douleur abdominale
DESCRIPTION
DOULEUR ABDOMINALE. Cause médicale 80%. Cause chirurgicale 20%. Indication opératoire urgente 8 fois sur 10. 1. Douleurs. Douleurs. Douleurs. Mode d’installation. Localisation. Signes d’Accompagnement. Caractère. Evolution. Irradiation. Facteurs de soulagement. Facteurs - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Cause médicale 80%
Cause chirurgicale 20%
Indication opératoire urgente8 fois sur 10
DouleursDouleursDouleursDouleursDouleursDouleurs
Localisation Mode d’installation
Irradiation
Signes d’Accompagnement
Facteurs d’aggravation
Facteurs desoulagement
Caractère
Evolution
1. Recherche par étiologie1. Recherche par étiologie
Liste exhaustive impossible…
10 diagnostics correspondent à 90% des douleurs:
* Douleur abdominale non spécifique 34%
* Appendicite 28%
* Vésicule 10%
* Occlusion du grêle 4%
* Affections gynécologiques 4%
* Pancréatites aiguës 3%
* Coliques néphrétiques 3%
* Ulcère perforé 2.5%
* Pathologies néoplasiques 1.5%
* Diverticulose 1%
2. Recherche par localisation2. Recherche par localisation
• Vésicule biliaire
• Appendicite sous hépatique
• Colique néphrétique
• Pneumopathie
• Appendicite
• Iléite
•Tumeur caecale
• GEU, torsion ovaire
• Sigmoïdite
• Colite ischémique
• GEU, torsion ovaire
• Ulcère gastrique
• Pancréatite
• Vésicule biliaire
• Infarctus mésentérique
• Rupture anévrysme
• Appendicite, colites
3. Recherche par syndromes3. Recherche par syndromes
Syndrome occlusifSyndrome occlusif
Syndrome septiqueSyndrome septique
Occlusion grêleOcclusion colique
Appendicite, diverticulite
Syndrome hémorragiqueSyndrome hémorragique
GEU
Douleur abdominale nécessitant Douleur abdominale nécessitant une prise en charge urgente une prise en charge urgente
1. Mauvaise tolérance clinique1. Mauvaise tolérance clinique
Signes de chocSignes de choc: hypotension, tachycardie, : hypotension, tachycardie, OligurieOligurie
Choc septiqueChoc septique:: fièvre, frissons, marbruresfièvre, frissons, marbrures
Choc hypovolémiqueChoc hypovolémique (anémie aiguë): paleur,sueur, soif(anémie aiguë): paleur,sueur, soif
- Péritonite- Péritonite
- In- Infarctus du mésentèrefarctus du mésentère
- Pancréatite aiguë grave- Pancréatite aiguë grave
- Colite aiguë grave- Colite aiguë grave
- GEU- GEU
- Anévrysme de l’aorte abdominale /Anévrysme de l’aorte abdominale /Dissection aortiqueDissection aortique
- TraumatismeTraumatisme- urgence différée :urgence différée :
Douleur abdominale nécessitant Douleur abdominale nécessitant une prise en charge urgente une prise en charge urgente
2. Bonne tolérance mais prise en charge très rapide2. Bonne tolérance mais prise en charge très rapide
3 - Occlusion par strangulation (détaillé)3 - Occlusion par strangulation (détaillé)
- - Grossesse extra utérineGrossesse extra utérine
1 - Anévrysme de l’aorte abdominale fissuré (ébauché)1 - Anévrysme de l’aorte abdominale fissuré (ébauché)
- Infarctus du myocarde- Infarctus du myocarde
2 - Péritonite (détaillé)2 - Péritonite (détaillé)
• femme jeune• b HCG• Echo
• ECG• enzymes cardiaques
CHAQUE MINUTE COMPTE !!!
Bilan clinique indispensableBilan clinique indispensable
• Constantes (FC,TA, Temp…)Constantes (FC,TA, Temp…)
• Recherche d’une défense / contractureRecherche d’une défense / contracture
• Examen des orifices herniairesExamen des orifices herniaires
• Recherche d’une cicatrice abdominaleRecherche d’une cicatrice abdominale
• Recherche d’une masse battante,Recherche d’une masse battante,
douloureuse, pouls fémorauxdouloureuse, pouls fémoraux
• Toucher rectal et vaginalToucher rectal et vaginal
• Définir la douleur (localisation,type…)Définir la douleur (localisation,type…)
• Prise AINS, aspirinePrise AINS, aspirine
• TraumatismeTraumatisme
• DDRDDR
Examen cliniqueExamen clinique
InterrogatoireInterrogatoire
Biologie sanguineBiologie sanguine
HématologieIonogrammeFonction rénaleLipase +/- bilan foieB HCGEnzymes cardiaques
ECGECGBUBU
Radiographie du ThoraxRadiographie du Thorax(peu d’intérêt)(peu d’intérêt)
ASP (peu d’intérêt)ASP (peu d’intérêt)10% anomalies significatives10% anomalies significatives - PN Péritoine ?- PN Péritoine ? - NH Aériques ?- NH Aériques ?
