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“El rol de la Terapia Ocupacional ante el reto de abordar la funcionalidad del trastorno de la personalidad”.
IX Jornadas “Conflictos psiquiátricos actuales”. Asociación Castellano-Manchega de Neuropsiquiatria y Salud Mental
José Ramón Bellido MainarTerapeuta Ocupacional y Trabajador
SocialGSS. Hospital Santa María. Servicio de
Salud Mental y Drogodependencias. Hospital de Día. Lleida
Índice de la ponencia
1. Funcionalidad, trastorno de la personalidad y terapia ocupacional.
2. Disfunciones Ocupacionales: Identidad ocupacional y roles ocupacionales afectados.
3. Intervención desde la Terapia Ocupacional encuadrada en el tratamiento global.
4. Conclusiones.5. “Apuntes” bibliográficos
1. Funcionalidad, trastorno de la personalidad y terapia ocupacional.
“..los rasgos de personalidad solo constituyen trastornos de la personalidad cuando son inflexibles, desadaptativos y cuando causan un deterioro funcional significativo o un malestar subjetivo.”
“….malestar subjetivo o grado de deteriro sociolaboral o de otras areas de las actividades del individuo”
Antes de emitir el diagnostico de TP, necesitamos “radiografiar” longitudinalmente el grado de disfunción
Westen & clbs (1998) Limitations of Axis II in diganosing personalitu patohology in clinical práctice. American Journal o Psychiatry, 155,1767-1771.
Evaluación funcional de la personalidad compatible con los modelos actuales
1. Funcionalidad, trastorno de la personalidad y terapia ocupacional.
Eje I: Enfermedades psiquiatricas
Eje II: Personalidad
Eje III: Enfermedades médicas
Eje IV: Problemas psicosociales
Eje V: Funcionalidad
Paradójicamente apenas realiza una descripción del concepto de funcionalidad
Escala de la Evaluación de la Actividad Global (EEAG)
1. Funcionalidad, trastorno de la personalidad y terapia ocupacional.
ESCALA DE EVALUACIÓN DE LA ACTIVIDAD GLOBAL (EEAG)*
100......91
Actividad satisfactoria en una amplia gama de actividades, nunca parece superado/a por los problemas de la vida, es valorado/a por los demás a causa de sus abundantes cualidades positivas. Sin síntomas.
90......81
Síntomas ausentes o mínimos (por ej., ligera ansiedad antes de un examen), buena actividad en todas las áreas, interesado/a e implicado/a en una amplia gama de actividades, socialmente eficaz, generalmente satisfecho/a de su vida, sin más preocupaciones o problemas que los cotidianos (por ej., una discusión ocasional con miembros de la familia).
80......71
Si existen síntomas, son transistorios y constituyen reacciones esperables ante agentes estresantes psicosociales (por ej., dificultades para concentrarse tras una discusión familiar); solo existe una ligera alteración de la actividad social, laboral o escolar (por ej., descenso temporal del rendimiento escolar).
70......61
Algunos síntomas leves (por ej., humor depresivo e insomnio ligero) o alguna dificultad en la actividad social, laboral o escolar (por ej., hacer novillos ocasionalmente o robar algo en casa), pero en general funciona bastante bien, tiene algunas relaciones interpersonales significativas.
60......51
Síntomas moderados (por ej., afecto aplanado y lenguaje circunstancial, crisis de angustia ocasionales) o dificultades moderadas en la actividad social, laboral o escolar (por ej., pocos amigos, conflictos con compañeros de trabajo o escuela).
50......41
Síntomas graves (por ej., ideación suicida, rituales obsesivos graves, robos en tiendas) o cualquier alteración grave de la actividad social, laboral o escolar (por ej., sin amigos, incapaz de mantenerse en un empleo).
40......31
Una alteración de la verificación de la realidad o de la comunicación (por ej., el lenguaje es a veces ilógico, oscuro o irrelevante) o alteración importante en varias áreas como el trabajo escolar, las relaciones familiares, el juicio, el pensamiento o el estado de ánimo (por ej., un hombre depresivo evita a sus amigos, abandona la familia y es incapaz de trabajar; un niño golpea frecuentemente a niños más pequeños, es desafiante en casa y deja de acudir a la escuela).
