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Congreso Nacional de Enfermería de Trasplantes

IV

IV Congreso Nacional de Enfermería en Trasplantes

Edita: © Generalitat ValencianaConselleria de Sanitat

Edición a cargo de Purificación Girones Guillem y José Antonio Rodríguez Gil

1ª Edición

ÍNDICE

Prefacio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5Organizadores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9Ponencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15

1. Perspectiva de los Trasplantes en el siglo XXI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172. Gestión Clínica y Proceso de Cuidados al paciente trasplantado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 353. Promoción de la Investigación en enfermería . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .454. Un programa educativo en el Trasplante Cardíaco. Experiencia de trabajar con una Beca FIS . . 535. Anales de la enfermería. Primer Hospital: San Juan de Jerusalen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .616. Enfermería Basada en la Evidencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .677. Bioética en la donación y el trasplante de órganos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .738. Últimas aplicaciones tecnológicas: Gestión de informaciónNodos de coordinación informaticos. Aplicaciones wireless. Aplicaciones wear. Telepresencia . . . .77

Mesas redondas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .85Servicios intrahospitalarios de apoyo al trasplante Banco de Sangre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .87

Microbiología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .93Radiodiagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .97Anatomía Patológica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .101Inmunología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .105

Servicios extrahospitalarios de apoyo al trasplante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .109Apoyo Judicial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .111Trasplantes de donantes a corazón parado en la Comunidad Autonoma de Madrid . . . . . . . .114Coordinación del Banco de Tejidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .117

Curso de manejo de grupo para la moderación de los talleres de trabajo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .121Metodología de los cuidados de enfermeria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .123Gestión del Conocimiento Enfermero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .127 Glosario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .135Manejo de Grupo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .143Técnicas de Grupo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .153Conclusiones de los talleres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .157

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Talleres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1611. Circuito desde la detección al trasplante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1632. Comunicación de malas noticias. Soporte familiar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1873. Mantenimiento del Donante de órganos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2074. Los niños y el trasplante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2395. Papel de la enfermera/o en el área quirúrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2776. Cuidados pre trasplante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3177. Cuidados post trasplante inmediato. Prevención de riesgos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3438. Cuidados de seguimiento. Incorporación a la vida cotidiana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3779. Taller de ayuda al cuidadador . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .391

Posters . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .397

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PREFACIO

La presente publicación era un compromiso que se adquirió con los participantes en el IV Congreso Nacionalde Enfermería en Trasplantes que se ha convertido en realidad. Supera las expectativas de la idea que surgiódurante su celebración en Valencia en el año 2002. No es un tratado, mas bien es una propuesta a la reflexión decual debe ser el papel y la implicación de las enfermeras en el proceso de los Trasplantes.

El contenido del mensaje sigue estando de plena actualidad, es una aportación de capital importancia para eldesarrollo profesional dada la escasa bibliografía que existe en materia de Cuidador de Enfermería al pacientetrasplantado. Además de tratar de incluir a todos los Servicios implicados, así como aprovechar la experienciade los centros más importantes del país.

El formato en el que se presenta creemos que es un valor añadido por su eficiencia, gratuidad y su gran difu-sión.

Manuel de la Concepción IbáñezDirector del Programa de Trasplantes de la Comunidad Valenciana

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ORGANIZADORES:

PresidentaPurificación Gironés Guillem. Coordinadora de Trasplantes, H. U. La Fe.

SecretarioEnrique Liern Lopez. Enfermero de Reanimación de RHB, H. U. La Fe. Miembro de la SociedadValenciana de Anestesia, Reanimación y Terapia del Dolor.

COMITÉ ORGANIZADOR

Salvador Bejar Carbonell. Enfermero de Quirófano de U., H. U. La Fe. Programa de Trasplante Renal y Explantes. Presidente de la Sociedad Valenciana de Enfermería Quirúrgica.

Pepa Campos Jiménez. Coordinadora de Trasplantes. H. U. La Fe. Marisa Clarí Roig. Supervisora de Reanimación, H. U. La Fe. Mª. Luisa Galera Molina. Enfermera de la Cunsulta de Digestivo y Trasplante Hepático, H. U. La Fe. Mercedes Garay Monzó. Supervisora de Quirófano de U., H. U. La Fe. Programa de Trasplante Renal y

Explantes. Casimiro García Moreno. Supervisor de Nefrología Hospitalización, H. U. La Fe. M. Luisa Gaspar Asensi. Enfermera Hospital de día de Tx. Pulmonar, H. U. La Fe. Mª Jesus Lidón Perez. Supervisora de Nefrología. Coordinadora de Trasplantes, H. Dr. Peset Aleixandre. Luisa Lopez Idañez. Enfermera de Reanimación. Coordinadora de Trasplantes, H. U. La Fe. Pepa Marí Poveda. Supervisora de Medicina Digestivo 5ª-2ª, H. U. La Fe. Charo Marín Pastor. Supervisora Cuidados Intensivos, H. U. La Fe. Isabel Moratalla García. Coordinadora de Trasplantes, H. Clínico U. De Valencia. Mª José Pacheco Pablo. Supervisora de Medicina Digestivo 5ª-1ª, H. U. La Fe. Manuela Perelló Saez. Supervisora de Neumología, H. U. La Fe. Miembro de la SEPAR enfermería.Angela Sabater Ramírez. Enfermera de Nefrología, H. Infantil La Fe. Carmen Saenz Corella. Supervisora de Cirugía Torácica, H. U. La Fe. Manoli Sánchez Vila. Enfermera d Reanimación. Coordinadora de Trasplantes, H. U. La Fe. Angelines Sepúlveda Mantecón. Supervisora de Cardiología, H. U. La Fe. Eugenia Trigoso Arjona. Supervisora de la Unidad de Trasplantes, H. Infantil La Fe. Lidia Zaragoza Calomarde. Enfermera de la U. de Trasplantes, H. Infantil La Fe.

COMITÉ CIENTÍFICO

Rogelia Fernández Sanchez. Profesora de la Escuela de Enfermería, H. U. La Fe. Teresa Santonja Pastor. Adjunta de Calidad, H. U. La Fe. Mª Dolores Burguete Ramos. Adjunta de Formación Continuada, H. U. La Fe. Ana Rochera Gaya. Enfermera de la Consulta de Trasplante Renal, H. U. La Fe. Miembro de la Sociedad

Española de Enfermería Nefrológica y miembro permanente de la EDTNA.Mª Dolores Soler Gomez. Supervisora del hospital de Día, H. U. La Fe. Presidenta de la Sociedad Española

de Enfermería Oncológica.Amparo Benavent Benavent. Profesora de la Escuela de Enfermería, Facultad de Medicina de Valencia.Pura Gomez Marinero. Coordinadora de Trasplantes. H. General de Alicante.

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INTRODUCCIÓN: HISTORIA DE UN CONGRESOPURI GIRONÉS GUILLEM

Coordinadora de Trasplantes. H.U. La Fe. ValenciaPresidenta del Congreso.ENRIQUE LIERN LÓPEZ

Enfermero. H.U. La Fe. Valencia.Secretario del Congreso.

os trasplantes de órganos han supuesto en los últimos tiempos un avance en el sistema sanitario que abreuna amplia puerta a la esperanza a numerosas personas cuyas expectativas de vida estaban seriamente amenaza-das. El cuidado a estos pacientes desde la prevención de riesgos, la educación sanitaria enfocada a los auto cui-dados, la formación e implicación de los familiares, la observación clínica, el acompañamiento y la suplencia ensu caso, ha implicado una adaptación de la enfermería hasta controlar con experiencia estos procesos de tecno-logía punta, desarrollando las habilidades específicas que colaboran en gran medida al éxito del trasplante.

Desde un hospital como La Fe que tiene una actividad trasplantadora de las mas importantes de España, enel que se realizan todo tipo de trasplantes, del que dependen casi 300 personas en espera de ser trasplantados y4000 pacientes a los que se les hace control y seguimiento de la función de su nuevo órgano, los enfermeros sen-timos la necesidad de unificar, protocolizar y compartir experiencias tanto entre los diferentes servicios delHospital como con otros Centros de la Red Nacional de Trasplantes con similar problemática en el soporte a lospacientes trasplantados.

Esta idea fue la principal motivación para organizar un congreso en el que hablaran las enfermeras y de loscuidados que las enfermeras dispensan a los pacientes trasplantados. Lo que nos interesaba es la discusión pro-fesional, el intercambio directo de experiencias, para enriquecernos profesionalmente e ir poco a poco configu-rando un cuerpo de conocimientos propio en el área de trasplantes, en un país puntero en el mundo, en el que laenfermería tiene que ocupar su lugar.

Es de fundamental importancia el intercambio de información con los hospitales denominados «generadores»,ya que aunque no cuentan con un programa de trasplantes, se producen en ellos numerosos explantes, que aun-que en algunos solo sea un par de veces al año, suponen un 60% de las donaciones de órganos.

Para el desarrollo del Congreso involucramos a enfermeros de todas las unidades de cuidados de cada una delas áreas del Hospital y planteamos un proyecto a dos años vista que contó inmediatamente con el apoyo de laDirección del Hospital, de las Autoridades Sanitarias tanto valencianas como del Ministerio de Sanidad y funda-mentalmente de la Coordinadora Nacional de Trasplantes y la Coordinación Autonómica.

El proceso comenzó con la creación de un curso de formación para el manejo de grupo para los propios orga-nizadores, ya que el desarrollo del programa requería de una serie de enfermeras capaces de liderar varios gru-pos de trabajo, tantos como foros fueran necesarios para que permitieran el intercambio de información de mane-ra fluida y enriquecedora.

Con el fin de propiciar el marco adecuado para la discusión, se programaron una serie de conferencias magis-trales a cargo de los profesionales más destacados en cada una de las materias. Se incluyeron temas como: Unaamplia visión de la situación y futuro de los trasplantes, Gestión de cuidados, Investigación en enfermería,Historia de la Enfermería, Bioética, Enfermería basada en la evidencia y Nuevas tecnologías.

Dado que los temas son tan amplios y se pretendía dar una visión lo mas completa posible de todo el proce-so, se plantearon dos mesas redondas para dar cabida a los Servicios de Apoyo intra y extrahospitalarios.

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L

El mayor peso del Congreso se volcó en los talleres de trabajo. Tras varias discusiones sobre la mejor formade plantearlos, se decidió hacerlo teniendo en cuenta las distintas etapas por las que atraviesa el paciente desdeque se le plantea la necesidad de un trasplante hasta la reinserción social o la muerte, teniendo en cuenta las dis-tintas etapas del proceso, con la detección del donante, diagnóstico de muerte encefálica, solicitud del consen-timiento familiar, y mantenimiento del donante de órganos.

Los niños también tenían un protagonismo especial en un taller específico que pretendía remarcar la diferen-cia que precisamente plantean con los otros talleres: «su condición de indefensión y la interrupción en su proce-so de crecimiento que supone la enfermedad y la realización de un trasplante».

Taller 1. Circuito desde la detección al trasplanteObjetivos:· Identificar las distintas etapas del proceso de trasplantes· Conocer las funciones de los distintos organismos reguladores y los criterios de distribución de los órga-

nos.· Funciones del Coordinador Hospitalario de Trasplantes

Taller 2. Comunicación de malas noticias. Soporte familiarObjetivos:· Conocer el aspecto social mas importante del proceso de donación-trasplante· Identificar el rol de enfermería en la comunicación de malas noticias y en el soporte al paciente y fami-

lia.

Taller 3. Mantenimiento del donante de órganosObjetivos:· Actualizar los conocimientos sobre el diagnóstico de Muerte Encefálica.· Revisión de la ley de trasplantes.· Dificultades y Pautas de mantenimiento del donante

Taller 4. Los niños y el trasplanteObjetivos:· Marcar los problemas específicos del niño en relación a la repercusión que su enfermedad y hospitaliza-

ción tienen sobre su crecimiento y desarrollo.· Describir las intervenciones y cuidados específicos para estos pacientes

Taller 5. Papel de la enfermera/o en el área quirúrgicaObjetivos:· Diferenciar el papel autónomo enfermero en dicha área· Identificar los problemas del paciente, que las enfermeras pueden abordar desde su rol autónomo· Identificar las intervenciones enfermeras más eficaces

Taller 6. Cuidados pre transplanteObjetivos:· Diferenciar el papel autónomo enfermero en está situación· Identificar los problemas del paciente, que las enfermeras pueden abordar desde su rol autónomo · Reconocer las intervenciones enfermeras más eficaces

INTRODUCCIÓN: HISTORIA DE UN CONGRESO10

Taller 7. Cuidados post transplante inmediato. Prevención de riesgosObjetivos:· Identificar las complicaciones mas frecuentes en esta situación· Señalar las intervenciones preventivas enfermeras mas eficaces· Diferenciar el campo autónomo enfermero en situación de postrasplante inmediato· Identificar los problemas del paciente, que las enfermeras pueden abordar desde su rol autónomo· Describir las intervenciones enfermeras en relación a estos problemas

Taller 8. Cuidados De Seguimiento. Incorporación a la vida cotidianaObjetivos:· Identificar las complicaciones mas frecuentes en este periodo· Señalar las intervenciones preventivas enfermeras mas eficaces· Diferenciar el rol autónomo enfermero en dicho periodo· Valorar los requisitos de autocuidados en este periodo· Identificar los déficit de auticuidados· Describir las intervenciones de apoyo mas eficaces

Para el buen desarrollo de los talleres se buscó el que nos parecía mejor método de trabajo: la técnica de gruponominal, ya que si bien no es la mas perfecta, es la que asegura la disciplina, la participación y la no manipula-ción del taller por parte de lideres naturales, por tanto nos parecía lo mas adecuado para garantizar la posibilidadde acercarnos a la consecución de algunos resultados ya que en una sola jornada los riesgos en la divagacióndeben ser controlados. Se plantearon objetivos generales del congreso y también específicos para cada taller. Seorganizó un curso para el aprendizaje de la técnica de grupo nominal y se elaboraron plantillas de trabajo de pla-nes de cuidados para facilitar el desarrollo de los talleres garantizando la participación y la consecución de obje-tivos, con la colaboración y el magisterio de las profesoras de la escuela de enfermería de La Fe.

Desarrollo de los talleres:9,30h. Presentación del plan de trabajoExplicación de la Técnica de Grupo NominalComposición de los gruposExposición de Expertos (Consecutivos)Trabajo individual. Ttº Médico-Protocolo

CaféDiscusiónTrabajo individual. Identificación de Problemas y ComplicacionesDiscusiónTrabajo individual. Actividades de prevención ejecución. Control Evolución

ComidaDiscusiónTrabajo individual. Identificación de Respuestas Desadaptativas Discusión

CaféDiscusiónConclusiones y Resumen Conclusiones y Resumen

La asistencia al Congreso y la participación en los talleres, fue reconocido por la Agencia Valenciana deFormación Continuada, concediendo 2,5 y 1,7 créditos respectivamente.

INTRODUCCIÓN: HISTORIA DE UN CONGRESO 11

Puesto que el programa ya resultaba muy activo y apretado, se decidió que la participación de los profesio-nales que quisieran aportar sus trabajos, sería en forma de posters siempre referidos al lema general del congre-so, adjudicando un tiempo para la defensa de los mismos.

Para la aceptación de los trabajos, el comité científico elaboró unos criterios:

1º. TITULO Descriptivo del contenido1. Nulo2. Aproximado3. En total relación

2º. PERTINENCIA E INTERES. Aspectos de la práctica interesantes para enfermería1. Ningún interés (paramédico)2. Interés relativo para la practica enfermera ( Aspectos relacionados con tratamiento y problemas del pacien-

te referido al diagnostico médico y enfermedad)3. Muy en relación con la práctica enfermera (respuestas del paciente frente a la enfermedad, campo autóno-

mo enfermero)

3º. INTRODUCCIÓN (Fundamentación del trabajo. Antecedentes/ Marco conceptual)1. Sin referencias/ Sin justificación2. Confusamente descrito3. Claramente descrito

4º. OBJETIVOS1. No existen objetivos2. Confusamente definidos3. Claramente definidos tanto los principales como los secundarios.

5º. METODOLOGIA (MATERIAL Y METODO)1. Selección de la muestra totalmente inadecuada y técnica de análisis sin definir/inadecuada.2. Confusamente descrita la población y las técnicas de análisis incompleta.3. La población/material esta correctamente definida y las técnicas de análisis son las adecuadas.

6º. RESULTADOS1. Nada relevantes para la práctica enfermera2. Interés relativo para la practica (Aspectos de la practica interdependiente y actividades delegadas)3. Relevante para las intervenciones autónomas enfermeras.

7º. CONCLUSIONES1. Sin relación con los resultados2. Referencia a parte de los resultados3. Basadas totalmente en los resultados

Se presentaron 35 trabajos de los que 34 fueron aceptados por el Comité Científico, otorgándose dos premiosa los mejores posters concedidos por la industria farmacéutica.

El Congreso contó con una inscripción de 370 profesionales de enfermería, con una tasa de participación del70%.

INTRODUCCIÓN: HISTORIA DE UN CONGRESO12

El 65% de los asistentes se inscribieron en los talleres y el 80% en el de ayuda al cuidador.Cada uno de los talleres elaboró sus propias conclusiones que se pusieron en común a todos los asistentes en

una sesión plenaria.Allí mismo se adquirió el compromiso de continuar con este tipo de encuentros en un futuro a dos años vista.Los resultados fueron muy satisfactorios y los objetivos cubiertos ampliamente, como lo demuestra la amplia

representación de la enfermería del propio hospital con 117 inscripciones y con la continuidad en el grupo orga-nizador para la elaboración de este libro en sesiones y trabajo en grupo de mas de un año de duración.

INTRODUCCIÓN: HISTORIA DE UN CONGRESO 13

PONENCIASIV CONGRESO NACIONAL DE ENFERMERÍA DE TRASPLANTES

1. PERSPECTIVA DE LOS TRASPLANTESEN EL S. XXI

BLANCA MIRANDA SERRANO

Coordinadora Nacional de Trasplante ONT

IntroducciónExisten tres elementos que diferencian con claridad a los trasplantes del resto de tratamientos conocidos. El

primero es el gran desarrollo que han tenido en el último siglo, pasando de ser una terapéutica prácticamenteexperimental y muy poco conocida a constituirse como un tratamiento de la práctica clínica habitual en nuestrosdías.

La siguiente característica peculiar del trasplante de órganos y tejidos es su gran complejidad y la participa-ción de múltiples profesionales (sanitarios y no sanitarios) en su proceso.

Y la última característica es que su realización no depende exclusivamente de la infraestructura y de la tec-nología, sino que precisa la participación de toda la sociedad, ya que son los ciudadanos los que, con sus dona-ciones, hacen posible que se ponga en marcha el proceso (Figura 1).

El modelo español de trasplantes, expresión que fue empleada por primera vez en la memoria de laOrganización Nacional de Trasplantes (ONT) hace ya 10 años, se ha consolidado como una forma de trabajo yde organización que ha situado a España como líder mundial en tasas de donación (Figura 2), y que, por estemotivo, se ha empleado como modelo a seguir para muchos países

Todo sistema de donación y trasplante debe apoyarse sobre cuatro elementos (Tabla 1), en primer lugar en laconcienciación social, ya que como decíamos antes, se precisa de la generosidad de los familiares de los donan-tes para que puedan existir trasplantes; en segundo lugar la capacitación técnica necesaria, en este caso la exis-tencia de equipos de donación (intensivistas y coordinadores de trasplantes) que permitan la detección y el man-tenimiento de los donantes y de los equipos de trasplantes que sean capaces de llevarlos a cabo; en tercer lugares necesario un marco legal adecuado que no sólo permita sino que además favorezca la donación; y por últimose necesita una estructura organizativa que contribuya a hacer que este sistema funcione de la forma mas opera-tiva posible.

Por otro lado, todo sistema de donación y trasplante debe dar respuesta a tres tipos de cuestiones diferentes.Por un lado debe proponer las modificaciones legislativas o normativas para adecuar la legislación a las caracte-rísticas de cada país y sistema sanitario. Por otro lado debe servir como soporte técnico para poder coordinar losoperativos de donación y trasplante a tiempo real. Y por último debe ser capaz de analizar cuidadosamente losprocesos, detectando problemas, aportando soluciones y planificando todas las actividades, sirviendo de soporteglobal a todo el proceso.

El papel de la Organización Nacional de Trasplantes La ONT es un organismo técnico del Ministerio de Sanidad y Consumo, sin atribuciones de gestión directa y

cuya misión fundamental es la promoción, facilitación y coordinación de la donación y el trasplante de todo tipo

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de órganos, tejidos y médula ósea. La ONT se crea en una Resolución de 27 de junio de 1980, sin embargo nose llega a desarrollar una infraestructura física y dotación de personal hasta finales de 1989. El objetivo princi-pal de la ONT es, por lo tanto, la promoción de la donación, y el consiguiente incremento de órganos disponi-bles para trasplantes, actuando a modo de agencia de servicios para el conjunto del Sistema Nacional de Salud,procurando el incremento continuado de la disponibilidad de órganos y tejidos para trasplante y garantizando lamás apropiada y correcta distribución de los órganos obtenidos de acuerdo al grado de conocimientos técnicos ya los principios éticos de equidad que deben presidir la actividad trasplantadora. La distribución de los órganossegún los principios de equidad es uno de los elementos claves, ya que si existiera la más mínima duda sobre esteaspecto, el sistema perdería credibilidad y dejaría de funcionar.

Las características de la ONT aparecen en la Tabla 2. Básicamente, la ONT funciona como oficina de ámbi-to nacional, de tamaño medio y carácter mixto (esto es, relacionándose tanto con los profesionales del trasplan-te como con la administración sanitaria). La ONT es una agencia oficial y su financiación es realizada por el esta-do. Tiene competencias sobre la obtención, distribución y también sobre la promoción de órganos y sus activi-dades competen a todos los órganos sólidos, así como a células, tejidos y progenitores hematopoyéticos. Su filo-sofía, al igual que la propia estructura de la coordinación, es básicamente descentralizada.

Las funciones de la ONT se pueden agrupar en coordinación, registro, normativas, formación y difusión(Tabla 3). La función mas importante, y la que precisa mayor dedicación es la de la coordinación, sobre todo enaquellos donantes en los que se realiza extracción multiorgánica, ya que la labor de coordinación no sólo consis-te en establecer la relación entre hospital extractor y hospital receptor sino además preparar toda la logística delos desplazamientos aéreos/terrestres que suponen estos operativos. La ONT también participa en el manteni-miento de las listas de espera y en la coordinación y búsqueda de tejidos y de donantes de médula ósea. Por últi-mo, también es cometido de la ONT la coordinación de los reimplantes de miembros superiores, poniendo encontacto al hospital en el que se encuentra el paciente amputado con el hospital que realiza el implante y cola-borando en el operativo mediante la búsqueda del medio de transporte mas adecuado.

El registro de toda la actividad extractora y trasplantadora así como de todos operativos de extracción-implan-te y de todas la ofertas de órganos realizadas es otra de las funciones básicas de la ONT. Este registro nos per-mite elaborar las memorias anuales de donación y trasplante, que no solo contiene información general sino tam-bién un cuidado análisis estadístico. Por otro lado, mantener los registros de los operativos y de las ofertas per-mite mantener la credibilidad del sistema, ya que en cualquier momento y a petición de cualquier persona(siguiendo los cauces legalmente establecidos) se puede auditar hasta el menor de detalle de cada operativo y decada oferta de órganos realizada.

Una de las funciones que desde el inicio ha llevado a cabo la ONT ha sido facilitar el entendimiento entre losdiferentes profesionales de la donación y del trasplante favoreciendo y promoviendo tanto el desarrollo de docu-mentos de consenso como el acuerdo entre los profesionales en los criterios de distribución de órganos (tanto clí-nicos como geográficos). Por último, la ONT, como organismo técnico del Ministerio de Sanidad y Consumo,también realiza informes y normativas para la Administración.

La formación continuada también ha sido una constante preocupación de la ONT, ya que una mejor forma-ción de los profesionales redundará en una mayor y mejor actividad de donación y trasplante.

La información y difusión sobre la donación y el trasplante se lleva a cabo a través de un teléfono de 24 horasal día durante todo el año, abierto a todos los agentes que tienen relación con el proceso de donación y trasplan-te: pacientes, profesionales, administración, medios de comunicación o público en general.

Estructura de la Coordinación de TrasplantesHay que distinguir tres niveles en la estructura de coordinación de trasplantes de nuestro país: el nivel nacio-

nal, el autonómico y el local (Figura 3).Coordinación Nacional. La coordinación nacional viene representada por la figura del Coordinador Nacional

de Trasplantes, que actúa como nexo de unión entre los diferentes agentes implicados en el proceso de donacióny trasplante. En esta labor el Coordinador Nacional se encuentra apoyado por la oficina de la OrganizaciónNacional de Trasplantes (Figura 4).

Coordinación Autonómica. La coordinación autonómica esta estructurada alrededor de la figura delCoordinador Autonómico de Trasplantes. Este coordinador juega el mismo papel que el coordinador nacionalpero a nivel de las diferentes Comunidades Autónomas de nuestro país. Además, los 17 coordinadores autonó-

PERSPECTIVA DE LOS TRASPLANTES EN EL S. XXI — Blanca Miranda Serrano18

micos junto con el coordinador nacional constituyen la Comisión Permanente de Trasplantes, dependiente delConsejo Interterritorial y responsables últimos de la planificación y actividad de extracción y trasplante de órga-nos y tejidos. Esta comisión permanente de trasplantes tiene dos subcomisiones de capital importancia: la sub-comisión de conflictos y la de transparencia. La primera es la encargada de resolver cualquier conflicto en rela-ción con la actividad extractora o implantadora mientras que la segunda subcomisión se encarga de auditar perió-dicamente la labor de coordinación y distribución que realiza la ONT para mantener la transparencia y credibi-lidad del sistema.

Coordinación Hospitalaria. El coordinador hospitalario de trasplantes es el verdadero motor de la donación,ya que él es el catalizador y responsable del proceso de donación en su hospital. El perfil de los coordinadoresde trasplantes aparece recogido en la Tabla 4.

Existe cierta controversia en cuanto a la estructura de la coordinación de trasplantes. Así parece ser que la dis-tribución de órganos se lleva a cabo de una forma más eficiente cuanto mayor es el número de posibles candida-tos a trasplante: The larger the pool, the better the match (6,7). Los pacientes más urgentes, los receptores conmás dificultades (niños, pacientes hiperinmunizados, etc.) y otras situaciones comprometidas, no pueden sersolucionadas con eficacia si se trabaja en el ámbito de una organización pequeña. Sin embargo, con respecto ala eficacia en las tasas de donación de órganos, los datos publicados apuntan en sentido diferente: las organiza-ciones más pequeñas parecen más eficientes, probablemente porque tienen un mejor conocimiento de los facto-res que afectan localmente a los programas de donación, porque tienen una mayor agilidad a la hora de detectarproblemas y más posibilidades de actuar para solventarlos (1-7). Por esto, seria conveniente tratar de combinarlos beneficios derivados de poder tener un gran pool de pacientes en lista de espera con una alta tasa de dona-ción de órganos.

Coordinación de las actividades de donación y trasplantes: Gestión de las alarmas de donaciónEl proceso de donación y trasplante tiene lugar habitualmente en hospitales diferentes y geográficamente

separados. Este proceso requiere un sinfín de arreglos intra y extrahospitalarios, una cuidadosa selección dereceptores, un impecable manejo de las listas de espera y unos criterios de distribución que reflejen el consensode todos los participantes y además se apliquen con rigurosidad. La Coordinación de la logística del trabajo intra-hospitalario y de los transportes entre centros debe funcionar como un reloj. El sistema que da soporte a todo esteentramado debe estar preparado y perfectamente engrasado para actuar 24 horas sobre 24.

En nuestro país la ONT participa en la coordinación de las actividades de donación y trasplante de los donan-tes multiorgánicos; además en aquellos casos en los se trata de un hospital sin capacidad para realizar una extrac-ción o siempre que se requiera la colaboración de la ONT. De esta forma, el coordinador hospitalario se pone encontacto con la oficina de la ONT (o la oficina de la OCATT si es dentro del territorio catalán) y comunica todoslos datos del donante, que son anotados en un dossier de cada caso que incluye una hoja de incidencias en la quese anotan todos y cada uno de los pasos que se van dando y el tiempo en el que se dan.

El proceso que se sigue aparece en la Figura 5, de tal forma que una vez conocidos los datos del donante yen función de los criterios de distribución que veremos mas adelante, se realizan las ofertas pertinentes y seponen en marcha los operativos de transporte mas adecuados. El proceso acaba con la realización del trasplantey la exclusión del paciente trasplantado de la lista de espera.

Criterios de distribución:Los criterios de distribución son la piedra angular del sistema de donación y trasplante, ya que sobre ellos se

apoya la credibilidad de éste. Estos criterios persiguen dos objetivos: en primer lugar lograr una mayor eficien-cia en la utilización de órganos, esto es, obtener el mayor número posible de órganos viables optimizando losrecursos y en segundo lugar mantener la equidad en la actividad trasplantadora, esto es, que todos los pacientesque se encuentren en condiciones semejantes tengan las mismas posibilidades de recibir un trasplante.

Es evidente que el sistema debe ser trasparente para poder tolerar los márgenes no deseados de largas demo-ras y mortalidad en tiempos de espera.

En nuestro país, los criterios de distribución son de dos tipos: clínicos y geográficos; los primeros son deter-minados por los equipos de trasplante y sus características aparecen en la Tabla 5 y los segundos se deciden en

PERSPECTIVA DE LOS TRASPLANTES EN EL S. XXI — Blanca Miranda Serrano 19

la Comisión Permanente de trasplantes y determinan, a igualdad de criterios clínicos, como se distribuyen losórganos entre los diferentes centros del país.

En concreto y dentro ya de los criterios de distribución geográfica, la primera consideración que hay que haceres que la urgencia se considera prioridad nacional, de tal forma que ante la existencia de una urgencia, ésta tieneprioridad para el primer órgano generado en todo el territorio nacional. Sin embargo, cuando no existen urgen-cias, ante un órgano generado tiene prioridad el hospital que lo ha generado; si este hospital no presenta ningúnreceptor adecuado, la oferta pasa al resto de los hospitales de la ciudad y si en estos hospitales no hay ningúnreceptor adecuado la oferta va saltando las diferentes «órbitas» de comunidad autónoma, zona y estado nacional(Figura 6).

Actividad de donación y trasplante en EspañaActividad de donación y trasplante. Durante el año 2001 nuestro país ha tenido una tasa de 34 donantes pmp,

y cerca de 3500 trasplantes de órganos sólidos realizados, de los cuales cerca de 2000 han sido renales, cerca de1000 hepáticos, 341 cardiacos y 143 de pulmón (Figuras 7, 8 y 9).

Características de los donantes. Desde que se iniciaron los primeros programas de trasplante las característi-cas de los donantes que han aportado sus órganos han ido cambiando hasta la actualidad, así se observa cómo seha incrementado la edad y cómo ya más del 30% de nuestros donantes tienen más de 60 años y el 12% tienenmás de 70 años (Figuras 10 y 11). Por otro lado, la causa más frecuente se ha invertido siendo en la actualidadmas frecuentes los donantes que fallecen por hemorragia cerebral que los que lo hacen por un accidente de trá-fico (Figura 12).

La distribución de los grupos sanguíneos en la población general española se mantiene en niveles estándar de:44% grupo A, 43,7% grupo 0, 8,7% grupo B y 3,5% grupo AB, sin embargo, en los donantes de órganos paratrasplante la distribución no se corresponde con lo anteriormente expuesto (Figura 13). Ello, sumado a la utili-zación de órganos de donantes de grupo sanguíneo 0 para receptores de otros grupos sanguíneos, hace que hayamuchos más pacientes del grupo 0 acumulados en lista de espera y que el tiempo que esperan sea mayor.

Garantía de Calidad en la donación. Desde la puesta en marcha del programa de Garantía de Calidad en ladonación hemos podido ir conociendo de una forma mas precisa en que pasos del proceso de donación se van«perdiendo» los donantes; así es de destacar que en el año 2001 el 13% de las muertes en UCI eran muertes ence-fálicas, y que de de estas algo mas de la mitad se perdieron durante el proceso de donación. Los motivos de estasperdidas aparecen en la Tabla 6.

Donación de vivo. La donación de vivo sigue siendo en España testimonial, tan sólo un 1% de los trasplan-tes renales que se realizan al cabo del año son de donante vivo, porcentaje que resulta claramente inferior a la deotros países, y es muy escaso el número de trasplantes hepáticos. Sin ánimo de realizar una promoción abierta,pero con la intención de presentar la realidad de las posibilidades del trasplante de vivo en España, se han redac-tado recientemente, en colaboración con los profesionales, dos documentos sobre el particular, uno dedicado altrasplante renal y otro al hepático, que recogen la realidad de los procedimientos, la normativa que deben seguiry las posibilidades de indicación y resultados (8).

Donación en asistolia. En 1999, un total de 32 donantes (2,3%) del total fueron donantes en asistolia. Losórganos obtenidos en estas circunstancias han demostrado ser órganos viables. Su funcionamiento y superviven-cia son superponibles a medio y largo plazo a los obtenidos en donantes en muerte encefálica (9). La Figura 14resume la evolución de la donación en asistolia en los últimos años. En nuestro país, este procedimiento fue obje-to de un documento de consenso, y más recientemente de su inclusión dentro del nuevo marco legal (10).

Negativas familiares. Las negativas familiares se han situado en el año 2001 en el 23,4% (Figura 15), exis-tiendo grandes diferencias entre las distintas Comunidades Autónomas

Pacientes en tratamiento sustitutivo. La evolución de la lista de espera renal y del número de injertos funcio-nantes aparece en las Figuras 16 y 17. Hay que señalar que estos datos son lo que la ONT recoge en una encues-ta a las unidades de trasplante renal y Servicios de Salud de las CCAA. En absoluto se trata de un registro enregla, pero probablemente no sean datos muy alejados de la realidad.


Bibliografía

Ley 27 de noviembre de1979, núm. 30/1979, sobre extracción y trasplante de órganos.

Real Decreto 2070/1999, de 30 de diciembre, por el que se regulan las actividades de obtención y utilizaciónclínica de órganos humanos y la coordinación territorial en materia de donación y trasplante de órganosy tejidos.

Real Decreto 411/1996,. de 1 de marzo, por el que se regulan las actividades relativas a la utilización de teji-dos humanos

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ALVAREZ, J.; SÁNCHEZ, A.; DEL BARRIO, R.; PRATS, M. D.;, TORRENTE, J.; ILLESCAS, M.L.; MATEOS, P.;BARRIENTOS, A. Donación de órganos a corazón parado. Resultados en el Hospital Clínico San Carlos.Nefrología 1998; Sup 5: 47-52

Donación de órganos a corazón parado. Documento de 1995. En informes y documentos de consenso pro-movidos por la ONT y el CI. Ed. Complutense. Madrid, Feb 2000, pp.: 53-72.


F i g u r a s


Proceso de Donación y Trasplante

Detección

Donante

Potencial

Valoración

del Donante

Confirmación de

Muerte Cerebral

Manejo del

donante

Confirmación Legal

Muerte Cerebral

Consentimiento

Familiar

Autorización

Legal

Factores

OrganizativosExtracción del

Organo o tejido

Trasplante y /o

Almacenaje

Profesionales

Trasplante

Profesionales

DonaciónSociedadSociedad

Figura 1. El proceso de donación y trasplante

0

5

10

15

20

25

30

35

40

USA CAN AUS POL GRE ITA SWI HUT UK ET FRA POR ESP

1997 1998 1999 2000 2001

Figura 2. Tasas de donación (pmp) en España y en otros países


Figura 3. Estructura de la Coordinación de Trasplantes

AgentesSociales

prensaasociación de

enfermosiglesia

judicaturaotras entidades

AdministraciónCentral

AdministraciónAutonómica

Profesionales

tx riñóntx corazóntx pulmóntx hígado

coordinadores tx

Población General

ONT

Figura 4. La Coordinación Nacional de Trasplantes

Coordinación local

Coordinación regional

Coordinación nacional


Donante

Oficina de Coordinación

Datos del donante

Búsqueda del receptor

Oferta de órganos

Desplazamientos

Exclusión receptores

Datos clínicos y

bioquímicos

Criterios de distribución

Figura 5. La coordinación de las actividades de extracción y trasplante

EXTRANJERO BÚSQUEDA Y OFERTA

H

CIUDAD

CCAA

ZONA

H2

H1 H3

H5

H2

H4

H1

H5

H4

H6

H2

ESTADO

H2

H3

H4

H6

H8

Figura 6. Criterios de distribución geográficos

URGENCIA: PRIORIDADNACIONAL


550687 778 832 869 960 1037 1032

1155 1250 1345 1335133414,3

17,820,2

21,7 22,6

26,829

33,9 32,5

2725

33,631,5

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 20010

5

10

15

20

25

30

35

40NúmeroTasa (PMP)

Figura 7. Actividad de donación

13711492 1488

16331800

17071861

1996 2023 1938 1924

0

500

1000

1500

2000

1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001

412468 495

614698 700

790

899960 954 972

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1000

1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001

Figura 8. Actividad de Trasplante


232254

287 292 278 282318

349 336353 341

0

50

100

150

200

250

300

350

1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001

6 1120

3645

76

108

128 133 138 143

0

20

40

60

80

100

120

140

160

1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001

9

19 2126 24

16

24 24 27 2821

48

60

0

10

20

30

40

50

60

70

1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001

197 207 272390

477603

770

1068

1437

1797

20942270 2287 2288

209

0

500

1000

1500

2000

2500

1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 200

Figura 8. Actividad de Trasplante (cont.)


20352224

2367 23172500

0

500

1000

1500

2000

2500

1996 1997 1998 1999 2000

28303372

3801 40274442

0

1000

2000

3000

4000

1996 1997 1998 1999 2000

Figura 9. Trasplante de tejidos

0

10

20

30

40

50

60

1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001

Niños (<15años) Adultos (>15años) Global

Figura 10. Edad (media y d.e.) de los donantes


0%

20%

40%

60%

80%

100%

<15 años 15-30 años 30-45 años 45-60 años >60

>60 10 11,5 17 20,5 22 28 27 30,3 31,3 33,945-60 años 21 31,5 28 30 27,6 25,8 27,1 26,5 28,1 20,430-45 años 25 20,5 23 20 19,8 21,9 19,4 19,2 17,1 16,315-30 años 34 27 23 22,5 22,8 19,5 20,5 19,6 19,6 17,8<15 años 10 9,5 9 7 7,7 5,8 5,7 4,4 3,9 3,2

1992 1993 1994 1994 1996 1997 1998 1999 2000 2001

Figura 11. Donantes por grupos de edad

0%

20%

40%

60%

80%

100%

1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001

TCE (Tráfico) TCE (No Tráfico) Hemorr. Cerebral Otras

Figura 12. Causas de muerte de los donantes


43%

46%

3%8%

O A AB B

Figura 13. Distribución de grupos sanguíneos en los donantes (en porcentaje)

28

35 35

43

3632 32

0

10

20

30

40

50

1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000

Figura 14. Donación en asistolia


33,6

16,6

17,2 13,5

8,7

22 20,9

50

23,8

21,2

36,4

40,4 42,2

18,3

28,8

27,5

11,1 Total del Estado= 23,4

Figura 15. Negativas familiares

55935151 5097

4603 4467 4444 4035 3850 3922 3986 4014

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001

Figura 16. Lista de espera renal

Número total de negativas familiares: 438 (23,4%)


0

2000

4000

6000

8000

10000

12000

14000

16000

1975 1985 2000

Figura 17. Injertos renales funcionantes

Ta b l a s

Tabla 1. Elementos de un sistema para la donación y el trasplante

1. Aspectos sociales: concienciación de la sociedad a favor de la donación

2. Capacitación técnica: - Detección y mantenimiento del donante: Coordinadores de trasplantes e Intensivistas- Trasplante: Equipos de trasplante (cirujanos, anestesistas y especialistas en el post-trasplante)

3. Aspectos legales: Marco legal propicio a la donación

4. Aspectos organizativos: Organización adecuada para que el sistema funcione de la forma mas eficienteposible

Tabla 2. Principales aspectos del RD de extracción e implante de órganos para trasplante de 1999

- Actualización del diagnóstico y certificación de la muerte (muerte encefálica y por parada cardiorres-piratoria)

- Consentimiento para la donación (de donante cadáver y de donante vivo)- Confidencialidad de los datos, ajustándose a la legislación vigente- Gestión del proceso donación-extracción- implante- Denuncia de cualquier forma de comercio de órganos- Estructura de la Coordinación en la donación y el trasplante

Tabla 3. Funciones de la ONT

Sede: Sinesio Delgado, 8 28029 MadridTeléfono: (91) 314 24 06 (12 Líneas) Fax: (91) 314 29 69/2956

Personal:Coordinador NacionalProfesionales Sanitarios: 5 médicos, 9 enfermerosAuxiliares administrativos: 6

Horario: 24 Horas al día (durante todo el año)


Funciones: 1. Coordinación del proceso donación-trasplante:

- Coordinación extrahospitalaria de extracciones multiorgánicas- Coordinación del transporte aéreo/terrestre de equipos de trasplante y órganos para trasplante. - Actualización y mantenimiento de las listas de espera para trasplante de hígado, corazón y pulmón.- Cooperación en intercambios renales.- Cooperación en el transporte de enfermos si se precisa.- Canalización de informes de pacientes para evaluación pretrasplante.- Canalización de solicitudes de piezas óseas u otros tejidos.- Canalización de informes Búsquedas de Donante de MO

2. Registro y elaboración de datos estadísticos:- Recogida de datos sobre la actividad extractora y trasplantadora. - Análisis estadístico de los mismos.- Registros de los operativos de extracción e implante- Registro de las ofertas de órganos realizadas - Estudios multicéntricos y proyectos de investigación.

3. Normativas e Informes:- Elaboración de cualquier informe técnico relacionado directa o indirectamente con los trasplantes deórganos y tejidos y progenitores hematopoyéticos, solicitado por las autoridades sanitarias competentes.- Promoción de Acuerdos y Consensos.- Criterios territoriales y clínicos de distribución de órganos- Colaboración en los registros de trasplantes

4. Formación Continuada:- Disponibilidad de material informativo, didáctico y de trabajo sobre donación-trasplante- Desarrollo y difusión de material audiovisual - Promoción y desarrollo de cursos post-grado y universitarios de verano - Desarrollo de curso específicos:- Coordinación de trasplante- Relación con los medios de comunicación- Gestión de unidades de coordinación de trasplantes- Entrevista y comunicación de malas noticias a las familias (EDEPH) - Revista Española de Trasplante- Newsletter Transplant

5. Información y difusión:- Sobre actividad trasplantadora y temas de interés sanitario a:

· Administraciones sanitarias· Coordinadores de Trasplantes.· Profesionales del trasplante.· Organizaciones europeas y americanas de trasplantes.· Asociaciones de enfermos.

- Información al público en general: · Campañas de sensibilización social· Emisión de tarjetas de donantes.· Información telefónica sobre cualquier duda acerca de la donación y los trasplantes (24 h. al día)


Tabla 4. Perfil del coordinador hospitalario de trasplantes

- Cualificación: Médicos/Enfermeras- Origen: Intensivos/Nefrología- Dependencia: Dirección médica/enfermería- Funciones:

· Detección de donantes· Soporte logístico al proceso de donación· Mantenimiento del donante· Relación medios de comunicación y agentes sociales

Tabla 5. Criterios de distribución clínicos

Urgencia/electivoGrupo sanguíneoPesoEnfermedad de base

Tabla 6. Programa de Control de Calidad del Proceso de Donación. Porcentaje de muertes encefálicas y de pérdidas de posibles donantes sobre el total de muertes encefálicas

1999 2000 2001Hospitales que han remitido datos 67 68 94Éxitus en U.C. 10.706 12.737 15.657Muertes Encefálicas 1.387 1.557 2.042% M.E. / Éxitus en U.C. (Capacidad Generadora) 13,0% 12,2% 13,0%% Perdidas durante el proceso/ M.E. 51,3% 53,9% 51,7%% M.E. No Comunicadas a la Coordinación de Tx 3% 2,6% 3,5%

No comunicadas por «escape» 1,7% 1,5% 1,5%No comunicadas por C.I. Médica adecuada 1,2% 0,8% 1,6%No comunicadas por Problemas de Mantenimiento 0,1% 0,2% 0,4%

% Contraindicaciones Médicas / M.E. (Incluye no comunicadas) 27,4% 30,5% 30,1%% Problemas de Mantenimiento / M.E. (Incluye no comunicados) 4% 2,4% 2,4%% Negativas Familiares / M.E. 16,4% 17,4% 16,1%% Negativas judiciales / M.E. 0,1% 0,4% 0,3%% No confirmación del diagnóstico legal de M.E. / M.E. 0,4% 0,2% 0,1%% Ausencia de receptor adecuado / M.E. 0,6% 0,7% 0,8%% Problemas organizativos - logísticos / M.E. 0,7% 0,7% 0,4%% Donantes reales / M.E. (Efectividad Global) 48,7% 46,1% 48,3%


2. GESTIÓN CLÍNICA Y PROCESO DE CUIDADOSAL PACIENTE TRASPLANTADOROSA ALONSO NATES

Supervisora Nefrología. H. M. de Valdecilla. Santander

uiero en primer lugar expresar mi agradecimiento a Ana Rochera: ¡Mira que llamarme «maestra»!. Solo elcorazón ha podido moverle a llamarme así. También agradezco a Puri su apuesta ciega: «Si Ana lo dice,

tiene que venir». Mi primera intención fue decir que no, prefiero que se oiga a los nuevos. Pero acepté porqueme pareció una oportunidad de decir en su tierra que «la maestra es Ella». Yo tengo que agradecerle a Ana el pro-fundo respeto que has hecho que fuera se le tenga a la enfermería española. Cuando en un foro nacional o inter-nacional Ana levanta la mano, se hace el silencio. Seguro que tiene algo importante que decir.

Mi grupo y yo misma desde siempre nos hemos identificado con Valencia, cuna de buenos enfermeros: sinJoses, Encarnas y Anas, la Nefrología española no se que hubiéramos hecho.

Voy a decir lo que yo siento de nuestra profesión y de estar al lado de los pacientes. Desglosaré la charla enla historia de los trasplantes y la aportación de la enfermería.

Gestión, del latín gestio-gestionae, según el diccionario «Acción y efecto de gestionar, acción o efecto deadministrar, de negocio. Cuasi contrato que se origina por el cuidado de los intereses ajenos, sin mandato de sudueño».

Sin rizar el rizo, me quedo con las palabras clave para enfermería: Acción o efecto de administrar el cuidadoajeno.

Destaco «cuidado» porque es la raíz de donde parten todas las actividades de la enfermería asistencial, por-que si no, atendiendo a la raíz lingüística voy a hacer un esbozo de gestión clínica. Primero Voy a entrar en loque se entiende por Gestión Clínica. Después centraré mi charla en todo lo que hacemos las enfermeras, aunqueno esté bien definido.

Gestión Clínica «utilización adecuada de los recursos humanos profesionales, tecnológicos y organizativospara el mayor bien de los enfermos». Como no puede ser de otra manera se puede definir en términos deEfectividad y Eficiencia; esto si sería un deseo. Hoy en día, a mi modo de ver, los sistemas de gestión, están mas

encaminados a intereses de los grupos que al bienestar de lospacientes…Si que seria bueno garantizar un cuidado uniforme.

Se llamen procesos, cuidados o como quiera que se llamen,está claro que la enfermería tenemos que unificar nuestro lengua-je para que podamos afrontar todos nuestros retos y responsabili-dades, siendo conscientes que lo único que se puede gestionar sonlos cuidados.

Los gestores dicen que la Gestión Clínica tiene que sustentar-se en la orientación clínica al del proceso asistencial. Se trata desistematizar para poder hacer predicciones. Se lleva a cabo pormedio de la sistematización de los procesos, los sistemas de clasi-ficación de pacientes y los sistemas de información. (Fig. 1)

35

Q

Fig.1.

La segunda cosa que dicen es que el fomento de auto evaluación con parámetros de calidad. Y en tercer lugarla autonomía de gestión con dos componentes básicos: gestión de recursos materiales y presupuestos clínicos yla gestión de recursos humanos y cuentas de resultados. Esto es como ellos dicen.

Los fundamentos básicos de Gestión se basan en los principios de la medicina de hacer el bien y no hacer elmal e incorpora otros dos aspectos: la autonomía o autodeterminación y la justicia. Dice que un individuo concapacidad de decisión y con la suficiente información, es dueño absoluto acerca de las decisiones con respectoa sus cuidados. Yo creo que en medicina como en el amor no hay que decir ni siempre ni nunca.

Por otra parte se introducen también conceptos de Equidad y de Justicia. Conceptualmente dice que la GestiónClínica entronca con estos fundamentos de la medicina de alcanzar la mayor excelencia en la salud, de lograr losmejores resultados para los pacientes.

Bueno, pues la enfermera que les habla, entiende mucho de estos conceptos encerrados en estas definiciones,porque éstas han sido siempre su objetivo y el de muchas enfermeras a lo largo de estos 30 años y yo creo quehan formado la base para del inicio de los programas de trasplantes.

No estaban definidos tan claramente los conceptos en términos de gestión. Hay una pequeña diferencia encomo lo vemos de cómo dicen los gestores sobre la gestión de recursos humanos. Las enfermeras gestionamoslo que se nos encomienda que tenemos que gestionar. Lo que si gestionamos es los conocimientos que en estosmuchos años de cuidados a los pacientes trasplantados, que unidos a los avances que se han ido produciendo,han hecho que nos afiancemos mas en la esencia de nuestra profesión que es el cuidar.

Y por lo tanto les voy a hablar de cómo hemos sentido nuestra aportación en el cuidado al paciente en nues-tro hospital en estos 27 años que llevamos en la. Desconocíamos la experiencia de Lilian, que llevaba variosaños de adelanto en este terreno.

Par situarnos un poco, habría que decir que los relatos sobre los orígenes del trasplante han quedado siempreplasmados en las antiguas tradiciones en manuscritos, en las mitologías griegas, que trasplantaban partes de ani-males al hombre como algo mágico, en la antigua China, e incluso en las antiguas tradiciones cristianas. Algunasestán plasmadas en numerosas tablas, capiteles y relatos, como el más célebre de San Cosme y San Damián yquiero aquí incorporar el célebre milagro de Calanda, atribuido a la Virgen del Pilar, de similares características.Vamos a tener que empezar a hablar de él ya que es más nuestro y lo tenemos mas cerca.

Desarrollo del trasplante ha sido posible porque ha habido hombres que han marcado el camino. Las prime-ras noticias del Trasplante las proporciona Emerich Ullmann, un cirujano vienés. Pero es con Alexis Carrel(1875-1944) al que le tengo particular cariño ya que en un libro de medicina oficial y medicina herética dijo queel hombre sería capaz de controlar los virus y las bacterias, pero moriría de otros dos organismos mas sutiles: laestupidez y la envidia, y a alguien que desde esta perspectiva es capaz de decir esto, le tengo simpatía. El diceya en 1901 que habían comenzado las investigaciones sobre las técnicas operatorias y las anastomosis vascula-res encaminadas a los trasplantes y en 1914 dijo que la técnica ya estaba y que a partir de ahí habría que desarro-llar las técnicas necesarias para controlar las reacciones a los tejidos extraños.

Siguiendo la cronología, Peter 1960, Juan Dosel 1980 y Paul Terasaki identificó el HLA y el cultivo mixto delinfocitos. Saber que somos distintos, las suturas vasculares, el sistema de inmunología y la utilización de trata-mientos inmunosupresores como Azatopirina y la Prednisona por Sir Roy Calne, marcaron el inicio de los tras-plantes. En el trasplante cardíaco influyó el descubrimiento del corazón artificial hoy circulación extracorpóreaen 1950 por John Gibibon.

A mi modo de ver, los logros en este campo de la medicina se deben a que hubo personas que creyeron en susideas y que otros profesionales creyeron en ellos. La aportación de las enfermeras en España ha sido definitiva,creímos en ellos.

El Trasplante renal es el pionero, el primero se hace en Paris, en el hospital Netker por Jean Hamburguer. Seisaños más tarde, el profesor Gil Bernet hace el primer trasplante en Barcelona. En Santander, cinco años despuésse realizó el primer trasplante renal.

Me voy a centrar en cuales han sido los cambios más importantes que se han producido a lo largo de estos 30años.

Sin lugar a dudas los cambios que han introducido la ciencia y los que han introducido los propios pacientesy como ya se ha dicho, los que han introducido los donantes y los receptores.

La edad de los donantes ha aumentado de forma significativa, En el año 1975 los donantes eran jóvenes, ahorason donantes añosos. En 1975 la causa de fallecimiento era accidente de tráfico, el 2002 son por AccidenteVascular Cerebral. Con los receptores sucede lo mismo. Esto ha hecho que cambie de manera significativa nues-

GESTIÓN CLÍNICA Y PROCESO DE CUIDADOS AL PACIENTE TRASPLANTADO — Rosa Alonso Nates36

tro comportamiento al lado de los pacientes y ha aumentado la morbi-mortalidad, así que podemos afirmar quelos principales cambios son los introducidos por donantes y receptores y los introducidos por el aumento de losTratamientos inmunosupresores.

A principios de los años 60 y 70 no había laboratorios de inmunología. Cuando nosotros empezamos, habíatres, uno en Madrid, otro en Barcelona. El del Dr. Andreu, que sabía muchísimo de trasplante de progenitoreshematopoyéticos, había desaparecido. En Santander, el que más sabía de inmunología era el Nefrólogo, el Dr.Arias que actualmente es nuestro jefe.

Entonces se sabía muy poco de HLA, no había laboratorios, no existía ley sobre extracción de órganos, lospacientes no querían trasplantarse. En aquella época, los pacientes que salían de diálisis, perdían su puesto en lamáquina, con lo cual quedaban cerca de una muerte próxima, por lo que se negaban a intentar trasplantarse.

Bueno pues en la actualidad conocemos de sobra todos estos parámetros. Cronológicamente sería:Años 60 Irradiación total del receptor (dos de nuestros pacientes fueron irradiados)Años 70 Corticoides + Azatioprina (Doble terapia)Años 80 Introducción de la Ciclosporina (Triple terapia)Años 90 Introducción de nuevos inmunosupresores.

Anticuerpos monoclonales OKT3Globulinas antilinfocíticas (ATG)FK - 506 ó TracolimusMicofenolatoRapamicina

Explosión de nuevos inmunosupresores, ninguno sustituye a otros, si no que se suman, se restan…A ver si se hace un análisis sosegado de todo esto, a ver si encontramos alguna solución. Haber vivido todos estos años a marcado para enfermería los mayores retos, las mayores ilusiones y también,

por que no decirlo, los mayores desencantos. En realidad podemos decir que la enfermería hemos visto y asisti-do, hemos participado de numerosos efectos secundarios de los inmunosupresores. Nunca ha estado exenta deriesgos la utilización de los diferentes fármacos.

Resumiendo, en la época de los 70 - Trastornos oseo-articulares- Mayor incidencia de infecciones bacterianas- Úlceras gastroduodenales- Aumento de vello corporal- Facies Cushingoide- Diabetes esteroidea- Leucopenoa (por el Inmurel)

Si nos vamos a los 80, algunos de estos efectos habían desaparecido, pero aparece- Nefrotoxicidad- Hipetensión Arterial- Mayor riesgo cardiovascular- Hipercolesterinemia- Hiperglucemia- Hipertrofia gingival- Temblor y neurotoxicidad

Todos los secuandarios a la Ciclosporina que en la época de los 90 se siguen sumando- Mas Nefrotoxicidad- Hipetensión Arterial

GESTIÓN CLÍNICA Y PROCESO DE CUIDADOS AL PACIENTE TRASPLANTADO — Rosa Alonso Nates 37

- Mayor riesgo cardiovascular- Hipercolesterinemia- Hiperglucemia- Hipertrofia gingival- Alteraciones gastro intestinales - diarrea (por el Micofenolato)- Temblor y neurotoxicidad- Leucopenia (por el Sirolimus)

Podríamos resumir la evolución de estos 30 años:Mayor número de trasplantesMenos rechazos agudosMejor supervivencia a corto plazo Menos infecciones bacterianas

Más efectos secundariosFactores donantes y receptoresMás infecciones víricasMás riesgo cardiovascularMás riesgo neoplasias

Yo espero y deseo, por el bien de nuestros pacientes, que un día se encuentre el inmunosupresor ideal que,puesto en una balanza, pese mucho más su capacidad inmunosupresora que los efectos secundarios, o como diceel Dr. Arias «Las grandes esperanzas del futuro está en el descubrimiento del inmunosupresor ideal que sea efi-caz sobre el rechazo agudo y crónico y que sea selectivo y específico, respetando la capacidad de defensa delindividuo».

Hacer la historia de enfermería en nuestro país como les decía es casi hacer la nuestra y como en realidad lanuestra es la que conozco, me voy a centrar en ella. No voy a utilizar nuestras palabras, las palabras de la enfer-mería nefrológica, si no las de otros profesionales de nuestro hospital que se dedicaron desde el principio al tras-plante. En el año 1973, no existía todavía la especialidad de Nefrología, se celebra en Santander la 1ª reunión deNefrólogos, insistentemente entre los que allí estaban, en la que se dice que no se abría ningún programa de tra-tamiento sustitutivo completo si no había a su lado un programa de trasplantes, con lo cual las enfermeras nosempezamos a inquietar hacia el mundo del trasplante. Nos sentamos con nuestro Jefe el Dr. Llamazares enton-ces, a ver que es lo que había que hacer que medicación se pone, que efectos secundarios tiene, nosotros íbamosapuntando, de lo que apuntábamos no nos enterábamos ni de la mitad y volvíamos a preguntar no se por qué, quese necesita, y él que era una extraordinaria enfermera, nos iba diciendo y nosotros íbamos apuntando y no se porqué, con aquello hicimos dos equipos y lo guardábamos en un almacén. Lo que era caducable cada tres meses lorenovábamos, porque teóricamente las enfermeras de nefrología no íbamos a llevar el post trasplante renal, físi-camente el hospital de Valdecilla estaba dividido en dos hospitales y se iba a levar en el otro, lo iban a llevar lasenfermeras de intensivos, pero la mañana que se produjo el primer trasplante mi jefe me dijo creí que estaba todopreparado pero no había nada, así que con una de aquellas cajas montamos aquella primera unidad y a partir deese momento es la enfermera de nefrología quien llevó el post trasplante renal concretamente. Bueno, lo que yoquería era mostrarles nuestro hospital y el Dr. Llamazares. No había nada escrito sobre el trasplante, pero ya porprimera vez en 1977 en grupo de Lilian Cordivilla de Barcelona y el nuestro presentan dos comunicaciones sobrela puesta en marcha de una unidad de trasplantes, en ella decíamos, para la aceptación del trabajo, en el resumendecíamos que en el tratamiento de la uremia crónica, el trasplante con éxito era la mejor solución para el pacien-te, consiguiendo una normalización de gran cantidad de las funciones fisiológicas perdidas, al mismo tiempo queuna reintegración social superior a la conseguida con la hemodiálisis. Con motivo de la puesta en marcha de unaunidad de trasplantes, hemos considerado interesante plantear los siguientes puntos: Cuales han sido los princi-pales pasos para hacer posible su función, cuales los conceptos fundamentales que deben poseer el equipo deenfermería para integración y comprensión de los fenómenos que suceden, cual es nuestro sistema de trabajo


☺

desde que comienza la alarma de trasplante hasta que el paciente receptor es dado de alta y cuales son asta elmomento las complicaciones las incidencias y los resultados de nuestros programas. Como ven ustedes éramoscapaces de planificas, sistematizar y evaluar, entonces les llamábamos normas cuantas cosas manejábamos nosolo en el plano asistencial sino también en el plano humano. También tengo que decir que estábamos en la épocadel resurgir de la enfermería, ahora no hubiera sido posible. Teníamos buenos maestros, bueno he querido que lodigan ellos por no recargar lo que decíamos la enfermería nefrológica. Esta es la reunión

En el año 1980 empieza la actividad trasplantadora de M. Ósea en nuestro hospital. En su primer manual deacciones de enfermería en el paciente sometido al trasplante, Chus, su supervisora, y su equipo, definen todas lasactividades, atendiendo no solo a lo no solo a las requeridas por el cuerpo sino por el alma. Después de definirtodos los efectos adversos por órganos y aparatos, dicen que el paciente informado está frecuentemente mas pre-parado para luchar por su vida ya que conoce cual es el verdadero campo de batalla. Describe, como lo hacemosnosotros y como lo hemos hecho muchas veces posteriormente, todas las fases que sufre el paciente ante el diag-nóstico, la negación , la cólera, la hostilidad, la depresión, la aceptación y que todas las acciones de enfermeríatendrían estar dirigidas a evitar algunas complicaciones, a aliviarle siempre y analizan las secuelas. Hay queintentar disminuir la ansiedad de la hospitalización con una acogida cordial, aclarar las dudas del enfermo y desu familia, hay que escucharles y tratar de comprenderles, hay que respetar su silencio no prometiendo nada queno se pueda cumplir. Hay que realizar una entrevista o historia de enfermería que recoja todos los datos referen-tes a su peso, talla, estado de su boca, piezas dentales, deficiencias sensoriales, motoras, alergias, alimentaciónque le guste, que no tolere, hábitos higiénicos. Explicarles antes de la implantación de cada catéter o sonda, elprocedimiento y los cuidados; aliviar los síntomas, aplicar protocolos para evitar el aumento de los efectos secun-darios de la medicación, las vías, etc. Educar sanitariamente sobre la higiene personal, la ducha, la higiene bucal,la prevención de la mucositis y valorar diariamente al paciente aplicando los cuidados de enfermería.

Me voy a saltar la descripción cronológica y voy a hablar de le las unidad de vigilancia intensiva cardiaca yhepática. Mª José Muñoz y Rosario Barceló, responsables de dichas áreas de hospitalización, hacen referenciapuntual y clara al minucioso cuidado que tiene que tenerse con estos pacientes dada su grave situación clínicaprevia al trasplante; la alta incidencia de infecciones que precisan de una gran labor del equipo multidisciplinarpara identificar y definir los problemas sanitarios evitables; la limpieza y desinfección de las estructuras, la reco-mendación de un aislamiento protector; la necesidad de un personal experimentado capaz de responder de inme-diato ante cualquier cambio que presente el paciente, la necesidad de una sincronización entre los diferentespasos del trasplante, en las especialidades correspondientes a las diferentes áreas de hospitalización y afirmancreer en la prevención como indicador de calidad y en la calidad como indicador de mejora del trasplante. El tras-plante cardiaco tiene la cronología en el tiempo al trasplante de médula. En el 1984 se realiza en 1º trasplantecardíaco.

Voy a destacar las palabras de Milagros Chasco, que es su supervisora y su equipo, que me parecen impres-cindibles si se quiere hablar de gestión clínica en enfermería. Ella dice, y yo pongo mi sentir en su boca, sonnecesarias para seguir desarrollando el esfuerzo y la puesta al día constante que los trasplantes precisan de recur-sos materiales y humanos. Es necesario tener una estructura física con una distribución adecuada de espacio. Esimportante que todo el material y equipo esté protocolizados. Es importante que los pacientes nos vean, nos sien-tan cerca. Que todo el personal mantenga una misma línea de actuación, no dejar nada al criterios individuales.Todo debe quedar registrado. Ese es el gran defecto que hemos tenido las enfermeras veteranas que no registrá-bamos nada, simplemente no se llevaba, no se hacía. Es necesario que las enfermeras nuevas y las menos nue-vas nos acostumbremos al lenguaje de escribir lo que hacemos porque lo que no está escrito simplemente no exis-te. Tanto el paciente como su cuidado representan un desafío para las unidades de enfermería. Son pacientes conunas características que le hacen ser muy dependientes del entorno sanitario. El miedo a la muerte, la angustiade la espera están siempre presentes. El enfermo trasplantado genera una enorme dependencia del personal queesta más tiempo a su lado. El apoyo psicológico recae fundamentalmente en nosotras las enfermeras. Por eso sontan importantes los recursos humanos. Enfermeras formadas en todas las actividades, se hacen imprescindiblespara garantizar la seguridad de los pacientes. Ella dice «no correturnos» también se puede decir «correturnos bienpreparados para las unidades de hospitalización». Sostienen que hay que mantener una actitud constante en lavigilancia en cada turno de todas las valoraciones de los patrones hemodinámicos, la prevención de las infeccio-nes, la detección y el tratamiento del rechazo, el apoyo psicológico, y la educación sanitaria. Hay que ser maes-tros de nuestros pacientes.

Bueno, sobre tres pilares se sustentaba la gestión clínica, pues sobre tres pilares se sustenta la actividad de laenfermería del trasplante y en realidad de la enfermería en general. Pero si hay alguna especialidad o rama en la


que se den las tres cosas que tienen que ir juntas y de la mano sería en la actividad del trasplante.La actividad asistencial. Nuestro papel en el trasplante, yo diría que tiene dos vertientes, el extrahospitalario

primero, la preparación del receptor, la cirugía y el seguimiento. En todas y cada una de estas fases, la enferme-ría está presente y tiene que conocer e involucrarse en el conocimiento de los diferentes cuidados que tiene queadministrar.

Extrahospitalariamente. A mi me parece fundamental el papel de la Organización Nacional de Trasplantes.Siempre felicité al Dr. Matesanz, le felicitaba diciéndole «anda que no ha tenido usted vista ni nada. Si no lasllega a poner a ellas no se si hubiera echado a andar esto». De cualquier manera yo creo que él y la Dra. Mirandahan mostrado siempre un profundo respeto a hacia nuestro trabajo a su lado. Me parece que ha sido fundamen-tal. No se si se mantiene en este momento que el 40% de los coordinadores sean enfermeros, otros profesiona-les se han incorporado con fuerza de cualquier manera hay un número elevado de Enfermeras Coordinadoras.

Intrahospitalariamente, creo que el primer eslabón es este: El mantenimiento de donante de órganos. En unamesa redonda hace muchísimos años que yo moderaba en Barcelona sobre el trasplante, me impresionó unaenfermera de Cuidados Intensivos que decía que no era posible mantener al cadáver si no se sentía que se esta-ba asistiendo al nacimiento de nuevas vidas. Me parece que es fundamental su papel, no se si suficientementereconocido. Yo desde aquí quiero hacer un reconocimiento hacia ellas y hacia ellos.

El segundo papel y eslabón es la enfermera de la cirugía. A mi me parece también fundamental su papel. Ellascuidan el hábitat, lo mantienen y sobre todo viajan. Viajan mucho y en unas condiciones tremendas. Aterrizar enSantander en un día de viento es terrible. Es terrible lo mal que se lo pasan lo mismo los que salen que los queentran. Además no ven los resultados, lo mismo los buenos como los malos, eso lo vemos los demás. Me pare-ce que es una apuesta ciega lo suyo. Yo también quería reconocer su trabajo en este campo.

Interviene también la enfermería en la preparación del donante vivo. Yo voy a mencionarlo porque me pare-ce también fundamental nuestro papel. Hay poco escrito. Cuando uno revisa que se ha escrito sobre los donan-tes vivo, ve mas intereses de grupos sobre este tipo de trasplante que cosas escritas, resultados de la valoraciónposterior tanto de los resultados de los receptores que seguro que es bueno como de los donantes.

Yo he puesto nefrectomía porque es lo nuestro pero supongo que será igual en otros en lo relativo al cuidadodel donante. El mundo del trasplante debe mucho al Dr. Matesanz, la enfermería seguro de su gran reconocimien-to, eso seguro. Hemos tenidos suficientes riñones de donante cadáver o será que hemos tenido en cuenta lo quedecía Hipócrates «lo primero no hacer daño». Hay que tener muy equilibrada la cabeza, muy grande el corazón,ausencia de presión por parte alguna y sin esta valoración previa yo dudo de la eficacia no del receptor si no deldonante sobre la donación de vivo.

La preparación del receptor debe de comenzar muchísimo antes de que se haya producido el trasplante. Ya seque hay órganos que su urgencia no lo permite. Es fundamental nuestro papel en este campo también. Nosotrosdebemos enseñarles a espera y mientras que esperan, enseñarles a mimar a los suyos. Lo repito y posiblementelo repita otra vez, a nuestros pacientes hay que enseñarles que el trasplante solo sustituye el órgano dañado, elresto de las cosas hay que mimarlas, hay que cuidarlas, su medio, su familia, si no cuando se produzca el tras-plante no estarán a su lado.

Se les dirá siempre que pregunten sus dudas, sus temores, que juntos lo haremos mas llevadero. Hay queinformar y formar de una manera sencilla, clara, adaptándonos a la individualidad de cada paciente. Hablarles desus riesgos y de sus ventajas y sin olvidar que si la esperanza, la idea y las palabras no están juntas y proporcio-nadas, algo grave existe o falta en las conciencia de las personas. Ninguna duda al afirmar que una buena infor-mación reduce la ansiedad preoperatoria, las complicaciones en el post trasplante inmediato, la necesidad desedantes, las estancias en el hospital y un largo etcétera. El diálogo que surge de esta comunicación constanteque tenemos que mantener, lo estamos olvidando. Pero es que esa es nuestra esencia, esa es la única parcela, esoes lo que gestionamos con autoridad además en esa gestión, en esa parcela. La comunicación permite el conoci-miento de las personas, sus características, sus circunstancias y nos permitirá proporcionar una atención de enfer-mería adaptada a su persona.

Ya producida la alarma de trasplantes la atención de enfermería se centrará en la preparación del receptor, lapreparación del hábitat y como no, del mantenimiento del donante si es que existe. Deben saber todos los proce-sos relacionados con la ventilación mecánica, el estado de conciencia, la diuresis, la reposición parenteral, el con-trol de la hipertermia, el manejo de la glucosa con las bombas de insulina, la reposición de la sangre, el registrode los datos, la administración de la medicación inmunosupresora, dosis, reacciones adversas, horarios, etc.Porque cualquier complicación que se presente en el post trasplante tiene repercusión sobre alguno de ellos. Debesaber cuando ya estén más estabilizados todos estos controles. No me quiero extender. Toda enfermera que lleve


un trasplante debe saber hacer un balance y controlar estas cosas que yo creo que son el ABC de las complica-ciones en el post trasplante. Esto en cuanto a la enfermera asistencial. Lo decimos ahora, lo decíamos al princi-pio, lo creo, pero no lo digo yo, lo decía hace mucho tiempo Florence Nigtingale, enfermera a la que yo respetomucho, que debía de haber enfermeras hospitalarias, o sea asistenciales, enfermeras que enseñaran a otras enfer-meras y enfermeras en los centros de salud, porque ella ya decía «en los distritos», y que debiéramos dedicartodos nuestros esfuerzos en nuestra propia formación y en la formación de pacientes y familiares, o sea que nadanuevo estamos diciendo.

El segundo pilar en que se sustentaba era el docente. La enfermera educadora para la salud. La enfermeracomo educadora. La educación sanitaria es un componente fundamental para mejorar la salud de nuestros pacien-tes. Hoy mas que nunca, y tiene que ser así, no lo debemos olvidar las enfermeras, un papel relevante en el ámbi-to de la medicina, medicina contemporánea tan tecnificada que pone gran énfasis en los procedimientos y técni-cas y minimiza el valor de las relaciones interpersonales en el marco de la asistencia clínica. El servicio sanita-rio olvida que hacer de las actividades rutinas es el mayor riesgo que hay para una profesión. Esto debemos tener-lo claro los profesionales. Lo que para el sistema es una rutina para cada paciente es un drama. Cuando estamoseducando para la salud estamos fomentando la interrelación entre los pilares del propio paciente que a su vezserán su familia, nosotros y el propio sistema sanitario. Y hace frente al grave riesgo de la deshumanización delos hospitales y de la asistencia a los enfermos. Uno de los mayores retos que tenemos los profesionales es el deponer al paciente en condiciones de que pregunte todo aquello que contribuye a mejorar su salud. La educacióntiene que hacer referencia a la enseñanza y al aprendizaje de procedimientos conceptos y datos que conviertanal paciente en el protagonista de su propia historia. Hay que fomentar actitudes de autoestima y de cooperacióncon nosotros y con su familia. Debemos desarrollar en él procedimientos como la autoobservación y el autocon-trol y ciertas habilidades y destrezas para el autocuidado. Debe de conocer todo lo referente a su medicación, porqué y para qué lo toman. Tiene que saber los principios de una alimentación sana, el origen de los síntomas ycomo prevenirlos y un largo etc. Debemos enseñarles a cuidar a los suyos. Hoy más que nunca los pacientes sonmayores y sus capacidades físicas y sensoriales están más disminuidas, precisan mas ayuda. Lo que les decíaantes: El trasplante solo sustituye el órgano, después hay que enseñarles a mantenerlo. Sin olvidar que el progra-ma educativo hay que impartirlo a los pacientes adaptándolo a su situación específica, a su edad, nivel cultural,estado físico, etc.

Para que el proceso de cuidar se dé se precisan dos actores: elpaciente que ha perdido su salud y los profesionales que tenemosque tener los conocimientos suficientes para ayudarle. (Fig. 2)Esta relación que se establece entre unos y otros es lo que se hadado en llamar medicina. No puede entenderse de otra manera ysi no lo entendemos así, nos llevará a una enorme frustración pro-fesional y con honradez deberíamos elegir otra profesión. Porqueguste a unos mas y a otros menos, nuestra profesión esta dotadade un alto grado de uno mismo. Decía y siempre digo porque esalgo que tenemos que llevar en nuestras señas de identidad y tene-mos obligación de trasmitirlo a los que tienen el futuro por delan-te, y ya lo decía Séneca que para menguadas cosas había nacidoel que solo pensaba en él.

La tercera labor que desarrollan las enfermeras que cuidan a los trasplantes en todos los procesos de sus cui-dados es la investigadora. Puedo afirmar que en todos los avances desarrollados científicamente han participadolas enfermeras. Desde el momento en que una enfermera o enfermero se dedica a su quehacer básico que es elcuidar se puede dedicar a la investigación a cualquier hora que desee vislumbrar todo lo relacionado con los cui-dados. Primeramente surgirán preguntas ¿Cómo podríamos llevar esta situación? ¿Que es lo mejor para este oeste grupo de pacientes? ¿Qué he de hacer para conseguir esto? ¿Que se puede hacer para conseguir modificardeterminadas actitudes?…, después buscando las respuestas por medio de la lectura, observando a los que nosrodean, contactando con otros profesionales experimentados en su quehacer desde estos foros, compartiendodudas o certezas, se puede llegar a encontrar algo mejor o al menos descubrir nuevas cosas técnicas o procedi-mientos que faciliten y hagan mas fácil nuestro trabajo. Esto sería una investigación básica, que va dentro de unprofesional, preocupado por su quehacer diario, es decir una investigación personal. Hay una investigación massocialmente reconocida que es la que hace un profesional o un grupo de ellos, que tratando de responder a pre-guntas previas, a estudiar, aquí la experimentación es primordial y finalmente se dan a conocer los resultados uti-lizando en todo el proceso científico. Las dos formas de investigar son positivas y necesarias. La primera contri-


Fig.2

buye al crecimiento como persona y acerca al La segunda te permite compartir tus experiencias con los demás,abrir nuevas dudas y con ellas nuevos campos de investigación. Inquieta saber más, esto es lo que permite elmétodo científico. El método científico es el que nos permite hacernos preguntas y obtener respuestas determi-nadas. La investigación no puede ser algo extraordinario. Es una necesidad y es un deber. Hay que saber refle-xionar sobre lo que hacemos, el por que y para que sirve. Extraer unos conocimientos y luego poder aplicarlos.La investigación nos permite adquirir la identidad que como profesional del cuidar le ofrecemos a la sociedad ala que nos debemos. La necesidad de responder a cuantas preguntas nos surjan en el quehacer diario, de respon-der nuestras dudas, de tratar de encontrar respuestas profesionales que nos compensen y nos hagan avanzar en elcampo de los cuidados hacen de la investigación la llave del asentamiento de nuestra identidad como disciplinacientífica y como profesional. Rodolfo Crespo, que ha sido hasta hace poco nuestro presidente de la SEDEN,definía la investigación de la enfermería como el aumento de los conocimientos existentes sobre la actividad pro-fesional de enfermería ya sea asistencial educadora o de gestión. Nos permite establecer las bases científicas dela actividad de enfermería, encontrar formas que nos permitan mejorar el coste efectividad de las actividades querealizamos, disponer de evidencias para respaldar los recursos para enfermería y aprender a defender nuestroestatus profesional.

Esto que decía Hipócrates cubre muchas de nuestras perspectivas profesionales.Para terminar voy a hacer algunas reflexiones desde el lado humano de la enfermería, desde mi lado, al menos

del mío y el de mucha gente, muchísima, mucha mas de lo que parece. Estos últimos años están generando sen-timientos contradictorios en la enfermería del trasplante difíciles de analizar, sentimientos que contraponen sen-timientos y realidades. Nos hacemos preguntas ¿son tenidas en cuenta nuestras dudas? ¿Tienen que serlo? ¿Sesienten bien esas enfermeras que cuidan a los pacientes trasplantados de todas esas patologías? Nos preguntamos¿merece la pena en estas condiciones hacer un trasplante? ¿Dan resultado? Bueno pues yo la pregunta que leshago a mi gente cuando surgen estas dudas, y surgen muchos días, no se crean ustedes que no, pues tenemos quepreguntárselo a ellos, vamos a preguntarles a nuestros pacientes que a pesar de todo eso que firman en esos con-sentimientos informados si les merece la pena, seguro que nos dicen que sí. Para hacer esta charla, yo le pregun-té a una enfermera de la nueva generación como hacerlo porque esto de la gestión era un tema que me producíaun cierto… y yo creo que somos gestores, lo que pasa que no nos dejan, somos unos gestores extraordinarios,

Como no seamos capaces de trasmitirle a las nuevas generaciones lo que se aprende a la cabecera de la cama,no estará lejano el día que cada profesional tenga que trabajar conun abogado. (Fig. 3).

Aquí les trataba de reflejar como debe ser nuestro lenguaje conlos pacientes: Hay que decirles

«Si quieres apoyarte en mi experiencia, mi saber, mi compe-tencia, mi compasión»

y ellos nos dicen«Si quieres aprender de mi situación, mi sufrimiento, mi

miedo, mi esfuerzo»y«Si puedes enciende y alimenta la llama de mi esperanza»En todos mis años de experiencia les puedo asegurar que nunca

he visto responder con agresividad a un paciente que nos ve preocupados por su salud y por su bienestar.Nosotros sabemos que el trasplante es un cúmulo de muchas cosas. Para que se dé, tiene que estar presente

en primer lugar la generosidad. Alguien tiene que decidir prolon-gar su vida en otro. Es una cuestión de dedicación y de fe.Tenemos que creer en lo que hacemos. De habilidad, por supues-to que tienen que estar juntos y de la mano la ciencia y la técnica.

Tenemos que seguir potenciando los trasplantes, continuar conla actitud de estudio, innovación e investigación. (Fig. 4) Generarcauces de comunicación entre los distintos programas de trasplan-tes de cada Centro, para poder dar respuesta individualizada acada paciente. Tenemos necesidad de solidaridad entre los hombrecon unas garantías mínimas. No es cuestión de dar años a la vidasi no vida a los años.


Fig.3

Fig.4

Es necesario hacer campañas de educación para la salud. Considerar las posibles opciones y ofertar la mejor.Alegrarnos de los avances conseguidos, sin olvidarnos de que no es posible hablar de cuidar sin saber del sufrir.

Pocas artes, y la enfermería es la más bella entre las bellas artes, el arte de cuidar, tienen tanta luz en mediode tanta oscuridad. (Fig. 5) Pero debemos estar atentos y no desviarnos de nuestras funciones, porque si no, enel ámbito de esta medicina moderna y tecnificada, nos separaremos del que sufre y estaremos contribuyendo ala deshumanización de la asistencia y a la pérdida de valores insustituibles del que hacer de una enfermera.


Fig.5

3. PROMOCIÓN DE LA INVESTIGACIÓN EN ENFERMERÍAMª TERESA MORENO CASBAS

Unidad de Investigación y Desarrollo de la Investigación en Enfermería. Investen-ISCIII. Instituto de Salud Carlos III.Madrid.

uiero agradecer al Comité Organizador la posibilidad de poderles contar cuales son las estructuras que exis-ten en este momento para cualquier profesional de enfermería que quiera: bien iniciarse o bien seguir el

camino de investigación en la profesión. Para ello yo había preparado una estructura (Tabla 1) que nos permitaexplicar cual ha sido la estrategia desde el Instituto de Salud Carlos III, para coordinar y potenciar la investiga-ción de enfermería. Cómo deberíamos orientar esta investigación de enfermería hacia la práctica clínica. Cual esestado actual y las fuentes de financiación con la que cuentan los profesionales de enfermería para iniciarse ypara realizar investigación y por último decir que la investigación no se puede quedar en los papeles, que tieneque ser publicada para que se pueda aplicar a la práctica. A continuación se os va a hablar mas concretamente dela enfermería basada en la evidencia, de la aplicación practica de la investigación.

Tabla 1. Estructura de la conferencia

· Estrategias para potenciar la investigación en el personal de enfermería· Como orientar la investigación hacia los cuidados de enfermería en la práctica diaria.· Estado actual y fuentes de financiación de la investigación en enfermería.· Como aplicar los resultados provenientes de la investigación a los cuidados de enfermería. · Estrategias para su potenciación.· Formación en investigación.· Estrategias y recursos que posibiliten a los profesionales de enfermería a llevar a cabo tareas de

investigación y aplicación de sus resultados.· Elaboración de prioridades, objetivos y estrategias para el desarrollo de la enfermería, basado en

la investigación.

La OMS en 1966 hablaba de que la enfermería y cualquier otra profesión, tenía que investigar y permitir pre-guntas que hagan suscitar investigaciones relativas a su actividad y pasar a la práctica el resultado de sus inves-tigaciones.

Esto es para que veáis que no es una moda, es algo que ya estaba ahí. La investigación tiene valores añadi-dos, no solo para la profesión sino también para los profesionales, los directivos y los pacientes.

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Q

Entre los valores añadidos de la enfermería desde el punto de vista del profesional están: · Motivación· Aumento de la calidad en la prestación de cuidados.· Coherencia y homogeneidad al servicio.· Globalización del conocimiento.· Credibilidad.· Formación.· Cartera profesional.

En cualquier caso, yo creo que ese valor añadido tiene que estar incluido dentro de una carrera profesional,que se reivindica continuamente desde la profesión.

Tiene valor añadido también desde las direcciones de los diferentes organismos. En este sentido convencen atodo el mundo con capacidad de dirigir, que investigar tiene un valor añadido para la institución y también paralos pacientes. Los pacientes también van a beneficiarse de todos los resultados que consigamos a través de lainvestigación.

Para no alagarme más y dar paso a una experiencia practica que os puede dar más ideas, me gustaría explica-ros cual es nuestra estrategia en estos seis años, tanto como explicaros sus resultados.

Nos hemos fijado en dos puntos, uno era la formación y el otro posibilitar recursos para que la gente puedainvestigar (Tabla 2). En esto último, creo que ha sido importante elaborar prioridades, difundir los resultados ypuesta en práctica del desarrollo,

Tabla 2. Nuestras estratégia

· Formación- Nivel básico- Nivel avanzado. Convenio U. de Montreal

· Campo específico y prioridades- Documento de Albacete (Ministerio de Sanidad y Consumo.

Instituto de Salud Carlos III; 1995:125-146)- Delphi (Enfermeria Clinica 2000;10(1)9-14)

· Coordinación- Proyectos Multicentricos- Encuentros Nacionales- Euroconferencia

Desde el Instituto de Salud Carlos III se ha intentado establecer formación, tanto a nivel básico como avan-zado, a pesar de tener problemas con la licenciatura, intentando sacar a nuestra gente fuera tanto a Montreal comoa Toronto.

Intentamos hacer un documento para explicar a los gestores y a la gente que repartía el dinero, cual era nues-tro campo específico en la investigación en enfermería, cuales eran las prioridades para nuestro personal a tra-vés del estudio Delphi. Todo eso está publicado en diferentes números de Enfermería Clínica.

Después, en el primer análisis que hicimos vimos que había diferentes grupos muy pequeños, cada unohaciendo lo que podía, y pensamos que lo más importante era unir fuerzas para conseguir mas. Hemos hecho unesfuerzo de coordinación a través de la presentación de proyectos multicéntricos, de la realización de un encuen-tro nacional que permitiese conocernos a todos y trabajar todos los años una vez juntos, y abrirnos a Europa paraexplicarles a los europeos que no solo hacemos cosas sino que estamos en un estado avanzado respecto a la inves-tigación de enfermería.

PROMOCIÓN DE LA INVESTIGACIÓN EN ENFERMERÍA — María Teresa Moreno Casbas46

Tabla 3. Nuestra estrategia· Difusión:

Base de datos BDIEPágina WebCorreo INVESTEN

· Organismo responsable:Unidad de Coordinación y desarrollo de la investigación en enfermería.Financiación y evaluación de la investigación.

Para que esto no se quedase así hemos realizado un gran esfuerzo en la difusión de lo que habíamos hecho através de una base de datos BDIE (Tabla 3). O sea que estamos introduciendo todos los registros, todos los pro-yectos, todo lo que se está haciendo en investigación en enfermería en lengua castellana y creo que hacemos ungran esfuerzo por mantener al día la página web de la unidad y en mantener también una lista de discusión sobreinvestigación en enfermería.

Esto fue todo lo que se hizo. El Instituto Carlos III en el año 2000, crear un compromiso serio con la profe-sión de potenciar la investigación en enfermería y establecer un organismo responsable que se llama Unidad deCoordinación y Desarrollo de la Investigación en Enfermería, y que mantiene el nombre INVESTEN con el queel grupo empezó a trabajar. Hizo un gran esfuerzo para que se aumente la financiación tanto en proyectos comoen becas.

Tabla 4.

En la convocatoria que, en el año 2002, se pùblicó en el BOE se establece que una de las prioridades para elSistema Nacional de Salud, es la investigación en enfermería y ha hecho un gran esfuerzo por incluir cada vezmás evaluadores, con formación en enfermería, para evaluar proyectos que son propios de nuestra profesión.

Yo creo que esta ha sido una estratégia más de estos seis últimos años que empieza a dar sus frutos. Esta uni-dad depende de la Subdirección General de Investigación Sanitaria; como tal unidad yo soy la responsable deesa unidad que está organizada en tres grandes grupos: los que se dedican a la formación y asesoría de gente, losque se dedican a poder coordinar gente que trabaja en los mismos temas y los que se dedican a la difusión paraque lleguen los recursos y lo que se está haciendo al mayor número de gente posible.

Una de las funciones en las que estamos trabajando es fomentar la investigación, promover la integración deenfermería en equipos multidisciplinares y canalizar conjuntamente los esfuerzos de las enfermeras investigado-ras.

