KAROTİS ve VERTEBRAL DOPPLER US

Prof. Dr. Mustafa SEÇİL

Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji AD, İZMİR

GİRİŞ Serebrovasküler hastalık dünyada önde gelen ölüm ve kalıcı hasar nedenlerinden birisidir. İskemik süreçlerin %80’i ateroskleroz nedeniyle ortaya çıkmakta, aterosklerotik değişikliklerin önemli çoğunluğu karotis ayrılma (bifurkasyon) düzeyinde oluşmaktadır. Karotis arterler yüze-yel konumları, seyirleri ve ses dalgası için en-gelsiz ulaşımı için uygun yerleşimleri nedeniyle ultrasonografi (US) ile diğer modalitelerde olmadığı kadar yüksek çözünürlükte görüntü-lenebilir. Buna bağlı olarak US, karotis arterle-rin morfolojik değerlendirmesi için en duyarlı ve en güvenilir yöntemdir. Morfolojik bilgiye ek olarak renkli ve spektral Doppler US ile gerçek zamanlı olarak damar lezyonlarının yarattığı akım değişikliklerinin gösterilmesi mümkündür.

Vertebral arterlerin de orijin ve intervertebral foramenler arasındaki seyirleri boyunca görün-tülenmesi ile serebral dolaşımın ekstrakranial bileşenlerinin tümü US ile değerlendirilebilir. Tanımlanan bu yönleriyle US, ateroskleroz açı-sından risk grubu hastalarında ucuz, zararsız, güvenilir bir tarama testi, semptomatik hasta-larda da değerli bir tanı aracıdır. Yöntemin en önemli ve belki de tek sınırlılığı uygulayıcıya bağımlı olması ve uygulamadan kaynaklanan önemli oranda hata riskleri taşımasıdır.

Bu yazıda karotis ve vertebral Doppler ultrasonografi yöntemine ait teknik detaylar, işlem sırasında uygulanması gereken yaklaşım ve tanısal bulgulara ait bir özet sunulmaktadır.

TEKNİK: Karotis US tekniği Karotis US incelemesi için tercih edilen hasta pozisyonu, sırtüstü yatar durumda, baş hiper-ekstansiyonda, boyun nötral ya da değerlen-dirilen tarafın tersine 30-45° açı verilmiş şekildedir. İncelemede yüksek çözünürlüklü, lineer dizilimli (7 MHz üzeri ya da 5-12 MHz genişband) prob kullanılmalıdır. İnceleme 3 basamaktan oluşur: 1) Gerçek zamanlı B-mod gri skala görüntüleme (aksiyal ve longitudinal) 2) Renkli Doppler US (RDUS) (aksiyal ve longitudinal) 3) Spektral Doppler US (longitudinal)

1) Gerçek zamanlı B-mod gri skala görün üleme: t Probun supraklavikuler ve suprasternal boşluğa kaudal açılandırılması ile her iki karotis arterin görülebildiği en proksimal kesiminden karotis ayrılma sonrası kranialde izlenebilen en distal kesime dek tüm karotis arter alanları aksiyal ve longitudinal planda değerlendirilmelidir. B-mod görüntüleme genel morfolojik değerlendirme için kullanılmaktadır. Karotis arter intima-media kalınlık (İMK) ölçümü, plak varlığının saptanması ve plak yapısının değerlendirilmesi yöntemin başlangıç ve yol gösterici basamağıdır.

Karotis İMK artışı aterosklerozun en erken morfolojik bulgusu olarak kabul edilmektedir. İMK ölçümü tam longitudinal planda ön ve arka duvarın bir arada görüldüğü, arka duvarda intimaya ait lümenle aradaki hiperekojen yansıma ile media tabakasının derinindeki media-adventisya tarafından oluşturulan hiperekojen yansıma arasından yapılmaktadır (Resim 1). Ölçüm görüntünün olabildiğince büyütülmesi sonrası, tanımlanan bu alanlardan gözün algılayabildiği noktalar arasından en az üç ölçüm ortalaması alınarak elde edilebileceği gibi bu ölçümü otomatik olarak yapabilen programlar aracılığıyla da sağlanabilir (Resim 2). Ölçümler ideal olarak karotis ayrılmasından yaklaşık 1 cm önceki ana karotis arterden, arterin en kalın olduğu yerden yapılmalıdır. Karotis İMK normalde 0.8 mm’den küçük olmalıdır. Bu değerin aşılması durumunda kardiyovasküler ve serebrovasküler olay riskinin arttığını gösteren çok sayıda çalışma

bulunmaktadır. İMK’nın 1.0 mm’yi aşmış olması kesin patolojik olarak kabul edilmektedir.

