januar 2013 - ikas · der vil derfor være en række områder, hvor kommunen må lave lokale...

Den Danske Kvalitetsmodel Akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen Forebyggende sundhedsydelser til børn og unge 1. version, 2. udgave

Januar 2013

Indholdsfortegnelse – 1. version, 2. udgave, januar 2013 Den Danske Kvalitetsmodel – Akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen side 2 af 75

Indholdsfortegnelse

Side

Forord ............................................................................................................................................. 4

Indledning ...................................................................................................................................... 5

Introduktion til organisatoriske akkrediteringsstandarder ......................................................... 14

Ledelse ......................................................................................................................................... 15

1.1.1 Kommunens politikker og øvrige grundlæggende dokumenter (1/4) ............................................... 15

1.1.2 Planlægning og drift (2/4) ............................................................................................................. 16

1.1.3 Datasikkerhed og -fortrolighed (3/4) .............................................................................................. 18

1.1.4 Bygninger, forsyninger og øvrige faciliteter (4/4) ............................................................................ 20

Kvalitets- og risikostyring ............................................................................................................ 22

1.2.1 Organisering af kvalitets- og risikostyring (1/6) .............................................................................. 22

1.2.2 Kvalitetsstyring (2/6) .................................................................................................................... 24

1.2.3 Risikostyring (3/6) ........................................................................................................................ 25

1.2.4 Rapportering og opfølgning på utilsigtede hændelser (4/6) ............................................................. 27

1.2.5 Kvalitetsforbedring (5/6) ............................................................................................................... 29

1.2.6 Klager (6/6) ................................................................................................................................. 31

Dokumentation og datastyring .................................................................................................... 33

1.3.1 Udarbejdelse og anvendelse af retningsgivende dokumenter (1/2) .................................................. 33

1.3.2 Dokumenthåndtering (2/2) ............................................................................................................ 35

Ansættelse og kompetenceudvikling ........................................................................................... 37

1.4.1 Ansættelse og introduktion (1/2) ................................................................................................... 37

1.4.2 Kompetenceudvikling (2/2) ........................................................................................................... 39

Introduktion til generelle akkrediteringsstandarder ................................................................... 40

Borgerinddragelse ........................................................................................................................ 41

2.1.1 Informeret samtykke (1/2) ............................................................................................................ 41

2.1.2 Inddragelse af borger og eventuelt pårørende (2/2) ....................................................................... 43

Borgerinformation -kommunikation ............................................................................................ 45

2.2.1 Borgerdata (1/2) .......................................................................................................................... 45

2.2.2 Skriftlig og elektronisk information (2/2) ........................................................................................ 47

Koordinering, kontinuitet og overgange ...................................................................................... 49

2.3.1 Koordination mellem sektorer, aktører eller kommuner (1/2) ........................................................... 49

2.3.2 Samarbejde om sundhedsydelser leveret af kommunen (2/2) .......................................................... 51

Hygiejne ....................................................................................................................................... 53

2.6.1 Infektionshygiejne (1/2) ................................................................................................................ 53

Indholdsfortegnelse – 1. version, 2. udgave, januar 2013 Den Danske Kvalitetsmodel – Akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen side 3 af 75

2.6.2 Håndhygiejne (2/2) ...................................................................................................................... 55

Introduktion til specifikke akkrediteringsstandarder.................................................................. 57

Forebyggende sundhedsydelser til børn og unge ........................................................................ 58

3.5.1 Spædbarnets ernæring (1/4) ......................................................................................................... 58

3.5.2 Indsatser til spæd- og småbørn (2/4) ............................................................................................ 60

3.5.3 Indsatser til børn og unge med særlige behov og deres familier (3/4).............................................. 61

3.5.4 Indsatser til børn og unge i den undervisningspligtige alder (4/4) .................................................... 63

Bilag 1 Begrebsliste ..................................................................................................................... 65

Bilag 2 Auditvejledning ................................................................................................................ 71

Bilag 3 Oversigt over audit og journalaudit ................................................................................. 73

Bilag 4 Oversigt over kvalitetsovervågning/datakilder på trin 3 ................................................ 75

Forord – 1. version, 2. udgave, januar 2013 Den Danske Kvalitetsmodel – Akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen side 4 af 75

Forord

Standardpakken rettet mod forebyggende sundhedsydelser til børn og unge er en delmængde af 1. version af Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM) for det kommunale sundhedsvæsen. Den samlede 1. version kan læ-

ses på www.ikas.dk.

DDKM for det kommunale sundhedsvæsen udgør en del af den nationale strategi for kvalitetsudvikling i

sundhedsvæsnet. Forpligtigelsen til at udvikle og etablere en fælles dansk kvalitetsmodel er af de beslutten-de parter placeret ved Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsnet (IKAS).

DDKM skal med tiden være et samlet, integreret og fælles system til kvalitetsudvikling og vurdering af stra-

tegiske vigtige ydelser og aktiviteter i sundhedsvæsenet. Det skal dog understreges, at DDKM for det kom-

munale sundhedsvæsen ikke er obligatorisk for kommunerne. Det er således frivilligt for kommunerne, om de vælger at implementere Den Danske Kvalitetsmodel, ligesom kommunerne kan vælge at implementere

hele eller dele af DDKM. Kommunerne kan fx vælge at implementere standardpakken for sygepleje uden at implementere de øvrige standardpakker samt vælge at implementere standardpakkerne i et distrikt eller blot

på et sundhedscenter.

Udviklingen af de kommunale akkrediteringsstandarder er foregået i tværfaglige temagrupper bestående af

repræsentanter fra kommunerne. Udviklingsarbejdet i temagrupperne er foregået i et tæt samarbejde mel-lem de kommunale repræsentanter, KL og IKAS.

IKAS vil benytte lejligheden til at udtrykke en stor tak til de kommunale repræsentanter, som har anvendt

mange arbejdstimer og lagt stor energi i udarbejdelsen af de nu foreliggende akkrediteringsstandarder.

Endeligt ønskes alle held og lykke med det forestående arbejde, som forhåbentlig vil understøtte en fælles systematisk kvalitetsudvikling i det danske sundhedsvæsen, der både nationalt og internationalt vil gøre en

forskel.

I denne 2. udgave er der sket mindre korrektioner, primært i metodeafsnit. Der er ikke sket indholdsmæssi-

ge ændringer i akkrediteringsstandarderne. Det er dog vigtigt at understrege, at man på www.ikas.dk altid finder de seneste og gældende informationer.

Vagn Nielsen Jesper Gad Christensen Bestyrelsesformand Direktør

Indledning – 1. version, 2. udgave, januar 2013 Den Danske Kvalitetsmodel – Akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen side 5 af 75

Indledning Den Danske Kvalitetsmodel og kommunerne Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM) er det første fælles kvalitetsudviklingssystem for det danske sundheds-

væsen. Parterne bag modellen er en række centrale aktører i det danske sundhedsvæsen, nemlig Sund-hedsstyrelsen, Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse og Danske Regioner. Disse udgør sammen med KL,

Danmarks Apotekerforening og Dansk Erhverv IKAS’ bestyrelse.

Formålet med DDKM er følgende: At fremme kvaliteten af patientforløb

At fremme udviklingen af den kliniske, organisatoriske og patientoplevede kvalitet

At synliggøre kvaliteten i sundhedsvæsenet

DDKM er endvidere udviklet med det formål at skabe læring og kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet gen-nem løbende vurdering af resultater.

Visionen er, at DDKM skal omfatte hele det danske sundhedsvæsen. Herved kan modellen opfylde ønsket om sammenhængende patientforløb af ensartet høj kvalitet – på tværs af sektorer. På nuværende tidspunkt

omfatter DDKM offentlige sygehuse, privathospitaler, der behandler patienter i henhold til aftaler om det ud-videde frie sygehusvalg, det præhospitale område, praksissektoren og apoteker i primærsektoren.

I kommunerne er det samlede sæt af akkrediteringsstandarder udviklet i tre faser:

1. fase er udviklet i perioden september 2006 til marts 2007. Her er udviklet 14 akkrediteringsstandarder

inden for 4 temaer. 2. fase er udviklet i perioden oktober 2007 til maj 2008. Her er udviklet 17 akkrediteringsstandarder in-

den for 6 temaer. 3. fase er udviklet i perioden januar primo 2009 til august 2009. Her er udviklet 28 akkrediteringsstan-

darder inden for 12 temaer.

Redigeringen af 1. version af akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen har medført at

DDKM for det kommunale sundhedsvæsen indeholder 55 akkrediteringsstandarder.

Akkrediteringsstandarderne er udviklet i temagrupper med fagpersoner fra kommunerne. Temagrupperne har under IKAS’ formandskab og med IKAS som sekretariat bidraget med det faglige indhold, mens IKAS i

samarbejde med CHKS har stået for den endelige udformning og redigering af akkrediteringsstandarderne.

IKAS har ydermere sikret, at akkrediteringsstandarderne i videst muligt omfang har sammenhæng til akkre-diteringsstandarderne på sygehus- og apoteksområdet.

Akkrediteringsstandarderne i 1. version af akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen le-

ver ikke op til ISQua kravene, idet det er vurderet, at ISQua kravene som de foreligger for nuværende ikke

er tilpasset danske kommuners interne organisering.

Akkrediteringsstandarderne er udviklet med hjemmel i sundhedsloven til anvendelse i forhold til de kommu-nale sundhedsydelser. Kommunale sundhedsydelser omfatter blandt andet forebyggende sundhedsydelser til

børn og unge, kommunal tandpleje, hjemmesygepleje, rusmiddelområdet og genoptræning. Kommunen kan

vælge at anvende akkrediteringsstandarderne i enheder, hvor det vurderes, at standarderne kan medføre kvalitetsudvikling af ydelserne.

Akkrediteringsstandarderne tager udgangspunkt i gældende lovgivning, men har ikke altid alle aspekter

med. Det lovmæssige grundlag for sundhedsvæsenet er naturligvis hele lovgivningen, inklusiv vejledninger fra Sundhedsstyrelsen. Referencerne til aktuel lovgivning opdateres, når der udvikles nye standardversioner.

Nyeste lovgrundlag, betænkninger mv. kan findes på www.retsinformation.dk.


DDKM er metodemæssigt et akkrediteringssystem, der omfatter et sæt af akkrediteringsstandarder og en

akkrediteringsproces. For nærmere beskrivelse af akkrediteringsprocessen se afsnittet ”Akkrediterings-

processen”.

DDKM er ikke unødigt normativ, hvilket indebærer, at der er råderum for den enkelte kommune. Modellen fastsætter således ikke, hvordan der skabes kvalitetsudvikling - den opstiller mål, der skal fremme læring og

en god kvalitet. Det er den enkelte kommunes ledelse, der har ansvaret for den daglige drift, og som her-med er ansvarlig for kommunens kvalitetsniveau. Der vil derfor være en række områder, hvor kommunen

må lave lokale præciseringer af, hvad den forstår ved høj kvalitet og hvilke metoder, den anvender til at op-

nå dette. Hvordan implementeringen af DDKM skal foregå, fastlægges af den enkelte kommune ud fra målet om at opnå en høj kvalitet og kontinuerlig kvalitetsudvikling.

Det er kendetegnende for DDKM, at der ikke alene er fokus på kvaliteten i sundhedsydelserne, men også fo-

kus på de processer og strukturer, der understøtter forløbet for en borger i forhold til de sundhedsydelser,

denne modtager fra forskellige enheder i kommunen. Derfor henvender modellen sig til ledere og medarbej-dere på tværs af fagprofessioner.

Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet (IKAS) blev etableret i 2005 af Sundhedsstyrelsen,

Sundhedsministeriet (nu Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse), Amtsrådsforeningen (nu Danske Regio-ner) og H:S med det formål at udvikle en fælles dansk kvalitetsmodel. IKAS har således det overordnede an-

svar for DDKM’s strategi, udvikling og planlægning. IKAS skal forestå akkrediteringen af de kommunale sundhedsydelser og rådgive kommunerne i akkrediteringsperioden. IKAS refererer til en bestyrelse, hvori de

stiftende parter er repræsenteret samt KL, Dansk Erhverv og Danmarks Apotekerforening.

Sundhedsaftaler Akkrediteringsstandarderne for det kommunale sundhedsvæsen understøtter Sundhedsaftalerne i den ud-strækning, de enkelte temaer er indeholdt i Sundhedsaftalerne.

Følgende akkrediteringsstandarder har sammenhæng til Sundhedsaftalerne: Koordinering, kontinuitet og overgange

Forebyggelse og sundhedsfremme Genoptræning

Kroniske sygdomme

Kvalitetsudvikling DDKM bygger på den grundlæggende model for systematisk kvalitetsudvikling, som tager udgangspunkt i kvalitetscirklen. Nedenfor vises i figur 1 kvalitetscirklen, også kaldet PDSA-cirklen, der indeholder 4 trin:

Planlægge (”Plan”), som i DDKM betyder, at der skal foreligge retningsgivende dokumenter, der be-

skriver, hvordan kvalitetsmålet i den givne akkrediteringsstandard nås (vurderes med indikatorerne på trin 1)

Udføre (”Do”), som betyder, at implementeringen af de retningsgivende dokumenter skal sikres (vur-deres med indikatorerne på trin 2)

Undersøge (”Study”), som betyder, at man skal overvåge kvaliteten af stedets strukturer og proces-

ser samt de leverede ydelser (vurderes med indikatorerne på trin 3) Handle (”Act”), som betyder, at ledelsen skal vurdere resultaterne af overvågningen samt prioritere og

iværksætte tiltag, hvor der er kvalitetsbrist (vurderes med indikatorerne på trin 4)


Figur 1 – Kvalitetscirklen

Kvalitetsudvikling er en læringsproces, og kvalitetscirklen er en del af dagligdagens redskaber i kvalitetsud-vikling, der hvor der arbejdes med DDKM. DDKM skal understøtte, at kvaliteten i alle ydelser systematisk ud-

vikles efter principperne i kvalitetscirklen.

Opbygning af Den Danske Kvalitetsmodel Akkrediteringsstandarderne er udviklet i tre faser på baggrund af 21 temaer relateret til de kommunale sundhedsydelser. Temaerne og de enkelte akkrediteringsstandarders emner er udvalgt af IKAS’ bestyrelse i

samarbejde med kommunerne på baggrund af relevans, nytteværdi og potentiale for at sikre og udvikle kva-

liteten i det kommunale sundhedsvæsen.

Fordeling af akkrediteringsstandarderne på kategorier og temaer fremgår af figur 2 nedenfor.

Som figuren viser, er akkrediteringsstandarderne i DDKM organiseret i 3 kategorier: 1. Akkrediteringsstandarder, der vedrører organisatoriske aktiviteter (organisatoriske akkrediteringsstan-

darder)

2. Akkrediteringsstandarder, der vedrører generelle forløbsaktiviteter (generelle akkrediteringsstandarder) 3. Akkrediteringsstandarder, der vedrører specifikke standarder (specifikke akkrediteringsstandarder)


Figur 2 – Oversigt over indholdet i Den Danske Kvalitetsmodel for det kommunale sundhedsvæsen

I parentes ud for hvert tema står antallet af akkrediteringsstandarder, der er udviklet inden for hvert tema.


