İNME

Kartal  Dr.  Lütfi  Kırdar  E.A.HAcil  Tıp

Dr.  MERVE  GÜNEŞ

Kaynaklar

• The  American  College  of  Emergency  Physicians  Tintinalli's  Emergency  Medicine:  A  Comprehensive  Study  Guide,  7e:  2010:  bölüm  14:  Chapter  161.  Stroke,  Transient  Ischemic  Attack,  and  Cervical  Artery  Dissection.•2016 AHA/ASA  Scientific  Rationale  for  the  Inclusion  and  Exclusion  Criteria  for  Intravenous  Alteplase  in  Acute  Ischemic  Stroke  •http://emedicine.medscape.com/article•Google  görseller

Tanım

• İnme  :  genellikle  bir  kan  damarının  yırtılması  ya  da  pıhtı  ile  tıkanması  sonucunda  beyine  kan  akımının  kesilmesi.

•Kan  akımı  azalır,  nöronlar  da  çalışma  durur  ve  geri  dönüşümsüz  nöronal  iskemi  ve  yaralanma  oluşmaya  başlar.

Epidemiyoloji

•ABD  ‘de  yılda  700.000  den  fazla  kişi  ilk  kez  inme• %  20  inme  hastası  ilk  yıl  içinde  ölüyor.•2050  yılında,bu  sayının  yılda  1  milyona  ulaşacağı  tahmin  edilmektedir

• Erkekler  risk  altında•Kadın  100,000  /  59  inme  ,%  39.2  mortalite• Erkek,  100,000  /  62.8  inme  ,%  26.3  mortalite

Risk  Faktörleri

•Değiştirilemeyen  Risk  Faktörleri

• Yaş•Cinsiyet• Irk•Genetik

Risk  Faktörleri

•Değiştirilebilir  Risk  Faktörleri•HT•DM•HL• Sigara•AF•Alkol  •Homosistein•Obesite•Asemptomatik  karotis  stenozu•Postmenapozal  hormonoterapi

Etyoloji

•%87’si  iskemik

•%10’si  hemorajik    

•%3’si  subaraknoid  kanama

Etyoloji

• Trombotik    (hasarlı  lümen  daralması,pıhtı  oluşum)

• Embolik    (normal  lümenin  uzaktan  gelen  materyalle  tıkanması)

•Hipoperfüzyon  (düşük  kan  akımı)

Klinik  Bulgular

Cincinnati  hastane  öncesi  inme  skalası• Fasiyal  düşüklük• Kolun  düşmesi• Konuşma  • (1  tane  anormallik;duyarlılık%66,seçicilik  %87)Los  Angeles  hastane  öncesi  inme  taraması• 45  yaş  üstü•Nöbet  öykü  yok• 24  saat  için  yeni  nörolojik  bulgu•Olay  öncesi  ayakta• Kş  60-­‐400•Muayende  asimetri• (Tüm  cevap  evet,bilinmeyen;duyarlılık  %91,seçicilik  %97)

Klinik  Bulgular

•Klasik  bulgular

•Ani  gelişen  yüzde,  kolda,  bacakta  ya  da  birlikte  güçsüzlük  yada  hissizlik•Ani  konfüzyon  ya  da  afazi•Ani  yer-­‐ zaman-­‐ kişi  oryantasyon  bozulması•Ani  görme  bozukluğu  ya  da  diplopi•Ani  yürüme  güçlüğü,  ataksi,  başdönmesi•Nedensiz  ani  baş  ağrısı

Klinik  Bulgular•Klasik  olmayan  bulgular

• Bilinç  kaybı  yada  senkop•Nefes  alamama• Ani  yüz,  göğüs,  kol  ya  da  bacakta  ağrı•Nöbet• Düşme  ya  da  kazalar• Ani  hıçkırıklar• Ani  kusma• Ani  yorgunluk• Bilinç  değişikliği

Kadınlar  erkeklere  göre%62’den  fazla  atipik    semptom

Ayırıcı  Tanı

•Nöbet  ;  geçici  paralizi,düzelir,gia?,svo  sekonder  olabilir.• Senkop  ;  kalıcı  değil,nörolojik  bulgu  yok•Beyin  apsesi/kitle  ;  enfeksiyon  bulgu,görüntüleme,kitle%15

• Epidural/subdural  kanama;  travma,antikoagulan,görüntüleme

• SAK  ;  ani  başlangıçlı  ciddi  başağrısı,  BT•Hipoglisemi/Hiponatremi   ;  %13•Hipertansif  ensefalopati  ;  kademeli  seyir,HT,global  serebral  disfonksiyon