Karotis plakların konum ve dağılımının saptanması, yapılarının tanımlanması morfolojik incelemenin ikinci basamağını oluşturmaktadır (Resim 3). Plakların en sık yerleşim yeri klasik olarak karotis bulbus ve karotis ayrılma noktasıdır. Başta bu düzeyler olmak üzere karotis sistemde herhangi bir düzeyde plak oluşumu görülebilir. Plakların sınıflanması konusunda değişik görüşler bulunmakla birlikte plaklar yapısal olarak homojen ve heterojen olarak ikiye ayrılır. Homojen plaklar fibröz (yumuşak) ya da kalsifiye (sert) olabilir ancak iç yapıları türdeş, yüzeyleri de düzgündür. Heterojen plaklar ise plak içi kanama ya da değişken miktarda yağ içeriği nedeniyle karmaşık iç yapıda görülür, yüzeylerinde ülserasyon bulunabilir. Bu tür plaklar küçük parça kopmaları ya da yüzey ülserasyonlarının yarattığı lokal türbülans nedeniyle önemli tromboemboli kaynaklarıdır.

Resim 1. Karotis arter intima-media kalınlık ölçümü (manuel)

Resim 2. Karotis arter intima-media kalınlık ölçümü (otomatik ölçüm yapan programla)

Prof. Dr. Mustafa SEÇİL Karotis ve Vertebral Doppler US 2

Plak saptanması Doppler incelemesine kılavuz-luk eder. Plağın saptandığı alan ve distalinde anlamlı hemodinamik değişiklik olup olmadığı-nın değerlendirilmesi incelemenin bir sonraki basamağıdır.

Plak sınıflaması Morfolojik (Plak ekojenitesi)

Yüzey (surface)

P1- Homojen P2- Heterojen

S1- Düzgün S2- Düzensiz (<2mm defekt) S3- Ülsere (>2mm defekt)

Resim 3. Karotis bulbustan başlayarak internal karotis arter proksimaline uzanım gösteren heterojen düzensiz plak.

2) Renkli Doppler US (RDUS)

Karotis arterler gri skalada olduğu şekilde en proksimalden en distale dek izlenebilen tüm alanlarında aksiyal planda RDUS ile değerlen-dirilmelidir. Bu değerlendirme birkaç nedenle önemlidir ve asla atlanmamalıdır. Öncelikle karotis arterler ile internal ve eksternal dalları-nın açık olup olmadığı ve yönleri değerlendirilir. Karotis ayrılma düzeyi, varsa varyasyonu ya da tortiyözitesi saptanır, internal ve eksternal karotis arterlerin hangileri olduğu belirlenir. İnternal karotis arterin medialde, eksternal karotis arterinse lateralde seyrettiği klasik bir bilgi olmakla birlikte dallanma varyasyonları hiç de az değildir. İnternal karotis arter kranyuma girmeden dal vermediğinden dallanma göste-ren ana vasküler yapı eksternal karotis arterdir. Bu dallanma en iyi aksiyal RDUS bakısıyla gösterilebilir (Resim 4). Bu çok temel ve pratik yarar yanısıra aksiyal RDUS bakısıyla doğrudan tanı konabilecek patolojiler de bulunmaktadır. Proksimaldeki kritik düzeyli bir ana karotis arter darlığı ve buna bağlı eksternal-internal karotis arter çalma fenomeni ve ana karotis arter diseksiyonu bunlar arasında sayılabilir. Longitudinal planda yapılan RDUS bakısı bir sonraki inceleme basamağıdır. Bu yaklaşım ile daha önceden saptanmış olan plak düzey-

