193

J‹NEKOLOJ‹K LAPAROSKOP‹K CERRAH‹DE TEK YÖNLÜ BARBED SÜTUR

Fatih fiENDA⁄, Levent AKMAN

Ege Üniversitesi T›p Fakültesi, Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Anabilim Dal›, ‹zmir

ÖZET

Geliflen teknolojiyle birlikte birçok yenilikler t›bb›n hizmetine sunulmufltur. Barb teknolojisi içeren sutur materyali

(V-Lock) bunlardan bir tanesidir ve intrakorporal dü¤üm atma deneyimine sahip olmayan doktorlar için önemli bir

materyaldir. Makalede, absorbabl ve kullan›fll› bu sutur materyalinin laparoskopik ifllemlerde kullan›m›, avantajlar›

ve dezavantajlar›n› göz önünde bulunduraca¤›z.

Anahtar kelimeler: barb, intrakorporal dü¤üm, laparoskopi

Türk Jinekoloji ve Obstetrik Derne¤i Dergisi, (J Turk Soc Obstet Gynecol), 2013; Cilt: 10, Say›: 3, Sayfa: 193- 6

USE OF UNIDIRECTIONAL BARBED SUTURE IN GYNECOLOGIC LAPAROSCOPIC SURGERY

SUMMARY

With the developments in technology, lots of innovation were represents in medical society. Suture material including

barb technology (V-Lock) is one of them and it is important for doctors who have not enough experience about

laparoscopic intracorporeal knotting. In this article; the advantages and disadvantages of this useful absorbabl suture

material and utilization during laparoscopic operations will be mentioned.

Key words: barb, intracorporeal knotting, laparoscopy

Journal of Turkish Society of Obstetrics and Gynecology, (J Turk Soc Obstet Gynecol), 2013; Vol: 10, Issue: 3, Pages: 193- 6

Yaz›flma adresi: Uzm. Dr. Levent Akman. Ege Üniversitesi T›p Fakültesi, Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Anabilim Dal›, 35100 ‹zmirTel.: (532) 462 30 09

e-posta: leventakman@gmail.comAl›nd›¤› tarih: 16.05.2012, revizyon sonras› al›nma: 16.05.2012, kabul tarihi: 17.10.2012, online yay›n tarihi: 17.10.2012

DERLEME (Review)

DOI ID:10.5505/tjod.2013.50023

G‹R‹fi

Laparoskopik cerrahide sütur atmak ve intrakor-

poral olarak dü¤ümlemek önemli bir deneyim

gerektirmektedir. Cerrah üzerinde stres oluflturan bu

durumu ortadan kald›rabilmek için teknolojinin

geliflmesi ile beraber pek çok kolaylaflt›r›c› çözümler

üretilmeye çal›fl›lmaktad›r. Cerrahinin ayr›lmaz bir

parças› olan sütur materyallerinin, gelifltirilmesine

ra¤men hala mükemmel bir sütur tan›mlanamam›flt›r.

Kolaylaflt›r›c› çözümlerin en bafl›nda dü¤üm atmay›

kolaylaflt›r›c› yöntemler, dü¤üm yerine geçebilecek

klipler veya dü¤üm atmay› gerektirmeyecek sütur

materyalleri gelmektedir.

Sütur materyali üzerinde mikroskobik bak› ile

görülebilen dikensi ç›k›nt›lar›n oluflturularak yara yerine

kendili¤inden tutunmas›n› sa¤layan Barb teknolojisi

bunlardan bir tanesidir. Tek veya her iki taraf›nda i¤ne

bulunan seçene¤i mevcuttur. V-Loc, tek yönlü

poliglikonat yap›da eriyebilen sütur materyali olup,

materyalin di¤er arka k›sm›nda i¤nenin içinden geçerek

dü¤üm at›lmas›n› gerektirmeden kilitlenmesini sa¤layan

bir loop dizayn› bar›nd›rmaktad›r (Resim 1,2).

Monofilaman, sentetik yap›daki bu materyal yaklafl›k

180 günde hidrolize olur ve doku gerginli¤i 1 ay kadar

devam eder. Dokunun her bir milimetresine

kendili¤inden tutunarak, klasik sürekli düz süture göre

sütur hatt› boyunca yara gerginli¤ini daha eflit da¤›t›r.

194

Sonuç olarak ifllem bitiminde dü¤ümsüz sürekli aral›kl›

sütur hatt› meydana gelmifl olur.

Resim 1: Tek yönlü barbed süturun dikensi yap›s› ve loop dizayn›

görülmektedir.

Resim 2: Vajinal cuff›n kapat›lmas›nda kullan›lan tek yönlü barbed

süturun loop dizayn›ndan i¤nenin geçifli (ok)gösterilmektedir.