Grundskabelon

Alle akkrediteringsstandarder er opbygget efter en fælles grundskabelon, som ses i figur 3 nedenfor. Figur 3

beskriver, hvad der menes med de enkelte felter/punkter: Figur 3 – Grundskabelon for akkrediteringsstandarder i Den Danske Kvalitetsmodel for det kommunale sundhedsvæsen

Standardbetegnelse Beskriver akkrediteringsstandardens tema og titel samt nummer ud af det samlede antal akkredi-teringsstandarder inden for det pågældende tema

Standard Beskriver det samlede mål for akkrediteringsstandarden

Standardens formål Beskriver formålet med akkrediteringsstandarden

Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin

Trin 1: Retningsgivende dokumenter

Trin 1 stiller krav om tilstedeværelse og indhold af retningsgivende dokumenter. Dette kan fx være et virksomhedsgrundlag, politikker, planer eller retningslinjer alt afhængig af akkredite-ringsstandardens fokusområde. I akkrediteringsstandarderne stilles der som hovedregel ikke krav til, hvilket organisatorisk ni-veau der har ansvaret for udarbejdelsen af disse dokumenter. Ansvaret placeres derfor af ledel-sen. Ofte vil det være placeret på decentralt niveau fx ude lokalt i tandplejen eller sygeplejen, men det kan også være placeret centralt på kommunalt niveau. På trin 1 er der ofte indsat en vejledning som en hjælp til at forstå indikatoren, fx i form af præ-ciseringer, eksempler eller yderligere forklaringer. Retningsgivende dokumenters gyldighedsperiode Hvor lovgivning fastsætter tidsfrister, er disse gældende. Såfremt lovgivne tidsfrister ikke er an-givet, skal de retningsgivende dokumenter, der indgår i DDKM, revideres ved behov, så de er opdaterede - dog mindst hvert 3. år. De retningsgivende dokumenter tager så vidt muligt ud-gangspunkt i evidens eller best praksis.

Trin 2: Implementering og anven-delse af retningsgivende dokumenter

Trin 2 stiller krav om kendskab til og implementering af de retningsgivende dokumenter. På trin 2 anvendes ofte betegnelsen: ”kender og anvender” for at understrege, at ledere og medarbejdere både skal kende de retningsgivende dokumenter og arbejde efter dem. Med mindre andet fremgår af indikatoren, vil der således ikke stilles krav om skriftlig dokumenta-tion for opfyldelse af indikatorer på trin 2. De vil i stedet blive vurderet ud fra observation og in-terview ved ekstern survey.

Trin 3: Kvalitetsovervågning

Den krævede kvalitetsovervågning på trin 3 understøtter opfyldelsen af akkrediteringsstandarden eller elementer af denne. Trin 3 omfatter bl.a. følgende datakilder:

Audit

Journalaudit

Evaluering

Overvågning

Trin 4: Kvalitetsforbedring

Trin 4 forudsætter, at data fra trin 3 analyseres og vurderes, og at der på baggrund heraf træf-fes en ledelsesmæssig beslutning om, hvorvidt kvalitetsniveauet er tilfredsstillende, eller om der på baggrund af analysen skal iværksættes kvalitetsforbedrende tiltag; herunder om kvalitets-overvågningen skal intensiveres. Ledelsen på det relevante niveau bør herefter prioritere de til-tag, som skal udmøntes, og lægge en plan for tidsperspektivet,

Referencer Angiver udvalgte referencer til den pågældende akkrediteringsstandard. Referencerne består primært af dansk lovgivning, bekendtgørelser og referenceprogrammer. Der tilstræbes ikke ud-tømmende faglige referencer.

Grundskabelonen indeholder på trin 1, 2, 3 og 4 et antal indikatorer, der skal vurderes. Alle trin hænger sammen gennem kvalitetscirklen, og det er væsentligt for at opnå kvalitetsudvikling, at man arbejder med

hele cirklen. I arbejdet med akkrediteringsstandarderne hænger trin 1 og trin 2 logisk sammen, ligesom trin


3 og trin 4 hører sammen. Derfor er indikatorerne udviklet parvist for disse trin. Enkelte akkrediterings-

standarder har ikke indikatorer på trin 3 og 4.

Retningsgivende dokumenter På trin 1 anvendes begrebet retningsgivende dokumenter. Retningsgivende dokumenter kan bestå af et samlet dokument, eller flere enkeltstående dokumenter. Betegnelsen retningsgivende dokument er den be-

tegnelse, der anvendes i DDKM. Hvis man i kommunen anvender en anden betegnelse, fx. instruks, vejled-

ning, retningslinje, procedure, kan man vælge at bibeholde denne. Det afgørende er, at medarbejderne kender og anvender de retningsgivende dokumenter, eller hvad kommunen vælger at kalde disse.

Krydsreferencer Når der i en standard er en krydsreference til en anden standard som fx i standard 2.6.2 Håndhygiejne, hvor

der i trin 4 står: …Jf. standard 1.2.5 Kvalitetsforbedring, så betyder det, at man, når man skal udarbejde sit retningsgivende dokument, skal læse, hvad der står i denne standard 5 og sikre sig, at de krav, der her er

beskrevet, også medtages i det retningsgivende dokument.

Hvor kan akkrediteringsstandarderne anvendes, og hvem er ansvarlig for, at standarderne implementeres Akkrediteringsstandarderne er som tidligere beskrevet målrettet de kommunale sundhedsydelser. Kommu-

ner, der implementerer DDKM, vælger selv, hvor akkrediteringsstandarderne skal implementeres og anven-

des.

Når en kommune eller en privat/selvejende institution indgår en aftale med IKAS om implementering af DDKM, aftales det, hvor akkrediteringsstandarderne skal implementeres og anvendes. Ligeledes aftales det,

hvilket ledelsesniveau der er ansvarlig for, at akkrediteringsstandarderne bliver implementeret.

Organiseringen af akkrediteringsstandarderne i Den Danske Kvalitetsmodel Som det fremgår af figur 2, er akkrediteringsstandarderne i DDKM organiseret i tre kategorier – organisatori-ske akkrediteringsstandarder, generelle akkrediteringsstandarder og specifikke akkrediteringsstandarder.

I de organisatoriske akkrediteringsstandarder findes nogle akkrediteringsstandarder, der beskriver rammerne for de øvrige akkrediteringsstandarder. Disse akkrediteringsstandarder, betegnet rammestandarder, kan

ses som bærende for den fremadrettede kvalitetsudvikling. Her beskrives bl.a. nogle grundlæggende krav til datakvalitet, retningsgivende dokumenter og kvalitetsforbedringer, som ikke gentages i de øvrige akkredite-

ringsstandarder. Det drejer sig om følgende fem akkrediteringsstandarder: 1. Kommunens politikker og øvrige grundlæggende dokumenter 1.1.1, der beskriver rammen for

arbejdet med kvalitetsudvikling i den enkelte organisation

2. Organisering af kvalitets- og risikostyring 1.2.1, der beskriver, hvem og hvordan der arbejdes med kvalitetsudvikling

3. Kvalitetsstyring 1.2.2, der beskriver rammerne for arbejdet med kvalitetsstyring 4. Kvalitetsforbedring 1.2.5, der beskriver, hvordan ledelsen på baggrund af kvalitetsovervågningen af

alle akkrediteringsstandarder prioriterer, hvor der skal gøres en indsats. Ledelsen sikrer udarbejdelse af

handleplaner 5. Dokumenthåndtering 1.3.2, der beskriver et system til at skabe overblik over politikker og retnings-

linjer

Det vil være hensigtsmæssigt, at det personale der skal arbejde med DDKM har sat sig grundigt ind i indhol-

det af disse akkrediteringsstandarder for at kunne forstå, prioritere og implementere DDKM.

Organisering af DDKM i sundhedsfaglige standardpakker Akkrediteringsstandarderne er opdelt i standardpakker, der retter sig mod sundhedsfaglige områder. Se

samtlige standardpakker på www.ikas.dk.


Standardpakkerne er sammensat af såvel organisatoriske, generelle og specifikke temaer, således det vil

være muligt at kunne blive akkrediteret på de enkelte standardpakker. En kommune kan således vælge mål-rettet at implementere akkrediteringsstandarderne i de sundhedsfaglige områder, hvor kommunen finder det

relevant. Kommunen kan således vælge at implementere alle standardpakker eller blot enkeltstående stan-dardpakker.

Herunder ses herværende standardpakke. I parentes ud for hvert tema står antallet af akkrediteringsstan-

darder, der er udviklet inden for hvert tema.

Figur 4 – Oversigt over indholdet i standardpakken for forebyggende sundhedsydelser til børn og unge

Kvalitetsovervågning For akkrediteringsstandarderne i DDKM er der et krav om kvalitetsovervågning på trin 3. Den valgte kvali-

tetsovervågning på trin 3 belyser indholdet eller dele af indholdet i den enkelte akkrediteringsstandard. Kva-litetsovervågningen fungerer ikke blot som kontrol, men ved at synliggøre resultater, skal den skabe mulig-

hed for læring og udvikling.


I nogle indikatorer på trin 3 er audit den gennemgående metode til kvalitetsovervågning. Audit er en proces,

hvor en gruppe fagpersoner analyserer resultatet af en dataindsamling fra forskellige datakilder, journaler,

sygeplejefaglige optegnelser ol. På baggrund af analysen kommer gruppen med forslag til eventuelle forbed-ringstiltag. Analyse, vurdering og forslag danner grundlag for ledelsens prioritering af tiltag til kvalitetsfor-

bedringer på trin 4. I bilag 2 Auditvejledningen findes en række råd om praktisk gennemførelse af audit.

I en række akkrediteringsstandarder stilles der krav om, at der er gennemført journalaudit. Hvor intet andet er angivet, gennemføres journalaudit på grundlag af et udtræk af 20 tilfældigt udvalgte borgerjournaler på

enhedsniveau. Journalaudit omfatter 20 borgere, der modtager en sundhedsydelse fra kommunen. Se bilag

2 Auditvejledningen for råd om gennemførelse.

Overvågning hvor der er angivet, at kvalitetsovervågningen skal foretages ved hjælp af en overvågning, betyder dette:

Undersøgelse, der foretages systematisk og gentages ved samme proces. Metoden vil være afhængig af, hvad der skal undersøges og kan fx være stikprøve, interview, observation eller spørgeskemaundersøgelser til medarbejdere og/eller borgere. Stikprøve er et udsnit af en større mængde, der udtages som repræsentanter for hele mængden, og kan anvendes som overvågningsmetode ved ønske om at indsamle data blandt borgere eller medarbejdere. En stikprøve kan bestå af et spørgeskema eller interviewundersøgelse. Interview og fokusgruppeinterview kan anvendes til at afdække, diskutere og uddybe holdninger og synspunkter til et bestemt emne. Observation kan anvendes til at observere arbejdsgange, herunder om en bestemt arbejdsgang udføres i overensstemmelse med nedskrevne retningslinjer. Spørgeskemaundersøgelser kan fx være medarbejderundersøgelser eller borgertilfredsheds-undersøgelser og kan anvendes som overvågningsmetode ved ønske om at indsamle information om medar-bejderes og borgeres holdning og kendskab til en given ydelse. Evaluering Hvor der er angivet, at kvalitetsovervågningen skal foretages ved hjælp af en evaluering, bety-der dette:

Dokumenteret systematisk vurdering af en indsats for at se, om den lever op til fastlagte mål eller krav. Evaluering kan fx anvendes til at måle om en målsætning er opfyldt, eller om de planer man har vedtaget er blevet implementeret, eller om man har efterlevet ledelsesgrundlaget.

Akkrediteringskoncept for de kommunale sundhedsydelser Der vil blive indgået individuelle aftaler med de kommuner, der påbegynder arbejdet med implementering af

DDKM hen mod akkreditering.

Hvis en kommune eller en sundhedsfaglig enhed ønsker at arbejde med DDKM, kan man få hjælp fra IKAS

til implementeringsprocessen. Dette sker ved at kontakte IKAS og efterfølgende indgå en aftale med IKAS om dette.

På IKAS’ hjemmeside www.ikas.dk findes en række hjælperedskaber, herunder ”Håndbog i DDKM for kom-

muner”, som beskriver de enkelte faser i arbejdet med DDKM, og som altid bør konsulteres, idet det er her,

IKAS publicerer vigtige oplysninger om processen mv. På hjemmesiden findes desuden en FAQ-funktion, hvor man dels kan stille spørgsmål og dels læse svar på hyppigt stillede spørgsmål.

I DDKM baseres akkreditering på en vurdering af opfyldelsesgraden af akkrediteringsstandarderne i forbin-

delse med ekstern survey. Vurderingen udføres af et eksternt surveyteam. Akkrediteringen er således base-


ret på en uvildig og kvalificeret vurdering af enhedens arbejde med at synliggøre og forbedre kvaliteten.

Ekstern survey og akkreditering finder sted hvert 3. år. De overordnede principper og procedurer for ekstern

survey og efterfølgende akkreditering beskrives i ”Håndbog i DDKM for kommuner” som findes på IKAS’ hjemmeside.

Introduktion til organisatoriske akkrediteringsstandarder – 1. version, 2. udgave, januar 2013 Den Danske Kvalitetsmodel – Akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen side 14 af 75

Introduktion til organisatoriske akkrediteringsstandarder Organisatoriske akkrediteringsstandarder omfatter tværgående og organisatoriske aktiviteter, der er nød-

vendige forudsætninger for gode forløb for borgeren.

Formålet med de organisatoriske akkrediteringsstandarder er at fastsætte de overordnede kvalitetskrav, der er styrende og gennemgående for kvalitetsudviklingen.

Som nævnt i introduktionen til DDKM er specielt fem akkrediteringsstandarder centrale for enheden, der im-plementerer DDKM, idet de beskriver de overordnede, styrende rammer for DDKM. Disse akkrediteringsstan-

darder kaldes rammestandarder, og findes under temaerne Kvalitets- og risikostyring samt Dokumentation og datastyring.

De organisatoriske akkrediteringsstandarder vil i de fleste tilfælde være rettet mod enhedens øverste ledelse eller tilsvarende. De retningsgivende dokumenter, der stilles krav om i disse akkrediteringsstandarder, vil så-

ledes ofte gælde hele enheden.

Ledelse – 1. version, 2. udgave, januar 2013 Den Danske Kvalitetsmodel – Akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen side 15 af 75

Standardbetegnelse

Ledelse

1.1.1 Kommunens politikker og øvrige grundlæggende dokumenter (1/4)

Standard

Der arbejdes i overensstemmelse med kommunens politikker og øvrige

grundlæggende dokumenter.

Standardens formål

At sikre, at de rammer, som politikker og øvrige grundlæggende doku-menter angiver, efterleves i det daglige arbejde

Opfyldelse af standarden

Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i

forhold til nedenstående trin

Trin 1: Retningsgivende

dokumenter

Indikator 1 Der foreligger som minimum politikker for kvalitetsstyring, risikostyring og

hygiejne samt forbyggelse og sundhedsfremme.

