74

Wet

ensc

happ

elijk

artik

el

Kan het ook anders? Ontwikkeling van onderzoek in de algemene geriatrie

INLEIDING

Waarom schrijf ik een algemeen artikel over onderzoeksontwik-keling in de algemene geriatrie/verpleeghuisgeneeskunde/socialegeriatrie (waar ik verder de term verpleeghuisgeneeskundegebruik, kunnen ook de andere termen gelezen worden)? Dit doeik vanuit mijn persoonlijke geschiedenis en overtuiging.

Het lijkt nog steeds maar niet te willen vlotten met de weten-schappelijke onderbouwing van de verpleeghuisgeneeskunde enmet het stimuleren van verpleeghuisartsen om wetenschappelijkonderzoek te gaan doen. Elk jaar wordt tijdens de jaarvergaderingvan de NVVA weer benadrukt dat er meer wetenschappelijkonderzoek in ons vak nodig is, en elk jaar staat er in hetActiviteitenplan ongeveer dezelfde alinea over het belang vanwetenschappelijk onderzoek voor de ontwikkeling van ons vak.Gebeurt er dan niets? Natuurlijk gebeurt er van alles aan de insti-tuten en ook daarbuiten, maar naar mijn idee moet er (ook) naarandere wegen gezocht worden om optimaal gebruik te makenvan het potentieel aan deskundige en/of gemotiveerde verpleeg-huisartsen, zodat er eindelijk een bredere basis ontstaat van waar-uit de wetenschappelijke onderbouwing echt van de grond kankomen. In dit artikel probeer ik hiervoor een aanzet te geven.

Een stukje (persoonlijke) geschiedenisToen ik in 1985 na mijn basisartsexamen ging werken als junior-onderzoeker bij Huisartsgeneeskunde aan de VU, begon het weten-schappelijk onderzoek daar sinds kort wat van de grond te komen.In de jaren daarvoor waren er wel een aantal medewerkers beziggeweest met promotieonderzoek, maar dat waren langdurige (meerdan 10 tot 15 jaar) trajecten geweest. Het waren vooral de gedrags-wetenschappers die zich met onderzoek bezig hadden gehouden.In die tijd waren de meeste proefschriften het resultaat van indivi-dueel bedacht, opgezet en uitgevoerd onderzoek. De financieringvan het onderzoek geschiedde voor het overgrote deel vanuit deeerste geldstroom, dat wil zeggen door de universiteiten.

Een belangrijke basis voor de wetenschappelijke ontwikkeling

van de huisartsgeneeskunde werd destijds gelegd door beschrij-vend onderzoek in huisartspraktijken. In eerste instantie was datniet op hele grote schaal, zoals bijvoorbeeld hetMonitoringproject in de omgeving van Nijmegen en hetTransitieproject vanuit de Universiteit van Amsterdam. Het betrofregistraties van welke patiënten waren ingeschreven, redenen omde huisarts te bezoeken en welke diagnoses er door de huisartsgesteld werden. Veel grootschaliger was de Eerste NationaleStudie van het NIVEL, waarin ook aan ingeschreven patiëntengevraagd werd vragenlijsten in te vullen.

In die jaren hadden we nog geen computers tot onze beschikkingen waren onderzoekers voor de statistische analyses afhankelijkvan statistici die in staat waren de computertaal te gebruiken dienodig was om de analyses door de mainframe-computers te latenuitvoeren. Internet bestond nog niet, en de wetenschappelijkeliteratuur was nog nauwelijks ontsloten. Artikelen kon je opzoe-ken in de oude jaargangen van tijdschriften die beschikbaarwaren in de universiteitsbibliotheek, of je kon ze laten opvragenvia diezelfde bibliotheek. Het duurde vervolgens vaak weken totmaanden voordat je de relevante artikelen eindelijk in bezit had.Dat het tempo waarin onderzoek gedaan kon worden een stuklager lag dan tegenwoordig spreekt voor zich. Bij het formulerenvan onderzoeksvraagstellingen bleven we dicht bij de klinischepraktijk, we hadden tijd genoeg om de juiste onderzoeksopzet tebedenken en nieuwe meetinstrumenten te ontwikkelen.

De introductie van personal computers met statistische program-matuur (zoals SPSS) betekende een enorme sprong vooruit. Opde eenvoudige analyses, zoals frequentieverdelingen en kruista-bellen, kon je wachten. Ingewikkelder methodes, zoals multiva-riate regressie-analyses vroegen wat meer geduld (analyses startenals je 's middags naar huis ging, en met een beetje geluk had jegeen typefout gemaakt en kon je de volgende ochtend je resulta-ten uitprinten). Iedereen die onderzoek doet aan een universitairinstituut, kan tegenwoordig zelf alle analyses uitvoeren die nodigzijn in een tempo dat steeds sneller wordt. Wetenschappelijkeliteratuur kwam beschikbaar via internet en op de universiteiten

dr. Didi M.W. Kriegsman, verpleeghuisarts en epidemioloog, Zonnehuisgroep AmstellandCorrespondentie: d.kriegsman@zhga.nl

75

Tijdschrift voor verpleeghuisgeneeskunde | Vol 33,no 3/2008

zijn veel tijdschriften volledig toegankelijk en kunnen artikelendirect online geraadpleegd worden.

