1

I. PENDAHULUAN

Kanker ovarium merupakan penyebab kematian utama pada kasus keganasan

ginekologi, dan sampai tahun 1998 kanker ovarium merupakan kanker kelima tersering

yang menyebabkan kematian wanita di Amerika Serikat setelah kanker paru-paru,

kolorektal, payudara, dan pankreas. Insidensinya pada wanita dibawah 50 tahun 5,3 per

100.000 dan meningkat menjadi 41,4 per 100.000 pada wanita di atas 50 tahun.1

Di Indonesia kanker ovarium menduduki urutan ke enam terbanyak dari keganasan

pada wanita setelah karsinoma serviks uteri, payudara, kolorektal, kulit dan limfoma.2

Pada umumnya kanker ovarium ditemukan pada stadium lanjut. Tumor membesar

dan menyebar keorgan sekitarnya tanpa keluhan. Itulah sebabnya tumor ini dikenal

sebagai penyakit yang tumbuh diam-diam namun mematikan (silen killer). Kanker

ovarium umumnya baru menimbulkan keluhan apabila telah menyebar kerongga

peritoneum, pada keadaan seperti ini tindakan pembedahan dan terapi adjuvan sering

kali tidak menolong. Penderita akan meninggal karena malnutrisi dan obstruksi usus

halus akibat tumor intraperitoneal.1,2

Lima belas sampai dua puluh persen tumor ovarium berasal dari sel germinal dan

teratoma matur merupakan kasus terbanyak (60%). Tumor ganas sel germinal

ovarium merupakan 5% dari kanker ovarium dan banyak terjadi pada wanita muda dan

remaja. Walaupun perjalanan penyakitnya agresif namun umumnya dapat diobati

dengan kemoterapi yang adekuat. Dan walaupun pembedahan memegang peranan

penting dalam mendiagnosis dan sebagai terapi awal, reseksi komplet organ reproduksi

jarang diperlukan pada wanita – wanita yang ingin mempertahankan fungsi

reproduksinya. Namun begitu peran surgical staging dan pembedahan reduksi tumor

tidak dapat diabaikan. Informasi yang didapat dari patologi-pembedahan dapat

membantu klinisi dalam penggunaan terapi adjuvan.1-10

2

II. HISTOGENESIS DAN KLASIFIKASI

Menurut Teilum, disgerminoma merupakan neoplasma sel germinal yang tidak lagi

berpotensi untuk mengalami diferensiasi lanjut, sedangkan karsinoma embrional

merupakan perwujudan dari tumor-tumor dengan potensi untuk berdiferensiasi lebih

lanjut menjadi teratoma dengan berbagi derajat maturasinya (melalui jalur embrionik ),

atau menjadi yolk sac tumor dan koriokarsinoma (melalui jalur ektraembrionik),

sebagaimana terlihat pada gambar 1.

Tumor sel germinal

Seminoma/Disgerminoma Tumor sel totipotential

Karsinoma embrional Karsinoma embrional

Struktur ektraembrional Embrionik (ektoderm, mesoderm,endoderm)

Tumor sinus endodermal(yolk sac tumors)

Koriokarsinoma

TeratomaDikutif dari Tallerman5

Gambar 1. Klasifikasi tumor sel germinal ovarium menurut asal tumor

Adapun tumor ganas sel germinal ovarium dapat dikelompokkan ke dalam

disgerminoma dan nondisgerminoma yang terdiri dari yolk sac tumor, teratoma imatur,

karsinoma embrional, koriokarsinoma, poliembrioma dan mixed germ cell

tumors.1,5,6,7,8,9,10,11

Tabel 1. Klasifikasi histopatologi tumor sel germinal ovarium (WHO, 1973)

3

1 Disgerminoma2 Yolk sac tumor (Sinus endodermal)3 Teratoma

A. Teratoma imaturB. Teratoma matur

1. Padat2. Kistik

a. Kista dermoid (teratoma kistik matur)b. Kista dermoid dengan transformasi ganas

C. Monodermal atau tumor germinal khusus1. Struma ovarii2. Karsinoid3. Stuma ovarii dan karsinoid

4 Karsinoma embrional5 Korokarsinoma6 Poliembrioma7 Mixed germ cell tumorsDikuti dari Berek

III. DIAGNOSIS

Diagnosis ditegakkan berdasarkan adanya riwayat, pemeriksaan fisik ginekologi, serta

pemeriksaan penunjang

A. Riwayat

Kanker ovarium pada stadium dini tidak memberikan keluhan. Keluhan yang

timbul berhubungan dengan peningkatan massa tumor, penyebaran tumor pada

permukaan serosa dari kolon dan asites. Rasa tidak nyaman dan rasa penuh

diperut, serta cepat merasa kenyang sering berhubungan dengan kanker ovarium.

Gejala lain yang sering timbul adalah mudah lelah, perut membuncit, sering

kencing dan nafas pendek akibat efusi pleura dan asites yang masif.

