SVEUĈILIŠTE U ZAGREBU

MEDICINSKI FAKULTET

Katarina Mandić

Psihodinamika anoreksije nervoze

DIPLOMSKI RAD

Zagreb, 2016.

brought to you by COREView metadata, citation and similar papers at core.ac.uk

provided by Veterinary medicine - Repository of PHD, master's thesis

SVEUĈILIŠTE U ZAGREBU

MEDICINSKI FAKULTET

Katarina Mandić

Psihodinamika anoreksije nervoze

DIPLOMSKI RAD

Zagreb, 2016.

Ovaj diplomski rad izraĊen je na Katedri za psihijatriju i psihološku medicinu

KBC-a Zagreb pod vodstvom prof. dr. sc. Darka Marĉinka i predan je na ocjenu u

akademskoj godini 2015./2016.

SADRŢAJ

1. SAŢETAK

2. SUMMARY

3. UVOD ........................................................................................................................ 1

4. POREMEĆAJI HRANJENJA .................................................................................... 2

4.1. KLASIFIKACIJA I DEFINICIJA POREMEĆAJA HRANJENJA........................... 3

4.1.1. ANOREKSIJA NERVOZA ........................................................................ 3

4.1.2. BULIMIJA NERVOZA ............................................................................... 5

4.1.3. NEODREĐENI POREMEĆAJ HRANJENJA ............................................ 7

4.2. EPIDEMIOLOGIJA POREMEĆAJA HRANJENJA ............................................. 8

5. ĈIMBENICI NASTANKA ANOREKSIJE NERVOZE .................................................. 10

6. PSIHODINAMIKA ANOREKSIJE NERVOZE ............................................................ 11

6.1. OSNOVNA PSIHODINAMIKA KOD POREMEĆAJA HRANJENJA .................. 11

6.2. ULOGA HILDE BRUCH U RAZUMIJEVANJU I PSIHOTERAPIJI

OBOLJELIH OD POREMEĆAJA HRANJENJA ................................................. 12

6.3. ZLATNI KAVEZ – PRIKAZ PSIHODINAMIKE ANOREKSIJE NERVOZE .......... 14

6.3.1. RASKORAK IZMEĐU FIZIOLOŠKIH I EMOCIONALNIH REAKCIJA ...... 14

6.3.2. ULOGA ODNOSA OBITELJ – DIJETE U ANOREKSIJI NERVOZI........... 23

6.3.3. ODNOS PREMA IZAZOVIMA ODRASTANJA......................................... 30

6.4. ODNOS SRAMA I ANOREKSIJE NERVOZE ................................................... 32

7. MENTALIZACIJA I POREMEĆAJI HRANJENJA ...................................................... 35

7.1. MINDING THE BODY – MENTALIZACIJSKI MODEL TERAPIJE

ANOREKSIJE NERVOZE................................................................................... 38

7.2. PREKIDI U MENTALIZIRANJU – PREMENTALIZACIJSKI MODELI I

POREMEĆAJI HRANJENJA ............................................................................. 40

8. OBITELJSKA PSIHOTERAPIJA ............................................................................... 42

8.1. MAUDSLEYJEV MODEL .................................................................................. 44

8.1.1. STADIJI TRETMANA ............................................................................... 46

8.2. PSIHOSOMATSKA OBITELJ............................................................................. 47

9. ZAKLJUĈAK ............................................................................................................. 49

10. ZAHVALE ................................................................................................................. 50

11. REFERENCE ........................................................................................................... 51

12. ŢIVOTOPIS .............................................................................................................. 55

1. SAŢETAK

Anoreksija nervoza, kao poremećaj kojeg karakterizira neumorna potraga za ekscesivnom

mršavošću, je oduvijek bila jedan od misterija našeg vremena. Bolest koja pogaĊa uglavnom

mlade ljude, većinom u adolescenciji, ima toliko dramatiĉan tijek da nerijetko rezultira u

trajnoj kroniĉnoj invalidnosti ili ĉak smrti. U njenom nastanku veliku ulogu igraju

interpersonalni odnosi unutar primarne obitelji, kao i razvojni deficiti selfa koji se prezentiraju

nizom simptoma. Jedna od najvaţnijih osoba na podruĉju poremećaja prehrane je Hilde

Bruch, koja je svojim iskustvom rada s pacijentima dala znaĉajan doprinos razumijevanju

psihodinamike anoreksije nervoze.

Koncept mentalizacije, kao koncept u psihoterapiji koji se temelji na razvojnoj psihologiji i

suvremenoj psihoanalizi, daje znaĉajan doprinos razumijevanju poremećaja liĉnosti i

poremećaja hranjenja. S obzirom da se s mentalizacijskog aspekta, u anoreksiji mogu naći

prementalizacijski modeli funkcioniranja, razvija se i mentalizacijski model terapije anoreksije

nervoze koji bi obuhvatio sva saznanja i popravio pacijentov kapacitet mentaliziranja. Kad se

uzme u obzir vaţnost obitelji u nastanku poremećaja, obiteljska terapija se pokazala vrlo

korisnom za lijeĉenje anoreksije, jer se na taj naĉin lijeĉi i uzrok i posljedica poremećenih

odnosa unutar obiteljske zajednice.

Kljuĉne rijeĉi: poremećaj hranjenja, anoreksija nervoza, psihodinamika, mentalizacija,

obiteljska psihoterapija

2. SUMMARY

Anorexia nervosa, as a disorder characterised by relentless pursuit of excessive thinness,

has always been one of the mysteries of our time, considering the fact that this is a disease

that mostly affects young adolescents and has such a dramatic clinical course that it often

results in permanent invalidity or even death.In her etiology there are many factors that take

part, and one of the most important ones are interpersonal family relationships, as well as the

deficit od self, which can be seen by variety of symptoms. One of the most influential person

on field of eating disorders is Hilde Bruch, psychiatrist who strongly influenced concepts of

understanding psychodynamics of anorexia nervosa with her experience of working with

patients that suffer from this disease.

Mentalisation is a concept that gives mayor contribution to understanding of anorexia and

eating disorders in general. Since there are many forms of impaired mentalizing relevant to

anorexia nervosa, new approaches that consider mentalisation in therapeutic approach take

place.

Family-based therapy is important for treatment of anorexia nervosa because of the

meaning family has in development of this disorder. This way of treatment showed to be

extremely useful since it affects both cause and consequences at the same time

Key words: eating disorder, anorexia nervosa, psychodynamics, mentalisation, family-

based psychotherapy

1

3. UVOD

Još od kad sam prvi put ĉula za postojanje anoreksije nervoze pamtim da mi je bila

misterij. Gledala sam slike anoreksiĉnih djevojaka, slušala dobro znane prikaze kliniĉke slike

i uvijek ista površna objašnjenja razloga zbog kojih se ta bolest javlja, ali se ono što sam

vidjela i to što sam slušala nikako nije poklapalo. Uvijek mi se javljalo jedno te isto pitanje:

„Zašto?“ Nije mi bilo jasno što se to mora dogoditi da netko na ovaj naĉin odluĉi traţiti svoju

sreću, jer nisam mogla zamisliti da su te djevojke sretne, vidjela sam samo bol. Još

ĉudnovatija mi je bila izjava kako osobe oboljele od anoreksije imaju iskrivljenu sliku svoga

tijela, zbog koje uopće ne vide koliko su mršave, nego štoviše misle da su predebele. Nisam

razumjela obitelji koje su to dopustile, nisam razumjela kako je moglo doći do tog stadija da

se bore za vlastiti ţivot, a da to nitko nije ranije primijetio i zaustavio. Svaki put kad bih

poĉela razmišljati o tome, to me uvijek iznova kopkalo.

Onda sam igrom sluĉaja naletjela na sliku zlatnog kaveza kao simbol psihodinamike

anoreksije nervoze. Tek ĉitanjem iskustava pacijenata koje je Hilde Bruch iznijela u toj

antologijskoj knjizi i iz razgovora sa pacijentima u dnevnoj bolnici Klinike za psihijatriju KBC

Zagreb poĉele su mi se polako otvarati oĉi, a svi komadići slagalice sjedati na svoje mjesto.

Nakon što su mi simptomi koje pacijenti navode dobili potrebno znaĉenje, mogla sam puno

jasnije vidjeti što to za pacijente predstavlja zlatni kavez te kakav je njihov odnos prema

njemu. Moţda jedno od najupeĉatljivijih objašnjenja je bilo: „To je kavez iz kojeg ne moţeš,

ali i ne ţeliš pobjeći. Iako je to kavez, koji ti u neku ruku prijeĉi odlazak na slobodu, to je u

isto vrijeme i štit koji ne dopušta da ti se išta loše dogodi. Tamo si na sigurnom.“

Znaĉajnu ulogu u nastanku bolesti igra obitelj oboljelog, koja iako se najĉešće svim

snagama trudi da djetetu pruţi sve najbolje, ipak, zbog krivih interakcija i odnosa kojih ĉesto

nije ni svjesna, dovede do situacije da je djetetu jedini spas bjeţanje u bolest.

Baš zbog tih kontradikcija i paradoksa kojima ova bolest obiluje, nuţno je raditi na

razumijevanju te sve svoje snage uloţiti u primjerenu terapiju, koja će pomoći pacijentu sa

svim razinama simptoma koji se kod njega mogu naći, ali i aktivno raditi na obiteljskom

okviru iz kojega je pacijent došao i u koji se najĉešće po završetku terapije vraća.

Moja ţelja je bila ovim radom na neki naĉin dotaknuti dubine oboljelih te malo više razumjeti

interakcije na svim razinama psihološkog funkcioniranja, kao i istraţiti na koje naĉine se

oboljelima moţe pomoći u toj ozbiljnoj situaciji u kojoj su se našli.

2

4. POREMEĆAJI HRANJENJA

Poremećaji hranjenja, kao jedni od najuĉestalijih psihiĉkih poremećaja, povezani su s

brojnim tjelesnim komplikacijama koje nose rizik prijevremene smrti. Hranjenje je proces koji

ukljuĉuje doţivljaje vanjskog i unutarnjeg svijeta te je na poseban naĉin povezano s

emocijama i iskustvima još od najranijeg razvoja. Anorexia nervosa i bulimia nervosa, glavni

oblici poremećaja hranjenja, kao zajedniĉku karakteristiku nose ekstremnu zabrinutost zbog

tjelesnog oblika i tjelesne teţine, kao i razliĉita ponašanja usmjerena kontroliranju tjelesne

teţine. Poremećaji hranjenja su danas sve ĉešći, posebno u razvijenim zemljama. Od 0,5 do

1 % opće populacije ima zadovoljene kriterije za dijagnozu nekog poremećaja hranjenja. Pri

tome najĉešće obolijevaju mlade ţene, a ĉak do 4 % adolescentica pokazuje neki poremećaj

prehrane (Begić, 2014).

Specifiĉna etiologija ovih poremećaja je multifaktorijalna, a bitnu ulogu u njenom

nastanku ima zajedniĉko djelovanje psiholoških, socijalnih i bioloških faktora. Iako ne postoji

suglasnost istraţivaĉa o relativnom odnosu pojedinih faktora u nastanku poremećaja

hranjenja, smatra se da oni znaĉajnim dijelom odraţavaju neuspjelu prilagodbu na specifiĉne

zadatke adolescencije. Uoĉeno je kako odgoj, odnosi u obitelji i sredina utjeĉu na pojavu ovih

poremećaja. Pri tome zapadna kultura, kao bitan socijalni faktor, u današnje doba igra

neizrecivu ulogu, jer upotrebom medija promiĉe stereotip mršavog i vitkog ţenskog tijela kao

lijepog i zdravog. Netko tko se izgledom ne uklapa u potpunosti u savršene okvire koje se

koriste u promociji ljepote ţenskog tijela ne mora i neće nuţno razviti poremećaj hranjenja,

niti treba biti opterećen i zabrinut zbog svojeg izgleda ako svoje zadovoljstvo i sreću „hrani“

neĉim drugim te je okruţen ljubavlju. Ali je već u više navrata dokazano da je oblikovanje

takve idealne slike u medijima podrţavajući ĉimbenik. Moţda je to najbolje vidljivo iz primjera

koji je zabiljeţen na otoĉju Fidţi. Na tom otoĉju do dolaska televizije praktiĉki nije bilo

anoreksije. Nekoliko godina nakon što je televizijski program postao široko dostupan svima

na tom podruĉju stopa anoreksije meĊu mladim djevojkama se izjednaĉila s onom u drugim

zemljama (Becker, 2004).

U nastanku poremećaja hranjenja vaţnu ulogu igraju i psihološki faktori, posebice proces

razvoja, odnosi s roditeljima, tip privrţenosti, stresni i traumatski dogaĊaji te adaptacija na

ţivotne faze kroz koje mlada osoba prolazi. Vještine koje uĉi kroz razdoblja djetinjstva te u

kasnijim godinama mogu joj omogućiti da drţi u ravnoteţi osjećaje i porive koji su ĉesto

meĊusobno suprostavljeni. TakoĊer se i neke osobine liĉnosti, kao što je perfekcionizam,

veţu uz veću uĉestalost poremećaja, jer djevojka s anoreksijom kroz perfekciju teţi

odrţavanju suboptimalne tjelesne teţine. Biologijski mehanizmi i promjene su takoĊer bitne

te se dosta istraţuju (Marĉinko, 2013).

3

U lijeĉenju poremećaja hranjenja postoji niz terapijskih metoda i pristupa, koje se mogu

primjenjivati samostalno ili u kombinaciji. Vaţno je naglasiti da je psihološka terapija

efikasnija u lijeĉenju ovih poremećaja od farmakoterapije (Treasure i sur., 2003), a ĉesto se

primjenjuje kombinacija tih terapija.

4.1. KLASIFIKACIJA I DEFINICIJA POREMEĆAJA HRANJENJA

Glavni oblici poremećaja hranjenja su anoreksija i bulimija nervoza, oba karakterizirana

trajnim i patološkim promjenama u prehrambenim navikama. Za razliku od umjerenog

mršavljenja koje se ĉesto javlja radi trenda ili trenutnog nezadovoljstva s vlastitim izgledom, u

poremećajima hranjenja mršavljenje prelazi granice psihiĉke i fiziĉke izdrţljivosti te samim

time dovodi do nastanka brojnih psihosocijalnih problema i narušenog funkcioniranja raznih

organskih sustava. Glavna karakteristika poremećaja hranjenja je to što sekundarne smetnje

nastaju ponajprije zbog promjena u hranjenju, a ne zbog bilo koje druge tjelesne ili psihiĉke

bolesti (Warrell i sur., 2003).

S obzirom na odreĊene sliĉnosti izmeĊu anoreksije i bulimije ima sluĉajeva u kojima

pacijenti prelaze iz jednog oblika poremećaja u drugi. U nekih osoba se nalaze karakteristike

oba poremećaja pa se koristi izraz atipiĉni poremećaj hranjenja. Anoreksija i bulimija su se

prvi puta pojavile u DSM-III 1980. godine kao podvrste psihiĉkih poremećaja u periodu

djetinjstva i adolescencije (Davidson i Neale, 1999).

Iako će poremećaji hranjenja radi lakšeg razumijevanja ovdje biti navedeni zasebno, s

odvojenim kriterijima i simptomima, u kliniĉkoj praksi oni rijetko dolaze zasebno i s jasnim

granicama što postavlja problem prilikom dijagnosticiranja. Postoje podaci da oko 50%

anoreksiĉnih osoba razvije i bulimiju, a sliĉan postotak bulimiĉnih osoba je probao i sa

samoizgladnjivanjem, ali ne do te toĉke da bi ih se smatralo anoreksiĉnima (Fairburn i

Garner, 1986).

4.1.1. ANOREKSIJA NERVOZA

Anoreksija nervoza je psihiĉki poremećaj u kojem osoba pati jer ima osjećaj da je

predebela te se podvrgava strogom reţimu prehrane i oblicima ponašanja koji vode gubitku

na tjelesnoj teţini (Marĉinko i sur., 2013). Rijeĉ anorexia je grĉkog podrijetla a oznaĉuje

odsutnost apetita. Najĉešće se javlja u dobi izmeĊu 14 i 25 godina, a prema Dijagnostiĉkom i

statistiĉkom priruĉniku psihiĉkih bolesti Ameriĉkog psihijatrijskog društva (DSM-IV, 1996)

prosjeĉna dob pojave bolesti je 17 godina. Bolest se mnogo ĉešće javlja u mladih ţena, sa

4

prevalencijom 0,5-1 % u mladoj odrasloj dobi. Bolest se pojavljuje i kod muškaraca, i to

obiĉno u razdoblju adolescencije.

Prvi kliniĉki opis anoreksije daje Louis Victor Marce 1859. godine. Opisuje bolesnicu bez

imalo masnog tkiva, mršavu poput skeleta, suhih usta i koţe, filiformnog pulsa, opstipiranu,

koja je uzimala minimalne koliĉine hrane. Navodi takoĊer da su digestivne funkcije uredne te

da je u pitanju psihiĉka etiologija (Silverman, 1989).

No iako je sam pojam anoreksije nastao tek u 19. stoljeću, praksu samoizgladnjivanja se

ne moţe smatrati modernim fenomenom. Još u srednjem vijeku je bila prisutna tzv. '„sveta

anoreksija“ (anorexia mirabillis) koja je oznaĉavala natprirodni nedostatak apetita i bila

povezana s kulturološkim idealom duhovnog asketizma. Tijekom 13. stoljeća ţene su se

podvrgavale ekstremnom postu kao dio religiozne prakse, pri ĉemu su neke i umirale od

gladi. Moţda je najpoznatiji sluĉaj sv. Katarine Sienske, koja je gotovo tijekom cijelog svog

ţivota postila, sa prehranom koja se sastojala samo od Euharistije, hladne vode i gorkog bilja

koje je ţvakala te potom izbacivala van iz usta. Kad je od okoline bila prisiljena uzimati hranu

govorila je kako osjeća bolove u trbuhu te zbog toga ne moţe jesti ništa više osim

Euharistije. Iako je od posljedica samoizgladnjivanja na kraju i preminula u 33. godini te

imala prisutne sve znakove moderne anoreksije nervoze – gubitak apetita, nemogućnost i

odbijanje hranjenja i amenoreja – ovo ponašanje se gledalo u kontekstu ekstremne

religiozne prakse, kao vlastiti naĉin oponašanja i proţivljavanja muke koju je Isus prolazio

prije smrti (Bell, 1985).

Iako oboljeli kao povod izgladnjivanju najĉešće navode prekomjernu tjelesnu teţinu,

istraţivanja su pokazala da je tek 30 % bolesnica imalo prekomjernu tjelesnu teţinu prije

nastupa bolesti, dok je 20 % bolesnica imalo tjelesnu teţinu koja je manja od prosjeka, a 50

% normalnu tjelesnu teţinu (Vidović, 1998).

Prema DSM-IV klasifikaciji (1996.) anoreksiju je moguće dijagnosticirati ako su

zadovoljeni sljedeći kriteriji:

Odbijanje da se odrţi teţina na ili iznad granica normale (gubitak na teţini doveo

je do odrţavanja tjelesne teţine na razini manjoj od 85 % od oĉekivane; ili

smanjeno dobivanje na teţini tijekom rasta koje dovodi do tjelesne teţine koja je

manja od 85 % od oĉekivane)

Izuzetan strah od dobivanja na teţini

Promijenjen naĉin doţivljavanja svoga tijela, pretjerani utjecaj oblika i teţine na

samoprocjenjivanje ili odbijanje prihvaćanja ozbiljnosti niske tjelesne teţine

5

U ţena u generativnoj dobi postoji amenoreja, tj. odsutnost najmanje tri

uzastopna menstruacijska ciklusa.

Oboljeli od anoreksije ĉesto pokazuju perfekcionizam, opsesivno i nefleksibilno mišljenje,

nisko samopoštovanje, negativnu samoprocjenu, smanjenje seksualnog nagona te izrazite

smetnje raspoloţenja s nerijetkom pojavom depresivnosti, anksioznosti, razdraţljivosti,

nesanice i socijalne izolacije (DSM-IV, 1996).

Prema MKB.10 klasifikaciji kriteriji su nešto drugaĉiji:

gubitak na teţini

namjerno izbjegavanje hrane „koja deblja“

strah od debljanja

endokrini poremećaj – amenoreja

nema nagona za prejedanjem.

Postoje dva tipa anoreksije:

1. RESTRIKTIVNI TIP – osoba je na dijeti, a izgladnjivanje je ĉesto praćeno pretjeranom

fiziĉkom aktivnošću

2. PREŢDERAVAJUĆE/PURGATIVNI TIP – osoba je na dijeti koju prati povremeno

prejedanje te izbacivanje hrane iz organizma povraćanjem, laksativima ili diureticima.

Preţderavajuće-purgativni tip pokazuje probleme kontrole impulsa i veću labilnost u

raspoloţenju (Fairburn i sur., 1999; Wade i sur., 2000).

4.1.2. BULIMIJA NERVOZA

Bulimija nervoza se ĉesto opisuje kao sindrom preţderavanja/praţnjenja, o ĉemu govori i

sama rijeĉ bulimia, grĉ. koja znaĉi „bikova glad“. Karekterizira ju epizodiĉno jedenje enormnih

koliĉina hrane u ograniĉenom vremenu, obiĉno unutar 2 sata, koje se obiĉno odvija u tajnosti

i traje sve dok se osoba ne osjeti dovoljno punom. Potom slijedi depresivna faza, praćena

samokritikom i osjećajem krivnje zbog ĉega osoba osjeti potrebu za praţnjenjem, što ĉini

induciranim povraćanjem ili zlouporabom laksativa. Bulimiju, kao i anoreksiju, karakterizira

ţelja za mršavosti, no njihova ţelja za hranom je prejaka da bi ju mogli savladati pa to

postiţu drugaĉijim ritualima od anoreksije – povraćanjem koje zbog velikog straha i osjećaja

krivnje nastupa nakon preţderavanja.