Laparoskopik cerrahide dü¤üm atmak önemli bir

deneyim ister ve bu deneyime güç ulafl›l›r. Bu durum

cerrah üzerinde dü¤üm atma ifllemi s›ras›nda stres

oluflturur(1,2). Vajen cuff›n kapat›lmas› s›ras›nda

özellikle intrakorporal dü¤üm deneyimi az olan

cerrahlar, ekstrakorporal dü¤üm tekni¤ini veya vajinal

yoldan sütür at›lmas›n› tercih ederler. Bu yetenek uzun

süreli pratik ve sab›r ile elde edilebilir.

Cerrahi uygulamada, dü¤ümsüz bir sütur hatt› ilk

baflta güvensiz gelebilir. Ancak klasik sütur dü¤ümü

ve etraf›nda oluflan gerilme kuvvetindeki kay›p, barb

süturde izlenmez(3). Ayr›ca domuz gastrointestinal

sisteminin kapat›lmas›nda klasik dü¤ümlü düz sütur

ile barb süturün karfl›laflt›r›lmas›nda, patlama kuvveti

bas›nc›nda fark bulunamam›flt›r(4). Barb sütur materyali

jinkolojik cerrahide s›kl›kla laparoskopik vajen cuff›n›n

kapat›lmas› ve myomektomi operasyonlar›nda

kullan›lmaya bafllanm›flt›r. Ayr›ca pfanensteil kesilerin

kapat›lmas› ile sonuçlar bulunmaktad›r.

Jinekolojik cerrahide laparoskopik olarak vajinal

cuff›n kapat›lmas› sonras›nda oluflan vajinal cuff

dehisensi nadir fakat önemli bir komplikasyondur. Bu

kompllikasyonun azalt›lmas› için baz› önemli noktalar›n

bilinmesi gerekmektedir. Öncelikle vajinal cuff›n

bakteri ile kontamine olmas› durumunda operasyon

sonras› febril morbidite oluflabilmektedir. Ayr›ca bu

kontaminasyom vajen cuff sellüliti ve pelvik abseye

neden olabilmektedir. Bu nedenle vejen cuff›n›n

kapat›lmas›nda bakteriyel geliflmeyi en aza indirecek

sütur materyali seçilmelidir. Bunun yan›nda vajen

cuff›n iyileflme sürecinde maruz kalabilece¤i d›fl

etkenler (örn; kar›n içi bas›nc›n›n artmas›, seksüel

iliflki) ak›lda tutulmal›d›r. Ayr›ca laparoskopide vajene

girmek için kullan›lan termal enerji yara kenarlar›n›n

daha geç iyileflmesine neden olur(5,6). Bu nedenlerle,

vajen cuff›n kapt›lmas›nda daha esnek ve daha uzun

gerginlik kuvvetini koruyan materyaller ön plana

ç›kmal›d›r.

Siedhoff ve ark(7) 387 hastada histerektomi veya

trakelektomi sonras›nda vajen cuff›n laparoskopik

kapat›lmas›nda çift yönlü barb sütur ile di¤er kapama

yöntemlerini retrospektif olarak de¤erlendirmifllerdir.

Di¤er kapama yöntemlerinde vajinal cuff dehisensini

%4.2 oran›nda izlerken, takibin birinci y›l›nda barb

sütur ile izlememifllerdir (p=0.008). Ayr›ca di¤er

yöntemlerde postoperatif kanama, granülasyon dokusu

oluflumu ve sellülit daha s›k meydana gelmifltir.

Myomektomi barb süturün s›k kullan›ld›¤› di¤er

bir jinekolojik operasyondur. Myomektomi s›ras›nda

oluflabilecek ciddi kan kayb› nedeniyle, kanama

kontrolünün h›zl›ca sa¤lanmas› ve güvenli bir sütur

hatt› gereklidir. Einarson ve ark(8) laparosopik

myomektomi uygulad›klar› 107 hastaya barbed sütur,

31 hastaya klasik düz sütur uygulam›fllard›r. Ortalama

cerrahi süresi barb süturde anlaml› olarak k›sa

bulunmufltur (118 vs 162 dakika, p

195

için ço¤u zorlu ad›m› büyük oranda çabuklaflt›rd›¤› ve

mükemmel gerilim sa¤lad›¤›, faydalar›n›n prospektif

çal›flmalar ile de¤erlendirilmesi gerekti¤i ifade

edilmifltir. Adezyon formasyonunun oluflumu aç›s›ndan

de¤erlendirilen çal›flmada koyun myometriumunda, 3

ay sonra adezyon de¤erlendirmesinde barb sütur ile

poliglaktin 210 (Vicryl) aras›nda fark izlenmemifltir(11)

(%52.2 vs %43.5, p>0.05).

Barb süturlerin laparoskopik kullan›m› d›fl›nda

pfanensteil kesilerin kapat›lmas›nda da kullan›lm›flt›r.

