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Tratamientos Ansiolíticos
Dr. Jose Antonio Fernandez BenitezServicio de PsiquiatriaHospital Quiron Malaga
CLASIFICACION DE LOS TRASTORNOS MENTALES
•DSM-IV: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders
•CIE-10: Clasificación estadística e Internacional de enfermedades y problemas de salud
Trastornos de Ansiedad (DSM-IV-TR)
1. Crisis de angustia (panic attack)
2. Agorafobia
3. Trastorno de angustia sin agorafobia
4. Trastorno de angustia con agorafobia
5. Fobia específica
6. Fobia social
7. Trastorno obsesivo-compulsivo
8. Trastorno por estrés postraumático
9. Trastorno por estrés agudo
10.Trastorno de Ansiedad Generalizada ( T.A.G.)
11.Trastorno de ansiedad debido a enfermedad médica
12.Trastorno de ansiedad inducido por sustancias
13.Trastorno de ansiedad no especificadoDiagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4° edition Text Revised -DSM-IV TR-. American Psychiatric Association. American Psychiatric Press, 2000.
1. Wittchen, H. U. Depress. Anxiety 2002; 16: 162 a 171; 2. Yonkers, K. A. et al. Br. J. Psychiatry 2000; 176: 544 a 549; 3. Kessler, R. C. et al. Am. J. Psychiatry 1999; 156: 1915 a 1923; 4. Wittchen, H. U. et al. J. Clin. Psychiatry 2002; 63 (supl. 8): 24 a 34; 5. Montgomery, S. Handbook of Generalised Anxiety Disorder. Londres: Current Medicine Group; 2009.
TAG: aspectos generales
El Trastorno de Ansiedad Generalizada es el trastorno de ansiedad tratado con mayor frecuencia en Atención Primaria.1
Se trata de una Enfermedad Crónica e incapacitante, caracterizada por:
Intermitencia de los síntomas;1
Baja tasa de Remisión;1,2
Alto grado de Deterioro Funcional.3
El trastorno de ansiedad generalizada conlleva una enorme carga asistencial en la atención primaria.4
La elevada prevalencia de los Síntomas Somáticos dificulta el diagnóstico.5
Trastorno de Ansiedad GeneralizadaAspectos generales
1. Wittchen, H. U. et al. Arch. Gen. Psychiatry 1994; 51: 355 a 364; 2. Wittchen, H. U. Depress. Anxiety 2002; 16: 162 a 171; 3. Maier, W. et al. Acta Psychiatr. Scand. 2000; 101: 29 a 36; 4. Vesga-López, O. et al. J. Clin. Psychiatry 2008; 69: 1606 a 1616; 5. Yonkers, K. A. et al. Br. J. Psychiatry 2000; 176: 544 a 549.
Prevalencia anual en la población general: 3,1%;1
Prevalencia vital en la población general: 5,1%.1
Afecta en mayor medida a las mujeres, en especial las de mediana edad, que a los varones;2
Cociente de prevalencia vital varones/mujeres: 1 a 1,9;4
Cociente de prevalencia anual varones/mujeres: 1 a 2,2.4
Sexo
Trastorno de ansiedad más frecuente en la atención primaria;2
Prevalencia mensual media: 7,9%.3
Atención primaria
Prevalencia
Curso Crónico;2
Comorbilidad elevada, especialmente con la depresión;2
Grado de incapacidad social comparable a las enfermedades físicas crónicas;3
Baja tasa de remisión;5
Intermitencia de los síntomas.2
Evolución
¿Qué es el Trastorno de Ansiedad Generalizada?
Definición de la CIE-10:2
Ansiedad generalizada y persistente durante más de Seis meses, que no está limitada y ni siquiera predomina en ninguna circunstancia ambiental en particular (es decir, se trata de una «angustia libre flotante»).
Síntomas Somáticos predominantes muy variables, que suelen incluir:
nerviosismo constante;temblores;tensión muscular;sudoración;mareos;palpitaciones;vértigos;molestias epigástricas.
1. Asociación Americana de Psiquiatría. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. 4ª ed., texto revisado. Washington DC: Asociación Americana de Psiquiatría; 2000; 2. Organización Mundial de la Salud. Clasificación Internacional de Enfermedades. 10ª revisión. Ginebra: Organización Mundial de la Salud; 1992.
Definición del DSM-IV-TR:1
• Ansiedad y Preocupación excesivas sobre una amplia gama de acontecimientos o actividades, que se prolongan más de Seis meses.
