kkmj vol. 36 issue 1

WATCH THE WORLDTrustworthiness of Published Medical Article

MEDICAL EDUCATIONCommunity-Oriented Medical Education

PITFALL AND SUGGESTIONFor Preparing Manuscript Writing

VOLUME 36 NUMBER 1

January-April 2012 ISSN 0125-7501Contact:

[email protected]

Serial Right Lateral Decubitus Chest Ultrasonography for Detection of Pleural Effusion in Dengue Infection: An Aid for Accurate Diagnosis of Dengue Hemorrhagic Fever

Palliative Endoscopic Endoprosthesis Insertion in Unresectable Cholangiocarcinoma Patient

Rater Reliability in Evaluating of Anti-Nuclear Antibodies by Indirect Immunofluorescent Assay

Serial Right Lateral Decubitus Ultrasonography for Early Detection of Plasma Leakage in Dengue Infection

O!ginal A"icle

Case RecordTreatment of Symptomatic Non-parasitic Hepatic Cyst: A Case Series

KKMJ

Cover photo by Thammasorn Piriyasupong, M.D., Ph.D.

KKMJ ปท 36 ฉบบท 1 ฉบบใหมรบป 2555 น ขอแนะนาใหทกทาน ไดพบกบ KKMJ

ในรปแบบ application บน iPad ซง KKMJ นนเปนวารสารทางการแพทยแรกของ

ประเทศไทยทไดเผยแพรในรปแบบน และเปนหนงในเพยง 20 วารสารทางการแพทย

จากทวโลกทเผยแพรบทความผาน application บน iPad ซงจะมการเปดตวอยางเปน

ทางการตงแตตนเดอนมกราคม พ.ศ. 2555 เปนตนมา นอกจากนทานยงสามารถเขา

ชม KKMJ บนฐานขอมลขององคการอนามยโลก (World Health Organization-

WHO) ทเชอมโยงโดยตรงจากหนาแรกของ KKMJ official website (www.kk-

mj.com) ไดเชนเดม

สาหรบวธการสงบทความวจยเพอตพมพ ไดมการปรบเปลยนไปสการสงบทความ

ดวยวธ online submission อยางเตมรปแบบ โดยทานจะไดรบการตอบรบในขนตอน

การพจารณาบทความวจยและใหทาการแกไขบทความวจยตามขอเสนอแนะของผ

เชยวชาญในกองบรรณาธการในรปแบบ interactive ระหวางผวจยและผเชยวชาญ

จากกองบรรณาธการ ซงในโอกาสน KKMJ จงไดกาหนดใหผวจยทกทานเพมเตม

ระบบการแกไขบทความวจยดวยการใช Google Document (สามารถเขาอานราย

ละเอยดเพมเตมไดท KKMJ official website ในหนา submission)

ทงหมดน KKMJ มจดมงหมายเพอทจะนาเสนอผลงานวจยของทานไปสสายตาของ

ผศกษางานวจยและผอานทวทงโลก ในรปแบบบทความวจยทมความถกตองตาม

มาตรฐานสากลและขอแนะนาของ International Committee of Medical Journal

Editors (ICMJE) และทนตอความกาวหนาของงานวจยทพฒนาควบคไปกบ new

media ทเปลยนแปลงไปอยางรวดเรวในโลกยคปจจบน

นายแพทย ดร.ธรรมสรณ พรยสพงศ

Editor in Chief, KKMJ

From # E$tor

กองบรรณาธการขอนแกนเวชสารกองบรรณาธการขอนแกนเวชสารกองบรรณาธการขอนแกนเวชสาร

นพ. วระพนธ สพรรณไชยมาตย ผอำนวยการโรงพยาบาลขอนแกน ทปรกษา

นพ.ดร. ธรรมสรณ พรยสพงศ ศนยแพทยศาสตรศกษาชนคลนก โรงพยาบาลขอนแกน บรรณาธการ

นพ. ธนชย พนาพฒ กลมงานอายรกรรม โรงพยาบาลขอนแกน กองบรรณาธการ

ผศ.ดร. สชาดา ภยหลกล ภาควชาเวชศาสตรชมชน คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน กองบรรณาธการ

นพ.ดร. ปรญญา ชำนาญ กลมงานเวชกรรมสงคม โรงพยาบาลสรรพสทธประสงค กองบรรณาธการ

พญ. ผการตน แสงกลา ศนยแพทยศาสตรศกษาชนคลนก โรงพยาบาลสรนทร กองบรรณาธการ

พญ. อษณย สงคมกำแหง กลมงานสต-นรเวชกรรม โรงพยาบาลขอนแกน กองบรรณาธการ

พญ. กนกวรรณ ศรรกษา ศนยแพทยศาสตรศกษาชนคลนก โรงพยาบาลขอนแกน กองบรรณาธการ

ภญ.ดร. เบญจพร ศลารกษ กลมงานเภสชกรรม โรงพยาบาลขอนแกน กองบรรณาธการ

ดร. จงกลณ จนทรศร กลมการพยาบาล โรงพยาบาลขอนแกน กองบรรณาธการ

ภญ.ดร. มณฑกา ธรชยสกล สำนกการแพทยทางเลอก กรมพฒนาการแพทยแผนไทยและการแพทยทางเลอก

กองบรรณาธการ

ดร. นงคราญ ลำจวน สถาบนวจยวทยาศาสตรสขภาพ มหาวทยาลยเชยงใหม กองบรรณาธการ

นางรชน ประสระเก งานหองสมด วจย และตำรา โรงพยาบาลขอนแกน ผจดการ

E$to!al Board

Watch the WorldTrustworthiness of Published Medical Article

Medical EducationCommunity-Oriented Medical Education

Original ArticlesSerial Right Lateral Decubitus Chest Ultrasonography for Detection of Pleural Effusion in Dengue Infection: An Aid for Accurate Diagnosis of Dengue Hemorrhagic Fever

Rater Reliability in Evaluating of Anti-Nuclear Antibodies by Indirect Immunofluorescent Assay Clinical Manifestations of Anaphylaxis at the Emergency Department

Rater Reliability in Evaluating of Anti-Nuclear Antibodies by Indirect Immunofluorescent Assay

Serial Right Lateral Decubitus Ultrasonography for Early Detection of Plasma Leakage in Dengue Infection

Case RecordTreatment of Symptomatic Non-parasitic Hepatic Cyst: A Case Series

In %& &sue

กองบรรณาธการขอนแกนเวชสารไดกำหนดกรอบแนวทางการพจารณาและสงเสรมบทความวจยทางดานการแพทยและการสาธารณสข โดยม

แนวคดและทศทางทสอดคลองกบแผนพฒนาเศรษฐกจและสงคมแหงชาต ฉบบท 11 (พ.ศ. 2555 ถง 2559) ซงเปนแผนยทธศาสตรทชนำทศทางการพฒนาประเทศระยะกลางเพอมงสวสยทศนระยะยาว ททกภาคสวนในสงคมไทย ไดเหนพองรวมกนกำหนดเปนวสยทศนป พ.ศ. 2570 ซงกำหนดไววา “คนไทยภาคภมใจในความเปนไทย มมตรไมตรบนวถชวตแหงความพอเพยง ยดมนในวฒนธรรมประชาธปไตยและหลก ธรรมาภบาล การบรการสาธารณะขนพนฐานททวถงมคณภาพ สงคมมความปลอดภยและมนคง อยในสภาวะแวดลอมทด เกอกลและเอออาทรซงกนและกน ระบบการผลตเปนมตรกบสงแวดลอม มความมนคงดานอาหารและพลงงาน อยบนฐานทางเศรษฐกจทพงตนเองและแขงขนไดบนเวทโลก สามารถอยในประชาคมภมภาคและโลกไดอยางมศกดศร”[ ในป พ.ศ. 2555 ขอนแกนเวชสาร จะไดเรมดำเนนการตามกรอบแนวทางของแผนพฒนาฯ ฉบบท 11 ซงไดสรปสาระสำคญไวดงน “ประเทศไทยจะตองเผชญกบกระแสการเปลยนแปลงทสำคญทงภายนอกและภายในประเทศทปรบเปลยนเรวและซบซอนมากยงขน เปนทง

โอกาสและความเสยงตอการพฒนาประเทศ โดยเฉพาะขอผกพนทจะเปนประชาคมอาเซยน (ASEAN Community) ในป พ.ศ. 2558 จงจำเปนตองนำภมคมกนทมอยพรอมทงเรงสรางภมคมกนในประเทศใหเขมแขงขนมาใช ในการเตรยมความพรอม ใหแกคน สงคม และระบบ

เศรษฐกจของประเทศ ใหสามารถปรบตวรองรบผลกระทบจากการเปลยนแปลงไดอยางเหมาะสม สามารถพฒนาประเทศใหกาวหนาตอไป เพอประโยชนสขทยงยนของสงคมไทยตามปรชญาของเศรษฐกจพอเพยง”[ ทงนกองบรรณาธการขอนแกนเวชสาร จงไดสรปประเดนหวขอบทความวจยเพอใชสำหรบกำหนดกรอบแนวทางการพจารณาและสง

เสรมบทความวจยทางดานการแพทยและการสาธารณสข โดยใหความสำคญกบบทความวจย ดงตอไปน1. บทความวจยทเกยวของกบสขภาพและโรค ในประชากรผ ใหญวยทำงานและวยผสงอาย2. บทความวจยทเกยวของกบสขภาพและโรค ทเกยวเนองกบปญหายาเสพตดในเยาวชน3. บทความวจยทเกยวของกบสขภาพและโรค ทเกยวเนองกบคณภาพชวตทดในประชากรวยทารกและวยเดก4. บทความวจยทเกยวของกบสขภาพและโรค ทมาพรอมกบภยพบตทางธรรมชาต, การเปลยนแปลงภมอากาศโลก (สภาพภม

อากาศแปรปรวน) และการกอการราย5. บทความวจยทเกยวของกบการบรหารจดการทางดานการแพทยและการสาธารณสขตามปรชญาของเศรษฐกจพอเพยง

จงเรยนแจงนกวจยและผสนใจทกทาน ทตองการนำเสนอผลงานวจยและบทความวจยทางดานการแพทยและการสาธารณสข เพอขอรบการพจารณาและการตพมพ ใน “ขอนแกนเวชสาร” ดวยความยนดยง

Photo byApichat Piriyakarnnon, M.D.

Trustworthiness of Published Medical Article

ธรรมสรณ พรยสพงศ M.D., Ph.D.

ศนยแพทยศาสตรศกษาชนคลนก โรงพยาบาลขอนแกน จงหวดขอนแกน

Watch!eWorld

8

KKMJ Khon Kaen Medical Journal

ในชวงทศวรรษทผานมา เราจะสงเกตเหนความเปลยนแปลงทสาคญอยางหนง

ในวารสารทางการแพทย โดยเฉพาะ

วารสารกลมทม impact factor สงๆ กลาวคอมการลงบทความทใหผลเปน negative มากขน เชน การแสดงใหเหนถงการไมไดรบประโยชนจากยาชนดใหม และรวมถงโทษทอาจเกดขนได กอปรทง

การเขามามบทบาททสาคญของวธการ practice ท เรยกวา evidence-based practice ซงคอการใชหลกฐานทนาเชอ

ถ อมากท ส ดในการดแลรกษาผ ป วย ท งหมดน ก อใหเกดการเปล ยนแปลง

อยางมากตอการนาทศทางการนาเสนอ

บทความทางการแพทยทเปลยนแปลงไป

มบคคลทานหนงท ขอกลาวถงใน

บทความนและผลงานของทานจะไดนา

เสนอเพ อให ท กท านได พ จารณาใน

บทความน บคคลทานนนคอ Prof. Dr. John Ioannidis บคคลทานนเปนแพทย

ชาวกรกทเกดในอเมรกาและไดรบการ

ศกษาจาก Harvard University และ Tufts University แตผลงานททาให Ioannidis มชอเสยงคอผลงานทไดรบการตพมพใน Public Library of Science (PLoS) Medicine ในป 2005 ทชอวา “Why Most Published Research Findings Are False” ซงเปนเหมอนการประกาศกราวกบนก

วจยในขณะนนวา งานวจยทตพมพนนม

โอกาสทจะผดมากกวาถก และอกผลงานท ตพมพในปเดยวกนใน Journal of American Medical Association (JAMA) โดยบทความมชอวา “Contradicted and Initially Stronger Effects in Highly Cited Clinical Research” ซงกลาวถงความนาเช อถ อของผลการศกษาท ต พ มพใน

วารสารช นนาน นมความความขดแยง

กลบผลงานท ไดทาตามมาพอสมควร ทาใหเกดการตงคาถามเกยวกบความถก

ตองของผลงานวจยเหลานน และผลงานทงสองนไดถกตแผขยายมากขนเมอม

ผนาเสนอบทความเกยวกบ Ioannidis ในนตยสาร The Atlantic เมอป 2010 ซงเปนการกลาวถงงานวจยทงสองของเขาส

ผฟงทเปนคนนอกวงการแพทยมากขน ในบทความแรกเปนการแสดงใหเหนถ งสถานการณ จ าลองด วยว ธ ทาง

คณตศาสตรวาจรงๆแลวโอกาสในการท

จะไดผลงานวจยทถกตองนนมนอยมาก โดยเฉพาะเมอการศกษานนทาเกยวกบ

ผลการศกษาทเกดคอนขางตา เนองจากโดยทวไปการวเคราะหความนาเชอถอ

ของงานวจยนนจะพจารณาสงหลก ๆ สองประการคอ (i) bias วามมากหรอนอย

เท าใดซ งเก ยวข องโดยตรงก บการ

ออกแบบและวธการทาการศกษา และ (ii) random error ซ งเก ยวของกบ sample size โดยตรง แตงานของ

9

Khon Kaen Medical Journal KKMJ

Ioannidis ไดเพ มเตมปจจยท นาสนใจกคอเร องของ outcome หากการศกษาท outcome เกดขนไดนอยกมโอกาสทจะสรปผดไดมาก

การศกษาถดมาในปเดยวกนนนกคอผลงานทตพมพใน JAMA โดยในการศกษาครงนไดรวบรวมการศกษาทไดรบการอางองมากกวา 1,000 ครงตามการวดของ Institute for Scientific Information (ISI)-index ทไดรบการตพมพตงแตป 1990 จนถง 2003 ในวารสารทางการแพทยทไดรบความนาเชอถอสงสดสามอนดบ ไดแก the New England Journal of Medicne (NEJM), JAMA และ the Lancet หรอในวารสารทม impact factor มากกวา 7 ตาม the Journal Citation Report 2003 โดยวารสารเหลานจะนามาเปรยบเทยบความนาเชอถอวามผลเปน

อยางไร โดยสรปพบวา การศกษากวา 49 การศกษาทไดรวบรวมมา 45 การศกษาระบวาผลการศกษาแสดงใหเหนถงประโยชนของ intervention ในการศกษานนๆ แตอยางไรกตาม 7 การศกษาในจานวน 45 การศกษาน ไดผลไมเหมอนกบการศกษาท ท าตามมาเพ อทดสอบ

สมมตฐานเดยวกน และใน 7 การศกษาพบวาผลทไดนนมากเกนกวาการศกษาท ทาตามมา 20 การศกษา

เปนการทาซากบทเคยมมากอนหนาน 5 ใน 6 การศกษาทเปนแบบ non-randomized controlled trial พบวาผลการศกษาไดผลตรงขามหรอพบผลทมากเกนจรงเมอ

เทยบกบการศกษาททาทหลง เมอเทยบกบ 9 จาก 39 randomized controlled study ซงการศกษาในครงนทาใหเหนวาผลการศกษาทแมจะไดรบการตพมพใน

วารสารทนาเชอถอ ทเปน peer-reviewed journal และได

รบการอางองสง ๆ กยงมโอกาสเกดการสรปทผดพลาด

ได ในสวนของการศกษาทแสดงผล negative หรอแสดงใหเหนถงโทษทเกดจากการไดรบ intervention จะพบวามการแสดงใหเหนมากขนเปนลาดบ ๆตวอยางเชน กรณ

ของยา rosiglitazone ซงเปนยาสาหรบผปวยเบาหวาน

ซ งไดมการถอนยาน จากตลาดในประเทศไทยเม อป 2011 และออกจากตลาดในอเมรการและยโรป โดยให

สามารถใชไดเฉพาะกรณทมการควบคมพเศษ แตหาก

ยอนกลบไปจะพบวาจรง ๆ แลวยาตวนไดมการศกษาช

ใหเหนโทษของยาดงกลาวตงแตป 2007 โดยตพมพใน NEJM และระบผลสรปวา “rosiglitazone was associated with a significant increase in the risk of myocardial infarction and death” ทาใหเราตองกลบมานงพจารณา

วา ในชวงทยาออกสทองตลาดกอนไดมการถอนออกไป ยาดงกลาวทาใหมผเสยชวตมากนอยเพยงใด และหาก

ไดทราบขอมลกอนหนานจะทาใหลดจานวนผเสยชวตได

มากนอยเพยงใด นอกจากนยาอกตวในกลมเดยวกนท

ชอ pioglitazone กไดมการศกษาใน cohort study หนงทตพมพใน BMJ ในป 2012 นพบวายาดงกลาวสมพนธกบการกอใหเกด bladder cancer ในผปวยเบาหวานชนดท 2 ซงไดรบยานอย และจากขอมลนเชอวา FDA คงสง safety alert ของยาดงกลาวตอผบรโภคในไมชาน นอกจากนยากลม statin กเชนเดยวกนกเปนยากลมทมการศกษาอยางมากถงเรองความปลอดภย โดยลาสด

การศกษาในผปวยกวา 2 ลานคนในประเทศองกฤษซงเปนระบบยาปดซงตพมพใน BMJ ทาใหเราไดทราบวา ในผปวยทตองกนยา statin อยางนอย 5 ป ในหญงทกๆ 33 คน จะปองกนการเกด cardiovascular disease ไดเพยง 1 คน และหญงทก ๆ คนทไดประโยชนจากยาดงกลาวตามสถตจะเกด adverse effect จากยาทกคน ในเพศชายกไมตางกนมากนก นอกจากนการศกษาทต

พมพใน Archive of Internal Medicine ในผปวยกวา 6 หมนคน กไดผลไปในทศทางเดยวกน โดยพบกวาการใหยา statin ไมไดทาให mortality rate เปลยนไปแตอยางใด

จากตวอยางทกลาวมาเปนเพยงสวนนอยทยกมาใหเหนเปนอทาหรณ และเพอเปนการเฝาระวงผลเสยทอาจ

เกดจากยาโดยเฉพาะยาใหม ๆ แตเปนท นายนดวา

วารสารทางการแพทยชนนา ตางตระหนกและพยายาม

นาการศกษาทเปน negative study มาเผยแพรมากขน และขนอยกบแพทยทตองใชเวลาในการศกษาเพมมาก

ขน

1. Ioannidis JPA (2005) Why most published research findings are false. PLoS Med 2(8): e124.2. Ioannidis JP. Contradicted and initially stronger effects in highly cited clinical research. JAMA 2005;294(2):218-28.

3. David H. Freedman. Lies, Damned Lies, and Medical Science. November 2010 Atlantic Magazine4. Nissen SE, Wolski K. Effect of rosiglitazone on the risk of myocardial infarction and death from cardiovascular causes. N Engl J Med 2007;356(24):2457-71.

5. Azoulay L. Yin L. Filion KB. Assayag J. Majdan A. Pollk M. Suissa S. The use of pioglitazone and the risk of bladder cancer in people with type 2 diabetes: nested case-control study. BMJ 2012; 344:e3645

BIBLIOGRAPHY

Community-Oriented Medical Education

กนกวรรณ ศรรกษา M.D., DiploMedEd

ศนยแพทยศาสตรศกษาชนคลนก โรงพยาบาลขอนแกน จงหวดขอนแกน

Me"cal EducationA#icle

กลยทธทางแพทยศาสตรศกษาทโรงเรยน

แพทยหลายแหงนาไปปรบใชคอ SPICES

model1 ซงเนนการเรยนการสอนทเปน student-centered, problem-based, Integrated, community-based, elective และ systematic approach ในบทความ

ตอนนจะกลาวถงหนงในกลยทธเหลานคอ

community-based หรอ community-

oriented medical education (COME) วา

มความสาคญอยางไร ทาไมตองเปน

community-oriented รวมทงจะนาเสนอ

ตวอยางรปแบบการจดการเรยนหลกสตร

แพทยศาสตรบณฑตแบบ COME ทมใน

โรงเรยนแพทยตางประเทศ เพอทผอานจะ

สามารถนามาเทยบเคยงกบหลกสตร

แพทยศาสตรบณฑตในสถาบนท ตนเอง

สงกดวามความสอดคลอง หรอมแนวโนม

ทจะขบเคลอนไปส Community-oriented

curriculum มากนอยเพยงใด

Community-oriented medical education คออะไร

กอนทจะกลาวถงความหมายหรอแนวคด

ของ COME คงตองมาทาความเขาใจกบ

ความหมายของคาวา community หรอ

"ช มชน " ก นก อนว าหมายถ งอะไร

พจนาน กรมศ พท ส งคมว ทยาฉบ บ

ราชบณฑตยสถาน พ.ศ. 2524 ใหความ

หมายวา "ชมชน" หมายถง เขตพนทระดบ

ของความคนเคย และการตดตอระหวาง

บคคล ตลอดจนพนฐานความยดเหนยว

เฉพาะบางอยางททาใหชมชนตางไปจาก

กล มเพ อนบาน อาจจะมส งเฉพาะบาง

ประการทผกพนเปนเอกภาพ เชนเชอชาต

ตนกาเนดเดมของชาตหรอศาสนา ความ

ร ส กและท ศนคต ท งมวลท ผ กพ น

ปจเจกบคคลใหรวมเขาเปนกลม ซงใกล

เคยงกบความหมายของ community ของ

Oxford dictionary ท อธ บายว า A community is a body of people organised into a political, municipal or social unit

COME จงหมายถง การจดหลกสตร

แพทยศาสตรศกษาทมการจดการเรยน

การสอนทสอดคลองและคานงถงปญหา

สขภาพทสาคญของชมชนทบณฑตแพทย

จะตองไปปฏบตงานเมอจบการศกษาแลว

ไมวาจะเปนระดบปฐมภม ทตยภม หรอ

ตตยภม ทงนมไดหมายความวาแพทยท

จบหลกสตรแบบ COME จะเปนแพทยชน

สอง หรอ "หมอตนเปลา" แตอยางใด หาก

แตแพทยจะตองคานงถงปญหาสขภาพท

สาคญของชมชนเปนจดเนนในการดแลผ

ปวย ซงคาวา "สขภาพ" ตองหมายรวมถง

สขภาวะของรางกาย จตใจ และสงคมดวย


10

ดงนน COME จงมงเนนทจะผลตบณฑตแพทยทเปน

health-oriented physician ไมใช disease-oriented physician

COME มความหมายทกวางกวา community-based

medical education (CBME) เลกนอย กลาวคอ COME

จะใหความสาคญของปญหาสขภาพของชมชนในการ

จดการเรยนการสอน โดยทกจกรรมการเรยนการสอน

อาจจะเกดขนในโรงเรยนแพทย ในโรงพยาบาลขนาด

ใหญ หรอในชมชนกตาม แต CBME เนนทจะตองม

กจกรรมการเรยนการสอนทอยใน "ชมชน" ในชวงระยะ

เวลาหนงอยางสมาเสมอตลอดหลกสตร ซงในปจจบนม

แนวโน มว า โรงเร ยนแพทยใหมๆท ก อต งข นใน

ประเทศไทยกใชปรชญาการศกษาแบบ CBME มากขน

ทาไมตองเปน community-oriented medical educationการประชม World Health Assembly ครงท 30 ป 25202

มการตกลงระหวางประเทศสมาชกวาเปาหมายทาง

สาธารณสขของชาตสมาชกคอ Health For All by the

Year 2000 ประเทศไทยซ งเปนสมาชกขององคกร

อนามยโลกไดรบนโยบายนมาประกาศเปนเปาหมาย

ระดบชาตวา "สขภาพดถวนหนาในป 2543" โดยบรรจ

ไวในแผนพฒนาเศรษฐกจและสงคมแหงชาตฉบบท 4

และดาเนนการเพ อใหบรรลเปาหมายโดยใชกลวธ

สาธารณสขมลฐาน (primary health care) โดยมแนวคด

วา สขภาพดและการเขาถงบรการสาธารณสขเปนสทธ

ขนพนฐานของคนทกคน รฐบาลจะตองดาเนนการเพอ

ใหมการกระจายทรพยากรทางดานสาธารณสขแก

ประชาชนทกคนใหเทาเทยมกน ในป 1986 ไดมการ

จดการประชม First International Conference on

Health Promotion ขนทเมอง Ottawa ประเทศแคนาดา

และประกาศเปน The Ottawa Charter for Health

Promotion3 ซงการประชมนสวนหนงกเพอวางมาตรการ

ตางๆเพอใหม นใจวาประเทศภาคสมาชกจะสามารถ

บรรลเปาหมายของ WHO ใหได ปจจบนแมวาเวลาจะ

ไดลวงเลยมาถงป 2555 แตประเทศไทย ยงมความ

พยายามทจะทาใหระบบสาธารณสขของประเทศบรรล

เปาหมายของ Health For All โดยปรบเปลยนเปนระบบ

ประกนสขภาพถวนหนาเพ อใหมความสอดคลองกบ

บรบททางสงคมทเปลยนไป อยางไรกตามแนวคดพน

ฐานเดมของ Health For All ยงคงมอยกลาวคอ ระบบ

สาธารณสขจะตองมงเนนการใหบรการระดบปฐมภม

(primary health care) มากขน การใหบรการทาง

สาธารณสขท มความค มคาและสอดคลองกบความ

ตองการ หรอปญหาของชมชนใหมากทสด แนวโนมน

เปนแนวโนมสากลระดบโลก (global trend) เพอใหบรรล

Health For All by the Year 2000 and Beyond ในทสด

โรงเรยนแพทยในฐานะทเปนสถาบนผลตแพทยเพอ

มาปฏบตงานในโรงพยาบาลของกระทรวงสาธารณสข

ทวประเทศ จงมความจาเปนตองผลตบณฑตแพทยท

พรอมจะทางานบรการทางการแพทยใหสอดคลองกบ

นโยบายของรฐบาล เพราะนอกจากจะตอบสนองตอ

ความตองการของชมชนแลว การทมแพทยในระดบปฐม

ภมกเปดโอกาสใหผ ปวยตามทองถนชนบทไดเขาถง

บรการสาธารณสขไดมากข นดวย ในอดตโรงเรยน

แพทยหลายๆแหงไมว าจะเปนในประเทศหรอตาง

ประเทศยงใหความสาคญของการจดหลกสตรใหเปน

COME คอนขางนอย การเรยนการสอนสวนใหญอยใน

โรงพยาบาลระดบตตยภม (tertiary care) และเปน

ลกษณะของ disease-oriented มากกวา health-oriented

นกเรยนแพทยมกจะไดเรยนรแตโรคทพบไมบอย และม

ความซบซอนมากกวาจะไดเรยนรโรคทเปนปญหาของ

คนสวนใหญของประเทศ หรอชมชนทเขาจะตองไป

ทางานในอนาคต การเรยน community medicine หรอ

preventive medicine มกเปนแคสวนยอยๆของหลกสตร

ทนกศกษาสวนใหญยงใหความสาคญนอยกวาการเรยน

รโรคยากๆตาง ๆ อยางไรกดเปนทนายนดวาปจจบน

โรงเรยนแพทยทงใหมและเกาใหความสาคญกบ COME

มากข น ดงจะเหนไดจากการสมมนาการกาหนด

คณลกษณะอนพงประสงคของบณฑตแพทยไทย ซงจด

โดยกลมสถาบนแพทยศาสตรแหงประเทศไทยไดให

ความสาคญตอ COME มากขน แมกระทงโครงการผลต

แพทยเพอชาวชนบทซงดาเนนการมาตงแตปพ.ศ. 2543

กไดนาแนวคดของ COME มาใชในการผลตแพทย

นอกจากน การท แพทยร บทบาทของการเปนแพทย

ชมชนมากขน อาจจะมผลตอการคงอยของแพทยในโรง

พยาบาลชมชนในอนาคต เปนการแกปญหาการกระจาย

ตวทไมสมดลของแพทยไดอกทางหนง

หลกสตรแพทยศาสตรบณฑตในปจจบนนาแนวคดของ

COME มาใชหรอไม

B. Hammad4 ไดเสนอใหโรงเรยนแพทยลองตอบคาถาม

ตอไปน เพอใหงายตอการพจารณาวาหลกสตรแพทย

ศาสตรบณฑตไดนาแนวคด COME มาใชในการ

ออกแบบหลกสตรมากนอยเพยงใด


11

(i) การกาหนดวตถประสงค เปาหมาย หรอหลกการพน

ฐานของหลกสตร ไดนาความตองการหรอปญหา

สขภาพทสาคญของชมชนทโรงเรยนแพทยตงอยมาก

นอยเพยงใด

(ii) หลกสตรไดพจารณามตของสขภาพและนามาจด

กจกรรมการเรยนการสอนทเนนท งดานการสงเสรม

ปองกนและฟนฟสขภาพ (health promotion, prevention

and rehabilitation) มากนอยเพยงใด หรอมงเนนเพยง

การรกษาโรคเทานน

(iii) สดสวนของการฝกปฏบตงานในชมชนและหนวย

พยาบาลระดบปฐมภมของนกศกษาแพทยมมากนอย

เพยงใด คดเปนสดสวนเทาไหรของการเรยนการสอนใน

โรงเรยนแพทยหรอโรงพยาบาลในระดบทตยภมและ

ตตยภม และการฝกปฏบตงานในชมชนนนเรมจดใหม

ในระยะใดของหลกสตร

(iv) การเรยนการสอนไดใชประโยชนจากทรพยากรทม

อย ในชมชน หรอมการใชเทคโนโลยท เหมาะสมกบ

บรบทของชมชนมากนอยเพยงใด เพ อใหนกศกษา

แพทยไดมโอกาสสมผสกบลกษณะงานในชมชนทเขาจะ

ตองไปทางานในอนาคตซงเทคโนโลยหรอทรพยากร

อาจมจากด

(v) มการบรณาการระบบสาธารณสขเขาไปในการ

วางแผนสรางหลกสตรมากนอยเพยงใด ทงในแงของ

การบรการและทรพยากรบคคล มความพยายามทจะนา

บคคลากรสาธารสขทเปนผใหบรการเขามามสวนรวม

ในการพฒนาหลกสตรมากนอยเพยงใด ทงเรองการ

เรยนการสอน การตดตามและประเมนหลกสตร

(vi) มตวชวดหรอไมวาบณฑตแพทยทจบมาจะสามารถ

ปฏบตงานในลกษณะของ community-oriented health

care ไดเปนอยางด เชน การเขาไปสงเสรมและเปนผนา

ชมชนดานการดแลสขภาพ ใหการรกษาโรคท เปน

ปญหาสาคญของชมชนได สามารถรวมทางานเปนทม

กบบคลากรในชมชนเพอใหมการสรางเสรมสขภาพทด

ของคนในชมชน ทงนมไดหมายความวาโรงเรยนแพทย

จะตองทาตามคาถามเหลานทง 100 เปอรเซนต การนา

ไปใชขนอยกบบรบทของแตละสถาบน

ตวอยางโรงเรยนแพทยทใชหลกการของ COME

Flinders University Rural Clinical School5 ไดนาแนวคด

ของ CBME มาพฒนาหลกสตรทเรยกวา parallel rural

community curriculum (PRCC) โดยหลกสตรแพทย

ของมหาวทยาลยมระยะเวลา 4 ป รบนกศกษาทสาเรจ

ปรญญาตรดานวทยาศาสตรมาแลวเขามาศกษาตอวชา

แพทยศาสตร โดยกรอบแนวคดมาจาก 4Rs model ซง

ใหความสาคญของความสมพนธ (Relationship) ของ

(i) แพทยและผปวย (clinicains and patients)

( i i ) การให บร การด านส ขภาพก บการว จ ยของ

มหาวทยาลย (health service and university research)

(iii) รฐบาลและชมชน (government and community)

(iv) หลกการสวนบคคลและความคาดหวงตอวชาชพ (personal priciples and professional expectations)

นกศกษาแพทยจะเปนศนยกลางของแกนทเช อม

ระหวางคความสมพนธทง 4 ค โดยทแกนแตละแกนจะ

แสดงถงมมมองจากภาคสวนตางๆคอ แกนคลนก (The clinnical axis: clinician (medical student) and patient แกนสถาบน (The institutional axis: health service

(medical student) and university research) แกนสงคม (The social axis: community (medical student) and government แกนบคคล (The personal axis: personal principles (medical student) and professional expectation ดงแสดงในแผนภาพ 1

แผนภาพ 1. แสดง 4Rs model และความสมพนธของ

ของสวนตางๆทเปนพนฐานของ CMBE

จากกรอบแนวคดดงกลาว จงนาไปส การออกแบบ

หลกส ตรท ม การน าก จกรรมการเร ยนการสอนท

เกยวของหรอเกดขนในชมชนเขามาเปนสวนสาคญของ

การเรยนตงแตป 1 ถง ป 4 เชน ป 1นกศกษาแพทยจะ

ไดเร ยนผานกจกรรมท เร ยกวา Cultural Safety

Workshop นกศกษาแพทยจะไดเร ยนร เก ยวกบ

ประวตศาสตร สงคมและวฒนธรรมของชาวอะบอรจน ท


12

เปนชนพนเมองของออสเตรเลยเพอใหตระหนกถงมต

ทางวฒนธรรม เชอชาต และความเชอของชมชนซงอาจ

มผลตอการใหบรการทางการแพทย ในปท 2 นกศกษา

แพทยจะไดใชเวลา 1 สปดาหในการทางานรวมกบ

บคลากรในชมชน เชน การซอมแผนภยพบต รวมทง

การทาวจยทเกยวของกบชมชน ในชนปท 3 นกศกษาท

เลอก PRCC จะใชเวลา 1 ปปฏบตงานกบแพทยเวช

ปฏบตในชมชนจรง ๆ ในป 4 นกศกษาแพทยจะสามารถ

เลอกหมนเวยนไปปฏบตงานในแผนกตาง ๆ เชน อายร

กรรม ศลยกรรม วส ญญ ในโรงพยาบาลท เป น

community-based hospital โดยมจดม งหมายให

นกศกษาไดเร ยนร และเขาใจความสาคญขององค

ประกอบตางๆใน 4 แกนหลก ซงเปนโครงสรางสาคญ

ของ CBME

จากตวอยางของมหาวทยาลย Flinders ประเทศ

ออสเตรเลย จะแสดงใหเหนตวอยางของการนาปรชญา

ของ COME มาใชในการออกแบบหลกสตรทเปน CBME

โดยทใหชมชนและบคลากรทใหบรการทางสาธารณสข

ในระดบชมชน (Flinders University Rural Health

Society) ไดเขามามสวนรวมในทกๆกระบวนการของ

การเรยนการสอนตงแตการพฒนาหลกสตร การจด

กจกรรมการเรยนการสอน การประเมนผล รวมทงการ

ตดตามประเมนหลกสตรดวย

โดยสรปแลว แม COME จะเปนกลยทธการศกษาท

มเหตผลและสอดคลองกบการพฒนาระบบสาธารณสข

ของประเทศ แตการทาใหเกดหลกสตรทเปน CBME

โดยแทจรงนนยงเปนสงททาทายสาหรบโรงเรยนแพทย

ตางๆทวโลก เปนสงทตองอาศยความรวมมอของหลาย

ภาคสวนแตเปนสงทนาจะตองผลกดนใหเกดขนใหไดใน

ทกโรงเรยนแพทย เพอทเราจะไดบรรลเปาหมายสงสด

ของการผลตแพทย นนคอไมเพยงแตผลตแพทยออกมา

เทานน แตผลระยะยาวคอแพทยเหลานนไดทางานเพอ

สรางเสรมสขภาพ ปองกน รวมทงรกษาความเจบปวยท

เปนปญหาของชมชนเพอใหเราบรรลเปาหมาย Health

For All by the Year 2000 and Beyond ในทสด

1. Harden RM, Sowden S, Dunn WR. Educational strategies in curr iculum development: the SPICES model. Med Educ 1984; 18(4): 284-972. World Health Organization. Global Strategie for Health for All by the Year 2000. Health For All series 3. 1981

3. Nutbeam D. The Wor ld Health Organisation. Health Promotion Grossary. 1998. http://www.who.int/healthpromotion/conferences/previous/ottawa/en/index.html4. Hammad B. Community-oriented medical education: what is it? Med Educ 1991; 25: 16-22

5. Worley P. A New Way to Analyse Community-Based Medical Education? (Part1). Education for Health 2002; 15(2):117-128.http://furcs.flinders.edu.au/clinical/cbme/default.htm

BIBLIOGRAPHY


13

Serial Right Lateral Decubitus Chest Ultrasonography for Detection of Pleural Effusion in Dengue Infection: An Aid for Accurate Diagnosis of Dengue Hemorrhagic Fever

Sirijitt Vasanawathana1, M.D.Pornpimon Rojanakarin2, M.D.Chatchai Suesirisawad2, M.D.

