Sevgili Meslektaşlarım,

Hacettepe Romatoloji Derneği tarafından düzenlenen Sistemik Skleroz Sempozyumu – Mardin 2019 toplantısına katılımınızdan mutluluk duymaktayız. Toplantının planlanması ve gerçekleştirilmesinde sağladıkları olağan üstü katkı ve çalışmalarından dolayı başta arkadaşlarım Dr. Süleyman Koca ve Dr.Merih Birlik’e, bizleri her zaman destekleyen Dr.Murat İnanç’a, tüm Hacettepe Romatoloji Derneği ve Hacettepe Romatoloji Bilim Dalı üyelerine teşekkür ederim.

Sistemik skleroz konusunda bilgilerimizin güncellenmesi yanı sıra interaktif olarak ülkemizdeki deneyimlerin paylaşılmasının amaçlandığı bu sempozyumun tüm katılımcılara fayda sağlamasını diliyorum.

Dr. Ali Akdoğan Hacettepe Romatoloji Derneği Yönetim Kurulu Üyesi

BİLİMSEL PROGRAM 21 Haziran 2019 Cuma 15:50 - 16:00 Açılış Süleyman Serdar Koca 16:00 - 16:30 Dünden Bugüne Sistemik Skleroz Murat İnanç 16:30 - 17:00 Fibrozis Mekanizmaları Abdurrahman Tufan 17:00 - 18:00 Skleroderma Taklitçileri Oturum Başkanları:

Süleyman Serdar Koca, Gözde Yıldırım Çetin 17:00 - 17:10 Morfea Ahmet Karataş 17:10 - 17:20 Skleroedema Yeşim Özgüler 17:20 - 17:30 Skleromiks Ödem Levent Kılıç 17:30 - 17:40 Eosinofilik Fasiit Barış Gündoğdu 17:40 - 17:50 Nefrojenik Sistemik Fibroz Servet Yolbaş 17:50 - 18:00 GVHD Hasan Satış

22 Haziran 2019 Cumartesi

08:00 - 09:40 Güne SSc ile başlamak (Kahvaltılı Toplantı) Masa A SSc - Pulmoner Hipertansiyon Ali Akdoğan, Yasemin Yalçınkaya Masa B SSc - Deri Ülserleri Süleyman Serdar Koca, Merih Birlik

10:00 - 11:15 SSc Pulmoner Tutulum Oturum Başkanları: Murat İnanç, Sedat Kiraz 10:00 - 10:15 SSc-PAH ve Prostosiklin Yolağı Mustafa Özmen 10:15 - 10:30 SSc PAH ve Endotelin Yolağı Orhan Küçükşahin 10:30 - 10:45 SSc PAH ve NO yolağı Bahar Artım Esen 10:45 - 11:15 İnterstisyel Akciğer Hastalığı Veli Yazısız 11:15 - 11:30 Kahve Molası

11:30 - 12:30 SSc – Pulmoner Tutulum: Radyolojik Değerlendirme Oturum Başkanı: İhsan Ertenli 11:30 - 12:30 PAAC/BT Macit Arıyürek 12:30 - 13:30 Öğle Yemeği 13:30 - 15:00 SSc’de Sık Kullanılan Tanısal Testler Oturum Başkanları:

Vedat Hamuryudan, Didem Arslan 13:30 - 14:00 Solunum Fonksiyon Testleri Erdal İn 14:00 - 14:30 6 dakika Yürüme Testi Alper Sarı 14:30 - 15:00 Otoantikorlar Merih Birlik 15:00 - 15:20 Kahve Molası 15:20 - 16:00 SSc Tedavisinde Yenilikler Oturum Başkanı: Merih Birlik 15:20 - 15:40 Otolog Kemik İliği Nakli Ali Akdoğan 15:40 - 16:00 Gelecek Tedavi Yöntemleri Yasemin Yalçınkaya 16:00 - 17:00 Vakalarla SSc Yönetimi Tartışmacılar:

Merih Birlik, Nevsun İnanç, Gülen Hatemi 16:00 - 16:20 Vaka-1: Dijital Ülser Yeşim Erez 16:20 - 16:40 Vaka-2: SRK Mustafa Erdoğan 16:40 - 17:00 Vaka-3: GIS Tutulumu Lütfü Akyol 17:00 – 18:00 Sözel Sunumlar – 1 Oturum Başkanları:

Ali Akdoğan, Süleyman Serdar Koca, Merih Birlik

23 Haziran 2019 Pazar 09:00 - 09:30 Sistemik Sklerozda Akılcıl İlaç kullanımı Levent Kılıç 09:30 - 10:30 Sözel Sunumlar – 2 Oturum Başkanları:

Ali Akdoğan, Süleyman Serdar Koca, Merih Birlik 10:30 - 11:00 Poster Turu Oturum Başkanları:

Ali Akdoğan, Süleyman Serdar Koca, Merih Birlik

Konuşma Metinleri

Morfea

Ahmet KARATAŞ

Fırat Üniversitesi, Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Romatoloji Bilim Dalı

Giriş Morfea, cildin sklerozu ile karakterize kronik bir inflamatuar hastalıktır. Morfea yerine lokalize skleroderma terimi de kullanılmaktadır. Bu şekilde kullanımı sistemik skleroz (skleroderma) ile karışıklığa neden olmakta ve sıklıkla gereksiz değerlendirme ve endişe ile sonuçlanabileceğini savunan yazarlar lokalize skleroderma teriminden kaçınılması gerektiğini önermektedirler. Morfea nadir görülen bir hastalıktır. Kadınlarda erkeklerden 2–3 kat daha sık görülmektedir. Morfeanın yıllık insidansı 0.4–2.7/100.000’dir. % 20-30’u çocukluk çağında başlamaktadır. Ancak her yaşta görülebilmektedir. Lineer subtipi daha çok çocukluk çağında görülmektedir. Erişkinlerde ise sınırlı ve yaygın subtipi daha sıktır. Derin morfea (morphea profunda) %2-4 sıklığında, hem yetişkinlerde hem de çocuklarda nadir olarak görülür. Sistemik skleroz deriye ek olarak iç organlarda yaygın fibroz ile karakterize kronik inflamatuar hastalıktır. Morfea ise deri, subkutan yağ doku, kas ve fasyası ve hatta kemik dokuyu tutulabilmektedir. Ancak kalp, akciğer, böbrek gibi bir iç organ tutulumu beklenilmemektedir. Etiyopatogenez Morfeanın etiyopatogenezi henüz tam olarak bilinmemektedir. Sistemik skleroza benzer şekilde, immün aktivasyon, vaskulopati ve fibrozun patogenik süreçleri oluşturduğu bilinmektedir. Ailesel kümelenme ve beklenenden yüksek görülen ailesel otoimmün hastalık oranları ile birlikte bir insan lökosit antijen ilişkisinin varlığı, genetik bir katkıya işaret etmektedir. HLADRB1 04:04 ve HLA-B37 morfea için yüksek risk oluşturmaktadır. Kesin bir ilişki olmamasına rağmen, morfea lezyonlarının gelişiminde radyasyon, cerrahi, böcek ısırıkları ve kas içi enjeksiyonları içeren lokal doku travması diğer olasılı etiyolojik faktörlerdir. Klinik Morfeanın, sınırlı, yaygın ve lineer yerleşim sergileyen farklı klinik subtipleri vardır. Tüm subtiplerinde yüzeyel veya derin tutulum olabilir. Sınırlı tip morfea, sınırlı kutanöz dağılım gösteren oval-yuvarlak lezyonlar olarak ortaya çıkar. Bu hastalar yakından takip edilmelidir; çünkü hem lineer hem de yaygın tip morfea sınırlı lezyonlarla başlayabilir. Plak morfea erişkinlerde en sık karşılaşılan morfea subtipidir. Pasini ve Pierini atrofodeması için plak morfeanın kalıntısı olduğu düşünülmektedir. Plak morfeaya benzer şekilde gövde ve ekstremiteleri etkiler. Lezyonlar kahverengi-viyolase renkte atrofik ve deprese plak ile karakterizedir. Yaygın tip morfea şiddetli seyir sergileyen bir morfea varyantıdır. Yaygın deri tutulumu nedeniyle bu form sistemik skleroz ile karıştırılabilmektedir. Ancak yaygın morfeada akroskleroz ve sklerodaktili görülmez, lezyonlar sıklıkla gövdede başlar akral olarak yayılır (parmaklar korunur). Yaygın tip morfea izomorfik, simetrik ve pansklerotik olmak üzere 3 farklı paternde görülebilmektedir. Lineer tip morfea genellikle ekstremiteyi ve yüzü etkiler, ancak gövde üzerinde oluşabilir. Daha çok alt ekstremite etkilenir, hem alt hem de üst ekstremitenin tutulduğu hastalarda lezyonlar çoğunlukla aynı taraftadır. Lineer morfea dermis, deri altı doku, kas, fasya ve altta yatan kemiği tutarak önemli kozmetik ve fonksiyonel bozulmalara neden olabilir. En coup de sabre ve progresif fasiyal hemiatrofi (Parry-Romberg sendromu) ciddi tutulumlar yapabilen morfea varyantlarıdır. Morfea hastalarının % 20-50’sinde deri dışı tutumlar görülebilmektedir. Kas iskelet sistemi tutulumu en sık görülen bulgudur (%12). Artrit, miyalji, nöropati ve karpal tünel sendromu görülebilir. Ayrıca morfeaya otoimmün hastalıklar eşlik edebilmektedir.

Tanı Morfea tanısı için genellikle lezyonların karakteristik klinik görünümü yeterli olmaktadır. Histolojik inceleme malignite (meme) ve ayırıcı tanıdaki diğer bozuklukları dışlamak için kullanılmalıdır. Ayrıca histolojik inceleme tedavi için karar vermeye yardımcı olabilir, çünkü sadece klinik inceleme ile aktivite derecesini veya lezyon derinliğini belirlemek bazen zor olabilir. Ultrasonografi ve manyetik rezonans görüntüleme lezyonun şiddetini ve derinliğini belirlemede ve hastalığın takibinde kullanılabilecek radyolojik yöntemlerdir. Morfea hastalarının % 30–80’inde ANA pozitiftir. Morfea ayırıcı tanısında, sistemik skleroz ve diğer sklerodermoid bozukluklar (greft versus-host hastalığı, porfiri cutanea tarda, lipodermatoskleroz, liken skleroz), malignite ve ilaç reaksiyonları düşünülmelidir. Prognoz Morfea fonksiyonel ve estetik bozulmaya neden olsa da, nadiren yaşamı tehdit eder. Morfea kendi kendini sınırlayabilir, ancak sıklıkla remisyon ve relapslarla seyretmektedir. Bazı hastalarda kronik bir hastalık süreci görülebilmektedir. Hastaların yaklaşık %25'inde nüks görülür. Tedavi Morfeada tedavi yönetimi, öncelikle hastalık aktivitesini ve şiddetini değerlendirmeyle başlamaktadır. Genel olarak morfea tedavisinde topikal, fototerapi ve sistemik immünsupresif tedaviler kullanılmaktadır. Yüzeyel ve sınırlı formlarda topikal tedaviler ilk seçenektir. Tutulumun derinliği de tedavi yönetiminde önemlidir. Daha derin tutulumlar daha ciddi sekellere neden olabilmektedir. Daha derin dokuları tutan aktif morfea hastaları, topikal tedavilerle değil, metotreksat ve steroidle tedavi edilmelidir. Metotreksat 15–25 mg / hafta dozunda oral veya subkutan verilir. Gereğinde 1 mg/kg/gün dozunda prednizon ile kombine başlanır ve 2–4 haftanın sonunda prednizon dozu tedricen azaltılır. Genel olarak, hızlı ilerlemeyen, kozmetik ve fonksiyonel olarak tehdit edici olmayan sınırlı dermal inflamatuar lezyonlar topikal tedavilerle (kalsipotrien, kalsitriol, takrolimus veya topikal steroidler) veya intralezyonl triamsinolon ile tedavi edilebilir. Bu hastalar yakından izlenmeli ve lezyonlar çoğalırsa, yeni lezyonların gelişimini önlemek için fototerapi veya metotreksat ± steroid tedavileri verilebilir. Dermise sınırlı yaygın aktif morfea fototerapi (tercihen UVA 1, UVA veya dar bantlı UVB) ile tedavi edilebilir. Metotreksata yanıt alınamadığında veya yan etkileri nedeniyle kullanılamadığı durumlarda farklı immünsupresiflerin (mikofenolat mofetil, siklosporin, imatinib, bosentan, abatacept, infliksimab ve topikal imikimod) etkili olduğunu gösteren vaka bildirimleri mevcuttur. Son veriler topikal steroidlerin, oral veya topikal kalsipotriol, D-penisilin, interferon-γ ve antimalaryallerin kullanımını desteklememektedir. Bu tedavilerin kullanımı, fonksiyonel ve kozmetik sorunlara yol açacak ciddi morfea vakalarında önerilmemektedir. Ayrıca bazı hastalarda konservatif cerrahi gerekebilir.

Kaynaklar 1. Martini G, Fadanelli G, Agazzi A, Vittadello F, Meneghel A, Zulian F. Disease course and long-term outcome of juvenile

localized scleroderma: Experience from a single pediatric rheumatology Centre and literature review. Autoimmun Rev. 2018 Jul;17(7):727-734.

2. El-Mofty M, Mostafa W, Esmat S, et al. Suggested mechanisms of action of UVA phototherapy in morphea: a molecular study. Photodermatol Photoimmunol Photomed 2004; 20:93.

3. Knobler R, Moinzadeh P, Hunzelmann N, et al. European Dermatology Forum S1-guideline on the diagnosis and treatment of sclerosing diseases of the skin, Part 1: localized scleroderma, systemic sclerosis and overlap syndromes. J Eur Acad Dermatol Venereol 2017; 31:1401.

4. Kreuter A. Localized scleroderma. Dermatol Ther. 2012;25(2):135-47. 5. Fett N, Werth VP. Update on morphea: part I. Epidemiology, clinical presentation, and pathogenesis. J Am Acad

Dermatol. 2011;64(2):217-28. 6. Bielsa Marsol I. Update on the classification and treatment of localized scleroderma. Actas Dermosifiliogr.

2013;104(8):654-66. 7. Marzano AV, Menni S, Parodi A, Borghi A, Fuligni A, Fabbri P, Caputo R. Localized scleroderma in adults and children.

Clinical and laboratory investigations on 239 cases. Eur J Dermatol 2003;13:171-6. 8. Fett N, Werth VP. Update on morphea: part II. Outcome measures and treatment. J Am Acad Dermatol. 2011;64(2):231-

42.

Skleromiksödem Levent Kılıç Hacettepe Üniversitesi, İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı, Romatoloji Bilim Dalı, Ankara Skleromiksödem ciltte difüz, papüler erüpsiyonlar, müsin birikmesi, artan fibroblast proliferasyonu ve fibrozis ile karakterize nadir, kronik, progresif bir hastalıktır. Generalize/difüz sklerodermoid liken miksödem veya Arndt-Gottron hastalığı olarak da bilinir. Genellikle monoklonal gamopati (>%80 hastada) ile birliktelik gösterir. Ayrıca, diğer organlarda müsin birikmesine bağlı sistemik tutulum özellikleri gösterebilir. Sıklıkla 30-80 yaşları arasındaki yetişkinleri etkiler, ırk veya cinsiyet baskınlığı yoktur. Patofizyolojisi bilinmemekle birlikte, temel hipotez olarak interlökin (IL)-1, tümör nekrozis faktör (TNF)-alfa ve transforme edici büyüme faktör (TGF)-beta gibi sitokinlerin derideki glikozaminoglikan sentezini ve fibroblast proliferasyonunu uyardığı düşünülmektedir. KLİNİK BULGULAR: Cilt Bulguları Yüz, boyun, ön kolların distal kesimleri ve ellerde, gövde üst kısmı ve uyluk bölgelerinde, 2–3 mm boyutunda, sert, balmumsu, birbirine yakın, kubbe şeklinde veya yassı tepeli papüller lezyonlarla karakterizedir. Avuç içi, kafa derisi ve mukozalar genellikle korunur. Lezyonlar kaşıntılı değildir, ancak, Koebner fenomeni zaman zaman ortaya çıkabilir. Papüller lezyonlar genellikle doğrusal bir düzende dizilir (cobblestone ( kaldırım taşı görünümü)), çevresindeki cilt parlak ve lekesiz (sklerodermoid) görünümdedir. Nadiren subkütan, hassas olmayan nodüller görülebilir. Glabella sık tutulabilen bölgelerden biridir ve hastalığın ilerleyen dönemlerinde aslan yüzü görünümüne yol açan derin, uzunlamasına oluklarla karakterizedir. Gövdede veya ekstremitelerde de benzer derin oluklanmalar görülebilir ve 'Shar-Pei işareti' olarak adlandırılır. Etkilenen cilt bölgelerinde eritem, ödem ve kahverengimsi bir renk değişikliği görülebilir. Hastalarda kaş, aksiller ve kasık kıllarında azalma görülebilir. İlerleyici kütanöz tutulum ağız ve eklem hareketliliğinin azalmasına yol açabilir. Ekstrakütanöz Bulgular Sistemik bulgular, kalp ve akciğerler dahil olmak üzere birçok organda müsin birikmesinden kaynaklanabilir. Skleromiksödemli 30 hastanın retrospektif olarak değerlendirildiği çok merkezli bir çalışmada, en sık görülen ekstrakütanöz bulgular nörolojik anormallikler (%30), romatolojik anormallikler (%25) ve kardiyak anormallikler (%22) olarak bildirilmiştir. Paraproteinemi: Hastaların > %80’inde monoklonal gamopati eşlik eder. Genellikle lambda hafif zincirleri ağırlıklı olan IgG (IgG-kappa daha nadir), daha az sıklıkla, IgM-kappa, IgA-kappa veya IgA-lambda gamopatisi görülür. Paraprotein seviyeleri genellikle hastalığın ciddiyeti, progresyonu veya tedaviye verilen yanıtla ilişkili değildir. Santral ve periferik sinir sistemleri tutulumu: Karpal tünel sendromu, periferik duyu ve motor nöropati, hafıza kaybı, vertigo, yürüyüş problemleri, inme, nöbet ve psikoz gibi nörolojik semptom/bulgular gözlenebilir. Dermato-nörolojik sendrom; Ateş, konfüzyon, dizartri, uyuşukluk, kasılmalar ve koma ile karakterize nadir görülen ve ölümcül olabilen akut nörolojik komplikasyondur. Kas-iskelet sistemi: Özellikle el eklemlerinin artralji veya artriti görülebilir. Eşlik eden inflamatuar miyopati ve proksimal kas güçsüzlüğü, spontan rabdomiyoliz oldukça nadir görülen bulgulardır. Kardiyovasküler sistem: Konjestif kalp yetmezliği, miyokard iskemisi, kalp bloğu ve perikardiyal efüzyon görülebilir. Gastrointestinal sistem: Özofageal dismotilitesine bağlı disfaji en sık görülen gastrointestinal semptomdur. Solunum sistemi: Dispne, obstrüktif veya restriktif patoloji, ses kısıklığı, epiglot ve vokal kord hareketlerinin kısıtlanmasına bağlı aspirasyon görülebilir. Renal: Akut böbrek yetmezliği (sistemik skleroz renal kriz benzeri) nadir görülen bir bulgudur.

HİSTOPATOLOJİ: Skleromiksödem histolojisi, özellikle orta ve üst retiküler dermiste müsin birikimi, fibroblast proliferasyonu ve fibrozis ile karakterizedir. Elastik liflerin miktarında azalma, epidermisde incelme olabilir. Saç kökleri atrofik olabilir. Hafif bir perivasküler ve yüzeysel lenfositik ve plazmositik hücre infiltrasyonu bulunabilir. TANI Skleromiksödem tanısı, aşağıdaki klinikopatolojik kriterlerin tanınmasına dayanır: • Genelarize/ yaygın papüler ve sklerodermoid erüpsiyon • Müsin birikmesi (esas olarak üst ve orta retiküler dermiste hiyalüronik asitten oluşur), fibrozis ve düzensiz fibroblast proliferasyonu • Monoklonal gamopati • Tiroid bozukluğu olmaması AYIRICI TANI Skleromiksödemin ayırıcı tanısında göz önünde bulundurulması gereken başlıca hastalıklar; sklerödem, lokalize skleroderma (LS), sistemik skleroz (SSc), nefrojenik sistemik fibrozis (NSF), eozonofilik fasiit ve lokalize liken miksödemdir. Glabella ve kulak posterior bölgesini içeren karakteristik dağılımlı balmumsu papülleri, sırtın orta kısmının tutulumu (her zaman sklerodermada korunmuş), yüz tutulumu (NSF'de korunmuş), dermal müsin birikimi (LS ve SSc yoktur), fibroblast proliferasyonu (sklerödemde yok), skleroz ve sistemik tutulum (lokalize liken miksödemde yok) ve eşlik eden monoklonal gamopati, skleromiksödem teşhisini desteklemektedir. Skleromiksödemde, sistemik sklerozun aksine, telanjiektazi ve kalsinozis yoktur ve Raynaud's fenomeni nadir görülür. (Tablo) TEDAVİ Skleromiksödem tedavisi konusundaki veriler vaka raporları/serilerinden oluşmaktadır ve oldukça kısıtlıdır. Genellikle sistemik tedavi gerektirir. İlk tedavi olarak intravenöz immünoglobulin (IVIG) (Grade 2C) önerilmektedir. Sistemik glukokortikoidler ve talidomid, IVIG tedavisi ile birlikte de kullanılabilecek diğer alternatif tedavi seçenekleridir. IVIG, sistemik glukokortikoidler veya talidomide cevap vermeyen hastalar diğer tedavilerden yararlanabilir. Ciddi ve refrakter hastalık için tedavi seçeneklerinin örnekleri arasında bortezomib + deksametazon, otolog kök hücre transplantasyonu ve melfalan bulunmaktadır Kaynaklar:

1. Knobler R, Moinzadeh P, Hunzelmann N, ve ark. European dermatology forum S1-guideline on the diagnosis and treatment of sclerosing diseases of the skin, Part 2: Scleromyxedema, scleredema and nephrogenic systemic fibrosis. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2017 Oct;31(10):1581-1594.

2. Morgan ND, Hummers LK. Scleroderma Mimickers. Curr Treatm Opt Rheumatol. 2016 Mar;2(1):69-84. 3. Cokonis Georgakis CD, Falasca G, Georgakis A, Heymann WR. Scleromyxedema. Clin Dermatol. 2006 Nov-Dec;24(6):493-

7. 4. Robert W. Simms. Localized scleroderma and scleroderma like syndromes. Rheumatology (7. Edition) 2019. Hochberg,

Marc C., editor. Section 12. Chapter 155. S: 1326-1

Tablo: Skleromiksödem ve Benzeri Durumların Ayırt Edici Özellikleri

Cilt tutulum özelliği Cilt dışı

tutulum Dermatopatoloji Diğer

Sistemik Skleroz El ve yüz sıklıkla tutulur. Sırt orta kesimi korunur.

Sık İnce epidermis, artmış kollajen ve yoğun amorf bağ dokusu ile kalınlaşmış aselüler dermis. Seyrek perivasküler lenfositik inflamasyon

Raynaud’s fenomeni, anormal kapilleroskopi bulguları. Disfaji, gastroözafageal reflü, interstitial akciğer hastalığı, pulmoner arteriyel hipertansiyon. Skleroderma spesifik antikorlar.

Lokalize Skleroderma

Yüz ve ekstremitelerde amorf plaklar (morfea) ya da doğrusal çizgilenmeler (özellikle yüzde). Parmaklar korunur.