• Al individuo le resulta difícil controlar este estado de Constante Preocupación.
• Presencia de Tres o más de los siguientes síntomas:
– inquietud o impaciencia;– fatigabilidad fácil;– dificultad para concentrarse
o tener la mente en blanco;– irritabilidad;– tensión muscular;– alteraciones del sueño.
DSM: Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales; CIE-10: Clasificación Internacional de Enfermedades, 10.ª revisión; TR: texto revisado.
Presentación Clínica delTrastorno de Ansiedad Generalizada
• La mayoría de pacientes con Trastorno de Ansiedad Generalizada consultan por una Combinación de síntomas que pueden clasificarse en varios grupos:
– Psíquicos;1–3
– Somáticos;1,2,4
– Conductuales.5
• A menudo los Síntomas Somáticos no se atribuyen al trastorno de ansiedad generalizada:6
– suelen ser los síntomas que motivan la consulta;– suelen dan lugar a la realización de numerosas pruebas
diagnósticas para determinar su origen;– con frecuencia eclipsan los síntomas psíquicos del trastorno
de ansiedad generalizada.1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed., text revision. Washington DC: American Psychiatric Association; 2000; 2. World Health Organization. International Classification of Diseases. 10th revision. Ginebra: World Health Organization; 1992; 3. Dugas, M. J. J. Anxiety Disord. 2005; 19: 329 a 343; 4. Roy-Byrne, P. y Wagner, A. J. Clin. Psychiatry 2004; 65 (supl. 13): 20 a 26; 5. Turk, C. L. et al. Cognitive Ther. Res. 2005; 29: 89 a 106; 6. Montgomery, S. Handbook of Generalised Anxiety Disorder. Londres: Current Medicine Group; 2009.
Nerviosismo, irritabilidad y preocupación1
Nerviosismo, irritabilidad y preocupación1
Ansiedad1,2Ansiedad1,2
Inquietud, tensión e incapacidad para relajarse1
Inquietud, tensión e incapacidad para relajarse1
Síntomas Síntomas PsíquicosPsíquicos
Dificultad para concentrarse o tener la mente en blanco1,2Dificultad para concentrarse o tener la mente en blanco1,2
Síntomas Psíquicosdel Trastorno de Ansiedad Generalizada
1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed., text revision. Washington DC: American Psychiatric Association; 2000; 2. World Health Organization. International Classification of Diseases. 10th revision. Ginebra: World Health Organization; 1992; 3. Dugas, M. J. et al. Behav. Res. Therapy 1998; 36: 215 a 226.
Intolerancia a la incertidumbre3Intolerancia a la incertidumbre3 Dificultad para valorar y afrontar los problemas3Dificultad para valorar
y afrontar los problemas3
Síntomas Somáticos del Trastorno de Ansiedad Generalizada
Insomnio y dificultad para conciliar el sueño1,4
Insomnio y dificultad para conciliar el sueño1,4
Taquicardia, palpitaciones y sudoración2,4
Taquicardia, palpitaciones y sudoración2,4
Dolor y tensión muscular1,2,4Dolor y tensión muscular1,2,4
Molestias gastrointestinales, como náuseas, diarrea o
síndrome del colon irritable3–5
Molestias gastrointestinales, como náuseas, diarrea o
síndrome del colon irritable3–5
Mareos, aturdimiento1,2Mareos, aturdimiento1,2
1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed., text revision. Washington DC: American Psychiatric Association; 2000; 2. World Health Organization. International Classification of Diseases. 10th revision. Ginebra: World Health Organization; 1992; 3. Roy-Byrne, P. y Wagner, A. J. Clin. Psychiatry 2004; 65 (supl. 13): 20 a 26; 4. Gorman, J. Clin. Cornerstone 2001; 3: 37 a 46; 5. Gros, D. F. et al. J. Anxiety Disord. 2009; 23: 290 a 296.
Síntomas Síntomas SomáticosSomáticos
El Círculo vicioso de la Ansiedad
Adaptado de: The vicious cycle of anxiety. Centre for Clinical Intervention, 2007. Disponible en: http://www.clinicaltrials.gov. Último acceso: 12.03.2010.
AnsiedadAnsiedad
Hipervigilancia ante el peligro, intensificación de los
síntomas somáticos, estrechamiento de la atención
(centrada en sí mismo)
Huída o evitaciónA CORTO PLAZO: alivio
A LARGO PLAZO: intensificación
de los síntomas somáticos, el grado de preocupación
y la conducta ansiosa; pérdida de confianza en la
capacidad de afrontamiento
TAG: Criterios de diagnóstico CIE-10 (I)
Criterio A: un periodo de al menos 6 meses de Tensión pronunciada, Preocupación, Sentimientos de Aprensión en las situaciones y problemas de cada día.