En la página web encontraréis más información.Quería explicaros las fuentes de financiación que en estos momentos están disponibles para todos los profe-

sionales de enfermería, teniendo en cuenta que es desde el punto de vista del Ministerio. O sea fuentes que sonde ámbito estatal, desconozco las privadas y las autonómicas.

PROMOCIÓN DE LA INVESTIGACIÓN EN ENFERMERÍA — María Teresa Moreno Casbas 47

También hablo para aquellos que están diplomados en enfermería que empiezan a tener titulación de licencia-dos y doctores, existen más fuentes que las que voy a exponer aquí.

El III Plan de Investigación y Desarrollo Nacional tiene muchas áreas, pero las áreas que son gestionadas porel Ministerio de Sanidad y Consumo, y por lo tanto el Instituto de Salud Carlos III, son biomedicina, la socio-sani-taria y la sociedad de la información. La de biomedicina la compartimos con el Ministerio de Cultura (Tabla 5).

Tabla 5.Fuentes de financiacion en investigacion en enfermeria

Instituto de Salud Carlos IIIÁreas gestionadas por el Ministerio de Sanidad y Consumo

· Áreas científico-tecnológicas- Biomedicina

· Áreas sectoriales- Socio sanitaria.

EnvejecimientoTecnologías sanitariasNutrición y Salud.

- Sociedad de la Información.Telemedicina (MSC)

En ese plan se hablaba de dos cosas que son clave. Una es que en el futuro la mayor inversión que se va ahacer para aquellos grupos que tengan un nivel de competencia alto y que puedan competir con otros países. Ypor otro lado no se quiere dejar fuera a los que empiezan. Se quiere apoyar y consolidar a los nuevos grupos,pero por un tiempo limitado, porque a partir del IV Plan, dentro de tres años que se acabe este, sSe priorizaránaquellos grupos que están consolidados.

Entonces creo que es el momento de empezar a consolidarse como grupos y como línea de investigación encuidados.

Todo ese dinero que se da desde el Ministerio de Sanidad y Consumo, lo que se gestiona a través del InstitutoCarlos III, se hace a través de lo que se llama FIS. Fondo de Financiación Sanitaria que es una agencia de públi-ca de financiación que va a dar ayudas económicas. Al principio esas aportaciones procedían de la industria far-macéutica, de una cosa que se llama descuento complementario. Pero en estos momentos lo que se invierte pro-viene de los Presupuestos Generales del Estado, aunque también hay una parte que viene de Farma-Industria.

Lo más importante es que toda la aportación del FIS, son ayudas de carácter público, a través de procedimien-tos de concurrencia competitiva., hay que pelearse con los demás para obtener fondos. Hay dos programas queos pueden se útiles, que se gestionan mediante convocatoria pública, Programa de Recursos Humanos y deDifusión de la Investigación y Programa de Promoción y Fomento de la Investigación. En uno se paga a perso-nas y en otro se paga a proyectos, para poder clarificar lo como son las cosas. Después está otro programa a parteque se financia también a través del Instituto Carlos III que son los Proyectos de Investigación para Evaluaciónde Tecnologías Sanitarias. En esos proyectos existe una prioridad que es la eficacia de las intervenciones deenfermería que yo creo que son importantes (Tabla 6).

Tabla 6.

Fondo de Investigacion Sanitaria (FIS)

· Dos programas que se gestionan mediante convocatorias públicas– Programas de recursos humanos y de difusión de la investigación– Programa de Promoción y Fomento de la Investigación

· Proyectos de Investigación para evaluación de Tecnologías Sanitarias.


Lo que si que es importante es que esos proyectos van a financiar la investigación secundaria, quiero decirque no van a financiar la recogida de datos, que se va a tener que hacer sobre datos existentes o sobre literaturay publicaciones existentes.

Quiero hacer ahí una señal de alarma a todo el mundo. Si no recogemos los datos, si no tenemos buenos regis-tros, esas ayudas son incompatibles con lo que podeamos hacer, porque los datos tienen que estar ya recogidos.

Lo que es el Programa de recursos humanos y de difusión de la investigación biomédica., éste de los dos queos comentaba antes, está dedicado especialmente a financiar eso: recursos humanos y la diferencia es que lasayudas son personalizadas y se le da a la persona que solicita esa ayuda como persona fiscal, que es la gran dife-rencia con los Proyectos.

En este programa existen diferentes tipos de becas como he señalado en amarillo aquellas a las que podemosacceder por la titulación, incluidas las de abajo y son ayudas a los contratos, que no están señaladas en amarilloporque hay diferentes grados (Tabla 7).

Programa de Recursos Humanos y de Difusión de la Investigación· Becas del programa:

– Becas de formación en investigación (BEFI)– Becas de ampliación de estudios (BAE)– Becas de formación en investigación para Diplomados de enfermería (BEFI-DE)– Becas de formación en gestión de investigación (BEGIN)– Acciones Especiales: Relaciones Científicas y publicaciones

Ayudas para contratos de apoyo a la investigación SNS (BOE de 7 de noviembre)

Las becas de ampliación de estudios y las de formación en investigación. En síntesis son becas que se dan apersonas. Las primeras las de ampliación de estudios, se dan a personas con plaza fija o interina en el SistemaNacional de Salud y sirven, por ejemplo en un hospital se implanta una nueva técnica, en territorio estatal oextranjero, o tienen una gran destreza, me voy 3 meses y lo aprendo para después ponerlo en práctica en mi orga-nización. Las becas sirven por tres meses como mínimo y un máximo de 12 renobable a 24 y las becas de for-mación en investigación sirven para programas concretos y no hace falta ser personal fijo o interino, si que hacefalta ser personal diplomado en enfermería y llevar al menos dos años o tener una cierta práctica clínica.

Las ayudas a contratos de apoyo a la investigación son para aquellos proyectos que necesitan apoyo personal,lo que todo el mundo entiende como becarios, se podrían contratar con esas ayudas.

El Programa de promoción y fomento de la investigación es lo que todo el mundo entiende por ayudas aProyectos de investigación; los otros son becas de investigación y estos son proyectos de investigación. Pretendefomentar la investigación. Se financian proyectos básicos, clínicos y epidemiológicos y la gran diferencia conlos de evaluación de tecnologías sanitarias es que los otros eran para 1 año y estos son para 2 o 3; no existenmenos de dos y se fomentan proyectos de investigación primaria o sea que se financia la recogida de datos. Lque luego os va a presentar Montse es un ejemplo claro de estas características.

Pueden presentar proyectos en calidad de investigador principal, creo que es lo más importante que se os tieneque quedar en la cabeza, aquellas personas con capacidad investigadora que pertenezca a las plantillas. Se quitóhace mucho tiempo (aun hay gente que lo pregunta) ser licenciado, doctor, médico, farmaceutico, da igual, cual-quier persona que presente un proyecto y que tenga capacidad, es decir cualquier enfermera con capacidad yganas, puede ser investigador principal de cualquier proyecto que se presente con las mismas posibilidades o node tener financiación que el resto de los profesionales o las titulaciones. Lo que es importante es que las becasse dan a las personas, las ayudas a proyectos se dan a los Equipos de Investigación y el dinero no va al investi-gador principal, el dinero va a la institución en la cual trabaja el investigador principal, por eso se dice que tieneque ser persona que pertenezca a plantillas de organizaciones, por que el dinero va a la organización y es la orga-nización la que lo gestiona por problemas de de hacienda y por problemas jurídicos y de responsabilidades quesería muy difícil resolver. En un principio, se daba a las personas y generaba muchos problemas.

No me quiero alargar mucho. Me gustaría explicaros cual ha sido la evolución Tabla 8 de los proyectos pre-sentados cuyo investigador principal es una enfermera o el tema principal a investigar está relacionado con los


cuidados de enfermería. En cifras veis que son pocos. Hubo una remontada en 1998 que después ha vuelto a des-cender y que yo creo firmemente que volveremos a ascender y alcanzaremos el pico que logramos en el 98 de110 y espero que lo podamos sobrepasar (Tabla 8).

Tabla 8.

Pero en cualquier caso, me gustaría explicaros que la franja naranja son los proyectos presentados y los azu-les los financiados. Quiero decir que en el momento en que hemos presentado mas proyectos de investigación enenfermería que es en el año 98, ese año se habían presentado para su evaluación 1598 proyectos, o sea que 110es una ínfima parte de lo que se está presentando en estos momentos al Fondo de Investigaciones Sanitarias parasu financiación. Se suele financiar una proporción de uno de cada tres proyectos que se presentan para su eva-luación. En estos once años, los proyectos de enfermería presentados representan solamente el 3% de todos losproyectos presentados a valoración del FIS. Nuestra representación en la participación era de un 3%. Digo estopara que sirva para el análisis y reflexión de todo el mundo.

Esta es la pagina Web del instituto www.isciii.es donde tenéis toda la información Figura 1. En la cuarta filaestá la Asociación General de Administración Sanitaria, y tenéis el Fondo de Investigación Sanitaria, dondetenéis información actualizada y al día de todas las convocatorias, sus requisitos y solicitudes. Un poco mas ade-lante y en ese misma Subdirección, tenéis la pagina de la unidad de enfermería a la que antes hacia referencia yahí tenéis todo tipo de información que vaya a necesitar para alguien que quiere iniciarse o continuar en la inves-tigación de enfermería. Creo que es mucho mas útil que la reviséis con tiempo los que queráis, están todos losartículos que hemos publicado o que os ha explicado publicado en esta propia página.

Figura 1

0

20

40

60

80

100

120

Presentados 12 21 22 56 22 55 55 55 77 110 69 44

Financiados 11 15 8 24 9 14 9 18 25 37 35 23

89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 2000

Quiero dar una pincelada simplemente a la financiación que existe de la Unión Europea. Los europeos tam-poco han dicho que haya que ser licenciado, diplomado, enfermero, médico, psicólogo, o farmacéutico, no handicho nada, han dicho: Estas son las ayudas. Y estas ayudas están abiertas a cualquier profesional que quiera pre-sentar proyectos. Tiene solamente una dificultad en el momento actual para nosotros y es que no se puede ir unsolo país a solicitar la ayuda, hay que ir en compañía de dos o tres países de los que en este momento están den-tro de la Unión Europea, entonces el lenguaje común suele ser en ingles, un portuñol malo, un italiano-espanolcomo uno se pueda entender, pero hay que ir en compañía de mas países para solicitar esa ayuda; pero tambiéncualquier profesional puede solicitar esa ayuda. Esta es su financiación. Tenéis toda esta información también enla página Web.

Hay que tener en cuenta que el VI Programa Marco, al igual que el Programa Nacional, va a hacer mayorénfasis en la financiación de Grupos de Trabajo de investigación que trabajen sobre un mismo tema, cubriendotolas las áreas. Quiero decir que no se va a financiar tanto un equipo investigador que trabaja en un área concre-ta, si no que se van a financiar grandes grupos de trabajo que estén supongo, por poner un ejemplo muy cerca devuestra realidad, trabajando en cuidados de enfermería al paciente trasplantado, y que dentro de ese mismo grupopuede haber los que se dedican a los cuidador de un tipo de trasplante, los que se dedican a la educación, a laprevención, los que se dedican a muchas cosas; pero fundamentalmente se van a financiar grupos grandes, lo queellos llaman Redes Temáticas, que también nosotros sacamos ahora una convocatoria, nueva, a nivel nacional,porque es lo que parece que va a dar mayor rentabilidad a la hora de financiar la investigación.

Quiero dar una pincelada muy rápida ya que Teresa Icart os lo va a explicar. Nosotros si que desde el FIS esta-mos haciendo mucho hincapié, muy fuerte. No tiene sentido financiar la investigación que no llega después a lapráctica clínica y que no la modifica. En ese sentido, me parece que para nosotros es absolutamente prioritarioque se pasen esos resultados y que se publiquen.

Porque según Hunt decía que la enfermería no la aplicamos porque no la conocemos, no la entendemos, nonos lo creemos, no sabemos utilizarlo o en último momento no estamos autorizados para hacerlo.

Deciros que existen muchas herramientas que os van a permitir sintetizar todos esos resultados. Que tienenque ser herramientas de vuestro trabajo diario para poder modificar vuestra práctica clínica, en base a todos losresultados que se están produciendo a través de la investigación en estos momentos. Y animaros a que si alguienquiere compartir sus experiencias o sus investigaciones, cada año tenemos un encuentro anual que pretendemosque sirva de escaparate para todo lo que se está investigando en enfermería en estos momentos. Y que este añonos hemos lanzado a la palestra Europea para que también podamos saber lo que están haciendo en otros paísesy poder demostrar a otos países lo que estamos haciendo nosotros.

Toda esta información podéis obtenerla accediendo directamente a mí o a la web www.isciii.es/Investen.


Bibliografía

Documento de Albacete. Ministerio de Sanidad y Consumo ISCIII. 1996: 125-146«Estrategias para potenciar la investigación en enfermería». Enfermería Clínica: 1997 7(3) 23«Estudio Delphi». Enfermería Clínica 2000, 10(1) 9-14


4. UN PROGRAMA EDUCATIVO EN EL TRASPLANTECARDÍACO. LA EXPERIENCIA DE TRABAJARCON UNA BECA FIS.MONSERRAT SOLÍS MUÑOZ

Enfermera Unidad de Trasplantes. Hospital Puerta de Hierro.Madrid.

IntroducciónHasta hace unos años eran muy pocas las enfermeras que se dedicaban a realizar trabajos de investigación, y

menos que consiguieran financiación de organismos oficiales. Pero las cosas cambian, y ese cambio lo impulsantodos los profesionales que desde sus lugares de trabajo y con su esfuerzo, individual o colectivo, desean evolu-cionar, avanzar, obtener conocimiento actual y científico.

En 1997 el Fondo de Investigación Sanitaria nos concedió una beca para llevar a cabo un proyecto de inves-tigación. Cuando recibimos la carta del FIS con la noticia de que nos concedían la beca casi no podíamos creer-lo. Todo era ilusión, felicitaciones, gran entusiasmo, como no, expectación ante lo que se nos avecinaba.Teníamos tantas cosas que hacer, que antes de empezar nos dimos cuenta de que no podríamos iniciar el estudiode campo hasta haber diseñado todas nuestras herramientas de trabajo.

Para desarrollar el estudio contamos con un equipo de investigación y un equipo de asesores:· El equipo de investigación estaba formado por seis enfermeras, con varios años de experiencia en el cui-

dado del paciente trasplantado y diferentes grados de conocimiento en investigación.· El equipo asesor, lo componían profesionales relacionados con el tema en cuestión y, que dentro de su

especialidad nos han aportado algún tipo de ayuda en el desarrollo del estudio. Me han pedido que os hable de mi experiencia en el desarrollo de la investigación y de la aplicabilidad de

este estudio en la realidad asistencial. Durante mi exposición os hablaré del motivo que nos impulsó a escoger el tema de investigación, los objeti-

vos, la metodología, las dificultades y limitaciones, las etapas de desarrollo y la utilidad práctica de los resulta-dos del estudio.

Diseño de un proyecto de investigaciónAntecedentes y estado actual del tema.La Unidad de Trasplantes del hospital Puerta de Hierro engloba pacientes trasplantados), renales (primer tras-

plante en 1968), hepáticos (primer trasplante en 1978), cardíacos (primer trasplante en 1984), pulmonares (pri-mer trasplante en 1991) y desde hace cinco años trasplantes cardiopulmonares. En nuestra unidad de trabajo, queconsta de 11 habitaciones con capacidad para dos pacientes cada una, en total 22 camas, preparamos a casi latotalidad de los pacientes que van a trasplantarse y después del trasplante permanecen en la unidad hasta irse dealta a casa.

En todos estos años ha habido grandes avances médico-quirúrgicos, farmacológicos y técnicos, que han per-mitido reducir la morbimortalidad de estos pacientes. Muchos de estos avances han modificado nuestra forma de

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cuidar al paciente trasplantado, pero siempre existen aspectos que rodean al paciente que quedan relegados a unsegundo plano y, muchas veces no se les da la importancia que merecen, de forma que el paciente se recupera yadquiere la suficiente autonomía para irse de alta a casa, pero desconoce en parte o totalmente muchos aspectosrelacionados con el autocuidado, que le pueden ayudar a alcanzar una óptima calidad de vida, e incluso, percibirel trasplante como un proceso curativo progresivo, que le permitirá alcanzar la autonomía que tenía antes de caerenfermo.

Me estoy refiriendo a temas como: · Conocer los signos y síntomas de alerta de complicaciones cuyo diagnóstico y tratamiento precoz es fun-

damental.· Desconocer que muchos efectos secundarios del tratamiento inmunosupresor son transitorios, tienen tra-

tamiento y disminuyen en intensidad a lo largo del tiempo.· No tener claro qué alimentos pueden o no comer.· Desconocer cómo les puede afectar el trasplante a nivel psicológico, familiar, social.

Como sabéis, por vuestra propia experiencia, poseemos distintos grados de conocimiento sobre el pacientetrasplantado, las cargas de trabajo diarias pueden permitirnos más o menos tiempo para sentarnos a charlar conel paciente y la familia sobre los temas señalados anteriormente, e incluso tenemos distinta motivación en rela-ción con la Educación para la Salud.

El resultado de esas discrepancias supone que los pacientes se van de alta a casa con un nivel de conocimien-tos sobre el trasplante muy dispar, siendo en ocasiones de gran trascendencia para su propio bienestar.

Título y diseño del estudioEn todo diseño de investigación lo primero que tenemos que buscar es la IDEA, es decir ¿qué queremos inves-

tigar? Nosotras teníamos gran inquietud por saber si diseñando un programa educativo podríamos garantizar unbuen nivel de conocimientos a todos los pacientes trasplantados antes de irse de alta, pero a su vez comprobarlas diferencias que se producían con la práctica informativa habitual.

En definitiva, queríamos demostrar con cierto rigor científico que el programa educativo que proponíamosresultaría eficaz y viable.

Ahora bien debíamos seleccionar muy bien a los sujetos del estudio. Todo trabajo de investigación necesitauna buena muestra para alcanzar el rigor científico necesario. En nuestro ámbito de estudio los trasplantes decorazón representaban la población ideal, por tres razones:

· Primera: la posibilidad de alcanzar la población necesaria en el menor tiempo posible, ya que en nuestraunidad, el programa de trasplante cardíaco es el que cuenta con un número mayor de trasplantes al año,entorno a los 40.

· Segunda: la evolución clínica del paciente suele ser buena, lo que facilitaba la aplicación de nuestro pro-grama en vía de investigación.

· Tercera: el trasplantado de corazón reingresa en la unidad para realización de biopsia cardíaca, lo que nospermite realizar un seguimiento.

En el proyecto inicial queríamos contar con una muestra de 80 pacientes, es decir, todos los pacientes tras-plantados por primera vez que ingresaran en nuestra unidad a partir del día 1 de enero de 1997. Pero, por razo-nes que luego entenderéis, no pudimos empezar a incluir pacientes en el estudio hasta mayo de 1998, por lo quela vinculación con el FIS se cerró presentando en la memoria final (marzo de 1999) los resultados del estudio deun total de 28 pacientes, muestra no significativa. Pero, nosotras no dimos por finalizada nuestra investigación,y seguimos incluyendo pacientes hasta alcanzar una muestra significativa, en total 60 pacientes (marzo de 2000).

Para valorar la eficacia de un programa educativo en los pacientes con trasplante cardíaco era necesario esta-blecer comparación entre dos intervenciones: una correspondía a la práctica informativa habitual y otra a la apli-cación de un programa educativo. Es decir, se trataba de realizar un estudio experimental, basado en un EnsayoControlado Aleatorizado.

Para ello, antes de empezar a seleccionar pacientes confeccionamos, con ayuda del epidemiólogo clínico:· 80 sobres cerrados, según una lista de distribución aleatoria, conteniendo cada uno de ellos una tarjeta

con las palabras «grupo control» y «grupo intervención». De forma que el grupo control recibiría la prác-tica informativa habitual y el grupo intervención recibiría el programa educativo.

UN PROGRAMA EDUCATIVO EN EL TRASPLANTE CARDÍACO — Monserrat Solís Muñoz54

· Una hoja de registro para los pacientes de cada grupo, que nos sirvió para anotar: número de sobre, nom-bre del paciente, fecha de ingreso en nuestra unidad post-trasplante, fecha de la primera biopsia despuésdel alta hospitalaria, etc.

Nosotras desconocíamos el contenido de cada sobre hasta el momento de abrirlo.Cuando ingresaba un paciente recién trasplantado en la unidad se seleccionaba un sobre con el número corres-

pondiente al orden de llegada. Si salía la Intervención B se incluía en la hoja de registro del grupo control y no realizábamos ningún tipo de

intervención especial, es decir, el paciente recibía la información de la forma habitual. Si al abrir el sobre salía Intervención A se incluía al paciente en la hoja de registro del grupo intervención. En

este caso, primero, etiquetábamos el dossier del paciente, de forma que los profesionales conocían en todomomento los pacientes que pertenecían al grupo intervención. En segundo lugar, visitábamos al paciente paravalorar su estado físico y anímico. Siempre iniciábamos nuestro programa educativo después de valorar su esta-do, ya que a veces no ha sido posible iniciar el programa al ingreso y lo hemos tenido que posponer de 1 a 3 días.

¿Qué diferencias existían entre las dos intervenciones?La Intervención B, que correspondía a la práctica informativa habitual, se caracterizaba por: 1. No siempre se da la información con criterios unificados.2. No existe un programa educativo estandarizado; en ocasiones, cuando tenemos ejemplares en la unidad,

se utiliza una guía del paciente trasplantado cardíaco, escrita por especialistas y editado por algún labo-ratorio.

3. La información se da de forma esporádica, en función de las cargas de trabajo, los conocimientos sobreel tema del profesional e, incluso el interés por la educación para la salud.

4. Sólo se da información escrita cuando contamos con las guías informativas, pero eso no ocurre siempre. 5. El registro de la información que se da es muy esporádico y ocasional.6. No se evalúa la adquisición de conocimientos del paciente. 7. Con frecuencia, la Educación para la Salud no está integrada como un cuidado más de enfermería.

Muchas veces se da información sobre preparación al alta los dos últimos días, porque no se ha planifi-cado antes.

La Intervención A, que correspondía al Programa Educativo, se caracteriza por: 1. Existe unificación y actualización de la información.

Con ese propósito diseñamos un Manual de Trasplante Cardíaco para enfermería.Se trata de un documento necesario para el desarrollo de nuestro trabajo, ya que contiene los conocimientos

básicos que creemos deben tener los profesionales de enfermería involucrados directamente en el cuidado delpaciente trasplantado.

Para confeccionar el manual fue necesario:· Revisar bastante bibliografía (aunque encontramos menos de la esperada. Una de las más interesantes

resultó ser el trabajo realizado por Ramírez y Amorós titulado: Conocimientos del paciente trasplanta-do cardíaco tras el alta hospitalaria).

· Contar con la aportación profesional de varias enfermeras y médicos y, sobre todo,· Unificar criterios con el equipo médico del TC.

Antes de esto, escribimos cartas a las direcciones de enfermería de todos los hospitales que tenían programade trasplante con la intención de comunicar nuestro trabajo y conocer si en las unidades de trasplante de esoshospitales utilizaban algún tipo de manual o programa educativo. Pero, por motivos que desconozco, no recibi-mos ni una sola contestación.

Este manual es muy importante para nosotras porque nos permite tener disponible y organizada una ampliainformación sobre el trasplantado de corazón, actual y consensuada, que sirvió, inicialmente, para formar al equi-po investigador, pero además permite repasar temas que a veces olvidamos y es un buen comienzo para la for-mación del personal de nueva incorporación a las unidades de trasplantes.

Nuestro manual tiene 55 páginas de contenido, dividido en 11 capítulos.

UN PROGRAMA EDUCATIVO EN EL TRASPLANTE CARDÍACO — Monserrat Solís Muñoz 55

2. Existe un programa educativo estandarizado. El programa educativo para el trasplantado de corazón es el gran protagonista de nuestro trabajo. Con ayuda

de una profesora de Enfermería Comunitaria, diseñamos un programa educativo que recoge toda la informaciónque pretendemos dar a conocer al paciente y a la familia, los objetivos generales y específicos de la educaciónpara la salud, las actividades para alcanzar los objetivos, los recursos disponibles, el desarrollo de las interven-ciones por orden cronológico, la evaluación de la adquisición de conocimientos, etc. No os podéis llegar a ima-ginar lo laborioso que resulta crear un programa educativo en su totalidad.

3. La Educación para la Salud está estructurada.Los dos primeros días los dedicábamos a facilitar la integración del paciente/familia en la unidad y les dába-

mos a conocer el programa educativo y a las enfermeras responsables de él. A partir del tercer día iniciamos lassesiones, según un orden lógico establecido. Los contenidos educativos estaban repartidos a lo largo de 10 días:con 9 sesiones teórico-prácticas y otra de repaso. Por ejemplo, con la primera sesión educativa pretendíamos con-tribuir a aumentar el nivel de conocimientos sobre las peculiaridades del corazón denervado. En la sesión 4hablábamos de las infecciones, prevención y detección precoz y la sesión 9 la dedicábamos a la sexualidad.

Todas las charlas eran individuales. Cada día impartíamos una sesión diferente y duraban aproximadamente30 minutos.

Antes de iniciar las sesiones educativas teníamos que comprobar varias cosas:· Si el paciente estaba solo o acompañado en la habitación. Preferiblemente, intentábamos que el pacien-

te del grupo intervención estuviera solo, lo cual era prácticamente imposible. · El estado físico, psicológico y neurológico del paciente, para iniciar las sesiones educativas en el

momento que el paciente estuviera receptivo. · La participación de la familia. Normalmente estaban presentes, porque la mayoría acompañaban al

paciente todo el día.

4. Se utiliza material didáctico para reforzar la información. · Elaboramos tres ilustraciones, que se colocaban en la habitación del paciente, con contenidos básicos

sobre medidas básicas de aislamiento e higiene.· Diseñamos 11 carteles, uno para cada sesión, excepto en el caso de las infecciones y la sexualidad que

teníamos dos, con la idea de plasmar la información de las sesiones de forma sencilla y muy visual, parafacilitar al paciente y a la familia la comprensión de los contenidos educativos.

· Una vez dada la charla creíamos necesario aportar a el paciente información por escrito. Para lo que con-feccionamos un total de 11 folletos informativos, uno por cada sesión excepto en el caso de reincorpora-ción y recursos y en el caso de mujeres trasplantadas, que diseñamos un folleto sobre sexualidad paratodos y, otro, con contenidos específicos para la mujer. Al elaborarlos buscamos la sencillez para elpaciente y el mínimo coste para nosotras, ya que de esta manera es fácil tener siempre folletos informa-tivos para todos los pacientes.

Recogida de datosSelección variables para demostrar eficacia programa educativo y medir diferencias entre ambas intervencio-

nesLa recogida de datos la efectuamos:· A través de la historia clínica.· A través de un cuestionario. Se trata de un cuestionario con 40 preguntas tipo test, repartidas en un total

de siete páginas.Nos permitió recoger datos sobre nivel de conocimientos y nivel de autocuidados, además del nivel de per-

cepción.Los pacientes trasplantados de corazón vuelven al hospital al poco tiempo después de haber sido dados de alta

para realizarles una biopsia cardíaca de control. Nosotras aprovechamos esa visita a la unidad para pasarles elcuestionario, el mismo para los pacientes del grupo control y grupo intervención.


Dificultades y limitaciones del estudio1. Ciertamente la mayor dificultad que se nos ha presentado es la elaboración del cuestionario, el manual

de trasplante cardíaco, el programa educativo, los folletos informativos y los pósters. Para elaborar todosesos instrumentos de trabajo necesarios para la puesta en marcha de nuestra investigación hemos tenidoque dedicar muchas horas y ha sido necesario revisarlo todo varias veces y contar con el consenso demuchos profesionales vinculados al cuidado del paciente trasplantado (enfermeras de la unidad de tras-plantes, cardiólogos y especialistas en trasplantes cardíacos, profesoras, epidemiólogo, servicio de nutri-ción, servicio de diabetes, sexólogo, asistente social, etc.).

2. Las horas de investigación que el FIS recomendaba no se nos otorgaron (nos facilitaron más horas el pri-mer año que el segundo, pero ni una cuarta parte del total). Los dos primeros años de la investigacióninvertimos muchas horas de nuestro tiempo libre. Y cinco años después de iniciar el trabajo aún segui-mos haciéndolo.

3. Retraso importante en la financiación.4. Las enfermeras del equipo investigador teníamos, al principio, escaso o ningún conocimiento en infor-

mática.5. No siempre contamos con aulas de reunión y ordenadores para trabajar, por lo que mayoritariamente

teníamos que desplazarnos a nuestras casas, con las consiguientes dificultades en cuanto a tiempo y coor-dinación de horarios.

6. Nos costó mucho tiempo disponer de un armario donde guardar nuestro material didáctico en la mismaunidad donde trabajamos.

7. Un gran reto fue evitar al máximo los sesgos del estudio. Teniendo en cuenta que nuestra unidad comprende trasplante cardíaco, hepático, renal, pulmonar y, pos-teriormente, cardiopulmonar y que las habitaciones son de dos camas; para disminuir al máximo los ses-gos entre ambos grupos, debíamos conseguir, con la ayuda de la supervisora, de las enfermeras y delequipo médico, lo siguiente:

— Mantener separados a los individuos del grupo control e intervención.— Dejar sólo en una habitación a los sujetos del grupo intervención o, en su defecto, que le acom-

pañe un paciente con patología diferente.— Informar a todo el personal de la unidad que todos los individuos del grupo intervención sólo reci-

birán EpS por parte del equipo investigador. — Informar al grupo intervención que sólo podrán recibir EpS del equipo investigador y que no

deben intercambiar información con otros pacientes.Para informar a todos nuestros compañeros sobre el trabajo de investigación que estábamos desarrollan-do y pedirles colaboración, sobre todo para que no interfirieran negativamente en nuestro estudio, tuvi-mos la necesidad de realizar dos sesiones de enfermería.Cuando dimos por finalizado todo ese proceso de elaboración y estábamos preparadas para iniciar lainclusión de pacientes en el estudio ya era mayo de 1998. Cuando empezamos a incluir pacientes en el estudio tuvimos bastantes dificultades para el buen desarro-llo de la investigación. Por un lado, se presentaban muchos problemas de infraestructura debido a larepartición de las camas en nuestro servicio. No siempre hemos podido ubicar a los sujetos del estudiocomo se había planteado en un comienzo.

8. Es importante recalcar que este equipo ha contado desde el principio con un colaborador menos.9. Nos hemos encontrado con numerosas dificultades en cuanto al sujeto del estudio se refiere: no siempre

el paciente estaba en disposición de recibir la charla, ya fuera por problemas de malestar físico o por pre-sentar importantes alteraciones neurológicas o psiquiátricas. Lo cual nos obligaba a retrasar el comien-zo del programa educativo e incluso a modificarlo.

10. Muchas veces, la enfermera responsable del paciente trasplantado del grupo intervención no era ningu-na de las del equipo investigador, lo cual significaba: intentar sacar tiempo en tu turno de trabajo paraimpartir la charla correspondiente al paciente en cuestión, o bien quedar con el paciente/familia a unahora determinada, antes o después de iniciar el turno de trabajo, para impartir la sesión de enfermería.


11. Acortamiento de las estancias medias post-trasplante, nos han llevado a reestructurar las sesiones, agru-pándolas de dos en dos de forma ocasional.

Plan de trabajo— Etapas de desarrollo.El trabajo de investigación está dividido básicamente en tres partes:· Primera parte: diseñar todas las herramientas de trabajo necesarias para la puesta en marcha del estudio.

Desde enero de 1997 hasta mayo de 1998.· Segunda parte: inicio del Ensayo Clínico. Desde mayo de 1998 hasta marzo de 2000, momento en que

conseguimos una muestra de 60 pacientes.· Tercera parte: introducir todos los datos del estudio en la base para posterior análisis de los resultados.

Desde septiembre de 1998 hasta marzo de 2000 y, posteriormente, desde octubre de 2001 hasta la actua-lidad. Os preguntaréis por qué ha habido un lapsus de tiempo de más de un año. Posiblemente, llegadoa este punto de la investigación, todas necesitábamos un descanso. Yo, por mi parte, decidí disfrutar ple-namente de mi maternidad.

— Distribución de tareas.El equipo investigador no ha trabajado equitativamente en el desarrollo del trabajo. Desde un principio ha

habido una investigadora principal, sobre la que ha recaído todo el peso específico de la investigación y 4 cola-boradoras, con muy distinto grado de participación.

No obstante, todas y cada una de nosotras hemos participado en la elaboración del Manual, ProgramaEducativo, folletos, pósters, etc.

Todas hemos impartido charlas educativas en mayor o menor número. La mitad del grupo ha participado en la introducción de los datos en la base.El análisis de resultados lo han realizado la investigadora principal, una experta en bioestadística y el epide-

miólogo.

Aplicabilidad y Utilidad práctica de los resultados en el área de saludCon un Programa Educativo los individuos con trasplante cardíaco aprenderán medidas correctas para su

autocuidado, podrán sentirse más autónomos y disminuirá su dependencia de los servicios hospitalarios.Un Programa Educativo que nos ayude a ahorrar tiempo y aprovechar los recursos de los que disponemos

será fácil de integrar en nuestros cuidados diarios al paciente con TC.Actualmente estamos trabajando en la actualización del manual, modificaciones del programa educativo para

adaptarlo a la realidad asistencial y al volumen de trabajo de la unidad, modificaciones de algunos folletos infor-mativos y de los pósters.

Gracias a nuestra convicción sobre lo meritorio de finalizar este trabajo de investigación después de tantadedicación y empeño, si los resultados del estudio demuestran la eficacia del programa educativo, no sólo noshemos puesto la meta de introducirlo en la Unidad de Trasplantes del hospital Puerta de Hierro antes de finali-zar el año, sino que además promoveremos la creación de subgrupos de trabajo, formados por enfermeras de launidad, y coordinados por nosotras para crear programas educativos paralelos dirigidos al resto de trasplantados:hepáticos, renales, pulmonares y cardiopulmonares.

Sin duda, la Educación para la Salud es una de las funciones inherentes a la profesión de enfermería y todaslas contribuciones que hagamos a la mejora de la misma implicarán, directamente, una mejora en la calidad delos cuidados de enfermería.

Recomendaciones para futuras investigadores y futuros investigadoresNo todas fueron dificultades y limitaciones, también tuvimos múltiples ventajas y satisfacciones:· Durante todo este tiempo hemos aprendido lo que significa trabajar en equipo y hemos compartido muy

buenos momentos. · Hemos conseguido llevar a cabo una investigación, íntegramente enfermera, en una unidad asistencial


compleja, y centrado en un tema que es muy nuestro. · Hemos ganado confianza en nosotras mismas, como profesionales, porque hemos adquirido muchos más

conocimientos sobre el paciente trasplantado y la relación con su familia. · Hemos disfrutado impartiendo las charlas, porque los pacientes y su familia nos esperaban deseosos de

conocer temas nuevos. Además, de establecerse un vínculo enfermera-paciente-familia, que motiva aseguir el camino que hemos trazado.

· Muchas de nuestras compañeras están deseosas de conocer el manual de trasplante cardíaco para enfer-mería y esperan poder trabajar pronto con el programa educativo.

· Desde que iniciamos este trabajo hemos participado en varios congresos, presentado varias comunica-ciones y publicado dos artículos.

Estas son algunas de las múltiples ventajas de realizar un trabajo de investigación.

Si tuviera que dar algún consejo a futuras investigadoras e investigadores os diría:1. Formación en metodología de investigación.2. Formación en informática: Word, PowerPoint, base de datos3. Tema en relación a unidad de trabajo.4. Grupo investigador numeroso, motivado, integrado.5. Grupo asesor formado por profesionales que pueden ayudar de forma real al desarrollo del trabajo.6. Realizar un buen diseño de investigación, buscar ayuda.7. Conocer bien los recursos disponibles en el hospital: salas de reunión, ordenadores, material audiovi-

sual, cursos de informática básica, cursos de bases de datos y análisis estadístico, búsqueda bibliográfi-ca, etc.

8. Aprovechar lo que han hecho los demás.9. A veces resulta difícil finalizar el trabajo de investigación en el periodo estimado en la beca FIS, pero

hay dos cosas fundamentales: una imprescindible que es enviar una memoria final al FIS con toda lainformación obtenida hasta el momento, la segunda necesaria que es la conclusión y publicación de losresultados de la investigación.

10. No siempre se otorgan las horas de investigación, la mayoría del trabajo se realiza invirtiendo tiempopropio.

11. Siempre se presentan dificultades, que es preciso asumir y afrontar para poder continuar.12. Normalmente, las satisfacciones superan a las dificultades.

ConclusionesDurante estos minutos de exposición os he querido dar a conocer el estudio en el que hemos invertido mucho

esfuerzo y más de cinco años de trabajo, y que aún está por concluir. No os digo esto para desanimaros, todo locontrario, ya que investigar no sólo resulta una experiencia interesante y gratificante (aunque, en ocasiones,ardua y difícil), sino que además nos garantiza una forma de aprendizaje única.

Os mentiría si no reconociera que en algún momento me he sentido desanimada, cansada, frustrada, porquecreía no ver acabada la investigación. Toda la fuerza y el entusiasmo inicial se había ido disipando progresiva-mente, ante las dificultades y pensando que estábamos lejos de concluir el trabajo. Pero, el problema que nosmotivó a iniciar el estudio de investigación seguía latente en nuestra unidad y muchas de nuestras compañerasde trabajo nos apremiaban a concluir el trabajo, dar a conocer el manual e introducir el programa educativo enla unidad.

La Investigación en Enfermería es un campo de trabajo que me interesa desde que finalicé mis estudios comoenfermera. Para mí investigar supone importantes avances en el desarrollo de nuestra profesión: descubrir unametodología que unifique nuestras actuaciones, conseguir una base científica que acredite y valide cada una denuestras actividades de cuidados, conseguir un lenguaje propio, mejorar la calidad asistencial introduciendoinnovaciones en nuestra forma de cuidar, dar mayor importancia a parcelas de nuestro trabajo diario que hasta elmomento considerábamos poco relevante, como por ejemplo la Educación para la Salud.


Como dije al comienzo de esta comunicación, las cosas cambian, y ese cambio lo impulsan todos los profe-sionales que desde sus lugares de trabajo y con su esfuerzo, individual o colectivo, desean evolucionar, avanzar,obtener conocimiento actual y científico.

Formar parte del cambio, por pequeño que sea, y, en nuestro caso particular, sabiendo que podemos contri-buir a la mejora de la Educación para la Salud del paciente trasplantado y su familia, os puedo asegurar que valela pena.


5. ANALES DE LA ENFERMERÍA. PRIMER HOSPITAL: SAN JUAN DE JERUSALÉN

MANUEL GARCÍA ARRIBAS

Vicepresidente Ejecutivo de Hispania Nostra. Director de la Gaceta Hospitalarios de la Orden de Malta.Madrid.

n una reunión tan científica como esta, los organizadores han querido dedicar un recuerdo a quienes hace yamás de 900 años pusieron en marcha un modelo asistencial completamente innovador y que además ha teni-

do continuidad hasta nuestros días. Me estoy refiriendo en concreto a la labor desarrollada por La SoberanaOrden Hospitalaria y Militar de San Juan de Jerusalén, de Rodas y de Malta, nombre desarrollado de la que hoyconocemos como La Orden de Malta.

La ciudad de Jerusalén es la ciudad santa por excelencia para las tres religiones monoteístas, desgraciadamen-te de viva actualidad en todos los medios de comunicación por los enfrentamientos que, muchas veces por moti-vos religiosos, se siguen sucediendo en esta ciudad, que a lo largo de los siglos, la posesión de esa tierra santaque para los cristianos tienen especial significación porque allí se desarrolló la vida del Dios hecho Hombre yallí tuvo lugar el Gran Misterio de la Redención, ha sido como les digo una constante.

Estos motivos religiosos dieron lugar a que la peregrinación a los Santos Lugares se convirtiera desde los pri-meros tiempos del cristianismo en el objetivo de numerosos fieles de venerar el Santo Sepulcro, en el que, segúnla tradición, había estado depositado el Cuerpo de Cristo antes de la Resurrección.

Este viaje, largísimo en muchas ocasiones, tenía fatigas, molestias lógicas de tan largo recorrido, pero habíapodido ser realizado con cierta normalidad mientras Bizancio, sucesor del Imperio Romano en tierras de orien-te, mantuvo el control de la antigua provincia siria del Imperio Romano. Pero las invasiones persas y posterior-mente musulmanas acentuarán los riesgos y los peligros, aunque no siempre bloquearán las peregrinaciones; ypara mitigarlos, se fueron creando una serie de instituciones benéficas, merced a la magnificencia de algún pon-tífice, de algún papa. Sabemos que el Papa Gregorio I, San Gregorio Magno, mandó construir un hospital enJerusalén, nada menos que en el año 600, que fue destruido después por los persas y que algunos años después,dos siglos después, Carlomagno, al poco tiempo de ser coronado emperador en el año 800, fundó un nuevo cen-tro asistencial que perduró hasta el año 1017, en que fue completamente destruido al igual que el Santo Sepulcro,por las tropas del Califa de Egipto Alaken.

Como las peregrinaciones continuaron, de nuevo volvió a renacer de sus cenizas este centro asistencial deJerusalén, en esta ocasión cuando unos comerciantes italianos de la república marinera de Amalfi, consiguieronla autorización precisa del nieto de Alaken para instalar allí el hospital y la hospedería contigua, en el que pudie-ron recibir atención los peregrinos cristianos que iban llegando de nuevo a la ciudad.

Nadie podía imaginar entonces que aquel modesto establecimiento sería el germen de una obra gigantesca queiba a tener continuidad hasta nuestros días.

Porque entre aquellos muros iba a comenzar a prestar sus servicios un hombre modesto del que no conoce-mos nada mas que su nombre: Gerardo, que sin embargo iba a pasar a la historia como el fundador de la OrdenHospitalaria llamada a desempeñar un papel decisivo en la atención sanitaria a los mas desfavorecidos, a partirde una concepción profundamente revolucionaria para su época.

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E

Cuando los hombres de la primera Cruzada con Godofredo de Bouillón conquistaron Jerusalén el 15 de juliode 1099, emerge con luz propia ese pequeño hospital que encuentran en la ciudad ya atendido por aquel Gerardoy un reducido grupo de compañeros que en 1113 serían reconocidos por el Papa, que les dio personalidad jurídi-ca propia e independencia frente a las autoridades religiosas de la ciudad. Se suele considerar esa fecha de 1099como la fundación de la Orden, que empezó a caminar en aquellos mares del Mediterráneo, tan convulsos y enaquellas rutas terrestres tan difíciles, pero siempre sin abandonar su auténtico carisma fundacional: el de ser frei-res al servicio de los pobres y de manera muy especial al servicio de los enfermos a los que se siente especial-mente obligada por su carácter hospitalario. Porque el hospital es el eje de la Orden. El centro entorno al cualgira su propia razón de ser. Esta fue la primera innovación impulsada por su fundador, en un momento en que enla vida de la Iglesia primaba la vida contemplativa de los consagrados, una larga tradición eremita, cenobios fun-dados en Egipto en los que se retiraban para vivir en sus vidas contemplativas, como todavía subsisten hastanuestras fechas.

No podemos eludir el cambio en los que al comienzo del siglo XII supuso la aparición de estos religiosos, losCaballeros de la Orden que anteponían la atención directa a los necesitados a la oración comunitaria y a esa vidaen soledad.

Pero además había algo sorprendente en los propósitos de la forma de actuar de aquellos hombres que acu-dieron a la llamada de Gerardo para atender a los enfermos, unos seres que la sociedad medieval marginaba yademás los tapaba, los ocultaba. El enfermo un ser a retirar.

Ellos iban animados por un nuevo modo de sentir y de practicar la caridad cristiana, porque la satisfacciónque la Orden pretendía, no se lograba a través de unas prácticas asistenciales como un mero ejercicio de conmi-seración a unos seres desconocidos, si no que proponía un cambio radical en la percepción del enfermo median-te una inversión completa en el Orden social establecido.

Ya que de ser ignorados, hipotéticos beneficiarios de las migajas de nuestra opulencia, los transformaba en«señores» dignos de ser atendidos y cuidados con el esmero propio de su nueva condición.

A partir de entonces este va a ser el auténtico objetivo de la Orden que por ser de Caballería militar, era nobi-liaria; eran caballeros que formaban parte de ella, lo cual no impidió que sus miembros dejasen de lado su con-dición para consagrarse a lo que los estatutos de la Orden expresan muy bien: «nuestros señores los enfermos».

Muy pronto, aquella pequeña extracción de Jerusalén, se trasformó en un centro modélico. Estamos hablan-do del siglo XII, en el que según las crónicas, llegó a tener capacidad para 2000 enfermos. Una cifra que puedellegar a parecernos sorprendente, hay que tener en cuenta que se llegan a contabilizar aquí tanto los que teníanacogida como enfermos reales en lechos, como los peregrinos que cada noche encontraban acogida en sus muros.

Y no será este el único hospital pues que los caballeros tejen una amplia red por todos los caminos que con-ducen a Tierra Santa, y como también en los distintas encomiendas en las que se asienta la base de su estructu-ra económica, España tiene mas presencia hasta el siglo XIX. Aquí en la Ciudad de Valencia se conserva una deellas.

La caída del Reino de Jerusalén no representó si no una etapa en su devenir histórico que encuentra su con-tinuidad en la isla de Rodas, en el año 1308, en donde inmediatamente comienzan a levantar nuevos hospitales.

El mas importante de todos fue construido gracias al legado, a la donación, a los fondos de un Gran Maestreespañol, Antonio Fluvian, edificado en 1440, que todavía sorprende, ya que en la actualidad es la sede del MuseoArqueológico de la isla, y en él puede ser visitada la gran sala de 750 m2, en la que eran albergados exclusiva-mente enfermos y heridos; porque aquí en este hospital de Rodas es donde por primera vez se establece una claradiferenciación entre enfermos y peregrinos que hasta entonces estaba un poco mezclado.

Para los peregrinos se construye en un edificio diferente, la llamada Hospedería de Santa Catalina. Y todavíacuando la presión asistencial va creciendo, se constituye un nuevo concepto, estamos hablando insisto del sigloXV, el hospital de enfermos terminales, un local en un edificio también completamente distinto.

Si la grandeza y el rigor de la Orden han de templarse en la adversidad y en el sufrimiento, la obra tuvo quecontemplar el desmoronamiento de toda esta estructura en la captura de Rodas en 1522 por Soliman elMagnífico.

La heroica defensa de los caballeros causó admiración entre sus enemigos que les permitieran llevar con ellosarchivos, reliquias, mientras les eran rendidos honores militares, aunque una vez más debían reiniciar su obra. Ysu obra va a tener un nuevo lugar que va a ser la Isla de Malta, cedida por nuestro Emperador Carlos V en 1530donde de nuevo volverá a brillar el espíritu de la Orden a través de sus hospitales. Quienes tengan la oportuni-dad de acercarse a esta isla que ahora se va a integrar en dentro de la Unión Europea, la república de Malta actual,

ANALES DE LA ENFERMERÍA. PRIMER HOSPITAL: SAN JUAN DE JERUSALÉN — Manuel García Arribas62

quedarán también cautivados por la belleza de su capital, una ciudad monumental, La Valleta, fundada por Juande la Vallete, tras el terrible sitio de 1565, una ciudad preciosa. Y entre los muchos edificios monumentales queallí quedaron está el hospital, la sacra enfermería que hoy es precisamente la sede de un centro de comunicaciónmuy importante y que en su época fue uno de los hospitales mas importantes del mediterráneo; muy bien cono-cido este, y sin lugar a dudas, uno de los mayores ya que disponía de 560 camas, que en época de necesidad, eraaumentado sin agobios a 900. Su sala principal que es hoy el salón de actos, de 153 m. de larga. Pero no era elúnico hospital de Malta, había varios especializados. En concreto destacaban los lazaretos (destacan porque tam-bién se conservan) ya que la preocupación por la salud pública les indujo en la práctica de la cuarentena a cual-quiera de los barcos que llegaban, mucho antes de que lo hicieran las naciones de Europa.

Lo que mas llamaba la atención de estos hospitales a los que he hecho referencia era la organización, queempezó en aquel Hospital de Jerusalén del siglo XI-XII que fue el modelo para todos los posteriores.

No han llegado hasta nosotros las instrucciones dictadas por el fundador, pero si que tenemos los de su suce-sor Ramón de Puy, con fecha de 1153, así como los estatutos de 1181 que constituyen la consolidación de todoun modelo asistencial, que cobra su significado como les decía, si nos damos cuenta de que eran escritos acomienzos del siglo XII, cuando en el occidente cristiano no existía nada similar. En nuestro país, piensen, toda-vía no se ha reconquistado Zaragoza, por poner un ejemplo y mucho tiempo antes de que la Escuela de Salernoabriera la medicina para el camino de la ciencia, en un mundo todavía profundamente medieval, en el que brillacon luz propia la labor de la Orden. En esos momentos, como es lógico, tanta importancia tenía la curación delcuerpo como la del alma. En aquella mentalidad de entonces tan importante era sanar la vida del enfermo comosalvar su alma. De ahí el interés, las recomendaciones que se daba a todos los que acogían al enfermo para que,si era posible, confesase y comulgase antes de ser conducido al lecho donde recibía la visita periódica del cape-llán, por supuesto, y donde en aquellas grandes salas se rezaba cada noche de manera comunitaria una oración,Una oración, bellísima, cuya versión original conservamos y se ha continuado rezando mientras ha habido hos-pitales de la Orden, los hay todavía pero ya no se hace de esta forma, en la que se hablaba de los Reyes de España,de los reyes de entonces, sobre el Reino de Jerusalén, que como ustedes saben es uno de los títulos de nuestromonarca. Pero junto a estas normas de tipo espiritual, la atención a los enfermos, puede ser clasificada de exqui-sita para la época. Piensen ustedes que ya en 1586 se introdujo lo que se llamó «el privilegio del pan blanco paralos enfermos». Todos los enfermos hospitalizados debían recibir únicamente pan de trigo. Esto parece sorpren-dente referido así, pero en aquella época, el pan de trigo era una cosa al alcance de muy pocas personas.

En 1181, el Gran Maestre Roger de Moulins, reguló otros muchos aspectos referidos al hospital, entre los quedestacaban algo que les puede llamar la atención: que cada enfermo tuviera su propia cama. Les recuerdo queen España, al igual que en todos los países, hasta el siglo XVI, los lechos de los enfermos eran unas tarimas demadera corrida, donde se colocaban a los enfermos uno junto a otro y que cuando había lechos individuales, nose sorprendan, eran utilizados para dos pacientes, o que juntando dos camas, se alojaban tres. Esto era lo habi-tual dada la escasez de recursos. La Orden manda, en 1181 y cumple escrupulosamente que jamás se use unenfermo sino en una sola cama, y establece su dotación: dos sábanas, cubrecama, manta y además establece laobligatoriedad de poner cunas para los niños que nacen en el hospital, que son retirados de las madres para evi-tar que sean aplastados mientras duermen, un riesgo frecuente, y que no se hizo hasta épocas mocho mas avan-zados en el resto de los hospitales. Por otra parte, a cada enfermo acogido, y sigo hablando del siglo XII, se lesdaban una pelliza, una especie de babuchas o botas de calza y un bonete de lana, lo que demuestra el nivel asis-tencial en un centro en el que se cuidaba de manera especial la dieta, ya que además del pan blanco, se regulabaque tres veces a la semana, se les diese carne fresca, ya fuese de cerdo o carnero y solamente cuando no fueraposible, se permitía matar una gallina para dos enfermos. Un caldo del que ya se sabía sus propiedades benefi-ciosas.

Un aspecto que ha sido muy comentado por lo llamativo es el hecho de que el servicio de mesa de los enfer-mos en los hospitales de la Orden era de plata, tan importante que cuando las tropas de Napoleón, entoncesGeneral Bonaparte, acaban con la presencia de la Orden y saquean la isla de Malta, uno de los tesoros que se lle-van, por cierto después hundido por Nelson en Egipto, que es a donde iban, fue la gran vajilla del Hospital.

Se conservan muy poquitas piezas, algunas de ellas en el Hospital de Malta, que contrastan decisivamente conaquellas escudillas de barro o de madera que eran el equipamiento habitual en cualquier casa, pero se explicapor qué de plata: porque con aquella mentalidad, si los enfermos son nuestros señores, tienen que tener la vaji-lla a la que un señor se hace acreedor. Se dan cuenta además de que son muchísimo mas limpias, pero ademásse dan cuenta de que cuando se estropea la plata, y esto es muy posterior, tiene efectos beneficiosos antisépticos.En el siglo XII, pensar esto casi sería ridículo, pero si se destacó la facilidad de la limpieza en comparación conaquellas escudillas de barro o de madera.

ANALES DE LA ENFERMERÍA. PRIMER HOSPITAL: SAN JUAN DE JERUSALÉN — Manuel García Arribas 63

La atención que hoy llamamos facultativa, se le encomendaba a 4 médicos que deberían de ser sabios, capa-ces de diagnosticar, y se les ponían varios niveles de orina. Ustedes saben que en la Edad Media, la orina eraun elemento de diagnóstico de primera magnitud. Junto a ellos había 9 enfermeros por sala, encargados de laatención inmediata a los ingresados. Tenían que hacer todo aquello que fuera necesario para los enfermos y escierto que por cuestiones de personal, estos enfermeros eran asalariados de la Orden. Pero los caballeros, ade-más de sus actividades militares, tenían la obligación de implicarse de manera directa en el cuidado de los enfer-mos, por eso cada uno de ellos debía dar servicio en el hospital un día a la semana, en donde desarrollaban todosy cada uno de los cometidos, incluso la atención directa de los enfermos. Miembros reconocidos de la noblezaeuropea, curtidos en muchas batallas, guerreros todos ellos, se despojaban de sus vestimentas y cubiertos con unhumilde hábito se entregaban al servicio de sus señores. Ya el fundador había dejado esta obligación, que afec-taba a todos los miembros de la Orden y de cómo debía ser acometida. Su mejor expresión era el hábito. El decíasiempre que no era correcto que los enfermos estuviesen desnudos y los siervos, los caballeros, presumieran dericas galas. No es posible que el siervo fuera orgulloso siendo humilde el señor, el enfermo. Este era el concep-to del profundo cambio de cometidos predicado y vivido por Gerardo al que anteriormente he hecho referencia,y que tenía su prolongación en el objetivo de reinserción que tenía para todos los acogidos.

En los hospitales acudían enfermos, heridos, también pobres, desfavorecidos, y a todos se les proporcionabasustento. En el comedor comían cada día las personas que tenían posibilidad de acceder al espacio, y al resto, seles daba en la puerta pan, vino y cocido. Otro servicio que pusieron en marcha con gran ilusión, fue el repartode camisones, calzones y zapatos, para lo cual existía en la Orden, desde fecha muy temprana, un grupo de per-sonas que se ocupaban de recoger la ropa que entregaban los benefactores, y prepararla cuidadosamente (lava-do, planchado, cosido) para el reparto. Eran los mismos que recogían la ropa de los enfermos y que tras su lim-pieza y preparación se la volvían a entregar en el momento del alta completándola con lo que fuera necesario.

El mantenimiento de este nivel requería recursos importantes y los estatutos de la Orden establecieron a quiencorrespondía facilitarlos. Los Grandes Prioratos, las Encomiendas, tenían la misión de facilitarlos. Francia, porejemplo, renovaba los cubrecamas, otros las colchas, otros las mantas. Pisa y la Bailia de Antioquia enviabantelas de algodón con todo lo necesario, etc. Los gastos de la botica, importantes boticas de la época con los mejo-res recursos, centro neurálgico del hospital, eran sufragados por el Priorato de Montpellier y la Bailia de Tatariaaportaba el azúcar para el tratamiento de los enfermos. Como ven ustedes había muchos objetivos.

Naturalmente, seguir la evolución desde esta fecha del siglo XII hasta el final, es prácticamente imposible.Pero si que me quiero referir a los estatutos últimos que tenía el hospital de Malta, redactados en 1796, poco antesde su caída por Napoleón.

Había una organización ya muy diferente, un Comendador del Hospital que actuaba como cabeza y goberna-dor del mismo. Se disponía de un grupo de sacerdotes, con obligación de conocer varios idiomas para poder con-fesar a la gente de cualquier lugar. Tres médicos principales y tres secundarios, todos ellos graduados en univer-sidades extranjeras, o en escuelas de la propia Orden. Porque la Orden, en 1676, por iniciativa de otro GranMaestre español, Don Nicolás de Cotoner, funda una escuela de medicina y cirugía. Uno de los primeros ejem-plares de fusión de los dos saberes. En España no se consiguió hasta un siglo después en el Real Colegio de laArmada de Cádiz, que a través de Barcelona y luego de Madrid, fue el germen de nuestras actuales facultades.Había por supuesto los barberos que eran un nivel asistencial sanitario intermedio. Un escribano, que tenía lafinalidad de acompañar a los médicos, cirujanos y enfermeros en la visita diaria, anotando escrupulosamente lasprescripciones en un libro de registro que funcionó desde el siglo XII y por supuesto, otro libro de ingresos y dealtas. Lo que si había era otro cargo, un Molier encargado de la custodia del ajuar de los enfermos. Es lógico queuna obra tan tremendamente valiosa requiriera de un hombre que se ocupara exclusivamente de ello.Naturalmente no pudo impedir como les decía, el expolio por Bonaparte en su camino hacia Egipto.

Llama la atención en Malta, aquella gran sala de la que les hablaba antes, con suelos totalmente de mármolpara permitir la perfecta limpieza. Las camas de los enfermos, en este caso perfectamente alineadas, separadaspor cortinas, y e verano, asómbrense ustedes (estamos hablando del siglo XVIII), cubiertas por mosquiteras.Naturalmente, como no se conocía el papel de los mosquitos como vector de determinadas enfermedades infec-ciosas, el objetivo era solamente proporcionar mayor confort de los enfermos para que no fueran molestados porlos mosquitos.

De cada sala se encargaban unos guardianes que calentaban en invierno los espacios, que en invierno y enverano los perfumaban con rosa marina, todos los días por la mañana y por la tarde. Allí los enfermos, perma-nentemente atendidos por personal profesional de guardia y por los propios caballeros, continuaban siendo larazón fundamental de una Orden que se disponía a iniciar de nuevo a la dura prueba del destierro y la dispersión

ANALES DE LA ENFERMERÍA. PRIMER HOSPITAL: SAN JUAN DE JERUSALÉN — Manuel García Arribas64

felizmente superadas una vez mas, porque quiero terminar recordando que aquel reducido grupo de hombres queiniciaron su andadura junto al Sepulcro de Cristo hace poco mas de 900 años abriendo nuevos caminos en la dig-nificación del hombre enfermo, tiene hoy su continuidad en una Orden que, a la sombra de la Cruz de Malta ,desarrollan su acción humanitaria en numerosos hospitales, actualmente dispensarios y leproserías de todo elmundo, abriendo cada día nuevos centros asistenciales para hacer frente a las demandas mas imperiosas de nues-tra sociedad, como son los ancianos, los niños abandonados y todos aquellos que se debaten en el mundo de lamarginalidad y del rechazo. Esta labor se ve potenciada por el especial estatus jurídico del que goza la Orden,que como ustedes saben es cuasi Estado, reconocido por 90 países con intercambio de relaciones a nivel de emba-jador. Es miembro observador de permanente de las Naciones Unidas y participa también en numerosas organi-zaciones internacionales.

Que en el continente europeo, si ustedes lo han recorrido habrán podido ver que en todo centro Europa es laque se encarga por ejemplo de la asistencia en carretera, una labor similar a la que aquí realiza la Cruz Roja, enAlemania, en Hungría; por ejemplo que tiene unos cuerpos especiales que participan en catástrofes, con sede enAustria; que en España mantiene centros asistenciales de ancianos por ejemplo en Madrid. En muchasComunidades, en concreto aquí en la Comunidad Valenciana tiene una actividad importante; que abre día a díanuevos centros que además financia la asamblea y mantiene otros hospitales españoles de la Orden, la leprose-ría de Micomeseng en la República de Guinea Ecuatorial, dispensarios en varios países americanos que tienenuna actividad asistencial que se acrecienta día a día, tanto a nivel institucional como con las distintas fundacio-nes con las que opera en numerosas naciones en las que se encuentra implantada, sin renunciar a la profesiona-lidad y a la discreción que la ha venido caracterizando en el transcurso de los siglos y cuyo mejor símbolo es elque era propio de aquel Hospital de Jerusalén en el que nació, que estaba representado por un enfermo con elrostro de Cristo purificado con el aroma de un incensario movido por una mano oculta.

ANALES DE LA ENFERMERÍA. PRIMER HOSPITAL: SAN JUAN DE JERUSALÉN — Manuel García Arribas 65

6. ENFERMERÍA BASADAEN LA EVIDENCIA CIENTÍFICA

Mª TERESA ICART ISERN

Profesora Escuela de Enfermería. Universidad de Barcelona.

l tema de esta exposición, la Enfermería Basada en la Evidencia Científica (EC), gira en torno a las etapasde la EC y se articula con ejemplos relacionados al lema del Congreso, es decir «el proceso de enfermería

en el cuidado del paciente trasplantado».Es evidente, en el sentido de obvio, que el término EC, se ha ido integrando de forma rápida a nuestro dis-

curso, y que en casi todos los encuentros y jornadas científicas, se incluye alguna mesa redonda, taller o confe-rencia sobre el tema; este congreso es una muestra de ello. Sin embargo, los cuidados enfermeros basados enpruebas o evidencias científicas no siempre forman parte de nuestra práctica profesional.

Acabo de emplear el término evidencia, que proviene del latín, evidens, en el sentido prueba o evidencia cien-tífica y no en el sentido más habitual de la palabra evidencia, que significa lo que es obvio, patente o manifiesto.

Pero, ¿de dónde provienen estas pruebas o evidencias científicas? Siguiendo la más pura ortodoxia, las debeproporcionar la investigación metodológicamente rigurosa y en la que se ha empleado un diseño que conocemoscomo ensayo controlado de asignación aleatoria (ECAA). Este diseño se considera el más potente para analizarla relación entre una causa (la intervención o exposición) y los efectos (los resultados esperados).

La razón es que en este diseño los participantes son asignados al azar tanto al grupo que recibe la interven-ción (grupo experimental) como al grupo control. Precisamente, el azar asegura, junto a otros mecanismos, quetanto factores conocidos (edad, antecedentes familiares o personales, estado de salud) que pueden influir en elresultado, pero también los que aún se desconocen, se distribuyan de forma homogénea en ambos grupos, hechoque aumenta la probabilidad de que los efectos observados sean atribuibles a la intervención y no a la casuali-dad.

Pero ¿siempre es posible utilizar o disponer de un ECAA, que nos aporte pruebas científicas, que aseguren lavalidez de nuestras actuaciones? La respuesta es que depende de la situación o del problema al que intentamosresponder, en definitiva de la pregunta que nos hayamos formulado.

Por ejemplo si la pregunta es: ¿Cuáles son los sentimientos e ideas de la población o de una comunidad con-creta con relación a la recepción y donación de órganos para trasplante?. Difícilmente podremos pensar en la rea-lización de un ECAA.

Esto nos conduce a la 1era, de las 5 etapas que constituyen una práctica basada en la EC. Estas etapas o fasesson las siguientes:

· la pregunta estructurada,· la búsqueda bibliográfica sistemática,· la valoración o lectura crítica,· la aplicación de la mejor EC y· la evaluación de la intervención.

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E

La primera etapa es la formulación de una pregunta que se debe estructurar en cuatro apartados: la situacióno población, la intervención o exposición nueva, la habitual y los resultados o efectos. La pregunta podría ser:

«En pacientes con diabetes tipo II, el autocontrol de glucosa en sangre y orina: ¿evitará complicaciones yreducirá la concentración de HB glicosilada? ¿Cuál será su impacto en los costos?».

A partir de esta pregunta se inicia la segunda etapa de la EC: la búsqueda bibliográfica. Para dicha búsquedase dispone de múltiples recursos, siendo el más importante el que ofrecen las bases de datos bibliográficas. Porejemplo Medline, donde en determinadas versiones se puede emplear una estrategia que limita la búsqueda a lasrevistas basadas en la Ec, las Evidence Based Journals (EBJ). Las EBJ son publicaciones secundarias, es decirque se elaboran a partir de artículos publicados en otras revistas, y han ido proliferando en los últimos 4-5 años.

Entre más de una decena de títulos, destacan:· Evidence Based Medicine, desde 2001 cuenta con una versión en castellano en la que se revisan revistas

de enferemería en español (Revista ROL de Enfermería y Enfermería Intensiva).· Best Evidence, sólo existe la versión electrónica· Evidence Based Mental Health· Evidence Based Health Care· Evidence Based Nursing, se publican cuatro números al año y una cuarta parte de los artículos se basan

en investigación cualitativa· Gestión Clínica y Sanitaria, se publica en Valencia, con artículos provenientes de revistas nacionales y

extranjeras, que abarcan una temática extensa: organización, calidad, efectividad, evaluación económicay utilización de la atención sanitaria, además de políticas sanitaria, de salud pública, etc.

· Evidence Based Cardiology· Evidence Based Eye Care· Evidence Based Oncology

Todas las revistas basadas en la evidencia comparten un mismo formato. Como ejemplo se presenta el artícu-lo titulado: «Las actitudes acerca del trasplante de órganos reflejan diferentes concepciones del cuerpo». En esteartículo se observa:

· Un título significativo (Attitudes about organ transplantation reflected different conceptions of the body).· Le sigue la referencia bibliográfica completa, la cual permite recuperar el artículo original que fue publi-

cado en Social Science Medicine, en 2001 («Sanner MA. Exchanging spare parts or becoming a new per-son? People's attitudes towards receiving and donating organs». Soc. Sci. Med., 2001; 52:1491-1499).

· Luego aparece un resumen del original con sus correspondientes apartados y finalmente, · Un comentario sobre el estudio realizado por un experto.

Este formato, que suele ocupar una página, ayuda a digerir la abundante información, pero a tenor de su pro-pio crecimiento tal vez nos tengamos que plantear nuevos procedimientos para poderla abarcar.

No obstante lo ideal es que la búsqueda bibliográfica permita encontrar una Revisión Sistemática (RS) sobreel tema en lugar de un artículo original.

¿Por qué una RS? Porque ofrece la síntesis cualitativa y cuantitativa de una serie de estudios independientesque han sido analizados y valorados, es decir la RS es una investigación de investigaciones, que se realiza deforma rigurosa a partir de un protocolo.

En ese sentido, el gran recurso para encontrar RS es la Biblioteca Cochrane que ofrece:· The Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR). Proporciona RS sobre ensayos controlados.

Estas RS son preparadas y actualizadas por unos 50 Cochrane Review Groups, cuyas direcciones de con-tacto están disponibles en la propia Biblioteca. Entre los grupos con un interés afín a los trasplantes, des-tacan los de: Hepato-Biliar, Renal, Piel, Corazón, etc.

· The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (DARE). Incluye resúmenes estructurados de RSque han sido sometidos a valoración crítica por parte de los revisores del Centre for Reviews andDissemination de la Universitat de York en el Reino Unido.

· The Cochrane Controlled Trials Register (CCTR). Es un registro de ensayos clínicos controlados quedeben reunir unas condiciones mínimas de fiabilidad.

ENFERMERÍA BASADA EN LA EVIDENCIA CIENTÍFICA — María Teresa Icart Isern68

· Cochrane Review Methodology Database (CRMD) ofrece una extensa bibliografía de artículos y librosrelacionados a la metodología empleada para sintetizar la investigación y preparar RS.

Bajo las palabras clave «nursing» y «transplantation», la Biblioteca Cochrane registra 6 revisiones comple-tas y 12 ensayos controlados en curso (marzo de 2002).

Si no se encuentra respuesta a la pregunta estructurada ni en las revistas basadas en la evidencia, ni en laBiblioteca Cochrane, se puede recurrir a un artículo de investigación primaria o de revisión incluido en algunabase bibliográfica como MEDLINE o CINAHL, CUIDEN, etc.

Por ejemplo, en una búsqueda en MEDLINE, realizada en marzo de 2002, y empleando las palabras clave«nursing» y «transplantation» en los apartados del título o en del resumen, y utilizando como limitadores el perí-odo de 1997 a 2002 y las revistas de enfermería, se encontraron 79 artículos.

Entre los que destacan:· Uno sobre la experiencia de los pacientes con trasplante hepático (Del Barrio, M.; Lacunza, M.M.;

Armendáriz, M.C. y cols. «Pacientes con trasplante hepático: su experiencia en cuidados intesivos.Estudio fenomenológico». Enfermería Intensiva 2001; 12(3):135-145), y

· Otro sobre el destete del ventilador (Giménez, A.M.; Marín, B.; Serrano, P. y cols. «El destete del ven-tilador, objeto de investigación enfermera». Enfermería Intensiva 2001; 12 (1): 21-30)

Estos dos artículos, el primero un original y el segundo una revisión, se deben valorar de forma crítica. Estaes la tercera etapa de la EC: la valoración o lectura crítica que permite juzgar el rigor metodológico de la inves-tigación publicada.

Para ello se cuenta con el programa CASP, que enseña las habilidades para la lectura o valoración crítica, ycuya versión española es el CASPe. El CASPe, con sede en Alicante, organiza talleres en los que los participan-tes se familiarizan en el uso de las Guías para Usuarios de la Literatura Médica. Actualmente, estas guías se estánadaptando a enfermería y dentro de un año, posiblemente, se puedan traducir al castellano.

Las Guías son listas de comprobación formadas por 10 ó 14 preguntas adaptadas a diferentes: metodologías(cuanti y cualitativas), diseños y contenidos temáticos (tratamientos, diagnósticos, prevención, economía de lasalud, etc.).

Algo común a todas las Guías es la inclusión de tres preguntas clave:· «¿Son válidos los resultados del estudio?». Esta pregunta principal incluye preguntas de eliminación y

de detalle que sirven, para decidir si se prosigue o no a la lectura del artículo y para analizar los puntosfuertes y débiles de la metodología, respectivamente.

· «¿Cuáles son los resultados?». Si los resultados se evalúan como válidos, es importante saber cuáles sony qué significan. Por ejemplo, si la intervención es efectiva, ¿cuál es la magnitud del resultado?, ¿cuál essu importancia clínica? Para esto se dispone de otras preguntas.

· «Los resultados obtenidos, ¿son extrapolables a nuestros pacientes?». Se trata de decidir si los pacientesque participaron en los estudios analizados son suficientemente similares a nuestros pacientes y si losbeneficios de la intervención superan los posibles inconvenientes.

La VC de la investigación nos conduce a la aplicación de la mejor EC que es la cuarta etapa de la EC. En éstase formulan consejos individualizados o recomendaciones basadas en las Guías de Práctica Clínica (GPC) o eninformes de las AETS.

Las GPC son recomendaciones desarrolladas de forma sistemática, que ayudan a profesionales y usuarios, atomar decisiones referidas a las medidas preventivas, diagnósticas o terapéuticas más apropiadas a su problemaconcreto.

Pero lo cierto es que las decisiones que se toman en la práctica asistencial, no sólo han de tener en cuenta lasconclusiones de la investigación sino que también es de gran valor la experiencia profesional. Por ejemplo, aun-que la investigación confirme que una técnica o procedimiento es el óptimo, si la enfermera no tiene ningunaexperiencia en su aplicación, debería descartarla hasta que adquiera la práctica suficiente.

Por otro lado, las preferencias del paciente basadas en sus conocimientos, experiencias inmediatas, valoresetc., también son importantes. Por ejemplo, en la educación sanitaria o en el cumplimiento de unas pautas pre-ventivas o terapéuticas importa la cultura a la que pertenece el paciente, su estilo de vida, creencias religiosas,etc.

Finalmente, los recursos materiales disponibles pueden facilitar o impedir una actuación sanitaria, aunqueésta sea la indicada por un ECAA, esté en concordancia con la experiencia del profesional y en sintonía con las

ENFERMERÍA BASADA EN LA EVIDENCIA CIENTÍFICA — María Teresa Icart Isern 69

preferencias del paciente, sino contamos con los recursos necesarios tendremos que actuar al margen de la inves-tigación.

La quinta y última etapa de una práctica basada en la EC consiste en evaluar la actuación sanitaria.Si se tuvieran que resumir las dificultades y problemas expresados por los participantes en talleres sobre

aprendizaje y enseñanza de la enfermería basada en la EC destacarían los siguientes:· Necesidad de formación en bioestadística, epidemiología, investigación cualitativa y manejo de bases

bibliográficas. · Necesidad de contar con recursos informáticos, documentales, de espacio y tiempo adecuados. · Falta de investigación primaria en temas de enfermería que proporcione pruebas o EC.

No obstante, en estos talleres, los participantes reconocen que una práctica basada en la EC tiene ventajascomo:

· Estimular el autoaprendizaje continuo, que es imprescindible para estar al día en los avances que ofrecela investigación. En ese sentido, cabe resaltar que lo importante, no es acumular conocimientos sino,aprender a manejar las herramientas que permiten su constante actualización.

· Fomentar el trabajo pluridisciplinario, porque el desarrollo de las etapas de la EC exige de la colabora-ción de todos los profesionales implicados en el proceso de atención, pero también precisa de la ayudade profesionales de otras disciplinas (documentalistas, economistas, epidemiólogos, sociólogos, etc.)Además exige de la participación y la corresponsabilidad de los pacientes, usuarios, o consumidores conlos que se instaura la cultura del cliente y del proveedor.

· Establecer unos estándares de calidad que aseguren al profesional que actúa según la investigación másactual y rigurosa que deja en un segundo plano la costumbre, la tradición y la opinión de supuestos exper-tos.

Y para acabar una última reflexión:Una práctica enfermera basada en la EC promueve la utilización consciente y crítica de la investigación más

reciente, pero no sustituye ni la experiencia profesional, sino que la guía a la aplicación de unos cuidados deexcelencia a un paciente trasplantado que es encuentra en una situación clínica y personal compleja e intransfe-rible.

ENFERMERÍA BASADA EN LA EVIDENCIA CIENTÍFICA — María Teresa Icart Isern70

Bibliografía

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ICART M.T.; PULPÓN, A.M.Y ICART, M.C. «La práctica enfermera basada en la evidencia científica: de la valo-ración crítica a la aplicación de la mejor evidencia científica disponible». Enfermería Clínica 2001;11:166-171.

MARZO, M.; ALONSO, P. Y BONFILL, X. «Guías de práctica clínica en España». Med. Clín. (Barc) 2002; 118(Supl 3): 30-35.

ICART, M.T. «La evidencia científica: estrategia para la práctica enfermera». Rev. Rol. Enf. 1999; 22 (3):184-190.

ENFERMERÍA BASADA EN LA EVIDENCIA CIENTÍFICA — María Teresa Icart Isern 71

7. BIOÉTICA EN LA DONACIÓN Y EL TRASPLANTEDE ÓRGANOS

DR. OCTAVI QUINTANA TRIAS

Presidente del Comité de Bioética del Consejo de Europa.

esde hace unos años todo el mundo habla de ética y, en especial, en el mundo sanitario. No es sorprenden-te porque los ciudadanos desconfían de las instituciones y la confianza y la credibilidad es un problema de valo-res. En sanidad los valores juegan un papel determinante en las decisiones que se toman por pacientes, profesio-nales, gestores y políticos. Los loables esfuerzos de la medicina basada en la evidencia para introducir la razónen las decisiones que toman los profesionales no pueden obviar que los valores las condicionan en buena medi-da. Lo racional no es excluir de las decisiones lo irracional, y los valores a veces lo son, sino tener en cuenta quelo irracional influye en ellas.

El papel de la ética es intentar aflorar los valores que subyacen en muchas decisiones y buscar los argumen-tos que los sustentan.

Los trasplantes de órganos son un paradigma de cómo los valores juegan un papel crucial en las decisionesque se toman en sanidad. Son paradigmáticos porque tratan de vida y muerte, porque son una tecnología depunta, porque hay escasez de órganos y se obtienen por solidaridad. Los transplantes reflejan bien muchas de lasfascinaciones de la cultura occidental y de sus valores en este fin de milenio.

I. La fascinación de los trasplantesLos trasplantes son una tecnología que ejerce una enorme fascinación sobre el público y sobre los medios de

comunicación, lo que viene a ser lo mismo, porque reúnen una serie de características de nuestro sistema de valo-res.

1. En primer lugar se trata de una tecnología de punta y de mucha intervención. En nuestra sociedad valemás actuar que no actuar y lo que se espera de los profesionales es que actúen. A veces la actuación tienemucho riesgo y lo prudente es no actuar pero la prudencia tiende a provocar frustración. Los trasplantesson tecnologías de gran intervención y esto les confiere mucho prestigio.

2. En segundo lugar, en nuestra sociedad, una intervención que dé mucho beneficio para pocas personastiene prioridad sobre intervenciones que produzcan un beneficio más pequeño pero para muchas perso-nas. Los transplantes recuperan a personas que, o no tienen ninguna alternativa, o la tiene mala. Lostransplantados reciben un enorme beneficio aunque no cabe duda que son muy pocas personas y consu-men muchos recursos

3. En tercer lugar los trasplantes tratan de vida y muerte. El trasplantado vive gracias al trasplante sin elcual moriría. Por extensión se crea la ilusión, tan extendida, de que la muerte se puede posponer indefi-nidamente, es un problema de tecnología. Conforme los órganos vayan fallando se van reemplazando porotros y se alcanza la inmortalidad. En realidad la creencia de inmortalidad nadie la explicita como talpero se cree que cualquier problema médico va a tener solución, son tecnología adecuada y los transplan-tes contribuyen a alentar esta fantasía.

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4. En cuarto lugar los trasplantes tiene mucho que ver con la identidad. El trasplantado lleva los órganos deotra persona y una creencia popular sostiene que con el órgano el donante transfiere también su identi-dad de modo que un receptor que hubiera recibido varios órganos acabaría siendo otro. Tanto el cinecomo la literatura han desarrollado estas ideas en historias en las que, por ejemplo, el receptor de lasmanos de un ladrón se convertía en un ladrón a pesar suyo.

5. Por último y este es un punto crucial los órganos son escasos, insuficientes para cubrir la demanda quehay y que no hará si no aumentar en el futuro. Los xenotrasplantes plantean problemas de seguridad muyimportantes y, por el momento, no son más que una técnica experimental sobre la que hay objecionesincluso para la investigación, lo cual es desde mi punto de vista exagerado, pero en cualquier caso esta-mos lejos de que se pueda considerar una fuente de órganos. El cultivo de líneas celulares madre (stemcells) a partir de células embrionarias para producir tejidos y órganos está en una fase muy prematura yplantea problemas éticos por utilizar embriones como origen de las células. En consecuencia, ninguna deestas dos fuentes alternativas de órganos son viables hoy ni en un futuro próximo. De ahí que los órga-nos solo se puedan obtener de cadáver y en mucho menor número de vivo, especialmente en nuestro país,aunque en algunos países escandinavos las donaciones de vivo son mas frecuentes y hay una tendenciaen otros lugares de ser cada vez permisiva con este tipo de donación, a pesar de los problemas éticos queplantea.

6. Todo sistema sanitario funciona por solidaridad, los sanos pagan por los enfermos y cuando el sistemase financia por impuestos, los ricos por los pobres. Pues bien en el caso de los transplantes esta solidari-dad se manifiesta de forma muy relevante y así unos donan órganos para que otros puedan vivir. Antesde profundizar en la donación merece la pena detenerse en la gran solidaridad de la sociedad con losenfermos que no muestra con otros grupos vulnerables como los pobres. La razón probablemente estri-ba en que con otros grupos vulnerables la mayoría no tiende a identificarse porque el riesgo de pasar apertenecer a uno de estos grupos es pequeño mientras que todos sabemos que un día u otro enfermare-mos y pasaremos a necesitar la solidaridad de los demás.

II. La donaciónLa donación es la forma de obtener órganos para transplante y por sus características goza de un gran presti-

gio en nuestra sociedad, en gran parte porque tiene la confianza de la gente, confianza conseguida por basarse enunos requisitos irreprochables. Estos requisitos son tres la gratuidad, la voluntariedad y el anonimato.

La gratuidadEl cuerpo humano es res extra commercium. Este principio, sobre el que hay amplio consenso en nuestra cul-

tura, explica que la única forma de obtener cualquier material humano, con la excepción del pelo y tal vez laorina, sea de forma gratuita. Del mismo modo está prohibida la esclavitud y el pago en la adopción de niños. Apesar de este consenso quedan algunas cuestiones por resolver. La más obvia es la prostitución y si no se prohi-be mas firmemente es, en parte, por un cálculo utilitarista, porque las consecuencias de una prohibición estrictaacaban perjudicando sobre todo a las prostitutas. Por otra parte, y esto también es aplicable a los transplantes, sepuede argumentar que si uno está muriendo de hambre y vender su cuerpo o una parte, le ayuda a sobrevivir, esrazonable que lo haga. Tal vez sea más importante intentar garantizar que nadie pasa hambre que el principio deres extra commercium.

Otro ejemplo complejo es el de la retribución de gametos. Por ley esta prohibido comerciar con ellos en sin-tonía con el principio que se ha enunciado. No obstante, se pagan tanto los masculinos como los femeninos. Laforma de superar esta contradicción es interpretar que no supone lucro para el donante, si no que se paga paracompensar por las evidentes molestias que comporta la donación, especialmente la de ovocitos.

Salvo estas excepciones, puede afirmarse que el principio de res extra commercium se respeta escrupulosa-mente y, en el caso de los transplantes, no es aventurado afirmar que así es. Es más, para que la confianza de lagente no se deteriore es preciso respetarlo estrictamente.

La voluntariedad

BIOÉTICA EN LA DONACIÓN Y EN EL TRASPLANTE DE ÓRGANOS— Octavi Quintana Trias74

La donación debe ser voluntaria. Esto exige que el donante sea informado previamente de todas las cuestio-nes relevantes y de las que desee conocer, da su consentimiento. Dado que las donaciones son en su mayoría decadáver y es difícil obtener el consentimiento de ellos, la mayor parte de países han adoptado legislaciones enlas que se asumen dos posturas radicalmente distintas. Una defiende que todos los ciudadanos son donantes, amenos que se hayan manifestado en contra. La otra asume que ningún ciudadano es donante, a menos que sehaya apuntado a donante. Naturalmente tomar una postura u otra no está basado más que en valores, los propiosde cada sociedad. En España se ha adoptado la primera, es decir que todos somos donantes, a menos que lo haya-mos manifestado antes de fallecer, y de esta manifestación es depositaria la familia. Por esa razón se le consul-ta antes de extraer un órgano y la familia se puede oponer no porque no lo desee si no con el argumento de queasí lo manifestó el paciente en vida.

La donación de vivo, en cambio, no abre ningún problema de interpretación porque el donante tiene que darsu consentimiento expreso y por escrito. No obstante plantea dos problemas que la han desaconsejado en España.El primero es que la donación de vivo se presta a que existan compensaciones entre donante y receptor, es decir,a vulnerar la gratuidad de la que hablamos anteriormente. El segundo, es que en nuestra sociedad en la que lafamilia juega un papel tan importante si hay una persona que precisa un órgano (riñón) se ejerce una presión,muchas veces intolerable, sobre los potenciales donantes de la misma familia, es decir sobre su voluntariedad.En nuestra sociedad se aceptaría mal que una persona denegara donar un riñón a un familiar cercano que lo pre-cisa para vivir. La única forma de preservar la voluntariedad, en este contexto, es preguntar a cada uno de losposibles donantes y en privado su voluntad para donar. Si alguno no deseara donar, el profesional puede argu-mentar que la persona no es donante por sus características inmunológicas, por ejemplo.

El anonimatoEl anonimato es fundamental para que no haya una presión de donante a receptor y de receptor a donante. La

presión de donante a receptor ya se ha analizado y la de receptor a donante puede ser incluso peor porque obli-ga a un agradecimiento de por vida. Aunque es frecuente que el receptor se sienta agradecido al donante es pre-ferible mantener el anonimato para prevenir posibles abusos.

Criterios de muerteLa mayor parte de los órganos provienen de donantes fallecidos. Es, por tanto, imprescindible saber que es la

muerte para poder determinar quien está muerto. Es muy difícil definir la muerte porque no hay una de vida que no tenga excepciones y una definición no

puede tener excepciones.Por otra parte, sabemos bien cuando alguien está muerto y cuando alguien está vivo, pero el momento que se

pasa de uno a otro no está tan claro y por eso se ha establecido una convención para determinar el momento dela muerte. La convención y los criterios que de ella se derivan dependen básicamente de la tecnología de la quese disponga. Cuando la tecnología que existía era la de auscultar el corazón l, la muerte se determinaba cuandoel corazón se detenía. Ahora que sabemos que el cerebro es el órgano rector y que cuando cesa su actividad lamuerte es irreversible, medimos la actividad cerebral y cuando ya no existe decimos que la persona ya está muer-ta.

Si dispusiéramos de aparatos que pudieran medir la actividad del tronco cerebral y, sobre todo que pudieransuplir sus funciones los criterios de muerte, tal vez, cambiarían de nuevo. Cabe, incluso la posibilidad que lasociedad decidiera que no es preciso que el donante haya muerto para poder donar los órganos y que basta conque tenga las funciones cerebrales dañadas de forma irreversible. No tendría nada que ver con los criterios demuerte sino con un cambio en los valores de la sociedad en la obtención de órganos.

Lo fundamental es entender que la discusión de cómo obtener los órganos no es técnica si no de valores dedecidir quién y en qué circunstancias va a ser donante.

Distribución de órganosHasta los años 60, los pacientes con insuficiencia renal estaban condenados a morir. Con la aparición de las

primeras máquinas de hemodiálisis los pacientes sobrevivían un tiempo más pero como había mas pacientes quemáquinas hubo que establecer prioridades entre ellos. En EE.UU., que es donde primero se planteó el problemacrearon un comité que establecía prioridades en función de las características personales y de sus responsabili-dades. De este modo tenía prioridad una madre de familia sobre un ladrón, por ejemplo. Sin embargo las listas

BIOÉTICA EN LA DONACIÓN Y EN EL TRASPLANTE DE ÓRGANOS— Octavi Quintana Trias 75

elaboradas con este criterio eran siempre muy discutibles y atentaban contra la dignidad humana, si es que estaes predicable para todas las personas. Se abandonaron estos criterios y se elaboraron criterios técnicos que no seaplicaron porque pronto hubo máquinas para todos los que las precisaban. En realidad el escándalo que se orga-nizó fue tal que la hemodiálisis es la única prestación a la que tienen derecho todos los americanos por el siste-ma público.

