http://ngurahkaliakah.blogspot.co.id/2013/05/surviving-sepsis-campaign-pedoman.html?m=1

Minggu, 05 Mei 2013

SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN : PEDOMAN INTERNASIONAL UNTUK PENGELOLAAN SEPSIS BERAT DAN SYOK SEPTIK : 2012

BAB 1

PENDAHULUAN

Sepsis didefinisikan sebagai adanya (suspek atau terbukti) infeksi bersama-sama dengan

manifestasi dari infeksi sistemik. Sepsis yang berat didefinisikan sebagai sepsis plus, sepsis

yang menginduksi disfungsi organ atau hipoperfusi jaringan.1 Di amerika serikat

diidentifikasi 192.980 kasus, pada tahun 2001 dengan perkiraan nasional 751.000 kasus (3,0

kasus per 1.000 penduduk dan 2,26 kasus per 100 keluaran rumah sakit), di antaranya

383.000 (51,1%) menerima perawatan intensif dan 130.000 tambahan (17,3%) yang

berventilasi di unit perawatan intermediate atau dirawat di unit perawatan koroner. Kematian

adalah 28,6%, atau 215.000 kematian nasional, dan juga meningkat dengan usia, dari 10%

pada anak-anak menjadi 38,4% pada mereka dengan usia > 85 tahun.2 Di Indonesia sendiri

belum diketahui jumlah kasus sepsis.

Tidak ada tes diagnostik yang spesifik terhadap sepsis, temuan yang cukup sensitif untuk

mendiagnosis pasien suspek atau terbukti sepsis antara lain bisa dilihat dari variable umum

yang berupa: 1) demam, temperature > 38.3°C, 2) hypothermia, suhu tubuh < 36°C, 3) Heart

rate > 90/min atau 1 standar deviasi atau lebih diatas normal dari kelompok umur, 4)

Tachypnea, 5) status mental yang berubah, 6) edema yang signifikan atau balance cairan

yang positif > 20 mL/kg/ 24 jam, 7) hiperglisemia, glukosa plasma > 140 mg/dL atau 7.7

mmol/L tanpa adanya riwayat diabetes sebelumnya. Dengan variable imflamasi; 1 )

leukositosis, WBC count > 12,000 µL–1, 2) Leukopenia, WBC count < 4000 µL–1, 3) WBC

normal dengan bentuk immature diatas 10%, 4) Plasma C-reactive protein lebih dari  2 sd

diatas nilai normal, 5) Plasma procalcitonin lebih dari  2 sd diatas nilai normal. Dengan

variabel hemodinamik berupa arterial hypotention (SBP < 90 mm Hg, MAP < 70 mm Hg,

atau SBP menurun > 40 mm Hg pada dewasa atau kurang dari  2 sd dibawah  nilai normal

untuk setiap umur). Dengan variable disfungsi organ : 1) Arterial hypoxemia (PaO2/FiO2 <

300), 2) Acute oliguria (urine output < 0.5 mL/kg/jam selama  2 jam walaupun dengan

resusitasi cairan yang adekuat, 3) peningkatan kreatinin > 0.5 mg/dL atau 44.2 µmol/L, 4)

gangguan koagulasi (INR > 1.5 atau aPTT > 60 detik),5) Ileus, 6) Thrombocytopenia

(platelet count < 100,000 µL–1),7) Hyperbilirubinemia (plasma total bilirubin > 4 mg/dL atau

70 µmol/L). Dengan Variabel perfusi jaringan; 1)Hyperlactatemia (> 1 mmol/L), 2)

Penurunan capillary refill atau mottling. Kriteria diagnostik untuk sepsis pada kelompok anak

1

adalah tanda-tanda dan gejala inflamasi ditambah infeksi hiper-atau hipotermia (suhu rektal>

38,5 ° atau <35 ° C), takikardia (mungkin tidak ada pada pasien hipotermia), dan setidaknya

salah satu indikasi dari fungsi organ yang berubah: perubahan status mental, hipoksemia,

meningkatkan tingkat laktat dalam darah, atau bounding pulses.1

BAB II

ISI

Pada Bab ini kami membahas mengenai rekomendasi dari initial therapy sepsis dan isu

mengenai infeksi yang diterbitkan oleh Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines

for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012.

Manajemen dari Sepsis Berat

A.    Resusitasi awal

1.      Kami merekomendasikan resusitasi kuantitatif terprotokol pada pasien dengan sepsis-

induced tissue hypoperfusion (pada tulisan ini hipotensi yang menetap setelah pemberian

cairan awal atau konsentrasi laktat darah ≥4 mmol/L). Protokol ini harus segera dilakukan

secepatnya setelah hipoperfusi dideteksi dan tidak boleh menunda untuk perawatan ruang

ICU. Selama 6 jam pertama resusitasi, goal dari initial therapy  sepsis-induced

hypoperfusion harus mencakup semua yang merupakan bagian dari protocol. (grade 1C)

a) CVP 8–12 mm Hg

b) MAP ≥65 mm Hg

c) Urine output ≥0.5 mL·kg·hr

d)  Superior vena cava oxygenation saturation (Scvo2) atau  mixed venous oxygen saturation

(SvO2) 70% or 65%, masing-masing.

2.      Kami sarankan menargetkan resusitasi untuk menormalkan kadar laktat

dalam darah dimana kadar laktat tinggi sebagai penanda hipoperfusi jaringan.

Dalam, studi

acak terkontrol, satu center, resusitasi kuantitatif awal meningkatkan kelangsungan hidup

bagi pasien emergensi yang mengalamisyok

septik . Resusitasi menargetkan tujuan fisiologis dinyatakan

dalam recommendation 1 (atas) untuk periode 6-jam awal ini diasosiasikan-

diciptakan dengan pengurangan absolut 15,9% dalam 28 hari angka kematian. Strategi

ini, disebut terapi yang diarahkan pada tujuan awal, adalahevaluasi-

diciptakan dalam percobaan multicenter dari 314 pasien dengan sepsis

berat di delapan pusat Cina (14). Percobaan ini melaporkan 17,7%pengurangan 28-hari

kematian (tingkat kelangsungan

hidup, 75,2% vs 57,5%. Panel konsensus menilai penggunaan target

2

CVP dan SvO2direkomendasikan untuk target resusitasi adalah nilai fisiologis. Meskipun

ada keterbatasan untuk CVP sebagai penanda volume status dan respon terhadap cairan

intravaskular, nilai CVP rendah umumnya dapat diandalkan sebagai pendukung respon

positif terhadap loading cairan.vEntahpengukuran saturasi oksigen yang intermiten atau

kontinu yang dapat diterima. Selama 6 pertama jam resusitasi, jika ScvO2 kurang

dari 70% atausetara dengan SvO2 kurang dari 65% perfusi jaringan yang

berkurang, infus dobutamin  (sampai maksimum 20 mg / kg / min) atau transfusi Pack Red

Cell untuk mencapai hematokrit lebih besar dari atau sama dengan 30% dalam upaya untuk

mencapai tujuan ScvO2 atau SvO2.4,5,8

2.Skrining untuk Sepsis dan perbaikan performance

a. skrining rutin pada pasien yang berpotensi sakit berat akibat infeksi yang kemungkinan

terjadi sepsis berat guna meningkatkan awal identifikasi sepsis dan memungkinkan

pelaksanaan terapi awal sepsis (grade 1C)

Identifikasi awal sepsis dan implementasi dari evidence based therapy awal telah tercatat

untuk meningkatkan outcome dan menurunkan angka kematian terkait sepsis . Mengurangi

waktu untuk mendiagnosis sepsis berat diperkirakan menjadi komponen penting untuk

mengurangi kematian akibat terkait sepsis disfungsi organ multiple. Kurangnya pengenalan

awal merupakan kendala utama untuk inisiasi sepsis bundel. Alat skrining sepsis telah

dikembangkan untuk memantau pasien ICU , dan pelaksanaannya telah diasosiasikan dengan

penurunan mortalitas terkait sepsis .11,13

b.      Upaya peningkatan kinerja pada sepsis berat harus digunakan untuk

meningkatkan outcome pasien (UG)

Upaya perbaikan kinerja pada sepsis telah dikaitkan dengan outcome pasien yang membaik.