- Dermal skleroz, mononükleer inflamasyon.

Lineer, özellikle çocuklarda yaygın,

Skleromiksödem Yüz (özellikle glabella ve kulak posterior kesimi), boyun, sırt, kollar, eller. Avuç içi, kafa derisi ve mukozalar korunur

Nadir Belirgin dermal müsin birikmesi. Retiküler dermiste stellat fibroblastların proliferasyonu ve düzensiz kollajen lifleri. Hafif ve orta şiddette perivasküler inflamasyon

Raynaud’s fenomeni nadir, kapilleroskopi normal. Serum paraprotein (özellikle IgG λ).

Sklerödem Gövde, sırt, boyun. El ve ayaklar korunur.

Nadir Normal veya ince epidermis. Aradaki müsin birikintileri ile birlikte kalın kollajen demetlerinin dermal birikimi. Fibroblast proliferasyonu yok, elastik liflerde azalma. İnflamatuar hücre yok.

Raynaud’s fenomeni yok, kapilleroskopi normal. Postenfeksiyöz, diyabetes mellitus, monoklonal gamopati (Multiple miyeloma).

Nefrojenik Sistemik Fibrozis

Gövde, ekstremitelerin simetrik tutulumu. Yüz, el ve ayaklar korunur.

Sık, hafif şiddette

Fibroblast proliferasyonu, müsin birikmesi, dermal iğ hücresi proliferasyonu.

Raynaud’s fenomeni yok, kapilleroskopi normal. Son dönem böbrek hastalığında gadolinyum maruziyetinden sonra. Belirgin fleksiyon kontraktürleri, eklem ve kasların fibrozisi. Kardiyak ve pulmoner fibrozis, periferal nöropati.

Eozonofilik fasiit Ekstremiteler ve gövde. Yüz, el ve ayaklar korunur.

Nadir Dermal ve hipodermal skleroz, eozonofilik infiltrasyon. Normal epidermis.

Periferik kanda eozonofili sık. Raynaud’s fenomeni nadir, kapilleroskopi normal. Karpal tünel sendromu, eklem kontraktürleri.

Eozinofilik Fasiit Barış Gündoğdu Okan Üniversitesi Hastanesi, İç Hastalıkları Bölümü, İstanbul Giriş İlk kez 1974 yılında Shulman, ekstremitelerde derinin sklerödem benzeri sertleşmesi ile başvuran 2 olgunun histolojik incelemesinde yaygın fasiit, periferik kanlarında eozinofili raporlamıştır. Bu olguların sunumunda “diffüz eozinofili fasiit” adlı yeni bir hastalık kavramı önerilmiştir (1). Her iki olgu, güçlü bir egzersizden sonra ortaya çıkan eklem kontraktürünün eşlik ettiği ekstremitelerde derinin bilateral diffüz, simetrik, sistemik skleroz (skleroderma) (SSk) benzeri kalınlaşma mevcuttu. Bu hastalarda Raynaud fenomeni veya iç organ lezyonları bulgusu yoktu ve hepsi oral glukokortikoid (GK) tedavisine olumlu cevap vermişlerdi. Raporda periferik eozinofili bildirilmiş; ancak eozinofilik doku infiltrasyonu belirtilmemiştir. Daha sonra 1975'te Rodnan, hipertrofik fasyadaki periferik eozinofili ve eozinofilik infiltrasyon varlığından dolayı “eozinofilik fasiit (EF)” olarak adlandırdığı benzer hastalığa sahip olgular rapor etmiştir (2). EF, çok nadir bir hastalık olmasına karşın aslında çoğu olgu literatürde bildirilmemiştir ve bu nedenle prevalansı konusunda bir netlik yoktur. Çocuklarda ve yaşlılarda da görülmesine rağmen, EF genellikle 20-60 yaş grubundaki yetişkinlerde saptanır. Hastalık erkeklerde biraz daha sık görülür ve erkeklerin kadınlara oranı 1.5: 1'dir. Etiyopatogenez EF etiyolojisi tam olarak açıklanamamıştır; bununla birlikte otoimmün mekanizmalar üzerinde durulmaktadır. Genel olarak, EF’de alta yatan patofizyolojinin etkilenen dokularda aktive olmuş bir inflamatuvar hücre infiltrasyonu ve daha sonra lezyonel fibroblastlar tarafından ekstraselüler matriks (ESM) üretiminde ortaya çıkan disregülasyonu içerdiği tahmin edilmektedir. EF tanılı hastalarda fasyada doku hasarına yol açan otoimmün yanıt ağır bir egzersiz ile indüklenebilir. Eozinofilik fasiitli hastalarının dermal fibroblastları, sağlıklı bireylerin dermal fibroblastlardan daha fazla tip I kollajen ve fibronektin ekspresyonu sergiler (3). Ek olarak, fibroz, ESM parçalayıcı enzim olan matris metaloproteinaz-1'in (MMP-1, kollajenaz) bir inhibitörü olan metaloproteinaz-1 doku inhibitörünün (TIMP-1) üretilmesiyle de ortaya çıkar (4). Ayrıca, artmış eozinofilik katyonik protein ve serum interlökin-5 (IL-5) seviyelerinin (5) ve eozinofili ile uyumlu olarak eozinofilik göç kapasitesinin artışının (6), patogeneze katkıda bulunduğunu öne sürülmüştür. Bunun dışında, mast hücrelerinin hastalık patogenezindeki rolü plazma histamin seviyelerinde artış ile birlikte gösterilmiştir. Diğer klinik çalışmalarda ise periferal kandaki mononükleer hücreler tarafından IL-2, interferon-gama (IFN- γ) ve lösemi inhibe edici faktörün (LIF) aşırı üretilmesi; CD40 ligandlarının aşırı ekspresyonu ve süperoksit dismutaz (SOD) seviyelerinde belirgin artış da raporlanmıştır (7-9). Başka bir histopatolojik çalışmada ise morfealı (lokalize skleroderma) hastalar ile karşılaştırıldığında EF tanılı olgulardan alınan biyopsi örneklerinde Th17+ hücrelerinin oranının arttığı bildirilmiştir (10). Öte yandan yeni yayınlanan bir diğer çalışmada morfea profunda tanılı hastalara göre, EF’li hastaların fasyasında CD34 boyanmasının fokal kaybı belirgin olarak saptanmış (11). Son olarak, fasyadan köken alan fibroblastlarda transformasyon büyüme faktörü-beta 1 (TGF-β1) mRNA'nın ve bağ dokusu büyüme faktörü genlerinin ekspresyonunun arttığına dair raporlar da vardır (12-13). Dolayısıyla, fibroz ile ilişkili sitokinlerin ve diğer moleküllerin patofizyolojiye katkıda bulunduğu düşünülmektedir. Histopatoloji EF tanısında yardımcı bir yöntem olan biyopsinin deriden fasyaya kadar geniş bir şekilde yapılması gereklidir. Bazen biyopsi yapılırken belirgin fasiyal kalınlaşmanın görülmesi önemli ölçüde EF’ye işaret eder. Hipertrofik fasya öncelikle lenfoplazmositer hücre infiltrasyonunu gösterir. Eozinofilik infiltrasyon ise tanı için yararlıdır; ancak yalnız hastalığın erken evrelerinde görülür. Dolayısıyla, fasyada eozinofilik infiltrasyon olguların yaklaşık % 50'sinde tespit edilir. EF’deki lezyonlar esas olarak fasyayı tutar; bununla birlikte fibroz dermise kadar ulaşabilir. Bu klinik duruma dermisteki kollajen liflerinde ödem ve proliferasyon ile birlikte daha çok lenfositlerin yer aldığı hafif düzeydeki inflamatuvar hücre infiltrasyonu eşlik eder. Klinik belirtiler ve bulgular Tipik olarak hastalık belirtileri başlamadan birkaç gün ile 1-2 hafta önce hastalarda ağır bir fiziksel aktivite öyküsü vardır. EF, olguların yaklaşık % 50'sinde aniden ortaya çıkar; ama çoğu hastada ise kademeli bir başlangıç görülür. EF’nin ilk görülen önemli belirtileri distal ekstremitelerdeki (önkollar ve alt bacaklar)

deride simetrik, plaka benzeri kalınlaşma ve ödemdir. Buna erken dönemlerde kızarıklık ve ağrı da eşlik edebilir. Ayrıca, hastaların çoğunda ateş veya genel yorgunluk gibi sistemik semptomlar görülebilir. EF’de lezyonlar, proksimal ekstremitelere (üst kollar ve uyluklar) kadar uzanabilir; ama yüzde veya el ve ayak parmaklarında tutulum görülmez. EF’de etkilenen bölgelerde deri, derin fibroz, belirgin kıl follikülleri ve pürüzlenme ile karakterize portakal kabuğu (peau d'orange) görünümünü alabilir. Deride plak benzeri sertlik alanlarında yalnızca kan damarları yumuşak kalır, bu da oluklar (groove belirtisi) oluşturur. Deride ilerleyen sertliğe bağlı olarak ekstremitelerde hareket kısıtlılığı ve kontraktür ortaya çıkar. Sklerodaktili gelişmemesine rağmen, önkolların sertliği parmaklarda fleksiyon kontraktürüne neden olabilir. Bunun dışında derideki belirgin kalınlaşma sıklıkla median sinir üzerinde baskı yaparak karpal tünel sendromuna neden olur. Tanı ve ayırıcı tanı EF için tanı kriterleri, hastalık derecesine göre sınıflandırması ve klinik kılavuzlar 2016 yılında yayınlanmıştır (14) (Tablo 1-2). EF ve lokalize sklerodermayı histolojik olarak ayırt etmek genellikle zordur; bu nedenle klinik olarak ayırıcı tanının yapılması gerekir. Lokalize skleroderma ağırlıklı olarak dermiste fibroz oluşurken; EF’de esas olarak fasyada fibrotik değişiklikler ortaya çıkar. Bununla birlikte, lokalize skleroderma lezyonları yaygınlaştıkça, fibroz sadece dermis ve subkütan dokuda değil, aynı zamanda altta bulunan fasya, kas ve kemikte de görülebilir. Ayrıca, EF ilerledikçe, fibroz fasyadan dermise kadar uzanabilir. Son olarak, EF olgularının çoğunda eozinofilik doku infiltrasyonu görülmez. Bu faktörler ayırıcı tanıda histolojik bir farklılaşmayı zorlaştırır. Tablo-1: Eozinofilik fasiit tanı kriterleri*

Majör kriter: Dört ekstremitede simetrik plak benzeri sklerotik lezyonlar (EF’de Raynaud fenomeni yoktur ve SSk dışlanabilir)

Minör kriter 1: Fasyayı içeren tam kalınlıkta eksizyonel deri biyopsisinde eozinofiller ve monositlerden zengin hücresel infiltrasyonun ve fasya kalınlaşmasının eşlik ettiği subkütan bağ dokusunda fibroz Minör kriter 2: MR görüntülemede izlenen fasya kalınlaşması * Kesin tanı için majör kriter ve minör kriterlerden biri yeterlidir

Tablo-2: Eozinofilik fasiitin hastalık derecesine göre sınıflandırılması*

• Eklem kontraktürü (üst ekstremite): 1 puan • Eklem kontraktürü (alt ekstremite): 1 puan • Sınırlı hareket (üst ekstremite): 1 puan • Sınırlı hareket (alt ekstremite): 1 puan • Deri lezyonunun genişlemesi ve kötüleşmesi (semptomların ilerlemesi): 1 puan

* Toplam 2 veya daha fazla puan şiddetli hastalık olarak sınıflandırılır

Laboratuvar ve görüntüleme Eozinofili, yüksek eritrosit sedimantasyon hızı ve hipergamaglobulinemi gözlenir; ancak eozinofili genellikle hastalık seyri sırasında sadece erken evrelerde geçici olarak saptanır ve daha sonra eozinofil sayısı normale döner. Yüksek sedimantasyon hızı ve hipergamaglobulinemi olguların yaklaşık % 60'ında görülür. Birçok olguda, hastalık aktivitesini yansıttığı bilinen serum aldolazı yüksek tespit edilir (15). Serum tip III prokollajen peptid (PIIIP) seviyeleri de hastalık aktivitesini yansıtır; bu da onu EF için oldukça faydalı bir belirteç yapar (16). Tedavi ve prognoz EF tanılı olgularda oral GK’lar ilk seçenek ilaçlardır ve genellikle 20-30 mg/gün dozunda başlanır. Oral GK tedavisi, hastaların % 90'ından fazlasında etkilidir. Deri kalınlaşmasında iyileşme, tutulan ekstremitede hareket açıklığı ve diğer patolojik bulgular, yukarıda açıklanan çeşitli tetkikler ile birlikte GK dozunu kademeli olarak düşürmek için klinik belirteçler olarak kullanılabilir. Eğer EF’de klinik seyir uygunsa tedavi 1-2 yıl içinde sonlandırılabilir. EF’li hastalarda prognoz iyidir; ancak tedavi geciktiğinde deri endürasyonu veya eklem kontraktürü kalıcı olabilir. Bu nedenle EF tanısı kesin olarak konulur konulmaz hemen tedaviye başlamak gerekir. GK tedavisine cevap vermeyen hastalarda siklosporin, siklofosfamid veya metotreksat gibi alternatif ilaçlar verilebilir (17-19). Psoralen ve ultraviyole A (PUVA) tedavisi ve diğer ultraviyole tedavilerinin de etkili olduğu bilinmektedir (20).

EF’li olguların % 20-30'u lokalize skleroderma (21) ile komplike olabilir. Literatürde romatoid artrit, sistemik lupus eritematoz, Sjögren sendromu ve otoimmün tiroidit gibi diğer bazı otoimmün hastalıklarda EF birlikteliği rapor edilmiştir (22-25). Ayrıca, diğer bildirilen komplikasyonlar arasında aplastik anemi, otoimmün hemolitik anemi, idiyopatik trombositopenik purpura, lösemi, malign lenfoma ve miyelodisplastik sendrom vardır (26-30). Son olarak, GK tedavisine dirençli birçok hastada komplike neoplastik hastalıklar görülebilir. KAYNAKLAR

1. Shulman LE. Diffuse fasciitis with eosinophilia: a new syndrome? Trans Assoc Am Physicians 1975;88:70-86. 2. Rodnan GP, Dibartolomeo A, Medsger Jr TA. Proceedings:eosinophilic fasciitis. Report of six cases of a newly recognized

scleroderma-like syndrome. Arthritis Rheum 1975;18:525. 3. Kahari VM, Heino J, Niskanen L, Fraki J, Uitto J. Eosinophilic fasciitis. Increased collagen production and type I procollagen

messenger RNA levels in fibroblasts cultured from involved skin. Arch Dermatol 1990;126:613-617. 4. Jinnin M, Ihn H, Yamane K, Asano Y, Yazawa N, Tamaki K. Serum levels of tissue inhibitor of metalloproteinase-1 and 2 in

patients with eosinophilic fasciitis. Br J Dermatol 2004;151:407-412. 5. Nishiya K, Tanimoto N, Hashimoto K, Hashizume M, Tominaga A. Serum and synovial fluid levels of interleukin-5 in a patient

with eosinophilic fasciitis. Ann Rheum Dis 1996;55:935-936. 6. Wasserman SI, Seibold JR, Medsger Jr TA, Rodnan GP. Serum eosinophilotactic activity in eosinophilic fasciitis. Arthritis Rheum

1982;25:1352-1356. 7. Viallard JF, Taupin JL, Ranchin V, Leng B, Pellegrin JL, Moreau JF. Analysis of leukemia inhibitory factor, type 1 and type 2

cytokine production in patients with eosinophilic fasciitis. J Rheumatol 2001;28:75-80. 8. Jinnin M, Ihn H, Yazawa N, Asano Y, Yamane K, Tamaki K. Circulating soluble CD40 ligand in patients with eosinophilic fasciitis.

Ann Rheum Dis 2003;62: 190-191. 9. Jinnin M, Ihn H, Yazawa N, Asano Y, Yamane K, Tamaki K. Elevated serum levels of manganese superoxide dismutase in

patients with eosinophilic fasciitis. Clin Rheum 2003;22:505. 10. Moy AP, Maryamchik E, Nikolskaia OV, Nazarian RM. Th1- and Th-17-polarized immune infiltrates in eosinophilic fasciitis-A

potential marker for histopathologic distinction from morphea. J Cutan Pathol 2017;44:548-552. 11. Onajin O, Wieland CN, Peters MS, Lohse CM, Lehman JS. Clinicopathologic and immunophenotypic features of eosinophilic

fasciitis and morphea profunda: a comparative study of 27 cases. J Am Acad Dermatol 2018;78:121-128 12. Kahari L, Jimenez SA. Increased expression of transforming growth factor-b1, fibronectin, and type I, III, and VI collagen genes

in fascial fibroblasts from patients with diffuse fasciitis with eosinophilia. J Rheumatol 1996;23:482-486. 13. Igarashi A, Nashiro K, Kikuchi K, Sato S, Ihn H, Fujimoto M, et al. Connective tissue growth factor gene expression in tissue

sections from localized scleroderma, keloid, and other fibrotic skin disorders. J Invest Dermatol 1996;106:729-733. 14. innin M, Yamamoto T, Asano Y, Ishikawa O, Sato S, Takehara K, et al. Diagnostic criteria, severity classifications, and clinical

guidelines of eosinophilic fasciitis. J Dermatol 2018;45:881-890. 15. Fujimoto M, Sato S, Ihn H, Kikuchi K, Yamada N, Takehara K. Serum aldolase level is a useful indicator of disease activity in

eosinophilic fasciitis. J Rheumatol 1995;22:563-565. 16. Kato E, Yamane K, Shikada J, Ihn H, Tamaki K. Serum PIIIP levels reflect disease activity in eosinophilic fasciitis. Pract Dermatol

2003;25:1367-370. 17. Fleming CJ, Clarke P, Kemmett D. Eosinophilic fasciitis with myelodysplasia responsive to treatment with cyclosporine. Br J

Dermatol 1997;136:297-298. 18. Antic M, Lautenschlager S, Itin PH. Eosinophilic fasciitis 30 years after-what do we really know? Report of 11 patients and

review of the literature. Dermatology 2006;213:93-101. 19. Janzen L, Jeffery JR, Gough J, Chalmers IM. Response to methotrexate in a patient with idiopathic eosinophilic fasciitis,

morphea, IgM hypergammaglobulinemia, and renal involvement. J Rheumatol 1995;22:1967-1970. 20. Schiener R, Behrens-Williams SC, Gottlober P, Pillekamp H, Peter RU, Kerscher M. Eosinophilic fasciitis treated with psoralen-

ultraviolet A bath photochemotherapy. Br J Dermatol 2000;142:804-807. 21. Asano Y, Kubo M, Ihn H, Jinnin M, Idezuki T, Okouchi H, et al. A case of eosinophilic fasciitis accompanied by morphea. Pract

Dermatol 2001;43:591-594. 22. Gallardo F, Vadillo M, Mitjavalia F, Servitje O. Systemic lupus erythematosus after eosinophilic faciitis: a case report. J Am

Acad Dermatol 1998;39:283-285. 23. Markusse HM, Breedveld FC. Rheumatoid arthritis with eosinophilic faciitis and pure red aplasia. J Rheumatol 1989;16:1383-

1384. 24. Pamies AE, Sanchez RJ, Conde GJ. Sj€ogren’s syndrome associated with eosinophilic faciitis. Rev Clin Esp 1983;171:57-60. 25. Hur JW, Lee HS, Uhm WS, Jun JB, Bae SC, Park CK, et al. Eosinophilic faciitis associated with autoimmune thyroiditis. Korean J

Intern Med 2005;20:180-182. 26. Littlejohn GO, Keystone EC. Eosinophilic faciitis and anaplastic anaemia . J Rheumatol 1980;7:730-732. 27. Gracia VP, de Quiros JF, Caminal L. Autoimmune hemolytic anaemia associated with eosinophilic faciitis. J Rheumatol

1998;25:1864-1865. 28. Bachmeyer C, Monge M, Dhote R, Sanguina M, Aractingi S, Mougeot-Martin M. Eosinophilic faciitis following idiopathic

thrombocytopenic purpura, autoimmune hemolytic anemia and Hashimoto's disease. Dermatology 1999;199:282. 29. Michaels RM. Eosinophilic faciitis complicated by Hodgkin's disease. J Rheumatol 1982;9:473-476. 30. Fleming CJ, Clarke P, Kemmett D. Eosinophilic faciitis with myelodysplasia responsive to treatment with cyclosporin. Br J

Dermatol 1997;136:297-298.

