kliniČki tok i prognoza bolesnika sa ki tok i prognoza... · pdf fileplućna embolija,...

Dr sci med. Ljiljana Isaković

KLINIČKI TOK I PROGNOZA BOLESNIKA SA SUBMASIVNOM EMBOLIJOM PLUĆA

Sokobanja, 2013.

UVOD

Plućna embolija, odnosno tromboembolija pluća (PE)

je česta,

ozbiljna i potecijalno fatalna komplikacija koja nastaje kada trombi iz dubokih vena, najčešće donjih ekstremiteta ili karlice, embolizuju plućnu arterijsku cirkulaciju. Ređi izvori tromba su vena cava, duboke vene gornjih ekstremiteta i desno srce.

TDV je uzrok PE u više od 90% bolesnika, a ređi uzroci su vazduh, amnionska tečnost, masno tkivo kod frakture dugih kostiju, septički embolusi, tumorske ćelije, jaja parazita, strana tela.

ISTORIJAT

Galen

je u drugom veku p.n.e. ostavio spise za

sobom koji govore o PE.

Nešto kasnije Helie

u svom radu „Inflamation de l arteriae pulmonaire, mort subite“

daje prvi opis ove bolesti.

James Paget 1844.

god. je upozorio na veću učestalost PE kod pacijenata sa oboljenjima perifernih vena.

Početkom XIX veka Laennec

je u svom radu ovu bolest predstavio kao „plućnu apopleksiju“.

ISTORIJAT

Dvadesetak godina kasnije Beniamino Luzatto je objavio rad pod nazivom „Embolija pulmonalnih arterija“

u kome je

opisao 160 slučajeva i ukazao na pulmonalnu stazu kao predisponirajući faktor i značajnu ulogu prethodnog kardiopulmonalnog oboljenja.

Početkom dvadesetog veka Trendelenburg

uvodi lečenje plućnog

embolizma podvezivanjem donje šuplje vene, a zaslužan je i za uvođenje hiruške metode-pulmonalne embolektomije.

Godine 1992.

Wharton i Pierson prvi saopštavaju rendgenske promene udružene sa PE i infarktom pluća.

ISTORIJAT

Petnaest godina kasnije McGine i White opisuju EKG znake i prvi put pominju trijadu S1Q3T3 (Šarmotova trijada).

Hampton i Castelman

-

RTG opis plućnog infarkta –

„Hamptonova grba“.

Chrispin je 1963.

je uveo metodu pulmonalne angiografije, a naredne godine u kliničku praksu uvodi se i scintigrafija pluća.

Sedamdesetih i osamdesetih godina počinje korišćenje ehokardiografije u dijagnostici i praćenju PE, a od pre desetak godina datiraju prvi radovi iz oblasti NMR dijagnostike.

EPIDEMIOLOGIJA PLUĆNE EMBOLIJE

PE se nalazi na trećem mestu po učestalosti

posle ishemijske bolesti srca i cerebrovaskularnog inzulta.

Smrtnost

nelečenih 30%, a lečenih oko 10%.

Više od 95% plućne embolije je posledica duboke venske tromboze (DVT) u donjim ekstremitetima i to u natkolenicama, a ostatak je posledica formiranja tromba u venskom sistemu ili desnim srčanim šupljinama.

U SAD

je 1997.

procenjeno je da se godišnje hospitalizuje oko 300.000 osoba zbog PE, od čega su 2/3 slučajeva prve hospitalizacije, a ostali ponovljene. Od PE umre oko 50.000 bolesnika godišnje.

Podaci o učestalosti i mortalitetu od ove bolesti u našoj zemlji su oskudni.

ETIOLOGIJA I PREDISPONIRAJUĆA STANJA

Jedan ili više članica Virhovljeve (Virchow) trijade

(staza kri,

povreda krvnog suda, hiperkoagulabilnost) su gotovo uvek odgovorni za nastanak VTE.

Poznavanje faktora rizika VTE povećava mogućnost dijagnostikovanja i sprečavanja PE.

Patogeneza PE je različita i u zavisnosti je od dejstva naslednih (primarnih) ili stečenih (sekundarnih) faktora rizika


Starije

životno

doba

Arterijska

bolest, uključivo

karotidna

i koronarna

bolest

Gojaznost

Pušenje

Hronična

opstruktivna

bolest

pluća

Lična

ili

porodična

anamneza

venske

tromboembolije

Nedavna

hirurška

intervencija, trauma ili

nepokretnost, uključivo moždani

udar

Akutna

infekcija

Duži

letovi

aviona

Maligni

tumor

Trudnoća, uzimanje

kontraceptiva

ili

hormonska

supstituciona

terapija

Pejsmejkeri, implantabilni

kardioverter

defibrilatori

ili

stalni

venski

kateteri

Akutna

nehirurška

oboljenja

Glavni

stečeni

faktori

PE


Kod mnogih postoji kombinacija trombofilije i stečenih faktora rizika.