Perbaikan dalam perawatan melalui meningkatkan kepatuhan terhadap kualitas indikator

sepsis adalah tujuan dari program peningkatan kinerja pada  sepsis berat manajemen Sepsis

memerlukan tim multidisiplin (dokter, perawat, farmasi, pernapasan, ahli diet, dan

administrasi) dan kolaborasi multispesialis (kedokteran, bedah, dan obat-obatan darurat) guna

memaksimalkan kesempatan untuk sukses. Evaluasi dari proses perubahan membutuhkan

edukasi yang konsisten , pengembangan l dan implementas dari protokol, pengumpulan data,

pengukuran indikator, dan umpan balik untuk memfasilitasi peningkatan kinerja yang

berkesinambungan. Pendidikan berkelanjutan memberikan umpan balik mengenai kepatuhan

indikator dan dapat membantu mengidentifikasi area untuk upaya perbaikan tambahan. Selain

itu, upaya tradisional melanjutkan pendidikan medis untuk memperkenalkan pedoman dalam

praktek klinis. implementasi protokol terkait dengan umpan balik pendidikan dan kinerja

telah ditunjukkan untuk mengubah perilaku dokter dan berhubungan dengan hasil yang lebih

baik dan efektivitas biaya pada sepsis berat.11,13,15

3

c.       Diagnosis

1.      Mendapatkan kultur yang sesuai sebelum terapi anti-mikroba dimulai jika kultur tersebut

tidak menyebabkan penundaan yang signifikan (> 45 menit) di awal pemberian antimikroba 

(grade 1C).  Untuk mengoptimalkan identifikasi organism penyebab, direkomendasikan

untuk mengambil setidaknya dua set kultur darah (baik botol aerobik dan anaerobik) sebelum

terapi antimikroba, dengan setidaknya satu diambil secara percutaneousdan satu diambil

melalui akses vaskular, kecuali perangkat baru-baru ini dimasukkan(<48 jam). kultur darah

ini dapat diambil pada saat yang sama jika mereka diperoleh dari lokasi yang berbeda. Kultur

dari tempat lain (sebaiknya kuantitatif mana yang sesuai), seperti urine, cairan serebrospinal,

luka, sekret pernapasan, atau cairan tubuh lain yang mungkin sumber infeksi, juga harus

diperoleh sebelum terapi antimikroba jika hal itu tidak menyebabkan keterlambatan yang

signifikan  dalam pemberian antibiotik (grade 1C).

Meskipun pengambilan sampel tidak harus menunda waktu pemberian antimikroba pada

pasien dengan sepsis berat (misalnya, lumbal pungsi pada dicurigai meningitis), memperoleh

kultur yang sesuai sebelum pemberian antimikroba sangat penting untuk mengkonfirmasi

infeksi dan patogen yang bertanggung jawab, dan untuk memungkinkan deeskalasi terapi.

Sampel dapat didinginkan atau bekukan jika pengolahan tidak dapat dilakukan dengan

segera. Karena sterilisasi cepat kultur darah dapat terjadi dalam beberapa jam setelah dosis

antimikroba pertama, memperoleh kultur sebelum terapi adalah penting jika organisme

penyebab adalah menjadi teridentifikasi. Dua atau lebih kultur darah yang

direkomendasikan . Pada pasien dengan kateter berdiam (selama lebih dari 48 jam),

setidaknya satu kultur darah harus diambil melalui setiap lumen dari setiap alat yang

mengakses vaskular (jika memungkinkan, terutama untuk perangkat vaskular dengan tanda-

tanda peradangan, disfungsi kateter, atau indikator pembentukan trombus ). Mendapatkan

kultur darah perifer dan melalui perangkat akses vaskular merupakan strategi penting.

2.      Kami menyarankan penggunaan 1,3 β-d-glucan assay (grade 2B), mannan dan tes antibodi

anti-mannan (grade 2C) ketika kandidiasis invasif sebagai diagnosis diferensial infeksi.

Diagnosis infeksi jamur sistemik (biasanya candidiasis) pada pasien sakit kritis dapat

menantang, dan metodologi diagnostik cepat, seperti deteksi antigen dan antibodi tes, dapat

membantu dalam mendeteksi kandidiasis pada pasien ICU. Tes-tes yang disarankan telah

menunjukkan hasil yang positif secara signifikan lebih awal dari metode kultur standar ,

namun reaksi positif palsu dapat terjadi dengan kolonilisasi saja, dan utilitas diagnostik

mereka dalam mengelola infeksi jamur di ICU kebutuhan studi tambahan .

3.      Kami merekomendasikan bahwa studi pencitraan dilakukan segera dalam upaya untuk

mengkonfirmasi potensi sumber infeksi. Potensi sumber infeksi harus di ambil sampelnya

seperti yang diidentifikasi dan dengan mempertimbangkan risiko pasien untuk prosedur

transportasi dan invasif (misalnya, koordinasi yang hati-hati dan monitoring agresif jika

4

keputusan dibuat untuk transport untuk aspirasi jarum dipandu CT). Studi bedside, seperti

USG, dapat menghindari transportasi pasien (UG)

Studi diagnostik dapat mengidentifikasi

sumber infeksi yang memerlukan

penghapusan benda asing atau drainase untuk

memaksimalkan kemungkinan respon yang

memuaskan terhadap terapi. Bahkan dalam

fasilitas kesehatan yang paling terorganisir

dan memiliki staf baik, bagaimanapun, transportasi pasien bisa berbahaya, karena dapat

menempatkan pasien di luar unit perangkat pencitraan yang sulit untuk mengakses dan

memonitor. Menyeimbangkan risiko dan manfaat karena itu wajib diatur.5,,6,7,8

Gambar 1. Surviving Sepsis Campaingn Bundels

D.    Terapi antimikroba

1.      Goal terapi adalah pemberian antimikroba intravena yang efektif dalam satu jam pertama

setelah diketahui syok septik (grade 1B) dan sepsis berat tanpa syok septik (grade

