kirurŠko lijeČenje bolesti ......kirurško liječenje bolesti gastrointestinalnog sustava u pasa i...

Kirurško liječenje bolesti gastrointestinalnog sustava u pasa i mačaka

KIRURŠKO LIJEČENJE BOLESTI GASTROINTESTINALNOG

SUSTAVA U PASA I MAČAKA

LAPAROTOMIJA U PSA I MAČKE

Laparotomija u mesojeda čest je zahvat, nerijetko kao dijagnostička operacija. Rutinski se

primijenjuje kod kastracije ženskih životinja (ovariektomija), redovito kod carskog reza,

histerektomije i brojnih bolesti trbušnih organa: torzije želuca, gastrotomije, enterotomije,

megakolona, kolopeksije, zaustavljanja krvarenja nakon traume trbušnih organa, operacije

na slezeni, mokraćnom mjehuru, bubregu, prostati, rupturi ošita (ošitna hernija), operacije

kriptorhida, odstranjenje tumora iz trbušne šupljine, invaginacije crijeva, prostatektomije. S

obzirom na indikaciju laparotomiju najčešće izvodimo u bijeloj liniji zatim rezom u slabini

a po potrebi i na drugim mjestima trbušne stijenke.

Laparotomija u bijeloj liniji izvodi se na životinji koja je fiksirana u leđnom položaju s

ispruženim prednjim nogama prema naprijed a stražnjim prema nazad. Operacijsko polje

obrije se i pripremi između sternuma i kranijalnog ruba zdjelice.

Kod operacije na ošitu, želucu, tankom crijevu, jetri, slezeni rez se nalazi između ksifoidne

hrskavice i pupka kao preumbilikalni rez.

Prema potrebi rez se može produžiti i preko pupka kaudalno. Kod operacije na mjehuru,

bubrezima, jajovodu, uterusu, prostati, kolonu i rektumu rez započinje na pupku i kaudalno

završava na crijevnoj kosti kao tzv. postumbilikalni rez. Nakon otvaranja kože točno na

____________Copyright Klinika za kirurgiju, ortopediju i oftalmologiju 2009.____________


bijeloj liniji, pokaže se potkožno masno tkivo koje se oštro otvori dok se pokaže tkivo bijele

linije (linea alba) kao fini bijeli tračak.

U pasa postumbilikalnim kožnim rezom postrano se zaobiđe kranijalni rub prepucija a zatim

se rez usmjeri kaudalno do ruba zdjelice.

Kod toga se fascia trunci superficialis, mm. praeputiales cranialis i rahlo vezivno tkivo režu

tako da se prepucij i penis mogu pomaknuti lateralno i time omogući pristup do bijele linije.

Ramus praeputialis od a. epigastrica caudalis superficialis kod toga se dvostruko podveže i

presiječe. Bijelu liniju otvori se skalpelom uz rub ovojnice ravnog trbušnog mišića (m.

rectus abdominis). Pod laganim pritiskom kod toga skalpelom se otvori i peritoneum. U

trbušnu šupljinu sada se uvedu dva prsta kojima se lagano podigne trbušna stijenka, pa se

između oba prsta tupim škarama rez produži u skladu s potrebama operacije. Razvijeni

ligamentum falciforme prožet masnim tkivom može se resecirati škarama uz rub trbušne

rane. Ako se kod toga pojavi krvarenje treba ga zaustaviti ligiranjem ili

elektrokauterizacijom.

U pasa trbušnu šupljinu postumbilikalno možemo otvoriti i paramedijalno. Rez na koži

nalazi se postrano od prepucija koji zatim prolazi kroz potkožno vezivno tkivo, mm.

preputiales craniales i vanjski list ovojnice ravnog trbušnog mišića. Ravni trbušni mišić (m.

rectus abdominis) tupo se razdvoji u smjeru mišićnih vlakana. Nastala krvarenja treba

zaustaviti prije odvajanja trbušnih mišića. Rašire se rubovi rane a zatim se otvori unutarnji

list ovojnice ravnog trbušnog mišića. Fascia transversalis zajedno s potrbušnicom podigne

se pincetom i oprezno otvori škarama. Tupim škarama rana se zatim produži ovisno

potrebama operacije.

Nakon završetka operacije u trbušnoj šupljini trbušnu stijenku zatvaramo po slojevima.

Dugogodišnje kliničko iskustvo i znanstvena istraživanja uveli su u praksu podužno

monofascijalno zatvaranje abdomena. To je jednostavna i sigurna metoda kojom se unosi

što manje konca u ranu.

Jednostavni produžni šav se jedino koristi za zatvaranje vanjske abdominalne fascije

odnosno abdomena u bijeloj liniji.

Upotrebljavaju se resorptivni polifilamenti s ovojem ili resorptivni monofilamenti. Debljinu

niti treba prilagoditi masi životinje. Prvi čvor ne smije gnječiti tkivo. Dodatni čvorovi (4 za

prvi šav i 6 za zadnji šav) su čvrsti, a slobodni krajevi se odrežu na dužinu od 4 mm.



U prednje 2/3 abdomena šavovi zahvaćaju cijelu bijelu liniju izbjegavajući ligamentum

falciforme, jer bi to spriječilo zaraštavanje. U kaudalnoj trećini abdomena šavovi zahvaćaju

jedino vanjsku fasciju m. rectus abdominis bez zahvaćanja mišićnih vlakana (ako se zahvate

mišićna vlakna dolazi do nekroze).

Šav zahvaća 3-10 mm od ruba rane, udaljenost između šavova treba biti 5-10 mm. Fascija

ne pokazuje značajnu tenziju ako je šivamo produžnim šavom. Snaga ožiljka se reducira ako

se fascija šiva prečvrsto. Potkožno tkivo se zatvara jednostavnim produžnim ili Cushing-

ovim šavom. Koža se rekonstruira pojedinačnim čvorastim šavima, a materijal izbora je

neresorpivni konac.

Ranu treba zaštititi povojem ili postavljanjem zaštitnog ovratnika da životinja ne može lizati

ranu i izvaditi konce.

Rez u slabini primjenjuje se kod ovariektomije, nefropeksije i za vrijeme laktacije kuje i

mačke i u drugim situacijama kada nisu povoljni uvjeti za laparotomiju u području bijele

linije. Laparotomija u slabini primjenjuje se prema indikaciji s lijeve ili desne strane. Rez u

slabini nalazi se za širinu 1 - 4 prsta iza posljednjeg rebra.

Za kastraciju kuje ili mačke dužina reza iznosi 2 - 3 cm, a kod operacija na bubregu i drugih

zahvata u abdomenu 10 - 12 cm.

Rez je usmjeren koso ventralno. Vanjski kosi trbušni mišić otvara se tupo u smjeru vlakana

a zatim se također tupo otvori i unutarnji kosi mišić. m. transversus abdominis i fascia

transversalis otvaraju se zajedno. Kod otvaranja mišića skalpelom treba računati na

mogućnost krvarenja grana a. circumflexa ileum profunda. Prerezane krvne žile treba

odmah ligirati. Subperitonealno masno tkivo koje se nalazi ispod fascije treba tupo

razdvojiti. Peritoneum se podigne pincetom i otvori škarama a zatim se rana produži ovisno

o operaciji.

Nakon završetka operacije u trbušnoj šupljini trbušna rana šiva se po slojevima. U prvom

redu šiva se fascija produžnim šavom resorptivnom niti.

Potrbušnicu nije potrebno hvatati u šav. Rubovi pojedinih mišića približe se pojedinačnom

šavom, što je jednostavno načiniti jer se rubovi mišića, poslije tupog razdvajanja, nalaze

jedan uz drugi. Kožu šivamo pojedinačnim šavom.

Ranu poslije operacije treba zaštititi od lizanja i svakodnevno je pregledati. Ukoliko se

pojavi zastoj sekreta, ranu treba na najnižem mjestu otvoriti. Niti uklonimo 8-10 dana

poslije operacije.



ŽELUDAC

Strano tijelo u želucu

Najčešća indikacija za gastrotomiju u pasa i mačaka je uklanjanje stranog tijela. Rez se radi

na mjestu s najmanje krvnih žila. To je ventralni dio želuca između velike i male krivine

želuca. Prvo se postave podržavne niti na krajeve zamišljenog reza da se olakša držanje

asistentu i da se smanji mogućnost onečišćenja trbušne šupljine. Rez ne smije biti blizu

pilorusa jer može uzrokovati smetnje kod izlaska sadržaja iz želuca. Zatim se skalpelom

probode želučanu stijenku i proširi rez škarama. Vakuum sisaljkom se aspirira želučani

sadržaj.

Želudac se šiva u dva sloja koncem promjera 2-0 ili 3-0 invertirajućom seromuskularnom

tehnikom resorptivnim koncem kao što su PDS® ili Maxon®. U prvom sloju šiva se mukozu,

mišićnicu i submukozu produžnim Kirschnerovim, Schmidenovim ili Cushingovim šavom,

a u drugom sloju zahvaća se serozu i mišićnicu Connellovim ili Lambertovim produžnim

šavom.

