Živeti i umreti od teških hroničnih bolesti : izazov za · Živeti i umreti od teških...
TRANSCRIPT
Živeti i umreti od teških hroničnih bolesti : izazov za
lekara praktičara
Miodrag Vukčević
KBC B. KOSA, MEDICINSKI FAKULTET
Beograd
Zdravstvena služba 21 veka
Bezbedna
Efektivna
Orijentisana ka bolesniku
Pravoremena
Efikasna
Pravedna
IOM. Crossing the Quality Chasm, 2001
Orijentisana ka bolesniku
Poštuje želje i vrednosti
Koordinisana i sveobuhvatna
Informacije, kominikacija i edukacija
Fizički komfor
Emocionalna podrška
Uključuje porodicu i prijatelje
IOM. Crossing the Quality Chasm, 2001
Autonomija bolesnika.
Informacija.
Kontinuitet zbrinjavanja (plan, edukacija)
Direktiva unpared.
Mora se poštovati i obezbediti:
Pacijent može da promeni mišljenje (ili direktive) svakog trenutka
Bolesnik treba da shvati ograničenja terapije, specijalno traheotomije
ICU ADMISSION
Causes Predictors of death
RESPIRATORY 41% p<0.001
CARDIOVASCULAR 21% p<0.01
NEUROLOGICAL 14%
RENAL 7%
METABOLIC 6%
G.I. BLEEDING 4%
OTHERS 7%
From Blot EJC 1997;33:1031
Ewig ERJ 1998;12:116
Examples for end stage lung diseases
COPD & Emphysema
Lung cancer
Idiopathic lung fibrosis
Factors associated with ICU refusal in EU
Variable R.R. Author Country Year
Cancer 5,8 Orgeas France 05
Age 3,5 - 4,2-2,8 Azoulay-
Orgeas-
Escher
France
Switzerland
05
06
04
Knaus score 3 Azoulay France 04
Leukemia rlp 3,6 Azoulay France 05
COPD,CHF 2,6 Azoulay France 05
Pt wish 3,0 Eschler Switzerland 04
Uticaj dispnoje na život bolesnika
Nizak nivo skorova kvaliteta života
Smanjenje sposobnosti za obavljanje životnih aktivnosti.
Pojačan bol, panika i anksioznost
(Corner et al 1999; Smith et al 2001; Smith et al 2001)
Adekvatno lečenje uzroka ako je indikovano pneumonia, pleuralni izliv, pneumotoraks, anaemia,
itd
Aktivan tretman može biti ili neadekvatan ili ne efikasan, kada se primenjuje palijativno lečene
U terminalnim fazama plućnih bolesti, lečenje tretmanima koji modifikuju bolest imaju malo efekta a agresivno lečenje ima marginalni značaj
Kod teške dispneje farmakološki pristup je neophodan . Novi modalitet je primena NIV.
Šta se promenilo poslednjih godina?
• Novit tretmani(npr. antibiotici,
anti-virusni, hemotheraij...) ALI ONI ZAHTEVAJU VREME!
• Nove preventivne mere kod primene MV
• Nova oprema (ventilatori, monitoring sistemi)
• Manje invazivni vidovi ventilacije
Definicija MV
Mehanička ventilacija, invazivna i neivazivna predstavlja terpaiju podrške radi očuvanja života i obezbedjivanja ventilacije i adekvatne razmene gasova.
Različiti tipovi aparata i modaliteta priemene
NIV-IPPV u sadašnjem obliku se razvija 20 godina
NIV, CILJEVI U PALIJACIJI
Opravdanost primene i vrlo oskudna ltireatura za primenu NIV u terminalnim fazama malignih bolesti kao i hroničnim nemalignim oboljenjima zahtevaju detaljniju diskusiju
NIV-definicija
Vid mehaničke ventilacije gde je konvencionalni interfejs za primenu pozitivnog inspiratornog pritiska (endotrahealni tubus), čija primena predstavlja invazivnu proceduru, zamenjen maskom za lice ili nos.
Izbegnute su brojne komplikacije, omogućena lakša primena mehaničke ventilacije uz znatno bolji komfor bolesnika i ekonomsku efikasnost.
Koristi se u akutnoj respiratornoj insuficijenciji (ARI) i hroničoj respiratornoj insufcijineciji (HRI).
Različiti modeli respiratora za NIV: Nemaju svi podjednake indikacije
Interfejs maske
Ključna veza između veštačkog dela
ventilatornog sistema i biološkog dela
disajnih puteva bolesnika
Etički problemi NIV u terminalnoj fazi
Nije lako odlučiti da li zahtevi i opterećenje prevazilaze koristi od NIV.
Rizik da NIV produži neizbežni tok ka smrti, dva glavna problema:
Započeti NIV kasno u toku bolesti
Prekinuti NIV kod duge upotrebe
Učešće bolesnika i porodice
Porodica i bolesnik izuzetno žele što više edukacije i podrške u terminalnoj fazi bolesti
Razmena informacija sa bolesnikom i porodicom omogućava da se konstruktivno formuliše životni plan.
