journée douleur néonatale et si on ommençait ien… 9

LISA:Efficace mais encore invasif

Vincent Rigo

Journée douleur néonatale« Et si on commençait bien… »

9 février 2021

Introduction

Contexte Procédure Indications Résultats cliniques Analgésie FuturEtudes analgésie Conclusions

Surfactant ou abstention?

0,1 1 10

Décès

Décès ou DBP

DBP

Pneumothorax

Emphysème

Surfactant favorable Abstention favorable

Seger, Soll 2009 Cochrane CD 007836

NNT Etudes Patients

11 10 1469

9 12 1594

/ 12 1568

6 11 1549

5 8 1247

! Etudes 1985-91Risque relatif

Contexte

Kublak: Dynamic alveolar models 9th EPNV Montreux 2008

Effet du surfactant

Microscropie in-vivo chez le rat anesthésié et ventilé.

Contexte

CPAP ou intubation chez E-VPT

Schmölzer et al. 2013 BMJ 347:f5980

Contexte

6Verder et al. Ugeskr Laeger 1992 154/31: 2136-39

Contexte

INSURE ou CPAP?

0,1 1 10

7

Décès

Décès ou DBP

DBP

PneumoTx

HIV 3-4

Favours INSURE Favours CPAP

NNT Studies Patients

7 1394

6 1250

6 1128

9 1547

7 1325

Studies 1994-2014Relative risk (M-H)

Isayamaet al 2015 JAMA ped 169:731-39

Contexte

Chronologie du LISA

More et al.2014 JAMA Ped 168:901

Contexte

Procédure


Procédure LISA

10mp4

Procédure

Cathéters rigides

LISACath® (Chiesi) Surfcath® (Vigon)

Hobart (MIST) Stockholm

Procédure

Cathéters souples

Cologne (LISA) Ankara (Take Care)

Neofact® (Lyomark pharma)

Procédure

Instruments et technique

13

56

34

157

Sonde gastrique

Cathéter vasculaire

Sonde d'aspiration

Autre

Klotz et al. 2017 Eur J Ped 176:147-54

Abord oral: 65%Abord nasal: 34%Variable 15%

Pince de Magill 65%

Procédure

Cathéter souple ou rigide?

Rigo, Debauche, Maton, Broux, Van Laere 2017 Acta Paediatr.106:1091-1096.

KT souple KT rigide

Procédure

Indications


Indication

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

0

1

2

3

4

5

6

7

8

FIO

2(%

)

CPA

P (

mb

ar)

Limite basse de saturation cible (%)

83 85 85 85 87 83 90 88 90 89

Indications

Echec de CPAP: FiO2

Dargaville et al.2013 Neonatology 104:8-14

Fi02 < 2h de vie et risque d’échec de CPAP : 66 enfants de 25-28 wk

0 20 40

Odd ratio

Boy

BW <800g

FiO2 > 25% (H1)

FiO2 > 25% (H2)

De Jaegere et al.2011 Acta Paed 101:374-79

Odds d’échec de CPAP182 enfants <30 wk

3.7

4.9

10.9

18.7

Indications

Indications: avis d’experts

Early rescue (A1)

MMH en aggravation

CPAP 6 mbar

30% FiO2 (B2)

LISA de preference si experience (B2).

AG (sem) 23-25 26-28 >28

CPAP ≥ 6 mbar ≥ 6 mbar ≥ 6 mbar

FiO2 > 21% > 30% > 30-35%

Âge < 2h < 12h < 24h

Sweet et al. 2019 Neonatology 115:432–450

Vento et al. 2019 Neonatology 116:211–226

EuropeanConsensusGuidelines2019

Surfactant Administration via Thin Catheter: A Practical Guide2019

Indications

Résultats cliniques


LISA ou surfactant par tube?

0,85

0,74

0,71

0,61

0,69

0,67

0,69

0,1 1 10

Décès

Décès ou DBP

DBP

PneumoTx/emphysème

HIV 3-4

Echec CPAP J3

Ventilation invasive

LIST favorable Surf par tube favorable

NNH Etudes Patients

6 895

15 6 895

21 6 895

5 854

4 721

8 5 684

5 6 895

Etudes 2011-15 Risque relatif

Rigo, Lefebvre, Broux 2016 Eur J Ped


LISA ou autre approche?