Cuando los transplantes se convirtieron en una alternativa terapéutica, la escasez de órganos volvió a plante-ar el problema de establecer prioridades, con el agravante de que la escasez de órganos no puede resolverse com-prando más máquinas.

En todos los países el problema es acuciante e, incluso en España, el país que lo tiene mejor resuelto porquetiene la tasa mas elevada de donaciones del mundo, hay más demanda que órganos.

La forma de abordar esta espinosa cuestión ha sido recurrir primero a los criterios médicos. Sin embargo suce-de que estos también están cargados de valores. Supongamos el criterio de rescate, criterio médico donde loshaya. Por este criterio se ordenan los pacientes de mas grave a menos grave. Los más graves van antes y natu-ralmente los transplantes tienen resultados no muy buenos porque los pacientes estaban muy fastidiados. Por otraparte, los que tienen que esperar se van deteriorando con el tiempo porque la hemodiálisis no es un procedimien-to inocuo y la enfermedad, con el tiempo, puede ir progresando. En fin de cuentas lo que sucede es que lospacientes transplantados tienen resultados subóptimos por su estado en el momento de intervenirse. Una alterna-tiva es utilizar otro criterio también médico, como es de la viabilidad. Por este criterio irán primero los que esténmejor, es decir los que vayan a tener mejores resultados. Naturalmente los mas fastidiados se van a posponer porlo que puede suceder que, o bien fallezcan, o que vayan deteriorándose progresivamente porque la espera nosuele beneficiosa para estos enfermos. De ahí se deduce que el que no sea transplantado al poco tiempo de entraren insuficiencia renal tiene pocas probabilidades de serlo nunca porque siempre habrá alguno más viable porquelleve menor tiempo esperando.

Son dos criterios médicos pero que producen efectos contrarios en la lista de espera porque la invierten. Enrealidad lo que intervienen son los valores porque los criterios médicos están impregnados de valores. El crite-rio de rescate da prioridad a los más fastidiados, valor que goza de mucho apoyo en sociedad. El criterio de via-bilidad prioriza los buenos resultados, valor que también goza de amplio respaldo social.

En la práctica se combinan ambos criterios, mas el tiempo que llevan esperando a los que se añaden los deedad y de peso que se justifican por criterios médicos de compatibilidad. Sin embargo, operan otros criterios quese apoyan en valores que difícilmente pueden argumentarse. El más importante es el geográfico. Aunque hay quereconocer que puede aumentar la tasa de donación no tiene base médica, ni por supuesto de valor defendible. Enocasiones se utiliza la edad para excluir definitivamente de la lista de espera, valor discutible porque todos losancianos no son iguales. Menos justificable todavía es excluir por determinados estilos de vida con todo lo queconllevan de estigmatización.

III. Solidaridad restrictiva. Cabe preguntarse por qué el excelente sistema que disponemos para los transplantes prácticamente solo fun-

ciona para riñón e hígado pero no para corazón, para sangre y para muchas otras prácticas asistenciales. En efec-to tenemos tasas bajas de transplante de corazón comparadas con las de los países de nuestro entorno y, no obs-tante tenemos las mejores en riñón e hígado. Asimismo la tasa de donación de sangre es también baja. Hay quesospechar que no es que seamos solidarios con un tipo de enfermos y no con otros si no que el sistema ha inver-tido muchos recursos en un tipo de atención que conviene a todos los que intervienen porque da prestigio, resul-tados y satisfacción a una forma de ver y entender la sociedad y, en definitiva, aun sistema determinado de valo-res.

Los transplantes son un ejemplo claro de cómo los valores operan en las decisiones en sanidad y cómo con-forman un sistema sanitario tal y como lo conocemos. Los cambios deseables en el sistema tienen que venir, porende, a partir de un cambio en los valores.

BIOÉTICA EN LA DONACIÓN Y EN EL TRASPLANTE DE ÓRGANOS— Octavi Quintana Trias76

8. ÚLTIMAS APLICACIONES TECNOLÓGICAS: GESTIÓNDE INFORMACIÓN. NODOS DE COORDINACIÓNINFORMÁTICOS. APLICACIONES WIRELESS. APLICACIONES WEAR. TELEPRESENCIA

DR. JOSÉ MANUEL GIRONÉS

Profesión de la Universitat de València

ermítanme precisarles de qué no voy a hablar:No voy a hablar de aplicaciones o productos, porque existen especialistas, por ejemplo el proyecto MAIN,

elaborado aquí en Valencia, y serían mucho más precisos para esto.Tampoco voy a hablarles de la información de la salud. Probablemente casi todos Uds reciban el informe

SEIS de la Sociedad Española de Informática en la Salud, que no solo hace congresos específicos, sino que, ade-más, produce unos materiales sumamente recomendables, para quienes estén interesados en esta materia.

El tercer aspecto que tampoco voy a tratar, contra toda apariencia, es sobre los protocolos habituales que rigenen los grandes centros, con las atribuciones y límites de la enfermería, la dotación o formación informática delcolectivo o los sistemas de calidad.

Estamos en un congreso de enfermería, entre especialistas de muy alto nivel, por lo que llevo oído, y no voya ser tan temerario de entrometerme o pretender administrar, a los maestros, magisterio.

Trataré de volcarles, con el apoyo de algunas imágenes y esquemas, una visión global, acerca de lo que se nosviene encima, para darle magnitud y sentido a ciertos segmentos de la llamada «revolución digital» que quizásya les suenen o nunca hayan oído, pero que sin duda serán de provecho para ajustar el rumbo en su quehacer per-sonal y profesional. Pongamos el reflector o fanal en la proa de la barca para escrutar las olas que vienen y deje-mos de colocarla en la popa donde solo ilumina a las olas que ya se han ido.

Lo primero que vemos en esta transparencia de INGRA (Figura 1) es una eclosión, como una especie de car-casa en que aparecen, todos los aspectos concernidos, partiendo del enfermo y de su historia clínica, que sería

aquí el ángulo inferior derecho, en los que hay unos pun-tos que tienen que ver con el proceso de informatización.

La revolución digital afecta a los sistemas en su con-junto, afecta a las personas aisladamente, afecta a loscentros.

Entonces ¿de qué vamos a hablar?Pues vamos a hablar de «por qué es una lástima que

se escribiera el Corán...» en aquel momento. De por quéhay algunos conceptos que valdría la pena repasar jun-tos, sobre las personas que trabajan en ese mundo tan crí-tico como el de la salud y por ello tienen el prestigiosocial que en la ponencia anterior ha sido muy bien for-mulado. Y por último, tenía preparados unos pequeños

refranes del Quijote, caracterizados por su sabiduría y también por su gracia, de no poco provecho también ennuestro asunto.

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Figura 1.

Lo primero. El Hospital del futuro dicen que será: un gran ordenador, un perro y una enfermera. ImagínenseUds. La Fe actual, donde todos los pacientes van entrando por las rampas de delante y el hospital de verdad estádetrás. Será un grandísimo ordenador tratando a los enfermos y ... un perro, para que ningún médico se acerquea tocar el ordenador, porque el final de la tecnología es mágia y lo va a estropear, y una enfermera para alimen-tar al perro.

Ese gran ordenador, digamos que es la plasmación, y en este momento ya empieza a estar muy próximo a nos-otros, antes era fanta-ciencia, Había películas como Metrópolis y otras, que nos avisaban de un futuro lejano,como 2001 una odisea del espacio etc. en el que se pondrían formular unos retos que ya están muy cerca de sertangibles para nosotros.

Uno de los primeros detalles que quisiera negociar con Uds. es que revisen el concepto de robot. Viene delcheco y quiere decir esclavo. El golem es otra cosa, es el homusculus, alguien que sería como yo consciente de

su propia identidad, aunque lo he creado yo. Entonces ahí lo primero quehay que hacer es no fiarse mucho y en eso pongo un ejemplo, porque lo quellevamos entre manos, es diferente de todo lo inerte, sean patologías, seancuerpos (Figura 2). Parece que lo que llevamos entre manos... y yo creo queesto es una de las razones que lo justifican.

Esto es un robot. Bueno esto es un robot como el que se está subastandoahora mismo en Internet porque esta a la venta. Ya saben que acaba decomercializarse uno.

Un robot para nosotros es siempre algo que tiene ojos y que tiene orejas.Bueno, a parte de que el ojo es un poema maravilloso, el ojo no es ni siquie-ra humano, es previo. Ni siquiera es terrestre. El ojo nace debajo del mar, ysi empezamos a pensar porqué nace el ojo y a explicarlo, y que función des-arrolla, pues, la verdad es que tendríamos, como decían antes, hasta el jui-cio final por la tarde.

Golem o robot, la deferencia de lo que el hombre está ya atreviendo apensar que es posible es la posibilidad de crear inteligencia, capaz de for-mular su propia identidad y después... máquinas que nos ayuden para susti-tuir los esfuerzos en trabajos forzados, que la vida de loas generaciones quenos precedieron parecen vidas esclavas de trabajos forzados, salvo para unaexigua minoría.

He aquí un ejemplo reciente de una pierna robotizada. Aquí el concepto de robot es estrictamente literal. Esdecir, este señor que le falta una pierna tiene ahora una máquina que va a trabajar supliendo la pierna que le falta.Es evidente que era un cojo porque tiene un zapato de cada color. Eso no se le ocurriría a nadie que no fuera cojo.

Entonces en la fantasía viene el (cibor) la robótica y dice «el cerebro es otro mecanismo de relojería». Si, si,como todo, pero depende del grado de sutileza del que estemos hablando. ¿Por qué? Volvamos a la definiciónUn robot lo pensamos siempre como instrumento capaz de sustituir en la función a un humano. Pensamos en laaspiradora.

La de cubrir ¿podría ser una función? ¿Y la de cubrir una mujer? Bueno pues un robot puede cubrir a unamujer muy bien, pero a lo mejor una sábana de seda la cubre mucho mejor. Entonces pienso en el robot, muchomás próximo a la sábana. Esto dicho así parecen simplezas, pero Henri Laborit tenía muy investigado que losanimales antes se abrazan al cuerpo de una madre, con las ubres secas, pero que tiene el tacto aterciopelado, por-que imita la piel de los monos con que experimentaba, que una madre de alambre, como hemos visto en el robotde la pierna, con unos alambres con dos ubres llenas de leche tibia. Estamos hablando mucho más de textura quede otros elementos.

O sea que habíamos cubierto a una mujer y ahora tenemos el momento histórico en el que el espermatozoi-de, blanquito, ha penetrado en el huevo. Entonces ¡Zas! nos desconcertamos porque resulta que cubrir significa-ba dos cosas completamente distintas: una cubrir el cuerpo y otra cubrir bíblicamente, que es otra cosa. Y enton-ces lo primero que hay que hacer es ver los niveles de sutileza. Una sabana es un robot sencillo, la seda adapta-da a la piel del cuerpo como bulto... luego, si es potable, la llamaremos lencería. Ese es un nuevo concepto.Hemos entrado en el concepto que la informática llama «wear» o «potable», «ponible». Wear quiere decir quenos vamos a poner en la chaqueta el teléfono móvil, que será la manga. Por cierto que vamos a reaprovechar losbotones de las bocamangas. ¿Sabrían ustedes decirme por que llevamos botones en las bocamangas si resulta queno abren?

ÚLTIMAS APLICACIONES TECNOLÓGICAS: GESTIÓN DE INFORMACIÓN — José Manuel Gironés78

Figura 2.

Los caballeros llevamos botones... (ahora se lo explico) pero quiero que entiendan que toda la historia essiempre la sucesión de aplicaciones que pierden sentido, con el paso del tiempo pierden sentido, y estamos aquí,en esta sesión, precisamente para contrarrestar. Precisamente para repescar el sentido de lo que se nos viene enci-ma..

Resulta que en los ejércitos luchaban buscando la eficacia de la disuasión o de la sorpresa (se lo cuento muyrápido, para no consumir su tiempo). Pues luchaban por dos técnicas, o por mimetismo y entonces se camufla-ban como si fueran ramas o árboles para no ser detectadas y poder sorprender en el momento oportuno, o al con-trario mediante un despliegue espectacular de sus tropas para impresionar al enemigo. Anoche veía, en la televi-sión digital, Barry Lindon, y si lo recuerdan donde los ejércitos cubren todas las colinas y van impresionante-mente vestidos, llevan gorgueras y puñetas y como hacia mucho frío y a Federico de Prusia no le gustaba quesus soldados se sonaran los mocos con las puñetas, lo que las ponía pringosas y ya no causaban el efecto previs-to, y como era un obseso, pues les obligo a cerrar las bocamangas, poniendo los tres botones que aún llevamoslos caballeros en la chaqueta que hoy llamamos «americana».

¿De que nos sirven ahora esos botones? El botón de en medio es hoy (puede serlo perfectamente) una cáma-ra mentirosa que, con ese tamaño, nos sirve para detectar (como de hecho acaba de ocurrir) que la ultima missEspaña, en Alicante, era un fraude. Entonces el botón de en medio en las chaquetas, fíjense mucho, tan inútilcomo estaba, puede que ya no sea un botón sino una cámara microscópica, como las que se usan para la llama-da «cámara oculta».

Bien, el concepto de wear, solo voy a dar unas pinceladas en plan impresionista.Bueno, lo más importante de todo son las comillas... Resulta que nosotros no solo somos cuerpos y como la

palabra cubrir tiene dos sentidos y como enfermería y enfermeras viene justo de las comillas, de las comillas quese escribieron al mismo tiempo que el Coran. Solo que se escribieron en Sevilla y por eso he hecho la mención,luego lo veremos.

¿Qué es la telepresencia? Pues estar donde antes no alcanzábamos. Concretamente el webcamer o la enfer-mera camer.

¿Qué es el webcamer? Pues una vez que llevas aquí la cámara, la llevas como si fuera este micrófono. Unamochilita y un ordenador portátil, entonces va al Corte Ingles y se acerca por tí y entonces desde casa la señoraque tiene una pantalla..., hace la compra (por cierto que la pantalla esta ahora en el televisor pero estará prontosobre la lavadora, el frigidaire o en cualquier pared. Hay un proyecto KSIGUER, del cual les hago gracia, perosi alguien tiene interés por e-mail se lo pasaría, que el Instituto Tecnológico de Massachussets esta ahora mismoinvestigando, como concentrar de manera que sean unos universos gobernados por el usuario y una red integral.Todas las aplicaciones informáticas, no ya en enfermería, se aplican particularmente a campos muy específicos.Es muy específico el campo de los soldados. Los soldados son ahora robots andantes que son webscamer por-que llevan todos los instrumentos para teletransmitir desde la posición en que están. Y las enfermeras exactamen-te lo mismo.

¿Cual es el problema?La tecnología de los soldados pues que los aviones llevan sistemas que disparan mucho mas pronto de la capa-

cidad de asimilar que tiene un piloto al comprobar pantallas de ordenador para distinguir si tiene que dispararcontra un avión libio o no. Como paso en el golfo de Sirte. Que los chipers, digamos, eran aviones demasiadorápidos, de cerebro electrónico, para los pilotos que llevaban armaron un gran conflicto abatieron en tiempo deReagan. Bueno ya saben Uds. a que se llama fuego amigo, al hecho de que te disparen por la espalda tu propiamaquina. Es que es tu amiga, pero te mata por detrás. Por cierto que en las guerras desiguales del presente, lasprincipales bajas causadas en todas las tentativas que han tenido en Oriente Medio, desde la etapa de Clintonhasta la actualidad, Reagan, Bush padre, etc., han sido causadas por el fuego amigo.

Volvamos a la enfermera Camer, va a ser básicamente.... y ahí podría haber uno de los más catastróficos extra-víos de esta profesión, si cree que la tecnología consiste en que ella va a ser simplemente una lectora de datos.Y va con su barrita de código de barras viendo a los enfermos. Y ella hará «ris, ras», apuntara, le dirá al medico,como si fuera un mensajero, que también van todos con un instrumento puesto como si fueran el webcamer delCorte Ingles. No va por ahí.

¿A que llamamos complejidad? Resulta que nosotros pensamos que si vamos dar el brinco los errores en laciencia. La ciencia y la magia se separan, porque la magia hace las preguntas igual de legítimas que la cienciaporque hay un arco iris en el cielo, si es un capricho tan caprichoso que se les ocurrió decir que Zeus, el padrede los dioses tendría que ser el que había pintado el firmamento. Porque nadie se puede creer que el arco iris sea

ÚLTIMAS APLICACIONES TECNOLÓGICAS: GESTIÓN DE INFORMACIÓN— José Manuel Gironés 79

casual. Tiene que haber, y eso explica todo el origen de la mitología, etc. Porque a Zeus le ponen sentado sobreel arco iris y con los rayos. Porque era una maravilla que en un rayo al árbol, y cuando pasaba un señor a caba-llo... el rayo al caballero. Y entonces los antiguos decían, es que tiene puntería. Y entonces en la Odisea, que esla primera gran epopeya, digamos, de nuestro tiempo, solo que tiene más de 20 siglos, es el relato de la comple-jidad. Las preguntas son las mismas. Pero la magia responde por apariencia. Dice: veo que lo semejante afectaa los semejante, entonces cojo y me meto con la forma de esta chica y como la quiero perjudicar, cojo un alfilery «pam». Y entonces se hace así creyendo que por parecido nos trasciende el efecto secunda.... la pregunta de lamagia. Si lo que esta en contacto se contagia para lo malo, ¿por que no se contagia para lo bueno? Entonces elrey David, que era muy listo, dijo: carne joven en mi vejez, porque la carne joven hará que mi carne vieja reju-venezca.

Son unos curiosísimos principios que después la ciencia va resolviendo. Los cuatro humores primeros queestán maravillosamente contados en la medicina de la antigüedad es como pintar en el cerebro un mecanismo derelojería este que tenemos a la derecha es igual de grosero. Aunque creemos que ya estábamos en el plano...

Esta es una de las lonchas de jamón que les voy a mostrar, para que veamos el dialogo. Si yo fuera capaz decontarles, que esta siendo investigado, haría una pausa en este momento, a ver si soy capaz después de recupe-rar este prodigio.

Tendría mucho interés en mostrarles lo que estamos ahora mismo viendo que es el cuerpo como sección dedetrás.

En este momento la medicina, auxiliada por la enfermería y por las enfermeras tiene dos tipos de problemas.Hay un primer problema que es el tratamiento físico directo de lo material. Luego tiene esa cosa de las (inmate-rial), que se refiere que cuando a uno le dan regalada, por un trasplante, una porción más de vida. Un trasplanteno es más que una prorroga.

A ver si les puedo mostrar de que se trata. Este es un cuerpo. Lo van a ver a mucha velocidad. Luego nos entretendremos.Este es un cuerpo, cortado en rodajas de arriba abajo. De la cabeza a los pies. Se ha establecido en dos mil

milímetros una serie de lonchas. Van las piernas desapareciendo, pasan las rodillas, luego vendrán los pies.Bueno, pues igual que Uds. hacen.

Vamos a ver, por ejemplo, lo que tengo aquí.Estábamos en el cerebro como compleji-

dad. Entonces podemos ir viendo en queconsistía la medicina.

Hemos pasado el cuello, luego van loshombros. Empiezan a aparecer los troncosde los brazos. Ahora se hacen autónomos.Ahora aparece el corazón, y han aparecidootras cosas. Entonces vamos viendo cadauno de los órganos en un estado de precisión(Figura 3). Esto es muy grosero, porque alampliar la pantalla... éste es un señor. Se veque es un hombre, por lo que le ha crecidoentre las piernas, entonces los muslos, queson el jamón paparica, las rodillas, al final

las piernas, luego aparece la formación del pie y luego desaparece porque pisamos por toda la extensión de laplanta.

Bueno, fíjense Uds. en cuanto al grado de sutileza, todo lo que es jugar con el cuerpo humano en estos térmi-nos.

Esto, no solo lo van a tener los hospitales.Están los recursos abiertos, que Uds. por gusto se lo pueden bajar de la red, para ir sacando todas las impli-

caciones de lo que estaba en juego.Nos habíamos quedado aproximadamente aquí. Hemos visto solo el corte vertica, ortogonal, milímetro a

milímetro de un cuerpo humano. Resulta que el cuerpo también esta adyacente y se tumba, y se corta en distin-tas posiciones.


Figura 3.

Esto es un experimento que empezó con un preso de una cárcel americana que como estaba condenado amuerte, acepto que su cuerpo fuera cortado en lonchas de charcutería. Luego para hacer esos cortes ya no se nece-sita hacer, físicamente, laminas. Esto significa que estas tecnologías podrán operar pronto en ese robot automá-tico Cuando pasa un paciente igual que le miran el iris nada más en este momento, de aquí a dos años, la iden-tificación y los datos de la historia clínica. Cuando digo que un hospital, una banda pasando por una serie deescáneres o de ordenadores y detrás, abrá solo un gran robot. El ordenador el perro y la enfermera es una guasa,pero de alguna manera hay que apuntar aun a que velocidad se va a producir este proceso de ampliación.

Entre otras cosas, escribí un articulo, no hace cuatro años, diciendo que la esperanza de vida es para los jóve-nes que tienen tres siglos en su carné de identidad, que han nacido en los últimos años del siglo XX, y como suesperanza de vida es de 104 años, van a tener algo del siglo XXII. Pues hoy en el mismo articulo tendría que ponerque ya tienen una esperanza de vida de 115 años.

¿Qué quiere decir que el carácter expansivo.....?Bueno aquí vemos un poquito más. Aquí vemos una de las posiciones en tórax y brazos pero para patologías

etc. Esta es la de la pelvis.Volvemos ahora aquí, invirtiendo el tema. Al decir complejidad, ¿qué es lo que nos estamos jugando?Bueno, en principio hay un tema fundamental. Antes ya se ha tocado pero de una manera muy reglada y sis-

temática. Y ahora quiero decir de manera provocativa y abierta, para que Uds. se lo mastiquen. La gran meta eneste momento es la voluntad extropica y la conciencia extropica. Es decir, que cosas se pueden formular fueradel cuerpo.

Si a Diógenes le dijéramos que se le puede transplantar un órgano. Diógenes, el sabio del tonel, diría: ...y paraque.

Para que Ud. viva más. Pues lastima porque hay unas filosofías de la vida en las que el reto de la madurez escomprender hacia donde vas, mucho más que la juventud, es una expectativa de posibilidades abiertas. Entoncesel hombre, no solo ha dejado de ser un bípedo animal, técnicamente hablando y fisiológicamente. Sino que lehan pasado unas cuantas cosas mas, que también van a estar en juego. Porque así como la tecnología avanzo, pri-mero las leyes físicas, costo casi 18 siglos resolver las maquinas con energía ajena.

Las maquinas de Arquímedes, la revolución del vapor consigue al final sustituir la fuerza humana por unamáquina de tareas pesadas, una técnología que costó 18 siglos. Después en el siglo XIX es la ciencia la que seexpande en si y al final del siglo XX el hombre es el individuo, el sujeto, el que esta al otro lado del microscopioel que pasa a ser materia de transformación, de mutación. El cambio realmente es el indivíduo que pasa a sermaterioa de transformación.

Otra pincelada muy rápida: no toda información en bips es señal, la mayor parte es ruido. Ruido es una rayamal sintonizada, salir de los carteles.

Los posters me han dejado absolutamente iluminado de ver la eficacia que tienen Uds. para decirse cosas.Pero hay muchos carteles que no nos interesan, son ruido.

No es lo mismo una señal sin interpretación que la información. Una información tiene ya su sentido porquetiene un contexto y pasa a ser conocimiento cuando nosotros eso lo apoyamos sobre los precedentes y hacemosla secuencia comprensible y es sabiduría cuando nuestras propias respuestas fundamentales de lo que se llamalas postrimerías, etc. Es felicidad el resultado final.

Primero te quedan seis años de vida. Pues muy bien. Bueno ¿y que?Mi abuelo presento a mi primo, catedrático de Derecho Civil de aquí de Valencia, Vicente Montes, quien era

jovencísimo, lo cogía mi abuelo, con su azada y su blusa negra, lo traía del brazo y decía a sus compañeros cam-pesinos: fijaros si será listo este chico que con un papel y un lápiz se gana la vida. Era abogado. Para mi abueloeso era un malabarismo.

Mi abuelo cuando llego a los 75 años, le dijo a mi hermano Luis, el segundo, «creo que voy a morir este año».Era un hombre en pleno equilibrio con la naturaleza. Mi hermano escalaba el Benicadell, el Moncabrer y cuan-do le contaba sus proezas, mi abuelo decía «y ahí dalt ¿que has fet, has llaurat, has deçimalat, has escardat?»

Ninguna de las cosas del proceso que le entonaban en su contacto con la naturaleza había hecho allí arriba.Mi hermano había hecho una cosa muy humana, que es el acto gratuito. Pero sobre todo, cuando mi abuelo

dice que se va a morir en el año, porque el lo esta notando, se lo dice con la misma sabiduría, con el mismo equi-librio personal con el que Diógenes le dijo a Alejandro Magno: «apártate que me quitas el sol». Serás AlejandroMagno pero quitate un poquito porque estaba yo aquí tan ricamente.


Entonces, ¡ojo!, la búsqueda de ese equilibrio, la informática con toda su potencia nos aporta instrumentosvaliosísimos y confusiones peligrosísimas. No soy tremendista.

De todas formas la conciencia extropica podrá librarse de las servidumbres de la corporeidad.¿Qué es un pensamiento extropico? El señor Disney tenía tanto dinero que su voluntad pasaba más allá de su

muerte. El dinero es una de las cosas..., también los testimonios escritos del espíritu, etc. Lo único que supero ala muerte en el pasado fue la tradición oral, por un lado, que contaba cosas de gente que ya no estaba presente.La Odisea es un relato que se va contando y que alguien escribe. Yo ahora leo la Odisea (se la recomiendo) yvuelvo a estremecerme con los detalles de explicación de la condición humana.

Entonces la voluntad extropica quiere decir que el señor Disney cuando dijo: en los países comunistas nohabrá un Disney World, dijo que en Checoslovaquia no habrá un Disney, como en Paris o en Florida. Pero es queahora resulta que los países no son comunistas. Entonces la gente dice si en vez de interpretar un texto hubiéra-mos interpretado un algoritmo que seria una expresión que dice quiero que haya un sitio para hacer felices a losniños en todos aquellos países donde se respete la libertad. Esos países que no la respetaban ahora estarían encondiciones de aceptar, pero los notarios no lo admiten.

El señor Disney gasto parte de su fortuna en crionizarse, es decir que le congelen el cuerpo con la esperanzade recuperarlo como intuyan. Por cierto que también lo intuía Dalí de manera llamativa.

Una anécdota brevísima sobre Dalí. Estaba pintando el cuadro de la nieta de Franco sobre un caballo trans-parente y un periodista le pregunto: «¿Que le preocupa a Ud. maestro?». «Me preocupa el número de bips queme caben en la información de un cuadro». Entonces el periodista escribió: «Dalí esta muy preocupado con elnumero de vips [con v] que se pueden pintar dentro de un cuadro». Osea que el periodista, con esa luz que noscaracteriza, creía que Dalí estaba preocupadísimo por pintar hijas de Franco, nietas de Franco y de la duquesa deAlba. Eso a Dalí le traía al pairo. Lo que a Dalí le preocupaba y tiene un cuadro que es la primera (picseniza-cion) que es el cuadro de Lincoln y Gala mirando la bahía de Port Lligat que es según la distancia en la que vesel cuadro es una cosa u otra. Eso quiere decir que con el mismo número de bips (unidades informáticas básicas).Se puede hacer no solo una lectura de imagen sino varias. Bueno todo este tipo de preocupaciones digamos lainteligencia artificial y la inteligencia como complejidad y el sentimiento como uno de los niveles de compleji-dad, pronostica la llegada de robots, de estructuras de inteligencia.

En este momento los robots más famosos ni siquiera tienen ojos ni orejas. Son buscadores automáticos porinternet o sea que no son mas que algoritmos que si tu te llamas Paquita Pérez, dice todas las Paquitas Pérez delmundo y lo que han hecho para que te puedas mover por seis mil millones de mensajes que se están pasando aldía, mas mensajes ya que habitantes y con los miles y miles de paginas. Son maquinas que hacen muchas cosasahorrándole el esfuerzo a la persona humana.

El trasplante es vida prestada. Yo diría como la historieta de Josechu, que era un pescador de Pasajes en SanSebastián, que un día sale a pescar y de un golpe de mar, arrojo a Josechu a las olas y cuando estaba arriba de laola grita: ¡Virgen del Coro!, entonces se agarra al mástil y hasta que llegaron a la orilla. Cuando iba a SanSebastián iba a ver a la Virgen se arrodillaba ante ella y quería darle las gracias, pero la virgen le mira y no lehabla, entonces le cuenta al cura, quien le dice Josechu: la virgen con los ojos que te mira te esta diciendo «Loque te queda de vida regalo de la virgen es y ahora te toca hacer el bien». Y puso un restaurante porque para élconcepto de hacer el bien es enseñar a hacer la merluza y otras cosas.

British Telecom ha gastado mucho dinero ya en acumular memoria, palabras contadas.La chica de Afganistán. Han encontrado a la chica de los ojos verdes preciosos, después de la vida sufrida,

17 años mas tarde.Lo que hoy día sale en los periódicos y dice que la ciencia médica es capaz de sorprendernos son estos ele-

mentos clave, cargados de implicaciones.

El trasplante: vida prestada

La vida como regalo:Josechu y la Virgen del Coro (Gómez Antón)

La Vida como sentido:British Telecomy conservación de la memoria en busca de identidadLa Conciencia «extrófica»


Las cinco promesas que en este momento les salpican a Uds. de manera directa son:

La resonancia : imágenes nítidas del cuerpoLas estáticas: vencer el colesterolEl cáncer: inhibidores de su desarrollo.Células madre: los repuestos para el cuerpo.Proyecto Genoma Humano: la clave total.

Lastima y virtud del CoránResulta que San Isidoro en Sevilla estaba recogiendo toda la sabiduría de la antigüedad en su libro de las

Analogías pero al mismo tiempo alguien estaba escribiendo el Corán que nos invadió y que impidió que cono-ciéramos la sabiduría clásica y esto supuso un gran lapsus del que el mundo a duras penas se ha recuperado.

Lastima y virtud del CoranLa medicina en San Isidoro (antes de Avicena)La herencia de las 3 escuelasApolo metódica (medicina viene de medida)Esculapio experimenta (aprender los síntomas)Hipócrates racional

¿Qué dice San Isidoro? pues que igual que in sipidus es sin sabor, in sano es que no esta bien. Infirmus es elque ha perdido la firmeza.

Medicina viene de medida, media y remedio.Cirugía viene de Cheinurgo, que obra con la manoLa enfermera esta concebida etimológicamente como la que devuelve al cuerpo la firmeza

Vamos con algunos refranes prometidos de puro sentido práctico. He cogido unos consejillos de SanchoPanza y del Quijote.

· «Quien mal escupe dos veces se limpia»: compra equivocada; errores en la configuración; cambiar deplataformas; programas incompatibles; ¡Ojo!, a gastar el dinerillo, etc.

· «Mas vale un diente que un diamante»: ajustar el equipo a vuestras capacidades de progreso; detallarnuestras necesidades y pretensiones; efectos que pueda tener sobre nuestro equipamiento con el siste-ma y con la red; innecesaria la marca,...

· «No hay atajo sin trabajo»: autoaprendizaje por el método ensayo/error; cut & paste, la más poderosaherramienta jamás pensada: cortar y pegar.

· «Quien mal siembra mal cosecha.»· «El rió por donde suena se badea.»: o sea ,echar mano de los que van por delante,· «Quien tras otro cabalga no ensilla cuando quiere»: hay que pegarse a los otros pero en los medios no

en los fines. Hay que definir en la profesionalidad un sentido de la competencia que combine por unlado una solidadidad y al propio tiempo que sepa drenar y aprovechar ventajas.

· «Quien solo come su gallo solo ensilla su caballo».· «Nadie salta un abismo con un triple salto»: ojo, antes de iniciar la aventura de convertirse en empresa.

El 90 por ciento de los proyectos empresariales no se sustancian y del 10 por ciento de los que se sus-tancian, seis al año ya no existen.

· «No quieras ponerte a hornero [dice el Quijote] si tienes cabeza de manteca»: no siempre la voluntadgarantiza y protege frente a la adversidad.


· «Antes de hacello, dormid sobre ello»: pensar dos veces mejor que una. Antes de empezar, lo mejor esbuscar un amigo que nos cuente como van las cosas que van bién.

· «Ni tiempo ni hora se salvan con soga»: minimizar y seguir con otra cosa. Habituarse a la multitarea. Elfactor tiempo como clave interior. El hombre esta cambiando, lo bueno, importante es hacerlo con con-ciencia de ventaja.

· «La necesidad desnuda de la amistad». · «No digues blat si no está al cas i el sac lligat»: sin el barco, el mar sería una entelequia. Una barrera,

un obstáculo, un peligro. Sin la enfermera, el trasplante no sería una realidad porque también se afron-taría como el mar sin socorro, como una barrera, como un obstáculo como un invencible peligro.

Dice Galileo Galilei en Il Saggiatore: «El hombre en el único ser capaz de comprender y "reponerse", perohay que ayudarle a pensarse».

Y pensar es como correr, no como alzar pesas. Y en ello puede más un solo caballo árabe que cien caballosfisones.


MESASREDONDAS

IV CONGRESO NACIONAL DE ENFERMERÍA DE TRASPLANTES

SERVICIOS INTRAHOSPITALARIOS DE APOYOAL TRASPLANTEModera: EUGENIA TRIGOSO ARJONA

Supervisora Unidad de Trasplantes.Hospital Infantil La Fe

n esta Mesa Redonda vamos a hablar de los servicios intrahospitalarios de apoyo al trasplante.Siempre identificamos a la enfermera con la cuidadora únicamente y existen un montón de servicios que real-

mente también colaboran en todo el proceso del trasplante pero que no vemos habitualmente a las cuidadorasdirectas del paciente.

Los servicios intrahospitalarios de apoyo al trasplante que más peso soportan, son fundamentalmente: bancode sangre, microbiología, radiodiagnostico, anatomía patológica e inmunología.

Un representante de cada uno de estos servicios vendrá para hablarnos fundamentalmente de su labor.· Banco de Sangre: Rosa Martí Trotonda.· Microbiología: Mª Dolores Laforet Rodríguez.· Radiodiagnóstico: Juan José Company Meri.· Anatomía Patológica: Margarita Olmos Rueda.· Inmunología Rafael Rodríguez Martínez.

Hemos centrado el tema de la Mesa Redonda en la aportación de cada uno de los Servicios al trasplante ypara que sirve esa aportación, cómo se hace, cuantos han hecho desde que comenzó el programa de trasplantesy como han evolucionado desde los primeros trasplantes.

· ¿Qué aporta al Trasplante?· ¿Para qué sirve?· ¿Cómo se hace?· ¿Cuántos se han hecho?· ¿Cómo ha evolucionado?

Banco de sangre· Adecuación Donante-Receptor

Objetivos:— Compatibilidad.— Prevención rechazo.— Prevención riesgo.

87

E

Pruebas:— Receptor, a la entrada en lista de espera:

- Grupo Sanguíneo L. de Espera.- Est. Anticuerpos irregulares.

— Donante:- Grupo Sanguíneo Donante.- Est. Anticuerpos irregulares.

· Reposición de Hemoderivados

RadiodiagnósticoObjetivos:· Diagnóstico de la enfermedad (Receptor)· Radiología intervencionista (Receptor)· Preparación Quirófano (Receptor)· Detección Enf. Trasmisibles (Donante)· Viabilidad de los órganos (Donante)· Seguimiento de la función (Receptor)· Rechazo (Receptor)

Pruebas:· Rx protocolo.· Rx urgente.· Ecografía.· Tac.· Intervenciones terapéuticas.

Anatomía PatológicaObjetivos:· Diagnóstico de la enfermedad (Receptor)· Calidad del órgano-viabilidad (Donante)· Enfermedades transmisibles-Tumores (Donante)· Diagnóstico y seguimiento del rechazo (Receptor)

Pruebas:· Receptor:

— Biopsia protocolizada.— Biopsia urgente.

· Donante:— Biopsia extemp. de cuña de órgano.— Biopsia extemp. hallazgo sospechoso.

SERVICIOS INTRAHOSPITALARIOS DE APOYO AL TRASPLANTE — Eugenia Trigoso Arjona88

MicrobiologíaObjetivos:· Diagnóstico enfermedad (Receptor)· Enfermedades transmisibles (Donante)· Adecuación Donante-Receptor.· Viabilidad Tejidos (Donante)· Seroteca.

Pruebas:· Receptor:

— Cultivos protocolizados.— Cultivos urgentes.

· Donante:— Cultivos protocolizados.— Cultivos urgentes.

· Seguimiento de enfermedades post Tx.

InmunologíaObjetivos:· Estudio compatibilidad.· Adecuación Donante-Receptor.· Distribución de los órganos.· Detección de anticuerpos.· Prevención del rechazo.

· Tipaje HLA.· Escrutinio Anticuerpos.· Pruebas cruzadas.· Control y seguimiento Lista Espera.· Actualización de sueros.· Seroteca.

SERVICIOS INTRAHOSPITALARIOS DE APOYO AL TRASPLANTE — Eugenia Trigoso Arjona 89

BANCO DE SANGRE EN EL PROGRAMA DE TRASPLANTES DE ÓRGANOS

ROSA Mª MARTÍ TROTONDA

Supervisora. Servicio de Hematología Hemoterapia Hospital La Fe. Valencia.

IntroducciónEn los últimos años hemos asistido a un incremento considerable en la actividad de los transplantes de órga-

nos sólidos. Este aumento se ha experimentado no sólo en el número de pacientes sometidos a alguno de estostransplantes sino también en su complejidad. A si hemos pasado desde los transplantes dé riñón iniciales a la rea-lización simultánea de dos transplantes en el mismo receptor (corazón y pulmón etc.).

Este incremento en el número y complejidad de los trasplantes también se ha experimentado en el campo deTrasplantes de Progenitores Hematopoyéticos (T.P.H.)

1. Más fuentes de obtención de progenitores (sangre periférica y cordón) y por ello mayor número dedonantes.

2. Incremento terapéutico para la prevención y tratamiento de la enfermedad injerto contra huésped3. Disminución de la morbilidad en el periodo inicial del transplante. Mejores regimenes de acondiciona-

miento.El Hospital La Fe es un gran centro formado por cuatro hospitales independientes, donde se realizan inter-

venciones quirúrgicas complejas, es centro de referencia de muchas disciplinas y como veremos se realizan unnúmero importante de Transplantes de órganos sólidos y de Progenitores hematopoyeticos.

Estas características conllevan que de los 40.000 componentes transfundidos al año casi el 40% tenga lugaren los quirófanos y áreas de reanimación quirúrgica. Si a ello añadimos el tiempo que en ocasiones dispone-mos, desde que se produce la alarma de transplante a su realización, es por lo que para agilizar la preparación ytransfusión de hemoderivados, hemos diseñado protocolos de actuación que sin menoscabo de la seguridad nospermitan agilizar las existencias, racionalizar pruebas de compatibilidad y minimizar las devoluciones

Seguridad transfusionalTodos los pacientes que van a ser intervenidos y/o transfundidos, deben tener una solicitud de hemoderiva-

dos debidamente cumplimentada, estar identificados, correctamente, acompañados del sistema de identificaciónde receptores y una muestra de sangre para realizar pruebas de compatibilidad (ABO Rh. y EAI).

Los resultados una vez validados se pasan al ordenador a través delnúmero de muestra (numero de seguridad transfusional). Este número demuestra va a permitir gestionar todos los hemoderivados (Figura 1).

La solicitud de sangre desde quirófano se hace aportando la copia de lapetición. Si no hay discrepancias ABO Rh y el Escrutinio de AnticuerposIrregulares (EAI) es negativo, procederemos a adjudicar unidades de hema-tíes. Cuando el EAI es positivo se procede a su Identificación.

Material y métodosHemos reisado la actividad de 1999 en el Hospital La Fe se transfundieron 40.000 componentes sanguíneos,

250 transplantes de órganos y 68 P.H. Hemos analizado las unidades recibidas en relación a lo as solicitada ydiagnósticos durante la intervención y en el postoperatorio inmediato (48 horas).

Adecuación donante receptorLa compatibilidad Rh no se tiene en cuenta a la hora del trasplante, pero nosotros sólo administramos profi-

laxis Anti D en los transplantados renal.

Reposición de hemoderivados I· En la tabla 1 podemos observar el numero de transplantes efectuados en 1999 por diagnostico.· Y el porcentaje de transfusiones en relación al total de unidades solicitadas.

Las unidades de plasma y crioprecipitados se van descongelando a demanda.

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Figura 1.

Reposición de hemoderivados II· Adjudicación de unidades / diagnostico. Según protocolo, dada la disparidad entre lo solicitado y lo tras-

fudico, reservamos 4 UCH por paciente, excepto en los t. renales, que se hace a demanda.· Si el EAI es positivo se procede a su identificación y posteriormente se realizan pruebas cruzadas. El

número de unidades reservadas aumenta por seguridad.

Reposición de hemoderivados IIIConsumo de Componentes Sanguíneos según el diagnostico en quirófano y a las 48 horas (Tabla 2).

Trasplante RenalDe los 84 pacientes que recibieron un trasplante renal 70 el (83%) eran adultos y el 17% eran niños.La mayoría de los niños se transfundieron durante la intervención, mientras que adultos sólo el 55%, sobre

todo el post operatorio inmediato. El consumo medio de hematíes en niños fue de dos unidades. El consumomedio de hematíes en los adultos que se transfundieron fue de tres unidades. No se utilizo crioprecipitado y elconsumo de plasma y plaquetas fue excepcional.

Trasplante cardiacoEn la mayoría de los casos de transplante se realizó por una· Miocardiopatia isquemica: 18· Miocardiopatia idiopática: 11· Otros motivos: 6

No se encontró significación estadística en el consumo de hematíes por el diagnostico, y éste de hematíes fuesimilar en quirófano que en el post operatorio inmediato.

Trasplante hepático· Consumos durante la intervención y en las siguientes 48

horas.· No se encontró ninguna relación entre los valores de sangre periférica pre transplante y el consumo de

concentrado de hematíes, plasma fresco, plaquetas o crioprecipitado.

Trasplante pulmonarOcho de los 30 pacientes recibieron un solo pulmón y el resto los dos, el consumo estuvo relacionado con que

el transplante fuera uno ó bipulmonar.El consumo de componentes sanguíneos superior al esperado, debe ser comunicado al hematólogo, y de

acuerdo con el anestesista se repone plasma y si la hemorragia continua, plaquetas y fibrinógeno. Este es elmomento de valorar la necesidad de transfundir hematíes jóvenes que mejoren el transporte de oxigeno.

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142820184T. Renal

217435230T. Pulmonar

288128635T. Cardíaco

9,250/60609101T. Hepático

%U. TrasfundidasU. SolicitadasNº de

Trasplantes

DIAGNÓSTICO

Tabla 1.- Adjudicación de Unidades CH/Diagnostico

0,2

0,05

0,5

0,04

Q

1,8

0,15

1,4

0,4

P

--0,072,3T. Renal

-0,22,22,8T. Pulmonar

2,41,343,8T. Cardíaco

1,2-1,22,2T. Hepático

CHQPCH

48hQUIROFANODIAGNÓSTICO

Tabla 2.-REPOSICIÓN DE HEMODERIVADOS

Causas de rechazo de donante de órganos sólidos1. Anticuerpo público o múltiples anticuerpos.2. Incompatibilidad mayor ABO.

1. Si tenemos en cuenta que un antigeno público es aquel que esta presente en más del 98% de la población.La presencia de un anticuerpo publico en el donante debería acarrear la suspensión de la donación de sus órga-nos, por la dificultad para la obtención de sangre compatible.

2. No se aconseja su transplante, sólo se suele realizar si es urgencia 0.

Rechazo donante P.H.Se busca un donante que sea compatible con el receptor.

Complicaciones inmunológicas I· Hemólisis ABO· Hemólisis sistema Rh (Anti D)· Hemólisis por transmisión positiva de linfocitos con el órgano transplantado (Síndrome del linfocito

pasajero).· Hemólisis por Producción de anticuerpo post transfusión (Tardías)

Complicaciones inmunológicas IIAunque es correcto transplantar con incompatibilidad ABO menor, lo más aconsejable es que sea isogrupo,

por la frecuente aparición de anticuerpos y Hemólisis.Incompatibilidad en ABOA si en el transplante de:· Corazón y Pulmón cuando hay Incompatibilidad ABO el 70% crea anticuerpos y un porcentaje menor de

hemólisis.· Hepático : 40% - 3 0%.· Renal: 9% - 17%.

Incompatibilidad RHVemos dos casos de receptores A + que al ser transplantados con órganos de donantes A y un anti D, han cre-

ado ellos el anticuerpo dando lugar a una hemólisis.

Conclusiones1. La realización de EAI y ABO Rh como únicas pruebas de compatibilidad transfusional es un método seguir

y ya contrastado en la practica transfusional.2. El sistema de adjudicación de componentes sanguíneos parece estar en línea con nuestro propósito.3. El consumo de componentes sanguíneos en quirófano durante los transplantes de órganos, es bajo y no esta

en relación con parámetros analíticos, pre intervención si no con situaciones particulares de los pacientes.4. Debemos dar mayor importancia a la compatibilidad ABO para evitar la creación de Anticuerpos eritroci-

tarios y aumentar la supervivencia del transplante.

SERVICIOS INTRAHOSPITALARIOS DE APOYO AL TRASPLANTE — BANCO DE SANGRE — Rosa María Martí Trotonda92

SERVICIO DE MICROBIOLOGÍA.Mª DOLORES LAFORET. Supervisora Servicio de Microbiología. Hospital Universitario La Fe. Valencia.

A lo largo de las últimas décadas, el trasplante de órgano sólido se ha consolidado como una opción terapéu-tica para enfermedades crónicas de riñón, hígado, corazón y pulmón. En este campo han sido posibles una seriede avances como:

1. Elección del momento adecuado para la realización del trasplante.2. Desarrollo en las técnicas quirúrgicas y en los cuidados preoperatorios y postoperatorios del paciente.3. Hallazgo de nuevos y mas potentes agentes inmunosupresores.4. Uso de protocolos de administración de agentes inmunosupresores con objeto de evitar el rechazo del órga-

no trasplantado.5. Mejoras en el diagnostico, tratamiento y prevención de enfermedades infecciosas que ocurren durante la

terapia inmunosupresora.A pesar de lo expuesto, la infección se mantiene como una causa principal de morbilidad y mortalidad en los

pacientes trasplantados.En cuanto a las infecciones no bacterianas, entre los factores que van a contribuir de forma especifica a las

infecciones postrasplante, serian 1. Falta de inmunidad especifica.2. Infección latente previa.3. Infecciones por algunos agentes como as el caso de citomegalovirus (CMV), que predispone a otros tipos

de infecciones, especialmente fúngicas.4. Utilización de agentes inmunosupresores, facilitadores de la infección o reactivación por virus, hongos o

parásitos.

Bibliografía- Picazo J. y Prieto J.: Infección Bacteriana en el trasplante de órgano sólido. Rev Clin Esp 195: 9-18- Cisterna R. y Basaras M.: Caracteristicas de la infección no bacteriana en el trasplante de órgano sólido. Rev

Clin Esp 195: 37-43

Pruebas urgentes en el donante de órganos· Virus HIV: Anticuerpos (AcHIV).· Virus HC: Anticuerpos (AcVHC).· Virus HB: Antígeno superficie (HBsAg) y Ac frente al Ag del core (AcHBc).· CMV: Anticuerpos IgG (AcCMV IgG).· Treponema pallidum: Ac (RPR).

Muestras del donante de órganos de procesamiento inmediato · Cultivos de:

- Sangre (hemocultivos).- Orina.- Muestra respiratoria (esputo).

Pruebas microbiológicas no urgentes en el donante de órganos· Ac. frente al HBsAg (AcHBs).· Ac. frente al Virus de Epstein-Baar (EB).· Ac. frente al Virus Herpes simple (HS).· Ac. a Toxoplasma gondii.· Guardar muestra (seroteca).

SERVICIOS INTRAHOSPITALARIOS DE APOYO AL TRASPLANTE — MICROBIOLOGÍA — Mará Dolores Laforet 93

Pruebas serológicas en un donante de órganos de otro hospital· Marcadores de VHB: HBsAg, AcHBs, AcHBc.· Anticuerpos frente a:

- CMV.- HS.- EB.- Toxoplasma.

· Guardar muestra (seroteca).

Pruebas microbiológicas al receptor en el periodo del pretrasplante· IDR Mantoux.· Cultivo Mycobacterium y Ziehl-Nielsen de esputo.· Coprocultivo y Parásitos en heces.· Serología: VHB, AcVHC, AcVHI, Ac IgG CMV, EB, HS, VZ, Toxoplasma.· Pruebas de Biología Molecular: DNA-VHB o RNA-VHC, carga viral, genotipo VHC.

Pruebas más frecuentes en el receptor de órganos en el periodo inmediato al trasplante (1)· Atendiendo a las inf. más frecuentes en este periodo:

- Sepsis (hemocultivo).- Inf. de catéter (cultivo de catéter).- Inf. de herida quirúrgica (cultivo de ex. de herida, hematomas, abscesos, ...).- Inf. tracto respiratorio (cultivos de BAS, BAL, líquido pleural, ....).

Pruebas más frecuentes en el receptor de órganos en el periodo inmediato al trasplante (2)· Inf. tracto urinario (cultivo de orina).· Inf. abdominales (cultivos de l. ascítico, bilis, ...).· Otras localizaciones (cultivos de LCR, l. pericárdico, etc.).

Pruebas más frecuentes en el receptor de órganos en el periodo (1-6 meses) posttrasplante· Ag precoz de CMV en sangre.· Inf. víricas por cultivo, PCR serología.· Búsqueda de patógenos oportunistas:

- Cultivo de hongos.- Cultivo de Mycobacterium tuberculosis y MNT.- Cultivo de Nocardia spp.- Parásitos hemátiocs (Ac, tinción, cultivo - Leishmania-).

Donantes con HBcAc (+). HLF 1999-2001

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Donantes VHCAc (+), HBsAg (+) y CMV IgG (+) HLF 1995-2001

Microorganismos aislados en 770 hemocultivos de pacientes receptores de órganos HLF 2000

Microorganismos aislados en 117 muestras abdominales de pacientes receptores de hígado HLF 2000

SERVICIOS INTRAHOSPITALARIOS DE APOYO AL TRASPLANTE — MICROBIOLOGÍA — Mará Dolores Laforet 95

Microorganismos aislados en 488 muestras respiratorias de pacientes receptores de pulmón HLF 2000

Microorganismos aislados en 5845 orinas de pacientes receptores de riñón HLF 2000

SERVICIOS INTRAHOSPITALARIOS DE APOYO AL TRASPLANTE — MICROBIOLOGÍA — Mará Dolores Laforet96

LA RADIOLOGÍA EN EL TRASPLANTE

JUAN JOSÉ COMPANY MER.Servicio Radiodiagnóstico de Adultos.Hospital Universitario La Fe. Valencia

Radiología en el trasplanteLa labor que hace el Servicio de Radiodiagnóstico de Adultos, independientemente del órgano a trasplantar,

la podemos clasificar en tres fases:· Diagnóstico· Trasplante· Control

Fase de diagnósticoLa principal actividad de nuestro Servicio, es el Diagnostico por la Imagen. Desde las exploraciones más sen-

cillas, como una Radiografía de Tórax a las más sofisticadas pruebas de Intervencionismo Radiológico, TACs,RM, ECOs o Estudios especiales (Digestivo, Uros, Cistos, Colangios, etc.) nuestra labor, junto con la de otrosServicios del Hospital será diagnosticar la enfermedad y en la medida de lo posible el tratamiento y curación delpaciente.

Las exploraciones que realizaremos en esta fase dependerán de la patología que presente el paciente y ademanda del Servicio que lo trate.

Fase de trasplantePeriodo que abarracará desde el momento de diagnosticarse la necesidad del Trasplante, como solución a la

patología que presenta el enfermo, hasta el momento de implantarle el nuevo órgano y primeras horas de evolu-ción, periodo que a su vez podemos subdividir:

· Pre-Trasplante · Quirófano y Reanimación

Las exploraciones que realizaremos estarán en función del órgano a trasplantar y muchas de ellas ya realiza-das en la fase de diagnostico. En todos ellos, se realizaran exploraciones básicas, encaminadas al control del esta-do general del paciente como son las Radiografías simples de Tórax y abdomen simple o las ECOs abdomina-les, buscando patologías subyacentes que impidan, si no se tratan, la indicación del trasplante.

Sin querer restar importancia a ningún tipo de trasplante, por no extendernos demasiado, nos ceñiremos a lostrasplantes Cardiacos, Renal, Pulmonar y Hepático. Sin olvidarnos de los trasplantes de Medula Ósea, TejidoVálvula Cardiaca, Tejido Hueso Largo, Piel, Segmento Vascular y de Cornea.

Trasplante cardiacoLas exploraciones realizadas en esta fase a este grupo de pacientes, serán básicamente las de control (Tórax

AP y Lat.), y en algunos casos TAC Torácico, no existiendo pues un protocolo estándar. El resto de exploracio-nes radiológicas que se le practican estarán en función de la demanda del Servicio que lo trate, por otras patolo-gías o complicaciones que presente el paciente

Trasplante renalEn esta fase, tal vez sean, estos enfermos los que mayor volumen de trabajo genera a nuestro servicio de todos

los pacientes pendientes de trasplante, es fácil de comprender que así sea, pacientes, la mayoría en programas dehemodiálisis durante varios años, pendientes de la solución definitiva «El trasplante», a los cuales se les presen-ta múltiples complicaciones que precisaran de tratamientos y estudios complementarios.

SERVICIOS INTRAHOSPITALARIOS DE APOYO AL TRASPLANTE — RADIODIAGNÓSTICO — Juan José Company Meri 97

Como Protocolo a este tipo de pacientes y para el trasplante se realizan las siguientes determinaciones:· Tórax AP y Lat.· Abdomen Simple· ECO Abdominal, Doppler y Tiroidea· Cistografía· Enema Opaco· Serie Ósea

- Rodillas AP- Manos y Muñecas AP- Doppler Arterias Iliacas

Encaminadas a la valoración de la descalcificación ósea así como del estado general del paciente.Con los nuevos adelantos Tecnológicos, el TAC Helicoidal que nos permitirá ver el árbol vascular en los

Angio-TAC o Reconstrucciones en 3D para la valoración de las A. Ilíacas y elección de la misma para el tras-plante en función de las placas de ateroma

En el momento del ingreso para el trasplante se practica, Tórax AP y Lateral, Abdomen Simple y EcoAbdominal y en muchos casos valoración de las arterias iliacas con Eco Doppler

Trasplante pulmonarLa prueba principal que realizaremos a estos pacientes será el TAC Torácico, además de las múltiples radio-

grafías de Tórax que se le practican por las complicaciones que presentan en el desarrollo de su enfermedad. TACTorácico que se ampliara a abdomen superior, con el fin de descartar patologías subyacentes qué impedirían eltrasplante y completado con TACAR (Tac de Alta Resolución) que nos permite valorar con mayor definición lapatología pulmonar. Se completa el estudio con Rx de Columna y Densitometrías para la valoración de la oste-oporosis así como ortopantomografía para descartar focos sépticos

Trasplante hepáticoEn ultimo lugar y no por ello menos importante, tenemos el grupo de pacientes pendientes de trasplante hepá-

tico, estos enfermos además de las exploraciones convencionales (tórax y abdomen) requieren de exploracionesmás complejas y especificas, con un mayor tiempo de actuación, algunas de ellas encaminadas a un tratamientopaliativo de la enfermedad para poder alargar el tiempo de espera al trasplante.

Será la ecografía la que soporte un mayor peso específico en el conjunto de las exploraciones radiológicasque se le practiquen, dada la inocuidad de la prueba y la cantidad de controles que se les practica. En la mayo-ría de los casos la ECO Doppler que nos aportara un estudio de la vascularización hepática, vena cava, venaporta, etc. en cirróticos o pacientes con otros tumores hepáticos

El TAC Hepático, nos servirá tanto para el diagnostico de la patología que indica el trasplante como para elcontrol de los diversos tratamientos paliativos como la alcoholización, drenajes hepáticos, etc. practicadosmediante técnicas de Intervencionismo Radiológico bien con cortes convencionales, o mediante nuevas técnicascomo el Angio-Tac, que nos permiten los actuales TACs Helicoidales.

Resonancia Magnética, cada día más utilizada, para la valoración de las lesiones del parénquima hepático, lavascularización y las vías biliares

En la Unidad de Intervencionismo Radiológico, se practicarán las exploraciones más complejas tanto deDiagnostico como de Tratamiento, drenajes biliares, abscesos, alcoholizaciones, Biopsias etc. que de algunamanera intentaran controlar la enfermedad hasta el momento del trasplante, destacando entre otras lasQuimioembolizaciones, Tratamientos de Radiofrecuencia, TIPS (Comunicación entre cava y vena porta parareducir la hipertensión portal) cuyos controles posteriores se realizaran mediante ECO Doppler y/o TAC

Llegados a este punto, agotada la fase de Pre-Trasplante y ya en la puerta del quirófano no podemos olvidar-nos del Donante.

Persona ingresada en el hospital, generalmente por puerta de urgencias, a las que se le han practicado diver-sos estudios, por la patología que presentaba y no como posible donante, estudios que deberemos de revisar y

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completar en algunos casos para al trasplante, en todos ellos se practicara de Urgencia Ecografías abdominalespara valorar el estado de los órganos a trasplante.

Donante que en la mayoría de los casos servirá para el trasplante de diversos órganos a diferentes pacientesa los cuales se les practicara estudios básicos de última hora cara a la intervención (Tórax para Anestesia, etc.)con la mayor urgencia dada la importancia del tiempo en la viabilidad del trasplante.

En el seno de Quirófano, serán los trasplantes Hepáticos los que más soliciten de nuestros servicios, practi-cándose Colangiografías, en la mesa de quirófano, valorándose la permeabilidad y correcta sutura de las víasbiliares.

El Tórax portátil será la exploración mas solicitada para valorar el estado del paciente en las unidades de rea-nimación durante las primeras horas.

Así mismo la Ecografía, será la prueba reina, que se realice en estas unidades de Cuidados Especiales, mer-ced a que los aparatos pueden desplazarse a pie de cama y nos permiten valorar tanto el órgano trasplantado comoposibles complicaciones post-quirúrgicas.

De forma más especifica y según el trasplante se realizarán:· En el Trasplante Cardiaco, ECO-CARDIO por los Cardiólogos · Trasplante Pulmonar, Radiografías de Tórax, y en algunos casos muy especiales, por la complejidad y

riesgo que supone trasladar a un paciente recién trasplantado TAC Toráxico, por patologías añadidascomo derrames, condensaciones, etc. que hagan peligrar la viabilidad del trasplante.

· Trasplante Renal, la ECO convencional y ECO Doppler controlaran en las primeras horas la funciónrenal de estos pacientes así como posibles complicaciones, etc., que podrían malograr el esfuerzo detodos.

· El Trasplante Hepático merece especial atención y control, por lo que además de las Radiografías deTórax Portátil, se le practicaran estudios de ECO (Convencional y Doppler) de forma protocolizada a las48 horas al igual que las Colangiografias Tras Ker, tanto en las unidades de Reanimación como poste-riormente en la Unidad Hepática

Evidentemente en todos los trasplantes se realizaran las exploraciones complementarias que se precisen enfunción de las complicaciones que presenten en el post-operatorio

Fase de controlEstos pacientes son altamente controlados por sus respetivas unidades de forma protocolizada, recurriendo al

igual que en la fase de Diagnostico a otros Servicios Intra-hospitalarios, entre ellos Rayos.· Trasplante cardiaco. Como ya hemos indicado serán los Cardiólogos los que practiquen la ECO-CAR-

DIO, a nivel Radiológico las Radiografía de Tórax y en ocasiones el TAC Toráxico, principalmente parael estudio y control de posibles complicaciones.

· Trasplante pulmonar. Las radiografías de tórax así como la TAC (TACAR) son las pruebas más solicita-das, valorando posibles complicaciones, derrames, condensaciones, enfisemas, suturas, etc.

· Trasplante renal. La Eco Renal, al segundo o tercer día, o a demanda según complicaciones, será la prue-ba mas solicitada en función de las posibles complicaciones junto con la eco Doppler para valorar arte-rias renales, iliacas, etc., teniendo especial cuidado con los posibles linfoceles y Urinomas que se pue-dan producir, los cuales precisarían del drenaje por la Unidad de Intervencionismo Radiológico. TACAbdominal de forma programada o Urgente para el control del implante así como de las complicacionesque presente

· Trasplante hepático. Como cabía esperar, son estos pacientes los que mayor volumen y complejidad depruebas solicitan al Servicio de Radiodiagnóstico en el control del Trasplante

- Rx Tórax- Rx Abdomen Simple

Para el control del estado general y de una forma programada- Colangio Tras Ker, a las 48 horas, 7 días, y a los tres meses para el control de la retirada deldrenaje- Eco abdominal y Eco Doppler a las 48 h, 7 días, 1 mes 3 meses, 6 y 9 meses y luego anual

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- TAC Abdominal (AngioTAC)- Resonancia Magnética

Precisándose en muchos casos los Servicios de la Unidad de Intervencionismo Radiológico, para el drenajede abscesos, Biliomas, etc. Tratamientos y controles que se practican de forma urgente y Protocolizada.

ConclusionesSegún datos estadísticos, de las 89.646 Exploraciones practicadas, 3.743 han sido a Pacientes Trasplantados

de Corazón, Pulmón, Riñón y Hepático durante el año 2001, han supuesto el 4,36 % de la actividad de nuestroservicio, actividad altamente significativa si tenemos en cuenta la proporción de pacientes atendidos (78.148)frente a los pacientes trasplantados (216), el 0,28 % del total de los pacientes atendidos en el Servicio deRadiodiagnóstico.

Servicio que en los últimos años, gracias a los avances tecnológicos, se ha ido adaptando a la demanda deexploraciones cada día mas precisas y complejas, existiendo una mayor dependencia de la Tecnología de laImagen tanto en el diagnostico, como en el control y tratamiento de los pacientes de trasplante por la unidad deIntervencionismo, siendo las Secciones de Ecografía e Intervencionismo los pilares fundamentales en el diagnos-tico y control de los pacientes trasplantados.

SERVICIOS INTRAHOSPITALARIOS DE APOYO AL TRASPLANTE — RADIODIAGNÓSTICO — Juan José Company Meri100

PARTICIPACIÓN DEL SERVICIO DE ANATOMÍA PATOLÓGICAEN EL PROGRAMA DE TRASPLANTES DE ÓRGANOSMargarita Olmos RuedaSupervisora. Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Universitario La Fe. Valencia.

En el Hospital Universitario La Fe se inicio la actividad trasplantadora en el año 1979 con la realización deun trasplante renal infantil. A partir de ese año se han incrementado de forma continua. Igualmente las donacio-nes de órganos han seguido creciendo en nuestra Comunidad pasando de los 70 donantes efectivos en 1990 a los218 en 1996, hasta llegar a los 243 donantes en el año 2001.

A pesar del aumento de donaciones seguimos sin poder cubrir la totalidad de las demandas, la evaluación deldonante debe efectuarse en un corto espacio de tiempo y aquí es donde la participación del servicio de AnatomíaPatológica en ocasiones es necesaria, realizando una biopsia extemporánea, mediante la cual se indica si el órga-no a trasplantar es valido o bien se excluye por diversas causas: tumoraciones, adenopatías sospechosas enfer-medades inflamatorias siendo las muestras mas biopsiadas: hígado, riñón adenopatías , sistema nervioso central,y próstata.

La biopsia extemporánea se realiza dentro del área quirúrgica, las muestras a analizar suelen ser cuñas o cilin-dros que miden generalmente de 0,2 a 1 s y siempre vendrán en fresco.

El método utilizado es el de microtomia por congelación a 30 grados por medio de un aparato llamado crios-tato, que lleva en su interior una cuchilla con la cual conseguimos cortes de la muestra de 5 a 10 micras de gro-sor. A continuación se tiñen los cortes obtenidos con la tinción básica de Anatomía Patológica que es la deHE.EO.

Por órganos, el hígado es el más biopsiado. La causa mas frecuente para desecharlo es la esteatosis macrove-sicular. Sigue en frecuencia el riñón, siendo la causa más común para desecharlo la esclerosis glomerular.

En relación a la detección tumoral y adenopatías sospechosas, con la biopsia extemporánea se, diferencian claramente los tumores y adenopatías benignas de las neoplásicas, excluyendo como donantes a estos últimos.

Tan solo se aceptan como posibles donantes con neoplasias las de bajo índice de malignidad.Tanto en los casos en los que se realiza el trasplante como en los que no, las muestras se estudian posterior-

mente mediante inclusión en parafina. Igualmente al paciente se le realizan, con posterioridad al trasplante, biop-sias seriadas para comprobar que el órgano trasplantado presenta o no signos de rechazo.

Vamos a pasaros unas imágenes de biopsias renales y hepáticas realizadas por el equipo de trasplantes, dondese observa si son o no aptas para trasplante.

(Figura 1)

SERVICIOS INTRAHOSPITALARIOS DE APOYO AL TRASPLANTE— ANATOMÍA PATOLÓGICA — Margarita Olmos Rueda 101

Imagen histológica de riñón óptimamente normal teñida con HE.EO. Se identifican dos glomerulos de tama-ño normal con el ovillo glomerular cuyas luces vasculares están libres y no presentan engrosamientos ni áreasde esclerosis. A su alrededor se identifican abundantes tubulos renales de celularidad normal (fuera del glome-rulo).

(Figura 2)

A diferencia de este riñón que presenta sus glomerulos con abundantes trombos filbrinosos a nivel de losvasos del ovillo glomerular.

(Figura 3)

SERVICIOS INTRAHOSPITALARIOS DE APOYO AL TRASPLANTE — ANATOMÍA PATOLÓGICA — Margarita Olmos Rueda102

A mayor aumento se identifican los trombos claramente y a su alrededor los túmulos. Lógicamente no fueapto para trasplante.

(Figura 4)

Respecto al hígado estas imágenes histológicas hepáticas muestran un parénquima hepático normal, donde seidentifica un espacio portal con su arteria (derecha) vena (centro) ducto biliar (izquierda arriba) y las trabéculashepáticas de disposición normal, con hepatocitos sin alteraciones.

(Figura 5)

A diferencia de este parénquima hepático que también presenta un espacio portal, pero las trabeculas hepáti-cas presentan gran cantidad de hepatocitos con esteatosis macrovesicular (vacuolas grandes) y otros con estea-tosis microvesicular (vacuolas pequeñas) por lo que no fue apto para trasplante. Se ven óptimamente vacías por-que la grasa se disuelve al pasar por los alcoholes durante el proceso de tinción.

A lo largo de estos años y basándonos en la estadística, vemos que nuestra participación en la actividad tras-plantadora se ha ido incrementando debido a dos causas principales: en primer lugar por la ampliación de crite-rios de selección de los donantes de órganos, aceptando la existencia de enfermedades crónicas y agudas y ensegundo lugar debido al aumento de donantes mayores de 50 años.

SERVICIOS INTRAHOSPITALARIOS DE APOYO AL TRASPLANTE — ANATOMÍA PATOLÓGICA — Margarita Olmos Rueda 103

· biopsias extemp. realizadas en 1998 = 60· biopsias extemp. realizadas en 2001 = 84

Ante todo lo expuesto quiero decir que nuestros resultados indican que la biopsia extemporánea de toda lesiónsospechosa reduce los riesgos a la hora de valorar una donación, introduciendo un factor de calidad en la selec-ción de órganos, beneficiando al paciente trasplantado en sus expectativas de vida.

Por ultimo añadir que el equipo de trasplantes de Anatomía. Patológica, esta compuesto por cuatro patólogosy cinco enfermeras.

BibliografíaVera-Sempere, F; Vicente, J.L; Prieto, M.; Gironés, P.; Jordá, M. «Biopsia expemporánea en la valoración de

órganos sólidos para el trasplante». Med. Clin. 2000; 114:81-84.

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PROTOCOLO INMUNOLÓGICO EN EL TRANSPLANTE RENAL

RAFAEL RODRÍGUEZ MARTÍNEZ

Laboratorio de Histocompatibilidad. Centro de Transfusión de la Comunidad Valenciana.

El laboratorio de Histocompatibilidad del Centro de Transfusión de la Comunidad Valenciana participa comoapoyo intrahospitalario en el Transplante renal, realizando el estudio inmunológico de compatibilidad entredonante y receptor, el cual podemos centrar en tres apartados fundamentales:

A. Realización del tipaje HLA de clase I y II de todos los pacientes que entran en lista de espera para trans-plante, así como del donante cuando hay una generación de órganos, lo que permitirá seleccionar a losreceptores que mejor compatibilidad presenten.

B. Seguimiento del estado de inmunización de cada paciente, mediante la realización de escrutinios de anti-cuerpos citotóxicos cada tres meses, e identificando la especificidad de los anticuerpos en aquellos quehayan dado positivos.

C. Realización del cross match, o prueba cruzada, al enfrentar los sueros de los receptores seleccionados,frente a los linfocitos T y B del donante.

Introducción. Sistema HLAEn primer lugar recordar que el HLA (Human Lymphocyte Antigen), es un sistema antigénico ubicado gené-

ticamente en el brazo corto del cromosoma 6. (DIAP 2). Es un sistema muy polimorfo basado en multitud de ale-los. Los locus o regiones B, C y A codifican moléculas de clase I. Los locus DR, DQ, DP codifican las molécu-las de clase II. Dichos locus tanto los de clase I como los de clase II, pueden ser ocupados por una gran varie-dad de genes alternativos que serian responsables del gran polimorfismo de este sistema.

Las moléculas o antígenos HLA se expresan de maneravariable en todas las células nucleadas del organismo,expresándose en abundancia en las células linfoides, sien-do así los linfocitos las células que utilizaremos para hacertodas las pruebas de compatibilidad. No obstante hay quetener en cuenta siempre, que los antígenos de clase I seexpresan tanto en linfocitos T como en B, no así los declase II, que lo hacen solo en los linfocitos B, además demacrófagos, monocitos, y T activados.

En la diapositiva 3, tenemos un linfocito B donde seaprecia los antígenos que expresa y que vienen dados por elproducto del par de cromosomas 6, uno paterno que trasmi-tiría un antígeno de cada locus (haplotipo), y otro maternoque trasmitiría otro haplotipo ,por tanto otro antígeno decada locus. Así el producto final, es decir el genotipo decualquier individuo lo constituyen dos antígüenos de cadalocus (2 A, 2 B, 2 C, 2 DR, 2DQ, 2 DP).

SERVICIOS INTRAHOSPITALARIOS DE APOYO AL TRASPLANTE — INMUNOLOGÍA — Rafael Rodríguez Martínez 105

HerenciaEn la Diapositiva 4 vemos que dos progenitores hipotéticos, con su tipaje HLA expresado en forma de haplo-

tipo, pueden trasmitir a sus hijos, siguiendo las leyes de Mendel, cuatro variedades distintas de genotipos. Estotiene mucha importancia en los transplantes de médula para encontrar un donante HLA idéntico, ya que entrehermanos habrá un 25% de probabilidades de ser idénticos, un 50% de compartir un haplotipo, y un 25% de nocompartir nada.

PolimorfismoEl sistema HLA es el más polimórfico del hombre. En las diapositivas 5, 6, 7 podemos ver los antígenos per-

tenecientes a los locus A, B y DR y el número total de ellos: 21 (locus A), 42 (locus B), 15 (locus DR). Estos sonantígenos principales detectados por métodos serológicos y que se manejan en los trasplantes de órganos sóli-dos.

Junto a la columna de antígenos, en cada una de estas tres diapositivas, está la columna de alelos de cada antí-geno, detectados en Biología Molecular por técnicas de PCR. Estos alelos que serían como subtipos del antíge-no principal, se manejan en los transplantes de médula.

Visto pues su gran polimorfismo, los haplotipos que se podrían formar combinando los antígenos serían4.630.500. Si nos atenemos a los alelos entonces serían 3x10

Protocolo de entrada en lista de esperaA todos los pacientes que entran en lista de espera para transplante renal, se les realizan tres determinaciones: · Grupo sanguíneo· Tipaje HLA de clase I y II (locus A, B y DR)· Escrutinio de anticuerpos citotóxicos.

Se les abre una ficha donde figuran todos los datos de identificación personal y otros como: Hospital de refe-rencia al que pertenecen. Centro de Diálisis. Año de comienzo de diálisis. Año de entrada en lista de espera.Numero de trasfusiones recibidas y fecha. Numero de embarazos. Marcadores virales (HBsAg, VHC, HIV,CMGV). Transplantes recibidos con tipaje del donante y fecha. Resultado de las tres primeras pruebas (gruposanguíneo, tipaje HLA completo, y escrutinio de anticuerpos citotóxicos).

Seguimiento inmunológicoHay tres estímulos que pueden inmunizar a los pacientes frente a antígenos HLA:A. TransfusionesB. EmbarazosC. Transplantes recibidos

SERVICIOS INTRAHOSPITALARIOS DE APOYO AL TRASPLANTE — INMUNOLOGÍA — Rafael Rodríguez Martínez106

En todos ellos pueden recibir antígenos que no comparten, en la sangre trasfundida, en los antígenos que elniño hereda del padre, o los antígenos presentes en el endotelio vascular del órgano trasplantado, y por tanto pue-den desarrollar anticuerpos frente a estas moléculas, los cuales interesa tener perfectamente identificados, paraevitar en futuros transplantes implantar un órgano que sea portador de antígenos contra los que van dirigidos losanticuerpos, y que serían causa de rechazo del injerto.

Sistemáticamente a todos los pacientes se les realiza un escrutinio de anticuerpos citotóxicos, cada dos meses,enfrentando el suero a un panel equilibrado de 30 células. La técnica utilizada es microlinfocitotóxicidad media-da por complemento, en su variante con DTT, para captar los anticuerpos de naturaleza IgG. Esta técnica solodetecta anticuerpos frente a antígenos de clase I. En caso de transfusión en alguno de los pacientes se realizaráun nuevo escrutinio a los 15 días de la misma. Una vez al año se realiza el escrutinio por el método ELISA, loque permite detectar anticuerpos de clase I y de clase II por separado. Estos son igualmente de naturaleza IgG.(Diapositiva 10)

Criterios inmunológicos de selección de receptoresCuando hay una generación de órganos se realiza el grupo sanguíneo y el tipaje HLA de clase I y II al donan-

te. Después se realiza la selección de receptores siguiendo el siguiente orden por importancia inmunológica:Pacientes NO inmunizados: · 1. Compatibilidad ABO· 2. Identidad antígenos de clase II.· 3. Identidad antígenos locus B.· 4. Identidad antígenos locus A· 5. Cross match negativo.

Pacientes SI inmunizados:· 1. Compatibilidad ABO.· 2. Intentar máxima compatibilidad en los locus frente a los que han desarrollado anticuerpos.· 3. Ausencia en el riñón trasplantado de antígenos diana contra los que van dirigidos los anticuerpos.· 4. Cross match negativo.

Orden de selección de receptores· 1. Pacientes pediátricos.· 2. Placa de hiperinmunizados de la ONT.· 3. Pacientes inmunizados lista general.· 4. Pacientes adultos no inmunizados.

Una vez seleccionados los receptores se realiza el cross match o prueba cruzada como última prueba de com-patibilidad pre-transplante. Consiste en enfrentar los sueros almacenados de estos receptores a los linfocitos T yB del donante, mediante la técnica de microlinfocitotoxicidad mediada por complemento (variante con DTT).

Prueba cruzada (cross match). CDC con DTT

Sueros históricos Sueros actuales CélulasPacientes no sensibilizados no obligatorio Siempre Linfocitos T y BPacientes sensibilizados Siempre Siempre Linfocitos T y BPacientes hiperinmunizados lista nacional (ONT) Siempre Siempre Linfocitos T y B

SERVICIOS INTRAHOSPITALARIOS DE APOYO AL TRASPLANTE — INMUNOLOGÍA — Rafael Rodríguez Martínez 107

Una prueba cruzada negativa con todos los sueros seleccionados de un paciente habilita la realización del tras-plante. La reacción positiva con uno o varios sueros indicaría la presencia de un anticuerpo en el receptor fren-te a alguna de las moléculas HLA del donante que podría ser causa de rechazo del injerto.

SERVICIOS INTRAHOSPITALARIOS DE APOYO AL TRASPLANTE — INMUNOLOGÍA — Rafael Rodríguez Martínez108

SERVICIOS EXTRAHOSPITALARIOS DE APOYOAL TRASPLANTEMODERA: PILAR ELORRIETA GOITIA

Coordinadora de Trasplantes. Hospital de Cruces. Bilbao.

uenos días a todos. En primer lugar quisiera agradecerles la invitación a navegar en esta mesa de los servi-cios de apoyo extrahospitalarios. Felicitarles también por el desarrollo del congreso y voy a hacer una

pequeña introducción, muy breve, para ponerles al corriente de lo que son los servicios extrahospitalarios. Sinestos difícilmente podríamos llegar a tener un programa de trasplantes completo, puesto que sin su ayuda nopodríamos conseguir el éxito total.

Los servicios de apoyo extrahospitalarios, en principio podemos considerarlos directos o indirectos, depen-diendo del momento de la participación.

Hay momentos de la donación que son unos apoyos que trabajamos directamente en el momento de efectuarel trasplante. Otros son simplemente colaboradores y son los que decimos que son indirectos.

Como directos el principal componente, vamos a basarnos en la propia sociedad, porque, desde luego, notenemos al donante y al paciente, como tal posible donante y su familia que lleve ese rol, difícilmente empeza-ríamos el proceso de la donación.

Hay otro factor importante en el momento del trasplante que es la colaboración de la ONT ha puesto un pococuatro términos, simplemente. Las labores que ellos desempeñan a parte de otras muchas que consideramosimportantes en el momento del desarrollo.

· La oferta del donante.· El control de la lista de espera. Exceptuando en el renal· El apoyo logístico.· El intercambio de información.· El establecimiento de acuerdos generales.· El apoyo en los programas docentes.

Tenemos otro componente importante que es directo el de la judicatura, en el participan jueces y forenses. Eljuez instruye diligencia para que la extracción de órganos no obstaculice la investigación del sumario. El foren-se lo que hace es un peritaje y asesoramiento al juez.

Tenemos otro componente directo que es el transporte, en ello contamos con la colaboración de aeropuertos,policía local y autonómica, ambulancias, taxis e incluso transporte urgente que puede variar según las estructu-ras autonómicas de cada comunidad.

Contamos también con los servicios fúnebres aplicando la ley mortuoria, por la entrega del cadáver a la fami-lia.

Tenemos otros componentes indirectos (que no trabajan directamente con el trasplante) pero que con suayuda, colaboran en otros aspectos, como son el Episcopado, Diócesis, Asociación de enfermos y sobre todoMedios de comunicación.

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Tenemos otros servicios que aquí hemos considerado inter/extrahospitalarios porque dependiendo de su ubi-cación pueden ser considerados de uno o de otro componente. Antes eran los bancos locales, generalmente, hoyen día se tiende a que se encuentren. A parte y que sean de gestión propia.

Y ya pasamos un poco a explicaros en las mesas.El Dr. Matías Vicente Mendoza, medico forense, Director del Instituto de Medicina Legal de Valencia, impli-

cado en la resolución de casos de solicitud de autorización judicial, quien ha participado junto a la coordinaciónde trasplantes en la aplicación del nuevo real decreto en los hospitales de la ciudad de Valencia.

SERVICIOS EXTRAHOSPITALARIOS DE APOYO AL TRASPLANTE — Pilar Elorrieta Goitia110

APOYO JUDICIAL

DR. D. MATÍAS VICENTE

Director del Instituto de Medicina Legal. Valencia.

Buenos días de nuevo. Tengo que empezar por el tópico, y en este caso sincero, de agradecer a la organiza-ción que me haya invitado. Siempre es un agradecimiento y a la vez reconocer que un fastidio el hacer venir aquía las 9:30 de la mañana del sábado después de Fallas. Pero que lo hago con mucho gusto, aunque como ha dichovuestra compañera que realmente no tenía actividad directamente relacionado con el trasplante, pero que creoconveniente que se reconozca que los servicios extrahospitalarios también son importantes para que el trasplan-te llegue a buen fin.

Yo realmente, como siempre tengo dudas de como enfocar la intervención: voy a hacer una cosa breve, desdeluego, explicando un poco cual es la actividad que el Médico Forense y en este caso lo relacionado con vosotros,la actividad del Medico Forense en relación con los cadáveres, y en hacer un análisis somero en la donación, enla autorización judicial para efectuar el trasplante.

La medicina está en este momento está en un proceso de cambio. Ya lo habréis leído en la prensa, en los dia-rios en las crónicas aparece la nueva red forense del Ministerio de Justicia.

En la Comunidad Valenciana llevamos un año en que ya estamos organizados por el Instituto de MedicinaLegal.

Entonces voy a pasar muy breve. ¿Qué es el Instituto de Medicina Legal? Son organismos asesores de carác-ter técnico para la administración de Justicia y tienen dos tipos fundamentales de carácter provincial y regional.Regionales donde hay un Tribunal Superior de Justicia, salas con capacidad y jurisdicción en varias provinciasy Facultad de Medicina y que tienen una estructura jerárquica en servicios y secciones. Serán provinciales todoslos de las capitales de provincias.

Si os acordáis de las clases en la Facultad, se dice que Medico Forense en lo tradicional era un médico porjuzgado. En este momento, a partir de la nueva ley orgánica del año 1985 se pone en marcha una situación nuevaen la que los Médicos Forenses están integrados en servicios y secciones.

En el caso del Instituto de Medicina Legal de Valencia es de carácter regional y tiene tres servicios: Serviciode Clínica, donde se atiende a las personas víctimas de delito, de accidente de tráfico, etc. El Servicio dePatología, que es donde ingresan los cadáveres fallecidos. El Servicio de Laboratorio donde se analizan las mues-tras tanto de vivos como procedentes de cadáveres.

El Servicio de Clínica se divide en dos secciones a) Psiquiatría.b) Policlínica y Especialidades.

El Servicio de Patología que tiene uno de Patología y otro de Anatomía Forense.El Servicio de Laboratorio que tiene distintas secciones.¿Qué tenemos que ver nosotros con el tema de los trasplantes? Pues lógicamente tenemos que irnos al Real

Decreto 2070/1999 que dice «En los casos de muerte accidental, así como cuando medie una investigación judi-cial, antes de efectuarse la extracción de órganos, deberá recabarse la autorización del juez que corresponda, elcual, previo informe del Medico Forense deberá concederla siempre que no se obstaculice el resultado de la ins-trucción de las diligencias penales».

Bueno, el articulo 10 dice: «En los casos de muerte por parada cardio-respiratoria, se efectuaran por el medi-co encargado de solicitar la extracción, la técnica de preservación, para asegurar la viabilidad de los órganos, pre-via comunicación al Juzgado de Instrucción competente, a fin de que, si lo estiman necesario, pueda establecercualquier limitación o indicación positiva para su practica habitual».

En este caso, aunque el artículo no lo dice expresamente, cada vez que hay un caso en el que el juez ha detomar una decisión relacionada con la medicina, va a solicitar la colaboración del Médico Forense.

En definitiva, ¿en que se enmarca la actuación de Medico Forense?

SERVICIOS EXTRAHOSPITALARIOS DE APOYO AL TRASPLANTE — APOYO JUDICIAL — Matías Vicente 111

Pues creo que tenemos que irnos a la Ley de Enjuiciamiento Criminal que si os acordáis es la ley que esta-blece el procedimiento como se dirigían los procedimientos penales en los juzgados, distinto al código penal quees donde están los delitos y las faltas y es la forma de organizar el procedimiento.

La Ley de Enjuiciamiento Criminal dice en el artículo 340: «Si la instrucción tuviese lugar por muerte vio-lenta o sospechosa de criminalidad, antes de proceder al enterramiento, se identificará por medio de testigos».

Y dirán, esto ¿qué tiene que ver? Pues tienen que ver porque en el artículo siguiente está en relación con elanterior y dice «En los sumarios que se refieren al artículo 340, aun cuando por la inspección exterior, pueda pre-sumirse la causa de la muerte, se procederá a la autopsia del cadáver por los Médicos Forenses o en su caso, porlos que el juez designe, los cuales después de describir exactamente dicha operación, informaran sobre el origendel fallecimiento y sus circunstancias».

Es decir, que el marco legal en el que nos estamos moviendo nosotros, la actividad del..... y del Forense tene-mos que establecerlo en el artículo 342 de enjuiciamiento criminal que obliga, ordena que se practique siemprela autopsia cuando se trate de muerte violenta o sospechosa de criminalidad y que cuando se quiera presumir lacausa de la muerte por la inspección del cadáver, pero si no se sabe o no lo tenemos claro, en los casos de muer-te violenta o sospechosa se tiene que practicar la autopsia.

Entonces, a la lectura de la Ley de Enjuiciamiento Criminal, nos quedamos con que establece dos tipos demuerte. Por un lado estarían las muertes naturales, en las cuales no entramos y las otras, que entran en la Ley deEnjuiciamiento Criminal que son las muertes violentas o sospechosas de criminalidad.

¿Cuales son las muertes violentas? Es una simpleza, pero realmente no siempre es tan simple.En general, asumimos que una muerte es violenta, cuando se produce por acción de un agente agresor y son

violentas por definición las homicidas, las suicidas y las accidentales.En los casos prácticos, se nos plantea el caso de que si se pone en un certificado médico por defunción neu-

monía por broncoaspiración pase por una muerte natural pero si en ese mismo caso, el médico asistencial poneatragantamiento o asfixia mecánica, por obstrucción de la vía aérea, lo consideraremos como muerte violenta.Estamos hablando de lo mismo pero en un caso interpretaremos que hay un agente agresor y en otro caso dire-mos que es una patología quien ha provocado la muerte. Se producen escenas de conflicto aunque parezca tansimple.

¿Cuales son las muertes naturales? Muerte natural diremos que es cuando hay un mecanismo patológico quelleva a la muerte. Entonces ¿cuales son las sospechosas de criminalidad que dice la ley? Serán aquellas claras enlas que se diga que la intervención de un agente externo, sea por intoxicación o por otro mecanismo agresivo queno esté claro para el médico asistencial pero de criminalidad todas aquellas de mecanismo natural pero que nohay ningún médico que certifique. La no existencia del certificado de defunción convierte cualquier muerte ensospechosa de criminalidad y obliga a ala apertura de unas diligencias penales y nos volvemos al artículo 343 deenjuiciamiento criminal.

Yo os quiero contar un poco dentro de este marco que es lo que tenemos en Valencia.Como veis en la ciudad de Valencia se han hecho 658 autopsias de las cuales 327 muertes naturales. El 50%

son muertes naturales en relación a muertes violentas. Eso es una barbaridad, no debería ser así. Pero las muer-tes naturales no tienen un interés judicial.

