kasus ujian fraktur tibia fibula
DESCRIPTION
TIBIA FIBULATRANSCRIPT
LAPORAN KASUS UJIAN
FRAKTUR TERTUTUP TIBIA FIBULA DEXTRA 1/3 TENGAH COMMINUTED
DISPLACE NON KOMPLIKATA
PEMBIMBING :
dr. Wahyu Rosharjanto, Sp. OT
PENYUSUN :
Melissa Rosari Hartono 030.09.150
KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. SOESELO SLAWI
PERIODE 15 JULI 2013 – 28 SEPTEMBER 2013
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
JAKARTA
LEMBAR PENGESAHAN
Laporan Kasus Ujian dengan judul :
“ Fraktur tertutup tibia fibula dextra 1/3 tengah comminuted displace
non komplikata.”
Diajukan untuk memenuhi salah satu syarat menyelesaikan Kepaniteraan Klinik
Ilmu Bedah RSUD dr. Soeselo periode 15 Juli – 28 September 2013.
Disusun oleh :
Melissa Rosari Hartono 030.09.150
Telah diterima dan disetujui oleh dr. Wahyu Rosharjanto, Sp.OT selaku dokter pembimbing Bedah Orthopedi RSUD dr. Soeselo pada tanggal 24 September 2013.
Slawi, 24 September 2013
Mengetahui,
dr. Wahyu Rosharjanto, Sp.OT
STATUS ILMU PENYAKIT BEDAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. SOESELO SLAWI
Nama Mahasiswa : Melissa Rosari Hartono
NIM : 030.09.150
Dokter Peguji : dr. Wahyu Rosharjanto, Sp. OT
I. IDENTITAS
Nama : Tn. Karsa Wibowo
Usia : 40 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku Bangsa : Jawa
Status Perkawinan : Cerai mati
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : Sekolah Dasar
Alamat : Dukun Anggamaya RT.03 RW.05, Kelurahan
Kedungbokor, Kecamatan Larangan
Tanggal Masuk : 12 September 2013
Tiba di IGD pukul : 21.40 WIB
No CM : 326751
II. ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis dan Alloanamnesis keluarga pasien (adik
perempuan pasien) pada tanggal 13 September 2013, pukul 10.20 WIB.
A. Keluhan Utama
Nyeri tungkai bawah kanan.
B. Keluhan Tambahan
Tungkai bawah kanan tidak dapat digerakkan.
C. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSUD dr. Soeselo Slawi pukul 21.40 WIB
diantar keluarganya dengan menggunakan mobil box dalam keadaan
sadar setelah kecelakaan lalu lintas ± 3 jam SMRS. Pasien mengeluhkan
tungkai kanan bawahnya nyeri dan tidak dapat digerakkan.
Pasien mengaku saat menaiki sepeda dari arah sebelah kanannya
terdapat motor dengan kecepatan tinggi yang menabrak dirinya. Pasien
langsung terjatuh dari sepeda dengan tungkai kanan membentur aspal,
kemudian pasien jatuh terguling. Pasien tidak merasakan nyeri maupun
mendengar bunyi “krek” pada saat terjatuh. Saat itu pasien tidak pingsan
dan tetap sadarkan diri, namun penglihatannya menjadi berkunang-
kunang sesaat setelah kejadian tersebut. Menurut pasien kepalanya tidak
terbentur. Pasien tidak dapat langsung berdiri lagi setelah kejadian
dikarenakan kaki kanannya sangat nyeri. Pasien kemudian langsung
dibawa ke RSUD dr. Soeselo Slawi oleh keluarganya.
Pasien sadar penuh saat tiba di Rumah Sakit, tidak merasakan
pusing, tidak ada rasa sakit pada leher, tidak ada rasa kesemutan pada
tungkai, penglihatan yang jelas, tidak sesak, tidak merasakan mual, dan
tidak muntah. Pasien mengaku tidak BAK dan BAB di tempat kejadian,
selain itu juga tidak ada cairan maupun darah yang keluar dari telinga dan
hidung pasien sesaat setelah terjadi kecelakaan.
D. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat trauma dan operasi sebelumnya tidak ditemukan. Pasien
belum pernah mengalami hal yang sama sebelumnya. Pasien tidak pernah
menderita darah tinggi, penyakit jantung, kencing manis maupun asma.
Tidak ada riwayat keganasan.
E. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang memiliki riwayat patah tulang
dengan atau tanpa trauma. Riwayat darah tinggi, penyakit jantung,
kencing manis, asma maupun keganasan dalam keluarga disangkal.
F. Riwayat Pengobatan
Pasien belum mendapatkan pengobatan intensif sebelumnya dan
sedang tidak menjalani pengobatan apapun. Riwayat alergi obat-obatan
juga disangkal oleh pasien.
G. Riwayat Kebiasaan
Pasien mengaku mempunyai kebiasaan merokok sehari setengah
bungkus, namun tidak mengkonsumsi alkohol. Pasien tidak pernah
berolahraga.
H. Latar Belakang Sosial dan Pekerjaan
Pasien mengaku sehari-hari pekerjaannya hanya sebagai tukang
bangunan.
III. PEMERIKSAAN FISIK
Primary Survey
A : Airway clear paten, bicara (+), gargling (-), snoring (-).
B : RR : 21 x / menit, nafas adekuat.
C : TD : 110 / 80 mmHg, N : 88 x / menit.
D : GCS E4 M6 V5 : 15, Pupil isokor diameter 3 mm, RC (+/+).
E : Pada status lokalis.
Secondary Survey
“Status Lokalis Regio Cruris Dextra”
Look :
Ekskoriasi (+)
Deformitas (+) : angulasi (-), rotasi (+) endorotasi pedis dextra
ke arah medial, pemendekan tungkai kanan (+)
Oedem (+)
Jejas (+)
Tanda radang akut (+)
Tak tampak sianosis pada bagian distal lesi
Cara berjalan pasien tidak dapat dinilai
Raut muka pasien tampak kesakitan
Feel :
Nyeri tekan setempat (+)
Sensibilitas (+)
Suhu rabaan normal
Krepitasi tidak dilakukan
Capillary Refill Test < 2 detik (normal)
Arteri dorsalis pedis teraba (normal)
Pengukuran Panjang Tungkai
Tungkai Kanan Tungkai Kiri
Panjang Klinis 80 cm 81 cm
Panjang Anatomis 82 cm 84 cm
Move
Gerakan aktif dan pasif terhambat. Gerakan abduksi tungkai
kanan terhambat, gerakan adduksi tungkai kanan terhambat, sakit
bila digerakkan, ROM terbatas baik aktif maupun pasif,
keterbatasan pergerakan sendi-sendi distal. Gerakan abnormal
tidak dapat dinilai karena adanya rasa nyeri saat digerakkan.
STATUS GENERALIS
A. Keadaan Umum : Tampak sakit sedang, tenang
B. Tinggi Badan : 166 cm
C. Berat Badan : 63 kg
D. IMT : 22,86 kg/m2 (normal)
E. Kesan Gizi : Baik
F. Kesadaran : Composmentis
G. Cara Berjalan : Belum dapat dinilai
H. Vital sign : TD : 110 / 80 mmHg R : 21 x / menit
N : 88 x / menit S : 37,1 ºC
I. Bahasa / Bicara : Komunikasi verbal : Afasia (-), disartria (-)
Komunikasi non-verbal : Kontak (+)
J. Status Psikis : Sikap : Kooperatif
Perhatian : Wajar
Ekspresi wajah : Wajar
Kontak Psikis : Ada
K. Status Generalis
Kulit
Warna kulit sawo matang, tidak ikterik, tidak sianosis, turgor kulit
baik.
Kepala
Simetris, mesocephali, rambut hitam distribusi merata tidak
mudah dicabut, tidak terdapat jejas maupun hematoma.
Mata
Bentuk normal, simetris, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik
(-/-), pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung (+/+), reflex
cahaya tidak langsung (+/+), terdapat vulnus laseratum pada
superior orbita sinistra ± 2 cm.
Hidung
Bentuk normal, tidak ada deformitas, septum deviasi (-), konka
hipertrofi (-/-), konka hiperemis (-/-), discharge (-/-).
Telinga
Simetris, normotia, liang telinga lapang, tidak hiperemis, sekret
(-/-), discharge (-/-), serumen (+/+), membrane timpani utuh intak,
benda asing (-/-).
Mulut
Bibir sianosis (-), luka (-), hematom (-), mukosa baik, coated
tongue (-), trismus (-), gigi geligi utuh, caries dentis (+), oral
hygiene sedang, tonsil (T1-T1 tenang), faring hiperemis (-).