Gilgoff I. Chest 1989;95:519-24
Olakšati izbor i odluku: pretpostavka
Postoje prihvtljivo precizni prognosički indikatori koji se mogu koristiti kod hroničnih bolesti.
Postoji društveno i profesinalno prihvatanje koncepta uključenja bolesnika pri donošenju odluke.
Izbor je stvarnost
Bolesnik razumno i značajno učestvuje u nizu kompleksnih odluka
Od 373 umrilh, 56% umire kod kuće, 19% bolnici, 7% u hospisima
47% koji umiru kod kuće koriste usluge hospisa
89% zabeleženo da umiru dostojanstveno
66% koriste medikamente za kontrolu bola,
distresa
37% koristi kiseonik u terminalnoj fazi
Direktive unapred date 90% slučejeva; prećenje 97% vremena
Bradley et al. 2001 and ALS CARE Database
End of Life – ALS Database
Current management of ALS
Comparison of the ALS CARE Database and the
AAN Practice Parameter
82% oseća da ima doboljno informacija Samo 28% sa dispnejom i 9.2% sa FVC <40%
pred dobija NIV 30% umerenom do teškom disfagijom ima
gastrostomu 17% teškoće pri disanju 8% anksioznost i 2.5% zagušenje
Bradley WG et al Neurology 2001;57:500-504
Primena NIV radi respiratorne podrše tokom endoskopskog plasiranja
perkutane gastrostome (PEG) opsiana je kod 5 bolesnika sa
uznapredovalom ALS, od kojih 4 sa značajnim bulbarnim simptomima.
Respiratorne komlikacije se nisu pojavile kod bilo kog od ovih bolesnika,
za koje se smatra da imaju veliki rizig za plasiranje PEG.
Neinvazivna ventilacije omogućava
plasiranje gastostome kod bolesnika sa
uznapredovalom ALS Neurology. 2001; 56:413-4
ALS bolesnik NIV i PEG
Obaveze i napor osoba za negu
Traheostoma-ogromnu vremensku obavezu i napor
Ograničen lični život
Rossi Ferrario S. Chest 2001;119:1498-1502
DAYS
SU
RV
IVA
L %
CANCER PATIENTS REQUIRING MV
(50% with solid cancer)
*
Azoulay et al. CCM 2001;29:519
Sharma, G. et al. Chest 2008;133:72-78
Patients with advanced Carcinoma In ICU and hospice
…ICU
DAYS
SURVIVAL (%) of CANCER PATIENTS
in ICU
Blot et al. Eur.J.Cancer 1997;33:1031
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Solid Tumor
Heamat.Malignancy
31% of cancer patients survived the episode of ARF
survived
died
Levy et al. Critical Care Med. 2004
Palliative Care
(World Health Organization 2002)
death
Claessens et al J Am Geriatr Soc. 2000 May;48(5 Suppl):S146-53
0
20
40
60
80
100
Pe
rce
nt
Prefer Comfort No Mech Vent
COPD
Lung Cancer
Patients wishes at End of life?
0
10
20
30
40
50
Dyspnea Palpitations Pain Anxiety Bad sleep other
%
of patients
Interventions in terminal hospitalization
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Pe
rce
nt
WH WD CPR
COPD (n=115)
Lung Cancer (n=116)
p<0.05 in all
Claessens et al J Am Geriatr Soc. 2000 May;48(5 Suppl):S146-53
%
0
20
40
60
80
100
home Gen Dep. Resp Dep. ICU Reh. Dep. NH Hosp.
home
Gen Dep.
Resp Dep.
ICU
Reh. Dep.
NH
Hosp.
DNI: Do not intubate DNR: Do not reanimate
Withholding
Withdrawing - invasive MV
NIV u terminalnoj fazi bolesti
Total
North EU
South EU
Nava, et al, ERJ, 2007; 30: 156-164
Nava et al ERS 2007
129 screened
38 excluded
90
randomised
43 NPPV
47 Standard medical therapy
• not randomised (n.8)
• No consent (n.6)
• Refusal after <10 min (n.23)
- 18 with NIV and 5 with O2
1 Drop-out
33 deaths
30 deaths
4 Drop-out
9 Discharge alive
6 Discharge alive
Borg
scale
^ *
^ *
^ *
^ ^ ^ ^
^= P<0.01 *P=<0.05
0
2
4
6
8
10
12
basal 30' 1h 3h 24h 48h
NIV
Oxygen
Morphine
(mg)
* *
*
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
1-24 hrs 24-48 hrs total
NIV
oxygen
• Korektna informacija
• Kontrola simptoma
• Mobilnost
• Smanjenje troškova
4 stavke:
Dispnea
Nega
Morfijum itd
O2
NIV
Koncept lečenja dispnoje kod terminalne faze bolesti
COPD exacerbation
Upozorenje!
