kemoterapİ sirasinda ortaya Çikan komplİkasyonlara yaklaŞim

KEMOTERAPİ SIRASINDA KEMOTERAPİ SIRASINDA ORTAYA ÇIKAN ORTAYA ÇIKAN

KOMPLİKASYONLARA KOMPLİKASYONLARA YAKLAŞIMYAKLAŞIM

Doç Dr Sevin Başer ÖncelDoç Dr Sevin Başer ÖncelPamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs

Hastalıkları Hastalıkları

SUNUM PLANISUNUM PLANI Kemoterapiye bağlı gelişen Kemoterapiye bağlı gelişen KomplikasyonlarKomplikasyonlar

• Böbrek ve üriner sistem toksisiteleri Böbrek ve üriner sistem toksisiteleri • Karaciğer ve gastrointestinal sistem Karaciğer ve gastrointestinal sistem

toksisiteleritoksisiteleri• Tümör lizis sendromu Tümör lizis sendromu • Kemik iliği süpresyonuKemik iliği süpresyonu• Nötropenik ateşNötropenik ateş• Pulmoner toksisitePulmoner toksisite• Hedefe yönelik ilaçların toksisiteleri Hedefe yönelik ilaçların toksisiteleri • Alerji ve anaflaksiAlerji ve anaflaksi• EkstravazasyonEkstravazasyon• İnatçı bulantı ve kusmalarİnatçı bulantı ve kusmalar

Kemoterapiye bağlı gelişen Kemoterapiye bağlı gelişen KomplikasyonlarKomplikasyonlar


toksisiteleritoksisiteleri• Tümör lizis sendromu Tümör lizis sendromu • Kemik iliği süpresyonuKemik iliği süpresyonu• Nötropenik ateşNötropenik ateş• Pulmoner toksisitePulmoner toksisite• Hedefe yönelik ilaçların toksisiteleri Hedefe yönelik ilaçların toksisiteleri

BÖBREK VE ÜRİNER SİSTEM TOKSİSİTELERİ

•Böbrekler pek çok kemoterapi ajanı Böbrekler pek çok kemoterapi ajanı ve metabolitlerinin elimine edildiği ve metabolitlerinin elimine edildiği organlarımızdırorganlarımızdır

•Gelişen toksisite asemptomatik Gelişen toksisite asemptomatik kreatinin artışından anüri ile kreatinin artışından anüri ile seyreden akut böbrek yetmezliğine seyreden akut böbrek yetmezliğine dek değişiklik gösterebilirdek değişiklik gösterebilir

CİSPLATİNCİSPLATİN

• İlk kullanıma girdiğinden beri (35 yıl)İlk kullanıma girdiğinden beri (35 yıl)

• Doza bağımlıDoza bağımlı

• İyi bir hidrasyon tubuler epitele hasarı İyi bir hidrasyon tubuler epitele hasarı önleyebilirönleyebilir

• Düşük olasılık: 50-75 mg/mDüşük olasılık: 50-75 mg/m22 Cisplatin Cisplatin dozundan 4-6 saat önce ve sonrasında, 2-4 dozundan 4-6 saat önce ve sonrasında, 2-4 saat içindeki 100mL/saat idrar çıkışı olması saat içindeki 100mL/saat idrar çıkışı olması

(ancak toksisiteyi tamamen ekarte ettirmez) (ancak toksisiteyi tamamen ekarte ettirmez)

CİSPLATİNCİSPLATİN

• Cispatin uygulaması sonrasında hiponatremi Cispatin uygulaması sonrasında hiponatremi ve hipomagnezemi oldukça sıktırve hipomagnezemi oldukça sıktır

• Lajer H. Cisplatin and hypomagnesemia. Cancer Treat Rev 1999; 25: 47-58Lajer H. Cisplatin and hypomagnesemia. Cancer Treat Rev 1999; 25: 47-58

• Hipomagnezemi sadece %10 hastada Hipomagnezemi sadece %10 hastada semptomatiktir, ancak tedavi bitiminden semptomatiktir, ancak tedavi bitiminden aylar hatta yıllar sonrasında bile devam aylar hatta yıllar sonrasında bile devam edebiliredebilir

• Hiponatremi geliştiğinde ise hastada Hiponatremi geliştiğinde ise hastada ortostatik hipotansiyon olurortostatik hipotansiyon olur

CARBOPLATİN

• Carboplatin, cisplatine alternatif olarak daha az Carboplatin, cisplatine alternatif olarak daha az nefrotoksik bir etkiyle vede hidrasyon nefrotoksik bir etkiyle vede hidrasyon gerektirmeden kullanılabilmektedirgerektirmeden kullanılabilmektedir

• Daha az nefrotoksik olduğu kesindir ancak Daha az nefrotoksik olduğu kesindir ancak tamamen böbreğe hasar vermediği söylenemeztamamen böbreğe hasar vermediği söylenemez

• Cisplatin ve Carboplatine bağlı gelişen akut Cisplatin ve Carboplatine bağlı gelişen akut böbrek yetmezliğine neden olan hayatı tehdit böbrek yetmezliğine neden olan hayatı tehdit edici hemolitik üremik sendrom bildirilmiştiredici hemolitik üremik sendrom bildirilmiştir

Palmisano J. Successful treatment of cisplatin-induced hemolytic uremic syndrome with therapeutic plasma Palmisano J. Successful treatment of cisplatin-induced hemolytic uremic syndrome with therapeutic plasma exchange. Am J Kidney Dis 1998; 32: 314-7.exchange. Am J Kidney Dis 1998; 32: 314-7.

