Klinika za kirurgiju lica, čeljusti i usta MEDICINSKI FAKULTET Sveučilišta u Zagrebu

Hrvatsko društvo za maksilofacijalnu, plastičnu i rekonstrukcijsku kirurgiju glave i vrata

KKAAKKOO PPOOBBOOLLJJŠŠAATTII KKVVAALLIITTEETTUU

ŽŽIIVVOOTTAA BBOOLLEESSNNIIKKAA SS RRAAKKOOMM

GGLLAAVVEE II VVRRAATTAA

Klinička bolnica Dubrava, Zagreb 1.travanj 2006.

2

ORGANIZATOR Klinika za kirugiju lica, čeljusti i usta Klinička bolnica Dubrava, Zagreb MEDICINSKI FAKULTET Sveučilišta u Zagrebu Hrvatsko društvo za maksilofacijalnu, plastičnu i rekonstrukcijsku kirurgiju glave i vrata Hrvatski liječnički zbor UREDNICI Aljinović Ratković Naranđa, Vedran Uglešić UREDNIČKI ODBOR Mišo Virag, Naranđa Aljinović Ratković, Vedran Uglešić, Darko Macan, Željko Orihovac, Predrag Knežević, Aleksandar Milenović, Ivica Lukšić

3

SADRŽAJ

Kirurško liječenje tumora glave i vrata / Mišo Virag 5

Kvaliteta života bolesnika s rakom glave i vrata – što podrazumijeva i kako je procijeniti / Predrag Knežević 13

The concept of interdisciplinary care for head and neck oncology patients / Lewis

Clayman 17

Prepoznavanje i liječenje postiradijacijskih promjena na zubima i čeljusti / Darko

Macan, Irina Filipović- Zore, Naranđa Aljinović Ratković 23

Kirurške komplikacije u liječenju tumora glave i vrata: prepoznavanje i spriječavanje / Mišo Virag 25

Rizici komorbiditeta u kirurškom liječenju bolesnika s karcinomom usne šupljine / Ivica Lukšić, Morena Milić, Ivana Lukšić 28

Funkcija moždanih živaca i živaca cervikalnog pleksusa nakon disekcije vrata / Aleksandar Milenović 33

Reconstruction following radical maxillectomy with flaps supplied by the subscapular artery / Vedran Uglešić, Mišo Virag, Siniša Varga, Predrag Knežević , Aleksandar Milenović

34

Poštedna kirurgija grkljana / Drago Prgomet 42

Mogućnost glasovne komunikacije nakon kirurškog liječenja malignih tumora grkljana / Santa Večerina Volić, Vesna Kirinić Papeš, Tamara Živković 44

Postupci s trahealnom kanilom i hranjenje bolesnika nakon operacije / Naranđa

Aljinović Ratković, Vesna Živko 47

Patofiziologija tumorske kaheksije i uloga specifičnih pripravaka i dodataka prehrani / Antonio Juretić 51

Preprotetska priprema i protetska rehabilitacija nakon resekcije tumora glave i vrata / Darko Macan, Naranđa Aljinović Ratković 53

Liječenje osteoradionekroze čeljusti hbo terapijom / Naranđa Aljinović Ratković, Ivan

Zajc, Mario D. Franolić 55

LUKFIZ

Ocjena radne sposobnosti / Željko Orihovac 58

Postupci u terminalnoj fazi/ Naranđa Aljinović Ratković 60

Pristup liječenju kronične maligne boli / Višnja Majerić Kogler 62

Aktivne obloge u kontroli operativnih komplikacija i recidiva / Vesna Živko, Naranđa

Aljinović Ratković 66

4

5

KIRURŠKO LIJEČENJE TUMORA GLAVE I VRATA

Mišo Virag, prof. dr. sc., F.R.C.S., maksilofacijalni kirurg, otorinolaringolog predstojnik Klinike za kirurgiju lica, čeljusti i usta KB Dubrava, pročelnik Odjela za onkologiju glave i vrata Klinike za kirurgiju lica, čeljusti i usta KB Dubrava, Zagreb pročelnik i redovni profesor Katedre za maksilofacijalnu kirurgiju s stomatologijom Medicinskog fakulteta u Zagrebu

Prema histološkom tipu preko 95% malignih tumora glave i vrata čini planocelularni karcinom gornjeg dijela dišnog i probavnog sustava i kada govorimo o tumorima glave i vrata uglavnom mislimo na planocelularni klarcinom (pcc). Ostali histološki tipovi tumora su rijetkost.

Tumori usne šupljine i orofarinksa

Maligni tumori usne šupljine čine 5% svih malignih tumora u europskim zemljama i u SAD-u i ubrajaju se među deset najčešćih tumora. Prosječna dob oboljelih je 55 godina, a omjer muškaraca prema ženama je 7:3. Etiološki čimbenici su pušenje duhana i konzumacija alkohola. Histološki, daleko najčešći je planocelularni karcinom koji čini preko 95% malignih tumora usne šupljine. Više od 80% intraoralnih karcinoma nalazi se na 20% površine usne šupljine tj. u bazenu sline (regiji koja ima oblik potkove i obuhvaća dno usne šupljine, ventralnu stranu jezika, retromolarno područje i gingivu mandibule, slika 1). U orofarinksu tonzilarno i retromolarno područje je najčešće sijelo karcinoma, a sa manjom učestalošću slijede baza jezika, meko nepce i zid orofarinksa. Početni karcinom usne šupljine ili orofarinksa izgleda kao plitka ulceracija, kasnije dolazi do infiltracije koja se jasno može palpirati.

Maligni tumori usne šupljine i orofarinksa liječe se prevenstveno kirurški. Radioterapija i kemoterapija uglavnom se koriste u kombinaciji s kirurškim liječenjem kao adjuvantna ili palijativna terapija.

Intraoralnom ekscizijom uklanja se primarni tumor kroz usta. Opseg resekcije ovisi o sijelu i veličini tumora i može uključivati gornji dio donje čeljusti (marginalna resekcija). Indikacije za takvu terapiju su manji tumori s klinički negativnim vratom. Nakon intraoralne ekscizije neophodno je pažljivo praćenje zbog pojave regionalnih metastaza. Petogodišnje preživljenje nakon kirurškog liječenja početnog tumora (T1) prelazi 80%.

6

Commando operacija (blok resekcija) uključuje eksciziju primarnog tumora intraoralno u kontinuitetu s limfadenektomijom vrata. Indicirana je u svih bolesnika s karcinomom usne šupljine i klinički evidentnim metastaziranjem u vrat, ali i kod svih većih tumora koji se ne mogu sa sigurnošću odstraniti intraoralnim putem. Zbog boljeg pristupa primarnom tumoru operacija uvijek započinje disekcijom vrata, bez obzira radi li se o kurativnoj ili elektivnoj disekciji vrata. Klasična operacija uključuje i resekciju dijela mandibule (segmentalna resekcija) što bolesniku ostavlja zamjetan funkcijski i estetski defekt. Kod tumora koji ne dolazi do mandibule, mandibula se ne mora nužno resecirati (tzv. pull through") , može se za pristup osteotomirati a zatim ponovno spojiti (''swing'') ili se resecira samo gornji dio mandibule uz čuvanje kontinuiteta (marginalna resekcija). Značajnu ulogu u kirurškome liječenju ima što ranije uspostavljanje funkcije usne šupljine što se postiže imedijatnim rekonstrukcijskim zahvatima, tj. uporabom režnjeva.

Postoperacijsko zračenje provodi se u bolesnika s većim tumorima i/ili metastazama u vratu i treba započeti unutar 6 tjedana od operacije. Kemoterapija se može koristiti kao adjuvantna, neoadjuvantna i komplementarna kemoterapija.

Tumori usnice

Tumori usnice zaseban su onkološki entitet s jasno definiranom lokalizacijom na prijelazu kože u crvenilo usnice (vermilion). Znatno češće je zahvaćena donja usnica (preko 95%), a gotovo isključivi tumor je planocelularni karcinom. Lezija u početku izgleda kao hiperkeratoza, kasnije ulcerira, dolazi do sekrecije i tipičnog stvaranja kruste. Tumori gornje usnice su rijetki, a tu je moguć i bazocelularni karcinom. Planocelularni karcinom donje usnice pretežito se javlja u muškaraca, najčešće u dobi od 40 do 60 godina. Ključni etiološki čimbenik je djelovanju ultraljubičastog zračenja, te je najsličniji karcinomu kože pa se i biološki slično ponaša i rijetko daje regionalne metastaze (5-10%).

Karcinom usnice liječi se prvenstveno kirurški, najčešće resekcijom usnice, tzv. klinastom ekscizijom s primarnim zatvaranjem. Indikacija za takvu operaciju je defekt manji od trećine usnice. Kod plitkih lezija, prvenstveno prekanceroza, koje zahvaćaju veći dio vermiliona usnice indicirana je vermilionektomija – odstranjenje crvenila usnice. Veći tumori liječe se širokom ekscizijom koja može uključiti i mandibulu. Kada je defekt nakon ekscizije veći od dvije trećine usnice potrebna je rekonstrukcija lokalnim ili udaljenim režnjevima.

Elektivna disekcija vrata indicirana je kod vrlo velikih tumora proširenih na okolne strukture, a kurativna disekcija kod pozitivnog vrata. Petogodišnje preživljenje manjih tumora je preko 80%. Prisutnost regionalnih metastaza smanjuje petogodišnje preživljenje na 50%.

Tumori paranazalnih sinusa

Prema lokalizaciji, tumorom je najčešće zahvaćen maksilarni sinus. To je rijetka bolest (oko 3% tumora glave i vrata), zbog asimptomatskog rasta kasno se

7

dijagnosticira i ima lošu prognozu. Najčešći je planocelularni karcinom (oko 75%), a ostatak prema učestalosti čine maligni tumori malih žlijezda slinovnica, dok su limfomi i melanom znatno rjeđi. U većine bolesnika nema dokazanih štetnih čimbenika okoline. Klinički simptomi i znaci bolesti nastaju u pravilu tek nakon što je tumor razorio koštanu stijenku sinusa. U ovisnosti koji je smjer širenja tumora mogući simptomi su epifora, hipoestezija srednjeg lica, protruzija bulbusa, otežano disanje na nos, sukrvavi iscjedak iz nosa, oteklina lica ili alveolarnog grebena i nepca, klimavost zuba ili proteze. Za dijagnozu i utvrđivanje opsega bolesti neopodno je učiniti CT ili MR. Regionalne metastaze su rijetke (do 10%).

Liječenje malignih tumora paranazalnih sinusa uglavnom je kirurško u kombinaciji s postoperacijskim zračenjem. Kako kirurško liječenje malignog tumora podrazumijeva eksciziju tumora s rubom zdravog tkiva, u slučaju tumora maksilarnog sinusa u pravilu je najmanja moguća operacija resekcija maksile (maksilektomija). Kod tumora koji su probili donju stijenku orbite indicirana je i egzenteracija orbite (radikalna maksilektomija), a postoji li prodor tumora kroz stražnju stijenku sinusa nužna je tzv. disekcija pterigomaksilarne jame što uključuje i resekciju pterigoidnih nastavaka sfenoidne kosti. Zbog nepovoljne prognoze i nakon najopsežnijih resekcija indicirano je postoperacijsko zračenje. Posljedice ovakvog liječenja redovito su velike mutilacije s funkcijskim, estetskim pa i psihičkim posljedicama za bolesnika. Stoga su metode imedijatne rekonstrukcije postale standard u liječenju ovih bolesnika. Stopa izliječenja se kreće od 30-50%. Najčešći uzrok neuspješnog liječenja je nekontrolirani primarni tumor, a do recidiva uglavnom dolazi u roku od dvije godine.

Tumori žlijezda slinovnica

Za razliku od tumora na sluznici, tumori žlijezda slinovnica su prema histološkom tipu vrlo heterogena skupina tumora. Najčešći tumori su u velikim žlijezdama slinovnicama (90%), od toga u parotidnoj 80% i submandibularnoj 20%, a vrlo rijetko u sublingvalnoj žlijezdi. Maligni tumori su rjeđi od benignih, češći su što je žlijezda manja. Među tumorima parotidne žlijezde 80% su benigni tumori, a 80% benignih tumora čini tumor mixtus (adenoma pleomorphe), koji unatoč histološkoj benignosti recidivira ako je nadekvatno odstranjen. Maligni tumori čine 20% tumora parotide, a najčešći je mukoepidermoidni karcinom, zatim adenoidni cistični karcinom tj. cilindrom, maligni tumor mixtus i acinocelularni karcinom. U parotidi nisu rijetke ni metastaze kožnog karcinoma i melanoma (5-25%).

Obično bolesnik sam opaža čvor u području ispred ili iza uha. Maligni tumori u pravilu brže rastu, a rijetko se mogu prepoznati radi prisutne paralize ličnog živca ili metastaza u vratu. Cilindrom je često praćen bolovima. U dijagnostici je ključni korak citološka punkcija.

Maligni tumori submandibularne žlijezde češći su nego kod parotidne, a najčešći su cilindrom, i mukoepidermoidni karcinom, a tumori sublingvalne žlijezde općenito su

8

rijetki i uglavnom su maligni. Maligni tumori malih žlijezda slinovnica najzastupljeniji su na nepcu, a za razliku od planocelularnog karcinoma usne šupljine koji jer ulceriran, tumori malih slinovnica su gotovo uvijek pokriveni prividno intaktnom sluznicom.

Liječenje tumora žlijezda slinovnica prvenstveno je kirurško. Opseg operacije, prije svega, ovisi o histološkom tipu tumora i o lokalizaciji, ali je najmanji opseg operacije za bilo koji benigni tumor u žlijezdi slinovnici ekstirpacija žlijezde (površinska ili totalna parotidektomija, odnosno ekstirpacija submandibularne ili sublingvalne žlijezde). Kod tumora parotide smještenih u tzv. površinskom režnju, a takvih je više od 4/5, u bloku se odstranjuje čitavo žljezdano tkivo iznad ličnog živca dok je kod tumora dubokog režnja potrebito odstraniti i dio žlijezde ispod ličnog živca. Kod tumora submandibularne i sublingualne žlijezde treba odstraniti čitavu žlijezdu s okolnim tkivom, a kod malignih tumora prema potrebi uključiti disekciju vrata, resekciju mandibule, itd. Ovisno o histološkom tipu tumora postoperacijska adjuvantna radioterapija bit će sastavni dio liječenja. Prognoza benignih tumora parotide, uz pretpostavku da su liječeni kako je navedeno, je odlična (gotovo 100%), a malignih ovisi i o histološkom tipu. Najlošiju prognozu ima mukopidermoidni karcinom visokog stupnja malignosti i adenoidni cistični karcinom gdje se recidivi, ali i udaljene metastaze mogu javiti i dugo vremena nakon liječenja.

Tumori kože glave i vrata

U tumore glave i vrata ubrajaju se i maligni tumori kože koje Međunarodna klasifikacija onkoloških bolesti (ICD-O) dijeli u dvije velike skupine: melanom i karcinom, a potonje na bazocelularni i planocelularni karcinom. Bazocelularni karcinom je najučestaliji i čini 60% svih malignih tumora kože. Prema lokalizaciji, najčešći je upravo na glavi i vratu (75%). Njegova karakteristika je lokalno invazivan rast i odsustvo metastaza. Planocelularni karcinom rjeđi je od bazocelularnog i čini 30% malignih tumora kože. Koža glave i vrata sijelo je oko 80% ovog tumora koji ima sve biološke karakteristike karcinoma, ali metastazira u samo 2-6% bolesnika.

Najznačajniji etiološki čimbenik je ultraljubičasto zračenje, a rizičnu skupinu predstavljaju osobe svjetlije kože i očiju. Etiološko značenje ima i imunosupresivna terapija koja se provodi u bolesnika s transplantiranim organima. Izraslina izgleda kao biser ili ožiljak, planocelularni karcinom je u početku i rumen, a brže ulcerira, i pokriva se krustom.

Primarni karcinom kože može se liječiti kirurški ili radioterapijom. Prednosti kirurškog liječenja su histološka verifikacija kojom se dokazuje ekscizija tumora do u zdravo, odstranjenje bez obzira na veličinu i lokalizaciju, bolji estetski rezultat, kraće i jeftinije liječenje te izbjegnuta je mogućnost indukcije novog kožnog tumora koja postoji kod radioterapije. Plan kirurškog liječenja ovisi o veličini, lokalizaciji i histološkom tipu tumora, no uvijek vrijedi pravilo: resecirati tumor s rubovima zdravog tkiva, što znači da rubovi preparata moraju biti slobodni od tumora u sve tri dimenzije. U slučaju

9

histološki pozitivnog ruba bolje je učiniti re-eksciziju nego provesti postoperacijsko zračenje. Jednako tako, recidiv tumora liječi se kirurški, no u tom slučaju slobodni rub mora biti 1 do 3 cm. Ako je recidiv nastao poslije zračenja, uz tumor mora biti uključena i sva ozračena koža bez obzira na veličinu tumora. Za pokrivanje defekata nakon navedenih resekcija često se koriste lokalni režnjevi, a kod većih tumora i regionalni i udaljeni režnjevi.

Kod planocelularnog karcinoma kože s klinički pozitivnim vratom indicirana je limfadenektomija koja, osim disekcije vrata, za kožne tumore lica i mekog oglavka podrazumijev i parotidektomiju. Elektivna disekcija vrata nije indicirana, osim kod izrazito velikih tumora s prodorom u dubinu mekih česti, kao i kod svih anaplastičnih karcinoma.

Etiološki čimbenici glede melanoma isti su kao i za karcinome kože. Pravilo ABCD za prepoznavanje mogućeg melanoma uključuje promjene na pigmentnim lezijama kože (asimetrija, borders tj. rubovi, color tj. boja, dijametar tj. promjer veći od 6 mm).

Liječenje melanoma kože prvenstveno je kirurško. Cjelovita ekscizija s histološkom verifikacijom je najčešći modalitet početnog liječenja svih pigmentnih lezija, jer biopsija ne omogućava adekvatnu orijentaciju za opseg liječenja, a to je debljina tumora prema Breslowu, odnosno dubina invazije prema Clarku. Melanomi koji se nalaze samo u epidermisu (Clark I, melanom in situ ) nikada, a oni koji prodiru samo u papilarni dermis (Clark II) gotovo nikada ne metastaziraj. Prema Breslowu melanomi debljine između 0,7 i 1,5 mm imaju značajno manji metastatski potencijal, a lezije debljine manje od 0,7 mm praktički ne metastaziraju. Melanom incijalno metastazira prvenstveno limfogeno, hematogena doiseminacija je karakretistična za kasniji tijek bolesti. Kod klinički pozitivnog vrata limfadenektomija je pravilo (odgovarajuća disekcija +/- parotidektomija).

Adjuvantna terapija (kemoterapija, imunoterapija, hiperfrakcionirano zračenje) smanjuje učestalost regionalnih recidiva nakon limfadenektomije. Kod prognostički povoljnih melanoma adjuvantna terapija nije potrebna.

Posebni entitet predstavlja situacija u kojoj nalazimo metastazu u vratu bez primarnog tumora. U odraslih osoba, pogotovo muškaraca, čvor na vratu je najčešće metastaza. Temeljitim pregledom najčešće se nađe primarni tumor, ali ponekad to jednostavno nije moguće. Metastaza se dokazuje citološki, a ekscizija limfnog čvora tek je posljednja karika u lancu pretraga. Ishodište tumora traži se prema lokalizaciji i citološkom nalazu metastatskog čvora. Kod gotovo svih metastaza planocelularnog karcinoma osim onih u supraklavikularnoj regiji primarni tumor je u području glave i vrata. Potrebna obrada uključuje CT glave i vrata sa kontrastom, eventualno NMR, panendoskopiju (endoskopski pregled epifarinksa, larinksa, hipofarinksa, jednjaka i brohoskopiju) te biopsije svih eritroplakičnih i suspektnih mjesta. Tek ako se niti tada tumor ne nađe pristupa se disekciji vrata, a postoperativno zrači područe čitavog farinksa. U nekih bolesnika primarni tumor se

10

ne nađe niti uz višegodišnje praćenje. Jedino logično objašnjenje je spontana regresija primarne lezije.

Metastaziranje tumora glave i vrata

Metastaziranje, jedna od bitnih karakteristika malignih tumora, definirano je kao

''diskontinuirano širenje patološkog procesa''. Limfogeno metastaziranje je inicijalni,

dominantni, a često i jedini put diseminacije bolesti. Tumori glave i vrata metastaziraju

u limfne čvorove vrata koji se nalaze iznad ključne kosti. To su regionalne metastaze

koje ne moraju biti nužno u najbližim limfnim čvorovima, niti ograničene samo na

palpabilan limfni čvor. Udaljene metastaze su one koje se nalaze izvan područja

regionalnih limfnih čvorova, dakle ispod razine ključne kosti. U pravilu, udaljene

metastaze se razvijaju nakon što su tumorske stanice prošle "barijeru" limfnih čvorova

vrata i ušle u velike limfne žile, a zatim i u krvni optok, a ne direktnim hematogenim

širenjem iz primarne lezije. U praksi to znači da bolesnik koji tijekom bolesti nije imao

metastaze na vratu nije niti ugrožen od razvoja udaljenih metastaza. Hematogene

metastaze su najčešće rezultat terminalne faze bolesti u bolesnika s nekontroliranim

primarnim tumorom ili regionalnom bolesti, a najčešće su u plućima.

Prevencija diseminacije tumorske bolesti je lokalna i regionalna kontrola bolesti. Lokalna kontrola bolesti postiže se radikalnim odstranjenjem ili zračenjem primarnog tumora (npr. usna šupljina, ždrijelo, koža), a liječenje regionalnih metastaza disekcijom vrata. To je kirurški zahvat zajednički svim tumorima glave i vrata i može biti sastavni dio liječenja svakog malignog tumora.