Criterio B: Presencia de al menos 4 de los Síntomas Somáticos siguientes, siendo necesaria la presencia de al menos uno de los ítems del 1. al 4.
– Síntomas Autonómicos:
1. Palpitaciones o pulso acelerado2. Sudoración3. Temblor4. Boca seca (no causada por medicación ni por deshidratación
– Síntomas Torácicos y Abdominales:
5. Dificultad para respirar6. Sensación de ahogo7. Dolor de pecho8. Nauseas o sufrimiento abdominal
CIE-10: Clasificación estadística e Internacional de enfermedades y problemas de salud (OMS)
TAG: Criterios de diagnóstico CIE-10 (II)
– Síntomas Mentales:
9. Sensación de vértigos, inestabilidad y desmayo10. Sensación de que los objetos no son reales11. Miedo a perder el control, volverse loco o desmayarse12. Miedo a morir
– Síntomas Generales:
13. Aumentos de temperatura y escalofríos 14. Sensación de entumecimiento y hormigueo
– Síntomas de Tensión:
15. Tensión muscular y dolor16. Piernas inquietas e incapacidad para relajarse17. Sensación de nerviosismo o de tensión mental 18. Sensación de tener un nudo en la garganta o dificultad para tragar
CIE-10: Clasificación estadística e Internacional de enfermedades y problemas de salud (OMS)
TAG: Criterios de diagnóstico CIE-10 (III)
– Otros síntomas No somáticos (Conductuales):
19. Respuesta exagerada a problemas menores 20. Dificultad para concentrarse o para conseguir tener la mente en blanco
debido a la preocupación o ansiedad21. Irritabilidad persistente22. Dificultad para dormir debido a la preocupación
Criterio C: el trastorno no reúne criterios de trastorno de angustia, trastorno
obsesivo-compulsivo o trastorno hipocondríaco.
Criterio D: Criterios de exclusión usados más comunes: no padecer un trastorno
físico como hipertiroidismo, trastorno mental orgánico, trastorno relacionado con
con una sustancia psicoactiva, como el uso excesivo de sustancias como
anfetaminas, o abstinencia de benzodiazepinas.
CIE-10: Clasificación estadística e Internacional de enfermedades y problemas de salud (OMS)
¿Preocupación normal o Trastorno de Ansiedad Generalizada?
Trastorno de Ansiedad Generalizada1
•La preocupación interfiere significativamente con el trabajo, las actividades cotidianas o la vida social.
•Preocupación incontrolable, extremadamente angustiosa y estresante.
•Preocupación por diversas cuestiones, a menudo poco realistas, unida a una tendencia a esperar lo peor.
•La preocupación se experimentacasi a diario durante un mínimo de Seis meses.
Preocupación Normal
Preocupación Controlable (se puede aplazar, reprimir o afrontar).
La preocupación se centra en Cuestiones Concretas y, por lo tanto, desaparece o disminuye en un plazo breve.
1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed., text revision. Washington DC: American Psychiatric Association; 2000.
• Entrevista al paciente, preguntando sobre los síntomas aparecidos la Semana anterior.
• Cada uno de los 14 items puntúa de 0 (Ausente) a 4 (Grave).
• Valoración cuantitativa de los síntomas de ansiedad: es la suma de los 14 ítems (valor total entre 0 y 56 puntos).
• Valoración ansiedad Psíquica: suma de los ítems 1, 2, 3, 4, 5, 6 y 14 (valor total: 28 puntos)
• Valoración ansiedad Somática: suma de los ítems 7, 8, 9, 10, 11, 12 y 13 (valor total: 28 puntos)
ESCALA HAMILTON DE ANSIEDAD (HAM-A)
Grado de intensidad de la ansiedad según puntuación de HAM-A
Intensa: Puntuación total HAM-A > 24
Moderada: Puntuación total HAM-A entre 16 y 24
Leve: Puntuación total HAM-A entre 10 y 15.