Leher
Inspeksi : Jejas (-), oedem (-), hematom (-)
Palpasi : Deviasi trakea (-), KGB dan kelenjar tiroid tidak
membesar, tidak ada massa, nyeri tekan (-), JVP 5+2
cmH2O.
Thorax
Inspeksi : bentuk simetris saat statis maupun dinamis,
jejas (-), retraksi sela iga (-), gerak nafas
yang tertinggal (-), spider nervi (-), tidak
ada ginekomastia.
Palpasi : nyeri tekan costae (-), krepitasi pada bagian
anterior costae (-), vocal fremitus simetris.
Perkusi : Paru-paru Sonor di seluruh lapang paru,
batas paru hepar di ICS V midclavicula
dextra perajakan (+) 2cm.
Jantung Batas atas ICS III linea
parastrenal sinistra, batas kanan ICS IV linea
parasternal dextra, batas kiri ICS VI 1 cm
medial linea midclavicula sinistra.
Auskultasi : Paru-paru Suara napas vesikuler (+/+),
ronkhi (-/-), wheezing (-/-).
Jantung BJ I-II murni reguler, murmur (-),
gallop (-).
Abdomen
Inspeksi : Datar, sagging of the flanks (-), smiling umbilicus (-),
dilatasi vena (-), jejas (-).
Palpasi : Soepel, nyeri tekan epigastrium (+), nyeri tekan lepas
(-), defans mucular (-), massa (-), hepar/lien tak
teraba, ballottement (-), nyeri ketok CVA (-).
Perkusi : Timpani, shifting dullness (-), undulasi (-).
Auskultasi : Bising usus (+) normal.
Refleks dinding perut baik.
Ekstremitas
Anggota gerak
lengan
Kanan Kiri
Otot massa Eutrofi Eutrofi
Tonus Normotonus Normotonus
Sendi Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Gerakan Aktif Aktif
Kekuatan 5 5
Oedem Tidak ada Tidak ada
Luka Multiple vulnus
eksoriatum
Multiple vulnus
eksoriatum
Tungkai (kaki) Kanan Kiri
Otot massa Eutrofi Eutrofi
Tonus Normotonus Normotonus
Sendi Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Gerakan Terbatas Aktif
Kekuatan 2 5
Oedem Ada Tidak ada
Luka Multiple vulnus
eksoriatum
Multiple vulnus
eksoriatum
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Laboratorium
Bangsal : Bougenvil III
Tanggal Order : 13-09-2013 08:39
Tanggal Terima : 13-09-2013 09:52
Tanggal Pelaporan : 13-09- 013 11:00
Pasien : Karsa Wibowo
Alamat : Kedong Bokor
Umur : 40 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
No. RM : 326751
No. Lab : 13036577
PEMERIKSAAN HEMATOLOGI
Paket Darah Lengkap
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Leukosit 11.4 (H) 103 / uL 3.8 – 10.6
Eritrosit 4.2 (L) 106 / uL 4.40 – 5.90
Hemoglobin 11.9 (L) g / dL 13.2 – 17.3
Hematrokrit 35 (L) % 40 – 52
MCV 83 fL 80 – 100
MCH 29 Pg 26 – 34
MCHC 34 g / dL 32 – 36
Trombosit 212 103/uL 150 – 400
Diff count :
Eosinofil
Basofil
Neutrofil
Limfosit
Monosit
0.10 (L)
0.10
87.30 (H)
7.30 (L)
5.20
%
2.00 – 4.00
0 – 1
50 – 70
25 – 40
2 – 8
LED - % -
APTT 34.3 detik 25.5 – 42.1
PT 12.8 detik 9.7 – 13.1
Golongan darah A
Rhesus factor
Positif
PEMERIKSAAN KIMIA KLINIK
Paket Kimia Lengkap
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
GDS 138 mg/dL 75 – 140
Ureum 42.4 mg/dL 17.1 – 42.8
Creatinin 0.90 mg/dL 0.40 – 1.00
Uric Acid 5.6 mg/dL 2.0 – 7.0
Cholesterol Total 139 (L) mg/dL 150 – 200
Trigliserida 34 (L) mg/dL 35 – 150
Bilirubin Total 1.7 (H) mg/dL 0.20 – 1.30
Bilirubin Direk 0.20 mg/dL 0.1 – 0.3
Bilirubin Indirek 1.50 (H) 0 – 0.75
Total Protein 7.20 g/dL 6.7 – 8.2
Albumin 4.30 g/dL 3.8 – 5.3
Globulin 2.90 mg/dL 1.3 – 3.1
SGOT 39 (H) U/L 13 – 33
SGPT 37 (H) U/L 6.0 – 30.0
PEMERIKSAAN SERO IMUNOLOGI
Pemeriksaan Hasil Rujukan
HBsAG Non Reaktif Non reaktif
b. EKG
Dalam batas normal.
c. Radiologi
Rontgen Tibia Fibula Dextra Anterior Posterior (AP) : tampak
garis fraktur comminuted 1/3 tengah os. tibia fibula dextra
displace non komplikata.