Indikator 2

Der foreligger grundlæggende dokumenter omhandlede virksomheds- og ledelsesgrundlag.

Trin 2:

Implementering og anven-delse af retningsgivende

dokumenter

Indikator 3

Ledere kender og arbejder i overensstemmelse med politikkerne og øvrige grundlæggende dokumenter.

Indikator 4 Medarbejdere kender politikkerne og øvrige grundlæggende dokumenter.

Trin 3:

Kvalitetsovervågning

Indikator 5

Der gennemføres årlig audit vedrørende spørgsmålet ”Hvordan efterleves politikkerne og de øvrige grundlæggende dokumenter?”.

Trin 4:

Kvalitetsforbedring

Indikator 6

På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf. standard 1.2.5 Kvalitetsfor-

bedring.

Referencer


Standardbetegnelse

Ledelse

1.1.2 Planlægning og drift (2/4)

Standard

De leverede sundhedsydelser drives ud fra definerede mål og krav.

Standardens formål

At sikre: at ressourcerne anvendes hensigtsmæssigt

at der er sammenhæng mellem de leverede sundhedsydelser og det politisk besluttede serviceniveau





dokumenter

Indikator 1 Der foreligger definerede aktivitets- og kvalitetsmål for de leverede

sundhedsydelser, som er i overensstemmelse med det politisk beslut-

tede serviceniveau.

Indikator 2 Der findes et ledelsesinformationssystem, som sikrer, at ledere som

minimum har valide oplysninger om arbejdstidstilrettelæggelse, aktivi-tet, sygefravær, vikarforbrug, uddannelse, økonomi og kvalitet.

Indikator 3 I kontrakter med eksterne leverandører fastsættes krav til kvalitetsni-

veauet.

Vejledning Eksterne leverandører kan fx være firmaer, som varetager udliciterede opgaver som fx rengøring, personlig pleje, træning, madproduktion el-

ler firmaer, der leverer varer såsom bleer eller engangsmateriale.

Indikator 4 Der findes formaliserede feedbacksystemer så interessenter, medar-

bejdere og ledere kan kommentere på mål, krav og resultater og kom-

me med forslag til udvikling og forbedring.

Vejledning Eksempler på formaliserede feedbacksystemer kan fx være systematisk

opsamlet feedback fra brugerråd, ældreråd, MED-udvalg, patientvejle-

dere, borgerundersøgelser eller rapportering af utilsigtede hændelser.

Trin 2: Implementering og anven-

delse af retningsgivende do-kumenter

Indikator 5 Ledere kender og anvender de definerede mål for aktivitets- og kvali-

tetsmål, ledelsesinformationssystemet og de formaliserede feedbacksy-stemer.


Indikator 6

Medarbejdere kender de definerede mål for aktiviteter og kvalitet i den enhed, de arbejder i.

Trin 3:


Indikator 7

Der foretages årlig evaluering af, hvordan lederne anvender ledelsesin-formationssystemet. Resultatet af evalueringen anvendes til fortsættel-

se af kvalitetsudvikling og fastsættelse af mål og krav.

Trin 4:

Kvalitetsforbedring

Indikator 8

På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksæt-telse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf. standard 1.2.5 Kva-

litetsforbedring.

Referencer

1. Kvalitetsreformen, august 2007 2. Public Governance - Kodeks for god offentlig topledelse i Danmark.

Finansministeriet, 2005 3. Kodeks for god topledelse i kommuner og regioner. Væksthus for

ledelse, juni 2008


Standardbetegnelse

Ledelse

1.1.3 Datasikkerhed og -fortrolighed (3/4)

Standard

Personhenførbare data opbevares, anvendes og destrueres sikkert.

Standardens formål

At sikre: beskyttelse mod misbrug og tab af personfølsomme data

fortrolighed, tilgængelighed samt hensigtsmæssig og kontrolleret adgang for relevant brug af data i overensstemmelse med gælden-

de lovgivning


Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin

Trin 1:

Retningsgivende

dokumenter

Indikator 1

Der foreligger retningslinjer for organiseringen af datasikkerhedsarbej-

det, der som minimum beskriver reglerne for: Fortrolighed og tavshedspligt

Indhentning og videregivelse af helbredsoplysninger, jf. standard 2.1.1 Informeret samtykke

Integritet Tilgængelighed af information

Sporbarhed af transaktioner

Destruktion af personhenførbare dokumenter og data Forholdsregler ved systemnedbrud

Vejledning Såfremt der foreligger en kommunal retningslinje vedrørende datasik-

kerhed og -fortrolighed, erstatter den denne indikator.

Indikator 2 Der foreligger planer for data, der som minimum omfatter følgende:

Opbevaring af og adgang til personhenførbare data Backupprocedurer

Procedure ved tilfælde af forsøg på uretmæssig adgang

Vejledning Indikator 2 henvender sig primært til kommunens it-organisation.


delse af retningsgivende

dokumenter

Indikator 3 Ledere og medarbejdere kender og anvender retningslinjerne og pla-

nerne.


Trin 3:


Indikator 4

Der foretages årlig overvågning af, om ledere og medarbejdere anven-der forholdsregler ved systemnedbrud korrekt.

Vejledning Kvalitetsovervågning kan foretages af kommunens it-organisation.

Trin 4:

Kvalitetsforbedring

Indikator 5

På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættel-se af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf. standard 1.2.5 Kvali-

tetsforbedring.

Referencer

1. Lovbekendtgørelse nr. 1365 af 07/12/2007 - Forvaltningsloven 2. Lov nr. 429 af 31/05/2000 om behandling af personoplysninger

(persondataloven) 3. Lov nr. 503 af 12/06/2009 om ændring af forvaltningsloven og lov

om behandling af personoplysninger

4. Lovbekendtgørelse nr. 913 af 13/07/2010, kap 9 - Sundhedsloven med eventuelle senere ændringer

5. Informationssikkerhed – vejledning for sundhedsvæsenet. Sund-hedsstyrelsen, 2008

6. Bekendtgørelse nr. 528 af 15/06/2000 om sikkerhedsforanstaltnin-

ger til beskyttelse af personoplysninger som behandles for den of-fentlige forvaltning.

7. Bekendtgørelse nr. 665 af 14/09/1998 om information og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger m.v.

8. Vejledning nr. 37 af 2/04/2001 til bekendtgørelse nr. 528 af 15. juni 2000 om sikkerhedsforanstaltninger til beskyttelse af de personop-

lysninger som behandles for den offentlige forvaltning


10. Vejledning nr. 161 af 16/09/1998 om information og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger mv.


Standardbetegnelse

Ledelse

1.1.4 Bygninger, forsyninger og øvrige faciliteter (4/4)

Standard

Bygninger, forsyninger og øvrige faciliteter understøtter opgaveløsning, drift og sikkerhed for borgere, medarbejdere, ledere og eksterne leve-

randører.

Standardens formål

At sikre, at bygninger, forsyninger og faciliteter opfylder borgeres, med-arbejderes, lederes og leverandørers behov for sikkerhed, tilgængelig-

hed og funktionalitet



Trin 1:

Retningsgivende

dokumenter

Indikator 1

Der anvendes drifts-, forsynings- og vedligeholdelsesplaner, der omfat-

ter sikkerhed og forsyninger samt bygninger, forbedringer, inventar, ud-styr og udendørsarealer. Planerne ajourføres årligt.

Planerne omfatter som minimum følgende:

Sikkerhedsforanstaltninger for borger, ledere, medarbejdere, byg-ninger, udstyr og inventar, herunder:

håndtering og bortskaffelse af affald, herunder risikoaffald

forebyggelse af brand adgangsforhold og tilgængelighed for mennesker med handicap

skiltning sikring mod tyveri og overfald

hjælpemidler

forholdsregler ved om- og nybygninger Forsyningssystemer, herunder:

vare- og madleverancer it- og kommunikationsudstyr

informationssystemer el, ventilation, varme og vand

procedure ved forsyningssvigt

Vedligeholdelse, forbedring og rengøring af bygninger, inventar og udendørsarealer

Vejledning Såfremt der foreligger kommunale drifts-, forsynings- og vedligeholdel-

sesplaner, erstatter disse denne indikator. Risikoaffald kan fx være kemikalier eller kanyler.


Sikkerhed inkluderer fx risici vedrørende uautoriseret adgang til bygnin-

ger og personhenførbare data, sikring af data, brand, håndtering af for-syningssvigt (fx el, vand og varme), nedbrud (fx it-systemer og telefo-

ni), infektioner og affaldshåndtering.


delse af retningsgivende

dokumenter

Indikator 2 Ledere kender og anvender planerne.

Indikator 3 Medarbejdere kender og anvender planerne om sikkerheds-

foranstaltningerne.

Trin 3:


Indikator 4

Der foretages årlig evaluering af planernes implementering.

Trin 4:

Kvalitetsforbedring

Indikator 5

På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættel-

se af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf. standard 1.2.5 Kvali-tetsforbedring.

Referencer

1. Bekendtgørelse nr. 1181 af 15/10/2010 om samarbejde om sikker-

hed og sundhed 2. Vejledning nr. 60178 af 01/08/1998 om håndtering af klinisk risiko-

affald 3. Bygningsreglement. Erhvervs- og Bygningsstyrelsen, 2008

4. Vejledning nr. 10203 af 01/07/2009, Arbejdspladsvurdering, At-

vejledning D.1.1 af juli 2009. Arbejdstilsynet 5. Styring af infektionshygiejne i sundhedssektoren – Del 10: Krav til

rengøring. DS 2451-10. Dansk Standard. 1. udgave. 2001.

Kvalitets- og risikostyring – 1. version, 2. udgave, januar 2013 Den Danske Kvalitetsmodel – Akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen side 22 af 75

Standardbetegnelse

Kvalitets- og risikostyring

1.2.1 Organisering af kvalitets- og risikostyring (1/6)

Standard

Kvalitets- og risikostyringsindsatsen er organiseret.

Standardens formål

At sikre forankring og kvalitetsforbedringer i forhold til kvalitets- og ri-sikostyring





dokumenter

Indikator 1 Der er etableret et ledelsesforankret kvalitetsudvalg med et kommisso-

rium, der understøtter implementeringen af kvalitets- og risikostyring.

Vejledning Et kvalitetsudvalg kan være et allerede eksisterende udvalg, fx kvali-tetsråd, sikkerhedsorganisation, tværgående rådgivende udvalg eller

andet udvalg.

Indikator 2 Der foreligger en plan for organisering af kvalitets- og risikostyring.



Indikator 3 Ledere og medarbejdere kender og anvender kvalitetsudvalget.

Indikator 4

Ledere og medarbejdere kender organisationsplanen.


Indikator 5 Der foreligger årlig dokumentation i form af daterede referater med

angivelse af tilstedeværende deltagere på møderne i kvalitetsudvalget.

Trin 4:

Kvalitetsforbedring

Indikator 6

På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksæt-telse af konkrete kvalitetsforbedringer, jf. standard 1.2.5 Kvalitetsfor-

bedring.

Referencer

1. Lovbekendtgørelse nr. 913 af 13/07/2010 kap 60 og 61 - Sund-hedsloven med eventuelle senere ændringer

2. Bekendtgørelse nr. 1 af 03/01/2011 om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet m.v.


3. Vejledning nr. 1 af 03/01/2011 om rapportering af utilsigtede

hændelser i sundhedsvæsenet m.v.


Standardbetegnelse


1.2.2 Kvalitetsstyring (2/6)

Standard

Rammerne for kvalitetsstyring fastsættes, således at kvalitetsarbejde implementeres og udvikles som en integreret del af driften.

Standardens formål

At sikre:

at kvaliteten i de leverede sundhedsydelser løbende forbedres at fastsatte kvalitetsmål opfyldes, og behovet for nye mål eller æn-

dringer af eksisterende kvalitetsmål vurderes

at kvalitetsforbedringer prioriteres på områder, hvor de fastsatte kvalitetsmål ikke opfyldes





dokumenter

Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for kvalitetsstyring.

Retningslinjerne beskriver, hvordan der sikres:

Sammenhæng til kommunens overordnede kvalitetsstyring Ansvarsplacering

Fastsættelse af overordnede kvalitetsmål

Prioritering af indsatsområder for kvalitetsstyring og -udvikling



Indikator 2 Ledere og medarbejdere kender og anvender retningslinjerne.

Trin 3:


Indikator 3

Der foreligger årlig evaluering af arbejdet med kvalitetsstyring.


Indikator 4 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksæt-

telse af konkrete kvalitetsforbedringer, jf. standard 1.2.5 Kvalitetsfor-

bedring.

Referencer


Standardbetegnelse


1.2.3 Risikostyring (3/6)

Standard

Risici for borgere, medarbejdere og ledere vurderes, identificeres, fore-bygges og begrænses – og hvis muligt – elimineres

Standardens formål

At opnå maksimal sikkerhed for borgere, medarbejdere og ledere





dokumenter

Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for risikostyring.

Retningslinjerne beskriver som minimum følgende:

Fastlæggelse af en årlig plan for risikovurdering, herunder:

hvilke områder, der skal vurderes, herunder områder forbundet med høj risiko

metode til vurdering af risici, herunder fastlæggelse af hyppig-hed

Ansvarsplacering Registrering af resultater af risikovurderingen

Procedure for opsamling på konklusioner vedrørende risikovurde-

ringer og iværksatte tiltag Prioritering og håndtering af identificerede risici

Vejledning Risikovurderingen beskriver aspekter, der vedrører:

▪ Borgere Både risici i forhold til det fysiske og det psykiske miljø, herunder risiko for overgreb fra borgere, ledere og medarbejdere samt andre

▪ Ledere og medarbejderes fysiske og psykiske arbejdsmiljø, herun-der også risici vedrørende alene arbejde, vold, forflytning, tunge

løft og sundhedsskadelige stoffer

Trin 2:

Implementering og anven-delse af retningsgivende do-

kumenter

Indikator 2

Ledere og sikkerhedsrepræsentanter kender og anvender retningslin-jerne.


Indikator 3 Der gennemføres årlig audit på baggrund af resultatet af risikovurde-

ringen vedrørende spørgsmålet: ”Hvordan er der handlet på risikovur-deringen, og hvordan forebygges gentagelser af risici?”.


Trin 4:

Kvalitetsforbedring

Indikator 4

På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksæt-telse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringen, jf. standard 1.2.5 Kva-

litetsforbedring.

Referencer

1. Lovbekendtgørelse nr. 913 af 13/07/2010 2010, kap 60 og 61 – Sundhedsloven - med eventuelle senere ændringer

2. Bekendtgørelse nr. 1 af 03/01/2011 om rapportering af utilsigtede

hændelser i sundhedsvæsenet m.v. 3. Vejledning nr. 1 af 03/01/2011 om rapportering af utilsigtede

hændelser i sundhedsvæsenet m.v. 4. Lovbekendtgørelse nr. 1072 af 07/09/2010 - Arbejdsmiljøloven


Standardbetegnelse


1.2.4 Rapportering og opfølgning på utilsigtede hændelser (4/6)

Standard

Der rapporteres, analyseres og følges op på utilsigtede hændelser i

forbindelse med leverede sundhedsydelser.

