Karotid Endarterektomi

Doç Dr. Mehmet Ali ÖZATİK

Eskişehir Acıbadem Hastanesi

1953 DeBakey; ilk başarılı karotid endaterektomi (CEA)

Tarihçe

Doppler – Anjiografi

Semptomatik – Asemptomatik

%70 üstü - altı

TİA ve Stroke sonrası zamanlama

Lokal Anestezi - Genel Anestezi

Monitorizasyon Yöntemi

Şant mutlaka – Gerek yok

Endarterektomi tekniği

Primer kapama – Patch ile kapama

Koroner arter hastalığı ile birliktelik

Stent Seçeneği

Doppler – Anjiografi

Normal: İKA PSH <125 cm/sn ve görüntüden plak ya da intimal kalınlaşma yok

% 70 darlık-oklüzyona yakın darlık : İKA PSH > 230 cm/sn

NASCET Karotis endarterektomi endikasyonu olan % 70 veya üzeri darlığı belirlemede en iyi kriter İKA/AKA oranının > 4 olmasıdır. Ancak asemptomatotik hastalar için değerlendirme biraz farklıdır. Her ne kadar ACAS çalışmasında % 60 darlıkta endarterektomi yapılması yararli görünse de birçok cerrah asemptomatik hastalarda % 60 yerine % 80 değeri cerrahi alt sınır olarak kabul etmektedir.

Karotis arter lezyonlarını belirlemede bilgisayarlı tomografinin duyarlılığı % 98 ve özgünlüğü % 99’un üzerindedir. Bu hali ile BT hem ekstrakraniyal hem de intrakranyal arteryel lezyonlarını büyük bir doğrulukla belirleyebilen nispeten az invaziv ve maliyet açısından belki de en iyi yöntemdir

Yalancı pozitif sonuçlar çoğu kez hastanın işlem sırasında kımıldamasından kaynaklanan hatalara bağlıdır. Yalancı negatif sonuçlar ise genelde karotis arter bifurkasyonu çok dilate veya kıvrıntılı olduğu durumlarda söz konusudur.

•MRA’nin karotiste % 50-99 darlığı belirlemede duyarlılığı % 100 ve özgünlüğü % 60.• Bunun anlamı MRA minimal lezyon gösterdiğinde sonuç kesin olarak doğrudur. •Ancak MRA % 50-99 darlık gösterdiğinde bunun doğru olma olasılığı % 60’dır.

Semptomatik – Asemptomatik

%70 üstü - altı

TİA ve Stroke sonrası zamanlama

Karotis arter hastalığında semptomatoloji başlıca 5 bulgu ile

belirlenebilmektedir. Bunlar:

1. Amarozis Fugaks (Geçici mononükleer görme kaybı)

2. Transient (Geçici) İskemik Atak (TİA)

3. Reversible (Geri dönüşümlü) İskemik Nörolojik Defisit (RİND)

4. İskemik İnme

5. Serebral İnfarkt

Karotid Revaskülarizasyon için Hasta Seçim Endikasyonları

Class I

6 ay içinde hemisferik olay veya amarozis fugax gibi

semptomların (semptomatik hastalar) da dahil olduğu sekelsiz

iskemik stroke veya transient serebral iskemik semptomları

olan, ipsilateral İCA’da, non-invaziv görüntüleme yöntemleri

ile % 70 ve üzeri (kanıt düzeyi A) veya anjiografi ile % 50

ve üzeri (KD:B) darlık gösterilen ve de beklenen perioperatif

stroke veya mortalite oranının % 6’dan düşük olduğu cerrahi

riski düşük veya orta olan hastalar

ECVD Guideline JACC 2011 Article in Press

Asemptomatik hastalarda karotid revaskülarizasyon

seçiminde; komorbidite durumlarının, yaşam beklentisi ve

de diğer bireysel faktörlerin değerlendirildiği kriterlerin

yanı sıra prosedür ile ilgili risklerin ve yararların tümünün

tartışıldığı ve hastanın tercihlerinin göz önünde

bulundurulduğu durumlar eşliğinde yapılmalıdır. (KD: C)

Class IIa

İCA’da % 70 ve üzeri darlığı olan ve perioperatif stroke, MI ve

ölüm riskinin düşük olduğu asemptomatik hastalarda CEA

uygulaması kabul edilebilirdir (KD: A)

Erken revaskülarizasyon için herhangi bir kontrendikasyonu

olmayan , TİA veya stroke lu hastalarda, girişim olayın

başlangıcından sonraki 2 hafta içinde yapılabilir (LE: B)

Class IIIİstisnai durumlar dışında, % 50 ve altı

aterosklerotik darlıklarda, (KD: A)Hedef karotid arterin kronik total

oklüzyonunda, (KD: C)Ciddi disabiliteye neden olmuş serebral

infarktlarda, karotid revaskülarizasyon önerilmemektedir. (KD: C)

Teknik DeğerlendirmeAnestezi Seçimi

Genellikle cerrahın tercihine bağlı

1. Lokal / Rejyonel Avantajları: EEG değişiklikleri ve de şant yerleştirme

insidansları genel anestezi uygulananlara göre daha düşük Dezavantajları: Hasta uyumsuzluğu; cerrahinin ve/veya şant

yerleştiriminin fark edilmeden hızlıca yapılması, kros klemp sırasında gelişen konfüzyon, panik veya nöbete bağlı olarak hasta kooperasyonunun kaybolması, serebral protektif (anestezik) ajanlarının verilememesi, serebral perfüzyonun arttırılmasını sağlayacak kan gazı ve kan basıncı değerlerinin optimizasyonunda yetersizlik.

