Turk N6ro~iriirji Dergisi 9: 21 - 24, 1999 BostanCl: Klivus Kmklan

Klivus Klrlklarl: 4 Olgu Sunumu

Fractures of Clivus: Report of Four Cases

UCUR BOSTANCI, ETEM BE$KONAKLI, TEVFiK Gu<::, GOKHAN AKDEMiR,

RU<::HAN ERG UN, YAMA<::T A$KIN

Numune Hastanesi Norof;'iriirji Klinigi, Ankara

Ozet: Klivus kmklannm tamsl, rutin radyolojik grafilerdetemporal kemik petroz ktslmlan nedeniyle zordur. Bunedenle ge<;mif;'te<;okaz olgu rapor edilebilmif;'tir. SonYlllarda y:iksek rezoliisyonlu bilgisayarh tomografi gibinororadyolojik tekniklerdeki gelif;'meler sayesinde klivuskmklan ile ilgili yaymlar artmlf;'tlr. Bu makaledeklinigimizde son 3 Yllda gozlenen 4 klivus kmgl olgususunulmuf;'tur.

Anahtar Kelimeler: Bilgisayarh tomografi, kmk, klivus,kranium

GiRi$

Klivus kafa tabanmda derin yerle~imlidir.Kranial <;at!i<;inmekanik destek, beyin sapl ve yakmonemli vaskiiler yapIlar i<;inde korunma saglar (3,6).Klivus sInulan kesin ve dogru ~ekildetammlanamamasma ragmen bazaloksiput ve sfenoidkemikten olu~tugu kabul edilmi~tir. Dorsum sellamntabanmdan foramen magnumun on kIsmma dogruposterior smm a~agl dogru a<;Ilamr. On kenardasfenoid siniisle slmrlan birbirine ge<;mi~ gibidir (6).Yan smulanm petrooksipital fissiir olu~turur. Bufissiir kavernbz siniisde ba~lar ve juguler foramendesonlamr ve kli vusu petrbz kemikten a yuu.

Abstract: Fractures of the clivus are difficult to diagnosewith routine cranial radiography due to the presence ofthe dense petrous temporal bones. Because of this, fewcases described in the past. Recently increasing numberof report concerning clivus fractures have been publishedprobably due to advanced neuroradiological techniquessuch as high resolution computed tomography. We reporthere four cases of clivus fractures who were observed andtreated in our department during the last 3 years.

Key Words: Clivus, computed tomography, cranium,fracture

Eksooksipital kemikle bazal oksipital kemik araSIbebeklikte olan sinkondrozis, 3-4 ya~mda fiizyonaugrar ve klivusun foramen magnumda yansmulanm olu~turur. Sfenooksipital sinkondrozisdaha ge<; fiizyona ugrar ve pubertede ba~laYIp 18ya~ civan tamamlamr. <::ok nadiren eri~kinya~lardada kalabilir ve radyolojik olarakgbriilebilir.Bu fiizyonlann tamamlanmasmdakizaYIfhk travmada kmk olu~umuna meyili artmr(6,7). Eskiden direk radyolojik gbruntiilemedekiyetersizliklere bagh olarak <;okaz saYIda klivus kmglrapor edilmi~tir. Bunlarda olgu sunumu olarakyazllml~tlr. Ger<;ek insidans hala tahminedilememekle birlikte, son YIllarda gbriintuleme ve

21

Turk Noro§irurji Dergisi 9: 21 - 24, 1999

tam tekniklerindeki ilerlemeler, ozellikle yuksekrezolusyonlu Bilgisayarh Tomografi (BT)sayesindeklival kmklarla ilgili raporlar artml;;, lokalizasyon vekomplikasyonlannm saptanmaSl kolayla;;ml;;tlr(3,6,7). Klivus kmklan BT goruntulerine gorelongitudinal, transvers ve oblik olarak 3'eaynlmaktadlr (3,7,11). Klinigimizde BT ile saptananl'i longitudinal, 3'ii transvers 4 adet klivus kmglolgusu sunulmu;;ur. Olgulann hepsinde <;ogulkranial sinir patolojileri, l' inde ayncakarotikokavernoz fistul gorulmu;;tur (Tablo D.

