TÜRK ALGOLOJ‹ (A⁄RI) DERNE⁄‹’N‹N YAYIN ORGANIDIRTHE JOURNAL OF THE TURKISH SOCIETY OF ALGOLOGY Bülten 2009 / 2

Yrd. Doç. Dr. Asl› Göker TAMAY*, Doç. Dr. E.Alp YENTÜR**

Dismenore, kelime anlam› “a¤r›l›

adet görme” olarak tan›mlanan

jinekolojik bir hastal›kt›r. Menstru-

asyon s›ras›nda genellikle alt

abdominal bölgedeki a¤r›lar› kapsa-

yan bu durum oldukça s›k görül-

mektedir. Üreme ça¤›ndaki kad›n-

lar›n yar›s›ndan fazlas› dismenoreden

flikayetçi olup, bunlar›n da %10-15

kadar› adet dönemini günlük akti-

vitelerini k›s›tlayacak kadar a¤›r ge-

çirmektedir. Ülkemizde üniversite

ö¤rencileri aras›nda dismenore s›k-

l›¤› %89 olarak bildirilmifltir. ‹fl gü-

cü ve e¤itim kayb›na yol açan bu

hastal›k eskiden psikolojik kökenli

olarak de¤erlendirilirken günü-

müzde patofizyolojisi ayd›nlat›l-

m›flt›r ve tedavi seçenekleri mevcut-

tur. Dismenore birinci basamak

sa¤l›k kurumlar›nda tan› ve tedavisi

mümkün olan bir tablo olmas›na

karfl›l›k adölesanlar›n ço¤u primer

dismenore için kendi tedavilerine

kendileri karar vererek ilaç seçimle-

rini kendileri yapmakta, bunlar›n

sadece çok az bir k›sm› bu flikayetle

dokotra baflvurmaktad›r.

Dismenore klinik olarak primer ve

sekonder olmak üzere ikiye ayr›l›r.

Primer dismenore altta yatan her-

hangi bir pelvik patoloji olmadan

geliflen dismenoreyi tan›mlar.

Menarfltan sonraki ilk 1-2 y›l içeri-

sinde, ovulatuar sikluslar oturduk-

tan sonra ortaya ç›kar. Primer

dismenore için risk faktörleri; me-

narfl›n 12 yafltan önce olmas›,

nulliparite, uzun ve fazla miktarda

adet kanamas›, sigara kullan›m›, ai-

le öyküsü ve obezitedir. Alt abdo-

minal ve pelvik a¤r› ön plandad›r.

Buna s›rt, bel ve bacak a¤r›s›, ba-

fla¤r›s›, bulant›, kusma ve ishal s›k-

l›kla efllik ederken nadiren senkop

da görülebilir. Alt abdominal a¤r›

daha çok kramplar fleklindedir. A¤-

r› menstruasyondan birkaç saat ön-

ce veya adet kanamas›yla birlikte

bafllar ve 48-72 saate kadar uzaya-

bilir. Fizik muayenede vital bulgu-

lar stabil, suprapubik hassasiyet

mevcut ve barsak sesleri normaldir.

Jinekolojik muayenede uterus has-

sast›r ancak serviks hareketleri a¤r›-

l› de¤ildir. Tan› esas olarak anam-

nezde siklik a¤r›lar›n tariflenmesi ve

pelvik muayenenin normal olma-

s›yla konur.

Primer dismenorede a¤r›n›n

uterusun hiperkontraktilitesine

ba¤l› olarak orataya ç›kan rölatif

uterus iskemisi nedeni ile oldu¤u

ÂÂ

Editörden...

Merhaba...

Son y›llarda a¤r› tedavisi ve yaflam kaltesini etkileyen

a¤r› sendromlar›nda farkl› ilaç ve tedavi seçeneklerinin

kullan›m› söz konususdur. A¤r› bülteninin bu say›s›n›,

“A¤r› ve Cinsiyet’’ bafll›¤› alt›nda, kad›nlara özgü iki

a¤r›l› sendromlar›ndan vulvodini ve dismenoreyeÂ

* Celal Bayar Üniversitesi, T›p Fakültesi, Kad›n Do¤um Anabilim Dal›, Manisa

** Celal Bayar Üniversitesi, T›p Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dal›, Manisa

D‹SMENORE

kapak ve icler 2009-2-136872 7/30/09 4:04 PM Page 1

22

konusunda kan›tlar vard›r. Bu hiperkontraktilite afl›r›

vazopressin ve prostoglandin (PG) sal›n›m› sonucun-

da meydana gelmekte ve vazokonstriksiyon sonucu

iskemik a¤r›ya neden olmaktad›r.

Patofizyolojisinde geç luteal fazda endometriumda

progesteronun azalmas› ve litik enzim reaksiyonlar›n›n

fosfolipidler, araflidonik asit ve siklooksijenaz kaskad›n›

harekete geçirmesi vard›r. Araflidonik asitten

prostaglandin ve tromboksan sentezi esas mekanizma-

d›r. Luteal fazda endometrial PG foliküler faz›n 3 ka-

t›na kadar artar ve menstruasyonun ilk 48 saatinde

maksimum seviyeye ulafl›r. Endometriumda artan PG,

özellikle de PGF2·, uterin kontraksiyonlar› stimüle

eden etken maddedir. Endometriumda üretilen

PGF2· miktar› ile a¤r›n›n fliddeti do¤rudan iliflkilidir.