Rigo, Lefebvre, Broux 2016 Eur J Ped

RR=0,63 RR=0,71

RR=0,74 RR=0,71 RR=0,67 RR=0,69


Bénéfices respiratoires du LISAen dehors des études contrôlées

1103 grands prématurés traités par LISA1103 contrôles appariés

Göpel 2015 Acta Paed 104: 241-246


Résultats actualisés 2020:Méta-analyse en réseau

Bellos I, et al. ADC fn 2021sous presse

Méta-analyse en réseau des méthodes de surfactant moins ou peu invasif :

16 RTC20 études observationnelles

13234 enfants


Résultats actualisés 2020:Méta-analyse en réseau

0,64

0,43

0,57

0,8

0,77

0,79

0,66

0,1 1 10

Décès

Ventilation

DBP

PneumoTx

NEC

HIV

Leucomalacie

LISA favorable INSURE favorable

Odd ratio


Méta-analyse en réseau des méthodes de surfactant moins ou peu invasif :

16 RTC20 études observationnelles

13234 enfants


LISA ou INSURE?

0,62

0,64

0,39

0,46

0,54

0,54

0,33

0,77

0,65

0,59

0,91

0,7

0,84

0,1 1 10

Décès

Ventilation

DBP

PneumoTx

NEC

HIV

Leucomalacie

INSURE favorable

RR et OR


LISA favorable

RCT

Etudes observationnelles


Suivi à 2 ans: NINSAP

LISA Surf + MV

Retard statural 28%* 39%

Retard pondéral 31%* 45%

PDI : moins de handicap sévère à 25-26 sem.

Mehler et al 2020 Acta Paediatrica doi.org/10.1111/apa.15565


Suivi à 6 ans : équipe de CologneEPT infants at 6 years

Porath et al. 2011 Acta Paediatr 100:352-9

No impairment Minor impairment Major impairment Deceased Lost to F/U

~2001 ~2002


LISA et analgésie


Douleur et LISA

Réduction de la ventilation invasive

Laryngoscopie à l’éveil

Si échec: 2ème laryngoscopie

Analgésie

LISA et douleur: saturation

Douleur sur laryngoscopie

Perte de PEEP

Instillation du surfactant

37 grands prématurés: 29 SA (IQR 27.1-30.0) SA et 1120g (IQR 853-1320)

De Kort 2020 Ped Research 87: 125-130

Analgésie

LISA et douleur: NIPE

40

50

60

70

80

90

Avant Pendant 20 min 40 min 60 min

Evolution de l’index NIPE

INSURE LISA

P=0,04P=0,053

14 grands prématurés (27-31 SA et 980-1250g)

Okur et al. 2019 Arch Argent Pediatr 17(6):397-404

Analgésie

Analgésie et LISA

Confort de l’enfant

Facilité du geste

Hors résultats RCT

Dépression respiratoire

Impact sur l’efficacité ?

Effets secondaires des médicaments

Impact à long termede la douleur

Analgésie

Analgésie non médicamenteuse

Analgésie

Comparateur Etude Population Analgésie

INSURE Kanmas 2013 ≤ 34 Non

Mirnia 2013 27-32 Non

Mohammadizadeh2015

≤ 341000-1800g

Non

Bao 2015 28-32 Non

Olivier 2017 32-37 Atropine/ Fentanyl

Halim 2019 ≤ 34 Non

Jena 2019 ≤ 34 Non

Yang 2020 32-34 Non

CPAP Göpel 2011 26-28(MMH pas nécessaire)

Optionnelle20% dans le groupe LISA

Surfactant et VM Kribs 2015 23-26 Non

Bellos I, et al. ADC fn 2021sous presse; Göpel 2011 Lancet 378(9803):1627–1634; Yang 2020 Medicine 99(9):e19216

Analgésie: attitudes rapportées

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Toujours Parfois

Analgésie pharmacologique dans les services pratiquant le LISA

Klotz 2017 Eur J Pediatr ; Heiring 2016 Acta Paed; Fernandez 2020 Am J Perinat; Bhayat 2020 Acta Paed

Analgésie-sédation

Opiacés Propofol Kétamine

BZD Autre (thiopenthal et lidocaïne)

Analgésie

Molécule idéale ?