lerindeki darlıkların ‘aliasing’e yol açıp açmadığı değerlendirilir. Bu alanlar spektral örnekleme yapılması gereken, akımın en fazla etkilendiği alanlardır. Karotis Doppler incelemeleri için her cihazda önerilen ayarlar bulunmaktadır. Bu ayarlar uzun süreli çalışmalar ile optimize edilmiştir ve hastaların çoğunluğunda ek bir değişiklik gereği olmaksızın kullanım kolaylığı sağlamaktadır. Renk eşiği (threshold), renk önceliği (persisten-ce), duvar filtreleri gibi parametreler bunlara örnek olarak gösterilebilir. Ancak bazı paramet-reler tanı için oldukça önem taşımakta, kullanı-cıya bağlı hata kaynağı olma riski taşımaktadır-lar. Dikkat edilmesi gereken bazı parametreler şunlardır:

Resim 4. Sağ karotis bifurkasyonun hemen distalinden elde edilmiş aksiyal RDUS görüntüsü. Prob kraniyale açılandırıldığından internal ve eksternal karotis arterlerde probtan uzaklaşan akım (mavi renkte kodlanma) görülüyor.

Renkli Doppler örnekleme penceresi ilgilenilen alana Doppler açısını optimumda tutarak sağa - sola açılı ya da merkezde olacak şekilde yerleştirilir (Resim 5). Pencerenin genişliği gerçek zamanlı görüntüleme hızını yavaşlatmamak için olabildiğince küçük tercih edilmelidir.

Renk hız skalası kullanıcı tarafından belir-lenen hız genişliğidir. Puls yineleme frekansı (pulse repetation frequency-PRF) ile doğrudan bağlantılıdır. PRF’nin optimum kullanımı ile uygun hız genişlik aralığında değerlendirme yapılmalıdır. PRF’nin çok yüksek tutulması durumunda darlık düzeyinde beklenen ‘aliasing’ artefaktı izlenemez, çok düşük tutulması durumunda da tüm akımda ‘aliasing’ oluşa-caktır. Ayrıca, uygun PRF seçilmezse ‘near occlusion' için yanlışlıkla tam tıkanıklık tanısı koyma riski bulunmaktadır.

Prof. Dr. Mustafa SEÇİL Karotis ve Vertebral Doppler US 3

Renk kazanç (color gain) kontrolü yalnızca damar lümeninde renk kodlanması olacak şekil-de ayarlanmalıdır (Resim 6). Kazanç ayarı yüksek tutulduğunda lümen dışı alanlarda ger-çekdışı renk kodlanması olur, düşük tutuldu-ğunda da damar periferinde kodlanma azala-caktır. Düşük renk kazancı yanlışlıkla tam tıka-nıklık tanısına götürebilir. 3) Spektral Doppler US Karotis arterial sistemde akım tüm kardiyak siklus boyunca antegradtır, buna bağlı olarak spektral Doppler’de akım dalga deseni hem

sistolde hem de diastolde taban çizgisinin üzerinde kodlanır. Eksternal karotis arter ağırlıklı olarak deri ve yüz kaslarını beslediğin-den yüksek dirençli akım formuna sahiptir, buna bağlı olarak erken sistolik çentiklenme gösterir. Bu görünüm internal ile eksternal karotis arterin birbirinden ayrımı için önemli bir bulgudur. İnternal karotis arter ekstrakraniyal dal vermeden doğrudan beyni beslediğinden akım formu daha düşük dirençlidir, çentiklenme göstermez. Ana karotis arterde ise her iki dalın bileşkesi olan bir akım formu görülür (Resim 7).

Resim 5. Renkli Doppler örnekleme penceresi Doppler açısını 45-60°’de sağlayacak şekilde yerleştirilmelidir. Solda doğru açılı pencere kullanımı, sağdaki iki örnekte ise yanlış iki açılandırma görülmekte

Resim 6. Renk kazanç ayarı. Solda optimum kazanç ayarı ile elde edilmiş bir görüntü. Ortada renk kazanç ayarları yüksek tutulduğundan damar dışı alanda renk kodlaması izleniyor. Sağda ise renk kazanç ayarı düşük olduğundan lümen içerisinde kodlanma çok zayıfmış gibi görülüyor.

