THE NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE

Mark R. Thursz, M.D., Paul Richardson, M.D., Michael Allison, Ph.D.,

Andrew Austin, M.D., Megan Bowers, M.Sc., Christopher P. Day, M.D., Ph.D.,

Nichola Downs, P.G. Cert., Dermot Gleeson, M.D., Alastair MacGilchrist, M.D.,

Allister Grant, Ph.D., Steven Hood, M.D., Steven Masson, M.A., Anne McCune, M.D.,

Jane Mellor, M.Sc., John O’Grady, M.D., David Patch, M.D., Ian Ratcliffe, M.Sc.,

Paul Roderick, Ph.D., Louise Stanton, M.Sc., Nikhil Vergis, M.B., B.S., Mark Wright, Ph.D., Stephen Ryder, D.M., and Ewan H. Forrest.n engl j med 372;17 nejm.org April 23, 2015

Prednisolone or Pentoxifyllinefor Alcoholic Hepatitis

Dibacakan oleh: Lela MantiliOri Aprisia PutriSihar Presly Laomara Siahaan

Latar Belakang

Hepatitis alkoholik adalah sindrom klinis yang ditandai dengan ikterik dan kegagalan fungsi hepar; yang terjadi pada pasien dengan riwayat konsumsi alkohol dalam waktu jangka panjang

Penelitian monoterapi glukokortikoid dibandingkan dengan kombinasi glukokortikoid+pentoxifylline tidak ada keuntungan penggunaan pentoxyfylline

Latar Belakang

STOPAH (Steroids or Pentoxifylline for Alcoholic Hepatitis) untuk menentukan apakah prednisolone atau pentoxifylline selama 28 hari mengurangi mortalitas jangka pendek dan menengah pada pasien hepatitis alkoholik berat

Metode - Garis Besar Penelitian

Double-blind dengan 2-by-2 faktorial; Random; Multicenter

Pasien direkrut dari Januari 2011 sampai Februari 2014 pada 65 rumah sakit di seluruh Inggris

End-point primer: mortalitas pada hari ke 28

End-point sekunder: mortalitas atau transplantasi hepar pada hari ke 90 dan 1 tahun

Kriteria Pasien

Kriteria inklusi:

≥18 tahun Didiagnosis klinis hepatitis

alkoholik Konsumsi alkohol rata-rata

>80 gr/hari untuk pria; >60 gr/hari untuk wanita

Bilirubin serum > 80 umol/liter (4,7 mg per desiliter)

Maddrey’s score ≥ 32

Kriteria eksklusi:

Ikterik >3 bulan Penghentian konsumsi alkohol

> 2 bulan sebelum pengacakan

Adanya penyebab lain dari penyakit hati

Tingkat serum aspartat aminotransferase (AST) >500 IU/liter atau serum alanine aminotransferase (ALT) > 300 IU/liter

Tingkat Keparahan hepatitis alkoholik

Maddrey’s discriminant function:

4,6 × (protombin time pasien (detik) - protrombin time kontrol (detik)) + kadar bilirubin serum pasien (mg/dL)

≥ 32 menunjukkan hepatitis alkoholik berat dengan prognosis buruk

Randomisasi

Pengacakan dilakukan menurut wilayah geografis dan kategori risiko. Kategori berisiko tinggi: Pasien yang memiliki perdarahan gastrointestinal, gangguan ginjal, atau sepsis sebelum pengacakan

GRUP I: plasebo prednisolone + plasebo pentoxifylline GRUP II: 40 mg prednisolone/24 jam + plasebo

pentoxifylline GRUP III: 400 mg pentoxifylline/8 jam + plasebo

prednisolone GRUP IV: 40 mg prednisolone/24 jam + 400 mg

pentoxifylline/8 jam

Periode 3 Tahun

5.234 pasien

1.103 pasien

276 placebo-placebo

277 prednosilon-placebo

276 pentoxifylline-placebo

274 prednisolon-pentoxifyllin

* Pasien di follow up sampai 12 bulan (1 tahun)

Hasil

28 hari16 % meninggal1 % lepas dari follow-up2 % keluar dari penelitian

90 hari

1 tahun

29 % meninggal5 % lepas dari follow-up3 % keluar dari penelitian

56 % meninggal8 % lepas dari follow-up4 % keluar dari penelitian

Penyebab Kematian Lain

Infeksi

13% dari pasien yang mendapatkan prednisolon

7% dari pasien yang tidak mendapatkan prednisolon

Gagal ginjal akut

2% pada pasien yang mendapatkan pentoxifylline

3% pada pasien yang tidak mendapatkan pentoxifylline

Pembahasan

Penggunaan glukokortikoid pada hepatitis

alkoholik masih dalam perdebatan

Pada penelitian ini, penurunan angka kematian

jangka pendek (28 hari) pada pasein yang

mendapatkan terapi prednisolon tidak mencapai

ambang konvensional signifikansi statistik dan

tidak berbeda dengan pasien yang diobservasi

selama 90 hari atau 1 tahun

Hasil analisis sekunder yang mencakup faktor-faktor

untuk menetukan prognosis, ditemukan keuntungan

yang signifikan terhadap mortalitas jangka pendek (28

hari) pada pemberian prednisolon.

Walaupun pada penetilian ini digunakan ambang

keparahan penyakit yang sama, pada penelitian yang

menggunakan Meta Analisis lain by (Mathurin et al.);

didapatkan angka mortalitas jangka pendek (28 hari)

pada STOPAH lebih rendah daripada penelitian

Mathurin et al..

2 publikasi terakhir untuk penelitian yang sama menunjukan hasil yang hampir sama dengan penelitian ini

Pada penelitian ini, kejadian infeksi dan gagal ginjal akut lebih rendah daripada penelitian sebelumnya

Jika dibandingkan dengan penelitian lain pada 4 tahun terakhir, pada penelitian ini rata-rata usia pasien sedikit lebih muda dan kejadian ensefalopati lebih rendah, kedua hal tersebut secara konsisten menunjukan pengaruhnya terhadap tingkat mortalitas

Kelemahan penggunaan glukokortikoid pada

pasien hepatitis alkoholik adalah meningkatnya

resiko terjadinya infeksi

Peningkatan kejadian infeksi pada pasien yang

mendapatkan prednisolon sudah bisa di

prediksi, tetapi peningkatan kejadian ini juga

berbanding lurus pada pasien yang tidak

mendapatkan terapi ini

Penyebab kematian akibat infeksi ini salah

satunya karena kegagalan multi-organ

Hasil penelitian ini menunjukan bahwa setelah 28

hari, penggunaan prednisolon atau pentoxifyllin tidak

berpengaruh terhadap tingkat mortalitas

Kesimpulan:

Penggunaan prednisolon atau pentoxifyllin tidak

meningkatkan outcome pada pasien hepatitis

alkoholik

Penggunaan prednisolon 40mg/hari selama 1

bulan, memberikan keuntungan terhadap tingkat

mortalitas jangka pendek, tetapi tidak pada

tingkat mortalitas jangka menengah dan panjang.

TERIMA KASIH