julkinen valta terveyden ja hyvinvoinnin edistäjänä: … valta (ks. wikipedia) •julkinen valta...

Julkinen valta terveyden ja hyvinvoinnin edistäjänä:

Mitä voisimme historiasta oppia, kun valmistaudumme vastaamaan

2020-luvun haasteisiin?

Sosiaalilääketieteen päivät

Helsinki/THL 4.10.2018

Matti Rimpelä

Tämä esityksen taustana on puheenvuoro

•Onko strategioista tullut tragedioita*? Lapsiperheet ja lapset kuntien strategiatyössä.• Julkaistaan 1.11.2018 Helsingissä (Kuntatalo) klo 12.30-15.00

*Aristoteleen Runousopin mukaan tragediaan päädytään toimijan itsensä vapaaehtoisesti suorittamasta, hänen omasta tietämättömyydestään, ei siis tyhmyydestään johtuvasta kohtalokkaasta traagisesta erehdyksestä, hamartiasta, jonka seurauksena sankari ajautuu surulliseen kohtaloon.

4.10.2018 Rimpelä Sosiaalilääketieten päivät 2018 2

[1] Aalto 2012, 459.

Tämän kirjoituksen otsikossa sana tragedia viittaa Aristoteleen Runousopissa esitettyyn tragedianäkemykseen. Aristoteleen mukaan tragediaan päädytäänpäädytään toimijan itsensä vapaaehtoisesti

[1] Aalto 2012, 459.


50

10

24

16

Sotepalvelut (16) siirtyvät maakuntaan

Koulutus (50+10) javarhaiskasvatus (24)jäävät kuntaan.

Julkinen valta (ks. Wikipedia)• Julkinen valta -> julkisyhteisöjen luonnollisiin ja

oikeushenkilöihin kohdistamaa vallankäyttöä. • Luonteeltaan yksipuolista: sen käyttäjällä on oikeus tehdä

lainvoimainen oikeustoimi ilman toisen osapuolen suostumusta.

• Julkisyhteisön tarkoituksesta, toiminnasta ja järjestelystä säädetään lailla tai asetuksella. • hoitavat julkisia hallinto- tai palvelutehtäviä tai käyttävät

julkista valtaa. • eivät voi vapaasti määrätä tarkoitustaan eivätkä yleensä

vapaasti valita jäseniään.


https://fi.wikipedia.org/wiki/Julkisyhteis%C3%B6

https://fi.wikipedia.org/wiki/Oikeussubjekti

https://fi.wikipedia.org/wiki/Oikeustoimi

https://fi.wikipedia.org/wiki/Laki

https://fi.wikipedia.org/wiki/Asetus

12.10.2018Terveydenhoidosta terveyden edistämiseen - mikä oli

uutta, mihin olemme menossa?/ Matti Rimpelä10

Terveydenhoidon historian kuusi kehitysvaihetta (Awofeso AJPH 2004;94/5:705-709)

•Health Protection antiikki -> 1830

•Miasma Control 1840 -> 1870

•Contagion Control 1880 ->

•Preventive Medicine 1940 ->

•Community Health 1960->

•Primary Health Care 1970 ->

•Health Promotion 1980 ->

Jokainen uusi vaihe rakentuu aikaisempaan, tuo siihen uutta, rakentaa ja rikastuttaa kokonaisuutta

Winslow 1923:

"Public health” (=terveydenhoito) tarkoittaa"sitä tutkimusta ja osaamista, jota tarvitaan

• tautien ehkäisemiseksi,

• elämän pidentämiseksi ja

• fyysisen terveyden edistämiseksi

• yhteisöjen organisoiduilla toimilla: • ympäristöhygienia, tarttuvien tautien kontrolli yhteisöissä, henkilökohtaista hygieniaa tehostava

kasvatus, terveydenhuollon organisoiminen, tautien varhainen diagnosointi ja ehkäisevä hoitaminen, sekä

• yhteisöjen sosiaalisten rakenteiden ja toimintojen kehittämistä niin, ettäjokaiselle yhteisöjen jäsenelle mahdollistetaan terveyden säilyttämiseen tarvittava elintaso."

