TÜRKİYE CUMHURİYETİ ANKARA ÜNİVERSİTESİ

SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ

KLAS III HASTALARDA ORTOGNATİK CERRAHİ

SONRASI FARİNGEAL HAVA YOLUNUN

DEĞERLENDİRİLMESİ

Halise AYDEMİR

ORTODONTİ ANABİLİM DALI

DOKTORA TEZİ

DANIŞMAN

Prof. Dr. T. Ufuk TOYGAR MEMİKOĞLU

2009- ANKARA

TÜRKİYE CUMHURİYETİ ANKARA ÜNİVERSİTESİ

SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ

KLAS III HASTALARDA ORTOGNATİK CERRAHİ

SONRASI FARİNGEAL HAVA YOLUNUN

DEĞERLENDİRİLMESİ

Halise AYDEMİR

ORTODONTİ ANABİLİM DALI

DOKTORA TEZİ

DANIŞMAN

Prof. Dr. T. Ufuk TOYGAR MEMİKOĞLU

Bu tez, Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi

Döner Sermaye İşletme Müdürlüğü tarafından Proje No: 2 ile desteklenmiştir.

2009- ANKARA

iii

İÇİNDEKİLER

Kabul ve Onay ii İçindekiler iii Önsöz v Şekiller vi Çizelgeler vii

1.GİRİŞ 1 1.1. Araştırmanın Amacı 1 1.2. Genel bilgiler 4 1.3. Ortodonti-Cerrahi İşbirliğinin Tarihsel Gelişimi 5 1.4. Mandibular Çene Cerrahisinin Tarihsel Gelişimi 7 1.5. Sagittal Split Ramus Osteotomi Tekniği 8 1.6. Maksiller Çene Cerrahisinin Tarihsel Gelişimi 9 1.7. Le Fort 1 Osteotomi Tekniği 10 1.8. Ortognatik Cerrahi Sonrası Faringeal Hava Yolu Değişimi 12 1.9. Ortognatik Cerrahi Sonrası Hyoid Kemik Konum Değişikliği 16 1.10. Ortognatik Cerrahi Sonrası Baş Postür Değişimi 17 2.GEREÇ VE YÖNTEM 19 2.1. Hastaların Klinik Takibi 21 2.2. Verilerin Elde Edilmesi 22 2.3. Lateral Sefalometrik Analiz Yöntemi 23 2.3.1. Lateral Sefalometrik Filmlerde Kullanılan Referans Noktalar 24 2.3.2. Lateral Sefalometrik Filmlerde Kullanılan Referans Düzlemler 26 2.3.3. Lateral Sefalometrik Filmlerde Kullanılan İskeletsel Ölçümler 30 2.3.3.1. Kranio-Servikal Postür Ölçümleri 30 2.3.3.2. Maksiller Ölçümler 30 2.3.3.3. Mandibular Ölçümler 31 2.3.3.4. Maksillomandibular Ölçümler 32 2.3.3.5. Dental Ölçümler 32 2.3.3.6. Faringeal Ölçümler 33 2.4. İstatistik Analiz 40

3.BULGULAR 41 3.1. Yöntem Hatasının Belirlenmesi 41 3.2. Elde Edilen Bulguların Değerlendirilmesi 52 3.2.1. Kranio-Servikal Postür Ölçümlerinin Maksiller İlerletme, Mandibular Geri İtim ve Çift Çene Gruplarında Tedavi Dönemlerine Göre Değerlendirilmesi 52 3.2.2. Maksiller Ölçümlerin Maksiller İlerletme, Mandibular Geri İtim ve Çift Çene Gruplarında Tedavi Dönemlerine Göre Değerlendirilmesi 52 3.2.3. Mandibular Ölçümlerin Maksiller İlerletme, Mandibular Geri İtim ve Çift Çene Gruplarında Tedavi Dönemlerine Göre Değerlendirilmesi 53 3.2.4. Maksillomandibular Ölçümlerin Maksiller İlerletme, Mandibular Geri İtim ve Çift Çene Gruplarında Tedavi Dönemlerine Göre Değerlendirilmesi 54 3.2.5. Dental Ölçümlerin Maksiller İlerletme, Mandibular Geri İtim ve Çift Çene Gruplarında Tedavi Dönemlerine Göre Değerlendirilmesi 54 3.2.6. Maksiller Ölçümlerin Maksiller İlerletme, Mandibular Geri İtim ve Çift Çene Gruplarında Tedavi Dönemlerine Göre Değerlendirilmesi 56

iv

4. TARTIŞMA 57 4.1. Ortognatik Cerrahi Sonrası Nasofarinks Hava Yolunun Değerlendirilmesi 67 4.1.1. Nasofarinksin Lineer Ölçümlerle Değerlendirilmesi 67 4.1.2. Nasofarinksin Alan Ölçümüyle Değerlendirilmesi 69 4.2. Ortognatik Cerrahi Sonrası Orofarinks ve Hipofarinks Hava Yolunun Değerlendirilmesi 71 4.3. Ortognatik Cerrahi Sonrası Hyoid Kemik Konumunun Değerlendirilmesi 79 4.4. Ortognatik Cerrahi Sonrası Kranio-Servikal Postür Değişiminin Değerlendirilmesi 81 5. SONUÇ VE ÖNERİLER 86 ÖZET 88 SUMMARY 89 KAYNAKLAR 90 EKLER 98 Ek-1. Araştırma Etik Kurul Kararı 98 Ek-2. Hasta Aydınlatılmış Bilgi Formu 99 ÖZGEÇMİŞ 100

v

ÖNSÖZ

Klas III hastaların ortognatik cerrahi tedavisinde tek çene maksiller ilerletme, mandibular geri itim veya çift çene cerrahileri uygulanmaktadır. Yapılan çalışmalar Klas III hastalarda bu operasyonlar sonucu hava yolunun ve solunum fonksiyonunun önemli derecede etkilendiğini göstermektedir. Çalışmamızda 3 operasyon tipinin solunum fonksiyonunu ne derecede değiştireceği araştırılmış ve farkları, avantaj ve dezavantajları ortaya konulmaya çalışılmıştır. Ortodonti Ana Bilim Dalı’na başladığım günden itibaren güler yüzünü ve anlayışını hiç eksik etmeyen, engin bilgi birikimiyle bana yol gösteren ve çalışmaktan büyük onur duyduğum sayın hocam, tez danışmanım Prof. Dr. Ufuk Toygar Memikoğlu’na tüm içtenliğimle teşekkürlerimi ve saygılarımı sunarım. Klinik tecrübelerinden çokça yararlandığım sayın Prof. Dr. Ayşegül Köklü ve tüm hocalarıma saygılarımı ve teşekkürlerimi sunarım. Tez çalışmamda emeği geçen değerli Oral ve Maksillofasiyal Cerrah Doç Dr. Hakan Alpay Karasu ve ekibine, ayrıca Ağız Diş Çene Hastalıkları ve Cerrahisi A.B.D. öğretim üyelerinden Yrd. Doç. Dr. Zuhal Küçükyavuz’a teşekkürlerimi sunarım. Doktoram süresince büyük yardımlarını gördüğüm çok sevgili ablam Doç. Dr. Ayşe Tuba Altuğ-Ataç’a teşekkürü bir borç bilirim. Her zaman yanımda olan sevgili doktora kardeşim Dt. Ruhangiz Samiroğlu, ve çok sevgili arkadaşım Dt. Ayçin Selçuk Şahin’e ayrıca tüm asistan arkadaşlarıma ve Ortodonti A.B.D. personeline çok teşekkür ederim. Proje desteğiyle tez çalışmama olanak sunan fakültemiz dekanlığına çok teşekkür ederim. Beni ben yapan, ilgilerini ve sevgilerini eksik etmeyen çok fedakar babam Bolat Bolatoğlu ve annem Firdevs Bolatoğlu’na, ayrıca ağabeyim Nasip Bolatoğlu ve ablam İlham Manav’a minnet duygularımla birlikte en içten teşekkürlerimi sunarım. Tez çalışmamı, tanıştığım ilk andan itibaren varlığıyla hayatıma ışık saçan, her zaman arkamda olan sevgili eşim Salih Aydemir ve biricik oğlum Furkan’ıma ithaf ediyorum.

vi

ŞEKİLLER

Şekil 1.1. Korpus ostektominin diagramatik resmi 5 Şekil 1.2. Ortognatik cerrahi sonrası stabilizasyonda kullanılan ark barları 6 Şekil 1.3. Okluzal splint 7 Şekil 1.4. Medial ramus ve lateral posterior mandibulaya giriş için yumuşak doku İnsizyonu 8 Şekil 1.5. Horizontal osteotomi ve osteotominin anterior ramus ve korpus mandibula üst yüzeyine uzatılması 8 Şekil 1.6. Proksimal ve distal segmentlerin ayrılması 9 Şekil 1.7. Proksimal segmentin istenilen yönde hareketlendirilmesi 9 Şekil 1.8. İnsizyona 1. molar diş hizasından başlanması orta hatta ve karşı taraf molara kadar uzatılması 10 Şekil 1.9. Osteotomi kesisinin yapılması ve piterigoid kanatlardan ayrılması 10 Şekil 1.10. Maksillanın superiora konumlandırılması 11 Şekil 1.11. Maksillanın rijid fiksasyon ile kafa kaidesine sabitlenmesi 11 Şekil 2.1.a. Planimetre cihazı 23 Şekil 2.1.b. Planimetre cihazı 23 Şekil 2.2. Lateral sefalemetrik filmlerde kullanılan referans noktalar 27 Şekil 2.3. Lateral sefalemetrik filmlerde kullanılan referans noktalar 28 Şekil 2.4. Lateral sefalemetrik filmlerde kullanılan referans düzlemler 29 Şekil 2.5. Lateral sefalemetrik filmlerde kullanılan kranio-servikal postür ölçümleri 34 Şekil 2.6. Lateral sefalemetrik filmlerde kullanılan maksiller ve mandibular ölçümler 35 Şekil 2.7. Lateral sefalemetrik filmlerde kullanılan maksiller, mandibular ve maksillomandibular ölçümler 36 Şekil 2.8. Lateral sefalemetrik filmlerde kullanılan maksiller, maksillomandibular ve dental ölçümler 37 Şekil 2.9. Lateral sefalemetrik filmlerde kullanılan faringeal boyutsal ölçümler 38 Şekil 2.10. Lateral sefalemetrik filmlerde kullanılan faringeal alan ölçümleri 39

vii

ÇİZELGELER

Çizelge 2.1. Araştırma kapsamındaki bireylerin ameliyat tipi ve cinsiyetlerine göre dağılımı 20 Çizelge 2.2. Araştırma kapsamındaki bireylerin tedavi başı, ameliyat öncesi ve tedavi sonu ortalama yaşları 20 Çizelge 3.1. Lateral sefalometrik film ölçümlerine ait tekrarlama katsayıları 42 Çizelge 3.2. Araştırmamızda kullanılan lateral sefalometrik parametrelerin her üç döneme ait ortalama değerleri ve standart hataları 44 Çizelge 3.3. Araştırmamızda kullanılan lateral sefalometrik parametrelerin gruplar ve döneme göre uygulanan Tekrarlanan Ölçümlü Varyans Analizi ve Bonferroni Testi sonuçları 47 Çizelge 3.4. Varyans analizi sonucunda lateral sefalometrik parametrelerde interaksiyon çıkan değerlerin Bonferroni testi sonuçları 50 Çizelge 4.1. Çalışmamızda ameliyat sonrası (T3-T1) gruplara göre gerçekleşen iskeletsel hareket miktarları 60 Çizelge 4.2. Çalışmamızda ameliyat sonrası (T3-T1) gruplara göre faringeal hava yolunda meydana gelen değişiklikler 67 Çizelge 4.3. Çalışmamızda ameliyat sonrası (T3-T1) gruplara göre hyoid kemik konumunda meydana gelen değişiklikler 79 Çizelge 4.4. Çalışmamızda ameliyat sonrası (T3-T1) gruplara göre kranio-servikal postür ölçümlerinde meydana gelen değişiklikler 82

1

1.GİRİŞ

1.1. Araştırmanın Amacı

Kamuflaj tedavisiyle düzelemeyecek kadar ağır iskeletsel sapması olan ve büyüme gelişimini

tamamlamış hastalarda iskeletsel ilişkiyi düzeltmek amacıyla uygulanan prosedürlere

ortognatik cerrahi prosedürler denilmektedir. Ortognatik cerrahinin amacı; hastalara daha iyi

bir estetik görünüm ve fonksiyon kazandırarak psikososyal olarak hastayı istediği konuma

getirebilmektir.

Büyüme ve gelişim sırasında fasiyal komponentler öncelikle genetiğe ikincil olarak çevreye

bağımlı olarak gelişirler. Fasiyal komponentlerde anormal veya orantısız büyüme olduğunda

dentofasiyal deformite meydana gelir. Bu durum gelişimsel veya travma, enfeksiyon gibi

nedenlerle sonradan kazanılmış da olabilir. Bu deformitelerin tedavisinde amaç iyi bir estetik,

fonksiyon ve okluzyondur. Bu da büyüme ve gelişimini bitirmiş hastalarda ortodonti ve

ortognatik cerrahi kombinasyonu ile gerçekleştirilir (Lye, 2008).

Ortognatik cerrahi popülerliğini son 30-40 yıl arasında kazanmıştır. Tüm orta yüze,

mandibulaya ve dentoalveolar segmente istenilen yönde lokasyon veren cerrahi prosedürler

içermektedir. Bu operasyonlar izole osteotomiler veya değişik kombinasyonlarla olabilir

(Lye, 2008).

Klas III iskeletsel deformite mandibular prognatizmin ve/veya maksiller yetersizliğin bir

sonucu olarak görülebilir (Obwegeser, 1969). Büyüme ve gelişimi sonlanmış hastalarda Klas

III deformitelerin düzeltilmesi cerrahi olarak mandibulanın geriye alınması ve/veya

maksillanın öne alınması ile gerçekleştirilir.

2

Önceleri Klas III hastaların ortognatik tedavisinde çeşitli mandibular cerrahi prosedürler

kullanılarak tek çene ameliyatları yapılmaktaydı. Fakat sonraki çalışmalar izole mandibular

anteroposterior fazlalığın % 20-25 vakada olduğunu ortaya koymuş ve Klas III hastaların

%75 inde maksiller yetersizliğin de etkide bulunduğu sonucu çıkmıştır (Reyneke, 2003).

Bilgi ve tekniklerdeki artış ile birlikte Klas III deformitelerde çift çene cerrahileri sıklıkla

uygulanmaya başlanmıştır. Şu anda tek çene mandibular cerrahiler % 10’un altına düşerken,

çift çene cerrahiler % 40 hastada tercih edilmekte, geri kalan vakalar ise tek çene maksiller

cerrahiler ile tedavi edilmektedir (Busby, 2002).

Ortognatik cerrahi işlemler önceden var olan yumuşak doku sert doku ilişkilerini değiştirerek,

yumuşak dokuların boyut ve pozisyonunu kaçınılmaz olarak etkiler. Etkilenen bölgelerin

başında solunum ve yutma gibi birçok vital fonksiyonu barındıran orofaringeal bölge

gelmektedir. Faringeal bölge kompleks bir yapıya sahiptir. Esas olarak dil, yumuşak damak,

hyoid kemik, epiglottis ve bir grup kastan oluşmaktadır. Cerrahi işlemlerden sonra bu

yapıların morfolojileri etkilenmekte ve bu da solunum etkinliğinin değişmesine neden

olmaktadır (Wenzel ve ark., 1989 a,b; Greco ve ark., 1990 a,b; Enacar ve ark., 1994;

Hochban ve ark., 1996; Achilleos ve ark., 2000; Kawamata ve Fujishita, 2000; Tselnik ve

Pogrel, 2000; Turnbull ve Battagel, 2000; Liukkonen ve ark., 2002; Samman ve ark., 2002;

Eggensperger ve ark., 2005; Güven ve Saraçoğlu, 2005; Kawakami ve ark., 2005; Muto ve

ark., 2006; Chen ve ark., 2007; Değerliyurt ve ark., 2008; Lye, 2008; Marşan ve ark., 2009).

Posterior hava yolu son 20 senedir ortognatik cerrahide önem kazanan konulardan biridir.

Mandibula, dil kökü, hyoid kemik ve faringeal duvarlar musküler ve ligamentöz ataçmanlarla

birbirleriyle bağlantı içindedir. Mandibula dil köküne genioglossus kasıyla bağlıdır. Yumuşak

damak, dil, hyoid kemik ve birçok kas direkt veya indirekt olarak maksilla ve mandibulaya

bağlantılıdır. Dolayısıyla bu kemiklerdeki hareket, kemiğe bağlı komponentlerin pozisyonel

değişikliklerine neden olurken bağlantılı kas ve yumuşak dokularda gerilme ile

sonuçlanacaktır. Bu durum gerçekleştirilen iskeletsel harekete bağlı olarak nasal ve oral

kavite ve hava yolu hacimlerinde değişiklik oluşturacaktır (Wenzel ve ark., 1989a,b; Greco

ve ark., 1990a,b; Enacar ve ark., 1994; Hochban ve ark., 1996; Achilleos ve ark., 2000;

Kawamata ve Fujishita, 2000; Tselnik ve Pogrel, 2000; Turnbull ve Battagel, 2000;

Liukkonen ve ark., 2002; Samman ve ark., 2002; Eggensperger ve ark., 2005; Güven ve

3

Saraçoğlu, 2005; Kawakami ve ark., 2005; Muto ve ark., 2006; Chen ve ark., 2007;

Değerliyurt ve ark., 2008; Marşan ve ark., 2009).

Klas III hastalarda şu ana kadar yapılan hava yolu çalışmalarının çoğunluğu tek çene

mandibular operasyon geçirmiş hastaların verileri kullanılarak yapılmıştır (Wenzel ve ark.,

1989a,b; Greco ve ark., 1990a,b; Athanasiou ve ark., 1991; Enacar ve ark., 1994; Hochban ve

ark., 1996; Achilleos ve ark., 2000; Kawamata ve Fujishita, 2000; Tselnik ve Pogrel, 2000;

Turnbull ve Battagel, 2000; Liukkonen ve ark., 2002; Saitoh, 2004; Eggensperger ve ark.,

2005; Güven ve Saraçoğlu, 2005; Kawakami ve ark., 2005; Muto ve ark., 2006). Bu

çalışmalarda genel olarak posterior hava yolunun daraldığı (Wenzel ve ark., 1989a ve b;

Greco ve ark., 1990b; Enacar ve ark., 1994; Hochban ve ark., 1996; Achilleos ve ark., 2000;

Kawamata ve Fujishita, 2000; Tselnik ve Pogrel, 2000; Turnbull ve Battagel, 2000;

Liukkonen ve ark., 2002; Eggensperger ve ark., 2005; Güven ve Saraçoğlu, 2005; Kawakami

ve ark., 2005; Muto ve ark., 2006), buna bağlı baş postüründe ekstansiyon görüldüğü (Fromm

ve Lundberg, 1970; Wenzel ve ark., 1989a ve b; Achilleos ve ark., 2000, Muto ve ark., 2008),

hyoid kemikte kısa vadede posterior ve inferiora hareket olduğu (Wickwire ve ark., 1972;

Lew, 1993; Kawamata ve Fujishita, 2000, Eggensperger ve ark., 2005; Güven ve Saraçoğlu,

2005), fakat uzun vadede hyoid kemiğin eski pozisyonuna döndüğü görülmüştür (Athanasiou

ve ark., 1991; Lew, 1993; Enacar ve ark., 1994; Tselnik ve Pogrel, 2000; Achilleos ve ark.,

2000; Eggensberger ve ark., 2005; Güven ve Saraçoğlu, 2005; Kawakami ve ark., 2005). Tek

çene maksiller ilerletme operasyonlarının hava yolunundaki etkisini inceleyen bir çalışma

bulunmaktadır, bu da Greco ve ark’nın (1990a) çalışmasıdır.

Literatürde Klas III hastalarda yapılan çift çene operasyonlarının posterior hava yoluna

etkisini inceleyen çok az çalışma bulunmaktadır (Marşan ve ark., 2009). Tek çene mandibular

cerrahi uygulanan ve çift çene uygulanan hastalarda faringeal hava yolunun karşılaştırmalı

olarak değerlendirildiği (Chen ve ark., 2007; Değerliyurt ve ark., 2008) ve tek çene maksiller

ilerletme, tek çene mandibular geri itim, çift çene hastalarında karşılaştırmalı olarak hava

yolunun değerlendirildiği çalışmalar (Turnbull ve Battagel, 2000; Samman ve ark., 2002) ise

az sayıdadır. Bu çalışmalar, materyal ve metodolojisinin birbirinden çok farklı olması

sebebiyle farklı yorumlanabilen çalışmalardır.

4

Bu bilgilerden yola çıkarak çalışmamızın amacı:

• Bilateral sagittal split mandibular osteotomi ve Le Fort 1 osteotomi uygulanan tek çene

mandibular ve tek çene maksiller ve çift çene operasyonu geçiren hastalarda posterior

faringeal hava yolundaki değişikliği belirlemek ve farklı ameliyat gruplarının

sonuçlarını birbiriyle karşılaştırmak,

• Hava yolu ölçümlerinin sonuçlarını lateral sefalometrik filmler üzerinde lineer ve

alansal parametrelerle ortaya koymak,

• Ameliyat sonrası hyoid kemik konum değişikliğini belirlemek,

• Ameliyat sonrası baş postür değişimini belirlemektir.

1.2.Genel Bilgiler

Ortognatik cerrahi prosedürler maksilla ve mandibulanın cerrahi olarak manipule edilmesiyle

gerçekleştirilen operasyonlardır. Çeneler çeşitli pozisyonlarda hareket ettirilebilmektedir.

Klas III hastalarda Le Fort 1 osteotomiler ile maksillaya ileri ve çoğu zaman yukarı yönde

pozisyon verilirken, mandibulaya tercih edilen osteotomi ile rotasyonlu veya rotasyonsuz

geriye doğru hareket verilebilir.

Günümüzde mandibular cerrahi operasyonlarda bilateral sagittal split ramus osteotomiler

sıklıkla kullanılmaktadır. Bu teknik 40 seneyi aşkın bir zamandır dentofasiyal anomalilerin

cerrahi tedavisinde kullanılmaktadır. Mandibular ramus osteotomilerde birçok teknikler

olmasına rağmen istenilen konumda mükemmel ve hızlı kemik teması sağladığı için diğer

yöntemlere göre tercih edilen bir metottur (Lye, 2008).

5

1.3. Ortodonti-Cerrahi İşbirliğinin Tarihsel Gelişimi

Normalden sapan maksillo-mandibular çenesel ilişkiye sahip hastalarda büyüme ve gelişim

çağı sonrası iskeletsel ilişkiyi düzeltebilmek için tek tedavi yöntemi ortognatik cerrahidir.

1960’lardan önce çene cerrahisi yalnızca mandibular prognatizme sahip hastalarda

uygulanmıştır. Bu dönemde cerrahi tedavi hastaya ortodonti uygulanmaksızın veya

ortodontik apareyler çıkartıldıktan sonra veya sıklıkla ortodontik tedaviden önce yapılmıştır.

Bunun nedenleri, aynı anda iki tedavinin başarısız olacağı görüşü ile cerrahın ve ortodontistin

cerrahi sonrası stabilizasyonda ortodontik aparey kullanmak istememesi olarak düşünülebilir

(Proffit ve ark., 2003, s.: 25).

20. yüzyılın ortalarına kadar mandibulanın geriye alınmasında korpus ostektomi kullanılmış,

fakat bu metodun dezavantajı çene segmentlerinin stabilizasyonunun zorluğu olmuştur (Şekil

1.1). Anterior segmentin kayması sonucu anterior open bite görülmüştür. Dolayısıyla

fiksasyon için kalın rijid barlara ihtiyaç duyulmuş bu rijitlik ise ortodontik apareylerle

sağlanamamıştır (Şekil 1.2) (Proffit ve ark., 2003, s.: 25).

Şekil 1.1. Korpus ostektomi’nin diagramatik resmi

6

Şekil 1.2. Ortognatik cerrahi sonrası stabilizasyonda kullanılan ark barları

Altının yerine çelik ark tellerinin ve full bantlı ortodontik apareylerin kullanılmaya

başlanmasıyla ramus osteotomi uygulanmaya başlanmıştır. Bu operasyonlarla birlikte

edgewise tekniğinde köşeli çelik ark telleri ile ameliyat sonrası iyi fiksasyon sağlanabileceği

görüşü hakim olmuştur. Dolayısıyla ortodonti ve çene cerrahisinin kombine uygulanması

gündeme gelmiştir (Proffit ve ark., s.: 25).

Ameliyat sırasında okluzal ilişki ne derece iyi olursa o derece çene hareketleri istenildiği gibi

yapılabilmektedir. Ameliyat sırasında dişlerdeki interdijitasyonunun iyi olmadığı durumlarda

ek yöntemlere ihtiyaç duyulmaktadır. Okluzal splintin ortognatik cerrahide kullanılmaya

başlanması bu düşünce ile olmuştur (Şekil 1.3). Splint, model cerrahisi ile elde edilmiş ve

hastalara ameliyat sırasında uygulanmaya başlanmıştır (Proffit ve ark., 2003, s.: 25).

Model cerrahisi ve splint kullanımının yaygınlaşmasıyla birlikte dental arkların sıralanması

ve cerrahi süresinde kısalma olmuştur. Şu anda en zor dentofasiyal deformite bile 15-18 ay

arasında tedavi edilebilmektedir.

1980’li yıllarda vidalar ve plaklar ile rijid internal fiksasyon, maksillomandibular fiksasyon

ve tel fiksasyonun yerini almıştır. Şu anda rijid internal fiksasyon standart bir prosedür olarak

uygulanmaktadır (Proffit ve ark., 2003, s.: 25).

