JD

Maladies cardio-vasculaires: 1ère cause de mortalité en France (33%

de la mortalité totale, 1ére cause chez la femme, 2éme cause chez l ’homme après les tumeurs).

47 267 décès en 1996 par cardiopathies ischémiques (-11% depuis 1991)

43 455 décès par AVC (23% sont âgés de moins de 75 ans)

EPIDEMIOLOGIE

JD

Dys* Tab** Alc°Dys* Tab** Alc° Dia°° Dia°° BretagneBretagne 11,411,4 / / 38,538,5 23,4 / 23,4 / 15,815,8 11 / 11 / 19,119,1 2,6 / 2,6 / 11,511,5

Normandie-Picardie 8,7 / Normandie-Picardie 8,7 / 3535 21,1 / 21,1 / 17,417,4 8,18,1 / / 17,817,8 2,32,3 / / 12,812,8

Ile de France IIIle de France II 9,2 / 9,2 / 36,236,2 25,9 / 25,9 / 22,322,3 11,6 / 11,6 / 22,722,7 3,1 / 3,1 / 16,316,3Pays de Loire Pays de Loire 8,2 / 8,2 / 33,433,4 21,6 / 21,6 / 18,818,8 10,1 / 10,1 / 20,320,3 2,5 / 2,5 / 12,412,4Alsace-lorraineAlsace-lorraine 11,1 / 11,1 / 38,838,8 27,327,3 / / 1919 12,712,7 / / 2222 3,33,3 / / 15,115,1Nord Pas de CalaisNord Pas de Calais 8,4 / 8,4 / 37,337,3 25 / 25 / 20,320,3 11,3 / 11,3 / 21,521,5 2,8 / 2,8 / 13,713,7BourgogneBourgogne 9,4 / 9,4 / 37,337,3 22,6 / 22,6 / 17,8 17,8 9,6 / 9,6 / 18,818,8 3,4 / 3,4 / 1515Limousin-Auvergne 9,7 / Limousin-Auvergne 9,7 / 3535 21,7 / 21,7 / 16,216,2 9,2 / 9,2 / 18,418,4 2,7 / 2,7 / 13,613,6Rhônes-Alpes 7,1 / Rhônes-Alpes 7,1 / 28,428,4 19,119,1 / / 16,216,2 8,3 / 8,3 / 16,816,8 2,7 / 2,7 / 1313Aquitain 9,3 / Aquitain 9,3 / 35,435,4 22,8 / 22,8 / 17,817,8 11,9 / 11,9 / 2020 2,5 / 2,5 / 14,514,5Midi-PyrénéesMidi-Pyrénées 9,1 / 9,1 / 33,733,7 23,5 / 23,5 / 17,117,1 10,3 / 10,3 / 16,816,8 3 / 3 / 14,514,5Languedoc-ProvenceLanguedoc-Provence 9,1 / 9,1 / 36,336,3 25,2 / 25,2 / 19,519,5 12,5 / 12,5 / 19,419,4 3,2 / 3,2 / 15,715,7

PHARE II PHARE II Données régionalesDonnées régionales

JD

Le Risque cardio-vasculaire

Risque Cardio-vasculaire Absolu et Relatif: Absolu: Probabilité de survenue d’un accident CV

(infarctus, mort subite) à 10 ans Relatif: Mesure de la force de l’association entre

l’exposition à un fdr et l’événement Estimation du Risque:

Modélisation à partir d’études (Framingham, Score)

Qualitative par simple sommation des fdr Définition du haut risque:

Risque d’accident CV supérieur à 20% à 10 ans

JD

Multiplication du risque par l’association des FDR

X 3

X 4.5

X 16X 9

X 1.6 X 6 X 4

Hypertension

Tabagisme Hypercholestérolémie

Poulter N. et al. Oxford Med. Press 1993

JD

Prise en charge des patients adultes atteints d’HTA

essentielle.Actualisation 2005

JD

Les nouvelles recommandations pour l’HTA.

FRANCAISES: ANAES Avril 2000HAS Octobre 2005

AMERICAINES: JNC VII: JAMA 21 Mai 2003JNC VI: Arch Intern Med 1997

EUROPENNES:ESH/ESC: J Hypertens Juin 2003OMS/ ISH: J Hypertens 1999

JD

Définition de l ’HTA

Pression artérielle de consultation: 140/90 mmHg par 2 mesures par consultation au cours de 3 consultations successives

sur une période de 3 à 6 mois.