Dalam melakukan anamnesis pada kasus tumor adneksa perlu diperhatikan

umur penderita dan faktor risiko terjadinya kanker ovarium. Pada bayi yang baru

lahir dapat ditemukan adanya kista fungsional yang kecil (kurang dari 1-2 cm)

akibat pengaruh dari hormon ibu. Kista ini mestinya menghilang setelah bayi

berumur beberapa bulan. Apabila menetap akan terjadi peningkatan insiden tumor

sel germinal ovarium dengan jenis yang tersering adalah kista dermoid dan

disgerminoma. Dengan meningkatnya usia kemungkinan keganasan akan

4

meningkat pula. Secara umum akan terjadi peningkatan risiko keganasan mencapai

13% pada premenopause dan 45% setelah menopause. Keganasan yang terjadi bisa

bersifat primer dan bisa berupa metastasis dari uterus, payudara, dan traktus

gastrointestinal.2,11,12,13,14,15

B. Pemeriksaan fisik ginekologi

Dengan melakukan pemeriksaan bimanual akan membantu dalam memperkirakan

ukuran, lokasi, konsistensi dan mobilitas dari massa tumor. Pada pemeriksaan

rektovaginal untuk mengevaluasi permukaan bagian posterior, ligamentum

sakrouterina, parametrium, kavum Dauglas dan rektum. Adanya nodul di

payudara perlu mendapat perhatian, mengingat tidak jarang ovarium merupakan

tempat metastasis dari karsinoma payudara.2

Hasil yang sering didapatkan pada tumor ovarium adalah massa pada rongga

pelvis. Tidak ada petunjuk pasti pada pemeriksaan fisik yang mampu

membedakan tumor adneksa adalah jinak atau ganas, namun secara umum dianut

bahwa tumor jinak cenderung kistik dengan permukaan licin, unilateral dan mudah

digerakkan. Sedangkan tumor ganas akan memberikan gambaran massa yang

padat, noduler, terfiksasi dan sering bilateral. Massa yang besar yang memenuhi

rongga abdomen dan pelvis lebih mencerminkan tumor jinak atau keganasan

derajat rendah. Adanya asites dan nodul pada cul-de-sac merupakan petunjuk

adanya keganasan.2

C. Pemeriksaan penunjang

Ultrasonografi merupakan pemeriksaan penunjang utama dalam menegakkan

diagnosis suatu tumor adneksa ganas atau jinak. Pada keganasan akan memberikan

gambaran dengan septa internal, padat, berpapil, dan dapat ditemukan adanya

asites . Walaupun ada pemeriksaan yang lebih canggih seperti CT scan, MRI

(magnetic resonance imaging), dan positron tomografi akan memberikan

gambaran yang lebih mengesankan, namun pada penelitian tidak menunjukan

tingkat sensitifitas dan spesifisitas yang lebih baik dari ultrasonografi. 16,17

Serum CA 125 saat ini merupakan petanda tumor yang paling sering

digunakan dalam penapisan kanker ovarium jenis epitel, walaupun sering disertai

5

keterbatasan. Perhatian telah pula diarahkan pada adanya petanda tumor untuk

jenis sel germinal, antara lain alpha-fetoprotein (AFP), lactic acid dehidrogenase

(LDH), human placental lactogen (hPL), plasental-like alkaline phosphatase

(PLAP) dan human chorionic gonadotrophin(hCG).

Tabel 2. Petanda tumor ganas sel germinal ovariumHistologi AFP hCGDisgerminoma - ±Yolk sac tumor + -Teratoma imatur ± -Mixed germ cell tumors ± ±Korokarsinoma - +Karsinoma embrional ± +Poliembrioma ± +

Dikutif dari Hurteau1

Pengambilan cairan asites dengan parasintesis tidak dianjurkan pada

penderita dengan asites yang disertai massa pelvis, karena dapat menyebabkan

pecahnya dinding kista akibat bagian yang diduga asites ternyata kista yang

memenuhi rongga perut. Pengeluaran cairan asites hanya dibenarkan apabila

penderita mengeluh sesak akibat desakan pada diafragma.1,2,6,7,9,10

IV. TUMOR GANAS SEL GERMINAL OVARIUM

Tumor ganas sel germinal ovarium pada prinsipnya terjadi pada remaja dan wanita

usia muda dengan median umur 16-20 tahun. Karena tumor ini memiliki pertumbuhan

yang cepat, kebanyakan penderita menunjukan massa pada perut dan rasa nyeri.

Kurang lebih 10% penderita menunjukan gejala akut abdomen akibat perdarahan

intrakapsuler, torsi dan atau ruptur. Keadaan ini umumnya ditemukan pada penderita

dengan yolk sac tumor atau mixed germ cell tumors dan sering kali dikelirukan

dengan appendisitis akut atau kedaruratan abdomen lainnya dan diagnosis ditegakkan

pada saat operasi.1,6,7,8,9,10,11

A. Disgerminoma

6

Disgerminoma merupakan tumor ganas sel germinal ovarium yang tersering dan

meliputi 50% kasus. Pada disgerminoma biasanya didapatkan kadar AFP normal,

dan kadang-kadang didapatkan peningkatan kadar hCG. Secara makroskopik

biasanya bilateral pada 10-15% kasus, dan secara mikroskopis dapat disertai

penyebaran ke ovarium kontralateral pada 10% kasus. Disgerminoma lebih sering

menyebar secara limfogen dibandingkan dengan tumor ganas sel germinal lainnya.