Winslow CEA. The Evolution and Significance of the Modern Public Health Campaign. Yale University Press, 1923

12.10.2018 Rimpelä: Terveyssisaresta 2020-luvun terveydenhoitajaksi? 11

Mistä tuli ”terveyden edistäminen”Useita juuria:• Yksilön ja lähiyhteisön vastuun korostaminen,

• kansalaisaktiivuus yhdistyneenä lääketieteen kritiikkiin,

• lääketiedettä/terveydenhuoltoa kritisoivat yhteiskuntatieteilijät,

• ’comprehensive primary health care’, yms.

Yhdistyivät 1980-luvulla alussa WHO-EUROn johdolla (Ilona Kickbush)• Lukuisia asiantuntijatyöryhmiä ja taustaraportteja, painottuivat yhteiskuntatieteisiin

• Yhteiseksi tehtäväksi uusi tulkinta ja käsitteeksi ’health promotion’• Mahdollisti puhumisen terveyden sosiaalisista ja yhteiskunnallisista ulottuvuuksista ilman, että heti

yhdistyin poliittiseen ideologiaan.

• 1986: The Ottawa Charter 30 years on: still an important standard for health promotion. Int. Journal of Health Promotion and Education 2017


https://www.tandfonline.com/toc/rhpe20/current



Ottawa 1986Viisi strategista toimintalinjaa

1. terveyttä edistävä yhteiskuntapolitiikka; 2. terveyttä tukevien ympäristöjen

luominen; 3. yhteisöllisen toiminnan vahvistaminen; 4. yksilöllisten taitojen kehittäminen; 5. terveyspalvelujen uudelleen

suuntaaminen



Mitä uutta aikaisempaan 1986 ->?• Terveyden systeemitulkinnat -> laajennettiin koko

yhteiskuntaan.

• Yhteiskunta- ja käyttäytymistieteet itsenäisiksi uuden tiedon ja ymmärryksen tuottajiksi perinteisten terveystieteiden rinnalle.

• Ihmiset ja yhteisöt nähtiin aktiivisina ja itsenäisinä toimijoina, Osallisuuden rinnalle nousi omatoimisuus

• Väestön terveystutkimuksen ja –seurannan rinnalla politiikkojen, instituutioiden ja tekemisen tutkimus.



Ottawa 1986 -> Arviointia 2007Wise & Nutbeam

Viisi strategista toimintalinjaa1. terveyttä edistävä yhteiskuntapolitiikka;

2. terveyttä tukevien ympäristöjen luominen;

3. yhteisöllisen toiminnan vahvistaminen;

4. yksilöllisten taitojen kehittäminen;

5. terveyspalvelujen uudelleen suuntaaminen

”Neljäs ja erityisesti viides olivat jääneet sivuun: • Ei juurikaan nähtävissä merkittävää edistymistä missään maassa. • Näin siitäkin huolimatta, että tieto terveydenhuollon

uudistamisen myönteisistä vaikutuksista on huomattavasti vahvistunut.”



Instituutioiden toimintakyvyn tutkiminen ja vahvistaminen

• Tutkimusasetelmissa tehokkaat ohjelmat ja interventiot tuottivat käytännön sovellutuksissa huonoja tuloksia

•Huomio siirtyi terveydestä, ohjelmista ja interventioista väestön terveyteen vaikuttavien instituutioiden arkeen.

•”Health promotion capacity building” •1990-luvulla kv. tutkimus- ja kehitystyöhön

Poimintoja kirjallisuudesta 2017 - 2018• Theories, models and frameworks used in capacity building interventions

relevant to public health: a systematic review. BMC Public Health 2017• Public health and health promotion capacity at national and regional level: a review

of conceptual frameworks. J Public Health Research 2014

• Effective factors in implementation and development of health promoting hospitals: a systematic review. HP International 2018

• Feasibility of an implementation strategy for the integration of health promotion in routine primary care: a quantitative process evaluation. BMC Family Practice 2017

• The Health Promoting Schools Framework: Known Unknowns and an Agenda for Future Research. Health Education & Behavior 2017

• Can Healthy Cities be made really healthy? Lancet 2017• Child Friendly Cities: a model of planning for sustainable development.

Cities with Children and Young People 2017


Sovellutukset Suomessa?