1C). Keterangan: Meskipun bobot evidence yang mendukung pemberian tepat antibiotik

menyusul pengakuan sepsis berat dan syok septik, kelayakan dengan yang dokter dapat

mencapai kondisi yang ideal belum dievaluasi secara ilmiah

Membangun akses pembuluh darah dan memulai resusitasi cairan yang agresif merupakan

prioritas pertama ketika menangani pasien dengan sepsis berat atau syok septik. Infus yang

cepat dari agen antimikroba juga harus menjadi prioritas dan mungkin memerlukan akses

tambahan vaskular . Dengan adanya syok septik, setiap jam penundaan dalam pemberian

antibiotik yang efektif dikaitkan dengan peningkatan terukur dalam mortalitas pada sejumlah

studi Secara keseluruhan, dominan data mendukung pemberian antibiotik sesegera mungkin

pada pasien dengan sepsis berat dengan atau tanpa syok septic.5,7,9

Pemberian agen antimikroba dengan spektrum aktivitas mungkin untuk mengobati

patogen yang bertanggung jawab  efektif dalam 1 jam dari diagnosis sepsis berat dan syok

septik. Pertimbangan praktis, misalnya tantangan dengan identifikasi awal dokter 'pasien atau

kompleksitas operasional dalam rantai pengiriman obat, mewakili variabel yang tidak diteliti

yang dapat mempengaruhi pencapaian tujuan ini. Percobaan di masa depan harus berusaha

untuk memberikan dasar bukti dalam hal ini. Ini harus menjadi tujuan sasaran ketika

menangani pasien dengan syok septik, apakah mereka berada di dalam bangsal rumah sakit,

departemen darurat, atau ICU. Rekomendasi yang kuat untuk mengelola antibiotik dalam 1

jam dari diagnosis sepsis berat dan syok septik, meskipun dinilai tidak diinginkan, belum

standar perawatan yang diverifikasi oleh data praktik diterbitkan 10,14

5

Jika agen antimikroba tidak dapat dicampur dan dikirimkan segera dari apotek,

mendirikan pasokan premixed antibiotik untuk situasi darurat seperti ini merupakan strategi

yang tepat untuk memastikan administrasi ysng cepat. Banyak antibiotik tidak akan tetap

stabil jika dicampur dalam suatu larutan. Risiko ini harus dipertimbangkan dalam lembaga-

lembaga yang mengandalkan solusi premixed untuk cepat tersedianya antibiotik. Dalam

memilih rejimen antimikroba, dokter harus menyadari bahwa beberapa agen antimikroba

memiliki keuntungan dari bolus administrasi, sementara yang lain memerlukan waktu infuse

yang panjang. Dengan demikian, jika akses vaskular terbatas dan agen yang berbeda harus

diinfus, obat bolus mungkin menawarkan keuntungan.4,6,7

2a. Kami merekomendasikan bahwa terapi awal empiris anti infeksi termasuk satu atau lebih

obat yang memiliki aktivitas terhadap semua kemungkinan patogen (bakteri dan / atau jamur

atau virus) dan yang masuk dalam konsentrasi yang memadai ke jaringan dianggap menjadi

sumber sepsis (grade 1B).

Pilihan terapi antimikroba empiris tergantung pada isu-isu kompleks yang berkaitan dengan

riwayat pasien, termasuk intoleransi obat, penerimaan antibiotik sebelumnya (sebelumnya 3

bulan), penyakit yang mendasari, sindrom klinis, dan pola kerentanan patogen dalam

masyarakat dan rumah sakit, dan yang sebelumnya telah tercatat menginfeksi pasien. Patogen

yang paling umum yang menyebabkan syok septik pada pasien rawat inap yang bakteria

Gram-positif, diikuti oleh mikroorganisme bakteri Gram-negatif dan campuran. Candidiasis,

sindrom syok toksik, dan berbagai patogen yang tidak umum  harus dipertimbangkan pada

pasien tertentu. Terutama berbagai macam patogen potensial untuk pasien neutropenia. Agen

antiinfeksi baru digunakan secara umum harus dihindari. Ketika memilih terapi empiris,

dokter harus menyadari virulensi dan prevalensi tumbuhnya Staphylococcus aureus resisten

oksasilin (methicillin), dan basil Gram-negatif yang resisten terhadap beta-laktam spektrum

luas dan carbapenem dalam beberapa komunitas dan tempat pelayanan kesehatan. Dalam

daerah di mana prevalensi tersebut resisten obat adalah signifikan, terapi empirik cukup

untuk melawan patogen ini diperbolehkan.6,8,9

Dokter juga harus mempertimbangkan apakah candidemia adalah patogen yang

mungkin menjadi penyebab ketika memilih terapi awal. Ketika dianggap diperlukan,

pemilihan terapi antijamur empiris (misalnya, sebuah echinocandin, triazoles seperti

flukonazol, atau formulasi amfoterisin B) harus disesuaikan dengan pola lokal species

Candida yang paling lazim dan setiap paparan baru untuk obat antijamur. pedoman

terakhir Infectious Diseases Society of America (IDSA) merekomendasikan baik flukonazol

atau echinocandin. penggunaan echinocandin Empirik yang disukai pada kebanyakan pasien

dengan penyakit parah, terutama pada pasien yang baru saja diobati dengan agen anti jamur,

atau jika infeksi dicurigai Candida glabrata dari data kultur sebelumnya. Pengetahuan tentang

pola resistensi lokal untuk agen antijamur harus memandu pemilihan obat sampai hasil tes

6

kepekaan jamur, jika ada, dilakukan. Faktor risiko untuk candidemia, seperti imunosupresif

atau status neutropenia, terapi antibiotik kolonisasi di beberapa tempat, juga harus

dipertimbangkan ketika memilih terapi awal.

Karena pasien dengan sepsis berat atau syok septik memiliki batas yang sedikit untuk

kesalahan dalam pilihan terapi, seleksi awal terapi antimikroba harus cukup luas untuk

mencakup semua kemungkinan patogen. Pilihan antibiotik harus dipandu oleh prevalensi

pola bakteri patogen lokal. Ada banyak bukti bahwa kegagalan untuk memulai sesuai Terapi

(yaitu, terapi dengan aktivitas terhadap pathogen, yang kemudian diidentifikasi sebagai agen

penyebab) berkorelasi dengan meningkatkan morbiditas dan mortalitas pada pasien dengan

sepsis berat atau syok septik .Konsumsi terakhir anti-mikroba (dalam 3 bulan terakhir) harus

dipertimbangkan dalam pilihan rejimen empiris antibakteri. Pasien dengan sepsis berat atau

syok septik memerlukan terapi spektrum luas sampai organisme penyebab dan antimikroba

susceptibilitasnya di ketahui. Meskipun pembatasan secara global antibiotik adalah

merupakan strategi penting untuk mengurangi resistensi antimikroba dan untuk mengurangi

biaya, itu bukan strategi yang tepat pada inisial terapi untuk populasi pasien. Namun, segera

setelah patogen penyebab telah mengidentifikasikannya, penyesuaian harus dilakukan dengan

memilih agen antimikroba yang paling sesuai dan aman dan hemat biaya. Semua pasien harus

menerima dosis penuh setiap agen antimikroba. Pasien dengan sepsis sering memiliki fungsi

ginjal atau hati abnormal yang, membutuhkan penyesuaian dosis. pemantauan konsentrasi

serum obat dapat berguna di ICU bagi obat-obatan yang dapat diukur segera.13,15,17

2b. Regimen antimikroba harus di-assess ulang setiap hari untuk melihat kemungkinan

deescalasi guna mencegah perkembangan resistensi, untuk mengurangi toksisitas, dan untuk

mengurangi biaya (grade 1B).

Setelah patogen penyebab telah diidentifikasi, agen antimikroba yang paling tepat yang

melawan patogen dan aman dan hemat biaya harus dipilih. Terkadang, penggunaan

antimikroba spesifik mungkin diindikasikan bahkan setelah uji suscepbilitas tersedia.