Walker RW. Carboplatin-associated thrombotic microangiopathic hemolytic anemia. Cancer 1989; 64:1017-20.Walker RW. Carboplatin-associated thrombotic microangiopathic hemolytic anemia. Cancer 1989; 64:1017-20.

SitotoksiSitotoksik Ajank Ajan

Böbrek Böbrek Hasar Hasar TipiTipi

Klinik Klinik BulgularBulgular

TedaviTedavi ÖnlemÖnlem

CisplatinCisplatin Proksimal Proksimal tubüllerde tubüllerde nekroznekroz

Renal Renal Tubüler Tubüler AsidozisAsidozis

•İlacın İlacın KesimesiKesimesi

•DiyalizDiyaliz

•HCO3, Mg HCO3, Mg PO4 takviyesiPO4 takviyesi

•İyi Hidrasyonİyi Hidrasyon

•Cr Klirensi Cr Klirensi ne göre dozne göre doz

•Nefrotoksik Nefrotoksik ilaçlardan ilaçlardan sakınmasakınma

CarboplatiCarboplatinn

TubülerTubüler Mg KaybıMg Kaybı •İlacın İlacın KesimesiKesimesi

•DiyalizDiyaliz

•GFR e göre GFR e göre doz doz ayarlanması ayarlanması (AUC)(AUC)

•Nefrotoksik Nefrotoksik ilaçlardan ilaçlardan sakınmasakınma

GemstabinGemstabinee

Vasküler Vasküler lezyonlarlezyonlar

Hemolitik Hemolitik Üremik Üremik SendromSendrom

•İlacın İlacın KesimesiKesimesi

•DiyalizDiyaliz

Predispozan Predispozan risk faktörü: risk faktörü: İlacın kullanım İlacın kullanım süresisüresi


• Böbrek ve üriner sistem toksisiteleriBöbrek ve üriner sistem toksisiteleri • Karaciğer ve gastrointestinal sistem Karaciğer ve gastrointestinal sistem


HEPATOTOKSİSİTE

• Karaciğer toksisitesine pek çok kemoterapi ilacı Karaciğer toksisitesine pek çok kemoterapi ilacı sebep olmaktadırsebep olmaktadır

• Karaciğer enzimlerinde artış daha çok kombine Karaciğer enzimlerinde artış daha çok kombine tedeviler uygulandığında görülmektedirtedeviler uygulandığında görülmektedir

• Etoposide (yüksek dozlarda)Etoposide (yüksek dozlarda)• Carmustine ve gemstabine geçici olarak Carmustine ve gemstabine geçici olarak karaciğer enzimlerinde ve alkalaen fosfataz karaciğer enzimlerinde ve alkalaen fosfataz

düzeylerinde yükselmeye (%10) neden düzeylerinde yükselmeye (%10) neden olmaktadırolmaktadır

HEPATOTOKSİSİTE

• Hepatosellüler toksisite ilacın kendisi Hepatosellüler toksisite ilacın kendisi veya metabolitleri ile oluşan akut bir veya metabolitleri ile oluşan akut bir olaydırolaydır

• Aynı zamanda hepatik metaztazlar, Aynı zamanda hepatik metaztazlar, viral hepatit ve antiemetik amaçla viral hepatit ve antiemetik amaçla kullanılan ilaçlarda karaciğer kullanılan ilaçlarda karaciğer enzimlerinde artışa neden olabilirenzimlerinde artışa neden olabilir

HEPATOTOKSİSİTESİ YÜKSEK HEPATOTOKSİSİTESİ YÜKSEK KTKT

• Docetaxel: AST, ALT N in 1.5 katı ise ALP N in 2.5 Docetaxel: AST, ALT N in 1.5 katı ise ALP N in 2.5 katı ise bu rejim önerilmezkatı ise bu rejim önerilmez

• Paclitaxel: KC de metabolize olur, KC yetm de bu Paclitaxel: KC de metabolize olur, KC yetm de bu rerim önerilmez. Spesifik doz ayarlaması yokrerim önerilmez. Spesifik doz ayarlaması yok

• Etoposide: Hepatik fonk bozuk ise doz ayarlanmalı. Etoposide: Hepatik fonk bozuk ise doz ayarlanmalı. Spesifik doz ayarlaması yokSpesifik doz ayarlaması yok

• Vinorelbine: Serum bilüribine göre doz ayarlamasıVinorelbine: Serum bilüribine göre doz ayarlaması

Serum Bil (mg/dL)Serum Bil (mg/dL) Planlanan dozun % siPlanlanan dozun % si

<2.0<2.0 100100

2.1-3.02.1-3.0 5050

>3.0>3.0 2525

HEPATOTOKSİSİTE

BU TOKSİSİTEDE MEKANİZMALARBU TOKSİSİTEDE MEKANİZMALAR

• Hepatosellüler disfonksiyonHepatosellüler disfonksiyon

• İlaca bağlı hepatitİlaca bağlı hepatit

• Vena oklüziv hastalık (VOD)Vena oklüziv hastalık (VOD)

• Kronik fibrozis olarak ortaya çıkmaktadır. Kronik fibrozis olarak ortaya çıkmaktadır.