Prida Malasit3, M.D.

1,Pension Civil Personal, Thailand2Pediatric Department, Khon Kaen Hospital, Thailand

3Medical Molecular Biology Unit, Faculty of Medicine, Siriraj Hospital, Mahidol University, Thailand

AIMSTo evaluate accuracy for diagnosis of dengue hemorrhagic fever using the serial right lateral decubitus chest ultrasonography for detection of pleural effusion.

METHODSDaily right lateral decubitus chest ultrasonography was performed in 203 suspected dengue infection to detect pleural effusion. Cases were classified into dengue fever (DF-99 cases), dengue hemorrhagic fever (DHF-64 cases), dengue shock syndrome (DSS-18 cases) and other febrile illness (OFI-22 cases) based on their serology, platelet count and evidence of plasma leakage including hemoconcentration, pleural effusion by sonography and circulatory failure.

RESULTSPleural effusion detected using ultrasonography were found in patients with OFI, DF, DHF and DSS cases 4.5%, 5.1%, 82.8% and 100% respectively. Pleural effusion detected by ultrasound yielded the highest accuracy for diagnosis of DHF with 86.6% sensitivity, 95.1% specificity, 91.3% negative predictive value and 17.5 likelihood ratio. Ultrasound detected pleural effusion in cases of DHF (38%) who did not meet the criteria for significant hemoconcentration (Hematocrit > 20% of baseline: WHO criteria). However one case had pleural effusion and rising hematocrit but platelet count was more than 100,000/cu.mm. so he was diagnosed as DF. Pleural effusion by ultrasonography can be detected since the 3rd day of fever or 2 days before defervescence (D-2) and were commonly found during 4-6th of fever or D-1 to D+1. Total intake (ml/kg/hr) of pleural effusion and non pleural effusion cases did not difference significantly while intravenous fluid (ml/kg/hr) were significantly difference. Right lateral decubitus chest ultrasonography at bedside by trained physicians could detected early pleural effusion helping in early diagnosis and management of DHF. The appropriate time to perform ultrasonography is 3rd to 6th day of fever.

CONCLUSIONSerial right lateral decubitus sonography for early detect plasma leakage may help in accurate diagnosis and prompt management of DHF. It can diagnose DHF more than use only rising hematocrit with thrombocytopenia. However serial hematocrit was the easy sign for physicians and nurses awareness of DHF.

ABSTRACT


16

ORIG

INAL

ART

ICLE

การทำซเรยลอลตราซาวนทรวงอกในทา Right Lateral Decubitus เพอการวนจฉย Pleural Effusion ในผปวย

Dengue Infection เพอชวยในการวนจฉย Dengue Hemorrhagic Fever

บทคดยอ

ศรจตต วาสนะวฒน1, พ.บ.พรพมล โรจนครนทร2, พ.บ.ฉตรชย ซอศรสวสด2, พ.บ.ปรดา มาลาสทธ3, พ.บ.

1ขาราชการบำนาญ2กลมงานกมารเวชกรรม โรงพยาบาลขอนแกน

3หนวยอณชววทยาทางการแพทย คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล มหาวทยาลยมหดล กรงเทพมหานคร


17

วตถประสงค

การวนจฉยนาในชองเยอหมปอดดวยคลนความถสงของทรวงอกทาตะแคงขวาทกวนในผปวยทตดเชอไวรสเดงกเพอ

ชวยวนจฉยโรคไขเลอดออก

วธการศกษา

ไดทาการตรวจนาในชองเยอหมปอดดวยคลนความถสง ในผปวยทมอาการทางคลนกสงสยมการตดเชอเดงกไวรส

จานวน 203 ราย โดยใหผปวยนอนตะแคงขวาทกวน ๆละครง ผปวยสามารถวนจฉยเปนไขเดงก จานวน 99 ราย ไขเลอดออก จานวน 64 ราย และไขเลอดออกทมภาวะชอก จานวน 18 ราย ตามผลการตรวจ DNA ไวรส (polymerase chain reaction) ภมคมกนตอเดงกไวรส จานวนเกลดเลอด และหลกฐานทแสดงวามการรวของพลาสมาไดแก คาความเขมขนของเมดเลอดแดง และนาในชองเยอหมปอดจากการตรวจทรวงอกดวยคลนความถสง

ผลการศกษา

พบนาในชองเยอหมปอดจากการตรวจดวยคลนความถสงในผปวยทเปนไขอนๆ ไขเดงก ไขเลอดออก และไขเลอด

ออกทมภาวะชอกรอยละ 4.5, 5.1, 82.8 และ 100 ตามลาดบ นาในชองเยอหมปอดทตรวจโดยคลนความถสงมความแมนยาในการชวยวนจฉยโรคไขเลอดออกสงทสด โดยมคา sensitivity 86.6%, specificity 95.1%, negative predictive value 91.3% และ likelihood ratio 17.5 ผปวยโรคไขเลอดออกรอยละ 38 ซงไมเขาเกณฑวนจฉยขององคการอนามย

โรค คอไมพบคาความเขมขนของเลอดเพมขนมากกวา 20% สามารถพบนาในชองเยอหมปอดจากการตรวจทรวงอกดวยคลนความถสง อยางไรกตามพบผปวย 1 รายมคาความเขมขนของเลอดสง และมนาในชองเยอหมปอด แตเกลดเลอด >100,000/ลบ.มม. จงตองวนจฉยเปนไขเดงก นาในชองเยอหมปอดจากการตรวจทรวงอกดวยคลน

ความถสงสามารถพบไดตงแตวนท 3 ของไข หรอ 2 วนกอนไขลด แตจะพบมากทสดในวนท 4-6 ของไข จานวนนาและสารนาทผปวยไดรบทงหมดไมมความแตกตางกนในผปวยกลมทมนาในชองเยอหมปอดและไมมนา แตจานวน

สารนาทไดรบทางเสนเลอดมความแตกตางอยางมนยสาคญ การตรวจทรวงอกดวยคลนความถสงในทานอนตะแคงขวาสามารถฝกใหกมารแพทยปฏบตได จะชวยใหการวนจฉยและรกษาโรคไขเลอดออกไดเรวขน เวลาทเหมาะจะ

ทาการตรวจคอวนท 3-6 ของการมไข

สรป

การวนจฉยภาวะพลาสมารวดวยการตรวจทรวงอกทานอนตะแคงขวาทกวนดวยคลนความถสง อาจจะชวยใหการวนจฉยโรคไขเลอดออกถกตองมากขน และใหการรกษาทเหมาะสมไดดกวาการใชคาความเขนขนของเมดเลอดแดงและคาเกลดเลอด อยางไรกตามการตรวจความเขมขนของเมดเลอดแดงเปนระยะ ซงทางาย จะชวยใหแพทย พยาบาลไดคานงถงโรคไขเลอดออก

During the second half of the twentieth century, dengue became the most widespread mosquito-borne viral disease of humans, with current estimates of between 50 and 100 million cases of dengue infection per annum worldwide.1 Of these cases, 500,000 develop into the severe forms of the disease: dengue hemorrhagic fever (DHF) and dengue shock syndrome (DSS).1 The case fatalities between 2.5 and 5% were recorded, however, fatalities can fall below 1% with modern supportive therapy.2,3,4

Symptomatic dengue illness is typically classified into dengue fever (DF), a self-limited febrile illness, or a more severe form, DHF. DHF is characterized by high fever, hemorrhagic diathesis and plasma leakage due to increased vascular permeability, giving rise to loss of plasma and albumin from the vascular compartment into the chest and abdominal cavities and a tendency to develop a shock syndrome.3,4 Clinical diagnosis of DHF including evidence of a vascular leak include hemoconcentration (rising of hematocrit ≥20% of baseline), detection of pleural effusion or ascites and thrombocytopenia (platelet count <100,000/cu.mm.).4,5,7 A diagnostic test with capacity to early detect endothelial damage and facilitate prompt treatment is not currently available and the conventional serological test needs paired serum samples with an interval of at least 7 days and

the results are often obtained too late to be of clinical benefit.6 Although the sonographic findings in dengue infection are obtained more rapidly than the results of serologic tests. Most of the sonographic studies performed on abdomen and upright chest at a point of time or periodically done everyday during hospitalization.8-20,24-26 The sonographic findings of pleural effusion in DHF can be varied from 20.4 to 88.6%,9,10,12-16,24,26 and 53-100% in DSS.8,10,11,16 Other evidence of plasma leakage can be ascites which can range from 15-92% in DHF and DSS, 8-16,24 gall bladder wall thickening. 8,10-16,20,25,26 (see Table 1) However, there is no report that pleural effusion detection by serial r ight lateral decubitus ultrasonography can help the physicians early diagnosing and managing of DHF cases. This study aimed to compare the various parameters indicating plasma leakage with serial right lateral decubitus ultrasonographic for an evidence of pleural effusion.

METHODS

Study design and siteA prospective study was undertaken to determine the accuracy for diagnosis of dengue hemorrhagic fever using the serial right lateral decubitus chest


18

Table1. Ultrasonographic Findings in Previous Literatures of Patients with Dengue Hemorrhagic Fever and Dengue Shock SyndromeTable1. Ultrasonographic Findings in Previous Literatures of Patients with Dengue Hemorrhagic Fever and Dengue Shock SyndromeTable1. Ultrasonographic Findings in Previous Literatures of Patients with Dengue Hemorrhagic Fever and Dengue Shock SyndromeTable1. Ultrasonographic Findings in Previous Literatures of Patients with Dengue Hemorrhagic Fever and Dengue Shock SyndromeTable1. Ultrasonographic Findings in Previous Literatures of Patients with Dengue Hemorrhagic Fever and Dengue Shock SyndromeTable1. Ultrasonographic Findings in Previous Literatures of Patients with Dengue Hemorrhagic Fever and Dengue Shock Syndrome

Study Year No. No.(%) with Sonographic findingNo.(%) with Sonographic findingNo.(%) with Sonographic findingStudy Year No.Pleural effusion GB wall thickening* Ascites

Pramuljo and Harun8 1991 29 (DSS) 29 (100.0) 8 (28.0) 20 (69.0)

Setiawan et al9 1995 12 (DHF) 10 (83.0) - 11 (92.0)

Setiawan et al17 1995 48 (DHF) - 45 (94.0) -

Setiawan et al10 1998 73 (DHF) 21 (30.0) 23 (31.5) 25 (34.2)

75 (DSS) 71 (94.6) 71 (94.6) 58 (77.3)

Thulkar et al11 2000 40 (DSS) 21 (53.0) 17 (43.0) 6 (15.0)

Gupta et al24 2000 10 (DHF7, DSS3) 7 (70.0) 7 (70.0) 7 (70.0)

Wu KL et al12 2004 65 DF/DHF/DSS 21 (87.5) 38 (59.0) 24 (37.0)

Venkata et al13 2005 88 DF/DHF/DSS 63 (71.6) 88 (100.0) 47 (53.4)

Gonzalez et al26 2005 54 (DHF/DSS) 11 (20.4) 19 (35.2) -

Quiroz-Moreno et al14 2006 111 (DHF) 73 (66.0) 95 (86.0) 66 (60.0)

Lee MS et al20 2006 136 (DHF/DSS) - 88 (64.7) -

Balasubramanian et al15 2006 35 (DHF) 31 (88.5) 32 (91.4) 32 (91.4)

Srikiatkhachorn et al16 2007 21 (DHF/DSS) 13 (62.0) 9 (43) [>2mm] 11 (52)

5 (DSS) 5 (100.0) - -

Colbert J et al25 2007 55 (DHF) - -GB: Gall bladder; DSS dengue shock syndrome; DHF dengue hemorrhagic fever; * Thicker more than 3 mmGB: Gall bladder; DSS dengue shock syndrome; DHF dengue hemorrhagic fever; * Thicker more than 3 mmGB: Gall bladder; DSS dengue shock syndrome; DHF dengue hemorrhagic fever; * Thicker more than 3 mmGB: Gall bladder; DSS dengue shock syndrome; DHF dengue hemorrhagic fever; * Thicker more than 3 mmGB: Gall bladder; DSS dengue shock syndrome; DHF dengue hemorrhagic fever; * Thicker more than 3 mmGB: Gall bladder; DSS dengue shock syndrome; DHF dengue hemorrhagic fever; * Thicker more than 3 mm

ultrasonography for detection of pleural effusion in Khon Kaen Hospital which, a tertiary regional hospital in the Northeastern Thailand

ParticipantsChildren 3-15 years of age who had fever ≥ 38∘C for less than 6 days without obvious focus of infection and suspected of dengue infection, who visit the hospital during January 2005 to December 2007 were included. They were admitted for observation and treatment according to clinical practice guideline of Pediatric department, Khon Kaen Hospital. Dengue virus infections were confirmed by Medical Molecular Biology unit of Siriraj Hospital, Mahidol University by real time Polymerase chain reaction (RT-PCR) to detect dengue genome in plasma obtained on the day of enrollment and by enzyme-linked immunosorbent assay to detect serology of paired acute and convalescent plasma. Daily complete blood count, p l a s m a p ro t e i n , a l b u m i n a n d a s p a r t a t e aminotransferase/alanine aminotransferase (AST/ALT) levels were obtained. Clinical classification of dengue cases was assigned by the agreement of independent 2 reviewers according to the World Health Organization (WHO) criteria.2,3 A diagnosis of DHF was assigned if a patient fulfilled all of the following clinical criteria: (i) fever, (ii) thrombocytopenia (platelet count below 100,000/cu.mm.), (ii i) hemoconcentration defined as a 20% or more increase in hematocrit from base-line value and/or (iv) signs of plasma leakage with pleural effusion or ascites. The day of defervescence (temperature less than 38∘C or shock or sign of plasma leakage) was defined as fever day 0 (D0). Days before defervescence were defined as fever day -1 (D-1), -2 (D-2), etc and those after defervescence were defined as fever day +1 (D+1), +2 (D+2), respectively.

Diagnostic toolUltrasound examinations were performed daily with a portable ultrasound scanner (Diagnostic ultrasound system 3535 by B-K Medical, Denmark) using a 3 MHz convex transducer. The studies were performed by a team of three pediatricians that trained by a radiologist to detected only pleural effusion at right lateral decubitus position for at least 3 minutes. Positive pleural effusion shows well transmitted through fluid zone, echo free area between chest wall and lung-pleura. The depth of this zone corresponds to the depth of the effusion. Questionable cases were confirmed by radiologist or right lateral decubitus chest radiograms.

Ethical reviewEthical approval and scientific review were obtained from Ethical Committees of Thai Public Health Ministry, Mahidol University and Khon Kaen Hospital. Informed consent was obtained from the parents or guardians of the patients.

Statistical AnalysisQuantitative variables were reported as mean (SD) or number (%) as appropriate. Statistical significance was determined by the independent t-test and analysis of variance (ANOVA) for continuous variables and the chi-square test for dichotomous variables. A p-value<0.05 was considered statistically significant. All analyses were performed using Epi-info and Statistical Package for the Social Science (SPSS) (version 11) software.

RESULTS

One hundred and eighty one of 203 cases (89.2%) were confirmed dengue infection and clinical diagnosis of dengue fever, DHF, DSS and other febrile illness (OFI) were 99 (48.8%), 64 (31.5%), 18 (8.9%) and 22 (10.8%) cases respectively as shown in Table 2. Among dengue infection cases, the ratio of male: female were 1.13:1 with the average age of 9.79 years old. Mean age, maximal hematocrit and minimal platelet count were significant difference among DF, DHF, DSS and OFI cases with p=0.001, 0.001, 0.0001, respectively. Patients with DSS and DHF tended to be older, had higher maximum hematocrit and had more bleeding than patients with DF and OFI. On the other hand, patient with DSS and DHF seemed to have lower platelet count than that of patients with DF and OFI. Most of the cases were admitted on the third to fifth day of fever in every clinical diagnosis and bleeding occurred in dengue infection cases as in patients with OFI (p=0.069) but occurred more common in DHF and DSS cases than in patients with DF significantly (p=0.0056).

The confirmation of dengue infection with PCR was positive in 161 cases (88.9%) most were serotypes 1 and 4 as shown in Table 3. Patients with dengue viral infection with serotype 1,2 and 4 can develop DF, DHF and DSS while patients infected with dengue virus serotype 3 did not develop DSS.

Serial right lateral chest decubitus sonography revealed pleural effusion in 77 cases (37.9%) as shown in Table 4. Pleural effusion were revealed using ultrasonography in 86.6% of DHF and DSS cases while rising of hematocrit more than 20% from the baseline


19


20

Table 2. Baseline Characteristics of the PatientsTable 2. Baseline Characteristics of the PatientsTable 2. Baseline Characteristics of the PatientsTable 2. Baseline Characteristics of the PatientsTable 2. Baseline Characteristics of the Patients

Clinical diagnosis DF DHF DSS OFI

Number of cases 99 64 18 22

Average Age-yr* 9.2±2.6 10.6±2.3 10.1±2.0 7.4±2.2

Sex (M/F) 49/50 41/23 6/12 10/12

Mean of max hematocrit-vol%* 42.0± 3.3 45.6±3.8 46.2±3.3 39.1±3.8

Baseline hematocrit-vol%* 37.0±2.8 37.5±3.2 35.5±1.8 35.4±2.7

Mean of minimal Platelet -103cells/µL* 110.6±55.4 41.7±22.6 19.8±13.5 199.0±88.5

Mean of albumin convalescent-gm/dL 3.9±0.3 4.1±0.8 4.0±0.4 3.8±0.2

Fever duration at presentation-days 3.1±1.0 3.1±1.0 3.2±1.0 3.4±1.3

Bleeding -%† 40.4 59.4 72.2 27.3

Plus-minus values are mean±SDDF =Dengue fever, DHF =Dengue hemorrhagic fever, DSS =Dengue shock syndrome OFI =Other febrile illness, max =maximal*Significant difference at p-value <0.05 by ANOVA test†Significant difference at p-value <0.05 by chi-square test between DF and DHF+DSS





Table 3. The Serotypes of Virus and the Patterns of Antibody Response in Various Clinical DiagnosisTable 3. The Serotypes of Virus and the Patterns of Antibody Response in Various Clinical DiagnosisTable 3. The Serotypes of Virus and the Patterns of Antibody Response in Various Clinical DiagnosisTable 3. The Serotypes of Virus and the Patterns of Antibody Response in Various Clinical DiagnosisTable 3. The Serotypes of Virus and the Patterns of Antibody Response in Various Clinical DiagnosisTable 3. The Serotypes of Virus and the Patterns of Antibody Response in Various Clinical Diagnosis

Serotypes Type 1 Type 2 Type 3 Type 4Primary or secondary

antibody response

Dengue fever 47 4 4 37 4 cases were primary infection

Dengue hemorrhagic fever Grade I 10 1 4 5 1 case was primary infection

Dengue hemorrhagic fever Grade II 15 4 3 13 All were secondary infection

Dengue shock syndrome 6 2 0 6 All were secondary infection

Other febrile illness 0 0 0 0

Total 78 11 11 61

Table 4. Rising of Hematocrit (max – baseline), platelet count <50.00 (x103/µL), pleural effusion and ascites in various clinical diagnosisTable 4. Rising of Hematocrit (max – baseline), platelet count <50.00 (x103/µL), pleural effusion and ascites in various clinical diagnosisTable 4. Rising of Hematocrit (max – baseline), platelet count <50.00 (x103/µL), pleural effusion and ascites in various clinical diagnosisTable 4. Rising of Hematocrit (max – baseline), platelet count <50.00 (x103/µL), pleural effusion and ascites in various clinical diagnosisTable 4. Rising of Hematocrit (max – baseline), platelet count <50.00 (x103/µL), pleural effusion and ascites in various clinical diagnosis

Diagnosis DF DHF DSS OFI

Number of cases 99 64 18 22

Mean of hematocrit rising -vol% 13.9±6.6 21.7±7.9 30.1±5.9 10.6±6.1

Hematocrit rising>20%-no. (%) 14 (14.1) 36 (56.3) 17 (94.4) 2 (9.1)

Pleural effusion by ultrasonography†-no (%) 5 (5.1) 53 (82.8) 18 (100) 1 (4.5)

Ascites by PE† -no. (%) None 22 (34.4) 18 (100) None

Platelet <50,000 /cu.mm.)* -no. (%) 11 (11.1) 42 (65.6) 17 (94.4) None

Hematocrit rising>20% with pleural effusion by ultrasonography†-no. (%) 1 (1.0) 27 (42.2) 17 (94.4) None

Hematocrit rising >20% + pleural effusion + Ascites† -no. (%) None 15 (23.4) 17 (94.4) None

Plus-minus values are mean±SDDF =Dengue fever, DHF =Dengue hemorrhagic fever, DSS =Dengue shock syndrome OFI =Other febrile illness, max =maximal* Significant level at p-value <0.05 by ANOVA test† Significant level at p-value <0.05 by chi-square test






21

(35 vol%) was found in 64.6% of DHF and DSS cases and ascites was found only 48.8% of those cases. For DSS cases, hemoconcentration were found in 94.4% of cases and all of them had pleural effusion and ascites. For DHF cases, pleural effusion with rising hematocrit were found in 42.2% of cases. Most of pleural effusion were seen on D-1, D0 and D+1 (D5-D7 of fever) with highest detection on D+1 of defervescence.

One case of OFI with pleural effusion had hypoalbuminemia (2.5 gm/dL) and this may cause the effusion when intravenous fluid was given. This case developed pleural effusion on D+1 and maximum on D+2 (0.8 to 1.5 cm.). Five cases of DF with pleural effusion had rising of hematocrit 32.5% (max hematocrit 53 vol%, baseline hematocrit 40 vol%) in one case but his platelet count was 131.000 (x103/µL) that was not fulfilled with WHO criteria. The other 3

cases had small amount of pleural effusion (0.4–0.6 cm) and did not increase as other DHF.

There were 26 cases (40.6%) of DHF grade 1 & 2 that had pleural effusion without hemoconcentration. All DSS cases had pleural effusion detected by sonography and ascites detected by physical examination but had hemoconcentration 94.4%. In six cases of DSS, pleural effusion were just detected by sonography prior to shock and seven cases after shock. Fortunately, there was no case fatality.

Total intravenous fluid of pleural effusion and non pleural effusion cases were 2.9 and 2.5 ml/kg/hr respectively (p=0.001). Total intake among pleural effusion and non pleural effusion cases were 4.4 and 4.3 ml/kg/hr respectively (p=0.444). Duration of intravenous fluid of pleural effusion and non pleural effusion cases were 79.38 (26.73) and 58.98 (22.74) hours respectively (p-value 0.0001). Intravenous fluid

Table 5. Intravenous fluid and total intake of Pleural effusion cases compare with Non effusion cases and duration of intravenous fluid among these cases.Table 5. Intravenous fluid and total intake of Pleural effusion cases compare with Non effusion cases and duration of intravenous fluid among these cases.Table 5. Intravenous fluid and total intake of Pleural effusion cases compare with Non effusion cases and duration of intravenous fluid among these cases.Table 5. Intravenous fluid and total intake of Pleural effusion cases compare with Non effusion cases and duration of intravenous fluid among these cases.

ConditionPleural

effusion cases[N=77]

Non Pleural effusion cases

[N=126]P-Value

Total IV fluid-ml/kg/hr 2.9±0.9 2.5±0.8 0.001

Total intake-ml/kg/hr 4.4±1.2 4.3±1.4 0.444

IV fluid before effusion-ml/kg/hr 3.0±1.3 2.5±0.8 0.005

Intake before effusion-ml/kg/hr 4.6±1.5 4.3±1.4 0.200

Duration of total IV fluid-hours 79.4±26.7 59.0±22.7 0.0001

Duration of IV fluid before effusion-hours 43.3±25.0 59.0±22.7 0.0001

Plus-minus values are mean±SD*Significant level at p-value <0.05 by independent t-testPlus-minus values are mean±SD*Significant level at p-value <0.05 by independent t-testPlus-minus values are mean±SD*Significant level at p-value <0.05 by independent t-testPlus-minus values are mean±SD*Significant level at p-value <0.05 by independent t-test

Table 6. Compare sensitivity, specificity, positive predictive value, negative predictive value and likelihood ratio in various criterias of DHFTable 6. Compare sensitivity, specificity, positive predictive value, negative predictive value and likelihood ratio in various criterias of DHFTable 6. Compare sensitivity, specificity, positive predictive value, negative predictive value and likelihood ratio in various criterias of DHFTable 6. Compare sensitivity, specificity, positive predictive value, negative predictive value and likelihood ratio in various criterias of DHFTable 6. Compare sensitivity, specificity, positive predictive value, negative predictive value and likelihood ratio in various criterias of DHFTable 6. Compare sensitivity, specificity, positive predictive value, negative predictive value and likelihood ratio in various criterias of DHF

Sensitivity Specificity Positive

predictive valueNegative

predictive valueLikelihood

ratio

Rising hematocrit >20% 64.6 86.8 76.8 78.4 1.13

Rising hematocrit>20% (max-min) 56.1 81.8 67.7 73.3 3.09

Maximum hematocrit >44 vol% 76.8 71.1 64.3 81.9 2.66

Thrombocytopenia <50,000 /cu.mm.) 71.9 72.7 84.3 79.3 7.91

Effusion by sonography 86.6 95.1 92.2 91.3 17.46

Effusion on 3rd day of fever 20.0 96.3 66.7 76.5 5.4

Effusion on 4th day of fever 26.9 83.1 36.8 75.6 1.59





22

and total intake before developing pleural effusion was 2.96 (1.27) and 4.55 (1.47) ml/kg/hr respectively with duration of intravenous fluid before effusion was 43.30 (25.02) hours as shown in Table 5.

DISCUSSION

Serial right lateral chest decubitus ultrasonography revealed pleural effusion 86.6% of DHF and DSS cases, 82.8% of DHF (grade 1 & 2) and 100% in DSS which same as reported by Pramuljo8 and Srikiatkhachorn.16 Bhamarapravati29 studied 100 autopsy cases of DHF showed pleural effusion only 75%. Balasubramanian 200615 reported the highest percentage 88.5% of pleural effusion in DHF cases detected by sonography. At present most of suspected DF/DHF cases were given early intravenous fluid to prevent shock, so hematocrit rising >20% may not be seen. In one detailed prospective study from Thailand involving 40 patients and including a comparison group, difficulties with classification between DF and DHF were encountered in approximately 20% of the children.22 Some study showed that 14-18% of DSS could not meet the WHO criteria.23,33 Our study showed that 43.8% may difficult in diagnosis between DF and DHF and 5.6% of DSS due to no hemoconcentration. Twenty six DHF cases and one DSS case (32.9%) in our study had pleural effusion by sonography without rising of hematocrit. One case had pleural effusion with hemoconcentration but platelet count was 130,000 /cumm same as Setiati that reported 1 DSS case without thrombocytopenia.33 Right lateral chest decubitus sonography could detect plasma leakage in DHF cases better than use only rising Hct with highest sensitivity, specificity, positive predictive, negative predictive value and likelihood ratio same as Srikiatkhachorn.16 It would provide a quantitative measurement to determine doctors and nurse closing observation to prevent shock or severe DHF. Serial sonography showed pleural effusion as early as 3rd day of fever with more common on 4th to 6th day of fever same as data of Srikiatkhachorn.16

Experimentally, lateral decubitus radiography and chest sonography can detect as little as 3-10 ml of fluid in pleural cavity.28 Most of the studies showed that sonographic finding is considered to be more sensitive than lateral decubitus radiography especially in dengue infection,11,27 only one study showed that lateral decubitus radiography was more sensitive than upright chest sonography.15 Total intake of effusion cases and non effusion cases did not difference

statistically. Suggestion that plasma leakage is the hallmark of DHF with different pathogenesis between DHF and DF3,22,30-32 not depend on fluid intake. DSS revealed highest mean of Hct rising indicated that marked increased vascular permeability. Total intake of effusion and non effusion cases either DF, DHF or DSS were not significant difference but total intravenous fluid and duration of intravenous fluid were difference. Severe cases (DHF/DSS) required more intravenous fluid treatment because they could not eat or drink. Among DF cases, the ratio of male:female were 1.13:1 with the average age of 9.79 years old with older age group in DHF and DSS. Bleeding occurred in DSS, DHF, DF and OFI cases were 72.2, 59.4, 40.4 and 27.3 percent respectively. Mean of maximum hematocrit in DSS, DHF and DF cases were 46.2, 45.6 and 42.0 vol% respectively and lowest in OFI cases (39.1 vol%). Mean of minimal platelet count were lowest in DSS 19.8 (x103cells/µL), followed by DHF, DF and OFI cases same as many reports.16,23,33,34 In addition to hematocrit cut off value >44 vol% was lower sensitivity (76.8%) specificity (71.1%), negative predictive value (81.9%) and likelihood ratio (2.7) while Balasubramanian15 reported 91.4% sensitivity and 82.4% negative predictive value. In clinical practice most of clinicians use rising of Hct (max-min) with thrombocytopenia (<100,000/cu.mm.) to differentiate between DF and DHF. From this study showed that it had high specificity (81.8%) but low sensitivity (56.1%). Combination of rising Hct (max-min) >15% plus minimal platelet count <75,000 cells/µL had better differentiate DF and DHF with higher sensitivity (71.9%), specificity (90.1%) and likelihood ratio (7.26). In conclusion, serial right lateral decubitus sonography could be performed by trained pediatricians with early detect plasma leakage. It may help in accurate diagnosis and prompt management of DHF. It can diagnose DHF more than use only rising hematocrit with thrombocytopenia (64.6%). However serial hematocrit >44 vol% was the easily sign for physicians and nurses awareness of DHF.

ACKNOWLEDGEMENT

The authors wish to thank the director of Khon Kaen Hospital for his allowance of this report and all those who contribute to the care and management the patients. This work is supported by The Thailand Tropical Diseases Research Programme (T-2) and Khon Kaen Hospital.

23

1. Guzman M.G., Kouri G. Dengue: an update. Lancet Infect Dis 2002;2:33-42.2. Stephenson JR. The problem with dengue. Trans R Soc Trop Med Hyg 2005; 99:643–6. 3. World Health Organization. Dengue hemorrhagic fever : diagnosis, treatment, prevention and control, 2nd edn. Geneva: WHO, 1997.4. World Health Organization. Dengue, Dengue hemorrhagic fever and dengue shock syndrome in the context of the integrated management of childhood illness. Geneva: WHO, 2004.5. Gubler DJ . Dengue and dengue hemorrhagic fever. Clin Microbiol Rev 1998;11:480-496.6. Halstead S.B. Dengue-The case definition dilemma: A commentary. Pediatr Infect Dis J 2007;26(4):291-292.7. Tai DI, Kuo CH, Lan CK, et al. Abdominal ultrasonographic features in dengue fever. Gastroenterol J Taiwan 1990;7:182.8. Pramuljo HS, Harun SR. Ultrasound findings in dengue hemorrhagic fever. Pediatr Radiol 1991;21:100-2.9. Setiawan MW, Samsi TK, Pool TN, et al. Early diagnosis of dengue hemorrhagic fever. Ultrasound International 1995;1:135-140.10. Setiawan MW, Samsi TK, Wulur H, Sugianto D, Pool TN. Dengue hemorrhagic fever : ultrasound as an aid to predict the severity of the disease. Pediatr Radiol 1998;28:1-4.11. Thulkar S, Sharma S, Srivastava N, Sharma SK, Berry M, Pandey MR. Sonographic findings in grade III dengue hemorrhagic fever in adults. J Clin Ultrasound 2000;28:34-7.12. Wu KL, Changchien CS, Kuo CH, Chiu KW, Lu SN, Kuo CM, Chiu YC, Chou YP, Chuah SK. Early abdominal sonographic findings in patients with dengue fever. J of Clin Ultrasound 2004;32:386-388.13. Venkata sai PM, Dev B, Krishnan R. Role of ultrasound in dengue fever. Br.J Radiol 2005; 416-8.14. Quiruz-Moreno R, Mendez GF, Ovando-Rivera KM. Clinical utility of ultrasound in the identification of dengue hemorrhagic fever. Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2006;44:243-8.15. Balasubramanian S, Janakiraman L, Shiv Kumar S, Muralinath S, Shivbalan S. A

reappraisal of the criteria to diagnosis plasma leakage in dengue hemorrhagic fever. Indian Pediatr 2006;43:334-9.16. Srikiatkhachorn A, Krautrachue A, Ratanaprakarn W, Wongtapradit L, Nithipanya N, Kalayanarooj S, Nisalak A, Thomas SJ, Gibbons RV, Mammen MP, Libraty DH, Ennis FA, Rothman AL, Green S. Natural history of plasma leakage in dengue hemorrhagic fever : A serial ultrasonographic study. Pediatr Infect Dis J 2007;26(4):283-290.17. Setiawan MW, Sugianto D, Samsi TK, et al. Ultrasound in fluid collections: the value in the management of dengue hemorrhagic fever. Proceedings of 3rd Congress of AFSUMB’92, Seoul, Korea, p 94.18. Zulkarnain L. Gallbladder edema in Dengue hemorrhagic fever and its association with haematocrit levels and type of infections. Acta Med Indones 2004;36(2):84-6.19. Setiawan MW, Samsi TK, Pool TA, et al. Gallbladder wall thickening in dengue hemorrhagic fever an ultrasonographic study. J Clin Ultrasound 1995;23:357-362.20. Lee MS, Hwang KP, Chen TC, Lu PL, Chen TP. Clinical characteristics of dengue and dengue hemorrhagic fever in a medical center of southern Taiwan during the 2002 epidemic. J Microbiol Immunol Infect 2006;39:121-129.21. Kocijancic I, Vidmar K, Ivanovi-Herceg Z. Chest sonography versus lateral decubitus radiography in the diagnosis of small pleural effusion. J Clin Ultrasound 2003;31:69-74.22. Kalayanarooj S, Vaughn DW, Nimmannitya S, Green S, Suntayakorn S, Kunentrasai N, Viramitrachai W, Ratanachu-eke S, Kiatpolpoj S, Innis BL, Rothman AL, Nisalak A, Ennis FA. Early clinical and laboratory indicators of acute dengue illness. J Infect Dis 1997;176:313-321.23. Phuong CXT, Nhan NT, Kneen R, Thuy PTT, Thien CV, Thuy Nga NT, Thuy TT, Solomon T, Stepniewska K, Wills B. Clinical diagnosis and assessment of severity of confirmed dengue infections in Vietnamese children: is the World Health Organization classification system helpful? Am J Trop Med Hyg 2004;70(2):172-179.24. Gupta S, Singh SK, Taneja V, Goulatia RK, Bhagat A, Puliyel JM. Gall bladder wall edema in serology proven pediatr ic dengue hemorrhagic fever : A useful diagnostic finding

which may help in prognostication. J Trop Pediatr 2000;46:179-181.25. Colbert JA, Gordon A, Roxelin R, Silva S, Silva J, Rocha C, Harris E. Ultrasound measurement of gallbladder wall thickening as a diagnostic test and prognostic indicator for severe dengue in pediatric patients. Ped Inf Dis 2007;26:850-852.26. Gonzalez D, Castro OE, Kouri G, Perez J, Martinez E, Vazquez S, Rosario D, Cancio R, Guzman MG. Classical dengue hemorrhagic fever resulting from two dengue infections spaced 20 years or more apart: Havana, Dengue 3 epidemic, 2001-2002. Intern J Inf dis 2005;142:6-11.27. Lipscomb DJ, Flower CD. Ultrasound in the diagnosis and management of pleural disease. Br J Dis Chest 1980;73:353-361.28. Moskowitz H, Platt RT, Schachar R, et al. Roentgen visualization of minute pleural effusion. An experimental study to determine the minimum amount of pleural fluid visible on a radiograph. Radiology 1973;109:33.29. Bhamar apr ava t i N , Tuch inda P, Boonyapaknavik V. Pathology of Thailand hemorrhagic fever. A study of 100 autopsy c a s e s . A n n Tr o p M e d P a r a s i t o l 1967;61:500-510.30. Halstead SB. Pathogenesis of dengue: challenges to molecular biology. Science 1988;239:476-81.31. Mongkolsapaya J, Dejnirattisai W, Xu XN, et al. Original antigenic sin and apoptosis in the pathogenesis of dengue hemorrhagic fever. Nat Med 2003;9:921-7.32. Mongkolsapaya J , Duanchinda T, Dejnirattisai W, et al. T cell responses in dengue hemorrhagic fever : Are cross-reactive T c e l l s s u b o p t i m a l ? J I m m u n o l 2006;176:3821-29.33. Setiati TE, Mairuhu AT, Koraka P, et al. Dengue disease severity in Indonesian children: an evaluation of the World Health Organization classification system. BMC Infectious Diseases 2007;7:22-29.34. Kamath SR, Ranjit S. Clinical features, complications and atypical manifestations of children with severe forms of dengue hemorrhagic fever in South India. Indian J Pediatr 2006;73:889-95.