U literaturi je prvi put opisana 1979. godine kao varijanta anoreksije. Velika sliĉnost

izmeĊu nje i anoreksije se moţe naći u patološkom doţivljavanju vlastitog tijela,

6

nezadovoljstvu njegovim izgledom i tendencijom stavljanja prevelikog naglaska na oblik i

teţinu tijela, pri ĉemu to postane glavna odrednica po kojoj se osoba vrednuje.

Bolest obiĉno zapoĉinje nešto kasnije od anoreksije, u kasnoj adolescentnoj ili ranoj odrasloj

dobi, sa prosjeĉnom dobi pojavljivanja oko 20. godine ţivota (DSM-IV, 1996).

Bulimija je najĉešći poremećaj hranjenja, ĉešći i od anoreksije, i javlja se kod 1 do 3 %

mladih ţena. Ĉešće se javlja u ţena, ali ne toliko dominantno kao anoreksija. Istraţivanja

pokazuju da je 5 do 10 % bolesnika s bulimijom muškog spola (Keel, 2005.).

Kriteriji za dijagnozu bulimije nervoze prema DSM-IV (1996.) klasifikaciji su:

ponavljanje epizoda prejedanja. Pojedina epizoda prejedanja karakterizirana je s

oba sljedeća elementa:

a. Jedenje u odreĊenom vremenskom razdoblju (npr. unutar dva sata), a

koliĉina pojedene hrane je znaĉajno veća od one koju bi većina osoba

pojela u isto vrijeme i u sliĉnim okolnostima

b. Osjećaj gubitka kontrole nad uzimanjem hrane tijekom epizode prejedanja

(npr. osjećaj da se ne moţe prestati s jedenjem ili da se ne moţe

kontrolirati što i koliko se jede)

ponavljano neodgovarajuće kompenzacijsko ponašanje sa svrhom prevencije

povećanja teţine, kao što su samoizazvano povraćanje, zloupotreba laksativa,

diuretika, sredstava za klistiranje ili drugih lijekova; post ili prekomjerno tjelesno

vjeţbanje

prejedanje i neodgovarajuće kompenzacijsko ponašanje pojavljuje se prosjeĉno

najmanje dvaput tjedno tijekom tri mjeseca

samoprocjena pretjerano ovisi o obliku i teţini tijela

poremećaj se ne pojavljuje iskljuĉivo tijekom epizoda anoreksije.

MKB-10 dijagnostiĉki kriteriji gotovo su istovjetni, osim po povezanosti izmeĊu anoreksije i

bulimije nervoze. Dok se u DSM-IV iskljuĉuje dijagnoza bulimije nervoze ako se

karakteristiĉno ponašanje javlja iskljuĉivo tijekom anoreksije nervoze, u MKB-10 se iskljuĉuje

dijagnoza anoreksije ako je prisutno redovito uzimanje velikih koliĉina hrane na mahove.

Postoje dva tipa bulimije:

1. PURGATIVNI TIP – nakon epizode prejedanja osoba se „prazni“ samoizazvanim

povraćanjem, laksativima ili diureticima

7

2. NEPURGATIVNI TIP – nakon epizode prejedanja osoba pribjegava nekom drugom

neprikladnom ponašanju, npr. postu ili pretjeranoj tjelesnoj aktivnosti, ali ne koristi niti

povraćanje niti diuretike i laksative.

Oboljeli od bulimije naĉešće nisu upadno mršavi, štoviše mogu biti prosjeĉne ili

iznadprosjeĉne teţine, što dodatno oteţava rano uoĉavanje i onemogućuje što raniju

intervenciju. Nepravilnosti menstrualnog ciklusa kod bulimiĉnih ţenskih osoba najĉešće nisu

jako izraţene niti ozbiljne, ali se zato kod njih mogu naći mnoge druge fiziološke posljedice

koje se javljaju zbog rituala prejedanja i praţnjenja, kao što su uĉestale upale grla i ţdrijela,

oteĉene ţlijezde slinovnice te trajni gubitak zubne cakline i oštećenje struktura zuba. TakoĊer

su moguće ozljede ruku, oštećenje crijevne stijenke, nutritivni deficiti i dehidracija, a zbog

uĉestalog praţnjenja moţe doći i do ozbiljnog disbalansa tekućine i elektrolita. Taj disbalans

se najĉešće oĉituje hipokaliemijom, hiponatriemijom i hipokloremijom te metaboliĉkom

alkalozom i acidozom te moţe dovesti do ozbiljnog ugroţavanja ţivota izazivanjem zastoja

srca, što dovodi do iznenadne smrti osoba s bulimijom (Davidson i Neale, 1999),

Pri ovom poremećaju moţe se vidjeti povećana uĉestalost simptoma anksioznosti ili

anksioznog poremećaja, zloupotrebe psihoaktivnih tvari te ovisnosti, posebno o alkoholu i

stimulansima.

4.1.3. NEODREĐENI POREMEĆAJ HRANJENJA

Pod ovim poremećajem podrazumijevamo sve sluĉajeve u kojima osoba pokazuje neka

ponašanja tipiĉna za poremećaj hranjenja, ali ne zadovoljava sve kriterije za dijagnozu

anoreksije ili bulimije. U pitanju je dijagnoza koja se postavlja dosta ĉesto i ukljuĉuje i

poremećaj nekontroliranog hranjenja ili tzv. binge eating disorder (BED), koji se sve ĉešće

moţe naći kao zaseban poremećaj. Uĉestalost poremećaja nekontroliranog hranjenja u

općoj populaciji kreće se u rasponu od 0.7 do 4 % (DSM-IV, 1996),

Prema DSM-IV klasifikaciji neodreĊeni poremećaj hranjenja odnositi će se na sljedeće

primjere:

kad su kod ţena ispunjeni svi kriteriji za anoreksiju nervozu, osim što osoba ima

redovite menstruacije

zadovoljeni svi kriteriji za anoreksiju nervozu, ali osoba usprkos gubitku na teţini

ima normalnu teţinu

8

ispunjeni svi kriteriji za bulimiju nervozu, ali se epizode prejedanja i

neodgovarajućih kompenzacijskih mehanizama javljaju manje od dva puta tjedno

tijekom najmanje tri tjedna

osoba s normalnom tjelesnom teţinom poslije uzimanja malih koliĉina hrane

uobiĉajeno koristi kompenzacijske mehanizme

ponavljano ţvakanje i pljuvanje, ali ne i gutanje velikih koliĉina hrane

preţderavanje, odnosno ponavljanje epizoda prejedanja u odsutnosti korištenja

neodgovarajućih kompenzacijskih mehanizama koji su karakteristiĉni za bulimiju

nervozu.

Prema MeĊunarodnoj klasifikaciji bolesti, MKB-10 (1992.), atipiĉni poremećaji

hranjenja su podijeljeni na:

a. poremećaje sliĉne anoreksiji nervozi i bulimiji nervozi, ali nemaju sve kriterije

b. poremećaje hranjenja s kvalitativno razliĉitim kliniĉkim slikama.

4.2. EPIDEMIOLOGIJA POREMEĆAJA HRANJENJA

Srednja prevalencija anoreksije meĊu mladim ţenama je 0.3 %, a bulimije 1 %. Svake

godine zabiljeţi se 8 novih sluĉajeva anoreksije i 12 sluĉajeva bulimije na 100 000.

Anoreksija je najuĉestalija u dobi od 10 do 30 godina, a bulimija se pojavljuje nešto kasnije,

najĉešće u ranim dvadesetim godinama. Oba poremećaja su uĉestalija u zapadnim

zemljama (Warrell i sur., 2003). NeodreĊeni poremećaj hranjenja javlja se u adolescenata

ĉešće od anoreksije i bulimije zajedno (Gonzalez, 2007).

Standardizirana stopa mortaliteta u prvih 10 godina pod postavljanja dijagnoze iznosi 9,6

za anoreksiju i 7,4 za bulimiju (Treasure i sur., 2003.).

Što se tiĉe meĊusobnog odnosa podtipova poremećaja prehrane anoreksija puno ĉešće

prelazi u bulimiju, nego obrnuto, a anoreksija i bulimija puno ĉešće prelaze u atipiĉni

(neodreĊeni) poremećaj hranjenja nego što je to u obrnutom smjeru (Fairburn i Harrison,

2003).

Istraţivanje Sullivana i sur. (1998.) pokazuje da bulimija na poĉetku bolesti ima sliĉne

simptome kao anoreksija, a oko 25 % sluĉajeva na poĉetku javljanja bolesti zadovoljava

kriterije i za anoreksiju. Prosjeĉno trajanje bulimije prije poĉetka lijeĉenja je oko 5 godina

(Mitchell i sur., 1985), a 5 do 10 godina kasnije 30 do 50 % tih pacijenata i dalje ima kliniĉki

9

znaĉajan poremećaj hranjenja, najĉešće u atipiĉnoj formi (Fairburn i sur., 2000; Collings i

King, 1994; Fichter i Quadflieg, 1997).

Iako se prilikom razmišljanja o poremećajima hranjenja najĉešće govori o anoreksiji i

bulimiji te osobama normalne do niske tjelesne teţine, istraţivanja pokazuju da je u

populaciji osoba sa pretilošću prisutan veliki broj poremećaja hranjenja.

Pretilost je medicinsko stanje koje ne mora biti povezano sa psihopatološkim pojavama.

Po definiciji, pretilost je tjelesno stanje u kojem je ukupna koliĉina tjelesne masnoće toliko

povećana da ugroţava zdravlje (WHO, 2000). Kod pretilosti su izraţenije somatske

posljedice koje ukljuĉuju bolesti kardiovaskularnog sustava, dijabetes tip II, bolesti jetre i

neke vrste karcinoma. Pretilost sve više postaje jedan od najvećih zdravstvenih problema

razvijenog svijeta, njena uĉestalost je u porastu, posebno u populaciji starijih osoba i osoba

niţega socioekonomskog statusa. Podaci pokazuju da je 32 % odrasle populacije pretilo u

SAD-u (Cametron i sur., 2012). Jednako je zastupljena po spolu.

Komorbiditet pretilosti i poremećaja hranjenja je u naglom porastu. Pretile osobe ĉesto

imaju neke simptome poremećaja hranjenja, a ĉak 20 do 50 % pretilih osoba prilikom

javljanja na lijeĉenje prijavljuje simptome nekontroliranog hranjenja (BED). BED je najĉešći

poremećaj hranjenja kojeg moţemo naći kod pretilih osoba, a osim njega u pretilih osoba se

najĉešće javlja pretjerana zabrinutost u vezi s tjelesnom teţinom i izgledom tijela i ekstremna

dijetalna ograniĉenja. Doima se paradoksalno, ali ta pretjerana zabrinutost u vezi sa

vlastitom tjelesnom teţinom i ekstremna ponašanja vezana uz hranjenje, su zajedniĉka

karakteristika oboljelih od anoreksije nervoze i pretilih osoba, jedino što oboljeli od anoreksije

nervoze zbog svoje iskrivljene percepcije o tijelu ĉesto sami sebe doţivljavaju pretilima, dok

pretile osobe ispravno percipiraju svoje tijelo i višak kilograma. Isto tako i oboljeli od

anoreksije i pretile osobe provode redukcijske dijete, dok pretili u tome samo privremeno

uspijevaju, anorektiĉari nastavljaju s restrikcijom unosa hrane sve dok ne poĉnu ozbiljno

ugroţavati vlastito zdravlje (Bilić, 2013).

10

5. ĈIMBENICI NASTANKA ANOREKSIJE NERVOZE

Anoreksija je gotovo u potpunosti limitirana na osobe ţenskog roda, kod kojih se javlja

više od 90 % dijagnosticiranih sluĉajeva, od ĉega se 85 % dogaĊa u razdoblju izmeĊu 13 i 20

godina, s vrhuncem incidencije izmeĊu 14. i 17. godine. Kliniĉki tijek bolesti uvelike varira,

iako se najĉešćim oblikom smatra pojava bolesti odreĊenog trajanja koja završi rezolucijom.

Što se ranije javi bolest, bolja je prognoza. Prevalencija se procjenjuje izmeĊu 0.51 % i 3.70

% (Walters i Kendler, 1995).

McGuire i Troisi u knjizi Darwinian Psychiatry (1998.) razmatraju evolucijsku teoriju

nastanka anorksije nervoze, te tako navode više ĉimbenika znaĉajnih za razvoj ove bolesti.

Od hormonalnih promjena, ili izostanka istih, koje su povezane s razliĉitim razdobljima

puberteta, o ĉemu se moţe zakljuĉiti prvenstveno iz vrhunca incidencije obolijevanja, pa do

genetskih ĉimbenika koji su prepoznati na sluĉajevima jednojajĉanih blizanaca kod kojih je

naĊen veći rizik obolijevanja nego kod dvojajĉanih, kao i sluĉajevi da se u blizanaca od kojih

je jedan obolio od anoreksije, kod drugog javlja povećani rizik razvoja anoreksije, kao i drugih

povezanih poremećaja kao što su bulimia nervosa ili veliki depresivni poremećaj (Walters i

Kendler, 1995; APA, 1994). Kao treći potencijalan ĉimbenik, identificiran od strane

psihoanalitiĉara, navodi se vaţnost obiteljske dinamike (posebno pretjerano kontrolirajući

roditelji), fobije povezane s hranom te izbjegavajući odgovori na seksualnu napetost

povezanu sa pubertetom. Vaţno je spomenuti i kulturu, kao još jedan vaţan ĉimbenik, o

ĉemu govori ĉinjenica da se poremećaj uvelike javlja u industrijski razvijenim zemljama, gdje

se osobe ţenskog roda ĉesto susreću sa raznim oĉekivanjima okoline po pitanju njihovog

izgleda, ponašanja te karijere, ili sa tipiĉnim obrascima kao što su separacija majke od

djeteta na duţi period, ili hranjenje boĉicom.

11

6. PSIHODINAMIKA ANOREKSIJE NERVOZE

6.1. OSNOVNA PSIHODINAMIKA KOD POREMEĆAJA HRANJENJA

Dominantno obiljeţje kod oboljelih od poremećaja hranjenja je psihiĉka rigidnost,

odnosno nefleksibilnost, koja se oĉituje u sadistiĉkim napadima na vlastito tijelo. Prema

Kernbergu i suradnicima, ti napadi na tijelo imaju ĉetiri simboliĉka znaĉenja (Marĉinko,

2013):

1. Napad na princip zadovoljstva

Ĉin hranjenja sam po sebi sadrţava zadovoljstvo i simboliĉki znaĉi unošenje neĉeg dobrog u

tijelo, što daje energiju koja je potrebna za ţivot. Ta dinamika se povezuje i sa primarnom

inhibicijom kapaciteta za senzualna uţivanja, kao i seksualni uţitak, kod dijela osoba sa

poremećajem liĉnosti, koji nastaju razvojno zbog ranih agresivnih naboja vezanih uz doţivljaj

fiziĉkog kontakta.

2. Napad na majku koji je povezan s napadom na princip zadovoljstva

Kod dinamike oboljelih od anoreksije, kao i kod graniĉne organizacije liĉnosti (koja se ĉesto

moţe naći u anorektiĉara i drugih poremećaja hranjenja) prisutan je problem na razini

separacije-individuacije ili ranijoj razvojnoj razini koji se oĉituje patološkom povezanošću i

simbiotskim obrascima na razini majka-dijete. Ti obrasci se kasnije u ţivotu reaktiviraju ako

nisu promijenjeni. Hilde Bruch je zakljuĉila da puno bolesnica s anoreksijom ima majke koje

površno daju podršku, ali da konstantno prenose na dijete srdţbu i anksioznost nastalih zbog

vlastitih neriješenih intrapsihiĉkih konflikata ili preko djeteta rješavaju patološki narcizam.

Prema nekim teorijama izgladnjivanje kojem se djevojke podvrgavaju predstavlja

mazohistiĉki pokušaj obrane od majke i pokušaj stvaranja autonomije pod okriljem

samodestrukcije. Ta samodestruktivnost ima dvije krajnosti – identifikacija s primitivnim

sadistiĉkim dijelovima roditeljske figure koji imaju razinu grandiozne i destruktivne

omnipotentnosti te drugi dio selfa koji u isto vrijeme simbolizira bespomoćnu ţrtvu

sadistiĉkog, destruktivnog majĉinskog imagea.

3. Napad na vlastitu ţenstvenost

Problem nastaje u ranom razvoju zbog nepovoljnog odnosa djeteta s majkom. Kod

bulimiĉnih bolesnika postoje obrane protiv konflikata vezanih uz separaciju-individuaciju koje

ukljuĉuju prejedanje, s ciljem negacije ovisnosti o znaĉajnim drugim osobama i iskazivanje

12

bijesna i ljutnje zbog osjećaja odbacivanja, bio on fantazirani ili realni. Pritom aktivnosti

prejedanja i povraćanja kompromitiraju osjećaj ţenstvenosti na fiziĉkoj i psihiĉkoj razini kod

djevojaka sa poremećajem hranjenja. Paulina Kernberg je pisala o sindromu Petra Pana kod

adolescentica s anoreksijom, što se oĉituje kroz djeĉaĉki izgled i negaciju ţenske

identifikacije. Njihova identifikacija s majkom je blokirana na zreloj razini i ostaje aseksualna,

s ĉime se moţe povezati strah i osjećaj odbacivanja.

4. Napad na heteroseksualnost

Otto Kernberg smatra da su napad na heteroseksualnost i ţenstvenost povezani – zavist i

mrţnja koji postoje prema majci premješteni su i na oca, zbog ĉega se i muškarci

doţivljavaju u negativnom emocionalnom kontekstu. Smatra se da se porast broja oboljelih

od poremećaja hranjenja danas javlja i zbog kulturoloških pritisaka na djevojke koji od njih

zahtijevaju nerealno visoku razinu autonomije i osuĊuju njihove ovisne potrebe. To

naglašava nesvjesni konflikt kod dijela djevojaka vezan uz identifikaciju s majkom,

majĉinstvo i ovisne potrebe.

6.2. ULOGA HILDE BRUCH U RAZUMIJEVANJU I PSIHOTERAPIJI

OBOLJELIH OD POREMEĆAJA HRANJENJA

Hilde Bruch (1904-1984.), psihijatar i psihoanalitiĉar, smatra se jednom od vodećih

liĉnosti u podruĉju istraţivanja poremećaja hranjenja. Posvetila je svoj ţivot i kliniĉki rad

bolesnicama s poremećajima hrane, i na mnoge naĉine doprinijela razumijevanju simptoma i

lijeĉenja ovih poremećaja.

Bruch je definirala ozbiljne forme poremećaja hranjenja, a osobito anoreksiju kao

poremećaje selfa, odnosno poremećaje liĉnosti po današnjoj terminologiji. Zastoj u razvoju

koji se pritom nalazi oĉituje se kao poremećaj percepcije i kontrole tjelesnih senzacija te

konfuzije emocionalnoga stanja uz veliki strah od socijalnoga neprihvaćanja. Bruch je radila

na povezivanju simptoma s unutrašnjim svijetom, odnosno davanju znaĉenja simptomima. Iz

tog razloga se u psihoterapiji, umjesto na simptomima, stavlja naglasak na rad s deficitima

selfa. Bruch je u svojim opseţnim istraţivanjima ustanovila kako psihopatologija anoreksije

nije na razini neurotske, već je bliţa onome što se danas naziva narcistiĉni, graniĉni i

shizoidni poremećaj liĉnosti. Površinski vidljiv simptom pothranjenosti, kao dijela anoreksije,

zapravo je pokušaj prikrivanja unutrašnjih problema. S obzirom da je temeljni problem kod

anoreksije poremećaj selfa, tradicionalna, na uvidu bazirana psihoterapija nije kljuĉna u

13

lijeĉenju, a Bruch ĉesto istiĉe da u nekim situacijama moţe biti i štetna. Bruch je ustanovila

da oboljeli od anoreksije imaju teškoće u prepoznavanju i interpretiranju stimulusa vezanih

uz tjelesni osjet, kao što je glad, i popratnih fizioloških znakova malnutricije – umora i

slabosti. Postoji prekid veze izmeĊu fizioloških znakova i subjektivne emocionalne

komponente, što se naziva aleksitimija, što bi znaĉilo nedostatak rijeĉi za osjećaje.

S obzirom na to da je iskustvo vlastita tijela u oboljelih od anoreksije promijenjeno, Bruch

smatra da se radi dijelom i o kognitivnom te perceptualnom poremećaju. Kada osoba ne zna

što istinski osjeća i treba, ima iskustvo blisko gubitku realnosti što ju ĉini sliĉnom psihozi u

nekim elementima. Kroz originalni koncept interoceptivne konfuzije (1973.), Bruch je govorila

o self-deficitima koji odraţavaju iskustvo afektivne disregulacije i gubitka kontrole. U novije

vrijeme, Skarderud (2007 a,b,c) je uvaţavajući njena istraţivanja, primijenio koncept

oštećene mentalizacije (Bateman i Fonagy, 2006) kako bi objasnio deficite mentalnih

procesa kod oboljelih od poremećaja hranjenja. U situaciji kada je psihiĉka realnost u

bolesnika slabo integrirana, tijelo preuzima pretjeranu centralnu ulogu osjećaj selfa, a

simptomi anoreksije predstavljaju pokušaj odrţavanja kohezije i stabilnosti.

Bruch je po pitanju psihoterapije oboljelih od anoreksije govorila o stvaranju prirodnog

stanja (engl. naive stance) u psihoterapijskom odnosu, koje ima naglasak na slušanju

bolesnika i poticanju u bolesniku interesa i senzitivnosti prema samom sebi. U tom smislu,

bila je protiv direktnih intervencija kao što su terapeutovo iznošenje bolesniku uvida o tome

što bolesnik osjeća i misli, jer se na taj naĉin potiĉe osjećaj neadekvatnosti kod bolesnika i

usporava razvoj pravoga selfa. Smatrala je da osjećaj pravoga selfa ide kroz bolesnikovo

ispravno prepoznavanje fizioloških znakova i svijesti o tjelesnim senzacijama, a terapeut je

više podrška u tom procesu a manje netko tko verbalno daje uvid. Refleksivna funkcija kao

model razumijevanja mentalizacije je oštećena. Iz pozicije teorija privrţenosti, postoji nesklad

izmeĊu unutrašnjih potreba roditelja i okoline, tzv. nekongruentno ogledanje (Gergely i

Watson, 1996).

