Vicky Novitasari01.211.6549

Perioperative Bridging Anticoagulation in Patients with

Atrial Fibrillation

Identitas Jurnal

Abstrak

Abstrak

Abstrak

Abstrak

PendahuluanPada pasien dengan atrial fibrilasi yang di terapi dengan

warfarin sebelum operasi, masih dipertanyakan apakah bridging anticoagulant dibutuhkan pada pasien ini?

Beberapa tahun terakhir, 1 dari 6 pasien atrial fibrilasi dicoba untuk diberi bridging anticoagulant sebelum operasi. Pemberian warfarin dihentikan 5 hari sebelum operasi dan dilanjutkan setelah operasi, saat homeostatis sudah aman. Selama pemberian warfarin ini, bridging anticoagulant dengan heparin yang berat molekulnya kecil bisa diberikan untuk meminimalisir resiko thromboemboli arteri pada pasien yang memeliki antikoagulasi inadekuat.

Beberapa pengamatan juga telah meng-observasi penggunaan dari bridging anticoagulant ini, namun pertanyaan dasar mengenai seberapa pentingkah bridging antioagulant ini belum juga terjawab.

MetodeSTUDY DESIGN AND OVERSIGHTPada penelitian ini menggunakan metode acak, double-blind

dengan percobaan kontrol plasebo. The Duke Clinical Research Institute yang me-manage penelitian ini.

The Clinical coordinating center bertugas dalam meng-koordinasi, pengacakan dan distribusi obat selama penelitian.

The Data coordinating center bertugas dalam pengolahan data, validasi data dan menganalisis data.

University of Iowa Pharmaceutical memepersiapkan plasebo. Eisai mendanai dari dalteparin. Eisai tidak berperan dalam desain maupun kinerja penelitian ini.

Panitia utama berperan dalam menjamin perlengkapan dan ke-akuratan data dan analisis untuk ketelitian laporan pada protocol percobaan.

Metode PASIEN

Metode PROSEDURPemberian terapi warfarin dihentikan pada hari ke5

sebelum operasi, lalu pasien secara acak diberi dalteparin sodium (100 IU/kgBB melalui subkutan 2 kali sehari) atau diberi plasebo secara subkutan sejak 3 hari sebelum operasi sampai pagi sebelum operasi, kemudian dilanjutkan lagi sampai 5-10 hari setelah operasi.

Pemberian warfarin dilanjutkan sore hari setelah operasi dan daltearin atau plasebo dilanjutkan 12-24 jam setelah perdarahan ringan dan 48-72 jam setelah perdarahan berat.

Pasien di follow-up melalui telepon tiap minggu selama 30-37 hari pasca operasi.

Desain Penelitian

Hasil PenelitianHasil penelitian dinilai pada hari ke37 pasca operasi.Hasil utama yang menyatakan kemanjuran dari penelitian

ini adalah pasien dengan thromboemboli, termasuk stroke (iskemik atau hemoragik), transient ischemic attack dan emboli sistemik.

Hasil utama lainnya adalah pasien dengan perdarahan berat.

Hasil tambahan yang menyatakan kemajuran dari penelitian ini adalah pasien dengan infark miokard akut, deep-vein thrombosis, emboli paru dan pasien meninggal.

Hasil tambahan lainnya adalah pasien dengan perdarahan minimal.

Semua hasil penelitian ditentukan secara manual dan blindly.

MetodeSTATISTICAL ANALYSISPerhitungan jumlah sample untuk penelitian ini

berdasarkan pengamatan kohort yang menyatakan bahwa rata-rata pada bridging group kemungkinan sebesar 1,0% dan kami berasumsi bahwa rata-rata pada group no-bridging juga akan sebesar 1,0%.

Analisis utama menggunakan one-sided test pada level 0,025 dengan batasan 1,0%. Kami menetapkan bahwa hipotesis terbawah akan ditolak jika batas teratas kurang dari 1,0% dengan interval kepercayaan sebesar 95%. Interval kepercayaan telah dikalkulasi berdasarkan Barnard’s test dengan StatXact software versi 9 (Cytel).

Hasil utama adalah perdarahan berat pada hari ke30 pasca operasi. The null hypothesis dari insiden ini di uji dengan two-sided test pada tingkat 0,05. Angka perdarahan diharapkan mencapai 1,0% pada lengan pasien dalam group no-bridging dan 3,0% pada lengan pasien dalam group bridging. P value dan 95% interval kepercayaan di perhitungkan dengan Fisher’s mid-P test, sebagai implementasi pada SAS software versi 9,3.

Setelah melalu berbagai perhitungan akhirnya ditetapkan bahwa sample yang digunakan sebesar 1884.

Result

Results PASIENDari 1722 pasien yang di follow-up, kebanyakan

akan menjalankan operasi yang berkaitan dengan gastrointestinal (44%), cardiothoracic (17,2%) dan orthopedic (9,2%).