NASLEDNE

Faktor

V Leiden

koji

dovodi

do rezistencije

na

aktivirani

protein C

Rezistencija

na

aktivirani

protein C bez

faktora

V Leiden

Mutacija

gena

za

protrombin

20210

Deficit antitrombina

III

Deficit proteina

C

Deficit proteina

S

Disfibrinogenemija

Deficit plazminogenaSTEČENE

Antifosfolipidni

sindrom

Hiperhomocisteinemija

Najčešće trombofilije povezane sa VTE

U oko 20-50% slučajeva VTE je idiopatska i javlja se bez prethodne traume, hirurške intervencije, imobilizacije ili maligniteta.

PATOFIZIOLOGIJA PLUĆNE EMBOLIJE

Kada se venski trombi delimično ili potpuno pokrenu

sa mesta

svog formiranja, krenu venskim sistemom kroz venu cavu, desnu pretkomoru i komoru, uđu u plućnu arterijsku cirkulaciju dovodeći do njene delimične ili potpune opstrukcije.

Naglo isključivanje iz cirkulacije više od 25% plućnog vaskularnog korita

(kombinovano dejstvo opstrukcije embolusom i

vazokonstrikcije nastale sadejstvom neurohumoralnih medijatora i nadraženih baroreceptora plućne arterije) uzrokuje naglo povećanje

plućnog vaskularnog otpora, akutno opterećenje desne komore pritiskom i hipoksemiju.

PATOFIZIOLOGIJA PLUĆNE EMBOLIJEPatofiziologija

disfunkcije

desne

komore

KLINIČKA SLIKA PLUĆNE EMBOLIJE

Studija

"The Prospective Investigation of Pulmonary

Embolism Diagnosis (PIOPED)", 1990

god. pokazala

je da se u 95% slučajeva manifestuje pod

kliničkom slikom jednog od sledeća tri stanja:

Masivna plućna embolija (Cor pulmonale acutum)

Submasivna plućna embolija (Akutna dispneja)

Infarkt pluća


Plućna embolija se može klinički manifestovati u četiri

klinička sindroma

što je široko prihvaćeno u

domaćoj literaturi:

masivna plućna embolija

submasivna plućna embolija

plućni infarkt

hronična plućna hipertenzija


Podela po Braundwaldu, obuhvata šest podgrupa:

Masivna plućna embolija

Umerena do velika plućna embolija

Mala do umerena plućna embolija

Plućni infarkt

Paradoksalna plućna embolija

Netrombolitička plućna embolija

Klinički

sindromi

plućne

embolijeKlasifikacija

akutne

plućne

embolije

Klasifikacija Klinička slika Terapija Masivna PE Sistolni KP ≤90 mmHg

ili loša tkivna perfuzijaili multisistemska organska insuficijencijaPlustromb u stablu desne ili leve PA ili „veliko trombno opterećenje“

Trombolizaili embolektomijaili IVC filterPlusAntikoagulantna terapija

Submasivna PE Hemodinamska stabilnost ali umerena ili teška disfunkcija ili uvećanje desne komore

Kontroverzna mišljenja: tromboliza, embolektomija, filteri plus antikoagulantna terapija-ili samo antikoagulantna terapija

Mala do umerena PE

Normalna hemodinamika i normalna veličina i funkcija desne komore

Antikoagulantna terapija

Plućni infarkt Pleuralni bol, hemoptizije, pleuralno trenje, konsolidacija pluća na RTG-u

Heparin plus nesteroidni antireumatici

Paradoksalna PE Iznenadna sistemska embolija (npr. moždani udar)

Diskutabilno: dugotrajna antikoagulantna ili zatvaranje otvorenog foramen ovale, obično perkutanom tehnikom

Netrombotična PE Vazduh, masno tkivo, amnionska tečnost, fragmenti tumora, septični embolus, strana tela

Suporativna

Klinički

sindromi

plućne

embolijeSkorovi

kliničke

verovatnoće

Revidiran Ženeva skor Wells-ov skorVarijabla Poeni Varijabla PoeniPredisponirajući faktori Starost preko 65 godine +1Prethodna DVT ili PE +3Operacija ili fraktura unutar mesec dana +2Maligniteti +2

Predisponirajući faktoriPrethodna DVT ili PE +1,5Nedavna operacija ili imobilizacija +1,5Maligniteti +1

Simptomi Bol u jednoj nozi +3Hemoptizije +1

Simptomi Hemoptizije +1

Klinički znaciSrčana frekvenca 75-94/minut +3≥95/minut +5Unilateralni edem i bol na palpaciju dubokih vena noge +4

Klinički znaciSrčana frekvenca >100/minut +1,5Klinički znaci DVT +3Klinička procenaDruga dijagnoza, manje verovatna od PE +3

Klinička verovatnoća TotalNiska 0-3Srednja 4-10Visoka ≥11

Klinička verovatnoća (3 nivoa) TotalNiska 0-1Srednja 2-6Visoka ≥

7Klinička verovatnoća (2 nivoa)PE nije verovatno 0-4PE verovatno > 4

Klinički sindromi plućne embolije

Glavni znaci korisni za stratifikaciju rizika u akutnoj PE

Klinički znaci ŠokHipotenzija

Znaci disfunkcije DK Eho nalaz dilatacije, hipokinezije ili opterećenja pritiskom DKDilatacija DK na kompjuterizovanoj tomografijiElevacija BNP ili NT-proBNPPovećan pritisak u desnim srčanim šupljinama na KDS