30......21
La conducta está considerablemente influida por ideas delirantes o alucinaciones o existe una alteración grave de la comunicación o el juicio (por ej., a veces es incoherente, actúa de manera claramente inapropiada, preocupación suicida) o incapacidad para funcionar en casi todas las áreas (por ej., permanece en la cama todo el día; sin trabajo, vivienda o amigos).
20......11
Algún peligro de causar lesiones a otros o a sí mismo (por ej., intentos de suicidio sin una expectativa manifiesta de muerte; frecuentemente violento; excitación maníaca) u ocasionalmente deja de mantener la higiene personal mínima (por ej., con manchas de excrementos) o alteración importante de la comunicación (por ej., muy incoherente o mudo).
10......1
Peligro persistente de lesionar gravemente a otros o a sí mismo (por ej., violencia recurrente) o incapacidad persistente para mantener la higiene personal mínima o acto suicida grave con expectativa manifiesta de muerte.
0 Información inadecuada
1. Funcionalidad, trastorno de la personalidad y terapia ocupacional.
ESCALA DE EVALUACIÓN DE LA ACTIVIDAD GLOBAL (EEAG)*
100......91
Actividad satisfactoria en una amplia gama de actividades, nunca parece superado/a por los problemas de la vida, es valorado/a por los demás a causa de sus abundantes cualidades positivas. Sin síntomas.
90......81
80......71
70......61
60......51
50......41
Síntomas graves (por ej., ideación suicida, rituales obsesivos graves, robos en tiendas) o cualquier alteración grave de la actividad social, laboral o escolar (por ej., sin amigos, incapaz de mantenerse en un empleo).
40......31
30......21
20......11
10......1
Peligro persistente de lesionar gravemente a otros o a sí mismo (por ej., violencia recurrente) o incapacidad persistente para mantener la higiene personal mínima o acto suicida grave con expectativa manifiesta de muerte.
0 Información inadecuada
1. Funcionalidad, trastorno de la personalidad y terapia ocupacional.
Objeto de estudio de la Terapia Ocupacional es: impacto de la discapacidad en la función ocupacional del individuo.Desde 1917, ha elaborado un “Corpus” teórico a través de sus modelos teóricos describen cientificamente:
Áreas Ocupacionales
Actividades de la Vida diaria
Educación Trabajo Ocio Participación social
Definición del área ocupacional
Un listado de las actividades que configuran cada área, por tanto una guía de actividades ocupacionales a evaluar e intervenirhttp://www.terapiaocupacional.com/GruposTrabajo/Marco_de_Trabajo_de_Terapia_Ocupacional.pdf
1. Funcionalidad, trastorno de la personalidad y terapia ocupacional.
Cuáles son las habilidades de la persona que intervienen en la función ocupacional
Dimensión ocupacional del entorno y la interacción con la persona
Herramientas validadas que nos permiten “observar” y “radiografiar” la función/disfunción ocupacional con todos sus componentes
1. Funcionalidad, trastorno de la personalidad y terapia ocupacional.
Entrevista Histórica de Desempeño Ocupacional segunda versión (OPH-II) (Kielhofner y col., 1998) (Estudio de validación por Kielhofner y col., 2001)
Mide: valores, intereses y confianza personal y proyección de futuro en relación a roles ocupacionales.
Mide: grado de sostenimiento un patrón ocupacional adaptativo
Mide: el impacto del entorno en la ocupación de la persona
2. Disfunciones Ocupacionales: Identidad ocupacional y roles ocupacionales afectados
El trastorno grave de la personalidad
“PATOLOGIA” DE LA
IDENTIDAD
2. Disfunciones Ocupacionales: Identidad ocupacional y roles ocupacionales afectados
Trastorno límite de la personalidad:
Relaciones intensas e inestables
Impulsividad
Inestabilidad
Ira
ALTERACIÓN DE LA IDENTIDAD Y VACIO
2. Disfunciones Ocupacionales: Identidad ocupacional y roles ocupacionales afectados
Trastorno límite de la personalidad:
Desregulación emocional
Desregulación interpersonal
Desregulación conductal
desregulación del SENTIDO DEL YO
M. Linehan
2. Disfunciones Ocupacionales: Identidad ocupacional y roles ocupacionales afectados
Estructura de Personalidad de tipo limitrofe
DEBILIDAD DEL YO.
