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Kardiovaskuläre Prävention:Rolle der Polypill
Dr. Ewald Kolesnik
Klinische Abteilung für Kardiologie
Universitätsklinik für Innere Medizin
Medizinische Universität Graz
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Kardiovaskuläre Erkrankungen…
17.05.2017
https://www.who.int/en/news-room/fact-sheets/detail/cardiovascular-diseases-(cvds)
1) Häufigste Todesursache weltweit
2) 2016: ca. 17,9 Mio Tote (entsprechend 31 % aller Tode)
3) ¾ der Todesfälle ereignet sich in mittel- und niedrig –Einkommensländern
14.03.2019
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Kardiovaskuläre Prävention
• Blutdruck
• Blutfette
• Thrombozytenfunktionshemmung
• Gewichtskontrolle / Ernährung
• Blutzuckereinstellung
• Nikotinkarenz
14.03.2019
3
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Blutdruckmanagement – korrektes Messen
• Evaluierung: Blutdruckmessung in Praxis• 5 Minuten sitzend in ruhiger Umgebung• 3 Messungen im Abstand von 1-2 Minuten• Cave bei Arrhythmien (falsche Ergebnisse mit
automatischen Geräten)• Bei erster Messung: beide Seiten verwenden.
Zukünftige Messungen nur auf der höheren Seite
• Messungen zu Hause• Blutdruckpass (Papier oder elektronisch)• Patienten animieren zumindest 7 Tage vor
Arztbesuch zu messen (morgens und abends)• Schulung: nach 5 Minuten sitzend in ruhiger
Umgebung
• 24-Stunden Blutdruckmessung• Zumindest 70 % gültige Messungen -> verwertbar• Nächtlicher Blutdruck: gute Risikoabschätzung
14.03.2019
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Blutdruckmanagement – Hypertonie
• Individuelle Strategie zur Diagnosesicherung
• Selbstmessungen, 24-Stunden Messung, Praxismessungen
• Follow-ups richten sich nach Ausgangsblutdruck (je höher RR, desto kurzfristiger)
• Einteilung in optimal, normal, hochnormal und Grad 1-3 Hypertonie
14.03.2019
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Blutdruckmanagement – Therapiebeginn?
• Einteilung in Risikogruppen:• bestehende CV-Erkrankung?
• Bei hohem Risko oder Grad 2/3 Hypertonie (RR syst > 160 mmHg)
• Lifestylemodifikation• Sofortiger Therapiebeginn
• Bei niedrigem Risiko und Grad 1 Hyprtonie (RR syst > 140 mmHg)
• Liefestylemodifikation• Therapie erst nach 3-6 Monaten
• Bei Patienten mit hohem Risiko undRR syst > 130 mmHg < 140 mmHg
• Klasse IIb-Empfehlung für med. Therapie
• Bei Patienten über 80 Jahre• Therapiebeginn erst ab
RR syst > 160 mmHg14.03.2019
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Blutdruckmanagement - Therapieziel
1) • Alle therapierten Patienten
• Ziel < 140 / 90 mmHg
2)• Bei Alter > 65 Jahre oder wenn Diabetes
vorhanden:• Ziel syst 130 – 139 mmHg
• Bei Alter < 65 Jahre:• Ziel syst 120 – 129 mmHg
• Diastolischer Blutdruck• Ziel < 80 mmHg für alle Patienten (IIa)
14.03.2019
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Blutdruckmanagement - Therapie
• Lifestyle• Nikotinkarenz• Salzrestriktion• Alkoholrestriktion
• Männer < 14 U / Woche („2 kleine Bier pro Tag“)• Frauen < 8 U / Woche („1/8 Wein pro Tag“)• 1 U = 10 g = 0,33 L Bier oder 1/8 L Wein
• Gewichtsreduktion (Vermeidung von Übergewicht)• Ernährung (gesäOgte und TransfePsäuren↓↓)• Sportliche Betätigung (30 Minuten / Tag)
• Medikamente• Start mit Dual-Kombination als Single-Pill
• RAAS-i + Ca2+-Blocker oder Diuretikum
• Bei bestehender Hypertonie: Triple-Kombination• RAAS-i + Ca2+-Blocker + Diuretikum
• Bei bestehender Hypertonie: Vierfach-Kombination• RAAS-i + Ca2+-Blocker + Diuretikum + andere (BB/MRA)
14.03.2019
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Lipidmanagement - Hintergrund
• Screening bei…• Männer > 40 Jahre• Frauen > 50 Jahre• Vorliegen von Risikofaktoren
• Lipidprofil• Gesamtcholesterin (TC)• LDL-Cholesterin• HDL-Cholesterin• Triglyceride (TG)• non HDL-Cholesterin• Apolipoprotein B
• Ergänzend (bessere Abschätzung)• Lipoprotein A
14.03.2019
Berechnung von LDL-Cholesterin nach Friedwald:
LDL-C = TC – HDL-C – TG/5
Ungenauigkeiten:
- Hohe TG (ab > 400 mg/dL ist Formel unbrauchbar)- Nicht-nüchterne Abnahme (TG dadurch erhöht)
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Framingham Systemic COronary Risk Evaluation (SCORE)
14.03.2019
Patient B:60 JahreNichtraucherBlutdruck syst. = 162 mmHgGesamtcholesterin = 220 mg/dL
Risiko auf letales kardiovaskuläres Ereignis in den nächsten 10 Jahren:
5 %
Risiko auf ein kardiovaskuläres Ereignis in den nächsten 10 Jahren:
15 %
„Hohes Risiko“
Patientin A:51 JahreRaucherinBlutdruck syst. = 160 mmHgGesamtcholesterin = 280 mg/dL
Risiko auf letales kardiovaskuläres Ereignis in den nächsten 10 Jahren:
1 %
Risiko auf ein kardiovaskuläres Ereignis in den nächsten 10 Jahren:
4 %
„Moderates Risiko“
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Lipidmanagement – wozu Risikokalkulation?
