1

REZIME Sistem zdravstvene zaštite u Srbiji je jedno od retkih područja koje nije prošlo kroz značajne reforme u poslednjih 10 godina. Fiskalna stabilizacija u prethodnom periodu je stavila dodatan pritisak na državno zdravstvo, dovodeći sistem pružanja zdravstvenih usluga pokrivenih obaveznim osiguranjem u značajne teškoće. U isto vreme, trend potrošnje „iz džepa“ je rastući, a trenutno se procenjuje na trećinu ukupnih izdataka za zdravstvo, što pruža legitimnu osnovu za ispitivanje mogućnosti sinergije između javnog i privatnog zdravstvenog sektora, čiji je krajnji cilj poboljšanje zdravlja stanovništva. Sa ciljem da pomogne vlastima u poboljšanju efikasnosti raspodele postojećih troškova, AmCham Odbor za zdravstvo je finansirao i sproveo zajedničku studiju sa Ministarstvom zdravlja (u daljem tekstu Studija) koja je proizvela niz preporuka za povećanje efikasnosti i finansijske održivosti zdravstvenog sistema u Srbiji. Usvojene preporuke predstavljaju osnov sadašnjih i budućih inicijativa Odbora u tri ključne oblasti:

Brži pristup novih lekova i tehnologija;

Javno-privatno partnerstva u cilju: o omogućavanja efikasnog pružanja zdravstvenih usluga pacijentima, koje su pokrivene

obaveznim osiguranjem (smanjenje lista čekanja) i o prebacivanja fokusa sa kurativne ka preventivnoj medicini;

Optimizacija procesa javnih nabavki koja bi značila postizanje najbolje vrednosti za uloženi novac. Ubrzanje pristupa novih lekova i tehnologija tržištu Srbije može se postići kroz kombinaciju tri osnovne mere. Prva je dosledna primena postojećih zakona i propisa (naročito u pogledu pravovremenog odgovora na zahtev za stavljanje leka na listu). Druga mera je stvaranje jasnog i transparentnog spiska kriterijuma za inovaciju liste lekova, kao i redovna revizija liste u predvidljivim vremenskim intervalima (npr. polugodišnje), u skladu sa jasno postavljenim budžetom. Treća je poboljšavanje i pojednostavljivanje mehanizma određivanja cena, imajući u vidu da je postojeći sistem suviše veliko opterećenje za privatni sektor, njegova primena opterećuje državne administrativne kapacitete, a ne pruža nikakve pogodnosti za pacijente. Kako Studija pokazuje, sinergija između javnog i privatnog sektora u pružanju usluga treba se temelji na DRG sistemu. Imajući u vidu da su kroz saradnju sa privatnim sektorom već načinjeni prvi koraci u nadomešćivanju nedostatka kapaciteta sistema državnih bolnica (npr. liste čekanja), potrebno je da se omogući takmičenje zasnovano na kvalitetu, bez povećanja troškova za RFZO (npr. određivanjem cene koju nadoknađuje RFZO, uz davanje mogućnosti korisnicima usluga da plate participaciju). Nadalje, kako bi se efikasnije rasporedili kapaciteti u državnom sektoru primarne zdravstvene zaštite, jedna od preporuka je da bude omogućeno da "izabrani lekari opšte prakse" budu birani i iz redova privatnih pružalaca zdravstvenih usluga. Takva mera omogućila bi dodatno vreme za državne lekare opšte prakse da se usredsrede na lekarske usluge pacijentima, umesto pukog vođenja administracije pacijenata koji su lekarsku uslugu dobili u sistemu privatne zdravstvene zaštite. Osim toga, kako je prebacivanje fokusa sa kurativne na preventivnu medicinu neophodno za dugoročnu održivost zdravstvenog sistema Srbije, predlog su različiti oblici javno-privatnog partnerstva sa privatnim pružaocima usluga, proizvođačima farmaceutskih i medicinskih proizvoda kako bi se povećao pristup novih tehnologija i lekova, što bi povećalo efikasnost zdravstvenog sistema, vodilo smanjenju bolničkih dana i troškova celokupnog lečenja. Na kraju, imajući u vidu da je okosnica svakog uspešnog zdravstvenog sistema efikasan sistem nabavke koji omogućava maksimalnu konkurenciju među pružaocima u cilju dobijanja najbolje usluge za pacijente, bitno je stalno preispitivati ovaj sistem i njegove posledice. U tu svrhu, potrebno je započeti korišćenje kriterijuma kvaliteta u javnim nabavkama, ojačati izveštavanje o kvalitetu nabavljenih roba i prilagoditi trenutne procedure kako bi se osiguralo dugoročno povećanje konkurencije među pružaocima sredstava i usluga.

