AANNAATTOOMMİİ vvee FFİİZZYYOOLLOOJJİİBölüm 1. Kalp ve Dolaşım Sisteminin AnatomisiBölüm 2. Kalp Siklusu

KKIISSIIMMII

Kalp, gö ğüs boş lu ğu içe ri sin de kom şu or gan la rınfonk si yon la rı nı en gel le me den de vam lı ka sı lıpgev şe ye rek (sis tol ve di yas tol) ak ci ğer le re ve vü- cu dun di ğer or gan la rı na on la rın ha ya ti ye ti içinkan pom pa la yan bir or gan dır. Bu gö re vin ya pıl -ma sın da onu gö ğüs ka fe sin den ve kom şu di ğeror gan lar dan ayı ran pe ri kard ile kal bin iç is ke le ti -ni teş kil eden “san tral fib röz do ku ” önem li rol oy -nar. San tral fib röz do ku, in te rat ri yal sep tu muin ter ven tri kü ler sep tu ma ve tri küs pid ka pa ğı nı,mit ral ka pa ğa bir leş ti ren ve bu ya pı la rı bir ara datu tan bir do ku dur. Bu do ku, tri küs pid ve mit ralka pa ğın anu lus fib ro su su ile yap rak çık la rı nı vein te rat ri yal sep tum ile in ter ven tri kü ler sep tu munmem bra nöz bö lüm le ri ni oluş tu rur. Ay rı ca, sağ dasep tal tri küs pid yap rak çı ğı, sağ at ri yum iç ve altdu va rı na, sol da ise aor tun sağ ve non-ko ro nerküs pis le ri ne des tek olur.

San tral fib röz do ku da ki ya pı sal de ği şik lik lerbir çok pa to lo jik bo zuk lu ğun or ta ya çık ma sı na ne -

den olur. Bu ya pı nın olu şum bo zuk lu ğu mit ral ye- ter siz li ği, os ti um pri mum ti pi at ri yal sep tal de fekt,ven tri kü ler sep tal de fekt, sol ven tri kül-sağ at ri yumiş ti ra kı gi bi kon je ni tal ano ma li le re, at ri yo ven tri kü -ler (AV) ve in tra ven tri kü ler ile ti bo zuk luk la rı na yolaça bi lir. San tral fib röz do ku nun ge niş öl çü de yok- lu ğu “or tak at ri oven tri kü ler ka na l” ola rak bi li nendört kalp boş lu ğu nun bir bir le ri ile iş ti rak te ol du ğuve AV ka pak la rın ye ter siz li ği nin bu lun du ğu bir kli- nik tab lo yu mey da na ge ti rir.

Pe ri kardPa ri etal ve vis se ral ol mak üze re iki yap rak tan olu- şur ve kal bi dış tan bir ke se gi bi çe pe çev re sa rar lar(Şe kil 1-1). Pa ri etal pe ri kard 1 mm ka lın lı ğın da olupkol la jen lif ler den zen gin fib röz bir ta ba ka dır. İçime zo tel hüc re le rin den olu şur. Vis se ral pe ri kard 1mm’ den da ha in ce ve şef faf bir zar dır. Gev şek bağdo ku su hüc re le ri ve me zo tel hüc re le rin den ya pıl -mış tır. Her iki pe ri kard yap rak la rı ara sın da 10-20ml ka dar, kal bin ser best çe ha re ke ti ni sağ la yan se -röz bir sı vı var dır. Sı vı nın 50 ml’ yi aş ma sı pa to lo -jik tir. İn ter nal mam ma ri al ar ter ve to ra kal aor ta dançı kan ar ter ler pe ri kar dı kan lan dı rır.

Kal bin Oda cık la rı (Şe kil 1-2)Kal bin 4 oda cı ğı var dır.

Sağ At ri yumSol at ri yu mun önün de ve sağ ven tri kü lün üs tün -de yer alır. Te le rönt ge nog ram da kal bin sağ ke na -rı nı oluş tu rur. Ve na ka va su pe ri or ve in fe ri or dange len ka nı sağ ven tri kü le ta şır. Sol at ri yum ileara sın da in te rat ri yal sep tum bu lu nur.

Bu sep tu mun or ta sın da ha fif bir çu kur luk ola- rak fos sa ova lis ve bu nun da al tın da ba zan do ğum- dan son ra açık ka la bi len fo ra men ova le mev cut tur.Sağ at ri yu mun me di al du va rı aor tun sağ ko ro nerve non-ko ro ner küs pis le ri ile kom şu dur. Bu ne den -le, Val sal va si nus anev riz ma sı yır tıl dı ğın da sağ at- ri yu ma açı la bi lir. Si nüs dü ğü mü, üst ve na ka va nınsağ at ri yu ma açıl dı ğı yer de sul kus ter mi na li sin al-

1 KALP VE DOLAŞIMSİSTEMİNİN ANATOMİSİ

Prof. Dr. Mehmet Meriç

Şekil 1-1. Perikard (4’den alınmıştır.)

