Circulation Problem & ManagementTujuan : Mengenal permasalahan dan mengembalikan fungsi sirkulasi darah

Diagnosis : Gangguan sirkulasi yang mengancam jiwa bila terjadi henti jantung & shockDiagnosis henti jantung ditegakkan dengan tidak adanya denyut nadi karotis 5-10 detik

SYOK (SHOCK)Adalah keadaan dimana tidak cukup (inadequate) aliran darah (O2) ke jaringan untuk memenuhi kebutuhan jaringan.

KEDARURATAN PADA SYOKSyok keadaan darurat yang disebabkan oleh kegagalan perfusi jaringan kegagalan metabolisme sel

Keadaan berat kerusakan sel yg tak dapat dipulihkan (Irreversible)

Deskripsi SyokSuplai aliran darah ke jaringan inadekuatKebutuhan nutrient dan oksigen tidak terpenuhihasil metabolisme (toxic metabolites) tidak dapat dikeluarkanSyok terjadi apabila respon fisiologis tubuh utk meningkatkan perfusi organ tdk adekuat utk memenuhi kebutuhan jaringan

Fase-fase syok(1) Fase Kompensasi takikardia, gaduh gelisah, kulit pucat dan dingin dengan capillary refilling melambat, fungsi organ tubuh masih bisa dipertahankan.(2) Dekompensasi takikardia yang bertambah, tekanan darah mulai menurun, perfusi perifer memburuk (kulit dingin dan pucat, capillary refilling bertambah lama), oliguria, dan asidosis (laju napas bertambah cepat dan dalam) dengan depresi susunan saraf pusat (penurunan kesadaran). Mulai gagal mempertahankan curah jantung shg perfusi O2 ke sel menurun.(3) Irreversible (pre-terminal) tekanan darah tidak teratur, nadi tidak teraba, penurunan kesadaran semakin mendalam (separo koma), anuria dan tanda-tanda kegagalan system organ lain. Terjadi kegagalan mekanisme kompensasi shg terjadi kerusakan sel.

PATOFISIOLOGIFASE AWAL (Kompensasi Pemeliharaan Curah Jantung)

Release katekolamin irama jantung naik (HR ), Kontraktilitas naikStimulasi simpatis Resistensi Vaskular Sistemik naik (SVR ), tekanan arteri naik (arterial pressure )Venokonstriksi preload naik

KRITERIA DIAGNOSISHipotensi & TakikardiHipoperfusi perifervasokonstriksi periferPenurunan kesadaran Oliguri & anuriMetabolik asidosis

Pembagian syok1. Syok HipovolemiaPlasma ke luar tubuh (perdarahan, GE, renal (DM, DI), kulit (luka bakar, keringat >>)

2. Syok normovolemikKardiogenik Infark jantung, payah jantungObstruksi aliran darah emboli paru, tension pneumothorak, tamponade jantungNeurogenik trauma/nyeri hebat, obat-obatan dan hipotensi ortostatikSyok septikSyok anafilaktik

1.Sistem kardiovaskulerHipotensi, Sistolik < 90 mmHg atau turun 30 mmHg dr semulaTakikardia, Nadi > 100 x.mnt, lemah atau tak terabaPenurunan aliran darah koroner dan perifer

2. Sistem pernafasanHiperventilasi akibat hipoksia jaringanPenurunan venus return

3. Sistem persarafanEdema serebri Peningkatan TIK dan penurunan kesadaran Gejala

4. Sistem perkemihanOliguria (diuresis < 30 mL/jam) dan dpt menjadi anuriUremia akibat payah ginjal akut

5. Perubahan biokimiawiAsisdosis metabolikHiponatremia dan hiperkalemiaHiperglikemia

HipovolemikKardiogenikSeptikAnafilaktikJenis Syok

Syok HipovolemikPenyebab:Muntah, diare yang sering (frekuen)Dehidrasi karena berbagai sebabLuka bakar grade II III yang luasTrauma dengan perdarahanPerdarahan masif karena penyebab lain

SYOK HIPOVOLEMIK1. DEHIDRASI2. PERDARAHAN

Perdarahan / kehilangan darah yang cukup banyak sering terjadi bila ada luka terbuka (perdarahan yang tampak dari luar maupun perdarahan dalam). Perdarahan akan menyebabkan syok hipovolemik, ditandai dengan (lihat klasifikasi tanda tanda syok hipovolemik)- Denyut nadi cepat- Daerah akral dingin- Frekuensi nafas bertambah- Pucat- Lemah bahkan mungkin kesadaran menurunPERDARAHAN

FUNGSI DARAH (SIRKULASI) Membawa oksigen keseluruh sel tubuhMembawa makanan (nutrient) ke seluruh tubuhMembawa hormon2 (spt insulin dll)Mengandung sel penghancur bakteri dan sel yang mempertahankan kekebalan tubuh (immunitas)

PROBLEM YG DIAKIBATKAN PERDARAHANKehilangan volume yang banyak dalam waktu singkat dapat menyebabkan ancaman kematian

Kehilangan volume yang banyak akan menyebabkan gangguan transport O2 dan gangguan factor pembekuan

