KHÁM THẬN VÀ HỆ TIẾT NIỆU

1. MỤC TIÊU HỌC TẬP

Sau khi hoàn thành bài này, học viên có khả năng:

• Mô tả đầy đủ và chính xác các động tác khám thận và hệ tiết niệu

• Nhận biết các dấu hiệu bình thường và một số dấu hiệu bất thường khi khám

thận và hệ tiết niệu

2. SINH VIÊN CHUẨN BỊ

Sinh viên đọc các tài liệu sau trước khi thực tập:

Chapter 11: The Abdomen. BATES’ Guide to Physical Examination and

History Taking, 12th Edition

Chapter 13: Male Genitalia and Hernias. BATES’ Guide to Physical

Examination and History Taking, 12th Edition

Chapter 14: Female Genitalia. BATES’ Guide to Physical Examination and

History Taking, 12th Edition

Chapter 15: The Anus, Rectum and Prostate. BATES’ Guide to Physical

Examination and History Taking, 12th Edition

Khám Bụng. Tài liệu huấn luyện kỹ năng Y khoa dành cho sinh viên Y2,

2015.

3. PHÂN BỐ THỜI GIAN

Chuẩn bị phòng khám, bàn khám, bệnh nhân: 15 phút

Kiểm tra lý thuyết trước khi thực tập: 15 phút

Thực hành trên bệnh nhân giả: 90 phút

Đánh giá cuối bài: 30 phút

4. DỤNG CỤ CẦN THIẾT

Bàn khám

Drap che chắn cho bệnh nhân

Ống nghe

Găng tay

5. NỘI DUNG

5.1 Khám thận

Khám thận là một phần của khám bụng. Sinh viên phải thực hiện đầy đủ các kỹ năng

khám bao gồm: nhìn, sờ, gõ và nghe.

Tư thế bệnh nhân: Cho bệnh nhân nằm ngửa, đầu kê gối, hai tay để xuôi hai bên

hay để trước ngực trong tư thế thư dãn. Bộc lộ vùng khám và che chắn cho bệnh

nhân. Trước khi khám, hỏi xem bệnh nhân có đau chỗ nào không. Làm ấm tay và

ống nghe trước khi khám. Đứng bên phải bệnh nhân và thăm khám nhẹ nhàng bằng

các kỹ thuật nhìn, nghe, sờ, gõ.

Nhìn: Nhìn tổng quát vào vùng bụng của bệnh nhân. Chú ý xem bệnh nhân có

nghiêng người hay cảm giác khó chịu bên nào không. Từ bên phải bệnh nhân, chú

ý quan sát vùng bụng, các đường cong và sự di chuyển của bụng. Ghi nhận các tính

chất của da, đặc biệt là sẹo vùng thắt lưng (mổ cắt thận, mổ sỏi thận) hoặc sẹo vùng

hố chậu (mổ ghép thận) hoặc hố thắt lưng đầy, phù nền hoặc sưng tấy (trong trường

hợp viêm tấy quanh thận, chấn thương thận, áp xe thận, . . .)

Hình 1: Tư thế khám bụng

Hình 2: Sẹo mổ vùng thắt lưng

Sờ: Thận là tạng nằm sau phúc mạc và thường không sờ thấy được. Học cách khám

thận sẽ giúp chúng ta phân biệt thận to với tạng khác và các khối khác trong ổ bụng.

Sờ thận trái: Đứng phía bên trái bệnh nhân. Đặt tay phải phía sau lưng bệnh

nhân, ngay dưới và song song với xương sườn 12, các ngón tay hướng về góc

sườn sống trái. Đặt tay phải lền vùng ¼ trên trái, bên cạnh và song song với

cơ thẳng bụng. Nói bệnh nhân hít sâu. Khi bệnh nhân đang ở đỉnh thì hít vào,

dùng tay trái ấn dứt khoát và sâu, ngay bên dưới bở sườn trái. Cố gắng sờ

thấy thận giữa 2 bàn tay. Sau đó, nói bệnh nhân thở ra và ngưng thở ngắn.

Người khám từ từ nhấc nhẹ tay trái lên và cảm nhận thận trở về vị trí cũ trong

thì thở ra. Nếu có thể sờ được thận, hãy mô tả kích thước, hình dạng và mật

độ của thận. Thận trái bình thường ít khi sờ thấy được.

Sờ thận phải: Thận phải bình thường có thể sờ thấy được, đặc biệt là trên

bệnh nhân ốm và cơ bụng thư dãn. Đứng phía bên phải bệnh nhân. Dùng tay

trái đặt vào vùng thắt lưng và tay phải đặt ở ¼ trên phải. Kỹ thuật sờ tương

tự sờ thận trái. Bệnh nhân có thể cảm thấy thận sờ thấy.

Hình 3: Sờ thận phải

Gõ: Gõ thận để tìm dấu hiệu đau thận (rung thận).