Standardens formål

At sikre hensigtsmæssig håndtering og læring af utilsigtede hændelser for derigennem at forebygge eller begrænse risikoen for utilsigtede

hændelser i relation til borgere



Trin 1:

Retningsgivende

dokumenter

Indikator 1

Der foreligger retningslinjer for rapportering og opfølgning på utilsigte-

de hændelser.


▪ Hvilke hændelsestyper, der skal rapporteres

▪ Hvem, der lovmæssigt er forpligtet til at rapportere utilsigtede hændelser

▪ Procedure for formidling til kommunen af borgeres eller pårørendes

rapportering af utilsigtede hændelser

▪ Hvem, der er ansvarlig for sagsbehandling, herunder analyse og

opfølgning

▪ Kriterier og metoder, der anvendes til analyse og identifikation af mønstre og tendenser af rapporterede utilsigtede hændelser

▪ Principper for gennemførelse af forebyggende tiltag og formidling af læring på baggrund af rapporterede utilsigtede hændelser

▪ Hvilke tiltag, der iværksættes overfor borgere, medarbejdere, lede-re og øvrige samarbejdspartnere, der har været direkte eller indi-

rekte involveret i en utilsigtet hændelse, herunder håndtering af al-vorlige hændelser

Trin 2:


kumenter

Indikator 2

Ledere og medarbejdere kender og anvender retningslinjerne.


Indikator 3 Der foreligger årlig dokumentation for mønstre og tendenser i forhold

til rapporterede, utilsigtede hændelser.


Indikator 4

Der gennemføres årlig audit på baggrund af den samlede dokumentati-on over mønstre og tendenser i forhold til utilsigtede hændelser vedrø-

rende spørgsmålet: ”Hvordan er der handlet på de rapporterede utilsig-tede hændelser, og hvordan forebygges gentagelser af utilsigtede

hændelser?”.

Trin 4:

Kvalitetsforbedring

Indikator 5


litetsforbedring.

Reference

1. Lovbekendtgørelse nr. 913 af 13/07/2010, kap 60 og 61 - Sund-hedsloven med eventuelle senere ændringer

2. Bekendtgørelse nr. 1 af 03/01/2011om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet m.v.

3. Vejledning nr. 1 af 03/01/2011 om rapportering af utilsigtede hæn-

delser i sundhedsvæsenet m.v. 4. Dansk Patient-Sikkerheds Database (DPSD) www.dpsd.dk


Standardbetegnelse


1.2.5 Kvalitetsforbedring (5/6)

Standard

På baggrund af identificerede kvalitetsbrist i kvalitetsovervågningen (trin 3) eller hvor der er erkendt personskade, prioriterer og implementerer

ledelsen kvalitetsforbedringer.

Standardens formål

At sikre, at viden om kvalitetsforbedringer omsættes til handling



Trin 1:

Retningsgivende dokumenter

Indikator 1

Der foreligger planer for, hvordan der tages beslutninger og prioriteres, hvis der er identificeret kvalitetsbrist, eller der er erkendt risiko for per-

sonskade.

Planerne omfatter som minimum, hvordan ledelsen sikrer, at:

Særlige fokusområder for kvalitetsudvikling prioriteres, jf. standard 1.2.2 Kvalitetsstyring

Prioriteringen af kvalitetsforbedringstiltag baseres på data fra kvali-tetsovervågningen

Ansvaret for udarbejdelse af årsagsanalyser og handleplaner afklares

Årsagen til kvalitetsbrist identificeres Der iværksættes handleplaner for kvalitetsforbedringstiltag

Vejledning Denne standard ligger til grund for samtlige trin 4 i akkrediteringsstan-

darderne.

Trin 2:

Implementering og anven-


Indikator 2

Ledere kender og anvender planerne.

Indikator 3

Medarbejdere kender planerne.


Indikator 4 Der foretages årlig evaluering af, om de iværksatte handleplaner for kva-

litetsforbedringstiltag har virket efter hensigten.


Indikator 5 På baggrund af den samlede kvalitetsovervågning udarbejdes handlepla-

ner for kvalitetsforbedringstiltag. Handleplanerne afspejler ledelsens prio-

ritering af de identificerede kvalitetsbrist.


Handleplanerne beskriver som minimum følgende:

Konkrete mål for kvalitetsforbedringstiltagene Tiltag, der skal gennemføres

Tidsramme for gennemførelsen Ansvarlig for gennemførelse

Midler til rådighed for gennemførelsen

Overvågning af målopfyldelsen Tidsramme for opfølgning

Ansvarlig for opfølgning Midler til rådighed for opfølgning

Referencer

1. National strategi for kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet: Fælles mål

og handleplan 2002-2006. Sundhedsstyrelsen

2. Bekendtgørelse nr. 1181 af 15/10/2010 om samarbejde om sikkerhed og sundhed

3. Vejledning nr. 10203 af 01/07/2009 om arbejdspladsvurdering, At-vejledning D.1.1 af juli 2009


Standardbetegnelse


1.2.6 Klager (6/6)

Standard

Mundtlige og skriftlige klager vedrørende sundhedsydelser fra borger, pårørende og andre interessenter sagsbehandles og opfølges korrekt.

Standardens formål

At sikre:

▪ at viden om klager registreres og formidles korrekt

▪ korrekt sagsbehandling og opfølgning på klager vedrørende sund-hedsydelser





Dokumenter

Indikator 1 Der foreligger skriftligt informationsmateriale, der beskriver borgeres,

pårørendes og andre interessenters klage- og erstatningsmuligheder.

Vejledning Såfremt der foreligger informationsmateriale på kommunalt niveau ved-rørende klager, erstatter dette denne indikator.

Indikator 2

Der foreligger retningslinjer for sagsbehandling af og opfølgning på

mundtlige og skriftlige klager fra borgere, pårørende og andre interes-senter.


▪ Procedure for registrering af mundtlige og skriftlige klager, jf. stan-dard 1.1.3 Datasikkerhed og fortrolighed

▪ Procedure for sagsbehandling og opfølgning

Vejledning Såfremt der foreligger retningslinjer for sagsbehandling af og opfølg-

ning på mundtlige og skriftlige klager, erstatter dette denne indikator.



Indikator 3 Ledere og medarbejdere kender informationsmaterialet.

Indikator 4

Ledere kender og anvender retningslinjerne.


Trin 3:


Indikator 5

Der gennemføres årlig audit på baggrund af den samlede dokumentati-on over mønstre og tendenser i mundtlige og skriftlige klager vedrø-

rende spørgsmålet: ”Hvilke forandringer har iværksættelsen af tiltag medført?”.

Trin 4:

Kvalitetsforbedring

Indikator 6

På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksæt-

telse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringen, jf. standard 1.2.5 Kva-litetsforbedring.

Referencer

1. Lovbekendtgørelse nr. 24 af 21/01/2009 om klage- og erstatnings-

adgang inden for sundhedsvæsenet 2. Lovbekendtgørelse nr. 913 af 13/07/2010 - Sundhedsloven – med

eventuelle senere ændringer 3. Bekendtgørelse nr. 1097 af 12/12/2003 om dækningsområdet for

lov om patientforsikring

Dokumentation og datastyring – 1. version, 2. udgave, januar 2013 Den Danske Kvalitetsmodel – Akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen side 33 af 75

Standardbetegnelse

Dokumentation og datastyring

1.3.1 Udarbejdelse og anvendelse af retningsgivende doku-menter (1/2)

Standard

Retningsgivende dokumenter der anvendes i relation til Den Danske

Kvalitetsmodel udarbejdes og anvendes systematisk og ensartet.

Standardens formål

At sikre, at retningsgivende dokumenter opbygges systematisk og ens-artet med henblik på at skabe genkendelighed for medarbejderne


Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i for-

hold til nedenstående trin


dokumenter

Indikator 1 Udarbejdelse af retningsgivende dokumenter i relation til Den Danske

Kvalitetsmodel opbygges på ensartet måde samt opdateres ved behov,

dog mindst hvert 3. år.

De retningsgivende dokumenter skal indholdsmæssigt som minimum indeholde følgende:

Formål Anvendelsesområde

Gyldighedsperiode og tidsramme for revision

Ansvarsplacering Referenceramme

Referencer

Vejledning De retningsgivende dokumenter kan udarbejdes i en skabelon.

Indikator 2 Der foreligger planer for implementeringen af retningsgivende doku-

menter i relation til Den Danske Kvalitetsmodel.

Planerne indeholder som minimum følgende:

Ansvarsplacering Målgruppe, herunder differentiering

Intern og ekstern formidling Kommunikationsform Tidsplan

Tilgængelighed



Indikator 3 Ledere og medarbejdere, der udarbejder retningsgivende dokumenter i

relation til Den Danske Kvalitetsmodel sikrer, at det sker på en ensartet og genkendelig måde.


Indikator 4

Ledere og medarbejdere, der udarbejder og implementerer retningsgi-vende dokumenter, kender og anvender planerne for implementering.

Trin 3:


Der er ikke udviklet indikatorer på dette trin i den 1. version af Den

Danske Kvalitetsmodel.


Der er ikke udviklet indikatorer på dette trin i den 1. version af Den Danske Kvalitetsmodel.

Referencer

1. Vejledning nr. 9001 af 20/11/2000 om udfærdigelse af instrukser.

Sundhedsstyrelsen


Standardbetegnelse

Dokumentation og datastyring

1.3.2 Dokumenthåndtering (2/2)

Standard

Der anvendes ét system til håndtering af retningsgivende dokumenter i relation til Den Danske Kvalitetsmodel.

Standardens formål

At sikre, at der skabes overblik over tilgængelige, opdaterede og god-

kendte retningsgivende dokumenter


Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i for-hold til nedenstående trin

Trin 1:


Indikator 1

Der anvendes ét system til håndtering af retningsgivende dokumenter i relation til Den Danske Kvalitetsmodel.

Systemet omfatter som minimum følgende: Ansvar for dokumenthåndteringen

Organisering og fremgangsmåder ved udarbejdelse og godkendelse af politikker og retningslinjer

Tilgængelighed Versionsstyring

Indikator 2 Der findes en dateret oversigt over tilgængelige, opdaterede og god-

kendte retningsgivende dokumenter i relation til Den Danske Kvalitets-model.

Oversigten indeholder som minimum følgende: Indholdsfortegnelse over tilgængelige, opdaterede og godkendte

retningsgivende dokumenter Beskrivelse af, hvor tilgængelige, opdaterede og godkendte ret-

ningsgivende dokumenter kan findes Tidsramme for revision

Ansvarlig for vedligehold af oversigten

Trin 2:


kumenter

Indikator 3

Ledere og medarbejdere kan til enhver tid finde relevante retningsgi-vende dokumenter.


Indikator 4 Der foretages årlig overvågning af, om ledere og medarbejdere kan

finde relevante retningsgivende dokumenter.


Trin 4:

Kvalitetsforbedring

Indikator 5


litetsforbedring.

Referencer

1. Lovbekendtgørelse nr. 1365 af 07/12/2007 – Forvaltningsloven 2. Lov nr. 429 af 31/05/2000 – Lov om behandling af personoplysnin-

ger (Persondataloven)

3. Lov nr. 503 af 12/06/2009 om ændring af forvaltningsloven og lov om behandling af personoplysninger

4. Bekendtgørelse nr. 528 af 15/06/2000 om sikkerhedsforanstaltnin-ger til beskyttelse af personoplysninger, som behandles for den of-

fentlige forvaltning med senere ændringer

5. Vejledning nr. 37 af 02/04/2001 til bekendtgørelse nr. 528 af 15/06/2000 om sikkerhedsforanstaltninger til beskyttelse af per-

sonoplysninger, som behandles for den offentlige forvaltning

Ansættelse og kompetenceudvikling – 1. version, 2. udgave, januar 2013 Den Danske Kvalitetsmodel – Akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen side 37 af 75

Standardbetegnelse

Ansættelse og kompetenceudvikling

1.4.1 Ansættelse og introduktion (1/2)

Standard

Ansættelse og introduktion af nye ledere og medarbejdere sker efter ensartet principper.

Standardens formål

At sikre:

at ledere og medarbejdere ansættes udfra en relevant kompetenceprofil i forhold til de opgaver, der skal udføres

at nyansatte introduceres til opgaver og krav, de ansættes til



Trin 1:

Retningsgivende

dokumenter

Indikator 1

Der foreligger retningslinjer for ansættelse og introduktion af ledere og

medarbejdere.

Retningslinjerne beskriver som minimum følgende: Ansættelsesprocedure, herunder krav til indhentning af referencer

og oplysninger om autorisation Krav om jobanalyse indeholdende ansvarsområde og opgaver samt

kompetence- og uddannelseskrav

Krav om skriftlig tilkendegivelse af ansættelsen forud for tiltrædel-se

Krav til ansættelsesbrev med oplysninger om ansættelsens vilkår og betingelser senest en måned efter tiltrædelse

Indhold af introduktionsprogram

Opfølgende samtale vedrørende ansættelsesforholdet inden prøve-tidens udløb

Vejledning Jobanalyse indeholder bl.a. job- og personprofil sammenholdt med funktionsbeskrivelse, jf. Kvalitetsreformen.

Trin 2:



Indikator 2


Trin 3:


Indikator 3

Der foretages årlig overvågning af, om jobanalyse og ansættelser foregår i overensstemmelse med retningslinjerne.


Indikator 4

Der foretages årlig overvågning af, om introduktionsprogrammet ind-holdsmæssigt er i overensstemmelse med retningslinjerne.

Trin 4:

Kvalitetsforbedring

Indikator 5

På baggrund af den gennemførte kvalitetsovervågning prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf.

standard 1.2.5 Kvalitetsforbedring.

Referencer

1. Lovbekendtgørelse nr. 240 af 17/03/2010 - lov om arbejdsgiverens

pligt til at underrette lønmodtageren om vilkårene for ansættelses-forholdet (Ansættelsesbevisloven)

2. Lovbekendtgørelse nr. 81 af 03/02/2009. Funktionærloven 3. Lovbekendtgørelse nr. 1072 af 07/09/2010. Arbejdsmiljøloven


Standardbetegnelse

Ansættelse og kompetenceudvikling

1.4.2 Kompetenceudvikling (2/2)

Standard

Der arbejdes systematisk med kompetenceudvikling af ledere og med-arbejdere.

Standardens formål

At sikre, at ledere og medarbejdere til enhver tid har de nødvendige

kompetencer til at udføre deres opgaver



Trin 1:


Indikator 1

Der foreligger planer for systematisk kompetenceudvikling af ledere og medarbejdere.

Planerne indeholder som minimum følgende: Prioriterede indsatsområder med definerede mål

Organiseringen af arbejdet med kompetenceudvikling En samlet vurdering af lederes og medarbejderes kvalifikationer

Indhold og tidsrammer for medarbejderudviklingssamtaler (MUS) samt opfølgning på disse

Trin 2:



Indikator 2

Ledere kender og anvender planerne.

Indikator 3

Medarbejderne kender og anvender de planer, der har relevans for dem.