Analgésie

Myorelaxation brève pour faciliter la procédure

Pas de dépression respiratoire

Pas d’effet secondaire

Analgésie-sédation adéquate

Injection

1-2 minLaryngoscopie

Instillation du surfactant

Respiration adéquate

Adapté de de Kort 2013 BioMed Research Int ID 892974

Analgésie

Records identified through electronic databases (n = 3943)

Medline via Ovid : 105Scopus : 221Embase : 956

Cochrane Library : 56

Records screened by title/abstract(n = 1028)

Full-text articles assessed for eligibility(n = 30)

Rejected publications (n = 22)•INSURE study (n = 11)•Wrong study design (n = 1)•Letters (n = 1)•Review (n = 2)•Study in process (n = 7)

Publications that met the inclusion criteria

For LISA review (n = 8)Scientific abstract of included studies

(n =1)Study protocol of included studies

(n =2)

Total studies included(n = 5)

Dupplicate studies among electronic database (n = 311)

Did not match the inclusion criteria(n = 998)

Tribolet S., Hennuy N, Rigo V; en cours

Etudes analgésie

Etudes sur la sédation

Type Médications Population N

Dekker 2016 RétrospectifComparatif

Propofol 26-36 SA 23 vs 15

Olivier 2017 RCT vs INSUREDescriptif

Fentanyl 32-37 24

Descamp 2017 RétrospectifDescriptif

Propofol(+Nalbuphine)

≤ 33 SA 35(8)

Bourgoin 2018 ProspectifDescriptif

Kétamine 27-37 SA 28

Dekker 2019 RCTComparatif

Propofol 26-36 SA 42 vs 36

Etudes analgésie


Médications Analgésie/ sédation Facilité de procédure

Dekker 2016 Propofol Améliorée(COMFORTneo)

idem

Olivier 2017 Fentanyl / 2,3 laryngoscopies(= insure)

Descamp 2017 Propofol(+Nalbuphine)

/ /

Bourgoin 2018 Kétamine Analgésie adéquate: 58%(Echelle FANS)

Sédation adéquate 83%

Dekker 2019 Propofol Améliorée(COMFORTneo)

idem

Etudes analgésie


Médications Apnée/désat Intubation Effets 2aire

Dekker 2016 Propofol 100% (↗) 35% (↗) Hypotension: 21% (=)

Olivier 2017 Fentanyl 42%/ 33% Rigidité Tx: 12%

Descamp 2017 Propofol(+Nalbuphine)

/100% 14% Hypotension: 14%

Bourgoin 2018 Kétamine 52% / 58% 48% /

Dekker 2019 Propofol 93% vs 47% 26% vs 28% Hypotension: 30% vs 12% (ns)

Etudes analgésie

Propofol vs placebo: confort

0

5

10

15

20

25

Propofol Placebo

Echelle COMFORT Neo

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Propofol Placebo

< seuil douleur

Dekker 2019 ADC fn 104:F378–F383

RCT 42vs 36 prématurés. AG 29 (27-32); PN 1500g ±.

Etudes analgésie

Propofol vs placebo: procédure



Nombre d’essais:

1 (1-2) = 1 (1-2)

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

Propofol Placebo

Durée de procédure

Etudes analgésie

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Ventilation PP ETT pendant procédure ETT total

Propofol

Placebo



Propofol vs placebo: procédure

Etudes analgésieEtudes analgésie

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Désaturation Hypotension Sévère

Propofol

Placebo



Propofol vs placebo: effets 2aires

PneumothoraxHémorragie pulmonaireHIV

Etudes analgésie

Etudes sur la sédation:En résumé

Confort Amélioré

Facilité de procédure Semblable

Apnées Augmentées

Intubation Augmentées (?)

Effets secondaires Selon molécule

Etudes analgésie

Approches réellement moins invasive


Approches sans intubationLI

SAIN

SUR

E


Etudes 5 2 1?

Patients 307 96 ?

Futur

Conclusions

Amélioration du pronostic Vital

Morbidités néonatales

A long terme ?

Analgésie-sédation « logique »

Potentiellement délétère• ↗ Apnées

• ↗ Intubation (sauf RCT)

Conclusions

Attention à mes petits poumons…

journée douleur néonatale et si on ommençait ien… 9

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