Sin ansiedad: Puntuación total HAM-A entre 0 y 9
Escalas de Screening / Diagnóstico del TAG
Prevalencia del TAG
En Europa, el TAG es uno de los trastornos psiquiátricos más
frecuentes en las consultas de Atención Primaria
Tasa de prevalencia del 4%
En España, la prevalencia clínica global del TAG es del 13,7% en
las Consultas de Psiquiatría, siendo significativamente mayor en las mujeres que en los hombres (15,4 frente a 11,3%, respectivamente; p < 0,0001)
Wittchen et al. J Clin Psy 2002 63 (supl8): 24-34
Caballero et al. Actas Esp Psiquiatr 2008;36(0):00-00
TAG: Prevalencia a lo largo de la vida en población general por edad y género
0
5
10
15
15–24 25–34 35–44 > 45
Edad (años)
Pre
va
len
cia
de
po
r v
ida
(%
) Mujeres
Total
Varones
Datos del NCS- (DSM-III-R), USAWittchen et al. Arch Gen Psychiatry 1994;51:355-364
El 55-60% de los diagnósticos se realizan en mujeres. En estudios epidemiológicos de población general, la relación de sexos es de 2/3 a favor de las mujeres (DSM-IV TR-. American Psychiatric Association. American Psychiatric Press, 2000)
TAG: un TRASTORNO COMÓRBIDO FRECUENTE
ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS
Depresión mayor1-4
Trastorno de angustia1-3
Fobia social1
Fobia específica1
Trastorno por estrés postraumático2
ENFERMEDADES MÉDICAS
Enfermedades con dolor crónico4
Síndrome de fatiga crónica2
Enfermedades digestivas5
Síndrome del intestino irritable2,5
Hipertensión2
Cardiopatía2
1. Sanderson. J Nerve Ment Dis 1990;178:588-591; 2. Stein. J Clin Psychiatry 2001; 62(suppl 11):29-34; 3. Keller. J Clin Psychiatry 2002; 63(suppl 8):11-16; 4. Branderburg et al, ADAA 2005; 5. Sareen et al. Depress Anxiety 2005; 21:193-202
El TAG aparece asociado a muchas enfermedades Médicas y Psiquiátricas, por ejemplo:
El 91% de los pacientes con TAG tienen ≥1 diagnóstico adicional1
Prevalencia a lo largo de la vida de TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS comórbidos en TAG
34
38
61
72
22
34
58
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Abuso/ dependencia desustancias
Distimia
Depresión mayor
Cualquier trastorno delestado de ánimo
Trastorno de angustia
Fobia social
Cualquier otro trastornode ansiedad
% de población con TAG
Datos de encuestas internacionales en 4 países (criterios DSM-III-R). Subpoblación con TAG. Kessler et al. Psychol Med. 2002;32:1213-1225
La Fobia social (34%) es el trastorno de ansiedad comórbido más frecuente en los pacientes con TAG La Depresión mayor (61%) y la Distimia (38%) son los trastornos comórbidos del estado de ánimo más
frecuentes en los pacientes con TAG
Elevada incidencia de ENFERMEDADES MÉDICAS comórbidas en TAG
0
10
20
30
40
50
60
Trastornos GI TrastornosGU
EnfermedadCV
Dolor crónico(todos)
Dolorneuropático
sólo
Trastornodepresivo
mayor
Distimia
Enfermedad
% d
e su
jeto
s
Población con TAG (n=13.386) Controles (n=89.971)
GI=gastrointestinal; GU=genitourinario, CV=cardiovascularDatos de bases médicas 1999-2002 Data on file, Pfizer Inc
***
***
***
***
***
******
***P<0.01 vs. controles
La mayoría de los pacientes con TAG NO presentan ANSIEDAD como queja primaria
0
10
20
30
40
50
60
Ansiedad Enfermedades/síntomassomáticos
Dolor Alteración delsueño
Depresión
% d
e p
ac
ien
tes
co
n T
AG
Sólo el 13% presentaba Ansiedad como principal síntoma motivo de consulta
Basado en la muestra n=17,739; 5.3% con TAG (DSM-IV)Wittchen et al. J Clin Psychiatry. 2002;63(suppl 8):24-34
Trastorno Ansiedad GeneralizadaCURSO CRONICO con BAJA TASA DE REMISIÓN
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
1
1 (n=167) 2 (n=133) 3 (n=111) 4 (n=91) 5 (n=73)
Años desde el episodio inicial
Pro
bab
ilid
ad
Probabilidad de Remisión Total
Remisión completa: PSR <3 en 8 semanas después del episodio índice . HARP 5-year prospective study. Yonkers et al. Br J Psychiatry. 2000;176:544-549
La probabilidad de que el paciente alcance una Remisión Total a lo largo de 5 años es escasa (0,38 = 38% de los pacientes).