Sistemik Skleroz Benzerleri - Graft Versus Host Hastalığı Hasan Satış Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Romatoloji Bilim Dalı, Ankara Sistemik skleroziz (SSc) obliteratif vaskülopati, deri ve iç organlarda fibrozisle giden otoimmün kökenli bir hastalıktır. Dermiste aşırı kollajen birikimi sonucu deride sertleşme meydana gelmektedir. Bu sertleşme iç organları da etkileyerek morbidite ve mortaliteye yol açmaktadır. Bunun yanında skleroderma gibi deride sertleşmeye yol açan bazı durumlar da mevcut olup skleroderma ayırıcı tanısında karışıklığa yol açabilmektedir. Graft versus Host hastalığı (GVHD) allojenik hematopoetik kök hücre transplantasyonunun en sık görülen ciddi komplikasyonudur. Nakil olan hastaların yaklaşık %60-702’inde bu komplikasyon görülmektedir. Akut ve kronik olmak üzere 2 formu bulunmaktadır. Akut komplikasyonlar içinde dermal, gastrointestinal ve pulmoner komplikasyonlar görülebilmektedir. Altta yatan mekanizma mutlifaktöryel olduğu düşünülmekle beraber temel mekanizma donör T hücrelerinin alıcıdaki peptitleri tanıyarak aktive olması sonucu, doku ve organları işgal etmesi ve sitokin salınımı ile hücre harabiyetine yol açmasıdır. Kronik GVHD'de ise klinik akut form ile benzerlikler taşımasına rağmen bazı karakteristik farklı özelliklere de sahiptir. Akut formda olduğu gibi eritamatöz deri döküntüleri, bulantı, kusma ve kolestatik karaciğer hastalığı görülmektedir. Karakteristik ve farklı klinik özellikleri içerisinde ise sikka sendromu, obsturuktif bronşiyolit, skleroderma benzeri tarzda likenoid veya sklerotik deri değişiklikleri yer almaktadır. Deri bulguları içerisinde telenjiaktaziler, ülserler ve eklemde kontraktürler görülebilir. Raynoud fenomeni ise bu hastalarda ortaya çıkmamaktadır. İnterlökin-2 ve TNF (tümçr nekroz faktör)-a GVHD gelişiminde kritik role sahip sitokinlerdir. Bunun yanında STAT3 aktivasyonu da GVHD 'den etkilenen organlarda tespit edilmiştir. Sistemik sklerozda olduğu gibi GVHD biyopsilerinde kan damları çevresindeki dermis ve epidermiste hylaronik asit birikimi görünmektedir. Papiller dermisin etkilenmesine bağlı olarak beyaz atrofik papüller, retiküler dermisin etkilenmesi sonucu ise sklerotik plaklar oluşmaktadır. Gövde ve ekstremiteler etkilenmektedir fakat sklerodermadan farklı olarak ellerden başlamaz ve yamasal tarzda tutulum yapmaktadır. Deri altı yağ dokusunun tutulumuna bağlı olarak ise deride sıkı nodüler bir yapı ortaya çıkmaktadır. Mukozların etkilenmesi sonucunda kuru ağız bulguları gelişebilir. Lokalize sklerodermadan ayırt etmesi zaman zaman zor olsa da transplant öyküsünün bulunması ayırıcı tanıda yardımcıdır Ekstrakutanöz bulgular içerisinde kas güçsüzlüğü, ağrı ve kramplar yer alır. Bunun dışında kronik GVHD'de tüm organ sistemleri etkilenebileceği için deri bulgularıyla başvuran hastada sistemik tutulum açısından dikkatli olmak gerekmektedir GVHD tedavisinde kullanılan temel ilaç kortikosteroidlerdir. Bununla birlikte istenilen sonuca tam ulaşılamamaktadır ve uzun dönem kullanımları komplikasyonlara yol açmaktadır. Bunun yanında kalsinörin inhibitörleri, sirolimus, mikofonelat mofetil, talidomid ve pentostatin gibi diğer immunsüpresif tedaviler ile ilgili çalışmalar yapılmıştır. Sklerotik GVHD tedavisinde ise fototerapi kullanılabilmektedir. Sistemik tedavilerden steroid ve mikofonelat mofetilin etkili olduğu gösterilememiştir. Everolimus ve sirolimusun kullanıldığı retrospektif bir çalışmada hastaların %75'inin fayda gördüğü ortaya konmuştur. İmatinibin faydalı olabileceği az hastanın dahil edildiği bir klinik çalışmada ileri sürülmüştür

Sistemik Skleroz’da Sık Kullanılan Tanısal Testler: 6 Dakika Yürüme Testi Alper Sarı Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı, Romatoloji Bilim Dalı, Ankara Altı dakika yürüme testi (6DYT) kalp ve akciğer hastalıklarında fonksiyonel egzersiz kapasitesinin ölçülmesi, prognozun ve tedaviye cevabın belirlenmesi amacıyla sıklıkla kullanılan bir testtir (1). İlk kez 1963 yılında Balke egzersiz testlerinin standart çalışma kapasitesini ölçmek için kullanılabileceği öne sürülmüş, Guyatt ve arkadaşları tarafından kalp hastalarında 6DYT kullanılmıştır. Kronik respiratuar hastalıklarda 6 dakika yürüme mesafesi (6DYM) ile klinik sonuçlar arasında kuvvetli bir ilişki vardır. Kronik obstruktif akciğer hastalığı (KOAH), pulmoner arteriyel hipertansiyon (PAH) ve interstisyel akciğer hastalığında (İAH) 6DYM’nin mortalite ile ilişkili olduğu gösterilmiştir (2). Bunun yanında hastane yatışı ve klinik kötüleşme gibi sonuçlarla ilişkili olduğunu gösteren yayınlar mevcuttur. Testten elde edilen primer sonuç 6DYM, sekonder sonuçlar ise arteriyel oksijen saturasyonu, kalp hızı ve dispne/yorgunluk skorlarında test sırasındaki değişimdir. Farklı hasta gruplarında yapılan çalışmalarda testin güvenilirliği ve geçerliliği test edilmiştir. Test sonuçları hastaya ait ve çevresel birçok faktörden etkilenebilmektedir. Hastaya ait faktörler arasında ırk, cinsiyet, boy uzunluğu, vücut ağırlığı oksijen kullanımı, oksijen ekipmanının taşınma yöntemi ve öğrenme etkisi gibi faktörler sayılabilir. Parkur uzunluğu, parkurun düz ya da kıvrımlı olması, açı/kapalı ortamda yapılması, test sırasında yapılan teşvik ve talimatlar gibi faktörler ise test sonucunu etkileyebilecek başlıca çevresel etkenlerdir. Test prosedürünün teknik standardizasyonu için 2002 yılında Amerikan Toraks Cemiyeti (ATS) tarafından yayınlanan kılavuz 2014 yılında Avrupa Solunum Cemiyeti ve Amerikan Toraks Cemiyeti (ERS/ATS) ile ortak çalışması ile güncellenmiştir. Altı dakika yürüme testinin yaya trafiğinin az olduğu, düz, sert zeminli, 30 metre veya üzerinde bir uzunluğa sahip olan bir parkurda yapılması önerilmektedir. Test parkuru acil durumlarda kolay ulaşılabilecek bir lokasyonda olmalıdır. Test sırasında hekim bulunması şart değildir ancak testi yapan personelin en az temel yaşam desteği sertifikasına sahip olması beklenmektedir. Teste başlamadan hemen önce ve test sonrasında pulse oksimetre ile arteriyel oksijen saturasyonu ve kalp hızı, sistemik kan basıncı, uygun skala kullanılarak dispne ve yorgunluk derecesi kaydedilmelidir. Oksijen kullanan hastalarda almakta oldukları akım hızında oksijen desteğine test sırasında devam edilmelidir. Test sırasında standart talimatlar başlangıçta ve ilk her 1 dakikanın sonunda verilmelidir. Öğrenme etkisi iki ardışık testin yürüme mesafesinde anlamlı farklılığa yol açabileceği için aralarında en az 30 dakika olması şartıyla testin iki kez yapılması önerilmektedir. Altı dakika yürüme testinin güvenliliği ile ilgili olarak literatürde sınırlı veri bulunmaktadır. En sık bildirilen komplikasyon test sırasında arteriyel oksijen saturasyonunun %80’in altına düşmesidir. Göğüs ağrısı ve taşikardi nadir olarak izlenen komplikasyonlardır. Ancak son dönemde yapılan çalışmalarda 6DYT’nin maksimal bir egzersiz testi olan kardiyopulmoner egzersiz testi (KPET) ile benzer oksijen kullanım oranına sahip olması nedeniyle 6DYT içinde benzer kontrendikasyonların kullanılması önerilmektedir (Tablo 1). Testin durdurulması gereken durumlar arteriyel oksijen saturasyonunun %80’in altına düşmesi, göğüs ağrısı, tolere edilemeyen nefes darlığı, bacak krampları, terleme, soluk görünüm ve sendelemedir. Tablo 1. Altı dakika yürüme testi için kesin ve rölatif kontrendikasyonlar

Kesin kontrendikasyonlar Rölatif kontrendikasyonlar Akut myokard enfarktüsü (3-5 gün) Sol ana koroner arter stenozu ya da eşdeğeri Unstabil anjina Orta dereceli stenotik kalp kapak hastalığı Semptomatik ya da hemodanamik bozulmaya yol açan kontrolsüz aritmi

İstirahatte ciddi kontrolsüz arteriyel hipertansiyon (sistolik 200 mmHg, diastolik 120 mmHg)

Senkop Taşiaritmiler ya da bradiaritmiler Aktif endokardit Yüksek dereceli atriyoventriküler blok Akut myokardit ya da perikardit Hipertrofik kardiyomyopati Semptomatik ciddi aort stenozu Önemli pulmoner hipertansiyon Kontrolsüz kalp yetmezliği İlerlemiş ya da komplikasyonlu gebelik Akut pulmoner emboli ya da pulmoner enfarktüs Elektrolit anormallikleri Alt ekstremitede tromboz Yürümeyi engelleyen ortopedik bozukluk Dissekan anevrizma şüphesi Kontrolsüz astım Pulmoner ödem

Oda havasında Sa02 ≤ %85* Akut solunum yetmezliği Egzersiz performansını etkileyebilecek ya da egzersiz ile kötüleşebilecek akut non-kardiyopulmoner bozukluk (örn. İnfeksiyon, böbrek yetmezliği, tirotoksikoz)

Kooperasyonda yetersizliğe yol açan mental bozukluk

Sa02: pulse oksimetre ile ölçülen arteriyel oksijen saturasyonu • * 02 desteği ile test yapılmalıdır

Sistemik skleroz (SSk) vaskülopati, immün aktivasyon ve deri ile iç organlarda ilerleyici fibrozis ile seyreden bir bağ dokusu hastalığıdır (3). Hastalığın akciğer komplikasyonları olan interstisyel akciğer hastalığı (İAH) ve pulmoner arteriyel hipertansiyon (PAH) günümüzde SSk’ya bağlı en sık 2 ölüm nedenini oluşturmaktadır. 6DYT SSk hastalarında hem günlük pratikte hem de klinik çalışmalarda fonksiyonel egzersiz kapasitesini ölçmekte sıklıkla kullanılmaktadır. Kondisyonsuzluk, kas iskelet sistemi tutulumu, alt ekstremite ülserleri gibi hastalığın sık görülen semptom ve bulgularından etkilenebilmesi testin bu hasta grubunda kullanımındaki başlıca dezavantajıdır. Bir çalışmada SSk hastalarının % 43’ü daha fazla yürüyememelerinin dispne dışı nedenlere bağlı olduğunu belirtmişlerdir (4). Yine farklı bir çalışmada SSk-PAH hastalarında 6 dakika yürüme mesafesinin (6DYM) sağ kalp kateterizasyonu ile ölçülen hemodinamik parametreler ile zayıf-orta korelasyon gösterdiği bildirilmiştir (5). SSk hastalarında bazal 6DYM değerlerinin diğer kardiyopulmoner hastalıklarda olduğu gibi mortalitenin önemli bir prediktörü olduğu bilinmektedir. Ancak PAH spesifik ilaçların test edildiği randomize kontrollü çalışmaların çoğunda SSk hastalarında diğer PAH gruplarına göre tedavi ile 6DYM değişiminin daha az olduğu ve bu değişimin prognostik değerinin düşük olduğu gösterilmiştir. Sonuç olarak 6DYT SSk hastalarında kardiyopulmoner komplikasyonların takibinde sık kullanılan, tekrar edilebilir, ucuz ve prognostik önemi olan bir tanısal testtir. Hastalığın diğer sistem tutulumlarından etkilenebilmesi, egzersiz limitasyonunun nedeni hakkında bilgi vermemesi ve tedavi ile değişiminin yetersiz olması testin başlıca dezavantajlarıdır. Kaynakça

1. Holland AE, Spruit MA, Troosters T, Puhan MA. An official European Respiratory Society/American Thoracic Society technical standard: field walking tests in chronic respiratory disease. Eur Respir J. 2014 Dec;44(6):1428-46.

2. ATS Committee on Proficiency Standards for Clinical Pulmonary Function Laboratories. ATS statement: guidelines for the six-minute walk test. Am J Respir Crit Care Med 2002; 166: 111–117.

3. Denton CP, Khanna D. Systemic sclerosis. Lancet. 2017 Oct 7;390(10103):1685-1699. 4. Garin MC, Highland KB, Silver RM, Strange C. Limitations to the 6-minute walk test in interstitial lung disease and

pulmonary hypertension in scleroderma. J Rheumatol. 2009 Feb;36(2):330-6. 5. Sanges S, Launay D, Rhee RL, Sitbon O. A prospective study of the 6 min walk test as a surrogate marker for

haemodynamics in two independent cohorts of treatment-naïve systemic sclerosis-associated pulmonary arterial hypertension. Ann Rheum Dis. 2016 Aug;75(8):1457-65.

Sözel Bildiriler

SS-001 Standart ve Geç Başlangıçlı Sistemik Skleroz Hastalarında Klinik Özelliklerin Değerlendirilmesi Aslıhan Avanoğlu Güler1, Funda Yıldırım2 1Gazi Üniversitesi, Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı, Romatoloji Bilim Dalı, Ankara

2Gazi Üniversitesi, Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı, Geriatri Bilim Dalı, Ankara

Giriş ve Amaç

Sistemik Skleroz (SSc) etiyolojisi tam bilinmemekle birlikte çoklu organ tutulumu ile ilerleyen; vaskülopati, fibrozis ve otoimmünite ile karakterize kronik bağ doku hastalığıdır. Hastalık başlangıçı sıklıkla 30-60 yaş arasında görülmekle birlikte genç ve yaşlı hastalarda da orataya çıkabilmektedir. Çoğu otoimmün hastalıkta başlangıç yaşı hastalığın seyrinde ve prognozunda önemli rol oynamaktadır. Çalışmanın amacı standart ve geç başlangıçlı sistemik skleroz hastalarının kinik özelliklerinin karşılaştırmalı değerlendirilmesidir.

Yöntem

Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Romatoloji Bilim Dalı’na Ocak 2015- Ekim 2018 tarihleri arasında başvuran, 18 yaş üstü, 2013 ACR/EULAR kriterlerine göre sistemik skleroz tanısı ile takip edilen, malignite öyküsü olmayan, bilinen ek romatolojik hastalığı olmayan ve bilim dalında takip edilen 94 hastanın bilgileri kayıt edildi. Hastalığın başlangıç yaşı ilk semptom varlığı (Raynoud fenomeni dahil) kabul edilerek, hastalar 60 yaş altı (standart başlangıçlı) ve 60 yaş ve üzeri (geç başlangıçlı) olarak iki grupta incelendi. Hastaların demografik özellikleri, organ tutulumları, klinik ve laboratuvar bulguları karşılastırıldı. İstatistiksel olarak P değeri <0.05 anlamlı kabul edildi.

Bulgular

Çalışmaya katılanlar, tanı yaşı 60 yaş altı olan 74 (%78.7); 60 yaş ve üzeri 20 (%21.3) hastadan oluşmaktaydı. Tanı yaşı ortalaması standart başlangıçlı grupta 42.24 ± 10.41; geç başlangıçlı grupta 66.45 ±6.30’dür. Hastalık süresi ortancası standart başlangıçlı grupta 3 (0-21) yıl; geç başlangıçlı grupta 3 (0-12) yıldı. Hastaların %90.4’ü kadınlardan oluşmaktaydı. Gruplar arasında cinsiyet dağılımı benzerdi. Organ tutulumları açısından gruplar arası değerlendirmede interstisyel akciğer hastalığı (IAH), pulmoner arteriyel hipertansiyon (PAH), gastrointestinal tutulum ve renal tutulum benzer iken; standart başlangıçlı grupta özofagus tutulumu istatistiksel olarak anlamlı şekilde daha sık olduğu saptandı ( p=0.04). Dijital ülser öyküsü ve /veya aktif dijital ülser varlığı standart başlangıçlı grupta geç başlangıçlı gruba göre istatistiksel olarak anlamlı şekilde daha fazla görüldü (p = 0.007). Hastaların otoantikor pozitifliği değerlendirmesinde; anti-Scl 70 pozitifliği standart başlangıçlı grubun %54.1’inde; geç başlangıçlı grubun %35.1’inde saptandı. Gruplar arasında anti-Scl 70 pozitifliği açısından istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı. Anti- sentromer pozitifliği standart başlangıçlı grubun %23’ünde; geç başlangıçlı grubun %50’sinde görüldü. Anti-sentromer pozitifliği geç başlangıçlı grupta standart başlangıçlı gruba göre istatistiksel olarak anlamlı şekilde sık olduğu saptandı (p =0.02).

Sonuç

SSc hastalarının tanı yaşı ile klinik özelliklerinin değerlendirildiği çalışmalarda, tanı yaşına göre klinik ve laboratuvar özelliklerinin farklı olabileceği görülmektedir. Geç başlangıçlı SSc hastalarında anlamlı olarak daha sık PAH, anti-sentromer antikoru varlığı ve daha az dijital ülser varlığı belirtilmiştir. Çalışmamızda da diğer çalışmaları destekler şekilde geç başlangıçlı hastalarda anlamlı olarak daha az dijital ülser ve anlamlı olarak daha sık anti- sentromer antikoru saptandı. SSc hastalığının tanısı ve takibinde, tanı yaşı ile klinik bulgularda farklılıklar olabileceği göz önünde bulundurulması gerekmektedir.

Anahtar Kelimeler: Sistemik skleroz, geç başlangıç, klinik özellikler

SS-002

Borderline Pulmoner Hipertansiyon Sistemik Skleroz Hastalarında Pah Gelişimi İçin Risk Faktörü Müdür? Alper Sarı1, Yusuf Ziya Şener2, Berkan Armağan1, Gözde Kübra Yardımcı1, Levent Kılıç1, Barış Kaya2, Sedat Kiraz1, İhsan Ertenli1, Ali Akdoğan1

1Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı, Romatoloji Bilim Dalı, Ankara 2Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kardiyoloji Ana Bilim Dalı, Ankara

Giriş: Borderline pulmoner hipertansiyon (PH) sistemik skleroz (SSk) hastalarında pulmoner vaskülopatinin erken bir evresi ve pulmoner arteriyel hipertansiyon (PAH) gelişimi için risk faktörü olarak kabul edilmektedir. Bu çalışmanın amacı SSk hastalarında borderline PH ve PAH gelişimi arasındaki ilişkiyi değerlendirmektir. Metod: Ocak 2015-Nisan 2018 arasında başvuran SSk hastalarının sağ kalp kateterizasyonu (SKK) sonuçları incelendi. SKK sonucunda PH, PAH ve borderline PH tanımları 2015 ESC/ERS kılavuzlarına göre yapıldı. Hastaların demografik ve klinik özellikleri hastane kayırlarından elde edildi. Sonuçlar: Dahil edilen 245 SSk hastasından (Erkek/Kadın:21/224, Limitli/Diffüz: 182/63), 68’ine (%27,7) en az 1 kez SKK yapılmıştı. İlk SKK sırasında ortanca yaş ve hastalık süresi 54 (24,2-75,1) ve 8,4 (0,4-34,4) idi. 45 hastada 1, 17 hastada 2, 5 hastada 3 ve 1 hastada 4 kez SKK yapılmıştı. Son kontrolde final tanı 19 hastada PAH, 6 hastada grup 2 PH, 1 hastada grup 3 PH ve 21 hastada borderline PH idi. 21 hastada ortalama pulmoner arter basıncı (oPAB) normal olarak bulunmuştu. 3 ana final tanı grubunda (PH, borderline PH ve normal oPAB) arasında cinsiyet, ilk SKK sırasındaki hastalık süresi, hastalık tipi ve otoantikor tipi açısından fark yoktu. PH grubunda ilk SKK sırasındaki ortalama yaş diğe gruplardan daha yüksekti (60,1 vs. 53,2 vs. 50,3, p=0,009). İlk SKK’da borderline PH saptanan 22 hastanın 3 ‘ünde SKK tekrar edilmişti ve hiçbirinde PAH tanısı konulmamıştı (2 hastada borderline PH, 1 hastada grup 2 PH). Diğer 19 hastada SKK tekrar edilmemişti. Borderline PH hastalarında ilk SKK sonrası ortanca izlem süresi 3,4 (0,3-7,2) yıldı. Tartışma: Literatürdeki diğer çalışmaların aksine, borderline PH olan hastaarın hiçbiri izlemde PAH geliştirmemişti. Borderline PH’nın PAH gelişimi üzerindeki etkisinin belirlenmesi için daha geniş prospektif çalışmalara ihtiyaç vardır.

SS-003 Sistemik Sklerozlu Hastalarda Farklı Pulmone Hipertansiyon Tarama Algoritmalarının Performansı Mustafa Erdoğan, Sinem Nihal Esatoğlu, Burçak Kılıçkıran Avcı, Yağmur Ersoy, Cansu Ebren, Zeki Öngen, Gül Öngen, Vedat Hamuryudan, Gülen Hatemi İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı, Romatoloji Bilim Dalı, İstanbul Giriş: Pulmoner hipertansyion(PH), sistemik sklerozlu (SS) hastalarda morbidite ve mortalitenin önemli bir nedenidir. Tanıda altın standard test olan sağ kalp kateterizasyonu yapılması gereken hastaların tespiti için farklı PH tarama algoritmaları önerilmiştir. Amaç: SS hastalarında farklı PH tarama algoritmalarının performansını değerlendirmeyi amaçladık.

Metod: ACR/EULAR 2013 SS kriterlerini karşılayan 48 ardışık hasta 2015 ESC/ERS, DETECT ve ASIG PH tarama testleri ile değerlendirildi. Tüm hastalar, pulmoner fonksiyon testi(SFT), karbondioksit difüzyon kapasitesis testi(DLCO), transtorasik ekokardiyografi, serum PRO-BNP ve ürik asit düzeyi ve gereklilik halinde yüksek çözünürlüklü bilgisayarlı tomografi(HRCT) sonuçları ile değerlendirildi. Bilinen PH veya ileri interstisyel akciğer hastalığı tanısı ve ciddi sol ventrikül disfonksiyonu (SVD) tanısı olan hastalar ve triküspit regurjitasyon akımı (TRA) ölçülemeyen hastalar çalışmadan dışlandı. Üç algoritmadan en az

birine göre endikasyon tespit edilen hastalara sağ salp kateterizasyonu uygulanarak pulmoner hemodinamik değerlendirme yapıldı. Hastalar güncel PH tanı kriterlerine göre sınıflandırıldı. Pulmoner Algoritmaların sensitivite ve spesifiteleri tanımlanmış PH sınır değeri olan 25mmHg ve önerile PH sınır değeri 20mmHg’ye göre değerlendirildi. Sonuçlar: 48 hastanın 15’i PH (n=4), SVD (n=4), akciğer karsionomu (n=2) tanıları olması nedeniyle, 5 hasta ise TRA ölçümü yapılamaması nedeni dışlandı. Geriye kalan 33 hastanın, 16’sına sağ kalp kateterizasyonu yapıldı. Hasta özellikleri Tablo 1’de özetlendi. Algoritmalara göre kateter gerekliliği saptanan hasta sayıları, ESC/ERS 2105; 8 (%25), DETECT; 9 (%27) ve ASIG 13 (%41) olarak saptandı (Şekil 1.). Kateter uygulanan 14/33 hastanın 3’ünde 25mmHg değerine göre (Grup 1 PH;1, Grup 2 PH;1, Grup 3 PH;1), 8 hastada ise 20mmHg değerine göre PH (Grup1;5, Grup 2;2, Grup 3;1) PH saptandı. Algoritmaların sensitivite ve spesifiteleri Tablo 2.’de özetlendi. 25mmHg değerine göre sensitivite 3 algoritma için de %100 bulunurken, spesifite ESC/ERS algroitmasında daha iyi bulundu. 20mmHg değerine göre ise hem sensitivite hem sensitivite ESC/ERS algoritmasında daha iyi bulundu. Tartışma: ESC/ERS algoritması SS hastalarında PAH taramsı için daha iyi performans göstermiştir. Çalışmamızın kısıtlığı algoritmaya göre tam kateter endikasyonu olmayan hastalara kateter uygulanmamış olmasıdır. Bu nedenle gerçek sensitiviteler asemptomatik ve herhangi algoritmanın atladığı PH hastalarının olabileceği için daha düşük olabilir.