Penderita disgerminoma biasanya menunjukan gejala amenore primer, virilisasi,

atau perkembangan organ genitalia yang abnormal dan pada beberapa kasus dapat

ditemukan adanya kromosan Y.

Dikatakan lebih dari 50% dari tumor ini tidak menunjukkan gejala yang

jelas, gejala dapat berupa adanya massa pada daerah abdomen atau pelvis dengan

pembesaran perut dan nyeri. Gejala timbul secara cepat 1 bulan sampai dengan 2

tahun dan setengah dari penderita kurang dari 4 bulan. Bila bersamaan dengan

kehamilan, tumor ditemukan secara tidak sengaja dan dapat menganggu jalannya

persalinan. Gangguan haid jarang didapatkan pada wanita muda. Kurang lebih

10% asimtomatik, anak dapat menunjukan pubertas prekok, virilisasi. Hampir 2-

5% dari wanita yang tidak hamil menunjukan tes kehamilan positif dan hCG yang

dihasilkan dapat diisolasi dari sel sinsitiotrofoblast didalam tumor.2,4,6,7,10,15

Durante operasi 75% ditemukan pada stadium I, 86% merupakan stadium IA

dan 14% staidum IB.1,6 Pada umumnya tumor unilateral (80-90%).

Secara makroskopis disgerminoma merupakan tumor dengan konsistensi

padat, berlobus-lobus, permukaan rata/ halus. Pada pembelaan tumor berwarna

merah jambu dengan fokus-fokus perdarahan dan nekrosis. Adanya bercak

perdarahan yang luas meningkatkan kemungkinan suatu fokus tumor sinus

endodermal atau koriokarsinoma. Hal yang sama adanya fokus kistik

kemungkinan adanya komponen teratoma walaupun sangat jarang. Adanya fokus

kalsifikasi di perifer menunjukan adanya gonadoblastoma.6,7,12,13

Secara mikroskopis disgerminoma menyerupai seminoma testis. Tumor

terdiri dari sel vesikuler besar dengan sitoplasma jernih mirip dengan sel

primordial. Sel berbentuk bulat atau poligonal, dengan satu atau lebih nukleoli

7

besar. Pada pewarnaan sitoplasma yang jernih atau sedikit granuler yang

mengandung glikogen memberikan reaksi positif dengan pewarnaan asam

periodik schiff dan alkali fosfatase. Stroma biasanya diinfiltrasi dengan sel-sel

limposit dan sering berisi granula seperti sarkoid. Walaupun jarang dapat

ditemukan sel raksasa (Cytotrophoblastic giant cell). Adanya hCG dapat di

identifikasi dengan reaksi imunoperoksidase.1,5,7

B. Yolk sac tumor

Tumor sinus endodermal merupakan tumor ganas kedua setelah disgerminoma

pada wanita usia muda. Kurang lebih 1% dari seluruh keganasan ovarium. Tumor

terdapat pada wanita usia 14 bulan - 45 tahun, tetapi beberapa kasus dilaporkan

pada usia > 45 tahun. Usia median 19 tahun.1,5,7,13,14,15

Gejala klinis sering terjadi secara akut serta progresif dan separuh dari

penderita mengeluh gejala 1 minggu atau kurang. Tiga perempat penderita

mengeluh nyeri perut dan hampir semuanya mengeluh adanya pembesaran perut

atau adanya tumor pada daerah pelvis. Adanya ruptur, putaran dan perdarahan dari

tumor menimbulkan gejala mirip appendisitis.13,14,15

Pada umumnya penderita tidak terjadi gangguan hormonal, gangguan haid

dan tidak terjadi peningkatan hCG serum, tetapi AFP meningkat. Kadang-kadang

dilaporkan adanya gangguan hormonal hal ini kemungkinan karena pengambilan

darah sediaan yang kurang adekuat sehingga elemen koriokarsinoma atau

karsinoma embrional yang tidak terdeteksi.1,7

Pada saat laparotomi 71% dalam stadium I, 6% stadium II, 23% stadium III

dan sebagian kecil pada stadium IV. Dikatakan 25% tumor pecah sebelum atau

selama operasi.7

Secara makroskopis tumor dengan konsistensi lunak dengan bagian padat,

permukaan rata, berlobus-lobus dengan kista besar atau kecil. Pada pembelahan

tumor seperti sarang tawon. 14% dari tumor ini disertai dengan teratoma pada

ovarium yang sama dan 5% pada ovarium kontralateral. Adanya nekrosis dan

perdarahan kadang didapatkan.1,5,7

8

Secara mikroskopis tumor merupakan rongga yang dilapisi oleh sel kuboid,

jaringan stroma retikuler yang longgar, mengandung globul yang positif dengan

perwarnaan PAS. Badan Schiller Duval merupakan struktur yang patognomonis

untuk tumor ini, walaupun jarang tetapi dapat ditemukan. Pada tumor ini sering

ditemukan droplet hyaline yang positif dengan pewarnaan PAS. Dengan teknik

imunokemikal droplet hyaline merupakan AFP dan alfa anti tripsin dan protein

jenis lainnya. Tumor sinus endodermal sering bersamaan dengan keganasan lain,

biasanya dengan disgerminoma.1,5,6,7,8,13,14,15

C. Teratoma

Teratoma dibagi dalam tiga kategori yaitu teratoma matur (jinak), teratoma imatur