Prostoglandin aktivitesi uterusdaki kontraktiliteyi art-

t›rmas›n›n yan› s›ra, sinir uçlar›n› bradikinin gibi di¤er

a¤r›ya neden olan maddelere karfl› hassa hale getir-

mektedir.

Vazopressin uterin tonusun ve kontraksiyonlar›n art-

mas›nda ve uterin kan ak›m›n›n azalarak iskemiye yol

açmas›nda bir di¤er faktördür. Bu flekilde dismenoreye

özgün kolik tarzdaki kramplar meydana gelir. Bafla¤-

r›s›, bulant›-kusma ve ishalin de sebebi PG ve meta-

bolitlerinin sistemik dolafl›ma geçmesidir.

Primer dismenorenin tedavisinde ilk seçenek

araflidonik asit yola¤›ndaki enzimleri bloke eden

prostaglandin sentez inhibitörleri di¤er bir deyiflle

NSA‹‹’d›r. Bunlar›n prostoglandin sentezini inhibe

ederek do¤rudan analjezik etkileri vard›r. Randomize

konrtollu çal›flmalar› kapsayan iki metaanalizde çal›fl›-

lan bütün NSA‹‹ (ör. ‹buprofen, naproxen,

mefanemik asit) dismenore tedavisinde etkili bulun-

mufllard›r. NSA‹‹ etkinlik bak›m›ndan birbirinden faz-

la fark göstermemeleri nedeni ile burada seçimde ila-

c›n fiyat›, eriflilebilirli¤i ve hastan›n tercihi önemli rol

oynamaktad›r. Bir çok hastada ibprofen ve naproksen

ilk tercih edilen ilaç konumundad›r.

NSA‹‹’›n a¤r›n›n bafllamas›ndan önce veya hemen

sonra al›nmas› halinde %80’e varan etkinlikleri söz ko-

nusudur. Periodlar› düzenli kiflilerde NSA‹‹’›n men-

turasyon bafllamadan bir gün önce al›nmas› öneril-

mektedir.

PG sentez inhibitörlerinin ilac›n yar›lanma ömrüne

göre uygun aral›klarla saate göre al›nmas› tavsiye edi-

lir. ‹buprofen, naproksen, ketoprofen gibi propionik

asit türevleri ile mefenamik asit, meklofenamat gibi

fenamat türevleri ilk seçenek ilaçlar iken indometazin

gibi asetik asit türevleri yan etkileri nedeniyle daha az

tercih edilmektedirler. Uterus, aspirine rölatif olarak

duyars›zd›r ayr›ca kanama zaman›n› da etkilemesi ne-

deniyle aspirin dismenore tedavisinde öneril-

memektedir.

Kombine oral kontraseptifler de kontrendikasyon

A⁄RIBÜLTEN‹ / HABERLEfiME

A¤r› Derne¤i Yay›n Komisyonu Sorumlusu: Dr. Meltem UyarA¤r› Derne¤i Yay›n Komisyonu Üyeleri: Bilge Karsl›, Ayflen Yücel, Hayri Özbek, Gül K. Talu, Yeflim Atefl, Alp Yentür

Yay›n Komisyonundan Sorumlu A¤r› Derne¤i Yönetim Kurulu Üyesi: Dr. N. Süleyman Özyalç›n

Editörden...

ay›rd›k. Bu bölümün haz›rlanmas›nda

Adnan Menderes Üniversitesi T›p

Fakültesi Algoloji Bilim Dal›ndan

Doç.Dr. Osman Nuri Ayd›n vulvodiniyi,

Celal Bayar T›p Fakültesi Algoloji Bilim

Dal›ndan Doç.Dr. Alp Yentür ve Kad›n

Hastal›klar› ve Do¤um Bölümünden

Yrd. Doç.Dr. dismenoreyi haz›rlad›lar.

Hastalar›n›za katk›da olmas›n› dileriz.

Sayg›lar›m›zla,

A¤r› Bülteni Yay›n Komisyonu

kapak ve icler 2009-2-136872 7/30/09 4:04 PM Page 2

33

yoksa özellikle gebelik arzusu olmayan kiflilerde kulla-

n›labilir. Etkisini mensturasyon s›ras›nda prostoglan-

din sal›n›m›n› azalt›lmas›na ba¤l› olarak gösterir. Bu

preparatlar endometrium proliferasyonunu azaltarak

buradan sal›nacak PG miktar›n› düflürürler ve %90’a

varan oranda etkili bir tedavi seçene¤ini olufltururlar.