Proširenje i zavrnuće želuca (PZŽ) u psa

Proširenje i zavrnuće želuca (PZŽ) akutna je, po život opasna bolest psa. Karakterizirana je

brzim nakupljanjem plina u želucu što je povezano s različitim stupnjevima malpozicije

želuca i pripadajućih struktura (slezena, mezenterij i krvne žile). To često izaziva

hipovolemijski šok zbog kompresije v. portae i v. cava caudalis. PZŽ zahtijeva hitno

liječenje intravenskom primjenom infuzijskih otopina, kortikosteroida i antibiotika. Srčane

aritmije su opažene u više od 40% pasa sa PZŽ-om. Letalitet iznosi od 15 do 60%, ovisno o

istraživanjima.

Etiologija:

PZŽ je bolest multikauzalne etiologije. PZŽ se javlja najčešće u velikih pasa s dubokim

grudnim košem, ali je također primijećen i u malih pasa, kao npr. jazavčara i pekinezera.

Poznato je da je PZŽ češći u pasa pasmine: doga, njemački ovčar, veliki križani psi (teži od

20 kg) i kraljevski pudl. Može se pojaviti u pasa svih dobnih skupina, no učestaliji je u

starijih pasa.



Uspješna preventiva PZŽ-a ovisi o poznavanju pacijenta, njegove prehrane i rizičnih faktora

okoline koji vjerojatno međusobno potpomažu nastanku PZŽ-a. Povećana sklonost PZŽ-u

primijećena je u pasa koji imaju samo jedan obrok dnevno, u pasa koji imaju trening

(šetnju) neposredno nakon hranjenja ili napajanja.

Također je poznato da se nakon uvođenja suhe dehidrirane hrane u prehranu pasa znatno

povećao broj slučajeva PZŽ-a. Predispoziciju za PZŽ povećavaju muški spol, manja tjelesna

težina od normalne, jedan obrok dnevno, halapljivo uzimanje hrane i plašljivi temperament.

Predispoziciju za PZŽ smanjuju bezbrižan temperament, uključivanje hrane sa stola u obrok

koji se obično sastoji od dehidrirane suhe hrane. Zna se da su sve životinje koje su pokazale

simptome PZŽ-a bile izložene stresu neposredno prije prvih simptoma.

Patofiziologija

PZŽ započinje nakupljanjem plina i/ili tekućine u želucu, što je povezano s određenim

stupnjem nemogućnosti funkcionalnog ili mehaničkog pražnjenja želuca. Gutanje zraka je

najvjerojatnije najčešći izvor plina u želucu, ali uzroci aerofagije u pasa s PZŽ-om nisu

poznati. Moguće je da je uzrok aerofagije bol u trbuhu nastala zbog zavrnuća želuca.

Bakterijsko vrenje ugljikohidratnih tvari, nastanak plina iz želučane kiselo-bikarbonatne

reakcije ili kemijska difuzija iz krvotoka mogu također utjecati na nakupljanje plina u

želucu. Tekući dio želučanog sadržaja potječe od kombinacije ingesta, sekreta želuca i

transudata zbog opstrukcije vena. Zavrnuću želuca često prethodi proširenje želuca.

Proširenje koje se povećava može uzrokovati nastanak zavrnuća. Anatomski, želudac se

može okrenuti u smjeru kazaljke na satu ili obrnuto od smjera kazaljke na satu. Pretpostavka

da zavrnuće prethodi proširenju želuca temelji se na sljedećem:

1. zavrnuće se može javiti bez proširenja želuca

2. eksperimentalno nadimanje želuca neće rezultirati PZŽ-om ako pilorus nije

prethodno promijenio položaj slično kao u ranom stadiju nastajanja PZŽ-a

3. uvođenje gastropeksije vidno je smanjilo učestalost PZŽ-a.

Međutim, pojava proširenja bez zavrnuća želuca ukazuje da aerofagija može nastati zbog

drugih uzroka, a ne samo zbog zavrnuća želuca.



Zavrnuće u smjeru kazaljke na satu (gledano dok je pas u dorzalnom položaju) javlja se u

gotovo svih pasa s PZŽ-om. Želudac se može maksimalno zavrnuti za 270 do 360

stupnjeva. Kod ovog tipa zavrnuća omentum prekriva ventralni pogled na želudac prilikom

otvaranja trbušne šupljine za razliku od zavrnuća u smjeru obrnutom od smjera kazaljke na

satu. Položaj slezene ovisi o stupnju zavrnuća želuca. Ona je često izrazito punokrvna, no

može se dogoditi i zavrnuće krvnih žila koje je opskrbljuju (torsio lienis). Zavrnuće želuca

suprotno od smjera kazaljke na satu je rijetko. U ovom smjeru želudac se može maksimalno

zavrnuti za 90 stupnjeva. Smatra se da je zavrnuće želuca u ovom smjeru znatno rjeđe jer ga

u tome sprječavaju ligamentni spoj želuca i okolnih struktura.

Proširenje želuca uzrokuje patofiziološke promjene ovisno o stupnju zavrnuća. Proširenje

želuca uzrokuje kompresiju v. cava caudalis i v. portae, te zaostajanje krvi u splanhičkom i

renalnom kapilarnom području i kapilarnom području mišića stražnjeg dijela tijela.

Zamjenski venski dotok preko vertebralnih sinusa do v. azygos nije više dovoljan da to

nadomjesti. Smanjeni venski dotok krvi do srca uzrokuje smanjenje udarnog volumena srca

i arterijskog krvnog pritiska. Hipotenzija i staza krvi uzrokuju hipoksiju stanica i prelazak

na anaerobni metabolizam. Poremećaji u disanju nastaju zbog smanjenog plućnog

kapaciteta i mehaničkog ograničavanja pokreta ošita zbog proširenja želuca.

Klinička slika

Pas sa tipičnim simptomima PZŽ-a ima progresivno proširen i timpaničan abdomen (epi- i

mesogastrij), pokušava neproduktivno povraćati, izrazito slini, uznemiren je i depresivan.

Prisutni su klinički znaci koji nas upućuju na šok: ubrzan puls, puls slabih kvaliteta, blijede

sluznice, produženo vrijeme ponovnog punjenja kapilara i tahipneja. Palpacijom abdomena

možemo utvrditi različite stupnjeve proširenja želuca i splenomegalije.

Dijagnoza

Dijagnoza PZŽ-a temelji se na kliničkoj slici i rendgenskom nalazu. Na temelju kliničkih

znakova ne možemo razlučiti jednostavno proširenje od zavrnuća želuca s proširenjem.

Mogućnost prolaska želučane sonde nije pouzdan kriterij razlikovanja jednostavnog

proširenja od proširenja sa zavrnućem. Sonda može relativno lako ući u želudac ako je

stupanj zavrnuća manji od 180 stupnjeva i ako u području kardije nema potpunog prekida

prohodnosti.



Rendgenski pregled je neophodan za postavljanje dijagnoze PZŽ-a. Sondiranje želuca i

liječenje šoka treba započeti prije rendgenskog pregleda. Slobodni zrak unutar abdomena

prilikom očitovanja rendgenograma ukazuje ili na rupturu želuca ili na izlazak zraka iz

želuca zbog gastrocenteze. Abdominocenteza ili dijagnostičko peritonealno ispiranje mogu

pomoći kod rane dijagnostike rupture želuca.

Kirurška dijagnoza zavrnuća želuca bazira se na utvrđivanju položaja velikog omentuma i

pilorusa. Budući da je većina zavrnuća u smjeru kazaljke na satu, veliki omentum prekriva

ventralni pogled na želudac. Pilorus je pomaknut lijevo, gotovo do kardije. Ako je pilorus

smješten više prema ventralnoj medijalnoj liniji i zavrnut je manje od 180 stupnjeva od

njegovog normalnog položaja, onda se to označava kao torzija.

Ako je želudac zavrnut za više od 180 stupnjeva onda se to označava kao volvulus.

Kod zavrnuća obrnutog od smjera kazaljke na satu i kod jednostavnog proširenja želuca

pilorus je smješten na desnoj strani abdomena psa. Položaj pilorusa duboko do kardije

označava zavrnuće u smjeru suprotnom od smjera kazaljke na satu, a položaj pilorusa

površinski do kardije ukazuje na jednostavno proširenje.

Prijeoperacijsko liječenje

Kod PZŽ-a treba hitno terapirati hipovolemijski šok, izvršiti dekompresiju želuca te

osigurati analgeziju. Intravenska izotonična kristaloidna otopina aplicira se brzinom 85 do

90 ml/kg za vrijeme prvih 30 do 60 minuta. U novije vrijeme preporuča se kombinacija

kristaloidne i koloidne otopine. Brzina primjene određuje se ovisno o nekim kliničkim

parametrima (frekvencija i kvaliteta pulsa, boja sluznica, vrijeme ponovnog punjenja

kapilara, CRT) o venskom pritisku, arterijskom krvnom pritisku, hematokritu i ukupnoj

količini suhe tvari. Kateterizaciju v. saphena treba izbjegavati jer je smanjen protok krvi

kroz vene abdomena zbog proširenog želuca. Kortikosteroidi za liječenje hipovolemijskog

šoka ostaju sporni. Antibiotici se apliciraju radi spriječavanja endotoksičnog šoka, radi

profilakse gastrointestinalne resorpcije bakterija i zbog abdominalne kontaminacije za

vrijeme kirurške intervencije. Vrijeme i način primjene su najbitniji. Antimikrobnu

profilaksu treba započeti prije kirurške intervencije i to primjenom u venu. Zatim se

najčešće ponovo aplicira antibiotik 2 sata nakon prve primjene. Prema potrebi ova se

terapija može nastaviti.