dan teratoma monodermal dengan diferensiasi khusus tergantung dari kuantitas

derajat jaringan imatur menunjukan potensi timbulnya keganasan. Imaturitas tidak

boleh dikacaukan dengan tranformasi ganas yang dapat terjadi pada teratoma

matur. Umumnya teratoma kistik adalah jinak dan yang padat adalah ganas.2,4,8,9

Teratoma imatur merupakan keganasan tumor sel germinal ke tiga tersering

setelah disgerminoma dan tumor sinus endodermal. Freksuensi 25% dari tumor sel

germinal pada wanita usia dibawah 15 tahun dengan usia median 19 tahun.

Gejala yang timbul tidak spesifik timbul dalam jangka waktu pendek tetapi

sering terjadi akut. Kurang lebih 80% penderita terdapat massa dalam abdomen

atau pelvis yang dapat diraba, sering terdapat nyeri. Sebagian kecil penderita

menunjukkan haid yang tidak teratur. AFP dan hCG tidak meningkat.1,5,6,7,8,13,14

Gambaran makroskopis berupa tumor yang besar unilateral dengan diameter

18 cm, permukaan rata dan licin. Pada pembelahan tumor berwarna abu-abu agak

kemerahan dengan bagian perdarahan dan nekrosis. Adanya rambut dapat

ditemukan pada 2/5 kasus, gigi jarang ditemukan tetapi tulang, tulang rawan dan

kalsifikasi sering ditemukan. Walaupun komponen utama adalah tumor padat

tetapi adanya bagian yang kistik selalu ditemukan.

9

Secara mikroskopis dipakai sistem diferensiasi dari Norris yang dimodifikasi

oleh Robboy dan Scully:

1. Derajat 0 : Jaringan seluruh tumor2. Derajat 1 : Sebagian besar jaringan imatur, terutama ganglia. Mitosis dapat

ditemukan, tetapi epitel neural tidak ditemukan atau terbatas pada 1 lapangan pandang per slaid

3. Derajat 2 : Sebagian besar imatur dengan epitel neural 1-3 per slaid4. Derajat 3: Jaringan imatur berat dengan epitel neural > 4 per slaid dan sering

menyerupai koriokarsinoma.

D. Karsinoma embrional

Karsinoma embrional murni jarang ditemukan diantara tumor sel germinal

ovarium, tidak lebih dari 5%. Tumor ini analog dengan karsinoma embrional testis.

Ditemukan pada usia 4-28 tahun dengan usia median 14 tahun.1,5,6,7,8

Gejala klinis pada kebanyakan penderita sering dikeluhkan adanya massa

pelvis yang disertai rasa nyeri, sering menyerupai keadaan appendisitis, kehamilan

ektopik terganggu, terutama bila hasil tes kehamilan positif. Selain ini dapat

ditemukan adanya amenore atau perdarahan pervaginam abnormal, serta

kemungkinan juga disertai adanya hirsutisme dan virilisasi.1,3,6,7,8

Pada penampakan makroskopik, didapatkan tumor kistik, bulat, berkapsul

dan lunak, dapat ditemukan bagian hemoragis dan nekrosis, dengan ukuran rata-

ratanya 17 cm, warna kuning keabuan.1,5,6,7,8

Secara mikroskopik, karsinoma embrional terdiri atas sel-sel primitif yang

pleomorfik, berukuran sitoplasma bervakuola dan inti yang vesikuler disertai

dengan 1 atau 2 nukleolus. Semua tumor berisi kelompok sel-sel sinsitiotropoblas

dan sel mononuklear dengan cytoplasmic hyaline droplets, yang berisi hCG, AFP

dan keratin. Kesamaan tumor ini dengan sinus embrional adalah bahwa keduanya

mengahsilkan AFP, dan kesamaan tumor ini dengan koriokarsinoma adalah bahwa

kedua tumor ini memiliki sinsitiotrofoblas dan menghasilkan hCG.1,5

E. Koriokarsinoma

Koriokarsinoma ovarium bisa ditemukan sebagai koriokarsinoma murni (tunggal)

atau lebih sering sebagai bagian dari suatu tumor sel germinal campuran.

10

Penentuan ini penting artinya , karena bila murni lebih mungkin tumor ini berasal

dari hasil konsepsi dari pada nosgestasional. Koriokarsinoma ini kemungkinan

merupakan suatu metastasis dari uterus atau tuba. Hal ini penting artinya, karena

koriokarsinoma nongestasional kurang sensitif terhadap kemoterapi dibandingkan

dengan koriokarsinoma gestasional.1,5,6,7,8

Gejala klinis pada kelainan ini, sering dengan keluhan pembesaran perut dan

nyeri, serta dapat disertai dengan pubertas prekok. Tumor ini sering terjadi pada

penderita berkisar 7 bulan sampai 35 tahun, dengan usia rata-rata 13 tahun.