7

Şekil 1.3. Okluzal splint

1.4. Mandibular Çene Cerrahisinin Tarihsel Gelişimi

Mandibular iskeletsel deformitenin cerrahisi bu yüzyılın başında açıklanmasına rağmen,

1950’lerden önce rutin olarak uygulanamamıştır (Blair, 1907 ve 1909). Cerrahi sahaya ulaşım

kolaylığı sağlaması ve çekilmiş dişlerin varlığında çok rahatlıkla uygulanması nedeniyle

korpus ostektomi ilk popüler teknik olarak çene cerrahisi tarihine geçmiştir (New ve Erich,

1941; Dingman, 1944; Burch ve ark., 1961). Bu prosedür günümüzde hala özel durumlarda

uygulanmaktadır. Caldwell ve Letterman’ın (1954) vertikal subkondiller osteotomiyi

tanımlamasından sonra ramusa ekstraoral yaklaşımlar gündeme gelmiştir. Bu yöntemlerle

osteotomi sahasına çok rahat ulaşım, inferior alveolar sinire minimal travma sağlanmıştır.

Günümüzde hala şiddetli mandibular prognatizm ve asimetri vakalarında tercih edilmektedir

(Proffit ve ark., 2003, s.: 313).

Mandibular retrognatizm vakalarında cerrahi uygulama Avrupalı cerrahlar Trauner ve

Obwegeser’in (1957) ve Dal Pont’un (1961) intraoral ortognatik cerrahiyi tanımlamasına

kadar yaygınlaşamamıştır (Proffit ve ark., s.: 313).

Bilateral sagittal split ramus osteotomi 1960’larda ilk uygulandığında uzun bir prosedür

olmuştur. Osteotomi bölgesine girişi hızlandıracak özel tekniklerin geliştirilmesi ile daha

yaygın hale gelmiştir. İstenilen her yönde hareket verilebilme imkanı bu tekniği günümüzde

en çok uygulanan mandibular cerrahi prosedür yapmıştır (Hunsuck, 1968; Epker, 1977).

Osteotomi genellikle 2 saatten daha az bir sürede gerçekleştirilmektedir.

8

Sagittal split ramus osteotominin günümüzde en sık tercih edilen osteotomi olmasının

nedenleri (Proffit ve ark., s.: 313).:

1. Distal segmentin rahat pozisyonlandırılabilmesi,

2. Segmentlerin repozisyonlandırılmasından sonra geniş kemik temasının olması,

3. Çiğneme kasları ve temporomandibular eklemde çok az miktarda konum değişikliği

olması,

4. Ekstraoral bir teknik olmamasıdır.

1.5. Sagittal Split Ramus Osteotomi Tekniği (Şekil 1.4 – Şekil 1.7)

Çalışmamızda kullanılan sagittal split ramus osteotomi tekniği resimler üzerinde

anlatılacaktır.

Şekil 1.4. Medial ramus ve lateral Şekil 1.5. Horizontal osteotomi ve

posterior mandibulaya giriş için osteotominin anterior ramus ve korpus

yumuşak doku insizyonu mandibula üst yüzeyine uzatılması

(Proffit ve ark., 2003, s.: 314). (Proffit ve ark., 2003, s.: 314).

9

Şekil 1.6. Proksimal ve distal Şekil 1.7. Proksimal segmentin istenilen

segmentlerin ayrılması yönde hareketlendirilmesi

(Proffit ve ark., 2003, s.: 314). (Proffit ve ark., 2003, s.: 314).

1.6. Maksiller Çene Cerrahisinin Tarihsel Gelişimi

Maksiller çene cerrahisi amacıyla yapılan Le Fort 1 kesisi 1864 senesinde Cheever tarafından

nasofaringeal tümör kütlesini rezeke etmek amacıyla 2 hastada vaka raporu olarak ortaya

sürülmüştür (Moloney ve Worthington, 1981). Fakat yapılan operasyonda amaç tümör

rezeksiyonu olduğu için ve o dönemin şartlarında anestezik komplikasyon meydana

geldiğinden sonuç tatmin edici olmamıştır. Dentofasiyal deformitelerde Le Fort 1

osteotominin Amerika’da popülarite kazanması 1 yüzyıl sonra olmuştur (Proffit ve ark., 2003

s.: 288).

1921 senesinde Herman Wassmund adında bir Alman cerrah Le Fort 1 osteotomideki ilk

deneyimlerini yayınlamıştır (Wassmund, 1927 ve 1935). Wassmund maksillayı mobilize

etmemiş, ameliyat sonrası ortopedik traksiyon uygulamıştır. 1934 senesinde Wassmund’un

öğrencisi Auxhausen (1934) open bite deformitesini düzeltmek için maksillayı mobilize

etmiştir. Asıl maksiller osteotomi vakası 1952 senesinde Amerikalı cerrah Converse

tarafından yapılmıştır (Converse ve Shapiro, 1952).

.

10

Open-bite deformitesi için yapılan maksiller cerrahilerin stabilitesiyle ilgili önceleri yapılan

çalışmalar kötü sonuçlar verse de Stoker ve Epker (1974) bu görüşü kırmıştır. Bu başarı

ardından Obwegeser (1969), Willmar (1974) ve Bell’in (1975) umut veren sonuçları üzerine

Amerikalı cerrahlar total maksiller osteotomi prosedürlerini uygulamaya geçirmişlerdir

(Proffit ve ark., 2003, s.: 288).

.

1965’lerden önce dentofasiyal deformite kökeninde maksilla olsa da olmasa da sadece

mandibular cerrahi ile düzeltilmiştir. Dolayısıyla sonuç her zaman tatmin edici olmamıştır.

Le Fort 1 osteotominin tedavi seçeneklerine eklenmesiyle birlikte sorunun olduğu çeneye

istenilen şekilde müdahale etme olanağı elde edilmiştir (Proffit ve ark., 2003, s.: 288).

.

1.7. Le Fort 1 Osteotomi Tekniği (Şekil 1.8 – 1.11)

Çalışmamızda kullanılan Le Fort 1 osteotomi tekniği genel olarak resimler üzerinde

anlatılacaktır.

Şekil 1.8. İnsizyona 1. molar diş Şekil 1.9. Osteotomi kesisinin yapılması

hizasından başlanması orta hatta ve ve piterigoid kanatlardan ayrılması

karşı taraf molara kadar uzatılması (Proffit ve ark., 2003, s.: 290).

(Proffit ve ark., 2003, s.: 289).

11

Şekil 1.10. Maksillanın superiora konumlandırılması (Proffit ve ark., 2003, s.: 291).

Şekil 1.11. Maksillanın rijid fiksasyon ile kafa kaidesine sabitlenmesi (Proffit ve ark., 2003,

s.: 298).

12

1.8. Ortognatik Cerrahi Sonrası Faringeal Hava Yolu Değişimi

Ortognatik cerrahi sonrası hava yolundaki değişikliklerin incelenmesi Bear ve Priest’ın

(1980) ve Kuo ve ark.’nın (1979) maksillomandibular ilerletme operasyonlarının faringeal

hava yolunu genişleteceğini ve üst hava yolu kas ve tendonlarını bağlantı yerlerinden

uzaklaştırarak gereceğini belirtmeleriyle başlamıştır. Riley ve ark. (1986), Vila ve ark.

(1989), mandibular ilerletme operasyonlarının ‘Obstrüktif Uyku Apnesini’ (OSA)

düzeltebileceğini öne sürmüştür. Hoffstein ve Wright (1991) ağır derecede horlaması olan bir

hastada maksillomandibular ilerletme operasyonu ile horlamada ciddi azalma olduğunu

belirtmiştir.

Maksilla ve mandibulanın öne alınması ile hava yolunda meydana gelen genişleme ve

dolayısıyla bu operasyonların OSA tedavisinde kullanılabilir olması mandibular geri itim

operasyonlarının da ters etkide bulunabileceğini gündeme getirmiştir (Hochban ve ark.,

1996).

Mandibulanın geriye alındığı operasyonlar sonrası meydana gelen havayolundaki daralma

cerrahi sonrası OSA gelişim riskini gündeme getirmiştir. Araştırıcılara göre cerrahi sonrası

faringeal daralmaya ve hyoid kemikteki inferiora harekete musküler atoni ve faringeal

kollaps da eşlik ederse apne meydana gelebilmektedir. Ayrıca cerrahi sonrası apne gelişimini

arttıran faktörler arasında hastanın kraniofasiyal tipi (örneğin dolikosefal tip), kilosu, yetersiz

nöromüsküler adaptasyon gibi faktörler de bulunmaktadır (Chen ve ark., 2007).

Guilleminault ve ark. (1985) mandibulanın geriye alınmasının solunum problemleri

oluşturabileceğini öne sürmüştür. Buna destekleyici olarak 1987 senesinde Riley ve ark.

ameliyat öncesinde hiçbir şikayeti olmayan non-obes 2 bayan hastada alt çenenin 7 mm ve 10

mm geriye alınmasından 5 ay sonra OSA geliştiğini ve apne şiddetlerinin ameliyat sonrası

18. aya kadar arttığını rapor etmiştir. Bunun üzerine bu alanda yapılan çalışmalar hız

kazanmıştır.

13

Mandibular geri itim hastalarında hava yolu ile ilgili yapılan çalışmalara göre çeşitli görüşler

ortaya çıkmıştır.

1- Geri itim operasyonları sonrası faringeal hava yolu daralmaktadır (Wenzel ve ark.,

1989a,b; Greco ve ark., 1990b; Enacar ve ark., 1994; Hochban ve ark., 1996; Achilleos

ve ark., 2000; Kawamata ve Fujishita, 2000; Tselnik ve Pogrel, 2000; Turnbull ve

Battagel, 2000; Liukkonen ve ark., 2002; Eggensperger ve ark., 2005; Güven ve

Saraçoğlu, 2005; Kawakami ve ark., 2005; Muto ve ark., 2006).

2- Geri itim operasyonları sonrası faringeal hava yolu değişmemektedir (Athanasiou ve

ark., 1991).

3- Geri itim operasyonları sonrası faringeal hava yolu önce daralmakta fakat uzun vadede

eski değerine ulaşmakta ve adaptasyon göstermektedir (Saitoh, 2004).

1990 ve 2009 seneleri arası literatürde Klas III hastalarda tek çene mandibular operasyonlar

sonucu genel olarak posterior faringeal hava yolunun daraldığı görüşü hakim olmuştur. Bu

çalışmalar arasında Kawamata’nın ve Fujishita’nın (2000) ortalama 7,8 mm mandibular geri

itim uygulanan 30 hastada yaptığı bir CT çalışma da bulunmaktadır. Bu çalışmaya göre 1

sene içinde faringeal alanın lateral genişliğinde % 23,6; frontal genişliğinde ise %11,4

oranında daralma görülmüştür.

Bazı araştırıcılar ise mandibulanın geriye alındığı operasyonlarda hava yolunda daralmanın

olmadığını öne sürmüştür. Bu araştırıcılar arasında Athanasiou ve ark., (1991) 52 mandibular

geri itim hastasında 2. ve 4. servikal vertebralar hizasından hava yolunu ölçmüş fakat 1 sene

içinde belirgin bir azalmaya rastlamamıştır.

Saitoh (2004) ise 62 bayan Klas III hastada ortalama 6°’lik SNB değişiminin gözlendiği tek

çene mandibular operasyon sonrası 3. ay ve 2. senede lateral sefalometrik film almış ve kısa

dönemde hava yolunda belirgin daralma olduğunu fakat 2. seneye kadar hava yolunun eski

boyutlarına ulaştığını görmüştür. Saitoh’a göre ameliyat sonrasında dil dolayısıyla yumuşak

14

damak yavaş yavaş ameliyat öncesi konumuna ulaşmaktadır. Alt yüz morfolojisi ameliyat

sonrası stabil kaldığından faringeal hava yolu morfolojisi sert dokuya uyum göstermekte ve

adapte olmaktadır.

Lateral sefalometrik filmlerden ölçülecek olursa normal hava yolu genişliği 10-12 mm.

arasındadır. Riley ve ark.’nın (1993), Tangugsorn ve ark.’nın (1995a,b), Solow ve

Kreiborg’un (1977), Hochban ve ark.’nın (1996) yaptığı çalışmaya göre mandibular

prognati hastaları Klas I bireylere göre daha geniş hava yoluna sahiptir ve mandibulanın

geriye alınmasıyla hava yolunda daralma meydana gelmekte ve sonuçtaki hava yolu boyutları

Klas I bireylerin değerlerine ulaşmaktadır. Bu görüşü Değerliyurt ve ark. (2008) desteklerken

Chen ve ark. (2005) bu durumun doğru olmadığını öne sürmüştür.

Nakagawa ve ark. (1998) kadınlarda ve erkeklerde cerrahi sonrası hava yolu değişikliklerinin

fark edebileceği görüşünü ortaya sunmuştur. Nakagawa’nın (1998) çalışmasında mandibular

geri itim sonrası farinks antero-posterior genişliği 6 aya kadar azalmış, 1 sene içinde

kadınlarda artış göstermiştir. Hipofarinks alanında ameliyat sonrası erkeklerde azalma

gözlenirken, kadınlarda gözlenmemiştir. Bu görüşü Samman ve ark. (2002) desteklerken,

Değerliyurt ve ark. (2009) desteklememiştir.

Maksillanın öne alınmasıyla meydana gelen hava yolu değişiklikleri tek çene mandibular

operasyonlar kadar netlik kazanmamıştır. Maksiller operasyonların etkisi genel olarak Klas

III ve OSA hastalarında uygulanan çift çene operasyonlarında incelenmiştir. Literatürde tek

çene maksiller operasyonlar taranacak olursa Greco ve ark.’nın (1990a) yaptığı araştırmada

3.8 mm maksillanın öne alındığı vakalarda ameliyat sonrası orofaringeal alanın arttığı

görülmüştür. Samman ve ark.’nın (2002) yaptığı çalışmada tek çene maksiller operasyon

uygulanan hastalarda her iki cinsiyette de nasofaringeal uzunluğun ameliyat sonrası 6. ayda

arttığı görülmüştür.

Klas III hastalarda çift çene operasyonları sonucu meydana gelen hava yolu değişiklikleri tek

çene operasyonlarına göre sınırlı sayıda olup aydınlatılamamış unsurlar bulunmaktadır.

15

Marşan ve ark. (2009) 53 bayan hastada çift çene operasyonu sonrası 1. hafta ve 1.3 sene

sonrası gözlem yapmıştır. Bu çalışmaya göre retroglossal ve retropalatal hava yolunda

değişiklik gözlenmezken nasofaringeal hava yolunda artış ve 1.3 sene içinde relaps

gözlenmiştir fakat sonuç değer ameliyat öncesi boyutlarına göre yine fazla bulunmuştur.

Chen ve ark.’nın (2007) bayan hastalarda yaptığı araştırmada 35 tek çene mandibula ve 31

çift çene operasyonu uygulanan iki grup kullanılmıştır. Kayıtlar ameliyat sonrası 3-6 ay ve

en az 2 sene sonra alınmıştır. Çift çene hastalarında kısa vadede üst faringeal uzunlukta artış,

alt ve orta faringeal ölçümlerde ise anlamlı azalma görülürken uzun vadede bu

değişikliklerde adaptasyon olmuştur. Tek çene gurubunda üst faringeal bölge stabil kalırken

alt ve orta faringeal bölgede kısa vadede ve uzun vadede belirgin azalma tespit edilmiştir.

Değerliyurt ve ark. (2008) 24 mandibular geri itim ve 23 çift çene operasyonu uygulanan

hastada ameliyat sonrası ortalama 3. ayda CT kayıtlarını değerlendirmiştir. Bu çalışmaya

göre antero-posterior hava yolu boyutları çift çene gurubunda daha az olmakla birlikte her iki

GRUPta da anlamlı derecede azalmıştır. Tek çene gurubunda hava yolunun kesitsel alanında

belirgin azalma görülürken bu azalma çift çene gurubunda anlam kazanmamıştır.

Samman ve ark.’nın (2002) çalışmasında tek çene maksiller veya mandibular ve çift çene

operasyonu uygulanan 70 Klas III hastada cinsiyet farkı göz önüne alınarak faringeal bölge

alan ve uzaklık ölçülerek değerlendirilmiştir. Çift çene uygulanan hastalarda yumuşak

damağın geriye hareket ettiği ve dil alanının arttığı görülmüştür. Erkeklerde orofaringeal ve

minimal faringeal uzunlukta azalma gözlenmiştir. Kadınlarda sadece minimal faringeal

uzunluk azalmıştır. Tek çene mandibular geri itim uygulanan hastalarda dilin daha geriye

taşındığı ve her iki cinsiyette de hipofaringeal alanın azaldığı görülmüştür.

16

1.9. Ortognatik Cerrahi Sonrası Hyoid Kemik Konum Değişikliği

Mandibulanın geriye alınmasıyla birlikte dil de geriye doğru hareket eder ve yumuşak

damağı da buna bağlı olarak postero-superiora doğru yönlendirir. Dolayısıyla hava yolu

çalışmalarında dilin konumu ayrıca önem arz etmektedir. Hyoid kemik dilin postür

değişikliğinin göstergesi olduğundan dilin konum değişiklikleri çalışmalarda hyoid kemiğin

konumu ile incelenmiştir. Hyoid kemiğin pozisyonu, supra ve infra hyoid kasları ve larinks

ile trakenin elastik mambran rezistansı ile sağlanır (Fromm ve Lundberg, 1970; Gustavvson

ve ark., 1972; Bibby ve Preston, 1981). Hyoid kemik faringeal bölgedeki adaptif bölgenin

en son kısmıdır; çünkü hyoid kemik alt kısmında hava yolu rijid laringeal kartilaj ve trake ile

devam etmektedir.

Yapılan çalışmalarda mandibulanın geriye alındığı tek çene operasyonlarında hyoid kemiğin

hareketiyle ilgili çeşitli görüşler ortaya çıkmıştır:

1. Hyoid kemik aşağıya hareket etmektedir (Takagi ve ark., 1967; Fromm ve Lundberg,

1970; Achilleos ve ark., 2000; Samman ve ark., 2002).

2. Hyoid kemik aşağı ve geri hareket etmektedir (Wickwire ve ark., 1972; Lew, 1993;

Kawamata ve Fujishita, 2000, Eggensperger ve ark., 2005; Güven ve Saraçoğlu, 2005).

3. Hyoid kemik aşağı ve ileri hareket etmektedir (Tselnik ve Pogrel, 2000)

Araştırıcıların genel olarak fikir birliğine vardığı nokta, hyoid kemiğin ameliyat sonrası

dönemde eski pozisyonuna dönme eğiliminde olduğudur (Wickwire ve ark., 1972;

Athanasıou ve ark., 1991; Lew, 1993; Enacar ve ark., 1994; Tselnik ve Pogrel, 2000;

Achilleos ve ark., 2000; Eggensberger ve ark., 2005; Güven ve Saraçoğlu, 2005; Kawakami

ve ark., 2005). Hyoid kemiğin eski halini alması araştırıcılar tarafından hava yolunu korumak

için gerçekleştirilen bir adaptasyon olarak değerlendirilmiştir.

17

Literatürde çift çene hastalarında yapılan hava yolu çalışmalarının tümünde hyoid kemiğe yer

verilmemiştir. Samman ve ark.’nın (2002) yaptığı çalışmada çift çene uygulanan hastalarda

ameliyat sonrası 6. ayda hyoid kemikte aşağıya hareket gözlenmiştir. Marşan ve ark.’nın

(2009) 53 bayan hastada uygulanan çift çene operasyonları sonrası yaptığı çalışmada ise

hyoid kemikte 1 hafta sonra yukarı ve geriye hareket gözlenirken ve 1.3 sene sonra

pozisyonunda önemli miktarda geri dönüş görülmüştür.

1.10. Ortognatik Cerrahi Sonrası Baş Postür Değişimi

Bjork’e (1955) göre dar kranial taban açısı olan bireyler fasiyal retrognatizm ve baş postür

elevasyonuna daha çok maruz kalmaktadır. Björk’ten (1955) sonra yapılan bir çok çalışma

baş postürü ve kraniofasiyal morfoloji arasındaki korelasyonu desteklemiştir (Solow ve

Tallgren 1976; Thompson, 1978; Solow ve ark., 1984; Wenzel ve ark., 1985; Showfety ve

ark., 1987; Tallgren ve Solow, 1987). Bu çalışmalarda baş postürü ile özellikle mandibular

morfoloji arasında ilişki olduğu saptanmıştır.

Rasmus ve Jacobs’a göre (1969) göre nasal havayolu resistansı ve kraniofasiyal morfoloji

arasında ilişki olmasa da Linder-Aronson (1970, 1979) ile Trask ve ark. (1987) değişik

morfolojili adenoidleri olan ve nasal hava yolu tıkalı olan alerjik çocuklarda havayolu ve

kranial morfoloji arasında ilişki bulmuştur. Solow ve ark.’nın (1984) çalışmasında ise sağlıklı

çocuklarda hava yolu ve mandibular morfoloji arasında belirgin korelasyon bulmuştur. Bu da

morfolojik değişiklikler postürel değişiklikleri getirir hipotezini formüle etmiştir.

Yeterli hava yolunu sağlayabilmek için baş postür değişikliği gösterebilir (Solow ve

Kreiborg, 1977; Holmberg ve Linder-Aronson, 1979; Solow ve ark., 1984). Solow ve Skov

(1996) OSA hastalarında kompensatuar mekanizma olarak baş postürünü incelemiştir. Solow

ve Skov’a (1996) göre kraniofasiyal ilişkinin ekstansiyonu ile dil kökü ve yumuşak damak

posterior faringeal duvardan kalkmakta ve bu mekanizma hava yolu açılmasında yardımcı

olmaktadır. Muto ve ark.’na göre (2002) faringeal hava yolu ve servikal vertebra

18

inklinasyonu arasında korelasyon bulunmaktadır. Servikal inklinasyondaki 10°’lik artış ve C3

vertebrasından mentona kadar olan mesafede 10 mm’lik bir artış; hava yolunda 4 mm’lik

genişlemeye neden olabilmektedir.

Klas III hastalarda ameliyat sonrası baş postürünü inceleyen çok az çalışma bulunmaktadır.

Baş postürü ile ilgili çalışmalar sadece tek çene mandibular operasyonlarla sınırlı kalmıştır.

Bu çalışmalarda tek çene mandibular set back sonrası hastalarda uzun vadede servikal

hiperfleksiyon meydana geldiği bulunmuştur (Fromm ve Lundberg, 1970; Wenzel ve ark.,

1989a,b; Achilleos ve ark., 2000; Muto ve ark., 2008a).

19

2. GEREÇ ve YÖNTEM

Araştırmamız 1998-2009 seneleri arasında Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesinde

tedavi görmüş Klas III ortognatik cerrahi hastalardan oluşmaktadır.

Hastaların araştırmaya dahil edilme kriterleri:

• Herhangi bir sendromu bulunmayan,

• Daha önceden ortognatik veya ortodontik tedavi görmemiş,

• Büyüme ve gelişimini tamamlamış,

• Tek çene maksiller ilerletme veya mandibular geri itim veya çift çene operasyon

endikasyonu konulmuş,

• İskeletsel ve dişsel Klas III anomaliye sahip,

• Sefalometrik filmlerinde artifaktı olmayan ve film çekimi esnasında yutkunmamış olan

hastalardan seçilmiştir.

Araştırmamızda yaşları 18-33 arasında değişen toplam 48 erişkin Klas III birey

kullanılmıştır. Materyalimizi oluşturan hastaların 20’si Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği

Fakültesi Ortodonti A.B.D. arşivinden elde edilirken, 28’i prospektif olarak tek bir danışman

(UTM) tarafından tedavi edilmiş ve tek bir oral maksillofasiyal cerrah (HAK) tarafından

ameliyatları yapılmıştır. Hastaların cinsiyet ve ameliyat tipine göre dağılımları Çizelge 2.1’de

verilmiştir. Maksiller ve çift çene operasyonu uygulanan hastalarda maksilla gerektiği zaman

yukarı da konumlandırılmıştır. Araştırmamıza dahil edilen 48 hastanın 9’u tek çene maksiller

ilerletme operasyonu ile, 7’si tek çene mandibular geri itim operasyonu ile ve 32’si çift çene

operasyonu ile tedavi edilen hastalardır.

20

Çizelge 2.1. Araştırma kapsamındaki bireylerin ameliyat tipi ve cinsiyetlerine göre dağılımı

Ameliyat tipi Erkek Kız Toplam

Maksiller 1 8 9

Mandibular 3 4 7

Maksillomandibular 15 17 32

Toplam 19 29 48

Araştırmamız kapsamına alınan bütün hastalar el bilek filmlerinde Ru gelişim döneminde ve

gelişimini % 100 tamamlayan hastalardır. Hastaların tedavi öncesi, ameliyat öncesi ve bitim

safhasındaki ortalama yaş dağılımı Çizelge 2.2 de gösterilmiştir.

Çizelge 2.2. Araştırma kapsamındaki bireylerin tedavi başı, ameliyat öncesi ve tedavi sonu ortalama yaşları

Grup Zaman Yaş

Maksilla

T1 (X ± Sx) 20.64±1.81

T2 (X ± Sx) 22.17±1.94

T3 (X ± Sx) 23.24±1.74

Mandibula

T1 (X ± Sx) 22.88±2.1

T2 (X ± Sx) 23.64±1.88

T3 (X ± Sx) 24.49±1.91

Çift Çene

T1 (X ± Sx) 20.86±0.56

T2 (X ± Sx) 21.93±0.52

T3 (X ± Sx) 22.92±0.55

21

2.1. Hastaların Klinik Takibi

Kliniğimizde prospektif olarak tedavi görmüş olan tüm hastalar edgewise sabit

mekanikleriyle tedavi edilmiş, dental arkları ameliyat randevularına kadar düzgün bir şekilde

sıralanmıştır. Tedavinin seyri esnasında çeşitli zamanlarda hastalardan dental ark ölçüleri

toplanmış ve bu ölçüler Klas I okluzyonda incelenmiştir. Bu şekilde operasyon sırasında

oluşabilecek prematür diş temasları önlenmiş, stabil bir okluzyon elde edilmeye çalışılmıştır.

Hastaların ameliyat randevularına kadar yapılan sabit tedavi esnasında, çoğu Klas III vakada

var olan dental kompenzasyon ortadan kaldırılmış, vakalarda genellikle Klas II elastikler

kullanılarak vaka daha da şiddetlendirilmiştir. Hastaların tüm 20 yaş dişleri ameliyattan en az

6 ay önce çekilmiştir. Ameliyata hazır olan hastaların randevuları alınmış ve ameliyattan bir

hafta önce sefalometrik, fotoğraf ve model kayıtları toplanmıştır. Hastaların sefalometrik

analizleri yapılmış, fotoğraflar dikkatli bir biçimde incelenmiş ve cerrahi planlamalara karar

verilmiştir. Yapılan son planlamalara göre sefalometrik set up yapılmış ve bir sonraki

aşamaya geçilmiştir.