• SSS  enfeksiyonu  ;  ateş,MİB,LP

Ayırıcı  Tanı

•Wernicke  ensefalopatisi  ;  alkol,ataksi,konfüzyon• Labirentit  ;vestibuler  semptom• Toksikasyon  ;  fenitoin,karbamazepin•Komplike  migren  ;aura,başağrısı,benzer  ataklar•Meniere  hastalığı  ;  vertigo,tinnitus,sağırlık,tekrarlar•MS  ;kademeli,multifokal  anatomik  lokalizasyon•Konversiyon;  uyumsuz  anatomik  dağılım,KS  bulgusu  yok

İNME’ye  Yaklaşım

• ABC  • IV  yol•O2  sat.(  %92  altı  o2  ver)• EKG  (A.F-­‐MI)• Yatak  başı  glukoz• Hemogram,kardiak  marker  (MI  birliktelik)• Koagulasyon  ,BFT,elektrolit

•Görüntüleme  yöntemleri• Kontrassız  BT• Diffüzyon  ağırlıklı  MRG

Görüntüleme  Yöntemleri

•Kontrassız  BT•Kolay  ulaşılabilir•Kanama,  tümör,  apse•Ucuz  (MRG  göre)• Serebellar  ve  küçük  kortikal  enfarktları  tanıması  zor

•Diffüzyon  ağırlıklı  MRG•Heryerde  ulaşması  zor•Kısıtlamalar(klostrofobi,  PM…)•Değerlendirme

İnmeye  yaklaşım

•Hızlı  genel  değerlendirme  ve  stabilizasyon• İlk  10  dakika

•ABC  yi  destekle;  gerekliyse  oksijen  ver.•Eğer  hipoksemik  ise  oksijen  sağla.•    IV  giriş  sağla,  laboratuar  numunelerini  gönder.•    Şekeri  kontrol  et,  gerekliyse  tedavi  et  (mimic)•    Nörolojik  tarama  değerlendirmesini  yap.•    İnme  takımını  aktive  et.•    Acil  beyin  BT  iste•    12  kanallı  EKG  sağla.

İnmeye  yaklaşım

• İnme  takımı  veya  görevli  tarafından  hızlı  nörolojik  değerlendirme•25  dakika•  Hasta  hikayesini  özetle.•  Semptom  başlangıcı  veya  normal  bilinen  son  zamanı  tespit  et  (akut  svo?)•  Nörolojik  bakıyı  yap  (NIH  Stroke  Scale  veya  Canadian  Neurological  Scale)

Nörolojik  Bakı   Bulgular   Skor

Bilinç  düzeyi   Uyanık   0Uykuya  eğilimli   1Güçlü  uyarıgerekiyor   2Refleks  veya  otonomik  yanıt  veriyor   3

Sorulara  bilinçli  yanıt   Doğru  yanıt  veriyor   0Tek  tük  doğru  yanıt   1Yanlış  yanıt  veriyor  veya  konuşamıyor   2

Emirlere  karşı  yanıtlılık   Doğru  uyguluyor   0Arasıra  doğru  uyguluyor   1Yanlış  yanıtlar  veriyor   2

Ekstraoküler  hareketler   Normal   0Parsiyel  bakış  paralizisi   1Gözler deviye, total bakış paralizisi 2

Görme  alanı   Görme alanı kaybı yok 0Parsiyel hemianopsi 1Tam hemianopsi 2

Fasiyal  paralizi   Normal 0Minimal 1Parsiyel 2Tam 3

Kol,  motor   Kolu 90 derecede 10 sn tutuyor 0Kolu 90 derecede 10 sn’den az tutuyor 1Kolu 90 derecede tutamıyor 2Kol düşüyor yerçekimini yenemiyor 3

Ayak,  motor   Ayağı 30 derecede 5 sn tutabiliyor 0Ayağı 30 derecede 5 sn’den az tutuyor 1Ayak30 derecede tutulamıyor 2Ayak yerçekimini yenemiyor 3

Ekstremite  ataksisi   Yok 0Bir ekstremitede var 1İki ekstremitede var 2

Duysal  Duyu  kaybı   Yok 0Orta derecede duyu kaybı var 1Ciddi veya tamduyu kaybı var 2

İhmal   Yok 0Görsel, işitsel, dokunsal söndürme fenomeni 1

Belirgin dikkat bozukluğu 2Dizartri   Normal 0

Orta derecede, ancak anlamada zorluk 1Ciddi, anlaşılmaz artikülasyon 2

Dil   Normal 0Konuşmada orta derecede zorluk, parafazi 1

Ciddi Broca veyaWernicke afazisi 2Sessizlik veya Global afazik 3

İnmeye  yaklaşım

BT  görüntülemede  kanama  var  mı?  Yok•Muhtemel  akut  iskemik  inme  (süre);  fibrinolitik  tedavi  düşün.