Pada penampakan makroskopik, tumor khas berukuran besar , unilateral,

konsistensi padat dengan warna putih keabuan, hemoragis, dan mungkin pula

ditemukan bagian yang mengalami nekrosis. Karakteristik lain tergantung dari

proporsi elemen tumor sel germinal yang ada.

Secara makroskopis koriokarsinoma sering terdiri atas 2 jenis sel,

sitotrofobla dan sinsitiotrofoblas serta mungkin pula ditemukan sel intermediet.

Sitotrofoblas berbentuk sel poligonal dengan ukuran sedang, bulat, atau oval

dengan sitoplasma jernih dan batas tegas, dan beberapa diantaranya dengan inti

yang hiperkromatik. Sinsitiotrofoblas berbentuk sel basofilik bervakuola dengan

tepi irreguler, dengan inti hiperkromatik dengan ukuran dan bentuk yang

bervariasi, membentuk pola fleksiformis bifasik. Semua tipe sel trofoblas ini

adalah citokeratin positif.3 Selain itu koriokarsinoma juga menghasilkan PLAP

(placental-like alkaline phosphatase), EMA (epithelial membrane antigen), dan

CEA (chorioembrionc antigen), yang dapat digunakan sebagai petanda tumor.

Adapun beta-hCG yang diproduksi oleh sinsitiotrofoblas dan hPL yang dihasilkan

oleh sel-sel intermediet dapat diketahui dengan pemeriksaan histokimiawi atau

gambaran ultrasutruktur.1,5,6,7,8

F. Poliembrioma

Jenis ini sangat jarang, mengandung komponen embrional bodies yang berasal dari

sel embrio normal. Neoplasma jenis ini sering mengenai testis. Kebanyakan tumor

ini berkaitan dengan tumor sel germinal lainnya terutama teratoma. Poliembrioma

11

merupakan neoplasma sel germinal dengan tingkat keganasan yang tinggi. Tumor

ini radioresisten dan respon terhadap kemoterapi belum jelas.2,4,6,12,16

G. Mixed germ cell tumor

Tumor ganas mixed germ cell terdiri dari dari 2 atau lebih tipe neoplasma sel

germinal yang berbeda. Tumor ganas mixed germ cell tumor ovarium lebih sedikit

dibandingkan dengan didalam testis, dan jumlahnya tak lebih dari 8% dari seluruh

keganasan ovarium.1,5,6,7

Umur penderita berkisar antara 5-33 tahun, dan lebih dari sepertiganya

terjadi sebelum usia pubertas. Kebanyakan pasien mengeluhkan adanya massa

diperut dan lebih dari separuhnya disertai nyeri perut bagian bawah. Beberapa

diantaranya memperlihatkan pseudopubertas prekoks dan dapat memperlihatkan

hasil tes kehamilan yang positif. Tumor ganas mixed germ cell biasanya

berukuran besar, unilateral tetapi penampakannya tergantung tipe tumor sel

germinal yang dominan.1,5,6,7

Secara mikroskopik dapat dilihat komponen neoplasma sel germinal yang

bervariasi baik itu disgerminoma, yolk sac tumor, embryonal carcinoma,

koriokarsinoma, dan teratoma imatur. Elemen germ cell tumor terbanyak adalah

disgerminoma (80%), diikuti yolk sac tumor (70%), teratoma (53%),

koriokarsinoma (20%), dan embryonal carcinoma (13%). Adapun kombinasi yang

tersering adalah campuran antara disgerminoma dan yolk sac tumor.

Sinsitiotrofoblas dapat ditemukan pada jenis tumor ini.1,5,6,7

Diagnosis dan prognosis dari tumor ganas mixed germ cell tergantung dari

kecukupan contoh massa untuk dapat melihat fokus tipe tumor sel germinal yang

berbeda. Dikatakan bahwa ukuran tumor lebih kecil memiliki prognosis yang lebih

baik, begitu pula bila komponen massa tumor jenis yolk sac tumor, koriokarsinoma

atau teratoma imatur grade 3 tak lebih dari sepertiga massa tumor. Namun begitu

dengan kemoterapi modern yang adekuat akan memperbaiki prognosis neoplasma

ini.1,5,6,7,8,9,10,11

12

V. PENATALAKSANAAN

A. Disgerminoma

Saat ini penatalaksanaan disgerminoma meliputi staging laparotomy menyeluruh

sebagai mana yang dilakukan terhadap karsinoma ovarium jenis epitel. Enam puluh

sampai tujuh puluh persen penderita didiagnosis dengan stadium I karena

kebanyakan berada pada usia reproduksi, penyakit dengan stadium awal dapat

dilakukan hanya salfingoooferektomi unilateral dengan mempertahankan uterus dan

ovarium kontralateral. Prosedur ini terdiri atas insisi mediana, pembilasan

peritoneum, eksplorasi, sitologi dan biopsi, omentektomi dan limfadenektomi.

