joint commission international hastaneler · 2019. 4. 17. · gerekir, aksi halde hastane,...

Yürürlük Tarihi 1 Nisan 2014

Joint Commission International Hastaneler

İçin Akreditasyon Standartları

Turkish

Akademik Tıp Merkezi Hastaneleriyle İlgili Standartlar Dahil

5'inci edisyon

Joint Commission International Joint Commission Resources, Inc.in bir birimidir.

Joint Commission International'ın (JCI) misyonu, uluslararası toplumda bakımın güvenliğini ve kalitesini; eğitim, yayınlar, danışmanlık ve değerlendirme hizmetleri sunarak iyileştirmektir. Joint Commission Resources eğitim programları ve yayın desteği Joint Commission International’ın akreditasyon faaliyetlerini desteklemektedir, ancak bunlardan bağımsızdır. Joint Commission Resources eğitim programlarının katılımcıları ve Joint Commission Resources yayınlarını satın alanlar, akreditasyon süreciyle ilgili ayrıcalıklı veya özel hizmet almazlar veya bunlar hakkında gizli bilgiler edinmezler.

© 2014 Joint Commission International

Tüm hakları saklıdır. Bu yayının hiçbir bölümü, yayıncıdan yazılı izin alınmaksızın herhangi bir biçim veya vasıtayla çoğaltılamaz.

ABD'de basılmıştır 5 4 3 2 1

Bu çalışmanın herhangi bir bölümüne yönelik çoğaltım talepleri aşağıdaki adrese gönderilmelidir:

Permissions Editor

Department of Publications

Joint Commission Resources

One Renaissance Boulevard

Oakbrook Terrace, Illinois 60181 US

[email protected]

ISBN: 978-1-59940-837-8

Joint Commission Resources ile ilgili daha fazla bilgi için lütfen http://www.jcrinc.com adresini ziyaret ediniz.

Joint Commission International ile ilgili daha fazla bilgi için lütfen http://www.jointcommissioninternational.org adresini ziyaret ediniz.

mailto:[email protected]

http://www.jcrinc.com/

http://www.jointcommissioninternational.org/

iii

Önsöz .................................................................................................................................. . v Standartlar Tavsiye Paneli ................................................................................................. . vii Giriş ................................................................................................................................... . 1 Genel Seçilebilirlik Gereklilikleri ......................................................................................... . 7 Kısım I: Akreditasyon Katılım Gereklilikleri ................................................ . 9

Akreditasyon Katılım Gereklilikleri (APR) ........................................ . 11

Kısım II: Hasta Merkezli Standartlar ......................................................... . 21 Uluslararası Hasta Güvenliği Hedefleri (IPSG) .............................. . 23

Bakıma Erişim ve Bakımın Sürekliliği (ACC) ................................. . 33

Hasta ve Aile Hakları (PFR) ............................................................ . 51

Hastaların Değerlendirilmesi (AOP) ............................................... . 65

Hastaların Bakımı (COP) ................................................................ . 93

Anestezi ve Cerrahi Bakım (ASC) .................................................. . 113

Medikasyon Yönetimi ve Kullanımı (MMU) ................................. . 125

Hasta ve Aile Eğitimi (PFE) .......................................................... . 139

Kısım III: Sağlık Bakım Kurumu Yönetim Standartları .......................... . 143 Kalite İyileştirme ve Hasta Güvenliği (QPS) ................................. . 145

Enfeksiyonların Önlenmesi ve Kontrolü (PCI) ............................. . 157

Üst Yönetim, Liderlik ve Yönlendirme (GLD) .............................. . 171

Tesis Yönetimi ve Güvenliği (FMS) .............................................. . 201

Personel Nitelikleri ve Eğitimi (SQE) ........................................... . 219

Bilgi Yönetimi (MOI) .................................................................... . 243

Kısım IV: Akademik Tıp Merkezi Hastanesi Standartları ....................... . 253 Tıbbi Mesleki Eğitim (MPE) ........................................................ . 255

İnsan Denekler Üzerindeki Araştırma Programları (HRP) .......... . 261

İçindekiler

JOINT COMMISSION INTERNATIONAL HASTANELER İÇIN AKREDITASYON STANDARTLARI, 5'INCI EDISYON

iv

Temel Akreditasyon Politikalarının Özeti ....................................................................... . 269 Sözlük ............................................................................................................................ . 279 İndeks ............................................................................................................................. . 293

v

Joint Commission International (JCI), hastanelere yönelik uluslararası standartlarının beşinci edisyonunu gururla sunar. Müşterilerimiz bize; zorlayıcı, ulaşılabilir ve hasta bakımının güvenliği ve kalitesi üzerine odaklanmış standartlar istediklerini açıkça ve tekrar tekrar belirtmişlerdir. Kendilerinin bu isteklerine kulak verdik ve buradaki standartların bu beklentilerin ötesine geçtiğine inanıyoruz.

Bu edisyonda, ikinci standartlar setimizin yayınlanmış olduğu 2002 yılından beri mevcut olanlardan daha az sayıda standart ve gereklilik yayınlamaktayız. Benzer gereklilikleri bir araya topladık, daha iyi hasta çıktıları açısından elzem olarak değerlendirmediğimiz gereklilikleri elimine ettik ve bunların akışını daha iyi, daha mantıklı sunmak amacıyla pek çok bölüme yayılmış içerikleri yeniden düzenledik. Gerekliliklerimizin net bir biçimde anlaşılmasını güvence altına almak amacıyla, standartların içeriklerine nasıl uyulacağına dair daha fazla örneğe yer vermiş bulunuyoruz. Ayrıca, hastane müşterilerimize yönelik bütün gerekliliklerimizi konsolide ederek, Akademik Tıp Merkezi Hastanelerine yönelik iki bölüm de ekledik.

Bu standartları inceleyen ve bizi bu konularda bilgilendiren ve standartların geliştirilmesi sürecinde bize başka yollarla da kılavuzluk eden saygın Standartlar Tavsiye Panelimizden aldığımız girdiler ve geribildirim için kendilerine müteşekkiriz. Saha değerlendirmemize rekor sayıda katılımla karşılık veren, önerdiğimiz standartlarımızla doğru yönde ilerlediğimizi teyit eden ve diğer gereklilikler hakkında daha uzun süre ve daha derinlemesine düşünmemizi sağlamaları sayesinde nihayetinde işimizi daha iyi ve daha hasta merkezli bir biçimde yapmamızı sağlayan müşterilerimize müteşekkiriz.

Standartların bu edisyonunu için harcadığımız çabaları takdir edeceğinizi umarız. Her zaman olduğu gibi, lütfen düşüncelerinizi bize bildiriniz; bu sayfalarda sizin düşünceleriniz de en az bizimkiler kadar yer almaktadır.

Paula Wilson Başkan ve CEO Joint Commission International ve Joint Commission Resources

Önsöz

vii

Dana Alexander, RN, MBA, MSN, FHIMSS, FAAN

Colorado Springs, Colorado, ABD

Heleno Costa Jr., RN Rio de Janeiro, Brezilya

Brigit Devolder, MS Leuven, Belçika

Samer Ellahham, MD, FACP, FACC, FAHA, FCCP, ASHCSH

Abu Dabi, BAE

Hossam E.M. Ghoneim, MB, BCh, MSc, MD, FRCOG, HMD

Cidde, Suudi Arabistan Krallığı

Paul B. Hofmann, DrPH, FACHE Moraga, California, ABD

Annette Jolly Kilkenny, İrlanda

Stanley S. Kent, MS, RPh, FASHP Evanston, Illinois, ABD

Tamra Minnier, RN, MSN, FACHE (Başkan) Pittsburgh, Pennsylvania, ABD

Kim Montague, AIA, EDAC, LEED BD+C, NCARB

Novi, Michigan, ABD

Angela Norton, MA, PGCE, RHV, RM, RN Cheshire, İngiltere, Birleşik Krallık

Voo Yau Onn, MBBS, MMed(PH), FAMS Singapur

Chung-Liang Shih, MD, PhD Taipei City, Tayvan

Paula Vallejo, PhD Madrid, İspanya

Jorge Augusto Vasco Varanda Lizbon, Portekiz

Joint Commission International ayrıca; Ana Tereza Cavalcanti de Miranda'ya (MD, PhD, MBA, Rio de Janeiro, Brezilya) Standartlar Tavsiye Paneline katkılarından ötürü teşekkür eder.

Standartlar Tavsiye Paneli

1

Joint Commission International Hastaneler İçin Akreditasyon Standartları'nın bu beşinci edisyonunda standartlar, içerikler, ölçülebilir unsurlar (ME'ler), Joint Commission International (JCI) hastane standartlarında yapılan temel değişikliklerin bir özeti, temel akreditasyon politika ve prosedürlerinin bir özeti, bir temel terimler sözlüğü ve bir indeks bulunmaktadır. Bu Giriş bölümü size aşağıdaki konularda bilgi vermek üzere tasarlanmıştır:

Bu standartların kökeni

Standartların nasıl organize edildikleri

Bu standartlar kılavuzunun nasıl kullanılacağı

Kılavuzun bu edisyonunda nelerin yeni olduğu

Bu yayını okuduktan sonra standartlar veya akreditasyon sürecine ilişkin sorularınız olması halinde lütfen JCI ile bağlantı kurunuz:

+1-630-268-7400 [email protected]

Standartlar nasıl geliştirilmiş ve bu beşinci edisyon için nasıl rafine edilmiştir? JCI akreditasyon standartlarının geliştirilmesi ve gözden geçirilmesi sürecine tecrübeli hekimler, hemşireler, idareciler ve kamu politikası uzmanlarından oluşan 13 üyeli bir Standartlar Tavsiye Paneli rehberlik etmiştir. Panel, dünyanın başlıca bölgelerinin çoğundan üyelerden oluşmaktadır. Panelin çalışmaları, aşağıdakiler temelinde rafine edilmiştir:

16 ülkede JCI tarafından akredite edilmiş kurumların liderleri ve diğer sağlık bakım uzmanlarının katılımıyla gerçekleştirilen odak grupları

Standartların uluslararası düzeyde, sahada gözden geçirilmesi

Uzmanların ve diğerlerinin benzersiz içerik bilgisi katkıları

Temel sağlık bakım uygulamaları ile ilgili sürekli literatür araştırmaları

Standartlar nasıl organize edilmiştir? Standartlar, bütün sağlık kurumlarında ortak olarak bulunan önemli fonksiyonlar etrafında organize edilmiştir. Standartların fonksiyonel biçimde organizasyonu, günümüzde bütün dünyada en geniş biçimde kullanılan sistemdir ve bilimsel çalışmalar, denemeler ve uygulamalarla geçerliliği doğrulanmıştır.

Standartlar, hasta bakımına ilişkin işlevler bazında gruplandırılmıştır: güvenli, etkin ve iyi yönetilen bir organizasyon sağlanmasıyla ilişkili olanlar; ve yalnızca akademik tıp merkezi hastaneleri için, tıbbi mesleki eğitim ve insan denekler üzerindeki araştırma programlarıyla ilişkili olanlar. Bu standartlar hem kurumun tamamı hem de kurum bünyesindeki her bir departman, birim veya hizmet için geçerlidir. Denetim sürecinde standartlara uygunluk bilgileri kuruluşun tamamından toplamaktadır ve akreditasyon kararı, tüm kuruluş boyunca saptanan genel uygunluk düzeyine bağlıdır.

Giriş



2

Tıbbi Mesleki Eğitim ve İnsan Denekler Üzerindeki Araştırma Programları nelerdir ve bunlar benim kurumum için geçerli midir? Akademik Tıp Merkezi Hastaneleri için Tıbbi Mesleki Eğitim (MPE) ve İnsan Denekler Üzerindeki Araştırma Programları (HRP) standartları, bu türden merkezlerin hizmet verdikleri topluluk ve ülkelerde sağlık uzmanı eğitimi ve insan denekler üzerindeki araştırmalar için temsil ettikleri benzersiz kaynağın tanınması amacıyla geliştirilmiş ve ilk kez 2012 yılında yayımlanmıştır. Bu standartlar ayrıca, akademik tıp merkezi hastanelerinin kalite ve hasta güvenliği faaliyetlerine, tıp eğitiminin ve insan denekler üzerindeki araştırmalarının dahil edilmesi için bir çerçeve de sunmaktadır. Kalite çerçevesine belirgin olarak dahil edilmedikleri sürece; eğitim ve araştırma etkinlikleri, hasta bakımı kalite izlemi ve iyileştirilmesinin sıkça gözden kaçan ortakları olmaktadır.

Akademik tıp merkezleri genellikle tıp eğitimi ve klinik araştırmalar şeklinde ayrı ayrı organize ve idare edildiği için, standartlar iki bölüme ayrılmıştır. Seçilebilirlik kriterlerini karşılayan tüm hastaneler için, kılavuzun bu beşinci edisyonunda detaylandırılan diğer gerekliliklere ilaveten, bu iki bölümdeki gerekliliklere uygunluk, söz konusu bir kurumun, Joint Commission International'ın Akademik Tıp Merkezi Hastanelerine yönelik standartları çerçevesinde akredite olduğunun kararlaştırılmasıyla sonuçlanacaktır.

Akademik Tıp Merkezi Hastanesi akreditasyonuna seçilebilirlikleriyle ilgili soruları olan kurumlar, [email protected] e-mail adresi üzerinden JCI Akreditasyon Merkezi Ofisi (JCI Accreditation’s Central Office) ile bağlantı kurmalıdır.

Standartlar uluslararası topluluğun kullanımına açık mıdır? Evet. Bu standartlar münferiden sağlık kuruluşlarının ve kamu kurumlarının hasta bakımının kalitesini iyileştirme alanında kullanabilmeleri için uluslararası kamusal alanda bulunmaktadır. Yalnızca standartlar, her ülkenin ihtiyaçlarına uyarlanabilmelerinin değerlendirilmesi amacıyla JCI web sitesinden ücretsiz olarak indirilebilmektedir. JCI tarafından yayınlanan haliyle standartların tercüme edilmesi ve kullanılması yazılı izne tabidir.

Bir standartla ilgili ulusal veya yerel yasaların olması halinde hangisi geçerlidir? Standartlara uygunluğun yasa veya yönetmeliklerle ilişkili olması halinde, hangisi daha yüksek veya daha katı bir zorunluluk getiriyorsa, o geçerli olacaktır. Örneğin, hasta kaydında hizmetlerin dokümante edilmesiyle ilgili bir JCI standardı, bir hastane ulusal standardından daha ağır ise JCI standardı uygulanır.

Bu standartlar kılavuzunu nasıl kullanmalıyım? Bu uluslararası standartlar kılavuzu aşağıdaki amaçlarla kullanılabilir:

bir sağlık bakım kurumunun etkin ve verimli bir biçimde yönetilmesine kılavuzluk etmek;

kuruluşu ve bakım hizmetlerinin sunumunu yönlendirmek ve bu hizmetlerin kalite ve etkililiğini iyileştirmek;

bir sağlık bakım kurumunun önemli fonksiyonlarını gözden geçirmek;

JCI tarafından akredite olabilmek için tüm kuruluşların karşılaması gereken standartları öğrenmek;

Standartlara uygunluk beklentilerini ve ilgili içerik açıklamalarında yer alan ek gereklilikleri gözden geçirmek;

akreditasyon politika ve prosedürlerinin ve akreditasyon sürecinin ayırdına varmak; ve

kılavuzda kullanılan terminolojiye aşina olmak.


GIRIŞ

3

Kategori bazında JCI gereklilikleri aşağıda ayrıntılı olarak açıklanmaktadır. JCI’nın politikaları ve prosedürleri de bu kılavuzda özetlenmiştir. Bunların, söz konusu politikaların eksiksiz bir listesi veya bir politikanın bütün detayları olmadığı akıldan çıkarılmamalıdır. Güncel JCI politikaları JCI’nın kamuoyuna açık web sitesi olan www.jointcommissioninternational.org adresinde yayınlanmaktadır.

Standart bölümlerin sonunda önemli terimlerin yer aldığı bir sözlük ve ayrıntılı bir indeks bulunmaktadır.

JCI Gereklilik Kategorileri JCI gereklilikleri aşağıdaki kategorilerde açıklanmaktadır:

Akreditasyon Katılım Gereklilikleri (APR)

Standartlar

İçerikler

Ölçülebilir Unsurlar (ME'ler)

Akreditasyon Katılım Gereklilikleri (APR) JCI için bu edisyonda yeni olan Akreditasyon Katılım Gereklilikleri (APR) kısmı; akreditasyon sürecine katılım ve bir akredite edilmişlik statüsünün sürdürülmesiyle ilgili spesifik gereklilikleri içermektedir. Hastanelerin bu kısımda yer alan gerekliliklere, akreditasyon süreci esnasında daima uyumlu olmaları şarttır. Bununla birlikte, APR'ler saha denetimi sırasında standartlar gibi puanlanmaz; hastaneler APR'ye ya uyumlu ya da uyumsuz olarak değerlendirilir. Bir hastane spesifik bir APR ile uyumlu olmadığında, hastanenin uyumsuzluğu gidermesi gerekir, aksi halde hastane, akreditasyonu kaybetme riskiyle karşı karşıya kalır.

Standartlar JCI standartları; bir hastanenin JCI tarafından akredite edilmesi için mutlaka mevcut olması gereken performans beklentilerini, yapılanmaları veya işlevleri tanımlar. JCI’nın Uluslararası Hasta Güvenliği Hedefleri standartlar olarak kabul edilmekte ve saha denetiminde, standartlar olarak değerlendirilmektedir.

İçerikler Bir standardın içeriği, standardın anlamının tam olarak açıklanmasına yardımcı olur. İçerik; ilgili standardın programın geneli içindeki yerini açıklayarak, standardın amacını ve gerekçesini tarif eder, gereklilik veya gerekliliklerle ilgili parametreleri belirler ve diğer bakımlardan, gerekliliklerin ve hedeflerin “genel bir resmi”ni çizer.

Ölçülebilir Unsurlar (ME'ler) Bir standardın Ölçülebilir Unsurları (ME'leri), saha denetimi sırasında nelerin incelendiğini ve puanlandığını gösterir. Her bir standardın ME'leri, söz konusu standarda tam uyum için zorunlu olan gereklilikleri ortaya koyar. ME'lerin amacı, standartlara netlik getirmek ve kurumun gereklilikleri tam olarak anlamasına yardımcı olmak, liderlerin ve sağlık bakım çalışanlarının standartlar hakkında eğitilmesine yardımcı olmak ve kuruma, akreditasyon hazırlıklarında rehberlik etmektir.

Kılavuzun bu beşinci edisyonunda yeni olan şeyler nelerdir? Hastane kılavuzunun bu beşinci edisyonunda pek çok değişiklikler yapılmıştır. Kılavuzun ayrıntılı bir şekilde gözden geçirilmesi önemle tavsiye olunur. Genel olarak, önemli değişikliklerin (JCI'nın ve standartların ileri götürülmesine yardımcı olan uzmanların ve müşterilerin görüşleri doğrultusunda, uygunluk beklentilerinde “çıtayı yükselten” değişikliklerin) tamamı, ilgili standardın yer aldığı bölümün başlangıcında bulunan tabloda listelenmiştir.

Gereklilik değişikliklerine ek olarak, JCI dördüncü edisyonda yer alan metinlerin neredeyse tamamını netlik sağlamak amacıyla tashih etmiş olduğundan, kullanıcıların yeni gereklilikler hakkında tam bir anlayışa ulaşmak için, bu edisyonla dördüncü edisyonu karşılaştırmaları önemli olacaktır.


4

En elzem olanlar dışında kalan akreditasyon gerekliliklerinin bertaraf edilmesi yönünde sahadan gelen talepler doğrultusunda, JCI bu edisyonda toplam standart sayısını %10'dan fazla ve ME'leri ise %5'ten fazla azaltmıştır.

Diğer değişiklikler arasında aşağıdakiler bulunmaktadır:

Her bir bölümün başında, bu edisyonda söz konusu bölümde yapılan temel değişiklikleri (dördüncü edisyondaki standartlarla karşılaştırmalı biçimde) detaylandıran bir tablo yer almaktadır. Eğer bir standart tabloda listelenmemişse, söz konusu standart ile dördüncü edisyondaki standart arasında değişiklik olmamış demektir. Değişiklikler dört grupta sınıflandırılmıştır: o Önemli değişiklik yoktur—Berraklık sağlamak amacıyla kelime değişiklikleri yapılmış olmakla

birlikte standardın gereklilikleri değişmemiştir. o Numaralandırma değişikliği—İlgili standart aynı bölüm içindeki farklı bir yerden veya başka bir

bölümden taşındığı için yeniden numaralandırılmıştır. o Gereklilik değişikliği—Bir veya daha fazla ME'de, bir kurumun değerlendirilme biçimini

değiştirecek bir değişiklik veya değişiklikler. o Yeni standart—Dördüncü edisyon standartlarında yer almayan yeni bir standart

Yeni standartlar ve saha tarafından ulaşılması daha güç olarak görülen daha önceden oluşturulmuş standartlar, kanıtlara dayalı referanslarla desteklenmiştir. Bu yeni özellik ile JCI, kendi standartları için hem önemli klinik kanıtlara atıfta bulunan hem de uyum sağlama konusunda yardımcı olan bir kanıt tabanı inşa etmeye başlamaktadır. Klinik araştırmalardan uygulamaya yönelik kılavuzlara kadar çeşitli türlerden referanslar, standart içeriğinin metninde anılmakta ve ilgili standart bölümünün sonunda listelenmektedir.

“Akreditasyon Katılım Gereklilikleri” (APR) adlı yeni bir kısım. Daha ayrıntılı bilgi için bkz. JCI Gereklilik Kategorileri.

Bazı standartlar, hastanenin spesifik süreçler için yazılı bir politikası veya prosedürü olmasını zorunlu

tutmaktadır. Bu türden standartlar, standart metninin ardından gelen bir simgesiyle gösterilmiştir. Daha önceki edisyonlarda, her gerekli politika veya prosedür, kendi ME'sinde belirtilmekteydi. Bu edisyonda, tüm politika ve prosedürler MOI.9 ve MOI.9.1'de bir arada puanlanacaktır.

Standartların çoğunun içeriğinde, uygunluğu daha iyi ortaya koyan örnekler verilmiştir. Örneklerin kullanıcı için daha da bariz olmasını sağlamak amacıyla, örneğin ifadesi, koyu renk metinle basılmıştır.

JCI’nın politika ve prosedürleri özetlenerek kılavuzun başından şimdiki yerlerine taşınmıştır. Bu değişiklik; politika ve prosedürler önemli olsalar da önem bakımından JCI standartları, içerikleri ve ME'lerine kıyasla daha geri planda olduğu yönündeki müşteri geribildirimi doğrultusunda gerçekleştirilmiştir. 2013 sonlarından itibaren JCI politikaları, JCI'nın http://www.jointcommissioninternational.org/accreditation-policies adresinde bulunan kamuya açık web sitesinde yayınlanmaktadır.

Akademik Tıp Merkezi Hastaneleri için Tıbbi Mesleki Eğitim (MPE) ve İnsan Denekler Üzerindeki Araştırma Programları (HRP) standartları artık bu kılavuza dahil edilmiştir. Akademik tıp merkezi hastaneleri, MPE ve HRP gerekliliklerine ek olarak JCI'nın bütün hastane gereklilikleri açısından değerlendirilmektedir. Akademik Tıp Merkezi Hastanesi akreditasyonu için denetlenmekte olmayan hastanelerin MPE ve HRP gerekliliklerini karşılamaları gerekmemektedir.

Bir önceki edisyonda yer alan “İletişim ve Bilgi Yönetimi” (MCI) bölümünün adı “Bilgi Yönetimi” (MOI) olarak değiştirilmiştir. “Bakıma Erişim ve Bakımın Sürekliliği” (ACC), “Üst Yönetim, Liderlik ve Yönlendirme” (GLD) ve “Kalite İyileştirme ve Hasta Güvenliği” (QPS) bölümlerinde yer alan iletişimle ilgili gereklilikler, benzer gerekliliklerle konsolide edilmiştir.

Kılavuz boyunca kullanılan temel terimlerin tanımları yapılmış veya güncellenmiştir ve bu terimleri içeren metinler, terminolojinin doğru ve net olmasını güvence altına almak amacıyla yeniden değerlendirilmiş ve revize edilmiştir. Terimlerin çoğu, içerikler içinde tanımlanmıştır; bu terimler italik karakterlerle basılmıştır (örneğin, liderlik). Temel terimlerin tamamı, bu edisyonun sonundaki Sözlük'te tanımlanmıştır.

Daha önceki edisyonlarda verilen bölümlere genel bakışlar, yalnızca gerekli olduğunda verilmiştir—özellikle, bu edisyondaki APR kısmında ve GLD bölümünde.

Netlik sağlamak amacıyla geniş kapsamlı kelime değişiklikleri yapılmıştır; bu kapsamda plan ve süreç terimleri yerine sıklıkla program terimi kullanılmıştır. Daha önceki edisyonlarda, JCI gereklilikleri,

http://www.jointcommissioninternational.org/accreditation-policies

GIRIŞ

5

hastanelerin pek çok klinik mesele veya hususla ilgili olarak bir plana veya bir sürece sahip olmasını zorunlu tutuyordu. Bu standartların geliştirilmesi esnasında alınan müşteri geribildirimleri, plan ve süreç kavramlarının tanımları konusunda kafa karışıklığı yaşanmasına rağmen, program teriminin daha spesifik ve net bulunduğuna işaret etmiştir.

Standartlar ne sıklıkta güncellenmektedir? Standartlarla ilgili ve sürekli olarak sahadan bilgi toplanacak, yaşanan deneyimler hakkında bilgi edinilecektir. Bir standart artık güncel sağlık bakım uygulamalarını, yaygın biçimde kullanıma açık teknolojileri, kalite yönetimi uygulamalarını ve benzerlerini yansıtmıyorsa, söz konusu standart revize veya iptal edilecektir. Mevcut uygulamada; standartlar yaklaşık üç yılda bir revize edilmekte ve yayınlanmaktadır.

Standartlar kılavuzunun bu beşinci edisyonunun kapağındaki “yürürlük” tarihi ne anlama gelmektedir? Kapakta yer alan “yürürlük” tarihi, aşağıdaki iki anlamdan birini ifade etmektedir:

Standartların dördüncü edisyonu kapsamında zaten akredite edilmiş olan hastaneler için bu, beşinci edisyondaki bütün standartlara artık tam uygunluk sağlamaları gereken en son tarihtir. Revize edilmiş standartlara en geç yürürlüğe girdikleri tarihte tam uygunluk sağlayabilmeleri için kuruluşlara gerekli süreyi verebilmek amacıyla, standartlar yürürlük tarihinden en az altı ay önce yayınlanmaktadır.

İlk kez akreditasyon arayışı içine girmiş bulunan hastaneler için ise yürürlük tarihi, akabinde tüm denetim ve akreditasyon kararlarının beşinci edisyondaki standartlara dayalı olarak verileceği tarih anlamına gelmektedir. Yürürlük tarihinden önceki her türlü denetim ve akreditasyon kararları, standartların dördüncü edisyonuna dayalı olarak verilecektir.

7

Aşağıdaki kriterlerin tamamını karşılayan herhangi bir hastane, Joint Commission International (JCI) akreditasyonu için başvuruda bulunabilir:

Hastane, Amerika Birleşik Devletleri veya bu ülkenin diğer toprakları üzerinde bulunmamaktadır.

Hastane halen ülkede bir sağlık bakımı sağlayıcısı olarak çalışmaktadır, bir hastane olarak bakım ve tedavi verme ruhsatına sahiptir (zorunluysa) ve en azından aşağıdakileri yapmaktadır: o Akut bakım klinik hizmetlerinin bütün yelpazesini sunmaktadır—tanısal, küratif ve rehabilitatif. o İhtisas hastanesi olması durumunda; pediatri, göz, diş ve psikiyatri ve diğerleri gibi tanımlanmış bir

hizmetleri kümesi sağlamaktadır. o Bütün hastane türleri için, yılda 365 gün ulaşılabilir olan hizmetler sunmaktadır; bütün doğrudan

hasta bakım hizmetlerinin günde 24 saat, haftada 7 gün işler olmasını temin etmektedir; ve hastaların acil, ivedi ve anlık ihtiyaçlarının gerektirdiği yardımcı hizmetler ve destek hizmetlerini günde 24 saat, haftada 7 gün sunmaktadır (akut bakım hastanesinin türüne uygun tanısal tetkikler, laboratuvar ve ameliyathane gibi).

Hastane, JCI'nın beşinci edisyon hastane akreditasyon standartlarına konu olan hizmetleri sunmaktadır.

Hastane, bakım ve hizmetlerinin iyileştirilmesi konusunda sorumluluk almaktadır veya almaya isteklidir.

Hastane tam operasyon* halindedir, beşinci edisyon JCI hastane akreditasyon standartlarının tamamının uygulanmasının ve bu standartlara uyumun eksiksiz biçimde değerlendirilmesine olanak sağlayacak hacimde hastaları kabul ve taburcu etmektedir.

Hastane, JCI'nın beşinci edisyon hastane akreditasyon standartlarının “Akreditasyon Katılım Gereklilikleri” (APR) kısmında tarif edilen koşulları karşılamaktadır.

Başvuran akademik tıp merkezi hastanesinin, yukarıdaki kriterlerin her birine ek olarak aşağıdaki üç kriteri de karşılaması şarttır:

1) Başvuran hastane, kurumsal veya idari bakımdan bir tıp fakültesiyle entegre olmuş durumdadır. 2) Başvuran hastane, 1 numaralı kriterde anılan tıp fakültesinden hem tıp öğrencileri (lisans öğrencileri)

hem de lisansüstü tıbbi uzmanlık asistanları (örneğin, ilk yıl asistanları veya intörnler) için ana tesistir†. 3) Başvuran hastane başvuru anında, hastanenin hastalarının dahil olduğu çoklu onaylı protokoller

çerçevesinde akademik ve/veya ticari insan denekler üzerindeki araştırmaları sürdürmektedir.

*Tam operasyonun tanımı:

Hastane, başvuru anında, elektronik başvurusu (E-App) kapsamında aşağıdakileri kesin doğru bir biçimde tanımlamıştır: o Yatan hasta ve ayaktan hastalara halen sunulmakta olan bütün klinik hizmetler. (Planlama

aşamasında olduğundan E-App kapsamında belirtilmeyen ve daha sonraki bir tarihte faaliyete geçen klinik hizmetlerin değerlendirilmesi için, ayrı bir kapsam genişletme denetiminin gerçekleştirilmesi gerekecektir.)

o Klinik hizmetlerle ilgili yararlanım istatistikleri, E-App'ın arz edilmesinden en az dört ay veya daha öncesine ait tutarlı yatan hasta ve ayaktan hasta etkinlik düzeylerini ve verilmiş olan hizmetlerin türlerini göstermektedir.

E-App'ta belirtilen bütün yatan hasta ve ayaktan hasta klinik servislerin, birimlerin ve departmanların tamamı, JCI'nın kurumun büyüklüğü ve türü ile ilgili normal denetim süreci ile tutarlı ilgili bütün JCI

Genel Seçilebilirlik Gereklilikleri


8

hastane standartları bakımından ayrıntılı bir değerlendirmeye tabi tutulmaya açıktır (bkz., örneğin, JCI beşinci edisyon hastane denetim süreci kılavuzu), örneğin: o teker teker hastaların izlenmesi ve sistemler iz sürücüleri dahil, hasta iz sürme faaliyetleri; o açık ve kapatılmış hasta kayıtlarının gözden geçirilmesi; o hasta bakım süreçlerinin doğrudan gözlemlenmesi; o hastalarla mülakatlar; ve o tıp öğrencileri/asistanlarla mülakatlar.

Not: Bir E-App başvurusu yapmadan önce; kriterler hakkında görüşmek ve hastanenin yukarıda geçen “tam operasyon halinde” kriterlerini, E-App'ını sunmadan en az dört veya daha öncesi boyunca ve ilk denetiminde karşılayıp karşılamadığını doğrulamak için JCI Akreditasyon ile bağlantı kurunuz. JCI; E-App'ı kabul etmeden veya saha denetimini gerçekleştirmeden önce, hastanenin yararlanım istatistiklerinin dokümantasyonunu talep edebilir. Ayrıca, JCI bir hastanenin “tam operasyon halinde” olmadığına karar verirse; saha denetimine başlamaz, bir saha denetimini sürdürmeyebilir veya planlanmış bir denetimi iptal edebilir.

†Ana tesis, hastanenin doktora üstü tıbbi stajyerler (örneğin, ilk yıl asistanları veya intörnler) için bir tek ihtisas alanı olan bir hastanede (örneğin, oftalmoloji hastanesi, diş hastanesi veya ortopedi hastanesi) olduğu gibi bir tek ihtisas alanı için değil, tıbbi ihtisas programlarının çoğu için eğitim verdiği anlamına gelir.

Not: Eğer JCI kendi makul takdiri doğrultusunda başvuru sahibi hastanenin yayınlanan seçilebilirlik kriterlerini karşılamadığını kararlaştırırsa, JCI ilgili başvuruyu kabul etmez veya söz konusu hastanenin akreditasyon başvurusunu işleme koymaz ve kararını hastaneye bildirir.

Kısım I: Akreditasyon Katılım Gereklilikleri

11

Genel Bakış Bu akreditasyon elkitabında yeni olan bu kısım; Joint Commission International akreditasyon sürecine katılım ve akredite edilmişlik statüsünün sürdürülmesiyle ilgili spesifik gereklilikleri içermektedir.

İlk kez akreditasyon arayışına giren bir hastane için, APR'lerin pek çoğuna uyumluluk, ilk denetim sırasında ele alınır. Daha önce akredite edilmiş olan bir hastane için, APR'lere uyumluluk akreditasyon döngüsü boyunca saha denetimleri, Stratejik İyileştirme Planı (SIP) ve hastaneye özgü veri ve bilgilerin düzenli olarak güncellenmesi yöntemleriyle belirlenir.

Kurumlar APR'leri ya karşılar ya da karşılamaz. Hastanenin belli APR'leri karşılamaması halinde hastaneden bir SIP sunması istenebilir veya uyumsuzluk, Akreditasyonun Reddi Riskiyle Karşı Karşıya değerlendirmesiyle sonuçlanabilir veya bir denetim izninin reddedilmesinde olduğu gibi akreditasyonun kaybedilmesine yol açabilir. Gerekliliklerin nasıl değerlendirildiği ve uyumsuzluğun sonuçları her bir APR için belirtilir.

APR gerekliliklerinin standartlar bölümleriyle aynı şekilde puanlanmadığına ve bunların değerlendirmelerinin ilk veya üç yılda bir sahada yapılan akreditasyon denetiminin çıktılarını doğrudan etkilemediğine dikkat ediniz. Ayrıca, aşağıdaki “Bu Gerekliliklerin Geçmişi” tablosunun, bu gerekliliklerin çoğunun bu kısımdaki formatta olmasa bile bu kılavuzun önceki edisyonlarında da mevcut olduğunu göstermek üzere buraya dahil edildiğine dikkat ediniz.

Bu Gerekliliklerin Geçmişi Gereklilik Daha Önce

Yayınlandığı Yer Açıklama

APR.1 Politikalar ve prosedürler (4'üncü edisyon)

Gereklilik; “Denetimler Arasındaki Raporlama Gereklilikleri” kısmından bu kısma taşınmıştır


Gereklilik, “Bilgi Doğruluğu ve Dürüstlük Politikası” kısmından bu kısma taşınmıştır


Gereklilik, “Bilgi Doğruluğu ve Dürüstlük Politikası” kısmından bu kısma taşınmıştır

Akreditasyon Katılım Gereklilikleri (APR)


12

Gereklilik Daha Önce Yayınlandığı Yer

Açıklama


Gereklilik, JCI akreditasyon kılavuzunun (4'üncü edisyon) “JCI Odak Denetim Politikası” kısmından bu kısma taşınmıştır

APR.5 Akreditasyon denetimi süreci

Rapor incelemesi için akreditasyon süreci, JCI'nın kurumlardan doğrudan raporlar talep etmesi şeklinde genişletilmiştir


Gereklilik, “Saha Denetimi Süreci” kısmından bu kısma taşınmıştır

APR.7 QPS.3 ila QPS.3.3'ün (4'üncü edisyon) İçeriği

Gereklilik, “Kalite İyileştirme ve Hasta Güvenliği” bölümünden bu kısma taşınmıştır; ayrıca, Kütüphane ölçütlerinin seçilmesi ve kullanılması, bu kılavuzun “Üst Yönetim, Liderlik ve Yönlendirme” bölümüne entegre edilmiştir


Gereklilik, “Akreditasyon Durumuyla İlgili Kamuyla Paylaşılan Bilgiler” kısmından bu kısma taşınmıştır


Gereklilik, “Akredite Kurumlar İçin Şikayetlerin Yönetilmesi Politikası” kısmından bu kısma taşınmıştır

APR.10 Akreditasyon sözleşmesi

Akreditasyon sözleşmesiyle ilgili metin, çevirmen yetki belgelerinin JCI tarafından gözden geçirilmesini içerecek şekilde genişletilmiştir

APR.11 PFR.3 (4'üncü edisyon)

Gereklilik; “Hasta ve Aile Hakları” kısmından bu kısma taşınmıştır


Gereklilik, “Sağlık ve Güvenlik Tehdidi Politikası” kısmından bu kısma taşınmıştır

Gereklilikler, Gerekçeler, Değerlendirme Yöntemleri ve Uyumsuzluğun Sonuçları

Gereklilik: APR.1

Hastane; veri ve bilgilerin Joint Commission International'a (JCI) zamanında sunulmasıyla ilgili tüm gereklilikleri mutlaka karşılamalıdır.

APR.1'in Gerekçesi Akreditasyon süreci içinde veri ve bilgilerin gerekli olduğu pek çok durum bulunmaktadır. Bunun bazı örnekleri arasında elektronik başvurunun doldurulması (E-App), bir Stratejik İyileştirme Planının (SIP) sunulması, Joint Commission International Ölçütler Kütüphanesi ölçütleriyle ilgili verilerin sunulması, hastane icracı liderliğindeki hastane mülkiyetinin değişmesi gibi her türlü değişiklik, Kalite ve Güvenlik Takibi Ofisinin bilgi talep etmesi, JCI Akreditasyon Programının bir düzenleyici veya başka makamdan alınan bilgilerin doğrulanmasını talep etmesi veya bir akreditasyon kararına itiraz etme niyetinin zamanında bildirilmesi gibi

AKREDITASYON KATILIM GEREKLILIKLERI (APR)

13

sebepler sayılabilir. Hastane; hangi veri ve/veya bilgilerin gerektiğini ve bunların sunulmasıyla ilgili zaman çerçevesini ilgili akreditasyon politikalarından ve prosedürlerinden öğrenir.

APR.1'in Değerlendirilmesi Zorunlu bildirimlerle ilgili değerlendirmeler, akreditasyon yaşam döngüsü boyunca gerçekleştirilir.

APR.1'e Uyumsuzluğun Sonuçları Eğer hastane veri ve bilgilerin JCI'ya zamanında sunulmasıyla ilgili gereklilikleri yerine getiremezse, hastane Akreditasyonun Reddi Riskiyle Karşı Karşıya olarak değerlendirilecek ve bir odak denetimden geçmesi gerekebilecektir. Bu konunun zamanında veya odak denetim esnasında çözüme kavuşturulmaması, Akreditasyonun Reddi kararıyla sonuçlanabilir. Bu sonuçlar, hastanenin JCI'ya bildirimlerinin içeriğiyle değil, yalnızca gerekliliğin kendisine uyumuyla ilgilidir. Örneğin, hastanenin E-App'ındaki bilgiler uygun denetim süresi içinde hataların ortaya çıkmasına yol açarsa ve daha uzun bir denetim yapılması gerekirse, bu uzun denetime ilişkin ilave masraflar hastane tarafından karşılanacaktır. Buna ek olarak, hastanenin bilgileri tahrif ettiğine veya bilgi vermekten imtina ettiğine veya JCI'ya sunulan bilgileri kasten sildiğine dair kanıt bulunması halinde, APR.2'deki gereklilik ve bu gerekliliğin sonuçları geçerli olacaktır.

Gereklilik: APR.2

Hastane, akreditasyon sürecinin tüm evrelerinde JCI'ya kesin doğru ve eksiksiz bilgi sunmalıdır.

APR.2'nin Gerekçesi JCI, akreditasyon arayışında olan veya zaten akredite edilmiş olan tüm hastanelerin akreditasyon sürecine dürüst, tutarlı ve şeffaf katılımını zorunlu tutmaktadır. Akreditasyon sürecine bu şekildeki katılım, akreditasyon sürecinin üç yıllık döngüsünün tüm evrelerinde eksiksiz ve kesin doğru bilgi sağlanmasını gerektirmektedir.

Hastaneler, aşağıdaki yöntemlerden biriyle JCI'ya bilgi sağlar:

Sözel olarak

Bir JCI çalışanı tarafından yapılan doğrudan gözetim, mülakat veya başka herhangi bir tür iletişim yoluyla

Medya veya devlet raporu gibi üçüncü taraflardan elde edilen elektronik veya yazılı dokümanlarla

Bu gerekliliğin amacı doğrultusunda, bilgilerin tahrif edilmesi, başvuru sahibinin veya akredite edilmiş bir kurumun JCI'ya sunduğu bilgilerin kısmen veya tamamen sahte olması şeklinde tanımlanmaktadır. Sahtecilik; yeniden tanzim etmeyi, biçim değişikliği yapmayı veya dokümanın içeriğinin silinmesini veya sahte bilgilerin, raporların, verilerin ve diğer materyallerin sunulmasını içerebilir.

APR.2'nin Değerlendirilmesi Bu APR'nin değerlendirilmesi, başvuru süreci esnasında başlar ve hastane akredite kaldıkça veya JCI tarafından akredite edilmiş statüsüne sahip olma arayışı içinde bulundukça devam eder.

APR.2'ye Uyumsuzluğun Sonuçları JCI'nın, hastanenin hatalı veya sahte bilgi sunduğuna veya denetçilere hatalı veya sahte bilgiler verdiğine makul ölçüde ikna olması halinde, hastane Akreditasyonun Reddi Riskiyle Karşı Karşıya olarak değerlendirilecek ve bir odak denetimden geçmesi gerekebilecektir. Bu konunun zamanında veya odak denetim esnasında çözüme kavuşturulmaması, Akreditasyonun Reddi kararıyla sonuçlanabilir.

Gereklilik: APR.3

Hastane, denetimlerden önce veya denetimler arasında hastanenin profilinde (elektronik veritabanı) veya E-App yoluyla JCI'ya sunduğu bilgilerde meydana gelen değişiklikleri 15 gün içinde rapor etmelidir.


14

APR.3'ün Gerekçesi JCI; kurumun mülkiyeti, lisansı, hastalara sunduğu hizmetlerin hacmi ve kapsamı ve hasta bakım tesislerinin türleri ve benzeri diğer faktörleri anlamak amacıyla tüm hastanelerin E-App'ındaki profillerine ilişkin temel bilgileri toplamaktadır. Bu faktörlerin herhangi biri değiştiğinde, JCI; söz konusu değişikliğin daha önceden planlanmış bulunan bir ilk denetimin kapsamı içinde mi yoksa dışında mı olduğuna dair kasti bir kararlaştırma yapmak durumundadır. Bu nedenle, hastanenin profiliyle ilgili temel bilgilerden aşağıdakiler dahil fakat bunlarla sınırlı olmayan değişiklikleri hastane, değişiklikten önce veya değişikliklerden itibaren 15 gün içinde JCI'ya bildirir:

Hastanenin mülkiyetinde ve/veya isminde bir değişiklik

Çalışma ruhsatlarının veya izinlerinin geri alınması veya kısıtlanması, hasta bakım servislerinde herhangi bir kısıtlamaya veya kapatmaya gidilmesi, profesyonel ve diğer personel üzerindeki her türlü müeyyideler veya ilgili sağlık makamları tarafından yasa ve yönetmelikler çerçevesinde getirilen diğer yaptırımlar

Hasta bakım binalarının kullanımıyla ilgili değişiklikler veya başkalaştırmalar, yeni hasta bakım binalarının inşa edilmesi veya mevcut olanların genişletilmesi veya hizmet verilen popülasyonun bulunduğu yerde fakat farklı mevkilerdeki binaların kullanılması, hasta bakım servislerinin türlerinin ve hacminin hastane profilinde bildirilene oranla %25 veya daha fazla veya E-App'ta bir hasta bakım lokasyonu olarak bildirilmeyen veya bir önceki akreditasyon denetiminin kapsamına dahil edilmeyen bir yeri içerecek şekilde genişletilmesi

Yeni, renovasyondan geçirilen veya genişletilen tesislerin söz konusu olmadığı durumlarda; hasta hacmi, hizmetlerin kapsamı ve ilgili diğer ölçütler çerçevesinde hastanenin hizmet sunma kapasitesinin %25 veya daha fazla düzeyde kasıtlı biçimde artırılması

Bir diyaliz biriminin eklenmesi veya travma bakımına devam edilmemesi gibi bir veya daha fazla sağlık bakım hizmetinin eklenmesi veya sona erdirilmesi

Hastanenin ilgili JCI standartlarına tabi olup akredite olmamış bir merkez, hizmet veya programla birleşmesi, konsolidasyonu veya bunları satın alması.

Önemli bir değişiklik gerçekleştiğinde JCI, hastanenin tamamında veya bir kısmında yeniden veya yeni tesis ve servislerin eklenmesi durumunda ilk kez bir odak denetim gerçekleştirebilir. JCI, saha değerlendirmesi yapmadan akreditasyonun kapsamını yeni servisler ve tesisler için otomatik olarak genişletmeyecektir.

APR.3'ün Değerlendirilmesi Bu APR'nin değerlendirilmesi, elektronik başvuru süreci esnasında başlar ve hastane akredite kaldıkça veya JCI tarafından akredite edilmiş statüsüne sahip olma arayışı içinde bulundukça devam eder. Rapor edilen değişiklikler saha dışında veya bir odak denetim vasıtasıyla değerlendirilebilir.

APR.3'e Uyumsuzluğun Sonuçları Eğer hastane bu değişiklikleri önceden veya değişikliklerden itibaren 15 gün içinde JCI'ya bildirmezse, hastane Akreditasyonun Reddi Riskiyle Karşı Karşıya olarak değerlendirilecek ve bir odak denetim gerçekleştirilecektir.

Gereklilik: APR.4

Hastane, JCI'nın kendi takdiri doğrultusunda standart ve politikaların uygunluğuna ilişkin saha değerlendirmesi yapmasına veya kalite ve güvenlik kaygılarının, raporların veya düzenleyici makam müeyyidelerinin doğrulanmasına izin vermelidir.

APR.4'ün Gerekçesi JCI akreditasyonunun kazanılması; kamuoyu, devlet kurumları, ödeme kaynakları ve diğerleri açısından hastanenin JCI standartlarıyla ve akreditasyon politikalarıyla daima uyum içinde olduğu anlamına gelmektedir. Bu nedenle, JCI'nın, standartlara ve akreditasyon politikasına uygunluğu teyit etmek ve/veya hasta güvenliğine ve kaliteye ilişkin kaygıları değerlendirmek üzere akreditasyon sürecinin tüm evrelerinde haberli veya habersiz olarak hastanenin tamamına veya bir kısmına girme hakkına sahip olması önem taşımaktadır. Denetçiler, haber


15

verilmeden yapılan ziyaretlerde, JCI temsilcisi olduklarını göstermek üzere resmi bir tanıtım yazısı ve en azından bir adet başka kimlik belgesini daima ibraz edeceklerdir.

APR.4'ün Değerlendirilmesi Bu gerekliliğin değerlendirilmesi akreditasyon sürecinin tüm evrelerinde devam eder.

APR.4'e Uyumsuzluğun Sonuçları JCI, yetkili JCI personelinin saha değerlendirmesi yapmak üzere erişimini engelleyen veya kısıtlayan bir hastanenin akreditasyonunu geri çekecektir.

Gereklilik: APR.5

Hastane, JCI'nın kamuoyunun tanıdığı mercilerce yapılan harici değerlendirmelere ilişkin sonuç ve raporların orijinal ve tasdikli bir kopyasını (hastaneden veya harici kurumdan) talep etmesine ve gözden geçirmesine izin vermekle yükümlüdür.

APR.5'in Gerekçesi JCI, kapsamlı bir akreditasyon denetimi gerçekleştirmek üzere, hastanenin faaliyetlerinin tüm yönlerine ilişkin bilgi toplamaktadır. JCI dışındaki harici kurumlar—örneğin, yangın güvenlik teftişleri, personel çalışma koşullarının teftişi ve güvenlik olaylarının veya kaliteye ilişkin şikayetlerin, yerel yetkililer tarafından değerlendirilmesi gibi—güvenlik ve kaliteye ilişkin alanlarda değerlendirmeler yapmaktadır. Bu değerlendirmeler akreditasyonun gözden geçirilmesi sürecinde tamamlayıcı nitelik taşır, ancak bunların odak noktası veya vurguları farklı olabilir. Bu değerlendirmeler, JCI'nın akreditasyon kararları alırken ihtiyaç duyduğu bilgileri içerebilir.

APR.5'in Değerlendirilmesi Hastane, talep edilmesi durumunda ruhsatlandırma, inceleme, değerlendirme, devlet veya planlama mercileri gibi harici kurumların hazırladığı tüm resmi kayıtları, raporları ve tavsiyeleri JCI'ya sunmalıdır. JCI, bu tür raporları doğrudan harici kurumlardan da talep edebilir. Bu raporlar, bir akreditasyon denetimi esnasında veya bir kalite kaygısına veya vakasına ilişkin değerlendirmenin bir parçası olarak akreditasyonun herhangi bir evresinde talep edilebilir.

APR.5'e Uyumsuzluğun Sonuçları Hastanenin bir saha denetimi esnasında talep edilen resmi bir raporu ibraz edememesi halinde, ilgili standartlar uyumsuz olarak puanlanacak ve raporun ve ilgili standartların gözden geçirilmesi için hastanenin bir takip denetiminden geçmesi gerekebilecektir. Hastanenin akreditasyonun diğer evrelerinde talep edilen bir raporu ibraz edememesi halinde bir odak denetimin gerçekleştirilmesi gerekebilir.

Gereklilik: APR.6

Hastane, JCI Akreditasyon Programı personelinin ve JCI Yönetim Kurulu üyelerinin saha denetimini gözlemlemesine izin vermelidir.

APR.6'nın Gerekçesi JCI Akreditasyon Programı personelinin yeni denetçileri gözlemlemek, yeni standartları değerlendirmek ve saha denetimi sürecindeki değişiklikleri değerlendirmek ve benzeri faaliyetler için sebepleri vardır. JCI Yönetim Kurulu, en uygun şekilde akreditasyon sürecinin bu şekilde gözlemlenmesiyle anlaşılabilecek olan akreditasyon sürecine ilişkin strateji ve politikaları onaylamaktadır.


16

APR.6'nın Değerlendirilmesi Gözlemler, herhangi bir tür saha denetimiyle ilgili akreditasyon sürecinin herhangi bir evresinde gerçekleştirilebilir. Personel ve JCI Yönetim Kurulu haricindeki gözlemciler için hastaneden, söz konusu gözlemciye ilişkin spesifik bir talepte bulunulacaktır.

APR.6'ya Uyumsuzluğun Sonuçları Hastanenin, bir JCI Akreditasyon Programı personelinin veya bir Kurul üyesinin gözlem yapmasına izin vermeyi reddetmesine ilişkin geri ödenemeyen tüm seyahat masrafları hastaneye fatura edilecektir.

Gereklilik: APR.7

Hastane, Joint Commission International Ölçütler Kütüphanesinin kalite iyileştirme ölçüm sistemine katılmalıdır. Hastane liderliği, Kütüphaneden hastanenin hasta popülasyonuna ve verdiği hizmetlere uygun klinik ölçütler seçmelidir. Kütüphane ölçütleri hastanenin hasta popülasyonuna ve verdiği hizmetlere uygun olmadığında, hastane APR.7'deki ölçüt gerekliliklerinden muaf tutulmak üzere JCI personeline başvurmalıdır.

Hastane, JCI Direct Connect müşteri portalından doğrudan erişebileceği JCI Kütüphane Ölçütleri web sitesindeki güncel Kütüphane ölçüt spesifikasyonlarını kullanmalı ve burada yer alan Kütüphane ölçüt seçimi, kullanımı ve veri ibrazı gerekliliklerini uygulamalıdır. JCI Kütüphane Ölçütleri web sitesi aşağıdakilere ilişkin mevcut gereklilikleri açıklamaktadır:

1) Seçilmesi ve uygulanması şart olan tüm zorunlu asgari sayıda ölçüt setleri veya teker teker ölçütler 2) Kütüphane ölçütlerinin hastanenin hasta popülasyonuna ve verdiği hizmetlere uygun olmaması halinde,

APR.7 gerekliliklerinden muaf tutulma süreci 3) Kütüphane ölçüt verilerinin toplanması ve toplulaştırılması süreci 4) Üç aylık taburculuk verilerinin ibrazına ilişkin yürürlük tarihi ve süreci 5) Akreditasyon sürecinde Kütüphane ölçüt verilerinin kullanımı 6) Kütüphane ölçütlerinin kullanımına devam etme veya değiştirme kararının verilmesine ilişkin kriterler 7) Veri kalitesi konularının nasıl yönetileceği

APR.7'nin Gerekçesi Joint Commission International Ölçütler Kütüphanesi, hastane içinde veya hastaneler arasında zaman içerisinde karşılaştırma yapılmasına olanak sağlamak üzere standart veri toplamak için tek düzen ve kesin spesifikasyonlar sunmaktadır.

Verilerin toplanması, analizi ve kullanımı JCI akreditasyon sürecinin temelinde yer almaktadır. Veriler, bir hastane içindeki sürekli iyileştirmeleri destekleyebilir. Ayrıca veriler, devam eden akreditasyon sürecinde hastanedeki iyileştirmelerin sürekliliğini desteklemek üzere JCI'ya kesintisiz bilgi akışını da sağlayabilir.

Her iki amaca da hastanenin hasta bakımının sunumunda iyileştirme sağlayacak verilerin elde edileceği süreç ve çıktıları ele alan Kütüphane ölçütlerini seçmesi halinde ulaşılabilecektir. Elverişli ve kolay ölçütler nadir olarak bu amaca hizmet etmektedir; ve JCI'nın hastaneye yönelik akreditasyon sürecinde sürekli iyileştirmelerin sergilenmesi beklentisini desteklememektedir.

Kütüphane ölçütlerinin seçimi ve kullanımı Standart GLD.5, GLD.11 ve GLD.11.1'de tanımlanan hastanenin ölçüm önceliklerine entegre edilmelidir.

APR.7'nin Değerlendirilmesi JCI Kütüphane Ölçütlerinden en azından asgari sayıda ölçütlerin seçimi, kullanımı ve veri ibrazı, hem saha denetimi süreci esnasında hem de devam eden akreditasyon sürecinde sunulan verilerin değerlendirilmesi yoluyla akreditasyonun tüm evrelerinde değerlendirilmektedir.

APR.7'ye Uyumsuzluğun Sonuçları Hastanenin, JCI Kütüphane Ölçütleri web sitesindeki ilgili gerekliliklere uyumsuz olduğunun tespit edilmesi durumunda, hastane Akreditasyonun Reddi Riskiyle Karşı Karşıya olarak değerlendirilecek ve bir odak denetim gerçekleştirilmesi gerekebilecektir.


17

Gereklilik: APR.8

Hastane, akreditasyon statüsünü ve JCI akreditasyonuna sahip program ve hizmetlerini tam olarak doğru bir şekilde duyurmalıdır.

APR.8'in Gerekçesi Hastane; web sitesinde, reklam ve tanıtımlarında ve kamuoyuna açık diğer bilgilerinde JCI tarafından akredite edilen program ve hizmetlerinin kapsamını tam doğru bir şekilde yansıtmalıdır.

APR.8'in Değerlendirilmesi Bu gerekliliğe uyum, hastane akreditasyonunun tüm evrelerinde değerlendirilir.

APR.8'e Uyumsuzluğun Sonuçları Hastanenin hatalı bilgileri geri çekmemesi veya başka şekilde düzeltmemesi durumunda, hastane Akreditasyonun Reddi Riskiyle Karşı Karşıya olarak değerlendirilecek ve bir odak denetim gerçekleştirilebilecektir.

Gereklilik: APR.9

Hastanenin herhangi bir personeli (klinik veya idari), hasta güvenliğine ve bakımın kalitesine ilişkin kaygılarını hastaneden misilleme niteliğinde bir karşılık görme kaygısı taşımadan JCI'ya rapor edebilmelidir.

Bu güvenlik kültürünü desteklemek için, hastanenin bu türden raporlamaya izin verdiğini personeline bildirmesi şarttır. Buna ek olarak, hastanenin bu kaygıların JCI'ya bildirilmesine misilleme olarak hiçbir resmi disiplin cezası (örneğin, kıdem indirimi, başka yere tayin veya çalışma koşullarının veya saatlerinin değiştirilmesi) veya gayri resmi cezalandırma (örneğin, yıldırma, dışlama veya istismar) tehdidinde bulunulmayacağını veya uygulanmayacağını personeline açıkça belirtmesi şarttır.

APR.9'un Gerekçesi Hastane, “güvenli” bir raporlama ortamı oluşturmak üzere, hastanenin sunduğu hasta bakımının güvenliğine ve kalitesine ilişkin kaygıların JCI'ya rapor edilebileceği konusunda tüm personeline eğitim vermelidir. Ayrıca hastane, bakımın güvenliğine veya kalitesine ilişkin kaygılarını JCI'ya rapor ettiği için disiplin işlemlerine veya cezaya maruz kalmayacakları konusunda personelini bilgilendirmelidir.

APR.9'un Değerlendirilmesi Bu gereklilik, akreditasyonun bütün evrelerinde değerlendirilmektedir ve saha ve saha dışı faaliyetlerden veya JCI'ya ibraz edilen şikayetlerin incelenmesinden elde edilen bilgilerin değerlendirilmesini de içermekle birlikte bunlarla sınırlı da değildir.

APR.9'a Uyumsuzluğun Sonuçları JCI'ya kalite ve hasta güvenliği konularını rapor eden personele yapılan misilleme niteliğindeki işlemlere ilişkin teyit edilmiş raporlar, hastanenin Akreditasyonun Reddi Riskiyle Karşı Karşıya olarak değerlendirilmesine yol açacak ve bir odak denetim gerçekleştirilebilecektir.

Gereklilik: APR.10

Bir akreditasyon denetimi ve ilgili her türlü faaliyetler için hastane tarafından ayarlanan yazılı ve sözlü çeviri hizmetleri, hastaneyle hiçbir bağı olmayan, yazılı ve sözlü çeviri uzmanları tarafından verilir.


18

APR.10'un Gerekçesi Saha değerlendirme sürecinin yanı sıra çıktılarının tutarlılığı, denetçinin personelle yaptığı görüşmeleri yansız ve tam olarak doğru bir şekilde anlamasına ve hastane personelinin denetçiyle kendi dillerinde etkin bir şekilde iletişim kurmasına bağlıdır. Bu tam olarak doğru ve tarafsız iletişimin sağlanması için, yazılı ve sözlü çeviri hizmetleri, tıbbi yazılı ve/veya sözlü çeviri deneyimini belgeleyebilen yazılı ve sözlü çeviri hizmeti verme lisansına sahip kişiler tarafından verilmelidir. Yazılı ve sözlü çeviri hizmetleri veren kişiler, hastanenin mevcut veya eski çalışanı olmamalı ve yakın bir aile üyesi veya bir hastane yan kuruluşunun veya hastanesinin çalışanı gibi çıkar çatışması içinde olan kişiler olmamalıdır. Yazılı ve sözlü çeviri hizmetleri veren kişiler, akreditasyonla veya akreditasyona hazırlıkla ilgili olarak hastaneye danışman sıfatıyla hizmet vermemiş olmalıdır; JCI'nın İngilizce olmasını zorunlu kıldığı dokümanların çevrilmesine yardım eden veya önceki bir denetimde yazılı ve sözlü çeviri hizmeti sunan kişiler olası istisnaları teşkil eder.

APR.10'un Değerlendirilmesi Hastane, seçilen çevirmenlerin ruhsatlarını ve özgeçmişlerini, herhangi bir JCI saha denetiminin başlamasından en geç altı (6) hafta önce arz edecektir. JCI Akreditasyon Programı personeli her bir çevirmenden imzalı bir çıkar çatışması beyanı alacaktır. Odak denetim gibi diğer saha denetimi türleri için denetçi ve/veya Akreditasyon Programı personel üyesi, çevirmenlerin yetki belgelerini değerlendirecektir.

APR.10'a Uyumsuzluğun Sonuçları Çevirmenlerin, mesleki ruhsatlarının olmayışı veya bir çıkar çatışması nedeniyle niteliksiz oldukları anlaşıldığında, denetim uygun bir alternatif kişi veya kişiler bulunana kadar durdurulacaktır. Denetim ekibi üyelerinin zaman planlamalarının yeniden yapılması da dahil olmak üzere bu gecikmeyle ilgili her türlü ek maliyetlerden hastane sorumludur.

Gereklilik: APR.11

Hastane, hizmet verdiği kamuoyuna, hasta güvenliği ve bakımın kalitesiyle ilgili kaygılarını iletebilmeleri için hastanelerinin yönetimi ve JCI ile nasıl bağlantı kurabilecekleri konusunda bildirimde bulunacaktır.

Bildirim yöntemleri arasında ve bununla sınırlı olmamak üzere, JCI ile ilgili iletişim bilgileri dahil bilgilerin, broşürler gibi basılı materyallerde yer alması ve/veya bu bilgilerin hastanenin internet sitesinde yayınlanması olabilir.

APR.11'in Gerekçesi Hastanelerle ilgili JCI standartları, hastanelerin şikayetler, uyuşmazlıklar ve hasta güvenliğiyle ilgili diğer kalite ve güvenlik kaygılarını vakitli bir biçimde almaya ve bunlara karşılık vermeye yönelik bir mekanizması olmasını gerektirmektedir. Hastanenin hizmet verdiği kamuoyunu bu sürece nasıl erişilebileceği konusunda bilgilendirmesi gerekmektedir.

Hastanenin; kamuoyunu ayrıca, hasta güvenliği ve bakımın kalitesi hakkındaki kaygılarını, özellikle de hastanenin süreci söz konusu kaygının giderilmesinde etkin olmamışsa, JCI'ya nasıl bildirebilecekleri konusunda da bilgilendirmesi gerekmektedir.

APR.11'in Değerlendirilmesi Denetçiler, saha değerlendirmesi süreci esnasında hastanenin bu gerekliliği nasıl karşıladığını değerlendirecektir.

APR.11'e Uyumsuzluğun Sonuçları Bir hastanenin bu gerekliliği karşılamadığı anlaşıldığında, bir SIP gerekecektir.

Gereklilik: APR.12

Hastane, hasta bakımını hasta güvenliğine, halk sağlığına veya personel güvenliğine yakın bir tehdit riski oluşturmayacak bir ortam içinde vermelidir.


19

APR.12'nin Gerekçesi Hastalar, personel ve kamuoyu; hastanelerin düşük riskli ve güvenli yerler olduğu inancını taşımaktadır. Bu nedenle, hastaneler sürekli titiz gözden geçirmelerle ve güvenlik uygulamalarının gözetim altında tutulması yoluyla bu inancın korunmasını sağlamalıdır.

APR.12'nin Değerlendirilmesi Değerlendirme esas olarak saha denetimi süreci esnasında yapılır ve ayrıca akreditasyonun bütün safhalarında, diğer hastane kayıtları ve şikayetler incelenerek ve/veya bir düzenleyici makamın uyguladığı müeyyideler de dikkate alınarak gerçekleştirilir.

APR.12'ye Uyumsuzluğun Sonuçları Bir denetim esnasında sahada yakın tehditlerin keşfedilmesi durumunda, tehdit çözüme kavuşturuluncaya kadar veya hastane, denetim ekibi ve JCI Akreditasyon Programı personeli duruma bir ara çözün buluncaya kadar denetim durdurulur. Konu çözümleninceye kadar, hastane Akreditasyonun Reddi Riskiyle Karşı Karşıya olarak değerlendirilecek ve bir odak denetim gerçekleştirilecektir.

Kısım II: Hasta Merkezli Standartlar

23

IPSG Bölümündeki Değişiklikler Standart Değişiklik Açıklama

IPSG.1 Gereklilik değişikliği

Gerekliliklerin genel netliğini sağlamak amacıyla iki ME elimine edilmiştir


İçerik, sözel/telefon iletişimleri için iki standart eklenerek genişletilmiştir: tanı testlerinin kritik sonuçlarının raporlanması (IPSG.2.1; daha önce Standart AOP.5.3.1, 4'üncü edisyon) hasta bakımında devir teslimler (IPSG.2.2, yeni standart); iletişimle ilgili birbirinden ayrı üç konuda daha odaklı uyum ihtiyacını vurgulamaktadır

IPSG.2.1 Gereklilik değişikliği

Tanı testlerinin kritik sonuçlarının raporlanmasının önemli bir husus olarak vurgulanması amacıyla, gereklilik, AOP.5.3.1'den (4'üncü edisyon) buraya aktarılmıştır

IPSG.2.2 Yeni standart Hasta bakımının hastane içinde devir teslimleri için yeni bir gereklilik getirmektedir

IPSG.3 ve IPSG.3.1

Gereklilik değişikliği

Yüksek riskli medikasyonlar (yüksek bir hatalar/sentinel olaylar yüzdesiyle ilişkili olan medikasyonlar ve görünüşleri benzer/okunuşları benzer medikasyonlar dahil; IPSG.3) ve konsantre elektrolitler (IPSG.3.1) ile ilgili beklentileri netleştirmek amacıyla IPSG.3 (4'üncü edisyon) iki standarda ayrılarak medikasyonlarla ilgili birbirinden ayrı bu iki hususta daha odaklı uyum vurgulanmıştır

IPSG.4 ve IPSG.4.1


Preoperatif doğrulama sürecinin ve mola (son kontrol/ time-out) işleminin amacının ve içeriğinin netleştirilmesi için IPSG.4 (4'üncü edisyon) iki standarda bölünmüştür


PCI.9'un (4'üncü edisyon) unsurları bir araya getirilerek el hijyeniyle ilgili gereklilikler bir standartta konsolide edilmiştir


Hem yatan hastalarda hem de ayaktan hastalarda düşme risklerinin belirlenmesi ve yeniden belirlenmesine yönelik ihtiyaç netleştirilmiştir

Not: Bu tabloda yalnızca bu bölümdeki gerekliliklerle ilgili değişiklikler sıralanmaktadır. Bu kılavuzun 4'üncü edisyonunda yer almış olan ve artık kısmen veya tamamen bu 5'inci edisyonun başka bir bölümünde bulunan gereklilikler, söz konusu bölümün “Değişiklikler” tablosunda listelenmiştir.

Uluslararası Hasta Güvenliği Hedefleri (IPSG)


24

Aşağıdaki standartlar, 4'üncü edisyon standartların bu bölümünde yer almış, fakat bu edisyondan silinmiştir (4'üncü edisyon numaralarıyla listelenmiştir): Yoktur.

Not: Bazı standartlar, hastanenin spesifik süreçler için yazılı bir politikası veya prosedürü olmasını zorunlu

tutmaktadır. Bu türden standartlar, standart metninin ardından gelen bir simgesiyle gösterilmiştir.

Hedefler, Standartlar, İçerikler ve Ölçülebilir Unsurlar

Hedef 1: Hasta Kimliğinin Doğru Belirlenmesi

Standart IPSG.1

Hastane, hastaların kimlik doğrulamasını iyileştirmek için bir süreç geliştirmiştir ve uygulamaktadır.

IPSG.1'in İçeriği Yanlış hasta hataları, tanı ve tedavi hizmetlerinin neredeyse her alanında görülmektedir. Hasta sedasyon almış veya disoryante olabileceği gibi, tamamen uyanık olmayabilir veya komada olabilir; hastane içinde yatak, oda veya konum değişikliği söz konusu olabilir; duyusal disabiliteleri olabilir; kimliğini hatırlamıyor olabilir; veya kimliğinin yanlış belirlenmesine neden olabilecek farklı durumlara maruz kalabilir. Bu hedefin içeriği çift yönlüdür: ilk olarak kişinin, hizmet veya tedavinin planlandığı kişi olduğundan güvenilir biçimde emin olunması; ikinci olarak ise hizmet veya tedavinin ilgili kişiyle eşleştirilmesi.

Hastane çapında kullanılan kimlik belirleme sürecinde, hastanın kimliğinin doğrulanması için hastanın adı/soyadı, kimlik numarası, doğum tarihi, bar kodlu bir bileklik veya diğer yöntemlerin en az ikisi zorunlu kılınmaktadır. Kimlik doğrulaması için hastanın oda numarası veya hastanedeki konumu kullanılamaz. Bu iki farklı belirleyici, hastane içerisinde her yerde kullanılabilir; örneğin, poliklinik veya diğer ayakta hasta alanları, acil servis, ameliyathane, tanı departmanları ve benzerleri.

Hasta müdahalelerini gerektiren her durumda iki farklı hasta belirleyicisi gerekmektedir. Örneğin, tedavi sunulmadan önce (medikasyonlar, kan veya kan ürünleri verirken, kısıtlı diyet tepsisi servis ederken veya radyasyon terapisi uygularken) ve işlemler gerçekleştirilirken (intravenöz kateter yerleştirilirken veya hemodiyaliz sırasında) ve tüm tanı işlemlerinden önce (klinik tetkik amaçlı kan veya başka örnekler almadan önce veya kardiyak kateterizasyon veya tanısal görüntüleme işlemlerinden önce) hastanın kimliği doğrulanmalıdır. Kimliği bilinmeyen koma durumundaki hastanın kimliğinin nasıl doğrulanacağı da ele alınmaktadır.

IPSG.1'in Ölçülebilir Unsurları 1. Hastaların kimliği, hastanın oda numarası veya konumunu içermeyen iki hasta kimlik belirleyici

kullanılarak belirlenmektedir.

2. Hastaların kimliği, herhangi bir tedavi veya işlem uygulamasından önce belirlenmektedir.

3. Hastaların kimliği, herhangi bir tanı işleminden önce belirlenmektedir. (Ayrıca bkz. AOP.5.7, ME 2)

ULUSLARARASI HASTA GÜVENLIĞI HEDEFLERI (IPSG)

25

Hedef 2: Etkin İletişimin İyileştirilmesi

Standart IPSG.2

Hastane, bakımverenler arasındaki sözel ve/veya telefon iletişiminin etkililiğini iyileştirmek için bir süreç

geliştirmiştir ve uygulamaktadır.

Standart IPSG.2.1

Hastane, tanı testlerinin kritik sonuçlarının bildirilmesi için bir süreç geliştirmiştir ve uygulamaktadır.

Standart IPSG.2.2

Hastane, hasta devir teslimi iletişimi için bir süreç geliştirmiştir ve uygulamaktadır.

IPSG.2 ila IPSG.2.2 Standartların İçeriği Zamanında, tam doğru, eksiksiz, belirsizlik olmayacak ve alıcı tarafından anlaşılabilir şekilde gerçekleşen etkili bir iletişim, hataları azaltır ve hasta güvenliğini iyileştirir. İletişim elektronik, sözlü veya yazılı olabilir. Hasta bakım koşulları, iletişim yetersizliği, sözlü veya telefonla bildirilen hasta bakım istemleri (orders), kritik test sonuçlarının sözlü olarak veya telefonla bildirilmesi veya devir teslim iletişimden önemli ölçüde etkilenmektedir. Hasta devir teslimi iletişimi aynı zamanda hasta transferi iletişimi olarak da anılabilir. Hataya en açık iletişimler, sözel olarak verilen hasta bakım istemleri ve yerel yasa ve yönetmeliklerin izin verdiği durumlarda telefon üzerinden bildirilen istemlerdir. Farklı aksanlar, diyalektler ve telaffuzlar, istemi alan kişinin verilen istemi anlamasını zorlaştırabilir. Örneğin, okunuşları birbirine benzeyen eritromisin ve azitromisin gibi ilaç isimleri veya benzer telaffuza sahip sayılar, istemin doğru anlaşılmasını etkileyebilir. Arka plandaki sesler, kesintiler ve aşina olunmayan ilaç isimleri ve terminoloji de çoğu zaman bu sorunu daha da artırır. Sözlü bir istem alındıktan sonra yazılı bir istem şeklinde yazıya dökülmelidir ve bu durum istem sürecini karmaşıklaştırarak daha riskli hale getirir.

Tanısal tetkiklerin kritik sonuçlarının raporlanması da hasta güvenliğini etkileyen önemli bir konudur. Tanı testleri arasında laboratuvar testleri, radyoloji taramaları, nükleer tıp tetkikleri, ultrason işlemleri, manyetik rezonans görüntüleme ve kardiyak tanı testleri de bulunmaktadır ancak bunlarla sınırlı değildir. Bunlara hasta başı testi, portatif grafiler, hasta başı ultrason veya transözofageal ekokardiyogram gibi hastanın başında gerçekleştirilen tüm tanı testlerinden elde edilen kritik sonuçlar da dahildir. Normal aralığın önemli ölçüde dışında çıkan sonuçlar, yüksek bir riski veya yaşamı tehdit eden bir duruma işaret edebilir. Tanı testlerinin kritik sonuçlarının sağlık bakımı uygulayıcılarına nasıl bildirileceğini ve bu bilginin nasıl kaydedileceğini tanımlayan resmi bir raporlama sistemi hasta risklerini azaltır. (Ayrıca bkz. AOP.5.4)

Sözlü veya telefonla yapılan iletişimlerde güvenli uygulamalar aşağıdakileri içermektedir:

Sözlü reçete veya medikasyon istemlerini ivedi yazılı veya elektronik iletişimin mümkün olmadığı acil durumlarla sınırlamak. Örneğin, reçete yazanın mevcut olduğu ve hasta çizelgesine erişilebilen durumlarda sözlü istemlere müsaade edilmeyebilir. Sözlü istemler, steril bir işlem esnasında olduğu gibi yazılı veya elektronik istemde bulunmanın zor veya imkansız olduğu durumlarla sınırlanabilir.

Tetkik sonuçlarının acil veya STAT (statim) bazda talep edilmesi ve alınmasıyla ilgili kılavuzların geliştirilmesi, kritik tetkiklerin ve kritik değerlerin belirlenmesi ve tanımlanması, kritik tetkik sonuçlarının kime ve kim tarafından rapor edileceği ve uyumun takibi.

Eksiksiz bir istem veya test sonucunun bilgiyi alan tarafından kaydedilmesi (veya bilgisayara girilmesi); test sonucunu alan kişinin istem veya test sonucunu geri okuması; ve göndericinin kaydedilen ve geri okunan bilginin tamamen doğru olduğunu teyit etmesi. Ameliyathanede bulunulduğu sırada veya acil servisteki veya yoğun bakım ünitesindeki acil durumlar gibi geri okuma sürecinin mümkün olmadığı durumlar için uygun alternatifler belirlenebilir. (Ayrıca bkz. COP.2.2; MMU.4; MMU.4.1; ve MOI.11, ME 1)


26

Hastane içinde hasta bakımının devir teslimi aşağıdaki durumlarda gerçekleşir:

hekimlerle diğer hekimler veya sağlık bakımı sağlayıcıları arasında veya nöbet değişimi sırasında olduğu gibi, bir bakım sağlayıcıyla diğeri arasında;

aynı hastane içinde farklı bakım düzeyleri arasında; örneğin hasta yoğun bakım ünitesinden bir tıbbi birime alındığında veya acil servisten ameliyathaneye alındığında; ve

yatan hasta ünitesinden tanı veya radyoloji ve fizik terapi gibi diğer tedavi departmanlarına sevk edildiğinde.

İletişim kopuklukları, hasta bakımı devir tesliminin herhangi bir aşamasında yaşanabilir ve advers olaylara yol açabilir.1,2 Arka plandaki sesler, kesintiler ve birim faaliyetleri sırasında yaşanan dikkat dağınıklıkları önemli hasta bilgilerinin net bir şekilde aktarılmasına engel olabilir. Hasta, hasta yakınları, bakımveren ve sağlık bakımı sağlayıcıları arasındaki iletişimde standart kritik içerik kullanılması, hasta bakımının devir teslimiyle ilgili çıktıların önemli ölçüde iyileşmesine imkan verecektir.3–6 (Ayrıca bkz. ACC.3)

IPSG.2'nin Ölçülebilir Unsurları 1. Eksiksiz sözlü istem, alıcı tarafından kaydedilerek geri okunmakta ve istem yapan kişi tarafından teyit

edilmektedir.

2. Eksiksiz telefonla yapılan istem, alıcı tarafından kaydedilerek geri okunmakta ve istem yapan kişi tarafından teyit edilmektedir.

3. Eksiksiz test sonuçları, alıcı tarafından kaydedilerek geri okunmakta ve sonuçları bildiren kişi tarafından teyit edilmektedir.

IPSG.2.1'in Ölçülebilir Unsurları 1. Hastane, her bir tetkik türü için kritik test değerleri tanımlamıştır.

2. Hastane, tanısal tetkiklerin kritik sonuçlarının kim tarafından kime rapor edileceğini belirlemiştir.

3. Hastane, hasta dosyasına hangi bilgilerin kaydedileceğini tanımlamıştır.

IPSG.2.2'nin Ölçülebilir Unsurları 1. Hasta bakımının devir tesliminde, sağlık bakımı sağlayıcıları arasındaki iletişimde standardize edilmiş

kritik içerik kullanılmaktadır.

2. Standart formlar, araçlar ve yöntemler, devir teslim sürecinin tutarlı ve eksiksiz bir şekilde gerçekleştirilmesini desteklemektedir.

3. Devir teslim iletişiminde elde edilen veriler takip edilerek, güvenli devir teslim iletişimi için yaklaşımların iyileştirilmesinde kullanılmaktadır.

Hedef 3: Yüksek Riskli Medikasyonların Güvenliğinin

İyileştirilmesi

Standart IPSG.3

Hastane, yüksek riskli medikasyonların güvenliğini iyileştirmek için bir süreç geliştirir ve uygular.

Standart IPSG.3.1

Hastane, konsantre elektrolitlerin güvenli bir şekilde kullanımını yönetmek için bir süreç geliştirir ve uygular.


27

IPSG.3 ve IPSG.3.1'in İçeriği Hastanın tedavi planında medikasyonlar da yer alıyorsa, hasta güvenliğinin sağlanması için uygun bir yönetim, hayati öneme sahiptir. Reçetesiz olarak alınabilenler de dahil bütün medikasyonlar doğru kullanılmadıklarında zarar verebilirler. Ancak, yüksek riskli medikasyonlar daha sık zarar vermekte ve hatalı bir şekilde verildiklerinde çok daha ciddi sonuçlara yol açabilmektedir. Bu durum hastanın çektiği acının artmasına ve bu hastaların bakımında ilave maliyetlerin ortaya çıkmasına neden olur.

Yüksek riskli medikasyonlara aşağıdakiler de dahildir:

insülin, heparin, kemoterapötikler gibi hata ve/veya sentinel olaylarla ilişkili olma yüzdesi yüksek olan medikasyonlar; ve

Xanax ve Zantac veya hidralazin ve hidroksizin gibi isimleri veya okunuşları, ambalajı veya klinik kullanımı birbirine benzeyen medikasyonlar.

İsimleri veya okunuşları diğer medikasyonların isimlerine benzeyen pek çok medikasyon vardır. Kafa karıştıran medikasyon isimleri, dünya çapındaki medikasyon hatalarının yaygın sebeplerindendir. Bu karışıklığa katkıda bulunan diğer nedenler şunlardır:

ilaç isimlerinin tam olarak bilinmemesi;

yeni çıkan ürünler;

benzer ambalaj veya etiketler;

benzer klinik amaçlarla kullanım;

benzer etki, dozaj şekli, uygulama sıklıkları; ve

okunaksız reçeteler veya sözlü istemler yerine getirilirken gerçekleşen yanlış anlamalar.

Yüksek riskli medikasyonların ve görünüşü/okunuşu benzer olan medikasyonların listelerine literatürden veya Dünya Sağlık Örgütü (WHO) ve Güvenli Medikasyon Uygulamaları Enstitüsü (ISMP/ Institute for Safe Medication Practices) gibi kurumlar üzerinden ulaşmak mümkündür.

Sıklıkla atıfta bulunulan bir medikasyon güvenliği sorunu, konsantre elektrolitlerin (örneğin, potasyum klorür [konsantrasyonu 2 mEq/ml’ye eşit veya daha yüksek], potasyum fosfat [konsantrasyonu 3 mmol/ml’ye eşit veya daha yüksek], sodyum klorür [konsantrasyonu %0,9’dan fazla] ve magnezyum sülfat [konsantrasyonu %50’ye eşit veya daha yüksek]) yanlışlıkla veya kasıtsız olarak/kaza sonucu tatbik edilmesidir. Personelin hasta bakım ünitesine düzgün bir şekilde oryante edilmediği, sözleşmeli hemşirelerin kullanıldığı ve uygun şekilde oryante edilmediği durumlarda ve acil durumlarda hatalar meydana gelebilmektedir. Bu olayları azaltmanın veya ortadan kaldırmanın en etkili yolu, yüksek riskli medikasyonların yönetimine yönelik bir sürecin geliştirilmesi ve bu kapsamda konsantre elektrolitlerin hasta bakım ortamlarından kaldırılarak eczane ortamında tutulmasıdır. (Ayrıca bkz. MMU.3)

Hastane; hastane içindeki medikasyon kullanımına, advers ve ramak kala olaylara ve diğer bilgilere ilişkin hastane verilerini kullanarak hastalar açısından önemli risk teşkil eden tüm medikasyonların bir listesini hazırlamalıdır. Bu liste advers çıktılar açısından yüksek riskli olarak tanımlanan ve görünüşü/okunuşu benzer olduğundan karışıklığa yol açma riski bulunan medikasyonları içermelidir. Literatürden ve/veya Sağlık Bakanlığından alınan bilgiler de bu listeye eklenmesi gereken medikasyonların belirlenmesinde yardımcı olacaktır.7–9 Bu medikasyonlar, kaza sonucu uygulanması olasılığını azaltacak veya tercihen medikasyonun doğru kullanımında yönlendirme sağlayacak şekilde muhafaza edilmelidir. Yüksek riskli medikasyonların güvenliğinin artırılmasına ilişkin stratejiler, her ilacın taşıdığı spesifik riske uygun olarak belirlenmeli ve güvenli depolama stratejilerinin yanı sıra reçeteleme, hazırlama, uygulama ve izleme süreçlerinin göz önünde bulundurulmasını da içermelidir.10–14 Hastane aynı zamanda, kanıtlar ve mesleki uygulamalar doğrultusunda konsantre elektrolit bulundurmanın klinik bir zorunluluk teşkil edebileceği acil servis veya ameliyathane gibi alanlar belirlemiş olmalı ve yanlışlık sonucu uygulanmasını engelleyecek şekilde bu medikasyonlara erişimi kısıtlayarak nasıl net bir şekilde etiketlendiklerini ve muhafaza edildiklerini tanımlamalıdır.

IPSG.3’ün Ölçülebilir Unsurları 1. Hastane; hastaneye özgü verileri kullanarak yüksek riskli ve görünüşü/okunuşu benzer

medikasyonların bir listesini oluşturmuştur.


28

2. Hastane, yüksek riskli medikasyonların güvenliğini artırmak üzere, spesifik depolama, reçeteleme, hazırlama, uygulama ve izleme süreçleri gibi stratejiler uygulamaktadır.

3. Yüksek riskli medikasyonlar ve görünüşü/okunuşu benzer medikasyonların saklanması, etiketlenmesi ve depolanması hastane çapında standart bir şekilde yapılmaktadır.

IPSG.3.1'in Ölçülebilir Unsurları 1. Hastane, konsantre elektrolitlerin kaza sonucu uygulanmasını önleyici bir sürece sahiptir.

2. Konsantre elektrolitler, yalnızca klinik açıdan zorunlu olarak tanımlanan hasta bakım ünitelerinde bulundurulmaktadır.

3. Hasta bakım alanlarında muhafaza edilen konsantre elektrolitler net bir biçimde etiketlenmekte ve güvenli kullanımı teşvik edecek şekilde muhafaza edilmektedir.

Hedef 4: Doğru Taraf, Doğru İşlem, Doğru Hasta

Cerrahisinin Güvence Altına Alınması

Standart IPSG.4

Hastane; doğru taraf, doğru işlem ve doğru hasta cerrahisini güvence altına almaya yönelik bir süreç

geliştirmiştir ve uygulamaktadır.

Standart IPSG.4.1

Hastane, doğru taraf, doğru işlem ve doğru hasta cerrahisini sağlamak üzere ameliyattan hemen önce

ameliyathanede gerçekleştirilen mola (son kontrol; time-out) için bir süreç geliştirmiştir ve uygulamaktadır.

IPSG.4 ve IPSG.4.1'in İçeriği Yanlış taraf, yanlış işlem ve yanlış hasta cerrahisi, hastanelerde ürkütücü sıklıkta görülen bir olgudur. Bu hatalar; cerrahi ekibin üyeleri arasında etkisiz veya yetersiz iletişim, cerrahi yapılacak tarafın işaretlenmesi sürecine hastanın katılmaması ve ameliyat yerinin doğrulanmasına yönelik işlemlerin olmaması sonucunda meydana gelmektedir. Bunlara ek olarak; hastanın yetersiz değerlendirilmesi, tıbbi kayıtların yeterli ölçüde gözden geçirilmemesi, cerrahi ekip üyeleri arasında açık bir iletişimi destekleyen bir kurumsal kültürün olmayışı, okunaksız el yazısıyla ilgili sorunlar ve kısaltmaların kullanılması, hatalara sıklıkla katkıda bulunan faktörlerdir.

Cerrahi ve invaziv işlemler, insan vücudunun hastalıklarını ve bozukluklarını kesme, çıkarma, değiştirme veya tanısal/terapötik skopların sokulması yoluyla araştıran ve/veya tedavi eden bütün işlemleri içermektedir. Kurumların; hastane içinde cerrahi ve invaziv işlemlerin gerçekleştirildiği bütün alanları belirlemesi gerekmektedir; örneğin, kardiyak kateterizasyon laboratuvarı, girişimsel radyoloji bölümü, gastrointestinal laboratuvar ve benzerleri. Hastanenin doğru taraf, doğru işlem ve doğru hasta cerrahisini güvence altına almak için benimsediği yaklaşım, hastanenin cerrahi ve invaziv işlemlerin gerçekleştirildiği bütün alanları için geçerlidir.

Kanıta dayalı uygulamalar, Joint Commission’ın (ABD) Universal Protocol for Preventing Wrong Site, Wrong Procedure, Wrong Person Surgery™ (Yanlış Taraf, Yanlış İşlem, Yanlış Hasta Cerrahisinin Önlenmesine Yönelik Evrensel Protokol) adlı çalışması içinde tarif edilmiştir. Evrensel Protokolde yer alan elzem süreçler şunlardır:

cerrahi tarafın işaretlenmesi;

preoperatif bir doğrulama süreci; ve

bir işleme başlamadan hemen önce gerçekleştirilen bir mola (son kontrol/ time-out).


29

Cerrahi ve invaziv işlem alanının işaretlenmesi süreci hastanın katılımını da içerir ve işaretleme ilk bakışta tanınabilecek şekilde yapılır. İşaretlemenin hastane çapında tek tip olması ve cerrahi işlemi gerçekleştirecek kişi tarafından yapılması şarttır; işaretleme mümkünse, hasta uyanık ve bilinçliyken yapılmalıdır; ve hasta hazırlanıp örtüldükten sonra da işaret mutlaka görülebilir olmalıdır. Cerrahi tarafı işaretlemesi lateralite, çoklu yapı (el ve ayak parmakları, lezyonlar) ve çoklu seviye (omurga) içeren işlemlerin tümünde zorunludur.

Preoperatif doğrulama sürecinin amacı:

doğru tarafın, işlemin ve hastanın teyit edilmesi;

tüm ilgili dokümanların, filmlerin/görüntülerin ve tetkiklerin mevcut olduğunun, uygun bir şekilde etkilenmiş ve ekrana yansıtılmış olduklarının doğrulanması; ve

gereken her türlü özel tıbbi teknolojinin ve/veya protezin/implantın mevcut olduğunun teyit edilmesidir.

Preoperatif doğrulama sürecinin, hasta preoperatif alana gelmeden önce tamamlanabilecek çeşitli unsurları vardır—belgelerin, görüntüleme ve tetkik sonuçlarının ve gerekli evrakların mevcut ve uygun biçimde etiketlenmiş olmasının sağlanması ve cerrahi tarafının işaretlenmesi gibi. Esasen, preoperatif doğrulama sürecinin tamamlanması için mola (son kontrol/ time-out) zamanına kadar beklenmesi, cerrahi başlamak üzereyken evraklar ve görüntüleme sonuçları mevcut ve etiketlenmiş değilse, cerrahiyi gereksiz yere geciktirebilir. Preoperatif doğrulamanın çeşitli kısımlarının bir kerden fazla ve farklı yerlerde gerçekleşmesi daha muhtemeldir. Örneğin, cerrahi onam cerrahın ofisinde alınabilir ve ardından, tamamlanan doğrulama preoperatif bekleme alanında gerçekleştirilebilir; cerrahi tarafı, preoperatif bekleme alanında işaretlenebilir; ve doğru tıbbi teknolojinin mevcut olup olmadığının kontrolü ameliyathanede yapılabilir.

İşlemin başlamasından önce, bütün ekip üyeleri hazır bulunurken gerçekleştirilen mola (time-out), bütün yanıtlanmamış soruların veya kafa karışıklıklarının çözüme kavuşturulmasına olanak sağlar. Mola (time-out), işlemin yapılacağı yerde, işleme başlamadan hemen önce ve ameliyat ekibinin tamamının katılımıyla gerçekleştirilir. Hastanın mola (time-out) sürecine katılması şart değildir. Mola (time-out) sürecinin nasıl dokümante edileceğini hastane belirler.

IPSG.4'ün Ölçülebilir Unsurları 1. Hastane, cerrahi ve invaziv işlem yeri işaretlemesi için anında fark edilebilen ve hastane çapında tutarlı

olan bir işaret kullanmaktadır.

2. Cerrahi ve invaziv işlem yeri işaretlemesi, işlemi gerçekleştirecek olan kişi tarafından yapılmaktadır ve işaretleme sürecine hasta da katılmaktadır.

3. Hastane, işlemden önce, bilgilendirilmiş onamın işlem için uygun olduğunu; doğru taraf, doğru işlem ve doğru hastanın belirlendiğini; ve gerekli bütün belgelerin ve tıbbi ekipmanların el altında, doğru ve fonksiyonel olduğunun belgelendirilmesine yönelik bir kontrol listesi veya başka bir süreç kullanmaktadır.

IPSG.4.1'in Ölçülebilir Unsurları 1. Cerrahi/ invaziv bir işleme başlamadan hemen önce ameliyat ekibinin tamamı, cerrahinin/invaziv

işlemin yapılacağı alanda bir mola (son kontrol; time-out) işlemi gerçekleştirmekte ve dokümante etmektedir.

2. Molanın (time-out) bileşenleri arasında doğru hasta kimliği, doğru taraf ve doğru yer, gerçekleştirilecek işlemin doğru ve uygun olması ve doğrulama sürecinin tamamlanmış olduğunun teyit edilmesini içermektedir.

3. Ameliyathane dışındaki ortamlarda yapılan tıbbi ve dental işlemler dahil olmak üzere cerrahi işlemler gerçekleştirildikten sonra, hastane, doğru taraf, doğru işlem ve doğru hastayı güvence altına almaya yönelik tek tip süreçler kullanmaktadır.


30

Hedef 5: Sağlık Bakımıyla İlişkili Enfeksiyonlar Riskinin

Azaltılması

Standart IPSG.5

Hastane; sağlık bakımıyla ilişkili enfeksiyonlar riskinin azaltılmasına yönelik, kanıtlara dayalı el hijyeni

kılavuzlarını benimser ve uygular.

IPSG.5'in İçeriği Enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü, çoğu bakım ortamında zorlu bir görevdir ve sağlık bakımıyla ilgili enfeksiyon oranlarında görülen artış, hem hastalar hem de sağlık çalışanları için önemli bir endişe kaynağıdır. Tüm bakım ortamlarında görülen ortak enfeksiyonlar arasında kateterle ilişkili idrar yolu enfeksiyonları, kan dolaşımı enfeksiyonları ve (sıklıkla mekanik ventilasyonla ilişkili) pnömoni sayılabilir.

Bu ve diğer enfeksiyonların eliminasyonunda en temel husus, uygun el hijyenidir. El hijyeniyle ilgili uluslararası kabul gören kılavuzlar, Dünya Sağlık Örgütü (WHO/DSÖ) ve ABD Hastalık Kontrolü ve Önleme Merkezleri (United States Centers for Disease Control and Prevention/ US CDC) ve diğer ulusal ve uluslararası organizasyonlardan temin edilebilir. (Ayrıca bkz. GLD.11.2)

Hastane, halen yayınlanmış olan, kanıtlara dayalı el hijyeni kılavuzlarını benimsemiş ve uygulamaya koymuş olmalıdır. El hijyeni kılavuzları uygun yerlerde bulundurulur ve personel, uygun el yıkama ve el dezenfeksiyonu işlemleri ile ilgili olarak eğitilir. El yıkama ve el dezenfeksiyonu işlemlerinin gerekli olduğu yerlerde sabun, dezenfektanlar ile havlular ve diğer kurutma araçları bulundurulur. (Ayrıca bkz. PCI.9)

IPSG.5'in Ölçülebilir Unsurları 1. Hastane, halen yayında olan, kanıtlara dayalı el hijyeni kılavuzlarını benimsemiştir.

2. Hastane, etkin bir el hijyeni programını hastane çapında uygulamaktadır.

3. El yıkama ve el dezenfeksiyonu işlemleri hastane çapında el hijyeni kılavuzlarına uygun biçimde uygulanmaktadır.

Hedef 6: Hastaların Düşme Olayları Sonucu Zarar Görme

Riskinin Azaltılması

Standart IPSG.6

Hastane, düşme olaylarından kaynaklanan hasta zararının azaltılmasına yönelik bir süreç geliştirir ve uygular.

IPSG.6'nın İçeriği Hastanelerde, yatan ve ayakta hastaların maruz kaldığı yaralanmaların büyük bir kısmı düşme kaynaklıdır. Düşme riski hasta, durum ve/veya yerle bağlantılıdır. Hastalarla bağlantılı riskler arasında hastanın geçmişinde düşme hikayesi olması, kullanılan medikasyonlar, alkol tüketimi, yürüyüş ve denge bozuklukları, görme kaybı, ruhsal durum değişiklikleri ve benzerleri bulunabilir. Başlangıçta düşme riski düşük olarak tanımlanan hastalar, birdenbire yüksek riskli hasta grubuna geçebilir. Bunun nedenleri arasında (bunlarla sınırlı olmamakla birlikte) ameliyat ve/veya anestezi, hastanın durumunda ani değişiklikler ve medikasyonlara adaptasyon süreci bulunmaktadır. Çoğu hastanın hastaneye yatışı sırasında yeniden değerlendirilmesi gerekmektedir. Dokümante edilmiş kriterler, düşme riski yüksek olan hasta türlerini tanımlamaktadır.


31

Durumsal riske örnek olarak, uzun dönemli bir bakım tesisinden radyolojik tetkik için ambulansla ayakta hasta departmanına getirilen hastalar verilebilir. Hasta, ambulans aracından muayene masasına transfer edilirken veya dar muayene masasında pozisyon değiştirirken düşme riskiyle karşı karşıya kalabilir. Sunulan hizmetin türü nedeniyle bazı yerlerde düşme riski daha yüksek olabilir. Örneğin, bir fizik tedavi departmanında (yatan hasta veya ayakta hasta), hastalar tarafından kullanılan ve düşme riskini artıracak paralel bar, desteksiz merdiven ve egzersiz ekipmanı gibi pek çok özel ekipman türü bulunur.

Hastane; hizmet verdiği hasta popülasyonu, sunduğu hizmetler ve sahip olduğu tesisler çerçevesinde hastalarını düşme riski yönünden değerlendirmeli ve düşme riskinin azaltılması ve bir düşme olduğunda yaralanma riskinin azaltılması için önlem almalıdır. Düşme riskinin azaltılmasına yönelik bir program, risk değerlendirmeyi ve belli bir hasta popülasyonunun ve/veya bakım ve hizmet sunulan ortamın periyodik olarak yeniden değerlendirilmesini (periyodik güvenlik turları sırasında gerçekleştirilenler gibi) içermelidir.15–19 Hastane, düşme riskinin yüksek olduğu yer (fizik tedavi departmanı gibi), durum (hastaların ambulansla getirildiği, sandalye veya araçla transfer edildiği veya hasta kaldırma cihazlarının kullanıldığı durumlar gibi) ve hasta türlerini (yürüyüş ve denge bozukluğu, görme kaybı, ruhsal durum değişiklikleri olan hastalar gibi) tanımlamakla yükümlüdür.

Hastane, uygun politika ve/veya prosedürler doğrultusunda düşme riskinin azaltılmasına yönelik bir program geliştirmelidir. Bu program kapsamında düşmelerin azaltılması için alınan önlemlerin hem istenilen hem de istenmeyen sonuçları izlenmelidir. Örneğin, fiziksel kısıtlamanın uygunsuz kullanımı veya sıvı alımına getirilen kısıtlama, yaralanmaya, dolaşım bozukluklarına veya cilt bütünlüğünün bozulmasına yol açabilmektedir. Söz konusu program uygulamaya geçirilmelidir. (Ayrıca bkz. AOP.1.4)

IPSG.6’nın Ölçülebilir Unsurları 1. Hastane; rahatsızlığı, tanısı, durumu veya bulunduğu yer nedeniyle düşme riski yüksek olan tüm yatan

ve ayakta hastaların değerlendirilmesi için bir sürece sahiptir.

2. Hastane, kayıtlı verilere göre düşme riski olan yatan ve ayakta hastaların başlangıçta ve sürekli değerlendirilmesi, yeniden değerlendirilmesi ve müdahale edilmesi için bir süreç uygulamaktadır.

3. Düşme riski olduğu belirlenen hasta, durum ve yerlerde düşme riskinin azaltılması için önlemler uygulanmaktadır.

Referanslar 1. Ong MS, Coiera E. A systematic review of failures in

handoff communication during intrahospital transfers. Jt Comm J Qual Patient Saf. 2011 Jun;37(6):274–284.

2. Rabøl LI, et al. Descriptions of verbal communication errors between staff. An analysis of 84 root cause analysis-reports from Danish hospitals. BMJ Qual Saf. 2011 Mar;20(3):268–274.

3. Craig R, et al. Strengthening handover communication in pediatric cardiac intensive care. Paediatr Anaesth. 2012 Apr;22(4):393–399.

4. Drachsler H, et al. The Handover Toolbox: A knowledge exchange and training platform for improving patient care. BMJ Qual Saf. 2012 Dec;21 Suppl 1:i114–120.

5. Johnson M, Jefferies D, Nicholls D. Developing a minimum data set for electronic nursing handover. J Clin Nurs. 2012 Feb;21(3–4):331–343.

6. Segall N, et al. Can we make postoperative patient handovers safer? A systematic review of the literature. Anesth Analg. 2012 Jul;115(1):102–115.

7. Institute for Safe Medication Practices. Medication Safety Tools and Resources. Erişim 20 Haziran 2013. https://www.ismp.org/tools/.

8. Khoo AL, et al. A multicenter, multidisciplinary, high-alert medication collaborative to improve patient

safety: The Singapore experience. Jt Comm J Qual Patient Saf. 2013 May;39(5):205-212.

9. Shaw KN, et al.; Pediatric Emergency Care Applied Research Network. Reported medication events in a paediatric emergency research network: Sharing to improve patient safety. Emerg Med J. Epub 2012 Oct 31.

10. Ching JM, et al. Using lean to improve medication administration safety: In search of the “perfect dose.” Jt Comm J Qual Patient Saf. 2013 May;39(5):195-204.

11. Darker IT, et al. The influence of ‘Tall Man’ lettering on errors of visual perception in the recognition of written drug names. Ergonomics. 2011 Jan;54(1):21–33.

12. Institute for Healthcare Improvement (IHI). How-to Guide: Prevent Harm from High-Alert Medications. Cambridge, MA: IHI, 2012. Erişim 20 Haziran 2013. http://www.ihi.org/knowledge/Pages/Tools/HowtoGuidePreventHarmfromHighAlertMedications.aspx.

13. Ostini R, et al. Quality use of medicines—Medication safety issues in naming; look-alike, sound-alike medicine names. Int J Pharm Pract. 2012 Dec;20(6):349–357.

14. Agency for Healthcare Research and Quality. Patient Safety Primers: Medication Errors. 2012. (Güncelleme:

https://www.ismp.org/tools/

http://www.ihi.org/knowledge/Pages/Tools/HowtoGuidePreventHarmfromHighAlertMedications.aspx

http://www.ihi.org/knowledge/Pages/Tools/HowtoGuidePreventHarmfromHighAlertMedications.aspx


32

Ekim 2012.) Erişim 14 Ağustos 2013. http://psnet.ahrq.gov/primer.aspx?primerID-23.

15. Boushon B, et al. How-to Guide: Reducing Patient Injuries from Falls. Cambridge, MA: Institute for Healthcare Improvement, 2012. Erişim 20 Haziran 2013. http://www.ihi.org/knowledge/Pages/Tools/TCABHowToGuideReducingPatientInjuriesfromFalls.aspx.

16. Dykes PC, et al. Fall prevention in acute care hospitals: A randomized trial. JAMA. 2010 Nov 3;304(17):1912–1918.

17. Francis DL, et al. Quality improvement project eliminates falls in recovery area of high volume endoscopy unit. BMJ Qual Saf. 2011 Feb;20(2):170-173.

18. Johnson M, George A, Tran DT. Analysis of falls incidents: Nurse and patient preventive behaviours. Int J Nurs Pract. 2011 Feb;17(1):60-66.

19. Miake-Lye IM, et al. Inpatient fall prevention programs as a patient safety strategy: A systematic review. Ann Intern Med. 2013 Mar 5;158(5 Pt 2):390–396.

http://psnet.ahrq.gov/primer.aspx?primerID-23

http://www.ihi.org/knowledge/Pages/Tools/TCABHowToGuideReducingPatientInjuriesfromFalls.aspx

http://www.ihi.org/knowledge/Pages/Tools/TCABHowToGuideReducingPatientInjuriesfromFalls.aspx

33

ACC Bölümündeki Değişiklikler Standart Değişiklik Açıklama

ACC.1.1 ve ACC.1.2

Numaralandırma değişikliği

Bölümün genel akışının iyileştirilmesi amacıyla 4'üncü edisyondaki standartlar yeniden numaralandırılmıştır: ACC.1.1 (daha önce ACC.1.1.1) ve ACC.1.2 (daha önce ACC.1.1.3)

ACC.2 Numaralandırma değişikliği; Gereklilik değişikliği

Standart ACC.1.1 (4'üncü edisyon) yeniden numaralandırılmıştır; içerikte yer alan bir kısım metin çıkarılmıştır ve gerekliliklerin netleştirilmesi amacıyla ME 5 (4'üncü edisyon) silinmiştir

ACC.2.1 ve ACC.2.2

Numaralandırma değişikliği

Bölümün genel akışının iyileştirilmesi amacıyla 4'üncü edisyondaki standartlar yeniden numaralandırılmıştır: ACC.2.1 (daha önce ACC.1.1.2) ve ACC.2.2 (daha önce ACC.1.2)

ACC.2.2.1 Yeni standart Hastaneler için, hasta akışının hastane çapında yönetilmesiyle ilgili yeni bir gereklilik eklenmiştir

ACC.2.3 ve ACC.2.3.1


Yoğun ve uzmanlık gerektiren hizmetler sunan birimlere kabuller ve bu birimlerden taburculuklar için kriterler oluşturulması gereğinin vurgulanması amacıyla ACC.1.4'ün (4'üncü edisyon) gereklilikleri yeniden numaralandırılmış ve ayrılmıştır

ACC.3 Numaralandırma değişikliği; Gereklilik değişikliği

Standart, ACC.2'den (4'üncü edisyon) buraya taşınmıştır; süreklilik ve hasta bakım süreçlerinin koordinesinin unsurlarının netleştirilmesi için içerik ve ME'ler revize edilmiştir

ACC.3.1– ACC.4.4

Numaralandırma değişikliği; Önemli değişiklik yoktur

4'üncü edisyondaki çeşitli standartlar, bazılarında, metinde netlik sağlamaya yönelik küçük değişikliklerle birlikte yeniden numaralandırılmıştır: ACC.3.1 (daha önce ACC.2.1); ACC.3.2 (daha önce MCI.8); ACC.4 (daha önce ACC.3); ACC.4.1 (daha önce PFE.4); ACC.4.2 (daha önce ACC.3.1); ACC.4.3 (daha önce ACC.3.2.1); ACC.4.3.1 (daha önce ACC.3.4); ACC.4.3.2 (daha önce ACC.3.2); ACC.4.4 (daha önce ACC.3.3)

Bakıma Erişim ve Bakımın Sürekliliği (ACC)


34

Standart Değişiklik Açıklama

ACC.4.5 ve ACC.4.5.1

Numaralandırma değişikliği; Gereklilik değişikliği

Hastaneden ayrılmadan önce hastane personeline haber veren veya tıbbi tavsiyenin aksine hastaneden ayrılmadan önce hastane personeline haber vermeyen hastalarla ilgili izlem süreçlerinin ele alınmasına yönelik ihtiyacın vurgulanması amacıyla, ACC.3.5'in (4'üncü edisyon) gereklilikler yeniden numaralandırılmış ve birbirinden ayrılmıştır

ACC.5 ve ACC.5.1


ACC.4, ACC.4.1 ve ACC.4.3'ün (4'üncü edisyon) gereklilikleri yeniden numaralandırılmış ve yeniden organize edilmiş, metinleri netleştirilmiştir

ACC.5.2 Numaralandırma değişikliği

Gereklilik, ACC.4.2'den (4'üncü edisyon) buraya taşınmıştır

ACC.5.3 Numaralandırma değişikliği

Gereklilik, ACC.4.4'ten (4'üncü edisyon) buraya taşınmıştır

ACC.6 Numaralandırma değişikliği; Önemli değişiklik yoktur

Gereklilik, ACC.5'ten (4'üncü edisyon) buraya taşınmıştır; netlik sağlamak amacıyla içeriğe metin eklenmiştir





Standartlar, İçerikler ve Ölçülebilir Unsurlar

Hastaneye Kabul İçin Tarama

Standart ACC.1

Hastaneye kabul edilen veya ayakta bakım hizmeti almak isteyen hastalara, sağlık bakımı ihtiyaçlarının

hastanenin misyon ve kaynaklarına uygunluğunun belirlenmesi amacıyla tarama yapılmalıdır.

ACC.1'in İçeriği Hastaların ihtiyaçlarının hastanenin misyon ve kaynaklarıyla eşleştirilmesi, genellikle ilk temas noktasında tarama yaparak hastanın ihtiyaçları ve durumu hakkında bilgi edinilmesine bağlıdır. Tarama; triyaj kriterleri, görsel değerlendirme, fizik muayene veya daha önceden gerçekleştirilmiş fiziksel ve psikolojik değerlendirme, klinik laboratuvar veya tanısal görüntüleme sonuçları üzerinden yapılabilir. Tarama, hastayı sevk eden kaynakta, acil hasta nakli sırasında veya hasta hastaneye ulaştığında gerçekleştirilebilir. Tedavi, nakil veya sevk kararlarının ancak tarama değerlendirmesinin sonuçları elde edildikten sonra verilmesi önem taşımaktadır. Yalnızca, hastanenin kendileri için gereken hizmetleri misyonuyla tutarlı biçimde temin etme konusunda klinik kapasiteye sahip olduğu hastaların yatan hasta olarak kabulü değerlendirilmeli veya bu tür hastalar ayaktan hasta hizmetleri almaları için kaydedilmelidir. Kabulü yapılmakta olan bütün hastalar için belirli tarama muayeneleri veya tanı testleri zorunlu olabilir veya hastane belirli hasta popülasyonları için spesifik taramalar veya testler belirleyebilir. Örneğin, aktif ishali olan bütün hastaların bir Clostridium difficile taramasından

BAKIMA ERIŞIM VE BAKIMIN SÜREKLILIĞI (ACC)

35

geçmesi şarttır veya uzun dönemli bakım kurumlarından gelmekte olan bütün hastalar gibi belli bazı tür hastaların metisiline dirençli Staphylococcus aureus taramasından geçmesi gerekmektedir. Hastane, hastaları kabul etmeden veya kaydetmeden önce yapılmasını istediği spesifik tarama testlerini veya değerlendirmeleri tanımlamalıdır. (Ayrıca bkz. AOP.1)

ACC.1’in Ölçülebilir Unsurları 1. Hastanın ihtiyaçlarının, hastanenin misyon ve kaynaklarıyla eşleşip eşleşmediğine tarama sonuçlarına

göre karar verilmektedir. (Ayrıca bkz. GLD.3.1, ME 1)

2. Hastane ancak gerekli hizmetleri ve uygun ayakta veya yatılı bakım ortamını sağlayabiliyorsa hasta kabul etmektedir.

3. Hastanın yatışı, nakli veya sevki konusunda karar sorumluluğuna sahip olan kişilere tanısal tetkiklerin sonuçlarını aktarmak için bir süreç mevcuttur.

4. Hastane, hastaları kabul etmeden veya kaydetmeden önce yapılmasını istediği spesifik tarama testlerini veya değerlendirmeleri tanımlamıştır.

5. İlgili kararları almak için gereken tetkik sonuçları çıkana dek hastalar kabul, nakil veya sevk edilmemektedir.

Standart ACC.1.1

Acil, ivedi veya anlık ihtiyaçları olan hastaların değerlendirme ve tedavisine öncelik verilmelidir.

ACC.1.1'in İçeriği Acil, ivedi veya anlık (örneğin hava yoluyla bulaşan enfeksiyonu olan) ihtiyaçları olan hastalar, kanıta dayalı bir triyaj süreciyle belirlenmelidir. Bir hastada acil, ivedi veya anlık bir ihtiyaç belirlendiği anda, bu hasta gerektiği kadar hızlı bir şekilde değerlendirilmeli ve tedavi almaya başlamalıdır. Bu tür hastalar diğer hastalardan önce hekim veya başka bir nitelikli kişi tarafından değerlendirilebilir, tanısal hizmetleri olabildiğince hızlı alabilir ve ihtiyaçlarını karşılayacak tedaviye başlanabilir. Triyaj sürecine mümkün ve uygun olduğu ölçüde fizyolojik kriterler dahil edilebilir. Hastane, personelini hangi hastaların anında bakıma ihtiyacı olduğunun ve bakımlarına nasıl öncelik verileceğinin belirlenmesi konusunda eğitmelidir.

Hastane acil rahatsızlığı olan hastanın ihtiyaçlarını karşılayabilecek durumda değilse ve hastanın daha üst düzeyde bakım sağlayabilen bir hastaneye nakledilmesi gerekiyorsa, sevk eden hastane nakilden önce imkanları dahilinde hastanın durumunu istikrarlı hale getiren tedaviyi sağlamalı ve dokümante etmelidir.

ACC.1.1’in Ölçülebilir Unsurları 1. Hastane, anlık ihtiyaçları olan hastaları önceliklendirmek için kanıta dayalı bir triyaj süreci

kullanmaktadır.

2. Personel, bu kriterlerin kullanımı konusunda eğitimlidir.

3. Hastalar, ihtiyaçlarının ivediliğine göre öncelik sırasına konmaktadır.

4. Acil hastalar nakledilmeden önce hastanenin kapasitesi ölçeğinde değerlendirilmekte ve stabilize edilmektedir.

5. Nakilden önce sağlanan hastayı stabilize etmeye yönelik tedavi, sevk eden hastanenin tuttuğu hasta dosyasına dokümante edilmektedir. (Ayrıca bkz. MOI.10.1.1)

Standart ACC.1.2

Hastane, hastaların klinik ihtiyaçlarını dikkate almalıdır tanısal ve/veya terapötik hizmetlerde bekleme süreleri

veya gecikmeler olması halinde hastaları bilgilendirmelidir.


36

ACC.1.2'nin İçeriği Hastalar, tanısal ve/veya terapötik hizmetlerde uzun bekleme süreleri olduğunda veya planlanan bakımı almak için bir bekleme listesine girilmesi gerektiğinde, bu durum hakkında bilgilendirilmelidir. Hastalar bu gecikmenin veya bekleme süresinin ilgili sebepleri ve mevcut alternatifler konusunda bilgilendirilmelidir. Bu gereklilik, yatan ve ayakta hasta bakımını ve/veya tanısal hizmetleri kapsamaktadır; bir hekimin programının gerisinde kalması gibi nedenlerden dolayı yatan veya ayakta hasta bakımındaki kısa bekleme süreleri için geçerli değildir. Onkoloji ve organ nakli gibi bazı hizmetlerdeki gecikmeler, söz konusu hizmetlere yönelik ulusal normlara uygun olabilir ve bu yüzden tanısal hizmetler gibi hizmetlerdeki gecikmelerden farklı ele alınmalıdır.

ACC.1.2’nin Ölçülebilir Unsurları 1. Yatan ve ayakta hastalar, bakım ve/veya tedavide gecikme yaşanacağı zaman, bilgilendirilmektedir.

2. Hastalar, gecikme veya bekleme süresinin sebepleri ile klinik ihtiyaçlarına uygun mevcut alternatifler konusunda bilgilendirilmektedir.

3. Verilen bilgiler hastanın dosyasında dokümante edilmektedir.

Hastaneye Yatış/Kabul

Standart ACC.2

Hastane, yatan ve ayakta hastaların kabulünü düzenleyen bir süreç geliştirmelidir.

ACC.2'nin İçeriği Yatan hastaların hastaneye bakım için kabulü ve ayakta hastaların kaydedilme sürecine ilişkin hizmetler standart hale getirilmelidir. Personelin bu standart süreci bilmesi ve bu sürece uygun davranması gerekmektedir.

Bu süreçte aşağıdaki konular da ele alınır:

ayakta hastaların kaydedilme ve yatan hastaların kabul/yatış süreci;

acil servisten doğrudan yatan hasta servisine hasta kabulü; ve

hastaların müşahede amaçlı tutulması süreci.

ACC.2’nin Ölçülebilir Unsurları 1. Ayakta hastaların kayıt süreci standartlaştırılmıştır.

2. Yatan hasta kabul süreci standartlaştırılmıştır.

3. Acil servis hastalarının yatan hasta servislerine kabulünü düzenleyen bir süreç vardır.

4. Hastaların müşahede amaçlı tutulmasını düzenleyen bir süreç vardır.

5. Personel tüm kabul ve kayıt süreçlerine aşinadır ve bu süreçlere uymaktadır.

Standart ACC.2.1

Hastanın koruyucu, palyatif, küratif ve rehabilitasyon hizmetlerine yönelik ihtiyaçları, hastanın hastaneye yatışı anındaki durumuna göre önceliklendirilmelidir.

ACC.2.1'in İçeriği Hastaların hastaneye yatışının düşünüldüğü durumlarda yapılacak olan tarama; personelin, hastanın ihtiyaç duyduğu koruyucu, palyatif, küratif ve rehabilitasyon hizmetlerini belirlemesine ve önceliklendirmesine ve hastanın en ivedi veya öncelikli ihtiyaçlarını karşılayabilecek en uygun hizmet veya üniteyi seçmesine yardımcı olmaktadır.


37

ACC.2.1’in Ölçülebilir Unsurları 1. Yapılacak tarama, personelin hastanın ihtiyaçlarını belirlemesine yardımcı olmaktadır.

2. Bu ihtiyaçları karşılamak üzere seçilen hizmet veya ünite yapılan taramanın sonuçlarına dayalı olarak belirlenmektedir.

3. Hastanın koruyucu, küratif, rehabilitasyon ve palyatif hizmetlerle ilgili ihtiyaçları önceliklendirilmektedir.

Standart ACC.2.2

Kuruma yatış sırasında hastalar ve yakınları, önerilen bakım, bu bakımın beklenen çıktıları ve bu bakımın hastaya tahmini maliyeti konusunda bilgilendirilmelidir.

ACC.2.2'nin İçeriği Kabul sürecinde, hastalar ve hasta yakınlarına bilgilendirilmiş kararlar vermelerine imkan sağlayacak ölçüde bilgi verilmelidir. Önerilen bakım, beklenen çıktılar ve giderlerin kamusal veya özel bir kaynaktan karşılanmadığı durumlarda bu bakımın hasta ve yakınlarına maliyeti konularında bilgi sağlanmalıdır. Bakımın maliyeti konusunda maddi sıkıntılar olması durumunda hastane bu zorlukları aşmanın yollarını aramalıdır. Bu bilgiler yazılı olarak veya hasta kayıtlarına not düşülmesi kaydıyla sözlü olarak aktarılabilir.

ACC.2.2'nin Ölçülebilir Unsurları 1. Hasta ve yakınlarına kabul/yatış sırasında bilgi verilmektedir.

2. Verilen bilgiler arasında önerilen bakım da bulunmaktadır.

3. Bilgiler, bakımın beklenen çıktılarını da içermektedir.

4. Verilen bilgiler, bakımın hasta ve yakınlarına olası bütün maliyetlerini de içermektedir.

Standart ACC.2.2.1

Hastane, hasta akışının hastane çapında yönetilmesiyle ilgili bir sürece sahip olmalıdır.

ACC.2.2.1'in İçeriği Acil servis (ED) yoğunluğu ve yüksek hastane doluluk oranları, hastaların acil serviste bekletilmesine (boarding) veya geçici yatan hasta alanlarının oluşturulmasına yol açabilir. Hasta akışının bakımı süreci boyunca yönetilmesi, bakımın zamanında verilmesi ve bunun sonucunda hasta güvenliğini tehlikeye atabilecek yoğunluğun önlenmesi açısından elzemdir.1–3 Hasta akışını destekleyen sistem çapında süreçlerin (hasta kabul, değerlendirme ve tedavi, hasta nakli ve taburculuk gibi) etkili bir şekilde yönetilmesi, bakımın sunulmasındaki gecikmeleri asgariye indirebilir.4–12 Hasta akışı sürecinin bileşenleri aşağıda belirtilen konuları ele almalıdır:

a) Kullanılabilir yatan hasta yataklarının sayısı b) Geçici hasta alanlarını desteklemek üzere mekan, altyapı, ekipman, tıbbi teknoloji ve sarf malzemelerinin

tahsisine yönelik tesis planları c) İlave geçici hasta alanlarını ve/veya hastaların acil serviste bekletilmesini destekleyecek personel temini

planları d) Hastaların bakım, tedavi ve hizmet aldığı alanlardaki (yatan hasta üniteleri, laboratuvar, ameliyathaneler,

telemetri, radyoloji ve anestezi sonrası bakım ünitesi gibi) hasta akışı e) Hasta bakımını ve tedaviyi destekleyen klinik dışı hizmetlerin (kat hizmetleri ve ulaşım gibi) verimliliği f) Sağlanan bakım seviyesinin yatan hasta ünitesine kabul edilen hastalara verilenle aynı seviyede olması g) Destek hizmetlerine erişim (sosyal hizmetler, dini veya manevi destek ve benzerleri gibi)

Bu süreçlerin takibi ve iyileştirilmesi, hasta akışı sorunlarının azaltılmasına yönelik yararlı stratejilerdir. Hastane çapında (yatan hasta üniteleri, acil servis, tıbbi kadro, hemşirelik, idari hizmetler, çevresel hizmetler, risk


38

yönetimi) görev yapan personel, hasta akışındaki sorunların anlaşılması ve çözümlenmesinde önemli katkılarda bulunabilir. Ölçütler ve hedefler, üniteler çapında etkilerin belirlenmesine, zaman içinde döngü ve trendlerin ortaya çıkarılmasına ve kurumun bütün düzeylerinde hesap verebilirliğin desteklenmesine yardımcı olacaktır.

Bakım için hastane acil servisine gelen hastalar, bekletilmeden zarar görmeye özellikle açıktır.13,14 Hastaların acil serviste bekletilmesinin, hastane yoğunluğu için yalnızca geçici bir çözüm olarak kullanılması şarttır. Acil serviste bekletilen hastaların, standart veya geçici bir yatan hasta alanına nakledilmesine yönelik zaman aralığı hastane planlarında tanımlanmış olmalıdır. Bu konudaki beklentilerin amacı; bekletilen hastalar için güvenli bir alan sağlanması, personelin oryantasyonu ve eğitimi ve bekletilen hastaların değerlendirilmesi, yeniden değerlendirilmesi ve bakımının sağlanması (imkanlar dahilinde) konularında hastanelere rehberlik etmektir.13,15–

20

ACC.2.2.1'in Ölçülebilir Unsurları 1. Hastane; hastane çapında hasta akışını desteklemeye yönelik olarak, en azından içerik açıklamasının a)

ila g) bentlerindeki hususları içeren bir süreç geliştirmiştir ve uygulamaktadır.

2. Hastane; hastaneye kabul edilmesi gereken ve acil serviste bekletilen hastaların bakımını ve bekletme zaman aralığını planlamıştır ve bu plana göre bakım sağlamaktadır.

3. Hastane; istenen serviste veya ünitede veya tesiste başka bir yerde herhangi bir boş yatağın bulunmadığı durumlara yönelik planlama yapmıştır ve bu durumlarda hasta bakımını sağlamaktadır.

4. Hasta akışı süreçlerini yöneten kişiler, sürece ilişkin iyileştirmeleri belirlemek ve uygulamak üzere verimliliği gözden geçirmektedir.

Standart ACC.2.3

Yoğun veya uzmanlaşmış hizmetler sunan birimlere kabul, belirlenmiş kriterlere göre yapılmalıdır.

Standart ACC.2.3.1

Yoğun veya uzmanlaşmış hizmetler sunan birimlerden taburculuk, belirlenmiş kriterlere göre yapılmalıdır.

ACC.2.3 ve ACC.2.3.1'in İçeriği Yoğun bakım hizmeti (örneğin, cerrahi sonrası yoğun bakım ünitesi) veya uzmanlaşmış hizmetler (örneğin, yanık hastalarının bakımı veya organ nakli ünitesi) sağlayan üniteler veya servisler yüksek bir maliyete sahiptir ve genellikle yer ve personel açısından imkanlar sınırlıdır. Her bir hastanenin, söz konusu ünitelerde sağlanan düzeyde bakıma ihtiyaç duyan hastaların belirlenmesi için kriterler belirlemesi şarttır.

Hastaneler, pahalı kaynaklar kullanan uzmanlaşmış ünitelere hasta kabulünü değerlendirirken, bu ünitelere hasta kabulünü tıbbi durumu geri döndürülebilir olan hastalarla sınırlayabilir ve terminal hastaları bu ünitelere kabul etmeyebilir. Tutarlılığı sağlamak amacıyla, önceliklendirme ve tanısal ve/veya objektif parametrelerin belirlenmesi için fizyolojik kriterlerin de dahil olduğu kriterler kullanılmalıdır. Acil servis, yoğun bakım ve uzmanlaşmış servislerden kişiler söz konusu kriterlerin geliştirilmesine katkıda bulunmalıdır. Bu kriterler, üniteye doğrudan girişin, örneğin, doğrudan acil servisten üniteye kabulün belirlenmesi için kullanılmalıdır. Bu kriterler, hastane içindeki ünitelerden veya hastane dışından (hastanın başka bir hastaneden nakledilmesi durumunda olduğu gibi) üniteye hasta kabulü için de kullanılmalıdır.

Uzmanlaşmış ünitelere kabul edilen hastaların durumu, durumda değişiklik olup olmadığının, örneğin uzmanlaşmış bakıma artık ihtiyacı bulunmadığının belirlenmesi için yeniden değerlendirilmelidir. Örneğin, hastanın fizyolojik durumu istikrarlı hale geldiğinde ve yoğun monitorizasyon ve tedaviye artık ihtiyaç kalmadığında veya hastanın durumu uzmanlaşmış bakım ve hizmetlerin verilmeyeceği ölçüde kötüye gittiğinde, hasta uzmanlaşmış üniteden taburcu edilebilir veya daha düşük bir bakım düzeyinin uygulanacağı bir üniteye nakledilebilir (tıbbi/cerrahi bir ünite, hospis veya palyatif bakım ünitesi gibi). Uzmanlaşmış bir üniteden, daha düşük bir bakım düzeyinin uygulandığı üniteye nakil kriterleri, hastaların bir sonraki bakım düzeyine kabulü için kullanılan kriterlerle aynı olmalıdır. Örneğin, hastanın durumunun yoğun bakımın daha fazla yardımcı


39

olamayacağı düşünülecek düzeyde kötüye gitmesi halinde, hastanın hospis veya palyatif bakım ünitesine kabulünün, bu servislere kabul için kullanılan kriterlere uygun olması şarttır.

Hastanenin araştırma yürütmesi veya uzmanlaşmış hasta bakım hizmetleri veya programları sağlaması halinde bu tür programlara kabul, belirlenmiş kriterler veya belirlenmiş bir protokol üzerinden yapılmalıdır. Araştırma veya diğer programlardan kişiler, ilgili kriterlerin veya protokolün geliştirilmesine katkıda bulunmalıdır. Söz konusu programlara kabul, hastanın kayıtlarında dokümante edilmeli ve hastanın kabul edilmesine gerekçe oluşturan kriterleri veya protokol koşullarını içermelidir. (Ayrıca bkz. ACC.3)

ACC.2.3'ün Ölçülebilir Unsurları 1. Hastane, belirli hasta ihtiyaçlarının karşılanması için, araştırma ve diğer programlar da dahil olmak

üzere yoğun bakım ünitelerine ve uzmanlaşmış servislere girişle ilgili kabul ve/veya nakil kriterlerini tanımlamıştır.

2. Kriterlerde; önceliklendirme, tanısal ve/veya fizyolojik temelli kriterler dahil objektif parametreler kullanılmaktadır.

3. Yoğun/uzmanlaşmış ünitelerden kişiler, kriterlerin geliştirilmesine katkıda bulunmaktadır.

4. Personel bu kriterlerin uygulanması konusunda eğitilmiştir.

5. Yoğun/uzmanlaşmış bakım sağlayan ünitelere kabul edilen hastaların kayıtlarında, bu hizmetlere yönelik kriterleri karşıladıklarına dair kanıt bulunmaktadır.

ACC.2.3.1'in Ölçülebilir Unsurları 1. Hastane; yoğun ve uzmanlaşmış servis veya birimlerden, araştırma ve diğer programlar dahil farklı bir

bakım düzeyine taburculuk veya nakiller için kriterler belirlemiştir.

2. Taburculuk veya nakil için kullanılan kriterler bir sonraki bakım düzeyine kabul kriterlerini de içermektedir.

3. Yoğun veya uzmanlaşmış ünitelerden kişiler, kriterlerin geliştirilmesine katkıda bulunmaktadır.

4. Personel bu kriterlerin uygulanması konusunda eğitilmiştir.

5. Yoğun veya uzmanlaşmış bakım sağlayan ünitelerden nakil veya taburcu edilen hastaların kayıtlarında, bu hizmetlere yönelik kriterleri artık karşılamadıklarına dair kanıtlar bulunmaktadır.

Bakımın Sürekliliği

Standart ACC.3

Hastane; hastane dahilinde bakım hizmetlerinin sürekliliğini ve sağlık çalışanları arasında koordinasyonu

sağlayacak süreçleri tasarlamış ve uyguluyor olmalıdır.

ACC.3'ün İçeriği Hastanın, hastaneye kabulünden taburcu edilmesine veya nakline kadar geçen sürede, bakım sürecine çok sayıda departman veya servis ve birçok farklı sağlık bakımı uygulayıcıları iştirak edebilmektedir. Hastanın ihtiyaçlarının, bakımın tüm evrelerinde hastane içindeki ve ihtiyaç halinde hastane dışındaki gerekli kaynaklarla eşleştirilmesi gerekmektedir. Süreklilik; karar almaya yardımcı olmak üzere tüm hasta bakımı uygulayıcıları hastanın mevcut ve geçmiş tıbbi deneyimlerinden bilinmesi gerekenler hakkında bilgi sahibi olduğunda ve çok sayıda karar alıcının bakım sağladığı durumlarda, bu karar alıcılar verilecek bakım ve hizmetler konusunda mutabık olduğunda artar.


40

Hasta kayıtları, bakım süreciyle ve hastanın gidişatıyla ilgili temel bir bilgi kaynağıdır ve dolayısıyla hayati öneme sahip bir iletişim aracıdır. Bu bilgilerin faydalı olabilmesi ve hastaya verilen bakımın sürekliliğini destekleyebilmesi için, hastanın yatışı sırasında, poliklinik ziyaretlerinde ve ihtiyaç duyulan diğer zamanlarda erişilebilir olması ve güncel tutulması gerekmektedir. Tıbbi, hemşirelik ve diğer hasta bakımı notları, hastanın bakımı için bu bilgilere ihtiyaç duyan tüm sağlık bakımı uygulayıcılarının erişimine açık olmalıdır. (Ayrıca bkz. AOP.2)

Hastalara kesintisiz bir bakım verilebilmesi için, hastanenin aşağıda belirtilen ortamlarda çalışan hekimler, hemşireler ve diğer sağlık bakımı uygulayıcıları arasında bakımın sürekliliğinin ve koordinasyonunun sağlanması için gerekli süreçleri tasarlaması ve uygulaması gerekmektedir:

a) acil servis ve hasta yatış hizmetleri departmanı; b) tanısal hizmetler ve tedavi hizmetleri; c) cerrahi ve cerrahi dışı tedavi hizmetleri; d) ayakta hasta programları; ve e) diğer kurumlar ve bakım ortamları.

Departman ve servislerin liderleri, bakımın koordinasyonu ve sürekliliği süreçlerinin tasarlanmasında ve uygulanmasında birlikte çalışmalıdır. Bu süreçler; kılavuzlar, klinik bakım haritaları, bakım planları, sevk formları, kontrol listeleri ve benzeri araçlar kullanılarak desteklenebilir. Hastane, hizmetlerin koordinasyonundan sorumlu kişileri belirlemelidir. Bu kişiler tüm hasta bakımını koordine edebilir (örneğin, departmanlar arasında) veya bireysel bir hastanın bakımının koordine edilmesinden sorumlu olabilirler (örneğin, olgu yöneticisi). Bu bakım koordinasyonu en iyi şekilde, hastane dahilindeki nakillerin uygunluğunu belirleyen, tanımlanmış kriterler veya politikalar kullanılarak sağlanır. (Ayrıca bkz. IPSG.2.2; ACC.2.3; ACC.2.3.1; COP.8.3; COP.9.3, ME 2; ASC.7.2; ve MOI.1)

ACC.3’ün Ölçülebilir Unsurları 1. Departman ve servis liderleri, içerik açıklamasının en azından a) ila e) bentlerinde belirtilenlerin dahil

olduğu bakımın sürekliliğini ve koordinasyonunu destekleyen süreçleri tasarlamış ve uygulamaya koymuştur. (Ayrıca bkz. GLD.10)

2. Hasta kayıt veya kayıtları, erişim yetkisi bulunan ve hasta bakımı için bu kayıtlara ihtiyaç duyan uygulayıcıların erişimine açıktır. (Ayrıca bkz. AOP.1.1)

3. Hasta kayıt veya kayıtları, en son bilgilerin paylaşılabilmesi amacıyla günceldir.

4. Bakım süreçlerinin sürekliliği ve koordinasyonu, bakım planları, kılavuzlar ve bu türden benzer araçlar kullanılarak desteklenmektedir.

5. Hastaya verilen bakımın her evresinde süreklilik ve koordinasyon açıkça görülebilmelidir.

Standart ACC.3.1

Yatan hasta bakımının tüm evrelerinde hastanın bakımından sorumlu nitelikli bir kişi belirlenmelidir.

ACC.3.1'in İçeriği Hastanın hastanedeki yatışı boyunca bakımın sürekliliğini sağlayabilmek için, hastaya verilen bakımın sürekliliği ve koordinasyonu konusunda genel sorumluluğu veya hasta bakımının belirli bir evresi konusunda sorumluluğu üstlenen bir kişi açık bir şekilde tanımlanmış olmalıdır. Bu kişi bir hekim veya gerekli niteliklere sahip başka bir kişi olabilir. Sorumlu kişi, hastanın kayıtlarında tanımlanmalıdır. Tüm yatış süresi boyunca bakımın gözetiminden sorumlu tek bir kişinin bulunması; sürekliliği, koordinasyonu, hasta memnuniyetini, kaliteyi ve potansiyel olarak çıktıları iyileştirebilir ve bu nedenle bazı kompleks hastalarda ve hastanenin belirleyeceği diğer hasta tiplerinde tercih sebebidir. Bu kişinin diğer sağlık bakım uygulayıcılarıyla işbirliği yapması ve bilgi alışverişinde bulunması gerekecektir. Bunlara ek olarak, hastane politikalarında tatil, izin ve diğer dönemlerde sorumluluğun sorumlu kişiden başka bir kişiye devredilmesi süreci tanımlanmış olmalıdır. Bu politikada sorumluluğu üstlenen konsültan hekimler, icapçı hekimler, vekaleten çalışanlar (locum tenentes) ve


41

diğerlerinin kimler olduğu ve nasıl sorumluluk alacakları ve katılım veya iştiraklerini nasıl belgeleyecekleri tanımlanmış olmalıdır.

Bir hastanın bir bakım evresinden başka bir evreye (örneğin, cerrahiden rehabilitasyona) geçişi halinde, hastanın bakımından sorumlu kişi değişebilir veya aynı kişi hastanın tüm bakımının gözetiminden sorumlu olmaya devam edebilir.

ACC.3.1’in Ölçülebilir Unsurları 1. Hastanın bakımının koordinasyonundan sorumlu olan kişi veya kişiler, hasta kaydında tanımlanmıştır

ve yatışın tüm evrelerinde ulaşılabilir durumdadır.

2. Söz konusu kişi veya kişiler, hastanın bakımı konusunda sorumluluk alabilecek niteliklere sahiptir.

3. Bakımın koordinasyonu sorumluluğunun bir kişiden bir diğerine aktarılmasına ilişkin bir süreç bulunmaktadır.

4. Bu süreçte, bu kişilerin aktarılan sorumluluğu nasıl üstleneceği ve katılım veya iştiraklerini nasıl belgeleyeceği tanımlanmıştır.

Standart ACC.3.2

Hastanın bakımıyla ilgili bilgiler hastayla birlikte nakledilmelidir.

ACC.3.2'nin İçeriği Hastalar; bakım ve tedavi gördükleri süre boyunca hastane içinde bir servis veya yatan hasta ünitesinden başka bir servis veya yatan hasta ünitesine nakledilebilirler. Böyle bir transfer sonucunda bakım ekibinde değişiklik olduğunda, bakımın sürekliliği için hastayla ilgili hayati bilgilerin de hastayla birlikte transfer edilmesi gerekmektedir. Bu şekilde medikasyonlar ve diğer tedaviler kesintiye uğramadan devam edebilir ve hastanın durumu uygun bir şekilde takip edilebilir. Bakım sağlamak için gereken bilgilerin her bir bakım ekibi tarafından alınmasını güvence altına almak amacıyla, hasta kayıt veya kayıtları nakledilir veya hasta kaydındaki bilgiler nakil sırasında özetlenerek hastayı alan bakım ekibine verilir. Bu türden bir özet; yatış sebebini, önemli bulguları, tanıyı, gerçekleştirilen işlemleri, medikasyonları ve diğer tedavileri ve hastanın nakil anındaki durumunu içermelidir.

ACC.3.2’nin Ölçülebilir Unsurları 1. Hastanın kayıtları veya hasta bakım bilgilerinin bir özeti hastanenin diğer servis veya ünitelerine

hastayla birlikte nakledilmektedir.

2. Özet, yatış sebebini içermektedir.

3. Özet, önemli bulguları içermektedir.

4. Özet, koyulan tüm tanıları içermektedir.

5. Özet, gerçekleştirilen her türlü işlemleri içermektedir.

6. Özet, her türlü medikasyonları ve diğer tedavileri içermektedir.

7. Özet, hastanın nakil anındaki durumunu içermektedir.


42

Taburculuk, Sevk ve Takip

Standart ACC.4

Hastaların sevk ve taburcu edilmesine yönelik olarak, hastanın sağlık durumuna ve devam eden bakım ve

hizmet ihtiyacına dayalı bir süreç olmalıdır.

ACC.4'ün İçeriği Bir hastanın hastane dışındaki bir sağlık bakımı uygulayıcısına, farklı bir bakım ortamına, evine veya ailesinin yanına sevk veya taburcu edilmesi, hastanın sağlık durumuna ve devam eden bakım ve hizmet ihtiyacına dayanmalıdır. Hastanın hekimi veya bakımından sorumlu olan kişi, hastanenin belirleyeceği politikalar ve ilgili sevk ve taburculuk kriterleri veya endikasyonları doğrultusunda hastanın taburcu olmak için hazır olup olmadığına karar vermelidir. Kriterler, hastanın taburculuk için hazır olduğunun belirlenmesinde de kullanılabilir. Devam eden ihtiyaçlar; hastanın tıbbi bir uzmana veya rehabilitasyon terapistine yönlendirilmesi ve hatta evinde ailesi tarafından koordine edilen koruyucu/önleyici sağlık ihtiyaçları anlamlarına gelebilir. Devam etmekte olan her türlü bakım ihtiyaçlarının uygun sağlık çalışanları veya harici kurumlarca karşılanabilmesi için organize edilmiş bir sürece ihtiyaç vardır. Bu sürece, gerekmesi durumunda hastaların bölge dışındaki bakım kaynaklarına yönlendirilmesi de dahildir. İhtiyaç halinde hastane, hastanın taburculuk sonrası devam edecek bakım ihtiyaçları için planlama yapmaya, bakım sürecinin mümkün olan en erken evresinde başlamalıdır. Hasta ve ihtiyaçları açısından uygun olduğu ölçüde aile de taburculuk planlaması sürecine dahil edilmelidir. (Ayrıca bkz. AOP.1.8) Hastane izin verdiğinde, hastanın belli bir süre için (hafta sonu “izni” gibi) hastaneden ayrılmasına yönelik bir süreç olmalıdır

ACC.4’ün Ölçülebilir Unsurları 1. Hastalar, sağlık durumları ve sürekli bakım ihtiyaçları doğrultusunda sevk ve/veya taburcu

edilmektedir.

2. Hastanın taburcu edilme için hazır olup olmadığı, hastanın güvenliğini temin eden ilgili kriterler veya endikasyonlar kullanılarak belirlenmektedir.

3. Sevk ve/veya taburculuğun planlanmasına bakımın erken evrelerinde başlanmaktadır.

4. Planlanmış tedavi seyri sırasında, belirli bir süre için hastaneden ayrılmalarına izin verilen hastalara yönelik bir süreç bulunmaktadır.

Standart ACC.4.1

Hastaya ve hasta yakınlarına verilen eğitim ve talimatlar, hastanın devam eden bakım ihtiyaçlarına yönelik olmalıdır.

ACC.4.1'in İçeriği Hastane, hastalar açısından yüksek risk taşıyan alanlarda rutin eğitimler vermelidir. Eğitim, önceki fonksiyonel düzeye dönüşü ve optimal sağlıklı durumun sürdürülmesini desteklemelidir.

Hastane; hastalarını en azından aşağıda belirtilen konularda eğitirken standart materyaller ve süreçler kullanmalıdır:

Hastanın kullandığı (sadece taburculukta reçete edilen medikasyonların değil) tüm medikasyonların güvenli ve etkin kullanımı ve olası yan etkileri

Tıbbi teknolojinin güvenli ve etkin kullanımı

Reçete edilen medikasyonlarla (reçetesiz preparatlar dahil) diğer medikasyonlar ve besinler arasındaki potansiyel etkileşimler

Diyet ve nutrisyon


43

Ağrı yönetimi

Rehabilitasyon teknikleri

ACC.4.1’in Ölçülebilir Unsurları 1. Hastalar ve hasta yakınları tüm medikasyonların güvenli ve etkin kullanımı, medikasyonların olası yan

etkileri ve reçetesiz medikasyonlar ve/veya gıdalar arasındaki potansiyel etkileşimlerin önlenmesi konularında eğitilmektedir.

2. Hastalar ve hasta yakınları, tıbbi teknolojinin güvenli ve etkin kullanımı konusunda eğitilmektedir.

3. Hastalar ve hasta yakınları uygun diyet ve nutrisyon konusunda eğitilmektedir.

4. Hastalar ve hasta yakınları ağrı yönetimi konusunda eğitilmektedir.

5. Hastalar ve hasta yakınları rehabilitasyon teknikleri konusunda eğitilmektedir.

Standart ACC.4.2

Hastane; sağlık bakımı uygulayıcıları ve harici kurumlarla işbirliği yaparak sevklerin zamanında yapılmasını sağlamalıdır.

ACC.4.2'nin İçeriği Hastanın sürekli ihtiyaçlarını en iyi şekilde karşılayabilmek için hastanın bir uygulayıcıya, kurum veya kuruluşa zamanında sevk edilebilmesi, iyi bir planlama gerektirir. Hastane, tedavi edilen hasta türlerini ve sunulan hizmetleri anlayabilmek için bölgesinde çalışan sağlık profesyonellerini tanımalı ve bu kişilerle resmi ve gayri resmi ilişkiler kurmalıdır. Hastanın farklı bir bölgeden geliyor olması halinde, hastane hastayı memleketindeki nitelikli bir kişiye veya kuruma yönlendirmek için girişimlerde bulunmalıdır.

Ayrıca, hastalar taburculuktan sonra da destek hizmetlerine ve tıbbi hizmetlere ihtiyaç duyabilirler. Örneğin, hastalar taburcu olduktan sonra sosyal, nutrisyonla ilgili, maddi, psikolojik veya başka türde desteğe ihtiyaç duyabilirler. Bu tür destek hizmetlerinin bulunabilirliği ve fiilen kullanımı, devam eden tıbbi hizmetlere olan ihtiyacı büyük ölçüde belirleyebilmektedir. Taburculuk planlama sürecine, ihtiyaç duyulan destek hizmetlerinin türleri ve bu hizmetlerin bulunabilirliği dahil edilmelidir.

ACC.4.2’nin Ölçülebilir Unsurları 1. Taburculuk planlama süreci, hem destek hizmetlerine hem de devam eden tıbbi hizmetlere olan

ihtiyacı içermektedir.

2. Hastane dışına yapılan sevklerde hastalar mümkün olduğunca kendi memleketlerinde hizmet veren belirli kişiler ve kurumlara yönlendirilmektedir.