Znaci oštećenja miokarda

Pozitivni troponin T ili I

Klinički sindromi plućne embolije

Stratifikacija rizika prema očekivanom ranom mortalitetu plućne embolije

Rizik ranog mortaliteta kod PE

ZNACI RIZIKA Potencijalni tretman

Klinički (šok ili

hipotenzija)

Disfunkcija DK

Oštećenja miokarda

VISOK> 15% + (+) (+) Tromboliza ili

embolektomija

NIJEVISOK

Srednji3-15%

- ++-

+-+

Prijem u bolnicu

Nizak< 1%

- - - Rani otpust ili kućna terapija

Anamneza i fizički pregled

Dispneja

je najčešći simptom PE prethodne

kardiorespiratorne bolesti.

Sinkopa

ukazuje na masivnu, po život opasnu PE

Pleuralni bol

ukazuje na malu, distalnu PE

i hemoptizije upućuje na infarkt pluća.

Može postojati tup bol u grudima.

Tahipneja i tahikardija

su najčešći znaci PE.

Auskultatorni nalaz na plućima je najčešće normalan

Hipotenzija i cijanoza ukazuju na masivnu PE.

Mogu postojati znaci duboke venske tromboze donjih ekstremiteta (edem, Homanov znak).

Laboratorijski testovi

Hipoksemija.

alveolarno-arterijska razlika >20 mmHg

postoji u gotovo 90% bolesnika sa dokazanom PE.

Normalna koncentracija cirkulišućeg D-dimera, produkta degradacije fibrina, <500μg/ml

Markeri miokardnog oštećenja, troponin T ili I, kao i markeri disfunkcije desne komore –

BNP ili NT-proBNP, mogu dati korisne

kliničke informacije PE.

Vizualizacione (imaging) tehnike

Ehokardiografija

Ventilaciono-perfuziona scintigrafija pluća

Kompjuterizovana tomografija grudnog koša

Plućna angiografija

Ultrazvučni pregled vena

DIJAGNOZA PLUĆNE EMBOLIJEPredloženi dijagnostički algoritam kod bolesnika sa

visokorizičnom PE, koja se manifestuje šokom ili hipotenzijom

Klinički sindromi plućne embolijePredloženi dijagnostički algoritam kod bolesnika sa sumnjom

na PE ne velikog rizika (bez šoka ili hipotenzije)

Diferencijalna dijagnoza plućne embolije

Infarkt miokarda

Pneumonija

Kongestivna srčana insufijencija (levostrana)

Kardiomiopatija (globalna)

Primarna plućna hipertenzija

Bronhijalna astma

Perikarditis

Intratorakalni malignitet

Fraktura rebara

Pneumotoraks

Kostohondritis

Muskoloskeletni bol

Anksioznost

Ovom nizu trebe dodati i disekciju aorte.

TERAPIJA EMBOLIJE PLUĆA

Cilj terapije

u PE je omogućavanje spontane ili farmakološki indikovane lize postojećeg tromba u plućnoj cirkulaciji i dubokim venama i sprečavanje daljih tromboembolijiskih događaja.

Postojeće preporuke

sugerišu da se potencijalno terminološki pogrešno „masivna, submasivna i nemasivna embolija“

zameni visokorizičnom i

nevisokorizičnom PE zavisno od procenjenog nivoa rizika za rani mortalitet.

Antikoagulantna terapija

Antikoagulantna terapija.

Terapiju heparinom

.

Potrebno je meriti aktivirano parcijalno trombopalstinsko vreme

na 4 do 6 sati.

Najvažniji neželjeni efekat

antikoagulantne terapije je veliko krvarenje.

Oralni antikoagulansi.

Trombolitička terapijaTrombolitički lekovi su terapija izbora u visokorizičnih bolesnika sa PE sa šokom i/ili perzistentnom hipotenzijom, u odsustvu apsolutnih kontraindikacija za njihovu primenu

Kontraindikacije za primenu trombolitičke terapije Apsolutne kontraindikacije

Hemoragični moždani udar ili moždani udar nepoznate etiologije bilo kada

Ishemični moždani udar u proteklih šest meseci

Oštećenje centralnog nervnog sistema ili neoplazme

Nedavna velika trauma/hirurška intervencija/povreda glave (unutar tri sedmice)

Gastrointestinalno krvarenje poslednjih mesec dana

Pozitivna hemoragična dijateza

Relativne kontraindikacije

Tranzitorni ishemijčki atak u prethodnih šest meseci

Oralna antikoagulantna terapija

Trudnoća ili prva nedelja postpartalno

Nekompresibilne punkcije (arterija, lumbalna punkcija...)