Ook promotietrajecten zijn veranderd. De AIO (assistent in oplei-ding) werd geïntroduceerd: bedoeld om jonge, net afgestudeerdeacademici op te leiden tot onderzoeker. In 4 jaar tijd hadden zijde gelegenheid om een onderzoeksproject uit te voeren en eenproefschrift te schrijven. Tegelijkertijd werd het onderzoek vanuitde eerste geldstroom moeizamer door elkaar opvolgende bezuini-gingsrondes. Het verkrijgen van externe subsidies voor onderzoekwerd steeds belangrijker. Met deze ontwikkelingen is de ruimteom onderzoek op te zetten vanuit eigen vraagstellingen steedsverder ingeperkt. Subsidie-aanvragen worden geschreven doorervaren onderzoekers en moeten veelal worden ingediend binnensteeds strakker omschreven kaders voor wat betreft inhoud vanhet onderzoek, opzet en maximale duur en kosten. Voor mensendie beginnen aan een promotietraject liggen daarmee essentiëleelementen van hun onderzoeksproject al vast.

ONTWIKKELING VAN ONDERZOEK

Wetenschappelijk onderzoek vindt voornamelijk plaats vanuit enbinnen de universiteiten. Dat was vroeger al zo en is niet essen-tieel veranderd. Veel onderzoek dat door de afdelingenVerpleeghuisgeneeskunde wordt gedaan, wordt uitgevoerd doorniet-verpleeghuisartsen: onderzoekers met een niet-medische ach-tergrond, die geen solide basis in de praktijk hebben en onvol-doende op de hoogte lijken van de dagelijkse gang van zaken ende dilemma's in het verpleeghuis.

Vanuit de universitaire netwerken verpleeghuisgeneeskundewordt in toenemende mate samengewerkt met zorginstellingen,ook op het gebied van wetenschappelijk onderzoek. Als ik ech-ter, als relatieve buitenstaander, kijk naar de samenwerking tus-sen de zorginstelling waar ik als verpleeghuisarts werk en hetinstituut waar ik mijn opleiding heb gevolgd (onderdeel van deuniversiteit waar ik bijna 20 jaar als fulltime onderzoeker hebgewerkt), blijf ik de indruk houden dat die samenwerkingvooral de universitaire partner tot voordeel strekt. De zorgin-stelling participeert in onderzoeksprojecten die vanuit de uni-versiteit zijn bedacht en opgezet, er worden bewonersgeïncludeerd, er worden gegevens verzameld. Dit alles in ruilvoor wat scholing die vooral betrekking heeft op onderwerpendie voor het onderzoeksproject van belang zijn.

Resultaten van onderzoek worden primair gepubliceerd ininternationale wetenschappelijke tijdschriften en komen onvol-doende terecht bij de beroepsgroep. Onderzoekers en institutenworden nu eenmaal beoordeeld op grond van output, en daar-bij tellen internationale publicaties en presentaties zwaarderdan die in ons eigen taalgebied.

Drempels die genomen moeten wordenDe moeizame ontwikkeling van het wetenschappelijk onderzoekin de verpleeghuisgeneeskunde wordt naar mijn mening vooreen belangrijk deel veroorzaakt door het ontbreken van een soli-de basis: onvoldoende beschrijvend onderzoek (cross-sectioneelén longitudinaal) en onvoldoende mogelijkheden voor praktise-rend verpleeghuisartsen om onderzoek te (blijven) doen.

Vraagstellingen worden bepaald door de kaders van subsidie-rondes en de waan van de (politieke) dag. Verpleeghuisartsendie belangstelling hebben voor het (leren) doen van weten-schappelijk onderzoek worden belemmerd door de huidigegang van zaken. De eis van veel subsidiegevers dat projectenbinnen een bepaalde periode, meestal 4 jaar, worden afgerond,betekent dat een onderzoeker een groot deel van de werktijdaan het onderzoek moet besteden. Zelfs veel fulltime onderzoe-kers lukt dat niet, laat staan een verpleeghuisarts die voor hetbehouden van de registratie ook nog praktisch werkzaam wilblijven. Om zonder omwegen en trucs gebruik te kunnenmaken van allerlei faciliteiten zoals statistische programmatuuren online toegang tot de wetenschappelijke literatuur heb jeeigenlijk een universitaire aanstelling nodig. Formatieruimte diede universitaire instituten niet hebben, want daar is geen subsi-die voor te krijgen.

Vanuit de instituten wordt nogal eens gesteld dat er onvoldoen-de kader is van verpleeghuisartsen met ervaring in en/ofbelangstelling voor wetenschappelijk onderzoek. Tijdens hetafscheidssymposium van Roelie Dijkman eind vorig jaar kwamRaymond Koopmans tot de conclusie dat er niet meer dan 10gepromoveerde verpleeghuisartsen zouden zijn. Dat zijn er aan-zienlijk meer, maar die worden blijkbaar niet als zodaniggekend en dat is jammer. Er zijn namelijk minstens net zoveelverpleeghuisartsen die in andere medische disciplines gepromo-veerd zijn voordat ze verpleeghuisarts werden. Van dit poten-tieel aan ervaren onderzoekers wordt niet of nauwelijks gebruikgemaakt. Daarnaast zijn veel verpleeghuisartsen wel degelijkgeïnteresseerd in het doen van wetenschappelijk onderzoek,maar ontbreekt het aan kennis, tijd en faciliteiten.