3. Destek hizmetleri için sevkler yapılmaktadır.

Standart ACC.4.3

Tüm yatan hastalar için eksiksiz bir epikriz (taburculuk özeti) hazırlanmalıdır.

ACC.4.3'ün İçeriği Epikriz, hastanın hastanedeki yatışının genel bir özetini sunar. Bu özet, hastanın takip sürecinden sorumlu olan uygulayıcı tarafından kullanılabilir. Epikrizde aşağıdaki unsurlar bulunmalıdır:

Yatış sebebi, tanılar ve komorbiditeler

Önemli fizik muayene bulguları ve diğer bulgular

Gerçekleştirilen tanısal ve terapötik işlemler


44

Hastanın hastanede yatışı sırasında uygulanan medikasyonlar ve bu medikasyonlar kesildikten sonraki olası rezidüel etkileri ve evde alınması gereken tüm medikasyonlar

Hastanın taburculuk sırasındaki rahatsızlığı/durumu (örneğin, “durumu düzeldi,” “durumunda değişiklik olmadı” ve benzerleri)

Takip talimatları

ACC.4.3’ün Ölçülebilir Unsurları 1. Epikrizde yatış sebebi, tanılar ve komorbiditeler belirtilmektedir.

2. Epikrizde önemli fizik muayene bulguları ve diğer bulgular belirtilmektedir.

3. Epikrizde gerçekleştirilen tanısal ve terapötik işlemler belirtilmektedir.

4. Epikrizde, taburculuk medikasyonları dahil, önemli medikasyonlar belirtilmektedir.

5. Epikrizde hastanın taburcu edilme esnasındaki rahatsızlığı/durumu belirtilmektedir.

6. Epikrizde takip talimatları belirtilmektedir.

Standart ACC.4.3.1

Hasta eğitimi ve takip talimatları; hastanın anlayabileceği bir biçim ve dil kullanılarak verilmelidir.

ACC.4.3.1'in İçeriği Başka bir sağlık bakım uygulayıcısına doğrudan sevk veya nakledilmeyen hastalar için, devam edecek bakımı nasıl ve nereden alabileceklerine dair açık talimatların verilmesi, en iyi bakım çıktılarının elde edilmesi ve tüm bakım ihtiyaçlarının karşılanabilmesi açısından hayati öneme sahiptir. Talimatlarda bakımın devam ettirilebileceği yerlerin isim ve konumları, takip için hastaneye her türlü dönüş ve ne zaman ivedi bakım alınması gerektiği belirtilmelidir. Hastanın durumu veya becerileri takip talimatlarını anlamasını engelliyorsa, bu sürece aileler de katılmalıdır. Aileler, bakım sürecinin devamında rolleri olması durumunda da sürece dahil edilmelidir. Hastane; söz konusu talimatları hastaya ve uygun olduğu ölçüde ailesine, basit ve anlaşılabilir bir şekilde vermelidir. Talimatlar hastaya yazılı olarak veya hasta yazılı talimatları anlayamayacak durumdaysa, en anlaşılır şekilde verilmelidir.

ACC.4.3.1'in Ölçülebilir Unsurları 1. Takip talimatları, yazılı olarak ve hastanın anlayabileceği bir biçim ve dilde verilmektedir.

2. Talimatlarda, takip bakımı için her türlü geri dönüşler de belirtilmektedir.

3. Talimatlarda ne zaman ivedi bakım alınması gerektiği belirtilmektedir.

Standart ACC.4.3.2

Yatan hastaların tıbbi kayıtlarında/dosyalarında epikrizin bir nüshası bulunmalıdır.

ACC.4.3.2'nin İçeriği Hastaneden taburcu edilirken hastaya verilen bakımın bir özeti hazırlanmalıdır. Epikriz; hastanın hekimi, bir asistan hekim (house officer) veya bir evrak memuru gibi nitelikli herhangi bir kişi tarafından hazırlanabilir.

Epikrizin bir nüshası, hastanın bakımının devamından veya takibinden sorumlu olacak uygulayıcıya verilmelidir. Bir diğer nüsha da hastane politikaları veya yasalar ve kültürel uygulamalar doğrultusunda gerektiğinde, hastaya verilmelidir. Farklı bir bölge veya ülkeden gelen hastaların durumunda olduğu gibi hastanın takip bakımının ayrıntılarının bilinmediği durumlarda, epikrizin bir nüshası hastaya verilmelidir. Epikrizin bir nüshası hastanın dosyasına konulmalıdır.


45

ACC.4.3.2'nin Ölçülebilir Unsurları 1. Epikriz, nitelikli bir kişi tarafından hazırlanmaktadır.

2. Epikrizin bir nüshası, hastanın bakımın devamından veya takibinden sorumlu uygulayıcıya verilmektedir.

3. Epikrizin bir nüshası, hastanın bakımının devamından veya takibinden sorumlu uygulayıcının kim olduğu bilinmediğinde, hastaya verilmektedir.

4. Tamamlanan epikrizin bir nüshası, hastane tarafından belirlenen bir zaman aralığında hastanın kaydına konulmaktadır.

Standart ACC.4.4

Karmaşık bakım gerektiren veya karmaşık tanıları olan ayakta hastaların kayıtları tıbbi bakım profillerini

içermelidir ve bu hastalara bakım veren sağlık bakım uygulayıcılarının kullanımına sunulmalıdır.

ACC.4.4'ün İçeriği Hastane, karmaşık tanılı ve/veya karmaşık bakım gereken ayakta hastalara (örneğin, birden fazla sorun ve tedavi için birden fazla klinikte bakım gören hastalar ve benzerleri) sürekli bakım ve tedavi hizmeti verdiğinde, zaman içerisinde konulan tanıların ve medikasyonların sayısı artacak ve hastanın klinik öyküsü ve fizik muayene bulguları bir evrilme sergileyecektir. Ayakta hastalara bakım veren bütün ortamlardaki bütün sağlık bakımı uygulayıcılarının, sağlanmakta olan bakıma ilişkin bilgilere erişebilmesi önemlidir.

Bu bilginin sağlık bakımı profesyonellerine sağlanması süreci aşağıdakileri içermelidir:

karmaşık bakım alan ve/veya karmaşık tanılı (kalp hastalıkları kliniğinde bakılan çoklu komorbiditeli hastalar veya son dönem böbrek yetmezliği hastaları gibi) hasta türlerinin tanımlanması;

bu hastaları tedavi eden klinisyenlerin ihtiyaç duyduğu bilgilerin tanımlanması;

klinisyenlerin ihtiyaç duyduğu tıbbi bilgilerin kolayca erişilecek ve kolayca gözden geçirilecek bir formatta bulundurulmasını sağlamak üzere kullanılacak sürecin belirlenmesi; ve

bu bilgi ve sürecin klinisyenlerin ihtiyaçlarını karşılayıp karşılamadığını ve ayakta hasta klinik hizmetlerinin kalitesini ve güvenliğini iyileştirip iyileştirmediğini doğrulamak üzere uygulama sonuçlarının değerlendirilmesi.

ACC.4.4’ün Ölçülebilir Unsurları 1. Hastane; ayakta hasta profili gerektiren karmaşık bakım alan ve/veya karmaşık tanılı ayakta hastaların

türlerini tanımlamıştır.

2. Ayakta hasta profiline dahil edilecek bilgiler, bu hastaları tedavi eden klinisyenler tarafından belirlenmektedir.

3. Hastane, ayakta hasta profilinin kolayca erişilebilecek ve gözden geçirilebilecek bir formatta bulundurulmasını sağlayacak bir sürece sahiptir.

4. Bu süreç, klinisyenlerin ihtiyaçlarını karşılayıp karşılamadığı ve ayakta hasta klinik vizitlerinin kalitesini ve güvenliğini iyileştirip iyileştirmediği yönünden değerlendirilmektedir.

Standart ACC.4.5

Hastanenin, aksi yöndeki tıbbi tavsiyeye rağmen hastaneden ayrılmak niyetinde olduğunu hastane personeline bildiren hastaların yönetimi ve takibine yönelik bir süreci olmalıdır.


46

Standart ACC.4.5.1

Hastanenin, aksi yöndeki tıbbi tavsiyeye rağmen hastane personeline bilgi vermeden hastaneden ayrılan hastaların yönetimine yönelik bir süreci olmalıdır.

ACC.4.5 ve ACC.4.5.1'in İçeriği Ayakta veya yatan bir hasta, muayenesi tamamlandıktan ve bir tedavi planı önerildikten sonra hastaneden ayrılmaya karar verirse, bu durum “aksi yöndeki tıbbi tavsiyeye rağmen hastaneden ayrılmak” olarak adlandırılmaktadır. Ayakta ve yatan hastalar (acil servis hastaları dahil), tıbbi tedaviyi reddetme ve/veya aksi yöndeki tıbbi tavsiyeye rağmen hastaneden ayrılma hakkına sahiptir. Ancak, bu hastalar kalıcı zarar veya ölümle sonuçlanabilecek tedavinin eksik kalması riskiyle karşı karşıya kalabilir. Ayakta veya yatan yetkin bir hasta, tıbbi onay almadan hastaneden ayrılmayı talep ettiğinde, tıbbi riskler tedavi planını hazırlayan hekim veya onun görevlendirdiği bir kişi tarafından taburculuktan önce hastaya anlatılmalıdır. Ayrıca, hastanın izin vermesi durumunda rutin taburculuk prosedürleri uygulanmalıdır. Hastanın bu sürece dahil olmayan ancak hastane tarafından bilinen bir aile hekimi varsa, bu kişinin hastanın kararı hakkında bilgilendirilmesi şarttır. Hastanın aksi yöndeki tıbbi tavsiyeye rağmen hastaneden ayrılmak isteme nedeni öğrenilmeye çalışılmalıdır. Hastanelerin; hastalar ve/veya hasta yakınlarıyla daha iyi bir iletişim kurabilmesi ve süreci iyileştirmeye yönelik olası iyileştirmeleri tanımlayabilmesi için bu nedenleri anlaması gerekir.

Bir hasta aksi yöndeki tıbbi tavsiyeye rağmen hastane personelini bilgilendirmeden hastaneden ayrıldığında veya kemoterapi veya radyasyon terapisi gibi karmaşık veya hayat kurtaran tedavi alan bir ayakta hasta tedavi için geri dönmediğinde, hastanenin olası riskler hakkında bilgi vermek üzere bu hastalarla iletişime geçmeye çalışması şarttır. Hastanın hastane tarafından bilinen bir aile hekimi varsa, hastanenin, hastanın zarar görme riskini azaltmak için bu hekime haber vermesi gerekmektedir.

Hastane, bu süreci ilgili yasa ve yönetmeliklerle uyumlu bir şekilde oluşturmalıdır. Hastane, uygun olan durumlarda, enfeksiyon hastalığı vakalarını ve kendilerine veya başkalarına zarar verebilecek hastalar hakkındaki bilgileri yerel ve ulusal sağlık makamlarına bildirmelidir.

ACC.4.5'in Ölçülebilir Unsurları 1. Aksi yöndeki tıbbi tavsiyeye rağmen hastaneden ayrılmak istediğini hastane personeline bildiren ayakta

ve yatan hastaların yönetilmesine yönelik bir süreç bulunmaktadır.

2. Bu süreç, hastanın yetersiz tedaviye ilişkin tıbbi riskler konusunda bilgilendirilmesini içermektedir.

3. Hasta, hastanenin taburculuk sürecine uygun olarak taburcu edilmelidir.

4. Aksi yöndeki tıbbi tavsiyeye rağmen hastaneden ayrılan hastanın aile hekimi biliniyorsa ve sürece dahil olmamışsa, bu hekime durum hakkında bilgi verilmektedir.

5. Hastane, aksi yöndeki tıbbi tavsiyeye rağmen hastaneden ayrılan hastanın ayrılma nedenlerini öğrenmeye yönelik bir sürece sahiptir.

6. Söz konusu süreç ilgili yasa ve yönetmeliklere uygundur ve enfeksiyon hastalıkları vakalarının ve hastaların kendilerine veya başkalarına zarar verme riski içeren vakaların raporlanması gereklilikleri de bu sürece dahildir.

ACC.4.5.1'in Ölçülebilir Unsurları 1. Aksi yöndeki tıbbi tavsiyeye rağmen hastane personeline bilgi vermeden hastaneden ayrılan ayakta ve

yatan hastaların yönetimine yönelik bir süreç bulunmaktadır.

2. Kompleks tedavi almaktayken tedaviye devam etmek üzere geri dönmeyen ayakta hastaların yönetilmesine yönelik bir süreç bulunmaktadır.

3. Hastanın aile hekimi biliniyorsa ve sürece dahil olmamışsa, bu hekime durum hakkında bilgi verilmektedir.


47

4. Söz konusu süreç ilgili yasa ve yönetmeliklere uygundur ve enfeksiyon hastalıkları vakalarının ve hastaların kendilerine veya başkalarına zarar verme riski içeren vakaların raporlanması gereklilikleri de bu sürece dahildir.

Hastaların Nakledilmesi

Standart ACC.5

Hastalar; durumları, devam eden bakım ihtiyaçlarının karşılanması ve hastayı kabul eden kurumun hastanın ihtiyaçlarını karşılama kabiliyetine dayalı olarak diğer kurumlara nakledilirler.

ACC.5'in İçeriği Bir hastanın başka bir kuruma nakledilmesi kararı, hastanın durumuna ve devam eden bakım ihtiyaçlarına göre verilmelidir. Nakil, hastanın uzmanlaşmış konsültasyon ve tedavi, ivedi hizmet veya subakut veya uzun vadeli rehabilitasyon gibi daha az yoğun bakım ihtiyaçlarını karşılamak için gerçekleştirilebilir. Bir hastanın ihtiyaçlarının karşılanmasının güvence altına alınması için bir naklin gerekli olup olmadığının belirlenmesine, kriterler yardımcı olur.

Bir hastayı başka bir hastaneye sevk ederken, sevk eden hastanenin; hastayı kabul eden kurumun hastanın ihtiyaçlarını karşılayacak hizmetleri sunup sunmadığını ve hastayı kabul edecek kapasiteye sahip olup olmadığını belirlemesi şarttır. Bu konu genellikle sevkten çok önce belirlenir ve hastanın kabulü ve nakil koşulları resmi ve gayri resmi yakın ilişkiler ve anlaşmalar çerçevesinde tarif edilmelidir. Önceden yapılacak bu belirleme, bakımın sürekliliğini ve hastanın ihtiyaçlarının karşılanacağını güvence altına almalıdır. Resmi veya gayri resmi nakil anlaşmaları olmadan da diğer uzmanlaşmış tedavi veya hizmet kaynaklarına nakiller gerçekleştirilebilir.

ACC.5’in Ölçülebilir Unsurları 1. Hastaların nakilleri, hastaların devam eden bakım ihtiyaçlarını karşılamak üzere hastane tarafından

belirlenen kriterlere göre yapılmaktadır.

2. Sevk eden hastane, hastayı kabul eden kurumun nakledilecek hastanın ihtiyaçlarını karşılayabileceğini belirlemektedir.

3. Aynı kurum veya kurumlara sık sık hasta nakli gerçekleştiriliyorsa, bu kurumla resmi veya gayri resmi anlaşmalar mevcuttur.

Standart ACC.5.1

Sevk eden hastane, hastaların güvenli bir şekilde nakledilmesini sağlamak üzere bir nakil süreci geliştirmelidir.

ACC.5.1'in İçeriği Bir hastanın doğrudan başka bir sağlık kuruluşuna nakledilmesi, bilinci açık ve işbirliği halindeki bir hastayla kısa bir süreç olabileceği gibi, sürekli olarak hemşirelik veya hekim gözetimine ihtiyaç duyan komadaki bir hastanın nakli de söz konusu olabilir. Her iki durumda da hastanın takip edilmesi gerekmektedir ve hasta uzmanlaşmış tıbbi teknolojiye ihtiyaç duyabilir, ancak takibi yapan kişinin nitelikleri ve ihtiyaç duyulan tıbbi teknolojinin türü önemli ölçüde farklılık gösterebilir. Bu nedenle, nakil sırasında hastanın takibini yapacak personelin nitelikleri ve ihtiyaç duyulan tıbbi teknolojinin türü hastanın rahatsızlığına ve durumuna göre belirlenmelidir.

Hastaların güvenli bir şekilde nakledilmelerinin güvence altına alınması için, hastaların bir kurumdan diğerine nasıl nakledileceğine ilişkin tutarlı bir sürecin mevcut olması gerekmektedir. Söz konusu süreçte şu konular ele alınmalıdır:


48

sorumluluğun uygulayıcılar ve merkezler arasında nasıl aktarılacağı;

hastanın ihtiyaçlarını karşılamak için naklin hangi durumlarda gerekli olduğuyla ilgili kriterler;

nakil sırasında hastadan kimin sorumlu olacağı;

nakil sırasında hangi medikasyon, malzeme ve tıbbi teknolojilerin gerekli olduğu;

hastanın nakil sırasındaki ve kabul eden kuruma ulaşmasının ardından durumuna ilişkin bir takip mekanizması; ve

başka bir bakım kaynağına naklin mümkün olmadığı durumlarda ne yapılacağı.

Hastane; hastaların nitelikli personelle ve hastanın durumuna uygun, doğru tıbbi teknolojiyle birlikte nakledilmiş olduğunu güvence altına almak üzere nakil sürecinin kalitesini ve güvenliğini değerlendirmelidir.

ACC.5.1'in Ölçülebilir Unsurları 1. Hastane, devam eden bakım sorumluluğunun uygulayıcılar ve ortamlar arasında nasıl aktarılacağını ele

alan bir nakil süreci geliştirmiştir.

2. Bu nakil süreciyle ilgili olarak, nakil sırasında hasta takibinden kimin sorumlu olacağı ve nakledilen hasta türü için gerekli personelin nitelikleri belirlenmiş durumdadır.

3. Nakil sırasında gerekli medikasyonlar, malzemeler ve tıbbi teknolojiler nakil sürecinde tanımlanmaktadır.

4. Nakil sürecinde, nakledilen kuruma ulaşmasının ardından hastanın durumu hakkında bilgi veren bir takip mekanizmasına değinilmektedir.

5. Nakil sürecinde naklin mümkün olmadığı durumlar ele alınmaktadır.

6. Nakil sürecinin kalitesini ve güvenliğini değerlendiren bir süreç mevcuttur.

Standart ACC.5.2

Hastayı kabul eden kuruma, hastanın klinik durumunun ve sevk eden hastanede yapılan müdahalelerin bir özeti verilmelidir.

ACC.5.2'nin İçeriği Bakımın sürekliliğinin sağlanabilmesi için hasta bilgilerinin hastayla birlikte nakledilmesi gerekir. Epikrizin bir nüshası veya diğer yazılı klinik özetler, kabul eden kuruma hastayla birlikte ulaştırılmalıdır. Bu özette hastanın klinik durumu veya statüsü, gerçekleştirilen işlemler ve diğer müdahaleler ve hastanın devam etmekte olan ihtiyaçları belirtilmelidir.

ACC.5.2'nin Ölçülebilir Unsurları 1. Hastanın klinik durumuna ilişkin bir özet doküman hastayla birlikte nakledilmektedir.

2. Klinik özette hastanın durumu belirtilmektedir.

3. Klinik özette gerçekleştirilen işlemler ve diğer müdahaleler belirtilmektedir.

4. Klinik özette hastanın devam etmekte olan bakım ihtiyaçları belirtilmektedir.

Standart ACC.5.3

Nakil süreci hastanın kayıtlarında belgelenmelidir.

ACC.5.3'ün İçeriği Başka bir sağlık kurumuna nakledilen tüm hastaların kayıtlarında yapılan naklin kayıtları yer almalıdır. Bu kayıtlarda; kuruluşun ismi ve hastayı kabul eden kişinin adı/soyadı, nakil sebebi veya sebepleri ve nakille ilgili her türlü özel durumlar (kabul eden kuruluşta ne zaman yer açılacağı veya hastanın durumu gibi) belirtilmelidir.


49

Ayrıca, hastanın rahatsızlığının veya durumunun nakil sırasında değişip değişmediği de belirtilmelidir (örneğin, hastanın ölmesi veya resüsitasyon ihtiyacı). Hastane politikasının gerektirdiği diğer bütün dokümantasyon da dosyaya konmalıdır (örneğin, hastayı kabul eden hemşire veya hekimin imzası ve nakil sırasında hastayı takip eden kişinin adı).

ACC.5.3'ün Ölçülebilir Unsurları 1. Nakledilen hastanın kayıtlarında, hastayı kabul eden sağlık bakım kurumunun adı ve hastayı kuruma

almayı kabul eden kişinin adı belirtilmektedir.

2. Nakledilen hastanın kayıtlarında, nakli yapan kurumun politikalarının gerektirdiği tüm dokümanlar ve diğer notlar bulundurulmaktadır.

3. Nakledilen hastanın kayıtlarında nakil sebebi belirtilmektedir.

4. Nakledilen hastanın kayıtlarında, nakille ilgili her türlü özel durumlar belirtilmektedir.

Ulaştırma

Standart ACC.6

Hem yatan hem de ayakta hastaların sevk, nakil veya taburculuk sürecine, hastanın ulaşım ihtiyaçlarının nasıl

karşılanacağının planlanması da dahil edilmelidir.

ACC.6'nın İçeriği Hastanenin hasta sevk, nakil veya taburculuk sürecinde hastanın ulaşım ihtiyaçları dikkate alınmış olmalıdır. Örneğin, ayakta hasta hizmetlerine veya acil serviste değerlendirmeye ihtiyaç duyan uzun dönemli bakım tesislerinden ve rehabilitasyon merkezlerinden gelen hastaların ulaşımı ambulansla veya diğer tıbbi araçlarla sağlanabilir. Bu hizmetler tamamlandıktan sonra, hasta evine veya başka bir kuruma geri dönebilmek için ulaşım hizmetine ihtiyaç duyabilir. Diğer durumlarda, hastaneye kendi araçlarıyla gelen hastalara, eve kendi araçlarıyla dönmelerini güçleştiren bir işlem uygulanmış olabilir (bir göz ameliyatı, sedasyon gerektiren bir işlem ve benzerleri gibi). Hastanın ulaşım ihtiyacının belirlenmesi ve hastanın güvenli bir ulaşıma sahip olmasının temin edilmesi, hastanenin sorumluluğundadır. Hastane politikasına ve bölgedeki yasa ve yönetmeliklere bağlı olarak, ulaşım maliyetleri hastanenin sorumluluğunda olabilir veya olmayabilir.

Ulaştırma yöntemi farklılık gösterebilir ve hastanenin kendisine ait bir ambulans veya başka taşıtlarla yapılabileceği gibi, ailenin belirlediği bir taşıtla veya doğrudan aile ve/veya hasta yakınları tarafından da sağlanabilir. Seçilen ulaşım yöntemi hastanın rahatsızlığına ve durumuna bağlıdır.

Şayet kullanılan vasıta hastaneye aitse, bunların işletim, bakım ve durumları yönünden ilgili yasa ve yönetmeliklere uygun olması gerekir. Hastane; enfeksiyon riski arz eden ulaşım senaryolarını belirlemeli ve enfeksiyon riskini azaltmak için stratejiler uygulamalıdır. (Ayrıca bkz. PCI.7; PCI.7.1; PCI.7.1.1; PCI.7.2; PCI.7.3; PCI.8, ME 1; ve PCI.9) Taşıtta bulundurulması gereken ilaçlar, medikasyonlar ve diğer sarf malzemeleri nakledilen hastanın türüne bağlıdır. Örneğin, geriyatrik hastaların sadece poliklinik vizitten eve götürülmesiyle, bir enfeksiyon veya yanık hastasının başka bir hastaneye nakledilmesi birbirinden çok farklıdır.

Hastane, ulaştırma hizmetlerini sözleşmeyle alıyorsa, yüklenicinin hasta ve taşıt güvenliğiyle ilgili benzer standartları karşıladığına dair hastaneye güvence verilmesi şarttır. Ulaşım hizmetlerinin Sağlık Bakanlığı tarafından sağlanması halinde, kalite ve güvenlik meselelerini sorumlu kuruma rapor eden bir sigorta şirketi veya hastanenin kontrolü veya gözetimi altında olmayan başka bir merci, hastalara verilen ulaştırma hizmetlerine yönelik doğru kararlar alınmasına yardımcı olacak değerli geribildirimler sağlayabilir.

Hastane her durumda, ulaştırma hizmetlerinin kalite ve güvenliğini değerlendirmeye tabi tutmalıdır. Sağlanan veya organize edilen ulaştırmayla ilgili şikayetlerin alınması, değerlendirilmesi ve bunların cevaplanması da buna dahildir.


50

ACC.6'nın Ölçülebilir Unsurları 1. Herhangi bir hasta başka bir bakım merkezine sevk edildiğinde, farklı bir sağlık kuruluşuna

nakledildiğinde veya yatış veya poliklinik ziyareti sonrasında eve gitmeye hazır olduğunda, ulaşım ihtiyaçları belirlenmektedir.

2. Sağlanan veya organize edilen ulaşım imkanı, hastanın ihtiyaçlarına ve durumuna uygundur.

3. Hastaneye ait vasıtalar, bunların işletilmesi, durumu ve bakımıyla ilgili yasa ve yönetmeliklere uygundur.

4. Sözleşmeli hizmetler dahil ulaştırma hizmetleri, hastanenin kaliteli ve güvenli ulaştırma gerekliliklerini karşılamaktadır.

5. Ulaştırma için kullanılan sözleşmeli veya hastaneye ait tüm taşıtlar; enfeksiyon kontrol programına uygunluk göstermektedir ve bu taşıtlarda nakledilen hastanın ihtiyaçlarına uygun tıbbi teknoloji, malzemeler ve medikasyonlar bulunmaktadır.

6. Hastanenin sağladığı veya organize ettiği ulaşımın kalite ve güvenliğini takip etmek için, bir şikayet sistemi de dahil olmak üzere bir süreç mevcuttur.

Referanslar 1. Cesta T. Managing length of stay using patient flow—

Part 1. Hosp Case Manag. 2013 Feb;21(2):19-22. 2. Cesta T. Managing length of stay using patient flow—

Part 2. Hosp Case Manag. 2013 Mar;21(3):35-38. 3. Litvak E, editor. Managing Patient Flow in Hospitals:

Strategies and Solutions, 2nd ed. Oak Brook, IL: Joint Commission Resources, 2009.

4. Amato-Vealey EJ, Fountain P, Coppola D. Perfecting patient flow in the surgical setting. AORN J. 2012 Jul;96(1):46–57.

5. Ardagh MW, Tonkin G, Possenniskie C. Improving acute patient flow and resolving emergency department overcrowding in New Zealand hospitals—The major challenges and the promising initiatives. N Z Med J. 2011 Oct 14;124(1344):64–73.

6. Asplund K, et al. Triage Methods and Patient Flow Processes at Emergency Departments: A Systematic Review. Stockholm: Swedish Council on Health Technology Assessment, 2010.

7. Hitchcock R. Speeding up the ED care process. Three hospital organizations mitigate overcrowding by improving patient flow, processes and documentation. Health Manag Technol. 2012 Dec;33(12):6-8.

8. Johnson M, Capasso V. Improving patient flow through the emergency department. J Healthc Manag. 2012 Jul–Aug;57(4):236–243.

9. Love RA, et al. The effectiveness of a provider in triage in the emergency department: A quality improvement initiative to improve patient flow. Adv Emerg Nurs J. 2012 Jan–Mar;34(1):65–74.

10. Popovich MA, et al. Improving stable patient flow through the emergency department by utilizing evidence-based practice: One hospital's journey. J Emerg Nurs. 2012 Sep;38(5):474–478.

11. Resar R, et al. Using real-time demand capacity management to improve hospitalwide patient flow. Jt Comm J Qual Patient Saf. 2011 May;37(5):217-227.

12. Wong R, et al. Building hospital management capacity to improve patient flow for cardiac catheterization at a

cardiovascular hospital in Egypt. Jt Comm J Qual Patient Saf. 2012 Apr;38(4):147-153.

13. Joint Commission Resources. Avoiding patient boarding: Enhancing flow through the emergency department. Joint Commission: The Source. 2012 Jul;10(7):1, 4–5, 17.

14. ED boarding creates patient safety issues, increases risk of mortality. Hosp Case Manag. 2013 Mar;21(3):29-31.

15. Emeny R, Vincent C. Improved patient pathways can prevent overcrowding. Emerg Nurse. 2013 Mar;20(10):20-24.

16. Four-hour rule saves lives. Australian Nursing Journal. 2012 Mar;19(8):14.

17. Barrett L, Ford S, Ward-Smith P. A bed management strategy for overcrowding in the emergency department. Nurs Econ. 2012 Mar–Apr;30(2):82–85, 116.

18. Jones PG, Olsen S. Point prevalence of access block and overcrowding in New Zealand emergency departments in 2010 and their relationship to the ‘Shorter Stays in ED’ target. Emerg Med Australas. 2011 Oct;23(5):587-592.

19. Taylor M. Rescuing the ED. Hosp Health Netw. 2011 May;85(5):26-28.

20. Alakeson V, Pande N, Ludwig M. A plan to reduce emergency room ‘boarding’ of psychiatric patients. Health Aff (Millwood). 2010 Sep;29(9):1637-1642.

51

PFR Bölümündeki Değişiklikler Standart Değişiklik Açıklama

PFR.1.1 Numaralandırma değişikliği

Gereklilik, ACC.1.3'ten (4'üncü edisyon) buraya taşınmıştır

PFR.1.2 Numaralandırma değişikliği; Gereklilik değişikliği

PFR.1.1 ve PFR.1.1.1'in (4'üncü edisyon) gereklilikleri yeniden numaralandırılmış ve birleştirilmiştir; gereklilikleri netleştirmek amacıyla, standartta ve ME'lerde kullanılan kelimeler değiştirilmiştir


PFR.1.2 ve PFR.1.6'nın (4'üncü edisyon) gereklilikleri yeniden numaralandırılmış ve birleştirilmiştir; PFR.1.6, 1 ve 3 numaralı ME'ler (4'üncü edisyon) gerekliliklerin akıcılaştırılması ve netleştirilmesi amacıyla yeni PFR.1.3, ME 3'e entegre edilmiştir


Gereklilik, PFR.1.3'ten (4'üncü edisyon) buraya taşınmıştır

PFR.1.5 Gereklilik değişikliği

PFR.1.4 ve PFR.1.5 (4'üncü edisyon) birleştirilmiş ve gerekliliklerin konsolide edilip akıcılaştırılması için ME'ler revize edilmiştir

PFR.2 Önemli değişiklik yoktur

Hastanın ikinci bir tıbbi seçenek arayışı içine girme hakkını hastanenin desteklemesiyle ilgili beklentilerin netleştirilmesi amacıyla, içerikte ve ME'lerde küçük çaplı değişiklikler yapılmıştır


PFR.2.1 ve PFR.2.1.1 (4'üncü edisyon) birleştirilmiş ve gerekliliklerin konsolide edilip akıcılaştırılması için ME'ler revize edilmiştir


PFR.2.2 ve PFR.2.3 (4'üncü edisyon) birleştirilmiş ve gerekliliklerin konsolide edilip akıcılaştırılması için ME'ler revize edilmiştir


PFR.2.4 ve PFR.2.5 (4'üncü edisyon) birleştirilip yeniden numaralandırılmıştır ve gerekliliklerin konsolide edilip akıcılaştırılması için ME'ler revize edilmiştir

PFR.4 Numaralandırma değişikliği

PFR.5 (4'üncü edisyon) yeniden numaralandırılmıştır

Hasta ve Aile Hakları (PFR)


52


PFR.5 Numaralandırma değişikliği; Gereklilik değişikliği

PFR.6.3 (4'üncü edisyon) yeniden numaralandırılmıştır ve bilgilendirilmiş onam gerektiren tetkik ve tedavilerle ilgili olarak hastaların ve ailelerin bilgilendirilmesine yönelik bir ME eklenmiştir


PFR.6 (4'üncü edisyon) yeniden numaralandırılmıştır ve hastaların, bilgilendirilmiş onam sürecini, anladıkları bir biçimde ve dille öğrenmesi ve bilgilendirilmiş onamın tek tip biçimde kaydedilmesi ile ilgili ME eklenmiştir


PFR.6.4 ve PFR.6.4.1 (4'üncü edisyon) birleştirilip yeniden numaralandırılmıştır ve iki ME çıkarılmıştır


Gereklilik, PFR.6.1'den (4'üncü edisyon) buraya taşınmıştır


Gereklilik, PFR.6.2'den (4'üncü edisyon) buraya taşınmıştır

PFR.6 Numaralandırma değişikliği; Gereklilik değişikliği

Gereklilik, PFR.10'dan (4'üncü edisyon) buraya taşınmıştır, netlik sağlamak amacıyla içerik revize edilmiştir ve organ ve doku bağışıyla ilgili hasta ve aile haklarının güvence altına alınması ihtiyacının daha da vurgulanması amacıyla iki ME eklenmiştir


Gereklilik, PFR.11'den (4'üncü edisyon) buraya taşınmıştır, netlik sağlamak amacıyla içerik revize edilmiştir ve organ ve doku tedarikiyle ilgili gerekliliklerin netleştirilmesi amacıyla ME'ler çıkarılmış ve eklenmiştir


Aşağıdaki standart, 4'üncü edisyon standartların bu bölümünde yer almıştır, fakat bu edisyondan silinmiştir (4'üncü edisyon numarasıyla listelenmiştir): PFR.4.




Standart PFR.1

Hastane, bakım sırasında hastaların ve ailelerin haklarını destekleyen süreçleri sağlamakla yükümlüdür.

PFR.1'in İçeriği Bir hastanenin hastalarını nasıl tedavi ettiğinden esas olarak hastane liderliği sorumludur. Bu nedenle liderliğin, hasta ve aile haklarını ve hastanelerinin, yasa ve yönetmeliklerle belirlenen yükümlülüklerini öğrenmesi ve anlaması gerekmektedir. Liderlik bunun ardından, hastanenin her yerindeki personelin bu hakların korunmasıyla ilgili sorumluluk üstlenmesini sağlayan departman/servis liderlerine yönlendirme temin eder. Liderlik, hasta haklarının etkili bir şekilde korunabilmesi ve geliştirilmesi için çalışmalı ve hastanenin hizmet verdiği popülasyonla ilgili sorumluluklarını anlamaya gayret göstermelidir.

HASTA VE AILE HAKLARI (PFR)

53

Hastane; hastaların ve bazı durumlarda hasta yakınlarının haklarına saygı göstermeli, sundukları bakımla ilgili hangi bilgilerin, hangi koşullar altında hasta yakınlarıyla ve başkalarıyla paylaşılması gerektiğini kararlaştırmaya muktedir olabilmelidir. Örneğin, hasta bir tanının ailesiyle paylaşılmasını istemeyebilir.

Hasta ve hasta yakınlarının hakları; hastane, personel ve hasta ve yakınları arasındaki tüm ilişkilerin temel bir unsurunu oluşturur. Bu bağlamda tüm personelin, hastane çapındaki hastalarla etkileşimleri ve sağladıkları bakım sırasında hasta ve hasta yakını haklarıyla ilgili oluşabilecek sorunların bilincinde olmasını ve bunlara cevap verebilmelerini sağlayacak politika ve prosedürler geliştirilir ve uygulanır. Hastane, ilgili politika ve prosedürlerin geliştirilmesinde işbirlikçi ve kapsayıcı bir süreç kullanmalı ve hasta ve yakınlarını da bu sürece dahil etmelidir. (Ayrıca bkz. COP.9)

PFR.1'in Ölçülebilir Unsurları 1. Hastane liderliği, hasta ve hasta yakınlarının haklarının korunması ve geliştirilmesi için işbirliği içinde

çalışmaktadır.

2. Hastane liderliği, yasa ve yönetmeliklerde öngörülen hasta ve hasta yakını haklarını, hizmet verdikleri popülasyon veya bireysel hastalarla ilgili olarak anlayabilmektedir.

3. Hastane; hastaların ve bazı durumlarda hastanın ailesinin haklarına saygı göstermektedir ve sundukları bakımla ilgili hangi bilgilerin, hangi koşullar altında hasta yakınlarıyla ve başkalarıyla paylaşılması gerektiğini kararlaştırma kabiliyetine sahiptir.

4. Bütün personel, hasta haklarıyla ilgili bilgi sahibidir ve hasta haklarının korunması konusundaki sorumluluklarını açıklayabilmektedir.

Standart PFR.1.1

Hastane, hizmete erişim ve hizmetin sunulmasındaki fiziksel, dilsel, kültürel ve diğer engelleri azaltmak için çaba göstermelidir.

PFR.1.1'in İçeriği Hastaneler genellikle, büyük bir çeşitlilik içeren popülasyonların yaşadığı topluluklara hizmet verir. Hastalar yaşlı olabilir, maluliyetleri olabilir, farklı dil veya şiveler kullanabilir, kültürel farklılıklar sergileyebilir veya bakıma erişim ve hizmet alma sürecini çok zor kılabilecek farklı engellerle karşımıza gelebilirler. Hastane bu engelleri belirlemiş ve bakım almaya çalışan hastalar için bu engelleri ortadan kaldırmak veya azaltmak amacıyla gerekli süreçleri hayata geçirmiş olmalıdır. Hastane aynı zamanda bu engellerin hizmet sunumu üzerindeki olumsuz etkilerini azaltmak için de önlemler almış olmalıdır. (Ayrıca bkz. COP.1, PFE.2.1 ve GLD.12)

PFR.1.1’in Ölçülebilir Unsurları 1. Hastanenin departman/servis liderleri ve personeli, hasta popülasyonlarındaki en yaygın engelleri

belirlemiştir.

2. Departman/servis liderleri, bakım alma arayışındaki hastalar için engellerin aşılmasına veya sınırlandırılmasına yönelik bir süreç geliştirmiş ve uygulamaktadır.

3. Departman/servis liderleri, engellerin hizmet sunumu üzerindeki etkilerini sınırlandırmak için bir süreç geliştirmiş ve uygulamaktadır.

Standart PFR.1.2

Hastane, hastanın kişisel değerlerine ve inançlarına saygılı ve hastanın manevi ve dini ihtiyaçlarıyla ilgili taleplerine cevap veren bir bakım sunar.


54

PFR.1.2’nin İçeriği Her hasta, bakım sürecine kendi değer ve inançlar setini getirir. Bazı değerler ve inançlar genelde tüm hastalar tarafından paylaşılır ve sıklıkla kültürel veya dini kökene sahiptir. Ancak, sadece hastaya özel değerler ve inançlar da söz konusu olabilir. Tüm hastalar, kendi inançlarını diğer hastaların inanç ve değerlerine saygı gösterecek şekilde ifade etmeleri konusunda teşvik edilmelidir.

Güçlü inanç ve değerler bakım sürecini şekillendirebilir ve hastaların bakıma nasıl cevap vereceğini belirleyebilir. Dolayısıyla her sağlık çalışanı, sunduğu bakım ve hizmetleri, hastanın değerleri ve inançları çerçevesinde anlamaya çalışmalıdır.

Bir hasta veya yakınlarının dini veya manevi ihtiyaçlarıyla ilgili olarak birisiyle görüşme talebine karşı, hastane bu talebi karşılayacak bir süreç geliştirmiş olmalıdır. Bu süreç, kurumda daimi olarak çalışan din görevlileri, yerel kaynaklar veya ailenin yönlendireceği kaynaklarla gerçekleştirilebilir. Söz konusu süreç, örneğin, hastane veya ülke talepte bulunulan belirli bir dini veya inancı resmi olarak “tanımıyorsa” ve/veya gerekli kaynaklara sahip değilse, daha karmaşık bir hale gelebilir.

PFR.1.2'nin Ölçülebilir Unsurları 1. Hastaların değerleri ve inançları belirlenmektedir.

2. Personel, hastanın değer ve inançlarına saygılı bir bakım sağlamaktadır.

3. Hastane, dini ve manevi destek konusunda gelebilecek rutin ve karmaşık talepleri karşılamaktadır.

Standart PFR.1.3

Hastaların, bakımın ve bilgilerin gizliliği ve mahremiyetiyle ilgili haklarına saygı gösterilmektedir.

PFR.1.3’ün İçeriği Hastanın mahremiyeti, özellikle de klinik görüşmeler, muayene, işlemler/tedaviler ve hasta nakli sırasında önem taşımaktadır. Hastalar; diğer personelin, diğer hastaların ve hatta aile fertlerinin karşısında mahremiyetlerinin korunmasını isteyebilirler. Benzer bir şekilde hastalar resimlerinin çekilmesini, kayıt yapılmasını veya akreditasyon denetimi görüşmelerine katılmayı istemeyebilirler. Tüm hastalara mahremiyet sağlanması için bazı yaygın yaklaşımlar kullanılmakla birlikte, her bir hastanın duruma göre farklı veya ek mahremiyet beklentileri ve ihtiyaçları olabilmektedir ve bu beklenti ve ihtiyaçlar zaman içerisinde değişim gösterebilir. Dolayısıyla personel, hastalara bakım ve hizmet sunarken söz konusu bakım veya hizmetle ilgili mahremiyet ihtiyacını ve beklentilerini sorgulamalıdır. Bir çalışanla hastası arasındaki iletişim, güven ve açık bir bilgi alışverişi ortamının oluşturulmasını sağlayacaktır ve kayda geçirilmesi gerekmez.

Kayda geçirilen ve toplanılan tıbbi ve diğer sağlıkla ilgili bilgiler, hastanın ve ihtiyaçlarının anlaşılması ve zaman içerisinde gerekli bakım ve hizmetlerin sağlanması açısından önemlidir. Bu bilgiler kağıt üzerinde veya elektronik ortamda veya bu iki yöntemin bir kombinasyonu şeklinde saklanabilir. Hastane bu bilgilere mahrem bilgi muamelesi yaparak saygı göstermeli ve söz konusu bilgileri kayıp ve istismara karşı korumak için politika ve prosedürler geliştirmelidir. Bu politikalar ve prosedürler, yasa ve yönetmeliklerce açıklanmasına izin verilen bilgileri yansıtmalıdır.

Çalışanlar, bu gizli bilgileri hastanın kapısına veya hemşire bankosuna asmamak ve kamuya açık alanlarda hastalarla ilgili konuları konuşmamak suretiyle hasta bilgilerinin gizliliğine ve mahremiyetine saygı göstermelidir. Çalışanlar bilgilerin mahremiyetiyle ilgili yasa ve yönetmeliklerin bilincinde olmalı ve hastaları kurumda mahremiyetlerinin bilgi gizliliğinin nasıl sağlandığıyla ilgili olarak bilgilendirmelidir. Hastalara ayrıca ne zaman ve hangi koşullar altında bilgilerin ifşa edilebileceği ve kendilerinden nasıl izin alınacağı konusunda da bilgi verilmelidir.

Hastanenin, hastaların kendi sağlık bilgilerine erişim yetkisini tanımlayan ve buna izin veriliyorsa bu erişimin nasıl gerçekleşeceğini açıklayan bir politikası olmalıdır.


55

PFR.1.3’ün Ölçülebilir Unsurları 1. Çalışanlar, bakım ve tedavi sırasında hastanın mahremiyet beklenti ve ihtiyaçlarını belirlemektedir.

2. Hastanın belirtmiş olduğu mahremiyet ihtiyacı, tüm klinik görüşmeler, muayeneler, işlemler/ tedaviler ve hasta nakliyesi sırasında gözetilmektedir.

3. Mahremiyet ve hasta bilgileri, yasa ve yönetmelikler uyarınca korunmaktadır. (Ayrıca bkz. MOI.2 ve MOI.7)

4. Yasa ve yönetmelikler kapsamında olmayan bilgilerin açıklanması için hastaların onay vermeleri gerekmektedir.

Standart PFR.1.4

Hastane, hastaların eşyalarını hırsızlık ve kayba karşı korumak için önlem almalıdır.

PFR.1.4’ün İçeriği Hastane, hastanın eşyalarıyla ilgili sorumluluk üstleniyorsa, bu durumu hasta ve yakınlarına bildirmelidir. Hastane, hastanın yanında getirdiği kişisel eşyaların bir kısmı veya tümü için sorumluluk üstleniyorsa, bu eşyaların korunması ve kaybolmamaları veya çalınmamalarının güvence altına alınmasını sağlamaya yönelik bir sürece sahip olmalıdır. Bu süreç kapsamında acil hastaların, günübirlik cerrahi hastalarının, yatan hastaların, eşyalarına sahip çıkmak için alternatif yolu olmayan hastaların ve eşyalarıyla ilgili karar verme kapasitesine sahip olmayan hastaların eşyaları da ele alınmalıdır. (Ayrıca bkz. FMS.4.1)

PFR.1.4’ün Ölçülebilir Unsurları 1. Hastane, hastaların eşyalarıyla ilgili üstlendiği sorumluluk düzeyini tanımlamıştır.

2. Hastalara, kurumun kişisel eşyalarının korunması konusunda hastanenin üstlendiği sorumlulukla ilgili bilgi verilmektedir.

3. Şayet hastane sorumluluk alıyorsa veya hastanın kendisi sorumluluk alamayacak durumdaysa, hastaların eşyaları, koruma altına alınmaktadır.

Standart PFR.1.5

Hastalar fiziksel saldırıdan korunmalı, risk altındaki popülasyonlar belirlenmeli ve ek zarar görebilirliklerden korunmalıdır.

PFR.1.5’in İçeriği Hastane hastalarını ziyaretçilerin, diğer hastaların ve çalışanların saldırılarına karşı korumakla yükümlüdür. Bu sorumluluk özellikle çocuklar, yaşlılar ve kendini koruyamayacak veya yardım istemekten aciz diğer gruplar için geçerlidir. Hastane, saldırıları önlemek için binadaki kimliksiz kişilerin tespit edilmesi, binanın uzak veya tecrit edilmiş alanlarının izlenmesi ve saldırı tehdidi altındakilere hızla yardım ulaştırılması gibi süreçleri kullanmalıdır.

Her hastane risk altındaki (çocuklar, engelli bireyler, yaşlılar gibi) hasta gruplarını belirlemeli ve bu gruplardaki bireylerin haklarını korumak için süreçler geliştirmelidir. Korumasız hasta grupları ve hastanenin sorumlulukları yasa ve yönetmeliklerde tanımlanıyor olabilir. Çalışanlar bu süreçler kapsamındaki sorumluluklarının bilincinde olmalıdır. Çocuklar, engelli bireyler, yaşlılar ve belirlenen diğer risk altındaki popülasyonlar koruma altına alınmalıdır. Komadaki hastalara ve zihinsel veya duygusal engelleri olan kişiler de sürece dahil edilmelidir. Söz konusu koruma sadece fiziksel saldırılarla sınırlı olmamalı, aynı zamanda istismarı, bakımda ihmali, hizmetlerin esirgenmesini veya yangın durumunda verilecek desteği de kapsamalıdır. (Ayrıca bkz. FMS.4.1 ve FMS.7)


56

PFR.1.5’in Ölçülebilir Unsurları 1. Hastane, tüm hastaların saldırından korunmasına yönelik bir süreç geliştirmiştir ve uygulamaktadır.

2. Ek risklerle karşı karşıya bulunan zarar görmeye açık popülasyonlar da belirlenmiştir.

3. Hastane, zarar görmeye açık popülasyonların diğer güvenlik sorunlarından korunmasına yönelik bir süreç geliştirmiştir ve uygulamaktadır.

4. Tesisin uzak veya tecrit edilmiş alanları izlemeye tabi tutulmaktadır.

5. Çalışanlar bu koruma süreçleri kapsamındaki sorumluluklarının bilincindedir.

Standart PFR.2

Hastane, hasta ve yakınlarının bakım sürecine dahil olma hakkını desteklemektedir.

PFR.2’nin İçeriği Hasta ve hasta yakınları, bakımlarıyla ilgili kararlar verme, bakımlarıyla ilgili sorular sorma, ikinci bir seçenek talep etme ve hatta tanısal işlemleri ve tedavileri reddetme suretiyle bakım sürecine dahil olurlar. Bir hasta ikinci bir seçenek talep ettiğinde, hastanenin ikinci bir seçenek arayışındaki hastayı men etmesi, önlemesi veya engellemesi değil hastaya durumu hakkında tetkik sonuçları, tanılar, tedavi tavsiyeleri ve benzerleri gibi bilgi vererek ikinci seçeneği kolaylaştırması beklenmektedir. Hasta bu bilgileri ikinci bir seçenek için talep ederse, hastanenin bu bilgileri vermekten imtina etmemesi şarttır. İkinci bir seçenek hasta tarafından talep edildiğinde, hastaneden bu seçeneği sağlaması veya seçeneğin ödemesini yapması beklenmemektedir. Politikalarda, bakımlarını olumsuz etkileyeceği endişesi olmaksızın hastaların hastane dahilinde veya haricinde ikinci bir görüş alma hakkı da ele alınmalıdır.

Hastane, suretiyle hasta ve hasta yakınlarının bakımın her aşamasına dahil olmasını desteklemeli ve teşvik etmelidir. Tüm çalışanlar bu politika ve prosedürler ve hasta ve hasta yakınlarının bakım sürecine katılma haklarının desteklenmesinde üstlendikleri rol konusunda eğitilmelidir. (Ayrıca bkz. COP.7.1, ME 5)

PFR.2’nin Ölçülebilir Unsurları 1. Hastane; hasta ve hasta yakınlarının bakım süreçlerine katılımını desteklemekte ve teşvik etmektedir.

2. Hastane, hastaların bakımlarını olumsuz etkileyeceği endişesi olmaksızın hastane dahilinde veya haricinde ikinci bir görüş arayışına girme taleplerini kolaylaştırmaktadır.

3. Çalışanlar bu politika ve prosedürler ve hasta ve hasta yakınlarının bakım sürecine katılma haklarının desteklenmesinde üstlendikleri rol konusunda eğitimlidir.

Standart PFR.2.1

Hastalar, kendi tıbbi bakım ve tedavilerinin bütün boyutları konusunda bilgilendirilmelidir.

PFR.2.1’in İçeriği Hasta ve hasta yakınlarının bakımla ilgili kararlara katılabilmeleri için, doğrulanmış tanılar dahil, değerlendirmede saptanan tıbbi sorunları ve önerilen bakım ve tedaviler hakkında temel bilgiler almaları gerekmektedir. Bakım süreci sırasında hastaların, planlanan bakım ve tedavinin çıktılarını öğrenme hakkı da vardır. Buna ek olarak kendilerine, ameliyat veya reçete edilen medikasyonlar veya diğer tedaviler sırasında gelişen beklenmedik durumlar gibi bakım ve tedavinin beklenmedik çıktılarının açıklanması da önemlidir.

Hastalar ve aileleri, bu bilgileri almaya hakları olduğunu ve bu bilgilerin kendilerine aktarılmasından kimin sorumlu olduğunu bilmeleri gerekir. Hastalar ve aileleri, bakımla ilgili ne tür kararlar alınması gerektiğini ve bu kararlara nasıl katılabileceklerini anlamalıdır. Buna ek olarak hasta ve hasta yakınlarının, hastanenin onam alma sürecini ve hangi bakım süreçleri, tetkikler, işlemler ve tedaviler için onam zorunluluğu olduğunu kavramaları gerekmektedir.


57

Bazı hastalar doğrulanmış bir teşhisi bizzat bilmek veya bakımlarıyla ilgili kararlara katılmak istemese de kendilerine bu fırsat verilmeli ve bir aile ferdi, arkadaş veya onlar yerine karar verecek bir vekil aracılığıyla katılım imkanı sağlanmalıdır.

Hastalar için kendi tıbbi durumları, bakım, tedavi, çıktılar, öngörülmeyen olaylar ve benzerleriyle ilgili bilgileri kimin vereceği net olmalıdır.

PFR.2.1’in Ölçülebilir Unsurları 1. Hastalara kendi tıbbi durumları ve bütün doğrulanmış tanılar hakkında bilgi verilmektedir.

2. Hastalar, planlanan bakım ve tedavi(ler) hakkında bilgilendirilmektedir.

3. Bilgilendirilmiş onamın ne zaman gerekli olacağı ve onam verme süreci ile ilgili bilgi verilmektedir.

4. Hastalara, bakım ve tedavinin beklenmedik çıktıları hakkında bilgi verilmektedir.

5. Hastalara, bakım ve tedavinin beklenmedik çıktıları hakkında bilgilendirilmektedir.

6. Hastalar ve aileler, bakım kararlarına istedikleri ölçüde katılma hakları konusunda bilgi sahibidir.

Standart PFR.2.2

Hastane; hastaları ve aileleri tedavinin reddedilmesi veya kesilmesi, resüsitasyon hizmetlerinin durdurulması veya yaşam destek tedavilerinin sürdürülmesi veya durdurulması ile ilgili hakları ve sorumlulukları konusunda

bilgilendirir.

PFR.2.2’nin İçeriği Hastalar veya onlar adına karar veren kişiler, planlanan bakım veya tedaviyi reddetmeyi veya bakım veya tedaviye başlandıktan sonra devam ettirmemeyi tercih edebilirler. Bakımın reddedilmesi veya bakımdan feragat edilmesiyle ilgili en zor kararlardan bazıları, resüsitasyon hizmetlerinden feragat edilmesi veya yaşam destek tedavisinin sürdürülmesi veya kesilmesiyle ilgilidir. Bu kararlar sadece hastalar ve aileleri için değil aynı zamanda sağlık bakım uzmanları ve hastane için de zordur. Tek başına hiçbir süreç, bu tür kararların alınmasını gerektirecek tüm durum ve senaryoları öngöremez. Bu nedenle, hastanenin bu zor kararların alınabilmesi için bir çerçeve geliştirmesi önem taşımaktadır. Bu çerçeve

hastanenin bu konularla ilgili pozisyonunun tanımlamasına yardımcı olur;

hastanenin pozisyonunun, özellikle de resüsitasyona yönelik yasal veya düzenlemelerle ilgili zorunlulukların hastanın istekleriyle örtüşmediği durumlarda, hizmet ettiği toplumun dini ve kültürel normlarına ve her türlü yasal veya idari düzenlemeye uygun olmasını sağlar;

bu kararların bakım sırasında değişebildiği durumları ele alır; ve

sağlık çalışanlarına, hastaların bu tür isteklerini gerçekleştirirken etik ve yasal açıdan yol gösterir.

Hastanın istekleri konusunda karar verme sürecinin tutarlı olarak yürütüldüğünden emin olabilmek için hastane, birçok uzman ve görüşü kapsayan bir süreç kullanarak gerekli politika ve prosedürleri geliştirmelidir. Bu politika ve prosedürlerde hesap verme sorumluluğu ve mesuliyet konularının yanı sıra sürecin hastanın kayıtlarında nasıl belgeleneceğinin çerçevesi de tanımlanmalıdır.

Hastane; hasta ve hasta yakınlarını bu kararı verme hakları, bu tür kararların doğurabileceği olası çıktıları ve hastanenin bu türden kararları ile ilgili sorumlulukları konusunda bilgilendirmelidir. Hasta ve aileleri, her türlü bakım ve tedavi alternatifleri konusunda bilgilendirilmelidir.

PFR.2.2’nin Ölçülebilir Unsurları 1. Hastane, resüsitasyon hizmetlerinin verilmemesi ve yaşam destek tedavilerine devam edilmesi veya

bunların kesilmesiyle ilgili tavrını belirlemiştir.

2. Hastanenin pozisyonu, hizmet ettiği toplumun dini ve kültürel normlarına ve her türlü yasal veya idari düzenlemeye uygundur.


58

3. Hastane; hasta ve hasta yakınlarını tedaviyi reddetme veya tedaviyi sürdürmeme hakları ve hastanenin bu türden kararlar ile ilgili sorumlulukları ile ilgili olarak bilgilendirmektedir.

4. Hastane, hastaları kararlarının sonuçları konusunda bilgilendirmektedir.

5. Hastane, hastaları kullanılabilir bakım ve tedavi alternatifleri hakkında bilgilendirmektedir.

6. Hastane, hastaların tedavi alternatifleriyle ilgili isteklerinin gerçekleştirilmesi konusunda sağlık çalışanlarına etik ve yasal konularda yol göstermektedir.

Standart PFR.2.3

Hastane, hastanın yaşamının sonunda ağrının değerlendirilmesi ve yönetilmesi ve saygılı ve merhametli bir bakım alma hakkını desteklemelidir.

PFR.2.3'ün İçeriği Ağrı hastaların sık yaşadıkları bir durumdur ve giderilmeyen ağrının, advers fiziksel ve psikolojik etkileri olur. Hastalar ağrıya sıklıkla toplumsal normlar ve kültürel ve dini gelenekler çerçevesinde tepki verirler. Dolayısıyla hastalar ağrılarını bildirmeleri konusunda teşvik edilmeli ve desteklenmelidir.

Ölmekte olan hastaların kültürel ve dini geleneklerden de etkilenebilecek kendilerine has ihtiyaçları olur. Yaşamın son evrelerinde verilecek her türlü bakımı, hastaların rahatına ve haysiyetine yönelik özen ve ihtimam yönlendirmelidir. Bunun sağlanması için tüm personel mensupları yaşam sonundaki hastaların benzersiz ihtiyaçları konusunda bilinçlendirilmiş olmalıdır. Bu ihtiyaçlardan bazıları, primer ve sekonder semptomların tedavisi; ağrı yönetimi; (Ayrıca bkz. AOP.17 ve COP.6), hasta ve hasta yakınlarının psikolojik, sosyal, duygusal, dini ve kültürel ihtiyaçlarının karşılanması; ve bakım kararlarına katılımdır.

Hastanenin bakım süreçlerinde tüm hastaların uygun bir ağrı değerlendirmesi ve ağrının yönetilmesi ile hastaların benzersiz ihtiyaçlarının değerlendirilmesi ve yönetilmesi hakları tanınmalıdır ve süreçler bu uygulamaları yansıtmalıdır. (Ayrıca bkz. COP.7)

PFR.2.3’ün Ölçülebilir Unsurları 1. Hastane, hastanın uygun bir ağrı değerlendirmesi ve ağrıyla mücadele hakkına saygı duymakta ve bunu

desteklemektedir.

2. Hastane, ölmekte olan hastaların uygun bir ağrı değerlendirmesi ve ağrıyla mücadele hakkına saygı duymakta ve bunu desteklemektedir.

3. Hastane çalışanları, hastanın ağrıyla ilgili yaşadıklarını üzerindeki kişisel, kültürel ve toplumsal etkiler anlamaktadır.

4. Hastane çalışanları, hastanın ölümle ve ölmekle ilgili yaşadıkları üzerindeki kişisel, kültürel ve toplumsal etkileri anlamaktadır.

Standart PFR.3

Hastane; hasta ve yakınlarını, şikayet, anlaşmazlık ve fikir ayrılıklarını alma ve yönetme süreci ve hastanın bu

süreçlere katılma hakkı konusunda bilgilendirmelidir.

PFR.3’ün İçeriği Hastalar, bakımları hakkında şikayette bulunma ve bu şikayetlerin değerlendirilmesi ve mümkünse çözümlenmesi hakkına sahiptirler. Ayrıca, bakımla ilgili kararlar bazen hem hastane hem de hasta, hasta yakınları ve diğer karar vericiler açısından sorulara, anlaşmazlıklara veya benzer ikilemlere yol açabilmektedir. Bu tür ikilemler; erişim, tedavi veya taburcu edilmeyle ilgili sorunlardan kaynaklanabilir. Bu tür sorunların çözümlenmesi, örneğin, resüsitasyon hizmetlerinin reddedilmesi veya yaşamı destekleyici tedaviden feragat edilmesi veya reddedilmesi gibi durumlarda özellikle güç olabilmektedir.


59

Hastane, bu tür ikilem ve şikayetlere yönelik çözüm arayışlarını tanımlayan süreçler geliştirmelidir. Hastane; politika ve prosedürlerinde, süreçlere katılması gereken tarafları ve hasta ve hasta yakınlarının sürece nasıl dahil edileceğini tanımlamalıdır. (Ayrıca bkz. SQE.11)

PFR.3’ün Ölçülebilir Unsurları 1. Hastalar şikayetlerini, anlaşmazlıklarını ve fikir ayrılıklarını dile getirebilecekleri süreç hakkında

bilgilendirilmektedir.

2. Şikayetler, anlaşmazlıklar ve fikir ayrılıkları hastane tarafından incelenmektedir.

3. Bakım sürecinde ortaya çıkan şikayetler, anlaşmazlıklar ve fikir ayrılıkları çözüme kavuşturulmaktadır.

4. Hastalar ve hasta yakınları çözüm sürecine dahil edilmektedir.

Standart PFR.4

Tüm hastalar anlayabilecekleri bir şekilde ve uygun dil kullanılarak hakları ve sorumlulukları konusunda bilgilendirilmelidir.

PFR.4’ün İçeriği Bir sağlık bakım hastanesine yatış veya ayakta tedavi alma, hastalar için korkutucu ve kafa karıştırıcı olabildiğinden, hastaların bakım süreci kapsamındaki haklarını ve sorumluluklarını anlamalarını zorlaştırmaktadır. Bu nedenle hastane; hasta ve hasta yakını hak ve sorumluluklarını içeren yazılı bir belge hazırlamalı ve bu belgeyi yatan veya ayakta hasta olarak hastaneye kabul anında hastalara vermelidir ve bu belge, hastaların her ziyaretlerinde ve yatış süresi boyunca erişilebilir olmalıdır. Örneğin, bu belge binanın değişik yerlerine asılabilir.

Söz konusu belgedeki açıklamalar, hastanın yaşına, idrak düzeyine ve kullandığı dile uygun olmalıdır. Yazılı iletişimin etkili veya uygun olmadığı durumlarda, hasta ve hasta yakınlarına hak ve sorumlulukları anlayabilecekleri bir dil ve şekilde anlatılmalıdır.

PFR.4’ün Ölçülebilir Unsurları 1. Hastaların hak ve sorumluluklarıyla ilgili bilgiler her hastaya yazılı olarak verilmektedir.

2. Hasta hak ve sorumluluklarıyla ilgili bir açıklama ya binanın çeşitli yerlerinde sergilenmekte ya da her istendiğinde çalışanlardan edinilebilmektedir.

3. Hastane, yazılı iletişimin etkili veya uygun olmadığı durumlarda hastaları hak ve sorumlulukları konusunda bilgilendirmek için bir sürece sahiptir.

Genel Onam

Standart PFR.5

Hastanın kuruma yatışı veya ayakta hastanın ilk olarak sisteme kaydedilmesi sırasında tedavi için genel bir onam alınıyorsa, bu onamın kapsam ve sınırları net olarak çizilmelidir.

PFR.5’in İçeriği Birçok hastane, hastalarının yatışı yapılırken veya ilk kez ayakta hasta olarak kabul edilirken (ima yollu bir onama bağlı kalmak yerine) tedavi için bir genel onam almaktadır. Genel onam alınırken hastalara bu genel onamın kapsamı hakkında bilgi verilmeli, örneğin hangi tetkik ve tedavilerin bu genel kapsama dahil olduğu söylenmelidir. Hastalara aynı zamanda ayrı bir bilgilendirilmiş onam alınacak olan diğer tetkik ve tedaviler hakkında da bilgi verilmelidir. Öğrenciler ve diğer asistanların da bakım sürecine dahil olma ihtimali varsa, bu


60

husus da genel onamda belirtilir. Hastane, genel onamın hastanın kayıtlarında nasıl dokümante edileceğini tanımlamıştır.

PFR.5’in Ölçülebilir Unsurları 1. Hastalar ve hasta yakınları, şayet hastane tarafından kullanılıyorsa, genel onamın kapsamı hakkında


2. Hastane, şayet kullanılıyorsa, genel onamın hastanın kayıtlarında nasıl dokümante edileceğini tanımlamıştır.

3. Hasta ve aileleri, hangi tetkik ve tedavilerin bilgilendirilmiş onam gerektirdiği konusunda bilgilendirilmektedir. (Ayrıca bkz. PFR.5.1)

Bilgilendirilmiş Onam

Standart PFR.5.1

Hastalardan bilgilendirilmiş onam, hastanenin tanımlayacağı bir süreçle alınmalı ve eğitimli personel tarafından

hastanın anlayabileceği bir tavır ve dil kullanılarak gerçekleştirilmelidir.

PFR.5.1'in İçeriği Hastaların bakımlarıyla ilgili kararlara katılmalarının en önemli yollarından biri de bilgilendirilmiş onam vermeleridir. Onam verebilmek için hastanın, planlanan bakımla ilgili olarak bilgilendirilmiş bir karar için gerekli olan etkenler konusunda bilgilendirilmesi şarttır. Bilgilendirilmiş onam, bakım sürecinde değişik aşamalarda alınabilir. Örneğin, bilgilendirilmiş onam hastanın hastaneye yatışı sırasında ve yüksek riskli belirli işlem veya tedaviler uygulanmadan önce alınabilir. Onam süreci hastane tarafından politika ve prosedürlerde net bir biçimde tanımlanmalıdır. Bu politika ve prosedürlere ilgili yasa ve yönetmelikler de dahil edilmelidir.

Hasta ve hasta yakınları, hangi tetkikler, işlemler ve tedaviler için onam gerektiği ve nasıl onam verebilecekleri konusunda bilgilendirilmelidir (örneğin, sözlü olarak, bir onam formunu imzalayarak veya başka bir yöntemle). Hastane personeli tarafından hastalara ve ailelerine, tedavi için (örneğin, cerrahi ve anestezi için) bilgilendirilmiş onam alma sürecinin bir parçası olarak eğitim verilmelidir.

Hasta ve hasta yakınları, hastanın yanı sıra kimlerin onam verme yetkisine sahip olduğunu anlamalıdır. Belirlenmiş çalışanlar hastaları bilgilendirme ve hastanın onamını alıp dokümante etme konusunda eğitilmelidir. (Ayrıca bkz. PFR.5, ME 3 ve GLD.18)

PFR.5.1'in Ölçülebilir Unsurları 1. Hastane, net bir biçimde tanımlanmış bir bilgilendirilmiş onam süreci geliştirmiştir ve uygulamaktadır.

2. Belirlenen çalışanlar, süreçle ilgili olarak eğitilmiştir.

3. Hastalar, bilgilendirilmiş onam verme süreci hakkında anlayabilecekleri bir şekilde ve uygun dil kullanılarak bilgilendirilmektedir.

4. Hastalar, sürece bir şekilde bilgilendirilmiş onam vermektedir.

5. Bilgilendirilmiş onamın kaydedilmesiyle ilgili tek düzen bir kayıt sistemi vardır.

Standart PFR.5.2

Bilgilendirilmiş onam, cerrahi, anestezi, girişimsel sedasyon, kan ve kan ürünlerinin kullanımı ve diğer riskli

tedavi ve işlemler öncesinde alınmalıdır.


61

PFR.5.2'nin İçeriği Planlanan bakım, cerrahi veya invaziv işlemleri, anesteziyi, girişimsel sedasyonu, kan ve kan ürünlerinin kullanımını veya başka yüksek riskli tedavi veya işlemleri içeriyorsa, ayrı bir onam alınması zorunludur (ayrıca bkz. ASC.3, ASC.3.3, ASC.5.1 ve ASC.7.1). Bu onam süreci kapsamında PFR.5.3’te tanımlanan bilgiler aktarılmalı ve söz konusu bilgileri veren kişinin kimliği de kayıt altına alınmalıdır. (Ayrıca bkz. COP.8.5 ve COP.9.1)

Her tedavi veya işlem için ayrı ve spesifik bir onam alınması şart değildir. Her hastane, onam şartı aranan yüksek riskli, soruna meyilli veya onam şartı aranan diğer işlem ve tedavileri kendi tanımlamalıdır. (Ayrıca bkz. COP.3) Hastane bu işlem ve tedavilerin bir listesini hazırlamalı ve onam alma sürecinin tutarlı gerçekleşmesi için personelini bu konuda eğitmelidir. Söz konusu liste, tedavileri ve işlemleri uygulayan hekimlerin ve diğer bakım sağlayıcıların ortak çalışmasıyla hazırlanmalıdır. Bu listede ayakta ve yatarak sağlanan tüm işlem ve tedaviler yer almalıdır.

PFR.5.2'nin Ölçülebilir Unsurları 1. Cerrahi ve invaziv işlemlerden önce onam alınmaktadır.

2. Anesteziden ve girişimsel sedasyondan önce onam alınmaktadır.

3. Kan ve kan ürünleri kullanılmadan önce onam alınmaktadır.

4. Hastane, ayrı bir onam gerektiren ek işlem ve tedavilerin bir listesini hazırlamıştır.

5. İlave ve/veya diğer yüksek riskli işlemler ve tedavilerden önce onam alınmaktadır.

6. Hasta ve hasta yakınlarını bilgilendiren kişinin kimlik bilgileri hastanın dosyasında kayıt altına alınmaktadır.

Standart PFR.5.3

Hasta ve yakınlarına bakımlarıyla ilgili kararları verebilmeleri için hastalıkları, önerilen tedavi(ler) ve sağlık çalışanları hakkında yeterli bilgi verilmelidir.

PFR.5.3'ün İçeriği Hastane çalışanları hastaya ve hasta yakınlarına önerilen tedaviyi(leri) veya işlemleri net bir şekilde açıklamalıdır. Sağlanacak bilgiler aşağıdaki hususları içermelidir:

a) hastanın durumu; b) önerilen tedavi(ler); c) tedaviyi sağlayan kişinin ismi; d) potansiyel faydalar ve çekinceler; e) olası alternatifler; f) başarı ihtimali; g) iyileşme dönemiyle ilgili olası sorunlar; ve h) tedavi görmemenin olası sonuçları. (Ayrıca bkz. PFR.5.2)

Hastane çalışanları hastayı, bakımından esas sorumlu olan hekimin veya diğer uygulayıcının kimliği ve işlemleri veya tedaviyi(leri) gerçekleştirme yetkisine sahip olan kişiler konusunda da bilgilendirmelidir. Hastalar sıklıkla primer hekimlerinin tecrübesi, hastanede geçirilecek süre ve benzer konularda sorular yöneltmektedir. Hastane, hastaların primer bakım sağlayıcıları hakkındaki ek bilgi taleplerini karşılamak için bir süreç geliştirmelidir.

PFR.5.3'ün Ölçülebilir Unsurları 1. Hastalar, durumları ve planlanan tedaviyle ilgili olduğu ölçüde içerik açıklamasının a) ila h) dahil

bentlerinde belirtilen konularla ilgili olarak bilgilendirilmektedir.

2. Hastalar, hekimlerinin veya bakımlarından sorumlu diğer uygulayıcıların kimliklerini bilmektedir.


62

3. Hastane; hastaların kendi bakımlarından sorumlu uygulayıcılarla ilgili ek bilgi taleplerini karşılamak için bir süreç geliştirilmiştir ve uygulamaktadır.

Standart PFR.5.4

Hastane, yürürlükteki yasalar ve kültür çerçevesinde, hastanın yerine başkalarının onam verebileceği bir süreç oluşturmuş olmalıdır.

PFR.5.4'ün İçeriği Bazı durumlarda bakımla ilgili bilgilendirilmiş onamın, hasta dışında (veya onun yanı sıra başka) biri tarafından alınması ve bu kişinin hastanın bakımıyla ilgili karar sürecine dahil edilmesi gerekebilir. Bu durum özellikle hasta, bakımıyla ilgili karar almak için gerekli zihinsel veya fiziksel kapasiteye sahip değilse, kültür veya adetler bakım kararlarını başkalarının almasını gerektiriyorsa veya hasta bir çocuksa geçerli olmaktadır. Hasta eğer kendi bakımıyla ilgili kararları alamıyorsa, onun yerine karar alabilecek bir vekil belirlenmelidir. Onamı hasta dışında bir kişinin vermesi halinde, bu durum hastanın kayıtlarında belirtilmelidir.

PFR.5.4'ün Ölçülebilir Unsurları 1. Hastane, başkalarının hangi durumlarda bilgilendirilmiş onam verebileceğiyle ilgili bir süreç

oluşturmuştur ve uygulamaktadır.

2. Söz konusu süreç yasalara, kültüre ve adetlere uygundur.

3. Hasta dışındaki kişi veya kişiler onam veriyorsa, bunlar hastanın kayıtlarında belirtilmektedir.

Organ Bağışı

Not: Aşağıdaki standartlar, organ veya doku transplantasyonunun kesin olarak gerçekleşeceği durumlarda değil hastaların organ ve doku bağışı ile ilgili bilgi talep ettiği ve/veya organ veya doku bağışının gerçekleşebileceği zamanlarda geçerli olmak üzere geliştirilmiştir. Organ veya doku transplantasyonu gerçekleştirildiğinde, organ ve doku transplantasyonu programlarının standartları geçerli olur (COP.8 ila COP.9.3 arasında yer almaktadır).

Standart PFR.6

Hastane, hasta ve yakınlarını organ ve diğer dokularını nasıl bağışlayabilecekleri konusunda bilgilendirmelidir.

Standart PFR.6.1

Hastane; organ ve doku tedariki sürecini gözetim altında tutar.

PFR.6 ve PFR.6.1'in içeriği Transplant için kullanılabilecek organların bulunabilirliğindeki kısıtlılıklar, pek çok ülkeyi ilgili arzı artırıcı prosedürler ve sistemler geliştirmeye yönlendirmiştir. Bazı ülkelerin yasalarına göre, aksi belirtilmediği takdirde herkes birer donördür (ki bu, varsayılan onam olarak değerlendirilmektedir). Başka ülkelerde, organ bağışı için açık ve kesin onam zorunludur. Hücre, doku ve organ bağışı için uluslararası etik standartlar ve hastanenin bulunduğu ülkede organ tedarikinin düzenlenme biçimi doğrultusunda onam alınması ve kayda geçirilmesi sürecinin tanımlanması, hastanenin sorumluluğundadır. Hastane, hastaların bağış yapma konusunda kendilerini baskı altında hissetmelerini önleyecek yeterli denetimlerin olmasından da sorumludur.

Kurum, hasta ve hasta yakınlarının organ veya diğer dokularını araştırma veya nakil amaçlı bağışlama tercihini desteklemelidir. Hastalara ve ailelere bağış süreci hakkında ve yerel, bölgesel veya ulusal düzeyde organ tedarikinin nasıl organize edildiğiyle (ulusal veya bölgesel çaptaki bir tedarik kurumu veya ağı) ilgili bilgi verilmelidir.


63

Transplant için kullanılabilecek organların bulunabilirliğindeki kısıtlılıklar, organ tedariki ve transplantasyonunda sorgulanabilir süreçlerin doğmasına neden olmuştur. Zarar görmeye açık bireylerin veya grupların (cahil ve yoksul kişiler, kaçak göçmenler, mahkumlar ve siyasi ve ekonomik mülteciler gibi) canlı donörler olarak kullanılması, organ kaçakçılığı (organların karaborsada satın alınması ve satılması), idam edilen mahkumlardan veya ölü hastalardan onam olmaksızın organ alınması ve transplant turizmi, organ donörü ve alıcısı güvenliğinin sağlanmasıyla tutarsız uygulamalardır.

Organ ve doku tedariki sürecinin gözetim altında tutulması; yasa ve yönetmeliklere uygun bağış sürecinin tanımlanmasını, toplumun dini ve kültürel değerlerine saygı duyulmasını, etik uygulamaların güvence altına alınmasını ve onam gerekliliklerinin belirlenmesini içerir. Hastane personeline, hasta ve aile tercihlerini destekleyen bağış süreci ile ilgili olarak eğitim verilir. Personel ayrıca, organ bağışı ve nakledilecek organların bulunabilirliğiyle ilgili güncel kaygı ve sorunlar hakkında da eğitilmelidir. Hastane; organların tedariki, organ bankacılığı, taşınması ve transplantasyon sürecinden tamamen veya kısmen sorumlu olan diğer yerel hastaneler ve kuruluşlarla işbirliğine gitmelidir. (Ayrıca bkz. COP.9)

PFR.6’nın Ölçülebilir Unsurları 1. Hastane; hasta ve hasta yakınlarının organ veya diğer dokularını bağışlama tercihini desteklemektedir.

2. Hastane; hastalara ve ailelere bağış süreci hakkına bilgi vermektedir.

3. Hastane; hastaya ve aileye organ tedarikinin işleyiş şekli hakkına bilgi vermektedir.

4. Hastane, hastaların bağış yapma konusunda kendilerini baskı altında hissetmelerini önleyecek yeterli denetimlerin olmasını güvence altına almıştır.

PFR.6.1’in Ölçülebilir Unsurları 1. Hastane; organ ve doku bağışlama süreçlerini tanımlamış ve bu süreçlerin bölgesel yasa ve

yönetmelikler ile dini ve kültürel değerlere uygun olmasını güvence altına almıştır.

2. Hastane onam gerekliliklerini tanımlamıştır ve bu gerekliliklerle tutarlı bir onam süreci geliştirmiştir.

3. Çalışanlar organ bağışı ve nakledilecek organların bulunabilirliğiyle ilgili güncel sorun ve kaygılar hakkında eğitilmiştir.

4. Hastane, bağış tercihlerini gözetmek ve bu tercihleri uygulamak üzere ilgili yerel hastane ve kuruluşlarla işbirliğine gitmiş durumdadır.

65

AOP Bölümündeki Değişiklikler Standart Değişiklik Açıklama

AOP.1 Gereklilik değişikliği

Benzer gerekliliklerin daha iyi eşleştirilmesi için AOP.1.1'den (4'üncü edisyon) gereklilikler buraya eklenmiştir; netlik sağlamak amacıyla standart, içerik ve ME'lerde kelime değişikliğine gidilmiştir

AOP.1.1 Numaralandırma değişikliği; Önemli değişiklik yoktur

Gereklilik AOP.1.2'den (4'üncü edisyon) buraya taşınmıştır ve etkin hasta değerlendirmesi için sağlık profesyonellerinin birlikte çalışması ihtiyacının vurgulanması amacıyla metin eklenmiştir

AOP.1.2 ve AOP.1.2.1


AOP.1.3 ve AOP.1.3.1 (4'üncü edisyon) yeniden numaralandırılmıştır ve benzer standartların daha iyi eşleştirilmesi amacıyla AOP.1.4.1 ve AOP.1.5'ten (4'üncü edisyon) gereklilikler entegre edilmiştir; netlik sağlamak amacıyla standartlar, içerikler ve ME'lerde kelime değişiklikleri yapılmıştır

AOP.1.3 Numaralandırma değişikliği; Gereklilik değişikliği

AOP.1.4 (4'üncü edisyon) yeniden numaralandırılmıştır ve standart, içerik ve ME'lere, bir ayaktan hasta ortamında gerçekleştirilen ilk değerlendirme, hastaneye yatan hasta başvurusu veya ayaktan hasta işlemi anından 30 günden daha fazla süre önce gerçekleştirilmişse, hastanın tıbbi öyküsünün ve fizik muayenesinin tekrarlanmasını gerektiren yeni metinler eklenmiştir

AOP.1.3.1 Numaralandırma değişikliği; Gereklilik değişikliği

Gereklilik AOP.1.5.1'den buraya taşınmıştır ve preoperatif değerlendirme teriminin netleştirilmesi ve hastanın tıbbi, fiziksel, psikolojik, manevi/kültürel ve taburculuk ihtiyaçlarından oluşan değerlendirmenin kapsamının tarif edilmesi amacıyla standart, içerik ve ME'lere yeni metin eklenmiştir


AOP.1.6 (4'üncü edisyon) yeniden numaralandırılmıştır ve hastaların nutrisyon ve fonksiyonel ihtiyaçlarına ek olarak (diş ve göz gibi) özel ihtiyaçları ile ilgili olarak da taramadan geçirilmesi gereğinin vurgulanması amacıyla AOP.1.10'un (4'üncü edisyon) gereklilikleri entegre edilmiştir

AOP.1.5 Numaralandırma değişikliği

AOP.1.7 (4'üncü edisyon) yeniden numaralandırılmıştır ve içeriğe, tarama sorularının örnekleri eklenmiştir; gerekliliklerin netleştirilmesi amacıyla içerik ve ME'lerde kelime değişiklikleri yapılmıştır

Hastaların Değerlendirilmesi (AOP)


66



AOP.1.8 (4'üncü edisyon) yeniden numaralandırılmıştır ve hastanenin, hangi özel hasta popülasyonlarının modifiye değerlendirmeler gerektirdiğini belirlemesi gereğinin netleştirilmesi için ME 1'de kelime değişiklikleri yapılmıştır; yerel yasa ve yönetmelikler ile mesleki standartlar ve bunların, özel ihtiyaçları olan popülasyonlara yönelik değerlendirme süreciyle ilgili önemlerin kapsanması amacıyla ME 3 eklenmiştir


AOP.1.9 (4'üncü edisyon) yeniden numaralandırılmıştır


AOP.1.11 (4'üncü edisyon) yeniden numaralandırılmıştır; taburculuk planlamasının bir parçası olarak özel eğitim ihtiyaçlarının belirlenmesi ve ele alınması ihtiyacının vurgulanması amacıyla içeriğe metin eklenmiş ve ME 3 eklenmiştir


Netlik sağlamak ve günlük hekim değerlendirmelerine ihtiyaç duymayabilecek akut olmayan hastalara örnekler vermek amacıyla içeriğe metin eklenmiştir; ME 1 ve ME 2 (4'üncü edisyon) kombine edilmiştir


ME 1 ve ME 5 (4'üncü edisyon) birleştirilmiştir


Benzer gerekliliklerin konsolide edilmesi için standart AOP.4.1 (4'üncü edisyon) entegre edilmiştir ve AOP.4.1, ME 2 (4'üncü edisyon) elimine edilmiştir


Standart AOP.5.11 (4'üncü edisyon) entegre edilmiştir ve hastanenin, özel tanısal alan uzmanlarını belirleme ve bunlarla temasa geçme kabiliyetiyle ilgili ME 4 eklenmiştir; ME 3 (4'üncü edisyon) ile ME 2 kombine edilmiştir ve beklenti netleştirilmiştir


Gereklilik, AOP.5.8'den (4'üncü edisyon) buraya taşınmıştır

AOP.5.2 Gereklilik değişikliği

Bütün laboratuvar personel mensuplarının gereken teorik eğitime, pratik eğitime, niteliklere ve deneyime sahip olması gereğinin vurgulanması amacıyla standart, içerik ve ME'lerde kelime değişiklikleri yapılmıştır; bir personel temini planı çerçevesinde, bütün çalışma saatleri boyunca ve acil durumlar esnasında laboratuvar personelinin temin edilmesi gereği dahil olmak üzere gerekliliklerin netleştirilmesi amacıyla ME'ler revize edilmiştir


AOP.5.1 (4'üncü edisyon) buraya taşınmıştır ve laboratuvar güvenlik programı ile tesis yönetimi ve enfeksiyon kontrol programlarına uyum arasında daha doğrudan bir ilişkilendirme sağlanması amacıyla standart, içerik ve ME'ler revize edilmiştir

AOP.5.3.1 Yeni standart Enfeksiyon kontrolü ve biyolojik tehlikelerle ilgili personelle ilgili özellikli risklerin azaltılması ihtiyacının vurgulanması amacıyla yeni bir standart getirilmiştir



HASTALARIN DEĞERLENDIRILMESI (AOP)

67



AOP.5.4 yeniden numaralandırılmıştır ve beklentilerin netleştirilmesi amacıyla ME'lerde konsolidasyona ve kelime değişikliklerine gidilmiştir


Gereklilik, AOP.5.5'ten (4'üncü edisyon) buraya taşınmıştır

AOP.5.7 Numaralandırma değişikliği; Önemli değişiklik yoktur

AOP.5.6 (4'üncü edisyon) yeniden numaralandırılmıştır ve örneklerin toplanması, niteliklerinin belirlenmesi, işlenmeleri, taşınmaları ve bertaraf edilmeleriyle ilgili prosedürlerin “oluşturulmuş ve uygulamaya konmuş” olmasına özel olarak atıfta bulunmaya yönelik metin eklenmiştir



AOP.5.9 ve AOP.5.9.1


Beklentilerin konsolide edilmesi ve netleştirilmesi amacıyla ME'ler revize edilmiştir; AOP.5.9.1'e, laboratuvar performans testi sonuçlarının yasa ve yönetmeliklere uyumlu ve tatminkar biçimde gerçekleştirilmesiyle ilgili yeni bir ME 2 getirilmiştir

AOP.5.10 ve AOP.5.10.1

Gereklilik değişikliği; Yeni standart

Hastane tarafından kullanılan referans (sözleşmeli) laboratuvarlarla ilgili gerekliliklerin detaylandırılması amacıyla AOP.5.10 (4'üncü edisyon) genişletilmiştir ve AOP.5.10.1 numaralı yeni bir standart eklenmiştir

AOP.5.11 Yeni standart Kan bankası ve kan nakli hizmetlerine spesifik yeni bir standart getirilmiştir


Hastanenin gerektiğinde ihtisaslaşmış tanısal alanlardaki uzmanlarla temasa geçmesiyle ilgili gerekliliğin ME 3'e taşınması dahil olmak üzere AOP.6.1 ve AOP.6.10'un (4'üncü edisyon) gereklilikleri entegre edilmiştir; ME 3 (4'üncü edisyon), ME 2 ile kombine edilmiştir ve beklentiler netleştirilmiştir


Bölüm akışının daha iyi bir hale getirilmesi amacıyla gereklilik, AOP.6.7'den (4'üncü edisyon) buraya taşınmıştır




AOP.6.2 (4'üncü edisyon) yeniden numaralandırılmıştır ve tesis yönetimi ve enfeksiyon kontrol programlarına uyumla ilgili olarak standart, içerik ve ME'lere yeni metin eklenmiştir; ME 3 ve 4 (4'üncü edisyon) elimine edilmiştir ve ME 6 ve 7 (4'üncü edisyon) kombine edilmiştir

AOP.6.5 Gereklilik değişikliği

Gerekliliklerin netleştirilmesi amacıyla ME'lerde kelime değişiklikleri yapılmıştır; radyoloji ekipmanları muayene, test, kalibre edilirken ve bakımları yapılırken üreticilerin tavsiyelerine uyulması gerektiğini belirten metin eklenmiştir; ME 7 (4'üncü edisyon), ME 1 içine entegre edilmiştir


68



AOP.6.8 (4'üncü edisyon) yeniden numaralandırılmıştır ve radyoloji ve tanısal görüntüleme hizmetleriyle ilgili kalite kontrolüyle alakası bakımından dokümantasyon ihtiyacının vurgulanması için ME'lere metin eklenmiştir








Standart AOP.1

Hastanede bakılan tüm hastaların sağlık bakımı ihtiyaçları, hastane tarafından tanımlanmış bir değerlendirme

süreci ile belirlenir.

AOP.1’in İçeriği Etkili bir hasta değerlendirme süreci, hastanın durumu değiştiğinde bile acil, elektif veya planlanmış bakıma yönelik anlık ve sürekli tedavi ihtiyaçları hakkında karar verilmesine imkan tanır. Hasta değerlendirmesi, birçok yatan ve ayakta hasta bakım ortamında, departmanda ve klinikte gerçekleşen sürekli, dinamik bir süreçtir. Hasta değerlendirmesi üç temel süreçten oluşur:

1) Hastanın fiziksel, psikolojik ve sosyal durumu ile sağlık öyküsü hakkında bilgi ve veri toplanması 2) Laboratuvar ve radyolojik tanısal test sonuçları da dahil olmak üzere, bu veri ve bilgilerin analiz edilerek

hastanın sağlık bakım ihtiyaçlarının belirlenmesi 3) Hastanın tespit edilen ihtiyaçlarını karşılayacak bir bakım planının geliştirilmesi

Bir hasta hastaneye yatan hasta olarak veya ayakta bakım/tedavi için kabul edildiğinde, hastanın bakım almak için geldiği sebeplere yönelik eksiksiz bir değerlendirmenin yapılması gerekir. Hastanenin bu aşamada ihtiyaç duyduğu spesifik bilgiler ve bu bilgileri almak için uygulanan prosedürler, hastanın ihtiyaçlarına ve bakımın verildiği ortama (örneğin, yatarak veya ayakta bakım) bağlıdır. Bu sürecin nasıl işlediğini ve hangi bilgilerin alınıp dokümante edilmesi gerektiğini, hastanenin politikaları ve prosedürleri tanımlar. (Ayrıca bkz. ACC.1)

Hastane; hastaların ihtiyaçlarını tutarlı bir şekilde değerlendirebilmek için hekimlerin, hemşirelerin ve diğer klinik disiplinlerin yapacakları değerlendirmelerin minimum içeriğini politikalarında tanımlamalıdır. Her disiplinin yapacağı değerlendirme; kendi uygulamaları, ruhsatlandırması, yürürlükteki yasa ve yönetmelikler veya sertifikasyon kapsamında gerçekleştirilir. Değerlendirmeler yalnızca nitelikli kişilerce gerçekleştirilmelidir. Değerlendirmelerde kullanılan tüm değerlendirme formları bu politikayı yansıtmalıdır. Hastane; bakım hizmeti verilen hem yatan hem de ayakta hasta ortamlarındaki değerlendirme faaliyetlerini tanımlamalıdır. (Ayrıca bkz. ASC.3.2, ME 1 ve ASC.4, ME 1) Hastane, tüm değerlendirmelerin ortak unsurlarını belirlemeli ve izin verildiği ölçüde genel hekim değerlendirmesiyle belirli uzmanlık değerlendirmeleri arasındaki her türlü farkı tanımlamalıdır. Politikada tanımlanan değerlendirme birden fazla nitelikli kişi tarafından ve farklı zamanlarda yapılabilir. Tedaviye başlandığında, tüm içerik hazır olmalıdır. (Ayrıca bkz. AOP.1.2 ve AOP.1.2.1)


69

AOP.1’in Ölçülebilir Unsurları 1. Yatan hastalara yönelik değerlendirme yapan tüm klinik disiplinlerin yapacağı değerlendirmenin

minimum içeriği tanımlanmıştır ve anamnez ve fiziki muayenedeki zorunlu unsurlar belirtilmektedir.

2. Ayaktan hastalara yönelik değerlendirme yapan tüm klinik disiplinlerin yapacağı değerlendirmenin minimum içeriği tanımlanmıştır ve anamnez ve fiziki muayenedeki zorunlu unsurlar belirtilmektedir.

3. Sadece lisansları, yürürlükteki yasa ve yönetmelikler veya sertifikasyonları çerçevesinde nitelikli olan kişiler değerlendirme yapmaktadır. (Ayrıca bkz. SQE.10)

4. Hastane; değerlendirmeler için dokümante edilmesi gereken bilgileri tanımlamıştır.

Standart AOP.1.1

Her hastanın ön değerlendirmesi; fiziksel, psikolojik, sosyal ve ekonomik faktörlere yönelik bir

değerlendirmenin yanı sıra, fiziki muayene ve anamnezi de içermelidir.

AOP.1.1’in İçeriği Yatan veya ayakta hastanın ilk değerlendirmesi; hastanın ihtiyaçlarının belirlenmesi ve bakım sürecinin başlatılması yönünden kritik öneme sahiptir. İlk değerlendirmede, aşağıdakileri sağlayan bilgiler edinilir:

hastanın almaya çalıştığı bakımın ne olduğunun anlaşılması;

hasta için en iyi bakım ortamının seçilmesi;

ön tanı koyulması; ve

hastanın daha önceki herhangi bir bakıma verdiği tepkinin anlaşılması.

Bu bilgileri edinebilmek için, ön değerlendirmede fizik muayene ve anamnez alınarak hastanın sağlık durumu değerlendirilir. Yapılacak psikolojik değerlendirme hastanın duygusal durumunu tespit eder (örneğin, depresif, korkmuş veya saldırgan ve kendisine ve başkalarına zarar verme potansiyeli olup olmadığı). Bir hastayla ilgili sosyal konularda bilgi alınmasının amacı hastaları “sınıflandırmak” değildir. Bundan ziyade, hastaya ait sosyal, kültürel, ailevi ve ekonomik şartlar, hastanın hastalığına ve tedaviye vereceği cevabı etkileyebilecek önemli faktörlerdir. Aileler; değerlendirmenin bu alanlarında ve hastanın değerlendirme süreciyle ilgili istek ve tercihlerinin anlaşılması konusunda son derece yardımcı olabilir. Ekonomik faktörler sosyal değerlendirme kapsamında değerlendirilebileceği gibi, hastanın veya ailesinin yatış sırasında veya taburculuk sonrasında masrafın tümünü veya bir kısmını karşılaması gereken durumlarda bağımsız olarak değerlendirilir. Hastanın değerlendirilme sürecine birçok farklı nitelikli kişi katılabilir. En önemli faktörler, değerlendirmelerin eksiksiz ve hastaya bakım verenler için erişilebilir olmasıdır (ayrıca bkz. ACC.3, ME 2)

Hasta değerlendirmesi en çok; hastanın durumu, yaşı ve sağlık ihtiyaçlarının yanı sıra kendi istek veya tercihleri dikkate alındığı takdirde faydalı olur. Bu süreçler hastanın bakımından sorumlu çeşitli sağlık çalışanları birlikte çalıştıkları zaman en etkili şekilde gerçekleştirilir. (Ayrıca bkz. COP.8.4; COP.8.7; COP.9.2 ve MOI.10, ME 2)

AOP.1.1’in Ölçülebilir Unsurları 1. Tüm yatan ve ayakta hastalara; hastane politikasında belirtilen gerekliliklerle uyumlu bir anamnez ve

fiziki muayeneyi içeren bir ön değerlendirme yapılmaktadır.

2. Her hastaya ihtiyaçları doğrultusunda bir psikolojik ön değerlendirme yapılmaktadır.

3. Her hastaya ihtiyaçları doğrultusunda bir sosyal ve ekonomik ön değerlendirme yapılmaktadır.

4. Yapılan ön değerlendirme sonucunda ön tanı koyulmaktadır.


70

Standart AOP.1.2

Hastanın tıbbi ve hemşirelik ihtiyaçları, hastaneye yatıştan sonraki ilk 24 saat içinde ya da hastanın durumuna

bağlı olarak daha erken tamamlanan ve tıbbi kayıtlarda dokümante edilen ön değerlendirmelerde belirlenir.

Standart AOP.1.2.1

Acil hastaların ilk tıbbi ve hemşirelik değerlendirmesi, bu hastaların ihtiyaçları ve durumu esas alınarak

gerçekleştirilmelidir.

AOP.1.2 ve AOP.1.2.1’in İçeriği Hastanın ön değerlendirmesinden elde edilen temel çıktı, bakım ve tedavinin başlatılabilmesi için hastanın tıbbi ve hemşirelik ihtiyaçlarının anlaşılmasıdır. Hastane bunu sağlamak için ilk tıbbi ve hemşirelik değerlendirmelerinin ve diğer değerlendirmelerin asgari içeriğini (ayrıca bkz. AOP.1.1), değerlendirmelerin tamamlanması için gereken zaman çerçevesini ve değerlendirmelere yönelik dokümantasyon gerekliliklerini (ayrıca bkz. AOP.1.3) tanımlar. Tıbbi ve hemşirelik değerlendirmeleri bakımın başlatılabilmesi için temel öneme sahip olmakla birlikte, özel değerlendirmeler (ayrıca bkz. AOP.1.4 ve AOP.1.5) ve kişiye özel değerlendirmeler (ayrıca bkz. AOP.1.6) de dahil olmak üzere, farklı sağlık uygulayıcılarının yapacağı ek değerlendirmeler de söz konusu olabilir. Bu değerlendirmelerin birbirlerine entegre edilmesi ve en ivedi bakım ihtiyaçlarının belirlenmesi şarttır (ayrıca bkz. AOP.4.).

İlk tıbbi ve hemşirelik değerlendirmeleri, hastaneye yatıştan itibaren ilk 24 saat içerisinde tamamlanır ve hastaya bakım veren diğer kişilerin kullanımına açıktır. Hastanın durumu gerektiriyorsa ilk tıbbi değerlendirme ve/veya hemşirelik değerlendirmesi daha önceden tamamlanıp kullanıma hazır bulundurulur. Böylece acil hastalar anında değerlendirilebilir ve politikada, bazı diğer hasta gruplarının 24 saatten daha kısa bir sürede değerlendirilmesi tanımlanabilir.

Acil bir durumda ilk tıbbi ve hemşirelik değerlendirmesi, hastanın görünürdeki ihtiyaçları ve durumuyla sınırlı tutulabilir. Aynı şekilde cerrahi gereken acil bir hastanın eksiksiz anamnez ve fiziki muayenesinin kaydedilmesi için vakit yoksa, cerrahi öncesinde kısa bir not ve preoperatif tanı kaydedilir. (Ayrıca bkz. MOI.10.1, ME 3)

AOP.1.2’nin Ölçülebilir Unsurları 1. Anamnez, fiziki muayene ve hastanın durumuna göre gereken diğer değerlendirmeleri içeren ön tıbbi

değerlendirme hastaneye yatıştan itibaren ilk 24 saat içinde ya da hastanın durumuna göre daha erken yapılmakta ve belgelenmektedir.

2. Yapılan ön değerlendirme sonucunda tedavi ya da izlem gerektiren birincil ya da ilişkili durumları içeren spesifik tıbbi tanıların bir listesi elde edilmektedir.

3. İlk hemşirelik değerlendirmesi, hastaneye yatıştan itibaren ilk 24 saat içinde veya hastanın durumuna göre daha erken gerçekleştirilmekte ve belgelenmektedir.

4. İlk hemşirelik değerlendirmesi sonucunda hastanın spesifik hemşirelik ihtiyaçlarının ya da hemşirelik bakımı, müdahaleleri ya da izlemini gerektiren durumlarının bir listesi elde edilmektedir.

AOP.1.2.1'in Ölçülebilir Unsurları 1. Acil hastalarının tıbbi değerlendirmesi, ihtiyaçlarına ve durumlarına dayanmakta ve hasta kayıtlarında

belgelenmektedir.

2. Acil hastalarının hemşirelik değerlendirmesi, ihtiyaçlarına ve durumlarına dayanmakta ve hasta kayıtlarında belgelenmektedir.

3. Acil cerrahi gerektiren acil hastaları için cerrahi uygulamadan önce belgelenmiş kısa bir not ve preoperatif bir tanı bulunmaktadır. (Ayrıca bkz. PFR.5.2)


71

Standart AOP.1.3

Hastane, hastaneye yatıştan ya da ayakta hasta işleminden önce bir hekimin özel muayenehanesinde ya da başka bir hastane dışı ayakta bakım ortamında gerçekleştirilmiş ön tıbbi değerlendirmeleri kabul etmede uyguladığı bir sürece sahip olmalıdır.

AOP.1.3'ün İçeriği İlk doktor değerlendirmesi, hasta hastaneye yatmadan önce bir hekimin özel muayenehanesinde veya başka bir hastane dışı ayakta bakım ortamında gerçekleştirilmişse, bu değerlendirmenin 30 günden daha eski olmaması şarttır. Hastaneye yatış tarihinde doktor değerlendirmesinin 30 günden eski olması durumunda, anamnezin tekrar alınması ve fiziki muayenenin yenilenmesi şarttır. Yatıştan önceki 30 gün ya da daha kısa zaman zarfında yapılıp belgelendirilen tıbbi değerlendirmeler durumunda ise, bu değerlendirmeden sonra hastanın durumunda meydana gelen önemli değişiklikler de hastaneye yatışta belirtilir. Bu güncelleme ve/veya yeniden muayene tekrarı nitelikli herhangi bir kişi tarafından gerçekleştirilebilir. (Hastanede yapılan ön değerlendirmelerdeki bu zaman dilimi ve dokümantasyon gereklilikleri için ayrıca bkz. AOP.1.2 ve AOP.1.2.1.)

Bir değerlendirme kısmen veya tamamen hastane dışında (örneğin, bir konsültan cerrahın muayenehanesinde) gerçekleştirilmişse, dışarıda yapılan değerlendirmeyle yatış arasında geçen süre, bulguların kritiklik düzeyi, hastanın durumunun karmaşıklığı ve planlanan bakım ve tedavi dikkate alınarak, bu değerlendirmede elde edilen bulgular hastanın yatışı sırasında gözden geçirilir ve/veya doğrulanır (örneğin, yapılacak gözden geçirme, tanının ve planlanan bakım ve tedavinin netliğini; cerrahi için gerekli radyografilerin mevcut olduğunu; ve hastanın durumunda meydana gelmiş olabilecek, kan şekerinin kontrolü gibi her türlü değişiklikleri doğrular; ayrıca, tekrarlanması gereken kritik laboratuvar tetkiklerinin belirlenmesini de sağlar). (Ayrıca bkz. AOP.4)

AOP.1.3’ün Ölçülebilir Unsurları 1. Hastanın yatışından ya da hastanedeki ayakta bakımından önce yapılan ön tıbbi değerlendirmeler 30

günden daha yenidir ya da en fazla 30 gün önce gerçekleştirilmiştir.

2. 30 günden eski ya da 30 günlük değerlendirmeler söz konusu olduğunda, bu değerlendirmeden itibaren hastanın durumunda meydana gelen her türlü ciddi değişiklik hastanın hastaneye yatışı sırasında ya da ayakta bakım işleminden önce dosyasına kaydedilmektedir.

3. Hastanın yatışı esnasında ya da ayakta bakım işleminden önce tıbbi değerlendirmenin 30 günden eski olması durumunda anamnez tekrar alınmalı ve fiziki muayene yenilenmelidir.

4. Hastane dışında gerçekleştirilen tüm değerlendirmelerin bulguları, hastanın yatışı sırasında gözden geçirilmekte ve/veya doğrulanmaktadır.

Standart AOP.1.3.1

Preoperatif değerlendirme anestezi ya da cerrahi tedavi öncesinde belgelenir ve hastanın tıbbi, fiziki, psikolojik ve manevi/kültürel ihtiyaçlarını içerir.

AOP.1.3.1'in İçeriği Preoperatif değerlendirme, hastanın anestezi ve cerrahi işlem geçirmesinin güvenli olup olmadığının belirlenmesine yönelik olarak hastanın sağlık durumunu değerlendiren klinik bir risk değerlendirmesidir.

Ön preoperatif değerlendirme hastanın cerrahi öncesi tıbbi, fiziksel, psikolojik ve manevi/kültürel ihtiyaçlarını içerir. Ayrıca, hastanın taburculuk sonrasında herhangi bir bakım ihtiyacı olup olmadığının değerlendirilmesi preoperatif değerlendirmenin önemli bir bileşenidir. (Ayrıca bkz. ASC.7)

Taburculuk sonrası hastanın potansiyel ihtiyaçlarıyla birlikte tıbbi değerlendirmenin ve her türlü tanısal tetkikin sonuçları, anestezi veya cerrahi uygulanmadan önce hastanın dosyasına kaydedilir.


72

AOP.1.3.1’in Ölçülebilir Unsurları 1. Cerrahi planlanan hastaların preoperatif değerlendirmesi cerrahiden önce tamamlanmaktadır.

2. Preoperatif değerlendirme hastanın tıbbi, fiziksel, psikolojik ve manevi/kültürel ve taburculuk ihtiyaçlarını içermektedir.

3. Cerrahi hastaların preoperatif değerlendirmesi, cerrahiden önce hasta kaydında belgelendirilmektedir.

Standart AOP.1.4

Hastalar nutrisyon durumu, fonksiyonel ihtiyaçlar ve diğer özel ihtiyaçlar yönünden taranır ve ihtiyaç halinde daha ileri değerlendirme ve tedavi için sevk edilir.

AOP.1.4’ün İçeriği İlk tıbbi değerlendirme ve/veya hemşirelik değerlendirmesi sırasında tarama kriterlerinin uygulanması ile toplanan bilgiler, hastanın düşme riski değerlendirmesini de içeren fonksiyonel durumu veya nutrisyon durumunun daha ileri ya da daha ayrıntılı bir değerlendirmeye ihtiyacı olduğunu ortaya koyabilir (ayrıca bkz. IPSG.6). Daha ayrıntılı değerlendirme, nutrisyon yönünden bir müdahale gerektiren ve bağımsız olarak veya tüm potansiyellerini kullanırken işlev görme becerileriyle ilgili rehabilitasyon veya diğer hizmetlere ihtiyaç duyan hastaların belirlenmesi için gerekli olabilir.

Beslenme veya fonksiyonel ihtiyaçları olan hastaları belirlemenin en etkili yolu tarama kriterlerinin kullanılmasıdır. Tarama genellikle, hastanın daha detaylı bir değerlendirme ihtiyacı olabileceğini belirten bir risk sergileyip sergilemediğini belirlemek için oldukça basit, üst düzey bir değerlendirme yapılmasını içermektedir. Örneğin, ilk hemşire değerlendirme formu; yakın zamanda gıda alımının azalmasına, son üç aydaki kilo kaybına, mobiliteye ve benzerlerine dair sayısal puanlı beş ya da altı basit soru gibi nutrisyon taraması için temel kriterleri içerebilir. Hastanın toplam puanı daha sonra, daha derinlemesine besin değerlendirmesi gerektiren, nutrisyonel riskle karşı karşıya bulunan hastaları belirleyebilir.

Her durumda, tarama kriterleri ek değerlendirme yapmak ve gerekirse hastaya ihtiyaç duyacağı tedaviyi vermek için gerekli niteliklere sahip olan kişiler tarafından geliştirilir. Örneğin, beslenme riskine yönelik tarama kriterleri, bu kriterleri uygulayacak hemşireler, önerilen diyet müdahalesini uygulayacak diyetisyenler ve nutrisyon ihtiyaçlarını hastanın diğer ihtiyaçlarına entegre edebilecek beslenme uzmanları tarafından geliştirilebilir. (Ayrıca bkz. COP.4 ve COP.5)

Ön tıbbi ve/veya hemşirelik değerlendirilmesinde elde edilen bilgiler diş, işitme, görme vb. gibi diğer değerlendirme ihtiyaçlarını da belirleyebilir. (Ayrıca bkz. AOP.1.2 ve AOP.1.2.1) Hastane taburculuk sonrasında mevcut olduğunda hastane içinde ya da toplumda daha ileri değerlendirmeler için hastaları sevk eder.

AOP.1.4’ün Ölçülebilir Unsurları 1. Nitelikli kişiler, ek nutrisyon değerlendirmesine ihtiyaç duyan hastaların belirlenmesinde kullanılacak

kriterleri geliştirip uygulamaktadır.

2. Beslenme durumu açısından riskli olan hastalarda beslenme değerlendirmesi yapılmaktadır.

3. Nitelikli kişiler, ek fonksiyonel değerlendirmeye ihtiyaç duyan hastaların belirlenmesinde kullanılacak kriterleri geliştirip uygulamaktadır.

4. Fonksiyonel değerlendirme ihtiyacı saptanan hastalar, bu tür bir değerlendirmeye yönlendirilmektedir.

5. Ek uzmanlaşmış değerlendirme ihtiyacı saptandığında hastalar hastane içine veya dışına sevk edilmektedir.

6. Hastane içinde gerçekleştirilen uzmanlaşmış değerlendirmeler tamamlanmakta ve hastanın dosyasına kaydedilmektedir.


73

Standart AOP.1.5

Tüm yatan ve ayakta hastalarda ağrı taraması ve yapılır ve ağrısı olanlarda değerlendirme yapılır.

AOP.1.5’in İçeriği İlk değerlendirme ve her türlü yeniden değerlendirmeler sırasında, ağrısı olan hastaların belirlenmesi için bir tarama işlemi uygulanır. Tarama testinde kullanılabilecek soru örnekleri aşağıdaki gibidir:

Şu anda ağrınız var mı?

Ağrı, geceleri uyumanızı engelliyor mu?

Ağrı, faaliyetlere katılmanızı engelliyor mu?

Her gün ağrı çekiyor musunuz?

Bu gibi sorulara olumlu cevaplar verilmesi, hastanın ağrısının daha derin bir şekilde değerlendirilmesi gereğine işaret eder. Ayakta bakım ortamında ağrı tespit edildiğinde hasta, hastanede daha detaylı bir şekilde değerlendirilip tedavi edilebilir ya da daha ileri değerlendirme ve tedavi için sevk edilebilir. Tedavinin kapsamı, bakım ortamına ve sağlanan hizmetlere bağlıdır. (Ayrıca bkz. COP.6)

Hasta, hastanede yatan hastaysa ağrı tespit edildiği anda daha kapsamlı bir değerlendirme yapılır. Bu değerlendirme hastanın yaşına uygun olur ve ağrının şiddetini ve ağrının karakteri, sıklığı, yeri ve süresi gibi niteliksel özelliklerini ölçer. İlave bilgiler ağrı öyküsünü, ağrıyı neyin azalttığını veya artırdığını, hastanın ağrı hafifletme için hedeflerinin neler olduğunu ve benzeri bilgileri içerebilir. Bu değerlendirme; hastanenin geliştirdiği kriterler ve hastanın ihtiyaçları doğrultusunda düzenli yeniden değerlendirme ve takip yapılmasına imkan verecek şekilde kaydedilir. (Ayrıca bkz. AOP.1.2 ve AOP.1.2.1)

AOP.1.5’in Ölçülebilir Unsurları 1. Hastalarda ağrı taraması yapılmaktadır.

2. Ön tarama testinde ağrı tespit edildiğinde hastanın ağrısının kapsamlı bir değerlendirmesi yapılmaktadır.

3. Değerlendirme, hastanenin geliştirdiği kriterler ve hastanın ihtiyaçları doğrultusunda düzenli yeniden değerlendirme ve takip yapılmasına imkan verecek şekilde kaydedilmektedir.

Standart AOP.1.6

Hastane, bakım hizmeti verdiği özel hasta popülasyonları için özelleştirilmiş ön değerlendirmeler gerçekleştirir.

AOP.1.6’nın İçeriği Belirli hasta türlerinin veya belirli hasta popülasyonlarının ön değerlendirmesi, değerlendirme sürecinin modifiye edilmesini gerektirir. Bu tür modifikasyonlar her hasta popülasyonunun benzersiz özelliklerine veya ihtiyaçlarına göre yapılır. Her hastane bu özel hasta gruplarını ve popülasyonlarını kendisi belirler ve değerlendirme sürecini bu özel ihtiyaçları karşılayacak şekilde modifiye eder. Özellikle de hastane, aşağıda sıralanan özel ihtiyaçları olan hastalardan veya popülasyonlardan bir veya birden fazlasına bakım sağlıyorsa, özelleştirilmiş değerlendirme yapar:

Çocuklar

Adolesanlar

Çelimsiz yaşlılar

Terminal dönemdeki/ölmekte olan hastalar

Şiddetli veya kronik ağrısı olan hastalar

Travaydaki kadınlar

Gebelik sonlandırması yaşayan kadınlar


74

Duygusal veya psikiyatrik bozuklukları olan hastalar

Uyuşturucu ve/veya alkol bağımlılığından şüphe edilen hastalar

İstismar veya ihmal mağdurları

Enfeksiyöz veya bulaşıcı hastalığı olan kişiler

Kemoterapi veya radyoterapi alan hastalar

İmmünosüprese (bağışıklık sistemi baskılanmış) hastalar

Uyuşturucu ve/veya alkol bağımlılığından şüphe edilen hastaların değerlendirmesi ve istismar ve ihmal kurbanlarının değerlendirmesi, hasta popülasyonunun kültürüne göre düzenlenmelidir. Bu değerlendirmelerin amacı, proaktif vaka saptama yöntemi olarak kullanılmaları değildir. Bunun yerine bu değerlendirmenin hedefi, bu hastaların ihtiyaç ve rahatsızlıklarının kültürel açıdan kabul edilebilir ve gizli bir şekilde belirlenmesi olmalıdır. Değerlendirme süreci, bu tür popülasyonları ve durumları düzenleyen yerel yasa ve yönetmeliklere ve mesleki standartlara uygun olmalı ve uygun ve gerekli olduğu ölçüde ailenin de katılımı sağlanmalıdır. (Ayrıca bkz. AOP.1.2 ve AOP.1.2.1)

AOP.1.6’nın Ölçülebilir Unsurları 1. Hastane, değerlendirmesinde değişiklik gerektiren hizmet verdiği bu özel hasta gruplarını ve

popülasyonlarını yazılı olarak belirlemektedir.

2. Özel ihtiyaçları olan hasta popülasyonlarına yönelik değerlendirme süreci, bu hastaların ihtiyaçlarına göre uygun bir şekilde modifiye edilmektedir.

3. Modifiye değerlendirme süreci, yerel yasa ve yönetmeliklere uygundur ve bu popülasyonlara ilişkin profesyonel standartları bünyesine katmaktadır.

Standart AOP.1.7

Ölmekte olan hastalar ve yakınları, özel ihtiyaçlarına göre değerlendirilir ve yeniden değerlendirmeleri yapılır.

AOP.1.7’nin İçeriği Hastalar yaşamlarının son evresindeyken değerlendirme ve yeniden değerlendirmelerin hasta veya yakınlarının ihtiyaçları doğrultusunda kişiselleştirilmesi gerekir. Yapılan değerlendirme ve yeniden değerlendirmede hastanın durumunun getirdiği gereklilikler doğrultusunda aşağıda sıralanan konular ele alınmalıdır:

a) bulantı ve solunum zorluğu gibi semptomlar; b) fiziksel semptomları hafifleten ve ağırlaştıran faktörler; c) mevcut semptomatik tedavi ve hastanın verdiği cevap; d) hasta ve yakınlarının manevi oryantasyonu ve uygun olduğu ölçüde, dini bir gruba katılım; e) hastanın ve yakınlarının ümitsizlik, ızdırap, suçluluk duygusu veya bağışlama gibi manevi endişe veya

ihtiyaçları; f) hastanın ve yakınlarının, örneğin aile içi ilişkiler, evde bakım sağlanıyorsa ev ortamının yeterliliği,

mücadele mekanizmaları ve hastanın ve yakınlarının hastalığa verdikleri tepki benzeri psikososyal durumu;

g) hasta, hasta yakınları ve bakıcılar için destek ve dinlenme imkanı; h) Alternatif bir bakım ortamı veya seviyesi gereksinimi; ve i) ailenin mücadele mekanizmaları ve patolojik yas tutma reaksiyonu potansiyeli gibi arkada kalanlara

yönelik risk faktörleri.

AOP.1.7’nin Ölçülebilir Unsurları 1. Ölmekte olan hastalar ve yakınları, yukarıdaki açıklamalarda yer alan a) ila i) dahil maddelerdeki

unsurlara yönelik olarak, belirlenen kendi ihtiyaçları doğrultusunda değerlendirilmekte ve yeniden değerlendirilmektedir.

2. Sağlanan bakım ve hizmetleri, değerlendirme bulguları yönlendirmektedir. (Ayrıca bkz. AOP.2, ME 2)

3. Değerlendirme bulguları hastanın dosyasında dokümante edilmektedir.


75

Standart AOP.1.8

İlk değerlendirme, taburculuk planlaması ihtiyacını içerir.

AOP.1.8’in İçeriği Bakımda sürekliliğin sağlanması için bazı hastalarda örneğin taburculuk planlaması gibi özel hazırlıklar ve değerlendirmeler yapılması gerekir. Hastane; yaşları, immobilizasyon, devam eden tıbbi ve hemşirelik ihtiyaçları veya günlük aktivitelerde yardım gereksinimi vs. gibi sebeplerden dolayı taburculuk planlamasının kritik olduğu hastaları belirlemek için, kriterler listesi türünden bir mekanizma geliştirir. Taburculuk için gerekli düzenlemelerin tamamlanması vakit alabileceğinden, değerlendirme ve planlama süreci hastanın yatışından sonra mümkün olan en kısa sürede başlatılır. (Ayrıca bkz. ACC.4)

Taburculuk planlaması, hastane dışında hastanın gerek duyabileceği bakımın sürdürülmesine dair her tür özel eğitimi içerir. Örneğin, yeni tanı konmuş Tip 1 diyabet hastasının diyet ve beslenmenin yanı sıra insülin enjeksiyonlarının uygulanması talimatları konusunda da eğitime ihtiyacı olacaktır. Akut miyokardi infarktüsü nedeniyle yatırılan bir hastanın taburculuk sonrası kardiyak rehabilitasyonun yanı sıra nutrisyon talimatlarına da ihtiyacı olabilir. Başarılı taburculuklar etkili planlamaya bağlıdır.

AOP.1.8’in Ölçülebilir Unsurları 1. Kendileriyle ilgili taburculuk planlamasının kritik olduğu hastaların belirlenmesi için bir süreç

mevcuttur.

2. Bu hastalar için taburculuk planlamasına yatışlarından sonra en kısa zamanda başlanmaktadır.

3. Taburculuk planlaması özel eğitim ihtiyaçlarının belirlenmesini ve bu ihtiyaçların ele alınması planının geliştirilmesi ve uygulanmasını içermektedir.

Standart AOP.2

Tüm hastalar, tedaviye verdikleri cevabın belirlenmesi ve ek tedavi veya taburculuk planlanması için

durumlarına ve aldıkları tedaviye göre tanımlanmış aralıklarla yeniden değerlendirilir.

AOP.2’nin İçeriği Hastanın tüm bakım sağlayıcıları tarafından yapılacak bir yeniden değerlendirme, bakımla ilgili kararların uygun ve etkili olup olmadıklarının anlaşılmasında kritik öneme sahiptir. Hastalar bakım süreçleri boyunca, ihtiyaçları ve bakım planı doğrultusunda veya hastanenin politika ve prosedürlerinde tanımlanan belirli aralıklarla yeniden değerlendirilir. Bu yeniden değerlendirmenin sonuçları, tüm bakım sağlayıcıların bilgilendirilmesi ve kullanabilmesi için hastanın dosyasına kaydedilir. (Ayrıca bkz. ACC.3)

Hekimin yapacağı yeniden değerlendirme, devam eden hasta bakımının ayrılmaz bir parçasıdır. Hekim akut bakım hastalarını, hafta sonları dahil olmak üzere en az günde bir sefer ve hastanın durumunda önemli bir değişiklik olduğunda değerlendirir.

Aşağıda belirtilen durumlarda hastalar yeniden değerlendirilir ve sonuçlar hastanın dosyasına kaydedilir:

bakım sırasında düzenli aralıklarla (örneğin, hemşirelik personeli hastanın durumuna göre gereken aralıklarla yaşamsal bulguları, ağrı değerlendirmesini, akciğer ve kalp seslerini kaydeder);

akut bakım hastaları hekim tarafından her gün;

hastanın durumunda önemli bir değişiklik meydana geldiğinde;

hastanın tanısı değişmişse ve bakım ihtiyaçları bakım planında bir değişiklik gerektiriyorsa; ve

medikasyonların ve diğer tedavilerin başarısını ve hastanın nakil veya taburculuk için uygunluğunu belirlemek için.


76

Bazı akut olmayan hastaların günlük hekim değerlendirmesine ihtiyacı olmayabilir; örneğin, grup terapi seanslarına giren stabil durumdaki bir psikiyatri hastası ya da hastalığın veya cerrahinin akut safhasını geçmiş hastalar ya da sadece rehabilitasyon tedavisi alan hastalar. Hastane, günlük değerlendirmeye ihtiyacı olmayan hastaları yazılı olarak belirler.

AOP.2’nin Ölçülebilir Unsurları 1. Hastalar tedaviye verdikleri cevabı ve tedavinin devamı ve/veya taburculuk planını belirlemek için

yeniden değerlendirilmektedir. (Ayrıca bkz. COP.5, ME 3; ASC.6.1; ve MMU.7, ME 1)

2. Hastalar durumlarına göre ve durumlarına bağlı olarak ve bakım planında ya da bireysel ihtiyaçlarında önemli bir değişiklik olduğunda, düzenli aralıklarla yeniden değerlendirilmektedir. (Ayrıca bkz. AOP.1.7, ME 2)

3. Bir hekim, hafta sonları dahil olmak üzere, bakım ve tedavilerinin akut evresinde olan hastalarını günde en az bir kez yeniden değerlendirmektedir.

4. Akut olmayan hastalar için hastane, yazılı olarak; bir hekim değerlendirmesinin sıklığının günde bir kereden az olabileceği durumları ve hasta türleri veya hasta popülasyonlarını tanımlamış ve bu hastalar için minimum yeniden değerlendirme zaman aralığını belirlemiştir.

5. Yeniden değerlendirmeler hasta dosyasında belgelendirilmektedir.

Standart AOP.3

Değerlendirmeler ve yeniden değerlendirmeler nitelikli kişilerce gerçekleştirilmektedir.

AOP.3’ün İçeriği Hastaların değerlendirilmesi ve yeniden değerlendirilmesi; özel eğitim, bilgi ve beceri gerektiren kritik süreçlerdir. Dolayısıyla, her değerlendirme türü için bu değerlendirmeyi gerçekleştirecek nitelikli kişiler belirlenir ve sorumlulukları yazılı olarak tanımlanır. Özellikle de acil değerlendirme veya hemşirelik ihtiyaçlarına yönelik değerlendirme yapmaya nitelikli kişiler net bir şekilde tanımlanır. Her disiplinin yapacağı değerlendirme; kendi uygulamaları, ruhsatlandırması, yürürlükteki yasa ve yönetmelikler veya sertifikasyon kapsamında gerçekleştirilir.

AOP.3’ün Ölçülebilir Unsurları 1. Hastaları değerlendirme ve yeniden değerlendirme konusunda nitelikli kişilerin sorumlulukları yazılı

olarak tanımlanmıştır. (Ayrıca bkz. SQE.1.1, ME 2)

2. Hasta değerlendirmelerini yalnızca; lisansları, mevcut yasa ve yönetmelikler veya sertifikasyonları uyarınca bu işlemi yapmalarına izin verilen kişiler tarafından gerçekleştirmektedir.

3. Acil değerlendirmeler, bu işlemi yapma konusunda nitelikli kişilerce gerçekleştirilmektedir.

4. Hemşirelik değerlendirmeleri, bu işlemi yapma konusunda nitelikli kişilerce gerçekleştirilmektedir.

Standart AOP.4

Tıbbi hizmetler, hemşirelik hizmetleri ve hasta bakımından sorumlu diğer kişiler hasta değerlendirmelerini analiz ve entegre etmek ve en ivedi/önemli hasta bakım ihtiyaçlarını önceliklendirmek için işbirliği yaparlar.

AOP.4'ün İçeriği Bir hasta; hastane içinde ve dışında pek çok farklı departman ve hizmetler tarafından birçok farklı değerlendirmeye tabi tutulabilir. Bunun sonucunda hastanın kayıtlarında çok çeşitli bilgiler, tetkik sonuçları ve diğer veriler bulunabilir (ayrıca bkz. AOP.1.3). Hasta en fazla faydayı; bakımından sorumlu personel değerlendirme bulgularını birlikte analiz ettiğinde ve bu bilgileri birleştirerek hastanın durumu hakkında kapsamlı bir tablo elde ettiğinde elde eder. Bu işbirliği sayesinde hastanın ihtiyaçları belirlenir, bu ihtiyaçların


77

önem sırası belirlenir ve bakımla ilgili kararlar verilir. Bu noktada bulguların entegre edilmesi, bakım hizmetlerinin koordinasyonuna yardımcı olacaktır. (Ayrıca bkz. AOP.1.2 ve AOP.1.2.1 ve COP.2)

Hastanın ihtiyaçları kompleks olmadığında, birlikte çalışma süreci kolay ve enformeldir. Karmaşık veya saptanması daha zor ihtiyaçları olan hastalar için tedavi ekibinin formel toplantıları, hastalarla yapılacak görüşmeler ve klinik vizitler gerekli olabilir. Hastanın kendisi, ailesi ve hasta adına karar veren diğerleri de ihtiyaç doğrultusunda karar sürecine dahil edilmelidir.

AOP.4’ün Ölçülebilir Unsurları 1. Hastanın değerlendirme veri ve bilgileri analiz ve entegre edilmektedir.

2. Hastanın bakımından sorumlu olan kişiler bu sürece katılmaktadır.

3. Hastanın ihtiyaçları, değerlendirme bulguları doğrultusunda önceliklendirilmektedir.

Laboratuvar Hizmetleri

Standart AOP.5

Laboratuvar hizmetleri hastaların ihtiyaçlarını karşılayabilmeli ve yürürlükteki yerel ve ulusal standartlara, yasalara ve yönetmeliklere uygun olmalıdır.

AOP.5’in İçeriği Hastane; hasta popülasyonu, sunulan klinik hizmetler ve sağlık bakımı uygulayıcılarının ihtiyaçları doğrultusunda gereken laboratuvar hizmetlerinin, klinik patoloji hizmetleri de dahil olmak üzere sağlanmasına yönelik bir sisteme sahip olmalıdır. Laboratuvar hizmetleri, yürürlükteki yerel ve ulusal standartlara, yasalara ve yönetmeliklere uygun şekilde organize edilir ve sunulur.

Acil durumlar için ihtiyaç duyulanlar dahil olmak üzere laboratuvar hizmetleri hastane dahilinde, başka bir kuruluşla yapılacak bir anlaşma kapsamında veya her iki şekilde de sunulabilir. Laboratuvar hizmetleri normal çalışma saatleri dışında acil durumlara yönelik olarak da sunulur. Hastane ayrıca; ihtiyaç halinde parazitoloji, viroloji veya toksikoloji gibi uzmanlaşmış tanısal alanlardaki uzmanları belirleyebilir ve temasa geçebilir.

Harici kaynaklar, hastanın erişimi bakımından elverişli olmalıdır. Hastane, harici kaynakları; laboratuvar liderinin ya da laboratuvar hizmetlerinden sorumlu başka bir kişinin tavsiyesi doğrultusunda seçmelidir. Laboratuvar hizmetleri sağlayan dış kaynaklar; yürürlükteki yasa ve yönetmelikler çerçevesinde faaliyet göstermeli ve tam doğru ve zamanında hizmet verdiklerine dair kabul edilebilir bir sicile sahip olmalıdırlar. Yönlendirmeyi yapan hekimin, harici laboratuvarın sahibi olması durumunda hasta bu konuda bilgilendirilir.

AOP.5’in Ölçülebilir Unsurları 1. Laboratuvar hizmetleri yürürlükteki yerel ve ulusal standartlara, yasa ve yönetmeliklere uygundur.

2. Laboratuvar hizmetleri hastanenin misyonu ve hasta popülasyonuna, toplumun bakım ihtiyaçlarına ve çalışma saatleri dışındakiler dahil acil ihtiyaçlarına ilişkin ihtiyaçları karşılayacak şekilde mevcuttur.

3. İhtiyaç halinde, uzmanlaşmış tanısal alanlardaki uzmanlarla temasa geçilmektedir.

4. Harici kaynaklar, kabul edilebilir bir sicil ve yasa ve yönetmeliklere uyum kriterlerine göre seçilmektedir.

5. Hastalara yönlendirmeyi yapan hekim ile harici laboratuvar arasındaki olası bir ilişki konusunda bilgi verilmektedir. (Ayrıca bkz. GLD.12.1, ME 1)


78

Standart AOP.5.1

Klinik laboratuvar hizmetlerinin veya patoloji hizmetlerinin yönetiminden nitelikli kişi(ler) sorumludur.

AOP.5.1’in İçeriği Klinik laboratuvar hizmetleri, yürürlükteki yasa ve yönetmelikler uyarınca belgelenmiş eğitimi, uzmanlığı ve deneyimleri sayesinde gerekli niteliklere sahip olan bir kişinin idaresi altındadır. Bu kişi laboratuvarın fiziksel ortamından ve laboratuvarda sunulan hizmetlerin yanı sıra, laboratuvar dışında gerçekleştirilen, örneğin hasta başında gerçekleştirilen tetkiklerden (yatak başı testlerinden) de sorumlu olur. Laboratuvar dışındaki hizmetlerin gözetimi; eğitim ve tedarik yönetimi ve diğerleri gibi hastane çapında tutarlı politika ve uygulamaların temin edilmesini içermektedir. Bu faaliyetlerin günlük gözetimi buna dahil değildir. Günlük gözetimler, testlerin yapıldığı departman veya ünitenin liderlerinin sorumluluğunda olmaya devam eder.

Bu kişinin klinik konsültasyon veya tıbbi bir görüş sunması halinde bu kişi bir hekim ve tercihen de bir patolog olmalıdır. İhtisas ve alt-ihtisas laboratuvar hizmetleri, uygun niteliklere sahip kişilerin idaresi altındadır. Laboratuvar liderinin sorumlulukları arasında aşağıdakiler bulunmaktadır:

politika ve prosedürlerin geliştirilmesi, uygulanması ve sürdürülmesi;

idari gözetim;

gerekli her türlü kalite kontrol programının sürdürülmesi;

laboratuvar hizmetleri için dış kaynakların önerilmesi; ve

tüm laboratuvar hizmetlerinin izlemi ve gözden geçirilmesi.

AOP.5.1’in Ölçülebilir Unsurları 1. Klinik laboratuvar ve hastanedeki tüm diğer laboratuvar hizmetleri nitelikli bir veya birden fazla

kişinin idaresi ve gözetimi altında bulunmaktadır. (Ayrıca bkz. GLD.9, ME 1)

2. Politika ve prosedürlerin geliştirilmesi, uygulanması ve sürdürülmesi konusundaki sorumluluklar tanımlanmıştır ve gerçekleştirilmektedir.

3. İdari gözetim sorumlulukları tanımlanmıştır ve gerçekleştirilmektedir.

4. Kalite kontrol programlarının yürütülmesi konusundaki sorumluluklar tanımlanmıştır ve gerçekleştirilmektedir.

5. Laboratuvar hizmetleri için referans (sözleşmeli) laboratuvar hizmetlerinin önerilmesine yönelik sorumluluklar tanımlanmıştır ve gerçekleştirilmektedir. (Ayrıca bkz. GLD.6, ME 4 ve GLD.6.1, ME 3)

6. Laboratuvarın içinde ve dışındaki tüm laboratuvar hizmetlerinin izlemi ve gözden geçirilmesine yönelik sorumluluklar tanımlanmıştır ve gerçekleştirilmektedir.

Standart AOP.5.2

Tüm laboratuvar personelinin tetkikleri uygulamak ve gerçekleştirmek ve tetkik sonuçlarını yorumlamak için gerekli teorik ve pratik eğitimi, nitelikleri ve deneyimi bulunmaktadır.

AOP.5.2’nin İçeriği Hastane; laboratuvar tetkiklerini uygulayacak ve yorumlayacak laboratuvar personel mensuplarının teorik ve pratik eğitimini, niteliklerini ve deneyimini, hastabaşı testlerini kimlerin gerçekleştireceğini ve tetkikleri gerçekleştiren çalışanları yönlendiren veya denetleyecek olan kişileri belirler. Gözetim personeli ve teknik personel yaptıkları işe yönelik oryantasyon eğitimi alır. Teknik çalışanlara, eğitimleri ve deneyimlerine uygun görevler verilir. Ayrıca laboratuvar, personelin tetkikleri anında gerçekleştirmesi ve tüm çalışma saatlerinde ve acil durumlarda laboratuvar personelinin sağlanması için bir personel temini programı uygular. (Ayrıca bkz. SQE.4)


79

AOP.5.2’nin Ölçülebilir Unsurları 1. Tüm laboratuvar personelinin tetkikleri uygulamak, gerçekleştirmek ve yorumlamak için gerekli yetki

belgeleri bulunmaktadır.

2. Hasta başı testleri gerçekleştiren personelin, bu testleri gerçekleştirmek için gerekli nitelikleri ve eğitimi bulunmaktadır.

3. Personelin tetkikleri anında gerçekleştirmesini ve operasyonun tüm saatleri boyunca ve acil durumlarda personel sağlanmasını sağlayan bir personel temini programı uygulanmaktadır.

4. Laboratuvar gözetim personeli belirlenmiştir ve uygun niteliklere ve deneyime sahiptir.

Standart AOP.5.3

Bir laboratuvar güvenlik programı mevcuttur, program takip edilir, belgelenir ve tesis yönetimi ve enfeksiyon

kontrol programlarıyla uyumluluk sürdürülür.

AOP.5.3’ün İçeriği Laboratuvar için, laboratuvarda karşılaşılan risk ve tehlikelerin gerekli kıldığı derecede aktif bir güvenlik programı oluşturulmalıdır. Program kapsamında laboratuvar çalışanlarına, diğer çalışanlara ve mevcutsa hastalara yönelik güvenlik uygulamaları ve koruyucu önlemler (örneğin, göz yıkama istasyonları, saçılma kitleri ve benzerleri) ele alınır. Laboratuvar programı hastanenin tesis yönetimi ve enfeksiyon kontrol programı ile koordine haldedir.

Laboratuvar güvenlik yönetimi programı aşağıdaki konuları içerir:

tesis yönetimi ve enfeksiyon kontrol programlarını ele alan standartlara uyum;

yerel ve bölgesel yasa ve yönetmeliklere uyum;

laboratuvardaki faaliyetler ve karşılaşılan tehlikelere uygun güvenlik cihazların mevcudiyeti;

tüm laboratuvar çalışanlarına yönelik güvenlik prosedürleri ve uygulamalarına yönelik oryantasyon eğitimi; ve

yeni işlemler ve yeni edinilen veya anlaşılan tehlikeli maddelere yönelik hizmet içi eğitim. (Ayrıca bkz. PCI.5, FMS.4, FMS.4.1 ve FMS.5)

AOP.5.3’ün Ölçülebilir Unsurları 1. Bir laboratuvar güvenlik programı çerçevesinde laboratuvardaki ve laboratuvar hizmetlerinin

sunulduğu diğer alanlardaki potansiyel güvenlik riskleri ele alınmaktadır.

2. Bu program hastanenin tesis yönetimi ve enfeksiyon kontrol programının bir parçasıdır ve hastanenin güvenlik yapısına en az yılda bir kez ve güvenlikle ilgili herhangi bir olay meydana geldiğinde bildirimde bulunulmaktadır.

3. Belirlenen güvenlik riskleri, söz konusu güvenlik risklerinin azaltılmasına yönelik spesifik süreç ve/veya cihazlarla ele alınmaktadır.

4. Laboratuvar personeli, güvenlik prosedürleri ve uygulamalarına oryantedir ve yeni uygulamalar ve işlemler için sürekli teorik ve pratik eğitim almaktadır. (Ayrıca bkz. FMS.11, ME 1; GLD.9, ME 4; ve SQE.8, ME 3 ve 4)

Standart AOP.5.3.1

Laboratuvar biyolojik olarak tehlikeli materyal ve atıklara maruz kalma sonucundaki enfeksiyon risklerini

azaltmak için koordine bir süreç kullanır.


80

AOP.5.3.1’in İçeriği Biyolojik olarak tehlikeli materyallere maruz kalma tehlikelerinin azaltılması için uygulanan politikalar, prosedürler ve uygulamalar bulunmalıdır. Laboratuvardan edinilen enfeksiyonlar kurum içi olarak, uygun olduğunda da sağlık kuruluşlarına rapor edilir. Aşağıdaki biyogüvenlik tehlikeleri ve uygulamaları yazılı prosedürlerde ele alınır ve prosedürün gereklilikleri yapılır:

a) Aerosollere ve damlacıklara maruz kalma kontrol edilir (örneğin, inokülasyon döngülerini karıştırırken, selenlerken, santrifüjlerken ve alevlendirirken).

b) Laboratuvar ceketleri, önlükleri veya üniformaları dışarıda giyilen kıyafetleri korumak ve kontaminasyonu önlemek için giyilir.

c) Gerektiğinde biyogüvenlik kabinleri kullanılır. d) Laboratuvarda enfeksiyöz ajanlara, kaza kesiklerine, iğne ucu yaralanmalarına, bir nesnenin kazara

ağızdan alınmasına ve potansiyel olarak enfeksiyöz olan mukus membranlı ajanlara maruz kalındığında ne yapılacağını kurallar belirler. Bu kurallar dekontaminasyon işlemlerini, acil tedavi için kiminle irtibata geçileceğini ve güvenlik ekipmanlarının yerini ve kullanımını içerir.

e) Tüm örneklerin güvenli bir şekilde toplanması, taşınması ve manipüle edilmesini tanımlayan yazılı prosedürler vardır. Bu prosedürler; laboratuvar teknik alanlarında herkes için yemek yenmesinin, içecek içilmesinin, sigara içilmesinin, kozmetik malzemeler uygulanmasının, kontak lenslere dokunmanın ve bir şeyin ağızla pipete çekilmesinin yasaklanmasını içerir.

f) İşleri ile ilgili olduğunda personel; ihtiyati ölçütler, bulaşma yolları ve kan yoluyla bulaşan patojenlerden korunma konusunda eğitim almış olmalıdır.

g) Laboratuvarın ayrıca tüberküloza maruz kalma kontrolü prosedürü de bulunmalıdır. Uygulamaya yönelik problemler belirlendiğinde ya da kazalar meydana geldiğinde, bunların düzeltilmesine yönelik işlemler yapılır, belgelenir ve gözden geçirilir.1–5 (Ayrıca bkz. PCI.7.2)

AOP.5.3.1’in Ölçülebilir Unsurları 1. Laboratuvarın enfeksiyon risklerini azaltmak için tanımlanmış bir süreci bulunmaktadır.

2. Laboratuvarda edinilen enfeksiyonlar politikada tanımlandığı üzere ve yürürlükteki yasa ve yönetmeliklere uygun olarak rapor edilmektedir.

3. Laboratuvar içerik açıklamasında a) ila g) dahil olan hususların ele alındığı ilgili uygulamalar için biyogüvenlik kurallarına uymaktadır.

4. Uygulamaya yönelik problemler belirlendiğinde, ya da kazalar meydana geldiğinde, bunların düzeltilmesine yönelik işlemler yapılır, belgelenir ve gözden geçirilir.

Standart AOP.5.4

Laboratuvar sonuçları, hastanenin tanımlayacağı biçimde, vakitlice elde edilebilmelidir.

AOP.5.4’ün İçeriği Hastane, laboratuvar tetkik sonuçlarının bildirilmesiyle ilgili süreleri tanımlamalıdır. Sonuçlar, hastanın ihtiyaçlarına, sunulan hizmetlere ve klinik personelin ihtiyaçlarına göre tanımlanmış süre içinde raporlanmalıdır. Acil tetkikler ve mesai dışı ve hafta sonu tetkik ihtiyaçları da buna dahildir. Acil servisten, ameliyathaneden ve yoğun bakım ünitelerinden gelenler gibi ivedi tetkik istemlerinin sonuçları kalite ölçüm sürecinde özellikle ele alınmalıdır. Buna ek olarak, laboratuvar hizmetleri kurum dışından sözleşmeli olarak alınıyorsa, sonuçlar hastanenin politikası veya sözleşmede belirtilen süreler zarfında bildirilmelidir. (Ayrıca bkz. IPSG.2.1)

AOP.5.4’ün Ölçülebilir Unsurları 1. Hastane, sonuçlarla ilgili beklenen raporlama sürelerini belirlemiştir.

2. İvedi/öncelikli tetkiklerin raporlama zamanındalığı ölçülmektedir.

3. Laboratuvar sonuçları, hastaların ihtiyaçlarını karşılayacak süre içinde rapor edilmektedir. (Ayrıca bkz. ASC.7, ME 1)


81

Standart AOP.5.5

Laboratuvar tetkiklerinde kullanılan tüm ekipman ve tıbbi teknoloji düzenli aralıklarla denetlenir, bakımları ve

kalibrasyonları yapılır ve bu faaliyetlerin düzgün kayıtları tutulur.

AOP.5.5’in İçeriği Laboratuvar çalışanları, hasta başı testler için kullanılan tıbbi cihazlar dahil olmak üzere tüm ekipmanların ve tıbbi teknolojinin kabul edilebilir düzeyde ve operatör(ler) açısından güvenli şekilde çalışmasını sağlar. Laboratuvar, aşağıdaki konularda imkan sağlayan ekipman ve tıbbi teknolojiyi yönetecek bir program geliştirir ve uygular:

laboratuvar ekipmanı ve tıbbi teknolojinin seçilmesi ve edinilmesi;

laboratuvar ekipmanı ve tıbbi teknoloji envanterinin belirlenmesi ve alınması;

laboratuvar ekipmanı ve tıbbi teknolojinin kullanımının muayeneler, testler, kalibrasyon ve bakım yoluyla değerlendirilmesi;

laboratuvar ekipmanı ve tıbbi teknoloji tehlike uyarıları, geri çağırmalar, bildirilmesi gereken vakalar, sorunlar ve arızaların izlemi ve bunlar üzerine harekete geçilmesi; ve

yönetim programının dokümante edilmesi.

Yapılacak testlerin, bakım çalışmalarının ve kalibrasyonun sıklığı, laboratuvarın ekipmanı ve tıbbi teknolojiyi kullanımına ve belgelenmiş hizmet geçmişine göre belirlenir. (Ayrıca bkz. FMS.8 ve FMS.8.1)

AOP.5.5’in Ölçülebilir Unsurları 1. Laboratuvar; laboratuvar ekipmanı ve tıbbi teknolojinin yönetilmesi için bir program geliştirmekte,

uygulamakta ve belgelemektedir.

2. Bu program laboratuvar ekipmanının ve tıbbi teknolojinin nasıl seçildiğini ve edinildiğini belirlemektedir.

3. Tüm laboratuvar ekipmanı ve tıbbi teknolojinin belgeli bir envanteri bulunmaktadır.

4. Laboratuvar ekipmanı ve tıbbi teknolojiler yeni alındıklarında ve sonrasında yaşlarına, kullanım şekillerine ve üreticinin önerilerine göre muayene ve test edilmektedir ve yapılan muayeneler belgelenmektedir.

5. Laboratuvar ekipmanı ve tıbbi teknolojiler üreticinin önerilerine göre kalibre edilmekte ve bakımları yapılmaktadır; kalibrasyon ve bakımlar belgelendirilmektedir.

6. Hastanede, laboratuvar ekipmanı ve tıbbi teknolojilere ilişkin tehlike uyarıları, geri çağırmalar, bildirilmesi gereken vakalar, sorunlar ve arızaların izlemi ve harekete geçilmesine yönelik bir sistem bulunmaktadır.

Standart AOP.5.6

Kritik öneme sahip reaktifler ve diğer malzemeler düzenli olarak mevcuttur ve sonuçların doğru ve kesin

olması için bu reaktifler düzenli olarak değerlendirilir.

AOP.5.6’nin İçeriği Hastane, hastalarına laboratuvar hizmetlerini düzenli olarak sunmak için gerekli olan reaktif ve sarf malzemelerini tanımlamalıdır. Bu kritik öneme sahip reaktiflerin ve diğer sarf malzemelerinin sipariş edilmesi ve emniyete alınması için bir süreç yürürlükte olmalıdır. Tüm reaktifler tanımlanmış prosedürler doğrultusunda depolanır ve dağıtılır. Tüm reaktiflerin değerlendirilmesi, sonuçların doğru ve kesin olmasını sağlar. Yazılı kılavuzlar; reaktiflerin ve solüsyonların eksiksiz ve doğru olarak etiketlenmesini ve tüm sonuçların doğru ve kesin olmasını sağlar. (Ayrıca bkz. AOP.5.9 and FMS.5)


82

AOP.5.6’nın Ölçülebilir Unsurları 1. Kritik reaktifler ve sarf malzemeleri belirlenmiştir.

2. Kritik reaktifler ve sarf malzemeleri mevcuttur ve reaktiflerin mevcut olmaması durumunda yapılacakları ele alan süreç bulunmaktadır.