Kombine oral kontraseptifler genç populasyonda ge-

belikten korunma, akneyi azaltma ve over kanserinden

koruyucu etkileriyle ek avantajlara sahiptir. Oral

kontraseptifleinr ayn› zamanda myometriumu

prostoglandinlere karfl› duyars›zlaflt›r›rlar. Buna karfl›-

l›k bir Cochrane derlemesinde randomize kontrollu

çal›flmalarda oral konrtaseptiflerin etkinli¤i konusunda

yeterli kan›t olmad›¤› sonucuna varm›flt›r. Bu tedavide

tek bafl›na yetersiz kald›¤›nda nonsteroid antiinflama-

tuar bir preparat destek amac›yla tedaviye eklenebilir.

Primer dismenore tedavisinde alternatif tedaviler

akupunktur ve TENS (trans kütanöz elektriksel sinir

stimülasyonu), refrakter dismenore vakalar›nda

laparaskopik uterin sinir ablasyonu (LUNA) veya

presakral nevrektomi de uygulanmaktad›r. Buna karfl›-

l›k yine bir Cochrane metaanaliz, pelvik sinir yollar›-

n›n cerrahi olarak kesilmesi yoluyla dismenore tedavi-

si konusunda öneride bulunmak için yeterli kan›t ol-

mad›¤›n› bildirmektedir.

Tiamin, piridoksin, magnezyum ve bal›k ya¤› diyet

suplementasyonu olarak denenmifl ancak etkinlikleri

kan›tlanmam›flt›r. Endorfin sal›n›m›na yol açarak kifliyi

psikolojik olarak rahatlatmas› hedeflenen egzersiz de

yaflam tarz› de¤iflikleri aras›nda sigaran›n b›rak›lma-

s›yla beraber önerilmektedir.

Sekonder dismenore, altta yatan pelvik patoloji ile ilifl-

kili siklik menstrüel a¤r›y› tan›mlar. Genellikle

menarfltan y›llar sonra, s›kl›kla 20-30’lu yafllarda orta-

ya ç›kar. Primer dismenoreden baz› farklar› vard›r ki

anovulatuar sikluslarda da görülebilmesi bunlardan

biridir. Semptomlar altta yatan patolojiyle ba¤lant›l›-

d›r. Sekonder dismenorede a¤r› adet kanamas›ndan 1

hafta kadar önce bafllar ve kanama bittikten sonra 1-2

gün daha devam edebilir. Risk faktörleri endometrio-

zis (endometrium dokusunun ektopik yerleflim gös-

termesi), adenomyozis (endometrial bezlerin

myometriumda bulunmas›), leiomyom, rahim içi araç

(R‹A), pelvik inflamatuar hastal›k, endometrium kan-

seri, over kisti, konjenital pelvik anomaliler ve servikal

stenozdur. Endometriozis, adenomyozis ve R‹A

sekonder dismenorenin en s›k sebepleridir. Di¤er se-

bepler imperfore hymen, transvers vajinal septum,

intrauterin sinefli, servikal stenoz, endometrial polip,

leiomyom ve pelvik konjesyon sendromudur. Efllik

eden di¤er patolojiler genellikle infertilite, afl›r› veya

düzensiz adet kanamalar›, disparoni (a¤r›l› cinsel ilifl-

ki) ve vajinal enfeksiyonlard›r. Muayenede altta yatan

nedene özgü bulgular görülecektir. Palpabl uterin

veya adneksial kitle, hareketle a¤r›l› serviks, vajinal

ak›nt› veya uterin prolapsus tesbit edilebilir. Ultra-

sonografi kolay uygulanabilen ve pek çok pelvik

patolojiye tan› koyabilen bir tan› arac›d›r. ‹nfeksiyon

belirleyicisi olarak tam kan say›m›, CRP ve sedimen-

tasyon ölçümü, tam idrar tetkiki, ektopik gebeli¤in

ay›r›c› tan›s› için‚ HCG ölçümü ve cinsel yolla bulaflan

hastal›klar ile pelvik inflamatuar hastal›k ay›r›c› tan›-

s› için de vajinal kültür al›nmas› önerilmektedir. ‹leri

tetkik ihtiyac› oldu¤unda histerosalpingografi ve

diagnostik laparaskopi uygulanabilir. Sekonder

dismenorede PG’ler yine bir miktar rol oynar ancak

tedavide siklooksijenaz inhibisyonu yeterince etkili

de¤ildir. Esas amaç altta yatan patolojiyi tedavi

etmektir.

Kaynaklar:1. Berek S. Novak Jinekoloji 13. Bask› 2004 Nobel T›p

Kitabevleri

2. Sperof L. Clinical Gynecologic Endocrinology and

Infertility 6.th ed 1999 Lippincott Williams&Wilkins

3. French L. Dysmenorrhea Am Fam Physician Jan 15 2005

71(2)285-91

4. Proctor M, Farquhar C. Diagnosis and Management of

Dysmenorrhea BMJ May 13 2005 332(7550)1134-8

5. Çak›r M., Mungan I., Karakafl T., Giriflken I, Ökten A.