Trin 3:


Indikator 4

Der foretages årlig evaluering af, om kompetenceudviklingsplanerne er

i overensstemmelse med målene i de prioriterede indsatsområder.



telse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf. standard 1.2.5 Kva-litetsforbedring.

Referencer

Introduktion til generelle akkrediteringsstandarder – 1. version, 2. udgave, januar 2013 Den Danske Kvalitetsmodel – Akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen side 40 af 75

Introduktion til generelle akkrediteringsstandarder De generelle akkrediteringsstandarder handler om aktiviteter og processer, der har generel betydning for

gode forløb. Temaerne omhandler eksempelvis de aktiviteter, der foregår fra det tidspunkt, hvor en borger modtages fra sygehuset til fortsat behandling i kommunen, og til kommunen afslutter forløbet for borgeren.

Den Danske Kvalitetsmodel giver et grundlag for et fælles sprog og en fælles opfattelse af, hvad god kvalitet

er på tværs af sektorer.

Formålet med de generelle akkrediteringsstandarder er, at forløbet for en borger gennemføres koordineret

og på et højt fagligt niveau med en entydig ansvarsplacering. Dette kræver et godt samarbejde mellem sek-torer og enheder samt et velfungerende og veluddannet personale på de enkelte enheder.

Akkrediteringsstandarderne beskriver ikke normative kvalitetskrav. Der lægges i stedet op til, at der gennem tværfagligt/tværsektorielt samarbejde besluttes, hvad der giver god kvalitet i den lokale sammenhæng.

Borgerinddragelse – 1. version, 2. udgave, januar 2013 Den Danske Kvalitetsmodel – Akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen side 41 af 75

Standardbetegnelse

Borgerinddragelse

2.1.1 Informeret samtykke (1/2)

Standard

Der indhentes informeret samtykke fra borgeren før iværksættelse af enhver behandling og til videregivelse af helbredsoplysninger.

Standardens formål

At sikre:

at der er indhentet informeret samtykke fra borgeren eller pårøren-de/værge til behandling og til videregivelse af helbredsoplysninger

at der er givet fyldestgørende information til borgeren eller pårø-

rende/værge før indhentning af samtykke




Trin 1:

Retningsgivende Dokumenter

Indikator 1

Der foreligger retningslinjer for indhentning af informeret samtykke til iværksættelse af enhver behandling og videregivelse af helbredsoplys-

ninger. Indhentningen af samtykke er givet på grundlag af fyldestgø-rende mundtlig information til borgeren eller pårørende/værge.

Retningslinjerne indeholder som minimum følgende:

▪ Procedure for indhentning af samtykke til behandling og videregi-velse af helbredsoplysninger fra borgeren eller pårørende/værge,

herunder hvordan fyldestgørende mundtlig information gives

▪ Procedure, når borgeren ikke er i stand til at modtage og forstå in-

formation

▪ Procedure for det videre forløb, når borgeren ikke ønsker at afgive

informeret samtykke

▪ Procedure for iværksættelse af behandling på baggrund af gæl-dende lovgivning på trods af, at borgeren ikke ønsker eller ikke er i

stand til at afgive informeret samtykke

▪ Dokumentation af indhentning af informeret samtykke og videregi-velse af helbredsoplysninger i journalen

Vejledning Såfremt der foreligger en kommunal retningslinje vedrørende informe-ret samtykke, erstatter den denne indikator.

Trin 2:


kumenter

Indikator 2



Trin 3:


Indikator 3

Der gennemføres årlig journalaudit vedrørende spørgsmålet: ”Er der dokumentation for, at borgeren har afgivet informeret samtykke før

behandling blev iværksat?”.

Vejledning For borgere i plejeboliger kan der suppleres med rapporten fra em-bedslægetilsynet.

Trin 4:

Kvalitetsforbedring

Indikator 4


litetsforbedring.

Referencer

1. Lovbekendtgørelse nr. 1365 af 07/12/2007 – Forvaltningsloven 2. Lov nr. 503 af 12/06/2009 om ændring af forvaltningsloven og lov

om behandling af personoplysninger

3. Lovbekendtgørelse nr. 913 af 13/07/2010, kap 5 og 9 - Sundheds-loven med eventuelle senere ændringer

4. Lovbekendtgørelse nr. 1729 af 02/12/2010 om anvendelse af tvang i psykiatrien med senere ændringer

5. Lovbekendtgørelse nr. 814 af 27/08/2009g - lov om foranstaltnin-

ger mod smitsomme og andre overførbare sygdomme 6. Bekendtgørelse nr. 665 af 14/09/1998 om information og samtykke

og om videregivelse af helbredsoplysninger mv. 7. Vejledning nr. 161 af 16/09/1998 om information og samtykke og

videregivelse af helbredsoplysninger 8. Vejledning nr. 9494 af 04/07/2002 om sundhedspersoners tavs-

hedspligt – dialog og samarbejde med patienters pårørende

9. Vejledning nr. 10409 af 20/12/2007 om patienters/beboeres retstil-ling på plejehjem og i plejeboliger


Standardbetegnelse

Borgerinddragelse

2.1.2 Inddragelse af borger og eventuelt pårørende (2/2)

Standard

Borgeren inddrages i behandlingen i det omfang, borgeren ønsker det, samt pårørende inddrages på baggrund af borgerens ønsker.

Standardens formål

At personalet gennem hele behandlingsforløbet er opmærksomme på:

borgerens ønske til medinddragelse i beslutninger vedrørende egen behandling

medinddragelse af pårørende i overensstemmelse med borgerens

ønsker




Trin 1:


Indikator 1

Der foreligger retningslinjer for borgerens inddragelse i behandlingen.

Retningslinjer beskriver som minimum følgende:

▪ Hvordan det sikres, at borgerens ønsker til inddragelse afklares,

herunder respekt for borgerens privatliv samt religiøse og kulturelle behov

▪ Vurdering af borgerens behov for information, herunder borgerens ret til at frabede sig information

▪ Afdækning af borgerens ønsker om inddragelse af pårørende

▪ Særlige forhold, herunder inddragelse af værge eller forældre

▪ Dokumentation af inddragelse i journalen

Vejledning Særlige forhold kan fx være demente borgere, borgere med høre- eller formuleringshandicap, behov for tolkebistand samt regler for inddragel-

se af børn og unge.

Indikator 2 Der foreligger retningslinjer for inddragelse af pårørende, herunder an-

vendelse af pårørendes ressourcer. Inddragelse skal ske i overens-

stemmelse med borgerens ønsker og med respekt for fortrolighed og tavshedspligten, jf. standard 1.1.3 Datasikkerhed og –fortrolighed.

Vejledning Anvendelse af pårørendes ressourcer kan fx være den pårørendes

kompetencer eller særlige viden om borgeren eller oplæring i udførelse af relevante sundhedsydelser såsom sårbehandling eller

lægemiddeladministration.


Trin 2:


kumenter

Indikator 3



Indikator 4 Der foretages årlig overvågning af, om borgeren inddrages i de beslut-

ninger, der træffes om dennes behandling.

Trin 4:

Kvalitetsforbedring

Indikator 5


litetsforbedring.

Referencer

1. Lovbekendtgørelse nr. 913 af 13/07/2010, kap. 5 og 9 - Sundheds-loven med eventuelle senere ændringer

2. Lovbekendtgørelse nr. 1729 af 02/12/2010 om anvendelse af tvang i psykiatrien med senere ændringer

3. Lovbekendtgørelse nr. 1015 af 20/08/2007 - Værgemålsloven


5. Vejledning nr. 161 af 16/09/1998 om information og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger mv.

6. Vejledning nr. 10409 af 20/12/2007 om patienters/beboeres retstil-ling på plejehjem og i plejeboliger

7. Vejledning nr. 9494 af 04/07/2002 om sundhedspersoners tavs-

hedspligt – dialog og samarbejde med patienters pårørende

Borgerinformation og -kommunikation – 1. version, 2. udgave, januar 2013 Den Danske Kvalitetsmodel – Akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen side 45 af 75

Standardbetegnelse

Borgerinformation -kommunikation

2.2.1 Borgerdata (1/2)

Standard

Der findes relevante, opdaterede og tilgængelige data om borgeren

Standardens formål

At sikre, at dataene: indeholder de relevante oplysninger om borgeren, jf. lovgivning,

bekendtgørelser, vejledninger mv. om registrering af oplysninger fremmer sammenhæng og kontinuitet i forløbet for borgeren

understøtter og dokumenterer de sundhedsfaglige ydelser

er medvirkende til at forebygge utilsigtede hændelser




Trin 1:


Indikator 1

Der foreligger retningslinjer for borgerdata.

Retningslinjerne beskriver som minimum følgende: Hvilke specifikke oplysninger og informationer, der skal

dokumenteres i journalen, herunder dokumentation af indhentning af informeret samtykke og videregivelse af helbredsoplysninger, jf.

standard 2.1.1 Informeret samtykke

Krav til tidsfristen fra en given sundhedsydelse er udført, til den dokumenteres i journalen

Hvem, der er bemyndiget og har pligt til at dokumentere borgerdata, herunder hvornår og hvem der har dokumenteret data

Inddragelse af borgeren og eventuelle pårørende


delse af retningsgivende do-

kumenter



Indikator 3 Der gennemføres årlig journalaudit vedrørende spørgsmålet: ”Er der

dokumentation for, at dokumentationen i journalen udføres i overens-stemmelse med retningslinjerne?”.

Trin 4:

Kvalitetsforbedring

Indikator 4


litetsforbedring.


Referencer

1. Lovbekendtgørelse nr. 1350 af 17/12/2008 – lov om autorisation af

sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed (autorisati-onsloven)

2. Bekendtgørelse nr. 1373 af 12/12/2006 om lægers, tandlægers, ki-ropraktorers, jordmødres, kliniske diætisters, kliniske tandteknike-

res, tandplejeres, optikeres og kontaktlinseoptikeres patientjourna-

ler med senere ændringer 3. Vejledning nr. 9229 af 29/04/2005 om sygeplejefaglige optegnelser

4. Vejledning nr. 9150 af 16/03/2006 om ergoterapeuters ordnede optegnelser (journalføring)

5. Vejledning nr. 9176 af 16/03/2004 om fysioterapeuters ordnede

optegnelser (journalføring) 6. National strategi for digitalisering af sundhedsvæsenet 2008 –

2012. Sammenhængende Digital Sundhed i Danmark (SDSD). 2007

7. Informationssikkerhed – vejledning for sundhedsvæsenet. Sund-

hedsstyrelsen, 2008


Standardbetegnelse

Borgerinformation og – kommunikation

2.2.2 Skriftlig og elektronisk information (2/2)

Standard

Det skriftlige og elektroniske informationsmateriale i relation til sund-hedsydelser er tilgængelig for borger, pårørende og øvrige.

Standardens formål

At sikre, at skriftlig og elektronisk informationsmateriale i relation til

sundhedsydelser er forståelig, tilgængelig og opdateret



Trin 1:


Indikator 1

Der foreligger retningslinjer for udarbejdelse af skriftligt og elektronisk informationsmateriale i relation til sundhedsydelser.

Retningslinjerne indeholder som minimum følgende:

Procedure for sikring af, at informationsmaterialet er relevant og

forståeligt, herunder tilgængelighed på andre sprog Procedure og ansvarsplacering for opdatering, herunder tidsramme

for opdatering Tilgængelighed for borgere, pårørende og øvrige, herunder borgere

med handicap

Vejledning

Såfremt der foreligger en kommunal retningslinje vedrørende udarbej-delse af skriftlig og elektronisk informationsmateriale, erstatter den

denne indikator.

Indikator 2

Der foreligger retningslinjer for formidling af skriftlig og elektronisk in-formationsmateriale i relation til sundhedsydelser til borger, pårørende

og øvrige.



kumenter

Indikator 3 Ledere og medarbejdere, der udarbejder skriftlig information i relation

til sundhedsydelser, kender og anvender retningslinjerne for udarbej-

delse af skriftligt og elektronisk informationsmateriale.

Indikator 4 Ledere og medarbejdere kender og anvender retningslinjerne for for-

midling af skriftligt og elektronisk informationsmateriale i relation til sundhedsydelser.


Trin 3:


Indikator 5

Der foretages årlig overvågning af, om det skriftlige og elektroniske in-formationsmateriale er relevant.

Indikator 6

Der foretages årlig overvågning af, om det skriftlige og elektroniske in-

formationsmateriale er tilgængeligt for borgere og pårørende.



telse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringen, jf. standard 1.2.5 Kva-litetsforbedring.

Referencer

1. Lovbekendtgørelse nr. 913 af 13/07/2010 – Sundhedsloven med

eventuelle senere ændringer 2. Bekendtgørelse nr. 665 af 14/09/1998 om information og samtykke

og om videregivelse af helbredsoplysninger mv.

3. Vejledning nr. 161 af 16/09/1998 om information og samtykke og videregivelse af helbredsoplysninger

Koordinering, kontinuitet og overgange – 1. version, 2. udgave, januar 2013 Den Danske Kvalitetsmodel – Akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen side 49 af 75

Standardbetegnelse

Koordinering, kontinuitet og overgange

2.3.1 Koordination mellem sektorer, aktører eller kommuner (1/2)

Standard

Leveringen af sundhedsydelser koordineres mellem de involverede sek-

torer, aktører og kommuner.

Standardens formål

At sikre, at borgeren oplever kontinuitet i behandlingsforløb, herunder ambulante behandlingsforløb samt i overgange mellem sektorer, aktø-

rer og kommuner



Trin 1:

Retningsgivende

Dokumenter

Indikator 1

Der foreligger retningslinjer for koordinering mellem sektorer, aktører

og kommuner. Retningslinjerne tager udgangspunkt i Sundhedsaftaler-ne.


▪ Ansvarsplacering

▪ Inddragelse af borger og eventuelle pårørende

▪ Samarbejde med sektorer, aktører og kommuner

▪ Kommunikationsform, herunder træffetider og svarfrister for hen-vendelse

▪ Modtagelse, videregivelse og dokumentation af specifikke oplysnin-ger om borgeren i journalen, jf. standard 2.2.1 Borgerdata

▪ Overdragelse af behandlingsopgaver mellem sektorer, aktører og

kommuner

▪ Rapportering og håndtering af utilsigtede hændelser i forbindelse med overgange, jf. standard 1.2.4 Rapportering og opfølgning på

utilsigtede hændelser

Vejledning Sektorer kan fx være almen praktiserende læge, sygehuse eller prakti-serende speciallæge, mens aktører fx kan være det præhospitale om-

råde eller privat praktiserende sundhedsaktører med overenskomst

med sygeforsikringen.

Kommunikationsform kan fx være møder, telefonkonferencer eller kor-respondance via mail eller brev mellem de involverede parter.


Trin 2:


kumenter

Indikator 2



Indikator 3 Der foretages årlig overvågning af, om borgeren oplever kontinuitet i

overgange mellem sektorer, aktører, kommuner eller ved ambulante

behandlingsforløb.

Vejledning Er borgeren ikke selv i stand til at svare på spørgsmålet, kan spørgsmå-

let besvares af forældre, værge eller pårørende.