2. Genel

Ancak birçok yayında, her iki tip anestezi tekniği arasında stroke ve komplikasyon oranı veya hastane kalış süresi açısından anlamlı bir fark olmadığı gösterilmiştir.

Monitorizasyon Yöntemi

Karotid Kros-Klempleme Sırasında Monitorizasyon Teknikleri

Temel amaç, karotis cerrahisi sırasında morbidite ve mortaliteyi azaltmak

2 temel kategori:

1. Vasküler bütünlük için olan testler (geri akımın (retrograd

kanamanın) direk olarak görülmesi, güdük-basıncının ölçülmesi,

xenon rCBF (regional cerebral blood flow) çalışmaları, TCD

(transkranial doppler), intraoperatif doppler/dupleks incelemesi,

anjiografi

2. Serebral fonksiyonlar için olan testler (EEG, EEG

derivasyonları ve/veya SSEP monitorizasyonu, kızıl ötesi spektroskopi

NIRS ölçümü; Serebral hemoglobin oksijen

saturasyonunun devamlı olarak monitorizasyonu )

Şant Mutlaka – Gerek yok

İntraoperatif Şant KullanımıKEA sırasında şant kullanımının gerekliliği konusundaki

tartışmalar halen devam etmektedir. 3 ana grup:

1.Sürekli olarak şant kullananlar

2. İntroperatif monitorizasyona bağlı olarak gerekli durumlarda kullananlar

3.Klinik ve monitorizasyon ile ilgili ne olursa olsun hiçbir zaman şant kullanmayanlar (Bu grup, şantın gereksiz olduğunu, ameliyat süresini uzattığını ve şanta bağlı komplikasyonlar (hava embolisi, debris embolisi, intimal hasarlanma ve diseksiyon gibi…) küçümsenmeyecek derecede olduğunu belirtmektedirler )

İntroperatif monitorizasyona bağlı olarak gerekli durumlarda Şant KullanımıUyanık Hastalarda: 60 saniye içinde defisit gelişmesiGüdük basıncı: Karotid arka güdük basıncının < 50 mmHgCPP: güdük-IJP < 18 mmHgrCBF: 18-20 ml/100 g/dkTCD: klemp öncesi MCAV’nin % 0-15EEG: 8-15 Hz hızında unilateral atenuasyon veya delta da iki

kez 1 Hz’lik artışSSEP: amplitudeda % 50’lik azalma veya santral ileti

zamanında % 5-20’lik gecikme artışıNIRS: deoxy-Hb’de hızlı yükseliş, oxy-Hb’de azalma (geri

dönüşümsüz)

Cerrahi Teknik

Alternatif İnsizyonlarTransvers Sundt tarafından tanımlanan yüksek yerleşimli

lezyonlarda önerilen insizyon.

CFV Ligasyonu

Cerrahi Teknik

Eversiyon Tekniği: İCA karotis bulbusdan oblik olarak

transekte edilir.

Endarterektomi tekniği

Arteriotomi KapamaPrimer kapama – Patch ile kapama

Koroner arter hastalığı ile birliktelik

Karotiste önemli

darlık varsa KAG

yapılmalı

Koroner arter hastalığı ile birliktelik

60 yaş üzeri

Çok damar hast.

LMCA

DM (Tip 1)

Karotis Doppler yapılmalı

Stent Seçeneği - Endarterektomi

Semptomatik Hastalar - Asemptomatik

Darlık %50-69 %70- 99 %70- 99

Endarterektomi Class I Class I Class IIa

Kanıt düzeyi B A A

Stent Class I Class I Class IIb

Kanıt düzeyi B B B

ECVD Guideline JACC 2011 Article in Press

RESEARCH:RESEARCH:Antoni TrillaAntoni Trilla et al. et al.

Phenotypic differences between male physicians, surgeons, and film stars: Phenotypic differences between male physicians, surgeons, and film stars: comparative studycomparative study

BMJ, Dec 2006; 333: 1291 - 1293 ; BMJ, Dec 2006; 333: 1291 - 1293 ;

ÖrneklerÖrnekler. . cerrahcerrah; ; dahiliyeci dahiliyeci; ; kkontrol ontrol (George Clooney) (George Clooney)

Kardiyolog, Radyolog, Nörolog ların atılımcı cerrahlar gibi düşünmeye başlamalarının nedeni .

Cerrahlar Dahiliyecilerden daha uzun boylu ve yakışıklı

Cardiovascular Specialist

Teşekkürler