Menstrual Pattern and Cvommon Menstrual Disorders

Among University Students in Turkey. Pediat Int 2007

Dec 49(6)938-42

6. Proctor ML, Roberts H, Farquhar CM. Combined oral

contraceptive pill (OCP) as treatment for primary dys

menorrhoea. Cochrane Database Syst Rev

2001(3):CD002120.

7. Proctor ML, Farquhar CM, Sinclair OJ, Johnson NP.

Surgical interruption of pelvic nerve pathways for primary

and secondary dysmenorrhoea. Cochrane Database Syst

Rev 2004(3):CD001896.

kapak ve icler 2009-2-136872 7/30/09 4:04 PM Page 3

44

Vulvodinia, semptomplar› aç›klayacak objektif klinik

ve laboratuar bulgular› olmaks›z›n vulvan›n (vajinan›n

d›fl›n› çepeçevre kuflatan bölge) kronik a¤r› ve yanma-

dan oluflan rahats›zl›¤›d›r. Vücudun di¤er deri bölge-

lerinde veya jinekolojik problemler olmaks›z›n üç ay

veya daha uzun zamand›r flikayet sürmektedir. Yanma,

ac›ma, s›zlama, kafl›nt›, tahrifl ve a¤r› ile karakterizedir.

En yayg›n flikayet yanma hissidir.

Baz› hastalar tüm vulva giriflinde rahats›zl›k hisseder-

ken (yayg›n a¤r›). Di¤erleri a¤r›y› vulvan›n vestibuler

veya klitoris gibi belirli bölgelerinde lokalize ederler.

A¤r› cinsel birleflme veya olmaks›z›n tampon yerlefltir-

me, pelvik muayene, dar pantolon giymekle artar. A¤-

r› bazen spontan bafllar, bazen de mikstir (provokas-

yonla veya olmaks›z›n).

Vulvodinia son zamanlarda iki t›p olarak de¤erlendi-

rilmektedir;

Generalize vulvodinia: Vulvada yayg›nd›r ve provo-

ke olmadan a¤r› ile karakterizedir.

Vulvar vestibulit sendromu (VVS): Vajenin girifl böl-

gesi etraf›na bas› uygulanmas› ile a¤r› oluflur. Bu vaka-

larda kronik vulvar a¤r›, seksuel aktivite, tampon yer-

lefltirme, jinekolojik muayene, dar pantolon ve bisikle-

te binme ile provoke olabilir. S›k› taytlar giyme hatta

bazen oturma ile bile a¤r› provoke olabilir. Cinsel ilifl-

kide a¤r›, vestibulite bas›nç uygulamas›nda a¤r› ve

vulvada de¤iflik derecelerde eritem tan› koydurucu

çeflitleridir. S›kl›kla premenopazal kad›nlarda görülür.

Etiyolojide inatç› enfiksiyonlar ve inflemasyonlar en

fazla da human papillom virus (HPV) suçlanm›flt›r.

Bir çal›flmada 86 kad›n›n %54’ünde HPV bulunmas›-

na ra¤men, etiyolojide HPV’nin rolünün kesin olma-

d›¤› bildirilmektedir. Bu hastalara s›kl›kla ve yanl›fll›k-

la kronik kandida infeksiyonu tan›s› konmakta ve

intersitisiyel sistit ile idrardaki oksalat tuzlar›n›n da

etiyolojide rol oynayabildi¤i söylenmektedir. Azalm›fl

östrojen, erken menarj, genetik yatk›nl›k ve anatomik

yap› da etiyolojide suçlanm›flt›r.

Kad›nlar›n %18’inden fazlas› ömürlerinin bir döne-

minde kronik vulvar a¤r›dan yak›nmaktad›r. Fakat

vulvodinia nedeni hala tam ayd›nlat›lamam›fl ve s›kl›kla

tam tan› koyulamamaktad›r. Pek çok kad›n tan› koyu-

lamadan ve yeterli tedavi yap›lmadan önce aylarca hat-

ta y›llarca aç›klanamayan vulvar a¤r›dan yak›nmakta-

d›r. Kad›nlar›n %40’› cinsel birleflmeyi etkilese bile te-

daviyi düflünmemektedir. Ancak 10 kad›ndan birine

kronik vulvar a¤r›da do¤ru tan› koyulmaktad›r. Geri

kalanlar di¤er vajinal ve pelvik infeksiyonlar ve di¤er

problemler ile iliflkilendirilmektedir.

Vulvodinia tüm yafl grubundaki kad›nlar› etkilemesine

ra¤men, bafllang›c› genellikle 18-25 yafllar› aras›nda

olmakta ve risk 35 yafl›ndan sonra düflmektedir.

Vulvadinial› kad›nlar›n %65’inin 20-40 yafllar› aras›nda

oldu¤u tespit edilmifltir.