Der kan fx suppleres med resultatet af Den Landsdækkende Undersø-

gelse af Patienttilfredshed eller sundhedskoordinationsudvalgets vurde-ring af Sundhedsaftalernes gennemførelse.

Resultatet af kvalitetsovervågningen kan drøftes på et tværsektorielt el-

ler tværkommunalt møde.

Trin 4:

Kvalitetsforbedring

Indikator 4


litetsforbedring.

Referencer

1. Lov nr. 429 af 31/05/2000 om behandling af personoplysninger med senere ændringer (Persondataloven)

2. Lovbekendtgørelse nr.913 af 13/07/2010 - Sundhedsloven med eventuelle senere ændringer

3. Bekendtgørelse nr. 778 af 13/08/2009 om sundhedskoordinations-

udvalg og sundhedsaftaler 4. Bekendtgørelse nr. 665 af 14/09/1998 om information og samtykke


videregivelse af helbredsoplysninger

6. Vejledning nr. 9698 af 21/08/2009 om sundhedskoordinationsud-valg og sundhedsaftaler


Standardbetegnelse

Koordinering, kontinuitet og overgange

2.3.2 Samarbejde om sundhedsydelser leveret af kommunen (2/2)

Standard

Der samarbejdes om de sundhedsydelser, der leveres til borgeren.

Standardens formål

At sikre, at borgere oplever kontinuitet i de sundhedsydelser, der leve-

res af kommunen



Trin 1:


Indikator 1

Der foreligger retningslinjer for samarbejde om sundhedsydelser, der leveres af kommunen.


▪ Ansvarsplacering og koordinering

▪ Formidling af information og angivelse af kommunikationsveje

▪ Dokumentation af specifikke oplysninger om borgeren, jf. standard 2.2.1 Borgerdata

▪ Overdragelse af behandlingsopgaver

▪ Inddragelse af borger og eventuelle pårørende

▪ Kriterier for særlig koordinering af opgavevaretagelsen, herunder eventuel etablering af tværfagligt team

▪ Rapportering og håndtering af utilsigtede hændelser i forbindelse med samarbejde om sundhedsydelser, jf. standard 1.2.4 Rapporte-

ring og opfølgning på utilsigtede hændelser

Vejledning Involverede parter kan fx være dag-, aften- og nattevagter samt med-

arbejdere internt i eller mellem enheder.

Trin 2:


kumenter

Indikator 2



Indikator 3 Der foretages årlig overvågning af, om borgeren oplever kontinuitet i

de leverede sundhedsydelser.


Trin 4:

Kvalitetsforbedring

Indikator 4


litetsforbedring.

Referencer

1. Lov nr. 429 af 31/05/2000 om behandling af personoplysninger med senere

ændringer (Persondataloven)

2. Lovbekendtgørelse nr. 913 af 13/07/2010 - Sundhedsloven med eventu-

elle senere ændringer

3. Bekendtgørelse nr. 778 af 13/08/2009 om sundhedskoordinationsudvalg

og sundhedsaftaler 4. Bekendtgørelse nr. 665 af 14/09/1998 om information og samtykke


videregivelse af helbredsoplysninger 6. Vejledning nr. 9698 af 21/08/2009 om sundhedskoordinationsud-

valg og sundhedsaftaler

Hygiejne- 1. version, 2. udgave, januar 2013 Den Danske Kvalitetsmodel – Akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen side 53 af 75

Standardbetegnelse

Hygiejne

2.6.1 Infektionshygiejne (1/2)

Standard

Infektions- og smitterisikoen forebygges og overvåges.

Standardens formål

At forebygge og reducere infektions- og smitterisikoen for borgere, på-rørende, ledere, medarbejdere og øvrige





dokumenter

Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for infektionshygiejne.


Identificering af særlige hygiejniske risikoområder

Generelle hygiejniske forholdsregler, herunder rengøring af appara-tur

Hygiejniske forholdsregler for særlige risikoområder Sikker bortskaffelse af affald, jf. standard 1.1.4 Bygninger, forsy-

ninger og øvrige faciliteter Rapportering af utilsigtede hændelser i forbindelse med infektions-

hygiejne, herunder analyse af mønstre og tendenser, jf. standard

1.2.4 Rapportering og opfølgning på utilsigtede hændelser

Vejledning Generelle hygiejniske forholdsregler kan fx være håndhygiejne, desin-

fektion, sterilisation, rengøring, herunder desinfektion af apparatur

samt krav til beklædning.

Særlige risikoområder kan fx være Influenza A (H1N1)v, MRSA og an-dre antibiotikaresistente bakterier, SARS, HIV, hepatitis eller tuberkulo-

se.



kumenter



Indikator 3 Der gennemføres årlig audit på baggrund af dokumentationen af rap-

porterede utilsigtede hændelser i forbindelse med infektionshygiejne vedrørende spørgsmålet: ”Hvordan anvendes resultatet af mønstre og

tendenser til at forebygge gentagelser?”.


Trin 4:

Kvalitetsforbedring

Indikator 4



Referencer

1. Forebyggelse af spredning af MRSA. Vejledning. Sundhedsstyrel-

sen, oktober 2006 2. Vejledning om human immundefekt virus HIV og forebyggelse af

blodbåren smitte. Sundhedsstyrelsen, 1992 3. Styring af infektionshygiejne i sundhedssektoren – Krav til ledelses-

systemet. Dansk Standard DS 2450: 1. udgave 2001

4. Styring af infektionshygiejne i sundhedssektoren – Krav til over-vågning og udredning af udbrud foretaget af en klinisk mikrobiolo-

gisk afdeling. Dansk Standard DS 2451-4 og 12. 1. udgave. 2001 5. Vejledning om AIDS og forebyggelse af HIV-infektion. C.0.14 De-

cember 2004. Arbejdstilsynet

6. Håndtering af klinisk risikoaffald. Vejledning nr. 4, Miljøstyrelsen, 1998

7. Statens Serums Institut, www.ssi.dk 8. Sundhedsstyrelsen, www.sst.dk


Standardbetegnelse

Hygiejne

2.6.2 Håndhygiejne (2/2)

Standard

Håndhygiejne udføres på den korrekte måde.

Standardens formål

At håndhygiejne udføres, således at smitte- og infektionsrisikoen for

både borgere, pårørende, medarbejdere, ledere og øvrige mindskes




Trin 1:

Retningsgivende dokumen-

ter

Indikator 1

Der foreligger retningslinjer for håndhygiejne.


Påklædning, herunder anvendelse af fingerring, armbånd, arm-båndsur, kunstige og lange negle, neglelak samt ærmelængde

Udførelse af håndvask Udførelse af hånddesinfektion

Anvendelse af engangshåndklæder og hudplejemidler

Anvendelse af værnemidler, herunder engangshandsker Forholdsregler ved håndsår

Trin 2:

Implementering og anven-delse af retningsgivende

dokumenter

Indikator 2


Trin 3:


Indikator 3

Der foretages årlig overvågning af, om ledere og medarbejdere udfø-rer håndhygiejne i overensstemmelse med retningslinjerne.

Trin 4:

Kvalitetsforbedring

Indikator 4


telse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf. standard 1.2.5 Kvalitetsforbedring.

Referencer

1. Styring af infektionshygiejne i sundhedssektoren - Del 2: Krav til

håndhygiejne. DS 2451-2. København. Dansk Standard. Version 2/Ret.1. 2002

2. World alliance for patient safety. WHO guidelines on hand hy-

giene in health care (advanced draft): A summary ”Clean hands are safer hands”. World Health Organization 2009


3. Sundhedsstyrelsen, www.sst.dk

4. Statens Serums Institut, www.ssi.dk

Introduktion til specifikke akkrediteringsstandarder - 1. version, 2. udgave, januar 2013 Den Danske Kvalitetsmodel – Akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen side 57 af 75

Introduktion til specifikke akkrediteringsstandarder Specifikke akkrediteringsstandarder vedrører aktiviteter, der kan være sygdomsrelaterede og rettet mod af-

grænsede grupper af borgere.

Formålet med de specifikke akkrediteringsstandarder er at sikre høj faglig kvalitet i kommunens behandling af borgerne.

De inkluderede temaer er udvalgt med udgangspunkt i sundhedslovens beskrivelse af kommunernes opga-vevaretagelse på sundhedsområdet samt på baggrund af ønsker fra kommunerne.

Forebyggende sundhedsydelser til børn og unge - 1. version, 2. udgave, januar 2013 Den Danske Kvalitetsmodel – Akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen side 58 af 75

Standardbetegnelse

Forebyggende sundhedsydelser til børn og unge

3.5.1 Spædbarnets ernæring (1/4)

Standard

Forældre tilbydes rådgivning om korrekt ernæring til spædbarnet.

Standardens formål

At forældre bliver i stand til at give spædbarnet en alderssvarende og korrekt sammensat ernæring





dokumenter

Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for rådgivning om korrekt ernæring til

spædbørn.


Første kontakt til forældre og tilbud om første hjemmebesøg efter fødslen

Afdækning og rådgivning i forhold til spædbarnets almentilstand og behov for ernæring

Afdækning af forældrenes viden, erfaringer og forventninger til er-næring, herunder behov for støtte og vejledning

Rådgivning om amning, modermælkserstatning og overgangskost,

herunder vitaminer og mineraler Indsatser og opfølgning ved problemer med ernæring, herunder

dokumentation af problemer Afdækning af og opfølgning på spædbarnets ernæring ved sidste

kontakt i spædbarnets første leveår



kumenter



Indikator 3 Der gennemføres årlig journalaudit vedrørende spørgsmålet: ” Er der

dokumentation for, at første kontakt til forældre foretages i overens-stemmelse med retningslinjerne?”.

Indikator 4 Der gennemføres årlig journalaudit vedrørende spørgsmålet: ”Er der

dokumentation for, at der er foretaget opfølgning ved identificerede problemer med alderssvarende og dækkende ernæring?”.


Trin 4:

Kvalitetsforbedring

Indikator 5


litetsforbedring.

Referencer

1. Lovbekendtgørelse nr. 913 af 13/07/2010, kap. 36. Bekendtgørelse af sundhedsloven med eventuelle senere ændringer

2. Bekendtgørelse nr. 1344 af 03/12/2010 om forebyggende sund-

hedsydelser for børn og unge 3. Amning – en håndbog for sundhedspersonale. Sundhedsstyrelsen

2009 4. Anbefalinger for spædbarnets ernæring. Vejledning til Sundheds-

personale. Sundhedsstyrelse, 2007

5. Vejledning om forebyggende sundhedsydelser til børn og unge. Sundhedsstyrelsen, 2011

6. Mad til spædbørn & småbørn – fra skemad til familiemad. Sund-hedsstyrelsen og Fødevarestyrelsen 2009


Standardbetegnelse


3.5.2 Indsatser til spæd- og småbørn (2/4)

Standard

Sundhedsplejen har sundhedsfremmende og forebyggende indsatser til spæd- og småbørn.

Standardens formål

At sikre, at spæd- og småbørns udvikling, sundhed og trivsel fremmes





dokumenter

Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for sundhedsfremmende og forebyggende

indsatser til spæd- og småbørn.


Sundhedsfremmende og forebyggende indsatser til spæd- og små-børn, herunder besøg i hjemmet og dagtilbud

Vurdering af barnets fysiske og psykiske sundhed, udvikling og trivsel, herunder henvisning og opfølgning

Afdækning af forældrenes behov for støtte, rådgivning og informa-tion om forhold relateret til barnets sundhed og trivsel

Trin 2:



Indikator 2


Trin 3:


Indikator 3

Der gennemføres årlig evaluering af, om forældrenes behov for støtte, rådgivning og information er opfyldt.

Trin 4:

Kvalitetsforbedring

Indikator 4


litetsforbedring.

Referencer

1. Lovbekendtgørelse nr. 913 af 13/07/2010, kap. 36 - Sundhedslo-ven med eventuelle senere ændringer

2. Bekendtgørelse nr. 1344 af 03/12/2010 om forebyggende sund-

hedsydelser for børn og unge 3. Vejledning om forebyggende sundhedsydelser til børn og unge.

Sundhedsstyrelsen, 2011


Standardbetegnelse


3.5.3 Indsatser til børn og unge med særlige behov og deres familier (3/4)

Standard

Sundhedsplejen har forebyggende og sundhedsfremmende indsatser til

børn og unge med særlige behov og deres familier.

Standardens formål

At sikre tidlige og koordinerede forebyggende og sundhedsfremmende indsatser til børn og unge med særlige behov og deres familier





dokumenter

Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for forebyggende og sundhedsfremmende

indsatser til børn og unge med særlige behov og deres familier.


Procedure for tidlig opsporing af børn og unge med særlige behov, herunder inddragelse af og samarbejde med barnet/den unge og

dennes familie Forebyggende og sundhedsfremmende indsatser til børn og unge

med særlige behov og deres familier

Mål og succeskriterier herunder den borgeroplevede kvalitet Inddragelse af interne samarbejdspartnere

Inddragelse af eksterne tværfaglige og tværsektorielle samar-bejdsparter, herunder planlægning, koordinering og opfølgning

Organisering, målsætning og kompetencer for tværfaglig gruppe

oprettet i henhold til sundhedsloven, herunder procedurer for an-vendelse

Vejledning Interne samarbejdspartnere kan fx være personale i dagtilbud, skole, pædagogisk psykologisk rådgivning eller sagsbehandler.

En tværfaglig gruppe er en bred sammensat gruppe, som skal sikre, at barnets udvikling, sundhed og trivsel fremmes, og at der ved behov

inddrages anden fagkundskab som fx lægefaglig, socialfaglig og pæda-gogisk-psykologisk fagkundskab.

Trin 2:



Indikator 2



Trin 3:


Indikator 3

Der foretages årlig overvågning af, om procedurerne for tidlig opspo-ring foretages i overensstemmelse med retningslinjerne.

Indikator 4

Der foretages årlig overvågning af børn og unges samt deres familiers

oplevelse af indsatsen.




Referencer

1. Lovbekendtgørelse nr. 913 af 13/07/2010, kap. 36. Bekendtgørelse

af sundhedsloven med eventuelle senere ændringer 2. Bekendtgørelse nr. 1344 af 03/12/2010 om forebyggende sund-

hedsydelser for børn og unge

3. Vejledning om forebyggende sundhedsydelser til børn og unge. Sundhedsstyrelsen, 2011


Standardbetegnelse


3.5.4 Indsatser til børn og unge i den undervisningspligtige al-der (4/4)

Standard

Sundhedsplejen har forebyggende og sundhedsfremmende indsatser til

børn og unge i den undervisningspligtige alder.

Standardens formål

At sikre forebyggende og sundhedsfremmende indsatser til børn og unge i den undervisningspligtige alder





dokumenter

Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for indsatser til børn og unge i den under-

visningspligtige alder. Retningslinjerne tager udgangspunkt i Sund-

hedsstyrelsens anbefalinger.