Echographie :Echographie : - Anévrysme Aorte Abdo- Anévrysme Aorte Abdo - Hépato biliaire (peu urgent)- Hépato biliaire (peu urgent)
Tomodensitométrie Tomodensitométrie
EXAMEN DE REFERENCEEXAMEN DE REFERENCE
Coelioscopie exploratrice Coelioscopie exploratrice
Examens radiologiquesExamens radiologiques
1 - Anévrysme de l’aorte abdominale1 - Anévrysme de l’aorte abdominale
Recherche d’un terrain à risqueRecherche d’un terrain à risque
Recherche d’une masse battante, douloureuseRecherche d’une masse battante, douloureuse
Souffle à l’auscultationSouffle à l’auscultation
Echographie de débrouillage, TDM ++Echographie de débrouillage, TDM ++
Transfert en unité spécialiséeTransfert en unité spécialisée
Douleur intense, Douleur intense, permanente, rapidementpermanente, rapidement
généraliséegénéralisée
VomissementsVomissements
Arrêt du transitArrêt du transit
T° élevéeT° élevée
Signes de Signes de chocchoc
Pas de respirationPas de respirationabdominaleabdominale
ContractureContracture
DéfenseDéfense
Ventre de boisVentre de bois
TR douloureuxTR douloureux
2 - Péritonite aiguë généralisée2 - Péritonite aiguë généralisée
1- Ulcère gastro-duodénal perforé…1- Ulcère gastro-duodénal perforé…
2- Péritonites d’origine colique…2- Péritonites d’origine colique…
Diverticulite +++Cancer perforéPerforation diastatiqueColite inflammatoire…..
3- Péritonites appendiculaires…3- Péritonites appendiculaires…
Perforation du grêlePerforation du grêle
Péritonites biliairesPéritonites biliaires
Péritonites gynécologiquesPéritonites gynécologiques
Péritonites traumatiquesPéritonites traumatiques
Homme jeune,Prise AINS, aspirine, Jeûn
Mesures générales…Mesures générales…
Perfuser Perfuser et corriger et corriger l’hypovolémie et les troubles ioniquesl’hypovolémie et les troubles ioniques
Aspiration digestiveAspiration digestive
AntibiothérapieAntibiothérapie large spectre: large spectre:
• AUGMENTIN AUGMENTIN • ou Céphalosporines 3 G + FLAGYLou Céphalosporines 3 G + FLAGYL• ou TAZOCILLINEou TAZOCILLINE
CHIRURGIECHIRURGIE
Traiter l’affection causale Traiter l’affection causale et éviter toute anastomose digestiveet éviter toute anastomose digestive
Toilette péritonéaleToilette péritonéale
Drainage abdominalDrainage abdominal
AntalgiquesAntalgiques::-DafalganDafalgan- morphinemorphine
Mesures particulières..Mesures particulières..
Perforation ulcère duodénalPerforation ulcère duodénal::
Suture de l’ ulcèreSuture de l’ ulcère
Abord coelioscopiqueAbord coelioscopique
Traitement médical: IPP, HPTraitement médical: IPP, HP
Toilette péritonéaleToilette péritonéale
Mesures particulières..Mesures particulières..
Perforation diverticule sigmoïde:Perforation diverticule sigmoïde:
• Abord laparotomieAbord laparotomie
• Sigmoïdectomie et colostomie Sigmoïdectomie et colostomie
selon Hartmannselon Hartmann
• Toilette péritonéaleToilette péritonéale
• Drainage abdominalDrainage abdominal
• Abord coelioscopiqueAbord coelioscopique
•Sigmoïdectomie par Sigmoïdectomie par
coelioscopie à distancecoelioscopie à distance
Auparavant: Maintenant:
Toilette péritonéaleToilette péritonéaleDrain au contactDrain au contact
Mesures particulières..Mesures particulières..