Liječenje regionalnih metastaza

Regionalne metastaze u limfnim čvorovima vrata liječe se prvenstveno kirurški. Disekcija vrata je u većini slučajeva samo dio ''commando'' operacije kojom se u istom bloku odstranjuje i primarni tumor usne šupljine ili orofarinksa. No, metastaze na vratu mogu se klinički manifestirati kasnije, nakon uspješnog odstranjenja primarnog tumora, a tada su najčešće u prve dvije godine praćenja. Ukoliko se radi samo o regionalnoj bolesti, učini se disekcija vrata kao samostalan zahvat. U kurativnom liječenju regionalne bolesti radioterapija sama, u pravilu, nije učinkovita, no, ovisno o histološkom nalazu disektata vrata, prije svega o proboju tumora kroz čahuru limfnog čvora, indicirana je postoperacijska iradijacija. Prema indikaciji, disekcije se mogu podijeliti na elektivne (kod klinički negativnog vrata) i kurativne (kod klinički pozitivnog vrata).

Radikalna disekcija vrata (RDV) uključuje limfne čvorove svih pet regija jedne strane vrata uz odstranjivanje akcesornog živca, unutrašnje jugularne vene i sternokleidomastoidnog mišića u istom bloku. Gornju granicu čini donji rub mandibule, a donju klavikula, prednju granicu čine prednji trbuh kontralateralnog digastričnog mišića, jezična kost i sternohioidni mišić, a stražnju prednji rub trapezijusa.

11

Modificirana radikalna disekcija vrata (mRDV) također uključuje limfne čvorove svih pet regija vrata uz čuvanje barem jedne od navedenih nelimfatičkih struktura. U nazivlju disekcije obvezno je navesti koje su strukture sačuvane. Najčešće se čuva akcesorni živac.

Selektivna disekcija vrata (SDV) ostavlja jednu ili više regija limfnih čvorova koje su inače odstranjene radikalnom disekcijom vrata, a izbor regija limfnih čvorova koje se odstranjuju ovisi o lokalizaciji primarnog tumora. Akcesorni živac, unutrašnja jugularna vena i sternokleidomastoidni mišić u pravilu su sačuvani. Važno je napomenuti da se i kod selektivnih disekcija limfni čvorovi ne ''vade'', već odstranjuju u bloku s okolnim tkivom uključujući limfne puteve.

Proširena radikalna disekcija vrata (pRDV) predstavlja odstranjenje jedne ili više limfatičkih i/ili nelimfatičkih struktura koje nisu obuhvaćene radikalnom disekcijom vrata. To mogu biti retrofaringealni, parotidni, paratrahealni ili facijalni limfni čvorovi, koža vrata, karotidne arterije, živci pleksus brahijalisa, frenikus, vagus, hipoglosus, mišići digastrikus i stilohioideus ili duboki mišići vrata.

Regije limfnih čvorova vrata

Dok kod klinički pozitivnog vrata postoji dvojba kako operirati, kod negativnog vrata pitanje je da li operirati. Ipak, razlozi za elektivnu disekciju su brojni, iako su neki od njih još uvijek kontroverzni. Prvo, za velike tumore usne šupljine i gotovo sve tumore orofarinksa i hipofarinksa vanjski pristup potreban je zbog adekvatne resekcije primarnog tumora koja uz dovoljan ''pojas'' zdravog tkiva često treba uključiti dio mandibule, hioid, pterigoidnu muskulaturu, mandibularni živac. Drugo, kada bi se vanjskim pristupom resecirao primarni tumor bez disekcije vrata, ožiljci ove operacije otežali bi

dijagnostiku kasnijih metastaza i eventualnu odgođenu kurativnu disekciju. I konačno, kada se radi o opsežnijim tumorima (T3 i T4) u 30- 45% dokažu se okultne metastaze (histološki dokazane metastaze kod klinički negativnog vrata). Liječenje okultnih metastaza ima značajno bolju prognozu od klinički evidentnih.

LITERATURA

Percy C, Van Holten V, Muir C (eds.) (1990) International classification of diseases for oncology. 2nd edn. World Health Organization, Geneva.

Shah JP, Medina JE, Shaha AR, Schantz SP, Marti J (1993) Cervical lymph node metastasis. Current problems in surgery. Volume 30.

12

Gavilan J, Herranz J, DeSanto L, Gavilan C (2001) Functional and selective neck dissection. Thieme, New York, Stuttgart, 23-54.

Shah JP (2003) Head and neck surgery and oncology. 3rd ed. Mosby, St. Louis.

Virag M (1999) Disekcija vrata: Logika i klasifikacija. Medicinar 40:45-49.

Robbins KT, Medina JE, Wolfe GT, Levine PA, Sessions RB, Pruet CW (1991) Standardizing neck dissection terminology. Official report of the Academy's Committee for Head and Neck Surgery and Oncology. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 117:601-605.

Strong EW (1990) Surgical management of oral cancer. Dent Clin North Am 34:185-203.

DeVita VT, Hellman S, Rosenberg SA (1993) Cancer: Principles and Practice of Oncology. 4th ed. J.B. Lippincott Co., Philadelphia, 574-630.

Hermanek P, Gospodarowicz MK, Henson DE, Hutter RVP, Sobin LH (eds.) (1995) Prognostic factors in cancer. UICC, International Union Against Cancer, Springer-Verlag, Berlin, New York, 1-22.

Sobin LH, Wittekind Ch (1997) TNM Classification of Malignant Tumors. 5th ed. International Union Against Cancer. Wiley-Liss Inc., New York, 1-15.

13

KVALITETA ŽIVOTA BOLESNIKA S RAKOM GLAVE I VRATA – ŠTO PODRAZUMIJEVA I KAKO JE PROCIJENITI

Predrag Knežević, mr.sc. dr. med., maksilofacijalni kirurg, odjelni liječnik Klinike za kirurgiju lica, čeljusti i usta KB Dubrava, Zagreb, asistent na Katedri za oralnu i maksilofacijalnu kirurgiju Stomatološkog fakulteta u Zagrebu

Liječenje i rehabilitacija bolesnika s karcinomom usne šupljine je specifična jer ova regija predstavlja kompleksne međuodnose strukture i funkcije. Usna šupljina nije velik prostor, ali je iznimno važna za govor, žvakanje i gutanje pa zbog toga anatomski defekti, nakon kirurškog liječenja, ostavljaju funkcionalni invaliditet. Nagrđenje lica te teškoće s govorom i hranjenjem najočitiji su problemi. S obzirom na bolesnikovu postoperativnu kvalitetu života, karcinom usne šupljine jedan je od najtraumatiziranijih oblika karcinoma.

Kvaliteta života bolesnika kirurzima je jednako važna kao i izlječenje bolesnika. Postotak živih bolesnika nakon provedene terapije mjerilo je uspješnosti liječenja tumora, ali kvaliteta života operiranih bolesnika prvenstveno je mjerilo uspješnosti rekonstrukcije. U regiji glave i vrata nespojivo je govoriti o kvaliteti života onkoloških bolesnika bez govora o rekonstrukciji. O načinu zatvaranja defekta u mnogočemu ovisi postoperativni funkcionalni deficit.

Temelji kirurškog liječenja karcinoma usne šupljine sežu do samog početka dvadesetog stoljeća iako u to vrijeme kirurško liječenje nije zaživjelo kao standardna metoda terapije. Razlog tome je prije svega u nedovoljno razvijenoj anesteziologiji, farmakologiji i ukupnoj «medicinskoj tehnologiji». Zbog neuspjelog neposrednog uspjeha operacije, pitanje rekonstrukcije defekata i rehabilitacije bolesnika se i ne postavlja.

Idućih nekoliko desetljeća velike nade u liječenju karcinoma polagale su se u radioterapiju. Liječenje tumora zračenjem pokazalo je da ima svoje indikacije ali i krajnje domete terapije. Radioterapija ne zahtijeva resekciju tkiva, ali utječe na kvalitetu života zračenih bolesnika.

Polovinom stoljeća, sa sve većim napretkom anesteziologije, farmakologije i «medicinske tehnologije» radikalna kirurgija zauzima vodeće mjesto u liječenju karcinoma usne šupljine. Nakon kirurške terapije sve je veći broj izliječenih bolesnika. Povećavanje preživljenja operiranih bolesnika novi je «problem» kako za kirurge, tako i za same bolesnike. Postavljaju se pitanja kako što bolje pokriti sve veće defekte i optimalno rehabilitirati bolesnike.

Šezdesetih i sedamdesetih godina dvadesetog stoljeća razvijaju se nove tehnike rekonstrukcije te se defekti rekonstruiraju neposredno nakon resekcije tumora. Kirurzi objavljuju članke o novim režnjevima koji omogućavaju zatvaranje sve većih i zahtijevnijih defekata ali se još uvijek malo govori o funkcijskim postoperativnim rezultatima i općenito o kvaliteti života operiranih bolesnika.

14

Danas je sve više članaka u literaturi koji govore o funkcionalnim i estetskim rezultatima rekonstrukcije. Uspoređuju se pojedine kirurške metode i načini liječenja. Sve se veće značenje pridaje bolesnikovom emocionalnom, fizičkom i društvenom životu tj. bolesnikovoj kvaliteti života.

Pojam kvalitete života određivan je usporedno sa suvremenim određivanjem zdravlja pa kao i za zdravlje, nema konačne definicije kvalitete života. Svjetska zdravstvena organizacija prije više od trideset godina definira zdravlje kao «stanje potpunog fizičkog. mentalnog i društvenog dobrog osjećanja, a ne samo odsustvo nemoći i bolesti». Kvaliteta života se sastoji od općeg životnog zadovoljstva, izvođenja društvene uloge i osjećaja o izvršavanju obaveza. Povezivanje pojma zdravlja s kvalitetom života vrijedna je novost u medicini. Tako je i odbačen, kao dostatan pokazatelj zdravlja, broj godina koje čovjek proživi jer ne pokazuje i kvalitetu čovjekova života. Pojam kvalitete života u medicini se može odrediti i kao mogućnost da nakon poduzeta liječenja bolesnik živi tjelesno, duševno i socijalno što sličnije životu prije liječenja. Prema Chibnalu kvaliteta života je najbolje definirana ne samo kao individualni stupanj funkcioniranja, nego i time kako je bolesnik zadovoljan tim stupnjem funkcioniranja. Cambell i suradnici tvrde da je kvaliteta života nešto o čemu mnogi ljudi govore, ali s čime nitko određeno ne zna što da se radi. Szalai definira kvalitetu života kao subjektivno vrednovanje ukupnog karaktera života. Kvaliteta života je relativan pojam u kojem se emocionalne i intelektualne funkcije stavljaju u odnos prema postojećoj somatskoj bolesti i socioekonomskom statusu.

Budući da je teško definirati sam pojam kvalitete života, tako je vrlo teško «mjeriti» kvalitetu života operiranih bolesnika. Mjerni instrumenti kao objektivno mjerilo zapravo ne postoje. Općenito je prihvaćeno da kvalitetu života bolesnika treba mjeriti putem izvješća samih bolesnika, anketiranjem. Anketa bi trebala biti multidimenzionalna, odnosno odnositi se na fizičko stanje, tjelesne funkcije, psihičko stanje te socijalno zdravlje pojedinog bolesnika. Još 1949. godine Karnofsky je sa svojom skalom izvedbenog statusa (Karnofsky Performance Status-KPS) ukazao na potrebu vrednovanja korisnosti kemoterapije u liječenju ili kontroli raka. Najvažnijim komponentama su smatrana četiri opća kriterija koji su uključivali subjektivno ponašanje, objektivno ponašanje, izvedbeni status i dužinu remisije odnosno produženje života. To je prvi puta uopće da se ispituje kvaliteta života bolesnika nakon određenog liječenja, njegova sposobnost za rad i sposobnost da vodi brigu o samom sebi. Stanje pojedinog bolesnika rangirano je skalom od 0 do 100 u povećanjima od 10, predstavljajući bolesnikovu sposobnost da izvodi normalne aktivnosti, sposobnost da radi i potrebu za pomoći. Karnofsky skala izvedbenog statusa kako je nazvana, bila je široko prihvaćena i upotrebljavana za donošenje kliničkih odluka.

U zadnjih nekoliko desetljeća za određivanje kvalitete života onkoloških bolesnika razvijeno je nekoliko novih načina «mjerenja», tj novih anketa. Onkološke ankete za

15

«mjerenje» kvalitete života nisu automatski primjenjive u regiji glave i vrata. Kao što je specifična i zahtijevna regija u liječenju i rekonstrukciji, tako kod bolesnika s intraoralnim karcinomom, mjerni indexi za onkološke bolesnike ne daju zadovoljavajuće informacije (prvenstveno teškoće govora i gutanja, otežana komunikacija koja može biti uzrok anksioznosti i izolacije bolesnika iz zajednice).

Danas se za evaluaciju kvalitete života bolesnika liječenih zbog karcinoma glave i vrata koristi više specifičnih upitnika. Jedan od češće prihvaćenih je UWQOL (University of Washington Quality of Life Questionnaire). Upitnik ispunjavaju sami bolesnici, a sastoji se od devet kategorija koje opisuju važna područja svakodnevnog življenja na koja utječe liječenje (bol, izgled, aktivnosti, rekreacija/zabava, zaposlenje, žvakanje, gutanje, govor, tegobe s ramenim obručem). Svaka od navedenih kategorija ima više mogućnosti koje omogućavaju bolesniku da opiše njegov funkcionalni status. Najviše ocjena (normalna funkcija) bodovana je sa 100 bodova, dok je najniža (najveća disfunkcija) bodovana s 0 bodova. Svaka od devet kategorija doprinosi jednako završnom rezultatu upitnika. Potrebu za specifičnim «mjerenjem kvalitete života « u regiji glave i vrata naglasili su i Gotay i More. Oni su na temelju objavljene literature prikazali glavne parametre za ocjenu kvalitete života. Uključuju dobro emocionalno osjećanje, duhovni život, seksualnost, socijalno funkcioniranje, funkcioniranje na radnom mjestu, tjelesno funkcioniranje, fizički status uključujući bolove, zadovoljstvo terapijom, opću ocjenu, govor/komunikaciju i hranjenje/gutanje. Specifični parametri koji bi se odnosili na glavu i vrat su hranjenje/gutanje, govor/komunikacija i izgled. Bol u području glave i vrata po njima bi također mogla biti specifična za ovu regiju.

Na našoj Klinici kirurška terapija je osnovna terapija svih intraoralnih karcinoma kod kojih ne postoji kontraindikacija za operaciju. U rekonstrukciji se primjenjuju lokalni, regionalni i slobodni režnjevi. U manjem broju slučajeva moguć je primarni šav. Vrlo rijetko, za određene lokalizacije i veličinu intraoralnog karcinoma, primjenjuje se i sekundarno cijeljenje uz postavljanje privremene proteze (obturatora). Primjenom proteze spriječava se nastajanje ožiljka koji smanjuje i ograničava pokretljivost jezika. Kod takvih tumora i resekcija estetski i funkcionalni rezultat je najbolji, praktički gotovo istovjetan normalnim anatomskim odnosima usne šupljine. Ipak, daleko u najvećem broju slučajeva primjenjuju se režnjevi.

U svrhu evaluacije postoperativnih funkcijskih i estetskih rezultata naših bolesnika kreirali smo vlastiti klinički upitnik. Upitnik je sastavljen na temelju podataka iz literature, vlastitih iskustava i specifičnosti populacije. Prvi dio upitnika obuhvaća opće podatke o bolesniku, njegovom socijalnom statusu te podatke o lokalizaciji i stadiju bolesti. Drugi dio upitnika specifični su parametri koji karakteriziraju pojedine funkcije usne šupljine. Namjera ovog praćenja bolesnika je pronaći najbolju metodu rekonstrukcije primjerenu lokalizaciji, veličini tumora i općem stanju bolesnika, jer i minimalno poboljšanje kvalitete života bolesnika vrijedno je daljnjih nastojanja i uvođenja novih tehnika.

16

No sigurno je da su stadij bolesti i opseg resekcije odlučujući parametri za postoperativnu kvalitetu života. Manji tumori dostupni su intraoralnoj eksciziji, a u većini slučajeva u ranoj fazi bolesti nema indikacija za resekcijom struktura u vratu. Otkrivanje bolesti u ranoj fazi odlučujuće je kako za preživljenje tako i za kvalitetu života.

LITERATURA

List Ma, Ritter-Ster C, Lansky SB. A performance status scale for head and neck cancer patients. Cancer 1990;66:564-568.

Mc Donough EM, Varvares MA, Dunphy FR, Dunleavy T, Dunphy CH, Boyd JH. Changes in quality of life scores in a population of patients treated for squamous cell carcinoma of the head and neck. Head Neck 1996;18:487-493.

Yamamoto Y, Sugihara T, Furuta Y, Fukuda S. Functional reconstruction of the tongue and deglutition muscles following extensive resection of tongue cancer. Plast Reconstr Surg 1998;102:993-1000.

Urken ML, Moscoso JF, Lawson W, Biller HF. A systematic approach to functional reconstruction of the oral cavity following partial and total glossectomy. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1994;120:589-601.

Gliklich RE, Goldsmith TA, Funk GF. Are head and neck specific quality of life measures necessary?Head Neck 1997;19:474-480.

Wagner JD, Coleman JJ, Weisberger E, Righi PD, Radpour S, McGarvey S, Bayler A, Chen J, Crow H. Predictive factors for functional recovery after free tissue transfer oromandibular reconstruction. Am J Surg 1998;176:430-435.

Nicoletti G, Soutar DS, Jackson MS, French A, Robertson G, Robertson C. Objective assessment of speech after surgical treatment for oral cancer: Experience from 196 selected cases. Plar Reconstr Surg 2004;113:114-125.

Chandu A, Smith AC, Rogers SN. Health-related quality of life in oral cancer:a review. J Oral Maxillofac Surg 2006;64:495-502.

Mehana HM, Morton RP. Does quality of life predict long-term survival in patients with head and neck cancer? Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2006;132:27-31.

Abendstein H, Nordgren M, Boysen M, Jannert M, Silander E, Ahlner-Elmqvist M, Hammerlid E, Bjordal K. Quality of life and head and neck cancer:a 5 year prospective study. Laryngoscope 2005;115:2183-2192.

17

THE CONCEPT OF INTERDISCIPLINARY CARE FOR HEAD AND NECK ONCOLOGY PATIENTS

Lewis Clayman, DMD, MD

Chief, Oral and Maxillofacial Surgery Sinai Grace Hospital, Detroit Medical Center William Beaumont Hospital, Royal-Oak, MI Clinical Prof. of Dentistry (OMFS), University of Michigan Clinical Associate Prof. of Otolaryngology/Head and Neck Surgery, Wayne State University (Detroit)

Why should one engage in the political and economic difficulties of arranging an interdisciplinary team to treat patients with head and neck cancer? Can all head and neck surgeons operate equally (and adequately) skillfully in all areas of head and neck surgery? Are we all equally skilled in assessing the clinical status of our patients with head and neck cancer? Do we wish to subject ourselves to immediate peer review by our colleagues when we examine and make treatment recommendations regarding our patients? Are we comprehensive, accurate and adequately compulsive in maintaining patient records and treatment data so that our results can be compared with those from other centers? Do we care enough about improving patient care to put aside our egos while achieving a common treatment plan based on data instead of tradition?

These questions are germane to the discussion of interdisciplinary care. The composition of an interdisciplinary clinic will vary according to the site distribution of cancers in the head and neck and the availability of personnel. However, in general it ought to consist of a chair and a secretary, surgeon (various disciplines), radiation oncologist, medical oncologist, dentist (prosthodontist), speech and swallowing therapist, pathologist, radiologist, nurse and social worker. In a multidisciplinary clinic the care of the patient is discussed by the group but in an interdisciplinary one each participant examines the patient and then agreement is reached regarding the clinical staging, and treatment in the group discussion. The stage, topographic and site description of the tumor, and other pertinent notes are entered in the patient record as are the treatment recommendations. A summary note is created that remains in the record. Preferably, this information is also entered into a computer data base for later review, study, etc. Each participant receives a copy of the summary page and the patients are given a program to follow that indicates what types of treatment are to be given, by whom and when. The difficulty arises in reaching an agreed upon summary conclusion. Preferably this should be unanimous, but ultimately the final decision rests with the attending physician who brings the patient to conference.

18

The problem in treating head and neck cancer is that these cancers, even at the same anatomic site, are not really homogeneous within stage. The patient with a stage I squamous cell carcinoma (SCC) of the lateral tongue border is not treated the same way as is the T1 laryngeal cancer. The lateral tongue lesion, stage I, that is 1 mm thick is not treated the same way as a similar stage I lesion that is 8 mm thick. The 40 year old nonsmoking man with a 1.5 cm tumor of the tongue is not treated the same way as the 87 year old alcoholic with a 75 pack-year history of cigarette use with the same lesion. If they are treated the same way are there different expectations in regard to survival, morbidity or mortality? If single modality treatment is recommended, when should it be surgery, and when radiation? Does it depend on who has the strongest personality in the tumor board or does it depend on group experience? What happens when there is no group? How does one decide either individually or collectively? How does historical data apply to the individual case?

Regarding the same stage I tongue lesion with a No neck, how should the neck be treated: expectantly, by supraomohyoid neck dissection (SOND), selective neck dissection (SND), modified radical neck dissection (MRND), sentinel node biopsy (SNB) or radiation therapy (RT)? Does it matter whether the lesion is 1, 3 or 8 mm thick? If the primary is treated by surgery and it is 5 mm thick, should the neck be treated by SOND, RT or expectantly?

