JURNAL READING

Pasien Anak

• Peg-IFN dan TDF efektif pada anak-anak dan pada orang dewasa dengan infeksi HBV kronis

• Terapi obat biasanya tidak dianjurkan pada pasien anak karena jelas kurangnya manfaat jangka panjang dan menimbulkan risiko saat memulai terapi obat kecuali ada indikasi mutlak seperti dekompensasi hati atau pada mereka dengan penyakit lanjutan fibrosis / sirosis.

Pasien Dengan Resistensi Obat

• Pasien yang diobati dengan penghambat Nucs genetik yang rendah dapat menimbulkan resistensi pada tahun pertama terapi misal terjadi resistensi LAM pada pasien dengan infeksi HBV kronis terutama yang menggunakan terapi steroid dosis tinggi.

• Dan menurut data yang ada bahwa ETV dan TDF merupakan pilihan yang efektif mengingat potensi yang tinggi dalam menghambat reaktivasi HBV dan memiliki tingkat resistensi yang rendah.

Lanjutan

• Imunosupresi dalam transplantasi organ padat lainnya seperti hati pada HBsAg-positif fibrosing kolestasis hepatitis.

• Sehingga direkomendasikan bahwa semua HBsAg positif penerima transplantasi menerima Nuc untuk mempertahankan penghambatan HBV sebaiknya menggunakan ETV atau TDF

Transplantasi Hati Untuk Infeksi HBV Kronis

• Kombinasi LAM / HBIG profilaksis mengurangi kekambuhan tingkat infeksi HBV dan berhubungan dengan tingkat ketahanan hidup pasien , masing-masing 85 dan 80% .

• Dari data didapatkan, kurang dari setengah pasien sudah mulai Terapi Nuc sebelum transplantasi dan sebagian tetap viremic di saat transplantasi.

Lanjutan • Sebagai perbandingan, di akhir Australasia open-label studi

prospektif, 62 HBsAgpositive pasien menerima kombinasi LAM ditambah ADV dari waktu mereka ditempatkan pada daftar transplantasi.

• Kombinasi ini mencegah munculnya resistensi LAM dan HBV DNA ke tingkat tidak terdeteksi di sebagian pasien sebelum transplantasi. Setelah transplantasi, HBV DNA tetap terdeteksi, dan semua pasien telah dibersihkan HBsAg serum dalam waktu 6 bulan.

• Data ini menunjukkan bahwa profilaksis antivirus dengan baik Nuc ampuh tunggal dengan penghalang genetik tinggi (ETV atau TDF) atau kombinasi dari nucs tanpa resistansi silang (LAM / ADV, TDF / FTC) akan memberikan keamanan yang serupa dan khasiat LAM saat ditambah HBIG profilaksis, tapi tanpa biaya dan ketidaknyamanan jangka panjang administrasi HBIG bulanan.

Terapi Umum• Sebelum terapi aktif:

– Evaluasi menyeluruh dari pasien sangat penting.– Hitung darah lengkap, tes biokimia, dan Status replikasi HBV– Tingkat keparahan fibrosis hati perlu dievaluasi sebelum terapi. – Genotipe HBV dan tingkat HBsAg untuk pengaturan terapi IFN– Konseling terapi – Informasi tentang infektivitas / transmisi HBV dan tindakan

pencegahan untuk anggota keluarga dan seksual kontak (misalnya, vaksinasi);

– Rekomendasi untuk gaya hidup seperti aktivitas, diet, penggunaan alkohol, perilaku berisiko, dan faktor-faktor yang predisposisi sumber infeksi dengan virus hepatitis lain (es) dan pencegahan, serta pemantauan jangka panjang.

Lanjutan

• Berhubungan dengan penilaian kualitas kesehatan hidup telah menunjukkan bahwa pasien dengan infeksi HBV kronis terdapat berbagai gejala psikologis, sosial, dan fisik negative dengan kondisi mereka bahkan tanpa adanya sirosis atau kanker [

• Gejala ini harus dipertimbangkan dalam proses konseling: – Indikasi, risiko / manfaat, keuntungan / kerugian, biaya, komplikasi

masing-masing pilihan terapi harus dijelaskan secara rinci menunjang ketekunan, kepatuhan, dan pemantauan terapi pasien.