PERDARAHAN ARTERIMemancar, berdenyut, merah segar karena mengandung O2Kehilangan cepatKarena memancar dengan tekanan menghalangi pembekuan

PERDARAHAN VENA Mengalir, warna merah tua, karena mengandung O2 sedikit

Vena dalam yang berdiameter besar, perdarahan seperti berasal dari arteri, tetapi kehilangan darah lebih lambat, karena dinding tipis maka cepat kolaps

PERDARAHAN KAPILER Merembes, warna merah sedikit lebih tua dari darah arteri

Mengalir lambat akan terjadi pembekuan 6-8 menit

Klasifikasi syok

Klasifikasi syokPenemuan klinisPengelolaanKlas I : kehilangan volume darah 40%Takikardia (>140x/mt)Takipneu (>35x/mt), pucat dingin, perubahan mental bingung & lemah, bila kehilangan volume >50%, pasien tidak sadar, tekanan sistolik = diastolik, produksi urine minimal atau tidak keluar

Syok hipovolemik karena dehidrasi (muntah, diare)

Klasifikasi Penemuan klinisPengelolaanDehidrasi ringan :Kehilangan cairan tubuh sekitar 5%Selaput lendir kering, nadi normal atau sedikit meningkatPenggantian volume dengan cairan kristaloid (NaCl 0,9% atau RL)Dehidrasi sedang :Kehilangan cairan tubuh sekitar 10%Selaput lendir sangat kering Status mental tampak lesu. Nadi cepat.Tekanan darah mulai menurun.Oliguria.idemDehidrasi berat :Kehilangan cairan tubuh >15%Selaput lendir pecah-pecah.Pasien mungkin tidak sadar.Tekanan darah turun. Anuria.idem

STADIUM SYOK

STADIUMPLASMA HILANGGEJALA1. Presyok (Compensated)10-15%750 mLPusing, takikardia ringan, sistolik 90-100 mmHg2. Ringan(Compensated)20-25%1000 1200 mLGelisah, keringat dingin, haus, oliguri, takikardia > 100x/dtk, sistolik 70-80mmHg3. Sedang(Reversible)30-35%1500 1750 mLGelisah, pucat, dingin, oliguri, takikardia > 100 x/mnt, sistolik 70 80 mmHg4. BeratIrreversible)35-50%1750 2250 mLPucat, sianotik, dingin, takipnea, anuri, kolaps pembuluh darah, takikardia/tak teraba sistolik 0-40 mmHg

Penatalaksanaan1. Bila ada perdarahan, hentikan perdarahan2. Letakan penderita pada posisi syokKepala setinggi atau > tinggi dari dadaTubuh horizontal atau dada sedikit lebih rendah Kedua tungkai lurus, diangkat 20o 3. Perhatikan kedaan umum dan tanda-tanda vital, jaga kepatenan jalan nafas4. Berikan cairan Plasma (plasmafusin max 20 mL/KgBB, dextran 70 max 15 mL/KgBBCairan lain ( RL, NaCl 0,9%)Pantau suara paru dari ronchi basah halus di basal edema paruDiuresis, pertahankan pada 30 mL/jam

TINDAKAN UMUM PADA GANGGUAN SIRKULASI KHUSUSNYA SYOKPada pasien syok tinggikan kedua tungkai lebih tinggi dari jantung.Bila syok karena perdarahan lakukan penghentian dengan balut tekanPasang jalur intravenaSebaiknya lebih dari satu IV aksesTidak memasang IV di daerah ekstremitas yang mengalami traumaPergunakan cairan kristaloid (awal resusitasi).

KONTROL PERDARAHAN LUARHentikan sumber dengan penekanan langsung atau balut tekanTinggikan bagian yang terluka (lebih tinggi dari letak jantung)Bila perlu tekan pembuluh besar yang menuju ketempat tsb (proksimal dari lokasi perdarahan).Sebaiknya gunakan sarung tangan

PENEKANAN PADA PEMBULUH BESARUntuk kontrol perdarahan lengan bawah tangan, tekan a. brachialis

Untuk kontrol perdarahan di tungkai atau kaki, tekan a. femoralis

SYOK HEMORAGIK/ HYPOVOLEMIK

Klas IKlas IIKlas IIIKlas IVKehilangan dlm %< 15%15-30%30-40%>40%Kehilangan dlm cc< 750 cc750-1500 cc1500-2000 cc>2000 ccFrek.nadi< 100 x/m100x/m120 x/m>140 x/m(tdk teraba)Sistolik>110 mHg>100< 90< 90Cap refillnormaldelayeddelayeddelayedFrek.nafas16 x/m16-20 x/m21-26 x/m>26 x/mKesadaran (mental state)Sadar(anxious)Gelisah(agitated)Kesadaran menurun(confused)Lemah tdk bergerak(lethargic)

SYOK HEMORAGIK KARENA PERDARAHAN Perdarahan yg tidak tampak dari luar tetapi terdapat tanda-tanda syok, kemungkinan perdarahan dalam