Septembar 2016. godine

Izazovi u zdravstvenom sektoru i preporuke za njihovo prevazilaženje

Američka privredna komora u Srbiji (AmCham Srbija) Odbor za zdravstvo

2

Iako izdaci koji se odnose na lekove u iznosu od 20% u relativnom smislu predstavljaju nemali deo ukupnog

budžeta Republičkog fonda za zdravstveno osiguranje (RFZO), u apsolutnom iznosu i u poređenju sa

drugim zemljama i dalje su na niskom nivou. Ovo je naročito očigledno u segmentu inovativnih

farmaceutskih proizvoda gde je Srbija na pozitivnu listu lekova stavila značajno manje novih inovativnih

proizvoda od 2007. godine u poređenju sa referentnim i drugim zemljama EU. Srbija ima skoro 9 puta

manje novih inovativnih lekova na pozitivnoj listi u poređenju sa Italijom, Slovenijom, Hrvatskom i

Bugarskom, pri čemu taj jaz raste iz godine u godinu, uzimajući u obzir to da RFZO više od tri godine nije

stavio na listu nove inovativne lekove. Iako sadašnji propisi definišu kriterijume i propisuju uslov da se novi

lekovi stavljaju na listu najmanje jednom godišnje, RFZO ne poštuje opštu proceduru i propise koji se

odnose na stavljanje lekova na pozitivnu listu. Kada se radi o medicinskim sredstvima, zakonodavni okvir

još nije predvideo proceduru za stavljanje na pozitivnu listu i kriterijume za nove tehnologije zdravstvene

zaštite.

Odbor za zdravstvo Američke privredne komore zagovara brži pristup novim lekovima i medicinskim

sredstvima pošto je dokazano da velika većina novih tehnologija zdravstvene zaštite ne samo da povećava

očekivani životni vek i produktivnost stanovništva, već i da značajno smanjuje ukupne troškove

zdravstvene zaštite, kako kratkoročno tako i dugoročno posmatrano. S druge strane, to bi omogućilo

proizvođačima farmaceutskih proizvoda i medicinskih sredstava veću predvidljivost u poslovanju i više

prilika za ulaganja, pri čemu bi se time zaustavio trend smanjenja investicija i povlačenja sa srpskog tržišta

koji je prisutan poslednjih godina, a koji podrazumeva i uskraćivanje mogućnosti pacijentima u Srbiji da u

budućnosti pristupe ovim terapijama.

I. BRŽI PRISTUP NOVIH LEKOVA I TEHNOLOGIJA

3

Izazovi:

Trenutna vrednost WAIT Indikatora za Srbiju

(vreme čekanja za pristup terapijama novije

generacije) nije pohvalna, uglavnom zbog

dužine vremena čekanja na dozvolu za lekove

i njihovo uvođenje na Listu lekova obaveznog

zdravstvenog osiguranja

Postojeći propisi se ne sprovode – RFZO

godinama ne rešava tekuće zahteve za

stavljanje leka na Listu, više od tri godine nije

bilo stavljanja na Listu lekova sa novim INN-

om

Primena posebnih ugovora (Managed Entry

Agreements, MEA) još uvek nije zaživela, čime

se onemogućava podela rizika i zaštita

interesa za obe ugovorne strane (RFZO i

proizvođače)

Predstavnici privatnog sektora u zdravstvenoj

zaštiti (proizvođači, pružaoci usluga,

osiguravači) ne prepoznaju se kao partneri od

poverenja i relevantne zainteresovane strane

Proces dobijanja dozvole za stavljanje u promet lekova koji su već registrovani u EU putem centralizovane procedure (CP), kao i medicinskih sredstava, često traje duže nego što to predviđa Zakon o lekovima i medicinskim sredstvima, a razlog za to je sporost birokratije

1. Pravičnost i transparentnost procedura

Predložene mere:

Puno poštovanje upravnog postupka i

Direktive o transparentnosti EU od strane

RFZO;

Striktno sprovođenje rokova i poštovanje

dinamike zasnovane na zakonima i propisima.

Uvođenje posebnih ugovora o podeli rizika

(MEA) između RFZO-a i proizvođača radi

bržeg pristupa lekovima kod kojih je teško

predvideti uticaj na budžet i ekonomičnost, ali

i redovno inoviranje liste lekovima koji u

potpunosti ispunjavaju kriterijume za ulazak na

pozitivnu listu;

Povećanje transparentnosti rada stručnih

komisija RFZO i Ministarstva zdravlja, kao i

finansijskih planova RFZO i spisak izdataka po

leku;

Uvesti jasne i transparentne kriterijume za

utvrđivanje prioriteta u Pravilniku o uslovima,

kriterijumima, načinu i postupku za stavljanje

leka na Listu lekova;

Uključivanje privatnog sektora kao relevantne

zainteresovane strane u izradi nacrta propisa i

njihovim izmenama i dopunama;

Izmene i dopune Pravilnika o uslovima,

kriterijumima, načinu i postupku za stavljanje

leka na Listu lekova;

Uvođenje pojednostavljenih, skraćenih procedura za lekove i medicinska sredstva koji su već registrovani u EU

Regulativa:

- Zakon o lekovima i medicinskim sredstvima

- Zakon o opštem upravnom postupku

- Pravilnik o uslovima, kriterijumima, načinu i postupku za stavljanje leka na listu lekova, izmene i dopune liste lekova, odnosno za skidanje leka sa liste lekova

4

Pravičnost i transparentnost procedura – više informacija

Glavni izazov za industriju jeste nesprovođenje postojećih pravila i propisa, pravičnost procedura,

transparentnost i poštovanje rokova koje je sama Vlada utvrdila. Postojeći propisi se ne sprovode, što je

u direktnoj suprotnosti sa Direktivom o transparentnosti EU. Predlog je da se obezbedi poštovanje u praksi

utvrđenih rokova zasnovanih na zakonima i propisima, što znači da RFZO treba da bude obavezan da

donese zvanično rešenje za svaki podneti zahtev za stavljanje na listu u predviđenom roku (120 dana za

nove molekule, 90 dana za nove generičke lekove) i da ga dostavi nosiocu dozvole za lek. U slučaju

negativnih rešenja, ona treba da budu propraćena odgovarajućim obrazloženjima.