VENOOKLÜZİV HASTALIKVENOOKLÜZİV HASTALIK

• Küçük sentirilobuler hepatik damarlarda venöz Küçük sentirilobuler hepatik damarlarda venöz akımın bloke olakımın bloke olmaması ile meydana gelirsı ile meydana gelir

• KlinKliniik bulguları:k bulguları:

1.1. Ağrılı hepatomegaliAğrılı hepatomegali2.2. AsitAsit3.3. Periferal ödemPeriferal ödem4.4. Serum enzimlerinde ve bilüribinde belirgin artışSerum enzimlerinde ve bilüribinde belirgin artış5.5. Hepatik ensefalopatiHepatik ensefalopati

• Fulminan bir klinik gidiş söz konusudurFulminan bir klinik gidiş söz konusudur

• Tanı: Dopler USG ile portal vende akımın Tanı: Dopler USG ile portal vende akımın ters dönmesiters dönmesi

• Kesin Tanı: KC biopsisiKesin Tanı: KC biopsisi

• Tedavi: Tedavi: Destek Ted ile %70 vaka düzelirDestek Ted ile %70 vaka düzelirtPA/Heparin (20 mg tPA ve 150 U/kg/gün tPA/Heparin (20 mg tPA ve 150 U/kg/gün

heparin 4 ardışık gün)heparin 4 ardışık gün)Cerrahi; peritonevenöz veya intrahepatik Cerrahi; peritonevenöz veya intrahepatik

şantlarşantlar

VENOOKLÜZİV HASTALIKVENOOKLÜZİV HASTALIK

ORAL MUKOZİTORAL MUKOZİT

• Kemoterapi ve radyoterapi alan hastalarda gelişen önemli bir Kemoterapi ve radyoterapi alan hastalarda gelişen önemli bir problemdirproblemdir

• Kemoterapi alan hastalarda bakteriler mukozit ilişkili morbitidede Kemoterapi alan hastalarda bakteriler mukozit ilişkili morbitidede önemli rol oynarlarönemli rol oynarlar

• Kanser hastalarında standart kemoterapi alanlarda oral mukozit Kanser hastalarında standart kemoterapi alanlarda oral mukozit insidansı %40 civarındadırinsidansı %40 civarındadır

• Mukozit sadece ağrı oluşturmakla kalmaz, hastanın yeme içme Mukozit sadece ağrı oluşturmakla kalmaz, hastanın yeme içme alışkanlığının bozulmasına ve tedaviye devamının aksamasına da alışkanlığının bozulmasına ve tedaviye devamının aksamasına da neden olurneden olur

• Ciddi mukozitte hastaneye yatış, parenteral nutrisyonel destek ve Ciddi mukozitte hastaneye yatış, parenteral nutrisyonel destek ve narkotik verilmesi gerekebilirnarkotik verilmesi gerekebilir

ORAL MUKOZİTORAL MUKOZİT

• Kemoterapi alımından 5-7 gün sonra başlarKemoterapi alımından 5-7 gün sonra başlar

• Özellikle dilin ventral kısmı, dudaklar ve Özellikle dilin ventral kısmı, dudaklar ve yanak mokozası en çok etkilenen bölgelerdiryanak mokozası en çok etkilenen bölgelerdir

• Klinik olak mukozit önce Klinik olak mukozit önce asemptomatik asemptomatik kızarıklıkkızarıklık ve ve eritemleeritemle başlar, ardından başlar, ardından basmakla ağrılı beyaz plaklarbasmakla ağrılı beyaz plaklar gelişir, gelişir, yutkunma güçlüğü ve azalmış oral alım ile yutkunma güçlüğü ve azalmış oral alım ile takip edertakip eder

ORAL MUKOZİTE NEDEN OLAN ORAL MUKOZİTE NEDEN OLAN AJANLARAJANLAR

DanorubisinDanorubisin

DoksorubisinDoksorubisin

SiklofosfamidSiklofosfamid

BusulfanBusulfan

ProkarbazinProkarbazin

DocetaxelDocetaxel**

PaclitaxelPaclitaxel**VinklastinVinklastin

VinblastinVinblastin

Vineralbin*Vineralbin*MetoteraksatMetoteraksat

5-florourasil5-florourasil

6-merkaptopürin6-merkaptopürin

BleomisinBleomisin

MitomisinMitomisin

ORAL MUKOZİTE NEDEN OLAN RİSK ORAL MUKOZİTE NEDEN OLAN RİSK FAKTÖRLERİFAKTÖRLERİ

DİREK FAKTÖRLERDİREK FAKTÖRLER

YaşYaş

CinsiyetCinsiyet

Diş hijyeniDiş hijyeni

Beslenme durumuBeslenme durumu

Tedavi esnasında oral bakımTedavi esnasında oral bakım

Radyasyon dozu ve şemasıRadyasyon dozu ve şeması

İNDİREK FAKTÖRLERİNDİREK FAKTÖRLER

MyelosupresyonMyelosupresyon

İmmunosupresyonİmmunosupresyon

Azalmış sekresyonel Ig AAzalmış sekresyonel Ig A

Enfeksiyonlar: bakteriyel, viral ve fungalEnfeksiyonlar: bakteriyel, viral ve fungal