Let us examine a more complicated scenario of a stage IV SCC of the lateral floor of the mouth abutting but not invading the mandible. In the first case the lesion is T3 and there is a 2 cm jugulodigastric (JD) node in the ipsilateral neck. How does one assess mandibular involvement: orthopantomogram, CT, MR, or PET/CT? What type of treatment should be offered? From the West of Scotland Cancer Registry an analysis of 243 patients with floor of mouth and/or tongue SCC were treated in the following 5 ways. (Robertson, AG, et al)

1. Biopsy only

2. Biopsy plus RT

3. Excision of primary lesion ( not radical resection)

4. Radical surgery only

5. Radical surgery plus radiotherapy.

Are these the only options? Is there a role for chemoradiotherapy and organ preservation? Where does brachytherapy fit in the armamentarium? Are all radiotherapists capable of the surgical expertise required in accurately placing brachytherapy catheters? Are the surgeons willing to spend time helping the radiation oncologists place catheters? Do we remember that the great pioneers in head and neck cancer treatment in the first half of the twentieth century were surgeons before becoming radiation therapists?

19

To this one could add neo adjuvant chemotherapy followed by chemoradiotherapy and surgical salvage. Should chemotherapy be platinum (Pt) based followed by fluorouracil (FU) or should a taxol replace FU or be added? Should radiation be at 1.8 or 2.0 Gy per fraction and should hyperfractionation be given during the last two weeks and thereby shorten the course? Should the mandible be treated by rim resection (marginal mandibulectomy), segmental resection or left alone?

In the report from the West of Scotland Registry, when data was controlled for treatment strategy there was no difference in survival or disease free interval between centers. In addition, since all three disciplines active in the treatment of oral cancer, namely oral and maxillofacial surgery, otolaryngology/head and neck surgery and plastic and reconstructive surgery participated, their results were also compared. The distribution of tumors by stage was similar for all services and otolaryngology treated all of the laryngeal cancers. There were no significant differences in outcome by service. However, when the major referral center, Canniesburn, was compared with the others the hazard ratio for recurrence at other centers was 1.43. When similar coordinated treatment, i.e. multidisciplinary treatment recommendations were rendered at other centers there was no difference in survival. When the data was adjusted for T stage, N stage, site of tumor, sex, and age, it was the therapeutic strategy that had the most significant effect on survival and disease-free interval (DFI). Only 4% of the consultants in this region used standardized data collection methods. However, when treatment protocols were followed the survival and DFI was increased by 10%. In their summary it was concluded that improved treatment results accrued from care being delivered in a multidisciplinary oncology group providing appropriate, all-encompassing therapy. Therefore it was the initial assessment and the correct completion of the recommended treatment that determined outcome. (Robertson AG, et al)

Data, not published, comparing the results of treatment at an interdisciplinary clinic in Detroit compared with the global statistic for the Detroit Metropolitan area in the previous decade showed about a 5% improvement in outcomes for the interdisciplinary clinic. This somewhat underestimated the effect because the patients treated in the interdisciplinary clinic were also included in the global statistic.

Kovacs in 2005 (Kovacs) reported results of combined modality treatment against the unselected patient base of the DOSAK data registry. For advanced disease, patients started with intra-arterial chemotherapy with Pt, followed by radical surgery and selective neck dissection in No and MRND in N+ necks. This was followed by fractionated RT and concomitant systemic chemotherapy with docetaxel. This was a prospective study of 87 patients who ultimately had good compliance and minimal post-treatment surveillance for five years except for those patients dying before that time. Preoperative evaluation was by the interdisciplinary team and included clinical examination by palpation and inspection, imaging by ultrasound, CT and MR and PET, to exclude second primaries, evaluate the neck, and seek distant metastases.

20

60% were stage III and IV. Overall there was a 62% survival for all patients treated with curative intent. This compared favorably with similar studies (EORTC Trial 22931;Bernier, et al 2004 and RTOG 9501 /Intergroup; Cooper et al, 2004) reporting out 5-year Kaplan-Meier survival estimates of 53% and 45% respectively. This beneficial result was attributed to multi-modality treatment in which even stage I and II patients had a survival benefit.

A similar cooperative study of base of tongue cancer (Harrison LB, et al) from New York and Udine, Italy resulted in the strong statement that “the ability to offer patients good oncologic and functional outcome serves as a paradigm for the successful application of multidisciplinary care, and the emphasis on quality of life in head and neck cancer treatment”. The difficulty in deciding upon primary surgery or radiation based upon controversy regarding philosophies of management in individual institutions was recognized along with the need to have a comprehensive assessment program. It was recognized that prognosis improved as treatments became more comprehensive and effective. (Harrison, 1998) Since the most recent improvement in results has followed the application of chemoradiotherapy it was noted that the most significant improvement in outcomes was associated with multidisciplinary care. In support, data from the M.D.Anderson Cancer Center confirmed that orchestrating care and reducing treatment time in high-risk patients following coordinated interdisciplinary care improved outcomes. (Ang)

Another example comes from a consideration of the treatment options in the management of cancer of the base of the tongue: (Harrison, 2003)

1. Surgery alone-resection of cancer of the base of the tongue and neck dissection

2. Surgery+post-operative RT

3. External radiation therapy alone-to the neck and primary site.

4. External radiation therapy with brachytherapy

5. External radiation therapy plus brachytherapy and planned neck dissection

6. Concomitant chemoradiation therapy (+/- RND)

7. Surgical salvage for failed RT or RT/chemo

In regard to the management of recurrences, based on their experience since 1990, Agra, et al in Sao Paolo (Agra), opined that evaluation by a multidisciplinary team was very helpful in regard to rehabilitation after salvage surgery, provided the tumor was resectable and the patient was in satisfactory clinical condition to withstand the procedures.

Dental rehabilitation was considered in a significant review by Rogers et al in the United Kingdom (Rogers). In their multidisciplinary clinic, dentists and prosthodontists participated directly in the treatment planning and rehabilitation.

21

Summarizing their experience with 130 patients in a consecutive series they noted that about half of all patients had SCC of either the floor of the mouth or tongue, were more than 4 cm in size, and had postoperative RT. Follow-up was > 2 years and reconstruction involved a free flap in 105 of the 130 cases. About half of the patients were edentulous in either the maxilla or the mandible. Most deaths occurred during the first year after completion of treatment.

Of these 130 patients, 28 were referred for oral rehabilitation. A patient was most likely to be referred if the tumor was > 4 cm, was edentulous and had been wearing a full denture, had social difficulties at baseline and at six months after treatment, and had difficulty chewing at one year post-treatment. The referred group contained 10% each of patients with rim resection, segmental resection, and no resection of the mandible, and in all cases the average time from start to end of rehabilitation was 14 months. 4/28 patients failed to complete dental rehabilitation. Most patients were not referred for rehabilitation regardless of treatment! Very few received implants (7 of 28 patients) and the cost was very high. At the conclusion of the study, chewing scores had returned to about 75% of preoperative levels at 2 years, increasing from 45-50% of normal at 6 months.

A similar study found that of 95 consecutive patients, 45% did not need specific prosthetic rehabilitation and only 3% were given implants. In this study the opinion was expressed that more consideration should be given to the placement of implants during the initial operation (Kwakman).

In summary the opinion of an expert panel reporting on long term results in 2006 (Pellitteri) applies well to this report. “A clinical opportunity of interest in better coordinated care has promoted academic and community cancer centers to develop multidisciplinary programs. These efforts are intended to improve patient care by organizing teams of specialists and support services to address the clinical and psychosocial needs of patients with specific cancer diagnoses.

As treatment options for cancer patients increase, navigating traditional care processes has become more complex for patients and families. A multidisciplinary approach to diagnosis and treatment has become a “best practice” standard across the country. This approach ensures rapid diagnosis and patient access to multiple specialists in one location, assistance in resolving specialist disagreements, symptom management and ongoing education.”

REFERENCES

Robertson AG, Robertson C, Soutar, DS, et al. Treatment of oral cancer: The need for defined protocols and specialist centers. Variations in the treatment of oral cancer. Clinical Oncology: 13:409-415, 2001.

22

Kovacs AF. Maximized combined modality treatment of an unselected population of oral and oropharyngeal cancer patients. Final results of a pilot study compared with a treatment-dependent prognosis index. J Cranio-Maxillofac Surg 34:74-84,2006

Bernier J, Domenge C, Ozsahin M, et al. European Organization for Research and treatment of Cancer Trial 22931: Postoperative irradiation with or without concomitant chemotherapy for locally advanced head and neck cancer. N Engl J Med 350:1945-1952, 2004.

Cooper JS, Pajak TF, Forastiere AA, et al. Radiation Therapy Oncology Group 9501/Intergroup: Postoperative concurrent radiotherapy and chemotherapy for high-risk squamous-cell carcinoma of the head and neck.. N Engl J Med 350:1937-1944, 2004

Harrison LB, Lee HJ, Pfister DG, et al. Long term results of primary radiotherapy with/without neck dissection for squamous cell cancer of the base of tongue. Head Neck 20:668-73,1998

Ang KK, Trotti A, Brown BW, et al. Randomized trial addressing risk features and time factors of surgery plus radiotherapy in advanced head-and-neck cancer. Int J Radiation Oncology Biol Phys 51:571-578,2001

Harrison LB, Ferlito A, Shaha AR, et al. Current philosophy on the management of cancer of the base of the tongue. Oral Oncology 39l:101-105,2003

Agra IMG, Carvalho AL, Ulbrich FS, et al. Prognostic factors in salvage surgery for recurrent oral and oropharyngeal cancer. Head Neck 28:107-113,2006

Rogers SN, Pansar J, Pritchard, et al. Survey of oral rehabilitation in a consecutive series of 130 patients treated by primary resection of oral and oropharyngeal squamous cell carcinoma. Brit J Oral Maxillofac Surg 43:23-30, 2005

Kwakman JM, Freihofer HP, van Waas MA. Osseointegrated oral implants in head and neck cancer patients. Laryngoscope 107:519-522,1997

Pellitteri PK, Ferlito A, Rinaldo A, et al. Planned neck dissection following chemoradiotherapy for advanced head and neck cancer: is it necessary for all? Head Neck 28:166-175,2006

23

PREPOZNAVANJE I LIJEČENJE POSTIRADIJACIJSKIH PROMJENA NA ZUBIMA I ČELJUSTI

Darko Macan, prof.dr.sc.*, Irina Filipović- Zore**, prof.dr.sc.,Naranđa Aljinović Ratković, prof.dr.sc***

* oralni kirurg u Klinici za kirurgiju lica, čeljusti i usta KB Dubrava, izvanredni profesor na Katedri za oralnu i maksilofacijalnu kirurgiju Stomatološkog fakulteta u Zagrebu

**oralni kirurg Kliničkog zavoda za oralnu kirurgiju KBC "Zagreb", izvanredni profesor na Katedri za oralnu i maksilofacijalnu kirurgiju Stomatološkog fakulteta u Zagrebu

***maksilofacijalni kirurg, pročelnik odjela za traumatologiju Klinike za kirurgiju lica čeljusti i usta, izvanredni profesor na Katedri za maksilofacijalnu kirurgiju s stomatologijom Medicinskog fakulteta u Zagrebu

Iradijacija glave i vrata uzrokuje brojne oralne komplikacije koje su proporcionalne dozi zračenja, frakcioniranju doza i izvoru zračenja, ali ovise i o polju zračenja, prethodnoj kirurškoj terapiji i individualnom statusu usne šupljine. Usna šupljina i žlijezde slinovnice su uključene u polje zračenja tumora usne šupljine, orofarinksa, nazofarinksa, slinovnica, velikih kožnih tumora lica i usnica, a doza zračenja kreće se i do 7,000 centigray (cGy). Akutne smetnje su najčešće gubitak okusa, upala i iritacija sluznice, bakterijelne i gljivične infekcije i promjena gustoće sline. Dugotrajni problemi su kserostomija, iradijacijski karijes, trizmus, smetnje cijeljenja mekih tkiva i osteoradionekroza.

Gubitak okusa

Promjene okusa s progresivnim gubitkom okusa mogu započeti već nakon 10-15 doza, a smetnje su najizraženije 5-10 tjedna nakon početka zračenja, a zatim se najčešće povlače te nakon 4 mjeseca od početka zračenja većina pacijenata navodi gotovo normalan osjet okusa.

Kserostomija

Smanjena salivacija s posljedičnom kserostomijom je jedna od prvih, najneugodnijih i često trajnih posljedica zračenja, posebice ako su parotidne žlijezde zahvaćene u polju zračenja, a razvija se uslijed iradijacijskog oštećenja žlijezdanih acinusa i velikih i malih slinovnica, pa je slina reducirana i smanjene viskoznosti. Sluznica usta i ždrijela postaje suha te sklona pucanju i krvarenju. Žvakanje, gutanje i govor postaju bolni, ponekad gotovo nemogući, a hrana zaostaje i lijepi se na zube. Okus je smanjen. Promjene su uglavnom reverzibilne, ali često su i ireverzibilne. Smanjeno je fiziološko čišćenje usne šupljine i nema protektivnog djelovanja sline. To rezultira postiradijacijskim karijesom. Stimulatori lučenja sline (pilokarpin, žvakače gume) pokazali su lošije rezultate od preparata umjetne sline (Glandosane). Topikalna primjena fluorida smanjuje karijes. Izrađuju se individualne akrilatne nagrizne udlage za zube u koje se stavi Aminfuorid žele i bolesnik to drži na zubima

24

za vrijeme samoga zračenja. Uz to, svakodnevno se, nakon pranja zubi trebaju premazivati istim želeom.

Eritem – koža postaje crvena nakon primljene doze od 300-600 rada. U početku izgleda poput sincem opaljene kže, kasnije postaje suha i krta. Mazanje Dermazin kremom protiv opeklina pokazalo je dobre rezultate.

Mukozitis – najneugodnija je komplikacija za bolesnike. Direktna je posljedica suhoće usta. Prvi znaci pojavljuju se obično nakon primljenih 1000 rada, a generalizirane promjene sluznice usne šupljine nastaju nakon primljenih 2500 rada. Nastaju ulkusi sluznice pokriveni naslagom fibrina. Bolesnici ionako slabih higijenskih navika sada zbog bolova još teže održavaju oralnu higijenu, a mehaničke lokalne iritacije dodatno kompliciraju stanje. Topikalna primjena prostaglandina uz lokalnu terapiju ispiranjem 3% hidrogenom (mehanički čisti i smanjuje broja anaerobnih mikroorganizama) i 5& Na bikarbonatom (smanjuje kiselost) pokazala je dobre rezultate u veoma kratkom vremenu. Tablete s lokalnim anestetikom rastopljene u ustima pola sata prije jela anestezirati će bolnu sluznicu i omogućiti uzimanje hrane.

Edem i trizmus – posljedica su oštećenja sluznice i muskulature zračenjem. Izrađuju se individualni otvarači za usta da se postojeći trizmus smanji i da se sprijeći pogoršanje.

Radioosteonekroza – najteža je komplikacija radioterapije. Okluzija, hijalinizacija i obliteracija malih krvnih žila završava kompletnom devitalizacijom kosti što je ireverzibilna promjena. Stomatološkom sanacijom prije početka zračenja treba prevenirati radioosteonekrozu. Ponekad su potrebne i serijske ekstrakcije zuba, jer slaba oralna higijena, loš parodontološki status i mehaničke iritacije predisponirajući su faktori za nastanak ove komplikacije. Prevencija radioosteonekroze u zračenih bolesnika uključuje antibiotsku profilaksu (penicilin ili klindamicin), a zube ne bismo trebali ekstrahirati do godinu dana poslije zračenja. Ranu treba sašiti resorptivnim materijalom da se spriječi sekundarna infekcija primarno degenerativne promjene nastale zbog poremećaja vaskularizacije u ozračenom tkivu.

Slične promjene usne šupljine izaziva i kemoterapija jer imunosupresija i mijelosupresija čine bolesnike naročito podložnim za nastanak infekcije.

25

KIRURŠKE KOMPLIKACIJE U LIJEČENJU TUMORA GLAVE I VRATA: PREPOZNAVANJE I SPRIJEČAVANJE

Mišo Virag, prof. dr. sc., F.R.C.S., maksilofacijalni kirurg, otorinolaringolog predstojnik Klinike za kirurgiju lica, čeljusti i usta KB Dubrava, pročelnik Odjela za onkologiju glave i vrata Klinike za kirurgiju lica, čeljusti i usta KB Dubrava, Zagreb pročelnik i redovni profesor Katedre za maksilofacijalnu kirurgiju s stomatologijom Medicinskog fakulteta u Zagrebu

Nakon operacija odstranjenja tumora glave i vrata, osobito uznapredovalih, u pacijenata se očituju očekivane funkcionalne i estetske posljedice zahvata koje treba razlikovati od komplikacija liječenja. Komplikacije mogu nastupiti ali ih ne očekujemo, a dio komplikacija može se predvidjeti, spriječiti ili ublažiti.

(smetnje gutanja i govora, promjena izgleda bolesnika, kod parcijalne maksilektomije mogu se razviti i smetnje vida – dvoslike)

Intraoralna ekscizija:

Postoperacijske komplikacije nisu česte. Najčešće je to krvarenje, koje može biti i profuzno (iz ogranaka lingualne arterije) a pogodovano je dehiscencom i infekcijom. Preveniramo ga pažljivom hemostazom u tijeku zahvata, a podvezani krajevi većih žila ne smiju biti eksponirani kada rana cijeli per sekundam ispod obturatora. Difuzna i manja krvarenja možemo liječiti tamponadom i kompresijom, u profuznih je neophodna revizija i ligatura žile.

Manji zastoj sline u submandibularnoj žlijezdi je očekivan, ali može se javiti i opsežni otok žlijezde koji zahtjeva intervenciju. Intraoperativno osiguranje drenaže sline ( npr. putem cjevčica u duktusu) je najbolja prevencija. Parcijalna nekroza tkiva i dehiscenca rane su nešto češće nakon parcijalne glosektomije, a mogu biti praćeni i infekcijom. Kod većih dehiscenca potrebno je osigurati prehranu putem sonde tijekom cijeljenja. Dehiscenca rane se obično javlja unutar 7 dana od zahvata ali se može iznimno javiti i kasnije (nakon otpusta iz bolnice).

Kasne komplikacije se mogu nadovezati u vidu ekspozicije mandibule (nakon marginalne resekcije) i produžene epitelizacije, zbog čega je važno intraoperativno kost zaštiti tkivom, te rano prepoznati i liječiti infekciju rane. Također se mogu u kasnijem tijeku, osobito nakon primarnog zatvaranja defekta, manifestirati ožiljci koji prave funkcijske smetnje (trizmus, fiksacija jezika), koje je najjednostavnije preduhitriti adekvatnom rekonstrukcijom defekta.

COMMANDO operacija:

Od ranih postoperacijskih komplikacija javljaje se hematom u vratu (ako nije osigurana kvalitetna hemostaza ili ispravna drenaža), krvarenje (najčešći razlog postoperacijskih revizija), nekroza i dehiscenca kože vrata (rizični su pacijenti koji su prethodno zračeni i oni u kojih je reseciran dio kože pa postoji tenzija rane).

26

Najnezgodnija je dehiscenca rane u usnoj šupljini s slijevanjem oralne sekrecije u ranu vrata jer može dovesti do malacije karotidne ovojnice i krvarenja iz karotidne arterije ili njenih ogranaka. Ovu komplikaciju možemo izbjeći adekvatnom rekonstrukcijom defekta usne šupljine režnjem ili resekcijom mandibule osigurati manju tenziju primarnog šava. Ako oralna dehiscenca već nastupi valja razmotriti namjerno kirurško otvaranje oro-kutane ili faringo-kutane fistule zbog prevencije rupture karotide. Dehiscenca i nekroza su u pravilu vezane uz infekciju pa rana intervencija biranim antibiotikom (prema antibiogramu) i vanjska kompresija da se onemogući sakupljanje sekreta u vratu, smanjuju rizik razvoja kronične fistule. Ne treba niti napominjati da je rutpura karotide razvija dodatni morbiditet (neurološke komplikacije) a ima i stopu mortaliteta od najmanje 30%. Dehiscenca, fistula, pa i ruptura karotide može se razviti kao komplikacija prolongirane limforeje kod lezije glavnog limfnog voda ductus thoracicus koji se ulijeva u lijevu unutarnju jugularnu venu. Pojava limforeje na drenažne sukcije zbog toga je vrlo ozbiljna komplikacija koja se može kraće vrijeme opservirati i konzervativno zbrinjavati kompresijom ali i drenažom kao bi se smanjio pritisak na kožu i njeno propadanje. Ukoliko se limforeja spontano ne povuče zahtjeva reoperaciju i resuture. Komplikacije u vratu se mogu javiti i nakon disekcije vrata koja je učinjena kao samostalni zahvat..

Najčešća kasne komplikacija koja produžuje početno liječenje i može iscrpiti bolesnika je orokutana ili faringokutana fistula. Takav se bolesnik ne može pravovremeno dekanilrati niti početi uzimati hranu na usta, a naravno ne može započeti postoperacijsku iradijaciju, pa se fistula nakon sanacije infekcije treba kirurški zatvoriti. Izraženo skretanje mandibule nakon segmentalne resekcije također se može smatrati neželjenom komplikacijom a uglavnom je rezultat neadekvatne rekonstrukcije. Inkompetencija oralnog sfinktera i curenje sline (drooling) je za bolesnika vrlo neugodna komplikacija koja je također najčešće vezana uz nepovoljno promijenjene anatomske odnose nakon operacije, što valja predvidjeti u kirurškom planiranju. Pacijenti s kroničnim fistulama u kućnom liječenju zahjevaju svakodnevno previjanje i njegu nadležne medicinske skrbi.