Tablo 1. Hastaların Demografik ve Klinik Özellikleri

Tüm Hastalar

n=33

ESC/ESR taraması pozitif,

n=8 (25%)

ESC/ESR taraması negatif, n=24 (7%5)

DETECT taraması pozitif,

n=9 (27%)

DETECT taraması negatif, n= 24 (63%)

ASIG taraması pozitif,

n=13(41%)

ASIG taraması negatif,

n=19 (59%)

Yaş, Medyan [IQR] 51 [46.75-59.75]

66.5 [59-69.75]

48 [38.75-52]

66.5 [58.25-69.75]

48 [38.5-51.5]

61 [52.75-68.5] 48 [38-51]

Erkek, n (%) - - - - - - - Kadın, n (%) 100 (100) 100 (100) 100 (100) 100 (100) 100 (100) 100 (100) 100 (100) SS semptom süresi, medyan yıl [IQR]

13.5 [5-20.75] 52 [39-57] 65 [51-

79.5] 24 [5-38] 12 [5.25-16.75] 14 [5-37] 13 [5-19]

SS paterni, n (%)

Diffüz 10/33 (29) 2/8 (75) 8/26 (31) 1/8 (13) 9/24 (27) 4/13 (31) 6/21 (29)

Sınırlı 24/33 (71) 6/8 (75) 18/26 (69) 7/8 (87) 15/24 (63) 8/13 (69) 8/23 (61)

SSc serolojisi, n (%)

Anti-Scl70 (+) 18/33 (69) 3/6 (50) 15/20 (75) 5/7 (71) 13/18 (72) 6/10 (60) 12/16 (75)

Antisentromer (+) 3/33 (9) 3/7 (43) 0/20 (0) 2/5 (40) 1/20 (5) 3/10 (30) 0/17 (0) İAH varlığı, n (%) 17/33

(50) 4/8 (50) 13/23 (57) 4/9 (44) 12/24 (50) 7/13 (54) 10/21 (48)

Dijital ülser (herhangi zamanda), n (%)

21/33 (66) 4/8 (50) 17/24 (71) 6/9 (67) 14/22 (64) 8/13 (62) 13/19 (68)

GİS tutulum, n (%) 14/33 (41) 6/8 (75) 8/22 (36) 4/9 (44) 12/24 (50) 7/13 (54) 7/21 (33)

Telenjiektazi, n (%) 14/33 (41) 5/8 (63) 9/19 (47) 4/9 (44) 10/24 (42) 7/13 (54) 7/21 (33)

sPAP on TTE, medyan (mmHg) [IQR]

28.5 [23.5-33]

36.5 [29.25-46.25]

27 [21.75-31]

33 [29.5-44] 27 [21-31] 30 [25.5-

40.5] 27 [19.5-31]

FVC, medyan (% beklenen) [IQR]

86 [69.5-102.5]

92 [58.25-115.25] 83 [70-99] 92 [63.5-

114] 79 [69.25-

100] 92 [67-108.75] 76 [69.5-99]

DLCO, medyan (% beklenen) [IQR]

53.5 [41.25-

71]

47 [33.75-56.5]

62 [45-78.5] 55 [16-71] 52 [43-

71.75] 50 [35.5-

58.5] 63 [46-79]

FVC / DLCO oranı, medyan [IQR]

1.4 [1.1-1.74]

2.11 [1.58-2.18]

1.3 [1-1.4] 1.6 [1.28-2.18]

1.40 [1.11-1.58]

1.78 [1.35-2.12] 1.35 [1-1.43]

NT-proBNP, medyan (pg/mL) [IQR]

137 [63-258]

284 [162-778]

120 [52-165]

451 [210-887]

120 [52-158]

284 [124.25-695] 120 [38-158]

Dispne varlığı, n (%) 7/8 (88) 7/26 (27) 5/9 (56) 9/24 (38) 7/13 (54) 7/21 (33) DSÖ-FK, n (%)

Sınıf 1 1 /14) - - - - - Sınıf 2 5 (72) 7 (100) 4/5 (80) 9 (100) 6/7 (86) 7/7 (100) Sınıf 3 1 (14) - 1/5 (20) - 1/7 (14) - Sınıf 4

- - - - -

GIS: Gastrointestinal sistem, ILD, İAH:İnterstisyel Akciğer Hastalığı, Ss: Sistemik Skleroz, TTE: Transtorasik Ekokardiyografi, DSÖ-FK: Dünya sağlık örgütü fonksiyonel kapasite

SS-004 Geç Başlangıçlı Sistemik Skleroz Hastalarında İnterstisyel Akciğer Hastalığı

Gökhan Sargın, Taşkın Şentürk Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı, Romatoloji Bilim Dalı, Aydın

Giriş: Sistemik skleroz (SSc) başlangıcı 40-50 yaş arasında olan otoimmün bir hastalık olup her yaşta görülebilmektedir. Geç başlangıçlı SSc’nin hem daha hafif bir form olduğu ve organ tutulumunun daha az eşlik ettiği hem de organ tutulumunun genç hastalara göre daha sık olduğu bildirilmiştir (1,2). Yaş ile birlikte klinik özelliklerde farklılık olup olmadığı belirsizdir. Bu durum, daha önceki verilere ait tutarsızlıktan kaynaklanıyor olabilir. Bizim bu çalışmadaki amacımız, geç başlangıçlı SSc hastaları ve bu yaş grubunda interstisyel akciğer hastalığı (İAH) olan SSc hastalarının klinik özelliklerinin belirlenmesidir. Yöntem: Çalışmaya, son 5 yıl içerisinde kliniğimize başvuran ve 2013 ACR/EULAR SSc sınıflandırma kriterlerine göre SSc tanısı konulan 65 yaş ve üzerinde hastalar dahil edildi. Hastalara ait demografik özellikler, klinik bulgular, sedimantasyon, CRP, hematolojik ve immünolojik parametreler kaydedildi. İAH, HRCT’de bibaziler interstisyel fibrozis veya buzlu cam varlığı olarak tanımlandı. Tanımlayıcı istatistikler n (%) şeklinde gösterildi. Veriler SPSS 21.0 kullanılarak değerlendirildi ve analizi için ki-kare, T-test ve Mann Whitney U testleri kullanıldı. Bulgular: Çalışma dahil edilen 26 hastanın (21 kadın, 5 erkek) yaş ortalaması 70,5±4,1 yıldı. Hastaların %88,5’inde ANA pozitifti. 10 hastada diffüz ve 16 hastada lokalize cilt tutulumu vardı. 24 (%92,3) hastada ilk semptom Raynaud fenomeniydi. 18 hastada muskuloskletal semptom, 8 hastada telenjiektazi, 1 hastada kalsinozis, 11 hastada İAH, 8 hastada kalp tutulumu ve 1 hastada malignite saptandı. İAH olan hastaların yaş ortalaması 70,5±4,1 yıl olup 10’u kadındı. Bu hastaların %63,6’sında anti-scl-70 pozitifti. İAH olan ve olmayan hastalar karşılaştırıldığında yaş, cinsiyet, sedimantasyon, CRP, hemoglobin, lökosit ve trombosit değerleri açısından her iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık saptanmadı. İAH olan grupta diffüz cilt tutulumu, kardiak tutulum ve anti-scl-70 pozitifiliği daha fazlaydı. Tartışma ve Sonuç: Geç başlangıçlı SSc’de genellikle lokalize cilt tutulumu, İAH olan grupta ise diffüz cilt tutulumu daha fazla görülmektedir. Bu yaş grubunda İAH ile kardiak tutulum sıklıkla birlikte olup hastalar organ tutulumu açısından yüksek riske sahiptir. Referanslar: 1. Derk CT, et al. Morbidity and mortality of patients diagnosed with systemic sclerosis after the age of 75: a

nested case-control study. Clin Rheumatol 2006;25:831-4. 2. Manno RL, et al. Late-age onset systemic sclerosis. J Rheumatol. 2011;38:1317-25. Anahtar Kelimeler: sistemik skleroz, geç başlangıç, interstisyel akciğer hastalığı

SS-005 İnterstisyel Akciğer Hastalığı Olan Sistemik Skleroz Hastalarında Radyolojik Plöroparankimal Fibroelastozis Benzeri Lezyonlar Alper Sarı1, Ömer Önder2, Bahadır Köylü3, Ertuğrul Çağrı Bölek1, Bayram Farisoğulları1, Emre Bilgin1, Gözde Kübra Yardımcı1, Berkan Armağan1, Levent Kılıç1, Macit Arıyürek2, Ali Akdoğan1

1Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı, Romatoloji Bilim Dalı, Ankara 2Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Radyoloji Ana Bilim Dalı, Ankara 3Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı, Ankara

Giriş: Plöroparankimal fibroelastozis (PPFE) benzeri lezyonlar bilateral akciğer üst zonlarında özellikle apekslerde yerleşimli subplevral opasiteler ve plevral kalınlaşmanın eşlik edebildiği abartılı fibrotik değişiklikler olarak tanımlanmaktadır. Bağ dokusu hastalığı ilişkili interstisyel akciğer hastalıklarında (İAH) bu lezyonların sıklığı ve klinik önemi ile bilgi sınırlıdır. Bu çalışmanın amacı sistemik skleroz (SSk) ilişkili İAH’da PPFE benzeri lezyonlarının sıklığının ve klinik öneminin belirlenmesidir. Metod: Nisan 2015-Temmuz 2018 tarihleri arasında polikliniğe başvuran sistemik skleroza (SSk) bağlı İAH olan hastalar çalışmaya dahil edildi. Hastaların yüksek çözünürlüklü bilgisayarlı tomografi (YÇBT) görüntüleri 2 radyolog tarafından PPFE benzeri lezyonların varlığı açısından incelendi. PPFE benzeri lezyonu olan ve olmayan hastaların demografik, klinik, laboratuar ve solunum fonksiyon testi (SFT) verileri karşılaştırıldı. Sonuç: Belirtilen tarihler arasında başvuran 284 SSk hastasının 152’sinde (%53,5) İAH olduğu bilinmekteydi. Bu hastalardan 105’inin (%69,1) YÇBT görüntülerine ulaşılabildi. 13 (%12,4) hastada PPFE benzeri lezyonlar saptandı. Bu grupta myozit çakışma sendromu ve ölüm daha sıktı (Tablo 1). PPFE benzeri lezyonlar olan 1 hastada spontan pnömotoraks görülmüştü. PPFE benzeri lezyonu olan grupta takip süresince zorlu vital kapasitede (FVC) %10 ve üstünde düşme olan hastaların sıklığı daha fazlaydı ancak istatistiksel fark saptanmadı (%66,7’ye karşın %35,0, p=0,19). PPFE benzeri lezyonu olan hastalarda ortanca FVC değişimi -15,5 (-44, +18) iken diğer grupta -3,0 (-48,+37) bulundu (p=0,22). Tartışma: PPFE benzeri lezyonlar SSk seyrinde nadir değildir ve myozit çakışma sendromu olan hastalarda daha sık görülebilir. İAH’ın progresif seyretmesi ile ilişkili olabilir. Bu konuda prospektif çalışmalara ihtiyaç vardır. Tablo 1. PPFE benzeri lezyon olan ve olmayan SSk hastalarının özellikleri

PPFE (+) (N=13) PPFE (-) (N=102) P Kadın 10 (76,9) 84 (91,3) 0,13 Hastalık başlangıç yaşı, yıl 47 (21-62) 42 (14-82) 0,41 Takip süresi*, yıl 2,0 (0,9-8,3) 6,3 (3,1-8,5) 0,06 Diffüz hastalık 5 (38,5) 28 (30,4) 0,54 Anti-SCL70 7 (58,3) 64 (69,6) 0,51 Anti-sentromer 2 (2,2) 1 (8,3) 0,31 ENA negatif 4 (33,3) 23 (25,0) 0,50 Myozit overlap 3 (23,1) 6 (6,5) 0,04 PAH 3 (23,1) 7 (7,6) 0,07 Son FVC < %70 4/7 (57,1) 23/81 (28,4) 0,19 Ölüm 5 (38,5) 11 (12,0) 0,03

Veriler n(%) ve ortanca (min-maks) olarak verilmiştir. *İlk YÇBT sonrası takip süresi

SS-006 Sistemik Skleroz Hastalarında Sınırlı Eklem Mobiliteyi Değerlendirme Sadettin Uslu1, Semih Gülle1, Merih Birlik1

1Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı, Romatoloji Bilim Dalı, İzmir

Giriş: Sınırlı eklem mobilite (SEM) parmakların fleksiyon kontraktürü sonucu gelişen kas-iskelet sistemi bozukluğudur. El parmakların kontraktürü, sistemik skleroz (SSc) hastalarında sık görülen bir komplikasyondur. Amaç: SSc hastalarında el eklem hareket kısıtlılığını araştırmak ve ilişkili hastalık özelliklerini belirlemek. Method: 2013 Amerikan Romatoloji Derneği (ACR) / Avrupa Romatizma Derneği (EULAR) sistemik skleroz için sınıflandırma kriterlerini karşılayan ve LeRoy sınıflama kriterlerine göre yaygın kutanöz sistemik skleroz (dcSSc) ve sınırlı kutanöz sistemik skleroz (lcSSc) tanılı erişkin hastalar çalışmaya dahil edildi. SEM, fizik muayenede karakteristik bulguların varlığına dayanarak "prayer sign" ve "table top sign" testleri (Figür 1) ile değerlendirildi. SEM olan ve olmayan hastalarda (1) epidemiyolojik değişkenler (cinsiyet, yaş ve hastalık süresi); (2) mRSS; (3) laboratuvar sonuçları (ESR, CRP, antinükleer antikor (ANA), Anti-topoizomeraz I ve anti-sentromer) karşılaştırıldı. Rosenbloom ve arkadaşlarının el eklemlerinin tipine ve sayısına bağlı olarak diyabette geliştirdikleri SEM sınıflandırma sistemiyle el eklem hareket kısıtlılığı değerlendirildi. Sonuç: Bu çalışmaya toplam 113 hasta (lcSSc: 71, dcSSc: 42) dahil edildi ve %66.3’ünde (lcSSc:38, dcSSc: 37) SEM vardı (Tablo 1). SEM pozitifliği açısından SSc tipleri arasında istatiksel olarak anlamlı fark izlendi ( p<0.001). İki grup arasında yaş değişkeni ve hastalık semptom başlangıç süreleri bakımından istatiksel fark yoktu. mRSS SEM olan grupta istatiksel olarak anlamlı yüksekti (p<0.001). SEM olanlarda anti-topoizomeraz- I pozitifliği anlamlı fazlaydı (p=0.01). Her iki SSc hastalık grubunda SEM evrelemesi Tablo 2’ de gösterilmiştir. SEM evreleri ve mRSS değişkeni arasında aynı yönde anlamlı bir ilişki gözlenmiştir (lcSSc: r=0.445 ve p=0.001, dsSSc: r= 0.465 ve p=0.002). Tartışma: Sonuçlarımızda dcSSc hastalarının lcSSc'den daha ileri klinik el SEM olduğu ve mRSS ile ilişkisi gösterilmiştir. SSc hastaların kas iskelet komplikasyonları sık görülmekle birlikte el eklem fonksiyonlarını değerlendirmek için "prayer sign" ve "table top sign" testleri incelemenin bir parçası olabilir.

Tablo 1: Demografik ve klinik özellikler SEM(-) SEM(+) p value

n=38 n=75 Yaş, yıl 54.16 ± 11.82 58.47 ± 11.26 0.061

lcSSc, n (%) dcSSc, n(%)

33 (56.8) 5 (13.2)

38 (50.7) 37 (49.3)

0.000

Cinsiyet, Kadın/erkek 37/1 61/14 0.018 Reynaud semptom süresi, ay 148 (44-456) 150 (35-688) 0.990 Non reynaud semptom süresi, ay 108 (28-458) 138 (38-447) 0.132 mRSS, median (Min/Max) 2 (0-14) 8 (0-36) 0.000 CRP (mg/L) 4.21 ± 4.48 6.08 ± 5.71 0.069 ESR (mm/hr) 19.74 ± 10 27.95 ± 21.6 0.270 Renal kriz, n (%) 1 (2.6) 4 (5.3) 0.662 PAH, n (%) 8 (21.1) 14 (18.7) 0.762

ANA pozitifliği, n (%) 36 (94.7) 70 (93.3) 1.000

Anti sentromer pozitifliği, n (%) 18 (47.4) 19 (25.3) 0.01

Anti topoizomeraz-1, n (%) 8 (21) 34(45.3) 0.01

Sigara, n (%)

İçmiyor 8(21.1) 16 (21.3) 0.970

Kullanıyor yada bırakmış 30 (78.9) 59 (78.7) SEM, sınırlı eklem mobilite; CRP; c- reactive protein; ESR, erythrocite sedimantation rate; mRSS, modified Rodnan skin score; ANA, anti nükleer antikor; PAH, pulmoner arteriyel hipertansiyon. Sürekli değişkenler mean (SD) ya da median (range), kategorik değişkenler sayı (yüzde) olarak sunuldu.

Tablo 2: SEM ‘nin sınıflandırılması (Rosenbloom AL et al. N Engl J Med 1981;305(4):191–4)

SEM Yok Hafif Orta Şiddetli lcSSc, n (%) 33 (46.5) 16 (22.5) 17 (23.9) 5 (7)

dcSSc, n (%) 5 (11.9) 6 (14.3) 14 (33.3) 17 (40.5)

Figür 1: "Prayer sign" ve "table top sign"

SS-007 Jüvenil Sistemik Skleroz’da Tedavi Yöntemleri ve Biyolojik Ajanların Kullanımı: Tek Merkez Deneyimi Amra Adrovic, Mehmet Yıldız, Sezgin Şahin, Oya Köker, Kenan Barut, Özgür Kasapçopur İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Çocuk Romatolojisi Bilim Dalı, İstanbul Giriş: Jüvenil sistemik skleroz (JSS), çocukluk çağında son derece nadir görülen bir bağ dokusu hastalığıdır. Artmış fibrozis’le ilişkili olan artmış cilt sertliği ve çeşitli iç organ tutulumları hastalığın ana bulgularıdır. Kardiyovasküler sistem ve solunum sistemi tutulumu prognozu etkileyen en önemli faktörlerdir. Patogenezinde otoimmünitenin rol oynadığı bu hastalığın tedavisinde ana prensip immünsupresyondur. Kortikosteroid, hastalık modifiye edici antiromatizmal ilaçlar (DMARDs) ve semptomatik tedaviler (Ca-kanal blokerleri, endotelin-1 reseptör antagonistleri vb.) uzun süredir kullanılmaktadırlar fakat bu tedavilerin etkinlikleri hala tartışmalıdır. Son dönemde erişkin hastaların tedavilerinde kullanmakta olan biyolojik ajanlar (rituksimab, tosilizumab) umut vericidir ve prognozu olumlu yönde etkilemektedir. Çocukluk çağında biyolojik ajanların kullanımı ile ilgili veriler eksiktir ve ileriye dönük kontrollü çalışmalara ihtiyaç vardır. Amaç: Bu çalışmada, jüvenil sistemik skleroz tanılı hastalarımızın tedavilerinin ve klinik gidişlerinin araştırılması ve bu hastalarda kullanılan biyolojik ajanlarla ilgili verilerin değerlendirilmesi amaçlanmıştır. Metod: PReS/ACR/EULAR kriterlerine göre JSS tanısı almış ve polikliniğimizden düzenli olarak izlenen toplam 31 (29(%93,5) kız, 2(%6,5) erkek) hasta çalışmaya alınmıştır. Düzensiz takibi olan, ilaçları kullanmayan ve çalışmaya katılmak için gönüllü olmayan hastalar çalışma dışı bırakılmıştır. İki hasta karışık (miks) bağ dokusu hastalığı tanısıyla takipli olduğu için (skleroderma ve dermatomyozit komponentine sahip oldukları için) çalışmaya alınmamıştır. Hastaların demografik verileri dosyalarından alınmıştır. Klinik bulguları, iç organ tutulumu ve kullanılan tedavi yöntemleri poliklinik muayeneleri sırasında kaydedilmiştir. Sonuçlar: Hastaların ortalama hastalık başlangıç yaşı 9,9±4,2 yıl, tanı yaşı 11,7±3,7 yıl, güncel yaşı 18,1±2,1 yıl idi. Hastaların ortalama hastalık süresi 7,8±3,2 yıl, takip süresi 6,5±3,5 yıl ve tedavi süresi 5,2±3,7 yıldır. Hastaların hepsinde cilt sklerozu vardı 31/31 (%100). Raynaud fenomeni, dijital ülserasyon, artralji ve artrit en sık görülen klinik bulgulardı. Hastaların klinik bulguları Tablo 1’de gösterilmiştir. İlaç kullanımı kümülatif olarak değerlendirilmiştir. Bütün hastalarda ilk aşamada kortikosteroid + DMARD ( ön planda metotreksat) kullanılmıştır. Klinik takibinde metotreksat intoleransı gösteren ve/veya akciğer fibrozu gelişen hastalarda metotreksat tedavisi, mikofenolat mofetil tedavisi ile değiştirilmiştir. İç organ tutulumu olan hastalarda (solunum sistemi, kardiyovasküler sistem, gastrointestinal sistem) siklofosfamid ayda bir, toplam 6 doz’da (500-1000 mg/m2/doz) kullanılmıştır. Kullanılan tedavi yöntemleri Tablo 2’de gösterilmiştir. Tedaviye yanıt vermeyen 7 hastada (%22,6) biyolojik ajan (tosilizumab) kullanılmıştır. Tosilizumab (TCZ) kullanılan hastaların klinik bilgileri Tablo 3’de gösterilmiştir. Hastaların tümünde anlamlı klinik iyileşme görülmüştür. Sonuç: Jüvenil sistemik skleroz, nadir görülen ancak ciddi komplikasyonlara yol açabilen bir bağ doku hastalığıdır. İç organ tutulumu (solunum sistemi, kardiyovasküler sistem, gastrointestinal sistem) prognozu belirleyen en önemli faktördür. Günümüzde biyolojik ajanlar, sistemik skleroz’da umut veren tedavi seçenekleri olarak düşünülmektedir. Bu konuda çoklu merkezli, prospektif, kontrollü çalışmalara ihtiyaç vardır. Anahtar kelimeler: jüvenil sistemik skleroz, pulmoner fibrozis, tosilizumab

Kaynaklar:

1. Zulian F. Scleroderma in children. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2017 ;31:576-595.

2. Zulian F, Woo P, Athreya BH, et al. The Pediatric Rheumatology European Society/American College of Rheumatology/European

League against Rheumatism provisional classification criteria for juvenile systemic sclerosis. Arthritis Rheum. 2007;57:203-12.

3. Adrovic A, Sahin S, Barut K, Kasapcopur O. Juvenile Scleroderma-What has Changed in the Meantime? Curr Rheumatol Rev.

2018;14:219-225.

4. Adrovic A, Şahin S, Barut K, Kasapçopur Ö. Juvenile Scleroderma: A Referral Center Experience. Arch Rheumatol. 2018;33:344-

351.

5. Arnold MB, Khanna D, Denton CP, et al. Patient acceptable symptom state in scleroderma: results from

the tocilizumab compared with placebo trial in active diffuse cutaneous systemic sclerosis. Rheumatology (Oxford).

2018;57:152-157.

6. Khanna D, Denton CP, Lin CJF, et al. Safety and efficacy of subcutaneous tocilizumab in systemic sclerosis: results from the open-

label period of a phase II randomized controlled trial (faSScinate). Ann Rheum Dis. 2018;77:212-220

Tablo 1: Jüvenil sistemik skleroz tanılı hastaların klinik özellikleri.

Klinik bulgu Hasta sayısı, n (%) Raynaud fenomeni 29 (93) Dijital ülserasyonlar 26 (83)

İnterstisyel akciğer hastalığı 9 (27)

Pulmoner hipertansiyon 3 (10)

Aritmi 1 (3)

Artralji 24 (76) Artrit 26 (84)

Kalsinozis 2 (7)

Disfaji 8 (27)

Gastro-özefageal reflü 8 (27)

Tablo 2: Jüvenil sistemik skleroz tanılı hastalarda kümülatif olarak kullanılan tedavi yöntemleri.

Tedavi seçenekleri Hasta sayısı, n (%)

Kortikosteroidler 31 (100)

Metotreksat 31 (100)

Mikofenolat-mofetil 10 (32)

Siklofosfamid 10 (32)

Tosilizumab 7 (22,6)

Nifedipin 19 (62)

Bosentan 13 (41)

Tablo 3: Tosilizumab kullanan jüvenil sistemik skleroz tanılı hastaların klinik bulguları.