Esimerkiksi Healthy Cities /Terve Kunta

•Google Scholar -haussa (13.9.2018) ’healthy cities’ hakusana • tuotti 40 400 osumaa, • joista 3 300 oli vuosilta 2017 – 2018.

•Vastaavasti ’terve kunta’ • tuotti 247 osumaa,• joista yksi oli vuosilta 2017 – 2018.


Terveydenhoito julkisen vallan tehtävänä

• Kansainvälisesti 1800-luvun puolivälissä – Esimerkiksi Liverpoolin kaivo ja pumppu

• Suomessa terveydenhoitoasetus 1869 ja 1879 • Terveydenhoitolautakunnat: tarttuvien tautien ’community control’,

kansanterveydellinen valistus, hygienia, työolot, synnytysapua, suojelukasvatus, piirilääkärit,

• Väestökadon vaara 1930-luvulla, yhteiskuntasopimus 1940-luvulla• Lapset ja lapsiperheet, Väestöliitto, neuvolat, terveystalojen rakentaminen

• Työterveyslaitos, Uudenmaan läänin mielenterveystyö, kunnanlääkärit

• 1960-luvulla


Sosiaalinen innovaatio: Terveyssisar(Public Health Nurse)

•Terveydenhoitoon suuntautunut osaaminen•Myös sairaanhoitoa

•Maksuton, maan kattava, johdettu• Itsenäinen toimija

• Erityisesti lapsiperheet, lapset

•Väestölähtöisyys, lähellä arkea• ”Piiri”, kotikäynnit• Tuttu ja turvallinen


12.10.2018Rimpelä: Terveyssisaresta 2020-luvun

terveydenhoitajaksi?21

1960-luvulla valtion ohjaama kunnallinen terveydenhoito kattoi koko maan

Kansanterveystoimikunnan mietintö (1969:A 3, sivu 12)

"Kunnan kansanterveystyöllä on niin vankat perinteet, että sitä koskevat säännökset voivat olla yleisluonteisia. Kehitys on jopa johtanut siihen, että kunnat ylittävät lakisääteiset velvollisuutensa.”

•Myös laajemmin hyvinvoinnin edistäminen ja terveyspolitiikka • Pekka Kuusi: 1960-luvun sosiaalipolitiikka• Talousneuvoston terveyspolitiikan asiantuntijaryhmän muistio• Kari Puro: Terveyspolitiikka

Ensimmäinen suunnitelma terveyskeskukseksi(Puro K.: Jyväskylän Kesä/Jyväskylän yliopisto 1969 (moniste, ss. X1-11.)

"…kunnan terveyskeskuksen ja paikallisen terveydenhuollon johtajana toimii tarkoitukseen

erikoisesti koulutettu terveydenhoitolääkäri."

"Ympäristöön kohdistuvan terveydenhoidon organisointi, johto ja valvonta kuuluvat

terveydenhoitotoimistolle."

"Ehkäisevän terveyshoidon keskuksena paikallisen terveydenhuollon piirissä toimii terveysneuvola."


”Terveyshoitaja”?Ensimmäinen suunnitelma terveyskeskukseksi /Puro K, Jyväskylän yliopisto 1969

Paikallisessa terveyskeskuksessa toiminta rakentuu terveyshoitajien varaan.

Kunta jaetaan sopivan suuruisiin ryhmiin (noin 1000), joista jokaisesta vastaa yksi terveyshoitaja:• Paneutuminen alueensa sosiaalisiin ja terveydenhoidollisiin

ongelmiin• Jatkuvan kontaktin pitäminen väestöön, erityisesti pitkäaikaisiin

potilaisiin• Yksinkertaisia hoitopäätöksiä, antibioottien, yskänlääkkeiden yms.

määrääminen kotihoidossa oleville potilaille voidaan myös hyvin uskoa terveyshoitajille


Kansanterveystyön uudistus 1972: Keskeisinä tavoitteina

•Lapsiperheiden ja lasten menestyksellisen terveysneuvonnan laajentaminen työikäiseen väestöön• Seulonnat ja terveystarkastukset