Resim 7. İnternal karotis artere ait düşük dirençli akım formu (sol baştaki resim). Eksternal karotis arterde görülen çentikli ve daha yüksek dirence sahip akım formu (ortadaki resim). Ana karotis arterde internal ve eksternal karotis arterlerin bileşkesinden oluşan akım formu (sağ baştaki resim).

Prof. Dr. Mustafa SEÇİL Karotis ve Vertebral Doppler US 4

Karotis arter darlığının şiddetini değerlendir-medeki en önemli ölçüt akım hız değerleridir. Akım örneklemesi longitudinal planda lümen merkezine yerleştirilen spektral örnekleme pen-ceresi ile yapılır. Doppler açısı duvara paralel 30-60° aralığında ve ideal olarak 60° civarında olacak şekilde ayarlanmalıdır. Spektral örnek-leme gri skala görüntü üzerine doğrudan yerleştirilen spektral pencere ile yapılabileceği gibi önce renk örnekleme penceresi konması daha sonra bu pencere içerisinde istenen bir alana spektral pencere yerleştirilmesi tercih edilen yöntemdir. Renk örnekleme penceresi üzerinde spektral örnekleme yapmak gerçek zamanlı görüntülemeyi yavaşlatmakla birlikte türbülans olan ve akım hızlarının artış göster-diği bölgeler renk karmaşası ile kodlandığından, daha kolay ve doğru spektral veriler elde edilmektedir.

Spektral örnekleme longitudinal planda ana karotis arter lümen orta kesimine yerleştirilen spektrum örnekleme penceresi ile elde edilen akım dalga desenleriyle başlamalıdır. Bu akım

örneği üzerinde pik sistolik hız ve diyastol sonu hız değerleri ölçülür. Ölçüm öncesi Doppler açısının duvara paralel ve 30-60° arasında olmasına dikkat edilmelidir. Ana karotis arter hız değerleri inceleme bütünü için referans olarak ele alınmakta ve ana karotis arter-internal karotis arter akım hız oranları tanısal değer taşımakta olduğundan akım örneğinden doğru ölçümlerin yapılmış olması önemlidir. Spektral örneklemenin ikinci basamağı internal karotis arter akım örneklemesidir. RDUS ile daha önceden konumu ve seyri belirlenmiş olan internal karotis arter, longitudinal planda, hem ön hem de arka duvarının bir arada görüldüğü en uygun pozisyonda görüntülenir (Resim 8). Plak saptanan düzeyde plağın hemen distalinden, jet akım nedeniyle hız değerlerinin en yüksek olması beklenen alanlardan spektral akım örneklemeleri yapılır. Akım örneklerinden pik sistolik hız ve diyastol sonu hız değerleri ölçülür ve eş taraflı ana karotis arterden elde edilen değerlerle oranlanır.

Resim 8. Longitudinal planda internal karotis arter görüntülendikten sonra (solda) elde edilen akım dalga deseni (sağda).

Vertebral Arter US Tekniği

Vertebral arterler subklavian arterlerden orijin aldıktan kısa bir mesafe sonra servikal vertebral foramenler içerisinde seyrederler ve kafa tabanına dek bu konumda yer alırlar. Bu seyir nedeniyle vertebral arterlerin gösterilmesi karotis arterlere göre daha güçtür. Bununla birlikte orta servikal düzeyde vertebral arterler, RDUS ile longitudinal planda karotis arterin görüntülendiği durumdayken probun lateral ve posteriora açılandırılmasıyla iki vertebral foramen arasında görüntülenebilir (Resim 9).

Servikal vertebralar arasında oluşan osteofitler, vertebral arterlerin görüntülenebildiği ses penceresini daraltabilir ya da ortadan kaldırabilir. Bu durumda vertebral arterler RDUS ile subklavian orijin noktalarında görüntülenmeye çalışılmalıdır. RDUS ile görüntülendikten sonra vertebral arterlerden spektral örnekleme yapılmalı ve akım dalga formları ve akım yönleri değerlendirilmelidir.

Prof. Dr. Mustafa SEÇİL Karotis ve Vertebral Doppler US 5

Resim 9. Vertebral arter orta servikal düzeyde vertebral foramenler arasındaki boşluktan görüntülenir. Vertebral arter akım formu düşük dirençli, tüm kalp siklusu boyunca antegrad özelliktedir.