REFERENCES


Palliative Endoscopic Endoprosthesis Insertion in Unresectable Cholangiocarcinoma Patient

Thawat Engsirorat, M.D.

General Surgery Unit, Department of Surgery, Udonthani Hospital, Udonthani, Thailand

AIMSTo evaluate the results of unresectable cholangiocarcinoma patients who had been managed by palliative endoscopic endoprosthesis insertion in Udonthani Hospital compare to other palliative modality from other studies.

METHODSA case series study was performed during June 1, 2008 to October 31, 2011, all patients who had undergone endoscopic endoprosthesis insertion in Udonthani Hospital were reviewed, all data available were collected. The patients were followed until February 29, 2012.

RESULTSForty-six patients were reviewed. Palliative endoscopic endoprosthesis insertion was successfully performed in 41 patients. There were 34 perihilar type and 12 distal extrahepatic type cholangiocarcinoma patients, the median of hospital stays was 5 days (interquartile range (IQR) 3 to 28), the median hospital stay after the procedure was between 3 (IQR 2 to 11), post procedural complications occurred in about 19%, median time to regain normal hepatic function was 2 months (IQR 0.5 to 4), time to develop endoprosthesis occlusion was between 3 and 12 months with the median survival of 10.8 months (IQR 0.5 to 30) CONCLUSIONThe results of palliative endoscopic endoprosthesis insertion for biliary drainage of unresected cholangiocarcinoma patients in the present study had overall survival comparable to previous study of other palliative treatment with short hospital stays, manageable and few complications, improved quality of liver function and quality of life in short period.

ABSTRACT


24

ORIG

INAL

ART

ICLE

ผลการรกษาแบบประคบประคองโดยการใสทอระบายนำดในผปวยมะเรงทอนำดท ไมสามารถผาตดได


เพอศกษาผลการรกษาของผปวยมะเรงทอนาดทไมสามารถผาตดได โดยการสองกลองใสทอระบายนาดภายใน

รางกาย ในโรงพยาบาลอดรธานเปรยบเทยบกบการรกษาแบบประคบประคองวธอนทไดมการศกษามากอน


ทาการศกษาโดยเกบขอมลผปวยมะเรงทอนาดทไมสามารถผาตดเอาเนอมะเรงออกไดหมดทไดรบการรกษาโดยการ

สองกลองใสทอระบายนาดชนดโลหะภายในรางกายผปวยในโรงพยาบาลอดรธาน ตงแต 1 มถนายน พ.ศ. 2551 ถง 31 ตลาคม พ.ศ. 2554 และ ตดตามผปวยจนถง 29 กมภาพนธ พ.ศ. 2555


ผปวยทงหมด 46 คน ไดเขารบการรกษาโดยการสองกลองใสทอระบายนาดภายในรางกาย ผปวย 41 คน ประสบความสาเรจในการใสทอระบาย ตาแหนงของมะเรงทอนาดเปนชนดทอยบรเวณขวตบจานวน 34 คน ชนดทอยบรเวณทอนาดนอกตบสวนปลายจานวน 12 คน ระยะเวลานอนโรงพยาบาลมคา median 5 วน (interquartile range (IQR) 3-28) ระยะเวลานอนโรงพยาบาลหลงการสองกลองใสทอระบายนาดมคา median 3 วน (IQR 2-11) อตราการเกดภาวะแทรกซอนจากการรกษา 19% ภาวะการอดตนของทางเดนนาดและ median ของระยะเวลาการทางานของตบกลบมาสคาปกตมคา 2 เดอน (IQR 0.5-4) ระยะเวลาการอดตนของทอระบายนาดมระยะเวลาระหวาง 3-12 เดอน อตราการรอดชวตของผปวยมคา median ท 10.8 เดอน (IQR 0.5-30)

สรป

ผลการรกษาแบบประคบประคองผปวยมะเรงทอนาดชนดทไมสามารถผาตดได โดยการสองกลองใสทอระบายทาง

เดนนาดชนดโลหะภายในรางกาย ในการศกษาครงนพบวาการรกษาสามารถทาใหผปวยสามารถมชวตไดยนยาวขนอยางมคณภาพไมดอยไปกวาการรกษาแบบประคบประคองโดยวธการอนทมผทาการศกษามากอนหนาน ทงยงม

ระยะเวลาอยรบการรกษาในโรงพยาบาลสน ภาวะแทรกซอนตา และสามารถทาใหการทางานของตบกลบมาส

สภาวะปกตไดในระยะเวลาสน

บทคดยอ

ธวช องศโรณตน, พ.บ.

กลมงานศลยกรรม โรงพยาบาลอดรธาน จงหวดอดรธาน


25

มะเรงทอนาดเปนมะเรงทมอบตการณสงในประเทศไทย

โดยเฉพาะอยางยงทางภาคตะวนออกเฉยงเหนอ ซงม

อตราการเกดโรคในเพศชายและหญงประมาณ 89.5 คน

และ 35.5 คน ตอประชากร 100,000 คน ตามลาดบ1

แบงตามตาแหนงของมะเรงไดเปน มะเรงทอนาดในตบ

(intrahepatic type) มะเรงทอน าดบรเวณข วตบ

(perihilar type) และมะเรงทอนาดนอกตบสวนปลาย

(distal extrahepatic type) โดยสวนใหญผปวยประมาณ

60-70% เปนชนดทอยบรเวณขวตบ (perihilar type)2,3

เปนทยอมรบกนอยแลวในปจจบนวาการรกษาทได

ผลดทสดในผปวยมะเรงทอนาด คอการผาตดเอาเนอ

มะเรงออกใหหมด โดยสามารถทาใหผปวยมะเรงชนดท

อยบรเวณขวตบมอตราการอยรอดโดยรวมท 5 ป ได

ประมาณ 10-40% และในมะเรงทอนาดชนดทอยนอกตบ

สวนปลาย มอตราอยรอดโดยรวมท 5 ป ประมาณ

23-50%4-10 ถงแมวาการผาตดจะเปนการรกษาทดทสด

สาหรบมะเรงทอนาดทมอยในปจจบน แตตามลกษณะ

ของโรคมะเรงชนดนเปนมะเรงทมการเจรญเตบโตชา

ทาใหผปวยทมารบการตรวจรกษาจนวนจฉยไดวาเปน

มะเรงทอนาดไดนนมกจะมระยะของโรคทลกลามจนไม

สามารถผาตดได หากทาการรกษาดวยการผาตดตอง

เอาเนอมะเรงออกใหหมด ซงเปนการผาตดทซบซอน

และมโอกาสเกดภาวะแทรกซอนจากการผาตดประมาณ

17-63% ซงสงผลใหระยะเวลาการรกษาในโรงพยาบาล

นานขน คาใชจายสงขน และมโอกาสเสยชวตจากการ

ผาตด 6-12%11-14 ทาใหผปวยมะเรงทอนาดทอยในระยะ

ท สามารถร กษาไดด วยการผาต ดในประเทศไทย

(resectable disease) อยทประมาณ 33% เทานน15,16

นอกจากนแลวประมาณสองในสามของผปวยมะเรงทอ

นาดไมเหมาะทจะรกษาดวยการผาตด ซงไดแก ผปวยท

มโรครวมบางชนดทไมสามารถรบการผาตดใหญได

หรอผปวยสงอาย16 จงไดมการศกษาวธการรกษาอนๆ

ในผปวยกลมน เพอประคบประคองไมวาจะเปน การใช

รงสรกษา การใหยาเคมบาบด การผาตดทาทางลดทอ

นาด การใสทอระบายนาดออกภายนอกรางกาย และ

การสองกลองใสทอระบายนาดในรางกายผปวย ซงการ

รกษาแบบประคบประคองดงกลาวสามารถทาใหอตรา

การอย รอดโดยเฉล ยของผ ป วยเพ มข นได (จาก

ประมาณ 3 เดอนหากไมไดรบการรกษา16,17

เปน

ประมาณ 4-10 เดอนหากไดรบการรกษาโดยการระบาย

นาดทอดตน)14-25

ในผปวยมะเรงทอนาดทไมสามารถผาตดไดหรอไม

เหมาะทจะทาการผาตดใหญ ซงจะมอาการแสดงททาให

ผปวยมาพบแพทยอาการจากการอดตนของทางเดน

นาด ไดแก อาการตวตาเหลอง อาการคนตามตว

อาการปวดจกแนน อาการไขจากการตดเชอในทางเดน

นาด ภาวะตบวาย และสาเหตการตายมกเกดจากการ

ตดเชอในทางเดนนาดทรนแรง มากกวาการตายทเกด

จากการแพรกระจายของมะเรง16,26 การรกษาแบบประ

คบประคองทนามาใชในผปวยกลมนจงมงไปทการลด

การอดตนของทางเดนนาดเพอลดโอกาสเกดการตด

เชอในทางเดนนาดดงกลาว และเมอนาดระบายไดจะ

ชวยลดอาการคน อาการจกแนนของผ ป วยทาให

คณภาพชวตของผปวยดขนได16,25,27 และเนองจากจด

ประสงคการรกษาเปนการประคบประคองเทานน การ

รกษาดงกลาวจงควรไมซบซอน ผปวยสามารถเขาถง

การรกษาไดงาย มผลขางเคยงตา ภาวะแทรกซอนจาก

การรกษานอย และตองสามารถระบายนาดทอดตนได

อยางมประสทธภาพ16,25,27

การรกษาแบบประคบประคองเพอระบายนาดทอด

ตนไดแก การผาตดทาทางลดทอนาด (palliative surgical

bypass) การใสทอระบายนาดออกภายนอกรางกาย

(percutaneous transhepatic biliary drainage) และการ

สองกลองใสทอระบายนาดภายในรางกาย (endoscopic biliary drainage)13,16,24,28-31

การผาตดทาทางลดทอนาดนน ไดผลดในเรองการ

ระบายนาดทอดตน แตเนองจากผปวยตองเขารบการ

ผาตดทาใหเสยชวตระหวางผาตดได 11-33%16,32-34 ใช

ระยะเวลาในการอยรกษาในโรงพยาบาลนานกวาวธอน

และกรณมโรครวมบางอยางหรอสงอายกไมสามารถเขา

รบการผาตดได สวนการใสทอระบายนาดออกภายนอก

รางกายนน ผปวยไมตองรบการผาตดทาใหระยะเวลา

ในการอยรกษาในโรงพยาบาลสนกวา มอตราตายจาก

การทาหตถการไดประมาณ 24%32 แตมขอเสยในเรองม

โอกาสเกดปญหาในเร องทอระบายทอาจอดตนหรอ

เลอนหลดได3,16

การสองกลองใสทอระบายนาดภายในรางกายผ

ปวยมขอเสยคอ ตองอาศยเครองมอทมความซบซอน

กวา หตถการทาไดเฉพาะผทไดรบการฝกมาเปนพเศษ

และอปกรณทใชในการทาหตถการมราคาสง16,27,35 แตก

ยงมขอไดเปรยบเมอเทยบกบการผาตดทาทางลดทอ

นาด หรอการใสทอระบายนาดออกภายนอกรางกาย คอ

ผปวยไมตองรบการผาตด ไมมสายระบายนาดออกมา


26

ภายนอกรางกาย ทงอตราการระบายนาดทดเหมอนกบ

สองวธดงกลาว16,27,35 และโอกาสเกดการอดตนของทอ

ระบายหรอทอระบายเลอนหลดจะนอยกวา16,29,31,35 และ

ในเรองของภาวะแทรกซอนจากการทาการรกษาทใกล

เคยงกนกบวธอนๆ13,29-31,35,36 ดงนนการสองกลองใสทอ

ระบายนาดจงไดมการเลอกใชมากขนในการรกษาแบบ

ประคบประคองผปวยมะเรงทอนาด13,35

ทอระบายนาดทใชในการสองกลองนนปจจบนแบง

ไดเปนชนดใหญๆ 2 ชนด คอ ชนดทเปนพลาสตก

(plastic stent) และ ชนดทเปนโลหะพเศษทขยายเองได

(self-expandable metalic stent หรอ SEMS) ความแตก

ตางของทอระบายทง 2 ชนดดงกลาว คอ ชนดพลาสตก

นนมราคาถกกวามาก แตมขนาดเสนผานศนยกลางท

เลก (ขนาดใหญทสดมเสนผานศนยกลางประมาณ 10Fr

ในขณะท ชน ดโลหะเม อขยายตวส ดจะม เส นผ าน

ศนยกลางประมาณ 30Fr) ทาใหโอกาสอดตนของทอ

ชนดพลาสตกเกดไดงายและเรวกวา คอ ประมาณ

27-50%16,25,30,35,37 และมโอกาสตองเปลยนทอระบาย

ใหมเฉลย ประมาณทก 9 สปดาห (ระหวาง 6-12

สปดาห)16,30,35,36 และการใสทอระบายชนดพลาสตกให

ไดขนาดใหญสดและใหไดตาแหนงทดนนตองอาศยการ

ขยายทางเดนนาดรวมดวย ทาใหมอตราการเกดการตด

เชอทางเดนนาดหลงทาไดถง 53%38 ในขณะททอระบาย

นาดชนดโลหะนน แมราคาจะสงกวาชนดพลาสตกมาก

แตภาวะแทรกซอนจากการใสตากวาเพราะไมตองมการ

ขยายทอนาดกอนใสมากเทาชนดพลาสตก และโอกาส

อดตนของทอระบายทนอยกวาจากเสนผานศนยกลางท

ใหญกวา เมอพจารณาถงความเหมาะสมแลวจงเหมาะท

จะใชกบผปวยมะเรงทอนาดทอตราการอยรอดไมตากวา

3-6 เดอน16,30,35,39 ไดด

การศกษาขอมลผ ปวยท ไดร บการรกษาประคบ

ประคองดวยการสองกลองใสทอระบายนาดในผปวย

มะเรงทอนาดในโรงพยาบาลอดรธานในครงน เพ อ

วเคราะหผลอตราการอยรอดชวตเปรยบเทยบกบการ

รกษาประคบประคองวธการอนทไดมการศกษามากอน

หนาน


รายงานนเปนการรวบรวมขอมลผปวยมะเรงทอนาด

ทงหมดแบบยอนหลง ทไดรบการรกษาดวยวธสองกลอง

ใสทอระบายนาดชนดทเปนโลหะ ทไดทาในโรงพยาบาล

อดรธานตงแต 1 มถนายน พ.ศ. 2551 ถง 31 ตลาคม

พ.ศ.2554 โดยมผปวยเขารบการรกษาวธน 46 ราย

ผปวยทงหมดไดรบการวนจฉยวาเปนมะเรงทอนาด

โดยวนจฉยจากอาการ อาการแสดง ผลตรวจเลอดหา

สารบงชมะเรง (carcinoembryonic antigen (CEA) และ

carbohydrate antigen 19-9 (CA 19-9)) ผลตรวจ ultrasonography, computer tomographic scan, magnetic resonance imaging, magnetic resonance

cholangiopancreatography รวมกบผลทไดจากการสอง

กล องทางเด นน าด ( endoscop ic retrograde

cholangiopancreatography) โดยเบองตนผปวยจะไดรบ

การตรวจเลอดหาสารบงช มะเร งและทาการตรวจ

ultrasonography และจะไดรบการตรวจเพอยนยนการ

วนจฉยวาเปนมะเรงทอน าดโดยการทา computer

tomographic scan หรอ magnetic resonance imaging

หรอ magnetic resonance cholangiopancreatography

อยางใดอยางหนง จากนนจงจะไดทาการสองกลองทาง

เดนนาด เพอทาการรกษา

ขอมลของผปวยทงหมดไดมาจากประวตผปวยนอก

และผปวยใน ขอมลหลงสองกลองทางเดนนาด โดยผ

ปวยไดรบการตดตามจนกระทงเสยชวต ขอมลทไดนา

มาวเคราะหไดแก อาย เพศ อาการและอาการแสดง

ตาแหนงของมะเรงทอนาด ความสาเรจในการใสทอ

ระบายนาดโดยวเคราะหจากผลตรวจเลอดวเคราะหการ

ทางานของตบวากลบมาสภาวะปกตโดยใชเวลานาน

เทาใด ภาวะแทรกซอนจากการรกษา ระยะเวลาทใชใน

การอยรกษาในโรงพยาบาล และระยะเวลาทใชในการ

อยรกษาในโรงพยาบาลหลงใสทอระบายนาด อตรา

การกลบเปนซาของทางเดนนาดอดตนจากการอดตน

ของทอระบายนาด อตราการอยรอดหลงไดรบการรกษา

โดยหา median และ interquartile range (IQR) ตงแตผ

ปวยไดรบการวนจฉยวาเปนโรคมะเรงทอนาดจนกระทง

ผ ปวยเสยชวต (ซงอางองโดยใชวนท แจงตายตาม

ทะเบยนราษฎรจากฐานขอมลของจงหวด)


ผปวยทไดเขารบการรกษาดวยวธการสองกลองใสทอ

ระบายนาดท งหมดทโรงพยาบาลอดรธานในระหวาง

ระยะเวลาทเกบขอมลมทงหมด 46 ราย และประสบ


27

ตาราง 1. แสดงขอมลผปวยทวไปตาราง 1. แสดงขอมลผปวยทวไป

ขอมลจานวนผปวย

(N=46)

เพศ-no. เพศ-no.

ชาย 27

หญง 19

อาย – ป – no.

30 ถง 39 3

40 ถง 49 7

50 ถง 59 10

60 ถง 69 12

70 ถง 79 12

80 ปขนไป 6

อาการแสดงทมาพบแพทย – no.อาการแสดงทมาพบแพทย – no.

ไขเรอรง 27

ปวดจกแนนทอง 33

ตวตาเหลอง 30

คนตามตว 1

เบออาหาร 4

นาหนกลด 6

ตาแหนงมะเรงทอนาดทตรวจพบ – no.ตาแหนงมะเรงทอนาดทตรวจพบ – no.

Perihilar 34

Distal Extrahepatic 12

ความสาเรจในการใสทอระบายนาด 41 ราย คดเปน

89% ผปวยทไมสามารถใสทอระบายนาดไดนนไดรบ

การร กษาแบบประคบประคองดวยยาตามอาการ

เนองจากผปวยปฏเสธการรกษาวธอน ผปวยมะเรงทอ

นาดทไดรบการสองกลอง 46 ราย จดเปนกลมผปวยท

ไมสามารถผาตดไดจากมะเรงชนดรนแรง 16 ราย

(34.8%) ไมสามารถผาตดไดจากโรครวมบางอยางหรอผ

ปวยสงอาย 10 ราย (21.7%) และกลมทปฏเสธไม

ยอมรบการรกษาโดยการผาตด 20 ราย (43.5%)

ผลการทางานของตบเพ อวเคราะหภาวะทางเดน

นาดอดตน โดยดผล total bilirubin, direct bilirubin,

alkaline phosphatase กอนทาการรกษา พบวา median

ของคา total bilirubin มคาเปน 19.9 mg/dL (IQR 0.4-33.3), median direct bilirubin 14.4 mg/dL (IQR 0.3-28.9), median alkaline phosphatase 534 U/L (IQR 81-2,522)

ระยะเวลาในการอย ร บการรกษาในโรงพยาบาล

ทงหมด มคา IQR 5 วน (3-28 วน) ระยะเวลาอยรกษาใน

โรงพยาบาลภายหลงไดรบการสองกลองใสทอระบาย

นาด มคา IQR 3 วน (2-11 วน)

ภาวะแทรกซอนหลงจากการสองกลองใสทอระบาย

นาดพบในผปวยจานวน 8 ราย (คดเปน 19%)โดย

เปนการตดเชอในทางเดนนาด (cholangitis) 7 ราย และ

ตบออนอกเสบ (pancreatitis) 1 ราย ผปวยกลมน

ทงหมดสามารถกลบบานไดหลงไดรบยาปฏชวนะ และ

รกษาตามอาการโดยใชระยะเวลาในการอยรกษาในโรง

พยาบาลหลงจากสองกลอง 6-11 วน ในสวนผปวยทไมม

ภาวะแทรกซอนจากการรกษาใชระยะเวลาในการอย

รกษาในโรงพยาบาลหลงจากสองกลองใสทอระบาย

นาด 2-5 วน

มผปวย 1 รายทไดรบการใสทอระบายนาดและเสย

ชวตหลงจากการใสประมาณ 1 เดอนจากการตดเชอ

รนแรงในทางเดนนาด คดเปน 2.17% ผลการทางานของ

ตบเรองภาวะอดตนของทางเดนนาดเมอตดตามจากคา

total bilirubin, direct bilirubin กลบมาอยในคาปกต คอ total bilirubin < 1.5 mg/dL, direct bilirubin < 0.8 mg/dL พบวาผปวยทไดรบการใสทอระบายนาดสาเรจมระยะ

เวลาทภาวะอดตนของทางเดนนาดกลบมาสภาวะปกตม

คา median 2 เดอน (0.5-4 เดอน)

การอดตนของทอระบายนาดทาใหผลเลอดแสดง

การทางานของตบผดปกตมระยะเวลาต งแตใสทอ

ระบายนาดจนกระทงอดตน 3-12 เดอน อตราการอย

รอดของผปวยตงแตไดรบการสองกลองใสทอระบาย

นาดจนกระทงผปวยเสยชวตหรอไมสามารถตดตามการ

รกษาได มคา IQR 10.8 เดอน (0.5-30 เดอน) หลงจากท

ไดรบการใสทอระบายนาดและการทางานของตบกลบ

มาเปนปกต ผปวยมอาการคนตามตว ตวตาเหลองลด

ลง และอาการจกแนนทองลดลง สามารถดาเนนชวต

ประจาวนไดเหมอนคนปกต

วจารณและสรปผล

จากขอมลอตราการอยรอดชวตของผปวยมะเรงทอนาด

ชนดทไมสามารถผาตดไดเมอไดรบการรกษาประคบ

ประคองโดยการสองกลองใสทอระบายนาดชนดโลหะ

ภายในรางกายทไดรบการรกษาในโรงพยาบาลอดรธาน

พบวาสามารถทาใหผปวยมชวตอยไดนานมคา IQR

10.8 เดอน (0.5-30 เดอน) ซงหากเปรยบเทยบกบการไม

ไดรบการรกษาใดๆทผ ปวยจะมอตราการอยรอดชวต

เฉลยเพยง 3 เดอน14,32

และหากเปรยบเทยบจากการ

ศกษาการรกษาประคบประคองดวยวธการอนไมวาจะ

เปนการผาตด หรอการใสทอระบายน าดภายนอก


28

รางกายพบวา ผลทไดดงกลาวไดผลดไมแตกตางจาก

การรกษาแบบประคบประคองดวยวธอน21-28,31-34,36,39

และ จากการศกษานพบวาผปวยบางรายมอตราการอย

รอดสงมากกวา 10 เดอนขนไป ซงมากกวาระยะเวลาอย

รอดเฉลยจากการรกษาแบบประคบประคองดวยวธการ

อนทไดมการศกษากอนหนานอยมาก ผลดงกลาวอาจ

สบเนองมาจากการทผปวยทกลมศกษานอกจากผปวยท

ไมสามารถผาตดไดจากมะเรงทเปนมากแลว ยงรวมถง

ผปวยทอาจสามารถผาตดไดแตปฏเสธการรกษาดวย

การผาตดดวย ซงผปวยกลมหลงนอาจเปนผปวยทระยะ

ของโรคยงไมลกลามมากจงมอตราการอยรอดชวตท

นานกวา แตมขอจากดในการศกษานในเรองการเกบ

ขอมลเรอง stage of disease ทไมสามารถระบได

เนองจากผปวยไดรบการวนจฉยวาเปนมะเรงทอนาด

โดยอาศยการตรวจดวย ultrasonography และอาจได

ทาการตรวจเพมเตมโดย computered tomography

หรอ magnatic resonance imaging รวมกบการดผลเลอด

ของระดบ tumor marker เทานน แตผปวยกลมทศกษา

น ไม ได ม การผาต ดเพ อให ได ผลช นเน อ (tissue

diagnosis) ทงในสวนของ primary tumor และ lymph

node status หรอจาก distant metastatic sites จงทาให

ไมสามารถระบระยะของโรคทชดเจนได

เมอวเคราะหจากขอมลทได ในเรองภาวะแทรกซอน

จากการรกษา ในการศกษานพบภาวะแทรกซอน 19%

ซ งอย ในอตราท ใกลเคยงกบการศกษาดวยวธการ

เดยวกนจากการศกษากอนหนาน 13,33,35,38

และหาก

เปรยบเทยบกบภาวะแทรกซอนทเกดจากการรกษาโดย

การผาตดทาทางลดทางเดนนาดหรอการใสทอระบาย

นาดออกมาภายนอกรางกายพบวาเกดภาวะแทรกซอน

ทตากวา3,24,32

ในเรองของการทาใหการทางานของตบกลบสภาวะ

ปกตและบรรเทาอาการทเกดจากการอดตนของทางเดน

น าดในผปวยไมวาจะเปนอาการจกแนนทอง ตวตา

เหลอง คนตามตว พบวาการศกษานเมอทาการรกษา

แลวการระบายนาดสามารถเหนผลไดโดยการทผลการ

ทางานของตบกลบมาสภาวะปกตมคา median 2 เดอน

(0.5-4 เดอน) ซงเมอเปรยบเทยบกบการระบายนาดออก

มาภายนอกรางกายผลทไดดงกลาวมระยะเวลาใกล

เคยงกน3,24,32

แตมขอดกวาคอในเรองระบบการยอย

อาหาร การใสทอระบายนาดภายในรางกายจะทาให

ระบบการยอยกลบมาเปนปกตตางจากการระบายนาด

ออกมาภายนอกซงนาดท ระบายออกมาจะสญเสยไป

และหากเปรยบเทยบกบการผาตดทาทางลดทางเดน

น าดจะพบวาการสองกลองใสทอระบายนาดภายใน

รางกายนทาใหการทางานของตบกลบสสภาวะปกตได

คอนขางเรวกวา13,25

ในเรองของอตราการอยรกษาในโรงพยาบาล พบวา

ผปวยททาการศกษานมระยะเวลาการนอนโรงพยาบาล

นานกวาเมอเปรยบเทยบกบการรกษาดวยการใสทอ

ระบายออกภายนอกรางกาย3,24,32

อาจเนองมาจากผ

ปวยททาการศกษานทกรายไดรบการวางยาสลบ(ใน

การศกษาอนทไดมการสองกลองทางเดนนาดเพอใสทอ

ระบายนาดนนบางการศกษาผปวยไดรบการใหยาชา

เฉพาะทไมไดรบการวางยาสลบ สวนการผาตดระบาย

นาดภายในรางกายนนตองวางยาสลบทกราย และการ

ใสทอระบายทางเดนนาดออกมาภายนอกรางกายสวน

ใหญจะเปนการใหยาชาเฉพาะทกอนทาหตถการเทานน)

ทาใหตองดแลหลงจากการวางยาสลบเพมขนมาดวย

ทาใหระยะเวลาการอยรกษานานกวา แตหากเปรยบ

เทยบกบการศกษาททาการผาตดทาทางลดทางเดน

นาดจะพบวาผปวยกลมทสองกลองใสทอระบายภายใน

รางกายจะมระยะเวลาการอยรกษาในโรงพยาบาลทสน

กวา13,25

การศกษาทไดรายงานมานแมจะใหผลการศกษาท

คอนขางดในเรองการเพมอตราการรอดชวตของผปวย

มะเรงทอนาดทไมสามารถผาตดไดเปรยบเทยบกบกลม

ทไมไดรบการรกษาเสรม แตการศกษานยงไมสามารถ

ระบผลเปรยบเทยบทางสถตในเรองอตราการรอดชวตท

ชดเจนไดเนองจากเปนการศกษาขอมลผปวยยอนหลง

โดยอาศยขอมลทไดมการบนทกไวเทานน และจานวนผ

ปวยทไดรบการศกษาทยงมจานวนไมมากพอ รวมทง

ไมมการเปรยบเทยบกบผท ไมไดรบการรกษาหรอรบ

การรกษาดวยวธอน ๆ หากตองการใหไดผลการศกษาท

ชดเจนและมนยสาคญทางสถตเพอเปรยบเทยบกบการ

รกษาประคบประครองดวยวธการอนควรมจานวนผปวย

ทมากขนและมการออกแบบการศกษาโดยการแบงกลม

เปรยบเทยบ (Randomized Controlled Trial) ซงผลทได

จงจะเปรยบเทยบการรกษาโดยการสองกลองใสทอ

ระบายนาดภายในรางกายเปรยบเทยบกบการรกษา

แบบประคบประคองวธอนไดดขน นอกจากนนการคด

เลอกผปวยกลมทจะเขารบการรกษาประคบประคองไม

วาดวยวธใดๆควรมการคดกรองทละเอยดมากขนเพอ

ใหไดผปวยทเปนมะเรงทอนาดระยะทไมสามารถรกษา

ดวยการผาตดไดจรงเพอใหไดขอมลทแนนอนยงขน


29

1. International Agency for Research on Cancer. Infection with liver fluke (Opisthorchis viverini, Opisthorchis felineus and Clonorchis simensis). IARC monograph on the evaluation of carcinogenic risk to humans. Vol 61, Lyon, 1994:121-75.2. Nakeeb A, et al. Cholangiocarcinoma. A spectrum of intrahepatic, perihilar, and distal tumors. Ann Surg. 1996;224(4):463-473. iscussion 473-5. 3. Mihalache F, Tantau M, Diaconu B, Acalovschi M. Survival and Quality of Life of Cholangiocarcinoma Patients, a Prospective Study over a 4 Year Period. J Gastrointestin Liver Dis 2010;19(3):285-290.4. Khan SA, et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of cholangiocarcinoma: consensus document. Gut. 2002;51 Suppl 6:V11-V19.5. Witzigmann H, et al. Surgical and palliative management and outcome in 184 patients with hilar cholangiocarcinoma: palliative photodynamic therapy plus stenting is comparable to r1/r2 resection. Ann Surg. 2006;244(2):230-239.6. Reding R, et al. Surgical management of 552 carcinomas of the extrahepatic bile ducts (gallbladder and periampullar y tumors excluded). Results of the French Surgical Association Survey. Ann Surg. 1991;213(3):236-241.7. Aljiffry M, et al. Evidence-based approach to cholangiocarcinoma: a systematic review of the current literature. J Am Coll Surg. 2009; 208(1):134-147.8. Henson DE, Albores-Saavedra J, Corle D. Carcinoma of the extrahepatic bile ducts. Histologic types, stage of disease, grade, and survival rates. Cancer. 1992;70(6):1498-1501.9. Henson DE, Albores-Saavedra J, Corle D. Carcinoma of the extrahepatic bile ducts. Histologic types, stage of disease, grade, and survival rates. Cancer. 1992;70(6):1493-1497.10. Iwatsuki S, et al. Treatment of hilar cholnagiocarcinoma (Klatskin tumors) with hepatic resection or transplantation. J Am Coll Surg. 1998;187(4):358-364.11. Kawasaki S, Imamura H, Kovayashi A, et al. Results of surgical resection for patients with hilar bile duct cancer application of extended hepatectomy after biliary drainage and hemihepatic portal vein embolization. Ann Sur. 2003;238:84-92.

12. Smith AC, Dowsett JF, Russell RC, et al. Randomised trial of endoscopic stenting versus surgical bypass in malignant low bile duct obstruction. Lancet 1994;344:1655-1660.13. Kaassis M, Boyer J, Dumas R, et al. Plastic or metal stents for malignant stricture of common bile duct. Results of a randomized prospective study. Gastrointest Endosc 2003;57:178-182.14. Otto G, Hoppe-Lotichius M, Bittinger F, Schuchmann M. Klatskin tumour: meticulous preoperative work-up and resection rate. Z Gastroenterol 2011;49(4):436-42.15. Jarnagin WR, Bowne W, Klimstra DS, et al. Papillary phenotype confers improved survival after resection of hilar cholangiocarcinoma. Ann Surg. 2005;241:703-712.16. Smigielski J, Holynski J, Kococik M, et al. Palliative procedures in cholangiocarcinomas experience of 5 centers. Pol Merkur Lekarski 2009;25(155):416-9.17. Lai EC, Chu KM, Lo CY, et al. Choice of pa l l ia t ion for mal ignant h i lar b i l iar y obstruction. Am J Surg 1992;163:208-212.18. Farley DR, Weaver AL, Nagomey DM. N a t u r a l h i s t o r y o f u n r e s e c t e d cholangiocarcinoma: patient outcome after noncurative intervention. Mayo Clin Proc. 1995;70:425-429.19. Kawasaki S, Imamura H, Kobayashi A, et al. Results of surgical resection for patients with hilar bile duct cancer: application of extended hepatectomy after biliary drainage and hemihepatic portal vein embolization. Ann Surg. 2003;238:84-92.20. Pichlmayr R, Weimann A, Klempnauer J, et al. Surgical treatment in proximal bile duct cancer: a single-center experience. Ann Surg. 1996;224:628-638.21. Deviere J, Baize M, de Toeuf J, et al. Long-term follow-up of patients with hilar malignant stricture treated by endoscopic internal biliary d r a i n a g e . G a s t r o i n t e s t E n d o s c . 1988;34:95-101.22. Ducreux M, Liguory C, Lefebvre JF, et al. Management of malignant hilar biliar y obstruction by endoscopy: results and p r o g n o s t i c f a c t o r s . D i g D i s S c i . 1992;37:778-783.23. Liu CL, Lo CM, Lai EC, et al. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography and endoscopic endoprosthesis inser tion in

patients with Klatskin tumors. Arch Surg. 1998;133:293-296.24. Aljiffry M, Walsh M, Molinari M. Advances in diagnosis, treatment and palliation of cholangiocarcinoma 1990-2009. World J Gastroenterol 2009; 15(34):4240-4262.25. Robson PC, Heffernan N, Gonen M, et al. Prospective study of outcomes after percutaneous biliary drainage for malignant bi l iar y obstr uct ion. Ann Surg Oncol 2010;17(9):2303-11.26. Plydorou AA, Cairns SR, Dowsett JF, et al. Palliation of proximal malignant biliar y obstruction by endoscopic endoprosthesis insertion. Gut. 1991;32:685-689.27. Skipworth J, Damink O, Imber C, Bridgewater J, Malago M. Surgical, neo-adjuvant and adjuvant management strategies in biliary tract cancer. Aliment Pharmacol Ther. 2011;34(9):1063-78.28. Chahal P, Baron T. Endoscopic palliation of c h o l a n g i o c a r c i n o m a . C u r r O p i n Gastroenterol. 2006;22(5):551-560.29. Sut M, Kennedy R, McNamee J, Collins A, C l emen t s B . Long - t e r m r e s u l t s o f percutaneous transhepatic cholangiographic drainage for palliation of malignant biliary obstruction. J Palliat Med 2010;13(11):1311-3.30. Raju RP, Jaganmohan SR, Ross WA, Davila ML, Javle M, Raju GS, Lee JH. Optimum p a l l i a t i o n o f i n o p e r a b l e h i l a r cholangiocarcinoma: comparative assessment of the efficacy of plastic and self-expanding metal stents. Dig Dis Sci 2011;56(5):1557-64.31. Tapping CR, Byass OR, Cast JE. Percutaneous transhepatic biliary drainage ( P T B D ) w i t h o r w i t h o u t s t e n t i n g complications, re-stent rate and a new risk stratification score. Eur Rad 2011;21(9):1948-55.32. Wongsaensook A, Sukeepaisarnjaroen W, Mairiang P, Chunler trith K, Sangchan A, Laopiboon V, Mairiang E. Survival analysis of h i lar cholang iocarc inoma treated by endoscopic biliary drainage at Srinagarind Hospital. Thai J Gastroenterol. 2006;7(3):132-136.33. Wongkonkits in N, Phugkhem A, Jenwitheesuk K, Saeseow OT, Bhudhisawasdi V. Palliative surgical bypass versus percutaneous transhepatic biliary drainage on unresectable hilar cholangiocarcinoma. J Med Assoc Thai 2006;89(11):1890-5.