Na isti način, proces dobijanja lokalnog odobrenja za stavljanje u promet lekova i medicinskih sredstava

koji su već registrovani centralizovanim postupkom u EU, zbog spore administracije često traje duže nego

što je to definisano Zakonom o lekovima i medicinskim sredstvima. Uz poštovanje rokova koji su već

utvrđeni Zakonom o lekovima i medicinskim sredstvima, takođe je neophodna pojednostavljena procedura

za lekove registrovane od strane Evropske agencije za lekove centralizovanim postupkom (ne duže od

60 dana), kao i za medicinska sredstva koja su već registrovana u EU (ne duže od 30 dana).

Iz ovog razloga, članovi koji se odnose na proceduralnu transparentnost i poštovanje zadanih rokova treba

da budu ojačani u postojećim i novim propisima, uključujući kazne i pravne lekove za kršenje definisanih

uslova obe strane (kako proizvođača, tako i tela državne uprave).

Veći pristup novim tehnologijama imao bi skoro odmah pozitivan uticaj na finansijsku održivost sistema

zdravstvene zaštite u Srbiji time što bi se smanjili drugi izdaci iz zdravstvene zaštite kao što su troškovi

vezani za liste čekanja i hospitalizaciju, troškovi komplikacija i terapija koje su posledica neželjenih

dejstava, troškovi bolovanja i drugo.

Pre svega, trebalo bi da postoje sistemski mehanizmi planiranja za uvođenje novih tehnologija. Iako

razumemo i podržavamo upotrebu posebnih ugovora (MEA) kao vrste posebnog aranžmana koji bi

omogućio podelu rizika između RFZO i proizvođača, smatramo da oni ne mogu biti zamena za sistemsku

inovaciju pozitivne liste RFZO-a. Iako su posebni ugovori uobičajena praksa u svim razvijenim sistemima

zdravstvene zaštite, njihova svrha jeste da se obezbedi brži pristup lekovima kod kojih je teško predvideti

uticaj na budžet, kao i njihovu ekonomičnost i isplativost. Odbor za zdravstvo predlaže da se jasni i

transparentni kriterijumi za utvrđivanje prioriteta unesu u Pravilnik o uslovima, kriterijumima, načinu i

postupku za stavljanje leka na listu lekova, čime bi se omogućila primena procesa odlučivanja kada

očekivani uticaj na budžet za nove lekove na pozitivnoj listi prevazilazi kapacitete sistema. Drugo, predlaže

se da se dozvoli veća fleksibilnost u utvrđivanju uslova posebnih ugovora (MEA), čime se obezbeđuju svi

benefiti u smislu pristupa, predvidljivosti, te svođenja na najmanju meru troškova i rizika.

Odbor za zdravstvo se zalaže za veću transparentnost u svim segmentima izrade regulative i njene

primene, u skladu sa EU praksama. Ovo podrazumeva i aktivnu saradnju sa privatnim sektorom u izradi

nacrta i izmena i dopuna svih sadašnjih i budućih propisa iz oblasti zdravstva, transparentnost planiranja

i donošenja odluka za izmene i dopune liste lekova, uključujući obrazloženje, kriterijume i strukturu radnih

tela. Odbor veruje da će to biti snažan antikorupcijski signal, te će omogućiti razmenu informacija sa

donosiocima odluka, koja je ključna za pružanje najbolje moguće usluge za osiguranike u okviru utvrđenih

budžetskih ograničenja.

5

2. Olakšavanje procedure uvođenja novih zdravstvenih tehnologija

Predložene mere:

Treba omogućiti najmanje još jedan period

(npr. septembar) za podnošenje zahteva za

stavljanje na listu lekova sa novim INN-om;

Dozvoliti slobodno određivanje cena za Listu

A1, a u okviru utvrđene maksimalne cene;

Uvođenje transparentnih kriterijuma za

određivanje nivoa participacije;

Uvođenje kategorije biosimilara u Pravilnik kao

lekova koji nisu međusobno zamenjivi

(obeleženi sufiksom) i koji imaju drugačiju

metodologiju određivanja cena u odnosu na

generičke lekove, a shodno primerima iz

tržišta EU u okruženju;

RFZO treba da prihvati metodologiju

određivanja cena Ministarstva zdravlja kada se

radi o pozitivnoj listi i nevidljivim cenama

(MEA);

Pozitivna lista odvojena od Pravilnika.