Akciğer

tutulumu

GİS

tutulumu

Tedavi süresi

(ay)

TCZ

Tedavi süresi

(ay)

Toraks

HRCT’de

radyolojik

iyileşme

DLCO

Tedavi öncesi/

sonrası (%)

mRSS

Tedavi öncesi/

sonrası

PGA

Tedavi

öncesi/

sonrası

+ + 78 12 + 52/52 21/19 5/3

- + 90 6 bilinmiyor 93/95 33/22 2/1

+ + 108 21 + 65/71 32/22 4/0

+ - 96 11 + 54/62 28/16 3/3

+ - 66 10 + 107/125 28/24 4/3.5

+ - 30 1 bilinmiyor 51/bilinmiyor 12/11 3/3

+ - 12 1 bilinmiyor bilinmiyor 32/28 5/2

SS-008 Sistemik Sklerozda Anti-Ro Antikor Pozitiflerde Pulmoner Tutulumlar Daha Sıktır Umut Aydın1, Ahmet Karataş2, Zeynel Abidin Akar2, Burak Öz2, Süleyman Serdar Koca2 Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı, Romatoloji Bilim Dalı, Elazığ Giriş: Günümüzde, sistemik skleroz (SSk) hastalarında pulmoner tutulumlar mortalite ve morbiditenin en önemli nedenlerindendir. Bu çalışmanın amacı, SSk hastalarında anti-Ro antikor sıklığının belirlenmesi ve anti-Ro antikorların pulmoner tutulumlar üzerine etkilerinin belirlenmesidir. Metot: SSk tanısı ile kliniğimizce izlenmekte olan hastalardan, daha önceden anti-Ro antikoru testi, akciğer direk grafisi ve bilgisayarlı tomografisi yapılmış 73 hasta belirlendi. Bu hastaların verileri retrospektif olarak değerlendirildi. Anti-Scl-70, anti-sentromer, anti-Ro, anti-La antikorlar ELISA yöntemi ile analiz edilmişti ve sonuçları ≥ 21 IU/ml olanlar pozitif kabul edildi. ANA immunfloresan yöntem ile analiz edilmişti. Akciğer grafisinde pulmoner konuş varlığı ve parankimin durumu değerlendirildi. Bilgisayarlı tomografide buzlu cam görünümü, bal peteği görünümü ve yayılımlarının şiddeti değerlendirildi. Sonuçlar: Hastaların % 94.5’inde ANA pozitifti. Anti-Scl-70 antikor pozitifliği % 52.8, anti-sentromer antikor % 18.8 olarak belirlendi. Ek olarak, hastaların 6’sında (% 8.2) anti-Ro antikor, birinde (% 1.4) anti-La antikor pozitifti. Anti-Ro antikor pozitiflerin tümünde ANA pozitif, % 25’inde anti-scl-70 antikoru da pozitifti. Ancak, hiçbirisinde anti-sentromer antikor pozitif değildi. Anti-Ro antikoru pozitif olan SSk hastalarında direk grafide ve akciğer tomografisinde pulmoner tutulum bulguları, anti-Ro antikoru negatiflerden, istatistiksel anlamlılığa ulaşamamış olsa da daha sıktı (Tablo 1). Tartışma: SSk hastalarının yaklaşık % 8’inde anti-Ro antikor pozitiftir. SSk tanısı aşamasında bu serolojik test de göz önünde bulundurulmalıdır. Anti-Ro antikoru pozitif olanlarda SSk’nin pulmoner tutulumları daha sıktır. Tanısal değeri yanında, anti-Ro antikor SSk hastalarında prognoz tahmini konusunda da önemli ipuçları sunabilmektedir.

Tablo 1. Sistemik skleroz hastalarında anti-Ro antikorunun pulmoner bulgulara etkileri

Anti-Ro+ (n=6) Anti-Ro- (n=67) OR (% 95 GA) P

Direk grafi Pulmoner konus

Var 2 (% 25) 10 (% 15) 2.8 (0.5-17.7) 0.260

Yok 4 (% 75) 57 (% 85)

Direk grafi Retiküler patern

Var 3 (% 50) 19 (% 28) 2.5 (0.5-13.6) 0.281 Yok 3 (% 50) 48 (% 72)

BT’de Buzlu cam

Var 4 (% 75) 28 (% 42) 2.8 (05.16.3) 0.255

Yok 2 (% 25) 39 (% 58)

BT’de Bal peteği

Var 3 (% 50) 11 (% 16) 5.1 (0.9-28.6) 0.065

Yok 3 (% 50) 56 (% 84)

Kaynaklar:

1) Liu C, Hou Y, Yang Y, Xu D, Li L, Li J, Wen X, Zeng X, Zhang F, Li Y. Evaluation of a commercial immunoassay for autoantibodies in Chinese Han systemic sclerosis population. Clin Chim Acta. 2019;491:121-125.

2) Salliot C, Mouthon L, Ardizzone M, Sibilia J, Guillevin L, Gottenberg JE, Mariette X. Sjogren’s syndrome is associated with and not secondary to systemic sclerosis. Rheumatology (Oxford). 2007;46(2):321-6.

Poster Bildiriler

PS-001 Gastrointestinal Sistem Tutulumu, Renal Kriz Öyküsü ve İnterstisyel Akciğer Bulguları Olan Sistemik Skleroz Vakasında Rituksimab Tedavisi İle Klinik Regresyon: Olgu Sunumu Ali Karakaş1, Sinem Burcu Kocaer1, Aydan Köken Avşar1, Yeşim Erez1,Tuba Yüce İnel¹ Saadettin Uslu1, Semih Gülle1, Ahmet Merih Birlik1

1Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı, Romatoloji Bilim Dalı, İzmir Giriş: Sistemik Skleroz (SSk), deri ve iç organların yaygın fibrozu ile karakterize, kronik inflamatuar bir hastalıktır. Kliniğe özgü en belirleyici özelliği cildin fibrozu (skleroderma) olmasına karşın, inflamatuar, fibrotik ve vasküler değişikliklerin gastrointestinal sistem, böbrek, akciğer ve kalp gibi iç organlarda da görülebilmesi nedeniyle, hastalık “sistemik skleroz” olarak isimlendirilir. Bu yazıda rituksimab tedavisi ile klinik yanıt alınmış farklı iç organ tutulumları olan bir sistemik skleroz olgusu anlatılacaktır. Olgu Sunumu: 75 yaşında bilinen kronik hastalık öyküsü olmayan hasta ilk kez 2010 Temmuz’da el ve parmak derisinde sertleşme, el eklemlerinde şişlik, soğukta el parmaklarında morarma şikayetleri ile polikliniğimize başvurdu. Hastanın tetkiklerinde; ANA testi 1/160-320 Granüler tarzda pozitif, ENA paneli negatif, CRP 11.4 mg/dl, ESR 38 mm/h ve kapilleroskopi incelemesinde dev kapiller görülmesi üzerine hastaya skleroderma tanısı konuldu. Hastaya hidroksiklorokin 200 mg 1x1, Metilprednizolon 4 mg 2x1, Asetilsalisilik asit 100 mg 1x1, Nifedipin 30 mg 2x1, Metotreksat 10 mg/hafta tedavisi başlandı. İzlemde hastanın eklem ve cilt bulgularında gerileme olurken hasta Ocak 2011’de melena ile acil servise başvurdu. Yapılan endoskopide gastrik antral vasküler ektazi saptanan hastaya argon plazma koagülasyon uygulaması ile hasta stabilize edildikten sonra hastalık aktivasyonu düşünülerek metilprednizolon dozu 16 mg’a çıkıldı. Mart 2011’de hasta yeni ortaya çıkan hipertansiyon ve baş ağrısı ile başvurdu. Tetkiklerinde kreatinin yüksekliği saptanan hasta skleroderma renal kriz olarak değerlendirilerek ACE inhibitörü tedavisi başlandı. Tedavi altında kreatinin değerleri progrese olan hasta acil diyalize alındı, takiplerde diyaliz ihtiyacı kalmadı. Hasta düşük klirens KBY olarak takip edildi. İzlemde hasta Mart 2012’de kuru öksürük, nefes darlığı şikayetleri ile başvurdu. Hastanın HRCT tetkikinde (Resim-1) nonspesifik interstisyel pnömoni paterni görülmesi ile hasta sistemik skleroz akciğer tutulumu düşünüldü ve hastaya siklofosfamid tedavisi verildi. Siklofosfamid ilk doz sonrası hastada ciddi GİS yan etkileri olması üzerine hasta ilaca devam etmek istemedi, azatioprin tedavisi ile izleme alındı. Azatioprin tedavisi altında hastanın akciğer bulguları progrese oldu (Resim-2). Bunun üzerine hastaya rituksimab tedavisi verildi. Rituksimab tedavisi ile hastanın interstisyel akciğer hastalığı bulgularında klinik ve radyolojik olarak regresyon görüldü (Resim-3). Hasta halen rituksimab tedavisi ile klinik olarak stabil şekilde poliklinik takiplerine devam etmektedir.

Resim-1 Resim-2 Resim-3

Tartışma: Sistemik skleroz kronik, inflamatuar, fibrotik ve vasküler değişiklikler ile cilt ve eklem tutulumları yanında gastrointestinal sistem, böbrek, akciğer ve kalp gibi iç organlarda da tutulum yapabilir(1,2). Sistemik sklerozda akciğer tutulumu en ciddi organ tutulumlarından birini oluşturur. Pulmoner değişiklikler bir kez başlayınca çoğunlukla ilerleyici karakter gösterir ve mortalite ile morbiditeyi ciddi şekilde etkiler(3). Sistemik skleroz akciğer tutulumunda genelde ilk seçenek olarak tercih edilen siklofosfamid ve azatioprin tedavileri ile ilgili olumlu ve olumsuz görüş bildiren yayınlar mevcuttur (4,5,6). Geleneksel immunsupresif tedaviye dirençli hasta grubunda ise rituksimabın yararlı olabileceği belirtilmektedir(7,8). Sistemik sklerozun birçok tutulumunun olduğu bizim vakamızda da rituksimab tedavisi ile akciğer tutulumunda regresyon gözlenmiştir.

Anahtar kelimeler: Sistemik Skleroz, Skleroderma Renal Kriz, Rituksimab Kaynaklar 1-LeRoy EC, Black C, Fleischmajer R, Jablonska S, Krieg T, Medsger Jr TA, et al. Scleroderma (systemic sclerosis): classification, subsets and pathogenesis. J Rheumatol 1988;15:202–5. 2-Medsger Jr TA. Systemic sclerosis (scleroderma): clinical aspect. In: Koopman WJ, editor. Arthritis and allied conditions. A textbook of rheumatology Philadelphia: Williams & Wilkins; 2005. p. 1433–65. 3-Steen VD, Medsger TA. Changes in causes of death in systemic sclerosis, 1972–2002. Ann Rheum Dis. 2007;66:940–944. 4-Nannini C. Effects of cyclophosphamide on pulmonary function in patients with scleroderma and interstitial lung disease: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials and observational prospective cohort studies. Arthritis Research & Therapy 2008, 10:R124 (doi:10.1186/ar2534) 5-Poormoghim H. Cyclophosphamide for scleroderma lung disease: a systematic review and meta-analysis, Rheumatol Int (2012) 32:2431–2444 DOI 10.1007/s00296-011-1967-y 6- Poormoghim H. Systemic sclerosis: comparison of efficacy of oral cyclophosphamide and azathioprine on skin score and pulmonary involvement—a retrospective study, Rheumatol Int (2014) 34:1691–1699 DOI 10.1007/s00296-014-3026-y 7- Giuggioli D. Rituximab in the treatment of patients with systemic sclerosis. Our experience and review of the literatüre, Autoimmunity Reviews 14 (2015) 1072–1078 8- Sarı A. Rituximab Experience in Patients With Long-standing Systemic Sclerosis Associated Interstitial Lung Disease A Series of 14 Patients, J Clin Rheumatol 2017;23: 411–415

PS-002 Sistemik Sklerozda Meprin Metalloproteinazların Molekuler Regulasyonu ve Fonksiyonu Aydan Köken Avşar1, Ayşe Koçak2, Gül Akdoğan3, Duygu Harmancı2, Ahmet Merih Birlik1

1Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı, Romatoloji - İmmunoloji Bilim Dalı, İzmir 2Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, Moleküler Tıp Ana Bilim Dalı, İzmir 3Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, Temel Tıp Bilimleri Ana Bilim Dalı, İzmir

GİRİŞ: Skleroderma (SSc) deri ve internal organ fibrozisi ile karakterize otoimmun bir bağ dokusu hastalığıdır. Aşırı ekstraselluler matriks (ECM) birikimi SSc ile bağlantılıdır. SSc'de patolojik mekanizma hala belirsizdir (1,2). Henüz, hastalık icin spesifik bir tedavi yoktur (3). Meprinler, gunumuzde fibrotik araştırmalarda yeni calışılmaya başlanmıştır. Bu zamana kadar bircok patogenezde rol aldıkları bildirilmiştir. Meprinlerin iki farklı turevi vardır. Bunlar: meprin-alfa ve meprin-beta’dır. Fibrozisteki en onemli gorevi, ekstrasellular matrikste, kollajen maturasyonunda rol almasıdır (4-9). Aynı zamanda interlokin-6 (IL-6) salınımında meprinlerin rolu olduğu bilinmektedir (10,11). Sklerodermada da IL-6 etkin bir sitokindir ve miktarı fazladır. Bunun yanında aktivator protein 1 (AP-1), meprin regulasyonunda gorevlidir. Disintegrin metalloproteinaz 10/17 (ADAM 10/17) hem skleroderma da önemli bir sitokin olan tumor nekroz faktor alfanın (TNF-⍺) salgılanmasında hem de meprinlerin salgılanmasında onemlidir (10).

AMAÇ: SSc'de meprin regulasyonunda gorev alan proteinlerin, transkripsiyon faktorlerinin ve sitokinlerin rolunun araştırılması amaclanmıştır.

MATERYAL-METHOD: Dokuz Eylul Universitesi, Romatoloji ve İmmunoloji Bilim Dalına başvuran 85 SSc hasta ve 80 sağlıklı kontrol calışmaya dahil edilmiştir. Hasta kanlarından mRNA izolasyonları yapılmıştır. AP-1, IL-6 ve TNF-alfa gen ekspresyonları qPCR ile meprinbeta ve meprin-alfa protein miktarları ise ELISA yontemi ile olculmuştur. Qpcr sonuclarında her bir genin ekspresyon seviyesi icin ΔΔCt (Delta delta Ct) yontemi ile rolatif gen ekspresyon analizi yapılmıştır. Gruplar arasındaki anlamlılık SPSS 22.0 kullanılarak, Anova- Sidak testi ile belirlenmiştir. p<0.05 değerleri anlamlı olarak kabul edilmiştir.

SONUÇLAR: AP-1, IL-6, TNF-⍺ gen ekspresyon değerleri skleroderma hastalarında kontrole oranla artmıştır. Ayrıca, meprin alfa ve beta protein ekspresyon değerleri de sklerodermada artmıştır (*p< 0.05), ( Resim 1).TNF-β, c-Jun, meprin-⍺ , meprin-β & Modifiye Rodnan Skor, hastalık şiddet skalası, hastalık tipi arasında pozitif korelasyon vardır (Resim 2)

TARTIŞMA: Calışmamız meprinlerin fizyolojik fonksiyonlarının, ECM remodeling ve inflamasyona bağlı olduğunu gostermektedir.Dolayısıyla, meprinlerin SSc patogenezinde rol aldığını soyleyebilmekteyiz. Tum veriler, SSc’nin hedefe yonelik tedavilerde meprinlerin

ele alınabileceğini gostermektedir. Meprinler, sklerodermada inflamasyon ve ECM birkimi arasındaki dengeyi sağlamak için terapotik hedef olarak kullanılabilir.

Tablo 1:Demografik veriler

Tablo 2:MRS ve hastalık özellikleri ile meprin ve TNF-alfa,C-Jun korelasyon ilişkisi

Tablo 3:Hastalık tipine göre korelasyon şeması

PS-003 Olgu Sunumu: Sistemik Sklerozlu Hastada Akciğer Adenokarsinomu Önay Gerçik, Gökhan Kabadayı, Servet Akar İzmir Katip Çelebi Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı, Romatoloji Bilim Dalı, İzmir Giriş: Sistemik skleroz (SS), cilt ve iç organların fibrozusu ile karakterize, bağ dokusunun sebebi bilinmeyen sistemik hastalığıdır. Sistemik skleroz sine skleroderma, SS’lu hastaların %5’inden azında rastlanan, akciğer, gastrointestinal sistem ve kardiyak tutulum gibi iç organ tutulumlarının izlenebildiği, kapilleroskopik bulgular ve antikor pozitifliklerinin de saptanabildiği sistemik skleroz formudur. Burada pnömoni için tetkik edilirken interstisyel akciğer hastalığı saptanan ve etyoloji araştırılırken SS tanısı alan, takipte akciğer adenokarsinom saptanan hastadan bahsedilecektir. Vaka özeti: 61 yaşında kadın hasta, üç hafta önce başlayan öksürük, balgam şikayeti nedeni ile göğüs hastalıkları tarafınca değerlendirilen hastanın toraks tomografisinde ‘bilateral akciğer bazallerde yaygın interstisyel septal kalınlaşmalar, retikülasyon ve traksiyon bronşiektazileri, buzlu cam vasfında dansite artışları görülmüş olup kronik interstisyel akciğer hastalıığı ile uyumlu olarak değerlendirilmiş olup aynı zamanda sol akciğer alt lobda yaklaşık 6.5 cm lik alanda pnömoni ile uyumlu konsolidasyon’ olarak değerlendirilmişti. Pnömoni düşünülerek antibiyotik tedavisi başlanmış ve tedavi sonrası öksürük, balgam şikayeti gerileyen, laboratuar tetkiklerinde akut faz reaktanlarında belirgin gerileme izlenen hasta tomografisinde interstisyel akciğer hastalığı ile uyumlu bulguları olması üzerine romatolojiye yönlendirilmişti. Yaklaşık 10 yıldır diabetes mellitus tanısı olan ve sigara kullanım öyküsü olmayan hastanın sistem sorgusunda ağız ve göz kuruluğu ve efor dispnesi yakınmaları mevcuttu. Fizik muayenesinde, solunum sistemi muayenesinde patolojik ses işitilmedi ve kas-iskelet sistemi muayenesinde raynaud görünümü, sklerodaktili, digital ülser, artrit saptanmadı. Kapilleroskopisinde kapiller dansitesi 4-6 adet/mm, kapillerektazi, dev kapillerler ve kanama alanları görülmesi üzerine aktif dönem skleroderma paterni ile uyumlu olarak değerlendirildi. Laboratuar tetkiklerinde Antinükleer antikor 1/320 sentromerik pozitif, Ro-52 (+), sentromer B (+++), sedimentasyon 20 mm/sa, lökosit 7400 /mm3, hemoglobin 13.6 g/dl, kreatinin 0.75 mg/dl, C-reaktif protein 0,14 mg/L olarak görüldü. Ekokardiyografisinde pulmoner arter basıncı 25 mm/Hg saptanan hastanın bazal solunum fonksiyon testlerinde FVC 84%, DLCO 78% olarak görüldü. Göz muayenesinde schirmer bilateral 4 mm saptanması üzerine yapılan tükrük bezi biyopsisinde fokus skoru=0 olarak görüldü. Sistemik skleroz sine skleroderma, interstisyel akciğer hastalığı düşünülen hastaya metilprednizolon 16 mg ve mikofenolat mofetil 2 gr/gün başlandıktan 3 ay sonra yapılan kontrol akciğer grafisinde sol alt zonda sebat eden konsolide alan nedeni ile tekrarlanan akciğer tomografisinde ‘sol akciğer alt lobunda düzensiz-lobüle konturlu yer yer nodüler konfigürasyonda yamalı infiltrasyon alanları’ izlenmesi üzerine yapılan bronkoalveoler lavaj sitoloji sonucu adenokarsinom ile uyumlu geldi. İmmunsupresif tedavisi kesilen hasta onkoloji takibine alındı. Tartışma: SS’lu hastalarda başta akciğer, meme, özofagus ve hematolojik maligniteler olmak üzere malignite açısından 1.5-5 kat risk artışı olduğu bilinmektedir. İleri yaş, persistan inflamasyon, sigara öyküsü ve tedavide kullanılan bazı immunsupresif ajanların malignite gelişmesinde sorumlu olduğu düşünülmektedir. İnterstisyel akciğer hastalığı olan hastada görüntüleme tetkiklerinde gecikmiş rezolüsyon saptanması durumunda altta yatan malignite ayırıcı tanıda özellikle akılda tutulması gereken bir durumdur.

PS-004 Sistemik Skleroz’da Doku Oksijen Sunumu ile Dijital Ülser Gelişimi Arasındaki İlişki Alper Sarı1, Yusuf Ziya Şener2, Metin Okşul2, Berkan Armağan1, Abdulsamet Erden1, Levent Kılıç1, Sedat Kiraz1, Barış Kaya2, Ali Akdoğan1

1Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı, Romatoloji Bilim Dalı, Ankara 2Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kardiyoloji Ana Bilim Dalı, Ankara Giriş: Dijital ülser (DÜ) sistemik sklerozun (SSk) sık görülen komplikasyonlarından biridir ve mikrosirkülasyondaki anormalliklere sekonder geliştiği düşünülmektedir. Bu çalışmanın amacı SSk hastalarında doku oksijen sunumu (DO2) ile DÜ gelişimi arasındaki ilişkiyi incelemektir. Metod: Çalışmaya 111 ardışık SSk hastası ile yaş ve cinsiyet olarak eşleştirilmiş 30 sağlıklı kontrol dahil edildi. Transtorasik ekokardiyografi ile kardiyak output (KO) ölçüldü. Parmak tipi pulse oksimetre ile arteriyel oksijen saturasyonu (Sa02) belirlendi. Ekokardiyografi ile aynı gün hastaların serum hemoglobin (Hb) değeri ölçüldü. KO X (SaO2 X 1.39 X Hb) formülü kullanılarak D02 hesaplandı ve vücut yüzey alanına göre düzeltildi. Demografik, klinik ve laboratuar bilgileri hastane kayıtlarından elde edildi. Serum hemoglobinin erkeklerde 13 g/dL, kadınlarda ise 12 g/dL altında olması anemi olarak tanımlandı. Proksimal interfalangeal eklemin distalindeki görülebilir derinliği olan ülserasyonlar DÜ olarak tanımlandı ve hastalar son 1 yılda DÜ olup olmamasına göre 2 gruba ayrıldı. Gruplar arasında DO2 ve belirleyicileri karşılaştırıldı. Sonuçlar: Dahil edilen SSk hastalarının (E/K: 9/102) 46 ‘sında (%41,4) son 1 yıl içinde en az 1 kez DÜ gelişmişti. DÜ olan ve olmayan SSk hastalarının bazal özellikleri Tablo 1 de verilmiştir. SSk hastalarında ortanca serum Hb (g/dL) (12.8 vs 13.3), KO (L/dk) (4.8 vs. 6.2) ve DO2 (mL/min/m2) (498 vs. 549) sağlıklı kontrollere göre daha düşüktü (tümü için p<0,05) ancak Sa02 ölçümleri arasında fark yoktu %97 vs.%97). Son 1 yıl içinde DÜ olan ve olmayan SSk hastalarının DO2 ölçümlerinin ve D02 belirleyicilerinin karşılaştırılması Tablo 2’de özetlenmiştir. Tartışma: DÜ olan ve olmayan SSk hastalarında doku oksijen sunumu arasında fark bulunamamıştır. Bu bulgular SSk hastalarında DÜ gelişimindeki temel mekanizmanın mikrosirkülasyondaki bozukluklar olduğunu düşündürmektedir.