Semua daerah yang dicurigai harus dilakukan biopsi. Ovarium kontralateral

diperhatian secara cermat, dan tidak perlu dilakukan biopsi bila ukuran, bentuk dan

konsistensinya normal.1,11

Pada penderita dengan stadium lanjut dianjurkan untuk dilakukan sesuai

dengan prinsip pembedahan sitoreduksi. Dukungan terhadap konsep pembedahan

sitoreduksi pada tumor ganas sel germinal sesuai dengan penelitian oleh

Gynecologic Oncology Group (GOG), dengan menggunakan regimen kombinasi

vinkristin, aktinomisin D, dan siklofosfamid (VAC), Slayton dkk. mendapatkan

kegagalan kemoterapi 28% pada penderita dengan reseksi komplet di bandingkan

dengan 68% pada reseksi inkomplet. Dan dilaporkan pula pada semua penderita

disgerminoma stadium II dan III yang dilakukan reseksi komplet berhasil

kemoterapi mencapai 95-95%.1.11

Adapun kriteria penanganan konservatif terhadap disgerminoma murni

adalah sebagai berikut:

1. Pasien muda yang ingin mempertahankan fungsi reproduksinya

2. Ada persetujuan keluarga dan bersedia untuk pengawasan ketat.

3. Tumor utuh, berkapsul (stadium IA), tak mengalami perlengketan dan

unilateral.

4. Tidak ada bukti disgenetik gonad, atau adanya kromosom Y

5. Tidak terdapat asites, atau bilasan sitologi negatif

13

6. Tidak ada bukti tumor ekstraovarium pada staging, termasuk limfonodi dan

ovarium kontralateral

7. Hasil limfogram negatif

Disgerminoma umumnya sangat sensitif dan pada penderita tertentu dengan

stadium lanjut, fungsi reproduksi dapat dipertahankan bila secara makroskopik

uterus dan ovarium kontralateral tidak terkena.

Penderita-penderita disgerminoma dengan stadium IA dapat hanya dilakukan

pembedahan dan kemudian diawasi secara ketat tanpa pemberian terapi adjuvan.

Angka harapan hidup 10 tahun penderita ini mencapai 100%, namun 15-25% dapat

terjadi rekurensi, tetapi dengan pengobatan dapat disembuhkan. Penderita-penderita

dengan stadium lebih tinggi harus diberikan terapi adjuvan, baik radio terapi

ataupun kemoterapi. Walaupun disgerminoma sangat sensitif terhadap radioterapi,

dapat terjadi hilangnya fungsi reproduksi akibat rusaknya ovarium. Karena itu

radioterapi telah digantikan dengan kemoterapi.1.11

Telah dilaporkan keberhasilan penggunaan kombinasi vinkristin dan

metotreksat, kombinasi VAC, kombinasi VBP dan semua menunjukan remisi yang

komplet. Laporan mengenai efektifitas dan kurangnya efek toksik kemoterapi

regimen kombinasi bleomycin, etoposide, dan cisplatin (BEP) pada pengobatan

seminoma testikuler telah mengilhami pula penggunaan regimen kombinasi

terhadap disgerminoma. Keberhasilan regimen ini telah dilaporkan oleh Gershenson

(1986) yang mendapatkan remisi menetap pada dua pasien yang diobati dengan

BEP.1,11 Williams dkk. melaporkan, bahwa bila dibandingkan dengan VBP,

pemberian regimen BEP akan memberikan hasil yang sama dengan toksisitas yang

lebih rendah.1,6,7,8,9,11

14

Tabel 3. Kombinasi regimen kemoterapi untuk tumor ganas sel germinal ovarium

Regimen Kombinasi DosisVAC Vinkristin

Aktinomisin DCyclophosphamide

1-1,5 mg/m2 hari I siklus0,54 mg/hari pada hari 1-5 tiap minggu5-7 mg/hari pada hari 1-5 tiap minggu

VBP VinblastinBleomosinCisplatinumUlang 3-4 minggu kemudian

0,3 mg/kg dalam dosis terbagi, hari 1 dan 215 mg pada hari 1-5 infus kontinyu100 mg/m2 pada hari 1

BEP BleomisinEtoposideCisplatinUlang 3-4 minggu kemudian

10-15 mg/hari, hari 1-3 (drip)100 mg/m2/hari, hari 1-3100 mg/m2 pada hari 1

Dikuti dari Gershenson.11

Dari hasil-hasil penelitian ini GOG merekomendasikan regimen kombinasi

BEP sebagai terapi adjuvan terhadap penderita disgerminoma karena tingginya

angka kesembuhan, pengaruh yang minimal terhadap fungsi reproduksi, dan efek

toksik yang minimal. Kebanyakan ahli merekomendasikan 3 siklus pada pasien

dengan reseksi komplet dan 4 siklus pada pasien dengan reseksi inkomplet.1

Mengenai pengamatan lanjut terhadap pasien dengan stadium dini yang

tidak diberikan terapi adjuvan, dianjurkan untuk dilakukan follow up tiap 4-6

minggu selama 2 tahun pertama dan pada semua pasien harus disertai dengan

pemeriksaan petanda tumor LDH dan hCG, sampai dengan tahun ke 3 follow up

dilakukan tiap 8-12 minggu dan tiap 3-4 bulan sampai dengan tahun ke 5.

