kansalaisen oma tieto hoidon laadun ja vaikuttavuuden … · 2016-10-03 · potilaskertomuksesta ja...

Ilkka Kunnamo

Dosentti, yleislääketieteen erikoislääkäri

Sidonnaisuudet: Kehittää päätöksentukea Kustannus Oy

Duodecimin hankkeessa, Lääkärin tietokantojen toimittaja

23.9.2016

Kansalaisen oma tieto

hoidon laadun ja vaikuttavuuden

kehittämisen tukena

Triple aim

Vaikuttavuus Asiakastyytyväisyys Kustannusten hallinta

Quadruple aim

Toiminnanohjauksen kaksi tyyppiä ja

SoTe-palvelujen laatu

• Kliininen toiminnanohjaus – Vaikuttavuus (näyttö)

– Turvallisuus

– Hoidon/hoivan koordinaatio

– Asiakaskeskeisyys

• Tuotannollinen toiminnanohjaus – Saatavuus

– Oikea-aikaisuus

– Tehokkuus

– Infrastruktuurin kyvykkyys

Toiminnanohjauksen kaksi tyyppiä ja

SoTe-palvelujen laatu


– Turvallisuus


– Asiakaskeskeisyys (yksilöllisyys)


– Oikea-aikaisuus

– Tehokkuus


Yksilö

Väestö

Kansalainen paras tiedon raportoija?


– Turvallisuus


– Asiakaskeskeisyys (yksilöllisyys)


– Oikea-aikaisuus

– Tehokkuus


Yksilö

Väestö

Miten tietojärjestelmä rakentuu?

Data - Ammattilaisen tallentama

- Kansalaisen itsensä

tallentama

- Automaattisten mittareiden

keräämä

PTJ 1 - Data

PTJ 2 - Data

PHR 1 - Data

PHR 1 - Data

Laite

1

Laite

2

Potilas voi itse kirjata

ja tarkistaa

• Oirehistoria ja oireiden seuranta

• Suvun sairaudet

• Verenpaine, paino, pituus

• Tupakointi

• PEF

• Verensokeri

• Kivun voimakkuus

• Toimintakyky

• PEF, EKG, lukuisat muut mittaukset

• Ravitsemustiedot

• Sosioekonominen tieto

• Subjektiivinen elämänlaatutieto

• Lääkityslista

• Diagnoosilista

• Toimenpidelista

Puettavat laitteet

Kotimonitoroinnin mahdollisuuksia

• https://dl.dropboxusercontent.com/u/14785933/Documents/New%20ideas%20home%20monitoring.pdf

Kotimonitoroinnin mahdollisuuksia: https://dl.dropboxusercontent.com/u/14785933/Documents/New%20ideas%20home%20monitoring.pdf

https://dl.dropboxusercontent.com/u/14785933/Documents/New ideas home monitoring.pdf







International Consortium for Health Outcomes Measurement

ICF perustoimintakyky

Normaali xxx.0

Lievästi heikentynyt xxx.1

Kohtalaisesti heikentynyt xxx.2

Vaikeasti heikentynyt xxx.3

Täysin heikentynyt xxx.4

Ehdotus: käytetään ICF-koodia d599

= Self-care, unspecified

Voitaisiin kirjata potilastietojärjestelmiin ”laboratoriotuloksena”

Miten tietojärjestelmä rakentuu?



tallentama


keräämä

Sovellukset

PTJ 1

PTJ 2

PHR 1

PHR 2

App 1

App 2 Datahistoria

Kaikkien ihmisten aikaisemmat

terveystiedot

Kanta, Omakanta ja tiedonhallintapalvelu

Kustannus / asiakas

Asiakkaiden määrä Sähköisen palvelun osuus

Informointi Itsearviointi Sähköinen

asiointipalvelu Fyysinen

peruspalvelu Fyysinen

erityispalvelu Vaativat

erityispalvelut

Yleiset nettipalvelut

Tunnisteelliset nettipalvelut

Sähköinen yhteys palvelutuottajaan

Terveyskeskus Sairaala Yliopistosairaala

Kanta / Kansa

Omakanta (PHR) Nettisivut

Palvelusetelijärjestelmä

Palveluhakemisto ja -vaaka

ODA Virtuaalisairaala

Mielenterveystalo

Apotti / UNA Terveyskirjasto Omahoitopolut

Teemupekka Virtanen

Kansalliset, alueelliset ja kuntien asointiportaalit

Sote-alueiden sähköiset palvelut

Hyvinvointi- ja terveystietojen hallinta-alusta

Kanta,Kansa, tiedon-

hallintapalvelu

Tunnistaminen ja

valtuutus,

Palveluhakemisto, palveluvaaka

Omahoidon ja sähköisen asioinnin

yhteiset palvelut

Avoimet rajapinnat ja kansalliset ja alueelliset integraatioratkaisut

Sote-alueiden sähköiset palvelut

App kansalaisen itse

valitsemat palvelut

”Innovaatioalusta” Kansalaisille suositeltavien

sovellusten julkaisu

Asiakas- ja potilastietojärjestelmät

STM STM VM

VM

STM

Sote- alueet

Sote- alueet

Sote- tuottajat ?