Retningslinjerne beskriver som minimum følgende: Forebyggende og sundhedsfremmende indsatser til børn og unge i

den undervisningspligtige alder Mål og succeskriterier for indsatser, herunder den borgeroplevede

kvalitet

Vurdering af barnets fysiske og psykiske sundhed, udvikling og trivsel, herunder henvisning og opfølgning

Information om rådgivning til børn og unge samt deres forældre, herunder tilgængelighed

Omfang af og ansvar for screeninger/undersøgelser, herunder hvil-

ke monitoreringer af sundhedstilstanden, der foregår, samt hvor-dan der følges op på resultater

Tilrettelæggelse af helbredsvurderinger/helbredsundersøgelser, herunder ind- og udskoling samt henvisning og opfølgning

Tværfagligt samarbejde omkring forebyggende og sundhedsfrem-mende indsatser til børn og unge

Vejledning Monitorering kan fx omfatte trivsels- eller helbredsparametre.

Trin 2:


kumenter

Indikator 2



Trin 3:


Indikator 3

Der foretages årlig evaluering af, om mål og succeskriterier for indsat-serne er opfyldt.

Trin 4:

Kvalitetsforbedring

Indikator 4


litetsforbedring.

Referencer

1. Lovbekendtgørelse nr. 913 af 13/07/2010, kap. 36 - Sundhedslo-

ven med eventuelle senere ændringer 2. Bekendtgørelse nr. 1344 af 03/12/2010 om forebyggende sund-

hedsydelser for børn og unge 3. Vejledning om forebyggende sundhedsydelser til børn og unge.

Sundhedsstyrelsen, 2011 4. Metoder i skolesundhedstjenesten. Sundhedsstyrelsen, 2009

Bilag 1 Begrebsliste - 1. version, 2. udgave, januar 2013 Den Danske Kvalitetsmodel – Akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen side 65 af 75

Bilag 1 Begrebsliste Begrebslisten, der er tilknyttet hele sættet af akkrediteringsstandarder, er udarbejdet for at sikre en fælles

forståelse af de anvendte begreber og ord.

Begrebslisten er baseret på følgende kilder i prioriteret rækkefølge:

Det Nationale Begrebsråd for Sundhedsvæsenet Sundhedsvæsenets Kvalitetsbegreber og -definitioner (DSKS)

Sundhedsstyrelsen ISQua’s International Accreditation Standards for Healthcare, august 2004

HQS’ internationale standarder – De sønderjyske sygehuse, efteråret 2005 Standarder for hospitaler H:S/Joint Commission, H:S Direktionen, april 2003

Dansk Selskab for Patientsikkerhed

Udvalgte begreber fra “Fællesindhold” 2006 (basisregistrering af sygehuspatienter) Blooms taksonomi (indlæringsmål)

Hvor relevante definitioner ikke findes eller ikke svarer til anvendelsen i DDKM, har IKAS sammenfattet defi-

nitionen under hensyntagen til relevante kilder.

Term Definition/forklaring

Abstinensbehandling Afrusning og behandling af abstinenssymptomer hos den alkoholaf-

hængige samt afgiftning og substitutionsbehandling hos den stofaf-

hængige

Akkreditering Procedure, hvor et anerkendt organ vurderer, hvorvidt en aktivitet,

ydelse eller organisation lever op til et sæt af fælles standarder. Ved akkreditering gives en formel anerkendelse af, at personer eller orga-

nisationer er kompetente til at udføre deres opgaver.

Akkrediteringsstandard En standard, som beskriver krav, der lægges til grund for akkredite-

ring.

Audit Relevante fagpersoners gennemgang af konkrete processer (borger-forløb og/eller arbejdsgange) med henblik på at vurdere kvaliteten af

sundhedsvæsenets/enhedens ydelser. Vurderingen foretages på grundlag af akkrediteringsstandarder og har til formål at afdække til-

fredsstillende eller ikke-tilfredsstillende forhold. Begrebet indeholder

både dataindsamling, en vurdering af arbejdsgange samt resultatet af det afholdte auditmøde.

Auditrapport Den (kortfattede) dokumentation, der skal foreligge efter en journal-audit. Rapporten indeholder: proces, resultater, vurdering og forslag

til forbedringstiltag.

Behandling Intervention, hvor sundhedsformål er at påvirke en patients helbreds-

tilstand

Borger Sundhedsaktør, der er genstand for sundhedsaktivitet

Data Fakta, kliniske observationer eller målinger indsamlet som led i en vurdering. Data, der endnu ikke er analyseret kaldes rådata.

Dokumentere Fremlæggelse af skriftligt eller elektronisk bevis for opfyldelse af mål

eller krav.



Dosisdispensering Maskinel pakning af lægemidler på apotek i en doseringsbeholder til-passet lægemidlets konkrete anvendelse. Lægemidlerne til de enkelte

indtagelsestidspunkter er klart adskilt fra lægemidlerne til de andre indtagelsestidspunkter.

Egenomsorg Sundhedsaktivitet, som en patient eller anden borger udfører for at fo-rebygge sygdom og fremme egen sundhed

Enhed En fælles betegnelse for dele af kommunen, herunder afdeling, afsnit,

område, distrikt mv.

Ernæringsplan Består af målsætning for ernæringsterapien, skøn over ernæringsbe-

hov, stillingtagen til kostform samt monitorering af kostindtag og vægtudvikling

Ernæringsscreening Omfatter forskellige oplysninger om borgernes ernæringstilstand og

sværhedsgrad af sygdom med henblik på at identificere de borgere for hvem sygdomsforløbet bliver forværret, hvis der ikke gøres en målret-

tet ernæringsindsats.

Ernæringsterapi Består af en række delelementer: Identifikation af personer i ernæ-

ringsmæssig risiko, udarbejdelse af individuel ernæringsplan, plan for

monitorering og dokumentation

Evaluering Dokumenteret systematisk vurdering af en indsats for at se, om den

lever op til fastlagte mål eller krav.

Evidensbaseret Medicinsk beslutningsgrundlag baseret på bedste foreliggende, empiri-

ske evidens eller – i mangel på empirisk evidens – ekspertkonsensus

Forebyggelse Sundhedsrelateret aktivitet der søger at forhindre opståen og udvikling

af sygdomme, psykosociale problemer, eller ulykker og dermed frem-

mer folkesundheden

Forløbsprogram Sundhedsfaglig beskrivelse, der indeholder den samlede tværfaglige,

tværsektorielle og koordinerede sundhedsfaglige indsats for en given sygdom

Genoptræning Målrettet og tidsbegrænset forløb med det formål at øge borgerens

fysiske funktionsniveau

Genoptræningsplan Et skriftligt dokument, der beskriver en borgers funktionsevne og gen-

optræningsbehov

Handleplan Dækker generelt tiltag, som initieres på baggrund af en evaluering.

Handleplaner beskriver følgende (jf. standard 1.2.5 Kvalitetsforbed-ring):

Prioritering af kommunens særlige fokusområder for kvalitetsud-

vikling Prioriteringen af indsatser baseret på data fra kvalitetsovervågnin-

gen og ny viden om kvalitetsforbedring Afklaring af ansvar for udarbejdelse af årsagsanalyser og handle-

planer

Årsagen til manglende målopfyldelse konstateres



Iværksættelse af handleplaner på den manglende målopfyldelse

Hændelse, utilsigtet En begivenhed, der er følge af behandling eller ophold på en enhed,

og som ikke skyldes borgerens sygdom, og som samtidig enten er skadevoldende eller kunne have været skadevoldende, men forinden

blev afværget eller på grund af andre omstændigheder ikke indtraf (”næsten hændelse”). Utilsigtede hændelser omfatter både på for-

hånd kendte og ukendte hændelser og fejl.

Indikator En evaluerbar variabel, der anvendes til at overvåge og evaluere kvali-tet

Indsats Sundhedsaktivitet der på baggrund af indikation tilsigter at belyse eller påvirke en patients helbredstilstand. Synonym for intervention.

Journal/borgerdata De ordnede optegnelser, som føres ved behandling af borgeren i

kommunalt regi, fx lægemiddeloptegnelser og sygeplejefaglige opteg-nelser; kan foreligge i papir- eller i en elektronisk version.

Kender og anvender Har viden om og arbejder i overensstemmelse med; anvendes ofte på trin 2 i DDKM.

Kompetenceudvikling Alle former for udvikling og læring, herunder intern og ekstern kursus-

aktivitet, efter- og videreuddannelse samt andre kompetenceudvik-lingsaktiviteter for alle ledere og medarbejdere

Kontinuitet At borgere oplever behandlingsforløb, der forløber uden fagligt ube-grundet ventetid.

Koordinering Midlet til kontinuitet; proces med at få forskellige aktiviteter til at pas-se sammen.

KRAM Kost, rygning, alkohol og motion.

Kronisk sygdom En fællesbetegnelse på en sygdom med en eller flere af disse egen-skaber:

Er vedvarende Har blivende følger

Skyldes irreversible forandringer

Kræver en særlig rehabiliteringsindsats Kræver en langvarig behandling eller pleje

Kroniske sår Kroniske sår er sår, som ikke heler af sig selv. De opstår ofte i forbin-delse med andre sygdomme for eksempel som følge af forandringerne

i karrene, tryk- eller liggesår, diabetes mv.

Kvalitet Egenskab ved en ydelse eller et produkt, der betinger ydelsens eller

produktets evne til at opfylde behov eller forventninger

Kvalitetssikring Vurdering af den aktuelle kvalitet med efterfølgende kvalitetsforbed-ring og sikring af, at den ønskede kvalitet fastholdes

Ledere En person ansat i en enhed til at lede medarbejdere; personale = le-dere og medarbejdere



Livskvalitet Et bredt helbredsmål, der refererer til borgeres fysiske, følelsesmæssi-ge og sociale trivsel.

Lægemiddel Produkt, der er sammensat af et eller flere lægemiddel- og hjælpe-stoffer i en bestemt lægemiddelform og lægemiddelstyrke.

Lægemidler omfatter receptordinerede lægemidler, håndkøbslæge-

midler, ikke apoteksforbeholdte lægemidler, magistrelle lægemidler,

naturlægemidler, stærke vitaminer og mineraler samt homøopatiske lægemidler.

Lægemiddeladministration Del af effektuering af lægemiddelordination, der udføres i direkte kon-takt med en patient

Lægemiddeldispensering Del af effektuering af lægemiddelordination, hvor et lægemiddel klar-

gøres til lægemiddeladministration

Lægemiddelordination Del af medicinering, hvor det planlægges, hvilket lægemiddel en bor-

ger skal tilføres

Lægemiddelkompetence Formel faglig kompetence til uddeling af lægemiddel

Medarbejder En person ansat i en enhed, og som arbejder sammen med andre og

ikke har ledelsesmæssige opgaver; personale = ledere og medarbej-dere

Medicinering Sundhedsaktivitet, der består i at tilføre patienten et lægemiddelstof

Mestring De kognitive og adfærdsmæssige bestræbelser, som man gør sig for

at håndtere, reducere eller tolerere krav fra oplevelser, der konfronte-rer eller overstiger ens ressourcer

Netværk Omfatter forbindelser eller relationer mellem personer og/eller grupper

Organisationsplan Plan, der beskriver, hvilke funktioner/stillingskategorier, der indgår i en bestemt organisation.

Overvågning Undersøgelse, der foretages systematisk og gentages ved samme pro-ces. Metoden vil, afhængig af hvad der skal undersøges, og kan fx

være stikprøver, interview eller spørgeskemaundersøgelser til medar-

bejdere og/eller borgere.

Palliativ indsats Indsats for at fremme livskvaliteten hos patienter og familier, der står

over for de problemer, der er forbundet med livstruende sygdom ved at forebygge og lindre lidelse gennem tidlig diagnosticering og umid-

delbar vurdering og behandling af smerter og andre problemer af bå-de fysisk, psykisk, psykosocial og åndelig art.

Plan

Beskrivelse af konkrete tiltag for at opnå et givet mål, fx som udmønt-

ning af en politik eller retningslinje.

Personale Det samlede antal personer, der er ansat på en kommune/enhed; per-

sonale = ledere og medarbejdere.

Personhenførbare data Data, der kan identificere/henføres direkte til en borger; eksempler er



CPR-nummer og data, hvor diagnoser er koblet til CPR-numre.

Politik En politik beskriver, hvilke intentioner kommunen har i forhold til et

specifikt emne/område og afspejler kommunens overordnede mål, og hvordan kommunen arbejder på at nå målene. En politik kan under-

støttes af planer, som er et samlebegreb for et sæt af aktiviteter, der fører frem mod de samme mål (jf. standard 1.3.1 Udarbejdelse og an-

vendelse af politikker, retningslinjer og instrukser).

Politisk besluttet serviceni-veau

Et samlet begreb for mål og kvalitetsstandarder.

Procedure En anvisning til, hvorledes personer skal udføre specifikke opgaver på baggrund af en retningslinje (jf. standard 1.3.1 Udarbejdelse og an-

vendelse af politikker og retningslinjer).

Pårørende Sundhedsaktør, der har et tilknytningsforhold til en patient i forbindel-se med en patientkontakt

Referenceramme Den baggrund af begreber, synspunkter, sædvaner o lign, på hvilken man opfatter og vurderer tingene og handler.

Indeholder love og vejledninger (regulativer) og evidensbaseret prak-

sis.

Rehabilitering Rehabilitering er en målrettet og tidsbestemt samarbejdsproces mel-

lem en borger, pårørende og fagfolk. Formålet er, at borgeren, som har eller er i risiko for at få betydelige begrænsninger i sin fysiske,

psykiske og/eller sociale funktionsevne, opnår et selvstændigt og me-ningsfuldt liv. Rehabilitering baseres på borgerens hele livssituation og

beslutninger og består af en koordineret, sammenhængende og vi-

densbaseret indsats.

Retningslinje Systematisk udarbejdet anvisning, der skal anvendes af ledere og

medarbejdere, når de skal træffe beslutning om den rette frem-gangsmåde

Risikostyring Risikostyring er en del af kvalitetssikringen, der har til formål at identi-

ficere, analysere, vurdere og styre risici.

Rusmiddelproblemer Problemer, der er afledt af direkte brug af rusmidler, det vil sige, må-

den man drikker eller tager stoffer på samt skader direkte på grund af rusmidlerne (og som forsvinder igen, hvis rusmiddelproblematikken

forsvinder).

Rusmiddelrelaterede proble-

mer

Eksisterende problemer, der forværres af brugen af rusmidler, eller

som lever videre, selv om rusmiddelproblemet er løst. Begrebet relate-

rer udelukkende til problemer i henhold til sundhedsloven.

Sektor (Sundhedssektor)

Samfundssektor, hvis aktiviteter administreres inden for sundhedsvæ-

senet. Denne omfatter: Primærsektor: Sundhedssektor, hvis aktiviteter administreres uden

for sygehusene (fx i kommunerne, apotekerne, praktiserende læ-

ger m.v.) Sekundærsektor: Sundhedssektor, hvis aktiviteter administreres



inden for sygehusene

Småbørn Børn i alderen 1 år til og med skolestart

Spædbørn Børn i alderen 0-1 år

Stikprøve Udsnit af en større mængde, der udtages som repræsentanter for hele

mængden. Ved kvalitetskontrol udtages således nogle enheder tilfæl-digt til nærmere undersøgelse.

