kapitel 24. aleksi - københavns universitetgade.psy.ku.dk/pdf/aleksikapitel juni 2007.pdf · 3...
TRANSCRIPT
1
Kapitel 24. Aleksi
Randi Starrfelt
Ordet aleksi kommer fra græsk og betyder direkte oversat uden ord eller manglende
ord. I klinikken refererer ordet til tab af læseevne efter hjerneskade hos personer, som tidligere har
kunnet læse. Det adskiller sig fra dysleksi, som (i det mindste på dansk) refererer til ordblindhed,
altså vanskeligheder med læseindlæring. (I den engelske litteratur bruges begrebet dyslexia eller
acquired dyslexia synonymt med alexia, og ordblindhed benævnes developmental dyslexia.) Aleksi
ses efter fokale skader forskellige steder i hjernen og kan også være symptom ved degenerative
lidelser som fx Alzheimers sygdom. Dette kapitel omhandler de kognitive processer, som antages at
ligge til grund for læseprocessen, og de symptombilleder, man ser, når denne proces skades.
Læseprocessen – mønstre af læsefejl
Dual-route modellen af læseprocessen blev først introduceret af Marshall og
Newcombe (1973) på grundlag af deres studier af patienter med forskellige symptomer på
læsevanskeligheder (se Hjerneprocesser p. 118-120). Marshall og Newcombe konstruerede en
model med to uafhængige ruter mellem det skrevne og det talte ord på baggrund af en analyse af de
læsefejl, deres patienter begik. Modellen er senere revideret i flere omgange på baggrund af kliniske
fund, og det er nu almindeligt at beskrive tre ’veje’ eller ’ruter’ fra skrevet til udtalt ord (se figur
24.1.). Dog kaldes modellen stadig, lidt misvisende, dual-route modellen.
Ifølge denne model starter læseprocessen i et visuelt analysesystem, hvor ordets
bogstaver og deres placering i ordet bliver identificeret. Systemet afgør, hvilke bogstaver der ses, og
2
omdanner dem til abstrakte bogstavrepræsentationer eller koder. Disse koder er uafhængige af
bogstavtype eller form og vil således være de samme for ordene bog, bog og BOG. Koderne sendes
så videre til det ortografiske input-leksikon, som indeholder repræsentationer af alle skrevne ord,
læseren kender, og bliver her matchet til en af de lagrede repræsentationer. Forståelse af det læste
ord opnås først, når informationen når det semantiske system. Her kobles det læste ord til dets
mening og kan associeres med relaterede ord.
----------------------------
Figur. 24.1. Dual-route modellen af læseprocessen.
Udsnit af sprogmodellen præsenteret i kapitel 23. Her beskrevet de tre ruter fra skrift til udtale:
Rute 1: Den semantiske rute. Rute 2. Den leksikale rute. Rute 3: Den fonologiske rute (fonem-
grafem omdannelse).
-----------------------------------
Ved stillelæsning er disse stadier tilstrækkelige for at forstå, hvad man læser. Men når
man skal undersøge patienters læseevne, skal de ofte læse højt, og i den neuropsykologiske
forskning om aleksi har man fokuseret mest på de underliggende processer for højtlæsning. Der er
beskrevet tre ruter fra det læste til det udtalte ord. Der er den semantiske rute (1 i figur 24.1), som
inkluderer alle de stadier, der er beskrevet til nu. Et ords repræsentation i det semantiske system
indeholder alle informationer om det undtagen dets lyd. Koder for lydene, eller fonemerne, i et
bekendt ord findes i det fonologiske output-leksikon. Her specificeres fonemerne, som derefter
sættes sammen i rigtig rækkefølge i et fonologisk korttidslager - den fonlogiske output-buffer.
Kendte ord kan formentlig også læses højt via en direkte forbindelse, ofte kalt den
leksikale rute (2 i figur 24.1) mellem det ortografiske input-leksikon og det fonologiske output-
3
leksikon. Det er usikkert, hvilken rolle denne rute spiller hos normale læsere, men patienter, der kun
kan læse via denne rute, vil ikke have adgang til ordets mening, selv om det læses korrekt. Ukendte
ord læses via en direkte forbindelse mellem de abstrakte bogstav-repræsentationer og bogstavernes
lyde i den fonologiske output-buffer. Denne direkte omsætning fra bogstaver til lyde kaldes grafem-
fonem omsætning (3 i figur 24.1).