B. Nondisgerminoma

Pada masa lalu, tumor-tumor nondisgerminoma memiliki prognosis yang jelek,

dengan hanya 15-20% pasien yang mampu hidup setelah dilakukan pembedahan

saja. Tumor ini tidak sensitif terhadap radioterapi, dan hanya dengan kemoterapi

angka harapan hidup penderita dapat diperbaiki. Beberapa peneliti telah melaporkan

keberhasilan kemoterapi adjuvan VAC, VPB dan BEP terhadap tumor ganas sel

germinal nondisgerminoma, sebagaimana terlihat dalam tabel 4,5,6,7

15

Tabel 4. Angka remisi jangka panjang pemberian pemberian regimen VAC pada stadium I

Peneliti Total

%

Teratoma Imatur

%

Teratoma campuran

%

Sinus endodermal

%Gersheson 32/37 (86) 8/9 (89) 9/12 (75) 15/16 (94)Slayton 32/44 (73) 16/16 (100) 5/6 (83) 11/12 (92)Schwartz 16/16 (100) 7/7 (100) 2/2 (100) 5/5 (100)

Dikutif dari Gershenson.10

Tabel 5. Angka remisi jangka panjang pemberian pemberian regimen VAC pada stadium II-IV tumor sel germinal

Peneliti Total

%

Teratoma Imatur

%

Teratoma campuran

%

Sinus endodermal

%Gersheson 13/29 (84) 7/9 (78) 3/9 (33) 3/10 (30)Slayton 14/32 (44) 7/12 ( 58) 2/9 (22) 5/9 (56)Schwartz 1/3 (33) 1/1 (100) 0/1 (0) 0/1 (0)

Dikutif dari Gershenson.10

Tabel 6. Angka pemberian VBC pada stadium IPeneliti Teratoma imatur Teratoma

campuranSinus

endodermalCarlson et alTaylor et alVriesendrop et alGershenson et alLokey et alWiltshaw et alDavis et alSawada et alSessa et al

3/32/2-------

1/1--

0/1-----

1/11/11/11/11/14/43/32/24/4

Total 5/5 1/2 18/18Dikutif dari Gershenson.10

Tabel 7. Angka remisi pemberian VBC pada stadium II –IV

16

Peneliti Teratoma imatur Teratoma campuran

Sinus endodermal

Carlson et alTaylor et alGershenson et alVriesendrop et alSchwartzJulian et alWiltshaw et alDavis et alSawada et alSessa et al

1/13/40/21/1-----

1/16/67/102/22/3----

2/20/11/12/21/22/33/41/12/35/9

Total 5/5 1/2 18/18Dikutif dari Gershenson.10

Sebagai patokan, pasien-pasien yang telah dilakukan surgical staging

lengkap dan menunjukkan stadium IA derajat 1 teratoma imatur tidak memerlukan

terapi adjuvan setelah pembedahan, dan dapat dilakukan pengamatan lanjut yang

ketat, sedangkan pasien dengan jenis tumor lain serta stadium yang lebih tinggi

harus diberikan kemoterapi adjuvan. Adapun pemberiannya sebanyak 3 siklus BEP

pada tumor dengan reseksi komplet dan 4 siklus pada tumor dengan reseksi

inkomplet, diberikan dengan dosis penuh, dan pengobatan dapat dimulai segera

setelah pembedahan (7-10 hari pasca pembedahan).1

C. Second look laparotomy

Williams dkk dan GOG mereview pengalaman mereka dengan second look

laparotomy pada tumor ganas sel germinal dan menyimpulkan bahwa second look

laparotomy tidak ada gunanya dilakukan pada pasien-pasien dengan reseksi

komplet atau pasien dengan resksi inkomplet jika tidak terdapat elemen teratoma

imatur pada tumor primernya.1

VI. SEKUELE JANGKA PANJANG

Walaupun kemoterapi dapat mempengaruhi fungsi ovarium, namun didapatkan

kembalinya status menstruasi, fungsi reproduksi dan persalinan penderita. Dalam

analisis terakhir terhadap 49 pasien yang ditinggalkan uterus dan ovarium normalnya,

17

dan berhasil diobati dengan kemoterapi, 68% dapat merasakan kembali menstruasi yang

teratur setelah menyelesaikan kemoterapi, dan 83% penderita mendapatkan kembali

menstruasi teratas setelah follow up berikutnya. Pada penelitian ini juga disebutkan

bahwa diantara 12 wanita yang mencoba untuk hamil, semua berhasil hamil, hanya 1

orang yang mengalami abortus, sedangkan yang sisanya berhasil melahirkan 22 orang

bayi yang sehat, dan tidak satupun ditemukan kelainan kongenital mayor.