• Kansanterveydellinen valistustyö -> terveyskasvatus

•Yleissairaanhoito kunnan tehtäväksi


Valtiolla vahva ote terveydenhoitoon 1970-luvulta 1990-luvun alkuun…

• Suomi oli monella alueella kansainvälisen kehityksen kärjessä

• Laaja kirjo lainsäädäntöä ja tautien ehkäisyohjelmia• Työterveyshuolto, liikenne, päihteet, tupakointi,

asuminen, yms.• Syöpä- ja sydäntaudeista itsemurhiin. • Terveyskasvatustoimisto lääkintöhallitukseen• Terveyttä kaikille vuoteen 2000 –ohjelma -> Hallituksen

selonteko eduskunnalle


…mutta kunnat keskittyivät sairaanhoitoon• Kansanterveysuudistuksen punainen lanka oli

aikuisväestön terveydenhoidon tehostaminen ja laajemmin perusterveydenhuollon vahvistaminen.

• Kunnat ja kuntainliitot keskittyivät sairaanhoitoon:• Terveydenhoito jäi sivuraiteelle• Väestövastuusovellutukset 1980-1990-luvulla poistivat

terveydenhoitoon/terveysneuvontaan erikoistuneen keskijohdon terveyskeskuksista

• Valtionhallinnon muutokset 1990-luvun alussa aktiivisen tuen kunnille

• Terveydenhoito/terveyden edistäminen jäi yksittäisten henkilöiden kiinnostuksen varaan.


1990-luvulla terveydenhoito ja terveyskasvatus katosi julkisen vallan sanastosta

Tilalle tuli ’terveyden edistäminen’, jonka suomalainen tulkinta irtautui terveydenhuollosta.• ”Terveydenhuollon merkitys kansanterveyden kehityksessä on vain 10-20 %:n

suuruusluokkaa.”

Valmisteilla olevan sosiaali- ja terveydenhuollon hallintoreformin lakiesitysten mukaan

• ensisijainen vastuu hyvinvoinnin ja terveyden edistämisessä on kunnilla.

• sosiaali- ja terveydenhuollon ammattihenkilöstö siirtyy pois kunnista –muutamia perustason työntekijöistä lukuun ottamatta.


Hyvinvoinnin edistäminen kuntien tehtäväksi 1970-luvulla: ’sosiaalipolitiikan projekti’.

Sosiaalihuollon periaatekomitea -> Hallituksen esitys laiksi sosiaalihuollosta 1981:


• Kunnat on velvoitettava ryhtymään toimiin sosiaalisten olojen kehittämiseksi ja epäkohtien poistamiseksi.

• Kunnan kaavoituksella, työllisyyspolitiikalla sekä kulttuuri- ja vapaa-aika-järjestelyillä on vaikutusta sosiaalihuollon tarpeen syntymiseen.

• Sosiaalisten ongelmien ehkäisemiseksi on sosiaalihuollon näkökulmat otettava huomioon kuntapolitiikassa ja yhdyskuntasuunnittelussa.

• Sosiaalilautakunnan tulee aktiivisesti seurata sosiaalista turvallisuutta ja oikeudenmukaisuutta ja tehdä aloitteita muille kunnan viranomaisille erityisesti maankäytöstä, rakentamisesta ja vapaa-aikatoiminnoista.

Ehkäisevä sosiaalipolitiikka 1980->• Yhdyskuntatyö, rakenteellinen sosiaalityö, alueellistaminen,

yhteissuunnittelu, yms.

• ”Hyvinvointikunta” tuli 1980-luvulla sosiaalipoliittiseen keskusteluun (ks. esim Jorma Sipilä, Seitsemän esseetä sosiaalityöstä. Sosiaalihallitus 1987)

• Kunnallinen sosiaalipolitiikka

• Ehkäisevä sosiaalipolitiikka 1990-> kuntaprojekti

• Ehkäisevä sosiaali- ja terveyspolitiikka• Paljon hankkeita ja kirjallisuutta vuoteen 2002 saakka, alkoi sitten kadota,

kokonaan noin 2008 jälkeen.