14

6.3. ZLATNI KAVEZ – PRIKAZ PSIHODINAMIKE ANOREKSIJE NERVOZE

Hilde Bruch je razumijevanju anoreksije nervoze pridonijela i pisanjem svoje antologijske

knjige „Zlatni kavez“ (engl. The golden cage), koja je, iako je već puno godina prošlo od

njenog objavljivanja 1978. godine i dalje aktualna. Iskustva rada s oboljelima od poremećaja

hranjenja koja su iznesena u toj knjizi posluţit će i u ovom radu kao okvir za prikaz

psihodinamike i kliniĉke slike poremećaja hranjenja, u prvom redu anoreksije nervoze.

6.3.1. RASKORAK IZMEĐU FIZIOLOŠKIH I EMOCIONALNIH REAKCIJA

Anoreksija nervoza je zagonetna bolest, puna kontradikcija i paradoksa. Kad

psihoterapeut na samom poĉetku tretmana po prvi puta susretne bolesnika koji boluje od

anoreksije prvo što mu upadne u oĉi je fiziĉki izgled. Bolesnice ĉesto izgledaju sliĉno na prvi

pogled, jer su sve karakteristiĉne promjene koje se mogu naći u oboljelih zapravo fiziĉke

posljedice pothranjenosti – teški gubitak teţine, izgled nalik na kostur, anemija, suhoća koţe,

pojaĉana dlakavost uz pojavu lanugo dlaĉica, izostanak mjeseĉnice, niska tjelesna

temperatura i nizak bazalni metabolizam. Prisutne su i mnoge nepravilnosti neurološkog i

endokrinološkog sustava, o kojima se dosta raspravljalo jesu li uzrok ili posljedica anoreksije

nervoze. Ĉini se da sve nepravilnosti dosad opisane u kliniĉkim opisima oboljelih mogu

objasniti kao posljedice malnutricije. Za ilustraciju fiziĉkog izgleda navodi se opis 15-godišnje

djevojke koja je s majkom došla na tretman:

Kad je došla na konzultacije izgledala je kao hodajući kostur, oskudno odjevena u

hlaĉice i top, sa nogama koje su stršale kao štapići, sa svakim vidljivim rebrom i

lopaticama koja su stajala kao malena krila. Majka je spomenula da kad ju zagrli ne

osjeća ništa osim kostiju, kao da grli uplašenu ptiĉicu. Njene ruke i noge su bile

prekrivene mekanom dlakom, koţa joj je bila ţućkastog tena, a suha kosa je visjela u

rezancima. Najuţasnije je bilo lice – propalo kao lice osušene stare ţene s kroniĉnom

atrofiĉnom bolesti, upale oĉi, nos oštrog vrha na kojem je bio vidljiv spoj izmeĊu

hrskavice i kosti. Kad se smijala ili priĉala, a bila je popriliĉno vesela, moglo se vidjeti

svaki pokret mišića oko njenih usta ili oĉiju, kao u animiranom anatomskom prikazu

lubanje. Pacijentica je tvrdila da izgleda dobro i da nema ništa loše u tome što je mršava.

Osim na prvi pogled vidljivih promjena u fiziĉkom izgledu pacijentice, njena majka je

govorila kako je došlo do promjene i u njenom karakteru – prije slatka, poslušna,

uvaţavajuća, sada sve zahtjevnija, arogantna, razdraţljiva, svojeglava. Konstantno su

se svaĊali s njom oko svega.

15

Kad je u pitanju anoreksija nervoza, Hilde Bruch je pomoću iskustva rada s oboljelima

došla do mnogih spoznaja. Moţda jedna od prvih je bila da, iako je općeprihvaćeni naziv za

anoreksiju nervozu došao od grĉke rijeĉi anorexia, što znaĉi odsutnost apetita, zapravo se

radi o neĉem posve drugom. Premda je uzimanje hrane kod pacijenata izrazito reducirano, to

nije zbog slabog apetita ili manjka interesa za hranom. Baš naprotiv, ovi mladi su fanatiĉno

preokupirani hranom i jedenjem, ali smatraju samoodricanje i disciplinu najvišom moralnom

vrijednošću i osuĊuju zadovoljavanje vlastitih potreba i ţelja, smatrajući ih sramotnim

prepuštanjem uţicima.

Anoreksija nervoza je posebna bolest, koju karakterizira jedna izvanredna osobina –

neumorna potraga za ekcesivnom mršavošću. Prema Bruch (1973.), pretjerana briga oko

vlastitog tijela i njegove veliĉine i teţine te rigidna kontrola nad jedenjem koji se

karakteristiĉno javljaju u oboljelih su kasni simptomi u razvoju mladih ljudi koji su na ovaj

naĉin ukljuĉeni u oĉajniĉku borbu protiv osjećaja zarobljenosti i iskorištavanja, nesposobni

sami voditi vlastiti ţivoti. U svojoj slijepoj potrazi za osjećajem identiteta i samostalnosti, ovi

anoreksiĉni mladi neće prihvatiti ništa što im mogu ponuditi njihovi roditelji ili svijet koji ih

okruţuje – radije će gladovati nego nastaviti sa ţivotom prilagoĊavanja svijetu oko sebe.

Osim tog koncepta, Bruch je u svojoj knjizi Eating Disorders: Obesity, Anorexia Nervosa and

the Person Within (1973.) posebno razmatrala kliniĉke znaĉajke razdoblja koje je prethodilo

razvoju bolesti. Tri podruĉja poremećenog psihološkog funkcioniranja su bila karakteristiĉna:

prvo, ozbiljne smetnje u doţivljaju vlastitog tijela i naĉina na koji vide sami sebe; drugo,

pogrešno tumaĉenje vanjskih i unutarnjih podraţaja, s nesigurnošću na koji naĉin se glad,

kao najizraţeniji simptom, doţivljava; treće, paralizirajući osjećaj neuĉinkovitosti, uvjerenost

da su bespomoćni promijeniti išta u svojim ţivotima. I baš u svjetlu tog osjećaja

bespomoćnosti po pitanju ţivotnih problema koji se nalazi u pozadini treba promatrati njihovu

fanatiĉnu preokupiranost kontroliranjem vlastitog tijela i zahtjeva koje ono nosi sa sobom.

Osobe koje boluju od anoreksije su prkosne, ponosne i tvrdoglave, i na prvi pogled ostavljaju

dojam kao snaţne i energiĉne osobe.

Ĉinjenica da mladi koji boluju svojevoljno prolaze kroz muĉenje gladovanja, ĉak i do

smrti je mnogim ljudima neshvatljivo. Strah od gladi je toliko univerzalan u svijetu da

svojevoljno izgladnjivanje ĉesto izaziva divljenje, bojazan i znatiţelju u drugih, što su ljudi koji

prosvjeduju iz nekog razloga ili oni ţeljni publiciteta i sami isprobali.

Jedna od prvih stvari koje se otkriju tijekom tretmana su odnos oboljelih prema hranjenju

i hrani. Svi će uvijek inzistirati da jedu puno, iako su vrlo suzdrţani kada treba reći što

zapravo jedu. Kad ih se „pritisne“ da daju više informacija, odgovori su zaista ĉudnovati – od

16

toga da osjećaju da se preţderavaju ĉak i ako pojedu više od jednog krekera, do toga da

izbjegavaju polizati poštansku marku da ne bi dobile ikakve ekstra kalorije. Ĉak i više

zagonetno od svojevoljnog izgladnjivanja, je tvrdnja da ne osjećaju glad. Naprotiv, neki

snaţno izraţavaju kako uţivaju u osjećaju gladi.

Bez obzira na njihovo unutarnje stanje i naĉine na koje ga oboljeli od anoreksije

interpretiraju, oni ne pate od nedostatka apetita, nego od paniĉnog straha od dobivanja na

teţini. Da bi izbjegli najgoru moguću sudbinu koje se svi uţasavaju – da postanu debeli, na

neki naĉin „ispiru sami sebi mozak“ (o ĉemu gotovo svi kasnije svjedoĉe) kako bi promijenili

naĉin na koji se osjećaju. Oni koji osjećaju glad treniraju sami sebe da to prihvate kao

poţeljno i ugodno, jer im pomisao da mogu izdrţati glad daje toliki osjećaj ponosa da su

spremni izdrţati sve. Odbijanje hrane, tj. nedopuštanje samom sebi jesti, kao oblik

svojevrsnog samokaţnjavanja, je obrana od originalnog straha – straha od toga da jedu

previše, strah od gubitka kontrole ili prepuštanja biološkim potrebama.

Kontroliranjem svojeg hranjenja neki po prvi puta osjećaju da ostvaruju bit svojeg postanka i

da su u dodiru sa svojim osjećajima. Drugi gledaju tu ţrtvu kao svojevrsni obred inicijacije.

Mnogi osjećaju da im gubitak teţine daje svojevrsnu moć, da je svaki gram koji izgube kao

blago koje je još više povećava tu moć. Ta akumulacija moći daje drugaĉiju vrstu teţine,

pravo da oboljeli bude priznat kao individualac, pravo da dopusti samom sebi da prihvati

„proţdrljivog sebe“. Osoba gubi teţinu velikom brzinom, a istovremeno se javlja

preokupiranost hranom i hranjenjem, koju će oboljeli osuditi kao pohlepu i proţdrljivost te se

njoj prepuštati samo u posebnim okolnostima.

Zanimljivo je što u sluĉajevima hospitalizacije osoba moţe ĉak i biti zahvalna što ju

prisijavaju da jede, objašnjavajući to na naĉin da je gubitkom teţine i akumulacijom praznih

kilograma davala sama sebi dopuštenje da bude hranjena, da se netko brine za nju i priznaje

ju i prihvaća. U isto vrijeme se konstantno usporeĊuje s drugima, uvijek usporeĊujući jede li

previše ili prebrzo dobiva na teţini u usporedbi s drugima.

Anorektiĉari inzistiraju na tome kako oni sami ne vide kako su mršavi te tvrde kako je

briga drugih nerealistiĉna jer su oni dobro, izgledaju onako kako ţele, ĉak tvrde da su još

uvijek predebeli. Taj karakteristiĉan simptom – poremećena slika vlastitog tijela, prema

Bruch, ima elemente treniranja samoobmane. Oni zapravo vjeţbaju gledanje u ogledalo,

uvijek iznova, ponoseći se svakim gramom koji su izgubili i svakom kosti koja postane

vidljiva. Što veći ponos osjećaju, snaţnije je uvjerenje da izgledaju sasvim dobro. Jedna od

pacijentica govori kako su u vrijeme intenzivnog gladovanja njeni misaoni procesi postali vrlo

nerealistiĉni. Stvorila je novu sliku sebe i osjećala da mora raditi nešto što inaĉe ne ţeli da bi

dostigla tu sliku i to je preuzelo cijeli njen ţivot. Njeno tijelo je postalo simbol ĉiste askeze i

estetike i sve u njenom ţivotu je postalo vrlo intelektualno i intenzivno, nedodirljivo od strane

17

bilo kakvih kritika. Ona govori kako je osjećaj gladi na nju imao efekt droge, zbog ĉega se

javlja osjećaj kao da si izvan vlastitog tijela, kao da si u drugom stanju svjesnosti i moţeš

proţivljavati bol bez reagiranja na nju. Ona kaţe da je bila svjesna da glad postoji u njenom

ţivotu, ali nije osjećala bol zbog nje. Nešto kao samohipnoza.

Na isti naĉin treniraju same sebe da se osjećaju sito i puno, jer u tom gladovanju vide

viši smisao koji na ovaj naĉin ţele postići. Još jedna od senzacija vezanih uz anoreksiju je

što oboljeli koji na poĉetku terapije brane gladovanje kao nešto prekrasno i ugodno kasnije u

seansama priznaju kako su mislili da uţivaju u gladovanju jer je to ono što su ţeljeli te su

sami sebe uvjeravali da je to prelijepo te da je to prilika da se izgrade i izmodeliraju u ĉiste

asketske figure; no to nije odgovaralo tome kako su se zapravo osjećali. U stvarnosti su

osjećali neizmjernu slabost, osjećali su se grozno i borili se da ostanu aktivni. Ali u to vrijeme

nisu bili svjesni te disocijacije izmeĊu misli i osjećaja i nisu bili svjesni kako se zapravo

osjećaju – kao da sami sebe mogu uvjeriti u bilo što.

Neke od djevojaka su bile sasvim zadovoljne s time kako je njihovo tijelo izgledalo prije

bolesti, ali u vrlo kratkom vremenu, koji god bio razlog zbog kojeg su zapoĉele sa vlastitim

dijetnim ritualima, odjednom se gledaju na posve drugaĉiji naĉin i više ne vide kako postaju

sve mršavije.

Fanatiĉna briga oko teţine se ĉini da je dio teţnje anorektiĉara da uĉine ono nemoguće,

da se ponose time što su super-posebni jer su super-mršavi. TakoĊer indoktriniraju sami

sebe da vide svijet drugaĉije te konstantno preuveliĉavaju sve, od svojih fotografija, veliĉine

svog tijela u ogledalu, do veliĉine ljudi koji ih okruţuju. Moţe se povući paralela izmeĊu

ozbiljnosti bolesti i stupnja postojanog preuveliĉavanja. Što oboljeli više preuveliĉava, to je

rezistentniji na tretman. Što je veća potreba za samoobmanom, to je manje anorektiĉar

spreman ponovno ispitati vrijednosti i koncepte prema kojima funkcionira. Pogrešna

percepcija i samoobmana sluţe kao zaštita od dublje anksioznosti, one da oboljeli nije dobro

integrirani pojedinac vrijedan paţnje sposoban voditi svoj vlastiti ţivot. A to je još jedan od

faktora koji samopodrţava bolest. Ako ne doĊe do konstruktivnog uplitanja u tijek bolesti te

pomoći da se svijet vidi na realniji naĉin, anoreksiĉni stav se moţe nastaviti godinama te

dovesti do smrti, ali još i ĉešće moţe dovesti do bolne izolacije i kroniĉne invalidnosti.

Još je jedna enigma vezana uz anoreksiju – s jedne strane oboljeli tvrde da ne vide

koliko su mršavi i negiraju postojanje ikakvog ozbiljnijeg mršavljenja, ali u isto vrijeme

osjećaju neuobiĉajeno veliki ponos zbog toga i smatraju to svojim najvećim postignućem.

18

Primijećeno je da su odnos i ponašanje anoreksiĉnih djevojaka prema hrani vrlo sliĉni

onima u drugih osoba koje iz raznoraznih razloga gladuju (zatvorenici, ratni zarobljenici i sl.).

Kao i svi ostali ljudi koji se suoĉavaju s kroniĉnom gladi i nedostatkom hrane, beskrajno su i

neprestano preokupirane hranom i jedenjem i ne ţele priĉati ni o ĉem drugom. Ĉesto postaju

ekscesivno zainteresirane za kuhanje, ponekad preuzimajući na sebe i kuhanje za cijelu

obitelj, satima kuhajući i pripremajući kolaĉe i raznorazna jela, te ponekad ĉak i na agresivan

naĉin prisiljavajući ĉlanove obitelji da pojedu sve što su pripremile, do zadnje mrvice. U isto

vrijeme same neće jesti.

Ono što se naziva „anoreksiĉnim ponašanjem“ i smatra specifiĉnim za oboljele od

anoreksije, kao što je neprekidna opsesivna preokupiranost hranom, narcistiĉna

opsjednutost samim sobom i infantilna regresija, je zapravo identiĉno onome što se dogaĊa

tijekom gladovanja induciranog vanjskim ĉimbenicima. Najvaţnija razlika je naravno u tome

što će ţrtva gladovanja pojesti što god naĊe, a oboljeli od anoreksije će i dalje odbijati hranu

usred obilja, kao da ga neki unutarnji diktator sprjeĉava u tome da zadovolji svoje potrebe i

prisiljava ga da odbije hranu koja mu je konstantno dostupna. To daje anoreksiĉnoj

preokupiranosti hranom dozu bizarnosti i mahnitosti.

Jednako tako fascinantna, ĉak zastrašujuća ponekad je ĉeliĉna snaga i odluĉnost kojom

oboljeli rade na svom cilju krajnje mršavosti, ne samo kroz restrikciju unosa hrane nego i

kroz iscrpljujuće vjeţbanje. Bez obzira na slabost koju svi osjećaju zbog ozbiljnog gubitka

teţine, tjeraju se na nezamislive pothvate da bi dokazali sami sebi i drugima kako ţive ideal

mind over body (snaga volje koja prevladava tjelesna ograniĉenja) - u principu u svemu što

rade, bilo to tjelesna aktivnost, sport, glazba, rješavanje domaće zadaće, uĉenje, guraju sami

sebe do granica izdrţljivosti, neumorno radeći satima i satima dnevno, skraćujući razdoblje

sna i pritom uţivajući u osjećaju postignuća i ponosa jer su to sve izdrţali. Na puno naĉina se

te djevojke ponašaju prema sebi kao da su robovi, kojima su uskraćena sva zadovoljstva i

uţitci, koji su hranjeni minimalnom koliĉinom hrane i tjerani da rade do krajnjih granica

izdrţljivosti. Ĉesto kad se zbog nedostatka hrane osjećaju slabima i da im je tijelo sve slabije

i gore, još i pojaĉaju fiziĉku aktivnost kako bi dokazali samima sebi kako nisu lijeni.

Potreba da odrţe tijelo što mršavijim je tolika da će oboljeli od anoreksije ĉesto na sve

moguće naĉine pokušati odrţati tjelesnu teţinu što niţom, ĉesto koristeći inducirano

povraćanje, klizme ili ekscesivne upotrebe diuretika ili laksativa. Sve to moţe dovesti do

ozbiljnog poremećaja elektrolita što moţe dovesti i do fatalnog ishoda.

U nekih osjećaj gladi postane prejak i tada će jesti, ponekad ogromne koliĉine hrane,

usprkos velikoj potrebi da ostanu mršave, i nakon toga povraćaju. To se moţe pojaviti kao

povremeno unošenje neumjerenih koliĉina hrane (engl. binge eating) zbog ĉega se osjećaju

19

krivima i što vješto skrivaju od okoline, ali to ponašanje ubrzo postane rutina. Pretjerano

unošenje hrane, praćeno povraćanjem postane pravilom, a prilika za povraćanjem se planira

cijeli dan. Kad ne bude prilike za povraćanjem vraćaju se rutini izgladnjivanja. Oni koji se

okušaju u ritualima nekontroliranog jedenje u poĉetku to vide kao savršeno rješenje – mogu

se predati ţelji za hranom i jesti koliko god ĉesto ţele, u koliĉinama koje ţele, i dalje gubiti na

teţini. Ali ubrzo se potreba za ponavljanjem rituala preţderavanja i zatim povraćanja pretvori

u ovisnost, demonsku silu koja poĉne upravljati njihovim ţivotom te je vrlo teško izaći iz tog

zaĉaranog kruga. Osobe koje boluju od tog poremećaja su takoĊer vrlo teški kandidati za

psihoterapiju, jer se cijela bolest sastoji od pogrešnih pretpostavki i zabluda, a terapija je

usmjerena ispravljanju tih psiholoških grešaka. Kod ovog poremećaja se moţe naći još

dodatna komponenta svjesne obmane, a oboljeli ĉesto imaju tendenciju izbjegavanja

suoĉavanja sa problemima na terapijskim seansama. OdreĊeni postotak mladih oboljelih od

anoreksije prolazi i kroz poremećaj nekontroliranog hranjenja, a mnogi i završe u njemu.

Svaki put kad osjete anksioznost ili napetost, traţe utjehu u hrani i na taj naĉin izbjegavaju

suoĉavanje sa problemima na dubljoj razini.

Ono što je zaĉuĊujuće je da je direktan utjecaj gladi na psihiĉko funkcioniranje bio

zanemaren dugi niz godina. Mnogi od alarmantnih simptoma koji se veţu uz anoreksiju kao

što su splitting ega, depersonalizacija i teški defekti ega, su direktno vezani uz gladovanje.

Ponašanje i funkcioniranje oboljelih moţe biti narušeno u tolikoj mjeri da to graniĉi sa

psihotiĉnom organizacijom liĉnosti pa osoba primjerice doţivljava opreĉne opsesivne misli o

hrani, koje dolaze na sve naĉine i u svim oblicima i veliĉini, kao i strah od nepostojanja ili

osjećaj isprepletenosti sa znaĉajnim roditeljskim figurama do te mjere da je nemoguće

odrediti granice postojanja izmeĊu te dvije osobe. Osoba takoĊer gubi osjećaj realiteta,

vremena i prostora, nije sigurna u postojanje svijeta oko sebe, ima problema s najobiĉnijom

komunikacijom s okolinom, a za obavljanje istih zadataka joj treba puno više vremena i truda

nego inaĉe jer se teško usredotoĉuje. Ovo stanje ĉesto usporeĊuju sa alkoholiziranošću ili

upotrebom droge, a prisutne senzacije ĉesto prestraše djevojke. Osjećaj vremena za vrijeme

razdoblja gladovanja bude poremećen u svim sluĉajevima, iako te distorzije djevojke

doţivljavaju na razliĉite naĉine. Oboljele od anoreksije svaki unos hrane odgaĊaju što više

mogu za budućnost, a u isto vrijeme osjećaju da sada moraju prevenirati to da u srednjim

godinama budu bucmaste, tako da nikad nije pravo vrijeme za jelo. Druge koje se nose s

ritualima nekontroliranog hranjenja imaju problema s razdobljima u danu koja nisu unaprijed

detaljno isplanirana ili kad nemaju nikakvih obaveza, boje se tih razdoblja, osjećaju prazninu

koja ĉesto postane okidaĉ novog rituala preţderavanja i povraćanja. Taj iskrivljen osjećaj

vremena ĉesto je znak neuspješnog unutarnjeg osjećaja stabilnosti, kao da nedostaje

unutarnji centar gravitacije u osobi.