Ameliyat öncesinde hastalara 0.017 x 0.025 inch kalınlığında çelik ark telleri alt ve üst dental

arklara takılmıştır. Çift çene cerrahisi ve tek çene maksiller cerrahi uygulanacak tüm

hastalara face-bow transferi uygulanmış ve bu şekilde stomatognatik sistem artikülatöre

aktarılmıştır. Planlamaya göre artikülatör üzerinde model kesimi yapılmış ve ameliyat

esnasında kullanılacak plaklar elde edilmiştir. Tek çene mandibular geri itim uygulanacak

hastalarda modeller istenilen Klas I okluzyona getirildikten sonra fiksatöre bağlanmış ve

plaklar elde edilmiştir.

Ameliyat sırasında kullanılan plaklar çenelerin fiksasyonu yapıldıktan sonra çıkartılmıştır.

Maksillada mini kemik plakları ile rijid fiksasyon kullanılırken, mandibulada vidalar

aracılığıyla semi-rijid fiksasyon yapılmıştır. Hastaların ameliyattan bir gün sonra elastiklerle

intermaksiller fiksasyonları yapılmıştır. Tek çene operasyonu uygulanan hastalar hastaneden

1-3 gün sonra taburcu edilirken, çift çene operasyonu uygulanan hastalar 3-5 gün sonra

taburcu edilmiştir. Ameliyat sonrası ilk 1 ay tüm hastalar her hafta kliniğe çağrılmış, gerekli

olan elastikler eklenmiş veya değiştirilmiştir. Her hastaya göre faklı elastik protokolüyle

22

tedaviye devam edilmiş, istenilen okluzyon ve profil elde edildikten sonra hastaların

sökümleri yapılmıştır.

Araştırmamıza retrospektif olarak dahil edilen hastalar bizim izlediğimiz yola benzer olarak

tedavi edilmiş hastalar arasından seçilmiştir.

2.2. Verilerin Elde Edilmesi

Hastaların tedavi öncesi, ameliyat öncesi ve tedavi bitimi olmak üzere toplam 3 dönemde

lateral sefalometrik film kayıtları toplanmıştır.

T1: Ortodontik tedavi öncesi

T2: Operasyon öncesi

T3: Ortodontik tedavi bitimi

Çalışmada kullanılan sefalometrik filmler Siemens-Orthoceph 10 röntgen cihazıyla

çekilmiştir. Hastaların dişleri sentrik okluzyonda ve baş FRANKFORT Horizontal düzlemine

paralel olacak şekilde filmleri alınmıştır. Lateral sefalometrik film çekilirken hastanın başı

sefalostat çubuğu ile sabitlenmiştir. Röntgen cihazı ile hastanın orta oksal düzlemi arasındaki

mesafe 155 cm, bireyin orta oksal düzlemi ile film kaseti arasındaki mesafe 12.5 cm olarak

standardize edilmiştir.

Danimarka Ortodontik Bilgisayar Bilimleri Enstitüsünce hazırlanan ve ortodontide kullanılan

geleneksel sefalometrik analizlere ilave olarak özel araştırmalara yönelik orijinal analizlerin

programlanması ve kullanımı imkanını veren PORDIOS programı kullanılmıştır.

23

Anatomik referans noktaları filmler üzerine yerleştirilen asetat kağıdına 0.3 mm lik yumuşak

uçlu bir kalem ile işaretlenmiş, aynı araştırıcı tarafından digitizer ve optik okuyucu ile

bilgisayara aktarılmıştır. 0.125 hassasiyet ile hesaplanan veriler printerdan elde edilmiştir.

Referans noktalarının belirlenmesinde hata kontrolü amacı ile tüm filmler eş zamanlı ikinci

kez hesaplanmış 1 mm den fazla sapan noktalar kendiliğinden iptal edilmiştir.

Faringeal alan ölçümleri dijital planimetre cihazı ile yapılmıştır (Ushikata X-Plan 380dIII /

460dIII, Tokyo, Japan) (Şekil 2.1 a,b). Hata payını minimuma indirmek için belirlenen her

alan 3 kez ölçülmüş ve 3 ölçümün ortalaması istatistik için kullanılmıştır.

Şekil 2.1.a. Planimetre cihazı Şekil 2.1.b. Planimetre cihazı

2.3. Lateral Sefalometrik Analiz Yöntemi

Bu çalışmada kullanılan radyografik analizlerdeki referans nokta ve düzlemler ile ölçümler

aşağıda sunulmuştur.

24

2.3.1. Lateral Sefalometrik Filmlerde Kullanılan Referans Noktalar

Çalışmamızda kullanılan Şekil 2.1’de görülen sefalometrik noktalar şunlardır:

1. Nokta S: Sella

2. Nokta N: Nasion

3. Nokta ANS. Anterior Nasal Spina

4. Nokta PNS. Posterior Nasal Spina

5. Nokta A: Subspinale

6. Nokta U1a: Üst keser apikal

7. Nokta U1i: Üst keser insizal

8. Nokta L1i: Alt keser insizal

9. Nokta L1a: Alt keser apikal

10. Nokta B: Supramentale

11. Nokta Pg: Pogonion

12. Nokta Gn: Gnathion

13. Nokta Me: Menton

14. Nokta Go: Gonion

15. Nokta Cd: Condylion

16. Nokta Po: Porion

17. Nokta Or: Orbita

18. Nokta Hi: Hyoid

19. Nokta cv2tg: Cv2ip noktasından geçen OPT düzleminin, ikinci servikal vertebranın

odontoid prosesinin postero-superior kenarına teğet yaptığı noktadır.

20. Nokta cv2: 2. servikal vertebranın korpusunun en alt ve ön noktasıdır.

21. Nokta cv2ip: 2. servikal vertebranın korpusunun en alt ve arka noktasıdır.

22. Nokta cv4ip: 4. servikal vertebranın korpusunun en alt ve arka noktasıdır.

23. Nokta P: Yumuşak damak bitim noktası

24. Nokta E: Epiglottun uç noktası

25

Posterior faringeal alan ve uzunluk ölçümlerinde kullanılan referans noktalar Ono ve ark.’nın

(1996), Tsuiki ve ark.’nın (2001) yaptığı çalışmalardan örnek alınarak yapılmıştır. Bu

noktalar Şekil 2.2’de gösterilmiştir ve sırasıyla şunlardır:

25. Nokta R: PNS ve S noktalarından geçen düzlemin posterior faringeal duvarı kestiği

noktadır.

26. Nokta R1: PNS noktasından FH düzlemine paralel çizilen düzlemin posterior faringeal

duvarı kestiği noktadır.

27. Nokta R2: Yumuşak damak dorsumu üzerinde PNS ve P noktalarına eşit mesafede

bulunan noktadan geçen ve FH düzlemine paralel düzlemin posterior faringeal duvarı

kestiği noktadır.

28. Nokta R3: P noktasından geçen FH düzlemine paralel düzlemin posterior faringeal duvarı

kestiği noktadır.

29. Nokta R4: Gonion noktasından geçen FH düzlemine paralel düzlemin posterior faringeal

duvarı kestiği noktadır.

30. Nokta R5: cv2 noktasından geçen FH düzlemine paralel düzlemin posterior faringeal

duvarı kestiği noktadır.

31. Nokta R6: E noktasından geçen FH düzlemine paralel düzlemin posterior faringeal duvarı

kestiği noktadır.

32. Nokta R2^: Yumuşak damak dorsumu üzerinde PNS ve P noktalarına eşit mesafede

bulunan noktadır.

33. Nokta R3^: P noktasından geçen FH düzlemine paralel düzlemin anterior faringeal duvarı

kestiği noktadır.

34. Nokta R5^: cv2 noktasından geçen FH düzlemine paralel düzlemin anterior faringeal

duvarı kestiği noktadır.

35. Nokta R6^: E noktasından geçen FH düzlemine paralel düzlemin anterior faringeal duvarı

kestiği noktadır.

26

2.3.2. Lateral Sefalometrik Filmlerde Kullanılan Referans Düzlemler

Lateral sefalometrik filmlerde kullanılan referans düzlemler Şekil 2.3’de gösterilmiştir ve

şunlardır.

1. SELLA-NASION DÜZLEMİ (NSL): Sella ve Nasion noktaları arasında oluşturulan

düzlemdir.

2. HORİZONTAL DÜZLEM (HR): Sella noktasından geçen ve Sella-Nasion düzleminin +7

derece açılandırılmasıyla oluşturulan düzlemdir.

3. VERTİKAL DÜZLEM (VR): Sella noktasından geçen horizontal düzleme dik seyreden

düzlemdir.

4. FRANKFORT HORİZONTAL DÜZLEMİ (FH): Porion ve Orbita noktalarından geçen

düzlemdir.

27

Şekil 2.2. Lateral sefalometrik filmlerde kullanılan referans noktalar

12

3 4

5 6

7

8

9 10

11 12

13

14

15

16 17

18

19

20 21

22

23

24

28

Şekil 2.3. Lateral sefalometrik filmlerde kullanılan referans noktalar

35

25

26

27

30

31

32

34

28

29

33

29

Şekil 2.4. Lateral sefalometrik filmlerde kullanılan referans düzlemler

7°2(HR)

1 (SN)

3 (VR)

4(FH)

30

2.3.3. Lateral Sefalometrik Filmlerde Kullanılan İskeletsel Ölçümler:

2.3.3.1. Kranio-Servikal Postür Ölçümleri

Açısal (Şekil 2.5)

1. NSL.OPT: Sella-Nasion düzlemi ile cv2ip noktasından geçen odontoid prosese teğet

olarak oluşturulan OPT düzlemi arasında oluşturulan kranioservikal açıdır.

2. NSL.CVT: Sella-Nasion düzlemi ile cv2tg ve cv4ip noktalarından geçen CVT düzlemi

arasında oluşturulan kranio-servikal postürü belirleyen açıdır.

3. OPT.HR: Horizontal referans düzlemi ile OPT düzlemi arasında oluşturulan ve odontoid

proses eğimini gösteren açıdır.

4. CVT.HR: Horizontal referans düzlemi ile CVT düzlemi arasında oluşturulan ve servikal

eğimi belirleyen açıdır.

5. OPT.CVT: OPT ve CVT düzlemleri arasında oluşturulan ve servikal kolon kurvatürünü

belirleyen açıdır.

2.3.3.2. Maksiller Ölçümler

Boyutsal (Şekil 2.6-Şekil 2.8)

6. A-VR: A noktasının vertikal referans düzleme olan uzaklığıdır (Şekil 2.6).

7. A-HR: A noktasının horizontal referans düzleme olan uzaklığıdır (Şekil 2.6).

8. PNS-HR: PNS noktasının horizontal referans düzleme olan uzaklığıdır (Şekil 2.8).

9. PNS-VR: PNS noktasının vertikal referans düzleme olan uzaklığıdır (Şekil 2.8).

31

Açısal (Şekil 2.7-Şekil 2.8)

10. SNA: SN ve NA düzlemleri arasındaki açıdır (Şekil 2.8).

11. ANS-PNS.HR: ANS ve PNS noktalarından geçen düzlemle horizontal referans düzlemi

arasındaki açıdır (Şekil 2.7).

2.3.3.3. Mandibular Ölçümler

Boyutsal (Şekil 2.6)

12. B-VR: B noktasının vertikal referans düzleme olan uzaklığıdır.

13. B-HR: B noktasının horizontal referans düzleme olan uzaklığıdır.

14. Cd-Gn: Mandibulanın total uzunluğudur.

15. Pg-HR: Pg noktasının horizontal referans düzleme olan uzaklığıdır.

16. Pg-VR: Pg noktasının vertikal referans düzleme olan uzaklığıdır.

17. Me-HR: Me noktasının horizontal referans düzleme olan uzaklığıdır.

18. Me-VR: Me noktasının vertikal referans düzleme olan uzaklığıdır.

19. Hi-HR: Hi noktasının horizontal referans düzleme olan uzaklığıdır.

20. Hi-VR: Hi noktasının vertikal referans düzleme olan uzaklığıdır.

21. Hi-GoGn: Hi noktasının Go ve Gn noktalarından geçen düzleme dik uzaklığıdır.

Açısal (Şekil 2.7)

22. SNB: SN ve NB düzlemleri arasındaki açıdır.

23. GoGnSN: Go-Gn ve SN düzlemleri arasındaki açıdır.

32

2.3.3.4. Maksillomandibular Ölçümler

Boyutsal (Şekil 2.7)

24. N-ANS: Üst ön yüz yüksekliğidir.

25. N-Me: Ön yüz yüksekliğidir.

26. S-Go: Arka yüz yüksekliğidir.

27. A-Me: A ve Me noktaları arasındaki uzaklıktır.

Açısal (Şekil 2.8)

28. ANB: NA ve NB düzlemleri arasındaki açıdır.

2.3.3.5. Dental Ölçümler

Boyutsal (Şekil 2.8)

29. U1i-VR: U1i noktasının vertikal referans düzleme olan uzaklığıdır.

30. U1i-HR: U1i noktasının horizontal referans düzleme olan uzaklığıdır.

31. L1i-VR: Lli noktasının vertikal referans düzleme olan uzaklığıdır

32. L1İ-HR: L1i noktasının horizontal referans düzleme olan uzaklığıdır.

33. Over-jet

34. Over-bite

Açısal (Şekil 2.8)

35. U1.NA: U1i ve U1a noktalarından geçen düzlemle NA düzlemi arasındaki açıdır.

36. L1.NB: L1i ve L1a noktalarından geçen düzlemle NB düzlemi arasındaki açıdır.

33

37. U1.L1: U1i ve U1a noktalarından geçen düzlemle L1i ve L1a noktalarından geçen

düzlem arasındaki açıdır.

38. U1.HR: U1i ve U1a noktalarından geçen düzlemle HR düzlem arasındaki açıdır.

39. L1.HR: L1i ve L1a noktalarından geçen düzlemle VR düzlem arasındaki açıdır.

2.3.3.6. Faringeal Ölçümler

Boyutsal (Şekil 2.9)

40. PNS-R: PNS ve R noktaları arasındaki mesafedir.

41. PPS (PNS-R1): Palatal faringeal bölge.

42. SPSS (R2-R2^): Superior posterior faringeal bölge.

43. MPS (R3-R3^): Orta faringeal bölge.

44. Go-R4: Go ve R4 noktaları arasındaki mesafedir.

45. IPS (R5-R5^): Inferior faringeal bölge.

46. EPS (R6-R6^): Epiglottik faringeal bölge.

Alansal (Şekil 2.10)

47. Nazofarinks: PNS-R ve PPS düzlemleri arasında kalan anterior ve posterior faringeal

duvarla sınırlı alandır.

48. Orofarinks: PPS ve MPS düzlemleri arasında kalan anterior ve posterior faringeal duvarla

sınırlı alandır.

49. Hipofarinks: MPS ve EPS düzlemleri arasında kalan anterior ve posterior faringeal

duvarla sınırlı alandır.

34

Şekil 2.5. Lateral sefalometrik filmlerde kullanılan kranio-servikal postür ölçümleri

OPT CVT 5

3 1

4

2

35

Şekil 2.6. Lateral sefalometrik filmlerde kullanılan maksiller ve mandibular ölçümler

6

7 14

15

16

17

18

12

13

19

20

21

36

Şekil 2.7. Lateral sefalometrik filmlerde kullanılan maksiller, mandibular ve maksillo-mandibular ölçümler

24

27

26

22

23

25

11

37

Şekil 2.8. Lateral sefalometrik filmlerde kullanılan maksiller, maksillomandibular ve dental ölçümler

33

34 29

30

31

32

36

28

35

37

38 39

10

8

9

38

Şekil 2.9. Lateral sefalometrik filmlerde kullanılan faringeal boyutsal ölçümler

40(PNS-R)

41 (PPS)

42 (SPSS)

43 (MPS)

44 (Go-R4)

45 (IPS)

46 (EPS)

39

Şekil 2.10. Lateral sefalometrik filmlerde kullanılan faringeal alan ölçümleri

47 (nazofarinks)

48 (orofarinks)

49 (hipofarinks)

40

2.4. İstatistik Analiz Bu çalışma ile ilgili istatistik değerlendirmeler Sinop Üniversitesi Fen Edebiyat Fakültesi

İstatistik Anabilim Dalı’nda görev yapan Prof. Dr. Ensar Başpınar tarafından planlanmış ve

yürütülmüştür.

İstatistiksel değerlendirme 2 aşamada yapılmıştır.

1. Lateral sefalometrik filmlerde kullanılan ölçümlerdeki hassasiyetin belirlenmesi amacıyla

her ölçüm için ‘tekrarlama katsayısı’ hesaplanmıştır.

2. Parametrelerin mandibular geri itim ve maksiller ilerletme ve çift çene gruplarında grup

içi T1, T2, T3 dönem ortalamalarının karşılaştırılmasında ve gruplar arası T1, T2, T3

dönem ortalamalarının karşılaştırılmasında ‘Tekrarlanan Ölçümlü Varyans Analiz

Tekniği’ kullanılmıştır. İnteraksiyon veya fark çıktığında grup ortalamaları arasındaki

farkın istatistiksel olarak önemliliğinin test edilmesinde ‘Bonferroni Testi’ kullanılmıştır.

41

3. BULGULAR

3.1. Yöntem Hatasının Belirlenmesi

Araştırmada bireysel çizim ve ölçüm hata düzeyini kontrol etmek amacıyla 35 adet

sefalometrik film üzerinde yapılmış olan tüm noktalama ve ölçümler tekrarlanmış ve ikinci

ölçümler elde edilmiştir. Daha sonra birinci ve ikinci ölçümler birbirleriyle karşılaştırılarak

grup içi korelasyon katsayıları (R²) hesaplanmıştır. Lateral sefalometrik film ölçümleri için

tekrarlama katsayıları Çizelge 3.1’de gösterilmiştir.

Korelasyon katsayıları (R²) incelendiğinde tekrarlama katsayılarının lateral sefalometrik

ölçümlerde 1.00 tam değerine çok yakın olduğu bulunmuştur.

Araştırmamızda kullanılan lateral sefalometrik filmlerin ameliyat gruplarına göre T1, T2, T3

dönem ortalamaları Çizelge 3.2’de gösterilmiştir.

Araştırmamızda kullanılan lateral sefalometrik filmlerde yapılan ölçümlerin tek çene

maksiller ilerletme, mandibular geri itim ve çift çene grupları ile T1, T2, T3 zamanlarına göre

uygulanan ‘Tekrarlanan Ölçümlü Varyans Analiz Tekniği’ ve ‘Bonferroni Testi’ sonuçları

Çizelge 3.3’de gösterilmiştir. İnteraksiyon çıkan değerler ayrı olarak Çizelge 3.4’de

gösterilmiştir.

42

Çizelge 3.1. Lateral sefalometrik film ölçümlerine ait tekrarlama katsayıları (n=48) Parametreler T1 (R²) T2 (R²) T3 (R²) SNA 0.9955 0.9938 0.9751 SNB 0.9956 0.9970 0.9841 ANB 0.9967 0.9981 0.9939 Cd-Gn 0.9937 0.9986 0.9903 N-Me 0.9954 0.9972 0.9914 N-ANS 0.9450 0.9649 0.9423 A-Me 0.9858 0.9860 0.9610 S-Go 0.9944 0.9908 0.9891 A-VR 0.9915 0.9925 0.9913 Uli-VR 0.9956 0.9930 0.9885 Lli-VR 0.9937 0.9918 0.9891 B-VR 0.9949 0.9925 0.9905 Pg-VR 0.9971 0.9927 0.9913 Me-VR 0.9964 0.9925 0.9920 A-HR 0.9758 0.9792 0.9797 U1i-HR 0.9838 0.9847 0.9948 L1i-HR 0.9671 0.9931 0.9905 B-HR 0.9935 0.9950 0.9952 Pg-HR 0.9954 0.9953 0.9913 Me-HR 0.9960 0.9972 0.9909 GoGnSn 0.9975 0.9920 0.9866 over jet 0.9910 0.9916 0.9494 over bite 0.9883 0.9931 0.9312 U1.NA 0.9962 0.9954 0.9975 L1.NB 0.9887 0.9907 0.9799 U1.L1 0.9895 0.9922 0.9903 U1.HR 0.9822 0.9956 0.9916 L1.HR 0.9898 0.9946 0.9980 PNS-R 0.9793 0.9512 0.9104 PPS 0.9530 0.9968 0.9978 SPSS 0.9840 0.9959 0.9969 MPS 0.9969 0.9947 0.9918 Go-R4 0.9978 0.9972 0.9945 IPS 0.9752 0.9943 0.9949 EPS 0.9786 0.9954 0.9882 Hi-HR 0.9952 0.9978 0.9919 Hi-VR 0.9978 0.9947 0.9925 Hi-GoGn 0.9957 0.9956 0.9917 NSL.OPT 0.9978 0.9959 0.9960 NSL.CVT 0.9978 0.9968 0.9981 OPT.HR 0.9978 0.9959 0.9960 CVT.HR 0.9984 0.9968 0.9981 OPT.CVT 0.9825 0.9720 0.9877

43

Çizelge 3.1. (devam) Lateral sefalometrik film ölçümlerine ait tekrarlama katsayılar (n=48) Parametreler T1 (R²) T2 (R²) T3 (R²) NASOFARİNKS 0.9998 0.9998 0.9998 OROFARİNKS 0.9995 0.9999 0.9998 HIPOFARİNKS 0.9995 0.9999 0.9998

44

Çizelge 3.2. Araştırmamızda kullanılan lateral sefalometrik parametrelerin her üç döneme ait ortalama değerleri ve standart hataları Parametreler

TEDAVİ GRUPLARI MAKSİLLA (n=7) MANDİBULA (n=9) ÇİFT ÇENE (n=32)

T1 T2 T3 T1 T2 T3 T1 T2 T3 ± Sx X ± Sx X ± Sx X±Sx X ± Sx X ± Sx X ± Sx X ± Sx X ± Sx

Kranio-servikal Postür Ölçümleri NSL.OPT 94.67±2.96 95.14±2.81 93.60±3.19 94.44±3.91 94.78±3.71 96.55±3.26 97.48±1.39 95.63±1.31 96.06±1.40 NSL.CVT 99.43±2.72 100.11±3.02 98.45±3.30 100.31±3.47 101.00±3.59 102.77±3.20 103.22±1.26 101.33±1.17 101.94±1.19 OPT.HR 87.67±2.96 88.14±2.81 86.60±3.19 87.44±3.97 87.78±3.71 89.55±3.26 90.48±1.39 88.63±1.31 89.06±1.40 CVT.HR 92.43±2.72 93.11±3.02 91.45±3.30 93.31±3.47 94.00±3.59 95.77±3.22 96.22±1.26 94.35±1.17 94.94±1.19 OPT.CVT 4.77±0.81 4.97±0.87 4.85±0.73 5.87±1.23 6.21±0.98 6.22±1.12 5.74±0.47 5.70±0.50 5.88±0.57

Maksiller Ölçümler

A-VR 64.63±2.65 64.15±2.72 69.38±2.68 65.45±2.53 65.29±2.37 65.65±2.40 64.77±0.91 64.46±0.92 68.09±0.90 A-HR 50.01±1.04 50.36±1.12 51.52±1.27 52.71±1.09 53.22±1.12 53.13±1.18 55.64±0.69 56.15±0.69 54.95±0.69 SNA 77.35±1.57 77.06±1.60 81.97±1.57 78.48±1.89 78.14±1.64 78.44±1.72 78.83±0.60 78.39±0.60 81.73±0.63 PNS-VR 18.59±6.26 18.35±6.19 22.37±6.78 19.27±4.44 18.74±3.45 18.64±3.57 18.92±3.19 18.46±3.38 21.17±3.69

PNS-HR 43.11±2.53 43.11±2.57 42.92±2.55 44.31±3.45 43.94±3.03 43.98±3.02 46.92±3.88 47.04±4.02 46.63±3.63

ANS-PNS.HR 176.34±2.22 176.85±2.23 175.42±2.98 175.34±3.82 174.85±3.38 174.90±2.76 176.57±2.19 176.79±2.16 176.36±1.99

Mandibular Ölçümler B-VR 68.44±3.96 66.78±4.28 67.16±4.39 66.03±4.26 65.28±4.21 60.59±3.76 70.13±1.32 69.31±1.46 65.93±1.16 B-HR 89.69±1.92 90.25±1.65 90.01±1.93 98.50±1.65 99.20±1.60 98.02±1.04 103.33±1.40 103.30±1.39 99.81±1.31 Cd-Gn 123.44±3.09 123.77±3.03 123.64±3.46 125.02±2.98 126.04±3.16 122.59±2.67 131.43±1.37 131.78±1.39 128.20±1.28 Pg-HR 104.57±2.59 106.51±2.43 106.81±2.71 114.24±2.07 116.26±1.94 114.31±1.46 119.28±1.77 120.07±1.74 117.14±1.68 Pg-VR 71.83±4.36 70.27±4.65 69.83±5.07 66.14±4.84 65.36±4.84 61.99±4.43 71.86±1.48 71.13±1.59 68.96±1.27 Me-HR 111.77±2.52 113.4±2.31 113.70±2.64 120.98±2.05 122.53±1.94 121.06±1.53 126.29±1.78 127.15±1.56 124.08±1.65 Me-VR 66.08±4.35 64.55±4.67 63.89±5.07 60.00±4.78 58.94±4.71 55.46±4.41 65.66±1.56 64.79±1.65 63.03±1.31 Hi-HR 103.33±2.73 102.61±3.38 104.06±3.13 109.02±2.70 109.24±3.13 108.71±3.69 112.87±2.22 113.08±2.00 111.77±2.06 Hi-VR 19.34±4.64 17.20±5.31 19.41±5.06 18.34±4.91 16.60±4.69 15.37±4.96 17.12±1.35 18.51±1.25 17.58±1.40

X: Ortalama değer Sx: Ortalamanın standart hatası

44

45

Çizelge 3.2. (devam) Araştırmamızda kullanılan lateral sefalometrik parametrelerin her üç döneme ait ortalama değerleri ve standart hataları