Jorma Sipilä (1987): Ehdotus ’hyvinvointikunta’ –tutkimukseksi.”Siitä saakka, kun tutkiskelin sosiaalisuunnitelmia kymmenen vuotta sitten – on mieltäni vaivannut rohkean tavoitteenasettelun puute kunnallisessa sosiaalipolitiikassa. • Nostetaan alhaalta ylös (asiakkaista kunnanvaltuustoon) yhteiskuntapoliittisia tehtäviä,

arvioidaan ne, valitaan vaikuttamisen kohteet, toimitaan ja arvioidaan lopuksi tulokset. • Saattaa edellyttää, että hallinto-organisaatiota ja etenkin hallintokulttuuria ollaan

valmiita ajattelemaan uudelleen. • Pelkään vain, että sektorointilogiikka on näennäisesti tehokkaan yhteiskuntamme

suurimpia tehottomuutta luovia kulttuurisia rakenteita.• Tuntuu siltä, että sosiaalijohto mieluummin toivoo sosiaalisten ongelmien kasvavan, jotta

voitaisiin perustella virka- ja rakennustarpeita, kuin ajattelee, että pahoinvointi-indikaattoreiden lukemia tulee pudottaa.

• Ehkä pitäisi tyytyä kehittämään eri toimintamuotoja eri kunnissa.”

2000-luvulla sanoitus muuttui: Hyvinvointi tuli terveyden rinnalle ja ohi

• Hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen, hyvinvointikertomus, hyvinvointijohtaminen, hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen johtamisen rakenteet, lasten ja nuorten hyvinvointiselonteko.

• Kaksi juurta• Sosiaalipoliittinen/sosiaalihuoltolakiin perustuva väistyi, kaveventunut

arjessa yksilöön/perheeseen suuntautuvaksi sosiaalityöksi

• Terveyspoliittinen/terveyden edistämiseen rakentuva voimistui• Kuntia strategistyöhön velvoittavat säädökset ja ohjeet perustuvat ensisijaisesti

terveydenhuollon lainsäädäntöön

• Poikkeuksena lastensuojelulain velvoite lasten ja nuorten hyvinvointisuunnitelmasta


Missä olemme tänään? Tulkintoja• Terveydenhoidon toimeenpanorakenne on purettu.

• Kunnallinen sosiaalipolitiikka on kaventunut sosiaalityöksi.

• Kuntien aito kiinnostus väestönsä hyvinvointiin ja sen edistämiseen on rapautunut, • muuttunut ulkoa annetun neuvon muodolliseksi seuraamiseksi.

• Terveyden edistäminen on irtautunut terveydenhuollosta. Muuttunut hyvinvoinnin edistämiseksi. • Mitä se on? Tuhat erilaista tulkintaa.

• Olemme retoriikassa ja laeissa hyviä, mutta tekemisessä????


Mitä pitäisi menneestä oppia ja huomenna tehdä

• Lait, suunnitelmat, ohjelmat, kertomukset, indikaattorit, power point –kuvat ilman asiantuntijuutta ja toimeenpanorakennetta• tuottavat harvoin lisäarvoa hyvinvointina, ovat joskus välttämättömiä lisäarvon

tuottamiseksi, mutta usein myös turhaa työtä, jos tekeminen ja siihen tarvittava toimeenpanorakenne puuttuvat.

• Suuntaisin huomion neljään suuntaan• Hyvinvoinnin vahvistamisessa merkittävien instituutioiden arkeen: Millaisella

asiantuntijuudella ja toimeenpanonrakenteilla voidaan menestyä 2020-luvun haasteisiin vastaamisessa?

• Yhteistoiminnan edellytysten rakentamiseen, sensijaan että pelataan retoriikalla ja rakennetaan yhdyspintamenettelyjä. Rajat ovat rajoja, eivät muuksi retoriikalla muutu. Yhdyspintamenettelyt siirtävät hyvinvoinnin edistämisen sivuun vallan ytimistä.

• Indikaattoripakettien sijasta päätöksenteon kannalta merkitykselliseen, ajantasaisen ja vertailukelpoisen tuloksellisuusinformaatioon tuottamiseen kuntien/maakuntien omasta toiminnasta.

• Ajantasaiseen kansanväliseen tutkimukseen ja kehitystyöhön.


julkinen valta terveyden ja hyvinvoinnin edistäjänä: … valta (ks. wikipedia) •julkinen valta...

Documents