• Terapi harus disesuaikan untuk kebutuhan individu. • Hati-hati penilaian secara individual, termasuk kemungkinan

faktor respon dan ekonomi individu pasien,.

Indikasi Pengobatan

• Untuk menilai kelas necroinflammatory dan menentukan stadium fibrosis

• Pasien lebih dari 40 tahun• Untuk pasien dengan peningkatan ALT tingkat C2 kali

ULN (setidaknya 1 bulan antara pengamatan)serokonversi HBeAg spontan dan mungkin diikuti oleh remisi penyakit

• Untuk kasus dekompensasi hati

Strategi Pengobatan

• Konvensional-IFN atau Peg-IFN, thymosin- a, LAM, ADV, ETV, LDT, dan TDF semua bias dipertimbangkan untuk terapi awal pada pasien tanpa hati dekompensasi.

• Rekomendasi 5:– Pengobatan-pasien Nai ¨ ve dapat diobati dengan MU IFN

konvensional 05-10 Maret kali per minggu (IB) atau Peg-IFN-A2A 180 lg mingguan atau Peg-IFN-A2B 1-1,5 lg / kg mingguan (IA), ETV 0,5 mg sehari (IA), TDF 300 mg sehari (IA), ADV 10 mg sehari (IB), LDT 600 mg harian (IB), atau LAM 100 mg sehari (IB). Thymosin mg 1,6 2 kali per minggu juga dapat digunakan (IB).

– ETV atau TDF adalah disukai Nuc.

Cara Memonitor

• Rekomendasi 6:– Selama terapi, ALT, HBeAg, dan / atau HBV-DNA harus dipantau

setidaknya setiap 3 bulan (IA)– Pantau fungsi ginjal jika menggunakan TDF atau ADV– Pantau kelemahan otot jika menggunakan ALT (IIIA)– Wajib Pantau jumlah sel darah dan efek samping IFN (IA)

• Rekomendasi 7:– Setiap bulan untuk 3 bulan pertama untuk mendeteksi

kekambuhan dini, dan kemudian setiap 3 bulan pada tahun pertama setelah terapi

– Jika lancar pantau setiap 3 bulan (untuk pasien sirosis) sampai 6 bulan (Untuk responden) sesudahnya (IIA)

Menghentikan Terapi

• Rekomendasi 8:– Untuk IFN konvensionalarus durasi terapi yang

direkomendasikan adalah 4-6 bulan untuk Pasien HBeAg-positif (IA) dan setidaknya satu tahun untuk HBeAg-negatif pasien (IA).

– Untuk Peg-IFN, yang dianjurkan durasi adalah 12 bulan (IA).

– Untuk thymosin a1, durasi terapi yang direkomendasikan adalah 6 bulan kedua untuk HBeAg-positif (IA) dan pasien HBeAg-negatif (IIB).

Lanjutan • Rekomendasi 9:

– Dalam HBeAg-positif pasien, pengobatan dapat dihentikan saat serokonversi HBeAg tidak terdeteksi HBV DNA dan telah dipertahankan paling sedikit 12 bulan (IIA).

– Pasien HBeAg-negatif belum jelas terapinya, jika HBsAg tetap positif, namun penghentian pengobatan dapat dipertimbangkan jika pasien telah dirawat selama setidaknya 2 tahun dengan DNA HBV tidak terdeteksi dipantau pada tiga kesempatan terpisah selama 6 bulan (IIA).

– Pasien dengan kegagalan pengobatan primer dalam 3 bulan atau suboptimal respon virus pada 6 bulan, beralih ke obat yang lebih kuat atau tambahan digunakan LAM, LDT, atau ADV (IIIA).

Terapi Untuk Pasien Dalam Keadaan Khusus

Pasien Wanita Usia Subur

• Penggunaan LAM atau LDT di trimester ke 3 kehamilan pada wanita dengan HBV DNA aman dan efektif dalam mencegah penularan HBV ibu-ke-bayi dan tampaknya costeffective .

• Rekomendasi 10-1: – Terapi berbasis IFN disukai untuk perempuan hamil, tapi tidak

disarankan.– Ibu hamil yang membutuhkan pengobatan dapat diobati dengan

kategori B nucs (IIA). • Rekomendasi 10-2:– Untuk pencegahan penularan dari ibu ke anak.– Perempuan hamil dengan DNA HBV yang tinggi ([2 9 106 IU / mL)

dapat diobati dengan LDT di trimester ke-3 (IIA)TDF merupakan alternatif (IIIA).