Sote- Alueet

Sote- tuottajat

Vastuutaholla päävastuu

rahoituksesta ja kehittämistyön

ohjauksesta

1. Hallinta-alusta

2. Sote-alueiden yhteiset palvelut

3. Valinnanvapauden tukeminen

4. Kehittämisohjelma ja arviointi

5. Asiakaskohtainen kokonaissuunnitelma

3.

1.

2.

3.

4.

4.

5.

5.

5.

Teemupekka Virtanen

Kysymyksen tyyppi, sallitut vastaukset, ja vastausten koodaus määritellään

Kyselylomake muunnetaan automaattisesti JSON-muotoon, josta se on siirrettävissä mille tahansa (esim. Virtuaalisairaalan) lomakealustalle. Jos lomakealusta lähettää koodatut vastaukset päätöksentuelle, päätöksentuki tulkitsee ne ja antaa toimintaohjeet

• Conmedicin raportointialustan käyttö päätöksentuen avustamana (esimerkkinä Effica-potilastietojärjestelmä: videodemo)

https://dl.dropboxusercontent.com/u/14785933/Videos/Conmedic_Effica.mp4

Palveluväylä



tallentama


keräämä

PTJ 1

PTJ 2

PHR 1

PHR 2

App 1

App 2

Datahistoria - Ammattilaisen tallentama


tallentama


keräämä

Tietämys 1

- Hoitosuositukset

- Hoitoketjut

- Toiminnanohjaus

- Genomitieto

- Watson

Tietämys 2

Kaikkien aiempien

potilaiden tietojen

analysointi

Tietämyksen

integroiva palvelu

Anonymisointi

19.11.2015 Sitra julkisti hankkeen, jossa terveyteen liittyvä data kerätään yhteen paikkaan uuden tiedon ja palvelujen tuottamiseksi

Antti Kivelä, Sitra

Potilaan tiedot

Suositus

Suositus

Suositus Suositus

Suositus

Suositus

Suositus

Hoitosuunnitelma

Analyysi (päätöksentuki)

Terveysongelmat

Hyötyjen ja haittojen kvantitointi ja synteesi

Mahdollisuus terveyshyötyyn

Potilas

Terveydenhuolto

Tietojen päivitys

Terveydenhuollon historiatieto (big data)

Hoidon hyödyn arviointi yksilöllisesti − Perustuu ”summary of findings” –

taulukoihin

− Potilaan yksilöllinen riski ja hoidon

hyöty näytetään taulukossa.

/1000 Enter baseline risk Select calculator

20 /1000 entered. Return default

20

Select calculator

32

12 more per 100 patients

(Hoidosta) hyötymisen mahdollisuus (potential to benefit = PTB)

• Arvioidaan jokaiselle interventiolle kullekin asiakkaalle yksilöllisesti

• Perustuu

– Asiakkaan perusriskitasoon (riskiin että tapahtuu se asia joka interventiolla yritetään estää)

– Intervention vaikuttavuuteen (kuinka paljon interventio vähentää tapahtuman riskiä keskimäärin)

– Tavoiteltavan vaikutuksen tärkeyteen asiakkaalle

• PTB = riski x vaikuttavuus x tärkeys

Diagnoosi

Hoito Tulos/väl-

tettävä

asia

Tär-

keys

(IO)

RRR BR ARR =

BR x

RRR

NNT =

1/ARR

PTB

(IO x

ARR)

Sepelvaltimo-

tauti

Tupakka-

vieroitus

Kuolema 9 0.1 0.3/10

vuotta

0.03 33 0.27

Sepelvaltimo-

tauti

Statiini Kuolema 9 0.18 0.3/10

vuotta

0.054 19 0.49

Polven

nivelrikko

Tekonivel Kipu >

VAS 4

5 0.6 0.8/1 v 0.48 2 2.4

Yhteensä 3.16

Hoidosta hyötymisen mahdollisuus (PTB)