Različita neurološka oštećenja uslijed lezije kranijalnih živaca (hipoglosus, lingualis, akcesorius, vagus), simpatičkog lanca pa i cervikalnog pleksusa također su razlog kroničnih tegoba.

Komplikacije maksilektomije su rijeđe, također se može javiti postoperacijsko krvarenje, infekcija, dehiscenca reza na licu i nekroza režnja koji je upotrebljen za rekonstrukciju. Većina ovih komplikacija zahtjeva novu kiruršku intervenciju.

Kasne komplikacije su: infekcije u resekcionoj šupljini zbog neadekvatne higijene, atrofija režnja i progresivna deformacija lica, te problemi s ležištem očne proteze. Također se mogu javiti ponavljane serozne upale srednjeg uha zbog kirurške kompromitacije tubarne ventilacije, tada je potrebno osigurati timpaničnu ventilaciju

27

cjevčicama. Kod još opsežnijih operacija sa kranitomijom ozbiljne, ali rijetke komplikacija su endokranijalne infekcije.

Nakon parotidektomije privremena pareza grana facijalisa je očekivana posljedica, a ne komplikacija, i proporcionalna je opsegu zahvata. Trajna slabost mimične muskulature kao posljedica parotidektomije je vrlo rijetka komplikacija i najčešće posljedica grube intraoperativne manipulacije. Rane postoperacijske komplikacije izuzetno su rijetke (hematom, krvarenje, infekcija) ali se u gotovo dvije trećine pacijenata kao kasna komplikacija javlja tzv. Freyov sindrom, pojava crvenila, znojenja i parestezija obraza pri uzimanju hrane. Freyov sindrom nije moguće ni prevenirati niti otkloniti ali se vremenom smetnje spontano smanjuju. Također se može javiti amputacijski neurom n. auricularis magnusa koji se manifestira bolnim čvorićem retroangularno.

Komplikacije manjih zahvata (ekscizije kožnih tumora, ekscizije tumora usnica) uglavnom su dehiscenca rane i infekcija. Rijetko ozbiljno ugrožavaju bolesnika pa se mogu zbrinjavati ambulantno, previjanjem rane u nadležnoj ambulanti. U kirurških rana koje cijele per secundam važna je upotreba aktivnih obloga koje skraćuju vrijeme cijeljenja. Neestetski ožiljak ili defekt nakon rane zacijeljene per secundam kasnije se kirurški korigira, ali često se može spriječiti pravilnim smjerom kirurških incizija i atraumatskim zatvaranjem.

28

RIZICI KOMORBIDITETA U KIRURŠKOM LIJEČENJU BOLESNIKA S KARCINOMOM USNE ŠUPLJINE

Lukšić Ivica1, Milić Morena2, Lukšić Ivana3

1 Klinika za kirurgiju čeljusti i lica Medicinskog i Stomatološkog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu, Klinička bolnica Dubrava

2 Klinika za anesteziologiju i reanimatologiju Stomatološkog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu, Klinička bolnica Dubrava

3 Odjel za kliničku mikrobiologiju i bolničke infekcije, Klinička bolnica Dubrava

Komorbiditet predstavlja prisustvo druge bolesti koja može imati utjecaj na ishod liječenja i prognozu bolesnika. Ponekad je prisustvo pridružene bolesti značajnije za prognozu od uobičajenih prognostičkih čimbenika ovisnih o tumoru, bolesniku ili liječenju. Kod bolesnika s karcinom usne šupljine vanjski etiološki čimbenici dobro su poznati i vrlo snažni (alkohol, duhan). Nije rijetkost da kod istog bolesnika postoje dvije ili više pridruženih bolesti ili stanja koje imaju zajedničke etiološke čimbenike (KOPB, bronhitis, plućni emfizem, drugi primarni tumor u donjem dijelu respiracijskog sustava, preboljela TBC pluća, ciroza jetre,..). Osim toga čitav je niz različitih bolesti koje mogu imati bitni utjecaj na liječenje i ishod preživljenja (dijabetes melitus, vaskularne bolesti, koronarna bolest, alkoholna bolest, delirij) ili mogu utjecati na izbor metode liječenja odnosno vrste rekonstrukcijskog zahvata (nemogućnost rekonstrukcije mikrovaskularnim režnjem). Osim toga, bolesnici s karcinomom gornjeg dijela respiracijskog i probavnog sustava često su slabijeg općeg stanja sa značajnim stupnjem neuhranjenosti. Prijeoperacijski gubitak tjelesne težine više od 10% najznačajniji je prognostički čimbenik ovisan o bolesniku. Ako se tome pribroje novonastala stanja poslije opsežnih operacija u području glave i vrata (Commando operacija, hemiglosektomija ili maksilektomija) sa bitno otežanim gutanjem i prehranom putem nazogastrične sonde, smanjenjem apetita i postoperacijskim gubitkom tjelesne težine sve zajedno dovodi do daljnjeg pogoršanja komorbiditetnih stanja i bolesti koje mogu postati presudne za oporavak i ishod liječenja. Dolazi do značajnijeg pada krvnog tlaka, promjene razine hemoglobina i serumskog albumina, malnutricije, anemije, elektrolitskog disbalansa, dehidracije. Kod izraženog utjecaja komorbiditetnih bolesti naglašeno je usporeno cijeljenje rane, a eventualne hospitalne infekcije postaju kardinalno pitanje uspješnosti kirurškog liječenja (nemogućnost ordiniranja dovoljno visoke doze ciljanog antibiotika i dovoljno dugo zbog smanjene funkcije bubrega, kompromitirana cirkulacija).

Postoji više metoda i skala kojima se određuje pojedini indeks komorbiditeta (Kaplan-Feinstein Index, Charlson Comorbidity Index, Index of Co-Existent Disease). Osim toga, u svakodnevnoj kliničkoj praksi koristi se ASA klasifikacija za procjenu stupnja rizika anestezije.

29

U svakoj studiji o uspješnosti liječenja onkoloških bolesnika treba uzeti u obzir index komorbiditeta koji može imati značajan utjecaj na prognozu bolesti i ishod liječenja, često puta mnogo veći nego poznati prognostički čimbenici.

Tablica 1.

ASA Klasifikacija

I zdrav (bez organskih i psihičkih bolesti)

II lagano ili srednje ograničen (dijabetes melitus, koronarna bolest)

III bolest koja ograničava funkciju organa (KOPB, infark miokarda)

IV teška bolest koja je stalna prijetnja (nestabilna angina pektoris) V moribundni bolesnik (nesigurno preživljenje unutar 24 sata bez obzira na kirurški zahvat)

Tablica 2.

Stopa općeg mortaliteta i mortalitetn pri anesteziji za 1996 godinu.

ASA OPĆI MORTALITET(%) MORTALITET NA 10000 ANESTEZIJA

I 0.1 7.2

II 0.2 19.7

III 1.8 115.1

IV 7.8 766.2

V 9.4 3358.0

30

Tablica 3.

Kaplan-Feinsten Comorbidity Index (Prema Kaplan MH, Feinsten AR. Važnost klasifikacije početnog komorbiditeta u praćenju ishoda šećerne bolesti. J Chron Dis 1974;27:387-404 (modificirano po Piccirillo J). Stupanj komorbiditeta utvrđen je onom bolešću koja ima najveći broj bodova, osim kada su prisutne dvije ili više bolesti drugog stupnja pa u tom slučaju čine treći stupanj.

Bolest kao koagent u komorbiditetu

3. stupanj Potpuna dekompenzacija

2. stupanj Umjerena dekompenzacija

1. stupanj Blaga dekompenzacija

Hipertenzija Teški ili maligni edem papile: encefalopatija ili dijastolički tlak 130 mmHg ili viši

Dijastolički tlak 115-129 mmHg ili bilo koji niži od 130 mmHg sa sekundarnim simptomatskim učincima kao što su glavobolja, vrtoglavica, epistaksa

Dijastolički tlak 90-114 mmHg bez sekundarnih učinaka ili simptoma

Srčane Kongestivno zatajenje srca unatrag zadnjih 6 mjeseci, infarkt miokarda, značajne aritmije ili hospitalizacija zbog angini sličnih bolova u prsima

Kongestivno zatajenje srca prije više od 6 mjeseci ili angina pektoris koja ne zahtijeva hospitalizaciju

Infarkt miokarda prije više od 6 mjeseci; koronarna bolest vidljiva na EKG-u ili fibrilacija atrija

Moždane ili psihičke

Nedavni moždani udar, komatozno stanje ili suicidalno stanje

Stari moždani udar s posljedicama; nedavne tranzitorne ishemičke atake (TIA) ili nedavne epizode epileptičkog statusa

Stari moždani udar bez posljedica; prijašnje tranzitorne ishemičke atake; učestali epileptički napadaji ili Parkinsonova bolest

Respiratorne Značajna pulmonalna insuficijencija (tj. cijanoza, CO2 narkoza); rekurentni asmatički status

Umjerena pulmonalna insuficijencija (tj. dispneja ili blago naprezanje); rekurentna pneumonija; rekurentni asmatički napadaji s kroničnom opstruktivnom plućnom bolešću (KOPB)

Blaga pulmpnalana insuficijencija; nedavna aktivna tuberkoloza; kronična plućna bolest koja se očituje jedino RTG snimcima ili funkcijskim testovima, ili rekurentni astmatički napadaji bez postojanja druge plućne bolesti

Bubrežne Uremija: bubrežna dekompenzacija sa sekundarnom anemijom; edemi; hipertenzija

Azotemija očitovana povišenim BUN (>25mg%) i/ili kreatininom (>3.0mg%) bez sekundarnih učinaka; nefrotički sindrom;rekurentna bubrežna infekcija, ili hidronefroza

Protein urea (testovi 3- ili 4- na dva ili više analiza urina ili izlučivanje >1g na 24 sata sakupljenog urina); rekurentne infekcije donjeg dijela urinarnog sustava; ili bubrežni kamenci

31

Bolest kao koagent u komorbiditetu

3. stupanj Potpuna dekompenzacija

2. stupanj Umjerena dekompenzacija

1. stupanj Blaga dekompenzacija

Jetra Zatajenje jetre (ascites, ikterus, encefalopatija) ili varikoziteti jednjaka

Kompenzirano zatajenje jetre (kožni spider nevusi, palmarni eritem, hepatomegalija ili drugi klinički znakovi kronične bolesti jetre)

Kronična bolest jetre očitovana biopsijom ili stalno povišenim BPS (>15% retencije) ili bilirubinom (>3mg%)

Endokrine Nekompenzirana dijabetička ketoacidoza s rekurentnom hospitalizacijom; zatajenje ciljnih organa (tj. retinopatija, neuropatija, ili nefropatija)

Dijabetes s prijašnjom hospitalizacijom zbog dijabetičke ketoacidoze; hiperosmolarna koma ili kontrolirana hiperosmolarnost juvenilni dijabetes; adrenalna insuficijencija

Inzulin ili oralni preparati; dobro kontrolirani dijabetes

Probavne Nedavno jako krvarenje kontrolirano transfuzijom krvi sa 6 ili više jedinica

Umjereno krvarenje koje zahtjeva manje od 6 jedinica krvi; nedavni akutni pankreatitis; ili kronični malapsorpcijski sindrom

Blago krvarenje koje ne zahtjeva transfuziju; epizode simptomatske kolelitijaze; kronični pankreatitis, peptički ulkus

Periferni krvotok _ Nedavna amputacija ili gangrena ekstremiteta

Stara amputacija, intermitentna klaudikacija

Maligne Nekontrolirane Kontrolirane (tj. uspješna prethodna resekcija ili terapija); Kaposi-jev sarkom

_

Oštećenje lokomotornog sustava

Nepokretni Umjereno oštećenje (ograničen na kuću, kućna njega, oporavilište)

Blago oštećenje (neka ograničenja u aktivnosti)

Alkoholizam Teška dekompenzacija (tj. više od jedne epizode delirij tremensa ili alkoholičarskih napadaja)

Umjerena dekompenzacija (tj. izolirana epizoda delirij tremensa ili napadaja); rekurentna hospitalizacija zbog alkoholne bolesti (tj. gastritis ili pankreatitis); prehranom uzrokovana kaheksija ili anemija; ili značajni problemi ponašanja

Blaga dekompenzacija (tj. "problemi s pićem"); moguća prijašnja hospitalizacija zbog akutne intoksikacije ali bez dokumentirane alkoholne bolesti

Razne bolesti Nekontrolirane sistemske kolagenoze (tj. lupus erythematosus); HIV, bolesti povezane s AIDS-om (tj. Pneumocystis ili Kaposi-jev sarkom)

Kontrolirane sistemske kolagenoze, HIV, asimptomatske bolesti s CD4<200 uL

Rekurentne epistakse koje zahtjevaju transfuziju; kronična aktivna infekcija koja nije navedena negdje drugo; HIV+, asimptomatske bolesti s CD4>200 uL

32

FUNKCIJA MOŽDANIH ŽIVACA I ŽIVACA CERVIKALNOG PLEKSUSA NAKON DISEKCIJE VRATA

Aleksandar Milenović,mr. sc. dr. med., maksilofacijalni kirurg,

odjelni liječnik Klinike za kirurgiju lica, čeljusti i usta KB Dubrava, asistent na Katedri za oralnu i maksilofacijalnu kirurgiju Stomatološkog fakulteta u Zagrebu

Maligni tumori glave i vrata čine svega 5% svih malignih tumora te ih stoga možemo smatrati rijetkom bolešću. Pod pojmom malignih tumora glave i vrata podrazumijevamo uglavnom maligne tumore koji potiču iz sluznice gornjeg aerodigestivnog trakta. Više od 90% tih tumora su planocelularni karcinomi, dakle tumori epitelnog porijekla. Disekcija vrata najkompleksniji je operativni zahvat na vratu gdje se susrećemo s većinom vitalnih struktura prednje i lateralne strane vrata.

U onkološkoj kirurgiji vrata često se zanemaruje značenje pojedinih anatomskih struktura što za posljedicu ima pojavu postoperativnih disfunkcija više ili manje nepoznate etiologije

Manipulacija živcima u toku disekcije vrata može dovesti do ispada tim živcem inervirane strukture, što je najčešće privremeno i u pravilu ne ugrožava život pacijenta. Izuzetak je pareza dijafragme uslijed lezije frenikusa, koja može dovesti do ozbiljnih postoperativnih komplikacija. Čuvanje živca ne mora bezuvjetno značiti i njegovu urednu funkciju. Pareza dijafragme kao posljedica disfunkcije frenikusa može imati utjecaj na respiraciju.

Područje vrata isprepleteno je mrežom osjetnih, motornih i vegetativnih živaca. U tijeku operativnih zahvata na vratu, posebice kod disekcije vrata kao najkompleksnije operacije na vratu, dolazi se u kontakt sa nizom nervnih struktura. Neke od nervnih struktura rutinski se reseciraju tijekom disekcije, neke su resecirane zbog opsega bolesti, dok su neke nažalost bivaju slučajno resecirane tijekom operativnog zahvata. To dovodi do gubitka osjeta, motorne snage i volumena mišiča, regulatornih mehanizama i vitalnih funkcija.

Najčešće resecirani motorni živci su akcesorius (38%) i hipoglosus (31%), rijetko marginalni ogranak facijalisa. Osjetni kožni živci znatno su češće resecirani od motornih (auricularis magnus, n. transversus colli). Kao hipoglosusa kao i kod lingvalisa učestalu resekciju (35%) pripisujemo, ne samo regionalnoj, nego i lokalnoj bolesti.

Posljedice ovise o inervacijskoj funkciji živca: spušteno rame navodi se kao posljedica presijecanja akcesornog živca, promuklost i disfagiju kao posljedica presijecanja vagusa, bol u vratu zbog formiranja neuroma osjetnih živaca, Hornerov sindrom kod ozljeda simpatičkog lanca i spuštanje donje usne nakon gubitka funkcije marginalne grane facijalnog živca

33

ispad frenikusa, odnosno pareza dijafragme je jedina postoperativna komplikacija moždanih i cervikalnih živaca koja ima utjecaj na vitalne funkcije pacijenta. Kod većine živaca disfunkcija kao posljedica ispada nekog živca do svog punog izražaja dolazi u kasnijem postoperativnom toku, dok je pareza dijafragme ispad koji utjecaj ima u neposrednom postoperativnom toku.

Simptomi nastali nakon pareze dijafragme su nespecifični i rijetko se pripisuju leziji frenikusa. Respiratorni simptomi su kašalj, dispneja, bol u prsištu i cijanoza. Oni nastaju zbog redukcije plućnog prostora i formiranja atelektaza. Gastrointestinalni simptomi su bol u abdomenu, mučnina i povraćanje i posljedica su pomaka abdominalnih organa prema toraksu.

Postoperativni ispadi inervacije mogu se javiti zbog kirurške manipulacije i kada je živac sačuvan, što se može izbjeći. Spriječavanje ozljede frenikusa može se postići pažljivom disekcijom masnog tkiva iznad skalenusa i identifikacijom živca koji leži na prednjoj plohi prednjeg skalenusa. Mogućnost ozljede živca se smanjuje i ostavljanjem intaktne fascije na živcu. Od svih motornih živaca koji su kod disekcije izloženi preparaciji najmanji postotak pareze prisutan kod hipoglosusa, a najviše utječe na postoperativnu funkciju akcesornog živca. Najveći utjecaj na sačuvane osjetne živce disekcija vrata ima kod lingvalnog živca.

34

RECONSTRUCTION FOLLOWING RADICAL MAXILLECTOMY WITH FLAPS SUPPLIED BY THE SUBSCAPULAR ARTERY

Vedran Uglešić, Mišo Virag, Siniša Varga, Predrag Knežević , Aleksandar Milenović

Department of Maxillofacial Surgery, University Hospital Dubrava, Zagreb, Croatia

SUMMARY

The authors present their experience of 27 cases with repairs of defects following radical maxillectomies with free flaps. A total of 28 flaps were used (five latissimus dorsi, six scapula, 16 combination flaps of scapula and latissimus dorsi and one combination of scapula, latissimus dorsi and serratus anterior flap). Only one scapula flap was completely lost and in three cases where a combination of scapula and latissimus dorsi flap was used, partial necrosis of one component occurred. The authors first choice for reconstruction is a scapula bone flap raised on the angular artery combined with the latissimus dorsi flap. The combination of flaps with a long pedicle and of the bony and muscular components provides the surgeon with the option of customizing the flap to meet individual patient needs. For intraoral closure the authors prefer the latissimus dorsi muscle which rarely requires secondary procedures for prosthesis placement following epithelialization and atrophy. The main disadvantage of the flap is the diffculty of two teams working simultaneously, thus increasing the average operating time. All postoperative corrections and prosthetic rehabilitation should be postponed for at least 2 months following surgery because of postoperative swelling.

INTRODUCTION

The defect following radical maxillectomy results from the removal of not only the maxilla, orbital contents and pterygomaxillary fossa, but often the zygomatic arch, facial skin, nasal bones and ascending ramus of the mandible (Virag et al., 1996). An ideal reconstruction should provide (1) closure of oronasal and nasoantral communication; (2) a basis for prosthetic rehabilitation; (3) bony and soft tissue support to the cheek; and, (4) if necessary, restoration of the orbital epithelial lining, and skin. Although free tissue transfer has been routine practice in head and neck reconstruction for almost two decades, only a few papers have been published discussing free flap reconstruction of the maxilla (Swartz et al., 1986; Earley, 1989). Perhaps the main reason for this is the relatively small number of candidates in comparison with intraoral and skin cancer patients, which prevents surgeons from gaining a similar volume of experience. No microvascular reconstructive technique has thus far emerged as the preferred one and the aim of this paper is to present our experience in maxillary reconstruction using flaps supplied by the subscapular artery.

SURGICAL ANATOMY

35

The subscapular artery originates from the axillary artery at the inferior border of the subscapular muscle. It soon divides into two branches, a posterior branch, the circumflex scapular artery and a descending, terminal branch, the thoracodorsal artery. Three di€erent flaps can be raised from these arteries: the scapular flap (SF), the latissimus dorsi flap (LD) and the serratus anterior flap (SA). The anatomy is well described for these flaps and we will discuss only those parts of the anatomy which we deem important for flap harvesting. The circumflex scapula artery, before emerging through the triangular space, provides the blood supply to the lateral border of the scapula. Finally, it divides into two fasciocutaneous branches, the transverse (horizontal) and the descending branch. It is possible to raise both, a fasciocutaneous and a bone flap on separate vascular pedicles from this artery. The maximum size of the skin paddle is 21614 cm (Baker, 1989). A flap can be raised as a single or a bipedicled flap or as two separate flaps, one raised on the transverse and the other on the descending branch (parascapular flap). The maximum length of the bone, which can be harvested from the lateral border of the scapula varies but can be up to 14 cm from larger male patients. The length of the vascular pedicle is up to 14 cm long when bone is not harvested with the skin flap (Baker, 1989). The terminal branch of the subscapular artery, the thoracodorsal artery, supplies the LD flap. The flap can be harvested as a muscle or as a musculocutaneous flap. Before entering the muscle, the thoracodorsal artery bifurcates into lateral and medial branches allowing the creation of two separate flaps (Tobin et al., 1981). Prior to bifurcation, the thoracodorsal artery gives o€ a branch, the angular artery, first described by Deraemaeker et al. (1988), that supplies the angle of the scapula allowing a portion of bone to be raised with the LD flap (Coleman and Sultan, 1991). Portions of the infraspinatus and subscapular muscles can be raised with the angle of the scapula as well. The teres major muscle can be raised separately based on a perforator from the thoracodorsal artery. The vascular pedicle can be 20 cm long and 2-3 cm more can be added if the circumflex scapular artery is ligated. The serratus branch of the thoracodorsal artery supplies the serratus anterior flap. This flap can be raised as muscle only, as a musculocutaneous flap, or with a portion of rib included (Tobin et al., 1990). The vascular pedicle can be as long as 25 cm. If we summarize all flaps supplied by the subscapular artery, it is theoretically possible to raise on the same vascular pedicle two separate skin paddles and bone from the SF, two separate muscle or musculocutaneous flaps and the angle of the scapula with the scapular muscles from the LD flap and an osteomyocutaneous serratus anterior flap. With such a wide range of di€erent flaps it is possible to meet the individual needs of reconstruction for the radical maxillectomy patient.