Traumatska resuscitacija

Refraktarna hipertenzija (sistolni pritisak veći od 180 mmHg)

Uznapredovala bolest jetre

Infektivni endokarditis

Aktivni peptički ulkus

Trombolitička terapija

Odobreni režimi trombolize za plućnu emboliju

Streptokinaza

Urokinaza

rtPA

250 000 IU tokom 30 minuta a nastaviti 100 000 IU/h tokom 12-24hUbrzani režim: 1,5 milion IU tokom 2h

4 400 IU/kg tokom 10 minuta a zatim 4 400 IU/kg/h tokom 12-24hUbrzani režim: 3 miliona IU tokom 2h

100 mg tokom 2hili 0,6 mg/kg tokom 15 minuta (maksimalna doza 50 mg)

Suportivni terapijski postupciHemodinamska i respiratorna podrška su neophodne u bolesnika sa suspektnom ili potvrđenom dijagnozom PE sa šokom ili hipotenzijom.

Hipoksemija se obično koriguje kiseonikom preko nazalne maske, a kod teške hipoksemije je potrebna mehanička ventilacija.

Vazopresori se preporučuju u hipotenzivnih bolesnika.

Dobutamin i/ili dopamin

se mogu koristiti i u bolesnika sa PE, niskim minutnim volumenom i normotenzijom.

Ekscesivnu nadoknadu volumena (ne više od 500-1000ml) radi korigovanja hipotenzije treba izbeći, jer to može pogoršati insuficijenciju desne komore, a otežati punjenje i udarni volumen leve komore (zbog međudejstva komora).

Venski filtri

Dve glavne indikacije za postavljanje filtera u donju šuplju venu (IVC)

u bolesnika sa PE ili

proksimalnom TDV donjih ekstremiteta jesu:

1) postojanje apsolutnih kontraindikacija za antikoagulantnu terapiju ili pojava velikih krvarenja tokom primene antikoagulantne terapije i

2) rekurentna PE uprkos adekvatnoj antikoagulantnoj terapiji.

PREVENCIJA PLUĆNE EMBOLIJE

Nefarmakološke mere

Čarape sa doziranom kompresijom

Sredstva za intermitentnu pneumatsku kompresiju (IPC)

Prekid krvotoka u donjoj šupljoj veni ugradnjom filtera

Kombinovane nefarmakološke metode GSC i IPC

Primarna prevencija

Farmakološke mere

Nefrakcionirani heparin

Niskomolekularni heparin

Oralni antikoagulasi

Antiaregaciona terapija (Aspirin)

Dekstran 40 (niskomolekularni dekstran)

Kombinovane nafarmakološke i farmakološke metode Kombinacija nefarmakoloških i farmakoloških metoda je efikasnija

od primene isključivo niskomolekularnog heparina u prevenciji DVT

PREVENCIJA PLUĆNE EMBOLIJE

Klasično oralni antikoagulantni lekovi

Počinju se davati u hospitalnoj fazi, uz preporučeno petodnevno preklapanje sa hepari¬nom.

Sekundarna prevencija

Sekundarna prevencija kava filterom

Ligacija vene cave inferior

Spoljni klipsevi na VCI

PROGNOZA PLUĆNE EMBOLIJE

Prognoza pacijenata sa plućnom embolijom zavisi od:

prisustva pridružene bolesti,

starosti pacijenta,

perioda početka i

načina lečenja.

Rekurentni plućni embolizam

–

kod dijagnostifikovanih i lečenih pacijenata sreće se u 8-20% slučajeva i često je fatalan.

Hronični tromboembolizam i plućna hipertenzija

–

nastaju kod neprepoznate i nelečene plućne tromboembolije.

Mortalitet kod pacijenata sa plućnom embolijom

–

zavisi od toga da li je ona lečena ili nije.

CILJ RADA

ispitati učestalost submasivne plućne embolije u studiranoj populaciji bolesnika

utvrditi najčešće kliničke znakove i simptome za plućni embolizam

proceniti značaj neinvazivnih i invazivnih dijagnostičkih metoda u dijagnostici plućnog embolizma

ispitati tok D-dimer i saturacija

na sredini lečenja i na kraju i neposredni ishod kod bolesnika sa submasivnom plućnom embolijom

ispitati povezanost (korelaciju) kliničkih znakova i simptoma sa laboratorijskim nalazima

ispitati korelaciju elektrokardiografskih promena sa drugim neinvazivnim dijagnostičkim metodama

MATERIJAL I METODOLOGIJA

Ispitivanjem je obuhvaćeno 105 bolesnika koji su lečeni pod dijagnozom plućne embolije u Specijalnoj bolnici "Sokobanja" u periodu od januara 2009 god. do maja 2013. godine.

Od ukupnog broja analizirano je 66 (62,86%) bolesnika čija je dijagnoza potvrđena kao submasivna plućna embolija.


Analizirani su:

podaci o polu i godinama

klinički simptomi: dispneja, pleuralni bol, kašalj,

hemoptizije, poremećaj svesti, znojenje

klinički znaci:

tahikardija, S3, izmenjen auskultatorni nalaz (prisustvo pukota, vizinga ili pleuralnog trenja na plućima), tahipneja, cijanoza, naglašene vene vrata, povišena temperatura, hipotenzija

faktori rizika

koji predisponiraju nastanak DVT i TEP

laboratorijski nalazi:

leukocita, Se, fibrinogena, LDH, D-dimera; u gasnim analizama PaO2

, PaCO2

, pH krvi, SaO2

pri udisanju slobodnog vazduha;


EKG znaci karakteristični za TEP, na prijemu, sredini lečenja i na otpustu (S1>1,5mm u D3 i AVF; inkompletni ili kompletni blok desne grane Hissovog snopa (RBBB); pomeranje tranzitorne zone u V5, Q zubac u D3 i AVF , QRS osovina preko 90 stepeni (desna srčana osovina), S1Q3T3 znak; inverzija T talasa u D3,AVF, V1-V4.