IO = hoidon tuloksen tärkeys RRR = suhteellisen riskin vähenemä ARR = absoluuttisen riskin vähenemä NNT = number needed to treat PTB = hoidosta hyötymisen mahdollisuus

Diagnoosi

Hoito Tulos/väl-

tettävä

asia

Tär-

keys

(IO)

RRR BR ARR =

BR x

RRR

NNT =

1/ARR

PTB

(IO x

ARR)

Sepelvaltimo-

tauti

Tupakka-

valistus

Kuolema 9 0.1 0.3/10

vuotta

0.03 33 0.27

Sepelvaltimo-

tauti

Statiini Kuolema 9 0.18 0.3/10

vuotta

0.054 19 0.49

Polven

nivelrikko

Tekonivel Kipu >

VAS 4

5 0.6 0.8/1 v 0.48 2 2.4

Yhteensä 3.16

Hoidosta hyötymisen mahdollisuus (PTB)

IO = hoidon tuloksen tärkeys RRR = suhteellisen riskin vähenemä ARR = absoluuttisen riskin vähenemä NNT = number needed to treat PTB = hoidosta hyötymisen mahdollisuus

Riski, että vuoden kuluttua kipu on yhtä voimakas tai voimakkaampi ilman hoitoa = 80 %

Todennäköisyys, että hoito vähentää kipua siedettävälle tasolle = 60 %

Niiden potilaiden osuus kaikista hoidetuista, joiden kipu lievittyi = 48 %

1. Potilaita mahdollisesti hyödyttävät hoidot (care gap) tunnistetaan virtuaalisen terveystarkastuksen avulla analysoimalla henkilöiden tietoja.

2. Perusriskitasot (BR) tapahtumille ja hoidon lopputuloksille arvioidaan yksilöllisesti riskilaskureilla.

3. Vaikuttavuustaulukoita (Summary of findings, SOF) käytetään eri hoitojen vaikutuksen (suhteellisen riskin vähenemän, RRR) lähteenä

4. Absoluuttisen riskin vähenemä (ARR) lasketaan: ARR = RRR x BR jokaiselle hoidon tulokselle

5. Vaikuttavuustaulukoihin kirjattuja lopputuloksen tärkeyden (importance of outcome, IO) luokituksia käytetään virtuaalisessa terveystarkastuksessa hoidosta hyötymisen mahdollisuuden (PTB) laskemisessa: PTB = IO x ARR jokaisen intervention ja hoidon tuloksen osalta.

6. Henkilöt järjestetään yksilön kokonais-PTB:n (kaikkien interventioiden PTB-arvojen summan) perusteella

7. Tehdään hoitosuunnitelmia alkaen henkilöistä, joiden kokonais-PTB on suurin. Henkilöiden oma arvio hoidon tuloksen tärkeydestä vaikuttaa hoitojen valintaan ja se kirjataan hoitosuunnitelmaan lopullisen PTB:n määrittämiseksi. Näin yhdistetään vaikuttavuus ja terveyshyötymalli.

8. Kun kaikista hoitosuunnitelmista poimitaan niihin kirjatut hoidot, saadaan selville hoitojen ja niiden vaatimien voimavarojen tarve väestössä.

9. Kun hoitojen kustannukset tiedetään, voidaan määrittää yksilöllinen kustannus-terveyshyötysuhde jokaisen henkilön hoidoille, ja käyttää tätä tietoa väestön terveyspalvelujen järjestämisen ja rahoituspäätösten pohjana.

Priorisointi terveyshyötymallissa

• Listataan väestö terveyshyödyn mukaisessa järjestyksessä

• Kunkin potilaan tärkeimmät hoitoa vaativat asiat nostetaan ensimmäiseksi

Potilaan kanssa yhdessä tehdään hoitosuunnitelma

Potilaan tiedot

Suositus

Suositus

Suositus Suositus

Suositus

Suositus

Suositus

Hoitosuunnitelma


Terveysongelmat



Potilas

Terveydenhuolto

Tietojen päivitys


Kansalainen/potilas valitsee - mitkä hoidon tulokset (outcomes) ovat hänelle tärkeitä ja tavoiteltavia - mitkä tavoitteet hän itselleen asettaa - millä keinoin hän tavoitteisiin pyrkii

Ongelma (P)

tarve (O)

Ongelma (P)

tarve (O)

Ongelma (P)

tarve (O)

Tavoite (target)

Tavoite (target)

Tavoite (target)

Keino (I)

Keino (I)

Keino (I)

Hoidosta hyötymisen mahdollisuus (care gap) suositukset (päätöksentuki)

Omahoidon tuki

(tool)

