Kiểm soát huyết áp tích cực cho

bệnh nhân đái tháo đường

TS.BS. Hoang Văn SỹĐại học Y Dược Tp. Hồ Chí MinhKhoa Nội Tim mạch BV Chợ Rẫy

VN1907004582

Huyết áp cang cao, biến cố tim mạch cang tăng

Lewington S et al. Lancet 2002;360:1903–13.

•61 nghiên cứu quan sát, tiền cứu*: 1 triệu người từ 40-89 tuổi

Tỷ lệ đột quỵ tăng tuyến tính theo

số HA tâm thu hay HA tâm trương

Tỷ lệ bệnh mạch vành tăng tuyến tính

theo số HA tâm thu hay HA tâm trương

Tỷ lệ biến cố tim mạch tăng tuyến tínhtheo trị số huyết áp

Bắt đầu từ HA 115/75 mmHg: cứ tăng 2 mmHg HA tâmthu sẽ tăng 10% nguy cơ đột quỵ va 7% nguy cơ NMCT tử

vong

Lợi ích giảm huyết áp

Ettehad D, et al. Lancet 2016;387:957-976

Phân tích tổng hợp: 123 nghiên cứu với 613,815 BN

Giảm mỗi 10 mmHg tâm thu, sẽ giảm:

Giảm 13% tử vong do mọi nguyên nhân

Không ảnh hưởng quan trọng lên chức năng thận

4Böhm M et al. Eur Heart J. 2018. doi: 10.1093/eurheartj/ehy287. [Epub ahead of print]

#Reverse causation such as comorbidities, frailty, and progression of cardiovascular disease. CAD, coronary artery disease; CV, cardiovascular; DBP, diastolic blood pressure; DM, diabetes mellitus; HF, heart failure; MI, myocardial infarction; PAD,

peripheral artery disease; SBP, systolic blood pressure

^Study population: Patients aged ≥55 years with a history of CAD, PAD, transient ischaemic attack, stroke, or with DM complicated by end-organ damage from the ONTARGET and TRANSCEND trials were included and those with symptomatic

heart failure at entry were excluded. The trials randomly assigned 31,546 patients to ramipril, telmisartan, and the combination.

*Study outcomes: The primary outcome was a composite of CV death, non-fatal MI, stroke, or hospitalisation for HF. Secondary outcomes included the individual components of the composite as well as all-cause death.

HA cang thấp không luôn luôn tốt hơn

Đường cong J: HAttr đạt được tại HAtt mục tiêu va kết cục lâmsang ở bệnh nhân nguy cơ cao trong nghiên cứu ONTARGET vaTRANSCEND

SPRINT: Hạ huyết áp tích cực lam giảmbiến cố tim mạch va tử vong

ACS = acute coronary syndrome; BP = blood pressure; CV = cardiovascular; HF = heart failure; MI = myocardial infarction; SPRINT = Systolic Blood Pressure Intervention Trial. SPRINT Research Group. N Engl J Med. 2015;373:2103–16.

• Randomized, controlled, open-label trial (N=9,361) conducted at 102 clinical sites in the USA.Participants were assigned to intensive (target BP <120 mmHg) or standard (target BP <140 mmHg) antihypertensive treatment.

• Primary composite outcome: myocardial infarction, other acute coronary syndromes, stroke, heart failure, or death from cardiovascular cause

Study was stopped early, with median follow-up of 3.26 years, due to a significantly lower rate of the primary compositeoutcome in the intensive-treatment group than in the standard-treatment group (1.65% per year vs. 2.19% per year)

Cu

mu

lati

ve

Ha

zard

0Years

2

1.0

1 530.0

0.4

0.6

0.2

0.8

4

0 21

0.04

0.02

0.0

0.08

0.06

Hazard ratio with intensivetreatment, 0.73 (95% CI, 0.60-0.90)

Standard

treatment

Intensive treatment

0.10

Cu

mu

lati

ve

Ha

zard

0Years

2

1.0

1 530.0

0.4

0.6

0.2

0.8

4

0 2

0.10

1 53

0.04

0.02

0.0

0.08

0.06

4

Standard

treatment

Intensive treatment

Hazard ratio with intensivetreatment, 0.75 (95% CI, 0.64-0.89)

Death from Any CausePrimary Outcome (MI, ACS, Stroke, HF, CV Death)

53 4

Exclude for Diabetes mellitus!