Andre modeller af læseprocessen, blandt andet en konnektionistisk model (Seidenberg
& McClelland, 1989), har været foreslået, men indtil videre er dual-route modellen den, der bedst
kan forklare de kliniske aleksi-symptomer. Man har også ved billeddannelsesstudier fundet, at dual-
route modellen er velegnet til at forklare, hvordan læseprocessen fungerer i den normale hjerne
(Jobard et al., 2003). I klinikken er denne model vigtig, fordi man kan beskrive patienternes
læsevanskeligheder i forhold til den og dermed også sige noget om, hvilke ruter eller forbindelser
der er intakte, og som kan bruges som udgangspunkt for genoptræning. Det er i de senere år blevet
mere almindeligt at se forholdet mellem de forskellige niveauer i modellen som interaktive, hvilket
blandt andet indebærer, at der kan foregå både bottom-up og top-down processering mellem
niveauerne på samme tid, og at ufuldstændig information kan sendes videre til næste niveau
(Coltheart et al., 1993; 2001).
Tabel 24.1. Egenskaber ved ord. De fleste studier af aleksi er baseret på højtlæsning af enkeltord.
Karakteristika ved ordene kan være vigtige, når man skal afgøre, hvilken type aleksi man har med
at gøre. De karakteristika, som det er mest vigtigt at tage hensyn til, ses i nedenstående tabel.
Regulære udtales, som de staves (fx blå)
Irregulære udtale kan ikke sluttes ud fra stavemåde (fx gin)
Non-ord bogstavsammensætninger som kan udtales, men ikke betyder noget
4
Frekvens hvor hyppigt et ord optræder i almindelige tekster (aviser, bøger)
Konkret refererer til en konkret ting i verden (fx æble)
Abstrakt refererer til et begreb (fx kedsomhed)
Aleksierne
Aleksierne bliver i den kognitive neuropsykologi delt i to grupper, centrale og perifere (Shallice &
Warrington, 1980). De centrale aleksier er forstyrrelser i selve læsesystemet (dual-route systemet),
medens de perifere aleksier afspejler vanskeligheder med visuel processering, bogstavidentifikation
eller opmærksomhed, altså i de tidlige stadier af læseprocessen. Opdelingen af aleksierne i en stor
del af den neuropsykologiske litteratur adskiller sig fra den klassiske neurologiske opdeling, hvor
det er mest almindeligt at skelne mellem aleksi med agrafi (skrivevanskeligheder) og aleksi uden
agrafi.
Tabel 24.2. Aleksierne – neuropsykologiske termer. Den ”tredje aleksi” og hemianopisk aleksi er
ikke inkluderet i de almindelige kognitive opdelinger og derfor ikke medtaget i tabellen.
Centrale aleksier (Aleksi med agrafi) Perifere aleksier
Overfladealeksi Neglektaleksi
Fonologisk aleksi Opmærksomhedsaleksi
Dyb aleksi Ren aleksi (Aleksi uden agrafi)
5
Centrale aleksier
De centrale aleksier skyldes forstyrrelser i en eller flere af de beskrevne læseruter. Disse aleksier ses
ofte ved afasi, medens de rene former ikke er så hyppige. De centrale aleksier ses således ofte ved
større skader i den sprogdominante hemisfære, hvilket besværliggør lokalisationen af de forskellige
processer og ruter i hjernen.
Overfladealeksi
Denne aleksi kendetegnes ved, at patienterne har vanskeligheder med at læse
irregulære ord, hvor udtalen ikke kan afgøres ud fra almindelige regler for korrespondance mellem
bogstaver og lyde (grafem-fonem korrespondance). Patienterne begår regulariseringsfejl, således at
gage læses, så det rimer med kage. De læser alle ord, som var de ukendte og ikke havde nogen
repræsentation i det ortografiske input-leksikon. Fordi patienterne kan omsætte bogstaver til lyde,
kan de godt læse non-ord. Patienterne får adgang til ords mening, til det semantiske system, ved at
sige dem højt, og ikke gennem forbindelserne mellem de visuelle og semantiske dele af
læsesystemet. Et irregulært ords hyppighed og konkrethed kan påvirke overfladealektikeres evne til
at læse det. Forstyrrelser forskellige steder i læsesystemet kan give symptomer på overfladealeksi,
og forstyrrelsens præcise natur må afgøres ved at undersøge andre funktioner som sprogforståelse,
sprogproduktion og den semantiske hukommelse. Overfladealeksi styrker argumentet for
eksistensen af en direkte forbindelse mellem grafemer (bogstaver) og fonemer (lyde).
Fonologisk aleksi
Fonologisk aleksi kendetegnes ved, at patienterne har besvær med at læse nye eller
sjældne ord og non-ord. De kan ikke omsætte grafemer til de tilsvarende fonemer, hvilket gør dem
6
ude af stand til at læse ord, de ikke har set før. Denne aleksiform blev opdaget, fordi dual-route
modellen forudsiger muligheden for denne type af sammenbrud i læseprocessen (Beauvois &
Derouesne, 1977). Patienterne vil ofte sige et rigtigt ord, der ligner det non-ord, de skal læse (fx
svalp læses svamp). Nogle patienter kan godt skrive non-ord og stave til dem. Fonologisk aleksi og
overfladealeksi udgør en dobbelt dissociation (Se Hjerneprocesser side 116 og Kapitel 1 i denne
bog), hvilket styrker dual-route modellen af læseprocessen og viser, at grafem-fonemlæsning og
læsning via mening (den semantiske rute) er processer, der kan skades selektivt og kan operere
relativt uafhængigt af hinanden.