Hoito

Hoito

Suositus (recommendation) PICO

Potilasryhmä (patient group = P) Hoito (intervention = I) Vertailuhoito (comparator = C = I) Tavoiteltu tulos (outcome = O)

Potilaan arvot ja valinnat (values and preferences)

Päätöksenteon apuneuvot (decision aids)

Voimavarat Palvelu-hakemisto

Omahoidon tuki

Omahoito

Tarve liitetään yhteen

tai useampaan

terveysongelmaan (P)

Seuranta (O) (virtual health check)

Tuotannon-ohjaus (ERP)

Varauksen tila

Potilaan tiedot

Suositus

Suositus

Suositus Suositus

Suositus

Suositus

Suositus

Hoitosuunnitelma

Analyysi

Terveysongelmat

Toiminto

Toiminto

Toiminto

Toiminto


Mahdollisuus terveyshyötyyn Potilas

Terveydenhuolto

Tuotannonohjaus

Työlista

Tietojen päivitys


Potilaan tiedot

Suositus

Suositus

Suositus Suositus

Suositus

Suositus

Suositus

Hoitosuunnitelma


Terveysongelmat

Toiminto

Toiminto

Toiminto

Toiminto



Potilas

Työkalut

Omahoito

Terveydenhuolto

Tuotannonohjaus

Työlista

Tietojen päivitys


Potilaan tiedot

Suositus

Suositus

Suositus Suositus

Suositus

Suositus

Suositus

Hoitosuunnitelma

Analyysi

Terveysongelmat

Toiminto

Toiminto

Toiminto

Toiminto


Mahdollisuus terveyshyötyyn Potilas

Terveydenhuolto

Tuotannonohjaus

Työlista

Tietojen päivitys


Potilaan tiedot

Suositus

Suositus

SuositusSuositus

Suositus

Suositus

Suositus

Hoitosuunnitelma

Analyysi

Terveysongelmat

Toiminto

Toiminto

Toiminto

Toiminto


Mahdollisuus terveyshyötyynPotilas

Työkalut

Omahoito

Terveydenhuolto

Tuotannonohjaus

Työlista

Tietojenpäivitys


1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

16

17

1. Palveluiden lähtökohtana on aina kaikki potilaasta tallennettu tieto, joka on peräisin sähköisestä potilaskertomuksesta ja Kanta-arkistosta, potilaan terveystaltiosta (Omakanta), jonne ne päätyvät potilaan täyttämistä esitieto- ja oirearviointilomakkeista, potilaan mukanaan kuljettamista automaattisesti tietoa keräävistä mittalaitteista sekä biopankeista.

2. Päätöksentuki analysoi tiedot hyödyntämällä tutkimusnäyttöön perustuvia sääntöjä, riskilaskureita ja tietokantoja, joihin tulevaisuudessa kuuluu myös geenien vaikutukset sisältävä tietopalvelu.

3. Päätöksentuki tunnistaa asiat, joilla potilaan terveyttä voitaisiin ylläpitää tai parantaa tai oireita lievittää.

4. Nämä asiat muotoillaan suosituksiksi ja ehdotuksiksi. Jos potilaalla on monia terveysongelmia, joiden hoito ei ole optimaalista, suosituksia voi syntyä paljon.

5. Päätöksentuki käyttää tutkimustietoa ja ennustemalleja, joiden avulla arvioidaan ehdotettujen toimintojen hyötyjen ja haittojen (riskien) suuruus yksilöllisesti kullekin potilaalle. Toiminnot laitetaan järjestykseen niin, että eniten terveyshyötyä tuottavat ovat listan kärjessä. Tässä vaiheessa huomioidaan toimintojen (kuten useiden samanaikaisesti käytettyjen lääkkeiden) yhteisvaikutukset.

6. Potilaalle näytetään järjestykseen laitetut suositukset hyötyineen ja haittoineen ja niiden yhdessä aiheuttama taakka havainnollisella tavalla. Potilas valitsee itsenäisesti tai ammattilaisen kanssa keskustellen, mitkä niistä hän on valmis toteuttamaan. Potilaan itse määrittelemät tarpeet ja tavoitteet ovat valinnassa keskeisiä.

7. Toteutettaviksi valitut suositukset kirjataan rakenteiseen hoito- ja hyvinvointisuunnitelmaan.

8. Hoitosuunnitelmaan rakenteisesti kirjatuilla toiminnoilla on koodit, joita analysoimalla ohjataan toimintojen toteutusta.