(misalnya, Pseudomonas spp hanya rentan terhadap aminoglikosida,. enterococcal

endokarditis; infeksi Acinetobacter spp rentan hanya untuk polymyxins). Keputusan pada

pilihan antibiotik definitif harus didasarkan pada jenis patogen, karakteristik pasien, dan

rejimen yang sesuai dengan pengobatan rumah sakit. Mempersempit cakupan spektrum

antimikroba dan mengurangi durasi terapi antimikroba akan mengurangi kemungkinan bahwa

pasien akan mengembangkan superinfeksi dengan patogen lain atau organisme resisten,

seperti spesies candida, Clostridium difficile, atau Enterococcus faecium resisten vankomisin.

Namun, keinginan untuk meminimalkan superinfeksi dan komplikasi lain tidak harus

didahulukan atas memberikan terapi memadai untuk menyembuhkan infeksi yang

menyebabkan sepsis berat atau syok septik.

7

3. Kami menyarankan penggunaan level rendah procalcitonin atau biomarker yang sama untuk

membantu dokter dalam penghentian antibiotik empiris pada pasien yang nampak septik,

tetapi kemudian tidak memiliki bukti infeksi (kelas 2C).

4a. Terapi empirik harus memberikan aktivitas antimikroba terhadap patogen yang berpotensi

besar mendasari penyakit setiap pasien yang dilihat dari penyakit pasien yang tampak dan

pola infeksi lokal. Kami menyarankan kombinasi terapi empirik untuk pasien neutropenia

dengan sepsis berat (2B grade) dan untuk pasien dengan sulit-untuk-diobati, resisten bakteri

patogen seperti Pseudomonas spp dan Acinetobacter. (Kelas 2B). Untuk pasien yang dipilih

dengan infeksi berat terkait dengan kegagalan pernapasan dan syok septik, terapi kombinasi

dengan perpanjangan pemberian beta-laktam dan aminoglycoside atau fluorokuinolon

dianjurkan untuk bakteremia P. aeruginosa (2B grade). Demikian pula, kombinasi yang lebih

kompleks dari beta-laktam dan makrolida yang dianjurkan untuk pasien dengan syok septik

dari infeksi pneumonia Streptococcus (grade 2B).

4b. Kami menyarankan bahwa terapi kombinasi, bila digunakan secara empiris pada pasien

dengan sepsis berat, tidak boleh diberikan selama lebih dari 3 sampai 5 hari. Deescalasi ke

terapi tunggal yang paling cocol harus dilakukan secepat profil susceptbilitas dikenal (2B

grade). Pengecualian akan mencakup monoterapi aminoglikosida, yang harus dihindari pada

umumnya, khususnya untuk sepsis P. aeruginosa, dan bentuk-bentuk tertentu dari

endokarditis, di mana program berkepanjangan kombinasi antibiotik memperoleh jaminan.

Sebuah propensity-matched analisis, meta-analisis, dan meta-analisis regresi, bersama

dengan tambahan observasi penelitian nasional, telah menunjukkan bahwa terapi kombinasi

menghasilkan hasil klinis unggul dalam sakit parah, pasien sepsis dengan risiko kematian

tinggi. Sehubungan dengan meningkatnya frekuensi resistensi terhadap agen antimikroba di

banyak bagian dunia, umumnya memerlukan penggunaan awal kombinasi agen antimicrobial

spektrum luas. Kombinasi terapi yang digunakan dalam konteks ini berkonotasi setidaknya

dua kelas yang berbeda antibiotik (biasanya agen beta-laktam dengan macrolide sebuah,

fluoroquinolone, atau aminoglikosida untuk pasien pilih). Sebuah uji coba terkontrol

menunjukkan, bagaimanapun, bahwa ketika menggunakan carbapenem sebagai terapi

empirik pada populasi berisiko rendah untuk infeksi mikroorganisme resisten, penambahan

fluoroquinolone tidak meningkatkan outcome pasien. Sejumlah penelitian observasional

terbaru lainnya dan beberapa percobaan kecil properspektif, mendukung terapi kombinasi

awal untuk pasien yang dipilih dengan patogen tertentu (misalnya, sepsis pneumokokus,

multidrug-resistant Gram-negatif patogen). tetapi bukti dari uji klinis acak tidak tersedia

untuk mendukung kombinasi atas monoterapi selain pada pasien sepsis dengan risiko

kematian tinggi. Dalam beberapa skenario klinis, terapi kombinasi secara biologis masuk akal

8

dan cenderung berguna secara klinis bahkan jika bukti belum menunjukkan hasil klinis

membaik. Kombinasi terapi untuk dicurigai Pseudomonas aeruginosa atau diketahui atau

patogen resisten Gram-negatif, hasil suseptibilitas yang tertunda, meningkatkan kemungkinan

bahwa setidaknya satu obat efektif terhadap strain yang positif dan mempengaruhi outcome.

5. Kami menyarankan bahwa durasi terapi adalah 7 sampai 10 hari jika secara klinis

diindikasikan; program lebih lama mungkin tepat pada pasien yang memiliki respon klinis

lambat, fokus infeksi yang tidak bisa terdrainase, bakteremia dengan S. aureus, beberapa

infeksi jamur dan virus, atau deficit imunologi, termasuk neutropenia (kelas 2C).

Meskipun faktor pasien dapat mempengaruhi panjang terapi antibiotik, secara umum, durasi

7-10 hari (dengan tidak adanya masalah) memadai. Dengan demikian, keputusan untuk

melanjutkan, atau menghentikan terapi antimikroba harus dilakukan atas dasar pertimbangan

dokter dan informasi klinis. Dokter harus menyadari kultur darah yang negatif dalam

persentase yang signifikan dari kasus sepsis berat atau syok septik, meskipun fakta bahwa

banyak dari kasus-kasus ini sangat mungkin disebabkan oleh bakteri atau jamur. Dokter harus

menyadari bahwa darah kultur akan negatif dalam persentase yang signifikan dari kasus

sepsis berat atau syok septik, meskipun banyak dari kasus-kasus ini sangat mungkin

disebabkan oleh bakteri atau jamur

6. Kami menyarankan bahwa terapi antivirus bisa dimulai sedini mungkin pada pasien dengan

sepsis berat atau syok septic yang berasal dari virus (kelas 2C).

Rekomendasi untuk pengobatan antiviral digunakan pada: a) pengobatan dini antivirus

dicurigai dan ditetapkan influenza di antara orang dengan influenza yang berat (misalnya,

mereka yang penyakit yang berat, kompleks, atau progresif atau yang membutuhkan

perawatan rumah sakit); b) pengobatan dini antivirus pada orang yang dicurigai dan

ditetapkan influenza antara orang-orang berisiko lebih tinggi terhadap komplikasi influenza,

influenza dan c) terapi dengan inhibitor neuraminidase (oseltamivir atau zanamivir) untuk

orang dengan influenza yang disebabkan oleh  virus 2009 H1N1, virus influenza tipe A

(H3N2), atau virus influenza B, atau ketika tipe virus influenza atau virus influenza subtipe A

tidak diketahui Peran sitomegalovirus (CMV) dan virus herpes lainnya sebagai patogen yang

signifikan pada pasien sepsis, terutama mereka yang tidak diketahui immunocompromised

berat, masih belum jelas. Viremia CMV aktif sering terjadi terjadi (15% -35%) pada pasien

sakit kritis, kehadiran CMV dalam aliran darah telah berulang kali ditemukan menjadi

indikator prognosis yang buruk . Apa yang tidak diketahui adalah apakah CMV hanya

merupakan penanda keparahan penyakit atau jika virus benar-benar memberikan kontribusi

untuk cedera organ dan kematian pada pasien sepsis. Tidak ada rekomendasi pengobatan

dapat diberikan berdasarkan tingkat bukti saat ini. Pada pasien dengan infeksi primer

varicella-zoster virus berat atau luas, dan pada pasien langka dengan infeksi herpes simpleks