Læsning uden mening
Ud over den semantiske rute og den direkte grafem-fonem-omsætning er der også,
som man kan se i figur 24.1, en direkte forbindelse mellem det ortografiske input-leksikon og det
fonologiske output-leksikon (rute 2 i figuren). Schwartz et al. (1980) beskrev en patient (WLB), der
kunne læse ord uden at forstå, hvad de betød. Hun kunne læse ord korrekt, for derefter at spørge
”Hvad i alverden er det?”, og uden at kunne matche ord til billeder. WLB kunne dog læse
irregulære ord korrekt, altså læste hun ikke via grafem-fonem omsætning. En sådan intakt
højtlæsning uden læseforståelse er hyppigt iagttaget hos fx patienter med Alzheimers sygdom, som
typisk ødelægger den semantiske hukommelse. Dette støtter hypotesen om, at der er en direkte
forbindelse mellem kendte ords skriftlige og talte form, som ikke går via det semantiske system.
Dyb aleksi
Dyb aleksi er en meget sammensat forstyrrelse, som kendetegnes af, at patienten begår
en mængde forskellige typer fejl, når han læser. Det definerende symptom for denne tilstand er
semantiske fejl, hvor patienten siger et synonymt ord eller et ord med betydningsammenhæng i
7
stedet for det ord der er skrevet (fx symfoni læses orkester). Disse patienter begår også visuelle fejl i
deres læsning, hvor ordene fejlidentificeres som et visuelt lignende ord (fx slå læses blå), og de
laver såkaldte derivationelle fejl (fx sympati læses sympatisere). Patienter med dyb aleksi kan ikke
læse non-ord og kan også begå en mængde blandede fejl, som kan være svære at karakterisere. Der
er stor variation mellem patienter med dyb aleksi, men de fleste kan læse enkelte, ofte konkrete,
hyppigt anvendte ord.
Den dybe aleksi er svær at forklare som en enkelt forstyrrelse inden for dual-route
modellen. De semantiske fejl må skyldes en forstyrrelse i den semantiske rute, enten i adgangen til
den semantiske hukommelse eller i selve det semantiske system. Videre må der også være
forstyrrelser i både grafem-fonem-omsætningen og i den direkte forbindelse mellem det
ortografiske input-leksikon og det fonologiske output-leksikon. I praksis mangler disse patienter
næsten helt adgang til deres læseprocesser, og man kan mistænke at ’læsesystemet’ er næsten totalt
ødelagt. Nogle forfattere (fx Coltheart, 1980) har ment, at dyb aleksi netop skyldes en total
destruktion af den sprogdominante hemisfæres læsefærdigheder, og at de få ord, som patienterne
kan identificere, læses af et mere primitivt ordgenkendelsessystem i højre hemisfære.
Dyb og fonologisk aleksi – et kontinuum?
Patienter med fonologisk aleksi vil ofte, især i starten af sygdomsforløbet, også begå læsefejl ved
rigtige ord og ord de kender. Der er beskrevet patienter med fonologisk aleksi, som - med
undtagelse af semantiske fejl - begår alle de fejl, som man ser ved dyb aleksi. Friedman (1996) har
foreslået, at de to aleksiformer hører hjemme på det samme kontinuum, og kalder den nuværende
opdeling ”an accident of history” (p. 127). Hun har beskrevet flere tilfælde, hvor dyb aleksi
remitterer til fonologisk aleksi i et bestemt mønster, hvor de semantiske fejl (der kendetegner dyb
aleksi) forsvinder først, og det sidste tilbageværende symptom er manglende evne til at læse nye ord
8
og non-ord (hvilket kendetegner fonologisk aleksi). Friedman hævder at disse fund modsiger
teorien om at patienter med dyb aleksi læser med højre hemisfære, og at de tværtimod tyder på, at
de resterende læsefærdigheder hos dybe alektikere er et resultat af bevarede funktioner i venstre
hemisfære, ligesom tilfældet er i fonologisk aleksi. Der er også beskrevet en patient med dyb aleksi,
som mistede læseevnen fuldstændigt efter et nyt insult i venstre hemisfære, og et PET-studie af
patienter med dyb aleksi (Price et al., 1998) har vist, at den skadede venstre hemisfære er aktiv, når
disse patienter forsøger at læse.