3. Tüm reaktifler, üreticinin direktifleri veya ambalajlama talimatları doğrultusunda depolanmakta ve dağıtılmaktadır.

4. Sonuçların doğruluğu ve kesinliği için tüm reaktiflerin değerlendirilmesine yönelik laboratuvarın yazılı kılavuzları bulunmaktadır ve laboratuvar bunları uygulamaktadır.

5. Tüm reaktifler ve solüsyonlar eksiksiz ve tam doğru bir şekilde etiketlenmiştir.

Standart AOP.5.7

Örneklerin toplanması, tanımlanması, manipüle edilmesi, güvenli nakliyesi ve bertaraf edilmesini düzenleyen

prosedürler oluşturulur ve uygulanır.

AOP.5.7’nin İçeriği Aşağıdakileri düzenleyen prosedürler oluşturulur ve uygulanır:

tetkik istemleri yapılması;

örneklerin alınması ve tanımlanması;

örneklerin taşınması, depolanması ve muhafaza edilmesi; ve

örneklerin teslim alınması, kaydedilmesi ve takip edilmesi.

Referans (sözleşmeli) laboratuvar hizmetlerine test amaçlı gönderilen örnekler için de bu prosedürler izlenir.

AOP.5.7’nin Ölçülebilir Unsurları 1. Tetkik istemi yapılması için prosedürler oluşturulmuştur ve uygulanmaktadır.

2. Numunelerin alınması ve tanımlanması için prosedürler oluşturulmuştur ve uygulanmaktadır. (Ayrıca bkz. IPSG.1, ME 3)

3. Örneklerin taşınması, depolanması ve korunması için prosedürler oluşturulmuştur ve uygulanmaktadır.

4. Örneklerin teslim alınması, kaydedilmesi ve izlenmesi için prosedürler oluşturulmuştur ve uygulanmaktadır.

5. Bu prosedürlere, referans (sözleşmeli) laboratuvar hizmetleri kullanıldığında da uyulmaktadır.

Standart AOP.5.8

Klinik laboratuvar sonuçlarının yorumlanması ve rapor edilmesinde tanımlanmış normlar ve aralıklar kullanılır.

AOP.5.8’un İçeriği Laboratuvar, gerçekleştirilen her test için referans aralıkları veya “normal” aralıklar oluşturur. Bu aralıklar ya raporun bir parçası olarak ya da laboratuvar lideri tarafından onaylanmış değerlerin güncel bir listesi şeklinde klinik kayda dahil edilir. Tetkiki, referans (sözleşmeli) laboratuvar hizmetleri gerçekleştirdiğinde de referans aralıkları verilir. Referans aralıkları hastanenin coğrafi konumuna ve demografik özelliklerine uygundur ve yöntemler değiştiğinde gözden geçirilir ve güncellenir.

AOP.5.8’in Ölçülebilir Unsurları 1. Laboratuvar gerçekleştirilen her tetkik için referans aralıkları belirlemektedir.


83

2. Test sonuçları rapor edilirken bu aralıklar da klinik kayda dahil edilmektedir.

3. Tetkikler referans (sözleşmeli) laboratuvar hizmetlerince gerçekleştirildiğinde de referans aralıkları verilmektedir.

4. Referans aralıkları hastanenin coğrafyasına ve demografik özelliklerine uygundur.

5. Referans aralıkları ihtiyaç doğrultusunda gözden geçirilmekte ve güncellenmektedir.

Standart AOP.5.9

Laboratuvar hizmetleriyle ilgili kalite kontrol prosedürleri hazırlanır, uygulanır ve belgelenir.

Standart AOP.5.9.1

Laboratuvar hizmetlerinin yeterlilik testlerini düzenleyen bir süreç vardır.

AOP.5.9 ve AOP.5.9.1’in İçeriği Mükemmel patoloji ve klinik laboratuvar hizmetlerinin sunulabilmesi için iyi tasarlanmış kalite kontrol sistemleri hayati öneme sahiptir. Kalite kontrol prosedürleri aşağıdakileri içerir:

kullanılan test yöntemlerinin doğruluk, kesinlik ve rapor edilmesi gereken aralık yönünden validasyonu;

sonuçların nitelikli laboratuvar personeli tarafından günlük sürveyansı;

reaktiflerin test edilmesi (ayrıca bkz. AOP.5.6);

bir eksiklik saptandığında hızlı düzeltici eylemler; ve

sonuçların ve düzeltici eylemlerin belgelenmesi.

Yeterlilik testleri, belirli bir laboratuvarın sonuçlarının aynı yöntemleri kullanan diğer laboratuvarların sonuçlarına kıyasla nasıl performans gösterdiğini belirler. Bu testler, dahili mekanizmalarla saptanamayan performans sorunlarının belirlenmesini sağlayabilir. Dolayısıyla laboratuvar, mevcut olduğunda, onaylanmış bir yeterlilik test programına katılmalıdır. Onaylanmış programların mevcut olmaması halinde, laboratuvar alternatif olarak başka bir eşdeğer kurumun laboratuvarıyla karşılaştırmalı test amaçlı örnek takası yapar. Laboratuvar bir yeterlilik testi sürecine katıldığına dair toplu kayıtlar tutar. Yeterlilik testi veya bir alternatifi, mevcut olduğunda, tüm ihtisas laboratuvar programları için gerçekleştirilir. (Ayrıca bkz. AOP.5.10 ve GLD.11)

AOP.5.9’un Ölçülebilir Unsurları 1. Hastane, klinik laboratuvar için bir kalite kontrol programı geliştirmiştir ve uygulamaktadır.

2. Bu program, test yöntemlerinin validasyonunu da kapsamaktadır.

3. Bu program, test sonuçlarının günlük sürveyansını ve belgelenmesini de kapsamaktadır.

4. Bu program, reaktiflerin test edilmesini de kapsamaktadır.

5. Bu program, eksikliklerin hızlı bir şekilde düzeltilmesini ve belgelenmesini de kapsamaktadır.

AOP.5.9.1’in Ölçülebilir Unsurları 1. Laboratuvar, tüm ihtisas laboratuvar hizmetleri ve testleri için bir yeterlilik test programına veya

alternatif bir programa katılmaktadır.

2. Her bir ihtisas, alt ihtisas, analit ya da test için laboratuvarın yeterlilik test sonuçları yasa ve yönetmeliklere uygun olarak tatminkar performans kriterlerini karşılamaktadır.

3. Laboratuvar bir yeterlilik testi sürecine katıldığına dair kayıtlar tutmaktadır.


84

Standart AOP.5.10

Hastanenin kullandığı referans (sözleşmeli) laboratuvarlar yetkili bir merci tarafından ruhsatlanmış, akredite edilmiş ve sertifikalandırılmış olmalıdır.

Standart AOP.5.10.1

Hastane, referans (sözleşmeli) laboratuvarın sağlayacağı hizmetlerin kalitesini izlemek için ölçütler belirler.

AOP.5.10 ve AOP.5.10.1’in İçeriği Hastane bir referans laboratuvarın (sözleşmeli laboratuvar olarak da bilinir) hizmetlerini—ister seçilmiş testler için ister bütün laboratuvar hizmetlerini sağlamak için olsun—kullandığında, aşağıdaki bilgiler gerekmektedir:

a) Yetkili ruhsatlandırma kurumundan alınmış ruhsatın bir kopyası b) Yetkili bir laboratuvar akreditasyon ya da sertifikasyon programından alınmış sertifikanın ya da

akreditasyon veya sertifikasyon mektubunun bir kopyası* c) Referans (sözleşmeli) laboratuvarın harici bir yeterlilik test programında yer aldığını gösteren

dokümantasyon (Ayrıca bkz. AOP.5.9.1)

Ayrıca, hastane tüm referans (sözleşmeli) laboratuvarlar tarafından sağlanan hizmetlerin kalitesini izlemek için ölçütler belirler—örneğin, testlerin dönüş süresi, kritik sonuçların raporlanması ve eksik tanımlayıcı ya da örneklerin geri çevrilmesi gibi örneklerle ilgili problemler. Nitelikli kişiler kalite izlem sonuçlarını gözden geçirir ve bu sonuçlar üzerine harekete geçer. (Ayrıca bkz. GLD.6.1)

* Yetkili (tanınmış) bir laboratuvar akreditasyon ya da sertifikasyon programı, laboratuvar mesleki derneklerinin ya da bir kamu kuruluşunun veya özel kurumun gözden geçirip onayladığı bir programdır.

AOP.5.10’un Ölçülebilir Unsurları 1. Hastane tarafından kullanılan tüm referans laboratuvarlarının yetkili ruhsatlandırma kurumundan

alınan ruhsatının bir kopyası hastanede bulundurulmaktadır.

2. Hastane tarafından kullanılan tüm referans laboratuvarlarının yetkili laboratuvar akreditasyon ya da sertifikasyon programından alınmış sertifikası ya da akreditasyon veya sertifikasyon mektuplarının birer kopyası hastanede bulundurulmaktadır.

3. Hastane tarafından kullanılan her referans laboratuvarının harici bir yeterlilik testi programına katıldığına dair dokümantasyon hastanede bulundurulmaktadır.

AOP.5.10.1'in Ölçülebilir Unsurları 1. Referans laboratuvarlarından alınacak performans beklentisi verilerinin sıklığı ve türü hastane

tarafından belirlenmektedir.

2. Laboratuvardan sorumlu nitelikli bir kişi veya onun yerine görevlendirilmiş başka bir nitelikli kişi, referans laboratuvarlarından gelen performans beklentisi sonuçlarını gözden geçirmektedir.

3. Sorumlu kişi veya yerine görevlendirilmiş olan nitelikli kişi, söz konusu sonuçlara göre harekete geçmektedir.

4. Referans laboratuvarlarından alınan verileri içeren yıllık bir rapor, sözleşmelerin yönetiminde ve yenilenmesinde yardımcı olmak üzere hastane liderliğine sunulmaktadır.


85

Kan Bankası ve/veya Kan Nakli Hizmetleri

Standart AOP.5.11

Nitelikli bir kişi kan bankası ve/veya kan nakli hizmetlerinden sorumludur ve hizmetlerin yasa ve yönetmeliklere ve kabul görmüş uygulama standartlarına uymasını sağlar.

AOP.5.11’in İçeriği Kan bankası ve/veya kan nakli hizmetleri hastane tarafından sağlandığında, yürürlükteki yasa ve yönetmelikler uyarınca belgelenmiş eğitimi, uzmanlığı ve deneyimleri sayesinde gerekli niteliklere sahip bir kişinin idaresi altında olmalıdır. Bu kişi hastanede sunulan kan bankası hizmetlerinin tüm yönlerinin mesleki sorumluluğunu üstlenir. Hizmetlerin gözetimi aşağıdaki süreçlerin oluşturulması, uygulanması ve belgelenmesini içermektedir:

a) kan bağışçısı seçimi; b) kan alınması; c) kanın muhafaza edilmesi; d) uyumluluk testleri; ve e) kanın dağıtılması.

Kan bankası ve kan nakli hizmetlerinin güvenliğinin sağlanması için tüm kan bankası hizmetlerinde kalite kontrol süreçleri oluşturulmuş, uygulamaya konmuş ve belgelenmiş olmalıdır. Kan bağışçısı ve kan nakli hizmetlerine, yasa ve yönetmelikler ve kabul görmüş uygulama standartları yön verir.2,6–16

AOP.5.11’in Ölçülebilir Unsurları 1. Kan bankası ve/veya kan nakli hizmetlerinden nitelikli bir kişi sorumludur. (Ayrıca bkz. COP.3.3, ME

1 ve GLD.9, ME 1)

2. Kan bankası, içerik açıklamasının a) ila e) dahil maddeleri için süreçler oluşturmuş, uygulamaya koymuş ve belgelendirmiştir. (Ayrıca bkz. COP.3.3, ME 2)

3. Kalite kontrol ölçütleri tüm kan bankası ve kan nakli hizmetleri için mevcuttur ve bu ölçütler oluşturulmuş, uygulamaya konmuş ve belgelendirilmiştir.

4. Kan bankası ve kan nakli hizmetleri yürürlükteki yasa ve yönetmeliklerine ve kabul görmüş uygulama standartlarına uygundur.

Radyoloji ve Tanısal Görüntüleme Hizmetleri

Standart AOP.6

Hastaların ihtiyaçlarına cevap verebilecek radyoloji ve tanısal görüntüleme hizmetleri mevcut olmalı ve tüm bu hizmetler yerel ve ulusal standartlara, yasa ve yönetmeliklere uygun olmalıdır.

AOP.6'nın İçeriği Hastane; hasta popülasyonu, sunulan klinik hizmetler ve sağlık çalışanlarının ihtiyaçları doğrultusunda gerekli olan radyoloji ve tanısal görüntüleme hizmetlerini sunmak için bir sisteme sahip olmalıdır. Radyoloji ve tanısal görüntüleme hizmetleri, yürürlükteki tüm yerel ve ulusal standartlara, yasalara ve yönetmeliklere uygun olmalıdır.

Acil durumlar için gerekli olanlar dahil radyoloji ve tanısal görüntüleme hizmetleri hastane dahilinde, başka bir kuruluşla yapılacak bir anlaşma kapsamında veya her iki şekilde sunulabilir. Radyoloji ve tanısal görüntüleme hizmetleri acil durumlara yönelik olarak mesai saatleri dışında da sağlanmalıdır. Ayrıca hastane, ihtiyaç halinde


86

örneğin radyasyon fiziği, radyasyon onkolojisi veya nükleer tıp gibi ihtisas tanısal alanlardaki uzmanları belirleyebilir ve temasa geçebilir. Hastane, söz konusu uzmanların bir sıra listesini tutar.

Dış kaynaklar hastalar açısından kolay erişilebilir olmalıdır ve raporlar bakımın sürekliliğini sağlayacak şekilde zamanında verilmelidir. Hastane bu harici kaynakları, laboratuvar hizmetleri liderinin ya da radyoloji ve tanısal görüntüleme hizmetlerinden sorumlu diğer kişinin önerileri doğrultusunda seçmelidir. Radyoloji ve tanısal görüntüleme hizmetlerinin dış kaynakları, yürürlükteki yasa ve yönetmeliklere uygun faaliyet göstermeli ve doğru ve zamanında hizmet verdiklerine dair kabul edilebilir bir sicile sahip olmalıdır. Yönlendiren hekim dış hizmet kaynağının sahibiyse hastaya bu konuda bilgi verilmelidir.

AOP.6’nın Ölçülebilir Unsurları 1. Radyoloji ve tanısal görüntüleme hizmetleri, yürürlükteki yerel ve ulusal standartlara, yasa ve

yönetmeliklere uygundur.

2. Yeterli, düzenli ve elverişli radyoloji ve tanısal görüntüleme hizmetleri hastanenin misyonu ve hasta popülasyonuna, toplumun sağlık bakım ihtiyaçlarına ve çalışma saatleri dışında da acil ihtiyaçlarına ilişkin gereksinimleri karşılayacak şekilde mevcuttur.

3. İhtiyaç halinde, hastane ihtisas tanısal alanlarının uzmanlarıyla temasa geçmektedir.

4. Dış kaynaklar, radyoloji ve tanısal görüntüleme hizmetlerinden sorumlu kişinin önerileri ve makul bir zamanında performans sicili ve yürürlükteki yasa ve yönetmeliklere uygunluk kriterleri doğrultusunda seçilmektedir.

5. Hastalar, radyoloji ve/veya tanısal görüntüleme hizmetlerinin dış kaynaklarıyla sevk eden hekim arasındaki her türlü ilişki konusunda bilgilendirilmektedir. (Ayrıca bkz. GLD.12.1, ME 1)

Standart AOP.6.1

Radyoloji ve tanısal görüntüleme hizmetlerinin yönetiminden nitelikli kişi(ler) sorumludur.

AOP.6.1'in İçeriği Hastanenin herhangi bir alanında sunulan radyoloji ve tanısal görüntüleme hizmetleri, yürürlükteki yasa ve yönetmelikler uyarınca belgelendirilmiş teorik ve pratik eğitimi, uzmanlığı ve deneyimleri sayesinde gerekli niteliklere sahip bir kişinin idaresi altında olmalıdır. Bu kişi, radyoloji ve tanısal görüntüleme tesisinin ve sunulan hizmetlerin mesleki sorumluluğunu üstlenir. Bu kişinin klinik konsültasyon veya tıbbi bir görüş sunması halinde, bu kişi bir hekim ve tercihen de bir radyolog olmalıdır. Radyoterapi veya diğer uzmanlaşmış hizmetler sunulduğunda, bu hizmetler uygun niteliklere sahip kişilerin idaresi altında olmalıdır.

Radyoloji ve tanısal görüntüleme hizmetleri liderinin sorumlulukları arasında aşağıdakiler bulunur:


idari gözetim;


radyoloji ve tanısal görüntüleme hizmetleri için dış kaynakların önerilmesi; ve

tüm radyoloji ve tanısal görüntüleme hizmetlerinin izlemi ve gözden geçirilmesi. (Ayrıca bkz. GLD.9)

AOP.6.1’in Ölçülebilir Unsurları 1. Radyoloji ve tanısal görüntüleme hizmetleri bir veya birden fazla nitelikli kişinin idaresi altındadır.

2. Politika ve prosedürlerin geliştirilmesi, uygulanması ve sürdürülmesi konusundaki sorumluluklar tanımlanmıştır ve uygulanmaktadır.

3. İdari gözetim sorumlulukları tanımlanmıştır ve uygulanmaktadır.

4. Kalite kontrol programlarının sürdürülmesi konusundaki sorumluluklar tanımlanmıştır ve uygulanmaktadır.


87

5. Radyoloji ve tanısal görüntüleme hizmetleri için dış kaynakların önerilmesine yönelik sorumluluklar tanımlanmıştır ve uygulanmaktadır. (Ayrıca bkz. GLD.6, ME 4)

6. Tüm radyoloji ve tanısal görüntüleme hizmetlerinin izlemi ve gözden geçirilmesine yönelik sorumluluklar tanımlanmıştır ve uygulanmaktadır.

Standart AOP.6.2

Tanısal görüntüleme tetkiklerinin gerçekleştirilmesi, sonuçların yorumlanması ve sonuçların raporlanması, uygun niteliklere sahip kişilerce yapılmalıdır.

AOP.6.2’nin İçeriği Hastane, tanısal tetkikler ve görüntüleme çalışmalarını gerçekleştirecek olan radyoloji ve tanısal görüntüleme personel mensuplarının kimler olacağını, hasta başı testlerini kimlerin gerçekleştirmesine izin verildiğini, sonuçları yorumlamaya veya sonuçları doğrulayıp bildirmeye kimlerin nitelikli olduğunu ve süreçleri yönlendiren veya denetleyen kişileri belirler. Gözetimden sorumlu personel ve teknik personel, uygun ve yeterli eğitime, tecrübeye ve becerilere sahip ve yaptıkları işe oryante olmalıdırlar. Teknik çalışanlara, eğitimleri ve deneyimlerine uygun görevler verilir. Buna ek olarak, tüm çalışma saatlerinde ve acil durumlarda tetkiklerin hemen gerçekleştirilmesi, yorumlanması ve rapor edilmesinin yanı sıra ve gerekli personel temininin güvence altına alınması için yeterli sayıda personel olmalıdır. (Ayrıca bkz. SQE.4)

AOP.6.2’nin Ölçülebilir Unsurları 1. Tanısal testleri ve görüntüleme çalışmalarını gerçekleştiren veya testler konusunda yönlendirme veya

gözetim sorumluluğu olan kişiler tanımlanmıştır.

2. Tanısal testleri ve görüntüleme çalışmalarını, uygun niteliklere ve deneyime sahip personel gerçekleştirilmektedir.

3. Test sonuçları, uygun niteliklere ve deneyime sahip çalışanlar tarafından yorumlanmaktadır.

4. Test sonuçlarını uygun niteliklere sahip personel doğrulamakta ve rapor etmektedir.

5. Hastaların ihtiyaçlarını karşılamak için yeterli sayıda personel bulunmaktadır. (Ayrıca bkz. GLD.9, ME 2 ve SQE.6, ME 2)

6. Gözetimden sorumlu çalışanlar uygun niteliklere ve deneyime sahiptir.

Standart AOP.6.3

Radyasyon güvenlik programı mevcut olmalı, program uygulanmalı, belgelenmeli ve tesis yönetimi ve

enfeksiyon kontrol programı ile uyumluluğu sürdürülmelidir.

AOP.6.3’ün İçeriği Hastanenin; radyasyon onkolojisi ve kardiyak kateterizasyon laboratuvarı da dahil olmak üzere hastanenin sunduğu radyoloji ve tanısal görüntüleme hizmetlerinin tüm bileşenlerini kapsayan aktif bir radyasyon güvenliği programı olmalıdır. Radyasyon güvenliği programı, karşılaşılan risk ve tehlikeleri yansıtmalıdır. Program; radyoloji ve tanısal görüntüleme personeli, diğer personel ve hastalar için güvenlik uygulamalarını ve koruyucu tedbirleri içermelidir. Bu program, hastanenin güvenlik yönetimi programıyla koordineli olmalıdır.

Radyasyon güvenliği yönetimi programı aşağıdakileri içerir:

yürürlükteki standartlara, yasa ve yönetmeliklere uyum;

tesis yönetimi ve enfeksiyon kontrol programlarını ele alan standartlara uyum;

karşılaşılan uygulama ve tehlikelere uygun güvenlik koruyucu cihazların varlığı;


88

tüm radyoloji ve tanısal görüntüleme çalışanlarının güvenlik prosedürleri ve uygulamalarına oryantasyonu; ve

yeni prosedürler ve yeni edinilen veya anlaşılan tehlikeli maddelere yönelik hizmet içi eğitim. (Ayrıca bkz. FMS.4, FMS.4.1 ve FMS.5)

AOP.6.3’ün Ölçülebilir Unsurları 1. Departmanın içinde veya dışında karşılaşılan potansiyel güvenlik risklerini ve tehlikeleri ele alan bir

radyasyon güvenlik programı mevcuttur.

2. Bu güvenlik programı, hastanenin tesis yönetimi ve enfeksiyon kontrol programlarının bir parçasıdır ve program, hastanenin güvenlik yapısına, en az yılda bir kez ve herhangi bir güvenlik olayı meydana geldiğinde bildirimde bulunmaktadır.

3. Belirlenen radyasyon güvenliği riskleri, güvenlik risklerini azaltan spesifik süreçler veya cihazlarla ele alınmaktadır (örneğin kurşun önlükler, radyasyon rozetleri ve benzerleri).

4. Radyoloji ve tanısal görüntüleme personeli, güvenlik prosedürleri ve uygulamalarına oryantedir ve yeni prosedürler, ekipman ve tıbbi teknoloji konusunda sürekli teorik ve pratik eğitim almaktadır. (Ayrıca bkz. FMS.11.1, ME 1; GLD.9, ME 4; ve SQE.8, ME 3 ve 4)

Standart AOP.6.4

Radyoloji ve tanısal görüntüleme tetkik sonuçları, hastanenin tanımladığı süre zarfında erişilebilir olmalıdır.

AOP.6.4’ün İçeriği Hastane, tanısal radyoloji ve tanısal görüntüleme çalışması sonuçlarının raporlanmasına yönelik süreyi tanımlar. Sonuçlar, hastanın ihtiyaçlarına, sunulan hizmetlere ve klinik personelin ihtiyaçlarına göre tanımlanmış süre zarfında rapor edilir. Acil tetkikler ve mesai dışı ve hafta sonu tetkik ihtiyaçları da buna dahildir. Acil servis, ameliyathane ve yoğun bakım ünitelerinden gelenler gibi ivedi radyoloji ve tanısal görüntüleme çalışmalarının sonuçları kalite ölçüm sürecinde özellikle ele alınır. Hastane dışından sözleşmeli olarak alınmakta olan radyoloji ve tanısal görüntüleme çalışmaları, hastanenin politikasına veya sözleşme gerekliliğine göre rapor edilir.

AOP.6.4’ün Ölçülebilir Unsurları 1. Hastane, sonuçlarla ilgili beklenen raporlama sürelerini belirlemiştir.

2. İvedi/öncelikli tetkiklerin raporlama zamanındalığı ölçülmektedir.

3. Radyoloji ve tanısal görüntüleme çalışma sonuçları, hastaların ihtiyaçlarını karşılayacak süreler içinde rapor edilmektedir. (Ayrıca bkz. ASC.7, ME 1)

Standart AOP.6.5

Laboratuvar tetkiklerinde kullanılan tüm cihazlar ve tıbbi teknoloji düzenli aralıklarla muayene edilmeli,

bakımları ve kalibrasyonları yapılmalı ve bu faaliyetlerin düzgün kayıtları tutulmalıdır.

AOP.6.5’in İçeriği Radyoloji ve tanısal görüntüleme personeli, tüm ekipman ve tıbbi teknolojinin kabul edilebilir düzeylerde ve operatör(ler) açısından güvenli bir şekilde çalışmasını sağlamak için çalışmalıdır. Radyoloji ve tanısal görüntüleme, aşağıdaki konularda imkan sağlayan ekipman ve tıbbi teknolojiyi yönetecek bir program geliştirir ve uygular:

ekipman ve tıbbi teknolojinin seçilmesi ve edinilmesi;

ekipman ve tıbbi teknolojinin belirlenmesi envanterinin yapılması;

ekipman ve tıbbi teknolojinin kullanımının muayeneler, testler, kalibrasyon ve bakım yoluyla değerlendirilmesi;


89

ekipman ve tıbbi teknolojinin tehlike uyarıları, geri çağırmalar, bildirilmesi gereken vakalar, sorunlar ve arızaların izlenmesi ve harekete geçilmesi: ve

yönetim programının dokümante edilmesi.

Testlerin, bakım çalışmalarının ve kalibrasyonun sıklığı, ekipman ve tıbbi teknolojinin kullanımına ve belgelenmiş hizmet geçmişine göre belirlenir. (Ayrıca bkz. FMS.8 ve FMS.8.1)

AOP.6.5’in Ölçülebilir Unsurları 1. Radyoloji ve tanısal görüntüleme; ekipman ve tıbbi teknolojiyi yönetecek bir program geliştirmiştir,

uygulamaktadır ve belgelemektedir.

2. Bu program radyoloji ekipmanının ve tıbbi teknolojinin nasıl seçildiğini ve edinildiğini belirlemektedir.

3. Tüm radyoloji ekipmanı ve tıbbi teknolojinin belgeli bir envanteri mevcuttur.

4. Radyoloji ekipmanı ve tıbbi teknolojiler, yeni alındıklarında ve sonrasında yaşlarına, kullanım şekillerine ve üreticinin önerilerine göre muayene ve test edilmektedir.

5. Radyoloji ekipmanı ve tıbbi teknolojiler üreticinin önerilerine göre kalibre edilmekte ve bakımları yapılmaktadır.

6. Hastanede, radyoloji ekipmanı ve tıbbi teknolojilere ilişkin tehlike uyarıları, geri çağırmalar, bildirilmesi gereken vakalar, sorunlar ve arızaların izlenmesi ve harekete geçilmesine yönelik bir sistem bulunmaktadır.

Standart AOP.6.6

Röntgen filmleri ve diğer sarf malzemeleri her zaman mevcut olmalıdır.

AOP.6.6’nın İçeriği Hastane; hastalarına radyoloji ve tanısal görüntüleme hizmetlerini düzenli olarak sunabilmek için gerekli olan film, reaktif ve sarf malzemelerini tanımlamalıdır. Kritik film, reaktif ve diğer sarf malzemelerin sipariş ve temin edilmesine yönelik bir süreç yürürlükte olmalıdır. Tüm sarf malzemeleri, üreticinin tavsiyelerini de içeren tanımlanmış prosedürler doğrultusunda muhafaza edilmeli ve dağıtılmalıdır. Reaktiflerin üreticinin tavsiyeleri doğrultusunda düzenli olarak değerlendirmeye tabi tutulması sayesinde sonuçların doğruluk ve kesinliği sağlanır. (Ayrıca bkz. AOP.6.8 ve FMS.5)

AOP.6.6’nin Ölçülebilir Unsurları 1. Kritik röntgen filmleri, reaktifler ve sarf malzemeleri tanımlanmıştır.

2. Kritik röntgen filmleri, reaktifler ve sarf malzemeleri mevcuttur.

3. Tüm sarf malzemeleri kılavuzlar doğrultusunda depolanmakta ve dağıtılmaktadır.

4. Tüm sarf malzemeleri doğruluk ve sonuçlar yönünden düzenli olarak değerlendirmeye tabi tutulmaktadır.

5. Tüm sarf malzemeleri eksiksiz ve doğru şekilde etiketlenmektedir.

Standart AOP.6.7

Kalite kontrol prosedürleri mevcut, uygulamada ve belgelenmiş olmalıdır.

AOP.6.7’nin İçeriği Mükemmel radyoloji ve tanısal görüntüleme hizmetlerinin sunulabilmesi için sağlam kalite kontrol sistemleri hayati öneme sahiptir. (Ayrıca bkz. GLD.11) Kalite kontrol prosedürleri aşağıdakileri içerir:


90

test yöntemlerinin doğruluk ve kesinlik yönünden validasyonu;

sonuçların nitelikli radyoloji çalışanları tarafından günlük sürveyansı;

bir eksiklik saptandığında hızlı düzeltici eylemler;

reaktiflerin ve solüsyonların test edilmesi; ve

sonuçların ve düzeltici eylemlerin belgelenmesi.

AOP.6.7'nin Ölçülebilir Unsurları 1. Hastane; radyoloji ve tanısal görüntüleme hizmetleri için bir kalite kontrol programı geliştirmiştir ve

uygulamaktadır.

2. Kalite kontrolü, test yöntemlerinin validasyonunu da içermektedir.

3. Kalite kontrolü, görüntüleme sonuçlarının günlük sürveyansını ve dokümantasyonunu da içermektedir.

4. Kalite kontrolü reaktiflerin ve solüsyonların test edilmesini ve test sonuçlarının belgelendirilmesini de içermektedir.

5. Kalite kontrolü, saptanan eksikliklerin hızlı bir şekilde düzeltilmesini ve dokümante edilmesini de içermektedir.

Standart AOP.6.8

Hastane, dışarıdan aldığı tüm tanısal hizmetlerinin kalite kontrol sonuçlarını düzenli olarak gözden geçirmelidir.

AOP.6.8’in İçeriği Hastane radyoloji ve tanısal görüntüleme hizmetleri için dış kaynaklar kullandığında, söz konusu dış kaynaklarla ilgili kalite kontrol sonuçlarını düzenli olarak almalı ve gözden geçirmelidir. Kalite kontrol sonuçlarını nitelikli kişiler gözden geçirmelidir. Dış kaynakların tanısal görüntüleme kalite kontrol sonuçlarının elde edilmesi güçse, departman/servis lideri kalitenin gözetimine yönelik alternatif bir yaklaşım geliştirir. (Ayrıca bkz. AOP.6.6)

AOP.6.8'in Ölçülebilir Unsurları 1. Dış kaynaklardan alınacak kalite kontrol verilerinin sıklığı ve türü hastane tarafından belirlenmektedir.

2. Radyoloji kalite kontrol sürecinden sorumlu nitelikli bir kişi veya görevlendirilmiş başka bir nitelikli kişi, dış kaynaktan gelen kalite kontrol sonuçlarını gözden geçirmektedir.

3. Sorumlu kişi veya yerine görevlendirilmiş olan nitelikli kişi, söz konusu kalite kontrol sonuçlarına göre harekete geçmektedir.

4. Dış kaynaklardan alınan kalite kontrol verilerini içeren yıllık bir rapor, sözleşmelerin idaresinde ve yenilenmesinde yardımcı olmak üzere hastane liderliğine sunulmaktadır.

Referanslar 1. De Giusti M, et al. Occupational biological risk

knowledge and perception: Results from a large survey in Rome, Italy. Ann Ist Super Sanita. 2012;48(2):138-145. Erişim 22 Haziran 2013. http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0021-25712012000200006&lng=en&nrm=iso.

2. The Joint Commission. 2013 Environment of Care Essentials for Health Care. Oak Brook, IL: Joint Commission Resources, 2013.

3. Sharma J. Management of biohazards: An occupational need. J Sci Ind Res (India). 2011 Mar;70(3):191-198.

4. World Health Organization. Waste from Health-Care Activities. Fact Sheet 253. Nov 2011. Erişim 22 Haziran 2013. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs253/en/.

5. World Health Organization (WHO). Laboratory Biosafety Manual, 3rd ed. Geneva: WHO, 2004. Erişim 22 Haziran 2013. http://www.who.int/entity/csr/resources/publications/biosafety/Biosafety7.pdf.

http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0021-25712012000200006&lng=en&nrm=iso

http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0021-25712012000200006&lng=en&nrm=iso

http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs253/en/

http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs253/en/

http://www.who.int/entity/csr/resources/publications/biosafety/Biosafety7.pdf

http://www.who.int/entity/csr/resources/publications/biosafety/Biosafety7.pdf


91

6. Blasi B, et al. Red blood cell storage and cell morphology. Transfus Med. 2012 Apr;22(2):90-96.

7. Improving blood safety worldwide. Lancet. 2007 Aug 4;370(9585):361. Erişim 22 Haziran 2013. http://www.who.int/bloodsafety/ImprovingBloodSafetyWorldwide.pdf.

8. Grimm E, et al. Blood bank safety practices: Mislabeled samples and wrong blood in tube—A Q-Probes analysis of 122 clinical laboratories. Arch Pathol Lab Med. 2010 Aug;134(8):1108–1115.

9. Heddle NM, et al. The effect of blood storage duration on in-hospital mortality: A randomized controlled pilot feasibility trial. Transfusion. 2012 Jun;52(6):1203-1212.

10. Klapper E, et al. Transfusion Practice: Toward extended phenotype matching: A new operational paradigm for the transfusion service. Transfusion. 2010 Mar;50(3):536-546.

11. Lindholm PF, Annen K, Ramsey G. Approaches to minimize infection risk in blood banking and transfusion practice. Infect Disord Drug Targets. 2011 Feb;11(1):45-56.

12. Maskens C, et al. Hospital-based transfusion error tracking from 2005 to 2010: Identifying the key errors threatening patient transfusion safety. Transfusion. Epub 2013 May 14.

13. Puopolo M, et al. Transmission of sporadic Creutzfeldt-Jakob disease by blood transfusion: Risk factor or possible biases. Transfusion. 2011 Jul;51(7):1556-1566.

14. Stein J et al. Risk-based decision-making for blood safety: Preliminary report of a consensus conference. Vox Sang. 2011 Nov;101(4):277–281.

15. World Health Organization. Developing a National Blood System (Aide-Mémoire). 2011. Erişim 22 Haziran 2013. http://www.who.int/bloodsafety/publications/am_developing_a_national_blood_system.pdf.

16. World Health Organization. Blood Transfusion Safety. Erişim 22 Haziran 2013. http://www.who.int/bloodsafety/en/index.html.

http://www.who.int/bloodsafety/ImprovingBloodSafetyWorldwide.pdf

http://www.who.int/bloodsafety/ImprovingBloodSafetyWorldwide.pdf

http://www.who.int/bloodsafety/publications/am_developing_a_national_blood_system.pdf

http://www.who.int/bloodsafety/publications/am_developing_a_national_blood_system.pdf

http://www.who.int/bloodsafety/en/index.html

93

COP Bölümündeki Değişiklikler Standart Değişiklik Açıklama

COP.1 Önemli değişiklik yoktur

Netlik sağlamak amacıyla ME'lerde ve standartta minimal kelime değişiklikleri yapılmıştır

COP.2.1 Gereklilik değişikliği

Standart ve içerik açıklamasının metni revize edilmiştir ve içeriğe, ölçülebilir hedeflerin örnekleri eklenmiştir; ME 3 ve ME 5 (4'üncü edisyon) kaldırılarak, ME 6 ve ME 7 (4'üncü edisyon) kombine edilerek ve yeni ME 4 ve ME 5 eklenerek, beklentilerin netleştirilmesi amacıyla ME'ler revize edilmiştir


Netlik sağlamak amacıyla standart yeniden yazılmış ve içeriğe metin eklenmiştir; hasta istemlerinin yazılmasına yönelik tek düzen bir süreç ihtiyacının vurgulanması amacıyla ME 1 revize edilmiştir


Netlik sağlamak amacıyla standart, içerik ve ME'lere metin eklenmiştir; işlem veya tedaviyi talep eden kişinin ve talep etme nedeninin hasta kaydında dokümante edilmesini zorunlu tutmak üzere yeni ME 2 eklenmiştir

COP.3 Gereklilik değişikliği

4'üncü edisyonda bulunan aşağıdaki standartların entegre edilmesi suretiyle, birbirinden ayrı, tek başına bulunan standartlar elimine edilmiştir: COP.3.1, COP.3.2, COP.3.4, COP.3.5, COP.3.6, COP.3.7, COP.3.8 ve COP.3.9; hastanedeki yüksek riskli hastaların bakımıyla ilgili beklentilerin daha net bir biçimde belirtilmesi amacıyla ME 2 yeniden yazılmıştır ve ME 4 ve 5 eklenmiştir

COP.3.1 Yeni standart Personel eğitiminin, bir hastanın durumundaki değişikliklerin fark edilerek bunlara yanıt verilmesini içermesine dair yeni bir gereklilik getirilmiştir.

COP.3.2 Yeni standart Resüsitasyon hizmetlerinin hastane çapında sunulmasını ve tutarlı olması gereğinin vurgulanması amacıyla yeni gereklilik eklenmiştir


Kan ve kan ürünlerinin güvenli ve tutarlı manipülasyonuna, kullanımına ve uygulanmasına nitelikli bir bireyin ve klinik kılavuz ve prosedürlerin rehberlik etmesi gereğinin vurgulanması amacıyla, içerik ve ME'ler revize edilmiştir

Hastaların Bakımı (COP)


94



Gıdanın zamanında dağıtılması ve özel taleplerin karşılanması ihtiyacının vurgulanması amacıyla COP.4.1'deki (4'üncü edisyon) ME 4 eklenmiştir

COP.5 Önemli değişiklik yoktur

Netlik sağlamak amacıyla içerik açıklamasına minimal düzeyde metin eklenmiştir; ME 4 (4'üncü edisyon), ME 3 içine entegre edilmiştir


Beklentilerin netleştirilmesi amacıyla içeriğe metin eklenmiştir; planlanan tedaviler, işlemler veya incelemeler sonucu ortaya çıkma potansiyeli bulunan ağrı konusunda hastalara bilgi verilmesi ile ilgili ME 2 eklenmiştir

COP.8– COP.9.3

Yeni standartlar Organ ve doku transplant hizmetlerinin güvenli ve kaliteli olması gereğiyle ilgili olarak çeşitli standartlar getirilmiştir


Aşağıdaki standart, 4'üncü edisyon standartların bu bölümünde yer almıştır fakat bu edisyondan silinmiştir (4'üncü edisyon numarasıyla listelenmiştir): COP.2.4.




Tüm Hastalara Bakım Sunulması

Standart COP.1

Tüm hastalara tek tip bakım verilmektedir ve bu standart bakım, yürürlükteki yasa ve yönetmeliklere uygundur.

COP.1'in İçeriği Aynı sağlık sorunları ve bakım ihtiyaçları olan hastaların, hastanenin bütün birimlerinde aynı kalitede bakım almaya hakları vardır. “Standart kalitede bakım” prensibini uygulayabilmek için, departman/servis liderlerinin hastalara verilecek olan bakımı planlaması ve koordine etmesi gerekmektedir. Özellikle de birden fazla departmanda benzer hasta popülasyonlarına sunulan hizmetlerin, politika ve prosedürlerle yönlendirilerek standart bir bakım düzeyi sağlanmalıdır. Buna ek olarak departman/servis liderleri, bakımın haftanın her gününde ve günün her vardiyasında aynı seviyede sağlanmasını temin etmekle yükümlüdür. Söz konusu politika ve prosedürlerin, ilgili bakım süreçlerini şekillendiren yürürlükteki yasa ve yönetmeliklerle uyumlu olması ve ortak bir çabayla geliştirilmesi gerekir. Standart bir bakım, aşağıda belirtilen hususlara yansır:

a) Bakım ve tedaviye erişim ve bunların uygunluğu, hastanın ödeme gücüne veya ödemenin kaynağına bağlı olmamalıdır.

b) Nitelikli uygulayıcıların vereceği uygun bakım ve tedaviye erişim, haftanın gününe veya günün saatine göre değişmemelidir.

c) Hastanın ihtiyaçlarının karşılanması için tahsis edilen kaynakları, hastanın rahatsızlığının ivediliği belirlemelidir.

d) Hastalara sunulan bakım düzeyi (örneğin, anestezi bakımı) hastanenin her alanında aynı olmalıdır. e) Aynı hemşirelik bakım ihtiyaçlarına sahip hastalara, hastane çapında benzer düzeyde hemşirelik bakımı

verilmelidir.

HASTALARIN BAKIMI (COP)

95

Tek tip bakım hizmeti sağlandığında, kaynaklar etkin bir şekilde kullanılabilir ve hastane çapında verilen benzer bakımın çıktılarının değerlendirilmesi mümkün olur. (Ayrıca bkz. PFR.1.1 ve GLD.12)

COP.1'in Ölçülebilir Unsurları 1. Hastanenin departman/servis liderleri, standart bakım süreçleri sağlamak için işbirliği yapmaktadır.

2. Tek tip bakım verilirken, yerel ve bölgesel yasa ve yönetmeliklere uyulmaktadır.

3. İçerik açıklamasının a) ila e) dahil bentlerinde belirtilen şartları karşılayan tek tip bakım sağlanmaktadır.

Standart COP.2

Her bir hastaya verilen bakımı entegre ve koordine etmek için bir süreç olmalıdır.

COP.2’nin İçeriği Hasta bakım süreci dinamik olup birçok sağlık çalışanını içerir ve birden fazla bakım ortamı ile departmanları ve servisleri kapsayabilir. Bakım faaliyetlerinin entegrasyonu ve koordinasyonu hedeflendiğinde; etkin bakım süreçleri, insan ve diğer kaynakların daha etkili kullanımı ve daha iyi hasta çıktıları elde edilebilmektedir. Bu nedenle, departman/servis liderleri; hastalarına yönelik bakımı daha iyi entegre ve koordine etmek için uygun araç ve teknikleri kullanmalıdır (örneğin, bakım ekiplerinin kullanılması, multidisipliner hasta vizitleri, ortak bakım planlama formları, entegre hasta kayıtları ve vaka yöneticileri).

Hastanın dosyası, verilen bakımın entegrasyonunu ve koordinasyonunu desteklemeli ve yansıtmalıdır. Özellikle de her sağlık çalışanı müşahede ve tedavi notlarını hastanın dosyasına kaydetmelidir. Ayrıca, ortak bakım ekibi toplantılarından veya benzer vaka tartışmalarından çıkarılan sonuçlar da hastanın dosyasına kaydedilir. (Ayrıca bkz. AOP.4)

COP.2'nin Ölçülebilir Unsurları 1. Bakım planı farklı alanlar, departmanlar ve hizmetler arasında entegre ve koordine edilmektedir.

2. Verilen bakım, farklı alanlar, departmanlar ve hizmetler arasında entegre ve koordine edilmektedir.

3. Her türlü bakım ekibi toplantısının veya benzer çoklu katılımlı tartışmaların sonuçları hastanın dosyasına kaydedilmektedir.

Standart COP.2.1

Her bir hasta için, hastaya özel bir bakım planı geliştirilir ve dokümante edilir.

COP.2.1'in İçeriği Bakım planı her bir hastaya kişisel olarak sağlanacak bakımı ve tedavinin ana hatlarını belirler. Bakım planı bakım ekibinin çözüm uygulamaya koyacağı veya değerlendirme ile belirlenen tanıyı destekleyeceği bir eylem setini tanımlar. Bakım planının genel amacı optimal klinik çıktıların elde edilmesidir.

Planlama süreci ortaklaşa olup tedavilerin, işlemlerin, hemşirelik bakımının ve hastanın ihtiyaçlarını karşılamak üzere diğer bakım tiplerinin belirlenmesi ve önceliklendirilmesi için ilk değerlendirmeden ve hekimler, hemşireler ve diğer sağlık çalışanları tarafından yapılan düzenli yeniden değerlendirmelerden elde edilen verileri kullanır.1–4 Hasta ve yakınları sağlık bakım ekibi ile birlikte bu planlama sürecine dahil edilirler.2,4,5 Bakım planı, yatan hasta olarak kabulü takiben 24 saat içerisinde oluşturulur. Hastanın bakımına katılan sağlık bakım uygulayıcılarının yeniden değerlendirme bulgularına dayanarak, bakım planı hastanın gelişen durumunu yansıtacak şekilde güncellenmelidir. Bakım planı, hastanın dosyasında dokümante edilmelidir.

Hasta bakım planı, söz konusu hastanın belirlenen ihtiyaçlarıyla ilişkili olmalıdır. Bu ihtiyaçlar, klinik durumundaki iyileşme veya rutin bir yeniden değerlendirmeden elde edilen yeni bilgiler (örneğin, anormal


96

laboratuvar veya radyografi bulguları) sonucunda değişebilir veya hastanın durumunda meydana gelebilecek ani bir değişim (örneğin, bilinç kaybı) sayesinde fark edilebilir (ayrıca bkz. COP.8.7 ve COP.9.3). Bakım planı bu değişikliklere bağlı olarak revize edilir ve başlangıçtaki plana not olarak kayıtta dokümante edilir veya yeni bir bakım planı ile sonuçlanabilir.

Bakım planlarını geliştirmenin bir yöntemi ölçülebilir hedefleri tanımlamak ve oluşturmaktır. Ölçülebilir hedefler sorumlu hekim tarafından, hemşire ve diğer sağlık bakım uygulayıcıları ile işbirliği içinde seçilebilir. Ölçülebilir hedefler; hasta bakımı ve beklenen klinik çıktılarla ilişkili gözlemlenebilen ve elde edilebilen amaçlardır. Bunlar, bakım planı ile ilgili ilerlemeyi ve çıktıları ölçmek için bir araç sağlamak üzere gerçekçi, hastaya özgü ve zamana dayalı olmak zorundadır. Ölçülebilir, gerçekçi hedeflerin bazı örnekleri arasında şunlar bulunur:

Hasta normal sınırlardaki kalp atım hızı, ritmi ve kan basıncı ile gösterildiği şekilde yeterli bir kardiyak output'a dönebilecek ve bunu devam ettirecektir.

Hasta hastaneden taburcu olmadan önce kendi kendine uygun şekilde insülin enjeksiyonu uygulamasını gösterecektir.

Hasta standart bir yürüteç ile hasta olan ayağının üzerinde tolere edeceği ağırlığı taşıyarak yatağından ziyaretçi salonuna dek yürüyebilecektir.

Not: Her bir sağlık çalışanı tarafından kabul edilen ölçülebilir hedefleri tanımlayan tek, entegre bir bakım planı tercih edilir. Bakım planının yeniden değerlendirilmesini ve revizyonunu kolaylaştırmak için bakım planının kişiselleştirilmiş, objektif ve ölçülebilir hedefleri yansıtması iyi bir uygulamadır. (Ayrıca bkz. PFE.4)

COP.2.1'in Ölçülebilir Unsurları 1. Her hastanın bakımı, sorumlu hekim, hemşire ve diğer sağlık çalışanları tarafından yatan hasta olarak

kabulü takiben 24 saat içerisinde planlanmaktadır.

2. Bakım planı hastanın başlangıç değerlendirme verileri ve tanımlanmış gereksinimlere dayalı olarak kişiselleştirilmektedir.

3. Bakım planı sağlık çalışanlarınca hastanın yeniden değerlendirmelerine göre multidisipliner ekip tarafından güncellenmekte veya revize edilmekte ve gözden geçirilmektedir.

4. Başlangıçtaki bakım planı ve bakım planındaki her türlü revizyonlar hastanın kaydında dokümante edilmektedir.

5. Bakım planı ilk kez geliştirildiğinde ve revize edilirken hastanın durumundaki değişikliklere göre multidisipliner ekip tarafından her bir hasta için gözden geçirilmekte ve hastanı kaydında dokümante edilmektedir.

6. Planlanan bakım, her hasta için oluşturularak bakımı sağlayan ilgili sağlık çalışanı tarafından hastanın dosyasına kaydedilmektedir. (Ayrıca bkz COP.2.3; ASC.3; ASC.5; ve MOI.10.1, ME 4)

Standart COP.2.2

Hastane, hasta istemlerinin (order) yazılması için tek tip bir süreç geliştirmiş ve uygulamaya koymuştur.

COP.2.2'nin İçeriği Birçok hasta bakım faaliyeti hastanın kaydında dokümante edilmesi gereken faaliyet için bir istem yazacak nitelikli bir kişiyi gerektirir. Bu faaliyetler arasında, örneğin, laboratuvar tetkik istemleri, medikasyon uygulama istemleri, spesifik hemşirelik bakım istemleri, nutrisyonel terapi istemleri, rehabilitasyon terapisi istemleri ve benzerleri bulunur. İstem gerektiren hasta bakım faaliyetleri bunları yapmaya yetkili kişilerce istemlenirler. Söz konusu istemlerin gereğinin zamanında yerine getirilebilmesi için, istemlerin kolaylıkla erişilebilir olmaları şarttır. İstemlerin hasta dosyasında ortak bir forma veya standart bir yere kaydedilmesi, bunların uygulanmasını kolaylaştıracaktır. İstemlerin dokümante edilmesi, çalışanların istemle ilgili spesifik konuları, istemin ne zaman uygulanacağını ve istemi kimin yerine getireceğini anlamasına yardımcı olacaktır. İstemler periyodik olarak veya


97

hasta taburcu olurken hasta kaydına geçirilen bir istem kağıdına yazılabilir veya elektronik hasta kayıtlarının kullanıldığı hastanelerde bilgisayarlı istem giriş sistemi kullanılabilir.

Her hastane aşağıdaki konularda karar vermelidir:

hangi istemlerin sözelden ziyade yazılı/belgeli olmak zorunda olduğu;

hangi tanısal görüntüleme ve klinik laboratuvar tetkik istemlerinde klinik endikasyon/gerekçe belirtilmesi gerektiği;

acil servis ve yoğun bakım ünitesi gibi uzmanlaşmış bakım alanlarında söz konusu olabilecek istisnai uygulamalar;

kimlerin istem yazma yetkisine sahip olduğu; ve

istemlerin hasta dosyasında nereye kaydedileceği. (Ayrıca bkz. IPSG.2, MMU.4, MMU.4.1, MMU.4.2, MMU.4.3, MOI.10 ve MOI.11)

COP.2.2'nin Ölçülebilir Unsurları 1. Hastane, hasta istemlerinin (order) yazılması için tek tip bir süreç geliştirmiş ve uygulamaya

koymuştur.

2. Tanısal görüntüleme ve klinik laboratuvar tetkik istemlerinde, yorumlama açısından gerekli olan durumlarda klinik endikasyon/gerekçe belirtilmektedir.

3. İstemler, yalnızca istem yapma niteliğine sahip kişilerce yapılmaktadır.

4. İstemler hasta dosyasında standart bir konumda bulunmaktadır.

Standart COP.2.3

Gerçekleştirilen klinik ve tanısal işlemler ve uygulanan tedaviler ile bunların sonuçları veya çıktıları, hasta dosyalarına kaydedilir.

COP.2.3'ün İçeriği Gerçekleştirilen klinik ve tanısal istemler ve uygulanan tedaviler ile bunların sonuçları veya çıktıları, hasta dosyalarına kaydedilir. Bu tür işlemlere ve tedavilere örnek olarak endoskopiler, kardiyak kateterizasyon, radyasyon tedavisi, bilgisayarlı tomografi (BT) incelemeleri ve diğer invaziv ve non-invaziv tanısal işlemler ve tedaviler gösterilebilir. İşlemi veya tedaviyi kimin istediğine ve işlemin ya da tedavinin nedenine dair bilgiler kayıtlara eklenir. (Ayrıca bkz. COP.2.1 ve ASC.7.2)

COP.2.3'ün Ölçülebilir Unsurları 1. Gerçekleştirilen işlemler ve tedaviler, hasta dosyalarına kaydedilmektedir.

2. İsteyen kişi ve isteme nedeni, işlem veya tedavi hastanın kaydında dokümante edilmektedir.

3. Gerçekleştirilen işlem ve tedavilerin sonuçları, hasta dosyalarına kaydedilmektedir.

Yüksek Riskli Hastaların Bakımı ve Yüksek Riskli

Hizmetlerin Verilmesi

Standart COP.3

Yüksek riskli hastaların bakımı ve yüksek riskli hizmetleri profesyonel biçimde uygulama kılavuzları, yasalar ve

yönetmeliklerle yönlendirilmektedir.


98

COP.3'ün İçeriği Hastaneler çok çeşitli sağlık bakım ihtiyaçlarına sahip hastalara bakım vermektedir. Bazı hastalar; yaşları, durumları veya ihtiyaçlarının kritik niteliği nedeniyle yüksek riskli kabul edilmektedir. Çocuklar ve yaşlılar, genelde kendi adlarına konuşamadıklarından, bakım sürecini anlayamadıklarından ve bakımlarıyla ilgili kararlara katılamadıklarından dolayı genellikle bu gruba dahil edilmektedir. Benzer bir şekilde korkmuş, kafası karışmış, komadaki veya acil hastalar da bakım ihtiyaçlarının etkili ve hızla karşılanması gereken durumlarda bakım sürecini anlayamamaktadır.

Hastaneler ayrıca, yaşamı tehdit edici bir rahatsızlığı tedavi etmek için gereken karmaşık tıbbi ekipmanlar (diyaliz hastaları), tedavinin özelliği (yaşam desteği alan hastalar), hastanın zarar görme olasılığı (hareket kısıtlaması) veya belirli yüksek riskli ilaçların toksik etkileri (örneğin, kemoterapi) nedeniyle yüksek riskli olarak kabul edilen çeşitli başka hizmetler de sunmaktadır.

Bu hastaların bakımının yönetilmesinde politikalar, kılavuzlar ve süreçler personelin kapsamlı, yetkin ve tek tip bir şekilde anlaması ve yanıt vermesi için önemli araçlardır. Hastane liderliği şu konulardan sorumludur:

hastanede yüksek riskli kabul edilen hasta ve hizmetlerin belirlenmesi;

bakım için kılavuz ve işlemlerin geliştirilmesi için işbirlikçi bir sürecin kullanılması; ve

çalışanların kılavuzların ve prosedürlerin uygulamaya konması konusunda eğitilmesi.

İlgili risklerin azaltılması için uygun ve etkili olması amacıyla politika, kılavuz ve işlemlerin riskli hasta popülasyonlarına veya yüksek risk hizmetlerine uyarlanması gereklidir. İşlemin şunları tanımlanması özellikle önemlidir:

erişkin ile pediyatrik popülasyonlar arasındaki farkların tanımlanması veya diğer özel durumlar da dahil olmak üzere planlamanın nasıl yapılacağı;

bakım ekibinin etkili bir şekilde çalışması ve iletişim kurması için gerekli olan dokümantasyon;

uygun olduğu ölçüde özel onam durumları;

hasta monitorizasyon gereklilikleri;

bakım sürecine katılan personelin özel kalifikasyonları veya becerileri; ve

özel tıbbi teknolojinin mevcudiyeti ve kullanımı.

Yüksek riskli hastaların herhangi birine hizmet ederken veya aşağıda tanımlanmış yüksek risk hizmetlerini sağlarken hastane sağlanan hizmetler ve hizmet edilen hastalar için kılavuzlar ve süreçler oluşturur ve bunları uygulamaya koyar. (Ayrıca bkz. PCI.8 ve PCI.8.1) Yüksek risk hizmetleri aşağıdakiler içindir:

a) acil hastalar; b) komadaki hastalar; c) yaşam desteğindeki hastalar; d) bulaşıcı hastalığı olan hastaların bakımı; e) immunosupresyonu olan hastaların bakımı; f) diyaliz hastalarının bakımı; g) fiziksel kısıtlayıcıların kullanıldığı hastalarının bakımı; h) kemoterapi gören hastaların bakımı; ve i) çelimsiz yaşlıların, küçük çocuklar ve istismar ve/veya ihmal riski olan hastalar da dahil hassas hasta

popülasyonunun bakımı.

Hastanenin hasta popülasyonu ve hizmetleri arasında yer aldıklarında, başka ek hasta ve hizmetler de bu sürece dahil edilirler.

Hastane liderliği aynı zamanda herhangi bir sürecin veya bakım planının (örneğin, yaşam desteğindeki hastalarda derin ven trombozunun, bas yaralarının ve ventilatöre bağlı enfeksiyonların önlenmesi gereği; fiziksel kısıtlılığı olan hastalarda nörolojik ve dolaşım hasarı; diyaliz hastalarında kana maruz kalma; santral kateter enfeksiyonları ve düşmeler) sonucu olan ilave riskleri de tanımlar. Bu tür risklerin, şayet mevcutlarsa, çalışanlara eğitim verilerek ve uygun politika ve prosedürler geliştirilerek önlenmesi gerekir. (Ayrıca bkz. PFR.5.2.) Hastane yüksek riskli hastalara sağlanan hizmetleri değerlendirmek için ölçüm bilgisi kullanır ve bu bilgiyi hastanenin genel kalite iyileştirme programına entegre eder.


99

COP.3'ün Ölçülebilir Unsurları 1. Hastane liderliği yüksek riskli hastaları ve hizmetleri tanımlamıştır.

2. Yüksek risk hizmetleri hastane tarafından sağlandığında, liderlik bu hizmetler için ve yüksek riskli hastalar için içeriğin en azından a) ila i) dahil kısımları için kılavuzlar ve işlemler oluşturarak bunları uygulamaya koymaktadır. (Ayrıca bkz. MOI.10.1, ME 4)

3. Çalışanlar bu konuda eğitilmiş olup kılavuzları ve prosedürleri kullanmaktadırlar.

4. Hastane liderliği yüksek riskli hastaları ve hizmetleri etkileyebilecek ilave riskleri tanımlamıştır.

5. Yüksek risk hizmetlerinin değerlendirilmesi hastanenin kalite iyileştirme programına dahil edilmiştir.

Hastanın Durumundaki Değişikliklerin Fark Edilmesi

Standart COP.3.1

Klinik personel bir hastanın durumundaki değişiklikleri fark ederek buna yanıt verme konusunda eğitilmelidir.

COP.3.1'in İçeriği Kritik bakım alanlarında çalışmayan personel kritik durumda olan hastaları değerlendirmeye ve izlemeye yetecek kadar bilgiye sahip olmayabilir. Bununla birlikte, kritik bakım alanlarının dışındaki önemli sayıda hasta kritik yatan hasta olaylarını yaşamaktadır. Sıklıkla, bir hasta majör bir olayla sonuçlanan önemli bir klinik kötüleşme yaşamadan kısa süre önce erken uyarıcı belirtiler gösterecektir (örneğin, vital bulgularda kötüleşme veya nörolojik durumda hafif bir değişim). Literatürde, durumu kötüleşen hastaların erken belirlenmesinde personele yardımcı olabilecek fizyolojik kriterler tanımlanmıştır.6–11 Kardiyopulmoner veya respiratuar arrest geçiren hastaların çoğunluğu arrestten önce klinik bir bozulma gösterir. Personel bu hastaları erken belirleyerek özel olarak eğitilmiş kişilerden ilave yardım istediğinde klinik çıktılar iyileşmektedir.

Yapılan değerlendirmeler ile hastanın kötüleşme olasılığını gösteren normal sınırların ötesinde fizyolojik belirtiler saptandığında tüm klinik personele bunu anlama ve müdahalede bulunmaya yönelik bilgi ve beceri sağlamak için teorik ve pratik eğitim verilmesi gereklidir. Bir hastanın durumundaki değişikliklere erken müdahale edilmesi daha ileri kötüleşmenin engellenmesinde önemlidir. Durumları kötüleşen hastaların erkenden fark edilerek müdahale edilmesi için sistemik bir yaklaşım geliştiren hastaneler kardiyopulmoner arrestleri ve hasta mortalitelerini azaltabilirler. (Ayrıca bkz. SQE.3)

COP.3.1’in Ölçülebilir Unsurları 1. Hastane durumunun kötüleştiği görülen bir hastanın personel tarafından fark edilmesi ve müdahalede

bulunulması için sistemik bir süreç geliştirmiş ve uygulamaya koymuştur.

2. Hastane bir hastanın durumundaki değişikliğin veya kötüleşmenin erken uyarıcı belirtilerini ve ne zaman yardımın isteneceğini açıklayan dokümante kriterler geliştirmiş ve uygulamaya koymuştur.

3. Hastanenin erken uyarı kriterlerine dayanarak, personel bir hastanın durumundan endişe duyduğunda ilave yardım istemektedir.

4. Hastane; hastayı ve ailesini, bir hastanın durumundan endişe duyduğunda nasıl yardım isteyeceği konusunda bilgilendirmektedir.


100

Resüsitasyon Hizmetleri

Standart COP.3.2

Resüsitasyon hizmetleri hastanenin tümünde mevcut olmalıdır.

COP.3.2'nin İçeriği Resüsitasyon hizmetleri kardiyak veya respiratuar arrest gibi kritik, hayatı tehlikeye atan bir olay yaşayan hastaların acil bakımı için yapılan klinik müdahaleler olarak tanımlanır. Kardiyak veya respiratuar bir arrest oluştuğunda, derhal göğüs kafesi kompresyonuna veya respiratuar desteğe başlanması, yaşamla ölüm arasındaki farkı belirleyebilir ya da en azından potansiyel olarak ciddi beyin hasarını önlemeye yardımcı olabilir.

Kardiyopulmoner arrestteki hastaların başarılı bir şekilde resüsitasyonu erken defibrilasyon ve ileri yaşam desteğinin doğru uygulanması gibi kritik girişimlere bağlıdır.11–14 Bu hizmetlerin her gün, günde 24 saat bütün hastalar için hazır bulunması şarttır. Bu kritik girişimlerin sağlanmasında mutlak gerekli olan şey standart tıbbi teknolojinin, resüsitasyon medikasyonlarının ve resisütasyon için uygun eğitim görmüş personelin mevcut olması ve bunlara hızla ulaşılabilmesidir.14 Kardiyak veya respiratuar arrestin oluştuğu fark edilir edilmez derhal temel yaşam desteği uygulanmalıdır ve ileri yaşam desteği sağlamak için gerekli bir süreç 5 dakikadan az bir sürede işlemeye mutlaka başlamalıdır. Bu gerçek hastane içi resüsitasyonların gözden geçirilmesini içerebileceği gibi tatbikatla kardiyak arrest müdahalesini de kapsayabilir. Medikal teknoloji ve uygun şekilde eğitilmiş personel dahil olmak üzere hastane içinde mevcut olan resüsitasyon hizmetleri klinik kanıta ve hizmet sunulan popülasyona bağlı olmalıdır (örneğin, bir hastanede pediyatrik popülasyon varsa pediyatrik resüsitasyon için gerekli medikal teknolojinin hazır bulunması gereklidir). (Ayrıca bkz. ASC.3, ME 4; SQE.8.1; GLD.9, ME 2; ve FMS.8)

Not: Hastanenin bütün alanları, hastane kampüsündeki ayrı binalarda bulunan tedavi veya tanısal alanlar da dahil olmak üzere tüm alanları kapsar.

COP.3.2’nin Ölçülebilir Unsurları 1. Resüsitasyon hizmetleri bütün hastalara hastanenin bütün alanlarında, her gün, günde 24 saat

sunulmaktadır.

2. Resüsitasyon için gerekli medikal teknoloji ve temel ve ileri yaşam desteği medikasyonları standart olup hizmet sunulan popülasyonun gereksinimlerine göre hazırda bulundurulmaktadır.

3. Hastanenin bütün alanlarında kardiyak veya respiratuar arrest fark edilir edilmez temel yaşam desteği uygulamaya konmakta ve ileri yaşam desteği 5 dakikadan kısa bir sürede uygulamaya konmaktadır.

Standart COP.3.3

Kan ve kan ürünlerinin manipülasyonunu, kullanımını ve uygulanmasını yönlendiren kılavuz ve prosedürler

oluşturulmuştur ve uygulamaya konmuştur.

COP.3.3'ün İçeriği Kan; uygulama standartlarına göre ve alıcının güvenliğini garanti alacak şekilde tutarlı biçimde verilmelidir. Bu nedenle, klinik kılavuzlar ve prosedürler aşağıdakilerle ilgili süreçleri açıklarlar:

a) kan bankasından veya kan deposundan kanın temin edilmesi; b) hastanın kimliğinin saptanması; c) kanın verilmesi; d) hastanın takibi; ve e) potansiyel transfüzyon reaksiyonlarının belirtilerinin tanımlanarak müdahale edilmesi.


101

Kan ve kan ürünlerinin uygulanmasını gözetmek için gerekli eğitime, bilgiye ve uzmanlığa sahip biri transfüzyonlar için süreçlerin, prosedürlerin ve klinik kılavuzların tanımlanmış ve uygulamaya konmuş olmasını sağlar.15–18 (Ayrıca bkz. QPS.8, ME 2)

COP.3.3’ün Ölçülebilir Unsurları 1. Kan ve kan ürünlerinin uygulanmasını, gerekli eğitime, bilgiye ve uzmanlığa sahip bir birey

gözetmektedir. (Ayrıca bkz. AOP.5.11, ME 1)

2. Kan ve kan ürünlerinin manipülasyonunu, kullanımını ve uygulanmasını yönlendiren kılavuz ve prosedürler oluşturulmuştur ve uygulamaya konmuştur. (Ayrıca bkz. AOP.5.11, ME 2)

3. Klinik kılavuzlar ve prosedürler, içerik açıklamasındaki a) ila e) dahil süreçleri ele almaktadır.

Gıda ve Nutrisyon Terapisi

Standart COP.4

Hastanın nutrisyon durumuna uygun ve klinik bakımıyla tutarlı değişik yiyecek seçenekleri sağlanabilmelidir.

COP.4’ün İçeriği Uygun gıda ve nutrisyon, hastaların sağlığı ve iyileşme süreci için önemlidir. Besin seçiminde hastanın yaşı, kültürel ve yemek ile ilgili tercihleri ve planlanan bakım göz önüne alınır, bunlar arasında düşük kolesterol, diyabetik diyet ve sıvı alımı gibi hastanın tanısına bağlı özel diyet gereksinimleri bulunur. Hasta, gıdaların planlanma ve seçim aşamalarına katkıda bulunur ve hastanın yakınları, uygun olduğu ölçüde, kültürel, dini ve diğer gelenek ve uygulamalara ve hastanın tanısına uygun gıdaların sağlanmasına iştirak edebilir. Hastanın değerlendirilen ihtiyaçları ve bakım planı doğrultusunda, hastanın hekimi veya başka bir nitelikli bakım sağlayıcı, hasta için gıdaları ve diğer besin maddelerini sipariş eder. Hastanın yakınları veya başkalarının hastaya gıda sağlaması durumunda, bu kişilerin hastanın bakım ihtiyaçları ve planları uyarınca tedaviye uygun olmayan gıdalar konusunda, gıda etkileşimlerine yol açabilen her türlü medikasyonlar da dahil olmak üzere eğitilmeleri gerekir. Hastalara mümkün olduğu ölçüde nutrisyon durumlarına uygun değişik gıda seçenekleri sunulmalıdır. (Ayrıca bkz. AOP.1.4)

COP.4’ün Ölçülebilir Unsurları 1. Hastanın durumuna, bakımına ve ihtiyaçlarına uygun şekilde çeşitli gıda tercihleri veya nutrisyon,

düzenli olarak hazır bulundurulmaktadır.

2. Hastaların beslenmesinden önce, tüm yatan hastaların dosyalarında diyet istemleri bulunmaktadır.

3. İstem, hastanın nutrisyon durumuna ve ihtiyaçlarına göre düzenlenmektedir.

4. Gıda dağıtımı zamanında yapılmakta ve özel talepler karşılanmaktadır.

5. Hasta ailesinin gıda sağlanması halinde, bu kişiler hastanın diyet kısıtlamaları konusunda eğitilmektedir.

Standart COP.5

Nutrisyon riski altındaki hastalara nutrisyon terapisi sağlanmalıdır.

COP.5’in İçeriği Hastalar ilk değerlendirme sırasında taranarak nutrisyon yönünden risk altında olabilecekler belirlenir. Bu hastalar ek değerlendirme için bir beslenme uzmanına yönlendirilir. Hastanın beslenme yönünden risk altında olduğu belirlendiğinde bir beslenme terapisi planı oluşturulur ve bu plan yürütülür. Hastanın gelişimi takip


102

edilmeli ve dosyasına kaydedilmelidir. Hekimler, hemşireler, diyet hizmetleri ve uygun olduğu ölçüde hastanın yakınları beslenme terapisinin planlanması ve uygulanması konusunda işbirliği yapmalıdır. (Ayrıca bkz. AOP.1.4)

COP.5’in Ölçülebilir Unsurları 1. Beslenme yönünden risk altında oldukları değerlendirilen hastalara beslenme terapisi uygulanmaktadır.

2. Beslenme terapisinin planlanması, uygulanması ve izlenmesi için işbirlikçi bir süreç kullanılmaktadır.

3. Hastanın beslenme terapisine verdiği cevap takip edilerek hastanın dosyasına kaydedilmektedir. (Ayrıca bkz. AOP.2, ME 1)

Ağrı Yönetimi

Standart COP.6

Hastalar etkili ağrı tedavisi konusunda desteklenmektedir.

COP.6’nın İçeriği Ağrı, hasta deneyiminin sık karşılaşılan bir parçasıdır ve hastanın tedavi edildiği durum veya hastalıkla ilgili olabilir. Ağrı ayrıca bazı tedavilerin, işlemlerin veya incelemelerin öngörülen bir parçası da olabilir. Bakım planının bir parçası olarak, hastalar tedavilerden, işlemlerden veya incelemelerden kaynaklanması muhtemel ağrı ve ağrı yönetimi için hangi seçeneklerin bulunduğu konusunda bilgilendirilirler. Ağrının kaynağı ne olursa olsun, tedavi edilmeyen ağrı fiziksel ve psikolojik advers etkilere sahiptir. Bu nedenle, ağrılı hastaların uygun bir ağrı değerlendirme ve ağrı yönetimi hakkı vardır. (Ayrıca bkz. PFR.2.3 ve AOP.1.5)

Sağlanan hizmet kapsamına göre hastane, ağrıyı uygun bir şekilde değerlendirmek ve tedavi etmek için, aşağıdaki hususları da kapsayan bir süreç geliştirir:

a) ilk değerlendirme ve yeniden değerlendirme sırasında ağrısı olan hastaların belirlenmesi; b) tedavilerin, işlemlerin veya incelemelerin sonucu olarak gelişmesi beklenen ağrı hakkında hastaların

bilgilendirilmesi; c) kaynağı ne olursa olsun, kılavuzlara ve protokollere uygun olarak ve hastanın ağrı yönetimi için

istedikleriyle uyumlu olarak ağrı yönetiminin sağlanması; d) hastalarla ve yakınlarıyla, kişisel, kültürel ve dini inançları çerçevesinde ağrı ve semptomların tedavisi

konusunda konuşulması; ve e) sağlık çalışanlarının ağrı değerlendirmesi ve tedavisi konusunda eğitilmesi.

COP.6’nın Ölçülebilir Unsurları 1. Hastane, sunduğu hizmetlerin kapsamına göre ağrısı olan hastaların belirlenmesi için süreçlere

sahiptir.

2. Ağrı planlanan tedavi, işlem ve incelemelerin beklenen sonucu olduğunda, hastalar ağrının ortaya çıkma olasılığı ve ağrı yönetimi için seçenekler hakkında bilgilendirilmektedir.

3. Hastalara; kılavuzlara ve protokollere uygun ve hastanın ağrı yönetimi için istedikleriyle uyumlu olarak ağrı yönetimi sağlanmaktadır.

4. Hastane sunduğu hizmet kapsamına göre hastaları ve yakınlarıyla iletişime geçmek ve ağrı hakkında eğitmek için süreçlere sahiptir.

5. Hastane sunduğu hizmet kapsamına göre çalışanlarını ağrı konusunda eğitmek için süreçlere sahiptir.


103

Yaşam Sonu Bakımı

Yaşamlarının sonuna yaklaşmakta olan hastalara, özel ihtiyaçlarına odaklanmış bakım sağlanması gerekmektedir. Ölmekte olan hastalar, hastalık süreciyle veya küratif tedavilerle ilişkili semptomlar yaşayabilirler veya ölüm ve yaşam sonuyla ilgili psikososyal, dini ve kültürel konularla baş etme konusunda yardıma ihtiyaç duyabilirler. Aileleri ve bakım verenler, terminal dönemdeki bir aile üyesine verdikleri bakım sırasında soluklanmaya ihtiyaç duyabilir veya yas ve kayıplarıyla baş etme konusunda desteğe ihtiyaçları olabilir.

Hastanenin, yaşam sonu bakımı sağlanmasıyla ilgili hedeflerinde, bakım veya hizmetlerin sağlandığı ortam (hospis veya palyatif bakım ünitesi gibi), sunulan hizmet tipi ve hizmet sunulan hasta popülasyonunu göz önünde bulundurulur. Hastane, yaşam sonu bakımı yönetmek için süreçler geliştirir. Bu süreçler:

semptomların değerlendirilmesini ve uygun bir şekilde yönetilmesini sağlamalı;

terminal dönemdeki hastaların haysiyetleri korunarak ve saygılı bir şekilde tedavi edilmelerini sağlamalı;

hastaları, semptomların saptanması için gereken sıklıkta değerlendirmeli;

semptomları yönetmek için önleyici ve terapötik yaklaşımlar planlamalı; ve

hastaları ve personeli, semptomların yönetimi konusunda eğitmelidir.

Standart COP.7

Hastane, yaşam sonu bakımını ele alır.

COP.7’nin İçeriği Ölmekte olan hastaların saygılı ve şefkatli bakıma yönelik özel ihtiyaçları vardır. Bunu gerçekleştirmek için tüm çalışanlar yaşam sonundaki hastaların özel ihtiyaçları konusunda bilinçlendirilmelidir. Hastanın konforu ve haysiyetine yönelik hassasiyet, yaşamın son evrelerindeki bakımın her yönünü yönlendirmelidir. Hastanenin sağladığı yaşam sonu bakım şu konuları kapsamalıdır:

a) her türlü semptom için uygun tedavinin hasta ve yakınlarının istekleri doğrultusunda sağlanması; b) otopsi ve organ bağışı gibi konuların hassasiyetle ele alınması; c) hastanın değerlerine, dini ve kültürel tercihlerine saygı duyulması; d) hasta ve yakınlarının bakımın her yönüne dahil edilmesi; ve e) hasta ve yakınlarının psikolojik, duygusal, dini ve kültürel endişelerine cevap verilmesi.

Bunu hedeflere ulaşmak için tüm çalışanlar yaşam sonundaki hastaların ve yakınlarının özel ihtiyaçları konusunda eğitilir. Hastane, sunulan yaşam sonu bakımın kalitesini, yakınların ve çalışanların sunulan bakım konusundaki algılamalarını dikkate alarak değerlendirir. (Ayrıca bkz. PFR.2.3)

COP.7’nin Ölçülebilir Unsurları 1. Tüm çalışanlar yaşam sonundaki hastaların ve yakınlarının özel ihtiyaçları konusunda eğitilmektedir.

2. Hastanenin sunduğu yaşam sonu bakım, ölmekte olan hastaların ihtiyaçlarını, en azından amaç açıklamasındaki a) ila e) dahil unsurların değerlendirmesini kapsayacak şekilde ele almaktadır.

3. Yaşam sonu bakımın kalitesi, hasta yakınları ve çalışanlar tarafından değerlendirilmektedir.

Standart COP.7.1

Ölmekte olan hastaların bakımı optimum seviyede konfor sağlamalı ve hastaların haysiyetini korumalıdır.

COP.7.1’in İçeriği Hastane acı çeken veya ölmekte olan hastalara, aşağıdakiler yoluyla uygun bakım sağlamaktadır:


104

ağrıyı ve birincil veya ikincil semptomları tedavi etmek için girişimlerde bulunarak;

semptomlar ve komplikasyonları mümkün olduğu ölçüde önleyerek;

hasta ve yakınlarının ölüm ve yasla ilgili psikososyal, duygusal ve dini ihtiyaçlarına yönelik girişimlerde bulunarak;

hastanın ve yakınlarının dini ve kültürel endişelerinin giderilmesine yönelik girişimlerde bulunarak; ve

hasta ve yakınlarının bakım kararlarına katılmalarını sağlayarak.

COP.7.1’in Ölçülebilir Unsurları 1. Ağrı ve birincil ve ikincil semptomları tedavi etmeye yönelik girişimlerde bulunulmaktadır.

2. Semptomlar ve komplikasyonlar mümkün olduğu ölçüde önlenmektedir.

3. Hasta ve yakınlarının ölüm ve yasla ilgili psikososyal, duygusal ve dini ihtiyaçlarına yönelik girişimlerde bulunulmaktadır.

4. Hasta ve yakınlarının dini ve kültürel endişelerine yönelik girişimlerde bulunulmaktadır.

5. Hasta ve yakınları bakımla ilgili kararlara katılmaktadır. (Ayrıca bkz. PFR.2)

Organ ve/veya Doku Transplantı Sağlayan Hastaneler

Not: COP.8 ila COP.9.3 numaralı standartlar, organ ve/veya doku transplant hizmetleri sunan hastaneler tarafından kullanılmak üzere tasarlanmıştır. Bilgi için lütfen JCI Akreditasyon Ofisi ile bağlantı kurunuz.

Organ transplantasyonu sıklıkla yaşam kurtaran bir işlem olup, çok sayıda hastalık için organ ve doku nakilleri bazen eldeki tek tedavi seçeneğidir. Transplantasyondaki yeni ilerlemeler transplante organların ve dokuların daha yüksek oranda başarılı olmasını sağlamıştır.19,20 Bununla birlikte, transplantasyon risksiz değildir. Vericiden alıcıya enfeksiyonların geçmesi iyi dokümante edilmiş bir güvenlik endişesidir.21–24 Enfekte vericilerden transplant ile geçtiği dokümante edilmiş hastalıkların birkaçı arasında HIV, hepatit B ve C ve Creutzfeldt-Jakob hastalığı (CJD) sayılabilir.22–24 Alıcılar aynı zamanda nakliye, saklama ve dokunma esnasında kontaminasyon nedeniyle de bakteriyel veya fungal enfeksiyonlar kapabilir.23–25

Liderliğin organ ve doku bağışında bir kültür oluşturmaya kendini adaması, hastanenin organ ve doku elde etme çabalarındaki genel başarı üzerinde önemli etkisi vardır. Bu standartlar hastanenin organ ve doku bağışı için kurum içi sorumluluklarını ele alır.26,27 Bunun içinde organ temin etme kurulunca bağış için tıbbi olarak uygun olduğu saptanan bütün bireyler yer alır. Hastane kardiyak ölüm sonrası organların ve dokuların alınması için gerekli kaynaklara sahip ise kalp atımı durmuş vericiler organ temin etme işlemine dahil edilirler.

Standart COP.8

Hastanenin liderliği, organ/doku transplant programını desteklemeye yönelik kaynaklar sağlar.

COP.8'in İçeriği Organ/doku transplant programı özel teorik ve pratik eğitim almış personel ve güvenli, yüksek kaliteli bakım sağlamak için diğer kaynakları gerektirir Personelin teorik ve pratik eğitimi, organ/doku transplantının sorumluluklarına ve gerekliliklerine spesifik olmalıdır. Diğer gerekli kaynaklar arasında malzemeler, transplantasyon işlemi türü için gerekli olan ventilasyonlu hasta odaları (örneğin, pozitif basınçlı ventilasyon), transplant işleminin türüne uygun gerekli farmasötikler, doku/organların kontamine olmadığını garantileyen laboratuvar tetkikleri ve program hizmet liderinin tanımladığı diğer kaynaklar yer alır. Buna ek olarak, riskler, çıktılar ve transplant programının kalitesini destekleyen diğer bilgilerin toplanmasında yardımcı olmak için gerek duyulan bilgi yönetim sistemleri ile ilgili kaynaklar da gereklidir. (Ayrıca bkz. GLD.1.1, ME 3; GLD.7; ve GLD.9, ME 2)


105

COP.8'in Ölçülebilir Unsurları 1. Organ/doku transplant programı için güvenli, yüksek kalitede bakım sağlayacak olan eğitilmiş

personel mevcuttur.

2. Hastane liderliği organ/doku transplant programını desteklemek için kaynakları paylaştırmaktadır.

3. Organ/doku transplant programının kalitesini desteklemek için bilgi yönetim sistemleri kullanılmaktadır.

Standart COP.8.1

Kalifiye bir transplant program lideri transplant programından sorumludur.

COP.8.1'in İçeriği Organ ve doku transplant hizmetleri sunan bir hastanenin sorumluluğu, transplant vericilerine ve alıcılarına güvenli, yüksek kaliteli bakım sağlamaktır. Bu sorumluluğun merkezinde, tüm transplant program faaliyetlerini destekleyebilecek bir altyapı mevcuttur. Altyapının temel bir ögesi, organ/doku transplant programlarının gözetiminden sorumlu bir birey veya bireylerdir. Tam zamanlı veya yarı zamanlı çalışan bu birey(ler) kendisine verilen sorumlulukların veya görev tanımlamasının bir parçası olarak gözetim sağlar. Bu kişi(ler); eğitim ve öğrenimleri, tecrübeleri veya sertifikasyonları sayesinde transplant yönetiminde yetkindir. Gerekli kalifikasyonlar yürütülen faaliyetlere bağlıdır. (Ayrıca bkz. GLD.9, ME 1)

COP.8.1'in Ölçülebilir Unsurları 1. Bir veya birden fazla kişi, organ/doku transplant programının gözetiminden sorumludur.

2. Bu kişi(ler) programın kapsamına ve karmaşıklık düzeyine göre kalifiyedir.

3. Bu kişi(ler) transplant programı tarafından tanımlandığı şekilde programı gözetleme sorumluluklarını yerine getirmektedir.

Standart COP.8.2

Transplant programı organ-spesifik transplant programları ile ilgili uzmanlığa sahip olan insanlardan oluşan multidispliner bir ekip içerir.

COP.8.2'nin İçeriği Bir transplant programının başarısı ve transplant alıcıları ve canlı vericileri için olumlu çıktıları da organ-spesifik transplantasyonla ilgili klinik bilgi ve uzmanlığa sahip bir sağlık çalışanı ekibine bağlıdır. Bir organ alıcısı ile canlı bir organ vericisinin hemşirelik, psikolojik, farmakolojik ve beslenme ile ilgili gereksinimleri benzersizdir. Transplantın türüyle ilgili olarak, multidisipliner ekip aşağıdaki dallardan gelen bireylerden oluşur

tıp;

hemşirelik;

nutrisyon;

farmakoloji;

sosyal hizmetler; ve

psikolojik hizmetler.

Bu ekip transplant alıcılarına ve canlı vericilere bakım ve hizmet sağlayacak kalifikasyonlara, eğitime ve deneyime sahiptir. (Ayrıca bkz. GLD.9, ME 3)

COP.8.2'nin Ölçülebilir Unsurları 1. Transplant programı doku/organ-spesifik transplant ekibinin kompozisyonunu dokümante

etmektedir.


106

2. Transplant programı, ekip üyelerinin sorumluluklarını dokümante etmektedir.

3. Transplant ekibince sağlanan hizmetlere bağlı olarak, ekip; tıp, hemşirelik, beslenme, farmakoloji, sosyal hizmetler ve psikolojik hizmetler ve transplant koordinasyonu konularında deneyimli kişilerden oluşmaktadır.

4. Transplant programı, ekip üyelerini; her bir birey transplant ekibine dahil edilme için değerlendirildiği sırada kalifikasyonlar, eğitim ve deneyim açısından değerlendirmektedir.

Standart COP.8.3

Tüm transplant faaliyetleri için hekimleri, hemşireleri ve diğer sağlık çalışanlarını içeren özel bir koordinasyon mekanizması mevcut olmalıdır.

COP.8.3'ün İçeriği Transplant hizmetleri organ/doku alıcılarına ve canlı verici olması durumunda, vericilere de özel ve önemli riskler taşır. Verici/alıcı sürecinin tüm aşamalarında güvenli, yüksek kalitede bakımı sağlamada önemli bir bileşen, canlı vericinin ve alıcının bakımının koordinasyonu ve sürekliliği için genel sorumluluğa sahip bir kişinin tanımlanmasıdır. Bu kişi bir hekim, kadrolu hemşire veya gerekli kalifikasyonlara sahip başka bir sağlık çalışanı olabilir. (Ayrıca bkz. ACC.3)

COP.8.3'ün Ölçülebilir Unsurları 1. Canlı vericinin ve transplant alıcısının bakımının koordinasyonundan sorumlu olan kişi tanımlanmıştır

ve transplant bakımının tüm evrelerinde ulaşılabilirdir.

2. Klinik transplant koordinatörü transplantasyonun pretransplant, transplant ve taburculuk aşamalarında transplant hastalarına (adaylar ve alıcılar) bakımın sürekliliğini sağlamaktadır.

3. Klinik transplant koordinatörü, bağışın değerlendirme, bağış ve taburculuk aşamaları süresince canlı vericilerin bakımlarının sürekliliğini sağlamaktadır.

4. Organ/transplant faaliyetlerinin koordinasyonu transplant programı faaliyetlerinde yer alan tüm personele bildirmektedir.

Standart COP.8.4

Transplant programı transplant adayları için organ-spesifik transplant kinik yeterlilik, psikolojik ve sosyal uygunluk kriterlerini kullanır.

COP.8.4'ün İçeriği Alıcılara nakledilecek organları paylaştırma konusunda bir karar verilirken göz önünde bulundurulması gereken birden çok şey vardır. Hastanın bir transplant için acil gereksinimi olup olmadığı, hastanın transplanttan sağlayabileceği yarar, alternatif tedavilerin bulunup bulunmadığı, hastanın yaşam kalitesinde artış beklentisi ve başarılı bir tedavi için gerekli olan kaynakların miktarı göz önünde bulundurulmalıdır.

Transplant yapılabilecek olan insan organları ve dokuları sınırlı olduğu için, alıcı seçimi için kriterler geliştirilmiştir. Transplant alıcı seçimi kriterleri en uygun hastayı belirlemede yardımcı olur ve önyargı olasılığını azaltır. Bu nedenle, organ ve dokulara erişim kriterleri tıbbi gereksinimlerin tarafsız değerlendirilmesine bağlı olarak saydam bir şekilde tanımlanır.

Buna ek olarak, bir organ için karar verirken dikkat edilmesi gereken organ-spesifik kriterler bulunur. Örneğin, bir organın vücut dışındaki viabilitesi organdan organa değişiklik gösterir. Bu nedenle, organın alıcıya ulaştırılması için ne kadar zaman geçeceği göz önünde bulundurulmalıdır. (Ayrıca bkz. AOP.1.1)

COP.8.4'ün Ölçülebilir Unsurları 1. Transplant programı organ spesifik aday seçim kriterlerini dokümante etmektedir.


107

2. Tıbbi değerlendirmenin sonuçları, transplantasyonun uygunluğunun belirlenmesinde yer almaktadır.

3. Transplant programı transplant adayının tıbbi kayıtlarında organ uyumluluğunun teyidini dokümante etmektedir.

Standart COP.8.5

Transplant programı, transplant adayından organ nakline spesifik olarak bilgilendirilmiş onam almaktadır.

COP.8.5'in İçeriği Onam verebilmek için hastanın, planlanan bakımla ilgili olarak bilgilendirilmiş bir karar için gerekli olan etkenler konusunda bilgilendirilmesi şarttır. Graftin başarısını veya adayın bir alıcı olarak sağlığını etkileyen faktörleri hepsiyle sınırlı olmamakla birlikte şunları içerir:

a) vericinin anamnezi; b) kullanılan organ(lar)ın durumu; c) kullanılan organ(lar)ın yaşı; ve d) enfekte bir vericide hastalık(lar) tespit edilemiyorsa enfeksiyöz bir hastalığın (hastalıkların) bulaşma riski.

Buna ek olarak, immunosupresif medikasyonlar ve projekte edilmiş survi oranı gibi diğer hastalara göre transplant hastasına daha özgü olan psikolojik, etik, mali ve diğer faktörler de bulunabilir. Onam sürecinin bir parçası olarak hastanın tüm özel konular hakkında hastanın bilgilendirilmesi gereklidir. Transplant programı aynı zamanda hastanenin bilgilendirilmiş onam politikası ile olduğu kadar yerel ve bölgesel yasalar ve yönetmeliklerle de uyumludur. (Ayrıca bkz. PFR.5.2)

COP.8.5'in Ölçülebilir Unsurları 1. Transplant programı, transplant adaylarından bilgilendirilmiş onam alırken hastanenin politikasıyla

uyumludur.

2. Her cerrahi hastasına bilgilendirilmiş onamın bir parçası olarak verilen bilgilere ek olarak, transplant programı müstakbel transplant adayını olası psikososyal riskler konusunda bilgilendirmektedir.

3. Transplant programı, bilgilendirilmiş onamın bir parçası olarak verilen bilgilere ek olarak, müstakbel transplant adayını, graftin başarısını veya adayın bir alıcı olarak sağlığını etkileyebilecek organ vericisi risk faktörleri hakkında, içeriğin a) ila d) dahil kısımları ile ilgili olarak, fakat bunlarla sınırlı olmayacak şekilde, bilgilendirmektedir.

4. Her cerrahi hastasına bilgilendirilmiş onamın bir parçası olarak verilen bilgilere ek olarak, transplant programı müstakbel transplant adayını transplant merkezinin gözlenmiş ve beklenen bir yıllık survi oranı konusunda bilgilendirmektedir.

5. Her cerrahi hastasına bilgilendirilmiş onamın bir parçası olarak verilen bilgilere ek olarak, transplant programı müstakbel transplant adayını immunosupresif ilaçlar ve birlikte eklenebilecek potansiyel maliyetler konusunda bilgilendirmektedir.

6. Her cerrahi hastasına bilgilendirilmiş onamın bir parçası olarak verilen bilgilere ek olarak, transplant programı müstakbel transplant adayını alternatif tedaviler konusunda bilgilendirmektedir.

Standart COP.8.6

Transplant programı organ elde edilmesi ve organ alımı için transplantasyonda kullanılacak insan hücrelerinin, dokuların ve organlarının uyumunun, güvenliğinin, etkinliğinin ve kalitesinin sağlanması amacıyla protokoller (veya süreçler) dokümante etmiştir.


108

COP.8.6'nın İçeriği Organ reddi riskini azaltmak için transplant cerrahı vericinin organının (organlarının) alıcıyla uyumlu olduğundan emin olmalıdır. Uyum için en sık kullanılan yöntem kan grubu tayini, crosslama ve doku tiplemesidir. Transplant cerrahı uyum tetkiklerinin organ alınmadan ve organ transplantasyonu başlamadan önce gerçekleşmesini sağlar.

Enfeksiyöz hastalıkların ve malign hastalıkların geçişi verici dokularını ve organlarını alanlar için potansiyel bir risktir. Bu nedenle, transplantasyonda kullanılacak insan hücrelerinin, dokuların ve organlarının uyumunun, güvenliğinin, etkinliğinin ve kalitesinin düzeyinden emin olunmalıdır. Organ ve doku vericilerinin değerlendirilmesi, potansiyel olarak zararlı bir patojenle enfeksiyon oluşma riskinin yüksek olduğu vericileri tanımlayabilir. Klinik anamnez ve vericide bulaşıcı hastalık tetkikleriyle verici taraması vericiden geçen hastalık insidansını önemli ölçüde düşürebilir. Verici taraması tıbbi anamnez, davranışsal risk faktörleri ve fizik muayeneyi içermelidir. Verici tetkikleri HIV, hepatit B, hepatit C ve diğer önerilen testleri içermelidir.

Her türlü insan materyalinin transplantasyonu için, verici ve alıcının beklenen yaşam süresi boyunca izlerinin sürülebilir olması sağlanmalıdır. Bu izin tam olarak sürülebilmesi için transplantasyonda kullanılan dokuların ve hücrelerin uluslararası kabul görmüş kodlaması yapılır. (Ayrıca bkz. GLD.11.2)

COP.8.6'nın Ölçülebilir Unsurları 1. Transplant ekibi; verici ile ilgili bilgilerin, alıcı kan grubunun ve oran alınmadan önce uyumun

sağlanması için gerekli diğer yaşamsal verilerin incelenmesini içeren yazılı organ alım protokollerini takip etmektedir.

2. Transplant cerrahı yazılı olarak, organların alıcıya transplantasyonu için tıbben uygun olduğunun teyit edilmesinden sorumludur.

3. Bir organ transplant merkezine vardığında, nakli yapacak olan cerrah ve ayrıca transplant merkezinde yetkili en az bir diğer sağlık çalışanı, vericinin kan grubunun ve diğer vital verilerinin transplantasyon öncesi alıcıyla uyumlu olduğunu onaylamaktadır.

4. Transplant cerrahı, verici değerlendirmesinin ve enfeksiyöz hastalıklar ile malign hastalıklar için verici tetkikinin organ alımından ve organ transplantından önce konfirme edilmesinden sorumludur.

5. Bir organ transplant merkezine geldiğinde, nakli yapan cerrah ve ayrıca transplant merkezinde yetkili en az bir diğer sağlık çalışanı, verici organın değerlendirme ve testlerinin hiçbir hastalık kanıtı göstermediğini ve organın durumunun transplant için uygun olduğunu onaylamaktadır.

Standart COP.8.7

Transplant hastalarının bakımına, kişiselleştirilmiş hasta bakım planları kılavuzluk eder.

COP.8.7'nın İçeriği Bir organ ya da doku transplantı alan hastanın bakımı transplante edilen organ veya dokuya bağlı olarak farklılık gösterir. Ayrıca, hastanın sağlık öyküsü de iyileşmesine etki eder. Kişileştirilmiş bakım planları, transplant hastalarına kılavuzluk etmek için geliştirilir. (Ayrıca bkz. AOP.1.1 and COP.2.1)

COP.8.7'nın Ölçülebilir Unsurları 1. Transplant programı, transplantasyonun transplant öncesi, transplant ve taburculuk aşamaları için

organ-spesifik klinik uygulama kılavuzları dokümante etmiştir.

2. Her transplant hastası, hastanın primer doktoru tarafından transplantasyonun; transplant öncesi, transplant ve taburculuk aşamaları boyunca koordine edildiği multidisipliner bir hasta bakım ekibinin bakımı altındadır.

3. Transplant adayları transplantasyonla karşılaştırılabilir kısa ve uzun dönem survi oranlarını verebilecek tıbbi ve cerrahi diğer tedavilerin uygunluğu açısından değerlendirilmektedir.


109

4. Transplant adayları psikolojik bir değerlendirmeye tabi tutulmaktadır.

5. Transplant programı, transplant hastasının tıbbi kaydındaki klinik bilgileri sürekli olarak güncellemektedir.

Canlı Verici Organlarının Kullanıldığı Transplant

Programları

Standart COP.9

Canlı verici transplantasyonu uygulayan transplant programları müstakbel ya da gerçek vericilerin haklarını korurlar.

COP.9'un İçeriği Kadavra vericilerden elde edilen organlara talebin giderek atması ve bu konudaki arzın sınırlı miktarda olması, canlı organ bağışını özendirme çabalarında artışa yol açmıştır. Bağış için uygun adayların seçimi, bilgilendirilmiş onam ve bağış sonrası bakım konusunda canlı verici standartları evrensel olarak mevcut değildir. Canlı vericiler güç kararlarla karşı karşıya olup yaşam boyu potansiyel risk altındadırlar ve organ bağışı için kendilerini zorunlu veya baskı altında hissetmemelidirler. Kararlarında yardımcı olmak ve canlı vericilerin haklarının korunmasını sağlamak için; canlı organ bağışı, transplantasyon, tıbbi etik ve bilgilendirilmiş onam konularında bilgili bir kişinin belirlenmesi şarttır. (Ayrıca bkz. PFR.1 and PFR.6)

COP.9'un Ölçülebilir Unsurları 1. Canlı verici, bağışla ilgili olarak, zorunluluk ve baskıdan arınmış bir ortamda, bir karar verme hakkına

sahiptir.

2. Canlı organ bağışı, transplantasyon, tıbbi etik ve bilgilendirilmiş onam konularında bilgili bir kişi, canlı vericinin yanında yer alan bir savunucu olarak belirlenmektedir.

3. Canlı vericinin savunucusu olarak atanan kişi, rutin transplantasyon faaliyetlerine katılmamaktadır.

4. Canlı vericinin savunucusu olarak atanan kişi, karar verme sırasında kültürel olarak uygun bir tarzda canlı vericiyi bilgilendirmekte, bu kişiyi desteklemekte ve kişiye saygı duymaktadır.

Standart COP.9.1

Canlı verici transplantları uygulayan transplant programları, müstakbel canlı vericiden yapılan organ bağışına spesifik bilgilendirilmiş onam alırlar.

COP.9.1'in İçeriği Müstakbel vericinin bağış sürecinin tüm yönlerini, özellikle canlı verici olmanın getirdiği riskler ve yararları tamamıyla anlaması gereklidir. Birçok canlı verici organını akrabasına veya tanıdığına verir; bununla birlikte bazı canlı vericiler bağışladıkları organın nereye yerleştirileceği konusunda etkisizdirler. Bilgilendirilmiş onamın çok önemli bir yönü, müstakbel vericinin bağışa gönüllü olduğundan, bu işi yapmaya zorlanmadığından ve kendisine bu konuyla ilgili bir karşılık sözü verilmediğinden ve her an için bağıştan vazgeçebileceğini anladığından emin olunmasıdır. (Ayrıca bkz. PFR.5.2)

COP.9.1'in Ölçülebilir Unsurları 1. Canlı bağış için bilgilendirilmiş onam, eğitimli bir personel tarafından alınmaktadır ve müstakbel canlı

vericinin anlayabileceği bir dile sahiptir.


110

2. Her cerrahi hastasına bilgilendirilmiş onamın bir parçası olarak verilen bilgilere ek olarak, transplant programı müstakbel canlı vericiyi olası psikososyal riskler konusunda bilgilendirmektedir.

3. Her cerrahi hastasına bilgilendirilmiş onamın bir parçası olarak verilen bilgilere ek olarak, transplant programı müstakbel canlı vericiyi, canlı organ bağışıyla ilgili olası komplikasyonlar ve riskler konusunda bilgilendirmektedir.

4. Her cerrahi hastasına bilgilendirilmiş onamın bir parçası olarak verilen bilgilere ek olarak, transplant programı müstakbel canlı vericiyi ileride görülebilecek olası sağlık sorunları konusunda bilgilendirmektedir.

5. Transplant programı müstakbel canlı vericiyi transplant adayının alternatif tedavileri konusunda bilgilendirmektedir.

6. Transplant programı müstakbel canlı vericiyi bağış sürecinin herhangi bir aşamasında bağıştan vazgeçme hakkı olduğu konusunda bilgilendirmektedir.

Standart COP.9.2

Canlı organ transplantları uygulayan transplant programları, müstakbel canlı vericinin uygunluğunu belirlemek için klinik ve psikolojik seçim kriterleri kullanır.

COP.9.2'nin İçeriği Organ vericileri bir organ vericisi olarak hem fiziksel hem de psikolojik olarak uygunluk açısından değerlendirilir. Tıbbi değerlendirme vericinin bağış yapabilmek için fiziksel olarak yeterli olup olmadığını belirler ve o anki sağlık riskleri ile olası sağlık risklerini tanımlar. Psikolojik değerlendirme transplantasyonda deneyimli bir psikiyatrist, psikolog veya sosyal hizmet çalışanı tarafından karar verme kapasitesini belirlemek, önceden var olan herhangi bir psikiyatrik hastalığın taramasını yapmak ve potansiyel bir zorlama olup olmadığını değerlendirmek için yapılır. Verici aynı zamanda olası advers etkiler dahil olmak üzere bağış sürecini ve olası çıktıları anlama yetisi açısından da değerlendirilmelidir. (Ayrıca bkz. AOP.1.1)

COP.9.2'in Ölçülebilir Unsurları 1. Transplant programı, organ spesifik canlı verici seçim kriterlerini dokümante etmektedir.

2. Transplant programının canlı verici seçim kriterleri, yasalarla ve düzenlemelerle ve tıp etiği prensipleriyle tutarlıdır.

3. Canlı vericinin kendi fiziksel sağlığıyla ilgili tıbbi bir değerlendirmenin sonuçları, bağışın uygunluğunun belirlenmesine dahil edilmiştir.

4. Enfeksiyöz hastalıkların ve malign hastalıkların belirlenmesinde kullanılan tetkiklerin sonuçları bağışın uygunluğunun belirlenmesine dahil edilmiştir.

5. Psikolojik bir değerlendirmenin sonuçları, transplantasyonun uygunluğunun belirlenmesinde yer almaktadır.

6. Transplant programı canlı donörün tıbbi kayıtlarında organ uyumluluğunun teyidini dokümante etmektedir.

Standart COP.9.3

Canlı vericilerin bakımına, kişiselleştirilmiş hasta bakım planları kılavuzluk eder.

COP.9.3'ün İçeriği Cerrahi işleme alınan hastaların genel sağlık gereksinimlerine ek olarak, canlı vericinin spesifik ilgi gerektiren özel tedavi ve sağlık bakım gereksinimleri bulunur. Tüm canlı vericiler için kişiselleştirilmiş bakım planları geliştirilerek uygulamaya konur. (Ayrıca bkz. COP.2.1)


111

COP.9.3'ün Ölçülebilir Unsurları 1. Canlı verici transplantasyonu uygulayan transplant programları, bağışın değerlendirme, bağış ve

taburculuk aşamaları süresince bakım için dokümante edilmiş canlı verici kılavuzları tarafından yönlendirilmektedir. (Ayrıca bkz. GLD.11.2)

2. Canlı verici transplantasyonu uygulayan transplant programları, bağışın değerlendirme, bağış ve taburculuk aşamaları süresince bir hekim tarafından koordine edilen bir ekip tarafından her bir vericiye multidisipliner bakım sağlamaktadır. (Ayrıca bkz. ACC.3)

3. Canlı verici adayı, bağışı takiben sürekli psikolojik destek almaktadır.

Referanslar 1. Dykes PC, et al. Leveraging standards to support

patient-centric interdisciplinary plans of care. AMIA Annu Symp Proc. 2011;2011:356–363.

2. Lamoure J, et al. The Collaborative Patient/Person-Centric Care Model (CPCCM): Introducing a new paradigm in patient care involving an evidence-informed approach. Canadian Healthcare Network. Epub 2011 Mar 7.

3. O’Leary KJ, et al. Patterns of nurse-physician communication and agreement on the plan of care. Qual Saf Health Care. 2010 Jun;19(3):195-199.

4. Schwartz JM, et al. The daily goals communication sheet: A simple and novel tool for improved communication and care. Jt Comm J Qual Patient Saf. 2008 Oct;34(10):608-613.

5. O’Leary KJ, et al. Hospitalized patients’ understanding of their plan of care. Mayo Clin Proc. 2010;85(1):47-52.

6. Bonnell S, Macauley K, Nolan S. Management and handoff of a deteriorating patient from primary to acute care settings: A nursing academic and acute care collaborative case. Simul Healthc. 2013 Jun;8(3):180–182.

7. DeVita MA, et al. “Identifying the hospitalised patient in crisis”—A consensus conference on the afferent limb of rapid response systems. Resuscitation. 2010 Apr;81(4):375-382.

8. National Clinical Effectiveness Committee (NCEC). National Early Warning Score: National Clinical Guideline No. 1. Dublin: NCEC, Feb 2013. Erişim 23 Haziran 2013. http://www.patientsafetyfirst.ie/images/stories/docs/guidelines.pdf.

9. Royal College of Physicians (RCP). Acute Care Toolkit 6: The Medical Patient at Risk: Recognition and Care of the Seriously Ill or Deteriorating Medical Patient. London: RCP, May 2013. Erişim 23 Haziran 2013. http://www.rcplondon.ac.uk/sites/default/files/acute_care_toolkit_6.pdf?goback=%2Eamf_3936107_82476085.

10. Subbe CP, Welch JR. Failure to rescue: Using rapid response systems to improve care of the deteriorating patient in hospital. AVMA Medical & Legal Journal. 2013;19(1):6-11. Erişim 23 Haziran 2013. http://cri.sagepub.com/content/19/1/6.full.pdf+html.

11. Winters BD, et al. Rapid-response systems as a patient safety strategy: A systematic review. Ann Intern Med. 2013 Mar 5;158(5 Pt 2):417-425.

12. Chan PS, et al.; American Heart Association National Registry of Cardiopulmonary Resuscitation (NRCPR) Investigators. Hospital variation in time to defibrillation after in-hospital cardiac arrest. Arch Intern Med. 2009 Jul 27;169(14):1265–1273.

13. Jones DA, DeVita MA, Bellomo R. Rapid-response teams. N Engl J Med. 2011 Jul 14;365(2):139-146.

14. Nolan J, editor. Section 7: Resuscitation. In Colvin JR, Peden CJ, editors: Raising the Standard: A Compendium of Audit Recipes for Continuous Quality Improvement in Anaesthesia, 3rd ed. London: Royal College of Anaesthetists, 2012, 187–203. Erişim 23 Haziran 2013. http://www.rcoa.ac.uk/ARB2012.

15. Australian and New Zealand Society of Blood Transfusion (ANZSBT). Guidelines for the Administration of Blood Components. Sydney: ANZSBT, 2011. Erişim 23 Haziran 2013. http://www.anzsbt.org.au/publications/documents/ANZSBT_Guidelines_Administration_Blood_Products_2ndEd_Dec_2011_Hyperlinks.pdf.

16. British Committee for Standards in Haematology (BCSH). Guideline on the Administration of Blood Components. London: BCSH, 2009. Erişim 23 Haziran 2013. http://www.bcshguidelines.com/documents/Admin_blood_components_bcsh_05012010.pdf.

17. US Food and Drug Administration. Vaccines, Blood & Biologics: Blood & Blood Products. (Güncelleme: 20 Mayıs 2013.) Erişim 23 Haziran 2013. http://www.fda.gov/BiologicsBloodVaccines/BloodBloodProducts/default.htm.

18. World Health Organization (WHO). The Clinical Use of Blood. Geneva: WHO, 2002. Erişim 22 Haziran 2013. http://www.who.int/bloodsafety/clinical_use/en/Manual_EN.pdf.

19. Strong, DM. Tissue transplants—What’s happened over the years?. International Trends in Immunity. 2013 Jan;1(1):16-21.

20. World Health Organization. Transplantation: Outcomes of Organ Transplantation. Erişim 22 Haziran 2013. http://www.who.int/transplantation/gkt/statistics/kidney_outcomes/en/index.html.

21. Greenwald MA, Kuehnert, MJ, Fishman JA. Infectious disease transmission during organ and tissue transplantation. Emerg Infect Dis. 2012 Aug;18(8):e1. Erişim 23 Haziran 2013.

http://www.patientsafetyfirst.ie/images/stories/docs/guidelines.pdf

http://www.patientsafetyfirst.ie/images/stories/docs/guidelines.pdf

http://www.rcplondon.ac.uk/sites/default/files/acute_care_toolkit_6.pdf?goback=%2Eamf_3936107_82476085



http://cri.sagepub.com/content/19/1/6.full.pdf+html

http://cri.sagepub.com/content/19/1/6.full.pdf+html

http://www.rcoa.ac.uk/ARB2012

http://www.anzsbt.org.au/publications/documents/ANZSBT_Guidelines_Administration_Blood_Products_2ndEd_Dec_2011_Hyperlinks.pdf



http://www.bcshguidelines.com/documents/Admin_blood_components_bcsh_05012010.pdf

http://www.bcshguidelines.com/documents/Admin_blood_components_bcsh_05012010.pdf

http://www.fda.gov/BiologicsBloodVaccines/BloodBloodProducts/default.htm

http://www.fda.gov/BiologicsBloodVaccines/BloodBloodProducts/default.htm

http://www.who.int/bloodsafety/clinical_use/en/Manual_EN.pdf

http://www.who.int/bloodsafety/clinical_use/en/Manual_EN.pdf

http://www.who.int/transplantation/gkt/statistics/kidney_outcomes/en/index.html

http://www.who.int/transplantation/gkt/statistics/kidney_outcomes/en/index.html


112

http://wwwnc.cdc.gov/eid/article/18/8/12-0277_article.htm.

22. Ha YE, Peck KR. Infection prevention in transplant recipients. Korean J Med. 2013 Feb;84(2):168-178. Korece.

23. Ison MG, Holl JL, Ladner D. Preventable errors in organ transplantation: An emerging patient safety issue? Am J Transplant. 2012 Sep:12(9):2307–2312.

24. Ison MG, Nalesnik MA. An update on donor-derived disease transmission in organ transplantation. Am J Transplant. 2011 Jun;11(6):1123-1130.

25. Costa SF, et al. Evaluation of bacterial infections in organ transplantation. Clinics (Sao Paulo). 2012;67(3):289–291.

26. Joint Commission Resources. Tracer methodology 101: Transplant safety tracer: Standardized procedures to acquire, receive, store, and issue tissue. Joint Commission: The Source. 2013 Apr;11(4):10-12.

27. World Health Organization (WHO). WHO Guiding Principles on Human Cell, Tissue and Organ Transplantation. Geneva: WHO, 2010. Erişim 23 Haziran 2013. http://www.who.int/transplantation/Guiding_PrinciplesTransplantation_WHA63.22en.pdf.

http://wwwnc.cdc.gov/eid/article/18/8/12-0277_article.htm

http://wwwnc.cdc.gov/eid/article/18/8/12-0277_article.htm

http://www.who.int/transplantation/Guiding_PrinciplesTransplantation_WHA63.22en.pdf

http://www.who.int/transplantation/Guiding_PrinciplesTransplantation_WHA63.22en.pdf

113

Not: Anestezi ve cerrahi standartları; anestezi ve/veya girişimsel sedasyonun kullanıldığı ve onam (ayrıca bkz. PFR.5.2) gerektiren cerrahi ve diğer invaziv işlemlerin gerçekleştirildiği her ortam için geçerlidir. Bu tür ortamlar arasında hastane ameliyathaneleri, gündüz cerrahi ve gündüz hastane üniteleri, dental ve diğer ayaktan hasta klinikleri, acil servisler, yoğun bakım alanları ve diğerleri bulunmaktadır. Bu standartlar çerçevesinde, minimal sedasyon (anksiyoliz) uygulaması ele alınmamaktadır. Sedasyon düzeylerinin tanımları, Sözlük'te mevcuttur.

ASC Bölümündeki Değişiklikler Standart Değişiklik Açıklama

ASC.1 Gereklilik değişikliği

Dışarıdan alınacak sedasyon ve anestezi hizmetleri için bir sözleşme gereğiyle ilgili olarak içeriğe metin ve eklenmiştir ve yeni ME 5 eklenmiştir; içerik açıklamasına, sedasyon ve anestezinin tanımları eklenmiştir


ME 3 ve 4 (4'üncü edisyon) silinmiştir ve ME 5 ve 6 (4'üncü edisyon), ME 3 ve 4 olarak yeniden numaralandırılmıştır

ASC.3– ASC.3.2


Standardizasyonun (ASC.3), uygulayıcıların niteliklerinin (ASC.3.1) ve profesyonel uygulama kılavuzlarının (ASC.3.2) girişimsel sedasyonla ilgileri bakımından öneminin vurgulanması amacıyla ASC.3 (4'üncü edisyon) üç ayrı standarda bölünmüştür

ASC.3.3 Yeni standart ASC.5.1'deki anesteziyle ilgili gerekliliğe benzer biçimde, girişimsel sedasyonun risklerinin, yararlarının ve alternatiflerinin hasta, aile ve diğer karar alıcılarla tartışılmasına dair bir gereklilik eklenmiştir

ASC.4 Önemli değişiklik yoktur

Anestezi öncesi değerlendirmenin tarif edilmesine yönelik ek bilgiler verilmiştir ve ME 3 ve 4 (4'üncü edisyon) revize ve ME 3 içinde kombine edilmiştir


ASC.5 ve ASC.5.2 (4'üncü edisyon) kombine edilmiştir ve hastanın anestezi kaydında anestezik ajanın, (geçerli olduğu yerlerde) dozun ve anestezi tekniğinin dokümante edilmesiyle ilgili olarak ME 2'ye metin eklenmiştir

ASC.5.1 Gereklilik değişikliği

Postoperatif analjezi eğitimi ihtiyacının vurgulanması amacıyla yeni bir ME 2 eklenmiştir

Anestezi ve Cerrahi Bakım (ASC)


114


ASC.6


ASC.5.3 ve ASC.7.3'ün (4'üncü edisyon) gereklilikleri bir standart içinde entegre edilmiştir (ASC.6 olarak yeniden numaralandırılmıştır) ve izlemenin, profesyonel uygulama kılavuzlarıyla tutarlı olması gereği ile ilgili netleştirme sağlanmıştır

ASC.6.1 Numaralandırma değişikliği

ASC.6 (4'üncü edisyon) yeniden numaralandırılmıştır

ASC.7 Önemli değişiklik yoktur

Hasta değerlendirmesinin aynı zamanda izleme sırasındaki önemli bulguların belirlenmesine kılavuzluk etmesi içinde kullanılması gerektiğine dair içeriğe metin eklenmiştir

ASC.7.2 Gereklilik değişikliği

Hasta kaydında cerrahi dokümantasyon gerekliliklerinin daha iyi detaylandırılması amacıyla standart, içerik ve ME'lerde kelime değişiklikleri yapılmıştır

ASC.7.3 Numaralandırma değişikliği

ASC.7.4 (4'üncü edisyon) yeniden numaralandırılmış ve ameliyat sonrası bakım planında nelerin yer alması gerektiğinin daha detaylı anlatılması için metin eklenmiştir; netlik sağlamak amacıyla ME'ler birleştirilmiş ve ME'lerde kelime değişiklikleri yapılmıştır

ASC.7.4 Yeni standart Tıbbi cihazların implante edilmesini içeren cerrahi bakımın planlanmasında özel olarak göz önünde bulundurulması gereken hususlarla ilgili yeni bir gereklilik eklenmiştir


Aşağıdaki standartlar, 4'üncü edisyon standartların bu bölümünde yer almış, fakat bu edisyondan silinmiştir (4'üncü edisyon numaralarıyla listelenmiştir): Yoktur




Organizasyon ve Yönetim

Standart ASC.1

Hastaların ihtiyaçlarına cevap verebilecek sedasyon ve anestezi hizmetleri verilebilmekte ve tüm bu hizmetler yürürlükteki yerel ve ulusal standartlara, yasa ve yönetmeliklere uygunluk göstermektedir.

ASC.1’in İçeriği Sedasyon ve anestezi, genellikle minimal sedasyondan tam anesteziye uzanan bir sürekliliğin farklı aşamaları olarak kabul edilmektedir. Hastanın koruyucu hava yolu refleksleri risk altındayken gösterdiği tepkiler bu sürekliliğin içinde yer değiştirebilir. Sedasyon ve anestezi kullanımı, hasta bakım planına entegre edilmesi gereken karmaşık süreçlerdir. Sedasyon ve anestezi tam ve kapsamlı bir hasta değerlendirmesi, sürekli hasta takibi ve objektif iyileşme kriterlerini gerektirir.

Hastane; hasta popülasyonu, sunulan klinik hizmetler ve sağlık çalışanlarının ihtiyaçları doğrultusunda gerekli olan sedasyon ve anestezi hizmetlerini sunmak için bir sistem geliştirmiştir. Sedasyon ve anestezi hizmetleri,

ANESTEZI VE CERRAHI BAKIM (ASC)

115

yürürlükteki tüm yerel ve ulusal standartlara, yasalara ve yönetmeliklere uygunluk göstermektedir. Sedasyon ve anestezi hizmetleri acil durumlara yönelik olarak mesai saatleri dışında da sağlanabilmektedir.

Sedasyon ve anestezi hizmetleri (aciller için gerekli hizmetler de dahil) hastane tarafından sağlanabilir, bir dış kaynakla anlaşılarak verilebilir (örneğin, bireysel olarak bir anestezist veya anestezi ekibi tarafından) veya her ikisi de olabilir. Dış kaynaklı anestezi kaynakları kullanımı, anestezi ve sedasyon hizmetlerinden sorumlu liderin önerileri doğrultusunda gerçekleşmelidir. Söz konusu dış kaynaklar; hizmetler için yapılan sözleşmede belirtildiği üzere, yürürlükteki yasa ve yönetmeliklere uymalı ve kabul edilebilir kalite ve hasta güvenliği siciline sahip olmalıdır. (Ayrıca bkz. GLD.6 ve GLD.6.1)

ASC.1'in Ölçülebilir Unsurları 1. Sedasyon ve anestezi hizmetleri, yürürlükteki tüm yerel ve ulusal standartlara, yasalara ve

yönetmeliklere uygunluk göstermektedir.

2. Sedasyon ve anestezi hizmetleri, hasta gereksinimlerini karşılamak üzere mevcut bulunmaktadır.

3. Sedasyon ve anestezi hizmetlerinden, acil durumlar için normal çalışma saatlerinin dışında da yararlanılabilmektedir.

4. Dışarıdan elde edilen sedasyon ve anestezi kaynakları, sedasyon ve anestezi hizmetleri liderinin önerilerine bağlı olarak, sicili ve yürürlükteki yasa ve yönetmeliklere uygunluk kriterleri doğrultusunda seçilmektedir.

5. Dışarıdan elde edilen sedasyon ve anestezi hizmetleri için bir sözleşme mevcuttur.

Standart ASC.2

Sedasyon ve anestezi hizmetlerinin yönetiminden kalifiye bir kişi veya kişiler sorumludur.

ASC.2’nin İçeriği Sedasyon ve anestezi hizmetleri, yürürlükteki yasa ve yönetmelikler doğrultusunda belgelenmiş eğitimleri, uzmanlıkları ve deneyimleriyle kalifiye bir veya birden fazla kişinin yönlendirmesi altında bulunmalıdır. Bu kişi(ler), sunulan anestezi hizmetlerine yönelik mesleki sorumluluğu üstlenmelidir. Söz konusu sorumluluklar şu konuları kapsamaktadır:


idari gözetimin sağlanması;


sedasyon ve anestezi hizmetleri için dış kaynakların önerilmesi; ve

tüm radyoloji ve tanısal görüntüleme hizmetlerinin takibi ve gözden geçirilmesi.

ASC.2’nin Ölçülebilir Unsurları 1. Resüsitasyon ve anestezi hizmetleri hastanenin tümünde tek tip uygulanmaktadır.

2. Sedasyon ve anestezi hizmetleri bir veya birden fazla kalifiye kişinin yönlendirmesi altındadır. (Ayrıca bkz. GLD.9)

3. Sedasyon ve anestezi hizmetleri için dış kaynakların önerilmesine yönelik sorumluluklar tanımlanmakta ve uygulanmaktadır.

4. Sedasyon ve anestezi hizmetlerinin takibi ve gözden geçirilmesine yönelik sorumluluklar tanımlanmış ve uygulanmaktadır.


116

Sedasyon Bakımı

Standart ASC.3

Girişimsel sedasyon uygulanması bütün hastanede standardize edilmiştir.

ASC.3’ün İçeriği Orta ve derin sedasyonu içeren girişimsel sedasyon, dozajına bakılmaksızın, intravenöz olarak uygulanan her türlü sedasyonu içerir. Girişimsel sedasyon, hastanenin ameliyathane dışındaki pek çok alanında sıklıkla uygulanmaktadır. Girişimsel sedasyonda, anestezide olduğu gibi, hastalar için önemli potansiyel riskler bulunduğu için, sedasyonun tüm hastane içindeki uygulaması tek tip olmalıdır. Girişime katılan personelin kalifikasyonları, tıp teknolojisi, malzemeler ve izlem; hastanede girişimsel sedasyonun sağlandığı her yerde aynı olmalıdır. Bu nedenle hastanelerin, sedasyonun nasıl ve nerede kullanılacağına dair spesifik kılavuzlar geliştirmeleri şarttır.

Girişimsel sedasyonun standardizasyonu politikalar ve prosedürler tarafından desteklenmekte olup şunları tanımlar:

a) hastanede girişimsel sedasyonun yapılabileceği alanlar; b) sedasyon sürecine katılan personelin özel kalifikasyonları veya becerileri; c) pediyatrik, yetişkin ve geriatrik popülasyonlar arasındaki farklılıklar veya diğer özel durumlar; d) özelleşmiş (uzmanlık) tıp teknolojisinin varlığı ve kullanımı; ve e) hem girişimsel işlem hem de sedasyon için bilgilendirilmiş onamın alınması. (Ayrıca bkz. PFR.5.2)

Hastanın yaşına ve öyküsüne ve yapılacak işlemin türüne uygun acil tıp teknolojisi ve malzemeler hazırda bulundurulmalıdır.

ASC.3’ün Ölçülebilir Unsurları 1. Girişimsel sedasyon uygulanması bütün hastanede standardize edilmiştir.

2. Girişimsel sedasyonun standardizasyonu, en azından, içerik açıklamasının a) ila e) bentlerinde belirtilen ögelerin tanımlanmasını ve ele alınmasını içermektedir.

3. Hastanın yaşına ve tıbbi durumuna ve yapılacak sedasyonun türüne uygun acil tıp teknolojisi ve malzemeler hazırda bulundurulmaktadır.

4. İleri yaşam destek eğitimi almış bir kişi girişimsel sedasyon uygulanırken derhal hazır bulunabilmektedir. (Ayrıca bkz. COP.3.2)

Standart ASC.3.1

Girişimsel sedasyondan sorumlu uygulayıcılar ve sedasyon alan hastaların takibinden sorumlu kişiler kalifiyedir.

ASC.3.1'in İçeriği Orta ve derin girişimsel sedasyon alan hastadan sorumlu olan hekimin, diş hekiminin veya diğer kişilerin kalifikasyonları önemlidir. Sedasyon yöntemlerinin bilinmesi hasta ve uygulanan işlemin türüyle ilgili olduğu için hastanın rahatsızlık verici veya ağrılı bir işleme gösterdiği toleransı artırır ve komplikasyon riskini azaltır. Girişimsel sedasyonla ilişkili komplikasyonlar primer olarak kardiyak veya respiratuar depresyonu içerir. Bu nedenle, en azından temel yaşam desteği konusunda sertifikasyon şarttır. Buna ek olarak, kullanılan sedasyon ajanlarının farmakolojisi ile ilgili olduğu kadar antidot ajanlar hakkında da bilgi sahibi olmak advers çıktıların oluşma risklerini azaltır. Böylece, girişimsel sedasyondan sorumlu kişinin aşağıdaki konularda yetkin olması gereklidir:

a) sedasyon teknikleri ve değişik şekilleri; b) sedasyon ilaçlarının farmakolojisi ve antidot ajanların kullanımı;


117

c) takip gereklilikleri; ve d) komplikasyonlara müdahale. (Ayrıca bkz. SQE.10)

Girişimsel işlemi uygulayan sağlık bakım uygulayıcısı, hastanın sürekli takibinden sorumlu olmamalıdır. Başka bir kalifiye kişi, hastanın fizyolojik parametrelerinin sürekli olarak monitörize edilmesinden ve destekleyici veya resüsitatif müdahalelerde asistanlık etmekten sorumlu olmalıdır. Takipten sorumlu olan kişinin aşağıdaki konularda yetkin olması gereklidir:

e) takip gereklilikleri; f) komplikasyonlara müdahale; g) antidot ajanların kullanımı; ve h) derlenme kriterleri. (Ayrıca bkz. SQE.3)

ASC.3.1'in Ölçülebilir Unsurları 1. Girişimsel sedasyondan sorumlu sağlık çalışanları içerikteki en az a) ila d) dahil bentlerde belirtilen

konularda yetkindir.

2. Girişimsel sedasyon sırasında hasta takibinden sorumlu olan kişi içerikteki en az e) ila h) dahil bentlerde belirtilen konularda yetkindir.

3. Sedasyonla ilgili tüm personelin girişimsel sedasyon yeterlilikleri personel dosyalarında dokümante edilmiştir.

Standart ASC.3.2

Girişimsel sedasyon, profesyonel uygulama kılavuzlarına göre uygulanmakta ve takip edilmektedir.

ASC.3.2'nin İçeriği Sedasyonun dereceleri hafiften derin sedasyona uzanan bir süreklilik arz eder ve hasta bir dereceden diğerine ilerleme yapabilir. Hastanın sedasyona verdiği yanıtı ve bir hastanın sedate edileceği dereceyi pek çok faktör etkileyebilir. Bu faktörler arasında uygulanan medikasyonlar, uygulama şekli ve dozajlar, hastanın yaşı (pediatrik, yetişkin veya geriatrik) ve hastanın tıbbi özgeçmişi yer alır. Örneğin, anamnezde majör organ bozukluğu, sedasyon medikasyonlarına karşı etki edebilen medikasyonların halen kullanılıyor olması, ilaç alerjileri, önceden anestezi veya sedasyona verilen advers bir tepkinin olması ve madde kullanımı gibi faktörlerin her biri hastanın girişimsel sedasyona verdiği yanıt üzerine etki yapar. Hastanın fiziksel durumu yüksek riskliyse, hastanın ilave klinik gereksinimleri ve girişimsel sedasyonun uygunluğu göz önünde bulundurulur.

Sedasyon öncesi değerlendirmeler hastanın girişimsel sedasyona yanıtına etki edebilecek faktörlerin belirlenmesinde yardımcı olabilir ve ayrıca işlem sırasında ve sonrasında yapılan takipten elde edilen hangi bulguların önemli olabileceğini tanımlamada yararlı olur. Sorumlu, kalifiye uygulayıcı aşağıdaki amaçlar için sedasyon öncesi değerlendirmeyi yürütür:

a) kullanılan sedasyon tipini etkileyebilecek herhangi bir hava yolu sorununun belirlenmesi; b) girişimsel sedasyonun uygunluğu açısından riskli hastaların değerlendirilmesi; c) uygulanacak işleme bağlı olarak hastanın gerek duyacağı sedasyon türünün ve düzeyinin planlanması; d) sedasyonun güvenli şekilde uygulanması; ve e) girişimsel sedasyon ve sedasyondan uyanma süresince hasta takibinden elde edilen bulguların

yorumlanması.

Bu değerlendirmenin kapsamı ve içeriği profesyonel kılavuzlarda yer almakta olup hastane politikasında tanımlanmıştır.

Girişimsel sedasyon uygulanan hastalar bilinç düzeyleri, ventilatör ve oksijenasyon durumu ve hemodinamik değişkenler açısından uygulanan medikasyonun türüne ve miktarına, işlemin süresine ve hastanın türüne ve durumuna bağlı olarak takip gerektirirler. Sedasyon işlemi sırasında dikkate alınması gereken önemli konular


118

arasında hastanın koruyucu reflekslerini ve hava yolu açıklığını sürekli olarak idame ettirebilmesi ve fiziksel uyarıcı veya sözlü komutlara yanıt verebilmesi gösterilebilir. Kalifiye bir kişi, hasta güvenli bir şekilde uyandırılana kadar hastanın fizyolojik parametrelerinin sürekli olarak monitörize edilmesinden ve destekleyici veya resüsitatif müdahalelerde asistanlık etmekten sorumludur.

İşlem tamamlandığında, hastalar sedasyon ilacının tam olarak absorpsiyonundaki gecikme, solunum depresyonu ve/veya işlemden kaynaklanan stimulasyon eksikliğine bağlı olarak komplikasyon riski altında olmayı sürdürürler. Hastalar kendi bilinç düzeylerinin ve hemodinamik parametrelerinin normal çizgisine ulaşana dek takip gerektirmeyi sürdürürler. Objektif kriterler sedasyondan uyanmış olan ve/veya taburcu olmaya hazır bulunan hastaları tanımlamaya yardımcı olurlar. (Ayrıca bkz. QPS.8, ME 6)

ASC.3.2'nin Ölçülebilir Unsurları 1. Hastaya uygulanacak sedasyon risklerini ve uygunluğunu değerlendirmek için en azından a) ila e)

bentleri arasında belirtilenleri içeren bir sedasyon öncesi değerlendirme yapılmakta ve dokümante edilmektedir. (Ayrıca bkz. AOP.1, ME 1 ve 2)

2. Kalifiye bir kişi hastayı sedasyon sırasında monitörize etmeli ve monitörizasyonu kaydetmektedir.

3 Girişimsel sedasyon sonrası derlenme ve taburcu etme için belirlenmiş kriterler kullanılmakta ve dokümante edilmektedir.

Standart ASC.3.3

Girişimsel sedasyonla ilgili riskler, faydalar ve alternatifler, hastayla, hastanın yakınlarıyla veya hasta adına karar veren diğer kişilerle tartışılmalıdır.

ASC.3.3'ün İçeriği Girişimsel sedasyon planlama sürecine hastanın, hastanın yakınlarının veya hasta adına karar veren diğer kişilerin girişimsel sedasyonun riskleri, yararları ve alternatifleri ile ilgili olarak eğitilmelerini içerir. Bu görüşme, PFR.5.2’de istenildiği üzere girişimsel sedasyon için onam alma sürecinin bir parçası olarak uygulanır. Bu eğitimi kalifiye bir kişi verir.

ASC.3.3'ün Ölçülebilir Unsurları 1. Hasta, yakınları ve/veya hasta adına karar veren kişiler, girişimsel sedasyonun riskleri, faydaları ve

alternatifleri konusunda eğitilmektedir.

2. Hasta, yakınları ve/veya hasta adına karar veren kişiler, işlem sonrası analjezi konusunda eğitilmektedir.

3. Bu eğitimi kalifiye bir kişi vermektedir.

Anestezi Bakımı

Standart ASC.4

Kalifiye bir kişi hastaları anestezi ve indüksiyon öncesinde değerlendirmelidir.

ASC.4’ün İçeriği Anestezi yüksek riskli bir işlem olduğundan uygulamanın dikkatli bir şekilde planlanması gerekmektedir. Hastanın anestezi öncesi değerlendirmesi bu plan için, anestezi ve uyanma süresince yapılan takipten elde edilen hangi bulguların önemli olabileceği konusunda ve postoperatif analjezi kullanımı için dayanak oluşturmaktadır. Anestezi öncesi değerlendirme aşağıda belirtilen konularda gerekli bilgileri sağlayabilmelidir:

herhangi bir hava yolu sorununun tanımlanması;


119

anestezinin tipinin seçilmesi ve anestezi bakımın planlanması;

hastanın değerlendirmesine, belirlenen risklere ve işlemin türüne bağlı olarak anesteziğin güvenli bir şekilde uygulanması;

anestezi ve uyanma süresince hasta takibinden elde edilen bulguların yorumlanması; ve

cerrahi sonrası analjezi kullanımı konusunda bilgi verilmesi.

Anestezi öncesi değerlendirme, bir anestezi uzmanı veya başka bir kalifiye kişi tarafından gerçekleştirilmelidir. Anestezi öncesi değerlendirme hastanın yatışından bir süre önce veya cerrahi müdahaleden önce gerçekleştirilebileceği gibi, acil durumlarda veya obstetrik hastalarda cerrahi müdahaleden hemen önce de gerçekleştirilebilir. İndüksiyon öncesi değerlendirme, hastanın fizyolojik stabilitesine ve anestezi için hazır olup olmadığına odaklandığından ve anestezi indüksiyonu uygulanmadan hemen önce gerçekleştirildiğinden dolayı, anestezi öncesi değerlendirmeden ayrı bir süreçtir. Anestezinin acil olarak uygulanması gereken durumlarda, anestezi öncesi ve indüksiyon öncesi değerlendirmeler hemen arka arkaya ya da eşzamanlı olarak gerçekleştirilebilirler, ancak ayrı ayrı dokümante edilmeleri gerekmektedir. (Ayrıca bkz. ASC.6)

ASC.4’ün Ölçülebilir Unsurları 1. Her hasta için bir anestezi öncesi değerlendirme gerçekleştirilmektedir. (Ayrıca bkz. AOP.1, ME 1 ve

2)

2. Hastaları anestezi indüksiyonundan hemen önce yeniden değerlendirmek için ayrı bir indüksiyon öncesi değerlendirme gerçekleştirilmektedir.

3. Bu iki değerlendirme, bu konuda yetkin bir kişi(ler) tarafından gerçekleştirilmekte ve hasta dosyalarına kaydedilmektedir.

Standart ASC.5

Her hastanın anestezi bakımı planlanır ve hastanın dosyasında dokümante edilir ve kullanılan anestezi tekniği hastanın dosyasında dokümante edilir.

ASC.5’in İçeriği Anestezi bakımı dikkatli bir şekilde planlanmalı ve anestezi kayıtlarında dokümante edilmelidir. Bu plan diğer hasta değerlendirmelerden edinilen bilgileri de içermeli ve uygulanacak anestezi tipini, uygulama yöntemini, diğer medikasyon ve solüsyonları, izleme işlemlerini ve planlanan anestezi sonrası bakımı tanımlamalıdır. Anestezik ajan, dozu (geçerli olduğu yerlerde), ve anestezi tekniği hastanın anestezi kayıtlarında dokümante edilmektedir. (Ayrıca bkz. COP.2.1; QPS.8, ME 6; ve MOI.10.1)

ASC.5’in Ölçülebilir Unsurları 1. Her hastaya verilen anestezi bakımı planlanmakta ve hastanın dosyasına kaydedilmektedir.

2. Anestezik ajan, dozu (geçerli olduğu yerlerde), ve anestezi tekniği hastanın anestezi kayıtlarında dokümante edilmektedir.

3. Anestezi uzmanının ve/veya anestezi hemşiresinin ve anestezi asistanının (teknisyeninin) kim olduğu hastanın anestezi kayıtlarında belirtilmektedir.

Standart ASC.5.1

Anestezi ilgili riskler, faydalar ve alternatifler, hastayla, hastanın yakınlarıyla veya hasta adına karar veren diğer kişilerle tartışılır.


120

ASC.5.1’in İçeriği Anestezi planlama sürecine hastanın, hasta yakınlarının veya hasta adına karar veren diğer kişilerin planlanan anestezinin ve postoperatif analjezinin riskleri, faydaları ve alternatifleri konusunda eğitilmeleri de dahil edilmelidir. Bu görüşme, PFR.5.2’de istenildiği üzere anestezi için onam alma sürecinin bir parçası olarak uygulanır. Bu eğitimi bir anestezi uzmanı veya başka bir kalifiye kişi verir.

ASC.5.1’in Ölçülebilir Unsurları 1. Hasta, yakınları ve/veya hasta adına karar veren kişiler, anestezinin riskleri, faydaları ve alternatifleri

konusunda eğitilmektedir.

2. Hasta, yakınları ve/veya hasta adına karar veren kişiler, postoperatif analjezi konusunda eğitilmektedir.

3. Bu eğitimi anestezi uzmanı veya başka bir kalifiye kişi vermekte ve eğitimi dokümante etmektedir.

Standart ASC.6

Her hastanın anestezi sırasındaki fizyolojik durumu profesyonel uygulama kılavuzlarına göre takip edilmektedir

ve hastanın dosyasına kaydedilmektedir.

ASC.6’nın İçeriği Fizyolojik monitörizasyon, hastanın (genel, spinal ve bölgesel) anestezi sırasındaki ve derlenme dönemindeki durumu konusunda güvenilir bilgiler sağlamaktadır. Monitörizasyon bulguları ameliyat sırasında ve ameliyat sonrasında, örneğin ameliyat masasına geri dönüş, farklı bir bakım seviyesine nakil veya taburcu edilme gibi kilit öneme sahip kararlara ön ayak olmaktadır. Monitörizasyon bilgileri hekim ve hemşirelik bakımını yönlendirir ve tanısal ve diğer hizmetlere yönelik ihtiyaçların belirlenmesini sağlar. Monitörizasyon bulgularının hastanın dosyasına kaydedilmesi gerekmektedir.

Kullanılacak monitörizasyon yöntemleri hastanın anestezi öncesi durumuna, anestezi tercihine ve anestezi altında gerçekleştirilen cerrahi işlemin veya müdahalenin karmaşıklığına göre değişebilmektedir. Bununla birlikte, tüm olgularda, anestezi ve cerrahi sırasındaki genel takip profesyonel uygulama ile tutarlı olup hastane politikasında tanımlanır. Takip sonuçları hastanın dosyasında dokümante edilir. (Ayrıca bkz. ASC.4)

ASC.6’nın Ölçülebilir Unsurları 1. Anestezi ve cerrahi esnasında uygulanacak monitörizasyonun türü ve sıklığı, hastanın anestezi öncesi

durumuna, kullanılan anesteziye ve anestezi altında gerçekleştirilen cerrahi işleme bağlıdır.

2. Hastanın fizyolojik durumunun monitörizasyonu, profesyonel uygulama ile tutarlıdır.

3. Monitorizasyon sonuçları hastanın dosyasında dokümante edilmektedir.

Standart ASC.6.1

Her hastanın postanestezi durumu monitörize edilerek kaydedilmekte ve hasta derlenme alanından kalifiye bir

kişi tarafından veya tanımlanmış kriterler doğrultusunda çıkarılmaktadır (discharged).

ASC.6.1'in İçeriği Anestezi sırasında yapılan monitörizasyon, anestezi sonrası derlenme dönemindeki monitörizasyon için temel oluşturur. Derlenme sırasında hastanın durumuyla ilgili sürekli ve sistematik şekilde toplanan ve analiz edilen veriler, hastanın başka bir bakım ortamına ve daha az yoğun hizmet alanlarına nakli konusundaki kararlara dayanak teşkil eder. Monitörizasyon verilerinin kaydedilmesi, derlenme monitorizasyonunun sonlandırılmasına veya taburcu etme kararlarını destekleyen dokümantasyonu oluşturur. Hasta doğrudan ameliyathaneden servise alındığında, takip ve dokümantasyon derlenme odasında gerekli olanlarla aynı olacaktır.


121

Anestezi sonrası derlenme alanından taburcu etme kararı veya derlenme sırasındaki monitörizasyonun sonlandırılması, aşağıdaki alternatif yöntemlerden biri kullanılarak gerçekleştirilebilir:

a) Hasta tam kalifiye bir anestezi uzmanı veya anestezi hizmetlerinin idaresinden sorumlu kişinin(lerin) yetkilendirdiği başka bir kişi tarafından taburcu edilebilir (veya derlenme monitörizasyonu sonlandırılabilir).

b) hasta bir hemşire veya benzer kalifikasyonlara sahip başka bir kişi tarafından, hastane liderliği tarafından geliştirilmiş anestezi sonrası kriterler uyarınca taburcu edilebilir (veya derlenme monitörizasyonu sonlandırılabilir); hastanın dosyasında kriterlerin karşılanmış olduğuna ilişkin bir kayıt olmalıdır.

c) hasta, belirli hasta gruplarına anestezi veya sedasyon sonrası bakım verebilecek özel donanıma sahip kardiyovasküler yoğun bakım ünitesi veya beyin cerrahisi yoğun bakım ünitesi gibi bir üniteye nakledilebilir.

Derlenme alanına geliş ve buradan ayrılma (veya derlenmenin başladığı saat ile derlenme monitorizasyonunun sonlandırıldığı saat) hastanın klinik kaydında dökümante edilir. (Ayrıca bkz. AOP.2)

ASC.6.1'in Ölçülebilir Unsurları 1. Hastalar anestezi sonrası derlenme döneminde monitörize edilmektedir.

2. Monitorizasyon bulguları hastanın dosyasına kaydedilmektedir.

3. Hastalar anestezi sonrası derlenme ünitesinden amaç açıklamasındaki a) ila c) dahil bentlerde tarif edilen alternatiflere göre taburcu edilmektedir (veya derlenme monitörizasyonu sonlandırılmaktadır).

4. Derlenme sürecinin başlama ve bitiş saatleri hastanın dosyasına kaydedilmektedir.

Cerrahi Bakım

Standart ASC.7

Her hastanın cerrahi bakımı, değerlendirme bulguları doğrultusunda planlanmalı ve dokümante edilmelidir.

ASC.7’nin İçeriği Cerrahi yüksek riskli bir işlem olduğundan, dikkatli bir planlama gerektirir. Hastanın değerlendirmesi(leri), uygun cerrahi işlemin seçilmesi ve yapılan takipten elde edilen hangi bulguların önemli olabileceği konusunda dayanak teşkil eder. Değerlendirme(ler), aşağıdaki konularda gerekli bilgileri sağlar:

uygun işlemin ve optimal zamanın seçilmesi;

işlemlerin güvenli bir şekilde gerçekleştirilmesi; ve

hastanın monitörizasyon bulgularının yorumlanması.

Hangi işlemin seçileceği hastanın geçmişine, fiziksel durumuna ve tanısal verilerin yanı sıra işlemin hastaya yönelik risk ve faydalarına bağlıdır. İşlem seçilirken, hastanın kabul değerlendirmesinden, tanısal tetkiklerden ve diğer mevcut kaynaklardan elde edilen bilgiler kullanılmalıdır. Acil hastalarının ameliyat edilmesi gerektiğinde değerlendirme süreci daha kısa bir süre içerisinde tamamlanmalıdır. (Ayrıca bkz. AOP.1.2.1, ME 3)

Hasta için planlanan cerrahi bakım, preoperatif tanıyla birlikte hastanın dosyasına kaydedilir. Sadece cerrahi işlemin ismi bir tanı olarak kabul edilmez. (Ayrıca bkz. AOP.1.3.1 ve MOI.10.1)

ASC.7’nin Ölçülebilir Unsurları 1. Planlanan invaziv işlemi geliştirmek ve desteklemek için kullanılan değerlendirme bulguları, sorumlu

hekim tarafından işlem gerçekleştirilmeden önce hastanın dosyasına kaydedilmektedir. (Ayrıca bkz. AOP.5.4, ME 3; ve AOP.6.4, ME 3)

2. Her hasta için cerrahi bakım, değerlendirme bilgilerine dayanarak planlanmaktadır.


122

3. Preoperatif tanı ve planlanan işlem, sorumlu hekim tarafından işlemden önce hastanın dosyasına kaydedilmektedir.

Standart ASC.7.1

Riskler, faydalar ve alternatifler; hastayla ve yakınlarıyla veya hasta adına karar veren kişilerle tartışılmalıdır.

ASC.7.1’in İçeriği Hastalara ve yakınlarına veya hasta adına karar veren kişilere, bakım kararlarına katılmaları ve PFR.5.2 uyarınca istenen bilgilendirilmiş onamı verebilmeleri için gerekli bilgiler verilmelidir. Sağlanan bilgiler aşağıdakileri de içermelidir:

planlanan işlemin riskleri;

planlanan işlemin faydaları;

potansiyel komplikasyonlar; ve

hastanın tedavisi için mevcut cerrahi ve cerrahi dışı opsiyonlar (alternatifler).