Parametreler

TEDAVİ GRUPLARI

MAKSİLLA (n=7) MANDİBULA (n=9) ÇİFT ÇENE (n=32) T1 T2 T3 T1 T2 T3 T1 T2 T3

X ± Sx X ± Sx X ± Sx X ± Sx X ± Sx X ± Sx X ± Sx X ± Sx X ± Sx Mandibular Ölçümler

Hi-GoGn 14.24±1.36 12.93±1.59 12.73±1.15 14.42±1.31 13.84±1.12 13.82±1.04 16.84±1.32 15.58±1.05 14.52±0.95 SNB 81.85±1.65 81.00±1.82 81.10±1.85 80.71±1.98 80.20±1.83 77.72±1.64 83.41±0.62 82.85±0.70 81.15±0.58 GoGnSN 30.07±2.47 30.83±2.56 31.04±2.50 38.19±2.77 38.90±2.75 38.30±3.42 37.23±0.89 37.62±0.82 35.32±0.84

Maksillomandibular Ölçümler N-ANS 54.54±0.98 54.78±1.04 55.97±1.12 57.45±1.47 57.57±1.46 57.41±1.27 58.46±0.69 58.35±0.68 58.50±0.66

N-Me 120.84±2.64 122.58±2.41 123.05±2.74 130.40±2.04 132.04±1.85 130.88±1.43 135.11±1.84 136.07±1.82 132.97±1.70 S-Go 78.52±3.28 79.55±3.17 80.37±3.39 79.34±3.39 80.19±3.50 80.03±3.73 81.80±1.25 82.26±1.26 83.48±1.75 A-Me 62.04±1.88 63.32±1.62 62.85±1.91 68.88±1.59 69.99±1.35 68.96±1.41 70.98±1.31 71.32±1.28 69.52±1.23 ANB -4.50±0.66 -3.94±0.57 0.87±0.65 -2.23±1.22 -2.06±1.24 0.71±0.89 -4.58±0.52 -4.46±0.51 0.58±0.38

Dental Ölçümler U1i-VR 66.49±3.55 65.78±3.73 72.79±3.70 68.92±3.61 67.54±3.24 68.82±3.48 66.91±1.26 66.60±1.27 71.34±1.20 U1i-HR 71.67±1.39 73.10±1.36 73.90±1.43 78.50±1.53 80.43±1.58 79.48±1.03 75.19±1.78 75.79±1.86 76.00±1.93 L1i-VR 73.77±5.08 74.18±4.77 69.85±3.66 74.92±3.42 75.80±3.43 70.09±3.67 73.78±1.26 75.00±1.40 70.84±1.09 L1i-HR 73.42±2.68 74.73±2.31 71.77±1.31 82.68±3.97 84.36±3.82 80.28±3.50 83.02±1.19 83.65±1.29 78.97±1.11 Over jet -2.78±0.80 -4.57±0.48 3.47±0.31 -3.02±0.94 -5.12±0.66 3.40±0.70 -5.22±0.58 -6.88±0.54 3.22±0.15 Over bite 1.38±1.00 1.94±0.77 0.92±0.45 -0.68±0.68 0.66±0.95 0.81±0.45 -0.36±0.60 0.45±0.61 1.24±0.25 U1.NA 26.61±2.88 23.14±2.52 21.50±2.95 21.29±3.70 17.18±3.32 21.84±2.69 26.67±1.02 26.41±1.09 24.45±1.09 L1.NB 16.47±2.38 23.52±1.71 17.81±1.09 25.77±2.92 30.32±2.19 18.72±2.55 19.42±1.27 25.05±1.50 19.63±1.11 U1.L1 141.37±4.46 137.37±3.21 139.59±2.95 135.22±0.94 134.60±2.30 138.84±2.53 138.33±1.85 133.50±2.02 135.39±1.65 U1.HR 68.98±3.32 72.83±3.46 69.23±3.67 73.08±4.15 77.52±3.57 72.72±2.98 67.44±1.26 68.61±1.29 61.74±6.12 L1.HR 72.37±2.42 64.48±2.85 70.10±2.40 61.95±4.27 56.88±3.40 66.00±3.84 70.99±1.41 64.80±1.67 68.34±1.34

X: Ortalama değer Sx: Ortalamanın standart hatası

45

46

Çizelge 3.2. (devam) Araştırmamızda kullanılan lateral sefalometrik parametrelerin her üç döneme ait ortalama değerleri ve standart hataları Parametreler

TEDAVİ GRUPLARI

MAKSİLLA (n=7) MANDİBULA (n=9) ÇİFT ÇENE (n=32) T1 T2 T3 T1 T2 T3 T1 T2 T3

X ± Sx X ± Sx X ± Sx X ± Sx X ± Sx X ± Sx X ± Sx X ± Sx X ± Sx Faringeal Ölçümler

Nasofaringeal Lineer PNS-R 18.26±0.93 19.44±1.05 20.36±0.76 20.22±1.79 19.21±1.57 19.67±1.93 20.20±0.66 20.58±0.58 20.92±0.73

Orofaringeal Lineer PPS 23.48±1.43 24.63±1.08 28.81±0.99 23.52±1.81 23.80±1.62 24.16±1.77 23.83±0.73 23.79±0.65 26.03±0.70

SPSS 12.31±0.83 12.79±1.46 14.51±1.05 13.80±1.68 12.80±0.89 10.86±0.61 14.35±0.58 13.80±0.53 14.25±0.51

MPS 10.88±0.72 10.83±1.26 11.81±1.20 10.71±1.84 10.10±1.19 8.95±0.55 12.73±0.53 12.55±0.54 11.92±0.56

Hipofaringeal Lineer Go-R4 5.40±1.03 6.17±1.49 5.70±1.59 7.69±2.20 6.92±1.09 6.52±0.89 8.52±0.72 7.98±0.69 7.39±1.31

IPS 10.24±0.85 9.47±1.20 9.74±1.35 12.62±2.17 11.01±1.28 9.21±1.65 13.48±0.67 13.20±0.87 11.59±0.65

EPS 9.56±0.65 9.46±0.96 10.24±1.06 11.57±2.49 9.22±1.47 9.39±0.99 12.82±0.56 12.13±0.63 11.96±0.63

Alan Ölçümleri Nazofarinks 245.57±29.25 274.34±28.31 319.31±26.98 257.30±37.03 254.18±34.99 291.07±32.81 270.54±16.75 276.43±15.26 301.02±16.90

Orofarinks 341.06±23.34 355.42±39.04 395.81±32.60 406.61±54.08 388.38±40.87 341.46±30.16 410.03±16.39 407.41±18.91 406.34±16.14

Hipofarinks 284.83±27.58 269.34±35.30 287.66±34.15 260.42±28.43 251.46±28.25 213.19±18.98 351.97±23.50 367.55±25.28 327.62±19.62 X: Ortalama değer Sx:Ortalamanın standart hatası

46

47

Çizelge 3.3. Araştırmamızda kullanılan lateral sefalometrik parametrelerin gruplar ve döneme göre uygulanan Tekrarlanan Ölçümlü Varyans Analizi ve Bonferroni Testi sonuçları

Parametreler Grup Zaman Maksilla-Mandibula Mandibula-Çift çene Maksilla-Çift çene T1-T2 T1-T3 T2-T3

Kranio-servikal Postür Ölçümleri NSL.OPT NS NS NSL.CVT NS NS OPT.HR NS NS CVT.HR NS NS

OPT.CVT NS NS Maksiller Ölçümler

A-VR İnteraksiyon A-HR İnteraksiyon SNA İnteraksiyon

PNS-VR NS NS PNS-HR NS NS

ANS-PNS.HR NS NS Mandibular Ölçümler

B-VR İnteraksiyon B-HR İnteraksiyon Cd-Gn İnteraksiyon Pg-HR İnteraksiyon Pg-VR NS ** ** ** Me-HR İnteraksiyon Me-VR NS ** ** ** Hi-HR NS NS Hi-VR NS NS

Hi-GoGn NS NS SNB İnteraksiyon

GoGnSN interaksiyon *p<0.05, **p<0.01

47

48

Çizelge 3.3. (devam) Araştırmamızda kullanılan lateral sefalometrik parametrelerin gruplar ve döneme göre uygulanan Tekrarlanan Ölçümlü Varyans Analizi ve Bonferroni Testi sonuçları Parametreler Grup Zaman Maksilla-Mandibula Mandibula-Çift çene Maksilla-Çift çene T1-T2 T1-T3 T2-T3

Maksillomandibular Ölçümler N-Me interaksiyon S-Go NS NS A-Me * * * * * ANB interaksiyon

N-ANS NS NS Dental Ölçümler

U1i-VR interaksiyon U1i-HR NS ** ** ** L1i-VR NS ** ** ** L1i-HR ** ** ** ** ** Over jet * * * * * * Over bite NS NS

U1.NA NS NS L1.NB interaksiyon U1.L1 NS NS U1.HR NS NS L1.HR NS ** ** **

*p<0.05, **p<0.01

48

49

Çizelge 3.3. (devam) Araştırmamızda kullanılan lateral sefalometrik parametrelerin gruplar ve döneme göre uygulanan Tekrarlanan Ölçümlü Varyans Analizi ve Bonferroni Testi sonuçları Parametreler Grup Zaman Maksilla-Mandibula Mandibula-Çift çene Maksilla-Çift çene T1-T2 T1-T3 T2-T3

Havayolu Ölçümleri Nasofaringeal Lineer Ölçümler

PNS-R NS NS Orofaringeal Lineer Ölçümler

PPS İnteraksiyon SPSS interaksiyon

MPS NS NS Hipofaringeal Lineer Ölçümler

Go-R4 NS NS IPS NS * * * EPS * NS *

Alan ÖlçümleriNazofarinks NS * * * Orofarinks interaksiyon Hipofarinks * NS *

*p<0.05, **p<0.01

49

50

Çizelge 3.4. Varyans analizi sonucunda lateral sefalometrik parametrelerde interaksiyon çıkan değerlerin Bonferroni testi sonuçları

Parametreler Grup T1-T2 T1-T3 T2-T3

Maksiller Ölçümler A-VR

Maksilla ** ** Mandibula Çift Çene ** **

A-HR

Maksilla Mandibula Çift Çene **

SNA

Maksilla ** ** Mandibula Çift Çene ** **

Mandibular Ölçümler B-VR

Maksilla Mandibula ** ** Çift Çene ** **

B-HR

Maksilla Mandibula Çift Çene ** **

Cd-Gn

Maksilla Mandibula ** Çift Çene ** **

Pg-HR

Maksilla Mandibula Çift Çene ** **

Me-HR

Maksilla Mandibula Çift Çene ** **

SNB

Maksilla Mandibula ** ** Çift Çene ** **

GoGnSN

Maksilla Mandibula Çift Çene * *

Maksillomandibular Ölçümler N-Me

Maksilla Mandibula Çift Çene ** **

ANB

Maksilla ** ** Mandibula ** ** Çift Çene ** **

*p<0.05, **p<0.01

51

Çizelge 3.4. (devam) Varyans analizi sonucunda lateral sefalometrik parametrelerde interaksiyon çıkan değerlerin Bonferroni testi sonuçları

Parametreler Grup T1-T2 T1-T3 T2-T3

Keser Konum Ölçümleri U1i-VR

Maksilla ** ** Mandibula Çift Çene ** **

L1.NB

Maksilla * Mandibula * Çift Çene * *

U1.NA

Maksilla Mandibula Çift çene

Hava Yolu Ölçümleri PPS Maksilla ** **

Mandibula Çift Çene ** **

SPSS

Maksilla Mandibula * Çift Çene

Orofarinks

Maksilla Mandibula * Çift Çene

*p<0.05, **p<0.01

52

3.2. Elde Edilen Bulguların Değerlendirilmesi

3.2.1. Kranio-servikal Postür Ölçümlerinin Tek Çene Maksilla, Tek Çene Mandibula ve

Çift Çene Gruplarında Tedavi Dönemlerine Göre Değerlendirilmesi

• NSL.OPT, NSL.CVT, OPT.HR, CVT.HR, OPT.CVT parametreleri tüm cerrahi

gruplarında tedavi başı, ameliyat öncesi ve tedavi sonunda istatistiksel olarak anlamlı bir

değişikliğe uğramamıştır.

3.2.2. Maksiller Ölçümlerin Maksiller İlerletme, Mandibular Geri İtim ve Çift Çene

Gruplarında Tedavi Dönemlerine Göre Değerlendirilmesi

• A-VR ve SNA parametrelerinde interaksiyon çıkmıştır. Bu parametreler, mandibular geri

itim grubunda istatistiksel olarak değişmezken, maksiller ilerletme ve çift çene

gruplarında tedavi sonunda tedavi başı ve ameliyat başına göre istatistiksel olarak anlamlı

derecede artmıştır (p<0.01).

• A-HR parametresinde interaksiyon çıkmıştır. Bu parametre, mandibular geri itim ve

maksiller ilerletme gruplarında istatistiksel olarak değişmezken, çift çene grubunda

operasyon sonunda operasyon öncesi dönem değerine göre istatistiksel olarak anlamlı

düşüş göstermiştir (p< 0.01).

• PNS-VR, PNS-HR ve ANS-PNS.HR parametreleri tüm cerrahi gruplarında tedavi başı,

ameliyat öncesi ve tedavi sonunda istatistiksel olarak anlamlı bir değişikliğe uğramamıştır.

53

3.2.3 Mandibular Ölçümlerin Maksiller İlerletme, Mandibular Geri İtim ve Çift Çene

Gruplarında Tedavi Dönemlerine Göre Değerlendirilmesi

• B-VR, SNB parametrelerinde interaksiyon çıkmıştır. Bu parametreler, maksiller ilerletme

grubunda istatistiksel olarak değişmezken, mandibular geri itim ve çift çene gruplarında

tedavi sonunda, tedavi başı ve ameliyat başına göre istatistiksel olarak anlamlı derecede

azalmıştır (p< 0.01).

• B-HR, Pg-HR ve Me-HR parametrelerinde interaksiyon çıkmıştır. Bu parametreler,

mandibular geri itim ve maksiller ilerletme gruplarında istatistiksel olarak değişmezken,

çift çene grubunda tedavi sonunda, tedavi başı ve ameliyat öncesi dönem değerlerine göre

istatistiksel olarak anlamlı düşüş göstermiştir (p< 0.01).

• Cd-Gn parametresinde interaksiyon çıkmıştır. Bu parametre maksiller ilerletme grubunda

istatistiksel olarak değişmezken mandibular geri itim grubunda tedavi sonunda operasyon

öncesine göre ve çift çene grubunda tedavi sonunda, tedavi başı ve operasyon öncesi

dönem değerlerine göre istatistiksel olarak anlamlı düşüş göstermiştir (p< 0.01).

• Pg-VR, Me-VR parametrelerinde cerrahi gruplar arası istatistiksel olarak anlamlı fark

görülmezken; Pg-VR parametresi tedavi sonunda, tedavi başı ve ameliyat başına göre

istatistiksel olarak anlamlı düşüş göstermiştir (p< 0.01).

• GoGnSN parametresinde interaksiyon çıkmıştır. Bu parametre, mandibular geri itim ve

maksiller ilerletme gruplarında istatistiksel olarak değişmezken, çift çene grubunda tedavi

sonunda, tedavi başı ve ameliyat öncesi dönem değerlerine göre istatistiksel olarak

anlamlı düşüş göstermiştir (p< 0.05).

• Hi-HR, Hi-VR ve Hi-GoGn parametreleri tüm cerrahi gruplarında tedavi başı, ameliyat

öncesi ve tedavi sonunda istatistiksel olarak anlamlı bir değişikliğe uğramamıştır.

54

3.2.4 Maksillomandibular Ölçümlerin Maksiller İlerletme, Mandibular Geri İtim ve

Çift Çene Gruplarında Tedavi Dönemlerine Göre Değerlendirilmesi

• S-Go ve N-ANS parametrelerinde üç cerrahi grubunda tedavi başı, ameliyat başı ve tedavi

sonu arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunamamıştır.

• A-Me parametresi maksiller ilerletme ve çift çene grupları arasında istatistiksel olarak fark

ederken, tüm gruplarda tedavi sonunda tedavi başı ve operasyon başı değerlerine göre

istatistiksel olarak anlamlı değişiklik göstermiştir (p<0.05).

• ANB parametresi tüm gruplarda tedavi sonunda tedavi başı ve operasyon başı değerlerine

göre istatistiksel olarak artış göstermiştir (p<0.01).

• N-Me parametresinde interaksiyon çıkmıştır. Bu parametre, mandibular geri itim ve

maksiller ilerletme gruplarında istatistiksel olarak değişmezken, çift çene grubunda tedavi

sonunda tedavi başı ve ameliyat başına göre istatistiksel olarak düşüş göstermiştir

(p<0.01).

3.2.5 Dental Ölçümlerin Maksiller İlerletme, Mandibular Geri İtim ve Çift Çene

Gruplarında Tedavi Dönemlerine Göre Değerlendirilmesi

• Over bite, U1.L1, U1.HR, U1.NA parametrelerinde üç cerrahi grubunda tedavi başı,

ameliyat başı ve tedavi sonu arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunamamıştır.

• L1i-VR parametresinde cerrahi gruplar arasında istatistiksel olarak fark bulunmazken tüm

gruplarda tedavi başı ile tedavi sonu ve ameliyat başı ile tedavi sonu zamanlamaları

arasında istatistiksel olarak anlamlı azalma bulunmuştur (p<0.01).

55

• U1i-HR parametresinde cerrahi gruplar arasında istatistiksel olarak fark bulunmazken tüm

gruplarda tedavi başı ile tedavi sonu ve ameliyat başı ile tedavi sonu zamanlamaları

arasında istatistiksel olarak anlamlı artış bulunmuştur (p<0.01).

• L1i-HR parametresinde maksiller ilerletme ve çift çene ameliyat grupları arasında

istatistiksel olarak fark bulunurken, tüm gruplarda tedavi başı ile tedavi sonu ve ameliyat

başı ile tedavi sonu zamanlamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı azalma

bulunmuştur (p<0.01).

• Over-jet parametresinde maksiller ilerletme ve çift çene grupları arasında istatistiksel

olarak fark bulunurken, tüm gruplarda tedavi başı ile ameliyat öncesi ve tedavi başı ile

tedavi sonu ve ameliyat başı ile tedavi sonu zamanlamaları arasında anlamlı fark

bulunmuştur (p<0.05).

• U1i-VR parametresinde interaksiyon çıkmıştır. Bu parametre, mandibular geri itim

grubunda istatistiksel olarak değişmezken, maksiler ilerletme ve çift çene gruplarında

tedavi sonunda operasyon başı ve tedavi başına göre istatistiksel olarak anlamlı artış

göstermiştir (p<0.01).

• L1.NB parametresinde interaksiyon çıkmıştır. Bu parametrede maksiller ilerletme ve çift

çene gruplarında operasyon öncesinde tedavi başına göre, mandibular geri itim gurubunda

tedavi sonunda operasyon öncesine göre istatistiksel olarak anlamlı artış olmuştur

(p<0.05). Çift çene grubunda ayrıca tedavi sonunda operasyon öncesine göre istatistiksel

olarak anlamlı düşüş olmuştur (p<0.05).

• L1.HR parametresinde gruplar arası fark bulunmazken, tüm gruplarda operasyon öncesi

tedavi başına göre anlamlı düşüş, tedavi sonu operasyon öncesine göre anlamlı artış

olmuştur (p<0.01).

56

3.2.6 Havayolu Ölçümlerinin Maksiller İlerletme, Mandibular Geri İtim ve Çift Çene

Gruplarında Tedavi Dönemlerine Göre Değerlendirilmesi

• PNS-R, MPS, Go-R4 parametrelerinde tüm cerrahi gruplarında tedavi başı, ameliyat başı

ve tedavi sonu arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunamamıştır.

• PPS parametresinde interaksiyon çıkmıştır. Bu parametre mandibular geri itim grubunda

istatistiksel olarak değişmezken, maksiller ilerletme ve çift çene gruplarında tedavi

sonunda tedavi başı ve operasyon öncesi değerlere göre istatistiksel olarak anlamlı artış

göstermiştir (p<0.01).

• SPSS parametresi ve orofarinks alan ölçümünde interaksiyon çıkmıştır. Bu parametre

sadece mandibular geri itim grubunda tedavi sonu tedavi başına göre istatistiksel olarak

anlamlı düşüş göstermiştir (p<0.05).

• IPS parametresi gruplar arası istatistiksel olarak fark göstermezken tüm gruplarda tedavi

sonunda tedavi başı ve operasyon başı değerlerine göre istatistiksel olarak anlamlı düşüş

göstermiştir (p<0.05).

• Nazofarinks alan ölçümü gruplar arası istatistiksel olarak fark göstermezken tüm

gruplarda tedavi sonunda tedavi başı ve operasyon başı değerlerine göre istatistiksel

olarak anlamlı artış göstermiştir (p<0.05).

• EPS parametresi ve Hipofarinks alan ölçümü tedavi zamanlaması açısından fark

etmezken, EPS parametresi maksiller ilerletme ve çift çene grupları arasında, Hipofarinks

parametresi ise mandibular geri itim ve çift çene grupları arasında istatistiksel olarak fark

göstermiştir (p<0.05).

57

4. TARTIŞMA

Klas III dentofasiyal deformite toplumumuzda ve dünyada oldukça sık rastlanan maksiller

yetersizlik sonucu ve/veya mandibular fazlalık sonucu ortaya çıkan bir malokluzyondur. Bu

malokluzyonun cerrahi olarak tedavi edilmesi sonucu solunum fonksiyonun çeşitli

derecelerde değişebileceği öne sürülmüş; hatta bu hastalarda ameliyat sonrası şiddetli

horlamalar olabilme ve OSA gelişebilme riski gündeme gelmiştir (Riley ve ark., 1987). Bu

konuda çeşitli araştırmalar yapılmış olsa da farklı operasyonlardan geçen Klas III hastalarda

ortognatik cerrahinin üst hava yolundaki etkisi netlik kazanamamıştır (Goncalves ve ark.,

2006; Poscnick ve ark., 2007; Lye, 2008).

Bu çalışmada olduğu gibi yapılan tüm çalışmalarda amaç, hastanın ortognatik cerrahi

sonucunda solunum fonksiyonunun ne derecede değişebileceğini öğrenmek, bu bilgiye

dayanarak ameliyat öncesi hastayı bilgilendirmek ve hava yolu daralma olasılığında hastada

obezite, kısa boyunluluk, nasal septum deviasyonu, makroglossia, geniş uvula, horlama,

kronik üst solunum yolu rahatsızlığı vb. gibi risk faktörlerinin bulunması durumunda ameliyat

kontrendikasyonunu koyabilmektir.

Daha önce de belirttiğimiz gibi Klas III deformitelerin tedavisinde sadece mandibular geri

itim uygulanmaktayken, günümüzde tekniklerin gelişmesiyle birlikte mandibular geri itim ve

maksiller ilerletme operasyonları kombine uygulanmaya başlamıştır (Angle, 1903; Caldwell

ve Letterman, 1954; Trauner ve Obwegeser 1957). Dolayısıyla aynı araştırmada içinde tek

çene maksiller ilerletme, mandibular geri itim ve çift çene vakaları kullanan ve bu vakaları

karşılaştıran çalışma sayısı çok azdır.

Bilindiği üzere Klas III ortognatik cerrahi hastalarının tedavisinde maksillanın öne alınması,

mandibulanın geriye alınması veya her ikisinin kombinasyonu uygulanabilir. Tahmin

edilebileceği gibi farklı anatomik bölgede ve farklı yönde iskeletsel hareket içeren bu

operasyonların hava yolundaki etkisi de farklı olacaktır. Fakat şu ana kadar yapılan

58

araştırmaların birçoğu tek çene mandibular geri itim operasyonları üzerinde yapılmıştır. Çift

çene vakalarını içeren bir araştırmaya rastlanmıştır ve bu çalışma Marşan ve ark. (2009)

tarafından yayınlanmıştır. Sadece tek çene maksiller ilerletme operasyonlarını içeren tek

çalışma Greco ve ark. tarafından (1990a) yapılmıştır.

Fakat, bulguların birbirleriyle standart koşullar altında karşılaştırılabilmesi, dolayısıyla farklı

cerrahi yöntemlerin hava yolu üzerindeki etkilerinin birbirleriyle karşılaştırabilmesi için,

farklı grupları aynı araştırma içinde kullanmak önem arz etmektedir. Tek çene mandibular

geri itim ve çift çene gruplarını karşılaştıran araştırmalar; Chen ve ark.’nın (2007),

Değerliyurt ve ark.’nın (2008) çalışmalarıdır. Her 3 grubun da araştırmaya dahil edildiği

literatürdeki iki çalışma ise Turnbull ve Battagel’in (2000) ve Samman ve ark.’nın (2002)

çalışmalarıdır.

Araştırmamızda maksiller ilerletme, mandibular geri itim ve çift çene olmak üzere 3 cerrahi

grup kullanılmıştır. Araştırmamıza dahil edilen 48 hastanın 9’u maksiller ilerletme grubuna,

7’si mandibular geri itim gurubuna; 32’si ise çift çene grubuna dahildir. Hasta kayıtlarının bir

kısmı Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ortodonti Anabilim Dalı arşivinden elde

edilirken, bir kısım hasta kayıtları prospektif olarak elde edilmiştir. Retrospektif olarak

araştırmamıza dahil edilen hastalar, prospektif hastalara benzer klinik yaklaşım ve cerrahi

planlama yapılmış hastalar arasından seçilmiştir.

Hastalarımızın % 66’sı çift çene gurubuna dahildir. Bunun nedeni kliniğimize gelen vakaların

tek çene cerrahisiyle tedavi edilemeyecek kadar ağır vakalar olması, dolayısıyla çift çene

cerrahisinin sıklıkla tercih edilmesidir. Maksiller ilerletme ve mandibular geri itim gruplarına

ait bireylerin sayısının daha az olması nedeniyle bu gruplar için elde edilen sonuçlar daha

ihtiyatlı tartışılacaktır.

Çalışmamızda tüm hastalar büyüme ve gelişimini tamamlamış Ru el-bilek döneminde olan

hastalardır. Maksillofasiyal ve faringeal büyüme ve gelişimini tamamlamış hastaların seçimi

cerrahi değişikliklerin incelenmesi ve büyüme ile oluşacak nüksün önlenmesi açısından önem

59

arz etmektedir. Bireylerin ortalama yaşı tedavi başında 20.75 ± 0.55’dir ve çalışmamıza

uygundur.