KAROTİS ARTER PATOLOJİLERİ Karotis Arter Daralması Karotis arterde luminal daralmanın miktarını doğru bir şekilde belirlemek için Doppler US yönteminin uygulamaya girdiği dönemden bu yana çalışmalar süregelmektedir. Bu çalışmaları baştan sona ele alan, çok sayıda US kullanıcısının bir araya gelerek oluşturduğu konsensus toplantısının 2003 yılında yayımlanan sonuçları doğrultusunda bugün için karotis arter darlıklarında kullanılması gereken parametreler tablodaki şekilde belirlenmiştir: Darlık oranları tedavi yaklaşımını belirlemek-tedir. Semptomatik olan %50 altındaki darlık hastalarında medikal tedavi uygulanmaktadır; %50-69 arası darlıklarda medikal tedaviye ek olarak 6 ayda bir Doppler US ile progresyon

olup olmadığı araştırılmaktadır; %70 üzeri darlık ve ‘near occlusion’ grubundaki semptomatik olan hastalarda karotis endarterektomi uygulanmaktadır. Tam tıkanıklık durumunda ise cerrahi olanağı yoktur. Darlık bölgesindeki daralma miktarını oransal olarak belirlemede iki ana yöntem bulunmaktadır (Resim 10,11). Bunlardan birincisi longitudinal planda, darlık düzeyinde akım izlenen lümen çapını eş düzeyde olması gereken arter çapıyla oranlama yöntemidir. Diğeri ise anjiyografi için tanımlanmış olmakla birlikte artık günümüzde US için de genel kabul görmüş olan NASCET (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial) tarafından önerilen yöntemdir. Bu yöntemde longitudinal planda en dar yerdeki çap distaldeki normal olan arter çapına oranlanmaktadır.

Darlık derecesi

(%) İnternal karotis arter pik sistolik

hız değeri (cm/sn)

Plağın yarattığı darlık (%)

İnternal karotis arter / Ana

karotis arter pik sistolik hız oranı

İnternal karotis arter end-

diastolik hız değeri (cm/sn)

Normal <125 Yok <2,0 <40 <50 <125 <50 <2,0 <40 50-69 125-230 ≥50 2,0-4,0 40-100 >70 – tam tıkanıklık öncesi (near occlusion)

>230 ≥50 >4,0 >100

Tam tıkanıklık öncesi (near occlusion)

Değişken (yüksek, düşük ya da akım yokluğu)

Belirgin Değişken Değişken

Tam tıkanıklık Akım yok Belirgin; Lümen izlenemez

Alınamaz Alınamaz

Prof. Dr. Mustafa SEÇİL Karotis ve Vertebral Doppler US 6

Re

Resim 10. NASCET yöntemine göre en dar segmentindistaldeki normal kalibrasyona oranlanması

o

Resim 12. İnternal karotis arter proksimal kesimindeki darlık distalinden elde edilen akım deseni. Spektrumdan yapılan ölçümde pik sistolik hız değeri 205,5 cm/sn düzeyiyle normalden yüksek. Diyastol sonu hız değerleri de 40 cm/sn’nin üzerinde. Bu hastada ana karotis arterde pik sistolik hız değeri 80 cm/sn olduğu göz önüne alınırsa internal-ana karotis arter hız oranı 2,0-4,0 aralığında. Bu bulgular %50-69 arasında darlığı gösteriyor.

Resim 13. İnternal karotis arter proksimalindeki yüksek dereceli (%70 üzeri) darlık örneği. Türbülan akıma bağlı spektrumda belirgin genişleme ve kirlenme görülüyor, akım hız değerleri skalaya sığmayacak düzeyde artmış.