RTG pluća i srca

–

elevacija dijafragme, plućni infiltrat, izliv u pleuri, atelektaza, proširena plućna arterija, prošireni hilusi, uvećana desna komora;

ehokardiografski nalaz

–

endijastolna dimenzija desne komore (EDDDK), prisustvo trikuspidalne regurgitacije, pokreti septuma (normalni, izmenjeni), širina pluća –

plućne arterije, prisustvo

perikardnog izliva, prisustvo strane mase (tromba) u kliničku sliku PE; kvantifikacija nije rađena.

pulmonalna angiografija nije rađena.

ispitivanje dubokih vena donjih ekstremiteta rađeno je na Institutu za radiologiju Kliničkog centra Niš.

Statistička obrada podataka

Statistička analiza rađena je pomoću programa SPSS 15.0.

Izračunavane su srednje vrednostima i standardne devijacije za kvantitativne, odnosno učestalosti i procentualna zastupljenost kvalitativnih obeležja.

Statistička značajnost razlika zastupljenosti kvalitativnih obeležja utvrđivana je Pearsonovim 2 (hi kvadrat) testom, a poređenje srednjih vrednosti Studentovim t-testom.

Procena povezanosti ispitivanih kvalitativnih obeležja procenjivana je na osnovu vrednosti Fi (Phi) koeficijenta korelacije.

Korišćene sa su tri standardna granična nivoa statističke značajnosti: p<0,05; p<0,01 i p< 0,001.

REZULTATI

32; 48,48%34; 51,52%

Muški pol

Ženski pol

Analiza bolesnika prema polu i životnom dobu

Od ukupno 105 bolesnika

sa postavljenom dijagnozom plućne embolije kod 66 (62,86%) je dijagnostikovana submasivna plućna embolija i oni su bili uključeni u ovu studiju.

Prosečna starost 55,48 ±11,68, a kretala se od 22 do 80 godina.

Zastupljenost polova po dobnim grupama bolesnika sa plućnom embolijom

Najviše bolesnika sa PE bilo je najviše u starosnoj grupi između 61 i 70 godina (40,91%).

1,52

10,61

19,7024,24

40,91

3,03

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

Paci

jena

ta (%

)

do 30 31 do 40 41 do 50 51 do 60 61 do 70 71 do 80

Uzrast (god)

3,13 0,009,38 11,76

28,13

11,76

21,88 26,47

34,38

47,06

3,13 2,94

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Pac

ijena

ta (%

)

do 30 31 do 40 41 do 50 51 do 60 61 do 70 71 do 80

Uzrast (god)

Zastupljenost bolesnika po dobnim grupama izraženo u procentima

Zastupljenost bolesnika sa submasivnom PE po polu i dobnim godinama

Analiza kliničkih simptoma u plućnoj emboliji

Evidentno je da su dva najčešća simptoma dispneja i pleuralni bol, a da se najređe javlja kašalj i hemoptizija.

Dispneja je statistički značajno češći klinički simptom u odnosu na sve ostale simptome ponaosob p<0,001.

Najčešći simptomi izraženi u procentima kod pacijenata sa PE

71,21

42,42

16,67

7,58

39,39

16,67

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Pacijena

ta (%

)

Dispneja Pleuralni bol Kašalj Hemoptizije Poremećajsvesti

(sinkopa)

Znojenje

Klinički simptomi PE

Analiza kliničkih znakova u plućnoj emboliji

Najčešće je prisutna tahikardija. Zastupljenost tahikardije je statistički značajno češća u

odnosu na izmenjen auskulatorni nalaz

na plućima (p<0,01) kao i sve ostale kliničke znakove ponaosob

koji se pojavljuju u još

manjem obimu (p<0,001).

Najčešći klinički znaci izraženi u procentima kod pacijenata sa PE

21,21

13,64

28,79

18,1821,21 19,70

22,73

54,55

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Paci

jena

ta (%

)

Tahipneja Cijanoza Izmenjenauskultatorni

nalaz naplućima

Uvećane venevrata

Sisto lni šumnad

trikuspidalnomvalvulom

Povišenatemperatura

Hipotenzija Tahikardija

Klinički znaci PE

p<0,01 vs izmenjen auskulatorni nalaz na plućima

p<0,001 vs ostali nalazi

Analiza sistemskog arterijskog pritiska i srčane frekvencije

Sistemski arterijski pritisak –

niži od 100 mmHg

registrovan je samo kod 16 pacijenata (24,24%). Većina pacijenata (48, tj. 72,73%) je bila normotenzivna, a sasvim mali broj (2, tj. 3,03%) procenat hipertenzivan.