Péritonite appendiculaire:Péritonite appendiculaire:
Abord coelioscopiqueAbord coelioscopique
AppendicectomieAppendicectomie
Toilette péritonéaleToilette péritonéale
3 - Occlusion par strangulation3 - Occlusion par strangulation
Etranglement herniaireEtranglement herniaire
Palpation des orifices herniaires (ombilic, inguinal, crural…)Palpation des orifices herniaires (ombilic, inguinal, crural…)
Tuméfaction douloureuse, irréductible, non impulsiveTuméfaction douloureuse, irréductible, non impulsive
Attention :Attention : nodule inguinal indolore chez la femme agée= hernie crurale étrangléenodule inguinal indolore chez la femme agée= hernie crurale étranglée
Pas d’examen complémentairePas d’examen complémentaire
Chirurgie en urgenceChirurgie en urgence
Occlusion par strangulationOcclusion par strangulationOcclusion par strangulationOcclusion par strangulation
Occlusion sur brideOcclusion sur bride
Epidémiologie: toute laparotomie, coelioscopie ou Epidémiologie: toute laparotomie, coelioscopie ou bride spontanéebride spontanée
Description: corde fibreuse intra péritonéale comprimant Description: corde fibreuse intra péritonéale comprimant 1- le grêle 1- le grêle
2- Le grêle et le mésentère: strangulation2- Le grêle et le mésentère: strangulation
Occlusion par strangulationOcclusion par strangulation
Occlusion sur brideOcclusion sur bride
Signes d’occlusion: arrêt du transit , vomissements, météorismeSignes d’occlusion: arrêt du transit , vomissements, météorisme
DouleurDouleur : meilleur signe de gravité, témoignant de la souffrance intestinale : meilleur signe de gravité, témoignant de la souffrance intestinale
Recherche: de cicatrice, orifices herniaires, TRRecherche: de cicatrice, orifices herniaires, TR
ASP : dilatation du grêleASP : dilatation du grêle
Niveaux hydro aériquesNiveaux hydro aériques
Absence d’air dans le colonAbsence d’air dans le colon
Mais ATTENTION !!!!
Occlusion par strangulationOcclusion par strangulation
Occlusion sur brideOcclusion sur bride
Laparotomie:Laparotomie: Nécrose de 1,8 mètres de grêleNécrose de 1,8 mètres de grêle
ASP normal :ASP normal :
Occlusion par strangulationOcclusion par strangulation
Occlusion sur brideOcclusion sur bride
SCANNER: spécificité > ASPSCANNER: spécificité > ASP
Elimine une autre causeElimine une autre cause
Niveau de l’occlusionNiveau de l’occlusion
Signes de souffrance: Signes de souffrance:
- absence de réhaussement- absence de réhaussement
- épaisseur paroi >3 mm- épaisseur paroi >3 mm
- épanchement liquidien- épanchement liquidien
Occlusion par strangulationOcclusion par strangulation
Occlusion sur brideOcclusion sur bride
STRATEGIE THERAPEUTIQUESTRATEGIE THERAPEUTIQUE
+ dans 10% = chirurgie en urgence+ dans 10% = chirurgie en urgence
Signes de gravitéSignes de gravité: : douleur, défense, scannerdouleur, défense, scanner
- sonde naso-gastriquesonde naso-gastrique- réhydratationréhydratation- antalgiquesantalgiques
- dans 90 %= TT médical- dans 90 %= TT médical
Absence d’amélioration Absence d’amélioration en 5 – 6 jours = chirurgieen 5 – 6 jours = chirurgie
Occlusion par obstructionOcclusion par obstruction
CliniqueClinique: : • DouleurDouleur• Arrêt des matières et des gazArrêt des matières et des gaz• VomissementsVomissements• Météorisme abdominalMétéorisme abdominal
Lavement barytéLavement baryté: : • arrêt brutal du produit de contrastearrêt brutal du produit de contraste
Cancer colique en occlusion Cancer colique en occlusion
Cancer colique en occlusion Cancer colique en occlusion