OLGULAR

Olgu 1: 8 ya;;mda erkek hasta 3 kat yuksektendu;;me somaSl kafa travmaSl sebebiyle yatmldl. Sag6. kranial sinir felci dl;;mda norolojik muayenesinormal bulundu. Direkt kafa grafilerinde biranormallik saptanmadl. BT'sinde klivusdalongitudinal kmk hattl saptandl. ($ekil1) Kmk sellave on fossa tabanma kadar uzanmaktaydl. Hasta tlbbitedavi ve gozlem somasl5. gun taburcu edildi. Birinciyll kontrolunde 6. sinir felcinin duzeldigi gozlendi.

Olgu 2: 23 ya;;mda erkek hasta harekethalindeki ta;;lttan du;;me sonucu kafa ve genel vucuttravmaSl nedeniyle yatmldl. Yatl;;mda GlasgowKoma Skalasl (GKS) 10, ense sertligi (+), sag pupildilate, 6 ve 7. kranial sinir fel<;lerisaptandl. Fasiyelsinir felci periferik ornekte idi. Kafa grafilerinde sagve sol temporal kmklar goruld U. BT'de klivustamilimetrik deplasmam olan transvers kmk hattlsaptandl ($ekil2). Hastanm sag gozde eksoftalmusunedeniyle yapllan "Digital Substraction Angiografi"(DSA) sinde sag karotis C1-C2 segmentindeKarotikoka vernoz fistiil saptandl ($ekiI3). Fistuldekiyuksek aklm nedeniyle endovaskuler tedavi i;;lemiba;;anh olmayan hastaya sag internal karotid arterin

$ekill: BT'de klivusda longitudinal kmk goriiniimii (olgul)

22

BostanCl: Klivus Kmk/an

$ekil 2: BT'de klivusda transvers kmk goriiniimii (olgu 2)

$ekiI3: DSA'da sag karotiko-kavernoz fistiil goriiniimii

(olgu 2)

$ekil 4: BT'de klivusda transvers kmk goriiniimii (olgu 4)

servikal bolumune ligasyon uygulandl. Aym artereintrakranial olarak da oftalmik arter distali hizasmda

klip konuldu. Postoperatif genel durumuduzelmeyen ve ek olarak menenjit geli;;en hasta 4.gun eksitus oldu.

Turk Ndro§irurji Dergisi 9: 21 - 24, 1999

Tablo I: Klinik ve Radyolojik Bulgulann Ozeti

Bostancz: Klivus Kmklarz

Vaka Cins Ya;;EtyolojiKmk TipiSinir Lez.Damar Lez. Sonu<;Kontrol

1

E 8Dii;;meLongitudinal6. sinir- SalahDiizelme2

E 23T.K.*Transvers3. 6. 7. sinirKarotikokavernozMortalfistiil

3

K 42T.K.*Transvers7. sinir- SalahAvm4

E 22DarpTransvers6. ve 7. sinir- SalahDiizelme

* Trafik Kazasl

Olgu 3: 42 ya~mda bayan hasta trafik kazaslsomaSI kafa travmaSI nedeniyle yatmldl. Norolojikmuayenesinde GKS 14, sag periferik fasial fel<;veotore saptandl. Kraniografilerinde kInk haUlgoriilmeyen hastanm BT'sinde klivusda transverskmk haUl ve sagda temporal kemik skuamoz vemastoid klslmlannda klinoidden klivusa uzanan

longitudinal kmk haUl goriildii ($ekil 4). Hastayahbbi tedavi uygulandl ve 7. giin taburcu edildi. 6 ayve 1 YIIsoma yapllan kontrollerinde norodefisitinaym oldugu gozlendi.

Olgu 4: 22 ya~mda erkek hasta darp sonucukafa travmaSI nedeniyle yatmldl. Norolojikmuayenesinde GKS 13, sagda 6. sinir ve 7. sinirdeperiferik tip fel~ bulundu. Kafa grafileri normalbulunan hastanm BT'sinde klivusda transvers kmk

goriildii. Hasta tIbbi tedaviyi takiben 5. giin taburcuedildi. 6. ayda yapllan kontroliinde 6. sinir felcinindiizeldigi gozlendi.