Tablo 1. Son 1 yıl içinde dijital ülser olan ve olmayan sistemik skleroz hastalarının temel özellikleri

SSk tüm

(N=111)

SSk DÜ + (N=46) SSk DÜ - (N=65) P

Yaş,yıl 52,5 (43,4-61,3) 51,5 (41,6-60,6) 53,5 (44,5-61,5) 0,37

Kadın 102 (91,8) 43 (93,5) 59 (90,8) 0,73

Vücut yüzey alanı, m2 1,6 (1,5-1,8) 1,6 (1,4-1,7) 1,7 (1,6-1,8) <0,01

Diffüz hastalık 34 (30,6) 23 (50,0) 11 (16,9) <0,001

Hastalık süresi, yıl 11,5 (6,6-19,1) 12,9 (8,5-19,6) 10,1 (5,5-18,1) 0,11

İAH 66 (59,4) 35 (76,1) 31 (47,7) <0,01

PAH 4 (3,6) 1 (2,2) 3 (4,6) 0,64

FVC, beklenen % 85 (70-100) 82 (65-94) 91 (70-103) 0,20

Anti-sentromer antikoru + 14 (12,6) 4 (8,7) 10 (15,6) 0,28

Anti SCL-70 antikoru + 66 (59,4) 33 (71,7) 33 (51,6) 0,03

Anemi 35 (31,5) 17 (37,0) 19 (29,2) 0,39

Tablo 2. Doku oksijen sunumu ve belirleyicilerinin dijital ülser olan ve olmayan sistemik skleroz hastalarında karşılaştırılması

SSk DU + (N=46) SSk DU - (N=65) P*

Hemoglobin, gr/dL 12,5 (11,2-13,0) 13,0 (11,8-13,6) 0,03

Sa02 % 97 (94-98) 97 (95-98) 0,66

kardiak output, L/min 4,8 (4,0-5,9) 4,7 (4,0-6,1) 0,90

DO2, mL/min/m2 532 (381-605) 494 (392-614) 0,90

PS-005 Sınırlı Sistemik Skleroz Hastasında Nadir Görülen Bir Klinik: Renal Kriz Vakası

1Sinem Burcu Kocaer, 1Yeşim Erez, 1Aydan Köken Avşar, 1Ali Karakaş, 1Sadettin Uslu, 1Gerçek Can, 1Merih Birlik 1Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı, Romatoloji Bilim Dalı, İzmir GİRİŞ: Skleroderma renal kriz (SRK) ; Sistemik skleroderma (SSk) hastalarının %4-6 ‘sında görülen önemli bir morbidite ve mortalite nedenidir (1). SRK genellikle hastalığın ilk 4 yılında ortaya çıkmaktadır . Steroid kullanımı, erkek cinsiyet, yüksek modifiye Rodnan Cilt Skoru (mRCS>20), yeni gelişen anemi ya da kardiyak olaylar , eklem kontraktürleri SRK açısından risk faktörleridir . Ayrıca RNA polimeraz 3 antikor pozitifliğinin de renal kriz gelişiminde artmış risk ile ilişkili olduğu görülmüştür. Anti-sentromer antikor varlığı ise düşük SRK riski ile ilişkilidir (2,3). VAKA ÖZETİ: İnterstisyel Akciğer Hastalığı ( İAH) etyolojisi nedeniyle tetkik edilen hasta 2011 yılında Sınırlı SSk tanısı ile izleme alınmış. Sınırlı SSk tanılı 65 yaşındaki kadın hasta rutin kontrol amacıyla Romatoloji Polikliniği’ ne başvurdu. Poliklinik koşullarında yapılan rutin muayene sırasında ölçülen kan basıncı 209/109 mmHG olarak saptandı. Hastanın kreatinin değerinin 1.48 mg/dL olarak saptanması ( Bazal kreatinin: 0,7 mg/dL) üzerine hasta SRK ön tanısı ile servise yatırıldı. Hastanın özgeçmişinde SSk dışında yandaş hastalık yoktu. Steroid kullanım öyküsü, nefrotoksik ilaç kullanım öyküsü yoktu. Hastanın fizik bakısı ve romatolojik muayenesi yapıldığında; bilateral akciğer oskültasyonunda ince krepitan raller duyuldu. Yüzde 2 adet telenjiektazi olduğu görülürken , mRCS 3 olarak hesaplandı. Hipertansiyon ve akut böbrek yetmezliği nedenlerine yönelik ayırıcı tanı amacıyla tetkikleri planlandı. Vasküler ve postrenal akut böbrek yetmezliği nedenlerinin dışlanmasına yönelik yapılan Renal doppler USG ve Batın USG olağan saptandı. 24 saatlik idrar protein: 0.44 g olarak neticelendi. RNA-Polimeraz 3 negatif olarak sonuçlandı. Hastadan biyokimyasal tetkikler, hemogram ve periferik yayma görüldü ( Tablo 1.) Hastaya Kaptopril tedavisi başlandı. Kaptopril ( SRK tedavisindeki maksimum doz: 475 mg/gün) ile yeterli kan basıncı kontrolü sağlanamayan hastanın tedavisine ilioprost ve amlodipin eklendi. İzlemde kan basıncı kontrolü sağlanan ve kreatinin değeri stabilize olan hastanın tedavisi uzun etkili ACE inhibitörü olarak düzenlenerek taburcu edildi. Hastanın taburculuk sonrası poliklinik kontrolünde kreatinin değerinin stabil ve kan basıncının regüle olduğu görüldü. TARTIŞMA: Risk faktörü olmayan sınırlı SSk hastasında SRK gelişmiştir. SRK gelişimi açısından rutin kan basıncı izlemi ( haftada en az bir) önerilmektedir (2). Bu vaka ile risk faktörü olmasa da sınırlı SSk hastalarında da SRK gelişebileceği göz önünde bulundurulması gerektiği ve kan basıncı izleminin önemi görülmüştür.

Tablo 1. Laboratuar Hb/Htc/MCV 10.9 g/dL/32.5%/ 90 fL Plt 135 (103/µL) WBC/neu 4.5/2.4 (103/µL) ALT/AST 20/15 (U/L) T bil/ d bil 1.17 / 0.7 mg/dL BUN 24.30 mg/dL Kreatinin 1.48 mg/dL Na/ K/Cl 136 / 3.07/ 101 mmol/L LDH 488 U/L ESH 10 mm/h CRP 3 .4mg/L TİT Protein + ,eritrosit 4, lökosit 1 Periferik yayma Sistozit görülmedi ANA +2 Nükleolar patern ENA profili Negatif RNA-Polimeraz 3 Negatif

Kaynakça: 1. Walker UA, Tyndall A, Czirjak L, Denton C, Farge-Bancel D, Kowal-Bielecka O, et al. Clinical risk assessment of organ

manifestations in systemic sclerosis: a report from the EULAR Scleroderma Trials And Research group database. Ann Rheum Dis 2007;66:754-63.

2. Luc Mouthon, Guillaume Bussone, Alice Berezné, Laure-Hélène Noël and Loïc et al. Scleroderma Renal Crisis. J Rheumatol 2014;41;1040-1048.

3. Steen VD, Medsger TA, Osial TA, Ziegler GL, Shapiro AP, Rodnan GP. Factors predicting development of renal involvement in progressive systemic sclerosis. Am J

PS-006 Nadir Bir Pulmoner Tutulum: Limitli Sistemik Skleroz ile Bronşiolitis Obliterans Organize Pnömoni Birlikteliği Murat Özdede, Ertuğrul Çağrı Bölek, Alper Sarı, Berkan Armağan, Levent Kılıç, İhsan Ertenli, Ali Akdoğan Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı, Romatoloji Bilim Dalı, Ankara

Giriş: İnterstisyel akciğer hastalığı ve pulmoner arteriyel hipertansiyon sistemik sklerozda (SSk) en sık görülen akciğer tutulum şekilleridir. Bronşiolitis obliterans organize pnömoninin (BOOP) ise SSk ile birlikteliğinin nadir olduğu bilinmektedir (1). Olgu: Bilinen hipertansiyon ve 8 yıldır limitli SSk tanıları mevcut olan hasta 83 yaşında kadın hasta 2 aydır olan öksürük, nefes darlığı, halsizlik ve kilo kaybı şikayetleri ile başvurdu. Hidroksiklorokin ve metil prednizolon 1x4 mg kullanmaktaydı. Akciğer grafisinde (Şekil-1A) sağ üst zonda belirgin olan infiltrasyonları nedeniyle pnömoni ön tanısıyla yatırılarak seftriakson ve klaritromisin antibiyoterapisi planlandı. Başvurusunda hemoglobin düzeyi 9.7 g / dL, lökosit sayısı 9600 / mm³ (PMNL: 7200 / mm³), C-RP 22 mg / dL (0-0.8), eritrosit sedimantasyon hızı 72 mm / h ve prokalsitonin düzeyi 0.7 μg / L idi. Bilgisayarlı tomografisin (BT, Şekil-1 B,C) periferik bölgelerde daha fazla olmak üzere her iki akciğer parankiminde periferik buzlu cam opasiteleri ve konsolidasyonları vardı. Tedavi altında oksijen ihitiyacı olmayan ve C-RP düzeyleri 10 mg/dL civarına kadar düşen hasta taburcu edildi. Yaklaşık üç ay sonra yorgunluk, kilo kaybı ve kuru öksürük şikayetiyle tekrar başvurdu. Başvurusunda solunum hızı 32/dk, arteriyeloksijen satürasyonu % 72 olarak değerlendirildi. Fizik muayenesinde akciğerlerinde yaygın ralleri olan hastanın akciğer grafisinde (Şekil-1D) bilateral yeni infiltratlar mevcuttu ve eski infiltratları tama yakın gerilemişti. Bronkoalveolar lavaj örneği mikroskopisinde gram ve ARB boyamada herhangi bir mikroorganizma tespit edilemedi. Sitolojik incelemede % 70-75 oranında

alveoler makrofaj, birkaç polimorfonükleotit (% 20-25) ve az miktarda lenfosit (<% 5 olduğu görüldü. PCR incelemesinde CMV saptanmadı (<70 kopya mL) ve galaktomannan antijeni normal olarak saptandı.gösterdi. Serum ANCA ELISA ve IFA negatif olarak saptanan hastanın C-RP 13.2 mg / dL ölçüldü. Pnömoni ekarte edilemediğinden sefoperazon-sulbaktam İV olarak başlandı. Hastanın yeni BT’sinde (Şekil-1 E,F) periferik akciğer bölgelerinde hava bronkogramları ve buzlu cam opasiteleri olan yeni yamalı infiltratlar mevcuttu. Hastada klinik ve radyolojik bulgular eşliğinde klinik tablonun BOOP olabileceğinden şüphelenildi. Hastanın yaş ve klinik performans durumu göz önünde bulunarak biyopsi yapılması riskli olarak değerlendirildiğinden 1 mg / kg / gün metilprednizolon IV olarak başlandı. Bir hafta sonra bakılan kontrol C-RP düzeylerinde (1,2 mg/dL) ve oksijen ihtyacında gerileme izlendi. Kortikosteroid dozları PO olarak ayarlanarak azaltma şeması ile taburcu edildi. Taburculuktan yaklaşık 40 gün sonraki BT’de (Şekil-1 H,I) peribronkovasküler yamalı konsolidasyon alanlarının neredeyse kaybolduğunun görülmesi ve klinik düzelme tanıyı doğruladı. Taburculuk sonrası izleminde myalji ve proksimal kas güçüszlüğü olan CK düzeyleri normal sınırlarda olan hastada EMG bulguları ile steroid ilişkili myopati olabileceği düşünüldü. Kortikosteroid azaltılmaya devam edilirken tedaviye azatioprin eklendi. Güncel tedavi altında kuru öksürük, efor dispnesi ve C-RP düzeylerinde tedrici artış (13,4 mg/dL) izlenmesi üzerine BT ile değerlendirildi. Görüntüleme sonuçlarının yeni gelişen yamalı konsoldiasyonların olduğunu (Şekil-2 A,B) ortaya koyması üzerine hastanın BOOP tablosunda alevlenme olarak değerlendirildi ve azatiopürin kesilerek rituksimab eklendi. Rituksimab tedavisi sonrası yaklaşık 4 hafta sonra çekilen BT’de buzlu cam ve yamalı konsolidasyonların gerilediği izlendi (Şekil-2 C,D). Ancak hasta daha sonra hızla gelişen kalp yetmezliği tablosu ile kaybedildi. Tartışma: SSk hastalarında antibiyotik tedavisine yanıtsız, daha akut başlangıçlı pnömoni benzeri klinik durumlarda destekleyici görüntüleme bulguları varlığında BOOP akılda tutulmalıdır. Referanslar: 1. Taylor, J.G. and M.B. Bolster, Bronchiolitis obliterans with organizing pneumonia associated with scleroderma and scleroderma spectrum diseases. J Clin Rheumatol, 2003. 9(4): p. 239-45. Şekil-1: A-B-C: ilk başvuru, D-E-F: İkinci başvuru, G-H-I: Yüksek doz kortikosteroid tedavisi sonrası iyileşme (Akciğer grafisi (A,D,G), kontrastlı bilgisayarlı tomografi (B,C,E,F) ve yüksek çözünürlüklü bilgisayarlı tomografi (H,I))

Şekil-2 : A-B: Rituksimab Tedavisi Öncesi, C-D: Rituksimab tedavisi sonrası iyileşme (yüksek çözünürlüklü bilgisayarlı tomografi)

PS-007 Geç Başlangıçlı, Multiorgan Tutulumlu Skleroderma Olgu Sunumu Reyhan Bilici Salman Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı, Romatoloji Bilim Dalı, Ankara Giriş : Sistemik skleroz (SS), cilt ve iç organların fibrozusu ile karakterize, bağ dokusunun sebebi bilinmeyen sistemik bir hastalığıdır. Kliniğe özgü en belirleyici özelliği cildin fibrozu olmasına karşın, inflamatuar, fibrotik ve vasküler değişikliklerin gastrointestinal sistem, böbrek, akciğer ve kalp gibi iç organlarda da görülebilir. Nadir de olsa bazı vakalarda, cilt bulgularının geri planda kaldığı ve iç organ tutulumlarının ön planda olduğu görülebilir. Biz de böyle bir olgu tartışmayı amaçladık. Olgu: 54 yaşında kadın bilinen 1 yıldır karpal tünel sendromu ve 9 aydır alkalen reflü gastrit tanısı mevcut. 6 ay önce çarpıntı ve halsizlik ile başvurduğu kardiyoloji polikliniğinde 2.2 cm perikrdiyal effüzyon tespit edilmiş ve kolşisin 1.5 mg /gün ,metoprolol 100 mg /gün ve spirinolakton 50 mg gün olarak tedavisi düzenlenmiş. 2 ay önce enseden yayılan baş ağrısı ile evde bakılan tansiyon atreriel 190/110 olması üzerine başvurduğu acil serviste protenüri ve akut böbrek yetmezliği tespit edilmiş ve hastanemize yönlendirilmiş. Hastanın öyküsünde 6 ay önce herbal kullanımı ve 1 yıldır olan artralji için diklofenak kullanımı mevcut. Sistem sorgusunda 1 yıldır olan halsizlik, çarpıntı,dispeptik yakınmalar ve poliartralji mevcuttu. Romatolojik sorgusunda ise reynaud fenomeni pozitifti. Fizik muayenesinde tansiyon yüksekliği ,ellerde sklerodaktili ve her iki akciğer bazalinde velcro raller dışında özellik yoktu. Kreatinin 3.02 mg /dl , BUN 39 mg/dl, hemoglobin 11.5 g/dl, ESR 24 mm /saat, CRP 14.5 mg/l idi. ANA 2 pozitif ince granüler, ENA ve Anti- dsDNA negatif. Komplemanlar normaldi. Periferik yaymasında poikilositoz ve şiştosit izlendi. 24 saatlik idrarda 600 mg /gün protein saptandı. Göz dibi inclemesinde evre 3 hipertansif retinopati izlendi. Akciğer grafisinde retikülonodüler görünüm mevcuttu. Kapilleroskopik incelemede skleroderma geç evre ile uyumlu bulgular görüldü. Rodnan skoru 11 olarak hesaplandı. SFT’de FVC:1.82 lt %67 ,FEV1: 1.60 lt %70 ve DLCO %41 idi. HRCT ‘de fibrotik NSIP paterni görüldü. Transtorasik ekokardiyografisinde PAB 32 mmHg ,sol ventrikül hipertofisi ve minimal

perikardiyal effüzyon izlendi. Renal USG ve doplerde her iki böbrekte ekojenite artışı dışında özellik saptanmadı. Hastanın böbrek fonksionlarında progresif kötüleşme olması üzerine yapılan böbrek biyopsisinde trombotik mikroanjiopati (TMA )saptandı. Skleroderma renal kriz ve akciğer tutulumuna yönelik 5 mg /gün ramipril ,metilprednisolon 80 mg /gün ve siklofosfamid 500 mg /14 gün başlandı. Takipleride hastanın üremik semptomları gelişti ve GFR progresif düşüş gösterdi. Hipervolemik olan ve dispnesi progresif artan hastanın bakılan pro-BNP ‘si 46.321 kreatin kinaz 3200 olarak geldi.Hasta myokardit overlap kabul edildi. Renal replasman tedavisi (RRT) başlandı. RRT esnasında hipotansiyonu ve bradikardisı gelişti. Arteriyel kan gazında respiratuar asidozu olması ve vazopressör ihtiyacı gelişmesi üzerine yoğun bakım ünitesine alındı ve entübe edildi. TMA’sının da olması nedeniyle 6 kez plazmafereze alındı. Ekstübasyon sonrası hasta metilprednisolon 40 mg /gün azaltılarak kesildi. Siklofosfamid tedavisi 500 mg /14 günolarak planlandı . Steroid bağlı myopati ve uzun süreli immobilizasyon sonrası hasta uygun fizyoterapi programına alınarak taburcu edildi. Tartışma : Skleroderma ileri yaşta da başlayabilen ve multiorgan tutulumla gittiğinde hayati tehdit eden bir hastalıktır. Tipik klinik semptomlar ve seroloji olmaksızın hipertansif acil ile gelen bir hastada ayrıntılı anamnez , fizik muayene ve romatolojik sorgu sonrası yapılan kapilleroskopi hastanın tanısı için yönlendirici olmuştur.

PS-008 Skleroderma İlişkili Sekonder Amiloidoz Olgu Sunumu Sercan Gücenmez, Önay Gerçik, Gökhan Kabadayı, Servet Akar İzmir Katip Çelebi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Romatoloji Ana Bilim Dalı, İzmir Giriş: Amiloidoz, dokularda anormal amiloid protein birikiminin olduğu bir hastalıktır. Sekonder Amiloidoz(AA), kronik infeksiyonlar ve inflamatuar hastalıklarla ilişkili olarak görülürken skleroderma seyrinde sekonder amiloidoz görülmesi son derece nadir bir durumdur. Vaka Özeti: 33 yaşında kadın hasta, 18 yaşında iken ellerde raynaud, sklerodaktili ve artralji nedeni ile tetkik edilen hastanın kapilleroskopisinde yaygın dev kapiller ve kanama alanları görülerek Skleroderma tanısı ile takibe alınmış. Polikliniğimize digital ülser ve ekstremite distalinde otoamputasyonlar ile başvuran hastanın almakta olduğu nifedipin, metilprednizolon tedavisine ek olarak iliomedin infüzyonu başlandı. Hastanın yatışında bakılan laboratuar tetkiklerinde Anti Nükleer Antikor negatif, Anti-Ro52 (52 kDa) (+++),CRP: 2,5 mg/dL ve Sedimentasyon: 50 mm/sa, kreatinin 0.8 mg/dl, hb:9.5 mg/dl olarak görülürken spot idrarında protein(+++) saptanması üzerine görülen 24 saatlik idrarda 1630 mg proteinüri saptandı. Toraks BT’sinde interstisyel akciğer hastalığı ile uyumlu olarak bilateral bazal parankim alanlarında interstisyel fibrotik değişiklikler izlenirken ekokardiyografisinde Pulmoner Arter Basıncı normal olarak değerlendirildi. Enfeksiyon odağı saptanmayan ve diğer sistem sorgularında özellik olmayan hastanın son 1 yıllık hastane başvurularında akut faz reaktanlarının yüksek seyrettiği dikkati çekti. İzole proteinüri nedeni ile yapılan renal biyopsi patoloji sonucunda orta çaplı damar duvarlarında ve glomerüler kapillerlerde Kongo Red ile pozitif boyanma izlenen hastanın immunhistokimyasal değerlendirme sonrasında AA tip amiloidoz olarak değerlendirildi. Skleroderma haricinde kronik hastalığı olmayan hastada skleroderma ilişkili sekonder amiloidoz düşünüldü. Tartışma: Avrupa ülkelerinde romatoid artrit reaktif amiloidozların en sık nedeni olarak bildirilirken ülkemizde romatoid artritten daha sık olarak “Ailevi Akdeniz Ateşi” sekonder amiloidozun en sık nedeni olarak bildirilmektedir. Sekonder Amiloidoz nedenleri arasında romatizmal hastalıklar içerisinde skleroderma ilk sıralarda yer almasa da, kronik inflamatuar bir hastalık olarak skleroderma hastalarının klinik takibinde sekonder amiloidoz gelişebileceği göz önünde bulundurulmalıdır.