NedenlerVulvodinian›n nedenleri için kesin bilgi yoktur, fakat

bilinen bir gerçek vard›r ki vulvodinia kanser ile

human papillomavirus (HPV) veya herpes gibi infek-

siyonlar kesin nedenler de¤ildir. Seksuel geçiflli bir

hastal›k de¤ildir. ‹nfeksiyon ve deri hastal›klar› baflta

olmak üzere birçok etken vulvada yanma, batma ve

s›zlama semptomlar›na yol açar. Son zamanlarda

kompleks bölgesel a¤r› sendromu (CRPS) t›p I (RSD)

ve pudental nevralji vulvar a¤r› nedenleri aras›nda

say›lmaktad›r. Vulvodinia bir veya daha fazla nedene

ba¤l› olabilir:

• ‹nfeksiyonlar

• Pelvik organlar› destekleyen kaslar›n spazm› veya

zay›fl›¤›

• Kimyasallar, deterjanlar veya di¤er maddelere

karfl› allerjiler

• Menstruel siklus veya do¤um kontrolu için

kullan›lan maddelere ba¤l› oluflan hormonal

de¤ifliklikler

• Vulva sinirlerinin hasarlanmas› veya irritasyonu

• Seksüel suistimal hikayesi

• Vulvar hücrelerin infeksiyonlara veya travmaya

anormal cevaplar›

• Kronik enfeksiyona karfl› vulvan›n cevab›n›

zay›flatan genetik faktörler

• Mantar infeksiyonlar›na karfl› hipersensitivite

• Hormonal de¤ifliklikler

*Doç. Dr. Osman Nuri AYDIN

VULVAD‹N‹A

* Adnan Menderes Üniversitesi T›p Fakültesi Algoloji Bilim Dal›, AYDIN

kapak ve icler 2009-2-136872 7/30/09 4:04 PM Page 4

55

• ‹drarda artm›fl oksalatlar

• Çok s›k antibiyotik veya topikal ilaçlar kullanmak

• Vajina girifline uygulanan önceki lazer tedavisi

ve cerrahi

Vulvar a¤r› pek çok patolojinin semptomu olabilir ki

tan› koymak bazen tedavi olabilir. Örne¤in herpes ve

kesin deri hastal›klar› vulvar a¤r›, yanma veya fliflmeye

neden olabilir. Yine de ço¤u zaman vulvar a¤r›n›n tam

teflhisi konulamaz. Bu bir neden olmad›¤› anlam›na

gelmez, sadece nedenin bulunamad›¤›n› gösterir.

Vulvar a¤r› için sebep bulunamad›¤›nda “vulvodinia”

olarak isimlendirilir.

Risk faktörleriTamponlar› kullan›rken zorluk veya a¤r› gelecekte

yüksek riskli vulvodinia için yol gösterici olabilir.

Kronik vulvar a¤r›l› hastalarda ilk tampon kullan›l›fl›n-

da zorluk ve rahats›zl›k hissi 7-8 kat daha fazlad›r. Bu

kad›nlarda interlökin-1 ve TNF-· gibi inflamasyon

markerlar› ve düflük a¤r› efli¤i vard›r

SemptomlarKad›nlar vulvada; Yanma, s›zlama, a¤r›, kafl›nt›, hassa-

siyet, zonklama, fliflkinlik hisseder. Bu semptomlar ge-

çici veya gidip gelici olabilir (azal›p ço¤alan) ve öncül

belirti olmadan bafllayabilir. Semptomlar vulva bölge-

sinde tampon yerlefltirme, seks veya s›k› giysiler gibi

fiziksel temastan sonra bafllayabilir. Semptomlar

ekzersiz, ifleme, oturma sonras› hatta istirahat s›ra-

s›nda hissedilebilir.

Tan› Vulvodinidan flikayetci kad›nlara flu sorular sorulmal›;

• Semptomlar; ne hissediyor, ne kadar zamand›r

flikayeti var, flikayetleri bafllatan neler, neler

flikayetleri azalt›yor veya artt›r›yor

• Yaflam tarz›; diyet, ekzersiz, giyim ve hijyen

kurallar›, cilt bak›m›, deodorant, kozmetikler,

kullan›lan temizleme ürünleri,

• T›bb› hikaye; tekrarlayan infeksiyonlar ve

cilt problemleri

• Teadviler: halen al›nan tedaviler ve geçmiflte

uygulanan tedaviler

Hekim vulva ve vajinay› dikkatlice muayene etmelidir.

Vajinadan örnekler almal›, mantar enfeksiyonu veya

di¤er infeksiyon etkenleri yönüyle kad›n› araflt›rmal›-

d›r. Sürüntü testi uygulamal›d›r. Bu test için pamuklu

çubuk ile vulva ve vestibüle dokunarak a¤r›l› bölgele-

ri ve a¤r›n›n derecesini araflt›rmal›. E¤er deri de¤iflik-

likleri saptan›rsa biopsi ve kolposkopi gibi di¤er ifllem-

leri yaplmal›d›r.

TedavilerVulvodinia semptomlar›n› azaltmaya yard›mc› pek çok

tedavi yöntemi vard›r. Baz› tedaviler anlaml› sonuç

almak için birkaç ay sürerken, bazen de birden çok te-

davi yöntemi gerekli olabilmektedir. Vulvodinia için

yap›lan tedaviler; davran›flsal, t›bbi (oral, topikal ve en-

jeksiyon), fiziksel ve cerrahi tedavileri içerir.