MAPA: 130/ 80 mmHg(24h) 135/ 85 éveil et 120/70 mmHg sommeil

Automesure: 135/85 mmHg

A l ’effort: non recommandé

JD

Automesure et MAPAIndications

Avant de débuter un traitement: Si PA entre 140-179/ 90-109 mmHg et absence d’AOC,

de diabète, d’ATCD CV ou d’insuffisance rénale Chez le sujet âgé si faisable

En cas d’HTA résistante ou dans l’évaluation thérapeutique

Indications plus spécifiques de la MAPA: Évaluer la variation de la PA nocturne Rechercher une variabilité inhabituelle de la PA:

dysautonomie, SAS, IRC Si l’automesure n’est pas faisable

JD

Protocole d’automesure:

Appareil huméral validé (site de l’AFSSAPS) Protocole à utiliser: « règle dite des 3 »:

3 mesures le matin 3 mesures le soir 3 jours de suite (activité habituelle) Moyenne des 18 mesures: < 135/ 85 mmHg

Acte médical Education par un professionnel de santé Facteur d’amélioration de l’observance

JD

L ’HTA blouse blanche et l ’HTA ambulatoire isolée

L ’HTA Blouse blanche ou de consultation: Définition: Pac> 140/90 et normale en

ambulatoire. Rechercher des FdR métaboliques ou AOC Règles hygiéno-diététiques + Suivi régulier

ouTraitement antihypertenseur si AOC associée

L ’HTA ambulatoire isolée: Définition: Pac < 140/ 90 et élevée en ambulatoire

JD

Systématique: Glycémie à jeun, Cholestérol total, HDL, TG, LDL calculé Créatinine et calcul du DFG (Cockcoft), Kaliémie Bandelette urinaire (protéinurie, hématurie), ECG de repos

Non systématique:« L’évaluation à la recherche d’une atteinte d’organe cible infraclinique (microalbuminurie, HVG

échographique…) n’est pas recommandée de façon systématique. Cette recherche peut être effectuée dans des cas spécifiques, par des cliniciens ou des équipes spécialisées. »

JD

Les 6 Facteurs de risque influençant le pronostic: Niveau de PA Âge : Homme> 50 ans, Femme> 60 ans Tabac: Tabagisme en cours ou arrêt de moins de 3 ans Dyslipidémie (g/l) : LDL 1.6g/l et/ou HDL0.4 g/l

ACTD familial CV: IdM ou mort subite: H < 55 ans / F < 65 ans ou AVC< 45 ans

Diabète traité ou non traité Autres paramètres à prendre en compte

Obésité abdominale (TT) : H > 102 cm / F > 88 cm

Sédentarité (< 30 min, 3 fois par semaine) Prise excessive d’alcool (Homme> 3 v/j, Femme> 2 v/j)

JD

Atteinte de Organes Cibles (AOC)HVG à l’ECG. Une échocardio est indiquée

si symptôme, souffle cardiaque ou anomalie à l’ECG.

Microalbuminurie : 30-300 mg/24 h ou 20 à 200 mg/l.

JD

Autres atteintes cliniquesCérébrovasculaire : AVC ou AIT

Cardiaque : insuffisance coronarienne

Insuffisance Rénale : DFG< 60 ml/mn ou Pturie> 500 mg/j

AOMI

JD

Pas d'autre FdR

1-2 FdR

> 3 FdR, diabète, AOC

Autres atteintes CV/rénale

Faible moyen Élevé

moyen moyen

Élevé Élevé

Grade 1

140-159

90-99

Grade 2

160-179

100-109

Grade 3

> 180

> 110

Élevé Élevé Élevé

Élevé

Élevé

JD

QUELS OBJECTIFS Chez l’hypertendu ?

Sujet hypertendu

En cas de diabète associé

En cas d’insuffisance rénale associée En cas d’insuffisance rénale associée si la protéinurie est supérieure à 1g/24heures

130/80

130/80

< 140 /90

130/80 et Pturie< 0.5g/24h

Obtenir la plus grande réduction possible du risque CV total

JD

Prévention Primaire

HTA confirmée Evalua tion du RCV 2 global

HTA non confirmée

Risque é levé

Mesure de la PA > 180 ou 110

Mesures répé tées de la PA 140-179 ou 90-109

Mesure de la PA 120-139 e t 80-89

Confirmer l’HTA (automesure ou MAPA) se lon les recommandations 3

Prise en charge du RCV global*

Risque fa ible 0 FDR CV associé

Risque moyen 1 à 2 FDR CV associés

Risque é levé ≥3 FDR CV et/ou atteinte d’un organe

cible associé et/ou diabète

MHD1 6 mois Puis si objectif non atteint :

Traitement pharmacologique MHD 1 à 3 mois

Puis si objectif non atteint : Traitement pharmacologique

MHD et Traitement pharmacologique

Evaluation du RCV global

MHD et Traitement pharmacologique

PA 140-159 ou 90-99 PA 160-179 ou 100-109

Risque moyen < 3 FDR associés

MHD 1 à 3 mois Puis si objectif non atteint :