20

Osjetila su toliko pojaĉana, a ponekad ĉak i bolna, da im se svi zvukovi ĉine

preglasnima, a svjetlost je toliko jaka da moraju nositi sunĉane naoĉale ĉak i u zatvorenom

prostoru. Kad se kasnije prisjećaju tog razdoblja iznose kako se uopće ne sjećaju što su

radili u tom razdoblju, koje su knjige proĉitali, jer je sve o ĉemu su mogli razmišljati bila

hrana, neprestano. Sve te senzacije se javljaju kad tjelesna teţina padne ispod odreĊene

razine i najĉešće nestaju ĉim se zapoĉne sa hranjenjem, ĉak i prije poĉetka psihoterapije, što

je i potvrda da se to javlja kao rezultat gladovanja. Neki od oboljelih će meĊutim te senzacije

doţivjeti znakom svoje posebnosti, te dokazom da su na pravom putu i uţivati u tome što

mogu na poseban veliĉanstveni naĉin, svojim istanĉanim osjetilima, doţivjeti svijet oko sebe.

Svi koji se namjerno sudrţavaju od unosa hrane osjećaju se superiornima zbog toga, te se

osjećaju krivima ako u tome posustanu jer ih to sprjeĉava u tome da ostvare svoje posebne

ciljeve.

Ono što je Hilda Bruch, kao i mnogi drugi psihijatri primijetila u svom dugogodišnjem

radu s oboljelima od anoreksije je da teška pothranjenost koja se moţe naći kod oboljelih

utjeĉe u tolikoj mjeri na njihovo psihološko i fiziĉko stanje da se oni nalaze gotovo u

toksiĉnom stanju, te u tom stanju nisu niti motivirani niti u mogućnosti sa psihoterapeutom

raditi na rješavanju dubljih problema. Osim toga Bruch je došla do zakljuĉka da je utjecaj

kojeg niski unos hrane ima na psihološko funkcioniranje u velikoj mjeri odgovoran za

prolongirano trajanje bolesti, na naĉin da podrţava bolest i oteţava njen tijek, a u nekoj mjeri

i onemogućava prepoznavanje i rješavanje podlijeţećih psiholoških problema. Iz svega

nabrojenog znaĉajna evaluacija od strane psihijatra je moguća tek nakon što se isprave

najgori efekti malnutricije.

Nadalje, ako gladovanje potraje više godina, psihiĉki efekti postanu integrirani dio

liĉnosti, te sveokupna kliniĉka slika postane istovjetna onoj graniĉnog poremećaja liĉnosti, pa

ĉak i shizofrenije.

Ipak za objašnjenje razvoja anoreksije nervoze nije dovoljno razumjeti samo iskustvo

gladovanja. Većina ljudi će uĉiniti sve da se na bilo koji naĉin oslobode gladi koju uzrokuje

glad, dok osobe oboljele od anoreksije budu uhvaćene u proces jer to na neki ĉudan naĉin

ispunjava njihovu potrebu da budu izvanredne i posebne. Nije u pitanju bolest koja se sama

od sebe dogodi djevojkama, one su uvijek aktivni sudionici procesa. Iz toga razloga je nuţno

traţiti uzroke u interpersonalnim odnosima i razvojnim deficitima.

Za razliku od preosjetljivosti osjetila i nekih aspekata poremećenog osjećaja za vrijeme

većina karakteristiĉnih novih simptoma imaju povijest razvijanja. Razvijanje anoreksiĉnog

stava nije nešto što se dogodi odjednom i automatski – ono zahtijeva aktivan rad i pozornost

svoje ţrtve, sat za satom. To nije samo navika koja se ne moţe prekinuti, da bi se nastavila

21

zahtijeva patnju i neprestani teški rad. Oboljeli se stvarno muĉe da bi promijenili, negirali i na

krivi naĉin percipirali dokaze svojih osjetila. Neki od ovih aspekta su rezultat iskustva gladi,

dok su mnogi drugi povezani s nezrelošću osobne i socijalne konceptualizacije, što sad

postaje oĉito i koristi u pokušajima da se promijeni ţivotna stvarnost.

Što dulje bolest traje i što više kilograma izgube, to više anorektiĉari postanu uvjereni da su

posebni i drugaĉiji, da ih to što su tako mršavi ĉini vrijednim poštovanja, bitnim, izvanrednim i

natprosjeĉnim. Iz tog razloga osjećaju da više ne mogu komunicirati s obiĉnim ljudima, koji ih

jednostavno neće razumjeti. Ta sve veća izoliranost vjerojatno ima najrazorniji efekt na

dugoroĉni razvoj. Lišeni svih korektivnih iskustava, a posebice kontakta s vršnjacima za

vrijeme vrlo znaĉajnog razdoblja adolescentnog razvoja, oni postaju kompletno usredotoĉeni

samo na sebi, uvijek iznova razmišljajući samo o teţini i hrani.

Svi oboljeli od anoreksije oĉekuju da će za svoje gladovanje biti nagraĊeni neĉim

posebnim, neĉim nadljudskim. Neki to kasnije usporeĊuju s oĉekivanjem pronalaska ćupa

zlata na kraju duge, ali na kraju shvaćaju da ne postoji ćup sa zlatom, i ne postoji ništa

vrijedno pohvale u gladovanju i ne mogu na taj naĉin promijeniti svoj ţivot.

Kad se oboljeli pitaju zašto su zapoĉeli s restrikcijom unosa hrane svi će reći da je to

zato što su predebeli, iako zapravo samo poneki stvarno imaju višak kilograma. Zapravo je tu

uvijek u pitanju kap koja je prelila ĉašu, a većina oboljelih pamti taj odreĊeni dogaĊaj ili

primjedbu zbog koje su se osjetili predebelima. Strah od toga da si predebeo ima puno

razliĉitih znaĉenja, a ovi mladi ljudi su ekstremno osjetljivi te sve što ima i prizvuke kritiziranja

i zadirkivanje shvaćaju kao uvrede. Obiĉno preokupacija tjelesnom teţinom i dijetama krene

kad su suoĉeni s nekim novim iskustvom, primjerice promjenom škole, odlaskom na fakultet i

sl. U tim situacijama, kad već unaprijed osjećaju da nisu u prednosti jer dolaze u novu

sredinu, brinu da neće naći nove prijatelje jer nisu dovoljno atletskog izgleda i boje se jer su

bucmasti. Moţe se dogoditi i da je prvi gubitak kilograma sasvim sluĉajan. U toj situaciji

moţda osjete divljenje i pohvale drugih, osjećaju se ponosni jer izgledaju vitkije, uţivaju u

tome i zatim odluĉe izgubiti još kilograma kako bi ih još više poštovali.

Djevojke reagiraju teškom anoreksijom na ono zbog ĉega osjećaju da gube kontrolu.

Bolest postane evidentna kad su ti mladi ljudi suoĉeni sa promjenama ili novim zahtjevima

koji se pred njih stavljaju, a ne mogu se s njima nositi. Ĉesto se bolest razvije kad se prvi put

naĊu sami te trebaju svojim zaslugama i djelima osigurati sami sebi poziciju te ostanu

paralizirani od straha da neće moći drţati korak s drugima. Ĉesto su nesigurni oko toga što

sami ţele ili oĉekuju te ne znaju kakve osobe jesu ili ţele biti. Nepripremljeni za izazove

adolescencije, a u ţelji da dokaţu svoju socijalnu kompetenciju, neki ĉine dramatiĉne korake

kao što je putovanje u inozemstvo. Za mnoge ta forsirana potraga za emancipacijom i

22

samostalnošću izravno dovede do nastanka bolesti, kad oni sami otkriju da su i u nekoj

drugoj sredini i dalje sami i depresivni te se osjećaju izolirani od svih.

Mnogi anoreksiĉni mladići i djevojke zapoĉnu s anoreksijom jer traţe naĉin da ostvare

kontrolu u svom ţivotu. Pritom je sveprisutan koncept „um iznad tijela“ (mind over body) –

kad si nesretan jer osjećaš kao da ne moţeš ništa ostvariti, onda preuzeti i imati kontrolu nas

svojim tijelom postane glavno postignuće. Od svog tijela napraviš svoje vlastito kraljevstvo u

kojem si ti apsolutni diktator, a nepodlijeganje ikakvim zahtjevima i potrebama tijela postane

najviša kvaliteta u ţivotu. Najoštrije se uskraćuje potreba za hranom. Pritom, koliko god

bolna glad bila, uspjeh da se ona tolerira jedan sat više, uzimanje hrane odgodi do razina

ekstremne gladi postaje znak pobjede. To izaziva ponos i osjećaj superiornosti, ĉime se

oboljeli povezuju sa svijetom koji ih okruţuje. Njihovo tijelo postane njihova vlastita arena za

vjeţbanje kontrole. Osim gladi i podnošenje umora je jednako vrijedno. Otrĉati još jedan

kilometar, otplivati još jedan krug, raditi sve teţe vjeţbe – sve postane simbolom pobjede

nad tijelom. Bilo da se radilo o umoru, gladi ili izdrţavanju na hladnoći bez kaputa na sebi.

Tijelo i njegovi zahtjevi moraju biti podĉinjeni svaki dan, svaki sat, svaku minutu. Upravo taj

ponos i neizmjerno zadovoljstvo oboljeli osjećaju zbog gubitka kilograma jer je kljuĉni

element koji će razlikovati „obiĉnu“ dijetu od bolesti koja će dovesti do potpunog urušavanja

organizma.

Iako se ĉesto neki vanjski dogaĊaj ili iskustvo navodi kao okidaĉ za nastanak bolesti, on

gotovo nikad nije stvarni uzrok – on predstavlja samo ekstra zahtjev ili konfrontaciju zbog

koje unutarnje nezadovoljstvo postane nepodnošljivo. Sa svojim konkretnim, djetinjim

naĉinom razmišljanja, anoreksiĉne djevojke i mladići okrivljuju svoje tijelo za nelagodu koju

osjećaju i pokušavaju riješiti sve probleme koje imaju gladovanjem i iscrpljujućim

aktivnostima. Okrivljuju sebe za svoje stvarne ili umišljene nedostatke i definitivno se moţe

naći element samokaţnjavanja u naĉinu na koji uskraćuju samima sebi zadovoljstvo i uţitke.

Iz drugog aspekta cijela bolest se moţe shvatiti kao pokušaj zaustavljanja vremena, tako da

dijete ne odraste nego se vrati na veliĉinu i funkcioniranje djeteta. Iako su i sami ĉesto

svjesni da je naĉin na koji su odgajani kriv za to što su nepripremljeni za nastavak ţivota,

ĉesto oboljeli i dalje ĉeznu za vraćanjem u djetinjstvo, jer iako su postojali nedostaci u domu

u kojem su odrastali, posebno po pitanju interakcija i oĉekivanja, tamo su ipak osjećali ljubav

i toplinu.

Kad govore o svom odrastanju i sredini iz koje dolaze, gotovo sve anorektiĉarke će prvo

priĉati o superiornim karakteristikama sredine iz koje dolaze. S obzirom da većina djevojaka

koje boluju od anoreksije dolaze iz srednje do visoko klasnih obitelji, s visokim socijalnim

23

statusom i jako dobrom financijskom situacijom, moglo bi se reći da su tijekom svog

odrastanja imale sve što su uopće mogle i poţeljeti.

Vrlo ĉesto je potrebno puno vremena da se od blistave slike sreće i blagostanja o kojoj

govore i roditelji i anoreksiĉne pacijentice doĊe do toga što je u pozadini. Ponekad je ta

blistava slika direktno negiranje ĉinjenica, jer samim pogledom na anoreksiĉnu pacijenticu

postane jasno da nešto nije u redu i da nije sve tako savršeno, ili je u pitanju strah djeteta da

ne bude kritizirano ako nešto kaţe. Ponekad je to znak i pretjeranog pridrţavanja svega što

roditelji kaţu, jer sve što oni kaţu je ispravno i djeca sama sebe krive jer nisu dovoljno dobri.

Ipak kad se malo dublje uĊe u problematiku koja leţi u pozadini nastanka bolesti, mnoge će

otvoreno govoriti o teškoćama, zabranama i obavezama koje sa sobom nosi odrastanje u

tako imućnoj sredini.

Moţda je najilustrativnija slika toga ona koju je jedna pacijentica ispriĉala Bruch, kad su

razgovarale o tome kako se osjećala tijekom odrastanja:

Ĉak i kao dijete, pacijentica je smatrala da nije dostojna svih privilegija i povlastica koje

joj je njena obitelj ponudila, jer nije dovoljno briljantna. Osjećala je da ne pripada tamo,

da nema ĉime pridonijeti svojoj obitelji. Zatim joj je došla slika, da je ona kao vrabac u

zlatnom kavezu – prejednostavna i preobiĉna za luksuznost svoga doma, ali u isto

vrijeme lišena slobode da radi ono što uistinu ţeli u ţivotu. Zakljuĉila je da su kavezi

napravljeni za velike ţarko obojene ptice koje se ponose svojim perjem i zadovoljavaju

skakutanjem uokolo u kavezu. Ona je osjećala da je drukĉija, kao neprimjetan i energiĉni

vrabac koji ţeli letjeti slobodno i ţivjeti samostalno, koji nije roĊen za ţivot u kavezu.

Mnogi oboljeli od anoreksije opisuju svoj ţivot na sliĉan naĉin – kao neprestano pokušavanje

da ispune oĉekivanja svoje obitelji, uvijek strahujući da nisu dovoljno dobri u usporedbi s

drugima te da su automatski gubitnici i razoĉaranje za svoju obitelj. To dramatiĉno

nezadovoljstvo koje oboljeli osjećaju je kljuĉni problem u anoreksiji nervozi i prethodi brigama

oko teţine i dijetama.

6.3. 2. ULOGA ODNOSA OBITELJ - DIJETE U ANOREKSIJI NERVOZI

Obitelji anoreksiĉnih djevojki obiĉno imaju niz zajedniĉkih karakteristika, koje su Minuchin i

suradnici objedinili u sliku „psihosomatske obitelji“. Iskustva Hilde Bruch se uvelike poklapaju

s njihovim otkrićem.

Obitelji su obiĉno malene, s dvoje do troje djece, i roditeljima u srednjoj i starijoj ţivotnoj

dobi. Ono što je za Bruch bila iznenaĊujuća zajedniĉka karakteristika obitelji oboljelih je mali

broj muške djece, što su mnogi roditelji negirali kao problem, iako se u kasnijim razgovorima

24

ĉesto moglo susresti da su majke bile depresivne što su razoĉarale svoje muţeve time što im

nisu rodile mušku djecu, a oĉevi ĉesto odgajali svoje kćeri kao sinove. Anoreksiĉne djevojke

koje su imale braću su ĉesto bile najmlaĊe dijete i tijekom cijelog svog odrastanja pokušavale

odrţati korak sa postignućima i aktivnostima svoje braće. Znaĉajno je da oĉevi izrazito cijene

svoje kćeri zbog njihove intelektualne briljantnosti i sportskih postignuća te gotovo nikad ne

obraćaju pozornost na njihov fiziĉki izgled za vrijeme odrastanja, iako će ih ĉesto kritizirati

ako postanu punašne.

Majke anoreksiĉnih djevojaka su ĉesto predane i savjesne, misle da su u odgoju svoje

djece napravile sve dobro te omogućile svojoj djeci da procvjetaju. Ĉesto se usporeĊuju s

drugima i paze da je njihov naĉin odgajanja uvijek bolji od onog njihovih susjeda i prijatelja.

Majke su ĉesto bile uspješne ţene s karijerom koje su se odrekle da bi se brinule o obitelji,

zbog ĉega neke ţale i ĉesto se moţe vidjeti kako, iako na prvi pogled izgledaju podloţne

svojim muţevima, ĉesto ih ne poštuju.

Oĉevi, bez obzira na svoj uspješan financijski i socijalni ţivot, ĉesto se osjećaju drugi

najbolji u obitelji te su u ogromnoj mjeri preokupirani svojim fiziĉkim izgledom i imidţem,

posebno cijeneći fitness i ljepotu te oĉekujući primjereno ponašanje i mjerljiva postignuća od

svoje djece. Roditelji se najĉešće ţale kako im je bolno i frustrirajuće gledati kako njihovo

anoreksiĉno dijete odbija jesti. Ali se znalo naći i dosta majki koje su se sloţile s time da

njihove kćeri jedu sasvim dovoljno i da im nije jasno zašto imaju toliko malu tjelesnu teţinu.

Neizostavno su te majke bile preokupirane sa svojom vlastitom teţinom te na neki naĉin

zavidjele svojim kćerima na snazi volje da izdrţe jesti toliko malene koliĉine.

Roditelji, ponekad nesretni jer sami nisu uspjeli ostvariti svoje snove, daju sve od sebe

da svojoj djeci pruţe sve najbolje te u isto vrijeme i oĉekuju velike stvari od njih.

Enigma anoreksije nervoze je u tome kako je moguće da uspješne i vrlo funkcionalne

obitelji ne uspiju prenijeti svojoj djeci adekvatan osjećaj samopouzdanja i osjećaja vlastite

vrijednosti, zbog ĉega nisu sposobne za suoĉavanje i uţivanje u novim prilikama koje im nosi

adolescencija i odraslost. Ta djeca odrastaju zbunjena vlastitim konceptima o svom tijelu i

njegovim funkcijama i nedostaje im osjećaj identiteta, autonomije i kontrole. Na puno naĉina

se ponašaju kao da nemaju nikakvih samostalnih prava, kao da niti njihova tijela niti njihove

akcije nisu voĊene od strane njih samih, kao da ĉak nisu njihova. Na krivi naĉin percipiraju i

interpretiraju tjelesne senzacije, ne vide se na realistiĉan naĉin i svi pate od sveprisutnog

osjećaja vlastite neuĉinkovitosti te osjećaja nedostatka kontrole nad vlastitim ţivotom i

odnosima s drugim ljudima. Osim toga, zajedniĉka karakteristika djece koja potjeĉu iz takvih

obitelji je ona vjeruju da moraju dokazati nešto svojim roditeljima, da je njihov zadatak uĉiniti

svoje roditelje sretnima, uspješnima i superiornima. Te djevojke ĉesto osjećaju teret

25

povlastica i privilegija te smatraju da se od njih oĉekuje puno jer im je puno dano, te da su na

neki naĉin osuĊene na to da moraju biti posebne. Ĉesto se dogodi da je anoreksiĉna

djevojka doţivjela kako su njeni roditelji razoĉarani prosjeĉnošću njezine braće i sestara te iz

tog razloga daju sve od sebe da svojom izvrsnošću ne razoĉara roditelje na isti naĉin. Kad im

sve obaveze i aktivnosti kojima se bave kako bi zadovoljili roditelje postanu preteške onda

traţe spas iz te situacije u uspostavljanje ekscesivne kontrole nad svojim tijelom i

agresivnom negativistiĉkom ponašanju.

Najĉešće kad se prisjećaju razdoblja prije nastanka bolesti, o oboljelom djetetu roditelji

govore kao o najboljem, najinteligentnijem, najpristojnijem, najposlušnijem i najsuradljivijem

djetetu ikada, koje je oduvijek bilo superiornije i bolje od svoje braće i sestara te im uvijek

pruţalo više zadovoljstva. Isto tako im je to što imaju tako dobro dijete uvijek potvrĊivalo da

su dobri kao roditelji. To je dijete koje su uvijek lako voljeli, uţivali u druţenju s njime i kome

su iskreno pokazivali svoju privrţenost.

S druge strane anoreksiĉne djevojke, kad se prisjećaju svog djetinjstva, iznose kako su

uvijek bile konstantno zabrinute da nisu dovoljno dobre, da neće ispuniti oĉekivanja svojih

roditelja i da će izgubiti njihovu ljubav i razumijevanje. Sve dok bolest nije postala oĉita ĉinile

su sve što je u njihovoj moći da sakriju svoje nezadovoljstvo i uvjere roditelje kako su sretne,

uvijek glumeći pred njima. Djevojke ĉesto govore kako su se osjećale nedostojno,

nezahvalno i da su toliko privilegirane u svom ţivotu da osjećaju da ne zasluţuju toliko lijepih

stvari. Osim toga osjećaju teret zadatka da postanu nešto posebno, jer misle da im je to

obaveza.

Oboljeli od anoreksije ĉesto neprestano brinu i dvoje oko toga što njihovi roditelji

zapravo misle ili osjećaju prema njima. Bez obzira što su roditelji ĉesto puni rijeĉi hvale i

odobravanja za svoju djecu, anoreksiĉni mladići i djevojke će to percipirati na naĉin da oni to

rade jer je to njihova duţnost, a ne jer to uistinu misle. Ĉesto su neizmjerno anksiozni jer

misle da nikada neće znati što oni zapravo misle. Puno djevojaka izraţava kako imaju

osjećaj da imaju posebnu odgovornost za svoju majku te rade sve što je moguće da ju ni na

koji naĉin ne povrijede, uvijek imajući na umu prvo njene ţelje i mišljenje, a ne svoje.

Ta ekscesivna briga oko osjećaja njihovih roditelja, dovodi do toga da djevojke postanu

uvjerene da nemaju pravo na izraţavanje vlastitih osjećaja i ponašanje na naĉin na koji ţele.

Uvijek brinući o tome što oni zapravo misle i osjećaju, djevojke ĉesto unaprijed pogaĊaju što

misle da njihovi roditelji osjećaju ili kako će na njih djelovati njihovi postupci, te se onda

ponašaju u skladu s tim pretpostavkama, iako ih to ĉini nesretnima.