CARGA DE LA ENFERMEDAD Pacientes con TAG refieren mas deterioro laboral que los de TDM
0
2
4
6
8
Ni TAG, niTDM (n=3764)
TAG puro(n=33)
ComorbilidadTAG/TDM
(n=40)
TDM puro(n=344)
Día
s d
e tr
abaj
o p
erd
ido
s
Media de días de trabajo perdidos el mes anterior
Wittchen et al. Int Clin Psychopharmacol. 2000;15:319-328
0
10
20
30
40
50
60
70
Ni TAG niTDM (n=3764)
TAG puro(n=33)
ComorbilidadTAG/TDN
(n=40)
TDM puro(n=344)
% d
e p
acie
nte
s q
ue
resp
on
die
ron
% con días de deterioro/perdida laboral el mes anterior
La proporción de pacientes con TAG que refirieron deterioros/pérdidas laborales es mayor que la observada entre quienes tenían un TDM puro. La presencia conjunta de TAG y TDM se asoció al máximo de pérdidas/deterioros laborales.
Deterioro laboral TAG vs otros TRASTORNOS CRÓNICOS
0
2
4
6
8
10
12
14
TAG TDM Hipertensión Artritis Asma Diabetes
Me
dia
de
día
s
Días de deterioro laboral el mes anterior
Datos del Midlife Development in the US survey (MIDUS)Deterioro laboral calculado por días laborales perdidos o interrumpidosKessler et al. 2001. In: Rossi AS, editor. Chicago: University of Chicago Press. pp403-426
Los pacientes con TAG refirieren un mayor deterioro funcional que aquellos con otras afecciones médicas crónicas y discapacitantes (incluidas la artritis y el asma).
Trastorno Ansiedad Generalizada AUMENTO DEL CONSUMO DE RECURSOS DE SALUD
(n=16,023) (n=666) (n=278)
7
1415
23
4
0
4
8
12
16
20
24
Ni TAG, ni TDM TAG puro TAG + TDM
Nú
me
ro m
ed
io d
e c
on
su
lta
s/a
ño
Atención primaria Especialista (ambulatorio)
Número medio de consultas el año anterior
MDE: major depressive episode. Based on primary care sample of n=17,739. Wittchen. Depress Anxiety. 2002;16(4):162-171
Los pacientes con TAG (con o sin TDM comórbido) acuden al médico de Atención Primaria dos veces más que aquellas sin TAG ni TDM
Los pacientes con TAG o TAG más TDM comórbido acuden a su médico de Atención Primaria más de una vez al mes.
Hay evidencia de que tratar el TAG reduce el riesgo de TDM
Datos del NCS, USA. MDD: Major Depressive Disorder (DSM-III-R) . Hazard ratio =0.52 en pacientes que han tomado psicofármacos ≥4 veces. . Goodwin et al. Am J Psychiatry. 2002; 159(11):1935-1937
0
5
10
15
20
25
30
TAG no tratado (n=99) TAG tratado (n=120)
% q
ue p
resen
tan
dep
resió
nReducción del 48%: P<0,001
El uso de psicofármacos para tratar el TAG se asocia a una reducción del riesgo de presentar posteriormente un TDM de casi el 50%.
El 19% de los pacientes con TAG sin tratamiento presentó un TDM, en comparación con sólo el 6% de los que tomaron psicofármacos
GUIDELINES DE WORLD FEDERATION OF SOCIETIES OF BIOLOGICAL PSYCHIATRY
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL TAG
World Journal Biological Psychiatry 2008
Tratamiento del TAG
•El TAG es un Trastorno Crónico que requiere un Tratamiento a Largo plazo.
Treatment of Anxiety Disorders, OCD and PTSD Disorders The World Journal of Biological Psychiatry, 2008; 9(4): 248312 B. Bandelow et al.
El Consenso de expertos recomienda:
•Una duración del tratamiento del TAG de al menos 12 meses
•Tratamiento de PRIMERA OPCIÓN con Pregabalina, Escitalopram, Paroxetina, Venlafaxina, o Duloxetina.
•Las benzodiazepinas sólamente pueden utilizarse como tratamiento de segunda opción cuando otros fármacos fallan.