Izazovi:

Novi INN-ovi predlažu se za stavljanje na

pozitivnu listu samo jednom godišnje (od 1. do

31. marta) što je direktno u suprotnosti sa

principima slobodnog tržišta, evropskim

pravilima o konkurenciji

RFZO utvrđuje cenu lekova kada država

pokriva samo deo troškova (Lista A1)

Nema jasnih kriterijuma za utvrđivanje

participacije za listu A1

Biosimilari (biološki slični lekovi), iako su

prepoznati kao posebna kategorija lekova u

zakonima i propisima Ministarstva zdravlja,

nisu uneseni u RFZO-ov Pravilnik o uslovima,

kriterijumima, načinu i postupku za stavljanje

leka na listu lekova, izmene i dopune liste

lekova, odnosno za skidanje leka sa liste

lekova

Pozitivna lista je deo RFZO-ovog Pravilnika o

uslovima, kriterijumima, načinu i postupku za

stavljanje leka na listu lekova, izmene i dopune

liste lekova, odnosno za skidanje leka sa liste

lekova

Regulativa:

- Zakon o opštem upravnom postupku

- Pravilnik o uslovima, kriterijumima, načinu i postupku za stavljanje leka na listu lekova, izmene i

dopune liste lekova, odnosno za skidanje leka sa liste lekova

- Uredba o kriterijumima za formiranje cena lekova za upotrebu u humanoj medicini čiji je režim

izdavanja na recept - Zakon o lekovima i medicinskim sredstvima

6

Olakšavanje procedure stavljanja na listu – više informacija

Sadašnji Pravilnik o uslovima, kriterijumima, načinu i postupku za stavljanje leka na listu lekova, izmene i

dopune liste lekova, odnosno za skidanje leka sa liste lekova predviđa samo jedan termin godišnje za

podnošenje zahteva za stavljanje na listu lekova kada se radi o lekovima sa novim INN-om (1 – 31. marta)

što je, iako objašnjeno razlozima boljeg planiranja, ipak u suprotnosti sa principima slobodnog tržišta,

pravilima konkurencije EU i Ustavom RS. Američka privredna komora predlaže da se uvede bar još jedan

period (npr. septembar) u cilju omogućavanja pacijentima da imaju brži pristup novim lekovima koji im

mogu spasti život

Kod lekova gde država pokriva samo deo troškova (Lista A1) treba dozvoliti mehanizam slobodnog

određivanja cena na takav način da RFZO utvrđuje troškove, a ne cenu. To znači da RFZO treba da odredi

iznos za svaki lek sa novim INN-om koji oni prihvataju da pokriju iz sredstava osiguranja, pri čemu bi NDL

određivao apsolutnu cenu i nivo participacije koju plaća pacijent. Rezultat bi bio da bi RFZO, uz veću

konkurentnost i fleksibilnost cena, efikasnije kontrolisao svoje izdatke po svakom leku sa novim INN-om

odnosno terapijskoj oblasti, a čak bi mogao i da postigne dodatne uštede u postupku javne nabavke.

Osim toga, kriterijumi za određivanje participacije za Listu A1 treba da budu transparentni, pošto bi se oni

u sadašnjoj situaciji bez zvanične metodologije mogli oceniti kao nedosledni i proizvoljni.

Biosimilari bi trebalo da budu uključeni u Pravilnik kao kategorija sa različitom metodologijom određivanja

cene u odnosu na generičke lekove, shodno primerima na tržištu zemalja EU u okruženju – 15% manje u

odnosu na referentni lek za prvog koji uđe na listu, a potom po dodatnih 5% smanjenja cene do četvrtog

koji uđe na listu u okviru leka sa istim INN-om.

Iako RFZO nema formalno nadležnost da uređuje određivanje cene leka, on to de facto čini putem

Pravilnika o uslovima, kriterijumima, načinu i postupku za stavljanje leka na listu lekova, izmene i dopune

liste lekova, odnosno za skidanje leka sa liste lekova. Pri tome je pozitivna lista deo ovog Pravilnika, u

čemu je Srbija jedinstven i usamljeni slučaj, jer se time dodatno komplikuje i prolongira proces, što ima

negativan uticaj na budžet RFZO i pristup pacijenata novim lekovima. RFZO treba da poštuje metodologiju

utvrđivanja cena Ministarstva zdravlja kada se radi o pozitivnoj listi i nevidljivim cenama (MEA), uključujući

tu i iste izvore za IRP (sistem referenciranja na druge zemlje, paritete i iste kategorije leka

(referentni/inovativni, generički i biosmilari). Pozitivna lista treba da bude odvojena od Pravilnika čime se

omogućavaju češća ažuriranja, najmanje jednom godišnje, radi uvođenja lekova sa novim INN-om (kako

je već predviđeno propisom, ali se u praksi ne dešava) posle revizije IRP i usklađivanja deviznog kursa,

što bi takođe omogućilo dodatne uštede.

Pošto su svi lekovi sa INN-om predmet javne nabavke na nivou cele zemlje, Pravilnik o uslovima,

kriterijumima, načinu i postupku za stavljanje leka na listu lekova, izmene i dopune liste lekova, odnosno

za skidanje leka sa liste lekova, takođe treba da definiše lekove koji nisu međusobno zamenjivi i da

predloži obeležavanje takvih lekova sufiksom, radi omogućavanja nabavke svih lekova koji nisu

međusobno zamenjivi u okviru istog INN-a;

Istovremeno, cene koje su predmet pregovora u procesu nabavke treba da ostanu netransparentne i

poverljive, dok pristup zasnovan na ekonomičnosti odnosno isplativosti, gde su osim cene prisutni i

kriterijumi kvaliteta, treba da bude deo procesa nabavke.