• Hilfestellung bezüglich medikamentöser Intervention
• Risikogruppen
14.03.2019
Very High Risk
SCORE ≥ 10 %
St.p. MI oder ACSSt.p. PCI oder PTASt.p. CABGSt.p. Insult/TIA
CKD (GFR < 30)
Diabetes mit Endorganschaden oder unkontrollierten RF
Low Risk
SCORE < 1 %
High Risk
SCORE ≥ 5 % < 10 %
Unkontrollierte RF:RR > 180/110 mmHgTG > 310 mg/dL
CKD (GFR 30 – 59)
Diabetes ohne Endorganschaden und keinen unkontrollierten RF
Intermediate Risk
SCORE ≥ 1 % < 5 %
RR > 160/100 mmHg(Grad 2 Hypertonie)
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• Bestimmung von HDL-C, LpA, Carotisplaques und Calcium-Score (uvm) können zu Reklassifizierung bei Borderline-Risiko führen
Höheres Risiko bei…
• HDL-C• Frauen < 48 mg/dL• Männer < 40 mg/dL
• Calcium Score> 400 Agatston Einheiten
• LpA> 50 mg/dL
• Linksventrikelhypertrophie• > 115 g/m² (Männer)• > 95 g/m² (Frauen)
• Carotis-Plaque
Lipidmanagement – wann intervenieren?
14.03.2019
Pantientin A
Patient B
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Online-Tools
14.03.2019
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Online-Tools
14.03.2019
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Lipidmanagement - Therapieziele
• Behandlung je nach Risikogruppe
• TherapiezielePrimär: LDL-C (IA)
Sekundär: Non-HDL-C (IIaB)
Sekundär: Apolipoprotein B (IIaB)
Kein Therapieziel: HDL-C bzw. Ratios (III)
14.03.2019
< 70 / - 50 % of Baseline (IB)
< 100
< 80
< 100 / - 50 % of Baseline (IB)
< 130
< 100
Kein Ziel definiert
Kein Ziel definiert
Kein Ziel definiert
< 115 (IIaC)
< 145
Kein Ziel definiert
LDL-C
Non-HDL-C
ApoB
A
B
B
I
IIa
IIa
Very High Risk High Risk Intermediate Risk Low Risk
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< 115 (IIaC)
< 145
Kein Ziel definiert
Intermediate Risk
Lipidmanagement - Interventionen
• Lifestyle• Gewichtsreduktion (Vermeidung von Übergewicht)• Ernährung (gesäOgte FePsäuren und TransfePsäuren↓↓)• Alkohol
- Männer < 20 g/Tag- Frauen < 10 g/Tag- 10 g = 0,33 L Bier oder 1/8 L Wein
• Sportliche Betätigung (30 Minuten / Tag an 5-7 Tagen pro Woche)
• Medikamente• Statine (HMG-CoA-Inhibitoren)• Ezetimib (Cholesterinabsorptions-Inhibitor)• PCSK9 Inhibitor
14.03.2019
< 70 / - 50 % of Baseline (IB)
< 100
< 80
< 100 / - 50 % of Baseline (IB)
< 130
< 100
LDL-C
Non-HDL-C
ApoB
A
B
B
I
IIa
IIa
Very High Risk High Risk
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< 115 (IIaC)
< 145
Kein Ziel definiert
Intermediate Risk
Lipidmanagement – Medikamentöse Titration
14.03.2019
• Start mit potentem Statin• Wenn Ziel-LDL trotz Höchstdosis nicht erreicht:
Ezetimib zusätzlich• Wenn Ziel-LDL noch immer nicht erreicht:
PCSK9-i statt Ezetimib
• Bei Statin-Unverträglichkeit• 1) Statin absetzen und alternatives Statin nach
Wash-out (2-6 Wochen) versuchen• 2) Bei erneuter Unverträglichkeit: Ezetimib bzw.