Buna ek olarak kan veya kan komponentlerine ihtiyaç duyulması durumunda yine risk ve alternatiflerle ilgili bilgiler tartışılır. Bu bilgiler hastanın cerrahı veya başka bir kalifiye kişi tarafından verilmelidir.

ASC.7.1’in Ölçülebilir Unsurları 1. Hasta, yakınları ve hasta adına karar veren kişiler, planlanan cerrahi işlemin riskleri, faydaları,

potansiyel komplikasyonları ve alternatifleri konusunda eğitimlidir.

2. Bu eğitim, kan ve kan ürünlerine yönelik ihtiyaç, kullanımla ilişkili riskler ve faydalar ve alternatif seçenekleri de içermektedir.

3. Bu eğitimi hastanın cerrahı veya başka bir kalifiye kişi vermekte ve eğitimi dokümante etmektedir.

Standart ASC.7.2

Bakımın sürekliliğinin sağlanması için hastanın dosyasında cerrahi işlem ile ilgili bilgiler dokümante edilir.

ASC.7.2’nin İçeriği Hastaların cerrahi sonrası bakımı, cerrahi işlem sırasında meydana gelen olaylara ve elde edilen bulgulara bağlıdır. En önemli konu hastanın durumu için şart olan tüm eylemlerin ve sonuçların hastanın dosyasına

girilmesidir. Bu bilgilerkağıt ya da elektronikbir şablon olarak sunulabileceği gibi yazılı bir operatif ilerleme notu gibi bir ameliyat raporu şeklinde de olabilir. Cerrahi sonrası destekleyici bakımın sürekliliğini desteklemek için, cerrahi ile ilgili bilgiler hastanın dosyasına ameliyattan hemen sonra, hasta cerrahi veya derlenme alanından transfer edilmeden önce kaydedilir. Cerrahi ile ilgili dokümante edilen bilgiler en azından aşağıdakileri içerir:

a) postoperatif tanı; b) ameliyatı yapan cerrahın ve asistanlarının isimleri; c) uygulanan işlemler ve her bir işlemin bulgularının açıklaması; d) perioperatif komplikasyonlar; e) incelemeye gönderilmiş cerrahi biyopsi örnekleri; f) kaybedilen kanın miktarı ve transfüzyon yapılan kanın miktarı; g) tüm implante edilen cihazların kayıt numaraları; ve h) tarih, saat ve sorumlu hekimin imzası.

Bazı bilgiler kayıttaki diğer notların içinde yer alabilir. Örneğin, kaybedilen kanın ve transfüze edilen kanın miktarı anestezi kaydında yer alabilir veya implante edilen cihazlarla ilgili bilgiler üreticinin önceden basılmış çıkartması (sticker) kullanılarak gösterilebilir.

Ameliyattan hemen sonraki zaman, “ameliyatın tamamlanmasının ardından, hastanın bir sonraki bakım düzeyine transfer edilmesi öncesi” olarak tanımlanır. Bu tanım, bir sonraki bakım sağlayıcıya gerekli bilginin


123

verilmiş olmasını sağlar. Bir cerrah, ameliyathaneden bir sonraki birime veya bakım alanına kadar hastaya refakat ediyorsa, ameliyat notu, şablon veya ilerleme notu bu birimde veya bakım alanında yazılabilir. (Ayrıca bkz. ACC.3; COP.2.3; ve QPS.8, ME 5)

ASC.7.2’nin Ölçülebilir Unsurları 1. Ameliyat raporları, şablonlar veya operatif ilerleme notları, en azından amaç açıklamasındaki a) ila h)

dahil bentlerde belirtilen maddeleri içermektedir.

2. Hastane dosyanın diğer özel alanlarına rutin şekilde kaydedilebilecek bilgileri tanımlamaktadır.

3. Ameliyat raporu, şablon veya operatif ilerleme raporu ameliyattan hemen sonra, hastanın bir sonraki bakım düzeyine transfer edilmesinden önce hazırdır.

Standart ASC.7.3

Hastanın cerrahi sonrası bakımı planlanmalı ve dokümante edilmelidir.

ASC.7.3’ün İçeriği Her hastanın ameliyat sonrası tıbbi ve hemşirelik bakım gereksinimleri, uygulanan cerrahi işleme ve hastanın tıbbi özgeçmişine bağlı olarak farklılık gösterir. Ayrıca, bazı hastalar, fizik tedavi ve rehabilitasyon gibi diğer servislerden bakım almayı gerektirebilirler. Bu nedenle, bakım seviyesi, bakım ortamı, sonradan yapılacak monitörizasyon veya tedavi ve ilaç ihtiyacı dahil olmak üzere bu bakımın planlanması gerekir.

Cerrahi sonrası bakım planlamasına, hastanın değerlendirilen ihtiyaç ve durumu ve uygulanacak cerrahinin türüne bağlı olarak ameliyattan önce başlanılabilir. Ameliyat sonrası bakım planı aynı zamanda hastanın erkenden karşılanması gereken postoperatif gereksinimlerini de içerir. Planlanan bakım, hastanın dosyasına ilk 24 saat içinde dokümante edilerek derlenme veya rehabilitasyon dönemindeki hizmet sürekliliğini sağlamak için sorumlu servis tarafından doğrulanır.

Ameliyat sonrası gereksinimler, klinik durumundaki iyileşme veya rutin bir yeniden değerlendirmeden elde edilen yeni bilgiler sonucunda veya hastanın durumundaki ani bir değişiklik nedeniyle değişebilir. Ameliyat sonrası bakım planı bu değişikliklere bağlı olarak revize edilir ve başlangıçtaki plana not veya yeni veya revize bir bakım planı olarak kayıtta dokümante edilir. (Ayrıca bkz. COP.2.1)

ASC.7.3’ün Ölçülebilir Unsurları 1. Ameliyat sonrası bakım, hastanın cerrahiden hemen sonraki gereksinimlerini karşılamak üzere tıbbi,

hemşirelik ve diğer personel tarafından sağlanmaktadır.

2. Süregelen ameliyat sonrası plan(lar) 24 saat içinde hastanın dosyasına ya sorumlu cerrahın kendisi tarafından kaydedilmekte veya cerrahın bir vekili tarafından kaydedilmiş olan plan sorumlu cerrahın da atacağı imzayla doğrulanmaktadır.

3. Süregelen ameliyat sonrası bakım planına, hastanın gereksinimlerine göre belirlenecek hekim, hemşirelik ve diğer tür bakımlar dahil edilmektedir.

4. Hastanın gereksinimlerindeki değişikliklere göre, ameliyat sonrası bakım planı sağlık bakım uygulayıcılarının hastaları yeniden değerlendirmelerine göre güncellenmekte veya revize edilmektedir.

Standart ASC.7.4

Tıbbi bir cihazın implante edilmesini içeren cerrahi bakım, standart süreçlerin ve işlemlerin nasıl modifiye

edileceğinin özel olarak göz önünde bulundurulmasıyla planlanmaktadır.


124

ASC.7.4’ün İçeriği Birçok cerrahi işlem, kalça gibi bir protezin veya pacemaker, insülin pompası ya da uzaktan monitorizasyon cihazı gibi tıbbi bir cihazın implante edilmesini içerir. Bu tür cerrahi işlemler rutin cerrahi bakımın aşağıdakiler gibi duruma özel faktörlerin göz önünde bulundurularak modifiye edilmesini gerektirir:

a) mevcut bilim ve araştırmaya dayalı olarak cihazın seçimi; b) implantların ameliyathanede bulunduğundan ve cerrahi tarafının işaretlenmesiyle ilgili özel koşulların

karşılandığından emin olmak için cerrahi kontrol listesindeki modifikasyonlar; ve c) implant işlemi süresince gerekli olan dış teknik personelin kalifikasyonları ve eğitilmesi; d) cihazla ilişkili advers olaylar için bir bilgilendirme ve bildirme süreci; e) duruma özel enfeksiyon kontrol önlemleri; f) hastaya verilecek her türlü özel taburculuk talimatları; ve g) geri çağırmak gerektiğinde cihazların izlerinin sürülebilir olması.1–5

Bu özel göz önünde bulundurmalar cerrahi ekibe yol göstermek için kılavuzlara, protokollere, ameliyat politikalarına ve diğer dokümanlara bütünleşik hale getirilebilir ve tutarlı süreçler ve çıktıların elde edilmesini sağlayabilir. (Ayrıca bkz. FMS.8.1 ve SQE.10)

ASC.7.4’ün Ölçülebilir Unsurları 1. Hastanenin cerrahi servisleri, verdikleri hizmetler kapsamında yer alan implante edilebilen cihazların

türlerini tanımlamıştır.

2. Politikalar ve uygulamalar içeriğin a) ila g) dahil maddelerini içermektedir.

3. Tıbbi cihaz implantları, bölümün monitorizayon öncelikleri arasına dahil edilmiştir.

Referanslar 1. Casal RF, et al. Detecting medical device complications:

Lessons from an indwelling pleural catheter clinic. Am J Med Qual. 2013 Jan–Feb;28(1):69–75.

2. Federico F. The leader's role in medical device safety. Healthcare Executive. 2013 May–Jun;28(3):82–85.

3. Guggenbichler JP, et al. Incidence and clinical implication of nosocomial infections associated with implantable biomaterials—Catheters, ventilator-associated pneumonia, urinary tract infections. GMS Krankenhhyg Interdiszip. 2011;6(1):Doc18.

4. Paxton EW, et al. Kaiser Permanente implant registries benefit patient safety, quality improvement, cost-effectiveness. Jt Comm J Qual Patient Saf. 2013 Jun;39(6):246-252.

5. US Food and Drug Administration. Medical devices: International information (devices). (Güncelleme: 5 Mart 2013.). Erişim 23 Haziran 2013. http://www.fda.gov/MedicalDevices/DeviceRegulationandGuidance/InternationalInformation/default.htm.

http://www.fda.gov/MedicalDevices/DeviceRegulationandGuidance/InternationalInformation/default.htm

http://www.fda.gov/MedicalDevices/DeviceRegulationandGuidance/InternationalInformation/default.htm

125

MMU Bölümündeki Değişiklikler Standart Değişiklik Açıklama

MMU.1 Gereklilik değişikliği MMU.1.1'in (4'üncü edisyon) gerekliliklerinin entegre edilmesi amacıyla standart ve ME'ler revize edilmiştir

MMU.2 Gereklilik değişikliği Standarda ve içeriğe metin eklenmiştir ve MMU.2.2'nin (4'üncü edisyon) gerekliliklerinin entegre edilmesi amacıyla ME'ler revize edilmiştir

MMU.2.1 Gereklilik değişikliği Netlik sağlamak amacıyla içerikte kullanılan kelimeler değiştirilmiştir ve ME 2 (4'üncü edisyon) silinmiştir

MMU.3 Önemli değişiklik yoktur

Medikasyonların eczane içinde ve dışında (mesela hasta bakım birimlerinde) uygun biçimde muhafaza edilmesi ihtiyacına yönelik beklentilerin netleştirilmesi ve bu yöndeki ihtiyacın vurgulanması amacıyla içerik açıklamasında ve ME'lerde kelime değişiklikleri yapılmıştır; medikasyonların kayıp veya hırsızlığa karşı korunmasıyla ilgili MMU.2.1, ME 2 (4'üncü edisyon) entegre edilmiştir

MMU.3.1 Önemli değişiklik yoktur

Gerekliliklerin netleştirilmesi amacıyla standart, içerik ve ME'lerde kelime değişiklikleri yapılmıştır; hastaneye hastalar tarafında getirilen medikasyonlarla ilgili MMU.3, ME 5 (4'üncü edisyon) entegre edilmiştir


Netlik sağlamak amacıyla ME'lerde kelime değişiklikleri ve konsolidasyon yapılmıştır

MMU.4 Gereklilik değişikliği Netlik sağlamak amacıyla ME'lerde kullanılan kelimeler değiştirilmiştir; ME 3 (4'üncü edisyon) silinmiştir

MMU.4.1 Gereklilik değişikliği Netlik sağlamak ve tam bir medikasyon isteminin, bir istem gereklilikleri karşılamadığında yürürlükte olması gereken süreçlerden ayrılması amacıyla standart, içerik ve ME'ler yeniden yazılmıştır; ME'lerin sayısı ikiden (4'üncü edisyon) dörde çıkarılmıştır

Medikasyonların Yönetimi ve Kullanımı (MMU)


126



Gerekliliklerin netleştirilmesi amacıyla içerik açıklamasına örnekler eklenmiştir; netlik sağlamak amacıyla ME 3'e metin eklenmiştir

MMU.5.1 Gereklilik değişikliği Beklentilerin netleştirilmesi amacıyla içerik açıklaması ve ME'ler yeniden yazılmıştır; eczacılar dışında olup gereken şekilde eğitilmiş personelin uygunluk açısından medikasyon gözden geçirmesini gerçekleştirebileceği belirtilmektedir; gerekliliğin eczane açık olduğunda da kapalı olduğunda da geçerli olduğunun belirtilmesi amacıyla 1 ve 5 numaralı ME'lere yeni metin eklenmiştir


Netlik sağlamak amacıyla ME''de kullanılan kelimeler değiştirilmiştir ve ME 4 ve 5 (4'üncü edisyon) kombine edilmiştir


Netlik sağlamak amacıyla standarda reçete kelimesi eklenmiştir


Netlik sağlamak amacıyla ME'lerde kullanılan kelimeler değiştirilmiştir


Netlik sağlamak amacıyla ME'lerde kullanılan kelimeler değiştirilmiştir


Netlik sağlamak amacıyla ME'lerde ve standartta kelime değişiklikleri yapılmıştır






Organizasyon ve Yönetim

Standart MMU.1

Hastanedeki medikasyon yönetimi, hasta ihtiyaçlarını karşılayacak şekilde düzenlenir, yürürlükteki yasa ve yönetmeliklere uygundur ve lisanslı bir eczacı veya nitelikli başka bir bireyin yönlendirmesi ve gözetimi

altındadır.

MMU.1’in İçeriği Hastalara verilen bakımdaki önemli kaynaklardan biri olan medikasyonların etkili ve verimli bir şekilde organize edilmesi gerekmektedir. Medikasyonların yönetimi sadece eczane hizmetlerinin değil, aynı zamanda yöneticilerin ve sağlık çalışanlarının da sorumluluğundadır. Bu sorumluluğun nasıl paylaşılacağı hastanenin organizasyon ve kadrolaşma yapısına bağlıdır. Bir eczane bulunmayan durumlarda medikasyonlar, hastane politikası doğrultusunda her bir klinik ünitenin kendisi tarafından yönetilebilir. Büyük bir merkezi eczanenin

MEDIKASYONLARIN YÖNETIMI VE KULLANIMI (MMU)

127

bulunduğu diğer durumlarda, bu eczane tüm hastanedeki medikasyonları organize ve kontrol edebilir. Etkili bir medikasyon yönetimi; yatan, ayakta ve uzmanlaşmış üniteler dahil hastanenin tüm alanlarını kapsamalıdır. Medikasyonlar hastane içinde nasıl organize edilmiş olursa olsun, eczane veya farmasötik hizmetin faaliyetleri, kalifiye bir kişinin doğrudan gözetimi altında olmalıdır. Bu kişi gerekli eğitime ve gerekirse, uygun ruhsat ve/veya sertifikalara sahip olmalıdır. Yürürlükteki yasa ve yönetmelikler, hastanede kullanılan medikasyon yönetim sisteminin organizasyonel yapısına ve işleyişine entegre edilmelidir. (Ayrıca bkz. GLD.9)

Medikasyonların etkin ve verimli bir şekilde yönetilebilmesi ve kullanılabilmesi için hastanenin mevcut sistemi en az yılda bir kez gözden geçirmesi gerekmektedir. Yıllık yapılacak bu gözden geçirme işleminde, medikasyon yönetimiyle ilişkili tüm bilgi ve deneyimler bir araya getirilmelidir. Bu bilgi ve deneyimler, örneğin, aşağıdakileri içerir:

Sistemin, aşağıdakilerle ilgili olarak ne derece iyi işlediği o medikasyonların seçilmesi ve tedariki, o depolama, o istem yapılması ve istemlerin yazıya dökülmesi, o medikasyonların hazırlanması ve dağıtımı; ve o uygulama ve izlem

Formülerde (temel medikasyon listesinde) yeni ilaçlar eklenmesi gibi değişikliklerin doğurduğu sonuçların izlenmesi

Medikasyon hatalarının ve ramak kala olaylarının izlenmesi

Belirlenen her türlü eğitim ihtiyaçları,

Yeni, kanıta dayalı uygulamaların göz önünde bulundurulması

Söz konusu değerlendirme, hastanelerin medikasyon kullanımında kalite ve güvenlikle ilgili sürekli sistem iyileştirme ihtiyaçlarını ve önceliklerini anlamasına olanak sağlayacaktır.

MMU.1’in Ölçülebilir Unsurları 1. Medikasyon kullanımın hastane çapında nasıl organize edildiğini ve yönetildiğini tanımlayan bir

doküman mevcuttur.

2. Medikasyon süreçlerini yöneten tüm birimler, hizmetler ve bireyler, kurumsal yapıya dahil edilmiştir.

3. Eczane veya farmasötik hizmet faaliyetleri, lisanslı bir eczacı veya daşka bir kalifiye kişinin doğrudan gözetimi altındadır.

4. Son 12 aylık dönem içerisinde medikasyon yönetim sistemine ilişkin en az bir adet belgelenmiş değerlendirme mevcuttur.

5. Eczane veya farmasötik hizmetler ve medikasyon kullanımı, yürürlükteki yasa ve yönetmeliklere uygundur.

6. Medikasyon kullanımına iştirak eden kişiler, uygun ilaç bilgi kaynaklarına kolaylıkla erişebilmektedir.

Seçim ve Tedarik

Standart MMU.2

Reçete edilecek veya istemlenecek (order) medikasyonlar stoklarda tutulmalıdır ve stokta tutulmayan veya hastanenin normalde bulundurmadığı medikasyonların veya eczane kapalı olduğu saatlerde medikasyonların

temin edilmesiyle ilgili bir süreç mevcut olmalıdır.


128

MMU.2’nin İçeriği Her hastane, sağlık bakım çalışanlarının hangi medikasyonları reçete ve talep edebileceği konusunda kararı kendisi vermelidir. Bu karar; hastanenin misyonu, hastalarının ihtiyaçları ve sunulan hizmet türlerine bağlıdır. Hastane, stoklarında bulundurduğu veya dış kaynaklardan kolaylıkla temin edebildiği tüm medikasyonları içeren bir liste hazırlamalıdır (bu liste genellikle formüler olarak adlandırılmaktadır). Bazı durumlarda bu medikasyon listesinin içeriği ve söz konusu medikasyonların kaynakları yasa ve yönetmeliklerce belirlenmiş olabilir. Medikasyonların seçilmesi; hastaların ihtiyaçları ve güvenliğinin yanı sıra ekonomik faktörleri de dikkate alan ortaklaşa bir süreçtir. Medikasyonların stokları; teslimattaki gecikmeler, ülke çapında tedarik sıkıntıları veya normal envanter kontrolüyle tahmini mümkün olmayan başka nedenlerden dolayı bazen tükenebilir. Reçete eden kişilerin söz konusu eksiklikler ve bu medikasyonların yerine önerilen muadillerle ilgili bilgilendirilmesi için bir süreç oluşturulmalıdır.

Bazen, hastane stoklarında bulunmayan veya kolaylıkla temin edilemeyen medikasyonlara ihtiyaç duyulabilir. Bu medikasyonların onaylanması ve tedariki için bir süreç geliştirilmelidir. Ayrıca, geceleri veya eczanenin kapalı olduğu saatlerde de medikasyonlara ihtiyaç duyulduğu olur. Her hastane bu senaryolara yönelik planlama yapmalı ve bu tür bir durumda yapılması gereken işlemler konusunda çalışanlarını eğitmelidir. (Ayrıca bkz. MMU.3.2, ME 1)

MMU.2’nin Ölçülebilir Unsurları 1. Hastane stoklarında bulundurulan veya dış kaynaklardan kolaylıkla temin edilebilen medikasyonların

bir listesi mevcuttur.

2. Bu liste hazırlanırken kullanılan süreç (yönetmeliklerce veya kurum dışı bir yetkili kurumca aksi belirtilmediği müddetçe), hastanede medikasyonları reçete eden ve yöneten herkesin temsili katılımıyla yürütülmektedir.

3. Geceleri veya eczanenin kapalı olduğu saatlerde medikasyonların temin edilmesine yönelik bir süreç bulunmaktadır.

Standart MMU.2.1

Hastanenin medikasyon listesinin ve medikasyon kullanımının gözetimine yönelik bir yöntem mevcut olmalıdır.

MMU.2.1’in İçeriği Hastane; medikasyon listesinin idamesine ve takibine ve hastanedeki medikasyon kullanımının izlenmesine yönelik bir yöntem geliştirmeli, örneğin bir komite atamalıdır. Listenin gözetiminden sorumlu olan kişiler arasında, medikasyon istemlerinin yapılması, dağıtımı, uygulanması ve izlenmesi süreçlerine katılan sağlık bakım çalışanları bulunmalıdır. Listeye medikasyon ekleme veya listeden medikasyon çıkarma kararlarına, kullanım endikasyonları, riskler ve maliyet konularını da içeren kriterler yön vermelidir. Listeye yeni eklenen medikasyonların hastalar üzerindeki etkilerinin (hastaların medikasyonlara verdiği cevabın) izlenmesine yönelik bir süreç veya mekanizma geliştirilmelidir. Örneğin, listeye yeni bir medikasyon tipinin veya ilaç sınıfının eklenmesine karar verildiğinde, endikasyonun uygunluğunun, ilacın nasıl reçete edildiğinin (örneğin, dozaj veya uygulama yolu) ve başlangıç döneminde yeni ilaç kullanımıyla ilişkili her türlü beklenmedik advers olayların veya durumların takip edilmesine yönelik bir süreç oluşturulmalıdır. Bu liste; ortaya çıkan güvenlik ve etkinlik bilgilerine ve kullanım ve advers olay bilgilerine dayalı olarak yılda en az bir kez gözden geçirilmelidir.

MMU.2.1’in Ölçülebilir Unsurları 1. Hastanedeki medikasyon kullanımına yönelik bir gözetim yöntemi geliştirilmiştir.

2. Medikasyon istemi, dağıtımı, uygulaması ve hasta takip süreçlerinde görevli sağlık bakım uygulayıcıları, medikasyon listesinin değerlendirilmesi ve idamesi sürecine katılmaktadır.

3. Listeye medikasyon ekleme veya çıkarma kararlarına kriterler yön vermektedir.


129

4. Listeye yeni medikasyonlar eklenmesi durumunda, ilacın nasıl kullanıldığının ve her türlü advers olayın izlenmesine yönelik bir süreç veya mekanizma bulunmaktadır.

5. Medikasyon listesi, güvenlik ve etkinlik bilgileri ışığında yılda en az bir kez gözden geçirilmektedir.

Depolama

Standart MMU.3

Medikasyonlar uygun ve güvenli bir şekilde depolanmalıdır.

MMU.3’ün İçeriği Medikasyonlar bir depolama alanında, bir eczane veya farmasötik servisinde veya eczanelerdeki hasta bakım birimlerinde veya klinik ünitelerdeki hemşire istasyonlarında muhafaza edilebilir. Standart MMU.1, medikasyonların depolandığı tüm alanlara yönelik gözetim mekanizmasını tarif etmektedir. Medikasyonların depolandığı tüm alanlarda aşağıdaki kriterlerin karşılanması gerekmektedir:

a) Teker teker hasta bakım ünitelerinde muhafaza edilenler dahil olmak üzere medikasyonlar, ürün stabilitesi yönünden uygun koşullar altında saklanır.

b) Kontrollü maddelerin takibi, yürürlükteki yasa ve yönetmeliklere uygun olarak büyük bir hassasiyetle gerçekleştirilir.

c) Medikasyonların hazırlanmasında kullanılan medikasyon ve kimyasal maddeler; içerik, son kullanım tarihi ve uyarı bilgilerini içerecek şekilde, kesin doğru bir biçimde etiketlenir. (Ayrıca bkz. FMS.5)

d) Konsantre elektrolitler klinik zorunluluk olmadığı sürece bakım ünitelerinde depolanmaz ve bakım ünitelerinde depolanması halinde de kaza sonucu uygulamayı önleyecek tedbirler alınır (IPSG.3.1 kapsamında skorlanmaktadır).

e) Hasta bakım ünitelerinde bulunan medikasyon depolama alanları dahil bütün medikasyon depolama alanları, medikasyonların düzgün bir şekilde depolandıklarından emin olunabilmesi için hastane politikaları doğrultusunda düzenli aralıklarla denetlenir.

f) Medikasyonlar kurum genelinde kayıp ve hırsızlığa karşı korunur. (Ayrıca bkz. FMS.4.1)

MMU.3’ün Ölçülebilir Unsurları Not: Yukarıdaki içerik açıklamasının a) ila f) dahil bentlerinde yer alan her bir öge; kritik veya yüksek riskli alanları ele aldıkları için ayrı ayrı puanlanacaktır.

1. Teker teker hasta bakım ünitelerinde muhafaza edilenler dahil olmak üzere medikasyonlar, ürün stabilitesi yönünden uygun koşullar altında saklanmaktadır.

2. Kontrollü maddelerin takibi, yürürlükteki yasa ve yönetmeliklere uygun olarak büyük bir hassasiyetle gerçekleştirilmektedir.

3. Medikasyonların hazırlanmasında kullanılan medikasyon ve kimyasal maddeler; içerik, son kullanım tarihi ve uyarı bilgilerini içerecek şekilde, kesin doğru bir biçimde etiketlenmektedir.

4. Hasta bakım ünitelerinde bulunan medikasyon depolama alanları dahil bütün medikasyon depolama alanları, medikasyonların düzgün bir şekilde depolandıklarından emin olunabilmesi için düzenli aralıklarla denetlenmektedir.

5. Medikasyonlar kurum genelinde kayıp ve hırsızlığa karşı korunmaktadır.


130

Standart MMU.3.1

Özel muamele gerektiren medikasyonların ve nutrisyon ürünlerinin muhafaza edilmesine yönelik bir süreç

mevcuttur.

MMU.3.1’in İçeriği Bazı medikasyon tipleri; güvenlik riskleri (radyoaktif medikasyonlar), olağanüstü koşullar (hastalar tarafından getirilen medikasyonlar), istismar veya yanlış kullanım potansiyeli (numune medikasyonlar ve acil medikasyonları) veya özel nitelikleri (ilgili nutrisyon ürünleri) nedeniyle, depolama ve kullanımın kontrolü ile ilgili özel süreçler gerektirir. Teslim alma süreci, medikasyonun tanımlanması, muhafazası ve her türlü dağıtımı, yazılı politikalarda ele alınır. (Ayrıca bkz. FMS.4.1)

MMU.3.1’in Ölçülebilir Unsurları 1. Hastane; özel muamele gerektiren nutrisyon ürünlerin nasıl muhafaza edileceğine dair bir süreç

oluşturmuştur ve uygulamaktadır.

2. Hastane; radyoaktif, deneysel ve benzer medikasyonların nasıl muhafaza edileceğine dair bir süreç etmiştir ve uygulamaktadır. (Ayrıca bkz. FMS.5)

3. Hastane; numune medikasyonların nasıl muhafaza ve kontrol edileceğine dair bir süreç oluşturmuştur ve uygulamaktadır.

4. Hastane; hastalar tarafından getirilen medikasyonların nasıl tanınacağına ve muhafaza edileceğine dair bir süreç etmiştir ve uygulamaktadır.

Standart MMU.3.2

Acil medikasyonları eczane dışında depolandıklarında erişilebilirdir, takipleri yapılmaktadır ve güvendedirler.

MMU.3.2’nin İçeriği Hasta acil durumları meydana geldiğinde, uygun acil medikasyonlarına hızlı bir şekilde erişilebilmesi kritik öneme sahiptir. Her hastane, acil medikasyonları için uygun konumları ve bu konumlarda hangi medikasyonların bulunacağını planlamalıdır. Örneğin, anestezi antidotları ameliyathanede bulundurulmalıdır. Acil dolapları, arabaları, çantaları veya kutuları bu amaca yönelik olarak kullanılabilir. İhtiyaç durumunda acil medikasyonlarına erişimi güvence altına almak için, hastane söz konusu medikasyonların istismarını, çalınmasını veya kaybını önleyecek bir prosedür veya süreç geliştirmelidir. Bu süreç; medikasyonların kullanılması, hasar görmesi veya son kullanım tarihlerinin geçmesi halinde değiştirilmelerini sağlamalıdır. Hastane bu şekilde, acil medikasyonlarının depolandığı alanlarda hızlı erişim ile güvenlik arasında uygun bir denge oluşturabilmenin öneminin farkındadır. (Ayrıca bkz. FMS.4.1)

MMU.3.2’nin Ölçülebilir Unsurları 1. Acil medikasyonları, ihtiyaç duyulacak ünitelerde veya hastanede acil durumlarda kolaylıkla

erişilebilecek konumlarda bulundurulmaktadır. (Ayrıca bkz. MMU.2)

2. Hastane; acil medikasyonlarının nasıl muhafaza, idame edileceğine ve kayıp veya hırsızlıktan nasıl korunacağına dair bir süreç oluşturmuştur ve uygulamaktadır.

3. Acil medikasyonları izlenmektedir ve kullanımın ardından veya son kullanım tarihinin geçmesi veya hasar durumlarında değiştirilmektedir.

Standart MMU.3.3

Hastane, bir medikasyon geri çağırma sistemine sahip olmalıdır.


131

MMU.3.3’ün İçeriği Hastane; üretici veya tedarikçi firma tarafından geri çağrılan medikasyonların belirlenmesi, toplanması ve iadesi veya güvenli ve uygun bir şekilde imhasına yönelik bir süreç geliştirmelidir. Son kullanım tarihi geçtiği bilinen medikasyonların her türlü kullanımını veya imhasını ele alan bir politika veya prosedür mevcut olmalıdır.

MMU.3.3’ün Ölçülebilir Unsurları 1. Bir medikasyon geri çağırma sistemi hayata geçirilmiş durumdadır.

2. Hastane; son kullanım tarihi geçmiş veya eskimiş olduğu bilinen medikasyonların kullanımıyla ilgili bir süreci oluşturmuş ve uygulamaktadır.

3. Hastane; son kullanım tarihi geçmiş veya eskimiş olduğu bilinen medikasyonların imha edilmesiyle ilgili bir süreci oluşturmuş ve uygulamaktadır.

İstem Yapılması ve Yazıya Dökme

Standart MMU.4

Reçete etme, istem (order) yapma ve istemin yazıya dökülmesi süreçleri politika ve prosedürlerle

yönlendirilmektedir.

MMU.4’ün İçeriği Güvenli reçeteleme, istem yapma ve istemlerin yazıya dökülmesi süreçleri, hastane politika ve prosedürleriyle yönlendirilmelidir. Hekimler, hemşireler, eczane çalışanları ve idari personel ilgili politika ve prosedürlerin geliştirilmesi ve izlenmesi konularında işbirliği yapmalıdır. İlgili çalışanlar doğru reçeteleme, istem yapma ve istemin yazıya dökülmesi uygulamaları konusunda eğitilmelidir. Okunaksız medikasyon reçeteleri veya istemleri hasta güvenliğini tehdit edebildiğinden ve tedavide gecikmelere yol açabildiğinden, hastane, okunaksızlığın azaltılmasına yönelik eylemleri ele almalıdır. Hastanın kullanmakta olduğu medikasyonların eksiksiz bir listesi hastanın dosyasında kayıtlı olmalı ve eczanenin, hemşirelerin ve hekimlerin erişimine açık olmalıdır. Hastane, hastanın yatıştan önce kullanmakta olduğu medikasyonların listesini ilk verilen medikasyon istemleriyle karşılaştırmak için bir süreç geliştirmelidir. (Ayrıca bkz. IPSG.2 ve COP.2.2 )

MMU.4’ün Ölçülebilir Unsurları 1. Hastane; medikasyonların hastanede güvenli bir biçimde reçetelenmesi, istemlenmesi ve istemlerin

yazıya dökülmesine yönelik bir süreci oluşturmuştur ve uygulamaktadır.

2. Hastane; okunaksız reçetelerin ve istemlerin, bu tür durumların bir daha ortaya çıkmasının önlenmesine yönelik önlemler dahil olmak üzere yönetilmesiyle ilgili bir süreci oluşturmuş ve uygulamaktadır.

3. Personel; doğru reçeteleme, istem yapma ve istemin yazıya dökülmesi süreçleri konusunda eğitilmiştir.

4. Hasta kayıtlarında, hastaların yatış öncesi kullanmakta olduğu medikasyonların bir listesi mevcuttur ve bu bilgiler, eczane ve hastanın bakım sağlayıcılarının kullanımına sunulmaktadır.

5. İlk verilen medikasyon istemleri, hastanenin yerleşik süreci izlenerek hastanın yatış öncesi kullanmakta olduğu medikasyonların listesiyle karşılaştırılmaktadır.

Standart MMU.4.1

Hastane, eksiksiz bir istem (order) veya reçetenin ögelerini tanımlamıştır.


132

MMU.4.1’in İçeriği Hastane; değişkenliği azaltmak ve hasta güvenliğini arttırmak amacıyla eksiksiz bir istem veya reçetenin zorunlu unsurlarını tanımlamalıdır. Ele alınan ögeler en azından aşağıdakileri içermelidir:

a) Hastanın kimliğinin doğru bir şekilde tanımlanması için gerekli veriler b) Bütün istem veya reçetelerin elzem ögeleri c) Jenerik ilaçların veya markalı ilaçların ne zaman kabul edilebilir veya zorunlu olduğu d) Bir PRN (pro re nata veya “lüzum halinde”) tipi istemde veya diğer medikasyon istemlerinde kullanım

endikasyonlarının belirtilmesine dair zorunluluk olup olmadığı veya ne zaman gerekli olduğu e) Ağırlık bazlı veya çocuklar, çelimsiz yaşlılar veya diğer benzer popülasyonlara yönelik olanlar gibi başka

şekillerde ayarlanan istem türleri

Aşağıdakilerin yönetilmesine yönelik süreçler mevcut olmalıdır:

eksik, okunaksız veya belirsiz medikasyon istemleri;

acil istemler, daimi istemler veya otomatik stoplama istemleri ve bu tür istemlere has her türlü unsurlar gibi özel istem tipleri; ve

sözlü ve telefonla yapılan medikasyon istemleri ve bu tür istemlerin doğrulanması süreci ( IPSG.2, ME 1 kapsamında puanlanmaktadır).

Böylece bu standart, medikasyon istemleri için hastane çapındaki beklentileri belirlemektedir. Bu süreçler; hasta dosyasına eksiksiz girilen istemlerde, eczane veya medikasyon dağıtım biriminin dağıtım için ihtiyaç duyduğu bilgileri alabilmesinde ve medikasyonların eksiksiz istemlere dayalı olarak uygulanmasında yansımasını bulur. (Ayrıca bkz. COP.2.2 ve MOI.10)

MMU.4.1’in Ölçülebilir Unsurları Not: İçerik açıklamasının a) ila i) dahil bentlerindeki unsurlar, hastanenin eksiksiz istemlerle ilgili politikasının çeşitli boyutlarını temsil ettiklerinden, birlikte puanlanmaktadır.

1. Eksiksiz medikasyon istemlerinin veya reçetelerin zorunlu ögeleri, en azından, içerik açıklamasının a) ila e) bentlerinde belirtilenleri içermektedir.

2. Hastane tam olmayan, okunaksız veya belirsizlikler içeren medikasyon istemlerinin yönetilmesi için bir süreç geliştirmiştir ve uygulamaktadır.

3. Hastane; acil istemler, daimi istemler veya otomatik stoplama istemleri ve bu tür istemlere has her türlü unsurlar gibi özel istem tiplerinin yönetilmesiyle ilgili bir süreç geliştirmiştir ve uygulamaktadır; ve

4. Hastane; medikasyon istemlerinin tamlığının ve kesin doğruluğunun izlenmesine yönelik bir süreç geliştirmiş ve uygulamaya koymuştur.

Standart MMU.4.2

Hastane, medikasyon reçete etmesine veya istem yapmasına izin verilen nitelikli kişileri tanımlamalıdır.

MMU.4.2’nin İçeriği Bir hastayı tedavi etmek üzere bir medikasyonun seçilmesi, spesifik bilgi ve deneyim gerektirir. Her hastane, gereken bilgi ve deneyime sahip olan ve aynı zamanda lisansları, sertifikasyonları, yasalar ve yönetmelikler uyarınca medikasyon reçete etme veya istem yapma iznine sahip olan kişileri belirlemekle yükümlüdür. Hastaneler; kontrollü maddeler, kemoterapi ajanları veya radyoaktif ve deneysel medikasyonlar gibi özel medikasyonların reçetelenmesi veya istem yapılması konusunda kısıtlamalar getirebilir. Medikasyon reçeteleme ve istem yapma iznine sahip kişilerin kim oldukları, eczane hizmetleri veya medikasyon dağıtımından sorumlu diğer kişilerce bilinmelidir. Acil durumlarda hastane, medikasyon reçete etme veya istem yapma yetkisi tanınan ilave kişileri de tanımlayabilir. (Ayrıca bkz. COP.2.2, SQE.10 ve MOI.11)


133

MMU.4.2’nin Ölçülebilir Unsurları 1. Sadece hastanenin izin verdiği ve ilgili lisans, yasalar ve yönetmelikler uyarınca yetkilendirilmiş kişiler

medikasyon reçete edebilmekte veya istem yapabilmektedir.

2. Hastane; gereken durumlarda kişilerin reçeteleme veya istem yapma uygulamalarına kısıtlamalar getiren bir süreç geliştirmiş ve uygulamaktadır.

3. Medikasyon reçeteleme ve istem yapma iznine sahip kişilerin kim oldukları, eczane hizmetleri veya medikasyon dağıtımından sorumlu diğer kişilerce bilinmektedir.

Standart MMU.4.3

Reçete edilen ve uygulanan medikasyonlar hastanın dosyasına kaydedilmelidir.

MMU.4.3’ün İçeriği Medikasyon uygulanan her hastanın dosyasına, hasta için reçete edilen veya istemi yapılan medikasyonların listesi ve medikasyonun dozu ve uygulanmış olduğu saatler kaydedilmelidir. Buna “lüzum halinde” uygulanan medikasyonlar da dahildir. Bu bilgi ayrı bir medikasyon formuna kaydedilmişse, söz konusu form, taburcu etme veya nakil anında hastanın dosyasına eklenmelidir. (Ayrıca bkz. COP.2.2)

MMU.4.3’ün Ölçülebilir Unsurları 1. Reçete edilen veya istemi yapılan medikasyonlar her hasta için kayıt altına alınmaktadır.

2. Medikasyon uygulaması her doz için kayıt altına alınmaktadır.

3. Medikasyon bilgileri hastanın dosyasında tutulmakta veya taburcu etme veya nakil anında dosyaya eklenmektedir.

Hazırlanma ve Dağıtım

Standart MMU.5

Medikasyonlar güvenli ve temiz bir ortamda hazırlanmalı ve dağıtımları yapılmalıdır.

MMU.5’in İçeriği Eczane veya farmasötik hizmetler birimi ve uygun eğitim ve deneyime sahip diğerleri, medikasyonları yasalar, yönetmelikler ve mesleki uygulama standartlarına uygun, temiz ve güvenli bir ortamda hazırlamalıdır. Hastane, güvenli ve temiz bir hazırlama ve dağıtım ortamına yönelik uygulama standartlarını tanımlamalıdır. Örneğin, uygulama standartları arasında medikasyon hazırlama alanlarının nasıl temizleneceğini ve bir medikasyonun hazırlanması sırasında hangi durumlarda maske takılması veya bir laminar hava akışı davlumbazı (laminar airflow hood) kullanılması gerektiğini içerebilir. Eczane dışında (örneğin, hasta bakım ünitelerinde) depolanan ve dağıtımı yapılan medikasyonlar da aynı güvenlik ve temizlik ölçütlerine uymalıdır. Steril ürün karışımları (örneğin IV mayiler ve epidural ajanlar) hazırlayan personel, medikasyon hazırlama ve aseptik teknik prensipleri konusunda eğitimli olmalıdır. Benzer şekilde, mesleki uygulamaların gerektirdiği durumlar için (örneğin, sitotoksik medikasyonlar) laminar hava akışı davlumbazları bulunmalı ve kullanılmalıdır.

MMU.5’in Ölçülebilir Unsurları 1. Medikasyonlar, uygun tıbbi teknoloji, ekipman ve sarf malzemeleriyle donatılmış temiz ve güvenli

alanlarda hazırlanmakta ve dağıtımları yapılmaktadır. (Ayrıca bkz. PCI.7, ME 1)

2. Medikasyon hazırlama ve dağıtım süreci yasalara, yönetmeliklere ve mesleki uygulama standartlarına uygundur.


134

3. Steril ürün karışımları hazırlayan personel, medikasyon hazırlama ve aseptik teknik prensipleri konusunda eğitimlidir.

Standart MMU.5.1

Medikasyon reçete veya istemleri (order), uygunluk yönünden değerlendirilmektedir.

MMU.5.1’in İçeriği İyi medikasyon yönetimi, her bir reçete veya istemin iki kez gözden geçirilmesini içerir:

Medikasyonun hasta veya hastanın klinik ihtiyaçları için uygunluğunun, medikasyonun reçete edildiği veya istemlendiği anda gözden geçirilmesi

Medikasyonun, tam olarak istemlendiği veya reçete edildiği gibi olduğunun uygulama anında doğrulanması (bkz. MMU.6.1)

İlk gözden geçirme ruhsatlı bir eczacı, teknisyen veya eğitimli uzman tarafından gerçekleştirilir. Yeni reçetelenen veya istemi yapılan her bir reçete veya istem, aşağıdaki a) ila g) maddeler dahil olmak üzere uygunluk bakımından gözden geçirilir. Aşağıda belirtilen dozaj veya diğer uygunluk faktörleri değiştiğinde yeni bir uygunluk değerlendirmesi yapılmalıdır; örneğin, yeni ilaçlar reçetelendiğinde veya terapötik düplikasyon söz konusu olabilecek ise. Hastane, istem veya reçetenin uygunluk gözden geçirmesi için gerekli olan hastaya spesifik bilgilerin ne olduğunu tanımlamalıdır.

Şartların ideal olmadığı durumlarda bile uygunluk gözden geçirmelerinin gerçekleştirilmesi şarttır. Örneğin, eğer merkezi eczane veya birim eczanesi açık değilse ve ilaç, hemşirelik ünitesindeki stoktan dağıtılacaksa, uygunluk değerlendirmesinin yine de eğitimli bir birey tarafından gerçekleştirilmesi şarttır. Bununla birlikte, bu gözden geçirme, eğer medikasyonu aynı kişi uygulayacaksa, uygulama öncesi gözden geçirme (doğrulama) ile birlikte gerçekleştirilebilir.

Dağıtım öncesi bir istem veya reçetenin uygunluk gözden geçirilmesi (ilk gözden geçirme) süreci, eğitimli bir uzmanın aşağıdakileri değerlendirmesini içerir:

a) İlacın, dozun, sıklığın ve uygulama yolunun uygunluğu; b) terapötik düplikasyon; c) gerçek veya potansiyel alerjiler veya duyarlılık durumları; d) gerçek veya potansiyel medikasyon-medikasyon veya gıda-medikasyon etkileşimleri; e) hastanenin kullanım kriterlerinden sapma; f) hastanın vücut ağırlığı ve diğer fizyolojik bilgiler; ve g) diğer kontrendikasyonlar.

Uygunluk gözden geçirmesi; ayrıcalık tanıma sürecinde tanımlanan şekilde veya gözden geçirme sürecinde yetkinliğin ortaya konmasıyla ispatlanan teorik veya pratik eğitimleri sayesinde bu işi yapmaya yetkin olan kişilerce gerçekleştirilir. Bu kişi; eczanenin normal çalışma saatleri içinde eczacı olabileceği gibi, akşamları klinik birimdeki hemşire de olabilir. Hemşire veya bu işlemi gerçekleştiren diğer bir kişinin, uygunluk gözden geçirmesi konusunda eğitimi olduğuna dair belgelerin olması ve referans materyaller, bilgisayar programları ve diğer kaynaklar tarafından desteklenmesi gerekir. Böylelikle, bir hekim bir hasta için gece vakti yeni bir medikasyon isteminde bulunursa, eğitimli hemşire istemi yazar ve geri okur ve ardından bir uygunluk gözden geçirmesi gerçekleştirir. Hastane politikası, ertesi gün bir eczacı tarafından ikinci bir gözden geçirme yapılmasını veya bir akademik tıp merkezi hastanesi veya toplum eğitim hastanesindeki bir tıbbi ilk yıl asistanı gibi ve söz konusu medikasyonu reçetelememiş olan eğitimli bir hekim tarafından gözden geçirme gerçekleştirilmesini zorunlu tutabilir.

Acil durumlar sırasında veya istem yapan hekimin istem yapma, uygulama ve hastanın takibi sürecinde hazır bulunması halinde (örneğin, ameliyathanede veya acil serviste) veya medikasyonların işlemin bir parçası olduğu girişimsel radyoloji veya tanısal görüntüleme sırasında oral, rektal veya enjektabl kontrast maddelerin uygulanması gibi, uygunluğun formel olarak gözden geçirilmesinin uygulanabilir olmadığı durumlar olabilir.


135

Gözden geçirmenin kolaylaştırılması için, acil medikasyonlar ve işlemin bir parçası olarak uygulanan medikasyonlar dışında tatbik edilen tüm medikasyonların bir kaydının (profilinin) bulunması gerekmektedir. Bu kayıt eczanede tutulabilir ve/veya eczane kapalıyken incelenebilmesi için online olabilir. Bu bilgiler, uygunluk gözden geçirmesi için elzemdir.

İlaç-ilaç etkileşimleri ve ilaç alerjilerinin çapraz kontrolü için bilgisayar yazılımları kullanılıyorsa, yazılım üreticisinin tavsiyeleri doğrultusunda yazılımın son sürümünün kullanılması ve güncel olması gerekir.

MMU.5.1’in Ölçülebilir Unsurları 1. Hastane; etkin bir gözden geçirme süreci için gereken hastalara özgü bilgileri tanımlamıştır ve bu

bilgilerin kaynağına, eczane açık olsun olmasın her an ulaşmak mümkündür.

2. İçerik bölümünde tanımlanan istisnalar dışında, her reçete veya istem, dağıtım ve uygulamadan önce uygunluk yönünden gözden geçirilmektedir ve bu sürece içerik açıklamasındaki a) ila g) dahil bentlerdeki unsurlar dahil edilmektedir. Böylece, her reçete veya istem, uygunluk yönünden değerlendirmeye tabi tutulmaktadır.

3. Belirsizlik durumunda ilacı reçete eden veya istemini yapan kişiyle irtibata geçmek için bir süreç mevcuttur.

4. İstem veya reçeteleri gözden geçirmesine izin verilen kişilerin yetkin oldukları belirlenmiştir ve bu kişilere, gözden geçirme sürecini destekleyici kaynaklar sunulmaktadır.

5. Gözden geçirmeye, medikasyonlar alan bütün hastalarla ilgili bir kayıt (profil) eşlik etmektedir ve bu kayıt, eczane açık olsun olmasın her an kullanıma açık durumdadır.

6. İlaç-ilaç etkileşimleri ve ilaç alerjilerin çapraz kontrolü için bir bilgisayar yazılımları kullanıldığında, söz konusu yazılımların en son sürümü kullanılmaktadır ve yazılımlar, program üreticisinin tavsiyeleri doğrultusunda güncellenmektedir.

Standart MMU.5.2

Medikasyonların doğru dozda, doğru hastaya, doğru zamanda verilmesi için bir sistem kullanılmalıdır.

MMU.5.2’nin İçeriği Hastane, dağıtım ve uygulama aşamalarında oluşabilecek hataları asgari düzeye indirmek için medikasyonları birimlere, uygulamaya en hazır formda ulaştırmalıdır. Bir medikasyon ilk kez ambalajından çıkartılıyorsa veya farklı bir formda/kapta hazırlanıyor ve dağıtılıyorsa—ve anında uygulanmayacaksa—üzerine medikasyonun ismini, medikasyonun dozunu/konsantrasyonunu, hazırlama tarihini ve son kullanım tarihini içeren bir etiket yapıştırılmalıdır. Merkezi eczane ve hastane çapındaki diğer medikasyon dağıtım noktalarında aynı sistem kullanılmalıdır. Bu sistem, medikasyonların zamanında ve tam olarak doğru şekilde dağıtımını destekleyebilmelidir.

MMU.5.2’nin Ölçülebilir Unsurları 1. Hastanede tek tip bir medikasyon hazırlama ve dağıtım sistemi mevcuttur.

2. Hazırlandıktan sonra anında uygulanmayan medikasyonlar, medikasyonun ismi, dozaj/konsantrasyon, hazırlama tarihi, son kullanım tarihi ve hastanın ismini içerecek şekilde etiketlenmektedir.

3. Medikasyonlar, kullanıma en hazır şekilde dağıtılmaktadır.

4. Sistem tam doğru ve zamanında dağıtımı desteklemektedir.


136

Uygulama

Standart MMU.6

Hastane, medikasyon uygulamasına izin verilen nitelikli kişileri tanımlamalıdır.

MMU.6’nın İçeriği Bir hastayı tedavi etmek için bir medikasyonun uygulanması, spesifik bilgi ve deneyim gerektirir. Her hastane, gerekli bilgi ve deneyime sahip olan ve medikasyon uygulamaya lisansı, sertifikasyonu ve yasa veya yönetmelikler uyarınca izin verilen kişileri belirlemekle yükümlüdür. Hastane, bir bireyin; kontrollü maddeler ve deneysel medikasyonlar gibi belirli medikasyonları uygulamasına yönelik kısıtlamalar koyabilir. Hastane, acil durumlarda hangi diğer kişilerin medikasyon uygulamasına izin verildiğini tanımlamalıdır. (Ayrıca bkz. SQE.3 ve SQE.10)

MMU.6’nın Ölçülebilir Unsurları 1. Hastane, görev tanımları veya yetkilendirme süreci üzerinden medikasyon uygulama yetkisine sahip

olan kişileri tanımlamıştır.

2. Ancak hastanenin izin verdiği ve ilgili lisans, yasa ve yönetmelikler uyarınca yetkili kişiler medikasyon uygulayabilmektedir.

3. Uygun olan durumlarda, kişilerin medikasyon uygulamalarına kısıtlamalar getirmek için bir süreç geliştirilmiştir.

Standart MMU.6.1

Medikasyon uygulamasına, medikasyonların yapılan medikasyon istemini veya reçeteyi doğru bir şekilde yansıttığını doğrulayacak bir süreç dahil edilmelidir.

MMU.6.1’in İçeriği Medikasyonların güvenli bir şekilde uygulanması için aşağıdakilerin doğrulanması gerekmektedir:

a) medikasyonun, reçete veya istemle karşılaştırılması; b) uygulama zamanı ve sıklığının, reçete veya istemle karşılaştırılması; c) dozaj miktarının reçete veya istemle karşılaştırılması; d) uygulama yolunun reçete veya istemle karşılaştırılması; ve e) hastanın kimliği (IPSG.1, ME 3'te puanlanmaktadır).

Hastane, medikasyon uygulamalarında kullanılacak doğrulama sürecini tanımlamalıdır. Medikasyonlar hasta katlarında/bakım ünitelerinde hazırlandığında ve buradan dağıtıldığında, MMU.5.1’de tarif edilen uygunluk gözden geçirmesi sürecinin de yine yetkin bir kişi tarafından gerçekleştirilmesi şarttır.

MMU.6.1’in Ölçülebilir Unsurları 1. Medikasyonlar, reçete veya istemle karşılaştırılarak doğrulanmaktadır.

2. Medikasyonun dozaj miktarı, reçete veya istemle karşılaştırılarak doğrulanmaktadır.

3. Uygulama yolu, reçete veya istemle karşılaştırılarak doğrulanmaktadır..

4. Medikasyonlar zamanında uygulanmaktadır.

5. Medikasyonlar, hasta dosyasında reçetelendikleri ve kaydedildikleri şekilde uygulanmaktadır.


137

Standart MMU.6.2

Hastanın kendine uygulamak üzere veya numune olarak hastaneye getirdiği medikasyonların nasıl yönetileceği,

politika ve prosedürlerde tanımlanmış durumdadır.

MMU.6.2’nin İçeriği Bir hastanede medikasyon kullanımının gözetim altında tutulabilmesi için, hasta veya aile tarafından getirilen medikasyonlar veya medikasyon numuneleri gibi hastane eczanesinden dağıtılmayan medikasyonların kaynaklarının ve kullanımlarının bilinmesi gerekir. Hastaneye hasta veya yakınları tarafından getirilen medikasyonlar, hastanın hekimi tarafından bilinmeli ve hasta dosyasına kaydedilmelidir. Hastanın hekimi—ister hastaneye dışarıdan getirilenler ister hastane dahilinde reçete edilenler veya istemi yapılanlar olsun—hastanın kendi kendisine uyguladığı medikasyonlar hakkında bilgi sahibi olmalı ve bu medikasyonlar hastanın dosyasına kaydedilmelidir. Hastane; numune medikasyonların bulunurluğunu kontrol etmeli ve bunların nasıl yönetileceğine, kullanılacağına ve dokümante edileceğine dair bir sürece sahip olmalıdır.

MMU.6.2’nin Ölçülebilir Unsurları 1. Hastane, hastaların kendilerine medikasyon uygulamalarının yönetilmesiyle ilgili bir süreç geliştirmiş

ve uygulamaktadır.

2. Hastane; hastaneye hasta için veya hasta tarafından getirilen her türlü medikasyonların yönetilmesi, kullanımı ve dokümantasyonunu belirleyen bir süreç oluşturmuş ve uygulamaktadır.

3. Hastane; medikasyon numunelerinin bulunurluğunu, yönetilmesini, kullanımını ve dokümantasyonunu belirleyen bir süreç oluşturmuş ve uygulamaktadır.

İzleme

Standart MMU.7

Medikasyonların hastalar üzerindeki etkileri izlenmelidir.

MMU.7’nin İçeriği Hastalar, hekimleri, hemşireler ve diğer sağlık bakım uygulayıcıları, medikasyonların hastalar üzerindeki etkilerini takip etmek için birlikte çalışmalıdır. İzlemenin amacı, ilacın hastanın semptomları veya hastalığının yanı sıra kan tablosu, böbrek fonksiyonları, karaciğer fonksiyonları üzerindeki etkisinin değerlendirilmesi ve diğer seçilmiş medikasyonlarla yapılacak takipler ve hastanın advers etkiler yönünden değerlendirilmesidir. İzlem sonuçlarına göre ilacın dozu veya türü ihtiyaca göre ayarlanabilir. Hastaya ilk defa uygulanan bir medikasyonun ilk doz veya dozlarının yakından izlenmesi uygun olacaktır. Bu tür bir takibin amaçları arasında, beklenen terapötik cevabın yanı sıra alerjik reaksiyonların, öngörülmemiş ilaç-ilaç etkileşimlerinin veya hastanın düşme riskinin yükselmesine yol açabilecek denge durumundaki değişiklerin belirlenmesi bulunur.

Medikasyon etkilerinin izlenmesine, her türlü advers etkinin gözlenmesi ve dokümante edilmesi de dahildir. Hastane, kaydedilmesi gereken ve bildirilmesi gereken tüm advers etkileri tanımlayan bir politika geliştirmelidir. Hastane, gereken durumlarda advers olayların raporlanmasına yönelik bir mekanizma geliştirmeli ve raporlama süresini tanımlamalıdır.

MMU.7’nin Ölçülebilir Unsurları 1. Medikasyonların hastalar üzerindeki etkileri takip edilmektedir. (Ayrıca bkz. AOP.2)

2. Medikasyonların hastalar üzerindeki advers etkileri takip ve dokümante edilmektedir.


138

3. Hastane, hastanın dosyasına kaydedilmesi gereken ve hastaneye bildirilmesi gereken advers etkileri tanımlayan bir süreç oluşturmuş ve uygulamaktadır. (Ayrıca bkz. QPS.8)

4. Advers etkiler, belirlenen şekilde hastanın dosyasına kaydedilmektedir.

5. Advers etkiler, süreçte belirlenen şekilde ve gereken zaman çerçevesi içinde bildirilmektedir.

Standart MMU.7.1

Hastane, medikasyon hatalarının ve ramak kala olayların bildirilmesi ve bunlar üzerine eyleme geçilmesiyle ilgili

bir süreç belirlemiş ve uygulamaya koymuştur.

MMU.7.1’in İçeriği Hastane, medikasyon hatalarının ve ramak kala durumların belirlenmesi ve raporlanması için bir sürece sahip olmalıdır. Bu sürece medikasyon hatası ve ramak kala olayın tanımı, bildirim için standart bir format kullanımı ve personelin, süreç ve raporlamanın önemi konusundaki eğitimi dahil edilmelidir. Tanımlar ve süreçler, medikasyon yönetimin farklı adımlarında rolü olan herkesi kapsayan işbirlikçi bir süreçle geliştirilmelidir. Raporlama süreci, hastanenin kalite ve hasta güvenliği programının parçası olmalıdır. Raporlamalar, eyleme geçmekten sorumlu olan bir veya birden fazla kişiye yapılmalıdır. Program, hastanede ve diğer kurumlarda görülen hata tiplerinin ve ramak kala durumların neden meydana geldiğinin anlaşılması üzerinden medikasyon hatalarının önlenmesine odaklanmalıdır. Medikasyon süreçlerinde yapılacak iyileştirmeler ve personel eğitimi, hataların gelecekte meydana gelmesini önlemek için kullanılmalıdır.1 Bu personel eğitimine eczane de dahil edilmelidir. (Ayrıca bkz. QPS.8 ve QPS.9)

MMU.7.1’in Ölçülebilir Unsurları 1. Hastane, medikasyon hatası ve ramak kala durumun tanımını yapmıştır.

2. Hastane, medikasyon hatalarının ve ramak kala olayların bildirilmesi ve bunlar üzerine eyleme geçilmesiyle ilgili bir süreç belirlemiş ve uygulamaya koymuştur.

3. Bildirimlere göre eyleme geçme yükümlülüğünde olan kişiler tanımlanmıştır.

4. Hastane, medikasyon hatası ve ramak kala bilgilerini medikasyon kullanım süreçlerinde iyileştirme yapmak için kullanmaktadır.

Referanslar 1. Agency for Healthcare Research and Quality. Patient

safety primers, Medication errors. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality, 2012. Bulunduğu yer: http://psnet.ahrq.gov/primer.aspx?primerID=23.

http://psnet.ahrq.gov/primer.aspx?primerID=23

139

PFE Bölümündeki Değişiklikler Standart Değişiklik Açıklama

PFE.2 Gereklilik değişikliği

Gerekliliklerin akıcılışatırılması için dört ME çıkarılmıştır

PFE.2.1 Gereklilik değişikliği

Gerekliliklerin netleştirilmesi amacıyla içerik ve ME'ler revize edilmiştir

PFE.3 Numaralandırma değişikliği

Gereklilik, PFE.5'ten (4'üncü edisyon) buraya taşınmıştır

PFE.4 Numaralandırma değişikliği

Gereklilik, PFE.6'dan (4'üncü edisyon) buraya taşınmıştır


Aşağıdaki standart, 4'üncü edisyon standartların bu bölümünde yer almıştır, fakat bu edisyondan silinmiştir (4'üncü edisyon numarasıyla listelenmiştir): PFE.3.


Standart PFE.1

Hastane, hastaların ve yakınlarının bakım kararlarına ve bakım süreçlerine katılmasını destekleyecek eğitimi sağlar.

PFE.1'in İçeriği Hastaneler, hastalara ve hasta yakınlarına eğitim vererek hasta bakım süreçlerine ve bakım kararlarına katılmalarını sağlayacak bilgi ve beceriye kavuşmalarını sağlar. Her bir hastane eğitimi; misyonu, sağladığı hizmetler ve hasta popülasyonu doğrultusunda bakım süreçlerine entegre eder. Eğitim, her hastaya ihtiyaç duyduğu eğitim sunulacak şekilde planlanır. Hastane, eğitim konusundaki kaynaklarını etkili ve verimli şekilde nasıl organize edeceğine kendisi karar verir. Hastane bu doğrultuda bir eğitim koordinatörü görevlendirmeyi veya eğitim komitesi oluşturmayı veya bir eğitim birimi kurmayı seçebileceği gibi, tüm çalışanların koordineli bir şekilde eğitim vermesini de tercih edebilir.

PFE.1’in Ölçülebilir Unsurları 1. Hastane, eğitimleri; misyonu, hizmetleri ve hasta popülasyonuyla uyumlu şekilde planlamaktadır.

Hasta ve Aile Eğitimi (PFE)


140

2. Hastane çapında eğitim için oturmuş bir yapı veya mekanizma mevcuttur.

3. Eğitimin yapısı ve kaynakları verimli bir şekilde organize edilmiştir.

Standart PFE.2

Her hastanın eğitim ihtiyaçları değerlendirilmeli ve dosyasına kaydedilmelidir.

PFE.2'nin İçeriği Eğitim; hastanın ve ailesinin bakım kararlarını vermek, bakımlarına katılmak ve evde bakımı sürdürmek için ihtiyaç duyacakları bilgi ve beceriler üzerine odaklanmalıdır. Bu süreç, çalışanlar ile hasta arasındaki bilgilendirici olup da eğitici nitelikte olmayan genel bilgi akışından farklıdır.

Her hastanın ve yakınlarının eğitim ihtiyaçlarını anlayabilmek için, planlanan cerrahi tiplerini, diğer invaziv işlemleri veya tedavileri, bunlara eşlik eden hemşirelik ihtiyaçlarını ve taburculuk sonrası devam eden bakım ihtiyaçlarını belirleyen bir değerlendirme süreci oluşturulmalıdır. Bu değerlendirme, hastanın bakımverenlerine, ihtiyaç duyulan eğitimi planlama ve verme fırsatı sağlar.

Eğitim, hastane çalışanları tarafından hastalara ve yakınlara bakım süreçlerini desteklemek amacıyla verilir. Tedavi için (örneğin, cerrahi ve anestezi için) bilgilendirilmiş onam alma süreci kapsamında verilen eğitim hastanın dosyasına kaydedilir. Buna ek olarak, hastanın veya yakınlarının bakım sürecine doğrudan katıldıkları durumlarda (örneğin, bandaj değişimi, hastanın beslenmesi, medikasyonlar ve tedavi verilmesi), bu kişilerin eğitilmesi gerekir.

Eğitim ihtiyaçları belirlendikten sonra bu ihtiyaçlar hastanın dosyasına kaydedilir. Bu kayıtlar, hastanın bakımverenlerinin tamamının eğitim sürecine katılmalarına yardımcı olur. Her hastane; eğitim değerlendirmesinin dokümante edilmesi, planlaması ve verilmesiyle ilgili kayıtların hasta dosyasındaki formatı ve yeri konusundaki kararı kendisi verir.

PFE.2’nin Ölçülebilir Unsurları 1. Hastanın ve yakınlarının eğitim ihtiyaçları değerlendirilmektedir.

2. Eğitim ihtiyaç tespiti bulguları, hastanın dosyasına kaydedilmektedir.

3. Tüm çalışanların hastalara verdiği eğitim standart şekilde kaydedilmektedir.

Standart PFE.2.1

Hastanın ve yakınlarının öğrenebilme becerisi ve öğrenmeye istekliliği belirlenir.

PFE.2.1'in İçeriği Bilgi ve beceri yönünden güçlü yönler ve eksiklikler belirlenmeli ve eğitimin planlanmasında kullanılmalıdır. Hastanın ve yakınlarının öğrenmeye istekli ve açık olup olmadığını belirleyen birçok değişken söz konusudur. (Ayrıca bkz. PFR.1.1) Dolayısıyla, eğitim planlanırken hastanenin aşağıdaki hususları tespit etmesi gerekmektedir:

sağlık bakımı okuryazarlığı, eğitim düzeyi ve dil dahil olmak üzere hastanın ve ailenin okuryazarlık düzeyi;

duygusal bariyerler ve motivasyonlar; ve

fiziksel ve bilişsel kısıtlılıklar.

PFE.2.1’in Ölçülebilir Unsurları 1. Sağlık bakımı okuryazarlığı, eğitim düzeyi ve dil dahil olmak üzere hastanın okuryazarlık düzeyi

belirlenmektedir.

2. Hastanın duygusal bariyerleri ve motivasyonları değerlendirilmektedir.

HASTA VE AILE EĞITIMI (PFE)

141

3. Hastanın fiziksel ve bilişsel kısıtlılıkları değerlendirilmektedir.

4. Değerlendirme sonuçları eğitimin planlanmasında kullanılmaktadır.

Standart PFE.3

Eğitim yöntemlerinin seçiminde hastanın ve yakınlarının değer ve tercihleri dikkate alınmalı ve öğrenmenin gerçekleşebilmesi için hasta, yakınları ve çalışanlar arasında yeterli etkileşim sağlanmalıdır.

PFR.3'ün İçeriği Öğrenme; hasta ve yakınlarını eğitmek için kullanılan yöntemler üzerinde durulduğunda gerçekleşmektedir. Hasta ve yakınlarının anlaşılması, hastanenin hasta ve yakınlarının değer ve tercihlerine uygun eğitmenleri seçmesine ve eğitim yöntemlerini belirlemesine ve hasta yakınlarının rollerinin ve eğitim yönteminin belirlenmesine yardımcı olur. Her şeyin doğru şekilde anlaşılması ve öngörülen katılımın sağlanması için hastalar ve yakınları, kendilerini ifade edip çalışanlara sorular sormaları konusunda teşvik edilmelidir. Çalışanlar, hastaların güvenli ve kaliteli bir bakımın sağlanması konusunda üstlendikleri rolü anlamalıdır. Çalışanlar, hasta ve yakınları arasındaki etkileşim geribildirim için fırsat sağlar ve böylece bilgilerin anlaşılır, faydalı ve kullanılabilir olması sağlanır. Hastane, sözel eğitimin daha iyi anlaşılabilmesi ve gelecekte bir eğitim referansı oluşturulması için ne zaman ve ne şekilde yazılı materyallerle desteklenmesi gerektiğine karar vermelidir.

PFE.3'ün Ölçülebilir Unsurları 1. Hastaların ve yakınlarının verilen eğitimi aldıklarını ve anladıklarını doğrulamaya yönelik bir süreç

mevcuttur.

2. Eğitim veren kişiler, hastaları ve yakınlarını soru sormaları ve aktif katılımcılar olarak kendilerini ifade etmeleri konusunda teşvik etmektedir.

3. Sözel bilgiler, hastanın ihtiyaçlarıyla ilişkili ve hastanın ve yakınlarının eğitim tercihleriyle uyumlu yazılı materyallerle desteklenmektedir.

Standart PFE.4

Hastanın bakımından sorumlu sağlık çalışanları eğitim verme konusunda işbirliği yapmalıdır.

PFR.4'ün İçeriği Sağlık çalışanlarının hastanın eğitimine karşılıklı katkılarını anlamaları halinde daha verimli şekilde işbirliği yapmaları mümkün olacaktır. Diğer yönden bu işbirliği, hasta ve yakınlarına verilen bilgilerin kapsamlı, tutarlı ve mümkün olduğu kadar etkili olmasının sağlanmasına katkıda bulunur. İşbirliği; hastanın ihtiyaçlarına dayalı olduğundan, her zaman gerekli olmayabilir. Konu içeriği ile ilgili bilgi sahibi olunması, yeterli müsait zaman ve etkin iletişim kurma kabiliyeti, etkin eğitimin önemli unsurlarındandır. (Ayrıca bkz. COP.2.1)

PFE.4'ün Ölçülebilir Unsurları 1. Hasta ve hasta yakınlarının eğitimi, gereken durumlarda işbirliği yapılarak sağlanmaktadır.

2. Eğitimi veren kişiler konu hakkında bilgi sahibidir

3. Eğitimi veren kişilerin eğitimi vermeye yeterli vakti vardır.

4. Eğitimi veren kişiler, eğitimi vermek için gereken iletişim becerilerine sahiptir.

Kısım III: Sağlık Bakım Kurumu Yönetim

Standartları

145

QPS Bölümündeki Değişiklikler Standart Değişiklik Açıklama

QPS.1 Yeni standart Hasta güvenliği programını gözetim altında tutan bireyin, programın yürütülmesi ve programa kılavuzluk edilmesiyle ilgili sorumluluğunun vurgulanması amacıyla yeni bir standart eklenmiştir; QPS.1.5 (4'üncü edisyon) entegre edilmiştir; önceliklerin ve ölçütlerin belirlenmesi, “Üst Yönetim, Liderlik ve Yönlendirme” bölümüne taşınmıştır

QPS.2 Yeni standart Kalite ve hasta güvenliği programının ölçüm faaliyetlerini hastane çapında desteklemesi, koordine ve entegre etmesi ihtiyacının vurgulanması amacıyla yeni bir standart getirilmiştir

QPS.3 Numaralandırma değişikliği

Gereklilik, bütün ölçüm faaliyetlerinin daha iyi eşleştirilmesi amacıyla MCI.21'den (4'üncü edisyon) buraya taşınmıştır*

QPS.4 Numaralandırma değişikliği; Gereklilik değişikliği

Gereklilikler, bütün ölçüm faaliyetlerinin daha iyi eşleştirilmesi amacıyla MCI.20, MCI.20.1 ve MCI.20.2'den (4'üncü edisyon) buraya taşınmıştır*

QPS.4.1 Numaralandırma değişikliği; Gereklilik değişikliği

Standart QPS.4'ten (4'üncü edisyon) buraya taşınmıştır ve QPS.4.2'nin (4'üncü edisyon) gereklilikleri entegre edilmiştir

QPS.5 Yeni standart Kalite ve hasta güvenliği programının, hastane çapındaki en azından bir adet öncelikli iyileştirme projesinin maliyet ve etkililik üzerindeki yıllık etkisinin analiz edilmesi ihtiyacının vurgulanması amacıyla yeni bir standart getirilmiştir


Gereklilik QPS.5'ten (4'üncü edisyon) buraya taşınmıştır ve netlik sağlamak amacıyla metinde değişiklik yapılmıştır; veri validasyon süreci örneği metinden çıkarılarak veri validasyon yöntemlerinin çeşitli örnekleri ile ilgili referanslar eklenmiştir

Kalite İyileştirme ve Hasta Güvenliği (QPS)


146



Standart, QPS.6'dan (4'üncü edisyon) buraya taşınmış, bir kök neden analizi gerektiren ve sentinel olayın operasyonel tanımına dahil edilmesi şart olan ilave olaylar eklenmiştir; ME 2, bir olayın gerçekleşmesinden itibaren 45 günlük bir zaman zarfında hastanelerin bir kök neden analizi tamamlamasını zorunlu tutacak şekilde revize edilmiştir; ME 3 (4'üncü edisyon) elimine edilmiştir


Standart, QPS.7'den (4'üncü edisyon) buraya taşınmıştır


Standart, QPS.8'den (4'üncü edisyon) buraya taşınmıştır


Standart QPS.9'dan (4'üncü edisyon) buraya taşınmıştır ve QPS.10'un (4'üncü edisyon) içeriğinin ve ME'lerinin çeşitli kısımları entegre edilmiştir

*Bu edisyondaki “Bilgi Yönetimi” (MOI) bölümünün adı, 4'üncü edisyon standartlarda ““İletişim ve Bilgi Yönetimi” (MCI) olarak geçmekteydi.


Aşağıdaki standart, 4'üncü edisyon standartların bu bölümünde yer almış, fakat bu edisyondan silinmiştir (4'üncü edisyon numarasıyla listelenmiştir): QPS.2.



Standartlar, İçerikler ve Ölçülebilir Unsurlar Not: Bütün QPS standartlarında, liderler bireylerdir ve liderlik ise topluca grubu ifade eder. Sorumlulukların bireysel ve kolektif düzeylerde tarif edilmesi gerekir. (İlgili diğer gereklilikler için Ayrıca bkz. “Üst Yönetim, Liderlik ve Yönlendirme” [GLD] bölümü.)

Kalite ve Hasta Güvenliği Faaliyetlerinin Yönetilmesi

Bir hastanedeki genel kalite ve hasta güvenliği programı, hastane liderliğinin yapıyı tanımlaması ve programın yürütülmesi için gerekli kaynakları tahsis etmesinin ardından (bkz. GLD.4), üst yönetim tarafından onaylanır (bkz. GLD.2). Liderlik ayrıca; departman/servis liderlerinin kendi departmanları/servisleri içinde ölçüm ve iyileştirme önceliklerini belirlemesi üzerine (bkz. GLD.11 ve GLD.11.1), hastanenin ölçüm ve iyileştirme ile ilgili genel önceliklerini belirler (bkz. GLD.5).

Bu QPS bölümündeki standartlar hem hastane hem de departman ve servislere özgü bir biçimde, belirlenen öncelikler için veri toplanması, veri analizi ve kalite iyileştirmesini destekleyecek yapıyı, liderliği ve faaliyetleri ortaya koymaktadır. Bu; hastane çapındaki sentinel olaylar, advers olaylar ve ramak kala olaylar hakkında veri toplanarak analiz edilmesi ve bunlara müdahale edilmesini içerir. Bu standartlar ayrıca; hastanedeki tüm kalite iyileştirme ve hasta güvenliği inisiyatiflerinin koordinasyonunun ve personel eğitimiyle ilgili rehberlik ve yönlendirme sağlamanın ve kalite ve hasta güvenliği bilgilerinin iletilmesinin merkezi rolünü de tarif etmektedir. Departmanlar gibi kurumsal yapılanmaların kararlaştırılması hastanelerin tasarrufunda olduğundan, bu standartlarda kurumsal yapılanmalar tanımlanıyor değildir.

KALITE İYILEŞTIRME VE HASTA GÜVENLIĞI (QPS)

147

Standart QPS.1

Nitelikli bir birey; hastanenin kalite iyileştirme ve hasta güvenliği programının uygulanmasına rehberlik eder ve hastane bünyesinde etkin bir sürekli kalite iyileştirme ve hasta güvenliği programının yürütülmesi için gereken

faaliyetleri yönetir.

QPS.1'in İçeriği Bir hastanedeki kalitenin ve hasta güvenliğinin sürekli olarak iyileştirilmesi, iyi yürütülen bir program gerektirir. Üst yönetimin programı onaylaması ve liderliğin programın yürütülmesi için gerekli kaynakları sağlamasının yanında, programın uygulanması ve sürekli iyileştirmenin, hastanenin kendi misyonuna ve stratejik önceliklerine nasıl ulaşacağının dokusunun bir parçası olması, günlük bazda muktedir rehberlik ve yönetim gerektirir. (Ayrıca bkz. GLD.4)

Bir veya birden fazla nitelikli birey, programın uygulamaya konmasını sağlar. Bu; veri toplama, veri validasyonu ve veri analizi ile sürdürülebilir iyileştirmelerin uygulanmasının pek çok boyutu üzerine bilgi ve tecrübeye sahip olunmasını gerektirir. Kalite programını gözetim altında tutan birey veya bireyler ayrıca, program için gerekli kabiliyetlere sahip kalite programı personelini de seçer. Kimi zaman, kilit niteliğindeki kalite görevlilerinin bir kısmının, hastane içindeki bir departmana/servise konuşlandırılması gerekebilir. Bu bireylerin, bilgi ve yardım sağlanarak desteklenmesi gerekir. Kalite programı personeli ayrıca, hastane çapındaki öncelikleri ve departman/servis düzeylerindeki öncelikleri ele alarak, bunların genel bir koordineli programa nasıl dönüştürüleceğini de bilirler. Kalite programı personeli, benzer ölçütleri kurum çapında koordine ve organize eder ve hastanenin öncelikleriyle ilişkili ölçüm faaliyetlerine destek verir.

Eğitim ve iletişim de elzemdir. Kalite programı personeli; veri toplanmasına yönelik formlar oluşturulması, hangi verilerin toplanacağının belirlenmesi ve verilerin nasıl doğrulanacağı gibi veri toplama çalışmalarına yardımcı olarak hastane çapında veri toplanmasını destekler. Hastanenin bütün birimlerindeki personel; veri validasyonu ve analizi, iyileştirmelerin uygulanması ve iyileştirmelerin sürdürülüp sürdürülmediğinin değerlendirilmesi konularında yardıma ihtiyaç duyabilir. Kalite programı personeli böylelikle; kalite ve hasta güvenliği meseleleriyle ilgili eğitime ve bunların hastane çapında duyurulmasına daima dahil olur.1–5 (Ayrıca bkz GLD.9)

QPS.1'in Ölçülebilir Unsurları 1. İyileştirme yöntemleri ve süreçleri üzerine tecrübeli birey veya bireyler, hastanenin genel kalite ve

hasta güvenliği programının yürütülmesine rehberlik etmek üzere seçilmiştir.

2. Kalite programını gözetim altında tutan birey veya bireyler, program için nitelikli bireyleri seçmekte, desteklemekte ve hastane çapında kalite ve hasta güvenliği sorumlulukları olan personele destek olmaktadır. (Ayrıca bkz. SQE.1)

3. Kalite programı; departman/servis liderlerine hastane çapındaki benzer ölçütler ve hastanenin iyileştirme ile ilgili öncelikleri konusunda destek ve koordinasyon sağlamaktadır. (Ayrıca bkz. GLD.11)

4. Kalite programı; bütün personel için, personelin kalite iyileştirme ve hasta güvenliği programındaki rolleriyle tutarlı bir eğitim programı yürütmektedir. (Ayrıca bkz. SQE.14.1, ME 1 ve SQE.16.1, ME 1)

5. Kalite programı; kalite ile ilgili hususların bütün personele düzenli olarak duyurulmasından sorumludur.


148

Ölçüt Seçimi ve Veri Toplama

Standart QPS.2

Kalite ve hasta güvenliği personeli, ölçüt seçimi sürecini hastane çapında destekler ve hastane çapındaki ölçüm faaliyetlerinin koordinasyonunu ve entegrasyonunu sağlar.

QPS.2'nin İçeriği Ölçüt seçimi, liderliğin sorumluluğundadır. GLD.5, hastane liderliğinin hastanenin tamamı için öncelikle ölçülmesi gereken alanları nasıl kararlaştırdığını betimlemekte ve GLD.11 ve GLD.11.1 ise her bir departman/servis için ölçüt seçim sürecini açıklamaktadır. Hem klinik hem de yönetsel olmak üzere tüm departman ve servisle, kendi öncelikleriyle ilişkili ölçütler seçer. Büyük hastanelerde birden çok departmanda benzer ölçütlerin seçilmesi ihtimalinin söz konusu olabileceği öngörülebilir. Örneğin, eczane, enfeksiyon kontrolü ve enfeksiyöz hastalık departmanlarının her biri, hastanede antibiyotiklerin kullanımının azaltılmasına yönelik öncelikler belirleyebilir. Bu QPS standartlarında tarif edilen kalite ve hasta güvenliği programı, bu departmanların/servislerin ortak bir ölçüm yaklaşımı üzerinde uzlaşmaya varmalarında önemli bir rol oynar ve seçilen ölçüt(ler)le ilgili veri toplanmasını kolaylaştırır. Kalite ve hasta güvenliği programı ayrıca; güvenlik kültürünün ve advers olay bildirim sistemlerinin ölçülmesi dahil hastanedeki bütün ölçüm faaliyetlerinin entegre edilmesini sağlamak durumundadır. Bütün ölçüm sistemlerinin bu şekildeki entegrasyonu, entegre çözümler ve iyileştirmeler imkanını doğurur.3–6 (Ayrıca bkz. GLD.4)

QPS.2'nin Ölçülebilir Unsurları 1. Kalite ve hasta güvenliği programı, hastanenin genelinde, hastane çapındaki veya hastane departmanı

veya servisi düzeyindeki ölçütlerin seçilmesini destekler.

2. Kalite ve hasta güvenliği programı, hastane çapındaki ölçüm faaliyetlerinin koordinasyonunu ve entegrasyonunu sağlar.

3. Kalite ve hasta güvenliği programı, entegre çözümleri ve iyileştirmeleri desteklemek amacıyla olay raporlama sistemleri, güvenlik kültürü ölçütleri ve diğerler hususların entegrasyonunu temin eder.

4. Kalite ve hasta güvenliği programı, seçilen öncelikler için ölçüt verilerinin planlanan şekilde toplanmasıyla ilgili ilerlemeyi izler.

Standart QPS.3

Kalite ve hasta güvenliği programı; hasta bakımını, sağlık uzmanı eğitimini, klinik araştırmaları ve yönetimi desteklemek için güncel bilimsel bilgileri ve diğer bilgileri kullanır.

QPS.3'ün İçeriği Sağlık bakımı uygulayıcıları, araştırmacılar, eğiticiler ve yöneticiler sıklıkla, sorumlulukları konusunda destek olacak bilgilere ihtiyaç duyarlar. Bu tür bilgiler arasında bilimsel veya yönetimsel literatür, klinik uygulama kılavuzları, araştırma bulguları ve eğitsel metodolojiler bulunabilir. İnternet, kütüphanelerdeki basılı materyaller, online arama kaynakları ve kişisel materyallerin tümü, güncel bilgiler içeren kıymetli kaynaklardır. (Ayrıca bkz. GLD.7)

QPS.3’ün Ölçülebilir Unsurları 1. Güncel bilimsel ve diğer bilgiler hasta bakımını desteklemektedir.

2. Güncel bilimsel ve diğer bilgiler klinik eğitimi desteklemektedir.

3. Güncel bilimsel ve diğer bilgiler araştırmaları desteklemektedir.

4. Güncel mesleki ve diğer bilgiler yönetimi desteklemektedir.


149

5. Bilgiler; kullanıcı beklentilerini karşılayan bir zaman içerisinde sağlanmaktadır.

Ölçüm Verilerinin Analizi ve Doğrulanması

Standart QPS.4

Kalite ve hasta güvenliği programı; hasta bakımını, hastane yönetimini ve kalite yönetimini desteklemek amacıyla verilerin toplulaştırılmasını ve analizini ve harici veritabanlarına katılımı içerir.

QPS.4'ün İçeriği Kalite ve hasta güvenliği programı, hasta bakımını ve hastane yönetimini desteklemek için birleştirilmiş veriler toplar ve analiz eder. Birleştirilmiş veriler hastanenin zaman içerisindeki bir profilini ortaya koyar ve özellikle, liderlik tarafından seçilen hastane çapındaki ölçütler bazında hastanenin performansının başka kurumlarla karşılaştırılmasına olanak sağlar. Bu nedenle, birleştirilmiş veriler, hastanenin performans iyileştirme faaliyetlerinin önemli bir parçasıdır. Özellikle de risk yönetimi, fenni ve sıhhi tesisat (altyapı) sistemlerinin yönetimi, enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü ve kaynak kullanımı değerlendirmesinden gelen birleştirilmiş veriler, hastanenin kendi güncel performansını anlamasına ve iyileştirme fırsatlarını belirlemesine yardımcı olabilir. Harici veritabanları da mesleki uygulamaların SQE.11'de tarif edilen biçimde sürekli izlenmesi konusunda değer taşımaktadır.

Bir hastane harici veritabanlarına katılarak kendi performansını benzer nitelikteki yerel, ulusal ve uluslararası hastanelerle karşılaştırma fırsatı bulabilir. Karşılaştırma, iyileştirme fırsatlarının belirlenmesi ve hastanenin performans düzeyinin dokümante edilmesi için etkili bir araçtır. Sağlık bakım ağları (networkleri) ve sağlık hizmetlerinin satınalmacıları veya geri ödeme yapanlar, bu tür bilgileri sıklıkla talep etmektedir. Harici veritabanları, sigorta şirketlerinin veritabanlarından mesleki derneklerin tuttuğu veri tabanlarına kadar çok çeşitli şekillerde olabilmektedir. Yasalar veya yönetmelikler hastanelerin bazı harici veritabanlarına katkıda bulunmasını zorunlu tutabilir. Bütün durumlarda, veri ve bilgilerin güvenliği ve gizliliği sürdürülür.

QPS.4’ün Ölçülebilir Unsurları 1. Kalite iyileştirme ve hasta güvenliği programının verileri toplulaştırmaya yönelik bir süreci vardır.

2. Birleştirilmiş veri ve bilgiler; hastalara verilen bakımı, hastane yönetimini, mesleki uygulamaların gözden geçirilmesini ve genel olarak kalite ve hasta güvenliği programını desteklemektedir.

3. Yasa ve yönetmelikler tarafından zorunlu tutulan durumlarda birleştirilmiş veri ve bilgiler hastane dışından kurumlara sunulmaktadır.

4. Karşılaştırmalar yapmak amacıyla harici veritabanlarına katkıda bulunulmasına ve buralardan bilgi edinilmesine yönelik bir süreç mevcuttur. (Ayrıca bkz. PCI.6 ve PCI.6.1)

5. Harici veritabanlarına katkıda bulunurken veya bunları kullanırken güvenlik ve gizlilik korunmaktadır.

Standart QPS.4.1

Hastanede veriler uygun deneyime, bilgi düzeyine ve becerilere sahip kişiler tarafından sistematik olarak toplulaştırılmalı ve analiz edilmelidir.

QPS.4.1'in İçeriği Sonuçlara ulaşmak ve kararlar almak için verilerin toplulaştırılması, analiz edilmesi ve faydalı bilgilere dönüştürülmesi gerekmektedir. Verilerin analizini, bilgi yönetiminden anlayan, veri toplulaştırma yöntemleri konusunda gerekli becerilere sahip ve çeşitli istatistiksel araçlarının nasıl kullanılacağını bilen kişiler gerçekleştirir. Veri analiz sonuçları, ölçüm yapılan süreç veya çıktılardan sorumlu olan ve sonuçlara göre


150

harekete geçebilecek kişilere rapor edilmelidir. Bu bireyler klinik, yönetsel veya bunların bir bileşimi olan görevlerde olabilir. Böylece veri analizi, kalite yönetim bilgileriyle ilgili sürekli geribildirim sağlayarak bu kişilerin kararlar almasına ve klinik ve yönetimsel süreçleri sürekli olarak iyileştirilmesine yardımcı olacaktır.

İstatistiksel tekniklerin anlaşılması, verilerin analizinde, özellikle de varyasyonların yorumlanması ve nerelerde iyileştirme yapılmasının gerekli olduğu konusunda karar verilmesine yararlıdır. Sağlık bakımındaki trendlerin ve varyasyonların anlaşılmasında faydalı istatistiksel araçların bazı örnekleri arasında izleme diyagramları, kontrol diyagramları, histogramlar ve Pareto çizelgeleri bulunmaktadır.

Kalite programı, verilerin ne sıklıkla toplulaştırılıp analiz edileceğinin kararlaştırılmasına katılmaktadır. Bu sürecin sıklığı; ölçülmekte olan aktivite veya alana ve ölçümün sıklığına bağlıdır. Örneğin, klinik laboratuvar kalite kontrol verileri, yerel yönetmelikler doğrultusunda haftalık olarak analiz edilebilirken, hasta düşme verileri, düşmeler sık meydana gelmiyorsa, aylık olarak analiz edilebilir. Böylece verilerin değişik anlarda toplulaştırılması, hastanenin belirli bir sürecin istikrarlılığını veya belirli bir çıktının beklentilere göre öngörülebilirliğini değerlendirmesine imkan tanır.

Veri analizinin amacı, bir hastaneyi dört şekilde karşılaştırabilmek olmalıdır: 1) Kendi performansını zaman içinde, örneğin aydan aya veya bir yılı ertesi yılla karşılaştırma 2) Diğer benzer kurumlarla, örneğin referans veri tabanları üzerinden karşılaştırma 3) Örneğin, akreditasyon kurumlarının ve mesleki örgütlerin belirlediği veya yasa veya yönetmeliklerce

öngörülen standartlarla karşılaştırma 4) Literatürde en iyi veya daha iyi uygulama veya uygulama kılavuzu olarak kabul görmüş, arzu edilen

uygulamalarla karşılaştırma.

Bu karşılaştırmalar, hastanenin arzu edilmeyen değişikliklerin kaynağını ve niteliğini anlamasına ve iyileştirme çabalarını odaklamasına yardımcı olur. (Ayrıca bkz. GLD.5)

QPS.4.1’in Ölçülebilir Unsurları 1. Veriler birleştirilmekte, analiz edilmekte ve iyileştirme fırsatlarının belirlenmesi amacıyla faydalı

bilgilere dönüştürülmektedir.

2. Uygun klinik veya yönetimsel deneyime, bilgiye ve becerilere sahip kişiler sürece katkıda bulunmaktadır.

3. Analiz sürecinde, uygun olduğu ölçüde, istatistiksel araçlar ve teknikler kullanılmaktadır.

4. Veri analiz sıklığı, incelenmekte olan sürece veya çıktıya uygundur.

5. Analiz sonuçları, harekete geçme sorumluluğuna sahip olanlara rapor edilmektedir. (Ayrıca bkz. GLD.1.2, ME 2)

6. Veri analizi; benzer kuruluşların veritabanlarıyla, en iyi uygulamalarla ve objektif bilimsel mesleki kaynaklarla karşılaştırmalar dahil zaman içindeki kurum içi karşılaştırmaları desteklemektedir.

Standart QPS.5

Veri analizi süreci, hastane çapındaki maliyet ve verimlilikle ilgili öncelikli iyileştirmelerin etkisinin yılda en az bir kez belirlenmesini içerir.

QPS.5'in İçeriği Kalite ve hasta güvenliği programı, liderlik tarafından desteklenen öncelikli iyileştirmelerin etkisinin bir analizini içerir (bkz. GLD.5, ME 4). Kalite ve hasta güvenliği personeli; mevcut süreç için kaynak kullanımını değerlendirmeye yönelik araçlar geliştirir ve daha sonra, iyileştirilmiş süreç için kaynakların kullanımını yeniden değerlendirir. Söz konusu kaynaklar, insan (örneğin, bir süreçteki her adıma ayrılan zaman) olabilir veya teknoloji ve diğer kaynakların kullanımını içerebilir. Bu analiz hangi iyileştirmelerin verimliliği ve dolayısıyla maliyeti etkilediği hakkında yararlı bilgiler sağlar.4,7,8


151

QPS.5’in Ölçülebilir Unsurları 1. Her yıl en az bir adet hastane çapında öncelikli iyileştirme projesi ile ilgili olarak, iyileştirmeden önce

ve iyileştirmenin ardından kaynak kullanımı miktarı ve türü hakkında veriler toplanmaktadır.

2. Kalite ve hasta güvenliği programı personeli; hangi verilerin toplanacağının kararlaştırılması konusunda insan kaynakları, bilgi teknolojisi ve finans gibi diğer birimlerle birlikte çalışmaktadır.

3. Analizin sonuçları, sürecin rafine edilmesinde kullanılmaktadır ve kalite koordinasyonu mekanizması üzerinden liderliğe rapor edilmektedir.

Standart QPS.6

Hastane, verileri doğrulamak için dahili bir süreç kullanmaktadır.

QPS.6’nın Amacı Bir kalite iyileştirme programı, ancak toplanan veriler kadar geçerlidir. Veriler kusurluysa, kalite iyileştirme çabaları etkisiz olur. Dolayısıyla, her türlü iyileştirmenin merkezinde güvenilir ve geçerli ölçümler yer almaktadır. İyi ve faydalı verilerin toplanabilmesini güvence altına almak için dahili bir veri validasyonu sürecinin mevcut olması şarttır. Verilerin validasyonu, aşağıdaki durumlarda önem taşımaktadır:

a) yeni bir ölçüt uygulandığında (özellikle de bir hastaneye, önemli bir klinik süreç veya çıktıyı değerlendirilmesi ve iyileştirmesi konusunda yardımcı olmak amacını taşıyan klinik ölçütler);

b) söz konusu veriler kurumun web sitesinde veya başka kanallardan kamuya duyurulacaksa; c) mevcut bir ölçütte bir değişikliğe gidildiğinde, örneğin veri toplama araçları değiştiğinde veya veri

soyutlama süreci veya soyutlayıcısı değiştiğinde; d) mevcut bir ölçütten gelen verilerde açıklanamaz bir değişiklik meydana geldiğinde; e) veri kaynağı değiştiğinde, örneğin, hasta kayıtlarının bir bölümü elektronik ortama aktarıldığında ve

böylece veri kaynağı artık hem elektronik hem de kağıt üzerindeki kayıtlar olduğunda; veya f) veri toplama konusu değişmişse, örneğin, ortalama hasta yaşında, komorbiditelerde, araştırma

protokolünde değişiklik varsa, yeni uygulama kılavuzları uygulamaya alınmışsa veya yeni teknolojiler veya tedavi yöntemleri kullanılmaya başlanmışsa.

Verilerin validasyonu, verilerin kalitesinin anlaşılması ve karar verici makamların verilere duyabileceği güven düzeyinin belirlenmesi için önemli bir araçtır. Verilerin validasyonu; ölçüm için önceliklerin belirlenmesi, neyin ölçüleceğinin seçilmesi, verilerin ayıklanması veya toplanması, verilerin analiz edilmesi ve bulguların iyileştirme amaçlı kullanılması sürecinin basamaklarından biri haline gelir.8–12

Bir hastane klinik çıktılar, hasta güvenliği veya diğer alanlarla ilgili verilerini yayınlıyor veya verileri, örneğin, hastanenin web sitesi üzerinden kamuya duyuruyorsa, bu durumda hastanenin kamuoyuna en doğru ve güvenilir bilgileri paylaşma konusunda etik bir yükümlülüğü var demektir. Verilerin geçerli olmasının sağlanması, hastane liderliğinin sorumluluğundadır. Veri ölçümlerinin ve kalitesinin güvenilirliği ve geçerliliği, hastanenin dahili veri geçerliliği değerlendirme süreciyle oluşturulabilir veya alternatif olarak, bağımsız bir üçüncü tarafın muhakemesine bırakılabilir.

QPS.6’nın Ölçülebilir Unsurları 1. Veri validasyonu, kalite programı tarafından liderlik tarafından seçilen iyileştirme sürecinin bir bileşeni

olarak kullanılmaktadır.

2. İçerik açıklamasındaki a) ila f) arasında belirtilen koşulların herhangi biri karşılandığında, veri doğrulaması gerçekleştirilmektedir.

3. Veri validasyonu için oturmuş bir metodoloji kullanılmaktadır.

4. Hastane liderliği, kamuya duyurulan kalite ve çıktı verilerinin geçerliliği konusunda sorumluluk üstlenmektedir. (Ayrıca bkz. GLD.3.1, ME 3)


152

Standart QPS.7

Hastane, sentinel olayların saptanması ve yönetilmesi için tanımlanmış bir süreç kullanmalıdır.

QPS.7’nin İçeriği Bir sentinel olay, ölüm veya ciddi fiziksel veya psikolojik yaralanma içeren, öngörülmemiş bir olaydır. Ciddi fiziksel yaralanma, spesifik olarak uzuv veya işlev kaybını içerir. Bu türden olayların sentinel (uyarıcı) olarak adlandırılmasının nedeni, bunların anında incelenmesi ve bu tür olaylara müdahale edilmesine yönelik birer sinyal teşkil etmeleridir. Her hastane, bir sentinel olayın ne olduğuna dair operasyonel bir tanımlama yapmalı ve bu tanımda en azından aşağıdaki hususlar yer almalıdır:

a) aşağıdakiler dahil fakat bunlarla sınırlı olmayan, beklenmedik bir ölüm: o hastanın rahatsızlığının veya altta yatan tıbbi sorunun doğal seyriyle ilişkili olmayan beklenmedik

bir ölüm (örneğin, postoperatif bir enfeksiyon veya hastane kaynaklı bir pulmoner emboli nedeniyle ölüm);

o bir miadında yenidoğanın ölümü; ve o intihar;

b) hastanın rahatsızlığının veya altta yatan tıbbi sorunun doğal seyriyle ilişkili olmayan majör ve kalıcı fonksiyon kaybı;

c) yanlış taraf, yanlış işlem ve yanlış hasta cerrahisi; d) kan veya kan ürünlerinin infüze edilmesi veya kontamine organ veya dokuların transplantasyonu sonucu,

kronik veya fatal bir hastalık veya rahatsızlığın transmisyonu; e) bebek kaçırma veya bebeğin eve yanlış aileyle gönderilmesi; ve f) tecavüz, işyeri şiddeti, örneğin, saldırı (ölüme veya kalıcı işlev kaybına yol açan); veya bir hastanın, kadro

üyesinin, uygulayıcının, tıp öğrencisinin, stajyerin, ziyaretçinin veya tedarikçinin hastane sınırları içindeyken cinayete kurban gitmesi (kasten öldürülmesi). (Ayrıca bkz. SQE.8.2)

Hastanenin sentinel olay tanımı, yukarıdaki a) ila f) dahil bentleri kapsamalıdır ve yasa ve yönetmeliklerce zorunlu tutulan veya hastanenin sentinel olaylar listesine eklemeyi uygun bulduğu diğer olayları da içerebilir. Sentinel olay tanımına uyan tüm olayların, güvenilir bir kök neden analizi gerçekleştirilerek belirlenmesi şarttır. Güvenilir bir kök neden analizi yapılabilmesi için ilgili olayın kesin doğru detaylarının bilinmesi elzem olduğundan, kök neden analizinin, olayın ardından mümkün olan en kısa sürede gerçekleştirilmesi gerekir. Analiz ve eylem planı, olaydan veya olayın farkına varılmasından itibaren 45 gün içinde tamamlanır. Kök neden analizini gerçekleştirmenin amacı, hastanenin olayın kökenlerini daha iyi anlamasının sağlanmasıdır. Kök neden analizi sonucunda sistem iyileştirmeleri veya diğer eylemler yoluyla bu tür sentinel olayların tekrar meydana gelme riskinin azaltılabileceği veya ortadan kaldırılabileceği ortaya çıkarsa; hastane, süreçleri yeniden tasarlar ve uygun görülecek her türlü diğer önlemleri alır.

Sentinel olay ve tıbbi hata ifadelerinin eşanlamlı olmadığının vurgulanması önemlidir. Bütün hatalar bir sentinel olayla sonuçlanmadığı gibi, bir sentinel olay sadece bir hata sonucu ortaya çıkmaz. Bir vakanın sentinel bir olay olarak tanımlanması, yasal mesuliyetin bir göstergesi değildir. (Ayrıca bkz. GLD.4.1, ME 2)

QPS.7’nin Ölçülebilir Unsurları 1. Hastane liderliği, içerik açıklamasının en azından a) ila d) dahil bentlerindeki hususları kapsayan bir

sentinel olay tanımı yapmıştır.

2. Hastane, bütün sentinel olaylarla ilgili olarak, hastane liderliği tarafından belirlenen ve olaydan veya olayın farkına varılmasından itibaren 45 günü geçmeyen bir zaman zarfında bir kök neden analizini tamamlamaktadır.

3. Hastane liderliği, kök neden analizinin sonuçlarına göre harekete geçmektedir.


153

Standart QPS.8

Toplanan verilerde istenmeyen trendlerin ve sapmaların görülmesi halinde, söz konusu veriler daima analiz

edilir.

QPS.8'in İçeriği Hastane, beklenen sonuca göre istenmeyen bir değişiklik saptadığında veya şüphelendiğinde, iyileştirmenin en çok ne üzerinde odaklanması gerektiğini belirlemek üzere yoğun bir analiz başlatır (ayrıca bkz. MMU.7.1). Özellikle de düzeyler, paternler veya trendler aşağıdakilerden önemli ve istenmeyen ölçüde farklılık gösteriyorsa, yoğun analiz başlatılır:

başlangıçtaki beklentiler;

diğer kurumların sonuçları; veya

kabul gören standartlar.

Aşağıdakilere yönelik bir analiz gerçekleştirilir: a) Hastane için geçerliyse, doğrulanmış tüm transfüzyon reaksiyonları b) Hastane için geçerliyse ve hastanenin tanımladığı şekliyle, her türlü ciddi advers ilaç olayları c) Hastane için geçerliyse ve hastanenin tanımladığı şekliyle, her türlü önemli medikasyon hataları d) Preoperatif ve postoperatif tanılar arasındaki her türlü majör uyuşmazlıklar e) Orta veya derin sedasyon ve anestezi kullanımı esnasındaki advers olaylar veya advers olay paternleri f) Diğer advers olaylar; örneğin, sağlık bakımıyla ilişkili enfeksiyonlar ve enfeksiyöz hastalık salgınları

QPS.8’in Ölçülebilir Unsurları 1. Advers düzeyler, paternler veya trendler ortaya çıktığında, yoğun bir veri analizi gerçekleştirilmektedir.

2. Hastane için geçerliyse, doğrulanan tüm transfüzyon reaksiyonları analiz edilmektedir. (Ayrıca bkz. COP.3.3)

3. Hastane için geçerliyse ve hastane tarafından tanımlanan şekliyle, her türlü ciddi advers ilaç olayları analiz edilmektedir. (Ayrıca bkz. MMU.7)

4. Hastane için geçerliyse ve hastane tarafından tanımlanan şekliyle, her türlü önemli medikasyon hatası analiz edilmektedir. (Ayrıca bkz. MMU.7.1)

5. Preoperatif ve postoperatif tanılar arasındaki her türlü majör uyuşmazlıklar analiz edilmektedir. (Ayrıca bkz. ASC.7.2)

6. Orta veya derin sedasyon ve anestezi kullanımı sırasında meydana gelen advers olaylar veya advers olay paternleri analiz edilmektedir. (Ayrıca bkz. ASC.3.2 and ASC.5)

7. Hastane tarafından tanımlanan diğer advers olaylar analiz edilmektedir.

Standart QPS.9

Kurum; ramak kala (near-miss) olayların saptanması ve analizi için tanımlanmış bir süreç kullanmalıdır.

QPS.9'un İçeriği Sistemlerin hangi noktalarda fiili advers olaylara karşı tehlikeden etkilenmeye açık olabileceğinin proaktif olarak belirlenmesi amacıyla, hastane ramak kala olarak tanımlanan olaylar hakkında veri ve bilgi toplamalı ve bu olayların fiilen meydana gelmelerini önlemek için bu olayları değerlendirmelidir. Hastane ilk olarak ramak kala için bir tanımlama yapar ve hangi tür olayların bildirilmesi gerektiğini belirler. İkinci olarak bir raporlama mekanizması ve son olarak da proaktif süreç değişikliklerinin hangi noktalarda ilgili olayı veya ramak kala durumu azaltacağının veya elimine edeceğinin anlaşılmasını sağlamaya yönelik bir veri toplulaştırma ve veri analizi süreci hayata geçirilir. (Ayrıca bkz. MMU.7.1)


154

QPS.9’un Ölçülebilir Unsurları 1. Hastane, ramak kala durumun tanımını yapmıştır.

2. Hastane, bildirilmesi gereken olay türlerini tanımlamıştır.

3. Hastane, ramak kala durumların raporlanma sürecini oluşturmuştur.

4. Veriler analiz edilmekte ve ramak kala olaylarının azaltılması için iyileştirmeler yapılmaktadır.

İyileştirmenin Sağlanması ve Sürdürülmesi

Standart QPS.10

Kalite ve güvenlik konularında iyileştirmeler elde edilir ve sürdürülür.

QPS.10'un İçeriği Veri analizinden edilen bilgiler; potansiyel iyileştirmeleri belirlemek veya advers olayları azaltmak (veya önlemek) için kullanılır. Rutin ölçüm verilerinin yanı sıra yoğun değerlendirmelerden elde edilen veriler nerelerde iyileştirme planlanması gerektiği ve iyileştirmeye nasıl bir öncelik tanınması gerektiği hususlarındaki anlayışa katkıda bulunur. Özellikle de hastane liderliğinin belirlediği öncelikli veri toplama alanları için iyileştirmeler planlanır.

Bir iyileştirme veya iyileştirmelerin planlanmasının ardından, veriler bir deneme süresi boyunca toplanarak planlanan değişikliğin gerçekten de bir iyileşme sağladığı gösterilir. İyileşmenin kalıcı olmasını güvence altına almak için sürekli analize yönelik veri toplanmaya devam edilir. Etkili değişiklikler standart çalışma prosedürlerine entegre edilir ve çalışanlara gerekli eğitimler verilir. Hastane elde edilen ve kalıcı olmaları sağlanan bu iyileştirmeleri, kalite yönetim ve iyileştirme programının bir parçası olarak dokümante eder. (Ayrıca bkz. GLD.11, ME 4)

QPS.10’un Ölçülebilir Unsurları 1. Kalite ve hasta güvenliği konularında iyileştirmeler elde edilmekte, test edilmekte ve uygulanmaktadır.

2. İyileştirmelerin etkili ve kalıcı olduğunu gösteren veriler mevcuttur. (Ayrıca bkz. GLD.11, ME 3)

3. İyileştirmelerin planlanması, gerçekleştirilmesi ve sürdürülmesi için gerekli politika değişiklikleri yapılmıştır.

4. Başarılı iyileştirmeler dokümante edilmektedir.

Standart QPS.11

Beklenmedik advers olayların ve hasta ve çalışanlara yönelik diğer güvenlik tehditlerinin saptanması ve proaktif

olarak azaltılması için sürekli bir risk yönetim programı kullanılır.

QPS.11'in İçeriği Hastanelerin, risk yönetimine proaktif bir yaklaşım benimsemesi gerekmektedir. Kullanılabilecek yaklaşımlardan biri, temel bileşenleri aşağıdakileri içeren, yapılandırılmış bir risk yönetimi programıdır:

a) riskin belirlenmesi; b) riskin önceliklendirilmesi; c) riskin raporlanması; d) risk yönetimi; e) advers olayların soruşturulması; ve f) ilgili istemlerin yönetilmesi.


155

Risk yönetimin önemli unsurlarından biri de risk analizidir; başarısız olması halinde bir sentinel olayla sonuçlanabilecek ramak kala durumların ve diğer yüksek riskli süreçlerin değerlendirilmesine yönelik bir süreç buna örnek gösterilebilir. Kritik ve yüksek riskli bir süreçte meydana gelebilecek bir olayın sonuçlarının proaktif bir şekilde analiz edilmesinde kullanılabilecek araçlardan biri, hata türü ve etkileri analizidir. Hastane, risklerin belirlenmesi ve azaltılması için tehlikeden etkilenmeye açıklık analizi gibi benzer başka araçlar da belirleyip kullanabilir.

Bu veya benzer araçları etkili bir şekilde kullanabilmek için hastane liderleri bu yaklaşımı benimsemeli ve öğrenmeli, hasta ve çalışan güvenliği açısından yüksek risk taşıyan süreçlerin bir listesi konusunda mutabakat sağlamalı ve daha sonra bu aracı öncelikli bir risk sürecinde kullanmalıdır. Sonuçların analizini takiben, hastane liderleri süreci yeniden tasarlar veya süreçle ilgili riskleri azaltmak için benzer iyileştirmeler gerçekleştirir. Bu risk azaltma süreci yılda en az bir kez gerçekleştirilir ve dokümante edilir.

QPS.11'in Ölçülebilir Unsurları 1. Hastanenin risk yönetimi çerçevesi, içeriğin a) ila f) dahil bentlerini kapsamaktadır.

2. En az yılda bir kez olmak üzere, öncelikli risk süreçlerinden biri ile ilgili proaktif bir risk azaltma tatbikatı gerçekleştirilmektedir.

3. Yüksek riskli süreçler, test sonuçlarının analizi doğrultusunda yeniden tasarlanmaktadır.

Referanslar 1. Leonard M, et al., editors. The Essential Guide for Patient

Safety Officers, 2nd ed. Oak Brook, IL: Joint Commission Resources, 2013.

2. Pilz S, et al. [Quality Manager 2.0 in hospitals: A practical guidance for executive managers, medical directors, senior consultants, nurse managers and practicing quality managers.] Z Evid Fortbild Qual Gesundhwes. 2013;107(2):170-178. Almanca.

3. Schilling, L., et al. Kaiser Permanente's Performance Improvement System, Part 1: From Benchmarking to Executing on Strategic Priorities. Jt Comm J Qual Patient Saf. 2010 Nov;36(11):484-98.

4. Schilling L, editor. Implementing and Sustaining Improvement in Health Care. Oak Brook, IL: Joint Commission Resources, 2009.

5. Shabot, M, et al. Memorial Hermann: High Reliability from Board to Bedside. Jt Comm J Qual Patient Saf, 2013 Jun, 39(6), 253.

6. The Joint Commission. Tools for Performance Measurement in Health Care: A Quick Reference Guide, 2nd ed. Oak Brook, IL: Joint Commission Resources, 2008.

7. Nolan KM, Schall MW, editors. Spreading Improvement Across Your Health Care Organization. Oak Brook, IL: Joint Commission Resources, 2007.

8. Vannan E. Quality data—An improbable dream? Educause Quarterly. 2001 Jan 1;(1):56–58.

9. Bronnert J, et al. Data quality management model (updated).J AHIMA. 2012 Jul;83(7):62-71.

10. Kahn MG et al. A pragmatic framework for single-site and multisite data quality assessment in electronic health record-based clinical research. Med Care. 2012 Jul;50 Suppl:S21–29.7.

11. Oh JY, et al. Statewide validation of hospital-reported central line–associated bloodstream infections: Oregon, 2009. Infect Control Hosp Epidemiol. 2012 May;33(5):439-445.

12. The Joint Commission. Benchmarking in Health Care, 2nd ed. Oak Brook, IL: Joint Commission Resources, 2007.

157

PCI Bölümündeki Değişiklikler Standart Değişiklik Açıklama

PCI.2 Önemli değişiklik yoktur

Gerekliliklerin konsolide edilmesi ve netleştirilmesi için ME'ler revize edilmiştir

PCI.3 Gereklilik değişikliği

İçerik açıklamasına, bilgi kaynakları örnekleri eklenmiştir; 4'üncü edisyonun ME'leri konsolide edilmiştir ve kamu sağlığı kuruluşlarına rapor verilmesi ve bu kuruluşlardan gelen raporlar üzerine harekete geçilmesi konularının ele alınması için iki yeni ME eklenmiştir


Enfeksiyon önleme ve kontrol programına; hastane büyüklüğüne, risk düzeyine ve programın karmaşıklığına ve kapsamına uygun personel temin edilmesi gerektiğinin netleştirilmesi amacıyla içerik açıklamasına ve bir ME'ye metin eklenmiştir


Netlik sağlamak amacıyla içerik açıklamasına ve ME'lere metin eklenmiştir ve program stratejilerinin bütün hastane düzeylerine yayılması gerektiği vurgulanmaktadır; gerekliliklerin akıcılaştırılması için ME'ler çıkarılmıştır

PCI.6 ve PCI.6.1


Hastanelerin, hastane içindeki risklerin azaltılması gayretiyle enfeksiyon risklerini ve trendlerini izlemesi gerektiğinin vurgulanması amacıyla içerik açıklamasına yeni metin eklenmiştir; gerekliliklerin netleştirilmesi amacıyla ME'ler revize edilmiştir ve yenileri eklenmiştir

PCI.7.1 Gereklilik değişikliği

Gerekliliklerin konsolide edilmesi ve netleştirilmesi için ME'ler revize edilmiştir; bir ME çıkarılmıştır

PCI.7.1.1 Gereklilik değişikliği

Gerekliliklerin netleştirilmesi için standart, içerik ve ME'ler revize edilmiştir ve metin eklenmiştir


Standarda ve içeriğe metin eklenmiştir ve kesici-delici malzemelerin güvenli biçimde kullanılması ve bertaraf edilmesiyle ilgili gerekliliklerin netleştirilmesi amacıyla ME'ler revize edilmiştir


Gıda hizmetlerinin yürütülmesiyle ilgili enfeksiyon risklerinin azaltılması ile ilgili vurgunun artırılması amacıyla standart, içerik ve ME'ler revize edilmiştir; COP.4.1'in (4'üncü edisyon) gereklilikleri entegre edilmiştir

Enfeksiyonların Önlenmesi ve Kontrolü (PCI)


158



Enfeksiyon riskinin minimize edilmesinde mekanik kontrollerin ve mühendislik kontrollerinin öneminin vurgulanması amacıyla standart, içerik ve ME'lerde kelime değişiklikleri yapılmıştır

PCI.8 ve PCI.8.1

Gereklilik değişikliği; Yeni standart

Enfeksiyöz hastalıkların bulaşmasını önlemek amacıyla hastanenin bariyer önlemleri ve izolasyon işlemleri uygulaması gereğinin daha iyi betimlenebilmesi için yeni standart eklenmiştir ve içerik açıklaması ve ME'lerde kelime değişiklikleri yapılmıştır


Netlik sağlamak amacıyla içerikte ve ME'lerde kullanılan kelimeler değiştirilmiştir; ME 5 (4'üncü edisyon) elimine edilmiştir


Netlik sağlamak ve gereklilikleri, departman/servis liderlerinin enfeksiyon önleme ve kontrol programı için departmana/servise spesifik önceliklerle ilgili ölçütlerin seçilmesine katılmasını zorunlu tutan GLD.11 ile bağlantılandırmak amacıyla PCI.10–PCI.10.6 (4'üncü edisyon) akıcılaştırılmış ve bir standart içinde kombine edilmiştir


Gerekliliklerin netleştirilmesi için ME'ler revize edilmiştir

Not: Bu tabloda yalnızca bu bölümdeki gerekliliklerle ilgili değişiklikler sıralanmaktadır. Bu kılavuzun 4'üncü edisyonunda yer almış olan ve artık kısmen veya tamamen bu 5'inci edisyonun başka bir bölümünde bulunan gereklilikler, söz konusu bölümün “Bu Bölümdeki Değişiklikler” tablosunda listelenmiştir.





Standart PCI.1

Enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü faaliyetleri, bir veya birden fazla kişinin gözetiminde gerçekleştirilir. Bu kişi(ler), eğitim ve öğrenimleri, tecrübeleri veya sertifikasyonları sayesinde enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü uygulamalarında yetkindir.

PCI.1'in İçeriği Bir hastanenin enfeksiyonları önleme ve kontrol programının hedefi; hastalar, çalışanlar, sağlık profesyonelleri, sözleşmeli işçiler, gönüllüler, öğrenciler ve ziyaretçiler arasında enfeksiyon kapma ve bulaştırma risklerini saptamak ve azaltmaktır.

Enfeksiyon riskleri ve program faaliyetleri, hastanenin klinik faaliyetlerine ve hizmetlerine, hizmet verilen hasta popülasyonuna veya popülasyonlarına, coğrafi konumuna, hasta hacmine ve çalışan sayısına göre hastaneden hastaneye farklılık gösterebilir. Bu nedenle, enfeksiyon önleme ve kontrol programının gözetimi faaliyetleri hastanenin büyüklüğüne, faaliyetlerin karmaşıklığına, risklerin düzeyine ve programın kapsamına bağlıdır. Tam zamanlı veya yarı zamanlı olarak hizmet veren bir veya birden fazla kişi, kendilerine yüklenen sorumluluklarının veya görev tanımlarının bir parçası olarak bu gözetimi sağlar. (Ayrıca bkz. SQE.1.1) Bu kişilerin nitelik veya nitelikleri, gerçekleştirilecekleri faaliyetlere bağlıdır ve aşağıdaki şekillerde edinilmeleri mümkündür:

teorik eğitim;

pratik eğitim;

deneyim; ve

ENFEKSIYONLARIN ÖNLENMESI VE KONTROLÜ (PCI)

159

sertifikasyon veya lisanslandırma. (Ayrıca bkz. GLD.9)

PCI.1’in Ölçülebilir Unsurları 1. Bir veya birden fazla kişi, enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü programının gözetiminden

sorumludur.

2. İlgili kişi veya kişilerin nitelikleri; hastanenin büyüklüğüne, faaliyetlerin karmaşıklığına, risklerin düzeyine ve programın kapsamına uygundur.

3. İlgili kişiler programın gözetimi konusundaki sorumluluklarını, yapılan görevlendirmeye uygun şekilde veya görev tanımında tarif edildiği şekilde yerine getirmektedir.

Standart PCI.2

Tüm enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü faaliyetlerine yönelik olarak, hastanenin büyüklüğüne ve karmaşıklık düzeyine göre hekimleri, hemşireleri ve diğer çalışanları kapsayan, özel olarak geliştirilmiş bir koordinasyon mekanizması bulunmalıdır.

PCI.2n'in İçeriği Enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü faaliyetleri, hastanenin her alanına ulaşmalı ve çok sayıda departman ve hizmet alanında (örneğin, klinik bölümler, tesis yönetimi, yiyecek/içecek hizmetleri, kat hizmetleri, laboratuvar, eczane ve sterilizasyon hizmetleri) çalışan kişileri kapsamalıdır. Genel programı koordine etmek için, bu işe özel bir mekanizma olmalıdır. Söz konusu mekanizma; küçük bir çalışma grubu, bir koordinasyon komitesi, görev gücü veya başka bir mekanizma olabilir. Bu mekanizmanın sorumluluklarından bazıları, örneğin, sağlık bakımıyla ilişkili enfeksiyonların tanımlanması için kriterlerin belirlenmesi, veri toplama (sürveyans) yöntemlerinin belirlenmesi, enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü risklerine yönelik stratejilerin tasarlanması ve raporlama süreçleridir. Programın sürekli ve proaktif olabilmesi için koordinasyon, hastanenin tüm alanlarıyla iletişimi de içerir.

Hastane, enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü programını koordine etmek için hangi mekanizmayı seçerse seçsin, hekim ve hemşireler temsil edilmeli ve enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü çalışanlarıyla birlikte faaliyetlere katılımları sağlanmalıdır. Hastanenin büyüklüğü ve hizmetlerin karmaşıklık düzeyine bağlı olarak başkaları (örneğin, epidemiyolog, veri toplama uzmanı, istatistik uzmanı, merkezi sterilizasyon sorumlusu, mikrobiyolog, eczacı, kat hizmetleri, çevre veya tesis hizmetleri, ameliyathane sorumlusu) da bu faaliyetlere dahil edilebilir.

PCI.2'nin Ölçülebilir Unsurları 1. Enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü programının koordinasyonu için özel tasarlanmış bir

mekanizma mevcuttur.

2. Hastanenin büyüklüğüne ve karmaşıklık düzeyine göre enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü faaliyetlerinin koordinasyonuna hekimler ve hemşireler ile başkaları da katılmaktadır.

3. Enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü faaliyetlerinin koordinasyonuna, enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü profesyonelleri de dahil edilmektedir.

Standart PCI.3

Enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü programı; güncel bilimsel bilgilere, kabul gören uygulama kılavuzlarına, yürürlükteki yasa ve yönetmeliklere ve sanitasyon ve temizlik standartlarına göre oluşturulmalıdır.

PCI.3'ün İçeriği Bilgi; enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü programı için hayati öneme sahiptir. Etkin gözetim ve kontrol faaliyetlerinin anlaşılması ve yürütülmesinde güncel bilimsel bilgiler gereklidir ve bu bilgiler pek çok ulusal veya


160

uluslararası kaynaktan gelebilir; örneğin, Amerika Birleşik Devletleri Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezleri (United States Centers for Disease Control and Prevention/ US CDC), Dünya Sağlık Örgütü (WHO), bölgesel halk sağlığını koruma kuruluşları ve benzer diğer kurumlar, kanıtlara dayalı uygulama ve kılavuzların önde gelen kaynakları olabilir.1–7 Ayrıca, çeşitli yayınlar ve mesleki kuruluşlar, hastanelerde çevresel sanitasyon ve temizlik konularını ele almaktadır. Bu uygulama kılavuzları, önleyici uygulamalar ve klinik hizmetler ve destek hizmetleriyle ilişkili enfeksiyonlarla ilgili bilgiler sağlamaktadır. Yürürlükteki yasa ve yönetmelikler; temel programın, enfeksiyöz hastalık salgınlarına müdahalenin ve her türlü bildirim zorunluluğunun unsurlarını tanımlar.

PCI.3’ün Ölçülebilir Unsurları 1. Enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü programı; güncel bilimsel bilgilere, kabul gören uygulama

kılavuzlarına ve yerel yasa ve yönetmeliklere göre oluşturulmuştur.

2. Enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü programı, ulusal veya yerel sanitasyon ve temizlik kuruluşlarının standartlarına dayalıdır.

3. Enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü programının sonuçları, kamu sağlığı kurumlarına gerektiği gibi raporlanmaktadır.

4. Hastane, ilgili kamu sağlığı kurumlarının raporları doğrultusunda uygun önlemleri almaktadır.

Standart PCI.4

Hastane liderliği, enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü programını desteklemek için kaynak sağlamalıdır.

PCI.4'ün İçeriği Enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü programı, personelin program hedeflerine ulaşmasını ve hastanenin ihtiyaçlarını karşılamasını gerektirir. Personel sayısı; hastanenin büyüklüğü, faaliyetlerin karmaşıklığı, risklerin düzeyi ve programın kapsamı doğrultusunda kararlaştırılır. Personel temini düzeyi, hastane liderliği tarafından onaylanır. Enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü programı ayrıca, tüm çalışanların eğitimi için kaynaklar ve el hijyeni için alkol bazlı el dezenfektanları gibi sarf malzemelerinin satın alınması için kaynaklar gerektirir. Hastane liderliği, programın etkin bir şekilde yürütülmesi için yeterli kaynaklara sahip olmasını sağlar.

Bilgi yönetim sistemleri, sağlık bakımıyla ilişkili enfeksiyon risklerinin, oranlarının ve trendlerinin izlenmesini destekleyen önemli kaynaklardır. Bilgi yönetimi fonksiyonları, verilerin analiz edilip yorumlanmasını ve bulguların sunumunu destekler. Ayrıca, enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü programının veri ve bilgileri, hastanenin kalite yönetimi ve iyileştirme programının veri ve bilgileriyle birlikte yönetilmelidir.

PCI.4'ün Ölçülebilir Unsurları 1. Enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü programına personel temini; hastanenin büyüklüğü,

faaliyetlerin karmaşıklığı, risklerin düzeyi ve programın kapsamı doğrultusunda gerçekleştirilmektedir.

2. Hastane liderliği, enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü programını için gerekli personel ve kaynak tahsisatını yapmakta ve onaylamaktadır.

3. Bilgi yönetim sistemleri, enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü programını desteklemektedir.

Standart PCI.5

Hastane, hastalarında ve sağlık çalışanlarında sağlık bakımıyla ilişkili enfeksiyonlar riskini azaltmak için

kapsamlı bir program oluşturmalı ve uygulamalıdır.

PCI.5'in İçeriği Bir enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü programının etkili olabilmesi için, hem hasta bakımı hem de çalışan sağlığını içerecek şekilde kapsamlı olması gerekir. Program, hastane için epidemiyolojik açıdan önemli olan


161

enfeksiyon sorunlarını belirler ve ele alır. Program ek olarak, hastanenin büyüklüğü, coğrafi lokasyonu, hizmetleri ve hastaları bazında hastanenin bütün düzeyleri için geçerli bir dizi strateji gerektirir. Program; el hijyeni, enfeksiyonların belirlenmesine ve enfeksiyöz hastalık salgınlarının araştırılmasına yönelik sistemler ve antimikrobiyallerin güvenli kullanımının iyileştirilmesinin gözetim altında tutulmasını içerir. Periyodik risk değerlendirmeleri ve risk azaltma hedeflerinin belirlenmesi programı yönlendirir. (Ayrıca bkz. AOP.5.3)

PCI.5’in Ölçülebilir Unsurları 1. Hastalarda sağlık bakımıyla ilişkili enfeksiyon risklerinin azaltılmasına yönelik ve hastanenin bütün

düzeylerinde geçerli, kapsamlı bir program mevcuttur.

2. Sağlık bakım çalışanlarında sağlık bakımıyla ilişkili enfeksiyon risklerinin azaltılmasına yönelik ve hastanenin bütün düzeylerinde geçerli, kapsamlı bir program mevcuttur. (Ayrıca bkz. SQE.8.2)

3. Program, alışılmış (endemik) enfeksiyon hızlarının belirlenmesine yönelik sistematik ve proaktif sürveyans faaliyetlerini içeren bir dizi stratejiyi içermektedir.

4. Program, enfeksiyöz hastalık salgınlarının araştırılması için sistemler içermektedir.

5. Risk azaltma hedefleri ve ölçülebilir hedefler belirlenmeli ve gözden geçirilmektedir.

Standart PCI.5.1

Hastanenin tüm hasta, çalışan ve ziyaretçi alanları enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü programına dahil edilmelidir.

PCI.5.1'in İçeriği Enfeksiyonlar hastaneye; hastalar, yakınları, çalışanlar, gönüllüler ve örneğin ticari temsilci benzeri kişilerle taşınabilir. Dolayısıyla hastanede bu kişilerin bulunduğu tüm alanların enfeksiyon sürveyansı, önleme ve kontrol programına dahil edilmesi gerekmektedir.

PCI.5.1’in Ölçülebilir Unsurları 1. Hastanenin tüm hasta bakım alanları, enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü programına dahil

edilmiştir.

2. Hastanenin tüm personel alanları, enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü programına dahil edilmiştir. (Ayrıca bkz. SQE.8.2)

3. Hastanenin tüm ziyaretçi alanları, enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü programına dahil edilmiştir.

Standart PCI.6

Hastane, sağlık bakımıyla ilişkili enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü programının odağını belirlerken risk

temelli bir yaklaşım benimsemelidir.

Standart PCI.6.1

Hastane, sağlık bakımıyla ilişkili enfeksiyonlarla ilgili enfeksiyon risklerini, enfeksiyon hızlarını ve trendleri, bu enfeksiyonlarla ilgili riskleri azaltmak amacıyla takip etmelidir.

PCI.6 ve PCI.6.1'in İçeriği Her hastane, sağlık bakımıyla ilişkili enfeksiyonların önlenmesi ve riskinin ve insidansının azaltılması için, epidemiyolojik açıdan önemli enfeksiyonları, enfeksiyon alanlarını ve ilgili cihazları, işlemleri ve uygulamaları belirlemelidir. Risk temelli bir yaklaşım, hastanelerin programlarını odaklayacakları uygulama ve enfeksiyonları belirlemesine yardımcı olur. Risk temelli yaklaşımda sürveyans, risk değerlendirmesini yönlendirecek verilerin toplanması ve analiz edilmesinde önemli bir rol üstlenmektedir.


162

Hastaneler, aşağıda belirtilen enfeksiyonlar ve bölgelerle ilgili veri toplamalı ve değerlendirmeye almalıdır: a) Solunum yolu—entübasyon, mekanik ventilatör desteği, trakeostomi vs. ile ilişkili işlemler ve tıbbi

teknoloji gibi b) İdrar yolu—idrar kateterleri, idrar drenaj sistemleri, bunların bakımı vs. ile ilişkili invaziv işlemler ve tıbbi

teknoloji gibi c) İntravasküler invaziv cihazlar—santral venöz kateterlerin, periferik venöz hatların yerleştirilmesi ve

bakımı vs. gibi d) Cerrahi yerleri—bakılmaları ve pansuman türü ve ilgili aseptik işlemler gibi e) Epidemiyolojik açıdan önemli hastalık ve organizmalar—çoklu ilaç dirençli organizmalar, yüksek

derecede virülan enfeksiyonlar f) Toplumda yeni ortaya çıkan veya tekrar görülen enfeksiyonlar

Ek olarak, enfeksiyonların kontrolüyle ilgili bilgilerin klinik uygulama kılavuzları, antibiyotik kılavuzluğu programları, toplum ve hastane kaynaklı enfeksiyonların azaltılmasına yönelik programlar ve gereksiz invaziv cihazların kullanımının azaltılmasına yönelik inisiyatifler gibi stratejiler, enfeksiyon risklerini önemli ölçüde düşürebilir. (Ayrıca bkz. GLD.11.2)

Enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü süreci; hastalar, çalışanlar ve diğerleri için enfeksiyon riskinin azaltılması amacıyla tasarlanmalıdır. Bu hedefe ulaşmak için hastanenin, sağlık bakımıyla ilişkili enfeksiyonlara dair riskleri, hızları ve trendleri proaktif olarak tanımlaması ve izlemesi şarttır. Hastane ölçüm bilgilerini, enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü faaliyetlerini iyileştirmek ve sağlık bakımıyla ilişkili enfeksiyon oranlarını mümkün olan en düşük seviyeye çekmek için kullanmalıdır. Hastanenin bu ölçüm verilerini ve bilgilerini kullanmasının en iyi yolu, diğer benzer hastanelerdeki oranları ve trendleri öğrenmesi ve enfeksiyonla ilişkili veritabanlarına veriyle katkıda bulunmasıdır. (Ayrıca bkz. QPS.4, ME 4 ve GLD.5)

PCI.6’nın Ölçülebilir Unsurları 1. Hastane, programın odağını içerik açıklamasındaki a) ila f) dahil maddelerle ilgili verileri toplayarak

belirlemiştir.

2. a) ila f) maddeleri çerçevesinde toplanan veriler, enfeksiyon oranlarının azaltılmasına yönelik önceliklerin belirlenmesi amacıyla analiz edilmektedir.

3. Belirlenen önceliklerle ilgili enfeksiyon oranlarının azaltılması amacıyla enfeksiyon kontrol stratejileri uygulanmaktadır.

PCI.6.1'in Ölçülebilir Unsurları 1. Sağlık bakımıyla ilişkili enfeksiyon riskleri, oranları ve trendleri izlenmektedir.

2. Süreçler, risk, hız ve trend verileri ve bilgileri ışığında yeniden tasarlanmaktadır.

3. Hastane, enfeksiyonun önlenmesi ve kontrolü programın odağını belirlemek veya yeniden belirlemek amacıyla yılda en az bir kere enfeksiyon kontrol risklerini belirlemekte ve gerekenleri yapmaktadır.

Standart PCI.7

Hastane, enfeksiyon riskiyle ilişkili işlem ve süreçleri belirlemeli ve enfeksiyon riskinin azaltılmasına yönelik

stratejileri hayata geçirmelidir.

PCI.7’nin Amacı Hastaneler, hastaların değerlendirilmesi ve bakımı sırasında, her biri hastalar ve çalışanlar için belirli bir enfeksiyon riski oluşturabilen birçok basit ve karmaşık süreç uygulamaktadır. Hastanenin bu süreçleri ölçmesi ve gözden geçirmesi ve enfeksiyon riskini azaltmak için gerekli politikaları, prosedürleri, eğitimleri ve enfeksiyon risklerini azaltmak için tasarlanan kanıtlara dayalı faaliyetleri uygulaması gerekir. (Ayrıca bkz. ACC.6)

PCI.7’nin Ölçülebilir Unsurları 1. Hastane, enfeksiyon riski oluşturan süreçleri belirlemiştir. (Ayrıca bkz. MMU.5, ME 1)


163

2. Hastane bu süreçlerdeki enfeksiyon riskini azaltmak için stratejileri, eğitimi ve kanıtlara dayalı faaliyetleri hayata geçirmiştir.

3. Hastane, risk azaltma faaliyetlerini desteklemek için hangi risklerin politikalara veya prosedürlere, personel eğitimine, uygulama değişikliklerine veya başka faaliyetlere ihtiyaç duyduğunu belirlemiştir.

Standart PCI.7.1

Hastane, enfeksiyon risklerini yeterli düzeyde tıbbi teknoloji temizliği ve sterilizasyonu ve uygun çamaşır ve yatak takımı yönetimi sağlayarak azaltmalıdır.

PCI.7.1'in İçeriği Enfeksiyon riski; endoskopların temizlenmesi ve dezenfeksiyonu ve cerrahi malzemelerinin ve hasta bakımına yönelik diğer invaziv ve non-invaziv tıbbi teknolojinin temizlenmesi ve dezenfeksiyonu gibi uygun temizlik, dezenfeksiyon ve sterilizasyon süreçleriyle minimize edilir.4 Temizlik, dezenfeksiyon ve sterilizasyon, merkezi bir sterilizasyon alanında veya hastanenin endoskopi ünitesi gibi diğer alanlarında da uygun bir gözetim altında uygulanabilir. Temizlik, dezenfeksiyon ve sterilizasyon yöntemleri konusunda, hastanenin neresinde gerçekleştirilirse gerçekleştirilsin, aynı standartlar korunmalıdır. (Ayrıca bkz. ACC.6) Ayrıca, çamaşır ve yatak takımlarının düzgün bir şekilde yönetilmesi de temiz çamaşırların kontaminasyonunu ve çalışanların kirli çamaşır ve yatak takımlarına bağlı olarak maruz kaldığı enfeksiyon riskini azaltacaktır.6

PCI.7.1’in Ölçülebilir Unsurları 1. Tıbbi teknoloji temizlik, dezenfeksiyon ve sterilizasyon yöntemleri, enfeksiyonun önlenmesi ve

kontrolü ilkelerini ele almaktadır.

2. Tıbbi teknoloji temizlik, dezenfeksiyon ve sterilizasyon yöntemleri, hastane çapında kontrollüdür ve aynı şekilde uygulanmaktadır.

3. Enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü ilkeleri; taşıma, temizleme ve depolama dahil olmak üzere çamaşır ve yatak takımlarının yönetilmesine uygulanmaktadır.

Standart PCI.7.1.1

Hastane, yasa ve yönetmelikler izin veriyorsa, son kullanım tarihi geçen sarf malzemelerin yönetimine ve tek

kullanımlık cihazların yeniden kullanımına yönelik bir süreç belirlemeli ve uygulamalıdır.

PCI.7.1.1'in İçeriği Çoğu tıbbi malzemenin (IV solüsyonlar/mayiler, kateterler, sütürler ve benzeri malzemeler) üzerine bir son kullanım tarihi basılı olur. Bu malzemelerin son kullanım tarihi geçtiğinde üretici, ilgili ürünün sterilitesi, güvenliği veya stabilitesini garanti etmez. Bazı malzemeler, ambalaj sağlam olduğu müddetçe içeriğin steril kalacağına dair bir ibareye sahiptir. Son kullanım tarihi geçmiş malzemelerin uygun bir şekilde yönetilmesi bir politikayla düzenlenmelidir.

Buna ek olarak bazı tek kullanımlık cihazlar, özel koşullar altında tekrar kullanılabilir.4 Tek kullanımlık cihazların yeniden kullanımıyla ilgili iki risk söz konusudur: Enfeksiyon riskinde artış olur ve cihazın performansı yeniden işlemden geçirilmesini takiben yetersiz veya kabul edilemez düzeyde olabilir. Tek kullanımlık cihazların yeniden kullanılması halinde, bu yeniden kullanımı düzenleyen bir hastane politikası olmalıdır. Bu politika, ulusal yasa ve yönetmeliklere ve meslek standartlarıyla uyumlu olmalı ve aşağıdaki konular politikada tanımlanmış olmalıdır:

a) yeniden kullanılabilecek cihazlar ve malzemeler; b) yeniden kullanılan her cihaz ve malzeme için maksimum yeniden kullanım sayısı; c) cihazın yeniden kullanım için uygun olmadığını gösteren aşınma ve çatlak vs. türleri; d) her cihaz için kullanımdan hemen sonra başlayan ve net bir protokolü takip eden temizleme süreci;


164

e) yeniden kullanılabilen tıbbi cihazların hangi hastalar üzerinde kullanıldığının belirlenmesi; ve f) tek kullanımlık kalemlerin güvenliğinin kullanımıyla ilgili proaktif bir değerlendirme. Hastane riskleri

belirlemek amacıyla yeniden kullanılan cihazlar ve malzemeler hakkında enfeksiyon önleme ve kontrol verileri toplar ve risklerin azaltılması ve süreçlerin iyileştirilmesi için önlemler alır.

PCI.7.1.1’in Ölçülebilir Unsurları 1. Hastane, son kullanım tarihi geçmiş malzemelerin yönetim sürecini tanımlayan, ulusal yasa ve

yönetmeliklerle ve mesleki standartlarla uyumlu bir süreç uygulamaktadır. (Ayrıca bkz. ACC.6)

2. Tek kullanımlık cihazların ve malzemelerin yeniden kullanılması durumunda, hastane içerik açıklamasındaki a) ila e) dahil maddelerdeki hususları kapsayan bir süreç uygulamaktadır.

3. Risklerin belirlenmesi için veriler kullanılmaktadır ve riskin azaltılması ve süreçlerin iyileştirilmesine yönelik önlemler uygulanmaktadır.

Standart PCI.7.2

Hastane, enfeksiyon riskini atıkları uygun bir şekilde bertaraf ederek azaltmalıdır.

PCI.7.2'nin İçeriği Hastaneler her gün önemli miktarda atık üretirler. Bu atıklar genellikle enfeksiyözdür veya enfeksiyöz olma olasılıkları vardır. Dolayısıyla, atıkların uygun bir şekilde bertaraf edilmesi hastanedeki enfeksiyon riskinin azaltılmasına katkıda bulur.6 (Ayrıca bkz. ACC.6 ve FMS.5.1) Bu, vücut sıvılarının ve vücut sıvıları ile kontamine olmuş malzemelerin bertaraf edilmesi, kan ve kan bileşenlerinin bertaraf edilmesi ve varsa, morg ve otopsi alanlarından kaynaklanan atıkların bertaraf edilmesi için de geçerlidir. (Ayrıca bkz. AOP.5.3.1)

PCI.7.2’nin Ölçülebilir Unsurları 1. Enfeksiyon bulaşma riskinin minimize edilmesi için enfekte atık ve vücut sıvılarının bertaraf süreci

yönetilmektedir.

2. Enfeksiyon bulaşma riskinin minimize edilmesi için kan ve kan ürünlerinin manipülasyonu ve bertaraf süreci yönetilmektedir.

3. Enfeksiyon bulaşma riskinin minimize edilmesi amacıyla morg ve otopsi alanlarının operasyonları yönetilmektedir.

Standart PCI.7.3

Hastane, kesici-delici malzemelerin güvenli kullanımı ve bertarafı ile ilgili uygulamalar yürütür.

PCI.7.3'ün İçeriği İğne batma yaralanmalarının tehlikelerinden biri, kanla taşınan hastalıkların olası bulaşmasıdır. Delici ve keskin objelerin uygunsuz kullanımı ve bertarafı, çalışan güvenliği açısından önemli bir sorun teşkil etmektedir. Çalışma uygulamaları, yaralanma riskini ve hastalık maruziyeti riskini etkiler. Kesici-delici nesneler nedeniyle yaralanma riskinin azaltılması için kanıtlara dayalı uygulamaların belirlenmesi ve hayata geçirilmesi, bu türden yaralanmalara maruziyetin minimal olmasını sağlar. Hastanelerin; çalışanlarına kesici-delici nesnelerin güvenli kullanımı ve yönetilmesi ile ilgili eğitim vermesi gerekir.

Kesici-delici nesnelerin uygun şekilde bertaraf edilmesi de yaralanma ve maruziyet riskini azaltır. Uygun şekilde bertaraf; kapatılabilen ve hem yanlardan hem de alt kısmından delinmez ve sızdırmaz konteynırların kullanılmasını içerir. Bu konteynırlar, personelin kolayca erişebileceği yerlerde olmalı ve aşırı doldurulmamalıdır.

Kullanılmış iğnelerin, bisturilerin ve diğer delici-kesici aletlerin bertarafı uygun şekilde gerçekleştirilmediğinde, halkın geneli ve atık yönetiminde çalışanlar için bir sağlık tehdidi oluşturur. Delici-kesici nesne konteynırlarının,


165

örneğin, denize atılması, konteynırlar kırılıp açılırsa halk için riskler oluşturabilir. Hastanelerin kesici-delici nesneleri güvenli bir biçimde bertaraf etmesi veya tıbbi atık konteynırlarının uygun şekilde bertarafını, yasa ve yönetmeliklere uygun biçimde güvence altına alan kuruluşlarla bu konuda sözleşme yapmaları şarttır.

Hastane; uygun konteynır tipinin belirlenmesi ve kullanılması, konteynırların bertaraf edilmesi ve bertaraf sürecinin gözetim altında tutulması dahil olmak üzere, bu sürecin bütün adımlarını uygun biçimde ele alan bir politika uygulamalıdır. (Ayrıca bkz. ACC.6)

PCI.7.3’ün Ölçülebilir Unsurları 1. Hastane; kesici-delici nesnelerin kullanılması ve yönetiminden kaynaklanan yaralanma ve enfeksiyon

riskini azaltmaya yönelik uygulamaları belirlemiş ve uygulamaktadır.

2. Delici ve kesici nesneler; özel olarak tasarlanmış, kapatılabilen, delinmez, sızdırmaz ve yeniden kullanılmayan atık konteynerlerinde toplanmaktadır.

3. Hastane, kesici ve delici nesneleri güvenli bir şekilde bertaraf etmektedir veya delici-kesici nesne konteynırlarının, özel tahsis edilmiş tehlikeli atık alanlarında veya ulusal yasa ve yönetmelikler doğrultusunda uygun şekilde bertaraf edilmesini garantileyen kuruluşlarla bu konuda sözleşme yapmıştır.

Standart PCI.7.4

Hastane, gıda hizmetlerinin yürütülmesiyle ilişkili enfeksiyon risklerini azaltmalıdır.

PCI.7.4'ün İçeriği Uygun olmayan şekilde muhafaza edilen ve hazırlanan gıdalar, gıda zehirlenmesi veya gıda enfeksiyonları gibi hastalıklara neden olabilir. Gıda hastalıkları; hastalık, rahatsızlık veya yaralanma nedeniyle durumları zaten tehlike altında olan hastaneye yatırılmış hastalar için bilhassa tehlikeli veya yaşamı tehdit edici olabilir. Hastanenin; gıdaların bakteri oluşumunu önleyen ısılarda muhafaza edilmesini ve hazırlanmasını sağlayarak, gıda ve nutrisyon ürünlerinin güvenli ve kesin doğru bir biçimde temin edilmesini sağlaması şarttır.

Özellikle çiğ gıdalardan pişirilmiş gıdalara çapraz kontaminasyon, gıda enfeksiyonlarının bir diğer kaynağıdır. Çapraz kontaminasyon; kontamine eller, tezgahlar, kesme tahtaları ve tezgahların veya kuru kap-kacağın kurulanmasında kullanılan bezler nedeniyle oluşabilir. Ayrıca, üzerinde gıda hazırlanan yüzeyler; gıda hazırlamada kullanılan mutfak alet ve edevatları, kap-kacak ve tavalar; ve gıdaların servis edilmesinde kullanılan tepsiler, tabaklar, çatal/kaşık/bıçak takımları uygun şekilde temizlenip sanitize edilmezlerse, bunlar da enfeksiyon riski oluşturabilir.

PCI.7.4’ün Ölçülebilir Unsurları 1. Hastane; gıda ve nutrisyon ürünlerini, sanitasyon, ısı, nem, havalandırma ve emniyetten, enfeksiyon

riskini azaltacak şekilde yararlanarak muhafaza etmektedir.

2. Hastane, gıda ve nutrisyon ürünlerini uygun sanitasyon ve ısı kullanarak hazırlamaktadır.

3. Çapraz kontaminasyon riskinin azaltılması için mutfak sanitasyonu önlemleri uygulanmaktadır.