7

3. Poboljšavanje i pojednostavljivanje mehanizma određivanja cena:

Predložene mere:

Cene utvrđuje Vlada samo za lekove koji su na

pozitivnoj listi i koje nabavlja RFZO,

ili

Maksimalne cene utvrđuje Ministarstvo

zdravlja prilikom prvog unošenja novog leka;

Pojednostavljenje procesa – Obaveštenje od

strane nosioca dozvole za lek zasnovano na

kriterijumima iz Uredbe, posle čega sledi

Odluka Ministarstva zdravlja o najvišim

cenama svaka tri meseca;

Izmena deviznog kursa najmanje svaka tri

meseca i posle fluktuacija od ± 3%;

Izazovi:

Komplikovana procedura utvrđivanja cena na

tri nivoa

Neusklađenost metodologije određivanja cena

kod Ministarstva zdravlja i RFZO-a

Devizni paritet se ne ažurira redovno

Regulativa:

- Uredba o kriterijumima za formiranje cena lekova za upotrebu u humanoj medicini čiji je režim

izdavanja na recept

- Odluka o najvišim cenama lekova za upotrebu u humanoj medicini, a čiji je režim izdavanja na recept

8

3. Poboljšavanje i pojednostavljivanje mehanizma određivanja cena – više informacija

Sadašnja praksa određivanja cena na tri nivoa (Ministarstvo zdravlja za sve proizvode koje ulaze na tržište;

Republički zavod za zdravstveno osiguranje za lekove na pozitivnoj listi; kroz postupke nabavki za sve

lekove koje nabavlja RFZO) suviše je komplikovana, neefikasna, problematična i u suprotnosti sa

principima slobodnog tržišta.

Naš stav je da Vlada treba da određuje cene samo za lekove koje pokriva i nabavlja RFZO, dok za sve

druge treba uvesti mehanizam slobodnog utvrđivanja cena.

U slučaju da to Vladi nije prihvatljivo, određivanje cena lekova treba da bude olakšano, i da ga obavlja

Ministarstvo zdravlja samo jednom i to u trenutku plasmana na tržište novog leka, a potom treba da usledi

ista procedura od strane RFZO u cilju pokrivanja leka iz sredstava osiguranja.

Sam proces i metodologija takođe treba da budu pojednostavljeni:

a) cene treba da se računaju na osnovu IRP (prosek korpe koju čine Italija, Hrvatska i Slovenija) bez

dodatnih pariteta, a istovremeno za sve kategorije lekova (referentni/Inovativni, generički i

biosimilari);

b) Nosilac dozvole za lek treba da pošalje Ministarstvu zdravlja dopis o ceni za novi proizvod posle

dobijanja dozvole za lek, a koji bi sadržao jednostavan obračun umesto današnjeg kompletnog

dosijea o ceni. Potom Ministarstvo zdravlja zvanično objavljuje svaka tri meseca novu Odluku o

najvišim cenama lekova za upotrebu u humanoj medicini;

Dok Uredba o kriterijumima za formiranje cena lekova za upotrebu u humanoj medicini obuhvata i devizni

paritet, cenovnik se ne ažurira redovno, što dovodi do dodatnih razlika u ceni koje sam sektor treba da

pokriva. Shodno tome, Uredba treba da sadrži dodatni član sa odredbom kojom se garantuje automatsko

ažuriranje deviznog kursa svaka tri meseca, kao i u slučaju oscilacija ± 3%;

9

Izazovi:

Veće uključivanje privatnog sektora u pružanje

usluga koje se finansiraju iz RFZO, kao način

da se smanje liste čekanja u javnim

ustanovama zdravstvene zaštite.

Kvalitet usluga koje se pružaju u privatnom

sektoru može da se osigura tako što će se

ograničiti mogućnost kvalifikacije samo na

akreditovane privatne zdravstvene ustanove i

dozvoliti da korisnik usluga plaća participaciju.

Na taj način će se povećati konkurentnost

privatnih pružalaca zdravstvenih usluga, kako

po osnovu kvaliteta, tako i po osnovu cene.

Zdravstveni delatnici iz privatnog sektora ne mogu

da budu „izabrani lekari“ i ne mogu da šalju

pacijente na bolovanje niti da ih upućuju u

specijalističke ustanove.

Posledica toga je da su lekari iz javnog sektora pretvoreni u „administraciju“

Predložene mere:

Doneti pravilnik kojim bi se utvrdili kriterijumi

kvaliteta usluga kroz proces akreditacije i

sertifikacije;

Propisati mogućnost da korisnik usluge plati

participaciju.

1. Sinergija između javnog i privatnog sektora u pružanje usluga koje se finansiraju iz RFZO

II. JAVNO-PRIVATNA PARTNERSTVA U CILJU EFIKASNIJEG PRUŽANJA

ZDRAVSTVENIH USLUGA OSIGURANICIMA

Regulativa:

Nema potrebe za menjanjem propisa.