•  Fibrinolitik  dışlama  kriterlerini  kontrol  et.  •  Nörolojik  bakıyı  tekrarla,  defisit  hızla  normale  dönüyor  mu?• Hasta  halen  fibrinolitiktedavi  için  aday  mı?• rtPA  ver•  24  saat  için  antikoagülan  veya  antiplatelet  verme!!

Tedavi

• İskemik  İnme

• İntravenöz  trombolitik• İntraarteriyel  trombolitik•Antiagregan  •Antikoagülan  tedavi•Kombine  tedaviler•Girişimsel-­‐cerrahi  tedaviler

IV  Trombolitik  

•3  aylık  sağkalım  ;  rTPA  %31-­‐50,plasebo  %20-­‐38  

• FDA  1996  yılında  onaylamıştır

•0.9  mg/kg  (max  90  mg)•%10  bolus  İV+%90’nı  60  dk  İV  infüzyon

• İlk  24  saatte  antiagregan  yada  antikoagülan  VERME

• Endikasyonlar-­‐kontrendikasyonlar

İV  Trombolitik  Endikasyonları

• Semptom  başlangcından  ilk    3  saatte  gelmesi

• Yaş  >18

•Hastanın  nörolojik  defisitin  iskemik  inmeye  bağlı  olması

İV  Trombolitik  Kontrendikasyonları• Son  3  ay  içinde  ciddi  kafa  travması  ya  da  geçirilmiş  SVO• SAK  düşündüren  bulgular• Daha  önceki  İCH  öyküsü• TA>185/110  mmHg  olup  kontrol  edilemeycek  olması• Kan  şekerinin  <50  mg/dL  (2.7  mmol/L)  olması• Fizik  muayenede  aktif  kanama,  gis  malignitesi• Kanama  diyatezi,  • –Plt  <100  000/mm3• –Son  48  saat  içinde  heparin  alımına  bağlı  aPTT  normalin  üstünde  olması• –Antikoagülan  kullanımı  olması  (INR  >1.7  yadaPT  15  sn)• – Son  24  saat  içinde  LMAH

İV  Trombolitik  Tedavi(3-­‐4,5  saat)•Endikasyonları•Ölçülebilir  nörolojik  bulguların  olması•Semptomların  başlangıcından  itibaren  3-­‐4,5  saat  geçmiş  olması•Kontrendikasyonları•>80  yaş•NIHSS>25•INR’ye  bakılmaksızın  antikoagülan  kullanımı•DM  ve  geçirilmiş  İSVO  olması

Tedavide  HT  Kontrolü

• Trombolitik  için  TA<185/110  mmHg• TA  >185/110  mmHg• Labetalol  10–20  mg  IV  over  1–2  dk•Nikardipin  IV  5  mg/s,  ve 2.5  mg/s her 5–15dk  artır,max  15  mg/s;•Hidralazin,  enalaprilat• Esmolol  (  Brevibloc)  0.5  mg/kg  1dk  IV  bolus,  0.05  mg/kg/saat

İntraarteriyel  Trombolitik

•6  saate  kadar  verilebilir,düşük  dozda  rTPA/proürokinaz  kullanılır.

•Böylece  standart  IV  fibrinolizis  için  uygun  olmayan  akut  iskemik  inmeli  hastalarda  intra-­‐arteriyel  fibrinolitik  makul  bir  yaklaşımdır.

Antiagregan  Tedavi

•AHA/ASA  325mg  aspirin  ilk  24-­‐48  uygula

•Akut  İnme  ;klopidogrel,tiklodipin  önermek  için  kanıtlar  yetersiz

Antikoagülan  Tedavi

•Acil  tedavide  spesifik  inme  tiplerinde  ve  tia  da;• Fraksiyone  olmayan  heparin•Dmah  veya  heparinoid  kullanımıAtrial   fibrilasyon  varsa  bile  yeri  yoktur.

Özet

•Atipik  semptomları  hatırla

• Erken  tanınmalı,hızlı  müdahaleTİME  İS  BRAİN

• Tetkikte  boğulma  tedaviyi  aksatma

•Hastalar  en  kısa  zamanda  inme  ünitesineyatırılmalı  J