Standart PCI.7.5

Hastane; tesisteki mekanik kontroller ve mühendislik kontrolleri ile ilgili ve yıkım, inşaat ve renovasyon çalışmaları sırasındaki enfeksiyon riskini azaltmalıdır.

PCI.7.5'in İçeriği Pozitif basınçlı havalandırma sistemleri, laboratuvarlarda biyolojik davlumbazlar ve soğutucu ünitelerindeki ve bulaşıkları ve mutfak gereçlerini sterilize etmek için kullanılan su ısıtıcılarındaki termostatlar gibi mühendislik


166

kontrolleri, çevresel standartların ve kontrollerin hastanede iyi bir sanitasyona ve enfeksiyon riskinin azaltılmasına katkıda bulunmadaki önemli rolüne ilişkin örneklerdir.

Hastane içinde herhangi bir yerdeki yıkım, inşaat veya renovasyon faaliyetleri, majör bir enfeksiyon kontrolü riski oluşturabilir. İnşaat toz ve molozlarına, gürültüsüne, titreşimlerine ve diğer tehlikelere maruziyet, personel ve ziyaretçilerin akciğer işlevleri ve güvenlikleri için potansiyel olarak tehlike yaratabilir. Hastane; renovasyon veya yeni inşaatların hava kalitesi gereklilikleri, enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü, fenni ve sıhhi tesisat (altyapı) ihtiyaçları, gürültü, titreşim ve acil durum prosedürleri üzerindeki etkisini ele alan risk kriterleri kullanmalıdır. (Ayrıca bkz. FMS.4, ME 3)

PCI.7.5’in Ölçülebilir Unsurları 1. Hastanede enfeksiyon riskinin azaltılması için mühendislik kontrolleri uygulanmaktadır.

2. Hastane, renovasyon ve yeni inşaatların etkisinin belirlenmesi için risk kriterleri kullanan bir program geliştirmiştir ve yıkım, inşaat veya renovasyonlar yapıldığında bu programı uygulamaktadır.

3. Yıkım, renovasyon veya inşaatların; hava kalitesi ve enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü faaliyetleri üzerindeki etkisi belirlenmekte ve yönetilmektedir.

Standart PCI.8

Hastane; hastaları, ziyaretçileri ve çalışanları bulaşıcı hastalıklara karşı koruyan ve bağışıklık sistemi baskılanmış (immünosüprese) hastaları özellikle duyarlı oldukları enfeksiyonlara karşı koruyan bariyer önlemlerini ve

izolasyon işlemlerini hayata geçirmelidir.

Standart PCI.8.1

Hastane; negatif basınçlı odalar mevcut olmadığında havayoluyla bulaşan enfeksiyonları olan çok sayıda

hastanın aniden hastaneye başvurmasının yönetilmesine yönelik bir süreç geliştirmeli ve uygulamalıdır.

PCI.8 ve PCI.8.1'in İçeriği Hastane; hastane için izolasyon ve bariyer işlemlerini belirleyen politika ve prosedürleri geliştirmelidir. Bunlar hastalık bulaşma yöntemine göre belirlenmeli ve enfeksiyonları veya immünosüprese olabilecek bireysel hastalara yönelik olmalıdır. İzolasyon işlemleri ayrıca, personel ve ziyaretçilerin korunmasını ve hasta ortamını da ele almalıdır. (Ayrıca bkz. COP.3)

Hava yoluyla bulaşma önlemleri, uzun süreler boyunca havada asılı kalabilen enfeksiyöz ajanların bulaşmasını önlemek için gereklidir. Hava yoluyla bulaşabilen bir enfeksiyonu olan hastalar tercihen negatif basınç odasına yatırılmalıdır. Binanın yapısı bir negatif basınçlı odanın hemen inşa edilmesine izin vermiyorsa, hastane yüksek verimli partikül hava (HEPA) filtrasyon sistemi kullanarak, saatte minimum 12 hava değişimi hızıyla hava sirkülasyonu sağlayabilir.2

Hastane; negatif basınç odaları veya HEPA filtrasyon sistemleri mevcut olmadığında hava yoluyla bulaşan enfeksiyonları olan hastaların ve bulaşıcı hastalıkları olan çok sayıda insan hastaneye başvurduğunda bunların yönetilmesine dair bir programa sahip olmalıdır.

Hastanın hastanede kaldığı dönemde odanın uygun biçimde temizlenmesi ve hasta taburcu edildikten sonra odanın terminal temizliği, enfeksiyon kontrol kılavuzları uyarınca gerçekleştirilmelidir.

PCI.8’in Ölçülebilir Unsurları 1. Bulaşıcı bir hastalığı olan veya olduğundan şüphelenilen hastalar, önerilen kılavuzlar doğrultusunda

izole edilmektedir. (Ayrıca bkz. ACC.6)

2. Bulaşıcı hastalığı olan hastalar; immünosüpresyon veya diğer nedenlerden dolayı daha yüksek risk altında olan hastalardan ve çalışanlardan ayrı tutulmaktadır.


167

3. Negatif basınçlı odalar rutin olarak izlenmektedir hava yoluyla bulaşan enfeksiyonlar nedeniyle izole edilmeleri gereken enfeksiyöz hastalar için kullanılabilir durumdadır; negatif basınçlı odalar hemen kullanılamıyorsa, saatte en az 12 hava değişimi sağlayan HEPA filtrasyon sistemlerine sahip odalar kullanılabilir.

4. Enfeksiyöz odaların, hastanın hastanede yattığı dönemde ve taburcu edilmesinin ardından temizlenmesinde, enfeksiyon kontrol kılavuzlarına uyulmaktadır.

PCI.8.1'in Ölçülebilir Unsurları 1. Hastane; negatif basınçlı odalar olmadığında hava yoluyla bulaşabilen hastalığı olan hastaların kısa

süreli olarak nasıl yönetileceğine dair bir süreç geliştirmiş ve uygulamaktadır.

2. Hastane, bulaşıcı hastalıkları olan çok sayıda hastanın hastaneye aniden başvurmasının yönetilmesine dair bir süreç geliştirmiş ve uygulamaktadır.

3. Personel; aniden çok sayıda başvuru olduğunda veya negatif basınçlı odalar mevcut olmadığında enfeksiyöz hastaların yönetilmesi konusunda eğitimlidir.

Standart PCI.9

Eldivenler, maskeler, göz koruması, diğer koruyucu donanım, sabun ve dezenfektanlar mevcut olmalı ve

gereken durumlarda doğru şekilde kullanılmalıdır.

PCI.9'un İçeriği El hijyeni (sanitizerlerin kullanılması gibi), bariyer teknikleri (kişisel koruyucu donanım kullanılması gibi) ve dezenfektan ajanlar, uygun enfeksiyon önleme ve kontrolünün temel araçları olduklarından, bunların gerekli olabilecekleri bütün bakım yerlerinde kullanıma hazır bulundurulması gerekir. Hastane; maskeler, koruyucu gözlükler, önlükler veya eldivenler gibi kişisel koruyucu donanımların gerekli olduğu durumları tanımlamalı ve bu araçların doğru kullanımı konusunda eğitim vermelidir. El yıkama ve el dezenfeksiyonu işlemlerinin gerekli olduğu yerlerde sabun, dezenfektanlar ile havlular ve diğer kurutma araçları bulundurulur. Personel; uygun el yıkama, el dezenfektasyonu ve yüzey dezenfeksiyon işlemlerinin yanı sıra kişisel koruyucu donanımların uygun kullanımı konusunda da eğitilmelidir. (Ayrıca bkz. IPSG.5 ve ACC.6)

PCI.9’un Ölçülebilir Unsurları 1. Hastane; kişisel koruyucu donanımların gerekli olduğu durumları tanımlamıştır ve bu donanımları,

gerekebilecekleri bütün bakım yerlerinde kullanıma hazır bulundurmaktadır.

2. Kişisel koruyucu donanım, belirlenen durumlarda doğru biçimde kullanılmaktadır.

3. Hastanede enfeksiyon bulaşması açısından risk olduğu belirlenen alanlar ve durumlar için yüzey dezenfeksiyon işlemleri uygulanmaktadır.

4. El yıkama ve el dezenfeksiyonu işlemlerinin gerekli olduğu yerlerde sabun, dezenfektanlar ile havlular ve diğer kurutma araçları bulundurulmaktadır.

Standart PCI.10

Enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü süreci, hastanenin genel kalite iyileştirme ve hasta güvenliği programına, hastane için epidemiyolojik olarak önemli ölçütler kullanılarak entegre edilmelidir.

PCI.10'un İçeriği Hastane ölçüm bilgilerini, enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü faaliyetlerini iyileştirmek ve sağlık bakımıyla ilişkili enfeksiyon oranlarını mümkün olan en düşük düzeylere çekmek için kullanmalıdır. Hastanenin bu ölçüm verilerini ve bilgilerini kullanmasının en iyi yolu, diğer benzer hastanelerdeki benzer oranları ve trendleri


168

öğrenmesi ve enfeksiyonla ilişkili veritabanlarına veriyle katkıda bulunmasıdır. Bütün departmanların/servislerin ölçümle ilgili hastane çapındaki ölçümlere katılması ve ayrıca, enfeksiyon önleme ve kontrol programı için departmana/servise spesifik önceliklerle ilgili ölçütleri seçmesi gerekmektedir.

PCI.10’un Ölçülebilir Unsurları 1. Enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü faaliyetleri, hastanenin kalite iyileştirme ve hasta güvenliği

programına entegre edilmiştir. (Ayrıca bkz. GLD.4 ve GLD.11)

2. Enfeksiyon önleme ve kontrol faaliyetleri için izleme verileri toplanmakta ve analiz edilmektedir ve bunlar, epidemiyolojik olarak önemli enfeksiyonları içermektedir.

3. İzleme verileri; enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü programının değerlendirilmesi ve programda yapılacak iyileştirmelerin desteklemek amacıyla kullanılmaktadır.

4. İzleme verileri dokümante edilmektedir ve veri analizi ve önerilere ilişkin raporlar, üç ayda bir hastane liderliğine sunulmaktadır.

Standart PCI.11

Hastane; çalışanlara, hekimlere, hastalara, yakınlarına ve bakıma katılımları nedeniyle gerekli olan durumlarda

diğer bakım sağlayıcılarına enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü uygulamalarıyla ilgili eğitim vermelidir.

PCI.11'in İçeriği Bir hastanenin etkili bir enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü programı uygulayabilmesi için personel üyelerini hastanede ilk çalışmaya başladıklarında ve sonrasında programla ilgili olarak düzenli biçimde eğitmesi şarttır. Eğitim programına uzman personel, klinik ve klinik dışı destek personeli, hastalar ve yakınları ve hatta ticari temsilciler ve diğer ziyaretçiler de dahil edilmelidir. Hastalar ve yakınları, hastanedeki enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü uygulamalarına katılmaları ve bunların kullanımı konusunda teşvik edilmelidir.

Eğitim, işe yeni giren tüm çalışanların oryantasyonu kapsamında verilmeli ve sonrasında düzenli aralıklarla veya en azından hastanenin enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü programını yönlendiren politikalar, prosedürler ve uygulamalarda bir değişiklik olduğunda bu eğitim tekrarlanmalıdır. Verilen eğitime; ölçüm faaliyetlerinden elde edilen sonuçların duyurulması ve saptanan trendler de dahil edilmelidir. (Ayrıca bkz. SQE.7)

PCI.11’in Ölçülebilir Unsurları 1. Hastane; tüm çalışanlarına ve diğer profesyonellere enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü

konularında eğitim vermektedir.

2. Hastane; tüm hastalara ve yakınlarına enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü konularında eğitim vermektedir.

3. Tüm çalışanlar, enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü programıyla ilgili politikalar, prosedürler ve uygulamalar konusunda eğitilmiştir.

4. Enfeksiyon verilerinde önemli trendlerle karşılaşıldığında, periyodik personel eğitimi verilmektedir.

5. Ölçüm faaliyetlerinden elde edilen bulgular ve trendler, hastane çapında duyurulmaktadır ve periyodik eğitimlere dahil edilmektedir.

Referanslar 1. US Centers for Disease Control and Prevention.

Infection Control in Health Care Facilities. (Güncelleme: 12 Şubat 2013.) Erişim 16 Ağustos 2013. http://www.cdc.gov/flu/professionals/infectioncontrol/.

2. Facility Guidelines Institute. Guidelines for Design and Construction of Health Care Facilities. Chicago:

American Society for Healthcare Engineering/American Hospital Association, 2010. Erişim 16 Ağustos 2013. http://www.fgiguidelines.org/guidelines2010.php.

3. US Centers for Disease Control and Prevention. Options for Evaluating Environmental Cleaning. Guh A, Carling P; Environmental Evaluation Workgroup.

http://www.cdc.gov/flu/professionals/infectioncontrol/

http://www.cdc.gov/flu/professionals/infectioncontrol/

http://www.fgiguidelines.org/guidelines2010.php


169

Dec 2010. Erişim 16 Ağustos 2013. http://www.cdc.gov/HAI/toolkits/Evaluating-Environmental-Cleaning.html

4. Rutala WA, Weber DJ; Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC). Guideline for Disinfection and Sterilization in Healthcare Facilities, 2008. Atlanta: US Centers for Disease Control and Prevention, 2008. Erişim 16 Ağustos 2013. http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/guidelines/Disinfection_Nov_2008.pdf.

5. Sehulster LM, et al. Guidelines for Environmental Infection Control in Health-Care Facilities: Recommendations of CDC and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC). Chicago: American Society for Healthcare Engineering/American Hospital Association, 2004. Erişim 16 Ağustos 2013. http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/guidelines/eic_in_HCF_03.pdf.

6. Siegel JD, et al.; Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. 2007 Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings. Atlanta: US Centers for Disease Control and Prevention, Jun 2007. Erişim 16 Ağustos 2013. http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/isolation/Isolation2007.pdf.

7. World Health Organization. Infection Prevention and Control in Health Care. Erişim 16 Ağustos 2013. http://www.who.int/csr/bioriskreduction/infection_control/en/index.html.

http://www.cdc.gov/HAI/toolkits/Evaluating-Environmental-Cleaning.html

http://www.cdc.gov/HAI/toolkits/Evaluating-Environmental-Cleaning.html

http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/guidelines/Disinfection_Nov_2008.pdf

http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/guidelines/Disinfection_Nov_2008.pdf

http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/guidelines/eic_in_HCF_03.pdf

http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/guidelines/eic_in_HCF_03.pdf

http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/isolation/Isolation2007.pdf

http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/isolation/Isolation2007.pdf

http://www.who.int/csr/bioriskreduction/infection_control/en/index.html

http://www.who.int/csr/bioriskreduction/infection_control/en/index.html

171

GLD Bölümündeki Değişiklikler Not: Bölüme genel bakışta, standartlarda atıfta bulunulan liderlik düzeylerinin tanımları bulunmaktadır.


GLD.1 Gereklilik değişikliği

Gerekliliklerin daha da netleştirilmesi amacıyla standart, içerik açıklaması ve ME'lerde kelime değişiklikleri yapılmıştır; üst yönetimin ve kıdemli yönetimin yetkilerinin ne zaman ve nasıl devredilebileceğinin dokümanlarda tarif edilmesi ihtiyacının vurgulanması amacıyla ME 5 eklenmiştir

GLD.1.1 Numaralandırma değişikliği; Gereklilik değişikliği

GLD.1.1–GLD.1.4 (4'üncü edisyon) bir tek standart içinde birleştirilmiştir; gerekliliklerin netleştirilmesi amacıyla ME'lerde kelime değişiklikleri yapılmış ve ME'ler konsolide edilmiştir


Standart GLD.1.5'ten (4'üncü edisyon) buraya taşınmıştır; gerekliliklerin netleştirilmesi amacıyla içerik açıklaması ve ME'ler revize edilmiştir; üst yönetimden sorumlu olanların, kalite ve hasta güvenliği programıyla ilgili olarak en az üç ayda bir raporlar alması ve bunlar üzerine harekete geçmesi ve bu raporların advers ve sentinel olayları içermesini zorunlu tutmak üzere ME 2'ye metin eklenmiştir

GLD.2 Önemli değişiklik yoktur

Kıdemli yönetici veya müdür (4'üncü edisyon) terimi netlik sağlamak amacıyla standart, içerik açıklaması ve ME'lerde baş icra sorumlusu (sorumluları) olarak değiştirilmiştir (bu değişiklik, bütün bölüm boyunca yapılmıştır)

GLD.3 Gereklilik değişikliği

Kurumun liderleri terimi, bölüm içinde, hastanenin bu düzeydeki liderliğine atıfta bulunulan standartlarda tutarlı biçimde kullanılan hastane liderliği terimiyle değiştirilmiştir; ME 1, baş icra sorumlu(lar)ının unvanları, adları ve topluca yükümlülüklerinin hastane dokümanlarında belirtilmesini gerektirecek şekilde genişletilmiştir

GLD.3.1 Gereklilik değişikliği

MCI.1 (4'üncü edisyon) ve GLD.3.2'nin (4'üncü edisyon) gereklilikleri bu standarda eklenmiştir; hastane liderliğinin paydaşlara hizmetlerin kalitesi hakkında veri temin etmesi gereğinin vurgulanması amacıyla ME 3 eklenmiştir

Üst Yönetim, Liderlik ve Yönlendirme (GLD)


172



Hastane liderliğiyle ilgili gerekliliklerin daha iyi eşlenmesi amacıyla MCI.4 ve MCI.5 (4'üncü edisyon) buraya taşınmış ve birleştirilmiştir; beklentilerin netleştirilmesi amacıyla standart, içerik açıklaması ve ME'ler revize edilmiştir

GLD.3.3 Numaralandırma değişikliği

Standart, GLD.3.5'ten (4'üncü edisyon) buraya taşınmıştır; tetlik sağlamak amacıyla standart, içerik açıklaması ve ME'lerde kelime değişikliğine gidilmiştir

GLD.4 Numaralandırma değişikliği; Gereklilik değişikliği

Hastane liderliğiyle ilgili diğer gerekliliklerle daha iyi eşleşme sağlanması amacıyla QPS.1, QPS.1.1 ve QPS.1.3 (4'üncü edisyon) buraya taşınmış, birleştirilmiş ve akıcılaştırılmıştır; beklentilerin netleştirilmesi amacıyla standart, içerik açıklaması ve ME'ler revize edilmiştir


Hastane liderliğiyle ilgili gerekliliklerle daha iyi eşleştirme sağlamak amacıyla QPS.1, ME 4 (4'üncü edisyon) ve QPS.1.4'ten (4'üncü edisyon) gereklilikler buraya taşınmıştır; netlik sağlamak amacıyla standart, içerik açıklaması ve ME'lerde kelime değişiklikleri yapılmıştır; üst yönetime üç ayda bir kalite ve hasta güvenliğiyle ilgili rapor verilmesini zorunlu kılan metin eklenmiştir; hastane liderliğinin üst yönetime sentinel olaylar ve hastanenin bu türden olaylar karşısındaki tepkisiyle ilgili olarak en az altı ayda bir rapor sunması gereğinin vurgulanması amacıyla ME 2 eklenmiştir


Hastane liderliğiyle ilgili gerekliliklerin daha iyi eşlenmesi amacıyla QPS.1.2 ve QPS.3 (4'üncü edisyon) buraya taşınmıştır; beklentilerin netleştirilmesi amacıyla standart, içerik açıklaması ve ME'lerde kelime değişikliklerine gidilmiştir


Bölümün akışının daha iyi bir hale getirilmesi amacıyla GLD.3.3'ün (4'üncü edisyon) gereklilikleri buraya taşınmıştır; netlik sağlamak amacıyla standart, içerik ve ME'lerde kelime değişiklikleri yapılmıştır; sağlık uzmanı personelin sözleşmelerinde yetki belgelerinin gözden geçirilmesini zorunlu tutan ME 3 eklenmiştir


Bölümün akışının daha iyi bir hale getirilmesi amacıyla standart, GLD.3.3.1'den (4'üncü edisyon) buraya taşınmıştır; beklentilerin eklenmesi ve netleştirilmesi için ME'ler revize edilmiştir


Bölümün akışının daha iyi bir hale getirilmesi amacıyla standart, GLD.3.3.2'den (4'üncü edisyon) buraya taşınmıştır

GLD.7 Numaralandırma değişikliği

Standart genişletilerek, GLD.3.2.1'den (4'üncü edisyon) buraya taşınmıştır; beklentilerin netleştirilmesi amacıyla standart, içerik ve ME'ler revize edilmiştir; hastane liderliğinin personel teminiyle ilgili kararlarına dair gereklilikler eklenmiştir

GLD.7.1 Yeni standart Hastaların ve personelin kontamine, sahte ve amaç dışı kullanılan ilaçlardan, tıbbi teknolojiden ve sarf malzemelerinden korunması gereğinin vurgulanması amacıyla yeni bir standart getirilmiştir

ÜST YÖNETIM, LIDERLIK VE YÖNLENDIRME (GLD)

173



Bölümün akışının daha iyi bir hale getirilmesi amacıyla GLD.4'ün (4'üncü edisyon) gereklilikleri buraya taşınmıştır; netlik sağlamak amacıyla standart, içerik ve ME'lerde minimal kelime değişiklikleri yapılmıştır; ME 3'e güvenlik kültürü eklenmiştir


GLD.5 ve GLD.5.2–GLD.5.4'ün (4'üncü edisyon) gereklilikleri bir tek standart içinde konsolide edilmiş ve bir araya toplanmıştır


GLD.5.1 ve GLD.5.1.1'in (4'üncü edisyon) gereklilikleri buraya taşınmış ve bir tek standart halinde konsolide edilmiştir


QPS.3.1, QPS.3.2 ve QPS.3.3'ün (4'üncü edisyon) gereklilikleri buraya taşınmış ve entegre edilmiştir; departman/servis liderinin hastane çapındaki iyileştirme önceliklerinin yanı sıra departmana/servise spesifik hasta bakımının izlenmesi ve iyileştirilmesine katılım rolü vurgulanarak standart, içerik açıklaması ve ME'lerde geniş oranda kelime değişikliklerine gidilmiştir

GLD.11.1 Yeni standart Departman/servis kalite iyileştirme faaliyetlerinin; hekimlerin süregiden mesleki uygulama gözden geçirmelerinde ve hemşirelik ve diğer sağlık uzmanı personelin yıllık performans değerlendirmelerinde kullanılması gereğinin vurgulanması amacıyla, 5'inci edisyondaki GLD.11'i genişleten yeni bir standart eklenmiştir


Gereklilikler, QPS.2.1'den (4'üncü edisyon) buraya taşınmıştır; beklentilerin netleştirilmesi için standart, içerik ve ME'ler revize edilmiştir

GLD.12– 12.2


GLD.6–GLD.6.2 (4'üncü edisyon) buraya taşınmıştır ve netlik sağlamak amacıyla standartlar ve içerik açıklamasında kelime değişiklikleri yapılmıştır; ME'lerde kelime değişikliklerine gidilmiş ve sayıları azaltılmıştır

GLD.13 ve GLD.13.1

Yeni standartlar Hastane liderlerinin bir güvenlik kültürünü yaratması, uygulaması, desteklemesi, izlemesi ve iyileştirmeye dair edimlerde bulunmasıyla ilgili yeni gereklilikler eklenmiştir


Hastane liderliği gereklilikleriyle daha iyi eşleştirme sağlanması amacıyla SQE.8.3'ün (4'üncü edisyon) gereklilikleri bu bölüme taşınmıştır; netlik sağlamak amacıyla içerik açıklamasına ve ME'lere metin eklenmiştir

GLD.15–19 Gereklilik değişikliği; Numaralandırma değişikliği

Bu bölüme, insan denekler üzerinde araştırmalar yapan ancak Akademik Tıp Merkezi Hastanesi akreditasyonu için gerekli seçilebilirlik kriterlerini karşılamayan hastaneler için geçerli olan standartlar eklenmiştir; 4'üncü edisyondaki bazı standartlar, netliğin iyileştirilmesine yönelik metin değişiklikleriyle birlikte yeniden numaralandırılmıştır: GLD.16 (daha önce PFR.7); GLD.17 (daha önce PFR.7.1); GLD.18 (daha önce PFR.8); GLD.19 (daha önce PFR.9)



174

Aşağıdaki standartlar, 4'üncü edisyon standartların bu bölümünde yer almış, fakat bu edisyondan silinmiştir (4'üncü edisyon numaralarıyla listelenmiştir): GLD.3.4, GLD.5.5.



Genel Bakış Not: Bütün GLD standartlarında; liderler terimi, standartta yer alan beklenti veya beklentilerden bir veya daha fazla bireyin sorumlu olduğuna işaret etmek amacıyla kullanılmaktadır. Liderlik ise, standartta yer alan beklenti veya beklentilerden bir grup liderin topluca sorumlu olduğunu göstermektedir.1–3

Bu bölümdeki standartlar aşağıdaki liderlik hiyerarşisi kullanılarak gruplandırılmıştır (ve aşağıdaki şekilde gösterilmiştir):

Düzey I: Üst Yönetim

Üst yönetim pek çok konfigürasyon içerebilir. Örneğin, üst yönetim bir grup birey (örneğin, bir toplumsal kurul), bir veya daha fazla bireysel sahip veya kamu hastaneleri söz konusu olduğunda, Sağlık Bakanlığı olabilir. GLD.1.1'de yer alan gerekliliklerden sorumlu bütün bireyler, gerçek veya tüzel kişilikler veya gruplar, hastanenin üst yönetimi kabul edilir.

Düzey II: Baş İcra Sorumlusu

Genellikle baş icra sorumlusu olarak adlandırılan hastanenin en kıdemli icra sorumlusu, üst yönetim tarafından kurumun günlük yönetimini gerçekleştirmek üzere seçilen bir veya daha fazla bireyin bulunduğu pozisyondur. Bu pozisyon, genellikle bir hekim veya bir idareci tarafından, bazen de her ikisi tarafından doldurulur. Akademik tıp merkezlerinde, hastanedeki bu icra düzeyi tıp fakültesi dekanı tarafından doldurulabilir.

Düzey III: Hastane Liderliği

Standartlar, hastane liderliğine, birlikte hastanenin misyonunu yerine getirmesi için hastaneye kılavuzluk etmesi amaçlanan bir dizi sorumluluk yükler. En sık şekilde hastane liderliği, hastanenin tıbbi kadrosunu temsil eden bir baş tıbbi sorumlu, hastanenin her düzeydeki hemşireliği temsil eden bir hemşirelik icracı yöneticisi, kıdemli idareciler ve baş kalite sorumlusu veya insan kaynaklarından sorumlu başkan yardımcısı gibi hastanenin seçtiği diğer bireylerden oluşmaktadır. Kısımlar gibi farklı kurumsal yapıları bulunan daha büyük hastanelerde, hastane liderliği bu kısımların liderlerini de içerebilir. Her hastane, hastane liderliğini tanımlar ve GLD.3 ila GLD.7.1 arasındaki standartlar, bu grubun yükümlülüklerini tanımlamaktadır. GLD.8, klinik personelin sorumluluklarını tarif etmektedir, ancak bunlar resmi veya gayrıresmi olarak düzenlenmektedir. Akademik tıp merkezlerinde, tıp eğitimi lideri ve klinik araştırma lideri, hastane liderliğinin bir parçası olabilir:


175

Düzey IV: Departman/Servis Liderleri

Klinik hizmetlerin ve kurum yönetiminin günlük bazda etkili ve verimli bir şekilde yerine getirilebilmesi için hastaneler çoğunlukla her biri bir departman/servis lideri veya liderlerinin yönlendirmesi altında olan departmanlar, servisler veya üniteler gibi birbirine bağlı alt gruplara ayrılmaktadır. GLD.9 - GLD.11.2 arası standartlar bu departman/servis liderlerinden beklentileri tarif etmektedir. Alt gruplar tipik olarak; dahiliye, cerrahi, doğum kliniği, pediyatri ve diğerlerini; bir veya daha fazla hemşirelik alt gruplarını; radyoloji ve klinik laboratuvar gibi tanısal hizmetleri ve departmanları; hem merkezi hem de hastane çapında yayılmış eczane hizmetlerini; ulaşım, sosyal hizmetler, mali işler, satın alma, tesis yönetimi, insan kaynakları ve diğerleri gibi yardımcı hizmetleri içermektedir. Daha büyük hastanelerin çoğunda bu alt grupların da yöneticileri bulunmaktadır. Örneğin, hemşirelik kadrosunda bir ameliyathane yöneticisi ve bir de ayakta hasta hizmetleri yöneticisi bulunabilir, dahiliye bölümünde de her bir hasta klinik ünitesinin bir yöneticisi olabilir ve hastane içinde yatak kontrol, faturalandırma, satın alma ve diğerleri gibi farklı idari işlevleri bulunan ofislerin yöneticileri olabilir.

Son olarak, GLD bölümünde yukarıda tanımlanan tüm düzeylerle ilgili gerekliliklere değinilmektedir. Bu gereklilikler GLD.12 ila GLD.19 arası bölümlerde yer almaktadır ve güvenlik kültürü, etik ve varsa, sağlık çalışanları eğitimini ve araştırmaları içermektedir.


176


Hastane Üst Yönetimi

Standart GLD.1

Üst yönetim yapısı ve yetkileri; tüzük, politika, prosedür veya benzeri dokümanlarda tarif edilmektedir.

GLD.1'in İçeriği Hastanenin işleyişinin gözetiminden sorumlu ve hizmet ettiği topluluğa veya bakım arayışındaki popülasyona yüksek kaliteli bakım hizmetlerinin sunulmasıyla yükümlü bir merci (örneğin, Sağlık Bakanlığı), kuruluşun sahibi veya sahipleri veya belirlenmiş bir grup (örneğin, bir kurul veya üst yönetim merci) bulunur. Bu merciinin yapısı, sorumlulukları ve yükümlülükleri, bunların nasıl icra edileceklerini belirleyen bir dokümanda tarif edilir. Ayrıca, üst yönetim merciinin spesifik kriterlere göre nasıl değerlendirileceği de tarif edilir. Örneğin, kriterler ME 2'de zorunlu tutulan dokümanlarda tarif edilen spesifik sorumluluk ve yükümlülüklerle ve bunların nasıl etkili bir biçimde icra edileceğiyle ilgili olabilir ve/veya kamu üst yönetimiyle ilgili veya üst yönetim kademesi tarafından geliştirilen ve benimsenen kriterlerle ilgili olabilir. Hastanenin üst yönetim yapısı, bir organizasyon şemasında veya yetki ve yükümlülük ilişkilerini gösteren benzer bir dokümanda açıklanır. Bu şemada yer alan kişiler, unvan ve isim olarak tanımlanmalıdır.

GLD.1’in Ölçülebilir Unsurları 1. Hastanenin üst yönetim yapısı yazılı bir doküman veya dokümanlarda tarif edilmekte ve üst

yönetimden sorumlu olanlar isimleriyle ve fonksiyonlarıyla tanımlanmaktadır.

2. Üst yönetimin sorumluluk ve yükümlülükleri, doküman veya dokümanlarda tarif edilmektedir.

3. Doküman(lar), üst yönetim kademesinin nasıl değerlendirileceğini ve değerlendirme sürecinde kullanılacak onaylı kriterleri tanımlamaktadır.

4. Üst yönetim kademesi her yıl değerlendirmeye tabi tutulmakta ve sonuçlar belgelenmektedir.

5. Doküman(lar), üst yönetim ve kıdemli yönetim yetkilerinin ne zaman ve nasıl verileceğini tarif etmektedir.

Standart GLD.1.1

Üst yönetim kademesinin operasyonel sorumluluk ve yükümlülükleri yazılı bir doküman veya dokümanlarda

tarif edilmektedir.

GLD.1.1'in İçeriği Üst yönetim kademesinin sorumlulukları ve yükümlülükleri ve bunların nasıl icra edilecekleri bir dokümanda veya dokümanlarda tarif edilmelidir. Hastanenin net bir liderliğe sahip olabilmesi, verimli bir şekilde işleyebilmesi ve yüksek kalitede sağlık bakım hizmetleri sağlayabilmesi için üst yönetim kademesinin yerine getirmesi gereken önemli sorumlulukları bulunmalıdır. Bu sorumluluklar öncelikli olarak onay düzeyindedir ve bazıları şunlardır:

hastane misyonunun onaylanması ve düzenli aralıklarla gözden geçirilmesi, hastane misyonunun kamu tarafından bilinmesinin sağlanması;

hastanenin çeşitli stratejik ve operasyonel planlarının ve hastanenin günlük işleyişi için gerekli olan politika ve prosedürlerin onaylanması;

hastanenin, sağlık bakımı mesleki eğitimine ve araştırmaya katılımının onaylanması ve bu tür programların kalitesinin gözetimi; (Ayrıca bkz. GLD.14 ve GLD.15)


177

hastanenin çalışması ve hastane misyonunun ve stratejik planının yerine getirilmesi için gerekli sermaye ve işletme bütçe veya bütçelerinin ve diğer kaynakların onaylanması ve temin edilmesi; ve

hastanenin baş icra sorumlusunun veya sorumlularının atanması ve onaylanması ve yerleşik kriterler ve süreçler kullanılarak bu birey(ler)in performansının her yıl değerlendirilmesinin sağlanması.

GLD.1.1’in Ölçülebilir Unsurları 1. Üst yönetimden sorumlu olanlar, kuruluşun misyon ifadesini onaylamakta, düzenli olarak gözden

geçirmekte ve kamuoyuna duyurmaktadır.

2. Üst yönetimden sorumlu olanlar, hastanenin stratejik planlarını, operasyonel plan, politika ve prosedürlerini onaylamaktadır.

3. Üst yönetimden sorumlu olanlar, hastanenin misyonunu gerçekleştirmek için gerekli olan hastane sermayesini ve işletme bütçesini(lerini) onaylamakta ve diğer kaynakları tahsis etmektedir. (Ayrıca bkz. COP.8)

4. Üst yönetimden sorumlu olanlar, hastanenin sağlık bakımı mesleki eğitimine ve araştırmaya katılımını ve bu tür programların kalitesinin takibini onaylamaktadır.

5. Üst yönetimden sorumlu olanlar, hastanenin baş icra sorumlusunu(larını) atamakta ve yerleşik kriter ve süreçleri kullanarak her yıl değerlendirmektedir.

Standart GLD.1.2

Üst yönetimden sorumlu olanlar, hastanenin kalite ve hasta güvenliği programını onaylamalı ve kalite ve hasta

güvenliği programıyla ilgili düzenli raporlar alarak bu raporlar ışığında harekete geçmelidir.

GLD.1.2'nin İçeriği Üst yönetim yapısı, hastanenin tüm program ve politikalarını onaylamalı ve temin etmeli ve hastanenin misyonunu yerine getirmek için gerekli kaynakları tahsis etmelidir. Önemli yükümlülüklerden biri de tüm sorumlulukların, kalitenin ve hasta güvenliğinin sürekli iyileştirilmesini destekleyen bir biçimde icra edilmesidir. Kaliteye yapılan bu önemli yatırım planlanmalı, yeterli kaynaklar sağlanmalı ve gelişimi takip edilmelidir. Bu nedenle, üst yönetim kalite programını yıllık bazda onaylamalı ve düzenli aralıklarla kalite raporları almalıdır. Raporlar global mahiyette olabileceği gibi belirli bir klinik servis, hasta grubu veya çalışma alanına odaklı da olabilir. Dolayısıyla, bir dönem içinde advers olaylar ve sentinel olaylar dahil kalite programının tüm yönleri, bilgi vermek ve görüşülmek üzere üst yönetime sunulmalıdır. Görüşmeler, ek kaynakların tahsis edilmesi gibi eylemlerle sonuçlandığında, bu eylemler tutanaklara kaydedilir ve sonraki toplantılarda yeniden gözden geçirilir.

GLD.1.2’nin Ölçülebilir Unsurları 1. Üst yönetiminden sorumlu olanlar, hastanenin kalite ve hasta güvenliği planını her yıl onaylamaktadır.

2. Üst yönetimden sorumlu olanlar, advers ve sentinel olaylara ilişkin raporlar dahil, kalite ve hasta güvenliği programıyla ilgili en azından üç ayda bir raporlar alarak bu raporlar ışığında harekete geçmektedir. (Ayrıca bkz. QPS.4.1, ME 5)

3. Tutanaklar, alınan önlemleri ve bu önlemlerin her türlü takibini de içermektedir.


178

Baş İcra Sorumlusunun veya Sorumlularının

Yükümlülükleri

Standart GLD.2

Hastanenin işletilmesinden ve yürürlükteki yasa ve yönetmeliklere uyumdan baş icra sorumlusu veya

sorumluları yükümlü olmalıdır.

GLD.2'nin İçeriği Etkili bir liderlik, hastanenin verimli bir şekilde çalışabilmesi ve misyonunu gerçekleştirebilmesi için hayati önem taşımaktadır. Liderlik, kişilerin birlikte ve bireysel olarak hastaneye sunduklarıdır ve liderlik, herhangi bir sayıdaki kişi tarafından yürütülebilir.

Baş icra sorumlusu veya sorumluları, hastanenin genel, günlük operasyonlarından sorumludur. Buna temel sarf malzemelerinin tedariki ve envanteri, fiziksel tesisin bakımı, mali yönetim, kalite yönetimi ve diğer sorumluluklar da dahildir. Bu kişinin veya kişilerin eğitimi ve tecrübesi, görev tanımındaki kriterleri karşılamalıdır. Baş icra sorumlusu, hastane liderliğiyle işbirliği yaparak hastanenin misyonunu oluşturur ve bu misyonla ilgili politika, prosedür ve klinik hizmetleri planlar. Üst yönetim makamınca onaylandıktan sonra, baş icra sorumlusu veya sorumluları bu politikaların uygulanmasından sorumludur ve hastane çalışanlarının tüm bu politikalara uymasını sağlamakla yükümlüdür. (Ayrıca bkz. QPS bölümü)

Baş icra sorumlusu veya sorumluları:

hastanenin yürürlükteki yasa ve yönetmeliklere uyumundan;

teftiş ve düzenleyici mercilerin raporlarına yanıt verilmesinden; ve

insan, mali ve diğer kaynakların yönetilmesi ve kontrolünden sorumludur.

GLD.2’nin Ölçülebilir Unsurları 1. Baş icra sorumlusunun veya sorumlularının eğitimi ve tecrübesi, görev tanımındaki gereklilikleri

karşılamaktadır.

2. Baş icra sorumlusu veya sorumluları, görev tanımında tanımlanmış sorumlulukları dahil olmak üzere hastanenin günlük operasyonlarını yönetmektedir.

3. Baş icra sorumlusu veya sorumluları, üst yönetim makamına politikalar, stratejik planlar ve bütçeler konularında önerilerde bulunmaktadır.

4. Baş icra sorumlusu veya sorumluları, onaylanmış politikalara uyulmasını sağlamaktadır.

5. Baş icra sorumlusu veya sorumluları, yürürlükteki yasa ve yönetmeliklere uyulmasını sağlamaktadır.

6. Baş icra sorumlusu veya sorumluları, denetleyici ve düzenleyici mercilerden gelen raporlara yanıt vermektedir.

Hastane Liderliğinin Yükümlülükleri

Standart GLD.3

Hastane liderliği tanımlanmalı ve bu grup, hastanenin misyonunun tanımlanmasından ve misyonun gerçekleştirilmesi için gerekli plan ve politikaların oluşturulmasından müştereken sorumlu olmalıdır.


179

GLD.3’ün İçeriği Hastane liderliği pek çok kaynaktan sağlanabilir. Baş icra sorumlusunu veya sorumlularını, üst yönetim makamı belirler. Baş icra sorumlusu veya sorumluları, başkalarını hastane liderliğini için belirleyebilir. Hastane liderliğinin; Medikal Direktör veya Hemşirelik Direktörü, klinik ve klinik dışı departmanların liderleri gibi resmi unvanları olabileceği gibi, kıdemlerine, itibarlarına veya kuruluşa yaptıkları katkılara göre gayri resmi olarak tanınması da mümkündür. Hastane liderliğinin tanımlanması ve hastanenin misyonunun oluşturulma sürecine katılmaları önemlidir. Bu misyon doğrultusunda, hastane liderliği birlikte çalışarak misyonu gerçekleştirmek için gerekli olan program, politika ve hizmetleri geliştirmelidir. Misyon ve politikaların çerçevesi, sahipler veya hastane dışındaki kuruluşlar tarafından belirleniyorsa, hastane liderliği birlikte çalışarak bu misyonu ve politikaları gerçekleştirmelidir.

GLD.3’ün Ölçülebilir Unsurları 1. Baş icra sorumlusu veya sorumluları ve hastane liderliğinin unvan ve isimleri ve topluca

yükümlülükleri, yazılı dokümanlarda tanımlanmıştır.

2. Hastane liderliği, hastanenin misyonunu tanımlamaktan sorumludur.

3. Hastane liderliği, misyonun gerçekleştirilmesi için gerekli politika ve prosedürlerin oluşturulmasından sorumludur.

4. Hastane liderliği, politika ve prosedürlerin uygulanmasını sağlamaktadır.

Standart GLD.3.1

Hastane liderliği, hastanenin hizmet verdiği hastaların ihtiyaçlarının karşılanması için gerekli klinik hizmet

tiplerini belirlemeli ve planlamalıdır.

GLD.3.1'in İçeriği Hasta bakım hizmetleri, hasta popülasyonunun ihtiyaçlarını karşılayacak şekilde planlanmalı ve tasarlanmalıdır. Sunulan bakım ve hizmetler belgelenmeli ve hastanenin misyonuyla uyumlu olmalıdır. Hastane liderliği, hastanedeki çeşitli klinik departmanların ve servislerin liderleriyle birlikte, hasta popülasyonu için hayati önem taşıyan tanısal, terapötik, rehabilitatif ve diğer hizmetleri belirlemelidir. Hastane liderliği ayrıca, departman/servis liderleriyle birlikte hastanenin doğrudan veya dolaylı olarak sunduğu farklı hizmetlerin kapsam ve yoğunluğunu da planlamalıdır. Misyona uygun olduğu durumlarda hastane liderliği; toplum, yerel hastaneler ve diğerleriyle birlikte toplumun ihtiyaç duyduğu sağlık hizmetlerini sunmak üzere plan ve işbirliği yapmalıdır. Planlanan hizmetler, hastanenin stratejik istikametini ve hastanede bakım hizmeti alan hastaların perspektifini yansıtmalıdır.

Hasta bakım hizmetlerinin planlanması, hastane liderliğinin hizmet verdiği toplulukları ve hasta popülasyonlarını tanımlamasını, toplumun ihtiyaç duyduğu hizmetleri belirlemesini ve toplumun önemli paydaşlarıyla sürekli iletişimi planlamasını da içermektedir. İletişim doğrudan kişilerle kurulabileceği gibi basın aracılığıyla ve kamu kuruluşları veya üçüncü şahıslar üzerinden de kurulabilir. Paylaşılan bilgi türlerinden bazıları şunlardır:

hizmetler, çalışma saatleri ve bakım alma süreci hakkında bilgiler; ve

kamu ve referans kaynaklarına sunulan hizmetlerin kalitesiyle ilgili bilgiler.

GLD.3.1’in Ölçülebilir Unsurları 1. Hastane liderliği, departman/servis liderleriyle birlikte hastanenin sunacağı, hastane misyonuyla

uyumlu bakım ve hizmet türlerini ve hastanenin hizmet verdiği hastaların ihtiyaçlarını belirlemekte ve planlamaktadır. (Ayrıca bkz. ACC.1, ME 1)

2. Hastane liderliği, bakıma ve sunduğu bakım hizmetleriyle ilgili bilgilere erişimi kolaylaştırmak için içinde bulunduğu toplumun önemli paydaşlarıyla iletişimde bulunmaktadır.


180

3. Hastane liderliği, sunduğu hizmetlerin kalitesiyle ilgili olarak paydaşlara veri ve bilgi sunmaktadır. (Ayrıca bkz. QPS.6, ME 4)

4. Hastane liderliği, sunulacak bakım ve hizmetleri tarif etmekte ve belgelemektedir.

Standart GLD.3.2

Hastane liderliği, hastane genelinde etkili iletişim kurulmasını sağlamalıdır.

GLD.3.2'nin İçeriği Hastane içinde etkili iletişim kurulması hastane liderliğinin sorumluluğundadır. Dolayısıyla hastane liderliği, örneğin, meslek grupları arasındaki; departmanlar gibi yapısal birimler arasındaki; profesyonel ve profesyonel olmayan gruplar arasındaki; sağlık çalışanları ile yönetim arasındaki; sağlık çalışanlarıyla aileler arasındaki; ve sağlık çalışanlarıyla dış kuruluşlar arasındaki etkileşimlerin dinamiklerine vakıf olmalıdır. Hastane liderliği, sadece etkili bir iletişim için parametreleri belirlemekle kalmamalı, aynı zamanda hastanenin misyonu, stratejileri, planları ve diğer önemli bilgileri etkili bir şekilde paylaşarak rol modelleri olarak hizmet vermelidir. Hastane liderliği, hastane genelinde paylaşılan ve aktarılan bilgilerin doğruluğuna ve güncelliğine dikkat etmelidir.

Hastane liderliği, hastalara sunulan bakımı koordine ve entegre etmek için işbirliği ve iletişimi destekleyen bir kültür geliştirmelidir. Hastane liderliği, hizmet üniteleri ve her bir çalışan arasındaki iletişimi desteklemek için resmi (örneğin, daimi komiteler, ortak ekipler) ve gayri resmi (örneğin, bültenler ve posterler) yöntemler kullanmalıdır. Klinik hizmetlerin koordinasyonu; her bir departmanın misyonunun ve hizmetlerinin anlaşılması ve otak politikalar ve prosedürler oluşturulmasıyla mümkün olur.

GLD.3.2’nin Ölçülebilir Unsurları 1. Hastane liderliği, hastane çapında önemli bilgilerin zamanında paylaşılmasını sağlayacak süreçlerin

uygulanmasını sağlamaktadır.

2. Hastane liderliği; klinik ve klinik dışı departmanlar, servisler ve teker teker çalışanlar arasında etkili ve verimli bir iletişim kurulmasını sağlamaktadır.

3. Hastane liderliği; hastanenin vizyonu, misyonu, hedefleri, politikaları ve planları konusunda personele bilgi vermektedir.

Standart GLD.3.3

Hastane liderliği, tüm çalışanların işe alımı, elde tutulmaları, gelişimleri ve sürekli eğitimleri için standart programların uygulanmasını sağlamalıdır.

GLD.3.3'ün İçeriği Bir hastanenin hastalarına bakım verebilme imkanı, doğrudan kalifiye ve yetkin personeli kuruluşa çekebilme ve bu kişileri bünyesinde tutabilme becerisiyle ilişkilidir. Hastane liderliği, işe alımdan ziyade çalışanları kuruluşta tutmanın uzun vadede daha fazla yarar sağlayacağını bilmelidir. Hastane liderliğinin, sürekli eğitim vererek çalışanların gelişimini desteklemesi durumunda çalışanlar kuruluşta daha kalıcı olacaklardır. Dolayısıyla hastane liderliği, işbirliği yaparak her çalışan kategorisi için işe alım, işte tutma, gelişim ve sürekli eğitim ile ilgili standart programları ve süreçleri planlamalı ve uygulamalıdır. Hastanenin istihdam programında, Dünya Sağlık Örgütü, Uluslararası Hemşireler Konseyi (International Council of Nurses) ve Dünya Tıp Birliği (World Medical Association) gibi kuruluşların yayınladıkları kılavuzlar dikkate alınmalıdır.

GLD.3.3’ün Ölçülebilir Unsurları 1. Hastane, personel işe alımı için bir süreç geliştirmiştir ve uygulamaktadır. (Ayrıca bkz. SQE.2, ME 1)

2. Hastane, personeli işte tutmak için bir süreç geliştirmiştir ve uygulamaktadır.


181

3. Hastane, çalışanların kişisel gelişimi ve sürekli eğitimi için bir süreç geliştirmiştir ve uygulamaktadır. (Ayrıca bkz. SQE.8)

4. Planlama ortaklaşa yapılmakta ve hastanedeki tüm departman ve servisler dahil edilmektedir.

Kalite ve Hasta Güvenliği İçin Hastane Liderliği

Standart GLD.4

Hastane liderliği, bir kalite iyileştirme ve hasta güvenliği programı planlamalı, geliştirmeli ve uygulamalıdır.

Standart GLD.4.1

Hastane liderliği, kalite iyileştirme ve hasta güvenliği konularında üst yönetimi ve hastane çalışanlarını düzenli aralıklarla bilgilendirmelidir.

GLD.4 ve GLD.4.1'in İçeriği Bir hastanede iyileştirmelerin başarılı bir şekilde yapılması ve bu iyileştirmelerin kalıcı olmasının yanı sıra hasta ve çalışanlara yönelik risklerin azaltılması amaçlanıyorsa, liderlik ve planlama hayati önem kazanmaktadır. Liderlik ve planlama, günlük bazda hastanenin klinik ve idari faaliyetlerini yöneten ve liderliğini yapan kişilerin yanı sıra hastanenin üst yönetim makamının yönlendirmesiyle gerçekleşmelidir. Bu kişiler toplu olarak hastanenin departman ve servislerinin liderlerini temsil etmektedir. Hastane liderliği, kurumsal kalite taahhüdünün oluşturulmasından ve bu taahhüde sürekli destek sağlanmasından sorumludur. Hastane liderliği, üst yönetimin onayı için kalite ve hasta güvenlik programını geliştirir ve sağladığı vizyon ve desteği aracılığıyla, kurumun kalite kültürüne şekil verir. (Ayrıca bkz. QPS.1)

Hastane liderliği, kalite ve hasta güvenlik programının ölçülmesi, değerlendirilmesi ve iyileştirilmesi için hastanenin kullanacağı yaklaşımı seçer. Hastane liderliği ayrıca, örneğin bir kalite departmanı tarafından programın günlük olarak nasıl yönlendirileceği ve yönetileceğini belirler ve programın etkili olabilmesi için yeterli kaynağın temin edilmesini sağlar.

Hastane liderliği, hastane çapında programın genel olarak izlenmesi ve koordinasyonu için de bir yapı ve süreç uygular. Bu faaliyetler, ölçme ve iyileştirme sürecinde tüm departman ve hizmet üniteleri arasında koordinasyon kurulmasını sağlar. Koordinasyon, bir kalite yönetimi konseyi/kurulu veya benzeri bir yapı yoluyla sağlanabilir. Koordinasyon, örneğin, iki departmanın benzer süreç ve çıktıları ayrı ayrı ölçmesi gibi gereksiz tekrarları azaltırken, kalite izleme ve iyileştirme faaliyetlerinde sistem çapında bir yaklaşımın uygulanmasını teşvik eder. (Ayrıca bkz. QPS.2 ve PCI.10, ME 1)

Hastane liderliği, üst yönetimin incelemesi ve görüşmesi için en azından üç ayda bir kalite raporlarının hazırlanmasından ve kalite programı raporlarına ilişkin üst yönetim önlemlerinin uygulanmasından da sorumludur. Üç aylık kalite raporlarına ek olarak, en az altı ayda bir üst yönetime sunulacak kalite raporları aşağıdakileri içermelidir:

sentinel olayların ve ilgili kök nedenlerin sayısı ve türü;

hastaların ve ailelerinin olayla ilgili bilgilendirilip bilgilendirilmediği;

güvenliği iyileştirmek için olaylara karşı alınan önlemler; ve

iyileştirmelerin kalıcı olup olmadığı.

Çalışanlara kalite iyileştirme ve hasta güvenliği programı hakkında düzenli bilgi verilmesi elzemdir. Kaliteye ilişkin bilgi akışı; bültenler, öykü tabloları (storyboards), personel toplantıları ve insan kaynakları süreçleri gibi etkili kanallarla sağlanmalıdır. Paylaşılacak konular yeni veya yakın zamanda tamamlanan iyileştirme projeleri, Uluslararası Hasta Güvenliği Hedeflerinin karşılanmasında kaydedilen mesafe, sentinel ve diğer advers olayların analiz sonuçları veya yakın tarihli araştırma veya kıyaslama (benchmarking) programları vs. olabilir.


182

GLD.4’ün Ölçülebilir Unsurları 1. Hastane liderliği, hastane çapındaki bir kalite iyileştirme ve hasta güvenliği programının planlanması,

geliştirilmesi ve uygulanmasına katkıda bulunmaktadır.

2. Hastane liderliği, kalite ve hasta güvenliğinin ölçülmesi, verilerin değerlendirilmesi, plan değişikliği ve kalıcı iyileştirme için hastane çapında bir süreç belirlemekte ve uygulamaktadır ve bu kalite iyileştirme sürecinde çalışanlara eğitim verilmesini sağlamaktadır.

3. Hastane liderliği, programın günlük olarak nasıl yönlendirileceği ve yönetileceğini belirlemekte ve programın etkili olabilmesi için yeterli teknolojiye ve diğer kaynaklara sahip olmasını sağlamaktadır.

4. Hastane liderliği, kalite iyileştirme ve hasta güvenliği programının genel olarak izlenmesi ve koordinasyonu için bir yapı ve süreç uygulamaktadır.

GLD.4.1'in Ölçülebilir Unsurları 1. Hastane liderliği, kalite ve hasta güvenliği programı konusunda üst yönetime üç ayda bir rapor

sunmaktadır.

2. Hastane liderliğinin üst yönetime en az altı ayda bir sunduğu raporlar, sentinel olayların ve kök nedenlerin sayısı ve türünü, hastaların ve ailelerinin sentinel olay hakkında bilgilendirilip bilgilendirilmediğini, sentinel olaylara karşı güvenliği iyileştirmek için alınan önlemleri ve bu önlemlerin kalıcı olup olmadığını içermektedir. (Ayrıca bkz. QPS.7)

3. Kalite iyileştirme ve hasta güvenliği programına ilişkin bilgiler, Uluslararası Hasta Güvenliği Hedeflerinin karşılanmasında kaydedilen mesafe dahil olmak üzere düzenli olarak çalışanlara aktarılmaktadır.

Standart GLD.5

Hastane liderliği, hastane çapında hangi süreçlerin ölçüleceğini, hastane çapında hangi iyileştirme ve hasta güvenliği faaliyetlerinin uygulanacağını ve hastane çapındaki bu çabaların nasıl ölçüleceğini önceliklendirmelidir.

GLD.5'in İçeriği Personel ve kaynak kısıtlılıkları nedeniyle, hastane içindeki tüm süreçlerin aynı zamanda ölçülmesi ve iyileştirilmesi mümkün değildir. Dolayısıyla, hastane liderliğinin temel sorumluluklarından biri hastane çapında ölçüm ve değerlendirme önceliklerinin belirlenmesidir. Bunlar, çok sayıda departman ve servisteki faaliyetleri etkileyen veya yansıtan ölçüm ve iyileştirme çabalarıdır. Hastane liderliği, hastanenin Uluslararası Hasta Güvenliği Hedeflerine tam olarak uyumuna ilişkin ölçüm ve faaliyetler de dahil olmak üzere hastanenin kalite ölçüm ve iyileştirme faaliyetleri için bir odak noktası sunmalıdır. Öncelikler, örneğin, kanser hastalarının sevk edildiği başlıca bölgesel merkez olmak gibi stratejik hedeflerin gerçekleştirilmesine odaklanabilir. Benzer şekilde, hastane liderliği verimliliği artıran, hastaneye yeniden yatış oranlarını azaltan, acil serviste hasta akışı sorunlarını ortadan kaldıran projelere öncelik verebilir veya kurum dışından sağlanan hizmetlerin kalitesi için bir izleme süreci oluşturabilir. Hastane liderliği, iyileştirmelerin etkisini hastane çapında daha geniş bir alana yaymak üzere, örneğin, hastanenin medikasyon yönetim sisteminin iyileştirilmesi gibi sistem düzeyinde öncelikleri dikkate almalıdır. Önceliklerin belirlenmesi süreci, uygulama ve çıktılarda en fazla değişkenliğin görüldüğü sistem ve süreçlerle ilgili mevcut verilerin göz önünde bulundurulmasını da içermelidir. Hastane liderliği, varsa klinik araştırma ve tıp eğitimi programlarının öncelikler arasında yer almasını sağlamalıdır.

Hastane liderliği iyileştirmelerin etkilerini de değerlendirmelidir. Karmaşık klinik bir sürecin verimliliğindeki iyileşmenin ölçülmesi ve/veya bir süreçte gerçekleşen iyileşmenin ardından maliyetlerde ve kaynak kullanımında meydana gelen azalmanın belirlenmesi örnek olarak verilebilir. Bir iyileşmenin etkisinin ölçülmesi, kaliteye yapılan yatırıma ilişkin maliyetlerin ve bu yatırımdan elde edilen insan kaynağı, mali ve diğer getirilerin anlaşılmasına yardım eder. Hastane liderliği, eski süreçte kaynak kullanımının ölçülmesi ve yeni bir sürecin değerlendirilmesi için basit araçların geliştirilmesini destekler. Bir iyileştirmenin hem hasta çıktıları ve ilgili maliyet hem de elde edilen süreç verimliliği üzerindeki etkilerinin anlaşılması, ileride hem kurumsal


183

düzeyde hem de departman/servis düzeyinde önceliklerin belirlenmesinin iyileştirilmesine katkıda bulunur. Bu bilgiler hastane çapında bir araya getirildiğinde, hastane liderliği mevcut kalite ve hasta güvenliği kaynaklarını nasıl tahsis edeceğini daha iyi anlayabilecektir. (Ayrıca bkz. QPS.2, QPS.4.1, PCI.6, PCI.6.1 ve GLD.11)

GLD.5’in Ölçülebilir Unsurları 1. Hastane liderliği, hastane çapında ölçüm ve iyileştirme için toplu önceliklerin belirlenmesinde mevcut

veri setini kullanmakta ve potansiyel sistem iyileştirmelerini göz önünde bulundurmaktadır.

2. Hastane liderliği, varsa klinik araştırma ve tıbbi mesleki eğitim programlarının öncelikler arasında yer almasını sağlamaktadır.

3. Hastane liderliğinin öncelikleri, Uluslararası Hasta Güvenliği Hedeflerine tam uyumu içermektedir.

4. Hastane liderliği, verimlilikte ve kaynak kullanımında gerçekleşen iyileştirmelerin hastane çapında ve departman/servis bazındaki etkilerini değerlendirmektedir. (Ayrıca bkz. QPS.5)

Sözleşmeler İçin Hastane Liderliği

Standart GLD.6

Hastane liderliği, klinik ve klinik dışı sözleşmelerin incelenmesi, seçilmesi ve izlenmesinden sorumludur.

GLD.6'nın İçeriği Hastanelerin klinik ve yönetimsel hizmetleri sıklıkla ya doğrudan vermeleri veya sevk, konsültasyon, akitsel düzenlemeler veya başka anlaşmalar üzerinden dolaylı olarak ayarlamaları gerekmektedir. Bu tür hizmetler, radyoloji ve tanısal görüntüleme hizmetlerinden mali müşavirlik hizmetleri ve kat hizmetleri, yemek veya çamaşır hizmetlerine kadar değişebilir. Hastane liderliği, akitsel düzenlemeler üzerinden sağlanan hizmetlerin niteliğini ve kapsamını yazılı olarak tanımlamalıdır.

Sağlık personeli teminine ilişkin sözleşmelerde—örneğin, yoğun bakım hemşiresi teminine ilişkin bir sözleşmede—temin edilen personelin hastanenin benzer personelde aradığı gereklilikleri taşıması şartı sözleşmeye konmalıdır. Örneğin, yoğun bakım hemşireleri ME.6 SQE.13'te belirtilen gereklilikleri karşılamalıdır. Hastane liderlerinin her halükarda bu tür sözleşme veya benzer düzenlemelerle ilgili olarak sağlanan hizmetlerin, hastaların ihtiyacını karşılaması ve hastanenin kalite yönetimi ve iyileştirme faaliyetlerine entegrasyonu konusunda yükümlülüğü bulunmaktadır. Departman/servis liderleri, bütün klinik ve klinik dışı sözleşmelerin değerlendirilmesi ve seçimine katılmalı ve bu sözleşmelerin izlenmesinden sorumlu olmalıdır. (Ayrıca bkz. ASC.1 ve MOI.6)

GLD.6’nın Ölçülebilir Unsurları 1. Hastane liderliği; sözleşmelerin, hasta ve yönetim ihtiyaçlarını karşılamasından sorumludur.

2. Hastane, akitsel düzenlemeler üzerinden sağlayacağı hizmetlerin niteliğini ve kapsamını yazılı olarak tanımlamaktadır.

3. Sağlık uzmanı personelin sözleşmeleri, hastanenin değerlendirme sürecine uygun bir yetki belgelerinin değerlendirilmesi sürecini şart koşmaktadır.

4. Departman/servis liderleri, klinik ve klinik dışı sözleşmelerin değerlendirilmesi, seçilmesi ve izlenmesinde sorumluluğu paylaşmaktadır. (Ayrıca bkz. AOP.5.1, ME 5 ve AOP.6.1, ME 5)

5. Sözleşmelerin karşılıklı olarak yeniden görüşülmesi veya feshedilmesi durumunda, hastane hastalara verilen hizmetlerin sürekliliğini sağlamaktadır.


184

Standart GLD.6.1

Hastane liderliği, sözleşmeler ve diğer düzenlemelerin hastanenin kalite iyileştirme ve hasta güvenliği programlarına, bunların bir parçası olarak dahil edilmesini sağlar.

GLD.6.1'in İçeriği Hastalara kaliteli ve güvenli bir bakımın sağlanabilmesi için hastanenin kendi sağladığı veya sözleşmeli olarak sağladığı tüm hizmetleri değerlendirmesi gerekmektedir. Diğer bir deyişle, hastanenin dış kaynaklardan kalite bilgilerini alması, analiz etmesi ve bunlara göre hareket etmesi gerekmektedir. Dış hizmet kaynağıyla yapılan sözleşmeye, kalite ve hasta güvenliği konusundaki beklentiler ve hastaneye bildirilmesi gereken verilerin ne olduğu, bildirilme sıklığı ve bildirme formatı da dahil edilmelidir. Departman/servis liderleri, sözleşmeli kuruluşlardan kendi departmanları/servisleri için sağlanan hizmetlerin kapsamına ilişkin kalite raporları almalı, bu kalite raporları doğrultusunda gerekli tedbirleri almalı ve bu raporların hastanenin kalite ölçüm sürecine entegre edilmesini sağlamalıdır. (Ayrıca bkz. AOP.5.10.1, ASC.1 ve MOI.6 )

GLD.6.1’in Ölçülebilir Unsurları 1. Tüm sözleşmeler, hastaneye raporlanması gereken kalite verilerini, raporlama sıklığını ve

mekanizmasını ve kalite gereklilikleri veya beklentileri karşılanmadığında hastanenin nasıl tepki vereceğini içermektedir.

2. Sözleşmeler kapsamında sağlanan kalite verileri, hastanenin kalite izleme programına entegre edilmektedir.

3. İlgili klinik ve idari liderler, kalite iyileştirme programıyla dış kaynaklardan alınan kalite ve güvenlik bilgilerinin analizine iştirak etmektedir.

Standart GLD.6.2

Hastane liderliği, hastane tarafından istihdam edilmeyen bağımsız uygulayıcıların, hastanenin hastalarına

sunduğu hizmetler için doğru yetki belgelerine sahip olmasını güvence altına almalıdır.

GLD.6.2'nin İçeriği Klinik liderler; dışarıdan hekimler, diş hekimleri ve diğer bağımsız uygulayıcılarla sözleşme veya hizmet anlaşması yapılmasını önerebilir veya bunların hastaneye gelip hizmet sağlaması için gerekli düzenlemeleri yapabilir. Bazı durumlarda bu kişilerin, hastanenin bulunduğu bölge veya ülke dışında ikamet etmesi dahi mümkündür. Sunulan hizmetlerin arasında tele-tıp veya tele-radyoloji uygulamaları olabilir. Sunulan hizmetler hasta için bakım tercihini veya bakımın seyrini belirliyorsa; ilgili uygulayıcının, hastanenin yetki belgelendirme ve ayrıcalık tanıma süreçlerinden geçmesi şarttır.

GLD.6.2’nin Ölçülebilir Unsurları 1. Hastane liderliği, hastane dışından bağımsız uygulayıcıların sağlayacağı hizmetleri belirlemektedir.

2. Hastane dışından bağımsız uygulayıcıların sağladığı tele-tıp, tele-radyoloji ve elektrokardiyografi (EKG), elektroensefalografi (EEG) ve elektromyografi benzeri diğer tanısal testler gibi tüm tanısal, konsültatif ve terapötik hizmetler için, hastane tarafından ilgili hizmetlere yönelik ayrıcalık tanıma yapılmaktadır.

3. Hastanenin tesisi dahilinde hastalara bakım hizmetleri sağlayan, ancak kadrolu çalışmayan veya klinik kadro üyesi olmayan bağımsız uygulayıcılar, SQE.9 ila SQE.10 maddelerinde tarif edilen yetki belgelendirme ve ayrıcalık tanıma süreçlerinden geçirilmektedir.

4. Hastane dışındaki bağımsız uygulayıcıların sağladığı hizmetlerin kalitesi, hastanenin kalite iyileştirme programının bir bileşeni olarak izlenmektedir.


185

Kaynak Kararları İçin Hastane Liderliği

Standart GLD.7

Hastane liderliği—insani ve teknik—kaynakların kullanımı ve satın alınmasına ilişkin kararları, söz konusu kararların kalite ve güvenlik üzerindeki yansımalarını göz önünde bulundurarak verir.

GLD.7'nin İçeriği Hastane liderliği, karar verilen konuya ilişkin verilere sahip olduğunda daha uygun kararlar verecektir. Örneğin, hastanenin insülin pompalarını değiştirmesi veya bunlara ekleme yapması gerektiğinde; bakım gereklilikleri hakkındaki bilgiler, personelin eğitimi veya yeniden eğitimine ilişkin gereklilikler, önceki bozulma oranları ve hasta güvenliği olayları hakkında bilgiler, çalışanların tercihleri, alarm konuları ve diğer hususlar, kararın tek başına maliyetten ziyade kalite ve hasta güvenliğine dayalı olarak verilmesiyle sonuçlanacaktır. Benzer şekilde, hemşirelik kadrosunun azaltılması veya yeniden görevlendirilmesine ilişkin karar verirken, bu kararın hasta bakımı kalitesi ve hasta güvenliği üzerindeki sonuçları göz önünde bulundurulmalıdır. (Ayrıca bkz. SQE.6) Hastane liderliği, önemli satın alma ve kaynak kararları verirken, bu kararların bir güvenlik ve kalite due-diligence bileşeni içermesini sağlamak amacıyla bir veri ve bilgi toplama süreci geliştirmelidir.

Kaynak kararlarına ilişkin veri toplamanın bir bileşeni de bir hizmetin sunulması için gereken veya önerilen tıbbi teknoloji, malzemeler ve medikasyonların anlaşılmasıdır. Tıbbi teknoloji, malzemeler ve medikasyonlarla ilgili öneriler bir devlet kurumu, ulusal veya uluslararası meslek kuruluşları veya diğer yetkili kaynaklardan gelebilir. (Ayrıca bkz. QPS.3)

Kaynak kararlarının üçüncü bir tarafça—örneğin, Sağlık Bakanlığı—verilmesi halinde, ileride daha iyi kaynak seçimi yapılmasını sağlamak üzere hastane liderliği sahip olduğu deneyimlere ve tercihlerine ilişkin veri ve bilgileri bu üçüncü tarafa sunmalıdır.

Hastanedeki hasta bakım prosedürlerinde “deneysel” olarak tanımlanan tıbbi teknoloji ve/veya farmasötik ajanlar (ulusal veya uluslararası platformda “deneysel” olarak tanımlanmış tıbbi teknolojiler veya ajanlar) kullanılıyorsa, bu kullanımı gözden geçirmek ve onaylamak için bir süreç geliştirilmelidir. Bu türden bir onayın, bu ajanların hasta bakımında kullanımından önce gerçekleşmesi elzemdir. Özel bir hasta onamının gerekip gerekmediği de belirlenmelidir. (Ayrıca bkz. COP.8 ve SQE.11)

GLD.7'nin Ölçülebilir Unsurları 1. Hastane liderliği, yeni teknolojilerin satın alınması ve kullanımına ilişkin kararlar alırken bilgilenmesini

sağlayacak verileri araştırmaktadır.

2. Hastane liderliği, tıbbi teknoloji seçimlerinin kalite ve güvenlik üzerindeki yansımalarına ilişkin veri ve bilgileri kullanmaktadır.

3. Hastane liderliği, personel seçimlerinin kalite ve güvenlik üzerindeki sonuçlarına ilişkin veri ve bilgileri kullanmaktadır.

4. Hastane liderliği, verdiği kararların sonuçlarının takibini yapmakta ve elde ettiği verileri, kaynak satın alma ve tahsis etme kararlarının kalitesini değerlendirmek ve iyileştirmek amacıyla kullanmaktadır.

5. Hastane, kaynak kararları verirken mesleki kuruluşların ve diğer yetkili kaynakların önerilerini kullanmaktadır.


186

Standart GLD.7.1

Hastane liderliği; hastaları ve çalışanları kontamine, sahte veya amaç dışı kullanılan ürünlerden korumak için ilaçlar, tıbbi teknoloji ve malzeme tedarik zincirinin güvenliğine ilişkin veri ve bilgi temin etmek üzere araştırma yapmalı ve elde edilen bu veri ve bilgileri kullanmalıdır.

GLD.7.1'in İçeriği Tedarik zinciri yönetimi (örneğin, malzemelerin imalatçıdan distribütörlere ve oradan da hastaneye nasıl ulaştığı; bkz. Sözlük), gerekli malzemelerin yalnızca zamanında elde edilebilirliğini sağlamanın değil, aynı zamanda kontamine, sahte veya amaç dışı kaynaklardan sağlanan ilaç, tıbbi teknoloji ve sarf malzemelerinin hastalara ulaşmasını önlemenin de önemli bir parçasıdır. Bu iyi dokümante edilmiş küresel sorunun anlaşılmasında ilk adım, hastanenin tedarik zincirinin her bir bileşeninin itibarının, güvenilirliğinin ve etik çalışıp çalışmadığının belirlenmesidir.4–6 Bu bilgiler eksik veya bir araya getirmesi zor olabilse de hastane, en azından en önemli risklerin nerede olduğunu tespit edebilir ve daha bilinçli kararlar verebilir. Bar kodlama ve diğer yöntemler kullanarak ürün takibi yapmak, yönetimin ve çalışanların tedarik zincirini anlamasına ve amaç dışı kullanımın önüne geçilmesine yardım eder. Tedarik zincirinde tek bir global standart olmamasına ve hatta çoğu ülkede ulusal standartlar bile bulunmamasına rağmen, ilgili hususlarda bilgi sahibi olmak ve en önemli tedarik zincirlerinin bütünlüğünü korumak üzere kullanılabilir stratejileri uygulamak hastane liderliğinin sorumluluğundadır. Hastane malzemelerinin, bir devlet merci tarafından satın alınması, muhafaza edilmesi ve dağıtılması halinde, hastane şüphe edilen kontamine veya sahte malzemelerin saptanması ve rapor edilmesi için programlara katılmalı ve hastaların zarar görme olasılığını önlemek üzere tedbirler almalıdır. Bu tür bir kamu hastanesi, tedarik zincirindeki tedarikçilerin her birinin dürüstlüğünü bilmeyebilir, ancak kamu daireleri veya özel kurumlarda malzemelerin nasıl satın alındığı ve yönetildiğini öğrenebilir.

GLD.7.1'in Ölçülebilir Unsurları 1. Hastane liderliği, önemli malzemelerin ve tıbbi teknolojinin tedarik zincirini belirlemektedir.

2. Hastane liderliği, tedarik zincirindeki her bir tedarikçinin dürüstlüğünü değerlendirmektedir.

3. Hastane liderliği, kaynak kararlarını tedarik zincirindeki risklere ilişkin anlayışına dayanarak vermektedir.

4. Hastane liderliği, amaç dışı kullanım veya yerine başka malzeme koymanın önüne geçmek için önemli malzemeleri takip etmektedir.

Klinik Personelin Organizasyonu ve Yükümlülükleri

Standart GLD.8

Departmanların ve klinik hizmetlerin tıbbi, hemşirelik ve diğer liderleri, kendi sorumluluklarını ve yetkilerini

destekleyecek profesyonel bir kadro yapısını planlamalı ve uygulamalıdır.

GLD.8'in İçeriği Departmanların ve klinik hizmetlerin tıbbi, hemşirelik ve diğer liderlerinin hastalara ve hastaneye karşı özel sorumlulukları vardır. Bu departman/servis liderleri:

profesyoneller arası iyi bir iletişimi desteklemeli;

birlikte politikalar; klinik kılavuzlar; ve ilgili protokoller, klinik bakım haritaları ve klinik hizmetlerin sunumunu yönlendiren diğer dokümanları planlamalı ve geliştirmeli;

mesleklerinin etik prensiplere uygun bir şekilde yerine getirilmesini sağlamalı; ve

hastalara verilen bakımın kalitesini gözetim altında tutmalıdır. (Ayrıca bkz. GLD.11.2 and GLD.12.1)


187

Tıbbi ve hemşirelik kadrolarının departman/servis liderleri, bu sorumlulukları yerine getirebilmek için uygun ve profesyonel bir kadro yapısı veya yapıları oluşturmalıdır. Kurumsal yapı(lar) ve bu sorumlulukların yerine getirilmesinde izlenen ilişkili süreçler veya kurullar, örneğin, hekimlerden, hemşirelerden ve diğer sağlık çalışanlarından oluşan tek bir profesyonel kadro veya ayrı tıbbi ve hemşirelik kadrosu yapıları sağlayabilir. Tercih edilen yapı; kurullar, tüzükler, kurallar ve yönetmeliklerle katı bir organizasyona sahip olabileceği gibi gayri resmi olarak da düzenlenebilir. Genel olarak tercih edilen yapı(lar):

ilgili tüm klinik çalışanları kapsamalı;

hastanenin mülkiyeti, misyonu ve yapısıyla uyumlu olmalı;

hastanenin karmaşıklık düzeyi ve profesyonel kadrosunun genişliğine uygun olmalı; ve

yukarıda belirtilen sorumlulukların yerine getirilmesi konusunda etkili olmalıdır. (Ayrıca bkz. SQE.1)

GLD.8'in Ölçülebilir Unsurları 1. Tıbbi, hemşirelik ve diğer departman/servis liderlerinin sorumluluklarını yerine getirmek ve yetkilerini

kullanmak için izledikleri profesyonel bir kadro yapısı veya yapıları mevcuttur.

2. Bu yapı(lar) hastanenin büyüklüğüne ve karmaşıklık düzeyine uygundur.

3. Bu kurumsal yapı(lar) ve süreçler, bir güvenlik kültürünü ve profesyonel iletişimi desteklemektedir.

4. Kurumsal yapı(lar) ve süreçler, klinik planlamayı ve politika geliştirme sürecini desteklemektedir.

5. Kurumsal yapı(lar) ve süreçler, mesleki etik konularının denetlenmesini desteklemektedir.

6. Kurumsal yapı(lar) ve süreçler, klinik hizmetlerin kalitesinin denetlenmesini desteklemektedir.

Hastane Departman ve Servislerinin Yönlendirilmesi

Standart GLD.9

Bir veya birden fazla nitelikli kişi, hastanedeki her departman veya servis için yönlendirme sağlamalıdır.

GLD.9'un İçeriği Bir hastanenin klinik bakımı, hasta çıktıları ve genel yönetimi ancak teker teker her bir departman veya servisin klinik ve idari faaliyetleri kadar iyi olabilir. Departman veya servis bazında iyi bir performans elde edebilmek için nitelikli bir kişinin net liderliği gerekir. Daha büyük departman veya servislerde birden fazla lider olabilir. Bu gibi bir durumda, her role ait sorumluluklar yazılı olarak tanımlanmalıdır.

Her departman/servis lideri; personel ve diğer kaynak ihtiyaçlarını hastane liderliğine bildirmelidir. Böylece hastaların ihtiyaçlarının sürekli olarak karşılanması için gereken personel, mekan, tıbbi teknoloji, ekipman ve diğer kaynaklar sağlanabilir. Departman/servis liderleri, insan ve diğer kaynak ihtiyaçları konusunda öneriler getirse de bu ihtiyaçlar bazen değişebilir veya eksiksiz olarak karşılanamayabilir. Dolayısıyla tüm hastalara güvenli ve etkili bir bakımın sağlanabilmesi için departman/servis liderlerinin kaynak eksikliklerine cevap vermek için süreçleri olmalıdır.

Departman/servis liderleri, departman veya serviste sunulan ve planlanan hizmetleri ve bu hizmetleri sağlamak için departmanın profesyonel çalışanlarının ihtiyaç duyduğu eğitimi, becerileri, bilgi düzeyini ve deneyimi değerlendirmelidir. Departman/servis liderleri, bu değerlendirmeyi yansıtan kriterler geliştirmeli ve ancak sonrasında personel seçimi yapmalıdır. Departman/servis liderleri, seçim sürecinde kendi önerileri ışığında insan kaynakları ve diğer departmanlarla işbirliğine de gidebilirler.

Departman/servis liderleri, departmanlarında veya servislerindeki tüm çalışanların sorumluklarını anlamasını sağlamalı ve yeni çalışanların oryantasyonunu ve eğitimini temin etmelidir. Oryantasyona; hastanenin misyonu, departman veya servisin misyonu, sunulan hizmet kapsamı ve hizmetlerin sunulmasıyla ilgili politika ve prosedürler dahil edilmelidir. Örnek olarak, tüm çalışanlar hastane çapındaki veya departman veya servis


188

bünyesindeki enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü prosedürlerine vakıf olmalıdır. Yeni veya revize edilmiş politikalar veya prosedürler yayınlandığında, çalışanlar bu konuda eğitilmelidir. (Ayrıca bkz. ACC.3, ME 1; AOP.5.1; AOP.6.1; AOP.5.11, ME 1; ASC.2; MMU.1; QPS.1; ve PCI.1)

GLD.9'un Ölçülebilir Unsurları 1. Hastanedeki her departman veya servis, sunulan hizmetlere uygun eğitim, öğrenim ve deneyime sahip

bir kişi tarafından yönetilmektedir. (Ayrıca bkz. AOP.5.11, ME 1 ve COP.8.1)

2. Departman/servis liderleri, departman veya servisin ihtiyaç duyduğu mekan, tıbbi teknoloji, ekipman, personel ve diğer kaynaklar konularında öneriler getirmektedir ve kaynak eksikliklerine cevap vermek için bir sürece sahiptir. (Ayrıca bkz. AOP.6.2, ME 5; COP..3.2; COP.8; ve SQE.6)

3. Departman/servis liderleri, departmanın veya servisin profesyonel kadrosunun seçilmesine yönelik kriterler konusunda önerilerde bulunmakta ve bu kriterleri karşılayan kişileri seçmekte veya tavsiye etmektedir. (Ayrıca bkz. COP.8.2)

4. Departman/servis liderleri, tüm çalışanlara görevlendirildikleri departman veya servis alanıyla ilgili görev ve sorumlulukları konusunda oryantasyon ve eğitim vermektedir. (Ayrıca bkz. AOP.5.3, ME 4; AOP.6.3, ME 4; ve SQE.7)

Standart GLD.10

Her departman/servis lideri, departman tarafından sunulan hizmetleri yazılı olarak tanımlamalı ve bu

hizmetleri diğer departmanların verdiği hizmetlerle entegre veya koordine etmelidir.

GLD.10'un İçeriği Departman/servis liderleri, departmana özel planlama dokümanlarının standart format ve içeriğinin belirlenmesi konusunda işbirliği yapmalıdır. Genel olarak her bir klinik departman tarafından hazırlanan dokümanlar, ilgili departmanın hedeflerinin yanı sıra güncel ve planlanan hizmetleri de içermelidir. Departman politikaları ve prosedürleri, departmanın hedef ve hizmetlerinin yanı sıra hastaların bakım ihtiyaçlarının karşılanması için gerekli olan çalışanların bilgi düzeyini, becerilerini ve bulunabilirliğini de yansıtmalıdır. (Ayrıca bkz. ACC.3, ME 1)

Hastalara sunulan klinik hizmetler, departmanların veya servislerin bünyesinde koordine ve entegre edilmelidir. Buna örnek olarak, tıbbi ve hemşirelik hizmetlerinin entegrasyonu gösterilebilir. Aynı şekilde, departmanlar veya servisler, kendi hizmetlerini diğer departman ve servislerle koordine ve entegre etmelidir. Kaynaklardan tasarruf edilebilmesi için hizmetlerin gereksiz yere tekrarlanmasından kaçınılmalı veya tamamen ortadan kaldırılmalıdır.

GLD.10'un Ölçülebilir Unsurları 1. Departman/servislerin liderleri, planlama dokümanları için standart bir format ve içerik belirlemiştir

ve bunu kullanmaktadır.

2. Departman veya servislerin dokümanlarında, departmanların veya servislerin sundukları güncel ve planlanan hizmetler tarif edilmektedir.

3. Departman veya servislerin dokümanları, tanımlanmış hizmetlerin sunumunu yönlendirmektedir.

4. Departmanların veya servislerin dokümanları; hastaların ihtiyaçlarının belirlenmesi ve karşılanmasında çalışanlar için gerekli olan bilgi düzeyini ve becerileri tanımlamaktadır.

5. Departman ve servisler; kendi içlerinde ve diğer departmanlar ve servislerle koordinasyon ve entegrasyon halindedir.


189

Standart GLD.11

Departman/servis liderleri, hastane çapındaki iyileştirme önceliklerine ve departman/servise özgü hasta bakımının izlenmesine ve iyileştirilmesine katkıda bulunarak kalite ve hasta güvenliğini iyileştirmelidir.

GLD.11'in İçeriği Departman/servis liderleri, personellerinin hastane çapındaki öncelikleri (bkz. GLD.5) yansıtan iyileştirme faaliyetlerine ve departman veya servise özgü klinik veya klinik olmayan faaliyetlere katılmasını sağlamalıdır. Örneğin, klinik bir departman veya servis, hastane çapındaki hasta devir teslimi iletişiminin iyileştirilmesi çabalarına katılabilir ve aynı durumdaki hastalar için istem yapılan tanı testleri gibi bir dahili süreçteki değişkenliğin azaltılmasını takip edebilir. Benzer şekilde, bir yönetim departmanı hasta devir teslimi iletişiminin iyileştirilmesi için otomasyon projelerine katılabilir ve hasta faturalarının doğruluğunu takip ederek iyileştirilmesine katkıda bulunabilir.

Klinik departman ve servislerin liderleri, Joint Commission International Ölçütler Kütüphanesinden departman veya servisin sunduğu hizmetlere uygun ölçütleri göz önünde bulundurabilir.

Böylece, departman veya servis liderleri, departmana veya servise özel aşağıdakilerin de dahil olduğu ölçütlerin seçilmesi ve takip edilmesini uygulamaya koyabilir:

Hastane liderliği tarafından belirlenen hastane çapındaki ölçüm ve iyileştirme önceliklerinden, kendi spesifik departman veya servisleriyle ilişkili olanlar

Değişkenliği azaltmaya, yüksek riskli işlem ve tedavilerin güvenliğini iyileştirmeye, hasta memnuniyetini iyileştirmeye veya verimliliği iyileştirmeye yönelik spesifik departman/servis öncelikleriyle ilgili ölçütler

Ölçütlerin seçiminde; departman veya serviste iyileştirilmesi gereken faaliyet ve süreçler esas alınmalıdır. Her bir ölçüt için bir hedef belirlenmelidir. İlk ölçümün hedefleneni vermemesi normaldir; ancak, iyileştirme stratejileri uygulamaya konduktan sonra departman/servis liderleri hedefe doğru bir iyileşme görmeyi beklemelidir. Hedefe ulaşıldığında ve en az dört ölçüm döneminde bu sonuç tekrar ettiğinde, yeni bir ölçüt seçilir.

Departman veya servis lideri, söz konusu ölçümlerin, hem çalışanların hem de bakım süreçlerinin değerlendirilmesi fırsatını sağlamasından sorumludur. Dolayısıyla, zaman içerisinde sunulan tüm hizmetler ölçüme dahil edilmelidir. Elde edilen veri ve bilgiler sadece departman veya servisin iyileştirme çabaları açısından değil, aynı zamanda hastanenin kalite iyileştirme ve hasta güvenliği programı açısından da önem taşımaktadır. (Ayrıca bkz. QPS.1, ME 3; QPS.2; ve PCI.10, ME 1)

Not: Enfeksiyon kontrolü, tesis yönetimi, radyoloji ve klinik laboratuvar gibi bazı departmanlarda, ölçüm önceliklerine dahil olan sürekli kalite izleme veya kontrol programları mevcuttur ve bu hizmetlerle ilgili standartlarda tanımlanmaktadır. (Ayrıca bkz. AOP.5.9, AOP.6.7, PCI.10 ve FMS.10)

GLD.11'in Ölçülebilir Unsurları 1. Departman/servis liderleri, sorumlu oldukları bütün sözleşmeli hizmetler dahil kendi departman veya

servislerinde sunulan hizmetlere ilişkin hastane çapında kalite ölçütleri uygulamaktadır.

2. Departman/servis liderleri, departman veya servis içindeki değişkenliği azaltmak ve süreçleri iyileştirmek için, Joint Commission International Ölçütler Kütüphanesinde bulunan ölçütler de dahil olmak üzere kalite ölçütleri uygulamaktadır.

3. Departman/servis liderleri, ölçütleri iyileştirme ihtiyacı doğrultusunda seçmektedir ve bu iyileştirme kalıcı hale geldiğinde yeni bir ölçüt seçmektedir. (Ayrıca bkz. QPS.10, ME 2)

4. Departmanın ve servisin kalite ölçümleri ve iyileştirme faaliyetleri, kuruluşun kalite yönetimi ve koordinasyon yapısına entegre edilmektedir ve bunlar tarafından desteklenmektedir. (Ayrıca bkz. QPS.10)


190

Standart GLD.11.1

Klinik departman/servis liderleri, departman veya servisin sunduğu hizmet kapsamına özel ve klinik bakım sürecine dahil olan hekim, hemşire ve diğer profesyonel kadronun değerlendirilmesinde yararlı olacak kalite ve hasta güvenliği ölçütleri seçmeli ve uygulamalıdır.

GLD.11.1'in İçeriği Bir departman veya servisin lideri, ölçüm faaliyetlerinin, hem çalışanların hem de bakım süreçlerinin değerlendirilmesi fırsatını sağlamasını güvence altına almaktan sorumludur. Örneğin, departman/servis lideri, departman veya serviste görev yapan hekimlerin atanması, ayrıcalıklarının tanımlanması, sürekli izlenmesi ve değerlendirilmesi ve yeniden görevlendirilmesi süreçlerine dahil olacaktır. Departman/servis liderinin bu faaliyetleri destekleyecek objektif bilgilere sahip olmasını sağlamak için zaman içinde kalite ölçümlerine departman veya servisin sunduğu tüm hizmetler ve hekimlerin klinik ayrıcalıkları da dahil edilecektir. SQE.11'in içeriğindeki “Klinik Sonuçlar” kısmı, sürekli hekim değerlendirme süreci konusunda ilave bilgiler içermektedir. Bazı durumlarda ölçütler, departman veya serviste uygulanan klinik uygulama kılavuzlarıyla ilişkilendirilecektir (ayrıca bkz. GLD.11.2). Ölçütler, mümkün olan durumlarda, departman veya servis içinde standart ölçütler kullanılmasına ve diğer kuruluşlarla karşılaştırma yapılmasına imkan vermek amacıyla, Joint Commission International Ölçütler Kütüphanesinden alınacaktır.

Benzer şekilde, departmanda görev yapan hemşire ve diğer sağlık çalışanlarının değerlendirilmesini destekleyecek verilere de ihtiyaç duyulmaktadır. Bu kişilerin klinik ayrıcalıklardan ziyade görev tanımları bulunmasına rağmen, departman/servis lideri yine de bu kişilerin çalışmasını değerlendirmekle sorumludur. Standart SQE.3, bu kişilerin değerlendirilmesi sürecini tanımlamaktadır ve bu standartta tanımlanan ölçüm faaliyetleri objektif bir değerlendirme sürecini destekleyecektir. Pek çok durumda, departman veya serviste uygulanan klinik uygulama kılavuzları, hemşirelik kadrosu ve diğer sağlık çalışanları için ölçüm verilerinin toplanmasını destekleyecek ilgili bakım haritaları ve protokolleri içerecektir. (Ayrıca bkz. QPS.2 ve SQE.10)

GLD.11.1'in Ölçülebilir Unsurları 1. Departman/servis liderleri, departman veya serviste görev yapan hekimlerin sürekli mesleki

performans değerlendirmesinde yararlı olacak ölçütler uygulamaktadır. (Ayrıca bkz. SQE.11)

2. Departman/servis liderleri, hemşirelik kadrosunun performans değerlendirmesinde yararlı olacak ölçütler uygulamaktadır. (Ayrıca bkz. SQE.14.1, ME 2)

3. Departman/servis liderleri, diğer sağlık çalışanlarının performans değerlendirmesinde yararlı olacak ölçütler uygulamaktadır. (Ayrıca bkz. SQE.16.1, ME 2)

Standart GLD.11.2

Departman/servis liderleri, klinik bakımı yönlendirmek üzere klinik uygulama kılavuzları ve ilgili klinik bakım

haritaları ve/veya klinik protokoller uygulamalıdır.

GLD.11.2'nin İçeriği Hastanenin hedeflerine aşağıda belirtilenler de dahildir:

klinik bakım süreçlerinin standardize edilmesi;

bakım süreçleriyle, özellikle de kritik karar adımlarıyla ilgili risklerin azaltılması;

klinik bakımın, mevcut kaynaklar verimli bir şekilde kullanılarak zamanında ve etkin bir şekilde sunulması: ve

kanıta dayalı uygulamalar kullanılarak kaliteli bakımın istikrarlı olarak verilmesi.

Hastaneler, bu ve diğer hedeflere ulaşmak için çeşitli araçlar kullanırlar. Örneğin, sağlık bakım uygulayıcıları, klinik bakım süreçleri geliştirmek için çalışır ve klinik bakım kararlarını mevcut olan en iyi bilimsel kanıtlara dayalı olarak alırlar. Klinik uygulama kılavuzları, belirli bir tanı veya rahatsızlık için en iyi bilimsel uygulamayı


191

anlamak ve uygulamak için faydalı araçlardır. (Ayrıca bkz. PCI.6.1) Hastane yalnızca, örneğin, ulusal mesleki bir birlik, konsey veya onaylanmış kılavuzları katalog haline getiren uluslararası bir kurum gibi ilgili yetkili kaynakların değerlendirdiği ve onayladığı klinik uygulama kılavuzlarını kullanmalıdır. Klinik uygulama kılavuzu hastane tarafından geliştirilmişse, bu kılavuz onay için yetkili bir kaynağa ibraz edilmelidir.

Klinik uygulama kılavuzunun etkili bir şekilde uygulanabilmesi, sıklıkla klinik bakım haritalarının ve klinik protokollerin benimsenmesini veya geliştirilmesini gerektirmektedir. Klinik bakım haritaları ve klinik protokoller bu açıdan, bakımın etkin bir şekilde sıraya konmasını, entegre ve koordine edilmesini ve mevcut kaynakların verimli bir şekilde kullanılmasını sağlayan faydalı araçlardır.

Hastanenin hasta popülasyonu ve misyonuyla ilgili klinik uygulama kılavuzları ve tüm ilgili klinik bakım haritaları ve klinik protokoller:

a) hastanenin hizmet ve hastaları için uygun olanlar arasından seçilmelidir (varsa, bu sürece uygulanması zorunlu ulusal kılavuzlar da dahil edilmelidir);

b) belirlenmiş hasta popülasyonlarıyla ilişkileri yönünden değerlendirilmelidir; c) gerektiğinde hastane tarafından kullanılan teknoloji, ilaç ve diğer kaynaklara veya kabul görmüş ulusal

mesleki normlara uyarlanmalıdır; d) bilimsel kanıt ve onay için yetkili bir kaynak tarafından değerlendirilmelidir; e) hastane tarafından resmî olarak onaylanmalı veya benimsenmelidir; f) tutarlı kullanım ve etkinlik yönünden iyileştirilmeli ve ölçülmelidir; g) kılavuz veya bakım haritalarını uygulamak üzere eğitilmiş personel tarafından desteklenmelidir; ve h) kanıtlar, süreçler ve çıktılardaki değişikliklere göre düzenli olarak güncellenmelidir.

Çoğu kılavuzun ve ilgili protokol ve bakım haritalarının çok sayıda klinik departman veya hizmet ünitesini etkilemesi beklendiği gibi, liderlerden de yıllık bazda toplu olarak aşağıdakileri gerçekleştirmesi beklenmektedir:

Departman/servis liderleri üzerinde odaklanmak üzere topluca, kılavuzların hasta bakımı kalitesini ve güvenliğini etkileyeceği ve çıktılardaki istenmeyen değişkenlikleri azaltacağı hastane çapında en az beş öncelik alanı—örneğin, inme gibi bir hasta tanısı, organ nakli gibi bir işlem, geriyatrik hastalar gibi bir hasta popülasyonu veya diyabet gibi bir hastalık, vb.—belirlemelidir. (Ayrıca bkz. GLD.11.1)

Belirlenen öncelikli alanlarla ilgili kılavuzlar için yukarıdaki a) ila h) arasındaki bentlerde anlatılan süreç izlenmelidir.

Bu toplu seçim süreci, bir departman veya servisin, o departman veya serviste sunulan hizmete özel ilave kılavuzlar ve ilgili protokoller veya bakım haritaları seçmesine engel teşkil etmez. (Ayrıca bkz. IPSG.5; COP.8.6; COP.9.3, ME 1; GLD.8; ve SQE.11)

GLD.11.2'nin Ölçülebilir Unsurları 1. Departman ve servis liderleri toplu olarak, hastane çapında klinik uygulama kılavuzlarının yoğun

olarak kullanılacağı yıllık bazda en az beş öncelik alanı belirlemektedir.

2. Departman ve servis liderleri, klinik uygulama kılavuzlarının seçilmesi ve uygulanmasında içeriğin a) ila h) arasındaki bentlerinde anlatılan süreci izlemektedir.

3. Departman ve servis liderleri, tanımlanmış her bir öncelik alanı için departman/servisle ilgili klinik uygulama kılavuzlarını, ilgili bakım haritalarını veya protokolleri uygulamaktadır.

4. Departman ve servis liderleri, klinik uygulama kılavuzlarının, klinik bakım haritalarının ve/veya klinik protokollerin süreç ve çıktılardaki değişkenliği nasıl azalttığını göstermektedir.


192

Kurumsal ve Klinik Etik

Standart GLD.12

Hastane liderliği, etik uygulama ve karar verme kültürünü teşvik eden etik bir yönetim için bir çerçeve yapı oluşturmalı ve böylece hastalara verilen bakımın ticari, mali, etik ve yasal normlar dahilinde sunulmasını ve

hastaların ve haklarının korunmasını sağlamalıdır.

Standart GLD.12.1

Hastanenin etik bir yönetim için oluşturduğu çerçevede; pazarlama, yatışlar, transfer, taburculuk ve mülkiyetin ifşası ve hastaların çıkarlarına en iyi şekilde hizmet etmeyebilecek her türlü ticari ve mesleki çatışma dahil

olmak üzere operasyonel ve işletmeyle ilgili hususlar ele alınmalıdır.

Standart GLD.12.2

Hastanenin etik bir yönetim için oluşturduğu çerçevede, klinik bakımda etik meseleler ve karar alma da ele

alınmalıdır.

GLD.12 ila GLD.12.2 Standartların İçeriği Hastaneler, güvenli ve yüksek kalitede sağlık bakımı sunarken pek çok zorluklarla karşılaşmaktadır. Tıbbi teknolojinin gelişmesi, mali sıkıntılar ve artan beklentilerle birlikte etik ikilemler ve ihtilaflar daha yaygın bir hale gelmiştir. Hastane liderliğinin, etik bir çerçevede işleyen bir çevre ve kültür oluşturma ve bunu teşvik etme mesleki ve hukuki sorumluluğu bulunmaktadır. Etik çerçeve, hastanenin hem ticari hem de klinik faaliyetleri için geçerli olmalıdır. Hastane liderliğinin, etik davranışlar sergilemesi ve kurumsal performans ve yönetim için kılavuzlar geliştirmesi şarttır. Hastane liderliğinin eylemleri ve hastanenin etik davranış kılavuzlarının; hastanenin vizyonu, misyonu ve değer ifadeleri; personel politikaları; yıllık raporlar; ve diğer dokümanlarla uyumlu olması şarttır.

Hasta bakımında bakım kararlarıyla ilgili disiplinler arası anlaşmazlıklar ve hastalarla sağlık bakım uygulayıcıları arasındaki anlaşmazlıklar gibi etik ikilemlerle karşılaşıldığında, etik çerçeve hastanenin sağlık bakım sağlayıcılarını, diğer personelini, hastaları ve ailelerini desteklemelidir. Bu destek kolaylıkla temin edilebilmelidir ve sağlık bakım sağlayıcıları ve diğer personel için etik kaynakları ve eğitimi içermelidir. Buna ek olarak, etik bir çerçeve ve kılavuzluk eden dokümanlar oluştururken insan hakları ve mesleki etikle ilgili ulusal ve uluslararası normlar göz önünde bulundurulmalıdır.

Hastane, bu çerçeve dahilinde çalışarak:

mülkiyetleri ve her türlü çıkar çatışmalarını ifşa etmeli;

hizmetlerini hastalarına dürüst bir şekilde tasvir etmeli;

hasta bilgilerinin gizliliğini korumalı;

anlaşılır hasta yatışı, transferi ve taburculuk politikaları oluşturmalı;

sunduğu hizmetleri kesin doğru bir şekilde fatura etmeli ve mali teşviklerin ve ödeme planlarının hasta bakımına halel getirmemesini sağlamalı;

kurumsal ve klinik performans ölçütlerinin raporlanmasında şeffaflığı teşvik etmeli;

sağlık bakım sağlayıcılarının ve diğer çalışanların sonuçlarından çekinmeden, klinik ve/veya operasyonel konularla ilgili yıkıcı personel davranışları dahil klinik hataları rapor edebileceği ve etik kaygılarını dile getirebileceği bir mekanizma oluşturmalı;

cezalandırılma endişesi olmaksızın etik kaygıların özgürce tartışılmasına imkan veren bir ortamı desteklemeli;

ortaya çıkan etik anlaşmazlıkların etkili bir şekilde ve zamanında sonuca bağlanmasını sağlamalı;

ülkenin kültürel ve düzenleyici normları bağlamında, istihdam uygulamalarında (bzk. Sözlük) ve hasta bakımının sunumunda ayrımcılık yapılmamasını temin etmeli; ve


193

sağlık bakımı erişimindeki ve klinik çıktılardaki farklılıkları azaltmalıdır. (Ayrıca bkz. COP.1, PFR.1.1 ve GLD.8)

GLD.12'nin Ölçülebilir Unsurları 1. Hastane liderliği, hastaların ve haklarının korunmasını güvence altına almak üzere, hastanenin etik

yönetimi için etik uygulama ve karar alma kültürünü teşvik eden bir çerçeve yapı oluşturmuştur.

2. Bu etik çerçeve, hasta bakımının ticari, mali, etik ve hukuki normlar çerçevesinde sunulmasını güvence altına almıştır.

3. Hastane, ülkenin kültürel ve düzenleyici normları bağlamında, istihdam uygulamalarında ve hasta bakımının sunumunda ayrımcılık yapılmamasını temin etmektedir.

4. Hastane liderliği, kuruluşun etik prensiplerine yönelik çerçeve yapısını oluştururken ulusal ve uluslararası etik normları incelemektedir.

GLD.12.1'in Ölçülebilir Unsurları 1. Hastane, mülkiyetleri ve her türlü çıkar çatışmasını ifşa etmektedir. (Ayrıca bkz. AOP.5, ME 5 ve

AOP.6, ME 5)

2. Hastane, hizmetlerini hastalarına dürüst bir şekilde tasvir etmektedir.

3. Hastane, sunduğu hizmetleri kesin doğru bir şekilde faturalandırmakta ve mali teşviklerin ve ödeme planlarının hasta bakımını tehlikeye atmamasını sağlamaktadır.

GLD.12.2'nin Ölçülebilir Unsurları 1. Hastanenin etik bir yönetim için oluşturduğu çerçeve, sağlık bakımı sağlayıcılarının ve diğer personelin

etik kaygılarını cezalandırılma endişesi duymaksızın dile getirebileceği bir mekanizma oluşturmuştur.

2. Etik kaygıların belirlenmesi ve ele alınması için kolaylıkla destek temin edilebilmektedir ve bu destek sağlık bakım sağlayıcıları ve diğer personel için etik kaynakları ve eğitimi de içermektedir.

3. Hastane, ortaya çıkan etik anlaşmazlıkların etkili bir şekilde ve zamanında sonuca bağlanmasını sağlamaktadır.

Standart GLD.13

Hastane liderliği, hastane genelinde bir güvenlik kültürü programı oluşturmalı ve desteklemelidir.

Standart GLD.13.1

Hastane liderliği, hastane genelinde bir güvenlik kültürü programı uygulamalı, izlemeli ve bu programı iyileştirmek üzere tedbirler almalıdır.

GLD.13 ve GLD.13.1'in İçeriği Güvenlik kültürü aşağıdaki şekilde tanımlanmaktadır: "[Bir hastanenin] güvenlik kültürü, [hastanenin] sağlık ve güvenlik yönetimi taahhüdünü, bu sağlık ve güvenlik yönetiminin tarzını ve yeterliliğini belirleyen bireysel ve bir gruba ait değerler, eğilimler, algılamalar, yetkinlikler ve davranış şekillerinin bir ürünüdür. Olumlu bir güvenlik kültürüne sahip [hastaneler], karşılıklı güvene dayalı iletişim, güvenliğin önemine ilişkin müşterek algılar ve önleyici tedbirlerin etkinliğine duyulan güvenle karakterize olmaktadır.”7

Güvenlik ve kalite, ekip çalışmasını ve hastanedeki pozisyonlarına bakılmaksızın başkalarına saygıyı destekleyen bir ortamda gelişir. Hastane liderliği, güvenlik kültürüne olan bağlılıklarını göstermeli ve hastanede görev yapanlardan beklentilerini belirlemelidir. Bir güven kültürüyle uyumsuz veya başkalarını tehdit eden ve morali veya personel işe giriş-çıkış oranını etkileyen davranışlar hasta bakımı için zararlı olabilir. Bir güvenlik kültürü programının temel özellikleri aşağıdakileri içerir:


194

bir hastanenin faaliyetlerinin yüksek riskli niteliklerinin kabul edilmesi ve tutarlı olarak güvenli operasyonlar gerçekleştirme kararlılığı;

bireylerin hataları veya ramak kala durumları kınanma veya cezalandırılma endişesi taşımadan rapor edebildiği bir ortam;

hasta güvenliği sorunlarına çözüm bulmak üzere kademeler ve disiplinler arasında işbirliğinin teşvik edilmesi; ve

güvenlik kaygılarını ele alan personel zamanı, eğitim, konuların raporlanması için güvenli bir yöntem ve benzeri kaynaklar konusundaki kurumsal taahhüt.2,8–16

Sağlık bakımında, güvenlik kültürünün ilerlemesine zarar veren bir bireyleri suçlama kültürü hâlâ mevcuttur. Bir hata için bireylerin suçlanmaması gereken, örneğin, hasta ile personel arasındaki iletişimin yetersiz olduğu, hızlı karar almanın gerektiği veya bir tedavi sürecinde insan faktörü tasarım kusurlarının olduğu olaylar bulunmaktadır. Ancak, bazı hatalar dikkatsiz davranışlardan kaynaklanmakta ve hesap verebilirliği gerektirmektedir. Dikkatsiz davranışlara örnek olarak, el hijyeni kılavuzlarına uyulmaması, cerrahi işlem öncesinde mola verilmemesi ve cerrahi uygulanacak tarafın işaretlenmemesi verilebilir. Bir güvenlik kültürü, güvenli olmayan davranışlara yönlendiren sistemlere ilişkin meselelerin belirlenmesini ve ele alınmasını da içermelidir. Ancak aynı zamanda, hastaneler dikkatsiz davranışa sıfır tolerans politikasıyla hesap verebilirliği sürdürmelidir. Hesap verebilirlik, insan hatası (bir karışıklık gibi), riskli davranış (örneğin kestirme yollar tercih etmek) ve dikkatsiz davranışı (gerekli güvenlik adımlarının ihmal edilmesi gibi) birbirinden ayırmaktadır.

Hastane liderliği; resmi denetimler, odak grupları, personel görüşmeleri ve veri analizi gibi farklı yöntemler kullanarak güvenlik kültürünü düzenli olarak değerlendirmelidir. Hastane liderliği; ekip çalışmasını teşvik etmeli ve bu pozitif kültürün gelişmesine imkan veren yapılar, süreçler ve programlar oluşturmalıdır. Hastane liderliğinin; yönetim, klinik ve idari personel, ruhsat sahibi bağımsız uygulayıcılar ve üst yönetim makamı üyeleri dahil hastanenin bütün düzeylerinde çalışan bireylerin istenmeyen davranışlarını ele alması şarttır.

GLD.13'ün Ölçülebilir Unsurları 1. Hastane liderliği, hesap verebilirliği ve şeffaflığı teşvik eden kurumsal bir kültürü oluşturmuştur ve

desteklemektedir.

2. Hastane liderliği, bir davranış kuralları tüzüğü geliştirmiş ve belgelemiştir ve kabul edilemez davranışları tanımlamakta ve düzeltmektedir.

3. Hastane liderliği, hastanede çalışan bütün bireylere hastanenin güvenlik kültürüyle ilgili eğitim ve bilgi (literatür ve tavsiyeler gibi) vermektedir.

4. Hastane liderliği, hastane içindeki güvenlik kültürüyle ilişkili konuların nasıl belirleneceğini ve yönetileceğini tanımlamaktadır.

5. Hastane liderliği, hastane içinde güvenlik kültürünü teşvik etmek ve desteklemek üzere kaynaklar temin etmektedir.

GLD.13.1'in Ölçülebilir Unsurları 1. Hastane liderliği, hastanedeki güvenlik kültürüyle ilgili konuların raporlanması için basit, kolayca

erişilebilir ve güvenilir bir sistem temin etmiştir.

2. Hastane liderliği, hastanenin güvenlik kültürüyle ilgili tüm raporların zamanında araştırılmasını sağlamaktadır.

3. Hastane, sağlık bakımı sağlayıcılarını güvenli olmayan davranışlara yönelten sistem meselelerini belirlemektedir.

4. Hastane liderliği, hastane içindeki güvenlik kültürünü değerlendirmek ve izlemek için ölçütler kullanmakta ve bu ölçüm ve değerlendirmelerle belirlenen iyileştirmeleri uygulamaya koymaktadır.

5. Hastane liderliği, güvenlik kültürüne ilişkin konuları rapor eden bireylerin cezalandırılmasını engelleyen bir süreç uygulamaktadır.


195

Tıbbi Mesleki Eğitim ve İnsan Denekler Üzerindeki

Araştırmalar

Not: Bu standart, tıbbi mesleki eğitim veren ancak Akademik Tıp Merkezi Hastanesi akreditasyonu için gerekli seçilebilirlik kriterlerini karşılamayan hastaneler için geçerlidir.

Standart GLD.14

Hastane içinde verilen tıbbi mesleki eğitim, destekleyici akademik program ve hastane liderliği tarafından tanımlanan eğitim parametreleriyle yönlendirilmelidir.

GLD.14'ün İçeriği Hastaneler sık sık misyonlarına eğitim vermeyi de dahil etmektedir ve tıbbi, hemşirelik, diğer sağlık bakımı uygulayıcıları ve diğer öğrenci eğitimleri için klinik bir ortam sağlamaktadır. Örneğin, tıp öğrencileri ve stajyerler, klinik deneyim kazanmak için yerel bir eğitim hastanesinde birkaç ay geçirebilir veya hastane içerisinde bir hemşirelik programı veriliyor olabilir. Bu hastanelerin önemli bir rolü bulunmakla birlikte bu standartların amacı kapsamında akademik tıp merkezi hastaneleri olarak değerlendirilmezler.

Hastane bu tür eğitim programlarına katıldığında:

program(lar) için bir gözetim mekanizması veya mekanizmaları oluşturmalı;

destekleyici akademik programın parametrelerini temin ve kabul etmeli;

hastanedeki tüm öğrenci ve stajyerlerin eksiksiz kayıtlarına sahip olmalı;

öğrenci ve stajyerlerin kayıt statüsü, lisans veya sertifikaları ve akademik sınıflandırması hakkında kayıtları olmalı;

her tür ve seviyedeki öğrenci ve stajyer için gerekli olan gözetim düzeyini anlamalı ve sunmalı; ve

öğrencileri ve stajyerleri hastanenin organizasyon, kalite, hasta güvenliği, enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü ve diğer programlarına entegre etmelidir. (Ayrıca bkz. GLD.1.1)

GLD.14'ün Ölçülebilir Unsurları 1. Hastane, eğitim program(lar)ının gözetimi için bir mekanizma veya mekanizmalar sağlamıştır.

2. Hastane, destekleyici akademik programın parametrelerini temin ve kabul etmektedir.

3. Hastane, tüm öğrenci ve stajyerlerin eksiksiz kayıtlarına sahiptir.

4. Hastane, öğrenci ve stajyerlerin kayıt statüsü, lisans veya sertifikaları ve akademik sınıflandırması hakkındaki kayıtlara sahiptir.

5. Hastane, her tür ve seviyedeki öğrenci ve stajyer için gerekli gözetim düzeyini anlamakta ve sağlamaktadır.

6. Hastane; öğrencileri ve stajyerleri hastanenin organizasyon, kalite, hasta güvenliği, enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü ve diğer programlarına entegre etmektedir.


196

İnsan Denekler Üzerindeki Araştırmalar

Not: Bu standart, insan denekler üzerinde araştırmalar yapan ancak Akademik Tıp Merkezi Hastanesi akreditasyonu için gerekli seçilebilirlik kriterlerine sahip olmayan hastaneler için geçerlidir.

Standart GLD.15

İnsan denekler üzerindeki araştırmalar, hastane içinde yapıldığında yasalar, yönetmelikler ve hastane liderliği

tarafından yönlendirilmelidir.

GLD.15'in İçeriği İnsan denekler üzerindeki büyük veya küçük ölçekli araştırmalar, bir hastane için karmaşık ve önemli bir uğraştır. Hastane liderliği; tanı koymak ve tedavi etmek için kendilerini adadıkları hastaların korunması bağlamında, bilimsel araştırmaların ilerlemesi için gereken adanmışlık ve kişisel katılım düzeyinden haberdardır.

Hastane liderliğinin insan denekler üzerindeki araştırmalara adanmışlığı, hasta bakımına adanmışlığından ayrı değildir—bu adanmışlık her düzeyde bütüncüldür. Bu nedenle, etik kaygılar, iyi iletişim, sorumluluk sahibi liderler, yasal düzenlemelere uygunluk ve finansal ve finans dışı kaynaklar, bu adanmışlığın bileşenlerini oluşturur. Bu tür kaynaklardan biri, hastaların araştırma protokolüne bağlı oluşabilecek advers olaylar için kompanse edildiği uygun bir kefalet sigortasıdır. Hastane liderliği, hastaları araştırma sponsoruna bakılmaksızın korunması gerektiğini kabul eder. (Ayrıca bkz. GLD.1.1)

GLD.15'in Ölçülebilir Unsurları 1. Hastane liderliği, tüm insan denekler üzerindeki araştırma politikaları ve süreçlerinin geliştirilmesi ve

bunlara uyumun sağlanmasından sorumlu olan kişi veya kişileri tanımlamıştır.

2. Hastane liderliği, araştırma sponsoruna bakılmaksızın hastaların korunması sorumluluğunu üstlenmektedir.

3. Hastane liderliği, araştırma ile ilgili tüm düzenleyici ve profesyonel gerekliliklerle uyum mekanizmalarını tanımış ve ortaya koymuştur.

4. Hastane liderliği advers bir olay geçiren ve klinik araştırmaya katılmış hastaların zararını tazmin etmek için uygun bir kefalet sigortası sağlayarak bu sigortanın varlığını garanti altına almıştır.

Standart GLD.16

Hasta ve yakınları, insan denekler üzerinde gerçekleştirilen klinik araştırma, klinik çalışma veya klinik

denemelere nasıl erişebilecekleriyle ilgili olarak bilgilendirilmelidir.

GLD.16'nın İçeriği İnsan deneklerin katıldığı klinik araştırmalar, klinik denemeler veya klinik çalışmalar yürüten bir hastane, hastanın tedavi ihtiyaçlarıyla ilgili olduğu ölçüde hastalara ve hasta yakınlarına bu aktivitelere nasıl iştirak edebilecekleri hakkında bilgi sağlamalıdır. Bu tür bir çalışmaya katılması istenen hastalar, kararlarına dayanak teşkil edecek bilgilere ihtiyaç duyacaklardır. Sağlanması gereken bilgiler aşağıdakileri içermelidir:

beklenen yararlar;

olası rahatsızlıklar ve riskler;

hastalara yardımcı olabilecek başka alternatifler; ve

mutlaka uygulanması gereken prosedürler.


197

Hastalar, katılmayı reddedebilecekleri veya çalışmadan çekilebilecekleri ve bu tür bir ret veya çekilmenin hastanenin hizmetlerine erişimlerini olumsuz etkilemeyeceği konusunda bilgilendirilmelidir. Hastane, hasta ve hasta yakınlarına bu bilgilendirmenin yapılmasını düzenleyen politika ve prosedürler geliştirmelidir.

GLD.16'nın Ölçülebilir Unsurları 1. Hasta ve hasta yakınları belirlenerek tedavi ihtiyaçlarını ilgilendiren klinik araştırmalara, klinik

deneylere veya klinik çalışmalara nasıl katılabilecekleri konusunda bilgilendirilmektedir.

2. Katılması istenen hastalar ve hasta yakınları, beklenen faydalar hakkında bilgilendirilmektedir.

3. Katılması istenen hastalar ve hasta yakınları, olası rahatsızlıklar ve riskler hakkında bilgilendirilmektedir.

4. Katılması istenen hastalar ve hasta yakınları, kendilerine yardımcı olabilecek diğer alternatifler hakkında bilgilendirilmektedir.

5. Katılması istenen hastalar ve hasta yakınları, uygulanması gereken işlemler hakkında bilgilendirilmektedir.

6. Hastalar ve hasta yakınlarına; katılmayı reddetmeleri veya araştırmadan çekilmeleri durumunda, bu durumun hastanenin hizmetlerine erişimlerini olumsuz etkilemeyeceği konusunda güvence verilmektedir.

Standart GLD.17

Kurum hasta ve yakınlarına, bu klinik araştırma, klinik deneme veya klinik çalışmalara katılmayı seçen hastaların nasıl korundukları konusunda bilgi vermelidir.

GLD.17'nin İçeriği İnsan deneklerin katıldığı klinik araştırmalar, klinik denemeler veya klinik çalışmalar yürüten bir hastane, ilk sorumluluklarının hastanın sağlık ve refahının korunması olduğunu bilmelidir. Hastane, klinik araştırmalar, klinik denemeler veya klinik çalışmalara katılma kararına yardım etmek üzere hasta ve hasta yakınlarına aşağıdaki konularda bilgi vermelidir:

araştırma ve hastanın araştırmadaki rolü;

hastanın karşı karşıya olduğu nispi risk ve faydalar;

hastanın araştırmaya katılımdan çekilmesiyle ilgili hakları;

bilginin mahremiyeti ve güvenliğine ilişkin hasta hakları;

araştırmaya katılmasıyla ilgili olarak hastadan onam alınması.

GLD.17'nin Ölçülebilir Unsurları 1. Hastalar ve hasta yakınları, araştırma ve hastanın tabi olduğu olası fayda ve riskler hakkında


2. Hastalar ve hasta yakınları, hastanın araştırmadan çekilmesiyle ilgili hakları konusunda bilgilendirilmektedir.

3. Hastalar ve hasta yakınları, bilginin gizliliği ve güvenliğine ilişkin hasta hakları konusunda bilgilendirilmektedir. (Ayrıca bkz. MOI.2)

4. Hasta ve hasta yakınları, hastanenin onam alma süreci konusunda bilgilendirilmektedir.


198

Standart GLD.18

Bilgilendirilmiş onam, hastalar klinik araştırmalara, klinik denemelere veya klinik çalışmalara katılmadan önce

alınmalıdır.

GLD.18'in İçeriği Bir klinik araştırmaya, klinik denemeye veya klinik çalışmaya katılmaya karar veren hasta ve hasta yakınlarından bilgilendirilmiş onam alınmalıdır. Katılım kararı verilme anında sağlanan bilgiler, bilgilendirilmiş onam için temel teşkil etmelidir (ayrıca bkz. PFR.5.1). Bilgi veren ve onam alan kişi(ler) hastanın kayıtlarında belirtilmelidir.

GLD.18'in Ölçülebilir Unsurları 1. Bir hasta bir klinik araştırma, klinik deneme veya klinik çalışmaya katılmaya karar verdiğinde

kendisinden bilgilendirilmiş onam alınmaktadır.

2. Bilgi veren ve onam alan kişi(ler) hastanın kayıtlarında belirtilmektedir.

3. Alınan onam, hastanın dosyasında imzasıyla veya sözlü onamın kaydıyla tarih belirtilerek dokümante edilmektedir.

Standart GLD.19

Hastanede, insan denekler üzerinde gerçekleştirilen her tür araştırmanın denetim ve gözetiminden sorumlu bir

kurul veya farklı bir sistem olmalıdır.

GLD.19'un İçeriği Hastane; insan denekler üzerinde klinik araştırma, çalışma veya denemeler yürütüyorsa, hastane bünyesinde bunların denetim ve gözetiminden sorumlu hastaneye spesifik veya müşterek bir Kurumsal Etik Kurul (IRB) gibi bir kurul veya farklı bir mekanizma oluşturulmalıdır. Hastane, bu gözetim çalışmaları için bir amaç beyanı geliştirmelidir. Gözetim faaliyetleri tüm araştırma protokolleri için bir gözden geçirme sürecini, deneklerin maruz kalacağı göreceli risk ve faydaların tartılmasına yönelik bir süreci ve araştırmayla ilgili bilgilerin gizlilik ve güvenliğini sağlayacak süreçleri kapsamalıdır.

GLD.19'un Ölçülebilir Unsurları 1. Hastane, bünyesinde gerçekleştirilen tüm araştırmaların gözetiminden sorumlu hastaneye özel veya

müşterek Kurumsal Etik Kurul (IRB) gibi bir kurul veya farklı bir mekanizmaya sahiptir.

2. Hastane, gözetim faaliyetleri için açık bir amaç beyanı geliştirmiştir.

3. Gözetim faaliyetleri bir gözden geçirme sürecini de kapsamaktadır.

4. Gözetim faaliyetleri, deneklerin maruz kalacağı göreceli risk ve faydaları tartan bir süreci de kapsamaktadır.

5. Gözetim faaliyetleri, araştırmayla ilgili bilgilerin gizliliğini ve güvenliğini sağlayacak süreçleri de kapsamaktadır.

Referanslar 1. Kovner AR, Fine DJ, D’Aquila R. Evidence-Based

Management in Healthcare. Chicago: Health Administration Press, 2009.

2. The Joint Commission. From Front Office to Front Line: Essential Issues for Health Care Leaders, 2nd ed. Oak Brook, IL: Joint Commission Resources, 2011.

3. National Collaborating Centre for Methods and Tools. Informed Decisions Toolbox: Tools for Knowledge

Transfer and Performance Improvement. Randall T, et al. 2010. (Güncelleme: 23 Eylül 2011.) Erişim 24 Haziran 2013. http://www.nccmt.ca/registry/view/eng/46.html.

4. IMPACT: International Medical Products Anti-Counterfeiting Taskforce. Facts, Activities, Documents: The Handbook. Rome: Agenzia Italiana del Farmaco, 2011. Erişim 24 Haziran 2013.

http://www.nccmt.ca/registry/view/eng/46.html


199

http://www.who.int/entity/impact/handbook_impact.pdf.4.

5. Gostin LO, Buckley GJ, Kelley PW. Stemming the global trade in falsified and substandard medicines. JAMA. 2013 Apr 24;309(16):1693–1694.

6. World Health Professions Alliance. WHPA Joint Statement on Counterfeiting of Medical Products. Mar 2010. Erişim 24 Haziran 2013. http://www.wma.net/en/20activities/30publichealth/50counterfeits/WHPA_Joint_Statement_on_Counterfeiting.pdf.

7. Health and Safety Commission (HSE), Committee on the Safety of Nuclear Installations. Organising for Safety: Third Report of the ACSNI Study Group on Human Factors. Sudbury, England: HSE Books, 1993.

8. Agency for Healthcare Research and Quality. International Use of the Surveys on Patient Safety Culture. Mar 2012. Erişim 24 Haziran 2013. http://www.ahrq.gov/legacy/qual/patientsafetyculture/pscintusers.htm.

9. Agency for Healthcare Research and Quality. Patient Safety Primers: Safety Culture. Sep 2012. (Güncelleme: Ekim 2012.) Erişim 24 Haziran 2013. http://psnet.ahrq.gov/primer.aspx?primerID=5.

10. Agency for Healthcare Research and Quality. TeamSTEPPS®: National Implantation: About TeamSTEPPS. Erişim 24 Haziran 2013. http://teamstepps.ahrq.gov/about-2cl_3.htm.

11. El-Jardali F, et al. Predictors and outcomes of patient safety culture in hospitals. BMC Health Serv Res. 2011 Feb 24;11:45.

12. Sorra J, et al. Hospital Survey on Patient Safety Culture: 2012 User Comparative Database Report. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality, Jan 2012. Erişim 24 Haziran 2013. http://www.ahrq.gov/qual/hospsurvey12/index.html.

13. Thomas L, Galla C. Building a culture of safety through team training and engagement. BMJ Qual Saf. 2013 May;22(5):425-434.

14. Wagner C, et al. Assessing patient safety culture in hospitals across countries. Int J Qual Health Care. 2013 Jul;25(3):213-221.

15. Weaver SJ, et al. Promoting a culture of safety as a patient safety strategy: A systematic review. Ann Intern Med. 2013 Mar 5;158(5 Pt 2):369-374.

16. World Health Organization (WHO). Human Factors in Patient Safety: Review of Topics and Tools. Geneva: WHO, Apr 2009. Erişim 24 Haziran 2013. http://www.who.int/patientsafety/research/methods_measures/human_factors/human_factors_review.pdf.

http://www.who.int/entity/impact/handbook_impact.pdf.4

http://www.who.int/entity/impact/handbook_impact.pdf.4

http://www.wma.net/en/20activities/30publichealth/50counterfeits/WHPA_Joint_Statement_on_Counterfeiting.pdf



http://www.ahrq.gov/legacy/qual/patientsafetyculture/pscintusers.htm

http://www.ahrq.gov/legacy/qual/patientsafetyculture/pscintusers.htm

http://psnet.ahrq.gov/primer.aspx?primerID=5

http://teamstepps.ahrq.gov/about-2cl_3.htm

http://www.ahrq.gov/qual/hospsurvey12/index.html

http://www.who.int/patientsafety/research/methods_measures/human_factors/human_factors_review.pdf

http://www.who.int/patientsafety/research/methods_measures/human_factors/human_factors_review.pdf

201

FMS Bölümündeki Değişiklikler Standart Değişiklik Açıklama

FMS.1 Önemli değişiklik yoktur

Netlik sağlamak amacıyla içerikte kullanılan kelimeler değiştirilmiştir

FMS.2 Gereklilik değişikliği

Gerekliliklerin netleştirilmesi amacıyla, ME 2 ve 3'ün (4'üncü edisyon) birleştirilmesi dahil ME'ler yeniden yazılmıştır; bağımsız işletmelerle ilgili, daha önce FMS.4, ME 6 (4'üncü edisyon) olan ME 4 eklenmiştir


FMS.3.1 (4'üncü edisyon) gerekliliklerinin entegre edilmesi amacıyla standart, içerik ve ME'ler revize edilmiştir

FMS.4– FMS.4.2


Beklentilerin netleştirilmesi amacıyla standartlar, içerik açıklaması ve ME'ler revize edilmiştir; güvenlik ve emniyet tanımlanmıştır ve bu terimlerle ilgili gereklilikler daha net bir biçimde izah edilmiştir

FMS.5 ve FMS.5.1


Tehlikeli maddeler ve atık programının bütün boyutlarının yönetilmesiyle ilgili bütün ayrımların vurgulanması amacıyla FMS.5'in (4'üncü edisyon) gereklilikleri ayrılmıştır; WHO'nun tehlikeli maddeler ve atık kategorileri listesine atıfta bulunulmuştur


Hastanenin acil durumların yönetilmesi programının test edilmesiyle ilgili FMS.6.1'in (4'üncü edisyon) gereklilikleri entegre edilmiştir

FMS.7 ve FMS.7.1


FMS.7, FMS.7.1 ve FMS.7.2 (4'üncü edisyon) konsolide edilmiştir ve gerekliliklerin akıcılaştırılması amacıyla aşağıdaki ME'ler (4'üncü edisyon) elimine edilmiştir: FMS.7, ME 2 ve 3; FMS.7.1, ME 1; ve FMS.7.2, ME 2

FMS.7.2 Numaralandırma değişikliği; Önemli değişiklik yoktur

FMS.7.3 (4'üncü edisyon) yeniden numaralandırılmıştır ve gerekliliklerin netleştirilmesi için standart, içerik ve ME'ler revize edilmiştir; ME 3 (4'üncü edisyon) elimine edilmiştir

FMS.8 Önemli değişiklik yoktur

Gerekliliklerin netleştirilmesi amacıyla ME'lerde kelime değişiklikleri yapılmış ve ME 3 ve 4 (4'üncü edisyon) birleştirilmiştir; tıbbi ekipman (4'üncü edisyon) terimi tıbbi teknoloji olarak değiştirilmiştir

Tesis Yönetimi ve Güvenliği (FMS)


202


FMS.8.1 Gereklilik değişikliği

Tıbbi teknoloji sorunlarının izlenmesi ve gerekli önlemlerin alınmasıyla ilgili beklentilerin netleştirilmesi amacıyla standart, içerik ve ME'ler gözden geçirilmiştir; FMS.8.2'in (4'üncü edisyon) gereklilikleri entegre edilmiştir

FMS.9 Yeni standart Hastanelerin; fenni ve sıhhi tesisat (altyapı) sistemlerinin etkin ve verimli bir biçimde işlemesini güvence altına alan bir programa sahip olması gereğinin vurgulanması amacıyla yeni bir standart getirilmiştir

FMS.9.1 Numaralandırma değişikliği; Gereklilik değişikliği

Gereklilik, FMS.10'dan (4'üncü edisyon) buraya taşınmıştır; netlik sağlamak amacıyla standart, içerik ve ME'ler revize edilmiştir; FMS.10, ME 1 (4'üncü edisyon) elimine edilmiştir

FMS.9.2 Numaralandırma değişikliği

Benzer gerekliliklerin daha iyi eşleştirilmesi amacıyla FMS.9 ve FMS.9.1 (4'üncü edisyon) birleştirilmiş ve bu standarda taşınmıştır

FMS.9.2.1 Numaralandırma değişikliği; Gereklilik değişikliği

Standart, FMS.9.2'den (4'üncü edisyon) buraya taşınmıştır; alternatif su ve elektrik kaynaklarının en azından üç ayda bir test edilmesiyle ilgili gereklilik değiştirilmiştir; bir yakıt kaynağına ihtiyaç duyan acil enerji sistemlerinin desteklenmesi için hastanelerin tesis bünyesinde yakıt depolaması gereğinin vurgulanması amacıyla ME 5 eklenmiştir

FMS.9.3 Numaralandırma değişikliği; Gereklilik değişikliği

Standart, FMS.10.1'den (4'üncü edisyon) buraya taşınmıştır; su kalitesinin izlenmesinin dokümante edilmesiyle ve renal diyalizde kullanılan suyun test edilmesinin dokümante edilmesiyle ilgili olarak en az üç ayda birlik zaman çerçevesi konulmuştur; su kalitesinin güvensiz olduğu anlaşıldığında hastanelerin önlem alması gereğinin vurgulanması amacıyla ME 3 eklenmiştir

FMS.10 Numaralandırma değişikliği; Gereklilik değişikliği

Gereklilikler FMS.10.2'den (4'üncü edisyon) buraya taşınmıştır; tesis yönetim programlarından izleme verilerinin toplanması ve analiziyle ilgili beklentilerin daha iyi betimlenmesi amacıyla standart, içerik açıklaması ve ME'ler revize edilmiştir; hastane liderliğine üç ayda bir raporlar ve tavsiyeler sunulması gereğine işaret etmek amacıyla ME 3 eklenmiştir

FMS.11– 11.2


FMS.11.3 (4'üncü edisyon), FMS.11 içine entegre edilmiştir; gerekliliklerin netleştirilmesi amacıyla FMS.11 ve FMS.11.2'nin ME'leri revize edilmiştir





TESIS YÖNETIMI VE GÜVENLIĞI (FMS)

203


Liderlik ve Planlama

Standart FMS.1

Hastane, ilgili yasalara, yönetmeliklere ve tesis denetim koşullarına uymalıdır.

FMS.1’in İçeriği Bir tesisin nasıl tasarlanacağını, nasıl kullanılacağını ve bakımının nasıl yapılacağını büyük ölçüde yasalar, yönetmelikler ve yerel yetkililer tarafından yapılacak denetimler belirlemektedir. Büyüklüklerine ve sahip oldukları kaynaklara bakılmaksızın tüm hastanelerin; hastalara, yakınlarına ve ziyaretçilere yönelik sorumluluklarının bir parçası olarak bu şartları yerine getirmesi şarttır. Söz konusu düzenlemeler tesisin yaşına ve konumuna ve başka faktörlere göre farklılık gösterebilir. Örneğin, birçok bina inşaat yönetmeliği ve örneğin fıskiye sistemleri benzeri yangın güvenliği yönetmelikleri, sadece yeni inşaatları kapsamaktadır. Hastaneler, öncelikle yasa ve yönetmeliklere uyumlu olmalıdır.

Üst yönetim ve kıdemli yönetim dahil olmak üzere hastane liderleri, şu konulardan sorumludur:

hastaneye ait tesisler için hangi ulusal ve yerel yasaların, yönetmeliklerin ve diğer düzenlemelerin geçerli olduğunun bilinmesi;

uygulanabilir gerekliliklerin veya onaylanmış alternatif gerekliliklerin uygulanması; ve

takip verileriyle saptanan gerekli güncelleme veya değiştirme çalışmalarının planlanması ve bütçelendirilmesi veya uygulanabilir gerekliliklerin karşılanması ve iyileştirmelerin uygulanmasına yönelik kaydedilen ilerlemelere dair kanıt sağlanması. (Ayrıca bkz. FMS.4.2)

Hastanenin gereklilikleri karşılayamadığının belirlenmesi halinde hastane liderliği, tanımlanan zaman aralığında gerekliliklerin karşılanmasına yönelik planlamayı yapmalı ve sorumluluk almalıdır.

FMS.1’in Ölçülebilir Unsurları 1. Hastane liderliği ve tesis yönetiminden sorumlu olanlar, hastaneye ait tesisler için hangi yasaların,

yönetmeliklerin ve diğer gerekliliklerin geçerli olduğunu bilmektedir.

2. Hastane liderliği, yürürlükteki gerekliliklerin veya onaylanmış alternatifleri uygulamaktadır.

3. Hastane liderliği, hastanenin yerel yetkililer tarafından düzenlenen tesis raporlarında veya denetim raporlarında belirtilen gereklilikleri karşılamasını sağlamaktadır.

Standart FMS.2

Hastane; hastalar, hasta yakınları, ziyaretçiler ve personele yönelik risklerin yönetilmesi için oluşturulmuş

süreçleri tarif eden yazılı bir program veya programlar geliştirmeli ve devamlılığını sağlamalıdır.

FMS.2'nin İçeriği İçinde, hastalara tedavi uygulanan ve personelin çalıştığı ortamdaki risklerin yönetilebilmesi için planlama yapılması gerekir. Hastane, aşağıdaki hususları içeren bir ana program veya ayrı ayrı programlar geliştirmelidir:

a) Güvenlik ve Emniyet Güvenlik—Hastanenin binalarının, üzerinde bulunduğu arazinin ve ekipmanlarının hastalar, personel veya ziyaretçiler için herhangi bir tehlike veya risk oluşturmama düzeyi Emniyet—Kayıp, tahrip, kurcalama veya yetkisiz erişim veya kullanımdan koruma


204

b) Tehlikeli maddeler—Radyoaktif ve diğer maddelerin taşınması, depolanması ve kullanımı kontrol edilmeli ve tehlikeli atıklar güvenli bir şekilde bertaraf edilmelidir.

c) Acil durumlar—Salgınlar, afetler ve acil durumlarda verilecek tepki planlanmalı ve etkili olmalıdır. d) Yangın güvenliği—Yangın ve dumana karşı can ve mal güvenliği sağlanmalıdır. e) Tıbbi teknoloji—Teknoloji, riskleri azaltacak şekilde seçilmeli, bakımları yapılmalı ve kullanılmalıdır. f) Fenni ve sıhhi tesisat (altyapı) istemleri—Elektrik, su ve diğer altyapı sistemlerinin bakımları, arıza riskini

asgari düzeyde tutacak şekilde yapılmalıdır.

Bu programlar yazılı ve hastanenin ortamı dahilindeki mevcut veya yakın tarihli durumları yansıtacak şekilde güncel olmalıdır. Bu planların gözden geçirilmesi ve güncellenmesine yönelik bir süreç olmalıdır. Hastanede, denetlenecek hasta bakım tesisleri dahilinde hastane dışı (mülkiyeti üçüncü bir şahsa ait bir kafeterya veya hediyelik eşya dükkanı gibi) işletmeler bulunuyorsa, hastane bu bağımsız işletmelerin tesis yönetimi ve güvenliği programlarıyla uyum sağlamasından sorumludur.

FMS.2’nin Ölçülebilir Unsurları 1. İçeriğin a) ila f) bentlerinde belirtilen risk alanlarını ele alan yazılı programlar mevcuttur.

2. Bu programlar günceldir ve eksiksiz olarak uygulanmaktadır.

3. Hastane, hastane ortamında değişiklik meydana geldiğinde veya en azından yılda bir kez olmak üzere bu program veya programları gözden geçirdiği ve güncellediği bir sürece sahiptir.

4. Denetlenecek hasta bakım tesisleri içerisinde bağımsız işletmeler mevcutsa, hastane, içerik açıklamasının a) ila f) bentlerinde tanımlanan tesis yönetimi programlarına bu işletmelerin de uymasını sağlamaktadır.

Standart FMS.3

Bakım ortamındaki riskleri azaltmak ve kontrol altına almak üzere, bir veya birden fazla kalifiye kişi tesis yönetimi programının planlanması ve uygulanmasını gözetim altında tutmalıdır.

FMS.3'ün İçeriği Hastaneler; hastalar, yakınları, çalışanları ve ziyaretçiler için güvenli, işlevsel ve destekleyici bir tesis sunmak için gayret göstermelidir. Bu amaca ulaşabilmek için fiziksel tesisin, ekipmanların, tıbbi teknoloji ve insanların etkin bir şekilde yönetilmesi gerekmektedir. Yönetimin özellikle de şu konularda çaba göstermesi şarttır:

tehlike ve risklerin azaltılması ve kontrol edilmesi;

kaza ve yaralanmaların önlenmesi; ve

güvenli koşulların sürdürülmesi.

Etkili bir yönetim, aşağıda belirtilen şekilde multidisipliner bir planlamayı, eğitimi ve takibi içerir:

Hastane liderliği, sunulan klinik hizmetleri güvenli ve etkili bir şekilde destekleyecek mekan, teknoloji ve kaynakları planlamalıdır.

Tüm çalışanlar; tesis, risklerin nasıl azaltılacağı ve risk teşkil eden durumların nasıl izleneceği ve rapor edileceği konularında eğitilmelidir.

Önemli sistemleri değerlendirmek ve gerekli iyileştirmeleri saptamak için performans kriterleri kullanılmalıdır.

Hastanelerin, tesis yönetimi planlarının geliştirilmesi ve mekan, teknoloji ve kaynakların sağlanması yoluyla ortamdaki risklerin yönetilmesini ele alan bir tesis/ortam risk yönetimi programı geliştirmesi gerekmektedir. Bu program bir veya birden fazla kişinin gözetiminde olmalıdır. Küçük hastanelerde bu görevi yarı zamanlı çalışacak bir kişi üstlenebilir. Daha büyük hastanelerde birden fazla mühendis veya diğer uzmanlık eğitimi almış kişiler görevlendirilebilir. Görevlendirme nasıl olursa olsun, programın her yönünün etkili, tutarlı ve sürekli olarak yönetilmesi şarttır. Programın gözetimine aşağıdaki hususlar dahil edilmelidir:

a) planların geliştirilmesi ve mekan, teknoloji ve kaynaklarla ilgili tavsiyelerde bulunulması gibi programın tüm yönlerinin planlanması;


205

b) programın uygulanması; c) personelin eğitilmesi; d) programın test edilmesi ve takibi; e) programın düzenli aralıklarla gözden geçirilmesi ve revize edilmesi; ve f) programın etkinliği hakkında üst yönetime yıllık bazda rapor verilmesi.

Hastanenin büyüklük ve karmaşıklık derecesine uygun olarak, bir tesis/çevre risk komitesi oluşturulabilir ve programın gözetiminin ve sürekliliğinin sağlanması sorumluluğu bu kurula verilebilir.

FMS.3’ün Ölçülebilir Unsurları 1. Program; deneyimleri ve eğitimleri itibariyle gerekli niteliklere sahip bir veya birden fazla kişinin

gözetimi ve yönlendirmesi altındadır.

2. Bu kişi veya kişilerin eğitim ve deneyimlerine ilişkin kanıtlar dokümante edilmiştir.

3. Bu kişi(ler), içeriğin a) ila g) bentlerinde belirtilen unsurlar da dahil olmak üzere programı planlamakta ve uygulamaktadır.

Güvenlik ve Emniyet

Standart FMS.4

Hastane, riskleri azaltmak için denetim ve planlama yaparak güvenli bir fiziksel tesis sağlamak üzere bir

program geliştirmeli ve uygulamalıdır.

Standart FMS.4.1

Hastane; hastalar, hasta yakınları, personel ve ziyaretçiler için emniyetli bir ortam sağlamak üzere bir program

geliştirmeli ve uygulamalıdır.

Standart FMS.4.2

Hastane; tesis denetimi ışığında ve yasa ve yönetmeliklere uygun olarak temel sistemleri, binaları veya bileşenleri güncellemek veya değiştirmek için planlama yapmalı ve bütçe ayırmalıdır.

FMS.4 ila FMS.4.2 Standartların İçeriği Güvenlik ve emniyet terimleri pek çok ülkede eş anlamlı olarak kullanılmakla birlikte, burada farklı şekilde tanımlanmaktadır. Güvenlik bina, mülk, tıbbi ve bilgi teknolojileri, ekipman ve sistemlerin hasta, hasta yakınları, personel ve ziyaretçiler için fiziksel risk teşkil etmemesinin sağlanması anlamına gelmektedir. Emniyet ise, kurum mülkünün ve hasta, hasta yakınları, ziyaretçiler ve personelin zarara karşı korunması demektir. Önleme ve planlama; güvenli ve destekleyici bir hasta bakım tesisinin yaratılması için hayati önem taşımaktadır. Etkili bir planlama için hastanenin tesisteki mevcut risklerin tümünün farkında olması gerekmektedir. Burada amaç, kaza ve yaralanmaları önlemek; hastalar, çalışanlar ve ziyaretçiler için güvenli ve emniyetli koşulları sağlamak; ve tehlike ve riskleri azaltmak ve kontrol etmektir. Bu durum, inşaat veya renovasyon çalışmaları yapılan dönemlerde de önemlidir.

Hastane, güvenlik programının bir parçası olarak yaralanma riskinin mevcut olduğu alanları belirlemek üzere kapsamlı ve proaktif bir risk değerlendirmesi geliştirmeli ve uygulamalıdır. Yaralanmaya ve zarara sebep olabilecek potansiyel güvenlik risklerine örnek olarak, keskin ve kırık mobilyalar, düzgün kapanmayan çamaşır şutları, kırık pencereler, tavandaki su sızıntıları ve yangından kaçış yolu olmayan alanlar verilebilir. Bu periyodik denetim belgelenmeli ve hastanenin, iyileştirmeleri planlamasına ve uygulamasına ve tesisin uzun vadede geliştirilmesi veya tesiste değişikliklere gidilmesi için bütçe ayırmasına yardımcı olmalıdır.


206

İnşaat ve renovasyon çalışmaları; hastalar, hasta yakınları, ziyaretçiler ve personelin güvenliği açısından risk oluşturur ve enfeksiyon kontrolü, havalandırma, trafik akışı, atıklar/çöpler ve diğer konularla ilişkili riskleri içerir. İnşaat öncesinde bir risk değerlendirmesi yapılması, potansiyel risklerin ve inşaatın, sunulan hizmetler üzerindeki etkilerinin belirlenmesine yardımcı olacaktır. Risk değerlendirmesi, inşaatın tüm aşamalarında gerçekleştirilmelidir.

Hastanenin, güvenlik programına ek olarak, hastanedeki herkesin kişisel zarardan ve mal kaybı veya hasarından korunmasının güvence altına alınması için bir emniyet programı olması da şarttır. Personelin, satıcıların ve gönüllüler veya sözleşmeli çalışanlar gibi hastane tarafından belirlenen diğer kişilerin, yaka kartları (geçici veya kalıcı) veya benzeri kimlik belgeleriyle tanımlanması sağlanmalıdır. Hasta yakınları veya ziyaretçiler gibi hastanede bulunan diğer kişilerin kimliğinin; hastane politikası, yasa ve düzenlemelere uygun olarak tanınması sağlanabilir. Yenidoğan ünitesi ve ameliyathane gibi erişimin kısıtlı olduğu alanlar emniyet altına alınmalı ve izlenmelidir. Çocuklar, ileri yaştakiler ve kendilerini koruyamayacak veya yardım isteyemeyecek durumda olan diğer hastaların emniyet altına alınması şarttır. Buna ek olarak, tesisteki uzak ve tecrit edilmiş alanların ve hastane arazisinin güvenlik kameralarıyla izlenmesi gerekebilir. (Ayrıca bkz. PFR.1.4, PFR.1.5, AOP.5.3, AOP.6.3 ve FMS.1)

FMS.4’ün Ölçülebilir Unsurları 1. Hastanede güvenli bir fiziksel tesis sağlamak üzere bir program uygulanmaktadır.