Tabel 24.3. Skematisk oversigt over de aleksiformer, der er beskrevet indenfor den kognitive neuropsykologi, og de kendetegnende fejltyper. Ved de fleste læseforstyrrelser vil der forekomme flere typer af fejl.
Aleksitype Kendetegnende fejltype(r) Eksempel Overflade aleksi Regulariseringsfejl weekend�vekend Fonologisk aleksi Fejl ved nonord svalp�svamp Dyb aleksi Semantiske fejl båd�skib Ren aleksi Stavning (intakt skrivning) bil�b-i-l�bil Opmærksomhedsaleksi Migrationsfejl skal, abe�skabe Neglektaleksi Udeladelser i venstre side sødmælk�mælk
Perifere aleksier
De perifere aleksier skyldes forstyrrelser på stadier før informationen når ind i dual-
route systemet. De forårsages af vanskeligheder ved visuel perception, opmærksomhed eller
bogstavidentifikation.
9
Neglektaleksi
Patienter med neglektaleksi er ikke opmærksomme på den venstre side af ord eller
sætninger. De udelader ofte de første ord i en sætning eller linje og oplever således, at de ikke
længere får nogen mening ud af det, de læser. Ofte vil de kun læse det halve af sammensatte ord:
solsort læses sort, skummetmælk læses mælk. Nogle patienter synes at opfatte antal bogstaver i
ordene, men fejlidentificerer bogstaver i venstre side (våd læses båd, ikke åd). Denne aleksiform
skyldes, modsat de fleste andre aleksier, ofte skade i den højre, ikke-sproglige hemisfære. Der er
dog også rapporteret patienter med højresidig neglektaleksi, som ikke er opmærksomme på ord eller
bogstaver i højre side af synsfeltet, og hvor skaden ligger i venstre hjernehalvdel.
Mange patienter med denne aleksiform er i stand til at læse enkeltord og får først
vanskeligheder ved længere tekster. Det er derfor vigtigt at undersøge læsning af såvel enkeltord
som tekster hos patienter som klager over, at de har vanskeligheder med at læse eller forstå, hvad de
læser. Der findes flere varianter af neglektaleksi (Riddoch, 1991), og de kognitive forklaringer på
forstyrrelsen varierer derefter. Dog er neglektaleksi måske den aleksiform, man har de bedste
strategier til at afhjælpe (se fig. 24.2).
Figur 24.2. Træning af neglektaleksi. Kerneproblemet hos patienter med neglektaleksi er, at de
ikke er opmærksomme på den venstre side af ord, sætninger eller tekster: De ved ikke, hvor de skal
starte med at læse. Ved at markere start og slut på linierne med korresponderende tal og bede
patienten om først at finde venstre margin (tallet), før han starter med at læse, kan mange patienter
efterhånden trænes i at også være opmærksomme på venstre del af teksten. Efterhånden som de
bliver bedre, kan man erstatte tallene med streger og herefter fjerne markørene i højre margin, for
så til sidst at også fjerne dem i venstre side. Mange patienter kan, ved anvendelse af træning efter
10
denne metode, komme til at læse ret godt, om end ikke på det præmorbide niveau. (Se også kap. 30
om neglekt.)
1 Nu skal jeg fortælle dig en historie, som jeg har hørt, da jeg var lille, og hver gang jeg siden har 1
2 tænkt på den, synes jeg, at den er blevet meget kønnere; for det går med historier ligesom med 2
3 mange mennesker, de bliver kønnere og kønnere med alderen, og det er så fornøjeligt! 3
Opmærksomhedsaleksi
Ligesom neglektaleksi ikke altid opdages ved at bede patienten om at læse enkeltord,
viser opmærksomhedsaleksi sig også først, når flere bogstaver, ord eller sætninger bliver
præsenteret samtidig. Patienter med denne aleksiform er i stand til at identificere enkeltbogstaver
som præsenteres alene, men har vanskeligheder, når de bliver bedt om at benævne bogstaver inden i
ord. De kan oftest godt læse enkeltord, men når flere ord præsenteres samtidig, ser man
migrationsfejl – bogstaver fra flere ord blandes sammen, således at fx skal og abe læses skabe.
Sådanne fejl ser man også hos normale, når ord bliver præsenteret meget hurtigt. Der er beskrevet
meget få patienter med denne aleksiform, og man ved ikke sikkert, hvor den afgørende læsion
ligger eller hvilken kognitiv mekanisme der svigter. Shallice & Warrington (1977) foreslog, at
opmærksomhedsaleksi skyldes vanskeligheder med selektiv opmærksomhed, hvor patienten ikke
længere er i stand til at filtrere irrelevant information væk, hvilket er nødvendigt når man skal være
selektivt opmærksom på et bogstav inde i et ord, eller på ét ord blandt flere ord. Price & Humphreys
(1993) mener, at opmærksomhedsaleksi kan være resultat af flere forstyrrelser, som hos patienten
PR, der havde vanskeligheder både med selektiv visuel opmærksomhed og med forbindelser
mellem det semantiske og det fonologiske system. PR havde en læsion i venstre parietallap.