DIFUSIÓN DE LA IDENTIDAD Mecanismos de defensa primarios
O. Kernberg
2. Disfunciones Ocupacionales: Identidad ocupacional y roles ocupacionales afectados
“Emma”. Diamantes en bruto II. Doleres Mosquera. Ed. Pleyades
“…….soy un misterio para mi misma, un secreto que me aterra descubrir….”
“….a veces siento que estoy en una pelicula en la cual ni siquiera soy la protagonista …….a veces me siento extraña al resto del mundo, incluso invisible.”
2. Disfunciones Ocupacionales: Identidad ocupacional y roles ocupacionales afectados
La identidad ocupacional (Christiansen,1999) es la consecuencia junto a la competencia ocupacional de una historia ocupacional adaptiva y significativa
1. Sentimiento de competencia
2. Sentir que actividades provocan satisfacción
3. Quien es uno a través de sus roles ocupacionales
4. Lo que uno siente que este obligado “hacer” y priorizar, los valores.
5. Sentido de las rutinas familiares de vida
6. Percibir el entorno como una oportunidad para construir.
2. Disfunciones Ocupacionales: Identidad ocupacional y roles ocupacionales afectados
Identidad ocupacional es contestarse a preguntas tan cotidianas como:
¿a que hora me levantare hoy? ¿Por qué trabajo? ¿Y porque de terapeuta ocupacional? ¿Soy un buen amigo? ¿Me gusta ir al gimnasio?..........Poder decirse que
soy:
2. Disfunciones Ocupacionales: Identidad ocupacional y roles ocupacionales afectados
¿Por qué no pueden configurar la identidad ocupacional?.
ELECCIÓN
EXPERIMENTACIÓN
INTERPRETACIÓN
Sostener el “hacer”= Identidad +Competencia
ANTICIPACIÓN
2. Disfunciones Ocupacionales: Identidad ocupacional y roles ocupacionales afectados
¿Por qué no pueden configurar la identidad ocupacional?.
ANTICIPACIÓN
¿Es importante para mi esta actividad?
¿Disfrutare o me aburriré.?
¡Soy incompetente¡
2. Disfunciones Ocupacionales: Identidad ocupacional y roles ocupacionales afectados
¿Por qué no pueden configurar la identidad ocupacional?.
ELECCIÓN
Un elección poco REALISTA
IMPULSIVA
¡Soy UN FRACASO¡
2. Disfunciones Ocupacionales: Identidad ocupacional y roles ocupacionales afectados
¿Por qué no pueden configurar la identidad ocupacional?.
EXPERIMENTACIÓN
RIGUIDEZ CONDUCTAL
NO PERSEVERANCIA
¡Soy UN FRACASO¡
2. Disfunciones Ocupacionales: Identidad ocupacional y roles ocupacionales afectados
¿Por qué no pueden configurar la identidad ocupacional?.
INTERPRETACIÓN
Desvalorización
ATRIBUCIONES EXTERNAS
¿?
ÁREA OCUPACIONAL PRODUCTIVA
• Fracaso escolar
• Poca tolerancia la frustación
• Poca tolerancia a resultados a largo y medio plazo.
• Dificultad de cambio (Rigidez)
• Inestabilidad laboral
• Dificultad en las relaciones: suspicacia, pasiva-agresiva, acting-out.
• Hábitos laborales precarios.
• Dificultad cambio de responsabilidades.
• Ausencia de actividad laboral
• Rigidez para adaptación al mundo productivo.
• Ausencia de hábitos laborales
• ROL DE ENFERMO.