REFERENCES


โดยสรปแลวการศกษานพบวาการสองกลองใสทอ

ระบายนาดชนดโลหะภายในรางกายเปนการรกษาประ

คบประคองวธการหนงซงสามารถเพมทงอตราการรอด

ชวตและคณภาพชวตแกผปวยมะเรงทางเดนนาดชนดท

ไมสามารถผาตดไดเมอเปรยบเทยบกบผปวยทไมไดรบ

การรกษาเสรมใด ๆ และหากเปรยบเทยบกบการรกษา

แบบประคบประคองดวยการผาตดทาทางลดทางเดน

นาดหรอการใสทอระบายนาดออกมาภายนอกรางกาย

การรกษาวธการทไดรบการศกษานกไดผลดไมแตกตาง

จากการรกษาแบบประคบประคองวธอนดงกลาว และ

อาจมขอไดเปรยบในเร องอตราการอย ร กษาในโรง

พยาบาลทนอยกวา ภาวะแทรกซอนจากการรกษานอย

กวาแตจะนอยกวาไดเพยงใดน นการศกษาน ยงไม

สามารถสรปไดชดเจนอยางมนยสาคญเน องจากขอ

จากดในเร องจานวนผปวยททาการศกษาและวธการ

ศกษาคงตองมการศกษาเพมเตมและออกแบบวธการ

ศกษาใหละเอยดยงขนตอไปโดยมการเปรยบเทยบกบผ

ทไมไดรบการใสทอ หรอเปรยบเทยบกบผทไดรบการ

รกษาดวยวธอน

30

34. Motte S, Deviere J, Dumonceau JM, Serruys E, Thys JP, Cremer M. Risk factors for septicemia following endoscopic biliary stent. Gastroenterology 1991;101:1374-81.35. Saleem A, Leggett C, Murad MH, Baron TH. Meta-analysis of randomized trials comparing the patency of covered and uncovered self-expandable metal stents for palliation of distal malignant bile duct obstruction. Gastrointestinal Endo 2011;74(2):321-7.

36. Ducreaux M, Liguory C, Lefebre JF, Ink O, Choury A, Fritsch J, et al. Management of malignant hilar bil iar y obstruction by endoscopy. Dig Dis Sci 1992;37:778-83.37. Miyazaki K, Nagafuchi K, Nagayama F. Bypass procedure for bile duct cancer. World J Surg 1988;12:64-738. Methassate A, Pongpanich W, Akaraviputh T, Leelakusolvong S, Boonnuch W, Lohsiriwat V, Lohsiriwat D. Endoscopic endoprosthesis i n s e r t i o n i n u n r e s e c t a b l e h i l a r

cholangiocarcinoma patient. Siriraj Med J 2006;58:640-643.39. Rerknimitr R, Attasaranya S, Kladchareon N, Mahachai V, Kyllavanijaya P. Feasibility and complications of endoscopic biliary drainage in patients with malignant biliary obstruction at King Chulalongkorn memorial hospital. J Med Assoc Thai 2002;85:S48-53.

31

Rater Reliability in Evaluating of Anti-Nuclear Antibodies by Indirect

Immunofluorescent Assay

Wisansanee Thaewpia1 B.Sc., M.Sc.Soontorn Kanhasura2 B.Sc., M.P.H.

Nonthawit Yodklang1 B.P.H.Jiraporn Khiewyoo3 MS., Ph.D.

1Medical Technology Department, Khon Kaen Hospital, Ministry of Public Health, Khon Kaen, 2Clinical Immunology Unit, Srinagarind Hospital, Faculty of Medicine, Khon Kaen University, Khon Kaen, 3Biostatistics and Demography Department, Faculty of Public Health, Khon Kaen University, Khon Kaen

AIMSAnti-nuclear antibodies (ANAs) determination using indirect immunofluorescent assay (IFA) is the screening method for evaluation of systemic autoimmune diseases. Reading of ANA staining slide and interpretation depend on the subjective judgement. We examined the level of agreement of ANA determination between the two Medical Technologists from Khon Kaen Hospital and Srinagarind Hospital.

METHODSSerum samples of 412 and 418 patients that suspicious for autoimmune diseases made by physicians were stained from Khon Kaen Hospital and Srinagarind Hospital. The staining slides were tested for ANA by IFA. The rater reliability was evaluated by kappa statistics.

RESULTSInter-rater reliability of the classification of 17 fluorescent staining patterns showed moderate and fair agreement (kappa=0.41, 95% confidence interval (CI): 0.36 to 0.47 and 0.39, 95% CI: 0.34 to 0.45%, respectively). For the identification of 5 main fluorescent staining patterns, there was good agreement (kappa=0.72, 95% CI: 0.64 to 0.81% and 0.69 ,95% CI: 0.60 to 0.78%, respectively). Fluorescence intensity evaluation demonstrated almost perfect agreement for the staining slides from Khon Kaen Hospital (linear and quadratic weighted kappa=0.83, 95% CI: 0.75 to 0.91% and 0.93, 95% CI: 0.84 to 1.03%, respectively). Similarly, there was good and very good agreement for the staining slides from Srinagarind Hospital (kappa=0.79, 95%CI:0.72 to 0.87% and 0.93, 95%CI:0.83 to 1.02%, respectively)

CONCLUSIONThe inter-observer reliability of fluorescent staining patterns classification is in the fair to moderate level. Therefore, quality assessment and justification of ANA determination according to laboratory guidelines should be performed to ensure that the method is reliable.

ABSTRACT


32

ORIG

INAL

ART

ICLE

ความสอดคลองของการตรวจหาแอนตบอดตอนวเคลยสดวยวธอนไดเรค

อมมโนฟลออเรสเซนตเอสเสย

บทนา

การตรวจกรองโรคภมตานเนอเยอตนเองโดยการตรวจหา anti-nuclear antibodies (ANAs) ดวยหลกการ indirect immunofluorescent assay (IFA) เปนวธทอาศยประสบการณของผอานสไลดในการสรปผลซงแตละบคคลอาจมความ

เหนทไมสอดคลองกนได การศกษานจงมงประเมนความสอดคลองของการอานสไลด ANA โดยนกเทคนคการแพทย 2 คน จากโรงพยาบาลขอนแกนและโรงพยาบาลศรนครนทร


นาตวอยางเลอดทงสน 830 ตวอยางมาวเคราะห ANA ดวยเทคนค IFA โดย 412 ตวอยาง วเคราะหจากโรงพยาบาลขอนแกนและ 418 ตวอยางจากโรงพยาบาลศรนครนทร เปรยบเทยบความสอดคลองการอานสไลดของนกเทคนคการแพทยจากโรงพยาบาลทงสองแหงดวยสถตแคปปา (Kappa)


การตรวจวเคราะหการตดสฟลออเรสเซนตจากสไลดทยอมจากโรงพยาบาลขอนแกนและโรงพยาบาลศรนครนทร

สามารถแบงรปแบบการตดสฟลออเรเซนตไดทงหมด 17 รปแบบยอยโดยมความสอดคลองกนในระดบปานกลาง

และพอใช (kappa = 0.41, 95% CI: 0.36 to 0.47% และ 0.39, 95%CI:0.34 to 0.45%) เมอแบงกลมรปแบบการตดสฟลออเรสเซนตเปน 5 รปแบบหลกพบวามความสอดคลองกนในระดบด (kappa = 0.72, 95% CI: 0.64 to 0.81% และ 0.69, 95% CI: 0.60 to 0.78%) การรายงานความเขมของการเรองแสงฟลออเรสเซนตมความสอดคลองกนในระดบดมากสาหรบสไลดทยอมจากโรงพยาบาลขอนแกน (linear และ quadratic weighted kappa = 0.83, 95% CI: 0.75 to 0.91% และ 0.93, 95% CI: 0.84 to 1.03%) เชนเดยวกบสไลดทยอมจากโรงพยาบาลศรนครนทร ซงมความสอดคลองอยในระดบดและดมาก (kappa = 0.79, 95% CI: 0.72 to 0.87% และ 0.93, 95% CI: 0.83 to 1.02%)

สรป

การอานรปแบบการตดสฟลออเรสเซนตของ ANA ระหวางบคคลมความสอดคลองอยในเกณฑพอใชถงด ดงนนการทบทวนเกณฑในการอานผลรวมทงการประกนคณภาพการตรวจวเคราะหตามหลกวชาการ สามารถเพมความนาเชอถอในการรายงานผล ANA ไดมากยงขน

บทคดยอ

วศนสนย แถวเพย1 วท.บ., วท.ม.สนทร กณหาสระ2 วท.บ., ส.ม.นนทวทย ยอดกลาง1 สศ.บ.

จราพร เขยวอย3 พบ.ม., พบ.ด.

1กลมงานเทคนคการแพทย โรงพยาบาลขอนแกน จงหวดขอนแกน2หนวยภมคมกนวทยาคลนก งานหองปฏบตการเวชศาสตรชนสตร โรงพยาบาลศรนครนทร

คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน3ภาควชาชวสถตและประชากรศาสตร คณะสาธารณสขศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน

33


ภาวะออโตอมมน (autoimmunity) เปนภาวะทผปวยม

การสราง autoantibody คอแอนตบอดตอเนอเยอตนเอง

หรอมการทางานของเมดเลอดขาวชนด T lymphocyte

ทาใหเกดการตอบสนองของภมคมกนตอเนอเยอของ

ตนเองและเกดพยาธสภาพกบรางกายเปนโรคภมตาน

เนอเยอตนเอง (autoimmune diseases) โดยแบงออก

เปน 2 กลมใหญๆ ไดแก (i) organ specific autoimmune

diseases เปนโรคภมตานเนอเยอตนเองทมพยาธสภาพ

ของโรคเกดขนจาเพาะทอวยวะใดอวยวะหนงเชนโรค autoimmune hemolytic anemia (AIHA), autoimmune thyroid diseases และ insulin dependent (Type 1)

diabetes mellitus (IDDM) เปนตน (ii) non-organ specific autoimmune diseases (systemic autoimmune diseases)เปนโรคภมตานเนอเยอตนเองทไมจาเพาะตอ

อวยวะ ซ งมพยาธสภาพของโรคเกดข นกบอวยวะ

หลายๆระบบเชนโรค systemic Lupus erythematosus (SLE), rheumatoid arthritis (RA), Sjögren's syndrome (SS), polymyositis (PM) และ scleroderma (SSc)

เปนตน1, 2

ปจจยทมความเกยวของกบการเกดภาวะออโตอม

มนซงทาใหมการควบคมการตอบสนองทางภมคมกน

เปลยนแปลงไปเชน การตดเช อจลชพบางชนดซงม

โครงสรางของแอนตเจนบางสวน คลายกบแอนตเจน

ของรางกายทาใหรางกายมปฏกร ยาตอบสนองตอ

แอนตเจนของจลชพและเกดปฏกร ยาขามกล มกบ

เนอเยอตนเอง หรอมแอนตเจนบางชนดในรางกายเกด

การเปลยนแปลง หรอยาอาจรวมตวกบเนอเยอของ

รางกายทาใหชกนาใหเกดภาวะออโตอมมนได3

ตวอยางการตรวจคดกรองทางหองปฏบตการเพอ

หาแอนตบอดตอนวเคลยสของเซลลตนเอง (anti-

nuclear antibodies; ANAs) ไดแก เทคนค enzyme

immunohistochemical staining เปนวธทมขนตอนการ

ยอมสสไลดท คอนขางย งยากและเทคนค Enzyme-

Linked Immunosorbent Asssay (ELISA) เปนวธท

สามารถวดคาการตรวจวเคราะหเปนเชงปรมาณ โดย

ขนตอนการทดสอบและการอานปฏกรยาทเกดขนตอง

ใชเครองมอเฉพาะ4,5

ปจจบนการตรวจคดกรอง ANA ท

ใช อย ท วไปในโรงพยาบาลและจ ดเป นว ธ อ างอ ง

(reference method) คอเทคนคอนไดเรคอมมโนฟลออ

เรสเซนต เอสเสย (indirect immunofluorescent assay;

IFA) โดยนยมใช human laryngo-epithelium cells

(HEp-2, HEp-2000 และ HEp-20-10 cells) และ primate

liver cells เปนแอนตเจน โดยอาศยกลองจลทรรศนฟล

ออเรสเซนตในการตรวจสอบรปแบบและความแรงของ

การเรองแสงฟลออเรสเซนตทเกดขน การอานผลการ

ตรวจพบ ANA รปแบบตางๆขนอยกบวามแอนตบอด

ตอ nuclear antigen สวนใด ซงสามารถชวยวนจฉยโรค

ออโตอมมนเบองตนได1,6

การตรวจพบ ANA ดวยวธ

IFA มความสมพนธกบโรค systemic autoimmune

หลายชนดเชนพบในโรค SLE 95-100%, systemic sclerosis (scleroderma) 60-80%, Sjögren's syndrome 40-70%, polymyositis 30-80%, rheumatoid arthritis 30-50% และ mix connective tissue disease (ประมาณ

100%)7 โดยสามารถตรวจหาชนดของแอนตบอดท

จาเพาะตอแอนตเจนไดเชน anti-double strand DNA

(anti-dsDNA) และ anti-ENA (anti-extractable nuclear

antigen) ไดแก anti-Sm, anti-nRNP, anti-SS-A/Ro, anti-

SS-B/La, anti-Scl-70 และ anti-Jo-1)8

จากสถตของโรงพยาบาลขอนแกนป พ.ศ. 2552 และ

2553 พบวามผ ปวยโรคภมตานเน อเย อตนเองชนด

systemic autoimmune ทพบมากไดแก systemic lupus

erythematosus หรอ SLE (2,914 รายและ 3,505 ราย),

rheumatoid arthritis (2,219 รายและ 2,077 ราย) และ

scleroderma (376 รายและ 559 ราย) ตามลาดบ และ

เนองจากการตรวจคดกรอง ANA ซงใชอยทกลมงาน

เทคนคการแพทย โรงพยาบาลขอนแกนคอเทคนค IFA

เปนวธท ตองอาศยการอานสไลดโดยผ ทาการตรวจ

วเคราะหทไดรบการฝกอบรมและมความร ทกษะ ความ

ชานาญในการพจารณาเพอใหสามารถรายงานผลการ

ตรวจไดอยางถกตอง และเปนวธทตองตรวจวเคราะห

โดยใชความรสกของผอาน อยางไรกตามในการอาน

สไลด ANA ของแตละบคคลนนอาจมความเหนหรอขอ

สรปทไมสอดคลองกนไดงาย ดงนนการประเมนความ

สอดคลองของการอานสไลด ANA นาจะเปนขอมล

ประกอบในการจดการคณภาพ พฒนาหรอปรบปรงการ

ตรวจวเคราะห ANA ใหมประสทธภาพสงสดตอไป


ตวอยางและตวอยางเลอด

การศกษานเปนสวนหนงของโครงการทผานการรบรอง

ดานจรยธรรมการวจยจากคณะกรรมการจรยธรรมการ

วจยในมนษย มหาวทยาลยขอนแกน และคณะกรรมการ


34

ว จ ยและจร ยธรรมการว จ ยในมนษย โรงพยาบาล

ขอนแกน ซงศกษาในตวอยางซรม (serum) ของผปวยท

แพทยสงสยโรคภมตานเน อเย อตนเองและสงตรวจ

ANA โดยยอมสไลดจากโรงพยาบาลขอนแกนจานวน

412 ราย และจากโรงพยาบาลศรนครนทรจานวน 418

ราย โดยเกบตวอยางเลอดของผปวย 5 ml ใสในหลอด

เกบตวอยางเลอดสญญากาศชนดทไมมสารกนเลอด

แขงตว ปนแยกซรมเกบในหลอดพลาสตกทมฝาปด

ขนาด 1.5 ml แชแขงทอณหภม –20 oC จนกวาจะทาการ

ตรวจวเคราะห ซรมท มลกษณะข น, lipemic และ

hemolysis ไมถกนามาใชสาหรบการศกษาครงน

Cell substrate (Antigen)แอนตเจนทใชเปนเซลลเพาะเลยงชนด human laryngo-

epithelium cells (HEp-20-10 cells) และ primate liver

cells (monkey’s liver cells) ซงเปนชดตรวจ ANA

สาเรจรปยหอ Euroimmun (Germany) ทใชอยในกลม

งานเทคนคการแพทย โรงพยาบาลขอนแกน และโรง

พยาบาลศรนครนทร คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลย

ขอนแกน

วธการวเคราะห

ยอมสไลด ANA โดยเจอจางตวอยางซรมเปน 1:100

ดวย phosphate buffer saline (PBS pH 7.2) ตามขนตอน

ของชดนายาตรวจ ANA สาเรจรป (Euroimmun) หลก

การ indirect immunofuorescent assay (IFA)9 (i) ดผล

การเรองแสงดวยกลองจลทรรศนฟลออเรสเซนตภายใน

7 วนหลงจากการยอมสไลด โดยผอานผลสไลด ANA

จากโรงพยาบาลศรนครนทรและโรงพยาบาลขอนแกน

เปนนกเทคนคการแพทยทมประสบการณการดสไลด 20

ป และ 4 ป ตามลาดบ ซงไดรบการอบรมเกยวกบโรค

autoimmune และการอานสไลด ANA ทกป (ii) หอง

ปฏบตการของโรงพยาบาลทงสองแหงแลกเปลยนสไลด

ANA ทตรวจวเคราะห เรยบรอยแลวเพอดผลการเรอง

แสงฟลออเรสเซนต โดยหอหมสไลดดวย aluminum foil

และใสในกลองโฟมทมนาแขงขณะนาสง โดยดผลการ

เรองแสงของสไลด ANA ทไดรบภายใน 7 วนหลงจาก

การยอมสไลด การแปลผลการทดสอบ 9, 10

พจารณาบรเวณนวเคลยสของ human epithelium cells

และ primate liver cells ดงน

(i) การแยกชนดรปแบบการตดสฟลออเรสเซนต (Fluorescent staining patterns) homogeneous pattern: มการเรองแสงทวนวเคลยสทงหมด; speckle pattern: ม

การเรองแสงไมสมาเสมอภายในนวเคลยส มลกษณะ

เปนจดเลกหรอใหญ; anti-centromere pattern: มการ

เรองแสงเปนเมดทรายหยาบในนวเคลยสเปนจดใหญ

และโครโมโซมใน mitotic cell มลกษณะเปนเกลยว;

nucleolar pattern: มการเรองแสงเปนจดบรเวณนวคล

โอลสของนวเคลยส (อาจมจดเดยวหรอประมาณ 6 ถง 8

จด), peripheral pattern: มการเรองแสงรอบๆหรอขอบ

ของนวเคลยส;

(ii) ความเขมของการเรองแสงฟลออเรสเซนต

(Fluorescent intensity); 4+: มการเรองแสงเปนสเขยว

อมเหลองอยางสวางสงส ด เห นรอยตดขอบผนง

นวเคลยส/ไซโตพลาสซม และรปรางองคประกอบ

ภายในทงหมดอยางชดเจน; 3+: มการเรองแสงเปนส

เขยวอมเหลองสวางลดลงจากสงสดเพยงเลกนอย แต

ยงเหนรอยตดขอบผนงนวเคลยส/ไซโตพลาสซมและรป

รางองคประกอบภายในทงหมดอยางชดเจน; 2+: มการ

เรองแสงเปนสเขยวอมเหลองอยางสลว แตพอมองเหน

รอยตดขอบผนง นวเคลยส/ไซโตพลาสซมและรปราง

องคประกอบภายในทงหมดอยบาง; 1+: มการเรองแสง

เปนสเขยวอมเหลองอยางมดมว และจะมองเหนรอยตด

ขอบผนง นวเคลยส/ไซโตพลาสซมและรปรางองค

ประกอบภายในทงหมดไมชดเจนนก

(iiI) การอานผลบวกและผลลบ ผลบวกคอมการเรอง

แสงฟลออเรสเซนตบรเวณนวเคลยสเปนสเขยวอม

เหลอง และผลลบคอไมพบการเรองแสงฟลออเรสเซนต

บรเวณนวเคลยสเปนสเขยวอมเหลอง

ตาราง 1. การแปลผลการทดสอบ (11)ตาราง 1. การแปลผลการทดสอบ (11)

Kappa statistic (κ) Strength of agreement

<0.00 Poor

0.00-0.20 Slight

0.21-0.40 Fair

0.41-0.60 Moderate

0.61-0.80 Good

0.81-1.00 Almost perfect

การวเคราะหขอมล

ประเมนความสอดคลองของผลการตรวจวเคราะห ANA

ดวยเทคนค IFA ทไดจากการอานสไลดของนกเทคนค


35

การแพทยสองคนจากโรงพยาบาลสองแหง (inter-

observer reliability) ดวยการหาคารอยละของความ

สอดคลอง (% agreement) และสถตแคปปา (Cohen’s

Kappa: κ) โดยใช unweighted kappa สาหรบการ

ประเมนความสอดคลองของการอานผลบวกและผลลบ

และรปแบบการตดสฟลออเรสเซนต (fluorescent

staining patterns) และใช weighted Kappa สาหรบการ

อานผลความแรงของการเร องแสงฟลออเรสเซนต (fluorescent intensity)


จากการแยกชนดรปแบบการตดสฟลออเรสเซนต

(fluorescent staining patterns) ของ ANA ดวยเทคนค

IFA สามารถแบงรปแบบการตดสฟลออเรสเซนตทพบ

จากการอานสไลดไดทงหมด 17 รปแบบโดยเมอตรวจ

วเคราะหสไลดทยอมจากโรงพยาบาลขอนแกนและโรง

พยาบาลศรนครนทร พบวามคา % agreement เปน

50.26% และ 47.83% มคา kappa เปน 0.41 (95%CI:

0.36-0.47%) และ 0.39 (95%CI:0.34-0.45%) ตามลาดบ

ดงแสดงผลในตารางท 2 และ 3 และเมอแบงกลมรป

แบบการตดสฟลออเรสเซนตเปน 5 รปแบบหลกพบวาม

คา % agreement สงขนเปน 80.10% และ 79.35% มคา

kappa สงขนเปน 0.72 (95%CI:0.64-0.81%) และ 0.69

(95%CI:0.60-0.78%) ตามลาดบดงแสดงผลในตารางท 4

และ 5

เมอแบงระดบความเขมของการเรองแสงฟลออเรส

เซนตจาก 0, 1+, 2+, 3+ และ 4+ ผลการตรวจวเคราะห

ระด บความเข มของการเร องแสงฟลออเรสเซนต

(fluorescent intensity) จากสไลดทยอมจากโรงพยาบาล

ขอนแกนโดยใช linear และ quadratic weighted kappa

พบวามคา % agreement เปน 92.11% และ 97.45% มคา

kappa เปน 0.83 (95%CI:0.75-0.91%) และ 0.93 (95%CI:

0.84-1.03%) ตามลาดบ และผลการตรวจวเคราะหสไลด

ท ย อมจากโรงพยาบาลศรนครนทรพบวามค า %

agreement เปน 91.39% และ 97.72% มคา kappa เปน

0.79 (95%CI:0.72-0.87%) และ 0.93 (95%CI:

0.83-1.02%) ตามลาดบ ดงแสดงผลในตารางท 6 และ 7 ผลการตรวจวเคราะห ANA เพอแยกผลบวกและผล

ลบในการอานสไลดทยอมจากโรงพยาบาลขอนแกนและ

โรงพยาบาลศรนครนทรมคา % agreement เปน 88.83%

และ 87.56% โดยมคา kappa เปน 0.78 (95%CI:

0.68-0.87%) และ 0.75 (95%CI:0.66-0.85%) ตามลาดบ

วจารณและสรปผลการศกษานไดประเมนความสอดคลองของการตรวจ

วเคราะห ANA ดวยหลกการ IFA ของนกเทคนคการ

แพทยสองคนจากโรงพยาบาลขอนแกนและโรงพยาบาล

ศรนครนทร โดยศกษาในตวอยางซรมของผ ปวยท

แพทยสงสยโรคภมตานเน อเย อตนเองและสงตรวจ

ANA โดยยอมสไลดจากโรงพยาบาลขอนแกนจานวน

412 ราย และจากโรงพยาบาลศรนครนทรจานวน 418

ราย ซงผลการอานสไลดแยกชนดรปแบบการตดสฟล

ออเรสเซนต (fluorescent staining patterns) เปน 17 รป

แบบยอยมความสอดคลองกนในระดบปานกลางและ

พอใชคอมคา kappa เทากบ 0.41 และ 0.39 ตามลาดบ

โดยผลทไมตรงกนมกพบในตวอยางทม ANA ผสม

หลายรปแบบ (mix patterns) เมอแบงกลมการตดสฟล

ออเรสเซนตเปน 5 รปแบบหลกซงมรายละเอยดในการ

แบงกลมนอยกวาพบวามคาความสอดคลองในการอาน

ผลสงขนคออยในระดบดโดยมคา kappa เทากบ 0.72

และ 0.69 ตามลาดบ แสดงใหเหนวาการรายงานรป

แบบการตดสฟลออเรสเซนตของนกเทคนคการแพทย

ทงสองคนมความนาเชอถอในระดบด ซงสามารถนา

ขอมลไปใชประโยชนในการกาหนดแนวทางสาหรบสง

ตรวจแอนตบอดทจาเพาะและประกอบการวนจฉยโรค

ตอไป แตอยางไรกตามการแยกชนดการตดสฟลออเรส

เซนตของ ANA ตามรปแบบยอยโดยเฉพาะกรณรป

แบบผสม (mix patterns) ยงมประโยชนในการชวย

ท านายชน ดและและประเม นความส มพ นธ ของ

แอนตบอดทจาเพาะตอนวเคลยสของเซลลทตรวจพบได

เนองจากมการศกษาพบวาการตดสฟลออเรสเซนตของ

ANA แตละรปแบบมความเกยวของกบแอนตบอดท

จาเพาะหลายชนด12 และมความสมพนธกบโรคภมตาน

เนอเยอตนเองแตกตางกน6, 13 นอกจากนพบวารปแบบ

ANA ทนกเทคนคการแพทยจาก รพ. ขอนแกนอานเปน

ชนด homogeneous ในขณะท รพ. ศรนครนทรอานได

เปนชนด speckle มจานวนคอนขางมาก ดงนนเพอใหม

การรายงานผลรปแบบ ANA ทมความสอดคลองและนา

เช อถอมากข นควรมการทบทวนเกณฑและทาความ

เขาใจในการอานผลรปแบบ ANA รวมกนระหวางผ

ตรวจวเคราะหและบรษทผ จ าหนายชดตรวจ ANA


36

ตาราง

2. ผ

ลทดสอบควา

มสอดคลองในการตรวจแ

ยกชนดรป

แบบการตดสขอ

ง A

NA

(A

NA

sta

inin

g p

atte

rns)

ดวย

วธ I

FA จาก

สไล

ดทยอมจา

กโรง

พยาบ

าลขอ

นแกน

ตาราง

2. ผ





ง A

NA

(A

NA

sta

inin

g p

atte

rns)

ดวย

วธ I

FA จาก

สไล


กโรง

พยาบ

าลขอ

นแกน

ตาราง

2. ผ





ง A

NA

(A

NA

sta

inin

g p

atte

rns)

ดวย

วธ I

FA จาก

สไล


กโรง

พยาบ

าลขอ

นแกน

ตาราง

2. ผ





ง A

NA

(A

NA

sta

inin

g p

atte

rns)

ดวย

วธ I

FA จาก

สไล


กโรง

พยาบ

าลขอ

นแกน

ตาราง

2. ผ





ง A

NA

(A

NA

sta

inin

g p

atte

rns)

ดวย

วธ I

FA จาก

สไล


กโรง

พยาบ

าลขอ

นแกน

ตาราง

2. ผ





ง A

NA

(A

NA

sta

inin

g p

atte

rns)

ดวย

วธ I

FA จาก

สไล


กโรง

พยาบ

าลขอ

นแกน

ตาราง

2. ผ





ง A

NA

(A

NA

sta

inin

g p

atte

rns)

ดวย

วธ I

FA จาก

สไล


กโรง

พยาบ

าลขอ

นแกน

ตาราง

2. ผ





ง A

NA

(A

NA

sta

inin

g p

atte

rns)

ดวย

วธ I

FA จาก

สไล


กโรง

พยาบ

าลขอ

นแกน

ตาราง

2. ผ





ง A

NA

(A

NA

sta

inin

g p

atte

rns)

ดวย

วธ I

FA จาก

สไล


กโรง

พยาบ

าลขอ

นแกน

ตาราง

2. ผ





ง A

NA

(A

NA

sta

inin

g p

atte

rns)

ดวย

วธ I

FA จาก

สไล


กโรง

พยาบ

าลขอ

นแกน

ตาราง

2. ผ





ง A

NA

(A

NA

sta

inin

g p

atte

rns)

ดวย

วธ I

FA จาก

สไล


กโรง

พยาบ

าลขอ

นแกน

ตาราง

2. ผ





ง A

NA

(A

NA

sta

inin

g p

atte

rns)

ดวย

วธ I

FA จาก

สไล


กโรง

พยาบ

าลขอ

นแกน

ตาราง

2. ผ





ง A

NA

(A

NA

sta

inin

g p

atte

rns)

ดวย

วธ I

FA จาก

สไล


กโรง

พยาบ

าลขอ

นแกน

ตาราง

2. ผ





ง A

NA

(A

NA

sta

inin

g p

atte

rns)

ดวย

วธ I

FA จาก

สไล


กโรง

พยาบ

าลขอ

นแกน

ตาราง

2. ผ





ง A

NA

(A

NA

sta

inin

g p

atte

rns)

ดวย

วธ I

FA จาก

สไล


กโรง

พยาบ

าลขอ

นแกน

ตาราง

2. ผ





ง A

NA

(A

NA

sta

inin

g p

atte

rns)

ดวย

วธ I

FA จาก

สไล


กโรง

พยาบ

าลขอ

นแกน

ตาราง

2. ผ





ง A

NA

(A

NA

sta

inin

g p

atte

rns)

ดวย

วธ I

FA จาก

สไล


กโรง

พยาบ

าลขอ

นแกน

ตาราง

2. ผ





ง A

NA

(A

NA

sta

inin

g p

atte

rns)

ดวย

วธ I

FA จาก

สไล


กโรง

พยาบ

าลขอ

นแกน

Ob

serv

er

2(K

ho

n K

aen

h

osp

ital

) A

NA

p

atte

rns

Ob

serv

er

1 (

Sri

naga

rin

d h

osp

ital

) A

NA

pat

tern

saO

bse

rve

r 1

(S

rin

aga

rin

d h

osp

ital

) A

NA

pat

tern

saO

bse

rve

r 1

(S

rin

aga

rin

d h

osp

ital

) A

NA

pat

tern

saO

bse

rve

r 1

(S

rin

aga

rin

d h

osp

ital

) A

NA

pat

tern

saO

bse

rve

r 1

(S

rin

aga

rin

d h

osp

ital

) A

NA

pat

tern

saO

bse

rve

r 1

(S

rin

aga

rin

d h

osp

ital

) A

NA

pat

tern

saO

bse

rve

r 1

(S

rin

aga

rin

d h

osp

ital

) A

NA

pat

tern

saO

bse

rve

r 1

(S

rin

aga

rin

d h

osp

ital

) A

NA

pat

tern

saO

bse

rve

r 1

(S

rin

aga

rin

d h

osp

ital

) A

NA

pat

tern

saO

bse

rve

r 1

(S

rin

aga

rin

d h

osp

ital

) A

NA

pat

tern

saO

bse

rve

r 1

(S

rin

aga

rin

d h

osp

ital

) A

NA

pat

tern

saO

bse

rve

r 1

(S

rin

aga

rin

d h

osp

ital

) A

NA

pat

tern

saO

bse

rve

r 1

(S

rin

aga

rin

d h

osp

ital

) A

NA

pat

tern

saO

bse

rve

r 1

(S

rin

aga

rin

d h

osp

ital

) A

NA

pat

tern

saO

bse

rve

r 1

(S

rin

aga

rin

d h

osp

ital

) A

NA

pat

tern

saO

bse

rve

r 1

(S

rin

aga

rin

d h

osp

ital

) A

NA

pat

tern

saO

bse

rve

r 1

(S

rin

aga

rin

d h

osp

ital

) A

NA

pat

tern

sa

1.H

2. H

,C s

p3.

H, F

i sp

4. C

sp

5. F

i sp

6. A

nti-n

u do

t7.

Ant

i-ce

nt8.

NU

9. N

u, S

p,

H10

. Nu,

Sp

11. N

u, H

12.N

u,

Ant

i cen

t13

. Per

14. P

er, H

15. P

er, F

i sp

16. P

er, C

sp

17. P

er,

Nu,

sp

1. H

4426

1

2. H

, C s

p1

74

3. H

, Fi s

p4

4. C

sp

226

5. F

i sp

12

51

11

6. A

nti-n

u do

t1

7. A

nti-c

ent

10

8. N

u4

9. N

u, S

p, H

13

112

1

10. N

u, S

p1

87

21

11. N

u, H

41

12.N

u,

An

ti

cent

1

13. P

er1

14. P

er, H

1

15. P

er, F

i sp

11

16. P

er, C

sp

1

17. P

er, N

u, s

p1

a N

umbe

r of

sam

ples

A

bbre

viat

ion:

H=

hom

ogen

eous

, Sp=

spe

ckle

; Fi

sp=

fine

spec

kle,

C s

p= c

oars

e sp

eckl

e, N

u= n

ucle

olar

; Per

= pe

riph

eral

, Ant

i-cen

t= a

nti-c

entr

omer

e κ=

0.4

1 (9

5%C

I:0.3

6-0.

47%

)a N

umbe

r of

sam

ples

A

bbre

viat

ion:

H=

hom

ogen

eous

, Sp=

spe

ckle

; Fi

sp=

fine

spec

kle,

C s

p= c

oars

e sp

eckl

e, N

u= n

ucle

olar

; Per

= pe

riph

eral

, Ant

i-cen

t= a

nti-c

entr

omer

e κ=

0.4

1 (9

5%C

I:0.3

6-0.

47%

)a N

umbe

r of

sam

ples

A

bbre

viat

ion:

H=

hom

ogen

eous

, Sp=

spe

ckle

; Fi

sp=

fine

spec

kle,

C s

p= c

oars

e sp

eckl

e, N

u= n

ucle

olar

; Per

= pe

riph

eral

, Ant

i-cen

t= a

nti-c

entr

omer

e κ=

0.4

1 (9

5%C

I:0.3

6-0.

47%

)a N

umbe

r of

sam

ples

A

bbre

viat

ion:

H=

hom

ogen

eous

, Sp=

spe

ckle

; Fi

sp=

fine

spec

kle,

C s

p= c

oars

e sp

eckl

e, N

u= n

ucle

olar

; Per

= pe

riph

eral

, Ant

i-cen

t= a

nti-c

entr

omer

e κ=

0.4

1 (9

5%C

I:0.3

6-0.

47%

)a N

umbe

r of

sam

ples

A

bbre

viat

ion:

H=

hom

ogen

eous

, Sp=

spe

ckle

; Fi

sp=

fine

spec

kle,

C s

p= c

oars

e sp

eckl

e, N

u= n

ucle

olar

; Per

= pe

riph

eral

, Ant

i-cen

t= a

nti-c

entr

omer

e κ=

0.4

1 (9

5%C

I:0.3

6-0.

47%

)a N

umbe

r of

sam

ples

A

bbre

viat

ion:

H=

hom

ogen

eous

, Sp=

spe

ckle

; Fi

sp=

fine

spec

kle,

C s

p= c

oars

e sp

eckl

e, N

u= n

ucle

olar

; Per

= pe

riph

eral

, Ant

i-cen

t= a

nti-c

entr

omer

e κ=

0.4

1 (9

5%C

I:0.3

6-0.

47%

)a N

umbe

r of

sam

ples

A

bbre

viat

ion:

H=

hom

ogen

eous

, Sp=

spe

ckle

; Fi

sp=

fine

spec

kle,

C s

p= c

oars

e sp

eckl

e, N

u= n

ucle

olar

; Per

= pe

riph

eral

, Ant

i-cen

t= a

nti-c

entr

omer

e κ=

0.4

1 (9

5%C

I:0.3

6-0.

47%

)a N

umbe

r of

sam

ples

A

bbre

viat

ion:

H=

hom

ogen

eous

, Sp=

spe

ckle

; Fi

sp=

fine

spec

kle,

C s

p= c

oars

e sp

eckl

e, N

u= n

ucle

olar

; Per

= pe

riph

eral

, Ant

i-cen

t= a

nti-c

entr

omer

e κ=

0.4

1 (9

5%C

I:0.3

6-0.