Dekompresija želuca se radi poslije početka terapije infuzijskim otopinama. Dekompresija

želuca može se napraviti na tri načina: troakiranjem, sondiranjem i privremenom

gastrostomijom. Brzi način dekompresije želuca je troakiranjem, ali ovim načinom ispušta

se samo zrak iz želuca.

Igla se zabode perkutano kroz lijevu ili desnu trbušnu stijenku, na najizbočenijoj točki i

gurne se u šupljinu želuca. Želučana stijenka se nalazi uz trbušnu stijenku, jer su ostali

trbušni organi pomaknuti. Stoga je rizik oštećenja drugih tkiva minimalan.

Drugi način dekompresije želuca je sondiranje. Sondiranjem osim plina uklanjamo i

želučani sadržaj te po potrebi možemo i isprati želudac. Stavi se psu otvarač za usta i

namazanom želučanom sondom prođe se kroz jednjak, ali sonda mora biti označena da se u

svakom trenutku zna gdje se nalazi kraj sonde. Sondu se lagano gura da bi se izbjegla

perforacija jednjaka ili želuca. Ako postoji otpor u dijelu prijelaza jednjaka u želudac,

polako se gura sondu pritom je rotirajući. Troakiranje, ako je napravljeno prije sondiranja,

može izazvati ispravljanje nepravilnog kuta između želuca i jednjaka i lakši prolazak

želučane sonde. Prolaz sonde u želudac ne znači da postoji želučano zavrnuće, ali i

neprolazak želučane sonde ne potvrđuje zavrnuće. Kada sadržaj želuca izlazi kroz sondu, ne

gura se sondu dalje, da ne perforira želučanu stijenku. Poslije uspješnog sondiranja radi se

ispiranje da se iz želuca odstrane komadi hrane. Sondu se izvlači poslije dekompresije.

U pasa, u kojih se sondiranje ne može uspješno obaviti, postoje dvije mogućnosti. Ako je

stanje psa stabilno, što je utvrđeno provjerom kardiovaskularnih kliničkih parametara, treba

izvršiti odmah kiruršku zahvat da se učini dekompresija te repozicija želuca. Nedostatak ove

metode je povećan rizik od nastanka komplikacija (šok, smrt) za vrijeme anestezije i samog

zahvata.

Alternativno dekompresija može biti učinjena privremenom gastrostomijom. Taj postupak

održava dekompresiju za vrijeme stabilizacije, ali s ovim postupkom ne rješavamo zavrnuće

želuca. Nedostatak ove metode je produženo vrijeme operacije i povećan rizik

kontaminacije abdomena. Privremenom gastrostomijom može se ukloniti sav sadržaj iz

želuca. Privremenom gastrostomijom može se započeti postupak dekompresije želuca

moribundnog psa ili se radi nakon neuspjelog troakiranja ili sondiranja.



Gastrostomiju radimo u desnom parakostalnom području uz lokalnu infiltracijsku anesteziju

lidokainom. Načini se parakostalni rez dug 10 cm kroz kožu, a zatim i rez kroz trbušnu

stijenku. Poslije ulaska u peritoneum izdiferencira se želudac i pričvrsti se za kožu s dva

šava. Zatim se zašije želudac za kožu tekućim šavom. Napravi se rez na želucu i ukloni

njegov sadržaj.

Kontaminacija okoline rane te njeno nagrizanje želučanom kiselinom spriječit će se

mazanjem okoline rane mašću na bazi petroleja. Zavrnuće se potvrđuje rendgenski.

Poslije izvršene odgovarajuće stabilizacije započinje se anestezija

Kirurško liječenje

Kirurško liječenje ima tri cilja:

1. ispravljanje nepravilnog položaja želuca

2. procjena i liječenje posljedica ishemije slezene i stijenke želuca

3. spriječavanje ponovnog zavrnuća trajnom fiksacijom želuca za trbušnu stijenku.

Psa se smjesti u dorzalni položaj i radi se rez ventralno medijalno na bijeloj liniji od

ksifoidne hrskavice do točke između pupka i pubisa. Ako je prisutno proširenje želuca,

želučanom sondom se pokuša dekompresija želuca. Poslije dekompresije želudac se vraća u

normalan položaj. Utvrdi se položaj pilorusa i velike krivine želuca. U pasa sa zavrnućem u

smjeru kazaljke na satu (gledano ventrodorzalno od kaudalnog do kranijalnog smjera),

pilorus se uhvati desnom rukom, a velika krivina želuca lijevom rukom. Pilorus se vuče

prema rezu, a fundus gura dolje u abdomen, što okreće želudac u smjeru suprotnom od

smjera kazaljke na satu. Vraćanjem želuca u normalni položaj u određenom stupnju se vraća

i slezena. Ako se slezena još uvijek nije vratila u normalan položaj, ispravlja se zavrnuće

slezene, ako nisu vidljivi znaci nekroze slezene. Kada se želudac vrati u normalni položaj,

procijeni se stanje želuca i slezene. U većini slučajeva punokrvna slezena (tamno crvene do

plavkaste boje) vraća se do normalne veličine i normalne boje.

Splenektomija je indicirana ako se nekroza slezene javlja sekundarno kao posljedica trganja

krvnih žila i infarkta, ili je prisutna ruptura njezine čahure zbog torzije i punokrvnosti.

Kada se utvrdi prisutnost i proširenost ishemične ozljede želuca, postoje dvije kirurške

mogućnosti. Parcijalna gastrektomija može biti učinjena upotrebom tradicionalne resekcije s

ručnim šivanjem ili upotrebom staplera. Alternativno se može upotrijebiti tehniku

djelomične invaginacije želuca.



Obje kirurške tehnike mogu se primijeniti kada je ishemično oštećenje ograničeno na veliku

krivinu želuca u fundusnom dijelu i na dio korpusa želuca. Ishemično oštećenje i velike i

male krivine nije pristupačno za resekcijsku ili invaginacijsku tehniku i ima slabu prognozu.

Djelomična gastrektomija

Želudac se izvadi iz trbušne šupljine s više navlaženih laparotomskih spužvi. Odredi se

područje resekcije. Rubovi zdravog želučanog tkiva se razmaknu s podržavnom niti. Grane

kratke gastrične i epiploične grane lijeve gastroepiploične arterije koje opskrbljuju

nekrotična područja podvezuju se. Nekrotični želučani zid se izreže korištenjem skalpela ili

Metzenbaum škara do područja gdje se utvrdi vitalan želučani zid na osnovi kliničkih

parametara (npr. boja seroze i perfuzija, određivanje kakvoće želučanog zida) i na temelju

aktivnog arterijskog krvarenja iz rubova reza. Tekućina i hrana se uklone iz lumena želuca

da se smanji mogućnost kontaminacije abdomena želučanim sadržajem. Poslije resekcije rez

gastrektomije se zatvara u dva sloja. Jednostavnim tekućim (Kirschner), Connellovim, ili

Schmiedenovim šavom ali i pojedinačnim šavom zatvara se želudac upotrebom resorptivne

monofilamentne niti sa zahvaćanjem sva četiri sloja želuca (perforativni šav). Pojedinačnim

ili produžnim uvrčućim neperforativnim šavom (npr. Lambertovim šavom), ili produžnim

neperforativnim Cushingovim šavom zašije se seromuskularni sloj upotrebom resorptivne

monofilamentne niti. Druga je mogućnost šivanja prvog sloja korištenje produžnog šava

kojim zahvaćamo samo sluznicu želuca, a zatim u drugom sloju zahvaćamo ostale slojeve

želuca produžnim šavom.

Stapleri (spajalice) se mogu upotrijebiti kod obavljanja djelomične gastrektomije. Prednosti

ove metode su kraće vrijeme potrebno za izvedbu i manja mogućnost onečišćenja trbušne

šupljine, jer se isjecanje tkiva izvodi poslije postavljanja spajalica. Metoda djelomične

želučane invaginacije preporučljiva je u pasa gdje ne znamo stanje želučane stijenke i ona

skraćuje moguće vrijeme kontaminacije za razliku od metode resekcije. Kod ove tehnike se

postavlja invertirajući šav u vitalni dio želučane stijenke, uvrčući sumnjivi dio želučane

stijenke.

U slučaju nekroze uvrnuti dio želuca kroz nekoliko dana otpast će u želudac. Melena se

može javiti postoperacijski kada se odbaci nekrotični dio želuca. Ako invagirano želučano

tkivo ostane vitalno i nije oštećeno postavljanjem šava, ono može nastaviti funkcionirati

normalno.



Tehnika je jednostavna i isključuje otvaranje želučanog lumena. Ova je mogućnost

alternativna kada je teško odrediti stupanj vitalnosti želučane stijenke i kada je potrebno

skratiti vrijeme kirurške intervencije.