Diketahui juga bahwa efek kemoterapi adalah risiko timbulnya keganasan tempat

lain. Kebanyakan data dari penggunaan etoposide terhadap seminoma testis

menunjukan ada hubungan dengan kejadian leukemia akut. Selain itu juga dilaporkan

kejadian leukemia yang diinduksi oleh penggunaan platinum, bila dosis total platinum

yang diberikan lebih dari 1000 mg. Dengan pertimbangan bahwa pemberian 4 siklus

BEP dengan luas permukaan tubuh maksimum (± 2m2) hanya akan menghabiskan

dosis maksimum 800mg cisplatin, peneliti menyimpulkan bahwa dosis ini masih cukup

aman, dan hal ini berlaku juga untuk etoposide.1,11

VII. RINGKASAN

Surgical staging yang adekuat dan reseksi komplit massa tumor, yang diikuti dengan

pemberian kemoterapi yang efektif seperti BEP saat ini merupakan terapi pilihan

terhadap tumor ganas sel germinal. Wanita muda yang ingin mempertahankan fungsi

reproduksinya dapat diobati terhadap penyakit ini.

Hanya pasien-pasien dengan disgerminoma stadium IA dan teratoma imatur

stadium IA derajat 1 yang dapat dilakukan pembedahan saja, tanpa harus diberikan

kemoterapi adjuvan.1

Semua pasien harus diterapi dengan 3 atau 4 siklus regimen kombinasi BEP

tergantung dari keadaan penyakit residual.1

VIII. DAFTAR PUSTAKA

18

1. Hurteau JA, Williams SJ. Ovarian germ cell tumor. In: Rubin SC, Sutton GP. Ovarian cancer. 2nd

edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2001;371-822. Djuana A, Rauf S, Manuaba IBGF. Pengenalan dini kanker ovarium. Makalah ilmiah PIT XII

POGI Palembang, 20013. Tambunan GW. Kanker Ovarium. Dalam: Handjoyo M. Diagnosis dan tatalaksana sepuluh jenis

kanker terbanyak di Indonesia. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC, 1`991;149-684. Gabra H, Smith JF. Ovarian cancer an introduction.In: Langdon SP, Miller WR, Berchuck A.

Biology of female cancers. New York: CRV Pres, 1997;93-1085. Talerman A. Germ cell tumors of the ovary. In: Kurman RJ. Blaustein’s patology of the female

genital tract. 4th edition.New York: Springer-Verlag, 1994;849-9146. Norris HJ, Adam HE. Maligmant germ cell tumors of ovary. In: Coppleson M, Monahan JM,

Morrow CP, Tatersal MH. Gynecologic oncology fundamental principles and clinical practice. 2 nd

edition.London: Chuchill Livingstone, 1992;2: 917-287. Michael H, Roth LM. Pathological of ovarian germ cell tumors. In: Rubin SC, Sutton GP.

Ovarian cancer. 2nd edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2001;31-828. Berek JS, Adashi EY, Hillard PA. Novak’s gynecology. 13rd edition. Philadelphia: Lippincott

Williams & Wilkins, 2001;1282-13079. Benedet JL, Bender H, Joner III H, Ngan HYS, Pecorelli S. Figo staging classification clinical

practice guidlines in the management of gynecologic cancer. FIGO committee on gycologic oncology. UK: Elsevier, 2000;73-9

10. Ghersenson DM, Malignant germ cell tumors of ovary clinical features and management. In: Coppleson DM, Monohan JM, Morrow CP, Tatersal MHN. Gynecology oncology fundamental principles and clinical practice. 2nd edition. London: Churchill Livingstone, 1992;935

11. Drake J. Diagnosis and management of adnexal mass. Am Fam Physician, 1998;57:93512. Gherseonson DM, Tortelero-Luna G, Malpica A, et al. Ovarian intraepithelial neoplasma and

aovarian cancer. Clin Obstet Gynecol, 1996;23:457 13. Nuranna L. Kanker ovarium. Sub Bagian Onkologi Obstetri Ginekologi FK UI. Jakarta, 199214. Disaia PJ, Creasman WT. Clinical gynecology oncology.3rd edition. St. Louis Washingtong DC:

Mosby Company, 1998:41715. Johnston S. Gynecology cancer: ovarian carcinoma. Course of UICC. Jakarta: FKUI, 1992:1-1916. Zanetta G, Rota S, Lissoni A, Meni A, Brencatelli G, Buda A. Ultrasound, physical examination,

and CA 125 measurment for detection of recurrence after concervative surgery fo early borderline ovarian tumors. Geynecol Oncol, 2001;81:61-66

17. Beecham JB, Rubin P. Tumors of the female reproduction organs. In: Rubin P. Clinical Oncology a multidisplinary approch. 6th edition. New York: American Cancer Society Inc, 1983;1286-93

18. Baker TR. Ovarian germ cell tumors. In: Piver MS. Handbook of gynecologic oncology.2 nd

edition. London: Little, Brown and Company,1989; 33-4819. Nadji M, Ganjei P. Fine –needle aspiration cytology of the ovary. In: Bonfiglio TA, Erozan YS.

Gynecologic cytopathology. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1997;157-64