11
Ren aleksi
Ren aleksi, eller aleksi uden agrafi, kendetegnes ved, at patienterne ikke længere kan
læse, men fremdeles kan skrive. Dejerine beskrev denne aleksi allerede i 1892, hvor han nøje
kortlagde symptomerne hos sin patient Monsieur C. Dejerine gav også en udmærket beskrivelse af
den læsion, der gav Monsieur C hans symptomer. Gyrus angularis, som er skadet ved aleksi med
agrafi, var intakt hos Monsieur C, derfor kunne han fremdeles skrive. En læsion, der inkluderede
den mediale occipitallap og den bagerste del af corpus callosum (hjernebjælken), førte til, at visuel
information om ord og bogstaver ikke kunne nå dette område for at omsættes til mening eller lyd
(se Hjerneprocesser side 13-19).
Et kendetegn ved ren aleksi er bogstav-for-bogstav læsning (eng. letter-by-letter
(LBL) reading) – patienterne staver ordene, før de kan udtale dem. Nogle gange staver patienterne
højt, men man kan også slutte sig til, at patienter bruger denne strategi ved at se på forholdet
mellem antal bogstaver i et ord og den tid, de er om at læse det. Patienterne læser meget langsomt,
de kan være flere sekunder om at læse selv korte ord, og reaktionstiderne kan øges et sekund eller
mere per bogstav. Enkelte patienter er - som Monsieur C - helt ude af stand til at identificere
enkeltbogstaver, og nogen refererer til dette som global aleksi. Patienter med ren aleksi begår også
læsefejl; specielt fejlidentificerer de enkeltbogstaver eller gætter sig til ordets endelse på baggrund
af de første bogstaver. Dette må dog ikke forveksles med hemianopisk aleksi eller med højresidig
neglekt-aleksi.
Patienter med ren aleksi læser tal på samme måde som ord, selv om mange har noget
lettere ved tal end bogstaver. Monsieur C læste tal ciffer for ciffer (1-1-2 giver 112). I klinikken er
det vigtigt at adskille symptomet (LBL-læsning) fra forstyrrelsen (ren aleksi), da patienter med
andre aleksiformer også kan anvende stavemetoden for at kompensere for deres vanskeligheder.
12
Blandt andet er det ikke sjældent, at patienter med overfladealeksi staver sig igennem ord, når de
forsøger at læse. Dog kan patienter med ren aleksi godt udtale irregulære ord korrekt, når de først
har identificeret bogstaverne.
Ren aleksi er en velbeskrevet forstyrrelse, og det anatomiske grundlag er relativt klart
(se Damasio & Damasio, 1983, for en oversigt). De fleste patienter med ren aleksi har også andre
symptomer. Der ses ofte anomi for farver og højresidig homonym hemianopsi, og nogle patienter
har også vanskeligheder med at opfatte simultant præsenterede billeder (simultanagnosi), at
benævne genstande og tegninger (visuel anomi) eller at genkende ansigter (prosopagnosi). Der er nu
relativt stor enighed om, at patienter med ren aleksi primært har vanskeligheder med at identificere
bogstaver (se Behrmann et al., 1998, for en gennemgang af publicerede kasuistikker). Det er dog
stadig uklart på hvilket niveau i perceptionsprocessen denne vanskelighed opstår; og der er stadig
ingen enighed om en kognitiv forklaring eller model for den rene aleksi (se dog Fiset et al., 2005,
for et nyligt forsøg). For en glimrende gennemgang af eksperimentelle studier og aktuelle teorier
henvises til specialudgave af tidsskriftet Cognitive Neuropsychology, 15 (1/2), 1998.
Hos mange patienter med ren aleksi remitterer vanskelighederne uden genoptræning. I
de tilfælde, hvor aleksien består, har man forsøgt flere forskellige strategier for genoptræning, men
fælles for disse strategier er, at de er tidskrævende og sjældent fører til, at patienterne generhverver
deres præmorbide læsefærdigheder.
Hemianopisk aleksi
En aleksiform, der er studeret i ret begrænset grad, er den hemianopiske aleksi, som
ses hos patienter med højresidigt synsfeltudfald efter skade i venstre occipitallap. Det
13
karakteristiske ved denne aleksiform er, at patienterne er ret gode til at læse enkeltord (som de
neuropsykologiske prøver ofte består af), men har svære vanskeligheder med at læse tekst.