U toj neprestanoj brizi i razmišljanju o tome što njihovi roditelji stvarno misle iza njihovih

zadovoljnih i odobravajućih lica, što nikako ne mogu dokuĉiti, mnogi mladi odluĉe da će

26

postati najsavršenije dijete na svijetu, savršenije nego što bi ijedan roditelj mogao poţeljeti,

da osiguraju da ih roditelji nikad ne trebaju kritizirati, okrivljavati ni za što te da su uvijek

zadovoljni s njima. Pritom kreiraju vlastitu potpuno nerealistiĉnu sliku o tome kako bi oni i

njihov ţivot trebali izgledati te se jako brinu oko toga što ljudi oko njih misle, i strepe od

osude društva. Iako su ĉesto jako opterećeni s time što njihovi roditelji stvarno misle i

osjećaju, ĉesto izrazito nevoljno priznaju i prihvaćaju da stvarno postoji problem. Iako

oboljelog u obitelji svi smatraju savršenim djetetom, on ţivi u konstantom strahu da neće biti

voljen i prihvaćen. Iz tog razloga glumi savršenu, dobru, poslušnu, slatku osobu koju će svi

voljeti, te pazi da nikad ne uĉini ništa što bi moglo dovesti do kritika, i to mu u djetinjstvu

pruţa sigurnost. Ovakav oblik uskogrudnog dobrog ponašanja odraţava moralne prosudbe

malog djeteta. Ali kad strah prevlada i osoba izgubi sigurnost, što se dogaĊa odrastanjem,

postaje anoreksiĉna.

Osim brige za mišljenje roditelja, u ponašanju mladih koji boluju od anoreksije ĉesto

postoji velika preokupacija s time kako će izgledati, što će ljudi misliti o njima te kakvu sliku

moraju saĉuvati pred drugima. Ta velika briga oko slike koju će ostaviti na druge moţe se

naći i kod njihovih roditelja. Vrlo ĉesto su majke neuobiĉajeno savjesne po pitanju vlastite

tjelesne teţine i preokupirane drţanjem dijete, dok su neke druge opsesivno preokupirane

savršenstvom svoga tijela i nekom manom koja to narušava. U drugim obiteljima otac je taj

koji je opsjednut dijetama, ĉak i pomalo diktatorski što utjeĉe na cijelu obitelj.

Ponekad su roditelji ti koji nikad nisu zadovoljni sa postupcima i odabirima svoje djece,

pa izgleda kao da odgajaju dijete na naĉin da ispunjava njihove ţelje i potrebe, što će dijete

iskusiti kroz konstantno kritiziranje svega te se iz toga razvije djetetova potreba za

konstantnim udovoljavanjem svojim roditeljima bez obzira na sve. U svim tim obiteljima je

takoĊer vrlo bitno pristojno ponašanje te se svi roditelji jako ponose svojom djecom jer nikad

ne pokazuju obiĉno djetinjasto ponašanje kao što je tvrdoglavost, ljutnja ili odgovaranje

svojim roditeljima. Upravo je to nepokazivanje osjećaja, pogotovo kad su u pitanju negativni

osjećaji, generalno pravilo, i traje sve dok bolest ne postane manifestna, kad se prijašnje

dobro ponašanje pretvori u nediskriminatorni negativizam.

Dobar izgled i lijepo ponašanje nisu jedina podruĉja na kojima se oĉekuje previše od

ovih mladih. Veliki naglasak je stavljen i na akademska postignuća, zbog ĉega ih se šalje u

najbolje škole i izlaţe širokom kulturološkom iskustvu, pa ih se vodi na koncerte i muzeje od

najranije dobi, a mnogi su u velikoj mjeri ukljuĉeni i u aktivni socijalni ţivot svojih roditelja.

Roditelji su vrlo ponosni na postignuća svoje djece te djeca vrlo ĉesto rade sve što je u

njihovoj moći da bi ih uĉinili ponosnima.

27

Svi problemi koji su doveli do bolesti, a roditelji su ih mogli primijetiti kao znakove

upozorenja, su najĉešće vrlo suptilni. Zajedniĉka karakteristika je da ovi mladi tijekom svog

odrastanja nisu bili prihvaćeni i cijenjeni jer su individualci koji imaju vlastita prava, nego su

bili cijenjeni većinom zbog toga što ĉine ţivot i iskustva svojih roditelja kompletnima i više

zadovoljavajućima nego da ih nema.

Iako roditelji ĉesto i primijete taj nedostatak asertivnosti koji je uoĉljiv u oboljelih već

tijekom djetinjstva, ipak ih to ne zabrinjavala toliko da bi to smatrali neĉim nenormalnim.

U obiteljima se takoĊer mogu primijetiti zanimljivi obrasci interakcije. Kad su viĊeni svi

zajedno, rijetko se dogodi da samo jedan ĉlan priĉa o sebi i svojim idejama i osjećajima u

direktnom obliku, najĉešće izgleda kao da svi znaju što ovaj drugi misli i osjeća, ĉak i bolje

od njega samog, i dogodi se da nikad ne znaš tko priĉa u ĉije ime. U pitanju je isprepletenost

(engl. enmeshment), ili kako to Hilde Bruch naziva konfuzija zamjenica (engl. confusion of

pronouns). Braća i sestre oboljelog obiĉno ostanu izvan te isprepletenosti, nalazeći

zadovoljstvo izvan doma te ujedno ostavljajući samim anoreksiĉno dijete koje obiĉno ne vole

jer je tolika dobrica, kao da ga na neki naĉin ţrtvuju potrebama roditelja.

Roditelji će ĉesto priĉati sa ponosom kako su pruţili svojoj djeci sretan i harmoniĉan

dom, ali to najĉešće nije ono što anoreksiĉna djevojka osjeća. Ĉesto se dogodi da je baš

anoreksiĉna djevojka ta koja je svjesna mane u braku svojih roditelja i osjeća da je njena

duţnost nadoknaditi roditeljima to što nedostaje u njihovom odnosu. Isto tako se zna dogoditi

da pacijentica osjeća da je njen zadatak u ţivotu pruţiti svojoj majci zadovoljstvo koje nije

dobila u braku, zbog ĉega postanu izrazito povezane i neprestano se druţe. Ali u onom

trenutku kad djevojka treba potraţiti vlastite prijatelje i odvojiti se od majke, moţe se dogoditi

da ju ona okrivljuje, nabija joj griţnju savjesti te kritizira sve njene prijatelje.

Uvijek je vrlo bitno pitanje koji je uzrok zbog ĉega roditelji koriste svoje dijete na ovaj

naĉin te je to jedna od stvari koje psihoterapeut mora otkriti. Bolest sama po sebi ima vrlo

razarajući uĉinak na obitelj. Roditelji odbijaju biti okrivljeni za bolest i oĉekuju od djeteta da

osjeća krivnju što im je uzrokovalo toliko brige i tuge. Jednom kad se anoreksija razvije, ona

promijeni ţivote i oboljelog i cijele obitelji. Umjesto tihe harmoniĉne atmosfere koja je prije

postojala, sad su prisutni izljevi ljutnje, otvoreno svaĊanje i meĊusobno optuţivanje. Zapravo

u tom trenutku na vidjelo izaĊe sve ono što je tamo postojalo sve vrijeme – postane vidljiva

neravnoteţa moći, a djetetovo konstantno prilagoĊavanje i slaganje sa svime što roditelji

kaţu otkriva ĉinjenicu da je dijete bilo sprijeĉeno od strane roditelja da ţivi svoj ţivot onako

kako ono ţeli. Roditelji su, umjesto da svoje dijete usmjeravaju u odreĊenoj mjeri, primili

„zdravo za gotovo“ da je njihov zadatak da donose sve planove i odluke u ţivotu njihove

28

djece i uvjereni su u to da je njihov pristup ţivotu dobar i poţeljan te da oni imaju pravo

oĉekivati od svoje djece da ostvaruju njihove ţelje i snove.

Djetetova nesposobnost za konstruktivno zauzimanje za sebe i svoje stavove i asocirani

deficiti u razvoju liĉnosti su rezultat interakcija u obitelji koje su zapoĉele rano u ţivotu.

Nesvjesnost roditelja da su prakticirali ekscesivnu kontrolu nad svojom djecom i njihova

nespremnost da s time prestanu su dio uzroka koji podrţava bolest, ne dopuštajući joj da

prestane.

Iako postoje mnoge individualne karakteristike u oboljelih, ovi simptomi su karakteristiĉni

za anoreksiju i mogu se povezati s iskustvima u ranom djetinjstvu. Naĉin na koji pogrešno

upotrebljavaju hranjenje i zajedniĉki strah da nemaju kontrole nas vlastitim jelom, dosta oĉito

oznaĉavaju kako se svijest o gladi razvila na pogrešan naĉin. Nema sumnje da su djeca

tijekom cijelog ţivota bila vrlo dobro zbrinuta i fiziĉki i materijalno i edukacijski, ali teškoće

leţe u interakcijama djeteta i okoline te ĉinjenice da su sve te dobre stvari djetetu dane bez

pretjeranog razmišljanja o djetetovim vlastitim ţeljama i potrebama. U modernoj djeĉjoj

psihologiji smatra se da bi djetetov vlastiti doprinos svom razvoju trebalo uzimati u obzir od

samog roĊenja. Da bi dijete razvilo valjan osjećaj vlastitog identiteta i kapacitete da se izrazi

na pravilan naĉin, bitno je da se sve znakove koji dolaze od djeteta, bilo to biološke,

emocionalne, intelektualne ili socijalne, na pravilan naĉin prepozna te na njih odgovori na

odgovarajući naĉin. Bez te potvrde i osnaţivanja izraţavanje djetetovih potreba, koje su u

poĉetku vrlo teške za razlikovati, postoji opasnost da će dijete odrasti zbunjeno i biti

nesigurno u diferenciranju izmeĊu raznoraznih tjelesnih senzacija i emocionalnih i

interpersonalnih iskustava. Moţe ĉak biti zbunjeno oko toga dolazi li osjet ili impuls iz njega

samoga ili okoline te osjećati kako nije u potpunosti odvojeno od drugih. Isto tako moţe se

osjećati bespomoćnim pod utjecajem unutarnjih potreba ili zahtjeva koji dolaze izvana.

Ta interoceptivna konfuzija, kako ju Bruch opisuje, oznaĉava zbunjenost oboljelog oko

signala koji dolaze iz tijela i osjetila, pri ĉemu bolesnice imaju teškoća u doţivljavanju gladi,

sitosti i osjećaja. Bruch je prva prepoznala postojanje poremećaja u doţivljavanju (percepciji)

tijela.

Gore navedeni koncept se moţe primijeniti na sva razvojna podruĉja, a kako funkcionira

se moţe promatrati prilikom hranjenja. Majka će svom djetetu ponuditi hranu kad njegov plaĉ

i ponašanje budu indicirali potrebu za time, tako da će dijete postupno nauĉiti razlikovati

glad, kao senzaciju koja je razliĉita od drugih. S druge strane ako je majĉina reakcija

konstantno neprimjerena, zanemarujuća (ne hrani dijete kad je gladno), previše briţna (hrani

dijete na bilo kakve znake nelagode), dijete neće uspješno razlikovati glad i sitost, ili glad od

bilo koje druge napetosti ili nelagode koju osjeti.

29

Ako dijete od ranog djetinjstva bude odgajano da mora pojesti sve što je na tanjuru bez

obzira sviĊalo mu se to ili ne i bez obzira je li sito ili ne, moţe se dogoditi da dijete ne razvije

kapacitet da samo regulira vlastito hranjenje te da ne moţe ocijeniti jede li previše ili

premalo.

Analizirajući razvoj anoreksiĉnog pacijenta ĉesto se moţe pronaći dokaze da znakovi

koje je dijete slalo nisu bili prihvaćeni i potvrĊeni na pravilan naĉin. U tim obiteljima rast i

razvoj djeteta se smatraju postignućem roditelja, a ne djeteta. Motiv koji se provlaĉi kroz sve

razgovore s roditeljima je uvijek izjava da je s djetetom sve uvijek bilo super i da nikad nije

pravilo nikakve probleme. Glavno pravilo po kojem mnogi oboljeli ţive od roĊenja je da

udovoljavaju drugima i nikad nikoga ne vrijeĊaju. Isto tako problem s kojim se mnogi oboljeli

suoĉavaju je taj da imaju teškoća u razlikovanju starih pravila koja su za njih vrijedila u

djetinjstvu od ponašanja koje bi bilo primjereno njihovoj sadašnjoj starosti. Ako nisu nikad

tijekom svog razvoja pokazali ljutnju ili ikakav oblik neslaganja, odrastaju s nedostatkom tog

iskustva.

Anoreksiĉni pacijenti na prvi pogled ostavljaju dojam tvrdoglavosti, velike snage i ponosa

na to što ne jedu i apsolutno odbijaju svaku sugestiju da se opuste i poĉnu jesti. Taj dojam

vrlo brzo bude zamijenjen sa stvarnom slikom osjećaja neuĉinkovitosti, nemogućnosti

donošenja odluka i konstantnog straha da neće biti poštovani i ocijenjeni dovoljno visokim

ocjenama od strane drugih. Ovi mladi se ĉine kao da nemaju nikakav dojam vlastitog

identiteta i vrijednosti i preokupirani su zadovoljavanjem slike koju drugi imaju o njima.

Njihovo cijelo djetinjstvo je proţeto potrebom da pogaĊaju što drugi ljudi misle, osjećaju te se

ponašaju u skladu s time što misle da drugi od njih oĉekuju. Ta potreba da udovolje i usreće

druge se moţda najbolje vidi prema poklonima – ĉesto djeca prolaze kroz djetinjstvo

nesvjesna da imaju pravo ţeljeti nešto, a roditelji ih nikada nisu pitali o njihovim stvarnim

ţeljama, zbog ĉega ne mogu uopće razlikovati ono što stvarno ţele ili ne ţele i ono što dobiju

ili roditelji za njih planiraju. Ĉesto djeca unaprijed pogaĊaju što bi im to roditelji mogli poţeljeti

kupiti i zatim to prihvaćaju s entuzijazmom, iako su ĉesto u pitanju stvari koje im se uopće ne

sviĊaju. Idu toliko daleko da po završetku tog detektivskog posla nalaze naĉin da svojim

roditeljima suptilno stave do znanja da su u pravu i da oni baš to ţele, sve kako bi ih usrećili.

Neki misle da je zadatak djeteta da usreći svoje roditelje bez obzira što oni za njega odabrali

od poklona, i da bude zahvalno i veselo oko toga, ĉak i ako je moţda ţeljelo nešto sasvim

drugo, jer kad bi to otvoreno pokazalo ispalo bi nezahvalno i moţda ih razoĉaralo.

To vrlo dobro pokazuje pretjeranu poslušnost, abnormalnu obazrivost i manjak

asertivnosti kod anoreksiĉnih pacijenata. S manjkom osjećaja autonomije i uvijek ĉineći što

su im drugi govorili, imaju problema u donošenju vlastitih odluka i nisu u stanju testirati svoje

30

vlastite kapacitete. Prema Piagetu, kapacitet za razmišljanje, kognitivni razvoj, prolazi kroz

nekoliko faza. Iako je taj potencijal za postupni razvoj priroĊen svim ljudima, za pravilno

sazrijevanje neophodna je ohrabrujuća okolina. Ĉini se da je kod anoreksiĉnih djevojaka i

mladića to ohrabrenje bilo nedovoljno te oni nastavljaju funkcionirati prema moralnim

uvjerenjima i stilom razmišljanja na razini ranog djetinjstva. Piaget je nazvao ovu fazu

predoperacijskom fazom, a naziva se još i fazom egocentriĉnosti. Ĉini se da su se

anoreksiĉni pacijenti zaustavili u toj fazi, barem prema naĉinu na koji pristupaju osobnim

problemima i razvoju karakteristiĉne adolescentne faze koja ukljuĉuje kapacitet formalnih

operacija sa sposobnošću za apstraktno razmišljanje i samostalnu evaluaciju koja je kod njih

deficijentna ili ĉak u potpunosti nedostaje. Ĉesto velika akademska postignuća oboljelih na

neki naĉin zamaskiraju ĉinjenicu da im je konceptualno funkcioniranje na neki naĉin zaostalo

na niţoj razvojnoj razini. Kod njih se moţe pronaći disharmoniĉan razvoj svakodnevnog

razmišljanja i rigidna interpretacija odnosa meĊu ljudima, ukljuĉujući i njihovu samoevaluaciju

te poremećaj naĉina na koji shvaćaju i vide svoje tijelo i nesposobnost da vide same sebe

realno što se moţe shvatiti kao odraz pogrešnih pretpostavki. Ĉesto oboljeli od anoreksije i u

adolescentnoj dobi nastavljaju s djeĉjim interpretacijama situacija u ţivotu, zbog ĉega mnoge

stvari doslovno shvaćaju te prema njima oblikuju svoje razmišljanje, ponašanje i cijeli svoj

ţivot. U adolescenciji postanu na dramatiĉan naĉin vidljivi nedostaci njihovog razvoja zbog

kojih adolescenti tjeraju sami sebe da budu dobri, ţive po pravilima i izbjegavaju izazivanje

kritika ili nezadovoljstva kod svojih roditelja ili uĉitelja.

6.3.3. ODNOS PREMA IZAZOVIMA ODRASTANJA

Karakteristiĉno pretjerano popustljivo prilagoĊavanje drugima je vidljivo i u odnosima

koje anoreksiĉni pacijenti imaju sa svojim prijateljima. Kao i u obiteljskom ţivotu, i u

prijateljstvima nisu svjesni svoje vlastite individualnosti kojom mogu pridonijeti prijateljstvu na

ispravan naĉin, nego se postavljaju kao prazne ploĉe koje će reflektirati i raditi sve što

prijatelj ţeli i u ĉemu uţiva te se ponašati na naĉin na koji ih druge osobe vide, kao da oni

sami nemaju osobnost. Sa svakim prijateljem oboljeli će razviti drugaĉije interese i drugaĉiju

osobnost, što moţe dovesti do neizmjernih teškoća kad se oboljeli u isto vrijeme nalazi u

društvu više svojih prijatelja pa ne zna na koji naĉin bi se trebao ponašati i doţivljava strašnu

fragmentaciju samog sebe. Obiĉno njihova prijateljstva ne traju duţe od godinu dana, oboljeli

su uvijek u sluţbi „pratitelja“ i ĉesto budu ostavljeni sa strane kad druga osoba naĊe neke

nove prijatelje. U društvu, okruţeni kolegama, anoreksiĉni mladići i djevojke se uvijek u

svemu usporeĊuju s drugima, uvijek zabrinuti što će drugi reći i misliti o njima.

31

Ĉesto se otkrije da anoreksiĉni pacijenti u godinama koje prethode bolesti postanu

izolirani od okoline, bilo jer su to sami ţeljeli ili jer ih je okolina iskljuĉila. Zbog svojih rigidnih

razmišljanja i osuĊivanja osoba koje ih okruţuju, a ne ţive prema idealima savršenosti

kojima oni sami teţe, ali još više zbog toga što ne mogu drţati korak s vršnjacima i novim

obrascima njihovog ponašanja i razmišljanja kao adolescenti, dotadašnji prijatelji im postanu

zastrašujući i strani. Bolest postane manifestna kad u potpunosti više ne mogu drţati korak

niti s vršnjacima, niti s obitelji.

Djevojke ne mogu shvatiti sebe kao jedinke koje same upravljaju svojim ţivotom, nego

kad se anoreksija razvije misle da je bolest uzrokovana nekom misterioznom silom koja

invadira njihov ţivot i njihovo ponašanje. Mnogi sebe i svoje tijelo percipiraju kao odvojene

entitete i smatraju da je zadatak uma da kontrolira neposlušno tijelo. Drugi govore o tome

kako se osjećaju podijeljeno, kao da su podijeljeni u dvije osobe, te govore o drugom dijelu

selfa kao o „diktatoru koji upravlja sa mnom“, „“duhu koji me okruţuje“ ili „malom ĉovjeku koji

prigovara dok jedem“. Obiĉno je taj tajni, ali moćni dio selfa zapravo personifikacija svega što

su htjeli sakriti ili negirati kao nešto što se ne odobrava, bilo od strane njih ili drugih.

Neobiĉno je to da je taj drugi dio selfa uvijek muškog spola. Iako to neće svi otvoreno priznati

mnoge djevojke su tijekom ţivota osjećale da je to što su ţenskog spola nepravedni

nedostatak te su oduvijek sanjale o tome da će biti dobre u podruĉjima i poslovima koji se

više cijene jer su „muški“ poslovi.

Ono ĉega se zapravo svi boje nije odraslo doba, svi se boje postajanja tinejdţerima, kad

se od njih oĉekuje više samostalno ponašanje.

Odrastanje i adolescencija ĉesto u njima izazivaju strah od toga da će izgubiti svoje

mjesto u domu, biti ostavljeni sami i da ih nitko više neće htjeti, a neki se boje bioloških

promjena koje donosi pubertet, kao što je pojava mjeseĉnice ili oblikovanje tijela koje sami

ĉesto okarakteriziraju debljanjem, kao da nisu svjesni da je to normalna pojava.

Odvajanje od roditelja prolaskom kroz adolescenciju je ĉesto problem anoreksiĉnim

djevojkama, pa neke gubitkom teţine oţivljavaju ţelju da ponovno budu malene djevojĉice,

da se mogu u potpunosti osloniti na svoje roditelje i da se oni mogu brinuti za njih. Bolest

doţivljavaju sponom koja ih drţi zajedno i ne dopušta da se razdvoje, što je ideja koju

izraţavaju mnoge anoreksiĉne djevojke – koje potajno vjeruju da će ako budu mršave i ako

im bude potrebna zaštita roditelja, na taj naĉin osigurati vjeĉnu ljubav i njegu svojih roditelja.

TakoĊer ĉesto u isto vrijeme dolazi do promjena u zahtjevima okoline, i promjena u

obitelji ili mnogo ĉešće izostanka nuţnih promjena u obitelji, koje bi omogućile normalan

razvoj individuacije i emancipacije za vrijeme adolescencije, zbog ĉega djevojke osjećaju da

32

imaju nuţnost biti uz roditelje i osjećaju se krivima kad traţe prijatelje i bliskost izvan doma,

što je normalno za ovo razdoblje.