¿Por qué se hacen tantas autopsias en muertes naturales? Pues ese sería tema de otro debate.Dentro de las muertes violentas, pues efectivamente el número más importante de ellas son las muertes acci-

dentales que son 238 y hay 73 suicidios y 19 homicidios.A la lectura de esto ya podemos decir que lo más fácil va a ser autorizar la extracción de órganos para tras-

plantes en los casos accidentales. En los suicidios, por la propia esencia del mecanismo del suicida. Casi nuncase va a poder hacer una extracción porque cuando llegamos al cadáver está inutilizado para su utilización en eltrasplante.

En los homicidios si que se puede pero también resulta un poco mas compleja la autorización del juzgado.La actividad forense de los juzgados de Valencia. Solo se ha solicitado la autorización del trasplante en un

homicidio, de hecho hubo un informe favorable, pero no se autorizó porque en ese momento era una persona des-conocida y no se conocían sus posibles creencias religiosas que hiciera inconveniente la autorización judicial.

Dentro de la etiología suicida, pues ahí tenéis las más frecuentes: la precipitación. Dentro de las precipitacio-nes, aunque sean suicidas, también intervienen los servicios de urgencia.

Podría plantearse, en algunos casos, la extracción de órganos, incluso a corazón parado.

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Las muertes accidentales, lógicamente las de tráfico, son las que se llevan la palma 116 de 238. También tene-mos accidentes domésticos, relativamente pocos accidentes laborales, lo que todos conocéis como RADA reac-ciones adversas a drogas de abuso son 23.

ConclusionesDentro de las muertes violentas podemos hablar de las muertes cerebrales y muertes por parada cardio-respi-

ratoria (PCR). En ambos casos está perfectamente claro, lo único que hay que hacer es el informe preceptivo,porque el Real Decreto lo contempla. El forense debe manifestar en ese momento si se ha cumplido con los cri-terios legales de los protocolos, de diagnósticos, etc. Si no se opone la legislación penal, el juez tiene que auto-rizar la extracción cuando el informe del forense sea favorable y no obstruya la investigación posterior.

En los casos de muerte desconocida.... Ahí estamos en las muertes sospechosas de criminalidad.En ningún caso se podrá autorizar el explante.En las muertes naturales, sea por muerte cerebral o parada cardio-respiratoria, cardiopatía isquémica, etc., lo

lógico es que los servicios asistenciales certifiquen la defunción y no se judicialicen los cadáveres en unos casosque no son necesarios. No es necesaria ni conveniente una intervención del juzgado, porque si se convierte enjudicial estaríamos en el apartado anterior. No es necesaria ni es conveniente la intervención del juzgado ni la delforense porque si se convierte en judicial, estaríamos en el apartado anterior. Entonces convertiríamos una muer-te natural en una muerte de causas desconocidas, sospechosa de criminalidad e imposible la donación.

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TRANSPLANTES DE DONANTES A CORAZÓN PARADO EN LA COMUNIDAD AUTÓNOMA DE MADRID

JOSÉ ÁNGEL ELVIRA GARCÍA

Enfermero. Servicio de Atención 061. Insalud. Madrid

Donantes a corazón parado son aquellos donantes de órganos y tejidos que lo son tras diagnosticárseles lamuerte por el cese irreversible de la actividad cardiaca, siempre que cumplan los requisitos generales para ladonación.

Trasplantes en CAM· 37 donantes por 1.000.000 de habitantes· Tercera en España; 180 donantes al año· 18% de negativas

· 1.000 enfermos pendientes· 650 en Madrid· Resto otras provincias

· Organización Nacional de Trasplantes (ONT)· Primer país del mundo en materia de donación y trasplante.· Real Decreto 30 diciembre 2070/1999.

— 061 Madrid Insalud.— Pacientes ínter hospitalarios. a) Provincial b) Interprovincial— Código 0.

Protocolo de donantes a corazón parado Los donantes a corazón parado han mostrado ser una vía válida para la obtención de órganos, principalmen-

te riñones, con una supervivencia a largo plazo superponible a la obtenida por muerte cerebral La utilización de órganos y tejidos, para el trasplante, de aquellas personas que fallecen fuera del hospital, por

parada cardiaca irreversible y cumplen los requisitos generales de donantes

Detección de donantes· Servicios de Urgencias.· UCI. · Quirófanos.· Área prehospitalaria. En esta área los servicios que prestan su apoyo en la Comunidad de Madrid son

- SAMUR «Código 9».- 061 «Código 0».

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Procedimiento1. Comunicar al Centro Coordinador la existencia de un posible donante y de aquí al Hospital Clínico y a

los Coordinadores de trasplantes por los mensáfonos.2. Mantendrán masaje cardíaco externo, ventilación asistida y perfusión de líquidos hasta llegada al hospi-

tal. 3. El informe médico: hora de Parada Cardio Respiratoria (PCR) y hora de inicio de medidas Resucitación

Cardio Respiratoria) RCP avanzada.4. Hay que tener en cuenta tiempo máximo desde PCR hasta inicio del método de preservación debe ser

<120'. Descartar procedimientos con tiempo >90' hasta llegada al hospital.

Características de los donantes· Edad comprendida entre siete y 55 años.· No sospecha de enfermedades trasmisibles.· Causa de muerte conocida. Descartar agresiones y obesidad mórbida.· Aspecto externo normal, no signos de venopunción ni antecedentes de ADPV, no tatuajes, no pirsings.· No sospecha (le lesiones traumáticas en tórax o abdomen.· Hora de PCR conocida. Tiempo de PCR sin RCP < 15'.

Casos totales· Casos totales atendidos por 061 Madrid: 37· Casos excluidos: 21· Negativa familiar 1· Casos reales: 15

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Causas de exclusión· Edad: 1· Grupo de riesgo: 1· Imposibilidad logística: 1· No receptores: 2· Polirroto: 2· Alerta suspendida: 1· RCP prolongada: 4· Muerte súbita: 3· Parada recuperada: 9

Causas de muerte donantes reales · Broncoespasmo: 1· Electrocución: 1· Hemorragía digestiva: 1· TCE: 3· IAM: 6

Tiempo medio de llegada al hospital: 66,5 minutos.

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EL BANCO DE TEJIDOS

TERESA RÓDENAS

Banco de Tejidos del Centro de Transfusión de la Comunidad Valenciana.

Ciertamente, en el ámbito sanitario, la primera idea que representa este término suele ser la del lugar dondese almacenan los tejidos con lesiones en los servicios de Anatomía Patológica, como fuentes de información parael estudio de enfermedades. Sin embargo, el objetivo del «otro» banco de tejidos, el que ahora nos ocupa, es biendistinto, casi opuesto al anterior: conservar los tejidos en condiciones aptas para su trasplante, reemplazando ele-mentos malfuncionantes o ausentes.

El Real Decreto 411/1996, por el que se regulan las actividades relativas a la utilización de tejidos huma-nos en nuestro país, define el banco de tejidos como la «unidad temática, que tiene por misión garantizar la cali-dad de los tejidos después de la obtención y hasta su utilización clínica como aloinjertos o autoinjertos».

En cuanto a la consideración del término tejido, el Real Decreto antes citado lo define como «todas las par-tes constituyentes del cuerpo humano, incluyendo los residuos quirúrgicos y las células. También se incluyen losproductos que incorporen tejidos o células de origen humano o deriven de ellos».

Ya en el siglo XIX, Berger y Reverdin iniciaron el trasplante de piel, y MacEwen efectuó el primer trasplantede tejido músculo-esquelético. En la primera década del siglo XX, Zirn trasplantó córneas, Lexer aportó las pri-meras series de aloinjertos osteoarticulares y Yamanouchi realizó una reconstrucción arterial empleando unavena homóloga. Mediado el siglo, las experiencias de Murray, Shaw, Wheelock, Barrett-Boyes y Ross, permitie-ron importantes avances en el trasplante de válvulas cardíacas. Ya a mediados de siglo, Strumia y Hodges des-cribieron un procedimiento para conservar piel humana y Sherman utilizó por primera vez semen previamentecongelado.

Uno tras otro, se fueron añadiendo a esta relación diferentes tipos de tejidos susceptibles de ser trasplantados.La creciente demanda de homoinjertos y la obligada necesidad de realizar controles de calidad cada vez másexhaustivos a las donaciones, representaron los argumentos definitivos para la creación de bancos de tejidos. Aeste respecto, los avances en Criobiología sirvieron de base para el establecimiento de protocolos de conserva-ción celular y tisular. El almacenamiento a bajas temperaturas facilitó la disponibilidad de variados stocks de pie-zas, garantizando la idoneidad de los productos así preservados.

En España, la actividad de los bancos de tejidos adquiere relevancia en el último cuarto del siglo XX.Especialmente reseñable, por su carácter pionero, es la creación de bancos de homoinjertos óseos en algunos ser-vicios de Traumatología y Cirugía Ortopédica, para su autoabastecimiento. No en vano, la primera referenciaacerca de la creación de bancos de tejidos en nuestro país data del año 1951, y corresponde a un banco de huesoen Madrid. Este tipo de bancos, para uso propio y generalmente destinados a la conservación de un solo tipo detejido, son los llamados «bancos quirúrgicos». Además del tejido músculo-esquelético ya reseñado, los más habi-tuales hacen referencia a la conservación de piel en Unidades de Quemados y a la de córneas en servicios deOftalmología.

El proceso evolutivo del desarrollo de los bancos de tejidos ha llevado en un buen número de casos a la adop-ción de criterios de centralización, con el objetivo de rentabilizar los recursos disponibles y aportar un caráctermultidisciplinar. En este afán por conseguir una mayor eficacia, algunos bancos quirúrgicos «salieron» de loshospitales, unificando sus actividades, integrándose en centros regionales de transfusión sanguínea, creados a su

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vez tras la entrada en vigor del Real Decreto 1945/1985, como expresión del Plan Nacional de Hemoterapia. Estamedida aportó importantes ventajas derivadas de las disponibilidades de uso común, por ejemplo: sistemas depromoción y organización de la donación, experiencia en las pruebas de laboratorio, requisitos reglamentados,normativa legal y hábito de inspección técnica, protocolos de control de calidad, manuales técnicos, y sistemasde comunicación. De hecho, un banco de sangre es un banco de tejidos. De acuerdo con esta idea, en el caso dela Comunidad Valenciana, se establecieron sendos bancos de tejidos en los centros de transfusión de Alicante yValencia, quedando además como unidades asociadas a ellos el banco de tejidos del hospital General de Alicantey el del hospital Clínico de Valencia. En cualquier caso, ya sea desde centros de transfusión, centros hospitala-rios o bien como instituciones sanitarias independientes, se aprecia una clara tendencia a la multidisciplinaridaden los servicios prestados por parte de estas unidades, dando lugar a los llamados «bancos regionales». Así, elnúmero de especialidades médico-quirúrgicas que se benefician de su disponibilidad ha ido creciendo:Traumatología y Cirugía Ortopédica, Hematología y Hemoterapia, Oftalmología, Cirugía Plástica y Quemados,Cirugía Maxilofacial, Dermatología, Cirugía Torácica, Cirugía General, Cirugía Vascular, Cirugía Cardíaca,Neurocirugía y Endocrinología.

Concretamente, el banco de tejidos de la ComunidadValenciana se crea, según Orden de 14 de diciembre de 1990(DOGV núm. 1.457), en el centro de transfusión de estaComunidad. Actualmente cuenta con dos unidades, una integradaen el servicio de fraccionamiento del centro de transfusión deValencia, que atiende las necesidades de los hospitales de su pro-vincia y la de Castellón, y otra en el de Alicante, que desarrolla sulabor asistencial en relación con los centros sanitarios de su pro-vincia y los de Murcia. No obstante, ocasionalmente, cuando lasituación del stock de piezas disponibles lo permite, se envían teji-dos más allá del entorno descrito. Así, en doce años de actividad,

se ha establecido relación, ya sea con motivo de la donación de tejidos o su trasplante, con 140 centros sanita-rios. Aproximadamente, cada año se reciben en este banco en torno a 900 piezas de diferentes tipos de tejidos(huesos, tendones, piel, válvulas cardíacas, segmentos vasculares y paratiroides) y se distribuyen unas 700 parasu trasplante. Paralelamente, estas unidades de los centros de transfusión mencionados, cuentan con la colabora-ción de dos «bancos asociados» a ellas, situados en el hospital Clínico de Valencia y el hospital General deAlicante, que las complementan con la conservación de células precursoras hematopoyéticas y válvulas cardía-cas, respectivamente.

Desde el mismo momento en que se detecta un posible donante, seinician las actividades relativas al banco de tejidos. Algunos bancosdisponen de «equipos de obtención» propios y, en cualquier caso, elbanco debe tener establecido un protocolo consensuado con los cen-tros hospitalarios, especialmente con la figura del «coordinador detrasplantes» y los cirujanos especialistas, para los aspectos relativos alas tareas de selección de donantes, disección quirúrgica de las piezasanatómicas y condiciones de envío al banco. Desde el mismo momen-to que se genera la donación, comienza el control de calidad, siemprecon el imperativo ético de garantizar el respeto, la seguridad y la con-fidencialidad, en donantes y receptores. Se puede obtener tejidos de:donantes vivos (por ejemplo, cabezas femorales de pacientes someti-dos a cirugía de cadera); donantes multiorgánicos, «a corazón latien-te» (son individuos que ingresan en el hospital, generalmente comoconsecuencia de un traumatismo craneoencefálico o una hemorragiacerebral, y que finalmente evolucionan a una situación de muertecerebral); donantes cadáveres, «a corazón parado» (la donación tienelugar ya en el mortuorio). En cualquier caso, siempre hay que contarcon la autorización o consentimiento informado del propio donante(vivo), o sus familiares (multiorgánico y cadáver). Los aspectos rela-cionados con la donación están recogidos en el Real Decreto2070/1999, por el que se regulan las actividades de obtención y utili-zación clínica de órganos humanos y la coordinación territorial enmateria de donación y trasplante de órganos y tejidos.

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Una vez los tejidos en el laboratorio del banco, se registra ladonación y se prepara el tejido para su almacenamiento. Éstepuede verificarse por distintos procedimientos: en fresco (consolución isotónica nutritiva o simplemente conservadora, entre1º y 10ºC), congelado (con solución isotónica conservadora,entre -30º y -80ºC), criopreservado (con solución crioprotecto-ra, entre -80º y -196ºC), liofilizado (deshidratado, a temperatu-ra ambiente), en incubador (con solución isotónica nutritiva, a37ºC). En estas condiciones, los tejidos pueden conservar laspropiedades que los hacen útiles clínicamente, durante semanas(en fresco y en incubador), meses (congelados entre -30 y -80ºC), años (liofilizados y congelados a temperaturas inferioresa -80ºC) y prácticamente por tiempo indefinido (en la fasevapor del nitrógeno, -140ºC; o en la líquida, -196ºC). Esta etapade procesamiento y almacenamiento conlleva también una seriede parámetros que se incorporan al control de calidad, comopor ejemplo el riesgo de contaminación microbiológica duran-te la manipulación.

Finalmente, llegado el momento de la distribución de untejido desde el banco, para atender la solicitud de un centro hos-pitalario, se procurarán unas condiciones que no mermen signi-ficativamente la eficacia clínica del homoinjerto. Una vez en elquirófano, el cirujano responsable del implante añadirá infor-mación relativa al control de calidad, verificando la idoneidaddel producto. La revisión periódica de la evolución del homoin-jerto, aportará el resultado final de la eficacia del mismo.

SERVICIOS EXTRAHOSPITALARIOS DE APOYO AL TRASPLANTE — Pilar Elorrieta Goitia 119

CURSO DE MANEJO DE GRUPOS PARA LAMODERACIÓN DE LOS TALLERES DE TRABAJO

IV CONGRESO NACIONAL DE ENFERMERÍA DE TRASPLANTES

METODOLOGÍA DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

ROGELIA FERNÁNDEZ SÁNCHEZ

Enfermera. Profesora de la Escuela Universitaria de Enfermería. Hospital Universitario La Fe. Valencia

os objetivos que nos marcamos para el curso de manejo de grupo para la moderación de los talleres de tra-bajo fueron:

1. Formar a las enfermeras responsables en el manejo de grupo2. Explicar diferentes técnicas de dinámica de grupo y elegir y profundizar en la que se utilizará en el con-

greso.3. Reforzar el control de proceso de enfermería, y de los conceptos mas básicos, que nos permitirán tratar de

realizar un mapa de cuidados del paciente trasplantado.Se trataría de buscar los algoritmos para los diagnósticos de enfermería mas frecuentes con el Proceso de

Trasplantes, utilizando los Diagnósticos de la NANDA. Encontrarnos con una Clasificación de Intervenciones(NIC) y Resultados (NOC) (proyecto de Iowa 1996), ha supuesto una herramienta de gran valor que nos permi-tirá alcanzar un lenguaje normalizado que ayuda a comunicar e identificar mejor un producto enfermero deter-minado.

Trataríamos de describir las NIC y NOC aconsejadas y factores relacionales congruentes con el Modelo deHenderson para las etapas mas criticas. Nos acercaremos al Modelo de Dorotea Orem en las fases de recupera-ción de la salud, en la línea de buscar, a través de la práctica enfermera, un instrumento que permita el registroy la recogida sistemática de información.

Aunque reconocemos que en una jornada es muy difícil confeccionar un mapa de cuidados estandarizados,necesitamos encontrar un lenguaje común en enfermería de trasplantes, que nos permita garantizar los cuidadosal paciente trasplantado en cada una de las etapas de la enfermedad y su recuperación a las actividades cotidia-nas. Es por ello que, reunir y aprovechar los conocimientos de personas que tienen una amplia experiencia, es elmejor inicio para desarrollar una guía de normalización de los cuidados de enfermería al paciente trasplantadoque los programas de trasplante y la propia sociedad demandan.

Preparación remota de los talleres de trabajo:

¿Cuál es el objetivo general o último de los talleres?· Elaborar un esbozo de mapa de cuidados, del paciente trasplantado en cada una de las etapas.· Hay que aplicarlo de manera específica para cada taller en concreto

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¿Cuáles son los objetivos específicos o intermedios del taller, que deben ser un instrumento o camino adecua-do para conseguir el objetivo general?

· Identificar problemas de cuidados del cliente.· Identificar objetivos de enfermería (NOC).· Identificar intervenciones enfermeras (NIC).

Estos objetivos, más específicos, también deben ser concretados para cada taller.

¿Qué procedimiento se va a utilizar?· Técnica del Grupo Nominal.

¿Cuantas personas van a participar en el taller?· Un moderador y un ayudante, elegidos entre el Comité organizador del Congreso, que llevarán a los dis-

tintos participantes hacia el objetivo.· Dos expertos, en los distintos temas, relacionados con el cuidado al paciente trasplantado en distintos

Centros de Trasplante del país.· 20 - 25 participantes (a dividir en dos subgrupos para la Técnica del Grupo Nominal).

Papel del Moderador relator· Conducir el Taller hacia los objetivos marcado· Mantener un ritmo de trabajo adecuado· Recoger y comunicar las conclusiones

Papel del Experto· Introducir teóricamente el tema· Asesorar a los participantes en las dudas que se planteen· Colaborar con los moderadores a la fluidez del taller.

Habrá que delimitar el tiempo parta la intervención de los expertos y el contenido de las mismas para que seauna guía facilitadora del trabajo a realizar. Para ello es imprescindible que los expertos conozcan al detalle elobjetivo de cada taller, su metodología, cronograma, y se coordinen entre ellos y con el moderador (necesariauna sesión de trabajo previa entre moderadores y expertos).

¿Con cuanto tiempo se contará y cómo se organizará?· Cinco horas y 45 minutos. Distribuidos en cuatro sesiones:

1ª sesión: 9,30 - 11 horas:— Presentación del taller, de sus objetivos y de la metodología del trabajo (moderador).— Presentación de los expertos (moderador).— Intervención expertos.— Inicio de la identificación de problemas de cuidados del cliente (si diese tiempo).

2ª sesión: 11,30 - 13 horas:— Finalizar con la identificación de los problemas de cuidados del cliente.— Inicio de los objetivos e intervenciones de enfermería.

3ª sesión: 15,30 - 16,45 horas:— Finalizar con los objetivos e intervenciones de enfermería.

METODOLOGÍA DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA— Rogelia Fernández Sánchez124

4ª sesión: 17 - 18,30 horas:— Elaboración del mapa de cuidados.

Habrá que planificar cada sesión, por talleres, con objetivos específicos y un cronograma explícito de mane-ra que se distribuya el tiempo de manera adecuada a la consecución del objetivo último.

¿Qué recursos materiales serán necesarios?: Sala/s; papel, acetatos, retroproyector, pizarra, etc.,

Documentación a preparar para cada taller:Planillas Grupo Nominal: identificación de problemas, objetivos e intervenciones de enfermería. (elaboración

de las preguntas).

Planillas del Mapa de cuidados.Breve dossier: técnica del Grupo Nominal, documentación específica sobre el contenido de cada taller (resu-

men exposición de los expertos, otra documentación que se considere relevante), etc.Se preparará una plantilla específica con el plan de cuidados propuesto, con el fin de que sirva de guía del

taller y permita discutir cada uno de los temas y avanzar hacia el mapa de cuidados. Esta plantilla contendrá los NIC y NOC mas frecuentes para cada área, con las actividades de prevención/eje-

cución y control/evaluación.También se proporcionará una plantilla para la valoración de cada uno de los items.

Talleres previstos1. Circuito desde la detección al trasplante.2. Comunicación de malas noticias. Soporte familiar.3. Mantenimiento del donante de órganos.4. Los niños y el trasplante.5. Papel de la enfermería en el área quirúrgica.6. Cuidados pretrasplante.7. Cuidados postrasplante inmediato. Prevención de riesgos.8. Cuidados postrasplante a medio plazo. Autocuidados.9. Cuidados de seguimiento. Incorporación a la vida cotidiana.10. Taller educativo de ayuda al cuidador. (Taller a celebrar en paralelo y que tiene unas características dife-

rentes al resto).

Bibliografía básica sobre las reuniones y dinámicas grupales:BORRELL, FRANCESC. 1996. Cómo trabajar en Equipo. Ediciones Gestión 2000. BORRELL, FRANCESC. 1997. Comunicar bien para dirigir mejor. Ediciones Gestión 2000. FRANCO, RENÉ Y MUÑOZ, CARMEN. 2000. Dirección de reuniones. CISSPRAXIS. JAY, ROS. 2001. Reuniones de trabajo. Prentice Hall MUÑOZ ADÁNEZ, ALFREDO. 1994. Métodos creativos para Organizaciones. Eudema. O'CONNOR, CAROL A. 2000. Aprenda los secretos de una dirección eficaz. Gestión 2000. PEIRÓ, ROSANA. 1996. El grupo de discusión en el entorno sanitario. IVESPPEIRÓ, SALVADOR Y PORTELLA, EDUARD. 1994. El grupo nominal en el entorno sanitario. IVESP.

METODOLOGÍA DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA— Rogelia Fernández Sánchez 125

QUINTANILLA, ISMAEL Y BONAVÍA, TOMÁS. 1993. Dirección participativa. Eudema. RODRÍGUEZ FERNÁNDEZ, ANDRÉS.1995 - 2000. Los recursos humanos en las Administraciones Públicas.

Tecnos. SENLLE, ANDRÉS. 1997. Técnicas de reuniones. Ediciones Gestión 2000. SENLLE, ANDRÉS. 1999. Lidere grupos de éxito. Ediciones Gestión 2000.

METODOLOGÍA DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA— Rogelia Fernández Sánchez126

GESTIÓN DEL CONOCIMIENTO ENFERMERO

Esperanza Ferrer FerrandízProfesora de Enfermería. Escuela Universitaria de Enfermería. Hospital Universitario La Fe. Valencia

En las etapas más críticas del trasplante, el Modelo de cuidados mas indicado es el de Virginia Henderson,según el requisito indispensable para alcanzar y mantener el equilibrio biológico psicológico y social.

El Modelo de Autocuidado de D. Orem «concibe al ser humano como un organismo biológico, racional y pen-sante, como tal es afectado por el entorno y es capaz de acciones predeterminadas que le afecten a él mismo, aotros y a su entorno, condiciones que le hacen capaz de llevar a cabo su autocuidado».

Es por lo que consideramos el Modelo de Dorothea Orem como el más cercano para las etapas pre y post tras-plante, en que la autonomía del paciente y su capacidad de autocuidados adquieren un importante valor a la horade la prevención de riesgos y la reinserción en las actividades de la vida diaria.

GESTIÓN DEL CONOCIMIENTO ENFERMERO— Esperanza Ferrer Ferrandiz 127

Objetivos de los de Cuidados

TALLERPAPEL DE LA ENFERMERA EN EL AREA QUIRURGICA

OBJETIVOS:· Diferenciar el papel autonomo enfermero en dicha area· Identificar los problemas del paciente, que las enfermeras pueden abordar desde su rol autonomo· Identificar las intervenciones enfermeras mas eficaces

TALLERCUIDADOS PRE TRANSPLANTE

OBJETIVOS:· Diferenciar el papel autonomo enfermero en esta situacion· Identificar los problemas del paciente, que las enfermeras pueden abordar desde su rol autonomo· Reconocer las intervenciones enfermeras mas eficaces

TALLERCUIDADOS POST TRANSPLANTE INMEDIATO.PREVENCION DE RIESGOS OBJETIVOS

· Identificar las complicaciones mas frecuentes en esta situacion· Senalar las intervenciones preventivas enfermeras mas eficaces· Diferenciar el campo autonomo enfermero en situacion de postranplabnte inmediato· Identificar los problemas del paciente, que las enfermeras pueden abordar desde su rol autonomo· Describir las intervenciones enfermeras en relacion a estos problemas

TALLERPOST TRANSPLANTE A MEDIO PLAZO. AUTOCUIDADOS

· Identificar las complicaciones mas frecuentes en este periodo· Senalar las intervenciones preventivas enfermeras mas eficaces· Diferenciar el rol autonomo enfermero en dicho periodo· Valorar los requisitos de autocuidados en este periodo· Identificar los deficit de auticuidados· Describir las intervenciones enfermeras, para la compensacion de estos deficit

TALLERCUIDADOS DE SEGUIMIENTO. INCORPORACION A LA VIDA COTIDIANA

· Identificar los requisitos de autocuidados, que sigan en deficit.· Analizar los deficit que puedan surgir en su incorporacion a la vida cotidiana· Describir las intervenciones de apoyo mas eficaces

GESTIÓN DEL CONOCIMIENTO ENFERMERO— Esperanza Ferrer Ferrandiz128

La idea fundamental del Modelo de Dorothea Orem se basa en el concepto de autocuidado como requeri-mientos que sienten y satisfacen todas las personas para vivir en salud y desarrollarse como seres humanos.Cuando estos cuidados no son cubiertos, sobrevienen los problemas de salud6.

Sin embargo, hay veces en las que surgen dificultades para que la persona se proporcione a si misma o a quie-nes dependen de ella la cantidad y calidad de autocuidado requerido, entre las causas incluye la pérdida de salud.Entonces es cuando surge la dificultad, cuando va a ser necesaria la enfermería.

Sobre la base del modelo de Orem se han diseñado diferentes instrumentos para medir la actividad de auto-cuidados y la capacidad percibida por la persona para cuidar de si misma. Estos estudios vienen a demostrar quequienes tienen una mejor autopercepción, se cuidan mejor. Se han desarrollado criterios para valorar la necesi-dad de cuidados de enfermería en torno a los requisitos de autocuidado universal y los requisitos de autocuida-do de desviación de salud, junto con instrumentos y procedimientos para medir las repercusiones y la calidad delos cuidados de enfermería.


Proceso de trasplantes

PROCESO A. MEDICA

Diagnóstico ytratamientomédico/quirúr-gico

ACTIVIDADES STANDARDE PREVENCIÓNCONTROLEJECUCIÓNEVALUACIÓN DE INDI-CADORES DE EXISTODEL PROCESO

Diagnóstico ytratamiento decomplicacio-nes

PROCESOS DE SOPORTE

VALORACIÓN

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PUESTA

PLANIFICACIÓN YEJECUCIÓN DE LA

INTERVENCIÓN

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Bibliografía

IYER P. W; TAPTICH B.J; LOSEI, D.B. Proceso y diagnóstico de Enfermería. Mcgraw- Hill. Interamericana.Octava edición, 1998.

UGALDE APALATEGUI, M. RIGOL I CUADRA, A. Diagnósticos de Enfermería. Taxonomía NANDA. Traducción,revisión y comentarios. Editorial Masson

JOHNSON, M MAAS, M MOORHEAD, S Nursing Outcomes Classification. Iowa Outcomes Project. Harcourt2001. Edición en castellano

BENAVENT, A.; FERRER. E.; FRANCISCO, C.: El modelo teórico de Dorotea E. Orem en Fundamentos deEnfermeria. Ed DAE (Grupo Paradigma) Madrid 2001. pag 313-367.

MCCLOSKEY, J.; BULECHEK, G.: Clasificación de las intervenciones de enfermería. Harcourt. 3ª ed., 2002.


GLOSARIO SIMTRAIN

Actividades colaborativas Son acciones que se llevan a cabo junto a otros miembros del Equipo de salud. Normalmente están relacionados con los problemas de colaboración.

Actividades dependientes Son acciones que se llevan a cabo derivadas de Ordenes medicas.

Actividades independientes Son acciones que están prescritas por las enfermeras y se lleven a cabo por los propias enfermeras u otros Miembros del equipo de enfermería

Actividades vitales Son acciones que la mayoría de las personas realizan, que contribuyen al complejo proceso de vivir, que están relacionadas entre si.

Agencia Facultad para emprender una acción con el fin de lograr objetivos específicos.

Agencia deautocuidado Habilidad compleja, adquirido por la persona adulta o en procesos de maduración de conocer y satisfacer sus requerimientos de autocuidado, mediante acciones deliberadas, con el fin de regular su funcionamiento y desarrollo.

Agente etiológico Causa activa que tiene poder para producir una patología.

Anamnesis Parte del examen clínico que reúne todos los datos personales, hereditarios y familiares del enfermo, anteriores a la enfermedad.

Autocuidado Acciones aprendidas y deliberadas que las personas tienen capacidad de realizar por sí mismos, para mantener la vida la salud y el bienestar.

Características definitorias Claves/inferencias observables que se agrupan como manifestaciones (criterios clínicos: signos/síntomas) en un diagnostico enfermero. Aparecen en los diagnósticos reales y de salud.

CIPE Clasificación Internacional de la Practica Enfermero.

Clasificacion Disposición sistemática de conceptos en grupos o categorías de acuerdo con criterios establecidos, es una disposición de los fenómenos en grupos según sus relaciones.

Clave Son indicaciones(datos objetivos y subjetivos) que llevan a sospechar la existencia de un problema.

Conceptos Una palabra o conjunto de palabras que describen un fenómeno o un grupo de fenómenos, implica algún grado de categorización o de clasificación.

Control Comprobación, inspección, intervención, dispositivo de regulación.

Control de calidad Actividad científica que utiliza elementos de evaluación, gestión, estadística y otras ciencias cuantitativas (aplicado a indicadores de estructura, de proceso y de resultados) para conseguir que el trabajo de los profesionales sea cada vez de mayor calidad científica y técnica, y que los pacientes recibanunos servicios adecuados a sus necesidades y deseos

GLOSARIO SIMTRAIN 135

Cuidado enfermero Actividad que llevan a cabo las enfermeras para ayudar a los individuosa satisfacer sus necesidades de forma integral y continua, para que puedan mantener la vida, el bienestar y el confort.

Deficit de autocuidados Se da cuando la capacidad de autocuidado del individuo, es menor que la demanda de autocuidado. Es la relación que existe entre la demanda y la capacidad.

Dependencia Incapacidad del sujeto para adoptar comportamientos o de realizar por si mismo acciones, que le permitan alcanzar un nivel aceptable de satisfacción de sus necesidades.

Diagnóstico enfermero Descripción de un juicio clínico sobre la respuesta de un individuo, familia o comunidad frente a procesos vitales/problemas de salud reales o potenciales. Los diagnósticos enfermeros proporcionan la base para la selección de las intervenciones enfermeras destinados a lograr los objetivos de que la enfermera es responsable.Descripción de un juicio clínico basado en la respuesta humana a los problemas de salud reales o potenciales de un individuo, familia o comunidad,formulado mediante una metodología de recogida de datos y análisis y que genera intervenciones de enfermería definitivas para mantener el estado de salud o para reducir, eliminar o prevenir alteraciones.

Diagnóstico Descripción de un juicio clínico sobre la causa de un problema.etiológico/extensión

Diagnóstico enfermero Diagnósticos que cumplen criterios clínicos mayores entre un 85/100%, y/ode certeza entre 45 y 80% de menores

Diagnóstico enfermero Diagnósticos con causa o causas conocidasde extension

Diagnostico enfermero Describe respuestas humanos a proceso vitales/estados de salud que existe de riesgo en un individuo, familia o grupo. Esta apoyado por factores de riesgo

que contribuyen al aumento de su vulnerabilidad. Descripción de una alteración que puede presentarse si no se ordenan y ejecutan ciertas actuaciones de enfermería. Las características que lo definen se presentan como factores de riesgo

Diagnóstico enfermero Diagnósticos que cumplen criterios clínicos mayores y menores pendientes de sospecha de validación.

Diagnóstico enfermero Describe respuestas humanas a niveles de salud en un individuo, familia de salud/bienestar o grupo que presentan un potencial de avance a niveles o cotos más

superiores de bienestar.

Diagnostico enfermero real Describe respuestas humanos a proceso vitales/estados de salud que existe en un individuo, familia o grupo. Esta apoyado por características definitorios (criterios clínicos. signos y síntomas) que se agrupan en patrones de claves o inferencias relacionados. Problema de salud que ha sido confirmadomediante características definitorias principales.

Enfermo tipo Grupo de enfermos que presentan necesidades similares, relativamente previsibles, que necesitaran de las mismas intervenciones para solucionar un problema de salud real o potencial y a los que se dirige la creación de una trayectoria clínica. Son enfermos que definen los criterios de planificación de una trayectoria

GLOSARIO SIMTRAIN136

Episodio Cada contacto que realiza el usuario con un centro sanitario.

Estándar de cuidados Documento que determina el nivel mínimo de cuidados habituales proporcionados a todos los pacientes en ciertas situaciones.

Etiquetas diagnósticas Nombre para un juicio clínico enfermero.Lista de nomenclatura o denominaciones diagnósticas

Evaluación Evaluar, estimar, apreciar, calcular el valor de una cosa.

Factores relacionados Condición/circunstancia que contribuyen al desarrollo/mantenimiento de undiagnostico enfermero, por lo tanto han influido en el cambio del estado de salud. Pueden agruparse en cuatro categorías: fisiopatológicos (biológico/psicológicos), relacionados con el tratamiento, de situación personal o ambiental y de maduración.Situaciones clínicas o personales de un usuario que pueden modificar el estado de salud o influir en el desarrollo de un problema de salud

Fenomeno (CIPE) Intervenciones realizadas en respuesta a un diagnóstico enfermero.

Filosofía Se ocupa de las opiniones sobre los componentes de la ciencia. Los elementos de una disciplina que no pueden someterse a un análisis empírico se sitúan en el campo de la filosofía. Trato de la esencia, propiedades, causas y efectos de los fenómenos de la realidad.

Fuentes de dificultad Impedimento mayor para conseguir la satisfacción de una o más necesidadesfundamentales.

Gestion del conocimiento: Pensamientos lógicos y secuencialesModelo enfermero

Gestion de cuidados Recorrido intelectual que implica etapas sucesivas y que tiene como objetivoenfermeros permitir a la enfermera emitir un juicio clínico con relación a los cuidados

enfermeros que puede necesitar una persona.

Hipotesis Enunciado formal de la relación esperado entre varios hechos. Punto de vistabasado en las probabilidades, que intento explicar una situación.

Independencia La capacidad de alcanzar un nivel aceptable de satisfacción de las necesidades, por medio de acciones apropiadas que el sujeto realiza por simismo, sin la ayuda de otra persona.

Individualidad Se refiere a corno experimenta cada persona su proceso de vivir, a como llevaa cabo las actividades vitales, la importancia que las confiere, los actitudes que tiene ante ellos.

Inferencia Juicio que hacen las enfermeros al interpretar los signos, es subjetivo y está influenciado por los valores conocimientos y experiencias de las mismas. Siempre estarán sometidas a validación.

Juicio clinico Consiste en formular un diagnostico enfermero y determinar las intervenciones enfermeros para resolver el problema. Es un proceso de resolución de problemas.

Juicio diagnóstico Opinión profesional fundamentada respecto a un problema de cuidados y su causa probable.


Juicio terapeútico Opinión profesional fundamentada respecto a los medios más apropiados para ayudar a las personas a solucionar sus problemas de salud.

Marco conceptual Enmarca los conceptos que explican los fenómenos nucleares del metaparadigma.

Metaparadigma Es la perspectiva más global de una disciplina, represento el gran marco teórico de esta, dentro del cual son elaboradas estructuras mas restringidas. Identifica los fenómenos propios de la disciplina y la perspectiva general adoptada para observarlos.

Modelo Es la explicación de una idea, mediante una visualización simbólica o física. Esquema teórico, generalmente en forma matemática, de un sistema o de una realidad compleja, que se elabora para facilitar su comprensión y el estudio de su comportamiento. Representación en pequeño de alguna cosa. Arquetipo o punto de referencia para imitarlo o reproducirlo.

Modelo de cuidados Es la forma particular de entender el servicio enfermero, y la propuesta que hace para llevarlo a la práctica una determinado autora.

NANDA North American Nursing Diagnosis Association

Necesidad según Requisito indispensable para alcanzar y mantener el equilibrio biológico, V. Henderson psicológico y social.

NIC Nursing Intervention Classification : Clasificación de Intervenciones de Enfermería.

NOC Nursing Outcome Classification: Clasificación de Resultados de Enfermería.

Objetivo Evento esperado o previsto.

Objetivo de enfermeria Responsabilidad de las enfermeras en situaciones que se requiere o de Proceso intervenciones prescritas por el médico o la enfermera, guardaran

relación con los problemas colaborativos.

Objetivo del cliente Indicador para la selección de intervenciones de enfermería y criterio para la evaluación de las mismos.Eslabón lógico fácilmente identificable entre el diagnostico enfermero y el plan de cuidadosRepresenta la resolución del problema o signos de mejora hacia la resolución, mejoría o mantenimiento continuado de un estado de salud bueno.

Objetivo estandar Criterio de resultado pautado después de declarar diagnósticos para pacientes tipo

Objetivo planificado Criterio de resultado pautado después de realizar la anamnesis inicial y la declaración de diagnósticos.

Objetivo alcanzado Resultados conseguidos.

Patron funcional Configuración de comportamiento construido desde la descripción delde salud cliente. Tiene un enfoque funcional, cultural y de desarrollo que permite su (M. Gordon) aplicación a todos los ámbitos y grupos de edad. Proporcionan una base para

el desarrollo continuado de los potencialidades humanas, significan salud ybienestar.


Patron Son sinónimos de problemas de salud, cuando el individuo nodisfucional de responde a las normas de funcionamiento y desarrollo que de acuerdo con unasalud (M. Gordon) cultura están establecidas.

Plan de cuidados Instrumento que documento y comunica la situación de un conjunto de problemas, los resultados que se esperan conseguir, las estrategias de intervención y la evaluación de todo lo anterior.Diseño que permite el registro organizado del conjunto de actividades que realiza una enfermera al proporcionar el paciente/familia cuidados individualizados o continuados

Plan de cuidados Plan prescrito que puede usarse como quia para acelerar el desarrollo estandarizados y documentación del plan de cuidados.

Planificación estandarizada de un proceso/episodio siguiendo una secuenciade todos las acciones enfermeros que se realizan en un proceso determinado.

Postulado teórico Proposición cuya verdad se admite, y que es necesaria para servir de base derazonamientos posteriores. Supuesto que se establece para fundamentar una demostración.

Problema Conjunto de hechos o circunstancias que dificultan la consecución de algún fin.

Problema Complicaciones fisiológicas que se han producido o se pueden producircolaborativo/potencial en un proceso como resultado de situaciones fisiopatológicas, relacionados

con el tratamiento y otras. Las enfermeras ejercen un control para detectar su aparición y estado, y cooperan con la medicina para un tratamiento conjunto definitivo

Proceso clinico Agrupación de episodios relacionados con un problema de salud. Todas las actividades de los profesionales dirigidas a la evaluación, diagnostico y tratamiento de un problema de salud.

Proceso patológico Signos y síntomas que presentan paciente/ familia queexpresan ante un problema de salud. Respuesta fisiopatología del paciente ante agentes etiológicos.

Programa Serie ordenado de operaciones paro llevar a cabo un proyecto.

Pronostico Evolución probable

Resultado Efecto y consecuencia de un hecho, operación o deliberación.

Respuesta humana Fenómenos o reacciones que aparecen o pueden aparecer como resultado a variaciones a su estado de salud, relacionado con la comunidad, paciente o familia. Se expresan a través de signos y síntomas.

Resultado esperado Pronostico de la terapéutica.

Rol Papel que se espera desempeñe una persona en una determinada situación, cualquiera que sea esta.

Requisitos de autocuidado Reflexiones formuladas y expresadas sobre acciones a realizar que se sabe o se supone que son necesarias , en la regulación de uno o mas aspectos del funcionamiento y desarrollo humano.


Requisitos de autocuidado Surgen como consecuencia de una situación patológica y/ode alteraciones de la salud derivados de los procedimientos utilizados para su diagnostico y tratamiento.

Requisitos de autocuidado Son derivados de una condición, o asociados con un acontecimiento de la de desarrollo vida. Son acciones encaminadas a promover la maduración de las personas y

ayudarles a superar momentos difíciles de su vida.

Requisitos de autocuidado Son comunes a todos los seres humanos, acciones que proporcionan universales las condiciones para mantener la vida, la salud y el bienestar.

Signos (dato objetivo) Es una información que adquirimos de la persona, familia o grupo que cuidamos a través de nuestros sentidos, son observados y validados por la enfermera.

Sindrome Conjunto de signos y síntomas que caracterizan una situación. Equivalente a etiquetas diagnosticas.

Sintoma (dato subjetivo) Son informaciones que facilita la propia persona, familia o grupo cuidada, reflejo su visión personal de la situación, transmiten percepciones, sensaciones y sentimientos de cual es su estado de salud, son percibidos solamente por el cliente.

Sistema de apoyo Acciones de la enfermera para orientar, ayudar y guiar al cliente educativo en su agencia de autocuidado, cuando este debe llevar a cabo acciones de

autocuidado terapéutico.

Sistema de enfermeria Serie de acciones profesionales intencionados de las enfermeras, llevados a cabo en un determinado momento, en coordinación con acciones de los individuos, para conocer y cubrir sus demandas de autocuidados terapéuticos y para regular el desarrollo de la agencia de autocuidados de los individuos.

Sistema de compensacion La enfermera lleva a cabo algunas actividades de autocuidado, compensa las parcial limitaciones del cliente y le ayuda en lo que necesita. El cliente interviene en

algunas actividades de autocuidado, regula la agencio de autocuidado y acepta la asistencia de la enfermera.

Sistema de compensacion Sistema en que las enfermeras, llevan a cabo lo totalidad el cuidado total terapéutico, compensan la incapacidad del cliente para autocuidarse

y protegen al mismo.

Taxonomía Es el estudio teórico de las clasificaciones sistemáticas, incluyendo sus principios, procedimientos y normas. Clasificación de una terminología (común para todas/os las enfermeras/os)

Teoría Es una hipótesis, organizado y sistemática de un conjunto de afirmaciones que son comunicadas en una explicación que tiene sentido. Conocimiento especulativo considerado independientemente de todo aplicación.

Trayectoría clínica Planificación estandarizado siguiendo una secuencia de todas las acciones que se realizan en un proceso determinado, según la estancia prevista y el diagnóstico médico. Esta estandarización está consensuado por todos los miembros del equipo asistencia¡ que intervienen en este proceso.

Validación Implica verificar que la información recogida y las inferencias realizadas son correctas y completas.


Valoración Recogida deliberada y sistemática de datos para determinar hábitos y comportamientos de una persona en materia desalud, descubrir fuerzas y limitaciones, evaluar sus patrones de adaptación presentes y pasados, descubrir factores de riesgo que puedan comprometer su salud, evaluar los efectos de los tratamientos prescritos tanto médico como de enfermería.

Valores y creencias Son cuestiones de esferas superiores de los individuos, personales y opinables, que se configuran a lo largo de la vida y que han de ser compartidas y/o respetadas por las personas que pretenden trabajar con la mismo orientación.

Variaciones Intervenciones que salen del estándar de una trayectoria debido a la personalización de ésta, pero que no supone una exclusión del paciente.

METODOLOGÍA DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA— Rogelia Fernández Sánchez 141

143

MANEJO DE GRUPO

Javier Velasco LaisecaPsicólogo. Profesor de la Escuela Universitaride Enfermería. Hospital Universitario La Fe. Valencia

Las reuniones de trabajo y su moderaciónSe entiende por una reunión de trabajo un encuentro estructurado, es decir, sistematizado y normativiza-

do, de varias personas con unos objetivos explícitos, y moderado por una de ellas.

1. Planificación de la reunión de trabajo.Lo primero es clarificar el objetivo perseguido con la reunión. ¿Qué se quiere conseguir? Es importante que

el objetivo sea lo más concreto y operativo posible, pues de otra manera se corre el riesgo de no poder evaluarposteriormente si se ha conseguido lo previsto, dado que de antemano no se tenía clarificado qué se quería lograr.

El conocer claramente el objetivo a alcanzar nos permite, así mismo, planificar la reunión de trabajo:· ¿Quiénes deben ser convocados?· ¿Qué metodología se va a seguir en la reunión? · ¿Qué actividad se va a solicitar a los participantes?· Dicha actividad , ¿requiere el manejo previo de información? Si la respuesta es positiva, hay que procu-

rar que la información necesaria llegue previamente a todos los participantes y se les clarifiqué «quédeben hacer con ella».

· Prever tiempos y ser realistas, teniendo en cuenta el objetivo perseguido, la metodología y el número departicipantes.

· Prever posibles dificultades y cómo afrontarlas.· Preparar a fondo las cuestiones a abordar.· Decidir quién va a moderar y si es necesaria la intervención de algún experto.· Reservar y preparar espacio y medios requeridos.

2. El moderador de las reuniones de trabajo.El moderador debe dirigir la reunión de manera que se consigan los objetivos propuestos. Es importante el

tener en cuenta que las reuniones son un complejo proceso de dinámica grupal en el que las acciones del mode-rador deben tener en cuenta estos aspectos y momentos:

· Iniciación: explicitar objetivos, proponer metodología, sugerir pasos para la acción, clarificar, etc.· Información: asegurarse de que todos los participantes han recibido la información necesaria y retroali-

mentar dicha información siempre que se requiera.· Regulación: fomentar la participación, influir sobre el ritmo de trabajo, resumir, señalar normas, y lími-

tes de tiempo, etc.· Cierre: dar por concluida la reunión resumiendo los acuerdos y compromisos obtenidos.· Evaluación: evaluar hasta qué punto se han conseguido los objetivos propuestos (evaluación final) y eva-

luar, así mismo, el seguimiento de la metodología y la dinámica grupal (evaluación procesual).

Este recordatorio de las principales funciones del moderador de las reuniones de trabajo las podemos expli-citar en las siguientes acciones:

· Explicitar el objetivo.· Clarificar la metodología a seguir.· Fomentar la participación.

MANEJO DEL GRUPO— Javier Velasco Laiseca

· Acotar tiempos.· Aportar y solicitar datos (recordar que las opiniones se deben sustentar en datos contrastados).· Aclarar, concretar, resumir.· Reorientar continuamente para no desviarse del tema y no perderse.· Dar reconocimiento.

La realización de estas acciones requiere, por parte del moderador una serie de cualidades, muy complejas,pero factibles de formación y entrenamiento, que podemos resumir de la manera siguiente:

· Experto en el tema a abordar.· Positivo.· Abierto.· Neutro.· Amable.· Implicado.· Animador.· Mediador.· Analítico. · Dinámico.· Normativo.

Todas estas cualidades requerirán para su puesta en práctica de un buen dominio de la comunicación eficaz,que podemos concretar en los siguientes elementos a poner en práctica por parte del moderador:

· Escuche con interés.· Anime a participar.· Manténgase en calma.· Fomente la calma entre los participantes.· Dé reconocimientos.· Dirija su mirada a quien intervenga.· Exprésese con tono firme, pero amable.· Sea claro y conciso.· Controle el tiempo.· Pida concreción y atenerse al tema.· No permita agresividad.· Sin ignorar la disparidad, fomente el consenso.

3. Preparación de las reuniones de trabajo.Naturalmente, depende de lo complejo que sea el objetivo a conseguir, del tiempo con el que se cuente y del

número de participantes, para que la reunión requiera mayor o menor preparación. De cualquier manera, se puedeafirmar que gran parte del éxito de las reuniones se basa en la preparación de las mismas.

La formación que estamos realizando, de varios meses de duración, tiene como objetivo ultimo el prepararlas reuniones a celebrar en el Congreso que se realizarán con el formato de talleres. El objetivo es realizar unesbozo de planes de cuidados de los diferentes tipos de transplantes. Para ello es importante trabajar detenida-mente los documentos base que servirán como punto de partida. Sólo a partir de unos documentos elaboradosminuciosamente podremos elegir la metodología concreta que utilizaremos en los talleres del congreso que,teniendo en cuenta el objetivo perseguido, podrá ser el Grupo Nominal o el Grupo de Discusión; una u otra téc-nica elegida, requerirá por parte de los moderadores su aplicación concreta dependiendo del número de partici-pantes en cada taller.

144 MANEJO DEL GRUPO— Javier Velasco Laiseca

Decálogo de la eficacia de las reuniones· Establecer y dar a conocer, con antelación suficiente, el orden del día, fecha, horario y lugar.· Controlar que se cumpla lo dispuesto en la convocatoria.· Conducir el desarrollo de la reunión, motivando a los asistentes.· Escuchar y luego exponer de forma clara y concisa.· Discutir racionalmente el problema con la aportación de todos.· Concretar soluciones que reflejen el parecer del grupo.· Tomar decisiones y fijar compromisos.· Determinar la aplicación y puesta en práctica.· Establecer un seguimiento apropiado.· Evaluar la reunión y su dinámica.

(Adaptado de Andrés Senlle)

Decálogo de la ineficacia de las reuniones · Reunirse sin un tema y objetivos concretos.· No haber dispuesto un horario claro.· Tratar muchos temas.· Acaparar el tiempo con largas Intervenciones.· Desorden, salirse de] tema o divagar.· Perseguir, atacar o hacer bromas denigrantes a algún integrante del grupo. · Permitir enfrenta m lentos.· Actitudes sumisas aceptando todo o de poder, pretendiendo ganar siempre.· Actuar con indiferencia, sin comprometerse.· Terminar una reunión sin decisiones o soluciones concretas.


Favorecer la participaciónEstrategias para favorecer la participación:· Utilizar algún método o técnica de participación (Grupo Nominal, Tormenta de ideas, Phillips 6/6, etc.).· Preguntar directamente a cada participante su opinión o postura («rueda de intervenciones»).· Si el orden del día incluye una breve exposición o un estudio de un caso, encargarla previamente a uno

de los participantes.· Reforzar siempre la participación.

Evaluación de la reuniones Respecto a las reuniones debemos evaluar los siguientes aspectos:· Preparación y convocatoria.· Sala, medios, documentación y material audiovisual.· Resultados obtenidos en relación a los perseguidos (objetivos). Dimensión de tarea.· Desarrollo o dinámica de la reunión: cumplimiento del horario, asistencia, cumplimiento de lo solicita-

do en el orden del día, participación, concreción, metodología o procedimiento utilizado, etc. · Clima predominante durante la reunión: respeto, escucha empatica, «agresividad» verbal y no verbal, etc.

Dimensión afectiva.· Actuación del moderador: atenerse al orden del día, fomento de la participación, control del tiempo,

fomento de la concreción, reconocimiento, control de situaciones difíciles, ese.· Registro (actas), evaluación global de la reunión y planificación de la siguiente.

145MANEJO DEL GRUPO— Javier Velasco Laiseca

Expresión verbal adecuada I:Datos objetivos Son aquellos contenidos que se pueden contrastar acudiendo a fuentes de información, a su vez contrastadas,

o a instrumentos de medida.Su uso adecuado exige conocimiento y, por tanto, estudio.Su formulación adecuada requiere el uso de frases cuyo sujeto es aquello de lo que se habla; las palabras a

emplear son «nombres» o «sustantivo» (referentes específicos) y «cantidades» debiendo evitarse el uso de adje-tivos calificativos (su función la hacen las cantidades").

Los datos deben ser el contenido fundamental, aunque no el único, de nuestra comunicación en el trabajo.

J.V.L.

Expresión verbal adecuada II:Opiniones Son aquellos contenidos «hipotéticos», en los que se afirma algo cuya conclusión no es unívoca ni inequívo-

ca; es decir, hay datos en las que se apoya lo expresado, pero éstos no son concluyentes de manera absoluta. Lasopiniones pueden ser más o menos fundadas, dependiendo de los datos que las avalen. Ello supone que quienopina sobre algo tiene conocimientos al respecto.

Su formulación adecuada requiere el uso de frases cuyo sujeto es la persona que habla y debe Incluir los datosque la sostiene; llevando Implícita la posibilidad de que otra persona manifiesto al respecto una opinión distin-ta, pudiendo compararse ambas mediante la cantidad de datos que avalen a una u otra.

J.V.L.

Expresión verbal adecuada III:Expresiones subjetivas Son aquellas expresiones cuyo contenido es básicamente subjetivo; es decir, no basado, fundamentalmente,

en datos objetivos sino en creencias, emociones, gustos o preferencias, etc.Su formulación adecuada requiere el uso de frases cuyo sujeto es la persona que había y puede incluir «razo-

nes» explicativas y descriptivas del modo peculiar e idiosincrásico que las caracteriza.Ejercen un papel fundamental en el posicionamiento vital de cada ser humano. Es Importante el reconocer su

relevancia y, a la ve: su subjetividad.

Expresión no-verbal adecuada:En las reuniones es muy importante el cómo los participantes, tanto el moderador como el resto de partici-

pantes, se expresan tanto a nivel verbal como no-verbal. A nivel no-verbal es importante que el uso de todos suselementos (mirada, postura, gestos, tono, volumen, etc.) confirme el mensaje transmitido verbalmente.

Convocatoria· Dirigida personalmente.· Debe incluir: lugar, fecha, hora de inicio y finalización, orden del día (que no sea excesivamente largo;

no más de cuatro puntos).· Debe estar claro quiénes son convocados.· Se debe prever que la fecha y horario sean adecuados para los convocados.· Se debe enviar con la suficiente, pero no excesiva, antelación. Hay que controlar su recepción.· Si en el orden del día se contempla análisis o discusión sobre algún documento o tema, hay que incluir

la información necesaria, indicando qué se pide sobre ella (conviene preparar algunas preguntas) y elprocedimiento, si es el caso, que se va a utilizar.

· Fechada y firmada por el convocante.


Defectos más habituales en las reuniones de trabajo I· No atenerse al orden del día.· Errores en la exposición del asunto por parte del moderador.· Lenguaje inapropiado, evasivo, agresivo, etc.· Críticas a personas en lugar de analizar datos, hechos, situaciones.· Emplear sutilezas e ironías.· No haber preparado la documentación.· No haber trabajado la documentación.· Acaparar la palabra.· No respetar los turnos de palabra.· No escuchar; hablar dos o más personas a la vez.· No distribuir equitativamente, según el orden del día, el tiempo...

Defectos más habituales en las reuniones de trabajo II· No tomar notas.· Objetivos no clarificados.· No concretar.· Excesiva emocionabilidad.· Poca participación.· Participación meramente reactiva.· Inadecuación del material audiovisual.· Inadecuadas condiciones del local· No atenerse al horario previsto (poca puntualidad, tanto de inicio como de finalización).· Poca operatividad.

(Adaptado de René Franco y Carmen Muñoz)

Los debates y la dinámica grupalLos debates tienen tres momentos diferentes:· Momento informativo. · Momento de debate, propiamente dicho. · Momento de consenso o toma de decisiones.

Continuidad del apartado debatesEs importante el distinguir los tres diferentes momentos y respetar su secuencia lógica; en muy común el abrir

un debate sin antes haber clarificado la información desde la que se parte (véase "expresión verbal" y los dife-rentes tipos de mensajes o información que se transmite: "datos", "opiniones" y "expresiones subjetivas"). Porotra parte la toma de decisiones por consenso no se debe hacer nunca mediante votaciones sin ir precedidas porel debate deliberativo en el que se argumentan las diferentes opiniones o posicionamientos.

Necesidades sociales presentes en las reuniones· Necesidad de que a uno se le reconozca lo que hace.· Necesidad de ser escuchado y tenido en cuenta.


· Necesidad de sentirse partícipe, miembro y colaborador activo de un grupo o equipo.· Necesidad de que se respeten su trabajo y sus opiniones, aunque no coincidan con las de la mayoría

(René Franco y Carmen Muñoz)

Acciones del moderador de reuniones· Definir concretamente el problema. · Comprender los sentimientos.· Fomentar la participación de los miembros del grupo.· Acotar los tiempos.· Aportar y solicitar datos.· Revisar el enfoque para centrar el tema.· Aclarar, concretar y resumir.· Orientar hacia el objetivo principal.· Dar reconocimiento.· Pedir la opinión al grupo sobre el desacuerdo entre miembros.· Comprometerse y exigir compromiso.· Concretar la puesta en práctica de lo decidido.· Proponer y pactar un método de seguimiento.


Las dos dimensiones de las reunionesEn las reuniones, como en toda dinámica grupal, se dan dos dimensiones:· Tarea.· Afectividad.

La tarea hace referencia a los objetivos y a los procedimientos utilizados para conseguirlos.La afectividad hace referencia al clima, a los sentimientos y actitudes latentes o manifiestos.Aunque tendría clara prioridad la tarea, un buen moderador debe estar atento a ambas dimensiones.

Cualidades del moderador· Positivo.· Abierto.· Neutro.· Amable.· Implicado.· Animador.· Mediador.· Analítico.· Dinámico· Normativo

(Andrés Senlle)


Las tensiones en los grupos o equiposLas tensiones se pueden clasificar de la siguiente manera:1. Tensiones externas: una situación externa presiona al grupo, lo condiciona o afecta.2. Tensiones en los límites: se producen entre uno o varios miembros y el entorno exterior (clientes inter-

nos o externos; proveedores internos o externos). Los participantes traen al grupo esos problemas que lesafectan.

3. Tensiones entre participantes: discrepancias entre miembros del grupo.4. Tensión con el líder: problemas entre algún/os miembros del grupo y el líder.

Las tensiones en los grupos o equiposLas tensiones deben ser analizadas pormenorizadamente, teniendo en cuenta dos aspectos, siendo siempre

prioritario el primero.· Cómo afectan en la consecución de objetivos.· Cómo afectan en el bienestar de los miembros del equipo.

Las tensiones en las reunionesLas tensiones que se dan en los grupos o equipos, suelen trascender en las reuniones.Las tensiones no son siempre negativas, pues pueden ejercer un papel positivo en contra de la inercia, del mal

hacer o de la poca implicación. Serán negativas cuando interfieran en la consecución de objetivos y contaminenexcesivamente el clima.

Las tensiones no deben ser ignoradas, sino que se debe permitir su expresión y análisis, si fuese el caso, siem-pre en el contexto y momento considerado más oportuno; no necesariamente en una reunión.

Se considerará relevante una tensión cuando afecte a varios miembros del grupo o equipo e interfiera nota-blemente en su marcha. Sólo se abordarán en una reunión cuando afecten a una gran mayoría y se hayan abor-dado previamente, sin éxito, en otros contextos.

Si se valora relevante el abordar tensiones en una reunión, hay que considerarlas como un problema a obje-tivar lo máximo posible e incluirlo en el orden del día. Exigen una planificación muy reflexionada.

Tipos de reuniones de trabajo· Reunión informativa o de información descendente.· Reunión de información ascendente.· Reunión de resolución de problemas.· Reunión de trabajo o colaboradores.· Comité.· Reunión de intercambio de información o cooperación.· Reunión formativa.· Reunión de negociación.· Reunión para generar ideas.

(Andrés Senlle)

Funciones del moderador de un taller· Prepararlo minuciosamente: objetivos, metodología, medios materiales, documentación, cronograma. · Presentación del taller.· Hacer que se cumpla la metodología y los ejemplos.


· Favorecer la participación.· Fomentar el consenso.· Apoyo a los trabajos grupales.· Retroalimentar continuamente el proceso.· Facilitar la elaboración de conclusiones.


Bibliografía:BLAKE, R. y OTROS: El trabajo en equipo. ¿Qué es y cómo se hace? Deusto. Bilbao, 1993.BORRELL, F.: Cómo trabajar en equipo y relacionarse eficazmente entre jefes y compañeros. Gestión 2000.

Barcelona, 1996.DEMORY, B.: Dirija sus reuniones. Juan Granica, S.A.. Barcelona, 1994.MILLER, R.F.: Organice sus reuniones de manera óptima. Plaza y Janés. Barcelona, 1991.NICOLÁS, P. y TURBÉ, J.: Gestión de reuniones. Gestión 2000. Barcelona, 1991.SENLLES, A.: Técnicas de reuniones. Gestión 2000. Barcelona, 1997.FRANCO, R.; MUÑOZ, C.: Dirección de reuniones. CISSPRAXIS, 2000. JAY, ROS: Reuniones de trabajo. Prentice Hall , 2001.MUÑOZ ADÁNEZ, A.: Métodos creativos para Organizaciones. Eudema, 1994.O'CONNOR, CAROL A.: Aprenda los secretos de una dirección eficaz. Gestión 2000, 2000.PEIRÓ, S.; PORTELLA, E.: El grupo nominal en el entorno sanitario. IVESP.1994.PEIRÓ, R.: El grupo de discusión en el entorno sanitario. IVESP. 1996.QUINTANILLA, I.; BONAVÍA, T.: Dirección participativa. Eudema.1993.RODRÍGUEZ FERNÁNDEZ, A.: Los recursos humanos en las Administraciones Públicas. Tecnos. 1995.


TÉCNICAS DE GRUPO

María Dolores Burguete RamosAdjunta de Formación Continuada. Hospital Universitario La Fe. Valencia

Dinámica de grupo· Técnica que se basa en la participación activa de una persona para la resolución de un problema, ya que

el verdadero aprendizaje se produce cuando existe una necesidad e interés.· Se supera el temor a hablar y expresar· Recibe a su vez la opinión de otros miembros que le va ayudar a adquirir un enfoque más amplio de la

cuestión· Se descubren nuevos enfoques y opiniones· La adquisición o el conocimiento de nuevos enfoques favorece que la conducta, opinión o creencia ulte-

rior se ajuste más y mejor a la realidad.· Favorece el cambio de acciones o actividades

Técnica del grupo nominalObliga a centrarse en la tarea Facilita la creatividad Obliga a participar de manera igualitaria

Ventajas del grupo nominal Evita que los que hablan más alto se impongan

Fases · Generación silenciosa de ideas · Ronda de respuestas · Aclaración de ideas · Discusión del voto

Cuestiones prácticas nominales. Preparación y conducción de gruposAlgunas recomendaciones prácticas para la conducción de reuniones que pueden ser de utilidad para los ani-

madores del Grupo Nominal.

Constitución del grupo· Entre seis y 12 personas.· Cuide la elección de los participantes. Idealmente deberían ser competentes en relación con su papel en

la reunión y necesariamente en el tema. También deberían ser responsables en cuanto a la toma de deci-siones y estar motivados por el tema.

· Si no tiene experiencia en conducción de grupos intente la participación de un especialista· Si la reunión sobrepasa las seis o siete personas es preferible que la conduzcan dos animadores. Uno se

dedicará a conducir la reunión y el otro a anotar las respuestas.

153TÉCNICA DE GRUPO — María Dolores Burguete Ramos

Lugar de reunión· Busque una sala lo suficientemente amplia e iluminada.· Asegure la disponibilidad de la sala durante la reunión del grupo (al menos desde media hora antes y

media hora después).· Prepare la sala antes del inicio de la reunión.

Materiales· Disponga la mesa con el suficiente número de sillas y de forma que todos los participantes puedan ver a

los demás y ser vistos por ellos· Todos los asistentes e en estar en posición de ver lo que hace el animador. Una disposición en forma de

U de las mesas de los participantes con la mesa del animador en la zona abierta es la más adecuada.· Bloc gigante y recambios (o pizarra magnetice). El bloc permite mantener al grupo centrado en las ideas

y redactar las conclusiones posteriores.· Retroproyector (con trasparencias y bombilla de repuesto). El retroproyector permite permanecer frente

al grupo, ganar tiempo ya que pueden tenerse las trasparencias semi preparadas y localizar la atenciónen la zona iluminada.

· Si va a entregar documentos de trabajo, prepare el número suficiente.

CitaciónEnvíe a cada participante con la suficiente antelación (8 10 días antes) una hoja de convocatoria precisando

la fecha, hora, lugar, lista de participantes, nombre del moderador y tema de la reunión.

DisponibilidadAsegúrese de no tener interrupciones durante la reunión (informe a sus colaboradores, haga que estos le

tomen los mensajes...).

Características del animador del grupo nominal· Debe poder mantenerse al frente del grupo y comunicarse con los integrantes de tal manera que estos no

pierdan interés en la tarea.· Debe mantener un alto nivel de energía durante toda la reunión y ser capaz de detectar la energía del

grupo, estimulándolo si esta decae.· Debe saber advertir y corregir los comportamientos debidos al carácter o la posición de los participan-

tes.· Debe saber encauzar la discusión hacia los resultados.· Debe evitar imponer sus ideas personales en contra de las opiniones expresadas por miembros del grupo.· Debe tener un buen conocimiento y experiencia en las técnicas de generación de ideas en grupo y en

dinámica grupal.· Debe tener un buen sentido del tiempo.

Conducción de la reunión· No permita los pensamientos negativos ni que ningún participante ataque las ideas de otro. Si se consien-

ten frases del tipo «eso no resultará nunca» se cortará la creatividad del participante que la haya expues-to y de los miembros mas tímidos del grupo. Si esto sucediera, refuerce al atacado anotando la ideaexpuesta y señalando que no es el momento de discutir sino de buscar ideas. Asegúrese de que todas lasintervenciones son tenidas en cuanta.

· Escriba todas las ideas y con rapidez. Esto refuerza a los participantes y estimula la creatividad.· Asegúrese que todo el mundo ha comprendido las ideas expuestas. Plantee algunas preguntas de control

si cree que alguna respuesta esta confusa.

TÉCNICA DE GRUPO — María Dolores Burguete Ramos154

· Cuando reformule una idea intente utilizar las palabras del que la ha expuesto teniendo especial cuidadoen no interpretarlas.

· Hable sólo para hacer participar a los miembros del grupo y escúchelos con atención. No centre la reu-nión en si mismo y no intente imponer su punto de vista.

· Intente que todos los panelistas participen activamente en la reunión. Anime a los tímidos y reticentes ycontrole a los dominadores intentando no herir en exceso su amor propio.

· Anote las ideas en el bloc con claridad, rapidez y el mayor orden posible. Utilice letra grande y comprue-be moviéndose alguna vez que el texto es legible por todos los participantes. Si no cuenta con la ayudade un segundo animador escriba sin dar la espalda al grupo. Lea en voz alta lo que está escribiendo. Siutiliza varias hojas mantenga todas las respuestas visibles.

· No se coloque delante del retroproyector.· No consienta las conversaciones particulares. Si se producen pida a sus participantes que compartan con

el grupo sus observaciones. No establezca conversaciones privilegiadas con ningún participante.· Muéstrese seguro y cómodo y con una actitud de curiosidad por las ideas expuestas. Evite mostrar ansie-

dad ante el grupo, ser arrogante, justificarse o dar muestras de impaciencia.

Respuestas posibles para controlar algunas situaciones durante el desarrollo de un grupo nominal

Situación Respuesta posible

Animar a un participante tímido o reticente: ¿Qué piensa/s usted/tu de esa idea?

Controlar a un dominador. Creo que ya hemos captado la idea y dirigirseinmediatamente a otro participante con algocomo ¿tú podrías añadir algo a esta respuesta?

Animara alguien que esta interviniendo: Excelente idea. Dinos algo más.

Conseguir que alguien aclare A ver sí lo he entendido. el contenido de una idea Lo que quieres decir es...

Controlar la reacción negativa o el ataque ¿Y si resultara? Vamos a anotarlo de todos modosde un participante: y después volveremos para ver alguna forma

de ponerlo en práctica

Controlar a alguien que interrumpe Es conveniente tratar una sola cosa cada vez. al que esta hablando. Anota eso que has dicho para que no se te olvide

y después volveremos sobre ello.

Ante una sugerencia descabellada Bueno, no hay que desechar ninguna idea.Voy a anotarlo.

Animar a los que están callados: ¿Que se te ocurre al oír esto?

Las bromas y sonrisas Mantenga la naturalidad y comparta la broma. No seInquiete el grupo suele volver por sí mismo al tema.

TÉCNICA DE GRUPO — María Dolores Burguete Ramos 155

BibliografíaPeiro s.; Portella E. El grupo nominal en el entorno sanitario. Quadres de Salud pública y administración de

servicios de salud. 1ª Edición l994. IVESP.

Glosario de términos

Tratamientos terapéuticos médicos: Pautas prescritas por un facultativo.

Prevención:Acciones encaminadas a proteger al paciente, de los riesgos relacionados con la enfermedad, tratamien-to y hospitalización, tanto en el sentido biológico, como en el psicológico y social.

Ejecución:Acciones de administración de tratamientos terapéuticos médicos, así corno la puesta en marcha deacciones planificadas por las enfermeras encaminadas al fomento del bienestar y la seguridad M pacien-te.

Control:Acciones evaluativas intencionadas, detalladas y documentadas, sobre la evolución de signos y síntomasdel paciente, con relación a su enfermedad, los - tratamientos terapéuticos y las acciones planificadasenfermeras y que nos permiten valorar, el estado de salud del paciente tanto en lo biológico, como en lospsicológico y lo social.

TÉCNICA DE GRUPO — María Dolores Burguete Ramos156

CONCLUSIONES DE LOS TALLERES

Rogelia FernándezProfesora de Enfermería. Hospital Universitario La Fe. Valencia

La preparación de los talleres de trabajo ha supuesto todo un ejercicio de reflexión por parte de las personasque intervinimos tanto en el comité organizador como en el comité científico, que nos permitiera elaborar unosplantillas de trabajo para cada uno de los talleres, lo que nos haría ser mas eficaces en la consecución de los obje-tivos de cada taller y así llegar a conclusiones concretas.

Esté ejercicio de reflexión que duró más de nueve meses, produjo unos beneficios que nos permitieron yasacar unas primeras conclusiones. Hay que tener en cuenta tres premisas previas antes de valorar los resultados:

1. El taller 8 y 9 finalmente se fusionó solo en uno.2. Se trata de los resultados de la experiencia piloto del grupo de personas que intervinieron en la prepara-

ción, a expensas de los resultados reales de cada uno de los talleres que vendrán descritos en cada taller.3. Solo se han valorado los talleres propios de cuidados, dejando aparte los muy específicos del proceso de

trasplantes y el de los niños, ya que no nos considerábamos con capacidad de poder sacar conclusiones.

CONCLUSIONES DE LOS TALLERES — Rogelia Fernández Sánchez 157

CONCLUSIONES DE LOS TALLERES — Rogelia Fernández Sánchez158

CONCLUSIONES DE LOS TALLERES — Rogelia Fernández Sánchez 159

Sin embargo, éste fue un ejercicio tremendamente clarificador para nosotras, en el que todos aprendimos, nosconsideramos más preparadas y capaces de llevar a buen término los talleres de trabajo y estuvimos convenci-das de lo importante y enriquecedor de las aportaciones que allí se harían, semilla de futuros trabajos para laNormalización de los Cuidados de Enfermería al Paciente Trasplantado, lo que motivó este Congreso.

CONCLUSIONES DE LOS TALLERES — Rogelia Fernández Sánchez160

TALLERESIV CONGRESO NACIONAL DE ENFERMERÍA DE TRASPLANTES

TALLER 1CIRCUITO DESDE LA DETECCIÓN AL TRASPLANTE

EXPERTOS: CONCEPCIÓN MOSÁCULA MARÍACoordinadora de Trasplantes. Hospital Ramón y Cajal (Madrid)CARMEN MARTÍN DELAGEVASALAEnfermera de la Organización Nacional de Trasplantes (Madrid)

MODERADORES: LUISA LÓPEZ IDAÑEZCoordinadora de Trasplantes. Hospital La Fe (Valencia)PEPA CAMPOS GIMÉNEZCoordinadora de Trasplantes. Hospital La Fe (Valencia)

163

EL PROCESO DE DONACIÓN. PAPEL DEL COORDINADOR DE TRASPLANTES HOSPITALARIO

Dª CONCHA MOSÁCULA; Dª MARISOL AREVALILLO; D. ÁNGEL CANDELA.

El Coordinador de trasplantes hospitalario comenzó su andadura en el año 1989, aunque antes de ese año yaexistía en la Comunidad Autónoma de Cataluña. Fue en 1989 cuando la red de Coordinadores se extendió portodo el territorio nacional. Hoy en día, todos los hospitales tienen un equipo de coordinación de trasplantes com-puesto por médicos y / o enfermeras. En algunos casos, dependiendo de la actividad del centro, la dedicación delCoordinador es a tiempo completo, mientras que otros la dedicación es a tiempo parcial, compartiendo las tare-as que le son propias con las de su especialidad. La mayoría de los coordinadores médicos proceden de servicioscomo Nefrología o Medicina Intensiva, y algo parecido sucede con la enfermería.

Podríamos decir que el equipo de coordinación de trasplantes está constituido por un grupo de personas conamplia experiencia hospitalaria y total disponibilidad. Estas personas requieren entrenamiento y habilidad en lasrelaciones humanas, y sus conocimientos deben ir encaminados básicamente a:

· Conocer la problemática general del trasplante,· Estar al día de las leyes y normativas vigentes, y· Tener amplios conocimientos de los sistemas de conservación y transporte de órganos y tejidos.

Los coordinadores de trasplante deben conocer quienes pueden ser donantes, donde se encuentran y debentener motivación para poder detectarlos tratando así de conseguir el mayor número de donantes y la mayor via-bilidad de los órganos para trasplante. Este es, sin duda, el objetivo primordial de todo coordinador de trasplan-tes.

La labor de los coordinadores de trasplantes se desarrolla en cuatro áreas distintas pero interrelacionadas:· Clínica· Investigación· Docencia· Gestión

ClínicaConstituye el área principal en lo que a tiempo dedicado se refiere. Se fundamenta en la obtención de órga-

nos y tejidos. En todo proceso de donación y extracción el coordinador de trasplantes juega un papel clave yconstituye la persona responsable de que todo el procedimiento se desarrolle con normalidad y se obtengan losmejores resultados posibles tanto en términos de cantidad como de calidad. Se distinguen las siguientes fases:

Detección: el coordinador de trasplantes debe conocer todas las muertes encefálicas (ME) que se producen enel hospital, estar en contacto directo con las Unidades de Vigilancia Intensiva, establecer los mecanismos dedetección y relacionarse con los diferentes profesionales que trabajan en dichas unidades, para que cuando seproduzca una ME sea avisado.

Existen cuatro tipos de donantes: · Donante en muerte encefálica (órganos y tejidos) · Donantes fallecidos (tejidos)

165TALLER 1. CIRCUITO DESDE LA DETECCIÓN AL TRASPLANTE

· Donantes a corazón parado (órganos y tejidos) · Donantes vivos (algunos órganos concretos)

La mayoría de los donantes en España son pacientes en muerte encefálica. ¿Cómo se define un posible donan-te? Es todo paciente que presenta una patología cerebral grave cuya situación neurológica se haya deterioradohasta tal punto que la aparición de la ME parezca inevitable. Las causas más frecuentes que llevan a la muerteencefálica son:

· Traumatismo craneoencefálico grave, bien por accidente de tráfico u otro tipo de accidentes.· Accidentes cerebro vasculares agudos de tipo hemorrágico tras infarto cerebral. · Encefalopatía postanóxica tras parada cardiorrespiratoria prolongada.· Algunos tipos de tumor cerebral.

Evaluación: es la fase que sigue a la detección del posible donante. El primer paso consiste en un examenminucioso de la historia clínica del paciente, posteriormente se realizan una serie de pruebas analíticas y de ima-gen (radiografías, ecografías, etc.), establecidas en unos protocolos. Estas pruebas, junto con la información obte-nida de la historia clínica, determinan la validez de un donante y la viabilidad de cada uno de sus órganos. Elobjetivo es asegurar que no existen riesgos para los posibles receptores. Dependiendo de los programas existenuna serie de criterios que contraindican de forma absoluta o relativa la utilización de órganos.

Entre las contraindicaciones absolutas están:· La sepsis y el fracaso multiorgánico.· La hipertensión severa con repercusión orgánica· Los tumores que no sean del sistema nervioso central· La seropositividad para el virus de la inmunodeficiencia humana

Las relativas son en algún caso para la viabilidad de algún órgano en particular y en este caso siempre sonconsultados los equipos trasplantadores.

Mantenimiento: una vez aceptada la viabilidad del donante, pasamos a su mantenimiento con unos objetivosmuy concretos que son:

· Mantener la estabilidad hemodinámica, es decir, la tensión arterial · Asegurar la ventilación y la oxigenación de los órganos y tejidos · Corregir los trastornos metabólicos y electrolíticos que se producen en la sangre · Mantener un control de temperatura · Evitar la infección

Aunque cada donante se presenta en una situación concreta, para la mayoría de los donantes suele ser nece-saria la infusión de importantes cantidades de sueros y la utilización de medicamentos que aumentan la contrac-tilidad del corazón (denominados inotropos).

En los donantes judiciales, el mantenimiento suele ser más prolongado en el tiempo ya que además de la auto-rización familiar es necesaria la autorización del juez. Los donantes judiciales son todos aquellos que se produ-cen por muerte violenta.

Solicitud de donación: cuando se ha realizado el diagnóstico de ME al posible donante, hacemos la entrevis-ta familiar. La solicitud de la donación ha sido descrita como la pregunta más difícil formulada en el momentomás difícil a la familia más desdichada. Esta solicitud siempre se debe hacer cuando la familia ha comprendidola situación de ME que tiene su familiar. La solicitud de donación debe ser clara y explícita. Ante la solicitudhecha, por el coordinador de trasplantes, las familias pueden presentar una serie de reacciones diferentes. Loscoordinadores deben estar preparados para manejar cualquier posible respuesta con eficacia. Para ello hay queestablecer una relación de ayuda, acercamiento y empatía, siendo muy útiles las siguientes recomendaciones:

TALLER 1. CIRCUITO DESDE LA DETECCIÓN AL TRASPLANTE166

· Tener paciencia, no tener prisa· Mostrar comprensión y aceptación identificando sus sentimientos· Proporcionar la información en pequeña cantidad, adaptándola a la complejidad del tema y a la capaci-

dad de comprensión de la familia.· Verificar de forma constante que nos están comprendiendo y ofrecer la posibilidad de facilitar informa-

ciones· Utilizar un lenguaje sencillo · Facilitar tiempo para pensar · Aceptar el no como respuesta, aunque sea difícil para nosotros.

Organización de la extracción: compete al equipo de coordinación, programando la hora de extracción conarreglo a parámetros tales como

· Protocolo legal· Situación general y hemodinámica del donante· Disponibilidad y distancia geográfica de los distintos equipos extractores

También en el quirófano será el coordinador el responsable de toda la extracción así como de solucionar todoslos problemas que puedan surgir en ella. Para poder desarrollar este proceso es necesario poder disponer de todoslos recursos: laboratorios, transportes, especialistas, enfermería, anestesiología, aparatos, instrumental...

Control de calidad: después de cada proceso de donación y extracción, con la complejidad, y duración queimplica, y en el que intervienen: las personas, es necesario realizar una auto evaluación de cada una de las fasescon el objeto de determinar la efectividad del proceso y analizar las desviaciones detectadas p tratar de corregir-las.

InvestigaciónEl equipo de coordinación deberá de preocuparse por las nuevas formas de detección y aprovechamiento de

donantes de órganos, la viabilidad de los mismos así como participar junto con otros especialistas en estudiossobre mantenimiento del donante, muerte cerebral, valoraciones sociales a los familiares, etc.

DocenciaEl equipo de coordinación será el encargado de transformar la cultura del trasplante y la donación de órganos

al resto de la sociedad, empezando por los propios profesionales sanitarios. Participará además en la formacióny entrenamiento de otros coordinadores y realizará campañas de sensibilización tanto en el ámbito hospitalariocomo extrahospitalario: colegios, asociaciones, institutos, etc.

GestiónPara lograr sus objetivos el coordinador está obligado a aceptar responsabilidades y tomar decisiones sobre

la utilización de recursos tanto materiales como personales.Su estudio le permitirá diferenciar los distintos procesos, y un análisis pormenorizado de cada fase, junto con

una adecuada auto evaluación le proporcionarán la información necesaria para poder utilizar los recursos tantohumanos como materiales donde más se necesiten.

TALLER 1. CIRCUITO DESDE LA DETECCIÓN AL TRASPLANTE 167

PROTOCOLO DE ENTRADA DE PACIENTES EN LISTA DE ESPERA PARA TRASPLANTE

EXPERTA: CONCHA MOSÁCULA

Principíos generales1. Todo paciente candidato a recibir un trasplante renal, tendrá un informe clínico actualizado en que deben

constar de forma inexcusable:— Nombre y dos apellidos — Patología asociada:— Etiología de su IRC — Cardiaca y coronaría— Hospital de procedencia — Pulmonar— Antecedentes patológicos y quirúrgicos — Metabólica— Fecha de inicio de la diálisis — Digestiva— Procedimiento terapéutico actual — Calcificaciones vasculares— Nº de transfusiones recibidas y fechas — Urológica— Diuresis residual — Congénita— Resultado de las exploraciones M — Prostática— Protocolo pretrasplante — Nefrolitiasis

2. El responsable del proceso de inclusión será el nefrólogo, quien establecerá en su caso, la necesidad derealizar otros estudios a los candidatos o consultar a otro/s especialista/s, antes de su inclusión definiti-va en la lista de espera. En el momento actual, el médico responsable de la DPCA y las enfermeras deesa área asistencial, serán los encargados de llevar a cabo esta actividad.

3. Los resultados de los estudios y exploraciones y las peticiones adicionales necesarias se centralizarán enel Servicio de Nefrología (ITT 1819 y Uno 88819) y se incluirán en la historia clínica de cada paciente,que quedará depositada en el Servicio de Nefrología.

4. El equipo sanitario de DPCA, se encargará de centralizar todos los datos referentes a la lista de espera(emisión y recepción de volantes para análisis, estudios y exploraciones, citaciones e inclusión informá-tica de los datos, así como de la puesta al día de historias y archivos de los pacientes incluidos en Listade Espera).

5. Al ser depositario de la información, el Servicio de Nefrología será el garante de su confidencialidad.6. La selección definitiva del receptor de un trasplante renal, será decidida por el nefrólogo tras conocer el

grado de compatibilidad con el donante, la urgencia, la edad, la situación clínica y el tiempo de perma-nencia en diálisis.

Procedimiento1. Si el paciente pertenece a otro Centro distinto al Ramón y Cajal, dicho Centro remitirá por correo o por

fax, un informe completo, según las normas antes indicadas.2. Comprobar que el informe del paciente está completo, de lo contrario, solicitar las exploraciones com-

plementarias pertinentes a su Centro de diálisis, o si fuera preciso, realizarlas en el Ramón y Cajal(pacientes de la Clínica Fuensanta y estudios que no se realicen en el Centro de origen).

3. Solicitar al Centro de diálisis correspondiente, la «Orden de Asistencia» que deben remitir por Fax, para


hacer la «hoja cero», y las pegatinas correspondientes al paciente, para solicitar todas las pruebas nece-sarias.

4. Si es necesario que el paciente sea estudiado por otro especialista, se solicitará mediante «hoja de con-sulta».

5. El urólogo evaluará a los pacientes los miércoles. La cita se concertará con la secretaría de la Consultade Urología . A los pacientes procedentes de centros de fuera de Madrid, se les realizará el mismo día laspruebas necesarias y serán valorados por el nefrólogo.

6. Solicitar cita en Inmunología para realizar tipaje HLA. En la misma fecha se realizará estudio de gruposanguíneo si no existiera constancia previa del mismo. Sí hubiera que realizar otros análisis la extracciónse realizará en Inmunología. Los volantes se le habrán entregado con anterioridad al paciente por lasenfermeras de DPCA. Los pacientes procedentes de centros de fuera de Madrid, serán citados el mismomiércoles que vayan a ser explorados por Urología y Nefrología.

7. Recibidos todos los datos del protocolo, incluido el resultado de tipaje y grupo sanguíneo, se incluye alpaciente en la Lista de Espera, y se comunica este hecho al responsable del enfermo. Deben cumplimen-tarse todos los apartados incluidos en la ficha del programa informático para que pueda participar en losprocesos de selección de receptor.

8. Se comunicará a Inmunología, la inclusión o exclusión de cualquier paciente en la Lista de Espera en elmomento que se produzca. La Lista de Espera se renovará oficialmente cada dos meses.

9. Si en cualquiera de los pasos previos se constata una contraindicación para el trasplante, se comunicarápor escrito al Centro de diálisis correspondiente, indicando los motivos de esa decisión.

10. Semestralmente, los Centros asociados deben enviar sangre de los enfermos en Lista de Espera, pare rea-lizar anticuerpos citotóxicos.

Contraindicación temporal1. Cuando exista una razón temporal de exclusión (infecciones, procesos intercurrentes en estudio o trata-

miento, etc.), el médico responsable del paciente lo comunicará al equipo responsable de la Lista deEspera. El paciente quedará en CT (contraindicación temporal) hasta que la circunstancia antes referidaquede resuelta o llegue a constituir una causa de exclusión definitiva, lo que debe constar siempre en lahistoria del paciente y la ficha informática correspondiente.

2. Cualquier cambio en la situación del paciente será comunicado por el médico responsable del pacienteal equipo responsable de la Lista de Espera, con el fin de actuar en consecuencia y de acuerdo con loexpresado en el punto anterior.

Elección del receptor1. La aceptación de riñones de donantes de cualquier origen la realizará el nefrólogo, tras conocer los datos

necesarios para ello. En concreto:— Edad y sexo del donante.— Momento y lugar de la extracción.— Historia previa.— Causa de la muerte.— Incidencias intercurrentes de cualquier tipo.— Ubicación de la UVI.— Tiempo desde su ingreso.— Solución de perfusión empleada.— Función renal.— Características de la orina.— Hora del clampaje.— Ritmo de diuresis.