Poslije uklanjanja nekrotičnog područja potrebno je napraviti uvijek profilaktičku

gastropeksiju i opsežno ispiranje abdomena. U pasa s rupturom želuca preporučljiva je

otvorena peritonealna drenaža za liječenje jakog peritonitisa. Međutim, zbog opsežne

kontaminacije peritoneuma i sekundarnih patofizioloških učinaka peritonitisa (npr. šok,

sepsa), prognoza je upitna. U svih pasa sa PZŽ-om treba učiniti profilaktičku gastropeksiju

da se spriječi mogućnost ponovnog nastanka PZŽ-a. Ponovna pojava PZŽ-a je uočena u

80% pasa u kojih gastropeksija nije rađena. Opisane su različite metode gastropeksije.

Gastropeksija treba biti tehnički jednostavno i brzo izvediva, treba osigurati doživotnu

povezanost želuca i trbušne stijenke, ne smije utjecati na funkciju želuca, treba što manje

utjecati na postoperacijski tijek i treba imati što manju mogućnost nastanka komplikacija.

Cirkumkostalna gastropeksija

Kod ove gastropeksije izrezak želuca fiksira se provlačenjem kroz prostor oko rebra. Ne

ulazi se u lumen želuca i smanjuje se mogućnost onečišćenja želučanim sadržajem.

Međutim, cirkumkostalna gastropeksija je teže izvediva, a postoji opasnost od komplikacija

poput loma rebra i pneumotoraksa. Rezom na ventralnom dijelu piloričnog antruma dobije

se jedan izrezak u obliku slova U i to na sredini odstojanja između velike i male krivine

želuca. Vrh izreska je okrenut prema velikoj krivini želuca, a baza izreska prema maloj

krivini želuca. Zatim se učine dva reza dužine 5 cm kranijalno i kaudalno od 11. ili 12.

rebra, kroz parijetalni peritoneum i m. transversus abdominis. Korištenjem peana dva reza

se spoje te nastane tunel. Treba paziti da rebro bude kaudalnije od spajanja dijafragme sa

abdominalnim zidom. Želučani izrezak piloričnog antruma provuče se kroz tunel smjerom

kraniodorzalno prema kaudoventralno. Izrezak se zašije u području do njegovog originalnog

seromuskularnog ruba upotrebom resorptivne niti.

Prerezani m.transversus abdominis se postavi preko izreska i zašije za želučanu stijenku.

Ako nastane lom rebra, peritoneum i m. transversus se zašiju preko rebra te se upotrijebi

sljedeće kranijalno rebro.



“Belt-loop” gastropeksija

“Belt-loop” gastropeksija je tehnički jednostavna i brza metoda gastropeksije. Ovdje se

koristi prsten m. transversus abdominis da se provuče izrezak piloričnog antruma. Dva mala

poprečna reza načine se na parijetalnom peritoneumu i m. transversus abdominis. Rezovi su

smješteni 3 do 4 cm kaudalno od posljednjeg rebra i približno na trećini udaljenosti od

ventralne do dorzalne medijalne linije. Rezovi su udaljeni 2.5 do 3 cm. Na želucu se opet

ispreparira izrezak u obliku slova U koji u središtu sadrži ogranak desne gastroepiploične

arterije. Poslije formiranja izreska želučana stijenka se zašije ventrodorzalno do izreska uz

trbušnu stijenku. Upotrebom podržavne niti ili peana provučemo izrezak kroz “belt-loop” u

trbušnom zidu. Izrezak prolazi smjerom kranijalno - kaudalno. Izrezak se šiva do rubova

rezne rane na želucu upotrebom resorptivne ili neresorptivne monofilamentne niti. Dodatni

šav postavimo između abdominalnog zida i želuca da uklonimo napetost na mjestu

gastropeksije.

Trajna incizijska gastropeksija

Trajna incisijska gastropeksija se izvodi na dva reza, na trbušnoj stijenci i na piloričnom

antrumu. Oba reza su dugačka približno 5-6 cm. Na trbušnoj stijenci rez zahvaća

peritoneum i unutarnju fasciju m. rectus abdominis ili m. transversus abdominis. Opisan je i

rez u jedanaestom međurebrenom prostoru. Rez piloričnog antruma zahvaća seromuskularni

sloj do sloja mukoze, a nalazi se na polovici udaljenosti između velike i male krivine želuca.

Rez mora biti udaljen najmanje 1 promjer duodenuma od pilorusa da izbjegnemo

izobličenje pilorusa. Kranijalna strana reza na trbušnoj stijenci spoji se s kranijalnom

stranom incizije na piloričnom antrumu s jednostavnim tekućim šavom upotrebom

monofilamentnog neresorptivnog konca. Kaudalne strane spajaju se identično kranijalnim

rezovima..

Gastropeksija u medijalnoj liniji (inkorporacijska gastropeksija)

Gastropeksija u medijalnoj liniji je metoda koja je lako izvediva, brza je i lako se uči. Ovu

gastropeksiju radi se istodobno sa zatvaranjem trbušne šupljine. Poslije izrezivanja

falciformne masti pomoćnik prihvati antrum pilori palcem i kažiprstom u kranijalnom dijelu

trbušnog reza. Tekući šav sa sporo resorptivnim ili neresorptivnim sintetskim koncem

započne se od kaudalnog ruba reza.



Želučanu stijenku fiksira se za trbušnu stijenku u dužini približno 5 cm. Šavom se zahvati

mišićnicu želuca, ali pritom se ne ulazi u lumen želuca. Potkožno tkivo i koža se šivaju

rutinski.

Poslijeoperacijski tijek

Psa ne treba hraniti iduća dva do tri dana, a za to vrijeme dajemo mu infuziju. Infuzija je

preporučljiva da spriječi dehidraciju i ispravi elektrolitski i acido-bazični poremećaj.

Počinje ga se hraniti već drugog do trećeg dana nakon operacije s malim obrocima hrane pet

puta dnevno. Ispočetka se daje samo juhu, a kasnije hranu pastozne konzistencije. Pijenje

treba zabraniti prva 24 h, a zatim počne davati voda nezašećereni crni čaj.

U približno 40-50% pasa nakon operacije razvija se srčana aritmija. Liječenje je opravdano

u pasa s 15-20 ventrikularnih aritmija u minuti, sa znakovima promijenjene srčano-

krvožilne hemodinamike (npr. blijeda boja sluznica i produženo vrijeme ponovnog punjenja

kapilara, femoralni puls slabih kvaliteta, opća slabost). Srčane aritmije rijetko je potrebno

liječiti korištenjem lidokaina, prokainamida ili kvinidin sulfata.

Anemija (hematokrit niži od 32%) nastaje zbog gubitka krvi nakon trganja krvnih žila

želuca, ulceracije sluznice i hemoragičnog gastritisa, diseminirane intravaskularne

koagulopatije i dijapedeze eritrocita povezane s upalom (npr. peritonitis). Kod jake anemije

indicirana je transfuzija krvi.

Gastritis, koji nastaje sekundarno zbog ishemije sluznice, čest je. Gastritis se može javiti u

obliku blagih erozija pa do kompletne nekroze i ljuštenja sluznice želuca. Komplikacije

gastritisa su gubitak krvi, anemija, povraćanje, hipoproteinemija, transmuralna i

intramuralna absorpcija bakterija i njihovih metabolita, sepsa i šok. Antagonisti H2

receptora kao cimetidin (10 mg/kg, IM; svakih 8 sati) preporučljivi su radi povećanja pH

želučanog sadržaja.

Postoperacijski se može javiti upala jednjaka kao posljedica povraćanja, regurgitacije i

sondiranja.



ENTEROTOMIJA

Enterotomija je otvaranje crijeva npr. pri opturacijskom ileusu uzrokovanom stranim tijelom

u psa i mačke. Nakon laparotomije pretražimo trbušne organe. Promijenjeni dio crijeva

izvučemo kroz trbušnu ranu i postavimo ga na sterilnu kompresu, da bismo izbjegli

infekciju peritonealne šupljine. U području opstrukcije česte su promjene crijevne stijenke

nastale zbog zastoja stranog tijela. Na tom mjestu slabiji su izgledi za ozdravljenje crijeva

nakon enterotomije. Zbog toga, uvijek kada je to moguće, nastojimo strano tijelo potisnuti u

kaudalnom smjeru na zdravi dio crijeva, gdje ćemo načiniti rez. Prstima potisnemo sadržaj

crijeva kranijalno i kaudalno, a zatim lumen crijeva ispred i iza stranog tijela zatvorimo

hvataljkama za crijevo. Crijevo otvorimo uzdužno iznad stranog tijela na suprotnoj strani od

mezenterija. Dužina reza ovisi o veličini stranog tijela. Pogrešno je načiniti mali rez kroz

koji moramo potisnuti strano tijelo, jer pod pritiskom puca crijevna stijenka. Strano tijelo

uklonimo a crijevo šijemo u jednom sloju monofilamentnom spororesorptivnom niti. Pritom

najčešće koristimo pojedinačne čvoraste šavove koji su međusobno udaljeni 2 do 3 mm, a

isto toliko su udaljeni od ruba rane.

Otvor na tankom crijevu, koji je postavljen uzdužno, možemo zatvoriti poprečno, da bi

izbjegli suženje lumena poslije enterotomije. Šivanje crijeva olakšavaju podržne niti

postavljene na oba ugla rane. Područje šava prekrijemo omentumom, crijevo vratimo u

trbušnu šupljinu, apliciramo antibiotike, a trbušnu ranu na uobičajeni način zatvorimo.

