kanser tedavİsİnİn geÇ yan etkİlerİ kursu · 2013. 6. 13. · refleksİ serotonin substans p...
TRANSCRIPT
-
GASTROİNTESTİNAL GEÇ YAN ETKİLER
KEMOTERAPİ
Dr. Aziz KARAOĞLU Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi
Tıbbi Onkoloji Bilim Dalı / ELAZIĞ
KANSER TEDAVİSİNİN
GEÇ YAN ETKİLERİ KURSU 13-15 Haziran 2008
Diyarbakır
-
Kemoterapi GİS’de fizyolojik, biyokimyasal ve yapısal işleyişi etkiler:
-Planlanan tedavinin aksamasına
-Hayat kalitesinde azalma
-Doz yoğunluğunun sınırlanmasına
-Tedavi etkinliğinin azalmasına
-Tedavi maliyetlerinin artmasına
-Ek Morbiditelere
-Mortalitelere yol açabilmektedir.
KEMOTERAPİ VE GİS YAN ETKİLER
-
Bulantı-Kusma, KT’nin major yan etkilerindendir ve
GİS toksisiteleri içinde en sık görülenidir
Kemoterapi alan olguların % 70-80’inde karşılaşılır
1983 (5-HT3 Antagonistleri Öncesi)
1- Kusma
2- Bulantı
3- Saç Kaybı
Coates A, Eur J Cancer Clin Oncol, 1983
De Boer-Dennert, Br J Cancer, 1997
1995 (5-HT3 Antagonistleri Sonrası)
1- Bulantı
2- Saç Kaybı
3- Kusma
BULANTI-KUSMA
-
I- KEMOTERAPİ UYUMUNDA AZALMA (%25-50)
II. HASTA KONFORU
İş, okul veya finans problemleri
Özel hayatın düzeninin bozulması
III. MEDİKAL KOMPLİKASYONLAR
1. Gecikmiş ve Beklenti emeziste artış
2. Aşırı kusmaya bağlı metabolik anomaliler.
3. Dehidratasyon
4. Özofagus Yırtılması (Mallory-Weiss Sendromu)
5. Patolojik kemik fraktürleri (Aşırı kasılmalara bağlı)
YETERSİZ ANTİEMETİK TEDAVİ SONUÇLARI
-
KUSMAYA ARACILIK EDEN
NÖROTRANSMİTTERLER
Akut Emeziste : Serotonin ön planda iken
Gecikmiş Emeziste : Substans P ön planda rol oynar
EMEZİS
REFLEKSİ
Serotonin
Substans P
(Nörokinin)
Dopamin
Cannabinoid
GABA
Histamin
Endorfin
Asetilkolin
-
Yüksek (Emetik Risk >90)
(Düzey 5)
İV ORAL Sisplatin
(50 mg/m2 )
Hexametilmelamin
Siklofosfamit
(1500 mg/m2 )
Prokarbazin
AC Kombinasyonu*
Streptozotosin
Mekloretamin
Alteramin
Dakarbazin
Karmustin (250 mg/m2)
Orta (Emetik Risk: 30-90)
(Düzey 3-4)
İV ORAL Sisplatin
(50 mg/m2 )
Etoposit
Siklofosfamit
(1500 mg/m2 )
Siklofosfamit
Oksaliplatin Temozolamid
Karboplatin Vinorelbin
Doksorubisin İmatinib
Epirubisin
İdarubisin
İrinotekan
Sitarabin (1g/m2 )
İfosfamit
Daktinomisin
KEMOTERAPÖTİKLERİN EMETOJENİK POTANSİYELLERİ
Hesketh PJ, J Clin Oncol 1997 Grunberg SM, Support Care Cancer 2005
-
Düşük (Emetik Risk % 10-30)
İV ORAL
Liposomal Dokso. Kapesitabin
Topotekan Fludarabin
Gemsitabin
Paklitaksel
Dosetaksel
Etoposit
Pemetrexed
Mitomisin
5-FU
Mitoksantron
Mitomisin
Trastuzumab
Setuksimab
Bortezomib
Sitarabin 1 g/m2
KEMOTERAPÖTİKLERİN EMETOJENİK POTANSİYELLERİ
Minimal (Emetik Risk
-
Akut Bulantı-Kusma:
-KT sonrası ilk 24 saat içinde başlar
Gecikmiş Bulantı-Kusma :
-KT’den 24 saat geçtikten sonra başlar
-120 saate kadar uzayabilir
Beklenti Bulantı-Kusması:
-Kötü yönetilmiş ilk kür KT sonrası diğer
kürlerden önce ortaya ortaya çıkan
öğrenilmiş/şartlanmaya bağlı bulantı-kusma
BULANTI-KUSMA TİPLERİ
-
Gecikmiş Bulantı-Kusma İnsidansı
Akut Bulantı-Kusma insidansından daha yüksektir
Gecikmiş Bulantı İnsidansı : % 55-60
Gecikmiş Kusma İnsidansı : % 25-38
Akut Bulantı-Kusma Olmaksızın
Gecikmiş Bulantı : % 23-36
Gecikmiş Kusma : % 18-30
GECİKMİŞ BULANTI-KUSMA
İNSİDANS
Italian Group for Antiemetic, Support Care Cancer 1999 Glaus A, Support Care Cancer, 2002 Hickok JT, Cancer, 2003 Grunberg SM, Cancer, 2004.
-
YÜKSEK EMETOJENİK RİSKLİ KEMOTERAPİ (Sisplatin,Dakarbazin, YD Siklofosfamit vd)
BULANTI-KUSMA PROFLAKSİ KILAVUZU
ŞEMA VE DOZ
AKUT EMEZİS
(1. gün)
1-Aprepitant 125 mg (oral)
Fosaprepitant 115 mg (iv)
2-5-HT3 reseptor antagonisti
3-Dekzametazon 12 mg
GECİKMİŞ
EMEZİS
1-Aprepitant 80 mg (oral): 2.-3. gün
2-Dekzametazon 8 mg/gün: 2.-3.-4.gün
MASSC Güvenlik Seviyesi : Yüksek
MASSC Konsensus Seviyesi : Orta
ASCO Güvenlik Derecesi : II
ASCO Tavsiye Derecesi : A MASSC Guideline, 2008
-
GECİKMİŞ BULANTI-KUSMA PROFLAKSİSİ KILAVUZU
Antrasiklin+ Siklofosfamit
BULANTI-KUSMA PROFLAKSİ KILAVUZU
ŞEMA VE DOZ
AKUT EMEZİS
(1. gün)
1-Aprepitant 125 mg (oral)
Fosaprepitant 115 mg (iv)
2-5-HT3 reseptor antagonisti
3-Dekzametazon 12 mg
GECİKMİŞ
EMEZİS
- Aprepitant 80 mg (oral): 2.-3. gün
veya
-Dekzametazon 8 mg/gün: 2.-3.gün
MASSC Güvenlik Seviyesi : Orta
MASSC Konsensus Seviyesi : Yüksek
ASCO Güvenlik derecesi : II
ASCO Tavsiye Derecesi : A MASSC Guideline, 2008
-
GECİKMİŞ BULANTI-KUSMA PROFLAKSİSİ KILAVUZU
ORTA EMETOJENİK RİSKLİ KEMOTERAPİ
BULANTI-KUSMA PROFLAKSİ KILAVUZU
ŞEMA VE DOZ
AKUT EMEZİS
(1. gün)
1-5-HT3 reseptor antagonisti
2-Dekzametazon 8 mg
GECİKMİŞ
EMEZİS
-Dekzametazon 8 mg/gün: 2.-3. gün
MASSC Güvenlik Seviyesi : Yüksek
MASSC Konsensus Seviyesi : Yüksek
ASCO Güvenlik derecesi : I
ASCO Tavsiye Derecesi : A
MASSC Guideline, 2008
-
GECİKMİŞ BULANTI-KUSMA PROFLAKSİSİ KILAVUZU
ÇOK GÜN SİSPLATİN ŞEMALARI
GECİKMİŞ BULANTI-KUSMA PROFLAKSİ KILAVUZU
ŞEMA VE DOZ
AKUT EMEZİS
(1. gün)
1-5-HT3 reseptör antagonisti
(Palonosetron kullanılırsa : 1.-3.-5. gün)
2-Dekzametazon 20 mg
GECİKMİŞ
EMEZİS
-Dekzametazon 16 mg/gün
MASSC Güvenlik Seviyesi : Yüksek
MASSC Konsensus Seviyesi : Yüksek
ASCO Güvenlik derecesi : II
ASCO Tavsiye Derecesi : A
MASSC Guideline, 2008
-
Düşük ve Minimal Riskli Kemoterapilerde
Gecikmiş Emezis proflaksisi önerilmez.