Cambios en los sistemas de neurotransimisión durante el Tratamiento con Benzodiacepinas
Neurotransmisión GABAÉRGICA (inhibitoria)
Neurotransmisión GLUTAMATÉRGICA (excitatoria)
Efecto NETO actividad neuronal
CONSECUENCIA
Administración Aguda
Dism. Ansiedad, Relajación muscular, Anticonvulsivante, Sedación, Amnesia
Administración Crónica
1er Tratamiento
Tolerancia a los efectos agudos
1er Síndrome de Supresión
Síntomas opuestos a la adm. aguda
Administración Crónica
2º Tratamiento
Tolerancia a los efectos agudos
2º Síndrome de Supresión
Exacerbación de síntomas opuestos a la adm. aguda
Características diferenciales del Síndrome de SUPRESIÓN por Retirada de Benzodiacepinas
Fenómeno Síntomas Intensidad y Gravedad (comparada con los síntomas originales)
Evolución
REBOTE Iguales a los originales
Mayor Inicio Rápido y Curso Transitorio
RECIDIVA Iguales a los originales
Igual Inicio Gradual y Curso Persistente
ABSTINENCIA NuevosNáuseas, Diaforesis, Visión borrosa, Acúfenos, Ataxia, Sd. Confusional, Alucinaciones, Ideas Paranoides, Convulsiones
Variable
(puede ser Muy Grave)
Variable, aunque Autolimitada (2 a 4 semanas)
El Problema de las Benzodiacepinas
• Son tan eficaces a corto plazo, como desaconsejables para tratamientos a largo plazo ya que “enganchan”– Opiáceos para tratamiento del Dolor– Corticoides
• Desventajas de las Benzodiacepinas: • Producen Deterioro de la Función Cognitiva, de la Atención, del
Tiempo de Reacción y de la Función Psicomotora (Buffett-Jerrott y Stewart, 2002; Curran, 1991; Woods y cols., 1992).
• El deterioro psicomotor relacionado con las benzodiacepinas se asocia a un riesgo triplicado de sufrir un Accidente de Tráfico (Engeland y cols., 2007)
• Aumento del 50% de las Caídas en los individuos de edad igual o superior a 60 años (Leipzig y cols., 1999).
• Efectos Paradójicos
FARMACOS ANSIOLÍTICOS APROBADOS EN ESPAÑA PARA TAG
GRUPO FARMACOLOGICO PRINCIPIO ACTIVO
LIGANDO α2δ PREGABALINA
ISRSPAROXETINA
ESCITALOPRAM
IRSNVELANFAXINA
DULOXETINA
BENZODIACEPINAS
ALPRAZOLAM
LORAZEPAM
CLORAZEPATO
Fichas técnicas
Stein DJ, Baldwin DS, Baldinetti F, Mandel F. Efficacy of pregabalin in depressive symptoms associated with generalized anxiety disorder: a pooled analysis of 6 studies. Eur Neuropsychopharmacol. 2008 Jun;18(6):422-30. Epub 2008 Mar 21.
EFICACIA DE PREGABALINA en la DEPRESIÓN SUBSINDRÓMICA
Los resultados de este análisis global demuestran que:
• Pregabalina, además de mejorar los síntomas de ansiedad, también reduce los síntomas de depresión que presentan los pacientes con TAG
• La mejoría de los síntomas depresivos se consigue con las tres dosis de pregabalina analizadas: 150 mg/día, 300-450 mg/día y 600 mg/día.
• Pregabalina es efectiva, incluso, en pacientes con síntomas depresivos muy pronunciados. En este grupo de pacientes la dosis de 300-450 mg/día es la que consigue mejor respuesta.
PREGABALINA: DIFERENCIAS CON OTROS ANSIOLÍTICOS CON RESPECTO AL SUEÑO
Hindmarch I, Dawson J, Stanley N. A double-blind study in healthy volunteers to assess the effects on sleep of pregabalin compared with alprazolam and placebo. Sleep. 2005 Feb 1;28(2):187-93.