— Características anatómicas de los órganos.— Drogas empleadas.— Comprobación de estudios virológicos.— Aspecto externo de los órganos.— Despistaje de tumores.— Si fuera preciso, estudio histológico de los riñones.— Grupo sanguíneo y tiraje HLA.

2. Una vez aceptado el/los órganos y conocido el grupo sanguíneo y el tipaje HLA, se procede a la eleccióndel receptor tras introducir los datos en el programa informático de «búsqueda del receptor». Para cadaórgano se escogerá un candidato de acuerdo a los criterios antes expuestos. En el caso de pacientes enurgencia cero se actuará solo con criterio isogrupo sanguíneo y prueba cruzada negativa.

3. Sí entre los seleccionados hay pacientes con elevado título de anticuerpos citotóxicos o existe anteceden-te de pruebas cruzadas positivas, se seleccionaran 1 2 candidatos más.

4. Se procede a confirmar el grupo sanguíneo en la historia de los candidatos seleccionados y a descartarpatología reciente que contraindique el trasplante.

5. Si entre los seleccionados hay algún paciente previamente trasplantado, es necesario comprobar en laficha del trasplante previo, que en el donante actual no coincide ningún antígeno con el/los donantes pre-vios (salvo que algún, antígeno lo comparte también el receptor).

6. Si se trata de pacientes dependientes directamente del Ramón y Cajal, se procede a llamarles por teléfo-no y comunicarles la posibilidad de que se disponga de un riñón para ellos, por lo que deben acudir alhospital a la mayor brevedad.

7. En caso de pacientes dependientes de otros hospitales, se comunicará con el nefrólogo de guardia delmismo. Se le informará de la elección realizada y se le consultará sobre posibles contraindicaciones. Deno existir, el nefrólogo de ese hospital se pondrá en contacto con el paciente para comunicarle que debeacudir al Ramón y Cajal.

8. Solo en el caso de no poder contactar con el nefrólogo del hospital correspondiente, nos pondremos nos-otros en contacto directo con el paciente.

9. Llegado el candidato a ser trasplantado, se procederá de acuerdo al protocolo escrito.

Evaluación del receptor de trasplante renalHistoria clínica y exploración física rutinarias que incluyan:

— Nombre y dos apellidos Etiología de su IRC— Hospital de procedencia— Antecedentes patológicos y quirúrgicos— Fecha de inicio de la diálisis— Procedimiento terapéutico actual— Nº de transfusiones recibidas y fechas— Diuresis residual— Resultado de las exploraciones del protocolo pretrasplante— Analítica convencional.— Hemograma.— Bloquímica.— Hemostasia.— Urocultivo.— Estudio de lípidos.


— Serología vírica (HIV. AiHBs, AcHBs. AcHBc, AcCMV, AcHVC).— Electrocardiograrna.— RX de tórax y simple de abdomen.— Ecografla abdominal para despistaje de— Enfermedad quística adquirida.— Políquistosis.— Litiasis o dilatación M sistema excretor.— Patología hepática.— Colelitiasis.— Aneurisi na aórtico.— En casos seleccionados.— Diabéticos:— Patología asociada:— Cardiaca y coronaria— Pulmonar— Metabólíca— Digestiva— Calcificaciones vasculares— Urológica— Congéníta— Prostática— Nefrolitíasis— Hemoglobina glicosilada.— Estudio de retinopatía. — Coronariografia. Si existe historia de angor o ECG patológico

(*) Estudio urodinárnico del tracto inferior. — Eco Doppler de carótidas y miembros inferiores.

(*) La realización o no del estudio queda a discreción del Servicio de Nefrología correspondiente, de acuerdo a los criterios cardiológicos del momento.

Mujeres· Citología vaginal· Mamografia en mayores de 40 años.

Varones· Perfil hormonal (FSH, LH, testosterona, prolactini, estradiol)· PSA, flujometría y ecografia vesicoprostática, si es de edad > 50 años.

· En enfermos con claudicación intermitente o ateromatosis severa, eco doppler de miembros inferiores.· Eco doppler carotídeo en enfermos con ACVA .

- Cistografia miccional seriada (CUMS), en caso e insuficiencia renal crónica infantil, patología previade tracto urinario, neuropatía intersticial o no filiada y en segundo o sucesivos trasplantes.

- Ecocardiograma.- Eco doppler de miembros inferiores si edad > 55 años o enfermedad arterioesclerótica.


DISTRIBUCIÓN DE ÓRGANOS. ORGANIZACIÓN NACIONAL DE TRASPLANTES

EXPERTA: CARMEN MARTÍN DELAGEVASALA.

IntroducciónLa Organización Nacional de Trasplantes es un organismo técnico del Ministerio de Sanidad y Consumo, sin

atribuciones de gestión directa y cuya misión fundamental es la promoción, facilitación y coordinación de ladonación y el trasplante de todo tipo de órganos, tejidos y médula ósea. La Organización Nacional de Trasplantesse crea sobre el papel en una Resolución de 27 de junio de 1980, sin embargo no se llega a desarrollar una infraes-tructura física y dotación de personal hasta finales de 1989. Ello se produce en respuesta a las dificultades porlas que atravesaban los programas de trasplantes de órganos sólidos en España, a finales de los años 80. Los pro-fesionales sanitarios demandaban un organismo sobre el cual poder articular las acciones necesarias para aten-der a las demandas crecientes de este sector, y los pacientes en espera de un órgano demandaban una solución alas largas esperas que tenían que afrontar debido a la limitada disponibilidad de órganos para trasplantes.

El objetivo principal de la ONT es por tanto la promoción de la donación y el consi-guiente incremento de órganos disponibles para trasplantes, tras el cual viene el resto defunciones que la ONT desarrolla. La ONT actúa a modo de agencia de servicios para elconjunto del Sistema Nacional de Salud, procura el incremento continuado de la dispo-nibilidad de órganos y tejidos para trasplante y garantiza su más apropiada y correcta dis-tribución de acuerdo al grado de conocimientos técnicos y a los principios éticos de equi-dad que deben presidir la actividad trasplantadora

Estructura de coordinación de trasplante en EspañaLa ONT fue concebida como un sistema reticular establecido en tres niveles básicos:

nacional, regional y local.Coordinación Nacional. El Coordinador Nacional de Trasplantes es la persona que dirige la ONT, y tiene

como misión la de actuar de nexo de unión entre las autoridades sanitarias locales, nacionales y europeas, losprofesionales sanitarios, los diferentes agentes sociales implicados en la donación y el trasplante de órganos y lapoblación general (Fig.1). La Coordinación Nacional de Trasplantes funciona a través de una oficina central decoordinación. Esta oficina central, realiza entre otras, las siguientes funciones: la coordinación de las alarmas dedonación y trasplante, la elaboración de normativas e informes, información y difusión sobre la donación y lostrasplantes tanto a profesionales como al público en general, elaboración de datos estadísticos sobre los trasplan-tes, participación y promoción de cursos de formación continuada, etc.


O.N.TO.N.T ..

Coordinación AutonómicaCoordinación Autonómica

CoordinaciónCoordinaciónHospitalariaHospitalaria

CoordinaciónCoordinaciónHospital GeneradorHospital Generador

Horario:24 Horas al día (durante todo el año)

Funciones:A. Coordinación· Coordinación extrahospitalaria de extracciones multiorgánicas· Actualización y mantenimiento de las listas de espera para trasplante de hígado, corazón y pulmón.· Cooperación en intercambios renales.· Coordinación del transporte aéreo/terrestre de equipos de trasplante y órganos para trasplante.· Cooperación en el transporte de enfermos si se precisa.· Canalización de informes de pacientes para evaluación pretrasplante.· Canalización de solicitudes de piezas óseas u otros tejidos.· Canalización de informes Búsquedas de Donante de MO.

B. Normativas e Informes· Elaboración de cualquier informe técnico relacionado directa o indirectamente con los trasplantes de

órganos y tejidos y progenitores hematopoyéticos, solicitado por las autoridades sanitarias competentes.· Promoción de Acuerdos y Consensos.

C. Estudios· Recogida de datos sobre la actividad extractora y trasplantadora. Elaboración de los mismos.

Publicaciones.· Evaluación de requerimientos sanitarios: Legales, humanos y materiales.· Promoción y coordinación. Estudios multicéntricos y proyectos de investigación.

D. Información y difusión· Sobre actividad trasplantadora y temas de interés sanitario:

— Administraciones sanitarias— Coordinadores de Trasplantes.— Profesionales del trasplante.— Organizaciones europeas y americanas de trasplantes:

Asociaciones de enfermos.— Asociaciones de enfermos.

· Información al público en general— Campañas de sensibilización social— Emisión de tarjetas de donantes.— Información telefónica sobre cualquier duda acerca de la donación y los trasplantes (24 h. al día)

· Difusión de material informativo, didáctico, de trabajo, etc., entre los profesionales de la coordinación yel trasplante.

· Elaboración y difusión de material audiovisual/Revista Española de Trasplantes· Participación en cursos de formación continuada y de postgrado, así como cursos de universidades de

verano.E. Promoción de Cursos de Formación EspecíficaF. Sociedad Española de Donación de Órganos y tejidos. ColaboraciónG. Cooperación Internacional


Coordinación de las actividades de donación y trasplantes: gestión de las alarmas de donaciónComo ya hemos dicho la oficina de coordinación gestiona las alarmas de donación en aquellos casos en que

se presupone que la oferta puede ser multiorgánica o en el caso de que se trate de un hospital sin capacidad pararealizar una extracción, aunque no se puede considerar, un donante a priori, como potencialmente multiorgáni-co. En el momento que el equipo de coordinación intrahospitalaria de cualquier centro del Sistema Nacional deSalud detecta la existencia de un potencial donante, debe comunicarlo a la oficina central de la ONT o a la ofi-cina de Barcelona si es dentro del territorio catalán (Fig. 3).

Se prefiere que la llamada sea lo más precoz posible dentro del proceso de donación, si es posible justo des-pués del diagnóstico de muerte cerebral tras la realización del 1er EEG plano, de esta manera se dispone de tiem-po suficiente para organizar la infraestructura de ofertas y desplazamientos. En el momento de la 1ª llamada sefacilitan los datos básicos, clínicos analíticos y antropométricos del donante (Fig. 4) que van a facilitar la valo-ración de la posible utilización de los órganos, así como el establecimiento de la compatibilidad donante/recep-tor.


Búsqueda de receptoresDespués de anotar cuidadosamente los datos del donante se inicia un dossier de cada caso que incluye una

hoja de incidencias en la que se anotan todos y cada uno de los pasos que se van dando y el tiempo en el que sedan.

Cada órgano es evaluado por separado en lo que a criterios de distribución se refiere. En caso de haber urgen-cias «0» se les da prioridad nacional. En los demás casos se aplican rigurosamente los criterios de distribuciónpreviamente establecidos. Estos criterios se pueden dividir en clínicos y geográficos. Los criterios clínicos sonestablecidos y revisados anualmente por todos los equipos de trasplante y representantes de la ONT, los criteriosde distribución geográficos se establecen en el seno del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud.Así, España queda dividida en 6 zonas (Fig. 5).

Cada día, son establecidos los turnos de cada zona y las ofertas se hacen siguiendo un lógico sistema de den-tro a fuera (Fig. 6): primero el centro generador, si no la ciudad o C.A., y si no la zona.

Si en este periplo no se ha encontrado un receptor adecuado se salta al turno general como en un sistema deruedas dentadas (Fig.7).

(Figura 7)

Cada vez que un equipo trasplanta un órgano de su zona pero no de su hospital pasa al último lugar de la ruedade dicha zona y lo mismo ocurre al trasplantar un órgano del turno general. Así, cada día son modificados losturnos de zonas y el general del país, a tenor de los trasplantes realizados el día anterior.

En el caso de no haber ningún receptor adecuado en todo el estado, y siempre que el tiempo y las circunstan-cias lo permitan, el órgano es ofertado a través de la oficina de la Organización Catalana de Trasplantes deBarcelona a otros países y organizaciones de trasplantes europeas.

Oferta de los órganosUna vez localizados los receptores más adecuados en las listas de centros de trasplante, se hace la oferta al

equipo de trasplante a través del coordinador hospitalario. Se facilitan todos los datos del donante así como laspremisas establecidas por el hospital generador, sobre todo en cuanto a la hora de extracción y otras posiblesnecesidades para efectuarla. El equipo que ha de hacer el implante hace la valoración final y decide si se puedeo no realizar la extracción y el implante. Caso de haber negativa para aceptar la oferta, ésta pasaría al siguientehospital en el turno de zona o bien en su defecto al turno general.

Una vez aceptada la oferta se comunica al hospital generador y se inician los trámites para organizar los trans-portes necesarios y se acuerda el horario previsto en principio.


Criterios de distribución

Criterios generalesGeográficos· Clínicos· Compatibilidad ABO· Tamaño (+20%)· Otros: HLA, CMV, ABcAc, HVC+, Tiempo L.E.

Las ofertas se realizarán:Donante --------------------> Receptor0 para 0, B y ABB para B y ABA para A y ABAB para AB

Trasplante cardiacoUrgencia «0»:· I. Pacientes con retrasplante por fallo del injerto (48h)· II. Pacientes en situación shock cardiogénico, con asistencia ventricular· III. Pacientes en situación shock cardiogénico, con balón intraaórtico de contrapulsación· IV. Pacientes en situación shock cardiogénico, con fármacos vasoactivos y ventilación mecánica

TransportesEl grado de participación de la ONT en la organización de los transportes va en función de la distancia a reco-

rrer y de si se ha de transportar un equipo de personas para la extracción o sólo el órgano. De cualquier manerasiempre existe un mínimo de involucración aunque sólo sea la actuación como punto de referencia informativaentre hospitales generador e implantador sobre los pormenores del transporte.

a. Donante local: entendemos como donante local el que está en la misma ciudad que el equipoextractor/implantador, pero en otro hospital. En estos casos el coordinador hospitalario se encarga deorganizar el desplazamiento a tenor de los acuerdos internos que se hayan previsto con la dirección delcentro. Si el donante y el equipo de extracción pertenecen a ciudades diferentes, el personal de la ONTse encargará de organizar el traslado y ello implica siempre un operativo más complejo.

b. Distancias cortas: en distancias inferiores a los 200 Km. el traslado de equipos se realiza preferentemen-te mediante automóviles sanitarios o helicópteros. Si es necesario se solicita la colaboración de los cuer-pos de seguridad del Estado para abrir camino o del ejército para poder utilizar medios del transporteaéreo militares y bases de aterrizaje. En ocasiones los helicópteros son militares y en ocasiones civiles,normalmente pertenecientes a los servicios de protección civil de las CC.AA. Evidentemente estosmedios se utilizan siempre que la climatología y el horario lo permitan.

c. Distancias largas: dado el corto período de isquemia física que toleran los órganos, para este tipo de dis-tancias se contratan aviones de compañías privadas y ocasionalmente se requiere la intervención delEjército del Aire. En este punto hemos de tener en cuenta que la preparación de un vuelo precisa de untiempo no inferior a dos horas (verificación del avión, aviso a la tripulación, plan de vuelo, etc.) de ahíla importancia de que se comunique a la ONT de la existencia de un donante con el mayor tiempo posi-ble, a ser posible en el momento del primer EEG plano, para disponer al menos de las seis horas de tiem-po que han de pasar antes de la necesaria segunda exploración neurológica. Cuando está definido el plande vuelo se avisa a ambos hospitales del horario, la compañía y matrícula del avión. Es muy importante


comunicar el número de personas que viajan para poder disponer el número suficiente de plazas de trans-porte terrestre para cubrir el trayecto del hospital al aeropuerto.

No todos los aeropuertos están operativos las 24 horas del día, la mayoría de los aeropuertos nacionales no loestán y ello debe ser tenido en cuenta por el personal de la ONT que deberá poner en marcha los dispositivosnecesarios para facilitar su apertura o que se mantengan operativos más allá de su horario de cierre. Durante laextracción se mantiene informado al hospital del equipo extractor de la marcha de la misma, para que a medidaque avanza el operativo ellos vayan preparando su receptor. Asimismo se les transmite la hora de regreso paraque en el aeropuerto a su llegada esté preparado el medio de transporte terrestre.

Una vez que el equipo extractor llega a su hospital, el personal de la ONT queda a la espera de que se comu-nique el implante para inmediatamente dar de baja al paciente trasplantado de la lista de espera.

El coordinador hospitalario del hospital generador deberá enviar a la ONT con posterioridad la hoja deRegistro de Donante debidamente cumplimentada.

Los aspectos organizativos de una extracción de órganos implican la participación de muchos profesionales,muchos de ellos no sanitarios con diferentes características y problemáticas que pueden además agravarse por«imprevistos» que hay que solucionar en tiempos muy limitados. La cooperación entre todos es fundamental paralograr un buen final y siempre el staff de la ONT permanecerá alerta durante todo el proceso para asegurar a loshospitales implicados el necesario soporte fuera de sus paredes.

Intercambio renalEn España existen 40 centros que realizan trasplante renal, seis de ellos infantiles. Cada centro dispone de su

lista de espera que incluye pacientes propios y pacientes que reciben tratamiento sustitutivo en otras unidades dediálisis pero para las que dicho equipo de trasplante actúa como centro de referencia.

Cada hospital trasplantador dispone para su programa de trasplante, de aquellos órganos generados en su cen-tro y en los centros que le envían pacientes para trasplante, y la adjudicación de estos riñones se realiza segúncriterios estrictamente locales.

La oficina central de la ONT colabora en aquellos acuerdos de intercambio que así lo requieran, prestandopara ello la infraestructura de que dispone. La ONT participa en la búsqueda de receptores para aquellos riñonesque por sus características especiales así lo requieren, en general son todos aquellos casos en los que no es posi-ble encontrar un receptor en la lista de espera local (Fig. 8).

Para acortar los tiempos de isquemia y no realizar ofertas inútiles de entrada, se realizó una encuesta a todoslos equipos de trasplante para disponer de información sobre su disponibilidad a aceptar riñones de característi-cas especiales para las que es difícil encontrar receptor local. En esta categoría de riñones especiales se incluyenaquellos de grupo sanguíneo menos frecuente (B y AB), órganos con algún marcador viral positivo (Hbs o AntiC) o riñones de donantes infantiles de bajo peso (por debajo de los 2-3 años o de 15-20 Kg.). De esta manera,sabiendo de antemano quien va a poder hacerse cargo de este tipo de órganos se facilita la labor de localizacióndel receptor.


La ONT participa directamente en los planes nacionales de acuerdo de intercambio de riñones para trasplan-te de pacientes hiperinmunizados. Existen en la actualidad dos planes, ambos de adscripción voluntaria, pero quepresentan ciertas diferencias. En el momento que una unidad de tipaje HLA detecta que un riñón puede ser útilpara alguno de los pacientes incluidos en alguno de estos planes, lo comunica a la oficina central de la ONT parainiciar los trámites de oferta y programar su envío si ello ha lugar. Por otro lado, la oficina central de la ONTmantiene actualizadas las listas de pacientes incluidos en estos planes así como realiza la redistribución de lasmuestras de suero que periódicamente se intercambian los centros de inmunología con enfermos adscritos al planII.

Todas las actividades llevadas a cabo en la oficina de la ONT observan rigurosamente los criterios previamen-te acordados entre los equipos de trasplante, los representantes autonómicos y la ONT.

Todas las alarmas de coordinación de extracción o intercambio de órganos son convenientemente archivadasy quedan a la disposición de los Comités de Conflictos y Transparencia de la Comisión Permanente deTrasplantes del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, que periódicamente emite un informe enrelación con esta actividad de la ONT.


RESUMEN TALLER 1CIRCUITO DESDE LA DETECCIÓN AL TRASPLANTEMODERADORES: LUISA LÓPEZ IDANEZ

PEPA CAMPOS GIMÉNEZ

IntroducciónLos trasplantes de órganos y tejidos se han ido incorporando en los últimos años a la practica medica habi-

tual en nuestros hospitales, ya que a menudo es la única alternativa terapéutica resolutiva y eficaz en los estadiosfuncionales terminales e irreversibles de riñón corazón, hígado pulmón y páncreas. Los resultados ampliamenteconsolidados, en términos de supervivencia y calidad de vida hacen innegable su utilidad tanto clínica como tam-bién social.

Esto ha producido un incremento progresivo en las indicaciones médicas y se ha ampliado la edad límite pararecibir un órgano, el número de donantes disponibles es, obviamente, el freno de esta ascensión imparable de rea-lización de trasplantes y hace que cada año mueran personas esperando un órgano o continúen en tratamientosustitutivo de su insuficiencia renal o endocrina.

Por estos motivos cada vez se hace más imprescindible que exista una eficaz detección con el objetivo deconvertir en donante real a todos los donantes potenciales de órganos y tejidos.

Los donantes potenciales se localizan en los centros hospitalarios, debido a que la muerte encefálica impli-ca la parada respiratoria y por tanto la ventilación asistida, la totalidad de los cadáveres donantes de órganos acorazón latiente proceden de los servicios de urgencias y de todas las áreas de enfermos críticos e intensivos.Para que exista una eficaz detección, el coordinador de trasplantes tiene que mantener un estrecho contacto contodas las unidades generadoras.

La función que realiza el coordinador cuando un donante se convierte en real es: objetivar la viabilidad de losdiferentes órganos, asegurar el correcto mantenimiento hemodinámico del donante, fiscalizar el cumplimientoestricto de la Ley de Trasplantes, resolver cualquier problema inesperado, organizar los diferentes equipos detrasplante, evitar que un órgano que es valido para trasplante quede sin ser trasplantado, la estadística y archivode todos los datos relevantes del donante y de los receptores, así como evaluar y prevenir problemas futuros entodos los campos mencionados y dar solución adecuada antes de que éstos se conviertan en reales.

El trasplante es un claro ejemplo del trabajo en equipo entre profesionales de distintos estamentos y diferen-tes servicios.

Objetivos del taller· Identificación de problemas en el periodo que abarca desde la detección de un donante hasta que los

órganos están implantados.· Despejar dudas y aumentar la información sobre el proceso.· Revisión de conocimientos de los participantes.

Material y métodosEl taller estaba compuesto por 20 personas, la mayoría procedían de otros centros, y de muy variados servi-

cios, desde enfermeras-os de UCIs hasta profesionales de quirófano y salas de hospitalización.Se utilizó la Técnica del grupo nominal, para facilitar la participación de todos los componentes, tanto indi-

vidual como colectiva.


Se procedió a la exposición de los expertos, que fue un poco más extensa de lo previsto ya que los participan-tes demandaron una explicación bastante exhaustiva sobre todos los temas.

Se realizó la revisión del documento elaborado previamente.No se hicieron grupos dado que el número de participantes no era muy numeroso y que todos quisieron hacer

la revisión en un solo grupo.

DiscusiónDurante la discusión se destacaron ciertos factores que inciden negativamente en la donación de órganos

por parte del personal de enfermería que son:

· Ausencia de información y de conocimientos básicos sobre la puesta en marcha del proceso de donación.· Dudas sobre la muerte cerebral. · Desconocimiento de la Ley de Trasplantes y de los trámites legales que se realizan para obtener la dona-

ción. · Estrés en el personal de enfermería, condiciones de trabajo inadecuadas: excesiva cantidad de trabajo y

presiones para realizarlo. Falta de información sobre el cometido que han de realizar y de cómo se hace,sistema de promoción inadecuado, también falta de una formación continuada.

· Creencias y sentimientos negativos, temor a complicaciones legales, razón costes-beneficios de la dona-ción y trasplante de órganos, creer que el trasplante no es el mejor tratamiento de las enfermedades cró-nicas por falta de información sobre la evolución de los pacientes trasplantados de su calidad de vida ysupervivencia.

· Evitar el contacto con los familiares del donante, temor a la reacción de los mismos, circunstancias juz-gadas demasiado trágicas como para solicitar la donación, falta de recursos para afrontar situaciones alta-mente estresantes.

· Dado el deterioro clínico del donante como se valora la viabilidad de los órganos y forma de distribu-ción de los mismos.

ConclusionesEl grupo manifestó especial interés por que se ofrecieran programas educativos al personal de enfermería para

aumentar el conocimiento de todo este proceso, resultaba llamativo el desconocimiento que existía y la diferen-te visión que se tenia según el puesto de trabajo.

Todos los participantes salieron con una visión global del taller muy completa y creo que enriquecedora, ycon una predisposición por mejorar sus conocimientos sobre el tema.

La mayoría solicitaba más información sobre la evolución posterior de los trasplantados y de los resultadosde los mismos.


PROPUESTA DE PLAN DE CUIDADOSPROTOCOLO DESDE LA DETECCIÓN AL TRASPLANTE



Protocolo

Tipo de Donante:· donante vivo· donante cadáver:

- en muerte encefálica- en muerte por parada Cardiorrespiratoria

Detección donantesSon considerados donantes los cadáve-res en situación de muerte encefálicapor traumatismo craneoencefálico,accidente cerebrovascular, anoxia cere-bral o tumores centrales no metastizan-tes.

Diagnóstico de MEM.E. Es el cese irreversible y perma-nente de las funciones de todas lasestructuras cerebrales

Actividades de prevención / ejecución

Extrahospitalarias:- Protocolos de colaboración con losservicios de urgencias de la comunidad.

Intrahospitalarias:· Vía administrativa:

- Revisión diaria de todos los ingre-sos a través del servicio de admisión delhospital diagnósticos y ubicación de lospacientes.

- Revisión periódica de todos loséxitus hospitalarios.· Vía asistencial:

- Seguimiento pacientes ingresadocon encefalopatía estructural severa.· Vía familiar:

- Solicitud expresa de la familia parala donación.

Causa desconocida del daño cerebralsevero.Excluir causas que simulan la M.E:

- Hipotermia < 33º- Hipoxia- Shock- Encefalopatías metabólicas: fallo

hepático, hipoglucemia, hipofosfatemia, hipotiroidismo

- Drogas depresoras del sistema ner-vioso central, incluido alcohol.

- Investigar si se han administradoen el ingreso drogas neurodepresoras yrelajantes musculares.

Ley Española de trasplante.

Control /evolución

Controles de calidad de las causas depérdidas de donantes:

- Contraindicación Médica.- Problemas en el mantenimiento.- Negativa judicial.- Negativa familiar.- Problemas operativo-logísticos.

Confirmar causa.

Aplicar medidas para mantenimiento.Mantenimiento ventilatorioMantener niveles plasmáticos .

Cumplimiento.Confidencialidad.


Protocolo

Diagnostico clinico. Evaluación clínicade los donantes

Viabilidad de los organos

Historia clínica

Exploración fisica

Estudios analíticos

Perfil renal

Perfil hepático

Perfil cardiaco

Perfil pancreático

Perfil pulmonar

Microbiología

Marcadores tumorales

Exploraciones complementarias


- Coma arreactivo sin ningún tipo de respuesta motora o vegetativa al estimulo doloroso en el territorio de los nervios craneales.

- Abolición de reflejos:- Fotomotor- Oculocefálico- Nauseoso- Tusígeno

-Test de Atropina-Test de Apnea.

Hábitos personales.Ingresos hospitalarios previos.Medicación.

Lesiones cutáneas y tatuajes.Exploración de mamas, genitales exter-nos y próstata. Fondo de ojo.

Analítica en sangre: - Hemograma y formula.- Estudio de coagulación.

Urea, Creatinina en plasma y proteinu-ria y sedimento en orina.GOT, GPT, GGT, Bilirrubina total ydirecta.CPK y CK-MB Y Troponina.Glicemia, amilasa y lipasa sérica.Glucemia.Determinación de la gasometría arterial,Ph, PaO2, Pa CO2, bicarbonato sérico. Serologia: HIV, VHB, HIC, CMV, RPR.Cultivos de sangre, orina y secrecionesbronquiales.GravindexPSA.

E.C.G.Radiografias.ECO abdominal.ECO cardiaca.Antígenos de histocompatibidad,(HLA)y Grupo SanguíneoEvaluación antropométrica.

Control /evolución

Verificar resultados pruebas.

Entrevista con la familia.Revisar historia.

Grupos de riesgo: drogadicción, prisión,prostitución.

Seguimiento de la premura en la ejecu-ción de las técnicas.Verificar resultados.

Insuficiencia renal crónica.Proteinuria superior a 1 g/litro.Litiasis coraliforme.PCR prolongada,dosis elevadas y pro-longadas de drogas inotrópicas.

Hepatopatía crónica virus B y C.Intoxicaciones por droga hepatotóxica.Historia de tabaquismo.Oxigeno 100% durante 5 minutos conuna PeeP de 5 cm de H2O.PO2 > 300mmHg

HIV positivo.Sepsis con fallo hemodinámico.

Neoplasia actual o pasada.


Protocolo

Pruebas instrumentales

Permisos:

Familiar

Judicial

Logística Personal implicado

Responsabilidad envio

Complicaciones pre implanteEl receptor no llega

No se puede trasplantar

Tiene anticuerpos irregulares


1. Evalúan la función neuronal:- Electroencefalograma(E.E.G).- Potenciales Evocados Multimodales.- Potenciales Evocados

Somatosensoriales (PES).2. Evalúan flujo sanguíneo:- Angiografía convencional.- Angiografía convencional de los 4

troncos.- Arteriografía por sustracción digital.- Angiografía Cerebral Isotópica (TC99-

HMPAO).- Doppler Transcraneal.

Documentación correcta.

Localización. DisponibilidadExperiencia.

Convenio medios de trasporte.Protocolo envió.

Consulta Coordinación.Instrucciones previas. Busca.

Prever segundo receptor.

Estudio previo Banco de Sangre

Control /evolución

Normativas. Buscas.Cursos de Formación.

Seguimiento ONT.

Llamada de comprobación.

Avisar a Banco del receptor con tiempo.


Protocolo

Selección del receptor

Distribución de los órganos

Logística de la extracción.

Traslado a quirófano para extracción

Envío del órgano

Implante

DIFICULTADESDonante

Dificultades con el diagnostico de ME


Responsables de los equiposGrupo Sanguíneo.Tipáje HLA.Pruebas Cruzadas.MedidasCriterios ONT

Criterios de distribución de la ONTUrgencias O.Plan de hiperinmunizados.

Localización del personalDocumentaciónHorariosEquipos de fuera.AeropuertoTransporte

Rasurar al completo.Preparar campo quirúrgico.Fijar tubos y vías.No retirar drogas, identificarlas.Retirar bolsas, medidores, colocarlasvacías.

ONTAmbulanciasAeropuerto.

Solicitud de camas a Reanimación.Llamada al receptorPreparación para quirófano.Aviso al personal.Horarios.Comunicar receptor a la ONT

No tolera el test de apnea.No es valido el EEG.No se puede hacer Doppler transcrane-al.

Control /evolución

Control de calidad de listas de espera

Extracción iniciada.

Garantizar traslado seguro.

Trasplante iniciado.

Retención crónica CO2. Hipocarbia.Drogas sedantes, anoxia hipotermia,hipotensión.Existe abertura craneal.Traumatismo ointervención.


Protocolo

Receptor

Sesiones clínicas de los equipos TX

Entrada en lista de espera,Consentimiento informado


Estudio de patología de cada posiblereceptor.

Entrevista con el paciente y familia.Disponibilidad permanente. Sistema delocalización y transporte. Control de síntomas. Docencia de auto-cuidados.Instrucciones de citación y consulta.

Control /evolución

Asegurase de la comprensión.Control de síntomas.

TALLER 2COMUNICACIÓN DE MALAS NOTICIAS

EXPERTOS: PILAR RUIZ GUERRACoordinadora de Trasplantes.Hospital Regional Carlos Haya (Madrid)JOSÉ ANTONIO RODRÍGUEZ GILSupervisor de la Unidad de Hematología y Trasplante de Médula Ósea del Hospital de La Fe (Valencia)

MODERADORES: JOSÉ ANTONIO RODRÍGUEZ GILSupervisor de la Unidad de Hematología y Trasplante de Médula Ósea del Hospital de La Fe (Valencia)MARÍA JOSÉ PACHECO PABLOAdjunta del Servicio de Atención e Información al Paciente (SAIP) del Hospital de La Fe. (Madrid)

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COMUNICACIÓN DE MALAS NOTICIAS

EXPERTOS: PILAR RUÍZ GUERRA; J.A. RODRÍGUEZ GIL

A todos nos gusta dar siempre buenas noticias y a nadie nos resulta fácil comunicar malas noticias, nunca sue-nan bien. Lamentablemente, la situación de pérdida de un ser querido, la necesidad de informar acerca de lamisma cara a cara con los familiares, y finalmente, la posibilidad de solicitud de donación de órganos, puede oca-sionar estrés y ansiedad en el personal sanitario que interviene.

De aquí la importancia que tiene la Comunicación junto con la Relación de Ayuda como herramientas esen-ciales, para disminuir el impacto emocional que supone la muerte de un allegado, poder satisfacer las inquietu-des propias de los familiares tras la muerte, superar las dudas que puedan surgir y alcanzar resultados óptimosante las actitudes ambivalentes que pueden aparecer en los familiares potencialmente donantes. Una comunica-ción incorrecta e inadecuada y una relación terapéutica deficitaria pueden derivar en una rotunda negativa a ladonación.

Por supuesto, antes de continuar profundizando en el tema creo que podemos definir las malas noticias comoaquellas que modifican radical y negativamente la idea que el enfermo se hace de su porvenir. Estos términosdeben adaptarse al contexto de pérdida y afrontamiento de los familiares ante la situación de irreversibilidad delproceso de muerte de un ser querido. Dicho lo cual, podríamos centrar el significado de malas noticias como todainformación que altera las expectativas de futuro de las personas. El grado de maldad viene definido por la dis-tancia que separa las expectativas de futuro de la realidad de la situación.

La comunicación de malas noticias debe ser una habilidad básica para los profesionales sanitarios. Es difícily, en muchos casos doloroso, para la familia y el profesional, pero la experiencia y formación profesional, elbagaje cultural y la humanidad, serán instrumentos que se pueden usar para enfrentarse a tan delicada actividad.Dar malas noticias de un modo empático, directo y compasivo puede mejorar la capacidad de la familia paraadaptarse a su nueva situación, y ciertamente, en función de cómo se interactúe con la familia, se comunique yse informe podemos favorecer la donación de órganos.

Finalmente, en este escenario de pérdida de un ser querido, el Proceso de Duelo inmediato debe de tenerse encuenta para tratar de proporcionar soporte interdisciplinar ante las diferentes respuestas emocionales que puedenaparecer.

Por tanto, la comunicación de malas noticias y la posibilidad de la concesión de la donación en el instantemismo de la muerte pasa por tres pilares interdisciplinares relevantes a conocer y abordar, a saber: LaComunicación como proceso de interacción, el Duelo como período de aflicción y la Relación de ayuda comoproceso terapéutico.

La comunicación como proceso de interacciónEl primer pilar importante a contemplar en la información de malas noticias es el proceso de Comunicación.

La base de una buena comunicación lo constituye el arte de saber hablar, pero sobre todo, de saber escuchar. Esteúltimo concepto «escuchar» requiere la atención activa y voluntaria e implica nuestra vida interior, es un actoespiritual que hace comprender el eco interior propio de cada uno. Para Rogers, escuchar equivale a ... «percibir,

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no sólo las palabras sino también los pensamientos, el estado de ánimo, las necesidades, las angustias, los mie-dos, etc.....» .

Sin embargo, la comunicación no se limita a la respuesta verbal. Los componentes no verbales, tales como,las expresiones faciales, gestuales, posturales, tono de voz, contacto físico, el silencio, la presencia sin muestrasde prisa o incomodidad, son tanto o más relevantes que las palabras.

El objetivo final de una buena comunicación con los familiares de un fallecido es que sea eficaz. Ésta preten-de intercambiar mensajes de manera que la intención del emisor sea idéntica a la interpretación del receptor.Además, la comunicación eficaz en este proceso de ayuda profesional debe facilitar al familiar la expresión desus pensamientos y deseos.

Existen algunas pautas para conseguir una comunicación eficaz con relación a la interacción con los familia-res del donante:

· Formular preguntas abiertas ya que posibilita a la otra persona elegir cómo contestar, crean una atmós-fera más relajada para contestar, ayudara a obtener nueva información y a entrar en detalle en algún temaque no ha sido abordado antes. Ej, ¿Qué podemos hacer por usted?

· Permitir al familiar expresar sus emociones. La técnica de comunicación más idónea es la del «reflejo»de las emociones. Es por tanto necesario, primero identificar la emoción y después encontrar la palabraque mejor la expresa. Un reflejo adecuado de la emoción toma la forma, de una afirmación seguida deuna pregunta o bien de una observación dicha con interrogación. Ej: Ud. se está sintiendo muy enojado¿verdad? o ¿Se siente Ud muy enojado?

· El cuidado desde la información. Es importante escucharles y explicarles lo que sucede en términos queellos puedan entender. Ser pacientes con la familia y transmitir las cosas cuantas veces sea necesario. Enmuchas ocasiones, el mecanismo de la negación les es necesario para no desbordarse.

· El cuidado emocional. Escuchar a la familia. Ella necesita expresar la pena, el malestar interior que lle-van, expresar sus sentimientos, hablar de ellos y compartirlos.

· Proporcionar un tiempo. Permitir a la familia un tiempo y un espacio seguro donde puedan ventilar sussentimientos, su ira, su tensión y su estrés.

La comunicación de malas noticias por parte del equipo interdisciplinar se puede realizar en tres etapas: — Comunicar la mala noticiaConviene informarla pronto y de forma clara. Ser precisos. Ser directos.

— Responder a las necesidades de los afligidosEl proceso de comunicar malas noticias finaliza con la aceptación por parte de los que se quedan de las mis-

mas. El comienzo se materializa, casi siempre, por la confusión. Ésta puede declararse de diversas maneras, quevan desde la formulación de muchas preguntas, a dirigir el enfurecimiento contra la persona que comunica o auna paralización.

Se debe de mantener el apoyo a la familia. ¿Cómo?1. Mostrar paciencia. 2. Respetar los pensamientos y sentimientos de los familiares, no tomando iniciativas3. Aceptar dichos pensamientos y sentimientos.4. Solicitar más explicaciones si las cosas no quedan suficientemente claras.5. Proporcionar la información solicitada.6. No sentirse personalmente ofendido por las reacciones de los familiares.

— Discutir el futuroEl familiar puede empezar a pensar en el futuro tras la etapa anterior. El familiar puede indicar que desea

hablar de ello diciendo, por ej. ¿Qué ocurrirá ahora?En general, la solicitud de donación no debería producirse antes de esta última fase de la comunicación de la

mala noticia. Dependerá de las preguntas del familiar. Es importante que antes de formular la solicitud de dona-ción los familiares sepan y hayan comprendido del todo, que su ser querido ha fallecido.

TALLER 2. COMUNICACIÓN DE MALAS NOTICIAS. 190

Estas actitudes por parte del equipo interdisciplinar que interviene en la comunicación de las malas noticiasinfluye positivamente en el Duelo, segundo pilar básico, que se debe de abordar en este proceso de informaciónde malas noticias.

El duelo como período de aflicciónLa perdida de un ser querido es muy difícil de aceptar. Además es un hecho que rara vez se prevé. Tras la pér-

dida existe un periodo de aflicción compuesto por dos elementos que son el luto, que incluye comportamientosconcretos influidos por los usos sociales, y el «duelo», reacción psicológica ante la pérdida, es el dolor emocio-nal que se produce tras haber perdido a alguien significativo en nuestra vidas.

El proceso de duelo se puede describir por etapas (Parkes o Sanders). Es importante para los profesionalesfamiliarizarse con ellas para reconocerlas y abordar las necesidades de los familiares en esta situación. Las tresprimeras tienen lugar, muchas veces, inmediatamente después de la muerte, mientras los familiares están aún enel entorno hospitalario.

Las etapas de un proceso no complicado o normal de duelo, con sus consiguientes manifestaciones serían: a) Shock: Se caracteriza por desconcierto y embotamiento, incluyendo sentimientos de irrealidad «no es posi-

ble». Reacción normal en un intento de autoprotección contra los sentimientos descontrolados. Se manifiesta conllanto intenso, gritos y temblores, seguidos por sensaciones de shock paralizante.

b) Anhelo o languidez: Incluye búsqueda de la pérdida, sentimientos intensos de pena y ansiedad. Tambiénpuede haber sentimientos de rabia, inseguridad y baja autoestima, así como expectativas de nuevos desastres.Algunas personas no pueden hacer nada, mientras otras pueden tomar decisiones y hacer preparativos eficientesy sin ningún problema aparente.

c) Desorganización y desesperación: Se producen pensamientos repetitivos sobre la pérdida junto a periodosde apatía y desesperación. La desesperación es el sentimiento de falta de esperanza, cuando el familiar es cons-ciente de que no puede cambiar la situación. Los sentimientos de culpabilidad pueden hacerse presentes. Losfamiliares pueden sentirse culpables de cosas que pudieran haber dicho o hecho antes de que el ser querido falle-ciera.

Puede aparecer ira que se dirige a menudo contra el sistema sanitario y sus profesionales que "han fracasado"en evitar la muerte.

Es importante que estos sentimientos se reconozcan y no se juzguen, y que se ofrezca consuelo y compren-sión.

d) Reorganización y recupèración: La aceptación de la pérdida aparece con el tiempo y se empieza a mirarhacia el futuro. Se aceptan los hechos.

Las etapas nombradas no se pueden contemplar como periodo fijos y ordenados exactamente, pueden sola-parse y contienen una mezcla de emociones y respuestas. Un proceso de duelo normal puede estar caracterizadosegún Worden en cuatro tareas: Aceptar la realidad, Experimentar el dolor de la pena, Adaptarse a un mundo enel que el desaparecido está ausente y Reubicar emocionalmente al fallecido y mirar al futuro

El duelo es una experiencia individual. Ahora bien, durante los periodos iniciales del duelo, los profesionalessanitarios pueden ser de gran ayuda para los familiares si son capaces de reconocer e intervenir ante las posiblesrespuestas ante su duelo. Es relevante comportarse con tacto, respeto y empatía, además de usar un lenguaje sen-cillo, claro y directo.

Los familiares necesitan sentir que el personal sanitario está ahí para ayudarles y apoyarles. ¿Cómo?· Dar información de la forma más honesta, clara y sencilla posible. No utilizar lenguaje técnico y eufe-

místico que pueda originar malos entendidos y enojar a la familia. · Disminuir el impacto y daño potencial de la muerte, identificando y aceptando los sentimientos y com-

portamientos del familiar con el fin de estimular un proceso de duelo adaptativo. · Posibilitar al familiar una percepción realista de la pérdida. Si por motivos culturales o familiares espe-

cíficas se considera idóneo, animarle a que vea al ser querido y se despida de él. · Ayudar al familiar a que tome decisiones por si mismos, con el fin de que recupere sus habilidades para

afrontar la crisis.


· Dar información detallada, sólo si se tiene claro que el familiar quiere oírla en aquel momento. · Asegurarse de que el familiar más directo es capaz de expresar sus deseos. Algunas personas se sienten

intimidadas en los hospitales y necesitan el permiso para expresar su dolor o tocar al ser querido falleci-do.

Estas indicaciones pueden ayudar al familiar a hacer frente a la muerte y a apoyarle para que salga del shockinicial. Sólo entonces, una vez que el familiar haya comprendido que el ser querido ha muerto, puede hacerse lasolicitud de donación.

Finalmente, nos encontramos con el tercer pilar a resaltar de este proceso de transmitir malas noticias, comoes, la Relación terapéutica o Relación de Ayuda que se establece entre los familiares del fallecido y los profesio-nales intervinientes.

La relación de ayuda como proceso terapéutico. Como he dicho anteriormente comunicar es uno de los comportamientos humanos más importantes. Es un

proceso multidimensional y complejo. La comunicación terapéutica se distingue de la normal por el intento deuno de los participantes de lograr un cambio positivo, y en aras de este objetivo, centramos nuestra posición derelación de ayuda en el contexto de la comunicación de malas noticias.

Se entiende por Relación de Ayuda en el ámbito de pérdida de un ser querido, al intercambio humano y per-sonal entre dos seres humanos. En este intercambio, uno de los interlocutores (el profesional sanitario) captarálas necesidades del otro (familiar), con el fin de ayudarle a descubrir otras posibilidades de percibir, aceptar yhacer frente a su situación actual.

Rogers, C (1961) la definía así: "Toda relación en la que, al menos una de las partes, intenta promover en elotro el crecimiento, el desarrollo, la maduración y la capacidad de funcionar mejor y enfrentar la vida de mane-ra más adecuada..."

Sherter y Stone (1968) afirman que el "objeto de la relación de ayuda es el cambio......Al finalizar la relación,el individuo no es el mismo que antes de entablarla....El cambio interno y externo se manifiesta en las actitudes,las acciones y la manera de percibirse a si mismo, a los demás y al mundo en general"

Ante estas afirmaciones es cierto que la relación de ayuda proporcionada a la familia ante el fallecimiento deun ser querido va a ser útil para el manejo de la situación de pérdida y los problemas emocionales que se pue-dan plantear.

Evidentemente debemos intentar establecer en los contactos que mantengamos con los familiares del posibledonante un efecto terapéutico, es decir, una Relación de Ayuda y apoyo, y ello independientemente de que con-sigamos la donación o no. Por tanto, debemos adquirir las destrezas y habilidades necesarias para la realizaciónde buenas entrevistas de donación y además debemos saber acercarnos a los familiares en un momento críticopara ellos, ayudándoles a afrontar la pérdida de la forma más adaptada posible.

La interiorización de la Relación de Ayuda como un proceso en aras de lograr la aceptación de la pérdida, laadaptabilidad progresiva a la nueva situación creada sin el ser querido y la opción de la posible donación haceque deban mantenerse unas determinadas actitudes (Equipo asistencial-paciente):

· La habilidad de escuchar· Capacidad de empatía· Consideración positiva incondicional de la familia· Autenticidad y congruencia· Precisión, especificidad y concreción · La inmediatez

Así que, cuando nos dirijamos a familiares que han sufrido una pérdida debemos saber:· Cómo comunicar una mala noticia de manera honesta, clara y adecuada al ritmo de asimilación del entre-

vistado.· Consolar el dolor facilitando la expresión de sentimientos· Ejercer la Relación de Ayuda evaluando las necesidades personales, sociales, espirituales etc, del entre-


vistado.· Solicitar la donación desde la perspectiva de una opción que ellos posibilitan y desde el respeto hacia su

derecho a rehusar.

Finalmente, los profesionales que intervienen en el proceso de la comunicación de malas noticias junto conla posibilidad de solicitar la donación de órganos debe de implicarse en diferentes funciones. Vamos a enumerasalgunas:

· Ser personas a las que se puede recurrir. Proporcionamos información, escuchamos las demandas e inten-tamos dar respuestas en función de las posibilidades.

· Ser como un «espejo» para la familia. A través del respeto, del interés, de la empatía, de la escucha acti-va y del feed-back pueden ver nuevas perspectivas en el abordaje de los problemas que se les pueda plan-tear.

· Desempeñar el rol de acompañantes· Ser un consejero en determinadas ocasiones

Conclusiones finalesPor supuesto cada situación y familia son diferentes y afrontaremos la comunicación de las malas noticias,

así como, la posibilidad de la solicitud de la donación de forma individualizada. Pero podemos aventurarnos aproponer algunas pautas básicas a tener en cuenta en el contexto de información de una pérdida familiar y ladonación de órganos:

Asistencia a los Familiares· Proporcione cierta intimidad. · Permita a los familiares que puedan ver al fallecido, en la medida en que ésto sea posible.· Infórmeles regularmente y alénteles a hacer preguntas. · Explique los términos médicos, utilizando un lenguaje sencillo y analogías fáciles de entender para

expresar el concepto de muerte cerebral.

Estrategias para comunicar el fallecimiento · Comunique la mala noticia de forma directa, clara y honesta.· Conceda a los familiares tiempo para asimilar la mala noticia y libertad para expresar sus emociones. · Tenga en cuenta la comunicación no verbal· Manifiésteles su comprensión.· Ofrezca su ayuda para contactar con otros familiares o amigos. · Nunca juzgue, acepte sus reacciones aunque no las comprenda.

Pautas especificas par la solicitud de donación · Estudie las opciones de donación de órganos antes de formular la petición· No hable nunca de la donación antes de que la familia haya entendido que su ser querido ha muerto.· Conceda tiempo par la asimilación de la pregunta· Proporcione la información sobre las posibilidades de donación y receptores potenciales. · Explique qué sucederá con el cuerpo, si se accede a la donación· Pregunte si hay alguna cosa que deseen saber y estimule a las preguntas. · Averigüe los temores o preocupaciones que puedan tener. · Proporcione la información lentamente.· Concédales tiempo para pensar en la donación· Respete su decisión


Saber comunicar y escuchar en el desarrollo de la comunicación de malas noticias no es fácil, pero si nece-sario para alcanzar buenos resultados en la ayuda y apoyo a los familiares ante la pérdida de un ser querido. Almismo tiempo, la coherencia de la información proporcionada junto con el interés hacia los cambios emociona-les que se producen puede conducir a la obtención de un mayor número de donaciones de órganos y tejidos encondiciones de ser trasplantados.

BibliografíaGómez, M.: Cómo dar las malas noticias en medicina. 2ª Edición revisada y ampliada. Ed. Arán. Madrid

1998. E.D.H.E.P.: El proceso de donación: Actitudes e Implicaciones. Seminario Monográfico Programa Integral

Europeo para la donación de órganos. Ministerio de Sanidad y Consumo. ONTGómez Marinero, P. Santiago, C y Moñino, A.: La entrevista de donación y la relación de ayuda. Cap. 17.

Coordinación y Trasplantes. El Modelo Español. Ed Matesanz, R y Miranda, B. Ed.Aula Médica . 1995Arranz, P. Barbero, JJ. Barreto, P y Bayés R.: Intervención emocional en cuidados paliativos. Modelo y pro-

tocolos. Ed Ariel. 2003. Cibanal, L.: Interrelación del profesional de enfermería con el paciente. Cap I. Ed Doyma1991.


RESUMEN TALLER 2COMUNICACIÓN DE MALAS NOTICIAS. SOPORTE FAMILIARModeradores: JOSÉ ANTONIO RODRÍGUEZ GIL

Supervisor de la Unidad de Hematología yTrasplante de Médula Ósea del Hospital La Fe.ValenciaMª JOSÉ PACHECO PABLOAdjunta del Servicio de Atención e Información al paciente (SAIP) del Hospital La Fe.Valencia.

«Vivir en los corazones que dejamos tras nosotros, eso no es morir». Campbell

IntroducciónLa aceptación del fallecimiento de un ser querido produce una de las más dolorosas pérdidas que debemos

afrontar en el devenir de nuestra existencia. Es cierto que, tener presente el hecho de morir, no supone renunciar a la vida, sino todo lo contrario, es adqui-

rir un mayor compromiso con ella y disfrutar con mayor intensidad de todos los momentos que la misma nosofrece.

La situación de muerte inminente siempre causa impacto y es difícil de gestionar. El momento de mayor ten-sión en la relación entre los profesionales sanitarios y los allegados es el instante de anunciar la mala noticia. Lafalta de preparación de los profesionales, la ansiedad que sienten para afrontar la muerte, la percepción propiade fracaso profesional, el escaso apoyo psicológico que reciben y el problema que representa el sufrimiento fami-liar, son algunas de las dificultades con las que se encuentra el equipo asistencial a la hora de la comunicaciónde malas noticias.

Por todo ello, se valoró la comunicación de malas noticias como un área fundamental en el proceso delTrasplante, paso previo para la Donación de Órganos y Trasplante posterior. El abordaje de este acto continuo deinformación es importante porque de la forma cómo se haga, va depender en gran medida la respuesta familiarque obtengamos.

Tenemos que pensar que con nuestras intervenciones como enfermeras/os a la hora de dar malas noticias, den-tro del equipo asistencial, nos hemos convertido en un elemento clave a la hora de que la familia afronte la per-dida de un ser querido y la potencial aceptación de una donación con mayor naturalidad, a pesar del dolor y sufri-miento que este hecho ocasiona.

Ante estas dos afirmaciones, nos encontramos con el reto de trabajar el tema de comunicación de malas noti-cias con flexibilidad y rigurosidad a través de un taller de trabajo, que permitiera a los asistentes adquirir mayorinformación en esta área del cuidado, un contacto entre enfermeras/os inmersos en el ámbito del trasplante y unenriquecimiento personal para poder abordar con menor ansiedad la difícil tarea del proceso de morir.

El campo de trabajo del taller se acotó desde la información de gravedad y posterior muerte cerebral delpaciente hasta la solicitud de los órganos del fallecido a la familia junto con el impacto emocional inmediato yduelo precoz familiar. La razón de tal decisión para tratar el proceso de comunicación de malas noticias fue lalimitación en el tiempo del taller, el intento de máxima participación de los asistentes mediante la técnica delgrupo nominal, así como, la necesidad de alcanzar mayor consenso en las conclusiones finales.


Objetivos del tallerDesde el beneficio que les comporta a los profesionales de enfermería, a través de un instrumento como es el

taller de trabajo, el aporte de su experiencia personal, el diálogo y el esfuerzo colectivo, se centraron los siguien-tes objetivos generales para el taller:

· Aumentar la información sobre el rol enfermera/o en la situación de pérdida de un ser querido.Afrontamiento eficaz.

· Conocer aspectos básicos de la comunicación de malas noticias. · Transmitir conceptos teóricos estructurados.· Alcanzar conclusiones para incrementar la calidad de los cuidados ofertados.

También, se pretendió llegar a algunos objetivos específicos en relación con el desarrollo del taller, de los quedestacaremos:

· Identificar respuestas humanas frente a un problema real de salud (pérdida de la vida y donación de Órga-nos).

· Revisar actividades de enfermería mediante el trabajo en grupos, centradas en respuestas desadaptativas,en el intervalo secuencial inmediato del proceso de trasplantes de órganos.

· Aportar experiencias en el campo de la comunicación de malas noticias para mejorar la aportación enfer-mera en este ámbito.

· Llegar a conclusiones que nos permitiera esbozar un dossier de cuidados en esta área de comunicaciónde malas noticias.

Material y métodos En primer lugar, creemos necesario dar unas pinceladas sobre la filosofía con la que se compuso el taller de

Comunicación de malas noticias. Soporte Familiar. A través de una serie de pilares operativos, se pretendió alcanzar ciertas conclusiones que permitieran a los

enfermeras/os abordar con mayor serenidad el proceso de la comunicación de malas noticias y el apoyo a la fami-lia en el ámbito del trasplante. A resaltar los siguientes:

1. Exposición experta inicial del tema para centrar el taller.2. Estructuración del funcionamiento interno a través de dos subgrupos de trabajo.3. Sistemática de intervención individual y colectiva participativa.4. Utilización de un documento de referencia, elaborado previamente, para el desarrollo del taller.5. Debate vespertino con la intervención de un familiar implicado en la pérdida de un ser querido y la pos-

terior donación de sus órganos.

Dicho esto, describiremos como se desarrolló el taller:1. Al principio, la persona experta participante en el taller, Pilar Ruiz Guerra, Coordinadora de Trasplantes

del Hospital Carlos Haya de Málaga, hizo un planteamiento acerca de aspectos relevantes del proceso de comu-nicación de malas noticias, a saber:

· La comunicación como proceso.· La entrevista. Habilidades y destrezas. · Estrategias para la información del fallecimiento.· Pautas para la solicitud de la donación.· La relación de ayuda.· El duelo.

Para el desarrollo de esta fase se concretó un tiempo de duración en función del contenido expuesto, al igualque durante el resto del taller, con el objetivo de mantener el cronograma habilitado y que los participantes pudie-ran efectuar sus preguntas o transmitir sus propias experiencias.

2. Se continúo, con la explicación del procedimiento de la Técnica del Grupo Nominal a utilizar en el tallery del documento de referencia a usar para su revisión. Se formaron dos grupos de trabajo, de aproximadamente


12 personas ya que el taller tuvo un número de participantes de alrededor de 25 profesionales, junto con la iden-tificación de los moderadores y portavoces del grupo, antes de empezar a trabajar sobre el tema.

3. Después, tras las explicaciones y aclaraciones pertinentes, se inició el debate interno de cada uno de losgrupos, adjudicando un problema (respuesta desadaptativa) diferente para cada uno de ellos. No se revisaron losproblemas derivados del Diagnóstico Médico y las Complicaciones, debido a la falta de tiempo ya que por latarde íbamos a entablar un coloquio con la participación de una invitada. Finalmente, se puso en común losaspectos analizados, consensuados y modificados.

Se consideró apropiado, con motivo de agilizar el funcionamiento interno del taller, que la puesta en marchade la Técnica del Grupo Nominal se produjera dentro de cada uno de los grupos, siendo los moderadores deltaller quienes interveníamos en caso de dudas o discrepancias sobre algún punto. En la exposición final se per-mitió la intervención tanto de los dos portavoces como de cualquiera de los que configuraban el grupo de traba-jo, con lo que favorecíamos el intercambio de opiniones y la discusión constructiva.

4. Se utilizó, como hemos comentado, un documento de trabajo de partida. Éste fue elaborado para facilitarla labor de discusión grupal. Su estructura partió de la idea de que la Enfermería centra su interés en el «cuida-do», es decir, se orienta sobre la alteración de la salud y las respuestas humanas que conlleva en la Persona,Familia o Comunidad y efectúa su quehacer profesional con un método concreto. Además, para llevar a cabo esterol, realiza intervenciones profesionales junto con unas actividades específicas que ayudan al paciente (familia)a avanzar hacía el resultado deseado. Sobre la base de este planteamiento conceptual se confeccionó el manualde trabajo.

5. Finalmente, se invitó a un familiar que había sufrido la perdida de un ser querido y experimentado la ten-sión de tener que decidir la donación de los órganos, para que comentara su testimonio como ser humano quehabía tenido que afrontar el fallecimiento de una persona muy querida, sentido el dolor que produce dicha per-dida y autorizado la donación de sus órganos.

La finalidad de acabar el taller de esta manera fue, el convencimiento de que las vivencias aportadas por unser humano que en su día tuvo que enfrentarse a la muerte y tomar decisiones difíciles tras el duro golpe, supon-dría una información valiosa, un testimonio de generosidad altruista hacía otros seres humanos y una reflexiónsobre el manejo de estas situaciones por parte de todos los participantes en el taller.

Discusión Tras encontrar una definición concreta del concepto «comunicación de malas noticias»: aquellas que por su

importancia modifican radical y negativamente la idea de vida de cualquier persona al cambiar sus expectativasy porvenir, se incidió durante la exposición inicial y análisis posterior en: la repercusión físico-psíquica que pro-voca el acto, la conveniencia de comunicar eficazmente, la necesidad de mantener unas determinadas actitudes,la idoneidad de poseer una formación conductual y social, la relevancia de las actitudes familiares, la incidenciaen las decisiones del nivel cultural y entorno social de la familia, lo esencial del apoyo emocional a la familia yla importancia de ayudar en el duelo inmediato. Todos estos aspectos se trataron a través del contenido del docu-mento elaborado para su uso en el taller.

La introducción en el debate de algunos de los aspectos descritos, a tener en cuenta en el tratamiento de lacomunicación de malas noticias, no supuso olvidarse de que encarar la perdida del ser querido y adquirir unmayor compromiso con la vida desde ese momento, por parte familiar, pues puede solicitársele la donación deórganos, supone un esfuerzo por parte de todos los intervinientes en el proceso: familia y equipo asistencial. Elpersonal de enfermería debe ofrecer a los que se quedan un acercamiento y cuidados integrales, que supongan lamayor implicación profesional posible.

Igualmente, se concretaron algunos puntos como: que la pérdida de un ser querido provoca en los allegadosunas reacciones y síntomas determinados que se consideran normales como consecuencia del dolor que producela mala noticia. Ahora bien, la tragedia ha ocurrido, pero las exigencias que la vida cotidiana nos presenta, requie-ren de toda la atención, entusiasmo y lucidez del equipo asistencial. Las enfermeras/os que intervienen en estosmomentos, deben de conseguir los máximos beneficios para la familia doliente y para la persona fallecida. Éstos,para el ser humano que ha dejado de existir, deben de enfocarse en los cuidados del cuerpo, el respeto y poten-cial generosidad y solidaridad con los posibles pacientes pendientes de un trasplante.

También, se mantuvo la premisa de que la muerte no es fácil de entender por los allegados que se quedan,tampoco es fácil para los profesionales que intervienen y en la medida que se informe adecuadamente, se posi-bilite la expresión de sentimientos que permita procesar la pérdida y elaborar el duelo, se dé tiempo para refle-


xionar y vivir el dolor, se preste apoyo empático y se produzca un acercamiento humano, se logrará que la expe-riencia atroz que supone la desaparición de un ser querido, se acepte progresivamente mejor, se adopten decisio-nes reflexionadas acerca de la donación y se alcance una mejor integración en la vida normal posterior.

Finalmente, como se ha dicho anteriormente, en la sesión de la tarde contamos con la inestimable colabora-ción de la madre de un donante, la cual se ofreció voluntariamente a hablarnos acerca de su experiencia comoser humano que había perdido a su hija y como madre que tuvo que tomar decisiones importantes, en esosmomentos tan duros para ella.

Ella nos relató la forma tan rápida en la que sucedieron los hechos, el dolor que produce la muerte de un serquerido y más cuando se trata de un hijo, la entereza que se necesita para aceptar la pérdida y reflexionar sobrelos deseos del ser fallecido, la necesidad de apoyo familiar para abordar la situación y las dificultades que encon-tró dentro del núcleo familiar para acceder a la donación, la exigencia de serenidad para consentir a la peticióndel equipo asistencial, la indispensabilidad del apoyo y empatía del personal sanitario, que en todo momentotuvo, la ineludible percepción personal de dar vida a otro ser, la sensación de que la muerte de la hija había sidoinevitable, pero al menos no inútil y la importancia de estar y acompañar a la familia durante el duelo inmedia-to.

ConclusionesLos profesionales de enfermería que asistieron al taller estuvieron de acuerdo en que la situación de pérdida

de un ser querido, la transmisión de la mala noticia y las repercusiones posteriores es necesario abordarlas conuna concepción global. Una visión integral de la situación provocará una planificación de intervenciones conci-sa, clara y eficaz, teniendo presente las vivencias del fallecido, el contexto social, la estructura familiar y losaspectos espirituales.

Es un verdadero reto lograr que se continúe recibiendo formación para transmitir adecuadamente las malasnoticias y se aborden con humanidad las necesidades proyectadas por los que se quedan.

Los familiares esperan y necesitan humanidad en los cuidados que se ofrecen en esta etapa de su vida. Lasintervenciones de los profesionales de Enfermería en el proceso de la Donación de Órganos y Trasplante, comomiembros del equipo de salud, son importantes y se producen en respuesta a unos Diagnósticos de Enfermería(DdE) y basándose en unos resultados proyectados. Para poner en práctica una Intervención Enfermera se plan-tean una serie de actividades o acciones que ayuden a lograrlos.

Por tanto, para acabar este breve resumen de lo que se fue analizando en el taller, nada más explícito que plas-mar un planteamiento mínimo de actividades de enfermería y criterios de resultados esperados, ante los proble-mas que aparecen al tener que comunicar malas noticias. Este mapa de cuidados está estructurado en tres pilaresbásicos: tratamiento médico, problemas y complicaciones y respuestas desadaptativas del paciente como área deactuación independiente de enfermería.

Indicar que las correcciones que se formalizaron en el Taller se reflejarán en negrita y los conceptos que seretiraron se subrayarán.

BibliografiaMCCLOSKEY J, y CLBS. Proyecto de Intervenciones IOWA. Clasificación de Intervenciones de Enfermería

(CIE), (Nursing Interventions Classification (NIC). Revisión Consejo General de Enfermería Ed Sintesis1999.

SAVATER, F. Las preguntas de la vida. Ed. Ariel. 5ª Edición. 1999. 29-44.ALCAÑIZ, A. y CLBS. P.A.E en el cuidado del paciente Oncológico. Taller «Paciente Terminal». II Congreso

Nacional de Enfermería Oncológica. Conselleria de Sanitat i Consum. Valencia 1989. GÓMEZ, M. Como dar las malas noticias en medicina. 2ª edición revisada y ampliada. Ed. Arán. Madrid 1998IYER, P.W, y CLBS. Proceso y Diagnóstico de enfermería. 3ª Edición. Ed. Mcgraw-Hill Interamericana. 1995.


PROPUESTA DE PLAN DE CUIDADOSEN LA COMUNICACIÓN DE MALAS NOTICIAS



Tratamiento médico

Informar a la familia de la muerte cere-bral


· Crear un ambiente de intimidad yrelajación.

· Valorar la actitud de los familiares :calmados, histéricos, rabiosos, aira-dos, etc.

· Ayudar a la familia a valorar susituación.

Recoger datos familiares: Socio/DemográficosPsico/Emocionales

Explicar la situación desde sentimien-tos de dolor.Introducir suavemente el concepto demuerte de manera que la evidencien.Deducción .Informar/Reforzar claramente sin dejardudas.Dar explicación solicitada explicandola irreversibilidad de los hechos.Pausas.No prejuzgar nunca.Dejar expresar los sentimientos inten-tando desculpabilizar.Explicar muerte cerebral con símilesbiológicos, mecánicos o Metafísicos.· Ofrecer ayuda real. Relación de

ayuda.· Valorar positivamente las manifes-

taciones.· Animar a la familia a que tenga una

perspectiva realista respondiendo alas preguntas.

· Reconocer algún miembro de lafamilia más receptivo y favorable aaceptar la situación.

Control /evolución

· Expresará/n frecuentemente los sen-timientos a los profesionales y entrela familia.

· Mantendrá/n el sistema eficaz deapoyo mutuo.

· Transmitirá/n la comprensión de lainformación.

· Verbalizará/n satisfacción ante lasexplicaciones.

· Expresará/n la sensación del controlde las emociones, con respeto.

· Manifestará/n la comprensión de lamuerte de su ser querido.


Identificación de problemas y complicaciones

Negación de la donación


· Información clara y explícita.· Tener paciencia.· Mostrar comprensión y aceptación .· Aclarar dudas. Responder a pregun-

tas comunes sobre obtención, dura-ción, procedimiento.

· Respetar el derecho a negarse ladonación.

· Reducir núm. de Familiares.· Buscar apoyos favorables.· Garantizar la imagen del cadáver.· Garantizar el anonimato. · Garantizar cumplimiento de pro-

mesas.· Facilitar tiempo para pensar.

Controlando.· Utilizar un lenguaje sencillo.· Aceptar en ocasiones un comporta-

miento agresivo y no interpretarlocomo un rechazo.

· Dejar expresar emociones.· Proporcionar un ambiente tranquilo. · Reforzar palabras como:

solidaridad, equidad, ayuda a enfer-mos gracias a la donación, diálogopositivo.

· Dar tiempo para expresar el dolor.· Programar divulgativos de

Donación.

Control /evolución

· Expresará/n comprensión de lainformación.

· Comunicará/n los deseos del posi-ble donante.

· Comprenderá/n el hecho de muertecerebral.

· Percibirá/n apoyo constante.· Aceptará/n o no la donación de

órganos.


Identificación de respuestasdesadaptativas

Ansiedad R/c La situación critica del paciente.La incertidumbre del tipo de informa-ción a recibir (mala noticia).Déficit de conocimientos.La certeza de resolver con acierto.

Impotencia. r/cProceso de enfermedad del paciente.Falta de conocimientos.Falta de consulta ante decisiones.Percepción de amenaza o fatalidad.Imposibilidad de intervenir para cam-biar los acontecimientos.


· Mostrar una actitud de aceptación. · Comunicar oralmente comprensión

por la situación que esta pasando.· Escuchar con atención las preocu-

paciones del paciente..· Tratar de comprender la perspectiva

de los familiares.· Permanecer físicamente presente

como elemento de ayuda.· Mantener contacto visual.· Mantener la calma de una manera

deliberada.· Permanecer en silencio, si procede.· Administrar medicamentos ansioli-

ticos, si procede.· Facilitar información adecuada a su

nivel de comprensión.· Permitir la exteriorización de senti-

mientos.· Favorecer una respiración lenta,

profunda, intencionadamnete.· Ofrecer líquidos calientes.

· Explicar e informar regularmenteacerca de la evolución del proceso.

· Dedicar tiempo a contestar a suspreguntas.

· Proporcionar oportunidades paracontrolar las decisiones.

· Aceptar los valores familiares sinemitir juicios.

· Identificar el grado de coherenciaentre las expectativas de la familiay los profesionales.

· Favorecer la conversación o el llan-to para disminuir la respuesta emo-cional.

· Favorezca una relación de confian-za con la familia.

· Escuchar las inquietudes y senti-mientos de la familia.

Control /evolución

· Se intentará alcanzar ausencia y/menor frecuencia de manifestacio-nes físicas de ansiedad.

· Experimentará/n un aumento en elnivel de bienestar psicológico yfisiológico.

· Identificará/n los factores que pue-den ser controlados.

· Tomará/n decisiones cuando seaposible.



Sufrimiento espiritual R/CSeparación de los vínculos culturales oreligiosos.Puesta a prueba del sistema de creen-cias y valores (debido a un sufrimientointenso).Alteraciones del comportamiento delhumor manifestado por cólera, llanto,retraimiento preocupación, ansiedad,hostilidad o apatía.Agresividad hacia el entorno.Cólera hacia Dios .

Riesgo de sufrimiento espiritual r/cAnsiedad agotadora.Estrés físico.Perdida de un ser querido.

Duelo r/cMuerte. Pérdida. Tipo de relación con la persona que seha ido.


· Ayudar a la familia a identificar lareacción inicial a la pérdida.

· Estar abierto a escuchar expresionesde sentimientos y creencias.

· Apoyar los progresos conseguidos enel proceso de aflicción.

· Ayudar a la familia que exprese lossentimientos de ansiedad, ira o triste-za.

· Alentar la asistencia a servicios reli-giosos si lo desean.

· Proporcionar apoyo y ayuda constan-te durante la negación, ira negocia-ción y aceptación de las fases de sen-timiento de pena.

· Estar dispuesto y deseoso a escucharcuando la familia explique sus dudas,culpa, u otro sentimiento negativo.

· Remitir al asesor espiritual si precisa.· Fomentar el uso de recursos espiri-

tuales si se desea.· Proporcionar la intimidad y la tran-

quilidad necesaria.

· Fomentar una relación de confianza· Apoyar y explicar las reacciones de

aflicción (Incredulidad, comprensión,restitución, manifestaciones somáti-cas).

· Utilizar expresiones de condolencia;Reconocer la aflicción.

· Limitar el núm. de personas en elambiente.

· Utilizar un acercamiento sereno yque dé seguridad.

· Establecer controles externos paracalmar (descansos, sujección manual,etc).

· Proporcionar una zona tranquila yprivada para expresar su aflicción.

· Instruir al paciente sobre medidasque proporcionen calma (resp.Profundas).

· Identificar con la familia los benefi-cios de la manifestación del enfadode forma no violenta.

· Coger la mano para dar apoyo emo-cional.

Control /evolución

· Expresará/n bienestar espiritual.· Manifestará/n sentimientos de pro-

porcionar una Muerte digna.· Expresará/n una disminución de los

sentimientos de culpa y ansiedad.

· Expresará/n aflicción. · Describirá/n el significado de la

muerte o pérdida.· Compartirá su aflicción con familia-

res o profesionales.



Duelo anticipado r/cMuerte esperada.Tipo de relación con la persona que seha ido.


· Animar a que compartan sus preo-cupaciones.

· Preparar a la familia para las reac-ciones de aflicción.

· Fomentar la cohesión de la familia· Basar el concepto de esperanza en:

Aportación de información exacta,Resistir la tentación de dar falsasesperanzas, examinar las preocupa-ciones.

· Favorecer el proceso de duelo.

Negación: apoyarlo inicialmente eintentar que lo comprenda.

Aislamiento: escucha activa, expresiónde emociones.

Enojo: permitir que llore/n, que com-partan las preocupaciones.

Culpa: aceptar el llanto, Fomentar lano culpabilidad.

· Tener cuidado con el uso deSedantes y Tranquilizantes puederetrasar la expresión de sentimien-tos.

· Estar allí. · Hacer que la energía emotiva se

invierta positivamente.

Control /evolución

· Expresará/n la tristeza.· Participará/n en la toma de decisio-

nes respecto al futuro.· Compartirá/n sus preocupaciones

con familiares o profesionales.



Conflicto de decisiones r/cValores o creencias personales pococlaras.Percepción de amenaza a los valorespersonales.Inexperiencia en la toma de decisiones.Falta de información relevante.Sistema de soporte deficitario.Desacuerdo en los sistemas de apoyo.Fuentes de información múltiples odivergentes.Resignación.

Temor r/cLa donación de órganosProcedimientos Quirúrgicos


· Establecer una relación de confian-za.

· Proporcionar información solicitadapor el familiar del donante.

· Intentar averiguar los temores ypreocupaciones que poseen.Preguntas abiertas.

· Facilitar la toma de decisiones encolaboración.

· Ayudar a la familia a reconocer cuá-les son los problemas que le preo-cupan.

· Hacer que se planteen opcionesposibles.

· Ayudar a identificar ventajas y des-ventajas de cada alternativa.

· Animar a la familia que tome unadecisión.

· Conceder tiempo para pensar.· Preguntar si desean saber más

cosas.· Examinar con la familia si hay

escrito sobre las decisiones al finalde la vida.

· Respetar la decisión.· Ayudar a la familia a que pueda

explicar la decisión a otras personasimportantes para él.

· Favorecer la expresión de senti-mientos de una forma no destructi-va.

· Información objetiva sobre lasintervenciones a seguir.

· Valorar la comprensión de la fami-lia de los pasos a seguir.

· Ayudar a la familia a clarificar losconceptos equivocados.

· Permanecer y proporcionar senti-mientos de seguridad durante losperiodos de ansiedad.

· Favorecer una relación de ayuda.

Control /evolución

· Establecerá/n beneficios y perjui-cios de las opciones.

· Elaborará/Interpretará/n la informa-ción.

· Alcanzará/n una decisión informada· Conocimiento del proceso enferme-

dad/ intervenciones profesionales.· Compartirá/n sus temores y preocu-

paciones con respecto a las opcio-nes y las reacciones de los demás.

· Expresará una mayor comodidadpsicológica y fisiológica.

· Mantendrá la concentración.· Alcanzará mayor grado de seguri-

dad personal.

TALLER 3EL MANTENIMIENTO DEL DONANTE DE ÓRGANOS

EXPERTOS: JOSÉ LUIS VICENTE SÁNCHEZCoordinadora de Trasplantes.Médico Reanimación. Hospital La Fe (Valencia)MANUELA SÁNCHEZ VILACoordinadora de Trasplantes. Hospital Universitario La Fe (Valencia)

MODERADORES: LIDIA ZARAGOZÁ CALOMADREEnfermera. Unidad de Trasplantes. Hospital de La Fe (Valencia)MAYTE BUENO SELLÉSEnfermera de Reanimación. Hospital La Fe. Valencia

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DIAGNÓSTICO DE MUERTE ENCEFÁLICA Y VALORACIÓN CLÍNICA DEL DONANTE DE ÓRGANOS.JOSÉ LUIS VICENTE SÁNCHEZ

Coordinador Médico de Transplantes. Jefe de Sección de ReanimaciónHospital Universitario La Fe. Valencia.

Diagnóstico de muerte encefálicaIntroducciónHace más de 20 años, tras la promulgación de la Ley 30/1979, de 27 de octubre se reguló en España la extrac-

ción y trasplante de órganos y recientemente el Real Decreto 2070/1999 de 30 de diciembre y publicado en elBOE el 4/01/00 (1) ha supuesto la actualización de las disposiciones reglamentarias básicas ante los progresoscientífico-técnicos de los últimos años, pues además de reconocer que la muerte puede ser secundaria a proce-sos que conduzcan primariamente a un daño completo e irreversible de las funciones encefálicas (muerte ence-fálica) determina también la validez de órganos obtenidos por fallecimiento en situación de parada cardiaca siem-pre que se puedan aplicar procedimientos de preservación de dichos órganos en la persona fallecida para mante-ner su viabilidad disminuyendo el daño secundario a la isquemia que sufren en el tiempo que transcurre desde eldiagnóstico de muerte hasta la extracción. Pero además establece claramente los criterios para el diagnóstico dela muerte encefálica (M.E.), permitiendo para ello la incorporación de nuevos procedimientos de probada efica-cia y seguridad al poseer mayores conocimientos científicos y disponer de nuevos avances tecnológicos muy úti-les para dicho diagnóstico. El objetivo principal es «la utilización para el trasplante de órganos y tejidos de aque-llas personas que se encuentran en situación de muerte encefálica y que cumplen los requisitos generales de losdonantes», y para ello se ha intentado adaptar los medios actuales de los hospitales al nuevo Real Decreto2070/1999 ya mencionado, que especifica muy adecuadamente las condiciones, requisitos y también los proto-colos referentes al diagnóstico y certificación de la M.E. para la extracción de órganos de donantes fallecidos.

Condiciones previas al diagnóstico de muerte encefálica.Antes de realizar el diagnóstico de M.E. debemos tener en cuenta una serie de condiciones:a) Diagnóstico debe ser lo más precoz posible.b) Diagnóstico realizado por médicos cualificados: Los médicos que comprueben y certifiquen la M.E. deben

cumplir las siguientes condiciones:· Cualificación o especialización adecuadas.· Ser distintos de aquellos médicos que hayan de intervenir en la extracción o el trasplante y además no

estarán sujetos a las instrucciones de éstos.Este certificado médico que certifica la M.E. deberá estar firmado por tres médicos, entre los que debe figu-

rar:· Un neurólogo o neurocirujano.· Jefe de Servicio de la unidad médica donde se encuentre ingresado o su sustituto (el médico encargado

del paciente o el que esté de guardia cuando se sospeche la instauración de la M.E.)c) Conocer la causa de la lesión cerebral: Mediante una correcta historia clínica y las pruebas diagnósticas

(TAC, RNM, etc.) que sean necesarias.Las causas mas frecuentes de M.E. son:· Accidentes cerebrovasculares.· Traumatismos craneoencefálicos (T.C.E.).· Encefalopatias anoxicas, etc.

Será necesario realizar una prueba instrumental para el diagnóstico de M.E. cuando:· No hay lesión destructiva cerebral demostrable por evidencia clínica o por neuroimagen.

TALLER 3. MANTENIMIENTO DEL DONANTE DE ÓRGANOS208

· La lesión causal es primariamente infratentorial: En este caso, la prueba instrumental a realizar debedemostrar la existencia de lesión irreversible de los hemisferios cerebrales (E.E.G. o prueba de flujo san-guíneo cerebral).

d) Condiciones generales previas básicas: Antes de realizar la exploración clínica neurológica se deben des-cartar una serie de situaciones para evitar su posible interferencia en el diagnóstico de M.E., por lo que tenemosque comprobar:

1. Estabilidad hemodinámica.2. Oxigenación y ventilación adecuadas: ausencia de hipoxia, hipercapnia, alteraciones electrolíticas y del

equilibrio ácido-base, etc.3. Temperatura corporal > 32ºC.4. Ausencia de:

- Alteraciones metabólicas severas: mediante una exhaustiva historia clínica y realizando las determi-naciones analíticas que se consideren oportunas (hipoglucemia, encefalopatía hepática, coma hipo-tiroideo, etc.)

- Sustancias depresoras del sistema nervioso central (SNC): intoxicaciones por alcohol etílico u otrostóxicos.

- Fármacos depresores del SNC, que pudieran ser causantes del coma: barbitúricos (tiopental, feno-barbital), benzodiacepinas (midazolam), propofol, mórficos, etc.En los casos en que los pacientes se encuentren bajo el efecto de alguno de estos fármacos se podrí-an emplear, si fuera posible, fármacos antagonistas específicos, como flumacenil para las benzodia-cepinas, naloxona para los mórficos, etc.

- Bloqueantes neuromusculares: Atracurio, pancuronio, etc.

Diagnóstico clínico de muerte encefálica.El mejor elemento diagnóstico es la exploración neurológica clínica, que debe ser sistemática, completa y

extremadamente rigurosa y todos los datos obtenidos en dicha exploración se harán constar adecuadamente enla historia clínica, anotando la hora de la misma.

Los tres hallazgos fundamentales en la exploración son:a) Coma arreactivo: Sin ningún tipo de respuestas motoras o vegetativas al estímulo algésico producido en

el territorio de los nervios craneales. No deben existir posturas de descerebración ni de decorticación.1. Ausencia total de movimientos faciales: Ni espontáneos ni ante estímulos dolorosos en cara o cuerpo. La

exploración al dolor debe ser realizada fundamentalmente en el territorio de los pares craneales (trigémi-no) mediante estímulos dolorosos a nivel supraorbitario, labio superior, etc.

2. Ausencia de movimientos musculares espontáneos o provocados: cuando se provoca un estímulo enterritorios inervados por nervios espinales:- en la mayoría de los pacientes en M.E. tampoco se detectan respuestas motoras somáticas (enten-

diendo por tales las generadas en grupos musculares de cuello, tórax, abdomen y extremidades).- no obstante, en algunos de ellos es posible detectar respuestas motoras somáticas, como son los refle-

jos medulares o espinales, cuya presencia no invalidan el diagnóstico de muerte encefálica (reflejoscutáneo-abdominales, cremastérico, reflejo plantar flexor, reflejo de retirada, reflejo tónicocervical,etc.). A veces, las respuestas son más complejas y remedan situaciones posturales más o menos este-reotipadas (signos de Lázaro). Se ha descrito, hasta en un 10% de pacientes en M.E., la presencia depriapismo.

También es posible encontrar algunas respuestas motoras al clampar la aorta durante la extracción deórganos (isquemia-anoxia de la médula espinal) que pueden recordar una respuesta tusígena (contracciónsúbita de todos los músculos respiratorios).

b) Ausencia de reflejos troncoencefálicos:1. Ausencia de reflejo fotomotor: Lógicamente se explorará siempre sin colirios anticolinérgicos y antes del

«Test de la Atropina».

TALLER 3. MANTENIMIENTO DEL DONANTE DE ÓRGANOS 209

2. Ausencia de reflejo corneal.3. Ausencia de reflejos oculovestibulares: Previa eliminación del cerumen si lo hubiese y comprobación de

la indemnidad de la membrana del tímpano y manteniendo elevada la cabeza 30º sobre la horizontal, seinyectan 50 ml. de agua a 4ºC en cada conducto auditivo externo. Manteniendo los párpados abiertospodremos objetivar, en pacientes en M.E., la ausencia de movimientos oculares tras la irrigación.

4. Ausencia de reflejos oculocefálicos.5. Ausencia de reflejo nauseoso.6. Ausencia de reflejo tusígeno.

c) Ausencia de respuesta al «Test de la atropina»: en pacientes en M.E., al inyectar 0.04 mg/Kg de atropi-na por vía intravenosa (por una vena en la que no se infundan otros fármacos, sobretodo cronotropos) no seobserva una elevación de la frecuencia cardiaca superior a un 10% de la basal.

Debe realizarse siempre después de la exploración clínica y obviamente después de haber explorado la res-puesta pupilar a la luz.

d) Ausencia respiración espontánea. Test de la apnea: Previa oxigenación durante 20 minutos con O2 al100%, desconectaremos al paciente del respirador y suministraremos a través del tubo endotraqueal un flujo deO2 a 6 l./min.

Esperaremos el tiempo suficiente para que la paCO2 se eleve a 60 mmHg, comprobándolo mediante gasome-tría y teniendo en cuenta que la elevación promedio de paCO2 en sangre es de 2-3 mmHg/min. (en enfermos conbronconeumopatía obstructiva crónica, hasta que la paO2 sea inferior a 50 mmHg) y tras ello asegurarnos de queno se produce ningún tipo de movimiento respiratorio.

No deben confundirse los movimientos diafragmáticos producidos por el latido cardíaco con una respuestaventilatoria positiva.

Debe ser la última exploración clínica que debe practicarse dado que produce hipertensión endocraneal y enel caso de no confirmarse la M.E. se podrían sobreañadir daño al cerebro.

Irreversibilidad del daño cerebralSiempre que el diagnóstico sea únicamente clínico se recomiendan unos «periodos de observación», durante

los cuales se deben realizar todos los esfuerzos terapéuticos necesarios para conseguir la recuperación neuroló-gica del paciente y será la nueva exploración clínica neurológica y la comprobación de la ausencia de respuestaal tratamiento lo que nos llevará al concepto de «lesión irreversible».

Estos periodos de observación deben valorarse individualmente teniendo en cuenta el tipo y gravedad de lalesión causante, pero se recomienda:

· Lesión destructiva conocida: 6 horas.· Encefalopatía anóxica: 24 horas.· Sospecha o existencia de intoxicación por fármacos o sustancias depresoras del SNC: a criterio médico

de acuerdo con la vida media de los fármacos o sustancias presentes y las condiciones biológicas delpaciente. Simplemente a título informativo indicaremos que la vida media del tiopental es de 11,6 +/- 6horas, la del midazolam es de 2,5 +/- 0,7 horas, la del diazepan de 32,9 +/- 8,8 horas y la del propofolentre 3 y 7 horas.

Cuando se efectúa alguna prueba instrumental de soporte diagnóstico: Estos periodos de observación puedenacortarse a criterio médico o incluso suprimirse.

Condiciones que dificultan el diagnóstico clínico de muerte encefálicaSon situaciones que pueden impedir que la exploración neurológica sea realizada de una forma completa o

con la necesaria seguridad:a) Pacientes con graves destrozos del macizo craneofacial o cualquier otra circunstancia que impida la


exploración de los reflejos troncoencefálicos.b) Intolerancia al test de la apnea.c) Hipotermia (temperatura central < 32º C.).d) Intoxicación o tratamiento previo con dosis elevadas de fármacos o sustancias depresoras del S.N.C. e) Niños menores de un año de edad.

En estos casos será obligatorio el realizar una prueba instrumental diagnóstica que confirme el diagnóstico.

Pruebas instrumentales en el diagnóstico de muerte encefálica-El diagnóstico siempre es aconsejable que sea efectuado por médicos especialistas. El número y tipo de prue-

bas a utilizar debe valorarse individualmente, atendiendo a las características particulares de cada caso y a lasaportaciones diagnósticas de las técnicas empleadas.

Aunque desde un punto de vista legal y científico no son obligatorias en todos los casos, creemos que con elfin de completar el diagnóstico, acortar el periodo de observación y ayudar en la obtención del permiso familiar,debemos realizar siempre alguna prueba instrumental.