Problem: Produženje patnje
Detubacija
pro
Skraćen period umiranja
con
- Psihološki pritisak
- Dispneja
• Terminalni weaning Postepena redukcija invazivnosti
pro
– Smanjenje pritiska
Za pacijente, rodjake i tim
con - Prodženje
Withdrawing - ivazivna MV
Deeskalacija MV
Chan JD, et al. Chest 2004; 126: 286-293
Deeskalacija MV npr. Eskalacija sedacije
Anger & Depression of relatives
F Pochard et al. Crit Care Med 2001;29:1893
Partner Family members All
Prevalence and Factors of Intensive Care Unit Conflicts Azoulay et al, ARJCCM 2009; 180: 853-860
Farmakološka Th Ciljevi
Palijativni tretman uključuje: Dispneja:
Opioidi
Benzodiazepini
Kiseonik
kašalj
Retencija sekreta
agitacija
Breathlessness: random effects meta-analysis of corrected SMDs
-2 -1 0 1 2
-0.31 ( -0.50 , -0.13 )
-0.40 ( -0.63 , -0.17 ) Pooled
-0.11 ( -0.32 , 0.10 ) Pooled
Trial
Woodcock 1981
Woodcock 1982
Johnson 83
Eiser A
Eiser B
Bruera 93
Light 96
Chua
Poole
Davis 96
Leung
Noseda
Overall pooled
Non-nebulised
Nebulised
Estimates with 95% confidence intervals
Standardised mean difference
Standardised mean difference, allowing for matching,
change preferred (r.e.). Subgrouped by route
Opioid better Placebo better
ERS nebuliser guidelines
Nebulized opiates have been shown to be ineffective in the treatment of breathlessness and this therapy is not recommended Eur Respir J 2001; 18:228-242
Opioidi – mehanizam delovanja kod dispnoje
Opoidi menjaju centralnu precepciju dispnoje na sličan način kao i bola. PET imidžing mozga indntifikuje kortikalne regije odgovorne za modulcije i percepciju dispneje sline koje su slične onima koje su aktivirane kod akutnog i hroničnog bola..
Sistemska primene naloxona indukuje dispneju: podržava ulogu opoida u nastanku dispnoje?
Opioidi kod dispnoje Umeren stepen dispnoje:
Dihydrocodeine 30-60mgs prn
Kontinuirana dispnoja:
Opioid naïve: upotreba 2.5-5mg morphine eliksira 4h po
Opioid non naïve: upotreba dovoljne doze
Ako ne može da guta, koristiti sc morphine or sc diamorphine
Kontinuirana subkutana infuzija(CSCI)
Nejasan benefit pri upotrebi dugodelujućih preparata
Benzodiazepini kod dispnoje
Vezuju se za specificne GABA receptore
Imaju hipnotičko, sedativno, anxiolitičko i efekat muskularne relaksacije
Smanjuju hipoksički ventilatorni stimulus
Benzodiazepini kod dispnoje
Malo dokaza o efikasnosti.
Koristan efekt kod anksioznih, upotreba ograničena zbog depresije centra za disanje
Izbegavati pojam ‘paničan’
Lorazepam ima prednost u odnosu na Diazepam može se dati sublingvalno, ima brži očetak i kraće delovanje od Diazepama.
Benzodiazepini
Lorazepam 0.5-2mg sl/po pp
Diazepam 2-5mg uveče
Diazepam 2-5mg 2 do 3 puta na dan
Midazolam 2-5-5mg sc
CSCI
Kiseonička Th
Royal College of Physicians prepručena za bolesnike koji desaturišu više od 4% ispod 90% pri hodu /bazalna aktivnost/ ili imaju porast od 10% sa dodatkom kiseonika
Neophodna je prosta formalna procena
Ostali lekovi
Buspiron
Promethazin
Chlorpromazin
Nebulizacijski dat furosemid
Nebulizacijski primenjen 0,9% NaCl
Retencija sekreta
Objašnjenje i podrška
Repozicioniranje
Glycopyrronium 400mcg sc
Glycopyrronium 1200mg sc tokom 24 h
Hyoscine hydrobromide 400-600mg sc
Hyoscine hydrobromide 1200-2400mcg sc tokom 24 h
Scopolamin
Agitacija
Lečiti uzrok
Misliti na urinarnu retenciju
Midazolam 2.5-5mg sc
Midazolam kontinuirana infuzija
Levomepromazin 6.25-12.5mg sc
Levomepromazin kontinuirana infuzija
Hospital at home Feasibility and outcomes of a program
to provide hospital-level care
for acutely ill older patients
Leff B et al., Ann Intern Med 2005
Admission avoidance hospital at home
Shepperd S,, Cochrane Database Syst Rev 2008
Dostojanstveni kraj
Umiranje je deo svakodnevnice, deo života.
Ponekad se umrinaje shvata kao slabost lečenja.
U tom slučaju medicina ne obraća dovoljno pažnje kako pomoći bolesniku da dostjanstveno i dobro umre.
Smith R. BMJ 2000;320:129-130
Učeći kroz palijativni tretman, svaki lekar bi trebao da brine o svojim bolesnicima u poslednjim danima života.
Zaključak (I)
Palijativno i zbrinjavanje u Intenzivnim jedinicama su komplementarni
Etički problemi ICU postaju komplikovaniji
Zaključak (II)
U onkologiji terminalne faze bolesti
NIV ima rastući uticaj u okviru „Anti-Dispneja-paketa“