9

diseminata, antivirus seperti asiklovir dapat sangat efektif bila dimulai di awal perjalanan

infeksi.16,17,18

7. Kami merekomendasikan bahwa agen antimikroba tidak dapat digunakan pada pasien dengan

keadaan inflamasi yang berat yang diketahui penyebabnya tidak menular (UG)

Ketika pathogen infeksi ditemukan tidak ada, terapi antimikroba harus dihentikan segera

untuk meminimalkan kemungkinan bahwa pasien akan terinfeksi dengan patogen resisten

antimikroba atau akan mengalami efek samping obat yang merugikan. Meskipun penting

untuk menghentikan antibiotik yang tidak perlu di awal, dokter harus menyadari bahwa

kultur darah akan negatif lebih dari 50% pada kasus sepsis berat atau syok septik jika pasien

menerima terapi empirik antimikroba, namun banyak dari kasus-kasus ini sangat mungkin

disebabkan oleh bakteri atau jamur. Dengan demikian, keputusan untuk melanjutkan, sempit,

atau menghentikan terapi antimikroba harus dilakukan atas dasar pertimbangan dokter dan

informasi klinis.

E.     Kontrol lingkungan

1.      Kami merekomendasikan bahwa diagnosis anatomi yang spesifik dari infeksi yang

memerlukan pertimbangan untuk kontrol sumber penyebab (misalnya, infeksi jaringan lunak

necrotizing, peritonitis, cholangitis, infark usus) dicari dan didiagnosis atau diexclude secepat

mungkin, dan intervensi dilakukan untuk kontrol sumber dalam 12 jam pertama setelah

diagnosis dibuat, jika mungkin (1C grade).

2.       Kami menyarankan bahwa ketika infeksi peripancreatic nekrosis diidentifikasi sebagai

sumber potensial infeksi, intervensi definitif paling baik ditunda sampai batas yang memadai

dari jaringan layak dan nonviable terjadi (2B grade)

3.      Ketika kontrol sumber pada pasien septik yang berat diperlukan, intervensi yang efektif

terkait dengan pengeluaran yang paling fisiologis harus digunakan (misalnya, drainase

perkutan daripada drainase bedah pada abses) (UG).

4.      Jika perangkat akses intravaskular adalah sumber kemungkinan sepsis berat atau syok septik,

mereka harus dilepaskan segera setelah akses vaskular lainnya telah dipasang (UG).

Prinsip-prinsip mengoontrol sumber dalam pengelolaan sepsis meliputi diagnosis yang cepat

dari tempat infeksi dan identifikasi fokus infeksi sejalan dengan tindakan kontrol sumber

(khususnya drainase abses, debridemen jaringan nekrotik terinfeksi, pengangkatan alat yang

berpotensi terinfeksi, dan kontrol definitif sumber kontaminasi mikroba yang sedang

berlangsung). Fokus infeksi segera sejalan dengan tindakan pengendalian sumber termasuk

abses intraabdominal atau perforasi gastrointestinal, kolangitis atau pielonefritis, iskemia

usus atau infeksi soft tissue yang nekrosis, dan infeksi lainnya yang mendalam, seperti

empiema atau arthritis septik. Fokus infeksius tersebut harus dikendalikan sesegera mungkin

dan mendapat resusitasi awal yang sukses serta alat akses intravaskuler yang berpotensi

10

menjadi sumber sepsis berat atau syok septik harus dilepaskan segera setelah membuat jalur

lainnya untuk akses vaskuler

Sebuah uji coba, acak terkontrol  (Randomized Control Trial, RCT) membandingkan untuk

intervensi bedah yang dini dan tertunda pada nekrosis peripancreatic dimana intervensi yang

dini menunjukkan hasil yang lebih baik dari pada tindakan yang tertunda Selain itu, sebuah

studi acak bedah menemukan bahwa pendekatan invasif minimal, memiliki angka kematian

lebih rendah daripada necrosectomy terbuka pada kasus necrotizing pankreatitis meskipun

bidang ketidakpastian ada, seperti tanda-tanda definitif infeksi dan lama penundaan tindakan.

Pemilihan metode pengendalian sumber yang optimal harus mempertimbangkan manfaat dan

risiko dari intervensi spesifik serta risiko transfer Sumber intervensi dapat menyebabkan

komplikasi lebih lanjut, seperti perdarahan, fistula, atau cedera organ secara tidak sengaja.

Intervensi bedah harus dipertimbangkan ketika pendekatan intervensi lainnya tidak memadai

atau bila ketidakpastian diagnostik berlanjut meskipun terdapat evaluasi radiologis. Situasi

klinis tertentu memerlukan pertimbangan dari pilihan yang tersedia, preferensi pasien, dan

keahlian klinisi.10,12

F.     Pencegahan Infeksi

1.   Kami menyarankan bahwa selective oral decontamination (SOD) dan selective digestive

decontamination (SDD) harus diperkenalkan dan diteliti sebagai metode untuk mengurangi

kejadian ventilator-associated pneumonia (VAP), ini langkah pengendalian infeksi kemudian

dapat menerapkan dalam pelayanan kesehatan dan wilayah di mana metodologi ini

ditemukan efektif (2B grade).

2.   Kami menyarankan oral chlorhexidine gluconate (CHG) digunakan sebagai bentuk

dekontaminasi orofaringeal untuk mengurangi risiko VAP pada pasien ICU dengan sepsis

berat (2B grade)

Praktek kontrol hati-hati infeksi (misalnya, mencuci tangan, pakar perawatan, perawatan

kateter, tindakan pencegahan penghalang, saluran napas manajemen, elevasi kepala tempat

tidur, subglottic penyedotan) harus diterapkan selama perawatan pasien sepsis yang dikaji

dalam perawatan yang merujuk pada Surviving Sepsis Campaign. Peran SDD dengan

profilaksis antimikroba sistemik dan variannya (misalnya, SOD, CHG) telah menjadi isu

perdebatan sejak konsep itu pertama kali dikembangkan lebih dari 30 tahun yang lalu. CHG

Oral relatif mudah diberikan, menurunkan risiko infeksi nosokomial, dan mengurangi

kekhawatiran potensial melalui peningkatan resistensi antimikroba oleh rejimen SDD. Hal ini

masih menjadi subyek perdebatan yang cukup besar, meskipun bukti terbaru bahwa kejadian

resistensi antimikroba tidak banyak berubah dengan rejimen SDD saat ini. Grade 2B

ditetapkan untuk kedua SOD dan CHG diperkirakan bahwa risiko lebih rendah dengan

penggunaan CHG meskipun masih kekurang literatur dibandingkan dengan SOD.8,9,10

11

G.    Terapi Cairan dari Sepsis Berat

1.      Kami merekomendasikan kristaloid digunakan sebagai pilihan cairan awal dalam resusitasi

dari sepsis berat dan syok septik (1B grade).

2.      Kami merekomendasikan terhadap penggunaan pati hidroksietil (HES) untuk resusitasi

cairan sepsis berat dan septic shock (1B grade).