Patienterne vil i nogle tilfælde udelade eller erstatte bogstaver og småord. Der ses også tit en effekt
af ordlængde på reaktionstiden, ligesom ved den rene aleksi, men dog ikke i samme størrelsesorden.
Medens reaktionstiden kan øges med flere sekunder per bogstav hos patienter med ren aleksi, er
øgningen typisk mellem 50 og 100 millisekunder per bogstav ved hemianopisk aleksi.
Hemianopisk aleksi ser ud til at skyldes en forstyrrelse i mønsteret af øjenbevægelser (sakkader)
snarere end vanskeligheder med at genkende bogstaver og ord (Zihl, 1995; Leff, 2000). Systematisk
træning af kontrollerede øjenbevægelser hos disse patienter har vist sig at bedre læsetempoet og
mindske antalet af læsefejl (Kerkhoff et al., 1992). Subtile læseforstyrrelser, især problemer med
tekst-læsning, ses også hos patienter med mindre synsfeltsudfald som kvadrantanopsi, samt ved
nedsat formperception (amblyopi) i en del af synsfeltet (Habekost & Starrfelt, 2006).
Den tredje aleksi
Ud over at beskrive aleksi med og uden agrafi, beskrev Dejerine også en tredje
aleksiform, som han observerede hos patienter med Brocas afasi (Dejerine & Miralliè, 1895).
Benson (1977) studerede en gruppe af denne type patienter og fandt, at langt de fleste havde svære
læsevanskeligheder. Flere af patienterne kunne dog følge korte skriftlige kommandoer, selv om de
benægtede at kunne læse. Patienter med den tredje aleksi kan ofte læse enkelte ord (især konkrete,
højfrekvente ord) som helordslæsning, men kan ikke benævne bogstaver. De har også
vanskeligheder med at stave og at benævne til mundtlig stavning.
14
Der er rapporteret en enkelt patient, som efter skade i venstre frontallap, i det såkaldte
Exners område, mistede evnen til at læse og skrive, samtidig med at hendes talesprog var relativt
intakt (Anderson et al., 1990). Denne patient var i stand til at læse nogle ord som helordslæsning,
men havde meget svært ved at identificere de bogstaver, ordet bestod af. Det bemærkelsesværdige
ved denne patient var, at hun fremdeles kunne læse og skrive tal.
Der findes indtil videre ingen kognitiv forklaring på den tredje aleksi. Det er blevet
foreslået, at grafem-fonem omsætning understøttes af anteriore områder i den venstre hemisfære
(Kirshner & Webb, 1982), men patienter med den tredje aleksi har læsevanskeligheder, der går ud
over denne funktion. Anderson et al. (1990) foreslog, at bogstavers visuelle form, deres lyd og de
motoriske mønstre, der kræves for at skrive dem, bliver associeret gennem læring, og at Exner’s
område kan være vigtigt for samaktivering af disse repræsentationer.
Undersøgelsesmetoder
Ved undersøgelse for aleksi er det vigtigt at skelne højtlæsning fra læseforståelse.
Som nævnt kan nogle patienter højtlæse ord uden at forstå deres betydning, mens andre patienter
kan forstå ord, de ikke kan læse højt. Ofte kan man ud fra patientens beskrivelse af sine
vanskeligheder, andre kognitive udfald og læsionens lokalisation (højre-venstre, anteriort-
posteriort) udelukke flere aleksityper og dernæst ud fra sin hypotese specifikt lede efter symptomer
på en af aleksierne. Er man i tvivl, mangler der information om læsionen, eller beskriver patienten
uspecifikke vanskeligheder, kan man starte med en simpel tekst, eller enkeltord med forskellige
karakteristika (se tabel 24.1.). De fleste standardiserede afasi- testbatterier (fx Western Aphasia
Battery, Kertesz - ref til dansk udgave) indeholder læseprøver. I den danske udgave af PALPA
15
(Psycholinguistic Assements of Language Processing in Aphasia, Kay et al., 1992, dansk udgave
Lønneberg & Hallas-Møller, 2004), findes en række læseprøver, der specifikt er rettet mod
undersøgelse af de i kapitlet beskrevne læseprocesser og aleksityper. Her skitseres også mulige
fortolkninger af test-resultaterne, samt hvilke andre test, der kan hjælpe med at afprøve hypoteser
om en bestemt aleksiform (se kapitel 23. for eksempler fra afasiundersøgelser). Når man undersøger
for aleksi, er det vigtigt også at undersøge andre sproglige funktioner, som tale, taleforståelse og
skrivning (se kapitel 22 og 23), samt visuo-perceptuelle processer (kapitel 28) og visuel
opmærksomhed (kapitel 29 og 30), da forstyrrelser i disse funktioner kan påvirke læsning i relativt
stor grad, og associerede forstyrrelser kan også have konsekvenser for eventuel genoptræning.
