KAKO UTVRDITI NORMALNU RANU

TRUDNOĆU?!

Vesna Sokol, dr. med.

Marko J. Šarić, dr. med.

Mislav Herman, dr. med.

KBC Zagreb, Klinika za ženske bolesti i porođaje

Dijagnoza trudnoće i prepoznavanje normalnih simptoma rane trudnoće uobičajene su nedoumice u medicinskoj skrbi žena reproduktivne dobi.

Znakovi i simptomi rane trudnoće: amenoreja- izostanak menstruacije ›tjedan dana

kod žena reproduktivne dobi mučnina/ povraćanje osjetljivost dojki učestalo mokrenje umor

Povremena vaginalna krvarenja mogu “zamaskirati” amenoreju u 25% žena reproduktivne dobi (Harville et all., 2003.g.)

Diferencijalna dijagnoza krvarenja u ranoj trudnoći: izvanmaternična trudnoća, pobačaj, trofoblastična bolest

Fizikalni znakovi rane trudnoće: nakon 4tj amenoreje uterus dobiva na

veličini 1cm tjedno, do 12tj zdjelični organ vrat i tijelo maternice dobivaju mekšu

konzistenciju- Mcdonaldov znak (6tj) sluznica vrata maternice, rodnice i međice

poprima modroljubičastu boju (Chadwickov znak)

dojke veće i osjetljivije

LABORATORIJSKI TESTOVI za dokazivanje rane trudnoće:

hCG- glikoprotein kojeg stvara sinciciotrofoblast u majčinoj krvi nakon I dana implantacije blastociste kod intrauterine trudnoće u prvih 30h nakon

implantacije koncentracija hCGa se udvostručava svakih 29-53h

8-10tj: hCG 5000- 150000 IU/L u slijedećih 10tj razina hCG je u padu do središnje

vrijednosti od oko 12000 IU/L (2000- 50000 IU/L) (Graf 1.)

Graf 1.

Ektopična trudnoća: hCG značajno niži od razine u normalnoj trudnoći; ne bilježi se pravilan porast osim u viabilnog ploda (5- 10%)

Pobačaj: pad razine hCG-a Gestacijska trofoblastična bolest:

hCG › 50000 i.j.

Procjena gestacijske dobi anamneza trudnice fizikalni pregled (veličina uterusa) ultrazvučna dijagnostika (nepravilni

menstrualni ciklusi, nepoznat datum ZM, trudnica koja je zanijela uz OHK)- najtočnija metoda procjene gestacijske dobi

Ultrazvuk kao metoda izbora za utvrđivanje trudnoće i potvrdu gestacijske dobi

ULRAZVUK

Najraniji UZV dokaz normalne intruterine trudnoće GESTACIJSKA VREĆICA u prednjem ili

stražnjem listu zadebljalog endometrija- asimetrično smještena unutar materišta, znak „dvostrukog obruča“.

Najraniji prikaz transvaginalnim UZV- u 4 tj amenoreje (GV oko 2-3mm): beta hCG 500- 800 (1000-1500) mIU/l= DISKRIMINACIJSKA RAZINA beta hCGa

u 10tj amenoreje GV se ne prikazuje

a) gestacijska vrećica, 5tj am

b) znak dvostrukog obruča

Ektopična trudnoća

„Pseudogestacijska vrećica“- simetrično unutar materišta, bez dvostrukog decidualnog znaka

CD – vaskularizacija GEU (“ring of fire”)

Molarna trudnoća “snježna mećava” CD- niži indeksi otpora

a) Pseudogestacijska vreća

b) CD- vaskularizacija adnexa

a) Kompletna molab) Inkompletna mola s viabilnim fetusom

c) koriokarcinom

Sekundarna žumanjčana vrećica prva prepoznatljiva struktura unutar GV (intrauterina

trudnoća!)- sekundarna žumanjčana vrećica i amnijska vrećica

u 5tj amenoreje- UZV: 3-4 mm hiperehogeni pravilan obruč uz manji diskretniji odjek amnijske šupljine

patološka gestacija: GV ≥8 mm bez sekundarne žumanjčane vrećice- indicirana daljnja UZV evaluacija uz hCG

12tj amenoreje- ekstraamnijska struktura koja se ne vizualizira

patološke promjene sek. žumanjčane vrećice (predskazatelj pobačaja/ kromosomopatija): hiperhogena ŽV, promjer