HOPE-3: Hạ HA tích cực ở bệnh nhânnguy cơ trung bình

Heart Outcomes Prevention Evaluation: HOPE–3 trial

Eva M. Lonn, et al. N Engl J Med 2016;374:2009-20.

12,705 BN nguy cơ trung

bình (không có bệnh tim

mạch)*:

‒ HA ban đầu: 138,1/81,9

mmHg

‒ Theo dõi trung vị 5,6

năm

137.9 ±14.8 mmHg vs

138.2 ±14.7 mmHg4.0 ±12.9 mmHg vs

10.0±13.1 mmHg

*Nữ ≥ 65t và nam ≥ 55t

≥ 1 yếu tố:

• Tỉ lệ W/H ≥0.85 nữ và ≥0.90 nam

• Hút thuốc lá trong vòng 5 năm

• HDL-C thấp

• RL đường máu

• Bệnh thận mạn

• Tiền sử gia đình bệnh mạch vành

(nam<55t, nữ<65t)

Heart Outcomes Prevention Evaluation: HOPE–3 trial

Eva M. Lonn, et al. N Engl J Med 2016;374:2009-20.

Tiêu chí chính: NMCT, đột quỵ, suy tim, tử vong tim mạch, ngưng

tim, hay tái tưới máu

HOPE-3: Hạ huyết áp tích cực không giảm biếncố tim mạch ở bệnh nhân nguy cơ trung bình

Impaired glucose tolerance or early diabetes mellitus: 37%!

ACCORD: Hạ áp tích cực ở bệnh nhânđái tháo đường

▪ Nghiên cứu ngẫu nhiên, đa trung tâm, so sánh hiệu quả giảm biến

cố tim mạch khi điều trị giảm HA tích cực < 120 mmHg so với < 140

mm Hg ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 nguy cơ cao. Theo dõi 5.6 năm.

▪ Tiêu chí chính: NMCT, đột quỵ hay tử vong tim mạch.

Pat

ien

ts w

ith

Eve

nts

(%

)

0

5

10

15

20

Years Post-Randomization

0 1 2 3 4 5 6 7 8

Kiểm soát HA tích cựckhông giảm biến cố timmạch ở bệnh nhân ĐTĐ nguy cơ cao.

Giảm nguy cơ đột quỵ: HR = 0.59; 95% CI (0.39-0.89);p=0.01

HR = 0.88

95% CI (0.73-1.06)

William C. Cushman, et al. N Engl J Med 2010;362:1575-85

Leo F. Buckley, et al. Diabetes Care 2017;40:1733–1738

Hạ áp tích cực ở bệnh nhân đái tháo đường

▪ A post hoc, multivariate, subgroup analysis of ACCORD-BP.

▪ Eligible for the analysis in the standard glucose control arm of ACCORD-

BP and also had the additional CVD risk factors required for SPRINT

eligibility: “SPRINT-eligible”ACCORD-BP participants.

Leo F. Buckley, et al. Diabetes Care 2017;40:1733–1738

Hạ áp tích cực ở bệnh nhân đái tháo đường

MI, any revascularization, stroke, HF,

and CVD death(primary outcome of SPRINT)

CVD death, nonfatal MI, and nonfatal

stroke(primary outcome of ACCORD-BP)

▪ A post hoc, multivariate, subgroup analysis of ACCORD-BP.

▪ Eligible for the analysis in the standard glucose control arm of ACCORD-

BP and also had the additional CVD risk factors required for SPRINT

eligibility: “SPRINT-eligible”ACCORD-BP participants.

5 Years of Intensive BP

Control and 9 Year

Cardiovascular Outcomes

Among SPRINT-Eligible

ACCORDION Participants

Leo F. Buckley, et al. doi: 10.1111/dom.13248

Hiệu quả dai hạn hạ áp tích cực ở bệnhnhân đái tháo đường týp 2

▪ A subgroup analysis of High-risk ACCORDION Trial Participants.

▪ 9 years of follow-up

Leo F. Buckley, et al. doi: 10.1111/dom.13248

Hiệu quả dai hạn hạ áp tích cực ở bệnhnhân đái tháo đường týp 2

▪ A subgroup analysis of High-risk ACCORDION Trial Participants.