PREGABALINA BENZODIACEPINAS VENLAFAXINA
• Reduce el insomnio y
aumenta el tiempo total y
eficiencia del sueño
• Aumenta las Fases de
Sueño Reparador (de
Ondas Lentas)
• Mejoran el tiempo total
y la eficiencia del sueño
• Pero su uso crónico se ha
visto asociado con
desarrollo de Tolerancia,
Reducción significativa
del sueño reparador (de
ondas lentas) y
empeoramiento en la
calidad del sueño
• Provocan Insomnio en
hasta un 20% de pacientes
• Parece No tener efecto
sobre el sueño reparador
COMPARACION CUALITATIVA DE LOSTRATAMIENTOS ANSIOLITICOS DISPONIBLES
Clase de fármaco
Inicio del efecto
Ansiedad Psíquica
Ansiedad Somática
Depresivos asociados
Alt. del sueño
Benzodiacepinas
Alprazolam <7 días<7 días ++ ++++++ ++ ++++++
ISRS, IRSN
Paroxetina,
Escitalopram,
Venlafaxina
2-3 sem2-3 sem ++++++ ++ ++++++ ++
Moduladores α-2-δ
Pregabalina
<7 días<7 días ++++++ ++++++ ++ ++++++
EN CINCO DOMINIOS FUNDAMENTALES DE LA EFICACIA
Montgomery SA Pregabalin for the treatment of generalised anxiety disorder.. Expert Opin Pharmacother. 2006 Oct;7(15):2139-54.
EN CINCO DOMINIOS FUNDAMENTALES DE SEGURIDAD
Clase de fármaco Dependencia física
Síndrome abstinencia/retirada
Deterioro cognitivo y psicomotor
Otros efectos adversos
Interacciones con
medicamentos
Benzodiacepinas
Alprazolam SISI SISI SISI SedaciónSedación
SISI
(CYP 3A4)(CYP 3A4)
2727ISRS, IRSN
Paroxetina,
Venlafaxina,
Escitalopram
NONO SISI NONO Disfunción Disfunción sexualsexual
SISI
(CYP 2D6)(CYP 2D6)
44, 26, 1344, 26, 13
Moduladores α2δ
PregabalinaNONO NONO NONO
Sedación Sedación leve y leve y
transitoriatransitoriaNONO
Montgomery SA Pregabalin for the treatment of generalised anxiety disorder.. Expert Opin Pharmacother. 2006 Oct;7(15):2139-54.
COMPARACION CUALITATIVA DE LOSTRATAMIENTOS ANSIOLITICOS DISPONIBLES
1) Etanol 2) Lorazepam 3) Oxicodona
Azanza, JR. Guía práctica de Farmacología del Sistema Nervioso Central, 2011
• Abordaje del Síndrome de Abstinencia a Benzodiacepinas
La pauta de reducción debe ser Flexible y adaptarse a cada situación clínica, y ser más Lenta si el paciente tomaba grandes dosis durante tiempos prolongados
– Pauta de Supresión: reducción Lenta y gradual de la BZD (se aconseja que el periodo de reducción sea al menos de 4 semanas):
• reduciendo el primer 50% de forma rápida• más lento en el siguiente 25%• y muy lento el último 25% (los síntomas de abstinencia son muy
abundantes en esta última etapa)
Cuando se trata de pacientes que toman BZD de VIDA MEDIA CORTA, el consenso aconseja sustituir éstas por una dosis equipotente de otra BZD de VIDA MEDIA LARGA, procediéndose posteriormente a la reducción gradual anteriormente descrita.
Consenso de la Sociedad Española de Psiquiatría sobre el Tratamiento de la Adicción a Benzodiacepinas
Abordaje del Síndrome de Abstinencia a Benzodiacepinas
Dosis equivalentes según Tabla estándar (Mueller y cols., 2005):
• Vida media Corta e IntermediaVida media Corta e Intermedia
Bentazepam (Tiadipona) 25 mgrs., Brotizolam (Sintonal) 0,25 mgrs., Clotiazepam (Distensan) 5 mgrs., Midazolam (Dormicum) 7,5 mgrs., Triazolam (Halcion) 0,125 mgrs.,
Alprazolam 0,5 mgrs., Lorazepam 1 mgr., Bromazepam 1,5 mgrs., Ketazolam (Sedotime) 15 mgrs., Flunitrazepam (Rohipnol) 1 mgr., Lormetazepam 1 mgr., Oxazepam (Suxidina) 5 mgrs., Pinazepam (Duna) 2,5 mgrs.
• Vida media LargaVida media Larga
Clorazepato 7,5 mgrs., Diazepam 5 mgrs., Halazepam 20 mgrs., Clonazepam 0,5 mgrs., Clobazam (Noiafren) 10 mgrs., Clordiazepóxido (Omnalio) 10 mgrs., Flurazepam (Dormodor) 15 mgrs., Medazepam (Nobritol) 5 mgrs., Quazepam (Quiedorm) 15 mgrs.