Gecikmiş Emeziste steroit kontrendike
durumlarda 5-HT3 antagonisti kullanılabilir.
MASSC’ta yüksek doz kemoterapiler için
standart öneri yok.
GECİKMİŞ BULANTI-KUSMA PROFLAKSİSİ KILAVUZU
MASSC Guideline, 2008
-
Jordan K, The Oncologist , 2007
-
MUKOZİT
Tüm GİS mukozasının ülserasyonu,
enflamasyonu ile karakterize ve enfeksiyon
eklenmesiyle hayatı tehdit edebilen patolojik
inflamatuar süreçtir.
Mukozit : 1- Oral Mukozit
2- Gastrointestinal Mukozit
-
1- Total parenteral beslenme gereksinimi arttırır
2- Opioid analjezik kullanımını 10 kat arttırır
3- Acil servislere başvuru oranını 2 kat arttırır
4- Sistemik enfeksiyon ve
enfeksiyon-ilişkili ölüm riskini riskini 3 kat arttırır
5- Kemoterapi dozunu azaltma riskini 2-3 kat arttırır ve
tedavi etkinliğinin azalmasına neden olur.
6- Hastane kalış süresini uzatır
7-Maliyetleri arttırır
MUKOZİT
Elting LS, Cancer, 2003
-
Evre I
Başlangıç Evresi
RT veya KT Serbest Oksijen Radikalleri
oluşumuna yol açarak Bazal epitel hücrelerinde,
destek dokularda ve damarsal yapılarda direkt
hasara yol açar.
Evre II
Haberci Sinyal Üretimi
ve Artımı
Serbest Oksijen Radikalleri NFB, inflamatuar
sitokinler, Seramid, COX-2 yolakları ve MMP
üretimini arttrır. İnflamasyon, anjiojenez,
apopitozis, doku hasarı oluşur.
Evre III
Sinyal ve Amplifikasyon
TNF- NFB üretimini arttırarak doku hasarı
artmasını regüle eder.
Evre IV
Ülserasyon
İnflamatuar hücreler ve makrofajların bakteri
invazyonuna maruziyeti inflamatuar sitokinlerin
(IL-1, IL-6, TNF- ) salınımına yol açarak ek
inflamasyon, doku hasarı ve NFB up-
egülasyonuna yol açar.
Evre V
İyileşme
Normal mukoza kalınlığının tamiriyle ülserasyon
iyileşir. Ama hasarlı fibrobalst ve değişikliklerin
devam etrmesi söz konusu olabilir.
MUKOZİT PATOBİYOLOJİSİ
Sonis ST, Nat Rev Cancer, 2004
-
MUKOZİT
İNSİDANS
Trotti A, Radiother Oncol,2003.