Perikard

3

tın da dır. Si nus dü ğü mü dış tan epi kard ile ör tü lü -dür. Sağ at ri yu mun alt ke si min de ve na ka va in fe -ri orun ağ zı ve bu nun ile in te rat ri yal sep tu mun altke na rı ara sın da bü yük kar di ak ve nin açıl dı ğı yerolan ko ro ner si nus var dır. Ko ro ner si nu sun ön– içya nın da, in ter ven tri kü ler sep tu mun mem bra nözbö lü mü nün he men üs tün de AV dü ğüm bu lu nur.Ve na ka va su pe ri or da kan akı mı yer çe ki mi yö nün- de dir. İçin de valv bu lun maz ve bu ne den le sağ at- ri yum da ki ba sınç de ği şik lik le ri ko lay lık la bo yunven le ri ne in ti kal eder. Ve na ka va in fe ri or da ise ya -rım ay şek lin de ka pak lar var dır. Sağ at ri yu ma açıl- dı ğı yer de Eus tac he val vi bu lu nur.

Sağ Ven tri kül

Sağ at ri yu mun al tın da ve so lun da, sol ven tri kü lünise önün de ve sa ğın da bu lu nur. Sağ at ri yum dan al- dı ğı ka nı pul mo ner ar te re pom pa lar. Kal bin di af -ram üze ri ne yas la nan kıs mı nı oluş tu rur. Sağven tri kül mi yo kar dı nın ka lın lı ğı 4-5 mm ka dar dır.Sağ ven tri kü lün alt ve ön du var la rı nın iç yü zü kasde met le ri ile kap lı dır (“t ra be cu la e car ne a”). Bun lar -dan bi ri da ha ka lın olup mo de ra tor ban dı ve ön pa- pil ler ada le yi oluş tu rur. Sağ ven tri kül hi za sın dakalp, 8. to ra kal ver teb ra ile ster num ara sın da dır.

Sol At ri yum

Sağ at ri yu mun ar ka sın da ve sol ven tri kü lün ar kave üs tün de yer alır ve her iki ak ci ğer den ge len 4pul mo ner ven ile al dı ğı ka nı mit ral ka pa ğın dansol ven tri kü le gön de rir. Ar ka du va rı özo fa gus ilekom şu dur. Sol at ri yu mun içi düz ve du va rı sağ

at ri yum dan da ha ka lın dır. Sol ap pen dik sin iç yü- zü nü mm. pec ti na ti kas la rı kap lar. Pul mo ner ven- ler de her han gi bir valv bu lun maz. Bu ne den le, solat ri yum için de ki ba sınç de ği şik lik le ri ko lay capul mo ner ka pil ler ya ta ğı na yan sır. İn te rat ri yalsep tu mun or ta sın da fos sa ova lis bu lu nur.

Sol Ven tri külSağ ven tri kü lün ar ka sın da ve sol at ri yu mun al tın -da yer alan sol ven tri kül, ka nı sol at ri yum dan mit- ral ka pak va sı ta sıy la ala rak aort ka pa ğın danaor ta ya gön de rir. Kalp te pe si ve in ter ven tri kü lersep tum ile pre kor di uma, alt-ar ka bö lü mü ile di af -rag ma ya kom şu dur. Ser best ve ya la te ral du va rı enge niş yü zü nü oluş tu rur. Ser best du va rın ka lın lı ğı8-10 mm ve in ter ven tri kü ler sep tu mun ka lın lı ğı 6-8 mm dir. Sep tu mun alt ke sim le ri ile alt ve la te raldu va rın iç yü zü, kas band la rı ile kap lı dır. Mit ralanu lus fib ro zus, mit ral yap rak çık la rı ve chor daten di ne a gi riş ka na lı nı; in ter ven tri kü ler sep tum,ser best du var ve ön mit ral yap rak cı ğı sol ven tri -kül çı kış ka na lı nı oluş tu rur.

Koch Üç ge niKoch üç ge ni nin sı nır la rı nı sep tal tri küs pid anu- lus, ko ro ner si nüs os ti umu ve To da ro ten do nuoluş tu rur.

To da ro Ten do nuTo da ro ten do nu eus tac hi an-the be si an val vü lerkom mis sür den an te ro sep tal tri küs pid kom mi sü -re uza nan su ben do kar di yal fib roz bir kord dur.

4

Şekil 1-2. Kalbin anatomisi.