2. Hastane belgelenmiş, güncel ve kesin doğru bir fiziksel tesis denetimi gerçekleştirmektedir.

3. Bu program, inşaat ve renovasyon çalışmaları sırasında güvenlik ve emniyetin değerlendirilmesini ve riskleri azaltacak stratejilerin uygulanmasını da içermektedir. (Ayrıca bkz. PCI.7.5)

FMS.4.1’in Ölçülebilir Unsurları 1. Hastanenin, emniyetli bir ortamın sağlanması için, güvenlik riskleri taşıyor olarak belirlenen alanların

izlenmesi ve emniyet altına alınmasını da kapsayan bir programı bulunmaktadır. (Ayrıca bkz. AOP.5.3 ve AOP.6.3)

2. Program; tüm personelin, sözleşmeli çalışanların ve satıcıların kimlik belgeleriyle tanınmasını sağlamaktadır.

3. Tüm emniyet riski teşkil eden alanlar ve erişimin kısıtlı olduğu alanlar tanımlanmıştır, belgelenmiştir, izlenmektedir ve emniyet altında tutulmaktadır.

FMS.4.2’nin Ölçülebilir Unsurları 1. Hastane; yürürlükteki yasaların, yönetmeliklerin ve diğer gerekliliklerin gereklerini yerine getirmek için

planlama ve bütçelendirme yapmaktadır.

2. Hastane; güvenli, emniyetli ve etkili bir tesisin sürekli faaliyet gösterebilmesi için ihtiyaç duyulan sistemlerin, binaların veya bileşenlerin geliştirilmesi veya değiştirilmesi için planlama ve bütçelendirme yapmaktadır.

3. Hastane liderliği, onaylanmış planlara göre güvenli ve emniyetli bir tesis sağlamak üzere bütçede öngörülen kaynakları kullanmaktadır.

Tehlikeli Maddeler

Standart FMS.5

Hastanenin tehlikeli maddelerin envanteri, taşınması, depolanması ve kullanımı için bir programı olmalıdır.


207

Standart FMS.5.1

Hastanenin tehlikeli madde ve atıkların kontrolü ve bertaraf edilmesi için bir programı olmalıdır.

FMS.5 ve FMS.5.1'in İçeriği Tesis çapında tehlikeli maddelerin ve atıkların tanımlanması ve güvenli bir şekilde kontrol edilmesini içeren bir tehlikeli atık programı bulunmalıdır.1 (Ayrıca bkz. PCI.7.2) Dünya Sağlık Örgütü (WHO) tehlikeli madde ve atıkları aşağıdaki kategorilere ayırmaktadır:

Enfeksiyöz atıklar

Patolojik ve anatomik atıklar

Tehlikeli farmasötik atıklar

Tehlikeli kimyasal atıklar

Ağır metal içeriği yüksek atıklar

Basınçlı konteynırlar

Kesici-delici malzemeler

Enfeksiyözlüğü çok yüksek atıklar

Genotoksik/sitotoksik atıklar

Radyoaktif atıklar

Hastane, tehlikeli madde ve atıkların envanterini çıkarırken WHO tarafından tanımlanan bu kategorileri göz önünde bulundurmalıdır. Tehlikeli atık programının başlangıcında, tesis dahilinde tehlikeli madde ve atıkların bulunabileceği tüm alanlar kapsamlı bir şekilde araştırılmalıdır. Bu araştırmanın dokümantasyonu; depolanan tehlikeli madde ve atıkların yerleri, türleri ve miktarları hakkındaki bilgileri içermelidir ve bu dokümanlar, tehlikeli madde ve atıkların yeri, depolama alanı, türü ve miktarı değiştiğinde güncellenmelidir.

Tehlikeli madde programı aşağıda belirtilenlere ilişkin süreçleri içermelidir:

tehlikeli madde ve atıkların; maddenin türü, miktarı ve yerini içeren envanteri;

tehlikeli maddelerin yönetilmesi, depolanması ve kullanımı;

kullanım, saçılma veya maruziyet durumunda kullanılacak uygun koruyucu ekipman ve prosedürler;

tehlikeli madde ve atıkların uygun bir şekilde etiketlenmesi;

saçılmaların/dökülmelerin, maruziyetlerin ve diğer vakaların raporlanması ve araştırılması;

tehlikeli atıkların uygun bir şekilde bertaraf edilmesi; ve

her türlü izinler, lisanslar ve diğer yasal düzenlemeler dahil dokümantasyon.

Tehlikeli maddelerin güvenli bir şekilde yönetilmesine veya bu maddelerle güvenli bir şekilde çalışılmasına ilişkin prosedürler hakkındaki bilgiler daima kolayca erişilebilir olmalıdır ve bu bilgiler, maddenin fiziksel verileri (örneğin kaynama noktası, yanma noktası, vb.), toksisitesi, tehlikeli maddeyi kullanmanın sağlık üzerinde ne gibi etkileri olabileceği, uygun depolama ve kullanımdan sonra uygun bertaraf etme yöntemleri, bu maddelerle çalışılırken kullanılacak koruyucu ekipman türleri ve her türlü maruziyet durumunda gereken ilk yardım dahil olmak üzere saçılmaların yönetilmesi yöntemlerini de içermelidir. Çoğu üretici bu bilgileri, Ürün Güvenlik Bilgi Formunda (MSDS) sunmaktadır. (Ayrıca bkz. AOP.5.3, AOP.5.6, AOP.6.6, MMU.3 ve MMU.3.1)

FMS.5’in Ölçülebilir Unsurları 1. Hastane, tüm tehlikeli madde ve atıkların türü, yeri ve miktarını tanımlamıştır ve bu tür maddelerin

envanterini eksiksiz ve güncel bir şekilde tutmaktadır.

2. Tehlikeli madde ve atıkların güvenli bir şekilde taşınması, depolanması ve kullanımı, programa göre oluşturulmuştur ve uygulanmaktadır.

3. Tehlikeli madde ve atıklarla çalışılırken kullanılacak uygun koruyucu ekipman ve prosedürler, programa göre oluşturulmuştur ve uygulanmaktadır. (Ayrıca bkz. AOP.6.3, ME 3)


208

4. Tehlikeli madde ve atıkların uygun şekilde etiketlenmesi programa göre oluşturulmuştur ve uygulanmaktadır.

5. İzinler, ruhsatlar ve diğer idari düzenlemeler gibi dokümantasyon gereklilikleri programa göre oluşturulmuştur ve uygulanmaktadır.

FMS.5.1'in Ölçülebilir Unsurları 1. Saçılma/dökülme, maruz kalma ve diğer olaylara ilişkin bir raporlama ve araştırma mekanizması

programa göre oluşturulmuştur ve uygulanmaktadır.

2. Saçılma/dökülme, maruz kalma ve uygun koruyucu ekipmanın kullanımının yönetilmesine ilişkin prosedürler programa göre oluşturulmuştur ve uygulanmaktadır.

3. Tehlikeli materyallerin güvenli bir şekilde taşınmasına ilişkin bilgiler, dökülme-taşınma prosedürleri ve maruziyetlerin yönetilmesi prosedürleri günceldir ve sürekli erişilebilir durumdadır.

4. Tehlikeli atıkların güvenli ve yasalara uygun bir şekilde bertaraf edilmesi programa göre oluşturulmuştur ve uygulanmaktadır.

Afetlere Hazırlıklılık

Standart FMS.6

Hastane, toplumda gerçekleşme olasılığı bulunan acil durum, salgın ve doğal veya diğer afetlere müdahale

edebilmek için acil bir yönetim programı geliştirmeli, devamlılığını sağlamalı ve test etmelidir.

FMS.6'nın İçeriği Hasta bakım alanlarının bir deprem sonucu hasar görmesi veya çalışanların işe gelmesini engelleyen bir grip salgını gibi toplumsal acil durumlar, salgınlar ve afetler hastaneyi doğrudan ilgilendirebilir. Programın geliştirilmesi; hastanenin bulunduğu bölgede gerçekleşme olasılığı bulunan afet türleri ve bu afetlerin hastaneye yönelik olası etkilerinin tanımlanmasıyla başlamalıdır. Örneğin, kasırga veya tsunami gibi olayların okyanus yakınlarındaki bölgelerde gerçekleşme olasılığı yüksek olmasına rağmen karayla çevrili ülkelerde gerçekleşme olasılığı çok düşüktür. Diğer taraftan, tesisin hasar görmesi veya kitle zayiatı tüm hastanelerde gerçekleşebilir.

Afet türlerini tanımlamak kadar, bir afetin etkilerini tanımlamak da önemlidir. Afetin etkilerini tanımlamak, bir afet meydana geldiğinde ihtiyaç duyulan stratejilerin planlanmasına yardım eder. Örneğin, deprem gibi bir doğal afetin, su ve elektrik teminini etkileme ihtimali nedir? Yollar kapandığı veya kendileri veya yakınları da zarar gördüğü için deprem, çalışanların afete müdahale etmesine engel olabilir mi? Bu tür durumlarda, çalışanların kişisel sorumlulukları, acil bir duruma müdahale edilmesi gerektiğinde hastanenin gereklilikleriyle çatışabilir. Buna ek olarak, hastanenin toplum içindeki rolünü tanımlaması gerekmektedir. Örneğin, bir afet meydana geldiğinde hastanenin topluma ne tür kaynaklar sağlaması beklenmektedir ve toplum içinde hangi iletişim yöntemleri kullanılacaktır?

Hastane, etkili bir tepki verebilmek için bu tür acil durumları yönetmek üzere bir program geliştirmelidir. Program aşağıdaki konulara ilişkin süreçleri içermelidir:

a) tehlikelerin, tehditlerin ve olayların türünün, olasılığının ve sonuçlarının belirlenmesi; b) hastanenin bu tür olaylardaki rolünün tanımlanması; c) olaylara yönelik iletişim stratejileri; d) Olaylar sırasında, alternatif kaynaklar dahil olmak üzere mevcut kaynakların yönetilmesi; e) bir olay sırasında klinik faaliyetlerin yönetilmesi, örneğin alternatif bakım yerlerinin belirlenmesi; f) bir olay sırasında çalışanların rollerinin tanımlanması ve görevlendirmelerin yapılması; ve g) çalışanların kişisel sorumluluklarının hastanenin hasta bakımını sağlama sorumluluğuyla çatışması

halinde, acil durumların ele alınmasına yönelik bir sürecin oluşturulması.


209

Afete hazırlıklılık programı şu şekilde test edilmelidir:

tüm programın hastane bünyesinde veya toplum çapında bir tatbikatın parçası olarak her yıl test edilmesi; veya

programın c) ila g) maddelerinde belirtilen kritik unsurlarının yıl içinde test edilmesi.

Hastanenin gerçek bir afetle karşılaşması, programı devreye sokması ve sonrasında uygun bir raporlama yapması halinde bu durum, yıllık testin dengi olarak kabul edilir.

FMS.6’nın Ölçülebilir Unsurları 1. Hastane; hastanenin coğrafi konumunu dikkate alarak, meydana gelme riski yüksek olan toplumsal acil

durumlar, salgınlar ve doğal ve diğer afetler gibi önemli iç ve dış afetleri ve majör epidemi olaylarını tanımlamıştır.

2. Hastane, her tür afetin bakım ve hizmetlerin tüm yönleri üzerindeki olası etkilerini tanımlamıştır.

3. Hastane; içeriğin a) ila g) maddeleri dahil olası afetlere vereceği tepkiyi tanımlayan bir afet programı oluşturmuştur ve uygulamaktadır.

4. Programın tümü veya en azından c) ila g) maddelerinde belirtilen kritik unsurlar yıllık olarak test edilmektedir.

5. Her test tamamlandığında testle ilgili bir de-brifing yapılmaktadır.

Yangın Güvenliği

Standart FMS.7

Hastane, yangın ve yangın dışı acil durumların önlenmesi, erken saptanması, bastırılması, hafifletilmesi ve

tesisin güvenli bir şekilde boşaltılması konularına yönelik bir program geliştirmeli ve uygulamalıdır.

Standart FMS.7.1

Hastane, erken tespit ve bastırmayla ilgili her türlü ekipman dahil olmak üzere, yangın ve duman güvenliği

programını düzenli aralıklarla test etmeli ve sonuçları belgelemelidir.

FMS.7 ve FMS.7.1'in İçeriği Yangın hastanelerde her zaman mevcut olan bir risktir. Dolayısıyla, her hastanenin sakinlerini yangın veya duman durumunda nasıl güvende tutacağını planlaması gerekir. Buna ek olarak, toksik gaz sızıntısı gibi yangın dışı acil durumlar hastane sakinleri için bir tehdit oluşturabilir. Hastaneler, özellikle aşağıda belirtilen hususları içeren bir program geliştirmelidir:

oksijen gibi yanabilir tıbbi gazlar dahil, potansiyel olarak yanıcı maddelerin güvenli bir şekilde depolanması ve idaresi gibi risk azaltma yöntemleriyle yangınların önlenmesi;

hastaların kaldığı binalarda veya komşu binalarda inşaat çalışmalarıyla ilişkili tehlikeler;

yangın çıkması halinde tesisten çıkışı sağlayacak güvenli ve açık yollar;

duman detektörleri, yangın alarmları ve yangın devriyeleri gibi erken uyarı ve erken algılama sistemleri; ve

su hortumları, kimyasal yangın söndürücüler veya fıskiye sistemleri gibi yangın bastırma mekanizmaları.

Bu önlemler bir araya geldiklerinde hastalara, hasta yakınlarına, çalışanlara ve ziyaretçilere, yangın veya duman durumunda tesisten güvenli bir şekilde çıkmak için yeterli süreyi sağlayacaktır. Bu tedbirler tesisin yaşı, büyüklüğü veya yapısı ne olursa olsun etkili olacaktır. Örneğin, küçük ve tek katlı bir tuğla tesiste, büyük ve çok katlı ahşap bir tesiste kullanılanlardan farklı yöntemler kullanılır.


210

Hastanenin yangın güvenlik programında şu konular tanımlanmalıdır:

gerekliliklere uygun şekilde yangın önleme ve güvenlik sistemlerinin denetim sıklığı, testleri ve bakımı;

yangın veya duman durumunda tesisin güvenli bir şekilde tahliye edilmesine yönelik program;

her 12 aylık dönem boyunca programın her bölümünün test edilmesine yönelik bir süreç;

acil durumda hastaların etkili bir şekilde korunması ve tahliye edilmesi için gerekli çalışan eğitimi; ve

çalışanların yılda en az bir kez yangın güvenliği tatbikatına katılması.

Program çeşitli şekillerde test edilebilir. Örneğin, hastaneler her birim için bir “yangın sorumlusu” atayabilir ve bu kişi çalışanlara rastgele ünitelerinde yangın çıkması durumunda ne yapacakları konusunda sorular sorabilir. Çalışanlara, “Oksijen kapama vanası nerede? Oksijen vanasını kapaman gerekse oksijen alması gereken hastaların güvende olmasını nasıl sağlarsın? Ünitenizde yangın söndürücüler nerede bulunuyor? Yangını nasıl bildirirsin? Yangın sırasında hastaları nasıl korursun? Hastaları tahliye etmen gerekse nasıl bir süreç uygularsın?” gibi spesifik sorular sorulabilir. Çalışanlar bu sorulara doğru cevap verebilmelidir. Doğru cevapları verememeleri halinde, bu durum kayda geçmeli ve eğitim tekrarına yönelik bir strateji geliştirilmelidir. Yangın sorumlusu bu eğitime katılanların bir kaydını tutmalıdır. Hastaneler, programın test edilmesinin bir parçası olarak çalışanların katılması gereken yangın güvenliğiyle ilgili yazılı bir sınav da geliştirebilir. Yapılan her denetim, tatbikat ve bakım çalışması dokümante edilmelidir. (Ayrıca bkz. PFR.1.5)

FMS.7’nin Ölçülebilir Unsurları 1. Hastane; hastane tesislerinde bulunan herkesin yangın, duman ve diğer yangın dışı acil durumlarda

güvende olmasını sağlamak için bir program geliştirmiştir ve uygulamaktadır.

2. Program, tesisin içinde veya bitişiğinde inşaat çalışmaları sürdürülürken yangın risklerinin değerlendirilmesi ve belgelenmesini de içermektedir.

3. Program, yangın ve dumanın erken tespitini de içermektedir.

4. Program, yangının bastırılması ve dumanın sınırlandırılmasını da içermektedir.

5. Program, yangın ve yangın dışı acil durumlarda tesisten güvenli çıkışı da içermektedir.

FMS.7.1’in Ölçülebilir Unsurları 1. Tüm çalışanlar yılda en az bir yangın ve duman güvenliği programı tatbikatına katılmaktadır. (Ayrıca

bkz. FMS.11–FMS.11.2)

2. Çalışanlar, hastaları güvenli bir yere nasıl eriştirebileceklerini sergileyebilmektedir.

3. Yangın algılama ve bastırma ekipman sistemleri, üreticilerin tavsiyesi doğrultusunda denetlenmekte, test edilmekte ve bakımları yapılmaktadır.

4. Ekipman ve sistemlerin denetimi, testleri ve bakımı belgelenmektedir.

Standart FMS.7.2

Yangın güvenlik programı, çalışanların ve hastaların sigara içmesini tesisteki hasta bakım alanlarının dışında yer

alan özel olarak ayrılmış yerlerle sınırlandırılmasını da içermelidir.

FMS.7.2'nin İçeriği Sigara içilmesinin kısıtlanmasını ele alan bir yangın güvenlik programı:

tüm hastalar, hasta yakınları, çalışanlar ve ziyaretçiler için geçerli olmalıdır; ve

hastane tesisi dahilinde sigara içilmesini elimine etmeli veya en azından dışarıya doğru havalandırmaya sahip, bakım alanı dışında özel olarak ayrılmış yerlerle sınırlandırmalıdır.

Sigara içmeyi sınırlandıran yangın güvenlik programı; tıbbi veya psikiyatrik nedenlerden dolayı sigara içmesine izin verilen hastalar gibi her türlü istisnai durumu ve bu tür istisnai durumlara izin verme yetkisine sahip kişileri


211

tanımlamalıdır. Bu tür bir istisnaya gidilmesi halinde, hastanın özel olarak ayrılmış, tedavi dışı bir alanda ve diğer hastalardan uzakta sigara içmesine izin verilmelidir.

FMS.7.2’nin Ölçülebilir Unsurları 1. Yangın güvenlik programı, hastane tesisi dahilinde sigara içilmesini elimine etmekte veya

sınırlamaktadır.

2. Program hastalar, hasta yakınları, ziyaretçiler ve çalışanları kapsamaktadır.

3. Program, hastanın sigara içmesine ilişkin istisnai durumları kimin belirleyeceğini ve bu istisnaların hangi zamanlarda geçerli olacağını tanımlamaktadır.

Tıbbi Teknoloji

Standart FMS.8

Hastane, tıbbi teknolojilerin denetlenmesi, test edilmesi, bakımlarının yapılması ve sonuçların belgelenmesi için

bir program oluşturmalı ve uygulamalıdır.

FMS.8'in İçeriği Tıbbi teknolojinin kullanıma hazır olduğundan ve düzgün çalıştığından emin olmak için hastane aşağıdakileri gerçekleştirmeli ve belgelemelidir:

tıbbi teknolojilerin envanterinin çıkarılması;

tıbbi teknolojilerin düzenli olarak denetlenmesi;

tıbbi teknolojilerin kullanım şekline ve üreticinin talimatlarına göre test edilmesi; ve

önleyici bakımın gerçekleştirilmesi.

Bu hizmetler nitelikli kişiler tarafından yürütülmelidir. Tıbbi teknolojiler yeni alındıklarında ve sonrasında düzenli olarak, teknolojinin yaşına, kullanım şekline ve üreticinin talimatlarına göre denetlenmeli ve test edilmelidir. Yapılan denetimler, test sonuçları ve her türlü bakım çalışması belgelenmelidir. Bu şekilde kayıt tutulması, bakım sürecinin sürekliliğini sağlayacak ve yenileme, geliştirme ve diğer değişiklikler için sermaye planlaması yapılırken faydalı olacaktır. (Ayrıca bkz. AOP.5.5, AOP.6.5 ve COP.3.2)

FMS.8’in Ölçülebilir Unsurları 1. Hastane; hastane çapında bir tıbbi teknoloji programı geliştirmiştir ve uygulamaktadır.

2. Tüm tıbbi teknolojilerin envanteri tutulmaktadır.

3. Tıbbi teknolojiler, yeni alındıklarında ve sonrasında yaşlarına, kullanım şekillerine ve üreticinin önerilerine göre denetlenmekte ve test edilmektedir.

4. Tıbbi teknoloji programı önleyici bakımı kapsamaktadır.

5. Bu tür hizmetler nitelikli çalışanlar tarafından sunulmaktadır ve bu kişiler sunulan hizmete uygun olarak eğitilmektedir.

Standart FMS.8.1

Hastanede, tıbbi teknolojilere ilişkin tehlike uyarıları, geri çağırmalar, bildirilen kazalar, sorunlar ve arızaların

izlenmesi ve harekete geçilmesine yönelik bir sistem mevcuttur.


212

FMS.8.1'in İçeriği Hastanede, tıbbi teknolojilere ilişkin olarak üretici, tedarikçi veya düzenleyici merci tarafından yapılan tehlike uyarıları, geri çağırmalar, bildirilen kazalar, sorunlar ve arızaların izlenmesi ve harekete geçilmesine yönelik bir sistem bulunmalıdır. Bazı ülkelerde ölüm, ciddi yaralanma veya hastalık olaylarına neden olan tüm tıbbi teknolojilerin raporlanması zorunlu tutulmaktadır. Hastaneler, tıbbi teknolojiye ilişkin olayların raporlanması konusundaki yasa ve yönetmelikleri tanımlamalı ve bunlara uymalıdır. Tıbbi teknoloji yönetim programı, bir sorun veya arıza tespit edilen veya tehlike uyarısı yapılan veya geri çağrılan tıbbi teknolojilerin kullanımını ele almalıdır. (Ayrıca bkz. AOP.5.5 ve AOP.6.5)

FMS.8.1’in Ölçülebilir Unsurları 1. Hastanede, tıbbi teknolojilere ilişkin tehlike uyarıları, geri çağırmalar, bildirilen kazalar, sorunlar ve

arızaların izlenmesi ve harekete geçilmesine yönelik bir sistem mevcuttur.

2. Yasa ve yönetmelikler zorunlu tuttuğunda, hastane, tıbbi teknolojilerden kaynaklanan tüm ölüm, ciddi yaralanma ve hastalıkları rapor etmektedir.

3. Tıbbi teknoloji yönetim programı, bir sorun veya arıza tespit edilen veya tehlike uyarısı yapılan veya geri çağrılan tıbbi teknolojilerin kullanımını ele almaktadır.

Fenni ve Sıhhi Tesisat (Altyapı) Sistemleri

Standart FMS.9

Hastane, tüm fenni ve sıhhi tesisatın etkili ve verimli bir şekilde çalışmasını sağlamak için bir program geliştirmeli ve uygulamalıdır.

Standart FMS.9.1

Fenni ve sıhhi tesisat sistemleri denetlenmeli, bakımı sağlanmalı ve iyileştirilmelidir.

FMS.9 ve FMS.9.1'in İçeriği Fenni ve sıhhi tesisat; güvenli sağlık bakımı verilebilmesi için hayati önem taşıyan hizmetleri destekleyen sistem ve ekipmanlar olarak tanımlanabilir. Bu sistemler; elektrik dağıtımı, su, havalandırma ve hava akışı, tıbbi gazlar, su tesisatı, ısıtma, atık sistemi, iletişim ve veri sistemlerini içerir. Fenni ve sıhhi tesisatın hastane çapında etkili bir şekilde çalışması, hasta bakım ortamının oluşturulmasını sağlar. Fenni ve sıhhi tesisat sistemlerinin ve hastanedeki diğer kilit sistemlerin güvenli, etkili ve verimli çalışması, hastaların, hasta yakınlarının, çalışanların ve ziyaretçilerin güvenliği açısından ve hastaların bakım ihtiyaçlarının karşılanabilmesi için hayati öneme sahiptir. Hastanelerde hem rutin hem de ivedi hasta bakımı haftanın her günü 24 saat sağlanmak zorundadır. Bu nedenle, fenni ve sıhhi tesisatın kesintisiz olarak çalışması, hastaların bakım ihtiyaçlarının karşılanabilmesi için hayati öneme sahiptir.

İyi bir fenni ve sıhhi tesisat yönetimi programı, fenni ve sıhhi tesisatın güvenilirliğini güvence altına almalı ve olası riskleri en aza indirmelidir. Örneğin, yemek hazırlanan alanlarda atık kontaminasyonu, klinik laboratuvarda yetersiz havalandırma olması, depolanan oksijen tüplerinin sabitlenmemiş olması, sızıntı yapan oksijen tesisatları ve aşınmış elektrik kabloları tehlike arz eder. Bu tür ve diğer tehlikelerden kaçınmak için hastane, bu sistemleri denetlemek ve önleyici ve diğer bakım çalışmalarını gerçekleştirmek için bir süreç geliştirmelidir. Testler yapılırken sistemlerin kritik unsurlarına (örneğin, şalterler ve röleler) özellikle dikkat edilmelidir.

Hastaneler, fenni ve sıhhi tesisat sisteminin tüm bileşenlerinin eksiksiz bir envanterini çıkarmalı ve yaşam desteği, enfeksiyon kontrol, çevresel destek ve iletişim üzerinde etkisi en büyük olan bileşeni tanımlamalıdır. Fenni ve sıhhi tesisat yönetimi programı; elektrik, su, atık, havalandırma ve tıbbi gaz gibi kilit sistem bileşenlerinin düzenli olarak denetlenmesi, bakımının sağlanması ve gerektiğinde iyileştirilmesini güvence altına alan fenni ve sıhhi tesisat bakımına yönelik stratejileri içermelidir.


213

FMS.9’un Ölçülebilir Unsurları 1. Hastane; fenni ve sıhhi tesisat sistemlerinin envanterini çıkarmıştır ve bu sistemlerin dağıtımını

haritalandırmaktadır.

2. Hastane; envanterdeki fenni ve sıhhi tesisat sistemlerinin çalışan tüm bileşenlerinin denetim ve bakım faaliyetlerini yazılı olarak tanımlamaktadır.

3. Hastane; envanterdeki fenni ve sıhhi tesisat sistemlerinin çalışan tüm bileşenlerinin denetlenmesi, test edilmesi ve bakımının yapılması sıklığını, üreticilerin tavsiyeleri, risk düzeyleri ve hastanenin deneyimi gibi kriterlere dayanarak belirlemektedir.

4. Hastane; acil durdurma sistemlerinin kısmen veya tamamen devreye sokulmasını kolaylaştırmak üzere fenni ve sıhhi tesisat sistem kontrollerini etiketlemiştir.

FMS.9.1’in Ölçülebilir Unsurları 1. Fenni ve sıhhi tesisat sistemleri ve bileşenleri, hastanenin geliştirdiği kriterlere göre denetlenmektedir.

2. Fenni ve sıhhi tesisat sistemleri ve bileşenleri, hastanenin kriterlerine uygun olarak test edilmektedir.

3. Fenni ve sıhhi tesisat sistemleri ve bileşenlerinin bakımı hastanenin kriterlerine uygun olarak yapılmaktadır.

4. Fenni ve sıhhi tesisat sistemleri ve bileşenleri gerektiğinde iyileştirilmektedir.

Standart FMS.9.2

Hastanenin fenni ve sıhhi tesisat sistemleri programı, içme suyu ve elektrik kaynağının sürekli olarak kullanıma hazır bulundurulmasını sağlamalı ve sistem kesintisi, kirlenme veya arıza durumlarında kullanmak üzere alternatif su ve elektrik sistemleri oluşturmalı ve uygulamalıdır.

Standart FMS.9.2.1

Hastane, acil durumda kullanılacak su ve elektrik sistemlerini test etmeli ve sonuçlarını belgelemelidir.

FMS.9.2 ve FMS.9.2.1'in İçeriği Hastanelerde hem rutin hem de ivedi hasta bakımı haftanın her günü 24 saat sağlanmak zorundadır. Hastanelerin fenni ve sıhhi tesisat sistem ihtiyaçları, misyonlarına, hastalarının ihtiyaçlarına ve kaynaklarına göre farklılık göstermektedir. Ancak, hastaların bakım ihtiyaçlarının karşılanabilmesi için temiz su ve elektrik enerjisinin kesintisiz olarak temin edilmesi hayati önem taşır. Sistemin türü ve kaynak seviyesi ne olursa olsun, hastanenin hastalarını ve çalışanlarını, sistem arızası, kesintisi veya kirlenmesi gibi acil durumlara karşı koruyabilmesi gerekmektedir.

Acil şartlarda kesintisiz hizmet vermeyi amaçlayan tüm hastanelerde bir acil durum güç sistemi bulunması zorunludur. Bu tür bir sistem, elektrik kesintileri sırasında hayati fonksiyonların devamını sağlayacak yeterli gücü sağlamalıdır. Acil durum güç sistemi, kesintiler sırasında yaşanabilecek riskleri de azaltacaktır. Acil durum ve yedek güç kaynakları, gerçek yükleme koşullarına benzeyen planlanmış tam yük koşulları altında test edilmelidir. Gerektiğinde, yeni tıbbi teknolojiler veya diğer ekipman kurulan alanlardaki elektrik tesisatının güçlendirilmesi gibi iyileştirmelere gidilmelidir.

Su kalitesi, bazıları hastane dışında meydana gelen, kuruluşa gelen besleme hattında bir kopma gibi birçok nedenden dolayı aniden değişebilir. Kuruma su sağlanan normal su kaynağında bir kesinti yaşanması halinde, acil durum içme suyu tedariki hemen kullanıma hazır olmalıdır.

Bu tür acil durumlara hazırlık olarak hastane:

hastalar ve çalışanlar için en büyük riski oluşturan ekipmanları, sistemleri ve yerleri tanımlamalı, (örneğin, aydınlatma, soğutma, yaşam desteği ve malzemelerin temizlenmesi ve sterilizasyonu için temiz su ihtiyacı olan yerleri belirlemeli);


214

bu alanlarda altyapı sisteminde arıza riskini değerlendirmeli ve asgari düzeye indirmeli;

bu alanlar ve ihtiyaçlar için acil durum enerji/elektrik ve temiz su kaynaklarını planlamalı;

acil elektrik/enerji ve su kaynaklarının bulunabilirliğini ve güvenilirliğini test etmeli;

testlerin sonuçlarını dokümante etmeli; ve

alternatif su ve elektrik kaynaklarını en az üç aylık periyodlarla veya yerel yasalar, yönetmelikler, üreticilerin tavsiyeleri veya elektrik ve su kaynağının koşullarının gerektirmesi halinde daha sık test edilmesini sağlamalıdır. Elektrik ve su kaynağının daha sık test edilmesini gerektirebilecek koşullardan bazıları şunlardır: o su sisteminde mükerrer onarımlar; o su kaynağının sıklıkla kirlenmesi; o elektrik şebekesinin güvenilir olmaması; ve o tekrarlayan ve önceden tahmin edilemeyen elektrik kesintileri.

Acil durum güç sisteminin bir yakıt kaynağı gerektirmesi halinde, tesis içinde depolanacak yakıt miktarının belirlenmesinde, geçmişteki elektrik kesintileri ve kaynak eksikliği, hava şartları coğrafi koşullar ve konumdan kaynaklanabilecek öngörülen tüm teslimat sorunları dikkate alınmalıdır. Depolanacak yakıt miktarı, yetkili bir makam tarafından belirtilmediği sürece hastane tarafından belirlenebilir.

FMS.9.2’nin Ölçülebilir Unsurları 1. İçme suyu haftanın 7 günü, günde 24 saat mevcuttur.

2. Elektrik enerjisi haftanın 7 günü, günde 24 saat mevcuttur.

3. Hastane; elektrik kesintisi veya su kontaminasyonu veya kesintisi durumunda en büyük risk altında olan alanları ve hizmetleri tanımlamıştır.

4. Hastane, bu tür olaylardan doğabilecek risklerin azaltmanın yollarını araştırmaktadır.

5. Hastane, acil durumlar için alternatif elektrik ve su kaynaklarına yönelik plan yapmaktadır.

FMS.9.2.1'in Ölçülebilir Unsurları 1. Hastane, alternatif su kaynaklarını en az üç ayda bir kez veya yerel yasa ve yönetmeliklerin veya su

kaynağının koşullarının gerektirmesi halinde daha sık aralıklarla test etmektedir.

2. Hastane bu testlerin sonuçlarını belgelemektedir.

3. Hastane, alternatif elektrik kaynaklarını en az üç ayda bir kez veya yerel yasa ve yönetmeliklerin, üreticilerin tavsiyelerinin veya elektrik kaynağının koşullarının gerektirmesi halinde daha sık aralıklarla test etmektedir.

4. Hastane bu testlerin sonuçlarını belgelemektedir.

5. Acil durum güç kaynağının bir yakıt kaynağı gerektirmesi halinde, hastane, tesis içinde depolanacak yakıt miktarını belirlemiştir ve belirlenen miktarda yakıtı tesiste kullanıma hazır bulundurmaktadır.

Standart FMS.9.3

Özel olarak görevlendirilmiş kişiler veya yetkililer, su kalitesini düzenli olarak takip etmelidir.

FMS.9.3 İçeriği FMS.9.2 ve FMS.9.2.1'de belirtildiği gibi, hastane dışından kaynaklanan nedenlere de bağlı olarak su kalitesi ani olarak değişebilmektedir. Renal diyaliz gibi klinik bakım süreçlerinde su kalitesi kritik bir öneme sahiptir. Bu nedenle hastane; su kalitesinin takip edilmesine ve renal diyaliz için kullanılan suyun düzenli biyolojik testlerinin gerçekleştirilmesine yönelik bir süreç geliştirmelidir. Su kalitesinin güvenli olmadığı belirlendiğinde gereken tedbirler alınmalıdır.


215

Su kalitesi en az üç ayda bir kez veya yerel yasa ve yönetmeliklerin veya su kaynağının koşullarının gerektirmesi halinde ve su kalitesi sorunlarıyla ilgili önceki deneyimlere uygun olarak daha sık aralıklarla takip edilebilir. Bu takip, hastanenin görevlendireceği kişiler, örneğin klinik laboratuvar çalışanları tarafından gerçekleştirilebileceği gibi, hastanenin dışında bu tür testler konusunda yetkin kabul edilen yetkili kamu sağlığı veya su kontrolü kurum ve kuruluşlarınca da gerçekleştirilebilir. Nitelikli hastane çalışanları veya hastane dışından yetkililerce gerçekleştirilmesi fark etmeksizin, suyun test edilmesi ve sonuçların belgelenmesi sorumluluğu hastaneye aittir.

FMS.9.3'ün Ölçülebilir Unsurları 1. Su kalitesi en az üç ayda bir kez veya yerel yasa ve yönetmeliklerin veya su kaynağının koşullarının

gerektirmesi halinde ve su kalitesi sorunlarıyla ilgili önceki deneyimlere uygun olarak daha sık aralıklarla takip edilmektedir. Bu takip belgelenmektedir.

2. Renal diyaliz için kullanılan su, en az üç ayda bir kez veya yerel yasa ve yönetmeliklerin veya su kaynağının koşullarının gerektirmesi halinde ve su kalitesi sorunlarıyla ilgili önceki deneyimlere uygun olarak daha sık aralıklarla endüstri standartlarına uygun olarak test edilmektedir ve test sonuçları belgelenmektedir.

3. Su kalitesinin güvenli olmadığı belirlendiğinde gereken tedbirler alınmaktadır.

Tesis Yönetimi Program İzlemesi

Standart FMS.10

Hastane, tıbbi teknoloji, ekipman ve sistemleri değiştirme, güncelleme ve ortamdaki riskleri azaltmaya yönelik planlamayı desteklemek üzere tesis yönetim programlarının her birinden veri toplamakta ve analiz etmektedir.

FMS.10'un İçeriği Veri toplama ve analiz etme yöntemiyle tesis yönetimi programlarını takip etmek, hastanenin sorunları önlemesine, riskleri azaltmasına, sistem iyileştirmeleri konusunda karar almasına ve tıbbi teknoloji, ekipman ve fenni ve sıhhi tesisatın güncellenmesi ve değiştirilmesi için plan yapmasına yardım edecek bilgiler sağlar. Tesis yönetimi programlarının takibine ilişkin gereklilikler, GLD.11'de tanımlanan gerekliliklerle koordine edilmelidir. Takip verileri belgelenmeli ve üç aylık periyodlarla hastane liderliğine sunulmalıdır.

FMS.10’un Ölçülebilir Unsurları 1. Tesis yönetimi programlarının her biri için takip verileri toplanmakta ve analiz edilmektedir.

2. Takip verileri, tıbbi teknoloji, ekipman ve sistemlerin değiştirilmesi ve güncellenmesi ve ortamdaki risklerin azaltılmasına yönelik planlamayı desteklemek üzere kullanılmaktadır.

3. Takip verilerine ilişkin raporlar, üç aylık bazda hastane liderliğine sunulmaktadır.

Personel Eğitimi

Standart FMS.11

Hastane, tüm personeline güvenli ve etkili bir bakım ortamı sağlama konusundaki görevleri hakkında eğitim ve öğretim vermeli ve kendilerini test etmelidir.


216

Standart FMS.11.1

Personel üyeleri; hastanenin yangın güvenliği, emniyet, tehlikeli maddeler ve acil durumlarla ilgili programlarındaki rolleri konusunda eğitilmeli ve bilgi sahibi olmalıdır.

Standart FMS.11.2

Çalışanlar, tıbbi teknoloji ve fenni ve sıhhi tesisat sistemlerinin işletilmesi ve bakımı konularında eğitilmelidir.

FMS.11 ila FMS.11.2 Standartların İçeriği Personel; hastanenin hastalar, hasta yakınları ve ziyaretçiler için başlıca temas noktasını oluşturur. Bu nedenle, personele; risklerin belirlenmesi ve azaltılması, başkalarını ve kendilerini koruma ve güvenli ve emniyetli bir tesis yaratma konularında üstlendikleri görevler konusunda teorik ve pratik eğitim verilmesi gerekmektedir. (Ayrıca bkz. FMS.7.1, ME 1)

Her hastane, çalışanlarına yönelik eğitimin türü ve seviyesi konusunda kendi karar vermeli ve sonrasında bu teorik ve pratik eğitime yönelik programı uygulamalı ve belgelemelidir. Bu program, hastanenin ihtiyaçlarını karşılayacak grup eğitimlerini, yazılı eğitim materyallerini, yeni çalışan oryantasyonunun bir bileşenini veya başka bir mekanizmayı içerebilir. Programa, potansiyel risklerin raporlanması, kaza ve yaralanmaların bildirilmesi ve kendileri ve başkaları için risk teşkil eden tehlikeli ve diğer maddelerin kullanımı konuları da dahil edilmelidir.

Tıbbi teknolojilerin kullanılmasından veya bakımından sorumlu personele özel eğitim verilmelidir. Bu eğitimi; hastanenin kendisi, teknolojinin üreticisi veya başka bir bilgi sahibi kaynak, sağlayabilir.

Hastane, çalışanların yangın güvenliği prosedürleri dahil olmak üzere acil durum prosedürleri, tehlikeli madde dökülmesi/saçılması gibi tehlikeli durumlarda verilecek tepki ve hastalar ve çalışanlar açısından risk teşkil eden tıbbi teknolojilerin kullanımı konularındaki bilgi düzeyini düzenli aralıklarla test etmek için bir program oluşturmalıdır. Çalışanların bilgi düzeyi, tek kişilik veya grup tatbikatları, toplumsal salgın gibi olayların tatbikatının yapılması, yazılı veya bilgisayar üzerinden sınav yapılması veya test edilecek bilgi için uygun diğer yöntemler gibi çeşitli yöntemlerle test edilebilir. Hastane kimlerin test edildiğini ve test sonuçlarını belgelemelidir.

FMS.11’in Ölçülebilir Unsurları 1. Sorumluluklarını etkili bir şekilde yerine getirmelerini sağlamak üzere tüm vardiya çalışanları,

hastanenin tesis yönetimi ve güvenlik programının tüm bileşenleriyle ilgili olarak yıllık bazda eğitime tabi tutulmaktadır. (Ayrıca bkz. AOP.5.3, ME 4 ve AOP.6.3, ME 4)

2. Bu eğitime ziyaretçiler, satıcılar, sözleşmeli çalışanlar ve kuruluşun belirleyeceği diğer kişiler dahil edilmektedir.

3. Çalışanların, tesis yönetimi programlarındaki rolleriyle ilgili bilgi düzeyleri test edilmektedir.

4. Her çalışanın aldığı eğitim ve testler ve test sonuçları belgelenmektedir.

FMS.11.1’in Ölçülebilir Unsurları 1. Personel üyeleri; yangına müdahaleye ilişkin rollerini tarif etmekte ve/veya sergilemektedir.

2. Personel; güvenlik, emniyet ve diğer risklerin ortadan kaldırılması, asgari düzeye indirilmesi veya raporlanmasına ilişkin eylemleri tarif etmekte ve/veya sergilemektedir.

3. Personel; tıbbi gazların, tehlikeli atıkların ve maddelerin depolanması, taşınması ve bertaraf edilmesi gibi acil durumlardaki önlemleri, prosedürleri ve katılımlarını tarif etmekte ve/veya sergilemektedir.

4. Personel üyeleri; dahili ve toplumsal acil durumlar ve afetler durumundaki prosedürleri ve kendi rollerini tarif etmekte ve/veya sergilemektedir.

FMS.11.2’nin Ölçülebilir Unsurları 1. Personele, görev tanımları doğrultusunda tıbbi teknolojileri kullanma konusunda eğitim verilmektedir.


217

2. Personele, görev tanımları doğrultusunda fenni ve sıhhi tesisatı kullanma konusunda eğitim verilmektedir.

3. Personele, görev tanımları doğrultusunda tıbbi teknolojilerin devamlılığını sağlama konusunda eğitim verilmektedir.

4. Personele, görev tanımları doğrultusunda fenni ve sıhhi tesisatın devamlılığını sağlama konusunda eğitim verilmektedir.

Referans 1. Prüss A, Giroult E, Rushbrook P, editors. Safe

Management of Wastes from Health-Care Activities. Geneva: World Health Organization, 1999. Erişim 24 Haziran 2013. http://www.who.int/water_sanitation_health/medicalwaste/wastemanag/en/index.html.

http://www.who.int/water_sanitation_health/medicalwaste/wastemanag/en/index.html

http://www.who.int/water_sanitation_health/medicalwaste/wastemanag/en/index.html

219

SQE Bölümündeki Değişiklikler Standart Değişiklik Açıklama

SQE.2 Önemli değişiklik yoktur

ME 5 (4'üncü edisyon) elimine edilmiştir

SQE.6.1 Gereklilik değişikliği

Departman/servis liderlerinin, personel temini planını koordineli bir süreç vasıtasıyla güncel tutması gereğinin vurgulanması için bir ME eklenmiştir

SQE.8 Gereklilik değişikliği

SQE.8.2'nin (4'üncü edisyon) gereklilikleri entegre edilmiştir; hastanelerin personel teorik ve pratik eğitimine zaman ve yer tahsis etmesi gereğinin vurgulanması amacıyla bir ME eklenmiştir

SQE.8.2 Numaralandırma değişikliği; Gereklilik değişikliği

SQE.8.4 (4'üncü edisyon) yeniden numaralandırılmıştır; içerik açıklamasına ve ME'lere personel aşılama ve bağışıklama programları ve işyerinde şiddetin önlenmesi programları ile ilgili yeni içerik eklenmiştir

SQE.9– SQE.9.2


Temel terimler olan yetki belgeleri, tıbbi kadro, doğrulama, atama ve yeniden atama tanımlanmıştır; tıbbi kadro üyeliğinin kararlaştırılmasıyla ilgili gerekliliklerin netleştirilmesi amacıyla standartlar ve ME'ler yeniden düzenlenmiş ve birbirlerinden ayrılmıştır; ana kaynaktan doğrulama gerekliliği gözden geçirilmiştir


Tıbbi kadro üyeleri için ayrıcalık tanımlaması süreciyle ilgili gerekliliklerin netleştirilmesi amacıyla içerik açıklamasına ve ME'lere yeni metin eklenmiştir


Temel terimlerin ve beklentilerin tanımları verilmiştir; tıbbi kadro üyelerinin izlenmesi ve değerlendirilmesiyle ilgili gerekliliklerin netleştirilmesi amacıyla içerik açıklaması ve ME'ler yeniden düzenlenmiş ve gözden geçirilmiştir; tıbbi kadro üyelerinin atanmasını veya ayrıcalıklarını etkileyen bulguların dokümante edilmesi ve bunlar üzerine harekete geçilmesi ihtiyacını vurgulamak için ME 5 eklenmiştir


Tıbbi kadro üyelerinin sürekli izleme ve değerlendirme esas alınarak yeniden atanmaları ve klinik ayrıcalıklarının yenilenmesi ile ilgili gereklilikler birbirlerinden ayrılmış ve netleştirilmiştir

Personel Nitelikleri ve Eğitimi (SQE)


220


SQE.13 Numaralandırma değişikliği; Gereklilik değişikliği

SQE.12 (4'üncü edisyon) yeniden numaralandırılmıştır ve ana kaynaktan doğrulama ile ilgili gereklilik revize edilmiştir

SQE.14 ve SQE.14.1


SQE.13 ve SQE.14 (4'üncü edisyon) yeniden numaralandırılmıştır ve gerekliliklerin netleştirilmesi amacıyla küçük kelime değişiklikleri yapılmış ve bir ME eklenmiştir


Netlik sağlamak amacıyla ME 4 ve 5 (4'üncü edisyon) birleştirilmiştir

SQE.16 ve SQE.16.1


Gerekliliklerin netleştirilmesi amacıyla SQE.16'ya bir ME eklenmiştir ve SQE.17 (4'üncü edisyon) yeniden numaralandırılmıştır




Planlama

Standart SQE.1

Hastane departmanlarının ve servislerinin liderleri, tüm personel üyelerinde tercih edilen eğitim düzeyini, becerileri, bilgi düzeyini ve diğer gereklilikleri tanımlar.

SQE.1'in İçeriği Departman/servis liderleri, hastaların ihtiyaçlarının karşılanmasına yönelik personel temini gerekliliklerini tanımlar. Bu liderler, teker teker pozisyonlar ya da örneğin, yoğun bakım hemşireleri gibi benzer pozisyon sınıfları için istenen eğitim, beceri, bilgi düzeyini ve diğer tüm gerekliliklerini tanımlar. Departman/servis liderleri personel temini ihtiyaçlarını planlarken şu gibi faktörleri kullanır:

Hastanenin misyonu

Hastanenin hizmet verdiği hasta popülasyonları ve ihtiyaçlarının karmaşıklık ve yoğunluk düzeyi

Hastanenin sunduğu tanısal ve klinik hizmetler

Yatan ve ayakta bakılan hastaların hacmi

Hasta bakımında kullanılan tıbbi teknoloji

Hastane, münferiden çalışanlardan istenen eğitim düzeyi, beceri ve diğer gereklilikleri belirleyen veya hastane için personel sayılarını veya personel çeşitliliğini tanımlayan yasa ve yönetmeliklere uymaktadır. (Ayrıca bkz. QPS.1, ME 2 ve GLD.8)

PERSONEL NITELIKLERI VE EĞITIMI (SQE)

221

SQE.1’in Ölçülebilir Unsurları 1. Planlamada hastanenin misyonu, hasta hacim ve karışımları, hizmetler ve tıbbi teknoloji

kullanılmaktadır.

2. Personelin sahip olması istenen eğitim, beceriler ve bilgi tanımlanmıştır.

3. Yürürlükteki yasa ve yönetmelikler, planlama sürecine entegre edilmektedir.

Standart SQE.1.1

Her çalışanın sorumlulukları güncel bir görev tanımında belirlenmiş durumdadır.

SQE.1.1'in İçeriği Mesleklerini bağımsız olarak icra etme yetkisine sahip olmayan çalışanların sorumlulukları güncel görev tanımlarında belirlenmiş olmalıdır. Bu görev tanımları; bu kişilerin görevlendirme, işe oryantasyon ve işteki sorumluluklarını ne denli iyi yerine getirdiklerine yönelik değerlendirme sürecinde temel teşkil etmelidir.

Aşağıdaki durumlarda da sağlık çalışanları için görev tanımlarına ihtiyaç vardır: a) söz konusu kişi ağırlıklı olarak yönetsel bir role sahipse, örneğin bir bölümün sorumlusu ise veya hem

klinik görevlere sahip hem de yönetsel sorumlulukları bir görev tanımında belirlenmiş bir biçimde yönetici olarak çalışıyorsa;

b) söz konusu kişi bağımsız icra yetkisine sahip olmadığı bazı klinik sorumluluklara sahipse, örneğin yeni bir rol veya yeni bir rol veya yeni beceriler öğrenmekte olan bağımsız bir uygulayıcıysa;

c) söz konusu kişi bir eğitim programına devam ediyorsa ve gözetim altındaysa ve akademik programda eğitimin her evresi veya düzeyi için nelerin bağımsız olarak yapılabileceği ve nelerin gözetim altında yapılması gerektiği tanımlanmışsa. Bu tür durumlarda programın tarifi, görev tanımı yerine geçebilir; ve

d) söz konusu kişiye hastanede geçici olarak hizmet vermesi için izin verilmişse; örneğin, geçici personel temini kurumundan bir hemşireyse. (Ayrıca bkz. SQE.10)

Hastanede ulusal veya jenerik iş tanımları kullanılıyorsa (örneğin, bir “hemşire” için iş tanımı), bu tür bir iş tanımının farklı hemşire tipleri için spesifik görev sorumluluklarıyla genişletilmesi gerekmektedir (örneğin, yoğun bakım hemşiresi, pediyatrik hemşire veya ameliyathane hemşiresi ve diğerleri). Yasalar ve hastane tarafından bağımsız icra yetkisi verilen kişilere yönelik olarak teorik ve pratik eğitime ve deneyime göre kişileri belirlemek ve çalışma yetkisi vermek için bir süreç bulunur. (Ayrıca bkz. SQE.9) Bu standardın koşulları, görev tanımlaması gereken her türlü “personel” için geçerlidir (örneğin, tam zamanlı, yarı zamanlı, kadrolu, gönüllü veya geçici görevlendirme). (Ayrıca bkz. PCI.1)

SQE.1.1’in Ölçülebilir Unsurları 1. Bağımsız çalışma yetkisi verilmeyen her çalışan için bir görev tanımı vardır.

2. İçerik açıklamasındaki a) ila d) dahil bentlerde tanımlanan bireyler, hastanede mevcutlarsa, faaliyet alanları ve sorumluluklarına uygun görev tanımlarına veya alternatif olarak gösterilmişse, kendilerine ayrıcalık tanınmıştır. (Ayrıca bkz. AOP.3, ME 1)

3. Görev tanımları, hastane politikaları uyarınca günceldir.

Standart SQE.2

Hastane departman ve servislerinin liderleri, çalışanların işe alınması, değerlendirilmesi ve görevlendirilmesi süreçlerinin yanı sıra hastanenin belirleyeceği diğer ilgili prosedürleri de geliştirir ve uygular.

SQE.2'nin İçeriği Hastane, aşağıdaki hususları ele alan etkin, koordine edilmiş veya merkezi bir süreç sağlar:

münhal pozisyonlar için kişilerin işe alınması;


222

adayların eğitim, beceri ve bilgilerinin değerlendirilmesi; ve

kişilerin hastane personeli olarak görevlendirilmesi.

Süreç merkezileştirilmemişse, benzer kriterler, süreçler ve formlar hastane çapında benzer türdeki personel için, örneğin, hemşireler ya da fizyoterapistler için, tek tip bir süreçle sonuçlanır. Departman ve servis liderleri, hastalara klinik hizmetlerin sağlanmasının yanı sıra klinik dışı destek işlevleri ve her türlü eğitim, araştırma ve diğer bölümsel sorumlulukların yerine getirilmesi için gereken çalışanların sayısı ve nitelikleri konusunda önerilerde bulunarak iştirak eder. Departman ve servis liderleri aynı zamanda personele dahil edilecek kişiler hakkında karar verme sürecine de destek verir. Böylece bu bölümde yer alan standartlar, bir departman veya hizmet direktörünün sorumluluklarını tarif eden Üst Yönetim, Liderlik ve Yönlendirme standartlarını tamamlayıcı niteliktedir.

SQE.2’nin Ölçülebilir Unsurları 1. Hastane, personel işe alımı için bir süreç oluşturmuştur ve uygulamaktadır. (Ayrıca bkz. GLD.3.3, ME

1)

2. Hastane, yeni personelin niteliklerini değerlendirmek için bir süreç oluşturmuştur ve uygulamaktadır.

3. Hastane, personele dahil edilecek kişiler için bir süreç oluşturmuştur ve uygulamaktadır.

4. Hastane; hastane çapında benzer personel türleri için tek tip olan bir süreç oluşturmuştur ve uygulamaktadır.

Standart SQE.3

Hastane, klinik personelin bilgi düzeyi ve becerilerinin hastaların ihtiyaçlarıyla uyumlu olmasını sağlamak için tanımlanmış bir süreç kullanmalıdır.

SQE.3'ün İçeriği Nitelikli personel üyeleri hastaneye, ilgili çalışanın niteliklerini pozisyonun gereklilikleriyle eşleştiren bir süreç uygulanarak istihdam edilir. Bu süreç aynı zamanda çalışanın becerilerinin başlangıçta ve zaman içerisinde hastaların ihtiyaçlarıyla uyumlu olmasını da sağlar.

Hastanenin bağımsız uygulayıcıları olan sağlık çalışanları (yani mesleklerini iş tanımları altında icra etmeyenler) için bu süreç SQE.9 ila SQE.12 dahil maddelerde tanımlanmıştır.

İş tanımları kapsamında çalışan klinik personel için bu süreç aşağıdaki basamakları içerir:

Adayın görev tanımındaki sorumlulukları gerçekten de üstlenebileceğini görmek için bir ilk değerlendirme. Bu değerlendirme, kişi işin sorumluluklarını yerine getirmeye başlamadan önce veya tam başlarken gerçekleştirilir. Hastanede, klinik personelin yakın gözetim altında tutulduğu ve değerlendirildiği bir “deneme süresi” veya benzeri bir süre kısıtlaması olabileceği gibi söz konusu süreç daha az resmi olarak da uygulanabilir. Süreç ne olursa olsun, hastane yüksek riskli hizmetler sunan veya yüksek riskli hastalara bakım hizmeti veren personelin, bakım hizmeti vermeye başladıkları anda, deneme ya da oryantasyon süresi tamamlanmadan önce değerlendirilmelerini sağlamalıdır. Gerekli beceri ve bilgi düzeyine ve istenilen çalışma alışkanlıklarına yönelik bu değerlendirme, kişinin görevlendirildiği departman veya ünite tarafından gerçekleştirilir.

Hastane daha sonra, çalışanların niteliklerine yönelik sürekli bir değerlendirme sürecini ve sıklığını tanımlar.

Sürekli değerlendirme süreci, ihtiyaç halinde eğitim verilmesini ve kadro üyesinin yeni veya değişen sorumlulukları üstlenebilmesini sağlar. Bu tür değerlendirmeler tercihen sürekli olarak yapılsa da bir görev tanımı kapsamında çalışan her klinik personel için yılda en az bir belgelenmiş performans değerlendirmesi yapılır. (Ayrıca bkz. COP.3.1, ASC.3.1, MMU.6, GLD.11.1 ve SQE.11)


223

SQE.3’ün Ölçülebilir Unsurları 1. Hastane, klinik personelin bilgi ve beceri düzeyini ve yetkinliğini hasta ihtiyaçlarıyla eşleştirmek için

tanımlanmış bir süreç kullanmaktadır.

2. Yeni başlayan klinik personel, işteki sorumluklarını yerine getirmeye başladıkları zaman değerlendirmeye tabi tutulmaktadır.

3. Bu değerlendirme kişinin görevlendirildiği departman veya servis tarafından gerçekleştirilmektedir.

4. Hastane, klinik personel sürekli değerlendirme sıklığını tanımlamıştır.

5. Hastanede bir iş tanımı kapsamında çalışan her klinik personel için yılda en az bir veya hastanenin inisiyatifi doğrultusunda daha sık belgelenmiş bir performans değerlendirmesi gerçekleştirilmektedir. (Ayrıca bkz. SQE.11, ME 1)

Standart SQE.4

Hastane, klinik dışı çalışanların bilgi ve becerilerinin kurumun ihtiyaçlarıyla ve ilgili pozisyonun gereklilikleriyle uyumlu olmasını sağlamak için tanımlanmış bir süreç kullanır.

SQE.4'ün İçeriği Hastane, klinik dışı pozisyonların gerekliliklerini yetkin bir şekilde yerine getirebilecek kişiler arar. Çalışanın amiri, ilgili pozisyonla ilgili oryantasyon eğitimi verir ve çalışanın iş tanımında belirtilen sorumlulukları yerine getirebileceğinden emin olur. Çalışana gerekli düzeyde gözetim uygulanır ve pozisyonla ilgili yetkinliğinin devam ettiğinden emin olmak için düzenli değerlendirmelere tabi tutulur. (Ayrıca bkz. AOP.5.2 ve AOP.6.2)

SQE.4’ün Ölçülebilir Unsurları 1. Hastane, klinik dışı çalışanların bilgi ve beceri düzeyini pozisyonun gereklilikleriyle eşleştirmek için

tanımlanmış bir süreç kullanmaktadır.

2. Yeni başlayan klinik dışı personel, işinin getirdiği sorumlulukları üstlendikleri anda değerlendirmeye tabi tutulmaktadır.

3. Bu değerlendirme, kişinin görevlendirildiği departman veya servis tarafından gerçekleştirilmektedir.

4. Hastane, klinik dışı personel sürekli değerlendirme sıklığını tanımlamaktadır.

5. Hastanede her klinik dışı personel için yılda en az bir veya hastanenin inisiyatifi doğrultusunda daha sık belgelenmiş bir performans değerlendirmesi gerçekleştirilmektedir.

Standart SQE.5

Her personel üyesi için belgelendirilmiş çalışan bilgisi vardır.

SQE.5’in İçeriği Yasalar ve hastane tarafından bağımsız çalışmasına izin verilenler de dahil olmak üzere hastanedeki her bir personelin niteliklerine; meslek sorumlulukları ve yeterliliklerine dair bireysel performansları da dahil değerlendirme sonuçlarına ve mesleki geçmişine dair bilgiler bulunan kaydı/kayıtları olmalıdır. Kayıtlar standardize edilmeli ve hastane politikası doğrultusunda güncel tutulmalıdır. (Ayrıca bkz. SQE.9, SQE.13 ve SQE.15)

SQE.5’in Ölçülebilir Unsurları 1. Her bir personelin personel dosyası standardize edilmiştir ve günceldir ve hastane politikası

doğrultusunda tutulmaktadır.


224

2. Personel dosyaları, kadro üyesinin niteliklerini içermektedir.

3. Personel dosyalarında, uygun olduğu ölçüde çalışana yönelik görev tanımı bulunmaktadır.

4. Personel dosyalarında çalışanın mesleki geçmişi bulunmaktadır.

5. Personel dosyalarında değerlendirme sonuçları bulunmaktadır.

6. Personel dosyalarında çalışanın katılmış olduğu hizmet içi eğitimin kayıtları bulunmaktadır.

Standart SQE.6

Hastane departman ve servis liderlerinin geliştirdiği bir hastane personel temin stratejisi, çalışanların sayısını,

türlerini ve istenen nitelikleri tanımlar.

Standart SQE.6.1

Personel temini stratejisi düzenli olarak gözden geçirilir ve ihtiyaç halinde güncellenir.

SQE.6 ve SQE.6.1’in İçeriği Uygun ve yeterli personel temini hem hastalara verilen bakım hem de hastanenin yerine getirdiği eğitim ve araştırma faaliyetleri açısından kritik öneme sahiptir. Personel planlaması, departman/servis liderleri tarafından yapılır. Planlama sürecinde, personel temini seviyesinin saptanması için kabul gören yöntemler kullanılır. Örneğin, 10 yataklı bir pediyatrik yoğun bakım ünitesi için gerekli pediyatrik yoğun bakım tecrübesine sahip lisanslı hemşire sayısını belirlemek için bir hasta sınıflandırma sistemi kullanılır.

Strateji yazılıdır ve her departman ve servis için gerekli olan personel sayısını ve türlerini ve aranan beceri ve bilgi düzeyini ve diğer gereklilikleri içerir. Stratejide aşağıdaki konular da ele alınır:

değişen hasta ihtiyaçları veya personel eksikliği doğrultusunda personelin bir departman veya servisten diğerine kaydırılması;

personelin kültürel değerler veya dini inançlar nedeniyle yeniden görevlendirilme taleplerinin dikkate alınması; ve

yerel yasa ve yönetmeliklere uyum.

Planlanmış ve fiili personel temini sürekli olarak izlenir ve strateji ihtiyaç doğrultusunda güncellenir. Departman/servis liderlerinin genel stratejiyi güncellemeleri için koordine bir süreç bulunur. (Ayrıca bkz. GLD.7 ve GLD.9, ME 2)

SQE.6’nın Ölçülebilir Unsurları 1. Hastanenin departman/servis liderleri, yerel yasa ve yönetmeliklere uygun bir şekilde yazılı bir hastane

personel temini stratejisi geliştirmiştir.

2. Stratejide yer alan personelin sayısı, tipleri ve istenen nitelikleri kabul gören bir kadrolaşma yöntemi kullanılarak belirlenmektedir. (Ayrıca bkz. AOP.6.2, ME 5)

3. Stratejide personelin görevlendirilmesi ve yeniden görevlendirilmesi de ele alınmaktadır.

SQE.6.1’in Ölçülebilir Unsurları 1. Personel temini stratejisinin etkinliği, sürekli olarak takip edilmektedir.

2. Strateji ihtiyaç doğrultusunda revize edilmekte ve güncellenmektedir.

3. Strateji; departman/servis liderlerini de içine alan bir süreç ile koordine edilmektedir.


225

Standart SQE.7

Tüm klinik ve klinik dışı çalışanlara ilk işe başladıklarında, görevlendirildikleri hastaneye, departmana veya üniteye ve spesifik görev sorumluluklarına yönelik bir oryantasyon eğitimi verilir.

SQE.7'nin İçeriği Bir kişinin hastanenin personeline dahil edilmesi bir dizi süreci harekete geçirir. İstihdam şekline bakılmaksızın her yeni çalışanın iyi bir performans sergileyebilmesi için tüm hastaneyi ve kendi klinik veya klinik dışı sorumluluklarının hastanenin misyonuna nasıl katkı sağladığını anlaması gerekir. Bu, hastaneye ve çalışanın hastanedeki rolüne yönelik genel bir oryantasyon eğitimi ve pozisyonunun görev sorumluluklarına yönelik spesifik bir oryantasyon eğitimi ile sağlanır. Oryantasyon kapsamında tıbbi hataların raporlanması, enfeksiyonların önlenmesi ve kontrol uygulamaları, telefonla verilen medikasyon istemlerinde hastane politikaları vb. konular bulunur (ayrıca bkz. PCI.11 ve GLD.9, ME 4). Sözleşmeli çalışanlar, gönüllü çalışanlar ve öğrenciler/stajyerler de hastaneye ve kendi spesifik görevlendirme veya sorumluluklarına, örneğin hasta güvenliği ve enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü konularına oryante edilir.

SQE.7’nin Ölçülebilir Unsurları 1. Yeni klinik ve klinik dışı çalışanlar hastaneye, görevlendirildikleri departmana veya üniteye ve görev

sorumluluklarına ve her türlü spesifik görevlendirmeye oryante edilmektedir.

2. Sözleşmeli çalışanlar hastaneye, görevlendirildikleri departmana veya üniteye ve görev sorumluluklarına ve her türlü spesifik görevlendirmeye oryante edilmektedir.

3. Gönüllüler; hastaneye ve kendilerine verilen sorumluluklara oryante edilmektedir.

4. Öğrenciler/stajyerler hastaneye ve kendilerine verilen sorumluluklara oryante edilmektedir.

Standart SQE.8

Her çalışana, bilgi ve becerisini koruyabilmesi ve geliştirebilmesi için sürekli hizmet içi eğitimler ve diğer pratik ve teorik eğitimler verilir.

SQE.8'in İçeriği Hastane, personelinin sürekli eğitim ihtiyaçlarını anlamak için birçok kaynaktan bilgi toplar. Kalite ve güvenlik ölçüm faaliyetlerinin sonuçları çalışanların eğitim ihtiyaçlarının belirlenmesinde kullanılabilecek bilgi kaynaklarından biridir. Benzer bir şekilde, tesis yönetimi programı takip verileri, yeni tıbbi teknolojilerin devreye sokulması, mesleki performans değerlendirmesinde saptanan beceri ve bilgi alanları, yeni klinik prosedürler ve yeni hizmetlerin sağlanmasına yönelik gelecek planları da benzer veri kaynaklarıdır. Hastanenin çalışan eğitim programını planlamak için kaynaklardan elde edilen verileri birleştirmek ve entegre etmek için bir süreci bulunur. Hastane ayrıca hangi personelin, örneğin sağlık çalışanlarının, yetki belgelerinin (diploma, uzmanlık, vs.) geçerli kalması için sürekli eğitim alması gerektiğini ve bu çalışanlara verilecek eğitimin nasıl izleneceğini ve belgeleneceğini belirler. (Ayrıca bkz. GLD.3.3, ME 3)

Çalışanların performansının kabul edilebilir düzeyde tutulması, yeni becerilerin kazandırılması ve yeni tıbbi teknoloji ve prosedürlerle ilgili eğitim verilebilmesi için hastane, hizmet içi ve diğer eğitimler için gerekli tesisleri, eğitmenleri ve zamanı tahsis eder ve ayarlar. Bu eğitim, hem her bir çalışanın hem de hastanenin hastaların ihtiyaçlarını karşılama konusunda sürekli gelişme sağlaması açısından önemlidir. Örneğin , tıbbi kadro üyelerine enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü, tıbbi uygulamalardaki gelişmeler, güvenlik kültürü veya yeni tıbbi teknolojiler konusunda eğitim verilebilir. (Ayrıca bkz. MOI.8) Her bir kadro üyesinin eğitim başarıları personel dosyasında belgelenir.

Hastane liderliği, teorik ve pratik eğitim programları için yer, ekipman ve zaman sağlayarak sürekli çalışan hizmet içi eğitimine destek verir. Güncel bilimsel bilgilerin bulunabilirliği teorik ve pratik eğitimi destekler. Teorik ve pratik eğitim, merkezi bir konumda veya tesisin çeşitli daha küçük eğitim ve beceri geliştirme


226

mekanlarında verilebilir. Eğitim tüm çalışanlara tek bir seferde veya hasta bakım faaliyeti üzerindeki etkinin minimize edilebilmesi için çalışanlara vardiya usulü verilebilir.

SQE.8’in Ölçülebilir Unsurları 1. Hastane, çalışanlarının eğitim ihtiyaçlarını belirlemek için kalite ve güvenlik ölçüm faaliyetlerinin

sonuçları dahil olmak üzere çeşitli veri ve bilgi kaynakları kullanmaktadır.

2. Eğitim programları bu veri ve bilgiler ışığında planlanmaktadır.

3. Hastane çalışanlarına sürekli hizmet içi pratik ve teorik eğitimler verilmektedir. (Ayrıca bkz. AOP.5.3, ME 4 ve AOP.6.3, ME 4)

4. Eğitim, her çalışanın hasta ihtiyaçlarını karşılayabilme becerisine ve/veya sürekli eğitim gereksinimlerine göre düzenlenmektedir. (Ayrıca bkz. AOP.5.3, ME 4 ve AOP.6.3, ME 4)

5. Hastane tüm çalışanların teorik ve pratik eğitim fırsatlarına katılabilmesi için yeterli zaman ve tesis tahsis etmektedir.

Standart SQE.8.1

Hastalara bakım hizmeti veren çalışanlara ve hastanenin belirleyeceği başka çalışan gruplarına resüsitasyon teknikleri konusunda eğitim verilir ve bu çalışanlar yetkinliklerini sergileyebilir.

SQE.8.1'in İçeriği Her hastane resüsitasyon teknikleri konusunda eğitim alacak çalışanları ve hastane içindeki rollerine göre verilecek eğitimin seviyesini (temel veya ileri) belirler. Belirlenen çalışanlara yönelik uygun seviyedeki eğitim, kabul gören bir eğitim programında tanımlanmış gereklilikler ve/veya zaman aralıklarına göre veya bu tür bir eğitim programı kullanılmıyorsa iki yılda bir tekrarlanır. Bu eğitime katılan her bir kadro üyesinin istenilen yeterlik düzeyine ulaşıp ulaşmadığını gösteren kanıtlar mevcut olmalıdır. (Ayrıca bkz. COP.3.2)

SQE.8.1’in Ölçülebilir Unsurları 1. Hastalara bakım veren çalışanlar ve hastanenin belirleyeceği kardiyak yaşam desteği eğitimi alacak

diğer çalışanlar belirlenmektedir.

2. Çalışanların ihtiyaçlarının karşılanabilmesi için uygun seviyede eğitim yeterli sıklıkta sağlanmaktadır.

3. Personel üyelerinin eğitimi başarıyla tamamladığına dair kanıtlar bulunmaktadır.

4. Her bir çalışana yönelik istenilen eğitim seviyesi, kabul gören bir eğitim programında belirlenmiş gereklilikler ve/veya zaman aralıklarında veya böyle bir kabul gören eğitim programı kullanılmaması halinde iki yılda bir tekrarlanmaktadır.

Standart SQE.8.2

Hastane, bir çalışan sağlığı ve güvenliği programı sunar.

SQE.18.2'nin İçeriği Personelin fiziksel ve ruhsal sağlığının, memnuniyetinin, üretkenliğinin ve güvenli çalışma koşullarının sürdürülebilmesi için hastanenin çalışan sağlığı ve güvenliği programı önemlidir. Hastalarla ve hastaların enfektif materyalleriyle temas halinde olmalarından dolayı birçok sağlık çalışanı aşıyla korunabilen hastalıklara maruz kalma ve bu hastalıkların olası bulaşması riski altındadır.1–5 Epidemiyolojik açıdan önemli enfeksiyonların belirlenmesi, bu enfeksiyonlara karşı yüksek risk altında olan personelin saptanması ve görüntüleme ve önleme programlarının uygulanması (bağışıklama, aşılama, profilaksi gibi) bulaşıcı hastalıkların geçmesi vakalarını önemli ölçüde azaltabilir.1–5 (Ayrıca bkz. PCI.5, ME 2)


227

İşyerinde şiddet, sağlık kurumlarında giderek daha sıklıkla görülen bir problem haline gelmiştir.6–10 Personel eksikliği, hasta duyarlılığında artış, ve şiddetin sağlık kurumlarında meydana gelmeyeceği—ya da şiddet meydana gelirse bunun işin bir parçası olduğu—şeklindeki yanlış kanı, işyerinde şiddetin var olduğunu kabul etmenin ve şiddet önleyici programların geliştirilmesi önündeki engellerden sadece birkaçıdır. (Ayrıca bkz. QPS.7)

Personel sağlığı ve güvenliğinin, hastanenin kalite ve hasta güvenlik programının bir parçası olması şarttır. Bir hastanenin çalışanlarını oryante etme ve eğitme, güvenli bir çalışma ortamı sağlama, ekipman ve tıbbi teknolojiyi kullanma, sağlık bakımıyla ilişkili enfeksiyonları önleme ve kontrol etme şekli ve birçok başka husus, çalışanların sağlık ve refahını belirler. (Ayrıca bkz. PCI.5.1, ME 2) Çalışan sağlığı ve güvenliği programı hastane dahilinde yürütülebilir veya harici programlara entegre edilebilir. Programın çalışanları ve yapısı ne olursa

olsun, çalışanlar iğne batması, bulaşıcı hastalıklar ya da çalışma ortamında şiddete maruz kalma, tesisteki risklerin ve tehlikeli durumların belirlenmesi ve diğer sağlık ve güvenlik konularında nasıl bildirimde bulunacaklarını, nasıl tedavi ve danışmanlık alacaklarını ve takiplerinin nasıl yapılacağını bilir. Program aynı zamanda ilk işe giriş sağlık taraması, periyodik koruyucu aşılama ve muayeneler, işle ilgili görülen sırt yaralanması gibi sık rahatsızlıklar ve daha acil yaralanmalar için tedavi imkanı da sunabilir.

Program tasarlanırken çalışanların görüşleri de alınmalı ve hastanenin klinik kaynaklarının yanı sıra yerel imkanlardan da faydalanılmalıdır.

SQE.8.2’nin Ölçülebilir Unsurları 1. Hastane, ivedi olan ve olmayan personel ihtiyaçlarına doğrudan tedavi ya da sevk yoluyla cevap

verecek bir personel sağlık ve güvenlik programı sunmakta ve hastane kalite ve güvenlik programına dahil etmektedir.

2. Hastane epidemiyolojik olarak önemli enfeksiyonların yanı sıra enfeksiyona maruz kalma ve enfeksiyon bulaşması yüksek riski altında olan personeli belirlemekte ve bir personel aşılama ve bağışıklık programı uygulamaktadır.

3. Hastane, enfeksiyonun önlenmesi ve kontrolü programı ile koordine halinde, bulaşıcı hastalıklara maruz kalan çalışanların değerlendirilmesi, danışmanlık verilmesi ve takibi hizmeti sunmaktadır.

4. Hastane, potansiyel işyeri şiddet bölgelerini belirlemekte ve riskin azaltılması için önlemler almaktadır.

5. Hastane, çalışma ortamındaki şiddet sonucunda yaralanan personeline değerlendirme, danışmanlık ve takip hizmeti sunmaktadır.

Tıbbi Kadro Üyeliğinin Belirlenmesi

Standart SQE.9

Hastanenin, gözetimsiz olarak hastalara bakım hizmeti vermelerine izin verilen tıbbi kadro üyeleri için yetki

belgelerinin toplanması, doğrulanması ve değerlendirilmesi için tek tip bir süreci bulunur.

Standart SQE.9.1

Yasa ve yönetmelikler ve hastane tarafından istenen tıbbi kadro üyelerinin eğitimi, lisans/ruhsat ve diğer yetki

belgeleri doğrulanır ve güncel tutulur.

Standart SQE.9.2

Tıbbi kadro üyelerinin ilk atamalarında tek tip, şeffaf bir karar süreci bulunur.


228

SQE.9 ila SQE.9.2 Standartların İçeriği Bu standartlarda bulunan tanım ve beklentilerin açıklamaları aşağıdaki gibidir:

Yetki Belgeleri Yetki belgeleri geçerliliği kabul görmüş bir merci tarafından verilmiş, gerekliliklerin tamamlandığını ya da uygunluk kriterlerinin karşılandığını gösteren tıp fakültesi diploması, uzmanlık eğitimi (ihtisas) tamamlama mektubu ya da sertifikası, tıbbi mesleki kurum gerekliliklerinin tamamlanması, mesleği icra etme ruhsatı ya da tıbbi veya diş hekimliği konseyi ile ruhsat tanınması gibi belgelerdir. Bazıları yasa ve yönetmelik, bazılarıysa hastane politikası tarafından istenen bu belgelerin, belgeyi vermiş olan orijinal kaynaktan doğrulanması gerekir.

Yetki belgeleri aynı zamanda bireyler ya da mercilerden alınmış, başvuranın mesleki geçmişi ve yeterliliğinin bazı yönlerini ele alan, örneğin, tavsiye mektupları, önceki bütün hastane tıbbi kadro atamalarının tarihi, daha önceki klinik bakım kayıtları, sağlık geçmişi, resim ya da polis geçmişi kontrolü gibi belgeler olabilir. Bu belgeler hastane politikası tarafından yetki belgesi toplama sürecinin bir parçası olarak istenebilir, ancak hastane politikası gerektirmedikçe, belgeyi düzenleyen kaynaktan doğrulanmazlar. Yetki belgelerinin doğrulanması gerekliliği, başvuranın çalışma arayışında olduğu pozisyona göre değişiklik gösterir. Örneğin, departman/klinik servis liderliği için başvuran biri durumunda hastane kişinin önceki idari pozisyonları ve deneyimine dair bilgileri doğrulamak isteyebilir. Ayrıca, hastane klinik pozisyonlar için belli bir yıl deneyim isteyebilir ve buna bağlı olarak bu deneyim seviyesini doğrular.

Tıbbi Kadro Tıbbi kadro mesleklerini bağımsız olarak (gözetim altında tutulmaksızın) yapma ehliyetine sahip ve hastalara önleyici, tedavi edici, restoratif, cerrahi, rehabilite edici veya diğer tıbbi veya dental hizmetler veren; veya hastalar için patoloji, radyoloji veya laboratuvar hizmetleri gibi yorumlama hizmetleri sunan bütün hekimler, diş hekimleri ve diğer profesyonellerdir. Tüm atama sınıflandırmaları, her tür ve seviyedeki çalışanlar (kadrolu, onursal, sözleşmeli, konuk ve özel topluluklara üye çalışanlar) dahildir. Konuk personel arasında vekaleten çalışanlar (locum tenentes) ya da davet edilmiş uzmanlar, "master sınıfı" öğretmenleri ve geçici olarak hastalara bakım hizmeti sağlamasına izin verilmiş kişiler bulunur. Hastane “asistan doktorlar” (“house officers”), “hastaneciler” (“hospitalists”) ve “yeni mezun doktorlar” (“junior doctors”) gibi artık eğitimde olmayan, ancak hastane tarafından mesleklerini bağımsız olarak icra etmelerine izin verilen ya da verilmeyen bu diğer uygulayıcıları mutlaka tanımlamalıdır. Tıbbi kadro terimi, bu nedenle, bütün hekimleri ve hastaneyle ilişkilerine bakılmaksızın (örneğin, çalışan ya da bağımsız danışmanlar) kısmi ya da tam bağımsızlıkla hastaları tedavi etmeye izinli diğer çalışanları içine alır. Bazı kültürlerde akupunkturcular, kiropraktörler ve diğerleri gibi geleneksel tıp uygulayıcılarına yasa ve hastane tarafından mesleklerini bağımsız olarak icra etmelerine izin verilmiş olabileceğine dikkat edilmelidir. Bu nedenle bunlar da tıbbi kadro üyesi sayılır ve bu standartlar tamamen uygulanır. (Ayrıca bkz. GLD.6.2)

Doğrulama Doğrulama, bir yetki belgesinin geçerliliğinin ve tamlığının, yetki belgesini veren kaynaktan kontrol edilmesi sürecidir. Bu süreç, örneğin, hastanenin bulunduğu şehir ya da ülkede ruhsatlı kişilerin güvenli çevirimiçi veritabanlarında yapılacak bir sorgulama ile gerçekleştirilebilir. Aynı zamanda belgeyi veren kaynakla yapılan bir telefon görüşmesi dokümante edilerek ya da kaynaktan e-posta veya geleneksel posta mektup sorgulaması ile de gerçekleştirilebilir. Yetki belgelerinin ülke dışından doğrulanması daha karmaşık, bazı durumlarda da imkansız olabilir. Ancak yine de yetki belgesinin doğrulanması için inandırıcı bir çabanın kanıtı olması gerekir. İnandırıcı bir çaba, girişimlerin ve sonucunun/sonuçlarının dokümantasyonu ile birlikte çeşitli yöntemlerle (örneğin, telefon, e-posta ve mektup) çoklu teşebbüsler (en azından 60 gün içinde iki kere) şeklinde nitelendirilmektedir.

Hastanenin; yetki belgelerini ana kaynaktan doğrulaması yerine aşağıda tarif edilen üç durum kabul edilebilir: 1) Gözetimleri doğrudan devlet makamlarınca yapılan hastaneler için geçerli olmak üzere, devletin

doğrulama sürecinin, ana kaynak doğrulaması hakkında yayınlanmış kamu düzenlemeleri artı devlet tarafından lisanslandırma ya da ruhsat gibi eşdeğeri; ve spesifik statü tanınması (örneğin, konsültan, uzman ve diğerleri) ile destekleniyor olması, kabul edilebilir doğrulamalardır. Bütün üçüncü kişi doğrulama süreçlerinde olduğu gibi, üçüncü kişinin (örneğin, bir kamu kuruluşu) doğrulama sürecini politika ve düzenlemelerde tanımlandığı şeklinde uyguladığının ve sürecin bu standartlarda tanımlanan beklentileri karşıladığının doğrulanması önemlidir.


229

2) Tüm hastaneler için geçerli olmak üzere, tıbbi kadro üyesinin ana kaynaktan doğrulamasının bağlı bir hastane tarafından yapılmış olması durumunda, şayet bağlı hastanenin SQE.9.1, ME 1 ve 2'de (JCI’nin hastane standartlarının dördüncü edisyonundaki SQE.9, ME 3) bulunan doğrulama sürecinde “tam uyumlu” Joint Commission International (JCI) akreditasyonu bulunuyorsa, söz konusu doğrulama kabul edilebilir. Tam uygunluk, hastanenin Resmi Denetim Bulguları Raporu'nun tüm ölçülebilir unsurların tamamen karşılandığını ya da Stratejik İyileştirme Planı (SIP) tarafından ele alınması gereken karşılanmayan veya kısmen karşılanan ölçülebilir unsurların ele alındığını ve şu an tam uygunluk içinde olduğunu belirttiği anlamına gelir.

3) Tüm hastaneler için geçerli olmak üzere, aşağıdaki koşulların geçerli olması kaydıyla yetki belgelerinin özel olarak atanmış bir kamu veya özel kuruluş gibi bağımsız bir üçüncü taraf tarafından doğrulanması: Kararlarını kısmen özel atanmış resmi bir kamu veya özel kuruluşun sağladığı bilgilere dayandıran tüm hastaneler, söz konusu bilginin tamlığına, doğruluğuna ve güncelliğine güvenebilmelidir. Bilgiye bu seviyede güvenebilmek için hastane, bu bilgileri sağlayan kuruluşu başlangıçta ve JCI standartlarının karşılanmaya devam ettiğinden emin olmak için sonrasında da düzenli aralıklarla değerlendirmeye tabi tutmalıdır.

Bazı yetki belgelerinin verilme sürecinin anlaşılması önemlidir. Örneğin, mesleği icra etme lisansı veren kamu kuruluşu, kararlarını eğitimin doğrulanması, yeterlik sınavı, bir tıbbi ihtisas derneğinin verdiği eğitim ya da üyelik ve aidatların ödenmesinden herhangi birine ya da tamamına dayandırıyor mu? Ayrıca, bir ihtisas eğitimi programına kabul edilme eğitimin ve bugüne kadarki deneyimin doğrulanmasına dayanıyorsa, hastanenin eğitimi tekrar doğrulamasına gerek yoktur. Kamu kuruluşu tarafından kullanılan süreç, hastane tarafından dokümante edilir. Eğer hastanenin eğitimi doğrulamak için kuruluşun kullandığı süreç hakkında doğrudan bilgisi yoksa ya da hastanenin kuruluşun süreci tanımlandığı gibi sürdürdüğünü doğrulamak için hiç bir imkanı olmadıysa, o zaman hastanenin kendi doğrulamasını gerçekleştirmesi gerekir. (Ayrıca bkz. SQE.13, ME 3 ve SQE.15, ME 3)

Sadece ilk denetimler için SQE.9.1, ME 1 istisnası. Birincil JCI akreditasyon denetiminden on iki (12) ay önce tıbbi kadroya katılmış yeni uygulayıcılar için ana kaynaktan doğrulama gerekir. Tüm diğer uygulayıcılar için ana kaynaktan doğrulamanın ilk denetimden sonraki 12 ay içinde tamamlanmış olması şarttır. Bu süreç, yüksek riskli hizmetler veren aktif uygulayıcıların yetki belgelerinin doğrulanmasına öncelik verilerek denetim sonrası on iyi aylık bir dönemde gerçekleştirilmelidir.

Not: Bu istisna sadece yetki belgelerinin doğrulanmasıyla ilgilidir. Tüm tıbbi kadro üyelerinin kendi yetki belgelerinin bir araya getirilmesini, gözden geçirilmesini ve ayrıcalıklarının tanınmasını sağlamaları şarttır. Bu süreç için herhangi bir “aşamalı uyum” söz konusu değildir.

Atama Atama ilk başvurusunu yapan bir adayın yetki belgelerinin, söz konusu bireyin hastanenin hastalarının ihtiyaç duyduğu ve hastanenin nitelikli personel ve teknik kapasitesiyle destekleyebilecek durumda olduğu hasta bakım hizmetlerini sağlayacak nitelikte olup olmadığına karar vermek amacıyla değerlendirilmesi sürecidir. İlk başvurusunu yapanlar için gözden geçirilen bilgi öncelikli olarak dış kaynaklardandır. Hastane politikası bu gözden geçirme sürecinden sorumlu olan kişiler ve mekanizmayı, karar vermede kullanılan kriterleri ve kararların nasıl belgelendirildiğini belirler. Hastane politikası bağımsız uygulayıcıların acil ihtiyaçlar ya da geçici süre için atanmaları sürecini belirler. Söz konusu kişiler için en azından lisans doğrulanana kadar atama ve ayrıcalıkların tanımlaması yapılmaz.

Yeniden Atama Yeniden atama tıbbi kadro üyesinin dosyasının, aşağıdakilerin doğrulanması için yeniden gözden geçirilmesi sürecidir:

lisansın devam ettiği;

tıbbi kadro üyesinin lisanslama ve sertifikasyon mercilerinin disiplin cezalarına maruz kalmadığı;

dosyanın hastanede yeni veya daha geniş ayrıcalıklar veya görevler talep edebilmesi için yeterli dokümantasyona sahip olduğu; ve

tıbbi kadro üyesinin fiziksel ve ruhsal bakımdan, hasta bakım ve tedavisini, gözetim altında tutulmaksızın yapabileceği.


230

Bu gözden geçirme bilgileri hem iç hem de dış kaynaklardandır. Bir klinik departman/servisin (örneğin, alt ihtisas hizmetleri) müdürü/lideri olmadığı zaman, o departman/serviste çalışanların gözden geçirmelerini kimin yapacağını belirleyen bir hastane politikası mevcuttur. Tıbbi kadro üyesinin yetki belgesi dosyası dinamik bir bilgi kaynağı olmalı ve sürekli gözden geçirme altında olmalıdır. Örneğin, tıbbi kadro üyesi ileri derece eğitim ya da ileri ihtisas eğitimine ilişkin bir başarı sertifikası sunduğunda, bu yeni yetki belgesi belgeyi düzenleyen kaynaktan derhal doğrulanmalıdır. Benzer şekilde, harici bir kurum tıbbi kadro üyesine ilişkin bir sentinel olayı araştırdığında ve yaptırım uyguladığında, bu bilgi tıbbi kadro üyesinin klinik ayrıcalıklarını yeniden değerlendirmek için derhal kullanılmalıdır. Tıbbi kadro dosyalarının tam ve doğru olmasını sağlamak için dosyalar en az üç yılda bir gözden geçirilir ve dosya içindeki bir not, yapılan her tür işlemi ya da işlem yapılmasına gerek olmadığını ve tıbbi kadronun atamasının devam ettiğini belirtir.

Hastanenin; kişinin mesleki uygulamasını destekleyecek özel tıbbi teknolojiye ya da personele sahip olmaması durumunda tıbbi kadro üyeliği verilemez. Örneğin, hastanede diyaliz hizmeti vermek isteyen bir nefroloğa hastanenin böyle bir hizmeti sunmaması durumunda tıbbi kadro üyeliği verilemez.

Son olarak başvuranın lisansı/ruhsatı bunları veren kaynaktan doğrulandığında, ancak—pratik ve teorik eğitim gibi—diğer dokümanlar henüz doğrulanmadığında, kişiye tıbbi kadro üyeliği verilebilir ve başvuran için ayrıcalıklar tanımlanır. Ancak, bu kişiler yetki belgeleri doğrulanana kadar mesleklerini bağımsız olarak icra edemezler. Böylesi bir gözetimin düzeyi, şartları ve süresi hastane politikasında açık bir şekilde tanımlanır. (Ayrıca bkz. SQE.1.1, SQE.3 ve SQE.5)

SQE.9’un Ölçülebilir Unsurları 1. Hastanenin, tıbbi kadro üyelerinin yetki belgelerinin değerlendirilmesine yönelik devam eden, tek tip

bir süreci bulunmaktadır.

2. Yasa, yönetmelikler ve hastane tarafından gözetim olmadan hastalara bakım sunma yetkisine sahip olan tıbbi kadro üyeleri tanımlanmıştır.

3. Yasa ve yönetmeliklerce gerekli kılınan eğitim, lisans/ruhsat ve diğer yetki belgeleri hastane tarafından çoğaltılır ve her bir tıbbi kadro üyesinin dosyasında ya da ayrı bir yetki belgesi dosyasında tutulmaktadır.

4. Yasa ve yönetmeliklerce gerekli kılınan tüm yetki belgeleri hastane tarafından çoğaltılır ve her bir tıbbi kadro üyesinin dosyasında ya da ayrı bir yetki belgesi dosyasında tutulmaktadır.

SQE.9.1’in Ölçülebilir Unsurları 1. Yasa ve yönetmeliklerce gerekli kılınan ya da bilinen eğitim veya mesleki kurumlar tarafından klinik

ayrıcalıkların temeli olarak; oluşturulan eğitim, lisans/ruhsat ve diğer yetki belgeleri, yetki belgelerini düzenleyen orijinal kaynaktan doğrulanmaktadır.

2. Hastane politikası tarafından gerekli kılınan ilave yetki belgeleri, hastane politikası isterse yetki belgesini düzenleyen kaynaktan doğrulanmaktadır.

3. Üçüncü kişi doğrulaması kullanıldığında hastane, üçüncü kişinin (örneğin, bir kamu kuruluşu) doğrulama sürecini politika veya yönetmeliklerde tanımlandığı şeklinde uyguladığını ve sürecin bu standartlarda tanımlanan beklentileri karşıladığını doğrulamaktadır.

SQE.9.2’nin Ölçülebilir Unsurları 1. Tıbbi kadro atamaları hastane politikasına göre yapılmaktadır ve hastanenin hasta popülasyonu, görevi

ve hasta ihtiyaçlarının karşılanmasına yönelik sunulan hizmetlerle uyumludur.

2. Atamalar en azından lisans/ruhsat birincil kaynaktan doğrulana kadar yapılmamakta ve o zaman tıbbi kadro üyesi yasa ve yönetmeliklerin gerekli kıldığı bütün yetki belgeleri orijinal kaynaktan doğrulanana kadar gözetim altında hasta bakım hizmeti sunmaktadır.

3. Gözetim yöntemi, gözetimin sıklığı ve sorumlu gözetmenler kişinin yetki belgeleri dosyasında belgelendirilmektedir.


231

Tıbbi Kadronun Klinik Ayrıcalıklarının Verilmesi

Standart SQE.10

Hastanenin tüm tıbbi kadro üyelerine yönelik olarak hastaları yatırma ve tedavi etme ve/veya nitelikleriyle uyumlu diğer klinik hizmetleri verme konusunda yetkilendirmek için standardize edilmiş objektif ve kanıtlara

dayalı bir prosedürü bulunur.

SQE.10'un İçeriği Sıklıkla ayrıcalık tanıma olarak da adlandırılan tıbbi kadro üyesinin güncel klinik yetkinlik düzeyinin belirlenmesi ve hangi klinik hizmetleri verebileceğine dair bir karar verilmesi süreci, bir hastanenin hastalarının güvenliğini korumak ve klinik hizmet kalitesini artırmak için yapacağı en kritik değerlendirmelerden biridir.

İlk atamada klinik ayrıcalık nitelendirilmesinde dikkate alınması gerekenler aşağıdakileri içerir:

Sağlık çalışanının klinik yetkinliğine ilişkin kararlar ve böylece hangi klinik ayrıcalıkların verileceği öncelikli olarak hastane dışından edinilen bilgi ve dokümantasyona dayanır. Kaynak, ihtisas eğitim programlarını, önceki tıbbi kadro atamalarının ve/veya yakın meslektaşlarının tavsiye mektupları, ve hastaneye verilebilecek herhangi bir kalite verisi içerebilir. Genel olarak tıbbi ihtisas programları gibi eğitim kurumlarından olanların dışında bu bilgi kaynakları, hastane politikası tarafından gerekli kılınmadıkça kaynağından doğrulanmaz. Bu harici kaynakların açık, objektif bir güncel klinik yeterlilik kanıtı verememesine rağmen, en azından tahmini yetkinlik alanları belirlenir. Sürekli mesleki performans gözden geçirmesi (bkz. SQE.11) tahmini yetkinlik alanlarını doğrulayacaktır.

Yeni tıbbi kadro üyesinin icra etmeye yetkisi olduğu klinik faaliyetleri tanımlamanın bir tek en iyi yolu yoktur. İhtisas eğitim programları söz konusu uzmanlığın tanı ve tedavi alanlarındaki genel yetkinliklerini hastanenin bu ihtisas yetkinlik alanlarında tanı koyma ve hastaları tedavi etme ayrıcalıklarını vermesiyle belirleyip listeleyebilir. Diğer kurumlar her hasta türünü ve tedavi işlemlerini detaylı bir şekilde listelemeyi tercih edebilir. (Ayrıca bkz. AOP.1, ME 3; ASC.3.1; MMU.4.2; ve MMU.6)

Her bir ihtisas alanı içinde ayrıcalık tanımlaması süreci tek tiptir; ancak, bu süreç her ihtisas alanında aynı olmayabilir. Bu nedenle, ayrıcalıklar, örneğin, genel cerrahlar, pediyatristler, diş hekimleri ya da radyologlar için farklı olacaktır; ancak, bu grupların her biri içinde yetki tanımlaması süreci standart hale getirilecektir. Aile hekimleri, birinci basamak hekimleri ve çeşitli genel dahiliye, doğum, pediyatri ve diğer hizmetleri veren bu hekimler için ayrıcalık tanımlaması hangi “ihtisas” hizmetlerinin sunulabileceğini belirler.

Bir ihtisas alanında klinik ayrıcalıkların nasıl tanımlandığına dair karar, aşağıdakileri içeren diğer süreçlerle bağlantılıdır: o veri toplama sırasında hangi süreçlerin gözlemleneceğinin departman/servis liderleri tarafından

seçilmesi (bkz. GLD.11.1 ve SQE.1.1) o bu verilerin tıbbi kadronun departman/bölümde sürekli gözlemleme ve değerlendirme sürecinde

kullanılması (bkz. SQE.11); ve o gözlemleme verilerinin yeniden atama ve ayrıcalıkların yenilenmesi sürecinde kullanılması (bkz.

SQE.12).

Kişinin teorik ve pratik eğitimine bağlı olarak tanınan ayrıcalıklara ek olarak hastane; kemoterapi ajanlarının, diğer sınıflardan ilaçların veya tıbbi kadro üyesine bu türden ayrıcalıkların açık bir biçimde verildiği veya yetkilerin reddedildiği diğer yüksek riskli işlemlerin uygulanması gibi yüksek riskli alanları belirler. Yüksek riskli işlemler, ilaçlar ya da diğer hizmetler her bir ihtisas alanı tarafından belirlenir ve ayrıcalık tanımlanması sürecinde bellidir. Son olarak, bazı işlemler; robotik ve diğer bilgisayarlı ya da uzaktan yapılan cerrahi ya da terapötik teknoloji durumunda olduğu gibi kullanılan aletlere bağlı olarak yüksek risk taşıyabilir. Ayrıca, ayrıcalıkları özellikle verilmesi gereken implante edilebilen tıbbi cihazlar implantasyon, kalibrasyon ve gözlemleme becerilerini gerektirir. (Ayrıca bkz. ASC.7.4)


232

Ayrıca, hastanenin, ayrıcalığın uygulamasını destekleyecek özel tıbbi teknolojiye ya da personele sahip olmaması durumunda ayrıcalık verilmez. Örneğin, diyaliz yapmaya yetkin bir nefroloğa ya da stent yerleştirmeye yetkin bir kardiyoloğa hastanenin böyle bir hizmeti sunmaması durumunda bu işlemler için ayrıcalık tanınmaz.

Son olarak başvuranın lisansı/ruhsatı bunları veren kaynaktan doğrulandığında, ancak diğer dokümanlar—pratik ve teorik eğitim gibi—henüz doğrulanmadığında, başvuran kişiye ayrıcalıklar tanınır. Ancak, başvuru sahibi bu kişiler yetki belgeleri yukarıda tanımlanmış süreçlerle doğrulanana kadar mesleklerini bağımsız olarak icra edemezler. Böylesi bir gözetimin düzeyi, şartları ve süresi hastane politikasında açık bir şekilde tanımlanır.

Not: Tıbbi kadro üyesinin klinik bölüm başkanlığı ya da şefliği, hastane idareciliği ya da böyle başka pozisyon gibi idari sorumlulukları da olduğunda, bu rolün sorumlulukları iş tanımında belirlenir (bkz. SQE.1.1). Hastane politikası bu idari rolü desteklemek için sunulan yetki belgelerinin ana kaynaktan doğrulamasını belirler.

Ayrıcalık verilmesi süreci: a) standardize, objektif ve kanıtlara dayalıdır; b) hastane politikalarında belgelendirilir; c) tıbbi kadro üyelerinin yetki belgeleri değiştikçe aktiftir ve devamlılık arz eder; d) bütün tıbbi kadro üyeliği sınıfları için izlenmektedir; ve e) işlemin nasıl etkin bir şekilde kullanıldığına dair ortaya konulabilirdir.

Tüm tıbbi kadro üyelerinin klinik ayrıcalıkları; tıbbi kadro üyesinin hizmet vereceği kişilere veya hastane içindeki yerlere (örneğin, ameliyathane, acil servis), kağıt kopya, elektronik kopya veya başka yöntemlerle iletilir. Tıbbi kadro üyesinin kendisine de klinik ayrıcalıklarının bir kopyası verilir. Tıbbi kadro üyesinin klinik ayrıcalıkları değiştiğinde güncellenmiş bilgi bildirilir. (Ayrıca bkz. GLD.6.2 ve SQE.3)

SQE.10’un Ölçülebilir Unsurları 1. Hastanenin kullandığı ayrıcalık tanıma süreci, içerikte bulunan a) ila e) dahil kriterleri karşılamaktadır.

2. Tüm tıbbi kadro üyelerinin klinik ayrıcalıkları; tıbbi kadro üyesinin hizmet vereceği kişilere veya hastane içindeki yerlere (örneğin, ameliyathane, acil servis), kağıt kopya, elektronik kopya veya başka yöntemlerle iletilir.

3. Her tıbbi kadro üyesi sadece, hastanenin özellikle yetki verdiği hizmetleri yerine getirmektedir.

Tıbbi kadro üyelerinin Sürekli Olarak İzlenmesi ve

Değerlendirmesi

Standart SQE.11

Hastane, her bir tıbbi kadro üyesi tarafından verilen hasta bakımının kalite ve güvenlik yönünden

değerlendirilmesi için devamlılık arz eden standart bir süreç kullanır.

SQE.11'in İçeriği Bu standartlarda bulunan tanım ve beklentilerin açıklamaları aşağıdaki gibidir:

Sürekli İzlem ve Değerlendirme Sürekli izlem ve değerlendirme veri ve bilgilerin; davranışlar, mesleki gelişim ve tıbbi kadro üyelerinin klinik sonuçları üzerine sürekli olarak biriktirilmesi ve analiz edilmesi sürecini birleştirir. Departman/hizmet lideri; veri ve bilgilerin tıbbi kadro üzerinde entegre edilmesinden ve uygun edimlerin gerçekleştirilmesinden sorumludur. Hemen gerçekleştirilecek edimler; kadro üyesine akıl verilmesi, gözetim altına alınması, ayrıcalıklarının sınırlandırılması ya da hastaya gelebilecek risklerin sınırlandırılmasını ve bakımın kalitesinin ve hasta güvenliğinin iyileştirilmesini amaçlayan diğer ölçütler olabilir. Daha uzun dönemli eylemler arasında


233

devamlı tıbbi kadro üyeliği ve klinik ayrıcalıkları için veri ve bilgilerin bir tavsiyeye sentezlenmesi bulunur. Bu süreç en az her üç yılda bir gerçekleşir. Diğer eylemler tıbbi kadro üyesinin veri ve bilgilerinden belli olan kıstas davranış ve klinik sonuçların diğer tıbbi kadro üyelerine bildirilmesi olabilir.

Tıbbi kadro üyelerinin sürekli izlemi ve değerlendirilmesi tıbbi kadro üyeliğinin sürdürülmesi sürecine ve klinik ayrıcalıkların verilmesi sürecine kritik bilgiler sağlar. (Ayrıca bkz. SQE.9 ila SQE.9.2) Tıbbi kadro üyeliğinin ve klinik ayrıcalıkların yenilenmesi için üç yıllık döngülerin gerekli olmasına rağmen, sürecin sürekli ve dinamik olması amaçlanmıştır. Tıbbi kadro üyesinin klinik performans sorunları ortaya çıktıkları anda iletilmez ve hareket edilmezse, kritik kalite ve hasta güvenliği vakaları gelişebilir.

Sürekli izlem ve değerlendirme süreci, aşağıdakileri amaçlamaktadır:

yüksek kaliteli, güvenli hasta bakımı ile ilgili olmaları açısından bireysel uygulamaların iyileştirilmesi;

departman/servis içi çeşitliliğin, meslektaşlar arası karşılaştırmalarla ve uygulama kılavuzları ve klinik protokollerin geliştirilmesi suretiyle azaltılması için zemin hazırlanması; ve

tüm departman/hizmetin sonuçlarının harici kıstas uygulamalar ve yayınlanmış araştırma ve klinik sonuçlarla karşılaştırılması yoluyla iyileştirilmesi için zemin sağlanması.

Tıbbi kadro üyelerinin sürekli izlenmesi ve değerlendirilmesi—davranışlar, mesleki gelişim ve klinik sonuçlar olmak üzere—üç genel alanı kapsamaktadır.

Davranışlar Tıbbi kadro üyeleri; hastanede güvenli bir kültür yaratılmasında model ve akıl hocasıdırlar. Güvenli bir kültürün karakteristik özelliği, bütün personelin misilleme ya da ötekileştirme korkusu olmadan tam katılımıdır. Güvenli kültürler ayrıca, içlerinde rahatsız edici ve diğer davranışların ortaya çıkmadığı meslek grupları arasındaki büyük bir saygıyı da içerir. Anketler ve diğer mekanizmalar yoluyla elde edilen personel geribildirimi, arzu edilen davranışları şekillendirebilir ve tıbbi kadro rol modellerini destekleyebilir.

Davranışların değerlendirilmesi aşağıdakileri içerebilir:

tıbbi kadro üyesinin hastanenin davranış kurallarını anlayarak destekleyip desteklemediğinin değerlendirilmesi ve kabul gören ve görmeyen davranışların belirlenmesi;

tıbbi kadro üyesinin kabul edilemez olarak belirlenmiş, bildirilen davranışlarının olmaması; ve

hastanedeki güvenlik kültürü ile ilgili personel anketleri ve diğer kaynaklardan bilgi ve verilerin toplanması, analizi ve kullanılması.

Gözden geçirme sürecinin bir parçası olarak sürekli izlem ve değerlendirme süreci; tıbbi kadro üyesinin, güvenli ve adil bir kültürün tam katılımcısı olma çabalarıyla ilgili başarısının ve üstesinden gelmesi gereken zorlukların bir göstergesi olmalıdır.

Mesleki Gelişim Tıbbi kadro üyeleri; çalıştıkları kurumların yeni hasta grupları, teknolojiler, ve klinik bilim sunarak geliştiği gibi büyür ve olgunlaşır. Her bir tıbbi kadro üyesi çeşitli derecelerde aşağıdaki önemli sağlık bakımı ve mesleki uygulama boyutlarında gelişim ve iyileşme yansıtacaktır:

Sağlığın teşvik edilmesi, hastalıkların önlenmesi, hastalıkların tedavi edilmesi ve yaşam sonunda bakım için şefkatli, uygun ve etkili hasta bakımının sağlanması dahil olmak üzere hasta bakımı. (Potansiyel ölçütler arasında önleyici hizmetlerin sıklığı ve hastaların ve ailelerin bildirimleri bulunur.) (Ayrıca bkz. PRF.3)

İyi bilinen ve gelişmekte olan biyomedikal, klinik, epidemiolojik ve sosyal-davranışsal bilimler hakkında bilgi dahil olmak üzere tıbbi/klinik bilgiler ve bu bilgilerin hasta bakımı ve başkalarının eğitimine uygulanması. (Potansiyel ölçütler arasında; kılavuzların uyarlanması ve gözden geçirilmesi, mesleki konferanslara ve yayınlara katılım dahil olmak üzere klinik uygulama kılavuzlarının uygulanması bulunmaktadır.) (Ayrıca bkz. GLD.11.2)

Hasta bakımının incelenmesi, değerlendirilmesi ve özdeğerlendirme ve yaşam boyu öğrenmeye dayalı olarak sürekli iyileştirilmesine yönelik bilimsel kanıtların ve yöntemlerin kullanılması dahil olmak üzere uygulamaya dayalı öğrenme ve iyileştirme. (Potansiyel ölçüt örnekleri arasında, öz güdülenmeli klinik soruşturma/araştırma, çalışma ve yeni becerilerin elde edilmesine dayalı yeni klinik ayrıcalıkların elde


234

edilmesi ve mesleki ihtisas gerekliliklerinin ya da sürekli lisans eğitimi gerekliliklerinin karşılanmasında tam katılım konuları bulunmaktadır.)

Hastalar, aileleri ve bakım ekiplerinin diğer üyeleri ile etkili bilgi alışverişi ve işbirliğinin kurulması ve sürdürülmesi dahil kişiler arası ve iletişim becerileri. (Potansiyel ölçüt örnekleri arasında, öğretme vizitlerine katılım, ekip istişareleri, ekip liderliği ve hasta ve aile geribildirimi konuları bulunmaktadır.)

Sürekli mesleki gelişime, etik uygulamalara, farklılıkların anlaşılması ve duyarlılık gösterilmesine adanmışlık ve hastalara, mesleklerine ve topluma karşı sorumluluk sahibi bir tutum benimsenmesi dahil profesyonellik. (Potansiyel ölçüt örnekleri arasında, tıbbi kadro içinden klinik ve mesleki konularda bir fikir lideri, etik kurulda hizmet verme veya etik konuları üzerine tartışmalar, belirlenmiş randevulara uyulması ve toplum katılımı konuları bulunmalıdır.)

Sağlık bakımının daha geniş bağlamları ve sistemleriyle ilgili farkındalık ve önlemler almanın yanı sıra optimal sağlık bakımı sağlamak için sistemdeki diğer kaynaklara etkin bir biçimde başvurabilme kabiliyeti dahil olmak üzere sistem temelli uygulamalar. (Potansiyel ölçüt örnekleri arasında, medikasyon sistemi gibi hastane çapında sıklıkla kullanılan sistemlerin anlamlarının anlaşılması; ve sistemlerin aşırı, yetersiz ve yanlış kullanılmasının yansımalarıyla ilgili farkındalık konuları bulunmaktadır.)

Hasta bakımına faydası olmayan ancak sağlık bakımı masraflarının artmasına neden olan tanı testlerinin ve terapilerin gereğinden fazla ve yanlış kullanımı dahil olmak üzere, kaynak kılavuzluğu ve maliyetler açısından bilinçli bakım uygulanması ihtiyacının anlaşılması dahil kaynak kılavuzluğu. (Potansiyel ölçüt örnekleri arasında, kendi uygulama alanları bünyesindeki kilit satın alma kararlarına katılım, kaynakların uygun kullanılmasının anlaşılması çabalarına katılım ve sundukları hizmetlerin hastalara ve ödeme yapanlara maliyetinin farkında olmak konularını bulunmaktadır.) (Ayrıca bkz. GLD.7)

Sürekli izleme ve değerlendirme süreci; gözden geçirme sürecinin bir parçası olarak, tıbbi kadro üyelerinin bu mesleki gelişim alanlarında ilgili başarı alanları ve potansiyel iyiye gidişlerinin bilincinde olmalıdır.

Klinik Sonuçlar Tıbbi kadro üyesinin sürekli izlemi ve değerlendirilmesi sürecinde, bütün tıbbi kadro üyeleri için ortak olan bilgilerin yanı sıra kadro üyesinin klinik ayrıcalıklarıyla ilgili olarak ve ihtisası doğrultusunda sağladığı hizmetlere dair spesifik bilgiler de gözden geçirilir.

Hastane Çapındaki Veri Kaynakları. Hastaneler, örneğin, kaynakların tahsis edilmesini ya da hizmetlerle ilgili ödemelerin desteklenmesi için sağlık kuruluşlarına bildirimde bulunulması gibi, yönetimde kullanmak üzere çeşitli verileri toplar. Bir tıbbi kadro üyesinin münferiden sürekli değerlendirmesinde faydalı olması için bu hastane çapındaki veriler:

ilgili uygulayıcıların hemen belirlenebilmesini sağlayacak şekilde toplanmalı;

ilgili tıbbi kadro üyesinin klinik uygulaması ile ilgili olmalı; ve

bireysel uygulayıcı paternlerinin anlaşılması için dahilen ve/veya haricen kıyaslanabilir olmalıdır.

Bu gibi potansiyel veri kaynak örnekleri arasında, yatış süresi, tanı testlerinin sıklığı, kan kullanımı ve bazı ilaçların kullanımı ve diğer hususlar bulunmaktadır.

Departmana Özgü Veri Kaynakları. Veriler aynı zamanda her departman/servis seviyesinde de toplanır. Departman/servis lideri; izlemenin yanı sıra iyileştirme amacıyla da departmanda ölçümle ilgili öncelikleri belirler. Ölçütler, sağlanan hizmetlere ve departman içindeki bireysel tıbbi kadro üyelerinin klinik ayrıcalıklarına özgüdür. Hastane çapındaki verilerde olduğu gibi, bireysel departman/servis üyesinin sürekli değerlendirmesinde faydalı olması için veriler:

bireysel uygulayıcıların hemen belirlenebileceği şekilde toplanmalı;

ilgili tıbbi kadro üyesinin klinik uygulaması ile ilgili olmalı; ve

bireysel uygulayıcı paternlerinin anlaşılması için departman/servis içinde ve/veya haricen kıyaslanabilir olmalıdır.

Bu potansiyel departman/servis veri örnekleri, yapılan klinik işlemlerin sıklığı, komplikasyonlar, çıktılar ve danışmanlar ve diğerleri gibi kaynakların kullanılması konularını içermektedir.


235

Ayrıca, her departman/servisin, her uygulayıcının listelenmiş bütün ayrıcalıklarını izleme kapasitesi ya da ihtiyacı olacağının öngörülmediğinin belirtilmesi önemlidir. Bütün ya da birçok departman/servis kadro üyesinin ayrıcalıklarının olduğu departman düzeyinde kilit hizmetler ya da kilit hizmetlerin bazı yönleri üzerine veri toplanması daha makuldür.

Bu nedenle, bütün tıbbi kadro üyelerini izlemeye ve değerlendirmeye yetecek bir veri seti mevcut değildir. Veri seçimi, izleme ve analiz sıklığı ve veri ve dokümantasyonun tıbbi kadro üyesinin dosyasındaki fiili kullanımı; departman/servis, ilgili meslek ve uygulayıcının ayrıcalıkları ile çok yakından ilgilidir. Tıbbi kadro üyelerinin izlenmesi ve değerlendirilmesi; elektronik ve kağıt kayıtlar, gözlemler, ve eşuzman etkileşimleri gibi çeşitli veri kaynakları ile desteklenir.

Önemli bir son adım, şu sorunun sorulmasıdır: "Bu uygulayıcının uygulamaları; kendi departmanındaki diğer meslektaşları ve diğer hastanelerdeki, bölgelerdeki ya da ülkelerdeki profesyonel meslektaşları ile karşılaştırıldığında nasıldır?" Dahili karşılaştırma öncelikle, departman içindeki uygulama ve çıktı çeşitliliğinin azaltılması ve departman içindeki en iyi uygulamalardan öğrenmek içindir. Harici karşılaştırma, ilgili uzmanlık çerçevesinde hastanenin en iyi uygulamaları başardığından emin olmak içindir. Her bir departman; bu mesleki veritabanlarına, klinik uygulama kılavuzlarına ve bu istenen kıstas niteliğindeki uygulamaları tanımlayan bilimsel literatür kaynaklarına dair bilgi sahibi olacaktır. Örneğin, onkoloji kayıtları ya da aynı bilimi kullanan uygulayıcılardan elde edilen veriler (klinik uygulama kılavuzları) yardımcı olabilir. Benzer şekilde, ulusal ya da uluslararası bir cerrahi derneği, çıktı ya da komplikasyon verileri toplayabilir.

Özetle, tıbbi kadro üyesinin sürekli izlemi ve değerlendirilmesi süreci:

tıbbi kadro üyesi türü ve/veya departman ya da klinik hizmetler birimi bazında standardize edilir;

dahili karşılaştırmalar için izleme veri ve bilgilerini, davranışlarda, mesleki gelişimde ve klinik sonuçlarda çeşitliliği azaltmak için kullanır;

harici karşılaştırmalar için izleme veri ve bilgilerini mevcut, objektif, kanıtlara dayalı en iyi uygulama ya da klinik sonuç veri ve bilgilerinin kıstas kaynakları ile kullanır;

kişinin departman ya da servisinin başkanı, kıdemli tıbbi yöneticisi ya da tıbbi kadro değerlendirme organı tarafından yürütülür;

uygun bir uzman tarafından kıdemli tıbbi kadronun ve departman başkanlarının izlenmesi ve değerlendirilmesini içerir (ayrıca bkz. GLD.11.1, ME 1); ve

tıbbi kadro üyesinin dosyasında belgelendirilecek olan ve incelemelerin sonuçları, yapılan işlemler ve bu işlemlerin (varsa) ayrıcalıklar üzerindeki etkisini içeren bilgiler sağlar.

Son olarak, tıbbi kadro üyelerinin izlenmesi ve değerlendirilmesi sürecinin sürekli olması ve veri ve bilgilerin sürekli bir temelde birikmesi amaçlanmış olup, hastane politikası 12 aylık süre zarfında en azından bir kere bir inceleme gerektirir. İnceleme, kişinin departmanı ya da servis başkanı, kıdemli tıbbi yöneticisi ya da bir tıbbi kadro değerlendirme organı tarafından yürütülür. Bulgular, sonuçlar ve yapılan ya da tavsiye edilen her işlem, tıbbi kadro üyesinin dosyasına kaydedilir. Bulgular tıbbi kadro üyesinin atamasını ya da ayrıcalıklarını etkilediğinde, bulgular üzerinde işlem yapmak için bir süreç bulunmalıdır. Böylesi acil “gerekçeli” işlemler uygulayıcının dosyasında belgelendirilir ve klinik yetkileri listesine yansıtılır. Uygulayıcının hizmet sağladığı yerlere bildirim gönderilir. (Ayrıca bkz. QPS.4 ve SQE.3)

SQE.11’in Ölçülebilir Unsurları 1. Bütün tıbbi kadro üyeleri, hastane politikasında tanımlanan ve departman/servis seviyesinde

standardize hale getirilen bir mesleki uygulama izleme ve değerlendirme sürecine dahil edilmektedir. (Ayrıca bkz. SQE.3, ME 5)

2. İzleme ve değerlendirme süreci; davranışlara, mesleki gelişime ve diğer departman/servis tıbbi kadro üyeleri ile karşılaştırılan tıbbi kadro üyesi klinik sonuçlarına ilişkin başarı ve potansiyel iyileştirme alanlarını belirlemektedir.

3. Tıbbi kadro üyeleri hakkındaki mevcut veri ve bilgilerin klinik sonuçları; harici kıyaslama için mevcut oldukları ölçüde objektif ve kanıtlara dayalı bilgilerle gözden geçirilmektedir.


236

4. İzlemeden elde edilen veri ve bilgiler; kişinin bölüm ya da servis başkanı, kıdemli tıbbi yöneticisi ya da tıbbi kadro organı tarafından en azından her 12 ayda bir gözden geçirilmekte ve sonuçlar, çıkarımlar ve yapılan her türlü işlem, tıbbi kadro üyesinin yetki belgeleri dosyasında ya da ilgili diğer dosyalarda belgelendirilmektedir.

5. Bulgular tıbbi kadro üyesinin atanmasını ya da ayrıcalıklarını etkilediğinde, bulgular üzerinde işlem yapmak için bir süreç bulunmaktadır ve bu türden “gerekçeli” işlemler uygulayıcının dosyasında belgelendirilmekte ve klinik ayrıcalıkları listesine yansıtılmaktadır. Uygulayıcının hizmet sağladığı yerlere bildirim gönderilir.

Tıbbi Kadronun Yeniden Atanması ve Klinik Ayrıcalıkların

Yenilenmesi

Standart SQE.12

En azından her üç yılda bir hastane, her tıbbi kadro üyesinin sürekli izlenmesi ve değerlendirilmesine dayanarak, tıbbi kadro üyeliğinin ve klinik ayrıcalıklarının değişiklik yapılarak ya da yapılmadan devam edip

etmeyeceğini belirler.

SQE.12'nin İçeriği Bu standartlarda bulunan tanım ve beklentilerin açıklamaları aşağıdaki gibidir:

Yeniden Atama Yeniden atama tıbbi kadro üyesinin dosyasını aşağıdakileri doğrulamak için en azından her üç yılda bir yeniden gözden geçirilmesi sürecidir:

lisansın devam ettiği;

tıbbi kadro üyesinin lisanslama ve sertifikasyon mercilerinin disiplin cezalarına muhatap olmadığı;

dosyanın hastanede yeni veya daha geniş ayrıcalıklar veya görevler talep edebilmesi için yeterli dokümantasyona sahip olduğu; ve

tıbbi kadro üyesinin fiziksel ve ruhsal bakımdan, hasta bakım ve tedavisini, gözetim altında tutulmaksızın yapabileceği.

Bu inceleme için gereken bilgiler; tıbbi kadro üyesinin dahili, sürekli izlenmesi ve değerlendirilmesinin yanı sıra düzenleyici ya da mesleki kurum ya da kuruluşlar gibi harici kaynaklardan toplanır. Hastane politikası, bir uzmanlık hizmetinin lideri gibi bir bireyi; veya departman/servis lideri bulunmadığında ya da bu inceleme için sorumlu olmadığında bir tıbbi kadro ofisi gibi bir mekanizmayı; karar vermede kullanılan bütün kriterleri; ve kararların nasıl dokümante edileceğini belirler. Tıbbi kadro üyesinin yetki belgesi dosyası dinamik bir bilgi kaynağı olmalı ve sürekli gözden geçirme altında olmalıdır. Örneğin, tıbbi kadro üyesi ileri derece eğitim ya da ileri ihtisas eğitimine ilişkin bir başarı sertifikası sunduğunda, bu yeni yetki belgesi belgeyi düzenleyen kaynaktan derhal doğrulanmalıdır. Benzer şekilde, harici bir kurum tıbbi kadro üyesine ilişkin bir sentinel olayı araştırdığında ve yaptırım uyguladığında, bu bilgi tıbbi kadro üyesinin klinik ayrıcalıklarını yeniden değerlendirmek için derhal kullanılmalıdır. Tıbbi kadro dosyalarının tam ve doğru olmasını sağlamak için dosyalar en az üç yılda bir gözden geçirilir ve dosya içindeki bir not, yapılan her tür işlemi ya da işlem yapılmasına gerek olmadığını ve tıbbi kadronun atamasının devam ettiğini belirtir.

Yeniden atamada klinik yetki nitelendirilmesinde dikkate alınması gerekenler aşağıdakileri içermektedir:

Tıbbi kadro üyelerine ileri teorik ve pratik eğitime dayalı ilave ayrıcalıklar tanınabilir. Teorik ve pratik eğitim, eğitimi ya da yetki belgesini veren kaynaktan doğrulanır. Doğrulama süreci tamamlanana kadar ya da örneğin, robotik ameliyatı için gerekli sayıda gözlem altında yapılmış vaka gibi, sınırlamasız bir yeni ayrıcalık vermeden önce gerekli, gözlem altında bir uygulama süreci bulunması durumunda ilave ayrıcalıkların tam olarak kullanımı ertelenebilir.


237

Tıbbi kadro üyelerinin ayrıcalıkları aşağıdakiler bazında devam edebilir, kısıtlanabilir, azaltılabilir ya da sonlandırılabilir: o sürekli mesleki uygulama inceleme sürecinin sonuçları (bkz. SQE.11); o dışarıdan bir mesleki kuruluşun, kamu kuruluşunun ya da düzenleyici merciinin, kişinin yetkileri

üzerine koyduğu kısıtlamalar; o hastanenin bir sentinel ya da bir diğer olayı değerlendirmesinden elde ettiği bulgular; o uygulayıcının sağlığı; ya da o uygulayıcının talebi. (Ayrıca bkz. SQE.3 ve SQE.10)

SQE.12’nin Ölçülebilir Unsurları 1. Tıbbi kadro üyesinin sürekli izlenmesi ve değerlendirilmesine dayanarak hastane, en azından her üç

yılda bir, tıbbi kadro üyeliğinin ve klinik ayrıcalıkların değişiklik yapılarak ya da yapılmadan devam edip etmeyeceğini belirlemektedir.

2. Her tıbbi kadro üyesinin dosyasında; periyodik olarak yenilenmesi, kayıt ücretlerinin ödenmesi ya da tıbbi kadro üyesinin gerçekleştirmesi gereken diğer işlemleri gerektiren bütün yetki belgelerinin güncel olduğuna dair kanıtlar bulunmaktadır.

3. İlk atamayı takiben edinilen yetki belgeleri, tıbbi kadro üyesinin dosyasında kanıtlarıyla mevcuttur ve klinik yetkilerin değiştirilmesi ya da bunlara ekleme yapılmasından önce ana kaynaktan doğrulanmıştır.

4. Yenileme kararı tıbbi kadro üyesinin yetki belgeleri dosyasında belgelendirilmiştir ve gözden geçirenin kimlik bilgilerini ve inceleme sırasında belirlenen her türlü özel durumu içermektedir.

Hemşirelik Personeli

Standart SQE.13

Hastane; hemşirelik personelinin yetki belgelerinin (diploma, teorik ve pratik eğitim ve tecrübe) toplanması, doğrulanması ve değerlendirilmesi için tek tip bir sürece sahiptir.

SQE.13'ün İçeriği Hastane; misyonu, kaynakları ve hastaların ihtiyaçlarına uygun, nitelikli bir hemşirelik kadrosu oluşturmalıdır. Hemşirelik kadrosu, doğrudan hasta bakımı sağlamaktan sorumludur. Buna ek olarak, hemşirelik bakımı genel hasta çıktılarına katkıda bulunur. Hastane hemşirelerinin gerekli hemşirelik bakımını sağlayacak nitelikte olmasını sağlamak ve yasa ve yönetmeliklerde tanımlanmamışsa, sunabilecekleri bakım türlerini belirlemek zorundadır. Hastane, her hemşirenin hastalara aşağıda belirtildiği şekilde güvenli ve etkili bakım ve tedavi verecek niteliklere sahip olmasını sağlar:

hemşireler ve hemşirelik uygulamaları için geçerli yasa ve yönetmeliklerin anlaşılması;

her hemşire için, en azından aşağıdakiler dahil olmak üzere mevcut olan tüm yetki belgelerinin toplanması o teorik ve pratik eğitimin kanıtları; o mevcut lisansların kanıtları; o hemşirenin daha önce istihdam edildiği diğer kaynaklardan güncel yetkinlik düzeyiyle ilgili kanılar;

ve o tavsiye mektupları ve/veya sağlık raporu, resimler ve diğerleri gibi kurumun isteyebileceği diğer

bilgiler; ve

bilhassa söz konusu dokümanlar düzenli olarak yenileniyorsa, güncel kayıt veya lisans durumu gibi kritik bilgilerin doğrulanması ve uzmanlaşmış ve ileri eğitimle ilgili sertifikalar ve katılım belgeleri.

Eğitim farklı bir ülkede uzunca bir süre önce alınmış olsa bile, hastane kritik bilgileri doğrulamak için elinden gelen bütün çabayı göstermelidir. Güvenli web siteleri, kaynakla yapılan dokümante edilmiş telefon görüşmesi


238

kayıtları, yazılı doğrulama ve özel olarak görevlendirilmiş kamusal veya hükümet dışı kurumlar gibi üçüncü şahıslar bu doğrulama için kullanılabilir. SQE.9’un içeriğinde tıbbi kadro için tarif edilen durumlar, kurumca hemşire yetki belgelerinin ana kaynaktan doğrulamada kullanılabilecek kabul edilebilir alternatif yöntemlerdir.

Standartlara uyum sağlamak için ana kaynaktan doğrulamanın aşağıdakiler için uygulanması gerekir:

ilk akreditasyon denetiminin öncesindeki 12 ay zarfında işe başlayan yeni hemşireler; ve

ilk denetimi takip eden 12 aylık süre boyunca halihazırda istihdam edilmiş bulunan hemşireler. Bu; ameliyathane, acil servis veya yoğun bakım ünitesi gibi yüksek riskli hizmetleri sunan hemşirelerin yetki belgelerinin doğrulanmasını öncelikli olarak ele alan bir plan doğrultusunda yerine getirilir.

Kayıtların bir afet sırasında yitirilmesi gibi doğrulamanın mümkün olmadığı durumlar belgelenmelidir.

Hastane, her sözleşmeli hemşirenin de yetki belgelerinin teslim alındığından, doğrulandığından ve görevlendirme yapmadan önce klinik yetkinliklerinin gözden geçirildiğinden emin olunmasını sağlayan bir sürece sahiptir. Hastane, her bir hemşirenin yetki belgelerini ilgili birer dosyada toplar ve burada tutar. Dosyada, mevzuat gereği düzenli yenileme gerekmesi halinde, güncel lisanslar bulunur. Her türlü ek yetkinlik eğitimleriyle ilgili kayıtlar da dosyada yer alır. (Ayrıca bkz. SQE.5)

SQE.13’ün Ölçülebilir Unsurları 1. Hastanenin, tüm hemşirelik personeli üyelerinin yetki belgelerini toplamak için standart hale getirilmiş

bir süreci bulunmaktadır.

2. Lisanslar, teorik ve pratik eğitim ve mevcut olması durumunda tecrübe belgelenmektedir.

3. Lisans ve teorik/pratik eğitimler, SQE.9’un içeriğinde yer alan parametreler doğrultusunda orijinal kaynaktan doğrulanmaktadır.

4. Tüm hemşirelik personeli üyelerinin yetki belgelerinin kaydı tutulmaktadır.

5. Hastanenin, sözleşmeli hemşirelerin yetki belgelerinin görevlendirme öncesinde geçerli ve eksiksiz olmasının sağlanması için bir süreci bulunmaktadır.

6. Hastanenin, hastane tarafından istihdam edilmeyip özel hekimlere eşlik eden ve hastanenin hastalarına hizmet veren hemşirelerin geçerli yetki belgelerine sahip olmasını sağlamak için bir süreci bulunmaktadır. (Ayrıca bkz. GLD.6)

Standart SQE.14

Hastane; hemşirelik kadrosu üyesinin yetki belgeleri ve her türlü yasal zorunluluklar doğrultusunda görev sorumluluklarının tanımlamasının ve klinik görevlendirmelerin yapılması için standardize bir sürece sahip olmalıdır.

Standart SQE.14.1

Hastane; hemşirelik personelinin, gereken durumlarda bireysel performansın değerlendirilmesi de dahil olmak üzere hastanenin kalite iyileştirme faaliyetlerine katılması için standardize bir sürece sahiptir.

SQE.14 ve SQE.14.1'in İçeriği Hemşirelik personeli üyelerinin niteliklerinin gözden geçirilmesi, iş sorumluluklarının ve klinik iş görevlendirmelerinin tanımlanması için temel teşkil eder (bkz. SQE.3). Görevlendirmeler bir iş tanımında daha detaylı olarak tanımlanabilir (bkz. SQE.1.1) veya geriyatrik ya da pediyatrik ünitelere ya da yüksek akutluk ünitelerine görevlendirmeler gibi hemşirelik personelinin görevlendirmelerinin nasıl yapıldığını destekleyen diğer yollar ya da belgelerde tanımlanabilir (bkz. SQE.6). Hastanenin yaptığı görevlendirmeler, hemşirelerin sorumlulukları ve klinik bakımla ilgili yürürlükteki yasa ve yönetmeliklere uygundur.

Hemşirelik personelinin elzem klinik rolü, hemşirelerin hastanenin klinik kalite iyileştirme programına aktif bir biçimde katılmalarını gerektirir. Klinik kalite ölçümü, değerlendirmesi ve iyileştirmenin herhangi bir noktasında bir hemşirelik personeli üyesinin performansının sorgulanması halinde hastane, bu kişinin performansının


239

değerlendirilmesi için bir sürece sahiptir. Değerlendirmelerin sonuçları, yapılan işlemler ve görev sorumlulukları üzerindeki her etki, hemşirenin yetki belgeleri dosyasında veya başka bir dosyada belgelenir.

SQE.14’ün Ölçülebilir Unsurları 1. Klinik iş görevlendirmeleri yapılırken hemşirenin lisansı, teorik ve pratik eğitimi ve deneyimi

kullanılmaktadır.

2. Bu süreçte yürürlükteki yasa ve yönetmelikler dikkate alınmaktadır.

3. Bu süreç hemşirelik personeli temini planlarını desteklenmektedir.

SQE.14.1’in Ölçülebilir Unsurları 1. Hemşirelik personeli hastanenin kalite iyileştirme faaliyetlerine katılmaktadır. (Ayrıca bkz. QPS.1, ME

4)

2. Kalite iyileştirme faaliyetlerinin sonuçlarının gerekli kılması durumunda, teker teker hemşirelik personel üyelerinin performansı değerlendirmeye tabi tutulmaktadır. (Ayrıca bkz. GLD.11.1, ME 2)

3. Değerlendirme sürecinden elde edilen bilgiler hemşirenin yetki belgeleri dosyasında veya farklı bir dosyada belgelenmektedir.

Diğer Sağlık Bakım Uygulayıcıları

Standart SQE.15

Hastane, diğer sağlık uzmanı personelin yetki belgelerinin (diploma, teorik ve pratik eğitim ve tecrübe)

toplanması, doğrulanması ve değerlendirilmesi için tek tip bir sürece sahip olmalıdır.

SQE.15'in İçeriği Hastaneler hastalarına bakım ve hizmet sunmaları veya bakım süreçlerine katılmaları için çok çeşitli diğer sağlık uzmanlarını istihdam eder veya çalışmalarına izin verir. Örneğin, bu çalışanlara ebe hemşireler, cerrahi asistanlar, acil tıbbi bakım uzmanları, eczacılar ve eczane teknisyenleri dahildir. Bazı ülke veya kültürlerde bu gruba aynı zamanda geleneksel şifacılar veya alternatif hizmetler veya geleneksel tıbbi uygulamaları tamamlayıcı nitelikte hizmetler sunan kişiler de dahil edilir (örneğin, akupunktur, bitkisel tıp). Genellikle bu kişiler fiilen hastane dahilinde çalışmaz; bunun yerine toplumdaki hastaları hastaneye yönlendirir veya hastalarını hastane dışında takip eder veya bakımlarını sürdürürler. Bu uzmanların birçoğu resmi bir eğitim programını tamamlar ve lisans veya sertifikaya sahiptirler veya yerel veya ulusal yetkili mercilere kayıtlıdırlar. Diğerleri, daha az formel çıraklık programlarını tamamlamış veya gözetim altında tecrübe kazanmış olabilirler.

Hastanelerde çalışmasına veya mesleklerini icra etmelerine izin verilen bu diğer sağlık uzmanlarının yetki belgelerinin toplanmasından ve doğrulanmasından hastane sorumludur. Hastane, diğer sağlık uzmanı personelin bakım ve tedavi hizmeti vermek için yetkin olduklarından mutlaka emin olmalı ve yasa ve yönetmeliklerce belirlenmemişse, bu kişilerin hastanede yapabilecekleri bakım ve tedavi türlerini mutlaka tanımlamalıdır. Hastane; aşağıdaki hususları doğrulamak suretiyle bu diğer sağlık çalışanlarının hastalara güvenli ve etkili bakım ve tedavi sağlamak için gerekli yetkinliklere sahip olduklarından emin olmalıdır:

bu uygulayıcılar için geçerli yürürlükteki yasa ve yönetmeliklerin anlaşılması;

her kişinin, en azından pratik ve teorik eğitim kanıtı, güncel lisans kanıtı ya da gerektiğinde sertifikasyonu dahil olmak üzere mevcut bütün yetki belgelerinin toplanması; ve

güncel kayıt, lisans, sertifika gibi elzem bilgilerin doğrulanması.

Eğitim farklı bir ülkede uzun bir süre önce alınmış olsa bile, hastane kritik bilgileri doğrulamak için elinden gelen çabayı göstermelidir. Güvenli web siteleri, kaynakla yapılan dokümante edilmiş telefon görüşmesi


240

kayıtları, yazılı doğrulama ve özel olarak görevlendirilmiş kamusal veya hükümet dışı kurumlar gibi üçüncü şahıslar bu doğrulama için kullanılabilir.

SQE.9’un içeriğinde tıbbi kadro için tarif edilen durumlar, hastanenin diğer çalışanların yetki belgelerinin ana kaynaktan doğrulamada kullanılabileceği alternatif yöntemlerdir.

Standartlara uyum sağlamak için ana kaynaktan doğrulamanın aşağıdakiler için uygulanması gerekir:

ilk akreditasyon denetiminin öncesindeki dört ay zarfında işe başlayan yeni çalışanlar; ve

denetim sonrası 12 aylık süre boyunca halihazırda istihdam edilen sağlık uzmanları.

Resmi bir eğitim süreci, lisans veya bir kayıt süreci veya başka bir yetki belgesi veya yetkinlik kanıtı gerekli değilse, bu durum kişinin personel dosyasında belgelenir. Kayıtların bir afet sırasında yitirilmesi gibi doğrulamanın mümkün olmadığı durumlar, kişinin dosyasında belgelenir. Hastane her bir sağlık çalışanının yetki belgelerini bir dosyada bir araya getirir ve burada tutar. Yönetmelikler uyarınca dönemsel yenileme gerekiyorsa; dosyada lisans veya kayıt sertifikasının güncel hali bulunur. (Ayrıca bkz. SQE.5)

SQE.15’in Ölçülebilir Unsurları 1. Hastane, her bir sağlık uzmanı kadro üyesinin yetki belgelerini toplamak için standart bir sürece

sahiptir.

2. Lisanslar, teorik ve pratik eğitim ve mevcut olması durumunda tecrübe belgelenmektedir.

3. Lisans ve teorik/pratik eğitimler, SQE.9’un içeriğinde yer alan parametreler doğrultusunda orijinal kaynaktan doğrulanmaktadır.

4. Diğer sağlık uzmanı personel üyeleriyle ilgili olarak gerekli bütün lisans, sertifika veya kayıtların kopyalarını içeren kayıtlar tutulmaktadır.

5. Hastane; hastanenin çalışanları olmayan fakat özel hekimlere eşlik eden ve hastanenin hastalarına hizmet veren diğer personelin, hastanenin yetki belgesi kurallarıyla karşılaştırılabilir özelliklere sahip, geçerli yetki belgelerine sahip olmasını sağlamak için bir sürece sahiptir.

Standart SQE.16

Hastane; diğer sağlık çalışanlarının yetki belgeleri ve her türlü yasal zorunluluklar doğrultusunda görev sorumluluklarının belirlenmesi ve klinik iş görevlendirmelerinin yapılması için tek tip bir sürece sahip olmalıdır.

Standart SQE.16.1

Hastane; diğer sağlık uzmanı personel üyelerinin hastanenin kalite iyileştirme faaliyetlerine katılımı için tek tip bir sürece sahip olmalıdır.

SQE.16 ve SQE.16.1'in İçeriği Hastanenin; bu kişilerin hastanede gerçekleştireceği faaliyet türlerini veya hizmetler yelpazesini tanımlama sorumluluğu vardır. Bu sorumluluk; anlaşmalar, görevlendirmeler, iş tanımları (bkz. SQE.1.1) veya başka bir yöntem kullanılarak yerine getirilebilir. Buna ek olarak hastane, bu uzmanlar için mevcutsa (mevcut yasa ve yönetmeliklerle uyumlu) gözetim düzeyini de tanımlar. Diğer sağlık çalışanları hastanenin kalite yönetimi ve iyileştirme programına dahil edilir.

SQE.16’nın Ölçülebilir Unsurları 1. Klinik iş görevlendirmeleri yapılırken; diğer sağlık uzmanı personel üyelerinin lisansları, pratik ve

teorik eğitimleri ve deneyimleri kullanılmaktadır.

2. Bu süreçte yürürlükteki yasa ve yönetmelikler dikkate alınmaktadır.

3. Bu süreç, diğer sağlık çalışanları ile ilgili personeli temini sürecini desteklemektedir.


241

SQE 16.1’in Ölçülebilir Unsurları 1. Diğer sağlık uzmanı personel, hastanenin kalite iyileştirme faaliyetlerine iştirak etmektedir. (Ayrıca bkz.

QPS.1, ME 4)

2. Kalite iyileştirme faaliyetlerinin sonuçlarına göre gerektiğinde diğer sağlık uzmanı personel üyelerinin performansı gözden geçirilmektedir. (Ayrıca bkz. GLD.11.1, ME 3)

3. Bu gözden geçirme sürecinden elde edilen ilgili bilgiler sağlık çalışanının personel dosyasında belgelendirilmektedir.

Referanslar 1. Fiore AE, et al.; US Centers for Disease Control and

Prevention. Prevention and control of influenza: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), 2008. MMWR Recomm Rep. 2008 Aug 8;57(RR-7):1–60.

2. Advisory Committee on Immunization Practices; US Centers for Disease Control and Prevention. Immunization of health-care personnel: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep. 2011 Nov 25;60(RR-7):1–45.

3. Lin CJ, Nowalk MP, Zimmerman RK. Estimated costs associated with improving influenza vaccination for health care personnel in a multihospital health system. Jt Comm J Qual Patient Saf. 2012 Feb:38(2):67–72.

4. Joint Commission Resources. Gearing up for flu season: Encouraging vaccination for staff. Joint Commission: The Source. 2011 Nov;9(11):6–7, 11.

5. Perlin JB, et al. Developing a program to increase seasonal influenza vaccination of healthcare workers: Lessons from a system of community hospitals. J Healthc Qual. Epub 2013 Mar 7.

6. Chen KP, Ku YC, Yang HF. Violence in the nursing workplace—A descriptive correlational study in a public hospital. J Clin Nurs. 2013 Mar;22(5–6):798–805.

7. The Joint Commission. Preventing Violence in the Health Care Setting. Sentinel Event Alert No. 45. Jun 3, 2010. Erişim 24 Haziran 2013. http://www.jointcommission.org/assets/1/18/sea_45.pdf.

8. Kaplan B; Pişkin R, Ayar B. Violence against health care workers. Medical Journal of Islamic World Academy of Sciences. 2013;21(1):4-10.

9. Wu S, et al. A study on workplace violence and its effect on quality of life among medical professionals in China. Archives of Environmental & Occupational Health. 2013 Feb 28. Erişim 24 Haziran 2013. http://www.tandfonline.com/doi/abs/10.1080/19338244.2012.732124#.Ua3qXUDVA1J.

10. ECRI Institute. Violence in healthcare facilities. Healthcare Risk Control. 2011 Mar;2:1–17. Erişim 24 Haziran 2013. https://www.ecri.org/Documents/RM/HRC_TOC/SafSec3.pdf.

http://www.jointcommission.org/assets/1/18/sea_45.pdf

http://www.jointcommission.org/assets/1/18/sea_45.pdf

http://www.tandfonline.com/doi/abs/10.1080/19338244.2012.732124#.Ua3qXUDVA1J

http://www.tandfonline.com/doi/abs/10.1080/19338244.2012.732124#.Ua3qXUDVA1J

https://www.ecri.org/Documents/RM/HRC_TOC/SafSec3.pdf

https://www.ecri.org/Documents/RM/HRC_TOC/SafSec3.pdf

243

MOI Bölümündeki Değişiklikler Standart Değişiklik Açıklama

MOI.1 Numaralandırma değişikliği

Gereklilik, MCI.9'dan (4'üncü edisyon) buraya taşınmıştır

MOI.2 Numaralandırma değişikliği: Önemli değişiklik yoktur

MCI.10 ve MCI.11'in (4'üncü edisyon) gereklilikleri buraya taşınmış ve birleştirilmiştir; netlik sağlamak amacıyla içerikte ve ME'lerde kullanılan kelimeler değiştirilmiştir

MOI.3– MOI.5

Numaralandırma değişikliği: Önemli değişiklik yoktur

4'üncü edisyondaki standartlar, metinde netlik sağlamaya yönelik küçük değişikliklerle birlikte yeniden numaralandırılmıştır: MOI.3 (daha önce MCI.12); MOI.4 (daha önce MCI.13); MOI.5 (daha önce MCI.14)

MOI.6 Numaralandırma değişikliği; Gereklilik değişikliği

Gereklilik MCI.15'ten (4'üncü edisyon) buraya taşınmıştır ve hastanelerin uygulama öncesinde ve sonrasında sağlık bilgi teknolojisi sistemlerinin durumunu belirleme, test etme ve değerlendirmeye yönelik ihtiyaçlarının vurgulanması amacıyla içeriğe ve ME'lere yeni ifadeler eklenmiştir

MOI.7 ve MOI.8


4'üncü edisyondaki standartlar, metinde netlik sağlamaya yönelik küçük değişikliklerle birlikte yeniden numaralandırılmıştır: MOI.7 (daha önce MCI.16) ve MOI.8 (daha önce MCI.17)

MOI.9 Numaralandırma değişikliği; Gereklilik değişikliği

Standart, MCI.18'den (4'üncü edisyon) buraya taşınmıştır ve gerekliliklerin akıcılaştırılması ve netleştirilmesi için standart, içerik ve ME'ler gözden geçirilmiştir

MOI.9.1 Yeni standart Klinik ve klinik olmayan uygulamalara kılavuzluk eden politikaların, prosedürlerin, planların ve diğer dokümanların düzgün biçimde uygulanmasının güvence altına alınması amacıyla gereklilikleri konsolide eden yeni bir standart getirmektedir

MOI.10– MOI.12


4'üncü edisyondaki çeşitli standartlar, metinde netlik sağlamaya yönelik küçük değişikliklerle birlikte yeniden numaralandırılmıştır: MOI.10 (daha önce MCI.19); MOI.10.1 (daha önce MCI.19.1); MOI.10.1.1 (daha önce MCI.19.1.1); MOI.11 (daha önce MCI.19.2); MOI.11.1 (daha önce MCI.19.3); MOI.12 (daha önce MCI.19.4)

Bilgi Yönetimi (MOI)*


244

* Bu edisyondaki “Bilgi Yönetimi” (MOI) bölümünün adı, 4'üncü edisyon standartlarda “İletişim ve Bilgi Yönetimi” (MCI) olarak geçmekteydi.