Las pruebas de las que disponemos actualmente son:A. Pruebas que evalúan la función neuronal1º. Electroencefalograma (E.E.G.): Es una de las técnicas más sencillas y de fácil acceso. Demuestra la

ausencia de actividad bioeléctrica del SNC y junto con los «test de flujo cerebral» son los que tienenmayor correlación con la M.E.En la figura 1 se observa en la parte superior un EEG normal y en la parte inferior un EEG en «silencioeléctrico cerebral» efectuado con máxima ampliación y en el que únicamente se aprecia la repercusióndel latido cardiaco sobre el trazado.Puede influirse por:- Hipotermia inducida artificialmente.- Administración de drogas depresoras del SNC.

2º. Potenciales evocados multimodales: Ya sean visuales, auditivos o somatosensoriales, que son los practi-cados habitualmente en nuestro hospital. Registran la transmisión de un estímulo periférico (en muñeca)hasta la corteza cerebral. En situación de muerte encefálica, se aprecia únicamente el punto de Erb, quees obligado pues muestra el paso del estímulo a nivel clavicular, pero no hay transmisión ni a troncoencefálico ni a corteza cerebral (Figura 2).

No se afectan por la acción de drogas depresoras del SNC.B. Pruebas que evalúan el flujo sanguíneo cerebral: no se ven influenciadas ni por la acción de drogas

depresoras del SNC ni por la hipotermia inducida.1º. Sonografia doppler transcraneal: Es la otra técnica sencilla y de fácil acceso. Su empleo aporta la venta-

ja, sobre otras técnicas, de poder ser realizada a pie de cama y de poder repetirse frecuentemente o inclu-so mantenerla como monitorización permanente del paciente.Ello ha permitido el constatar cómo el cese de la circulación cerebral en M.E. es un proceso progresivoque produce modificaciones de la onda de flujo:- Inicialmente: disminución progresiva de la velocidad de flujo diastólico (sobre todo en patología supra-tentorial que cursa con hipertensión endocraneal).- Luego (Figura 3):

— separación de la onda diastólica y la sistólica— inversión de la onda de flujo diastólica (flujo reverberante)— desaparición de la onda diastólica con persistencia sólo de las espigas sistólicas.

- Para finalizar: imposibilidad de obtención de ninguna señal de flujo cerebral (sobre todo en pacientescon parada circulatoria cerebral de más de 24 h. de evolución).

2º. Angiogammagrafía cerebral con radioisótopos: Son enormes las posibilidades diagnosticas de estas téc-nicas de medicina nuclear en el estudio de la M.E., sobre todo con el reciente desarrollo de radiofárma-


cos lipofílicos, como el I123IMP y el Tc99mHMPAO, que son los más utilizados.Demuestra la ausencia de flujo cerebral en situación de muerte encefálica (Figura 4), pero dada la nece-sidad del traslado del potencial donante fuera de la unidad generadora para efectuar la técnica, sería laprueba a utilizar cuando no haya posibilidad de practicar el E.E.G. o Doppler transcraneal.

3º. Arteriografia cerebral de los 4 vasos: De gran valor en el diagnóstico de parada circulatoria cerebral, peromucho más agresiva y obliga al desplazamiento del donante al Servicio de Radiología (Figura 5).El cese circulatorio no se produce instantáneamente sino que se trata de un proceso, y por ello se puedenobservar varios patrones, todos ellos compatibles con M.E.:a. Paro total del contraste arterial sin llenado de las venas. El contraste desaparece retrógradamente.b. Detención de la circulación arterial a nivel del polígono de Willis.c. Enlentecimiento extremo del tiempo de circulación arteriovenoso. Una prolongación de este tiempopor encima de 15 segundos no se considera ya compatible con función cerebral.

4º. Angiografía cerebral por sustracción digital (arterial o venosa).La pauta general de actuación en cuanto a la utilización de pruebas instrumentales para el diagnóstico demuerte encefálica en nuestro hospital se refiere en la Tabla 1.

Diagnóstico de muerte encefálica en recién nacidos, lactantes y niñosEl Real Decreto 2070/1999, de 30 de diciembre (1) también especifica los requisitos para el diagnóstico de la

M.E en los recién nacidos, lactantes y niños, que se refieren en la tabla 2.

Valoración clínica del donante de órganosIntroducciónPara la correcta evaluación del potencial donante de órganos:1. Establecer la «causa precisa» de la muerte:Supone descartar aquellas enfermedades que puedan conducir a la M.E. y que son contraindicación para la

donación de órganos, tales como:· Enfermedades infecciosas-inflamatorias del SNC: Meningitis por Listeria monocytogenes, M. tubercu-

losis, hongos o protozoos y encefalitis herpética. Cerebritis o meningitis aguda bacteriana no tratadasadecuadamente.

· Neoplasias metastásicas del SNC.· Infecciones del SNC por virus lentos y las enfermedades degenerativas del SNC de etiología desconoci-

da o de posible origen viral (esclerosis múltiple, síndrome de Guillain-Barré, síndrome de Reye, etc.).2. Revisión de la historia clínica:La historia clínica no debe revelar ninguna enfermedad preexistente, hábito personal, tratamiento farmacoló-

gico o intoxicación (toxicidad directa sobre miocardio de CO o tricíclicos) que pueda comprometer la funcióndefinitiva de un determinado órgano o conllevar la transmisión de una enfermedad a un receptor inmunodepri-mido.

En este sentido, las principales contraindicaciones para la donación podrían ser:a) Infecciones agudas o crónicas.b) Neoplasias.

Contraindicaciones a la donación.A. Infecciones. De acuerdo con el protocolo sobre «Criterios de selección del donante de órganos y tejidos

respecto a la transmisión de infecciones» (2) establecido por el Grupo GESITRA (Sección de la SociedadEspañola de Enfermedades Infecciosas) y la Organización Nacional de Trasplantes (ONT), son pocas las enfer-medades preexistentes en el donante que lo hacen inaceptable, ya que algunos de los microorganismos potencial-mente transmitidos por el órgano o tejido son perfectamente tolerados por el receptor o muy bien controlados porla terapéutica o la profilaxis.


Los objetivos de la investigación microbiológica en el donante serán:· Descartar la presencia de agentes infecciosos transmisibles que puedan comprometer la viabilidad del

injerto o la evolución normal del enfermo trasplantado.· Obtener una información útil que permita predecir las posibles complicaciones que surgirán en el recep-

tor y decidir, en ocasiones, cual será el candidato más idóneo para que el trasplante sea más eficiente yseguro.

· Incrementar la disponibilidad de órganos y tejidos.

Las «vías de transmisión» que más nos interesa controlar son:A) Injerto: Se han postulado dos mecanismos:1. Pequeñas cantidades de sangre infectada pueden permanecer en el órgano del donante y ser transmitidas

al receptor. La sangre infectada puede venir del propio donante, o bien de los productos transfundidosdurante el proceso de mantenimiento o extracción de los órganos y tejidos.

2. La infección puede existir en las células del órgano o tejido trasplantado propagándose la transmisióncélula-célula en el receptor.

B) Transfusiones de sangre utilizadas a lo largo de todo el proceso. En caso de precisar transfusiones de san-gre o derivados usaremos productos bien controlados con el mayor margen de seguridad posible, posponiendo24-48 horas tras la transfusión, la extracción para serologías. Si nos encontramos un resultado dudoso y precisa-mos su confirmación es preferible utilizar una nueva muestra de sangre del donante, a repetir la técnica en lamisma muestra.

También es posible que alguna de estas enfermedades curse de forma latente en el receptor y se ponga demanifiesto a lo largo del tiempo debido a la inmunosupresión.

1. Infección aguda.La evaluación de la fiebre y la infección en un donante potencial es, a menudo difícil por diversas razones:· Premura de tiempo para realizar el trasplante y escasa información disponible sobre el donante.· Porque hay una serie de factores que pueden contribuir a enmascarar el diagnóstico, a veces ligados al

propio proceso causante de la muerte cerebral (la fiebre o la leucocitosis pueden ser secundarios a pro-cesos de destrucción tisular (traumatismos, cirugía, reabsorción de hematomas) o lesiones hipotalámicas)o ligados a la estancia en UCI o Reanimación (utilización de esteroides para luchar contra el edema cere-bral, etc.).

1.a. Contraindicación Absoluta. a) Causas sistémicas · Infección diseminada (vírica, tuberculosa, fúngica) que haya sido la causante del óbito. · Sepsis bacteriana que se acompañe de shock y/o disfunción orgánica. · Funguemia. · Meningitis por Listeria monocytogenes, M. tuberculosis, hongos o protozoos, y encefalitis herpética.

Aunque estas infecciones parecen localizadas no puede descartarse una diseminación a otros órganos. · Tuberculosis activa de cualquier localización o en tratamiento. El paciente con tuberculosis localizada

puede presentar infección activa inaparente en otras localizaciones. b) Causas locales · Exclusión de los órganos a trasplantar con infección diagnosticada. · Exclusión del órgano colonizado por microorganismos multirresistentes (Pseudomonas spp, MRSA,

Alcaligenes spp, etc.). No utilizar el pulmón como injerto en caso de colonización por Aspergillus spp uotro hongo filamentoso. Así mismo no utilizar los pulmones si en la fibrobroncoscopia se observan secre-ciones purulentas muy abundantes que persisten tras aspiración o bien se comprueban lesiones eritema-tosas características de aspiración de contenido gástrico.


1.b. Sin Contraindicación, tras valoración cuidadosa y tomando las medidas adecuadas. a) Causas sistémicas· Bacteriemia con estabilidad hemodinámica y sin disfunción multiorgánica en tratamiento antibiótico efi-

caz (superior a 48 horas) con buena respuesta clínica. Deberá continuarse el tratamiento en el receptordurante el tiempo adecuado.

· Meningitis bacteriana (como causa de muerte cerebral). Aunque con anterioridad esta infección contrain-dicaba la donación, recientemente y ante situaciones límite, se han utilizado órganos sin problemas ulte-riores en los receptores. Sin embargo, serán necesarias las siguientes medidas:- Identificación del agente causal- Tratamiento antibiótico adecuado como mínimo durante 48 horas- Ausencia de foco extrameníngeo- Normofuncionamiento de los órganos a trasplantar.Deberá continuarse el tratamiento en el receptor hasta completar el tiempo adecuado.

b) Causas locales · Infección localizada que no afecte al órgano a trasplantar, siempre que se conozca el microorganismo

causal y sea subsidiario de tratamiento, continuándose en el receptor durante el tiempo adecuado. Ladecisión última corresponderá al «equipo implantador». Las dos infecciones más frecuentes en el pacien-te terminal son:- Infección urinaria: Una vez identificado el microorganismo y con tratamiento antibiótico adecuado

un mínimo de 48 horas, puede trasplantarse cualquier otro órgano. Deberá continuarse el tratamien-to antibiótico en el receptor durante el tiempo adecuado.

- Infección pulmonar: a) Neumonía con tratamiento antibiótico eficaz durante un mínimo de 48 horas y estabilidad hemo-

dinámica. Pueden utilizarse el resto de órganos.b) Contaminación pulmonar por microorganismos habituales, no multirresistentes, ni por hongos

filamentosos. Pueden utilizarse tanto los pulmones como el resto de órganos. Realizar en elreceptor antibioticoterapia dirigida a cubrir los microorganismos aislados.

2. Infección latente o crónica. Durante el periodo postrasplante y secundariamente a la inmunodepresión, las infecciones latentes o crónicas

del injerto, pueden reactivarse provocando infecciones a menudo graves en el receptor. Algunas de estas infec-ciones contraindican absolutamente el trasplante y otras se han de tener en cuenta para tomar las medidas de pro-filaxis adecuadas en el receptor.

2.a. Contraindicación para el trasplante: · Virus de la inmunodeficiencia humana tipos 1 y 2 (VIH-1/2) · Virus de la hepatitis B y C (VHB, VHC).· Virus de la hepatitis Delta: Para su replicación necesita la presencia del VHB, y por esto la infección delta

se presenta de forma exclusiva con Hbs Ag. positivo. Se determina en pocas ocasiones.· Virus de la leucemia de células T del adulto tipos I y II (HTLV-I/II). La incidencia y prevalencia de esta

infección en nuestro país no justifica el efectuar determinaciones sistemáticas, pero sí será necesarioefectuarlas si se detectan factores de riesgo:- Estancias en zonas endémicas (Caribe, Africa, Japón).- Contactos estrechos con personas que provengan de estas áreas endémicas.- Posibilidad de transmisión vertical (progenitores provenientes de estas áreas).

· Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob y otros procesos causados por priones · Lesiones residuales pulmonares tuberculosas para el trasplante pulmonar · Brucelosis para tejido óseo · Enfermedad luética para tejidos · Hidatidosis diseminada o con antecedentes de resección quística.


2.b. Sin contraindicación para el trasplante: · Citomegalovirus humano (CMV): La seropositividad del donante implicará, en el receptor negativo, un

elevado riesgo de infección primaria con gravedad clínica. Se valorará profilaxis primaria en el receptor. · Virus de Epstein-Barr (VEB): La primoinfección por VEB (ej.: donante seropositivo / receptor serone-

gativo) se asocia a un mayor riesgo de síndromes linfoproliferativos durante el postrasplante. Así, ladeterminación serológica frente al VEB posee importancia como marcador pronóstico, debiendo reali-zarse vigilancia y seguimiento de todos los receptores seronegativos. En la actualidad no existen medi-das de prevención de este tipo de procesos.

· Treponema pallidum: Si bien se desconoce el riesgo real de transmisión de la infección, la seropositivi-dad del donante de órganos obliga al tratamiento en el receptor y seguimiento serológico. La serologíaluética es de acostumbrado uso determinarla en todos los donantes de órganos y tejidos (su determina-ción de forma rutinaria nos puede permitir conocer de forma indirecta el hábito y costumbres sexualesdel potencial donante y el riesgo para otras enfermedades transmisibles), si bien es una enfermedad dedifícil transmisión a través del trasplante, dado que el germen causal acostumbra a acantonarse en gan-glios y líquido cefaloraquídeo, siendo más fácil su transmisión por vía sexual o transplacentaria.

· Toxoplasma gondii: La seropositividad del donante y la negatividad del receptor comporta un factor deriesgo de padecer primoinfección con diseminación del protozoo. En el trasplante cardíaco es particular-mente frecuente y grave por lo que se deberá realizar profilaxis específica. En el resto de trasplantes, laprofilaxis frente a Pneumocystis carinii es eficaz para prevenir el T. gondii.

· Micobacterias: Si existen antecedentes de tuberculosis o PPD positivo con radiología de tórax normal,se valorará profilaxis al receptor. En donantes vivos de riñón PPD positivos, se recomienda profilaxiscon isoniacida durante 3 meses previamente a la extracción del injerto. Las lesiones residuales pulmona-res contraindican el trasplante de pulmón, aunque no de otros órganos. En estos casos, se recomienda elestudio anatomopatológico y microbiológico del pulmón para descartar infección activa.

· Echinococcus granulosus: Si bien se desconoce el riesgo real de transmisión de la infección, ante unpaciente con antecedentes conocidos o imagen sugestiva de hidatidosis hepática, se recomienda realizarTAC toracoabdominal con la finalidad de descartar imágenes quísticas compatibles en localizacionesextrahepáticas. En caso de no observarse podría utilizarse cualquier órgano a excepción del hígado.

· Otras infecciones infrecuentes: Estrongiloidiasis, leishmaniasis visceral, paludismo. En nuestro medio,son excepcionales. En caso de antecedentes patológicos o epidemiológicos, obligaría a realizar serologí-as o exploraciones destinadas a su diagnóstico para evaluar profilaxis o tratamiento.

B. Neoplasias. La transmisión de una neoplasia al receptor, aunque posible, es extremadamente rara. Vamosa valorar algunas de ellas:

1. Carcinoma renal: Para evitar la transmisión de un carcinoma renal procuraremos una adecuada anamne-sis a través de los familiares del donante, en busca de episodios de hematuria que nos puedan hacer sos-pechar la presencia de un proceso maligno. Así mismo es recomendable realizar una ecografía renal atodos los donantes, que nos pueda detectar la presencia de algún nódulo aislado susceptible de ser biop-siado en el acto quirúrgico de la extracción y previamente al implante en el receptor.

2. Carcinoma de células germinales: Si el donante no tiene antecedentes de hipertensión arterial (HTA) yno podemos demostrar un aneurisma intracraneal o malformación arterio-venosa, deberemos ser cautosante toda hemorragia cerebral espontánea y excluir que no se trate de una metástasis cerebral de un car-cinoma a distancia utilizando para ello los métodos diagnósticos adecuados posibles: TAC, arteriografíacerebral, gammagrafía cerebral o resonancia magnética nuclear y procediendo al estudio necrópsicopost-extracción, con el fin de obtener la máxima información posible del donante.

Así pues, en mujeres indagaremos antecedentes de metrorragias, trastornos menstruales o abortos espontáne-os, si bien medir los niveles de hormona gonadotrofina coriónica (HGC) es el método más seguro para despistarun coriocarcinoma, una vez descartado el embarazo en mujeres en edad fértil. También nos puede ser de utilidadpara descartar el cáncer germinal testicular de los varones, que comprenden el 90% de todas las neoplasias tes-ticulares y que aparecen en hombres jóvenes en la segunda y tercera décadas de la vida.

3. Neoplasia digestiva intestinal: Descartar totalmente a estos donantes, especialmente si es del tramo colo-rectal, aunque haya sido tratada con éxito, pues más del 30% pueden cursar con micrometástasis hepáticas, quese pongan de manifiesto con la inmunosupresión.


Descartaremos donantes con neoplasias de cualquier localización, excepto:a. Tumores primitivos del SNC: En casos de duda puede ser útil la realización de una autopsia completa

tras la extracción de los órganos para descartar la posibilidad de metástasis extracraneales.Como en el SNC no hay sistema linfático, la diseminación extracraneal se hace supuestamente a travésde líquido cefaloraquídeo o más raramente por vía hematógena. Las posibilidades de transmisión de enfermedad neoplásica a través del trasplante de órganos proceden-tes de un donante con tumor primitivo del SNC sin metástasis extracerebrales ni manipulación diagnós-tico-terapéutica previa son casi inexistentes, aunque puedan existir. Actualmente seguimos los acuerdosdel «Documento Internacional de Consenso» (3) para la estandarización en los criterios de donación deórganos para prevenir la transmisión de enfermedades neoplásicas, publicado este año 1997 y que serefiere casi en su totalidad en la Tabla 3.

b. Algunos cánceres cutáneos de bajo grado de malignidad, no metastatizantes (carcinoma basocelular).c. Carcinoma in situ de cuello de útero, de naturaleza no invasiva, sobretodo si el periodo libre de eviden-

cia tumoral es largo.C. Enfermedad arterioesclerótica generalizada severa o enfermedades sistémicas con repercusión sobre los

órganos a trasplantar (colagenosis, vasculitis..).

Cómo prevenir el trasplante de una neoplasia1º. Historia clínica meticulosa: · Debemos considerar contraindicación a la donación todos los antecedentes de tratamiento previo de neo-

plasias o tumores extirpados, aunque algunos creen que tras un seguimiento de 10 años sin recidiva sepodrían considerar salvo el carcinoma de mama, sarcomas de partes blandas y melanomas cutáneos.

· Vigilar antecedentes de hematuria, trastornos menstruales, abortos espontáneos, etc.2º. Conocimiento exacto de la causa de la muerte cerebral: Ante la ausencia de antecedentes de HTA o mal-

formación arterio-venosa documentada, deberemos intentar establecer, con los métodos diagnósticos a nuestroalcance, la causa de la hemorragia cerebral espontánea.

3º. Gravindex: Medir los niveles en orina de Beta-HGC es de utilidad para descartar que no se trate de unametástasis de carcinoma de células germinales (coriocarcinoma), tanto en mujeres como en varones (en éstostambién en sangre), sobretodo jóvenes. Así mismo deberemos descartar un embarazo en mujeres en edad fértil,como causa de niveles elevados de B-HGC.

4º. Ecografía abdominal, que nos permitirá valorar:· los órganos a extraer: riñones, hígado, páncreas· observar posibles tumoraciones que puedan ser examinadas mediante una biopsia peroperatoria.

5º. PSA: En pacientes varones mayores de 50 años debemos descartar la presencia de un carcinoma de prós-tata. Para ello efectuaremos control de PSA y si ésta es superior a cuatro (entre cuatro y 10) haremos el cocien-te PSA libre/total y sólo cuando este cociente sea inferior a 0,20 será necesario efectuar biopsia de toda la prós-tata en el momento de la extracción de los órganos.

6º. Valoración quirúrgica cuidadosa de los órganos extraídos.7º. Biopsia o incluso autopsia completa, en casos de duda de una tumoración primitiva del SNC.El hallazgo en quirófano en el momento de la extracción de los órganos de un nódulo sospechoso en tórax o

abdomen también nos obligará a biopsiarlo y si en un donante no se llega a un diagnóstico histológico precisodel proceso intracraneal o de otra localización, deberá ser excluido para la donación.

Contraindicaciones relativas1. Edad. Actualmente, el donante debe ser evaluado en relación a su situación biológica, valoración analítica

y filosofía individual de cada grupo de trasplante, aunque los donantes de edad elevada requerirán mayores con-troles (Ecocardiografía, revisión quirúrgica meticulosa, etc.) para que puedan ser donantes efectivos.

2. Hipertensión arterial (HTA). También requerirá una evaluación meticulosa clínica, ecocardiográfica y qui-rúrgica en cuanto a su repercusión sobre el órgano (hipertrofia ventricular, etc.).


3. Diabetes Mellitus (DM). Igualmente requerirá controles específicos para valorar su repercusión sobre losrespectivos órganos.

4. Hábitos personales:· Alcoholismo crónico. La ingesta etílica importante y de larga evolución puede contraindicar la donación

hepática e incluso cardiaca pero no la donación de riñones. Para valorarlo adecuadamente es necesarioevaluar duración, intensidad y repercusión orgánica.

· Factores de riesgo de ser HIV positivo. Deben evaluarse con mucha cautela los donantes potenciales enlos que se sospeche o conozca: promiscuidad sexual, estancia reciente en régimen penitenciario y porta-dores de tatuajes, etc.

En todos ellos, es recomendable determinar, además de los Ac HIV, el antígeno HIV para cubrir el periodo«ventana» desde la infección hasta la positividad de los anticuerpos. Dado que esta técnica se realiza en pocoshospitales, en la mayoría de los casos es preferible no utilizarlos como donantes, por el elevado riesgo que con-lleva.

· Tabaquismo. Fumar un paquete al día durante tiempo y sobretodo en donantes de edad puede suponeruna contraindicación a la donación pulmonar o cardiaca pero no de otros órganos.

El estudio anatomopatológico de los órganos en el momento de la extracción en muchos de estos pacientespuede ser imprescindible para la validación de dichos órganos para el trasplante (4).

Valorar la perfusión y oxigenación tisular:a) Situación hemodinámica. Hay que valorar en las 24-48 horas anteriores:· Periodos largos de hipotensión y oliguria (evaluando duración y repercusiones)· Necesidad de empleo de fármacos inotrópicos (tipo, dosis y duración).

b) Parada cardiaca. Es preciso valorar si ha existido parada cardiaca (PCR), maniobras de resucitación car-diopulmonar y tiempo de duración de ambas. Una PCR prolongada puede contraindicar la utilización del cora-zón.

Determinaciones analíticas y pruebas complementarias antes de la extracción:Se especifican en la Tabla 4.Posteriormente, en el acto de la extracción de órganos, debemos realizar:· Cultivos de los líquidos de perfusión y conservación de los órganos a trasplantar.· Considerar el estudio necrópsico para descartar:

- Infecciones ocultas que deban ser tratadas en el receptor.- Neoplasias.

Debemos reseñar la enorme importancia de la creación de la «seroteca del donante», efectuando una nuevaextracción sanguínea que nos permita, tal como nos obliga el anteriormente referido Real Decreto, conservarsuero congelado del donante para futuros estudios. Dicho suero lo almacenaremos por lo menos durante los 10años siguientes a su obtención, en pequeñas partes alícuotas de 0.5 ml. que permitirá su utilización sin manipu-lar cada vez la totalidad del material, con el consiguiente riesgo de desvirtuar su contenido.

Bibliografia1. Real Decreto de 30 diciembre 1999, núm. 2070/99 (Ministerio de la Presidencia). BOE núm. 3, de 4 enero

de 2000.2. PUMAROLA, T.; MORENO, A.; BLANES, M. Grupo GESITRA. «Criterios de selección del donante de órga-

nos respecto a la transmisión de infecciones». Med. Clin. 1999; 112:711-715.3. FERNÁNDEZ-LUCAS, M.; MATESANZ, R. «Estandarización en los criterios de donación de órganos para pre-

venir la transmisión de enfermedades neoplásicas. Documento Internacional de Consenso». Rev EspTraspl 1997 Feb;6(1):8-16.

4. VERA-SEMPERE, F.; VICENTE, J.L,; PRIETO, M.; GIRONÉS, P.; JORDÁ, M. «Biopsia extemporánea en la valo-ración de órganos para el trasplante». Med. Clín. 2000; 114: 81-84.


Tabla 1. Pauta general de diagnóstico. Hospital La Fe.

A. Realizar siempre una prueba instrumental como complemento diagnóstico, que será obligatoria en casosde:

- Ausencia de lesión destructiva cerebral demostrable clínicamente o por neuroimagen.- Lesión causal primariamente infratentorial.- Circunstancias que dificultan el diagnóstico clínico.

B. Estas pruebas, generalmente, serán:1º. EEG. con o sin potenciales evocados.2º. Doppler transcraneal.3º. Resto de los «Test de flujo cerebral».

C. En casos de intoxicación por sustancias o fármacos depresores del SNC y para intentar reducir el periodode observación:

1º. Doppler transcraneal. Potenciales evocados.2º. Resto de los «Test de flujo cerebral».

Tabla 2. Diagnóstico de M.E. en recién nacidos, lactantes y niños

A. En neonatos y lactantes pequeños: Exploración neurológica + reflejo de succión y búsqueda.B. Periodo de observación (P.O.):

a) Neonatos pretérmino:- 2 exploraciones + 2 EEG, separados al menos 48 h.- o 2 exploraciones + 2 EEG + 1 test de flujo cerebral (con menor P.O.).

b) Hasta 2 meses:- 2 exploraciones + 2 EEG, separados al menos 48 h.- o 2 exploraciones + 2 EEG + 1 test de flujo cerebral (con menor P.O.).

c) De 2 meses - 1 año:- 2 exploraciones + 2 EEG, separados al menos 24 h.- o 1 exploración + 1 EEG + 1 test de flujo cerebral.

d) De 1-2 años:- En casos de lesión destructiva cerebral:

· 2 exploraciones separadas al menos 12 h.· o 2 exploraciones separadas menos de 12 h. + Prueba instrumental.

- En casos de encefalopatía anóxica:· 2 exploraciones separadas al menos 24 h.· o 2 exploraciones separadas menos de 24 h. + Prueba instrumental.


Tabla 3. Criterios de donación en caso de enfermedades neoplásicas del SNC en el donante

a. Tumores intracraneales primarios que «no contraindican» la donación:· Meningioma benigno.· Adenoma pituitario.· Schwannoma acústico.· Craneofaringioma.· Astrocitoma pilocítico (grado I).· Quiste epidermoide.· Quiste coloide del III ventrículo.· Papiloma del plexo coroideo.· Hemangioblastoma aislado (no asociado a facomatosis de von Hippel-Lindau)· Tumores de células ganglionares (ganglioglioma, gangliocitoma).· Pineocitoma.· Ependimoma convencional (no anaplásico).· Teratoma maduro, y algunos otros rarísimos.

b. Tumores intracraneales primarios que «pueden ser considerados» para la donación: dependiendo de loshallazgos histológicos y comportamiento invasivo local.

· Astrocitoma grado II.· Oligodendroglioma de bajo grado (A y B de Schmidt).· Gliomatosis cerebri.

c. Tumores intracraneales primarios que «contraindican» la donación:· Astrocitoma anaplásico (grado III).· Glioblastoma multiforme.· Meduloblastoma y variantes.· Oligodendroglioma anaplásico (grados C y D de Schmidt). · Ependimoma maligno.· Carcinoma del plexo coroideo.· Pineoblastoma.· Meningioma maligno y anaplásico.· Sarcoma intracraneal.· Hemangiopericitoma.· Tumor germinal intracraneal (excepto teratoma maduro).· Cordoma.· Linfoma cerebral primario y algún otro también muy raro.


Tabla 4. Determinaciones analíticas y pruebas complementarias antes de la extracción

A. Determinaciones habituales de laboratorio:· Analítica general: Grupo sanguíneo, hematocrito, recuento y fórmula leucocitaria, iones, glucemia, pro-

teínas totales, etc.· Analítica función renal: Urea, creatinina, proteinuria, etc.· Analítica función hepática y pancreática: Estudio enzimático (GOT, GPT, LDH, GGT), albúmina, ami-

lasas, bilirrubina, estudio de coagulación, etc.· Perfil cardiaco: CK y CK-MB, e incluso troponina T o I.· Analítica función pulmonar: Gasometría arterial, etc.

B. Determinaciones serológicas: Anticuerpos anti-VIH (y en ocasiones antígeno VIH), virus hepatitis B(VHB) y hepatitis C (VHC), virus hepatitis delta (VHD) si es Antígeno Australia positivo, citomegalovirus(CMV), virus Herpes (VHS, VEB), HTLV-I/II (sólo si se detectan factores de riesgo) y técnicas para objeti-var la presencia de sífilis (RPR y posiblemente FTA-abs) y toxoplasma (sobretodo si donación cardiaca).

C. Cultivos microbiología:· Hemocultivos que se consideren necesarios.· Urinocultivo.· Cultivo de secreciones bronquiales: Si sospecha clínica de infección pulmonar, incluso broncoscopia

con catéter telescopado y lavado bronquioalveolar.

D. Otros test de laboratorio: Hormona gonadotrofina coriónica (Gravindex), como marcador tumoral de car-cinoma de células germinales (coriocarcinoma), tanto en mujeres como en varones, sobretodo jóvenes. Enpacientes mayores: antígeno prostático específico (PSA). Posteriormente y sobretodo para seleccionar elreceptor renal, los antígenos de histocompatibilidad (HLA).

E. Radiología de tórax.

F. Electrocardiograma (ECG).

G. Ecografía abdominal.

H. Ecocardiografía: si donación cardiaca, pero imprescindible si el donante es hipertenso, ha tenido paradacardiaca previa o hay sospecha de alteración cardiaca, o se trata de un donante de edad elevada, en cuyo casoprever coronariografia.


Figura 1. EEG: arriba, trazado normal. Abajo: silencio eléctrico cerebral


Figura 2. Potenciales evocados multimodales. Arriba, trazado normal. Abajo, trazado en muerte encefálica


Figura 3. Doppler transcraneal. Arriba, imagen normal. Abajo, muerte encefálica

Figura 4. Angiogammagrafía cerebral (HMPAO) en paciente con muerte encefálica


Figura 5. Arteriografía cerebral de paciente en muerte encefálica. Flecha = Stop flujo arterial


MANTENIMIENTO DEL DONANTE

MANUELA SÁNCHEZ VILA

Coordinadora de Trasplantes. Hospital Universitario La Fe. Valencia.

Cuando un paciente se convierte, tras el diagnóstico de muerte encefálica en donante de órganos, la conser-vación de los mismos para un ulterior trasplante, pasa a ser el objetivo prioritario. El donante debe considerarsecomo un paciente en situación crítica que requiere una monitorización estricta y unos cuidados que garanticen lacorrecta preservación y viabilidad de los órganos.

El donante de órganos presenta toda una serie de alteraciones derivadas de la situación de muerte encefálicaque provoca el fracaso en el mantenimiento de la homeostasis interna.

La muerte encefálica (ME) implica: · Pérdida del control de la respiración.· Alteraciones del control vasomotor y cardíaco.· Pérdida del control de la temperatura corporal.· Pérdida del control del balance electrolítico.· Pérdida del control del equilibrio hormonal.

Los objetivos fundamentales en el mantenimiento del donante de órganos están encaminados a paliar los pro-blemas anteriores y pueden enumerarse de la siguiente manera:

· Perfusión óptima de los órganos.· Oxigenación de los tejidos.· Mantenimiento de la temperatura.· Prevención de la infección.

La monitorización del donante es, en general, la misma que la de cualquier enfermo ingresado en una unidadde cuidados críticos:

· ECG.· Tensión arterial.· Presión venosa central.· Diuresis.· Gasometría arterial.· Saturación de O2 mediante pulsioximetría.· Temperatura.· Cateterismo cardiaco derecho mediante catéter de Swan-Ganz, según estabilidad hemodinámica y situa-

ción clínica del donante.

Perfusión óptima de los órganosEl objetivo fundamental en el mantenimiento del donante es conseguir una percusión adecuada de los órga-

nos mediante el mantenimiento de la tensión arterial y de la diéresis, del equilibrio hidroelectrolítico y de laosmolaridad, con un correcto manejo de la diabetes insípida y la hiperglucemia y con la prevención de arritmias.


1. Mantenimiento de la presión arterial.El problema más frecuente desde el punto de vista hemodinámica es: 1. a. Hipotensión arterialSus causas son múltiples: · Shock neurogénico por destrucción del centro vasomotor lo que provoca una vasodilatación generaliza-

da y caída de las resistencias vasculares periféricas.· Hipovolemia secundaria a diabetes insípida neurogénica o poliuria por hiperglucemia.· Severa restricción de líquidos y diuréticos como tratamiento del edema cerebral.· Deterioro de la función cardiaca por contusión cardiaca y alteraciones hormonales.· Pérdidas hemáticas en el politraumatizado.· Hipotermia.

El objetivo será mantener una tensión arterial sistólica superior a 90-100 mm de Hg, con diuresis manteniday las menores presiones posibles en la aurícula derecha y todo ello, con el menor soporte de drogas inotrópicas.

La corrección de la hipotensión arterial se realiza mediante la correcta reposición de volumen y el uso de cate-colaminas.

— Administración de líquidos.· Percusión mixta:

- Cristaloides isotónicos (Fisiológico, Lactato Ringer, Glucosado).- Coloides (Albúmina, Gelafundina, Elo-hes, etc).

La reposición se hará vigilando estrechamente la PVC y la PCP ya que una rehidratación masiva puedeprovocar edema agudo de pulmón.Una proporción del 35% de coloides y un 65% de cristaloides permite un adecuado volumen sanguíneoy plasmático con una moderada hemodilución con lo que mejora la oxigenación de los tejidos y la micro-circulación y se minimiza el riesgo de microembolismos.Una vez conseguida una buena tensión arterial y diéresis la pauta puede ser la reposición de las pérdidaspor diuresis más 50-100ml más a la hora.

— Transfusión de concentrado de hematíes para reponer las pérdidas hemáticas manteniendo un hematocritosuperior al 30% y una hemoglobina superior a 10gr/l. Si una vez repuesta la volemia, el donante se mantienehipotenso se recurrirá a la administración de catecolaminas.

— Catecolaminas.· Dopamina. Es la droga de elección ya que mantiene el flujo renal y mesenteríco. Se usará a dosis de 5-

10 cgr/Kg/min.· Dobutamina. Sóla o asociada a la dopamina. Si no es efectivo se añadirán otras drogas vasoactivas a las

anteriores.· Norepinefrina. A dosis de 2-10 cgr/Kg/min.· Epinefrina. A dosis de 0,1 cgr/Kg/min.

Estas drogas son profundamente vasoconstrictoras por lo que se recomienda su uso junto con la admi-nistración de dopamina, a dosis dopaminérgicas, para favorecer el flujo renal. Las dosis elevadas de cate-colaminas o su uso prolongado pueden interferir en la viabilidad de los órganos. Esta circunstancia debeser puesta en conocimiento de los equipos trasplantadores a través del coordinador de trasplantes.

1. b. Hipertensión arterialEs frecuente la crisis hipertensiva en el donante potencial durante la fase de enclavamiento al liberarse dosis

masivas de catecolaminas. Esto puede provocar microinfartos vasculares, sobre todo a nivel cardiaco.La hipertensión arterial se controlará con el uso de vasodilatadores como la Nitroglicerina y de betabloquean-

tes de acción corta como el Esmolol.


1. c. Parada cardiacaLa pérdida del donante por paro cardiaco se da el 10-30% del total de donantes. Si esta situación aparece se

procederá a la reanimación avanzada evitando las inyecciones intracardiacas. Una reanimación prolongada puedeprovocar la inviabilidad de los órganos, situación que debe ponerse el conocimiento de los distintos equipos detrasplantes.

Si no se consigue restablecer el latido cardiaco, en aquellos hospitales preparados podrá iniciarse el procedi-miento «Donantes a corazón parado».

2. Mantenimiento de la diuresis.La diuresis es el indicador más fiable para valorar la correcta perfusión de los tejidos. Es necesario mantener

una diuresis superior a 1cc/Kg/h en los adultos y el doble en los niños.Si el donante se mantiene oligúrico, a pesar de mantener una tensión arterial que garantice la presión de per-

fusión renal y tiene además una PVC normal, será necesario administrar diuréticos.· Furosemida, 20-60mg/IV.· Manitol, 20%, 0,25-0,50gr/Kg.

La poliuria puede perpetuar la situación de hipovolemia del donate y hay que corregirla de forma precoz. Lacausas más frecuentes son la diuresis osmótica por hiperglucemia y glucosuria y la diabetes insípida neurogéni-ca (DIN).

3. Mantenimiento del equilibrio hidroelectrolítico.Los trastornos hidroelectrolíticos en el donante son muy frecuentes, ya sea por un aporte inadecuado, altera-

ciones del pH, fallo renal, diabetes insípida y pueden tener graves consecuencias.La hipernatremia es un problema frecuente. Valores plasmáticos superiores a 160mEq/l se relacionan con la

disfunción primaria del injerto hepático. Las causas más frecuentes de hipernatremia en le donante son la restric-ción terapéutica previa a la ME, la diabetes insípida, el uso de diuréticos y la pérdida de agua por orina. El tra-tamiento se ajustará ala causa administrándose líquidos hipotónicos y Desmopresina.

La hipokaliemia puede inducir trastornos graves del ritmo cardiaco y asistolia. Deberán reponerse las pérdi-das así como las de otros electrolitos como el calcio, el magnesio y el fosfato.

4. Mantenimiento endocrino4. a. Alteraciones del metabolismo de la glucosa.La hiperglucemia en el donante tiene una etiología multifactorial, puede deberse a: · Reanimación con líquidos glucosados· Infusión de inotrópicos.· Liberación de catecolaminas.· Hipotermia.· Tratamiento con corticoides.

La hiperglucemia puede prolongar la situación de hipovolemia por lo que debe tratarse con la administraciónde insulina en perfusión continua controlando los niveles séricos cada 2-3 horas.

4. b. Alteraciones del eje hipotálamo-neurohipofisiario.La destrucción hipotalámica en la ME provoca la aparición de diabetes insípida por un fallo en la secreción

de la hormona antidiurética en la hipófisis.El diagnóstico de la DIN incluye:· Poliuria, diéresis superior a 4 ml/Kg/h.· Hipernatremia.· Densidad urinaria inferior a 1005.


Su tratamiento debe ser precoz para evitar la hipovolemia y la hipotensión y consiste en la administración deDesmopresina por vía intravenosa preferentemente y en percusión continua a dosis entre 0,5-2 cgr/8-12 h, segúnel ritmo de diuresis.

Aunque en menor grado que la Vasopresina, la Desmopresina puede tener efectos presores sistémicos produ-ciendo vasoconstricción a nivel coronario, pulmonar, y mesentérico.

5. Prevención de las arrítmiasSu origen es múltiple. Pueden ser producidas por la hipovolemia, la hipotermia, el uso de catecolaminas, las

alteraciones electrolíticas, la hipoxia y aún por la contusión miocárdica en el politraumatizado.El mejor tratamiento es la prevención y la corrección de la hipotermia y de las alteraciones, metabólicas o

hemodinámicas.La bradicardia se tratará con Dopamina o Epinefrina e Isoprotenerol.Si la causa de la arrítmia es la hipotermia, el Bretillo es sumamente eficaz.La arrítmias supraventriculares o ventriculares y las alteraciones de la conducción se tratarán corrigiendo el

factor desencadenante, con la reposición de iones y la administración de antiarrítmicos como la Amiodarona y laLidocaína.

6. Alteraciones hematológicasEn los pacientes politraumatizados y con TCE severo pueden darse diversas alteraciones de la coagulación

desde coagulopatias de consumo a coagulación intravascular diseminada. En el donante deben efectuarse con-troles de hemostasia cada 4 horas y debe recibir tratamiento sustitutito de los factores deficitarios: hematies, plas-ma fresco o plaquetas.

Oxigenación de los tejidosLa muerte encefálica, implica la destrucción del centro respiratorio situado en la zona bulbar del troncoen-

céfalo. Por ello, el donante de órganos precisa de soporte ventilatorio para mantener la oxigenación tisular y elequilibrio ácido-base.

Además, muchos donantes, han sufrido traumatismos torácicos, lo que puede complicar la situación.La ventilación se realiza mediante el uso de respiradores voluméticos fijando unos parámetros que aseguren

una gasometría arterial con los siguientes valores:· pH de 7,40.· paO2 superior a 100 mm Hg.· Normocapmia, pCO2 entre 35-40 mm Hg.

Ello se consigue con la utilización de un volumen tidal de 10-12ml/Kg y una frecuencia respiratoria de 12-14ciclos/min con una fracción inspirada de O2 y una PEEP lo más bajas posible.

La utilización rutinaria de 5cm de H2O de PEEP favorece el incremento de la saturación de O2 sin que influ-ya negativamente en la hemodinámica y previene la aparición de atelectásias. Niveles más altos al aumentar lapresión intratorácica disminuyen el gasto cardiaco y la tensión arterial así como la prefusión renal y hepática. Esmejor tratar la hipoxia con incrementos de FiO2 en lugar de PEEP aunque hay que tener en cuenta la toxicidadpulmonar del oxígeno.

En caso de acidosis metabólica se incrementará la frecuencia respiratoria y si aún persiste tras ésta actuaciónse administrará Bicarbonato 1/6 o 1molar.

Se deberá vigilar la correcta intubación auscultando ambos campos pulmonares y prevenir la obstrucción dela vía aérea por tapones mucosos así como la aparición de edema pulmonar, neumotórax y atelectasias que com-prometan la ventilación y la oxigenación.

Por otro lado, el transporte de oxígeno depende del contenido arterial del mismo por lo que es preciso man-tener unos niveles adecuados de hematocrito y de hemoglobina.


El donante pulmonar requiere unos cuidados especiales como son:· La utilización de FiO2 inferior a 0,5 y PEEP mínima.· Evitar la sobrecarga de líquidos con un control estricto de la PVC que ha de ser inferior a 8mm Hg y de

la PCP.· Evitar presiones inspiratorias superiores a 25 cmH2O.· Extremar las medidas de asepsia manipulando el tubo endotraqueal sólo lo imprescindible y observando

el aspecto y el color de las secreciones.

Mantenimiento de la temperaturaLa hipotermia del donante es debida a la pérdida del centro regulador hipotalámico y puede causar graves

trastornos de la conducción cardiaca incluyendo la asistolia y empeorando las funciones cardiaca, renal y hepá-tica.

El mejor tratamiento es la prevención, intentando que la temperatura sea superior a 35ºC mediante la utiliza-ción de mantas aislantes, de cobertura alumínica, eléctricas, calentadores de flujo de aire, elevación de la tempe-ratura ambiente, calentamiento de la prefusiones y de los gases inspirados.

Prevención de la infecciónEl uso de la antibioticoterapia profiláctica en le donante es un asunto, hoy, muy discutido del que no se ha

demostrado su eficacia. Sí se administran antibióticos en caso de infección evidente y de forma empírica ante lasospecha de que exista. Se evitará el uso de antibióticos nefrotóxicos.

Hay equipos hospitalarios que tienen protocolizada una pauta que incluye, en nuestro hospital:· Cefalosporina de tercera generación, 2 gr/8h.· Ampicilina, 1 gr/6h.· Vancomicina, si Meticilin-Resistente, 500 mgr/6h.

Es imprescindible en el manejo del donante extremar las medidas de asepsia en el uso de catéteres y sondasy en la aspiración de secreciones.

Se aplicará el protocolo existente en cada centro para la cura de catéteres y heridas.Así mismo, se corregirá la hipertermia con medios físicos y la administración de antitérmicos, según órdenes

médicas.

Cuidados generales· Cama plana o incorporada 30º.· Higiene ocular: ojos lubricados y cerrados.· Higiene corporal habitual.· Controles de laboratorio según órdenes.· Colaboración en las exploraciones complementarias pertinentes.

Traslado a quirófano· Rasurado de tórax, abdomen y extremidades.· Preparación del campo quirúrgico.· Fijación de tubos y sondas.· Identificación de drogas. Nunca retirarlas.· Registro de enfermería en gráfica.


El esmerado cuidado del donante de órganos supone una sobrecarga tanto asistencial como emocional para elpersonal de enfermería, pero es fundamental ya que está relacionado con la pérdida real del donante en un 10%de los casos y con la buena función primaria del injerto y, por lo tanto con la morbimortalidad del receptor quese traduce en una mayor esperanza de vida del injerto y mejor calidad de vida del enfermo trasplantado y, enotro orden de cosas con el menor número de días de ingreso hospitalario y de gasto sanitario.


RESUMEN TALLER 3EL MANTENIMIENTO DEL DONANTE DE ÓRGANOSModeradores: LIDIA ZARAGOZÁ CALOMADRE

Enfermera. Unidad de Trasplantes. Hospital La Fe. ValenciaMAYTE BUENO SELLÉS

Enfermera de Reanimación. Hospital La Fe. Valencia

IntroducciónDesde que se produjo el primer trasplante efectivo, el trasplante de órganos ha tenido un rápido crecimiento,

lo que ha llevado a un aumento considerable de la demanda de órganos.Para que después del implante el órgano funcione adecuadamente, es vital asegurar rápidamente la detección

y valoración clínica tanto del donante de órganos como de los tejidos, así como su adecuado mantenimiento paraevitar su pérdida, de manera que éstos se encuentren en estado óptimo cuando sean implantados en el receptor.

En España, el diagnóstico y certificación de muerte de una persona se basa en la confirmación del cese irre-versible de las funciones cardiorespiratorias (muerte por parada cardiorespiratoria) o de las funciones encefáli-cas (muerte encefálica), conforme establece el artículo 10 del Real Decreto 2070/1999, del 30 de diciembre.

La realidad actual determina la validez de órganos obtenidos por fallecimiento en situaciones de parada car-díaca, siempre que se puedan aplicar procedimientos de preservación de órganos en la persona fallecida, paramantener la viabilidad de los órganos, encaminados a disminuir el daño secundario a la isquemia que sufren losórganos en el tiempo que transcurre desde el diagnóstico de muerte hasta la extracción. Por tanto, ha de articu-larse un mecanismo eficaz y ágil que permita la inmediata autorización judicial para la obtención de los órganos.

Desde el momento que se diagnostica la muerte encefálica y se obtiene el consentimiento familiar, los cuida-dos de enfermería van dedicados al mantenimiento del donante para asegurar las máximas posibilidades de éxitodel órgano a trasplantar.

Todo este proceso que implica un conocimiento exhaustivo por parte de enfermería de una serie de cambiosfisiopatológicos que se producen tras la muerte encefálica, es lo que se debatió durante toda la jornada a travésde un taller de trabajo, en el cual los enfermeros/as asistentes pudieron compartir información de sus experien-cias, ansiedades y preocupaciones.

En definitiva, ha sido un buen punto de partida para centrar el campo de las actividades de enfermería, iden-tificar los problemas del donante de órganos e intentar colaborar en la confección del mapa de sus cuidados.

Objetivos del tallerDe acuerdo con las líneas generales del congreso, el grupo se planteó los siguientes objetivos:· Que la enfermera/o conozca las alteraciones fisiopatológicas del donante en muerte cerebral.· Saber interpretar los datos clínicos, analíticos y hemodinámicos que se produzcan en la evolución del

donante.· Dominar las diferentes técnicas y tratamientos utilizados en el manejo de estos pacientes.· Diferenciar el papel autónomo de enfermería en cada situación.· Identificar los problemas del donante.· Conseguir una base de datos, para poder elaborar un mapa de cuidados.

Material y métodosEl taller estaba compuesto por treinta enfermeras/os, en gran parte procedentes de centros hospitalarios de la

comunidad valenciana, habiendo también representantes de las comunidades de Andalucía y Castilla.Todas/os los participantes trabajaban en unidades de cuidados críticos, y la mayoría habían estado implicados


en el mantenimiento del donante de órganos.Para comenzar el taller se contó con la participación de dos expertos, que hablaron durante quince minutos

cada uno.El Dr. José Luis Vicente Sánchez (Coordinador médico de trasplantes del Hospital Universitario La Fe y jefe

de sección de la unidad de reanimación del mismo hospital) que habló sobre «El diagnostico de muerte encefá-lica y valoración clínica del donante».

Por su parte, la enfermera Manuela Sánchez Vila (Coordinadora de trasplantes del Hospital Universitario LaFe) habló sobre «El mantenimiento del donante de órganos».

La participación de ambos centraron el tema del taller, aportando nuevos datos y recordándonos aquellos queteníamos olvidados, dejando al final de ambas intervenciones diez minutos para que los participantes pudieranefectuar sus preguntas.

Se continuó con la explicación de cómo iba a funcionar el taller, presentación de las dos moderadoras LidiaZaragoza Calomarde (Enfermera Unidad de Trasplantes Hospital Universitario La Fe de Valencia) y MayteBueno Sellés (Enfermera de Reanimación del Hospital Universitario La Fe de Valencia).

A continuación, la moderadora explicó la técnica de grupo nominal a utilizar durante nuestra jornada de tra-bajo con el fin de facilitar y fomentar la participación por igual de los asistentes, presentando y explicando undocumento de trabajo para su revisión, (previamente este dossier había sido elaborado por un grupo de expertoscon el objetivo de que sirviera de referencia y agilizara el trabajo), distribuyéndose uno por cada asistente.

Tras las explicaciones y aclaraciones pertinentes, se formaron dos grupos de trabajo de quince personas, conuna moderadora al cargo de cada uno.

Se inició así el debate sobre el documento, analizándose los distintos aspectos y consensuando las modifica-ciones del dossier.

DiscusiónSe repasó todo el contenido del dossier elaborado para su utilización en el taller. Todos estaban de acuerdo en

que el personal de enfermería encargado del mantenimiento del donante tiene que tener un conocimiento exhaus-tivo de todos los cambios fisiopatológicos que se producen tras la muerte encefálica, ser capaces no solo de iden-tificar los problemas y cumplir los tratamientos médicos, sino de ejecutar todas las actividades de prevenciónpara que los órganos se encuentren en estado óptimo cuando sean implantados en el receptor.

Se debatió sobre los distintos protocolos que se seguían en los hospitales, aunque se llegó a la conclusión (sal-vando algunos aspectos puntuales) de que trabajamos de forma bastante unísona y el dossier de referencia ape-nas fue modificado, rectificando más las formas que el contenido.

ConclusiónLos profesionales sanitarios asistentes al taller opinaban que manejar el duelo de las familias, solicitar la

donación y mantener al cadáver del posible donante, es una fuente generadora de estrés y de respuestas emocio-nales muy complejas. Así mismo, un gran grupo manifestó su temor al contacto con la familia del donante, debi-do a la sensación de intromisión en el duelo familiar, lo que generaba una voluntad de pasar desapercibidos.


PROPUESTA DE PLAN DE CUIDADOSPARA EL MANTENIMIENTO DEL DONANTE DE ÓRGANOS



Tratamiento médico

Mantenimiento hemodinámico ECGcontinuo

Control de constantes (PA cruenta,PVP, PAP)


· Vigilar curva del E.C.G, y presio-nes.

· Vigilar la correcta colocación yadhesión de los electrodos. asegu-rarse de la ausencia de lesionescutáneas, rotar la situación de loselectrodos.

· Eliminar posibles artefactos queinterfieran en la curva del ECG.

· Comprobar límites de alarmas yverificar su activación.

· Integrar la monitorización con laobservación y la atención al pacien-te.

· Comunicar las anomalías que detec-temos.

· Identificar las alteraciones delritmo.

· Administrar medicación prescritapara corregir alteraciones

· Registrar la información obtenida.

· Mantener una técnica estéril estrictaen el manejo de los mismos.

· Cambiar apósitos c/24h. · Vigilar signos de infección.· Calibrar transductores.· Controlar que todas las conexiones

se encuentren fijadas.· Asegurarse que las llaves de triple

paso se encuentren en la posicióncorrecta.

· Mantener una presión del manguitoinflable de 300 mm hg

· Vigilar constantes· Registro presiones

Control /evolución

· Mantener frecuencia cardiaca igualo inferior a 100 lat/min.

· Ritmo sinusal.· Mantener una monitorización ecg

con un registro apropiado.· Evaluar la eficacia del tratamiento

administrado para la corrección delas arritmias verificando la restaura-ción del ritmo sinusal.

· Mantener presión arterial sistólicaigual o superior a 100 mm hg.

· Presión venosa central entre 10-12cm h2o. (excepto en el donante depulmón que debe mantenerse entre10-15 cm h2o.

· Controlar el ritmo de las perfusio-nes para mantener las presiones enlos valores adecuados.

· Verificar que la entrada de los caté-teres se encuentra limpia y sin sig-nos de infección.

· Verificar la eficacia o no del trata-miento.


Tratamiento médico

Balance Hídrico

Mantenimiento hidroelectrolítico:

ANALÍTICA EN SANGRE: - - IONOGRAMA- GLUCEMIA.- UREA- CREATININA. - CALCEMIA.- HEMATOCRITO- F.LEUCOCITARIA- COAGULACIÓN.- AMILASA- E. CARDIACAS

ANALITICA EN ORINA:- UREA.- IONES.- SEDIMENTO


· Medir diuresis horaria .· Medir perdidas por sonda nasogátri-

ca.· Medir perdidas por drenajes.· Realizar balance horario.· Reponer líquidos según pauta. · Administrar drogas vasoáctivas. · Vigilar correcto trazado de la curva

de presiones.· Medir diuresis horaria.· Mantener una técnica estéril en el

manejo de la sonda.

· Obtener muestras de sangre, mante-niendo estricta asépsia.

· Administrar las correcciones deiones prescritas.

· Administrar las soluciones intrave-nosas prescritas.

· Vigilar posibles arritmias en elmonitor.

· Medir PVC.· Medir diuresis.· Medir perdidas por sonda nasogás-

trica.

Control /evolución

Mantener diuresis superior a 1cc/kg/h.- pvc entre 10-12 cm h2o.- tas sup. 100 mmhg.

· Mantener niveles plasmáticos de:- Na* : 135-145 meq/l- K+: 3.5-5 meq/l.- Mg++: 1.8-2.2 meq/l.- Cca++: 8.5-10.5 mg/100ml.- p++:

· mantener iones en orina· Na+: · Kk+:

· Verificar en el monitor ritmo sinu-sal, ausencia de arritmias.

· PVC. 10-12 cm h2o


Tratamiento médico

Mantenimiento de la temperatura.toma de Tº corporal.

Mantenimiento ventilatorio

VENTILACIÓN MECÁNICA

CONTROL FUNCIÓN RENAL


· Tomar temperatura corporal.· Aplicar medidas necesarias para

mantener la temperatura.· Utilizar mantas y lámparas.· Aumentar la tª de los gases inspira-

dos.· Aumentar la tª ambiente(23-24ºc).· Utilizar sueros calientes

· Mantener vía aérea permeable.· Aspiración de secreciones, asépsia

rigurosa.· Ajustar los parámetros del respira-

dor según pauta médica.· Vigilar las presiones del respirador.· Auscultar campos pulmonares.· Monitorizar saturación de o2.· Extracción de gasometrias.· Determinaciones de hematocrito.· Corregir las desviaciones del ph.· Administrar concentrado de hema-

tíes.· Registrar parámetros del respira-

dor.

· Medir diuresis.· Vigilar TA.· Vigilar PVC.· Realizar glucemia digitales y gluco-

surias, adminmistar insulina rápidaiv si precisa.

· Medir densidad de orina.· Obtención de muestras para realizar

determinaciones de osmolaridad ensangre y orina. administrar vasopre-sina si precisa y reponerdiuresis/hora mayor de 100cc confluidos e iones según perdidas uri-narias.

· Administración de diuréticos sí diu-resis menor de o.5 ml/kg/hora.

Control /evolución

· Mantener tª superior a 35ºc.

· valores de la gasometría:- Ph 7.40.- Po2 sup. a 100 mmhg con lamenor fio2 posible, y el menornivel de peep posible.- Pco2 35-45 mmhg (vol. tidal 10-12 ml/kg).

· Spo2 mayor de 98%.· Hcto. sup. 30 %. .

· Diuresis horaria +/- 1oo ml/h.· TAS mayor de 100 mmhg.· PVC 10-12 cm h2o.· Glucemia 60-120 g/dl.· Osmolaridad urinaria mayor 300

miliosmoles /l.· Osmolaridad plasmática menor 300miliosmoles/l.· Densidad urinaria mayor de 1005.· Iones en orina:· Na+ 50-130 meq./l.


Tratamiento médico

MANTENIMIENTO DE LAS COR-NEAS.

TRASLADO A QUIROFANO PARAEXTRACCIÓN


· Realizar oclusión ocular correcta.· Aplicar frio (hielo).· Realizar instilaciones de colirios o

soluciones lubricantes (lágrimasartificiales).

· Administrar colirios antibióticos sies necesario.

· Rasurar tórax.· Preparar campo quirúrgico.· Fijar tubos y vías.· Retirar bolsas, medidores, colocar-

las vacías.· No retirar drogas, identificarlas.· Ventilar con fio2 100% ,durante 5

min. antes del traslado.

Control /evolución

· Garantizar traslado seguro.*· Verificando que el donante llegará a

quirófano manteniendo una perfu-sión adecuada, oxigenación tisularcorrecta y una tª sup. 35ºC.

TALLER 4LOS NIÑOS Y EL TRANSPLANTE

EXPERTOS: RAQUEL ARENAS YAGUEZEnfermera de la Unidad de Trasplantes Pediátrico. Hospital 12 de octubre (Madrid).ENCARNACIÓN CUESTAEnfermera de la Unidad de TrasplantePediátrico. Hospital La Paz (Madrid).

MODERADORES: Mª VISITACIÓN BARTOLOMÉ JIMENOSupervisora del Servicio de Nefrología.Hospital Infantil La Fe (Valencia).EUGENIA TRIGOSO ARSONASupervisora de la Unidad de Trasplantes.Hospital Infantil La Fe (Valencia).

239

LOS NIÑOS Y EL TRASPLANTE

RAQUEL ARENAS YAGUEZ

Enfermera de la Unidad de Trasplante Pediátrico.Hospital 12 de octubre. Madrid.

IntroducciónOs he venido a hablar de la importancia que tiene establecer una buena comunicación a lo hora de realizar

unos cuidados satisfactorios.Al ingreso del niño lo primero que nos llama la atención es el nivel socio cultural de la familia (tanto por su

comprensión como por sus raíz cultural), esto será determinante a la hora de comunicamos con ellos.Independientemente de la edad, el ingreso siempre supone una un trastomo en la vida que hasta ese momen-

to estaba llevando, por lo que las reacciones que se observan son tantas como personas haya.La labor de enfermería, aunque va a tener muchos puntos comunes en cuanto a técnica, va a ser específica en

los cuidados en función de la edad que presente el niño.Cuando el niño nos ingresa en la unidad hospitalaria, se crean una serie de necesidades nuevas, que el perso-

nal de enfermería capta y cubre.La manera en la que lo voy a exponer es a través de un triángulo en el que se ínterrelacionan Niño-Madre-

Personal de enfermería.Las necesidades las dividimos en fisicas y psiquicas.

LactanteCuando el paciente que ingresa es un lactante, la comunicación verbal, evidentemente, no la podemos esta-

blecer con el niño, estará dirigida a los padres.Tomamos contacto con unos padres angustiados por múltiples motivos, principalmente por todo aquello que

se deriva del nacimiento de un hijo (en ocasiones son inexpertos), y también por la incertidumbre que se crea altener que ingresar en un hospital. La mayor parte de las veces, aún sabiendo que su hijo está enfermo, son aje-nos a las consecuencias de la enfermedad. A partir de aquí y de la confirmación de las sospechas que conduci-rán a un trasplante, los estados de ánimo de los padres pasarán por diversas fases.

TALLER 4. LOS NIÑOS Y EL TRASPLANTE 241

La angustia la manifiestan de diferentes maneras, ya sea a través de las lágrimas, la reserva o bien a través dela agresividad, etc...

La labor de entermeria está centrada principalmente en atender las necesidades básicas del niño que se deri-van del tratamiento de la enfermedad, pero tan importante o más aún es atender la necesidad de comprensión delos padres, tan descuidada a veces, pues de esto depende que se pueda establecer una buena comunicación.

La madre actúa como intermediario entre el niño y nosotros. A pesar de la corta edad del menor ella está másacostumbrada a interpretar las señales que emite su hijo, por lo que hay que prestar especial atención a sus indi-caciones y a aquello que reclama.

Del mismo modo, por nuestra experiencia, determinamos las necesidades del bebe y los cuidados que requie-re.

Toda la información que recibimos de la madre está impregnada. de subjetividad, distorsionada por sus pro-pios temores y a veces confundida por su ansiedad. Es labor del personal de enfermería cribar los datos y extraerel mensaje real para poder efectuar una atención adecuada.

La efectividad del tratamiento fisico que pretendemos en el niño, depende de que seamos eficaces a la horade comunicamos con la madre.

La respuesta que ofrece un niño que sólo recibe angustia por parte de su madre es sentimos como «amenaza»y a ella como «traidora».

El niño no es consciente de su situación, no entiende racionalmente, él sólo actúa por reacción; ante la ame-naza y la agresión responde con miedo e irritabilidad. Esto va a producir en el niño una afectación psicológicaque más tarde revertirá entre otras cosas, en la aceptación de su enfermedad.

Si la madre le trasmite seguridad, porque en ella ha desaparecido la ansiedad, el niño se sentirá amenazadoen cuanto a la agresión de la técnica empleada, pero durante la espera a la resolución de su enfermedad él pasa-rá su tiempo en un ambiente cálido y confiado por lo que su desarrollo psicológico se verá menos afectado.

Dicho lo cual será de suma importancia prestar atención a la relación que se establece con la madre, siemprecordial y partícipe de su situación sin llegar a la implicación emocional, que irla en perjuicio del personal a lahora de administrar tratamientos cruentos.

En la mayor parte de los casos a ésta, ya de por si traumática situación, se une el sentimiento de abandono,tristeza y depresión que sufre la madre al tener que abandonar su hogar, sus hijos, su entorno, sin saber por cuan-to tiempo, sin saber cual será su resolución.

La vida a partir de ahora en muchas ocasiones se vive en soledad en una habitación de hospital, rodeada depersonas extrañas,, de incertidumbre.

Preescolar - EscolarEl ingreso en el hospital es tomado por el niño y por la familia de manera diferente si es un niño que hace

tiempo que fué diagnosticado o si acaba de enfermar.Si es un niño enfermo en el tiempo, a la espera de un trasplante, el ingreso es motivo de alegria porque va

encaminado a la recuperación de la vida normal.La comunicación con los padres, generalmente conocidos, es mucho más fácil aún cuando vienen cargados

también de angustia y de temor. Pero es angustia madurada que no se manifiesta en agresividad.La labor de enfermería es mucho más sencilla, ya no hay desconocimiento de la situación y se acepta el tra-

tamiento. El niño y la familia se muestran más colaboradores.El niño sano que enferma de repente es un niño consciente, no de lo que le va a pasar, pero si de que algo no

va bien. Es un niño que observa las reacciones de sus padres, de aquí la importancia de que la familia mantengala serenidad.

En este caso el personal de enfermeria entabla una relación simultánea con la madre y el niño.Son de suma importancia los primeros encuentros, qué actitud tomamos ante ellos, cómo nos presentamos

porque de esto dependerá que nos acepten o no. Si no hay aceptación será imposible la comunicación. La comu-nicación es integral no en cuanto al niño, que también, sino en cuanto a la unidad Madre—Niño. El niño confíaen su madre y si ella no confía en nosotros le trasmitirá su miedo, su inseguridad, y se romperá la comunicación.Tendremos comunicación, pero parcelada. La asistencia integral atiende todas las necesidades del niño bio-

TALLER 4. LOS NIÑOS Y EL TRASPLANTE242

psicosocial y trascendental tratándolas como unidad. Si las separamos podremos dar una asistencia mecánicaperfecta pero desatenderemos su parte emocional que es vital para su posterior desarrollo psicológico.

Cuando logramos armonizar la comunicación el beneficio redunda en todos. El niño vivirá su ingreso comola solución a su mal, la madre actuará con normalidad, participará de los cuidados, no será una espectadora quese siente impotente ante la situación, se sentirá útil y con ello se responsabilizará de su tratamiento y curación.El sufrimiento no desaparece pero se sentirá respaldada, y de esta manera se amortiguará su soledad. El perso-nal podrá trabajar adecuadamente en un ambiente relajado y sin estrés.

La aceptación de la enfermedad, tanto por parte de los padres como por la del niño está directamente relacio-nada con el tipo de educación que cada uno ha recibido en su entorno familiar.

En el dolor se acrecientan y amplifican las deficiencias adquiridas en su medio. Esto facilita o dificulta lalabor de enfermería tanto en el aspecto fisico como en el psíquico.

El acercamiento al niño se basa primero en la observación para saber en qué medio se desenvuelve el niño yen cual nos tenemos que desenvolver, saber que tipo de lenguaje debemos utilizar.

La edad escolar es muy importante en cuanto a desarrollo psicológico, niños de la misma edad no tienen elmismo nivel de comprensión.

El mundo de los niños es muy reducido, es más un mundo simbólico que real. Debemos estar atentos paraque a través de las señales que emíten, de juegos... detectar que tipos de necesidades tienen y que tipo de cuida-dos demandan.

A medida que transcurre el tiempo el niño se hace preguntas que hay que responder. En muchas ocasiones sonlos padres los que dan la pauta a seguir ya que ellos conocen más su comprensión.

AdolescentePodemos tomar como punto de partida el apartado anterior, aquel que hace referencia al niño enfermo cróni-

co o bien partir del adolescente previamente sano que sufre un fallo orgánico.La labor de enfermería que se realiza en el adolescente que ya padece la enfermedad es similar a la anterior

en cuanto a cuidados. El adolescente que ingresa generalmente es conocido y su ingreso no supone tanto estréscomo en los anteriores casos.

Cuando un adolescente ingresa por primera vez la labor de enfermería está especialmente dirigida hacia él,aunque no se descuida la atención a la familia pues sigue siendo importante la comunicación integral. El adoles-cente ya es capaz de entender lo que le pasa, quizá no comprende el por qué.

Hemos de tener en cuenta que durante la adolescencia se sufre una serie de cambios fisicos, psiquicos y hor-monales que puede dificultar el acercamiento a él.

Nuestra labor va encaminada a paliar sus temores, su ansiedad. En un principio teme por el dolor fisico paramás tarde empezar a preocupárse por su futuro, su calidad de vida, se pregunta si podrá hacer otra vez su vidade antes.

Generalmente son más comprensivos y receptivos, aunque también el nivel de comprensión va a depender delentorno cultural en el que haya vivido.

Es frecuente también que se rebelen pero eso va a ponerse más de manifiesto en su relación con los padresque en su relación con nosotros.



Conclusión de cada esquema cuando se realiza una buena comunicación

¡POR FIN, A CASA!ENCARNACIÓN CUESTA OSUNA

Unidad de Trasplantes PediátricosHospital La Paz. Madrid.

IntroducciónLa Unidad de Trasplantes de órganos sólidos pediátricos del Hospital La Paz lleva funcionando desde el año

1986, la visión y la experiencia sobre el niño/familia que ingresa en el hospital para el diagnóstico, y/o interven-ción han sufrido modificaciones a través de los años.

Se considera al niño como un individuo único, parte integrante de una determinada familia, y de una comu-nidad específica que incluye: ciudad, amigos, escuela, costumbres, etc. Todos estos sistemas o elementos inte-rrelacionados son los que proporcionan al niño una evolución adecuada a su etapa de desarrollo.

Cuando se produce el ingreso en nuestra Unidad (Protocolo de Acogida), conscientes de todos los requeri-mientos del niño/familia, el principal objetivo es proporcionarle una atención integra e individualizada, planifi-cando la solución a los problemas que puedan surgir durante todo el proceso de hospitalización y disminuyendoo superando los efectos negativos puedan acaecer.

En la Unidad, las habitaciones son individuales y el acompañante, generalmente la madre, cuenta con aloja-miento, alimentación y material necesario para su aseo personal.

La convivencia de la familia con el niño, durante todo el ingreso, permite una mayor interrelación y al mismotiempo se consigue mayor aprendizaje de los padres en los cuidados del niño, incluyéndoles en el plan de cuida-dos como cuidadores primarios y facilitándoles una formación individualizada que va a propiciar una mejoraceptación de su situación.

Se ofrece al niño un ambiente adecuado a su edad, donde se combinan los elementos necesarios para su com-pleto desarrollo psicológico y social.

La Unidad dispone de una sala de juegos, dotada de video, consola, televisión y diversos juegos, donde pue-den desarrollar diferentes actividades y relacionarse con otros niños que tienen problemas similares. Esta sala,se utiliza por la mañana como escuela, dos profesoras se encargan de impartir clases para dar continuidad al pro-ceso de escolarización. Por las tardes, acuden voluntarios de diferentes asociaciones que organizan actividadescomo manualidades y juegos diversos, de esta forma, los padres disponen de algunos ratos de descanso.

El año pasado se incorporó al programa el Dr. Sonrisas, al que esperan con ilusión para compartir risas y ale-grías; y por un tiempo poder desconectar de su proceso de enfermedad.

Objetivos1. Formar a los padres/hijo, en autocuidados, para el proceso de trasplante. 2. Asegurar la continuidad de los cuidados y conseguir una conducta de cumplimiento terapéutico.

Diagnósticos enfermerosLas conductas ante el trasplante llevan consigo unas respuestas desadaptativas.En la unidad se han agrupado los diagnósticos enfermeros dentro de dos grupos: niños y familia.

1. NiñosDependiendo de la edad tenemos los siguientes diagnósticos enfermeros:

1.1. Trastornos de la imagen corporal r/c:· Cambios de estilo de vida.· Temor al rechazo de otros iguales.· Rechazo a la verificación de un cambio real.


1.2. Sufrimiento espiritual r/c:· Alteración del comportamiento· Baja autoestima

1.3. Temor r/c:· Hospitalización· Falta de familiaridad con el medio.

1.4. Desempeño inefectivo del rol r/c:· Dolor· Fatiga· Efectos de la cirugía. · Tratamiento de la enfermedad.· Alteración de la imagen corporal· Baja autoestima· Escolarización inadecuada· Socialización inadecuada

1.5. Deprivación del sueño r/c:· Entorno desconocido· Ruido · Luz · Cansancio

1.6. Deterioro de la interacción social r/c:· Ausencia de amigos· Aislamiento terapéutico

1.7. Deterioro de la adaptación r/c:· Incapacidad para asumir el cambio en su estado de salud.· Incapacidad que requiere cambios en el estilo de vida.

1.8. Déficit de actividades recreativas r/c:· Tratamientos largos y frecuentes.· Hospitalizaciones largas.

1.9. Aislamiento social r/c:· Retraso en el logro de tareas: estudios. · Alteraciones del aspecto físico.

2. Familia2.1. Déficit de autocuidado r/c:

· Cansancio· Ansiedad· Dolor por el hijo y con el hijo.· Disminución de motivación


2.2 Conflicto de decisiones r/c:· Falta de experiencia en la toma de decisiones· Percepción de amenaza· Fuentes de información múltiples

2.3. Desempeño inefectivo del rol r/c· Dolor por y con el niño· Hiperprotección· Excesiva permisividad · Depresión· Socialización inadecuada· Ansiedad · Sentimiento de culpabilidad

2.4. Tensión en el desempeño del rol de cuidador r/c:· Dificultad asumir cuidados nuevos.· Sensación de depresión.

2.5. Manejo infectivo del régimen terapéutico r/c:· Complejidad del régimen terapéutico· Demandas excesivas sobre el niño· Déficit de conocimiento· Falta de confianza en el tratamiento y/o en el personal sanitario· Sentimientos de impotencia· Déficit de soporte social· Dificultades económicas

2.6. Deprivación del sueño r/c:· Ruido · Luz · Cansancio

2.7. Temor r/c· Falta de familiaridad con el medio· Procedimientos hospitalarios· Hospitalización

2.8. Alteración parental r/c:· Estrés· Falta de conocimientos· Falta de respuestas apropiadas al niño.

2.9. Alteración de procesos familiares r/c:· Situación de cambio· Conflictos familiares en relación a los cuidados.· Sentimiento de perdida porque el receptor de los cuidados ya no los precisa.


Actividades de enfermería: crear un clima de confianza· En el momento del ingreso, presentarse y acompañar al niño / padres a su habitación.· Explicar las normas de funcionamiento de la Unidad, según protocolo establecido.· Hacer hoja de valoración de enfermería. Hábitos, costumbres, «nombre familiar».· Establecer una relación de confianza con niño /familia.· Informar sobre la importancia de que los padres continúen con los cuidados básicos del niño: higiene,

alimentación, vestido; cuando la situación lo requiera el personal de enfermería le sustituirá en la reali-zación de estas tareas. Durante su permanencia en la Unidad, puede disponer de sus juguetes y objetospersonales.

· Valorar el estado de ansiedad del niño.· Determinar los sentimientos de los padres ante la enfermedad de su hijo y planificar con ellos los cuida-

dos.· Conocer la necesidad de expresar sus preocupaciones y asegurarse de que reciben toda la ayuda que

necesitan. · Programar las actuaciones enfermeras para no alterar las costumbres de casa, evitando situaciones de

estrés, respetar el sueño nocturno y la siesta.· Informar al niño/padres del tratamiento de forma fácil y comprensible.· Evitar en lo posible el dolor (Pinchazo innecesarios, vía heparinizada).· Enseñar a los padres para que perciban a la enfermería como un apoyo que les ayuda a adquirir unos

mecanismos de seguridad ante los problemas derivados del trasplante. · La identificación y planificación de los cuidados debe de ser entre los padres, niño, y enfermeros, impli-

cándolos desde el primer momento, y enseñando que. Los cuidados no se improvisan se aprenden· En un principio es mejor hacer la planificación de cuidados por escrito. · Dar mensajes congruentes, de comprensión y ayuda: Mostrar actitud de aceptación, escuchar, mantener

contacto visual, empatia.· Propocionar ayuda hasta que el cuidador sea capaz totalmente de asumir los cuidados. · Enseñarles a convivir con la nueva situación del menor.

Cuidados para una vida sana y sin riesgo: el altaSe procura el alta precoz, justificada por un menor riesgo de infección.Se comenta con los padres/hijo que aunque tengan ganas de volver a casa, es normal en este momento sentir

miedo, pensar que se es incapaz de recordar tanta información y estar preocupado por la posibilidad de que sepresente algún problema. Suele superarse enseguida, pero si aparece alguna duda o dificultad puede llamarnos.

En primer lugar debe contactar con su pedíatra y su enfermera del Centro de Salud, para enseñar los infor-mes, pues son el personal sanitario más próximo y deben de estar informados, por si se presenta alguna emer-gencia.

1. El tratamiento médico/cuidados de enfermeríaEl tratamiento inmunosupresor es para siempre. Hay que involucrar al niño pronto en la toma de medicamen-

tos, pronto será mayor.Es útil aprender el nombre de las medicinas y su finalidad, pero no hay que fiarse de la memoria, comprobar

la dosis y la hora. Tomar la medicación como ha sido prescrita, si no se tomase una dosis o se confundiera, no intentar arreglar-

lo, dando otra dosis; pues serian dos errores. Comunicarlo en la próxima visita al medico. Si se producen un vómito tras la toma del inmunosupresor, y no hubiera pasado media hora de la toma, se

repetirá la dosis entera, si es posterior a los treinta minutos se tomara la mitad de la dosis, si fuera después de lahora no repetir.

Conservar la medicación guardada, alejada de los puntos de calor, luz y humedad. No cambiar de caja losmedicamentos, no juntarlos, puede ser una fuente de equivocaciones.


No tomar ninguna otra medicación sin prescripción facultativa. Si hubiera efectos secundarios no previstos anotar, comunicarlo al médico en la próxima visita, si es fiebre,

vómitos o diarrea continuada no dude en llamar.

2. Prevención de infeccionesEn un principio el grado de inmunosupresión es máximo, y las precauciones antiinfecciosos han de serlo tam-

bién. Nunca nos cansaremos de insistir en lo importante que es el lavado de manos, ahora todavía más.En casa la higiene cotidiana, baño diario, cepillado de dientes y encías después de las comidas.La mascarilla el niño no la necesita una vez que sale del hospital, solo cuando acuda a las revisiones y si visi-

ta algún lugar con concentración de gente, se la pondrá. Los amigos y familiares con «catarro», deberán utilizar mascarilla para estar con el niño.En caso de tener animales domésticos, un perro bien lavado y vacunado se puede tener, pero nunca pájaros.

3. Dieta adecuadaEn un principio y debido a los corticoides el apetito aumenta, hay que controlar la ingesta, para evitar el sobre-

peso.

4. Ocio Andar, nadar, es bueno y saludable pero hay deportes de más riesgo como el fútbol o la bicicleta que en un

principio no son convenientes. Poco a poco podrá incorporarse, si el médico lo aconseja en dos o tres meses.

5. EscolarizacionSegún protocolo los niños trasplantados de riñón pueden asistir al colegio después del primer mes del tras-

plante, usando mascarilla los tres primeros meses. Los niños trasplantados de hígado no irán durante los tres, seis primeros meses, después pueden ir sin nece-

sitar mascarilla. Los trasplantados de corazón después de dos meses.Los de intestino aún son pequeños, y no existe protocolo. En la Comunidad de Madrid existe un programa de escolarización a domicilio para niños que no pueden asis-

tir al colegio.


ENFERMERÍA EN EL TRASPLANTE RENALPEPA MORENO MORENO (DUE)Unidad de Transplantes Pediátricos. Hospital Infantil La Fe.JORGE DOMÍNGUEZ SIURANA (DUE)Unidad de Transplantes Pediátricos. Hospital Infantil La Fe.

Funciones de enfermeríaLa función es la ocupación propia de un profesional por la que se le distingue del resto, por la que es recono-

cido y como tal, compete exclusivamente a su área de responsabilidad.El término tarea se define como el trabajo concreto que se ejecuta en un momento dado.

1. Función asistencialEsta función es con la que más habitualmente se identifica al profesional de enfermería. Está fundamental-

mente encaminada a conservar la salud del individuo y de la comunidad y ayudarle a recuperarse de los proce-sos patológicos.

Esta función se favorecerá con el empleo de un procedimiento ordenado de trabajo que incluye: obtener infor-mación y valorar el estado del paciente, lo que lleva a establecer el diagnóstico de enfermería. Después debe pla-nificar el cuidado del paciente y llevar a cabo el plan previsto para finalmente evaluar la eficacia del tratamien-to de enfermería administrada.

Es evidente que esta actuación implica seguir un método ordenado y sistemático de trabajo, teniendo unosobjetivos concretos basados en las necesidades y problemas M niño, contemplándose de forma integral.

Dentro de la función asistencial, podemos encuadrar las siguientes actividades:1 1. Valorar las necesidades del niño: Estudio de los datos clínicos. Registro de enfermería y de la informa-

ción recibida (cambio de turno). Visita al niño.1.2. Inspección de vías periféricas, observando número, permeabilidad, trayecto venoso.

Si está endurecido, punto de inserción (rojizo, supura, restos hemáticos,... También hay que valorar si elniño es portador de fístula y si es funcionante, esto será valorado por el personal de enfermería una vezpor turno.

1 3. Planificar la asistencia de enfermería estableciendo prioridades: Establecer el plan de cuidados.1 4. Realizar todos los cuidados de enfermería encaminados a la satisfacción de las necesidades del niño:

- Cura y valoración de la herida quirúrgica con las medidas de asepsia oportunas.- Control de los drenajes, vigilancia y cuidados (la medición se realizará de forma horaria).- Administración de la terapéutica medicamentosa según prescripción facultativa parenteral, enteral,tópica. Entre los medicamentos más usuales en un transplante renal tenemos:a) Inmunosupresores: la pauta de inmunosupresión se ha ido adaptando a la incorporación de nuevas

experiencias clínicas. Por ello actualmente se usan:- Predmisona: Se usará al principio del post transpiante vía intravenosa y a dosis elevadas, para poss-teriormente pasarla vía oral reduciéndose la dosis paulatinamente.- Sii6ulect: se utilizará vía intravenosa los días cero y cinco del postranspiante.- Ciclosporina A: se inicia cuando la creatinina se encuentra por debajo de 2 mg%. Puede ser utiliza-da vía intravenosa u oral. La vía oral es la que se utilizará preferentemente. Existen comprimidos ysolución. Si se administra por medio de solución deberá ser administrada con leche o zumo frío y envaso de cristal, para facilitar la absorción del fármaco y para evitar que el medicamento se adhiera alas paredes del mismo. Para la administración por vía parenteral deberá diluirse el fármaco en suerofisiológico al 0,9% en frasco de vidrio, no pudiéndose usarse esta vía para extracción de niveles de


ciciosporina por su adherencia a las paredes del catete. Durante el tiempo que dure su administraciónno podrá administrarse ninguna otra medicación de forma conjunta.- Mic*fenolato mofetilo (celicept). Se administrará vía oral y deberá tomarse con el estomago vacío.

b) Antiinfecciosos:- Tratamiento antibiótico: habitualmente se usa como tratamiento de elección la amoxicilina vía oralo vía intravenosa.- Tratamiento profilaxis CMV; el CMV es el principal agente viral causante de infecciones de lospacientes trasplantados. Produce importante morbilidad incluyendo fiebre, lecuopenia, neumonía yhepatitis. Por esto, se usa como tratamiento profiláctico la inmunogiobulina CMV (cytotec), deberáadministrarse en seis horas a ritmo progresivo para evitar reacción anafiláctica.En caso de enfermedad por CNIV se utilizará el ganciciovir vía intravenosa o vía oral.

c) Tratamiento de hipertensión; los fármacos de primera elección son los antagonistas del calcio tantoen su forma normal como en su forma retar, por su efecto beneficioso sobre la hemodinámica delinjerto, como vasodilatador general y su acción específica a nivel del mangesio.Como segunda droga hipotensora de elección se utilizarán los betabloqueantes.

d) Tratamiento de la anemia; se realizará mediante:- Transfusión de sangre durante el acto quirúrgico y en las primeras horas de- post transplante inme-diato.- Tratamiento con eritropoyetina, se utilizará tres días a la semana hasta la recuperación de la funciónrenal y de un hematocrito superior al 25%.Todas las medicaciones vía intravenosa deberán ser administradas mediante filtro y con la prepara-ción de sistemas de infusión y paños de forma estéril siguiendo el protocolo del transplante.

1 5. Ejecutar y colaborar en todas aquellas técnicas de diagnóstico y/o tratamiento, como son radiografías, eco-grafías, hemodiálisis, DTX,...- Para la realización de ecografías y radiografías, el niño es trasladado a una habitación situada a la

entrada de la unidad. Las radiografías se realizan con mayor asiduidad al principio del transplante,pues hay un alto riesgo de que el niño pueda sufrir un EAP, debido a los efectos secundarios de lamedicación y a la necesidad de mantener al niño en un estado de hiperhidratación.

- También se realizan con bastante los DTX, debido a las hiperglucemias provocadas por los corticoi-des. Estas hiperglucemias desaparecerán en los últimos días del post transplante renal inmediato aldisminuir la dosis de los corticoides.

- Hemodiálisis; en ocasiones el niño transplantado de riñón, en los primeros días no produce orina, sien-do necesaria la hemodiálisis.

- Fisioterapia respiratoria; enseñaremos al niño a realizarla mediante el ejecutador respiratorio.Normalmente se realizará dos veces por turno como mínimo.

1 6. Colaborar o supervisar el aseo e higiene del niño.- La enfermera/o enseñará y supervisará el lavado de manos con cepillo estéril un vez por turno.- También deben realizar enjuagues bucales con Corsody1 tras las comidas así como cepillado de dien-

tes con un cepillo de cerdas blandas para evitar hemorragias.- Además la enfermera/o se encargará de revisar que todo lo que se le entra de fuera de la unidad esté

estéril o venga precintado para su posterior desinfección.- El niño estará desprovisto de cualquier objeto personal (cadenas, anillos,...).- Deberemos vigilar que el niño lleve bien cortadas las uñas y que no se las muerda, por ser una fuen-

te de infección.1 7. Identificar signos de alteración de las funciones biológicas, así como interpretar y controlar signos vita-

les.- Toma de constantes vitales (Fe, Fr, TI) con un intervalo máximo de una hora.- Auscultación pulmonar para detectar posibles alteraciones de la ventilación (tipo, frecuencia, ruidos

patológicos,...)


- Palpación del abdomen para valorar: consistencia (blando/duro ....), dolor, si tiene peris taltismo, si seencuentra distendido, ....

- Valorar la coloración de la piel y mucosas (palidez, cianosis, mala perfusión tisular...- Valorar el estado de conciencia, sobre todo al ingreso (orientado, despierto, responde a estímulos....)- Comprobar si es portador de fístula y valorar su funcionamiento una vez por turno muy importante

por si hay que dializar al niño).- Valoración del dolor de las escalas protocolizadas en el trasplante. Actualmente estamos usando dos:

escala del «0 al 100» y la escala de las caras .....- Comprobar existencia o no de edemas en miembros, párpados, cara .....- Control del balance hidroelectrolitico y metabólico, mediante el registro de entradas y salidas de líqui-

dos.1.8. Actuar en las situaciones de urgencia que se produzcan siguiendo los protocolos u órdenes establecidas

por el médico.1.9. Realizar, vigilar y mantener movimientos y posturas funcionales.1.10. Preparar a los niños de acuerdo a las normas establecidas por exploraciones, traslados e intervenciones,...

- Para exploraciones (radiografías, ecografías,...) los niños serán llevados a una habitación intermediaentre la unidad y el exterior creada para estas ocasiones, puesto que por normas de asepsia de la uni-dad no se pueden introducir aparatos externos dentro de la misma por ser una fuente de infección enestos niños que están inmunodeprimidos.

- Extraer y examinar el envío de muestras al laboratorio correspondiente. Para la realización de extrac-ciones se seguirán los pasos del protocolo de extracciones que se encuentra en la unidad.

- Acompañar a los niños que requieran atención de la enfermera/o en traslados, pruebas que se reali-cen fuera de la unidad.

- Participar activamente en la visita médica a los niños, informando al médico responsable de las inci-dencias habidas.