Davran›flsal tedaviler; Vulvar Hijyen Vulvan›n nazik, yumuflak bak›m› vulvadiniadan kay-

naklanan a¤r›n›n azalt›lmas›na yard›mc› olur.

• %100 pamuklu iç çamafl›rlar, pedler ve tamponlar

giymeli ve gece iç çamafl›r› giymemeli.

• Kalçay› çok s›k› saran çamafl›rlar ve taytlar

giymemeli

• Vajinal silme ve deoderantlar veya kabarc›k

ç›karan banyo (Jakuzi) kullan›lmamal›

• Deoderantl› padler, tamponlar, krem ve sabunlar

kullan›lmamal›, flampuanlar›n vulvar bölgeye

temas› önlenmeli

• Cinsel birleflmede kayganlaflt›r›c› krem

kullan›lmal›

• A¤r›y› ve kafl›nmay› azaltmak için vulvaya so¤uk

jelli paketler uygulanmal›

• Bisiklet gibi vulvaya direkt bas›nç uygulayan

egzersizlerden kaç›n›lmal›

• Kokusuz yumuflak ve beyaz tuvalet ka¤›tlar›

kullan›lmal›

• Parfümlü kontraseptif kremlerin veya sperm

öldürücülerin kullan›m›ndan sak›n›lmal›

• Çok klorla karfl›lafl›laca¤›ndan s›cak küvet veya

havuzlar›n kullan›l›fl›ndan sak›n›lmal›

• ‹fleme ve cinsel birleflmeden sonra vulva ›l›k su

ile y›kanmal›

• ‹drar› irritan yapan yiyeceklerden sak›n›lmal›

(ham meyve, fasulye, çilek, kiraz, çikolata, f›nd›k,

f›st›k vb.), vulva temiz ve kuru tutulmal›

• Ba¤s›z genifl pantolonlar ve etekler giymeli,

külotlu çorap giymemeli

T›bbi TedaviTeadavi semptomlar› geçici bir süre azalt›r, fakat flika-

yetler daha sonra tekrar bafllar. Hastalar hekimini kul-

lanmakta oldu¤u tedaviler konusunda bilgilendirmeli.

kapak ve icler 2009-2-136872 7/30/09 4:04 PM Page 5

Baz› tedavilerin yan etkisi oldu¤u ve vulvodiniay›

artt›rabilece¤i gözden kaç›r›lmamal›d›r. T›bbi tedavi-

nin amac›, a¤r› düzeyini ve rahats›zl›k oran›n› azalt-

mak, böylece yaflam kalitesini artt›rmakt›r.

Nöropatik a¤r›s› olan vulvodinia hastalar›na ilk basa-

mak olarak trisiklik antidepresanlar (TCA) (amitripti-

lin=Laroxyl, nortriptilin) ve desipramin verilebilir. Te-

daviye gece 10 mg ile bafllan›l›r, haftada 10 mg artt›-

r›larak, günde 75 mg’a kadar ç›k›labilir. TCA’lar

antidepresan etkileri yan›nda a¤r› duyusunun medulla

spinalise iletimini de engellerler. Yaln›z TCA ile hasta-

lar›n %47’sinin iyileflti¤i bildirilmifltir. TCA’lar ile ye-

terli sonuç al›namazsa gabapentin verilmesi düflünüle-

bilir. Hastalar›n %82’sinde 1200 mg gabapentin ile

k›smen veya tam düzelme saptanm›flt›r. Günlük bö-

lünmüfl dozlar halinde en fazla 3600 mg’a kadar ç›k›-

labilir. Rahatlama 2-4 hafta sonra saptan›r. Karbama-

zepin ve topiramat da kullan›labilmektedir. Fakat

baflar› fazla de¤ildir.

Antiinflematuvar olarak interferon alfa (IFN-·) lokal

olarak uygulanabilir. Yeni bir ajan olarak topikal

nitrogliserin kullan›m› etkin bulunmufltur. Gece %5

lidokainli kremin topikal kullan›m›n›n sonuçlar› da

yüz güldürücüdür.

Tetik noktalara triamsinolon asetat enjeksiyonu,

topkal kapsaisin, topikal antifungal kullan›m›, aku-

punktur, a¤r›l› bölgeye botilinum toksini, topikal ve

oral kortikosteroidler, yoga terapisi ve hipnoz kullan›-

lan di¤er tedavi modaliteleridir.

CerrahiDi¤er tedaviler ile rahatlama sa¤lanamayan fliddetli

lokalize a¤r›da, cerrahi bir tedavi yöntemi olabilir.

Vestibulde a¤r›l› dokunun kald›r›lmas› olan

vestibulektomi, lokalize vestibulodinial› baz› hastalar-

da yard›mc› olabilir. A¤r› aylar ya da y›llarca sürmek-

teyse ve 6 ayl›k konservatif tedaviye ra¤men cevap

yoksa, cerrahi giriflim en iyi sonucu vermektedir (%60-

90 baflar›). Bu kad›nlar için vestibulektomi a¤r›n›n

azalmas› ve seksuel konforun artmas›na yard›mc› ola-

bilir. Fakat yayg›n vulvodinia için önerilmemektedir.