ORAL MUKOZİT ORAL MUKOZİT PROFİLAKSİSİPROFİLAKSİSİ

• Klorheksidin glukonatKlorheksidin glukonat

• Salin ile gargaraSalin ile gargara

• Sodyum bikarbonat ile gargaraSodyum bikarbonat ile gargara

• AsiklovirAsiklovir

• AmfoterisinAmfoterisin

• Buz Buz

ORAL MUKOZİT TEDAVİSİORAL MUKOZİT TEDAVİSİ

• Lidokain gibi oral bir lokal anesteziktirLidokain gibi oral bir lokal anesteziktir

• Beraberinde sukralfat da verilebilirBeraberinde sukralfat da verilebilir

• Nadir olarak kullanılan diğer ajanlar ise Nadir olarak kullanılan diğer ajanlar ise allopürinol, vitamin E, aspirin, allopürinol, vitamin E, aspirin, antiproantiprosstaglandinlerdirtaglandinlerdir

• Gelişen ağrıyı azaltmak için oral veya bazen Gelişen ağrıyı azaltmak için oral veya bazen parenteral narkotikler kullanılabilirparenteral narkotikler kullanılabilir

DİYARE

• Kemoterapötik ajanın direkt etkisi Kemoterapötik ajanın direkt etkisi olabileceği gibiolabileceği gibi

• Gastrointestinal sistem enfeksiyonuGastrointestinal sistem enfeksiyonu

• MalabsorbsiyonMalabsorbsiyon

• Mekanik tıkanmaya bağlı olarak ta gelişebilirMekanik tıkanmaya bağlı olarak ta gelişebilir

DİYARE

• Kullanılan kemoterapötik ilaçlardan Kullanılan kemoterapötik ilaçlardan irinotekan tedavi verilirken (Akut irinotekan tedavi verilirken (Akut kolinerjik etki ile)kolinerjik etki ile)

• Tedaviden 3-5 gün sonra %20 Tedaviden 3-5 gün sonra %20 hastada orta yada şiddetli olabilen hastada orta yada şiddetli olabilen diyareye yol açmaktadırdiyareye yol açmaktadır

DİYARE TEDAVİSİDİYARE TEDAVİSİ

• Genelde semptomatiktir, kanser Genelde semptomatiktir, kanser tedavisinde az veya değişiklik yapmak tedavisinde az veya değişiklik yapmak gerekmezgerekmez

• Olası bir enfeksiyon ekarte edilmeliOlası bir enfeksiyon ekarte edilmeliDiphenoxylate Diphenoxylate hydrochloride, hydrochloride, atropine sulfate atropine sulfate (Lomotil)(Lomotil)

4x1-2 Tab, 8 tab/gün aşmamalı, 4x1-2 Tab, 8 tab/gün aşmamalı, atropine bağlı antikolinerjik ye atropine bağlı antikolinerjik ye olabilirolabilir

Loperamide Loperamide (Lopermid)(Lopermid)

İlk 4 saatte 2 cap (4mg) PO, İlk 4 saatte 2 cap (4mg) PO, ardından her ishal çıkışında 1 ardından her ishal çıkışında 1 cap ekle, 16 cap/gün aşmamalıcap ekle, 16 cap/gün aşmamalı

AtropineAtropine İrinotekan öncesi 0.25-1 mg IV İrinotekan öncesi 0.25-1 mg IV verilebilirverilebilir

GASTROİNTESTİNAL SİSTEM TOKSİSİTESİ KONSTİPASYON

• Diyetteki değişikliklereDiyetteki değişikliklere

• Sıvı alımının azalmasınaSıvı alımının azalmasına

• Kemoterapötik ilacın nöropati yapmasına Kemoterapötik ilacın nöropati yapmasına (Cisplatin, etoposide)(Cisplatin, etoposide)

• Hastanın fiziki aktivitesinin azalmasına bağlı Hastanın fiziki aktivitesinin azalmasına bağlı olarak gelişebilmektedirolarak gelişebilmektedir

TÜMÖR LİZİS SENDROMU TÜMÖR LİZİS SENDROMU (TLS)(TLS)

• Çoğalma kapasitesi yüksek olan ve tümör (tm) yükü Çoğalma kapasitesi yüksek olan ve tümör (tm) yükü fazla olan malign hastalıklarda tm hücrelerinin hızlı fazla olan malign hastalıklarda tm hücrelerinin hızlı yıkımı sonucu yıkımı sonucu

• Kanser tedavisinin ciddi ve yaşamı tehdit eden Kanser tedavisinin ciddi ve yaşamı tehdit eden komplikasyonukomplikasyonu

• Genellikle KT takibenGenellikle KT takibenFlombaum CD. Semin Oncol 2000Flombaum CD. Semin Oncol 2000

• Nadiren RT, kortikosteroid, IFN, spontanNadiren RT, kortikosteroid, IFN, spontan Schifter T. Am J Hematol 1999 Schifter T. Am J Hematol 1999

Lerza R. Leuk Lymphoma 2002Lerza R. Leuk Lymphoma 2002Fer M.F. Am J Med 1984Fer M.F. Am J Med 1984

Vaisban V. Am J Med Sci 2003Vaisban V. Am J Med Sci 2003

TLS-TANIMTLS-TANIM

• Tm hücrelerinin ani Tm hücrelerinin ani ölümüne bağlı olarak ölümüne bağlı olarak intrasellüler iyonların hızla intrasellüler iyonların hızla kana yayılması ile gelişenkana yayılması ile gelişen