Naki ve ark(12) benign jinekolojik ifllem nedeni ile

opere edilen hastalarda pfanensteil kesinin

kapat›lmas›nda barb sütur, poliglikaprone ve stapleri

karfl›laflt›rm›fllard›r. ‹nsizyon uzunlu¤u, istenmeyen

etki (dehisens, infeksiyon, seroma, hemotam), a¤r› ve

kozmetik skoru üç grupta da benzer bulmufllard›r.

Murtha ve ark(13) ise pfanensteil kesinin kapat›lmas›nda

barbed süturü 3-0 polidiaksanon ile karfl›laflt›rm›fllard›r.

Kozmetik sonuçlar› ve güvenlik profili olarak klasik

tekni¤e bezer bulmufllard›r. Yay›nlar›nda s›k› dü¤ümün

yaratt›¤› iskemi, iri dü¤ümlerin enfeksiyon oda¤› ve

yara yerinde protüzyonu ve ayr›ca dü¤üm atma s›ras›nda

i¤nenin eldiveni delme gibi risklerden barb sütur ile

kaç›nabilece¤ini belirtmifllerdir.

Barb süturun sezaryen s›ras›nda kullan›m› ile ilgili

insan verileri bulunmamaktad›r. Greenberg ve ark(14)

gebe koyun modelinde sezaryen sonras› uterus

kapat›lmas›nda barb poliglikaprone 25 süturu yeterli

bulmufl ve emilebilir dü¤ümlü hem kromik hem de

poliglaktin 910 sütur ile eflde¤er bulmufllard›r.

Barb süturun cerrah için ifllem s›ras›nda en büyük

avantaj› dü¤üm deneyimi olmayan kiflilerde operasyonu

basitçe tamamlamas›na izin vermesi ve ifllem s›ras›ndaki

h›zd›r. Cerrahi aç›dan bak›ld›¤›nda materyal

monofilaman yap›s› nedeniyle lokal inflamasyonu

azalt›r ve enfeksiyon riski azalm›fl olur(3). Dikensi

ç›k›nt›lar› sayesinde, dokunun her milimetresine

tutunarak hem hemostaz sa¤lamakta hem de yara hatt›

boyunca gerginlik eflit da¤›t›lmaktad›r. Vajen cuff›n

kapat›lmasnda krome katgüt ile operasyon sonras›

oluflan granülasyon dokusu istenmeyen bir etkidir(15).

Laparoskopide vajene girerken kullan›lan termal hasar

nedeniyle vajen cuff›nda yavafl iyileflme ve artm›fl

dehisens riskine karfl› daha erken absorbe olan

poliglaktin 910 yerine kullan›lmas› daha avantajl›

olabilir(3). Barb sütur uzun dönem doku deste¤i ve

granülasyon oluflma riskini azaltmas›, termal hasarda

bile kullan›lmas›n› destekler özellikleridir. Laparoskopik

dü¤üm, robot veya el ile ba¤lamaya göre zay›f

kalmaktad›r(16). Barb süturun dikensi yap›s› sayesinde

dokuya s›k› tutunmas› migrasyonuna direnç göstermek-

tedir.

Di¤er sütur materyallerinde de izlenebilen cuff

dehisens riski barb sütur içinde geçerlidir. ‹fllem sonras›

dü¤ümsüz devaml› aral›kl› sütur hatt› olufltu¤undan,

sütur yara yerinin ortas›ndan hafif traksiyon yap›larak

barblar›n çal›flt›¤› kontrol edilmelidir. Süturü geri

çekme durumu olmad›¤›ndan süturun kopmas›

durumunda kesiye kald›¤› yerden yeni sütur ile devam

edilmelidir. Ayr›ca uzun süreli sütur materyalinin

dokuda bulunmas› seksüel iliflki s›ras›nda rahats›zl›k

oluflturabilir.

Klini¤imizde V-Loc sütur materyalini single port

laparoskopik histerektomi, total laparosopik

histerektomi (Resim 3) ve laparoskopik myomektomi

operasyonlar›nda kulland›k. Sütur materyalinin özellikle

myomektomi ve single port ifllemlerde önemli bir h›z

ve kolayl›k sa¤lad›¤›n› gördük. ‹zlemimizdeki

hastalarda herhangi bir vajinal cuff dehisensine

rastlamad›k. Teknolojik yeniliklerin kullan›lmas› ile

beraber cerrah, oluflabilecek komplikasyonlar›n da

fark›nda olabilmelidir. Literatürde istenmeyen durum

olarak barb sütur ile laparosopik vajinal cuff kapat›lmas›

sonras›nda ince barsak obstrüksiyonu geliflen olgu

bildirilmektedir(17). Ancak burada problem kayna¤›n›n

makalede anlat›lan cuffta gereksiz yere b›rak›lan 4

cm'lik sütur materyalinin fazlal›¤› olabilece¤i

belirtilmektedir(18). fiu ana kadar olan verilerimiz barb

sütur materyalinin dü¤üme gerek kalmadan

laparoskopik sütur ifllemini kolaylaflt›rd›¤› ve

h›zland›rd›¤›n› söyleyebiliriz. Daha fazla prospektif

çal›flmalar sonucunda elde edilen verilerle, kullan›fll›

ve fiyat olarak ucuz bu materyalin ileri dönemlerde

daha de¤iflik kullan›m alanlar› belirlenecektir.