TARTI$MA

Kafa tabanma yerle~en klivus; beyin sapI,kranial sinirler ve vertebrobasiler vaskiiler dola~lmgibi anatomik merkezlerin korunmasml saglar. KafatravmaSI somaSI bu bolge kmklanmn saptanmasldirekt radyolojik grafilerle zordur. Klivus kmklarmmspesifik bulgulanmn olmamasl da tamYI zorla~tmr.Ancak bu bolge kInklan kranial sinir fel~leri,damarsal yaralanmalar ve Beyin Omirilik SIVI(BOS)slzmtIsl gibi klinik bulgulann birarada olmaslylatahmin edilebilir (3). Kmkh vakalann ancak

%20'sinin konvansiyonel grafi ile saptandlgl raporedilmi~tir (3,6). Kmgm goriilmesi dl~mda yukardakiklinikbulgulara ilaveten kafa grafisinde pnomosefali,paranasal sinus opakla~masl, sfenoid siniisde havaSIVl seviyesi gibi bulgular klivus kIngmldii~iind iirebilir (7,9,11). BT somaSI ise yiiksekrezoliisyonlu tekniklerle kmgm saptanma olanaglartml~tIr. U<;binvakahk bir seride BT ile 17 klivuskmgl (%0.56) saptanml~tIr (3). KJivus kmklanndaolu~ankmk 3 tiptir ve olu~ mekanizmasl biitiin tipler

i<;indebenzerdir. Motorlu ara~ kazalan en slk goriilennedendir. Longitudinal kmklar sfenoid korpusundanforamen magnuma dogru yukan-a~agl yone uzamr.Bu tip kmklar nadir goriiliirler ve yiiksek mortaliteile seyrederler. Genelde postmortem saptamrlar. Butip kmkda arka dola~lm damarsal yaralanmalandaha slk goriiliir. Transvers kmklar ya sfeno-oksipitalsinkondrozis bolgesinin yanmdan veya sellatursikada meydana gelir ve bu tip kmklar genelliklebir karotid kanaldan digerine uzamr, daha slkgoriiliirler ve mortalitesi daha azdu. Genellikle ondola~lm sistemi damarsal yaralanmalan ve <;ogulkranial sinir fel<;lerie~lik eder (3,6,10). Oblik kmklarise dorsum sellanm lateral kenarmdan, kar~lpetroklival fissiire dogru klivusu <;aprazlar (3).Klivuskmklarmda; beyin sapI, basil er, vertebral ve karotidarterleri ile yakm ili~kisi nedeniyle travmatikanevrizma, vertebrobaziler tIkanma vekarotikokavernoz fistiiller goriilebilir (1,2,3,4,6,7,10,12).Damarm yaralanma mekanizmasl, kontiizyonveya laserasyon ~eklinde ba~laYlp tIkanma veya fistiil~ekline donii~ebilir. Kafa travmalanndan somabeyinde en slk damarsal yaralanma internal karotidarterde goriilmektedir. Olgulann azhgl nedeniylekesin oran bilinememektedir (2,5). internal karotiddeyaralanma, degi~ik derecelerde olabilir. Kmk hattmmkarotid kanah <;aprazlayarak uzanmaslyla;anevrizma, tromboz, spazm, stenoz, fistiil veyasempatik pleksus yaralanmalan ~eklinde olabilir(2,3,4,6,10).ikinci slrada olu~an arka dola~lm sistemiyaralanmalannda ise vertebrobaziler sistemde artertIkanmasl, daralmasl, inkarserasyon veyaanevrizmasl olu~abilir. Biitiin damar yaralanmalani<;indetravmatik anevrizma %26 oranmda goriilmii~ve mortalitesi de %32 bulunmu~tur (2,8,9,10,12).Bizim olgulanmlzdan bir tanesinde goriilen (olgu 2)karotikokavernoz fistiiliin slkhglda belli degildir.Ancak 60 karotid arter yaralanmah bir seride 3olguda (%5) goriilm ii~tiir (2). Tra vma tikkarotikokavernoz fistiiliin tedavisi, klasik cerrahi veendovaskiiler teknikler olarak aynlabilir ve herolgunun durumuna gore karar verilmelidir.