3.      Kami menyarankan penggunaan albumin dalam resusitasi cairan dari sepsis berat dan syok

septik ketika pasien memerlukan sejumlah besar kristaloid (tingkat 2C)

Tidak adanya manfaat yang jelas setelah pemberian larutan koloid dibandingkan dengan

kristaloid larutan, bersama-sama dengan biaya yang terkait dengan koloid larutan,

mendukung rekomendasi grade tinggi untuk penggunaan larutan kristaloid dalam resusitasi

awal pasien dengan sepsis berat dan syok septik .

Tiga RCT multicenter baru-baru ini mengevaluasi larutan 6% HES 130/0.4 (tetra pati) telah

dipublikasikan. Penelitian CRYSTMAS menunjukkan tidak ada perbedaan dalam mortalitas

dengan HES vs normal saline 0,9% (31% vs 25,3%, p = 0,37) dalam resusitasi pasien syok

septik, namun studi ini kurang kuat untuk mendeteksi perbedaan larutan 6% dalam kematian

absolut yang diamati (122). Sebuah studi multicenter Skandinavia pada pasien sepsis

(6S Trial Group) menunjukkan angka kematian meningkat dengan resusitasi cairan 6%

130/0.42 HES dibandingkan dengan Ringer asetat (51% vs 43% p = 0,03) (123). Penelitian

CHEST, dilakukan pada populasi heterogen pasien dirawat ruang perawatan intensif (HES vs

saline isotonik, n = 7000 pasien kritis), menunjukkan tidak ada perbedaan dalam mortalitas

90-hari antara resusitasi dengan HES 6% dengan berat molekul 130 kD/0.40 dan salin

isotonik (18% vs 17%, p = 0,26), kebutuhan untuk terapi pengganti ginjal lebih tinggi pada

kelompok HES (7,0% vs 5,8%, risiko relatif (Relative Risk) [RR], 1,21; kepercayaan interval

(Confidence Interval) 95% [CI], 1,00-1,45, p = 0,04) (124). Sebuah meta-analisis dari 56

percobaan acak tidak menemukan perbedaan secara keseluruhan angka kematian antara

kristaloid dan koloid buatan (modifikasi gelatin, HES, dekstran) bila digunakan untuk

resusitasi cairan awal (125). Informasi dari 3 percobaan acak (n = 704 pasien dengan sepsis

berat / syok septik) tidak menunjukkan manfaat ketahanan hidup dengan menggunakan heta-,

heksa-, atau pentastarches dibandingkan dengan cairan lainnya (RR, 1,15, 95% CI, 0,95-

1,39; efek acak, I2 = 0%) (126-128). Namun, larutan-larutan ini meningkatkan Acute Kidney

Injury (AKI) (RR, 1,60, 95% CI, 1,26-2,04, I2 = 0%) (126-128). Bukti bahaya diamati dalam

studi 6S dan CHEST dan meta-analisis mendukung rekomendasi tingkat tinggi terhadap

penggunaan larutan HES pada pasien dengan sepsis berat dan syok septik, terutama karena

ada pilihan lainnya untuk resusitasi cairan. Percobaan CRYSTAL, uji klinis prospektif besar

yang lainnya membandingkan kristaloid dan koloid, baru-baru ini selesai dan akan

memberikan wawasan tambahan tentang resusitasi cairan HES.

Penelitian SAFE menunjukkan bahwa pemberian albumin adalah aman dan sama efektifnya

seperti saline 0,9% (129). Sebuah meta-analisis data dikumpulkan dari 17 percobaan acak (n

12

= 1977) dari larutan cairan albumin vs lainnya pada pasien dengan sepsis berat / syok septik

(130), 279 kematian terjadi di antara 961 pasien yang diobati albumin vs 343 kematian di

antara 1.016 pasien diobati dengan cairan lainnya, sehingga mendukung albumin (rasio odds

[OR], 0,82, 95% CI, 0,67-1,00, I2 = 0%). Ketika pasien yang dirawat dengan albumin

dibandingkan dengan mereka yang menerima kristaloid (tujuh percobaan, n = 1441), OR

kematian berkurang secara signifikan untuk pasien yang dirawat dengan albumin (OR, 0,78,

95% CI, 0,62-0,99, I2 = 0%) . Sebuah percobaan multicenter acak (n = 794) pada pasien

dengan syok septik dibandingkan intravena albumin (20 g, 20%) setiap 8 jam selama 3 hari

dibandingkan larutan garam intravena (130), terapi albumin dikaitkan dengan pengurangan

absolut 2,2% dalam 28 - hari kematian (dari 26,3% menjadi 24,1%), namun tidak bermakna

secara statistik. Data ini mendukung rekomendasi tingkat rendah mengenai penggunaan

albumin pada pasien dengan sepsis dan syok septik (personal communication from J.P. Mira

and as presented at the 32nd International ISICEM Congress 2012, Brussels and the

25th ESICM Annual Congress 2012, Lisbon)

4.      Kami merekomendasikan sebuah pemberian cairan awal pada pasien dengan sepsis diinduksi

hipoperfusi jaringan dengan kecurigaan hipovolemia untuk mencapai minimal 30 mL /kg

kristaloid (sebagian dari ini mungkin setara albumin). administrasi yang Lebih cepat dan

jumlah yang lebih besar dari cairan mungkin diperlukan pada beberapa pasien (lihat

rekomendasi Initial Resuscitation) (grade 1C).

5.      Kami merekomendasikan bahwa teknik pemberian cairan diterapkan di mana dalam

pemberian cairan dilanjutkan asalkan ada perbaikan hemodinamik baik berdasarkan variabel

dinamis (misalnya, perubahan tekanan nadi, volume variasi stroke) atau statis (misalnya,

tekanan, denyut jantung arteri) (UG).

Pengujian dinamis untuk menilai respon pasien terhadap penggantian cairan telah menjadi

sangat populer dalam beberapa tahun terakhir di ICU (131). Pengujian ini didasarkan pada

pemantauan perubahan volume stroke selama ventilasi mekanis atau setelah peninggian pasif

kaki pada pasien dengan pernapasan spontan. Sebuah tinjauan sistematis (29 percobaan, n =

685 pasien sakit kritis) melihat hubungan antara variasi pukulan volume, variasi tekanan nadi,

dan/atau variasi stroke volume dan perubahan pada stroke volume / indeks jantung setelah

tantangan tekanan akhir ekspirasi cairan atau positif (132). Kegunaan variasi tekanan nadi

dan variasi stroke volume terbatas dengan adanya fibrilasi atrium, pernapasan spontan, dan

tekanan dukungan pernapasan rendah. Teknik ini umumnya memerlukan sedasi.10,12,15

H.    Vasopressors

1.   Kami merekomendasikan bahwa terapi vasopressor awal menargetkan MAP dari 65 mm Hg

(kelas 1C).