Važeći propisi:

o Zakon o zdravstvenoj zaštiti

o Pravilnik o uslovima, kriterijumima i merilima za zaključivanje ugovora sa davaocima

zdravstvenih usluga i za utvrđivanje naknade za njihov rad

1. Sinergija između javnog i privatnog sektora u pružanje usluga koje se finansiraju iz RFZO – više informacija

Kako su prvi koraci u otklanjanju nedostatka kapaciteta državnih bolnica već preuzeti u saradnji sa

privatnim sektorom (npr. hemodijaliza, IVF, pojedine oftamološke operacije), važno je proširiti ovaj trend

jednostavnim prilagođavanjem postojećih modela. Naime, potrebno je omogućiti takmičenje zasnovano

na kvalitetu sa privatnim sektorom, bez povećanja troškova za RFZO. Jedan od mehanizama koji država

već poseduje su mehanizmi akreditacije i sertifikacije, koji garantuje određeni nivo kvaliteta usluga kako u

javnom, tako i u privatnom sektoru. Drugi mehanizam koji može povećati izbor za pacijente i kvalitet

pruženih usluga je određivanje cene koju nadoknađuje RFZO, uz davanje mogućnosti korisnicima usluga

da plate participaciju.

Slična praksa se već koristi u drugim delovima sistema državne zdravstvene zaštite, na primer plaćanje

participacije za lekove koji su delimično nadoknađeni od strane RFZO-a.

10

Izazovi:

Lekari opšte prakse zaposleni u privatnom

sektoru ne mogu da budu „izabrani lekari“ i ne

mogu da šalju pacijente na bolovanje niti da ih

upućuju u specijalističke ustanove.

Posledica toga je da su lekari iz javnog sektora pretvoreni u „administraciju“

Predložene mere:

Nacrt uputstava za primenu Pravilnika

Regulativa:

- Nema potrebe za menjanjem propisa.

- Važeći propisi:

o Zakon o zdravstvenom osiguranju

o Pravilnik o načinu i postupku za ostvarivanje prava iz obaveznog zdravstvenog osiguranja

(članovi 38a- 38d) predviđa mogućnost da izabrani lekar bude iz privatnog sektora

2. Stvarni izbor "izabranog lekara opšte prakse" i sektorski neutralna mogućnost prepisivanja bolovanja koje se finansira iz RFZO – više informacija

Iako Zakon o zdravstvenoj zaštiti nije izričito zabranio izbor lekara opšte prakse iz privatnog sektora,

nedostatak podzakonskih akata (Uputstva o primeni člana 38. a-d Pravilnika o načinu i postupku

ostvarivanja prava iz obaveznog zdravstvenog osiguranja) i praksa RFZO-a da ne angažuje zdravstvene

ustanove iz privatnog sektora za pružanje takvih usluga, de facto uskraćuje pacijentima mogućnost

realnog, sektorski neutralnog izbora svog lekara opšte prakse.

To rezultira dupliranjem troškova za pružanje istih zdravstvenih usluga (jednom izvršeno plaćanje iz džepa,

se drugi put isplaćuje iz obaveznog zdravstvenog osiguranja), kao i pretvaranjem državnog sektora

"izabranih lekara opšte prakse " u čistu administraciju, čime se dodatno ograničava pristup primarnoj

zdravstvenoj zaštiti pacijentima o kojima se stara isključivo javni sektor.

Kako je donošenje Zakona o evidencijama u zdravstvu položio temelje za objedinjavanje dokumentacije

pacijenta u državnom i privatnom sektoru, a prvi koraci su preuzeti ka uvođenju elektronskih datoteka u

državnom sektoru, nema opravdanja za zadržavanje ograničenja mogućnosti pacijenata da se opredele

za privatne zdravstvene ustanove koje ispunjavaju iste kriterijume kao one u državnom sektoru.

Mehanizam za akreditaciju i sertifikaciju privatnih zdravstvenih ustanova može poslužiti kao preduslov za

ugovaranje usluga i može se koristiti kao mehanizam kontrole zloupotreba.

2. Stvarni izbor "izabranog lekara opšte prakse" i sektorski neutralna mogućnost prepisivanja bolovanja koje se finansira iz RFZO

11

Predložene mere:

Razraditi Zakon o zdravstvenoj zaštiti i

Pravilnik o uslovima i načinu unutrašnje

organizacije zdravstvenih ustanova tako da

zdravstvene ustanove mogu da osnivaju

ogranke van sedišta ustanove

Regulativa:

Potrebno je izmeniti Zakon o zdravstvenoj zaštiti

Pravilnik o uslovima i načinu unutrašnje organizacije zdravstvenih ustanova

3. Zabrana formiranja ogranaka privatnih zdravstvenih ustanova na različitim lokacijama – više informacija

3. Zabrana formiranja ogranaka privatnih zdravstvenih ustanova na različitim lokacijama

Izazovi:

Ne postoji mogućnost otvaranja ogranaka

privatnih zdravstvenih ustanova na različitim

lokacijama, što dovodi do stvaranja

nepotrebnog administrativnog tereta u vezi

sa osnivanjem, zapošljavanjem, itd.