Anormallik Başlangıç Laboratuvar

Hiperürisemi 24-48 saat > 10 mg/dL

Hiperfosfatemi 24-48 saat > 10 mg/dL

HiperkalemiHipokalsemi

6-72 saat 24-48 saat

>6 mEq/L< 6 mg/dL

TLS Cairo-Bishop TLS Cairo-Bishop SınıflamasıSınıflaması

Ürik asit >8 mg/dL veya bazal değerden %25 artış

Potasyum >6 mEq/L veya bazal değerden %25 artış

Fosfat >4.5 mg/dL veya bazal değerden %25 artış

Kalsiyum <7 mg/dL veya bazal değerden %25 azalma

Klinik TLS1. Kreatinin > normalin üst sınırının 1.5 katı

2. Kardiak aritmi/ani ölüm

3. Nöbet

Laboratuar TLS

Cairo M.S. Br J Haematol 2004

TLSTLS

• Lenfoma ve lösemilerde daha çok Lenfoma ve lösemilerde daha çok

• Solid tm’ lere bağlı daha az sıklıktaSolid tm’ lere bağlı daha az sıklıkta

No Yıl Cins/yaş Metastaz yeri

İlaçlar TLS başlama

Sonuç

1 1983 K/57 KC, LN P, A, V, E 36.Saat Ölüm

2 1983 E/78 KC, Ke C, A, V 7.Gün Survi

3 1988 E/67 KC C ,M, CCNU 24.Saat Survi

4 1990 E/57 LN, Ad, D C, A, V 4.Gün Survi

5 1997 K/74 Ke P, E 2.Gün Survi

6 1999 E/52 KC P, E 2.Gün Ölüm

7 2002 K/68 KC, LN,Ke T 24.Saat Ölüm

8 2002 E/55 KC, LN K, P 24.Saat Ölüm

P:Cisplatin, A:Adriamisin, V:Vinkristin, E:Etoposid, C:Siklofosfamid, M:Metotreksat, CCNU:Lomustin, T:Topotekan, K:Karboplatin, P:Paklitaxel

TLS gelişmiş 8 adet KHAK

58/E, KHAK

Çok sayıda KC Met

Cispalatin (60mg/gün) Etoposid (120mg/gün)

7. günde ABY

HemodiyalizArbak ve ark. Solunum 2005;7:123-126

62/E, KHDAK

T4N2M0

Cisplatin (65mg/m2)

Gemstabin (1000mg/m2)

2. Günde ABY

Hidrasyon, elektrolit tedavisi

Bilaçeroğlu ve ark. Toraks Dergisi 2004;5:120-123

TLS için Yüksek RiskTLS için Yüksek Risk

• Büyük tm kitlesiBüyük tm kitlesi

• Bazal LDH yüksekliğiBazal LDH yüksekliği

• Batın tutulumu (KC metastazı)Batın tutulumu (KC metastazı)

• Önceden varolan renal disfonksiyonÖnceden varolan renal disfonksiyon

• Dehidratasyon, konsantre idrarDehidratasyon, konsantre idrar

• Genç yaşGenç yaş

• Antineoplastik ajana iyi yanıtAntineoplastik ajana iyi yanıt

Gemici C. Clinical Oncology 2006;18:773-780

TLS ENGELLENMESİTLS ENGELLENMESİ

• Yüksek riske sahip hastalaraYüksek riske sahip hastalara • KT’ den 2 gün öncesi sıvı replasmanı KT’ den 2 gün öncesi sıvı replasmanı

(3 L/gün %0.9NaCl)(3 L/gün %0.9NaCl)• Allopurinol (200-400 mg/mAllopurinol (200-400 mg/m22/gün)/gün)

• Allopurinole alternatif Rasburikaz (ürat Allopurinole alternatif Rasburikaz (ürat oksidazın rekombinan bir formu)oksidazın rekombinan bir formu)

• Rasburikaz (0.15-0.2 mg/kg/gün dozunda 5 Rasburikaz (0.15-0.2 mg/kg/gün dozunda 5 gün)gün)

TLS da Kaçınılacak olan ilaçlar:TLS da Kaçınılacak olan ilaçlar: • Hiperkalemiye neden olabilecek K Hiperkalemiye neden olabilecek K

tutucu diüretikler tutucu diüretikler • Anjiotensin enzim inhibitörleri Anjiotensin enzim inhibitörleri • Anjiotensin reseptör blokerleri Anjiotensin reseptör blokerleri • HeparinHeparin

TLS TEDAVİSİTLS TEDAVİSİ

• Hidrasyon (3 L/mHidrasyon (3 L/m22/gün) ve diüretikler/gün) ve diüretikler• Hiperfosfatemi için aluminyum Hiperfosfatemi için aluminyum

hidroksit (oral fosfat bağlayıcı 50-150 hidroksit (oral fosfat bağlayıcı 50-150 mg/kg/gün) veya diyalizmg/kg/gün) veya diyaliz

• Semptomatik hipokalsemi için IV Semptomatik hipokalsemi için IV kalsiyum glukonat (50-100 kalsiyum glukonat (50-100 mg/kg/gün)mg/kg/gün)

• Semptomatik hiperkalemi için %10 Semptomatik hiperkalemi için %10 kalsiyum glukonat (10-30 ml/1-5 dk)kalsiyum glukonat (10-30 ml/1-5 dk)