Prosečna vrednost

sistolnog pritiska bila je 123,64 ±

24,72 mmHg,

a dijastolnog 80,64 ±

14,12 mmHg.

Srčana frekvenca iznad 100/min

bila je prisutna kod 37 pacijenata (56,06%). Prosečna frekvenca iznosi 104,22 ±

20,68 /min.

ANALIZA LABORATORIJSKOG NALAZA

Broj leukocita

bio je povećan u 43 (65,15%) bolesnika

(normalne vrednosti leukocita 4,0 –

10,0 x 10 na 9/1)

Sedimentacija eritrocita

bila je ubrzana

u 59 (89,39%) pacijenata (referentne vrednosti leukocita su za muškarce 2-10mm, za žene 2-12mm)

Fibrinogen

je bio iznad referentnih vrednosti u 49 (74,24%) bolesnika (2-4 g/l)

Nivo LDH

(laktat dehidrogenaze) bio je iznad normale u 20 (30,30%) pacijenata

Nivo SGOT

(aspartat aminotransferaza) bio je iznad normale u 28 (42,42%) pacijenata

Nivo SGPT

(alain aminotransferaza) bio je iznad normale u 30 (44,45%) pacijenata.

Nivo D-dimera je meren kod 62 bolesnika, kod 54 (87,10%) od njih je bio iznad 500 µg/l

(normalan nalaz za laboratoriju u kojoj je

vršeno merenje je ispod 250µg/l).

ANALIZA LABORATORIJSKOG NALAZA

Hipoksija

-

bila prisutna kod 19 (90,48%) pacijenata (referentna vrednost za PaO2

odraslih je 10,64 kPa-13,33kPa)

Hipokapnija

-

bila prisutna kod 18 (85,71%) pacijenata (referentne vrednosti za muškarce 4,66-5,98 kPa i za žene 4,26-5,39 kPa)

Snižen procenat saturacije arterijske krvi kiseonikom

(SaO2

niža od 96%) - nađen je kod 19

(90,48%) bolesnika.

Prosečna vrednost pH krvi -

7,43

±

0,23 (raspon normalnih vrednosti pH krvi je 7,36-7,44).

Gasne analize arterijske krvi pri prijemu su rađene kod 21 (31,82%) pacijenta.

Analiza teleradiografskog nalaza na plućima

Rendgenološke promene kod bolesnika sa PE uočene su kod 48 (57,58%) pacijenata.

Najčešći patološki nalaz bio plućni infarkt (zasenčenje) koji je evidentiran kod 23 (34,85%) bolesnika, što je statistički značajno češće u odnosu prisustvo proširene desne komore, proširene plućne arterije i plućnog izliva (p<0,001).

Promene su najčešće bile u desnom plućnom krilu.

4,55 6,06

30,30

21,21

34,85

9,09

42,42

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Paci

jena

ta (%

)

P roširena desnakomora

Proširena plućnaarterija

Proširena srčanasenka

Elevacijadijafragme

Plućni infarkt P lućni izliv Bez promena

Telerendgenski nalaz na plućima kod pacijenata sa PE

Zastupljenost radioloških promena kod bolesnika sa plućnom embolijom

p<0,001 vs

Analiza ehokardiografskog nalaza

Najzastupljenije ehokardiografske promene su dilatacija DK - kod 52 (78,79%) bolesnika, regurgitacija trikuspidalne valvule

(41, tj. 62,12%)

i

proširena arterija pulmonalis (26, tj. 39,39%).

Dilatacija DK bila je statistički zastupljeniji ehokardiografski nalaz u odnosu na trikuspidanu regurgitaciju (p<0,05), kao i sve ostale nalaze ponaosob sa maksimalnim nivoom značajnosti (p<0,001).

Ehokardiografske promene kod bolesnika sa plućnom embolijom

39,39

3,03

78,79

12,12

27,27

9,09

62,12

24,24

010

2030

4050

6070

8090

100Pa

cije

nata

(%)

P roširenaplućna arterija

Vizuelizacijatromba

Dilatacija DK Hipokinezijazidova DK

Paradoksnipokreti

septuma

Perikardni izliv Trikuspidalnaregurgitacija

Bez promene

Ehokardiografske promene kod pacijenata sa PE

p<0,05 vs trikuspidalna regurgitacija

p<0,001 vs ostali nalazi

Analiza elektrokardiografskog nalaza

Najizraženiji elektrokardiografski znaci u PE na prijemu su: S talas veći od 1,5mm u D1 i AVL, kod 38 (57,58%), Q talas u D3 i AVF - kod 36 (54,55%). Najređe je bio prisutan inkompletni i kompletni blok desne grane i to kod 9 (13,64%) pacijenata.

S talas veći od 1,5mm u D1 i AVL statistički je zastupljeniji u odnosu na sve ostale nalaze, sa različitim nivoima statističke značajnosti, izuzev u odnosu na Q u D3,AVF koji se pojavljuje sa sličnom učestalošću.