Aşağıdaki standartlar, 4'üncü edisyon standartların bu bölümünde yer almış, fakat bu edisyondan silinmiştir (4'üncü edisyon numaralarıyla listelenmiştir): MCI.2, MCI.3, MCI.6, MCI.7.




Bilgi Yönetimi

Standart MOI.1

Hastane, dahili ve harici bilgi ihtiyaçlarını karşılamak için bilgi yönetimi süreçleri planlar ve tasarlar.

MOI.1'in İçeriği Hastalara bakım verilirken bilgiler oluşturulmalı ve hastanenin güvenli ve etkin bir şekilde yönetilmesi için kullanılmalıdır. Bilgilerin edinilebilmesi ve paylaşılabilmesi, etkili bir planlama gerektirir. Planlamaya, aşağıda sıralananlar dahil, çeşitli kaynaklardan girdiler entegre edilmelidir:

Sağlık bakım uygulayıcıları

Hastane yöneticileri ve departman/servis liderleri

Hastane dışından, hastanenin işleyişi ve bakım süreçleriyle ilgili verilere veya bilgilere ihtiyaç duyan veya bunları edinmeleri gerekenler

Bu planlamaya aynı zamanda hastanenin misyonu, sunulan hizmetler, kaynakları, uygun fiyatlı teknolojiye erişim ve bakımverenler arasında etkin bir iletişim de dahildir. Bu kaynakların öncelikli bilgi ihtiyaçları, hastanenin bilgi yönetim stratejilerini ve bu stratejileri uygulayabilme kapasitesini de etkiler. Bu stratejiler; hastanenin büyüklüğü, hizmetlerin karmaşıklık düzeyi, eğitimli çalışanların ve diğer insan kaynakları ve teknik kaynakların bulunabilirliği bazında hastanenin ihtiyaçlarını karşılamalıdır. Bilgi süreçleri geniş kapsamlıdır ve hastanenin tüm departmanlarını ve servislerini kapsamalıdır. Bilgi yönetimine yönelik planlama için formel bir yazılı bilgi planı gerekmese de hastanenin bilgi ihtiyaçlarının tanımlandığı planlanmış bir yaklaşıma dair kanıt gösterilebilmelidir. (Ayrıca bkz. ACC.3)

MOI.1’in Ölçülebilir Unsurları 1. Klinik hizmetleri sağlayan kişilerin bilgi ihtiyaçları planlama sürecinde dikkate alınmaktadır.

2. Hastaneyi yöneten kişilerin bilgi ihtiyaçları planlama sürecinde dikkate alınmaktadır.

3. Hastane dışından kişi ve kurumların bilgi ihtiyaçları ve gereklilikleri, planlama sürecinde göz önünde bulundurulmaktadır.

4. Planlama, hastanenin büyüklük ve karmaşıklık düzeyine uygun şekilde yapılmaktadır.

Standart MOI.2

Bilgi gizliliği, mahremiyeti ve güvenliğiveri tutarlılığı dahil olmak üzerekorunmalıdır.

BILGI YÖNETIMI (MOI)*

245

MOI.2'nin İçeriği Hastane; veri ve bilgi gizlilik ve mahremiyetini sağlamalı ve özellikle de hassas veri ve bilgilerin mahremiyetinin muhafaza edilmesi konusunda dikkatli davranmalıdır. Veri paylaşımı ile verilerin mahremiyeti arasındaki denge göz önünde bulundurulmaktadır. Hastane, farklı bilgi kategorileri için (örneğin, hasta kaydı, araştırma verileri ve kalite verileri; bkz. PFR.1.3 ve GLD.17, ME 3) sürdürülecek gizlilik ve mahremiyet derecesini belirlemiş olmalıdır.

Veri bütünlüğünün sürdürülmesi, bilgi yönetiminin önemli bir boyutudur. Bir veritabanında bulundurulan bilgiler, veri analizinden elde edilen sonuçların güvenilir bir biçimde yorumlanmasının temin edilmesi amacıyla mutlaka kesin doğrulukta olmalıdır.

Politika ve prosedürler; veri ve bilgilere sadece yetkili personelin erişmesine izin veren güvenlik prosedürlerini içermelidir. Farklı bilgi kategorilerine erişim, ihtiyaca dayalıdır ve akademik ortamlardaki öğrenciler dahil iş unvanına ve fonksiyona göre tanımlanmış olmalıdır. Etkin bir süreçte aşağıdaki hususlar tanımlanmış olmalıdır:

veri ve bilgilere kimlerin erişebileceği;

bir bireyin hangi bilgilere erişebileceği;

kullanıcının, bilgileri gizli tutma yükümlülüğü;

veri bütünlüğünün sürdürülmesine yönelik süreç; ve

gizlilik, güvenlik veya veri bütünlüğü ihlal edildiğinde izlenecek süreç.

Not: Hasta klinik kayıtlarının mahremiyeti için, bkz. MOI.11.

MOI.2’nin Ölçülebilir Unsurları 1. Hastane; veri ve bilgilerin mahremiyetinin, güvenliğinin ve bütünlüğünün korunmasına yönelik yazılı

bir sürece sahiptir.

2. Söz konusu süreç, yasa ve yönetmeliklere dayalı ve bunlarla tutarlıdır.

3. Süreç; farklı veri ve bilgi kategorileri için uygulanan mahremiyet düzeyini tanımlamaktadır.

4. Her bir veri ve bilgi kategorisine erişim ihtiyacı veya işteki pozisyonları itibarıyla izni olan kişiler tanımlanmıştır.

5. Sürece uyum takip edilmektedir.

Standart MOI.3

Hastane; kayıtların, verilerin ve bilgilerin muhafaza edilme süresini kararlaştırmış olmalıdır.

MOI.3’ün İçeriği Hastane; hasta klinik kayıtlarının ve diğer veri ve bilgilerinin muhafaza edilme süresini kararlaştırmış olmalıdır. Hastaların klinik kayıtları ve diğer veri ve bilgileri, yasa ve yönetmeliklerce öngörülen ve hasta bakımını, yönetimini, yasal dokümantasyonu, araştırma ve eğitim faaliyetlerini desteklemek için yeterli bir süre boyunca muhafaza edilmelidir. Kayıtların, verilerin ve bilgilerin muhafazası; söz konusu bilgilerin mahremiyet ve güvenlik düzeyiyle uyumlu olmalıdır. Muhafaza süresi dolduğunda, hastaların klinik kayıtları ve diğer kayıtlar, veriler ve bilgiler, mahremiyete ve güvenliğe halel getirmeyecek bir biçimde imha edilmelidir.

MOI.3’ün Ölçülebilir Unsurları 1. Hastane; hasta klinik kayıtlarının ve diğer veri ve bilgilerinin muhafaza edilme süresini kararlaştırmış

olmalıdır.

2. Muhafaza etme süreci, beklenen mahremiyet ve güvenliği sağlayabilmektedir.

3. Kayıtlar, veriler ve bilgiler, mahremiyete ve güvenliğe halel getirmeyecek bir biçimde imha edilmektedir.


246

Standart MOI.4

Hastane; standart tanı kodları, işlem kodları, semboller, kısaltmalar ve tanımlar kullanmalıdır.

MOI.4’ün Amacı Standartlaştırılmış terminoloji, tanımlar, vokabüler ve nomenklatür kullanılması, hastane bünyesinde ve hastaneler arasında veri ve bilgilerin karşılaştırılmasını kolaylaştırır. Standardizasyon ayrıca, yanlış iletişimi ve potansiyel hataları önler. Tekdüzen tanı ve işlem kodlarının kullanılması, veri toplulaştırmasını ve analizini destekler. Kısaltmalar problematik ve hatta bazen, bilhassa medikasyonların reçete edilmesi bağlamında tehlikeli bile olabilir. Ayrıca, birden fazla tıbbi terim için bir tek kısaltma kullanıldığında, yazarın ne kastettiğiyle ilgili kafa karışıklığı, tıbbi hatalara neden olabilir. Kısaltma ve semboller de standardize edilmiştir ve bir "kullanılmaması gerekenler" ("do-not-use") listesi oluşturulmalıdır. Söz konusu standardizasyon, yürürlükteki yerel ve ulusal standartlara uygun olmalıdır.

MOI.4’ün Ölçülebilir Unsurları 1. Standardize tanı kodları kullanılmakta ve kullanım takip edilmektedir.

2. Standardize işlem kodları kullanılmakta ve kullanım takip edilmektedir.

3. Standardize tanımlar kullanılmaktadır.

4. Standardize semboller kullanılmaktadır ve kullanılmaması gerekenler tanımlanmıştır ve takip edilmektedir.

5. Standardize kısaltmalar kullanılmaktadır ve kullanılmaması gerekenler tanımlanmıştır ve takip edilmektedir.

Standart MOI.5

Hastanenin içinde ve dışındakilerin veri ve bilgi ihtiyaçları, kullanıcıların beklentilerini karşılayacak bir formatta, arzu edilen sıklıkta ve zamanında karşılanmalıdır.

MOI.5’in İçeriği Hedeflenen kullanıcılara veri ve bilgilerin yaygınlaştırılmasının biçimi ve yöntemleri, kullanıcının beklentilerine uygun biçimde özel olarak düzenlenmelidir. Yaygınlaştırma stratejileri aşağıdakileri içermektedir:

sadece kullanıcının talep ettiği veya ihtiyaç duyduğu veri ve bilgilerin sağlanması,

raporun biçiminin, karar sürecinde kullanılmasına yardımcı olacak şekilde düzenlenmesi,

raporların, kullanıcının ihtiyaç duyduğu sıklıkta sunulması,

veri ve bilgi kaynaklarının bağlantılandırılması; ve

veri yorumlarının veya izahatlarının sunulması.

MOI.5’in Ölçülebilir Unsurları 1. Veri ve bilgi yaygınlaştırması, kullanıcı ihtiyaçlarını karşılamaktadır.

2. Veriler ve bilgiler, kullanıcılara zamanında ulaştırılmaktadır.

3. Veriler ve bilgiler, kullanıcılara amaçlanan kullanıma yardımcı olacak bir biçimlendirmeyle sunulmaktadır.

4. Personelin, mesleki sorumluluklarını yerine getirmek için gerekli olan veri ve bilgilere erişimi vardır.


247

Standart MOI.6

Sağlık bilgi teknolojisi sistemlerinin durumu, hastane bünyesinde uygulamaya konmalarından önce tespit ve tecrübe edilir ve uygulamaya koymayı takiben kalite ve hasta güvenliği açısından değerlendirmeye tabi tutulur.

MOI.6’nın Amacı Sağlık bilgi teknolojisi; işleri otomatikleştirerek ve akıcılaştırarak, hasta sağlık bilgilerinin sorunsuz biçimde dönüştürülüp iletilmesini sağlayarak ve hata risklerini potansiyel olarak azaltan güvenlik mekanizmaları sunarak hasta güvenliğini önemli ölçüde iyileştirebilir. Örneğin, medikasyon hataları bilgisayarlı bir reçeteleme mekanizmasının uygulanması ve medikasyon uygulaması için barkodların kullanılması yoluyla büyük oranda azaltılabilir. Ancak, uygulamadan önce değerlendirmeye ve testlere tabi tutulmazsa, sağlık bilgi teknolojisi hastaların daha yüksek risklerle karşı karşıya kalmasına neden olabilir.

Sağlık bilgi teknolojisi, hastaneler için önemli bir kaynak yatırımı teşkil etmektedir. Teknoloji bu nedenle, dikkatli bir şekilde hastanenin mevcut ve gelecekteki ihtiyaç ve kaynaklarıyla eşleştirilmelidir. Ancak, yeni teknolojiler bir hastanenin mevcut teknoloji ve süreçleriyle iyi entegre olamayabilir. Yeni teknoloji sistemleri bütün hizmet alanlarına (örneğin, ameliyathane veya acil servis) uygun olmayabilir veya mevcut sistemlere bağlanmalarını sağlayacak arayüzlere sahip olmayabilir. Sonuç olarak, hastanenin mevcut süreçlerin ve teknolojinin yeni teknolojiler kullanılarak nasıl optimize edilebileceğini, değiştirilebileceğini ve etkinleştirilebileceğini belirleme konusunda ayrıntılı değerlendirmeler ve testler gerçekleştirmesi yararlı olacaktır.

Bilgi teknolojisi tek başına çalışmaz. Sağlık bilgi teknolojisi hastane bünyesindeki süreçlerle, hastane dışındaki diğer kurumlarla ve kurum içi ve kurum dışı sağlık bakımı sağlayıcılarıyla ve hasta ve aileleriyle etkileşim içindedir. Böylesine bir karmaşıklık düzeyindeki entegrasyon, teknolojinin seçilmesi sürecinde, uygulanmasında ve benimsenmesinde klinik, klinik olmayan ve yönetim personeli gibi temel paydaşların koordineli katılımını gerektirir.

Yeni ve mevcut sağlık bilgi teknolojilerinin kısmen veya tamamen entegrasyonu, sözleşmeli hizmetlerden yararlanılarak gerçekleştirilebilir. Sözleşmeli hizmetler için de uygulama öncesinde aynı düzeyde durum tespit ve tecrübesi ve uygulama sonrası değerlendirme gerekebilir. Buna ek olarak, sağlık bilgi teknolojisi alanında bilgi ve deneyim sahibi bir bireyin, sözleşmeyi ve bu çerçevede verilen hizmetleri gözetim altında tutması şarttır (ayrıca bkz. GLD.6 ve GLD.6.1).

Bilgi teknolojisi sistemlerinin uygulamaya konmasının ardından, hastanenin söz konusu teknolojilerin kullanılabilirliğini ve etkililiğini değerlendirmeye yönelik bir sürece sahip olması önemlidir. Değerlendirme; söz konusu teknolojilerin tasarlanma ve uygulama amaçları doğrultusunda kullanılıp kullanılmadığını; bu teknolojilerin mevcut teknolojilerle ne düzeyde iyi entegre olup olmadığını; ve bu teknolojilerin hasta güvenliğinin iyileştirilmesi, hataların azaltılması ve hastanenin performansının geliştirilmesi üzerinde ne gibi etkileri olduğunun belirlenmesini içermekle beraber bunlarla kısıtlı değildir.

MOI.6’nın Ölçülebilir Unsurları 1. Sağlık bilgi teknolojisi paydaşları; bilgi teknolojisinin seçilmesine, uygulanmasına ve

değerlendirilmesine katılmaktadır.

2. Sağlık bilgi teknolojisi sistemlerinin durumu, uygulamaya konmadan önce tespit ve tecrübe edilmektedir.

3. Sağlık bilgi teknolojisi sistemleri; uygulamaya konmalarının ardından kullanılabilirlik, etkililik ve hasta güvenliği bakımından değerlendirilmektedir.

Standart MOI.7

Kayıtlar ve bilgiler; kayba, tahribata, kurcalamaya ve yetkisiz erişim veya kullanıma karşı korunmalıdır.


248

MOI.7'nin İçeriği Hasta kayıtları ile diğer veri ve bilgiler daima emniyet ve koruma altındadır. Örneğin, aktif hasta kayıtları, sadece yetkili sağlık uzman personelinin erişebileceği yerlerde tutulmalı ve kayıtlar; ısı, su, yangın ve diğer hasar ihtimallerinin olmadığı yerlerde muhafaza edilmelidir. Hastane, elektronik ortamda saklanan bilgilere yetkisiz erişimi önlemek için gerekli süreçleri uygulamalıdır. (Ayrıca bkz. PFR.1.3, ME 3)

MOI.7'nin Ölçülebilir Unsurları 1. Kayıt ve bilgiler; kayıplara karşı korunmaktadır.

2. Kayıt ve bilgiler hasara veya tahribata karşı korunmaktadır.

3. Kayıtlar ve bilgiler, kurcalamaya ve yetkisiz erişim veya kullanıma karşı korunmaktadır.

Standart MOI.8

Karar vericiler ve diğer personel üyeleri, bilgi kullanımı ve yönetimi ilkeleri konusunda bilgilendirilmiş ve eğitimlidir.

MOI.8'in İçeriği Hastanede verileri ve bilgileri oluşturan, toplayan, analiz eden ve kullanan kişiler, bilginin kullanılmasına ve yönetilmesine etkin bir şekilde katılabilmeleri için teorik ve pratik eğitim alır. Bu teorik ve pratik eğitim sayesinde bu kişiler:

veri ve bilgilerin güvenliğini ve mahremiyetini anlayabilmekte;

ölçüm enstrümanlarını, istatistik araçlarını ve veri analiz yöntemlerini kullanabilmekte;

verilerin yorumlanmasına katkıda bulunabilmekte;

veri ve bilgileri karar vermeye yardımcı olmaları için kullanabilmekte;

hasta ve yakınlarını bakım süreçlerine katılmaları konusunda eğitip destekleyebilmekte; ve

bakım ve çalışma süreçlerini değerlendirmek ve iyileştirmek için ölçütler kullanabilmektedir.

Kişiler sorumlulukları, görev tanımları ve veri ve bilgi ihtiyaçlarına uygun bir şekilde teorik ve pratik eğitim almalıdır.

Bilgi yönetimi süreci, çeşitli kaynaklardan alınan bilgileri birleştirme imkanı vermeli ve karar almayı destekleyecek raporların hazırlanmasını sağlamalıdır. Özellikle de klinik ve yönetimle ilgili bilgilerin birleştirilmesi, departman/servis liderlerinin işbirliği içinde planlama yapmasına yardımcı olmalıdır. Bilgi yönetimi süreci, departman/servis liderlerini entegre edilmiş panel (longitudinal) veriler ve karşılaştırmalı verilerle desteklemelidir. (Ayrıca bkz. SQE.8)

MOI.8’in Ölçülebilir Unsurları 1. Karar vericilere ve diğerlerine bilgi kullanımı ve yönetimi ilkeleri hakkında eğitim verilmektedir.

2. Eğitim; bireyin veri ve bilgi ihtiyaçları ve mesleki sorumluluklarıyla ilgilidir.

3. Klinik ve idari veriler ve bilgiler, karar vermeye destek olmak için gereken şekilde entegre edilmiştir.

Dokümanların Yönetimi ve Sürdürülmesi

Standart MOI.9

Politika, prosedür ve programlar dahil yazılı belgeler tutarlı ve tekdüzen bir biçimde yönetilir.


249

MOI.9'un İçeriği Politika ve prosedürler, klinik ve klinik dışı kurumsal fonksiyonlar hakkında tekdüzen bilgi sağlamayı amaçlar. Bütün politika, prosedür ve programların nasıl geliştirileceğini ve kontrol edileceğine yazılı bir belge kılavuzluk eder. Bu kılavuz belge, aşağıdaki temel bileşenleri içerir:

a) Tüm belgelerin, yayınlanmadan önce yetkili bir kişi tarafından gözden geçirilip onaylanması b) Belgelerin gözden geçirilme ve sürekli onaylama süreci ve sıklığı c) Belgelerin yalnızca güncel ve ilgili versiyonlarının kullanıma açık olmasını sağlamaya yönelik kontroller d) Bir belgedeki değişikliklerin nasıl belirleneceği e) Belge kimliğinin ve okunabilirliğinin sürdürülmesi f) Hastane dışı kaynaklı belgelerin yönetilmesine yönelik bir süreç g) Yürürlükten kalkmış belgelerin en azından yasa ve yönetmeliklerde öngörülen süre boyunca saklanması

ve bu esnada yanlışlıkla kullanılmalarının önlenmesi h) Dolaşımda bulunan tüm belgelerin tanımlanması ve izlenmesi

Politikaların, prosedürlerin ve programların geliştirilmesine ve idamesine yönelik bu süreçler uygulanmalıdır.

MOI.9’un Ölçülebilir Unsurları 1. Politikaların, prosedürlerin ve programların geliştirilmesine ve idamesine yönelik gerekliliklerin

tanımlandığı, en azından içerik açıklamasındaki a) ila h) dahil maddeleri içeren yazılı bir kılavuz belge mevcuttur.

2. Benzer bütün belgeler, örneğin, bütün politikalar için standardize formatlar vardır.

3. Kılavuz belgenin gereklilikleri, hastane çapında mevcut bütün politika, prosedür ve programlarda yer almakta ve uygulanmaktadır.

Standart MOI.9.1

Tutarlı ve tekdüzen klinik ve klinik dışı süreç ve uygulamalara kılavuzluk eden politikalar, prosedürler, planlar

ve diğer belgeler tam olarak uygulanmalıdır.

MOI.9.1'in İçeriği Bu kılavuzda yer alan akreditasyon standartları boyunca politikalar, prosedürler, planlar ve diğer yazılı belgeler

zorunludur (yukarıdaki gibi simgesiyle belirtilmiştir). Bu dokümanlar, süreç varyasyonunu azalttıklarından ve süreçlere özgü riski azalttıklarından gereklidir. Bu, kalitenin ve hasta güvenliğinin iyileştirilmesi bakımından klinik süreçlerde bilhassa önemlidir.

Bir takip sistemi, her dokümanın ismiyle, yayın tarihiyle, edisyon ve/veya güncel revizyon tarihiyle, sayfa sayısıyla, yayımının kim tarafından onaylandığı ve/veya gözden geçirildiğiyle ve (uygulanabildiği durumlarda) veritabanı tanımlamasıyla tanımlanmasına izin verir. Takip sistemi personele, kendi görevleriyle veya belirli bir durumla ilişkili bir politikayı kolayca bulma konusunda yardımcı olur. Örneğin, refakatçisiz ve reşit olmayan bir kimsenin cerrahi bir işlem geçirmesi gerektiğinde acil servisteki personel, bilgilendirilmiş onamla ilgili politikayı kolayca bulabilir.

Çalışanların, işleriyle ilgili politika, prosedür ve planları okumalarını ve bunlara vakıf olmalarını sağlamaya yönelik bir süreç mevcut olmalıdır. Bu süreç, personel üyelerinin kendi departmanlarına veya sorumluluklarına intibak süreçlerinin veya grup veya hastane çapındaki özel eğitim oturumlarının bir parçası olabilir. En önemli husus da bir politika, prosedür veya plan bir bireyin vazifesiyle ilişkili olduğunda, belgede tarif edilen öngörülen edimlerin, bireyin edimleriyle kanıtlanmış olmasıdır.

MOI.9.1'un Ölçülebilir Unsurları 1. Gereken politika, prosedür ve planlar kullanıma açıktır ve personel, kendi sorumluluklarıyla ilgili

belgelere nasıl erişebileceklerini bilmektedir.


250

2. Personel eğitimlidir ve kendi sorumluluklarıyla ilgili belgeleri anlamaktadır.

3. Politika, prosedür ve planların gereklilikleri tam olarak yürürlüktedir ve münferiden personel üyelerinin edimlerine açıkça yansımaktadır.

4. Politika, prosedür ve planların uygulanması izlenmektedir ve bilgiler, tam uygulamayı desteklemektedir.

Hasta Klinik Kaydı

Standart MOI.10

Hastane, değerlendirilen veya tedavi edilen her hasta için standardize bir klinik kayıt açmalı, kaydı sürdürmeli

ve kaydın içeriğini, biçimini ve kayıt içindeki girdilerin yerini belirlemelidir.

Standart MOI.10.1

Klinik kayıt; hastanın kimliğinin belirlenmesi, tanının desteklenmesi, tedavinin gerekçelendirilmesi ve tedavinin seyrini ve sonuçlarının belgelenmesi için yeterli bilgiler içermelidir.

MOI.10 ve MOI.10.1'in İçeriği Hastanede yatan hasta, ayakta hasta veya acil bakım hastası olarak değerlendirilen veya tedavi gören her hastanın bir klinik kaydı mevcut olmalıdır. Kayıt için hastaya özel bir tanımlayıcı numara atanmalı veya hastayla hastanın klinik kayıtlarını ilişkilendirilecek farklı bir mekanizma kullanılmalıdır. Tek bir kaydın veya tek bir tanımlayıcının olması, hastanenin hastanın kayıtlarını kolaylıklı bulmasını ve hastanın zaman içinde aldığı bakımı dokümante etmesini sağlamalıdır.

Hastanın klinik kayıtlarıyla ilgili girdilerin içeriği, biçimi ve yeri, hastaya bakım sağlayan çeşitli uygulayıcılar arasında bakımın entegrasyonunu ve sürekliliğini sağlayacak şekilde standardize edilmiş olmalıdır. Hastane; yatan hasta, ayaktan hasta veya acil hasta olarak değerlendirilen veya tedavi edilen her hastanın klinik kayıtlarında bulunması gereken spesifik veri ve bilgilerin neler olduğunu belirlemelidir. Klinik kayıtlarda tanıyı desteklemek, sağlanan tedaviyi gerekçelendirmek, tedavinin seyrini ve sonuçlarını belgelendirmek ve sağlık uygulayıcıları arasında bakımın sürekliliğini desteklemek için yeterli bilgi bulunmalıdır. (Ayrıca bkz. COP.2.2 ve MMU.4.1)

MOI.10’un Ölçülebilir Unsurları 1. Hastanede değerlendirilen veya tedavi gören her hasta için klinik bir kayıt açılmaktadır.

2. Hastaların klinik kayıtları, hastaya özel bir belirteç (tanımlayıcı) veya başka bir etkili yöntem kullanılarak tutulmaktadır.

3. Hastaların klinik kayıtlarının spesifik içeriği, biçimi ve yeri, hastane tarafından standardize edilmekte ve kararlaştırılmaktadır.

MOI.10.1’in Ölçülebilir Unsurları 1. Hastaların klinik kayıtlarında, hastanın kimliğini belirlemek için yeterli bilgi bulunmaktadır.

2. Hastaların klinik kayıtlarında, tanıyı desteklemek için yeterli bilgi bulunmaktadır. (Ayrıca bkz. AOP.1.1)

3. Hastaların klinik kayıtlarında, bakımı ve tedaviyi gerekçelendirmek için yeterli bilgi bulunmaktadır. (Ayrıca bkz. AOP.1.2)

4. Hastaların klinik kayıtlarında, tedavinin seyrini ve sonuçlarını belgelemek için yeterli bilgi bulunmaktadır. (Ayrıca bkz. COP.2.1, ME 6; COP.3, ME 2; ASC.5; ve ASC.7)


251

Standart MOI.10.1.1

Acil bakım alan hastaların klinik kayıtları; geliş ve ayrılış saatini, tedavi sonlandırıldığında varılan sonuçları, hastanın taburculuktaki durumunu ve takip bakım talimatlarını içermelidir.

MOI.10.1.1'in İçeriği Acil bakım alan her hastanın kayıtları, geliş ve ayrılış saatlerini içermelidir. Bu bilgiler; hastaneden taburcu edilen, başka bir tesise nakledilen veya yatan hasta olarak kabul edilenler dahil olmak üzere bütün acil servis hastaları için kaydedilmelidir. Ayrılış saati; hastanın eve veya başka bir tesise gitmek üzere acil servisten fiziksel olarak ayrıldığı saat veya hastanın başka bir birime yatan hata olarak nakledildiği saat olabilir. Acil servisten taburcu edilen hastaların klinik kayıtlarında tedavi sonlandırıldığında varılan sonuçlar, hastanın taburculuktaki durumu ve takip bakım talimatları bulunmalıdır. (Ayrıca bkz. ACC.1.1, ME 5)

MOI.10.1.1’in Ölçülebilir Unsurları 1. Bütün acil hastalarının klinik kayıtları geliş ve ayrılma saati belirtilmektedir.

2. Taburcu edilen acil hastalarının klinik kayıtlarında, tedavi tamamlandığında varılan sonuçlar belirtilmektedir.

3. Taburcu edilen acil hastalarının klinik kayıtlarında, hastanın taburculuktaki durumu belirtilmektedir.

4. Taburcu edilen acil hastalarının klinik kayıtlarında her türlü takip bakımı talimatları belirtilmektedir.

Standart MOI.11

Hastane; klinik kayıtlara giriş yapmaya yetkili olan kişileri belirler.

Standart MOI.11.1

Hastaların klinik kayıtlarında, kaydı yapan kişinin kimliği ve kaydın ne zaman yapıldığı belirtilmelidir.

MOI.11 ve MOI.11.1'in İçeriği Hasta klinik kaydında yer alan bilgilere erişim, ihtiyaca dayalıdır ve akademik ortamlardaki öğrenciler dahil iş unvanına ve fonksiyona göre tanımlanır. Etkin bir süreçte aşağıdaki hususlar tanımlanmış olmalıdır:

hasta klinik kayıtlarına kimlerin erişebileceği;

bir bireyin hasta klinik kaydındaki hangi bilgilere erişebileceği;

kullanıcının bilgileri gizli tutma yükümlülüğü; ve

gizlilik ve güvenliğin ihlali durumunda izlenecek süreç.

Hasta bilgilerinin güvenliğinin sağlanmasıyla ilgili bir husus da kimlerin hastanın klinik kayıtlarına ulaşabileceği ve kimlerin hasta dosyasına girdi ekleyebileceğidir. Hastane, bu türden bireyleri yetkilendirmeye yönelik bir politika geliştirir. Sadece yetkili kişilerin hasta klinik kayıtlarına girdi eklemelerini ve girilen her kayıt için kaydı yapan kişinin ve kayıt tarihinin belirtilmesini sağlamak için bir süreç olmalıdır. Politikada aynı zamanda, hasta kayıtlarındaki girdilerin nasıl düzeltileceği veya üstüne yazılacağına dair süreci de içermelidir. Ayrıca, örneğin, zamanlamalı tedaviler veya medikasyon talepleri için kaydın girildiği saat de belirtilmelidir. (Ayrıca bkz. COP.2.2, MMU.4.2 ve MOI.2)

MOI.11’in Ölçülebilir Unsurları 1. Hastaların klinik kayıtlarına girdi yapma yetkisine sahip kişiler hastanenin politikalarında

tanımlanmıştır. (Ayrıca bkz. IPSG.2)

2. Sadece yetkili kişilerin hasta klinik kayıtlarına girdi eklemelerini güvence altına alan bir süreç mevcuttur.


252

3. Hasta kayıtlarındaki girdilerin nasıl düzeltileceğine veya üzerine yazılacağına yönelik bir süreç mevcuttur.

4. Hastaların klinik kayıtlarına erişim yetkisine sahip kişiler kurumsal politikalarda tanımlanmıştır.

5. Hastanın klinik kayıtlarına sadece yetkili kişilerin erişebilmesini sağlayan bir süreç mevcuttur.

MOI.11.1’in Ölçülebilir Unsurları 1. Hastaların klinik kayıtlarındaki her girdiyi kimin yaptığı belirlenebilmektedir.

2. Hastaların klinik kayıtlarındaki her girdinin tarihi belirlenebilmektedir.

3. Hastaların klinik kayıtlarındaki her girdinin saati belirlenebilmektedir.

Standart MOI.12

İzleme ve performans iyileştirme faaliyetlerinin bir parçası olarak hastane, hasta klinik kayıtlarının içeriğini ve hasta klinik kayıtlarının eksiksizliğini düzenli olarak tespit etmelidir.

MOI.12’nin İçeriği Her hastane, hastaların klinik kayıtlarının içerik ve biçimini belirler ve kayıtların içeriğini ve kayıtların eksiksizliğini değerlendirmeye yönelik bir sürece sahiptir. Bu süreç, hastanenin performans iyileştirme faaliyetlerinin bir parçasıdır ve düzenli olarak uygulanır. Hastaların klinik kayıtlarının gözden geçirilmesinde, bakım sunan uygulayıcıları ve sunulan bakımın türlerini temsil eden bir örneklem esas alınır. Gözden geçirme süreci tıbbi kadro, hemşirelik kadrosu ve hastanın dosyasına kayıt ekleme yetkisine sahip ilgili diğer klinik profesyoneller tarafından gerçekleştirilir. Gözden geçirmede; kayıtların ve klinik bilgilerin zamanındalığı, eksiksizliği, okunaklılığı ve benzer konular üzerine odaklanılır. Yasa veya yönetmeliklerin zorunlu tuttuğu klinik kayıt içeriği de gözden geçirme sürecine dahil edilir. Hastanenin klinik kayıtları gözden geçirme süreci; hem o anda bakım alan hastaların kayıtlarını hem de taburcu edilmiş hasta kayıtlarını içerir.

MOI.12’nin Ölçülebilir Unsurları 1. Aktif ve taburcu edilmiş hastaların kayıtlarının temsili bir örneklemi, en az üç ayda bir veya yasa ve

yönetmeliklerle belirlenen daha sık aralıklarla gözden geçirilmektedir.

2. Gözden geçirme; hekimler, hemşireler ve hasta kaydına girdi yapma veya hasta kayıtlarını yönetme yetkisine sahip diğer kişiler tarafından yapılmaktadır.

3. Gözden geçirmede klinik kayıtların zamanında yapılıp yapılmadığına, okunaklı ve eksiksiz olmasına odaklanılmaktadır.

4. Yasa ve yönetmeliklerin zorunlu kıldığı kayıt içeriği de gözden geçirme sürecine dahil edilmektedir.

5. Gözden geçirme sürecinin sonuçları, kuruluşun kalite gözetim mekanizmasına entegre edilmiştir.

Kısım IV: Akademik Tıp Merkezi Hastanesi

Standartları


Akademik Tıp Merkezi Hastaneleri için Tıbbi Mesleki Eğitim (MPE) ve İnsan Denekler Üzerindeki Araştırma Programları (HRP) standartları geliştirilmiş ve sağlık mesleki eğitimi ve insan denekler üzerindeki araştırmalar için bu tür merkezlerin kendi bölgelerinde ve ülkede sunacağı biricik kaynağı tanımak üzere ilk kez 2012 yılında yayınlanmıştır. Bu standartlar aynı zamanda, akademik tıp merkezi hastanelerinin kalite ve hasta güvenliği etkinliklerine tıp eğitimini ve insan denekler üzerindeki araştırmalarını dahil etmesi için bir çerçeve de sunmaktadır. Kalite çerçevesine belirgin olarak dahil edilmedikçe, eğitim ve araştırma etkinlikleri, hasta bakımı kalite izleminde ve iyileştirmesinde sıklıkla gözden kaçan ortaklardır.

Akademik tıp merkezlerinde tıp eğitimi ve klinik araştırma en sık şekilde birbirlerinden ayrı düzenlendiği ve uygulandığı için standartlar iki bölüme ayrılmıştır. Bu yayının "Temel Akreditasyon Politikalarının Özeti" kısmındaki seçilebilirlik kriterlerini karşılayan tüm hastaneler için bu kılavuzun beşinci edisyonunda detaylı şekilde anlatılan diğer gerekliliklere ek olarak, bu iki bölümdeki gerekliliklere uyum sağlamak, bir kurumun, Joint Commission International'ın Akademik Tıp Merkezi Hastanelerle İlgili Standartları çerçevesinde akredite olduğuna karar verilmesi ile sonuçlanacaktır.

Akademik Tıp Merkezi Hastane akreditasyonu için yeterli olup olmadıklarına dair soruları bulunan kurumlar [email protected] adresindeki JCI Akreditasyonlar Merkez Ofisi ile bağlantı kurmalıdırlar.


255

MPE Bölümündeki Değişiklikler Akademik tıp merkezi hastaneleri için genişletilmiş 4. edisyondaki standartlardan değişikliğe gidilmemiş olsa da, terminoloji—özellikle stajyer terimi—daha net olmasını sağlamak amacıyla, gözden geçirilmiştir.




Standart MPE.1

Hastanenin üst yönetiminden ve liderliğinden sorumlu olanlar, hastanenin tıp eğitimi sağlamada katılımını onaylar ve izler.

MPE.1'in İçeriği Tıp öğrencilerinin ve stajyerlerin eğitiminin bir hastanenin operasyonlarına entegre edilmesi, önemli ölçüde zaman, enerji ve kaynak kullanımını gerektirir. Stajyerler intörnleri, stajyer doktorları, asistan hekimleri (house officer) ve ilk yıl asistanlarını içerir. Eğitim ile operasyonların entegre edilmesi ile ilgili kararlar en iyi biçimde hastanenin en yüksek karar organında verilir. Tıp eğitimi sağlanması kararı kurumlar arası bir iletişim ağı veya konsorsiyumu içerdiğinde, üst yönetim tüm ilişkiler ve sorumluluklar ile ilgili olarak eksiksiz biçimde bilgilendirilir. Üst yönetim düzeyi; hastanenin misyonu, stratejik planları, kaynak sağlanması ve kalite programıyla ilgili kararlardan da sorumlu olduğu için (bkz. GLD.1.1'den GLD.1.6'ya kadar), bunun entegre bir karar olarak verilmesi gereklidir. Örneğin, tıp öğrencilerinin ve stajyerlerin eğitiminin sağlanmasına yönelik adanmışlık, hastanenin misyonu ile tutarlı mıdır ve bu görev halka ve hastanedeki hastalara nasıl yansıtılacaktır?

Hastanenin üst yönetimi ve liderliği; sponsorluk yapılan akademik programın eğitim programı parametrelerini elde etmekten, gözden geçirmekten ve bu konuda karara varmaktan sorumludur.

Hastanede yer alan eğitim programlarına ilişkin bir ölçü seti seçilerek üst yönetime ve hastane liderliğine, programın kapsamının ve programdaki etkinliklerin, program hedeflerine ulaşmanın, ilgili bütün düzenleyici uyum hususlarının ve hastalarla personelin programdan memnuniyetinin gözden geçirilmesi için yıllık bazda bildirilir.

MPE.1'in Ölçülebilir Unsurları 1. Tıp eğitimi verilmesi kararı hastanenin en üst düzey yönetiminde ve liderliğinde verilmektedir, bu

karar hastane misyonu ile tutarlı olup dokümante edilmektedir.

2. Hastane üst yönetimi ve liderliği; katılımcı tıp fakültesinin parametrelerini edinerek gözden geçirmekte ve kabul etmektedir, bu eylem dokümante edilmektedir.

Tıbbi Mesleki Eğitim (MPE)


256

3. Hastane üst yönetimi ve liderliği; süregiden tıp eğitimi programlarını izlemek ve değerlendirmek için bir ölçü setini onaylamıştır ve izlem verilerinin dokümante edilmiş incelemesi mevcuttur.

4. Hastane üst yönetimi ve liderliği; yılda en az bir kez olmak üzere hastanedeki tıp eğitim programlarını gözden geçirmektedir ve bu gözden geçirme, dokümante edilmektedir.

5. Gözden geçirme, hastaların ve personelin ilgili program kapsamında sağlanan klinik hizmetten duydukları memnuniyeti içermektedir.

Standart MPE.2

Hastanenin klinik personeli, hasta popülasyonu, teknolojisi ve tesisi, eğitim programının hedef ve amaçları ile tutarlı olmalıdır.

MPE.2'nin İçeriği Tıp öğrencileri ve stajyerler için zengin ve anlamlı bir öğrenim deneyimi sağlanması; üst yönetim ve hastane liderliğinin kendini bu işe adamasının yanında pek çok faktörü de içerir. Hastanenin klinik personelinin; tıp öğrencisi ve stajyer eğitimini yürütecek sayı ve uzmanlığa sahip olması şarttır. Örneğin, hemşirelik personel sayısı eğitim programını desteklemeli ve hemşirelik personeli kendilerinin eğitim programı ile olan ilişkilerini anlamalıdır.

Hastanenin hasta popülasyonu sayıca yeterli olup eğitim ve klinik öğrenim deneyimini desteklemesi gerekir. Aynı zamanda yeterli sınıf yerleri, görev dışı ders çalışma ve dinlenme olanakları ve etkin bir öğrenme ortamını destekleyecek basılı ve online kaynakların da bulunması gereklidir. Buna ek olarak, öğrenme ve klinik personelle etkileşim için yeterli fırsatların ve zamanın sağlanması da şarttır. Kanıta dayalı sağlık hizmeti uygulamalarının öğretilebilmesi için günümüz teknolojisi kullanılabilir olmalıdır.

MPE.2'in Ölçülebilir Unsurları 1. Hastanedeki klinik personelin; tıp öğrencilerinin ve stajyerlerin eğitimini destekleyecek ve geliştirecek

sayıda ve bunları sağlayabilecek eğitime, öğrenime ve yeterliliğe sahip olduğuna ilişkin kanıtlar mevcuttur.

2. Hastanenin hasta popülasyonun tıp öğrencilerinin ve stajyerlerin eğitimini destekleyecek yeterli sayıda ve klinik gereksinimde olduğuna ilişkin kanıtlar mevcuttur.

3. Hastanenin olanaklarının, teknolojisinin ve diğer kaynaklarının tıp öğrencilerinin ve stajyerlerin eğitimini desteklediğine ilişkin kanıtlar mevcuttur.

Standart MPE.3

Klinik eğitim verecek olan personel tanımlanarak her bir personelin akademik kurum içindeki rolü ve bu kurumla olan ilişkileri belirlenir.

MPE.3'ün İçeriği Tıp öğrencilerinin ve stajyerlerin eğitiminden ve gözetiminden sorumlu olan klinik personel, tıp öğrencilerinin ve stajyerlerin ve hastanedeki diğer personelin eğitimle ilgili sorumluluk, hesap verebilirlik ve yetki konularını anlayacakları şekilde net olarak tanımlanır. Örneğin, hastanedeki personelden herhangi biri, eğitim programı veya tıp öğrencileri ve stajyerler ile ilgili bir yorumu, endişesi veya belirteceği başka bir konu olduğunda, bu bilgiye muhatap olan ve bu bilgiye göre eylemde bulunabilecek olan sorumlu kişinin kim olduğunu bilecektir.

Hastanedeki klinik eğitim verecek personel ile sponsorluk yapan akademik kurum veya kurumlar arasındaki ilişkinin netleştirilmesi gerekir. Örneğin, klinik personel üyelerine akademik unvanlar verildiğinde bu unvanların kazanılmış olduğu ve onursal olduğu, bu unvanların nasıl kullanılacağı ve bu unvanların kamuoyu için ne anlama geldiği nettir. Hastanede klinik eğitim veren personelin ve bunların tıbbi ve akademik

TIBBI MESLEKI EĞITIM (MPE)

257

unvanlarının tam bir listesi bulunur. Akademik unvanların herhangi bir şekilde yenilenmesi veya yeniden verilmesi uygunluk açısından izlenmelidir (ayrıca bkz. SQE.9'dan SQE.11'e kadar).

MPE.3'ün Ölçülebilir Unsurları 1. Klinik öğretim personeli hastane personeline tanıtılmıştır ve hem mesleki hem de akademik

unvanların bulunduğu tam bir klinik eğitim personel listesi mevcuttur.

2. Personel bu kişilerle, sorumlulukları ve yetkileriyle ilgili olarak eğitilmiş durumdadır.

3. Hastanede akademik unvanların izlenmesi ve bunları yenilemesi ve yeniden verilmesi ve bu türden unvanların güncel tutulmasına yönelik bir süreç bulunmaktadır.

Standart MPE.4

Hastane her tür ve seviyedeki tıp öğrencisi ve stajyer için tıbbi gözetimin gerekli sıklığını ve yoğunluğunu

anlayarak bunu sağlamalıdır.

MPE.4'ün İçeriği Gözetim; güvenli hasta bakımının sağlanması ve eğitim programının tıp öğrencisi ve stajyer için bir öğrenme deneyimi olmasının sağlanması için gereklidir. Gerekli gözetim düzeyi; eğitimle ve tıp öğrencisi ile stajyerin yeterlilik düzeyi ile uyumludur. Hastane; tıp öğrencisi ve stajyerin yeterliliğinin önceden bilinemeyeceğini ve eğitimin erken evresinde bunun gösterilmesi gerektiğini bilir.

Her tıp öğrencisi ve stajyer; klinik gözetim sürecini bilir, bunun içinde gözetimin kimin tarafından ve ne sıklıkta yapılacağı da yer alır. Örneğin, bir tıp öğrencisi gözetimin bir asistan tarafından mı yoksa hastanın primer hekimince mi veya tıp fakültesinin bir öğretim üyesi tarafından mı yapılacağını bilir. Tıp öğrencileri ve stajyerler aynı zamanda, gözetimin; tüm notların ve istemlerin günlük olarak imzalanmasını, bakım planının ve ilerleme notlarının iki günde bir imzalanmasını veya hastanın kaydında ayrı bir giriş yapılmasını da içerdiğini bilir. Benzer şekilde, bu gözetimin yapıldığının nasıl dokümante edildiği de açıktır, buna dokümantasyonun sıklığı ve yeri de dahildir. Son olarak, tekdüzen bir öğrenim deneyiminin sağlanması için hastane, akıl hocalığı/gözetim süreci için standart beklentileri tanımlayarak takip eder.

MPE.4'ün Ölçülebilir Unsurları 1. Hastane politikası; her düzeydeki tıp öğrencisi ve stajyer için gerekli gözetim düzeyini tanımlamıştır.

2. Sağlanacak düzey, tıp öğrencisi ve stajyerin gösterdiği yeterliliğe bağlıdır.

3. Her bir tıp öğrencisi ve stajyer kendi gözetiminin düzeyini, sıklığını ve dokümantasyonunu bilmektedir.

4. Hastane; her bir tıp öğrencisi ve stajyer için gerekli gözetim düzeyini sağlamaktadır.

5. Hastane politikası, program hedefleri ve hasta bakımının kalitesi ve güvenliği ile uyumlu gerekli gözetimin dokümante edilmesi için standart bir süreç mevcuttur.

6. Hastane tüm personel için standart bir beklenti ortaya koymuş olup sürecin standart tıp öğrencisi ve stajyer deneyimleri ile sonuçlanmasını sağlayacak gözetimi sağlamıştır.

7. Hasta bakım kayıtları, dokümantasyon gereklilikleri ve sıklığı ile uyumlu olması için gözden geçirilmektedir.

Standart MPE.5

Hastanede verilen tıp eğitimi, tanımlanmış bir operasyonel mekanizma ve yönetim yapısı ile koordine edilmeli ve yönetilmelidir.


258

MPE.5'in İçeriği Hastanelerdeki tıp eğitimi programları etkili bir yönetim yapısını ve personelin kendi koordinasyonu ve günlük operasyonları için zaman ayırmasını gerektirir. Hastane ile tıp fakültesi arasındaki anlaşmaların oluşturulması ve ardından, izlenmesi gereklidir. Hastanedeki tıp öğrencileri ve stajyerlerin kesin doğru bir listesi bulunur. Her bir tıp öğrencisi ve stajyer için, aşağıdakilerin belgeleri mevcuttur:

a) kayıt durumu; b) akademik sınıflandırma; c) gerekli her tür lisans ve sertifikasyon; d) tıp öğrencisi ve stajyerin başarılarını gösteren raporlar; e) tıp öğrencisi ve stajyerin yetkinliklerinin tanımlamaları; f) kalış yeri gerektiren bilinen her türlü etken; ve g) gerekli gözetimin düzeyini etkileyebilecek bilinen her türlü etken.

Bir akademik programın hastane tarafından sponsorluğunun yapılması durumunda, bu etkinliklerin nasıl ve nerede yürütüleceği belirlenir.

MPE.5'in Ölçülebilir Unsurları 1. Hastanedeki tıp eğitimi için operasyonel yapı belirlenmiş olup gerektiği gibi işlerlik kazanmıştır.

2. Hastanedeki tıp eğitimi için yönetim yapısı belirlenmiş olup gerektiği gibi işlerlik kazanmıştır.

3. Hastanedeki tıp öğrencileri ve stajyerlerin tam ve güncel bir listesi mevcuttur.

4. Her bir tıp öğrencisi ve stajyer için en azından içeriğin a)'dan g)'ye kadar olan maddelerin dokümantasyonu bulunmaktadır.

Standart MPE.6

Tıp öğrencileri ve stajyerler tüm hastane politikalarına ve işlemlerine ve hastanenin kalite ve hasta güvenlik

parametreleri çerçevesinde sunulan tüm hizmetlere uyarlar.

MPE.6'nın İçeriği Eğitim programları ve bunlara katılan öğrenciler, bakımın ve hasta güvenliğinde genel kalitesinde kritik öneme sahip birer faktördür. Her ne kadar her bir tıp öğrencisinin ve stajyerin kendi akademik programı içinde kalite ve hasta güvenliği konusunda temel bir eğitim alması arzulansa da bu, nadiren gerçekleşir. Bu nedenle, hastanenin bu tür kavramları uygulamaya koymak için planlı ve hedefe yönelik bir programı olmalıdır ve hastane, tıp öğrencileri ile stajyerleri ilgili politikalar ve kılavuzlara uygun şekilde desteklemeli ve tıp öğrencileri ile stajyerleri tüm kalite ve güvenlik izlem programlarına dahil etmelidir. Örneğin, tıp öğrencileri ile stajyerler, Uluslararası Hasta Güvenliği Hedeflerine uyacak şekilde eğitilmelidir.

Aynı zamanda, gerekli klinik uygulama kılavuzları, cerrahi mola süreçleri, medikasyon orderları yazma politikaları ve bakım süreçlerindeki değişkenliği azaltacak diğer mekanizmaları—ve buna bağlı olarak, bu süreçlerdeki riskin azaltılması—tüm tıp öğrencileri ile stajyerlerin başlangıç oryantasyonunun ve devam eden eğitim ve izlemin parçasıdır. Tıp öğrencileri ve stajyerlerin oryantasyonu en azından aşağıdakileri içerir:

a) hastane kalitesi ve hasta güvenliği programı (ayrıca bkz. GLD.4, GLD.4.1, GLD.5, GLD.11 ve GLD.11.2);

b) enfeksiyon kontrol programı (ayrıca bkz. PCI.5); c) medikasyon güvenlik programı (ayrıca bkz. MMU.1); d) Uluslararası Hasta Güvenliği Hedefleri; e) departman ve birim düzeyinde olanlar da dahil, diğer gerekli bütün hastane oryantasyonu (ayrıca bkz.

SQE.7); ve f) süregiden gerekli eğitimlerin tümü.

TIBBI MESLEKI EĞITIM (MPE)

259

Tıp öğrencisi ve stajyeri gözetim altında tutan kişiler, tüm tıp öğrencileri ile stajyerlerin bu kalite ve güvenlik programları ile ilgili bilgi sahibi olmalarını sağlayarak bunları izleme sürecine dahil ederler. (Ayrıca bkz. MOI.9.1)

MPE.6'nın Ölçülebilir Unsurları 1. Tüm tıp öğrencileri ile stajyerlerine içeriğin en azından a) ila f) maddelerini içerecek kadar oryantasyon

verilmektedir.

2. Tıp öğrencileri ile stajyerler, hastanenin kalite izleme programları için veri toplamaya dahil edilmektedirler.

3. Tıp öğrencileri ile stajyerleri gözetim altında tutanlar; tıp öğrencileri ile stajyerlerin, programlar hakkında bilgi sahibi olmasını ve programlara katılmasını sağlamaktadırlar.

4. Tıp öğrencileri ile stajyerler, bu programlar hakkında bilgi sahibi olduklarını ortaya koyabilmektedir.

5. Tıp öğrencileri ile stajyerleri gözetim altında tutanlar, tıp öğrencisi ve stajyeri değerlendirirken bu programlarla uyumu göz önünde bulundurmaktadırlar.

Standart MPE.7

Hastane içinde bakım ve hizmetler sunan tıp stajyerlerinin—kendi akademik programlarının parametrelerinin dışında—bu hizmetleri hastanenin ortaya konmuş yetki belgelendirmesi, ayrıcalık tanıma, görev spesifikasyonu veya diğer ilgili süreçler aracılığıyla sunmalarına izin verilmiştir.

MPE.7'nin İçeriği Pek çok ülkede yasa ve düzenlemeler, stajyerlerin programlarında ilerledikçe hastane içi hizmetleri akademik programlarının dışında sunmalarına izin verir. Örneğin, bir stajyer akşamları veya hafta sonlarında hastanenin acil servisinde tıp hizmeti sunabilir veya gece nöbetlerinde "icapçı" (“house doctor”) olarak görev yapabilir. Bu durumlarda, her bir stajyerin değerlendirilerek, Personel Nitelikleri ve Eğitimi (SQE) standartlarında açıklandığı gibi bu tür profesyoneller için belirlenmiş normal süreçler aracılığıyla bu hizmetleri sunmasına izin verilmesi gerekir. Stajyerin çalışması SQE standartlarınca gerektiği şekilde değerlendirilir.

MPE.7'nın Ölçülebilir Unsurları 1. Hastane; alınacak stajyer türünü ve stajyerlerin hangi şartlar altında çalıştırılabileceğini veya hastane

tarafından hasta bakımı ya da diğer hizmetlere yönlendirilebileceğini belirlemiştir.

2. Bu tür hizmetleri sunan stajyerlere sunulan hizmetler için yetki belgelendirilmesi yapılmakta ve ayrıcalıklar tanınmaktadır. (Ayrıca bkz. SQE.9 ve SQE.10)

3. Bu tür hizmetleri sunan stajyerler, sunulan hizmetler bakımından değerlendirilmektedir. (Ayrıca bkz. SQE.11)

261

Not: Bu bölüm daha önceden "İnsan Denek Araştırma Programları" olarak adlandırılmaktaydı. Bu başlık, terminolojinin alandaki en yaygın kullanımını yansıtmak amacıyla değiştirilmiştir.

HRP Bölümündeki Değişiklikler Standart Değişiklik Açıklama

HRP.1– HRP.6

Önemli değişiklik yoktur

Netlik sağlamak amacıyla terminolojide değişiklikler yapılmıştır

HRP.7 ve HRP.7.1


Gereklilikleri netleştirmek için standartlar, içerik ve Ölçülebilir Unsurlar (ME'ler) revize edilmiştir; HRP.7.2'nin (4'üncü edisyon) gereklilikleri birleştirilmiştir; HRP.7'nin ME'lerine getirilen ilave bilgilendirilmiş onam gerekliliklerini içermektedir.

Not: Bu tabloda yalnızca bu bölümdeki gerekliliklerle ilgili değişiklikler sıralanmaktadır. Bu kılavuzun (2012 Temmuz ayında yayınlanan ve 2013 Ocak ayında yürürlüğe giren) genişletilmiş 4'üncü edisyonunda yer almış olan ve artık kısmen veya tamamen bu 5'inci edisyonun başka bir bölümünde bulunan gereklilikler, söz konusu bölümün “Değişiklikler” tablosunda listelenmiştir.

Aşağıdaki standartlar, 4'üncü edisyon standartların bu bölümünde yer almış, fakat bu edisyondan silinmiştir (genişletilmiş 4'üncü edisyon numaralarıyla listelenmiştir): Yoktur.




Standart HRP.1

İnsan araştırma olgularının korunmasından hastane liderliği sorumludur.

Standart HRP.1.1

Hastane liderliği tüm düzenleyici ve profesyonel gerekliliklere uyar ve araştırma programının etkili operasyonu

için yeterli kaynakları sağlar.

HRP.1 ve HRP.1.1'in içeriği İnsan denekler üzerindeki araştırmalar, bir hastane için karmaşık ve önemli bir uğraştır. Hastane liderliği, tanı koymak ve tedavi etmek için kendilerini adadıkları hastaların korunması bağlamında, bilimsel araştırmaların ilerlemesi için gerekli çaba ve kişisel katılım düzeyinden haberdardır.

İnsan Denekler Üzerindeki Araştırma Programları (HRP)


262

Departman/servis liderlerinin kendilerini insan denekler üzerindeki araştırmalara adamaları, hasta bakımına adamalarından ayrı değildir—bu kendini adama her düzeyde bütüncüldür. Bu nedenle; etik kaygılar, iyi iletişim, departmanlarda ve servislerdeki sorumlu liderler, düzenleyici uyum ve finansal ve finans dışı kaynaklar, bu adamanın bileşenlerini oluşturur. Bu tür kaynaklardan biri, hastaların araştırma protokolüne bağlı oluşabilecek advers olaylar için kompanse edildiği uygun bir kefalet sigortasıdır. Hastane liderliği, hastaları araştırma sponsoruna bakılmaksızın korunması gerektiğini kabul eder.

Hastane liderliği International Conference on Harmonisation (ICH/Uluslararası Uyum Konferansı)/ Dünya Sağlık Örgütü (WHO)) İyi Klinik Uygulama (GCP/ Good Clinical Practice) standartları gibi klinik araştırmaya özgü düzenleme kaynakları ve profesyonel standartları ile ilgili bilgi sahibidir (bkz. bu bölümün sonundaki Son Notlar; ayrıca bkz. GLD.12.1).

HRP.1'in Ölçülebilir Unsurları 1. Hastane liderliği, bir etik profesyonel davranış kurallar seti oluşturarak bunu destekler.

2. Hastane liderliği, sözel ve yazlı olarak, insan denekler üzerindeki araştırmalara katılanların korunmasına ve etik profesyonel davranış prensibinin desteklendiğine dair hastane içinde bildirimlerde bulunur.

3. Hastane liderliği, tüm insan denekler üzerindeki araştırma politikaları ve süreçlerinin geliştirilmesi ve bunlara uyumun sağlanmasından sorumlu olan kişi veya kişileri tanımlar.

4. Hastane liderliği, araştırma sponsoruna bakılmaksızın hastaların korunması sorumluluğunu üstlenir.

HRP.1.1'in Ölçülebilir Unsurları 1. Hastane liderliği, araştırma ile ilgili tüm düzenleyici ve profesyonel gerekliliklerle uyum

mekanizmalarını tanımış ve ortaya koymuştur.

2. Hastane liderliği, araştırma programının etkili operasyonu için yeterli kaynakların sağlanmasına yönelik bütçenin oluşturulması için bir sürece sahiptir.

3. Hastane liderliği advers bir olay geçiren ve klinik araştırmaya katılmış hastaların zararını tazmin etmek için uygun bir kefalet sigortası sağlayarak bu sigortanın varlığını garanti altına almıştır.

Standart HRP.2

Hastane liderliği araştırma etkinliklerinin kapsamını belirlemelidir.

HRP.2'in İçeriği Araştırma etkinlikleri bir klinik birimle sınırlı olabileceği gibi hastanenin tümüne de yayılabilir. Araştırma, bir ya da daha fazla türden—örneğin, cihazlarla, ilaçlarla (deneysel veya ruhsat dışı) veya davranış değişikliği ile ilgili olabilir. Uygun kontrolün ve kaynakların hastane içindeki tüm araştırmaları desteklemesini sağlamak için hastane liderliğinin türler ve yerler de dahil olmak üzere araştırma etkinliklerinin kapsamına ilişkin kesin kararları vermesi önemlidir. Liderlik aynı zamanda, uygun biçimde eğitilmiş yeterli sayıda baş araştırmacı olarak hizmet verecek personelin ve araştırma ekibinin üyelerinin sağlanmasından da sorumludur. Gerekli niteliklerin dokümantasyonu tutulmalıdır. Liderlik ayrıca, hastanenin bir personelinin bir araştırma projesine denek olarak katılabileceği durumlara ilişkin ölçütler de oluşturmalıdır.

HRP.2'nin Ölçülebilir Unsurları 1. Hastane liderliği, programın kapsamını ilaçlar, tıbbi cihazlar, testler ve diğer potansiyel araştırma

konularıyla metodolojileri açısından tanımlamıştır.

2. Hastane liderliği, araştırma etkinliğine dahil edilecek tesisleri/olanakları belirlemiştir.

3. Hastane liderliği, baş araştırmacılar veya araştırma ekibinin diğer üyeleri olarak araştırma programına katılmasına izin verilen personelin niteliklerini tanımlamıştır.

İNSAN DENEKLER ÜZERINDEKI ARAŞTIRMA PROGRAMLARI (HRP)

263

4. Araştırma programına katılmasına izin verilen personelin niteliklerine dair dokümantasyon mevcuttur.

5. Hastane liderliği, personelin araştırma olgusu olarak hizmet edebileceği durumları tanımlamıştır.

Standart HRP.3

Hastane liderliği, etik araştırmaların yürütülmesine kendilerini adamalarını sağlamak için araştırmanın

sponsorları ile ilgili gereklilikleri belirler.

HRP.3'ün İçeriği Araştırma protokolünün sponsoru, nitelikli ve hesap verebilir olmalıdır. Bu nedenle, hastane liderliğinin hastanelerindeki araştırma sponsorları için net gerekliliklere sahip olması şarttır. Sponsorlar, spesifik araştırmaların aşağıdakiler dahil bütün yönleri için hesap verebilir olmalıdır:

araştırmanın kalitesinin ve güvenliğinin izlenmesi;

araştırma yöntemlerinin ve süreçlerin etik olmasının sağlanması;

eğitimli ve kalifiye araştırma ekiplerinin kullanılması;

üretilen verilerin güvenilirlik ve geçerlilik açısından korunması;

sonuçların ve raporlamanın istatistiksel olarak doğru, etik ve tarafsız (önyargısız) olmasının sağlanması;

olgu verilerinin gizliliğinin ve mahremiyetinin korunması; ve

hasta veya araştırma teşviklerinin, araştırmanın bütünlüğünü/dürüstlüğünü bozmayacağından emin olunması.

HRP.3'ün Ölçülebilir Unsurları 1. Bu gereklilikler, sponsorların, hastanenin araştırmanın kalitesini, güvenliğini ve etiğini izlemeye ve

değerlendirmeye yönelik mevcut politika ve süreçlerine uymasını içermektedir.

2. Gereklilikler; sponsorların araştırmayı yürütmek için eğitimli ve nitelikli araştırma ekiplerini kullanmasını içermektedir.

3. Gereklilikler; sponsorların olgu verilerinin mahremiyetini ve gizliliğini korumasını içermektedir. (Ayrıca bkz. PFR.1.3 ve MOI.2)

4. Gereklilikler; sponsorların araştırma verilerinin güvenilir ve geçerli olmasını, sonuçların ve raporlamanın istatistiksel olarak kesin doğru, etik ve tarafsız (önyargısız) olmasını güvence altına almasını içermektedir.

5. Gereklilikler; sponsorların, hasta veya araştırmacı teşviklerinin araştırmanın bütünlüğünü bozmasına izin vermemesini sağlamasını içermektedir.

Standart HRP.3.1

Sponsorun araştırma ile ilgili bir ya da daha fazla görevi veya işlevi, dışarıdan bir ticari veya akademik sözleşmeli araştırma kurumunca sağlandığında, sözleşmeli dış araştırma kurumun sorumlulukları net bir şekilde

tanımlanmalıdır.

HRP.3.1'in İçeriği İnsan denekleri üzerindeki araştırmaların pek çok bileşeni vardır, sponsor bunların bazılarını, genellikle "sözleşmeli araştırma kurumu" olarak adlandırılan bir dış araştırma organizasyonuna ihale edebilir. Bu tür bileşenler arasında deneklerin çalışmaya dahil edilmesi, veri yönetiminin sağlanması veya araştırma gözden geçirme mekanizması olarak hizmet verme bulunabilir. Hastane ve sponsor dikkatli bir sözleşmeli araştırma kurumu seçimi yapmakla, hesap verebilirliği net bir biçimde betimlemekle ve sözleşmeye uyumun takibiyle sorumludur. Sponsordan sözleşmeli araştırma kurumuna geçen görevlerle ilgili yasal düzenlemeler varsa, sponsor sözleşmenin gözden geçirilmesinin bir parçası olarak bu düzenlemelere uyumu takip eder.


264

HRP.3.1'in Ölçülebilir Unsurları 1. Hastane; sözleşmeli bir araştırma kurumunun etkinliklerini ve sorumluluklarını belirlemek için bir

süreç belirleyerek bunu uygulamaya koymaktadır.

2. Sponsordan sözleşmeli araştırma kurumuna devredilen görevler ve işlevler, yazılı bir sözleşmede yer almaktadır.

3. Sözleşme; sözleşmeli araştırma kurumunun veya sponsorun, araştırmanın kalitesini, güvenliğini ve etiğini izleme ve değerlendirmekle sorumlu olduğunu belirtmektedir.

4. Sponsorun, sözleşmeyi izleme sorumluluğu vardır.

Standart HRP.4

Hastane liderliği, insan denekler üzerindeki bütün araştırmaların, başlangıçta ve süregiden gözden geçirilmesini

sağlayacak bir süreci oluşturur veya sözleşmeyle uygular. HRP.4'ün İçeriğ i H ast ane lider liğ i, araştırmaların gözden geçiri lmesi işlevinin faaliyet ler inin dokümante edilmesiyle ilg ili gerekli likleri belir lemişt ir.

HRP.4'ün İçeriği İnsan denekler üzerindeki araştırmalarla ilgili en önemli işlevlerden biri, sıklıkla Kurumsal Değerlendirme Kurulu (IRB), etik kurul veya benzer bir unvanla anılan bir grup bağımsız birey tarafından gerçekleştirilen gözden geçirme ve izleme faaliyetleridir. Bu tür bir kurulun kompozisyonu, sorumluluklarının kapsamı ve diğer faktörler yasa ve yönetmeliklerde tanımlanıyor olabilir. Bu grup, hastaların korunmasını ve araştırmaların güvenli olmasını güvence altına almak amacıyla araştırma protokolünün bütün boyutlarını izler. Bu işlev, bir sözleşmeli araştırma kurumu gibi harici bir kuruluşa sözleşmeyle yaptırılabilir. Bu araştırmaların gözden geçirilmesi işlevinin politikaları, prosedürleri ve yapılanmasının yanı sıra hangi işlevlerin bir sözleşmeli araştırma kurumuna devredilip devredilemeyeceği hususları hastane liderliği tarafından belirlenir. Hastane liderliği ayrıca, bu değerlendirme işlevinden muaf olan araştırma türlerinin belirlenmesinden ve değerlendirme grubunun faaliyetlerinin dokümante edilmesinden de sorumludur. Söz konusu dokümantasyon; liderliğin, araştırmaların gözden geçirilmesi işlevini ne derece iyi gerçekleştirdiğine dair en azından yılda bir kez değerlendirme gerçekleştirme sorumluluğunun önemli bir bileşenidir.

HRP.4'ün Ölçülebilir Unsurları 1. Hastane liderliği, araştırmaların gözden geçirilmesi işlevinin yapısını ve operasyonel gerekliliklerini

belirlemiştir ve desteklemektedir.

2. Araştırmaların gözden geçirilmesi işlevi, yürürlükteki yasa ve yönetmeliklerle uyumludur.

3. Hastane Liderliği, araştırmaların gözden geçirilmesi işlevlerinin tamamını veya bir kısmını sağlayan sözleşmeli araştırma kurumları gibi hastane dışından kuruluşlarla ilgili gereklilikleri belirlemiştir.

4. Hastane liderliği, araştırma gözden geçirme sürecinden muaf olan araştırmaları net bir biçimde tanımlamıştır.

5. Hastane liderliği, araştırmaların gözden geçirilmesi işlevinin faaliyetlerinin dokümante edilmesiyle ilgili gereklilikleri belirlemiştir.

6. Hastane liderliği, bütün araştırma gözden geçirme süreçlerini en az yılda bir kez olmak üzere değerlendirmeye tabi tutmaktadır.

Standart HRP.5

Hastane, hastanede yürütülen araştırma ile ilgili çıkar çatışmalarını tanımlayarak yönetir.


265

HRP.5'in İçeriği Çıkar çatışmaları; sponsorlar ve insan denekler üzerindeki araştırmalara katılanlar için pek çok kaynaktan ortaya çıkabilir ve birçok şekilde oluşabilir. Çatışmalar, finansal (belli tür olguların çalışmaya alınması için ödeme yapılması gibi) veya finans dışı kaynaklı (konferanslarda konuşmak için gezilere çıkılması gibi) olabilir. Araştırmanın gözden geçirilme süreci bu tür çatışmaları belirleyerek düzeltebilir veya hastane çatışmaların izlenip hafifletilmesi amacıyla başka bir mekanizma kullanabilir veya geliştirebilir. Bu mekanizma, çatışmayı oluşturan şeylerle veya çatışmaların başarılı bir şekilde nasıl yönetilebileceği ile ilgili eğitimi içerir. (Ayrıca bkz. GLD.12)

HRP.5'in Ölçülebilir Unsurları 1. Hastane hem finansal hem de finans dışı çıkar çatışmalarını yönetmek için gereklilikleri belirlemiştir.

2. Hastane gerekliliklerin tatbik edileceği bireyleri, komiteleri ve diğerlerini belirlemiştir.

3. Hastanede gerekliliklerle uyumu sağlamak için süregiden bir eğitim ve izlem süreci mevcuttur.

Standart HRP.6

Hastane, insan denekler üzerindeki araştırmalar programını hastanenin kalite ve hasta güvenliği programıyla bütünleştirmiş olmalıdır.

HRP.6'nın İçeriği İnsan denekler üzerindeki araştırmalar; yeni türde cerrahi işlemleri, yeni farmakosetikerin kullanımını veya güncel ilaçların ruhsat dışı kullanımını, pediyatrik popülasyonda yetişkin tedavi yöntemlerinin uygulanmasını ve diğer pek çok araştırma konularını ve metodolojilerini içerebilir. Araştırma etkinliklerinin hastanenin rutin süreçlerine katılması son derece önemlidir; örneğin, çalışılan medikasyonların istemlenmesi (order), dağıtımı ve uygulanması. Rutin süreçler aynı zamanda kalite ve hasta güvenliği süreçleri aracılığıyla advers olayların bildirimini de kapsar. Böylece, araştırma protokolünde yer alan bir hastane hastasıyla ilişkili bir advers olayın hastanenin takip mekanizmasına olduğu gibi araştırma sponsoruna veya sözleşmeli araştırma kurumuna da bildirilmesi gerekir.

Araştırma protokolleri ile ilgili olayların bildirilmesi genelde kalite ve hasta bakım güvenliğinin anlaşılmasına yönelik yaşamsal bilgiler sağlayabilir. Örneğin, bir ilaç ruhsat dışı kullanıldığında oluşan önemli bir advers olay, hastanenin süregiden medikasyon takip sürecinin bir parçası olması gereken önemli bir hasta güvenliği bilgisidir. Belirli deneysel farmasötiklerin bulundurulması ve dağıtımı da aynı derecede önemli olup tehlikeli maddelerin yönetiminin bir paçası olmalıdır. Ayrıca, deneysel işlemlerde kullanılan tıbbi teknoloji de takip edilmeli ve korunmalıdır.

Bu nedenle, insan denekler üzerindeki araştırmalar programının bütün yönleri, hastanedeki kalite güvenlik programlarındaki gibi değerlendirilmeli ve daha sonra hastanede süregiden bildirim takip süreçleri, araştırma programına dahil edilmelidir. Bu, bazı araştırma etkinlikleri sözleşmeli bir araştırma kurumunca sağlandığında da geçerli olmalıdır. (Ayrıca bkz. GLD.4)

HRP.6'nın Ölçülebilir Unsurları 1. Araştırma programı; hastanenin sentinel olayları, diğer türlerdeki advers olayları bildirme ve müdahale

etme süreçlerinin ve "ramak kala" olaylardan ders alma süreçlerinin bir bileşenidir. (Ayrıca bkz. MMU.7.1, QPS.7, QPS.8 ve QPS.9)

2. Araştırma programı; hastanenin tehlikeli materyal yönetimi, medikal teknoloji yönetimi ve medikasyon yönetimi programlarına dahil edilmiştir. (Ayrıca bkz. FMS.5, FMS.8, and MMU.1)

3. Araştırma programına katılan personelin değerlendirilmesi, profesyonel performansın süregiden takip süreçleriyle entegre edilmiştir. (Ayrıca bkz. SQE.11)


266

Standart HRP.7

Hastane; hastaların klinik araştırmalara, klinik incelemelere veya klinik denemelere katılmaları ile ilgili bilgilendirilmiş, gönüllü kararlar vermelerini sağlayan bir bilgilendirilmiş onam sürecini oluşturmuş ve uygulamaya koymuş olmalıdır.

Standart HRP.7.1

Hastane; hastaları ve aileleri klinik araştırmalara, klinik incelemelere veya klinik denemelere nasıl erişecekleri konusunda bilgilendirir ve potansiyel zorlama ya da usulsüz etkiyi en aza indirmek için zarar görmeye açık

popülasyonlara yönelik korumalara sahiptir.

HRP.7 ve HRP.7.1'in içeriği Hastalarla ilgili klinik araştırmalar, klinik incelemeler veya klinik denemeler yürüten bir hastane, ilk sorumluluğunun hastaların sağlığı ve esenliği olduğunu bilir. Hastane; hastalara ve ailelere, hastaların tedavi gereksinimleri ile ilgili araştırmalara nasıl erişecekleri ile ilgili bilgi sağlar.

Hastalara ve ailelere araştırmaya katılmaları konusunda karar vermede yardım etmek için, hastane bilgilendirilmiş onam elde etmeye yönelik politikaları ve süreçleri oluşturur (ayrıca bkz. PFR.5.) Bilgilendirilmiş onam süresi aracılığıyla, hastalar ve aileler araştırmayla ve araştırmadaki rolleriyle ilgili bir fikir edinirler, bu da onların katılıp katılmamayla ilgili otonom kararlar vermelerine olanak tanır. Bilgilendirilmiş onam sırasında sunulan bilgiler arasında aşağıdakiler bulunur:

araştırmanın, hasta katılımının ve hastalar tarafından takip edilecek süreçlerin bir açıklaması;

beklenen yararlar;

olası rahatsızlıklar ve riskler;

ayrıca yararlı olabilecek ilave tedaviler ve işlemler;

kayıtların mahremiyetinin ne düzeyde sürdürüleceği;

bir zarar oluştuğunda mevcut tazminat ve tıbbi tedaviler;

katılımın gönüllü olduğunu içeren bir beyan;

katılımı reddetmenin veya katılımdan vazgeçmenin bakımı ya da hastane hizmetlerine erişimi olumsuz yönde etkilemeyeceğinin garantisi; ve

araştırma ile ilgili sorular oluştuğunda kiminle bağlantı kurulacağı.

Araştırma projelerine katılım için zorlama ya da usulsüz etkilemelerin riski altında olabilecek zarar görmeye açık hastaları korumak içi hastanenin araştırma gözden geçirme işlevi aracılığıyla gerekli önlemleri alınır. Zarar görmeye açık hastalar arasında çocuklar, mahkumlar, gebe kadınlar, mental rahatsızlığı olan kişiler, ekonomik veya eğitimsel olarak dezavantajlı kişiler ve araştırmaya katılmak için bilgilendirilmiş veya gönüllü karar verme kapasitesi azalmış olan veya bu kapasiteye hiç sahip olmayanlar bulunur. Zarar görmeye açık popülasyon olarak kabul edilebilecek diğer bir grup da hastane personelidir. Personel, katılım için kendini baskı altında hissedebilir; örneğin, kendilerini gözetim altında tutan kişi, baş araştırmacı ise.

Hastalar araştırmaya katılmaya karar verip onamı imzaladıklarında, bilgiyi veren ve onamı alan kişi hasta kaydında belirtilir. Bazen, bir araştırma protokolü örneğin, bir ilacın dozunun değiştirilmesi gibi erken bulgulara dayanarak değiştirilebilir. Bu ve benzeri durumlarda hasta onamı yeniden alınır. (Ayrıca bkz. PFR.5.2)

HRP.7'nin Ölçülebilir Unsurları 1. Katılımı istenen hastalar; araştırma, hastanın katlım süresi, izlenecek süreçler ve araştırma ile ilgili

soruların olması durumunda kiminle bağlantı kurulacağı konusunda bilgilendirilmektedir.

2. Katılımı istenen hastalar beklenen yararlar, olası riskler ve ayrıca yararlı olabilecek alternatif tedavi ve işlemler ile ilgili olarak bilgilendirilmektedir.

3. Katılımı istenen hastalar, kayıtların mahremiyetinin ne düzeyde sürdürüleceği hakkında bilgilendirilmektedir.


267

4. Katılımı istenen hastalar, zarar oluştuğunda mevcut tazminat ve tıbbi tedaviler ile ilgili olarak bilgilendirilmektedir.

5. Katılımı istenen hastalara katılımın gönüllü olduğu ve katılımı reddetmenin veya her zaman için katılımdan vazgeçmenin, bakıma veya hastane hizmetlerine ulaşmaya olumsuz etki yapmayacağı konusunda garanti verilmektedir.

6. Hastane; araştırmanın gözden geçirilme işlevi aracılığıyla, katılım için onamın nasıl alınacağını ve dokümante edileceğini ve araştırma sırasında hangi durumlarda onamın tekrar alınacağını belirleyerek uygulamaya koymaktadır.

HRP.7.1'in Ölçülebilir Unsurları 1. Hasta ve aileler tedavi gereksinimleri ile ilgili olarak klinik araştırmalara, klinik incelemelere veya klinik

çalışmalara nasıl erişecekleri konusunda tanımlanarak bilgilendirilmektedirler.

2. Çocuklar, mahkumlar, gebe kadınlar, mental rahatsızlığı olan kişiler, ekonomik veya eğitimsel olarak dezavantajlı kişiler ve zorlama ya da usulsüz etkilemelerin riski altında olabilecek diğerleri gibi zarar görmeye açık hastaların güvenliğini, haklarını ve esenliklerini korumak için hastanenin araştırma gözden geçirme işlevi aracılığıyla gerekli önlemler alınmakta ve uygulamaya konmaktadır.

3. Zorlama ya da usulsüz etkilemeler riski altında olabilecek hastane personelinin güvenliğini, haklarını ve esenliklerini korumak için hastanenin araştırma gözden geçirme işlevi aracılığıyla gerekli önlemler alınmakta ve uygulamaya konmaktadır.

Son Notlar International Conference on Harmonisation (ICH/ Uluslararası Uyum Konferansı)/ Dünya Sağlık Örgütü (WHO)) İyi Klinik Uygulama (GCP/ Good Clinical Practice) standartları Klinik çalışmalar International Conference on Harmonisation (JCH/ Uluslararası Uyum Konferansı)/ Dünya Sağlık Örgütü (WHO) İyi Klinik Uygulama (GCP) standartlarına göre yürütülmelidir. Bu; Avrupa Birliği, Japonya ve ABD için olduğu gibi Avustralya, Kanada, Kuzey ülkeleri ve WHO için de tekdüzen bir standart sağlar. Bu şekilde, bu kılavuzu uyarlayan her ülke teknik olarak aynı standardı izler. ICH; Avrupa, Japonya ve ABD'nin düzenleyici makamlarını ve üç bölgedeki farmasötik endüstrisinden uzmanları, ürün ruhsatlamasının bilimsel ve teknik yönlerini tartışmak üzere bir araya getiren benzersiz bir projedir.

Amacı, yeni ilaçların araştırılması ve geliştirilmesi sırasında yapılan testlerin tekrarlanma ihtiyacını azaltmak veya ortadan kaldırmak için ürün ruhsatlamasına yönelik teknik kılavuzların ve gerekliliklerin yorumlanmasında ve uygulanmasında daha çok uyumun sağlanmasının yolları ile ilgili önerilerde bulunmaktır. Bu türden uyumun hedefleri; insan, hayvan ve materyal kaynaklarının daha ekonomik bir kullanımı ve global geliştirme ile yeni ilaçların elde edilebilirliğindeki gereksiz gecikmelerin giderilmesi ve bu sırada kalite, güvenlik ve etkinlik ve halk sağlığını koruyucu düzenleyici yükümlülüklerle ilgili önlemleri sağlamaktır. Bu misyon, ICH'nin Görev Tanımında yer almaktadır.

Spesifik olarak klinik çalışma hizmetleri sunan sözleşmeli araştırma kurumları (CRO'lar) ile ilgili olarak, ICH-GCP (E6 1.20) CRO'yu, "sponsor tarafından sponsoru bir ya da daha fazla çalışma ile ilgili görevlerini ve işlevlerini uygulamak üzere sözleşmeli olarak görevlendirilen (ticari, akademik veya diğer) bir kişi ya da kurum" şeklinde tanımlamaktadır. Ayrıca, aşağıdakileri de belirtmektedir:

(5.2.1) Bir sponsor, sponsorun deneme ile ilgili tüm görevlerini ve işlevlerini bir CRO'ya devredebilir, ancak sonuçta, denemenin kalite ve bütünlük sorumluluğu daima sponsora aittir. Kalite güvencesi ve kalite kontrolünü CRO temin etmelidir.

(5.2.2) CRO'ya devredilmiş ve CRO tarafından üstlenilmiş denemelerle ilgili her türlü görev ve işlev, yazılı olarak spesifiye edilmelidir.


268

(5.2.3) CRO'ya spesifik olarak devredilmemiş ve CRO tarafından üstlenilmemiş denemeyle ilgili bütün görev ve işlevler sponsora kalır.

(5.2.4) Bu kılavuzdaki bir sponsora yapılan tüm referanslar, CRO'un bir sponsorun denemeyle ilgili görev ve işlevlerini üstlendiği kadarıyla CRO için de geçerlidir.

269

Not: Bu kısımda, Joint Commission International’ın (JCI’nın) hastaneler için akreditasyon politikalarının üst düzey bir özeti yer almaktadır. Politika ve prosedürlerin tamamı, JCI’nın http://www.jointcommissioninternational.org/accreditation-policies adresinde bulunan kamuoyuna açık web sitesinde 2013 yılı sonundan itibaren yayınlanmaktadır.

JCI Akreditasyonu Arayışı

Akreditasyon Sürecinin Temeli

JCI International Hastanelere Yönelik Standartlara uygunluğun değerlendirilmesi, hastane akreditasyon sürecinin temelini oluşturmaktadır. Akredite edilmelerinin ardından hastanelerin, akreditasyon döngüsü boyunca bütün zamanlarda standartların güncel edisyonlarıyla sürekli uyumluluk sergilemeleri beklenmektedir. Standartlar üç yılda bir güncellenmektedir.

JCI kendi standartlarının yürürlük tarihini, standartlar edisyonlarının kapağında yayımlanan tarih olarak tanımlamaktadır; bu tarihten sonra JCI ilgili bütün akreditasyon faaliyetlerini söz konusu standartları kullanarak gerçekleştirir. JCI revize edilmiş ve yeni standartlara en geç yürürlük tarihinde tam uygunluk sağlayabilmeleri için hastanelere gerekli süreyi verebilmek amacıyla, standartlarını yürürlük tarihinden en az altı ay önce yayınlamaktadır. Yürürlük tarihinden sonra sahada gerçekleştirilen veya akreditasyonla ilgili diğer bütün faaliyetler (örneğin, diğerlerinin yanında, video-konferans, kapsam genişletme denetimi, gerekçeli denetim) veya sunulan uyum kanıtları (örneğin, veriler, politika ve prosedürler, kök neden analizi ve eylem planı veya öz değerlendirme), standartların güncel edisyonuyla tutarlıdır.

Akreditasyon Zaman Çizelgesi

Her hastane kendi ilk veya üç yılda bir yapılan JCI saha denetimi için farklı şekilde hazırlık yapar. Hastanelerin çoğunun izlediği örnek bir zaman çizelgesi, aşağıda görülmektedir.

Denetimden 12–24 ay önce—JCI standartlarının edinilmesi ve standartlar ve beklentilerin hayata geçirilmesiyle ilgili eğitime başlanması.

Denetimden 6–9 ay önce—Hazır olma durumunun belirlenmesi; yeni ilk başvuru sahiplerinin ilk kayıt sürecini (IRP) tamamlaması. Onayın ardından, hazırsa, denetimle ilgili elektronik başvurunun (E-App) doldurulup gönderilmesi. Akredite hastanelerin elektronik profillerini güncellemeleri, E-App'ı gözden geçirmeleri, üç yılda bir yapılan denetim için göndermeleri ve tarihleri planlamaları.

Denetimden 4-6 ay önce—JCI denetim sözleşmesinin teslim alınması, doldurulması ve imzalanması.

Denetimden 2 ay önce—JCI Denetim Ekibi Liderinin, denetimle ilgili lojistik unsurların ve denetim gündeminin belirlenmesi amacıyla hastaneyle temasa geçmesi.

Saha denetini

Denetimin ardından 15 gün içinde—JCI'dan akreditasyon kararının ve Resmi JCI Akreditasyon Bulguları Raporunun alınması.

Üç yılda bir yapılan denetim tarihinden 6–9 ay önce—Denetimle ilgili E-App'ın güncellenip gönderilmesi ve denetim tarihlerinin planlanması.

Temel Akreditasyon Politikalarının Özeti

http://www.jointcommissioninternational.org/accreditation-policies


270

Akreditasyon Başvurusu

Süreç

JCI akreditasyonu arayışı içinde olan bir hastane, denetim sürecine elektronik ortamda, https://customer.jointcommissioninternational.org/ adresinde bulunan bir denetim başvurusu veya E-App'ı doldurarak başlar. E-App; JCI'nın akreditasyonla ilgili kendi sürecini yönetmesi, bir denetim sözleşmesi hazırlaması ve denetim gündemi ve saha değerlendirmesi sürecini planlaması için gereken bir hastane profilini oluşturan ayrıntılı bilgileri ve temel istatistikleri sağlar.

JCI akreditasyonu veya sertifikasyonu için ilk kez başvuruda bulunan kurumların (ilk kez başvuru yapanlar olarak anılmaktadır), JCI’nın http://www.jointcommissioninternational.org adresindeki web sitesi üzerinden bir ilk kayıt sürecini (IRP) tamamlaması gerekmektedir.

Zaten akredite edilmiş veya sertifikalandırılmış olan hastaneler, akreditasyon veya sertifikasyonun devamı için, talep edilen denetim tarihlerinden dört ila altı ay önce JCI Direct Connect (aşağıya bakınız) üzerindeki E-App'ı kullanarak başvuruda bulunur. Hastanenin, denetim başvurusunda bildirilen bilgilerdeki her türlü değişikliği, değişiklik tarihinden itibaren 30 gün içinde—veya planlanan denetim tarihinden en az 30 gün önce— JCI'ya bildirmesi şarttır.

JCI Direct Connect

JCI, akredite ve/veya sertifikalı her bir kuruma, JCI'nın güvenli, şifre korumalı müşteri portalı olan JCI Direct Connect'e (JCI ile Doğrudan Bağlantı) erişim imkanı sunar. JCI Direct Connect aşağıdakileri içermektedir:

E-App

Akreditasyon veya sertifikasyonla ilgili önemli son tarihler

Resmi raporlar, e-postalar ve duyurular

Sürekli uyum araçları

Güncel akreditasyon veya sertifikasyon elkitabı ve denetim süreci kılavuzu

Hastanenin akreditasyonu veya sertifikasyonunun tanıtımının yapılmasına dair öneriler ile birlikte JCI Gold Seal of Approval™ mührünün uygun kullanımına yönelik bir tanıtım seti

Kurumlar, akreditasyon veya sertifikasyona ilk kez başvurmalarının ardından JCI Direct Connect'e erişim hakkı kazanır ve akreditasyon veya sertifikasyon sürecinde ilerledikçe sitenin içerik ve hizmetlerinden daha fazlasına kademeli erişim hakkı elde ederler. Yalnızca tam olarak akredite edilmiş ve sertifikalandırılmış bulunan kurumlar JCI Direct Connect’in içerik ve hizmetlerinin tamamına erişim hakkı kazanır.

Denetim Türleri

Tam Denetim Bir kurumun tamamında bütün hastane standartlarının denetlenmesidir. Bu bir ilk denetim, üç yılda bir yapılan denetim veya validasyon denetimi olabilir. Her birinin tanımı aşağıda verilmiştir.

İlk Denetim—Bir hastanenin, sahasında gerçekleştirilen ilk tam denetimi o Takip Denetimi—“Karşılanmıyor” veya “kısmen karşılanıyor” puanı alarak hastanenin akreditasyon

kararı kurallarını karşılayamamasına neden olan ölçülebilir unsurların (ME'lerin) değerlendirilmesi amacıyla, ilk denetimden 120 gün sonra gerçekleştirilmesi planlanan bir saha denetimi.

Üç Yılda Bir Yapılan Denetim—Bir hastanenin üç yıllık bir akreditasyon döngüsü ardından denetlenmesi o Takip Denetimi—“Karşılanmıyor” veya “kısmen karşılanıyor” puanı alarak hastanenin akreditasyon

kararı kurallarını karşılayamamasına neden olan ölçülebilir unsurların (ME'lerin) değerlendirilmesi amacıyla, üç yılda bir yapılan denetimden 120 gün sonra gerçekleştirilmesi planlanan bir saha denetimi.

Validasyon Denetimi—JCI, gönüllü olan kurumlarda, JCI'nın kendi kalite iyileştirme izleme süreçlerinin bir bileşeni olarak ikinci bir tam denetim gerçekleştirebilir. Bu denetimin, hastanenin akreditasyon

https://customer.jointcommissioninternational.org/

http://www.jointcommissioninternational.org/

TEMEL AKREDITASYON POLITIKALARININ ÖZETI

271

statüsü üzerinde herhangi bir etkisi yoktur ve hastaneden herhangi bir ücret talep edilmeden gerçekleştirilmektedir.

Odak Denetim Odak denetimler; kapsam, içerik ve uzunluk bakımından sınırlandırılmış ve spesifik sorunlar, standartlar veya ölçülebilir unsurlar (ME'ler) hakkında bilgi toplamak amacıyla tasarlanmış olan saha denetimleridir. JCI aşağıdaki tür odak denetimler gerçekleştirmektedir:

Gerekçeli Denetim—JCI, bir akredite edilmiş hastane veya sertifikalandırılmış program kapsamında, hastaneyi Akreditasyonun Reddedilmesi Riskiyle Karşı Karşıya bırakmış olabilecek; standartlara potansiyel olarak ciddi uyumsuzluk, ciddi hasta bakımı veya güvenlik sorunları, yasal düzenlemelerle ilgili sorunlar veya yaptırımlar veya diğer ciddi sorunlar olduğunu öğrendiğinde gerçekleştirilir.

Kapsam Genişletme Denetimi Bir hastanenin profiliyle ilgili temel bilgilerden aşağıdakiler dahil fakat bunlarla sınırlı olmayan değişiklikleri hastane, değişiklikten önce veya değişikliklerden itibaren 15 gün içinde JCI'ya bildirdiğinde, JCI bir kapsam genişletme denetimi gerçekleştirebilir. o Hastanenin mülkiyetinde ve/veya isminde bir değişiklik o Çalışma ruhsatlarının veya izinlerinin geri alınması veya kısıtlanması, hasta bakım servislerinde

herhangi bir kısıtlamaya veya kapatmaya gidilmesi, profesyonel ve diğer personel üzerindeki her türlü müeyyideler veya ilgili sağlık makamları tarafından yasa ve yönetmelikler çerçevesinde getirilen diğer yaptırımlar

o Hasta bakım binalarının kullanımıyla ilgili değişiklikler veya başkalaştırmalar, yeni hasta bakım binalarının inşa edilmesi veya mevcut olanların genişletilmesi veya hizmet verilen popülasyonun bulunduğu yerde fakat farklı mevkilerdeki binaların kullanılması, hasta bakım servislerinin türlerinin ve hacminin hastane profilinde bildirilene oranla yüzde 25 veya daha fazla veya E-App'ta bir hasta bakım lokasyonu olarak bildirilmeyen veya bir önceki akreditasyon denetiminin kapsamına dahil edilmeyen bir yeri içerecek şekilde genişletilmesi

o Yeni, renovasyondan geçirilen veya genişletilen tesislerin söz konusu olmadığı durumlarda; hasta hacmi, hizmetlerin kapsamı ve ilgili diğer ölçütler çerçevesinde hastanenin hizmet sunma kapasitesinin yüzde 25 veya daha fazla düzeyde kasıtlı biçimde artırılması

o Bir diyaliz biriminin eklenmesi veya travma bakımına devam edilmemesi gibi bir veya daha fazla sağlık bakım hizmetinin eklenmesi veya sona erdirilmesi

o Hastanenin ilgili JCI standartlarına tabi olup akredite olmamış bir merkez, hizmet veya programla birleşmesi, konsolidasyonu veya bunları satın alması.

Denetim Süreci

Denetimin Amacı

Bir akreditasyon denetimi, aşağıdakiler ışığında bir hastanenin JCI standartlarına uyumunun belirlenmesi amacıyla tasarlanır:

çalışanlar ve hastalarla yapılan görüşmeler ve diğer sözel bilgiler;

hasta bakım süreçlerinin sahada gözlemlenmesi;

politikaların, prosedürlerin, klinik uygulama kılavuzları, hasta dosyaları, özlük dosyaları, devletin ve/veya düzenleyici makamların uygunluk raporları ve hastaneden talep edilen diğer evraklar;

kalite ve hasta güvenliğindeki iyileştirmelerle ilgili verilerin, performans ölçütlerinin ve çıktıların gözden geçirilmesi;

münferiden hastalarla ilgili iz sürme işlemlerinin gerçekleştirilmesi (yani, bir hastanın bakım deneyiminin hastane bakım süreci boyunca değerlendirilmesi); ve

kurum çapındaki sistemler veya süreçlerle (örneğin, medikasyon yönetimi, enfeksiyon kontrolü, tehlikeli atık ve maddeler veya diğer yüksek riskli, yüksek/düşük hacimli, problemlere açık sistemler veya süreçler) ilgili odak iz sürmelerin gerçekleştirilmesi.


272

Denetimin Zaman Programı

JCI ve hastane, denetim tarihini belirler ve birlikte hastanenin ihtiyaçlarını karşılayacak ve etkin bir denetimin şartlarını yerine getirecek bir denetim programını hazırlar. Denetçilerin seyahat masraflarını azaltabilmek için JCI belirli bir ülke veya bölgedeki diğer hastanelerin denetimlerinin koordine edilmesi için her türlü çabayı gösterir.

Denetim Gündeminin Planlanması

JCI her hastane için, hastane ile JCI arasında birincil düzeyde iletişimi sağlayacak bir müşteri hizmetleri temsilcisi tayin eder. Bu kişi, denetim planlamasının koordinasyonuna yardımcı olur ve hastanenin, hastane profili ve E-App'ı, politikaları, prosedürleri veya akreditasyon meseleleriyle ilgili olası bütün sorularını yanıtlar. Müşteri hizmetleri temsilcisi hastaneyle birlikte, saha denetimiyle ilgili lojistik konuların koordinasyonunda denetim ekibi lideriyle birlikte çalışır ve hastanenin büyüklüğü, türü ve karmaşıklığına dayalı bir denetim gündemi hazırlar. Gündemde; JCI denetçilerinin ziyaret edeceği yerler, denetçilerin gerçekleştireceği mülakatların türleri, mülakat yapılacak personel ve denetçilere sunulması şart olan dokümanlar belirtilir.

Denetim Ekibi

Denetim, yüksek nitelikli uluslararası denetçiler tarafından gerçekleştirilir. JCI; denetimlerini İngilizce dilinde gerçekleştirir; fakat JCI, kurumda kullanılan dil(ler)e hakim denetçiler sağlamak için her türlü çabayı gösterecektir. İlgili lisana hakim JCI denetçilerinin mevcut olmaması durumunda, JCI kalifiye çevirmenler belirleme konusunda kurumlarla birlikte çalışacaktır. Tipik bir hastane denetim ekibi; bir hekim, bir hemşire ve bir hastane idarecisinden oluşur.

Denetimin İptali

Doğal afetler, savaşlar, terörizm veya benzer diğer acil durumlar veya diğer koşullar bir denetimin gerçekleştirilmesini imkansız, yasa dışı veya mantıksız hale getirirse, JCI veya hastane bir denetimi herhangi bir ceza veya zararın ödenmesi söz konusu olmaksızın iptal edebilir. Yukarıda belirtilen sebeplerden dolayı yapılan iptallerin pratik açıdan mümkün olan en kısa sürede yazılı olarak bildirilmesi şarttır. Şayet hastane, denetimin başlangıç tarihinden 30 veya daha az gün önce, yukarıda belirtilenlerin dışındaki herhangi bir neden veya nedenlerden dolayı denetimi iptal ederse JCI, kendi idari masraflarını ve havayolu seyahati iptal ücretlerini karşılamak üzere denetim ücretlerinin %50'sinin ödenmesini zorunlu tutmaktadır. JCI’nın, yukarıda belirtilenler dışındaki herhangi bir neden veya nedenlerle denetimi iptal etmesi durumunda, JCI kurumdan herhangi bir ücret talebinde bulunmaz.

Denetimin Ertelenmesi Bir hastane; zaman planlaması halihazırda yapılmış bulunan bir denetimi, aşağıdaki durumların bir veya daha fazlasının ortaya çıkması halinde, herhangi bir ceza veya zarar ödemeksizin erteleyebilir:

Operasyonları tamamen veya önemli ölçüde kesintiye uğratan doğal bir afet veya başka bir önemli ve öngörülemez olay

Kurumun hasta kabul etmeyi durdurmasına, cerrahi ve/veya diğer elektif işlemleri iptal etmesine ve hastaları başka hastanelere nakletmesine neden olan büyük bir grev

Planlanan denetim tarihlerinde hastaların, kurumun veya her ikisinin başka bir binaya taşınması

JCI; kurumun yukarıdaki koşulların herhangi biri altında hasta bakım hizmetlerini sunmaya devam etmesi halinde, bir saha denetimi yapma hakkını saklı tutmaktadır. Hastane renovasyon projeleri, JCI'nın saha denetimini gerçekleştirmesini engellemez.

Bazı nadir durumlarda JCI, kendi inisiyatifi doğrultusunda, yukarıda açıklanan kriterlerin herhangi birini karşılayamayan bir kurumun, denetiminin ertelenmesi yönündeki talebini onaylayabilir. Bu tür durumlarda JCI, hava ulaşımı iptal cezalarının ve JCI'nın diğer idari giderlerinin karşılanması için kurumdan bir ücret talebinde bulunabilir.


273

Denetimlerin Maliyeti

Maliyetlerin Hesaplanması

JCI; ilk veya üç yılda bir yapılan tam hastane denetiminin ortalama maliyetini kendi web sitesinde ilan eder. JCI, talep ettiği akreditasyon denetimi ücretini, hastanenin sunduğu hizmetlerin hacmi, türü ve karmaşıklığı; denetime dahil lokasyonlar veya bakım ortamlarının sayısı; ve JCI standartlarına uygunluğunun değerlendirilebilmesi için gerekli olan denetçi ve denetim günü sayısı dahil olmak üzere çeşitli faktörlere göre belirlenmektedir. Denetim gün sayısının hesaplanmasına, denetçilerin rapor hazırlamak için harcadığı süre de dahil edilmektedir. JCI gereken her türlü takip denetimleri, odak denetimler ve hastane tarafından ertelenen veya iptal edilen denetimlerin bazıları için hastaneden ücret talep eder.

Seyahat Masrafları

Denetim masraflarına ek olarak hastane, denetçilerin tüm seyahat masraflarının ödenmesinden de sorumludur. Buna, ulaşım (uçak bileti, tren ve otomobil) ve sabit bir yemek ve arızi gider harcırahları dahil olmak üzere makul otel konaklama ve yemek ücretleri dahildir.

Denetim Ücretlerini Ödeme Planı

JCI, akreditasyon ücretini kurumlara, aşağıdaki iki opsiyondan biri üzerinden faturalamaktadır. JCI, kurumlardan; akreditasyon sözleşmelerinin son sayfasında arzu ettikleri tercihi seçmek ve imzalamak suretiyle tercih ettikleri faturalandırma opsiyonunu belirtmelerini talep etmektedir.

Ödeme Opsiyonu I—Kuruma; denetimin başlangıç tarihinden en az 45 gün önce denetim ücretlerinin (ABD Doları cinsinden) yüzde 100’ü tutarında bir fatura gönderilir. Ödemenin, denetimin başlangıç tarihinden en geç 21 gün önce banka havalesi yoluyla yapılması şarttır. Denetim sona erdiğinde, kurumun akredite olması durumunda, JCI, Resmi Denetim Bulguları Raporuyla birlikte, akreditasyon sertifikasını kuruma derhal gönderir. JCI bunun ardından, denetimin sona ermesini takip eden 30 gün içerisinde, kuruma denetçilerin seyahat ve genel giderleriyle ilgili faturayı gönderecektir. Kurumun, denetçilerin masraflarını, faturanın alınmasının ardından ödemesi şarttır.

Ödeme Opsiyonu II—Bu opsiyonu seçen kurumlar, denetim ücretlerini iki ayrı fatura üzerinden öder. JCI, toplam denetim ücretlerinin yüzde 50'si tutarındaki ilk faturayı denetimden 45 gün önce ve geri kalan yüzde 50 ile ilgili faturayı da denetimin tamamlanması üzerine gönderir. JCI ayrıca, denetimin ardından, denetçilerin seyahat ve genel giderleriyle ilgili üçüncü bir fatura gönderir. JCI'nın akreditasyon kararını vermesinin ve kurumun bütün denetim ücretlerini ödemesinin ardından JCI, Resmi denetim Bulguları Raporunu ve akreditasyon sertifikalarını kuruma normal postayla gönderir.

Saha Denetimi

Denetimin Kapsamı

Bir JCI denetiminin kapsamı, hastanenin E-App'ında yer alan bilgiler doğrultusunda kararlaştırılır. Başvuruda belirtilen bütün hasta bakım binaları/ortamları ve bütün hasta üniteleri denetime dahil edilir. Hastanenin herhangi bir hizmeti vermediği durumlar haricinde (örneğin, hastanede laboratuvar hizmetlerinin verilmemesi), Joint Commission International Hastaneler İçin Akreditasyon Standartları'nın güncel edisyonunda yer alan bütün standartlar denetime tabidir.

Denetim Süreci

JCI saha denetimi sürecinin temelinde iz sürme metodolojisi yatmaktadır. İz sürme metodolojisinde; denetçiler hastanenin hasta popülasyonu içinden temsili nitelikte hastalar seçer ve her hastanın hastane çapında yaşadığı bakım deneyiminin izini sürer; ve ayrıca çeşitli temel klinik ve yönetsel sistem ve süreçlerin de izini sürerler. Bu uygulama; denetçilerin hasta bakım sürecinin yönetsel süreçlerin bir veya birden fazla adımındaki veya süreçler arasındaki arayüzlerdeki standartlara uygunluk sorunlarını saptamasına olanak sağlar.


274

Denetçiler ayrıca, personelle teker teker ve gruplar halinde mülakatlar gerçekleştirir, hasta bakımını gözlemler, hastalar ve aileleriyle konuşur, hasta dosyalarını inceler, personelin özlük dosyalarını inceler ve politikaları, prosedürleri ve diğer evrakı gözden geçirir.

Hastaneler; bütün denetim faaliyetleri, gerekli dokümantasyon ve diğer kaynaklar dahil olmak üzere tipik bir ilk denetim veya üç yılda bir yapılan denetim esnasında neler olup bittiğinin detaylı tarifleri için—hastanelerin denetimle ilgili bir sözleşmeyi imzalayıp JCI'ya iade etmelerinin ardından JCI tarafından hastanelere sunulan—Hastane Denetim Süreci Kılavuzundan yararlanmalıdır.

Denetçiler her denetimin sonunda, kuruluşun baş icra sorumlusu (CEO) ve diğer liderleriyle bir liderlik toplantısında bir araya gelir. Bu toplantı sırasında denetçiler, bulgularıyla ilgili ön bilgiler verir. Bu türden herhangi bir ilk bilginin geçici nitelikte olduğunun ve JCI Akreditasyon Programının değerlendirmesi tamamlanana dek nihai olmadığının belirtilmesi önemlidir.

Denetçiler denetim sırasında kamu veya hasta güvenliği açısından ciddi bir tehdit oluşturduğunu düşündükleri bir durum belirlerlerse, JCI Akreditasyon Programına bildirimde bulunurlar. JCI bu koşullar altında, hızlandırılmış bir Akreditasyonun Reddi kararı alıp almamayı ve ilgili kamu makamlarına bildirimde bulunmasının gerekip gerekmediğini kararlaştırır.

Denetim Raporu

Denetim ekibi standartlara uygunluk raporlarının bir taslağını çıkış mülakatında teslim eder ve hastanenin liderlerinin talebi doğrultusunda, bulgularını hastane personeline bir kapanış toplantısında bildirirler. Denetçilerin bulguları, Akreditasyon Programı personeli tarafından gözden geçirilene kadar nihai kabul edilmez. Bulgular, “karşılanmıyor” veya “kısmen karşılanıyor” puanı alan bütün ME'lerle ilgili olarak 120 gün içinde daha başka kanıtlar toplanması amacıyla bir takip denetimi yapılması gerektiğine işaret ettiğinde, denetim ekibi durumu hastaneye bildirir. Gereken bütün takip uygunluk bilgilerinin toplanması tamamlanana kadar, herhangi bir akreditasyon statüsü kararına varılmaz. Bütün uygunluk bilgilerinin Akreditasyon Program ofisine bildirilmesinin ardından, nihai resmi rapor hastaneye 10 gün içinde teslim edilir.

Denetim Bulguları Raporunun Revizyonu

Hastane; denetimin son gününden itibaren yedi (7) gün içinde yazılı olarak veya e-posta yolu ile bir veya daha fazla denetim bulgusuyla ilgili raporun revize edilmesini talep edebilir. Bu talebe, uygun verilerin ve destekleyici bilgilerin eşlik etmesi şarttır. Akreditasyon Program personeli materyalleri inceler ve bilgilerin değerlendirilmesiyle ilgili olarak gerektiğinde hastane ve/veya denetçilerle temasa geçer. Raporun revize edilmesi talebinin denetimin çıktısını değiştirebileceği durumlarda, JCI Akreditasyon Komitesi revizyon talebini değerlendirir ve nihai akreditasyon kararını verir.

Akreditasyon Kararları JCI'nın akreditasyon kararları, hastanenin JCI akreditasyon kararı kurallarını karşılayıp karşılayamamasına göre verilmektedir. JCI’nın Akrediasyon Komitesi, akreditasyonla ilgili kararını verirken, ilk veya üç yılda bir yapılan tam denetim ve gereken her türlü takip denetiminden elde edilen bütün bilgileri değerlendirir. Bunun çıktısı; kurumun, akreditasyon kriterlerini karşılaması veya kriterleri karşılamayıp akredite edilmesinin reddedilmesidir.

Akreditasyonun Reddi veya Geri Çekilmesi Kararlarına

İtiraz

Hastaneler; olumsuz akreditasyon kararlarına itiraz etme hakkına sahiptir. Tam veya odak bir denetim veya yaşamı tehdit edici bir sağlık veya güvenlik durumuna dayalı olarak bir akreditasyon reddi veya geri çekilmesi kararı verilmesi durumunda, kurum, kendisiyle ilgili Resmi Denetim Bulguları Raporunu veya akreditasyonun geri çekilmesi bildirimini almasının ardından 10 takvim günü içinde karara itiraz niyetini JCI’a yazılı olarak veya e-posta yoluyla bildirme hakkına sahiptir.


275

Hastanenin daha sonra; itirazını destekleyecek kabul edilebilir veri ve bilgileri yazılı olarak veya e-posta yoluyla JCI’a arz etmek için 30 gün ek süresi vardır. JCI Akreditasyon Programı personeli, sunulan materyalleri teslim almalarının ardından 30 takvim günü içinde inceler ve değerlendirir ve ayrıca ilave dokümanlar ve materyaller talep edebilir. Sunulan materyallerin değerlendirilmesinin ardından, JCI Akreditasyon Program personeli, İtirazları İnceleme Komitesinin dikkatine bir bilgi notu hazırlar. JCI’ın ibraz edilen dokümanları değerlendirmesini takiben akreditasyonun reddi veya geri çekilmesi kararı tasdik edilirse, kurum, masraflar kendisine ait olmak üzere, itirazını desteklemek maksadıyla JCI Akreditasyon İtirazları İnceleme Komitesinin huzuruna gelebilir. İtirazlar İnceleme Komitesi ilgili itiraz evraklarını inceler, bir analiz hazırlar ve tavsiyesini, hastanenin akreditasyon statüsüyle ilgili nihai bir karar verecek olan, takip eden bir JCI Akreditasyon Komitesinde arz eder. İtiraz JCI'ya arz edildiği anda bütün denetim ücretleri ve masrafları tam olarak ödenmiş değilse, JCI bir hastanenin olumsuz bir akreditasyon kararına dair itirazını değerlendirmeye almaz.

Kamuoyuna İfşa ve Gizlilik

Gizlilik

JCI, akreditasyon süreciyle ilgili olarak aşağıdakiler dışında kalan bütün hususları gizli tutar:

akredite edilen bir hastanenin statüsü (yani, kurumun akredite mi olduğu, akreditasyonun ret mi edildiği veya JCI tarafından akreditasyonun geri mi çekildiği); ve

kurumla ilgili olarak JCI değerlendirme kriterlerine uygun kaç şikayet alındığı.

Bir hastanenin resmi akreditasyon statüsü, JCI web sitesinde ya Akredite (ve bu kararın verildiği tarih) veya Akreditasyon Geri Çekildi (ve tarih) şeklinde belirtilir. JCI, Akreditasyon Geri Çekildi statüsünü JCI web sitesi üzerinde bir yıl boyunca yayınlar. Bir kurum akreditasyon sürecinden geri çekildiğinde, JCI bu durumu ve geri çekilme tarihini JCI web sitesinde yayınlar. Akredite hastane istediği herkese, kendiyle ilgili Resmi Denetim Bulguları Raporu da dahil olmak üzere kendi akreditasyon statüsü ile ilgili daha ayrıntılı bilgileri açıklayabilir. Ancak, bir hastanenin kendi akreditasyon süreci statüsüyle ilgili kesin doğru olmayan bilgileri yayması durumunda, JCI normalde gizli kabul edilen bilgileri netleştirme hakkını saklı tutar.

JCI, inceleme kriterlerine uygun bir şikayette bulunan kişiye aşağıdaki bilgileri verir:

gözden geçirilen ilgili standartlar;

inceleme sonucunda İyileştirme Önerilerinde bulunulan bütün standartlar; ve, ilgili durumlarda,

hastanenin akreditasyon statüsündeki herhangi bir değişiklik.

Akreditasyon Belgesinin Teşhiri ve Kullanımı

JCI, her bir hastaneye ilk akreditasyon zamanında ve akreditasyon her yenilendiğinde bir akreditasyon sertifikası verir. Sertifika ve tüm kopyaları JCI’ın mülkiyetinde kalır. Kurumun akreditasyonu herhangi bir nedenle geri çekilir veya reddedilirse veya kuruma, bir isim değişikliğini yansıtan yeni bir sertifika verildiğinde, daha önce verilmiş olan sertifikaların iade edilmesi şarttır.

JCI tarafından akredite edilen bir hastanenin, kendisine verilen akreditasyon belgesinin niteliğini ve anlamını kamuoyuna kesin doğru bir biçimde tarif etmesi ve kendi akreditasyon statüsünü veya akreditasyon belgesinin hangi tesisleri veya hizmetleri için verilmiş olduğunu gerçek dışı yansıtmaması şarttır. JCI, akredite edilen her hastaneye, akreditasyon statüsünün kamuoyuna duyurulmasıyla ilgili uygun tanıtım kılavuzları sunmaktadır.

Akreditasyonun Sürdürülmesi

Akreditasyon Statüsünün Süresi

Akreditasyon statüsü, JCI tarafından geri alınmadığı sürece üç yıl boyunca geçerlidir. Statü; JCI'nın hastanenin denetimini tamamlamasının veya bir takip denetimi gerektiğinde, bütün takip denetim veya denetimlerini tamamlamasının ardından ilk günden itibaren yürürlüğe girer. Hastanenin üç yıllık akreditasyon döngüsünün sonunda, JCI, hastaneyi akreditasyon statüsünün yenilenmesi bakımından yeniden değerlendirmeye tabi tutar.


276

Stratejik İyileştirme Planı (SIP)

Bir Stratejik İyileştirme Raporu; bir hastanenin JCI Resmi Denetim Bulguları Raporunda belirtilen “karşılamıyor” bulguları üzerine zorunlu olarak geliştirmesi gereken yazılı bir eylem planıdır. Yazılı SIP'tan beklentiler şunlardır:

hastanenin her bir “karşılanmıyor” bulgusunu ele almak üzere uygulayacağı stratejilerin/yaklaşımın oluşturulması;

“karşılanmıyor” olarak belirtilen standartlara/ME'lere uyum sağlanması amacıyla hastanenin kullanacağı spesifik faaliyetlerin tarif edilmesi;

“karşılanmıyor” olarak belirtilen standartlara/ME'lere uyum sağlanmasına yönelik faaliyetlerin hayata geçirilmesi amacıyla hastanenin çalışanları, hekimleri ve diğerleri ile iletişim kurmak ve kendilerini eğitmek amacıyla kullanacağı spesifik adımların tarif edilmesi;

olumsuzlukların tekrar meydana gelmesinin önlenmesine ve zaman içinde iyileştirmenin sürdürülmesine yönelik metodolojinin tarif edilmesi; ve

iyileştirme olanının etkililiğinin değerlendirilmesinde kullanılacak ölçütlerin belirlenmesi.

Hastanenin faaliyetlerinin, standartlar ve ME'lere tam uyuma öncülük ettiğinin SIP kapsamında ortaya konması şarttır. SIP; JCI Akreditasyon Ofisi personeli tarafından gözden geçirilir ve Akreditasyon veya Sertifikasyon Mektubunun ve Gold Seal'ın verilmesinin ardından onaylanır ve kabul edilir.

Denetimler Arası Raporlama Gereklilikleri

Hastanenin akredite olduktan sonra da akreditasyon gerekliliklerini karşılamaya devam etmesini güvence altına almak amacıyla JCI, üç yıllık akreditasyon döngüsü boyunca akredite hastane ile JCI Akreditasyon Programı arasında sürekli iletişimi zorunlu tutmaktadır. Akredite kuruluş bünyesinde önemli değişikliklerin meydana gelmesi durumunda akreditasyon otomatik olarak aktarılmadığı gibi devamı da söz konusu değildir. Bildirilmesi zorunlu olan değişikliklerin listesi için lütfen, “Akreditasyon Katılım Gereklilikleri” (APR) bölümüne bakınız.

Akreditasyonun Risk Altında Olduğu Durumlar

JCI Akreditasyon Programı personeli bir kurumda aşağıdaki durumlardan birinin mevcut olduğunu veya meydana geldiğini belirlediğinde, hastaneler Akreditasyonun Reddi Riskiyle Karşı Karşıya kalabilir:

1) Hasta güvenliği, kamu sağlığı veya çalışan güvenliğine yönelik acil bir tehdit 2) Kurumun akreditasyon arayışında olduğu sağlık bakım hizmetlerini sunabilmesi için yasa ve

yönetmeliklerce zorunlu tutulan veya tutulabilen ruhsata, sertifikaya ve/veya izne sahip olmaması. 3) Kurumun sağlık bakım hizmetleri sunmasıyla ilgili ruhsatının, sertifikasının ve/veya izninin geçici veya

daimi olarak kısıtlanmış veya geri alınmış olması ve/veya klinik departmanlarının/servislerinin yerel veya ulusal düzeydeki bir düzenleyici kuruluş veya makam tarafından kalite ve güvenlik durumları, vakaları, olayları veya diğer hukuki veya düzenlemelerle ilgili surumlar nedeniyle kısıtlanmış veya kapatılmış olması.

4) Bir ruhsata, tescile veya sertifikasyona sahip olmayan bir bireyin sağlık bakım hizmetleri sunmakta veya sunmuş olması

5) Akredite edilme veya akreditasyonunu sürdürme arayışındaki bir kurumun tahrif edilmiş evraklar veya saptırılmış bilgiler sunmuş olması. (Bkz. APR.2)

6) Kurumun, Denetimler Arası Raporlama Gereklilikleri ile ilgili akreditasyon politikasını karşılayamamış olması. (Bkz. APR.1)

7) Kurumun, denetlenmesini takiben 120 gün içerisinde kabul edilebilir bir Stratejik İyileştirme Planı (SIP) sunamamış olması.

JCI Akreditasyon Programı personeli ve denetçileri, bu gibi durumları, bir saha denetimi sırasında, bir denetim raporunu veya denetim sonrası takip faaliyetini gözden geçirirken veya hastane aleyhine yapılan bir şikayet veya hastanenin çalışma ruhsatının/izninin ulusal veya diğer düzeydeki bir düzenleyici kurum veya makam tarafından iptal edilmesi veya kısıtlanması üzerine belirleyebilir. Denetçiler durumun kanıtlandığını ve çözüme kavuşturulmadığını belirlerse, Akreditasyon Komitesine, Akreditasyonun Reddi yönünde tavsiyede bulunulur.


277

Sentinel Olayların Bildirilmesi

Akredite hastaneler sentinel olayları JCI’ya gönüllü olarak bildirir. JCI bir sentinel olaydan; bir hasta, bir hasta yakını, kurumun bir çalışanı, bir denetçinin bildirimi veya medya gibi başka bazı kaynaklar üzerinden haberdar olabilir. Sentinel olaylar arasında aşağıdakiler bulunur:

a) öngörülmemiş bir ölüm, örneğin, o hastanın rahatsızlığının veya altta yatan tıbbi sorunun doğal seyriyle ilişkili olmayan beklenmedik

bir ölüm (örneğin, postoperatif bir enfeksiyon veya hastane kaynaklı bir pulmoner emboli nedeniyle ölüm);

o bir miadında yenidoğanın ölümü; o intihar;

b) hastanın rahatsızlığının veya altta yatan tıbbi sorunun doğal seyriyle ilişkili olmayan majör ve kalıcı fonksiyon kaybı;

c) yanlış taraf, yanlış işlem ve yanlış hasta cerrahisi; d) kan veya kan ürünlerinin infüze edilmesi veya kontamine organ veya dokuların transplantasyonu sonucu,

kronik veya fatal bir hastalık veya rahatsızlığın transmisyonu; e) bebek kaçırma veya bebeğin eve yanlış aileyle gönderilmesi; ve f) tecavüz; işyerinde (ölüme veya kalıcı işlev kaybına yol açan) saldırı türünden şiddet; veya bir hastanın,

kadro üyesinin, uygulayıcının, ziyaretçinin veya tedarikçinin hastane sınırları içindeyken cinayete kurban gitmesi (kasten öldürülmesi).

Bu türden olayların sentinel (uyarıcı) olarak adlandırılmasının nedeni, bunların anında incelenmesi ve bu tür olaylara müdahale edilmesine yönelik birer sinyal teşkil etmeleridir. Sentinel olay ve tıbbi hata terimleri eşanlamlı değildir; sentinel olayların hepsi bir hata nedeniyle oluşmadığı gibi, bütün hatalar da sentinel olaylarla sonuçlanmaz.

Bir hastanenin bir sentinel olay karşısında vereceği uygun tepkiler arasında; zamanında, ayrıntılı ve güvenilir bir kök neden analizinin gerçekleştirilmesi; riskin azaltılmasına yönelik iyileştirmelerin uygulanması için bir eylem planı geliştirilmesi; iyileştirmelerin hayata geçirilmesi; ve bu iyileştirmelerin etkililiğinin izlenmesi bulunmaktadır. Gelecekte benzer bir olayın meydana gelmesi ihtimalini azaltacak iyileştirmelerin sağlanmasına yardımcı olmak amacıyla, JCI Akreditasyon Programı personeli, hastaneyle birlikte kök neden analizini ve eylem planını gözden geçirir.

Denetçiler; saha denetimi sırasında hastanenin sentinel olaylarla ilgili standartlara (örneğin, QPS.7) uyumunu değerlendirir. Eğer denetim esnasında denetim ekibi tarafından bildirilmemiş bir sentinel olay saptanırsa, hastanenin CEO'suna ve diğer ilgililere, olayın daha ileri düzeyde incelenmesi amacıyla JCI'ya rapor edilmiş olduğu haber verilir.

Şikayetlerin veya Kalite Kaygılarının Yönetilmesi

JCI Kalite ve Güvenlik Takibi Ofisi, akredite hastanelerle ilgili şikayetleri, endişeleri ve bilgi taleplerini değerlendirir. Bu bilgi akışı; doğrudan hastalar, aileler veya sağlık bakım uygulayıcıları veya devlet kurum ve kuruluşlarının raporları veya medyada yer alan haberler gibi çok çeşitli kaynaklardan elde edilebilir. Şikayetlerin yönetilmesi ve çözüme kavuşturulmasıyla ilgili etkin ve verimli bir sürecin bulunmadığı hastanelerin personel ve hastaları, çözüme kavuşturulmayan bu sorunları JCI’nın dikkatine sunmaktadır.

JCI, kendisine bildirilen bir kalite kaygısını inceledikten sonra, aşağıdakiler dahil olmak üzere bir dizi faaliyette bulunabilir:

bilgilerin, trendlerin takip edilmesi ve ileride alınacak olası önlemler için kayda geçirilmesi;

ilgili hastanenin söz konusu kaygıyla ilgili cevabının alınması; veya

bir gerekçeli denetim gerçekleştirilmesi.

Akreditasyonun Yenilenmesi JCI Akreditasyon Programı; hastanenin üç yılda bir gerçekleştirilen akreditasyon son tarihinden önce hastaneye, E-App'ını güncellemesini ve yeniden akredite olma niyetini JCI'ya bildirmesini hatırlatır. JCI daha sonra, bir sonraki denetim tarihinin, bir önceki üç yıllık akreditasyon döngüsünün sonuyla eşzamanlı olmasını


278

sağlamak için her türlü çabayı göstererek, denetimin zaman programını yapar. JCI hastaneyle ve aynı ülkede veya bölgede yer alan ve denetim tarihleri gelmiş diğerleriyle birlikte, kaynakların maksimize edilmesi ve seyahat giderlerinin azaltılmasını da gözetmeye gayret ederek, uygun denetim tarih veya tarihlerini belirlemek üzere çalışır. Hastanenin önceki akreditasyon statüsü, gerekli her türlü takip çalışmasının tamamlanabilmesi için, bir sonraki tam kapsamlı akreditasyon denetiminden sonra iki aya kadar yürürlükte kalabilmektedir.

279

acil

acil Triyaj sistemlerinde bir hastanın durumunun yaşamı tehdit edici olduğunu ve derhal ilgilenilmesi gerektiğini gösteren bir akutluk sınıflandırması. Ayrıca bkz. ivedi. acil durum

acil durum

1. Ölümü veya ciddi disabiliteyi önlemek için gerekli olan acil cerrahide olduğu gibi öngörülmemiş veya ani bir durum.

2. Bakım ortamına önemli ölçüde zarar veren, (örneğin, şiddetli rüzgarlar, fırtınalar veya depremler nedeniyle kurumun bina veya binalarında ve üzerinde bulunduğu arazide hasar meydana gelmesi); bakım ve tedaviye önemli ölçüde zarar veren (örneğin, elektrik, su veya telefon gibi yardımcı kaynakların kesilmesi, kurum veya içinde bulunduğu yerleşim biriminde yaşanan seller, halk hareketleri, kazalar veya acil durumlardan kaynaklı olan); veya kurumun hizmetlerine yönelik taleplerin aniden, önemli ölçüde değişmesine veya artmasıyla sonuçlanan (örneğin, kurumun içinde bulunduğu toplulukta biyo-terörizm saldırısı, bina çökmesi veya uçak kazası), doğal veya insanların neden olduğu bir olay. Bazı acil durumlar felaket veya potansiyel olarak yaralanmalara neden olan olaylar (PICE'ler) adı verilir.

advers olay

advers olay Bir sağlık bakım kurumunda meydana gelen öngörülmemiş, istenmeyen veya potansiyel olarak tehlikeli bir olay. ai le

aile Hastanın hayatında önemli bir rolü olan kişi veya kişiler. Aile, hastayla kanunen akraba olmayan kişi veya kişileri de içerebilir. Bu kişi veya kişiler, bir hasta karar verme kabiliyetini kaybederse söz

konusu hasta için bakım kararları almak üzere yetkilendirilmişlerse, genellikle vekil karar alıcılar olarak adlandırılır. akreditasyon

akreditasyon Joint Commission International (JCI) akreditasyon kurulu tarafından, gerekli nitelikleri taşıyan bir sağlık bakım kurumunun yürürlükteki JCI standartlarına uyumlu olduğunun kararlaştırılması. akreditasyon çerçevesi

akreditasyon çerçevesi Bir kurum bünyesindeki, bir akredite eden kurumun aşağıdakileri gerçekleştirmesi için gereken yapılanmalar ve süreçler:

Başvuran kurumların, tutarlı ve güvenilir bir biçimde standartlarla karşılaştırmalı olarak değerlendirilmesi

Eğitimli değerlendiricilerin görevlendirilmesi ve ilgili kurumlara gönderilmesi

Tutarlı ve savunulabilir akreditasyon kararlarına varılması

İlgili politika ve prosedürlerin yürütülmesi akreditasyon denetimi

akreditasyon denetimi Bir kurumun uygulanabilir standartlara uyumunun ve akreditasyon durumunun belirlenmesi amacıyla değerlendirilmesi. JCI akreditasyon denetimi aşağıdakileri içermektedir:

Kurum personelinin kurumun uyum sağladığına dair temin ettiği evrakın değerlendirilmesi

Standartların uygulanması hakkında sözel bilgiler veya bu standartların, belirlenecek olan uyumu mümkün kılan örnekleri

Denetçilerin mahallinde yaptığı gözlemler

İz sürme metodolojisi kullanılarak hastaların bakım süreci boyunca takibi

Sözlük


280

Standartlara uygunluk ve performans iyileştirmesi konularında eğitim

tam denetim Bir kurumun tamamında bütün hastane standartlarının denetlenmesi. Bu bir ilk denetim, üç yılda bir yapılan denetim veya validasyon denetimi olabilir.

ilk denetim Bir hastanenin mahallinde gerçekleştirilen ilk tam denetimi. Bu, bir takip denetimini de içerebilir (“karşılanmıyor” veya “kısmen karşılanıyor” skoru alarak hastanenin akreditasyon kararı kurallarını karşılayamamasına neden olan ölçülebilir unsurların değerlendirilmesi amacıyla, ilk denetimden 120 gün sonrasında gerçekleştirilmesi planlanan bir mahallinde denetim).

üç yılda bir yapılan denetim Bir hastanenin üç yıllık bir akreditasyon döngüsü ardından denetlenmesi. Bu, bir takip denetimini de içerebilir (“karşılanmıyor” veya “kısmen karşılanıyor” skoru alarak hastanenin akreditasyon kararı kurallarını karşılayamamasına neden olan ölçülebilir unsurların değerlendirilmesi amacıyla, üç yılda bir yapılan denetimin 120 gün sonrasında gerçekleştirilmesi planlanan bir mahallinde denetim).

validasyon denetimi JCI'nın gönüllü olan kurumlarda, JCI'nın kendi kalite iyileştirme izleme süreçlerinin bir bileşeni olarak gerçekleştirebileceği ikinci bir tam denetim. Bu denetimin, hastanenin akreditasyon statüsü üzerinde herhangi bir etkisi yoktur ve hastaneden herhangi bir ücret talep edilmeden gerçekleştirilmektedir.

odaklı denetim Kapsam, içerik ve uzunluk bakımından sınırlandırılmış ve spesifik sorunlar, standartlar veya ölçülebilir unsurlar hakkında bilgi toplamak amacıyla tasarlanmış olan mahallinde denetimler. JCI aşağıdaki tür odaklı denetimler gerçekleştirmektedir:

gerekçeli denetim JCI bir akredite edilmiş hastane veya sertifikalandırılmış program bünyesinde, hastaneyi Akreditasyonun Reddedilmesi Riskiyle Karşı Karşıya bırakmış olabilecek; standartlara potansiyel olarak ciddi uyumsuzluk, ciddi hasta bakımı veya güvenlik sorunları, yasal düzenlemelerle ilgili sorunlar veya yaptırımlar veya diğer

ciddi sorunlar olduğunu duyduğunda gerçekleştirilir.

ek denetim Bir hastanenin profiliyle ilgili hastanenin adı, sahiplik yapısı, ruhsatlandırma, inşaat ve renovasyon çalışmaları, yeni hizmetler verilmeye başlanması veya bazı hizmetlere son verilmesi ve daha başka olası değişiklikleri hastane, değişiklikten önce veya değişikliklerden itibaren 15 gün içinde JCI'ya bildirdiğinde, JCI bir ek denetim gerçekleştirebilir.

akreditasyon karar ları

akreditasyon kararları Bir JCI denetimi çerçevesinde bir kurumun edinebileceği akreditasyon kategorileri. Bu karar kategorileri aşağıdaki gibidir:

Akredite Kurum, bütün standartlar ve Uluslararası Hasta Güvenliği Hedefleriyle kabul edilebilir düzeyde uyumluluk sergilemektedir.

Akreditasyonun Reddi Kurum tutarlı bir biçimde JCI standartları ve Uluslararası Hasta Güvenliği Hedefleri ile uyumsuzdur, JCI diğer nedenlere bağlı olarak akreditasyonunu geri çekmiştir veya kurum, akreditasyon sürecinden gönüllü olarak geri çekilmiştir.