Tüm medikal ve cerrahi tedavilere ra¤men sa¤alt›la-

mayan, dirençli vulvar a¤r›da spinal cord stimulasyonu

uygulanabilir.

Di¤er önerilerDi¤er öneriler hastan›n a¤r› ile bafla ç›kmas›n› sa¤laya-

bilir. Hastan›n diyetini de¤ifltirmesi bunlardan birisi-

dir. Ham meyveler, çikolata, çilek-kiraz, fasulye ve

f›nd›k-f›st›k gibi idrar› asitlefltiren ve oksalatlar denilen

baz› yiyeceklerden sak›n›lmal›d›r.

Kad›nlar fiziksel tedavi ve biyofeeback› deneyebilir. Fi-

zik tedavi, kas spazmlar›n›n çözülmesini ve pelvik kas-

lar›n s›k›laflmas›n› sa¤lar. Biofeedback vajina kaslar›n›n

kullan›lmas› e¤itimini sa¤lar ve vaginismuslu kad›nla-

r›n seks s›ras›nda kas kontrolünü ö¤renmelerine de

yard›mc›d›r.

Vulvodinia hastalar›n günlük yaflant›lar›n› ve iliflkileri-

ni etkiledi¤inden, terapiler ve seksuel dan›flmanl›k

önerilir. Dan›flmanlar terapi ile, zor durumlarda so-

runlarla bafla ç›kmaya yard›mc› olur. Stresin azaltmas›-

na ve dolay›s›yla a¤r›l› semptomlar›n azalmas›na yar-

d›mc› olunur. Seksuel dan›flmanl›k kad›n ve partneri-

ne destek sa¤lar.

Yaflam kalitesinin etkilenmesiVulvodinia anlaml› olarak fiziksel, seksuel ve psikolojik

s›k›nt› oluflturabilir. Vulvodiniadan flikayetci hastalar,

egzersiz zorluklar›, cinsel birleflme ve di¤er günlük ak-

tivitelerde problemler yaflamaktad›rlar. Uzun süre

oturmak bile baz› kad›nlarda vulvar a¤r›y› tetik-

leyebilir.

Vulvodinial› 76 kad›n ile yap›lan görüflmede;

• %60 kad›n vücutlar›n›n kontrolleri d›fl›nda

oldu¤unu hissetmekte

• Befl kad›n›n ikisi (%42) yaflamdan zevk

almalar›n›n engellendi¤ini belirtmekte,

• Kad›nlar›n üçte ikisi a¤r› nedeniyle cinsel

birleflme yapamad›klar›n› belirtmifllerdir.

Cinsel birleflmede a¤r› olaca¤› endiflesi, anksiyeteyi

artt›r›r ve pek çok kad›n cinsel birleflmeden kaç›n›r. Bu

kaç›nma vajen kaslar›n›n kas›lmas›yla (vaginismus) so-

nuçlan›r ve partneriyle cinsel birleflmeyi olanaks›zlaflt›-

r›r. Vulvodiniali kad›nlar› yar›dan fazlas› intersitiyel

kistitis, fibromiyalji, irritabl barsak sendromu, kronik

yorgunluk sendromu ve tekrarlayan mantar enfeksi-

yonlar› gibi öteki sa¤l›k problemlerinden flikayetçidir.

E¤er tedavi edilmezse kronik a¤r›: düflük kendine gü-

ven hissi, anksiyete, depresyon, düflük yaflam kalitesi

oluflturur. E¤er hasta stresli, depresif veya anksiyeteli

ise a¤r›n›n fliddeti daha kötüye gider. O nedenle kro-

nik a¤r› nedeni olan vulvodinia öncelikle düflünülme-

li, do¤ru tan› için u¤rafl›lmal› ve gecikmeden tedavi

edilmelidir.

66

kapak ve icler 2009-2-136872 7/30/09 4:04 PM Page 6

77

Kaynaklar1. Arnold LD, Bachmann GA, Rosen R, Kelly S, Rhoads

GG. Vulvodynia: Characteristics and associations with

comorbidities and quality of life. Obstet Gynecol

2006;107.617-24.

2. Alt›nok T, Çorbac›o¤lu A. Vulvodini. TURKDERM

2003,37:214-18.

3. Bachmann GA, Rosen R, pin VW, Utian WH, Ayers C,

Basson R. Vulvodynia: The state of-the-art consensus on

definations, diagnosis and management. J Reprod Med

2006;51:447-56.

4. Baggish MS, Sze EH, Johnson R. Urinary oxalate

excretion and its role in vulvar pain syndrome. Am J

Obstet Gynecol 1997;177:507-11.

5. Ben-David B, friedmanM. Gabapentin therapy for

vulvodynia. Anest Analg 1999;89:1459-60.