Član 142. Zakona o zdravstvenoj zaštiti predviđa mogućnost organizovanja ogranaka u zavisnosti od vrste

pruženih usluga, broja zaposlenih itd., ali ne precizira da li je dozvoljena teritorijalna dislokacija takvih

organizacionih jedinica. Ovu nepreciznost treba ispraviti u izmenama i dopunama Zakona o zdravstvenoj

zaštiti, jer značajno koči razvoj privatnog zdravstvenog sektora.

12

4. Zabrana pružanja hitnih zdravstvenih usluga u privatnom sektoru

Izazovi:

Delotvorna zabrana pružanja hitnih

zdravstvenih usluga u privatnom sektoru

Potrebno je uskladiti član 48. Zakona o zdravstvenoj zaštiti koji propisuje da samo javne zdravstvene

ustanove mogu pružiti hitnu medicinsku pomoć, i član 62. koji propisuje obavezu pružanja takve usluge uz

pretnju kaznom za kršenje ove odredbe od 100.000- 500.000 dinara.

Predložene mere:

Harmonizacija članova 48. i 62. Zakona o

zdravstvenoj zaštiti Ako je zabrinutost za kvalitet usluge razlog

za tu zabranu, razviti pokazatelje kvaliteta. U međuvremenu omogućiti sertifikovanim i akreditovanim ustanovama da pružaju te usluge.

Regulativa:

Potrebno je izmeniti Zakon o zdravstvenoj zaštiti (član 48, stav 3 i član 62)

4. Zabrana pružanja hitnih zdravstvenih usluga u privatnom sektoru – više informacija

13

5. Opterećujući i nepotrebni zahtevi za registraciju zdravstvenih ustanova

Izazovi:

Opterećujući i nepotrebni zahtevi za

registraciju zdravstvenih ustanova (npr.

specijalizovana ginekološka bolnica mora

imati radiološke usluge, biohemijsku

laboratoriju i zaposlenog farmaceuta, a

psihijatrijska bolnica treba imati

stomatološku uslugu.

Postoji potreba za detaljno preispitivanje uslova za odobrenje pružanja zdravstvenih usluga, imajući u vidu

da su sadašnji uslovi izrađeni imajući prvenstveno u vidu velike državne zdravstvene ustanove, a treba ih

ažurirati i u oblasti upravljanja modernom tehničkom opremom.

Trenutno propisani uslovi mogu predstavljati teret u nekim slučajevima (kao što je na primer zahtev da

specijalistička psihijatrijska bolnica mora imati rentgen, kompletnu biohemijsku laboratoriju, uslugu

stomatologa i prenosni štednjak "Rešo"), dok ni na koji način ne doprinose povećanju kvaliteta pruženih

usluga.

Značajan problem je i činjenica da su državne zdravstvene ustanove koje pružaju usluge pacijentima i u

sistemu su obaveznog osiguranja, ne ispunjavaju kriterijume predviđene Zakonom o zdravstvenoj zaštiti i

Pravilnikom o uslovima za pružanje zdravstvenih usluga u zdravstvenim ustanovama i drugim praksama

zdravstvene zaštite.

Sve to zahteva detaljan pregled uslova koji su predviđeni ovim propisima i koji su potrebni za kvalitetno

pružanje usluge pacijentima.

5. Opterećujući i nepotrebni zahtevi za registraciju zdravstvenih ustanova – više informacija

Predložene mere:

Harmonizacija Pravilnika o uslovima za

pružanje zdravstvenih usluga u zdravstvenim ustanovama i drugim praksama zdravstvene zaštite sa Zakonom o zdravstvenoj zaštiti

Regulativa:

Pravilnik o uslovima za pružanje zdravstvenih usluga u zdravstvenim ustanovama i drugim praksama

zdravstvene zaštite

14

Izazovi:

Srpske zdravstvene usluge još uvek stavljaju akcenat na kurativne a ne na preventivne usluge

Predložene mere:

Javno privatno partnerstva (JPP) sa:

Proizvođačima farmaceutskih proizvoda i

medicinskih sredstava kako bi se poboljšala

informisanost široke populacije o značaju

prevencije

Pružaocima zdravstvenih usluga iz privatnog

sektora kako bili angažovani na pružanju

dela usluga na nivou primarne zdravstvene

zaštite

privatnim pružaocima zdravstvene zaštite

kako bi se povećao udeo preventivnih mera

u paketu zdravstvene zaštite

III. JAVNO-PRIVATNA PARTNERSTVA U POMERANJU FOKUSA SA

KURATIVNE NA PREVENTIVNU MEDICINU

Regulativa:

Zakon o zdravstvenom osiguranju

Zakon o zdravstvenoj zaštiti

1. Promena fokusa od kurativne ka preventivnoj medicini – više informacija

Iako je se broj preventivnih pregleda povećao tokom poslednjih deset godina, još uvek je manji od proseka

u EU. Dijagnostički i terapijski pregledi još uvek su češći od preventivnih pregleda, a to je naročito

očigledno u slučaju preventivnih skrining pregleda u vezi sa malignim oboljenjima (rak dojke, rak materice,

rak debelog creva, itd.) i hroničnim nezaraznim oboljenjima (kardiovaskularna, metabolička, respiratorna

oboljenja, itd). Kapitacija kao model za isplaćivanje zarada u primarnoj zdravstvenoj zaštiti ne uzima u

obzir da je udeo ostvarenih preventivnih pregleda i skrininga u ukupnom broju pregleda 30%, već je deo

zarade koji se zasniva na učinku još uvek znatno manji i pružaoci usluga se zapravo ne nagrađuju za

pružanje usluga boljeg kvaliteta.