Litteraturen om rehabilitering af aleksi indeholder for det meste beskrivelse af enkelt-
patienter, hvor man på baggrund af grundige neuropsykologiske undersøgelser har designet
specifikke optræningsopgaver for den givne patient. Der findes således få standardiserede metoder
man kan følge ved genoptræning af aleksi (fraset neglektaleksi og hemianopisk aleksi). For en
gennemgang af publicerede studier og beskrivelse af mulige genoptræningsmetoder, se Friedman
(2002).
Afsluttende bemærkninger
Læseprocessen kan bryde sammen på mange måder. Hvis man undersøger
læsevanskeligheder ud fra de modeller og metoder, der er foreslået i dette kapitel, vil man være godt
på vej, men det er også sådan, at de her og i litteraturen beskrevne aleksier og læsemodeller ikke
altid passer med virkeligheden. Læsning er en indlært færdighed, og hvordan denne færdighed
rammes efter hjerneskade påvirkes efter al sandsynlighed af vore læsevaner, præmorbide læseevne
16
og af hvordan vi oprindeligt lærte at læse. Dette bliver tydeligt i lande med flere skriftsprog som
japansk, hvor der er beskrevet patienter, som mister evnen til at læse det ene skriftsprog men ikke
det andet efter hjerneskade. Det vigtigste, man kan gøre ved undersøgelse af aleksi er, som Marshall
og Newcombe i sin tid foreslog, at beskrive de fejl, patienten begår, så indgående som muligt. I de
fleste tilfælde kan man på denne måde slutte sig til, hvilke processer, der er skadet og bevaret, og
forhåbentlig med det udgangspunkt opstille tiltag for at genoptræne læsefærdigheden.
17
Litteratur
Anderson, S.W., Damasion, A.R. & Damasio, H. (1990). Troubled letters but not numbers. Domain
specific cognitive impairments following focal damage in frontal cortex. Brain, 113, 749-766.
Behrmann, M., Plaut, D. C., & Nelson, J. (1998). A literature review and new data supporting an
interactive account of letter-by-letter reading. Cognitive Neuropsychology, 15, 7-51.
Benson, D.F. (1977). The third alexia. Archives of Neurology, 34, 327-331.
Beauvois, M.F. & Derouesne, J. (1979). Phonological alexia: three dissociations. Journal of
Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry, 42; 1115-1124.
Coltheart, M.(1980). Deep dyslexia: a right hemisphere hypothesis. In: Coltheart, M., Patterson, K
& Marshall, J.C. (eds.) Deep Dyslexia. London: Routledge & Kegan Paul Ltd.
Coltheart, M., Curtis, B., Atkins, P. & Haller, M. (1993). Models of Reading Aloud: Dual-Route
and Parallel-Distributed-Processing Approaches. Psychological Review, 100(4), 589-608.
Coltheart, M., Rastle, K., Perry, C., Langdon, R.& Ziegler, J. (2001). DRC: A dual route cascaded
model of visual word recognition and reading aloud. Psychological Review, 108 (1); 204-256.
Damasio, A.R. & Damasio, H. (1983). The anatomic basis of pure alexia. Neurology, 33; 1573-83.
18
Dejerine, J. (1892) Translated in Rosenfield, I. (1988). The Invention of Memory. New York: Basic
Books.
Dejerine, J. & Miralliè, C. (1895) I: Henderson, V.W. (1984). Jules Dejerine and the Third Alexia.
Archives of Neurology, 41, 430-432.
Fiset, D., Arguin, M., Bub, D., Humphreys, G. W., & Riddoch, M. J. (2005). How to make the
word-length effect disappear in letter-by-letter dyslexia: implications for an account of the disorder.
Psychological Science, 16, 535-541.
Friedman, R.B. (1996). Recovery from Deep Alexia to Phonological Alexia: Points on a
Contimuum. Brain & Language, 52(1);114-128.
Friedman, R.B. (2002) Clinical diagnosis and treatment of reading disorders. I: Hillis, A. E. (Red.)
The handbook of adult language disoders. Integrating cognitive neuropsychology, neurology, and
rehabilitation. Hove: Psychology Press.
Habekost, T. & Starrfelt, R. (2006). Alexia and quadrant-amblyopia: Reading disability after a
minor visual field deficit. Neuropsychologia, 22; 2465-2476.
Jobard, G., Crivello, F. & Tzourio-Mazoyer, N. (2003) Evaluation of the dual-route theory of
reading: a metaanalysis of 35 neuroimaging studies. NeuroImage, 20, 693-712.
19
Kirshner, H.S. & Webb, W.G. (1982). Word and Letter Reading and the Mechanism of the Third
Alexia. Archives of Neurology, 39, 84-87.