‹ 2mm ili › 6 mm, nepravilan oblik stijenke

• Sekundarna žumanjčana vrećica i embrij

Zametak (embrij)

najraniji prikaz u 5tj amenoreje, stadiji „znaka dvostrukog mjehura“

CRL (crown- to- rump lenght)- najtočnija metoda procijene gestacijske dobi, točnost procijene se smanjuje napredovanjem gestacije

CRL 5mm- obvezna vidljiva srčana akcija, 7tj amenoreje

ULTRAZVUK

Ultrazvuk kao metoda izbora za dijagnostiku fetalnih malformacija

Ultrazvučni biljezi ili markeri kromosomopatija:

UZV biljezi I tromjesečja: nuhalno prosvjetljenje, cistični higrom, omfalokela

UZV biljezi II tromjesečja: cistični higrom, ciste koronoidnog pleksusa, ventrikulomegalija, holoprozencefalija, anomalije lica, srčane greške, pijelektazije, omfalokela, atrezija crijeva, polihidramnij i deformacije ekstermiteta

UZV biljezi kromosomopatija I tromjesečja: Nuhalno prosvjetljenje

prekomjerno nakupljanje tekućine u potkožnom tkivu nuhalne regije; poremećaj drenaže limfne tekućine ili srčana kongestija

UZV: mjeri se najšire područje hipoehogene nuhalne nakupine tekućine u mediosagitalnom prikazu-

granična vrijednost između 10-14tj je 2.5- 3mm

Moguće etiologije nastanka: - promijenjen sastav kolagena (Downov sindrom) - abnormalna nuhalna limfogeneza (Turnerov sindrom) - hemodinamske promijene i srčana dekompenzacija

• nuhalni nabor

UZV biljezi kromosomopatija I tromjesečja: Cistični higrom kongenitalna malformacija limfnog sustava u kojem

obstrukcija između limfnog i venskog sustava u vratu fetusa dovodi do akumulacije limfe u jugularnim limfnim vrećama nuhalne regije

UZV: septirana multicistična tvorba smještena bilateralno straga u okcipitalno- cervikalnom području

25% fetusa sa septiranim cističnim higromom ima velike strukturne anomalije

U ≥ 50% slučajeva cistični higrom povezan s generaliziranim hidropsom, ascitesom i srčanom greškom

U 75% slučajeva- Turnerov sindrom

• cistični higrom

UZV biljezi kromosomopatija I tromjesečja: Omfalokela, pupčana kila

defekt u prednjoj liniji trbušne stijenke, hernijacija visceralnog sadržaja trbušne stijenke u izlazište pupkovine

U 30- 40%- trisomija 18, trisomija 13 Fiziološka hernijacija srednjeg crijeva-

između 10-12 tjedna

• omfalokela

Vođenje trudnoće s pozitivnim markerima za kromosomopatije:

fetalna kariotipizacija redovita analiza fetalne anatomije fetalna ehokardiografija učestala provjera fetalnog statusa

FETALNA KARIOTIPIZACIJA:TRISOMIJA 21, TRISOMIJA 18, TRISOMIJA 13, MONOSOMIJA X KOMBINIRANI TEST I tromjesečja: 9- 13 tj

1. beta- hCG

2. PAPP- A (pregnancy associated plasma proteins)

3. UZV mjerenje nuhalnog nabora (NN) Test se interpretira uzimajući u obzir majčinu

dob. Senzitivnost 85%, lažno pozitivni rezultati 5%

Testovi II tromjesečja:

INTEGRIRANI TEST SERUM INTEGRIRANI TEST TRIPLE TEST KVADRIPLE TEST

Zaključak:

Uz kliničke i laboratorijske znakove rane trudnoće, ultrazvučna dijagnostika je metoda izbora za utvrđivanje normalne rane trudnoće, potvrdu gestacijske dobi i dijagnostiku fetalnih malformacija.

Ranom dijagnozom patoloških stanja trudnoće ili fetalnih malformacija moguća je pravovremena intervencija i perinatalna skrb.

Dobrom ranom prenatalnom skrbi omogućava se dobra regulacija tijeka trudnoće i smanjenje kasnijih mogućih perinatalnih i postnatalnih komplikacija.