Akredit asyon Programı

Akreditasyon Programı (JCI) Bkz. JCI Akreditasyon Programı akreditasyon süreci

akreditasyon süreci Sağlık bakım kurumlarının güvenli, yüksek kaliteli bakım sunduklarını JCI'ya, JCI standartlarına ve Uluslararası Hasta Güvenliği Hedefleri tavsiyelerine uyumlarını ortaya koyarak göstermeleri gereken, devamlığı olan bir süreç. Bu sürecin temel bileşeni, bir kurumun JCI denetçileri tarafından mahallinde değerlendirmeye tabi tutulmasıdır. akut bakım

akut bakım Sağlık bakımının, bir hastalık için gerekli tedavinin, kısa ama ağır bir hastalık epizoduna yönelik olarak yalnızca kısa bir dönem boyunca verildiği bir dalı. Pek çok hastane, hastanın sağlıklı ve stabil durumda olduğuna karar verilir verilmez, hastayı uygun taburculuk talimatları vererek taburcu etmeyi hedefleyen akut bakım kurumlarıdır. ambulatuar bakım

ambulatuar bakım Bireylere ayaktan verilen türden sağlık bakım hizmetleri. Ambulatuar bakım hizmetleri müstakil cerrahi tesislerden kardiyak

SÖZLÜK

281

kateterizasyon merkezlerine kadar geniş bir yelpazedeki pek çok ortamda verilmektedir. ana tesis

ana tesis Bir akademik tıp merkezi hastanesinin doktora üstü tıbbi stajyerler (örneğin, ilk yıl asistanları veya intörnler) için bir tek ihtisas alanı olan bir hastanede (örneğin, oftalmoloji hastanesi, diş hastanesi veya ortopedi hastanesi) olduğu gibi bir tek ihtisas alanı için değil, tıbbi ihtisas programlarının çoğu için eğitim verdiği tesis. Bkz. Bu kitapta yer alan Genel Seçilebilirlik Koşulları. anest ezi ve sedasyon

anestezi ve sedasyon Bir operasyon veya başka bir prosedür gerçekleştirmek amacıyla kısmi veya total duyu kaybı indüklemek için bir bireye herhangi bir ortamda, herhangi bir amaçla, herhangi bir yoldan medikasyon uygulanması. Dört anestezi ve sedasyon düzeyinin tanımları aşağıdakileri içermektedir:

minimal sedasyon (anksiyoliz) Hastaların sözel komutlara normal olarak cevap verdiği, ilaçla indüklenen bir durum. Bilişsel işlev ve koordinasyon bozulabilir olsa da ventilatör ve kardiyovasküler fonksiyonlar etkilenmez.

prosedüral (veya orta) sedasyon

(önceden, “bilinçli sedasyon”) Hastaların tek başına veya hafif taktil stimülasyonun eşlik ettiği sözel komutlara anlamlı tepki verdiği, bilincin ilaçla indüklenen baskılanması. Ağrı veren bir uyarandan refleks niteliğinde kaçınma, amaçlı bir karşılık verme sayılmaz. Havayolu açıklığını idame ettirmek için herhangi bir müdahale gerekmez ve spontan ventilasyon yeterlidir. Kardiyovasküler fonksiyon genellikle idame edilir.

derin sedasyon/analjezi Bilincin ilaç kullanılarak; hastanın kolayca uyandırılamayacak fakat tekrarlayan veya acı veren uyarımlara anlamlı tepki verecek şekilde baskılanması. Ventilasyon fonksiyonunu bağımsız olarak sürdürme yetisi bozulabilir. Hastalar havayolu açıklığını sürdürmek için yardıma ihtiyaç duyabilir ve spontan ventilasyon yetersiz olabilir. Kardiyovasküler fonksiyon, bu sedasyondan genellikle etkilenmez.

anestezi Genel anestezi ve spinal veya majör rejyonel anesteziden oluşur. Lokal anesteziyi içermez. Genel anestezi; hastaların

acı veren uyarımlarla bile uyandırılamadığı, ilaçla indüklenen bir bilinç kaybıdır. Ventilasyon fonksiyonunu bağımsız olarak sürdürme yetisi genellikle bozulur. Hastalar; havayolu açıklığını idame ettirmek için genellikle yardıma ihtiyaç duyar ve baskılanan spontan ventilasyon veya nöromüsküler fonksiyonun ilaçla indüklenen baskılanması nedeniyle pozitif basınçlı ventilasyon gerekebilir. Kardiyovasküler fonksiyon bozulabilir

asistan

asistan Bkz. stajyer, tıbbi. atama

atama İlk başvurusunu yapan bir adayın yeterliğinin, söz konusu bireyin hastanenin hastalarının ihtiyaç duyduğu ve hastanenin kalifiye personel ve teknik kapasitesiyle destekleyebilecek durumda olduğu hasta bakım hizmetlerini sağlayacak nitelikte olup olmadığına karar vermek amacıyla değerlendirilmesi süreci. Ayrıca bkz. yeniden atama. ayaktan hasta

ayaktan hasta Genel olarak, bir yatan veya sürekli kalan hasta programının daha yapılandırılmış ortamıyla ilişkili bakım düzeyine ihtiyaç duymayan kişiler. Pek çok ülkede, ayaktan hasta hizmetleri aynı zamanda “ambulatuar bakım” olarak da bilinir. Bazı ülkelerde, ayaktan hastaların bir sağlık bakım kurumuna “başvurduğu” kabul edilir; başka bazı ülkelerde ise ayaktan hastalar, “kayıtlı” olarak kabul edilir. Ayrıca bkz. ambulatuar bakım. bağımsız uygu layıcı

bağımsız uygulayıcı Yönlendirme veya nezaret edilme olmaksızın hukuken ve kurum tarafından, kendi ruhsatının kapsamı dahilinde bakım ve hizmetler vermesine izin verilen herhangi bir birey. Pek çok ülkede hekimler, diş hekimleri, bazı kategorilerdeki hemşireler, podiatristler, optometristler ve kiropraktörler ruhsat sahibi bağımsız uygulayıcılar arasındadır. Ayrıca bkz. uygulayıcı. bakım düzeyleri

bakım düzeyleri Sağlık bakım hizmetlerinin bir sınıflandırması. Verilen bakımın türü, hizmet verilen insanların sayısı ve bakım sağlayan inanların sayısı bazında bölünürler. Bakımın başlıca düzeyleri, birinci basamak, ikinci basamak ve üçüncü basamak bakımdır. Bakım düzeyleri sınıflandırması, hastanın akutluğu veya yoğun biçimde verilen hizmetlerin acil, yoğun ve genel olması esas alınarak yapılır. Ayrıca bakınız bakımın devamlılığı. bakım kalitesi


282

bakım kalitesi Bireylere ve popülasyonlara yönelik sağlık hizmetlerinin, arzu edilen sağlık çıktılarının elde edilmesi ihtimalini artırma olasılığının ve eldeki mesleki bilgilerle tutarlılığının düzeyi. Performans boyutları şunları içermektedir: hasta perspektifi konuları; bakım ortamının güvenliği; ve bakımın ulaşılabilir olması, uygunluğu, sürekliliği, etkililiği, etkinliği, verimliliği ve zamanındalığı. bakım planı

bakım planı Hastanın bakım ihtiyaçlarını belirleyen, bu ihtiyaçların karşılanmasına yönelik stratejiyi açıklayan, tedavinin amaç ve hedeflerini dokümante eden, müdahalelerin sonlandırılmasıyla ilgili kriterlerin ana hatlarını çizen ve belirlenen amaç ve hedeflere ulaşmada bireyin kaydettiği ilerlemeyi belgelendiren bir plan. Hasta değerlendirmesi sırasında toplanan verilere dayalıdır. Bazı kurumlarda planın biçimi spesifik politika ve prosedürler, protokoller, uygulama kılavuzları, klinik izlekler, bakım haritaları veya bunların bir kombinasyonu doğrultusunda belirlenebilir. Bakım planı önleme, bakım, tedavi, habilitasyon ve rehabilitasyonu içerebilir. Ayrıca bkz. plan. bakım planı

bakım planı Bkz bakım planı. bakım programı, önleyici

bakım programı, önleyici Yeni ekipmanların kullanılmasından önce ve ekipmanın kullanılabilir ömrü boyunca belirli aralıklarla ekipmanların planlı, zaman programına alınmış, görsel, mekanik, mühendislikle ilgili ve işlevsel değerlendirmesi. Amacı, ekipmanın performansının imalatçının kılavuzları ve spesifikasyonları çerçevesinde sürdürülmesi ve hassas tanı, tedavi ve monitorizasyona yardımcı olmaktır. Performans spesifikasyonlarının ölçülmesini ve spesifik güvenlik faktörlerinin değerlendirilmesini içerir. bakım programı, rutin

bakım programı, rutin Temel güvenlik kontrollerinin—yani, ekipmanın görsel, teknik ve işlevsel değerlendirmesinin—yapılarak, gözle görülür kusurların olumsuz bir etkiye neden olmalarından önce belirlenmesi. Normal olarak; kutunun, elektrik kablosunun, strüktürel çerçevenin, mahfazanın, kumandaların, göstergelerin ve benzerlerinin muayene edilmesini içerir. bakımın devamlılığı

bakımın devamlılığı Bir bireyin süregiden ihtiyaçlarının bir kurum içinde veya çeşitli kurumlar arasında uygun düzey ve türde verilen bakım, tedavi ve hizmetlerle eşleştirilmesi. bakımın tutarlı lığı

bakımın tutarlılığı Bireylere verilen bakımın uygulayıcılar arasında, kurumlar arasında ve zaman içinde koordineli olma düzeyi. Ayrıca bkz. devir. bilgilendir ilmiş onam

bilgilendirilmiş onam Hekim veya başka bir sağlık bakım uzmanı prosedüre veya tedaviye başlamadan önce bir tıbbi prosedür veya tedavinin doğası, riskleri ve alternatifleri hakkında tam bilgi sahibi bir biçimde onay veya izin verme. Hasta bu bilgileri edindikten sonra söz konusu prosedür veya tedaviye rıza gösterir veya bunları reddeder. birincil kaynak doğru laması

birincil kaynak doğrulaması Münferiden bir sağlık bakım uygulayıcısının bildirdiği niteliklerinin, orijinal kaynaktan veya bu kaynağın yetkili bir temsilcisinden teyit edilmesi. Birincil kaynak doğrulaması gerçekleştirme yöntemleri arasında doğrudan yazışma, belgelendirilmiş telefon doğrulaması, orijinal kalifikasyon kaynağından güvenli elektronik doğrulama veya JCI gerekirliklerini karşılayan yetki belgesi doğrulama kuruluşlarının raporları bulunmaktadır. cerrahi

cerrahi İnsan vücudunun hastalıklarını ve bozukluklarını kesme, çıkarma, değiştirme veya tanısal/terapötik skopların takılması yoluyla araştıran ve/veya tedavi eden prosedürler. çerçeve

çerçeve Birbiriyle bağlantılı ögelerin, herhangi bir zamanda ögeler eklenmesi veya çıkarılması suretiyle modifiye edilebilen genel ana hatları, sınırları veya “iskeleti”. çevresel yönetim p lan( lar) ı

çevresel yönetim plan(lar)ı Kurumun, aşağıdaki alanlardaki faaliyetlerle ilgili mevcut süreçlerini tarif eden yazılı belgesi: güvenlik ve emniyet, tehlikeli materyaller, acil durumlar, yangın güvenliği, tıbbi teknoloji ve elektrik, su, doğalgaz sistemleri. Bu plan; hafifletme, hazırlıklılık, müdahale ve eski haline getirme stratejileri, eylemleri ve sorumluluklarını belirler. çıkarma, organ

çıkarma, organ Transplantasyon amacıyla bir organın çıkartılması. çıktı

çıktı Bir müdahalenin spesifik bir sağlık sorununu üzerindeki etkisi veya etkileri. Müdahalenin amacını yansıtır. Örneğin, güvenli içme suyu ile ilgili bir kırsal sağlık eğitimi programının çıktı(lar)ı, 5 yaşın altındaki çocuklarda daha az sayıda ishal epizodu veya ishale bağlı çocuk mortalitesinde azalma olabilir. dezenfeksiyon

dezenfeksiyon Hastalığa neden olan organizmaların çoğunu bertaraf eden ama

SÖZLÜK

283

mikrobiyal formların tümünü ortadan kaldırmayan kimyasal bir prosedürün kullanılması. doğrulama

doğrulama Bir klinik veya diğer unvanın geçerliliğinin ve tamlığının, unvanı veren kaynaktan kontrol edilmesi süreci. ekipman bakım programı, önleyici

ekipman bakım programı, önleyici Bkz. bakım programı, önleyici. ekipman bakım programı, rutin

ekipman bakım programı, rutin Bkz. bakım programı, rutin. elektrik, su, doğalgaz sistemleri

elektrik, su, doğalgaz sistemleri Kurum çapında Aşağıdakileri destekleyen sistem ve ekipmanlar: elektrik dağıtımı; acil durumlarda kullanılacak enerji; su; dikey ve yatay ulaştırma; ısıtma, havalandırma ve iklimlendirme; su tesisatı, kalorifer kazanı ve buhar; boru içindeki gazlar; vakum sistemleri; veya veri alışverişi sistemleri dahil iletişim sistemleri. Yaşam desteği; infeksiyon sürveyansı, önlenmesi ve kontrolü; ve çevresel desteğe yönelik sistemleri de içerebilir. emniyet

emniyet Kayıptan, imha olmaktan, kurcalamadan veya yetkisiz erişim veya kullanımdan koruma. en iyi uygulama

en iyi uygulama Belirli bir alandaki profesyonellerin çoğunluğu tarafından belirli bir çıktının elde edilmesinde diğer bütün uygulamalardan daha etkili olduğu kabul edilen klinik, bilimsel veya profesyonel teknik, metot veya süreç. Bazen iyi uygulama veya daha iyi uygulama olarak da anılan bu uygulamalar tipik olarak kanıta dayalıdır ve üzerlerinde konsensüse varılmıştır. enformasyon tekno lojisi bakım programı, önleyici

enformasyon teknolojisi bakım

programı, önleyici Bkz. bakım programı, önleyici. enformasyon tekno lojisi bakım programı, rutin

enformasyon teknolojisi bakım

programı, rutin Bkz. bakım programı, rutin. enformasyon yönet imi

enformasyon yönetimi Bir kuruluş çapında verilerin veya enformasyonun yaratılması, kullanılması, paylaşılması ve ortadan kaldırılması. Bu uygulama, kurum faaliyetlerinin etkin ve verimli yürütülmesinde kritik önem taşır. Yönetimin veri ve enformasyonun üretimini ve çalışma faaliyetlerinde kullanımını kontrol etmesini, enformasyon kaynakları yönetimini, enformasyon teknolojisini ve enformasyon hizmetlerini içerir. ent egre sağlayıcı ( sistem)

entegre sağlayıcı (sistem) Çeşitlilik arz eden bir sağlık bakımı verme sistemini yönetmeye yönelik geniş çaplı kurumsal bir sistem sunan bir sağlık bakımı sağlayıcısı kurum. Bu sistem tipik olarak bir veya daha fazla hastaneden, büyük bir uygulayıcılar grubundan, bir sağlık planından ve diğer sağlık bakımı faaliyetlerinden oluşur. Sağlık bakımı uygulayıcıları bir sistemin çalışanlarıdır veya birbirleriyle sıkı sıkıya bağlantılı bir uygulayıcılar grubunun mensuplarıdır. Sistem, aynı coğrafi bölgelerdeki hastalara çeşitli düzeylerde sağlık bakımı temin edebilir. epikr iz (taburcu luk özeti)

epikriz (taburculuk özeti) Bir hasta kaydında yatış nedenlerini, önemli bulguları, gerçekleştirilen prosedürleri, gerçekleştirilen tedaviyi, hastanın taburculuk anındaki durumunu ve hasta ve aşleye verilen her türlü spesifik talimatı (örneğin, takip, medikasyonlar) içeren kısım. etkili lik

etkililik Çıktılar (bakımın sonuçları) ve bakım vermek için kullanılan kaynaklar arasındaki ilişki. Örneğin, iki program aynı miktarda kaynak kullandığında, daha yüksek bir bağışıklama oranı sağlayan program daha etkilidir. Etkililiğin artırılması, daha az kaynakla aynı çıktıların veya aynı miktardaki kaynakla daha fazla çıktının elde edilmesini içerir. felaket

felaket Bkz. acil durum. fizyo lojik t emell i krit erler

fizyolojik temelli kriterler Canlı organizmanın işlevleriyle ilgilenen biyoloji branşı ve fiziksel ve kimyasal faktörler ile dahil olan kriterlerle ilgili kısımları etrafında şekillenen kriterler. geçerli lik

geçerlilik Bakım kalitesinde iyileştirme fırsatlarını tespit edebilme kabiliyeti; kullanılan ölçütün bakımın çıktıları ve/veya kalitesinde iyileştirmelerle sonuçlandığının ortaya konması. güvenilirl ik

güvenilirlik Ölçütün, belirlemek üzere tasarlandığı olayları birden çok sağlık ortamında hassas ve tutarlı bir biçimde belirleyebilme kabiliyeti. güvenlik

güvenlik Kurumun binalarının, üzerinde bulunduğu arazinin ve ekipmanlarının hastalar, personel veya ziyaretçiler için herhangi bir tehlike veya risk teşkil etmemesinin düzeyi. güvenlik kü ltürü

güvenlik kültürü Güvenli kültür olarak da bilinir; Personelin münferiden her bir mensubunun (klinik veya idari), güvenlik veya


284

bakımın kalitesiyle ilgili kaygılarını, hastaneden misilleme niteliğinde bir karşılık görmeksizin, rapor etmesini teşvik eden bir kurumsal kültür. hasta

hasta Bakım, tedavi ve hizmetler alan bir birey. JCI standartları çerçevesinde, hasta ve ailesi bir tek bakım birimidir. hasta bakım süreci

hasta bakım süreci Bir bireye barınma, konfor ve tedavi sağlama işi. Bu; tedavi, hizmetler, habilitasyon, rehabilitasyon veya kurum veya bireyin ağı tarafından zorunlu tutulan diğer programlar dahil olmak üzere güvenlik sorumluluğuna işaret eder. hasta devri

hasta devri Bir hastanın bir sağlık bakım sağlayıcısından diğerine geçmesi. Hasta transferi veya bakım geçişi olarak da bilinir. hasta kayd ı/tıbb i kayıt/kl inik kayıt

hasta kaydı/tıbbi kayıt/klinik kayıt Değerlendirme bulguları, tedavi ayrıntıları, ilerleme notları ve taburculuk özeti gibi çeşitli hasta sağlığı bilgilerinin yazılı bir açıklaması. Bu kayıt, sağlık bakım profesyonelleri tarafından oluşturulur. hasta merkezli standartlar

hasta merkezli standartlar JCI akreditasyonu amaçları doğrultusunda, hastalar için veya hastalara doğrudan veya dolaylı olarak ne yapıldığına göre organize edilen standartlar (örneğin, hasta eğitimi, hasta kayıtlarının oluşturulması, hasta değerlendirmesi). hastabaşı t estleri

hastabaşı testleri Geleneksel laboratuvar ortamının dışında, genellikle bireylere bakım verilen yerde veya yakınlarında gerçekleştirilen analitik testler. hat a modu ve etkileri analizi (FM EA)

hata modu ve etkileri analizi (FMEA) Bir tasarımın, başarısızlıkların hangi olası durumlarda ortaya çıkabileceği bakımından sistematik ve prospektif biçimde incelenmesinin bir yolu. Bu mantık, insanlar ne kadar bilgili veya dikkatli olurlarsa olsunlar, bazı durumlarda hatalar olacağını ve hatta bu ihtimalin kuvvetli olduğunu öngörür. hayatt a kalanlar ın r isk f aktör leri

hayatta kalanların risk faktörleri Hayatta kalan aile üyelerinin veya diğer sevilen kişilerin, sevdikleri bir kişinin ölümü karşısında zorluklar yaşama ihtimali. hizmet içi eğ itim

hizmet içi eğitim Genellikle işyerinde verilen, personel mensuplarının becerilerini geliştirmek veya işleri ve disiplinleriyle ilgili olarak kendilerine yeni beceriler kazandırmak amacıyla tasarlanan organize eğitim. hizmetler kapsamı

hizmetler kapsamı Üst yönetim, yönetim, klinik ve destek personeli tarafından gerçekleştirilen faaliyetler yelpazesi. ihtisas laboratuvar programları

ihtisas laboratuvar programları Kimya (toksikoloji, terapötik ilaç testleri ve istismar edilen ilaçların test edilmesi dahil), klinik sitogenetik immünogenetikler, tanı immünolojisi, embriyoloji, hematoloji (pıhtılaşma testi dahil), doku uygunluğu, immunohematoloji, mikrobiyoloji (bakteriyoloji, mikobakteriyoloji, mikoloji, viroloji ve parazitoloji dahil), moleküler biyoloji, patoloji (cerrahi patoloji, sitopatoloji ve nekropsi dahil) ve radyobioassay gibi laboratuvar disiplinlerini içeren programlar. ilk yıl asistan ı

ilk yıl asistanı Bkz. stajyer, tıbbi. imtiyazlandırma

imtiyazlandırma Spesifik bir kapsam ve içeriğe sahip hasta bakım hizmetleri verme yetkisinin (yani, klinik imtiyazların) bir sağlık bakım kurumu tarafından bir sağlık bakım uygulayıcısına, söz konusu bireyin yetki belgeleri ve performansının değerlendirilmesine dayalı olarak verilmesi. infeksiyöz atık

infeksiyöz atık Bkz. tehlikeli materyaller ve atıklar. intörn

intörn Bkz. stajyer, tıbbi. invaz if prosedür

invazif prosedür Derinin delinmesini veya insizyonunu veya yabancı malzemeli bir enstrümanın vücuda sokulmasını içeren bir prosedür. istihdam uygulamaları

istihdam uygulamaları Çalışanları veya gelecekteki çalışanları işe almak, görevlendirmek, seçmek, tayin etmek, terfi ettirmek, kendilerine yan faydalar sağlamak ve benzer şekilde etkilemek için kullanılan analiz, tarama veya diğer yöntemler. iş tanımı

iş tanımı Bir istihdam pozisyonunun görevler, sorumluluklar ve işi görmek için gereken koşullar dahil açıklaması. işe alma

işe alma Bir kuruma—genellikle yeni—çalışanlar ve diğer mensuplar dahil etme arayışı. işlev sel durum

işlevsel durum Bireylerin kendi yaş gruplarından beklenen normlar doğrultusunda fiziksel ve duygusal bakımdan kendi başlarının çaresine bakabilme kabiliyetleri. İşlevsel durum “sosyal,” “fiziksel” ve “psikolojik” işlevler olarak gruplandırılabilir. İşlevsel durum, periyodik sağlık muayeneleri sırasında sorular sorarak veya formel

SÖZLÜK

285

tarama enstrümanları kullanılarak tespit edilebilir. Ayrıca bkz. ölçmek/ölçüt. ivedi

ivedi Triyaj sistemlerinde bir hastanın durumunun potansiyel olarak yaşamı tehdit edici olduğunu ve zamanında değerlendirilmesini ve muhtemelen müdahale edilmesi gerektiğini gösteren bir akutluk sınıflandırması. iz sürme metodolojisi

iz sürme metodolojisi JCI denetçilerinin mahallinde denetim sırasında bir kurumun sistemlerini, münferiden hastaları kurumun sağlık bakım süreçleri boyunca, hastaların tecrübe ettiği sıralamada takip ederek analiz etmek için kullandığı bir süreç. Sağlık bakım ortamına bağlı olarak bu, denetçilerin hastalara verilen bakımın “izini sürmek” için bir kurum içindeki çeşitli bakım ünitelerini, departmanları veya alanları veya bir tek bakım ünitesini ziyaret etmesini gerektirebilir.

ahasta izleyicisi JCI tarafından münferiden bir hastanın bir sağlık bakım kurumu bünyesinde yaşadığı toplam bakım tecrübesinin değerlendirilmesinde kullanılan süreç.

sistem izleyicisi Mahallinde denetim esnasında, kurumun tamamında ve sistem çapında yüksek öncelikli güvenlik ve bakım kalitesi konularının değerlendirilmesine ayrılmış bir oturum. Bu tür konulara verilebilecek örnekler arasında infeksiyonun önlenmesi ve kontrolü, medikasyon yönetimi, personellendirmenin etkililiği ve verilerin kullanılması sayılabilir.

izleme

izleme Bilgilerin düzenli aralıklarla gözden geçirilmesi. İzlemenin amacı, bir durumdaki değişikliklerin belirlenmesidir. Örneğin, bölge sağlık yönetimi ekibinin sağlık enformasyon uzmanının risk altındaki köylerde görülen menenjit vakalarını her ay rapor etmesi. JCI Akred itasyon Programı

JCI Akreditasyon Programı JCI'nın kurumsal sağlık bakımının akreditasyonu ve sertifikasyonu ile ilgili bütün faaliyetlerinin idaresinden sorumlu birimi. kaçmak

kaçmak Kuruma haber vermeden ve aksi yöndeki tıbbi tavsiyeye rağmen bir sağlık bakım kurumundan kasten ayrılmak. kalit e iyi leştirme

kalite iyileştirme Hastaların ve diğerlerinin ihtiyaçlarını sağlamaya yönelik sağlık bakım hizmetleriyle ilgili süreçlerin sürekli olarak

çalışılması ve iyileştirilmesine yönelik bir yaklaşım. Sürekli kalite iyileştirmesi, sürekli iyileştirme, kurum çapında performans iyileştirmesi ve toplam kalite yönetimi eşanlamlıları arasındadır. kanıtlara dayalı (veya bil imsel temelli) kı lavuzlar

kanıtlara dayalı (veya bilimsel temelli)

kılavuzlar Klinik kararların ampirik kanıtlara dayalı olarak veya ampirik kanıtların yokluğunda uzman konsensüsüne (örneğin, uzmanlık dernekleri tarafından öne çıkarılan konsensüs beyanlarına) dayalı olarak alınması. Bu yaklaşım, birbiriyle çelişen sonuçların anlaşılmasını ve kanıtların gücünün değerlendirilmesini gerektirir. Ayrıca, uygulayıcıların, bunun hasta bakımına ve sağlık bakımı politikasına nasıl uygulanacağını bilmesi şarttır. kl inik deneme

klinik deneme Testin amacı, büyüklüğü ve kapsamına bağlı olarak üç, bazen de dört aşamalı terapi testleri. “Faz I” denemeler, güvenli dozaj aralığını (uygunsa) belirlemek amacıyla tanısal, terapötik veya profilaktik ilaçların, cihazların veya tekniklerin güvenli olup olmadığını değerlendirir. Az sayıda sağlıklı denek içerirler. Deneme genellikle bir yıl kadar sürer. “Faz II” denemeler ilaçların, cihazların veya tekniklerin etkililiğini ve dozajını (uygunsa) tespit etmek için genellikle kontrollüdür. Bu çalışmalar, hedef hastalığa ve bozukluğa sahip sınırlı sayıda hasta dahil olmak üzere birkaç yüz gönüllüyle yapılır. Bu denemeler genellikle iki yıl kadar sürer. “Faz III” denemeler, Faz II çalışmalarda belirlenen ilaçların, cihazların veya tekniklerin etkinliğini teyit eder. Faz II hastaları, uzun dönem kullanımdan kaynaklanan advers reaksiyonların belirlenmesi için takip edilir. Bu çalışmalar, klinik olarak anlamlı yanıtlar belirlemeye yetecek düzeyde geniş hasta gruplarıyla gerçekleştirilir. Bu denemeler genellikle üç yıl kadar sürer. “Faz IV” denemelerde genel satış için onay verilmiş ilaçlar, cihazlar veya teknikler çalışılır. Bu çalışmalar sıklıkla, bir ürünün güvenliliği ve etkililiği hakkında daha fazla veri elde etmek amacıyla gerçekleştirilir. klinik dışı personel

klinik dışı personel Bkz. personel. kl inik iz lek

klinik izlek Majör müdahalelerin klinisyenler ve diğer personel tarafından organize edilmesi, sıraya konması ve zamanlanması suretiyle bakımın bütün unsurlarını içeren, üzerinde anlaşmaya varılmış bir tedavi rejimi. Kritik yollar ve bakım haritaları olarak da bilinir. klinik kayıt


286

klinik kayıt Bkz. hasta kaydı/tıbbi kayıt/klinik kayıt. kl inik patoloji

klinik patoloji Klinik problemlerin, özellikle de klinik tanıda laboratuvar metotlarının kullanılması suretiyle çözülmesiyle ilişkili hizmetler. Klinik kimya, bakteriyoloji ve mikoloji, parazitoloji, viroloji, klinik mikroskopi, hematoloji, koagülasyon immünohematoloji, immünoloji, seroloji ve radyobioassayı içerir. kl inik personel

klinik personel Bkz. personel. klinik uygulama kılavuzlar ı

klinik uygulama kılavuzları Uygulayıcılara ve hastalara spesifik klinik durumlar için uygun sağlık bakımını seçme konusunda yardımcı olan sistematik ifadeler (örneğin, 5 yaş altı çocuklarda ishal vaka yönetimi üzerine tavsiyeler). Konsültasyonun her adımında uygulayıcıya rehberlik edilir (sorulması gereken sorular, bakılması gereken fiziksel belirtiler, istenmesi gereken laboratuvar tetkikleri, durum değerlendirmesi ve önerilecek tedavi). kont aminasyon

kontaminasyon Canlı veya cansız bir yüzey üzerinde infeksiyöz bir ajanın varlığı. kök neden analizi

kök neden analizi Bir sentinel olayın meydana gelmesi veya muhtemelen meydana gelmesi dahil olmak üzere performanstaki varyasyonun altında yatan temel veya nedensel faktör(ler)in belirlenmesine yönelik bir süreç. Ayrıca bkz. sentinel olay. kullan ılmayacaklar listesi

kullanılmayacaklar listesi Potansiyel olarak karışıklığa neden olabilecek yapıları nedeniyle, bir kurum çapında—el yazısıyla veya bir bilgisayara serbest metin girme şeklinde—kullanılmayacak kısaltmalar, baş harf gruplandırmaları ve sembollerden oluşan yazılı bir katalog. kural ve yönetmelikler

kural ve yönetmelikler Gerekli karar ve eylemleri belirten beyanat veya direktifler. Kural ve yönetmeliklere uyulmadığı zaman, normal olarak, hukuki veya diğer cezalar tespit edilir. liderler v e l iderlik

liderler ve liderlik JCI standartlarında, liderler terimi, standartlarda yer alan beklenti veya beklentilerden bir veya daha fazla bireyin sorumlu olduğunu gösterir. Liderlik; standartlarda yer alan beklenti veya beklentilerden bir grup liderin topluca sorumlu olduğuna işaret eder. Bir lider bir kurumun üst yönetim, yönetim, klinik ve destek fonksiyonlarının ve süreçlerinin kalitesini belirlemek ve iyileştirmek amacıyla beklentiler belirleyen, planlar geliştiren ve prosedürler

uygulayan bir bireydir. JCI standartlarında tarif edilen liderler arasında, en azından, yönetim kurulunun liderleri, baş icra sorunlusu (CEO) ve diğer kıdemli yöneticiler, departman liderleri, tıbbi personelin ve klinik departmanların seçimle velen ve atanmış liderleri ve kurumsal idari pozisyonlardaki diğer tıbbi personel mensupları ile hemşirelik icracı yöneticisi ve diğer kıdemli hemşirelik liderleri bulunmaktadır. Ayrıca bkz. üst yönetim. mahremiyet

mahremiyet

1. Verilere ve bilgilere erişmeye ihtiyacı, nedeni ve izni olan bireylerin ilgili veri ve bilgilere kısıtlı düzeyde erişimi.

2. Bir bireyin, kendi sağlık bakımı kayıtları dahil kişisel ve bilgisel gizlilik hakkı.

medikasyon

medikasyon Her türlü reçeteli medikasyonlar; numune medikasyonlar; bitkisel remediler; vitaminler; nutrasötikler; reçetesiz ilaçlar; aşılar; hastalık veya diğer anormal durumları tanılamak, tedavi etmek veya önlemek için kişiler üzerinde kullanılan veya kişilere uygulanan tanısal ve kontrast ajanlar; radyoaktif medikasyonlar; respiratuar terapi tedavileri; parenteral nutrisyon; kan türevleri; intravenöz solüsyonlar (düz, elektrolitler ve/veya ilaçlarla birlikte). medikasyon hatası

medikasyon hatası Uygunsuz medikasyon kullanımına veya hasta güvenliğinin tehlikeye atılmasına neden olabilecek her türlü önlenebilir olay. Ayrıca bkz. sentinel olay. medikasyon, yüksek riskli veya yüksek dikkat gerektiren

medikasyon, yüksek riskli veya yüksek

dikkat gerektiren Önemli advers çıktılara yol açabilecek hata riskleri içeren ilaçlar. misyon beyanı

misyon beyanı Bir kurumun veya bileşenlerinden birinin amacını veya “misyonunu” ortaya koyan yazılı bir ifade. Bir misyon beyanı genellikle amaçlar ve hedeflerin oluşturulmasından önce üretilir. mola

mola Bir cerrahi işlemin veya başka bir prosedürün uygulanmasından hemen önce verilen ve bu esnada hasta, prosedür veya prosedür yeriyle ilgili bütün cevaplanmamış soruların veya kafa karışıklıklarının cerrahi ekibin veya prosedür ekibinin tamamı tarafından çözüme kavuşturulduğu son bir duraklama. Prosedürü bir tek kişi gerçekleştirecek olsa dahi hastanın, prosedürün ve prosedür yerinin doğru olduğunun teyidi için kısa bir duraksama uygundur. multid isipliner

SÖZLÜK

287

multidisipliner Bir uzmanlıklar, displinler veya hizmet alanları yelpazesinden temsilciler içeren. müşahede

müşahede Bir hastanın bir bakımveren (veya bakımverenler) tarafından yakından gözlendiği zaman süresi. nakil

nakil Bir hastanın bakım sorumluluğunun (1) bir bakım biriminden bir diğerine, (2) bir klinik servisten bir diğerine, (3) bir nitelikli uygulayıcıdan bir diğerine veya (4) bir kurumdan bir diğerine resmen aktarılması. nitelikli b irey

nitelikli birey Kurumun bakım faaliyetleri veya hizmetlerinin birine veya hepsine katılabilecek bir birey veya personel mensubu. Nitelikliliği belirleyen şunlardır: öğrenim, eğitim, deneyim, yeterlik, geçerli ruhsatlandırma, kanun veya yönetmelikler, tescil veya sertifikasyon. niyet

niyet Bir standardın gerekçesinin, anlamının ve öneminin kısa bir açıklaması. Niyetler, uygunluk örneklerini ve mahallinde denetim sürecinde değerlendirilen şekilde, standarttan detaylı beklentileri içerebilir. nozokomiyal infeksiyon(lar)

nozokomiyal infeksiyon(lar) Bkz. sağlık bakımıyla ilişkili infeksiyon(lar). nütrisyon terapisi

nütrisyon terapisi Enteral ve parenteral nütrisyonu içeren tıbbi tedavi. nütrisyonel bakım

nütrisyonel bakım Uygun nütrisyon alımının teşvik edilmesine yönelik müdahaleler ve danışmanlık. Bu etkinlik, nütrisyona ve gıdalar, diğer nütrient kaynakları ve yemek hazırlama ile ilgili bilgilere dayalıdır. Hastanın kültürel geçmişi ve sosyoekonomik durumunu içerir. organizasyon şeması

organizasyon şeması Bir kurum bünyesindeki unvanların ve bağlı çalışma ilişkilerinin grafiksel bir sunumudur, bazen organogram veya organizasyon tablosu olarak anılır. öğrenci, tıp

öğrenci, tıp Tıbbi bir eğitim enstitüsüne kaydolmuş bir birey. ölçmek/ö lçüt

ölçmek/ölçüt

1. Bir işlev, sistem veya süreç ile ilgili niceliği belirlenebilir veriler toplamak (bir şey “ölçülür”).

2. Niceliksel bir araç. önleyici hizmetler

önleyici hizmetler Sağlığı korumaya ve hastalıkları önlemeye yönelik müdahaleler. Risk

faktörlerinin belirlenmesi ve bu konularda danışmanlık verilmesi (örneğin, tütün kullanımı, fiziksel aktivite eksikliği), hastalıkların belirlenmesi için tarama gerçekleştirme (örneğin, göğüs kanseri, cinsel yolla bulaşan hastalıklar), bağışıklamalar ve kemoproflaksiler (örneğin, hormon replasman terapisi) bu kapsamdadır. palyat if hizmet ler

palyatif hizmetler Hastalığı tedavi etmekten çok acıyı ve ızdırabı hafifletme amaçlı tedaviler ve destek hizmetleri. Palyatif terapi vital strüktürlere baskı yapan tümörleri azaltarak veya küçülterek yaşam kalitesini artırmak amacıyla gerçekleştirilen cerrahi veya radyoterapiyi de içerebilir. Hastanın psikolojik ve spiritüel ihtiyaçlarının karşılanması ve ölmekte olan hastanın ve ailesinin desteklenmesi palyatif hizmetler kapsamındadır. personel

personel Ücret alanlar (daimi, geçici ve yarı zamanlı personelin yanı sıra sözleşmeli çalışanlar) ve sağlık mesleği öğrencileri dahil olmak üzere, görev ve sorumluluklarına bağlı olarak kurum içinde bakım, tedavi ve hizmetler sağlayan bütün insanlar (örneğin, tıbbi personel ve hemşirelik personeli).

klinik personel Doğrudan hasta bakımı verenler (hekimler, diş hekimleri, hemşireler ve diğerleri).

klinik dışı personel Dolaylı hasta bakımı verenler (kabul servisi, gıda hizmetleri ve diğerleri).

plan

plan İhtiyaçları belirleyen, bu ihtiyaçların karşılanmasına yönelik stratejileri sıralayan ve amaçlar ve hedefler belirleyen, önceden formüle edilmiş detaylı bir yöntem. Planın biçimi; anlatıları, politika ve prosedürleri, protokolleri, uygulama kılavuzlarını, klinik izlekleri, bakım haritalarını veya bunların bir kombinasyonunu içerebilir. politika

politika Kararları ve eylemleri etkilemek veya belirlemek amacını taşıyan ve genellikle yazılı olan bir beklentiler ifadesi. Politikalar; prosedürleri ve süreçleri bilgilendiren yönetmelikler, kurallar veya kanunlardır. preoperatif değerlendirme

preoperatif değerlendirme Bir hastanın anestezi ve cerrahi geçirmesinin güvenli olup olmadığının tespit edilmesine yönelik bir klinik değerlendirmesi. program


288

program Spesifik bir amaca yönelik eylemlere kılavuzluk eden organize, resmi bir sistem veya plan. prosedür

prosedür Bir görevin nasıl gerçekleştirildiği, genellikle adım talimatlar içerir. Görevi ve kimin gerçekleştireceğini tanımlayan süreçten farklıdır. protoko l

protokol Yeni veya deneysel bir prosedür veya tedavi ile ilgili, insan üzerindeki uygulamaların ölçülmesi amacını taşıyan bilimsel bir tıbbi tedavi planı veya çalışma çerçevesi (örneğin, tip 2 diabetes mellitusun yönetilmesi). Protokoller sıklıkla, diğer şeylerin yanında, katılımcıların türleri, zamanlama, kullanılan prosedürler, medikasyon türleri ve dozajları gibi bileşenler içerir. ramak kala

ramak kala Bir çıktıyı etkilememiş olan fakat tekrarı halinde ciddi bir advers çıktı yaşanması ihtimali içeren her türlü süreç varyasyonu. Bu türden “ramak kala” olaylar, advers olay tanımının kapsamına girer. Ayrıca bkz. advers olay. ref erans laboratuvar ( sözleşmeli)

referans laboratuvar (sözleşmeli) Hastane dışında bir kurumun sahip olduğu ve işlettiği, hastanenin testler için temasa geçtiği bir laboratuvar. rehabilitasyon h izmetleri

rehabilitasyon hizmetleri Hastalık ve yaralanma nedeniyle engelli hale gelen bireylerin eğitilmesi veya yeniden eğitilmesi için tıbbi, sosyal, eğitsel ve mesleki önlemlerin bir arada kullanılması. Burada amaç, hastaların kendi olası en yüksek işlevsel kabiliyet düzeylerine ulaşmalarını sağlamaktır. risk yönetimi programı

risk yönetimi programı Hastaların, personelin ve ziyaretçilerin zarar görme riskini ve kurumun kendisinin kayba uğrama riskini belirlemeye, değerlendirmeye ve azaltmaya yönelik olarak kurumların üstlendiği klinik ve idari faaliyetler. ruhsat

ruhsat Bir mesleğin amir tüzüğü uyarınca bir devlet kurumu tarafından verilen kanuni bir hak (hekimler, diş hekimleri, hemşireler, psikiyatri veya klinik veya sosyal çalışmalar veya bir sağlık bakım tesisinin işletilmesi gibi). sağlık bakım kurumu

sağlık bakım kurumu Sağlık bakım hizmetleri sunan pek çok kurum türünün tarif edilmesinde kullanılan jenerik bir terim. Ambulatuar bakım merkezleri, davranışsal sağlık/ruh sağlığı enstitüleri, evde bakım kurumları, hastaneler, laboratuvarlar ve uzun dönemli bakım kurumları

bu kapsamdadır. Sağlık hizmetleri kuruluşu olarak da bilinir. sağlık bakım kurumu yönetim st andartları

sağlık bakım kurumu yönetim

standartları JCI akreditasyonu çerçevesinde; güvenli, etkin ve iyi yönetilen bir kurum ve tesis sunmak için doğrudan veya dolaylı olarak neler yapıldığı esas alınarak düzenlenmiş standartlar(örneğin, infeksiyonun önlenmesi ve kontrolü, tesis yönetimi, personelin nitelikleri). sağlık bakımıyla il işkil i inf eksiyon(lar) (H AI' ler)

sağlık bakımıyla ilişkili infeksiyon(lar)

(HAI'ler) Bir bireyin bir sağlık bakım kurumunda bakım veya hizmetler alırken edindiği her türlü infeksiyon(lar). Yaygın HAI'ler; üriner infeksiyonlar, cerrahi yara infeksiyonları, pnömoni ve kan akımı infeksiyonlarıdır. sedasyon

sedasyon Bkz. anestezi ve sedasyon. semptom, pr imer

semptom, primer Bir hastalık, maraz veya başka bir bozukluğun ilk ve en önde gelen endikasyonu. semptom, sekonder

semptom, sekonder Bir hastalık, maraz veya başka bir bozukluğun primer bir semptomdan sonra veya primer semptom nedeniyle ortaya çıkan bir endikasyonu. sentinel o lay

sentinel olay Ölüm veya majör kalıcı işlev kaybı içeren öngörülmemiş bir olay. sermaye maliyet i

sermaye maliyeti Yeni veya iyileştirilmiş tesislere, hizmetlere veya ekipmana yatırım yapmanın maliyeti. İşletme maliyetlerini içermez. sertifikasyon

sertifikasyon

1. Yetkili bir kurumun; bir bireyin, kuruluşun veya programın, örneğin, standartlar gibi gerekirlikleri karşılayıp karşılamadığını değerlendirmesi ve sertifikalandırması süreci. Sertifikasyonun akreditasyondan farkı, sertifikasyonun bireyler için de geçerli olabilmesidir (örneğin, bir tıbbi uzman).

2. Hükümetdışı bir kuruluşun veya birliğin; bir bireyin söz konusu kuruluş veya birlik tarafından önceden belirlenmiş nitelikleri taşıdığını sertifikalandırması süreci.

sevk

sevk Bir bireyin, sevk eden kaynağın sağlamaya hazır veya nitelikli olmadığı konsültasyon veya bakım için (1) bir klinisyenden diğer bir klinisyen veya uzmana veya (2) bir ortam veya hizmetten diğerine veya başka bir kaynağa gönderilmesi. söz leşmeli hizmet ler

SÖZLÜK

289

sözleşmeli hizmetler Başka bir kurum, kuruluş veya bireyle yapılan yazılı bir anlaşma kapsamında verilen hizmetler. Söz konusu anlaşmada, başvuran kuruluş adına temin edilecek hizmetler veya personel ve bu hizmetler veya personelin temin edilmesiyle ilgili ücretler belirtilir. staj yer , tıbbi

stajyer, tıbbi Bir tıp eğitimi enstitüsünden mezun olduktan sonra tıp hizmetleri vererek eğitimini sürdüren bir birey. JCI akreditasyonunun amaçları doğrultusunda intörnler, ilk yıl asistanları ve asistanlar stajyer sayılmaktadır. standart

standart Bir kurumun güvenli ve yüksek kaliteli bakım, tedavi ve hizmet vermesi için tesis edilmiş olması şart olan performans beklentilerini, yapılanmaları veya süreçleri tanımlayan bir ifade. standart lara dayalı değerlendirme

standartlara dayalı değerlendirme Bir sağlık bakım kurumunun veya uygulayıcının önceden belirlenmiş standartlara uyumunun belirlendiği bir durum tespiti süreci. Ayrıca bkz. akreditasyon. steril izasyon

sterilizasyon Son derece dirençli bakteriyel endosporlar dahil olmak üzere mikrobiyal yaşamın tamamını imha etmeye yönelik fiziksel veya kimyasal bir prosedürün kullanılması. süreç

süreç Yapılması gereken bir görevin ve kimin tarafından yapılması gerektiğinin bir tanımı. Görevin tam olarak nasıl gerçekleştirileceğini tanımlayan prosedürden farklıdır. taburculuk

taburculuk Bir bireyin; bir kurum veya programla fiili ilişkisinin sona erdirildiği ve söz konusu kurum veya programın, bu bireyin bakımı ile ilgili olarak fiili sorumluluğunu artık devam ettirmemeye başladığı nokta. tahrif (bilginin)

tahrif (bilginin) Bir başvuru sahibinin veya akredite bir kurumun FCI'ya sunduğu bilgilerin kısmen veya tamamen uydurma olması. tam operasyon

tam operasyon Hastanenin bütün JCI standartları bakımından yatan hastalar ve ayaktan hastalar için halen temin edilen bütün klinik hizmetlerin bir listesi; hastanenin elektronik başvurusunu (E-App) sunmasından en az dört ay veya daha öncesine ait ve tutarlı yatan hasta ve ayaktan hasta faaliyet düzeylerini ve sağlanan hizmetlerin türlerini gösteren klinik hizmet yararlanım istatistikleri; ve bütün yatan hasta ve ayaktan hasta klinik servisleri, üniteleri ve departmanları bazında geniş kapsamlı bir

mahallinde değerlendirmeye hazır olduğunu gösteren kriterler. Bkz. Bu kitapta yer alan Genel Seçilebilirlik Koşulları. tarama krit erleri

tarama kriterleri Hasta gruplarına uygulanan ve sonuçlarına dayalı olarak daha ileri düzeyde değerlendirme yapılmasının gerekli olup olmadığına dair bir ön karar verilmesini sağlayan standardize bir kurallar veya testler kümesidir, örneğin, nütrisyonel taramaya dayalı bir nütrisyonel değerlendirme ihtiyacı. tedarik zinciri

tedarik zinciri Tamamlanmış bir ürünün (ilaç, tıbbi cihaz veya tıbbi sarf malzemesi) kaynağından (imalatçı) müşterisine (hastane) ulaşmasına kadar olan adımlar. Tedarik zincirinde en önemli hususlar, ürünün bütünlüğünün bozulmaması (örneğin, ısıdan, kontaminasyondan veya başka risklerden korunması) ve hesap verebilirlikteki değişikliklerdir (diğerler hususların yanında; çoklu dağıtım kanalları, depolama, gümrük, teslimat). tedaviye yönelik hizmetler

tedaviye yönelik hizmetler Hastalığın üstesinden gelmek ve iyileşmeyi sağlamak amacıyla verilen hizmetler. Tedaviye yönelik hizmetler veya terapi, rahatlama sağlayan ama çare olmayan palyatif hizmetlerden farklıdır. Ayrıca bkz. palyatif hizmetler. tehlikeli materyaller ve atıklar

tehlikeli materyaller ve atıklar İşlenmesi, kullanımı ve muhafazası yerel, bölgesel veya ulusal düzeydeki yönetmeliklerle düzenlenen materyaller, tehlikeli buharlar ve tehlikeli enerji kaynakları. JCI infeksiyöz atıkların bu materyal kategorisine almış olmasına rağmen, kanun ve yünetmeliklerin tamamı infeksiyöz veya tıbbi atıkları tehlikeli atık olarak tanımlıyor değildir. tehlikeye açıklık analiz i

tehlikeye açıklık analizi Potansiyel acil durumların ve bu acil durumların, sağlık bakım kurumunun faaliyetleri ve kurumun hizmetlerine olan talep üzerindeki olası doğrudan ve dolaylı etkilerinin belirlenmesi. temizleme

temizleme Mikroorganizmaların yaşamlarını ve üremelerini sürdürmeleri için elverişli olabilecek bütün gözle görülür toz, toprak ve diğer görünür materyallerin giderilmesi. Bu genellikle sıcak su ve deterjanla ovarak gerçekleştirilir. temsil i örneklem

temsili örneklem Başta belirlenmiş bir vakalar popülasyonu içindeki her bir vakanın örnekleme dahil edilme olasılığının eşit olduğu bir örneklem. Örneklem vakalarını seçmek için rastgele


290

örnekleme kullanıldığında temsili bir örneklem elde edilir. terapötik düplikasyon

terapötik düplikasyon Bir kişinin aynı terapötik kategoriden iki ilacı, çoğu zaman gereksiz yere aynı anda kullanması. tıbbi atık

tıbbi atık Bkz. tehlikeli materyaller ve atıklar. tıbbi cihaz

tıbbi cihaz Bkz. tıbbi teknoloji. tıbbi ekipman

tıbbi ekipman Bkz. tıbbi teknoloji. tıbbi kayıt

tıbbi kayıt Bkz. hasta kaydı/tıbbi kayıt/klinik kayıt. tıbbi personel

tıbbi personel Mesleklerini bağımsız olarak (kendilerine nezaret edilmeksizin) yapma ehliyetine sahip ve hastalara önleyici, tedaviye yönelik, cerrahi, rehabilite edici veya diğer tıbbi veya dental hizmetler veren; veya hastalar için patoloji, radyoloji veya laboratuvar hizmetleri gibi yorumlama hizmetleri sunan, hastanenin atama sınıflandırmasından, istihdam durumundan, sözleşmeden veya söz konusu bireyin bu gibi hasta bakım hizmetlerini verdiği diğer düzenlemelerin ne olduğundan bağımsız olarak bütün hekimler, diş hekimleri ve diğer profesyoneller. tıbbi t ekno loji

tıbbi teknoloji Bireylere doğrudan tanı konması ve bireylerin tedavi edilmesi, izlenmesi ve bakılmasında kullanılan sabit ve portatif tıbbi cihazlar ve ekipman. Benzer terimler arasında tıbbi ekipman ve tıbbi cihazlar bulunmaktadır. tıbbi t ekno loji bakım programı, önleyici

tıbbi teknoloji bakım programı, önleyici Bkz. bakım programı, önleyici. tıbbi t ekno loji bakım programı, rutin

tıbbi teknoloji bakım programı, rutin Bkz. bakım programı, rutin. tıp öğrencisi

tıp öğrencisi Bkz. öğrenci, tıp. unvanlar

unvanlar Yeterlik, mevcut ve eski lisanslar, eğitim, öğrenim ve deneyimlerin kanıtları. Sağlık bakım kurumu tarafından başka kriterler eklenebilir. Ayrıca bkz. yeterlik, yetki belgelendirme. uygu lama kapsamı

uygulama kapsamı Bir sağlık bakım kurumunda bir uygulayıcı tarafından gerçekleştirilen faaliyetler yelpazesi. Kapsam; eğitim, gelenek, kanun ve yönetmelikler veya kurum tarafından belirlenir. uygu lama kılavuz ları

uygulama kılavuzları Bkz. kanıtlara dayalı dayalı (veya bilimsel temelli) kılavuzlar; klinik uygulama kılavuzları. uygu layıcı

uygulayıcı Bir öğrenim programını tamamlamış ve bir sağlık bakımı alanında beceri sahibi olan bir kişi. Hekimler, diş hekimleri, hemşireler, eczacılar, solunum terapistleri ve diğer uzmanlar bu kapsamdadır. Uygulayıcılar bir devlet kuruluşu tarafından ruhsatlandırılır veya mesleki bir kuruluş tarafından sertifikalandırılır. Ayrıca bkz. bağımsız uygulayıcı. üst yönetim

üst yönetim Politikanın belirlenmesi, bakım kalitesinin sürdürülmesi ve kurumsal yönetim ve planlamanın sağlanması konularında en üst düzeyde yetki ve sorumluluğa sahip birey(ler), grup veya kuruluş. Bu grubun diğer isimleri arasında kurul, mütevelli heyeti, guvernörler meclisi, komisyon üyeleri kurulu ve yönetim kurulu bulunmaktadır. Üst Yönetim bir grup birey (örneğin, bir toplumsal kurul), bir veya daha fazla bireysel sahip veya kamu hastaneleri söz konusu olduğunda, Sağlık Bakanlığı olabilir. JCI standartlarında yer alan gerekirliklerden sorumlu bütün bireyler, gerçek veya tüzel kişilikler veya gruplar, hastanenin üst yönetimi kabul edilir. Ayrıca bkz. liderler ve liderlik. varyasyon

varyasyon Aynı olayın birden çok kereler ölçülmesiyle elde edilen sonuçlar arasındaki farklılıklar. Varyasyon kaynakları iki ana sınıfa ayrılabilir: ortak nedenler ve spesifik nedenler. Aşırı varyasyon sıklıkla israfa ve kayba yol açar, örneğin, arzu edilmeyen hasta sağlığı çıktılarının oluşması ve sağlık hizmetlerinin maliyetlerinin artması. veri ler

veriler Bir değerlendirme faaliyeti sırasında toplanan olgular, klinik gözlemler veya ölçümler. Analiz edilmemiş verilere ham veri adı verilir. yan etki

yan etki Bir ilacın, ilacın reçete edilme amaç veya amaçları dışında ve normal olarak advers olan farmakolojik etkisi. yararlanım

yararlanım Spesifik bir sağlık bakım hizmetinin kullanımı, kullanım paternleri veya kullanım oranları. Bir sağlık bakım hizmetinin zarar verme potansiyelinin, hizmetin olası yararlarını aştığı durumlarda hizmetin verilmesi halinde aşırı kullanım oluşur. Hasta bakımından tercih edilir bir çıktı üretebilecekken gerekli bir sağlık bakım hizmetinin kullanılamaması, eksik kullanımdır. Uygun bir hizmet seçildiği halde önlenebilir bir komplikasyon ortaya çıkarsa, yanlış kullanım

SÖZLÜK

291

meydana gelmiş demektir. Bunların üçü de bakım kalitesindeki bir sorunu yansıtmaktadır. Bunlar, mortalite riskini artırabilir ve yaşam kalitesini düşürebilir. Ayrıca bkz. yararlanım yönetimi.

yararlanım yönetimi Kaynakların planlanması, organize edilmesi, yönlendirilmesi ve kontrolü. Bir sağlık bakım kurumunda bunların hasta bakımı ile ne düzeyde ilişkili olduğu önemlidir.

yatan hasta

yatan hasta Genel olarak, bir sağlık bakım kurumuna başvuran en az bir gece burada kalan kişiler. yeniden atama

yeniden atama Tıbbi personel mensubunun dosyasının, hâlâ ehliyet sahibi olduğunun; tıbbi personel mensubunun durumuna, lisans ve sertifikasyon veren kurumların disiplin uygulamaları nedeniyle gölge düşüp düşmediğinin; hastanede yeni veya genişletilmiş imtiyazlar veya görevler aranması için yeterli dokümantasyon içerip içermediğinin; tıbbi personel mensubunun fiziksel ve ruhsal bakımdan, hasta bakım ve tedavisini kendisine nezaret edilmeden yapma kabiliyeti olup olmadığının doğrulanması amacıyla incelenmesi süreci. Ayrıca bkz. atama. yeter lik

yeterlik Bir bireyin becerilerinin, bilgisinin ve kabiliyetinin, görev tanımlarında sıklıkla tarif edilen tanımlanmış beklentileri karşılayıp karşılamadığının tespiti. yetki belgelendirme

yetki belgelendirme Bir sağlık bakım uygulayıcısının bir sağlık bakım kurumu için veya kurum bünyesinde hasta bakım hizmetleri sunmasıyla ilgili niteliklerin elde edilmesi, doğrulanması ve değerlendirilmesi süreci. Personel niteliklerinin periyodik olarak kontrol edilmesi süreci yeniden yetki belgelendirmesi olarak anılmaktadır.

293

Not: Standartların bu indekste numaralarıyla belirtildiği durumlarda (örneğin, ACC.1), standartla ilgili olarak verilen sayfa numarası, standardın başladığı sayfadır; standardın kendisi, içeriği ve ölçülebilir unsurları, takip eden sayfa veya sayfalarda devam ediyor olabilir.

A acil hastalar

ACC.1.1 ............................................................................ 35 ACC.2 ............................................................................... 36 AOP.1.2.1 ........................................................................ 70 COP.3 ............................................................................... 97 MOI.10 ........................................................................... 251 PFR.1.4 ............................................................................. 55

acil medikasyonları MMU.3.2 ........................................................................ 130 MMU.5.1 ........................................................................ 134

acil radyoloji ve tanısal görüntüleme hizmetleri AOP.6 ............................................................................... 85 AOP.6.4 ............................................................................ 88

acil servis ACC bölümü

ACC.2.2.1 ................................................................... 37 ACC.2.3.1 ................................................................... 38 ACC.4.5.1 ................................................................... 45 ACC.6.......................................................................... 49

AOP bölümü AOP.5.4 ...................................................................... 80 AOP.6.4 ...................................................................... 88

GLD bölümü GLD.5 ....................................................................... 182

IPSG bölümü IPSG.1......................................................................... 24 IPSG.2......................................................................... 25

MMU bölümü MMU.5.1 .................................................................. 134

MOI bölümü MOI.6 ....................................................................... 247 MOI.9.1 .................................................................... 249

MPE bölümü MPE.7 ....................................................................... 259

SQE bölümü SQE.10...................................................................... 231 SQE.13...................................................................... 237

afetlere hazırlıklılık ............................................................. 208 FMS.6 .............................................................................. 208

ağrı ağrı değerlendirmesi

AOP.1.1 ...................................................................... 69 AOP.1.5 ...................................................................... 73

AOP.1.6 ...................................................................... 73 AOP.2 ......................................................................... 75

ağrı eğitimi (hastalar ve aileler için) ACC.4.1 ....................................................................... 42 PFR.4 ........................................................................... 59

ağrı yönetimi .................................................................. 102 ACC.4.1 ....................................................................... 42 COP.6 ........................................................................ 102 COP.7.1 .................................................................... 103 PFR.2.3........................................................................ 58

aile eğitimi ACC.4.1 ............................................................................ 42 Hasta ve Aile Eğitimi (PFE) ....................................... 139

PFE.4 ......................................................................... 141 akademik tıp merkezi hastanesi

akreditasyona uygunluk ................................................... 7 standartları ...................................................................... 253

akreditasyon Akreditasyon (karar) ..................................................... 275 akreditasyon durumu

akreditasyon belgesinin teşhiri ve kullanımı ....... 275 akreditasyonun yenilenmesi .................................. 277 APR.8 .......................................................................... 17 denetim raporu ........................................................ 274 denetim türleri ......................................................... 270 kararlara itiraz .......................................................... 274 mahremiyet ............................................................... 275

akreditasyon kararı ........................................................ 274 APR.1 .......................................................................... 12 APR.5 .......................................................................... 15 denetim bulgularının revizyonu ............................ 274 kararlara itiraz .......................................................... 274 ödeme planı .............................................................. 273 zaman çizelgesi ........................................................ 269

akreditasyon kararı kuralları ........................................ 274 Akreditasyon Katılım Gereklilikleri (APR) ................ 11 akreditasyon verilmesi

akreditasyon belgesinin teşhiri ve kullanımı ....... 275 akreditasyon statüsünün süresi ............................. 275 APR.3 .......................................................................... 13

akreditasyona uygunluk ................................................... 7 Akreditasyonun Reddi (karar)

akreditasyonun risk altında olduğu durumlar .... 276 APR.1 .......................................................................... 12 APR.2 .......................................................................... 13

İndeks


294

denetim süreci ......................................................... 273 Akreditasyonun Reddi Riskiyle Karşı Karşıya

APR.1 .......................................................................... 12 APR.2 .......................................................................... 13 APR.3 .......................................................................... 13 APR.7 .......................................................................... 16 APR.8 .......................................................................... 17 APR.9 .......................................................................... 17 APR.12 ........................................................................ 18 denetim türleri ......................................................... 270

başvuru (akreditasyon için) ......................................... 270 APR.1 .......................................................................... 12 APR.2 .......................................................................... 13 APR.3 .......................................................................... 13 denetimin kapsamı .................................................. 273 organ/doku transplant hizmetleri sağlayan

hastaneler ............................................................ 104 seçilebilirlik ................................................................... 7 süreç .......................................................................... 270 zaman çizelgesi ........................................................ 269

denetimin iptali ............................................................. 272 denetim ekibi ........................................................... 272

denetimler arasında raporlama gereklilikleri ............ 276 akreditasyonun risk altında olduğu durumlar .... 276 sentinel olayların bildirilmesi ................................ 277 şikayetlerin veya kalite kaygılarının yönetilmesi 277

denetimlerin maliyeti .................................................... 273 geri çekme

akreditasyon kararlarına itiraz ............................... 274 mahremiyet .............................................................. 275

veriler, bilgi sunumu APR.1 .......................................................................... 12 APR.2 .......................................................................... 13 APR.7 .......................................................................... 16

yenilenme (akreditasyonun) ........................................ 277 akreditasyon statüsünün süresi ............................. 275

yürürlük tarihi (standartların) ......................................... 5 akreditasyon sürecinin temeli ............................... 269

Akreditasyon (karar) .......................................................... 275 akreditasyon durumu

akreditasyon belgesinin teşhiri ve kullanımı ............ 275 akreditasyonun yenilenmesi ........................................ 277 APR.8 ................................................................................ 17 denetim raporu.............................................................. 274 denetim türleri ............................................................... 270 kararlara itiraz ................................................................ 274 mahremiyet .................................................................... 275

akreditasyon kararı ............................................................. 274 akreditasyon kararı kuralları ............................................. 274

denetim türleri ............................................................... 270 akreditasyon kararlarına itiraz .......................................... 274

APR.1 ................................................................................ 12 Akreditasyon Katılım Gereklilikleri (APR) ..................... 11

5'inci edisyonda yeni ........................................................ 3 akreditasyonun risk altında olduğu durumlar .......... 276 denetimler arasında raporlama gereklilikleri ............ 276 seçilebilirlik ........................................................................ 7 yürürlük tarihi (standartların) ......................................... 5

akreditasyon verilmesi akreditasyon belgesinin teşhiri ve kullanımı ............ 275 akreditasyon statüsünün süresi .................................. 275

akreditasyona uygunluk ......................................................... 7 ana tesis (akademik tıp merkezleri) ............................... 7

tam operasyon (hastanenin) ............................................ 7 Akreditasyonun Reddi (karar)

akreditasyonun risk altında olduğu durumlar .......... 276 denetim süreci ............................................................... 273

Akreditasyonun Reddi Riskiyle Karşı Karşıya APR.1 ................................................................................ 12 APR.2 ................................................................................ 13 APR.3 ................................................................................ 13 APR.7 ................................................................................ 16 APR.8 ................................................................................ 17 APR.9 ................................................................................ 17 APR.12.............................................................................. 18

ana tesis (akademik tıp merkezleri) ..................................... 7 anamnez ve fiziki muayene (H & P)

AOP.1 ............................................................................... 68 AOP.1.1 ............................................................................ 69 AOP.1.2.1 ......................................................................... 70 COP.8.7 .......................................................................... 108

Anestezi ve Cerrahi Bakım (ASC) ................................... 113 anestezi bakımı .............................................................. 118 cerrahi bakım ................................................................. 121 organizasyon ve yönetim ............................................. 114 sedasyon bakımı ............................................................ 116

araştırma sponsorları, ilgili gereklilikler ve yükümlülükleri ............................................................... 263

araştırma, çalışmalar ve klinik denemeler akreditasyona uygunluk ................................................... 7 GLD bölümü

GLD.15 ..................................................................... 196 GLD.16 ..................................................................... 196 GLD.17 ..................................................................... 197 GLD.18 ..................................................................... 198 GLD.19 ..................................................................... 198

HRP bölümü HRP.1.1 .................................................................... 261 HRP.2 ........................................................................ 262 HRP.3 ........................................................................ 263 HRP.5 ........................................................................ 264 HRP.6 ........................................................................ 265

ayakta hastalar ACC bölümü

ACC.1.2 ...................................................................... 35 ACC.2 .......................................................................... 36 ACC.4.4 ...................................................................... 45 ACC.4.5.1 ................................................................... 45 ACC.6 .......................................................................... 49

AOP bölümü AOP.1 ......................................................................... 68 AOP.1.1 ...................................................................... 69 AOP.1.5 ...................................................................... 73

IPSG bölümü IPSG.6 ......................................................................... 30

PFR bölümü PFR.4 ........................................................................... 59

SQE bölümü SQE.1 ........................................................................ 220

B bağımsız uygulayıcılar

GLD.6.2 ......................................................................... 184 GLD.13.1 ....................................................................... 193 SQE.1.1 .......................................................................... 221 SQE.3.............................................................................. 222

İNDEKS

295

SQE.9.2 .......................................................................... 227 bağışıklamalar ve aşılamalar

SQE.16.1 ........................................................................ 240 bakım planı .......................................................................... 257

AOP bölümü AOP.1 ......................................................................... 68 AOP.2 ......................................................................... 75

ASC bölümü ASC.7.3 ..................................................................... 123

COP bölümü COP.2.1 ...................................................................... 95 COP.3 ......................................................................... 97 COP.4 ....................................................................... 101 COP.9.3 .................................................................... 110

MPE bölümü MPE.4 ....................................................................... 257

bakım ve hizmetler ACC bölümü

ACC.1.......................................................................... 34 ACC.1.1 ...................................................................... 35 ACC.1.2 ...................................................................... 35 ACC.2.......................................................................... 36 ACC.2.2.1 ................................................................... 37 ACC.2.3.1 ................................................................... 38 ACC.3.......................................................................... 39 ACC.4.......................................................................... 42 ACC.4.2 ...................................................................... 43 ACC.4.4 ...................................................................... 45 ACC.5.......................................................................... 47 ACC.6.......................................................................... 49

AOP bölümü AOP.1 ......................................................................... 68 AOP.1.5 ...................................................................... 73 AOP.1.7 ...................................................................... 74 AOP.4 ......................................................................... 76 AOP.5 ......................................................................... 77 AOP.5.1 ...................................................................... 78 AOP.5.4 ...................................................................... 80 AOP.6 ......................................................................... 85 AOP.6.4 ...................................................................... 88 AOP.6.8 ...................................................................... 90

APR kısmı APR.3 .......................................................................... 13 APR.7 .......................................................................... 16 APR.10 ........................................................................ 17

ASC bölümü ASC.1 ........................................................................ 114 ASC.6 ........................................................................ 120 ASC.6.1 ..................................................................... 120 ASC.7.3 ..................................................................... 123 ASC.7.4 ..................................................................... 123

FMS bölümü FMS.3 ........................................................................ 204 FMS.4.2 ..................................................................... 205 FMS.6 ........................................................................ 208 FMS.9.1 ..................................................................... 212 FMS.9.2.1 ................................................................. 213

GLD bölümü GLD.1 ....................................................................... 176 GLD.1.1.................................................................... 176 GLD.3.1.................................................................... 179 GLD.3.2.................................................................... 180

GLD.3.3 .................................................................... 180 GLD.6 ....................................................................... 183 GLD.6.1 .................................................................... 184 GLD.6.2 .................................................................... 184 GLD.8 ....................................................................... 186 GLD.9 ....................................................................... 187 GLD.10 ..................................................................... 188 GLD.11 ..................................................................... 189 GLD.11.1 .................................................................. 190 GLD.11.2 .................................................................. 190 GLD.12.2 .................................................................. 192

HRP bölümü HRP.1.1 ..................................................................... 261 HRP.6 ........................................................................ 265

IPSG bölümü IPSG.6 ......................................................................... 30

MMU bölümü MMU.1 ...................................................................... 126 MMU.2 ...................................................................... 127

MOI bölümü MOI.1 ........................................................................ 244 MOI.6 ........................................................................ 247

MPE bölümü MPE.7 ....................................................................... 259

PCI bölümü PCI.1 .......................................................................... 158 PCI.2 .......................................................................... 159 PCI.5 .......................................................................... 160 PCI.10 ....................................................................... 167

PFE bölümü PFE.1 ......................................................................... 139

PFR bölümü PFR.1.1........................................................................ 53 PFR.1.2........................................................................ 53 PFR.1.3........................................................................ 54 PFR.1.5........................................................................ 55 PFR.2.2........................................................................ 57 PFR.3 ........................................................................... 58

SQE bölümü SQE.1 ........................................................................ 220 SQE.1.1 ..................................................................... 221 SQE.3 ........................................................................ 222 SQE.8 ........................................................................ 225 SQE.9.2 ..................................................................... 227 SQE.10 ...................................................................... 231 SQE.11 ...................................................................... 232 SQE.13 ...................................................................... 237 SQE.15 ...................................................................... 239 SQE.16.1 ................................................................... 240

Bakıma Erişim ve Bakımın Sürekliliği (ACC) ................. 33 bakımın sürekliliği ........................................................... 39 hastaların nakledilmesi ................................................... 47 hastaların ulaştırılması .................................................... 49 hastaneye kabul için tarama .......................................... 34 hastaneye yatış/kabul ..................................................... 36 taburculuk, sevk ve takip ............................................... 42

bakımdaki gecikmeler ACC.1.2 ............................................................................ 35 ACC.2.2.1 ......................................................................... 37

bakımın çıktıları ACC.2.2 ............................................................................ 44 ACC.4.3.1 ......................................................................... 44


296

PFR.2.1 ............................................................................. 56 bakımın reddedilmesi

ACC.4.5.1 ......................................................................... 45 GLD.16 .......................................................................... 196 PFR.2.2 ............................................................................. 57

bakımın sürekliliği ................................................................ 39 bariyer önlemleri (teknikleri)

PCI.8.1 ............................................................................ 166 PCI.9 ............................................................................... 167

baş icra sorumlusu veya sorumlularının yükümlülükleri.......................................................................................... 178 baş icra sorumlusunun tanımı .................................... 174

başvuru (akreditasyon için) ............................................... 270 Bilgi Doğruluğu ve Dürüstlük Politikası .......................... 11 bilgi güvenliği

GLD.19 .......................................................................... 198 MOI.2 ............................................................................. 244 MOI.3 ............................................................................. 245 MOI.8 ............................................................................. 248 MOI.11.1 ........................................................................ 251 QPS.4 .............................................................................. 149

bilgi yönetimi Bilgi Yönetimi (MOI) .................................................. 243 COP.8 ............................................................................. 104 PCI.4 ............................................................................... 160 QPS.4.1 ........................................................................... 149

Bilgi Yönetimi (MOI) ........................................................ 243 bilgi yönetimi ................................................................. 244 dokümanların yönetimi ve sürdürülmesi ................. 248 hasta klinik kaydı .......................................................... 250

bilgilendirilmiş onam. Ayrıca bkz. Genel Onam. ........... 60 ASC bölümü

ASC.3 ........................................................................ 116 ASC.7.1 ..................................................................... 122

COP bölümü COP.8.5 .................................................................... 107 COP.9 ....................................................................... 109 COP.9.1 .................................................................... 109

GLD bölümü GLD.18..................................................................... 198

HRP bölümü HRP.7 ....................................................................... 266

MOI bölümü MOI.9.1 .................................................................... 249

PFE bölümü PFE.2 ........................................................................ 140

PFR bölümü PFR.2.1 ....................................................................... 56 PFR.5 .......................................................................... 59 PFR.5.1 ....................................................................... 60 PFR.5.2 ....................................................................... 60 PFR.5.4 ....................................................................... 62

bilginin tahrif edilmesi (JCI'ya sunulan) ........................... 13 bütçeler

FMS.1.............................................................................. 203 FMS.4.2 .......................................................................... 205 GLD.1.1 ......................................................................... 176 GLD.2 ............................................................................ 178 HRP.1.1 .......................................................................... 261

C canlı verici organlarının kullanıldığı transplant

programları .................................................................... 109

cerrahi bakım ....................................................................... 121 cerrahi işlemler. Ayrıca bkz. Anestezi ve Cerrahi Bakım

(ASC) COP bölümü

COP.2.3 ...................................................................... 97 COP.9.3 .................................................................... 110

HRP bölümü HRP.6 ........................................................................ 265

MOI bölümü MOI.9.1 .................................................................... 249

MPE bölümü MPE.6 ....................................................................... 258

PCI bölümü PCI.6.1 ...................................................................... 161

PFR bölümü PFR.5.2 ....................................................................... 60

SQE bölümü SQE.10 ...................................................................... 231 SQE.11 ...................................................................... 232

Ç çamaşırhane ve yatak takımlarının yönetilmesi ............. 163 çatışmalar

GLD.12.2 ....................................................................... 192 çevirmenler ve mütercimler ................................................ 17 çıkar çatışmaları

APR.10.............................................................................. 17 GLD.12.2 ....................................................................... 192 HRP.5 ............................................................................. 264

çocuklar ve infantlar AOP.1.6 ............................................................................ 73 COP.3 ............................................................................... 97 HRP.6 ............................................................................. 265 MMU.4.1 ........................................................................ 131 PFR.1.5 ............................................................................. 55 QPS.7 .............................................................................. 152 sentinel olayların bildirilmesi ...................................... 277

çok sayıda ilaca dirençli enfeksiyonlar ............................ 161

D delici kesici nesneler, -in bertarafı

AOP.5.3.1 ......................................................................... 79 FMS.5.1 .......................................................................... 206 PCI.7.3 ............................................................................ 164

denetçiler APR kısmı

APR.2 .......................................................................... 13 APR.4 .......................................................................... 14 APR.6 .......................................................................... 15 APR.11 ........................................................................ 18

genel akreditasyonun risk altında olduğu durumlar .... 276 denetim bulgularının revizyonu............................ 274 denetim ekibi ........................................................... 272 denetim gündeminin planlanması ........................ 272 denetim süreci .......................................................... 273 maliyetlerin hesaplanması (denetimlerin) ........... 273 ödeme planı .............................................................. 273 sentinel olayların bildirilmesi ................................ 277 seyahat masrafları .................................................... 273

denetim sözleşmesi denetim süreci ............................................................... 273 ödeme planı ................................................................... 273

İNDEKS

297

süreç ................................................................................ 270 zaman çizelgesi .............................................................. 269

denetim, sahada denetimin ertelenmesi .................................................. 272 denetimin iptali ............................................................. 272 denetimler arasında raporlama gereklilikleri ............ 276 denetimlerin maliyeti .................................................... 273 İngilizce gerçekleştirilmesi .......................................... 272 kapsam genişletme denetimi

akreditasyon sürecinin temeli ............................... 269 denetim türleri ......................................................... 270

liderlik toplantısı (saha denetimi) ............................... 273 odak denetim

akreditasyon kararlarına itiraz ............................... 274 APR.1 .......................................................................... 12 APR.2 .......................................................................... 13 APR.3 .......................................................................... 13 APR.5 .......................................................................... 15 APR.7 .......................................................................... 16 APR.8 .......................................................................... 17 APR.9 .......................................................................... 17 APR.10 ........................................................................ 17 APR.12 ........................................................................ 18 denetim türleri ......................................................... 270

Resmi Denetim Bulguları Raporu akreditasyon kararlarına itiraz ............................... 274 mahremiyet............................................................... 275 ödeme planı .............................................................. 273 Stratejik İyileştirme Planı (SIP) ............................ 276

ücretler (denetim) akreditasyon kararlarına itiraz ............................... 274 denetimin iptali ........................................................ 272 ödeme planı .............................................................. 273 seyahat masrafları .................................................... 273

denetimin ertelenmesi ....................................................... 272 denetimin iptali ................................................................... 272 denetimler arasında raporlama gereklilikleri ................. 276 denetimlerin maliyeti ......................................................... 273 dental değerlendirme

akreditasyona uygunluk ................................................... 7 Anestezi ve Cerrahi Bakım (ASC) ............................. 113 AOP.1.4 ............................................................................ 72 SQE.9.2 .......................................................................... 227

derin sedasyon ASC.3 .............................................................................. 116 ASC.3.2 ........................................................................... 117 QPS.8 .............................................................................. 153

destek hizmetleri ACC.4.2 ............................................................................ 43 akreditasyona uygunluk ................................................... 7

dille ilgili hususlar ACC.4.3.1 ......................................................................... 44 APR.10 ............................................................................. 17 COP.9.1 .......................................................................... 109 denetim ekibi ................................................................. 272 PFE.2.1 ........................................................................... 140 PFR.1.1 ............................................................................. 53 PFR.4 ................................................................................ 59 PFR.5.1 ............................................................................. 60

dini ve manevi hususlar ACC bölümü

ACC.2.2.1 ................................................................... 37


COP bölümü COP.4 ........................................................................ 101 COP.6 ........................................................................ 102 COP.7 ........................................................................ 103 COP.7.1 .................................................................... 103 yaşam sonu bakımı .................................................. 103

PFR bölümü PFR.1.2........................................................................ 53 PFR.2.2........................................................................ 57 PFR.2.3........................................................................ 58 PFR.6.1........................................................................ 62

SQE bölümü SQE.6.1 ..................................................................... 224

diyaliz ve diyaliz hastaları APR.3 ................................................................................ 13 COP.3 ............................................................................... 97 denetim türleri ............................................................... 270 SQE.9.2 .......................................................................... 227 SQE.10 ........................................................................... 231

duygusal bariyerler ve motivasyonlar, değerlendirilmesi .......................................................................................... 140

duygusal bozukluklar, değerlendirme süreci.................... 73 düşme olayları

IPSG.6 .............................................................................. 30 düşme riski

COP.3 ............................................................................... 97 IPSG.6 .............................................................................. 30 MMU.7 ........................................................................... 137 QPS.4.1 ........................................................................... 149

E E-App (elektronik başvuru aracı)

akreditasyona uygunluk ................................................... 7 akreditasyonun yenilenmesi ........................................ 277 APR kısmı

APR.1 .......................................................................... 12 APR.2 .......................................................................... 13 APR.3 .......................................................................... 13

denetim gündeminin planlanması .............................. 272 denetim türleri ............................................................... 270 denetimin kapsamı ........................................................ 273 JCI Direct Connect ...................................................... 270 süreç ................................................................................ 270 zaman çizelgesi .............................................................. 269

eczane GLD bölümü

departman/servis liderleri ..................................... 175 GLD.9 ....................................................................... 187

konsantre elektrolitler MMU.3 ...................................................................... 129

MMU bölümü MMU.1 ...................................................................... 126 MMU.2 ...................................................................... 127 MMU.3 ...................................................................... 129 MMU.3.2 ................................................................... 130 MMU.4 ...................................................................... 131 MMU.4.1 ................................................................... 131 MMU.5 ...................................................................... 133 MMU.5.1 ................................................................... 134


298

MMU.5.2 .................................................................. 135 MMU.7.1 .................................................................. 138

PCI bölümü PCI.2 ......................................................................... 159

QPS bölümü QPS.2 ........................................................................ 148

ekonomik değerlendirme .................................................... 69 el hijyeni

IPSG.5 .............................................................................. 30 PCI.4 ............................................................................... 160 PCI.5 ............................................................................... 160 PCI.9 ............................................................................... 167

eldivenler .............................................................................. 167 elektrik enerjisi

FMS.2.............................................................................. 203 FMS.9.1 .......................................................................... 212 FMS.9.2.1 ....................................................................... 213

Enfeksiyonların Önlenmesi ve Kontrolü (PCI) ........... 157 atık bertarafı

PCI.7.2 ...................................................................... 164 bariyer önlemleri

PCI.8.1 ...................................................................... 166 PCI.9 ......................................................................... 167

bulaşıcı hastalıklar PCI.8.1 ...................................................................... 166

eldivenler PCI.9 ......................................................................... 167

enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü ve hekimler PCI.2 ......................................................................... 159 PCI.11 ....................................................................... 168

gıda hizmeti PCI.7.4 ...................................................................... 165

halk sağlığı kurumları, -na bildirimde bulunulması PCI.3 ......................................................................... 159

hava yoluyla bulaşan enfeksiyon PCI.8.1 ...................................................................... 166

kesici-delici aletler PCI.7.3 ...................................................................... 164

maskeler PCI.9 ......................................................................... 167

negatif basınçlı odalar PCI.8.1 ...................................................................... 166

risk ve enfeksiyonun önlenmesi ve kontrolü PCI.4 ......................................................................... 160 PCI.5 ......................................................................... 160 PCI.6.1 ...................................................................... 161 PCI.7 ......................................................................... 162 PCI.7.1 ...................................................................... 163 PCI.7.1.1 ................................................................... 163 PCI.7.2 ...................................................................... 164 PCI.7.3 ...................................................................... 164 PCI.7.4 ...................................................................... 165 PCI.7.5 ...................................................................... 165 PCI.8.1 ...................................................................... 166 PCI.9 ......................................................................... 167

sağlık bakımıyla ilişkili enfeksiyonlar PCI.6.1 ...................................................................... 161 PCI.10 ....................................................................... 167

son kullanım tarihi geçmiş sarf malzemeleri ve tek kullanımlık cihazlar PCI.7.1.1 ................................................................... 163

sterilizasyon PCI.2 ......................................................................... 159

PCI.7.1 ...................................................................... 163 yıkım, esnasında risk azaltımı

PCI.7.5 ...................................................................... 165 yüzey dezenfeksiyon işlemleri

PCI.9.......................................................................... 167 enfeksiyonun önlenmesi ve kontrolü

ACC bölümü ACC.6 .......................................................................... 49

AOP bölümü AOP.5.3 ...................................................................... 79 AOP.5.3.1 ................................................................... 79 AOP.6 ......................................................................... 85 AOP.6.3 ...................................................................... 87 AOP.6.8 ...................................................................... 90

ASC bölümü ASC.7.4 ..................................................................... 123

COP bölümü COP.8.6 .................................................................... 107 COP.9.3 .................................................................... 110

GLD bölümü GLD.14 ..................................................................... 195

IPSG bölümü IPSG.5 ......................................................................... 30

JCI politikalarında denetimin amacı ...................................................... 271 sentinel olayların bildirilmesi ................................ 277

MPE bölümü MPE.6 ....................................................................... 258

QPS bölümü QPS.2 ........................................................................ 148 QPS.4 ........................................................................ 149 QPS.7 ........................................................................ 152

SQE bölümü SQE.7 ........................................................................ 225 SQE.8 ........................................................................ 225

enfeksiyöz maddeler ve atıklar FMS.5.1 .......................................................................... 206 PCI.7.2 ............................................................................ 164

enfeksiyöz ve bulaşıcı hastalıklar ACC bölümü

ACC.4.5.1 ................................................................... 45 ACC.6 .......................................................................... 49

AOP bölümü AOP.1.6 ...................................................................... 73

COP bölümü COP.3.......................................................................... 97 COP.8.5 .................................................................... 107 COP.8.6 .................................................................... 107 COP.9.2 .................................................................... 110 COP.9.3 .................................................................... 110

PCI bölümü PCI.3.......................................................................... 159 PCI.5.......................................................................... 160 PCI.8.1 ...................................................................... 166

QPS bölümü QPS.2 ........................................................................ 148 QPS.8 ........................................................................ 153

engelli bireyler HRP.6 ............................................................................. 265 PFR.1.5 ............................................................................. 55

epidemi FMS.6 .............................................................................. 208 FMS.11.2 ........................................................................ 215

İNDEKS

299

etik COP.9 ............................................................................. 109 COP.9.2 .......................................................................... 110 departman/servis liderleri ........................................... 175 GLD.12.2 ....................................................................... 192 HRP.3 ............................................................................. 263 kurumsal ve klinik etik ................................................. 192 SQE.11 ........................................................................... 232

eylem planı QPS.7 .............................................................................. 152 sentinel olayların bildirilmesi ...................................... 277

F faturalama (JCI tarafından) ............................................... 273 fenni ve sıhhi tesisat (altyapı) sistemleri ......................... 212 fiziksel kısıtlayıcılar

COP.3 ............................................................................... 97 IPSG.6 .............................................................................. 30

fiziksel saldırı, -dan korunma ............................................. 55 fonksiyonel değerlendirme ................................................. 72

G genel onam ............................................................................ 59 geri çağrılan medikasyonlar ve sarf malzemeleri

AOP.5.5 ............................................................................ 81 AOP.6.5 ............................................................................ 88 ASC.7.4 ........................................................................... 123 FMS.8.1 .......................................................................... 211 MMU.3.1 ........................................................................ 130

geri çekme akreditasyon kararlarına itiraz .................................... 274 mahremiyet .................................................................... 275

gıda ve nutrisyon ACC.4.1 ............................................................................ 42 AOP.1.4 ............................................................................ 72 COP.4 ............................................................................. 101 gıda ve nutrisyon terapisi ............................................ 101 PCI.7.4 ............................................................................ 165

Gold Seal (JCI) JCI Direct Connect ...................................................... 270 Stratejik İyileştirme Planı (SIP) .................................. 276

görev tanımları COP bölümü

COP.8.1 .................................................................... 105 GLD bölümü

GLD.11.1 ................................................................. 190 MOI.8 ............................................................................. 248 PCI bölümü

PCI.1 ......................................................................... 158 SQE bölümü

SQE.1.1..................................................................... 221 SQE.3 ........................................................................ 222 SQE.4 ........................................................................ 223 SQE.5 ........................................................................ 223 SQE.10...................................................................... 231 SQE.14.1 .................................................................. 238 SQE.16.1 .................................................................. 240

göz koruması ACC.6 ............................................................................... 49 AOP.5.3 ............................................................................ 79

güvenlik ve emniyet ........................................................... 205 personele yönelik güvenlik ve sağlık programı

APR.12 ........................................................................ 18 FMS.9.1 ..................................................................... 212 FMS.11.2 ................................................................... 215 GLD.5 ....................................................................... 182 GLD.13.1 .................................................................. 193 MMU.7.1 ................................................................... 138 SQE.8 ........................................................................ 225

H halk sağlığı kurumları, -na bildirimde bulunulması

AOP.6.3 ............................................................................ 87 PCI.3 ............................................................................... 159

hasta akışı ACC.2.2.1 ......................................................................... 37 GLD.5 ............................................................................. 182

hasta bakımı önündeki engeller PFR.1.1 ............................................................................. 53 PFR.2.1 ............................................................................. 56

hasta devir teslimi (hasta transferi) GLD.11........................................................................... 189 IPSG.2 .............................................................................. 25

hasta eğitimi ACC.4.3.1 ......................................................................... 44 Hasta ve Aile Eğitimi (PFE) ....................................... 139

PFE.2 ......................................................................... 140 PFE.4 ......................................................................... 141

hasta klinik kaydı (hasta kaydı) ......................................... 250 ACC bölümü

ACC.1.2 ....................................................................... 35 ACC.3.1 ....................................................................... 40 ACC.4.3.2 ................................................................... 44

AOP bölümü AOP.1.2.1 ................................................................... 70 AOP.1.3.1 ................................................................... 71 AOP.1.7 ...................................................................... 74 AOP.2 ......................................................................... 75 AOP.5.8 ...................................................................... 82

ASC bölümü ASC.4......................................................................... 118 ASC.5......................................................................... 119 ASC.6.1 ..................................................................... 120 ASC.7......................................................................... 121

COP bölümü COP.2 .......................................................................... 95 COP.2.2 ...................................................................... 96 COP.5 ........................................................................ 101

GLD bölümü GLD.18 ..................................................................... 198

HRP bölümü HRP.6 ........................................................................ 265

MMU bölümü MMU.4.1 ................................................................... 131

MOI bölümü MOI.2 ........................................................................ 244 MOI.10...................................................................... 251 MOI.11.1 .................................................................. 251 MOI.13...................................................................... 252

PFR bölümü PFR.5 ........................................................................... 59

QPS bölümü QPS.6 ........................................................................ 151

yerel ve ulusal yasalar olduğunda ................................... 2


300

Hasta ve Aile Eğitimi (PFE) ............................................ 139 Hasta ve Aile Hakları (PFR)............................................... 51

bilgilendirilmiş onam ..................................................... 60 genel onam ....................................................................... 59 organ bağışı ...................................................................... 62

hasta ve ailelerin psikososyal durumları ve ihtiyaçları AOP.1.7 ............................................................................ 74 COP.7.1 .......................................................................... 103 COP.8.5 .......................................................................... 107 yaşam sonu bakımı ....................................................... 103

hastalar acil hastalar

ACC.1.1 ...................................................................... 35 ACC.2 ......................................................................... 36 AOP.1.2.1 ................................................................... 70 COP.3 ......................................................................... 97 MOI.10 ..................................................................... 251 PFR.1.4 ....................................................................... 55

ağrı eğitimi (hastalar ve aileler için) ACC.4.1 ...................................................................... 42 PFR.4 .......................................................................... 59

çocuklar ve infantlar AOP.1.6 ...................................................................... 73 COP.3 ......................................................................... 97 HRP.6 ....................................................................... 265 MMU.4.1 .................................................................. 131 PFR.1.5 ....................................................................... 55 QPS.7 ........................................................................ 152 sentinel olayların bildirilmesi ................................ 277

diyaliz ve diyaliz hastaları APR.3 .......................................................................... 13 COP.3 ......................................................................... 97 SQE.9.2 .................................................................... 227 SQE.10 ..................................................................... 231

duygusal bariyerler ve motivasyonlar, değerlendirilmesi ..................................................... 140

duygusal bozukluklar, değerlendirme süreci ............. 73 düşme olayları

COP.3 ......................................................................... 97 IPSG.6 ........................................................................ 30 MMU.7 ..................................................................... 137 QPS.4.1 ..................................................................... 149

engelli bireyler HRP.6 ....................................................................... 265 PFR.1.5 ....................................................................... 55

güvenli cerrahi ................................................................. 28 hasta bakım alanları

FMS.6 ........................................................................ 208 FMS.7.2 ..................................................................... 210 PCI.5.1 ...................................................................... 161

hasta bakımı önündeki engeller PFR.1.1 ....................................................................... 53 PFR.1.2 ....................................................................... 53

hasta eğitimi ACC.4.3 ...................................................................... 43 Hasta ve Aile Eğitimi (PFE) ................................. 139 PFE.2 ........................................................................ 140 PFE.4 ........................................................................ 141

Hasta ve Aile Eğitimi (PFE)....................................... 139 Hasta ve Aile Hakları (PFR) ......................................... 51 hastalar hakkında iletişim .............................................. 25 hastaların bakım sürecine katılması .................. 139, 141

HRP.7 ....................................................................... 266

PFE.1 ........................................................................ 139 PFE.3 ........................................................................ 141 PFR.1 ........................................................................... 52 PFR.1.3 ....................................................................... 54 PFR.2 ........................................................................... 56 PFR.2.1 ....................................................................... 56 PFR.3 ........................................................................... 58 PFR.5 ........................................................................... 59

hastaların temin ettiği medikasyonlar........................ 137 hastaların ulaştırılması .................................................... 49 hastalarla ve ailelerle iletişim

ACC.4.5.1 ................................................................... 45 COP.9.3 .................................................................... 110 PFE.4 ........................................................................ 141 PFR.1.3 ....................................................................... 54 PFR.4 ........................................................................... 59

hastanın duygusal ihtiyaçları AOP.1 ......................................................................... 68 AOP.1.6 ...................................................................... 73 COP.7........................................................................ 103 COP.7.1 .................................................................... 103 PFR.2.3 ....................................................................... 58

immünosüprese (bağışıklık sistemi baskılanmış) hastalar COP.3.......................................................................... 97

inançları ve değerler COP.6........................................................................ 102 PFR.1.2 ....................................................................... 53

insan denekler üzerindeki araştırmaların katılımcıları HRP.1.1 .................................................................... 261 HRP.6 ........................................................................ 265 HRP.7 ........................................................................ 266

kimlik belirleme ............................................................... 24 COP.3.......................................................................... 97 HRP.2 ........................................................................ 262

komadaki hastalar ACC.5.1 ...................................................................... 47 COP.3.......................................................................... 97 IPSG.1 ......................................................................... 24 PFR.1.5 ....................................................................... 55

müşahede, hastaların müşahede amaçlı tutulması .... 36 ölmekte olan hastalar

AOP.1.7 ...................................................................... 74 COP.7........................................................................ 103 PFR.2.3 ....................................................................... 58 yaşam sonu bakımı.................................................. 103

risk altındaki hasta grupları ASC.3.2 ..................................................................... 117 COP.3.......................................................................... 97 PFR.1.5 ....................................................................... 55

yaşam sonu bakımı ....................................................... 103 AOP.1.7 ...................................................................... 74 PFR.2.3 ....................................................................... 58 SQE.11 ...................................................................... 232

yaşlı hastalar AOP.1.6 ...................................................................... 73 COP.3.......................................................................... 97 FMS.4.2 ..................................................................... 205 MMU.5 ...................................................................... 133 PFR.1.5 ....................................................................... 55

yüksek riskli hastalar....................................................... 97 COP.3.......................................................................... 97 SQE.3 ........................................................................ 222

İNDEKS

301

Hastaların Bakımı (COP) .................................................... 93 ağrı yönetimi .................................................................. 102 canlı verici organlarının kullanıldığı transplant

programları ............................................................... 109 gıda ve nutrisyon terapisi ............................................ 101 hastanın durumundaki değişikliklerin fark edilmesi . 99 organ/doku transplant hizmetleri ............................. 104 resüsitasyon hizmetleri ................................................ 100 tüm hastalara bakım sunulması .................................... 94 yaşam sonu bakımı ....................................................... 103 yüksek riskli hastalar/yüksek kaliteli bakım............... 97

Hastaların Değerlendirilmesi (AOP) ................................ 65 kan bankası ve/veya kan nakli hizmetleri .................. 85 laboratuvar hizmetleri .................................................... 77

denetimin kapsamı .................................................. 273 radyoloji ve tanısal görüntüleme hizmetleri .............. 85

hastaların kaydedilmesi ACC.1 ............................................................................... 34 ACC.2 ............................................................................... 36 PFR.4 ................................................................................ 59

hastaların nakledilmesi......................................................... 47 ACC bölümü

ACC.1.......................................................................... 34 ACC.1.1 ...................................................................... 35 ACC.2.2.1 ................................................................... 37 ACC.2.3.1 ................................................................... 38 ACC.3.......................................................................... 39 ACC.3.1 ...................................................................... 40 ACC.3.2 ...................................................................... 41 ACC.4.3.1 ................................................................... 44 ACC.5.......................................................................... 47 ACC.5.1 ...................................................................... 47 ACC.5.3 ...................................................................... 48 ACC.6.......................................................................... 49

AOP bölümü AOP.2 ......................................................................... 75

ASC bölümü ASC.6.1 ..................................................................... 120

GLD bölümü GLD.11 ..................................................................... 189 GLD.12.2 ................................................................. 192

IPSG bölümü IPSG.6......................................................................... 30

hastaların ulaştırılması ......................................................... 49 Hastalık Kontrolü ve Önleme Merkezleri (US CDC)

IPSG.5 .............................................................................. 30 PCI.3 ............................................................................... 159 SQE.16.1 ........................................................................ 240

hastane departman ve servislerinin yönlendirilmesi GLD.9 ............................................................................ 187 GLD.10 .......................................................................... 188 GLD.11 .......................................................................... 189 GLD.11.1 ....................................................................... 190 GLD.11.2 ....................................................................... 190

hastane dışı işletmeler ........................................................ 203 hastane liderliğinin yükümlülükleri ................................. 178 hastane üst yönetimi .......................................................... 176

üst yönetimin tanımı .................................................... 174 hastaneye kabul için tarama ................................................ 34 hastaneye yatış/kabul .......................................................... 36 hastanın durumundaki değişikliklerin fark edilmesi ...... 99 hastanın duygusal ihtiyaçları

AOP.1 ............................................................................... 68 AOP.1.6 ............................................................................ 73 COP.7 ............................................................................. 103 COP.7.1 .......................................................................... 103 PFR.2.3 ............................................................................. 58

hava yoluyla bulaşan enfeksiyon PCI.8.1 ............................................................................ 166

hayatta kalanların risk faktörleri ......................................... 74 hekimler

ACC bölümü ACC.3 .......................................................................... 39 ACC.3.1 ....................................................................... 40

AOP bölümü AOP.1 ......................................................................... 68

COP bölümü COP.2.1 ...................................................................... 95 COP.5 ........................................................................ 101 COP.8.3 .................................................................... 106

GLD bölümü GLD.6.2 .................................................................... 184 GLD.8 ....................................................................... 186 GLD.11.1 .................................................................. 190

MMU bölümü MMU.4 ...................................................................... 131 MMU.7 ...................................................................... 137

PCI bölümü PCI.2 .......................................................................... 159 PCI.11 ....................................................................... 168

PFR bölümü PFR.5.2........................................................................ 60 PFR.5.3........................................................................ 61

SQE bölümü SQE.9.2 ..................................................................... 227 SQE.15 ...................................................................... 239

hemşirelik değerlendirmeleri AOP.1.2.1 ......................................................................... 70 AOP.1.4 ............................................................................ 72 AOP.3 ............................................................................... 76

hemşirelik personeli ........................................................... 237 AOP bölümü

AOP.2 ......................................................................... 75 GLD bölümü

GLD.7 ....................................................................... 185 GLD.8 ....................................................................... 186 GLD.11.1 .................................................................. 190

MOI bölümü MOI.13...................................................................... 252

MPE bölümü MPE.2 ....................................................................... 256

SQE bölümü SQE.1.1 ..................................................................... 221 SQE.5 ........................................................................ 223 SQE.13 ...................................................................... 237 SQE.14.1 ................................................................... 238

hizmetlerin faturalanması .................................................. 175

İ içerikler (içerik açıklamaları) ................................................. 3 iletişim

hastalarla ve ailelerle iletişim ACC.4.5.1 ................................................................... 45 COP.9.3 .................................................................... 110


302

PFE.4 ........................................................................ 141 PFR.1.3 ....................................................................... 54 PFR.4 .......................................................................... 59

JCI ile iletişim APR.2 .......................................................................... 13 sentinel olayların bildirilmesi ................................ 277

yönetim ve personelle iletişim FMS.6 ........................................................................ 208 FMS.9.1 ..................................................................... 212 GLD.3.1 ................................................................... 179 GLD.3.2 ................................................................... 180 GLD.4.1 ................................................................... 181 GLD.8 ....................................................................... 186 GLD.13.1 ................................................................. 193 IPSG.2 ........................................................................ 25 IPSG.6 ........................................................................ 30 MOI.1 ....................................................................... 244 QPS.1 ........................................................................ 147 SQE.11 ..................................................................... 232 SQE.16.1 .................................................................. 240

immünosüprese (bağışıklık sistemi baskılanmış) hastalar COP.3 ............................................................................... 97

inançları ve değerler COP.6 ............................................................................. 102 PFR.1.2 ............................................................................. 53

infantlar FMS.9.1 .......................................................................... 212 GLD.9 ............................................................................ 187 GLD.11 .......................................................................... 189

İnsan Denekler Üzerindeki Araştırma Programları (HRP) .............................................................................. 261

inşaat APR.3 ................................................................................ 13 denetim türleri ............................................................... 270 FMS.1.............................................................................. 203 FMS.4.2 .......................................................................... 205 FMS.7.1 .......................................................................... 209 PCI.7.5 ............................................................................ 165 PCI.8.1 ............................................................................ 166

istem yapılması ve yazıya dökme COP bölümü

COP.2.2 ...................................................................... 96 COP.4 ....................................................................... 101

MMU bölümü MMU.4 ..................................................................... 131 MMU.4.1 .................................................................. 131 MMU.5.1 .................................................................. 134 MMU.6.1 .................................................................. 136

MOI bölümü MOI.11.1 .................................................................. 251

MPE bölümü MPE.4 ....................................................................... 257

SQE bölümü SQE.7 ........................................................................ 225

istismar ve ihmal AOP.1.6 ............................................................................ 73 COP.3 ............................................................................... 97 PFR.1.5 ............................................................................. 55

işitme değerlendirmesi ......................................................... 72 işlem kodları ........................................................................ 246 iz sürme metodolojisi ........................................................ 273 izolasyon işlemleri .............................................................. 166

PCI.8.1 ............................................................................ 166

J Joint Commission International (JCI)

APR kısmı APR.1 .......................................................................... 12 APR.7 .......................................................................... 16

genel akreditasyona uygunluk .............................................. 7 denetimin kapsamı .................................................. 273 JCI akreditasyonu arayışı ....................................... 269 JCI ile iletişim .............................................................. 1 standartlar tavsiye paneli .......................................... vii temel akreditasyon politikalarının özeti .............. 269

GLD bölümü GLD.11 ..................................................................... 189 GLD.11.1 ................................................................. 190

SQE bölümü SQE.9.2 ..................................................................... 227

K Kalite İyileştirme ve Hasta Güvenliği (QPS) ................ 145

iyileştirmenin sağlanması ve sürdürülmesi ............... 154 kalite ve hasta güvenliği faaliyetlerinin yönetilmesi 146 ölçüm verilerinin analizi ve validasyonu................... 149 ölçüt seçimi ve veri toplama ....................................... 148

kalite ölçümü AOP bölümü

AOP.5.4 ...................................................................... 80 AOP.6.4 ...................................................................... 88

GLD bölümü GLD.5 ....................................................................... 182 GLD.6 ....................................................................... 183 GLD.11 ..................................................................... 189 GLD.11.1 ................................................................. 190

Ölçütler Kütüphanesi (JCI) APR.1 .......................................................................... 12 APR.7 .......................................................................... 16 GLD.11 ..................................................................... 189 GLD.11.1 ................................................................. 190

SQE bölümü SQE.14.1 .................................................................. 238

kalite ve hasta güvenliği için hastane liderliği ................ 181 kalite ve hasta güvenliği programı

GLD bölümü GLD.1.2 .................................................................... 177 GLD.4.1 .................................................................... 181

HRP bölümü HRP.6 ........................................................................ 265

MMU bölümü MMU.7.1 .................................................................. 138

MPE bölümü MPE.6 ....................................................................... 258

QPS bölümü QPS.1 ........................................................................ 147 QPS.2 ........................................................................ 148 QPS.3 ........................................................................ 148 QPS.4 ........................................................................ 149 QPS.5 ........................................................................ 150

kan bankası ve/veya kan nakli hizmetleri ........................ 85 kan veya kan ürünleri

AOP.5.11 .......................................................................... 85 ASC.7.1 ........................................................................... 122 ASC.7.2 ........................................................................... 122

İNDEKS

303

COP.3.3 .......................................................................... 100 IPSG.1 .............................................................................. 24 PCI.7.2 ............................................................................ 164 PFR.5.2 ............................................................................. 60 QPS.7 .............................................................................. 152 sentinel olayların bildirilmesi ...................................... 277

kapsam genişletme denetimi akreditasyon sürecinin temeli ..................................... 269 denetim türleri ............................................................... 270

kardiyak yaşam desteği SQE.8.1 .......................................................................... 226

kaybolma veya çalınma PFR.1.4 ............................................................................. 55

kaynaklar, yönetilmesi ACC bölümü

ACC.1.......................................................................... 34 ACC.2.3.1 ................................................................... 38 ACC.3.......................................................................... 39

COP bölümü COP.1 ......................................................................... 94 COP.2 ......................................................................... 95 COP.8 ....................................................................... 104 COP.8.4 .................................................................... 106

FMS bölümü FMS.1 ........................................................................ 203 FMS.3 ........................................................................ 204 FMS.4.2 ..................................................................... 205 FMS.6 ........................................................................ 208 FMS.9.2.1 ................................................................. 213

GLD bölümü GLD.1.1.................................................................... 176 GLD.1.2.................................................................... 177 GLD.2 ....................................................................... 178 GLD.4.1.................................................................... 181 GLD.5 ....................................................................... 182 GLD.7 ....................................................................... 185 GLD.9 ....................................................................... 187 GLD.10 ..................................................................... 188 GLD.11.2 ................................................................. 190 GLD.12.2 ................................................................. 192 GLD.13.1 ................................................................. 193 GLD.15 ..................................................................... 196

HRP bölümü HRP.1.1 .................................................................... 261 HRP.2........................................................................ 262

kaynak kararları ............................................................. 185 MMU bölümü

MMU.5.1 .................................................................. 134 MOI bölümü

MOI.1 ....................................................................... 244 MOI.6 ....................................................................... 247

MPE bölümü MPE.1 ....................................................................... 255 MPE.2 ....................................................................... 256

PCI bölümü PCI.4 ......................................................................... 160

PFE bölümü PFE.1 ........................................................................ 139

QPS bölümü QPS.1 ........................................................................ 147 QPS.5 ........................................................................ 150

SQE bölümü

SQE.11 ...................................................................... 232 SQE.13 ...................................................................... 237

kefalet sigortası GLD.15........................................................................... 196 HRP.1.1 .......................................................................... 261

kemoterapi ACC.4.5.1 ......................................................................... 45 AOP.1.6 ............................................................................ 73 COP.3 ............................................................................... 97 MMU.4.2 ........................................................................ 132

kısaltmalar ACC bölümü

ACC.2.2.1 ................................................................... 37 ACC.2.3.1 ................................................................... 38 ACC.4.5.1 ................................................................... 45 ACC.6 .......................................................................... 49


GLD bölümü GLD.5 ....................................................................... 182

IPSG bölümü IPSG.1 ......................................................................... 24 IPSG.4 ......................................................................... 28

MMU bölümü MMU.5.1 ................................................................... 134

MOI bölümü MOI.4 ........................................................................ 246 MOI.6 ........................................................................ 247 MOI.9.1 .................................................................... 249

MPE bölümü MPE.7 ....................................................................... 259

SQE bölümü SQE.10 ...................................................................... 231 SQE.13 ...................................................................... 237

kimlik belirleme hastaların

COP.3 .......................................................................... 97 IPSG.1 ......................................................................... 24

personelin FMS.4.2 ..................................................................... 205

klinik denemeler GLD.16........................................................................... 196 GLD.17........................................................................... 197 GLD.18........................................................................... 198 HRP.6 ............................................................................. 265

klinik olmayan personel SQE.4 .............................................................................. 223 SQE.7 .............................................................................. 225

klinik öğretim görevlileri MPE.3 ............................................................................. 256

klinik personel AOP.5.4 ............................................................................ 80 AOP.6.4 ............................................................................ 88 COP.3.1 ............................................................................ 99 GLD.6.2 ......................................................................... 184 GLD.8 ............................................................................. 186 hastane liderliğiyle ilgisi ............................................... 174 MPE.2 ............................................................................. 256 MPE.3 ............................................................................. 256 SQE.3 .............................................................................. 222

klinik testler


304

IPSG.1 .............................................................................. 24 klinik uygulama kılavuzları, klinik bakım haritaları,

protokoller COP.9.3 .......................................................................... 110 GLD.11.2 ....................................................................... 190

komadaki hastalar ACC.5.1 ............................................................................ 47 COP.3 ............................................................................... 97 IPSG.1 .............................................................................. 24 PFR.1.5 ............................................................................. 55

konsantre elektrolitler MMU.3 ........................................................................... 129

kök neden analizi akreditasyon sürecinin temeli ..................................... 269 QPS.7 .............................................................................. 152 sentinel olayların bildirilmesi ...................................... 277

kurum, -daki değişiklikler denetim türleri ............................................................... 270 denetimler arasında raporlama gereklilikleri ............ 276

kurumsal ve klinik etik ...................................................... 192 kurumun mülkiyeti

APR.1 ................................................................................ 12 APR.3 ................................................................................ 13 denetim türleri ............................................................... 270 GLD.8 ............................................................................ 186 GLD.12.2 ....................................................................... 192

kültürel hususlar AOP bölümü

AOP.1.1 ...................................................................... 69 AOP.1.3.1 ................................................................... 71 AOP.1.6 ...................................................................... 73

COP bölümü COP.4 ....................................................................... 101 COP.6 ....................................................................... 102 COP.7 ....................................................................... 103 COP.7.1 .................................................................... 103 COP.9 ....................................................................... 109 yaşam sonu bakımı ................................................. 103

GLD bölümü GLD.12.2 ................................................................. 192

PFR bölümü PFR.1 .......................................................................... 52 PFR.1.1 ....................................................................... 53 PFR.1.2 ....................................................................... 53 PFR.2.2 ....................................................................... 57 PFR.2.3 ....................................................................... 58 PFR.6.1 ....................................................................... 62

SQE bölümü SQE.6.1 .................................................................... 224

L laboratuvar hizmetleri ......................................................... 77

AOP bölümü AOP.5 ......................................................................... 77 AOP.5.1 ...................................................................... 78 AOP.5.3 ...................................................................... 79 AOP.5.4 ...................................................................... 80 AOP.5.6 ...................................................................... 81 AOP.5.9.1 ................................................................... 83 AOP.5.10 .................................................................... 84

denetimin kapsamı ....................................................... 273 GLD bölümü

GLD.9 ....................................................................... 187

referans laboratuvarı ...................................................... 84 AOP.5.10.1 ................................................................. 84

SQE bölümü SQE.9.2 ..................................................................... 227

liderler ACC bölümü

ACC.3 .......................................................................... 39 AOP bölümü

AOP.5.1 ...................................................................... 78 COP bölümü

COP.1.......................................................................... 94 COP.2.......................................................................... 95

denetim raporu .............................................................. 274 GLD bölümü

GLD.3.1 .................................................................... 179 GLD.4.1 .................................................................... 181 GLD.6 ....................................................................... 183 GLD.6.1 .................................................................... 184 GLD.6.2 .................................................................... 184 GLD.8 ....................................................................... 186 GLD.9 ....................................................................... 187 GLD.10 ..................................................................... 188 GLD.11 ..................................................................... 189 GLD.11.1 ................................................................. 190 GLD.11.2 ................................................................. 190 GLD.15 ..................................................................... 196 GLD.17 ..................................................................... 197

HRP bölümü HRP.1.1 .................................................................... 261

liderlerin tanımı .................................................... 174, 175 MOI bölümü

MOI.1 ........................................................................ 244 MOI.8 ........................................................................ 248

PFR bölümü PFR.1 ........................................................................... 52 PFR.1.1 ....................................................................... 53

QPS bölümü QPS.1 ........................................................................ 147 QPS.11 ...................................................................... 154

SQE bölümü SQE.1 ........................................................................ 220 SQE.2 ........................................................................ 221 SQE.6.1 ..................................................................... 224 SQE.10 ...................................................................... 231

liderlik AOP bölümü

AOP.5.10 .................................................................... 84 AOP.6.8 ...................................................................... 90

APR kısmı APR.1 .......................................................................... 12 APR.7 .......................................................................... 16

ASC bölümü ASC.7.1 ..................................................................... 122

COP bölümü COP.3.......................................................................... 97 COP.8........................................................................ 104

denetim süreci ............................................................... 273 FMS bölümü

FMS.1 ........................................................................ 203 FMS.3 ........................................................................ 204 FMS.4.2 ..................................................................... 205 FMS.10 ...................................................................... 215

GLD bölümü

İNDEKS

305

GLD.1.1.................................................................... 176 GLD.2 ....................................................................... 178 GLD.3 ....................................................................... 178 GLD.3.1.................................................................... 179 GLD.3.2.................................................................... 180 GLD.3.3.................................................................... 180 GLD.4.1.................................................................... 181 GLD.5 ....................................................................... 182 GLD.6 ....................................................................... 183 GLD.6.1.................................................................... 184 GLD.6.2.................................................................... 184 GLD.7 ....................................................................... 185 GLD.7.1.................................................................... 186 GLD.9 ....................................................................... 187 GLD.11 ..................................................................... 189 GLD.12.2 ................................................................. 192 GLD.13.1 ................................................................. 193 GLD.14 ..................................................................... 195 GLD.15 ..................................................................... 196

HRP bölümü HRP.1.1 .................................................................... 261 HRP.2........................................................................ 262 HRP.3........................................................................ 263 HRP.4........................................................................ 264

liderliğin tanımı ............................................................. 174 MPE bölümü

MPE.1 ....................................................................... 255 MPE.2 ....................................................................... 256

PCI bölümü PCI.4 ......................................................................... 160 PCI.10 ....................................................................... 167

PFR bölümü PFR.1 .......................................................................... 52

QPS bölümü QPS.1 ........................................................................ 147 QPS.2 ........................................................................ 148 QPS.4 ........................................................................ 149 QPS.5 ........................................................................ 150 QPS.6 ........................................................................ 151 QPS.7 ........................................................................ 152 QPS.10 ...................................................................... 154

SQE bölümü SQE.2 ........................................................................ 221 SQE.8 ........................................................................ 225 SQE.11...................................................................... 232

liderlik toplantısı (saha denetimi) .................................... 273 literatür, bilimsel ve yönetim ............................................ 148

COP.3 ............................................................................... 97 GLD.13.1 ....................................................................... 193 IPSG.6 .............................................................................. 30 PFR.2.3 ............................................................................. 58 QPS.3 .............................................................................. 148 QPS.4.1 ........................................................................... 149 SQE.11 ........................................................................... 232

M mahremiyet .......................................................................... 275

AOP bölümü AOP.1.6 ...................................................................... 73

GLD bölümü GLD.12.2 ................................................................. 192 GLD.13.1 ................................................................. 193

GLD.19 ..................................................................... 198 HRP bölümü

HRP.3 ........................................................................ 263 HRP.6 ........................................................................ 265 HRP.7 ........................................................................ 266

MOI bölümü MOI.2 ........................................................................ 244 MOI.3 ........................................................................ 245 MOI.8 ........................................................................ 248 MOI.11.1 .................................................................. 251

PFR bölümü PFR.1.3........................................................................ 54

QPS bölümü QPS.4 ........................................................................ 149

mahremiyet, bilginin HRP.3 ............................................................................. 263 MOI.2 ............................................................................. 244 PFE.3 .............................................................................. 141

medikasyonlar ACC bölümü

ACC.3.2 ....................................................................... 41 ACC.4.1 ....................................................................... 42 ACC.4.3 ....................................................................... 43 ACC.4.4 ....................................................................... 45 ACC.6 .......................................................................... 49

AOP bölümü AOP.2 ......................................................................... 75

ASC bölümü ASC.3.2 ..................................................................... 117 ASC.5......................................................................... 119

COP bölümü COP.2.2 ...................................................................... 96 COP.3 .......................................................................... 97 COP.4 ........................................................................ 101 COP.8.5 .................................................................... 107

GLD bölümü GLD.7 ....................................................................... 185

hastaların temin ettiği medikasyonlar ........................ 137 HRP bölümü

HRP.6 ........................................................................ 265 IPSG bölümü

IPSG.1 ......................................................................... 24 IPSG.3 ......................................................................... 26 IPSG.6 ......................................................................... 30

medikasyon hataları ve ramak kala (near miss) olaylar MMU.7 ...................................................................... 137 MMU.7.1 ................................................................... 138

medikasyonların hazırlanması ve dağıtımı MMU.1 ...................................................................... 126 MMU.5 ...................................................................... 133 MMU.5.1 ................................................................... 134 MMU.5.2 ................................................................... 135

medikasyonların kaybolması veya çalınması MMU.3 ...................................................................... 129 MMU.3.2 ................................................................... 130

minimal sedasyon ASC.1......................................................................... 114

MOI bölümü MOI.4 ........................................................................ 246 MOI.6 ........................................................................ 247

PFE bölümü PFE.2 ......................................................................... 140


306

PFR bölümü PFR.2.1 ....................................................................... 56

resüsitasyon hizmetleri ................................................ 100 son kullanım tarihi geçmiş medikasyonlar

MMU.3 ..................................................................... 129 medikasyonların kaybolması veya çalınması

MMU.3 ........................................................................... 129 MMU.3.2 ........................................................................ 130

medikasyonların muhafaza edilmesi ............................... 129 MMU.3 ........................................................................... 129 MMU.3.1 ........................................................................ 130 MMU.3.2 ........................................................................ 130 MMU.3.3 ........................................................................ 130

Medikasyonların Yönetimi ve Kullanımı (MMU) ........ 125 depolama ........................................................................ 129 hazırlanma ve dağıtım .................................................. 133 istem yapılması (ordering) ve istemlerin yazıya

dökülmesi ................................................................. 131 izleme .............................................................................. 137 organizasyon ve yönetim............................................. 126 seçim ve tedarik ............................................................ 127 uygulama ........................................................................ 136

mekan gereklilikleri ve öneriler ........................................ 187 misyon, kurumun

ACC bölümü ACC.1 ......................................................................... 34


FMS bölümü FMS.9.2.1 ................................................................. 213

GLD bölümü GLD.1.1 ................................................................... 176 GLD.1.2 ................................................................... 177 GLD.2 ....................................................................... 178 GLD.3 ....................................................................... 178 GLD.3.1 ................................................................... 179 GLD.3.2 ................................................................... 180 GLD.8 ....................................................................... 186 GLD.9 ....................................................................... 187 GLD.11.2 ................................................................. 190 GLD.12.2 ................................................................. 192 hastane liderliği ........................................................ 174

MMU bölümü MMU.2 ..................................................................... 127

MOI bölümü MOI.1 ....................................................................... 244

MPE bölümü MPE.1 ....................................................................... 255

PFE bölümü PFE.1 ........................................................................ 139

QPS bölümü QPS.1 ........................................................................ 147

SQE bölümü SQE.1 ........................................................................ 220 SQE.7 ........................................................................ 225 SQE.9.2 .................................................................... 227 SQE.13 ..................................................................... 237

morg ve otopsi alanları ...................................................... 164 mutfak sanitasyonu

PCI.7.4 ............................................................................ 165 PCI.7.5 ............................................................................ 165

mühendislik kontrolleri ..................................................... 165

müşahede, hastaların müşahede amaçlı tutulması .......... 36

N numune medikasyonlar

MMU.3.1 ........................................................................ 130 MMU.6.2 ........................................................................ 137

O odak denetim

akreditasyon kararlarına itiraz ..................................... 274 APR kısmı

APR.1 .......................................................................... 12 APR.2 .......................................................................... 13 APR.3 .......................................................................... 13 APR.5 .......................................................................... 15 APR.7 .......................................................................... 16 APR.8 .......................................................................... 17 APR.9 .......................................................................... 17 APR.10 ........................................................................ 17 APR.12 ........................................................................ 18

denetim türleri ............................................................... 270 okuryazarlık ve eğitim düzeyi, değerlendirmesi ............ 140 organ bağışı ............................................................................ 62

ACC bölümü ACC.2.3.1 ................................................................... 38

COP bölümü COP.7........................................................................ 103 COP.8........................................................................ 104 COP.8.1 .................................................................... 105 COP.8.2 .................................................................... 105 COP.8.3 .................................................................... 106 COP.8.4 .................................................................... 106 COP.8.5 .................................................................... 107 COP.8.6 .................................................................... 107 COP.8.7 .................................................................... 108 COP.9........................................................................ 109 COP.9.1 .................................................................... 109 COP.9.2 .................................................................... 110

PFR bölümü PFR.6.1 ....................................................................... 62

organ/doku transplant hizmetleri ................................... 104

Ö öğrenciler ve stajyerler

akreditasyona uygunluk ................................................... 7 MOI.2 ............................................................................. 244 MOI.11.1 ........................................................................ 251 PCI.1 ............................................................................... 158 PFR.5 ................................................................................ 59 SQE.7.............................................................................. 225 Tıbbi Mesleki Eğitim (MPE) ...................................... 255

ölçülebilir unsurlar (ME'ler) ................................................. 3 ölçüm

AOP bölümü AOP.1.5 ...................................................................... 73 AOP.5.3 ...................................................................... 79 AOP.5.3.1 ................................................................... 79 AOP.5.4 ...................................................................... 80 AOP.5.11 .................................................................... 85 AOP.6.3 ...................................................................... 87 AOP.6.4 ...................................................................... 88

APR kısmı APR.1 .......................................................................... 12

İNDEKS

307

APR.3 .......................................................................... 13 APR.7 .......................................................................... 16

ASC bölümü ASC.3.1 ..................................................................... 116 ASC.3.2 ..................................................................... 117

denetim türleri ............................................................... 270 GLD bölümü

GLD.4.1.................................................................... 181 GLD.5 ....................................................................... 182 GLD.6.1.................................................................... 184 GLD.7.1.................................................................... 186 GLD.11 ..................................................................... 189 GLD.11.1 ................................................................. 190 GLD.12.2 ................................................................. 192 GLD.13.1 ................................................................. 193

IPSG bölümü IPSG.6......................................................................... 30

MMU bölümü MMU.4...................................................................... 131 MMU.5...................................................................... 133

MOI bölümü MOI.8 ....................................................................... 248

PCI bölümü PCI.6.1 ...................................................................... 161 PCI.7.4 ...................................................................... 165 PCI.10 ....................................................................... 167 PCI.11 ....................................................................... 168

PFR bölümü PFR.1.4 ....................................................................... 55

QPS bölümü QPS.1 ........................................................................ 147 QPS.2 ........................................................................ 148 QPS.4 ........................................................................ 149 QPS.4.1 ..................................................................... 149 QPS.6 ........................................................................ 151 QPS.10 ...................................................................... 154 QPS.11 ...................................................................... 154

SQE bölümü SQE.8 ........................................................................ 225 SQE.11...................................................................... 232 SQE.14.1 .................................................................. 238

Ölçütler Kütüphanesi (JCI) APR.1 ................................................................................ 12 APR.7 ................................................................................ 16 GLD.11 .......................................................................... 189 GLD.11.1 ....................................................................... 190

ölmekte olan hastalar AOP.1.7 ............................................................................ 74 COP.7 ............................................................................. 103 PFR.2.3 ............................................................................. 58 yaşam sonu bakımı ....................................................... 103

ön değerlendirmeler AOP bölümü

AOP.1.1 ...................................................................... 69 AOP.1.2.1 ................................................................... 70 AOP.1.3 ...................................................................... 71 AOP.1.5 ...................................................................... 73 AOP.1.6 ...................................................................... 73 AOP.1.8 ...................................................................... 75

COP bölümü COP.2.1 ...................................................................... 95 COP.5 ....................................................................... 101

COP.6 ........................................................................ 102 örneklerin toplanması ve manipüle edilmesi

AOP.5.3.1 ......................................................................... 79 AOP.5.7 ............................................................................ 82

özel ihtiyaçları olan hastalar ACC bölümü

ACC.2.3.1 ................................................................... 38 ACC.3 .......................................................................... 39 ACC.4 .......................................................................... 42 ACC.5 .......................................................................... 47 ACC.5.1 ....................................................................... 47

AOP bölümü AOP.1 ......................................................................... 68 AOP.1.2.1 ................................................................... 70 AOP.1.4 ...................................................................... 72 AOP.1.6 ...................................................................... 73 AOP.1.8 ...................................................................... 75 AOP.3 ......................................................................... 76 AOP.5 ......................................................................... 77 AOP.6 ......................................................................... 85

COP bölümü COP.3 .......................................................................... 97 COP.4 ........................................................................ 101 COP.8.5 .................................................................... 107

IPSG bölümü IPSG.6 ......................................................................... 30

P personel

eczane ve personelin yetki belgeleri .......................... 239 hemşirelik personeli ...................................................... 237

AOP.2 ......................................................................... 75 AOP.5.2 ...................................................................... 78 GLD.7 ....................................................................... 185 GLD.8 ....................................................................... 186 GLD.11.1 .................................................................. 190 MOI.13...................................................................... 252 MPE.2 ....................................................................... 256 SQE.1.1 ..................................................................... 221 SQE.5 ........................................................................ 223 SQE.13 ...................................................................... 237 SQE.14.1 ................................................................... 238

klinik olmayan personel SQE.4 ........................................................................ 223 SQE.7 ........................................................................ 225

klinik öğretim görevlileri MPE.3 ....................................................................... 256

klinik personel AOP.5.4 ...................................................................... 80 AOP.6.4 ...................................................................... 88 COP.3.1 ...................................................................... 99 GLD.6.2 .................................................................... 184 GLD.8 ....................................................................... 186 hastane liderliğiyle ilgisi .......................................... 174 MPE.2 ....................................................................... 256 MPE.3 ....................................................................... 256 SQE.3 ........................................................................ 222

klinik personelin organizasyonu ve yükümlülükleri .................................................................................... 186

personel eğitimi COP.8 ........................................................................ 104 GLD.4.1 .................................................................... 181


308

PCI.7 ......................................................................... 162 PCI.11 ....................................................................... 168 QPS.10 ...................................................................... 154 SQE.1 ........................................................................ 220 SQE.1.1 .................................................................... 221 SQE.5 ........................................................................ 223 SQE.8 ........................................................................ 225 SQE.9.2 .................................................................... 227 SQE.10 ..................................................................... 231 SQE.11 ..................................................................... 232 SQE.12 ..................................................................... 236 SQE.13 ..................................................................... 237 SQE.14.1 .................................................................. 238 SQE.15 ..................................................................... 239 SQE.16.1 .................................................................. 240

Personel Nitelikleri ve Eğitimi (SQE) ...................... 219 personele yönelik güvenlik ve sağlık programı

APR.12 ........................................................................ 18 FMS.9.1 ..................................................................... 212 FMS.11.2 .................................................................. 215 GLD.5 ....................................................................... 182 GLD.13.1 ................................................................. 193 MMU.7.1 .................................................................. 138 SQE.8 ........................................................................ 225

personelin işe alınması, atanması ve elde tutulması GLD.3.3 ................................................................... 180 GLD.11.1 ................................................................. 190 HRP.5 ....................................................................... 264 SQE.7 ........................................................................ 225 SQE.9.2 .................................................................... 227 SQE.10 ..................................................................... 231 SQE.11 ..................................................................... 232 SQE.12 ..................................................................... 236

personelin performansı ve performans değerlendirmeleri GLD.1.1 ................................................................... 176 GLD.9 ....................................................................... 187 GLD.11.1 ................................................................. 190 HRP.6 ....................................................................... 265 MPE.6 ....................................................................... 258 SQE.5 ........................................................................ 223 SQE.8 ........................................................................ 225 SQE.11 ..................................................................... 232 SQE.14.1 .................................................................. 238 SQE.16.1 .................................................................. 240

tıbbi kadro ACC.2.2.1 ................................................................... 37 MOI.13 ..................................................................... 252 SQE.1.1 .................................................................... 221 SQE.5 ........................................................................ 223 SQE.8 ........................................................................ 225 SQE.10 ..................................................................... 231 SQE.13 ..................................................................... 237 SQE.15 ..................................................................... 239 sürekli izlem ve değerlendirme ............................. 232 tıbbi kadro üyeliğinin belirlenmesi ...................... 227 yeniden atanma ve klinik ayrıcalıkların yenilenmesi

.............................................................................. 236 yönetim ve personelle iletişim

AOP.5.10.1................................................................. 84 FMS.6 ........................................................................ 208 FMS.9.1 ..................................................................... 212 GLD.3.1 ................................................................... 179

GLD.3.2 .................................................................... 180 GLD.4.1 .................................................................... 181 GLD.8 ....................................................................... 186 GLD.13.1 ................................................................. 193 IPSG.2 ......................................................................... 25 IPSG.6 ......................................................................... 30 MOI.1 ........................................................................ 244 QPS.1 ........................................................................ 147 SQE.11 ...................................................................... 232 SQE.16.1 .................................................................. 240

personel dosyaları ACC.3.1 ............................................................................ 40 SQE.5.............................................................................. 223

personel eğitimi COP bölümü

COP.8........................................................................ 104 GLD bölümü

GLD.4.1 .................................................................... 181 PCI bölümü

PCI.7.......................................................................... 162 PCI.11 ....................................................................... 168

QPS bölümü QPS.10 ...................................................................... 154

SQE bölümü SQE.1 ........................................................................ 220 SQE.1.1 ..................................................................... 221 SQE.5 ........................................................................ 223 SQE.8 ........................................................................ 225 SQE.9.2 ..................................................................... 227 SQE.10 ...................................................................... 231 SQE.11 ...................................................................... 232 SQE.12 ...................................................................... 236 SQE.13 ...................................................................... 237 SQE.14.1 .................................................................. 238 SQE.15 ...................................................................... 239 SQE.16.1 .................................................................. 240

Personel Nitelikleri ve Eğitimi (SQE) ............................ 219 diğer uygulayıcılar ......................................................... 239 hemşirelik personeli ..................................................... 237 klinik ayrıcalıkların verilmesi ...................................... 231 planlama ......................................................................... 220 sürekli izlem ve değerlendirme ................................... 232 tıbbi kadro üyeliğinin belirlenmesi ............................ 227 yeniden atanma ve klinik ayrıcalıkların yenilenmesi

.................................................................................... 236 personelin işe alınması, atanması ve elde tutulması

GLD.3.3 ......................................................................... 180 GLD.11.1 ....................................................................... 190 HRP.5 ............................................................................. 264 SQE.7.............................................................................. 225 SQE.9.2 .......................................................................... 227 SQE.10 ........................................................................... 231 SQE.11 ........................................................................... 232 SQE.12 ........................................................................... 236

politikalar ve prosedürler. Ayrıca bkz. Yazılı Politikalar, Gerektiren JCI Standartları JCI politika ve prosedürleri......................................... 269

psikiyatri hastaları AOP.1.6 ............................................................................ 73 AOP.2 ............................................................................... 75 FMS.7.2 .......................................................................... 210

psikolojik değerlendirme ..................................................... 69

İNDEKS

309

R radyasyon güvenliği .............................................................. 87 radyoaktif medikasyonlar

MMU.3 ........................................................................... 129 radyoloji ve tanısal görüntüleme hizmetleri .................... 85

AOP.6 ............................................................................... 85 AOP.6.1 ............................................................................ 86 AOP.6.3 ............................................................................ 87 AOP.6.7 ............................................................................ 89 AOP.6.6 ............................................................................ 89 AOP.6.8 ............................................................................ 90 GLD.6 ............................................................................ 183 GLD.9 ............................................................................ 187

ramak kala olaylar IPSG.3 .............................................................................. 26 kalite ve hasta güvenliği faaliyetlerinin yönetilmesi 146 MMU.7.1 ........................................................................ 138 QPS.9 .............................................................................. 153

reaktifler ve sarf malzemeleri AOP.5.6 ............................................................................ 81 AOP.6.6 ............................................................................ 89

referans aralıkları .................................................................. 82 rehabilitasyon teknikleri, hastalar ve ailelerin

rehabilitasyon teknikleri konusunda eğitilmesi ......... 42 renovasyon, hastanenin

APR.3 ................................................................................ 13 denetim türleri ............................................................... 270 FMS.4.2 .......................................................................... 205 PCI.7.5 ............................................................................ 165

Resmi Denetim Bulguları Raporu akreditasyon kararlarına itiraz .................................... 274 mahremiyet .................................................................... 275 ödeme planı ................................................................... 273 Stratejik İyileştirme Planı (SIP) .................................. 276

resüsitasyon hizmetleri ve teknikleri ACC.5.3 ............................................................................ 48 ASC.3.1 ........................................................................... 116 ASC.3.2 ........................................................................... 117 PFR.2.2 ............................................................................. 57 PFR.3 ................................................................................ 58 SQE.8.1 .......................................................................... 226

risk altındaki hasta grupları ASC.3.2 ........................................................................... 117 COP.3 ............................................................................... 97 PFR.1.5 ............................................................................. 55

risk azaltımı ve yönetimi ACC bölümü

ACC.2.2.1 ................................................................... 37 FMS bölümü

FMS.3 ........................................................................ 204 FMS.7.1 ..................................................................... 209

IPSG bölümü IPSG.6......................................................................... 30

PCI bölümü PCI.5 ......................................................................... 160 PCI.7 ......................................................................... 162 PCI.7.1.1 ................................................................... 163 PCI.7.2 ...................................................................... 164 PCI.7.5 ...................................................................... 165

QPS bölümü QPS.4 ........................................................................ 149

QPS.11 ...................................................................... 154 sentinel olayların bildirilmesi ...................................... 277

S sağlık bakımıyla ilişkili enfeksiyonlar

PCI.6.1 ............................................................................ 161 PCI.10 ............................................................................. 167

sağlık mesleki eğitimi ......................................................... 195 sağlık ve güvenlik tehdidi

akreditasyon kararlarına itiraz ..................................... 274 akreditasyonun risk altında olduğu durumlar .......... 276 APR.12 .............................................................................. 18

sarf malzemeleri geri çağrılan medikasyonlar ve sarf malzemeleri

AOP.5.5 ...................................................................... 81 AOP.6.5 ...................................................................... 88 ASC.7.4 ..................................................................... 123 FMS.8.1 ..................................................................... 211 MMU.3.1 ................................................................... 130

reaktifler ve sarf malzemeleri AOP.5.6 ...................................................................... 81 AOP.6.6 ...................................................................... 89

son kullanım tarihi geçmiş medikasyonlar ve sarf malzemeleri MMU.3.2 ................................................................... 130 MMU.3.3 ................................................................... 130 PCI.7.1 ...................................................................... 163

sedasyon bakımı .................................................................. 116 derin sedasyon

ASC.3......................................................................... 116 ASC.3.2 ..................................................................... 117 QPS.8 ........................................................................ 153

minimal sedasyon ASC.1......................................................................... 114

orta sedasyon ASC.3......................................................................... 116 QPS.8 ........................................................................ 153

semboller .............................................................................. 246 sentinel olaylar

GLD bölümü GLD.1.2 .................................................................... 177 GLD.4.1 .................................................................... 181

HRP bölümü HRP.6 ........................................................................ 265

QPS bölümü kalite ve hasta güvenliği faaliyetlerinin yönetilmesi

.............................................................................. 146 QPS.7 ........................................................................ 152 QPS.11 ...................................................................... 154

sentinel olayların bildirilmesi ...................................... 277 sertifikasyon (genel)


ASC bölümü ASC.3.1 ..................................................................... 116

COP bölümü COP.8.1 .................................................................... 105

MMU bölümü MMU.4.2 ................................................................... 132 MMU.6 ...................................................................... 136

MPE bölümü


310

MPE.5 ....................................................................... 257 PCI bölümü

PCI.1 ......................................................................... 158 SQE bölümü

SQE.9.2 .................................................................... 227 SQE.12 ..................................................................... 236 SQE.15 ..................................................................... 239

sertifikasyon (JCI) .............................................................. 270 JCI Direct Connect ...................................................... 270 Stratejik İyileştirme Planı (SIP) .................................. 276

seyahat masrafları (JCI için) denetimin zaman programı ......................................... 272 seyahat masrafları ......................................................... 273

sistemler ve süreçler AOP bölümü

AOP.1.6 ...................................................................... 73 FMS bölümü

FMS.2 ........................................................................ 203 FMS.11.2 .................................................................. 215

GLD bölümü GLD.5 ....................................................................... 182 GLD.13.1 ................................................................. 193

MMU bölümü MMU.1 ..................................................................... 126

MOI bölümü MOI.6 ....................................................................... 247

PFR bölümü PFR.6.1 ....................................................................... 62

QPS bölümü QPS.7 ........................................................................ 152

son kullanım tarihi geçmiş medikasyonlar ve sarf malzemeleri MMU.3.2 ........................................................................ 130 MMU.3.3 ........................................................................ 130 PCI.7.1.1 ......................................................................... 163

sosyal değerlendirme ACC.2.2.1 ......................................................................... 37 AOP.1 ............................................................................... 68 AOP.1.1 ............................................................................ 69 AOP.1.7 ............................................................................ 74 PFR.2.3 ............................................................................. 58

sözleşmeler .......................................................................... 183 sözleşmeli araştırma kurumu (CRO)

HRP bölümünün son notları ..................................... 267 HRP.3 ............................................................................. 263 HRP.6 ............................................................................. 265

sözleşmeli bakım ve hizmetler ACC.6 ............................................................................... 49 GLD.11 .......................................................................... 189 HRP.3 ............................................................................. 263 MOI.6 ............................................................................. 247 sözleşmeler için hastane liderliği ................................ 183

sözlü istemler (orders) COP.2.2 ............................................................................ 96 MMU.4.1 ........................................................................ 131

standartlar açıklaması ........................................................................... 3 düzenlenmesi ..................................................................... 1

MPE ve HRP standartları ......................................... 2 geliştirilmesi

bu edisyondaki yenilikler nelerdir? .......................... 3 bu standartlar nasıl geliştirilmiştir? .......................... 1

ile uygunluk

akreditasyon sürecinin temeli ............................... 269 akreditasyona uygunluk .............................................. 7 APR.4 .......................................................................... 14 denetim süreci .......................................................... 273 denetimin amacı ...................................................... 271

ölçülebilir unsurlar (ME'ler)............................................ 3 Stratejik İyileştirme Planı (SIP) ........................................ 276

Ş şikayetler

ACC.6 ............................................................................... 49 akreditasyonun risk altında olduğu durumlar .......... 276 mahremiyet .................................................................... 275 şikayetlerin veya kalite kaygılarının yönetilmesi ...... 277

T taburculuk, sevk ve takip .................................................... 42 tam operasyon (hastanenin) ................................................. 7 tanı kodları ........................................................................... 246 tedarik zinciri, yönetim ...................................................... 186 tedavi planı

ACC.4.5.1 ......................................................................... 45 tedavinin kesilmesi

ACC.4.3 ............................................................................ 43 ASC.6.1 ........................................................................... 120 PFR.2.2 ............................................................................. 57

tehlikeli maddeler ve atıklar .............................................. 206 tek kullanımlık cihazlar ...................................................... 163 terminoloji, kodlar ve kısaltmalar, standardizasyonu .. 246 Tesis Yönetimi ve Güvenliği (FMS) ............................... 201

afetlere hazırlıklılık ....................................................... 208 fenni ve sıhhi tesisat (altyapı) sistemleri ................... 212 güvenlik ve emniyet ...................................................... 205 liderlik ve planlama ....................................................... 203 tehlikeli maddeler .......................................................... 206 tesis yönetimi program izlemesi ................................. 215 tıbbi teknoloji ................................................................ 211 yangın güvenliği ............................................................ 209

tesislerin tahliye edilmesi ................................................... 209 testler ve test sonuçları

AOP bölümü AOP.5.2 ...................................................................... 78 AOP.5.4 ...................................................................... 80 AOP.5.9.1 ................................................................... 83 AOP.5.10.1 ................................................................. 84 AOP.6.4 ...................................................................... 88 AOP.6.7 ...................................................................... 89

FMS bölümü FMS.7.1 ..................................................................... 209 FMS.8 ........................................................................ 211 FMS.9.2.1 .................................................................. 213 FMS.11.2 ................................................................... 215

SQE bölümü SQE.11 ...................................................................... 232

tıbbi değerlendirme AOP.1.2.1 ......................................................................... 70 AOP.1.3.1 ......................................................................... 71 AOP.1.3 ............................................................................ 71

tıbbi gaz FMS.7.1 .......................................................................... 209 FMS.9.1 .......................................................................... 212

tıbbi hatalar ve advers olaylar ASC bölümü

İNDEKS

311

ASC.7.4 ..................................................................... 123 GLD bölümü

GLD.1.2.................................................................... 177 GLD.4.1.................................................................... 181 GLD.15 ..................................................................... 196

HRP bölümü HRP.1.1 .................................................................... 261 HRP.6........................................................................ 265

IPSG bölümü IPSG.2......................................................................... 25

MMU bölümü MMU.2.1 .................................................................. 128 MMU.7...................................................................... 137

MOI bölümü MOI.4 ....................................................................... 246

QPS bölümü QPS.1 ........................................................................ 147 QPS.2 ........................................................................ 148 QPS.7 ........................................................................ 152 QPS.8 ........................................................................ 153 QPS.9 ........................................................................ 153 QPS.10 ...................................................................... 154 QPS.11 ...................................................................... 154

SQE bölümü SQE.7 ........................................................................ 225

tıbbi kadro ACC bölümü

ACC.2.2.1 ................................................................... 37 MOI bölümü

MOI.13 ..................................................................... 252 SQE bölümü

SQE.1.1..................................................................... 221 SQE.5 ........................................................................ 223 SQE.8 ........................................................................ 225 SQE.9.2..................................................................... 227 SQE.10...................................................................... 231 SQE.11...................................................................... 232 SQE.12...................................................................... 236 SQE.13...................................................................... 237 SQE.15...................................................................... 239

sürekli izlem ve değerlendirme .................................. 232 tıbbi kadro üyeliğinin belirlenmesi ............................ 227 tıbbi kadroya klinik ayrıcalıkların verilmesi ............. 231 yeniden atanma ve klinik ayrıcalıkların yenilenmesi

.................................................................................... 236 Tıbbi Mesleki Eğitim (MPE) ........................................... 255 tıbbi teknoloji ...................................................................... 211

ACC bölümü ACC.2.2.1 ................................................................... 37 ACC.5.1 ...................................................................... 47 ACC.6.......................................................................... 49

AOP bölümü AOP.5.5 ...................................................................... 81 AOP.6.5 ...................................................................... 88 AOP.6.6 ...................................................................... 89

ASC bölümü ASC.3 ........................................................................ 116

COP bölümü COP.3 ......................................................................... 97 COP.3.2 .................................................................... 100

FMS bölümü FMS.2 ........................................................................ 203

FMS.3 ........................................................................ 204 FMS.8 ........................................................................ 211 FMS.8.1 ..................................................................... 211 FMS.9.2.1 .................................................................. 213 FMS.10 ...................................................................... 215 FMS.11.2 ................................................................... 215

GLD bölümü GLD.7 ....................................................................... 185 GLD.7.1 .................................................................... 186 GLD.9 ....................................................................... 187 GLD.12.2 .................................................................. 192

HRP bölümü HRP.6 ........................................................................ 265

PCI bölümü PCI.6.1 ...................................................................... 161

SQE bölümü SQE.1 ........................................................................ 220 SQE.8 ........................................................................ 225 SQE.9.2 ..................................................................... 227 SQE.10 ...................................................................... 231

tıbbi ekipman yerine ..................................................... 201 toplum

ACC bölümü ACC.4.2 ....................................................................... 43

AOP bölümü AOP.1.4 ...................................................................... 72 AOP.5 ......................................................................... 77 AOP.6 ......................................................................... 85

APR kısmı APR.3 .......................................................................... 13

FMS bölümü FMS.6 ........................................................................ 208 FMS.11.2 ................................................................... 215

GLD bölümü GLD.1 ....................................................................... 176 GLD.3.1 .................................................................... 179

MMU bölümü MMU.5.1 ................................................................... 134

PCI bölümü PCI.6.1 ...................................................................... 161

PFR bölümü PFR.1 ........................................................................... 52 PFR.2.2........................................................................ 57 PFR.6.1........................................................................ 62

SQE bölümü SQE.9.2 ..................................................................... 227 SQE.11 ...................................................................... 232 SQE.15 ...................................................................... 239 SQE.16.1 ................................................................... 240

transfüzyon reaksiyonları COP.3.3 .......................................................................... 100 QPS.8 .............................................................................. 153

triyaj ACC.1 ............................................................................... 34 ACC.1.1 ............................................................................ 35

tütün kullanımı ve tütün kullanım politikası AOP.5.3.1 ......................................................................... 79 FMS.7.2 ........................................................................... 210 GLD.12.2 ....................................................................... 192

tüzükler GLD.1 ............................................................................. 176 GLD.8 ............................................................................. 186


312

U Uluslararası Hasta Güvenliği Hedefleri (IPSG) ............. 23

bu standartlar kılavuzunu nasıl kullanmalıyım? .......... 2 GLD.4.1 ......................................................................... 181 GLD.5 ............................................................................ 182 MPE.6 ............................................................................. 258

Uluslararası Hemşireler Konseyi (International Council of Nurses) ...................................................................... 180

uygunluk AOP.5.3 ............................................................................ 79 APR.1 ................................................................................ 12 APR.4 ................................................................................ 14 APR.5 ................................................................................ 15 APR.7 ................................................................................ 16 diğer JCI uygunluk referansları

akreditasyon sürecinin temeli ............................... 269 akreditasyona uygunluk ............................................. 7 bölüme genel bakış ................................................. 174 bu standartlar kılavuzunu nasıl kullanmalıyım?..... 2 denetim raporu ........................................................ 274 denetim süreci ......................................................... 273 JCI Direct Connect ................................................ 270 ödeme planı .............................................................. 273 sentinel olayların bildirilmesi ................................ 277 standartlar nasıl organize edilmiştir? ....................... 1 Stratejik İyileştirme Planı (SIP) ............................ 276 yerel ve ulusal yasalar olduğunda ............................. 2

GLD.5 ............................................................................ 182 uyum, diğer planlar ve gerekliliklere

AOP.5.3 ............................................................................ 79 AOP.6.3 ............................................................................ 87 GLD.2 ............................................................................ 178 GLD.15 .......................................................................... 196 HRP.1.1 .......................................................................... 261 HRP.5 ............................................................................. 264 MOI.2 ............................................................................. 244 MPE.4 ............................................................................. 257 MPE.6 ............................................................................. 258

uzmanlık gerektiren hizmetler, -e kabul ve/veya nakil kriterleri ............................................................................ 38

Ü ücretler (denetim)

akreditasyon kararlarına itiraz .................................... 274 denetimin iptali ............................................................. 272 ödeme planı ................................................................... 273

üç yıllık akreditasyon döngüsü akreditasyonun yenilenmesi ........................................ 277

Üst Yönetim, Liderlik ve Yönlendirme (GLD)............ 171 baş icra sorumlusu veya sorumlularının

yükümlülükleri ......................................................... 178 bölüme genel bakış ....................................................... 174

baş icra sorumlusu .................................................. 174 departman/servis liderleri ..................................... 175 hastane liderliği ........................................................ 174 üst yönetim............................................................... 174

hastane liderliğinin yükümlülükleri ........................... 178 hastane üst yönetimi .................................................... 176 kalite ve hasta güvenliği için hastane liderliği .......... 181 kaynak kararları için hastane liderliği ........................ 185 klinik personelin organizasyonu ve yükümlülükleri

.................................................................................... 186

kurumsal ve klinik etik ................................................. 192 sözleşmeler için hastane liderliği ................................ 183 tıbbi mesleki eğitim ve insan denekler üzerindeki

araştırmalar ............................................................... 195 insan denekler üzerindeki araştırmalar ................ 196 sağlık mesleki eğitimi .............................................. 195

V vekil karar verici

PFR.2.1 ............................................................................. 56 PFR.5.4 ............................................................................. 62

veri yönetimi ve analizi akreditasyon sürecinin temeli ..................................... 269 AOP bölümü

AOP.5.10 .................................................................... 84 AOP.6.8 ...................................................................... 90

ASC bölümü ASC.6.1 ..................................................................... 120

COP bölümü COP.8........................................................................ 104

denetimin amacı ............................................................ 271 FMS bölümü

FMS.1 ........................................................................ 203 FMS.5.1 ..................................................................... 206 FMS.9.1 ..................................................................... 212 FMS.10 ...................................................................... 215

GLD bölümü GLD.4.1 .................................................................... 181 GLD.5 ....................................................................... 182 GLD.6.1 .................................................................... 184 GLD.7.1 .................................................................... 186 GLD.11 ..................................................................... 189 GLD.13.1 ................................................................. 193 GLD.19 ..................................................................... 198

HRP bölümü HRP.3 ........................................................................ 263

IPSG bölümü IPSG.6 ......................................................................... 30

MOI bölümü MOI.1 ........................................................................ 244 MOI.3 ........................................................................ 245 MOI.4 ........................................................................ 246 MOI.8 ........................................................................ 248

PCI bölümü PCI.4.......................................................................... 160 PCI.10 ....................................................................... 167

QPS bölümü QPS.1 ........................................................................ 147 QPS.4 ........................................................................ 149 QPS.4.1 ..................................................................... 149 QPS.5 ........................................................................ 150 QPS.8 ........................................................................ 153 QPS.9 ........................................................................ 153 QPS.10 ...................................................................... 154 QPS.11 ...................................................................... 154

SQE bölümü SQE.8 ........................................................................ 225 SQE.11 ...................................................................... 232

veriler, bilgi sunumu APR.1 ................................................................................ 12 APR.2 ................................................................................ 13 APR.7 ................................................................................ 16

İNDEKS

313

Y yangın güvenliği .................................................................. 209 yasa ve yönetmelikler

ACC bölümü ACC.4.5.1 ................................................................... 45 ACC.6.......................................................................... 49

akreditasyonun risk altında olduğu durumlar .......... 276 AOP bölümü

AOP.1 ......................................................................... 68 AOP.1.6 ...................................................................... 73 AOP.3 ......................................................................... 76 AOP.5 ......................................................................... 77 AOP.5.1 ...................................................................... 78 AOP.5.3 ...................................................................... 79 AOP.5.3.1 ................................................................... 79 AOP.5.9.1 ................................................................... 83 AOP.5.11 .................................................................... 85 AOP.6 ......................................................................... 85 AOP.6.1 ...................................................................... 86

APR kısmı APR.3 .......................................................................... 13

ASC bölümü ASC.1 ........................................................................ 114 ASC.2 ........................................................................ 115

COP bölümü COP.1 ......................................................................... 94 COP.8.5 .................................................................... 107 COP.9.2 .................................................................... 110

denetim türleri ............................................................... 270 FMS bölümü

FMS.1 ........................................................................ 203 FMS.4.2 ..................................................................... 205 FMS.8.1 ..................................................................... 211 FMS.9.2.1 ................................................................. 213 FMS.9.3 ..................................................................... 214

GLD bölümü GLD.2 ....................................................................... 178

HRP bölümü HRP.4........................................................................ 264

IPSG bölümü IPSG.2......................................................................... 25

MMU bölümü MMU.1...................................................................... 126 MMU.2...................................................................... 127 MMU.3...................................................................... 129

MOI bölümü MOI.2 ....................................................................... 244 MOI.3 ....................................................................... 245 MOI.9 ....................................................................... 248 MOI.13 ..................................................................... 252

MPE bölümü MPE.7 ....................................................................... 259

PCI bölümü PCI.3 ......................................................................... 159 PCI.7.1.1 ................................................................... 163 PCI.7.3 ...................................................................... 164

PFR bölümü PFR.1 .......................................................................... 52 PFR.1.3 ....................................................................... 54 PFR.1.5 ....................................................................... 55 PFR.5.1 ....................................................................... 60

PFR.6.1........................................................................ 62 SQE bölümü

SQE.1 ........................................................................ 220 SQE.6.1 ..................................................................... 224 SQE.9.2 ..................................................................... 227 SQE.13 ...................................................................... 237 SQE.14.1 ................................................................... 238 SQE.15 ...................................................................... 239 SQE.16.1 ................................................................... 240

yerel ve ulusal yasalar olduğunda ................................... 2 yaşam destek tedavisi

PFR.2.2 ............................................................................. 57 PFR.3 ................................................................................ 58

yaşam sonu bakımı ............................................................. 103 AOP.1.7 ............................................................................ 74 PFR.2.3 ............................................................................. 58 SQE.11 ........................................................................... 232

yaşlı hastalar AOP.1.6 ............................................................................ 73 COP.3 ............................................................................... 97 FMS.4.2 ........................................................................... 205 MMU.4.1 ........................................................................ 131 PFR.1.5 ............................................................................. 55

yazılı politikalar, gerektiren JCI standartları ACC bölümü

ACC.1 .......................................................................... 34 ACC.1.2 ....................................................................... 35 ACC.2 .......................................................................... 36 ACC.2.3.1 ................................................................... 38 ACC.3 .......................................................................... 39 ACC.3.1 ....................................................................... 40 ACC.4 .......................................................................... 42 ACC.4.3.2 ................................................................... 44 ACC.4.4 ....................................................................... 45 ACC.5.3 ....................................................................... 48 ACC.6 .......................................................................... 49

AOP bölümü AOP.1 ......................................................................... 68 AOP.1.1 ...................................................................... 69 AOP.1.2.1 ................................................................... 70 AOP.1.6 ...................................................................... 73 AOP.2 ......................................................................... 75 AOP.6.4 ...................................................................... 88 AOP.6.7 ...................................................................... 89 AOP.6.5 ...................................................................... 88

ASC bölümü ASC.3......................................................................... 116 ASC.3.1 ..................................................................... 116 ASC.3.2 ..................................................................... 117 ASC.6......................................................................... 120 ASC.6.1 ..................................................................... 120 ASC.7.4 ..................................................................... 123

COP bölümü COP.1 .......................................................................... 94 COP.2.2 ...................................................................... 96 COP.3 .......................................................................... 97 COP.3.3 .................................................................... 100 COP.6 ........................................................................ 102 COP.8.5 .................................................................... 107

FMS bölümü FMS.2 ........................................................................ 203 FMS.5.1 ..................................................................... 206


314

FMS.6 ........................................................................ 208 FMS.7.1 ..................................................................... 209 FMS.7.2 ..................................................................... 210 FMS.8 ........................................................................ 211 FMS.8.1 ..................................................................... 211

GLD bölümü GLD.1 ....................................................................... 176 GLD.1.1 ................................................................... 176 GLD.1.2 ................................................................... 177 GLD.2 ....................................................................... 178 GLD.3.1 ................................................................... 179 GLD.3.2 ................................................................... 180 GLD.6 ....................................................................... 183 GLD.6.2 ................................................................... 184 GLD.8 ....................................................................... 186 GLD.9 ....................................................................... 187 GLD.10..................................................................... 188 GLD.11.2 ................................................................. 190 GLD.12.2 ................................................................. 192 GLD.15..................................................................... 196 GLD.16..................................................................... 196 GLD.18..................................................................... 198 GLD.19..................................................................... 198

HRP bölümü HRP.1.1 .................................................................... 261 HRP.3 ....................................................................... 263 HRP.5 ....................................................................... 264

IPSG bölümü IPSG.1 ........................................................................ 24 IPSG.2 ........................................................................ 25 IPSG.3 ........................................................................ 26 IPSG.4 ........................................................................ 28 IPSG.5 ........................................................................ 30 IPSG.6 ........................................................................ 30

MMU bölümü MMU.1 ..................................................................... 126 MMU.2 ..................................................................... 127 MMU.3 ..................................................................... 129 MMU.3.1 .................................................................. 130 MMU.3.2 .................................................................. 130 MMU.3.3 .................................................................. 130 MMU.4 ..................................................................... 131 MMU.4.1 .................................................................. 131 MMU.5.1 .................................................................. 134 MMU.6.2 .................................................................. 137 MMU.7 ..................................................................... 137 MMU.7.1 .................................................................. 138

MOI bölümü MOI.2 ....................................................................... 244 MOI.3 ....................................................................... 245 MOI.9 ....................................................................... 248 MOI.9.1 .................................................................... 249 MOI.7 ....................................................................... 247

MPE bölümü MPE.4 ....................................................................... 257 MPE.6 ....................................................................... 258

PFR bölümü PFR.1 .......................................................................... 52 PFR.1.3 ....................................................................... 54 PFR.2 .......................................................................... 56 PFR.2.2 ....................................................................... 57 PFR.3 .......................................................................... 58 PFR.5.1 ....................................................................... 60

PFR.6.1 ....................................................................... 62 QPS bölümü

QPS.1 ........................................................................ 147 QPS.6 ........................................................................ 151 QPS.7 ........................................................................ 152 QPS.8 ........................................................................ 153 QPS.11 ...................................................................... 154

SQE bölümü SQE.5 ........................................................................ 223 SQE.9.2 ..................................................................... 227 SQE.10 ...................................................................... 231 SQE.11 ...................................................................... 232 SQE.12 ...................................................................... 236 SQE.15 ...................................................................... 239

yenilenme (akreditasyonun) .............................................. 277 yeterlilik eğitimi

AOP.5.9.1 ......................................................................... 83 AOP.5.10.1 ...................................................................... 84

yetki belgelendirme ve ayrıcalık tanıma AOP bölümü

AOP.5.2 ...................................................................... 78 GLD bölümü

GLD.6.2 .................................................................... 184 GLD.11.1 ................................................................. 190

klinik ayrıcalıkların verilmesi ...................................... 231 SQE bölümü

SQE.8 ........................................................................ 225 SQE.10 ...................................................................... 231 SQE.11 ...................................................................... 232 SQE.12 ...................................................................... 236 SQE.13 ...................................................................... 237 SQE.14.1 .................................................................. 238 SQE.15 ...................................................................... 239

yeniden atanma ve klinik ayrıcalıkların yenilenmesi .................................................................................... 236

yoğun bakım hizmetleri ACC.5 ............................................................................... 47 ASC.6.1 ........................................................................... 120

yüksek riskli hastalar ............................................................ 97 COP.3 ............................................................................... 97 SQE.3.............................................................................. 222

yüksek riskli işlemler GLD.11 .......................................................................... 189 PFR.5.2 ............................................................................. 60 SQE.10 ........................................................................... 231

yüksek riskli ve yüksek dikkat gerektiren medikasyonlar COP.3 ............................................................................... 97 denetimin amacı ............................................................ 271 IPSG.6 .............................................................................. 30 MMU.3 ........................................................................... 129

yürürlük tarihi (standartların) ............................................... 5