PS-009 Sistemik Skleroz’da Gastrointestinal Endoskopik Bulgular Ertuğrul Çağrı Bölek1, Alper Sarı1, Bayram Farisoğulları1, Özlem Kudaş2, Emre Bilgin1, Levent Kılıç1, İhsan Ertenli1, Ali Akdoğan1

1Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı, Romatoloji Bilim Dalı, Ankara 2Erzurum Bölge Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Romatoloji Ana Bilim Dalı, Erzurum Giriş: Sistemik skleroz’da (SSk) gastrointestinal sistem (GIS) tutulumu sıktır ve başlıca patogenetik mekanizma motilite bozukluğudur. Bu çalışmanın amacı izlem süresince SSk hastalarının hangi oranda endoskopik incelemeler ile değerlendirildiğinin ve endoskopik bulgularının araştırılmasıdır. Metod: Nisan 2015-Nisan 2019 tarihleri arasında başvuran SSk hastalarının kayıtları geriye dönük olarak incelendi. Hastaların demografik, klinik ve laboratuar bilgileri kaydedildi. Üst GIS endoskopi (E/S) ve kolonoskopi (K/S) işlemlerinin endikasyonları ve sonuçları değerlendirildi. Sonuç: Çalışmaya 221 SSk hastası dahil edildi. 50 (%22,6) hastada diffüz hastalık mevcuttu. Ortalama (SS) 5,9 (6,6) yıllık izlemde 74 (% 33,4) hastaya üst E/S, 32 hastaya K/S (%14,4) yapılmıştı. Endoskopik değerlendirme yapılan ve yapılmayanlar hastalar arasında cinsiyet ve hastalık tipi açısından farklılık yoktu ancak endoskopi yapılan hastaların izlem süresi daha uzundu (5,9 yıl vs. 2,6 yıl, p=0,01). Üst E/S işlemlerinin endikasyonları ve sonuçları Tablo 1’de verilmiştir. Anemi üst E/S işlemleri için en sık endikasyon idi. En sık saptanan mukozal patoloji özefajitti, ilk E/S’de özefajit saptanan ve tekrar E/S yapılan 6 hastanın 5’inde özefajit devam etmekteydi. 2 hastada özefagus striktürü saptanmıştı ve dilatasyon ile tedavi edilmişti. Barrett metaplazisi saptanan 7 hastanın hiçbirinde ortanca 9,3 yıllık izlemde özefagus adenokarsinomu gelişmemişti. Varis saptanan 4 hastanın 2’sinde primer bilier siroz, 1’inde otoimmün hepatit, 1’inde ise idiyopatik portal hipertansyon mevcuttu. K/S işlemlerinin endikasyonları ve sonuçları Tablo 2’de verilmiştir. Hastaların %15’inde kolonoskopide mukozal vasküler lezyonlar mevcuttu. Sonuçlar: Sistemik skleroz’da GIS semptomları sık olmakla birlikte E/S ve K/S ile değerlendirilen hasta oranları sırası %33.4 ve %14.4’tü. Bu sonuç günlük pratikte endoskopik işlemlerin SSk tanısı amaçlı olmaktan çok hastalık ilişkili komplikasyonların değerlendirilmesi için kullanıldığını düşündürmektedir. Tablo 1. Üst endoskopi işlemlerinin endikasyonları ve sonuçları

1. E/S (74) 2.E/S (18) 3. E/S (9)

Endikasyon

Anemi 39 (55,7) 8 (44,4) 2 (22,2)

Dispepsi 20 (28,6) 2 (11,1)

Disfaji 8 (11,4) 2 (11,1) 2 (22,2)

GIS Kanama 2 (2,9) - -

Sürveyans - 6 (33,3) 5 (55,5)

Sonuçlar

Normal 6 (8,1) - 1 (11,1)

Özefajit 21 (28,4) 9 (50,0) 3 (33,3)

Özefageal ülser 2 (2,7) - -

Özefageal darlık 3 (4,0) - -

Barrett 6 (8,1) 4 (22,2) 3 (33,3)

Adenokarsinom - - -

Varis 3 (4,0) 2 (11,1) 3 (33,3)

Gastrit 42 (56,7) 8 (44,4) 1 (11,1)

Ülser 2 (2,7) - -

Tablo 2. Kolonoskopi işlemlerinin endikasyonları ve sonuçları K/S yapılan hasta (N=32)

Endikasyon

Anemi 23 (71,8) Kronik ishal/karın ağrısı 2 (6,2) GIS Kanama 1 (3,1) Sonuçlar

Normal 17 (53,1) Telenjiektazi, anjiodisplazi 5 (15,6) Polip 7 (21,8) Adenokarsinom -

PS-010 Sistemik Sklerozda Tanı Süresini Etkileyen Faktörler ve Bu Faktörlerin Tanıya Kadar Başvurulan Doktor Sayısı ve Branşları ile Olan İlişkisi Yeşim Erez1, Handan Yarkan Tuğsal1, Gökçe Kenar1, Berrin Zengin1, Dilek Solmaz2, Mustafa Özmen2, Gerçek Can1, Fatoş Önen1, Nurullah Akkoç1, Ahmet Merih Birlik1 1Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı, Romatoloji Bilim Dalı, İzmir 2,Katip Çelebi Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı, Romatoloji Bilim Dalı, İzmir Amaç: Sistemik skleroz (SSk) tanısı, hastalığın oldukça nadir görülmesi ve heterojen bir klinik dağılım göstermesi nedeniyle gecikebilmektedir (1). Bununla birlikte, çoğu klinisyen erken SSk klinik özelliklerine hakim olmayabilir. Çalışmanın amacı, kesin tanı konulana kadar geçen süreyi ve bu süreyi etkileyen faktörleri, başvurulan doktor sayısını ve branşlarını araştırmaktır. Metod: Çalışmamız, merkezimizde 1980 ACR kriterlerine göre SSk tanısı ile kayıtlı 240 hastaya yönelik planlandı. Klinik prezentasyonlarının izole SSk ‘dan farklılık göstermesi nedeniyle overlap sendromlar dışlandı. Başlangıç semptom zamanını ya da tanıyı koyan doktoru hatırlamayan hastalar çalışmaya alınmadı. Çalışma akış şeması Şekil 1’ de gösterilmiştir. Demografik özellikler, Raynaud fenomeni (RF) ve ilk RF dışı semptom başlangıç zamanı, SSk süresi, SSk alt tipi, klinik değerlendirme (mRodnan Score-mRS) kaydedildi. Başvurulan doktorların branşları sorgulanırken hastalara ilgili branş hekimlerine yönlendiren sağlık çalışanı tanıdıkları olup olmadığı da soruldu. Bulgular: Çalışmaya 135 hasta alındı. Demografik ve klinik özellikler Tablo 1 ‘de gösterilmiştir. 48 hastanın ( %35) ilk başvurduğu doktor iç hastalıkları uzmanı iken 119 hastaya (%88.9) SSk tanısı Romatolog tarafından konulmuştu. RF başlangıcından median tanı süresi 36 ay (1-588 ), ilk RF dışı semptom başlangıcından ise median 11 ay (0-397) olarak neticelendi. RF başlangıcından tanı süresi diffüz SSk için sınırlı SSk’e göre daha kısa saptandı ( p:0.013 ). Demografik ve klinik parametreler ( SSk alt tipi dışında) ile tanı süresi arasında anlamlı istatistiksel ilişki saptanmadı. SSk tanısına kadar başvurulan doktor sayısı ve tanı süresi ile mRS arasında korelasyon bulunmadı. Demografik ve klinik parametrelerle başvurulan doktor sayısı arasında anlamlı istatistiksel ilişki görülmedi. Bununla birlikte, sağlık çalışanı tanıdıkları tarafından ilgili branş hekimlerine yönlendirilen hastaların daha az doktor başvurusu sonrası tanı aldığı bulundu (p: 0,011). Sonuç: RF başlangıcından tanıya kadar geçen süre diffüz SSk’de anlamlı olarak kısadır. Ancak , mRS ile tanı süresi arasında korelasyon bulunmamıştır. Bu nedenle, tanı süresi, doktorların SSk ilişkili erken cilt değişiklikleri ile ilgili farkındalıklarının bulunmaması nedeniyle cilt tutulumunun ciddiyetinden ziyade iç organ tutulumu ve komplikasyonlardan etkilenebilir.

PS-011 Skleromiksödem ve Amiloidoz İlişkili Kalp Tutulumu: Olgu Sunumu Müfide Okay2, Ertuğrul Çağrı Bölek1, Levent Kılıç2, Özlem Kudaş2, Sedat Kiraz2, Ali Akdoğan2

1Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı, Hematoloji Bilim Dalı, Ankara 2Erzurum Bölge Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Romatoloji Ana Bilim Dalı, Erzurum Giriş: Skleromiksödem ciltte papüler ve sklerodermoid erupsiyonlar ile karakterize müsin depolanması, fibroblast proliferasyonu izlendiği ve sıklıkla monoklonal gamopati ile ilişkili nadir bir klinik antitedir. İç organ tutulumu nadir olarak gözlenmektedir. Bu çalışmada kalp tutulumu ile prezente olan nadir bir skleromiksödem olgusu tartışılacaktır. Olgu: Bilinen tanılı dahili hastalığı olmayan altmış dokuz yaşında kadın hasta dispne, kolda, omuzlarda, boyunda olan ciltte kabalaşma ve papüler lezyonlar şikayeti ile başvuruyor. Hastanın romatolojik sorgulamasında özellik olmadığı, nefes darlığının son birkaç aydır oluştuğu ve eforla belirgin hale geldiği öğrenildi. İleri inceleme için merkezimize başvuran hastanın dış merkezde yapılan tetkiklerinde plevral ve perikardiyal efüzyon ile cilt biyopsisinde subkutanöz yağ doku içerisinde eozinofilik materyal birikimi izlendiği öğrenildi. Tekrar edilen cilt biyopsisinde skleromiksödemi destekleyen kütanöz müsinöz ile uyumlu olduğu, amilod birikimi tespit edilmediği görüldü (Şekil-1). Tam kan sayımı, akut faz reaktanları, karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri normal olan hastanın otoantikorları (ANA ve ENA profili) negatif olarak geldi. Skleromiksödeme eşlik edebilecek monoklonal patolojiler açısından yapılan serum elektroforezi normal sınırlarda saptanırken idrarda monoklonal IgG Lambda paraproteinemi saptandı. Kemik iliği biyopsisinde plazma hücresi oranının % 9 olarak saptanması dışında anormallik izlenmedi. Transtorasik ekokardiyografide sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu %68, sistolik pulmoner arter basıncı (sPAB) 40 mm Hg idi. Sağ kalp kateterizasyonunda (SKK) ortalama pulmoner arter basıncı (PAB) 30 mm Hg iken pulmoner kapiller kama basıncı (PKKB) 12 mmHg olarak ölçüldü. Prednizolon 15 mg/gün, intravenöz immünoglobulin (IVIG) 2 gr/kg/ay, bosentan 2x125 mg / gün başlandı ve diüretik tedavisi planlandı. Hastanın mevcut tedavi altında nefes darlığında artış olması üzerine yaklaşık 3 ay sonra yapılan ekokardiyografisinde sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu %51, biatrial dilatasyon, miyokardiyal duvarlarda kalınlaşma ve benekli görünüm izlendiği öğrenildi. sPAB 40 mmHg olarak tespit edildi. İleri inceleme için hasta hospitalize edildi. Kardiyak MRG ile incelenen hastada “Sistolik ve diyastolik fazda ventriküler fonksiyon bozukluğu, hem atriyal hem de ventriküler duvar kalınlaşması, kontrast sonrası serilerde kontrast artışı, kardiyak amiloidoz ile uyumlu T2A serisinde hiperintens alanları” olduğu görüldü (Şekil-2). Hastada AL amiloidozu taklit eden skleromiksödem kardiyak tutulum olabileceği düşünülerek, bortezomib tedavisi başlanması planlandı. Fakat izlemde dispnesinde artış olan hasta ani kardiyopulmoner arrest sonrası exitus oldu. Tartışma: Jeneralize liken miksödematozus olarak da bilinen skleromiksödem tablosunda olan birikim cilt dışında diğer organlarda da özellikle adventisya tabakasında başta olmak üzere gerçekleşebilir. Kardiyak tutulum musinöz tutuluma ya da altta yatan gamapatiye sekonder amilodioz tutulumuna bağlı olabilir.

PS-012 Sistemik Skleroz ve Fibrozan Mediastinitli Hastada Pulmoner Hipertansiyon Tanısı: Sebep Hangisi? Bayram Farisoğulları, Berkan Armağan, Levent Kılıç, İhsan Ertenli, Ali Akdoğan Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı, Romatoloji Bilim Dalı, Ankara Giriş: Pulmoner arteriyel hipertansiyon (PAH), Sistemik sklerozun (SSk) en önemli komplikasyonlarından biridir ve hastaların %7 ile %12’sinde görülmektedir. Fibrozan mediastinit (FM) mediastende sert fibröz

dokuların oluşumuyla karakterize kronik enflamatuar bir süreçtir. FM, dışarıdan bası ile pulmoner hipertansiyon'a (PH) neden olabilir. Vaka15 yıldır SSk ve 13 yıldır FM tanısı olan 45 yaşında kadın hasta nefes darlığı, kuru öksürük ve efor dispnesi şikayeti ile hastanemize başvurdu. Fizik muayenesinde takipne, akciğer bazalinde bilateral raller vardı ve arteriyel oksijen satürasyonu (SaO2) % 85 idi. Transtorasik ekokardiyografide (TTE) pulmoner arter sistolik basıncı (PASB) 70-75 mmHg ölçüldü. Sağ kalp kateterizasyonu (SKK) yapıldı ve ortalama pulmoner arter basıncı (OPAB) 95 mmHg, pulmoner kapiller uç basıncı (PKUB) 11 mmHg bulundu. Solunum fonksiyon testinde (SFT) FVC %67 olarak ölçüldü. Brain natriuretik peptid (BNP) 619 pg/mL olarak geldi. Toraks bilgisayarlı tomografisinde (BT) fibrozan mediastinit ile uyumlu kalsifiye yumuşak doku kitlesi mevcuttu (Şekil 1). Serum IgG4 seviyesi 156 mg / dL (0-125 mg / dL) idi. Hastada mevcut olan kitle için IgG4 ilişkili hastalık olabileceği düşünüldü. Daha önce SSc için steroid ve immünsüpresif kullanma öyküsü (siklofosfamid, azatiyoprin) olan hastaya, IgG4 ilişkili fibrozan mediastinit ve SSk tanıları ile rituksimab tedavisi başlandı. PAH için endotel reseptörü antagonisti (bosentan) ve fosfodiesteraz inhibitörü (sildenafil) tedavisi başlandı. 6 ay sonra efor dispnesi azaldı, kuru öksürük şikayeti geçti. Ancak mediastinal yumuşak doku kitlesi toraks BT'de stabil olarak izlendi. 6 ay sonraki kontrolünde TTE’de PASB 65 mmHg olarak ölçüldü. 1 yıl sonra ateş, nefes darlığında artış, genel durum bozukluğu ile hastanemize başvuran hastanın akciğer grafisinde infiltrasyonları olması üzerine pnömoni tanısıyla meropenem tedavisi başlandı. Hastanın takibinde saturasyon düşüklüğü, taşikardi, takipnesi olması üzerine yoğun bakımda takip edildi. Yoğun bakım izleminde bradikardik olan ve nabız alınamayan hastaya resüsitasyon yapıldı ancak yanıt alınamayınca exitus kabul edildi. Sonuçlar: Fibrozan mediastinit genellikle idiopatik olmasına rağmen bağ doku hastalıkları, maligniteler, histoplazma capsulatum ve tüberküloz enfeksiyonu ile ilişkili olabilir. Literatürde PH etiyolojisinde sistemik skleroz ve mediastinal fibrozisin birlikte olduğu nadiren gösterilmiştir. Biz bu vakada bu birlikteliğe dikkat çekmek ve FM’nin PH etiyolojisinde rol alabileceğini vurgulamak istedik.

Şekil 1. Fibrozan mediastinit ile uyumlu görünüm, (ok), bilateral plevral efüzyon

PS-013 Sistemik Skleroz Hastalığında Nadir Karaciğer Tutulumu: Nodüler Rejeneratif Hiperplazi Olgusu Numune Aliyeva1, Yasemin Yalçınkaya1, Bahar Artım Esen1, Murat İnanç1, Lale Öçal1, Ahmet Gül1

1İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı, Romatoloji Bilim Dalı, İstanbul Giriş: Sistemik skleroz nadir otoimmün hastalıktır; cilt ve visseral organların fibrozisi ve fonksiyon kaybı ile sonuçlanan mikrovasküler yatakta fibroproliferatif hasar ile karakterizedir. Karaciğer hastalığı sistemik sklerozlu hastaların %1.5’de gelişmektedir. Primer biliyer kolanjit en sık karaciğer tutulumudur; otoimmün hepatit, nodüler rejeneratif hiperplazi, idiyopatik portal hipertansiyon, karaciğerin spontan rüptürü, karaciğerin masif enfarktı, vaskülite bağlı hepatik duktus obstrüksiyonu diğer nadir nedenler arasında yeralmaktadır (1). Nodüler rejeneratif hiperplazi (NRH) idiyopatik nonsirotik portal hipertansiyonun bir subtipi olup histolojik olarak karaciğer nodülaritesi, hiperplazi ve fibrozisin yokluğu ile karakterizedir (2). Biz burada NRH gelişen sistemik skleroz olgusundan bahsedeceğiz. Olgu: Altmış dört yaşında kadın üç haftadır devam eden bulantı, kusma, karın ağrısı, uykudan uyandıran mukuslu, kahve telvesi gibi ishal ile başvurdu. Fizik muayenede yüzünde telenjiektazi, yüz cildinde gerilme, ağız çevresinde daralma, dirseklere kadar üst ekstremite cildinde sertleşme, perküsyonda umblikus hizasına kadar açıklığı yukarı bakan matite mevcuttu, Traube alanı kapalı idi. Tahlillerde lökosit 10600/μl, hemoglobin 11.6 g/dL, hematokrit %35, trombosit 66000/μl, ölçüldü. İki yıldır yutma güçlüğü de olan hasta üst gastrointestinal endoskopi yapıldı, grade 2 özefagus varisleri, potal hipertansif gastropati saptandı, duodenal aspirat kültüründe nonfermentatif ve anaerop gram negatif çomak üredi. AST 155 U/L, ALT 120 U/L, ALP 101 U/l, GGT 99 U/L, total bilirubin 1.05 g/dL olan hastaya batın MR-MR anjiyografi çekildi, vasküler yapılar açıktı, karaciğer yapısı heterojen, dalak boyutları artmış, batın içinde yaygın asit, perisplenik yaygın kollateral vasküler yapılar izlendi. Karaciğer fonksiyon testlerinin karaciğer sirozu ile uyumlu olmaması, karaciğer yapısının heterojenliği tabolusunu aydınlatmak için karaciğer biyopsisi yapıldı, portal bölgelerden bazıları oldukça küçük boyutlarda ve abortif görünümde izlenirken, bir kısmının da geniş ve fibrotik olduğu dikkati çekti. Portal bölgelerde ve septumlarda mononükleer inflamasyon da gözlendi. Bazı portal bölgelerde portal venül izlenmedi. Lobüler alanda yaklaşık %10 oranında makroveziküler steatoz, yer yer topluluklar halinde boyut farklılıkları ve rejenerasyon bulguları saptandı. Massson Trikrom boyasında bazı portal bölgelerde genişleme ve septum oluşumları izlenmiş olmakla birlikte sirotik görünüme rastlanmadı. CD34 immünhistokimyasal incelemesinde periportal geniş sinüzoidal endotelizasyon saptandı. Kliniğinde Raynaud fenomeni, telenjiektazi, dirseklerin distalinde ciltte kalınlaşma, özefagus motilite bozukluğu olan hastada serolojik olarak ANA 1:640 homojen pozitifliği de saptanarak sınırlı deri tutulumlu sistemik skleroz zemininde nodüler rejeneratif hiperplazi tanısı konuldu, tedavisi düzenlendi. Tartışma: Karaciğerin nodüler rejeneratif hiperplazisi sık olmayan patolojik bulgudur, genellikle romatolojik ve hematolojik hastalık seyrinde gelişmektedir. Patogenezi net olmamakla birlikte intrahepatik mikrovasküler oklüzif hasara bağlı rejenerasyon sonucu geliştiği düşünülmektedir. Sistemik skleroz seyrinde yaygın kapiller kaybı ve obliteratif mikroanjiyopati nedeniyle NRH beklenen sonuç olmaktadır. O nedenle açıklanamayan karaciğer enzim yüksekliği, sitopeni, asit ile başvuran sistemik skleroz hastalarında NRH açısından değerlendirilmelidir. Kaynaklar:

1) Gastrointestinal Manifestations of Systemic Sclerosis Isabel M. McFarlane , Manjeet S. Bhamra, Alexandra Kreps, Sadat Iqbal, Firas Al-Ani, Carla Saladini-Aponte, Christon Grant, Soberjot Singh, Khalid Awwal, Kristaq Koci, DO, Yair Saperstein, Fray M. Arroyo-Mercado, Derek B. Laskar, and Purna Atluri Division of Rheumatology and Gastroenterology, Department of Medicine and Pathology, Hospitals Kings County Hospital Brooklyn, State University of New York, USA Rheumatology (Sunnyvale). 2018 ; 8(1): . doi:10.4172/2161-1149.1000235

2) Refractory Hepatic Hydrothorax: A Rare Complication of Systemic Sclerosis and Presinusoidal Portal Hypertension Gary A. Abrams, Robert Chapman, and Samuel R. W. Horton

Case Report Hepatol 2018; 2018: 2704949; Published online 2018 Apr 30. doi: 10.1155/2018/2704949

PS-014 Sistemik Skleroz Hastasinda Uzun Süreli Komplikasyonsuz Takip Edilen Fungus Topu: Olgu Sunumu Semih Gülle1, Aydan Köken Avşar1, Yeşim Erez1, Sadettin Uslu1, Merih Birlik1

Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı, Romatoloji Bilim Dalı, İzmir Giriş: Aspergilloma veya miçetoma önceden var olan kaviter akciğer lezyonunu kolonize eden saprofit bir mantar enfeksiyonudur. Akciğer tüberkülozu iyi bilinen predispozan bir faktörü olmakla birlikte diğer nedenlerle de bu durum oluşabilir (1). Bununla birlikte, sistemik sklerozla ilişkili interstisyel akciğer hastalığı ile ilişkisi nadirdir ve literatürde az sayıda vaka bildirilmiştir. Bu vaka sunumunda immünsupresif tedavi almayan sistemik sklerozu (SSc) olan, tekrarlayan hastanın çekilen HRCT’sinde aspergilloma saptanan orta yaşlı bir kadın hastayı sunmak istedik. Olgu: Sigara içmeyen 34 yaşında kadın hasta, interstisyel akciğer hastalığı (İAH) ile ilişkili diffüz SSc arka planında iki aydan beri tekrarlayan hemoptizi ile başvurdu. Daha önce herhangi bir hemoptizi olmadan, non-produktif öksürüğü, son 12 yıldan beri artan progresif nefesi vardı. Fizik sorgulamada ateş, göğüs ağrısı, iştahsızlık veya kilo kaybı öyküsü yoktu. Kan basıncı 140/80 mmHg, spO2 değeri oda havasında %88 olarak bulundu. Hasta kliniğimize yatışının ardından hemoptizi ve öksürük açısından değerlendirildi. Başlangıçta akciğer tüberkülozu olduğundan şüphelenildi ve asidorezistan basil (ARB) için tekrarlanan balgam incelemesi negatif sonuç verdi. Ayrıca balgam gram boyama ve kültürleri de negatif saptandı. Çekilen HRCT’sinde sol alt lob superiorda 26x19 mm boyutlarında, çevresinde ring tarzında hava bulunan ve içinde hava görünümleri olan ve ilk planda kavite içinde solid komponent olarak yorumlanan (aspergillus topu+) (Figür 1). Hastanın detaylı sorgulamasında klinik akciğer tüberkülozu veya bronşektazi öyküsü yoktu. Fibreoptik bronkoskopi yapıldı ancak bronkoalveolar lavaj (BAL) sıvı analizi yetersiz kaldı. Ayrıca bakılan aspergilloz serolojisi pozitif saptandı. Altı dakikalık yürüme testinde SpO2'de önemli bir düşüşle birlikte sadece 180 metre yürüyebildi. Göğüs cerrahisi görüş alındı, ancak düşük pulmoner rezerv nedeniyle cerrahi girişimin yüksek mortalite riski nedeni ile yapılması önerilmedi. Hastanın aspergillus topunun cerrahi tedavi yapılmaksızın medical tedavi ile geriletilemeyeceğinin düşünüldü. Hastanın immunsupresif tedavi alması durumunda invaziv pulmoner aspergillozis gelişimi olacağı düşünüldüğü için ahstanın immunsupresif tedavi olmaksızın takibi planlandı.Hasta daha sonra kullanmakta olduğu bosentan 125 mg 2*1, nifedipin 60 mg 2*1, nitroderm TTS: 1*5 mg, pentoksifillin 400 mg 2*1 ve asetilsalisilik asit 1*100 mg tedavileir ile birlikte medikal izleme alındı. Hasta o zamandan beridir hasta düzenli aralıklarla takip edimekte olup 10 yıldan fazla bir süredir antifungal tedavi almamaktadır. Pulmoner lezyonda 10 yıllık izlemde herhangi bir ilerleme olmaksızın stabil seyrettiği gözlenmiştir (Figür 2). Hastanın skleroderma ilişkili interstisyel akciğer hastalığı tablosu için immunsupresif tedavi almaksızın takibi yapılmaktadır. Sonuç: Sunmuş olduğumuz vakada aspergillus topu saptanan SSc hastasının immunsupresif ve antifungal tedavi almaksızın yakın takip ile uzun süre komplikasyon gelişmeden izlenebildiğini vurgulamak istedik. SSc-ILD hastalarında pulmoner aspergilozisin tedavisi zor ve komplikedir (2). Prognoz skleroderma ve aspergilloz durumu ve ciddiyeti ile yakın ilişkilidir (3). Anahtar kelimeler: sistemik skleroz, aspergillus, fungus topu, interstisyel akciğer hastalığı.