Manji broj preventivnih usluga u odnosu na kurativne usluge veoma se negativno odražava na dugoročnu

finansijsku održivost sistema. Unapređivanjem kvaliteta primarne i preventivne zdravstvene zaštite kroz

bolji skrining i pravovremeno lečenje hroničnih bolesti, kao i promovisanjem zdravijeg načina života će se,

gledano na srednji rok, smanjiti izdaci za zdravstvenu zaštitu.

Veća efikasnost primarne zdravstvene zaštite treba da se stimuliše boljim informisanjem opšte populacije

o značaju skrininga i preventivnih pregleda, pri čemu treba razmotriti mogućnost sklapanja javno-privatnih

partnerstava sa proizvođačima farmaceutskih proizvoda i medicinskih sredstava u oblastima od

zajedničkog interesa. Da bi se dao podstrek za pružanje ove vrste usluga, Vlada i RFZO treba da razmotre

mogućnost „outsourcing-a“ za pružanje ovog dela usluga na nivou primarne zdravstvene zaštite, a pacijenti

bi trebalo da imaju mogućnost da izaberu lekara opšteg prakse iz privatne zdravstvene ustanove. Takođe,

treba razmotriti mogućnost uvođenja partnerstva sa pružaocima dodatnog privatnog zdravstvenog

osiguranja, jer ono često donosi bolji standard zdravstvene zaštite i veći dijapazon usluga koje su

pokrivene osiguranjem, kao i veću uključenost preventivnih mera.

15

Izazovi:

Zbog nedostatka informacija o upravljanju zalihama lekova I medicinskih sredstava u bolnicama dolazi do stvaranja viškova u jednima i nestašica u drugim – informatički sistem za kontrolisanje zaliha bi poboljšao upravljanje svim sredstvima u bolnicama

Predložene mere:

Jedinstveno softversko rešenje za

upravljanje zalihama

IV. OPTIMIZACIJA PROCESA JAVNIH NABAVKI I PRAĆENJA ZALIHA

Regulativa:

- Nema potrebe za izmenama i dopunama propisa.

2. Kriterijumi tenderskih procesa i izveštavanje o kvalitetu nabavljenog materijala

Problemi:

Napustiti kriterijum tenderskog procesa koji se

oslanja isključivo na cenu i uvesti kriterijume

koji se zasnivaju na kvalitetu, jer materijal i

oprema lošeg kvaliteta mogu značajno da

uvećaju sekundarne troškove lečenja i da

spasu živote

Uspostaviti strože mehanizme za izveštavanje za zdravstvene ustanove stavljajući fokus na kvalitet nabavljenog materijala prilikom korišćenja.

Predložene mere:

Uključivanje kriterijuma kvaliteta u proces

sprovođenja javnih nabavki, posebno kada

su u pitanju medicinska sredstva i aparati.

Uspostaviti efikasan PZT mehanizam.

Ministarstvo zdravlja i Uprava za javne

nabavke treba da za određene česte

nabavke razviju modele sa kriterijumima koji

se zasnivaju na kvalitetu, koji će onda moći

da se reprodukuju

Dalje razraditi mehanizam izveštavanja o

neželjenim ishodima prilikom korišćenja robe

nabavljene javnom nabavkom. Napraviti crne

liste pružalaca usluga.

1. Upravljanje zalihama lekova i medicinskih sredstava u bolnicama

Regulativa:

- Nisu potrebne izmene i dopune propisa.

16

RFZO sprovodi centralizovanu javnu nabavku u ime i za račun zdravstvenih ustanova u mreži, ali prisutan

je rastući trend neispunjenih obaveza zdravstvenih ustanova. Osnovni razlog za sve veću zabrinutost je

loše upravljanje procesom javnih nabavki i sredstvima. Shodno tome, postoji velika potreba da se uvede

jedinstveno softversko rešenje za upravljanje zalihama i optimizaciju procesa nabavke lekova i medicinskih

sredstava.

Da bi se očuvao kvalitet zdravstvenih usluga koje se pružaju pacijentu, od suštinske važnosti je da se

izbalansira proces javnih nabavki kako bi se osiguralo da najniža cena nije jedini kriterijum za donošenje

odluke. I kvalitet, tehničke specifikacije, troškovi tokom životnog veka i dodatne usluge trebalo bi da imaju

svoju ulogu u utvrđivanju selekcionih kriterijuma.

Uvođenjem strožeg sistema izveštavanja o kvalitetu nabavljene robe prilikom primene omogućilo bi se

„učenje“ unutar sistema i fokus bi se stavio na kvalitet koji se može priuštiti.

Upravljanje zalihama, tenderski kriterijumi i izveštavanje – više informacija