KEMİK İLİĞİ SUPRESYONUKEMİK İLİĞİ SUPRESYONU

• KT komplikasyonları içinde KT komplikasyonları içinde myelosupresyon, en sık doz kısıtlayıcı myelosupresyon, en sık doz kısıtlayıcı toksisite olarak karşımıza toksisite olarak karşımıza çıkmaktadırçıkmaktadır

• Anemi daha geç dönemde ortaya Anemi daha geç dönemde ortaya çıkarken en erken ve en sık görülen çıkarken en erken ve en sık görülen granülositopenidir granülositopenidir

0 derece 1. derece 2. derece 3. derece 4. derece

Hb (g/100 ml) ≥11.0 9.5-10.9 8.0-9.4 6.5-7.9 <6.5

Lökosit 1000/cmm ≥4.0 3.0-3.9 2.0-2.9 1.0-1.9 <1.0

Granülosit 1000/cmm ≥2 1.5-1.9 1.0-1.4 0.5-0.9 <0.5

Trombosit 1000/cmm ≥100 75-99 50-74 25-49 <25

Kanama yok peteşi hafif kan kaybı

aşikar kan kaybı

tehlikeli kanama

Kemoterapide hematolojik toksisitenin derecelendirilmesi

Hematooetik Growth Faktör

Jenerik İsmi Piyasa İsmi

Moleküler Açıklama

Hematopoetik Etkiler

Kanserde Uygulaması

EPO Epoetin alfa Epogen, Procrit

rHu EPO Kırmızı hücre serisi

Kemoterapi, kanser veya myeloproliferatif hastalıklarla ilişkili anemi

Darbepoetin Aranesp Değişik glikozilasyonlu rHu EPO

Kırmızı hücre serisi

Kemoterapi, kanser veya myeloproliferatif hastalıklarla ilişkili anemi

G-CSF Filgrastim Neupojen rHu G-CSF Nötrofil serisi Myelosupresif kemoterapi alan hastalardaki febril nötropeniyi azaltma, kemik iliği transplantasyonu sonrası nötropeni süresini kısaltma, progenitör hücre mobilizasyonu

Pegfilgrastim Neulasta Pegylated rHu G-CSF

Nötrofil serisi Myelosupresif kemoterapi alan hastalardaki febril nötropeniyi azaltma

GM-CSF Sargramostim Leukine rHu GM-CSF Myeloid seri Kemik iliği transplantasyonu sonrası nötropeni süresini kısaltma, progenitör hücre mobilizasyonu

IL-11 Oprelvekin Neumega rHu IL-11 Megakaryositler Trombositopeni ilişkili kemoterapinin tedavisi

EPO: eritropoetin; G-CSF:granülosit koloni stimülan faktör; GM-CSF: granülosit-makrofaj koloni stimülan faktör; IL-11: interlökin-11; rHu: rekombinant human

Kanser Tedavisindeki Uygulamaları İle U.S FDA Tarafından Kullanımı Onaylanan Hematopoetik Growth Faktörler

Hastanın Hb değeri 12g/ dl. <ama >10 g/dl mi?

Hasta anemi komplikasyonları açısından artmış risk altında mı?

Rekombinant

eritropoetin’i düşün

Rekombinant eritropoetin’in

den kaçın

Hastanın Hb değeri 10 g/ dl > gerilemiş mi?

Evet

Evet

Evet

Hayır

Hayır

ASCO Ve Amerikan Hematoloji Derneği Kılavuzuna Dayanarak Kemoterapi ile İlişkili Anemide Epoetin Kullanım Algoritması

Kemoterapi veya radyasyon ilişkili anemi

Bazal Hb <10 g/dL Epoetin önerilen tedavi seçeneğidir. Transfüzyon ek seçenek olarak kalır.

Bazal Hb > 10 ama < 12 g/dL Klinik durum epoetin kullanımını belirlemelidir. Transfüzyon ciddi klinik olaylar için ek seçenek olarak kalmalıdır.

Doz ayarı Etkinlik verileri epoetin dozunun haftada 3 defa 150 U/kg.’dan başlayıp 4 hafta sonra 300 U/kg’a kadar yükseltilmesi düşünülen çalışmalardan alınmıştır. Haftalık 40000 U/hafta rejimi yaygın klinik pratiğe dayandırılmıştır.

Tedavi süresi- yanıt vermeyenler Yanıt olmadığında epoetin tedavisine 6-8 haftadan uzun devam etmek yararlı değil (Hb’de 1-2 g/dL yükselme )

ASCO ve Amerikan Hematoloji Derneği 2002 Epoetin Tedavisi Kullanım Kılavuzu: Epoetin Tedavisi İçin Önerilerin Özeti

Azaltılmış doz yoğunluğu uzun dönem sonuçlarla uyuşuyor mu?

Hasta ciddi komplikasyon veya FN’den ölüm açısından yüksek riskli mi?(ör., ileri yaş, önceki tedavi, düşük performans durumu, infeksiyon, vb.)

Profilaktik CSF olmadan kemoterapinin ilk kürünü

uygula

İlk kemoterapi kürü ile birlikte profilaktik CSF

uygula

Hayır

Hayır

Hayır

Evet

Evet

Evet

Kemoterapi rejimi FN riski ile %20 ≤ ilişkili mi?