Nakagawa ve ark.’nın (1998), Samman ve ark.’nın (2002) çalışmasında ortognatik cerrahi

sonrası faringeal bölgedeki cevabın cinsiyetler arasında fark edebileceği görüşü ortaya

sürülmüştür. Bunun üzerine yapılan bazı çalışmalar cinsiyet farkını yok etmek için sadece

bayanlarda yapılmıştır (Chen ve ark., 2005,2007; Muto ve ark., 2008a,b; Marşan ve ark.,

2009). Fakat, Değerliyurt ve ark.’nın (2009) Klas III hastalarda tek çene ve çift çene

operasyonları sonrası yaptığı bilgisayarlı tomografi (BT) hava yolu çalışmasında ise

cinsiyetler arası farkın olmadığı görüşü ortaya çıkmıştır. Bizim çalışmamızda tek çene grup

sayılarının az olması ve maksiller ilerletme grubunda bayanların yoğunlukta olması nedeniyle

cinsiyet farkı gözedilmemiştir.

Araştırmamızda tedaviye alınan hastaların ameliyat planlamaları esnasında dikkat edilen

unsurlar şunlar olmuştur:

• Hastanın anamnezi ve beklentileri

• Anomalinin şiddeti

• Hasta profili

• Hastanın sefalometrik değerleri

• Sefalometrik set-up sonrası oluşan yeni profil

Hastanın profili değerlendirilirken gülme hattı, hastanın oranlanan yüz yükseklik değerleri,

orta yüz bölgesinde belirgin olan çöküklük, alt ve üst dental hatlardaki sapma özellikle dikkat

edilen unsurlar olup, ameliyat planlamasına yardımcı olmuştur. Bu değerler sefalometrik

değerlerle kombine edilmiş ve istenilen hareket sefalometrik set-up yapılarak planlanmıştır.

Planlamalarda ayrıca dikkat edilen unsurlar; mandibula ve maksillaya 10 mm’den fazla

anteroposterior hareket vermemek, benzer şekilde maksillayı 10 mm’den fazla yukarı

konumlandırmamak olmuştur. Çalışmamızda ortognatik cerrahi sonrası anatomik yapıların

hareket miktarları Çizelge 4.1’de gösterilmiştir.

60

Kranial kaide referanslarının ve koordinat sisteminin oluşturulması maksillofasiyal sistem

içinde meydana gelen olayların ölçülmesi için oldukça önem arz etmektedir. Literatürde

önerilen (Hack ve ark., 1993; Mobarak, 2001) ve çalışmamızda yapılan lateral sefalometrik

filmler üzerinde ölçümlerde SN düzlemine +7° açılandırılmış bir horizontal düzlem ve S

noktasından geçen ve bu düzleme dik seyreden bir düzlem kullanılmıştır. SN düzleminin

büyüme gelişimini bitirmiş hastalarda değişmeyeceğini varsayarak, bu 2 referans düzlemine

göre kullanılan anatomik noktaların hareketi, direkt olarak gerçekleştirilen iskeletsel hareketi

vermektedir.

Çizelge 4.1. Çalışmamızda ameliyat sonrası (T3-T1) gruplara göre gerçekleşen iskeletsel hareket miktarları Parametreler Maksilla (D) Mandibula (D) Çift Çene (D)

A-VR 4.75** 0.2 3.32**

A-HR 1.51 0.42 -0.69

PNS-VR 3.78 -0.63 2.25

PNS-HR -0.19 -0.33 -0.29

B-VR -1.28 -5.44** -4.2**

B-HR 0.32 -0.48 -3.52**

GoGnSN 0.97 0.11 -1.91* D: Ortalamaların farkı; *p<0.05, **p<0.01

Ortognatik cerrahi operasyon sonucu gerçekleştirilen iskeletsel hareket miktarlarını gösteren

yukarıdaki çizelgeye göre; üst çene, maksiller ilerletme grubunda ortalama 4.75 mm öne

alınırken, çift çene gurubunda 3.32 mm öne alınmıştır. A-HR ve PNS-HR değerlerine

bakıldığında hiçbir grupta belirgin bir maksiller dikey gömme söz konusu değildir. Alt çene,

mandibular geri itim grubunda 5.44 mm, çift çene grubunda ise 4.2 mm geriye alınmıştır. Çift

çene grubunda B noktası 3.52 mm superiora hareket ettiği için bu grupta mandibulaya anterior

rotasyon yapıldığı söylenebilir. Dik yön açısı ise çift çene grubunda mandibulanın anterior

rotasyonuna bağlı olarak 1.91° derece azalmıştır. Çift çene grubundaki mandibulanın anterior

rotasyonuna bağlı olarak Pg-HR, Me-HR, N-Me değerlerinin anlamlı olarak azaldığı da

bulgular çizelgelerinden incelenebilmektedir (Çizelge 3.2).

61

Kraniofasiyal sistem içinde operasyon sonrası elde edilen sonuç değerleri incelenmeye devam

edilecek olursa SNA açısı maksiller ilerletme grubunda 4.32° artarken, çift çene grubunda

2.9° artmıştır. SNB açısı mandibular geri itim grubunda -2.99° azalırken, çift çene grubunda

-2.26° azalmıştır. Tüm gruplarda operasyon öncesi negatif olan over-jet ve ANB değerleri

operasyon sonrası pozitif olmuştur. Tedavi sonunda, maksiller ilerletme grubunda over-jet

6.25 mm artarken, mandibular geri itim grubunda 6.42, çift çene grubunda 8.44 mm artmıştır.

N-ANS değeri maksillanın hiçbir grupta belirgin anlamda superiora hareket etmemesinden

dolayı sabit kalmıştır. Over-bite ise ameliyat gruplarında tedavi aşamalarında belirgin bir

değişikliğe uğramamıştır.

Daha önce de bahsedildiği gibi hastalar ameliyat randevularına kadar ortodontik olarak

hazırlanmıştır. Klas III hastalarda genellikle mevcut olan dental kompenzasyon iskeletsel

hareketin daha fazla gerçekleştirilmesi için ortadan kaldırılmıştır. Elde edilen operasyon

öncesi değerlere bakılacak olursa tüm gruplarda hastaların operasyona kadar negatif over-jet

değerlerinin arttırıldığı görülmektedir. U1i-VR değeri istatistik anlam taşımasa bile tüm

gruplarda azalmış, ve L1i-VR değeri de artmıştır. L1.NB değerinin maksiller ilerletme ve çift

çene gruplarında anlamlı olarak fakat tüm gruplarda da artmasının nedeni Klas II elastik

kullanımı olarak düşünülebilir. Benzer nedenden dolayı U1.NA değerinin azaldığı, U1.HR

açısının da arttığı görülmektedir. Keser dişlere ameliyat randevularına kadar vertikal vektörlü

kuvvet verilmemiştir. U1i-HR değerindeki operasyona kadar anlamlı artış, dişlerin

seviyelenmesi sırasında oluşan, braket konumlarına bağlı bir durumdur. Sonuç itibariyle keser

dişlerde operasyona kadar meydana gelen hareketler ortognatik cerrahi operasyon geçirecek

hastalarda vakanın daha da şiddetlendirildiğini ve dekompenzasyon yapıldığını

göstermektedir.

Operasyona kadar gerçekleştirilen dişsel hareketlere bağlı olarak anlamlı olmasa da Me-VR

değerinin azaldığı ve Me-HR değerinin arttığı görülmektedir. Bunun nedeni hastalarda Klas II

elastik kullanımı sonucu mandibulanın posteriora rotasyon yapması ve Me noktasının aşağı ve

geri taşınması olarak düşünülebilir. Me-VR ve Me-HR değerlerindeki değişim anlam taşımasa

da A-Me değeri tüm gruplarda ameliyata kadar artmıştır.

62

Mandibular operasyonlarda fakültemizde en çok tercih edilen mandibular cerrahi prosedür

bilateral sagittal split osteotomidir. Sagittal split osteotomi tekniğinin sık tercih edilen bir

teknik olmasının nedeni; prognatizm vakalarında; ağız içi bir yaklaşım olması, farklı tipteki

deformitelerde kullanılabilir olması, anatomik ve fizyolojik uyumunun çok iyi olması ve rijit

fiksasyona olanak tanımasıdır. Bu teknik Trauner ve Obwegeser (1957) tarafından

geliştirilmiş olup, Dal Pont (1961), Hunsuck (1968), Epker (1977) tarafından modifikasyona

uğramıştır. Çalışmamızda prospektif olarak yürütülen hastalarda Hunsuck (1968)

modifikasyonu kullanılmıştır.

Maksiller cerrahilerde ise Le Fort 1 osteotomiler kullanılmış olup, gerektiği durumlarda

maksilla yukarı yönde de konumlandırılmıştır.

Maksiller kesilerde rijit, mandibular kesilerde semi-rijit fiksasyon kullanılmıştır. Maksillada

mini kemik plakları, mandibulada ise vidalar yardımıyla fiksasyon gerçekleştirilmiştir. Rijit

fiksasyon kemik segmentlerini direkt olarak ve rijit bir şekilde birbirine bağlamakta ve

maksillomandibular fiksasyon süresini düşürmektedir. Bu gibi avantajlarından ötürü son 10

yılda yaygınlaşan bir teknik olup, fakültemizde sıklıkla kullanılmaktadır.

Her vakada en az 1 ay süreyle maksillomandibular fiksasyon uygulanmıştır. Elastik şiddetleri

ve yönleri vakanın durumuna göre haftalık kontrollerde belirlenmiş, özellikle ilk 6 ayda

nüksün önlenmesi amacıyla elastik protokolleri dikkatli bir biçimde takip edilmiş ve elde

edilen dental ve iskeletsel memnuniyet durumunda vakaların sökümü yapılmıştır.

Literatürde Klas III hastalarda operasyon sonrası çok çeşitli zaman aralıklarında hava yolunu

değerlendiren çalışmalar mevcuttur. Örneğin Meisami ve ark. (2007) operasyon sonrası 1.

haftada, Eggensperger ve ark. (2005) operasyon sonrası 12. senede uzun dönem kayıt almıştır.

Bizim çalışmamızda olduğu gibi her 3 cerrahi grubu da değerlendiren çalışmalar arasında,

Turnbull ve Battagel’in (2000) çalışması operasyon sonrası 2. ay kayıtlarıyla, Samman ve

ark.’nın (2002) çalışması operasyon sonrası 6. ay kayıtları ile yapılmıştır.

63

Gerçekleştirilen osteotomiler sonrası, faringeal musküler mekanizma ve supra ve infra hyoid

kaslarda operasyon sonrası refleksif bir değişim, dolayısıyla yumuşak ve sert dokularda

adaptif değişiklikler olabilmektedir (Wickwire ve ark., 1972; Athanasiou, 1991). Chen ve

ark.’nın (2007) yaptığı çalışmanın sonuçlarına göre çift çene ameliyatı uygulanan bayan

hastalarda ameliyattan 3-6 ay sonra meydana gelen anlamlı değişiklikler 2 sene sonunda

yerini bu dokulardaki adaptasyona bırakmıştır. Nakagawa ve ark. (1998), Saitoh (2004) da

benzer bulguları elde etmiştir. Dolayısıyla, hastalarımızın operasyon sonrası ve bitim

aşamaları arasında geçen sürelerinin ortalama 1 sene tutulmasına dikkat edilmiş ve

adaptasyon süresi beklenilmiştir.

Çalışmamızda hava yolu tayininde sefalometrik filmler kullanılmıştır. Sefalogramlar hava

yolu ile ilgili 2 boyutlu bilgi verse de, sleep apnea ve kraniofasiyal form değerlendirilmesinde

sıklıkla kullanılmaktadır (Özbek ve ark., 1998, Chen ve ark., 2007). Bilgisayarlı tomografi 3

boyutlu analiz imkanı verse de, sefalometrik filmlerin uygulama kolaylığı, basitliği, düşük

maliyeti avantaj oluşturmaktadır. Ayrıca sefalometrik filmler ve BT görüntüleme teknikleri

arasında yüksek bir korelayon bulunduğu rapor edilmiştir; dolayısıyla sefalometrik filmler de

hava yolu tayininde kullanılabilmektedir (Riley ve Powell, 1990; Lowe ve ark., 1995,

Kawamata ve ark., 2000).

Literatürdeki çalışmalara bakılacak olursa tek çene maksiller veya mandibular ve çift çene

hastalarında hava yolunu inceleyen sadece bir MRI (magnetic resonance imaging) çalışması

mevcuttur (Meisami ve ark., 2007). Fakat bu çalışmada amaç ameliyat sonrası hava yolunu

post operatif 24-48 saat arasında değerlendirmek olarak belirlenmiştir. Dolayısıyla ameliyatın

faringeal bölgedeki etkisi değil esas olarak post operatif ödem ölçülmüştür.

Literatürde ortognatik cerrahi hastalarında ameliyat sonrası hava yolunu değerlendirilen 2 BT

çalışması mevcuttur. Bu çalışmalardan ilki Kawamata ve ark. tarafından (2000) yapılmıştır.

Bu çalışma sadece tek çene mandibular geri itim vakalarında yapılmış olup vertikal ramus

osteotomi ve sagittal split ramus osteotomi karşılaştırılmıştır. Ameliyat sonrası kayıtlar 3. ay

ve 1. senede olmak üzere 2 defa toplanmıştır. BT görüntüleri 2. servikal vertebra hizasından

lateral ve frontal olarak incelenmiştir.

64

İkinci BT çalışması Değerliyurt ve ark. tarafından (2008) tek çene mandibular geri itim ve çift

çene uygulanan Klas III hastalarda yapılmıştır. Bu çalışmada ise ameliyat sonrası kayıtlar ilk

3 ayda toplanmıştır. Bu araştırmada faringeal hava yolu 2. ve 3. servikal vertebra hizasında

değerlendirilmiştir.

Araştırmamız lateral sefalometrik filmler üzerinde yapılmış olup, havayolu birçok bölgeden

değerlendirilmiştir. Posterior faringeal hava yolu nazofarinks, orofarinks ve hipofarinks olarak

3 kesitsel alanda ve 7 lineer uzunlukta incelenmiştir. Çalışmamızda kullanılan alan ve uzunluk

ölçümleri Ono ve ark.’nın (1996) , Tsuiki ve ark.’nın (2001) ve Mochida ve ark.’nın (2004)

yaptığı çalışmalardaki hava yolu tayininde kullanılan ölçümlerden referans alınmıştır.

Literatürde Klas III ortognatik cerrahi hastalarında yapılan birçok hava yolu çalışması

sefalometrik filmler üzerinde yapılmış ve çoğunlukla belirli bölgelerden lineer ölçümler

kullanılmıştır. BT çalışmaları kadar olmasa da faringeal bölgenin kesitsel alanının ölçülmesi

daha güvenilir sonuç vermektedir. Fakat sefalometrik filmlerde alan ölçümleri her çalışmada

kullanılmamıştır.

Sefalometrik filmler üzerinde faringeal bölgede alan ölçümü yapan çalışmalar; Greco ve

ark.’nın (1990a,b), Enacar ve ark.’nın (1994), Nakagawa ve ark.’nın (1998), Tselnik ve

Pogrel’in (2000), Samman ve ark.’nın (2002), Güven ve Saraçoğlu’nun (2005) çalışmalarıdır.

Her 3 grubun da incelendiği Samman ve ark.’nın (2002) çalışması hariç, diğer tüm çalışmalar

tek çene mandibular geri itim cerrahisi uygulanan Klas III hastalarda yapılmıştır.

Greco ve ark.’nın (1990a,b) çalışması sefalometrik alanın kullanıldığı ilk çalışmadır ve

hipofaringeal alan olarak ölçülen bu bölge Gonion noktası ile ramusun posterior sınırının orta

noktası arasında çok sınırlı olarak ölçülmüştür. Enacar ve ark. (1994), sadece hipofaringeal

alan kullanmıştır. Nakagawa ve ark. (1998) faringeal alanı 2 kısımda incelemiş ve

orofarinksin tamamı ile hipofarinksin bir kısmını bu incelemeye dahil etmiştir. Tselnik ve

Pogrel (2000), Samman ve ark. (2002), Güven ve Saraçoğlu (2005); çalışmalarında faringeal

65

bölgeyi bölümlere ayırmadan total olarak değerlendirmiştir. Dikkat çeken bir durum, bu

ölçülen alanların hiçbirine nazofarinks alanının ilave edilmemiş olmasıdır.

Hava yolu bir bütün olsa da, farklı anatomik bölgede gerçekleştirilen cerrahi prosedürlerin

hava yolunun farklı bölgelerini etkileyebilmesi beklenen bir durumdur. Fakat, bir önceki

paragrafta da bahsettiğimiz gibi hava yolu çoğunlukla total olarak değerlendirilmiş, bazı

araştırmalarda ise hava yolunun sadece bir kısmı incelenmiştir. Çalışmamıza nazofarinks

bölgesinin alan olarak eklenmesi ve orofaringeal, hipofaringeal alanların ayrı ayrı

yorumlanması dolayısıyla Klas III ortognatik cerrahi prosedürlerin hava yolu üzerindeki farklı

etkileri titizlikle değerlendirilmeye çalışılmıştır.

Nazofarinks ölçümü uzunluk olarak her çalışmada olmasa da genellikle göz ardı edilen bir

parametre olmuştur. Tek çene mandibular geri itim vakalarında nazofarinks; Wenzel ve ark.

(1989a,b), Achilleos ve ark. (2000), Liukonnen ve ark. (2002), Eggensperger ve ark. (2005)

tarafından incelenirken, çift çene uygulanan hastalarda Marşan ve ark. (2009) tarafından, tek

çene mandibular geri itim ve çift çene vakalarının karşılaştırıldığı çalışmalarda Chen ve ark.

(2007), her 3 grubun da dahil edildiği çalışmalarda ise Samman ve ark. (2002) tarafından

incelenmiştir. Bu bölgenin, çoğu araştırıcı tarafından ihmal edilmesi ve yapılan çalışmalarda

farklı sonuçlar çıkmasından dolayı özellikle incelenmesi gereken bir bölümdür.

Çalışmalarda orofarinks bölgesi genellikle bizim de kullandığımız MPS değeri ile ölçülmüştür

(Nakagawa ve ark., 1998; Achilleos ve ark., 2000; Saitoh, 2004; Chen ve ark., 2007; Samman

ve ark., 2002; Marşan ve ark., 2009). Turnbull ve Battagel (2000), Liukkonen ve ark. (2002),

Marşan ve ark. (2009), Muto ve ark. (2008a) en dar retropalatal hava yolunu kullanmışlardır.

Nakagawa ark. (1998), aynı zamanda bizim araştırmamızda olduğu gibi SPSS ölçümünü de

kullanmıştır.

Hipofarinks bölgesinde Kawakami ve ark. (2005) bizim de çalışmamıza dahil ettiğimiz IPS

ölçümünü kullanmışlardır. Athanasiou ve ark. (1991) IPS ölçümüne 4. servikal vertebra

hizasından elde ettikleri ölçümü eklemişlerdir. Nakagawa ve ark., (1998) IPS değerini 2.

66

servikal vertebra hizası yerine 3. servikal vertebra hizasından ölçmüştür. Samman ve ark.

(2002), Achilleos ve ark. (2000), Eggensperger ve ark. (2005), Kawakami ve ark. (2005),

Saitoh (2004), Chen ve ark. (2007) hipofarinks ölçümünde EPS değerlerini kullanmışlardır.

Turnbull ve Battagel (2000), Liukkonen ve ark. (2002), Samman ve ark. (2002), Marşan ve

ark. (2009), Muto ve ark. (2008a,b) en dar retroglossal hava yolu ile hipofarinksi ölçmüştür.

Yukarıda bahsettiklerimizden de anlaşılacağı gibi Klas III ortognatik hastaların faringeal hava

yolu değerlendirilmesinde standart denilebilecek bir ölçüm bulunmamaktadır. Araştırıcılar

çok çeşitli ölçümler kullanmış, bazı bölgeleri araştırmalarına dahil etmemiş, dolayısıyla gereç

ve yöntem olarak birbirinden çok farklı, kimi zaman da buna bağlı farklı sonuçların ortaya

çıktığı araştırmalar olmuştur. Çalışmamıza literatürde kullanılan parametrelerin birçoğu

eklenmiştir. Önem arz eden bir husus da lineer ölçümlere alan parametrelerinin de

eklenmesidir.

Hava yolu, hyoid kemik ve baş postür değişimi esasında birbirine bağımlı ve birlikte

incelenmesi gereken konulardır. Mandibula, dil kökü, hyoid kemik ve faringeal duvarlar

birbirleriyle müsküler ve ligamentöz ataçmanlarla yakından bağlı anatomik yapılardır.

Mandibula dil köküne genioglossus kasıyla bağlıdır. Dil, çeşitli musküler ve konnektif doku

elemanlarıyla hyoid kemiğe bağlıdır. Yeterli hava yolu, insan vücudunda vital fonksiyonların

sürdürülebilmesi için en gerekli unsurların başında gelir. Bu fonksiyonu idame ettirmek için

baş postürü değişimi gibi vücutta adaptasyonlar gözlenebilir (Solow ve Kreiborg, 1977;

Holmberg ve Linder-Aranson, 1979; Solow ve ark., 1984). Dolayısıyla bu değerler

birbirinden farklı düşünülemez ve ayrılmamalıdır. Literatüre bakılacak olursa tek çene ve çift

çene cerrahi uygulanan Klas III hastalarında bu 3 unsuru da birlikte inceleyen çalışma

bulunmamaktadır. Bu nedenden yola çıkarak, araştırmamızda faringeal hava yolu

parametreleriyle birlikte hyoid kemik ve baş postür parametreleri de kullanılmıştır.

Elde edilen hava yolu ile ilgili sonuç değerler değerlendirilecek olursa, gerçekleştirilen

iskeletsel hareket miktarlarına bağlı olarak meydana gelen hava yolu değişiklikleri ise Çizelge

4.2’de gösterilmiştir.

67

Çizelge 4.2. Çalışmamızda ameliyat sonrası (T3-T1) gruplara göre faringeal hava yolunda meydana gelen değişiklikler Parametreler Maksilla (D) Mandibula (D) Çift Çene (D)

Nazofarinks Lineer Ölçümleri

PNS-R 2.1 -0.55 0.72

Orofarinks Lineer Ölçümleri

PPS 5.33** 0.59 2.2**

SPSS 2.2 -2.94* -0.1

MPS 0.93 -1.76 -0.81

Hipofarinks Lineer Ölçümleri

Go-R4 0.3 -1.17 -1.13

IPS -0.5* -3.41* -1.89*

EPS 0.68 -2.18 -0.86

Alan Ölçümleri

Nazofarinks 73.74* 33.77* 30.48*

Orofarinks 54.75 -65.15* -3.69

Hipofarinks 2.83 -47.23 -24.35 D: Ortalamaların farkı; *p<0.05, **p<0.01

4.1. Ortognatik Cerrahi Sonrası Nazofarinks Hava Yolunun Değerlendirilmesi

4.1.1. Nazofarinksin Lineer Ölçümlerle Değerlendirilmesi

Çizelgede de gözlendiği gibi, PNS-R değeri her 3 grupta da istatistiksel olarak farklı değildir.

Maksiller ilerletme grubunda istatistiksel anlam taşımasa da 2.1 mm, çift çene grubunda 0.72

mm artış göstermiş, mandibular geri itim grubunda ise 0.55 mm azalmıştır.

68

PNS-R nazofarinks ölçümünde en fazla artış maksiller ilerletme grubunda olmuştur. Çift çene

grubunda maksiller ilerletme grubu kadar olmasa da hafif bir artış meydana gelmiştir.

Maksiller ilerletme grubunda maksilla, çift çene grubuna göre 1.43 mm daha öne alınmıştır ve

nazofarinks ölçümündeki artış 1.38 mm daha fazla olmuştur. PNS-R ölçümündeki değişim

PNS noktasının öne gelmesiyle direkt ilişkili olsa da 1 sene içinde posterior faringeal duvarda

bu değişime adaptasyon görülmüş denilebilir. Mandibular geri itim grubunda ise diğer

grupların tersine az olmakla birlikte bir daralma görülmüştür.

Wenzel ve ark.’nın (1989a, b) çalışmasında 52 tek çene mandibular geri itim cerrahisi yapılan

Klas III GRUPta ameliyattan 1 sene sonra nazofarinkste 2.3 mm’lik bir azalma elde

edilmiştir. Eggensperger ve ark. (2005) 5.6 mm geri itim operasyonu uygulanan 12 tek çene

mandibula hastasında operasyon sonrası nazofarinkste 14. ayda 1.2 mm daralma gözlemlemiş

ve 12 sene sonunda bu daralma daha fazla olmuştur.

Bir önceki paragrafta bahsettiğimiz çalışmalarla uyum göstermese de çalışmamızın

mandibular geri itim grubunundaki 0.55 mm’lik anlam taşımayan daralma Achilleos ve

ark.’nın (2000), Liukkonen ve ark.’nın (2002), Samman ve ark.’nın (2002) ve Chen ve

ark.’nın (2007) çalışmalarıyla örtüşmektedir. Mandibular geri itim sahasının nazofarinks

bölgesinden bağımsız olduğu düşünülürse sonucumuz beklenildiği gibi çıkmıştır.

Samman ve ark. (2002) yaptıkları çalışmada sadece maksiller ilerletme grubunda

nazofarinkste anlamlı bir artış tespit etmiştir. Araştırmada maksiller ilerletme miktarı ve

nazofarinks artış miktarı milimetrik olarak belirtilmese de bizim çalışmamızla benzer sonuçlar

gösterdiği söylenebilir. Çalışmamızda sadece maksiller ilerletme grubunda anlamsız fakat %

11’lik göz ardı edilemeyecek bir artış meydana gelmiştir.

Çift çene grubumuzda anlamlı olmayan artış, Chen ve ark.’nın (2007) çalışmasıyla

örtüşmektedir. Bu araştırmada, 31 hastadan oluşan çift çene grubunda operasyondan 3-6 ay

sonra nazofarinkste anlamlı bir artış tespit edilmiştir, fakat bu artış operasyon sonrası 2 sene

içinde tamamen olmasa da istatistiksel farkı ortadan kaldıracak şekilde tekrar azalmıştır.