Terapi vasopresor diperlukan untuk mempertahankan hidup dan mempertahankan perfusi

dalam menghadapi hipotensi yang mengancam jiwa, bahkan ketika hipovolemia belum

13

terselesaikan. Di bawah MAP ambang batas, autoregulasi di tempat tidur vaskular kritis dapat

hilang, dan perfusi dapat menjadi linear tergantung pada tekanan. Dengan demikian, beberapa

pasien mungkin memerlukan terapi vasopressor untuk mencapai tekanan perfusi minimal dan

mempertahankan aliran yang memadai terapi vasopresor diperlukan untuk mempertahankan

hidup dan mempertahankan perfusi dalam menghadapi hipotensi yang mengancam jiwa,

bahkan ketika hipovolemia belum terselesaikan. Di bawah ambang batas MAP yang kritis,

autoregulasi dasar vaskular dapat hilang, dan perfusi dapat menjadi linear tergantung pada

tekanan. Dengan demikian, beberapa pasien mungkin memerlukan terapi vasopressor untuk

mencapai tekanan perfusi minimal dan mempertahankan aliran yang memadai. Titrasi

norepinefrin pada MAP serendah 65 mmHg telah terbukti dapat mempertahankan perfusi

jaringan .Perhatikan bahwa definisi konsensussepsis-induced hypotension dengan diagnosis

sepsis berat berbeda pada penggunaan MAP (MAP <70 mm Hg) dari target evidence-

based dari 65 mm Hg digunakan dalam rekomendasi ini. Dalam kasus apapun, MAP optimal

harus dikhususkan secara individual karena mungkin lebih tinggi pada pasien dengan

aterosklerosis dan / atau riwayat hipertensi dibandingkan pada pasien muda tanpa

komorbiditas kardiovaskuler. Sebagai contoh, sebuah MAP dari 65 mm Hg mungkin terlalu

rendah pada seorang pasien dengan hipertensi berat yang tidak terkontrol; pada pasien yang

muda, yang sebelumnya normotensive, MAP yang lebih rendah mungkin adekuat.

Melengkapi endpoints, seperti tekanan darah, dengan penilaian perfusi regional dan global,

seperti konsentrasi laktat darah, perfusi kulit, status mental, dan output urin, adalah penting.

Resusitasi cairan yang cukup merupakan aspek fundamental dari manajemen hemodinamik

pasien dengan syok septik dan idealnya harus dicapai sebelum vasopressor dan inotropik

digunakan, namun menggunakan vasopressor awal sebagai langkah darurat pada pasien

dengan shock berat sering diperlukan, seperti ketika tekanan darah diastolik terlalu rendah.

Ketika itu terjadi, usaha yang besar harus diarahkan untuk penyapihan vasopressor dengan

resusitasi cairan berkelanjutan

2.   Kami merekomendasikan norepinefrin sebagai vasopressor pilihan pertama (1B grade)

3.   Kami menyarankan epinefrin (ditambahkan dan berpotensi menggantikan norepinefrin) saat

agen tambahan diperlukan untuk mempertahankan tekanan darah yang memadai (2B grade).

4.   Vasopresin (hingga 0,03 U / min) dapat ditambahkan ke norepinefrin dengan maksud

meningkatkan target MAP atau penurunan dosis norepinefrin (UG)

5.   Vasopresin dosis rendah tidak dianjurkan sebagai vasopressor awal tunggal untuk

pengobatan sepsis-induced hypotension, dan dosis vasopressin lebih tinggi dari 0,03-0,04 U /

min harus disediakan untuk terapi penyelamatan (kegagalan untuk mencapai MAP memadai

dengan agen vasopressor lainnya) (UG)

6.   Kami menyarankan dopamin sebagai agen vasopressor alternatif untuk norepinefrin hanya

pada pasien yang sangat dipilih (misalnya, pasien dengan risiko rendah takiaritmia dan risiko

bradikardi absolut atau bradikardi relatif) (kelas 2C)

14

7.   Fenilefrin tidak dianjurkan dalam pengobatan syok septik kecuali dalam kondisi berikut: (a)

norepinefrin berhubungan dengan aritmia yang serius, (b)

8.   curah jantung diketahui masih rendah dan tekanan darah tinggi, atau (c) sebagai terapi

penyelamatan saat obat-obatan yang inotrope / vasopressor dikombinasikan dan vasopresin

dosis rendah telah gagal untuk mencapai

target

MAP

(grade

1C).

Efek fisiologis vasopressor dan inotrope /

seleksi vasopressor yang dikombinasikan

pada syok septik sudah ditetapkan dalam

banyak literatur . Tabel 7 menggambarkan

Ringkasan Tabel Evidence GRADEpro yang membandingkan dopamin dan norepinefrin

dalam pengobatan syok septik. Dopamin meningkat MAP dan cardiac output, terutama

karena peningkatan stroke volume dan denyut jantung. Norepinefrin meningkat MAP karena

efek vasokonstriksi, dengan sedikit perubahan denyut jantung dan sedikit peningkatan dalam

volume stroke dibandingkan dengan dopamin. Norepinefrin lebih kuat daripada dopamin dan

mungkin lebih efektif dalam membalikkan hipotensi pada pasien dengan syok septik.

Dopamin mungkin sangat berguna pada pasien dengan fungsi sistolik yang terganggu tetapi

mengakibatkan lebih takikardi dan mungkin lebih arrhythmogenic daripada norepinefrin .Hal

ini juga dapat mempengaruhi respon endokrin melalui hipofisis hipotalamus dan memiliki

efek imunosupresif. Namun, informasi dari lima percobaan acak (n = 1993 pasien dengan

syok septik) membandingkan norepinefrin terhadap dopamin tidak mendukung penggunaan

rutin dopamin dalam pengelolaan syok septik (136, 149-152). Memang, risiko relatif

kematian jangka pendek adalah 0,91 (95% CI, 0,84-1,00; fixed effect; I2 = 0%) dalam

mendukung norepinefrin. Sebuah metaanalisis terbaru menunjukkan dopamin dikaitkan

dengan peningkatan risiko (RR, 1,10 [1,01-1,20], p = 0,035), dalam dua percobaan aritmia

yang dilaporkan, ini lebih sering dengan dopamin dibandingkan dengan norepinefrin (RR,

2,34 [1,46-3.77], p = 0,001) (153).

9.      Kami merekomendasikan dopamine dosis rendah tidak digunakan sebagai renal protector.

(grade 1A).

Sebuah percobaan metaanalisa acak yang besar membandingkan dopamine dosis rendah

dengan pasebo, menemukan tidak adanya perbedaan pada outcome primer (puncak serum

creatinine, need for renal replacement, urine output, waktu untuk mengembalikan ginjal ke

fungsi normal) ataupun outcome sekunder (tingkat survival pada saat keluiar dari ICU atau

rumah sakit, ICU stay, hospital stay, arrhithmia) (171, 172).

15

Tabel 3. perbandingan noreephinephrine dengan dopamine pada Kumpulan evidence mengenai sepsis berat

10.  Kami merekomendasikan bahwa semua pasien yang memerlukan vasopressor  mempunyai

sebuah arterial catheter secepat pemberian jika sumber tersedia. (UG)

Pada keadaan syok, perkiraan dari tekanan darah menggunakan cuff umumnya tidak akurat;

penggunaan arterial cannula memberi pengukuran tekanan arteri yang lebih akurat dan

reprodusible. Kateter ini juga memungkinkan pemeriksaan yang berkelanjutan, jadi

keputusan mengenai terapi bias berdasarkan informasi tekanan darah yang cepat dan

reproducibel.

I.       Therapy Inotropic

1.      Kami merekomendasikan bahwa percobaan dari infus dobutamin mencapai 20 μg/kg/min di

berikan atau ditambahkan pada vasopressor (jika dalam penggunaan) pada keadaan : a)

disfungsi myocardial, seperti yang diperlihatkan oleh peningkatan cardiac filling pressures

and cardiac output yang rendah, atau b) tanda hipoperfusi yang berlangsung terus menerus

daripada memperoleh volume intravascular dan MAP yang adekuat. (grade 1C).