47%

)a N

umbe

r of

sam

ples

A

bbre

viat

ion:

H=

hom

ogen

eous

, Sp=

spe

ckle

; Fi

sp=

fine

spec

kle,

C s

p= c

oars

e sp

eckl

e, N

u= n

ucle

olar

; Per

= pe

riph

eral

, Ant

i-cen

t= a

nti-c

entr

omer

e κ=

0.4

1 (9

5%C

I:0.3

6-0.

47%

)a N

umbe

r of

sam

ples

A

bbre

viat

ion:

H=

hom

ogen

eous

, Sp=

spe

ckle

; Fi

sp=

fine

spec

kle,

C s

p= c

oars

e sp

eckl

e, N

u= n

ucle

olar

; Per

= pe

riph

eral

, Ant

i-cen

t= a

nti-c

entr

omer

e κ=

0.4

1 (9

5%C

I:0.3

6-0.

47%

)a N

umbe

r of

sam

ples

A

bbre

viat

ion:

H=

hom

ogen

eous

, Sp=

spe

ckle

; Fi

sp=

fine

spec

kle,

C s

p= c

oars

e sp

eckl

e, N

u= n

ucle

olar

; Per

= pe

riph

eral

, Ant

i-cen

t= a

nti-c

entr

omer

e κ=

0.4

1 (9

5%C

I:0.3

6-0.

47%

)a N

umbe

r of

sam

ples

A

bbre

viat

ion:

H=

hom

ogen

eous

, Sp=

spe

ckle

; Fi

sp=

fine

spec

kle,

C s

p= c

oars

e sp

eckl

e, N

u= n

ucle

olar

; Per

= pe

riph

eral

, Ant

i-cen

t= a

nti-c

entr

omer

e κ=

0.4

1 (9

5%C

I:0.3

6-0.

47%

)a N

umbe

r of

sam

ples

A

bbre

viat

ion:

H=

hom

ogen

eous

, Sp=

spe

ckle

; Fi

sp=

fine

spec

kle,

C s

p= c

oars

e sp

eckl

e, N

u= n

ucle

olar

; Per

= pe

riph

eral

, Ant

i-cen

t= a

nti-c

entr

omer

e κ=

0.4

1 (9

5%C

I:0.3

6-0.

47%

)a N

umbe

r of

sam

ples

A

bbre

viat

ion:

H=

hom

ogen

eous

, Sp=

spe

ckle

; Fi

sp=

fine

spec

kle,

C s

p= c

oars

e sp

eckl

e, N

u= n

ucle

olar

; Per

= pe

riph

eral

, Ant

i-cen

t= a

nti-c

entr

omer

e κ=

0.4

1 (9

5%C

I:0.3

6-0.

47%

)a N

umbe

r of

sam

ples

A

bbre

viat

ion:

H=

hom

ogen

eous

, Sp=

spe

ckle

; Fi

sp=

fine

spec

kle,

C s

p= c

oars

e sp

eckl

e, N

u= n

ucle

olar

; Per

= pe

riph

eral

, Ant

i-cen

t= a

nti-c

entr

omer

e κ=

0.4

1 (9

5%C

I:0.3

6-0.

47%

)a N

umbe

r of

sam

ples

A

bbre

viat

ion:

H=

hom

ogen

eous

, Sp=

spe

ckle

; Fi

sp=

fine

spec

kle,

C s

p= c

oars

e sp

eckl

e, N

u= n

ucle

olar

; Per

= pe

riph

eral

, Ant

i-cen

t= a

nti-c

entr

omer

e κ=

0.4

1 (9

5%C

I:0.3

6-0.

47%

)a N

umbe

r of

sam

ples

A

bbre

viat

ion:

H=

hom

ogen

eous

, Sp=

spe

ckle

; Fi

sp=

fine

spec

kle,

C s

p= c

oars

e sp

eckl

e, N

u= n

ucle

olar

; Per

= pe

riph

eral

, Ant

i-cen

t= a

nti-c

entr

omer

e κ=

0.4

1 (9

5%C

I:0.3

6-0.

47%

)a N

umbe

r of

sam

ples

A

bbre

viat

ion:

H=

hom

ogen

eous

, Sp=

spe

ckle

; Fi

sp=

fine

spec

kle,

C s

p= c

oars

e sp

eckl

e, N

u= n

ucle

olar

; Per

= pe

riph

eral

, Ant

i-cen

t= a

nti-c

entr

omer

e κ=

0.4

1 (9

5%C

I:0.3

6-0.

47%

)


37

ตาราง

3 ผลการทดสอบควา




ง A

NA

(A

NA

sta

inin

g p

atte

rns)

ดวย

วธ I

FA จาก

สไล


กโรงพ

ยาบ

าลศรน

ครน

ทร

ตาราง





ง A

NA

(A

NA

sta

inin

g p

atte

rns)

ดวย

วธ I

FA จาก

สไล


กโรงพ

ยาบ

าลศรน

ครน

ทร

ตาราง





ง A

NA

(A

NA

sta

inin

g p

atte

rns)

ดวย

วธ I

FA จาก

สไล


กโรงพ

ยาบ

าลศรน

ครน

ทร

ตาราง





ง A

NA

(A

NA

sta

inin

g p

atte

rns)

ดวย

วธ I

FA จาก

สไล


กโรงพ

ยาบ

าลศรน

ครน

ทร

ตาราง





ง A

NA

(A

NA

sta

inin

g p

atte

rns)

ดวย

วธ I

FA จาก

สไล


กโรงพ

ยาบ

าลศรน

ครน

ทร

ตาราง





ง A

NA

(A

NA

sta

inin

g p

atte

rns)

ดวย

วธ I

FA จาก

สไล


กโรงพ

ยาบ

าลศรน

ครน

ทร

ตาราง





ง A

NA

(A

NA

sta

inin

g p

atte

rns)

ดวย

วธ I

FA จาก

สไล


กโรงพ

ยาบ

าลศรน

ครน

ทร

ตาราง





ง A

NA

(A

NA

sta

inin

g p

atte

rns)

ดวย

วธ I

FA จาก

สไล


กโรงพ

ยาบ

าลศรน

ครน

ทร

ตาราง





ง A

NA

(A

NA

sta

inin

g p

atte

rns)

ดวย

วธ I

FA จาก

สไล


กโรงพ

ยาบ

าลศรน

ครน

ทร

ตาราง





ง A

NA

(A

NA

sta

inin

g p

atte

rns)

ดวย

วธ I

FA จาก

สไล


กโรงพ

ยาบ

าลศรน

ครน

ทร

ตาราง





ง A

NA

(A

NA

sta

inin

g p

atte

rns)

ดวย

วธ I

FA จาก

สไล


กโรงพ

ยาบ

าลศรน

ครน

ทร

ตาราง





ง A

NA

(A

NA

sta

inin

g p

atte

rns)

ดวย

วธ I

FA จาก

สไล


กโรงพ

ยาบ

าลศรน

ครน

ทร

ตาราง





ง A

NA

(A

NA

sta

inin

g p

atte

rns)

ดวย

วธ I

FA จาก

สไล


กโรงพ

ยาบ

าลศรน

ครน

ทร

ตาราง





ง A

NA

(A

NA

sta

inin

g p

atte

rns)

ดวย

วธ I

FA จาก

สไล


กโรงพ

ยาบ

าลศรน

ครน

ทร

ตาราง





ง A

NA

(A

NA

sta

inin

g p

atte

rns)

ดวย

วธ I

FA จาก

สไล


กโรงพ

ยาบ

าลศรน

ครน

ทร

ตาราง





ง A

NA

(A

NA

sta

inin

g p

atte

rns)

ดวย

วธ I

FA จาก

สไล


กโรงพ

ยาบ

าลศรน

ครน

ทร

ตาราง





ง A

NA

(A

NA

sta

inin

g p

atte

rns)

ดวย

วธ I

FA จาก

สไล


กโรงพ

ยาบ

าลศรน

ครน

ทร

ตาราง





ง A

NA

(A

NA

sta

inin

g p

atte

rns)

ดวย

วธ I

FA จาก

สไล


กโรงพ

ยาบ

าลศรน

ครน

ทร

Ob

serv

er

2(K

ho

n K

aen

h

osp

ital

)AN

A

pat

tern

s

Ob

serv

er

1 (

Sri

naga

rin

d h

osp

ital

) A

NA

pat

tern

saO

bse

rve

r 1

(S

rin

aga

rin

d h

osp

ital

) A

NA

pat

tern

saO

bse

rve

r 1

(S

rin

aga

rin

d h

osp

ital

) A

NA

pat

tern

saO

bse

rve

r 1

(S

rin

aga

rin

d h

osp

ital

) A

NA

pat

tern

saO

bse

rve

r 1

(S

rin

aga

rin

d h

osp

ital

) A

NA

pat

tern

saO

bse

rve

r 1

(S

rin

aga

rin

d h

osp

ital

) A

NA

pat

tern

saO

bse

rve

r 1

(S

rin

aga

rin

d h

osp

ital

) A

NA

pat

tern

saO

bse

rve

r 1

(S

rin

aga

rin

d h

osp

ital

) A

NA

pat

tern

saO

bse

rve

r 1

(S

rin

aga

rin

d h

osp

ital

) A

NA

pat

tern

saO

bse

rve

r 1

(S

rin

aga

rin

d h

osp

ital

) A

NA

pat

tern

saO

bse

rve

r 1

(S

rin

aga

rin

d h

osp

ital

) A

NA

pat

tern

saO

bse

rve

r 1

(S

rin

aga

rin

d h

osp

ital

) A

NA

pat

tern

saO

bse

rve

r 1

(S

rin

aga

rin

d h

osp

ital

) A

NA

pat

tern

saO

bse

rve

r 1

(S

rin

aga

rin

d h

osp

ital

) A

NA

pat

tern

saO

bse

rve

r 1

(S

rin

aga

rin

d h

osp

ital

) A

NA

pat

tern

saO

bse

rve

r 1

(S

rin

aga

rin

d h

osp

ital

) A

NA

pat

tern

saO

bse

rve

r 1

(S

rin

aga

rin

d h

osp

ital

) A

NA

pat

tern

sa

1.H

2. H

,C s

p3.

H, F

i sp

4. C

sp

5. F

i sp

6. A

nti-n

u do

t7.

Ant

i-ce

nt8.

NU

9. N

u, S

p,

H10

. Nu,

Sp

11. N

u, H

12.N

u,

Ant

i cen

t13

. Per

14. P

er, H

15. P

er, F

i sp

16. P

er, C

sp

17. P

er,

Nu,

sp

1. H

111

141

3

2. H

, C s

p3

2

3. H

, Fi s

p1

5

4. C

sp

244

5. F

i sp

14

161

6. A

nti-n

u do

t

7. A

nti-c

ent

10

8. N

u2

1

9. N

u, S

p, H

28

126

10. N

u, S

p5

57

24

11. N

u, H

12.N

u, A

nti c

ent

13. P

er2

14. P

er, H

15. P

er, F

i sp

16. P

er, C

sp

17. P

er, N

u,sp

a N

umbe

r of

sam

ples

Abb

revi

atio

n: H

= h

omog

eneo

us, S

p= s

peck

le; F

i sp=

fine

spe

ckle

, C s

p= c

oars

e sp

eckl

e, N

u= n

ucle

olar

; Per

= p

erip

hera

l, Ant

i-cen

t= a

nti-c

entr

omer

e κ=

0.3

9 (9

5% c

onfid

ence

inte

rval

:0.3

4-0.

45%

)

a N

umbe

r of

sam

ples

Abb

revi

atio

n: H

= h

omog

eneo

us, S

p= s

peck

le; F

i sp=

fine

spe

ckle

, C s

p= c

oars

e sp

eckl

e, N

u= n

ucle

olar

; Per

= p

erip

hera

l, Ant

i-cen

t= a

nti-c

entr

omer

e κ=

0.3

9 (9

5% c

onfid

ence

inte

rval

:0.3

4-0.

45%

)

a N

umbe

r of

sam

ples

Abb

revi

atio

n: H

= h

omog

eneo

us, S

p= s

peck

le; F

i sp=

fine

spe

ckle

, C s

p= c

oars

e sp

eckl

e, N

u= n

ucle

olar

; Per

= p

erip

hera

l, Ant

i-cen

t= a

nti-c

entr

omer

e κ=

0.3

9 (9

5% c

onfid

ence

inte

rval

:0.3

4-0.

45%

)

a N

umbe

r of

sam

ples

Abb

revi

atio

n: H

= h

omog

eneo

us, S

p= s

peck

le; F

i sp=

fine

spe

ckle

, C s

p= c

oars

e sp

eckl

e, N

u= n

ucle

olar

; Per

= p

erip

hera

l, Ant

i-cen

t= a

nti-c

entr

omer

e κ=

0.3

9 (9

5% c

onfid

ence

inte

rval

:0.3

4-0.

45%

)

a N

umbe

r of

sam

ples

Abb

revi

atio

n: H

= h

omog

eneo

us, S

p= s

peck

le; F

i sp=

fine

spe

ckle

, C s

p= c

oars

e sp

eckl

e, N

u= n

ucle

olar

; Per

= p

erip

hera

l, Ant

i-cen

t= a

nti-c

entr

omer

e κ=

0.3

9 (9

5% c

onfid

ence

inte

rval

:0.3

4-0.

45%

)

a N

umbe

r of

sam

ples

Abb

revi

atio

n: H

= h

omog

eneo

us, S

p= s

peck

le; F

i sp=

fine

spe

ckle

, C s

p= c

oars

e sp

eckl

e, N

u= n

ucle

olar

; Per

= p

erip

hera

l, Ant

i-cen

t= a

nti-c

entr

omer

e κ=

0.3

9 (9

5% c

onfid

ence

inte

rval

:0.3

4-0.

45%

)

a N

umbe

r of

sam

ples

Abb

revi

atio

n: H

= h

omog

eneo

us, S

p= s

peck

le; F

i sp=

fine

spe

ckle

, C s

p= c

oars

e sp

eckl

e, N

u= n

ucle

olar

; Per

= p

erip

hera

l, Ant

i-cen

t= a

nti-c

entr

omer

e κ=

0.3

9 (9

5% c

onfid

ence

inte

rval

:0.3

4-0.

45%

)

a N

umbe

r of

sam

ples

Abb

revi

atio

n: H

= h

omog

eneo

us, S

p= s

peck

le; F

i sp=

fine

spe

ckle

, C s

p= c

oars

e sp

eckl

e, N

u= n

ucle

olar

; Per

= p

erip

hera

l, Ant

i-cen

t= a

nti-c

entr

omer

e κ=

0.3

9 (9

5% c

onfid

ence

inte

rval

:0.3

4-0.

45%

)

a N

umbe

r of

sam

ples

Abb

revi

atio

n: H

= h

omog

eneo

us, S

p= s

peck

le; F

i sp=

fine

spe

ckle

, C s

p= c

oars

e sp

eckl

e, N

u= n

ucle

olar

; Per

= p

erip

hera

l, Ant

i-cen

t= a

nti-c

entr

omer

e κ=

0.3

9 (9

5% c

onfid

ence

inte

rval

:0.3

4-0.

45%

)

a N

umbe

r of

sam

ples

Abb

revi

atio

n: H

= h

omog

eneo

us, S

p= s

peck

le; F

i sp=

fine

spe

ckle

, C s

p= c

oars

e sp

eckl

e, N

u= n

ucle

olar

; Per

= p

erip

hera

l, Ant

i-cen

t= a

nti-c

entr

omer

e κ=

0.3

9 (9

5% c

onfid

ence

inte

rval

:0.3

4-0.

45%

)

a N

umbe

r of

sam

ples

Abb

revi

atio

n: H

= h

omog

eneo

us, S

p= s

peck

le; F

i sp=

fine

spe

ckle

, C s

p= c

oars

e sp

eckl

e, N

u= n

ucle

olar

; Per

= p

erip

hera

l, Ant

i-cen

t= a

nti-c

entr

omer

e κ=

0.3

9 (9

5% c

onfid

ence

inte

rval

:0.3

4-0.

45%

)

a N

umbe

r of

sam

ples

Abb

revi

atio

n: H

= h

omog

eneo

us, S

p= s

peck

le; F

i sp=

fine

spe

ckle

, C s

p= c

oars

e sp

eckl

e, N

u= n

ucle

olar

; Per

= p

erip

hera

l, Ant

i-cen

t= a

nti-c

entr

omer

e κ=

0.3

9 (9

5% c

onfid

ence

inte

rval

:0.3

4-0.

45%

)

a N

umbe

r of

sam

ples

Abb

revi

atio

n: H

= h

omog

eneo

us, S

p= s

peck

le; F

i sp=

fine

spe

ckle

, C s

p= c

oars

e sp

eckl

e, N

u= n

ucle

olar

; Per

= p

erip

hera

l, Ant

i-cen

t= a

nti-c

entr

omer

e κ=

0.3

9 (9

5% c

onfid

ence

inte

rval

:0.3

4-0.

45%

)

a N

umbe

r of

sam

ples

Abb

revi

atio

n: H

= h

omog

eneo

us, S

p= s

peck

le; F

i sp=

fine

spe

ckle

, C s

p= c

oars

e sp

eckl

e, N

u= n

ucle

olar

; Per

= p

erip

hera

l, Ant

i-cen

t= a

nti-c

entr

omer

e κ=

0.3

9 (9

5% c

onfid

ence

inte

rval

:0.3

4-0.

45%

)

a N

umbe

r of

sam

ples

Abb

revi

atio

n: H

= h

omog

eneo

us, S

p= s

peck

le; F

i sp=

fine

spe

ckle

, C s

p= c

oars

e sp

eckl

e, N

u= n

ucle

olar

; Per

= p

erip

hera

l, Ant

i-cen

t= a

nti-c

entr

omer

e κ=

0.3

9 (9

5% c

onfid

ence

inte

rval

:0.3

4-0.

45%

)

a N

umbe

r of

sam

ples

Abb

revi

atio

n: H

= h

omog

eneo

us, S

p= s

peck

le; F

i sp=

fine

spe

ckle

, C s

p= c

oars

e sp

eckl

e, N

u= n

ucle

olar

; Per

= p

erip

hera

l, Ant

i-cen

t= a

nti-c

entr

omer

e κ=

0.3

9 (9

5% c

onfid

ence

inte

rval

:0.3

4-0.

45%

)

a N

umbe

r of

sam

ples

Abb

revi

atio

n: H

= h

omog

eneo

us, S

p= s

peck

le; F

i sp=

fine

spe

ckle

, C s

p= c

oars

e sp

eckl

e, N

u= n

ucle

olar

; Per

= p

erip

hera

l, Ant

i-cen

t= a

nti-c

entr

omer

e κ=

0.3

9 (9

5% c

onfid

ence

inte

rval

:0.3

4-0.

45%

)

a N

umbe

r of

sam

ples

Abb

revi

atio

n: H

= h

omog

eneo

us, S

p= s

peck

le; F

i sp=

fine

spe

ckle

, C s

p= c

oars

e sp

eckl

e, N

u= n

ucle

olar

; Per

= p

erip

hera

l, Ant

i-cen

t= a

nti-c

entr

omer

e κ=

0.3

9 (9

5% c

onfid

ence

inte

rval

:0.3

4-0.

45%

)

38


ตาราง 4. ผลการทดสอบความสอดคลองในการตรวจแยกชนดรปแบบการตดสของ ANA 5 รปแบบหลกดวยวธ IFA จาก

สไลดทยอมจากโรงพยาบาลขอนแกน













Observer 2(Khon Kaen

hospital)ANA patterns

Observer 1 (Srinagarind hospital) ANA patternsaObserver 1 (Srinagarind hospital) ANA patternsaObserver 1 (Srinagarind hospital) ANA patternsaObserver 1 (Srinagarind hospital) ANA patternsaObserver 1 (Srinagarind hospital) ANA patternsaObserver 1 (Srinagarind hospital) ANA patternsa

Homogeneous Speckle Anti-centromere Nucleolar Peripheral Total

Homogeneous 46 25 0 1 2 74

Speckle 1 53 0 1 1 56

Anti-centromere 0 0 11 0 0 11

Nucleolar 1 3 0 39 2 45

Peripheral 0 1 0 0 4 5

Total 48 82 11 41 9 191

a Number of samples, κ= 0.72 (95% CI: 0.64-0.81%)a Number of samples, κ= 0.72 (95% CI: 0.64-0.81%)a Number of samples, κ= 0.72 (95% CI: 0.64-0.81%)a Number of samples, κ= 0.72 (95% CI: 0.64-0.81%)a Number of samples, κ= 0.72 (95% CI: 0.64-0.81%)a Number of samples, κ= 0.72 (95% CI: 0.64-0.81%)a Number of samples, κ= 0.72 (95% CI: 0.64-0.81%)

สาเรจรปในการพจารณารายละเอยดของรปแบบและ

ลกษณะการตดสทพบ โดยเฉพาะรปแบบผสมทอานผล

ไดไมตรงกนหรอไมสอดคลองกนรวมทงการสงตรวจ

แอนตบอดทจาเพาะไดแก anti-dsDNA และ anti-ENA

รวมกบการพจารณารปแบบของ ANA

การประเมนความสอดคลองในการแยกระดบความ

เขมของการเรองแสงฟลออเรสเซนต (fluorescent

intensity) อยในเกณฑดถงดมากโดยมคา linear และ

quadratic weighted kappa เทากบ 0.83 และ 0.93 ตาม

ลาดบสาหรบสไลดทยอมจากโรงพยาบาลขอนแกนโดย

มระดบความสอดคลองใกลเคยงกบสไลดทยอมจากโรง

พยาบาลศรนครนทรทมคา kappa เทากบ 0.79 และ 0.93

ตามลาดบ แตเมอดในตวอยางซรมผปวยบางรายทอาน

ผลไดไมสอดคลองกนสวนใหญพบวานกเทคนคการ

แพทยจากโรงพยาบาลขอนแกนอานความเขมของแสง

ฟลออเรสเซนตไดสงกวาหนงระดบโดยเฉพาะทความ


สไลดทยอมจากโรงพยาบาลศรนครนทร














hospital)ANA patterns

Observer 1 (Srinagarind hospital) ANA patternsaObserver 1 (Srinagarind hospital) ANA patternsaObserver 1 (Srinagarind hospital) ANA patternsaObserver 1 (Srinagarind hospital) ANA patternsaObserver 1 (Srinagarind hospital) ANA patternsaObserver 1 (Srinagarind hospital) ANA patternsa

Homogeneous Speckle Anti-centromere Nucleolar Peripheral Total

Homogeneous 15 17 0 0 0 32

Speckle 1 58 0 1 0 60

Anti-centromere 0 0 10 0 0 10

Nucleolar 2 17 0 61 0 80

Peripheral 0 0 0 0 2 2

Total 18 92 10 62 2 184

a Number of samples, κ= 0.69 (95%CI:0.60-0.78%)a Number of samples, κ= 0.69 (95%CI:0.60-0.78%)a Number of samples, κ= 0.69 (95%CI:0.60-0.78%)a Number of samples, κ= 0.69 (95%CI:0.60-0.78%)a Number of samples, κ= 0.69 (95%CI:0.60-0.78%)a Number of samples, κ= 0.69 (95%CI:0.60-0.78%)a Number of samples, κ= 0.69 (95%CI:0.60-0.78%)

39


ตาราง 6. ผลการทดสอบความสอดคลองในการตรวจแยกความแรงของแสงฟลออเรสเซนตในการตรวจ ANA ดวยวธ IFA

จากสไลดทยอมจากโรงพยาบาลขอนแกน














Hospital)Fluorescent

intensity grading

Observer 1 (Srinagarind Hospital) Fluorescent intensity gradingaObserver 1 (Srinagarind Hospital) Fluorescent intensity gradingaObserver 1 (Srinagarind Hospital) Fluorescent intensity gradingaObserver 1 (Srinagarind Hospital) Fluorescent intensity gradingaObserver 1 (Srinagarind Hospital) Fluorescent intensity gradingaObserver 1 (Srinagarind Hospital) Fluorescent intensity gradinga

0 1+ 2+ 3+ 4+ Total

0 175 0 0 1 0 176

1+ 37 11 4 0 0 52

2+ 8 9 9 1 1 28

3+ 0 4 5 8 3 20

4+ 0 0 5 32 99 136

Total 220 24 23 42 103 412

a Number of samples, Linear weighted κ= 0.83 (95%CI:0.75-0.91%), Quadratic weighted κ= 0.93 (95%CI:0.84-1.03%)








จากสไลดทยอมจากโรงพยาบาลศรนครนทร














Hospital)Fluorescent

intensity grading

Observer 1 (Srinagarind Hospital) Fluorescent intensity gradingaObserver 1 (Srinagarind Hospital) Fluorescent intensity gradingaObserver 1 (Srinagarind Hospital) Fluorescent intensity gradingaObserver 1 (Srinagarind Hospital) Fluorescent intensity gradingaObserver 1 (Srinagarind Hospital) Fluorescent intensity gradingaObserver 1 (Srinagarind Hospital) Fluorescent intensity gradinga

0 1+ 2+ 3+ 4+ Total

0 179 3 0 0 0 182

1+ 45 24 4 1 0 74

2+ 5 16 17 3 0 41

3+ 0 1 15 8 1 25

4+ 0 0 0 43 53 96

Total 229 44 36 55 54 418

a Number of samples, Linear weighted κ= 0.79 (95%CI:0.72-0.87%), Quadratic weighted κ= 0.93 (95%CI: 0.83-1.02%)







เขมของการเรองแสงฟลออเรสเซนต 1+ และ 4+ โดย

กรณทมการเรองแสงระดบตาๆอาจทาใหยากในการ

ตดสนใจสาหรบผอานสไลดเพราะมความกากงระหวาง

ผลบวกและผลลบหรออาจมการเสอมลงของการเปลง

แสงฟลออเรสเซนตท ย อมตดบนสไลดจากสภาวะ

แวดลอมเชนแสงและอณหภมสงแมวาจะมการควบคม

ผลกระทบจากปจจยดงกลาวขณะนาสง นอกจากนกรณ

ทหลอดฟลออเรสเซนตมอายการใชงานนานหากเปน

ชวงทการเปลงแสงเรมออนลงอาจทาใหมการอานผล

ความเขมของแสงฟลออเรสเซนตคลาดเคลอนกนได

ระหวางนกเทคนคการแพทยผ ตรวจวเคราะห ดงท

Felltkamp และคณะไดรายงานสาเหตทอาจทาใหการ

รายงานผลการตรวจ ANA มความแตกตางกนไดเชน

นอกจากการใช เซลล ท ม แอนต เจนท จ าเพาะต อ

แอนตบอดบางชนดแตกตางกนหรอขนตอนการยอม

สไลดตางกน ความคลาดเคลอนอาจเกดไดจากการใช

กลองจลทรรศนฟลออเรสเซนต

โดยไดแนะนาใหมการ

เจอจางตวอยางซรมและรายงานผลเปนไตเตอร รวมทง

การทดสอบตวอยางควบคมคณภาพ positive และ

negative control ควบคดวยทกครง และเขารวมการ

ประเมนคณภาพการตรวจวเคราะห ANA โดยองคกร

ภายนอก14


40

การศกษานทาใหทราบขอมลในการตรวจวเคราะห

ANA ดวยหลกการ IFA ของนกเทคนคการแพทยสอง

คนจากโรงพยาบาลขอนแก นและโรงพยาบาล

ศรนครนทรวามความสอดคลองกนมากนอยอยางไร

เนองจากการตรวจวเคราะห ANA ขนอยกบการตดสน

ใจของผอานสไลด (subjective judgement) ดงนนเพอให

ผลการตรวจ ANA มความนาเช อถอนอกจากการ

ทบทวนเกณฑและอภปรายเพอซกซอมความเขาใจใน

การอานผลรวมกนแลว การประกนคณภาพการตรวจ

วเคราะหตามหลกวชาการและการรายงานผลเปนไต

เตอรจากการเจอจางตวอยางซรมใหมความเขมขนลด

ลงทละสองเทา (serial two fold dilution) นาจะทาใหม

การอานผลระดบความเขมของการเรองแสงฟลออเรส

เซนตและรปแบบการตดสฟลออเรสเซนตของ ANA ม

ความชดเจนและสอดคลองกนมากขน เพอใหสามารถ

นาผลการตรวจ ANA ซงเปนวธการตรวจคดกรองทาง

หองปฏบตการไปใชประโยชนในการทานายโรคและ

ชวยวนจฉยโรคภมตานเนอเยอตนเองไดอยางเหมาะสม

ซ งหองปฏบตการแตละแหงควรตองมการกาหนด

แนวทางในการตรวจวเคราะหท เหมาะสมกบการให

บรการตอไปภายใตทรพยากรบคคลและงบประมาณทม

อยของหนวยงาน

กตตกรรมประกาศ

คณะผวจยขอขอบคณคณะกรรมการวจย โรงพยาบาล

ขอนแกน ทใหการสนบสนนเงนทนสาหรบการวจยครงน

ขอขอบคณ พญ. นาตยา มลส ทใหคาปรกษาและขอ

เสนอแนะเรองระเบยบวธวจย และผชวยศาสตราจารย

วญญ วงศประทม กลมวชาภมคมกนวทยาคลนก สาย

ว ชาเทคน คการแพทย คณะเทคน คการแพทย

มหาวทยาลยขอนแกน ท ใหคาปรกษาในการตรวจ

วเคราะห ANA

41


1. Nakamura RM. Human autoimmune diseases: Progress in clinical laboratory tests. The Free Library October 2000. 32-45.2. Lernmark A. Autoimmune diseases: are markers ready for prediction? J Clin Invest 2001; 108: 1091-6.3. Janyapoon K, Immunologic disorders. In: Janyapoon K, Editor. Basic Immunoassays. Khon Kaen: Anna offset Publishing; 2007: Page 27-30.4. Tan EM, Smolen JS, McDougal JS, Butcher BT, Conn D, Dawkins R, et al. A critical evaluation of enzyme immunoassays for detection of antinuclear autoantibodies of defined specificities. I. Precision, sensitivity, and specificity. Arthritis Rheum 1999; 42: 455-64.5. Maguire GA, Ginawi A, Lee J, Lim AY, Wood G, Houghton S, et al. Clinical utility of ANA measured by ELISA compared with ANA mea s u r ed by immunofluo r e s c en ce . Rheumatology (Oxford) 2009; 48: 1013-4.

6. Solomon DH, Kavanaugh AJ, Schur PH. Evidence-based guidelines for the use of immunologic tests: antinuclear antibody testing. Arthritis Rheum 2002; 47: 434-44.7. Kavanaugh A, Tomar R, Reveille J, Solomon DH, Homburger HA. Guidelines for clinical use of the antinuclear antibody test and tests for specific autoantibodies to nuclear antigens. American College of Pathologists. Arch Pathol Lab Med 2000; 124: 71-81.8. Phan TG, Wong RC, Adelstein S. Autoantibodies to extractable nuclear antigens: making detection and interpretation more meaningful. Clin Diagn Lab Immunol 2002; 9: 1-7. 9. Mosaic HEp-20-10/Liver (Monkey). I n s t r u c t i o n f o r t h e i n d i r e c t immunofluorescence test. Euroimmun, Version 21/07/2008.10. Wongpratoom W, Determination of anti-nuclear antibodies (ANAs) using indirect immunofluorescent assay (IFA). In: Laboratory

of Basic Immunology. Clinical Immunology Department, Faculty of Associated Medical Sciences, Khon Kaen University; 2006: Page 235-249.11. Landis JR, Koch GG. The measurement of observer agreement for categorical data. Biometrics 1977; 33: 159-74.12. Peene I, Meheus L, Veys EM, De Keyser F. Detection and identification of antinuclear antibodies (ANA) in a large and consecutive cohort of serum samples referred for ANA testing. Ann Rheum Dis 2001; 60: 1131-6.13. Mimori T. Autoantibodies in connective tissue diseases: clinical significance and analysis of target autoantigens. Intern Med 1999; 38: 523-32.14. Feltkamp TE. Antinuclear antibody determination in a routine laboratory. Ann Rheum Dis 1996; 55: 723-7.

REFERENCES

Serial Right Lateral Decubitus Ultrasonography for Early Detection of Plasma Leakage in

Dengue Infection

1Kanokwan Sriruksa, MD1Pornpimol Rojanakarind, MD

1Sirijitt Wasanavattana, MD1Chatchai Suesirisawat, MD

2Thitima Anukunananchai, MD 1Pediatric Division, Khon Kaen Hospital, Khon Kaen, Thailand

2Radiology Division, Khon Kaen Hospital, Khon Kaen, Thailand

AIMSTo determine incidence of plasma leakage using serial ultrasound to detect pleural effusion, ascites and gallbladder wall thickness and to compare the time to plasma leakage using four different indicators; pleural effusion, ascites and gallbladder wall thickness and hemoconcentration

METHODSA prospective study was done in children 3-15 years old suspected dengue infection. Dengue infection was confirmed by either PCR or serology. Serial right lateral decubitus ultrasound was done every 6 hours from enrolment date until pleural effusion or ascites was detected at least 2 consecutive occasions, then it was done daily until discharge. Time to plasma leakage was compared between 4 indicators (pleural effusion, ascites, gallbladder wall thickness and hemoconcentration). Sensitivity, specificity, positive and negative predictive value of clinical parameters and ultrasound findings were calculated using 2 by 2 table.

RESULTSOne hundred and twelve patients with confirmed dengue infection were analysed; 47 dengue fever (DF) and 65 dengue hemorrhagic fever (DHF). The incidence of pleural effusion, ascites, gallbladder wall thickness and hemoconcentration in DHF were 6, 5, 7.4 and 4 per 1000 person-hours, respectively. These were higher than DF. Pleural effusion was found 80%, ascites 75%, gallbladder wall thickness 92% in DHF. Hemoconcentration was found only 52% in DHF. The earliest time to plasma leakage was indicated by gallbladder wall thickness (110 hr) followed by ascites (114 hr), pleural effusion (117.5 hr) and hemoconcentration (132 hr) respectively. Pleural effusion and ascites had 100% specificity and positive predictive values with sensitivity less than 35% to detect DHF at day 3 and day 4 of fever. Clinical parameters plus hematocrit and thrombocytopenia had slightly higher sensitivity (44%-80%) but lower specificity (6%-80%) and positive predictive values (70%-93%).

CONCLUSIONSEvidences of plasma leakage were earlier detected by serial right lateral decubitus ultrasound than hemoconcentration. Pleural effusion and ascites had higher specificity and positive predictive values than clinical parameters plus hematocrit and thrombocytopenia to diagnose DHF.

ABSTRACT


42

ORIG

INAL

ART

ICLE

การใชอลตราซาวนเพอตรวจการรวของสารนำในผปวยตดเชอเดงก


เพอหาอบตการณ และความไวในการพบการรวของสารนาในผปวยไขเลอดออกเดงก โดยใชอลตราซาวนตรวจหานาในชองเยอหมปอด นาในชองทอง ความหนาของผนงถงนาด เปรยบเทยบกบคาฮมาโตครตทเพมขน


ทาการศกษาโดยเกบขอมลไปขางหนาในผปวยเดกอาย 3-15 ป ทสงสยวาตดเชอเดงก และไดรบการยนยนการ

วนจฉยวาตดเชอเดงก จากการตรวจ PCR และ serology โดยทาอลตราซาวนทา right lateral decubitus ทก 6 ชวโมงตงแตแรกรบ และทก 24 ชวโมงหลงจากพบนาในชองทอง หรอชองปอด เปรยบเทยบกบการตดตามคาฮมาโตครต หาอบตการณการรวของสารนาดวยอลตราซาวนเทยบกบ hemoconcentration วเคราะหระยะเวลาทตรวจพบการรวของสารนา โดยเรมจากวนทมไข ดวยการใช Time to event analysis และคานวนความไว ความจาเพาะ positive และ negative predictive value ของการตรวจพบนาในชองเยอหมปอด นาในทอง และความหนาของผนงถงนาด เปรยบเทยบกบอาการทางคลนก รวมกบคาฮมาโตครตและเกลดเลอด


ผปวยทงหมด 112 ราย (ไขเดงก 47 คน ไขเลอดออกเดงก 65 คน) อบตการณของนาในชองเยอหมปอด นาในชองทอง ผนงถงนาดหนาตว และ hemoconcentration ในผปวยไขเลอดออกเชอเดงก เทากบ 6 5 7.4 และ 4 ตอ 1000-person hours ตามลาดบ สงกวาทพบในไขเดงก ผปวยไขเลอดออกเดงกมจานวนผปวยทมนาในชองเยอหมปอดรอยละ 80 มนาในชองทองรอยละ 75 ผนงถงนาดหนาตวรอยละ 92 แตพบ hemoconcentration เพยงรอยละ 52 หลกฐานการรวของสารนาในผปวยไขเลอดออกเดงกทสามารถตรวจพบไดเรวทสดนบจากผปวยเรมมไข คอการตรวจพบผนงถงนาดหนาตว (110 ชม.) รองลงมาคอการพบนาในชองทอง (114 ชม.) และนาในชองเยอหมปอด (117.5 ชม.) ตามลาดบ สวน hemoconcentration จะตรวจพบไดชาทสด (132 ชม.) ณ วนท 3 และ 4 ของอาการไข พบวาการตรวจพบนาในชองเยอหมปอด และนาในชองทองมความจาเพาะ และ positive predictive value เทากบ 100% แตมความไวนอยกวา 35 % สวนอาการทางคลนกรวมกบคาฮมาโตครต และเกลดเลอด มความไวมากกวา (44%-80%) แตมความจาเพาะ (6%-80%) และ positive predictive value (70%-92%) ในการวนจฉยไขเลอดออกเดงกตากวา

สรป

การตรวจการรวของสารนาในผปวยตดเชอเดงกโดยใชอลตราซาวน มความไวมากกวาภาวะ hemoconcentration การตรวจพบนาในชองเยอหมปอด และนาในชองทองมความจาเพาะ และม positive predictive value สงกวาการใชอาการทางคลนกรวมกบคาฮมาโตครตและเกลดเลอด

บทคดยอ

1กนกวรรณ ศรรกษา, พบ.1พรพมล โรจนครนทร, พบ.1ศรจตต วาสนะวฒน, พบ.1ฉตรชย ชอศรสวสด, พบ.