RESEKCIJA CRIJEVA

Resekcija crijeva je odstranjenje kraćeg ili duljeg dijela crijeva s uspostavljanjem

prohodnosti između reseciranih krajeva crijeva. Osnovni princip je da se sačuva što veći dio

crijeva ovisno o naravi bolesti, opsegu patološkog procesa i vaskularizacije preostalog dijela

crijeva.

Indikacija za resekciju crijeva u pasa i mačaka su benigne i maligne novotvorevine crijeva,

nekroze i oštećenja crijevne stijenke kod prolapsusa, inkarceracije, strangulacije, torzije,

volvulusa, opstrukcije stranim tijelima, čvrstih priraslica koje nije moguće odvojiti, upalnih



procesa, ishemičnih lezije itd. Za resekciju presudnu važnost ima izgled crijevne stijenke.

Promjena boje (crvenoplavo ili tamnoplavo crijevo) bez pulzacije mezenterijalnih

arterija i bez peristaltičkih kontrakcija crijeva upućuje na teško oštećenje crijevne

stijenke u smislu nekroze zbog hemoragičnog infarkta. Kod nalaza takvih vijuga pri

laparotomiji treba pristupiti njihovoj resekciji jer su izvor infekcije, što će, uz već postojeće

teško kliničko stanje uskoro dovesti do smrti životinje. Pri laparotomiji poteškoće čine

dijelovi crijeva koje zbog kratkog mezenterija nije moguće eventrirati.

Promijenjene crijevne vijuge oprezno izvučemo kroz ranu izvan trbušne šupljine i položimo

ih na vlažnu sterilnu kompresu. Trbušnu ranu zatvorimo vlažnim kompresama. Na taj način

zaštitimo trbušnu šupljinu od eventualne kontaminacije sadržajem iz crijeva. Postavljanjem

hvataljki na zdravi dio crijeva ograničimo dio crijeva koji treba resecirati kao i pripadni dio

mezenterija.

Mezenterijalne krvne žile i njihove kolaterale u području resekcije dvostruko podvežemo.

Važno je da ostane sačuvan krvotok crijeva koje ostaje u trbuhu. Ukoliko je mezenterij

masno infiltriran u ligature hvatamo manje dijelove mezenterija. U protivnom ligatura može

kliznuti što dovodi do intraabdominalnog krvarenja ili stvaranja velikog hematoma u

mezenteriju.

Ako iglom probodemo krvnu žilu, također, odmah dolazi do krvarenja i stvaranja hematoma

u mezenteriju, pa takvu žilu ponovno podvežemo iznad i ispod mjesta uboda.

Devaskularizirani dio mezenterija zatim u obliku klina izrežemo tako da podvezane krvne

žile postupno presjecamo između ligatura. Kod ishemičnih bolesti crijeva (inkarceracija,

strangulacija, volvulus) ligatura i ekscizija mora obuhvatiti sve trombozirane žile u

mezenteriju.

Nakon ligature krvnih žila po boji crijeva može se jasno vidjeti granica između

devaskulariziranog i normalno vaskulariziranog dijela crijeva. Nakon ligature krvnih žila

crijevni sadržaj masažom potisnemo kranijalno i kaudalno od segmenta određenog za

resekciju, pa na svakoj strani zatvorimo lumen crijeva hvataljkama (klemama) za crijevo.

Između njih škarama ili nožem prerežemo promijenjeni i ligirani dio crijeva.

Nastavak operacije sastoji se u uspostavljanju prohodnosti tj. crijevnoj anastomozi, koju

možemo načiniti na tri načina:



a) Termino - terminalna anastomoza (anastomosis termino-terminalis) je tzv. izravna

metoda spajanja crijevnih vijuga po sistemu "kraj s krajem".

Oba okrajka crijeva prislonimo jedan uz drugi i sašijemo rubove crijeva u jednom sloju

(redu). Nejednaki lumen može se korigirati kosom resekcijom tanje vijuge crijeva. Prvi je

ubod na hvatištu mezenterija i zahvaća samo serozu i mišićni sloj. Rubove crijeva zatim

naokolo spajamo čvorastim šavom. Time zatvaramo lumen crijeva. Prije početka šava, ako

je potrebno, s hvatišta mezenterija uklonimo suvišno masno tkivo. Crijevo možemo šivati i

produžnim šavom dobro uvježbanom tehnikom u jednom sloju. Šivanje crijeva može se

olakšati ako na mezenterijalnom rubu crijeva prvo postavimo po jedan podložni šav, kojim

asistent fiksira i time približi rubove crijeva za vrijeme šivanja. Šavove postavljamo svaka

2-3 mm, udaljene od ruba crijeva 2-3 mm.

Nakon završetka anastomoze uklonimo crijevne hvataljke. Procjep na mezenteriju

zatvorimo pojedinačnim šavom. Područje anastomoze, gdje je to moguće, pokrijemo

slobodnim dijelom omentuma (omentoplastika). Crijevo zatim vratimo u trbušnu šupljinu.

Trbušnu ranu zatvorimo na uobičajeni način po slojevima.

b) Latero-lateralna anastomoza (anastomosis latero-lateralis) je postranično spajanje

dviju vijuga, čiji lumen na oba okrajka crijeva prvo moramo zatvoriti. Nakon resekcije

lumen okrajka crijeva zatvoren je hvataljkom.

Lijevom rukom držimo okrajak crijeva tako da desnom rukom možemo postaviti produžni

Lambertov ili Cushingov šav.

Dulja nit monofilamentnog resorptivnog provuče se labavo prvo subserozno kroz stijenku

crijeva na jednoj strani a zatim se preko hvataljke prelazi na drugu stranu, pa se opet crijevo

zahvati na isti način.

Ubodom igle kroz serozu i mišićnicu jedan centimetar od hvataljke naizmjenično se prelazi

s jedne na drugu stranu uz hvataljku. Šav počinje na hvatištu mezenterija i teče

antimezenterijalno do kraja rane. Nakon toga hvataljka se malo otvori i izvuče iz šava. Sada

se umjerenom napetošću lagano i postupno izvlači nit iz stijenke tako da se time uvrnu i

zatvore rubovi crijeva.Istom niti produžnim Lambertovim šavom načini se drugi red šava

tako da se početak i kraj niti vežu u čvor na hvatištu mezenterija. Na isti način zatvori se

lumen i na drugom okrajku crijeva.



Oba crijevna okrajka zatim se postave jedan uz drugi izoperistaltički u dužini koja će

odgovarati veličini otvora anastomoze što ovisi o velićini crijevnog lumena. Okrajci se

obostrano fiksiraju podržanom niti. Uz hvatište mezenterija produžnim Lambertovim šavom

međusobno se prišiju priležeće stijenke crijeva (tzv. stražnji serozni šav). On je prema

veličini crijeva oko 15-20 cm dužine. Nakon toga obostrano otvorimo crijevni lumen tako

da obje rane budu jednake dužine ali manje od vanjskog seroznog šava (8-10 cm). Oba

otvora na crijevu naokolo spojimo Schmidenovim šavom, pa time zatvorimo lumen crijeva i

uspostavimo njegovu prohodnost. Sada nastavimo prije prekinuti Lambertov šav i na

prednjoj strani (tzv. prednji serozni šav), pa tako završimo naokolo ostavljen i drugi tj.

vanjski red šava. Ovalni komunikacijski otvor crijeva u području anastomoze time je

zatvoren unutarnjim Schmidenovim šavom a izvana produžnim Lambertovim šavom.

Uklone se hvataljke sa crijeva i produžnim šavom resorptivnim koncem zatvori se procjep

na mezenteriju ali ne smijemo tim šavom zahvatiti i krvne žile. Područje anastomoze

prekrijemo slobodnim dijelom omentuma gdje je to moguće pa crijevo vratimo u trbušnu

šupljinu. Trbušnu ranu šivamo po slojevima. Poslije operacije 4-6 dana primijenimo

antibiotsku terapiju i dijetnu ishranu.

c) Termino-lateralna anastomoza (anastomosis termino-latelaris) je anastomoza gdje se

spajaju crijeva nejednakog lumena napr. anastomoza tankog i debelog crijeva.

Okrajak tanjeg crijeva spoji se u lateralni-postranični dio debljeg crijeva. Taj oblik

anastomoze rijeđe je indiciran.

Izbor metode anastomoze ovisi o lumenu crijeva. Kod crijeva s malim lumenom poslije

operacije može se razviti stenoza pa se u takvim slučajevima preporučuju latero-lateralna

anastomoza pri kojoj prema potrebi reguliramo otvor crijeva u području anastomoze.

Razvoju stenoze kod termino-terminalne anastomoze znatno doprinosi i tehnika šivanja

crijeva. Brojni kirurzi dvoslojni (dvoredni šav) nastoje zamijeniti spajanjem crijeva

jednorednim šavom gdje je to moguće. Cijeljenju crijevne rane znatno pridonosi i

omentoplastika. Omentum spriječava stvaranje priraslica anastomoze sa susjednim

organima.

Za šivanje crijeva koriste se resorbirajući monofilamentni materijal za šivanje (Maxon®,

PDS®). Pri dvoslojnom šivanju, unutarnji sloj šije se perforativnim pojedinačnim šavom a

vanjski sloj seromuskularnim šavom (Lambert, Cushing).