Nếu sờ thận mà bệnh nhân có cảm giác đau tức, nên

làm nghiệm pháp rung thận. Thường thì chỉ cần các

ngón tay để gõ vào vùng thắt lưng, nếu không đủ

lực, có thể dùng nắm tay. Đặt lòng bàn tay vào vùng

thắt lưng và gõ mặt trụ của nắm tay lên đó. Chỉ dùng

đủ lực để gây cảm giác tức chứ không gây đau cho

bệnh nhân.

Lưu ý: Rung thận dương tính kèm sốt và tiểu gắt

buốt gợi ý viêm đài bệ thận cấp.

Hình 4: Gõ thận

Nghe: Nghe thấy âm thổi vùng thượng vị gợi ý hẹp động mạch thận hay tăng huyết

áp mạch máu thận

Hình 5: vị trí nghe thấy âm thổi động mạch thận

5.2 Khám niệu quản

Tư thế: Sinh viên đứng bên phải bệnh nhân. Khám các điểm đau niệu quản bằng

phương pháp sờ.

Điểm niệu quản trên (chỗ nối bể thận niệu quản): Ở bờ ngoài cơ thẳng bụng, trên

đường ngang rốn.

Điểm niệu quản giữa (chỗ niệu quản vắt qua động mạch chậu): Ở 1/3 ngoài và

1/3 giữa đường nối liền 2 gai chậu trước trên.

Điểm niệu quản dưới (chỗ niệu quản đỗ vào bàng quang): Nằm trong tiểu khung,

phải thăm hậu môn trực tràng hay âm đạo mới khám được.

Lưu ý: Các điểm niệu quản đau trong tắc nghẽn niệu quản do sỏi hoặc cục máu

đông

Hình 6: Điểm đau niệu quản trên và giữa

5.3 Khám bàng quang

Tư thế: Sinh viên đứng bên phải bệnh nhân.

Sinh viên phải thực hiện đầy đủ các kỹ năng khám bao gồm: nhìn, sờ, gõ.

Sờ: Bình thường, bàng quang không sờ thấy được nếu không dãn trên khớp mu. Khi

sờ, bàng quang dãn to mềm và có hình tròn.

Gõ: Gõ đục và ghi nhận chiều cao trên xương mu. Khi đó, thể tích nước tiểu phải

đạt ít nhất 400 – 600 ml.

Lưu ý: nguyên nhân của dãn bàng quang là do tắc nghẽn đường ra như chít hẹp

niệu đạo, phì đại tiền liệt tuyến, tác dụng phụ của thuốc hay biến chứng của thần

kinh như đột quỵ hay xơ cứng bì.

Hình 7: Khám cầu bàng quang

5.4 Khám niệu đạo

Tư thế: Sinh viên đứng bên phải bệnh nhân.

Sinh viên phải thực hiện đầy đủ các kỹ năng khám bao gồm: nhìn, sờ.

Khám niệu đạo ở nam

Nhìn: Bộc lộ dương vật. Đeo găng và khám. Dùng ngón trỏ và ngón cái ép nhẹ vào

đầu dương vật. Phương pháp này giúp mở rộng lỗ niệu đạo và cho phép nhìn thấy

dịch tiết bên trong (nếu có). Bình thường, không có dịch tiết trong lỗ niệu đạo.

Hình 8: Khám lỗ niệu đạo

Lưu ý: Nếu dịch tiết màu vàng, có thể viêm niệu đạo do lậu cầu. Nếu dịch tiết màu

trắng hoặc trong có thể do viêm niệu đạo không do lậu cầu. Cần phải nhuộm Gram

và cấy để cho chẩn đoán xác định.

Hình 9: Bệnh lây qua đường tình dục. Bên trái: Mụn cóc sinh dục. Bên phải: Săng

giang mai

Khám niệu đạo ở nữ

Đánh giá viêm niệu đạo: Đeo găng. Đưa ngón trỏ vào trong âm đạo và vuốt nhẹ

niệu đạo từ trong ra ngoài. Ghi nhận dịch tiết từ lỗ niệu đạo chảy ra. Nếu có, phải

cấy.

Hình 10: Khám đánh giá viêm niệu đạo ở nữ

Lưu ý: Nguyên nhân gây viêm niệu đạo gồm Clamydia Trachomatis và lậu cầu

5.5 Khám tiền liệt tuyến

Khám tiền liệt tuyến thông qua thăm khám hậu môn trực tràng

Hình 11: Vị trí của tiền liệt tuyến

Vị trí bình thường của tiến liệt tuyến: phía trên là bàng quang, phía trước là xương

mu, phía dưới là niệu đạo, phía sau là trực tràng. Do đó, khám tiền liệt tuyến phải thông

qua ngã hậu môn trực tràng.

Tư thế bệnh nhân: Cho bệnh nhân nằm nghiêng trái, đặt mông ở sát cạnh bàn khám.

Gập khớp háng và khớp gối lại. Cố định bệnh nhân ở tư thế này để có thể khám dễ

dàng. Dùng Drap che chắn cho bệnh nhân và điều chỉnh ánh sáng thích hợp. Đeo găng

và bắt đầu khám.