Rontgen Tibia Fibula Dextra Lateral : tampak garis fraktur
comminuted 1/3 tengah os. tibia fibula dextra undisplace
non komplikata, allignment baik, terlihat adanya gambaran
fragmen tulang.
Rontgen Thorak PA dalam batas normal.
V. RESUME
Pasien laki-laki, usia 40 tahun datang ke IGD RSUD dr. Soeselo
Slawi diantar keluarganya pada pukul 21.40 WIB dengan angkot dalam
keadaan sadar setelah kecelakaan lalu lintas ± 3 jam SMRS. Saat
kejadian, pasien terjatuh dengan tungkai kanan membentur aspal,
kemudian pasien jatuh terguling. Pasien tidak merasakan nyeri maupun
mendengar bunyi “krek” pada saat terbentur. Saat itu pasien tidak pingsan
dan tetap sadarkan diri. Pasien sadar penuh saat di Rumah Sakit. Pasien
mengeluh tungkai kanan bawahnya nyeri dan tidak dapat digerakkan.
Pasien tidak pusing, tidak sesak, tidak merasakan mual, dan tidak
muntah. Pasien mengaku tidak BAK dan BAB di tempat kejadian. Hasil
pemeriksaan fisik, status lokalis :
Look :
Ekskoriasi (+)
Deformitas (+) : angulasi (-), rotasi (+) endorotasi pedis dextra
ke arah medial, pemendekan tungkai kanan (+)
Oedem (+)
Jejas (+)
Tanda radang akut (+)
Tak tampak sianosis pada bagian distal lesi
Cara berjalan pasien tidak dapat dinilai
Raut muka pasien tampak kesakitan
Feel :
Nyeri tekan setempat (+)
Sensibilitas (+)
Suhu rabaan normal
Krepitasi tidak dilakukan
Capillary Refill Test < 2 detik (normal)
Arteri dorsalis pedis teraba (normal)
Pengukuran Panjang Tungkai
Tungkai Kanan Tungkai Kiri
Panjang Klinis 80 cm 81 cm
Panjang Anatomis 82 cm 84 cm
Move
Gerakan aktif dan pasif terhambat. Gerakan abduksi tungkai
kanan terhambat, gerakan adduksi tungkai kanan terhambat, sakit
bila digerakkan, ROM terbatas baik aktif maupun pasif,
keterbatasan pergerakan sendi-sendi distal. Gerakan abnormal
tidak dapat dinilai karena adanya rasa nyeri saat digerakkan.
VI. DIAGNOSA KERJA DAN DASAR DIAGNOSIS
Fraktur tertutup tibia fibula dextra 1/3 tengah comminuted
displace non komplikata.
Dasar Diagnosis :
Diagnosis diatas diambil karena pada anamnesis didapatkan
adanya benturan yang keras pada saat kejadian di daerah
fraktur. Selain itu pada pemeriksaan fisik juga didapatkan
adanya jejas pada tungkai kanan, pemendekan tungkai kanan
dilihat dari inspeksi maupun hasil pengukuran panjang klinis
dan panjang anatomis, endorotasi pedis dextra ke arah medial
dan ROM yang terbatas. Selain itu ditunjang lagi dari hasil
foto rontgen.
VII. PENATALAKSANAAN
1. Non - Operatif
Medikamentosa
Infus RL 20 tpm.
Inj. Cefazolin 2 x 1 gr.
Inj. Ketorolac 2 x 30 mg.
Inj. Ranitidine 2 x 1 amp.
Non – Medikamentosa
Pemasangan Spalk (terapi initial awal).
Diet bebas TKTP.
Edukasi kepada pasien untuk immobilisasi dan
perencanaan operasi.
2. Operatif
Rencana program ORIF Tibia.
VIII. PROGNOSIS
Ad Vitam : Ad bonam.
Ad Sanationam : Dubia ad bonam.
Ad Fungsionam : Dubia ad bonam.