23

Turk Noro§irurji Dergisi 9: 21 - 24, 1999

Klivus kmklarma e~lik eden <;ogul kranial sinir

yaralanmasl slkhgl da yiiksektir. Altmcl sinir klivuslaolan yakm ili~kisi nedeniyle en slk etkilenen sinirdirve bilateral sinir felci transvers klivus kmklanm

dii~iindiirebilir (3,7,11). Klivus kmklannda beyin

parenkimi ile ilgili hasarlarm kmga bagh olarakortaya <;lkma olaslhgl azsa da yalmzca transversklivus kmkh hastalarda diabet insipit olu~tugudabildirilmi~tir (3). Ancak bunun hipotalamik veyahipofizer hasar sonucu mu olu~tugu sonucunavarmak gii<;tiir. <;iinkii hipotalamik bozukluklarm~iddetli kafa travmalan sonraSl olu~tugu dabilinmektedir. Bununla birlikte travma somaSl

hipofizer veya hipotalamik bozukluklarlakar~lla~lldlgmda kafa tabam ve sella-klivuspatolojileri de dii~iiniilmelidir. Bizim olgulanmlzdahipofizer fonksiyonlarla ilgili bozuklugarast1anmaml~tIr.

Sonu<; olarak; klivusun onemli damarsal venoral yapllara olan yakm kom~ulugu nedeniyletravma somaSl bu tiir hasarlarla kar~lla~lldlgmdaklivusla ilgili patolojilerde dii~iiniilmeli ve klivusdakipatolojilerde noral veya damarsal hasarlara kar~ldikkatli olunmahdlr. Bu vakalarm dogru tamsl i<;indekemik pencereyi goriintiileyen yiiksek rezoliisyonluBT'ler kullamlmahdlr.

Yazl~ma Adresi: Ugur BostanclDr. Tevfik Saglam Cad .Urgancl Apt. No:124/8Etlik/ Ankara

Bostancz: Klivus Kmklan

KAYNAKLAR

1. Anthony DC, Atwater SK, Rozear MP, Burger PC:Occlusion of the basilar artery within a fracture of theclivus. Case report. J Neurosurg 66:929-931,1987

2. Cogbill TH, Moore EE, Meissner M, Fischer RP, HoytDB, Morris JA, Shackford SR: The spectrum of bluntinjury to the carotid artery: a multicenter perspective.J Trauma 37:473-479,1994

3. Corradino G, Wolf AL, Mirvis SE, Joslyn IN: Fracturesof the clivus: Classification and clinical features.

Neurosurgery 27:592-596,19904. Goodwin JR, Johnson MH: Carotid injury secondary

to blunt head trauma. Case report. J Trauma 37:119­122,1994

5. Guha A, Fazl M, Cooper PW: Isolated basilar arteryocclusion associated with a clivus fracture. Can JNeurol Sci 16:81-83,1989

6. Joslyn IN,, Mirvis SE,Markowitz B:Complex fracturesof the clivus: Diagnosis with CT and clinical outcomein 11 patients. Radiology 166:817-821,1988

7. Kapila A, Chakeres DW: Clivus fracture: CTdemonstration. J Comput Assist Tomogr 9(6): 1142­1144,1985

8. Lindenberg R: Incarceration of a vertebral artery inthe cleft of a longitudinal fracture of the skull. . Casereport. J Neurosurg 24: 908-910,1966

9. Loop JW, White LE, Shaw CM:Traumatic occlusionof the basilar artery within a clivus fracture. Radiology83: 36-40,1964

10. Meguro K, Rowed DW: Traumatic aneurysm of theposterior inferior cerebellar artery caused by fractureof the clivus. Neurosurgery16:666-668,1985

11. Sanders BB,Vanderark GD: Transverse fracture of the• clivus. J Neurosurg 39:620-614,1973

12. Shaw CM, Alvord EC:Injury of the basilar artery withclosed head trauma. J Neurol Neurosurg Psychiatr.35:247-257,1972