PATIENTS AND METHODS

Twenty-seven radical maxillectomies were performed at the Department of Maxillofacial Surgery from January 1993 to January 1999 and the defects were reconstructed with 28 microvascular flaps supplied by the subscapular artery. There

36

were nine female and 18 male patients. The oldest patient was 86 and the youngest 14 years old, median age 61 years (female 52 years/male 62.5 years). Indications for the operations were squamous cell carcinoma of the maxillary sinus in 20, and of the oral cavity in two patients, two patients had recurrent skin tumours, one maxillectomy was performed for osteosarcoma, one for Ewing's sarcoma of the maxilla and one for melanoma of the maxillary sinus. Primary reconstruction was performed in all but one case. Orbital exenteration was performed in all patients except one where we had to perform total maxillectomy on one side and a partial maxillectomy on the other (SCC of the palate, patient no. 16, Table 1.). All patients had orbital infiltration, or a nonfunctional eye due to previous treatment. In four patients only closure of the oroantral communication and of the skin defect was necessary. For the remaining 23 patients, both soft tissue and bone reconstruction was attempted. Malar reconstruction alone was performed in five patients and for the rest, both malar eminence and alveolar ridge reconstruction was performed. Vein grafts were necessary for the venous anastomosis in three out of five patients where only malar reconstruction was performed and in one case vein grafts were necessary for both venous and arterial anastomosis. All operations were performed by two teams, the average operating time ranging from 6 to 8 h. No further reconstructive procedures were performed in 11 patients. In eight patients, the orbital floor was reconstructed. Six were able to retain an ocular prosthesis while two cases were fitted with an osseointegrated implant anchored facial prosthesis. In one patient the malar eminence was reconstructed with calvarial grafts, the oral commissure reconstruction was accomplished with local flaps in another patient, and in a further patient a serial reduction of the skin paddle on the face was performed. In four patients, neck dissection was performed for positive neck lymph nodes and no attempts were made to salvage in case of local recurrence of disease except in

one patient .

RESULTS

From a total of 28 flaps used (5 LD, 6 SF, 16 combination flaps of scapula and latissimus dorsi and one combination of scapula, latissimus dorsi and serratus anterior flap), only one SF was completely lost and was replaced with the LD flap later. Partial loss of the flap occurred in three patients as follows: in two patients with a combination of LD flap and SF flap raised on the circumflex scapula artery, the

scapular part of the flap was lost. In one patient with a combination of LD flap and SF raised on the angular artery the latissimus dorsi part failed. Possible explanation for the partial loss of these flaps could be the `vascular bypass' or `steal' henomenon (Sonntag et al., 1995). One patient left the country and was lost from follow-up. Two patients had serious general postoperative complications: In one case, with a combination of the DL, SF and serratus anterior flaps the patient died after 2 months from pneumonia and pulmonary abscess due to pneumothorax developed during rib

37

harvesting. The second patient developed serious brain damage 3 months after the operation due to meningoencephalitis and a brain abscess related to a CSF fistula.

Four patients died from un-related causes, one from an exacerbation of tuberculosis 3 months after the operation, the second from heart failure 6 months after surgery, the third following a cerebro-vascular accident and the fourth died from complications of chemotherapy. Six patients died from the disease and 15 are still undergoing follow-up with no evidence of disease. Possible explanations for this high complica-tion rate may be that our patients had either recurrent tumours or were diagnosed late.

DISCUSSION

For some time, only partial maxillary defects following maxillectomies for benign disease were considered to be suitable for free flap reconstruction and several

arguments against reconstruction have been advanced. The most common ones were the need for postoperative observation for possible recurrence and that prosthesis placement after free flap reconstruction often was less favourable and less functional than using an obturator (King et al., 1993). In our experience, even with the defect closed by a flap CT scans give suffcient information about recurrences. We also could not find literature reports to support the view that patients with flap reconstruction have a worse prognosis than those without

reconstruction. In our experience, for the majority of recurrences, there is very little to be done and therapy is only symptomatic. In the early postoperative period it is often the case that a bulky intraoral flap can impair prosthesis placement. Our experience with the closure of intraoral defects with musculocutaneous and espe-

cially with pure muscle flaps was that atrophy of the flap permits placement of a prosthesis even without osseointegrated implants or vestibuloplasty if the

opposing alveolar ridge is not edentulous (Uglesic et al., 1996). Free tissue transfer with bone can reestablish a functional alveolar ridge for support of a prosthesis. However, care must be taken to place the vascularised bone graft into the proper relationship with facial structures or the graft will be less e€ective.

Routine practice of free tissue transfer to the head and neck has led to introduction of a few di€erent flaps for maxillary reconstruction. Hatoko et al. (1990) and Boyle et al. (1996) proposed the forearm flap, which is widely accepted for intraoral recon-

struction. The forearm flap permits two operating teams at a time and o€ers enough skin for closure of both the oral and nasal cavity, but it fails to provide soft tissue support for the cheek. Radial bone can be used for reconstruction of the alveolar ridge or for the malar eminence but there is insuffcient for both. Also, there is rarely enough bone to permit osseointegrated implants (Frodel et al., 1993). A few authors have suggested the use of the fibula flap which also allows two teams to work synchronously. (Schusterman et al., 1993; Nakayama et al., 1994 and 1995;

38

Anthony et al., 1996). If there is suffcient length and thickness of bone however, the amount of soft tissue is often inadequate to close both intraoral and nasal communications. Brown (1996) showed that the iliac crest free flap o€ers an adequate amount and shape of bone resembling both, the alveolar ridge and

malar eminence. As Yamamoto et al. (1995) and Shestak (1994), have suggested, we also used the LD flap in cases where large skin and soft tissue defects have to be covered. The immediate postoperative result is often promising. However, atrophy of the muscle usually calls for a secondary correction. Favourable characteristics of the independent osseous and soft tissue components of the SF in

reconstruction of the maxilla have been recognized by several authors (Germain et al., 1984; Granick et al., 1986; Holle et al., 1996). The bone flap is routinely harvested from the lateral border of the scapula and it can be placed horizontally for alveolar ridge and hard palate reconstruction, or vertically for alveolar ridge and malar eminence reconstruction. Coleman and Sultan (1991), Datiashvili et al. (1992) and Vinzenz et al. (1996) described the method by which two separate bone flaps could be raised. The lateral border and the angle of the scapula are thick enough

to support osseointegrated implants. The versatility of the skin flap allows simultaneous reconstruction of intraoral and facial defects. We have raised five SF

flaps each one being a composite flap. The skin flap was used to close the intraoral defect except in one patient where both the scapula and parascapular flaps were employed to close intraoral and skin defects. The bone was placed vertically to reconstruct the malar eminence. Using the circumflex scapula vessel, not reconstructing the alveolar ridge and selective neck dissection, and performed at the

beginning of our series of patients, resulted in the need for vein grafts to allow successful anastomoses in four out of five patients. During follow-up we also found that the bone flap alone cannot give enough support for the soft tissue of the cheek especially in patients that received radiotherapy. Based on our experience we tried to combine the favourable characteristics of di€erent flaps supplied by the same subscapular artery in order to design a flap which will give us more freedom in

maxillary reconstruction. The simultaneous opportunity to raise di€erent flaps on the subscapular artery was well described earlier (Rand and Nahai, 1989; Sultan, 1996), but documented clinical implementation of the flaps are few (Granick et al., 1986; Earley, 1989; Tobin et al., 1990; Aviv et al., 1991; Jortay et al., 1994; Sawaizumi et al., 1995). We combined the scapula and LD flap in 16 patients and in one the

latissimus dorsi, scapula and serratus anterior flaps were combined. The bone was raised predominantly on the angular vessel increasing the length of the pedicle and giving even more freedom for the soft tissue and bony reconstructions. Since introduction of this technique we have been able to perform anastomoses without using vein grafts. We noticed that using purely muscle for the closure of oroantal

39

communications gave better results than using flaps of skin plus muscle. The muscle is completely reepithelialized after 2-3 weeks, and due to the atrophy, secondary trimming of the flap is not necessary. We have also found that bone alone is often not enough to support the cheek adequately and an additional muscle flap will give better long-term results. For this reason we used either the bipedicle latissimus dorsi

flap (for palatal closure and cheek support) or infraspinal muscles raised with the scapula. In the early postoperative period there is a great deal of swelling, and we postponed any secondary treatment for at least 2 months. In most of the cases,

the orbital lining was reconstructed as a secondary procedure. Eyelids were preserved whenever possible during tumour resection. A mucosal graft from the

hard palate was commonly used for orbital (wall) lining, or in cases where the donor site was not satisfactory, full thickness or split thickness skin grafts were used.

CONCLUSION

Based on our experience with radical maxillectomy patients, it is our opinion that free flap reconstruction of the total maxillectomy defect gives superior functional and aesthetic results than conventional methods of reconstruction. Our first choice for the reconstruction is a scapula bone flap raised on the angular artery combined with the latissimus dorsi flap. With this combination of flaps, raised on the same vascular pedicle, it is possible to customize the flap to the individual patient's needs. For intraoral closure we prefer the latissimus dorsi muscle which after epithelialization and atrophy rarely requires secondary procedures for placement of a prosthesis.

The main disadvantage of the flap is the diffculty of dual team working. All postoperative corrections and prosthetic rehabilitation should be postponed for at least two months as a result of post operative swelling.

REFERENCES

Anthony JP, Foster RD, Sharma AB, Kearns GJ, Ho€man WY, Pogrel MA: Reconstruction of a complex midfacial defect with the folded fibular free flap and osseointegrated implants. Ann Plast Surg 37: 204-210, 1996

Aviv JE, Urken ML, Vickery C, Weinberg H, Buchbinder D, Biller HF: The combined latissimus dorsi-scapular free flap in head and neck reconstruction. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 117: 1242-1250, 1991

Baker SR. Scapular flap. In: Backer SR (ed) Microsurgical reconstruction of the head and neck. Churchill Livingstone, 1989, 159-190

Boyle MA, Vaughan ED, Browers JS. Mid-face reconstruction following tumour ablation. J Cranio Maxillofac Surg 24(Suppl 1): 22, 1996

40

Brown JS. Deep circumflex iliac artery free flap with internal oblique muscle as a new method of immediate reconstruction of maxillectomy defect. Head Neck 18: 412-421, 1996

Coleman JJ, Sultan MR. The bipedicled osteocutaneous scapula flap: a new subscapular system free flap. Plast Reconstr Surg 87: 682-692, 1991

Datiashvili RO, Shibaev EY, Chichkin VG, Oganesian AR: Reconstruction of a complex defect of the hand with two distinct segments of the scapula and a scapular fascial flap transferred as a single transplant. Plast Reconstr Surg 90: 687-694, 1992

Deraemaeker R, Tienen CV, Lejour M, Dor P: The serratus anterior-scapula free flap. A new osteomuscular unit for reconstruction after radical head and neck surgery (Abstract). Proceedings of the Second International Conference on Head and Neck Cancer, 1988, cited from Sultan (1996)

Earley MJ: Primary maxillary reconstruction after cancer excision Br J Plast Surg 42: 628-637, 1989

Frodel JL, Funk GF, Capper DT, Fridrich KL, Blumer JR, Haller HT, Ho€man HT: Osteointegrated implants: A comparative study of bone thickness in four vascularized bone flaps. Plast Reconstr Surg 92: 449-454, 1993

Germain MA, Demers G, Luboinski B, Julieron M, Hureau J: The subscapular combined free flap. Original technique. J Chir (Paris) 131: 436-439, 1994

Granick MS, Newton ED, Hanna DC: Scapular free flap for repair of massive lower facial composite defects. Head Neck Surg 8: 436-441, 1986

Hatoko M, Harashina T, Inoue T, Tanaka I, Imai K: Reconstruction of palate with radial forearm flap; a report of 3 cases. Br J Plast Surg 43: 350-354, 1990

Holle J, Vinzenz K, Wuringer E, Kulenkamp€ KJ, Saidi M: The prefabricated combined scapula flap for bony and soft-tissu reconstruction in maxillofacial defects - a new method. Plast Reconstr Surg 98: 542-552, 1996

Jortay A, Coessens B, Greant P, Bisshop P: Use of osteomuscular free flaps after extended maxillectomy and craniofacial resection. About two cases. Acta Chir Belg 94: 236-239, 1994

King GE, Martin JW, Lemon JC, Schusterman MA, Reece GP: Maxillofacial prosthetic rehabilitation combined with plastic and reconstructive surgery. Oncology Case Reports and Review M.D. Anderson 8: 1993 (internet source)

Nakayama B,Matsuura H, Hasegawa Y, Ishihara O, Hasegawa H, Torii S: New reconstruction for total maxillectomy defect with a fibula osteocutaneous free flap. Br J Plast Surg 47: 247-249, 1994

Nakayama B, Matsuura H, Ishihara O, Hasegawa H, Mataga I, Torii S: Functional reconstruction of a bilateral maxillectomy defect using a fibula osteocutaneous flap with osseointegrated implants. Plast Reconstr Surg 96: 1201-1204, 1995

41

Rand RP, Nahai F: Latissimus dorsi flaps. In: Backer SR (ed). Microsurgical reconstruction of the head and neck. Churchill Livingstone, 1989, 123-137

Sawaizumi M, Maruyama Y, Kawaguchi N: Vertical double flap design for repair of wide defects of the lower limb, using combined ascending scapular and latissimus dorsi flaps. J Reconstr Microsurg 11: 407-414, 1995

Schusterman MA, Reece GP, Miller MJ: Osseous free flaps for orbit and midface reconstruction. Am J Surg 166: 341-345, 1993

Shestak KC: Soft-tissue reconstruction of craniofacial defects. Clin Plast Surg 21: 107-111, 1993

Sonntag BV, Murphy RY, Chernofsky MA, Chowdany RP: Microvascular steal phenomenon in lower extremity reconstruction. Ann Plast Surg 34: 336-339, 1995

Sultan MR: Mandible reconstruction with the scapula osteocutaneous flap. In: Coleman JI (ed). Operative techniques in plastic and reconstructive surgery 3: 248-256, 1996

Swartz WM, Banis JC, Newton ED, Ramasastry SS, Jones NF, Acland R: The osteocutaneous scapular flap for mandibular and maxillary reconstruction. Plast Reconstr Surg 77: 530-545, 1986

Tobin GR, Schosterman BA, Peterson GH, Nichols G, Bland KI: The intramuscular neurovascular anatomy of the latissimus dorsi muscle: the basis for splitting of the flap. Plast Reconstr Surg 67: 637-641, 1981

Tobin GR, Moberg A, Ringberg A, Netscher D: Mandibular-facial reconstruction with segmentally split serratus anterior composite flaps. Clin Plast Surg 17: 663-672, 1990

Uglesic V, Virag M, Aljinovic N: Immediate reconstruction following radical maxillectomy. (Abstract), J Cranio Maxillofac Surg 24(Suppl 1): 118, 1996

Vinzenz KG, Holle J, Wu? ringer E, Kulenkamp€ KJ: Prefabrication of combined scapula flaps for microsurgical reconstruction in oro-maxillofacial defect: a new method. J Cranio Maxillofac Surg 24: 214-223, 1996

Virag M, Aljinovic N, Uglesic V: Lateral approach radical maxillectomy. (Abstract), J Cranio Maxillofac Surg 24(Suppl 1): 122, 1996

Yamamoto K, Takagi N, Miyashita Y, Hirabayashi M, Goto A: Facial reconstruction with latissimus dorsi myocutaneous island flap following total maxillectomy. J Cranio Maxillofac Surg 15: 288-290, 1987

Yamamoto Y, Nohira K, Yamashita T, Shintomi Y, Hosokawa M, Furkawa H, Sugihara T, Ohura T: Combined V figure-shaped scapular osteocutaneous and latissimus dorsi myocutaneous flap for composite mandibular reconstruction. Head Neck 17: 219-225, 1995

42

POŠTEDNA KIRURGIJA GRKLJANA

Drago Prgomet, doc dr.sc. , otorinolaringolog

predstojnik Klinike za bolesti uha, grla i nosa i kirurgiju glave i vrata KBC Zagreb, Šalata, docent na Katedri otorinolaringologiju Medicinskog fakulteta u Zagrebu

Poštedna (konzervativna, konzervacijska, parcijalna) kirurgija tumora glave i vrata može se definirati kao kirurški postupak s ili bez kombinacije s radioterapijom čiji je cilj izlječenje kakvo ima radikalna kirurgije ali s očuvanjem strukture i funkcije organa. U razmatranju primjene poštedne kirurgije treba voditi računa o veličini tumora, općem stanju bolesnika, vrsti primjenjive operacije i stavu kompletnog onkološkog tima (kirurg, onkolog, patolog, logoped,psiholog...). Za konačnu procjenu primjene poštedne kirurgije potrebito je učiniti kvalitetnu preoperativnu pripremu koja uključuje radiološki status. Veliki tumori ili su inoperabilni ili zahtjevaju radikalni zahvat. Također, osim rijetkih izuzetaka (karcinom glotisa T1) poštedna kirurgija nije primjenjiva u slučajevima recidiva nakon primarne radioterapije. Dobro opće stanje i kardiopulmonalna rezerva su od vitalnog značaja za konačni uspjeh parcijalnih zahvata. I kirurg i onkolog trebaju bolesniku u pripremi objasniti mogućnosti tretmana kao i mogućim komplikacija nakon parcijalnih zahava, npr. produljen oporavak akta gutanja nakon supraglotidnih laringektomija u odnosu na totalnu laringektomiju. U svakom slučaju zdrav razum mora prevladati. Primjerice, nije racionalno učiniti parcijalnu supraglotidnu laringektomiju u bolesnika s pormećajem gutanja (npr. stanje nakon inzulta).

U poštednoj kirurgiji grkljana postoji niz postupaka: transoralna resekcija CO2

laserom (epiglotidektomija, kordektomija), otvorena transcervikalna parcijalna laringektomija (supraglotidna, vertikalna, subtotalna laringektomija) i tzv. «near-total» laringektomija. Ove operacije su primjenjive u ranijim stadijima tumora grkljana (T1 i T2) te selektivnim slučajevima T3 stadija. Takvi postupci u funkcionalnom smislu kod karcinoma grkljana imaju za cilj očuvanje njegovih vitalnih funkcija: disanje, gutanje i govor. Međutim, ovi zahvati sa sobom nose i opasnost od komplikacija koje mogu biti vrlo ozbiljne poput aspiracijskih pneumonija, faringokutanih fistula, stenoza, protrahirane ili trajne traheotomije te poremećaja gutanja što naglašava potrebu pažljivog odabira bolesnika za ovakve zahvate. Prednosti transoralne laserske resekcije u odnosu na klasične transcervikalne parcijalne laringektomije je izbjegavanje traheostome, nazogastrične sonde, kraće trajanje hospitalizacije, manje komplikacija, brži oporavak i dr. no ona je primjenjiva u strogo indiciranim slučajevima. U zaključku možemo reći du su sukladno recentnim stručnim prikazima parcijalne laringektomije onkološki sigurni kirurški postupci s visokim postotkom lokalne kontrole i preživljenja. S bolesnikove pak pozicije izostanak trajne traheostome i očuvanje osnovnih laringealnih funkcija od neprocijenjive su vrijednosti za svakodnevni život. Time je i odgovornost kirurga u smislu poštivanja

43

onkoloških principa, kvalitetne selekcije bolesnika i odabira pravilnog kirurškog postupka izuzetno velika.

44

MOGUĆNOST GLASOVNE KOMUNIKACIJE NAKON KIRURŠKOG LIJEČENJA MALIGNIH TUMORA GRKLJANA

Santa Večerina Volić, prof. dr. sc. Vesna Kirinić Papeš i Tamara Živković

Odjel za fonijatriju Klinike za bolesti uha, grla i nosa i kirurgiju glave i vrata KBC Zagreb, Šalata

U povijesti laringologije totalna laringektomija i nemogućnost laringealnog glasa bile su česte pojava, jer se tumor najčešće otkrivao u kasnijoj fazi. Razvoj precizne vizualizacije i drugih mogućnosti ranije dijagnostike, ali i razvoj kirurških modaliteta doveo je do razvoja tzv. poštedne kirurgije (preservation surgery) čiji je cilj očuvanje dijelova ili čak cijelog grkljana. Cilj poštedne kirurgije je maksimalno očuvanje laringealnih funkcija: zaštitne, dišne i komunikacijske (proizvodnja glasa).

Mehanizmi komunikacije nakon totalne laringektomije su uglavnom poznati. Bolesnika je moguće naučiti ezofagealnom govoru koji svojom kvalitetom tj. komunikacijskom učinkovitosti varira ovisno o tome da li je bolesnik sposoban savladati tehnike unošenja zraka u želudac i izbacivanja zraka kroz jednjak, ali također i o strukturi sluzničkih nabora gornjeg ušća jednjaka. Ipak uz očuvanje vibrirajućih nabora gornjeg ezofagealnog ušća glas će biti bolji i fluentniji bez superponiranog šuma i praskavog zvuka koji ukazuju na unošenje zraka u jednjak ako plućni zrak preko ezofagotrahealne fistule biva usmjeren u jednjak i gornje ezofagealno ušće. Zbog tih prednosti sve više se tijekom totalne laringektomije ili kasnije izvodi tehnika imedijatnog formiranja ezofagotrahealne komunikacije u koje se umeće govorna proteza (primjerice Provox) s jednosmjernim ventilom. To skraćuje vrijeme rehabilitacije i omogućuje prema ocjenama većine ekspertnih timova kvalitetniji ezofagealni govor.