2ธตมา อนกลอนนตชย, พบ.1กลมงานกมารเวชกรรม โรงพยาบาลขอนแกน จงหวดขอนแกน

2กลมงานรงสวทยา โรงพยาบาลขอนแกน จงหวดขอนแกน


43

โรคไขเลอดออกเดงกเปนปญหาสาธารณสขทสาคญ

ของประเทศไทย แมวาอตราการเสยชวตจะลดลง แต

อตราการตดเชอยงคงสงขนเรอย ๆ โดยเฉพาะในชวง

ฤดท มการระบาด ตงแตป พ.ศ. 2545 เปนตนมา

กระทรวงสาธารณสขกาหนดใหโรคไขเลอดออกเดงก

เปนโรคตดเชอทสาคญทจะตองรณรงคใหมอตราการ

เสยชวตไมเกนรอยละ 0.51 ปจจยสาคญทจะทาใหอตรา

การเสยชวตลดลงได คอการวนจฉยโรคท ถกตอง

รวดเรว และการรกษาภาวะชอกอยางทนทวงท 2 3 การ

วนจฉยแยกโรคทสาคญ คอการแยกระหวางไขเดงก

(dengue fever) ออกจากไขเลอดออกเดงก (dengue

hemorrhagic fever) เนองจากภาวะชอกรนแรงจะพบ

เฉพาะในกลมทมการรวของสารนาจากหลอดเลอดอยาง

รวดเรว ซงพบในโรคไขเลอกออกเดงก หลกฐานทบง

บอกถงการรวของสารนาไดแก คาฮมาโตครตทเพมขน

การตรวจพบสารนาในชองเยอหมปอด หรอในชองทอง

และระดบอลบมนในเลอดตากวา 3.5 กรมตอเดซลตร4,5

ในทางปฎบต การตดตามการเปลยนแปลงของคาฮมา

โตครตทเพมขนมากขน (hemoconcentration) โดย

เฉพาะในชวงทไขลด เปนวธการตดตามการรวของสาร

นาทสะดวกทสด เพราะสามารถตรวจไดในโรงพยาบาล

ทกระดบ รวมทงสถานอนามย องคการอนามยโลก

กาหนดใหใชคาฮมาโตครตทเพมขนจากคา baseline

รอยละ 20 ขนไป เปนเกณฑทบงบอกวามการรวของสาร

นาในปรมาณทเสยงตอการเกดภาวะชอกได6,7 อยางไร

กตามพบวาผปวยไขเลอดออกเดงกบางรายกลบไมพบ

วาคาฮมาโตครตมการเพมขนตามเกณฑดงกลาว แมจะ

พบหลกฐานการรวของสารนาในชองปอดหรอชองทอง

กตาม การศกษาในโรงพยาบาลขอนแกนกอนหนานพบ

วา มผปวยไขเลอดอกเดงกถงรอยละ 72 ทไมพบคาฮมา

โตครตเพมขนถงรอยละ 208 Balasubramanian S. และ

คณะ พบวาผปวยทไดรบการยนยนวาเปนไขเลอดออก

เดงกเพยงรอยละ 57% เทานนทมคาฮมาโตครตเพมขน

มากกวารอยละ 20 ในขณะทการตรวจพบการรวของ

สารนาในชองเยอหมปอด หรอในชองทองทตรวจโดย

อลตราซาวนพบไดถงรอยละ 919 ดงนนการใชคาฮมา

โตครตเพยงอยางเดยวในการยนยนการรวของสารนา

อาจจะไมเพยงพอ และทาใหการจาแนกผปวยไขเดงก

ออกจากไขเลอดออกเดงกมความคลาดเคลอนได การ

ศกษาในเมองเชนไน ประเทศอนเดยพบวาผลการตรวจ

ดวยอลตราซาวนในผปวยทไดรบการยนยนวาตดเชอเด

งก พบการหนาตวของผนงถงนาดและมสารนารอบถง

นาด (pericholecystic fluid) รอยละ 100 พบสารนาใน

ชองเยอหมปอดดานขวารอยละ 71.8 ซงสามารถตรวจ

พบไดตงแตวนท 3 ของอาการไข10 ดงนนการใชอลตรา

ซาวนมาใชตรวจนาจะเพมความไวในการหาการรวของ

สารนาไดดขนเมอเทยบกบการตดตามการเปลยนแปลง

คาฮมาโตครตเพยงอยางเดยว โดยทการศกษานม

วตถประสงคเพอหาอบตการณ และความไวในการพบ

การรวของสารนา ในผปวยไขเลอดออกเดงก โดยใช

อลตราซาวนตรวจหานาในชองเยอหมปอด นาในชอง

ทอง ความหนาของผนงถงนาด เปรยบเทยบกบคาฮมา

โตครตทเพมขน

วธการศกษาการศกษานทาโดยเกบขอมลไปขางหนา ในผปวยเดก

อายตงแต 3-15 ป ทรบไวรกษาในหอผปวยเดกโต โรง

พยาบาลขอนแกน ตงแตเดอนมกราคม พ.ศ. 2551 ถง

เดอนพฤษภาคม พ.ศ. 2553 โดยคดเลอกผปวยทมไข

มากกวาหรอเทากบ ≥ 38.5 องศาเซลเซยส (วดทาง

รกแร) ไมเกน 5 วน โดยไมพบตาแหนงทมการตดเชอ

ชดเจน และตรวจ Tourniquet test เปนผลบวก

(petichiae >10 จดตอตารางนวหรอ > 5 จดตอตารางนว

ในกรณทไขไมเกน 2 วน) รวมทงมเมดเลอดขาว <7,000

เซลลตอลบ.มม. ผปวยทมภาวะใดภาวะหนงตอไปนจะ

ถกคดออก ไดแก มภาวะชอกกอนรบไวในโรงพยาบาล

หรอตงแตแรกรบมคาฮมาโตครตเพมขนมากกวา หรอ

เทากบรอยละ 20 มความเจบปวยเรอรงอนรวมดวย

ไดแก โรคเลอด มะเรง โรคตบ หรอไตวาย หรอผลการ

ตรวจยนยนทาง serology และ PCR ไมใชการตดเชอ

เดงก

ผ ปวยทกรายจะไดรบการรกษาตามแนวทางการ

รกษาไขเลอดออกเดงกของกลมงานกมารเวชกรรม โรง

พยาบาลขอนแกน และไดรบการตรวจอลตราซาวน และ

เจาะฮมาโตครตจากปลายนวทก 6 ชวโมง เพอเปรยบ

เทยบระยะเวลาการพบการรวของสารนา (Time to

detect plasma leakage) โดยเรมนบระยะเวลาตงแตมไข

จนถงเวลาทตรวจพบสารนาในชองเยอหมปอด ในชอง

ทอง ผนงถงนาดหนาตวมากกวาหรอเทากบ 3 มม. กบ

เวลาทพบคาฮมาโตครตเพมขนมากกวา หรอเทากบ

รอยละ 20 [รอยละของฮมาโตครตทเพมขน = (ฮมาโตค

รตสงสดในชวงทรบไวในโรงพยาบาล-ฮมาโตครตแรก

รบหรอคาตาสดกอนไขลด) / ฮมาโตครตแรกรบหรอคา


44

ตาสดกอนไขลด x 100] เมอยนยนการตรวจพบการรว

ของสารนา 2 ครงตดตอกนผปวยจะไดรบการทาอลตรา

ซาวนวนละ 1 คร งจนกวาจะออกจากโรงพยาบาล

ความถของการเจาะฮมาโตรครตจะทาตามแนวทางการ

รกษาไขเลอดออก" การทาอลตราซาวนทาโดยกมาร

แพทยทไดรบการฝกอบรมการทาอลตราซาวน และ

ตรวจตามแนวทางการทาอลตราซาวนทกาหนดไว ดวย

เครอง portable ultrasound (Model LOGIQ BOOK

XP, GE Medical System) และ convex probe ทม

frequency 3-5 MHz การตรวจหาสารนาในชองเยอหม

ปอดจะทาขณะทผปวยนอนหงาย และนอนตะแคงขวา

(right lateral decubitus) นานอยางนอย 3 นาท โดยวาง

หวตรวจในแนวตงฉาก และขนานกบชองซโครงไลจาก

midclavicular ถง midaxillary line ของหนาอกดานขวา

จะถอวาตรวจพบสารน าในชองเย อห มปอดเม อพบ

crescent shape หรอ anechoic (echo-free) area ระหวาง

visceral and parietal pleura หรอ posterior ตอตบกรณ

ทวางหวตรวจในแนวขวาง หรอเหนอตบกรณทวางหว

ตรวจตามแนวยาว โดยตองตรวจพบ 2 ครงตดตอกน

เพ อยนยนวามสารน าจรง โดยบนทกคาระยะหาง

ระหวาง visceral และ parietal pleura เปนมลลเมตร

การตรวจสารนาในชองทอง และความหนาของผนงถง

นาดจะตรวจในทานอนหงาย จะถอวามสารนาในชอง

ทองเมอพบ anechoic area ตรงตาแหนง hepatorenal

pouch 2 ครงตดตอกน บนทกเปน present หรอ absent

และวดความหนาของผนงถงนาดดาน anterior เปน

มลลเมตร โดยความหนามากกวา หรอเทากบ 3 มม. จง

จะถอวามการหนาตวมากกวาปกต มการบนทกผลการ

ตรวจอ ลตราซาวน เพ อทบทวนความถ กต องโดย

รงสแพทยในชวง 3 เดอนแรกของการศกษา พบวามคา

inter-operator reliability มากกวา 0.9 หลงจากนนม

ทบทวนผลอลตราซาวนเฉพาะในรายทผลการตรวจไม

ชดเจนโดยรงสแพทยเพอยนยนความถกตอง" ก า ร

ยนยนการวน จฉยการตดเช อเดงก ด วยการตรวจ

serology เพอหาระดบ IgG/IgM ใน paired sera เพอ

ยนยนการตดเช อแบบ primary หรอ secondary

infection ดวยวธ ELISA และใชวธ RT-PCR เพอหา

serotype ของเชอไวรสเดงก การจาแนกความรนแรง

ของโรคไขเดงก และไขเลอดออกเดงก องตามเกณฑ

ขององคการอนามยโลก การวจยผานการอนมตของ

คณะกรรมการจรยธรรม และการวจยในมนษยของโรค

พยาบาลขอนแกน โดยผปกครองและเดกไดรบการ

ชแจงจากผวจย และลงนามแสดงความยนยอมกอนเขา

โครงการ

ขอมลทงหมดบนทกไวในแบบบนทกขอมล กอนจะ

ทบทวนความถกตอง และจดเกบไวในฐานขอมลโดยใช

วธสแกน การวเคราะหขอมลใชโปรแกรมสถต STATA

version 10.0 ใชสถตเชงพรรณนา เชน รอยละ คาเฉลย

หรอคามธยฐาน เพอนาเสนอขอมลพนฐานของผปวย

ใชการวเคราะห Time-to-event analysis เพอหาอบต

การณของการตรวจพบนาในชองเยอหมปอด นาในชอง

ทอง ความหนาของผนงถงนาด และเปรยบเทยบระยะ

เวลาทตรวจพบการรวของสารนา โดยเรมนบระยะเวลา

ตงแตมไข จนถงเวลาทตรวจพบสารนาในชองเยอหม

ปอด ในชองทอง ผนงถงนาดหนาตวมากกวาหรอ

เทากบ 3 มม. กบเวลาทพบ hemoconcentration (คาฮ

มาโตครตเพมขนมากกวาหรอเทากบรอยละ 20) กรณ

ของขอมลแจงนบใชการทดสอบ chi-square หรอ Fisher

Exact test ขอมลตอเนองใช student t-test หรอ Man-

Whitney U test เพอทดสอบ null hypothesis โดยคา p

value < 0.05 ถอวามนยสาคญทางสถต


จานวนผปวยทสงสยตดเชอเดงกทงหมด 120 คนไดเขา

รวมการศกษา แตตดออกจากโครงการ 8 คน เนองจาก

เปนการตดเช ออ นท ไมใชเดงก รวมผ ปวยท นามา

วเคราะหขอมล 112 คน ในจานวนน ไดรบการวนจฉยวา

เปนไขเดงก 47 คน ไขเลอดออกเดงก 65 คน (ไขเลอด

ออกเดงกชอก 7 คน คดเปนรอยละ 11 ของผปวยไข

เลอดออกเดงก) คามธยฐานอายเทากบ 11.4 และ 12.1

ป ในไขเดงก และไขเลอดออกเดงก ตามลาดบ ชนด

ของเชอเดงกจากผล PCR มทง 4 ชนดคอ DEN1 DEN2

DEN3 และ DEN4 แต DEN1 และ DEN3 เปนชนดทพบ

มากทสดในผปวยทงสองกลม ผปวยไขเลอดออกเดงก

รอยละ 9 มผล PCR เปนลบ ในขณะทผปวยไขเดงก รอย

ละ 2 มผล PCR เปนลบ แตผลการตรวจทาง serology

ยนยนการวนจฉยการตดเชอเดงก ขอมลอาการ อาการ

แสดงทางคลนกของผปวย และผลการตรวจทางหอง

ปฏบตการเมอแรกรบ พบวาอาการ และอาการแสดง

ทางคลนก รวมทงจานวนวนนอนไมมความแตกตางกน

ระหวางไขเดงก และไขเลอดออกเดงก แตการตรวจทาง

หองปฏบตการพบวาผปวยไขเลอดออกเดงกมคาฮมาโต

ครตสงสดสงกวา (46%, 44%) รอยละของคาฮมาโตครต


45


46

Table 1. Baseline Characteristics, Signs and Symptoms on Admission and LaboratoryTable 1. Baseline Characteristics, Signs and Symptoms on Admission and LaboratoryTable 1. Baseline Characteristics, Signs and Symptoms on Admission and LaboratoryTable 1. Baseline Characteristics, Signs and Symptoms on Admission and Laboratory

DFN = 47

DHFN = 65 P Value

Age--yrs, median (range) 11.4 (8.6-12.9) 12.1 (9.6-13.8) 0.048

Male sex--no. (%) 28 (59.6) 41 (63.1) 0.707

Body weight --kg, median (range) 30 (23-45) 38 (28-47) 0.046

Total fever--days, median (range) 4 (4-5) 4 (4-5) 0.172

Length of stay--days, median (range) 3 (2-4) 3 (3-4.5) 1.000

Signs and symptoms on admission--no. (%)

Headache 35 (74.5) 59 (90.8) 0.020

Retro-orbital pain 10 (21.3) 18 (27.7) 0.439

Bone pain 15 (31.2) 30 (46.2) 0.129

Abdominal pain 23 (48.9) 34 (52.3) 0.725

Myalgia 25 (53.2) 43 (66.2) 0.166

Nausea 17 (36.2) 24 (36.9) 0.935

Anorexia 37 (78.7) 55 (84.6) 0.422

Vomiting 29 (61.7) 50 (76.9) 0.081

Flushed face 39 (82.9) 53 (81.5) 0.844

Rash with itching 3 (6.4) 5 (7.7) 1.000

Rash without itching 6 (12.8) 10 (15.4) 0.696

Bleeding 15 (31.9) 32 (49.2) 0.067

Positive tourniquet test 15 (31.2) 23 (35.4) 0.702

Drowsiness 35 (74.5) 57 (87.7) 0.071

Laboratory--median (range)

Minimum hematocrit--% 38 (36-40) 38 (35-41) 0.621

Maximum hematocrit --% 44 (42-46) 46 (44-49) 0.000

Hematocrit rising from baseline--% 15 (10.5-17.5) 20 (15.6-26.4) 0.000

Minimum white blood count--/mm3 2.1 (1.8-3.0) 1.7 (1.4-2.3) 0.009

Minimum platelets--/mm3 84 (62-117) 33 (18.5-49) 0.000

Minimun albumin--mg/dl 3.2 (3.1-3.4) 2.7 (2.4-3) 0.000

Maximum AST--mg/dl 110 (58-140) 157 (105-269.5) 0.000

Maximum ALT--mg/dl 57 (41-109) 86 (57.5-127.5) 0.006

PCR for dengue serotype --no. (%) 0.415

Negative 1 (2.1) 6 (9.2)

DEN 1 18 (38.3) 20 (30.8)

DEN 2 11 (23.4) 11 (16.9)

DEN 3 15 (31.9) 22 (33.9)

DEN 4 2 (4.3) 6 (9.2)


47

Table 2. Ultrasound Findings and Hemoconcentration in Dengue Hemorrhagic Fever and Dengue FeverTable 2. Ultrasound Findings and Hemoconcentration in Dengue Hemorrhagic Fever and Dengue FeverTable 2. Ultrasound Findings and Hemoconcentration in Dengue Hemorrhagic Fever and Dengue FeverTable 2. Ultrasound Findings and Hemoconcentration in Dengue Hemorrhagic Fever and Dengue FeverTable 2. Ultrasound Findings and Hemoconcentration in Dengue Hemorrhagic Fever and Dengue Fever

VariableTotal

(N=112)DHF

(N=65) DF

(N=47) P value

Pleural effusion --no. (%) 53 (47) 52 (80.0) 1 (2.1) 0.000

Ascites --no. (%) 51 (46) 49 (75.4) 2 (4.3) 0.000

Gallbladder wall thickness ≥3 mm --no. (%) 95 (85) 60 (92.3) 35 (74.5) 0.009

Hematocrit rising ≥20% from baseline --no. (%) 38 (34) 34 (52.3) 4 (8.5) 0.000

ทเพมขนสงกวา (20%, 15%) รวมทงคา AST (157, 110

mg/dl) ALT (86, 57 mg/dl) สงกวาอยางมนยสาคญทาง

สถต ในขณะทจานวนเมดเลอดขาว (1,700, 2,100/mm3)

เกลดเลอด (33,000, 84,000 /mm3) คา albumin (2.7,

3.2 mg/dl) ทตาทสด มคาตากวาผปวยไขเดงกอยางม

นยสาคญทางสถต (Table 1)

ผลการตรวจการร วของสารน าดวยอลตราซาวน

พบวาจานวนผปวยไขเลอดออกเดงกตรวจพบสารนาใน

ชองเยอหมปอด นาในชองทอง ผนงถงนาดหนาตว และ

hemoconcentration มากกวาไขเดงกอยางมนยสาคญ

ทางสถต ผปวยไขเลอดออกเดงกมจานวนผปวยทมนา

ในชองเยอหมปอดรอยละ 80 มนาในชองทองรอยละ 75

และพบผนงถงน าดหนาตวข นร อยละ 92 แตพบ

hemoconcentration เพยงรอยละ 52 (Table 2)

อบตการณของนาในชองเยอหมปอด นาในชองทอง

ผนงถงนาดหนาตว และ hemoconcentration ในผปวย

ไขเลอดออกเชอเดงก เทากบ 6, 5, 7.4 และ 4 ตอ 1000-

person hours ตามลาดบ ซงสงกวาทพบในไขเดงก ใน

ผปวยไขเลอดออกเดงกหลกฐานทบงบอกการรวของ

สารนาจากพลาสมาทสามารถตรวจพบไดเรวทสดนบ

จากผปวยเรมมไข คอการตรวจพบผนงถงนาดหนาตว

(110 ชม.) รองลงมาคอการพบนาในชองทอง (114 ชม.)

และนาในชองเยอหมปอด (117.5 ชม.) ตามลาดบ สวน

hemoconcentration จะตรวจพบไดชาทสด (132 ชม.) (Table 3)

มผปวยทไดรบการตรวจอลตราซาวนภายใน 72

ชวโมงนบจากเรมมไขจานวน 60 คน (รอยละ 53.6) เปน

ผปวยไขเลอดออกเดงกรอยละ 50 ผปวยทมนาในเยอ

หมปอดม 3 คน (ไขเลอดออกเดงกรอยละ 100) นาใน

ชองทอง 2 คน (ไขเลอดออกเดงกรอยละ 100) ผนงถง

นาดหนาตว 16 คน (ไขเลอดออกเดงกรอยละ 75) เมอ

ใชวธของ Kaplan-Meier ประเมนโอกาสของการตรวจ

พบการรวของสารนาในผปวยทงสองกลม พบวาการ

ตรวจพบนาในชองเยอหมปอด นาในชองทอง และ

hemoconcentration ในผปวยไขเลอดออกเดงกพบมาก

กวาไขเดงก แตไมพบความแตกตางของความหนาของ

ผนงถงนาดในผปวยทง 2 กลมอยางชดเจน (Figure 1)

เมอทดสอบความไว ความจาเพาะ positive และ

negative predictive value ของการพบนาในชองเยอหม

ปอด นาในทอง และความหนาของผนงถงนาด ในการ

บงบอกการรวของสารนา เปรยบเทยบกบอาการทาง

คลนก และคาฮมาโตครตและเกลดเลอด ณ วนท 3 และ

4 ของอาการไข พบวาการตรวจพบนาในชองเยอหม

ปอด และนาในชองทองมความจาเพาะ และ positive

predictive value เทากบ 100% แตมความไวนอยกวา 35

% ในขณะทความหนาของผนงถงนาดมความไวสงกวา

เลกนอย (35% และ 42%) แตมความจาเพาะตากวา

(83% และ 65%) หากอาศยอาการทางคลนกรวมกบคาฮ

มาโตครต และเกลดเลอด พบวา ณ วนท 3 และ 4 ของ

ไข มความไวมากกวา (44%-80%) แตมความจาเพาะ

(6%-80%) และ positive predictive value (70%-92%) ใน

การวนจฉยไขเลอดออกเดงก ตากวาการตรวจพบนาใน

ชองเยอหมปอด และนาในชองทองดวยอลตราซาวน (Table 4)

Table 3. Incidence Rate and Time to Detect Pleural Effusion, Ascites, Gallbladder Wall Thickness and HemoconcentrationTable 3. Incidence Rate and Time to Detect Pleural Effusion, Ascites, Gallbladder Wall Thickness and HemoconcentrationTable 3. Incidence Rate and Time to Detect Pleural Effusion, Ascites, Gallbladder Wall Thickness and HemoconcentrationTable 3. Incidence Rate and Time to Detect Pleural Effusion, Ascites, Gallbladder Wall Thickness and HemoconcentrationTable 3. Incidence Rate and Time to Detect Pleural Effusion, Ascites, Gallbladder Wall Thickness and Hemoconcentration

Variable

Incidence Rate(1000 person-hours)

Incidence Rate(1000 person-hours) Median Time to Event (95% CI)Median Time to Event (95% CI)

Variable DHF(n=65)

DF(n=47)

DHF(n=65)

DF(n=47)

Pleural effusion 6 0.1 117.5 (110-121.4) -

Ascites 5 0.2 114.0 (108.5-125) -

Gallbladder wall thickness ≥3 mm 7.4 6.8 110.0 (92.0-126.0) 94.7 (116.0-134.0)

Hematocrit rising ≥20% 4 0.7 132.0 (118.0-146.0) 163.0 (163-)


48


การศกษาการรวของสารนาในผปวยตดเชอเดงกโดย

การตรวจอลตราซาวนตอเน องในทานอนตะแคงทก

6-24 ชวโมง พบอบตการณการรวของสารนาจากการ

ตรวจพบนาในชองเยอหมปอด นาในทอง และความหนา

ของผนงถงนาดสงกวาการเกด hemoconcentration ใน

กลมผปวยไขเลอดออกเดงก พบผปวยทมนาในชองเยอ

หมปอด นาในชองทอง และถงนาดหนาตว มากกวากลม

ผปวยไขเดงกอยางมนยสาคญทางสถต และสามารถ

ตรวจพบไดภายใน 72 ชวโมงหลงจากเรมมไขในผปวย

ไขเลอดออกเดงก ซ งการตรวจอลตราซาวนทาให

สามารถตรวจการรวของสารนาไดดกวา และไวกวาการ

ประเมนจากอาการทางคลนกเพยงอยางเดยว การ

ศกษาในโรงพยาบาลขอนแกนกอนหนาน พบวาการนา

อลตราซาวนมาชวยในการวนจฉยโรค สามารถตรวจพบ

หลกฐานการรวของสารนาในผปวยตดเชอเดงกไดเพม

ข นถ งร อยละ 55 การศ กษาคร งน พบว าภาวะ

hemoconcentration จากการเพมของฮมาโตครตมเพยง

รอยละ 52 เทานนในผปวยไขเลอกออกเดงก5 ซงใกล

เคยงกบการศกษากอนหนานของ Balasubramanian S.

และคณะ ทพบวาการตรวจหาหลกฐานของการเกดการ

รวของสารนาโดยใชอลตราซาวนจะสามารถตรวจพบได

ถงรอยละ 91 ในขณะท การใชคาฮมาโตครตหรอ

hemoconcentration จะพบแตรอยละ 57 เทานน6 ดงนน

การอาศยคาฮมาโตครตทเพมขนเพยงอยางเดยวเพอบง

บอกวามการรวของสารนา อาจจะทาใหวนจฉยการรว

ของสารนาไดนอยกวาความเปนจรง ปญหาของการใช

คาฮมาโตครตทเพมขนคอการเลอกใชคา baseline ฮมา

A. Pleural effusion B. Ascites

C. Galbladder wall thickness D. Hemoconcentration

Figure 1. Kaplan-Meier graph shows time-to-plasma leakage demonstrated by 4 evidences in dengue hemorrhagic fever and dengue fever: Time to detect pleural effusion (A), ascites (B), gallbladder wall thickness (C) and hemoconcentration (D)Figure 1. Kaplan-Meier graph shows time-to-plasma leakage demonstrated by 4 evidences in dengue hemorrhagic fever and dengue fever: Time to detect pleural effusion (A), ascites (B), gallbladder wall thickness (C) and hemoconcentration (D)

49

Table 4. Sensitivity, Specificity, Positive and Negative Predictive Value of Clinical Presentations and Ultrasonographic Detection of Plasma LeakageTable 4. Sensitivity, Specificity, Positive and Negative Predictive Value of Clinical Presentations and Ultrasonographic Detection of Plasma LeakageTable 4. Sensitivity, Specificity, Positive and Negative Predictive Value of Clinical Presentations and Ultrasonographic Detection of Plasma LeakageTable 4. Sensitivity, Specificity, Positive and Negative Predictive Value of Clinical Presentations and Ultrasonographic Detection of Plasma LeakageTable 4. Sensitivity, Specificity, Positive and Negative Predictive Value of Clinical Presentations and Ultrasonographic Detection of Plasma Leakage

Sensitivity (%)

Specificity (%)

Positive Predictive Value (%)

Negative Predictive Value (%)

Day 3 of fever

Headache with myalgia and flushed face (n=58) 83.3 6.3 70 12.5

Headache with myalgia and Hct≥45% (n=32) 53.9 50 82.4 20.0

Headache with myalgia and platelets≤100,000/mm3 (n=33) 44 80 91.7 22.2

Pleural effusion (n=43) 13 100 100 50

Ascites (n=43) 8.7 100 100 48.8

Gallbladder wall thickness ≥3 mm (n=43) 34.8 83.3 72.7 50

Day 4 of fever

Headache with myalgia and flushed face (n=38) 80 15.4 64.5 28.6

Headache with myalgia, flushed face and Hct≥45% (n=26) 63.2 42.9 75 30.0

Headache with myalgia, flushed face and platelets≤100,000/mm3 (n=35)

61.1 71.4 84.6 41.7

Pleural effusion (n=85) 32.1 100 100 47.6

Ascites (n=85) 32.1 100 100 47.6

Gallbladder wall thickness≥ 3 mm (n=85) 41.5 65.3 66.7 40.4

โตครตทแตกตางกน ในทางปฎบตโดยทวไปนยมใชคา

ฮมาโตครตแรกรบ หรอคาตาสดในขณะทรบไวในโรง

พยาบาลเปนคาเปรยบเทยบซงอาจจะไมใชคา baseline

ฮมาโตครตทแทจรงของผปวย เนองจากขณะทเจบปวย

อาจจะรบประทานไดนอย หรอมการเสยนาจากการ

อาเจยน หรอมภาวะเลอดออก ทาใหคา baseline ฮมาโต

ครตสงหรอตากวาความเปนจรงได ซงจะพบวาในการ

ศกษาขางตนหากเลอกใชคาเฉลยฮมาโตครตปกตของ

กลมประชากรแทน จะสามารถพบคาฮมาโตครตเพมขน

ถงรอยละ 91 ใกลเคยงกบการตรวจดวยอลตราซาวน

องคการอนามยโลกแนะนาใหใชคาเฉลยฮมาโตครตใน

กลมอาย เพศของประชากรในทองถนเปนคาเปรยบ

เทยบ แทนการใชค าฮ มาโตครตขณะเจ บปวย4-5

นอกจากนยงพบวาในกลมผปวยไขเดงกเองกอาจพบ

hemoconcentration ไดเชนกน สนนษฐานวาการทพบ

คาฮมาโตครตเพมขน มกจะเกดจากภาวะขาดสารนา

มากกวาเกดจากการรวของสารนา เนองจากคาฮมาโต

ครตสงสดเฉลยมกไมเกน 45% ไมมภาวะชอก หรอ

circulatory failure และคาฮมาโตครตมกจะลดลงไดเมอ

แกไขภาวะขาดสารนาแลว การศกษานตรวจหาการรว

ของสารน าดวยการทาอลตราซาวนถ ข นเปนทก 6

ชวโมงแทนการตรวจเพยงครงเดยว วนละ 1 ครง หรอ

ทก 2-3 วน ในการศกษากอนหนาน และตรวจในทานอน

ตะแคงขวา (right lateral decubitus) แทนการตรวจใน

ทานอนหงายเอนตวขน (supine upright) เพอเพมความ

ไวในการตรวจการรวของสารนา เปรยบเทยบกบคาฮมา

โตครตทเพมขน พบวา "Time to plasma leakage" ท

ตรวจพบไดเรวทสดคอ พบการหนาตวของผนงถงนาด

ตามดวยนาในชองทอง และนาในชองเยอหมปอด ตาม

ลาดบ สวน hemoconcentration จะพบไดชาทสด โดย

การตรวจดวยอลตราซาวนจะพบการรวของสารนาได

เรวกวา hemoconcentration ประมาณ 32 ชวโมง การ

ศกษานเลอกใชคามธยฐานของเวลา (median time to

event) และ person-hours โดยเรมนบเวลาตงตนตงแต

เร มมไขแทนการใชเวลาอางองเทยบกบวนท ไขลด

(defeverescence=day 0) ทนยมใชในการศกษาการ

ดาเนนโรคของไขเลอดออกเดงกในการศกษาสวนใหญ

กอนหนาน เนองจากในทางปฏบตแพทยผดแลมกจะไม

ทราบลวงหนาวาไขจะลดเมอใด การกาหนดเวลาอางอง

เปนวนทไขลดมกจะตองทาการทบทวนยอนหลงเมอการ

รกษาสนสดลง ซงมประโยชนในการทาความเขาใจการ

ดาเนนโรค แตอาจไมเปนไปตามสถานการณจรงกบการ

ดแลผปวย ดงนนเพอใหสอดคลองกบการดแลผปวย

ของแพทยซงเปนการคาดการณไปขางหนา จงเลอกวธ

การอางองจากวนทมไข อยางไรกตามพบวา ระยะเวลา

การเกดการรวของสารนาจากการศกษาน ใกลเคยงกบ

ระยะเวลาทพบการศกษาการดาเนนโรคของไขเลอด

ออกกอนหนาน คออาจเกดไดตงแตวนท 3-7 เรมจากม


ไข และยนยนผลการศกษากอนหนาน วาการตรวจการ

รวของสารนาดวยอลตราซาวน มความไวมากกวาการ

ตดตามดการเปลยนแปลงของฮมาโตครตเพยงอยาง

เดยว ในการศกษานผปวยรอยละ 50 ของผปวยทงหมด

ไดรบการตรวจอลตราซาวนภายใน 72 ชวโมงหลงมไข

และพบวาในกลมผปวยไขเลอดออกเดงกจะสามารถ

ตรวจพบการรวของสารนาในชองเยอหมปอด และชอง

ทองไดภายใน 72 ชวโมงแรก ในขณะทผปวยไขเดงกจะ

ไมพบสารนาในชองเยอหมปอด หรอในชองทองเลย

ภายในชวงเวลาเดยวกน แตอาจจะพบวาถงนาดหนาตว

ขนได ซงสอดคลองกบงานวจยของ Srikiatkhachorn A.

และคณะ ทศกษาลกษณะการรวของสารนาในผปวยท

สงสยตดเชอเดงกโดยการทาอลตราซาวนวนละ 1 ครง

เรมตงแตรบไวในโรงพยาบาล พบวามผปวยจานวน

หนงทไดรบการตรวจภายใน 72 ชวโมงหลงจากมไข จะ

พบการรวของสารนาไดและสวนใหญจะพบไดประมาณ

1 วนกอนไขลด11 โดยพบนาในชองทองไดมากกวานาใน

ชองเยอหมปอด ซงการทงานวจยของ Srikiatkhachorn

A. และคณะ ตรวจพบนาในทองมากกวา อาจเปนเพราะ

มการตรวจนาในชองทองในตาแหนง retrovesicular

ดวย ในขณะท การศ กษาน ตรวจเฉพาะต าแหนง

hepatorenal pouch เนองจากไมสามารถใหผปวยกลน

ปสสาวะกอนการตรวจไดทกครง ในการศกษาของ

Srikiatkhachorn A. และคณะ เลอกใชความหนาของผนง

ถงนาดทมากกวา 2 มม. ทาใหพบผนงถงนาดหนาในผ

ปวยไขเดงก และไขเลอดออกเดงกในสดสวนทใกลเคยง

กน ซงตางจากการศกษานทเลอกใชความหนามากกวา

หรอเทากบ 3 มม. และพบในผปวยไขเลอดออกเดงก

มากกวา การทผนงถงนาดหนาตวขนนนพบในหลาย

ภาวะ ทงทเกดจากการอกเสบของถงนาดโดยตรง เชน

acute cholecystitis และเกดจากการทม transudate รว

เขาไปในชนซโรซา เชนภาวะอลบมนในเลอดตา portal

hypertension หวใจวาย เปนตน การศกษาของ

Setiawan MW. และคณะ พบวาในผปวยไขเลอดออกเด

งกจะมความหนาของผนงถงนาดเฉลยประมาณ 5 มม.