Bensinger W, NCCN Task Force Report, 2008
Genel
İNSİDANS (%)
G3/4
İNSİDANS (%)
Solid Tümörler 5-40 5-22
Kök Hücre Nakli 75-100 25-60
Baş-Boyun bölgesi
Radyoterapi
85-100 25-45
-
5-Fluorourasil Siklofosfamit
İrinotekan Sisplatin
Metotreksat Daktinomisin
Doksorubisin Siklosporin
Mukozit Oluşturma Riski
Yüksek Ajanlar
-
Kemoterapi Rejimlerinde
G3/4 Mukozit Oluşturma Riskleri
Rejim Mukozit(%)
NHL Şemaları ( 6.8)
-CHOP21 2,9
-CHOP14 4.8
-CHOEP-14 10.4
Meme Şemalar ( 4.1)
-AC T 2.8
-AT 8.3
-TAC 4.9
-HaftalıkPaklitaksel 2.8
Rejim Mukozit(%)
KHDAK Şemaları (0.79)
-Platin+Paklitaksel 0.5
-Platin+Dosetaksel 1.3
-Platin+ Gemsitabin 1.1
-Platin+Vinorelbin 0.25
Kolon Şemaları ( 1.67)
-FOLFOX 1.3
-FOLFIRI 4.9
-IROX 1.48
Keefe DM, Cancer, 2007
-
1- Yaş
2- Cinsiyet: Kadınlarda risk daha yüksek
-Sıklık daha fazla ve
-Daha yüksek grade’li mukozit (G2-4)
3- Vücut Kitle İndeksi: Aşırı zayıf ve obezlerde risk artar
4- Tükrük Bezinin Salgısının Azalması
(KT, Antikolinerjikler-Antihipertansifler-Antidepresanlar)
5- Kötü ağız hijyeni ve diş yapısı
-Bakteriyel diş plakları sekonder enfeksiyonu arttrabilir -Uygunsuz diş yapısı
-Kırık ve keskin diş yapısı
HASTA İLİŞKİLİ
MUKOZİT RİSK FAKTÖRLERİ
-
KLASİK KEMOTERAPİDE
MUKOZİT RİSK FAKTÖRLERİ
1-Kemoterapi İntensitesi
2-Önceki siklusta mukozit gelişmiş olması
3-İlerleyenKT sikluslarının kumulatif etkisi
4-Yüksek riskli ajanlar :
(Mtx- 5-FU - Sisplatin-Siklosporin vd)
5-Radyasyon additif (Kemoradyoterapilerde)
-
TRANSPLANTASYONDA
MUKOZİT RİSK FAKTÖRLERİ
Hazırlık Rejimi en önemli risk faktörüdür
Allo-transplantasyon sonrası GVHD
proflaksisi (MTX vd)
-
MASSC paneli; hasta eğitimini de içeren oral bakım
protokollerinin kullanılması gerektiğini bildirmektedir.
Tedavi öncesi diş muayenesi ve gerekli müdahaleler yapılmalı
(Özellikle Baş-boyun kanserleri ve Yüksek Doz Kemoterapide)
Bazal ve düzenli ağız bakımı/oral ağrı değerlendirilmesi temel
Bu: -hem hasta-kendi ağrı bildirim araçları (validated )
-hem de eğitimli sağlık personeli muayenesi ile yapılmalı
Rutin olarak:
1-Diş fırçalama (Yumuşak diş fırcası ile) : 2 kez/gün
2-Diş ipiyle diş aralarının temizlenmesi : 1 kez/gün
3-Sodyum bikarbonat ve %0.9 SF ile ağız çalkalama : Sık sık
ORAL MUKOZİT YÖNETİMİ
-
STANDARD-DOSE CHEMOTHERAPY—PREVENTION
PREVIOUS GUIDELINE (2004) UPDATED OR NEW GUIDELINE (2006)
The panel recommends that patients
receiving bolus 5-fluorouracil (5-FU)
chemotherapy undergo 30 minutes of
oral cryotherapy to prevent oral
mucositis. The panel suggests that 20 to
30 minutes of oral cryotherapy be used
to attempt to decrease mucositis in
patients treated with bolus doses of
edatrexate.
No change
The panel recommends that acyclovir
and its analogues not be used
routinely to prevent mucositis.
No change
STANDARD-DOSE CHEMOTHERAPY—TREATMENT
PREVIOUS GUIDELINE UPDATED OR NEW GUIDELINE
The panel recommends that chlorhexidine not be used to treat established oral mucositis.