Kod drugih djevojaka ulazak u pubertet znaĉi kraj tajnog sna da će jednog dana odrasti

u muškarca. Neke će otvoreno govoriti o tome kako bi više voljele da su mladići, a ne

djevojke, a druge će to spomenuti kad poĉnu s gaĊenjem govoriti o ţenskom tijelu. Djevojke

ĉesto izraţavaju ţaljenje što nisu muškog spola jer misle da bi na taj naĉin mogle bolje raditi

stvari, bile bi puno neovisnije, snaţnije, a svojom ekstremnom mršavosti dokazuju svoju

snagu. U starijoj literaturi razoĉaranje u ljubav ili seksualna trauma se navodi kao ĉesti

povod nastanku bolesti, što je u potpunosti drugaĉije od prave slike anoreksije, koja je

okarakterizirana izbjegavanjem bilo kakvog seksualnog kontakta i ustezanjem od ikakvog

tjelesnog kontakta.

6.4. ODNOS SRAMA I ANOREKSIJE NERVOZE

Sram je snaţna, ĉesto nesvjesna sila, koja utjeĉe na psihu i ponašanje osobe te ima

znatne kliniĉke i interpersonalne posljedice. Sram djeluje kao unutrašnja koĉnica i koĉi

spontanost izraţavanja sebe u bilo kojem vidu – kognitivno, emocionalno i u ponašanju, bilo

da se radi o oštroj, stalnoj i sveobuhvatnoj samokritici, koĉenju sve dok nestanu sve

pozitivne emocije, ili putem izbjegavanja, skrivanja, tajnovitosti i obmana, sve do suicida. Ako

je intenzivan, dugotrajan i nesvjestan, osoba ga doţivljava subjektivno kao izraz neporecive i

trajne istine o sebi, zbog ĉega će osoba koja pogoĊena takvim sramom prihvati definiciju

suštine svog bića onakvom kakvu ju diktira sram, što znaĉi kao biće s greškom.

Suština srama je povezana sa samo-opservacijom, ali uz pomoć drugih, što u principu

predstavlja suštinu psihoanalitiĉke terapije kad bolesnica postupno, uz pomoć terapeuta,

poboljšava psihoterapiju. MeĊutim, zbog izloţenosti pogledu, odnosno kontinuiranoj procjeni

terapeuta i postojeće vlastite preosjetljivosti na sram, osoba oboljela od poremećaja

hranjenja doţivljava terapiju kao potencijalno opasnu situaciju koja kod nje izaziva sram.

Bitno je znati da kod doţivljaja srama nije presudno jesu li drugi objektivno prisutni u

vanjskom realitetu ili su subjektivno prisutni u našem unutrašnjem svijetu kao njihove

reprezentacije, dovoljno je samo da vidimo sebe kroz oĉi drugih u situaciji u kojoj imamo

doţivljaj da nas drugi na negativan i neugodan naĉin promatraju i procjenjuju. Kod afektivnog

doţivljaja srama zapravo se pretapaju razni osjećaji ljutnje, tjeskobe, odbojnosti i prezira

(Gilbert, 1998).

33

Sram obuhvaća razne komponente te ukljuĉuje unutrašnju i vanjsku evaluaciju, tj.

samoprocjenu i socijalnu evaluaciju, razne emocije, izbjegavajuća ponašanja koja koĉe, a

ima i fiziološku sastavnicu (Gilbert, 2002). Moţemo razlikovati „unutrašnji“i „vanjski“sram.

Unutrašnji (internalizirani) se odnosi na osjećaj da self ima grešku, da je neadekvatan, manje

vrijedan, bez snage i neprivlaĉan i ĉesto je povezan s intenzivnom samokritikom, ĉak i

mrţnjom prema sebi. Vanjski sram dolazi uz uvjerenje da nas drugi negativno percipiraju te

se pojavljuje izrazit strah od izloţenosti, prvenstveno zbog uvjerenja da ćemo izgubiti

društveni status i vrijednost te da ćemo biti odbaĉeni. Sram je povezan sa ţeljom i

pokušajima izbjegavanja, bjeţanja, prikrivanja ili pokoravanja, ĉime se ţeli doći do prekidanja

teškog odnosa ili njegove promjene radi zaštite selfa od traume, intruzije ili invazije. Osoba

na taj naĉin pokušava zaštititi identitet. Kod dubokog, intenzivnog srama takva ponašanja su

ekstremna i vode u autodestrukciju.

Vanjski i unutrašnji sram su ĉesto povezani, ali ne uvijek. Na primjer, osoba moţe biti

svjesna da drugi negativno procjenjuju neko ponašanje i da će biti kaţnjena zbog tog

ponašanja ako se ono razotkrije. MeĊutim, to ponašanje ne izaziva kod nje sram jer vanjske

norme nisu internalizirane u njezin superego. Ako je bolesnik izloţen kritikama okoline, kod

njega to moţe izazvati osjećaj srama, ali i osjećaj poniţenja i ţelju za osvetom. Unutrašnji

sram je znaĉajno povezan sa psihopatologijom. Ustanovljene su i razlike u sramu prema

spolu. Kod muškaraca sram je više povezan s nezadovoljstvom svojim tijelom, a kod ţena je

u vezi s tjelesnom teţinom (Jambekar i sur., 2003).

Patološki odnosi uz ostale loše posljedice stalno potiĉu i odrţavaju sram. Sram moţe biti

i kulturološki izazvan, posebno kad su u pitanju poremećaji hranjenja, kod kojih sram mogu

izazvati kulturološka oĉekivanja u vezi s tijelom, idealnim izgledom i tjelesnom teţinom. Ako

doĊe do oštrih kritika tijela i vanjskog izgleda, koji su praćeni imperativom da se oni trebaju

poboljšati i uskladiti s idealnim nedostiţnim oĉekivanjima, one mogu izazvati poniţenje i

potaknuti sram. Emocionalna komponenta srama je dosta podloţna fluktuaciji, moţe se

povećavati, smanjivati, ĉak i nestati, što pokušavamo postići lijeĉenjem. Sram bi i spontano

nestao kad se ne bi stalno iznova poticao, a njegovo odrţavanje, se u najvećoj mjeri provodi

izvan i suprotno njene svjesne volje. Da bi sram imao trajan uĉinak mora doći do

internaliziranja oštre kritike i poniţenja, pri ĉemu internalizirani sram nastaje kao posljedica

patoloških objektnih odnosa i intenzivnih psihiĉkih trauma koji se internaliziraju kao

kritizirajući dio psihe u superegu (Bilić, 2006). Nakon toga ĉak i manji vanjski poticaji mogu

izazvati sram. Kod mnogih oboljelih od poremećaja hranjenja identitet je nesiguran, u stalnoj

fluktuaciji, neizgraĊen te je strogi i kritizirajući superego najtrajniji oslonac identiteta.

Akutan sram je dramatiĉan i vrlo bolan doţivljaj, a doţivljava se kao urušavanje iznutra i

iznenadno uništenje (Skarderud, 2003). Sram je povezan s regulacijom samopoštovanja, a

34

duboki sram je pokazatelj nereguliranosti samopoštovanja, odnosno znaĉajnog gubitka

samopoštovanja, zbog ĉega osoba osjeća da je bezvrijedna i da ne zasluţuje ni ljubav.

35

7. MENTALIZACIJA I POREMEĆAJI HRANJENJA

Koncept mentalizacije u psihoterapiji uveden je i razraĊen od strane grupe

psihoanalitiĉki orijentiranih psihoterapeuta i istraţivaĉa Batemana, Fonagyja, Target i Allana.

Ispoĉetka razraĊena s ciljem lijeĉenja osoba s graniĉnim poremećajem liĉnosti (Bateman i

Fonagy, 2004, 2008; Fonagy i sur., 2002; Allen, 2006, 2008) ubrzo se pokazalo da

mentalizacijski orijentirana psihoterapija moţe pomoći u lijeĉenju šireg spektra psihijatrijskih

poremećaja (Bateman i Fonagy, 2012; Holmes, 2010).

Model se temelji na razvojnoj psihologiji i suvremenoj psihoanalizi sa snaţnim

naglaskom na integraciji najnovijih otkrića u neuroznanosti. TakoĊer sadrţi i revidiranu

verziju teorije privrţenosti (engl. attachment theory). Originalno, Bowlby (1969.) je opisao

ljudsku biološku potrebu za traţenjem sigurnog utoĉišta u povezanosti s drugima što je bilo

nuţno za razvoj i preţivljavanje. U kontekstu teorije privrţenosti (Bowlby, 1988) to znaĉi da

djeca koja imaju dobro iskustvo u najranijem odnosu s majĉinskom figurom razvijaju kasnije

sigurnost u svim interpersonalnim odnosima, odnosno razvijaju siguran stil privrţenosti .

Psihološka trauma u ranom odnosu dovodi do formiranja nesigurnih naĉina odnošenja,

anksioznih i dezorganiziranih stilova privrţenosti. Privrţenost je uroĊeni biološki instinkt za

osiguravanje sigurnosti i reprodukcije kroz fiziĉku blizinu njegovatelja (engl. care-giver).

Privrţenost je kontekst za razvoj socijalnog mozga (engl.social brain).

Ukoliko doĊe do traume u ranim odnosima to minira kapacitet za razmišljanje o mentalnim

stanjima u odraslih osoba s poremećajima liĉnosti (Bateman i Fonagy). Rani preplavljujući

stres djeluje tako da funkcioniranje orbito-frontalnog kortkesa koje je vrlo vaţno za

mentaliziranje, postane vrlo osjetljivo na bilo kakav rizik pribliţavanja, uzbuĊenja, gubitka

vaţne osobe. Zapravo svako aktiviranje sustava privrţenosti je psihološki stresno, dovodi do

potrebe da se traţi smirenje, obiĉno od strane vaţne majĉinske figure, koja je izvorno

traumatiĉna te se tako ciklus traumatizacije ponavlja i moţe rezultirati „identifikacijom s

agresorom“. Kroz identifikaciju s agresorom dijete dobije iluziju kontrole i privremeno

olakšanje od jake anksioznosti, no dugoroĉno stvara unutarnji teško podnošljivi osjećaj

agresije (internalizirani agresor).

Na nizu empirijskih opaţanja i elaboraciji teorije, Fonagy i Target (1996, 1997.) su

razvili teoriju da ja kapacitet za razumijevanje interpersonalnih odnosa u kontekstu mentalnih

stanja kljuĉan za samoorganizaciju i regulaciju afekta, a to se razvija u kontekstu ranih

odnosa privrţenosti. Podrazumijeva da se neĉiji osjećaj za sebe (sense of self) razvija

promatranjem naĉina na koji ga drugi percipiraju, razmišljanjem i osjećajima. U najranijem

djetinjstvu potrebna je pristunost djetetu vaţne osobe, najĉešće majke, koja će na što

36

pravilniji naĉin prepoznati djetetove emocionalne potrebe te ih zrcaliti (engl. mirroring), ĉime

dojenĉe gradi svoje iskustvo. Dovoljno dobra majka moţe zadrţati djetetovu tjeskobu,

pokazati djetetu da ju je prepoznala te svojim izrazom lica, pokretima i glasom na neki naĉin

vratiti („zrcaliti“) osjećaj u ublaţenom obliku. Na taj naĉin dijete stvara vlastitu reprezentaciju,

povećava mu se sposobnost regulacije afekta, kapacitet za samosmirivanje te moţe

razlikovati vlastita unutrašnja stanja od emocija drugih. Ti koncepti se temelje na uĉenjima

Winnicotta (1956.) i Biona (1962.).

Ako je zrcaljenje narušeno na naĉin da je odsutna majĉinska figura ili da se dogodio

neki traumatiĉni doţivljaj, narušen je djetetov budući kapacitet za regulaciju afekta.

Internaliziranjem percepcija koje o njemu imaju drugi, dijete uĉi da tijelo ne zrcali (engl.

mirroring) svijet, nego njegov um interpretira svijet. Ta sposobnost, taj kapacitet se naziva

mentalizacija, što znaĉi kapacitet da netko zna da drugi ima pronicljiv um (engl. agentive

mind) i da moţe prepoznati prisutnost i vaţnost mentalnih stanja u drugih (Gunderson,

2004). Siguran stil privrţenosti pomaţe razvoju kapaciteta mentalizacije, dok nesiguran stil

privrţenosti i trauma mogu smanjiti taj kapacitet (Skarderud, 2007). Ako doĊe do

internalizacije lošeg iskustva u primarnom odnosu nastaje tzv. alien self, odnosno

diskontinuitet u selfu.

Danas se taj koncept sa sigurnošću provlaĉi kroz empirijska istraţivanja, pokazujući

kako stilovi privrţenosti utjeĉu na mentalno zdravlje, povezanost izmeĊu sigurnog i

nesigurnog stila privrţenosti i mentalizacije, kao i ulogu mentalizacije u regulaciji afekta i

interpersonalnih odnosa.

Rad Fonagyja i suradnika takoĊer pokazuje kako kapacitet za mentalizaciju predstavlja

kljuĉnu poveznicu u transmisiji sigurnog stila privrţenosti kroz generacije. Pokazalo se da su

majke i oĉevi s visokim kapacitetima za mentalizaciju imali djecu koja su razvijala sigurnost u

interpersonalnim odnosima. Coates je to komentirao na naĉin da je uvid i istinsko

razumijevanje dobro za nas, ali još bolje za našu djecu (Coates, 2006). Mentalizacija je

empirijski dokazano povezana s vaţnim saznanjima u razvoju neuroznanosti kao i kliniĉke

psihologije, razumijevanju psihopatologije i konceptualizaciji tretmana djece i odraslih.

Mentaliziranje je oblik emocionalnog znanja (Allen, 2006). To je normalna sposobnost

pridodavanja namjera i znaĉenja ljudskom ponašanju, sposobnost razumijevanja „nepisanih

pravila“, ono oblikuje naše razumijevanje samih sebe i drugih. Moţe se definirati i kao proces

pomoću kojeg osoba nesvjesno i svjesno interpretira svoja i tuĊa ponašanja i postupke kao

smislena na temelju mentalnih stanja kao što su ţelje, potrebe, osjećaji, vjerovanja i razlozi

(Bateman i Fonagy, 2004). Prema tome, ta sposobnost je u središtu ljudske komunikacije i

odnosa. Moţe se opisati i kao sposobnost viĊenja sebe izvana i drugih ljudi iznutra. TakoĊer

37

sa sobom povlaĉi i etiĉki aspekt – što bolje razumijemo ponašanje drugih ljudi, teţe je

odnositi se prema drugome kao prema objektu (Skarderud, 2007).

Mentalizirati znaĉi misliti o mislima, umovati o umu. Ono ukljuĉuje i samoreflektivnu i

interpersonalnu komponentu te idealno omogućuje pojedincu razvoj vrlo dobrog kapaciteta

za razlikovanje unutarnje i vanjske stvarnosti, fiziĉkog iskustva od misaonog te unutarnjih

mentalnih i emocionalnih procesa od interpersonalnih odnosa. U tom svjetlu, konkretizacija

emocionalnog ţivota koju moţemo pronaći kod anoreksiĉnih pacijenata se moţe opisati kao

jedna od mogućih prezentacija slabije razvijene mentalizacije. Mentalizacija se najvećim

dijelom odvija nesvjesno i automatski te ju ni ne primjećujemo. Moţe se dogoditi u svakoj

interakciji s drugima, bilo da se radi o razgovoru, slušanju ili promatranju, uvijek je moguće

mentalizirati, tj. u umu davati znaĉenje ponašanju drugih ljudi i sebe.

Mentalizacija znaĉi razumjeti nerazumijevanje drugoga. Objašnjenja neĉijih ponašanja

koja se temelje na ţeljama, osjećajima i mislima sloţenija su od onih koja se fokusiraju samo

na vanjski realitet, jer je on manje podloţan promjenama i transparentniji je, za razliku od

ljudskog uma. Iz tog razloga neki ljudi imaju bolji kapacitet za mentalizaciju, odnosno

mentaliziranje, a neki lošiji.

Dobar kapacitet za mentaliziranje podrazumijeva fleksibilnost u razmišljanju, prihvaćanje

promjenjivosti, uzimanje u obzir razvojne perspektive, nesvjesnih i predsvjesnih motiva te

doţivljaj kontinuiteta vlastitog ţivota. Dobro mentaliziranje pomaţe u suoĉavanju s teškim

emocionalnim stanjima, umiruje u stanjima napetosti i omogućuje razmišljanje o razliĉitim

perspektivama, a povezano je s razvijenim smislom za humor, kapacitetom za igru sa

stvarnošću te razvijenom simbolizacijom, a realitet se tretira kao promjenjiva reprezentacija.

Loše mentaliziranje je karakterizirano nefleksibilnošću, rigidnošću, nemogućnošću

sagledavanja razliĉitih perspektiva, sklonošću impulzivnim reakcijama i slabom regulacijom

vlastitih efekata. Ĉesto je povezano s razvojem i odrţavanjem simptoma psihiĉkih

poremećaja (Marĉinko, 2013).

Loša mentalizacija moţe uzrokovati konfuziju i nerazumijevanje, postupanje po krivim

pretpostavkama. Osjećaj nerazumijevanja kod drugih izaziva veliku averziju i moţe izazvati

snaţne emocije koje mogu rezultirati povlaĉenjem u sebe, prisilom, neprijateljstvom, previše

zaštitniĉkim odnosom ili odbacivanje te porastom simptoma (Bateman i Fonagy, 2004).

Psihijatrijski pacijent s oslabljenom mentalizacijom, primjerice anoreksiĉni pacijent,

ĉesto upada u zaĉarani krug: oslabljena mentalizacija dovodi do nerazumijevanja i prekida

odnosa, zbog ĉega pacijentu nesiguran svijet postaje još nesigurniji. Takav stres, strah i

emocionalna uzbuĊenost će još i više oslabiti kapacitet mentalizacije. Iz tog razloga se

38

anoreksiĉno povlaĉenje i ponašanje moţe ĉiniti kao spasonosni otok kontrole i predvidljivosti

(Skarderud, 2007). U središtu mentalizacije je namjera te ĉesto govorimo o pojmu

intencionalnih mentalnih stanja, pojmu koji je Dennett (1987.) uveo u filozofiju.

7.1 . MINDING THE BODY – MENTALIZACIJSKI MODEL TERAPIJE

ANOREKSIJE NERVOZE

Znanstveni rad na mentalizaciji teţi razvoju novog intelektualnog okvira za psihoterapiju

(Fonagy, 2006a). Bazirano na razvojnim studijama psihopatologije, teţi se identificirati

psihološke i neuralne mehanizme koje su u pozadini poremećaja te posljediĉno razviti

specijalno dizajnirane psihoterapeutske tehnike koje bi djelovale na razvojne disfunkcije.

Psihoterapija pruţa priliku za intenzivan rad na mentaliziranju. U psihoterapijskom odnosu

aktivira se sustav privrţenosti te takav odnos, ako je uĉinkovit, moţe biti analogan sigurnoj

bazi u odnosu privrţenosti koja potiĉe mentaliziranje. Ne samo da psihoterapija uvodi

mentalizaciju u smislu istraţivanja misli, osjećaja, nadanja, ţelja, snova i sliĉno, nego pruţa

priliku za uĉenje iz pogrešaka u mentaliziranju, kakve se dogaĊaju primjerice u transfernom

odigravanju te pruţa novo iskustvo – nove neverbalne i verbalne odgovore o mislima i

osjećajima, nove provjere i prorade prošlih iskustava.

Zasad je najveći napredak pokazala psihoterapija za poremećaje liĉnosti. Danas još ne

postoji odgovarajući dobro razvijen model za psihoterapiju anoreksije nervoze koja se temelji

na mentalizaciji, ali se zna da svaki psihoterapijski pravac do odreĊene razine poboljšava

kapacitet za mentalizaciju kroz odnos s terapeutom i aktivaciju sustava privrţenosti. U

terapijskom odnosu treba pripaziti da ne doĊe do hiperaktivacije sustava privrţenosti, jer to

dovodi do kolapsa mentalizacije te se pojavljuju pre-mentalizacijski naĉini funkcioniranja i

terapija postaje bezuspješna. Iz tog razloga vaţno je odrţavati ravnoteţu izmeĊu aktivacije i

neaktivacije intenziteta terapijskog odnosa – odnosa privrţenosti. U pojedinaca sa psihiĉkim

poremećajima postoji stalna opasnost kolapsa mentalizacije, impulzivnih reakcija te

nemogućnost kontrole afekata i samosmirivanja.

U psihoterapiji koja se bazira na mentalizaciju naglasak je na intervencijama koje su

fokusirane na afekt. Naglasak nije na opaţanju ili komentiranju ponašanja pacijenta već na

pokušaju razumijevanja njegova uma. Pri tome terapeut ĉesto zauzima stav neznanja (engl.

not-knowing stance), a njegov kljuĉni zadatak je pobuditi u pacijentu znatiţelju o naĉinu na

koji vlastita mentalna stanja i mentalna stanja drugih osoba utjeĉu na ponašanja. Drugim

rijeĉima, cilj je uspostaviti mentaliziranje i stabilizirati ga u kontekstu privrţenosti, prvo u

39

odnosu sa terapeutom, a zatim i s drugim ljudima. Dugoroĉni ciljevi terapije su razvoj

integriteta liĉnosti, identifikacija i adekvatno izraţavanja osjećaja u socijalnim interakcijama.

Mentalizacijski model terapije poremećaja hranjenja (engl. Minding the Body)

Terapija bolesnika sa poremećajima hranjenja nosi sa sobom mnoge izazove. Prognoze

lijeĉenja nisu povoljne, te je znanstveno potvrĊeno kako je ishod tretmana loš (Fairburne,

2005), posebno kad se uzme u obzir kako je anoreksija nervoza psihijatrijski poremećaj s

najvećim postotkom smrtnih ishoda. Poremećaji hranjenja mogu trajati i nekoliko desetljeća,

što dovodi do teške socijalne izoliranosti, kasnog javljanja psihijatru i kasnog poĉetka s

terapijom te slabom motivacijom i jakom ambivalencijom. Teška kliniĉka slika je komplicirana

elektrolitskim i biokemijskim disbalansom, koji uz pothranjenost i sami po sebi uzrokuju

psihološke simptome te smanjuju kapacitet za sudjelovanje u terapiji. Mentalizacijski pristup

poremećajima hranjenja shvaća ih kao poremećaje selfa i regulacije afeta.