Tbepdporaoaotögaşo

Rsz

Prof. Dr. Mustafa SEÇİL Karotis ve Vertebral Doppler US

esim 11. ECST, daha az tercih edilen oranlama yöntemi: n dar çapın darlığın bulunduğu alandaki damar çapına ranlanması

am tıkanıklık ile tıkanıklık öncesi durumun irbirinden ayrımı tedaviyi doğrudan tkilediğinden oldukça önemlidir. Uygun teknik arametrelerle dikkatli yapılmış bir eğerlendirmede tam tıkanıklık için yalancı ozitif tanı oranı düşürülebilirse de tümüyle rtadan kaldırılamaz. Düşük PRF ve yüksek enk kazancı ayarlarıyla renkli Doppler US ile kım varlığı araştırılmalıdır. Akıma daha duyalı lan power Doppler yöntemi bazı olgularda kım varlığını göstermede yararlı labilmektedir. Spektral örnekler hız açısından anısal değerini yitirmekle birlikte tıkanma ncesi internal karotis arter segmentinde ileri-eri (to-and-fro) akım ya da çok düşük mplitüdte diastolik akımı olmayan vuru eklindeki akım formu tam tıkanıklık için tanısal larak kabul edilmektedir (Resim 14).

esim 14. Distalde tam tıkanıklık durumunda örneklenen pektrumda, düşük amplitüdlü, diyastolik akımı olmayan ayıf vurular.

7

Takayasu Hastalığı Takayasu hastalığı aorta ve ana dallarını tutan kronik, enflamatuar ana arter hastalığıdır. Kadınlarda daha sık olarak izlenir, aterosklerotik hastalığa göre daha erken yaşlarda, ortalama olarak ikinci ve üçüncü onyaş içerisinde ortaya çıkar. Gri skala incelemede ana karotis arterin hem ön hem de arka duvarı simetrik, neredeyse eşit miktarda ve diffüz olarak tutulur (Resim 15). Renkli Doppler US akım varlığını göstermede önem taşır, tam tıkanıklık durumunda ‘karotis çalma fenomeni’nin tanısında internal ve eksternal karotis arter akım yönleri değerlendirilmelidir. Subklavian arterler de aorta dalları olarak öncelikle tutulduğundan subklavian darlığına bağlı olarak vertebral arterlerde ortaya çıkan kısmi ya da tam ‘subklavian çalma fenomeni’ açısından özellikli bakı gereklidir.

Resim 15. Takayasu hastalığına bağlı ana karotis arterde diffüz daralma

Fibromusküler displazi Fibromusküler diplazi genç kadınlarda ortaya çıkan ve renal arterlerden sonra en sık olarak internal karotis arteri tutan, nedeni bilinmeyen bir hastalıktır. Genç inme olgularında ayırıcı tanıda dikkate alınması gereken bir patolojidir. Arterde tespih taneleri şeklinde daralma ve genişlemelerden oluşan görünüm tipik olarak tanımlanmakla birlikte internal karotis arterin intrakranial parçası daha sık tutulduğundan US ile tanı sınırlılığı bulunmaktadır. Karotis Diseksiyonu Diseksiyon damar duvarında herhangi bir nedenle oluşan intimal yırtık sonucu akımın subintimal olarak media ya da adventisya katmanlarına ulaşması olarak tanımlanabilir. Yırtılma bu katmanlarla sınırlanıp subinimal hematoma dönüşebileceği gibi lümenle bağlantılı yalancı bir lümen de oluşabilir. Boyundaki diseksiyonların %75’i internal karotis arterde, %15’i vertebral arterde geri kalanı da ana karotis arterdedir. Gri skala incelemede intimanın devamlılığı takip edilerek subintimal hematom ya da oluşmuşsa yalancı lümeni ayıran flap gösterilebilir. Renkli Doppler US ile diseksiyonun lümenle bağlantısı yani yalancı lümen varlığı ve yalancı lümendeki akım varlığı saptanabilir. Spektral örneklemede lümende amplitüdü azalmış, hematom nedeniyle duvar kompliansı azaldığından direnci yükselmiş akım formları görülür.

Resim 16. Karotis diseksiyonu: Solda aksiyal gri skala görüntüde karotis arter orta kesimindeki flap izleniyor (ok). Ortada longitudinal planda RDUS görüntüsünde anteriordaki hematom alanı ve posteriorda bası altındaki lümen. Solda spektral örneklemede yüksek dirençli akım görülüyor.