Ana PulmonerArter

Sağ PulmonerArter

Sağ PulmonerVenler

Sağ atriyum

Sol atriyum

Aort kapağı

Mitral kapak

Arkus aorta

Sol pulmonerarter

Sol pulmonerarter

Sağ ventrikül

Vena kava inferior

İnen aorta

Sol ventrikül

İnter ventrikülerseptum

Triküspid kapak

Pulmonerkapak

Vena kava superior

Kalp Ka pak la rı (Şe kil 1-3)

Se mi lü ner ka pak lar, aor tu sol ven tri kül den ayı ranaort ka pa ğı ve pul mo ner ar te ri sağ ven tri kül denayı ran pul mo ner ka pak tan olu şur. İki si de üç küs- pis li dir. Küs pis le rin da mar lu me ni ne ya pış tı ğı yer -de da mar da ha ge niş dir. Bun la ra Val sal va si nu sude nir. Han gi küs pi se kom şu ise o küs pi sin adı ileanı lır. Aor tun sağ ko ro ner küs pi sin den sağ ko ro -ner ar ter, sol ko ro ner küs pi sin den sol ko ro ner ar -ter çı kar. Di ğer küs pi se non-ko ro ner küs pis adıve ri lir. Aort ka pa ğı çok na di ren do ğuş tan iki küs- pis li (bi küs pid) ola bi lir. Bi küs pid aort ka pa ğı ba zando ğuş tan dar, ba zan da ye ter siz ola bi lir. Pul mo nerka pak da do ğuş tan bi küs pid ve dar ola bi lir.

AV ka pak lar (mit ral ve tri küs pid), ka pa ğınbağ lı ol du ğu anu lus fib ro sus, val vül ler, val vül le -re bağ lı kor da lar ve kor da la rın bağ lı ol du ğu pa- pil ler kas lar dan olu şur.

Mit ral ka pa ğı, anu lus üze rin de yü zey alan la -rı bir bi ri ne eşit olan an te ri or ve pos te ri or yap rak -çık la rın dan olu şur. An te ri or yap rak çık ser best

ke na rı da ha uzun, anu lu sa bağ lı ke na rı da ha kı saolup ar ka yap rak cı ğa na za ran da ha ha re ket li dir.Ven tri kül sis to lü es na sın da iki yap rak çık bir bi riüze ri ne ka pa na rak re gür ji tas yo na yol aç maz lar.Sol ven tri kül için de an te ro la te ral ve pos te ro me -di al ol mak üze re iki pa pil ler ada le mev cut tur.An te ro la te ral pa pil ler kas sol ön inen ko ro ner ar -ter ve sir kumf leks ar ter den; pos te ro me di al pa pil -ler kas ise % 90 sağ ko ro ner ar ter den kan la nır.Pa pil ler kas is ke mi si, pa pil ler dis fonk si yon ne de -niy le mit ral re gür ji tas yo nu na yol açar. Pa pil lerkas rüp tü rü ise ağır mit ral ye ter siz li ği so nu cu ak- ci ğer öde mi ne se bep ola bi lir.

Tri küs pid ka pak an te ro la te ral, pos te ro la te ralve sep tal ol mak üze re üç yap rak çık tan olu şur. Buyap rak çık lar, tri küs pid anu lu su na bağ la nır lar vesep tal yap rak çık ven tri kü ler sep tu mun mem bra -nöz bö lü mü ve aort kö kü ile ya kın kom şu luk içe- ri sin de dir. Sağ ven tri kü lün için de üç pa pil ler kasbu lu nur.

Kalp İle ti Sis te mi

Si nus dü ğü mü, in tra-at ri yal yol lar, AV dü ğüm lerve ven tri kü ler mi yo kard için de da ğı lan özel ile tiyol la rın dan mey da na ge lir (Şe kil 1-4).

Si nus dü ğü mü, sağ at ri yum da, üst ve na ka va -nın açıl dı ğı yer de, sul kus ter mi na li sin he men al- tın da bir fa sul ye ta ne si bü yük lü ğün de bir ya pı dır.Üst yü zün den pe ri kar da ya kın kom şu dur. Ço ğukez sağ ko ro ner ar te rin çı kı şı na ya kın yer den ay rı -lan si nus dü ğü mü ar te rin den bes le nir. Si nus dü- ğü mü, ken di ken di ne de po la ri ze ola bi len P(“pa ce ma ker”) hüc re le rin den mey da na ge lir. Si nusdü ğü mün den çı kan uya rı lar ön, or ta (Wenc ke -bach) ve ar ka (Tho rel) in ter no dal yol lar ile AV dü- ğü me (Asc hoff-Ta wa ra dü ğü mü) ya yı lır. AVdü ğüm, sağ at ri yum alt bö lü mün de, ko ro ner si nu- sun he men önün de, tri küs pid ka pa ğın sep tal yap-

5

Şekil 1-3. Kalp kapakları.