U izraţenosti nekih simptoma naglašava se uloga liĉnosti, te se vrlo ozbiljno razmatra

hipoteza kako je u nekih teških oblika poremećaja hranjenja u pitanju specifiĉan fenotip

poremećaja liĉnosti, što je razliĉito od mogućeg komorbiditeta poremećaja liĉnosti i

poremećaja hranjenja, što se takoĊer ĉesto moţe biti prisutno (Skarderud, 2012).

Razmatrajući stilove privrţenosti u osoba sa poremećajima hranjenja, otkriveno je da je

prevalencija sigurnog stila izuzetno niska, a dominiraju anksiozni i dezorganizirani stil

(Zachrison i Skarderud, 2010).

S obzirom da osobe s poremećajima hranjenja imaju teške deficite u mentaliziranju, rad

s takvim pacijentima kompromitira i terapeutov kapacitet za mentalizaciju, povećava rizik za

enactment, neuĉinkovitu terapiju ili ĉak dovodi do štetnih posljedica terapije (Skarderud i

Fonagy, 2012).

U mentalizacijskom modelu, kao i u psihoanalitiĉkom, simptomi su prenositelji

simboliĉkog i dinamiĉkog znaĉenja, ali se smatra da se pojavljuju kao pokušaj hitnog

utapanja i zatrpavanja bolnih stanja selfa. Poseban naglasak je stavljen na istraţivanje

mentalnih procesa i reprezentacija. Simptomi se vide kao nesretni pokušaj oporavka

kohezije, vitalnosti i regulacije afekata (Fonagy i sur., 1993; Skarderud, 2007). Na isti naĉin

osobe s poremećajima hranjenja mogu razliĉitim stimulirajućim aktivnostima i ponašanjima,

primjerice aktivnim vjeţbanjem, povraćanjem i prejedanjem, pokušati regulirati i organizirati

unutrašnje emocije. To zapravo predstavlja prementalizacijski model funkcioniranja –

teleološki model.

40

7.2 . PREKIDI U MENTALIZIRANJU – PREMENTALIZACIJSKI MODELI I

POREMEĆAJI HRANJENJA

1. PSIHIĈKA EKVIVALENCIJA

Ovaj model mentaliziranja se normalno moţe naći kod vrlo male djece te u njemu dolazi

do izjednaĉavanja unutrašnjeg svijeta sa vanjskim iskustvima. Sve što nastane u umu djeteta

mora postojati i u realitetu i to postane njegova stvarnost, te tako ono ne moţe razumjeti

mentalne fenomene kao što su sanjarenje, maštanje ili razmišljanje, jer je osjećaj previše

stvaran te iz tog razloga zastrašujući.

U odraslih se ovaj model prezentira kao konkretno, rigidno mišljenje i ustrajavanje na

tome da su u pravu. U ovom modelu ĉesto moţe biti izraţena paranoidna hostilnost, a osim

nje javljaju se i grandiozne ideje.

Kod poremećaj hranjenja psihiĉka ekvivalencija se moţe vidjeti na doţivljaju tjelesnog

izgleda i konkretnog vanjskog izgleda: biti mršav stvara unutarnji osjećaj superiornosti, što

konkretno znaĉi da je osoba u realitetu superiorna u odnosu na druge – osjeća se

superiornom zbog ĉega i jest superiorna, uspješna, nadmoćna. Kada se mentalizira na

razini psihiĉke ekvivalencije, osjećaji su prestvarni, previše konkretni i ne postoje metafore,

te tako bolesnice osjećaju da su zarobljene u tijelu, što izaziva tešku psihiĉku bol. Osim toga

bolesnice su zatoĉene u konkretnom razmišljanju o svome tijelu i hrani. Ĉesto zbog vlastitog

osjećaja unutarnjeg kaosa i sav okolni svijet percipiraju kaotiĉnim, a anksioznost koju im to

stvara zatim rješavaju kroz konkretnu akciju (povraćanje), što je odlika teleološkog modela.

2. MODEL PRETVARANJA (engl. pretend mode)

Mentalna stanja su odvojena od vanjske stvarnosti, ali zadrţavaju osjećaj nerealnosti jer

nemaju podlogu u vanjskom svijetu.

U bolesnica s poremećajem hranjenja se to vidi kao disocijacija izmeĊu vanjskog i

unutrašnjeg svijeta, tako da ne postoji stvarno razumijevanje i povezanost vanjskog realiteta i

stanja uma. Rijeĉi su razumljive, ali ne ostavljaju pravi uĉinak, a afekti ne prate sadrţaj misli.

U psihoterapiji se ovaj model vidi kroz pseudomentalizaciju – dugotrajni monolog, opisivanje

osjećaja i unutrašnjih stanja što moţe nalikovati na dobro mentaliziranje, ali zapravo nije

povezano s vanjskom stvarnošću. Afekt ne prati sadrţaj priĉanja, nema pravog

razumijevanja stvarnosti i nema povezanosti stvarnog svijeta s osjećajima. Katkad se i tijelo

doţivljava kao „ljušturu“, kao nešto nestvarno, što sugerira da postoji disocijacija. Bolesnice

takoĊer mogu ulagati puno psihiĉke energije i vremena u razmišljanje o tome što drugi ljudi

41

misle ili osjećaju i to se naziva hipermentalizacija, a sve s ciljem zadovoljavanja potreba

drugih (Skarderud, 2007; Buhl, 2002).

3. TELEOLOŠKI MODEL

Mentalna stanja su stvarna samo ako su praćena konkretnim ponašanjem ili pobuĊuju

konkretno ponašanje i akciju. Rijeĉi nisu vaţne, potvrda o neĉijim osjećajima se dobiva samo

kroz akciju, tj. konkretan fiziĉki dokaz. SamoozljeĊivanje, pokušaji suicida i ostala dramatiĉna

ponašanja izazivaju jake reakcije drugih ljudi, kroz koje osobe sa psihiĉkim poremećajem

(najĉešće graniĉnim poremećajem liĉnosti) dobivaju potvrdu da su voljene.

Mentaliziranje u teleološkom modelu se najjasnije vidi kroz pokušaj reguliranja

samopouzdanja i dobrog osjećaja kroz konkretnu vanjsku promjenu oblika i veliĉine tijela.

Isto tako povraćanje u trenucima velike anksioznosti koja je nepodnošljiva za pacijenticu ima

funkciju regulaciju afekta, ali ĉesto i druga znaĉenja, kao što je uspostava boljeg osjećaja

identiteta. Na isti naĉin i brojanje kalorija, rituali vezani uz hranu, izgladnjivanje i mnogi drugi

imaju multipla znaĉenja za bolesnice.

U psihoterapiji mentaliziranje bolesnice u teleološkom modelu moţe biti vrlo zahtjevno

za terapeuta, jer bolesnica oĉekuje odreĊene konkretne privilegije od strane terapeuta, kao

što je dostupnost i izvan radnog vremena, fiziĉki dodir i sl. koje potvrĊuju da je terapeutu

stalo. To konkretno znaĉi probijanje terapijskih granica. Mogu postojati i pokušaji

kontroliranja terapeuta što izaziva negativne kontratransferne osjećaje.

U terapiji bolesnica s poremećajem hranjenja koristi se utjelovljeno mentaliziranje

(engl. embodied mentalizing) za opisivanje naĉina mentaliziranja. Na taj naĉin se, koristeći

mentalizacijski model, poremećaj u doţivljaju vlastitog tijela koji se javlja kod tih bolesnica

moţe opisati kao kombinacija stanja psihiĉke ekvivalencije i modela pretvaranja.

Neke od tih bolesnica su pretjerano fokusirane na tijelo te najvećim dijelom funkcioniraju na

razini modela psihiĉke ekvivalencije, pri ĉemu se osjećaji prestvarni, preutjelovljeni, odnosno

hiperutjelovljeni (engl. hyperembodied). Istodobno se moţe dogoditi funkcioniranje u modelu

pretvaranja, kada dolazi do deutjelovljenja, kada tijelo i njegove senzacije postanu previše

nestvarne i ne postoji svjesnost o tjelesnim potrebama i signalima. To potvrĊuju i istraţivanja

koja govore o povećanom pragu za osjećaj boli u bolesnica s anoreksijom (Papez i sur.,

2005) te oštećenoj percepciji tjelesnih senzacija (Pollatos i sur., 2008).

42

8. OBITELJSKA PSIHOTERAPIJA

Poremećaji hranjenja su sloţeni psihobiološki i ĉesto kroniĉni poremećaji te kao takvi

mogu imati dramatiĉan utjecaj na obitelj. Specifiĉno su vezani uz adolescenciju i ţenski spol,

a obiteljski odnosi ĉine vaţan ĉimbenik u nastanku poremećaja hranjenja, bilo da se radi o

odnosu izmeĊu majke i kćeri ili općenito obiteljskoj dinamici. Obitelj je matriks našeg

identiteta i kroz interakciju unutar obitelji mi razvijamo osjećaj tko smo, te osjećaj pripadnosti

i odnosa s drugima (Minuchin, Rosman i Baker, 1978). Roditelji pritom imaju ulogu modela

nudeći vlastite stavove, naĉine suoĉavanja i nošenja sa ţivotnim situacijama i drugim

ljudima, kao i postavljajući standarde uspješnosti, ambicije i prihvaćanja (Hall i Cohn, 1992).

Smatra se da se obiteljska dinamika i disfunkcionalne obiteljske interakcije nalaze u

temelju poremećaja hranjenja, ali u isto vrijeme poremećaj postaje uzrokom brojnih

patoloških odnosa, te je ponekad teško odrediti jesu li karakteristike obiteljske dinamike u

podtipovima poremećaja hranjenja kao što su anoreksija i bulimija uzroĉne ili posljediĉne

prirode (Minuchin, Rosman i Baker, 1978). Struktura obitelji je nepisano pravilo, skriveni skup

funkcionalnih zahtjeva i kodova prema kojima se ĉlanovi obitelji odnose jedni prema drugima

(Minuchin, 1974). Jednom kad su postavljeni ti okviri, oni su samopodrţavajući i otporni na

promjene. Obitelj je centar u kojem se odvijaju psihološki procesi djeteta te predstavlja

mjesto sigurnosti i potpore, mjesto identifikacije i stvaranja odnosa, mjesto u kojem se

odvijaju brojna patološka dogaĊanja koja mogu biti odgovorna za kasniji razvoj i

funkcioniranje svakog pojedinog ĉlana obitelji. Obitelj je pod znaĉajnim utjecajem

socioekonomskih, kulturalnih i etniĉkih ĉimbenika, koji ĉine cjelinu zajedno sa

specifiĉnostima i oĉekivanjima svakog ĉlana obitelji (Kocijan-Hercigonja, 2004).

Obiteljska terapija podrazumijeva terapijski pristup usmjeren prvenstveno promjeni

interakcija meĊu ĉlanovima obitelji, ali i promjenu interpersonalnog funkcioniranja općenito,

sa ciljem otklanjanja psiholoških i psihijatrijskih problema koji ometaju funkcioniranje obitelji i

njenih ĉlanova. Za razliku od drugih psihoterapijskih pravaca, obiteljska terapija je usmjerena

na obitelj kao cjelovitu jedinicu prouĉavanja i lijeĉenja i bavi se interpersonalnim odnosima.

Poĉetci obiteljske terapije seţu u 1950. godinu, kada su Bateson i suradnici prouĉavali

obrasce interakcija i komunikacije u obiteljima shizofrenih pacijenata. Tada je primjećeno da

obitelj shizofrenog pacijenta oblikuju njegov misaoni okvir kroz bizarne komunikacijske

zahtjeve te da poboljšanje psihiĉkog stanja bolesnika, ako do njega doĊe, moţe dovesti do

destabilizacije obitelji, ĉemu obitelj stvara otpor te pokušava zaustaviti promjenu, kao da im

je za funkcioniranje potrebno da bolesnik ostane bolestan (Bateson i sur., 1956). Postoje

43

razliĉite teorije i pristupi prema kojima se mogu promatrati obiteljski odnosi: teorija sistema

prema kojoj kljuĉno mjesto unutar obitelji zauzimaju pravila i granica, teorija komunikacije

koja prouĉava komunikacijske modele i definira odnose meĊu osobama u komunikaciji te,

konaĉno, multidimenzionalan pristup koji naglašava znaĉaj obiteljske kompetentnosti, tj. da

je obitelj sposobna riješiti zadatke koji se pred nju postavljaju, pri ĉemu najvaţniju ulogu igra

obiteljska kohezija, emocionalne veze te obiteljska fleksibilnost i komunikacija (Kocijan-

Hercigonja, 2004).

Kramer je definirao obitelj kao grupu ljudi sa zajedniĉkom prošlošću, sadašnjim

realitetom i oĉekivanjima od budućnosti (Kramer, 1980). Unutar takvih odnosa svaka osoba

se razvija kao jedinka, a istovremeno i u odnosu sa svakim ĉlanom. Razvoj svake jedinke je

rezultat kombinacije genetskih utjecaja, ranih djeĉjih iskustava i potreba te zadovoljstva sa

ĉlanovima obitelji (Roe, 1956). Ukoliko se neki od navedenih ĉimbenika poremeti, javljaju se

promjene u odnosima, pri ĉemu je bolest ĉesto jedan od izlaza. Na sistemskoj razini

koncepte vezane uz anoreksiju nervozu postavili su Minuchin, Rosman i Baker, 1978.

godine. Strukturalni pristup opisuje normativni obiteljski model prema kojem obitelj

funkcionira uz odreĊene strukturne karakteristike, prvenstveno hijerarhijski odnos meĊu

generacijama unutar obitelji, sa polupropusnim granicama koje omogućuju dovoljan protok

informacija u oba smjera (Minuchin, Rosman i Baker, 1978).

Obiteljska sistemska terapija je strukturirani terapijski pristup koji se posebno fokusira na

obiteljske sukobe i psihološke teškoće u obitelji, a promjenu postiţe kroz sustav interakcija

meĊu ĉlanovima obitelji. Obiteljski odnosi se smatraju vaţnim ĉimbenicima psihološkog

zdravlja. Terapijske intervencije su više usmjerene obrascima interakcija nego analizi

nesvjesnih impulsa ili trauma u ranom razvoju. Funkcija obiteljskog terapeuta je da nastoji

pomoći obitelji da kreira fleksibilnost izmeĊu autonomije i meĊusobne ovisnosti kako bi se

potaknuo psihosocijalni rast ĉlanova obitelji. Pri tome samostalnost nije cilj sama po sebi,

nego je cilj postići adekvatnu razinu propustnosti granica (Minuchin, 1974).

Uloga obiteljskog terapeuta je identificirati stresor i otkriti kakvo je njegovo znaĉenje za

pojedine ĉlanove obitelji i obitelj u cjelini te identificirati kakav je odnos izmeĊu obitelji i

okruţenja. Terapeut takoĊer ima zadatak otkriti strategije suoĉavanja (engl. coping) svakog

ĉlana obitelji, identificirati karakteristike obiteljskog sistema te pronaći resurse unutar obitelji

koji će mu pomoći u osnaţivanju tijekom terapijskog procesa.

Obiteljska psihoterapija je, kao jedan od modela lijeĉenja anoreksije nervoze, prisutna

od samih poĉetaka 70-ih godina prošlog stoljeća, kada su Minuchin i sur. (Minuchin, Rosman

i Baker, 1978.), Palazzoli (1974.) i kasnije White (1987.) razvijali teorijski i praktiĉni pristup

anoreksiji nervozi.

44

FBT (engl. Family Based Therapy) je poseban ambulantni oblik obiteljske psihoterapije koji

se obiĉno provodi kroz 20 seansi tijekom 6-12 mjeseci, a danas se smatra jedinim dokazano

uĉinkovitim pristupom u lijeĉenju anoreksije nervoze u adolescenata. FBT zauzima

agnostiĉku poziciju prema mogućim uzrocima nastanka poremećaja, a teţište stavlja na

uspostavljanje hranjenja i potpunu obnovu tjelesne teţine, sve u cilju ozdravljenja. U lijeĉenju

bolesnika neophodni su svi ĉlanovi obitelji.

8.6. MAUDSLEYJEV MODEL

Maudsleyjev model obiteljske psihoterapije za djecu i adolescente s anoreksijom

nervozom je model koji integrira principe i vještine niza škola obiteljske terapije, te je

prikladan za pacijente s trajanjem anoreksije kraćem od tri godine.

Maudsleyjev model obiteljske psihoterapije kod anoreksije osmislili su Christoper Dare i

njegovi suradnici u Maudsley Hospital, London (Dare, 1985). Na njegov rani razvoj snaţno

su utjecale ideje Minuchina i Palazzolija, vezane uz etiologiju anoreksije, pri ĉemu su obitelji

smatrane disfunkcionalnima radi svoje rigidne organizacije, s anoreksijom u funkciji

odrţavanja homeostaze tijekom adolescentne faze. Interakcije u obitelji su uvelike odreĊene

meĊugeneracijskim koalicijama, meĊusobnom isprepletenosti ĉlanova, odnosno

nedostatkom granica (engl. enmeshment) i nemogućnošću rješavanja konflikata. Minuchin u

tom sluĉaju preuzima ulogu vrlo aktivnog terapeuta, usmjeravajući roditelje da preuzmu na

sebe brigu oko jedenja svoje djece, istovremeno ih pozivajući da na taj naĉin promijene

strukturu obitelji. Zdruţeni napori roditelja ponovno oţivljavaju i ojaĉavaju granice izmeĊu

roditelja i djece, a odluĉniji stav koji roditelji zauzimaju sprjeĉava potencijalno izbjegavanje

konflikta i zahtijeva od njih manji stupanj isprepletenosti sa svojom djecom. Palazzoli

zauzima manje aktivan te više neutralan stav, prekidajući obrasce interakcije unošenjem

novosti vezanih uz funkciju simptoma te zadajući zadatke, kao npr. tajni zadatak braĉnog

para (engl. the secret couples task) (Palazzoli, 1986) kako bi se modificirale

meĊunegeracijske granice te potaknula individualizacija adolescenata.

Dare i kolege su doveli u pitanje je li obiteljska disfunkcionalnost ta koja je odgovorna za

nastanak anoreksije (Dare, Eisler, Colahan, Crowther, Senior i Asen, 1995). Russell,

Szmukler, Dare i Eisler (1987.) napravili su kliniĉko ispitivanje s 80 pacijenata koji boluju od

anoreksije, usporeĊujući pritom obiteljsku i individualnu psihoterapiju. Otkrili su da je

obiteljska terapija bila daleko uspješnija od individualne kod pacijenata mlaĊih od 18 godina

kod kojih bolest traje kraće od tri godine, dok je kod onih starijih od 18 individualna bila

superiornija. Kliniĉka opaţanja potvrdila su stav da su obitelji pacijenata koji boluju od

anoreksije strukturirane na nevjerojatno sliĉan naĉin te da odgovor na obiteljsku psihoterapiju

45

ovisi o faktorima koji utjeĉu na razvoj bolesti, posebice o dobi kad je došlo do nastanka

bolesti te trajanju bolesti. Isto tako otkriveno je da su faze ţivotnog ciklusa obitelji (engl.

family life cycle) manje vaţne nego što se to mislilo, s obzirom da su sve obitelji pacijenata

pokazale sliĉne karakteristike.

Ova saznanja potvrdila su teoretski stav u Maudsleyjevom modelu koji potjeĉe iz

Haleyjevog strateškog modela obiteljske psihoterapije, posebice njegovog strogog

agnostiĉkog viĊenja etiologije psiholoških poremećaja, prema kojem se bolest mogla shvatiti

kao odvojena od obitelji, tj neovisna o obiteljskom funkcioniranju. Nije sluĉajnost da je

Michael White razvio tehniku eksternaliziranja pod utjecajem strategijske obiteljske

psihoterapije. Maudsleyjev model zbog svog nepatologizirajućeg stava spram obitelji ne

pretpostavlja obiteljsku patologiju u podlozi, već naprotiv ukljuĉuje strategije koje imaju cilj

prekinuti zaĉarani krug krivnje koju roditelji osjećaju te kritiziranja od strane njihove djece

koja proizlazi iz toga. Ĉak pritom istiĉe roditelje kao izvor ozdravljenja, a obitelji najkorisnijim i

najvaţnijim ĉimbenikom u lijeĉenju. Da bi se to postiglo posvješćuje se da je anoreksija

tiranin i krivac za negativan utjecaj koji se toliko uoĉava u obitelji te da je krivnja koju roditelji

osjećaju još samo jedan od njezinih trikova. Na taj naĉin se roditelji, osloboĊeni tereta

kritiziranja od strane djece, imaju više slobode pozabaviti anoreksijom kao takvom te zauzeti

ĉvrste i nepokolebljive stavove, istovremeno poštujući i zadovoljavajući adolescentovu

potrebu za autonomijom. Na taj naĉin se u Maudsleyjev model uklopio utjecaj Minuchinovog

strukturalnog rada s anoreksijom, istovremeno odgovarajući na kritike da je u pitanju pristup

koji obitelj smatra devijantnim (James i MacKinnon, 1986), jer teret devijantnosti u potpunosti

stavlja na leĊa bolesti. Neke druge ideje su takoĊer utjecale na razvoj modela (engl. Post-

Milan, second-order cybernatics) te tako kliniĉari više nisu davali roditeljima specifiĉne upute

po pitanju tehnika ponovne uspostave hranjenja i ciljeva tjelesne teţine koje treba postići.

Roditelje se osnaţivalo da se oslone na vlastito znanje i iskustvo po tom pitanju i poĉelo ih

se percipirati kao izvor pacijentovog oporavka, a ne uzrok bolesti.