Prof. Dr. Mustafa SEÇİL Karotis ve Vertebral Doppler US 8

VERTEBRAL ARTER PATOLOJİLERİ Vertebral Arter Daralması Vertebral arter daralmaları subklavian arterlerden orijin aldıkları noktalardan öncelikle başlamakla birlikte herhangi bir düzeyde olabilir. Darlık düzeyinde türbülan, spektrumu genişlemiş bir akım, distalde ise darlık oranına bağlı olarak ortaya çıkan akselarasyon zamanı uzamış akım formu görülür (Resim 17).

Resim 17. Orta servikal düzeyde vertebral arterden elde edilen dalga deseninde tepe noktasına çıkma süresi (akselerasyon zamanı) uzamış, ‘parvus tardus’ akım formu proksimaldeki yüksek dereceli bir darlığın indirekt bulgusudur.

Subklavian Çalma (steal) Fenomeni Subklavian arterlerde vertebral arter dalını vermeden önceki bir segmentte oluşan darlık ya da tıkanıklık durumunda, subklavian arter distali vertebral arter aracılığıyla serebral dolaşımdan kan çalarak dolum gösterir. Subklavian çalma fenomeni olarak tanımanan bu durum subklavian arterin proksimalindeki darlık oranıyla paralel ortaya çıkan hemodinamik değişikliklere bağlı olarak kısmi (parsiyel), subklavian arterde tam tıkanıklık durumunda ise tam (komplet) çalma olarak ortaya çıkar. Tam çalma fenomeni’nin tanısı zor değildir. RDUS’ta vertebral arterdeki akım yönünün ana karotis arter ile karşılaştırıldığında ters olması tanısaldır (Resim 18). ‘Kısmi çalma fenomeni’ tanısı ise vertebral arterden elde edilen akım dalga desenine göre yapılabilir. Kısmi çalma fenomeninde sistol ortasında vertebral arterden subklavian artere doğru kısa süreli, geçici kan akımı oluşur. Bu ters akımın miktarı subklavian arter proksimal kesimindeki darlığın şiddeti ile paralellik gösterir. Buna bağlı olarak kısmi çalma 4 ana kategoriye ayrılmıştır:

Tip 1 dalga formunda sistol orta kesiminde vertebral arter sistolik akımında hafif bir çentiklenme oluşur (midsistolik çentik).

Tip 2 dalga formunda ‘midsistolik çentik’ diyastol sonu akım hızı düzeyinde ya da hemen altındadır.

Tip 3 dalga formunda ‘midsistolik çentik’ taban çizgisine kadar iner.

Tip 4 dalga formunda ‘midsistolik çentik’ taban çizgisinin altında, yani negatiftir.

Resim 18. Tam çalmada (complete steal) vertebral arterde akım ters yöndedir.

Prof. Dr. Mustafa SEÇİL Karotis ve Vertebral Doppler US 9

KAYNAKLAR:

1. Tahmasebpour HR, Buckley AR, Cooperberg PL, Fix CH. Sonographic examination of the carotid arteries. Radiographics. 2005;25:1561-75.

2. Gaitini D, Soudack M. Diagnosing carotid stenosis by Doppler sonography: state of the art. J Ultrasound Med. 2005;24:1127-36.

3. Grant EG, Benson CB, Moneta GL, et al. Carotid artery stenosis: gray-scale and Doppler US diagnosis--Society of Radiologists in Ultrasound Consensus Conference. Radiology. 2003 Nov;229(2):340-6.

4. Hennerici M, Neuerburg-Heusler D. Vascular diagnosis with ultrasound. 1st ed, Georg Thieme Verlag, 1998.

5. Kliewer MA, Hertzberg BS, Kim DH, Bowie JD, Courneya DL, Carroll BA. Vertebral artery Doppler waveform changes indicating subclavian steal physiology. AJR Am J Roentgenol. 2000;174:815-9.

6. Rohren EM, Kliewer MA, Carroll BA, Hertzberg BSA. Spectrum of Doppler waveforms in the carotid and vertebral arteries. AJR Am J Roentgenol. 2003;181:1695-704.

7. Zwiebel WJ. Introduction to vascular ultrasonography. 4th ed. WB Saunders, 2000.

8. Seçil M. Temel Ultrasonografi ve Doppler 1. Basım 2008. s479-498.

Kitabın ‘Karotis ve Vertebral Doppler’ Bölümü (Sayfa 479-498) kaynak olarak kullanılmıştır.