69

Araştırmada 3°’lik SNA ve SNB değişiminde nazofarinkste 2. senede 1.3 mm’lik anlamlı

olmayan artış meydana gelmiştir. Bizim çalışmamızda ise 3°’lik SNA ve 2°lik SNB değişimi

olmasına rağmen nazofarinksteki artış daha az olmuştur.

Çift çene uygulanan Klas III hastalarda nazofarinks ölçümünün arttığını gösteren araştırmalar

da vardır. Marşan ve ark.’nın (2008) 53 çift çene operasyonu uygulanmış bayan hastada

yaptığı çalışmada 4°’lik SNA ve 3°’lik SNB değişimiyle birlikte 1.3 sene sonra nazofarinks

ölçümünde 1.6 mm anlamlı artış olmuştur. Cakarne ve ark. (2003) da benzer olarak çift çene

hastalarında nasofaringeal hava yolunda 8 ay sonra artış gözlemlemişlerdir.

Riley ve ark.’na (1993), Nimkarn ve ark.’na (1995) göre maksiller ilerletme operasyonlarının

nasofaringeal seviyede etkide bulunabilmesi için en az 10 mm olması gerekmektedir. Bizim

vakalarımızda maksilla, maksiller ilerletme grubunda 4.75 mm, çift çene grubunda 3.32 mm

öne alınmıştır. Dolayısıyla nasofaringeal seviyedeki anlamlı olmayan artış bu duruma bağlı

olabilir. Ancak göz ardı edilmemesi gereken bir husus da maksiller gruptaki hareketin daha

fazla olmasına bağlı olarak bu gruptaki nazofarinks artışının daha fazla olmasıdır.

4.1.2. Nazofarinksin Alan Ölçümüyle Değerlendirilmesi

Araştırmamızda nazofarinks alan olarak ölçüldüğünde her 3 grupta da anlamlı bir artış

meydana gelmiştir. Maksiller ilerletme grubunda 73.74 mm2 (%30), çift çene grubunda 30.48

mm2 (%11), mandibular geri itim grubunda 33.77 mm2’lik (%13) nasofaringeal alanda

anlamlı artış olmuştur (p<0.05).

Bilindiği üzere OSA hastalarında maksillo-mandibular ilerletme operasyonlarıyla ortognatik

cerrahi prosedürler, semptomları ortadan kaldırabilmektedir. Maksilla ve mandibulanın öne

alınmasıyla birlikte tüm velofarinks alanında bir genişleme meydana gelmekte; maksilla,

mandibula ve hyoid kemiğe bağlı dokuların elevasyonuyla hava yolunda rahatlama

70

olmaktadır (Prinsell, 1999). Böyle hastalarda yapılan tek çene maksiller ilerletme

operasyonlarının da nasofaringeal hava yolunda artış meydana getirdiği bilinmektedir.

(Schendel ve ark., 1979). Dolayısıyla, bizim çalışmamızda maksillanın öne alınmasıyla

meydana gelen maksiller ilerletme ve çift çene gruplarındaki nazofarinks alanındaki artış bu

nedene bağlanabilir.

Çalışmamızın sonuçlarında, maksiller ilerletme grubunda nazofarinks alanındaki artış çift

çene grubuna göre % 19 daha fazla olmuştur. Bunun nedeni daha önce de bahsettiğimiz gibi

maksiller ilerletme grubundaki iskeletsel hareketin daha fazla olması olarak düşünülebilir.

Materyalimizin operasyondan 1 sene sonra alınması sebebiyle sonuçların kalıcı olduğu

söylenebilir.

Mandibular geri itim grubunda da diğer gruplara benzer şekilde nazofarinks alanında 33.77

mm2’lik (%13) bir artış meydana gelmiştir. Mandibular cerrahinin nazofarinks bölgesine

etkide bulunması ve bu alanı arttırması araştırmaya başlamadan önce beklediğimiz bir bulgu

değildir. Daha önce de bahsettiğimiz gibi literatürde Klas III ortognatik cerrahi hastalarda

nazofarinks bölgesini alan olarak değerlendiren çalışma bulunmadığından bu bölgedeki artış

literatürden destek alarak yorumlanamamaktadır; fakat mandibulanın geriye alınmasıyla

birlikte, dilin posteriora taşınması ve hava yolunda meydana gelebilecek daralmayı kompanse

edebilmek amacıyla nazofarinks bölgesinde bir adaptasyon olduğu düşünülebilir.

Dikkatle incelenmesi gereken bir husus da nazofarinks lineer ve alan ölçümlerinin birbirini

desteklememesidir. Özellikle mandibular geri itim grubunda bu durum net bir şekilde

izlenmektedir. Lineer ölçümde -0.55 mm daralma olmasına rağmen alanda 33.77 mm2 lik

(%13) bir artış olmuştur. Benzer şekilde maksiller ilerletme grubunda da nazofarinks lineer

ölçümünde % 11’lik artış gözlenirken, alan ölçümünde % 30 artış meydana gelmiştir. Çift

çene grubunda lineer ölçümde % 3’lük, alan ölçümünde ise % 11’lik bir artış meydana

gelmiştir. Literatürlerde lineer ölçüm ile tek bir bölgeden ölçüm yapılarak tüm bölge

yorumlanmaktadır. Fakat alan ölçümü tüm nazofarinks bölgesini içermektedir. Dolayısıyla

alan ölçümünü esas almak daha doğru olacaktır. Bu iki verinin birbirinden farklı olması

nedeniyle lineer ölçümlerin her zaman yeterli olmayacağı sonucu da göz ardı edilmemelidir.

71

4.2. Ortognatik Cerrahi Sonrası Orofarinks ve Hipofarinks Hava Yolunun

Değerlendirilmesi

Çalışmamızda orofarinks bölgesi 3 lineer ölçümle, benzer şekilde hipofarinks bölgesi de 3

lineer ölçümle incelenmiştir.

Orofarinks ölçümlerindeki değişimden bahsedilecek olursa, orofarinksin en superior ölçümü

olan PPS ölçümünde maksiller ilerletme ve çift çene gruplarında ameliyat sonrası anlamlı

şekilde artış görülürken, mandibular geri itim grubunda anlamlı değişim gözlenmemiştir.

Maksiller ilerletme grubunda 5.33 mm’lik, çift çene grubunda 2.2 mm’lik anlamlı (p<0.01)

artış olurken, mandibular geri itim grubundaki 0.59 mm artış anlamsızdır.

SPSS ölçümü, maksiller ilerletme ve çift çene gruplarında anlamlı bir değişikliğe

uğramazken, mandibular geri itim grubunda anlamlı derecede azalmıştır. SPSS parametresi

maksiller ilerletme grubunda 2.2 mm artmış, çift çene grubunda -0.1 mm azalmış ve

mandibular geri itim grubunda -2.94 mm (p<0.05) azalmıştır.

MPS ölçümü ise hiçbir ameliyat grubunda zamana göre değişikliğe uğramamıştır. Maksiller

ilerletme grubunda 0.93 mm artış, mandibular geri itim ve çift çene gruplarında sırasıyla 1.76

mm ve 0.81 mm azalma gözlenmiştir.

Sonuçlar değerlendirilecek olursa maksilla ve çift çene gruplarında PPS uzunluğunun anlamlı

derecede artması bu operasyonların mandibular geri itim operasyonuna göre orofarinkse

olumlu etkide bulunduğu ve orofarinksin superior kısmını genişlettiğini göstermektedir. Daha

önce de bahsettiğimiz gibi maksilla ve mandibulanın öne alınması hava yolunda rahatlamaya

neden olmaktadır (Prinsell 1999).

72

Maksiller ilerletme ve çift çene gruplarında orofarinks bölgesinde operasyondan etkilenen

bölge orofarinksin en üst bölgesi (PPS) iken, mandibular geri itim operasyonlarında esas

olarak orta orofaringeal bölge (SPSS) etkilenmiştir. Mandibular geri itim grubunda SPSS

bölgesinde % 22 daralma meydana gelirken, PPS ölçümünde maksiller ilerletme grubunda %

22 artış olmuş, çift çene grubunda ise % 9 artış olmuştur.

PPS değerinin çift çene ve maksiller ilerletme gruplarında diğer orofarinks lineer

parametrelerinden farklı olarak anlamlı artış göstermesinin nedeni PNS noktasının maksiller

osteotomi sonrası öne taşınması olarak da düşünülebilir. Fakat göz ardı edilmemesi gereken

bir husus, posterior faringeal duvarın PNS noktasının öne gelmesine ve hava yolu artışına

adapte olarak konumunu korumasıdır. PPS ölçümünün maksiller ilerletme grubunda daha

fazla artmasının nedeni ise maksiller hareketin bu grupta daha fazla olması ve çift çene

grubunda mandibular operasyonun orofarinks bölgesindeki daraltıcı etkisidir.

SPSS değeri ise sadece mandibular geri itim grubunda belirgin bir azalma göstermiştir. Çift

çene grubunda da azalma vardır, fakat çok az miktardadır. Maksiller ilerletme grubunda ise

PPS değeri kadar olmasa da artış olmuştur. Sonuç itibariyle PPS ve SPSS parametrelerinden

de anlaşılacağı gibi maksiller ilerletme ve mandibular geri itim operasyonları orofarinks

bölgesine zıt etkide bulunmaktadır. Çift çene operasyonu ise her iki operasyon tipini de

içerdiği için bu operasyonların etkileri birbirini nötrlemektedir ki SPSS bölgesindeki 0.1

mm’lik çok az bir değişim bu durumu doğrulamaktadır.

MPS parametresi anlamlı değişiklik göstermemesine karşın maksiller ilerletme grubunda

artış, mandibular geri itim ve çift çene gruplarında eğilimi göstermiştir. Mandibular geri itim

grubundaki alt orofaringeal bölge daralması çift çene grubuna göre beklenildiği üzere daha

fazla çıkmıştır.

Orofarinks bölgesinin alan ölçümleri değerlendirildiğinde maksiller ilerletme grubunda 54.75

mm2 artış, mandibular geri itim grubunda 65.15 mm2 anlamlı bir azalma (p<0.05) ve çift çene

grubunda 3.69 mm2 azalma gözlenmiştir. Alan ölçümlerinden de anlaşıldığı gibi maksiller

73

ilerletme operasyonları orofarinks bölgesini olumlu yönde etkilerken, mandibular geri itim

operasyonları bu bölgede daralmaya yol açmıştır. Çift çene grubunda ise her iki operasyon

etkisinin birbirini yok ettiği ve orofarinks bölgesinin etkilenmediği sonucu çıkmıştır.

Orofarinks bölgesindeki tek anlamlı değişim mandibular geri itim grubunda olsa da maksiller

ilerletme grubundaki artış da göz ardı edilemeyecek kadar belirgindir.

Hipofarinks bölgesindeki değişimlerden bahsedilecek olursa, Go-R4 değeri hiçbir ameliyat

grubunda anlamlı değişikliğe uğramamıştır. Maksiller ilerletme grubunda 0.3 mm artmış,

mandibular geri itim ve çift çene gruplarında sırasıyla 1.17 mm ve 1.13 mm azalma

gözlenmiştir.

IPS değerinde tüm gruplarda operasyon sonrası anlamlı düşüş gözlenmiştir. Maksiller

ilerletme, mandibular geri itim ve çift çene gruplarında sırasıyla 0.5 mm 3.41 mm ve 1.89 mm

azalma olmuştur (p<0.05).

EPS değeri ise hiçbir ameliyat grubunda zamana göre anlamlı değişim gözlenmemiş,

maksiller ilerletme grubunda 0.68 mm artış olurken, mandibular geri itim ve çift çene

gruplarında sırasıyla 2.18 mm ve 0.86 mm azalma gözlenmiştir.

Gonion bölgesindeki hava yolunun ölçülmesindeki amaç, bu bölgenin mandibular geri itim

sonrası posteriora taşınması, dolayısıyla bu bölgedeki hava yolunun daralma olasılığıdır.

Fakat sonuçlar değerlendirildiğinde, mandibulanın geriye alınması esnasında bu bölgenin

önemli miktarlarda geriye taşınmadığı da görülmektedir.

Her ne kadar anlam taşımasa da epiglottik faringeal uzunluk ve Go-R4 ölçümleri maksiller

ilerletme grubunda artış eğilimine girerken, mandibular geri itim ve çift çene gruplarında

azalma eğilimi göstermiştir.

74

Çalışmamızın sonuçları değerlendirildiğinde hipofarinks bölgesinin esas olarak mandibular

geri itim grubundan etkilendiği görülmektedir. En fazla etkilenen parametre ise inferior

faringeal bölge (IPS) parametresidir. Bu ölçümde % 28 daralma olmuştur. IPS kadar olmasa

da EPS ölçümü de etkilenmiş ve epiglotik bölgede % 18’lik bir daralma meydana gelmiştir.

Maksiller ilerletme operasyonlarının hipofarinks bölgesine etkisi bulunmazken, çift çene

operasyonlarında hipofarinkste tek çene mandibular operasyon kadar olmasa da daralma

meydana gelmiştir.

Orofarinks ve hipofarinks bölgeleri bir bütün olarak değerlendirildiğinde, maksiller ilerletme

operasyonları sonucunda orofarinks üst seviyesinde olan artış hipofarinkse doğru azalmış,

hipofarinkste kaybolmuştur. Çift çene grubunda PPS düzeyinde meydana gelen artış,

hipofarinkse doğru yerini daralmaya bırakmış ve hipofarinkse indikçe daralma IPS düzeyine

kadar artmıştır. Mandibular geri itim grubunda ise daralmadan en fazla SPSS ve IPS değerleri

etkilenmiştir.

Hipofarinks alan ölçümlerinde ameliyat gruplarında zamana göre anlamlı değişiklik

gözlenmemiştir. Maksiller ilerletme grubunda 2.83 mm2 artış, mandibular geri itim ve çift

çene gruplarında ise sırasıyla 47.23 mm2 ve 24.35 mm2 lik azalmalar olmuştur ve bu

azalmalar dikkat çekicidir.

Lineer ölçümlerde olduğu gibi, alan ölçümlerinde de maksiller ilerletmenin hipofarinks

bölgesine etkide bulunmadığı ortaya çıkmıştır. Hipofarinks bölgesindeki en fazla daralma

mandibular geri itim grubunda gözlenmiştir. Çift çene grubunda meydana gelen daralma ise

daha azdır. Maksiller ilerletmenin hipofarinks bölgesine etkisi olmaması sebebiyle çift çene

grubunda hipofarinks bölgesinde meydana gelen daha az daralmanın nedeni, gerçekleştirilen

iskeletsel hareketin daha az olması olarak düşünülebilir.

Sonuç olarak, maksiller ilerletme operasyonları esas olarak orofarinks bölgesini etkilemiş ve

% 16 oranında bu bölge alanında artışa yol açmıştır. Mandibular geri itim operasyonları ise

hem orofarinks hem hipofarinks bölgelerini etkilemiş, orofarinks alanında % 16, hipofarinks

75

alanında ise % 18 daralmaya yol açmıştır. Çift çene operasyonları hipofarinks bölgesini daha

fazla etkilemiş, orofarinks alanında % 1, hipofarinks alanında % 7 daralmaya neden

olmuştur. Her 3 ameliyat grubunun da araştırmaya dahil edildiği Samman ve ark’nın (2002)

çalışmasında da bizim çalışmamıza benzer olarak hava yolu açısından en fazla risk grubu tek

çene mandibular geri itim olarak belirlenmiştir.

Çalışmamızdan elde ettiğimiz sonuçları literatürle destekleyecek olursak, Greco ve ark’nın

(1990b) ortalama 3.8 mm maksiller ilerletme operasyonu uygulanan 13 hastada yaptığı

çalışmada maksillanın ileri ve/veya yukarı konumlandığı vakalarda orofarinks alanında

ameliyat sonrası 3-5 senede stabil görülen bir artış meydana gelmektedir. Bizim

araştırmamızda 4.75 mm maksilla öne alınmıştır ve orofaringeal bölgede % 16’lık bir artış

olsa da istatistiksel olarak anlam taşımamıştır. Fakat Greco ve ark’nın çalışmasında (1990b)

13 hastanın 8’inde maksillaya aynı zamanda ortalama 3.4 mm dikey gömme uygulanmıştır.

Maksiller ilerletme kadar dikey gömme de hava yolu rezistansını azalttığı bilinmektedir

(Guenther ve ark., 1984; Walker ve ark., 1988). Dolayısıyla, Greco ve ark’nın (1990b)

çalışmasındaki bu sonucun diğer bir nedeni de maksillanın yukarı yöndeki hareketi olarak

düşünülebilir.

Greco ve ark’nın (1990b) çalışmasından çıkan diğer bir sonuç da orofarinks alanı kadar

olmasa da hipofaringeal alanda da beklenmeyen bir artış meydana gelmesidir. Yazarlar

tarafından bu artış uzun vadede hipofarinks bölgesinin orofarinks bölgesindeki artışa adapte

olması yönünde yorumlanmıştır. Bizim çalışmamızda hipofaringeal alan değişmemiştir. Esas

olarak maksiller operasyonlardan etkilenmesi beklenen bölge orofarinkstir. Çünkü maksiller

operasyonların anatomik olarak orofarinks bölgesiyle direkt olarak ilişkili olması ve

hipofarinksin ameliyat bölgesinde olmaması nedeniyle bu alanın maksiller operasyonlardan

etkilenmesi beklenilen bir durum değildir.

Samman ve ark.’nın (2002) maksiller ilerletme grubunda orofarinks ve hipofarinkste değişim

gözlenmemiştir, fakat parametre olarak MPS ve EPS parametreleri kullanılmıştır. Bizim

çalışmamızda da bu parametrelerde anlamlı değişiklik olmamıştır. Dolayısıyla orofarinks ve

76

hipofarinks bölgelerinde sadece 2 parametre ile yorum yapmak farklı sonuç ortaya

çıkarmıştır.

Daha önce de değinildiği gibi mandibular geri itim ve hava yolunu araştıran yayınlar diğer

operasyon gruplarına göre daha fazladır. Literatürde hakim olan görüş, mandibular

operasyonlar sonrası hava yolunun daralacağıdır (Wenzel ve ark., 1989 a,b; Greco ve ark.,

1990b; Enacar ve ark., 1994; Hochban ve ark., 1996; Achilleos ve ark., 2000; Kawamata ve

Fujishita, 2000; Tselnik ve Pogrel, 2000; Turnbull ve Battagel, 2000; Liukkonen ve ark.,

2002; Eggensperger ve ark., 2005; Güven ve Saraçoğlu, 2005; Kawakami ve ark., 2005; Muto

ve ark., 2006). Bizim çalışmamızda da bu sonuç desteklenmiştir.

Chen ve ark.’nın (2007) çalışmasında bayanlardan oluşan mandibula grubunda 3°’lik SNB

değişimiyle birlikte MPS (%22) ve EPS (%19) ölçümleri anlamlı şekilde daralmıştır.

Liukkonen ve ark.’nın (2002) çalışmasında 5°’lik SNB değişiminde orofarinkste % 21,

hipofarinkste ise % 19 daralma meydana gelmiştir. Gerçekleştirilen iskeletsel hareket ve

daralma yüzdeleri bire bir örtüşmese de verilerin çalışmalarda genel olarak benzer sonuç

doğurduğu gözlenmektedir.

Kawamata ve ark.’nın (2000) yaptığı BT çalışmasında ortalama 7.8 mm mandibular geri itim

uygulanan hastalarda 2. servikal vertebra hizasından ölçülen frontal faringeal genişlikte %

11.5’lik bir daralma olmuştur. Muto ve ark.’na (2008b) göre 10 mm mandibulanın geriye

alınması minimal faringeal hava yolunda 4 mm’lik bir azalmaya neden olmaktadır.

Çalışmamızda 4.69 mm mandibula geriye alınmış, ve IPS değerinde -3.41 mm (%28) azalma

olmuştur. Bizim bulgumuza göre mandibular operasyonun faringeal bölgedeki etkisi yaklaşık

% 30 daha fazla olmuştur.

Athanasiou (1991) ve Saitoh’un (2004) çalışmaları hariç mandibulanın geriye alınması ile

hava yolunda daralma meydana geldiği vurgulanmıştır. Her ne kadar Hochban ve ark.’nın

(1996), Tselnik ve Pogrel’in (2000), Kawamata ve ark.’nın (2002), Liukkonen ve ark.’nın

(2002) yaptığı çalışmalarda mandibular geri itim miktarı ve hava yolundaki daralma arasında

77

bir korelasyon bulunsa, literatürde mandibulanın geriye alınma miktarı ve hava yolu daralma

yüzdesi netlik kazanmamıştır. Çünkü çalışmalardaki birey sayısı, hastaların cinsiyeti, yaşları,

hatta kiloları gibi birçok faktör hava yolu adaptasyonu değiştirebilmekte ve farklı sonuç

yüzdeleri doğurabilmektedir. Ayrıca kullanılan parametreler, ameliyat sonrası olası nüks gibi

birçok faktör de işin içindedir. Dolayısıyla esas olan daralmayı ve meydana geliş bölgesini

belirleyebilmek ve buna göre önlem alabilmektir.

Çalışmamızda mandibular geri itim grubunda, orofarinks bölgesinde istatistiksel olarak

anlamlı, hipofarinks bölgesinde ise istatistiksel olarak anlamsız fakat orofarinks daralma

yüzdesine yakın miktarda daralma olmuştur. Halbuki literatürde mandibulanın geriye

alınmasıyla birlikte en çok etkilenen ve daralma gözlemlenen bölge orofarinks olduğu görüşü

hakimdir (Achilleos ve ark., 2000; Liukkonen ve ark., 2002; Samman ve ark., 2002;

Eggensperger, 2005; Değerliyurt ve ark. 2008). Çünkü operasyonla birlikte oral kavite

hacminin azalmasıyla dilin kapladığı bölgenin oranı artar ve dil, dil kökü geriye ve yukarı

hareket etmektedir (Turnbull ve Battagel, 2000). Bu değişiklik palatoglossus kasını

etkilemekte ve yumuşak damak uzunluğunu arttırmaktadır. Yumuşak damak ve dil teması

artmakta ve bu da yumuşak damağı geriye itmektedir (Muto, 2008a). Dolayısıyla

mandibulanın geriye alınmasıyla orofarinks direkt olarak etkilenmektedir. Fakat bizim

çalışmamız hipofarinksin de daralmadan ciddi anlamda etkilendiğini ortaya koymaktadır.

Nitekim Enacar ve ark. (1994), Nakagawa ve ark. (1998) hipofaringeal alanda, Hochban ve

ark. (1996), Kawamata ve ark., 2000; Liukkonnen ve ark., 2002; Samman ve ark., 2002; Muto

ve ark., 2008 hipofaringeal uzunlukta ortognatik cerrahi sonrası anlamlı daralma bulmuştur.

Araştırmamızdaki sonuçlar yapılan alan çalışmalarının sonuçlarıyla karşılaştırılacak olursa,

Nakagawa ve ark.’nın (1998) çalışmasında orofarinkste her iki cinsiyette de daralma olurken,

hipofarinkste sadece erkeklerde olmuştur. Tselnik ve Pogrel’in (2000) çalışmasında ise

orofarinks ve hipofarinks alanı ayrılmadan değerlendirildiğinde operasyon sonrası 6 ay-2 sene

içinde % 12.8 daralma meydana gelmiştir. Bu çalışmada ortalama 9 mm mandibular geri itim

uygulanmasına rağmen hava yolundaki daralma bizim çalışmamızdan daha az miktardadır.

78

Literatürde daha önce de bahsedildiği gibi faringeal hava yolu ile ilgili çift çene çalışmaları

tek çene mandibular geri itim çalışmalarından çok daha azdır. Marşan ve ark.’nın (2009)

çalışmasında 7.5°’lik ANB değişimi gerçekleştirilmiş ve operasyondan 14 ay sonra orofarinks

ve hipofarinks bölgesinde değişiklik gözlenmemiştir. Chen ve ark.’nın (2007) yaptığı

çalışmada 3.5°’lik ANB değişimi elde edilmiş benzer şekilde orofarinks ve hipofarinks

bölgelerinde ameliyattan 2 sene sonra anlamlı bir değişiklik gözlenmemiştir. Bizim

çalışmamızda 4°’lik ANB değişimi gerçekleştirilmiş ve orofarinks ile hipofarinks alanlarında

anlamlı değişiklikler olmamıştır.

Samman ve ark.’nın (2002) çalışmasında çift çene grubunda erkeklerde MPS ve minimal

faringeal hava yolunda anlamlı daralma gözlenmiştir. Fakat bu anlamlı daralmanın bir nedeni

operasyon sonrası gözlem süresinin 6 ay olması olarak düşünülebilir. Nitekim Chen ve

ark.’nın (2007) çalışmasında ve operasyondan 3-6 ay sonra çift çene grubunda meydana gelen

değişiklikler, 2 sene içinde anlamını yitirmiştir.

Değerliyurt ve ark.’nın (2008) yaptığı CT çalışmasında 7 mm mandibulanın geri alındığı

mandibular geri itim grubunda kesitsel alan olarak orofarinkste % 35, hipofarinkste % 29

daralma meydana gelirken, 7.3 mm mandibulanın geriye alındığı çift çene grubunda bu

değerler sırasıyla % 15 ve % 8 olmuştur. Bizim çalışmamıza göre hem tek çene hem de çift

çene gruplarında daha fazla oranlarda daralma gözlenmesinin nedeni, hem daha fazla

miktarlarda mandibulanın geriye alınmış olması hem de kayıtların operasyondan sonra 3 ay

içinde toplanmış olması ve adaptasyonun henüz tamamlanmamış olması olarak düşünülebilir.

Çalışmamızda hem hipofarinks hem orofarinks seviyesinde alan olarak mandibular geri itim

grubunda çift çene grubuna göre daha fazla daralma meydana gelmiştir. Mandibular geri itim

grubunda orofarinkste % 15, hipofarinkste % 11 daha fazla daralma meydana gelmiştir.

Benzer bulgular mandibular geri itim ve çift çene vakalarını karşılaştıran Samman ve ark.

(2002), Chen ve ark. (2007), Değerliyurt ve ark. (2008) tarafından da elde edilmiştir. Çift çene

operasyonları mandibulanın daraltıcı etkisini düşürmektedir. Bunun bir nedeni velum ve

velofaringeal kasların maksiller operasyon ile öne gelmesidir (Samman ve ark., 2002). Diğer

bir nedeni tek çene mandibular gruptaki çenesel hareketin daha fazla olması olarak

79

düşünülebilir (Chen ve ark., 2005, 2007). Nitekim, çift çene grubunda mandibula 3.38 mm,

mandibular geri itim grubunda ise 4.69 mm retrakte edilmiştir.