แตกตางจากผปวยไขเดงกทคาเฉลยของความหนาผนง

ถงนาดประมาณ 2.4 มม. อยางมนยสาคญทางสถต12

และการศกษากอนหนานสวนใหญพบวาความหนาของ

ผนงถงนาดทมากกวา 3 มม. บงบอกถงการรวของสาร

นาในการตดเชอเดงก13,14

ในการศกษานจงเลอก cut off

point ความหนาของผนงถงนาดมากกวาหรอเทากบ 3

มม. เพอบงชถงภาวะทมการรวของสารนา สาเหตท

ตรวจพบสารนาในชองเยอหมปอด และชองทองในผ

ปวยไขเดงก น น มการตงสมมตฐานแตกตางกน 2

แนวทาง กลาวคอกลมหนงเชอวาเกดจากกลไกอนท

ไมใชการรวของสารนา เชน การอกเสบของซโรซา

(serositis) เนองจากสารนาทตรวจพบมกมปรมาณไม

มาก และไมเพมมากขนเมอเวลาผานไป15 แตในการ

ศกษาของ Statler J. และคณะ พบวาในผใหญทเปนอาสา

สมครเม อไดร บเช อไวรสเดงก เข าไปเปนคร งแรก

(primary infection) มผปวยสวนหนงทมอาการทาง

คลนกแบบไขเดงกแตตรวจพบนาในชองเยอหมปอด

และนาในชองทองไดเชนกน16 จงเชอวาการตดเชอไวรส

เดงกสามารถทาใหเกดการรวของสารนาไดทงในกลมท

มอาการแบบไขเดงก และไขเลอดออกเดงก แตมความ

รนแรงตางกน โดยกลมไขเลอดออกเดงกการรวของสาร

นาจะเกดไดรนแรงกวา จงเสยงตอการเกดภาวะชอกได

ในแนวทางการดแลผปวยตดเชอไวรสเดงกขององคการ

อนามยโลกลาสดมแนวโนมทจะพจารณาการตดเช อ

เดงกเปน clinical specturm ทมความรนแรงจาก non-

severe dengue fever ไปจนถง severe dengue fever

มากกวาจะใชเกณฑการมหรอไมมการรวของสารนามา

แยกกลมโรค เนองจากเชอวาการรวของสารนาอาจเกด

ไดทงในไขเดงกและไขเลอดออกเดงก แตมความรนแรง

ทมากนอยตางกนดงไดกลาวขางตน5" การศกษานพบ

วาการตรวจพบนาในชองเยอหมปอด และนาในชองทอง

ณ วนท 3 และ 4 ของอาการไข มความจาเพาะ และม

positive predictive value ในการวนจฉยไขเลอดออก

เดงกมากกวา อาการทางคลนกรวมกบการตรวจฮมาโต

ครต และคาเกลดเลอดตา แตยงมขอจากดในการ

ทานายโอกาสเส ยงตอการเกดภาวะชอกเน องจาก

จานวนผปวยทมภาวะชอกในการศกษานยงมคอนขาง

นอย อยางไรกตามการนาอลตราซาวนมาใชเพอชวยใน

การวนจฉยการรวของสารนา รวมกบอาการทางคลนก

นาจะชวยใหแพทยเฝาระวงผปวยทมการรวของสารนา

ไดแมนยาขน เนองจากผปวยกลมนมความเสยงตอการ

เกดภาวะชอกไดมากกวาผปวยทไมมการรวของสารนา

โดยเฉพาะในกรณท คาฮมาโตครตไมเพ มข นอยาง

ชดเจน หรอมปจจยททาใหไมสามารถหาคา baseline

Hct ทนาจะเปนคาทแทจรงได เชน กรณทมเลอดออก

รวมดวย หรอผปวยมภาวะซดอยเดมซงพบไดบอยใน

ภาคตะวนออกเฉยงเหนอ เนองจากมอบตการณของโรค

เลอดจางธาลสซเมยและการขาดธาตเหลกคอนขางสง

จดเดนของการศกษานคอการทาอลตราซาวนต งแต


50

ระยะตนของโรค การตรวจในทา lateral decubitus และม

การตรวจอยางตอเนองทก 6 ชม. ทาใหสามารถเปรยบ

เทยบความไวของอลตราซาวน และการเปลยนแปลงฮ

มาโตครตไดแมนยาข น นอกจากนยงเลอกใชเวลา

อางองจากวนทผปวยเรมมไข ซงตรงกบสถานการณใน

การดแลผปวยจรงมากกวาการอางองวนทไขลด สวน

ขอจากดคอการทาอลตราซาวนทาโดยกมารแพทยไมใช

รงสแพทย แตผวจยไดมการทดสอบความนาเชอถอและ

ความถกตองของการอานผลเทยบกบรงสแพทย และได

มการกาหนดแนวทางในการทาอลตราซาวนอยาง

ชดเจน ในกรณทมนาปรมาณนอยอาจมขอผดพลาดใน

การแปลผลได ในการศกษาครงนจงตองยนยนดวยการ

ตรวจพบสารนาอยางนอย 2 ครงตดตอกนในชวง 6

ชวโมง นอกจากนในปจจบนการทาอลตราซาวนกมการ

ทาอยางแพรหลายในแพทยเวชปฏบตท วไปท ไมใช

รงสแพทย ดงนนผลการตรวจอลตราซาวนจงนาเชอถอ

ไดในระดบหนง ขอจากดประการอน คอการตรวจผนง

ถงนาด ทาโดยทไมไดใหผปวยอดอาหาร เนองจากมขอ

จากดในทางปฏบต จงอาจมผลตอการตรวจพบถงนาด

ในผปวยบางรายได การตรวจการรวของสารนาในผ

ปวยตดเชอเดงกโดยใชอลตราซาวนนนพบวามความไว

มากกวาภาวะ hemoconcentration ทไดจากการตดตาม

คาฮมาโตครตทเพมขน โดยสามารถตรวจพบไดเรวกวา

เฉลยประมาณ 32 ชวโมง และสามารถตรวจพบการรว

ของสารนาในผปวยไขเลอดออกเดงกไดภายใน 72

ชวโมงนบจากวนทมไข การตรวจพบนาในชองเยอหม

ปอด และนาในชองทองมความจาเพาะ และม positive

predictive value สงกวาการใชอาการทางคลนกรวมกบ

คาฮมาโตครตและเกลดเลอด การตรวจอลตราซาวน

สามารถทาไดโดยแพทยทวไปทไมใชรงสแพทย และ

อาจจะชวยใหแพทยสามารถเลอกผปวยไขเลอดออก

เดงกทเฝาระวงภาวะชอกไดแมนยาขน

กตตกรรมประกาศผวจยขอขอบคณ ดร.นพ.ธรรมสรณ พรยสพงศ ทใหคา

แนะนาในการวเคราะหขอมล และขอบคณบคลากรหอผ

ปวยเดกโต โรงพยาบาลขอนแกน คณอรณ มาพระลบ

คณศรวฒน ศภกจเกษม ทใหความชวยเหลอในการเกบ

ขอมลผ ปวย เจาหนาท หองปฎบตการโรงพยาบาล

ขอนแกน และหนวยอณชววทยา ภาควชาชววทยาคณะ

แพทยศาสตรศรราชพยาบาล ททาการตรวจ PCR และ

serology และโดยเฉพาะอยางยงผสนบสนนดานทนวจย

โดยงานวจยนไดรบทนวจยจากมลนธเวชดสต


1. Wongwattanapaiboon S. Epidemiology of DHF in Thailand: Prediction, Prevention and Control. Weekly Epidemiology Surveillance Report 2007. 38(35) September 7, 2007http//epid.moph.go.th/weekly/w_2550/menu_wesr50.html.2. Rigau-Perez JG, Clark GG, Gubler DJ, et al. Dengue and dengue hemorrhagic fever. Lancet. 1998; 352 (19): 971-977.3. Gibbons RV, Vaughn DW. Dengue: an escalating problem. BMJ 2002, 324: 1563-66.4. Kalayanarooj S, Vaughn DW, Nimmannitya S, Green S, Suntayakorn S, et al. Early clinical and laboratory indicators of acute dengue illness. J Infect Dis. 1997; 176: 313-321.5. Wilder-Smith A, Schwartz E. Dengue in Travellers. N Engl J Med. 2005; 353: 924-932.6. WHO. Key Issues in dengue vector control towards the operationalization of a global strategy: report of consultation. Geneva: WHO; 1995. (CTD/FIL (Den)/IC.96.1).

7. WHO. Dengue: guideline for diagnosis, treatment, prevention and control-New Edition. Geneva: WHO; 2009.8. Rojanakarin P, Wasanawattana S. Diagnosis of pleural effusion in dengue hemorrhagic fever by ultrasonography in Khon Kaen Hospital. Khon Kaen Hospital Medical Journal. 2008; 32 (1): 38-46.9. Balasubramanian S, Janakiraman L, Kumar SS, et al. A Reappraisal of the Criteria to Diagnose Plasma Leakage in Dengue Hemorrhagic Fever. Indian Pediatrics. 2006; 43 (17): 334-339.10. Venkata Sai PM and Krishnan R. Role of ultrasound in dengue fever. British J Radiol 2005; 78: 416-418.11. Sr ikiathachorn A, Krautrachue A, Rattanaprakarn W, Wongtapradit L, Nithipanya N, Kalayanarooj S, et al. Natural History of Plasma Leakage in Dengue Hemorrhagic fever. A Serial Ultrasonographic Study. The Pediatr Infect Dis J. 2007; 26(4): 283-290.

12. Setiawan MW, Samsi TK, Wulur H, Sugianto D, Pool TN. Dengue hemorrhagic fever : ultrasound as an aid to predict the severity of the disease. Pediatr Radiol. 1998; 28: 1-4.13. Colbert JA, Gordon A, Roxelin R, Silva S, Silva J, Rocha C and Haris E. Ultrasound measurement of gallbladder wall thickening as a diagnostic test and prognostic indicator for severe dengue in pediatric patients. The Pediatr Infect J 2007; 26(9): 850-852.14. Pramuljo HS, Harun SR. Ultrasound findings in dengue haemorrhagic fever. Pediatr Radiol. 1991; 21: 100-102.15. Halstead SB. Dengue. Lancet. 2007; 370: 1644-1652.16. Statler J, Mammen M, Lyons A and Sun W. Sonographic Findings of Healthy Volunteers Infected with Dengue Virus. J Clinic Ultrasound 2008; 0 (0): 1-5.

REFERENCES

51

Treatment of Symptomatic Non-parasitic Hepatic Cyst: A Case Series

Nisit Tongsiri1 MD, FRCSTLertraj Wongrach1 MD, FRCST

Surachai Siripornadulsilp1 MD, FRCSTTanabat Treebupachatsakul2 MD, FRCPT

1 Department of Surgery, Khon Kaen Hospital, Khon Kaen, Thailand2 Department of Pathology, Khon Kaen Hospital, Khon Kaen, Thailand

AIMSTo gather information regarding patients’ characteristics, surgical operations, short-term treatment outcomes, and pathological diagnoses of the patients who were presented with non-parasitic hepatic cysts.

METHODSDescriptive retrospective study with data collection from seven patients presented with symptomatic non-parasitic hepatic cyst since January 2007 to October 2011 in Khon Kaen Hospital. The data collection focused on general information of the patients, presenting symptoms, findings from physical examination, size of cysts from radiology investigations, surgical operation techniques, operative time, blood loss, post operative hospital stay and pathological reports.

RESULTSThe majority of symptomatic non-parasitic liver cyst patients were middle-aged female. Most of them presented with abdominal discomfort and huge abdominal mass from radiologic investigation. Laparoscopic fenestration and open fenestration of hepatic cyst were used to treat patients presented with symptomatic non-parasitic hepatic cyst. There was no immediate post-operative complication in both groups; however, there was more average Intraoperative blood loss in open fenestration group in comparison with laparoscopic fenestration group. In this study, discordance between radiological diagnosis and pathological diagnosis was high; there were five patients who received surgical treatment, three of them had different pathological diagnosis from initial radiological diagnosis, and this problem could cause negative effect on patient management and long term outcome

CONCLUSIONSurgical treatments in Khon Kaen Hospital were laparoscopic fenestration and open fenestration of hepatic cyst, and both of these surgical procedures were safe, however, high rate of discordance between radiological diagnosis and pathological diagnosis may not support usage of both laparoscopic and open fenestration procedures. There was no data regarding long-term treatment outcome of these procedures in our institution.

ABSTRACT


54

CAS

E RE

CORD

รายงานการรกษาผปวยโรคถงนำในตบท ไมไดเกดจากปรสตทมอาการ


เพอรวบรวมขอมลของผปวยทมาพบแพทยดวยเรองถงนาในตบทไมไดเกดจากปรสตในชวงระยะเวลาประมาณ 5 ป โดยจะเกบขอมลเกยวกบลกษณะทวไปของผปวย ชนดของการผาตด ผลการรกษาในระยะสนและผลชนเนอทาง

พยาธวทยา


เปนการศกษาแบบ descriptive retrospective study โดยจะเกบรวบรวมขอมลจากผปวย 7 รายทมาพบแพทยทโรงพยาบาลขอนแกนดวยโรคถงนาในตบทไมไดเกดจากปรสตทมอาการตงแตเดอน มกราคม พ.ศ. 2550 ถงเดอน

ตลาคม พ.ศ. 2554 โดยจะเกบขอมลเกยวกบลกษณะทวไปของผปวย อาการทผปวยมาพบแพทย ลกษณะทตรวจพบ

จากการตรวจรางกายและขนาดของถงนาทตรวจพบจากการสบคนทางรงสวนจฉย วธการผาตด ระยะเวลาทใชใน

การผาตด การเสยเลอดในระหวางการผาตด ระยะเวลาทผปวยใชในการพกฟนตวในโรงพยาบาลภายหลงการผาตดและรายงานผลชนเนอทางพยาธวทยา


ผปวยสวนใหญเปนผหญงวยกลางคนมาพบแพทยดวยอาการแนนทองและมถงนาในทองขนาดใหญจากการสบคน

ทางรงสวทยา ในโรงพยาบาลขอนแกนไดมการใชวธการผาตด laparoscopic fenestration และ open fenestration ในการรกษาผปวยทเปนโรคถงนาในตบทไมไดเกดจากปรสตทมอาการ ในการศกษานพบวามการไมตรงกนของการ

วนจฉยโรค จากการสบคนทางรงสวทยาและการรายงานผลชนเนอทางพยาธวทยาเกดขนสง โดยพบวาผปวย 5 รายทไดรบการผาตดม 3 ราย ทมผลชนเนอทางพยาธวทยาแตกตางจากการวนจฉยจากการสบคนทางรงสวทยา และปญหานกนบวาสงผลเสยตอการรกษาผปวยได

สรป

การรกษาผปวยในโรงพยาบาลขอนแกนคอการทาการตดผนงบางสวนของถงนาในตบออกโดยวธ laparoscopic fenestration และ open fenestration ทงสองวธนพบวาปลอดภยในการรกษา แตอยางไรกตามการไมตรงกนของการวนจฉยโรคจากการสบคนทางรงสรกษาและการรายงานผลชนเน อทางพยาธวทยาทเกดไดสงในโรงพยาบาล

ขอนแกนอาจไมสนบสนนการใชวธการผาตดแบบ fenestration นอกจากนนการศกษานไมไดมขอมลเกยวกบผลการรกษาในระยะยาว

บทคดยอ

นสต ตงศร1 พบ.เลศรช วงษราช1 พบ.

สรชย ศรพรอดลศลป1 พบ. ธนบตร ตรบพชาตสกล2 พบ.

1 กลมงานศลยกรรม โรงพยาบาลขอนแกน จงหวดขอนแกน2 กลมงานพยาธวทยา โรงพยาบาลขอนแกน จงหวดขอนแกน


55

ถงนาในตบทไมไดเกดจากปรสตอาจพบไดในประชากร

ปกตไดถง 2.5-3.6%1-2 แตสวนใหญของผทมถงนาในตบ

ทไมไดเกดจากปรสตมกจะไมมอาการ โดยสวนใหญจะ

ถกตรวจพบโดยบงเอญ มเพยง 16% ของผปวยถงนาใน

ต บท จะม อาการร นแรงจนต องท าการร กษาทาง

ศลยกรรม3 ผทมถงนาในตบจะมาพบแพทยดวยอาการ

ปวดทอง แนนทอง คลาไดกอนหรออาการรบประทาน

อาหารไมไดอนเนองมาจากตวถงนาทมขนาดใหญกด

เบยดกระเพาะอาหาร4 นอกจากนนยงพบวาถงนาทม

ขนาดใหญอาจทาใหเกดผลแทรกซอน เชน มเลอดออก

ภายในถงนา การแตกของถงนาเขาไปในชองทอง การ

ตดเชอและการอดตนของทอทางเดนนาดได5-11

ผปวยทมถงนาในตบทไมไดเกดจากปรสตทไมม

อาการไมจาเปนตองทาการผาตดรกษา ในผปวยทม

อาการจะสามารถทาการรกษาไดโดยวธตางๆดงตอไปน

เชน การเจาะเอาน าในถงน าออกโดยใชเอกซเรย

คอมพวเตอร (computed tomography) หรอ ultrasound

เปนตวชวยในการเจาะนาในถงนาออกแลวตามดวยการ

ฉดสารททาใหเกดการแขงตวของเนอเยอเขาไปแทนท

นาในถงนาเพอทาใหถงนายบตวลงอยางถาวร วธน

ประสบความสาเรจในการควบคมอาการและลดขนาด

ของถงนา12-16 โดยพบวาจะสามารถควบคมอาการของผ

ปวยไดด ผปวยจะหายจากอาการของโรคถงนาในตบได

โดยไมมอาการกลบเปนซา 88 ถง 100%13-15 ในกรณท

ไมสามารถทาการรกษาดวยวธนไดการผาตดเปดถงนา

และตดเอาผนงบางสวนของถงนาออก (fenestration of

liver cyst) ซงเปนวธการรกษาโรคถงนาในตบทไมได

เกดจากปรสตทมอาการได ซงการทาหตถการนมการ

รายงานครงแรกโดย Lin และคณะ17 ในปจจบนสามารถ

ทาไดโดยทงการใชวธสองกลองผาตด (laparoscopic

fenestrat ion) หร อผ าต ดเป ดช องท อง (open

fenestration)12 โดยวธการผาตดเปดถงนาและตดเอา

ผน งบางส วนของถ งน าออกโดยว ธ ส องกล อง

(laparoscopic fenestration) ในปจจบนกาลงเปนทนยม

และเปนการรกษาทไดผลดในผปวยกลมทเหมาะสมกบ

การทาหตถการ เชน ผปวยทไมมทางตดตอระหวางถง

นาในตบกบทอทางเดนนาดและตาแหนงของถงนาอยท

ตบในตาแหนงทเหมาะสมทจะทาการผาตดโดยการสอง

กลอง โดยถงนาทเหมาะสมทจะรกษาดวยวธการผาตด

สองกลองไมควรอยลกในเนอตบและไมควรจะอยใน

ตาแหนงทตดกระบงลมเชนใน posterior segment ของ

right lobe of liver18,19 นอกจากนนถงนาทมการกลบเปน

ซาหลงผาตดกไมเหมาะทจะทาการรกษาดวยการผาตด

สองกลองเน องจากจะมการเกดพงผดตามหลงการ

ผาตดไดเรวทาใหมการกลบเปนซ าไดงาย19 มการ

รายงานผลการรกษาโรคถงน าในตบทไมไดเกดจาก

ปรสตโดยวธ laparoscopic fenestration พบวามผลการ

รกษาเปนทนาพอใจ ประสบความสาเรจโดยผปวยไมม

อาการกลบเปนซา 92.6 ถง100%18,20,21

การผาตดเปดชองทองแลวทาการผาตดตดเอาถงนา

ออกทงหมด (open cyst excision) หรอตดตบออกบาง

สวน (segmentectomy หรอ formal lobectomy) จะใชใน

การรกษาโรคถงน าในตบท ไมไดเกดจากปรสตท ม

อาการท กล บเป นซ าหล งจากการร กษาโดยว ธ

fenestration of liver cyst หรอในกรณทสงสยวาถงนา

น นเปนเน องอกท แยกยากจากโรคถงน าในตบเชน

biliary cystadenoma ทมโอกาสทจะเปลยนแปลงเปน

มะเรงได 15%22 ผลการรกษาเปนทนาพอใจไมมการกลบ

เปนซาและไมมการเสยชวตของผปวยในระหวางการ

ผาตด18


ศกษาขอมลจากเวชระเบยนผปวยทเปนโรคถงนาในตบ

ทมอาการและไมไดเกดจากปรสตทมารบการรกษาใน

โรงพยาบาลขอนแกนตงแตเดอนมกราคมป พ.ศ. 2550

ถงเดอน ตลาคม ป พ.ศ. 2554 โดยขอมลทวไปท

เกยวของกบผปวยเชน อายและเพศ อาการทผปวยมา

พบแพทย ผลการตรวจรางกาย ผลการตรวจทางรงส

วนจฉย ขนาดของกอน วธการผาตด ระยะเวลาทใชใน

การผาตด ระยะเวลาทใชในการนอนโรงพยาบาลหลง

การผาตด จานวนเลอดทใชในการผาตด ผลแทรกซอนท

เกดหลงการผาตด การมอาการกลบเปนซาและผลชน

เนอทางพยาธวทยา จะถกบนทกในโปรแกรมสาเรจรป

(Microsoft Excel 2007) และจะนามาใชในการประเมน

ผล


ในชวงเดอนมกราคมป พ.ศ. 2550 ถงเดอน ตลาคม ป

พ.ศ. 2554 มผปวยทเปนโรคถงนาในตบทมอาการและ


56

ไมไดเกดจากปรสตทมารบการรกษาในโรงพยาบาล

ขอนแกนจานวน 7 ราย อาย, เพศ, อาการสาคญ, สงผด

ปกตทตรวจพบจากการตรวจรางกายผปวยและขนาด

ของถงนาทพบจาก investigation จะแสดงในตารางท 1

จากตาราง 1 พบวาอายโดยเฉลยของผปวยคอ 56.7

ป ผปวย 85.7% เปนเพศหญง อาการสาคญทมาพบ

แพทยบอยทสดคอปวดแนนทองโดยพบไดในผปวย 6

ราย (85.7%) จากการตรวจรางกายพบวาผปวย 5 ราย

(71.4%) จะมกอนทสามารถตรวจพบไดจากการตรวจ

รางกาย ถงนาทตรวจพบจากการสบคนทางรงสวนจฉย

มขนาดเฉลย 15.4 เซนตเมตร การรกษาผปวยโรคถงนา

ท ม อาการท ไมไดเก ดจากการตดเช อปรสตในโรง

พยาบาลขอนแกนทาโดยวธ open fenestration และ

laparoscopic fenestration ดงแสดงในรปภาพ 1 ในผ

ปวยทงหมด 7 รายนมผปวยรายท 4 และ 5 ปฏเสธการ

ผาตด

รายละเอยดของชนดการทาหตถการ, ระยะเวลาทใช

ในการทาหตถการ, จานวนเลอดทเสยในขณะผาตด,

ระยะเวลาทผปวยตองนอนโรงพยาบาล, ระยะเวลาทผ

ปวยมาตดตามการรกษาหลงจากการผาตดและผลชน

เนอทางพยาธวทยาหลงการผาตดจะแสดงอยในตาราง

ท 2

ระยะเวลาทใชในการผาตดเฉลย 117 นาท โดยระยะ

เวลาเฉลยในกลม laparoscopic fenestration เปน 120

นาท สวนในกลม open fenestration ระยะเวลาเฉลยเปน

112.5 นาท จานวนวนทนอนโรงพยาบาลหลงจากการ

ผาตดเฉลยเปน 7.6 วน โดยผปวยกลมทไดรบการรกษา

ดวยวธ laparoscopic fenestration จะมคาเฉลยของ

จานวนวนทนอนโรงพยาบาลหลงผาตดอยท 8.7 วน ใน

ขณะทผปวยทไดรบการรกษาดวยวธ open fenestration

จะมจานวนวนทนอนโรพยาบาลหลงจากการผาตดเฉลย

6 วน ผปวยทไดรบการผาตด laparoscopic fenestration

ทง 3 รายมการเสยเลอดในระหวางการผาตดนอยมาก

แตในผทไดรบการผาตดรกษาโดยวธ open fenestration

จะมการเสยเลอดเฉลย 450 cc แตอยางไรกตามผปวย

ทงหมดไมวาผาตดดวยวธใดกไมพบวาจาเปนตองให


57

ตาราง 1. อาย, เพศ, อาการสาคญทผปวยมาพบแพทย, สงผดปกตทไดจากการตรวจรางกาย, investigation, และขนาดของถงนาตาราง 1. อาย, เพศ, อาการสาคญทผปวยมาพบแพทย, สงผดปกตทไดจากการตรวจรางกาย, investigation, และขนาดของถงนาตาราง 1. อาย, เพศ, อาการสาคญทผปวยมาพบแพทย, สงผดปกตทไดจากการตรวจรางกาย, investigation, และขนาดของถงนาตาราง 1. อาย, เพศ, อาการสาคญทผปวยมาพบแพทย, สงผดปกตทไดจากการตรวจรางกาย, investigation, และขนาดของถงนาตาราง 1. อาย, เพศ, อาการสาคญทผปวยมาพบแพทย, สงผดปกตทไดจากการตรวจรางกาย, investigation, และขนาดของถงนาตาราง 1. อาย, เพศ, อาการสาคญทผปวยมาพบแพทย, สงผดปกตทไดจากการตรวจรางกาย, investigation, และขนาดของถงนา

ผปวย อาย เพศ อาการสาคญทมาพบแพทย ตรวจรางกาย Investigation/ขนาดของถงนาทตรวจพบ

1 54 หญง แนนทองประมาณ 3 เดอน คลาพบกอนททอง CT/ 15 cm



4 42 หญง ตวเหลอง ตาเหลอง 10 วน ดซาน U/S/ 2.8 cm

5 71 หญง แนนทองประมาณ 3 ป คลาพบกอนททอง CT/ 15 cm

6 71 ชาย แนนทองประมาณ 5 เดอน ตรวจรางกายปกต CT/ 11 cm

7 67 หญง แนนทองประมาณ 2 สปดาห คลาพบกอนททอง CT/ 21 cm

CT = computed tomography, U/S = Ultrasonography, cm = centimeterCT = computed tomography, U/S = Ultrasonography, cm = centimeterCT = computed tomography, U/S = Ultrasonography, cm = centimeterCT = computed tomography, U/S = Ultrasonography, cm = centimeterCT = computed tomography, U/S = Ultrasonography, cm = centimeterCT = computed tomography, U/S = Ultrasonography, cm = centimeter

ตาราง 2. ชนดของการทาหตถการ, ระยะเวลาทใชในการทาหตถการ, ระยะเวลาทผปวยตองนอนโรงพยาบาลหลงจาการผาตดและผลชนเนอ

ทางพยาธวทยา













ผปวย หตถการ ระยะเวลาท

ใชในการ

ผาตด

เลอดทเสยในขณะ

ผาตดเปน cubic centimeter (cc)

จานวนวนทนอน

โรงพยาบาลหลง

ผาตด

ระยะเวลาทผปวย

มาตดตามการ

รกษาหลงผาตด

ผลชนเนอทางพยาธ

วทยา

1 Laparoscopic fenestration 120 นาท minimal 5 10 เดอน Cystadenoma



6 Open fenestration and cholecystectomy 90 นาท 100 cc 7 15 เดอนSimple cyst and

chronic cholecystitis

7 Open fenestration 135 นาท 800 cc 5 1 เดอน Simple cyst

เลอดในระหวางการผาตดหรอในระหวางพกฟนหลงการ

ผาตด นอกจากนนไมพบวามผลแทรกซอนจากการ

ผาตดเกดขนกบคนไข แตพบวาการรายงานผลชนเนอ

ทางพยาธวทยากบการวนจฉยผปวยกอนการผาตดโดย

อาศยการสบคนทางรงสวนจฉยมความคลาดเคลอนไม

ตรงกนไดสงโดยพบวาผปวย 3 ราย ในจานวนผปวยท

ไดรบการผาตดทงหมด 5 รายมผลชนเนอทางพยาธ

วทยาเปน cystadenoma ในผปวย 3 รายทมผลการ

วนจฉยทางรงสวทยาไมตรงกบผลการวนจฉยทางพยาธ

วทยาพบวามผปวย 2 รายทยนยอมผาตดเพมเตมโดยผ

ปวยรายท 1 ไดรบการผาตด right hepatectomy และผล

pathology เปน cystadenocarcinoma ผปวยรายท 2 ได

รบการผาตด cyst excision ผลชนเนอพยาธวทยาหลง

ผาตดเปน cystadenoma เชนเดยวกบทรายงานหลงจาก

การผาตด laparoscopic fenestration ในผปวยรายท 3

ผลชนเนอหลงการผาตด laparoscopic fenestration เปน

cystadenoma แตผปวยปฏเสธการผาตดเพมเตม

ในผปวยทงหมด 5 รายทไดรบการผาตดรกษาพบวา

ผปวยมาตดตามการรกษาเปนระยะเวลาสนทสดคอ 1

เดอนภายหลงการผาตดจนถงยาวนานทสดคอ 15 เดอน

หลงการผาตด มผ ปวยรายท 1 ทไดรบการผาตด

hepatic resection และมผลชนเนอทางพยาธวทยาเปน

cystadenocarcinoma ตองมารบการรกษาเนองจากภาวะ

ลาไสอดตนหลงการผาตด laparoscopic fenestration 10

เดอน และผปวยรายท 6 ทตองมารบการรกษาดวยเรอง

ภาวะลาไสอดตนหลงการผาตด open fenestration เปน

เวลา 14 เดอน ผ ปวยรายอ นๆท ไดรบการผาตด

fenestration มาตดตามการรกษาเพยงระยะเวลาสน ๆ 1

ถง 4 เดอน แตกไมพบวามอาการกลบเปนซาในชวง

เวลาดงกลาว


ผปวยสวนใหญทเปนโรคถงนาในตบทไมไดเกดจาก

ปรสตและมอาการในการศกษานสวนใหญเปนผหญงวย

กลางคน สวนใหญผปวยจะมาพบแพทยดวยอาการจก

แนนทองและคลาไดกอนท ทองซ งสอดคลองกบการ

ศกษาอนๆ18,19

การรกษาผปวยในโรงพยาบาลขอนแกน

ทาโดยวธ laparoscopic fenestration และวธopen

fenestration ซงพบวาการรกษาโดยวธ laparoscopic

fenestration จะมคาเฉลยของระยะเวลาทาการผาตด

ยาวนานกวาผทไดรบการรกษาดวยวธ open (120 นาท

vs 112.5 นาท) นอกจากนนระยะเวลาททาการรกษาตว

รปภาพ 1. ภาพจากการผาตด

A. แสดงถงน าในตบทไมไดเกดจากปรสตในขณะ

ททาการรกษาดวยวธ open fenestration

B. แสดงถงน าในตบทไมไดเกดจากปรสตในขณะ

ททาการรกษาดวยวธ laparoscopic fenestration

C. แสดงการเจาะถงน าออกและกาลงจะทาการ

fenestration โดยวธ laparoscope fenestration


58

A

B

C

ภายในโรงพยาบาลหลงการผาตดของผ ท ไดรบการ

ผาตด laparoscopic fenestration กยงยาวนานกวาผท

ไดรบการผาตด open (8.7 วน vs. 6 วน) ซงแตกตางจาก

meta-analysis ของ Qiu และคณะทรายงานวาการผาตด

laparoscopic fenestration มระยะเวลาการผาตดทนอย

กวา open fenestration และมระยะเวลาทผปวยตอง

ทาการพกฟนหลงจากการผาตดในโรงพยาบาลทนอย

กวา open fenestration23 ซงอาจเปนเพราะประสบการณ

ในการผาตดดวยวธ laparoscopic fenestration ในโรง

พยาบาลขอนแกนยงมนอยและจานวนผปวยทไดรบการ

ทาการผาตดในโรคถงนาในตบทไมไดเกดจากปรสตใน

การศกษายงมจานวนนอยจงอาจไมไดแสดงถงระยะ

เวลาในการผาตดและระยะเวลาทผ ปวยตองพกฟนใน

โรงพยาบาลทแทจรง ซงจาเปนทจะตองอาศยการเกบ

ขอมลเพมเตมตอไปในอนาคต แตอยางไรกตามจาก

ประสบการณของโรงพยาบาลขอนแกนพบวาการรกษา

ผปวยดวยวธ laparoscopic fenestration เปนวธท

ปลอดภย ไมพบวามผลแทรกซอนอนเนองมาจากการ

ผาตดเชน การตดเชอของแผลผาตด, การตดเชอใน

ระบบหายใจและระบบทางเดนปสสาวะเชนเดยวกบการ

ศกษาของ Tan และคณะ18 และการเสยเลอดในระหวาง

การผาตดนอยกวาการผาตด open สอดคลองกบ meta-

analysis และการศกษาของ Tan และคณะ18, 23

ปญหาสาคญของการรกษาโรคถงนาในตบทไมได

เกดจากปรสตโดยวธ laparoscopic fenestration ในโรง

พยาบาลขอนแกนคอการวนจฉยโรคโดยใชวธการทาง

รงสว น จฉยไมสามารถใหการวน จฉยท ตรงกบผล

รายงานชนเนอทางพยาธวทยาซงจะสงผลตอการรกษา

ทางศลยกรรมไดเพราะถงนาในตบทไมไดเกดจากปรสต

ท ไดร บการวนจฉยโดยการสบคนทางรงสว น จฉย

สามารถเปนไดทง solitary cyst (simple hepatic cyst

หร อ congen i t a l c y s t ) , c y s t adenoma , และ

cystadenocarcinoma ได และการรกษาทางศลยกรรม

ของโรคเหลานตางกน โดยการผาตด fenestration ถง

นาในตบกเพยงพอในการรกษา solitary cyst แตในกรณ

ทผปวยเปน cystadenoma ตองทาการผาตด open cyst

excision และตดเอาผนงของถงนาออกใหหมดเพราะม

โอกาสเกดมะเรงในอนาคต22 หรอในกรณทผปวยเปน

cystadenocarcinoma กตองทาการผาตด liver resection

เพราะการตดเอาแตผนงของถงนาออกเพยงอยางเดยว

จะมโอกาสทโรคกลบเปนซาไดสง24

จากการศกษานพบ

วามผปวย 3 รายใน 5 รายทไดรบการวนจฉยวาเปนถง

นาในตบทไมไดเกดจากปรสตจากเอกซเรยคอมพวเตอร

และไดรบการรกษาโดยวธ laparoscopic fenestration ม

ผลช นเน อพยาธว ทยาหลงการผาตดเปนเน องอก

cystadenoma ทมโอกาสเปล ยนแปลงเปนมะเรงใน

อนาคต ซงเมอเปรยบเทยบกบการศกษาอนๆพบวาการ

วนจฉยทางรงสวนจฉยไมตรงกบผลรายงานชนเนอทาง

พยาธวทยาเกดขนไดแมวาผปวยไมมลกษณะทางเอกซ

เรยคอมพวเตอรทบงชวาจะเปน cystadenoma เชน ผว

ของถงนาทไมเรยบ, มผนงแบงเปนชองในถงนา หรอ

hypodense area ทลอมรอบดวยผนงของถงนา ยก

ตวอยางเชน การศกษาของ Tan และคณะพบวามผปวย

1 คนในผปวย 27 คน (3.7%) ทมารบการรกษาโรคถงนา

ในตบทมอาการทมปญหาดงกลาว18 ปญหาทสาคญอก

อยางของการรกษาโรคถงนาในตบทไมไดเกดจากปรสต

ทมอาการในโรงพยาบาลขอนแกนคอการทผปวยมกจะ

มาตดตามการรกษาเพยงระยะเวลาส นๆทาใหไมม

ขอมลเกยวกบการกลบเปนซาภายหลงการรกษา

จากประสบการณในการรกษาผปวยโรคถงนาในตบ

ทไมไดเกดจากปรสตในโรงพยาบาลขอนแกนดงทได

แสดงในการศกษาน อาจทาใหมแนวโนมทจะใชวธการ

รกษาทสามารถตดเอาผนงของถงนาออกจนหมดเชน

การผาตด open cyst excision มากกวาทจะทาการรกษา

โดย laparoscopic fenestration, open fenestration หรอ

การเจาะ เอาน า ในถ งน าออกโดยใช เอ กซ เ รย

คอมพ วเตอร (Computed tomography) หร อ

ultrasound เปนตวชวยในการเจาะนาในถงนาออกแลว

ตามดวยการฉดสารททาใหเกดการแขงตวของเนอเยอ

เขาไปแทนทนาในถงนา เนองจากมการไมตรงกนของ

การวนจฉยท ไดจากเอกซเรยคอมพวเตอรกบผลชน

เนอทไดจากการผาตดถง 60% ในโรงพยาบาลขอนแกน

และว ธ การ laparoscopic fenestrat ion, open

fenestration หรอการเจาะเอานาในถงนาออกโดยใช

เอกซเรยคอมพวเตอร (Computed tomography) หรอ

ultrasound เปนตวชวยในการเจาะนาในถงนาออกแลว

ตามดวยการฉดสารททาใหเกดการแขงตวของเนอเยอ

เขาไปแทนทนาในถงนาจะยงมผนงของถงนาเหลออย

ภายหลงการรกษาซงอาจมโอกาสทจะพฒนาเปนเนอ

รายไดภายหลง แตอยางไรกดจานวนผปวยทอยในการ

ศกษานมนอยจงตองการการเกบรวบรวมขอมลตอไป

เพอใหไดขอสรปทชดเจนยงขนในอนาคต


59

1. Gaines PA, Sampson MA: The prevalence and characteristic of simple hepatic cysts by ultrasound examination. Br J Radiol 1989; 62: 335-337. Hanazaki K, Wakabayashi M, Mori H, et al. Hemorrahge into a simple liver cyst: diagnosis implication of a recent case. J Gastroenterol 1977; 32:8482. Caremani M, Vincenti A, Benci A, et al: Ecographic epidermiology of non-parasitic hepatic cysts. J Clin Ultrasound 21:115,19933. Sanfelippo PM, Bearrs OH, Weiland LH. Cystic disease of the liver. Ann.Surg. 1974; 179:922-54. Regev A, Reddy KR, Berho M et al: large cystic lesion of the liver in adults: A 15-year experience in a tertiary center : J Am Coll Surg 193:36, 20015. Hanazaki K, Wakabayashi M, Mori H, et al. Hemorrahge into a simple liver cyst: diagnosis implication of a recent case. J Gastroenterol 1977; 32:8486. Miliadis L, Giannakopoulous T, Terzis I, et al. Spontaneous rupture of a large non-parasitic liver cyst: a case report: Journal of Medical Case Reports 2010;4: 27. Poggi G, Gatti C, Delmonte A, et al. Spontaneous rupture of non-parasitic hepatic cyst. International Journal of Clinical Practice 2006; 60 (1): 99-1038. Akriviadis EA, Steindel H, Ralls P, Redeker AG. Spontaneous rupture of nonparasitic cyst of the liver. Gastroenterology 1989; 97:2139. Bourgeois N, Kinnaert P, Vereerstraeten P, et al. Infection of hepatic cysts following kidney transplantation in polycystic disease. World J Surg 1983; 7: 629

10. Miyamoto M, Oka M, Izumiya T, et al. Nonparasitic solitary giant hepatic cyst causing obstructive jaundice was successfully treated with monoethanolamine oleate. Intern Med 2006; 45: 62111. Yoshihara K, Yamashiro S, Koizumi S, et al. Obstructive jaundice causes by non-parasitic hepatic cyst treated with percutaneous drainage and instillation of minocycline hydrochloride as a sclerosing agent. Internal Medicine (Tokyo, Japan) 1996; 35(5): 373-5 12. Geller AD, Goss AJ, Tsung A. Liver. In: Schwartz’s Principle of Surgery, 9th edition, Brunicardi, FC (Ed), McGraw-Hill Companies, Inc., New York 2010. P. 111813. Montorsi M, Torzilli G, Fumagalli U, et al. Percutaneous alcohol sclerotherapy of simple hepatics. Results from a multicentre survey in Italy. HPB Surg 1994; 8:8914. Larssen TB, Viste A, Jensen DK, et al. Single-session alcohol sclerotherapy in benign symptomatic hepatic cysts. Acta Radiol 1997; 38: 99315. Tikkakoski T, Makela JT, Leinonen S, et al. Treatment of symptomatic congenital hepatic cysts with single session percutaneous drainage and ethanol sclerosis: technique and outcome. J Vasc Interv Radiol 1996; 7:235 16. Yoshida H, Onda M, Tajiri T, et al. Long-term results of mult iple minocycl ine hydrochloride injections for the treatment of symptomatic solitary hepatic cyst. Journal of Gastroenterology and Hepatology 2003; 18(5): 595-8 17. Lin TY, Chen CC, Wang SM. Treatment of non-parasitic disease of the liver : a new

approach to therapy of polycystic liver. Ann. Surg. 1968:921-718. Tan YM, Chung A, Mack P, et al. Role of fenestration and resection for symptomatic solitary liver cysts. ANZ J. Surg. 2005; 75: 577-58019. Moorthy K, Mihssin N, Houghton PWJ. The management of simple hepatic cysts: sclerotherapy or laparoscopic fenestration. Ann R Coll Surg Engl 2001; 83: 409-41420. Civello IM, Matera D, Maria G, et al. Laparoscopic fenestration of symptomatic n o n - p a r a s i t i c c y s t s o f t h e l i v e r . Hepatogastroenterology 2005; May-Jun; 52(63): 849-85121. Cappellani A, Zanghi A, Di Vita M, et al. Nonparasitic cysts of the liver : laparoscopic treatment and long-term results. Ann Ital Chir 2002 Jan-Feb; 73(1): 85-8 22. Di, Bisceglie, AM. Malignant neoplasms of the liver. In: Chiff ’s Diseases of the Liver, 8th edition, Schiff, ER, Sorrell, MF, Maddrey, WC (Eds), Lippincott-Raven, Philadephia 1999. P. 1281.23. Qiu JG, Wu H, Jiang H, et al. Laparoscopic fenestration vs open fenestration in patients with congenital hepatic cysts: A meta-analysis. World J Gastroenterol 2011 July 28; 17(28): 3359-336524. Hai S, Hirohashi K, Uenishi T, et al. Surgical management of cystic hepatic neoplasm. J Gastroenterol 2003; 38:759.