Kod jednoslojne anastomoze primjenjuje se isključivo samo pojedinačni čvorasti šav. Za

atraumatsku tehniku šivanja crijeva upotrebljavaju se posebno pripremljene atraumatske

igle i niti zajedno.

Crijevni šav ne smije propuštati plinove ni tekućinu. Klinička iskustva su pokazala u odnosu

na sigurnost šava, da dvoslojna anastomoza šivanjem crijeva u dva reda nema izrazite

prednosti u odnosu na jednoslojni šav, a nedostatak dvoslojnog šivanje je jako smanjenje

lumena crijeva.

Kao rane komplikacije anastomoze mogu se pojaviti intraabdominalne postoperacijska

krvarenja, dehiscencija šava i peritonitis. Kasnije mogu nastati priraslice, stenoze, ileus i

fistule.

Poslije laterolateralne nepravilno izvedene anastomoze na crijevnom okrajku može se

razviti slijepa vreća u kojoj se zadržava sadržaj.

KIRURŠKO LIJEČENJE ILEUSA U PSA

S obzirom na prirodu i način života, pas često proguta strano tijelo u igri ili pojede kosti u

hrani, što može uzrokovati kliničku sliku mehaničkog ileusa.

Ileus u psa iziskuje temeljiti dijagnostički postupak, a poslije toga često i neodložno

operacijsko liječenje. Temeljita klinička pretraga je osnovna metoda u dijagnostici ileusa.

Rendgenska pretraga za dijagnozu ileusa u psa često je od presudnog značenja, osobito kod

stranih tijela koja zastaju u crijevu. Nerijetko, nažalost, pojedina strana tijela, kao i druge

oblike ileusa, nije moguće rendgenski dijagnosticirati, pa je potrebno načiniti dijagnostičku

laparotomiju. Prilikom laparotomije možemo postaviti konačnu dijagnozu i u pravilu

ukloniti uzrok mehaničke neprohodnosti crijeva.

Klinička slika mehaničkog ileusa u psa

Karakterističnu kliničku sliku bolesti kod akutnog mehaničkog ileusa u psa tvore lokalni

simptomi i opće promjene nastale uslijed patoloških zbivanja u abdomenu i njihovih

posljedica na cjelokupni organizam. Pomoću kliničke pretrage možemo razlučiti

opstrukcijski od strangulacijskog ileusa, razvoj bolesti i težinu stanja bolesne životinje. Od



svih pretraga koje se kod sumnje na ileus mogu izvršiti, nakon kliničke pretrage, u pasa je

svakako najuspješnija rendgenska pretraga. Pomoću rendgenske pretrage moguće je

postaviti ispravnu dijagnozu. Primjenom kontrastnog sredstva, u stanju smo sa sigurnošću

razlikovati opstrukciju stranim tijelom, strangulaciju ili invaginaciju od stenoze i

novotvorevine.

OPSTRUKCIJA CRIJEVA STRANIM TIJELOM (OBSTRUCTIO INTESTINI)

Pod opstrukcijskim ileusom izazvanim stranim tijelom smatra se prekid u prohodnosti

crijeva zbog progutanog neprobavljivog predmeta, uslijed čega se razvije osobita klinička

slika, prepoznatljiva po općim i lokalnim simptomima.

Od svih domaćih životinja opstrukcijski oblik ileusa najčešće se pojavljuje u psa. Uglavnom

je to opstrukcija tankog crijeva stranim predmetima koji nesmetano prođe kroz želudac, i

zastane u crijevu. Od etioloških faktora koji mogu dovesti do opstrukcije, najčešći su u pasa

različiti predmeti kao npr. progutano kamenje, koštice, kesteni, igračke itd., konglobati

ekskremenata (lažni kamenci), zatim pravi enteroliti (crijevni kamenci) i druga različita

strana tijela.

Progutana strana tijela najčešće nesmetano prolaze kroz jednjak, kraće ili dulje vrijeme

zadrže se u želucu a zatim ulaze u crijevo. Ako uslijed svoje veličine u odnosu na lumen

crijeva prođu duodenum, u pravilu izazivaju opstrukciju jejunuma ili ileuma.

Na mjestu opstrukcije dolazi do grčevite kontrakcije crijeva, koje se čvrsto i neposredno

prisloni na strano tijelo. Posljedica povećane kontrakcije je oštećenje krvotoka i inervacije

crijeva s otečenjem sluznice, zbog čega je začep još više pojačan.

Pored toga dolazi i do poremećaja resorpcije s nakupljanjem plina i tekućine ispred zapreke.

Crijevo je uslijed hiperemije i venske staze u tom području plavocrveno do tamnocrveno

obojeno i vlažno. Osim toga, nastaje i paraliza crijeva. Kao posljedica tog stanja, razvija se

intoksikacija. Zbog pritiska stranog tijela na kontrahiranu stijenku crijeva može doći do

kompresijske ishemije i na tom mjestu do nekroze, posljedične perforacije crijevne stijenke

i razvoja peritonitisa.

Rjeđe komplikacije izazivaju šiljata strana tijela (igle, gumbašnice) koja mogu probiti

crijevo, izazvati lokalni peritonitis ili apsces u stijenci crijeva. Posebne poteškoće



predstavljaju strana tijela u obliku niti, kao npr. niti vune ili konca, konopci za vezanje

kobasica itd., koja psi često progutaju.

U takvim slučajevima klupko može biti u želucu, često s iglom, dok se ostatak niti proteže

kroz crijevo i vrši pritisak na crijeva. Zbog peristaltike nastaju nabori crijeva poput

invaginacije, a zbog pritiska na stijenku crijeva nastaju nekroze, pa i perforacije crijeva na

više mjesta, u pravilu uz hvatište mezenterija, zbog čega se redovito razvija peritonitis.

Klinička slika ileusa izazvanog stranim tijelom karakteristična je. Simptomi ovise o tome

da li se razvije potpuni ili nepotpuni ileus. Najvažniji simptomi pod pojmom trijasa stranog

tijela jesu: inapetencija, povraćanje i izostanak defekacije. Inapetencija i izostanak

defekacije ne mora uvijek biti potpun. Povraćanje nastupa osobito nakon uzimanja tekućine

ili spontano.

Povraćeni sadržaj sastoji se od želučanog i crijevnog sadržaja, koji je zbog primjese žuči

obojen žuto. Sadržaj ekskremenata katkada ne ukazuje na ileus. Taj sadržaj može biti

uvjetovan još od sadržaja crijeva koji se u crijevu nalazio prije prestanka apetita ili od

sekrecije crijeva i odvojenog epitela. Opće stanje postaje lošije već kratko vrijeme nakon

nastupa bolesti. Životinje leže prednjim dijelom tijela, a ostaju stajati na stražnjim nogama,

da odterete trbušnu stijenku. Kasnije dolazi do dehidracije, sa smanjenjem turgora kože. Uz

to se javlja i jaka žeđ kao znak ileusa. Zdravstveno stanje se zatim naglo pogoršava zbog

razvoja peritonitisa, intoksikacije i gubitka tekućine i elektrolita.

Za 3-4 dana bolest se očituje poremećajem krvotoka uz slabljenje pulsa i jako ubrzano i

površno disanje. Kod daljnjeg napredovanja bolesti dolazi do zatajivanja vazomotornog

centra, s reflektornim i ishemičnim promjenama, koje u kratko vrijeme dovode do uginuća.

Temperatura je nakon 1-2 dana uslijed upalnog stanja u crijevu povišena, da bi kod razvoja i

napredovanja intoksikacije od 6 do 7 dana bila ispod normale, tj. snižena. Za postojanje

ileusa uslijed stranog tijela također govori kada se termometar u rektum teško uvlači, a

nakon izvlačenja pokriven je staklastom sluzi.

Nalaz stranog tijela u crijevu palpacijom abdomena nije uvijak lagan. Poteškoće postoje u

debelih pasa i u početku bolesti, kada je često trbušna stijenka bolna i napeta.

Ako je crijevo u grču tada se pipa tračak kao kod invaginacije crijeva.



Za utvrđivanje stranog tijela, njegove lokalizacije i oblika, služi rendgenska pretraga. Na

nativnoj slici u pravilu se prepoznaje strano tijelo kao više ili manje kontrastna sjena. Začep

crijeva može se utvrditi kao sjena u dovodnoj ispunjenoj vijugi crijeva.

Kontrastna rendgenska pretraga obavlja se pomoću kontrastne kaše, ali peroralno davanje

kontrastnog sredstva može štetno djelovati na operaciju, pa se primjena kontrastnog sredstva

izbjegava gdje god je to moguće. Primjenom kontratnog sredstva može se utvrditi da li je

strano tijelo već dospjelo u kolon i time izbjeći operacija. Ako strano tijelo ne daje sjenu,

staklo, tkanine, koštice od voća, kesten i sl., tada se per os daje razrijeđena kaša kontrasta.

Snimanjem u polusatnom intervalu može se kontrolirati prolaz kontrasta, koji normalno

traje oko 3 sata, a ponekad i do drugog dana.