Traitement pharmacologique

CIBLES THERAPEUTIQUES: PA < 140 / 90 mmHg sauf

Si Diabète PA < 130 / 80 mmHg

D I A G N O S T I C

Prévention cardiovasculaire primaire

E S T I M A T I O N

DU

R C V

T R A I T E M E N T

Confirmation rapide <15 j :si PA > 180/110

JD

Modification des comportements Arrêt du tabac de la consommation d'alcool (h: 3v/j; f: 2v/j) de la surcharge pondérale (IMC< 25 ou

10%) Exercice physique régulier (30min X 3/sem) des apports sodés (6g/j) et des AG saturés la consommation de fruits et légumes

JD

Choix du traitement pharmacologique Le principal bénéfice des antihypertenseurs est lié à leur effet sur la

baisse de la PA Thiazides, IEC, B bloquants, AA2, Inh Calcique

Certaines classes ont des effets propres ou spécifiques chez certains patients Préférer la monoprise Débuter par une monothérapie ou par une association faiblement dosée.

Le recours à des associations est fréquemment nécessaire pour atteindre l'objectif

JD

Stratégie thérapeutique

Choix thérapeutique de 1° intention Monothérapie ou association fixe à faible dose

Objectif atteint et bonne tolérance à 4 sem

Pas de réponse ?

ou effets indésirables gênants :

Changer de classe thérapeutique

Réponse insuffisante ƒ et bonne tolérance : Augmentation des doses? ou Bithérapie

Objectif atteint à 4 sem

Objectif atteint à 4 sem

Réponse insuffisante et bonne tolérance :Trithérapie (dont un

diurétique thiazidique)

Objectif atteint à 4 sem

HTA Résistante Poursuivre Traitement

Non

Non

Non

Oui

Oui

Oui

Oui

Non

Non

JD

JD

Thiazidiques

IC, HSI, Sujets âgés, sujets noirs, AVC, HVG, Néphropathie

Diurétiques de l'anse

Néphropathie, IC

Anti-aldostérone IC (stade 3 ou 4 NYHA)

-bloquants Ins coronarienne, post IDM, IC systolique

IEC IC systolique, Post-IDM, Néphropathie (Non Diabéte), Diabétique (Type 1 et 2) dès microalbuminurie, AVC

ARAII Néphropathie (Non Diabéte), Diabétique (Type 1 et 2) dès microalbuminurie, HVG, IC systolique (si intolérance aux IEC)

Dihydropyridines HSI, Sujets âgés, Ins coronarienne

JD

Conclusions:

Enfin, la reconnaissance de l’automesure! Evaluer le risque cardio-vasculaire absolu Pas d’échocardio, vasculaire, microalbuminurie…

systématiques Buts: < 140/ 90 et 130/ 80 chez Diab et IR (et < 0.5

g/ 24h Protéinurie) La baisse du RCV est surtout liée à la baisse de PA Une polythérapie adaptée le plus souvent! Statine et Aspirine parfois associés

JD

Les lipides

Le cholestérol: VLDL LDL: fraction athérogène HDL: Fraction protectrice

LDL (g/l): CT (g/l) - HDL (g/l) - TG/5 (g/l)si TG< 4g/l

EAL: CT, HDL, LDL, aspect du sérum, TG Pas d ’indication aux dosages des Apo A1,B

JD

Aspirine et statine

Aspirine: (75 mg/j) En prévention secondaire ou si diabète En prévention primaire: Non

A prescrire une fois l ’HTA équilibrée et pas de CI. Statine: Règles hygiéno-diététiques toujours associées

En prévention secondaire: objectif: LDL< 1g/l Si diabète type 2: objectif < 1g/l si diabète avec 2 fdr

(ou RCV > 20%) et/ou atteinte rénale En prévention primaire: Objectif: LDL< 2.2 g/l si 0

fdr, LDL< 1.9 g/l si 1 fdr, LDL< 1.6 g/l si 2 fdr, LDL< 1.3 g/l si > à 2 fdr

JD

Exemple 1

âge : 35 ansPAS : 110 mm HgPAD : 80 mm Hgtabac : 0diabète : 0absence d’antécédents familiaux

cholestérol total : 2,60 g/lHDL-cholestérol : 0,50 g/ltriglycérides : 3 g/l

LDL-cholestérol = 1,50g/l Score de risque = 0.

Pas de traitement hypolipémiant à envisager

2% à 10 ans

JD

Exemple 2

âge : 55 ans PAS : 150 mm Hg PAD :85 mm Hg tabac : 5 cigarettes/jour diabète : 0 absence d’antécédents familiaux cholestérol total : 2,40 g/l HDL-cholestérol : 0,30 g/l triglycérides : 3 g/l

LDL-cholestérol = 1,45g/l Score de niveau de risque >2

Seuil d’intervention (LDL>1,30g/) dépassé : mise en route d’un traitement diététique

RA: 33%RR: 2,06