Perdarahan dalam yg bersifat masif : Hemothorax (Perdarahan intra pleura)Intra- abdominal bleeding (Perdarahan dalam rongga abdomen)Pelvic hemorrhage (Perdarahan dalam rongga pelvis)

SHOCK HEMORAGIK/ HIPOVOLEMIKResusitasi cairan mulai dengan memasang 2 jalur intra vena (IV line) pada lengan atau vena jugular dengan NaCl hangat, RL atau koloidPada shock klas III dan IV, setelah resusitasi cairan juga perlu tranfusi, penting lakukan cross matched sedia darah pada saat resusitasi dimulai. Bila gol darah tdk sama atau hasil cross matched tdk sesuai (perlu tersedia donor gol O dan rhesus negatif untuk tranfusi, yg diberikan PRC)

PEMASANGAN AKSES INTRA VENAAlat:Jarum infus (I.V catheter)Jalur infus/slang infusCairan infus (kristaloid)Cairan antiseptikKassaPlesterSarung tangan (sebaiknya digunakan)

PEMILIHAN AKSES INTRA VENAPilihan vena untuk akses i.v. :v. antekubitalv. jugularis externav. FemoralisUntuk anak dan bayi dapat digunakan akses melalui tulang (intra osseus)Pilihan terakhir - rapid venous cut down pada v. saphenous

PEMILIHAN AKSES INTRA VENA

CARA MELAKUKAN PEMASANGAN AKSES INTRAVENA

CARA PEMASANGAN AKSES I.VPilih vena-vena besar bila vena perifer kolaps, sering dipilih daerah lengan atas (antekubiti)Bersihkan daerah pemasangan dengan cairan antiseptikIsi jalur infus (slang infus) dengan cairan kristaloid (hindari gelembung udara)Buat bendungan vena, masukkan jarum intravena, bila sudah tampak adanya aliran darah, hubungkan slang dan alirkan cairan infus.

Bila vena ekstremitas kolaps pilih vena besar lain vena jugular, vena femoral. Penggunaan akses vena sentral, memerlukan keterampilan khusus.

EVALUASI SAAT RESUSITASI CAIRANTidak sadar kehilangan darah lebih dari 50% volume darah

Warna kulit pucat kehilangan sekitar 30%

Hypovolemia biasanya berhubungan dengan tachycardia, hipotensi sering terlambat untuk mendeteksi syok.

PRINSIP PENANGANANIdentifikasi sumber kehilangan cairanResusitasi cairan agresif (tekanan darah sistolik > 100mmHg)Mulai resusitasi dengan cairan kristaloid (Na Cl, Ringer laktat)Lakukan transfusi pd syok klas III dan IV (pd kasus dg perdarahan)

SYOK NON-HEMORHAGIKSYOK KARDIOGENIKSYOK VASOGENIKSYOK NEUROGENIK

SYOK NONHEMORAGIK Gerakan jantung sebagai pemompa darah terganggu, misalnya

Tamponade jantung ( rongga intrapercardium : antara jantung dan selaput jantung terisi darah/cairan)

Trauma yg menyebabkan kontusio jantung

SYOK NONHEMORAGIK Jantung tidak terisi karena hambatan (colaps) pada pembuluh darah balik yg menuju jantung krn tekanan intrapleura sangat tinggi (pada kasus tension penumothorax) Neurogenic shock, karena cedera pada tulang belakang daerah leher/ punggung

SYOK OBSTRUKTIFSYOK NON HEMORHAGIK Kontusio JantungTamponade Jantung Tension Pneumothoraks

DISEBUT JUGA SEBAGAI SYOK OBSTRUKTIF

SYOK KARDIOGENIK Terjadi karena kegagalan pompa jantung (gangguan /gagal miokard atau katup)

Penyebab utama adalah iskemia/ infark miokard

PENANGANAN SYOK KARDIOGENIK

Hati-hati pemberian cairan Terapi penyebabnya : Infark miokard (MI), tamponade jantung, gangguan irama jantung (disritmia)Pemberian obat inotropik : dopamine, dobutamin, phenylephrine (baca: fenilefrin)

SYOK VASOGENIK1. SYOK SEPTIK2. SYOK DISTRIBUTIF

TANDA SYOK VASOGENIKFlushing (warna kulit kemerahan)Tekanan nadi lebarPada kasus disertai infeksi & sepsisPada kasus reaksi antigen-antibodi (Syok anafilaktik)Pada kasus syok neurogenik

TANDA KLINIS Perifer hangat,Gangguan kesadaran, Penurunan produksi urine (oliguria), Lactic asidosis

PRINSIP PENANGANANPENANGANAN AWAL (Initial)Tujuan : Optimalisasi perfusi & oksigenasi pada organ-organ vital

GUNAKAN PEDOMAN PEMERIKSAAN & PENANGANAN A-B-C

PENANGANAN SYOK VASOGENIKPada kasus SepsisKristaloid agresifProduksi / keluaran urin idealnya >1cc/kgBB/jam Diperlukan pemberian antibiotika sedini mungkinHilangkan sumber infeksi (Insisi Drainase abses),atau lakukan identifikasi sumber infeksi Berikan inotropik jika perlu (sesuai program)

TERIMA KASIH