Sundhed Tilstand hos et individ der vurderes som værende fri for negativ følge

af fysisk eller mental forstyrrelse hos individet

Sundhedsfremme Sundhedsrelateret aktivitet der søger at fremme den enkeltes sundhed

og folkesundheden ved at skabe rammer og muligheder for at mobili-sere patienters og andre borgeres ressourcer og handlekompetence

Sundhedsydelser Ydelser, der har hjemmel i sundhedsloven.

Survey Systematisk vurdering af opfyldelsesgraden af kravene i akkredite-ringsstandarderne, der foretages af eksterne surveyors fra andre en-

heder

Surveyor Fagperson, der efter gennemgået specialuddannelse, vurderer enhe-

dens akkrediteringsstandarder

Udredning Omfatter forløbet, fra borgeren henvender sig med symptomer, til en diagnose er stillet. Diagnosticering er en del af en udredning.

Vejledning En anvisning til, hvorledes personer skal udføre specifikke opgaver på baggrund af en retningslinje (jf. standard 1.3.1 Udarbejdelse og an-

vendelse af politikker, retningslinjer og instrukser).

Versionsstyring At det er muligt i et dokument at se historikken for de forskellige æn-

dringer af indhold, hvem der ændrede det, hvad der blev ændret,

samt dato og tid for ændringen

Virksomhedsgrundlag Retningsgivende dokument, der danner det planlægningsmæssige

grundlag for enhedens aktiviteter, herunder synliggørelse af mission, vision, værdier og overordnede strategier

Øvrige grundlæggende doku-

menter

Kan være virksomhedsgrundlag, ledelsesgrundlag og lignende

Årsagsanalyse En proces, hvor man systematisk indsamler og analyserer informatio-

ner.

Bilag 2 Auditvejledning - 1. version, 2. udgave, januar 2013 Den Danske Kvalitetsmodel – Akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen side 71 af 75

Bilag 2 Auditvejledning

Indledning For de fleste af akkrediteringsstandarderne i Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM) er der krav om kvalitets-

overvågning på trin 3. Audit er en hyppigt anvendt metode til kvalitetsovervågning.

I DDKM er der fokus på læring, hvilket betyder, at audit retter sig mod afdækning af mulige mønstre, ten-

denser og kvalitetsbrist med henblik på forandringer/forbedringer i kommunens enheder.

Audit er en proces, hvor en gruppe fagpersoner analyserer og vurderer data, der belyser kvaliteten, samt kommer med forslag til eventuelle forbedringstiltag. Analyse, vurdering og forslag danner grundlag for ledel-

sens prioritering af tiltag til kvalitetsforbedringer på trin 4.

Der er nogle grundlæggende forhold, som er en forudsætning for en vellykket proces:

Fundamentet skal være i orden – der skal være en vilje til at arbejde med at forbedre kvaliteten, og en vilje til at træffe de nødvendige beslutninger. Ledelsesopbakning er vigtig

Redskaberne skal være i orden – man skal have basal viden om metoden, og der skal afsættes tid og

ressourcer til planlægning, afholdelse og opfølgning Der skal være en plan – man skal vide, hvad man vil opnå, hvordan man kommer derhen, og hvordan

man vil anvende resultatet

I det følgende er en kort beskrivelse af auditprocessen i relation til DDKM og nogle forslag til, hvordan man

praktisk kan gribe det an.

Auditprocessen Overordnet omhandler auditprocessen følgende obligatoriske elementer:

1. Fastlæggelse af vurderingsgrundlag

Identifikation af klinisk problemstilling, herunder hvilke dokumentationskrav, der er fastlagt i akkre-

diteringsstandarderne 2. Dataindsamling

Indsamling og strukturering af data, herunder fastsættelse af kvalitetsmål og indikatorer 3. Kvalitetsvurdering

Herunder foretages en kvalitetsvurdering i forhold til kvalitetsmål

4. Feedback og implementering af forbedringer ved behov Her sammenfattes resultatet af kvalitetsvurderingen. Der sikres feedback til ledelse og medarbejdere

samt udarbejdes forslag til kvalitetsforbedringer ved behov

Frekvens Frekvensen for gennemførelse af audit er beskrevet i akkrediteringsstandarderne, og skal som minimum fo-

retages én gang årligt.

Ledelsen beslutter, om der skal gennemføres audit hyppigere, fx hvert halve år eller hvert kvartal – eller ek-

sempelvis til overvågning af effekten af tiltag til kvalitetsforbedringer.

Niveau

Da DDKM retter sig mod læring og forandringer på enhedsniveau, betyder dette, at audit anbefales gennem-ført i de enkelte enheder, hvor dette er muligt.

Auditgruppen

Det er den enkelte enhed, som beslutter, hvem der skal udføre audit.

Bilag 2 Auditvejledning - 1. version, 2. udgave, januar 2013 Den Danske Kvalitetsmodel – Akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen side 72 af 75

IKAS anbefaler, at audit gennemføres af en gruppe personer, hvoraf en er udpeget til at lede auditproces-

sen. Gruppen bør ud over relevant ledelsesrepræsentant omfatte repræsentanter for medarbejdere fra de

enheder, der arbejder med akkrediteringsstandarderne. Der bør tilstræbes en tværfaglig repræsentation ved sammensætningen af gruppen.

Auditgruppen bør maksimalt omfatte 6-8 personer på enhedsniveau.

Auditmødet Ledelsesrepræsentanten eller en anden af ledelsen udpeget auditleder fungerer som mødeleder. Auditledel-

sen indkalder auditgruppen og sørger for indsamling og udsendelse af auditmateriale. Gruppen analyserer og

fortolker data samt vurderer resultaterne, herunder udviklingen af resultaterne over tid. Auditledelsen udar-bejder efterfølgende en kort rapport indeholdende konklusion samt eventuelt forslag til kvalitetsforbedringer.

Kvalitetsforbedringer

Rapporten videregives til det relevante ledelsesniveau, der prioriterer konkrete tiltag til kvalitetsforbedringer

– eventuelt med inddragelse af auditlederen.

Specielt ved audit af journaler – journalaudit Enheden bør inden gennemførelse af journalaudit udarbejde en fælles vejledning for hele journalauditpro-

cessen og tolkningen af de enkelte spørgsmål.

Der skal tages stilling til inklusionskriterier, og om materialet er frit tilgængeligt for auditgruppen eller skal

anonymiseres, jf. sundhedslovens § 41 om videregivelse af helbredsoplysninger mv. i forbindelse med be-handling af patienter.

Stikprøven

En journalaudit udføres som en stikprøve. Stikprøven til journalaudit udgøres af 20 journaler på den givne

enhed. En enhed defineres her som: dele af kommunen, herunder afdeling, afsnit, klinik, center mv., hvor journalaudit skal gennemføres.

Baggrunden for valget af en stikprøvestørrelse på 20 er fremkommet ved en afvejning af arbejdsbelastnin-

gen kontra nytteværdien. Nationale og internationale erfaringer viser, at man med en stikprøve af denne

størrelse kan identificere de fleste væsentlige kvalitetsproblemer i en population. Den begrænsede stikprøve gør dog, at resultatet af journalaudit vil være behæftet med en betydelig statistisk usikkerhed, og det vil væ-

re vanskeligt at anvende data til at sammenligne enheder.

Det skal dokumenteres, hvordan stikprøven er udvalgt. For at minimere risikoen for systematiske fejl (bias) ved udvælgelse af journalerne er det nødvendigt at tilstræbe en tilfældig udvælgelse.

Fra litteraturen om kontrollerede, videnskabelige, kliniske undersøgelser kendes mange metoder til udvæl-gelse af stikprøver. De enkleste pålidelige metoder til udvælgelse af en mindre stikprøve af en stor populati-

on er baseret på anvendelse af tilfældige tal (”random numbers”). Der er udviklet mange indviklede metoder til generering af tilfældige tal, men til udvælgelse af stikprøver i forbindelse med journalaudit vil tal beregnet

af relativt enkle elektroniske systemer være tilstrækkelige. Flere sådanne systemer findes tilgængelige på in-

ternettet, fx http://www.randomizer.org/form.htm.

Referencer: Ammentorp, J. & Rørmann, D. (2008) Audit i Sundhedsvæsenet. En håndbog om metoden og dens anven-

delse i klinisk praksis.

Blomhøj, G & Mainz, J. (2000) Audit – en metode til kvalitetsudvikling af klinisk praksis. Ugeskr. Læger. Kla-ringsrapport No. 9.

Bilag 3 Oversigt over audit og journalaudit - 1. version, 2. udgave, januar 2013 Den Danske Kvalitetsmodel – Akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen side 73 af 75

Bilag 3 Oversigt over audit og journalaudit

Standardnr.

(indikatornr.)

Emne

Auditform

Spørgsmål

1.1.1 (5) Kommunens politikker og øvrige grundlæggende dokumenter

Audit Hvordan efterleves politikkerne og de grundlæggende dokumenter?

1.2.3 (3) Risikostyring Audit Hvordan er der handlet på risikovurderingen, og hvordan forebygges genta-

gelser af risici?

1.2.4 (4) Rapportering og opfølgning på utilsigtede hændelser

Audit Hvordan er der handlet på de rapporterede utilsigtede hændelser, og hvor-dan forebygges gentagelser af utilsigtede hændelser?

1.2.6 (5) Klager Audit Hvilke forandringer har iværksættelsen af tiltag medført?

2.4.1 (3) Sikring og håndtering af appara-

tur

Audit Hvordan er der handlet på de utilsigtede hændelser, og hvordan forebygges

gentagelser?

2.6.1 (3) Infektionshygiejne Audit Hvordan anvendes resultatet af mønstre og tendenser til at forebygge gen-tagelser?

2.7.2 (3) Lægemiddeldispensering Audit Hvordan er der handlet på de utilsigtede hændelser, og hvordan forebygges

gentagelser?

2.7.3 (3) Lægemiddeladministration Audit Hvordan er der handlet på de utilsigtede hændelser, og hvordan forebygges gentagelser?

2.8.3 (4) Genoptræningsydelser Audit Hvordan er der handlet på baggrund af opgørelsen af mønstre og tendenser i

ventetider?

2.9.3 (3) Ernæringsplan Audit Hvordan har de iværksatte ernæringsplaner fungeret?

3.3.1 (4) Forebyggelse af kroniske sår Audit Hvordan fungerer forebyggelsen af kroniske sår?

Bilag 3 Oversigt over audit og journalaudit - 1. version, 2. udgave, januar 2013 Den Danske Kvalitetsmodel – Akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen side 74 af 75

Standardnr.

(indikatornr.)

Emne Auditform Spørgsmål

2.1.1 (3) Informeret samtykke Journalaudit Er der dokumentation for, at borgeren har afgivet informeret samtykke før behandling blev iværksat?

2.2.1 (3) Borgerdata Journalaudit Er der dokumentation for, at dokumentationen i journalen udføres i overens-

stemmelse med retningslinjerne?

2.7.1 (3) Dokumentation for lægemiddel-ordination

Journalaudit Er der dokumentation for, at der er overensstemmelse mellem interne medi-cinoptegnelser/lægemiddeljournaler på samme borger?

2.7.1 (4) Dokumentation for lægemiddel-

ordination

Journalaudit Indeholder lægemiddelordinationerne entydig angivelse af dosering?

2.8.2 (3) Genoptræningsforløb Journalaudit Er der dokumentation for mål på krops- og/eller aktivitets- og/eller deltagel-sesniveau?

2.8.2 (4) Genoptræningsforløb Journalaudit Er der dokumentation for at borgeren og/eller pårørende har været inddra-

get i fastsættelse af mål?

2.8.2 (5) Genoptræningsforløb Journalaudit Er der dokumentation for slutstatus ved afslutning af genoptræningsforløb?

2.9.2 (3) Ernæringsscreening Journalaudit Er der dokumentation for, at ernæringsscreening foretages på de identifice-rede borgere?

2.10.3 (3) Symptomlindring Journalaudit Er der dokumentation for, at symptomlindringen er effektiv?

3.4.3 (3) Behandling Journalaudit Er der dokumentation for, at borgeren udredes i overensstemmelse med ret-

ningslinjerne?

3.4.3 (4) Behandling Journalaudit Er der dokumentation for, at planlagt behandling udføres i overensstemmelse med retningslinjerne?

3.5.1 (3) Spædbarnets ernæring Journalaudit Er der dokumentation for, at første kontakt til forældre foretages i overens-

stemmelse med retningslinjerne?

3.5.1 (4) Spædbarnets ernæring Journalaudit Er der dokumentation for, at der er foretaget opfølgning ved problemer med alderssvarende og dækkende ernæring?

3.6.4 (3) Diagnostik Journalaudit Er der dokumentation for, at undersøgelsernes indhold og omfang er i over-

ensstemmelse med retningslinjerne?

3.6.5 (3) Behandling Journalaudit Er der dokumentation for, at tandbehandling udføres i overensstemmelse med de faglige kriterier?

Bilag 4 Oversigt over kvalitetsovervågning/datakilder på trin 3 - 1. version, 2. udgave, januar 2013 Den Danske Kvalitetsmodel – Akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen side 75 af 75

Bilag 4 Oversigt over kvalitetsovervågning/datakilder på trin 3

Datakilde Nummer på akkrediteringsstandard

(i parentes er anført indikatornummer)

Audit 1.1.1 (5)

1.2.3 (3) 1.2.4 (4)

1.2.6 (5)

2.4.1 (3) 2.6.1 (3)

2.7.2 (3)

2.7.3 (3) 2.8.3 (4)

2.9.3 (3)

3.3.1 (4)

Dokumentation 1.2.1 (5)

1.2.4 (3)

Evaluering

1.1.2 (7)

1.1.4 (4)

1.2.2 (3) 1.2.5 (4)

1.4.2 (4) 2.5.1 (3)

2.8.1 (3) 2.8.2 (6)

2.10.1 (3)

2.11.1 (3)

3.1.2 (3)

3.2.1 (4) 3.3.2 (3)

3.4.1 (3) 3.5.2 (3)

3.5.4 (3) 3.6.1 (3)

3.6.3 (3)

Journalaudit 2.1.1 (3) 2.2.1 (3)

2.7.1 (3)

2.7.1 (4) 2.8.2 (3)

2.8.2 (4) 2.8.2 (5)

2.9.2 (3)

2.10.3 (3) 3.4.3 (3)

3.4.3 (4)

3.5.1 (3) 3.5.1 (4)

3.6.4 (3) 3.6.5 (3)

Overvågning 1.1.3 (4) 1.3.2 (4)

1.4.1 (3) 1.4.1 (4)

2.1.2 (4)

2.2.2 (5) 2.2.2 (6)

2.3.1 (3) 2.3.2 (3)

2.6.2 (3) 2.7.4 (3)

2.7.4 (4)

2.10.2 (4) 3.1.1 (3)

3.2.1 (5)

3.3.2 (4) 3.4.2 (3)

3.5.3 (3) 3.5.3 (4)

3.6.2 (4)

Revurdering 2.8.3 (3)

januar 2013 - ikas · der vil derfor være en række områder, hvor kommunen må lave lokale...

Documents