▪ 9 years of follow-up

Leo F. Buckley, et al. doi: 10.1111/dom.13248

Hiệu quả dai hạn hạ áp tích cực ở bệnhnhân đái tháo đường týp 2

▪ A subgroup analysis of High-risk ACCORDION Trial Participants.

▪ 9 years of follow-up

Rahul Aggarwal, et al. Hypertension. 2018;71:833-839

Phân tích gộp hiệu quả Hạ áp tích cực ở bệnh nhân đái tháo đường

▪ A meta-analysis of SPRINT and ACCORD-BP Trial

Rahul Aggarwal, et al. Hypertension. 2018;71:833-839

Phân tích gộp hiệu quả Hạ áp tích cực ở bệnh nhân đái tháo đường

▪ A meta-analysis of SPRINT and ACCORD-BP Trial

Rahul Aggarwal, et al. Hypertension. 2018;71:833-839

Phân tích gộp hiệu quả Hạ áp tích cực ở bệnh nhân đái tháo đường

▪ A meta-analysis of SPRINT and ACCORD-BP Trial

Events RR (95%) P

All cause mortality 0.82 (0.70-0.96) 0.011

Major CV events 0.82 (0.73-0.92) 0.001

MI 0.86 (0.77-0.96) 0.01

Stroke 0.72 (0.60-0.88) 0.001

CV death 0.73 (0.58-0.92) 0.008

Non CV death 0.97 (0.79-1.20) 0.809

Heart failure 0.88 (0.71-1.08) 0.217

ESKD 1.00 (0.75-1.33) 0.994

Albuminuria progression 0.91 (0.84-0.98) 0.011

Jing Wang, et al. PLoS ONE 14(4):e0215362

Ảnh hưởng của hạ áp tích cực lên tử vong va biếncố tim mạch va thận ở bệnh nhân đái tháo đường

▪ A meta-analysis of 16 RCT with mean baseline BP 158.3/88.0 mmHg

▪ Intensive BP lowering treatment arm: 136.6/76.7 mmHg vs less

intensive BP arm: 144.9/81.1 mmHg.

Jian-Bo Zhou, et al. Diabetes Ther (2018) 9:2015–2027

Ảnh hưởng của hạ áp tích cực lên bệnhvõng mạc đái tháo đường

▪ A meta-analysis of 8 trials randimozing 6989 patients: 3749 vs.

3240 in each arm (intensive vs. conven tion)

Incidence of DR

Leo F. Buckley, et al. Diabetes Care 2017;40:1733–1738

Tác dụng phụ liên quan tới hạ áp tích cực

Mục tiêu điều trị: 2018

Age group

Office BP treatment target range (mmHg)Diastolic

treatment

target range

(mmHg)HTN

+

Diabetes + CKD + CAD + Stroke/ TIA

18–65 years

Target to 130 or

lower if

tolerated

Not <120

Target to

130 or lower

if tolerated

Not <120

Target to

<140 to 130

if tolerated

Target to 130 or

lower if

tolerated

Not <120

Target to 130 or

lower if

tolerated

Not <120

<80 to 70

65–79 years

Target to <140

to 130

if tolerated

Target to

<140 to 130

if tolerated

Target to

<140 to 130

if tolerated

Target to <140

to 130

if tolerated

Target to <140

to 130

if tolerated<80 to 70

≥80 years

Target to <140

to 130

if tolerated

Target to

<140 to 130

if tolerated

Target to

<140 to 130

if tolerated

Target to <140

to 130

if tolerated

Target to <140

to 130

if tolerated<80 to 70

Diastolic treatment

target range

(mmHg)

<80 to 70 <80 to 70 <80 to 70 <80 to 70 <80 to 70

Williams, Mancia et al., J Hypertens 2018 and Eur Heart J 2018, in press.

▪ General HTN population, regardless of CV risk <140/90 mmHg.

▪ If anti-HTN therapy is well-tolerated, an individualised BP target of ≤130/80

should be considered in most patients.

▪ Elderly patients (both below and above 80 years of age) <150–140/ 90 mmHg.

ADA 2018 khuyến cáo điều trị huyết áp bằngphối hợp thuốc sớm trên bệnh nhân đái tháo đường huyết áp

≥ 160/100 mmhg

Figure 1—Recommendations for the treatment of

confirmed hypertension in people with diabetes.