PCSK9-i
• Wenn LDL-C Ziel erreicht• Therapie fortsetzen
14.03.2019
< 70 / - 50 % of Baseline (IB)
< 100
< 80
< 100 / - 50 % of Baseline (IB)
< 130
< 100
LDL-C
Non-HDL-C
ApoB
A
B
B
I
IIa
IIa
Very High Risk High Risk
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Lipidmanagement – PCSK9-i
• PCSK9: Pro-protein convertase subtilisin-like kexin type 9 Inhibitoren
• Evolocumab (Repatha), Alirocumab (Praluent)
• Prinzip: PCSK9 markiert LDL-Rezeptor für lysosomalen Abbau am Hepatozyten
• Wirkstoffe: Antikörper gegen PCSK9 -> mehr LDL-Rezeptoren -> mehr LDL wird abgebaut
• Verschreibung: Zuweisung an eine endokrinologische Abteilung zur Bewilligung
14.03.2019
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Thrombozytenfunktionshemmung (APT)
• SAPT ist zur generellen Primärprevention nicht empfohlen
14.03.2019
ASCEND 2018
15480 Patienten
ARRIVE 2018, 12500 Patienten
MI
GI-Blutungen
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Thrombozytenfunktionshemmung
• Aspirin oder Clopidogrel ist zur Prävention bei gesicherten kardiovaskulären Erkrankungen empfohlen
• DAPT nur nach Stentimplantationen• Elektiv: 6 Monate ASS + CLO
• ACS: 12 Monate ASS + TIC / PRA / (CLO)
14.03.2019
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Von der Guideline zur praktischen Anwendung
14.03.2019
21
Verfügbarkeit?
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Sozioökonomischer Aspekt – PURE Study
14.03.2019
22
Yusuf et al. Lancet 2013
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PURE Study
14.03.2019
23Yusuf et al. Lancet 2013
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Von der Guideline zur praktischen Anwendung
14.03.2019
24
Verfügbarkeit?Ärztliche
Compliance?
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Antiplatlet Therapy Observational Registry (APTOR)
14.03.2019
25
• 2007-2009; 14 europäische Länder
• Demissio / 1-Jahres Follow up
• Einschluss: Patienten mit ACS
• Optimale Therapie:- DAPT + 3 weitere…
- Statin- BB- RAAS-i- physikalische Aktivität / Ernährung
Zeymer et al. International Journal of Cardiology, 2013
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Antiplatlet Therapy Observational Registry (APTOR)
14.03.2019
26
OptimaleSekundärprevention
(= 43 % der Patienten)
Nicht-OptimaleSekundärprevention
(= 57 % der Patienten)
Zeymer et al. International Journal of Cardiology, 2013
OptimaleSekundärprevention
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Von der Guideline zur praktischen Anwendung
14.03.2019
27
Verfügbarkeit?Ärztliche
Compliance?Patienten
Compliance?
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Noncompliance
Drugs don‘t work in patients who don‘t take them
• 20-50 % non-compliance in USAExcerpted with permission from the American College of Preventive Medicine. Medication Adherence: Improving Health Outcomes Time Tool:
A Resource from the American College of Preventive Medicine. 2011. Retrieved from http://www.acpm.org/?MedAdhereTTProviders.
14.03.2019
28
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Compliance ist wichtig…
• Compliance verbessert weiteren Gesundheitsverlauf Simpson et al, BMJ 2006
• Non-compliance in Sekundärprevention mit erhöhter Mortalität assoziiert Jackevicius et al, Circulation 2008
14.03.2019
29
Bansailal et al. JACC 2016
Full compliant > 80 %Partial compliant 40-80 %Poor compliant < 40 %
post MI:
Mortality
Hospitalization for
nonfatal events
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Von der Guideline zur praktischen Anwendung
14.03.2019
30
Verfügbarkeit?Ärztliche
Compliance?Patienten
Compliance?
E F F E K T I V I T Ä T
Die Rolle der Polypill?
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Die Polypill
• Seit 2001 für kardiovaskuläreErkrankungen
• Etabliert bei Behanldung vonInfektionskrankheiten
• Träger Einsatz im kardio-vaskulären Bereich
14.03.2019
Ramipril1x morgens
Acetylsalicylsäure1x mittags
Atorvastatin1x abends
„Polypill“1x täglich
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Verbesserung der Compliance
• Empfehlung der Gesellschaften zur Verbesserung der Compliance:
„Keep it simple“
• Beispiel: FOCUS trial Castellano et al, JACC 2014
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RR in beiden Gruppen gleich
LDL-C in beiden Gruppen gleich
Ereignisse in beiden Gruppen gleich
immer, sehr oft, oft, nicht sehr oft, nie
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Guideline zur Polypill
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Zusammenfassung zur Polypill
• Bisher 13 Studien in 32 Ländern
• Compliance erhöht
• Gute Verträglichkeit
• Keine RCT mit Endpunkt „klinisches Outcome“
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Ausblick
• NCT02596126 SECURE trial
Secondary Prevention of Cardiovascular Disease in the Elderly Trial (SECURE)
• Polypill (X mg Ramipril, 100 mg ASS und 40 mg Atorvastatin)
vs. „standard care“
• Ergebnisse: ca. 2020
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