No change
-
HIGH-DOSE CHEMOTHERAPY WITH OR WITHOUT TBI PLUS HEMATOPOIETIC CELL TRANSPLANTATION—PREVENTION
PREVIOUS GUIDELINE(2004) UPDATED OR NEW GUIDELINE(2006)
None
The panel recommends the use of Keratinocyte Growth Factor-1 (Palifermin) in a dose of 60 µg/kg/day for 3 days prior to conditioning treatment and for 3 days post-transplant for the prevention of oral mucositis.
None The panel suggests the use of cryotherapy to prevent oral mucositis in patients receiving high-dose melphalan.
The panel does not recommend the use of pentoxifylline to prevent mucositis in patients undergoing HSCT.
No change
None The panel suggests that GM-CSF mouthwashes not be used for the prevention of oral mucositis in patients undergoing hematopoietic stem cell transplantation.
The panel suggests that.…
Low-level laser therapy (LLLT) be used to attempt to reduce the incidence of oral mucositis and its associated pain in patients receiving high-dose chemotherapy or
chemoradiotherapy before HSCT.
No change
-
GASTROINTESTINAL MUCOSITIS BASIC BOWEL CARE AND GOOD CLINICAL PRACTICES
PREVIOUS GUIDELINE(2004) UPDATED OR NEW GUIDELINE (2006)
None The panel suggests that basic bowel care should include the maintenance of adequate hydration, and that consideration should be given to the potential for transient lactose intolerance and the presence of bacterial pathogens.
STANDARD-DOSE AND HIGH-DOSE CHEMOTHERAPY—PREVENTION
PREVIOUS GUIDELINE(2004) UPDATED OR NEW GUIDELINE(2006)
The panel recommends either ranitidine or omeprazole for the prevention of epigastric pain following treatment with cyclophosphamide, methotrexate, and 5FU or treatment with 5FU with or without folinic acid chemotherapy.
No change
None The panel recommends that systemic glutamine not be used for the prevention of GI mucositis.
-
Ilımlı ağrı varlığında “Na bikarbonat-SF” solüsyonları içine
Topikal anestezikler (Viscous lidokain, Diklonine % 0.5 vd) eklenmeli
Topikal ajanlar yeterli olmazsa sistemik analjezikler eklenir.
-Gargara+ topikal anestezikler ise kesilmemeli
-Sistemik aneljezikler etkili doza kadar arttırılmalıdır.
Sistemik narkotik eklenmişse konstipasyon proflaksisi yapılmalı
Akut ağrı artışlarında süperenfeksiyon düşünülmeli (HSV, Mantar, vd)
MUKOZİT AĞRI YÖNETİMİ
-
KT doz-kısıtlayıcı toksisitelerden birisidir.
Genel ishal insidansı (G1-G5) : % 10
Fluoropirimidin ve
İrinotekan içeren rejimlerde : % 50-80
(Bu olguların % 30’u ciddi ishal (G3-5))
İSHAL
-
Kanser Tedavisi ile Direkt ilişkili Diare tipleri
Sekretuvar
Ozmotik
Malabsorbsiyon
Eksüdatif
Dismotilite