Postoji li ileus, tada ostaje kontrastno sredstvo ispred zapreke, kod čega kontrastna kaša

sedimentira. Kod nepotpunog zatvaranja crijeva, pruža se kontrastno sredstvo u tankoj niti

pokraj stranog tijela.

Diferencijalna dijagnoza ileusa zbog stranog tijela može činiti poteškoće, kada strano tijelo

nije moguće palpatorno ili rendgenski utvrditi. U takvom slučaju treba isključiti: volvulus,

invaginaciju, strangulaciju, inkarceraciju, adheziju crijeva za tumore ili apscese limfnih

čvorova, koprostazu, megakolon i stenozu pilorusa. Za razlikovanje je prvenstveno potrebno

koristiti rendgensku pretragu.

Prognoza kod stranog tijela je dvojbena, posabice ako već postoji intoksikacija. Što je slučaj

svježiji, to su izgledi za izlječenje povoljniji.

Ako životinja pokazuje subnormalnu temperaturu, tada već postoji jako oštećenje crijevne

stijenke, s crnocrvenom bojom i atonijom, pa su mali izgledi za izliječenje.

Konzervativna terapija može samo tada biti uspješno primijenjena, kada je prethodno

sigurno utvrđeno da je strano tijelo bilo progutano, a još ne postoje simptomi ileusa ili kada

se strano tijelo već nalazi u kolonu. Može se primijeniti parafinsko ulje per os ili kao

klizma, laksansi i spazmolitici, istodobno davati obilnu voluminoznu hranu, npr. žgance. U

svakom slučaju, samo pravodobno operacijsko liječenje može biti spasonosno, jer

konzervativna terapija može dovesti do komplikacija.

Operacija se sastoji u laparoenterotomiji. Povoljniji su izgledi, ako se strano tijelo može

potisnuti prije enterotomije u nepromijenjeni dio crijeva. Međutim, to se mora učiniti bez

primjene sile.



Resekcija crijeva i anastomoza primijenjuje se ako je došlo do promjene boje crijeva te

odsutnosti peristaltike i arterijske pulzacije.

UVRNUĆE, INVAGINACIJA CRIJEVA (INVAGINATIO INTESTINI)

Invaginacija nastaje kad se vijuga crijeva uvrne poput prsta rukavice, i to dovodni dio vijuge

u njezin odvodni dio. Kada je uvrnuti dio (intussusceptum s. invaginatum) crijeva kratak, i

oštećenje crijeva i njegova mezenterija je manjeg opsega. Ako zahvaćeni dio crijeva iznosi

10-ak cm i više, u uvrnutom dijelu crijevne vijuge dođe do strangulacije krvnih žila, te do

djelomičnog ili potpunog prekida u prohodnosti crijeva.

Uvrnuće crijeva javlja se u pasa svih pasmina, no čini se da je ipak nešto češće u njemačkog

ovčara. Učestalost je, s obzirom na spol, približno jednaka. Naprotiv, znatna je razlika u

odnosu na dob životinje. Iako je bolest u pasa ustanovljena u dobnom rasponu od 5 dana pa

do 7 i više godina, nema sumnje da je mnogo češća u štenadi i mladih pasa u dobi do godinu

dana.

Od osobitosti u pogledu etiologije uvrnuća crijeva u pasa značajne su invazije crijevnih

nametnika težeg stupnja, prvenstveno u štenadi. Najčešće su to klupka glista. U etiologiji

invaginacije također su važan faktor i strana tijela poput traka, uzica, zavoja, čarapa, krpa i

slično, koja se provlače kroz crijeva potičući peristaltiku i nenormalne kontrakcije crijevne

stijenke. Uvrnuće crijeva može biti u vezi s upalom želuca i crijeva, posebice s onom u

sklopu sustavnih bolesti, kao npr. štenećak ili kao posljedica pojačane peristaltike. Osim

navedenih uzroka, utječu i novotvorevine crijeva, i komplikacije nakon abdominalnih

operacija..

S obzirom na dio crijeva, u pasa najčešće nalazimo invaginaciju tankog crijeva u debelo, i to

ileuma u kolon.

Po učestalosti zatim slijedi uvrnuće samog ileuma, pa jejunuma, i duodenuma. Duljina

intussusceptuma je različita, a ovisi, kao i u drugih životinja, o crijevu koje se uvrnulo, o

duljini njegova mezenterija, kao i o tome da li se mezenterij prilikom uvrnuća crijeva

prekinuo ili ne. Katkad duljina invaginacije iznosi svega nekoliko cm, rjeđe 30 cm, pa i

više. Iznimno ima slučajeva da je intussusceptum tako dug, da prolabira kroz rektum.

Klinička slika u pasa slika je strangulacijskog ileusa. Bolesna životinja mnogo leži, a

povremeno je i nemirna, očituje podražaj na povraćanje i povraća. Usporedno s gubitkom



tekućine dolazi do gubitka znatnih količina elektrolita. Potpuna inapetencija, prekinuto

defeciranje, dehidracija, nujnost i brzi gubitak snage daljnji su značajni simptomi.

U slučaju ileo-količne invaginacije češće se događa da bolesna životinja izlučuje krvave

ekskremente ili ima krvavi proljev veoma neugodnog zadaha.

Prvih dana, uz promijenjen apetit, opće stanje i nije vidljivo poremećeno. Opisan je slučaj

rijetkog uvrnuća cekuma u kolon, zbog kojeg je pas povremeno izlučivao krvave

ekskremente 6 mjeseci prije nego što se posumnjalo na invaginaciju crijeva. Tada uvrnuće

crijeva nije izazvalo potpun mehanički ileus.

Pri palpiranju trbuha invaginirano crijevo može se opipati kroz trbušnu stijenku, a doima se

poput užeta elastično-mesnate konzistencije, koje je pomično, no nalaz pri palpaciji može

biti i nejasan. Dopire li intussusceptum u rektum, može se katkad doseći i opipati prstom, a

događa se i da prilikom defeciranja crijevo viri iz anus poput krvavog užeta.

Rendgenski nalaz kod invaginacije crijeva u psa većinom se podudara s onim djelomične

opstrukcije, a popraćen je pojavama mehaničkog ileusa različitog stupnja.

Primijeni li se kontrastno sredstvo (barijeva kaša), nađe se proširen odsjek crijeva

(intussuscipiens), a unutrašnjost mu zaprema intussusceptum. Nakon primjene barijeve kaše

per os, uočljivo je lagano proširenje lumena crijeva i naglo suženje, s pasažom kontrasta

koji završava u obliku tračka. Kranijalni okrajak u rendgenskoj slici ograničen je konkavno

a postrane granice podsjećaju izgledom na lijevak.

Tok bolesti je akutan, subakutan ili kroničan, ovisno o dijelu crijeva koji se uvrnuo,te o

stupnju u kojem je prohodnost prekinuta. Kod uvrnuća ileuma u kolon bolest je uglavnom

akutnog toka, i ako se životinja pravodobno ne liječi kirurški, ugine za nekoliko dana u

komatoznom stanju.

Diferencijalno dijagnostički moramo uzeti u obzir sva patološka stanja koja se pojavljuju sa

znakovima ileusa. Razliku između invaginacije i opstrukcijskog ileusa izazvanog stranim

tijelom moguće je utvrditi palpatorno i rendgenskom pretragom.

U dvojbenim slučajevima može se izvesti dijagnostička laparotomija, jer većinom dolazi u

obzir operacijsko liječenje.

Prognoza je dubiozna. Operacija invaginacije je uspješna kod kratkog trajanja bolesti dok

još nije neophodno primijeniti resekcija crijeva. Ako je invaginacijom zahvaćeno i slijepo

crijevo, tada je prognoza nepovoljna.



Konzervativno liječenje u većini slučajeva je bez uspjeha, pa se preporuča operacijska

terapija. Laparotomija se načini u bijeloj liniji. Kod ispravljanja invaginacije, invaginirani

dio crijeva ne treba prejako izvlačiti, da kod toga stijenka crijeva ne pukne. Odvajanje

invaginacije uspijeva kada se intussusceptum odostraga može oprezno masažom potisnuti.

Komplikacije nastupaju na mjestu uvrnuća, kada su već nastale priraslice. U tom slučaju

treba poduzeti resekciju i anastomozu crijeva.

OSTALI OBLICI MEHANIČKOG ILEUSA U PSA

Od ostalih oblika mehaničkog ileusa, značajno je spomenuti inkarceraciju, volvulus i

megakolon, koji se, za razliku od opstrukcije crijeva, relativno rijetko u praksi pojavljuje.

Uklještenje crijeva (incarceratio intestini) i njegova mezenterija, kao i volvulus, najčešće

nastaje u onim dijelovima crijeva, u kojima je dug mezenterij. Također nastaje kod

ingvinalne i umbilikalne hernije, i u otvoru trbušne stijenke kod trbušne hernije.

Inkarceracija zatim može nastati u procijepu mezenterija. Nastanku uklještenja pogoduje

ubrzana peristaltika, te povećanje unutrašnjeg tlaka. Posebni oblik inkarceracije predstavlja

uklještenje crijeva kod rupture dijafragme, što se očituje naročitim kliničkom slikom kao

ošitna hernija.