Pregabalina en pacientes con Adicción a Benzodiacepinas pautas generales de tratamiento basadas en la experiencia
clínica• BZD de VIDA MEDIA LARGAVIDA MEDIA LARGA:
Durante las aprox. 4 semanas de reducción gradual de la BZD de vida media larga (reducción 15%-25% x semana):
– 1ª semana: Comenzar con pregabalina a dosis de 75 mg por la noche
– 2ª semana: 75 - 0 - 75 (dosis total de pregabalina 150 mg/día)
– 3ª semana: 75 - 0 - 150 (dosis total 225 mg/día)
– 4º semana: 150 - 0 - 150 (dosis total 300 mg/dia)
– Aumentar la dosis hasta 600mg/dia (300-0-300) en función de las necesidades de cada paciente
• BZD de VIDA MEDIA CORTAVIDA MEDIA CORTA
– Semanas 1 y 2 con BZD de vida media corta a la dosis que tomaba el paciente (sin reducción)• Pregabalina 75 mg/dia durante la 1ª semana• Pregabalina 150 mg/dia durante la 2ªsemana.
– Semana 3: comienzo de la reducción gradual de la BZD y tratamiento con Pregabalina 225 ó 300mg/día
– Semanas sucesivas: reducción hasta supresión de la BZD y aumento de la dosis de Pregabalina hasta 600mg/día si es necesario
PREGABALINA EN PACIENTES CON ABUSO DE BENZODIACEPINAS
BENZODIACEPINA DE VIDA MEDIA LARGALARGA
Semana 1 Semana 2 Semana 3 Semana 4 Semana 6Semana 5
75 mg/día PGB
75 - 0 - 75 PGB
75 - 0 - 150 PGB
150 - 0 - 150 PGB
Hasta 600 mg/día(300 – 0 - 300)
Si fuera nacesario
BDZ
PGB
Red. 15%-25%BZD
Red. 15%-25%BZD
Red. 15%-25%BZD
150 - 0 - 300 PGB
Red. 15%-25%BZD
BENZODIACEPINA DE VIDA MEDIA CORTACORTA
Semana 1 Semana 2 Semana 3 Semana 4 Semana 6Semana 5
75 mg/día PGB
75 - 0 - 75PGB
75 - 0 - 150 PGB
150 - 0 – 150PGB
Hasta 600 mg/día(300 – 0 – 300)
Si fuera nacesario
BDZ
PGB
Red. 15%-25%BZD
Red. 15%-25% BZD
Red. 15%-25%BZD
Red. 15%-25%BZD
Sin reducción de dosis BZD
150 - 0 – 300PGB
PREGABALINA EN PACIENTES CON ABUSO DE BENZODIACEPINAS
Componentes delTrastorno de Ansiedad Generalizada
PensamientosPensamientos
AfectividadAfectividadConductaConducta
Síntomas SomáticosSíntomas Somáticos
Factores AmbientalesFactores Ambientales
1. Padesky, C. A. y Mooney, K. A. International Cognitive Therapy Newsletter 1990; 6: 13–14; 2. Williams, C. y Garland, A. APT 2002; 8: 172–179; 3. David, L. Using CBT in general practice: the 10 minute consultation 2006; Scion publishing.
Información sobre losTratamientos No farmacológicos
• El tratamiento de la Ansiedad debe siempre consistir en una combinación de Tratamientos farmacológicos y de Tratamientos No farmacológicos.
• Los Tratamientos No farmacológicos aumentan las Tasas de Remisión del TAG
• Disminuyen la Dependencia del paciente a los Ttos. Farmacológicos y Disminuyen el Gasto Farmacéutico.
• Algunas Técnicas de Psicoterapia requieren la intervención de psicoterapeutas especializados, por lo que No pueden aplicarse en la atención primaria.
• Algunas alternativas de Tratamiento No farmacológico de tipo Grupal son muy eficientes en el TAG
1. Hunot, V. et al. Cochrane Database Syst. Rev. 2007; CD001848.
Tratamientos No farmacológicos
• Varias opciones terapéuticas No farmacológicas están indicadas en el Trastorno de Ansiedad Generalizada:
– Información (Libros, folletos, sitios web)– Psicoeducación– Relajación (Tensión-distensión muscular, Técnicas Respiratorias)– Mindfulness, “Atención Plena”, y Meditación individual o grupal– Terapia Cognitivo Conductual (TCC)– Ténicas de Afrontamiento y Manejo de la Ansiedad:
Evitar –> Controlar –> Tolerar –> “Significar” la Ansiedad– Otras técnicas de Psicoterapia (diversas orientaciones)– Asociaciones de pacientes– Autoayuda (Biblioterapia)