Sol ventrikülSağ ventrikül

Pulmoner arter

Koroner arter

Mitral kapak Triküspid kapak

Pulmoner kapakAort kapağı

Koroner arter ağzı

Aorta

Şekil 1-4. Kalbin ileti sistemi şematik olarak gösterilmek-tedir (4).

Sağ ventrikül

Solatriyum

Solventrikül

Sağ atriyum

Sinotrialdüğüm

Atrioventrikülerdüğüm

rak çı ğı nın üs tün de ba dem bü yük lü ğün de bir ya- pı dır. P hüc re le rin den zen gin dir. AV dü ğüm altucun da His de me ti ni oluş tu rur. Bu de met in ter -ven tri kü ler sep tu mun mem bra nöz bö lü mü için dear ka dan öne ve yu ka rı dan aşa ğı ya iler ler. Tri küs -pid ka pa ğın sep tal yap rak çı ğı ile ve aor tun sağ ko- ro ner küs pi si ve mit ral anu lu su ile kom şu dur. Hisde me ti in ter ven tri kü ler sep tu mun kas bö lü mün desağ ve sol ol mak üze re iki da la; sol dal da kı sa birsü re son ra ar ka ve ön fa si kü le ay rı lır. Böy le ce tri fa- si kü ler bir ya pı olu şur. Bu üç fa si kü lün uç dal la rıven tri kül ka sı için de ya yı la rak Pur kin je ağı nı oluş-

tu rur lar. Pur kin je hüc re le ri ile mi yo kar dın fib ril le -ri ara sın da ge çiş hüc re le ri bu lu nur.

Ko ro ner Ar ter ler

Kal bi bes le yen da mar la ra ko ro ner ar ter ler adı ve- ri lir (Şe kil 1-5). Ko ro ner ar ter ler kal bin epi kar di yalyü ze yi üze rin de sey re der ler. Sol ve sağ ko ro ner ar -ter ol mak üze re iki bö lüm den olu şur lar ve sol ko- ro ner ar ter kal bin hem sis tol ve hem de di yas to likfa zın da; sağ ko ro ner ar ter ise kal bin sa de ce di yas -to lik fa zın da mi yo kar dın kan lan ma sı nı sağ lar.

Sol Ko ro ner Ar ter

Sol ana ko ro ner ar ter sol aor tik si nü sün he men üs- tün den çı kar. 3 ile 6 mm ça pın da dır. Çık tık tan son -ra sağ ven tri kül çı kış yo lu na doğ ru yö ne lir; 0 ile 10mm uzun lu ğun da dır; ve sol ön inen ko ro ner ar ter(LAD) ve sol sir kumf leks (CX) ar te re ay rı lır. Sol öninen ko ro ner ar ter kal bin ön yü zün de ön in ter ven -tri kü ler sul kus da kal bin apek si ne doğ ru iler ler. %78 ora nın da kal bin apek si ni dö ne rek kal bin di af -rag ma tik böl ge si ni bes ler. Sol ön inen ko ro ner ar ter,sep tal ve di ago nal dal la rı ve rir. Sep tal per fo ra tördal lar sol ön inen ko ro ner ar ter den 90 de re ce açı ileçı kar lar. De ği şik çap ve sa yı da dır. Bi rin ci sep tal dalva ka la rın bir kıs mın da sol ön inen ko ro ner ar te repa ra lel ola rak iler ler. Sol ön inen ko ro ner ar ter dençı kan sep tal dal lar in ter ven tri kü ler sep tu mun 2:3ön yü zü nü bes ler ve sağ ko ro ner ar ter den ge lensep tal dal lar la bir lik te bir ağ oluş tu rur. İn san la rın %90’ın da 1-3 ara sın da de ği şen sa yı da di ago nal ar tervar dır. % 1 va ka da di ago nal ar ter ol ma ya bi lir. Solana ko ro ner ar ter % 37 ora nın da 3 ana bran şa ay rı -lır: Sol ön inen ko ro ner ar ter, sol sir kumf leks ar ter

6

Şekil 1-6. Kalbin venöz sistemi (www.vhlab.umn.edu’dan değiştirilerek alınmıştır.)

Büyük kardiyakven

Küçük kardiyakven

Posteriorinterventriküler ven

Sol ventrikülposterior veni

Sol marjinalven

Koroner sinus

Anteriorinterventriküler ven

Şekil 1-5. Sol ve sağ koroner arter ile dalları ve kalp üze-rindeki seyirleri görülmektedir. RV: Sağ ventrikül dalı, PD:Posterior desending dal, PL: posterolateral dal; LAD: Solön inen arter, D1: Diagonal dal-1, D2: Diagonal dal-2, S1:Septal dal-1, CX: Sirkumfleks arter, OM1: obtus marginaldal-1 (www.vhlab.umn.edu’dan değiştirilerek alınmıştır)

AORTKAPAĞI

Sol anakoroner arter

Sağkoronerarter