- Colaborar en la elaboración de los standares de calidad.1.11. Realizar todos los cuidados de enfermería encaminados a satisfacerlas necesidades psíquicas y sociales

del niño y su familia, proporcionando seguridad y fomentando la autoestima.- Facilitar la comunicación del niño con su núcleo familiar. Protocolo de ingreso:- Informar al niño y a su familia sobre las normas y funcionamiento de la unidad.- Informar y/o colaborar en la información al niño y a su familia sobre exploraciones, situación actual,

expectativas futuras,... en un marco abierto y a demanda del niño que le proporciona ayuda y seguri-dad.

- Realizar y/o colaborar en la elaboración y programación de las actividades referidas a las necesida-des de ocio del niño.

- Controlar que se cumplan las normas e instrucciones relacionadas con la permanencia de familiaresy/o usuarios en la unidad. Para entrar en la unidad es necesaria la utilización de pijama verde, calzas,gorro y lavado de manos. Además de esto para entrar al Box es necesario el uso de mascarilla, guan-tes y bata estériles.

- Entrevistarse con el niño a fin de favorecer el diálogo y la comunicación, mediante una relación tera-péutica.

- Mantener el secreto profesional.1.12. Evaluar las tareas realizadas.

- Seguimiento de protocolos.- Contrastar los resultados con los objetivos.- Proponer mejoras o alternativas.

1.13. Interrelación con el resto del equipo- Entrevista con el compañero de turno anterior y posterior, para recibir y dar información de la situa-

ción del niño, lo que permitirá avanzar en la valoración de los cuidados.


- Realizar reuniones con el resto del grupo para unificar criterios y así conseguir una mejor coordina-ción que permita unos cuidados eficaces.

- Se establecerán entrevistas con la supervisora a fin de planificar y/u orientar la asistencia e informara la misma de la marcha de los niños a su cargo.

2. Función administrativa.A través de la función administrativa debemos asegurar que los cuidados de enfermería se realicen de forma

sistematizada, racional y ordenada, respondiendo a las necesidades reales y haciendo un uso adecuado de losrecursos. Dentro de la función administrativa nos encontramos las siguientes actividades:

2. 1. Participar en las actividades de planificación, organización y control, encaminadas a conseguir los obje-tivos específicos del transplante renal:- Repasar y poner horarios al tratamiento prescrito por el médico.- Registrar la valoración del estado del niño.- Registrar los objetivos y plan de cuidado (técnicas, nutrición,...).- Registrar y evaluar los resultados obtenidos en los cuidados de enfermería. Este registro se realizará

en la gráfica y hoja de evolución de enfermería.- El turno de noche se encargará del ordenamiento de la historia así como de pegar analíticas y prepa-

rar la gráfica del día siguiente.- Previo al ingreso del niño a la unidad se abrirá la carpeta con la documentación estandarizada. Al dar

el alta, enfermería supervisará el ordenamiento de la historia para posteriormente ser devuelta a archi-vos.

- Elaborar las planillas de dietas, admisión, lencería,- Cumplimentar la analítica e interconsultas solicitadas por el médico.

2.2. Colaborar en la organización del equipo material.- Realizar un correcto uso del aparataje y materiales de la unidad, así como su revisión.- Por ausencia y/o delegación de la supervisora realizar el pedido de farmacia, almacenes, papelería,

esterilización, así, como los trámites necesarios para el alta.- Evaluar la calidad del material utilizado.

3. Función docente— Realización de sesiones de enfermería dentro del marco de la formación continuada encaminada a mejo-

rar los servicios prestados.— Es responsabilidad de enfermería informar al niño y familiares del funcionamiento de la unidad:

Horarios de visitas, medidas de asepsia, importancia de la deambulación precoz, enseñarles a realizar lafisoterapia respiratoria.

— Al darle el alta nos encargaremos de explicarle la importancia de una correcta administración de los fár-macos, insistiendo que deben cumplir con los horarios prescritos. Además se les resolverán todas lasdudas que tengan referentes al tratamiento.

— Se debe también informar a los padres de las medidas de asepsia e higiene que deben seguir en su domi-cilio encaminadas a fomentar estilos de vida saludables e inducir al niño en mantener conductas preven-tivas con la finalidad de evitar las situaciones de riesgo.

Por tanto docencia y formación son imprescindibles para desarrollar una capacidad de deferir, crear, e inven-tar el mundo de los cuidados de salud.

4. Función investigadoraEnfermería como ciencia tiene la obligación de profundizar en sus conocimientos de forma continua. Por ello

los profesionales de enfermería que trabajan en el transplante del Hospital Infantil, hemos realizado una serie deactividades encaminadas a aumentar nuestro cuerpo de conocimientos con el fin, de ofrecer una mayor calidadasistencia. Estas actividades son:


— Actualización de los protocolos que se encontraban en la unidad, así como, la realización de otros nue-vos como: Protocolo de administración y medicamentos, protocolo de preparación de paños y sistemasde infusión de forma estéril, protocolo de relación de tubos necesarios para cada analítica y donde debenser enviados, ...

— También se ha llevado a cabo un estudio sobre el contenido de agua que tienen los diferentes alimentos,que se ofrecen a los niños durante su estancia en la unidad, como purés, triturados, sopa, etc.

— Realización de sesiones de enfermería para unificar criterios, así como, comentar y discutir todos aque-llos aspectos que nos parezcan importantes para mejorar el funcionamiento de la unidad.

— Realización de sesiones clínicas para aumentar nuestro cuerpo de conocimientos y dar una mayor cali-dad asistencial, así como un mayor aprovechamiento de los recursos que tenemos en la unidad.

— Además se está colaborando en un estudio a nivel nacional sobre la valoración del dolor en el niño hos-pitalizado, mediante escalas de valoración del dolor según la edad.


RESUMEN TALLER 4LOS NIÑOS Y EL TRANSPLANTEModeradores: Mª VISITACIÓN BARTOLOMÉ

Supervisora del Servicio de Nefrología.Hospital Infantil La Fe (Valencia).EUGENIA TRIGOSOSupervisora de la Unidad de Trasplantes.Hospital Infantil La Fe (Valencia).

IntroducciónEl Trasplante es el tratamiento idóneo para conseguir una buena rehabilitación del niño, al eliminar las pato-

logías asociadas que pueda presentar (problemas en el crecimiento, anemia, osteodistrofia, etc.), fundamental-mente en el grupo de niños de menor edad y que dan lugar a una escasa calidad de vida y en otros casos cómodeterminados tipos de leucemias, neuroblastomas, etc, es el único método de curación.

Si entendemos el ser humano, como una globalidad, el papel de la enfermería debe concebirse, como un cui-dado integral, percibiendo la realidad física y psicosocial del niño.

El tratamiento de su enfermedad presenta importantes alteraciones emocionales y trastornos desadaptativos,el trasplante supone un cambio radical en la vida del niño y el papel de enfermería va a ser fundamental paraayudar al paciente en su adaptación a esta nueva situación.

La enfermería tiene que proporcionar al niño y su familia, los conocimientos necesarios para que pueda alcan-zar un nivel de autocuidados y corresponsabilidad en los aspectos relacionados con el tratamiento (dieta, medi-cación, higiene, signos de rechazo etc.) cuyo objetivo es, que la supervivencia del injerto sea lo más duraderaademás de mejorar su calidad de vida

Al plantearnos el taller de pediatría, nos dimos cuenta que a diferencia con los demás talleres, en que se ibaa tratar en cada uno de ellos un momento distinto del trasplante, tanto el pre, el peri, cómo el postrasplante, pre-tendíamos buscar un perfíl específico del niño, con sus características especiales, que no iba a ser tratado en nin-guno de los otros talleres que se llevaban a cabo durante el Congreso, centrándonos especialmente en la identi-ficación de problemas y complicaciones y en las respuestas desadaptadas.

Objetivos· Por medio del intercambio de experiencias, identificar problemas del paciente y elaborar un mapa de cui-

dados· Diferenciar el papel autónomo enfermero en cada situación.· Señalar las intervenciones preventivas enfermeras más eficaces.· Valorar los requisitos de autocuidados en este período, e identificar su déficit.· Describir las intervenciones enfermeras para la compensación de estos déficits.

Material y metodosEl taller se realizó por medio de la dinamica del grupo nominal.La técnica se basa en la participación activa del grupo, cada persona da su opinión para descubrir nuevos enfo-

ques favoreciendo el cambio de acciones o actividades.Primero nos hablaron dos compañeras con bastante experiencia en el trasplante de niños:Además de las expertas y moderadoras, el grupo estaba formado por 13 enfermeras, que prestaban sus servi-

cios en Areas de Trasplantes, quirófano, urgencias, UCIy Nefrología, de centros hospitalarios de Madrid (La Paz,12 de octubre, Gregorio Marañon), Barcelona (San Juan de Dios) y Valencia (La Fe).


Para el desarrollo del taller nos basamos en el guión previamente elaborado por los moderadores de los dis-tintos talleres, para evitar la dispersión de ideas y centrarnos en temas concretos. Este documento constaba detres partes:

· Intervenciones de enfermería relacionadas con el tratamiento médico, su control y evolución.· Intervenciones de enfermería relacionadas con los problemas y complicaciones, su control y evolución.· Intervenciones de enfermería relacionadas con las respuestas desadaptativas, su control y evolución.· Utilizamos bibliografía específica y la experiencia personal de todos los miembros del grupo.

Conclusiones· Proporcionar al niño, una atención íntegra e individualizada.· Planificar la solución a los problemas que puedan surgir durante todo el proceso de hospitalización.· Formación individualizada al niño y padres para asumir los cuidados y para mejor aceptación de la nueva

situación.· Evitar la hiperprotección familiar y del propio personal de enfermería.· Ayudar al niño y a los padres en su reinserción social (el Colegio, actividades extraescolares, deportes,

etc.).

BibliografíaTORNAY MUÑOZ, E.: ¿Cómo cuidare mi nuevo riñon?. Roche, Trasplante. Sevilla. 1998.POLAINE-LORENTE, A.; MARTINEZ CANO, P. : El impacto del niño enfermo en la familia. Acta pediatría espa-

ñola. Val. 57. núm. 4. Pag 180-184.ANDRES, J.; FORTUNY, C.: Cuidados de enfermería en la insuficiencia renal dialisis y trasplante. Ed. Norma

1990. Manual de protocolos y procedimientos de actuaciones de enfermería nefrologica. Seden 2001.


PROPUESTA DE PLAN DE CUIDADOSAL NIÑO TRASPLANTADO



Tratamientomédico

Mantenimiento hemodinámicoECG continuo

Control de constantes(PA cruenta, PVC, PAP).


· Vigilar curva del ECG, y presiones.· Vigilar la correcta colocación y

adhesión de los electrodos. asegu-rarse de la ausencia de lesionescutáneas, rotar la situación de loselectrodos.





· Identificar las alteraciones delritmo.

· Administrar medicación prescritapara corregir alteraciones



· Cambiar apósitos c/24h. · Vigilar signos de infección.· Calibrar transductores.· Controlar que todas las conexiones



· Mantener una presión del manguitoinflable de 300mm hg.

· Vigilar constantes.· Registro presiones.

Control /evolución

· Mantener frecuencia cardiaca igualo inferior a 100 lat/min.

· Ritmo sinusal.· Mantener una monitorización ECG



· Mantener presión arterial sistólicaigual o superior a 100 mm hg.

· Presión venosa central entre 10-12cm h2o. (excepto en el donante depulmón que debe mantenerse entre10-15 cm h2o.


· Verificar que la entrada de los caté-teres se encuentra limpia y sin sig-nos de infección.

· Verificar la eficacia o no del trata-miento.


Tratamientomédico

Balance hídrico.


Analítica en sangre: - Ionograma- Glucemia.- Urea- Creatinina. - Calcemia.- Hematocrito- F. Leucocitaria- Coagulación.- Amilasa- E. cardiacas

Analitica en orina:- Urea.- Iones.- Sedimento


· Medir diuresis horaria .· Medir perdidas por sonda nasogátri-

ca.· Medir perdidas por drenajes.· Realizar balance horario.· Reponer líquidos según pauta. · Administrar drogas vasoáctivas. · Vigilar correcto trazado de la curva

de presiones.· Medir diuresis horaria.· Mantener una técnica estéril en el

manejo de la sonda.





· Medir PVC.· Medir diuresis.· Medir perdidas por sonda nasogás-

trica.

Control /evolución

· Mantener diuresis superior a1cc/kg/h.- PVC entre 10-12 cm h2o.-TAS sup. 100 mmhg.

· Mantener niveles plasmáticos de:· Na* : 135-145 meq/l· K+: 3.5-5 meq/l.· Mg++: 1.8-2.2 meq/l.· Cca++: 8.5-10.5 mg/100ml.· p++:

· mantener iones en orina· Na+: · Kk+:

· Verificar en el monitor ritmo sinu-sal, ausencia de arritmias.

· PVC. 10-12 cm h2o


Tratamientomédico

Mantenimiento de la temperatura.Toma de Tº corporal.

Mantenimiento ventilatorio:

Ventilación mecánica.

Control función renal


· Tomar temperatura corporal.· Aplicar medidas necesarias para

mantener la temperatura.· Utilizar mantas y lámparas.· Aumentar la Tª de los gases inspira-

dos.· Aumentar la Tª ambiente (23-24ºc).· Utilizar sueros calientes.



dor según pauta médica.· Vigilar las presiones del respirador.· Auscultar campos pulmonares.· Monitorizar saturación de o2.· Extracción de gasometrias.· Determinaciones de hematocrito.· Corregir las desviaciones del ph.· Administrar concentrado de hematí-

es.· Registrar parámetros del respirador.

· Medir diuresis.· Vigilar TA.· Vigilar PVC.· Realizar glucemia digitales y gluco-

surias, adminmistar insulina rápidaiv si precisa.

· Medir densidad de orina.· Obtención de muestras para realizar

determinaciones de osmolaridad ensangre y orina. administrar vasopre-sina si precisa y reponerdiuresis/hora mayor de 100cc confluidos e iones según perdidas uri-narias.

· Administración de diuréticos sí diu-resis menor de o.5 ml/kg/hora.

Control /evolución

· Mantener Tª superior a 35ºc

· Valores de la gasometría:· Ph 7.40.· Po2 sup. a 100 mmhg con la menor

fio2 posible, y el menor nivel depeep posible.

· Pco2 35-45 mmhg (vol. tidal 10-12ml/kg).

· Spo2 mayor de 98%.· Hcto. sup. 30 %.

· Diuresis horaria +/- 1oo ml/h.· TAS mayor de 100 mmhg.· PVC 10-12 cm h2o.· Glucemia 60-120 g/dl.· Osmolaridad urinaria mayor 300

miliosmoles /l.· Osmolaridad plasmática menor 300· miliosmoles/l.· Densidad urinaria mayor de 1005.· Iones en orina:· Na+ 50-130 meq./l.


Tratamientomédico

Mantenimiento de las corneas.

Traslado a quirofano para extrac-ción.


· Realizar oclusión ocular correcta.· Aplicar frio (hielo).· Realizar instilaciones de colirios o

soluciones lubricantes (lágrimasartificiales).


· Rasurar tórax.· Preparar campo quirúrgico.· Fijar tubos y vías.· Retirar bolsas, medidores, colocar-

las vacías.· No retirar drogas, identificarlas.· Ventilar con fio2 100%, durante 5

min. antes del traslado.

Control /evolución

· Garantizar traslado seguro.*· Verificando que el donante llegará a

quirófano manteniendo una perfu-sión adecuada, oxigenación tisularcorrecta y una Tª sup. 35ºC.



1. Mantenimiento hemodinámico

1.1. Hipotensión.

1.2. Hipertensión(secundaria a la instauración de lamuerte cerebral: reflejo de Cushingque evoluciona posteriormente ataquicardia,arritmias ,elevación delsegmento ST, e hipertermia).

R/C Dolor.


Ante cualquier alteración avisaral médico.

· Administrar líquidos.· Vigilar equilibrio entre entradas y

salidas.· Medir tensión arterial.· Medir diuresis.· Medir la pvc.· Vigilar signos clínicos que indi-

quen deshidratación (medida delpliegue, ojos hundidos cutáneo,sequedad de piel y mucosas.

· Medir diuresis.· Medir gradiente entre la tª central y

periférica.· Extracción de analíticas (urea,elec-

trolítos,hematocrito),extremando lasmedidas de asepsia en el manejo delos catéteres.

· Valorar pérdidas hemáticas y reem-plazar con sangre total o concentra-do de hematíes según ordenes médi-cas.

· Administrar catecolaminas.

· Medir presión arterial.· Administrar antihipertensivos.· Administrar betabloqueantes.· Vigilar la aparición de arritmias.

- Medir temperatura.- Vigilar sedación.

Control /evolución

Dependiendo de peso y superficiecorporal.

· Mantener sup. a 100mmhg.· Pvc 10-12 cm h20.· Diuresis 100 ml/h.· Buena turgencia cutánea.· Piel y mucosas húmedas.· Hematocrito del 30%.· Hemoglobina sup. a 10 g/l.

- Diurésis 1 ml/kg. /hora

Tas. no superior a 120/80 mmhg.· ECG ausencia de arritmias.



1.3. Arritmias

1.3.1. Bradicardia

1.3.2. Arritmias supra y ventriculares

1.2. Hipertensión(secundaria a la instauración de lamuerte cerebral: reflejo de Cushingque evoluciona posteriormente ataquicardia,arritmias ,elevación del


· Vigilar trazado del Ecg.· Vigilar la correcta colocación de los

electrodos.· Asegurarse de que las alarmas están

conectadas.

· Medir PA y Pvc.· Administrar Dopamina.· Administrar Isoprenalina o

Epinefrina si la Dopamina no es efi-caz.

- Poner límites de alarma idóneos a laedad.

- Administrar drogas según órdenes

· Realizar extracciones de sangrepara Ionograma. Según órdenes

· Realizar correcciones de las altera-ciones electrolíticas. Según órdenes

· Realizar gasometrias, corregir alte-raciones de la misma. Según órde-nes

· Administrar antiarrítmicos segúnordenes (Amiodarona, Lidocaina).

· Vigilar tª, si arritmias ventricula-res,vigilar alargamiento del interva-lo qt.

· Administrar Bretilio s/ordenes.

Control /evolución

· Ausencia de Arritmias.· Frecuencia Cardiaca Igual O Sup. A

100 Lat./Min.· Tas Sup.100 Mmhg.· Pvc 10-12 Cm H2o.· Diuresis 1ml/Kg/H.· Correcto Equilibrio

Hidroelectrolítico.



1.4. Paro cardiaco


· Confirmar el cese de la actividadcardiaca (aparición de asístolia en elmonitor).

· Vía aérea· Ventilación manual con O2 al 100%

2 respiración cada 5 compresiones.comprobar visualmente la adecuada expansión del tórax.

· Establecer la circulación· Realizar compresiones a tórax

cerrado sobre el tercio inferior delesternón, a razón de 100 /min.

· Palpar pulsos medidos en yugularen mayores de 1 año y braquial enlactantes y femoral y observar laonda de presión arterial para valorareficacia del masaje.

· Administración de drogas: segúnórdenes1. Asistolia, fibrilación ventricular ydisociación electromecánica).a. Adrenalina (dosis: 0.5-1 mg/5min.b. Cloruro cálcico 10-20 mg/kg.c. Noradrenalina 0.04 ngrkg/min.d. Dopamina 2- 20 ngr/kg/min.e. Dobutamina 2.5-10.0 ngr/kg/min.f. Bicarbonato sódico2. Para tratar las arritmias y blo-queo cardiaco.a. Lidocaina 1mg/Kg.b. Bretilio.c. Procainamida.d. Cardioversión:aplicar golpe rápi-do en la porción ½ del esternón.

Control /evolución

Recuperación Ritmo Cardiaco.



1.5. Extrasístoles

2. Mantenimiento hidroelectrolítico

2.1.Hipopotasemia.

2.2.Hiperpotasemia.

2.3.Hiponatremia

2.4.Hipernatremia


- según órdenese . - desfibrilación 200 Julios.

-desfibrilación Con 200-300Julios.

- desfibrilación Hasta 360 Julios.f. Atropina 0.5-2 Mg.g. Digoxina 1mg dosis de ataque.h. Verapamil 0.075-0.150 Mg/KgLento.i. Propanolol 0.1-0.5mg, si tolera 1Mg C/2-5min.

- Vigilar ecg.- Avisar al Médico.

· Realizar Controles Analíticos.Según órdenes

· Aporte adecuado De K· Administrar suplementos de K en

las soluciones de perfusión. En 1hora por vía central.

· Administrar Gluconato Cálcico.· Administrar Bicarbonato.· Administrar Glucosa con insulina.· Aporte adecuado de Sodio.· Vigilar perdidas digestivas y rena-

les.· Vigilar Hipovolemia. · Medir PVC.· Administrar suero salino isotónico.· Vigilar Hipovolemia.· Vigilar Signos de diabetes insípida.· Administrar soluciones glucosadas.

Control /evolución

· Valores de K.3.5-5 Meq/L.· Valores de Na 137-147 mg/dl.· Volemia Normal: PVC 10-12 cmH2O.· Buena turgencia cutánea.· Mucosas hidratadas.· Ausencia de arritmias.· Diuresis 100 ml/h.



4. Mantenimiento de la temperatura:

4.1. Hipotermia:puede provocar:Alteraciones de la f. renalCoagulopatia.

Hiperglucemia y cetosis.Hipernatremia e hiperpotasemia.Arritmias (retraso en laconducción,inversión de la onda t, apa-rición de la onda j de Osborn entre 32-33ªc, fibrilación auricular y fibrilaciónventricular)

4.2. HipertermíaPuede provocar aumento de frecuen-cia cardiaca respiratoria.

5. Mantenimiento endocrino

Poliuria: Manisfestación mas frecuentede la Diabetes insípida


· Tomar tª corporal.· Elevar la tª ambiente.· Elevar la tª de los gases inspirados.· Utilizar mantas y lamparas eléctri-

cas.· Utilizar sueros calientes..

- tomar temperatura corporal.- Ventilador- Medios físicos.- Vigilar frecuencia cardiaca- Medicación según órdenes.- Hemocultivo según órdenes.

· Medir diuresis.· Realizar toma de muestra para

valorar la osmolaridad en sangre yen orina.

· Realizar determinaciones de densi-dad en orinas.

· Medir PVC.· Administrar vasopresina en perfu-

sión continua.· Administrar líquidos iv..más aporte

de iones reponiendo las perdidasurinarias de más de 100cc/hora.Según órdenes.

· Valorar medicación.

Control /evolución· Mantener tº corporal por encima de

35ª C.

Mantener temperatura por debajo de37º C.

· Conseguir una diuresis entre 100-200. 1ml/ kg./h.

· Densidad urinaria mayor de 1005.· Osmolaridad urinaria mayor de

300mos/kg.· Osmolaridad plasmática menor de

300 mos/kg.· PVC 10- 12 cmh2o.



6. Mantenimeinto ventilatorio.6.1. Hipoxia

Infección


· Mantener vía aérea permeable.· Mantener asepsia estricta en el

manejo de la vía aérea. La aspira-ción de secreciones.

· Ajustar los parámetros del respira-dor según pauta médica.

· Vigilar presiones del respirador.· Auscultar campos pulmonares.· Monitorizar saturación de o2.· Realizar gasometrías. Según órde-

nes.· Manejo aséptico estéril de la via

arterial.· Realizar determinaciones de sangre

para hematocrito. Según órdenes.· Realizar transfusiones de concentra-

do de hematies si precisa. Segúnordenes.

· Monitorización de Co2 con cap-nógrafo.

· Extremar las medidas de asepsia enel manejo de catéteres y sondasestéril.

· Realizar con técnica asépticaestéril.

· la aspiración de secreciones.· Tomar tª.· Administrar antibiótico según orde-

nes.· Administración de antitérmico si es

necesario.· Cura de catéteres y cambio de apó-

sitos y sistemas cada 24h. segúnprotocolo de Unidad.

Control /evolución

· Ventilación mecánica. Volumencorriente 10-12 l/min., la menorfio2 posible, y el menor nivel peepposible.

· Mantener po2 sup. a 100 mmhg.· Mantener pco2 35-45 mmhg.· Ph 7.40.· Mantener spo2 mayor de 98%.· Mantener hgb mayor de 1º g/dl.· Todo según ordenes.· O2 100 % previa extubación.

· Afebríl.· Verificar ausencia de infecciones.



Desequilibrio nutricional por defector/c O excesoAversión a comerIncapacidad para digerir o absorber losnutrientes, debido a aspectos biológicoso psicológicosFalta de interés por los alimentosDiarreaDolor abdominalMiedo a comer por mucositis.Cambios en la imagen corporal.


· Averiguar alergias.· Determinar las preferencias de

comidas del paciente.· Determinar en colaboración con la

dietista numero de calorías y tipo denutrientes.

· Fomentar la ingesta de calorías ade-cuadas al tipo corporal.

· Ofrecer tentempiés (bebidas y frutafresca) cuando sea preciso.

· Asegurarse de que la dieta es ricaen fibras para evitar el estreñimien-to.

· Ajustar dieta al estilo de vida delpaciente (dependiendo de la pato-logía).

· Enseñar al paciente a llevar un dia-rio de comidas.

· Proporcionar información acercanecesidades nutricionales.

· Ofrecer hierbas y especies comoalternativa a la sal.

· Favorecer la ingesta diaria de ali-mentos ricos en hierro y vit.C.

· Observar nauseas y vómitos.· Controlar el consumo diario de

calorías.· Proporcionar cuidados bucales antes

de las comidas.· Recompensar por la ganancia de

peso. dependiendo de la patología.· Crear un ambiente relajado.· Asesorar sobre alimentos hipercalo-

ricos.

Control /evolución

· Control del peso.· Conoce dieta.· Eliminación intestinal adecuada.· Función sensitiva gusto y olfato.· Resistencia por gastrostomía.· Estado nutricional masa corporal.



Deficit de autocuidado baño/higiener/cDisminución o falta de motivaciónDebilidad o cansancioDolorBarreras ambientalesDeterioro músculo esqueléticoDeterioro neuromuscular

Desempeño inefectivo del rol r/c· Sistema de apoyo inadecuado· Alteración de la imagen corporal.· Baja autoestima· Dolor. · Fatiga· Déficit cognitivos.· Depresión.· Percepción de mala salud.

Cese del trabajo de escolarización.· Socialización.· Socialización inadecuada.· Socialización inadecuada por poca

o nula asistencia escolar.


· Colocar toallas, jabón desodorante,equipo de afeitado y demás acceso-rios a pie de cama.

· Facilitar que el paciente se cepillelos dientes.

· Comprobar la limpieza de las uñas.· Facilitar el mantenimiento de las

rutinas De higiene a la hora de irsea la cama.

· Fomentar la participación de padresy familiares en las rutinas de aseo yhigiene.

· Proporcionar ayuda hasta que elpaciente sea totalmente capaz deasumir sus Autocuidados.

· Ayudar al paciente a identificarperiodos de transición de papeles alo largo de la vida.

· Ayudarle a identificar los cambiosde roles específicos necesarios debi-dos a la enfermedad y/o trasplante.

· Animar al paciente a ser realista ensu cambio de rol.

· Facilitar la discusión sobre la adap-tación de los roles de la familia,para compensar los cambios de roldel enfermo.

· Ayudar al paciente a identificarestrategias positivas en los cambiosde papeles.

· Conseguir que el paciente se antici-pe a las reacciones de los demás porel cambio de rol.

· Proporcionar oportunidades, deconvivencia, entre los pacientespara ayudar a clarificar los papeles.

· Proporcionar oportunidades de con-vivencia con el mismo objetivo sison niños.

Control /evolución

· Autogestion de los cuidados· Cuidados personales baño· Cuidados personales higiene· Conservación de la energía· Estado neurológico· Función muscular· Nivel movilidad· Nivel de comodidad· Nivel del dolor· Resistencia

· Capacidad de comunicación entrelos miembros de la familia y elenfermo.

· Capacidad de comunicación entre elenfermo y el cuidador.

· Ejecución adecuada del rol.· Habilidades de interacción social.· Implicación social.· Funcionamiento de la familia.· Ambiente familiar.· Relación entre cuidadores, familia y

paciente.· Soledad.· Soporte.



Deprivación de sueño r/c· Asinconcronia circadiana manteni-

da.· Entorno desconocido.· Ruido ambiental.· Ruido oxigeno.· Luz.· Malestar físico prolongado.· Medidas terapeuticas adecuadas y

toma de constantes.

Temor r/c· Hospitalizacion· Procedimientos hospitalarios· Falta de familiaridad con el medio· Evolución de la enfermedad · Temor al dolor.· A la muerte.· Sufrimiento familiar


· Ayudar al paciente a orientarse tem-poro-espacialmente.

· Facilitar el mantenimiento de lasrutinas habituales del paciente a lahora de irse a la cama.

· Orientarle en la participación enactividades que causen fatiga con-trolada, para facilitar el sueño.

· Ajustar el ambiente (luz, ruido tem-peratura colchón cama protectoresacústicos y oculares, conversacio-nes).

· Ajustar el programa (en la medidade lo posible) de administración demedicamentos y técnicas para apo-yar el ciclo de sueño/ vigilia delpaciente.

· Disponer /llevar a cabo medidasagradables: masajes ,colocación ycontacto afectuoso.

· Instruir en técnicas de relajaciónrápidas.

· Favorecer siestecillas durante el día.si se indica para cumplir con lasnecesidades de sueño.

· Procurar, si está indicado, alimentoso bebidas que favorezcan el sueño.

· Ayudar al paciente a comprender lanecesidad de los procedimientos yel porque de los mismos.

· Informacion sobre los pasos aseguir. intntar desdamatrizar lassituaciones.

· Utilizar el humor si procede.· Utilizar tambien las tecnicas que se

consideren adecuadas para la reduc-cion de ansiedad.

Control /evolución

· Horas de sueño.· Calidad del sueño.· Sueño ininterrumpido.· Sensación de bienestar después del

sueño.

· Busca informacion para reducir elmiedo.

· Utiliza tecnicas de relajacion parareducir el miedo.

· Mantiene la concentracion.· Controla la respuesta del miedo.· Utilizaestrategias de superacion

efectivas.



Ansiedad r/c· Deprivación hábitos tóxicos (meta-

dona). · Incertidumbre de la respuesta del

implante. · Déficit de conocimientos.· Entorno desconocido.

· Niño/familia.


· Mostrar una actitud de aceptación. · Comunicar oralmente simpatía o

comprensión por la situación queesta pasando el paciente.

· Escuchar las preocupaciones delpaciente.

· Permanecer físicamente presente sinesperar respuestas de interacción.

· Mantener contacto visual.· Mantener la calma de una manera

deliberada.· Instruir en técnicas de relajación

rápidas.· Administrar medicamentos ansioli-


nivel de comprensión.· Identificar los factores ambientales

que contribuyen a la conducta deansiedad.

· Deshabituación en niños (metado-na) tras largas estancias en UCI.

Control /evolución

· Utilizar las técnicas de relajaciónpara reducir la ansiedad.

· Refiere disminución de la frecuen-cia en los episodios de ansiedad.

· Ausencia y/ menor frecuencia demanifestaciones físicas de ansiedad.

· Menor interrupción del sueño.



Manejo infectivo del regimen tera-peutico r/cComplejidad del régimen terapéuticoDemandas excesivas sobre un indivi-duo o familiaConflicto familiarPatrones familiares de cuidado de lasaludInadecuación del numero y tipo de cla-ves para la acciónDéficit de conocimientosFalta de confianza en el régimen tera-péutico o en el personal de cuidados dela saludPercepción subjetiva de gravedadSentimientos de impotenciaDéficit de soporte socialComplejidad del sistema de cuidadosde saludDificultades económicas


· Determinar la motivación al cambiodel paciente.

· Ayudar al paciente a identificar sufortaleza y reforzarla.

· Fomentar la sustitución de hábitosinadecuados.

· Reforzar las decisiones constructi-vas.

· Mantener una postura de apoyo yreconocimiento por los esfuerzosrealizados.

· Ayudar al paciente a identificar loséxitos.

· Identificar la conducta que ha decambiarse.

· Identificar el problema del pacienteen términos de conducta.

· Utilizar periodos de tiempo especí-ficos, para la consecución de losobjetivos pactados con el paciente.

· Facilitar la implicación familiar enel proceso de modificación si proce-de.

· Desarrollar un programa de cambiode conducta por escrito.

· Coordinación con los maestros,educación sanitaria.

Control /evolución

· Conducta de cumplimiento.· Conducta terapéutica: enfermedad.· Conocimiento régimen terapéutico.· Conocimiento proceso de la enfer-

medad.· Control percibido sobre la salud.· Creencias sobre la salud: recursos

percibidos.



Patrones sexuales infectivos r/cDéficit de conocimientos o habilidadessobre respuestas alternativas a transi-cionesRelacionadas con la salud, enfermedadoTratamiento medico


· Establecer una relación terapéuticabasada en la confianza y respeto.

· Proporcionar intimidad y asegurarconfidencialidad.

· Discutir el efecto de la situación deenfermedad sobre la sexualidad.

· Discutir el efecto de los cambios enla sexualidad, sobre los seres queri-dos.

· Discutir el nivel de conocimientosdel paciente acerca de la sexualidaden general.

· Animar al paciente a manifestarverbalmente miedos y a preguntar.

· Ayudar al paciente a expresar penao enfado por las alteraciones delfuncionamiento corporal.

· Presentar al paciente modelos de rolpositivos, que hayan superado conéxito un problema similar.

· Proporcionar información acerca demitos sexuales e informacioneserróneas.

· Discutir acerca de formas alternati-vas de expresión sexual, que seanaceptables para el paciente.

· Incluir al esposo o compañero en elasesoramiento si es posible

Control /evolución

· Adaptación psicosocial al cambio.· Bienestar.· Control de la ansiedad.· Ejecución del rol.· Aceptación de cambio.· Imagen corporal.· Autoestima.



Riesgo de deterioro de la integridadcutanea r/cHumedad, factores mecánicos, presión,sujeción física, inmovilización físicaHipotermia y/ o hipertermiaAlteración del estado nutricional y/ometabólicoAlteración en el estado de los líquidos..

- Tratamiento - farmacológico- radioterapia (M: ósea)


· Utilizar una herramienta de valora-ción del riesgo establecida.

· Registrar el estado de la piel duran-te el ingreso y a diario.

· Observar si hay fuentes de presióny fricción.

· Observar si hay excesiva sequedado humedad en la piel.

· Observar si hay zonas de enrojeci-miento.

· Manejo de presiones.· Utilizar una herramienta de riesgo

establecida.· Registrar el estado de la piel duran-

te el ingreso y diariamente· Mantener la ropa de la cama seca y

limpia.Colocar almohadas para evitar pun-tos de presión.

· Cambios posturales cada 1/ 2horas.

· Utilizar camas y colchones especia-les.

· Evitar el agua caliente.· Utilizar un jabón suave.· Controlar la nutrición parenteral.· Utilizar protectores para los codos,

talones y sacro.· Instruir al familiar en el cuidados

acerca de los signos de perdida dela integridad de la piel si procede.

· Evitar dar masaje en la zonas enro-jecidas.

Control /evolución

· Integridad tisular piel membranas ymucosas.

· Grados de UPP.· Equilibrio hídrico.· Equilibrio nutricional.



Sufrimiento espiritual r/cSeparación de los vínculos culturales oreligiosos, por inmigración.Puesta a prueba del sistema de creen-cias y valores ( debido a un sufrimientointenso).Alteraciones del comportamiento delhumor manifestado por cólera, llanto,retraimiento preocupación, ansiedad,hostilidad o apatía.Cólera hacia Dios.Humor negro (inapropiado en unasituación grave).Riesgo de sufrimiento espiritual r/cBaja autoestima.Ansiedad agotadora.Estrés físico.Perdidas situacionales.Enfermedad física.Perdida de un ser querido.


· Estar abierto a las expresiones delpaciente de soledad o impotencia.

· Alentar la asistencia a servicios reli-giosos si lo desean.

· Proporcionar apoyo para hacerlo.· Remitir al asesor espiritual si proce-

de.· Fomentar el uso de recursos espiri-

tuales si se desea.· Estar dispuesta a escucharlos senti-

mientos religiosos del paciente.· Asegurar al paciente que estamos

disponibles para apoyarle en losmomentos de sufrimiento.

· Ayudar al paciente a liberar la ira deforma adecuada.

· Permitir medicina alternativa,respetando normas.

· Remitir al psicólogo si procede.

Control /evolución

· Bienestar espiritual.· Esperanza.· Muerte digna.· Adaptación psicosocial: cambio de

vida.· Calidad de vida.· Control de la ansiedad.· Deseo de vivir.· Resolución de la aflicción.



Trastornos de la imagen corporal r/cEfectos de la cirugía.Tratamiento de la enfermedad.

- Influencia de los padres.- Portadores de catéteres externos.


· Determinar expectativas corporalesdel paciente en función de estadiosde desarrollo.

· Preparar al paciente para los cam-bios.

· Determinar si el disgusto por laimagen corporal afecta a su interac-ción social.

· Ayudar al paciente a discutir loscambios.

· Ayudar al paciente el alcance de loscambios.

· Ayudar al paciente a separar elaspecto físico de los sentimientosde valía personal.

· Señalar la importancia de la cultura,religión, raza, genero y edad delpaciente en la imagen corporal.

· Observar la frecuencia de las fasesde autocrítica.

· Observar si el paciente puede mirarla parte que ha sufrido el cambio.

· Instruir a los niños acerca de lasfunciones de las diversas partes delcuerpo.

· Identificar las estrategias de adapta-ción utilizadas por los padres, enrespuesta a los cambios del aspectode su hijo.

· Enseñar a los padres a identificarsentimientos previos a la interven-ción o tratamiento.

· Enseñar a los padres la importanciade sus respuestas a los cambios cor-porales del niño.

Control /evolución

· Aceptación del estado de salud.· Implicación social.· Resolución de la aflicción.· Adaptación psicosocial, cambio de

vida.· Autoestima.

TALLER 5PAPEL DE LA ENFERMERA/O EN EL ÁREA QUIRÚRGICA

EXPERTOS: TERESA CANO MAILLOSupervisora Quirófano de la Unidad de Trasplantes.Hospital Ramón y Cajal (Madrid).CARMEN RUIZ PÉREZEnfermera del Área Quirúrgica del Hospital La Fe.Unidad Tx hepático (Valencia).AMPARO GARCÍA CUBELLSEnfermera del Área Quirúrgica del Hospital La Fe.Unidad Tx cardiaco y pulmonar (Valencia).SALVADOR BEJAR CARBONELLEnfermero del Área Quirúrgica del Hospital La Fe.Unidad Tx renal (Valencia).

MODERADORES: MERCEDES GARAY MONZÓSupervisora de Quirófano de UrgenciasHospital La Fe (Valencia).ÁNGELA OLMEDO SALASEnfermera Unidad de CalidadHospital La Fe (Valencia).

Imagenes cedidas por los Equipos de Trasplante delHospital Universitario La Fe (Valencia)

277

EXTRACCIÓN MULTIORGÁNICA

TERESA CANO MAILLO

Supervisora Quirófano Unidad de Trasplantes. Hospital Ramón y Cajal. Madrid.

IntroducciónLa extracción de órganos es una técnica quirúrgica de gran complejidad cuyo objetivo es obtener corazón,

pulmón, hígado, duodeno páncreas, intestinos, riñones, vasos sanguíneos, córneas, piel y huesos de un donantecadáver, con el fin de implantarlos en el receptor que se beneficia de ello (Ley 30/1979).

Confirmada la muerte cerebral y, tras realizar los trámites médico legales de la donación, se realiza la evalua-ción de los posibles órganos a extraer. La donación puede ser

· Total o parcial: en base a los órganos donados. · Local o foránea: en base a la ubicación del donante en el propio hospital trasplantador o en otro.

A pesar de que todos las pruebas sean correctas, solo la valoración in situ de cada uno de los órganos los vali-dará para su trasplante.

Existen 2 tipos de técnicas · Extracción Multiorgánica clásica (EM).· Evisceración abdominal total o Extracción en Bloque.

· EM clásica:Se basa en la disección de todos los pedículos vasculares de los órganos a extraer, Previamente a su perfu-

sión, para que la extracción se efectúe en un corto intervalo de tiempo después de su perfusión.· EM Evisceración abdominal total:

Se basa en disminuir al máximo la manipulación en el donante, limitándola a la inserción de cánulas para laperfusión de los líquidos de preservación y realizar la dirección de los diferentes órganos a extraer en el banco.

Hablaremos pues de la donación local y total y de la técnica de la extracción multiorgánica clásica. La extrac-ción multiorgánica se debe caracterizar por:

· Simplicidad que facilite la extracción del máximo de órganos· Efectividad: que los órganos extraídos sufran el mínimo posible y se disminuyan al máximo las lesiones· Eficiencia: para realizarla con los recursos estrictamente necesarios

En el mismo espacio quirúrgico actuarán cinco especialidades por este orden y en dos tiempos.— 1º tiempo: - Corazón pulmón: cirugía cardiaca torácica

- Hígado: cirugía general y digestivo- Páncreas: cirugía general y digestivo- Riñones: urología- Intestino: cirugía general y digestivo

— 2º tiempo: - Tejidos

TALLER 5. PAPEL DE LA ENFERMERA EN EL ÁREA QUIRÚRGICA278

Preparación del quirófano (Fig. 1)1. Objetivos· Preparar de forma ordenada y completa el quiró-

fano. · Mantenimiento del donante hasta la perfusión y

clampaje. · Facilitar la coordinación entre los equipos qui-

rúrgicos. · Disminuir los tiempos de isquemia fría.· Proteger los órganos, optimizando la perfusión y

oxigenación.

2. Recursos humanosDurante la realización de una extracción multiorgánica, se hace necesaria la presencia de: · Tres Diplomados de enfermería.· Dos Auxiliares de enfermería.

3. Recursos materiales· Anestesia: Aparataje.

A) · Respirador· Aspirador· Monitor:

- ECG- Pl invasiva: arteria- P2 invasiva PVC- Pulsiosimetría

· Desfibrilador· Capnógrafo

B) Mediación y sueroterapla: cámaras purgadas y calibradasC) Banco de sangre: tener una bolsa de sangre en la neveraD) Bomba perfusión: Dopamina

AleudrinaE) Dos palos de gotero o varios soportes de goteo

· Anestesia: Medicación.1. Actúan sobre el corazón:

· Simpático Miméticos:- Aleudrina- Adrenalina- Dopamína- Dobutamina- Noradreanlina

· Cardiotónicos:- Digoxina- Cedilanid

TALLER 5. PAPEL DE LA ENFERMERA EN EL ÁREA QUIRÚRGICA 279

Fig. 1

· Betabloqueantes:- Sumial

· Bloqueadores del calcio:- Mandón

· Inhibidores del enzima conversor de la angiotensina2. Actuantes de los grandes vasos.

· Vasocontrict· Vasodilatadores

3. Volumen:· Cristaloides.

4. Otros:· Diuréticos:

- Seguril.- Manitol 20%.

· CL2CA.· Atroplina.· Bicarbonato sódico 1 molar.· Corticoides:

- Actocortina.- Urbason.- Solumoderin.

· Heparina Na.· Relajante musculares

- Pavulon.- Traquiunn.

5. Dudosa utilización:· Hipnóticos.· Analgésicos.· Barbitúricos.

6. Sueros: (Fig. 2)· Fisiológico frío (4ºC).· Fisiológico congelado (4ºC).· Wisconsin frío (8 litros).· Ringer Lactato frío (4ºC).· Eurocollins frío (4ºC) 7 a 8 litros.

· Campo quirúrgicoAparataje

2 mesas riñoneras:1 mesa auxiliar .

- Banco.- Extracción cardíaca.- Extracción pulmonar.

1 mesa Mayo.1 mesa auxiliar:

- Resto material, textil.


Fig. 2

1 Bisturí eléctrico.2 ó 3 aspiradores de campo.1 mesa de Mayo para preparar sistemas de perfusión.1 máquina de Pilé.

Cirugía de banco.1 lámpara auxiliar para Cirugía de banco.1 mesa auxiliar.2 banquetas.

Fluidos (Fig. 3)· Fisiológico frío a (4ºC) (4 6 l.)· Fisiológico congelado a (4ºC) (4 6 l.)· Wisconsin a (4ºC) (5 6 l.):

- 5 1. hepático 3 aorta2 porta

- 1 1. renal· Euro Collins.· Solución cardiopléjica.

InstrumentalCaja de donante más separador Pearman Stille.Cajas de cirugía de banco.Finochetto.Motor sierra externotomía (E. cardiaca) «Stryker».Instrumental extracción córneas.Instrumental extracción vascular.Instrumental extracción ósea.Instrumental extracción piel.

Textil· Campos quirçurgicos: 3.· 1 sábana plastificada.· Batas.· Guantes diversos números.· Compresas y gasas (no necesariamente con contraste).· Steri Drape (varios).

Fungíble· Pera dávol y/o jeringa 50 cono ancho· Bolsas preservación de órganos (3M)· Sistemas de perfusión· Bateas grandes estériles· Botes estériles para biopsia· 1 bolsa diuresis estéril· Mangos de lámpara de quirófano


Fig. 3

· 1 mango de lámpara auxiliar· Máquina de pilé:

- 1 bolsa de plástico grande- 1 paleta plástico- 1 batea estéril

· 1 martillo de madera· Cánulas vasculares: aórtica cava esplénica· Cánulas cardioplejia(esplénicanº12)· Cánulas de pulmoplejía (espiénica nº 14)· Torniquetes

Suturas· Extracción hepática (1 de cada):

- Ligaduras lino nº 0 y 1.- Ligaduras seda nº 2/0 y 0.- Cintas de Nylon: 4.- Cera- 2.- Prolene ti'3/0, 4/0, 5/0.- Seda CR 2/0.Grapas.Puntos totales: cierro.Vicry1 1 y 2: cierre.

· Extracción pulmonar:- Ligaduras seda 1.- Prolene 4/0.- Vesse 100P.- Suturas mecánicas.- GIA 55 (3 cargas).- TA 30 (2 cargas).

· Extracción renal:- Prolene 4/0 y 5/0.- Ligaduras seda 2/0.

· Cirugía de Banco (hepática y renal):- Ligadura seda 2/0 y 3/0- Prolene 3/0 y 410

· Extracción cardiacaVarios- Contenedores hipotérmicos (neveras con hielo a (4ºC)- Soluciones de preservación- Tubos de sangre para tipajes (HLA)- Botes de biopsia


· Recepción del donante (Fig. 4)Periodo muy crítico.A la recepción del donante en quirófano este debe venir:1. Intubado.2. Con vías: periférica, central y arteria.3. Sonda vesical con diuresis horaria - sonda nasogástrica.4. Rasurado (cuello, tórax, abdomen, pubis y muslo) y preparado (lavado,

pintado de betadine y protegido con paños estériles).5. Protocolo preoperatorio completo (analítica, banco de sangre y antibioterapia)

Si algunos de estos puntos faltase o no resultase correcto se corrigen a su entrada en quirófano.

Recepción: 1 anestesista, 2 DUES y 2 AE.

Cuidados de enfermería1. Colocación y adecuación en la mesa de quirófano2. Conexión al respirador quirófano y mantener ventilación asistida3. Monitorización: ECG Arteria - PVC y pulsiosímetro4. Sonda vesical: fijar, medir diuresis de entrada y vaciar5. Compobar vías venosas y arteria- asegurarse de que se tiene buen acceso a esta y fijar6. Analíticas7. Medicación

· Mantenimiento del donante (Fig. 5)- Es vital suponer el éxito posterior del trasplante.- Objetivo: optimizar la perfusión, oxigenación y protección de

los órganos.- Cuidados: acciones para mantener y controlar e identificar las

complicaciones posibles: hemorragia, arritmias, hipertensión.- Mantener presión sistólica igual o superior a 100 ml/h.- Mantener diuresis horaria igual o superior a 100ml/h.- Mantener saturación de oxígeno igual o superior a 100 ml/h.- Mantener gasto cardiaco continuo.- Mantener temperatura corporal adecuada.

· Fases del proceso quirurgico- Componente esencial para el éxito del trasplante- Orden de extracción: viabiliadad de cada órgano en isqumia fría- Máxima asepsia, mínima manipulación- Rapidez y coordinación entre equipos

El objetivo de esta técnica es la obtención por separado de:- Corazón- Pulmón- Hígado- Duodeno páncreas


Fig. 4

Fig. 5

- Riñones- Intestino- Vasos- Córneas- Piel- Huesos

Tiempos quirúrgicos1. Equipo cardio pulmonar: Toracotomía y exploración cardiaca y pulmonar:anomalías vasculares y contractibilidad. (Fig. 6)2. Equipo de cirugía general y digestivo: laparotomía y exploración hepática:consistencia, coloración, anomalías vasculares. (Fig. 7)3. Disección hepática (hasta el momento antes del clampaje) y canulaciónaortaabdominal y porta.4. Se reincorpora grupo cardiaco pulmonar: ascendente y arteria pulmonar.5. Hepanirización.6. Se prepara clampaje.7. Clampaje.8. Perfusión de órganos: torácico y abdominales (cardioplejia, Eurocollins,Wisconsin).9. Enfriamiento con Pilé de cavidades torácicas y abdominales.

(Fig. 8).10.Extracción corázon pulmón.11.Extracción hepática más injertos vasculares.12.Extracción páncreas, renal e intestino.13.Extracción esplénica y ganglionar (histocompatibilidad) y cierre.

Preparacion de cirugia de banco (Figs. 9 -10)Consiste en la preparación del órgano y de los pedículos vasculares una

vez extraído para su implante.- Una mesa riñonera- Instrumental de banco- Lámpara auxiliar más mango de lámpara- Sueros salino helado o pilé- Si no hay pilé preparar rnartillo de madera- Suturas: - Ligaduras seda 2/0 y 3/0

- Prolene 3/0 y 4/0- Sistemas suero macrogotero (Figs. 11 y 12)- Batea grande estéril- 2 banquetas


Fig. 6

Fig. 7

Fig. 8

Fig. 9

Fig. 10

Figs. 11 y 12

Cuidados post extraccion (Fig. 13)Se debe garantizar el respeto al cuerpo y la dignidad del donan-

te y una vez terminada la extracción se debe proceder a la recons-trucción estética, minuciosa y rigurosa del cadáver.

- Reparación de cabeza y cuello- Reparación ocular (prótesis plásticas)- Reparación de la cavidad toraco abdorninal (rellenar

con material externo textil)- Reparación y reconstrucción de extremidades (con órte-

sis de relleno y, vendajes elásticos)- Retirada de elementos externos (vías, catéteres, sondas)- Limpieza y adecuación de piel y cuero cabelludo- Identificación del cadáver- Agradecimiento por escrito a la familia

Extraccion de tejidosUna vez extraídos todos los órganos útiles del cadáver se procede a la extracción de los tejidos, El proceso

comienza con la selección del donante, obtención de piezas, procesamiento, preservación e implante.

NecesidadesRecursos materiales:

- Quirófano- Instrumental estéril (según tejido).- Material textil, fungible, y suturas.- Contenedores estériles.- Bolsas Kapton Teflon.- Neveras de trasporte.

Recursos humanos:- Médico especilista.- DUE de quirófano.- AE de quirófano

Medicación:- Soluciones de preservación.- Sueros.- Antibióticos.

La extracción debe realizarse en condiciones de asepsia habituales como cualquier intervención quirúrgica,para evitar la contaminación microbiana que obligaría a desechar los tejidos extraídos.

Tejidos que se puede extraer (Fig. 14)- Injertos vasculares.- Córneas.- Osteotendinoso.- Piel.- Válvulas cardiacas.- Islotes pancreáticos.- Tráquea.- Uretra.- Nervios.


Fig. 13

Fig. 14

Injertos vascularesTiempo de extracción hasta 4 h del fallecimiento Cirujanos vasculares Técnica: extracción por debajo de la canulación del donante multiorgánico: aorta infrarenal, iliacas comunes,

fernorales ...) Disección atraumática con perfusión de Eurocollins (4ºC) y lavado cuidadoso por cánula con suero salino iso-

tónico heparinizado. Transporte: con Eurocollins más antibiótico en contenedor estéril al banco de tejidos en nevera a (4ºC)Procesamiento (lo antes posible):

- Campana de flujo laminar.- Cultivos bacteriológicos.- Bolsas de Kapton Teflon con Eurocollins y crioprotector .

DMSO- Identificación y etiquetado.- Criopreservación (curva dle Congelación progresiva).- Almacenamiento en nitrógeno líquido a -196ºC 1".

Corneas (Fig. 15)- Tiempo de extracción de 6 a 10 h.- Oftalmólogos.- Técnica: escisión quirúrgica para la obtención del anillo córneo

escleral de 14 a 16 mm.- Conservación: Optisol (solución conservadora) de 7 a 14 días a

(4ºC).

Valvulas cardiacas- Tiempo de extracción hasta 48 h. - Cirujanos card iovasculares .- Técnica: se ha de extraer con tejidos subvalvulares y supravalvulares con una adecuada longitud para

facilitar el tallado y el Implante.- Transporte en botes de polietileno estériles con cierrer hermético con Eurocollins más antibiótico a

(4ºC).- Procesamiento:

- Campana de flujo laminar.- Disección de la válvula manteniendo humedad.- Medir diámetros interiores en mm.- Controles bacteriológicos.- Introducir en bolsas de Kapton Teflon.- DMSO más Eurocollins más antibióticos.

- Almacenamiento:- Criopreservación (nitrógeno líquido)

- Tipos:- Homoinjertos valvulares aórticos.- Hornoinjertos valvulares pulmonares.- Homoinjertos valvulares mitrales.


Fig. 15

Piel (Fig. 16)- Tiempo de extracción hasta 12 h. Post morten.- Cirtijanos plásticos.- Zonas más comunes de extracción:

- Brazos.- Antebrazos.- Muslos.- Piernas.- Regiones glúteas.- Tronco.

- Técnica: extracción de tiras de unos 7.5 cm de anchura y 0.30 mm, a 0.45 mm de grosor.- Procesado y conservación:

- En campana de flujo laminar los injertos se cortan y se introducen con DMSO en bolsas deKapton Teflón.- Cultivos bacteriológicos.- Identificar cantidad en el etiquetado 1.- Criopreservación.- Nitrógeno líquido.

- Tipos- Autoinjertos .- Aloinjertos.- Aloinjertos no viables.

- Pueden ser:- Piel total (capa dérmica completa).- Piel parcial (no toda la dermis).- Finos intermedios gruesos.

Osteotendinosos (Figs. 17 y 18)- Tiempo de extracción hasta 12 h.- Médicos traumatólogos.- Técnica..- Extracción de la pieza.- Limpieza de restos musculares.- Lavado con salino más antibiótico.- Tomas Bacteriológicas.- Líquido de lavado

Anatomía patológicaProcesamiento:

- Introducción en contenedores estériles .- Fragmentación si procede. - Manipulación en campana de flujo laminar .- Sellado en bolsas de Kppton Teflon .- Etiquetado e identificación.

Conservación:- Congelación a -80'(congelador).- Criopreservación a -196ºC en nitrógeno líquido.


Fig. 16

Fig. 17

Fig. 18

Tipos- Esponjoso, cortical.- Hueso estructural.- Osteotendinoso.- Ligamentoso y fascia lata.


EXTRACCIÓN E IMPLANTE HEPÁTICO

CARMEN RUIZ PÉREZ.Enfermera del Área Quirúrgica del Hospital Universitario La Fe. Unidad Tx hepático. Valencia.

Extracción Hepática

ObjetivoEl fin de la extracción hepática tiene como objetivo primordial la obtención de dicho órgano en las mejores

condiciones posibles, preservándolo hasta su implante.

IntroducciónEn nuestra experiencia, todos los injertos hepáticos han sido extraídos de donante cadáver en situación de

«corazón latente» (mantenido hemodinámicamente). Siendo el 0,7% de los casos el único órgano extraído y el99.3% se realizó coordinadamente con otros equipos.

Material y métodoNuestro equipo lo forman un cirujano, dos ayudantes y una enfermera.En más o menos una hora tras la llamada de la coordinadora, el equipo se reúne en el hospital, bien sea la

extracción en el propio hospital o fuera de la localidad. Se recogen los datos y código del donante según proto-colo y se prepara el material necesario, que consta de:

· maleta de transporte: sierra esternotomía (pilas), recipiente estéril, cubo estéril, tres bolsas intestinales,cánulas aórticas y portal de varios calibres, sistemas de perfusión, trucut biopsia, jeringas de 50cc. luery urológica, abocat núm. 14, frascos para biopsias, tubos para muestras sanguíneas y termómetro estéril.

· nevera portátil: suero fisiológico estéril (Pilé), hielo, 8l. de solución de Wisconsin.Dependiendo el centro donde se realiza la extracción, se llevará el material quirúrgico necesario (separado-

res, disector Sen, etc).

Técnica de extracción clásica (T. Starzl 1984, mod. 1987)Una vez el donante en quirófano, la enfermera recoge las muestras de sangre necesarias para tipaje, serolo-

gía, seroteca y crossmatch y procede a la preparación de la mesa auxiliar para la recepción del injerto con triplebolsa intestinal y pilé de suero fisiológico en medio.

Se inicia la intervención con una incisión de esternotomía y laparotomía media amplia. Una vez abierto eldonante, los pasos a seguir son:

· exploración de la cavidad abdominal.· disección y preparación para la canulación. (Fig. 1)· disección pedículo hepático.· clampaje/perfusión-hipotermia/exanguinación.(Fig. 2)

Exploración de la cavidad abdominal y evaluación del injerto, revisando meticulosamente para descartar este-atosis severas y patología que puedan contraindicar la extracción. Si todo es correcto, se da el órgano como váli-do, llamando al hospital de procedencia para la organización del implante hepático.

Disección y preparación para la canulación. Siempre ha de ser reglado y sin improvisación. Mientras los ciru-janos realizan la disección, la enfermera perfusionista prepara los sistemas y cánulas de aorta y porta purgándo-los con suero fisiológico. Es importante que estén preparados desde el inicio de esta fase, ante posibles hipoten-siones severas e irreversibles con posibilidad de parada cardíaca, donde la canulación será inminente para la via-bilidad del injerto. Si el donante sigue estable hemodinámicamente, se sigue con la siguiente fase.


Disección del pedículo hepatico. Es importante que la enfermera siga el proceso de disección, preparando asu vez el hielo pilé estéril que ofrecerá al instrumentista, el trucut de biopsia hepática y las jeringas de 50cc. parael lavado del colédoco y vesícula previos a la canulación. Si todos los equipos están preparados se procede a laheparinización del donante con heparina sódica a 3mg/Kg. Pasados 3minutos, se canula aorta infrarenal y porta,cambiando así ya los sueros fisiológicos por el líquido de preservación Belzer.

Clampaje/perfusión-hipotermia/exanguinación.(Fig. 3) Simultáneamente se abren las cánulas de perfusión(isquemia fría), siendo primordial el rápido enfriamiento externo e interno del órgano con hielo pilé estéril a lavez que el líquido de preservación Belser o Wisconsi a 4ºC con una presión hidrostática de 1-1.5m. Se pasan porcánula aórtica 2l y 2l más por porta habitualmente, vigilando que su entrada sea contínua y sin entrada de aire.Se exanguina por cava inferior supradiafragmática. Una vez perfundido correctamente el órgano, se extrae y sesumerge en el líquido de preservación junto al termómetro estéril para saber la temperatura en su implante. Secierran las 3 bolsas herméticas con hielo pilé en medio y se introduce en la nevera con hielo alrededor para sutransporte. Se recogen injertos de arterias y venas ilíacas y una muestra de bazo para tipaje.(Fig. 4)

La cánula aórtica se deja perfundiendo los riñones hasta ser extraídos.El tiempo de isquemia no debe sobrepasar 6-8h. Posteriormente ya en nuestro hospital se prepara el hígado

para el momento de su implante (isquemia caliente), llamada cirugía de banco o «ex situ».Cuando el donante está inestable o sufre parada durante la extracción se realiza la técnica de extracción rápi-

da, en a que se procede directamente a heparinizar y sin esperar se canula aorta infrarenal y exanguinamos a tra-vés de la vena cava inferior supradiafragmática o infrarenal. Posteriormente se procede a la disección del órga-no como en la técnica clásica pero con la dificultad añadida de disecar vasos exangües. Esta técnica requieremayor cantidad de líquido de preservación por aorta, ya que se perfunde todo el paquete intestinal.


Preparación para la canulaci ón: Equipo abdominal

UCTH UCTH

UCTH

Técnica de preservaci ón de cava

UCTH

Fig. 1

Fig. 3 Fig. 4

Fig. 2

Trasplante hepáticoObjetivoEl hígado es un órgano de múltiples y complejas funciones. Su disfunción, ya sea de origen inflamatorio

agudo (vírico, tóxico), crónico (cirrosis), afecciones tumorales primarias o por insuficiencia funcional hace queestos pacientes no tengan otro tratamiento mejor que el trasplante hepático. Es evidente el deterioro de su esta-do general, neurológico y de escasas expectativas de vida, que conlleva a afectación multiorgánica, del estadonutricional y especialmente con alteraciones de la coagulación.

Así pues, el objetivo del trasplante hepático es la alternativa de estos enfermos.

Material y métodoEl trasplante hepático es una intervención compleja y de larga duración tanto anestésica como quirúrgica. Por

ello precisa de un amplio equipo coordinado y bien entrenado.Es importante que la enfermería tenga un amplio conocimiento del manejo de fármacos y del material a

emplear. Se realizan cuidados críticos en íntima relación profesional con el personal médico. Para mayor clari-dad separaremos la anestesia de la técnica quirúrgica.

Desde el punto de vista de la anestesia consideramos un orden explicativo distinto:· Preparación de fármacos y material.· Inducción e intubación.· Mantenimiento hemodinámico.

Preparación de fármacos y material: se inicia con la preparación de todos los aparatos necesarios o que en unmomento pueden serlo:

· Respirador y monitores (E.C.G.. SO2; temperatura central).· Manta termorreguladora (prevención hipotermia).· Desfibrilador.· Autoanalizador gases-iones.· Biss.· Monitor de gasto cardíaco.· Hemocare (bomba de infusión rápido 1l/min).· Hemoneti (recuperador de células).

La vía de infusión y todos aquellos fármacos que han de estar preparados para la inducción y posterior man-tenimiento: barbirúrico, analgésicos, relajante, ansiolítico, de acción cardiovascular urgente (Adrenalina,Atropina, ClCa, Bicarbonato), bombas de perfusión para el control hemodinámico (Dopamina, Dobutamina,Noradrenalina, Manitol) y Aprotinina (Trasylol por su acción a nivel de la coagulación).

Una vez está todo a punto, se recibe al paciente en el antequirófano, atendiendo a sus necesidades psíquicase intentándolo tranquilizar aunque a veces están deseosos de ser trasplantados pues saben la suerte que ello supo-ne. Inmediatamente se pasa a quirófano, cuidando un ambiente silencioso. Sólo se tomará una vía periférica. Semonitoriza tensión arterial, saturación oxígeno, ECG. Se protegen las zonas declives, proporcionándole el máxi-mo comfort posible hasta que esté anestesiado, minimizando el tiempo para evitar más ansiedad.

Se cursan las peticiones de hemoderivados según la última analítica del paciente y pasamos a la inducción.Inducción e intubación: se inicia la inducción con la inyección de drogas de forma rápida y reglada. Tras la

intubación y ya en ventilación mecánica se le coloca sonda gástrica y uretral con medidor horario, se le adminis-tra el antibiótico de elección y se conectan las bombas de perfusión necesarias (relajante, Dopamina, diurético),preparando a continuación el catéter venoso central de alto flujo y el Swan-ganz extremando las medidas de asep-sia, catéter arterial y termómetro esofágico. Una vez monitorizados todos estos catéteres se inicia la cirugía y sepasa a la fase de mantenimiento anestésico.

Mantenimiento anestésico: en esta fase se extrema la vigilancia del respirador, presiones, alarmas y vías aére-as para evitar posibles problemas respiratorios.

Vigilar las pérdidas sanguíneas en la fase de disección o hepatectomía como en la de «reperfusión», con posi-bles pérdidas graves, remplazando con hemoderivados según órdenes médicas. Debido a la mejora de las técni-


cas quirúrgicas, hay menor consumo de sangre, aunque debido a la alteración previa de coagulación de estospacientes, es preciso el uso de plasma, plaquetas y crioprecipitados (fibrina) en muchos casos. Según el protoco-lo del paciente se le administra Aprotinina 2mill u. en dosis inicial y 500.000 u/h hasta clampaje de porta (ayudaa la formación de trombina e inhibel al fibrinolisis).

Vigilar la temperatura del paciente, evitando la hipotermia, pasándole los líquidos a 36ºC aproximadamente.Realizar continuas extracciones de sangre para gases-iones, Ca, Hb y pH, obteniendo los resultados gracias

al autoanalizador de quirófano, corrigiendo las alteraciones según orden médica y realizar otras extracciones san-guíneas para control de coagulación, hemograma y bioquímica cada hora aproximadamente para laboratorio.

Se reponen los niveles de Ca, que siempre se reducen por el uso de citratos en los productos sanguíneos, sobretodo en la fase anhepática. También es frecuente la hiponatremia reponiendo sus déficits y usando sueros sali-nos. La acidosis metabólica es patente sobre todo en la fase anhepática y a veces incluso tras el implante del híga-do. Igualmente hay desviaciones por hipoglucemia o hiperglucemia (reperfusión).

Medición horaria de la diuresis durante toda la intervención, sobre todo en la fase anhepática que respondecon oliguria y casi anuria. La función renal es muy importante, por lo que de entrada lleva diuréticos en perfu-sión y si persiste de oliguria se le asociará bolos de Furosamida según orden médica.

Aunque toda la fase de mantenimiento lleva una vigilancia continua, hay dos partes de mayor atención debi-do a las alteraciones hemodinámicas con hipotensiones severas que deben revertir en más o menos cinco minu-tos:

· Clampaje de las suprahepáticas con hipotensiones severas· Desclampaje venoso suprahepáticas y porta (corticolides y Ca). Se puede ver el síndrome de reperfusión.

Por último, se realiza el balance tanto de sueros cristaloides, hemoderivados, sero-albúmina, hemoC... comode pérdidas hemorrágicas y diuresis. Finalizada la intervención pasa a reanimación.

Técnica quirúrgica en el receptor del trasplante hepáticoCuando se acepta el hígado del donante, se le comunicará al receptor y sus familiares que estarán en el hos-

pital donde se realiza el trasplante. El paciente receptor tendrá el mismo grupo sanguíneo que el donante y simi-lares medidas antropométricas.

El paciente entra en quirófano media hora antes del momento previsto para la incisión (tiempo de inducciónanestésica). Es éste el tiempo que la enfermera quirúrgica emplea para la preparación del material necesario quecomporta: caja de cirugía abdominal con instrumental largo, fino y específico para toda la intervención, inclu-yendo clamps vasculares de Stuart y Calne, clamps de arteria hepática, bulldogs, Fogarty biliar y a veces elec-trobisturí de argón. Es importante utilizar la sábana quirúrgica desechable con bolsas incorporadas que recogenparte de la sangre perdida par poderla reciclar (hemoneti) y posteriormente trasfundir reduciendo el consumo desangre del banco.(Fig. 5)

La intervención en el receptor tiene las siguientes fases bien definidas:· Hepatectomía.· Fase anhepática.· Fase de revascularización.

Hepatectomía: la técnica que se realiza en nuestro hospital de forma habitual es la de PIGGY-BACK o de pre-servación de vena cava inferior.Incisión subcostal derecha ampliada.

Comienza con la disección del íleo hepático seccionando el cístico y la vía biliar. Se aísla y se secciona laarteria hepática derecha e izquierda con liberación del tronco común. Se libera la vena porta hasta su bifurcación.Se coloca un clamp y se secciona lo más cerca posible del hígado. En el supuesto de estar trombosada, se pro-cede a extraer el trombo. Al haber interrumpido todo el flujo sanguíneo del hígado, se puede realizar la hepatec-tomía con las mínimas pérdidas hemáticas. A continuación se seccionan los ligamentos que sujetan al hígado ytejido linfograso muy vascularizado, pues casi siempre existe hipertensión portal. En esta técnica que hemosaceptado como habitual, se libera de la cava todo el parénquima hepático que llega a veces a abrazarla como siestuviera lacrado el lóbulo caudado, seccionando y ligando todas las venas retrohepáticas. Así, el hígado quedasujeto sólo a la vena cava inferior, donde desembocan las ramas venosas suprahepáticas.

Tras su liberación y tras una ligera tracción se coloca el clamp de Stuart entre las suprahepáticas y la vena


cava, procurando que la reducción del flujo no afecte la hemodinámica cardíaca (hipotensión severa). Si es así,se modificará el clamps procurando pellizcar lo menos posible la cava. Tras su estabilización hemodinámica secortan las suprahepáticas y se extrae el hígado, dejando su espacio vacío y preparando el ostium de las suprahe-páticas para comenzar la fase de implantación.

Fase anhepática: comienza con la extracción del hígado patológico y termina con la reperfusión del nuevoórgano una vez completada la reconstrucción venosa (antes de realizar la anastomosis arterial) o venosa y arte-rial (reperfusión simultánea). El hígado se extrae de la nevera a 4ºC y se coloca en una cubeta estéril.

En nuestros pacientes se realiza la reperfusión venosa (reperfusión portal) y a continuación la reconstrucciónarterial. Esta fase comienza por la anastomosis entre las suprahepáticas y la vena cava suprahepática del injerto(sutura polipropileno 3/0). El extremo inferior de la cava infrahepática del injerto se sutura sin anudar con el finde lavar el órgano antes de la reperfusión. A continuación se reconstruye la vena porta procurando que no quedeelongada, rotada o estenosada (sutura polipropileno 5/0) y se procede mediante la cánula de nº14 al lavado consuero salino y/o sangre con el fin de eliminar del interior del hígado los restos del líquido de preservación. Laentrada del líquido por porta se deja que fluya por cava infrahepática aún sin anudar. A continuación se reanudala circulación sanguínea a través del hígado tras retirar los clammps de las suprahepáticas y porta. Este momen-to es de especial atención por los aspectos hemodinámicos que conlleva y por si desarrolla un síndrome de reper-fusión.

Fase de revascularización: el injerto revascularizado a través de porta deja de estar en isquemia y comienzala reconstrucción arterial y posteriormente biliar.

En la anastomosis arterial, en la mayoría de los casos el receptor tiene buen calibre, con buen flujo y paredessanas. Se esqueletiza toda la hepática por debajo de la arteria gastroduodenal. El árbol arterial del injerto se con-serva en su totalidad hasta aorta, preparándolo según calibre y longitud de anastomosis de la arteria (sutura poli-prolpileno de 6-7/0). En los pacientes sometidos a un retrasplante, especialmente si es por trombosis arterial delprimer injerto, es difícil obtener la arteria hepática en el receptor, pues es tejido que la rodea es muy fibroso, sien-do la opción alternativa la utilización de injerto arterial obtenido del mismo donante (arterias ilíacas y femora-les) o bien un injerto solicitado al banco de órganos. Finalizada la anastomosis termina la revascularización com-pleta del hígado.

Finalmente se reconstruye la vía biliar en la que previamente (cirugía de banco) se realiza colecistectomía yresección del cístico. Se comprueba que no exista coledocolitiasis o estenosis distal con el catéter Fogarty y seanastomosa el colédoco del receptor y del donante intubando con un tubo de Kehr del nº8 que se exterioriza parposteriores controles (colangiografía) confirmando la ausencia de fugas (sutura monofilamento reabsorbible de5/0). De este modo permite ver el color, viscosidad y se cuantifica su secreción, aspectos que tiene cierto valorpara juzgar la función del injerto.

A partir de quinto día se realiza una colangiografía. Si es normal, al 3º mes después de un nuevo control seretirará el Kehr. En pacientes con atresia biliar, colangitis, algunos retrasplantes o estenosis de colédoco en losque no se pudo utilizar su vía biliar, se reconstruyó mediante una hepaticoyeyunostomía término lateral en asadesfuncionalizada en Y.

La intervención finaliza con una exaustiva hemostasia de toda la cavidad y especialmente de las anastomosisvenosa y arterial, con biopsia hepática y tres drenajes, dos aspirativos y un tejadillo. Se cierra al paciente deforma habitual.

ConclusiónTras la descripción de la técnica anestésico-quirúrgica, resulta evidente su complejidad, por lo que hay que

conocer perfectamente la técnica a realizar para una óptima instrumentación. (Fig. 6)Se distinguen las siguiente fases: · Extracción del injerto (donante).· Hepatectomía (receptor).· Implante (receptor).

El conocimiento de los fármacos a utilizar y diluciones así como la experiencia en el procedimiento, permi-ten optimizar la duración del transplante en beneficio del paciente.

Es esta la forma indirecta en que la enfermería quirúrgica desarrolla el cuidado integral al paciente.


Experiencia de nuestra unidadDesde 1991 hasta 2001 en nuestra unidad se han realizado un total de 973 extracciones de hígado:· Hígados extraídos e implantados: 795.· Hígados «rechazados»: 148.· Hígados «exportados»: extrajimos 39 y los remitimos a otros centros para su implante. · Hígados «importados»: en 24 ocasiones el órgano fue extraído por otro equipo y remitido a nuestra uni-

dad para su implante.


UCTH UCTH

Fig. 5 Fig. 6

TRASPLANTE CARDIO-PULMONAR

AMPARO GARCIA CUBELLS Y EQUIPO DE ENFERMERÍA QUIRÚRGICA DE TX. CARDIACO Y PULMONAR. Hospital La Fe. Valencia

Objetivos TCPPosibilidades de supervivencia a un grupo de pacientes con enfermedad cardiopulmonar avanzada e irrever-

sible

Indicaciones TCP· Todas las Indicaciones del Trasplante Pulmonar con alteración de la función Cardíaca.· Todas las indicaciones del Trasplante Cardíaco asociadas a hipertensión Pulmonar.

Nuestros Trasplantados1p. MCD + HTP.2p. HTP primaria.2p. Fibrosis Pulmonar + HTP.1p. Enfisema Pulmonar + HTP.3p. Patología Cardíaca congénita

Indicación: criterios generales· Edad inferior a 55 años.· Inacapacidad física debida a su enfermedad.· Expectancia de vida inferior a 6 meses.· Constancia de que no existe otro TTº.· Ausencia de sepsis, Neoplasia, enfermedad renal o hepática.· Inteligencia y motivación suficientes.

Evaluación del candidato· Historia y Exploraciones· Analítica· Radiología· Estudio hemodinámico· Estudio funcional respiratorio

Criterios de selección del donante Específicas del Pulmón· Edad inferior a 40 años.· Ausencia de enfermedades pulmonares.· Radiografía pulmonar normal.· Intubación corta duración. (<48h.)· Gasometría: PO2 > a 300 mm Hg, con FiO2=1 PEEP=+5.· Normocabia.


Específicas del Corazón· Ausencia de antecedentes Cardiovasculares.· ECG y Ecocardiograma normal.· Presión arterial sistémica por encima de 70-180 mm Hg. y PVC 5-8 cm H2O.· Catecolaminas inferiores a 10 mg/kg/min.· No traumatismos Cardio-Torácicos, ni inyecciones intracardíacas.

Evaluación del candidatoInmunológica:· Compatibilidad ABO.

Morfológica:· Péso, talla. · Perimetro torácico sub-mamilar.· Diámetro trasversal torax.· Altura esternal en la Rx frente.

Cuidados preoperatorios del donante· Intubación: Tubo de silicona baja presión.· Respirador volumétrico.· Canulación y Monitorización via central y arterial.· Sonda gástrica y ureteral.· Hematocrito por encima de 30. · Diuresis > 1cm/Kg/h.· Frecuencia cardiaca > 120 p.m.· Tª > 35º C. · Gasometrias cada 2 h.· Máxima asepsia en aspirado bronquial.

Técnicas de conservación del órgano · Neumoplejia· Cardioplejia

Dirigidas a conservar la función de los órganos durante la extracción, el traslado y la reimplantación ypermitir una isquemia de 4 a 6 horas sin alteración del ingerto.

· Neumoplejia- Eurocollins modificado 60 ml/Kg peso- Alprostadilr 500 mg. Prostaglandinas- Temperatura 4º C, con una presión de perfusión de 15 a 20 mm hg. - Duración de 4 a 5 minutos.

· Por InmersiónEmbalar el órgano ya perfundido en tres bolsas de plástico estériles, sumergido en solución de Collins yrodeado de suero a 4º C.

· CardioplejiaIsquemias cortas:Abboplegisolr 1 l. Añadiendole antes de enfriar a 4º C, 10cc de Bicarbonato para aumentar el pH de 3,8a 7,8.


Isquemias Largas:Celsiorr 1 l.Solución Instituto Pasteur, rica en K+

Técnica quirúrgica extracción (Figs. 1, 2 y 3)Cardio-Pulmonar· Verificar últimos parámetros del donante.· Tomar contacto con otros equipos de estracción.· Sincronizar horario aproximado clampaje aortica y llegada al centro receptor.

Preparación bloque corazón-pulmónEsaternotomía media (sierra eléctrica)· Referenciar la vena cava superior con lazo.· Liagdura tronco-braquio cefálico venoso izquierdo· Referenciar la aorta ascendente.· Liagdura tronco-braquio cefálico arterial izquierdo· Pasar una cinta para traccionar la traquea.· Ligadura de la vena acygos. · Referencia de la vena cava inferior.· Preparación de la ligadura de la vena cava superior.· Bolsa cardioplejia a aorta.· Bolsa neumoplejia a tronco a. pulmonar.


Fig. 1

Fig. 3

Fig. 2

Esaternotomía media (sierra eléctrica) (Fig. 4)· Referenciar la vena cava superior con lazo.· Liagdura tronco-braquio cefálico venoso izquierdo· Referenciar la aorta ascendente.· Liagdura tronco-braquio cefálico arterial izquierdo· Pasar una cinta para traccionar la traquea.· Ligadura de la vena acygos. · Referencia de la vena cava inferior.· Preparación de la ligadura de la vena cava superior.· Bolsa cardioplejia a aorta.· Bolsa neumoplejia a tronco a. pulmonar.

Extracción bloque C-P (Fig. 5)· Ligadura y seccón VCS.· Sección VCI.· Sección AORTA.· Sección traquea 5 anillos encima de la laringe.· Liberar bloque cardio-pulmonar del mediastino.

Receptor (Fig. 6)· Bitoracotomia Trasversal.· Abrir Pleuras y Pericardio.· Instaurar CEC.· Cardiectomía.· Neumonectomía izquierda.· Neumonectomía derecha.· Seccionar la Tráquea.

Implante C-P (Fig. 7)· Sutura Traquea.· Sutura A. D.· Sutura Aortaa.· Cierre A. Pulmonar.

Anestesia2 enfermeras+2anestesistas· Monitorización: Saturación

ECGTA incruenta.

· Inducción Anestesia: Intubación· Canulación Arterial radial· Canulación vias periféricas.· Sondaje Nasogástrico y vesical.· Termómetro esofágico.· Canular yugular interna o subclavia: · Monitorizar, PAP, PCP, GC, (Cateter Swang-Ganz)· Monitorizar Óxido Nítrico. (Si necesita)


Fig. 4

Fig. 5

Fig. 6

Fig. 7

Material de quirófano· Mesa quirúrgica con manta eléctrica.· Respirador volumétrico.· Monitor gasto carcardiaco.· Monitor óxido nítrico.· Desfibrilador.· Monitor gases.· Monitor ACTH. (Tiempo coagulación activado).· Aparataje CEC.· Broncoscopia.

Bombas de perfusión· Catecolaminas:

DobutaminaDopaminaAleudriuna

· Vasodilatadores:NitroglicerinaAlprostadyl

· Relajantes musculares.· Hipnóticos.· Opiáceos.


RESUMEN TALLER 5PAPEL DE LA ENFERMERA/O EN EL ÁREA QUIRÚRGICAModeradores: MERCEDES GARAY MONZÓ

ÁNGELA OLMEDO SALAS

IntroducciónEl interés mundial por describir, medir, evaluar y valorar la actuación de enfermería ha aumentado en los últi-

mos años, debido sobre todo a la transformación de los sistemas sanitarios que necesitan dar una respuesta másadecuada a las necesidades de salud, que tiene como centro al paciente y sus necesidades.

El objetivo de la enfermería del área quirúrgica, en el ámbito del transplante es la identificación de las nece-sidades fisiológicas y psicológicas del paciente, y la implementación de un programa de cuidados que coordinelas intervenciones de enfermería, basado en el conocimiento, a fin de restaurar o mantener la salud y el bienes-tar del enfermo antes y durante la intervención quirúrgica.

Así pues, el cuidado del paciente durante el perioperatorio requiere una planificación previa, así como defi-nir unos resultados que se esperan del proceso de enfermería.

Este proceso proporciona un enfoque sistemático para la planificación y el aporte de cuidados; es pues el fun-damento de las actividades de enfermería llevadas a cabo para valorar, planificar, implementar y evaluar el cui-dado del paciente, siendo estas las siguientes:

· Observar los signos, síntomas y reacciones del paciente.· Promover la salud física y emocional del paciente, mediante la cobertura de las necesidades detectadas.· Supervisar a las restantes personas que contribuyen al cuidado del paciente· Aplicar e implementar los procedimientos y técnicas de enfermería.· Aplicar e implementar las ordenes del médico.· Documentar y confeccionar informes.· Evaluar los indicadores del proceso de cuidar previamente definidos, para el cumplimiento de los obje-

tivos perseguidos.A partir de estas premisas, abordamos el reto de trabajar en un taller de trabajo, compuesto por 43 enferme-

ras que desempeñan su función en el área quirúrgica, que permitiera un contacto entre profesionales dedicadosal cuidado en el ámbito del transplante y una mayor información de la metodología para la elaboración de unplan de cuidados estandarizado.

ObjetivosDesde la experiencia personal y el consenso, se centraron los siguientes objetivos:· Unificar conocimientos, habilidades y experiencias, · Diferenciar el papel autónomo enfermero en el perioperatorio.· Identificar los problemas del paciente que las enfermeras pueden abordar desde su rol autónomo y cola-

borativo con otros profesionales.· Identificar las intervenciones enfermeras más eficaces.· Llegar a esbozar un mapa de cuidados en el perioperatorio de implantes de órganos.

Material y métodosLa duración del taller fue de cinco horas, distribuidas en dos sesiones:En la primera sesión se hizo la presentación del taller, sus objetivos y la metodología del trabajo a seguir por

parte de las moderadoras: DE. Mercedes Garay, DE. Ángela Olmedo. A continuación se llevó a cabo la exposición de las comunicaciones de los expertos: DE. Teresa Cano

(Explante Multiorgánico), DE. Salvador Bejar (Implante renal), DE. Carmen Ruiz (Implante hepático), DE.Amparo García Cubells (Implante Cardiaco y Cardiopulmonar); abriéndose posteriormente una ronda de pregun-


tas y debate.En la segunda sesión se formaron dos grupos de trabajo para analizar las actividades del Mapa de Cuidados.La metodología utilizada durante el desarrollo del taller para la consecución de los objetivos marcados ha sido

el análisis cualitativo de las intervenciones enfermeras, documentadas en un mapa de cuidados elaborado a par-tir de progresión problemas-objetivos-actividades y basada en el Proceso de Atención de Enfermería, utilizandolas taxonomías North American Nursing Diagnosis Association (NANDA), Nursing Intervetion Classification(NIC) y Nursing Outcomes Classification (NOC).

Se utilizó como método para llegar al consenso «La Técnica de grupo Nominal», por ser un instrumento quefacilita la creatividad y da la oportunidad de expresar todas las opciones, permitiendo la identificación de todoslos elementos y dimensiones del problema.

A partir de la plantilla de Mapa de Cuidados y después de la reflexión individual, se identificaron aquellasintervenciones enfermeras de control, prevención, ejecución y evaluación tanto desde el punto de vista de inter-vención directa de enfermería, como de colaboración con otros profesionales y que son el resultado del procesode valoración:

· Intervenciones enfermeras de prevención y ejecución de respuestas desadaptativas, que las enfermeraspueden abordar desde su rol autónomo.

· Intervenciones de prevención y ejecución derivadas del tratamiento médico.· Intervenciones de prevención y ejecución de problemas y complicaciones.

DiscusiónEn cuanto al clima desarrollado en el taller fue en todo momento de respeto y escucha activa. Como principal escollo para la consecución de objetivos del taller encontramos el hecho de no estar habitua-

dos a utilizar, por parte de los profesionales, un método sistemático y organizado, previamente consensuado paraadministrar cuidados enfermeros (Plan de Cuidados Estandarizados e Individualizados), ya que la norma habi-tual en el área quirúrgica es utilizar protocolos de actuación más técnicos.

Desde el consenso, los profesionales consideran que las actividades fundamentales y que más inciden en loscuidados administrados a los pacientes son:

· Actividades que aportan al paciente el apoyo psicológico necesario para paliar o disminuir en lo posiblela ansiedad debida a la incertidumbre de la respuesta ante el implante y el desconocimiento del entorno.

· Actividades de valoración, ejecución y control encaminadas a identificar el problema con el fin de mini-mizar o eliminar la causa que lo produzca.

· Además, consideran muy importante el conocimiento y seguimiento de los protocolos y procedimientostanto de la técnica quirúrgica como la vigilancia control de las posibles complicaciones durante el actoanestésico.

· Los integrantes del grupo dan una gran importancia al trabajo en equipo de los diferentes profesionalesque ejercen su actuación en el área quirúrgica, ya que ello ofrece agilidad, profesionalidad y rapidez alproceso, actuando con ello en el grado de satisfacción de pacientes, familia y profesionales.

ConclusionesLa utilización de una Plantilla de Mapa de Cuidados previamente elaborada por el grupo de expertos y la uti-

lización de la Técnica de Grupo Nominal para el análisis cualitativo, permitió hacer accesible la información dis-ponible y plantear los cuidados enfermeros con una metodología.

Conviene reflexionar sobre nuestro papel de enfermera como proveedora de cuidados para satisfacer las nece-sidades del paciente, siendo este nuestro centro de atención. Para ofrecer unos cuidados adecuados debemos uti-lizar un método sistemático y estructurado, que nos permita crear un plan de cuidados centrado en la respuestahumana del paciente frente a los problemas de salud que aparecen y a los criterios de resultados que esperamosobtener.


PROPUESTA DE PLAN DE CUIDADOSAL PACIENTE TRASPLANTADO EN EL ÁREA QUIRÚRGICA



Tratamientomédico

Llegada del receptor al área quirúrgica

Llegada del donante al área quirúrgica

Preparación y administración de agen-tes anestésicos y vigilancia de la res-puesta del paciente durante la adminis-tración.


· Verificar nombre y grupo· Comprobar sangre y alergias· Verificar ayunas del paciente· Hora y tipo de la última diálisis· Identificar y proteger la fístula arte-

riovenosa· Rasurado del campo operatorio de

los diferentes implantes· Preparar campo quirúrgico.· Fijar tubos y vías.· Retirar bolsas, medidores, colocar-

las vacías.