*An ACE inhibitor (ACEi) or ARB is suggested to treat

hypertension for patients with UACR 30–299 mg/g

creatinine and strongly recommended for patients with

UACR$300mg/g creatinine.

**Thiazide like diuretic; long-acting agents shown to

reduce cardiovascular events, such as chlorthalidone

and indapamide, are preferred.

***Dihydropyridine calcium channel blocker (CCB)

BP, blood pressure.

Diabetes Care 2019; 42(Suppl. 1):S1–S2 |

https://doi.org/10.2337/dc19-SINT01

CCB, calcium channel blocker; nondiCCB, non-dihydropiridine CCB, RAS, renin angiotensin blocker, r/p*EF, reduced/preserved ejection fraction.

Williams B, et al. Eur Heart J. 2018;39:3021–3104.

Điều trị phối hợp bước đầu trong các trườnghợp đặc biệt

aClass of recommendation; bLevel of evidence.

Preferred combination treatment Classa Levelb

Diabetes RAS blocker + CCB or diuretic I A

Coronary artery disease Beta-blocker + CCB + RAS blocker I A

Chronic kidney disease RAS blocker + CCB + diuretic (loop diuretic)

Cerebrovascular disease RAS blocker + CCB + diuretic I A

Atrial fibrillation Beta-blocker and/or nondi CCB IIa B

Heart failure (r/p*EF) RAS blocker + beta-blocker, diuretic + aldosterone

antagonistIIa B

Chronic obstructive pulmonary

disease

RAS blocker + CCB

Lower extremity arterial disease RAS blocker + CCB or diureticIIa B

Blacks Diuretic + CCB I B

Cơ sở phối hợp thuốc

AMLODIPINE/VALSARTAN: 9/10 BỆNH NHÂN ĐTĐ ĐẠT

HUYẾT ÁP <140/90 mmHg

Allemann et al. J Clin Hypertens 2008 (In press)

91.5

NC RCT, 926 BN

n 8264 1184 2706 2589 774

Mean baseline BP (mmHg) 160.9/97.1 163.6/93.1 162.7/98.9 161.3/96.6 157.4/80.4

Overall Elderly (≥65 years) Obese Diabetes ISH

0

95% CI (LL,UL) Overall Elderly Obese Diabetes ISH

msSBP −31.42, −30.67 −33.32, −31.07 −32.84, −31.57 −31.01, −29.64 −26.69, −24.30

msDBP −16.79, −16.34 −14.96, −13.68 −18.26, −17.50 −16.48, −15.67 −4.67, −3.49

Me

an

re

du

ctio

n in

me

an

sittin

g

BP

(m

mH

g)

-31.0 -32.2 -32.2 -30.3

-25.5

-16.6-14.3

-17.9-16.1

-4.1

AML/VAL: amlodipine+valsartan combination; BP, blood pressure; CI, confidence interval; DBP, diastolic blood pressure; ISH, isolated systolic

hypertension; SBP, systolic blood pressure

–10

–20

–30

Hiệu quả giảm huyết áp trên nhiều phân nhóm bệnh

nhân được điều trị với valsartan/amlodipine

Assaad-Khalil et al.,Vasc Health Risk Manag 2015;11:71-8

*The clinical EXperienCe of amlodIpine and valsarTan in hypErtension study

Kết luận

▪ Tăng HA rất phổ biến ở BN ĐTĐ, gây tăng nguy cơ bị các biến

chứng tim mạch, thận… và tử vong lên 2-4 lần.

▪ Biến cố tim mạch gia tăng khi huyết áp càng cao.

▪ Điều trị hạ huyết áp càng tích cực không đồng nghĩa với lợi

ích càng lớn.

▪ Đích huyết áp trong phần lớn dân số tăng huyết áp vẫn nên <

140/90 mm Hg HA.

▪ Hạ tích cực hơn cho các đối tượng nguy cơ cao như bệnh

đái tháo đường và dung nạp được điều trị.

▪ Các thuốc được lựa chọn đầu tay là ACE-I hoặc ARB. Đa số BN

cần ≥ 2 thuốc HA mới kiểm soát được HA đạt mục tiêu.

▪ Valsartan đơn trị liệu hoặc phối hợp với Amlodipine được

chứng minh có tác dụng tốt trong kiểm soát HA và làm giảm

protein niệu ở BN ĐTĐ.

Xin cám ơn quí đồng nghiệp đã lắng nghe