Kerkhoff, G., Münssinger, U., Eberle-Strauss, G. & Stögerer, E. (1992). Rehabilitation of
hemianopic alexia in patients with postgeniculate visual field disorders. Neuropsychological
Rehabilitation 2(1), 21-42.
Leff, A.P., Scott, S.K., Crewes, H., Hodgson, T.L., Cowey, A., Howard, D. & Wise, R.J.S. (2000).
Impaired reading in patients with right hemianopia. Annals of Neurology, 47, 171-178.
Marshall, J.C & Newcombe, F. (1973). Patterns of Paralexia: A Psycohlinguistic Approach. Journal
of Psycholinguistic Research, 2(3), 175-199.
Price, C. & Humphreys, G.W. (1993). Attentional Dyslexia: The Effect of Co-occuring Deficits.
Cognitive Neuropsychology, 10(6), 569-592.
Price,C.J., Howard,D., Patterson,K., Warburton,E.A., Friston,K.J. & Frackowiak,R.S.J. (1998). A
functional neuroimaging description of two deep dyslexic patients. Journal of Cognitive
Neuroscience, 10, 303-315.
Schwartz, M.F., Saffran, E.M. & Marin, O.S.M. (1980). Fractionating the reading process in
dementia: evidence for word-specific print-to-sound-associations. In: Coltheart, M., Patterson, K &
Marshall, J.C. (eds.) Deep Dyslexia. London: Routledge & Kegan Paul Ltd.
20
Seidenberg, M.S. & McClelland, J.L. (1989). A distributed, developmental model of word
recognition and naming. Psychological Review, 96, 523-568.
Shallice, T. & Warrington E.K. (1977). The possible role of selective attention in acquired dyslexia.
Neuropsychologia, 15, 31-41.
Shallice, T. & Warrington, E.K. (1980). Single and multiple component central dyslexic syndromes.
In: Coltheart, M., Patterson, K & Marshall, J.C. (eds.) Deep Dyslexia. London: Routledge & Kegan
Paul Ltd.
Zihl, J. (1995). Eye movement patterns in hemianopic dyslexia. Brain, 118, 891-912.
Supplerende læsning.
Ellis, A.W. (1993). Reading, writing and dyslexia. A cognitive analysis. 2nd ed. Hove: Psychology
Press.En kortfattet og nem introduktion til de forskellige aleksier og agrafier, samt en gennemgang
af dual-route modellen af læseprocessen. Også om udviklingsdysleksi i et kognitivt
neuropsykologisk perspektiv.
21
Hillis, A. E. (2002) The handbook of adult language disoders. Integrating cognitive
neuropsychology, neurology, and rehabilitation. Hove: Psychology Press.
Del 1, Kapitel 1-3, gennemgår modeller af læseprocessen, de neuroanatomiske korrelater, samt
klinisk diagnostik og rehabilitering af aleksi Samlet en god indtroduktion til aleksi, med relativt
detljerede kasuistikker som eksempler på forskellige forstyrrelser. Især anbefales kapitel 3 om
diagnostik og behandling.
Jackson, N. & Coltheart M. (2001) Routes to reading success and failure: Toward an integrated
cognitive psychology of atypical reading. New York: Psychology Press.
En ambitiøs og omfattende bog, der beskriver dual-route modellen af læseprocessen og de
forskellige aleksier i ret stor detalj. Herudover omfatter bogen også kapitler om læseindlæring og
ordblindhed, samt et kapitel om ”dygtige læsere”, og hvad der adskiller dem fra ”almindelige
læsere”. En god - men ret avanceret - samlet fremstilling af teorien og af normal og patologisk
læsning.
Wilson, B.A. (1999) Case studies in Neuropsychological Rehabilitation. Oxford: Oxford University
Press.
Del 5 (kapitel 13-15) i denne læseværdige bog, omhandler undersøgelse og rehabilitering af aleksi.
Wilson beskriver tre patienter med forskellige læsevanskeligheder, og hvordan hun fantasifuldt og
vedholdende, men med varierende hæld, har forsøgt at hjælpe dem til at genvinde nogle af de tabte
færdigheder.
22
Figur. 24.1. Dual-route modellen af læseprocessen. Udsnit af sprogmodellen præsenteret i kapitel 23. Her beskrevet de tre ruter fra skrift til udtale: Rute 1: Den semantiske rute. Rute 2. Den leksikale rute. Rute 3: Den fonologiske rute (fonem-grafem omdannelse).
Skrevet ord
ABSTRAKT BOGSTAV
IDENTIFIKATION
ORTOGRAFISK INPUT
LEKSIKON
SEMANTISK SYSTEM
FONOLOGISK OUTPUT
LEKSIKON
FONOLOGISKOUTPUT BUFFER
Tale
2 3
1
1