Resim 3: Vajen cuff›n›n tek yönlü barbed sütur ile kapat›ld›ktan

sonra görüntüsü.

Tek yönlü barbed sütur

J Turk Soc Obstet Gynecol 2013; 10: 193- 6

196

KAYNAKLAR

1. Berguer R, Smith WD, Chung YH. Performing laparoscopic

surgery is significantly more stressful for the surgeon than

open surgery. Surg Endosc. 2001; 15: 1204- 12.

2. Berguer R, Chen J, Smith WD. A comparison of the physical

effort required for laparoscopic and open surgical techniques.

Arch Surg. 2003; 138: 967- 70.

3. Greenberg JA. The Use of Barbed Sutures in Obstetrics and

Gynecology. Rev Obstet Gynecol. 2010; 3: 82- 91.

4. Demyttenaere SV, Nau P, Henn M, et al. Barbed suture for

gastrointestinal closure: a randomized control trial. Surg Innov.

2009; 16: 237- 42.

5. Sowa DE, Masterson BJ, Nealon N, von Fraunhofer JA.

Effects of thermal knives on wound healing. Obstet Gynecol.

1985; 66: 436- 9.

6. Hur HC, Guido RS, Mansuria SM, et al. Incidence and patient

characteristics of vaginal cuff dehiscence after different modes

of hysterectomies. J Minim Invasive Gynecol. 2007; 14: 311-

7.

7. Siedhoff MT, Yunker AC, Steege JF. Decreased incidence of

vaginal cuff dehiscence after laparoscopic closure with

bidirectional barbed suture. J Minim ‹nvasive Gynecol 2011;

18: 218- 23.

8. Einarson JI, Chavan NR Suzuki Y, et al. Use of birectional

barbed suture in laproscopic myomectomy : evaluation of

perioperative outcomes, safety, and efficacy. J Minimal

‹nvasive Gynecol 2011; 18: 92- 5.

9. Alessanri F, Remorgida V, Venturini PL, et l. Unidirectional

barbed suture versus continuous sutre with intracorporeal

knots in laparoscopic myomectomy: a randomized study. J

Minimal ‹nvasive Gynecol 2010; 17: 725- 9.

10. Einarsson JI. Single incision laaroscopic myomectomy. J

Minimal ‹nvasive Gyncol 2010; 17: 371- 3.

11. Einarson JI, Grazul -Bilska AT, Vonnahme KA. Barbed vs

standart suture: randomized single-blinded comparison of

adhesion formation ans ease of use in animal model. J Minim

‹nvasive Gynecol 2011; 18: 716- 9.

12. Naki MM, Api O, Acioglu HC, Ozkan S, Kars B, Unal O.

Comparative study of a barbed suture, poliglecaprone and

stapler in Pfanensteil incisions performed for benign

gynecological procedures: a randomized trial. Acta Obstet

Gynecol Scand. 2010; 89: 1473- 7.

13. Murtha AP, Kaplan AL, Paglia MJ, et al. Evluation of a novel

technique for wound closure using a barbed suture. Plast

Reconstr Surg 2006; 117: 1769- 80.

14. Greenberg JA, Walden S, Hammer CM, Grazul-Bilska AT,

Vonnahme KA.A comparison of barbed and smooth sutures

for ovine cesarean delivery. Int J Gynaecol Obstet. 2011; 113:

215- 7.

15. Manyonda IT, Welch CR, McWhinney NA, Ross LD. The

influence of suture material on vaginal vault granulations

following abdominal hysterectomy. Br J Obstet Gynaecol.

1990; 97: 608- 12.

16. Kadirkamanathan SS, Shelton JC, Hepworth CC, et al. A

comparison of the strength of knots tied by hand and at

laparoscopy. J Am Coll Surg. 1996; 182: 46- 54.

17. Donnellan NM, Mansuria SM. Small bowel obstruction

resulting from laproscopic vaginal cuff closure with a barbed

suture. J Minim ‹nvasive Gynecol 2011; 18: 528- 30.

18. Greenberg JA. Letter to the editor. J Minimal ‹nvasive Gynecol,

2012; 19: 134.

Fatih fienda¤ ve Levent Akman

J Turk Soc Obstet Gynecol 2013; 10: 193- 6