9. Potilaalle tarjotaan itsehoito-ohjeita, terveysvalmennusta ja omahoitoa tukevia työkaluja.

10. Ammattilaisen kannanottoa vaativat tai ammattilaisen tekemiä toimenpiteitä edellyttävät asiat tarjotaan tuotannonohjausjärjestelmälle. Tuotannonohjausjärjestelmä liittää toimintoihin niiden edellyttämät osaamisvaatimukset, laitteet, tilat ja muut resurssit. Tarvittavat resurssivaraukset tehdään samalla automaattisesti.

6. 2

7. 2

8. 2

9. 2

10. 2

11. Toiminnanohjausjärjestelmä vie toiminnot ammattilaisen työlistalle ja tarjoaa samalla ammattilaiselle työkaluja, jotka nopeuttavat työtä. Oikeiden asioiden tekeminen tehdään ammattilaisille helpoksi.

12. Toiminnanohjausjärjestelmällä on käytössään kaikkien asiakkaiden hoitosuunnitelmat ja käytettävissä olevat voimavarat. Jos se havaitsee, että työlistalle uhkaa tulla ruuhkaa, tieto asiasta menee työkalulle, joka kirjaa yksittäisen potilaan hoitosuunnitelmaa. Suunnitelmaa voidaan jo tekovaiheessa muuttaa niin, että ennakoitua ruuhkaa ei pääse syntymään. Yksittäisten toimintojen priorisoinnissa käytetään hyväksi vaiheessa 6 määritettyä terveyshyödyn suuruutta.

13. Potilas ja ammattilainen kohtaavat joko virtuaalisesti tai kasvokkain silloin kun ammattilaista tarvitaan.

14. Ammattilainen kirjaa havaintonsa ja antamansa hoidon rakenteisesti potilaskertomukseen, josta ne edelleen siirtyvät Kanta-arkiston tiedonhallintapalveluun.

15. Potilas kirjaa itse tietojaan tai ne välittyvät automaattisesti potilaalla olevista mittalaitteista terveystaltioon (Omakantaan).

16. Ammattilaisen, potilaan ja mittalaitteiden kirjaamat tiedot sekä terveydenhuollon toiminnoista syntyvät prosessin kulkua kuvaavat tiedot kertyvät nimettöminä (anonymisoituina) massadatatietokantaan, jota louhitaan uuden tietämyksen ja ennustemallien tuottamiseksi. Massadataa voi kertyä myös potilaan ympäristöstä, ja se voidaan paikkatiedon avulla yhdistää asiakkaisiin.

17. Päätöksentuki käyttää massadatan louhinnan tuottamaa tietämystä suosituksia laatiessaan (”etsitään historiasta joukko henkilöitä, jotka ovat mahdollisimman samanlaisia kuin nykyinen asiakas, ja katsotaan, miten heille kävi”). Oppivassa terveyden- ja sosiaalihuoltojärjestelmässä jokainen yksittäinen datapiste (kuten tietyn potilaan verenpaineen mittaustulos) kerryttää tietämystä. Myös jokainen työnkulku yksittäisen potilaan hoidossa voidaan analysoida oikoteiden löytämiseksi tulevien potilaiden hoidossa.

Sairaala

Terveyskeskus

Lähete

Väestö sairaalan

näkökulmasta nyt

Sairaala

Perusterveydenhuolto

Koti

Tulevaisuuden

verkosto

Perusterveydenhuolto

Oppiva terveydenhuoltojärjestelmä

• Jokainen tietoalkio potilaskertomuksessa ja

terveystaltiossa kerryttää lääketieteellistä

tietämystä ja tulee osaksi ennustetyökalua.

• Jokainen toimintojen sarja sähköisessä

potilaskertomuksessa ja potilaan polku auttaa

ymmärtämään työnkulkuja ja löytämään

oikoteitä

Lisäaineistoa ja linkkejä

• https://dl.dropboxusercontent.com/u/14785933/Esitykset%20suomeksi/Ammattilaisen%20v%C3%A4lineet%20terveyshy%C3%B6tymallin%20tueksi%20Oulu%20260216%20.pdf

• https://dl.dropboxusercontent.com/u/14785933/Esitykset%20suomeksi/Tulevaisuusverstas%20230816%20Kunnamo.pdf

https://dl.dropboxusercontent.com/u/14785933/Esitykset suomeksi/Ammattilaisen v%C3%A4lineet terveyshy%C3%B6tymallin tueksi Oulu 260216 .pdf




https://dl.dropboxusercontent.com/u/14785933/Esitykset suomeksi/Tulevaisuusverstas 230816 Kunnamo.pdf



[email protected]

www.ebmeds.org

Twitter: @ilkkakunnamo

Kiitos!

mailto:[email protected]

http://www.ebmeds.org/