2. Disfunciones Ocupacionales: Identidad ocupacional y roles ocupacionales afectados
2. Disfunciones Ocupacionales: Identidad ocupacional y roles ocupacionales afectados
Área ocupacional de participación social
“Categorización” R. “Fusionales”
ESFUERZO
ABURRIMIENTO
IMPORTANCIA
NOVEDAD
FRUSTRACIÓN
PREHABITOS
2. Disfunciones Ocupacionales: Identidad ocupacional y roles ocupacionales afectados
Área ocupacional de Actividades de la Vida Diaria
HORARIOS
No exista una mínima RUTINA, higiene, mantenimiento del hogar, la alimentación y cuidado de la salud.Ausencia de conciencia en el
ROL DE AUTOMANEJO: medicación, cumplimiento terapéutico
2. Disfunciones Ocupacionales: Identidad ocupacional y roles ocupacionales afectados
Área ocupacional de Ocio
Falta de actividades de ocio estructuradas y significativas
Dificultad para reconocer “Búsqueda de sensaciones” Dificultad de
actividades significativas Dificultad para mantener adaptación a
la misma actividad los ambientes
2. Disfunciones Ocupacionales: Identidad ocupacional y roles ocupacionales afectados
3. Intervención desde la Terapia Ocupacional encuadrada en el tratamiento global
Por ejemplo una Depresión supone una “amenaza” a la adaptación ocupacional, el sentido de la Terapia Ocupacional, es RECONSTRUIR su identidad ocupacional y competencia ocupacional.
En el Trastorno Grave de Personalidad, la “amenaza” ha sido permanente en su historia de vida, por tanto “tenemos” que CONTRUIR identidad ocupacional y proover de “oportunidades” para que sea capaz de materializar sus elecciones ocupacionales en ocupaciones sostenidas y significativas
ACTIVIDAD: Taller de Autoestima Cuestione sus motivaciones, que averigüe su
principal fuente de motivación ocupacional, EN DEFINITIVA qué HABILIDADES, VALORES Y SENSACIONES SE HAN REVELADO EN SU HISTORIA OCUPACIONAL.
PLANTEE NUEVOS VALORES QUE PUEDE INTEGRAR A TRAVÉS DE LA OCUPACIÓN
RECONOZCA LOS LOGROS QUE HAN MARCADO SU CICLO VITAL
ACTIVIDAD: Taller de Autoestima Reconozca LIMITACIONES como algo propio de la
condición humana. APRENDA a ver en el ENTORNO las oportunidades
y las dificultades. Somos su referencia, enseñemos “técnicas” de
autoconomiento “revelando” nuestros propios métodos de revisión personal.
Están redactando su propio “manual de autoestima”.
Aprovechar la potencia del grupo como factor MOVILIZADOR del autoconocimiento.
ESPACIO SEMANAL “EXCLUSIVO” PARA TRABAJAR LA IDENTIDAD OCUPACIONAL
Actividades para trabajar de forma “indirecta” la IDENTIDAD
OCUPACIONAL Taller de Planificación de
Actividades Aceptar
Responsabilidades propias.
Identificar y perseverar en un estilo ocupacional deseado
Detectar y establecer metas personales
Identificar compromisos y escala de valores
Sesiones monográficas
Reconocer elecciones ocupacionales INTERNAS, propias del pasado
Detectar y establecer metas y proyectos personales
Reconocer capacidades
Favorecer la emergencia del sentimiento de éxito antes de la ejecución de la actividad futura
Actividades para trabajar de forma “indirecta” la IDENTIDAD
OCUPACIONAL Taller Ocupacional
Individual Identificar
intereses. Favorecer la
emergencia del sentimiento de éxito antes de la ejecución de la actividad
Detectar y establecer metas personales
Taller de Evaluación Semanal: Establecer metas
personales, reindentificar: Compromisos, valores,
intereses, responsabilidades y rutinas ocupacionales.
CONSOLIDAR Y REAFIRMAR LA CONSTRUCCIÓN DE UNA NARRATIVA VOLICIONAL SIGNIFICATIVA
Orientación Ocupacional Individual
Manejo de la Relación Terapéutica. NEGOCIAR los objetivos ocupacionales a
trabajar: REALISTAS Y PERSONALES. INTREPRETAR los resultados de la
actividades y roles hospitalarios y comunitarios
Aprovechar la oportunidad que le brinda la RELACIÓN TO-PACIENTE para ensayar los mecanismos funcionales y controlar los disfuncionales
• Detectar y establecer metas y proyectos personales.• Identificar un estilo de vida ocupacional deseado.• Favorecer la emergencia del sentimiento de éxito antes de la ejecución de la actividad.• Aceptar responsabilidades• Reconocer capacidades y limitaciones• Identificar compromisos y la escala de valores• Identificar intereses• Reconocer logros pasados• Reconocer elecciones ocupacionales propias realizadas en el pasado
ROLES OCUPACIONALES HOSPITALARIOS
ROL DE COORDINADOR DE ACTIVIDADES EXTRAHOSPITALARIAS.