Occlusion par obstructionOcclusion par obstruction
Auparavant: Maintenant:
Tumeur
Colostomie d’ amont
Cathétérisation et dilatation de la tumeur
coloscopie
Occlusion par obstructionOcclusion par obstruction
Cancer colique en occlusion Cancer colique en occlusion
L’ endoprothèse colique lève l’ occlusion
Colectomie gauche par coelioscopie dans un 2° temps
SIGMOIDITE DIVERTICULAIRESIGMOIDITE DIVERTICULAIRE
Tableau d’appendicite à gauche:Tableau d’appendicite à gauche:
• Douleur et défense en fosse iliaque gaucheDouleur et défense en fosse iliaque gauche
• FièvreFièvre
• HyperleucocytoseHyperleucocytose
Examen de référence:Examen de référence:
SCANNER ABDO PELVIENSCANNER ABDO PELVIEN
TRAITEMENT: TRAITEMENT:
AntalgiquesAntalgiques
Antibiotiques 2 à 3 semainesAntibiotiques 2 à 3 semaines
Colectomie gauche par coelioscopie si > 2 pousséesColectomie gauche par coelioscopie si > 2 poussées
SIGMOIDITE DIVERTICULAIRESIGMOIDITE DIVERTICULAIRE
SIGMOIDITE ABCEDEESIGMOIDITE ABCEDEE
• Douleur et défense en fosse iliaque gaucheDouleur et défense en fosse iliaque gauche
• Fièvre +++Fièvre +++
• Hyperleucocytose +++Hyperleucocytose +++
TRAITEMENT: TRAITEMENT:
AntalgiquesAntalgiques
Antibiotiques 2 à 3 semainesAntibiotiques 2 à 3 semaines
DRAINAGE RADIOLOGIQUEDRAINAGE RADIOLOGIQUE
Colectomie gauche par coelioscopie systématique après 3 moisColectomie gauche par coelioscopie systématique après 3 mois
PATHOLOGIE BILIAIREPATHOLOGIE BILIAIRE
Calculs vésiculairesCalculs vésiculaires : Colique hépatiqueColique hépatique
Traitement: • antalgiques • cholecystectomie par laparoscopie à distance
• calcul bloqué dans le canal cystique, de façon aigüe et transitoire• Douleur épigastrique ou HCDt, irradiation épaule droite, dos• Qques mn à < 6h
PATHOLOGIE BILIAIREPATHOLOGIE BILIAIRE
Calcul bloqué dans le canal cystique:-Inflammation / Infection de la paroi vésiculaire
• douleur permanente et défense de l’hypocondre droit • fièvre• hyperleucocytose
Cholecystite aigüeCholecystite aigüe :
Traitement:
• antalgiques et antibiotiques• Inutile de « refroidir » avec les AB
• cholecystectomie :
1- par laparoscopie
2- dans les 24 – 48 h
PATHOLOGIE BILIAIREPATHOLOGIE BILIAIRE
Clinique:- douleur
- fièvre (+/- frissons: angiocholite)
- Ictère
Limites de l ’échographie:- dilatation des VBIH
- dilatation de la VBP (sens 70%)
- calcul de la VBP ( sens 30%)
Calcul Voie biliaire Principale (+/- angiocholite):Calcul Voie biliaire Principale (+/- angiocholite):
Biologie:- cholestase ( bilirubine, PA)- discrète cytolyse
PATHOLOGIE BILIAIREPATHOLOGIE BILIAIRE
ECHOENDOSCOPIE BILI - IRM
PATHOLOGIE BILIAIREPATHOLOGIE BILIAIRESTRATEGIES THERAPEUTIQUES
Dc: echo endo ou Bili IRM
CPRE
Puischolecystectomie
Ablation des calculs VBP et cholecystectomie par coelioscopie
Chir ouverte:AnastomoseCholedoco-duodénale
> >
PATHOLOGIE BILIAIREPATHOLOGIE BILIAIRE
SPHINCTEROTOMIE ENDOSCOPIQUE
ouverture de la papilleExtraction des calculs cholédociens à la sonde de Dormia
PATHOLOGIE BILIAIREPATHOLOGIE BILIAIRE
Diagnostic:• Douleur épigastrique• Lipasémie > 3N• Scanner à 48 h• Étiologique : echographie• ou échoendoscopie
PANCREATITE AIGUE:PANCREATITE AIGUE:
Traitement spécifique: • TT des symptômes ( DL, vom.)
Traitement étiologique: • Alcool Sevrage
• Calculs Cholecystectomie
• La plupart des douleurs abdominales sont médicales ou non spécifiques
• Bien reconnaître une cause chirurgicale et surtout une urgence à opérer sans délai
• Diagnostic d’appendicite le plus fréquent, mais le plus difficile
CONCLUSIONCONCLUSION