Umjesto patologiziranja, Maudsleyjev model pokušava osnaţiti obitelj s ciljem vraćanja

kontrole hranjenja bolesniku te eksternalizira bolest, ĉime se u adolescenta smanjuje krivnja

zbog simptoma koje ima, a takoĊer i pomaţe u korekciji vjerovanja koje braća i sestre

oboljelog imaju – da bolesnik koristi bolest kako bi dobio paţnju roditelja. Braća i sestre

preuzimaju suportivnu ulogu u lijeĉenju, zbog ĉega su dodatno zaštićeni, a cjelokupna

suvervizorska odgovornost je iskljuĉivo na roditeljima. Kako se bolesnik vraća u normalno

funkcioniranje, tako i ĉlanovi obitelji postaju upućeniji kako normalizirati meĊusobne odnose.

Trenutno se ovaj model preporuĉuje kao terapija izbora kod adolescentne anoreksije, a sve

intenzivnije se koristi i u lijeĉenju bulimije.

46

Djeca koja su pothranjena u sklopu konverzivnih poremećaja (somatoformni), fobija

povezanih s hranom ili opsesivno-kompulzivnih poremećaja su iskljuĉena iz Maudsleyjevog

tretmana.

8.6.1. STADIJI TRETMANA

Maudsleyjev model se sastoji od tri stadija intervencije (Lock i sur., 2001).

U prvoj fazi tretman se fokusira iskljuĉivo na uspostavu hranjenja pacijenta, a psihološki

problemi se ne istraţuju. Pojam uspostava hranjenja implicira da je pacijent pothranjen, ali

neki su nedavno otpušteni iz bolnice nakon nazogastriĉnog hranjenja te zbog toga puno bliţi

svojoj idealnoj teţini. Ipak i u toj grupi je vaţno staviti naglasak na uspostavu hranjenja s

obzirom na visoke stope relapsa bolesti u kućnom okruţenju te ponovnog prihvata nakon

otpuštanja iz bolnice (Meads, Gold i Burls, 2001). Roditelje se ohrabruje da sami postave

svoje ciljeve vezane uz teţinu i zdravlje djece, s naglaskom na fiziĉki izgled i ponovnu pojavu

menstruacije kao indikatore uspjeha, radije nego ciljanu tjelesnu teţinu.

Ova faza ukljuĉuje piknik u sobi psihoterapeuta i 3 do 10 seansi koje su usmjerene na

uspostavu prehrane.

Druga faza (2-6 seansi) kreće kad adolescent dostigne 87 % idealne teţine, a roditelji

imaju osjećaj da se mogu nositi s anoreksijom koje njihovo dijete ima. Sluţi za poticanje

postupnog pomicanja fokusa s hranjenja na otkrivanje specifiĉnijih problema u odnosu

adolescenta s obitelji. Ukljuĉuje i dalje zadatak vezan za hranjenje, potiĉući roditelje da budu

samopouzdaniji po pitanju vlastite struĉnosti ako doĊe do teškoća. Terapeut paţljivo potiĉe

svojevrsno pregovaranje izmeĊu adolescenta i roditelja, kako bi adolescent postupno mogao

preuzeti više odgovornosti za vlastito hranjenje. Postupno se otkrivaju teme ljubavnih veza i

seksualnosti, ali u ovom trenutku samo iz perspektive hranjenja. Primjerice u sluĉaju

druţenja s prijateljima ili odlazaka na spojeve više je naglasak na naĉin na koji će pacijent

jesti izvan kući, a ne odnose same po sebi. Situacije u kojima pacijent treba jesti izvan kuće

paţljivo se planiraju i to su jedine situacije u kojima dolazi do potpunog uvaţavanja

individuacije adolescenta.

Treća faza zapoĉinje kad adolescent dostigne 90 do 100 % idealne teţine te doĊe do

povratka mjeseĉnice, kao i kad adolescent ima potpunu kontrolu nas vlastitim unosom hrane.

Ova faza traje otprilike 4 seanse i za njeno vrijeme fokus je u potpunosti maknut s hranjenja i

puno se više paţnje posvećuje detaljnom istraţivanju adolescentove individuacije i odnosa

koji ima s roditeljima. Smatra se da je ovo moguće jer se kroz prve dvije faze na indirektan

naĉin bavilo strukturalnim ograniĉenjima individuacije, te nuţno jer je anoreksija sprjeĉavala

47

pacijenta da proĊe ovu razvojnu fazu. U ovoj fazi se analizira cijeli niz problema koji se

javljaju u adolescenciji, ukljuĉujući i separaciju, seksualnost i odnose sa vršnjacima. Roditelje

se potiĉe da prestanu sa ponašanjem koje je bilo primjereno ranijim razvojnim fazama i da

više rade na svom braĉnom odnosu te ako prepoznaju da sami ne mogu riješiti braĉne

probleme koji moţda postoje u njihovom odnosu potraţe pomoć terapeuta.

8.2. PSIHOSOMATSKA OBITELJ

Minuchin i suradnici izdvojili su skupinu karakteristika koje reflektiraju „psihosomatsku“ tj.

„anoreksiĉnu“ obitelj, opisujući dinamiku unutar obitelji bolesnika s anoreksijom nervozom,

koja stvara kontekst u kojem svako dijete s anoreksijom koristi svoju bolest kao sredstvo

izraţavanja roditeljskih konflikata i neizreĉenih poruka i koja ukljuĉuje isprepletenost,

pretjeranu protektivnost, rigidnost te izbjegavanje sukoba zbog nemogućnosti rješavanja istih

(Blinder, Chaitin i Goldstein, 1988).

Minuchin obitelj bolesnice s anoreksijom opisuje kao zajednicu u potpunosti okrenutu

djetetu i koje raste pretjerano zaštićeno, dok u samoj obitelji nema granica izmeĊu ĉlanova

obitelji. Dijete koje je zaštićeno i paţeno u sebi razvija teţnju za savršenstvom, shvaćajući da

roditelji to oĉekuju od njega te se uĉi ponašati prema oĉekivanjima roditelja i postaje potpuno

odano obiteljskim vrijednostima, od kojih je najvaţnije poricanje sebe i vlastitih potreba u

korist drugoga ili obitelji kao cjeline. Kriza nastupa u adolescenciji kad se djevojka pokušava

odvojiti od obitelji, što ostali ĉlanovi obitelji ne podrţavaju i pokušavaju ju natjerati da

odustane. S obzirom da se bolešću moţe odgoditi odrastanje koje izaziva sukob te se na

najlakši naĉin moţe izbjeći promjena, djevojka nalazi spas u bolesti. Pritom se roditelji u

potpunosti fokusiraju na brigu za dijete te time zasjenjuju latentne sukobe koje postoje meĊu

njima, a obitelj u cjelini nesvjesno podrţava simptom jer to na neki naĉin svima odgovara

(Minuchin, 1978). MeĊu ĉlanovima obitelji je izraţena i isprepletenost (engl. enmeshment)

kao znaĉajka funkcioniranja u kojem su ĉlanovi obitelji pretjerano povezani, sa prisutnim

ekscesivnim zajedništvom, intruzivnošću spram osjećaja i postupaka drugih ĉlanova obitelji,

nedostatkom privatnosti i postojanjem slabih granica unutar obitelji. Takvim funkcioniranjem

ne dozvoljava se autonomija – ĉlanovi govore jedni umjesto drugih, a percepcija sebe i

ostalih ĉlanova je slabo diferencirana (Weiss, Katzman i Wolchik, 1985). Dijete koje odrasta

u takvoj sredini uĉi da je lojalnost obitelji od primarne vaţnosti, što kasnije ometa separaciju i

individuaciju (Blinder, Chaitin i Goldstein, 1988).

Druga vaţna karakteristika je pretjerana protektivnost, a odnosi se na pretjeranu brigu i

zaštitu zbog ĉega dijete ne razvija osjećaj samostalnosti, kompetentnosti i interesa za

48

aktivnosti izvan sigurnosti obiteljskog doma. Dijete, koje je psihološki vulnerabilno, ima

zauzvrat izraţen osjećaj odgovornosti da zaštiti obitelj. Uz to je prisutna rigidnost u odnosima

i funkcioniranju. Takve obitelji se izrazito trude oĉuvati status quo, negiraju potrebu za

promjenom, a problem postaje izraţen kada je potrebna prilagodba na odgovarajući rast i

razvoj, primjerice kod povećanih zahtjeva adolescenta za autonomijom. Teškoćama

pridonosi i nemogućnost rješavanja sukoba, zbog ĉega se oni izbjegavaju, kao i razgovori

koji ukljuĉuju razliĉita mišljenja. Problemi ĉesto ostaju neriješeni te se prolongiraju kroz

izbjegavajuće ponašanje (Blinder, Chaitin i Goldstein, 1988). Istraţivanja Mare Selvini-

Palazzoli su pokazala da su u takvim obiteljima ĉesto prisutni pogrešni komunikacijski modeli

u kojima ĉlanovi obitelji ĉesto zanemaruju poruke upućene meĊusobno, a roditelji su

doţivljeni kao nesposobni za preuzimanje odgovornosti, tipiĉno kriveći jedan drugoga za loše

odluke. TakoĊer se pokazalo da se roditelji anoreksiĉne djece ĉesto osjećaju kao ţrtve

(Blinder, Chaitin i Goldstein, 1988).

Prema Minuchinovoj teoriji disfunkcionalne obitelje bi trebale pokazivati ekstremnu

razinu kohezije, bilo s jedne strane krajnosti ekstremno visoku razinu što se oĉituje kroz

isprepletenost (engl. enmeshment) ili s druge strane ekstremno nisku, što se oĉituje kroz

razdvojenost. U isto vrijeme funkcionalne obitelji pokazuju uravnoteţenost u razini kohezije.

(Blinder, Chaitin i Goldstein, 1988).

Iako su istraţivanja o obiteljskim interakcijama u obiteljima bolesnika oboljelih od

anoreksije ĉesto opreĉna te se ne mogu donijeti generalizirani stavovi o bolesnicima i

njihovim obiteljima, vaţnost razumijevanja povezanosti poremećaja hranjenja i obiteljskih

interakcija se uvijek treba uzeti u obzir.

Konaĉno, bez obzira na naĉin razvoja bolesti, simptomi poremećaja hranjenja postanu

isprepleteni s obiteljskim odnosima, uzrokujući patnju i distres cijele obitelji (Weme i Yalom,

1996).

49

9. ZAKLJUĈAK

Anoreksija nervoza, jednom kad se razvije kompletna kliniĉka slika bolesti, sa svim

tragiĉnim posljedicama izolacije i nesudjelovanja u adolescentnom razvoju je toliko

ozbiljna bolest da bi se svim silama trebalo truditi prepoznati ju u inicijalnoj fazi, ili još

bolje prepoznati psihološke znakove koji prethode samoj bolesti.

Osobe koje se brinu za odgoj i edukaciju tih mladih ljudi trebala bi alarmirati ĉinjenica da

su djeca koja nikad ne rade nikakve probleme već u problemu te da je pretjerana

savjesnost, pretjerano razmišljanje ili pokoravanje svemu znak upozorenja da nešto nije

u redu.

Na puno naĉina ova djeca ispunjavaju svaki san roditelja i uĉitelja o savršenoj djeci,

ali to ĉine na pretjeran naĉin. Upravo je taj ekstra poticaj, potreba da ne budu dobri nego

bolji ono što ĉini znaĉajnu razliku izmeĊu ovih nesretnih mladih ljudi koji izgladnjavaju

sami sebe i ostalih adolescenata koji uţivaju u svom ţivotu. Prava prevencija zahtijeva

što ranije prepoznavanje njihovog superperfekcionizma kao znaka unutarnje patnje.

50

10. ZAHVALE

Zahvaljujem se svom mentoru, prof. dr. sc. Darku Marĉinku na svim savjetima,

uputama, materijalima i struĉnoj pomoći koju mi je pruţio tokom pisanja diplomskog

rada.

Zahvaljujem se svojoj obitelji koja mi je bila velika podrška tokom studija i koji su

svojom ljubavlju i poţrtvovnošću olakšali moje studiranje.

I na kraju se zahvaljujem mojim divnim prijateljima koji su bili uz mene i uĉinili

studiranje lakšim i ljepšim.

51

11. REFERENCE

Allen J, Fonagy P. Handbook of mentalisation-based treatment. Chichester: Wiley, 2006 Allen J, Fonagy P, Bateman A. Mentalizing in Clinical Practice. New York: American Psychiatric Publishing Co. 2008 Bateman A, Fonagy P: Psychotherapy for Borderline Personality Disorder: Mentalisation Based Treatment. Oxford: Oxford University Press. 2004 Bateman A, Fonagy P: Mentalization- based treatment for borderline personality disorder: A practical guide. Oxford: Oxford University Press. 2006 Bateson G, Jackson D, Haley J et al. Toward a theory of schizophrenia. Behavioural Science 1956;1:251–264. Becker AE. Television, disordered eating, and young woman in Fiji: Negotiating body image

and identity during rapid social change. Culture, Medicine and Psychiatry 2004; 28:

533-559

Begić D. Psihopatologija. Zagreb: Medicinska naklada, 2014.

Bell, Rudolph M. Holy Anorexia. Chicago: University of Chicago, 1985.

Bilić V. Superego u oboljelih od koronarne bolesti. Doktorska dizartacija. Medicinski fakultet Sveuĉilišta u Zagrebu, 2006. Bion W: Learning from experience. London: Heinemann, 1962 Blinder BJ, Chaitin BF, Goldstein RS. The Eating Disorders. PMA Publishing: New York, 1988. Bowlby, J. A Secure Base: Clinical Applications of Attachment Theory. London: Routledge, 1988. Bruch H. Eating disorders. Obesity anorexia nervosa, and the person within. New York: Basic Books, 1973. Bruch H. The Golden Cage: The Enigma of Anorexia Nervosa. Cambridge, MA, Harvard University Press, 1978. Buhl C. Eating disorders as minifestations of developmental disorders: language and capacity for abstract thinking in psychotherapy for eating disorders. Eur Eat Disord Rev 2002;10:138-145. Cametron Eds, AJ. Welborn TA. Zimmet PZ. Dunstan DW. Owen N. Fox JRE. Goss KP. Eating and its Disorders. Wiley- BlackWell Publications. Oxford, 2012. Coates, S. W. Foreword. In J. G. Allen & P. Fonagy (Eds.), Handbook of mentalization-based treatment (pp.xv–xvii). West Sussex: John Wiley & Sons, Ltd. 2006 Collings S, King M. 10-year follow-up of 50 patients with bulimia nervosa. Br J Psychiatry 1994; 164: 80-87.

52

Davidson GC. i Neale JM. Psihologija abnormalnog doţivljavanja i ponašanja. Jastrebarsko: Naklada Slap. 1999

Dare, C. The Family Therapy of Anorexia Nervosa, Journal of Psychiatric Research 1985;19:435-453.

Fairburn, C.G. i Garner, D.M. The diagnosis of bulimia nervosa. International Journal of

Eating Disorders1986; 5(3):403-419.

Fairburn CG, Cooper Z, Doll HA and Welch SL. Risk factors for anorexia nervosa: three integrated case-control comparisons. Arch Gen Psychiatry 1999;56(5):468-76- Fairburn CG, Cooper Z, Doll HA, Norman P, O’Connor M. The natural course of bulimia nervosa and binge eating disorder in young women. Arch Gen Psychiatry 2000;57: 659-65. Fairburn CG, Harrison PJ. Eating disorders. Lancet 2003;361:407-16. Fichter MM, Quadflieg N. Six-year course of bulimia nervosa. Int J Eat Disord 1997;22:361- 84. Fonagy P, Edgcumbe R, Moran GS i sur. The roles of mental representations and Mentalizacija i poremećaji hranjenja | 65 mental processes in therapeutic action. Psychoanal Study Child 1993;48:9-48. Fonagy P, Leigh T, Steele M, Steele H, Kennedy R, Mattoon G et al. The relation of attachment status, psychiatric classification and response to psychotherapy. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 1996; 64:22-31. Fonagy P, Gergely G, Jurist E, Target M. Affect regulation, mentalisation and the development of the self. New York: Other Press, 2002. Fonagy, P. Developmental roots of mentalisation.Presentation at the conference Widening the scope of mentalisation, London June/July 2006. Gergely G & Watson J. The social biofeedback model of parental affectmirroring. International Journal of Psycho-Analysis, 1996; 77:1181-1212. Gilbert P. What is shame? Some core issues and controversies. In: P. Gilbert and eds Shame: Interpersonal Behaiour, Psychopathology and Culture. New York: Oxford Press, 1998, pp. 3-38. Gilbert, P. Body shame: A biopsychological conceptualization and overview with treatment implications. In P.Gilbert and J. Miles (eds) Body Shame: Conceptualization, Research and Treatment. Hove: Brunner-Routledge, 2002 pp. 3-54. Gonzalez A. Eating disorders in adolescents. Austr. Famil Phys 2007;36:614-19. Hall L & Cohn L. Bulimia, A Guide To Recovory Gurze Books: CA, 1992 Holmes J. Exploring in security: Towards an attachment-informed psychoanalytic psychotherapy. London and New York: Routledge, Taylor and Francis Group, 2010. Jambekar SA. Masheb RM. Grilo CM. Genderdifferences in shame patients with binge eating disorder. Obesity Research 2003;11:571-577.

53

James K, MacKinnon L. Theory and Practice of Structural Therapy: Illustration and Critique.ANZJFT 1986;7(4):223-233. Keel PK., Eating Disorders, New Jersey: Pearson/Prentice Hall, 2005

Kocijan-Hercigonja D. Obiteljska terapija anoreksije nervoze. // Medix : specijalizirani medicinski dvomjeseĉnik. 2004;52:56-57. Kramer C. Becoming a family therapist. NewYork: Human Service press,1980. Lock J, le Grange D, Agras W, Dare C.Treatment Manual for Anorexia Nervosa: A Family–Based Approach, London: Guilford, 2001.

Marĉinko D i sur. Poremećaji hranjenja – od razumijevanja do lijeĉenja. Medicinska naklada,

Zagreb, 2013.

McGuire & Troisi, Darwinian psychiatry, New York, Oxford University Press, 1998 Meads, C., Gold, L. & Burls, A. How Effective is Outpatient Care Compared to Inpatient Care for the Treatment of Anorexia Nervosa? A Systematic Review, European Eating Disorders Review 2001;9:229-241. Minuchin S. Families and Family Therapy. London: Tavistock, 1974 Minuchin S, Rosman B & Baker L,.Psychosomatic Families: Anorexia Nervosa in Context, Cambridge, MA,Harvard University Press. 1978 Mitchell JE, Hatsukami D, Eckert ED, Pyle RL. Characteristics of 275 patients with bulimia. Am J Psychiatry 1985;142:482-85. Palazolli M.S. Self starvation: From the intrapsychic to the transpersonal. London: Chancer Press, 1974. Palazzoli, M.S, Towards a General Model of Psychotic Family Games, Journal of Marital and Family Therapy 1986;12:339-349. Papezova H, Yamamotova A, Uher R. Elevated pain threshold in eating disorders: psychiological and psychological factors. J Psy Research 2005;39:431-8. Pollatos O, Kurz AL, Albrecht J i sur: Reduced preception of bodily signals in anorexia nervosa. Eat Behav 2008;9:381-388. Roe A. Psychology of occupation. NewYork: Wiley&Sons, 1956. Silverman, 1989 Silverman JA and Louis-Victor Marce. Anorexia nervosa’s forgotten mann. Psychological medicine 1989; 19:833-835 Skarderud E. Shame in Cyberspace. Relationship Without Faces: The E-media and Eating Disorders. Eur Eat Disorders Rev. 2003, 11:155-169. Skarderud F. Eating one’s words. Part I. “Concretised metaphors” and reflective function in anorexia nervosa. An interview study. European Eating Disorders Review 2007a; 15:163-174.

54

Skarderud F.Eating one’s words. Part II. The embodied mind and reflective function in anorexia nervosa. Theory. European Eating Disorders Review 2007b;15:243-252. Skarderud F. Eating one’s words. Part III. Mentalisation- based psychotherapy for anorexia nervosa. An outline for a treatment and training manual. European Eating Disorders Review 2007c;15:323-339. Sullivan PF, Bulik CM, Carter FA, Gendall KA, Joyce PR. The significance of a prior history of anorexia in bulimia nervosa. Int J Eat Disord 1996; 20: 253–61. Treasure J, Schmidt U and Van Furth E. The Handbook of Eating Disorders /second edition/, John Weily and Sons, 2003. Vidović, 1998. Vidović V. Anoreksija i bulimija: psihodinamski pogled na uzroke i posljedice bitke protiv tijela u adolescentica. Zagreb: Biblioteka ĉasopisa “Psiha”, 1998 Wade TD, Bulik CM and Neale M. Anorexia nervosa and major depression: shared genetic and enviromental risk factors. Am J Psychiatry 2000;157(3):469-71. Walters EE, Kendler KS. Anorexia nervosa and anorexic-like syndromes in a population-based female twin sample. American Journal of Psychiatry1995;152:64- 71. Warrell et al, 2003 Warrel, David A, Cox, Timothy M, Firth, John D, Benz, Edward J. Oxford Textbook of Medicine (4th Edition). Oxford: Oxford University Press, 2003. Weiss L., Katzman M & Wolchik S. Treating bulimia. A psychoeducational approach. New York: Pergamon Press, 1985 Weme J, Yalom JD. Treating Eating Disorders. Jossey-Bass Publishers, San Francisco, 1996 White M. Anorexia nervosa: a cybernetic perspective. Family Therapy Collections 1987;20:117-29.

55

12. ŢIVOTOPIS

OSOBNI PODACI

Ime i prezime: Katarina Mandić

Datum roĊenja: 29.07.1990.

Mjesto roĊenja: Zagreb, Republika Hrvatska

OBRAZOVANJE

Osnovna škola grofa Janka Draškovića (1997.-2005.)

Gimnazija Lucijana Vranjanina, Zagreb (2005.-2009.)

Medicinski fakultet Sveuĉilišta u Zagrebu (od 2009.)

POSEBNA ZNANJA I VJEŠTINE

Strani jezici: aktivno sluţenje engleskim, 2. stupanj Hrvatskog znakovnog jezika