Hình 12: Chuẩn bị bệnh nhân khám tiền liệt tuyến

Đặt ngón trỏ vào khám như khám hậu môn trực tràng. Sau đó, xoay tay để sờ thấy mặt

sau của tiền liệt tuyến. Chuyển tư thế ra xa bệnh nhân một chút để có thể sờ thấy tiền

liệt tuyến dễ dàng hơn. Nói cho bệnh nhân biết khám tiền liệt tuyến có thể gây bài xuất

ít nước tiểu.

Hình 13: Khám tiền liệt tuyến

Sờ kỹ tiền liệt tuyến, xác định 2 thùy bên và rãnh giữa. Ghi nhận: kích thước, hình

dạng, mật độ, tính di động, xác định xem có hạch hay cảm giác đau tức không. Tiền

liệt tuyến bình thường có mật độ dai như cao su và không đau, không dính vào các mô

xung quanh.

Hình 14: Cách sờ tiền liệt tuyến

Tiền liệt tuyến bình thường: Tiền liệt tuyến có hình dạng trái tim, dài khoảng 2,5cm.

Rãnh giữa có thể sờ thấy giữa 2 thùy. Khám lâm sàng chỉ có thể sờ thấy mặt sau của

tiền liệt tuyến. Mặt trước và vùng giựa, cũng như các tắc nghẽn niệu đạo không thể

phát hiện được bằng khám lâm sàng.

Hình 15: Viêm tiền liệt tuyến

Viêm tiền liệt tuyến cấp: Sờ thấy tiền liệt tuyến sưng, đau tức và nóng. Thường đi kèm

với sốt, rối loạn đi tiểu (như tiểu gắt, tiểu lắt nhắt, mót tiểu, tiểu gấp), đôi khi kèm theo

đau lưng. 80% là do vi trùng Gram âm như E.Coli, Enterococcus, Proteus. Nếu viêm

tiền liệt tuyến cấp ở nam dưới 35 tuổi cần xem xét các bệnh lây qua đường tình dục

như lậu hay Chlamydia.

Viêm tiền liệt tuyến mạn: Thường đi kèm với nhiễm trùng tiểu tái đi tái lại nhiều lần

do cùng một tác nhân. Khám tiền liệt tuyến bình thường, không sưng, không đau. Cấy

dịch tiền liệt tuyến thường thấy nhiễm E.Coli.

Hình 16: Phì đại lành tính tiền liệt tuyến (trái) – Ung thư tiền liệt tuyến (phải)

Phì đại lành tính tiền liệt tuyến: Sự tăng kích thước tiền liệt tuyến theo tuổi. Xuất hiện

ở khoảng 50% nam giới trên 50 tuổi. Các triệu chứng của phì đại lành tính tiền liệt

tuyến sẽ tăng theo sự co thắt cơ trơn của tiền liệt tuyến và cổ bàng quang và áp lực của

niệu đạo. Phì đại lành tính tiền liệt tuyến có thể gây kích thích (như tiểu gấp, tiểu lắt

nhắt, tiểu đêm) hoặc tắc nghẽn (như tia nước tiểu yếu, tiểu không hết, rặn tiểu) hay cả

2. Các triệu chứng này gặp ở 1/3 đàn ông trên 65 tuổi. Có thể sờ thấy tiền liệt tuyến có

kích thước bình thường hoặc to ra đối xứng, mềm mại, chắc và đàn hồi hoặc có thể mất

rãnh giữa và nhô vào trong lòng trực tràng.

Ung thư tiền liệt tuyến: Gợi ý khi sờ thấy một vùng tuyến bị thâm nhiễm cứng. Nếu

ung thư to, sẽ sờ thấy tiền liệt tuyến có tính chất khác với bình thường.

6. THỰC HÀNH

Sinh viên được ôn lại kiến thức về khám thận – hệ niệu trước khi thực tập.

Thấy hướng dẫn sẽ khám mẫu trên mô hình người hoặc trên bệnh nhân giả

cho sinh viên xem.

Các sinh viên sau đó sẽ thực tập trên mô hình người hoặc bệnh nhân giả.

Kiểm tra cuối giờ: Thầy hướng dẫn sẽ chọn ra 3 em bất kỳ để khám thận –

hệ niệu và được đánh giá bằng bảng kiểm.

7. BẢNG KIỂM

STT Nội Dung Điểm

1 Chào, giới thiệu, giải thích bệnh nhân /1 điểm

2 Tư thế bệnh nhân, tư thế người khám /1 điểm

3 Bộc lộ vùng khám /1 điểm

4 Khám thận: Nhìn, sờ, gõ, nghe /4 điểm

5 Khám niệu quản: Xác định điểm niệu quản trên, giữa /2 điểm

6 Khám bàng quang /1 điểm

Tổng /10 điểm

8. TÀI LIỆU THAM KHẢO

BATES’ Guide to Physical Examination and History Taking, 12th Edition

Châu Ngọc Hoa (2012). Triệu chứng học nội khoa

Nguyễn Thị Đoàn Hương (2015). Tài liệu huấn luyện kỹ năng y khoa dành cho

khối Y2