Nakon horizontalnih laringektomija također su predvidivi mehanizmi proizvodnje glasa: samo odstranjenje supraglotidnih struktura uz neoštećene glasnice omogućit će bolesniku uredan glas, čak bolji nego prije operacije kada su otečeni ventrikularni nabori ili tumor epiglotisa utjecali na glas stvarajući „ parazitski“ supraglotidni šum.

Glas nakon vertikalnih parcijalnih laringektomija ovisi jednim dijelom o tome koliko su približene glasnica sačuvane strane i odgovarajuće mjesto na rekonstruiranoj strani, te o tome koliko su pokrenuti kompenzatorni (najčešće štetni) mehanizmi aktivnosti suraglotidnih struktura. Novije metode (stroboskopski fonatorni testovi, test inspiratorne fonacije, KIPS) pokazali su u našem istraživanju da je najvažniji čimbenik za kvalitetu glasa nakon svih ovih zahvata elastičnost odnosno ugibljivost vibrirajućih struktura – najpoželjnije glasnica. Međutim ako glasnice nedostaju ili su fibrozirane (kirurgijom, laserom ili zračenjem) tada se vrlo često spontano (ili potaknuto kontroliranom glasovnom rehabilitacijom) mogu iskoristiti razni sluznički nabori za vibriranje, pa time i stvaranje “glasa”. Osnovni preduvjet za takvu mogućnost su elastičnost, ugibljivost i mekoća tih nabora. Najjasniji primjer takvog

45

uspješnog nadomjesnog glasa zabilježili smo nakon opsežnih zahvata kojima se odstranjuju i obje glasnice. U takvim anatomskim uvjetima velika aerodinamička ekspiracijska energija omogućuje vibriranje supraglotidnih nabora i potpuno prihvatljiv duboki zvuk slušno sličan glasničkom glasu, a glas oblikovan rezonantnim prostorima u normirane glasove jezičnog sustava. Tek akustičkom analizom takve fonacije otkrivamo da zvuk nisu proizvele glasnice već treperenje sluzničkog nabor koji ima mogućnost relativnog pravilnog gibanja, ali obično u kraćem vremenu nego glasnice.

Nakon endolaringealnih zahvata (najčešće laserskih) kod kojih odstranjenje tumora zahtijeva i koagulaciju dubljih slojeva lamine proprije sluznice glasnica uključujući i

vokalni ligament može doći do potpune fibroze vibrirajućeg dijela glasnice i do nadomjesnih mehanizama tj. do pojave ventrikularnog glasa (vidi sliku 1).Također smo kod više slučajeva ožiljkaste defromacije obiju glasnica zabilježili proizvodnju suopraglotidnih glasova koji nastaju npr. vibriranjem oba aritenoida (sl. 2)

Bez obzira na opsežnost zahvata na generatoru glasa, pa čak i nakon totalne laringektomije glas će najviše ovisiti o mogućnosti iznalaženje optimalne vibratore strukture. To se ponekad postiže spontano, ali često se može stimulirati osmišljenom glasovnom rehabilitacijom. Naše je istraživanje pokazalo da je optimalna metoda uvećavanja i

aproksimacije vibrirajućih nabora -ugradnja autolognog masnog tkiva, a budućnost nudi i „biogel“ koji bi omogućio i vibriranje neelastičnih struktura.

Velike su prednosti laringealnog glasa i zbog toga treba inzistirati osim na prevenciji i na ranoj dijagnostici karcinoma grkljana. Što je manja mutilacija vibrirajućih struktura, što je maligni tumor glasnica ranije otkriven, veće su mogućnosti spontanog, odnosno potpomognutog razvoja zadovoljavajuće glasovne komunikacije.

46

POSTUPCI S TRAHEALNOM KANILOM I HRANJENJE BOLESNIKA NAKON OPERACIJE

Naranđa Aljinović Ratković*, prof.dr.sc., Vesna Živko**, VMS

Vesna Živko, VMS*, Naranđa Aljinović Ratković, prof.dr.sc.**

*pročelnik odjela za traumatologiju Klinike za kirurgiju lica čeljusti i usta, izvanredni profesor na Katedri za maksilofacijalnu kirurgiju s stomatologijom Medicinskog fakulteta u Zagrebu, **glavna sestra Klinike za kirurgiju lica, čeljusti i usta KB Dubrava

Postupci s trahealnom kanilom

Četiri osnovna razloga za trahetomiju su zaobići opstrukciju gornjeg dišnog puta, omogućiti toaletu donjeg respiratornog trakta, pomoći respiraciju skraćenjem gornjeg dišnog puta i prevenirati aspiraciju sadržaja iz usne šupljine i probavnog trakta. Traheotomija u sklopu kirurške terapije raka glave i vrata može biti indicirana iz sva četiri razloga. Traheostoma (otvor u vratnoj traheji) formira se ovisno o predvidivom trajanju (slika 1). Ukoliko se očekuje dekaniliranje traheostoma se formira kao urez ili uski prozor u traheji koji može nakon dekaniliranja brzo spontano zacijeliti. Ukoliko se radi o trajnoj potrebi, u pravilu nakon laringektomije, trahealna hrskavica se ušiva za kožu i cirkularnim šavima osigurava zacijeljivanje spoja trahealne sluznice i kože. Postupak izmjene kanile daleko je jednostavniji i sigurniji kod trajne traheostome, mada je i kod privremenih traheostoma već nakon 7-10 dana kanal najčešće dobro formiran i prohodan bez dodatnih intervencija. Traheotomija se najčešće izvodi u visini 2-3 trahealnog prstena (cca 2-4cm iznad juguluma). Kod pacijenata s rakom glave i vrata najčešće se radi elektivna traheotomija na početku zahvata pa su perkutane traheotomije iznimne.

Komplikacije u tijeku samog zahvata su rijetke (lezija velikih krvnih žila, penumotoraks ili penumomedijastinum). Kasne komplikacije također nisu česte. Začepljenje kanile sasušenim sekretom može je problem koji se lako prevenira čestim vlaženjem fiziološkom otopinom, aspiracijom sekreta iz kanile, i redovitim čišćenjem uloška, odnosno redovitim izmjenama kanile ako nema uložak. Granulacije u traheji mogu se razviti zbog lošeg položaja kanile i kronične iritacije, ili zbog ozljeda sluznice traheje pregrubim intervencijama kod aspiracije. Rijetka ali visoko smrtonosna komplikacija (>70%) je traheo-arterijelna fistula u pravilu s a. brachiocephalicom dex. (a.innominata), koja se može razviti kroničnom erozijom zida arterije uslijed pritiska donjeg ruba kanile, a u 60% bolesnika nastupa unutar 2 tjedna od traheotomije (slika 2). Uoči profuznog krvarenja mogu se javiti povremena manja krvarenja pa je uputno kod ponavljane pojave krvi u kanili postaviti kanilu s balonom (cuff), koji kod pojave rupture arterije može biti ključan u spriječavanju fatalne aspiracije.

Kod prolongirane traheostome kanila se u pravilu fiksira mekom trakom oko vrata koja ne smije biti suviše zategnuta zbog cirkulacije ali ni previše labava jer kanila pri

47

kašlju može izletjeti iz traheje. Kožu ispod kanile treba zaštiti od maceracije iskašljanim sekretom najbolje nepropusnom oblogom, a ako se koristi gaza valja ju promijeniti čim se natopi sekretom. Uložak se čisti više puta dnevno, ovisno o količini i gustoći sekreta, uvijek s čistom valjkastom četkicom i vodom ili fiziološkom otopinom (ako se upotrebljava dezinficijens nakon toga ga treba dobro isprati).

Procjenu spremnosti pacijenta za dekanilman najbolje se može uvrditi postavljanjem kanile uskog promjera (br.10 ili 9) koja dozvoljava paralelni protok zraka u gornje dišne puteve. Ako bolesnik tolerira usku kanilu i ne iskašljava puno sekreta može se kanila tranzitorno začepljavati i vježbati govor. Dekanilman je najbolje provesti pod nadzorom tijekom barem 24 sata kako bi se u slučaju smetnji disanja kanila mogla brzo ponovno uvesti. Kod prolongirane traheostome u uvjetima kućnje njege bilo bi optimalno osigurati aspirator za aspiraciju sekreta i ovlaživač zraka.

Slika 1. Slika 2.

Hranjenje bolesnika s smetnjama gutanja

Funkcije žvakanja, formiranja zalogaja i gutanja zahtjevaju složenu neuromuskularnu koordinaciju. Normalno hranjenje odvija se u tri faze : oralnoj, faringealnoj i ezofagealnoj, a disfunkcija bilo koje razine može poremetiti peroralnu prehranu. Oralna faza zahtjeva oralnu kompetenciju (zatvaranje usnica), složene funkcije čeljusti, zuba žvačnih mišića i jezika, te prisutnost sline, da bi se formirao bolus i disponirao prema stražnjem dorzumu jezika odakle se voljnim aktom gutanja proslijeđuje u ždrijelo. Disfunkcija u oralnoj fazi (nedostatak zuba, resekcija čeljusti, trizmus, deficit sline) onemogućava uzimanje hrane koja zahtjeva preradu u bolus (žvakanje, miješanje s slinom i homogeniziranje), odnosno krute hrane. Faringealna faza podrazumjeva podizanje mekog nepca s zatvaranjem nazofaringealne porte, podizanje baze jezika da se onemogući povrat bolusa u usnu šupljinu i kretanje bolusa lateralno prema piriformnim sinusima s istovremenim podizanjem grkljana

48

gore i naprijed da se spriječi aspiracija. Krikofaringealni mišići se relaksiraju a faeringelani konstriktori protisnu bolus prema ulazu u jednjak. Faringealna faza zbog svoje složenosti može biti poremećena na više načina. Disfunkcija ili defekt mekog nepca uzrokuje protiskivanje hrane u nazofarinks prema nosu, nedostatak većeg dijela baze jezika i supraglotična ožiljna fiksacija dovode do aspiracije u dišni put, a disfunkcija faringealnih mišića rezultira otežanim ulazom hrane u jednjak. Ezofagealni put bolusa je najduži ali i najjednostavniji, peristaltičko gibanje glatke muskulature. Zbog toga na ezofagealnoj razini tek zamjetna opstrukcija ili suženje uzrokuje ozbiljiniju disfagiju.

Peroralna prehrana nije samo proces hranjenja već i psihosocijalni ritual i izvor zadovoljstva, pa je rehabilitacija ovog procesa za pacijenta izuzetno značajna. Primjerice pacijenti s supraglotičnom ili parcijalnom laringektomijom koji ne uspijevaju obnoviti normalo gutanje zbog stalne aspiracije u dišni put, pri izboru između govora i prehrane na usta u pravilu radije odustaju od govora.

Kirurške intervencije u kojih se očekuju poteškoće s gutanjem su osim supraglotične laringektomije i glosektomija 50% i više, resekcija hioidne kosti i pripadne muskulature, ali i opsežnije resekcija dna usne šupljine osobito ako uključuju i mandibulu zbog gubitka laringealne suspenzije. Žrvovanja živaca kao što su hipoglosus ili vagus također pretpostavljaju kasnije smetnje s gutanjem. Kada se na kiruršku intervenciju nadovežu nuspojave iradijacije (mukozitis, edem, a u kasnijoj fazi postiradijacijska fibroza) gutanje se dodatno otežava.

Neovisno o disfagičnim smetnjama većina bolesnika u ranoj postoperativnoj fazi hrani se putem nazogastrične sonde. Nakon zacijeljenja operativne rane započinje evaluacija funkcije gutanja. Ukoliko bolesnik može gutati slinu, ima sačuvanu oralnu kompetenciju i reflekse iskašljavanja može se započeti s vježbanjem gutanja. U rizičnih pacijenata uputno je uvježbati gutanje prije dekaniliranja zbog moguće aspiracije u dišni put koja se tada može imedijatno riješiti usisavanjem aspiriranog sadržaja kroz kanilu. Istovremeno vježbanje govora s čepljenjem kanile pogoduje normalizaciji oralne funkcije. Uhodavanje gutanja je često mukotrpan i dugotrajan proces pa je uputno ne žuriti s odstranjenjem sonde dok bolesnik nije uvježban da uzima dovoljne količine hrane. Obroci trebaju biti česti, polutekuće konzistencije i ne preopsežni zbog mogućnosti regurgitacije.

Valja napomenuti da gotovo trećina pacijenata nakon opsežnijih složenih resekcija (primarni tumor i disekcija vrata) usvoje gutanje tek nakon više mjeseci od operacije što podrazumijeva usvajanje vještina hranjenja i održavanja nazogastrične sonde u kućnim uvjetima. Konzistencija sonde se u uvjetima želučanog hiperaciditeta mijenja i ona se stvrdnjava te može dovesti do ozljede stijenke želuca, pa je sondu potrebno periodično mijenjati. Pri postavljanju sonde valja voditi računa o dužini sonde i pretpostavljenoj dužini gornjeg probavnog puta do želuca da se sonda ne postavi preduboko (u tanko crijevo). Nakon što se postavi sondu treba fiksirati (uobičajeno

49

flasterom na kožu nosa). Hranjenje na sondu može se odvijati preko sondomata koji postepeno kontinuirano unosi hranu u želudac ili neposrednim ulijevanjem u sondu preko štrcaljke ili lijevka. Ne smiju se odjednom unositi velike količine (opasnost regurgitacije i bolova u želucu), hrana treba biti na tjelesnoj temperaturi. U bolesnika u kojih je očekivano dugotrajno nošenje sonde ili čak potpuna nemogućnost rehabiliatcije gutanja može se postaviti perkutana ili kirurška gastrostoma. Otvor gastrostome treba redovio previjati i zašititi od maceracije. I u jednom i u drugom slučaju preporuča se više malih obroka od kojih barem dva trebaju biti pripravci namijenjeni pojačanoj prehrani bolesnika.

LITERATURA:

Weissler MC. Tracheotomy and intubation.U.: Bailey, Byron J., Healy, Gerald B., Johnson, Jonas T., Jackler, Robert K., Calhoun, Karen H., Pillsbury, Harold C., Tardy, M. Eugene, ed. Head & Neck Surgery – Otolaryngology. Lippincott Williams & Wilkins, 2001

Bjorling G, Johansson U B, Andersson G, Schedin U, Markstrom A, Frostell C. A retrospective survey of outpatients with long-term tracheostomy. Acta Anaesthesiol Scand 2006: 50(4):399-406.

Weaver A, Fleming S. Swallowing Rehabilitation. U: Chretien PB, Johns ME, Shedd DP, Strong EW, Ward PH, ed.: Head and Neck Cancer. Vol.1. 1985: 532-537.

Zuydam AC. Rogers SN. Brown JS. Vaughan ED. Magennis P. Swallowing rehabilitation after oro-pharyngeal resection for squamous cell carcinoma. Brit J Oral Maxillofac Surg 2000; 38(5):513-8.

Galli J. Valenza V. D'Alatri L. Reale F. Almadori G. Paludetti G. Scintigraphic monitoring of swallowing rehabilitation after horizontal supraglottic laryngectomy. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2000; 109(8):787-90.

Furia CL. Carrara-de Angelis E. Martins NM. Barros AP. Carneiro B. Kowalski LP. Video fluoroscopic evaluation after glossectomy. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2000; 126(3):378-83.

Denk DM. Swoboda H. Schima W. Eibenberger K. Prognostic factors for swallowing rehabilitation following head and neck cancer surgery. Acta Oto-Laryngol 1997; 117(5):769-74.

50

PATOFIZIOLOGIJA TUMORSKE KAHEKSIJE I ULOGA SPECIFIČNIH PRIPRAVAKA I DODATAKA PREHRANI

Antonio Juretić, prof. dr. sc.

Pročelnik Odjela za radio-bioterapiju Klinike za onkologiju KBC "Zagreb", Kišpatićeva 12, Zagreb

Gubitak tjelesne mase javlja se u čak 80% onkoloških bolesnika. Taj gubitak tjelesne mase asocira ili uzrokuje pad kvalitete života, onemogućava provođenje planiranog liječenja, povisuje nuspojave liječenja i mortalitet, odnosno loš je prognostički znak.

Kaheksija je jedan vid gubitka tjelesne mase. Smatra se da je uzrokovana kroničnom nekontroliranom produkcijom proupalnih citokina što nastaje kao posljedica interakcije između tumorskih stanica i stanica imunološkog sustava (paraneoplastični sindrom). U bolesnika postoji neimanje apetita (anoreksija), klonulost, slabost, te, ponajprije zbog razgradnje proteina, propadanje tkiva, disfunkcija organa, slabljenje imunosti, itd. Za razliku od stanja gladovanja, kada se kao izvor energije ponajprije troše slobodne masne kiseline iz masnog tkiva, a uz relativnu poštedu proteina (mišića), odnosno aminokiselina, kod kaheksije nema te relativne poštede proteina.

Tumorska kaheksija nije izravno povezana s tumorskim sijelom i njihovom masom, vrstom neoplazme, stadijem bolesti, itd. Kaheksija je posljedica poremećenog metabolizma. U nastanku kaheksije istodobno i sekvencijski mogu sudjelovati razni činitelji (citokini) porijeklom iz tumorskih ali i iz normalnih stanica (monocita). Osim citokina porijeklom iz stanica imunosustava, na metabolizam i metaboličke regulacijske procese fiziološki utječu i citokini (hormoni) iz stanica živčanog i endokrinog sustava kao i iz stanica masnog tkiva. U kaheksiji je poremećaj i tih citokina.

U korekciji i liječenju metaboličkih poremećaja kaheksije definitivno povoljno djeluje

prehrana ili nutritivni pripravci obogaćeni s -3 nezasićenim masnim kiselinama. Nadalje, farmakološki povoljno još mogu djelovati glutamin, arginin i nukleotidi (RNA). Također, svoje mjesto u liječenju onkoloških bolesnika s kaheksijom imaju i lijekovi s apetit-stimulatornim djelovanjem .

LITERATURA:

Deans C i Wigmore SJ. Systemic inflammation, cachexia and prognosis in patients with cancer. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2005;8:265-9.

Fearon KCH i sur. Effect of a protein and energy dense n-3 fatty acid enriched oral supplement on loss of weight and lean tissue in cancer cachexia: a randomised double blind trial. Gut 2003; 52:1479-86.

51

Juretic A i sur. Nutritional screening of patients undergoing surgery or oncological treatments in 4 Hospital Centers in Croatia. Croat Med J 2004;45:181-7.

Laviano A i sur. Therapy insight: Cancer anorexia-cachexia syndrome--when all you can eat is yourself. Nat Clin Pract Oncol 2005;2:158-65.

MacDonald N i sur. Understanding and managing cancer cachexia. J Am Coll Surg 2003;197:143-61.

Muscaritoli M i sur. Prevention and treatment of cancer cachexia: new insights into an old problem. Eur J Cancer 2006;42:31-41.

52

PREPROTETSKA PRIPREMA I PROTETSKA REHABILITACIJA NAKON RESEKCIJE TUMORA GLAVE I VRATA

Darko Macan, prof.dr.sc.*,Naranđa Aljinović Ratković, prof.dr.sc**

* oralni kirurg u Klinici za kirurgiju lica, čeljusti i usta KB Dubrava, izvanredni profesor na Katedri za oralnu i maksilofacijalnu kirurgiju Stomatološkog fakulteta u Zagrebu

**maksilofacijalni kirurg, pročelnik odjela za traumatologiju Klinike za kirurgiju lica čeljusti i usta, izvanredni profesor na Katedri za maksilofacijalnu kirurgiju s stomatologijom Medicinskog fakulteta u Zagrebu

Kirurška protetika je subspecijalistička grana stomatološke protetike, ali i područje oralne i maksilofacijalne kirurgije gdje protetskim materijalima, metodama i pomagalima rekonstruiramo defekte lica, čeljusti i usta i tako rehabilitiramo funkciju govora i ishrane. To je posao specijalističkog preprotetskog tima lociranog u bolnici ili odjelu za oralnu i/ili maksilofacijalnu kirurgiju. Temeljna pretpostavka uspješnog protetskog liječenja i rehabilitacije kirurških bolesti lica, čeljusti i usta je tijesna i ravnopravna suradnja, prije svega oralnog ili maksilofacijalnog kirurga i stomatološkog protetičara.

Mehanoterapija čeljusnog škripa se uspješno provodi protetskim pomagalom kao što je Mišeov individualni ekstraoralni otvarač s elastičnim perom, a za fiksaciju sluzničnih reženjeva i kožnih transplantata u pretprotetskoj kirurgiji koristimo vestibularne lukove, palatinalne ploče i lingvalne ploče. Ova se protetska pomagala zbog napretka kirurške metodologije i tehnologije danas rijeđe primjenjuju, ali su u nekim slučajevima ili fazama liječenja jedina mogućnost. Za izradu tih pomagala uzimamo otiske, koristimo protetske materijale (alginat, silikonske paste, akrilat). Izrađuju se u zubotehničkom laboratoriju s iskusnim "specijalistički" educiranim (višim) zubnim tehničarima.

Cilj rekonstrukcije defekata lica, čeljusti i usta je rehabilitacija govora i ishrane, a svakako i prikrivanje manjih ili većih mutilacija toga područja. Krajnji cilj je poboljšanje kvalitete života i resocijalizacija tih ljudi u obitelji i radnoj sredini.