4.3. Ortognatik Cerrahi Sonrası Hyoid Kemik Konumunun Değerlendirilmesi

Wickwire ve ark.’na göre (1972) dil, mandibular prognatizmin cerrahi olarak

düzeltilmesinden sonra pozisyon değişikliğine uğramaktadır. Dil konumundaki değişiklikler

hyoid kemikle belirlenmektedir. Hyoid kemiğin konumu supra ve infra hyoid kaslar ile larinks

ve trakenin elastik membran rezistansı ile belirlenir. Mandibula geriye alındığı zaman,

mandibular anterior ataçmanında bulunan hyoid kasları dil, inframandibular, infra hyoid ve

servikal kaslarla birlikte adaptasyona uğramaktadır. Çalışmamızda hyoid kemikteki operasyon

sonrası konum değişiklikleri Çizelge 4.3’de gösterilmiştir.

Çizelge 4.3. Çalışmamızda ameliyat sonrası (T3-T1) gruplara göre hyoid kemik konumunda meydana gelen değişiklikler Parametreler Maksilla (D) Mandibula (D) Çift Çene (D)

Hi-HR 0.73 -0.31 -1.1

Hi-VR 0.07 -2.97 0.46

Hi-GoGn -1.51 -0.6 -1.96 D: Ortalamaların farkı; Bonferroni testi sonuçları α=0.05 (*) veya α=0.01 (**) için yapılmıştır.

Hyoid kemik konumunu inceleyecek olursak hiçbir ameliyat grubunda operasyon sonrası

anlamlı bir hareket olmamıştır. Fakat en fazla hareket mandibula grubunda Hi-VR ölçümünde

olmuştur. Hyoid posteriora doğru 2.97 mm hareket etmiştir.

Stepovich’e (1965) göre hyoid kemiğin lineer ölçümlerinde 2 mm’den az farklar olursa, bu

durum fizyolojik karşılanmalıdır. Her ne kadar mandibula grubunda hyoid kemiğin posteriora

80

hareketi anlamsız bulunsa da 2.97 mm’lik (% 16) göz ardı edilemeyen bir hareket

gözlenmiştir.

Daha önce de bahsettiğimiz gibi hyoid kemik ile ilgili yapılan tek çene mandibula

çalışmalarında

1. Hyoid kemik aşağıya hareket etmektedir (Takagi ve ark., 1967; Fromm ve Lundberg,

1970; Achilleos ve ark., 2000; Samman ve ark., 2002).

2. Hyoid kemik aşağı ve geri hareket etmektedir (Wickwire ve ark., 1972; Lew, 1993;

Kawamata ve Fujishita, 2000, Eggensperger ve ark., 2005; Güven ve Saraçoğlu,

2005).

3. Hyoid kemik aşağı ve ileri hareket etmektedir (Tselnik ve Pogrel, 2000)

Literatürde genel olarak operasyondan sonra hyoid kemiğin faringeal hava yolunu korumak

için eski konumuna dönerek adaptasyon gösterdiği vurgulanmaktadır (Wickwire ve ark.,

1972; Athanasiou ve ark., 1991; Lew, 1993; Enacar ve ark., 1994; Tselnik ve Pogrel, 2000;

Achilleos ve ark., 2000; Eggensberger ve ark., 2005; Güven ve Saraçoğlu, 2005; Kawakami

ve ark., 2005). Bizim vakalarımızda da durum böyle olmuştur; fakat mandibula grubunda

hyoid kemik aşağı doğru yönelmese de posteriora doğru yöneldiği de bir gerçektir.

Kawamata ve ark.’nın (2000) yaptığı CT çalışmasında tek çene mandibular cerrahi uygulanan

hastalarda hyoid kemikte aşağı ve geri hareket gözlenmiştir. Fakat kayıtların operasyon

sonrası 3. ayda toplanmış olması, adaptasyonun gerçekleşmemiş olabileceği düşüncesini akla

getirmektedir. Çalışmamızda 1. yıl sonunda kayıtlar alınmış olması, bu süre zarfında hyoid

kemikte olası adaptif değişikler olabileceğini düşündürmektedir.

Tselnik ve Pogrel’in (2000) çalışmasında ameliyattan hemen sonra (2 hafta içinde) hyoid

kemikte aşağı ve diğer çalışmalardan farklı olarak öne hareket meydana gelmiştir. Bu öne

81

hareket yazarlar tarafından hava yolunu korumak için gerçekleştirilen adaptasyon olarak

değerlendirilmiştir. Uzun dönem takipte hava yolundaki daralma stabil kalsa da hyoid eski

konumuna dönmüştür.

Eggensperger ve ark.’nın (2004) çalışmasında hyoid kemik 1 hafta içinde 7.5 mm aşağı ve 2.5

mm geriye hareket etmiştir. 14. ay sonunda hyoid kemik orijinal pozisyonundan 1.5 mm geri

ve 3.2 mm aşağıda konumlanmıştır.

Literatürde çift çene vakalarında hyoid kemik konumunu değerlendiren tek çalışma Marşan ve

ark.’nın (2009) çalışmasıdır. Çalışmanın sonuçlarına göre hyoid kemik operasyondan hemen

sonra yukarı ve geri hareket etmiş, fakat 1.3 sene sonunda eski konumuna dönmüştür.

Samman ve ark.’nın (2002) çalışmasında tek çene maksiller ve mandibular cerrahi uygulanan

hastalarda ameliyattan 6 ay sonra hyoid kemikte anlamlı bir değişiklik olmamış, fakat çift

çene uygulanan bayan hastalarda hyoid kemik daha posteriorda konumlanmıştır. Bizim

çalışmamızda da çift çene grubunda hyoid kemik adaptasyon periodu olsa da 1.1 mm’lik

yukarı yönde konumlanma eğilimi mevcuttur.

Literatürden de anlaşılacağı gibi hyoid kemik ile ilgili çok çeşitli görüşler bulunmaktadır.

Araştırmamızın sonucuna göre tek çene mandibula grubunda hyoid kemiğin posteriora

hareket etmesi, dilin de posteriora hareket ettiğini göstermiştir. Fakat hava yolunun ortognatik

cerrahi sonrası etkilenme derecesinin belirlenmesinde hyoid kemiğin baz alınması doğru

olmayacağı kanısındayız.

4.4. Ortognatik Cerrahi Sonrası Kranio-Servikal Postür Değişiminin Değerlendirilmesi

Çalışmamızda hava yolu değişikliğine bağlı olarak meydana gelen kranio-servikal postür

ölçümleri Çizelge 4.4’de gösterilmiştir.

82

Solow ve Kreiborg’a (1977), Holmberg ve Linder-Aronson’a (1979), Solow ve ark.’na (1984)

göre yeterli hava yolunu sağlayabilmek için baş postür değişikliği gösterebilir. Daha önceki

deneysel çalışmalar farklı derecelerde ekstansiyon ve fleksiyon uygulanan normal bireylerde

kranioservikal angulasyon ile faringeal hava yolu boyutları arasında belirgin bir korelasyon

olduğunu göstermiştir (Hellsing, 1989; Davies ve Stradling, 1990).

Çizelge 4.4. Çalışmamızda ameliyat sonrası (T3-T1) gruplara göre kranio-servikal postür ölçümlerinde meydana gelen değişiklikler Parametreler Maksilla (D) Mandibula (D) Çift Çene (D)

NSL.OPT -1.07 2.11 -1.42

NSL.CVT -0.98 2.46 -1.28

OPT.HR -1.07 2.11 -1.42

CVT.HR -0.98 2.46 -1.28

OPT.CVT 0.08 0.35 0.14 D: Ortalamaların farkı; Bonferroni testi sonuçları α=0.05 (*) veya α=0.01 (**) için yapılmıştır.

Muto ve ark.’na göre (2002) faringeal hava yolu ve servikal vertebra inklinasyonu arasında

korelasyon bulunmaktadır. Servikal inklinasyondaki 10° lik artış, hava yolunda 4 mm’lik

genişlemeye neden olabilmektedir. Bu durum Winnberg ve ark. (1988) tarafından da

desteklenmiştir.

Fromm ve Lundberg (1970) ve Wenzel ve ark.’nın (1989a,b) yaptıkları çalışmalarda

mandibular prognatizmin cerrahi olarak düzeltilmesiyle hastalar başını yukarı kaldırmaktadır.

Ayrıca Solow ve Tallgren’e (1976), Okeson’a (1985), Hellsing’e (1989), Wenzel ve ark.’na

(1989a,b) göre baş postüründeki değişimler ve hava yolu arasında belirgin korelasyon

bulunmaktadır.

83

Benzer şekilde Achilleos ve ark.’nın (2000) çalışmasında orofarinks bölgesinde stabil bir

faringeal hava yolu değişimi olmuştur. Baş postürü ise ilk 6 ay içinde olmasa da 3 sene içinde

servikal fleksiyona uğramıştır. Bu çalışmada aynı zamanda mandibulanın geriye alınma

miktarı ile kranioservikal angülasyon arasında belirgin korelasyon bulunmuştur.

Klas III ortognatik cerrahi sonrası baş postürü ve hava yolu ilişkisini inceleyen çok az çalışma

bulunmaktadır. Achilleos ve ark. (2000) hyoid kemik ve baş postürünü aynı çalışmada

inceleyen tek çalışmadır. Bizim çalışmamız Klas III hastalarda 3 cerrahi grubunda da hyoid

kemik ve baş postürünü inceleyen ilk çalışmadır. Araştırmamızda ortognatik cerrahi sonrası

özellikle mandibular geri itim grubunda hava yolu boyutlarının daralmasına rağmen servikal

postürün etkilenmemiş olduğunu görülmektedir. Fakat dikkat çeken bir durum tek çene

maksilller ilerletme ve çift çene gruplarından farklı olarak mandibular geri itim grubundaki

kranio-servikal postür parametrelerinin tedavi sonunda artmış olmasıdır. Bu durum faringeal

hava yolunda daralma meydana gelen mandibular geri itim grubunda anlamlı olmasa da

servikal fleksiyon eğilimini göstermektedir.

Çalışmamızın sonuçlarına genel olarak bakılacak olursa, maksiller cerrahinin hava yolu

üzerinde negatif etkisi bulunmamakla birlikte, tersine nazofarinks ve orofarinks bölgesini

rahatlatmaktadır. Mandibular geri itim ise tek çene uygulandığı zaman hava yolunu önemli

derecede etkilemektedir.

Literatürde mandibulanın geriye alınmasıyla birlikte OSA geliştiği rapor edilmiştir (Riley ve

ark., 1987; Hochban ve ark., 1996; Liukkonen ve ark., 2002). Multifaktöryel orijine sahip

olduğu bilinen OSA patogenezi henüz tam olarak netlik kazanabilmiş değildir. Bazı

araştırmalara göre üst hava yolunun nörolojik kontrolünde olan değişiklik (Cherniack, 1981;

Önal ve Lopata 1982) veya faringeal dokular (Rodenstein ve ark., 1990) hastalıktan sorumlu

tutulmaktadır. Obezite, OSA hastalığında komşu faringeal dokularda yağ depolaması

nedeniyle OSA’da önemli rol oynamaktadır (Palmer ve Redline, 2003). OSA’nın nedeni tam

olarak bilinemese de bu hastalarda hava yolunun daraldığı ve hava yolu rezistansının arttığı

bir gerçektir (Palmer ve Redline, 2003). Aslında posterior faringeal hava yolunda meydana

84

gelen değişikliklerle OSA’da oluşan anatomik değişiklikler birbiriyle benzemektedir (Chen ve

ark., 2007). Ortognatik cerrahi sonrası ve OSA hastalarında meydana gelen değişiklikler:

• Hyoid kemiğin inferiora hareketi

• Dil kökünün posteriora hareketi

• Faringeal bölgede daralma

OSA hastalarında hava yolundaki tıkanma genellikle dil kökü ve retropalatal hava yolu

düzeyindedir (Bohlman ve ark., 1983; Haponik ve ark., 1983; Lowe ve ark., 1986a,b; Riley ve

ark., 1993). Yumuşak damak, dil kökü, posterior faringeal duvarı ilgilendirmektedir.

Dolayısıyla mandibular geri itim hastalarında orofaringeal bölgedeki daralma dikkatle

incelenmesi gereken bir durumdur. Mandibulanın geriye alınmasıyla birlikte dilin posteriora

taşınması orofarinks lümenini daraltacaktır. Hipofaringeal bölgede daha az daralma

gözlenmesinin nedeni, hyoid kemik, lingual ve servikal kas sistemindeki adaptasyon olarak

düşünülebilir.

Bizim çalışmamızda hyoid kemikte inferiora hareket gözlenmemiştir. Bu durum hastalarda

OSA görülebilme olasılığı yönünden olumlu bir sonuçtur. Aynı zamanda araştırmamızın

sonuçlarına göre tek çene mandibular geri itim grubunda orofarinks düzeyinde belirgin,

hipofarinkste ise belirgin olmayan bir daralma olmuştur. Hastalardan polisomnografik kayıtlar

alınmasa da hastalardaki gözlemlerimiz sonucu bir hasta dışında horlama gelişmediğini

gözlenmiştir. Horlama gelişen hasta 9 mm mandibulanın anterior rotasyonla birlikte geriye

alındığı bir hastadır. Bu hastada horlama ilk 2 ayda gerçekleşmiş daha sonra görülmemiştir.

Literatürde, faringeal hava yolunda daralma gerçekleşse bile, bu durumun çok nadir OSA’ya

yol açması da ayrıca vurgulanmıştır (Katakura ve ark., 1993; Hochban ve ark., 1996; Samman

ve ark., 2002). Bilindiği üzere faringeal kas sisteminde refleksif olarak değişme mekanizması

ve supra-infra hyoid kaslarda biyomekanik durum değişikliklerinin meydana geldiğini

göstermektedir. Okluzyon, dentisyon kinetiği, fonksiyon gören kuvvetler gibi nöromusküler

faktörler stomatognatik sistemin balansında önemli rol oynamakta ve adaptasyon

gerçekleştirmektedir.

85

Liukkonen ve ark. (2002), Chen ve ark., (2005) desteklemese de Hochban ve ark.’na (1996),

Değerliyurt ve ark.’na (2008) göre Klas III hastalarda faringeal hava yolu Klas I bireylere

göre daha geniştir. Dolayısıyla ortognatik cerrahi sonrası hava yolundaki daralmayla birlikte

hava yolu normal bireylerin değerlerine ulaşmakta ve bu hastalarda OSA’ya

rastlanmamaktadır. Benzer şekilde Muto ve ark.’na göre (2008) 10 mm mandibulanın geri

alınması minimal faringeal hava yolunu 4 mm azaltmakta, fakat sonuç değer Klas I bireylerle

aynı olmaktadır. Dolayısıyla hava yolu daralmasına rağmen hastalarda OSA gelişmemesi bu

nedenle açıklanabilir. Ayrıca Wenzel’e göre (1989 a,b) birkaç mm’lik hava yolundaki

daralma hava yolu akışını etkilememektedir.

Partinent ve ark.’nın (1988) 157 OSA hastasında yaptığı çalışmada dil kökünden posterior

faringeal duvara olan mesafenin 5 mm’den az olduğu ve hyoid kemiğin mandibular plana olan

uzaklığının ağır vakalarda 24 mm’den fazla olduğunu tespit etmiştir. Riley ve ark.’na göre 11

mm’den az faringeal hava yolu mesafesine sahip olan ve hyoid mesafesi 15.4 mm’den fazla

olanlar OSA açısından daha riskli GRUPtur.

OSA hastalığının ileri yaşlarda insidansının arttığı bilinmektedir. Bizim hasta

populasyonumuzda en yaşlı hastamız 31 yaşındadır. Yaşla birlikte kas tonusunun azalması,

noromusküler adaptasyonun azalması sonucu OSA hastalığı daha sık görülmektedir.

Araştırmamız daha ileri yaşlarda olan hasta popülasyonu üzerinde yapılmış olsaydı, sonuçlar

daha farklı çıkabilirdi.

86

5. SONUÇ VE ÖNERİLER

Araştırmamızda elde edilen sonuçları genel olarak değerlendirecek olursak; Klas III

hastalarda ortognatik cerrahi sonucunda hava yolunda daralma olabilmektedir. Fakat farklı

cerrahi operasyonların hava yolu üzerindeki etkileri de farklıdır.

Klas III ortognatik tedavisinde en fazla hava yolunda daralmaya neden olan cerrahi prosedür

mandibular geri itimdir. Bu operasyon sonucu orofarinks ve hipofarinks bölgelerinde göz ardı

edilemeyecek daralma meydana gelmektedir.

Çift çene operasyonları her ne kadar mandibular geri itim operasyonu içerse de maksillanın

aynı zamanda öne alınmasından dolayı mandibular operasyonun daraltıcı etkisi düşmektedir.

Maksiller ilerletme operasyonları özellikle nazofarinks ve orofarinks faringeal alanına pozitif

katkıda bulunan operasyonlardır ve endikasyon olduğu zaman kaçınılmaması gereken cerrahi

prosedürlerdir.

Çalışmamızın sonuçlarını klinik olarak değerlendirecek olursak:

Ortognatik cerrahi operasyon gerektiren vakaların normal bireylere göre farklı

kraniomandibular nöromusküler fonksiyonda olmasından ötürü, ayrıntılı bir klinik

değerlendirme mutlaka tedavi başında yapılmalıdır.

Hastalardan alınan anamnez esnasında horlama alışkanlığı, kronik üst solunum yolu

rahatsızlıkları, OSA teşhisi gibi durumlar mutlaka sorulmalıdır.

87

Planlama esnasında mümkün olduğunca maksiller ilerletme operasyonları tercih edilmelidir.

Planlama esnasında büyük miktarlarda mandibular geri itim hareketlerinden olduğunca

kaçınılmalıdır.

Faringeal hava yolu operasyon öncesinde dar olan bireylerde tek çene mandibular operasyon

yerine çift çene operasyonlarına yönlenilmelidir.

Hastalarda dolikosafalite, obezite, büyük dil, gece horlaması, büyük uvula gibi OSA arttırıcı

durumlar varlığında, 10 mm’den fazla mandibular hareketlerden ve posterior rotasyondan

kaçınılmalı, benzer şekilde çift çene operasyonları planlamada öncelikle düşünülmelidir.

88

ÖZET

Klas III Hastalarda Ortognatik Cerrahi Sonrası Faringeal Hava Yolunun Değerlendirilmesi Bu çalışmanın amacı, Klas III hastalarda uygulanan cerrahi operasyonların faringeal bölgedeki etkisini belirlemek ve

1. Uygulanan farklı cerrahi tekniklerinin sonuçlarını birbiriyle karşılaştırmak, 2. Hyoid kemik konum değişikliğini belirlemek, 3. Faringeal bölgedeki değişime bağlı baş postür değişimini incelemektir.

Klas III hastalarda ortognatik cerrahi sonrası hava yolunu değerlendirmek amacıyla çalışmamızda toplam 48 erişkin birey kullanılmıştır. Hastaların 9’u maksiller ilerletme operasyonuyla, 7’si mandibular geri itim ve 32’si çift çene operasyonuyla tedavi edilmiştir. Hastalardan tedavi başı, ameliyat öncesi ve operasyondan ortalama 1 sene sonra (tedavi bitimi) sefalometrik kayıtlar alınmıştır. Sonuç değerlerine bakıldığında hyoid kemik konumu ve baş postürü operasyon öncesi ve sonrasında anlamlı bir değişiklik göstermemiştir. Tüm gruplarda operasyon sonrası nazofarinks alanı anlamlı derecede artmıştır. Tek çene mandibular geri itim grubunda tedavi sonunda orofarinks alanında önemli bir daralma, SPSS ve IPS değerlerinde tedavi sonu anlamlı düşüş izlenmiştir. Tek çene maksiller ilerletme ve çift çene gruplarında PPS değerinde anlamlı artış, IPS değerinde anlamlı azalma gözlenmiştir. Tek çene maksiller ilerletme ve çift çene gruplarında orofarinks ve hipofarinks alanlarında bir değişiklik gözlenmemiştir. Sonuç olarak farklı cerrahi operasyonların hava yolu üzerindeki etkileri de farklı olabilmektedir. Anahtar Sözcükler: Ortognatik cerrahi, Klas III, faringeal hava yolu

89

SUMMARY

Aseessment of Pharyngeal Airway in Surgically Corrected Class III Patients The purpose of this study is to determine the effect of orthognathic surgery on pharyngeal airway in Class III pateints and,

1. to compare the results of different surgical techniques, 2. to determine the change at the position of hyoid bone. 3. to evaluate the cranio-cervical posture changes related with pharyngeal airway change.

48 Class III adult patients were included to the study to assess airway space after orthognathic surgery. 9 of the patients were treated with maxillary advancement, 7 of the patients were treated with mandibular set back, and 32 of the patints were treated with bimaxillary surgery. Cephalometric records were taken before treatment, after surgery and about 1 year after surgery (the end of the treatment). When the results were evaluated, no differences were determined at the position of hyoid bone and cranio-servikal posture. Nasopharygeal area was significantly increased in all groups. Oropharyngeal area, SPSS and IPS parameters were significantly decreased after mandibular set back operation. In bimaxillary and maxillary advancement groups, PPS parameter was significantly increased and IPS parameter was significantly decreased. No differences were detected at oropharyngeal and hipopharyngeal ares in bimaxillary and maxillary advancement groups. As a result, different surgical prosedures have different effects on pharyngeal airway space. Key Words: Orthognathic surgery, Class III, pharyngeal airway

90

KAYNAKLAR

ACHILLEOS, S., KROGSTAD, O., LYBERG, T. (2000). Surgical mandible set back and changes in uvuloglossopharyngeal morphology and head posture: a short- and long-term cephalometric study in males. Eur J Orthod. 22: 383-394.

ANGLE, E. H. (1903). Double resection for the treatment of mandibular protrusion. Dent Cosmos. 45: 268.

ATHANASIOU, A., E,TOUTOUTZAKIS, N., MAVREAS, D., RITZAUS, M., WENZEL, A. (1991). Alterations of hyoid bone position and pharyngeal depth and their relationship after surgical correction of mandibular prognathism. Am J Orthod Dentofac Orthop. 100:259-265.

AUXHAUSEN, G. (1934). Zur Behandlung veralteter disloziert geheitter Oberkieferbruche. Dtsch Zahn Mund Kieferheilk. 1: 334-339.

BEAR, S. E., PRIEST, J. H. (1980). Sleep apnea syndrome: Correction with sugical advancement of the mandible. J Oral Surg. 38: 543-549.

BELL, W. H. (1975). Le Fort 1 osteotomy for correction of maxillary deformities. J Oral Surg. 33: 412-426.

BENCH, R. W. (1963). Growth of the cervical vertebrae as related in tongue, face and denture behaviour. Am J Orthod. 49: 183-214.

BIBBY, R. E., PRESTON, C. B. (1981). The hyoid triangle. Am J Orthod. 80: 92-97.

BLAIR, V. P. (1907). Operations on jaw bones and face: study of aetiology and pathological anatomy of developmental malrelations of maxilla and mandible to each other and to facial outline and of operative treatment when beyond the scope of the orthodontist. Gynecol Obstet. 4: 67-78.

BLAIR, V. P. (1909). Underdeveloped jaw with limited excursion. J Am Dent Assoc. 17: 178-183.

BJORK, A. (1955). Cranial base development. Am J Orthod. 41: 198-225.

BOHLMAN, M. E., HAPONIK, E. F., SMITH, P. L., ALLEN, R., BLEEECKER, E. R. (1983). CT demonstration of pharyngeal narrowing in adult obstructive sleep apnea. Am J Roentgenol. 140: 543-548.

BURCH, R. J., BOWDEN, G. W., WOODWARD, H. W. (1961). Intraoral one-stage ostectomy for correction of mandibular prognathism: a report of case. J Oral Surg. 19: 72-76.

BUSBY, B. R., BAILEY, L. J., PROFFIT, W. R., PHILLIPS, C., WHITE, R. P. Jr. (2002). Long term stability of surgical Class III teratment: a study of 5-year post-surgical results. Int J Adult Orthod Orthognath Surgery. 17: 159-170.

CAKARNE, D., URTANE, I., SKAGERS, A. (2003). Pharyngeal airway sagittal dimension in patients with Class III skeletal dentofacial deformity before and after bimaxillary surgery. Stomatologia. 5: 13-16.

91

CALDWELL, J. B., LETTERMAN, G. S. (1954). Vertical osteotomy in the mandibular rami for the correction of prognathism. J Oral Surg. 12: 185-199.

CHEN, F., TERADA, K., HUA, Y., SAİTO, I. (2005). Predicting the pharyngeal airway space after mandibular set back surgery. J Oral Maxillofac Surg. 63: 1509-1514.

CHEN, F., TERADA, K., HUA, Y., SAITO, I. (2007). Effects of bimaxillary surgery and mandibular set back surgery on pharyngeal airway measurements in patients with Class III skeletal deformities. Am J Orthod Dentofac Orthop. 131: 372-377.

CHERNIACK, N. S. (1981). Respiratory disrithmias during sleep. N Engl J Med. 305:325-330.

COHEN, S. R., ROSS, D. A., BURSTEIN, F. D., LEFAIVRE, J. F., RISKE, J. E., SIMMS, C. (1998). Skeletal expansion combined with soft-tissue reduction in the treatment of obstructive sleep apnea in children: Physiologic result. Otolaryngol Head Neck Surg. 119: 476-485.

CONVERSE, J. M., SHAPIRO, H. H. (1952). Treatment of developmental malformations of the jaws. Plast Reconstr Surg. 10: 316-353.

DAL PONT, G. (1961). Retromolar osteotomy for the correction of prognathism. J Oral Surg. 19: 42-47.

DAVIES, R. J., STRADLING, J. R. (1990). The relationship between neck circumference, radiographic pharyngeal anatomy, and the obstructive sleep apnea syndrome. Acta Oto-Laryngol (Stockholm). 103: 551-557.

DEĞERLİYURT, K., KOICHIRO, U., HASHIBA, Y., MARUKAWA, K., NAKAGAWA, K., YAMAMATO, E. (2008). A comparative CT evaluation of pharyngeal airway changes in class III patients receiving bimaxillary surgery or mandibular set back surgery. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 105: 495-502.