Zavrtaj ili zaokret crijeva (volvulus intestini) oko uzdužne osi vlastitog mezenterija oblik

je estrangulacijskog ileusa, a nastaje kad se vijuga crijeva zajedno s mezenterijem zavrne

oko vlastite podužne osi (rotatio et torsio coli ili dilatatio et torsio caeci). Zaokret crijeva

(volvulus mesenterialis) javlja se uslijed zaokretanja i prebacivanja vijuge crijeva oko

mezenterija koji se zavrće, a može se dogoditi u onim dijelovima crijeva, u kojih je

mezenterij veoma dug. Zbog toga mezenterijalni volvulus najčešće zahvaća tanko crijevo.

Među posebne oblike ileusa treba spomenuti i različite priraslice i strikture crijeva, koje

nastaju nakon uobičajenih trbušnih operacija, najčešće poslije enterotomije, carskog reza,

ovariektomije i histerektomije. Ileus zbog kompresije crijeva (compressio intestini) nastaje

zbog suženja lumena crijeva izazvanog pritiskom izvana, od strane tumora, apscesa ili

povećanih limfnih čvorova.

Takva suženja lumena crijeva, kao i strikture poslije kirurških zahvata, očituju se

povremenom inapetencijom, mršavljenjem i povraćanjem, a često se nalaze kao slučajni

nalaz kod laparotomije i rendgenske pretrage.



Od ostalih patoloških stanja možemo spomenuti i bolesti debelog crijeva, koje se u pravilu

ne ubrajaju u patologiju ileusa, ali diferencijalno dijagnostički dolaze u obzir. Najčešće su to

opstipacije, a rjeđe megakolon.

OPERACIJSKO LIJEČENJE ILEUSA U PSA

Operacijsko liječenje indicirano je u svim slučajevima ileusa ili osnovane sumnje na

mehanički ileus. Osim toga u mnogim nejasnim slučajevima patologije crijeva laparotomija

je osnovna dijagnostička metoda koja omogućava postavljanje ispravne dijagnoze i uspješne

terapije.

Važno je da se kod tih bolesti na crijevu vrlo brzo razvijaju ireverzibilne promjene koje

treba pravovremenim operacijskim zahvatom što ranije ukloni. To osobito vrijedi za sve

promjene položaja crijeva i druge oblike ileusa koji se konzervativnim liječenjem ne mogu

ukloniti.

Ako je laparotomija indicirana zbog oboljenja ošita, želuca, tankog crijeva, jetre ili

eventualno slezene, tada trbušnu šupljinu otvaramo medijalno između ksifoidne hrskavice i

pupka (preumbilikalna laparotomija). Po potrebi u odnosu na veličinu životinje, rez se

produlji preko pupka u kaudalnom smjeru. Ako se radi o promjenama na mokraćnom

mjehuru, maternici, jajnicima, prostati, kolonu ili rektumu, tada rez na koži počinje od

pupka i teče kaudalno do zdjelice (postumbilikalna laparotomija). Nakon reza na koži

razdvoji se u medijalnoj liniji potkožno masno tkivo sve do vezivnotkivne bijele linije. Sada

s manjim pritiskom nožem direktno otvorimo bijelu liniju uzduž rane na koži.

Kod toga je većinom već otvorena i priliježeća potrbušnica, što se primjećuje ulaskom zraka

u trbuh. Produbljivanje reza uslijedi tako, da u trbušnu šupljinu pod kontrolom prsta

uvučemo tupi okrajak škara. Nastala krvarenja pažljivo zaustavimo kompresijom manjih

krvnih žila ili njihovom ligaturom. Odvojenu potrbušnicu pomoću hvataljki fiksiramo uz

rub rane. Rubove trbušne rane raširimo kukama ili raširivačem za rane, tako da se mogu

pretražiti svi trbušni organi i načiniti operacijski zahvat u abdomenu. Nakon operacije na

trbušnim organima, trbušnu ranu zatvorimo dvoslojnim šavom.

Laparotomija u slabini primijenjuje se u kuje i mačke kada se životinja nalazi u stadiju

laktacije.



DEBELO CRIJEVO

Megakolon - Megakolon nastaje kao posljedica kronične mehaničke ili funkcionalne

opstrukcije kolona. Sekundarno nastaje kao posljedica kronične opstrukcije nastale kao

posljedica npr. frakture zdjelice koja nema tendenciju zaraštavanja. Megakolon u mačaka

uglavnom je idiopatska bolest i predstavlja završni stadij disfunkcije kolona. Idiopatski

megakolon može se dijagnosticirati tek kad se isključe sve ostale bolesti. Megakolon se

očituje kroničnom konstipacijom i tenezmom. Ponekad se u životinja s megakolonom

uočava perinealna hernija.

Konzervativno liječenje sastoji se od klizmi. Ako opstipacija ne prolazi nakon klistiranja,

ono se ponavlja ili se sadržaj debelog crijeva prazni kolotomijom. Laksativi i prokinetici

koriste se u kroničnim recidivirajućim slučajevima konstipacije. Laktuloza je najčešće

korišteni laksativ u mačaka, a djeluje na principu hiperosmotskih promjena. U nekim

slučajevima stimulacijom glatkih mišića kolona može se povećati motilitet kolona u

konstipiranih mačaka korištenjem lijeka cisaprid.

Kirurško liječenje indicirano je u kroničnim slučajevima konstipacije koja ne reagira na

konzervativno liječenje (klizme, prokinetici). Učini se laparotomija u bijeloj liniji od pupka

do stidne kosti.

Kolotomija - Indikacije za obavljanje kolotomije su uklanjanje stranog tijela ili stvrdnutog

fecesa iz lumena kolona. Rez na kolonu se učini na antimezenterijalnoj strani crijeva, rubovi

se isperu te se kolon zašije u dva sloja korištenjem monofilamentne resorbirajuće niti. U

prvom sloju šivamo sva četiri sloja crijeva produžnim apozicijskim šavom. U drugom sloju

koristimo uvrčući seromuskularni šav (Lambert).

Kolektomija - Indikacije za izvođenje kolektomije su megakolon, traumatske ozljede

kolona, upalna bolest crijeva koja ne reagira na terapiju, perforacija kolona uslijed čira,

strikture kolona uzrokovane novotvorevinama te invaginacije sa znakovima nekroze.

Učini se laparotomija u bijeloj liniji od pupka do stidne kosti. Feces u kolonu pokuša se

pomaknuti s mjesta na kojem se planira kolektomija. Postave se crijevne hvataljke te se

podvežu krvne žile koje opskrbljuju dijelove crijeva koji će se resecirati. Kolon se resecira 2

do 4 cm kranijalno od stidne kosti. Preporuča se subtotalna kolektomija s kolokolonskom,

ileokolonskom ili jejunokolonskom anastomozom. Bilo bi poželjno sačuvati ileokoličnu




valvulu koja sprečava prelazak bakterija iz debelog crijeva u tanko crijevo. Ileum je jedino

mjesto u probavnom sustavu gdje je moguća resorpcija vitamina B12, a u njemu se također

događa reapsorpcija žučnih soli u sklopu enterohepatičnog žučnog ciklusa.

Ako se sačuva ileokolična valvula, ascendentni kolon prerežemo 3 cm distalno od cekuma

da omogućimo anastomozu bez napetosti. Proksimalni okrajak anastomozira se s ostatkom

descedentnog kolona.

Preporuča se termino-terminalna anastomoza načinjena u jednom sloju s apozicijskim

pojedinačnim čvornim šavovima monofilamentnom resorptivnom niti. Nakon subtotalne

kolektomije u ranom postoperacijskom tijeku očekujemo mekanu stolicu i napinjanje kod

obavljanja nužde. Potrebno je oko 3 mjeseca da se regulira stolica iako u pojedinim

slučajevima godinama ostaju problemi vezani uz inkontinenciju.

Od postoperacijskih komplikacija najčešće se uočava opstipacija. Opstipacija je često

uzrokovana strikturom na mjestu anastomoze koja se liječi reoperacijom ili se širi balonom.

Kolopeksija- Kolopeksija je indicirana kod ponavljajućih prolapsusa rektuma kada je

rectum vitalan. Učini se laparotomija u bijeloj liniji u njenom kaudalnom dijelu te se kolon

povlači kranijalno, a istovremeno asistent rektalno pomaže repoziciju rektuma.

Antimezenterijalni dio descendentnog kolona zašijemo za lijevu trbušnu stijenku

dorzolateralno od bijele linije pojedinačnim čvorastim šavovima, horizontalnim povratnim

šavovima ili produžnim šavom. Šav je neperforativan i zahvaća submukozu kolona. Nakon

što se postavi prvi sloj šavova kolon se presavine te se na isti način postavi i drugi sloj

šavova. Druga mogućnost je da zarežemo seromuskularni sloj kolona na

antimezenterijalnom rubu, a isti rez načinimo i na lijevo dorzolateralno od lijeve linije.

Produžnim šavom zašije se prvo jedan rub reza na kolonu s rubom reza na trbušnoj stijenci,

a zatim se s istom niti zašije drugi rub reza na kolonu i na trbušnoj stijenci. Kolopeksija je

rijetko potrebna ako se ukloni primarni izvor napinjanja (dehelmintizacija, liječenje

proljeva).

kirurŠko lijeČenje bolesti ......kirurško liječenje bolesti gastrointestinalnog sustava u pasa i...

Documents