Muhtemelen Kanser Tedavisi ile ilişkili tipleri
İnflamatuar
İnfeksiyöz
Steatore
KEMOTERAPİ İLİŞKİLİ İSHAL TİPLERİ
Kemoterapi-İlişkili ishal primer olarak SEKRETUAR İSHAL
İshal genellikle KT infüzyonundan 24-96 saat sonra meydana gelir
Hedefe Yönelik Ajanlarla oluşan ishal daha geç başlayabilir
Engelking C, Oncol Nurse Forum, 1998
Rutledge DN, Oncol Nurse Forum, 1998
-
Dışkı Kıvamı
Dışkı Volümü
İshal süresi
Ateş varlığı
Hidrasyon durumu değerlendirilmeli
Ek faktörlerin varlığı araştırılmalı (İshale katkıda bulunan )
İSHAL DEĞERLENDİRMESİNDE PROGNOSTİK FAKTÖRLER
Walder S, Oncology, 2005
-
Richardson G, J Oncol Pharm Practice, 2007
-
Hasta İlişkili Risk fakörleri Yaş (>65)
Kadın
Düşük Perfomans (ECOG 2)
Barsak patolojileri (İnflamatuar veya malabsorbsiyon)
Barsak Kanseri
Genetik polimorfizm (DPD yetmezliği, Gilbert,
Criggler Najjar gibi)
Bilier Obstrüksiyon
Tedavi ilişkili risk Faktörleri İrinotekan ve 5 FU
Bolus 5 –FU
Haftalık KT şemaları
İnfüzyonel KT
Önceden KT-ilişkili diare geçirmek
Önceden veya konkomitant abdomino-pelvik RT
KEMOTERAPİ İLİŞKİLİ İSHALDE
RİSK FAKTÖRLERİ
-
İrinotekan önilaçtır. Karboksilesteraz ile aktif SN 38’e çevrilir
-Atılım için glukronide edilerek inaktif SN38G’ye çevrilir
-Barsak flora bakterileri SN38G’yi yeniden SN38’e dönüştürür
-Çekum ve kolonda mukozal harabiyet ince barsaktan fazla
İRİNOTEKANA BAĞLI İSHAL
İrinotekan İki Tip İshale Yol Açar:
Erken başlayan İshal: ilk 24 saat içinde
Geç başlayan İshal : İrinotekan infüzyonundan 24 saat sonra
-Ortanca başlama zamanı: 3 haftalık şemada : 5. gün
haftalık şemada : 11. gün
-Olguların % 60-87’sini etkiler.
-Daha ciddi, daha uzun sürer
-
Loriot Y, Nat Clin Prac Oncol, 2007
Koehler M, ASCO Abs:9125, 2007
Hocchaus A, Blood, 2008
HEDEFE YÖNELİK İLAÇLAR ve İSHAL
İlaç İshal (%) Ciddi (G3-4) (%)
Erlotinib 55-68 G3/4 : 6-12
Gefitinib 40–60 G3/4 : 3
Lapatinip tek ilaç tedavi
Lapatinib+Kapestabin/Paklitaksel
47
61
G3 : 9
G4 :
-
Tedavinin ilk küründe başlayıp tedavi boyunca sürebilir.
(“kronik ishal”).
Erlotinib/Gefitinib : İshal başlama süresi: 14 gün
Loperamid ve doz azaltımı ile kolayca kontrol edilir.
Sorafenib : ilk 7 günde (Düşük dozda daha az görülür)
Bortezomib: 12-18. günde başlar
Genellikle Sulu (kansız) ishale yol açar.
Karın ağrısı ve kramplar eşlik eder.
HEDEFE YÖNELİK İLAÇLAR ve İSHAL
-
HEDEFE YÖNELİK İLAÇLARLA TEDAVİDE
İSHAL İLE GENEL SAĞKALIM İLİŞKİSİ?
GEFİTİNİB: MDACC’da yapılan retrospektif çalışma
Gefitinib ile tedavi edilen KHDAK’li olgularda:
-Doğu Asyalı etnisite
-Hiç sigara içmemiş olmak
-İshal
Yanıt için bağımsız öngörücü olduğu gösterildi.