Beschrijvend onderzoek binnen de verpleeghuisgeneeskundeis schaars. Wat voor mensen verblijven in het verpleeghuis,waarom, welke ziekten en beperkingen hebben ze, watgebeurt er met deze mensen, wie gaat weer terug naar huis,wie blijven er en hoe gaat het verder met hen? Hoe behan-delen verpleeghuisartsen bewoners met complexe comorbi-diteit waarbij behandeling van de ene aandoeningen eennegatieve invloed heeft op de andere aandoening en viceversa? Hoe is het beloop van de ziekten bij deze verpleeg-huisbewoners en hoe passen verpleeghuisartsen behandelin-gen aan, en wat zijn daar weer de gevolgen van? Op deze entalloze andere vragen is in de wetenschappelijke literatuurgeen antwoord te vinden, terwijl dat juist de vragen zijnwaar ik in de praktijk dagelijks mee worstel en waar ikbeslissingen over neem.

Wetenschappelijk artikel

Op talloze vragen is in de

wetenschappelijke literatuur geen

antwoord te vinden, terwijl dat juist

de vragen zijn waar ik in de praktijk

dagelijks mee worstel

76

Wet

ensc

happ

elijk

art

ikel Wat ik zou willen

Als ervaren onderzoeker die nog maar sinds enkele jaren ver-pleeghuisarts is zou ik graag willen bijdragen aan de weten-schappelijke onderbouwing van mijn vak. Dat is ook de redendat ik lid ben geworden van de redactie van het Tijdschrift voorVerpleeghuisgeneeskunde en dat ik elk jaar een week groepsbe-geleider ben tijdens de blokcursus WetenschappelijkOnderzoek die door GERION is opgenomen in de opleiding totverpleeghuisarts.

Door het werken in de praktijk borrelen er voortdurend vragenbij mij op die ik verder zou willen onderzoeken (zie ook deeerder genoemde voorbeelden). De instelling waar ik werkbiedt daar in principe voldoende mogelijkheden voor: eengroot verpleeghuis, psychogeriatrie, somatiek, revalidatie, meer-zorgprojecten in diverse verzorgingshuizen, dagbehandeling.Bovendien wordt er hard gewerkt aan de overgang naar eenelectronisch cliëntendossier en het digitaal voorschrijven vanmedicatie. Cliëntengegevens zijn dus op korte termijn vrij een-voudig toegankelijk om te gebruiken voor beschrijvend weten-schappelijk onderzoek. Hiermee zal één van de grote drempels,het verzamelen van gegevens, een stuk gemakkelijker te nemenzijn. Ik mag ook tijd besteden aan onderzoek binnen de instel-ling. Het is echter niet eenvoudig om andere essentiele rand-voorwaarden te regelen: ik heb geen toegang tot de bibliotheekvan de universiteit, waardoor literatuurstudie flink beperktwordt, en invoer van gegevens en analyses met SPSS zijn in deinstelling niet mogelijk.

Wat ik zou willen is dat de universitaire instituten verpleeg-huisartsen en instellingen die wetenschappelijk onderzoek wil-

len doen in staat stellen om vanuit de instelling toegang te heb-ben tot alle online literatuur van de universiteit en de statisti-sche programmatuur ter beschikking stellen.

Een inventarisatie van het wetenschappelijk potentieel in deberoepsgroep, en dan vooral onder verpleeghuisartsen en soci-aal geriaters die niet aan een universitair instituut zijn verbon-den, zou vanuit de NVVA kunnen plaatsvinden. Bij voldoendebelangstelling moet het mijns insziens mogelijk zijn een over-zicht te maken van relevante vragen die met beschrijvendonderzoek te beantwoorden zijn. Dergelijk basaal onderzoekkan met vrij beperkte middelen uitgevoerd worden als aan deoverige randvoorwaarden voldaan is.

OproepIk doe hierbij een oproep:- Aan de NVVA om serieus werk te maken van de paragraaf

over verdere wetenschappelijke onderbouwing van ons vak,om een inventarisatie te maken van het potentieel aan colle-ga's met onderzoekservaring en hen met elkaar in contact tebrengen (misschien een denktank);

- Aan de universitaire instituten om hieraan een bijdrage televeren, om faciliteiten eenvoudig toegankelijk te maken voorde instellingen en om kleinschalig onderzoek in de instellin-gen actief te ondersteunen;

- Aan alle collega's met ervaring in het doen van wetenschappe-lijk onderzoek om bij te dragen aan het verspreiden van ken-nis, het beschikbaar zijn voor het geven van advies enondersteuning aan minder ervaren collega's, en om mee tedenken over thema's en vraagstellingen die met beschrijvendonderzoek beantwoord kunnen worden.