Elektrokardiografske promene kod bolesnika sa plućnom embolijom -

na prijemu

37,88

13,64

57,58 54,55

36,36 37,88 33,3325,76

0102030405060708090

100Pa

cije

nata

(%)

Devijacijasrčane

osovine udesno

Inkompletni ilikompletni

RBBB

S1>1,5mm D1 iAVL

Q u D3,AVF S1Q3T3 Pomeranjetranzitornezone do V5

Negativni Ttalas D3,AVF,

V1-V4

Bez promena

EKG promene na prijemu kod pacijenata sa PE

p<0,001

p<0,01 p<0,05 vs

Kretanje

vrednosti D-dimera u toku lečenja bolesnika sa PE

Praćenjem D-dimera na početku, na sredini i na otpustu,

kod 62 bolesnika sa PE,

uočava se statistički značajno smanjenje procenta

ispitanika sa vrednostima D-dimera većim od 500g/l i na sredini lečenja i na otpustu -

p<0,001.

Kretanje

procenta bolesnika sa vrednostima D-dimera višim od 500g/l na prijemu, na sredini lečenja i otpustu

020406080

100

1

87.10

48.39

8.06

Nivo D-dimera > 500 µg/l

Na prijemu

Na sredini lečenja

Na otpustu

% p

acije

nata

Kretanje

vrednosti saturacije arterijske krvi u toku lečenja bolesnika sa PE

Kod 21 bolesnika kod kojih su praćene vrednosti saturacije arterijske krvi zapaža se statistički značajno smanjenje procenta ispitanika sa vrednostima SaO2 nižim od 96%. U odnosu na broj ispitanika na prijemu, na sredini lečenja nivo statističke značajnosti je statistički značajno niži (p<0,05), a na otpustu je nivo značajnosti p<0,001.

Kretanje procenta bolesnika sa sniženim vrednostima saturacije arterijske krvi kiseonikom (SaO2 niža od 96%) na prijemu, na sredini lečenja i otpustu

80,95

47,62

9,52

020

4060

80

100

1

SaO2 niži od 96%

Na prijemu

Na sredini lečenja

Na ot pust u

% p

acije

nata

Kretanje

elektrokardiografskih promena u toku lečenja bolesnika sa PE

Evidentno je da u odnosu na prijem tokom lečenja učestalost elektrokardiografskih promena opada ili se značajno smanjuje.

Negativni trend je najizraženiji kad su u pitanju sledeći elektrokardiografski znaci: okretanje srčane osovine u desno više od 90 stepeni, S1Q3T3 –

znak, inkompletni i kompletni blok desne

grane, S talas veći od 1,5mm u D1 i AVL i Q zubac u D3,AVF.

Kretanje zastupljenosti elektrokardiografskih promena u toku lečenja bolesnika sa PE

37,88

57,39

0,00

13,6420,67

3,03

57,58

87,24

4,55

54,55

82,65

7,58

36,36

55,09

1,52

37,88

57,39

24,24

33,33

50,50

21,21

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Paci

jena

ta (%

)

Devijacija srčaneosovine u desno

Inkompletni ilikompletni RBBB

S1>1,5mm D1 i AVL Q u D3,AVF S1Q3T3 Pomeranjetranzitorne zone do

V5

Negativni T talasD3,AVF, V1-V4

EKG promene kod pacijenata sa PE

Korelacija najčešćih kliničkih simptoma i znakova sa pozitivnim laboratorijskim nalazima

Na osnovu vrednosti Fi (Phi) koeficijenta korelacije je najznačajnija povezanost povećanih vrednosti leukocita sa pojavom kliničkih simptoma.

Analiza korelacije najčešćih kliničkih simptoma i znakova i laboratorijskin nalaza

Laboratorijski nalaz

Klinički simptomi Klinički znaci

Dispneja Pleuralni bol

Tahikardija Izmenjen auskultatorni

nalaz na plućima

Povećani Le 0,66*** 0,49*** 0,74*** 0,47***

Ubrzana Se 0,11 0,20 0,18 0,22

Povećan Fb 0,14 0,23 0,37** 0,30*

*** – statistički značajna korelacija na nivou p<0,001

Korelacija najčešćih kliničkih simptoma i znakova sa nivoom D-dimera i gasnim analizama arterijske krvi

Analiza korelacije najčešćih kliničkih simptoma i znakova sa gasnim analizama arterijske krvi i nivoom D dimera

Klinički simptomi Klinički znaciDispneja Pleuralni

bolTahikardija Izmenjen

auskultatorni nalaz na plućima

Nivo D-dimera iznad 500

µg/l 0,52*** 0,35** 0,45*** 0,25*

Gasne analiza arterijske krviHipoksija 0,58** 0,69** 0,67** 0,46*

Hipokapnija 0,41* 0,55* 0,49* 0,58**

Snižen procenat saturacije

arterijske krvi kiseonikom 0,58** 0,46* 0,69** 0,69**

* – statistički značajna korelacija na nivou p<0,05 ** – statistički značajna korelacija na nivou p<0,01 *** – statistički značajna korelacija na nivou p<0,001

Korelacije najčešćih kliničkih simptoma i znakova sa najčešćim teleradiografskim i ehokardiografskim

promenama

Postoje male, čak i potuno beznačajne korelacije najznačajnijih telerengengrafskih promena sa najčešćim kliničkim simptomima i znacima.