Thomas SK, Clin Lung Cancer, 2006
Strumberg D, Eur J Cancer, 2006
SORAFENİB: 4 Faz I çalışmanın “havuz” analizi:
-G2/3 İshal % 24 (G3:% 6)
-İshal gelişen olgularda 6-aylık Stabil Hastalık: % 12
(% 12 olgunun % 6’sında stabil hastalık 1 yıldan uzun)
-İshal gelişen olgularda TTP anlamlı uzama (p
-
KEMOTERAPİ İLİŞKİLİ İSHAL YÖNETİMİ
Richardson G, J Oncol Pharm Practice,2007
KOMPLİKASYON BULGULARI
Orta - Ciddi kramp
Grade 2 Bulantı-Kusma
Ateş
Sepsis
Nötropeni
Açık Kanama
Dehidratasyon
-
KEMOTERAPİ İLİŞKİLİ İSHAL YÖNETİMİ İrinotekana bağlı Geç başlayan ishalde :
Loperamid Başlangıç dozu 4 mg, her 2 saatte bir 2 mg
gece boyunca ise 4 saatte bir 4 mg
Richardson G, J Oncol Pharm Practice, 2007
-
KEMOTERAPİ İLİŞKİLİ İSHAL YÖNETİMİ
Richardson G, J Oncol Pharm Practice, 2007
-
ÖNERİLENLER
-Bol sıvı alımı ( 3 L/gün)
-Pirinç
-Muz
-Elma püresi
KISITLANANLAR
- Kabak
- Brokoli
KEMOTERAPİ İLİŞKİLİ İSHAL YÖNETİMİ
YASAKLAR
-Bütün laktozlu gıdalar
-Baharatlı Gıdalar
-Yüksek yağlı-lifli gıdalar
-Kafein
-Alkol
-Kırmızı et
-Çikolata
-Gazozlu içecekler
-Kuru yemişler
-
Vinkristin (1/3 olgu)
Talidomid
Sisplatin
Karboplatin
KEMOTERAPİ İLİŞKİLİ KABIZLIK
-
GASTROİNTESTİNAL PERFORASYON
Over Kanseri % 6
Gastroözafageal Kanser % 5.3
Pankreas Kanseri % 5
Primeri Bilinmeyen Metastatik
Karsinoma % 1.7
Renal Hücreli Karsinoma % 1.5
KHDAK % 1.5
Kolorektal Kanser % 1.3
BEVASİZUMAB TEDAVİSİ VE Gİ PERFORASYON
Badgwell BD, Ann Oncol, 2008
-
GASTROİNTESTİNAL PERFORASYON
BEV başlanması ile Perforasyona kadar geçen süre:
Ortanca 71 gün ( 3-152)
Son BEV’dan perforasyona kadar geçen süre:
Ortanca 14 gün (2-49)
BEV alan olgularda perforasyon risk faktörleri:
-İntakt Primer
-Abdominal RT
-NSAİİ kullanımı
-Divertikülozis
-Yakın zamanda endoskopi
Perforasyonu öngörecek laboratuvar bir bulgu yok
Badgwell BD, Ann Oncol, 2008
-
n Şema
Cohn 10 BV + Taksan -
Monk 2006 32 BV KT -
Numnum 2006 4 Tek ajan BV % 7
Wright 33 BV + KT % 9
GOG 170D
Burger RA
62 Tek ajan BV -
Cannistra SA 44 Tek ajan BV % 11 (1 Olgu EX)
Garcia 29 BV +Oral Siklofosfamit % 6
Friberg 2008 12 BV + Erlotinib %16 (2 olgu EX)
Wright 2008 62 BV KT % 7
Badgwell 2008 50 BV KT % 6
EPİTELYAL OVER KANSERLİ OLGULARDA
Gİ PERFORASYONU
-
HEPATOTOKSİSİTE
Kanser Hastalarında Hepatik Enzim Yüksekliği Nedenleri
1-Tümöre Bağlı Toksik etkiler
Hepatik metastazlar
Portal ven trombozu
ParaneoplastiK sendrom (Stauffer’s Syndrome)
Hafif zincir infiltrasyonu
2- Önceden Mevcut Karaciğer Hastalıkları (Krn Hepatit vd)
3-Kemoterapötik Ajanların Hepatotoksistesi
4-Hepatotoksik/Hepatik Metabolize Edilen Diğer İlaçlar
5-İnfeksiyonlar
6-Birlikte var olan medikal durumlar
Floyd J, Semin Oncol, 2006
-
1- İMATİNİB MESİLAT : Sitolitik hepatit’e neden olur
-% 10 hepatotoksisite (% 4 G3) görülür. (KML ve GİST’de görülür)
-İmatinib kesilmesine neden olan 2. genel neden
-Transaminaz yükseklikleri genellikle ilk 3 ayda görülür
-İlacın kesilmesiyle yükseklik genellikle 3 haftada geriler ama
birkaç ay hafif yüksek kalabilir
- KcFT tedavisi öncesi -ilk ay haftada bir-sonra ayda bir kez ölçülmeli
HEPATOTOKSİSİTE ve ANTİ-KANSER AJANLAR HEDEFE YÖNELİK AJANLAR
-G2 hepatotoksite varsa doz azaltılarak devam edilir.