Pasien Dengan Infeksi HIV Bersamaan

• Rekomendasi 11:– ART yang mengandung tenofovir FTC / LAM

adalah pengobatan pilihan bagi sebagian besar individu koinfeksi HIV-HBV.

– Jika jumlah CD4 lebih besar dari 500 dan ART tidak dibenarkan, ADV atau PEG-IFN dapat digunakan (IIA)

Pasien Dengan Infeksi HCV Atau HDV Bersamaan

• Rekomendasi 12 :–Pada pasien dengan HCV atau dengan

Infeksi HDV, menentukan terapi harus sesuai virus yang dominan (IA).

Pasien Dengan Penyakit Hati Dekompensasi

• IFN kontraindikasi bagi pasien dengan dekompensasi penyakit hati

• Rekomendasi 13:– ETV atau TDF (IA)– ADT, LAM, atau ADV (IB)– Fungsi ginjal dan asidosis laktat harus dipantau

tertama pasien dengan skor Meld lebih besar 20 (IIIA)

Pasien Dengan Resisten Obat

• Rekomendasi 14 :– Pasien yang resistensi LAM beralih terapi ADV (IA) atau ke

TDF (IIA) ETV (1mg/hari) merupakan pilihan (IB), tetapi tidak disukai.

– Pasien yang resistensi ADV (IIIA) beralih ke LAM, LDT, ETV atau TDF.

– Pasien yang resistensi ETV diindikasikan untuk beralih ke TDF atau ADV (IIIA).

– Pasien yang resistensi terhadap LAM atau LDT dan ADVdiindikasika untuk beralih ke ETV+TDF (IIA)

– Jika pasien resisten terhadap LAM (IA) atau Nucs lainnya (IIIA) beralih ke terapi IFN

Pasien Yang Menjalani Kemoterapi Atau Imunosupresi

• Komplikasi pasien ini Reaktivasi HBV LAM merupakan terapi awal yang efektif sebelum terjadinya klinis ikhterus dan dekompensasi.

• Rekomendasi 15-1 : Sebelum kemoterapi skrining HBsAg– Jika positif mulai pengobatan Nuc jika terdapat indikasi

klinis– Jika negatif beri terapi profilaksis LAM sebelum mulai

kemoterapi setidaknya dianjurkan sampai 6 bulan setelah kemoterapi

– ETV dan TDF juga dapat digunakan untuk profilaksis (IIIA).

Lanjutan

Rekomendasi 15-2:• Pasien yang akan menerima biologis zat

seperti anti-CD 20 seperti rituximab atau anti-tumor necrosis factor-a etanercept skrining antiHBc dulu:– Jika + HBV DNA harus dimonitor dan diterapi

dengan Nuc bila diperlukan (IVA).

Pasien Dalam Pengaturan Transplantasi Organ

• Nucs efektif dalam mencegah HBV pada pasien yang menjalani transplantasi organ dan pencegahan kekambuhan HBV setelah transplantasi hati, dan pengobatan terkait infeksi HBV.

• Pasien dengan transplantasi hatiLAM ditambah HBIG dosis rendah (400-800 U, im setiap hari selama 1 minggu, diikuti oleh 400-800 U bulanan selama jangka panjang) keuntungannya aman dan profilaksis efektif terhadap reinfeksi HBV (IIA)

Lanjutan

• Rekomendasi Akhir 16-2 (setidaknya 12 bulan posttransplant) substitusi HBIG oleh ADV aman dan efektif-biaya profilaksis (IIA).

• Monoterapi LAM dapat dipertimbangkan karena minimal resiko yang terjadi(IA)

• Rekomendasi 16-3 HBV pasien yang menerima hati dari donor anti-HBc harus menerima profilaksis jangka panjang dengan LAM atau HBIG (IIIA).

Pasien Sebelum Dan / Atau Setelah Penyembuhan Atau Lokal-regional Terapi HCC

• Rekomendasi 17 pengobatan Nuc harus dimulai pada semua pasien HCC dengan HBV DNA [2.000 IU / mL sebelum dan / atau setelah terapi kuratif HCC.

• Terapi harus dimulai pada semua pasien HCC yang menjalani transarterial chemoembolization