REFERENCES


60

Photo by Thammasorn Piriyasupong, M.D., Ph.D.

Pitfall ขอผดพลาดทพบบอยในการเขยนบทความ

กองบรรณาธการขอนแกนเวชสาร

ขอสงเกตเพอการพมพบทความวชาการ✴

ชองานวจย ชอผนพนธ และชอสถานททางาน ตองมทงภาษาไทยและภาษา

องกฤษ ยกเวนกรณการสงบทความภาษาองกฤษเพยงอยางเดยวเทานน

✴ชอวฒการศกษา ใหแสดงคายอของชอวฒการศกษาในการประกอบ

วชาชพและวฒการศกษาสงสดทสาเรจ เทานน โดยไมตองใสวงเลบแสดง

รายละเอยดเกยวกบสาขาวชาหรอสาขาของแพทยเฉพาะทาง เชน

" " ธรรมสรณ พรยสพงศ พ.บ., ปร.ด. " "" " Thammasorn Piriyasupong M.D., Ph.D. ✴

การตรวจพสจนอกษรกอนการสงบทความเพอขอรบการพจารณา

บทความเอกสารทยงไมไดตรวจพสจนอกษร หากใชโปรแกรม Microsoft

Word จะพบวามเสนใต สเขยวหรอสแดงเกดขน ในสวนทเกดปญหาจาก

การพมพผด เวนวรรคผด หรอไวยากรณผด

✴การเวนวรรคทผดพลาดดวยการเคาะเวนวรรคสองครง ควรทาใหถกตอง

ดวยการเวนวรรคดวยการเคาะเวนวรรคเพยงหนงครงเทานน และตองไม

เคาะเวนวรรคโดยไมจาเปน

✴การใชเครองหมายวรรคตอน เชน . , ? ; : ตองไมเวนวรรคจากคาทอยตดกน

กอนหนา ทงใน ภาษาไทยและองกฤษ ควรทาใหถกตองดวยการพมพตด

คาทอยกอนหนา แลวหลงเครองหมายจงใหเวนวรรคดวยการเคาะเวน

วรรคหนงครง เชน “including sex, gender and body weight.” และ

“Moreover...” เปนตน✴

การใชเครองหมายนขลลต หรอ เครองหมายวงเลบ ( ) และเครองหมาย

อญประกาศ หรอ เครองหมายคาพด “ ” นน ตองเวนวรรคกอน

เครองหมาย สวนหนา(ดานซาย) และเวนวรรคหลงเครองหมายสวน

หลง(ดานขวา) แตตองไมเวนวรรคกบสวนทตดอยกบคาทพมพบรรจ

ภายในระหวางเครองหมายสวนหนากบเครองหมายสวนหลง เชน “this was

shown in previous three studies (mentioned earlier in section I)” เปนตน✴

การใชเครองหมายรอยละ (%) ตองไมเวนวรรคระหวางตวเลขและ

เครองหมาย % เชน 75.75% เปนตน✴

การใชเครองหมายยตภงค “-” (hyphen) เปนเครองหมายทมลกษณะขด

แนวนอนสนๆกลางบรรทด ตองไมถกใชในลกษณะการแทนความหมาย

ของคาวา “ตงแต (จาก), ถง(จนถง)” หรอ “from, to” ควรทาใหถกตอง

ดวยการแสดงคาดงกลาวในภาษาไทยหรอภาษาองกฤษลงในประโยคท

ตองการ เชน “ตงแตวนท 1 มกราคม พ.ศ. 2555 จนถงวนท 31 ธนวาคม


64

พ.ศ. 2555” หรอ “From the 1st of January to the 31st of December in 2012” หรอ “The birth weights

were 2,000 to 3000 grams” เปนตน✴

การใชเครองหมายไมยมก (ๆ) ตองใชใหถกตองตามความหมายและหลกเกณฑในภาษาไทย ตองพมพ

เครองหมายไมยมกตดคาขางหนาทตองการใหซาคา วล หรอประโยคใดๆ จากนนเมอสนสดประโยค

แลวจงใหเคาะเวนวรรคหนงครง หลงเครองหมายไมยมกกอนพมพขอความถดไป แตทงนตองไมเคาะ

เวนวรรค หลงเครองหมายไมยมกหากยงไมสนสดประโยค เชนเดยวกนกบหลกการใชเครองหมายวรรค

ตอนอนๆในภาษาองกฤษ เพอจะไดไมเปนทสบสนในการใชเครองหมายวรรคตอนและการเวนวรรค เชน

“จากสถตป พ.ศ. 2549 ถงปจจบน พบวามจานวนมากขนเรอยๆ อาจเนองมาจากแพทยมความตระหนก

ในเรองการวนจฉยภาวะแพรนแรงมากขน” หรอ “ภาวะแทรกซอนอนๆ เชน ระดบนาตาลในเลอดตา,

ความดนโลหตสง หรอระบบหายใจลมเหลว เปนตน” หรอ “จากการศกษาของหลายๆงานวจยได

สนบสนนเหตผลน” เปนตน✴

การเปลยนใชคาระหวางภาษาไทยกบภาษาองกฤษ และการเปลยนใชคาระหวางภาษากบตวเลข ตอง

เวนวรรคระหวางกน เชน การเปลยนแปลง ของกรดอะมโน HBsAg บนตาแหนงท 126 และ 127 เปนตน✴

การกลาวถงจานวนตวเลขสาหรบบทความภาษาองกฤษ การขนตนประโยคแรกในหวขอใหม ตองไมนา

ตวเลขแสดงจานวนมาขนตนประโยค ควรทาใหถกตองดวยการขนตนประโยคแรกดวยคาในภาษา

องกฤษเทานน และหากตองกลาวถงจานวนใดๆในการขนตนประโยค ตองใชคาในภาษาองกฤษทแสดง

จานวนตวเลข เชน “There were 1,200 participants included in the present study. Twenty of them

were...” เปนตน✴

การกลาวถงจานวนตวเลข 0 ถง10 ในบทความภาษาองกฤษ ตองพมพคาในภาษาองกฤษแสดงจานวน

เชน “There were six patients...” เปนตน✴

ชอยาหรอคาทไมเปนคาเฉพาะ ตองไมพมพเปน upper case ยกเวนกรณทกลาวเมอขนตนประโยค เชน

การใชคาวา “amoxycillin” สาหรบการกลาวถงในประโยคทวไป และการใชคาวา “Amoxycilin” สาหรบ

การกลาวถงในการขนตนประโยค เปนตน✴

การใชคายอหรอตวยอในภาษาองกฤษและในภาษาไทย ตองแสดงคายอในวงเลบตามหลงคาเตม เมอ

ตองการใชคายอในการกลาวซาในครงถดไป เชน World Health Organization (WHO) หรอ คณะ

กรรมการจรยธรรมทางการวจย โรงพยาบาลขอนแกน (คณะกรรมการฯ) เปนตน✴

การเวนยอหนา ในแตละยอหนาควรมเนอหาบทความทยาวเกน 5 บรรทด ถามเนอหานอยกวา 5

บรรทด ใหจดไปรวมอยในยอหนาอน

ขอสงเกตเพอการพมพเนอหาในบทความวชาการ✴

การอางอง โดยปกตในวารสารตางประเทศ เชน The New England Journal of Medicine และ British

Medical Journal ซงเปนวารสารอนดบหนงและอนดบสองของโลก (ตามลาดบ) จะสงเกตเหนไดวา

เนอหาในบทความงานวจยฉบบเตมทไมไดถกศกษาคนพบดวยผวจยเองนน ทกๆหนงประโยคทจบลง

ดวยเครองหมาย full stop (.) ตองมหมายเลขแสดงการอางอง (references) จากขอมลทนามากลาวอาง

โดยแสดงอยหลงเครองหมาย full stop เสมอ โดยเฉพาะเนอหาในสวนบทนากบสวนวจารณและสรปผล

ของบทความงานวจยตองไมถกนามาแสดงโดยปราศจากหลกฐานอางองได ทงนการแสดงขอมลราย

ละเอยดของการอางองตองมความสมพนธเรยงลาดบตามหมายเลขอางองทปรากฎอยกบเนอหาอยาง

ถกตอง

✴ขอมลการอางอง ควรเปนเอกสารทางวชาการทนาเชอถอและทนสมย

✴ชอสวนหวขอในบทคดยอ (ABSTRACT) ของบทความงานวจย ตองใชคาเหลานแสดงชอหวขอเทานน

สาหรบภาษาไทย ใชคาวา วตถประสงค วธการศกษา ผลการศกษา และสรป สาหรบภาษาองกฤษ ใช

คาวา AIM METHODS RESULTS และ CONCLUSION (พมพดวยตวพมพใหญ)


65

✴ชอสวนหวขอในบทความงานวจยฉบบเตม (full paper) ของบทความงานวจย ใหใชคาเชนเดยวกบใน

บทคดยอ โดยมขอยกเวนทใหใชคาวา วจารณและสรปผล (DISCUSSION) แทนคาวา สรป (CONCLUSION)

✴บทนา จะเปนสวนทแสดงใหเหนวา ความรในปจจบน (current knowledge) ไดถกคนพบแลวเชนไร และ

มสวนใด ทยงไมถกคนพบ (gap of knowledge) ดงนนจงจาเปนทจะตองทาการวจยเพอศกษาคนหาคา

ตอบ (fill gap) ทจะมาแสดงในสวนทยงไมถกคนพบหรอทตองการคนหานน ทงนในตอนทายของบทนา

จะตองแสดงวตถประสงคของการศกษา โดยไมตองแสดงขอมลเกยวกบชอพนทหรอจงหวดททาการ

ศกษานนมสถานการณเปนอยางไร ใหแสดงเนอหาเกยวกบ สงทตองการทราบคออะไรและไดทาการ

ศกษาอยางไรเพอใหทราบคาตอบ

✴วธการศกษา ใหแสดงขอมลในการศกษาตามหวขอดงตอไปน โดยบทความภาษาไทยใหใชคาทได

แสดงในภาษาไทยและบทความภาษาองกฤษใหใชคาทไดแสดงในภาษาองกฤษ

✴รปแบบการศกษา (study design)

✴กลมผทไดทาการศกษาและสถานททไดทาการศกษา (study participants and study site)

รวมถงวธการ blinding, randomization และ identify case หรอ control inclusion หรอ exclusion criteria

✴การรกษา (intervention) ซงไดทาการศกษาเปรยบเทยบกบอะไร (ถาม)

✴ผลการศกษา (outcome)

✴การเกบขอมล (data collection) ไดทาการศกษาโดยเกบขอมลจากตวแปรใดบาง จากทไหน ทา

อยางไร และมวธการแกไขปญหาอยางไรเมอขอมลทไดรบไมสมบรณ (missing data) ✴

สถต (statistical analysis)✴

จรยธรรมการศกษา (ethical consideration) มความจาเปนอยางยงทจะตองไดรบการพจารณาจาก

คณะกรรมการจรยธรรมการวจยฯ ในสถานททไดทาการศกษา✴

การนาเสนอขอมล ทแสดงดวยแผนภมแทง แผนภมรปฮสโตแกรม แผนภมการนาเสนอขอมลแบบ

อนกรม (time series) แผนภมวงกลม แผนภมรปภาพ หรอแผนภมแบบอนๆ ตองไมแสดงเปนรปสามมต✴

ตารางและรปภาพ ตองแสดงชอและรายละเอยดคาอธบาย (legend) และตองศกษาจากตวอยางการ

เขยนบทความในวารสารตางประเทศ เชน The New England Journal of Medicine หรอ British Medical

Journal เกยวกบการกลาวถงตวเลข หนวยของจานวน จานวนตาแหนงทศนยม ทงนตารางและรปภาพ

รวมทงแผนภมตางๆ ทไมใชเนอหาสวนตวอกษรนน ตองถกนามาบรรจอยในตารางขนาด 2x1

(rows x column) โดยใหตารางชองหนงสาหรบบรรจแผนภม และตาราง

อกชองหนงสาหรบพมพแสดงชอและรายละเอยดคาอธบายของแผนภม

✴ตาราง ตองถกแยกแถว (row) ออกจากกนอยางชดเจน ตองไมใชคาสง enter ในการสรางตาราง เพราะ

จะทาใหแกไขยาก

✴ขอมลแสดงสถตและจานวนตวเลขทศนยม ในการใชแสดงขอมลสถตมขอควรระวงเบองตนดงน ✴

หากมตวอยางไมเกน 10,000 ตองไมใชจานวนทศนยมเกน 2 ตาแหนง ยกเวนคา P value หรอคา confidence interval

✴หากมตวอยางนอยกวา 50 ไมตองทาเปนจานวนทศนยม

✴ตองมการสรปวาใช descriptive และ inferential statistics อะไรบาง

✴ตองทดสอบขอมลวาเปน normal distribution หรอไม กอนนาไปหาคา mean และ standard deviation (SD)

✴วจารณและสรปผล (CONCLUSION) ใหแสดงขอมลเพอการสรปผลจากการศกษาตามหวขอดงตอไปน

✴ Your important findings✴ Relation your findings with other studies✴ Strengths and weaknesses of your study


66

✴ Implication for research and practice✴ Conclusion" ทงนการวจารณและสรปผล ตองไมมเนอหาของขอมลแสดงผลการศกษามาอยในสวนนซาอก

(หามมเนอหา findings เพมเตม) เนอหาตองมาจากทไดศกษาคนพบเทานน การสรปผลตองไมแนะนา

และตองไมสรปเกนกวาทไดทาการศกษาหรอสรปเกนจรงไปมากกวาผลการศกษา เชน การศกษาไดทา

รกษาในผปวย 10 ราย แตสรปวาไดผลดและควรทจะนาไป

ขยายผล หรอ การศกษาไมไดทาการเกบขอมลตนทน แตสรปวามคาใชจายตาและมความคมคา เปนตน✴

บทความภาษาองกฤษ ตองตรวจสอบวาบทความมเนอหาบางสวนไปพองกบผลงานวจยของผอนหรอไม

เพราะปจจบนมปญหาเรองการโจรกรรมทางวรรณกรรม (plagiarism) เปนจานวนมาก ขอแนะนาใหผวจย

ตรวจสอบกอนสงมาขอรบการพจารณา และกองบรรณาธการจะทาการตรวจสอบซาอกครงหนง

โดยวธการตรวจสอบบทความนน สามารถตรวจสอบไดทางเวบไซต เชน http://plagiarisma.net/ หรอ

http://www.dustball.com/cs/plagiarism.checker/ เปนตน✴

เอกสารแสดงการรบรองบทความวจยพรอมถกตพมพ (reviewer checklist) เปนเอกสารรบรองวา

บทความงานวจยอยใน

ขนตอนทพรอมสาหรบการถกตพมพ ทงนกองบรรณาธการขอนแกนเวชสารจะไมมอบเอกสาร reviewer checklist เพอทาการรบรองใหแกผวจย เชนเดยวกนกบธรรมเนยมปฏบตของวารสารอนๆ


67

Preparing a Manuscript for Submission to a Biomedical Journal

Editors and reviewers spend many hours reading manuscripts, and therefore appreciate receiving manuscripts that are easy to read and edit. Much of the information in a journal’s Instructions to Authors is designed to accomplish that goal in ways that meet each journal’s particular editorial needs. The following information provides guidance in preparing manuscripts for any journal.

General Principles

The text of observational and experimental articles is usually (but not necessarily) divided into the following sections: Introduction, Methods, Results, and Discussion. This so-called “IMRAD” structure is not an arbitrary publication format but rather a direct reflection of the process of scientific discovery. Long articles may need subheadings within some sections (especially Results and Discussion) to clarify their content. Other types of articles, such as case reports, reviews, and editorials, probably need to be formatted differently.

Electronic formats have created opportunities for adding details or whole sections, layering information, cross-linking or extracting portions of articles, and the like only in the electronic version. Authors need to work closely with editors in developing or using such new publication formats and should submit supplementary electronic material for peer review.

Double-spacing all portions of the manuscript— including the title page, abstract, text, acknowledgments, references, individual tables, and legends—and generous margins make it possible for editors and reviewers to edit the text line by line and add comments and queries

Sug%&ionขอแนะนำในการเขยนบทความวชาการ

ตามหลกการของ International Committee of Medical Journal Editors-ICMJE(Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals)

www.icmje.org


68

directly on the paper copy. If manuscripts are submitted electronically, the files should be double-spaced to facilitate printing for reviewing and editing.

Authors should number all of the pages of the manuscript consecutively, beginning with the title page, to facilitate the editorial process.

Reporting Guidelines for Specific Study Designs

Research reports frequently omit important information. Reporting guidelines have been developed for a number of study designs that some journals may ask authors to follow. Authors should consult the Information for Authors of the journal they have chosen.

The general requirements listed in the next section relate to reporting essential elements for all study designs. Authors are encouraged also to consult reporting guidelines relevant to their specific research design. A good source of reporting guidelines is the EQUATOR Network (http://www.equator-network.org/home/).

Title Page

The title page should have the following information:

1. Article title. Concise titles are easier to read than long, convoluted ones. Titles that are too short may, however, lack important information, such as study design (which is particularly important in identifying randomized, controlled trials). Authors should include all information in the title that will make electronic retrieval of the article both sensitive and specific.

2. Authors’ names and institutional affiliations. Some journals publish each author’s highest academic degree(s), while others do not.

3. The name of the department(s) and institution(s) to which the work should be attributed.

4. Disclaimers, if any.

5. Contact information for corresponding authors. The name, mailing address, telephone and fax numbers, and e-mail address of the author responsible for correspondence about the manuscript (the “corresponding author;” this author may or may not be the “guarantor” for the integrity of the study). The corresponding author should indicate clearly whether his or her e-mail address can be published.

6. The name and address of the author to whom requests for reprints should be addressed or a statement that reprints are not available from the authors.

7. Source(s) of support in the form of grants, equipment, drugs, or all of these.

8. A running head. Some journals request a short running head or footline, usually no more than 40 characters (including letters and spaces) at the foot of the title page. Running heads are published in most journals, but are also sometimes used within the editorial office for filing and locating manuscripts.


69

9. Word counts. A word count for the text only (excluding abstract, acknowledgments, figure legends, and references) allows editors and reviewers to assess whether the information contained in the paper warrants the amount of space devoted to it, and whether the submitted manuscript fits within the journal’s word limits. A separate word count for the Abstract is useful for the same reason.

10. The number of figures and tables. It is difficult for editorial staff and reviewers to determine whether the figures and tables that should have accompanied a manuscript were actually included unless the numbers of figures and tables are noted on the title page. General Principles

The text of observational and experimental articles is usually (but not necessarily) divided into the following sections: Introduction, Methods, Results, and Discussion. This so-called “IMRAD” structure is not an arbitrary publication format but rather a direct reflection of the process of scientific discovery. Long articles may need subheadings within some sections (especially Results and Discussion) to clarify their content. Other types of articles, such as case reports, reviews, and editorials, probably need to be formatted differently.

Electronic formats have created opportunities for adding details or whole sections, layering information, cross-linking or extracting portions of articles, and the like only in the electronic version. Authors need to work closely with editors in developing or using such new publication formats and should submit supplementary electronic material for peer review.

Double-spacing all portions of the manuscript— including the title page, abstract, text, acknowledgments, references, individual tables, and legends—and generous margins make it possible for editors and reviewers to edit the text line by line and add comments and queries directly on the paper copy. If manuscripts are submitted electronically, the files should be double-spaced to facilitate printing for reviewing and editing.

Authors should number all of the pages of the manuscript consecutively, beginning with the title page, to facilitate the editorial process.

Conflict of Interest Notification Page

To prevent potential conflicts of interest from being overlooked or misplaced, this information needs to be part of the manuscript. The ICMJE has developed a uniform disclosure form for use by ICMJE member journals (http://www.icmje.org/coi_disclosure.pdf). Other journals are welcome to adopt this form. Individual journals may differ in where they include this information, and some journals do not send information on conflicts of interest to reviewers. (See Section II. D. Conflicts of Interest.)

Abstract

Structured abstracts are preferred for original research and systematic reviews. The abstract should provide the context or background for the study and should state the study’s purpose, basic procedures (selection of study subjects or laboratory animals, observational and analytical methods), main findings (giving specific effect sizes and their statistical significance, if possible), principal conclusions, and funding sources. It should emphasize new and important aspects of the study or observations. Articles on clinical trials should contain abstracts that include the items


70

that the CONSORT group has identified as essential (http://www.consort-statement.org/? =1190).

Because abstracts are the only substantive portion of the article indexed in many electronic databases, and the only portion many readers read, authors need to be careful that they accurately reflect the content of the article. Unfortunately, the information contained in many abstracts differs from that in the text (7). The format required for structured abstracts differs from journal to journal, and some journals use more than one format; authors need to prepare their abstracts in the format specified by the journal they have chosen.

The ICMJE recommends that journals publish the trial registration number at the end of the abstract. The ICMJE also recommends that, whenever a registration number is available, authors list that number the first time they use a trial acronym to refer to either the trial they are reporting or to other trials that they mention in the manuscript.

Introduction

Provide a context or background for the study (that is, the nature of the problem and its significance). State the specific purpose or research objective of, or hypothesis tested by, the study or observation; the research objective is often more sharply focused when stated as a question. Both the main and secondary objectives should be clear, and any prespecified subgroup analyses should be described. Provide only directly pertinent references, and do not include data or conclusions from the work being reported.

Methods

The Methods section should include only information that was available at the time the plan or protocol for the study was being written; all information obtained during the study belongs in the Results section.

Selection and Description of Participants

Describe your selection of the observational or experimental participants (patients or laboratory animals, including controls) clearly, including eligibility and exclusion criteria and a description of the source population. Because the relevance of such variables as age and sex to the object of research is not always clear, authors should explain their use when they are included in a study report—for example, authors should explain why only participants of certain ages were included or why women were excluded. The guiding principle should be clarity about how and why a study was done in a particular way. When authors use such variables as race or ethnicity, they should define how they measured these variables and justify their relevance.

Technical Information

Identify the methods, apparatus (give the manufacturer’s name and address in parentheses), and procedures in sufficient detail to allow others to reproduce the results. Give references to established methods, including statistical methods (see below); provide references and brief descriptions for methods that have been published but are not well-known; describe new or


71

substantially modified methods, give the reasons for using them, and evaluate their limitations. Identify precisely all drugs and chemicals used, including generic name(s), dose(s), and route(s) of administration. Authors submitting review manuscripts should include a section describing the methods used for locating, selecting, extracting, and synthesizing data. These methods should also be summarized in the abstract.

Statistics

Describe statistical methods with enough detail to enable a knowledgeable reader with access to the original data to verify the reported results. When possible, quantify findings and present them with appropriate indicators of measurement error or uncertainty (such as confidence intervals). Avoid relying solely on statistical hypothesis testing, such as P values, which fail to convey important information about effect size. References for the design of the study and statistical methods should be to standard works when possible (with pages stated). Define statistical terms, abbreviations, and most symbols. Specify the computer software used.

Results

Present your results in logical sequence in the text, tables, and illustrations, giving the main or most important findings first. Do not repeat all the data in the tables or illustrations in the text; emphasize or summarize only the most important observations. Extra or supplementary materials and technical detail can be placed in an appendix where they will be accessible but will not interrupt the flow of the text, or they can be published solely in the electronic version of the journal.

When data are summarized in the Results section, give numeric results not only as derivatives (for example, percentages) but also as the absolute numbers from which the derivatives were calculated, and specify the statistical methods used to analyze them. Restrict tables and figures to those needed to explain the argument of the paper and to assess supporting data. Use graphs as an alternative to tables with many entries; do not duplicate data in graphs and tables. Avoid nontechnical uses of technical terms in statistics, such as “random” (which implies a randomizing device), “normal,” “significant,” “correlations,” and “sample.”

Where scientifically appropriate, analyses of the data by such variables as age and sex should be included.

Discussion

Emphasize the new and important aspects of the study and the conclusions that follow from them in the context of the totality of the best available evidence. Do not repeat in detail data or other information given in the Introduction or the Results section. For experimental studies, it is useful to begin the discussion by briefly summarizing the main findings, then explore possible mechanisms or explanations for these findings, compare and contrast the results with other relevant studies, state the limitations of the study, and explore the implications of the findings for future research and for clinical practice.

Link the conclusions with the goals of the study but avoid unqualified statements and conclusions not adequately supported by the data. In particular, avoid making statements on economic benefits and costs unless the manuscript includes the appropriate economic data and analyses.


72

Avoid claiming priority or alluding to work that has not been completed. State new hypotheses when warranted, but label them clearly as such.

References

General Considerations Related to References

Although references to review articles can be an efficient way to guide readers to a body of literature, review articles do not always reflect original work accurately. Readers should therefore be provided with direct references to original research sources whenever possible. On the other hand, extensive lists of references to original work on a topic can use excessive space on the printed page. Small numbers of references to key original papers often serve as well as more exhaustive lists, particularly since references can now be added to the electronic version of published papers, and since electronic literature searching allows readers to retrieve published literature efficiently.

Avoid using abstracts as references. References to papers accepted but not yet published should be designated as “in press” or “forthcoming”; authors should obtain written permission to cite such papers as well as verification that they have been accepted for publication. Information from manuscripts submitted but not accepted should be cited in the text as “unpublished observations” with written permission from the source.

Avoid citing a “personal communication” unless it provides essential information not available from a public source, in which case the name of the person and date of communication should be cited in parentheses in the text. For scientific articles, obtain written permission and confirmation of accuracy from the source of a personal communication.

Some but not all journals check the accuracy of all reference citations; thus, citation errors sometimes appear in the published version of articles. To minimize such errors, references should be verified using either an electronic bibliographic source, such as PubMed or print copies from original sources. Authors are responsible for checking that none of the references cite retracted articles except in the context of referring to the retraction. For articles published in journals indexed in MEDLINE, the ICMJE considers PubMed the authoritative source for information about retractions. Authors can identify retracted articles in MEDLINE by using the following search term, where pt in square brackets stands for publication type: Retracted publication [pt] in PubMed.

Reference Style and Format

The Uniform Requirements style for references is based largely on an American National Standards Institute style adapted by the NLM for its databases. Authors should consult NLM’s Citing Medicine for information on its recommended formats for a variety of reference types. Authors may also consult sample references, a list of examples extracted from or based on Citing Medicine for easy use by the ICMJE audience; these sample references are maintained by NLM.

References should be numbered consecutively in the order in which they are first mentioned in the text. Identify references in text, tables, and legends by Arabic numerals in parentheses. References cited only in tables or figure legends should be numbered in accordance with the sequence established by the first identification in the text of the particular table or figure. The


73

titles of journals should be abbreviated according to the style used in the list of Journals Indexed for MEDLINE, posted by the NLM on the Library's Web site. Journals vary on whether they ask authors to cite electronic references within parentheses in the text or in numbered references following the text. Authors should consult with the journal to which they plan to submit their work.

Tables

Tables capture information concisely and display it efficiently; they also provide information at any desired level of detail and precision. Including data in tables rather than text frequently makes it possible to reduce the length of the text.

Type or print each table with double-spacing on a separate sheet of paper. Number tables consecutively in the order of their first citation in the text and supply a brief title for each. Do not use internal horizontal or vertical lines. Give each column a short or an abbreviated heading. Authors should place explanatory matter in footnotes, not in the heading. Explain all nonstandard abbreviations in footnotes, and use the following symbols, in sequence:

*, †, ‡, §, ||, ¶, **, ††, ‡‡, §§, ||||, ¶¶, etc.

Identify statistical measures of variations, such as standard deviation and standard error of the mean. Be sure that each table is cited in the text. If you use data from another published or unpublished source, obtain permission and acknowledge that source fully.

Additional tables containing backup data too extensive to publish in print may be appropriate for publication in the electronic version of the journal, deposited with an archival service, or made available to readers directly by the authors. An appropriate statement should be added to the text to inform readers that this additional information is available and where it is located. Submit such tables for consideration with the paper so that they will be available to the peer reviewers.

Illustrations (Figures)

Figures should be either professionally drawn and photographed, or submitted as photographic-quality digital prints. In addition to requiring a version of the figures suitable for printing, some journals now ask authors for electronic files of figures in a format (for example, JPEG or GIF) that will produce high-quality images in the Web version of the journal; authors should review the images of such files on a computer screen before submitting them to be sure they meet their own quality standards.

For x-ray films, scans, and other diagnostic images, as well as pictures of pathology specimens or photomicrographs, send sharp, glossy, black-and-white or color photographic prints, usually 127 x 173 mm (5 x 7 inches). Although some journals redraw figures, many do not. Letters, numbers, and symbols on figures should therefore be clear and consistent throughout, and large enough to remain legible when the figure is reduced for publication. Figures should be made as self-explanatory as possible, since many will be used directly in slide presentations. Titles and detailed explanations belong in the legends--not on the illustrations themselves.

Photomicrographs should have internal scale markers. Symbols, arrows, or letters used in photomicrographs should contrast with the background.


74

Photographs of potentially identifiable people must be accompanied by written permission to use the photograph.

Figures should be numbered consecutively according to the order in which they have been cited in the text. If a figure has been published previously, acknowledge the original source and submit written permission from the copyright holder to reproduce the figure. Permission is required irrespective of authorship or publisher except for documents in the public domain.

For illustrations in color, ascertain whether the journal requires color negatives, positive transparencies, or color prints. Accompanying drawings marked to indicate the region to be reproduced might be useful to the editor. Some journals publish illustrations in color only if the author pays the additional cost.

Authors should consult the journal about requirements for figures submitted in electronic formats.

Legends for Illustrations (Figures)

Type or print out legends for illustrations using double spacing, starting on a separate page, with Arabic numerals corresponding to the illustrations. When symbols, arrows, numbers, or letters are used to identify parts of the illustrations, identify and explain each one clearly in the legend. Explain the internal scale and identify the method of staining in photomicrographs.

Units of Measurement

Measurements of length, height, weight, and volume should be reported in metric units (meter, kilogram, or liter) or their decimal multiples.

Temperatures should be in degrees Celsius. Blood pressures should be in millimeters of mercury, unless other units are specifically required by the journal.

Journals vary in the units they use for reporting hematologic, clinical chemistry, and other measurements. Authors must consult the Information for Authors of the particular journal and should report laboratory information in both local and International System of Units (SI). Editors may request that authors add alternative or non-SI units, since SI units are not universally used. Drug concentrations may be reported in either SI or mass units, but the alternative should be provided in parentheses where appropriate.

Abbreviations and Symbols

Use only standard abbreviations; use of nonstandard abbreviations can be confusing to readers. Avoid abbreviations in the title of the manuscript. The spelled-out abbreviation followed by the abbreviation in parenthesis should be used on first mention unless the abbreviation is a standard unit of measurement.


75

ประชมวชาการ“บรณาการ...สรางสขภาวะ”5-6 กรกฎาคม 2555 โรงพยาบาลขอนแกนTel: 043-336-789 ตอ 1640www.khonkaenhospital.org

CPIRD Conference“For the Benefit of the Mankind”19-21 กนยายน 2555 เชยงราย จดโดย ศนยแพทยศาสตรศกษาชนคลนก โรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะห www.meccr.com

Events & Update

The new international journal in medical education is out now!

www.jmre.org

JMREJournal of Medical Research and Education

Volume 1 Number 1 Year 2012

JMREJournal of Medical Research and EducationVolume 1 Number 1 Year 2012

We Glow Knowledge

Journal of Medical Research and Education (JMRE)

See our KKMJ the first Thai medical journal on the iPad from now on!

kkmj vol. 36 issue 1

Documents

kkmj application ipad

dengue infectiono

journal citation report

antinuclear antibodies

kkmj world health organization

detection of pleural

published research findings

bmj statin