Defekti lica, čeljusti i usta mogu biti urođeni i stečeni. Stečeni defekti su posttraumatski i oni koji zaostaju nakon operativnog odstranjenja malignih i benignih tumora. Ti defekti, osobito onkološki, često ostavljaju velika unakaženja lica.

Radikalnost resekcije malignih tumora lica, čeljusti i usta još uvijek je garancija izliječenja. Suvremena anesteziologija i maksilofacijalna kirurgija omogućuju takav pristup. Rezultat je veći postotak izliječenih, ali i sve veći broj pacijenata koji zahtijevaju protetsku rehabilitaciju.

53

Problematika protetske rehabilitacije onkoloških defekata lica, čeljusti i usta može se promatrati kao problematika protetske sanacije defekata donje čeljusti i defekata gornje čeljusti.

Onkološki defekti donje čeljusti posljedica su segmentalne resekcije tumora i pripadajućih mekih tkiva. Svi ti defekti bitno otežavaju protetsku rehabilitaciju, koji put je potpuno onemogućavaju pa je nužno pretprotetski kirurški intervenirati. Protetska rehabilitacija počinje nakon definitivnog cijeljenja rane tj. godinu dana nakon operacije ili završetka zračenja i uvijek je definitivna. Najčešća posljedica resekcije tumora usne šupljine je fiksirani jezika za lingvalnu stranu mandibule, što onemogućuje izradu proteze. Potrebno je prvo učiniti vestibuloplastiku sa slobodnim kožnim transplantatom. Pritom se prvo mobilizira jezik, produbi lingvalni sulkus bitan za stabilizaciju proteze i proširi pojas pričvrsne gingive koja je dobro ležište za protezu. Nažalost funkcijska sposobnost žvakanja i gutanja u takvih bolesnika često ne prelazi 50% preoperativne žvačne sposobnosti.

Onkološki defekti gornje čeljusti mogu biti intraoralni, ekstraoralni i udruženi. Glede veličine i lokalizacije defekta (tvrdo nepce, meko nepce, cijelo nepce) te postojanja ili nepostojanja zdravih zuba mogu činiti manje ili veće probleme (ulazak hrane i tekućine u nos, nazalni govor, teški uvjeti za izradu proteza). Zbog toga planiranje protetske rehabilitacije i izrada palatinalne ploče - opturatora počinje i prije same operacije: kirurg predvidi opseg resekcije, a protetičar na modelu simulira defekt i izrađuje palatinalnu ploču - opturator koja se tijekom operacije fiksira i pokriva defekt. Ovakva ploča - opturator može se učiniti i neposredno poslije operacije. To je imedijatna protetska rehabilitacija čiji je cilj omogućiti peroralnu ishranu i govor.

Cijeljenje resekcijske rane je dinamičan i dugotrajan proces tijekom kojeg stalno repariramo postojeću palatinalnu ploču - opturator ili izrađujemo novu, sukladno promjenama resekcijske šupljine. To je privremena protetska rehabilitacija palatinalnom pločom s opturatorom, ali u načelu bez rekonstrukcije zubala. Godinu dana nakon resekcije tumora ili završetka zračenja smatramo da je resekcijska rana potpuno zarasla i poprimila konačni oblik da pristupimo definitivnoj protetskoj rehabilitaciji resekcijskom protezom. Cilj je osigurati ishranu i govor, optimalno rekonstruirati međučeljusne odnose i poboljšati izgled bolesnika. Protetska rehabilitacija onkoloških defekata gornje čeljusti je vrlo učinkovita i pacijenti dosegnu gotovo 80% žvačne sposobnosti od one prije operacije.

Epiteze ili obrazne proteze su pokušaj rekonstrukcije oblika lica i još češće orbite. Činimo to iz akrilata, a danas i iz elastičnih silikonskih materijala. Fiksacija epiteza moguća je naočalama, uzajamnom retencijom sa resekcijskom protezom ili ekstraoralno ugrađenim oseintegrirajućim implantatima.

54

LIJEČENJE OSTEORADIONEKROZE ČELJUSTI HBO TERAPIJOM

Naranđa Aljinović Ratković*, prof.dr.sc., Ivan Zajc**, prim.mr.sc., Mario D. Franolić***, dr.med

*pročelnik odjela za traumatologiju Klinike za kirurgiju lica čeljusti i usta, izvanredni profesor na Katedri za maksilofacijalnu kirurgiju s stomatologijom Medicinskog fakulteta u Zagrebu, ** pročelnik odjela za malformacije i deformitete Klinike za kirurgiju lica, čeljusti i usta KB Dubrava, *** ravnatelj Poliklinike za baromedicinu OXY, Zagreb

Osteoradionekroza kostiju lica je jedna od najozbiljnijih komplikacija iradijacije. Razvija se nakon uobičajenih terapijskih doza zračenja pa ju je nemoguće izbjeći smanjenjem doze, a zaštita kosti od zračenja također nije moguća da se ne kompromitira efekt iradijacije. Efekt iradijacije se donekle može ublažiti hiperfrakcioniranje doza. Patogeneza osteoradionekroze objašnjava se oštećenjem krvnih žila i fibroatrofičnim mehaniznima koji dovode do avaskularizacije i propadanja koštanog tkiva. Obnova cirkulacije je najznačajnija u prevenciji i liječenju osteoradionekroze. Klinički znaci osteoradionekroze su incijalno bol u čeljusti, oteklina i znakovi upale a u kasnijem tijeku razvija se intraoralna i/ili ekstraoralna fistulacija. Eksponirani dio kosti je vidljivo promijenjene boje i čvrstoće, a radiološki se pojavljuje karakteristični gubitak koštane strukture koji se razvija u difuzne transparencije koje odgovaraju raspadu kosti. Relativno često se manifestira nakon vađenja zuba, osobito ako se ekstrakcija radi bez antibiotske zaštite i ne sašije ekstrakcijska rana. U ranoj fazi primjena antibiotika (Klindamicin) može usporiti proces ali ga ne može zaustaviti. U daljem tijeku nastaje sekvestracija i patološke frakture i vrlo često kasna orokutana fistula. Osteoradionekroza se najčešće manifestira u donjoj čeljusti ali može nastati i u području zigomatične kosti i rijeđe gornje čeljusti. U mandibule se najčešće javlja nakon marginalne i/ili segmentalne resekcije, ali i nakon osteotomije (swinga) pa čak i nakon opsežnijeg deperiostiranja kosti, zbog kirurške kompromitacije krvotoka u mandibuli na koji se nadovezuje iradijacijsko oštećenje.

Kod razvijene kliničke slike (fistulacija, sekvestracija, eksponiranost kosti) resekcija zahvaćenog dijela je često neizbježna. Osteoradionekroza je glavni razlog kasnih, naknadnih resekcija mandibule sa svim posljedicama resekcije. Mikrovaskularna rekonstrukcija resesciranog dijela je u takvim slučajevima jedini način rekonstrukcije ali je i ona otežana zbog iradijacijskih učinaka na krvnim žilama vrata koji mogu kompromitirati anastomozu a nerijetko i zbog nedostatnog venskog bazena nakon radikalne disekcije vrata.U liječenju osteoradionekroze opisana je i upotreba vazodilatatora (pentoksifilin, tokoferol, liposomal Cu/Zn superoksid dismutaza).

Efikasnost hipebarične oksigenacije u liječenju osteoradionekroze dokazana je brojnim studijama, mada je utvrđeno da je efekt u uznapredovaloj osteoradionekrozi

55

upitan, jer u fazi opesežne avaskularne nekroze neoangiogeneza nije više moguća. Zbog toga bi optimalni način primjene HBO trebao biti preventivan (prije i nakon vađenja zuba, odnosno pri prvim znakovima poremećaja koštane strukture) a ne, ako što je običajeno u Hrvatskoj, tek u fazi fistulacije i sekvestracije. HBO unatoč dugotrajnoj kliničkoj primjeni u Hrvatskoj ( od 1969.g.) još nije dio standardnog protokola liječenja osteoradionekroze, pa troškove liječenja često bolesnik snosi osobno, pa se naravno odlučuje na to tek kada je proces uznapredovao. Upravo zbog te negativne selekcije, kao i zbog financijske strane, u Hrvatskoj je broj bolesnika s osteoradionekrozom koji su liječeni HBO terapijom znatno manji nego u svijetu, premda se u našem kliničkom iskustvu ova terapija pokazala usjpešna. U većine bolesnika koji su primili adekvatnu dozu HBO terapije (40 i više pojedinačnih doza) simptomi su regredirali te su izbjegli resekciju mandibule, što je znatno utjecalo na kvalitetu njigova života.

Naime, hiperbarična oksigenacija (HBO) otklanja hipoksiju ne samo za vrijeme tretmana, nego i više sati nakon tretmana ("HBO naknadni učinak"), te mjesecima nakon dvotjedne ili duže serije HBO. Brojna povoljna djelovanja ukazuju na visoku djelotvornost metode kod pravilno odabranih bolesnika. Moguća štetna djelovanja javljaju se rijetko, a pažljivim odabirom i praćenjem bolesnika moguće ih je potpuno prevenirati. Naglašava se da se bolesnici upućuju na HBO u pravilu negativnom selekcijom.

Hiperbarična oksigenacija (skraćeno HBO) podrazumijeva udisanje 100% kisika dok je cijelo tijelo na tlaku višem od normalnog; uobičajeno 1,5 do 3,0 bara tijekom 60 do 90 minuta. U liječenju okluzivnih oboljenja arterija donjih udova u svijetu je uvedena ranih 60-ih godina. Zbog učinkovitosti, vrlo brzo se indikacijsko područje proširilo na niz drugih tjelesnih struktura i oboljenja u čijoj je patofiziološkoj osnovi poremećaj cirkulacije, odnosno hipoksija. To osobito važi za sitnije krvne žile koje su nedostupne invazivnim kiruškim metodama.Za HBO se ne bi moglo reći da je nova metoda, čak i u našoj sredini u kojoj se koristi još od 1969. godine.

Većina povoljnih djelovanja HBO može se iskoristiti u liječenju, a dobrim izborom tlakova i ekspozicija moguće je nepovoljne učinke izbjeći. Povećani parcijalni tlak kisika u tijelu traje ne samo za vrijeme HBO tretmana, već i duže od četiri sata nakon njega. Nakon dvotjednih ili dužih tretmana događaju se hematološko-biokemijsko-morfološke promjene (poboljšanja filtrabilnosti eritrocita, uvećan antimikrobni potencijal polimorfonukleara, povišena razina antioksidacijske obrane, ubrzana neoangiogeneza), koje se održavaju mjesecima naknadno. Navedena djelovanja ukazuju da se HBO ne samo kvantitativno nego i kvalitativno bitno razlikuje od obične oksigenacije na normalnom tlaku.

Trajne posljedice toksičnog djelovanja HBO na ljudski organizam opisane su ekstremno rijetko, a najveći broj toksičnih djelovanja općenito detaljnije je proučen

56

na animalnim modelima kod kojih se koriste protokoli HBO sa znatno višim tlakovima i ekspozicijama.

Vazodilatacija u hipoksičnom području proporcionalna je hipoksiji, a maksimalna je u kritičnoj ishemiji. U hipoksičkim regijama HBO ne izaziva vazokonstrikciju sve dok se hipoksija ne otkloni. Jasno je da u ovom slučaju dominiraju periferni dijelovi regulacijskih mehanizama. Ta činjenica podupire tvrdnju da hipoksične regije u uvjetima HBO nisu ugrožene, nego da dobivaju čak više krvi. Intermitentna hiperoksija organizma u cjelini u granicama prihvaćenih protokola HBO ne izaziva štetna djelovanja, a evidentno koristi hipoksičnim regijama jer se u toj fazi odvijaju reparacijski procesi ovisni o kisiku, a iza toga se ponovno odvijaju procesi stimulirani hipoksijom. Taj alternirajući ciklizam hipoksije i hiperoksije omogućuje optimalno dopunjavanje povoljnih djelovanja jedne i druge.U kliničkoj praksi, čak i kod dužih tretmana, toksična se djelovanja sreću izuzetno rijetko i prolazna su.

LITERATURA

Oriani G, Marroni A, Wattel FE, ed. Handbook on hyperbaric medicine. Milano.Berlin-Heidelberg:Springer Verlag; 1996.

Petri NM, Kovačević H, Andrić D. Hyperbaric medicine in Croatia – A review and perspectives. Medicina 1993;29:33-38.

Teng, M.S; Futran, N.D. Osteoradionecrosis of the mandible. Current Opinion in Otolaryngology & Head & Neck Surgery. 13(4):217-221, August 2005.

Reuther T, Schuster T, Mende U, Kubler A. Osteoradionecrosis of the jaws as a side effect of radiotherapy of head and neck tumor patients: a report of a thirty year retrospective review. Int J Oral Maxillofac Surg 2003; 32:289-295.

Glanzmann C, Gratz KW. Radionecrosis of the mandible: a retrospective analysis of the incidence and risk factors. Radiother Oncol 1995; 36:94-100.

Studer G, Gratz KW, Glanzmann C. Osteoradionecrosis of the mandibula in patients treated with different fractionations. Strahlenther Onkol 2004; 180:233-240.

Notani K, Yamazaki Y, Kitada H, et al. Management of mandibular osteoradionecrosis corresponding to the severity of osteoradionecrosis and the method of radiotherapy. Head Neck 2003; 25:181-186.

Oh HK, Chambers MS, Garden AS, et al. Risk of osteoradionecrosis after extraction of impacted third molars in irradiated head and neck cancer patients. J Oral Maxillofac Surg 2004; 62:139-144.

Annane D, Depondt J, Aubert P, et al: Hyperbaric oxygen therapy for radionecrosis of the jaw: A randomized, placebo-controlled, double-blind trial from the ORN96 study group. J Clin Oncol 22:4893-4900, 2004

57

FIZIKALNA TERAPIJA I REHABILITACIJA NAKON RADIKALNE DISEKCIJE VRATA

Ivica Lukšić, Mišo Virag, Naranđa Aljinović Ratković

Klinika za kirurgiju čeljusti i lica Medicinskog i Stomatološkog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu, Klinička bolnica Dubrava

U prilogu priručnik za bolesnike "OPORAVAK NAKON RADIKALNE DISEKCIJE VRATA" s kratkim pregledom vježbi za održavanje pokretljivosti ramena i vrata.

OPORAVAK NAKON RADIKALNE DISEKCIJE VRATA Radikalna disekcija vrata je operacija kojom se uklanjaju sva limfatička tkiva u vratu u koja se može proširiti maligni tumor. Da bi se to uspješno postiglo, dio vratnih struktura treba biti odstranjen. To uključuje: 1. Osjetne živce kože operiranog područja pa na operiranoj strani dolazi do

neosjetljivosti vrata, ramena i gornjeg dijela prsnog koša. S vremenom se veličina ovog neosjetljivog područja smanjuje.

2. Motorni, spinalni akcesorni živac koji inervira mišić trapezius, jedan od glavnih mišića koji pomiče ruku u ramenom zglobu. Prerezivanje ovog živca ima za posljedicu otežano podizanje ruke iznad glave. U nekim operacijama ovaj se živac čuva.

3. Sternokleidomastoidni mišić. Uklanjanjem ovog mišića dolazi do otežanog okretanja glave na suprotnu stranu i savijanja glave prema prsnom košu. U nekim operacijama ovaj se mišić čuva.

58

Slabost nakon radikalne disekcije vrata možete ublažiti vježbama za jačanje mišića ramenog zgloba i vrata. Zbog toga je važno sljedeće vježbe provoditi svaki dan. Prije izvođenja ovih vježbi potrebno se dogovoriti sa svojim liječnikom da li su one primjerene u vašem slučaju. SVAKU VJEŽBU TREBA PONOVITI 10 PUTA I TO DVAPUT DNEVNO. U početku će vježbanje izazvati neugodnosti i zbog toga mora biti ograničeno i prilagođeno brojem vježbi.

. Vježba 1 Lezite na neoperiranu stranu ravno ispruženi, a glavu poduprite rukom. Primičite bradu prsima i to ponovite 10 puta. Vježba 2 Lezite na leđa i gledajte ravno naprijed. Okrećite glavu prvo udesno, onda ulijevo koliko možete.

Vježba 3 Dok ležite na leđima, okrećite glavu koliko je to moguće na neoperiranu stranu gurajući rame na operiranoj strani prema dolje. Ponovite to 10 puta.

Vježba 4 Lezite na leđa s rukom ispruženom uz tijelo. Polako podižite i spuštajte ruku, ali tako da je ne savijate u laktu za vrijeme vježbanja.

59

Vježba 5 Lezite na leđa s rukom ispruženom uz tijelo. Odmičite ispruženu ruku od tijela koliko je to moguće, ne podižući je od kreveta. Onda je ponovo privucite k sebi. Lakat mora biti ispružen cijelo vrijeme vježbanja. Vježba 6 Lezite na leđa s rukom pod pravim

kutom u odnosu na tijelo i laktom savinutim za 90°. Polako okrećite ruku prema naprijed dok dlanom ne dodirnete krevet, a onda prema natrag dok nadlanicu ne oslonite na krevet. Zadržite lakat

u razini ramena cijelo vrijeme vježbanja.

Vježba 7 Lezite na leđa s rukom usmjerenom prema stropu. Protegnite se prema stropu, onda se opustite. Zadržite lakat ispruženim cijelo vrijeme vježbanja.

Vježba 8 Ustanite s rukama opuštenim niz tijelo. Pomičite ramena prema gore, unatrag, dolje i naprijed u kružnom pokretu.

60

Vježba 9 Stojeći uspravno kružite glavom prvo u smjeru kazaljke na satu, a onda obrnuto. Ako imate poteškoća s vratnom kralježnicom, okrećite glavu oprezno i polako.

Vježba 10 Postavite se do zida i prstima ruke (s operirane strane vrata) "hodajte" po zidu koliko je to visoko moguće (A). Kada više ne možete napredovati u visinu, tada se primaknite zidu i klizite rukom visoko koliko je to moguće. Vodite računa da lakat bude ispružen cijelo vrijeme.

Vježba 11 Rukama ispruženim pod pravim kutom od tijela kružite u smjeru kazaljke na satu.

- vježbajte svaki dan - javite se svom liječniku ukoliko se javi jača bol - ne vježbajte forsirano -

ne stavljajte tople obloge na neosjetljivo područje, a da prije toga temperaturu obloga ne provjerite na suprotnoj strani

61

OCJENA RADNE SPOSOBNOSTI

Željko Orihovac, dr.sc., maksilofacijalni kirurg

stalni sudski vještak za maksilofacijalnu kirurgiju, član prvostupanjskog liječničkog povjerenstva Ministarstva obitelji, branitelja i međugeneracijske solidarnosti, specijalist maksilofacijalni kirurg, odjelni liječnik Klinike za kirurgiju lica, čeljusti i usta KB Dubrava, viši asistent Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu

Nedvojbena je povezanost radne sposobnosti i kvalitete života kod svih ljudi, a posebice kod bolesnika. Ocjenjivanje radne sposobnosti je usklađivanje bioloških osobina organizma sa zahtjevima radnog mjesta. Ocjena radne sposobnosti rezultat je timskog rada u kojem je nositelj liječnik specijalist medicine rada. Suradnici su liječnici drugih specijalnosti te psiholog a po potrebi i drugi stručnjaci iz različitih struka - npr. toksikologije, radiološke zaštite, epidemiologije, zdravstvene ekologije, primijenjene sociologije itd.

Za profesionalnu radnu sposobnost potrebno je, pored poznavanja zahtjeva za obavljanje određenih poslova i radnih zadataka utvrditi koje su sposobnosti za to potrebne.

Ocjena radne sposobnosti složen je posao kojem treba pristupiti s medicinskog, socijalnog, ekonomskog, moralnog i pravnog gledišta. To je procjena usklađenosti zdravstvenog stanja radnika, njihovih fizičkih i psihičkih sposobnosti sa zahtjevima poslova i radnih zadaća, kao i s uvjetima rada i radne okoline. Svaki je čovjek, u skladu sa svojim psihičkim i fizičkim osobinama, više prikladan za obavljanje jedne vrste poslova nego za obavljanje drugih.

Kod bolesnika sa rakom glave i vrata ocjenjuje se osim radne sposobnosti i privremena nesposobnost za rad. Privremena nesposobnost za rad (za bolovanje) kao i ocjena radne sposobnosti, biti će ovisna o dijagnozi, vrsti i opsegu provedenog liječenja kao i o rezultatu rehabilitacije.

Vrsta i opseg liječenja je kod bolesnika s rakom glave i vrata uglavnom određena dijagnozom dok na rezultat rehabilitacije utiče više faktora. Prvi faktor koji može utjecati na rezultat rehabilitacije je način i opseg rekonstrukcije defekta tkiva ukoliko je bolesnik operativno liječen. Drugi faktor koji može utjecati je proporcionalan poslijeoperacijskom tijeku i ev. komplikacijama te rehabilitaciji provedenoj u bolnici, neposredno nakon liječenja. Treći je pak faktor rezultat sekundarne i održavajuće rehabilitacije koju bolesnik uglavnom provodi sam kod kuće.