ROLES DE CUIDADO Y MANTENIMIENTO DE PARTES DEL HOSPITAL
ROL “ESTIMULADOR” DE ACTIVIDADES ROL DE PACIENTE
ASUMIR RESPONSABILIDADES
IDENTIFICAR COMPROMISOS Y
VALORES
ROLES OCUPACIONALES COMUNITARIOS
A PARTIR DE LA SEGUNDA SEMANA se pactan los Roles comunitarios, para que comiencen a asumir la RESPONSABILIDAD de su tratamiento, INHIBIR un mal uso del hospital de día y MINIMIZAR el RIESGO de las relaciones entre pacientes.
ROLES PRODUCTIVOS: Roles de hogar, Roles prelaborales y Rol de trabajador.
Rol de ocio, con garantías de “comprobar” el compromiso.
EXPERIMENTAR HABILIDADES EJECUTIVAS
Taller de Resolución de Problemas Incidir en el primer paso de la resolución de
problemas: “definición concreta del problema a resolver”
“Problemas” muy concretos relacionados con el automantenimiento, ocio y productividad
ESTRECHA RELACIÓN ENTRE HABILIDADES EMOCIONALES Y HABILIDADES PARA RESOLVER PROBLEMAS DE LA VIDA DIARIA
EXPERIMENTAR HABILIDADES EJECUTIVAS
Taller de Habilidades Sociales Identificar los pensamientos irracionales que favorecen y
retroalimentan los mecanismos disfuncionales: conductas agresivas y pasivo-agresivas.
EMPATÍA Explorar y practicar nuevas estrategias:
Establecer relaciones sociales significativas. Afrontamiento de críticas. Técnicas de Autocontrol Emocional: empatía y dialogo interno. Defender tus propios derechos Afrontamiento soledad Interpretación de la Conducta No Verbal
TALLER DE DINÁMICAS DE GRUPO Y EL TALLER DE DEBATE
INHIBIR DISFUNCIÓN
Reconocer los mecanismos de defensa “ACERCARLE” a las Técnicas de
Autocontrol Emocional Técnicas Corporales y Relajación: técnicas
que te obliguen a centrar la atención en algún aspecto concreto
ACTIVIDADES DE DESCARGA
Epílogo
“ La asistencia práctica a los alienados se ha desenvuelto en una
atmósfera de palabras bellas y simpáticas dictadas más por el
sentimiento que por la razón. Nosotros creemos que la caridad y bondad máximas que podemos manifestar al enfermo, son las de poner a su
servicio nuestros conocimientos, nuestra energía y nuestra fría
reflexión”
“¡Ningún remedio mejor para la pérdida de la
confianza en sí mismo que el
trabajo realizado¡”
Hermann Simon “Tratamiento ocupacional de los enfermos mentales”. Salvat, 1937
5. “Apuntes” bibliográficos
La aportación de la Terapia Ocupacional en el abordaje de la funcionalidad del trastorno de la personalidad
Autores: José Ramón Bellido Mainar*; Luis María Berrueta Maeztu**; Inmaculada Ariñez Merchán
http://www.revistatog.com/num1/num1art6.htm
Terapia ocupacional y trastorno límite dela personalidad Carmen García Rodriguez.
http://www.aytona.com/portal/download/Arti6.doc
Modelo de la Ocupación Humana. Teoria y Aplicación. Capitulos 8 y 9. G. Kielhofner. 3ª edición. Edt. Panamericana
5. “Apuntes” bibliográficos
Representaciones dimensionales de los trastornos de la personalidad DSM-IV: Relaciones con el deterioro funcional.(Dimensional representations of DSM-IV personality disorders:
Relationships to functional impairment.) FUENTE: AMERICAN JOURNAL OF PSYCHIATRY. 2005
OCT;162(10):1919-1925.Andrew E. Skodol; John M. Oldham; Donna S. Bender...(et.al).