DEĞERLİYURT, K., UEKI K., HASHIBA, Y., MARUKAWA, K., SIMSEK, B., OKABE. K., NAKAGAWA, K., YAMAMATO, E. (2009). The effect of mandibular setback or two-jaws surgery on pharyngeal airway among different genders. Int J Oral Maxillofac Surg. 38: 647-652.

DINGMAN, R. O. (1944) Surgical correction of mandibular prognathism: an improved method. Am J Orthod Oral Surg. 30: 683-692.

EGGENSPERGER, N., SMOLKA, W., ILZUKA, T. (2005). Long term changes of hyoid bone position and pharyngeal airway size following mandibular setback by sagittal split ramus osteotomy. J Craniomaxillofac Surgy. 33: 111-117.

ENACAR, A., AKSOY, A. Ü., ŞENÇİFT, Y., HAYDAR, B., ARAS, K. (1994). Changes in hypopharyngeal airway space and in tongue and hyoid bone positions following the surgical correction of mandibular prognathism. Int J Adult Otrhod Orthognath Surg. 9: 285-290.

EPKER, B. N. (1977). Modifications in teh sagittal osteotomy of the mandible. J Oral Surg. 35: 157-159.

EPKER, B. N., SCHENDEL, S. A. (1980). Total maxillary surgery. Int J Oral Surg. 9: 1-24.

FROMM, B., LUNDBERG, M. (1970). Postural behaviour of the hyoid bone in normal occlusion and before and after surgical correction of mandibular protrusion. Swed Dent J. 63: 425-433.

92

GONCALVES, J. R., BUSCHANG, P. H., GONCALVES, D. G., WOLFORD, L. M. (2006). Postsurgical stability of oropharyngeal airway changes following counter-clockwise maxillo-mandibular advancement surgery. J Oral Maxillofac Surg. 64: 755-762.

GRABER, L. W. (1978). Hyoid changes following orthopedic treatment of mandibular prognathism. Angle Orthod. 48: 33-38.

GRECO, J. M., FROHBERG, U., VAN SICKELS, J. E. (1990a). Cephalometric analysis of long-term airway space changes with maxillary osteotomies. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 70: 552-554.

GRECO, J. M., FROHBERG, U., VAN SICKELS, J. E. (1990b). Long term airway space changes after mandibular set back using bilateral sagittal split osteotomy. Int J Oral Maxillofac Surg. 19: 103-105.

GUENTHER, T. A., SATHER, A.H., KERN, E. B. (1984). The effect of Le Fort 1 maxillary impaction on nasal airway resistance. Am J Orthod. 85: 308-314.

GUILLEMINAULT, C., RILEY, R., POWELL, N. (1985). Sleep apnea in normal subjects following mandibular osteotomy. Chest. 88: 776-778.

GUSTAVVSON, U., HANSSON, G., HOLMQVIST, A., LUNDBERG, M. (1972). Hyoid bone position in relation to head posture. Swed Dent J. 65: 411-419.

GÜVEN, O., SARAÇOĞLU, U. (2005). Changes in pharyngeal airway space and hyoid bone positions after body ostectomies and sagittal split ramus osteotomies. J Craniofac Surg. 16: 23-30.

HACK, G. A., OTTERLOO, J. J., NANDA, R. (1993). Long-term stability and prediction of soft tissue changes after Le Fort 1 surgery. Am J Orthod Dentofac Orthop. 104:554-555.

HAPONIK, E. F., SMITH, P. L., BOHLMAN, M. E., GOLDMAN, S. M. (1983). Computurized tomography in obstructive sleep apnoea. Am Rev Respir Dis. 127: 221-226

HELLSING, E. (1989). Changes in the pharyngeal airway in relation to extension of the head. Eur J Orthod. 11: 359-365.

HOCHBAN, W., SCHURMANN, R., BRADENBURG, U., CONRADT, R. (1996) Mandibular set back for the surgical correction of mandibular hyperplasia-does it provoke sleep-related breathing disorders. Int Oral Maxillofac Surg. 25: 333-338.

HOLMBERG, H., LINDER-ARANSON, S. (1979). Cephalometric radiographs as a means of evaluating the capacity of the nasal and nasopharyngeal airway. Am J Orthod. 76: 479-490

HOFFSTEIN, V., WRIGHT, S. (1991). Improvement in upper airway structure and function in a snoring ptient following orthognathic surgery. J Oral Maxillofac Surg. 49: 656-658.

HUNSUCK, E. E. (1968). A modified intraoral sagittal splitting technique for correction of mandibular prognathism. J Oral Surg. 26: 249-252.

KATAKURA, N,, UMINO, M., KUBOTA, Y. (1993). Morphologic airway changes after mandibular set back osteotomy for prognathism with and without cleft palate. Anesth & Pain Control Dent. 2: 22-26

93

KAWAKAMI, M., YAMAMOTO, K., FUJIMOTO, M., OHGI KAZUHIKO, INOUE, M., KIRITA, TADAAKİ. (2005) Changes in tongue and hyoid positions, and posterior airway space following mandibular set back surgery. J Craniomaxillofac Surg. 33: 107-110

KAWAMATA, A,, FUJISHITA, M. (2000). Three dimensional computed tomographic evaluation of mophplogic airway changes after mandibular set back osteotomy for prognathism. Oral Surg Oral med Oral Pathol Endod. 89: 278.

KUO, P. C., WEST, R. A., BLOOMQUIST, D. S., MCNEIL, R. W. (1979) The effect of mandibular osteotomy in three patients with hipersomnia sleep apnea. J Oral Surg. 48: 385-392.

LEW, K. (1993). Changes in tongue and hyoid bone positions following anterior mandibular subapical osteotomy in patients with Class III malocclusion. Int J Adult Ortod Orthognath Surg. 8: 123-128.

LINDER-ARONSON, S. (1970). Adenoids. Their effect on mode of breathing and nasal airflow and their relationship of characteristics of the facial skeleton and dentition. Acta Otolaryngol (Suppl) (Stockh) Suppl. 265: 1-132.

LINDER-ARONSON, S. (1979). Naso-respiratory function and craniofacial growth. In: McNamara J A, ed. Naso-respiratory function and craniofacial growth. Monograph 9. Ann Arbor: University of Michigan. 121-147.

LIUKKONEN, M., VAHATALO, K., PELTOMAKI, T., TIEKSO, J., HAPPONEN, R. P. (2002) Effect of mandibular set back surgery on the posterior airway size. Int J Adult Ortod Orthognath Surg. 17: 41-46.

LOWE, A., GIONHAKU, N., TAKEUCHI, K., FLEETHAM, J. A. (1986). Three-dimensional reconstructions of the tongue and airway in adult subjects with obstructive sleep apnea. Am J Orthod. 90: 364-374.

LOWE, A. A., SANTAMARIA, J. D., FLEETHAM, J. A., PRICE, C. (1986). Facial morphology and obstructive sleep apnea. Am J Orthod Dentofac Orthop. 90: 484-491.

LOWE, A. A., FLEETHAM, J. A., ADACHI, S., RYAN, F. (1995) Cephalometric and computed tomographic predictors of obstructive sleep apnea severity. Am J Orthod Dentofac Orthop. 107: 589-585.

LOWE, A. A., ONO, T., FERGUSON, K. A., PAE, E. K., RYAN, C. F., FLEETHAM, J. A. (1996) Cephalometric comparisons of craniofacial and upper airway morphology by skeletal subtype and gender in patients with obstructive sleep apnea. Am J Orthod Dentofac Orthop. 110: 653-664.

LYE, K. W. (2008). Effect of orthognathic surgery on the posterior airway space (PAS). Ann Acad Med Singapore. 37: 677-82.

MALTAIS, F., CARRIER, G., CORMIER, Y., SERIES, F. (1991) Cephalometric measurements in snorers, non-snorers and patients with sleep apnoea. Thorax. 46: 419-423.

MEISAMI, T., MUSA, M., COOPER, R., CAMERON, C., GEORGE, S. (2007). Magnetic resonance imaging assessment of airway status after orthognathic surgery. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Radiol Endod 103: 458-63.

94

MARŞAN, G., KUVAT, S. V., ÖZTAŞ, E., CURA, N., SÜSAL, Z., EMEKLİ, U. (2008) Oropharyngeal airway changes following bimaxillary surgery in Class III female adults. J Craniomaxillofac Surg. 37: 69-73.

MOBARAK, K. A. (2001). Soft tissue profile changes following mandibular advancement surgery: predictability and long-term outcome. Am J Orthod Dentofac Orthop. 119: 353-367.

MOCHIDA M., ONO, T., SAITO, K., TSUIKI, S., OHYAMA, K. (2004). The effects of maxillary distraction osteogenesis on the upper airway size and nasal resistance in subjects with cleft lip and palate. Orthod Craniofac Res. 7: 189-197.

MOLONEY, F., WORTHINGTON, P. (1981). The origin of the Le Fort 1 maxillary osteotomy: Cheever’s operation. J Oral Surg. 39: 731-734.

MUTO, T., TAKEDA, S., KANAZAWA, M. (2002). The effect of head posture on pharyngeal airway space (PAS). Int J Oral Maxillofac Surg. 31: 379.

MUTO, T., YAMAZAKI, A., TAKEDA, S. (2006). Relationship between the pharyngeal airway space and craniofacial morphology, taking into account head posture. Int J Oral Maxillofac Surg. 36: 132.

MUTO, T., YAMAZAKI, A., TAKEDA, S., SATO, Y. (2008a). Effect of bilatteral sagittal split osteotomy set back on the soft palate and pharyngeal airway space. Int J Oral Maxillofac Surg. 37: 419-423.

MUTO, T., YAMAZAKI, A., TAKEDA, S., SATO, Y. (2008b). Accuracy of predicting the pharyngeal airway space on the cephalogram after mandibular set back surgery. J Oral Maxillofac Surg. 66: 1099-1103.

NAKAGAWA, F., ONO, T., ISHIWATA, Y., KURODA, T. (1998). Morphologic changes in the upper airway structure following surgical correction of mandibular prognathism. Int J Adult Orthod Orthognath Surg. 13: 299-306.

NEW, G. B., ERICH, J. B. (1941). The surgical correction of mandibular prognathism. Am J Surg. 53: 2-12.

NIMKARN, Y., MILES, P. G., WAITE, P. D. (1995). Maxillomndibular advancement surgery in obstructive sleep apnea syndrome patients. J Oral and Maxillofac Surg. 53: 1414-1418.

OBWEGESER, H. L. (1969) Surgical correction of small or retrodisplaced maxillae. The ‘dish face’ deformity. Plast Reconstr Surg. 43: 351-365.

OKESON, J. P. (1985) Fundemantals of occlusion and temporomandibular disorders. Mosby. St. Louis. 26-52.

ONO, T., LOWE, A. A., FERGUSON, K. A., FLEETHAM, J. A. (1996) Associations among upper airway structure, body position and obesity in skeletal Class I male patients with obstructive sleep apnea. Am J Orthod Dentofac Orthop. 109: 625-634.

ÖNAL, E., LOPATA, M. (1982). Periodic breathing and pathogenesis of occlusion sleep apneas. Am Rev Respir Dis. 126: 676-680

95

ÖZBEK, M. M., MIYAMOTO, K., LOWE, A. A., FLEETHAM, J. A. (1998). Natural head posture, upper airway morphology and obstructive sleep apnea severity in adults. Eur J Orthod. 20: 133-143.

PALMER, L. J., REDLINE, S. (2003). Genomic approaches to understanding obstructive sleep apnea. Respir Physiol Neurobiol. 135: 187-205

PARTINEN, M., GUILLEMINAULT, C., QUERA-SALVA, M. A. (1988). Obstructive sleep apnea and cephalometric roentgenograms: The role of anotomic upper airway abnormalities in the definition of abnormal breathing during sleep. Chest. 93: 1199.

POSCNICK, J. C., FANTUZZO, J. J., TROOST, T. (2007). Simultaneous intranasal procedures to improve chronic obstructive nasal breathing in patients andergoing maxillary (Le Fort 1) osteotomy. J Oral Maxillofac Surg. 65: 2273-2281.

PRINSELL, J. R. (1999). Maxillomandibular advancement surgery in a site-specific treatment approach for obstructive sleep apnea in 50 consecutive patients. Chest. 116: 1519-1529.

PROFFIT, W. R., PHILLIPS, C. (2003). Physiologic responses to treatment and post surgical stability. In: Proffit W R, White R P Jr, Sarver D M. Contemporary Treatment of Dentofacial Deformity. Mosby St. Louis. 646-676

RASMUS, R. L., JACOBS, R. M. (1969). Mouth breathing and malocclusion: quantitative technique for measurement of oral and nasal air-flow velocities. Angle Orthod. 39: 296-302.

REYNEKE, J. P. (2003). Essentials of orthognathic surgery. Carol Stream, IL: Quintessence Publishing Co, Inc p. 164.

RILEY, R., POWELL, N., GUILLEMINAUT, C., NINO-MURCIA, G. (1986). Maxillary, mandibular and hyoid advancement: An alternative to tracheostomy in obstructive sleep apnea syndrome. Otolaryngol Head Neck Surg. 94: 584-588.

RILEY, R. W., POWELL, N. B., GUILLEMINAULT, C., WILLIAM, W. (1987). Obstructive sleep apnea syndrome following surgery for mandibular prognathism. J Oral Maxillofac Surg. 45: 450-452.

RILEY, R. W., POWELL, N. B. (1990). Maxillofacial surgery and obstructive sleep apnea syndrome. Otolaryngol Clin North Am. 23: 809-826.

RILEY, R. W., POWELL, N. B., GUILLEMINAULT, C. (1990). Maxillary, mandibular, and hyoid advancement for treatment of obstructive sleep apnea: A review of 40 patients. J Oral Maxillofac Surg. 48: 20-26.

RILEY, R. W., NELSON, B., POWELL, N. B., GUILLEMINAULT, C. (1993). Obstructive sleep apnea syndrome. A surgical protocol for dynamic upper airway reconstruction. J Oral Maxillofac Surg. 51: 742-747.

RODENSTEIN, D. O., DOOMS, G., THOMAS, Y. LISSTRO, G., STANESCU, D. C., CULEE, C. (1990). Pharyngeal shape and dimensions in healthy subjects, snorers and patients with obstructive sleep apnea. Thorax. 45: 722-727.

SAMMAN, N., TANG, S. S., XIA, J. (2002). Cephalometric study of the upper airway in surgically corrected Class III deformity. Int J Adult Orthod Orthognath Surg. 17: 180-190

96

SAITOH, K. (2004). Long term changes in pharyngeal airway morphplogy after mandibular set back surgery. Am J Orthod Dentofac Orthop. 125:556.

SCHENDEL, S. S., OESCHLAEGER, M., WOLFORD, L. M., EPKER, B. N. (1979). Velopharyngeal anatomy and maxillary advancement. J Maxillofac Surg. 7: 116-124

SHOWFETY, K. J., VIG, P. S., MATTESON, S., PHILLIPS, C. (1987). Associations between the postural orientation of sella-nasion and skeletodental morphology. Angle Orthod. 57: 99-112

SOLOW, B., TALLGREN, A. (1976). Head posture and craniofacial morphology. Am J Phys Anthropol. 44: 417-435.

SOLOW, B., KREIBORG, S. (1977). Soft-tissue stretching: a possible control factor in craniofacial morphogenesis. Scand J Dent Res. 85: 505-507

SOLOW, B., SIERSBAEK-NIELSEN, P. W., GREVE, E. (1984). Airway adequacy, head posture and craniofacial morphology. Am J Orthod. 86: 214-223

SOLOW, W., SKOV, S. (1996). Airway dimensions and head posture in obstructive sleep apnea. Eur J Orthod. 18: 571, 1996

STEPOVICH, M. L. (1965). A cephalometric positional study of the hyoid bone. Am J Orthod. 51: 882-900.

STOKER, N. G., EPKER, B. N. (1974). The posterior maxillary osteotomy: a retrospective study of treatment results. Int J Oral Surg. 3: 153-157.

TAKAGI, Y., GAMBLE, J. W., PROFFIT, W. R., CHIRISTIANSEN, R. L. (1967). Postural change of the hyoid bone following osteotomy of the mandible. J Oral Surg. 23: 688-692.

TALLGREN, A., SOLOW, B. (1987). Hyoid bone position, facial morphology and head posture in adults. Eur J Orthod. 9: 1-8.

TANGUGSORN, V., SKATVEDT, O., KROGSTAD, O., LYBERG, T. (1995a) Obstructive sleep apnoea: A cephalometric study. Part I. Cervico-craniofacial skeletal morphology. Eur J Orthod. 17: 45-56.

TANGUGSORN, V., SKATVEDT, O., KROGSTAD, O., LYBERG, T. (1995b) Obstructive sleep apnea: A cephalometric study. Part II. Uvulo-glossopharyngeal morphology. Eur J Orthod. 17: 57-67.

THOMPSON, P. B. (1978). Craniocervical angulation and morphologic variables in children: a cephalometric study. (MSD thesis). Chapel Hill: University of North Carolina

TRAUNER, R., OBWEGESER, H. (1957). The surgical correction of mandibular prognathism and retrognathia with consideration of genioplasty. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 10: 677-689.

TRASK, G. M., SHAPIRO, G. G., SHAPIRO, P. A. (1987). The effects of perennial allergic rhinitis on dental and skeletal development: a comparison of sibling pairs. Am J Orthod Dentofac Orthop. 92: 286-293.

TSELNIK, M., POGREL, A. M. (2000). Aseessment of the pharyngeal airway space after mandibular set back surgery. J Oral Maxillofac Surg. 58: 282-285.

97

TSUIKI, S., HIYAMA, S., ONO, T., IMMURA, N., ISHIWATA, N., KURODA, T. (2001) Effect of a titretable oral appliance on supine airway size in awake non-apneic individuals. Sleep. 24: 554-560

TURNBULL, N. R., BATTAGEL, J. M. (2000). The effects of orthognathic surgery on pharyngeal airway dimensions and quality of sleep. J Orthod. 27: 235-247

VILA, C. N., SANZ, J. A., ROBREDO, J. B., MARTIN, J. V., RODRIGUEZ, J. M., AGREDA, J. M. L. (1989) Sleep apnea syndrome in an adult patient with mandibular hipoplasia. Int J Oral Maxillofac Surg. 18: 32-34

WALKER, D. A., TURVEY, T. A., WARREN, D. W. (1988). Alterations in nasal respiration and nasal airway size following superior repositioning of the maxilla. J Oral Maxillafac Surg. 46: 276-81

WASSMUND, M. (1927). Frakturen und Luxationen des Gesichtsschadels, Berlin

WASSMUND, J. (1935). Lehrbuch der praktischen chirurgie de Mundes und der Kiefer vol 1 Leipzig, Meusser

WENZEL, A., HOJENSGAARD, E., HENRIKSEN, J. M. (1985). Craniofacial morphology and head posture in children with asthma and perennial rhinitis. Eur J Orthod. 7: 83-92

WENZEL, A., WILLIAMS, S., RITZAU, M. (1989a) Changes in head posture and nasopharyngeal airway following surgical correction of mandibular prognathism. Eur J Orthod. 11: 37-42

WENZEL, A., WILLIAMS, S., RITZAU, M. (1989b) Relationships of changes in craniofacial morphology, head posture and nasopharyngeal airway size following mandibular osteotomy. Am J Orthod Dentofac Orthop. 96: 138-143

WICKWIRE, N. A., WHITE, R. P. JR, PROFFIT, W. R. (1972). The effect of mandibular osteotomy on tongue position. J Oral Surg. 30: 184-190

WILLMAR, K. (1974). On Le Le Fort 1 osteotomy. Scand J Plast Reconstr Surg (supp). 12: 1-68

WINNBERG, A., PANCHERZ, H., WESTESSON, P. L. (1988) Head posture and hyomandibular function in man: a synchronized electromyographic and videofluorographic study of the open close-clench cycle. Am J Orthod Dentofac Orthop. 94: 393-404

98

EKLER

Ek-1

99

Ek-2

HASTA AYDINLATILMIŞ BİLGİ FORMU

‘Ortognatik cerrahi sonrası faringeal havayolunda meydana gelen değişiklikler’

Sizden Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ortodonti Anabilim Dalı’nda

yürütülmekte olan ‘ortognatik cerrahi sonrası faringeal havayolunda meydana gelen

değişiklikler’ konulu çalışmaya katılmanız istenmektedir. Bu çalışma fakültemizde

sürdürülecek tedaviniz boyunca yapılacaktır. Çalışmada; her ortognatik cerrahi hastasında

olduğu gibi sizden de tedavinin başında, cerrahi operasyonun hemen öncesi ve tedavi sonunda

standart radyografik kayıtlar alınacaktır. Sizin sınıfınızdaki hastalara göre size farklı bir tetkik

veya işlem uygulanmayacaktır. Ortodonti Anabilim Dalı’nda ortodontik tedaviniz yürütülecek

olup, Cerrahi Anabilim Dalı’nda cerrahi operasyonunuz gerçekleştirilecektir. Tedaviniz ile

ilgili ayrıntılar ve fotoğraflarınız yurt içi veya yurt dışı bir yayında yayımlanabilir. Yapılan

çalışmanın amacı; uygulanacak cerrahi işlemden sonra solunum fonksiyonunuzun nasıl

etkileneceğini alacağımız kayıtlarla ortaya koymak ve sizi de bilgilendirmektir. Araştırmayı

kabul etmezseniz tedavinize devam edilecektir.

Bu klinik çalışmayı kabul ediyorum. Çalışmanın amacı ve sonuçları;

karşılaşabileceğim olumlu ve olumsuz yönleri Dt. Halise AYDEMİR tarafından bana

açıklanmıştır.

İsim-Soyad:

Tarih:

İmza:

100

ÖZGEÇMİŞ

I- Bireysel Bilgiler

Adı : HALİSE

Soyadı : AYDEMİR

Doğum yeri ve tarihi: 17.11.1981-ANKARA

Uyruğu : T.C

Medeni Durumu : Evli

İletişim Adresi ve Telefonu: hsbolatoglu@yahoo.com, 0505 622 00 85

II- Eğitimi

2004-2009 Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ortodonti Anabilim Dalı

1999-2004 Hacettepe Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi

1992-1999 Çankaya Milli Piyango Anadolu Lisesi (Yabancı Dil Ağırlıklı)

1987-1992 Abidinpaşa İlkokulu

Yabancı dili: İngilizce

III- Üye Olduğu Bilimsel Kuruluşlar

Türk Ortodonti Derneği

Ankara Üniversiteli Ortodontistler Derneği

IV- Bilimsel Etkinlikler

Yayınlar ve Tebliğler:

1. Altuğ-Ataç AT., Bolatoglu H., Memikoğlu UT., Facial soft tissue profile following bimaxillary

orthognathic surgery. Angle Orthod. 2008. 78: 50-57.

2. Gökalp H., Bolatoğlu H., Erişkin Klas II open-bite vakasının cerrahi yöntem kullanılmadan

tedavisi. Poster sunumu. 10. Uluslararası Türk Ortodonti Derneği Kongresi, 24-28 Eylül 2006

İstanbul, TÜRKİYE.

101

3. Toygar Memikoğlu TU., Altug Atac AT., Bolatoglu H., Evaluation of the soft tissue profile after

bimaxillary orthognathic surgery. Poster sunumu. June 20-24, 2007. Berlin, Germany.

4. Kurt G., Altug-Atac AT., Bolatoğlu H., Comparison of nasopharyngeal airway between surgically

assisted rapid maxillary expansion and rapid maxillary expansion. Poster sunumu. June 20-24,

2007. Berlin, Germany.

5. Novruzov Z., Bolatoğlu H., Toygar U., Baspınar E., Turkish norms of McNamara’s cephalometric

analysis. Poster sunumu. June 20-24, 2007. Berlin, Germany.

6. Toygar-Memikoğlu U., Bolatoğlu H., Borasayan N., Uyanık U., Çift çene cerrahisi ile tedavi

edilmiş mandibular prognati vakalarının 5 yıllık retansiyonu: 2 vaka raporu. Poster Sunumu. 10.

Türk Ortodonti Derneği Sempozyumu, 12-13 Kasım 2007, Ankara, Türkiye

7. Altuğ-Ataç AT., Aydemir H., Toygar-Memikoğlu U., Çift çene operasyonları sonrasında yumuşak

doku profilinde meydana gelen değişiklikler. Poster Sunumu. 10. Türk Ortodonti Derneği

Sempozyumu, 12-13 Kasım 2007, Ankara, Türkiye

8. Novruzov Z., Bolatoğlu H., Toygar U., McNamara sefalometrik analizinde Türk normları. Poster

Sunumu. 10. Türk Ortodonti Derneği Sempozyumu, 12-13 Kasım 2007, Ankara, Türkiye

9. Nebioğlu-Dalcı O., Altuğ-Ataç A., Aydemir H., Toygar Memikoğlu U. Extraction versus non-

extraction effects on the soft tissues in Class II division 2 subjects. Poster sunumu. 84th Congress

of the European Orthodontic Society. June 2008. Lisbon, Portugal.

Kongre ve Sempozyum Katılımları:

1. Prof.Dr Mustafa Ülgen Konfreransı. Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ortodonti

Anabilim Dalı Bilimsel Etkinlikleri. 17 Nisan 2006. Ankara, Türkiye.

2. Horlama Ve Obstrüktif Uyku Apne Sendromunda Tanı Ve Tedavi Yöntemleri. Ankara

Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ortodonti Anabilim Dalı Bilimsel Etkinlikleri. 8 Mayıs

2006 Ankara, Türkiye

3. 83rd Congress of the European Orthodontic Society. June 20-24, 2007. Berlin, Germany.

4. 10. Türk Ortodonti Derneği Sempozyumu, 12-13 Kasım 2007, Ankara, Türkiye

Kurs Katılımları:

1. ‘Sınıf III Anomali ve Tedavisi’, Prof.Dr. Zahir Altuğ. 16-17 Haziran 2005, Ankara, Türkiye.

2. ‘3-Boyutlu Ortognatik Cerrahi Simülasyonu’, Doç.Hv.Diş.Tbp.Yb. Erol Akın, Prof. Dz. Diş

Tbd.Kd.Alb. Deniz Sağdıç. 11-12 Mart 2008, Ankara, Türkiye.