PERIOPERATIVE ANTICOAGULANT MANAGEMENTAngka rata-rata dosis dari pengamatan obat

sebesar 5,0±1,1 sebelum prosedur dan 16,0±7,9 setelah prosedur. Rata-rata dosis dari dalteparin yang digunakan sebesar 9093±2240 IU.

Results

PembahasanEfek bridging yang lebih baik dibanding no-bridging

dalam menurunkan resiko perdarahan berat masih dirundingkan, namun tetap masih ada perdarahan minimal dan tidak ada perbedaan signifikan antara kedua group pada pasien dengan infark miokard, thromboemboli vena atau pasien yang meninggal.

Penelitian observasi dengan meta analisis menyatakan bahwa pada 12,278 pasien dengan atrial fibrilasi atau gangguan katup yang mendapat ataupun tidak mendapat bridging dengan heparin molekul kecil terdapat perbedaan tidak signifikan (OR dengan bridging 0.80; 95% CI, 0.42 to 1.54) namun memiliki resiko perdarahan berat lebih besar (odds ratio, 3.60; 95% CI, 1.52 to 8.50).

Evaluation of Long-Term Anticoagula-tion Therapy (RE-LY), pada pasien dengan atrial fibrilasi yang menggunakan warfarin atau dabigatran memiliki resiko perdarahan berat lebih besar dibanding yang tidak diinterupsi bridging (6.8% vs. 1.6%, P<0.001); dan tidak ada perbedaan secara signifikan pada thromboemboli arteri (0.5% vs. 0.2%, P = 0.32).

The Outcomes Registry for Bet-ter Informed Treatment of Atrial Fibrillation study (ORBIT-AF), yang meneliti 2200 pasien dengan atrial fibrilasi juga menyatakan bahwa pasien yang diberi interupsi briding anticoagulant memiliki resiko perdarahan berat lebih besar dibanding pasien yang diberi warfarin tanpa interupsi.

Conclusion Resiko terjadinya thromboemboli arteri pada pasien

atrial fibrilasi yang mendapat pengobatan dengan warfarin mungkin ditekan dan diminimalisir oleh bridging anticoagulant, dan tentu saja mekanisme terjadinya thromboemboli arteri berhubungan dengan prosedur dan tekanan darah saat operasi, namun resiko terjadinya perdarahan berat juga meningkat.

Dari penelitian ini bisa disimpulkan bahwa prosedur interupsi dengan bridging tidak layak untuk diaplikasikan pada pasien dengan atrial fibrilasi.

Terapi warfarin tanpa interupsi bridging anticoaguant juga menurunkan resiko perdarahan berat.

CRITICAL APPRAISALNO KRITERIA YA (+) TIDAK (-)

Judul dan Pengarang1 Jumlah kata dalam judul <12 kata + 7 kata

2 Deskripsi Judul +

3 Daftar penulis sesuai aturan jurnal +

4 Korespondensi Penulis +

5 Tempat dan waktu penelitian dalam judul

+

NO KRITERIA YA (+) TIDAK (-)

Abstrak

1 Abstrak 1 paragraf - (4 paragraf)

2 Secara keseluruhan informatif +

3 Tanpa singkatan selain yang baku +

4 Kurang dari 250 kata + (245)

Pendahuluan

1 Terdiri dari 2 bagian atau 2 paragraf - (3 paragraf)

2 Paragraf pertama mengemukakan alasan penelitian

+

3 Paragraf kedua menyatakan hipotesis atau tujuan penelitian

+

4 Didukung oleh pustaka yang relevan +

5 Kurang dari 1 halaman +

NO KRITERIA YA (+) TIDAK (-)

Bahan dan Metode Penelitian

1 Jenis dan rancangan penelitian + analitik

2 Waktu dan tempat penelitian +

3 Populasi sumber +

4 Teknik sampling +

5 Kriteria inklusi +

6 Kriteria ekslusi -

7 Perkiraan dan perhitungan besar sampel +

8 Perincian cara penelitian +

9 Uji statistik +

10 Program komputer +

11 Persetujuan subjektif +

NO KRITERIA YA (+) TIDAK (-)

Hasil

1 Jumlah Subjek +

2 Tabel karakteristik subjek +

3 Tabel hasil penelitian +

4 Komentar dan pendapat penulis ttg hasil

+

5 Tabel analisis data dengan uji +

NO KRITERIA YA (+) TIDAK (-)

Pembahasan, Kesimpulan, Daftar, Pustaka

1 Pembahasan dan kesimpulan terpisah -

2 Pembahasan dan kesimpulan dipaparkan dengan jelas

+

3 Pembahasan mengacu dari penelitian sebelumnya

+

4 Pembahasan sesuai landasan teori +

5 Keterbatasan penelitian +

6 Simpulan utama +

7 Simpulan berdasarkan penelitian +

8 Saran penelitian +

9 Penulisan daftar pustaka sesuai aturan +

Terimakasih