Figür 1 (2008 yılı): Akciğer sol alt lob süperiorda 26x19 mm boyutlarinda aspergillus fungus topu olarak değerlendirilen lezyon.

Figür 2 (2018 yılı): Sol akciğer alt lob superior segmentte izlenen kavite içerisinde yaklaşık 2.5x3.5 cm boyutlarında nodül görünümü aspergiloma ile uyumlu lezyon izlemde stabil devam etmektedir.

Kaynakça:

1- Prasad A, Agarwal K, Deepak D, Atwal SS. Pulmonary Aspergillosis: What CT can Offer Before it is too Late!. J Clin Diagn Res. 2016;10(4):TE01–TE5. doi:10.7860/JCDR/2016/17141.7684

2- Nandi S, Santra A, Ghoshal L, Kundu S. Interstitial Lung Disease in Systemic Scleroderma, Complicated with Bilateral Pulmonary Aspergilloma: An Unusual Association. J Clin Diagn Res. 2015;9(12):OD11–OD13. doi:10.7860/JCDR/2015/15340.6926

3- Kasprzyk M, Pieczyński K, Mania K, Gabryel P, Piwkowski C, Dyszkiewicz W. Surgical treatment for pulmonary aspergilloma - early and long-term results. Kardiochir Torakochirurgia Pol. 2017;14(2):99–103. doi:10.5114/kitp.2017.68738

PS-015 Sistemik Sklerozda Osteoporoz Sıklığı ve Hastaların Osteoporotik Kırık Riski Açısından Değerlendirilmesi Zeynel Abidin Akar1, Burak Öz1

Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı, Romatoloji Bilim Dalı, Elazığ Amaç: Sistemik skleroz (SSk) tanılı hastalarda osteoporoz sıklığını belirlemek ve osteoporotik kırık riskini değerlendirmek. Metot: Son bir yıl içinde kliniğimizde SSk tanısıyla takip edilen ve Kemik Mineral Dansitometresi (DEXA) çekilen hastalar retrospektif olarak tarandı ve telefonla ulaşılan hastalara anket formu dolduruldu. Hastalara osteoporoz tanısı Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) osteoporoz tanımına göre konuldu. Kırık riski FRAX online veri tabanı kullanılarak değerlendirildi. Bulgular: Çalışmaya 28 hasta (% 100 kadın, ortalama yaş: 61,07 yıl) dahil edildi. Hastaların 17’sinde anti-Scl-70 antikoru pozitifti. Çalışmaya dahil edilen hastaların ortalama kalça boyun T-skoru -2.1±1.27 saptanırken, % 57.1 (17 hasta)’inde osteoporoz olduğu saptandı. Hastalar antikor tipi açısından gruplandırıldığında, osteoporoz sıklığı açısından anlamlı fark saptanmadı. FRAX online veri tabanı kullanılarak yapılan değerlendirmelerde, 10 yıllık kalça kırığı riski ortalama 4.71±6.38, majör osteoporotik kırık gelişme riski ise 10.19±8.19 olarak saptandı. FRAX majör fraktür gelişme riski ile yaş arasında anlamlı düzeyde pozitif korelasyon saptandı (r=0.438, p=0.02). Sonuç: Çalışmaya dahil edilen hasta sayısı kısıtlı olmakla beraber, SSk hastalarında osteoporozun önemli komorbid durumlardan biri olduğu söylenebilir. Hastaların risk fatörleri açısından düzenli aralıklarla değerlendirilmesi, uygun şartlarda yıllık DEXA takibi yapılması önerilir ve kırık riskini değerlendirmek için FRAX veri tabanı kullanılabilir.

Kaynaklar: 1. Lai CC, Wang SH, Chen WS, Liu CJ, Chen TJ, Lee PC, Chang YS. Increased risk of osteoporotic fractures in patients

with systemic sclerosis: a nationwide population-based study. Ann Rheum Dis. 2015;74(7):1347-52. 2. Kilic G, Kilic E, Akgul O, Ozgocmen S. Increased risk for bone loss in women with systemic sclerosis: a comparative

study with rheumatoid arthritis. Int J Rheum Dis. 2016;19(4):405-11. Anahtar kelime: sitemik skleroz, skleroderma, osteoporoz, FRAX

PS-016 Türk Takayasu Arteriti Hastalarında Kapilleroskopik Bulgular Ali Akdoğan, Abdulsamet Erden, Esra Fırat, Levent Kılıç, Alper Sarı, Berkan Armağan, Ömer Karadağ, Sedat Kiraz Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı, Romatoloji Bilim Dalı, Ankara ÖZET

Amaç: Behçet hastalığı, Henoch-Shoenlein purpurası ve Wegener granülomatozu gibi vaskülitik sendromlarda anormal kapilloroskopik bulgular bildirilmiştir. Bu çalışmada Takayasu arteriti (TA) hastalarındaki kapilloroskopik değişikliklerin tanımlanması amaçlandı.

Yöntem: Çalışmaya 28 (27 kadın) TA hastası dahil edildi. Her iki el 2.-5. parmakların tırnak yatağı videokapilleroskopi tekniği ile incelendi. Anormal kapilleroskopik bulgu; en az 2 tırnak yatağında birden fazla morfolojik anormallik olarak tanımlandı.

Bulgular: Takayasu arteriti hastalarında medyan kapiller dansite 9 (9-11) olarak tespit edildi. Hastalarda kapiller disorganizasyon ya da avasküler alan izlenmedi. Hastaların tümünde tortiyoze kapiller izlendi. Bunların dışında hastaların %39.3’ünde genişlemiş/dilate kapiller, %35.7’sinde dallanan kapiller ve % 32.1’inde kanama alanları izlendi. Sadece 1 hastada dev kapillerle birlikte erken skleroderma paterni izlendi. Hastaların toplamda 11 (%39.3)’inde anormal kapiller değişiklikler tespit edildi. Takayasu arteriti hastalarının alt grup analizinde üst ekstremite tansiyonu ölçülemeyen grupta ölçülebilen gruba göre anormal kapilleroskopik bulgular daha fazla olduğu görüldü (% 66.7 vs % 26.3; p = 0.04).

Sonuç: TA hastalarında kapiller anormalliklerle sık karşılaşılmaktadır. Bu kapiller anormallikler Takayasu arteritine bağlı primer damar tutulumundan ziyade arteriyel sistemdeki daralmalar ya da oklüzyonlara bağlı bozulmuş kan akımıma bağlı olduğu düşünülmektedir.

Anahtar kelimeler: Takayasu arteriti, vaskülit, kapilleroskopi, vaskülitik sendromlar, anormallik

PS-017 Sistemik Skleroz Hastalarında Kas Kitlesinin Değerlendirilmesi Alper Sarı1, Mert Eşme, Gözde Şengül Ayçiçek, İhsan Ertenli, Meltem Halil, Ali Akdoğan 1Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı, Romatoloji Bilim Dalı, Ankara Giriş: Sistemik skleroz (SSk) hastaları bozulmuş nutrisyonel durum, fiziksel aktivitede azalma ve kas-iskelet tutulumu gibi nedenlerle kas kitlesinde azalma için risk altındadır. Literatürde kas kitlesinin total (SMI) ve apendiküler iskelet kası kitlesi indeksi (ASMI) şeklinde iki farklı şekilde hesaplanabileceği bildirilmiştir. Bu çalışmanın amacı SSk’da azalmış kas kitlesi sıklığının iki farklı hesaplama metoduna göre belirlenmesi ve klinik özellikler ile ilişkisinin incelenmesidir. Gereç ve Yöntem: Ekim-Aralık 2018 tarihleri arasında romatoloji polikliniğine başvuran SSk hastaları dahil edildi. Hastaların total ve apendiküler iskelet kası kitle indeksleri (SMI ve ASMI) biolektrik impedans analizi (BIA) kullanılarak sırasıyla Deurenberg ve Kyle tarafından tanımlanan formüllere göre hesaplandı1,2. SMI

değerlendirmesinde erkekler için 9,2 kg/m2 , kadınlar için 7,4 kg/ m2 , ASMI değerlendirmesinde erkekler için 7,26 kg/m2, kadınlar için ise 5,50 kg/m2’nin altı azalmış kas kitlesi olarak tanımlandı. Gastrointestinal tutulumun şiddeti UCLA GIT 2.0 ölçeği, fiziksel aktivite durumu ise Uluslararası Fiziksel Aktivite İndeksi ile değerlendirildi. Malnutrisyon varlığı ESPEN kriterlerine göre belirlendi. Kas kitlesi azalmış ve normal olan hastaların özellikleri karşılaştırıldı. Bulgular: Çalışmaya alınan 93 (Kadın/Erkek: 86/7, Diffüz/Limitli: 21/72) hastanın SMI ölçümüne göre 9’unda (%9,6) ASMI ölçümüne göre ise 13’ünde (%13,9) azalmış kas kitlesi saptandı. Hastaların demografik, klinik özellikleri ve BIA ölçüm sonuçları Tablo 1’de verilmiştir. SMI ve ASMI arasnda yüksek oranda korelasyon bulundu (Şekil 1). Tartışma: Her iki hesaplama yöntemine göre SSk hastalarında azalmış kas kitlesi sıklığı %10 civarında bulunmuştur ve yöntemler arasında çok yüksek derecede korelasyon bulunmaktadır. Malnutrisyon, diffüz hastalık varlığı ve uzun hastalık süresi kas kitlesinde azalma riskini artırmaktadır. Referanslar:

1. Kyle UG ve ark. Validation of a bioelectrical impedance analysis equation to predict appendicular skeletal muscle mass (ASMM). Clin Nutr. 2003;22:537-43

2. Deurenberg P ve ark. Prediction of total body skeletal muscle mass from fat-free mass or intra-cellular water. . International Journal of Body Composition Research 2004;2:107-113

PS-018 Juvenil ve Erişkin Başlangıçlı Progresif Sistemik Sklerozlu Hastalarda Hastalık Özelliklerinin Karşılaştırılması Güzin Karatemiz, Amra Androvic, Sinem Nihal Esatoğlu, Sezgin Şahin, Kenan Barut, Gülen Hatemi, Vedat Hamuryudan, Özgür Kasapçopur, Emire Seyahi İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı, Romatoloji Bilim Dalı, İstanbul Giriş: Progresif sistemik skleroz (PSSc) ağırlıklı olarak 30-50 yaş arasındaki erişkinleri etkilediği bilinmektedir. Juvenil-başlangıcın nadir olduğu bildirilmiştir ve juvenil ve erişkin başlangıçlı formlar arasındaki klinik farklılıkları karşılaştıran çalışmalar sınırlıdır(1). Kuzey Amerika'dan bir çalışma, juvenil başlangıçlı formda daha fazla kas-iskelet tutulumunun, daha ağır kardiyak hastalığın varlığına karşın, erişkin başlangıçlı pSSc vakalarına kıyasla sağkalımın daha iyi olduğunu göstermiştir. Yakın zamanda, Avrupa dan çok merkezli bir çalışmada, Juvenil başlangıçlı PSSc’de kapilleroskopide gözlenen skleroderma paterninin erişkin başlangıçlı pSSc'de gözlenenden daha sık olduğu bildirilmiştir.Etnik farklılıkların etkileri de olduğu için, fakültemizin pediatrik ve erişkin romatoloji merkezlerinin pSSc leri arasındaki klinik farklılıklarını değerlendirmeyi amaçladık Metod: 2005-2017 yılları arasında İstanbul Cerrahpaşa Tıp Fakültesi'nde erişkin bölümünde 'skleroderma' olarak kayıtlı ve en az 2 takip viziti olan hastalar ile çocuk romatolojideki skleroderma tanılı hastalar çalışmaya dahil edildi. Hasta grafikleri retrospektif olarak demografik ve klinik özelliklere göre yeniden değerlendirildi. Bulgular: Skleroderma tanısı konan erişkin poliklinik kayıtlarında 140 hasta ve pediatrik kliniğe ait 51 hasta mevcuttu. Bu hastalardan 3 erişkin ve 25 (% 49) pediyatrik hastada lokalize skleroderma mevcuttu. Sistemik paterne sahip kalan hastalar (erişkinler: n = 137, juvenil: n = 26) üzerinde çalıştık.Tablo'daki gibi, juvenil ve erişkin başlangıçlı gruplar arasında, E/K oranı, medyan takip süresi, ailesel kronik inflamatuvar hastalık öyküsü, sklerodaktili sıklığı, dijital ülser, RaynaudF, aritmi/ kalp yetmezliği ve gastrointestinal tutulum benzerdi. İAH,PAH ve serum ANA pozitifliği, erişkin başlangıçlı grupta anlamlı derecede daha sık görülürken; eklem-kas tutulumları, juvenil başlangıçlı hastalar arasında daha belirgin olarak saptandı. DMARD kullanımı juvenil grupta daha fazla olup, erişkinlerde vazodilatör kullanımı daha sıktı Tartışma/Sonuç: Sonuçlarımız daha önceki bildirimlerle benzerdi. Çocuk başlangıçlı hastalar daha ılımlı bir hastalık formuna sahip olup interstisyel akciğer hastalığı ve pulmoner arter hipertansiyonu gibi major organ tutulumu erişkin başlangıçlı hastalarda daha sıktı.Öte yandan, beklendiği gibi, juvenil grupta eklem tutulumu ve miyopati morbiditenin başlıca nedenleri idi. Daha önce bildirilenin aksine, kardiyak tutulum juvenil grupta yaygın değildi.

PS-019 Skleroderma Benzeri Cilt Bulguları ile Başvuran ‘The Stiff Skin Syndrome’lu Olgu İsmail Uçar, Bengisu Aslan, Funda Erbasan, Veli Yazısız, Mustafa Ender Terzioğlu Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı, Romatoloji Bilim Dalı, Antalya GİRİŞ-AMAÇ: ‘’The Stiff Skin Syndrome’’; sklerdermaya benzeyen, bebeklik döneminde veya erken çocukluk döneminde başlayan, sert cilt, kısıtlı eklem mobilitesi ve orta derecede hipertrikoz ile seyreden, organ veya kas tutulumunun, immunolojik değişikliklerin olmadığı daha çok cilt etkilenimi ile seyreden bir tablodur. Cilt dışı bulgusu özellikle büyük eklemlerin etkilendiği eklem kontraktürleridir. Buna bağlı olarak hastalarda genellikler skolyoz, parmak uçlarında yürüme ve göğüs kafesinde darlık bulguları gelişebilir. Hastalarda restriktif pulmoner değişiklikler ve büyüme geriliği görülebilir. Hastalık yavaş seyirlidir ve fatal değildir. Başka merkezlerde skleroderma tanısı ile tedavi edilen ancak klinik öyküsü ve bulgularının ’’The Stiff Skin Syndrome’’ ile uyumlu olan olguyu sunmaktayız. OLGU: 28 yaş erkek, Memur. 5 yaşından itibaren öncelikle omuz, bel bölgesi ve ellerde başlayan takipte gövde, boyun, yüz ve alt ekstremite de gelişen cilt sertliği şikayeti ile başvurdu. Daha önce dermatoloji takiplerinde olan hasta yaklaşık 8 yıl önce ilk olarak romatolojiye başvurmuş, sistemik skleroz tanısı konulmuş. Cilt bulguları yaygın olması nedeniyle hastaya 12 kür siklofosfamid tedavisi verilmiş ve takipte azatiopirin tedavisi ile 1 yıl takip edilmiş. Daha sonra düzenli takipleri yapılmayan hastanın eklem kısıtlılıkları ve deri sertliğinin ilerlemesi nedeniyle ileri tedavi için kliniğimize yönlendirilmiş. Hasta sorgusunda Raynoud Fenomeni ve ve digital ülser veya tariflemiyordu. Fizik muayenesinde hastanın üst ve alt ekstremitelerinde, yüzde ve gövdesinde deride kalınlaşma ve sertlik mevcuttu. Solunum sistem muayenesi ve kardiyak muayenesi olağandı. Laboratuvar tetkiklerinde; ANA, Scl-70 ve Antisentromer Ab ‘lar negatif saptandı. Sistemik skleroz açısıdan organ tutulumları için taramaları yapıldı; SFT…toraks BT’de patoloji saptanmadı. Yutma güçlüğü tarifleyen hastada yapılan üst GİS endoskopide gastrit dışında patoloji saptanmadı. Transtorasik EKO’da kapak lezyonu PAB yüksekliği yoktu. Fizik muayenede deri değişiklikleri olmasına rağmen vaskülopati, inflamasyon ve otoimmuniteye bulguların olmaması ayrıca deri değişiklierinin distalden çok proksimal tutulumlu olması nedeniyle Sistemik skleroz düşünülmedi. Hastanın öyküsünün erken başlangıçlı olması, visseral organ tutulumunun olmaması nedeniyle ’The Stiff Skin Syndrome’ düşünüldü. TARTIŞMA: The stiff skin syndrome (Türkçe’ye Sert deri hastalığı olarak da çevrilmiştir), fasyaların kalınlaşması ile karakterize nadir bir cilt hastalığıdır. Klinik semptomlar ciltte kalınlaşma, kıllanma artışı ve eklem hareketlerinde kısıtlılık olup, bulgular doğumda veya erken çocukluk döneminde görülür. Tutulum genellikle kalçalardan başlar, yavaşça ekstremiteler ve gövdeye yayılır. Yapılan cilt biyopsisinde noninflamatuar, kalın ve hiyalinize fasya görülür. Örtüşen klinik özelliklerinin olması nedeniyle ayırıcı tanıda ilk olarak skleroderma akla gelmektedir. Skleroderma cilt ve iç organların bağ dokularında fibrozis ile karakterize bir hastalıktır. Sklerodermada Raynoud fenomeni varlığı, kapilleroskopide tırnak yatağı değişikliklerinin olması, organ tutulumu olması ve immunolojik değişikliklerin olması ayrıcı tanıda önemlidir. Tablo 1. Hastaların demografik, klinik ve antropometrik özelliklerinin karşılaştırılması

ASMI SMI Kas kitlesi normal

(n=80)

Kas kitlesi azalmış (n=13)

P Kas kitlesi normal (n=84)

Kas kitlesi azalmış (n=9)

P

Kadın 73 (91,3) 13 (100,0) 0,588 77 (91,7) 9 (100,0) 0,661 Yaş, yıl 52,5 (42,6-58,8) 54,1 (35,2-58,7) 0,991 52,3 (40,2-58,3) 55,7 (45,8-60,4) 0,264 Hastalık süresi 10,5 (5,7-15,7) 21,8 (3,3-26,8) 0,148 10,4 (5,7-15,7) 22,8 (13,2-27,3) 0,009 Diffüz hastalık 14 (17,5) 7 (53,8) 0,004 15 (17,9) 6 (66,7) 0,004 İnterstisyel akciğer hastalığı 41 (51,2) 10 (76,9) 0,085 45 (53,6) 6 (66,7) 0,506

Dijital ülser öyküsü 39 (%48,8) 10 (%76,9) 0,059 41 (48,8) 8 (88,9) 0,022 CRP, mg/dL 0,40 (0,24-0,70) 0,81 (0,20-1,51) 0,279 0,40 (0,23-0,74) 0,57 (0,26-1,53) 0,515 ASMI, kg/m2 6,9 (6,2-7,8) 4,9 (4,7-5,3) <0,001 - - - SMI, kg/m2 - - - 9,2 (8,6-10,2) 6,9 (6,4-7,2) <0,001 UCLA GIT 2.0 skoru 0,19 (0,04-0,36) 0,08 (0,05-0,27) 0,526 0,17 (0,04-0,34) 0,12 (0,03-0,53) 0,850

Malnutrisyon 7 (% 8,8) 8 (% 61,5) <0,001 7 (8,3) 8 (88,9) <0,001 Fiziksel aktivite Düşük/ orta Yüksek

65 (% 81,2) 15 (% 18,7)

13 (% 100,0) -

0,118

69 (82,1) 15 (17,8)

9 (33,3) -

0,346

Glukokortikoid kullanımı <7,5 mg/gün ≥ 7,5 mg/gün

76 (%95,0) 4 (%5,0)

12 (%92,3) 1 (%7,7)

0,537

79 (94,0) 5 (5,9)

9 (100,0) -

1,000

Rakamlar n (%) ve ortanca (ÇAA) şeklinde verilmiştir.

PS-020

Sistemik Skleroz ve Miyozitli Bir Hastada Fokal Osteonekroz Ali Nail Demir ,Cahit Kaçar Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi, F.T.R. Ana Bilim Dalı, Romatoloji Bilim Dalı, Antalya Amac: Osteonekroz (ON), subkondral kemik infarktları ile karakterize multifaktoriyel bir hastalıktır. En sık gozlenen risk faktorleri, travma, steroid kullanımı, alkol kullanımı ve koagulopatilerdir. ON en sık proksimal femur, diz, omuz ve ayak bileğinde gorulur. ON nadiren aynı anda birden fazla bölgede gozlenebilmekte, 3 ya da daha fazla farklı anatomik bolgeyi etkilediğinde “multifokal ON” olarak adlandırılmaktadır. Biz de steroide bağlı multifokal ON gelişen sistemik skleroz ve polimiyozitli bir olguyu sunmak istedik. Olgu: 10 yıldır sistemik skleroz ve polimiyozit tanısı ile metotreksat 15mg/hafta, prednizolon 5mg/gun kullanan, diz ve kalca ağrısı olan, kırkbeş yaşında erkek hastanın muayenesinde; sağ diz ve kalçada ağrı ve hareket kısıtlılığı vardı. Laboratuvar tetkiklerinde; hemogram, eritrosit sedimentasyon hızı ve Creaktif protein, karaciğer ve bobrek fonksiyon testleri normaldi. Antinukleer antikor granuler formda 1/1000 pozitif, lupus antikoagulanı negatif, antikardiyolipin Ig M ve Ig G negatifti. Direkt grafilerinde sağ kalcada ve dizde belirgin dejenerasyon mevcuttu. Kalca MR’ında sol femur başı epifizinde, sağ femur başı epifizinden femur boyun kesimine uzanan ve sağ buyuk trokanterde serpijinoz konturlu T1 hipointens odematoz sinyal intensite artışları izlendi (avaskuler nekroz). Diz MRında sağ femur distal metafizodiafizer alanda ve epifizde, tibia epifizometafizer alanda ve patellada odematoz sinyal intensite artışlarının eşlik ettiği osteonekroz alanları izlendi. Hasta mevcut bulgularla steroide bağlı multifokal osteonekroz olarak değerlendirildi. Hasta rehabilitasyon programına alındı ve ortopedi kliniği ile konsulte edildi. Sonuc: ON’li olguların sadece %3’unde lezyonların multifokal yerleşim gosterdiği belirtilmiştir. Multifokal ON’li hastaların %90’ından fazlasında, kronik kortikosteroid kullanım oykusu mevcuttur. ON gelişim riski, steroid dozu ve kullanım suresine bağlı olmakla birlikte, yuksek dozda uzun sure steroid kullanan her hastada ON gelişmemektedir. Antifosfolipid sendromu gibi altta yatan bir hiperkoagulopati durumunun, ON gelişimini tetiklediği duşunulmektedir. Ozellikle uzun donem steroid kullanım oykusu olan hastalarda multifokal ON olasılığı akılda tutulmalıdır. Anahtar Kelimeler: osteonekroz, miyozit, sistemik skleroz