Rehabilitacija je pojam koji označava vraćanje u osnovno stanje (anatomski i funkcionalno). Možemo ju podijeliti na opću i profesionalnu. Profesionalna rehabilitacija podrazumijeva postupke i radnje potrebne za osposobljavanje hendikepirane osobe za prijašnji ili odgovarajući novi posao. Primarna rehabilitacija se provodi neposredno nakon liječenja, obično u bolnici, i provode je zdravstveni

62

radnici (npr. fizioterapeut i medicinska sestra). Sekundarna rehabilitacija se provodi po otpustu kući i kod bolesnika s rakom glave i vrata najčešće je provodi sam bolesnik kod kuće a rijetko se bolesnik šalje u specijaliziranu ustanovu. Tercijarnu rehabilitaciju uvijek provodi sam bolesnik kod kuće i njena je svrha održavanje rezultata primarne i sekundarne rehabilitacije. Tako se u Klinici za kirurgiju lica, čeljusti i usta bolesnicima operiranima zbog raka glave i vrata se već duži niz godina daje brošura "Kratki pregled vježbi namijenjenih održavanju pokretljivosti ramena i vrata", a u kojoj su prikazane vježbe koje bolesnik može sam raditi kod kuće.

Po završenom liječenju a tijekom rehabilitaciji kod bolesnika s rakom glave i vrata utvrđuje se privremena radna nesposobnost (za bolovanje) a po završenoj rehabilitaciji može se ocjenjivati specifična radna sposobnost (za posebna zanimanja) te se na kraju ocjenjuje trajna radna sposobnost. Preostala radna sposobnost je obrnuto proporcionalna invalidnosti. Invalidnost postoji kada dođe do gubitka ili smanjenja radne sposobnosti za rad na svom radnom mjestu koje se ne može otkloniti liječenjem odnosno rehabilitacijom.

U konkretnom slučaju, invalidnost označava gubitak organa ili dijela organa, ili umanjenu funkciju organa ili dijela tijela, koju treba usporediti s normalnom vrijednošću, a koja je nastala kao isključiva posljedica raka glave i vrata te liječenja istog.

Ukoliko postoji potreba, može se po završenom liječenju i rehabilitaciji provesti vještačenje gubitka organa ili dijela organa te umanjena funkcija organa ili dijelova tijela a koja je nastala kao isključiva posljedica raka glave i vrata te liječenja istog. Kod bolesnika s rakom glave i vrata uglavnom se uzimaju u obzir ožiljno deformirajuća oštećenja lica praćena funkcionalnim smetnjama i/ili deformiteti kostiju lica, defekti na čeljustima, jeziku ili nepcu s funkcionalnim smetnjama, ograničeno otvaranje usta, gubitak stalnih zuba, pareza facijalnog živca, djelomični ili potpuni gubitak nosa , djelomični ili potpuni gubitak ušne školjke, gubitak oka te gubitak više od 1/3 površine vlasišta.

63

POSTUPCI U TERMINALNOJ FAZI

Naranđa Aljinović Ratković, prof. dr.sc.,

pročelnik odjela za traumatologiju Klinike za kirurgiju lica čeljusti i usta, izvanredni profesor na Katedri za maksilofacijalnu kirurgiju s stomatologijom Medicinskog fakulteta u Zagrebu

Problemi u terminalnoj fazi raka glave i vrata ovise o sijelu tumora i recidiva, dobi i općem stanju pacijenta. Biološki tijek bolesti, osobito u planocelularnih karcinoma, često ne uključuje opsežno udaljeno metastaziranje koje je karakteristično za terminalnu fazu tumora drugih lokalizacija (npr. dojka, prostata i sl.), pa bolesnik u suštini umire od posljedica i komplikacija lokoregionalne bolesti. Procjena inkurabilnosti nerijetko je vrlo teška i iskusnom kirurgu, pa prisutnost udaljenih metastaza olakšava odluku o odustajanju od daljih kirurških postupaka s kurativnom namjerom. Lokalna inkurabilnost više-manje podrazumjeva nemogućnost radikalne resekcije kada je tumor invadirao bazu lubanje, prevertebralnu muskulaturu, torakalne strukture itd. Međutim od časa procjene inkurabilnosti pa do smrti bolesnika može proći i do dvije godine, u kojem vremenu se lokoregionalni status sustavno pogoršava. U toj fazi unatoč tome što se ništa više ne može učiniti da se bolesnik izliječi, mnogo se toga još može učiniti da mu se život produži i osigura barem minimalna kvaliteta.

U pacijenata s uznapredovalim inkurabilnim tumorom usne šupljine i ždrijela u pravilu je otežana ili onemogućena funkcija gutanja a česta je opstrukcija gornjeg dišnog puta pa je postavljanje kanile i nazogastrične sonde neophodno. Onemogućeno gutanje u sprezi s tumorskom kaheksijom dovodi do opće slabosti i smrti. Opstrukcija gornjeg dišnog puta s otežanim iskašljavanjem i zastojem sekreta u gornjim dišnim putevima doprinosi razvoju respiratornih infekcija što dalje pojačava količine sekreta i završava asfiksijom i kardiorespiratornim zatajenjem. Krvarenje iz egzulceriranog tumora usne šupljine ili ždrijela također može uzrokovati letalnu asfiksiju ako bolesnik nije traheotomiran. Najozbiljnija komplikacija je profuzno krvarenje iz tumora koje zahtjeva ligaturu karotide ili njezinih ogranaka.

Kod pacijenata s inkurabilnim tumorom orbite, paranazalnih sinusa i velikim kožnim tumorima lica nekrotično tumorsko tkivo sijelo je infekcije, pa čak i infestacije nametnicima, i zahtjeva svakodnevno višestruka previjanja.

Perineuralno ili direktno širenje u bazu lubanje i intrakranijalno uzrokuje ispade moždanih živaca, oftalmoplegiju, paralizu facijalisa sa posljedičnim komplikacijama (lagoftalmus, panoftalmitis).

U ublažavanju simptoma i spriječavanju fatalnih komplikacija važni su lokalni i opći postupci.

Lokalni kirurški postupci u fazi inkurabilnog raka glave i vrata najčešće su :

64

- retraheotomija koju valja učiniti prije nego li se razviju ozbiljni respiratorni problemi, - palijativna redukcija tumora (značajna osobito u bolesnika čije opće stanje još nije ozbiljno ugroženo) - redukcija nekrotičnog tumorskog tkiva, - zaštita egzculceriranih vanjskih tumora aktivnim oblogama (sprečavaju infekciju, otklanjaju foetor, zaštićuju od lezija i krvarenja, a speračavaju i maceraciju okolnog tkiva eksudatima) - preventivna ligatura vanjske ili čak zajedničke karotide kod uočavanja rizika rupture.

U bolesnika u kojih više nije moguće postaviti sondu zbog tumorske opestrukcije ždrijela i/ili jednjaka može se postaviti gastrostoma.

Opće mjere koje mogu pomoći su :

- fizikalna terapija, vježbe disanja i očuvanja opće kondicije,

- prehrana posebnim obogaćenim pripravcima

- anabolici koji pomažu pojačanju mišićne mase

- spriječavanje i liječenje komorbiditeta (respiratorne infekcije itd.)

- liječenje kronične boli

- psihosocijalna podrška.

Iz svega navedenog proizlazi da bolesnici u terminalnoj fazi raka glave i vrata zahtjevaju specifičnu stručnu skrb, po potrebi i hospitalizaciju u kirurškim odjelima. Liječenje takvih bolesnika u kućnim uvjetima i uvjetima ustanova palijativne skrbi zahjeva vještinu, znanje i interes medicinskog tima koji liječenje provodi.

65

PRISTUP LIJEČENJU KRONIČNE MALIGNE BOLI

Višnja Majerić Kogler, prof.dr.sc.

Predstojnik Klinike za anesteziologiju, reanimatologiju i intenzivno liječenje KBC Rebro, Zagreb, Predsjednik Katedre za anesteziologiju i reanimatologiju u Medicinskog fakulteta u Zagrebu

Kronična bol se postupno razvija, traje duže od šest mjeseci, različitog je intenziteta, teško se lokalizira, difuzno se širi u okolinu i uobičajeno nije praćena simpatičkom aktivnosti. Govorimo o razvoju bolesti sui generis, to jest o pojavi bolnog sindroma.

Maligna bol jedan je od oblika kronične boli, koji se javlja u više od 70% bolesnika sa malignom bolešću, najčešće u kasnijoj poodmakloj fazi bolesti.

Bol u bolesnika oboljelih od maligne bolesti uzrokovana je: - samom malignom bolesti ( što je najčešći slučaj) - vezana uz malignu bolest (npr. mišićni spazmi, limfedem, opstipacija, dekubitusi) - povezana sa liječenje maligne bolesti ( kronična poslijeoperacijska bol u

ožiljku, mukositis izazvan kemoterapijom) - uzrokovana drugim istovremenim poremećajem

Mnogi bolesnici s uznapredovalom malignom bolesti imaju multiple bolove uzrokovane sa nekoliko gore navedenih stanja. Sama maligna bolest uzrokuje bol širenjem u meka tkiva, zahvaćanjem organa, zahvaćanjem kostiju, kompresijom živca, povredom živca te povišenjem intrakranijskog tlaka.

Klasifikacija maligne boli

Malignu bol klasificiramo najčešće kao organsku. U odnosu na uzrok organsku bol dijelimo na nocicepcijsku i neurogenu.

Nocicepcijska je slijed zbivanja koji počinje aktiviranjem perifernih živčanih niti za provođenje boli, a završava svjesnim doživljajem intenziteta i lokalizacije u moždanoj kori.

Prema izvorištu nocicepcijsku bol dijelimo na površinsku ( kutanu) bol, duboku somatsku bol iz poptpornih tkiva te utrobnu visceralnu bol iz tjelesnih šupljina i unutarnjih organa koja se može odraziti i na tjelesnim površinama – referirana bol.

Neurogena bol uzrokovana je oštećenjem živčanih struktura – periferni živci, pleksusi, spinalna moždina. Duboka oštećenja mijenjaju neurofiziološke i biokemijske karakteristike živčanog tkiva te nastaju neuroplastične promijene.Percepcija i detekcija bolnog podražaja je nepredvidljiva, a razvijaju se patološki bolni entiteti hiperalgezija i alodonija.

Određivanje intenziteta boli

U određivanju intenziteta bolnog doživljaja najčešće se služimo jednostavnim jednodimenzionalnim ljestvicama – vizualno analognom (VAS), numeričkom i

66

verbalnom ocjenskom ljestvicom. Od multidimenzionalnih ljestvica najčešće su u primjeni McGillov upitnik o boli te „Kratki bolesnikov zapis o boli“.

Pristup liječenju

Multimodalna balansirana analgezija sintagma je koja označava suvremeni pristup liječenju i akutne, a posebno kronične boli. Primjenjuju se lijekovi različitog mehanizma djelovanja kako bi se postigao optimalni sinergistički učinak, uz minimum popratnih pojava. Pravilan pristup liječenju kronične maligne boli zasniva se na osnovnim načelima palijativne medicine, prihvaćenih od SZO a ona su:

- brzo i djelotvorno uklanjanje boli - liječenje „totalne“ boli - plansko uklanjanje boli

Pojam „totalne boli“ podrazumijeva fizički, psihički, socijalni, kulturološki i ekonomski aspekt boli. Učinkovito liječenje boli podrazumijeva uklanjanje svake od ovih komponenti kroničnog bola.

Pod planskim liječenjem boli podrazumijeva se poznavanje njenog uzroka, poznavanje psihičkog stanja bolesnika strogo određeni plan odabira i načina primjene lijekova.

Racionalna primjena analgetika zasniva se na poštivanju preporuka SZO koja je 1992 godine izdala trostupanjski algoritam liječenja karcinomske boli, točno utvrdivši korisnu listu lijekova, nčin njihove primjene te vrednovanje i način praćenja učinka liječenja. Prema modelu trostepenske ljestvice bol se počinje liječiti protuupalnim lijekovima, analgeticima-antipireticima i nesteroidnim antireumaticima ( metamizol, paracetamol, NSAID), prelazi se na slabe opijate tramal, codein, a prema najnovijim preporukama i na male doze snažnih opijata ( morfij 10 mg, metadon 2,5 mg), te nastavlja snažnim opijatima i opioidima. Na svakoj stepenici ljestvice nastavlja se terapija sa prethodne stepenice te se dodaje nova sa te stepenice.

Potrebno je naglasiti da se lijekovi sa prve stepenice mogu kombinirati s opijatnim analgeticima sa druge i treće stepenice, jer se upravo ovim kombinacijama ostvaruje multimodalni pristup terapiji te mehanizmom djelovanja na različitim mjestima povećava analgetski učinak.

Primjena dvaju lijekova koji djeluju istim mehanizmom nije opravdana npr dva NSAID ili dva opijata ili opioida, jer se ne postiže snažniji analgetski učinak no značajno se povećava broj nuspojava.

Pri primjeni opijatnih i opioidnih lijekova zabranjena je primjena čistih agonista opioidnih receptora s agonistima- antagonistima ili sa parcijalnim agonistima., jer im se učinci mogu poništiti.

Uz gore navedene skupine analgetika u liječenju kronične boli primjenjuje se i divergentna skupina adjuvantnih lijekova antidepresivi, antiepileptici, antiaritmici,

67

blokatori NMDA receptora, benzodijazepini (koanalgetika) koji u primjeni sa analgeticima pojačavaju njihov učinak.

Ukoliko farmakoterapijom ne uspijemo postići zadovoljavajuću analgeziju u slijedećem koraku primjenjujemo metode lokalne i regionalne analgezije, neurokirurške postupke ugradnje stimulatora, te palijativne kirurške postupke

Za određivanje minimalne djelotvorne doze lijeka služimo se metodom postupne titracije doze. To u kliničkoj praksi podrazumijeva uvođenje najmanje opijatnog analgetika kojom se postiže terapijski učinak i pojačavanje doze dok se ne postigne kontinuirana zadovoljavajuća analgezija – VAS < 3. Budući da se radi o diferentnim lijekovima titracija doze je neobično važna, nalaže temeljito poznavanje farmakokinetike i dinamike lijekova te striktno pridržavanje algoritma postupnog povećavanja doze.

Pravilna primjena lijekova u liječenju kronične boli podrazumijeva davanje lijeka u pravilnim vremenskim intervalima, a ne prema potrebi, neinvazivni put unosa lijeka, ( na usta, rektalno, sublingvalno, inhalacijski, transdermalno), pomno titriranje doze te povremenu rotaciju lijekova.

Temeljem gore navedenoga pravilan pristup liječenju maligne boli temelji se na:

- shvaćanju simptoma boli kao psihosomatskog fenomena čiju ozbiljnost ne određuje samo stupanj fizičkog oštećenja več i psihički status osobe

- postavljanju točne dijagnoze uzroka boli

- primjena principa liječenja boli prema preporukama SZO ( multimodalna farmakoterapija, mogućnost primjene neinvazivnim putem, kontrola boli tijekom 24 h VAS < 3, prihvatljiva razina nuspojava).

Danas je zlatni standard u liječenju kronične maligne boli morfij. Potrebno je naglasiti da nema standardne doze opijata i opioida za liječenje maligne boli te da nema najviše doze.

Nuspojave farmakoterapije

Popratne pojave primjene opijata i opioida su: mučnina, opstipacija, razvoj tolerancije, fizička ovisnost i respiracijska depresija. Razvoj tolerancije je vrlo teško klinički procijeniti, jer je potreba povećanja doze za isti učinak najčešće povezana sa progresijom osnovne bolesti, a ne stvaranjem navike.

Psihološka ovisnost (narkomanija) koja je najčešći uzrok opiofobije i u liječnika i bolesnika,u bolesnika koji trpe bol uglavnom nije poznata. Smanjivanjem boli postupno se smanjuje potreba za opijatima bez apstinencijskog sindroma.

Respiracijska depresija nepoželjan je učinak koji koči mnoge liječnike u propisivanjuu adekvatne doze lijeka. Međutim ako se morfij daje oralno te doza pažljivo titrira, taj se problem ne javlja niti u bolesnika sa značajno sniženom respiracijskom rezervom.

68

Opstipacija se razvija u gotovo svih bolesnika, nužno ju je prevenirati prije nastanka.

Povećanje doze ne izaziva pojačavanje opstipacije. U oko 305% bolesnika javlja se mučnina kao prolazna pojava.

Gdje najčešće griješimo pri primjeni analgetika ?

NSAID

- međusobna kombinacija NE

- prednost COX2/COX1 indeks< 1 ( probavni trakt, bubreg, trombociti)

OPIJATI

- međusobna kombinacija NE

- kombinacija agonist + agonist/antagonist NE

- morfij + pentazocin Fortral NE

- tramadol tricik. antidepresiv NE

- morfij + tricik. antidepresiv DA

Metode fizikalne terapije u liječenju kronične boli

Od metoda fizikalne terapije primjenjuju se:

- elektroterapija TENS

- masaža ledom, ledeni oblozi

- topli oblozi

- vježbe prilagođene bolesniku

- određeni zaštitni položaj uz različita pomagala , udlage.

69

AKTIVNE OBLOGE U KONTROLI OPERATIVNIH KOMPLIKACIJA I RECIDIVA

Vesna Živko, VMS*, Naranđa Aljinović Ratković, prof.dr.sc.**

*glavna sestra Klinike za kirurgiju lica, čeljusti i usta KB Dubrava,

**pročelnik odjela za traumatologiju Klinike za kirurgiju lica čeljusti i usta, izvanredni profesor na Katedri za maksilofacijalnu kirurgiju s stomatologijom Medicinskog fakulteta u Zagrebu

Definicija kronične rane podrazumijeva rane koje ne zacijeljuju i kod kojih je prisutan defekt kože koji podržava konstatnu sekreciju iz rane, mogućnost bakterijelne kolonizacije i infekcije i mogućnost ponavljanih krvarenja. Najčešće se pojam kronične rane veže uz dekubitalne ulkuse, ishemične vaskularne ulceracije, dijabetičke gangrene itd. U kirurgiji raka glave i vrata također postoje stanja koja se mogu opisati kao kronične rane, a to su kronične orokutane fistule i egzulcerirani tumori koji su probili kožu. Kronične orokutane, odnosno faringokutane fistule karakterizira komunikacija s usnom šupljinom, odnosno ždrijelom i kontinuirano slijevanje sline u ranu koje onemogućava spontano cijeljenje per granulationem. Epitelizaciju rana spriječava i stalna maceracija rubova rana sekretom. Egzulcerirane tumorske rane manfestiraju se najčešće u terminalnoj fazi bolesti kada je i opće stanje bolesnika oslabljeno pa su dodatno podložne infekciji. Površina tumora je često nekrotična, lako krvari i otkida se. Međutim velika je razlika između ovih dviju rana u eksudatu, eksudat u fistula sadrži slinu i ekskrete normalnog tkiva koji imaju i amtimikrobno djelovanje, a tumorski eksudat sastoji se od raspadnutih tumorskih stanica pa je u pravilu koloniziran oportunističkom i patogenom florom.

U opisanim ranama kao i u drugim kroničnim ranama neophodno je primjenjivati apsorbirajuće, neadhezivne i ne-okludirajuće obloge (hidrokoloidi, hidrofilna vlakna, alginati, obloge koje sadrže aktivni ugljen), te obloge koje oslobađaju ione srebra kod onih koje su inficirane.

Tradicionalna gaza u suštini je rijetko korisna kao obloga za ranu: kod uredno epitelizirajućih rana dovoljan je samo zaštitini premaz, ili transparentni film. Kod rana sa sekrecijom, ako je sekrecija oskudna gaza se isušuje i sljepljuje uz ranu pa se skida teško i bolno za bolesnika, ako je sekrecija obilnija gaza propušta sekret pa se rubovi rane maceriraju. Povrh svega gaza omogućava laku difuziju klica u ranu a i podržava upalu.

Kod površnih ali otvorenih rana s granulacijama i oskudnom ili osrednjom sekrecijom izbor su hidrokoloidne obloge. Kod dubokogranulirajućih rana s nekrozom dolaze u obzir alginati, ali su još povoljnije obloge od hidrofiber vlakana, jer se manje razmešavaju. U opsežnih egzulceriranih tumora koji predstavljaju rane s jakom sekrecijom i neugodnim mirisom koristimo obloge koje sadraže uz alginat i hidrofiber vlakna i aktivni ugljen koji upija miris. Ako je infekcija evidentna s gnojnom sekrecijom i crvenilom i edemom okolnog tkiva uz opću antibiotsku terapiju korisne

70

su lokalno obloge koje oslobađaju ione srebra i djeluju lokalno antibakterijski. Obloge koje oslobađaju srebrne ione djeluju i hemostatski kod manjih krvarenja što je još jedan razlog za upotrebu kod egzulceriranih tumora. Kod egzulceriranih tumora upravo zbog rizika krvarenja nisu podobni adherentni prevoj poput gaze, pa čak i vazelinske gaze koja nakon upijanja masnog sloja postaje adherentna.

U kroničnih rana glave i vrata ne preporuča se upotreba alkoholnih otopina (dodatno oštećuju tkivo),a upotreba antiseptičnih otopina je upitna. Topička upotreba antibiotika ne preporuča se kroz duže vrijeme zbog razvoja rezistencije.

LITERATURA

Davey L, Solomon JM, Freeborn SF. A multi-disciplinary approach to wound care. An examination of the process by which a health-care team reviewed wound care and produced guidelines for practice. Journal of Wound Care 1994; 3(5): 249-252.

Morgan DA. Wound management: which dressing?. Pharmaceutical Journal 1993; 250: 738-743.

Jones S A, Bowler PG, WAlker M, Parsons D. Controlling wound bioburden with a novel silver-containing Hydrofiber dressing. Wound Repair Rener 2004; 12(3):288-294.

Natarajan S, Williamson D, Stiltz AJ, Harding K. Advances in Wound Care and Healing Technology. Am J Clin Dermat 2000: 1(5):269-275.

Watret L, White R. Surgical wound management: the role of dressings. Nursing Standard 2001; 15(44):59-69.

Williams C. An investigation of the benefits of Aquacel Hydrofibre wound dressing. Br J Nursing 1999; 8(10):676-680.

71