-G3/4 hepatotoksisiste (Bb>3 kat, Transaminaz>5 kat) ise tedaviye ara verilir.
-Toksisite G1 (Bb 1.5 kat, transaminaz 2.5 kat) inince tedaviye doz azaltımı ile
yeniden başlanır. (400 mg 300 mg/gün,
600 mg 400 mg/gün)
- 6-12 hafta düşürülmüş dozla toksisite artmazsa ilk doza çıkılır.
-G3 hepatotoksisite tekrarlaması durumunda imatinib verilmemelidir.
-
2-ERLOTİNİB-GEFİTİNİB
-% 12 hepatotoksisite (% 2 G2-3) görülür
-28-56. günlerde meydana gelir
-Sitolitik hepatit ve izole hiperbilüribinemi görülür
-Erlotinib ile pankreatik kanserli bir olguda ciddi akut hepatit gelişmiştir
3-GEMTUZUMAB OZOGAMİSİN
-Allo-KİT sonrası % 48 hepatotoksisiteye neden olur.
-Kc sinüzoid hücrelerindeki CD 33 reseptörlerinin etkilenmesine bağlı gelişir
-Portal HT, sitolitik hepatit, hiperbilüribinemiye neden olduğu gösterilmiştir.
4-BORTEZOMİB:
-Kc’de metabolize olur.
-Nadiren Hiperbilüribinemi, Portal ven trombozu görülebilir.
HEPATOTOKSİSİTE ve ANTİ-KANSER AJANLAR
HEDEFE YÖNELİK AJANLAR
-
Allopurinol
Ondansetron
Filgrastim
Flukonazol
HEPATOTOKSİSİTE ve DESTEK AJANLAR
-
Kc metastazlı olgularda rezeksiyon ve KT ile 5-yıllık OS: % 58
Ama tanı anında metastazlı olguların % 15-20’si cerrahiye uygun
Preoperatif Kemoterapi rejimine bağlı olarak
farklı Kc histopatolojik değişiklikler meydana gelir.
Preoperatif KT :Sinozidal genişleme, Steatoz, Steatohepatit
Steatohepatitili olgularda 90-günlük mortalite daha yüksektir
(p
-
Küçük intrahepatik venlerin non-trombotik obliterasyonu ve
retiküler intimal kalınlaşma meydana gelir.
VOD genellikle KİT olgularında ortaya çıkar.
KİT olgularında % 20 görülür ve % 7-50 fatal seyreder.
Allo-KİT olgularında VOD, GVHD’ye eşlik edebilir ama VOD
genellikle ilaca-bağlı gelişir.
KİT sonrası 20. günde; sarılık, ani assit gelişimi, ağrılı HM,
kilo artışı, Bb ve KcFT yüksekliği gürültülü bir tablo vardır.
Tanı Kc Biyopsisi ile konur.
Standart tedavi yoktur. Çeşitli tedaviler denenmektdir.
VENO-OKLÜZİV HASTALIK (VOD)
-
Konvansiyonel kemoterapide pankreatik enzim yükselmeleri
çok nadirdir.
Bevasizumab, Erlotinib, Gefitinib vd ile görülmez
Sorafenib ve Sunitinib hiperamilazemi ve hiperlipazemiye
neden olabilir.
SUNİTİNİB: Pankratit semptom ve bulguları olmaksızın
-G3/4 Hiperlipazemi % 21
-G3 hiperamilazemi % 8 saptanmıştır.
-G1/2 asemptomatik yükselmelerde ilaç güvenle devam edilebilir,
G3/4 toksisitede ilacın kesilmesi ile 2 haftada iyileşme olur
PANKREATİK ENZİM YÜKSEKLİĞİ
-
Dikkatiniz için Teşekkürler...