2.   Kami merekomendasikan tidak untuk penggunaan stragi untuk menaikan cardiac index untuk

mengantisipasi level supranormal.  (grade 1B)

Dobutamin merupakan inotropik pilihan utama untuk pasien dengan kardiak output yang

rendah. Pasien dengan sepsis yang masih menderita hipotensi setelah resusitasi cairan

mungkin memiliki cardiac output yang rendah, normal, ataupun meningkat, oleh karena it

terapi dengan kombinasi inotropic/vasopressor, seperti epinephrine atau  norepinephrine

direkomendasikan jika cardiac output tidak dinilai. Ketika kemampuanyang ada untuk

memantau curah jantung sebagai tambahan tekanan darah, vasopresor, seperti

norepinefrin, dapat digunakan secara terpisah untuk menargetkan tingkat tertentu MAP

dan cardiac output. Uji klinis prospektif besar, yang termasuk pasien ICU sakit kritis yang

memiliki sepsis berat, tidak berhasil menunjukkan manfaat dari peningkatan pengiriman

oksigen ke target supranormal dengan menggunakan dobutamin (173,174). Studi ini tidak

secara khusus menargetkan pasien dengan sepsis berat dan

tidak menargetkan pertama 6 jam resusitasi. Jika bukti hipoperfusi jaringan tetap berlanjut

meskipun

volume intravaskular yang memadai dan MAP yang memadai, alternatifnya adalah dengan

menambahkan terapi inotropik.

J.      Kortikosteroid

1.   Kami menyarankan tidak menggunakan hidrokortison intravena sebagai pengobatan pasien

syok septik dewasa jika resusitasi cairan yang cukup dan terapi vasopressor dapat

mengembalikan stabilitas hemodinamik (lihat gol untuk Resusitasi awal). Jika hal ini tidak

tercapai, kami sarankan hidrokortison intravena saja dengan dosis 200 mg per hari (kelas 2C).

16

Respon pasien syok septik cairan dan terapi vasopressor tampaknya menjadi faktor penting

dalam pemilihan pasien untuk terapi hidrokortison opsional. French multicenter RCT

meneliti pasien dalam syok septik tidak responsif –vasopressor  (hipotensi meskipun

resusitasi cairan dan vasopressor selama lebih dari 60 menit) menunjukkan kejutan

pembalikan yang signifikan dan pengurangan angka kematian pada pasien dengan

insufisiensi adrenal relatif (didefinisikan sebagai hormon postadrenocorticotropic [ACTH]

kortisol meningkat ≤ 9 ug / dL) .Dua RCT kecil juga menunjukkan efek yang signifikan pada

pembalikan syok dengan terapi steroid. Sebaliknya, percobaan multicenter Eropa yang besar

(CORTICUS) yang mengikutsertakan pasien tanpa syok berkelanjutan dan memiliki risiko

kematian lebih rendah daripada percobaan French yang gagal menunjukkan

manfaatmenghindarkan dari  kematian dengan terapi steroid

2.   Kami menyarankan tidak menggunakan tes stimulasi ACTH untuk mengidentifikasi subset

dari orang dewasa dengan syok septik yang harus menerima hidrokortison (2B grade).

Dalam sebuah penelitian, pengamatan interaksi potensial antara penggunaan steroid dan uji

ACTH tidak signifikan secara statistik .Selanjutnya, tidak ada bukti perbedaan ini diamati

antara responden dan tidak menanggapi dalam percobaan multicenter terbaru .Kadar kortisol

acak masih mungkin berguna untuk insufisiensi adrenal mutlak, namun untuk pasien syok

septik yang menderita insufisiensi adrenal relatif (tidak ada respon stres yang memadai),

kadar kortisol acak belum terbukti berguna. Immunoassays kortisol mungkin atas atau

mengunderestimate tingkat kortisol yang sebenarnya, yang mempengaruhi pasien untuk

responden atau nonresponden . Meskipun signifikansi klinis tidak jelas, sekarang diakui

bahwa etomidate, bila digunakan untuk induksi untuk intubasi, akan menekan aksis

hipotalamus-hipofisis-adrenal. Selain itu, subanalysis percobaan CORTICUS

mengungkapkan bahwa penggunaan etomidate sebelum aplikasi steroid dosis rendah

dikaitkan dengan peningkatan 28-hari tingkat kematian Tingkat kortisol acak tidak tepat

rendah (<18 mg / dL) pada pasien dengan syok akan dianggap sebagai indikasi untuk terapi

steroid sepanjang pedoman tradisional insufisiensi adrenal.

3.   Kami menyarankan bahwa dokter mentapering pasien yang diobati dari terapi steroid ketika

vasopressor tidak lagi diperlukan (kelas 2D)

Belum ada studi perbandingan antara durasi tetap dan rejimen klinis dipandu atau antara

tapering dan penghentian mendadak steroid. Tiga RCT menggunakan protokol tetap lamanya

pengobatan dan terapi menurun setelah resolusi kejutan dalam dua RCT . Dalam empat

penelitian, steroid yang di tapering selama beberapa hari dan steroid ditarik tiba-tiba dalam

dua RCT .Satu studi Crossover menunjukkan efek Rebound  hemodinamik dan imunologi

setelah penghentian mendadak kortikosteroid Selain itu, sebuah studi mengungkapkan bahwa

tidak ada perbedaan dalam outcome pasien syok septik jika hidrokortison dosis rendah

digunakanuntuk 3 atau 7 hari, maka, tidak ada rekomendasi dapat diberikan berkaitan dengan

durasi optimal terapi hidrokortison

17

4.   Kami merekomendasikan bahwa kortikosteroid tidak diberikan untuk pengobatan sepsis

tanpa adanya syok (grade 1D).

Steroid dapat diindikasikan dengan adanya riwayat terapi steroid atau disfungsi adrenal, tapi

apakah steroid dosis rendah memiliki potensi preventif dalam mengurangi kejadian sepsis

berat dan syok septik pada pasien sakit kritis tidak dapat dijawab. Sebuah studi pendahuluan

steroid tingkat stres dosis pada pneumonia yang didapat dari komunitas menunjukkan

peningkatan ukuran hasil pada populasi kecil dan sebuah konfirmasi RCT baru-baru ini

mengungkapkan mengurangi panjang rumah sakit tinggal tanpa mempengaruhi angka

kematian

5.   Ketika hidrokortison dosis rendah yang diberikan, kami sarankan menggunakan infus kontinu

daripada suntikan bolus berulang (kelas 2D)

Beberapa penelitian secara acak pada penggunaan hidrokortison dosis rendah pada pasien

syok septik menunjukkan peningkatan signifikan hiperglikemia dan hipernatremia sebagai

efek samping. Sebuah penelitian prospektif kecil menunjukkan bahwa aplikasi bolus

pengulangan tive hidrokortison menyebabkan peningkatan yang signifikan dalam glukosa

darah, efek puncak tidak terdeteksi selama infus kontinu. Selanjutnya, variabilitas

antarindividu yang cukup terlihat dalam puncak glukosa darah setelah bolus

hidrokortison.Meskipun asosiasi hiperglikemia dan hipernatremia dengan ukuran hasil pasien

tidak dapat ditampilkan, praktek yang baik mencakup strategi untuk menghindari dan / atau

deteksi efek samping.10,11,12

18