Analiza korelacije najčešćih kliničkih simptoma i znakova i najčešćih telerendgenegrafskih i ehokardiografskih promena


Telerendgenegrafske i ehokardiografske promene




RTG proširena srčana senka 0,26* 0,10 0,07 0,31*

RTG plućno zasenčenje 0,25* 0,14 0,03 0,24EHO dilatacija DK 0,41*** 0,29* 0,42*** 0,33**

EHO trikuspidalna regurgitacija 0,40** 0,48*** 0,73*** 0,42***

Korelacije najčešćih kliničkih simptoma i znakova sa najčešćim elektrokardiografskiм

promenama

Analiza korelacije najčešćih kliničkih simptoma i znakova i najčešćih elektrokardiografskih promena

** – statistički značajna korelacija na nivou p<0,01 *** – statistički značajna korelacija na nivou p<0,001

Elektrokardiografske promene




S1>1,5mm u D1 i AVL 0,47*** 0,55*** 0,82*** 0,48***

Negativni T talas D3,AVF i V1-V4 0,45*** 0,76*** 0,58*** 0,61***

S1Q3T3 0,13 0,56*** 0,37** 0,49***

Ispitivanje korelacije najčešćih elektrokardiografskih promena sa najčešćim teleradiografskim i

ehokardiografskim promenama

Nisu utvrđene korelacije navedenih RTG i elektrokardiografskih promena.

Analiza korelacije najčešćih elektrokardiografskih promena sa najčešćim teleradiografskim i ehokardiografskim promenama


Elektrokardiografske promene

Promene u drugim dijagnostičkim proceduramaRTG

proširenasrčana senka

RTGplućno

zasenčenje

EHOdilatacija

DK

EHOtrikuspidalnaregurgitacija

S1>1,5mm u D1 i AVL 0,10 0.05 0.45*** 0,78***

Negativni T talas D3,AVF i V1-V4 0,23 0,23 0,37** 0,49***

S1Q3T3 0,12 0,11 0,01 0,27*

Uredan nalaz

15; 30,00%

Znaci duboke venske

tromboze35; 70,00%

Analiza color Doppler scan-a vena donjih ekstremiteta u plućnoj emboliji

Urađen je kod 50 (75,76%) bolesnika. Od tog broja znake duboke venske tromboze imalo je 35 (70%) bolesnika, dok je ostalih 15 (30,00%) imalo uredan nalaz.

Odnos bolesnika sa prisutnom i odsutnom dubokom venskom trombozom donjih ekstremiteta

87,10

57,58

75,76 74,24 70,00

010

20

3040

50

60

7080

90

100

Paci

jena

ta (%

)

Laboratorijski parametar(D-dimer)

Teleradiografskepromene

Ehokardiografskepromene

Elektrokardiografskepromene

CDS vena donjihekstremiteta

Pozitivnost dijagnostičkih nalaza

Analiza dijagnostičke senzitivnosti neinvazivnih dijagnostičkih metoda u PE

Može zaključiti da je od primenjenih neinvazivnih dijagnostičkih metoda najveća senzitivnost nalaza laboratorijskog parametara -

D-dimera.

Slede metode ehokardiografske dijagnostike, elektrokardiografske, te CDS vena donjih ekstremiteta. Najmanja je senzitivnost nalaza teleradiografske dijagnostike.

Grafička analiza dijagnostičke senzitivnosti neinvazivnih dijagnostičkih metoda

ZAKLJUČCI

Učestalost submasivne plućne embolije u ispitivanoj grupi od 105 pacijenata sa postavljenom dijagnozom plućne embolije je 66, odnosno 62,86%.

Najčešći klinički simptomi kod pacijenata sa PE su dispneja i pleuralni bol, a najčešći klinički znaci tahikardija i izmenjen auskultatorni nalaz na plućima.

Kao najsenzitivniji marker PE pokazale su se povišene vrednosti D-dimera koje su prisutne kod 87,10% pacijenata.

Dokazana je senzitivnost ehokardiografskih promena, koje su na prijemu zastupljene kod 75,76%, kao i elektrokardiografskih promena čija je zastupljenost na prijemu kod 74,24% pacijenata.

ZAKLJUČCI

Broj pacijenata sa povišenim vrednostima D-dimera, sniženim vrednostima saturacije arterijske krvi i sa utvrđenim elektrokardiografskim promenama se smanjivao tokom lečenja, uz statističku značajnost razlike pri poređenju stanja na prijemu i otpustu.

Postoji značajna korelacija najčešćih kliničkih znakova i simptoma sa najzastupljenijim laboratorijskim nalazima, povišenim nivoima D-dimera, kao i najbitnijim pozitivnim eho i elektrokardiografskim nalazima

Postoje značajne korelacije najbitnijih pozitivnih eho i elektrokardiografskih nalaza

U analizi dijagnostičkih senzitivnosti neinvazivnih dijagnostičkih metoda u plućnoj emboliji kao najsenzitivniji je utvrđen laboratorijski nalaz povišenih vrednosti D-dimera.

H V A L A

kliniČki tok i prognoza bolesnika sa ki tok i prognoza... · pdf fileplućna embolija,...

Documents