ASCO’nun Teklif Ettiği Kılavuzlara Göre Kemoterapi Kökenli Nötropenide Koloni Stimülan Faktörlerin Primer Profilaksi İçin Kullanım AlgoritmasıCSF: koloni stimülan faktör; FN: febril nötropeni

FEBRİL NÖTROPENİFEBRİL NÖTROPENİ

Bir nötropenik hastada Bir nötropenik hastada (nötrofil<500) (nötrofil<500)

• oral veya aksiller tek seferde oral veya aksiller tek seferde 38.338.300C ve üstü C ve üstü

• veya bir saat süreyle 38.0-38.2veya bir saat süreyle 38.0-38.200C C sıcaklık ölçümüsıcaklık ölçümü

• 1960-1980’li yıllar GİS kökenli Gr (-) bakteriler Escherichia coli, Klebsiella ve Pseudomonas

aeruginosa

• Yaygın β laktam kullanımı sonucu Gr(-)’ler daha az etken

• Sonraki yıllarda santral venöz kateter yaygın kullanımı , kinolonlarla yapılan profilaksi ve PPI kullanımı ile Gr(+) enfeksiyonların sıklığı: %60-70

• Son yıllarda Gr (-) bakteri enfeksiyonlarının oranında her yıl %3 lük bir artış

Yadegarynia D, Clin Infect Dis 2003

Wisplinghoff H, Clin Infect Dis 2003

Fırsatçı Patojenlerin Kaynakları

Endojen flora (%80)

Egzojen (%20)

Febril Nötropeni Tanı Febril Nötropeni Tanı YöntemleriYöntemleri• Öykü: Lokalize ağrı, deri döküntüsü, Öykü: Lokalize ağrı, deri döküntüsü,

ishal, öksürükishal, öksürük• Fizik muayene: Akciğerler, farinks, oral Fizik muayene: Akciğerler, farinks, oral

mukoza, anüs, deri, göz dibimukoza, anüs, deri, göz dibi• Tam kan, biyokimya, kültürler Tam kan, biyokimya, kültürler • Akciğer radyografisi, HRCTAkciğer radyografisi, HRCT• Plevral sıvı varsa; tetkikiPlevral sıvı varsa; tetkiki• Bronkoskopi ile BAL, korumalı fırça, TBBBronkoskopi ile BAL, korumalı fırça, TBB

Düşük risk Yüksek risk

Oral IVVankomisine

gerek yokVankomisin

gerekli

Siprofloksasin+Amoksisilin-klavulanat

Monoterapi

•Sefepim•Seftazidim, veya•Karbapenem•Antipsödomonal penisilin

İki İlaç

Aminoglikozid+

•Antipsödomonal penisilin•Sefepim,•Seftazidim, veya Karbapenem•Tikarsilin-klavulanat

Vankomisin+

Vankomisin+

Sefepim, seftazidimveya

Karbapenem

aminoglikosid

48-72 saat sonra yeniden değerlendir

IDSA(Infectious Disease Society of America)

Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi-2006

İlk iki tedaviye glikopeptid İlk iki tedaviye glikopeptid (Vankomisin, teikoplanin) (Vankomisin, teikoplanin) eklenmesieklenmesi

• Beklenen ağır nötropeni süresi 10 Beklenen ağır nötropeni süresi 10 günden fazla isegünden fazla ise

• Ağır mukozitAğır mukozit

• Kinolon profilaksisiKinolon profilaksisi

• Belirgin kateter infeksiyonuBelirgin kateter infeksiyonu

• HipotansiyonHipotansiyonIDSA(Infectious Disease Society of America)Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi

Febril Nötropeni Tedavi Febril Nötropeni Tedavi YaklaşımıYaklaşımı

• Parenteral antibiyotiklerin kesilmesi: Parenteral antibiyotiklerin kesilmesi: 48-72 saat sonra ateşte düşme, GD 48-72 saat sonra ateşte düşme, GD ve nötropenide düzelme ileve nötropenide düzelme ile

• Oral kinolon veya 3. kuşak Oral kinolon veya 3. kuşak sefalosporin (Sefiksim) başlanırsefalosporin (Sefiksim) başlanır

• Antifungal endikasyonu: Devam eden Antifungal endikasyonu: Devam eden nötropeni ve ateşnötropeni ve ateş

KEMOTERAPİ İLE İNDÜKLENEN KEMOTERAPİ İLE İNDÜKLENEN PULMONER TOKSİSİTEPULMONER TOKSİSİTE

• Alveol epitel hücrelerine direkt toksik etkiAlveol epitel hücrelerine direkt toksik etki

• İnflamatuar immunolojik bir yanıtın İnflamatuar immunolojik bir yanıtın indüklenmesiindüklenmesi

• Endotel hücre hasarıEndotel hücre hasarı

• Reaktif oksijen metabolitlerinin oluşumu ileReaktif oksijen metabolitlerinin oluşumu ile

EtoposideEtoposide

• Alveolar hemorajiAlveolar hemoraji

• Hasar mekanizması bilinmiyorHasar mekanizması bilinmiyor

• PA AC Grafi: İnterstisyel ve alveolar PA AC Grafi: İnterstisyel ve alveolar paternpatern

• İlacı kesmek ve steroidlerİlacı kesmek ve steroidler

PaclitaxelPaclitaxel

Hipersensitivite PnömonisiHipersensitivite Pnömonisi• Mekanizma bilinmiyor, histamin salınımı ?Mekanizma bilinmiyor, histamin salınımı ?• BAL: Lenfositik alveolit, Biopsi: BAL: Lenfositik alveolit, Biopsi:

Mononükleer hücreler ve septal kalınlaşmaMononükleer hücreler ve septal kalınlaşma• Tedaviden birkaç hafta sonra Tedaviden birkaç hafta sonra

dispne/öksürük, ateş, krepitan rallerdispne/öksürük, ateş, krepitan raller• PA AC grafisi: Yama tarzında retikulo PA AC grafisi: Yama tarzında retikulo

nodüler infiltratlarnodüler infiltratlar• Tanı: Klinik ile ancak enfeksiyon dışlanmalıTanı: Klinik ile ancak enfeksiyon dışlanmalı• Tedavi: Kendiliğinden geçebilir, ciddi ise KSTedavi: Kendiliğinden geçebilir, ciddi ise KS

GemcitabineGemcitabine

• Hasar mekanizması ?Hasar mekanizması ?• ARDS benzeri bulgular, diffüz alveolar ARDS benzeri bulgular, diffüz alveolar

hasarhasar• Doza bağımlı değilDoza bağımlı değil• Dispne, solunum yetmezliği, göğüste Dispne, solunum yetmezliği, göğüste

sıkışıklık hissi, kuru öksürük, raller, sıkışıklık hissi, kuru öksürük, raller, düşük derecede ateşdüşük derecede ateş

• PA AC grafisi: Retikulo nodüler infilratlar, PA AC grafisi: Retikulo nodüler infilratlar, buzlu cam opasitesibuzlu cam opasitesi

• Tanı: Klinik , diğer nedenler dışlanmalıTanı: Klinik , diğer nedenler dışlanmalı• Tedavi: İlacı bırakmak, KS e yanıt Tedavi: İlacı bırakmak, KS e yanıt

genelde var, ancak ölümler bildirilmişgenelde var, ancak ölümler bildirilmiş



toksisiteleritoksisiteleri• Tümör lizis sendromu Tümör lizis sendromu • Kemik iliği süpresyonuKemik iliği süpresyonu• Nötropenik ateşNötropenik ateş• Pulmoner toksisitePulmoner toksisite• Hedefe yönelik ilaçların toksisiteleriHedefe yönelik ilaçların toksisiteleri

•Moleküler hedefe Moleküler hedefe yönelik tedavilerde yönelik tedavilerde toksisiteler toksisiteler

• Ani başlayan interstisyel akciğer hastalığıAni başlayan interstisyel akciğer hastalığıAeo K. et al. Anticancer Res. 2005Aeo K. et al. Anticancer Res. 2005

• Ciddi kutanöz toksisiteCiddi kutanöz toksisitePascual J.C BJD.2005Pascual J.C BJD.2005

• Akneiform raşAkneiform raş

Gefitinib (Epidermal growth Gefitinib (Epidermal growth Faktör Reseptör-EGFR-Faktör Reseptör-EGFR-inhibitörü)inhibitörü)

Bevacizumab (Vasküler Bevacizumab (Vasküler endotelyal growth faktör-VEGF- endotelyal growth faktör-VEGF- inhibitörü)inhibitörü)• Arteriyel emboliArteriyel emboli

• Gastrointestinal perforasyon Gastrointestinal perforasyon (mezenterik iskemiye bağlı)(mezenterik iskemiye bağlı)

• HTHT

• Kardiyovasküler olaylarda artışKardiyovasküler olaylarda artışMir O. JNCI. 2007Mir O. JNCI. 2007

• Pulmoner toksisitePulmoner toksisite

• Ekzema, dermatitEkzema, dermatit

• Akut hepatitAkut hepatit Ramanarayanan J. JOP. 2007Ramanarayanan J. JOP. 2007

• Gözde periorbital raş, ektropionGözde periorbital raş, ektropion Methvin AB. Opthal plast recons surg; 2007Methvin AB. Opthal plast recons surg; 2007

Erlotinib (Epidermal growth Faktör Erlotinib (Epidermal growth Faktör

Reseptör-EGFR-inhibitörü)Reseptör-EGFR-inhibitörü)

http://gateway.ut.ovid.com/gw1/ovidweb.cgi?View+Image=00002341-200701000-00018%7CFF1&S=IDNJHKKODFFIML00D&WebLinkReturn=Full+Text%3DL%7CS.sh.15.16%7C0%7C00002341-200701000-00018

Orta(Grad II) Ciddi(Grad III/IV)Hafif(Grad I)

• Tedaviye gerek yok veya

• Topikal %1 veya 2,5 hidrokortizon krem

ve/veya• Klindamisin %1 jel

• Hidrokortizon %2,5 krem

veya• Klindamisin %1 jel

veya • Pimekrolimus %1 krem

• Sentetik tetrasiklin*

*Doksisiklin 100 mg bid†Prednison, metilprednisolon 30 mg günde bir kez (30 günde azaltılarak kesilir)

2 haftada bir değerlendirme

ve

• Hidrokortizon %2,5 krem

veya• Klindamisin %1 jel

veya • Pimekrolimus %1 krem

• Sentetik tetrasiklin*

ve

• Metilprednizolon†

ve

Erlotinib Kullanımında Döküntü Erlotinib Kullanımında Döküntü (rash) Tedavisi(rash) Tedavisi

TEŞEKKÜRLER…TEŞEKKÜRLER…

kemoterapİ sirasinda ortaya Çikan komplİkasyonlara yaklaŞim

Documents