6. Bergeron s, Binik YM, Khalife S, Pagidas K, Glazer HI,

Meana M, Amsel R. A randomized comparison of group

cognitive-behavioral therapy, surface electrmyographic

biofeedbackand vestibulectomy in the treatment of dys

pareunia resulting from vulvar vestibulitis. pain

2001,91:297-306.

7. Davis GD, Hutchison CV. Clinical management of

vulvodynia. Clin Obstet Gynecol 1999;42:221-33.

8. di Paola GR, Ruedo NG. deceptive vulvar papillomavirus

infection. A possible explanation for certain cases of

vulvodynia. J Reprod Med 1986;31:966-70.

9. Dkystra DD, Presthus J. Botilinum toxin type A for the

treatment of provoked vestibulodynia: An open-label,

pilot study. J Reprod Med 2006;51:467-70.

10. Edwards L. New concepts in vulvodynia. Am J Obstet

Gynecol 2003;189:24-30.

11. Edwars L. Subsets of vulvodynia. Overlapping charac

teristics J Reprod Med 2004,49:883-7.

12. Fisher G. Management of vulvar pain. dermatol Ther

2004,17:134-49.

13. Fitzgerald M. Capsaicin and sensory neurons-a review.

Pain 1983;15:109-30.

14. Gaunt G, Good A, Stanhope CR. Vestibulectomy for vul

varvestibulitis. J Reprod Med 2003;48:591-5.

15. Gerber S, Bongivanni AM, Ledger WJ, Witkin SS. A

defiency in interferon-alpha production in women with

vulvar vestibulitis. Am J Obstet Gynecol 2002;186:361-4.

16. Glazer HI, Rodke G, Swencionis C, Hertz R, Young AW.

treatment of vulvar vestibulitis sydrome with elec=

trmyographic biofeedback of pelvic floor musculature

J Reprod Med 1995;40:283-90.

17. Gunter J, Brewer A, Tawfik O. Botilinum toxin A for

vulvodynia. A case report. J Pain 2004;5:238-40.

18. Güleç S. Kronik pelvik, perineal a¤r›. In A¤r›, Erdine S

(ed), 3. bask›, Nobel Kitapevi, ‹stanbul, 2007.

19. Lotery HE, McClure N, Galask RP. Vulvodynia. Lancet

2004;363:1058-60.

20. Masheb RM, Nash JM, Brondolo E, Kerns RD.

Vulvodynia: An introduction and critical review of a

chronic pain condition. Pain 2000;86-3-10.

21. Mckay M. Subset of vulvodynia. J Reprod Med

1988;33:695-8.

22. Moyal Barracco M, Lynch PJ. 2003 ISSVD terminology

and classification of vulvodynia: A historical perspective. J

Reprod Med 2004;49:772-7.

23. Munday PE. Response to treatment in dysaesthetic

vulvodynia. J Obstet Gynacol 2001:21:610-3.

24. Reed BD. Vulvodynia: Diagnosis and management. Am

Fam Phsysician 2006;73:1231-8.

25. Ridgeway BM, Jelovsek JE, Walters MD. Vulvodynia. In:

Genitourinary Pain and Inflemmation, Diagnosis and

Management, Potts JM (ed). Human Press, Totowa NJ,

p 256-73, 2006.

26. Scheinfeld N. The role of gabapentin in treating diseases

with cutaneous manifestations and pain. Int J Dermatol

2003;42:491-5.

27. Steinberg AC, Oyama IA, Rejba AE, Kellog-Spadt S,

Whitmore KE. Capsaicin for the treatment of vulvar

vestibulitis. Am j Obstet Gynecol2005;192:1549-53.

28. Solomons CC, Melmed MH, Heitler SM. Calcium sitrate

for vulvar vestibulitis. A case report. J Reprod Med

1991;36:879-82.

29. Stolar AG, Stewart JT. Nortriptyline for depression and

vulvodynia. Am J Psychiatry 2002;159:316-7.

30. Wesselmann U, Burnett AL, Heinberg LJ. The urogenital

and rectal pain syndromes. Pain 1997;73:269-94.

31. Weström LV, Willen R. Vestibular nerve fiber pr

liferation in vulvar vestibulitis sydrome. Obstet Gynecol

1998;91:572-6.

32. Whiteside JL, Walters MD, Mekhail N. Spinal cord

stimulation for intractable vulvar pain. A case report. J

Reprod Med 2003;48:821-3.

33. Witkin SS, Gerber S, Ledger WJ. Differantial chara

terization of women with vulvar vestibulitis sydrome. Am

J Obstet Gynecol 2002;187:589-94.

34. Tovel HMM, Young AW. Disease of the vulva in clinical

practice. New York, Elsevier, 1991.

35. Zolnoun DA, Hartmann KE, Steege JF. Overnight 5%

lidocaine ointment for treatment of vulvar vestibulitis.

Obstet Gynecol 2003;102.84-7.

kapak ve icler 2009-2-136872 7/30/09 4:04 PM Page 7

kapak ve icler 2009-2-136872 7/30/09 4:04 PM Page 8