· Rasurado corporal completo · Preparar campo quirúrgico.· Fijar tubos y vías.· Retirar bolsas, medidores, colocar-

las vacías.· No retirar drogas, identificarlas

· Realizar y registrar datos delpaciente referentes a alergias o con-traindicaciones contra agentes o téc-nicas específicas.

· Informar al paciente sobre el actoanestésico, respondiendo a todas laspreguntas.

· Realizar una comprobación deseguridad de todo el equipo deanestesia antes de su empleo.

· Administrar la medicación preanes-tésica y líquidos correspondientes.

· Administrar el anestésico segúnprotocolo.

Control /evolución· Verificar que el paciente llegue en

perfectas condiciones para la inter-vención.

· Verificar que el donante llega a qui-rófano manteniendo una perfusiónadecuada, oxigenación tisularcorrecta y una Tª sup. 35ºC.

· Verificar la identificación delpaciente.

· Verificar la existencia del consenti-miento informado.

· Asegurar la disponibilidad del equi-po de emergencia y resucitación.

· Evaluar la permeabilidad de la víaaérea, asegurando una correcta oxi-genación durante todas las fases delos cuidados de anestesia.

· Evaluar las emergencias derivadasde la anestesia.


Tratamientomédico

Asistencia al cirujano en los procedi-mientos operatorios y en cuidados delpaciente quirúrgico.


· Determinar el equipo, instrumentosy suministros necesarios para el cui-dado del paciente en cirugía y reali-zar los arreglos necesarios para ladisponibilidad de los mismos.

· Reunir el equipo, los instrumentos ysuministros de la cirugía según pro-tocolos.

· Preparar los suministros, fármacosy soluciones que han de utilizarse,según se indique.

· Encender y colocar las luces.· Colocar las mesas de instrumentos

y suministros cerca del campo ope-ratorio.

· Anticiparse y proporcionar lossuministros e instrumentos necesa-rios durante el procedimiento.

· Preparar y cuidar las muestras,según corresponda.

· Comunicar la información al equipoquirúrgico, si procede.

· Disponer el equipo necesario inme-diatamente después de la cirugía.

· Ayudar en la transferencia delpaciente a la cama y acompañarloen el transporte a la Unidad deReanimación.

· Comunicar a la enfermera deReanimación, la información perti-nente, acerca del paciente y del pro-cedimiento realizado.

· Registrar la información.· Ayudar en la extracción del equipo,

suministros e instrumentos despuésde la cirugía.

Control /evolución· Verificar el equipo necesario y su

colocación.· Verificar un circuito seguro y ade-

cuado de las muestras.· Verificar que el registro de enferme-

ría, contemple de manera clara,escueta y precisa la evolución delpaciente durante el acto quirúrgico,así como aquellos indicadores des-viados, que requieran vigilanciamas focalizada, a fin de prevenircomplicaciones.


Tratamientomédico

Mantenimiento ventilatorio:ventilación mecánica.

Mantenimiento hemodinámicomonitorización continua. (extracción eimplantes).


· Intubación: convencional y en casode trasplante pulmonar, selectiva,manteniendo FiO2 al 100%.

· Mantener vía aérea permeable.· Aspiración de secreciones, asepsia


dor según pauta médica.· Vigilar las presiones del respirador.· Auscultar campos pulmonares.· Monitorizar saturación de O2.· Extracción de gasometrías.· Determinaciones de hematocrito.· Corregir las desviaciones del Ph.· Administrar concentrado de hema-

tíes.· Registrar parámetros del respira-

dor.· Realizar broncoscopia, tras el

implante pulmonar.

· Vigilar curva del E.C.G, y presio-nes.

· Vigilar la correcta colocación yadhesión de los electrodos. asegu-rarse de la ausencia de lesionescutáneas, rotar la situación de loselectrodos.





· identificar las alteraciones delritmo.

· Administrar medicación prescritapara corregir alteraciones.


Control /evolución· Verificar los cambios hemodinámi-

cos· Valores de la gasometría:· Ph 7.40.· P02 sup. a 100 mmHg con la menor

fiO2 posible, y el menor nivel depeep posible.

· PCO2 35-45 mmhg (vol. tidal 10-12 ml/kg).Sat.O2 mayor de 98%.

· Hcto. sup. 30 %.

· Mantener frecuencia cardiaca igualo inferior a 100 ppm.

· Ritmo sinusal.· Mantener una monitorización ECG




Tratamientomédico

Control de constantes(PA cruenta, PVC, presiones pulmona-res, GC, saturación venosa de oxigeno)


Balance hídrico



· Calibrar transductores.· Controlar que todas las conexiones



· Mantener una presión del manguitoinflable de 300mm Hg.

· Vigilar constantes.· Registro presiones.

· Medir diuresis.· Vigilar TA.· Vigilar PVC.· Realizar glucemias digitales y

adminmistar insulina rápida iv siprecisa.

· Administración de diuréticos y flui-dos, sí diuresis menor de o.5ml/kg/hora.

· Medir diuresis horaria .· Medir perdidas por drenajes y son-

das · Realizar balance horario.· Reponer líquidos según pauta. · Administrar drogas vasoáctivas. · Vigilar correcto trazado de la curva

de presiones.· Mantener una técnica estéril en el

manejo de los drenajes y sondas.

Control /evolución· Mantener presión arterial sistólica

igual o superior a 100 mm Hg.· Presión venosa central entre 10-12

mm Hg. (excepto en el donantede pulmón que debe mantenerse pordebajo de 8 mm Hg.

· PCP: 8 mmHg y < de 8 en eldonante pulmonar.


· Verificar la permeabilidad de loscatéteres.

· Diuresis horaria +/- 1oo ml/h.· TAS mayor de 100 mmhg.· PVC 10-12 cm h2o.· Glucemia 60-120 g/dl.

· Mantener diuresis superior a1cc/kg/h.

· PVC entre 10-12 cm H2O.· PAS sup. 100 mmhg.


Tratamientomédico


Analítica en sangre: - Ionograma- Glucemia.- Urea- Creatinina. - Calcemia.- Hematocrito- F .leucocitaria- Coagulación.- E. Hepaticas

Mantenimiento de la temperatura.Toma de Tº corporal.

Mantenimiento de las corneas en eldonante.






· Medir PVC.· Medir diuresis.· Medir perdidas por drenajes y son-

das

· Tomar temperatura central.· Aplicar medidas necesarias para

mantener la temperatura.· Utilizar mantas térmicas.· Utilizar calentadores de fluidos.

· Realizar oclusión ocular correcta.Aplicar frio (hielo).

· Realizar instilaciones de colirios osoluciones lubricantes (lágrimasartificiales).


· Conservación en frascos en solu-ción de suero fisiologico, en nevera,hasta su implante

Control /evolución· Mantener niveles plasmáticos de:· Na* : 135-145 meq/l· K+: 3.5-5 meq/l.· Mg++: 1.8-2.2 meq/l.· Ca++: 8.5-10.5 mg/100ml.· Verificar en el monitor ritmo sinu-

sal, ausencia de arritmias.· PVC. 10-12 mmHg

· Mantener Tª superior a 35ºC.

· Verificar el mantenimiento de lascórneas durante la extracción.

· Verificar la correcta conservación.


Identificación de problemasy complicaciones

Mantenimiento hemodinámico

HipotensiónProducido por: Hemorrágia: THO en la fase de disección y la de

reperfusiónT. Cardíaco en la fase de cardiectomíay tras la salida de bombaT. Renal en la fase de acceso vascular ydesclampaje.

Hipertensión


· Administrar líquidos.· Vigilar equilibrio entre entradas y

salidas.· Medir tensión arterial.· Medir diuresis.· Medir la pvc.· Vigilar signos clínicos que indi-

quen deshidratación (medida delpliegue cutáneo, sequedad de piel ymucosas.

· Medir diuresis.· Medir gradiente entre la tª central y

periférica.· Extracción de analíticas (urea,elec-

trolítos, hematocrito), extremandolas medidas de asepsia en el manejode los catéteres.


· Administrar catecolaminas.

· Medir presión arterial.· Administrar antihipertensivos.· Administrar betabloqueantes.· Vigilar la aparición de arritmias.

Control /evolución· Mantener TA sup. a 100 mmhg.· Pvc 10-12 cm h20.· Diuresis 100 ml/h.· Buena turgencia cutánea.· Piel y mucosas húmedas.· Hematocrito del 30%.· Hemoglobina sup. a 10 g/l.

TA. no superior a 120/80 mmhg.· ECG ausencia de arritmias.



ArritmiasTH aparecen en la fase de reperfusión

Bradicardia

Arritmias supra y ventriculares


· Vigilar trazado del ECG.· Vigilar la correcta colocación de los

electrodos.· Asegurarse de que las alarmas están

conectadas.

· Medir PA y PVC.· Administrar Catecolaminas

· Realizar extracciones de sangrepara Ionograma .

· Realizar correcciones de las altera-ciones electrolíticas

· Realizar gasometrias, corregir alte-raciones de la misma.

· Administrar antiarrítmicos segúnordenes (Amiodarona, Lidocaina).

· Vigilar tª, si arritmias ventricula-res,vigilar alargamiento del interva-lo QT.

Control /evolución· Ausencia de Arritmias.· Frecuencia Cardiaca Igual o sup. a

100 ppm.· TAS.sup.100 mmHg.· PVC 10-12 cm H2O.· Diuresis 1ml/Kg/h· Correcto Equilibrio

Hidroelectrolítico.



Paro Cardiaco

En T. Cárdiaco a la salida de bomba


· Confirmar el cese de la actividadcardiaca (aparición de asístolia en elmonitor).

· Vía aérea· Comprobar visualmente la adecua-

da expansión del tórax.· Establecer la circulación· En la extracción hepática: técnica

de extracción rápida, heparinizandoy canulando la aorta infrarenal ydisección del órgano (esta técnicarequiere mayor cantidad de líquidode preservación por aorta).

· Realizar masaje cardíaco · Observar la onda de presión arterial

para valorar eficacia del masaje.· Administración de drogas:

1. Asistolia, fibrilación ventriculary disociación electromecánica)

a. Adrenalina (dosis: 0.5-1 mg/5min.

b. Cloruro cálcico 10-20 mg/kg.c. Noradrenalina 0.04 ngrkg/min.d. Dopamina 2- 20 ngr/kg/min.e. Dobutamina 2.5-10.0ngr/kg/min.2. Para tratar las arritmias y blo-

queo cardiaco.a. Lidocaina 1mg/Kgb. Bretilio.c. Procainamida.d. Aplicar cardioversión. e. - desfibrilación 200 Julios.

- desfibrilación Con 200-300 Julios

-desfibrilación Hasta 360 Julios.

f. Atropina 0.5-2 Mg.g. Digoxina 1mg dosis de ataque.h. Verapamil 0.075-0.150 Mg/Kg

Lento.i. Propanolol 0.1-0.5mg, si tolera 1

Mg C/2-5min.

· Administrar catecolaminas.· Balón de contrapulsación intraaorti-

co.· Asistencia ventricular.· Retrasplante urgente.

Control /evolución· Recuperación Ritmo Cardiaco.



Mantenimiento hidroelectrolíticoTHO. En fase anhepática del implanteHipopotasemia.

Hiperpotasemia.

Hiponatremia

Hipernatremia

Hipocalcemia

Mantenimiento de la temperatura:

Hipotermia: puede provocar:- Alteraciones de la f. renal- Coagulopatia.- Hiperglucemia y cetosis.- Hipernatremia e hiperpotasemia.- Arritmias (retraso en la conducción,inversión de la onda t, aparición de laonda j de Osborn entre 32-33ªc, fibrila-ción auricular y fibrilación ventricular).


· Realizar Controles Analíticos.

· Aporte adecuado De K· Administrar suplementos de K

en las soluciones de perfusión.· Administrar Gluconato Cálcico.· Administrar Bicarbonato.· Administrar Glucosa con insulina.· Aporte adecuado de Sodio.· Vigilar perdidas digestivas y rena-

les.· Vigilar Hipovolemia. · Medir PVC.· Administrar suero salino isotónico.· Vigilar Hipovolemia.· Vigilar Signos de diabetes insípida.· Administrar soluciones glucosadas.

· Tomar Tª central.· Utilizar mantas térmicas.· Utilizar calentadores de fluidos.

Control /evolución

· Valores de K.3.5-5 Meq/L.· Valores de Na 137-147 mg/dl.· Volemia Normal: PVC 10-12 cm H2O.

· Buena turgencia cutánea.· Mucosas hidratadas.· Ausencia de arritmias.· Diuresis 100 ml/h.

· Mantener Tª corporal por encima de35ªc.


Mantenimeinto ventilatorio.Hipoxia

Aparece en el T P en la fase de venti-lación unipulmonar

Infección


· Incrementar la FiO2 al 100%.· Mantener vía aérea permeable.· Mantener asepsia estricta en el

manejo de la vía aérea.· Ajustar los parámetros del respira-

dor según pauta médica.· Vigilar presiones del respirador.· Auscultar campos pulmonares.· Monitorizar saturación de O2.· Realizar gasometrías.· Manejo aséptico de la via arterial.· Realizar determinaciones de sangre

para hematocrito.· Realizar transfusiones de concentra-

do de hematies si precisa.

· Extremar las medidas de asepsia enla implantación y manejo deTET,catéteres y sondas.

· Realizar con técnica aséptica laaspiración de secreciones.

· Administrar antibiótico según orde-nes.

· Extremar las medidas de asépsiapara las extracciones de tejidos, enel donante:

· Mantener el quirófano límpio y conla mayor asepsia posible.

· Asepsia en la retirada de vías, TET,drenajes y herida quirurgica.Lavado del donante con Clorexidinay Bethadine.

Control /evolución· Ventilación mecánica volumencorriente 10-12 l/min.,la menor FO2posible, y el menor nivel peep posi-ble.***********· Mantener PO2 sup. a 100 mmhg.· Mantener PCO2 35-45 mmhg.· Ph 7.40.· Mantener spo2 mayor de 98%.· Mantener hgb mayor de 1º g/dl.

· Verificar ausencia de signos de infec-cion.

· Identificar signos de infección (Centro de transfusiones)




Isquemia


· En el transplate hepático: perfundira través de las cánulas con el líqui-do de Belser o Wisconsi a 4ºC, conuna presión hridrostática de 1-1'5m.Enfriamiento del órgano con hielopilé estéril

· En el Cardiopulmonar (En isque-mias cortas) Abboplejisol 1L.Añadiendo antes de enfriar a 4º C10cc de Bicarbonato, para aumentare pH de 3'8 a 7'8.(En isquemias largas): Celsior 1L.Solución Instituto Pasteur rica enK+

Control /evolución· No debe sobrepasar 6- 8 horas.



Riesgo de deterioro de la integridadcutanea r/cHumedad, factores mecánicos, presión,sujeción física, inmovilización física.Hipotermia y/ o hipertermia.Alteración del estado nutricional y/ometabólico.Alteración en el estado de los líquidos.

Ansiedad r/c Incertidumbre de la respuesta delimplante.Déficit de conocimientos.Entorno desconocido.


· Utilizar una herramienta de valora-ción del riesgo establecida.

· Registrar el estado de la piel duran-te el ingreso y a diario.

· Observar si hay fuentes de presióny fricción.

· Observar si hay excesiva sequedado humedad en la piel.

· Observar si hay zonas de enrojeci-miento.

· Utilizar una herramienta de riesgoestablecida.

· Registrar el estado de la piel.· Colocar rodillos de silicona para

evitar puntos de presión.· Utilizar protectores para los codos y

talones.

· Mostrar una actitud de aceptación, · Comunicar oralmente simpatía o

comprensión por la situación queesta pasando el paciente.

· Escuchar las preocupaciones delpaciente.


· Mantener contacto visual.· Mantener la calma de una manera

deliberada.· Instruir en técnicas de relajación

rápidas.· Administrar medicamentos ansioli-




Control /evolución· Integridad tisular piel membranas y

mucosas.· Grados de UPP.· Equilibrio hídrico.

· Utilizar las técnicas de relajaciónpara reducir la ansiedad.· Refiere disminución o ausencia deansiedad.


Identificación de respuestas desadaptativas

Temor r/cQuirófano.Procedimientos hospitalariosFalta de familiaridad con el medio


· Ayudar al paciente a comprender lanecesidad de los procedimientos yel porque de los mismos.

· Información sobre los pasos aseguir.

· Intentar desdramatizar las situacio-nes.

· Utilizar el humor si procede.· Utilizar también las técnicas que se

consideren adecuadas para la reduc-ción de ansiedad.

· Pase a quirófano rápido y en silen-cio.

Control /evolución· Busca información para reducir elmiedo.· Utiliza técnicas de relajación parareducir el miedo.· Mantiene la concentración.· Controla la respuesta del miedo.· Utiliza estrategias de superaciónefectivas.

TALLER 6CUIDADOS DEL PRETRASPLANTE

EXPERTOS: ROGELIA FERNÁNDEZ SÁNCHEZEnfermera. Profesora de la Escuela U. de Enfermería.Hospital La Fe (Valencia).NIEVES BERNÁ TORRESTrabajadora SocialHospital La Fe (Valencia).

MODERADORES: PEPA MARÍ POVEDASupervisora Unidad Medicina Digestiva 2º.AMPARO MOSCARDÓ ORTIZSupervisora Unidad Medicina Digestiva 1º.

317

TALLER 6. CUIDADOS PRE TRASPLANTE318

INTERVENCION DEL TRABAJADOR SOCIAL EN UN EQUIPO DE TRASPLANTE DE ÓRGANOS.ETAPA PRETRASPLANTENIEVES BERNÁ TORRES

IntroduccionConsiderando el trabajo social hospitalario, como «El quehacer profesíonal de complemento y apoyo de las

acciones medico-sanitarias a través de programas integrados».

La actuación del Trabajador Social (TS) estará enmarcada siempre dentro de Equipo de la Unidad deTrasplantes, como parte del trabajo interdisciplin de dicho Equipo realizando una intervención profesional másprotocolizada y coordinada que la exclusivamente a demanda de las problemáticas de los pacientes. Este tipo deatención permitirá proporcionar al paciente un tratamiento integral, en las diversas etapas que transcurre el pro-ceso del Trasplante de Organos:

· Etapa PretrasplanteEstudio–Diagnóstico para inclusión en Programa Trasplantes.Inclusión en Lista de Espera de Trasplante.

· Etapa Post-TrasplanteTrasplante de ÓrganosSeguimiento Trasplante

Actividad profesional del trabajador socialAntes de detallar de un modo resumido las actividades que se realizan con los pacientes en proceso de tras-

plante, es conveniente tener en cuenta algunos aspectos fundamentales:

· En los enfermos crónicos la intervención profesional debe dirigirse tanto al enfermo como a su familia.· El Trabajador Social como parte de Equipo de Trasplante ha de mantener una constante coordinación con

los miembros dicho Equipo.· La atención de los enfermos trasplantados requiere la aplicación de recursos socio sanitarios y, por

tanto,la coordinación con los servicios sociales comunitarios.· Partiendo de estos puntos básicos, la intervención del Trabajador Social tendrá planteamietos distintos

según la fase del Proceso en que se realice.

Etapa PretasplanteEn esta primera fase se plantea como objetivos principales:· Valoración de la situación socio familiar y actitud ante la enfermedad del paciente y familia.· Conocer las necesidades socio sanitarias que la enfermeda plantea.· Información al paciente familia de los recursos socio santarios existentes y movilización de los necesa-

rios en cada caso.· Coordinación con el Equipo de Trasplantes. Aportar valoración de la situación social del paciente y plan

de intervenció profesional en cada caso.

TALLER 6. CUIDADOS PRE TRASPLANTE 319

En esta etapa se distinguen dos fases:· Estudio diagnostico para inclusion en programa trasplante: durante esta etapa el paciente permanece

ingresado en Hospital.Se inicia el estudio de la situación social del paciente mediante diversas fuentes de información:

Servicio Médico que atiende al paciente.Paciente y familia.Centro Salud ZonaServicios Sociales ZonaAsociaciones afectados

- Recabar información sanitaria para poder conocer situación clínica del paciente.- Valoración de los factores sociales que inciden en 1 enfermedad o pueden verse afectados por la misma.

· Inclusión en lista de espera de trasplanteEl paciente es candidato al trasplante durante un periodo imprevisible, suelen tener limitaciones físicasque le pueden impedir realizar actividades de la vida diaria con normalidad, cansancia físico, por lo queprecisan la ayuda y el apoyo de otra persona que presta habitualmente familiar.El paciente y su familia pueden presentar otros proble afiadidos al de salud que hacen que les afecte ensu si ción social por causas diversas. Se aplicarán los recursos socio sanitarios disponibles en coordina-ción contí tanto con los Organismos Públicos como Privados que le atiendan:- Servicios Sociales del lugar de residencia Centro de Atención Primaria de Salud Hospital de referen-

cia, die- Prestaciones (dietas, viajes). Sanidad deli.divisas. Comunidades Autónomas.- Consejerías de Bienestar Social de las CC.AA. Dirección Provincial del IMSERSO.- Dirección Provincial del INSS.- Asociaciones de Afectados.- Voluntariado Social.

Coordinacion profesional de enfermeria y trabajador social en el proceso de trasplanteLos profesionales de Enfermería, principalmente durante el ingreso hospitalrio, están en continuo contacto

con el paciente y su familia, al ser un profesional cercano a éstos, puede colaborar en la detección de riesgossocial

Dada la importancia de la coordinación profesional entre Enfermería y el Trabajo Social en el Equipo de laUnidad de Trasplantes, se detallará graficamente en la figura de la siguiente página un Plan de Coordinaciónentre ambos profesionales en la valoración e intervención integral del paciente en el proceso de trasplante.


RESUMEN TALLER 6CUIDADOS DEL PRETRASPLANTE

IntroducciónLos distintos órganos del cuerpo realizan unas funciones que son básicas para la vida. Cuando por enferme-

dades ó accidentes dejan de tener esa capacidad, sobreviene en el organismo una serie de trastornos, que hacenprecisa la realización de un trasplante.

Los enfermeros/as deben conocer todo lo posible sobre los procedimientos y técnicas a seguir, con el fin deayudar al paciente, tanto física como emocionalmente, pues estas situaciones hacen que el paciente y sus fami-liares sufran a causa de la enfermedad en sí y de la tensión vivida bajo estas circunstancias. Además cada pacien-te reaccionará de una forma distinta y el enfermero/a, deberá poseer la habilidad suficiente para actuar en cadacaso y conseguir el máximo confort.

Al confeccionar los talleres, pensamos que tan importante era el trasplante como su preparación, ya que deello depende en gran medida el resultado de éste, por ello decidimos hacer este taller, que como su nombre indi-ca se ocupa de los cuidados que enfermería dedica a los pacientes desde su diagnostico hasta el trasplante.

En la actualidad son muchas las personas que esperan un órgano para se trasplantados, siendo para muchasde ellas vital.

Objetivos del taller· Identificación de las intervenciones de enfermería durante el período que abarca desde el diagnostico y

la indicación del trasplante, hasta que éste se realiza:· Identificando el déficit de autocuidados y como enfermería pude compensarlos.· Identificando los problemas del paciente y como enfermería actúa desde su papel autónomo.· Revisión de conocimientos de los participantes.· Unificación de criterios· Conseguir una base para realizar un mapa de cuidados.

Material y métodosEl taller estaba compuesto por treinta y cinco enfermeros/as, en su mayoría procedentes de centros hospitala-

rios de Valencia, aunque también acudieron de otros hospitales de Barcelona, Mallorca, Córdoba y Almería. Casitodos trabajaban en salas de hospitalización pero de distintas especialidades, aunque no todos trabajaban conpacientes pendientes de ser trasplantados.

Se utilizó la «Técnica del grupo nominal»" con el fin de facilitar y fomentar la participación por igual de todoslos asistentes.

Se usó un documento previamente elaborado que se repartió a cada uno de los asistentes. Este documentoconstaba de tres partes:

· Intervenciones de enfermería relacionadas con el tratamiento médico, su control y evolución.· Intervenciones de enfermería relacionadas con los problemas y complicaciones, su control y su evolu-

ción.· Intervenciones de enfermería relacionadas con las respuestas desadaptativas, su control y evolución.


Se formaron dos grupos, cada uno dirigido por una de las moderadoras del taller que previamente habían orga-nizado el mismo repartiendo el tiempo para que pudiera terminarse el trabajo, que hubieran descansos y queresultara ameno.

Se contó con la colaboración de tres expertos que hicieron una breve exposición de su trabajo con estospacientes.

Se revisó el documento, aportando cada uno de los asistentes su experiencia y conocimientos, dando lugar auna discusión muy constructiva.

Se unificaron criterios en cada grupo, que después, ambas moderadoras pusieron en común para actualizar eldocumento utilizado.

DiscusiónPodemos encontrarnos con dos tipos de pacientes:· Pacientes que se encuentran en una situación estable y permanecen en su domicilio, e incluso realizan

parte del protocolo a través de consultas externas.· Pacientes que debido a su estado de salud, requieren un ingreso hospitalario y numerosas intervenciones

médicas y de enfermería.En los primeros, enfermería hospitalaria tiene poca labor que realizar, puesto que el paciente no está ingresa-

do; en cambio en los segundos, sus intervenciones son muy numerosas.Dado que es una situación estresante la que viven tanto el paciente como la familia, el aspecto psicológico y

emocional es muy importante, y se debe ayudar en lo posible, informando y haciendo que el paciente se encuen-tre lo más seguro y cómodo posible.

ConclusionesFue muy enriquecedor, ameno y gratificante, pues gracias a la técnica empleada, todos participaron, pudieron

dar su opinión y aportar sus ideas, fruto de la experiencia que cada uno tenía de sus puestos de trabajo. Se identificaron gran cantidad de intervenciones de enfermería, aunque en general todos coincidieron en que

el documento elaborado era muy completo.El grupo manifestó preocupación por mejorar la calidad asistencial y se mostraron motivados por la forma-

ción continuada para mejorar en su trabajo.Coincidieron en que las intervenciones de enfermería relacionadas con las respuestas desadaptativas, son la

parte más importante para enfermería, ya que en ellas podemos ejercer nuestra profesión con más libertad, puesno son necesarias pautas médicas para actuar y por ello es más gratificante ver los resultados obtenidos tras nues-tra intervención en la evolución del paciente.

Se valoró mucho el trabajo en equipo. Se reconoció la importancia de crear un vínculo de empatía entre el enfermero/a y el paciente.Como conclusión final el grupo asumió que enfermería debe actuar:· Cooperando en la realización de las distintas exploraciones necesarias para realizar el protocolo especí-

fico de cada tipo de trasplante.· Realizando las órdenes médicas oportunas, para mantener un nivel biofisiológico adecuado del paciente

con el fin de que llegue a la realización del trasplante en las mejores condiciones posibles.· Actuando sobre el nivel psicológico, emocional, espiritual y social del paciente, para que afronte lo mejor

posible el trasplante y todo lo que ello conlleva.


PROPUESTA DE PLAN DE CUIDADOSAL PACIENTE EN EL PRETRASPLANTE



Tratamientomédico

Control de pruebas- TAC toracoabdominal- I.C. cardiología- E.C. G.- Eco cardio- RX torax- Eco dopple- RMN- Pruebas funcionales respiratorias- Gastroscópia s/p- I.C. máxilo s/p- I.C. psiquiatría s/p, ó psicólogo- I.C. nutrición s/p- I.C. fisoterapia- Fibroscopia T. pulmonar- I.C. hemostasia (si hay problemasde coagulación antes de exploracionesinvasivas)- Analíticas de sangre y orina.- I:C: Urología- Cateterismo s/p- Fondo de ojo- Fisioterápia- I:C:Ginecologia

Inclusión en lista de espera


· Vigilar realización de pruebas soli-citadas.

· Realizar extracción de sangre parahemostasia.

· Administración de hemoderivadossegún valores de hemostasia.

· Pesar y tallar· Toma de constantes.· Realizar entrevista de enfermería.· Medir perímetros abdominal y torá-

cico· Vacunación H. B. en trasplante

hepático· Consentimiento informado· Realización E:C:G:· Informar de la pauta a seguir en su

domicilio.· Informe y apoyo psicológico.

Control /evolución

· Registro de resultados de las explo-raciones

· Quik < 60 %. Plaquetas < 60.000· Seguimiento por parte de enferme-

ría según resultados de pruebas.· Control reaciones adsversas de las

mismas técnicas.

· Valoración de los títulos de H.Bs alos 30 días de la vacunación y el díadel trasplante

· El paciente puede permaneceringresado o irse de alta estandolocalizado.


Tratamientomédico

Balance hídrico

Mantenimiento hidroelectrolítico:Analítica en sangresegún protocolo: - Bioquímica- Hemograma- Proteinograma- Hemostasia- Feto- Autoanticuerpos- Anticuerpos irregulares- Grupo y HLA- Serología vírica

Analitica en orina:- Urea- Iones- Sedimento- Urocultibo y antibiogramam.- Aclaración de creatinina.Mantoux Glucemias y glucosurias.Pruebas de alergia s/p


· Medir diuresis horaria o diaria.· Medir perdidas por sonda nasogátri-

ca.· Medir perdidas por drenajes.· Reponer líquidos según pauta. · Mantener una técnica estéril en el

manejo de la sonda vesical .· Medir líquido ascítico tras paracen-

tésis· Medir ingesta.· Medir número y aspecto de deposi-

ciones.· Autofiltraciones (pesar antes y des-

pués)· Observación y registro de perdidas

insensibles.· Vigilancia de edemas.· Pesar.· P.V.C. en pacientes intensivados.· Control de temperatura.· Administrar tratamientos pautados.




· Medir diuresis, e ingesta.· Medir perdidas por sonda nasogás-

trica.· Administrar heparinas s/p.· Realizar glucemias digitales· Administrar insulina si precisa o

antidiabéticos orales.

Control /evolución

Registrar balance y vigilar que ladiuresis no descienda.

· Mantener niveles plasmáticos de:· Na* : 135-145 meq/l· K+: 3.5-5 meq/l.· Mg++: 1.8-2.2 meq/l.· Cca++: 8.5-10.5 mg/100ml.· p++:

· Mantener iones en orina· Na+: · Kk+:

· Verificar en el monitor ritmo sinusal,ausencia de arritmias.· Evaluar eficacia del tratamientoadministrado para corregir desviacionesglucemicas.· Valorar resultados y avisar si proce-de.


Tratamientomédico

Mantenimiento ventilatorio:

Fisioterapia respiratoria




rigurosa.· Facilitar la ventilación y prevenir la

broncoaspiración.· Vigilar ejecución de ejercicios de

fisioterápia, activa o pasiva si estaintubado..

· Monitorizar saturación de o2.· Extracción de gasometrias.· Determinaciones de hematocrito.· Corregir las desviaciones del ph.· Administrar concentrado de hema-

tíes.· Vigilar la correcta colocación de

gafas o mascarilla.· Vigilar síntomas de insuficiencia

respiratoria.· Administra medicación para corre-

gir el PH· Administra y vigilar la ejecución

correcta de los ejercicios respirato-rios y el uso de aerosoles ó inhala-dores.

· Colocación de colector o sondavesical si procede, vigilando su per-meabilidad.

· Medir diuresis e ingesta hídrica.· Vigilar coloración de la orina.· Vigilar TA.· Medir densidad de orina y otros

parámetros.· Obtención de muestras para realizar

determinaciones de osmolaridad ensangre y orina.

· Administración de tratamientosegún prescripción.

· Vigilancia de catéteres o fístulas dediálisis.

Control /evolución

· Valores de la gasometría:· Ph 7.40.· Po2 sup. a 100 mmhg con la menor

fio2 posible, y el menor nivel depeep posible.

· Pco2 35-45 mmhg (vol. tidal 10-12ml/kg).

· Spo2 mayor de 98%.· Hcto. sup. 30 %. · Realiza ejercicios respiratorios

correctamente.· Mejorar la capacidad respiratoria

del paciente· Enseñar el uso de medidores, inha-

ladores y aerosoles.

· Diuresis superior a 500 cc / día· Ausencia de síntomas de deshidra-

tación· Control balance hídrico.· Control restricción de líquidos s/p.· Control de la aparición y evolución

de edemas.


Tratamientomédico

Traslado a quirofano para implante

Alarma trasplante Paciente en su domicilio

Protocolos específicos de cadaimplante

Contactar con la asistente social


· Recibir al paciente a su ingreso ensala

· Mantener al paciente en ayunas· Inicio de protocolo específico para

traslado a quirófano y específico decada trasplante.

· Rasurar y lavado corporal, aseobucal.

· Preparar campo quirúrgico.· Fijar tubos y vías.· Retirar bolsas, medidores, colocar-

las vacías.· Administrar medicación según

pauta de protocolo específico delimplante y situación del paciente..

· Administrar pauta prescrita poranestesista si la hubiere.

· Extracción de analíticas para labo-ratorio y banco de sangre.

· Soporte psicológico a paciente yfamiliar

· Si se dializa, realizar diálisis antesde entrar a quirófano.

· Retira jollas, prótesis, esmalte deuñas etc.

Control /evolución

· Garantizar traslado seguro.*· Verificar el envío de las muestras de

sangre a los distintos laboratorios.



1. Mantenimiento hemodinámico

1.1.Hipotensión .

1.2. Hipertensión


· Administrar líquidos· Colocar una vía periférica.· Vigilar la aparición de mareos o

perdida de conciencia..· Vigilar equilibrio entre entradas y

salidas.· Medir tensión arterial periódica-

mente..· Medir diuresis.· Vigilar signos clínicos que indi-

quen deshidratación (medida delpliegue cutáneo, sequedad de piel ymucosas.

· Extracción de analíticas (urea,elec-trolítos,hematocrito),extremando lasmedidas de asepsia en el manejo delos catéteres.


· Posición correctora si la tolera.· Vigilar FAV por hipotensión severa.· Realizar ECG

· Medir presión arterial.· Administrar antihipertensivos.· Administrar betabloqueantes.· Vigilar la aparición de arritmias.· Dieta hiposódica.

Control /evolución

· Mantener sup. a 100mmhg.· Diuresis 100 ml/h.· Buena turgencia cutánea.· Piel y mucosas húmedas.· Hematocrito del 30%.· Hemoglobina sup. a 10 g/l.

Tas. no superior a 120/80 mmhg.· ECG ausencia de arritmias.



1.3. Arritmias

1.3.1. Bradicardia

Encefalopatía

Ascítis


· Realizar y vigilar trazado del Ecg.· Vigilar la correcta colocación de los

electrodos.· Medir frecuencia cardíaca y colocar

ví s/p.

· Medir PA y frecuencia cardíaca.· Vigilar monitores y correcta coloca-

ción· Valorar si el paciente está asintomá-

tico o no.· Administrar tratamiento según órde-

nes médicas.· Reposo en cama si precisa.

· Vigilancia de la respiración.· Prevención de broncoaspiración.· Administración de lactulosa por vía

oral o rectal.· Dieta hipoprotéica (40,60 gr. proteí-

nas/día)· Vigilar y mantener la seguridad del

paciente (barandillas, sujeción, etc.)· Vigilar nivel de conciencia.· Vigilar la toma correcta de la medi-

cación · Vigilar si lleva sondas o vías su

correcta colocación.

· Reposo relativo· Control de peso· Control de diuresis e ingesta.· Control de posibles edemas.· Paracentesis evacuadora o diagnós-

tica.· Restricción hídrica.· Administración de diuréticos y/o

seroalbúminas según órdenes médi-cas.

· Medir perímetro abdominal.

Control /evolución

· Ausencia de Arritmias.· Frecuencia Cardiaca Igual O Sup. A

100 Lat./Min.· Tas Sup.100 Mmhg.

· Ausencia de signos y síntomas:- Trastornos de la personalidad- Transtornos del sueño- Disminución de la capacidad inte-

lectual- Desorientación temporo-espacial- Flapping- Grado IV coma profundo

· Evitar lesiones al paciente y al per-sonal.

· Conseguir el bienestar psíquico delpaciente.

· Disminución de peso· Disminución de perímetro abdomi-

nal· Verificar aumento de diuresis· Disminución de edemas



Mantenimeinto ventilatorio.Hipoxia

Infección


· Mantener vía aérea permeable.· Mantener asepsia estricta en el

manejo de la vía aérea.· Monitorizar saturación de o2, y oxi-

geno-terapia s/p· Realizar gasometrías.· Manejo aséptico de la via arterial· Manejo aéptico de vias centrales..· Realizar determinaciones de sangre

para hematocrito, y dejar vía perifé-rica..

· Realizar transfusiones de concentra-do de hematies si precisa.

· Realizar fisioterapia respiratoria.· Administrar aerosoles, inhaladores.· Vigilar la aparición de cianosis.

· Extremar las medidas de asepsia enel manejo de catéteres , sondas,gafas de O2.

· Realizar con técnica aséptica laaspiración de secreciones.

· Tomar tª.· Administrar antibiótico según orde-

nes.· Administración de antitérmico si es

necesario y ó medios físicos..· Cura de catéteres, vías, puntos de

punción, cambio de apósitos y siste-mas según protocolo.

· Realizar urocultivos.· Ralizar cultivos de exudados.· Realizar cultivos de punta de cate-

ter.

Control /evolución

· Función ventilatoria restablecida.

· Afebríl.· Verificar ausencia de infecciones.



Patrones sexuales infectivos r/cDéficit de conocimientos o habilidadessobre respuestas alternativas a transicio-nes relacionadas con la salud, enferme-dad o tratamiento medico.


· Establecer una relación terapéuticabasada en la confianza y respeto




· Discutir el nivel de conocimientosdel paciente acerca de la sexualidaden general






· Incluir al esposo o compañero en elasesoramiento si es posible

Control /evolución

· Adaptación psicosocial al cambio· Bienestar · Control de la ansiedad· Ejecución del rol· Aceptación de cambio· Imagen corporal· Autoestima



Conflicto de decisiones r/cValores o creencias poco claras.Percepción de amenaza a los valorespersonalesFalta de experiencia en la toma dedecisionesFalta de información relevanteSistema de soporte deficitarioFuentes de información múltiples odivergentes


· Determinar si hay diferencias entreel punto de vista familiar y el cuida-dor y/o coordinador

· Proporcionar información solicitadapor el familiar del donante y elreceptor

· Proporcionar información al recep-tor

· Facilitar la toma de decisiones encolaboración

· Determinar si hay diferencias entreel punto de vista del paciente y loscuidadores sobre la condición delpaciente

· Informar al paciente sobre puntosde vista alternativos y las solucio-nes

· Ayudar al paciente a identificar ven-tajas y desventajas de cada alterna-tiva

· Respetar el derecho a recibir infor-mación paro con ayuda delPsicólogo si lo precisa..

· Ayudar al paciente a que puedaexplicar la decisión a otras personasimportantes para él.

Control /evolución

· Elaboración de la información· Toma de decisiones· Conocimiento del proceso enferme-dad/intervención· Orientación sobre la salud· Superación del problema· Soporte social


Deficit de autocuidado alimentación r/cDebilidadCansancioAnsiedad severaDeterioro neuromuscular DolorMalestarBarreras ambientales Disminución o falta de motivaciónDeterioro músculo esquelético

Deficit de autocuidado baño/higiener/cDisminución o falta de motivaciónDebilidad o cansancioDolorBarreras ambientalesDeterioro músculo esqueléticoDeterioro neuromuscularFalta de intimidad.Falta de habito por problema educacio-nal.


· Crear un ambiente agradable, cuñas,equipos de aspiración fuera de lavista si es posible

· Proporcionar alivio adecuado deldolor antes de las comidas si proce-de

· Arreglar la comida en la bandeja siprocede

· Cortar la carne o pelar la fruta· Abrir los alimentos empaquetados· Colocar al paciente en una posición

cómoda· Proteger el pecho con una sabaneta

si procede· Proporcionar dispositivos de adap-

tación para facilitar que se alimentepor si mismo.

· Dar el tiempo suficiente según lasnecesidades del paciente.

· Variar todo lo posible el menú parahacerlo más agradable.

· Educar al paciente en una dietaequilibrada.

· Colocar toallas, jabón desodorante,equipo de afeitado y demás acceso-rios a pie de cama

· Facilitar que el paciente se cepillelos dientes

· Comprobar la limpieza de las uñas· Facilitar el mantenimiento de las

rutinas de higiene a la hora de irse ala cama

· Fomentar la participación de padresy familiares en las rutinas de aseo yhigiene

· Proporcionar ayuda hasta que elpaciente sea totalmente capaz deasumir sus Autocuidados

· Proporcionar intimidad.· Instalaciones adecuadas.· Fomentar el hábito sanos y corregir

hábitos inadecuados.

Control /evolución

· Autogestion de los cuidados· Cuidados personales: comer· Estado de deglución· Estado nutricional: ingestión alimen-taria y de líquidos· Movimiento articular activo· Control del dolor· Control de la ansiedad

· Autogestion de los cuidados· Cuidados personales baño· Cuidados personales higiene· Conservación de la energía· Estado neurológico· Función muscular· Nivel movilidad· Nivel de comodidad· Nivel del dolor· Resistencia




Desempeño inefectivo del rol r/c· Sistema de apoyo inadecuado· Alteración de la imagen corporal.· Baja autoestima· Dolor. · Fatiga· Déficit cognitivos.· Depresión.· Percepción de mala salud.

Cese del trabajo.· Socialización. Problemas sociales.· Socialización inadecuada· Socialización inadecuada por poca

o nula asistencia escolar



· Ayudarle a identificar los cambiosde roles específicos necesarios debi-dos a la enfermedad y/o trasplante

· Animar al paciente a ser realista ensu cambio de rol

· Facilitar la discusión sobre la adap-tación de los roles de la familia,para compensar los cambios de roldel enfermo

· Ayudar al paciente a identificarestrategias positivas en los cambiosde papeles


· Proporcionar oportunidades, deconvivencia, entre los pacientespara ayudar a clarificar los papeles

· Proporcionar oportunidades de con-vivencia con el mismo objetivo sison niños

Control /evolución

· Capacidad de comunicación entrelos miembros de la familia y elenfermo

· Capacidad de comunicación entre elenfermo y el cuidador

· Ejecución adecuada del rol· Habilidades de interacción social· Implicación social· Funcionamiento de la familia· Ambiente familiar· Relación entre cuidadores , familia

y paciente· Soledad· Soporte



Deprivación de sueño r/cAsinconcronia circadiana mantenidaEntorno desconocidoRuido ambiental o producido por elotro paciente. Ruido oxigenoLuz Malestar físico prolongado.

Temor r/cHospitalizaciónProcedimientos hospitalariosFalta de familiaridad con el medioRespuesta condicionada a experienciasprevias.Temor a la nueva situación.Temor a no despertar de la anestesia


· Ayudar al paciente a orientarse tem-poro-espacialmente.

· Facilitar el mantenimiento de lasrutinas habituales del paciente a lahora de irse a la cama.

· Orientarle en la participación enactividades que causen fatiga con-trolada, para facilitar el sueño..

· Ajustar el ambiente (luz, ruido tem-peratura colchón ,cama protectoresacústicos y oculares, conversacio-nes).

· Ajustar el programa (en la medidade lo posible) de administración demedicamentos y técnicas para apo-yar el ciclo de sueño/ vigilia delpaciente

· Disponer /llevar a cabo medidasagradables: masajes, colocación ycontacto afectuoso.

· Instruir en técnicas de relajaciónrápidas

· Favorecer siestecillas durante el día.si se indica para cumplir con lasnecesidades de sueño

· Procurar, si está indicado, alimentoso bebidas que favorezcan el sueño.

· Ayudar al paciente a comprender lanecesidad de los procedimientos yel porque de los mismos

· Información sobre los pasos aseguir.

· Intentar desdramatizar las situacio-nes

· Utilizar el humor si procede· Utilizar también las técnicas que se

consideren adecuadas para la reduc-ción de ansiedad

Control /evolución

· Horas de sueño· Calidad del sueño· Sueño ininterrumpido· Sensación de bienestar después del

sueño

· Busca información para reducir elmiedo

· Utiliza técnicas de relajación parareducir el miedo

· Mantiene la concentración· Controla la respuesta del miedo· Utiliza estrategias de superación

efectivas



Desequilibrio nutricional por defector/cAversión a comerIncapacidad para digerir o absorber losnutrientes, debido a aspectos biológicoso psicológicosFalta de interés por los alimentosDiarrea, estreñimiento.Dolor abdominalHospitalización prolongada


· Averiguar alergias alimenticias.· Determinar las preferencias de

comidas del paciente· Determinar en colaboración con la

dietista numero de calorías y tipo denutrientes

· Fomentar la ingesta de calorías ade-cuadas al tipo corporal

· Ofrecer tentempiés ( bebidas yfruta fresca) cuando sea preciso, osuplementos dietéticos.

· Asegurarse de que la dieta es ricaen fibras .

· Ajustar dieta al estilo de vida delpaciente

· Enseñar al paciente a llevar un dia-rio de comidas.

· Proporcionar información acercanecesidades nutricionales

· Ofrecer hierbas y especies comoalternativa a la sal.

· Favorecer la ingesta diaria de ali-mentos ricos en hierro y vit.C.

· Observar nauseas y vómitos· Controlar el consumo diario de

calorías· Proporcionar cuidados bucales des-

pués de las comidas· Recompensar por la ganancia de

peso. · Crear un ambiente relajado· Asesorar sobre alimentos hipercalo-

ricos

Control /evolución

· Control del peso· Conoce dieta· Eliminación intestinal adecuada· Función sensitiva gusto y olfato· Resistencia· Estado nutricional masa corporal

338




· Determinar la motivación al cambiodel paciente

· Ayudar al paciente a identificar sufortaleza y reforzarla

· Fomentar la sustitución de hábitosinadecuados

· Reforzar las decisiones constructi-vas

· Mantener una postura de apoyo yreconocimiento por los esfuerzosrealizados

· Ayudar al paciente a identificar loséxitos

· Identificar la conducta que ha decambiarse

· Identificar el problema del pacienteen términos de conducta

· Utilizar periodos de tiempo especí-ficos, para la consecución de losobjetivos pactados con el paciente

· Facilitar la implicación familiar enel proceso de modificación si proce-de

· Desarrollar un programa de cambiode conducta por escrito

· Informar al paciente de los procedi-mientos que se van a relizar.

Control /evolución

· Conducta de cumplimiento· Conducta terapéutica: enfermedad· Conocimiento régimen terapéutico· Conocimiento proceso de la enfer-

medad· Control percibido sobre la salud· Creencias sobre la salud: recursos

percibidos



Ansiedad r/cDeprivación hábitos tóxicosIncertidumbre de la respuesta delimplanteDéficit de conocimientosEntorno desconocido.


· Mostrar una actitud de aceptación· Comunicar oralmente simpatía o

comprensión por la situación queestá pasando el paciente

· Escuchar las preocupaciones delpaciente


· Mantener contacto visual· Mantener la calma de una manera

deliberada· Instruir en técnicas de relajación

rápidas· Administrar medicamentos ansiolí-




· Informar sin crear falsas esperan-zas.

Control /evolución

· Utiliza las técnicas de relajaciónpara reducir la ansiedad

· Refiere disminución de la frecuen-cia en los episodios de ansiedad

· Ausencia y menor frecuencia demanifestaciones físicas de ansiedad

· Menor interrupción del sueño



Riesgo de deterioro de la integridadcutanea r/cHumedad, factores mecánicos, presión,sujeción física, inmovilización físicaHipotermia y/ o hipertermiaAlteración del estado nutricional y/ometabólicoAlteración en el estado de los líquidos


· Observar si hay fuentes de presióny fricción

· Observar si hay excesiva sequedado humedad en la piel

· Observar si hay zonas de enrojeci-miento

· Manejo de presiones· Utilizar una herramienta de riesgo

establecida· Registrar el estado de la piel duran-

te el ingreso y diariamente· Mantener la ropa de la cama seca y

limpia. Colocar almohadas para evi-tar puntos de presión

· Cambios posturales cada 1/ 2 horas· Utilizar camas y colchones especia-

les· Evitar el agua caliente· Utilizar un jabón suave.· Controlar la nutrición parenteral· Utilizar protectores para los codos y

talones· Instruir al familiar en el cuidados

acerca de los signos de perdida dela integridad de la piel si procede

· Evitar dar masaje en la zonas enro-jecidas.

· Hidratar la piel.

Control /evolución

· Integridad tisular piel membranas ymucosas

· Grados de UPP· Equilibrio hídrico· Equilibrio nutricional



Sufrimiento espiritual r/cSeparación de los vínculos culturales oreligiososPuesta a prueba del sistema de creen-cias y valores (debido a un sufrimientointenso)Alteraciones del comportamiento delhumor manifestado por cólera, llanto,retraimiento preocupación, ansiedad,hostilidad o apatíaCólera hacia Dios Humor negro (inapropiado en unasituación grave)

Riesgo de sufrimiento espiritual r/cBaja autoestimaAnsiedad agotadoraEstrés físicoPerdidas situacionalesEnfermedad físicaPerdida de un ser querido


· Estar abierto a las expresiones delpaciente de soledad o impotencia

· Alentar la asistencia a servicios reli-giosos si lo desean

· Proporcionar apoyo para hacerlo· Remitir al asesor espiritual si proce-

de· Fomentar el uso de recursos espiri-

tuales si se desea· Estar dispuesta a escucharlos senti-

mientos religiosos del paciente· Asegurar al paciente que estamos

disponibles para apoyarle en losmomentos de sufrimiento

· Ayudar al paciente a liberar la ira deforma adecuada

Control /evolución

· Bienestar espiritual· Esperanza· Muerte digna· Adaptación psicosocial: cambio de

vida· Calidad de vida· Control de la ansiedad· Deseo de vivir· Resolución de la aflicción



Trastornos de la imagen corporal r/cEfectos de la cirugíaTratamiento de la enfermedad


· Determinar expectativas corporalesdel paciente en función de estadiosde desarrollo

· Preparar al paciente para los cam-bios

· Determinar si el disgusto por laimagen corporal afecta a su interac-ción social

· Ayudar al paciente a discutir loscambios

· Ayudar al paciente el alcance de loscambios

· Ayudar al paciente a separar elaspecto físico de los sentimientosde valía personal

· Señalar la importancia de la cultura,religión, raza, genero y edad delpaciente en la imagen corporal

· Observar la frecuencia de las fasesde autocrítica

· Observar si el paciente puede mirarla parte que ha sufrido el cambio

· Instruir a los niños acerca de lasfunciones de las diversas partes delcuerpo

· Identificar las estrategias de adapta-ción utilizadas por los padres, enrespuesta a los cambios del aspectode su hijo

· Enseñar a los padres a identificarsentimientos previos a la interven-ción o tratamiento

· Enseñar a los padres la importanciade sus respuestas a los cambios cor-porales del niño

Control /evolución

· Aceptación del estado de salud· Implicación social· Resolución de la aflicción· Adaptación psicosocial, cambio de

vida· Autoestima

TALLER 7CUIDADOS POST-TRASPLATE INMEDIATO. PREVENCIÓN DE RIESGOS

EXPERTOS: ESPERANZA FERRER FERRANDIZProfesora de Enfermería Fundamentalde la Escuela U. de Enfermería. Hospital La Fe (Valencia).ANTONIO CASAVELLA CAMCAFisoterapeuta. Profesor Asociado delDepartamento de Fisoterápia.Universitat de Valencia.SUSANA PADÍN LÓPEZEnfermera del Servicio de Cirugía Digestiva.Hospital Regiana Carlos Haya. Málaga.

MODERADORES: CASIMIRO GARCÍA MORENOSupervisor de la Unidad de Nefrología y Trasplante Renal. Hospital La Fe (Valencia).MARISA CLARÍ ROIGSupervisora de la Unidad de ReanimaciónHospital La Fe (Valencia).

343

FISIOTERAPIA DEL TRASPLANTE

JOSÉ ANTONIO CASABELLA CAMCA.

En el trasplante, la Fisioterapia es una técnica o tratamiento mas a tener presente en este tipo de pacientes.En el estudio previo a un trasplante se comprueba que el enfermo presenta un estado precario debido, entre

otras causas, a la medicación, etiología y evolución de la enfermedad, desnutrición, etc, ello hace necesario quese establezca un programa de RHB previo a la intervención y atendiendo al estado del paciente, tipo de trasplan-te, edad, tabaquismo, etc, con el objetivo de mejorar la mecánica respiratoria, evitar problemas vasculares ymejorar la función músculo articular.

Más aquí no termina la labor del Fisioterapeuta sino que continúa después de la intervención, al día siguien-te, cuando aún esta "intubado", procurando evitar rigideces, acortamientos, tromboflebitis, edemas y, sobre todo,problemas respiratorios, preparando al enfermo para la "extubación". Una vez ésta se ha producido, intensifica-mos los ejercicios respiratorios activos (tos, diafragmáticos, ejercicios de bases, T.E.F., etc) y continuamos conlos ejercicios de movilización general.

Cuando el paciente pasa a sala continuamos con los ejercicios de potenciación de los músculos respiratoriose insistimos en mejorar la expansión de la caja torácica y mecanismos de la tos.

Posteriormente se comienza con la sedestación, bipedestación progresiva, ejercicios de equilibrio y deambu-lación, potenciación de extremidades y en esta etapa tratamos de integrar, paulatinamente, en el esquema de larehabilitación a la familia con su presencia y colaboración, mientras procuramos ir independizando al pacienteenseñándole "autocuidados": le trasladamos poco a poco la responsabilidad del tratamiento; le mostramos comomoverse en la cama, fijar heridas, levantarse, etc.

Trascurridos unos días, que varían según el tipo de trasplante, comenzamos a deambular por fuera de la habi-tación para que pierda el miedo al contacto con los demás y mejore su autoestima; le enseñamos normas higié-nicas de comportamiento médico social en su actual estatus.

Cuando el enfermo es dado de alta hospitalaria le establecemos unas pautas domiciliarias de ejercicios tantomúsculo articulares como respiratorios y le citamos a revisiones periódicas para comprobar su evolución psico-física.

TALLER 7. CUIDADOS POST-TRASPLANTE INMEDIATO. PREVENCIÓN DE RIESGOS344

RESUMEN TALLER 7CUIDADOS POST-TRASPLATE INMEDIATO. PREVENCIÓN DE RIESGOSModeradores: CASIMIRO GARCÍA MORENO

Supervisor de la Unidad de Nefrología y Trasplante Renal. Hospital La Fe.ValenciaMARISA CLARI ROIGSupervisora de la Unidad de ReanimaciónHospital La Fe.Valencia.

«La esperanza es un préstamo hecho a la felicidad». Rivarol

IntroducciónEn esta fase del trasplante el rol de enfermería está dirigido a mantener la continuidad de los Cuidados esta-

blecidos desde el origen del proceso. Dentro del amplio proceso por el que atraviesan los pacientes trasplanta-dos, nos encontramos ante una de las etapas mas criticas, en ella convergen: la inestabilidad, la total dependen-cia y vulnerabilidad con el temor y la incertidumbre que genera la propia supervivencia, unido al esfuerzo queen un momento dado se exigirá del propio paciente. Las Intervenciones de Enfermería por tanto, estén centradasen ofrecer medidas de soporte vital, observación, valoración, desarrollo de actividades, administración de trata-miento, prevención de riesgos. Conducir el proceso integro por caminos de normalidad. Siempre tendremos encuenta, que los profesionales de enfermería deben identificar, para cada paciente, los resultados que pueden espe-rarse y conseguirse en función de los cuidados proporcionados.

Ante esta visión de abordaje integral del proceso de trasplante inmediato, el objetivo principal va a ser pro-porcionar unos Cuidados de calidad con las máximas cotas de eficacia y efectividad para que la estrategia tera-péutica llegue a buen fin. Obviamente, la situación clínica por la que puede atravesar el paciente es compleja ylos cuidados ofertados no están exentos de dificultad, pero aún así, no debemos olvidar que el centro de nuestrasactuaciones va a ser el paciente y la familia.

Evidentemente, con unos determinados instrumentos en la práctica enfermera: Método (PAE), conocimientosy habilidades, actitudes de empatía, apoyo psico-emocional y educación sanitaria permanente podemos ofrecerun servicio enfermero profesional al paciente y familia.

Con estos planteamientos conceptuales pensamos que era importante el abordaje de los problemas, tanto, delproceso médico diagnosticado al cliente, de las complicaciones potenciales como de las respuestas desadaptati-vas del paciente, área propia de enfermería. Se pensó que la forma más productiva para trabajar en estos temasera un taller de trabajo, donde a través de una introducción previa experta acerca del tema, trabajo en grupo ydebate interno se alcanzarían unos buenos resultados consensuados. Al mismo tiempo, se consideró apropiadoutilizar la Técnica de Grupo Nominal como metodología de funcionamiento interno del taller por ser un instru-mento de participación activa para la resolución de problemas.

Objetivos del tallerSe concretaron los siguientes objetivos en el taller:· Identificar problemas del paciente en el trasplante inmediato.· Diferenciar las respuestas desadaptativas del paciente.· Revaluar las actividades y resultados esperados en cada área estructurada (Diagnóstico Médico,

Complicaciones y respuestas del paciente). · Alcanzar conclusiones para proceder a plasmar un mapa de cuidados en la fase del trasplante inmediato.

TALLER 7. CUIDADOS POST-TRASPLANTE INMEDIATO. PREVENCIÓN DE RIESGOS 345

Material y métodos · El número de participantes en el taller fue de 31. Se configuraron 4cuatro grupos: tres de ocho personas

y uno de siete. · La duración del taller fue de 4 horas. · El taller se inició con la intervención de profesionales expertos en el tema a tratar en el taller: Esperanza

Ferrer, Profesora de la E.U. de Enfermería del Hospital La Fe, «Metodología de los Cuidados»; AntonioCasabella, Fisioterapeuta del Hospital La Fe, «Fisioterapia en el Trasplante» y Susana Padín, Enfermeradel Hospital Carlos Haya de Málaga, «Inmunosupresión en el Trasplante», con el ánimo de que transmi-tieran información, aclararán dudas y centrarán el taller.

· Se utilizó una documentación, elaborada previamente, que contenía los pilares básicos a debate que ibana ser abordados durante el taller de trabajo. Resaltar, como hemos comentado al principio, que estaestructura de intercambio de experiencias y trabajo conjunto, el taller de trabajo, proporcionó una herra-mienta novedosa de abordar los problemas del proceso de trasplantes.

· El taller se realizó a través de la Técnica de Grupo Nominal. Está técnica daba la oportunidad de centrar-se en la tarea a analizar, facilitaba la creatividad y hacía participar a todos los integrantes del taller.

· Se abordaba en cuatro fases: generación de ideas, ronda de respuestas, aclaración de ideas y discusióndel voto.

Discusión Mediante la participación de los integrantes del taller se abordaron los diferentes problemas detectados y las

actividades enfermeras relacionadas con los mismos, en aras de ir configurando el mapa de Cuidados definitivo. El documento elaborado previamente contenía las directrices a debatir, a saber: 1. Actividades de prevención, ejecución y evolución esperada, relacionadas con el tratamiento médico. 2. Actividades de prevención, ejecución y evolución esperada, relacionadas con las complicaciones clínicas.3. Actividades de prevención, ejecución y evolución esperada, relacionadas con las respuestas desadaptativas

del paciente. Es evidente, que en la fase de Trasplante Inmediato es potencialmente probable que aparezcan complicacio-

nes que pueden amenazar el ciclo vital del paciente, y al mismo tiempo, provocar unas respuestas determinadasdel paciente y familia como consecuencia del proceso de adaptación progresivo, necesario para alcanzar la máxi-ma autonomía y estabilidad clínica y emocional.

Observándose los resultados obtenidos tras el análisis de los diferentes bloques del documento, se puede afir-mar que hubo bastante consenso y aceptación en relación con el contenido del mismo.

Debido a la diversidad de profesionales y de disciplinas que participaban en el taller se pudieron valorar dife-rentes puntos de vista y aportar experiencias con respecto a los puntos tratados.

Se valoró como positivo la dinámica de trabajo del taller, con predisposición de todos los participantes en eltaller a cooperar para revisar y analizar el documento previamente elaborado. Hubo algunas discrepancias con eltiempo empleado en el taller ya que consideraban que no se disponía de tiempo material suficiente para abordartodos los puntos presentados.

Conclusiones El grupo consideró que las intervenciones enfermeras/os son relevantes en un periodo del proceso donde la

situación clínica del paciente va a variar constantemente. La detección de las complicaciones, comunicación yabordaje precoz de los signos y síntomas presentados y la coordinación constante entre los miembros del equi-po asistencial puede producir resultados óptimos en el paciente trasplantado.

Valorar, detectar, intervenir y evaluar las respuestas desadaptativas del paciente como rol autónomo del pro-fesional de enfermería puede proporcionar buenos niveles de confort y bienestar al paciente y familia.

Los pacientes y familia en esta fase del trasplante necesitan el apoyo constante del personal de enfermería


para encauzar con esperanza y entereza el esfuerzo que les va a suponer todo el proceso de trasplante. El intentar elaborar en el taller un mapa de Cuidados que sirva de guía para la progresiva estandarización de

la práctica clínica es consecuencia de pensar que las intervenciones enfermeras tienen que estar planificadas, eje-cutadas y evaluadas con método y proyectando una visión integral de los Cuidados donde el cliente y familia sonel centro de nuestras intervenciones como profesionales de la salud.

Por último, plasmaremos el mapa de Cuidados definitivo tras la revisión en el taller, pensando que puede serun buen punto de partida para que en eventos posteriores se continúe revisando y analizando nuestro quehacerdiario como intervinientes decisivos en el Equipo de Salud que trata los procesos de Trasplante.

Bibliografia

MCCLOSKEY, J., Y CLBS: Proyecto de Intervenciones IOWA. Clasificación de Intervenciones de Enfermería(CIE) (Nursing Interventions Classification (NIC). Revisión Consejo General de Enfermería Ed Sintesis1999;

GIRONES, P.: P.A.E en el cuidado del paciente Oncológico Taller «Cuidados Críticos». II Congreso Nacionalde Enfermería Oncológica. Conselleria de Sanitat i Consum. Valencia 1989.

IYER, P.W, Y CLBS. Proceso y Diagnóstico de enfermería. 3ª Edición. Ed. Mcgraw-Hill Interamericana. 1995.


PROPUESTA DE PLAN DE CUIDADOSAL PACIENTE EN EL POST TRASPLANTE INMEDIATO



BLOQUE 1Tratamiento médico

· Actividades de prevención/ejecución

· Control/evolución

1 Mantenimiento hemodinamico

2 Control de constantes

3 Mantenimiento ventilatorio

4 Vigilancia drenajes

5 Balance hídrico

6 Mantenimiento hidroelectrolitico

7 Control función renal

8 Mantenimiento de la temperatura

BLOQUE 2Identificación de problemas y complicaciones



1 Hipotension,Hipertension, Hemorragia

2 Arritmias,

3 Paro cardiaco

4 Insuficiencia respiratoria, hipoxia

5 Hipohiperpotasemia, hipohipernatremi

6 Disfunción renal, hemofiltracion

7 Rechazo (disfunción de órgano)

8 Hipotermia, hipertermia

9 Deterioro de la integridad cutánea

BLOQUE 3Identificación de respuestas desadaptativas



1 Ansiedad, Agresividad.

2 Temor

3 Déficit autocuidado alimentario

4 Desequilibrio nutricional

5 Alteración del sueño

6 Deterioro de la integridad cutánea

7 Desempeño inefectivo del rol

8 Trastorno de la imagen corporal

9 Sufrimiento espiritual

Puntos de estudio

DESARROLLO DEL TALLER

TA

LL

ER

7. CU

IDA

DO

SPO

ST-TR

ASPL

AN

TE

INM

ED

IATO. PRE

VE

NC

IÓN

DE

RIE

SGO

S350

Tratamiento médico

MANTENIMIENTO HEMODINAMICO

ECG CONTINUO

BLOQUE 1Actividades de prevención / ejecución

* CONEXIÓN RESPIRADOR

* CONECTAR ELECTRODOS

* FIJAR LIMITE ALARMAS, VERIFICAR SU ACTIVACION

* CONECTAR PRESIÓN ARTERIAL

* CONECTAR PRESIÓN VENOSA

* CONECTAR PRESIÓN PULMONAR

* CONECTAR PINZA SATURACION OXIGENO

* ADMINISTRAR TRATAMIENTO

* INTEGRAR LA MONITORIZACION CON LA OBSERVACIÓN

Y LA ATENCION AL PACIENTE

* VIGILAR TRAZADO ECG

* IDENTIFICAR Y COMUNICAR ALTERACIONES DEL RITMO

* VIGILAR CURVAS DE PRESIONES

* IDENTIFICAR Y COMUNICAR ALTERACIONES CURVA

DE PRESIONES

* ADMINISTRAR TRATAMIENTO SEGÚN

ANOMALIAS DETECTADAS

* REGISTRAR LA INFORMACION Y LOS DATOS OBTENIDOS

Control /evolución

* GASOMETRIA PH 7.40-PO2 100- PCO235/45- SAT + 98%

* VERIFICAR TIPO DE RITMO

* VERIFICAR FRCUENCIA CARDIACA ENTRE 80 /100 PM

* VERIFICAR PA <> 120 / 70

* VERIFICAR PV < > 8 / 10

* VERIFICAR SAT O2 < > 98

* EVALUAR LA EFICACIA DEL TRATAMIENTO

ADMINISTRADO PARA LA CORRECCION DE ARRITMIAS,

VERIFICANDO LA RESTAURACION DEL RITMO.

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S351

Tratamiento médico

MANTENIMIENTO DE LA TEMPERATURA


* TOMAR TEMPERATURA CORPORAL.

* UTILIZAR MANTAS Y ROPA APROPIADA.

* UTILIZAR CALENTADORES DE AIRE HOMOLOGADOS.

* UTILIZAR CALENTADORES ESPECIFICOS

PARA PERFUSIONES

* AUMENTAR LA T° DE LOS GASES INSPIRADOS.

* CONTROLAR LA TEMPERATURA AMBIENTE.

* APLICAR MEDIOS FISICOS.

* ADMINISTRAR TRATAMIENTO ANTITERMICO.

Control /evolución

* MANTENER T° SUPERIOR A 35 °c.

* MANTENER T ° INFERIOR A 38° C.

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S352 Tratamiento médico

MANTENIMIENTO VENTILATORIO.

VENTILACION MECANICA

FISIOTERAPIA RESPIRATORIA


* MANTENER VIA AEREA PERMEABLE.

* AJUSTAR Y REGISTRAR LOS PARAMETROS

DEL RESPIRADOR SEGÚN

* PAUTA MEDICA:

IMV

Fio2

FR

VT

Peep

Ps

* VIGILAR LAS PRESIONES DEL RESPIRADOR

* ASPIRACION DE SECRECIONES CON MEDIDAS

DE ASEPSIA RIGUROSAS.

* AUSCULTAR CAMPOS PULMONARES.

* ESTRACCION DE GASOMETRIAS

* ESTRACCION DE HEMATOCRITO

* ADMINISTRAR TRATAMIENTO PARA CORREGIR

DESVIACIONES ph

* VIGILAR FRECUENCIA EJERCICIOS RESPIRATORIOS

* FORZAR INSPIRACIÓN-EXPIRACION

* UTILIZACION INCENTIVADOR PULMONAR

Control /evolución

* VERIFICAR VALORES GASOMETRIA:

Ph 7.40

* Po2 <> 100

* Pc02 35 - 45

Sat 02 > 98 %

Hto > 30 %

* Fc <> 80 - 100

* VERIFICAR TOS PRODUCTIVA Y EFICAZ

* CONSTATAR LIMPIEZA CAMPOS PULMONARES

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S353

Tratamiento médico

VIGILANCIA DRENAJES


* CONECTAR DRENAJES A SU ASPIRACION

CORRESPONDIENTE:

* PLEURAL - 20 /40

* PERICARDICO - 5 / 10

* KEHR A BOLSA

* JACKSON A BOLSA

* TEJADILLO A BOLSA

* MANTENER UNA TECNICA ESTERIL EN LA

MANIPULACION Y CURA DE LOS MISMOS

* VIGILAR, MEDIR Y REGISTRAR CANTIDAD.

* VIGILAR Y REGISTRAR ASPECTO.

* MANTENER CAIDA LIBRE DE LOS DISTINTOS DRENAJES

* ORDEÑAR LOS TUBOS

* CONTROLAR FIJACION CORRECTA

* DETECTAR Y REGISTRAR FUGAS.

* CAMBIAR APOSITOS C / 24 h

* VIGILAR SIGNOS DE INFECCION

Control /evolución

* VERIFICAR PERMEABILIDAD

* VERIFICAR AUSENCIA DE FUGAS

* VERIFICAR INSERCCION CORRECTA

* VERIFICAR FIJACION CORRECTA

* VERIFICAR AUSENCIA DE ACODAMIENTOS

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BALANCE HIDRICO


* MEDIR Y REGISTRAR DIURESIS HORARIA

* MEDIR Y REGISTRAR PVC.

* MEDIR Y REGISTRAR PA.

* MEDIR Y REGISTRAR PERDIDAS POR SNG.

* MEDIR Y REGISTRAR PERDIDAS DRENAJE PLEURAL,

* MEDIR Y REGISTRAR PERDIDAS DRENAJE PERICARDICO.

* MEDIR Y REGISTRAR PERDIDAS KEHR.

* MEDIR Y REGISTRAR PERDIDAS DE JACKSON.

* MEDIR Y REGISTRAR PERDIDAS DE TEJADILLO.

* REPONER LIQUIDOS SEGÚN PAUTA.

* ADMINISTRAR DROGAS VASOACTIVAS.

* VIGILAR Y REGISTRAR CURVA DE PRESIONES.

* MANTENER UNA TECNICA ESTERIL EN EL

MANEJO DE SONDAS Y DRENAJES.

* ADMINISTRAR TRATAMIENTO DIURETICO.

* CUANTIFICAR VOMITOS

* CUANTIFICAR HECES, DIARREA

* CUANTIFICAR SUDORACION PROFUSA.

* CUANTIFICAR PERDIDAS INSENSIBLES ( 300, 300, 400) 24h.

* REALIZAR BALANCE MAÑANA, TARDE Y NOCHE.

Control /evolución

* VERIFICAR DIURESIS SUPERIOR A 1 cc /kg/h.

* VERIFICAR PVC ENTRE 8 - 10

* VERIFICAR TA SUPERIOR A 100 mmhg.

* VERIFICAR BALANCE HIDRICO PREESTABLECIDO.

* VERIFICAR BALANCE HEMATICO PREESTABLECIDO

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S355

Tratamiento médico

MANTENIMIENTOHIDROELECTROLITICO:

ANALITICA EN SANGRE:

IONOGRAMA

GLUCEMIA

UREA

CREATININA

CALCEMIA

HEMATOCRITO

F LEUCOCITARIA

COAGULACION

AMILASAS

E CARDIACAS

ANALITICA EN ORINA::

UREA

IONES

SEDIMENTO


* OBTENER MUESTRAS DE SANGRE.

* ADMINISTRAR LAS SOLUCIONES IV PRESCRITAS.

* ADMINISTRAR LAS CORRECIONES PRESCRITAS.

* VIGILAR ALTERACIONES DEL RITMO EN ECG

* MEDIR PVC

* MEDIR DIURESIS

* CUANTIFICAR PERDIDAS POR SNG

* CUANTIFICAR PERDIDAS POR DRENAJES

* CUANTIFICAR VOMITOS

* CUANTIFICAR SUDORACION PROFUSA.

* CUANTIFICAR HECES, DIARREAS.

Control /evolución

* MANTENER NIVELES PLASMATICOS EN RANGO

ACEPTABLE.

* NA <> 135 / 145 meq / l.

* K + <> 3.5 / 5 meq / l.

* Mg <> ++ 1.8 / 2.2 meq / l.

* Cca <> ++ 8.5 / 10.5 mg / 100 ml.

p ++

* MANTENER IONES EN ORINA:

* NA +

* KK +

* VERIFICAR EN EL MONITOR AUSENCIA

DE EXTRASISTOLES

* PVC <> 8 / 10 cm h20

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CONTROL FUNCION RENAL

HEMOFILTRACION CONTINUA.


* MEDIR DIURESIS.

* VIGILAR TA.

* VIGILAR PVC.

* REALIZAR GLUCEMIAS DIGITALES Y GLUCOSURIAS,

ADMINISTRACION DE INSULINA SI PRECISA.

* EXTRACCION DE SANGRE PARA ANALITICA

* RECOGER ORINA PARA ANALITICA

* REPONER FLUIDOS E IONES SEGÚN PERDIDAS.

* ADMINISTRAR TRATAMIENTO DOPAMINERGICO

* VIGILAR FLUJO PREESTABLECIDO

* CONTROLAR RECAMBIOS.

* VIGILAR REFLUJOS

* MANTENER TECNICA ESTERIL EN EL MANEJO

DE LOS CATÉTERES

* TRANSMITIR ALARMAS DE FORMA INMEDIATA

Y URGENTE.

Control /evolución

* DIURESIS HORARIA +/- 100 ml / h

* TAS > DE 100 mm hg.

* PVC <> 8 / 10 mmhg.

* GLUCEMIA <> 60 / 120 g / dl.

* OSMOLARIDA URINARIA > 300

* OSMOLARIDAD PLASMATICA < 300.

* DENSIDAD URINARIA > 1005 IONES EN ORINA.

* NA + 50 / 130 meq / l.

* VERIFICAR LA EFICACIA Y/O TOLERANCIA

AL TRATAMIENTO

* AUSENCIA DE FUGAS, REFLUJOS, ALARMAS

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S357

Tratamiento médico

CONTROL DE CONSTANTES

PA CRUENTA PVC, PAP


* CALIBRAR TRANSDUCTORES Y VERIFICAR ACTIVACION

DE ALARMAS

* VERIFICAR QUE TODAS LAS CONEXIONES

SE ENCUENTRAN FIJADAS.

* ASEGURARSE QUE LAS LLAVES DE TRIPLE

PASO SE ENCUENTRAN EN

LA POSICION CORRECTA Y PROTEGIDAS

* TOMAR Y REGISTRAR PA

* TOMAR Y REGISTRAR PVC

* TOMAR Y REGISTRAR FC

* TOMAR Y REGISTRAR FR

* TOMAR Y REGISTRAR T

* TOMAR Y REGISTRAR SAT O2

* MANTENER UNA PRESIÓN DE MANGUITO

INCHABLE <>200-300 mm hg

* ADMINISTRAR TRATAMIENTO SOLUCIONES EXPANSORAS

* ADMINISTRAR TRATAMIENTO VASOACTIVO,

CATECOLAMINAS.

* MANTENER UNA TECNICA ESTERIL ESTRICTA

EN EL MANEJO DE LOS VIAS

* CAMBIAR APOSITOS c/ 24h.

* VIGILAR SIGNOS DE INFECCION

Control /evolución

* MANTENER PRESIÓN ARTERIAL SISTOLICA IGUAL

O SUPERIOR A 100 mm hg.

* MANTENER PVC ENTRE 8 - 10 cm H20

* VERIFICAR QUE LA ENTRADA DE LOS CATÉTERES SE

ENCUENTRA LIMPIA, SIN SIGNOS DE INFECCION

* VERIFICAR QE LA POSICION Y FIJACION DE LOS

CATERES ES CORECTA

* VERIFICAR LA EFICACIA O NO DEL TRATAMIENTO.

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S358


1. MANTENIMIENTO HEMODINAMICO

1.1 HIPOTENSION

1.2 HIPERTENSION

1.3 HEMORRAGIA


* MEDIR PRESIÓN ARTERIAL

* MEDIR PVC.

* MEDIR DIURESIS.

* VIGILAR EQUILIBRIO ENTRE ENTRADAS SALIDAS.

* ADMINISTRAR LIQUIDOS.

* VIGILAR SIGNOS CLINICOS QUE INDIQUEN

DESHIDRATACION

* (MEDIDA DE PLIEGE CUTANEO, SEQUEDAD

DE PIEL Y MUCOSAS)

* EXTRACCION DE ANALITICA, EXTRAMANDO

MEDIDAS DE ASEPSIA EN LA MANIPULACION

DE LOS CATÉTERES.

* ADMINISTRAR TRATAMIENTO VASOACTIVO,

CATECOLAMINAS.


* MEDIR PVC.

* CONTROLAR BALANCE

* ADMINISTRAR TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO

* ADMINISTRAR ANALGESIA SI PROCEDE.


* MEDIR PVC.

* ASEGURAR PERMEABILIDADDE DRENAJES.

ORDEÑAR TUBOS.

* ESTRACION DE ANALITICA. Hto - COAGULACION

* ADMINISTRAR PERDIDAS HEMATICAS SEGÚN PAUTA

* ADMINISTRAR PLASMA FRESCO.

* ADMINISTRAR TRATAMIENTO

* PREVEER RESERVA DE SANGRE

Control /evolución

* MANTENER PRESIÓN ARTERIAL SUP A 100 mmhg.

* PVC ENTRE 8 / 10 cm h20

* DIURESIS +- 100 ml / h.

* PIEL Y MUCOSAS HUMEDAS

* HEMATOCRITO DEL 30%

* HEMOGLOBINA SUP. A 10 g / l.

* EVALUAR EFICACIA TRATAMIENTO CATECOLAMINAS.

* EVALUAR BALANCE PREFIJADO.

* MANTENER PRESIÓN ARTERIASL > 150 mmhg.

* ECG AUSENCIA DE ARRITMIAS

* HEMATOCRITO DEL 30%


* EQUILIBRAR PERDIDAS HEMATICAS Y ENTRADAS

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S359


2. ARRITMIAS

2.1 VENTRICULARES

TAQUICARDIA VENTRICULAR

FIBRILACION VENTRICULAR

EXTRASISTOLES VENTRICULARES

2.2 SUPRAVENTRICULARES

FIBRILACION AURICULAR

TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR

2.3 BRADICARDIA



* VIGILAR CORRECTA COLOCACION ELECTRODOS.

* VERIFICAR CONEXIÓN DE ALARMAS

* PRACTICAR ECG.

* DESFIBRILADOR LOCALIZADO Y PREPARADO

* ADMINISTRAR TRATAMIENTO MEDICO. LIDOCAINA

* ADMINISTRA TRATAMIENTO MEDICO ESMOLOL.

* MATERIAL DE INTUBACION LOCALIZADO Y PREPARADO

* ESTRACCION DE SANGRE PARA IONES

* ESTRACCION DE SANGRE PARA GASOMETRIA

* ADMINISTRAR PERFUSION DE K, SI PROCEDE.




* PRACTICA ECG

* DESFIBRILADOR LOCALIZADO Y PREPARADO



* ADMINISTRAR TRATAMIENTO MEDICO ANTIARRITMICO

* AMIODARONA.




* PRACTICA ECG



* LOCALIZAR MARCAPASOS EXTERNO SI PROCEDE

ADMINISTRAR TRATAMIENTO MEDICO

* ATROPINA

* ALEUDRINA

Control /evolución

* AUSENCIA DE ARRITMIAS

* FRECUENCIA CARDIACA +- 100 P / M

* CORRECTO EQUILIBRIO HIDROELECTROLITICO

* CORRECTO EQUILIBRIO HIDROELECTROLITICO

* VERIFICAR VALORES GASOMETRIA:

Ph 7.40

Po2 <> 100

Pc02 35 - 45

Sat 02 > 98 %

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S360 Identificación de problemas y complicaciones

3. PARO CARDIACO


* CONFIRMAR EL CESE DE LA ACTIVIDAD CARDIACA

(APARICION DE ASISTOLIA EN EL MONITOR)

* VIA AEREA

* VENTILACION MANUAL CON 02 AL 100%

1 RESPIRACION CADA 5 COMPRESIONES.

COMPROBAR VISUALMENTE LA ADECUADA

EXPANSIÓN DEL TORAX

* ESTABLECER CIRCULACIÓN

* REALIZAR COMPRESIONES A TORAX CERRADO SOBRE EL

TERCIO INFERIOR DEL ESTERNON, A RAZON DE 60/min.

* PALPAR PULSOS PEDIOS Y OBSERVAR LA ONDA DE

PRESION ARTERIAL PARA VALORAR EFICACIA DEL MASAJE.

* ADMINISTRACION DE DROGAS.

1. ASISTOLIA,, FIBRILACION VENTRICULAR Y

DISOCIACION ELECTRO- MECANICA)

A) ADRENALINA (DOSIS: 0,5-1-mg/5 min.)

B) CLORURO CALCICO 10-20 mg/Kg

C) NORADRENALINA 0,04 ngrk/min

D) DOPAMINA 2-20 ngrk/min

E) DOBUTAMINA 2.5-10.0 ngrk/min

2. PARA TRATAR LAS ARRITMIAS Y BLOQUEO CARDIACO:

A) LIDOCAINA 1mg/kg

B) BRETILIO.

C) PROCAINAMIDA

D) CARDIOVERSION: APLICAR GOLPE RAPIDO

EN LA PORCION

1/2 DEL ESTERNON

E) - DESFIBRILACION 200 JULIOS

- DESFIBRILACION 200-300 JULIOS

- DESFIBRILACION 360 JULIOS

F) ATROPINA 0.5-2 Mg

G) DIGOXINA 1mg DOSIS DE ATAQUE

H) VERAPAMIL 0.O75-150 mg/kg LENTO

I ) PROPANOLOL 0.1-0.5 mg, SI TOLERA 1 mg C/2-5 min.

Control /evolución

* RECUPERACION RITMO CARDIACO

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S361


4. MANTENIMIENTO VENTILATORIO

4.1 INSUFICIENCIA RESPIRATORIA.

4.2 HIPOXIA


* MANTENER VIA AEREA PERMEABLE* TOMAR Y REGISTRAR FR.* VIGILAR TAQUIGNEA* VIGILAR POLICNEA* VIGILAR Y REGISTRAR Sat o2* ASPIRAR SECRECIONES, SIEMPRE QUE LA CAUSA DE LA

I.R. SEA EL ACUMULO DE SECRECIONES, OBSERVANDO ESTRICTAMENTE LAS MEDIDAS DE ASEPSIA, PREVENTILACION Y RAPIDEZ .EXTRAER ANALITICA PARA GASES.

* VIGILAR PRACTICA DE EJERCICIOS RESPIRATORIOS* VIGILAR DRENAJES POSTURALES* PREVEER MATERIAL DE INTUBACION PREPARADO

Y LOCALIZADO.* MANTENER ASEPSIA ESTRICTA EN EL MANEJO DE LA VIA

AEREA* AJUSTAR LOS PARAMETROS DEL RESPIRADOR

SEGÚN PAUTA MEDICA* VIGILAR PRESIONES DEL RESPIRADOR* AUSCULTAR CAMPOS PULMONARES* MONITORIZAR SATURACION DE 02* REALIZAR GASOMETRIAS* MANEJO ASEPTICO DE LA VIA ARTERIAL* REALIZAR DETERMINACIONES DE SANGRE PARA

HEMATOCRITO* REALIZAR TRANSFUSIONES DE CONCENTRADO

DE HEMATIES SI PRECISA.

Control /evolución

* VENTILACION MECANICA. VOLUMEN CORRIENTE

10-12 l/m LA MENOR fio 2 POSIBLE, Y EL MENOR

NIVEL PEEP POSIBLE

* MANTENER Po2 SUP. A 100mmhg

* MANTENER pco2 35-45 mmhg

* Ph 7.40

* MANTENER spo2 MAYOR DE 98%

* MANTENER hgb MAYOR DE 1º g/dl.

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5. MANTENIMIENTO HIDROELECTROLITICO

5.1 HIPOPOTASEMIA.

5.2 HIPERPOTASEMIA

5.3 HIPONATREMIA.

5.4 HIPERNATREMIA.


* REALIZAR CONTROLES ANALITICOS* APORTE ADECUADO DE K* ADMINISTRAR SUPLEMENTOS DE K EN LAS SOLUCIONES

DE PERFUSION

* ADMINISTRAR GLUCONATO CALCICO* ADMINISTRAR BICARBONATO* ADMINISTRAR GLUCOSA CON INSULINA

* APORTE ADECUADO DE SODIO* VIGILAR PERDIDAS DIGESTIVAS Y RENALES* VIGILAR HIPOVOLEMIA* MEDIR PVC* ADMINISTRAR SUERO SALINO ISOTONICO

* VIGILAR HIPOVOLEMIA* VIGILAR SIGNOS DE DIABETES INSIPIDA* ADMINISTRAR SOLUCIONES GLUCOSADAS

Control /evolución

* VALORES DE K 3.5-5 Meq/L

* VALORES DE Na 137-147 mg/dl

* VOLEMIA NORMAL: PVC 10-12 cm H2O

* BUENA TURGENCIA CUTANEA

* MUCOSAS HIDRATADAS

* AUSENCIA DE ARRITMIAS

* DIURESIS 100 ml/h

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S363


6. DISFUNCION RENAL

6.1 HEMOFILTRACION CONTINUA.


* MEDIR DIURESIS.* VIGILAR TA.* VIGILAR PVC.* REALIZAR GLUCEMIAS DIGITALES Y GLUCOSURIAS,

ADMINISTRACION DE INSULINA SI PRECISA.* EXTRACCION DE SANGRE PARA ANALITICA* RECOGER ORINA PARA ANALITICA* REPONER FLUIDOS E IONES SEGÚN PERDIDAS.* ADMINISTRAR TRATAMIENTO DOPAMINERGICO* CONTROLAR FLUJO HORARIO.* CONTROLAR RECAMBIOS.* VIGILAR REFLUJOS * MANTENER TECNICA ESTERIL EN EL MANEJO DE

LOS CATÉTERES* CURAR PUNTO DE INSECCION CATÉTER C /24h.

Control /evolución

* DIURESIS HORARIA +/- 100 ml / h

* TAS > DE 100 mm hg.

* PVC <> 8 / 10 mmhg.

* GLUCEMIA <> 60 / 120 g / dl.

* OSMOLARIDA URINARIA > 300

OSMOLARIDAD PLASMATICA < 300.

DENSIDAD URINARIA > 1005 IONES EN ORINA.

NA + 50 / 130 meq / l.

* VERIFICAR LA EFICACIA Y/O TOLERANCIA AL

TRATAMIENTO AUSENCIA DE FUGAS, REFLUJOS,

ALARMAS

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7. RECHAZO

(DISFUNCION DEL ORGANO )


* MEDIR PRESIÓN ARTERIAL* MEDIR PVC.* MEDIR FC.* MEDIR T°* MEDIR FR* MEDIR DIURESIS.* ESTRACION DE ANALITICA. Hto - COAGULACION* ESTRACCION DE ANALITICA. ENZIMAS,

COAGULACION. Hto. * VIGILAR CANTIDAD BILIS ESCRETADA* VIGILAR ASPECTO DE BILIS ESCRETADA.* VIGILAR TRAZADO ECG* IDENTIFICAR Y COMUNICAR ALTERACIONES DEL RITMO* EXTRAER NIVELES DE INMUNOSUPRESION.* ADMINISTRAR TRATAMIENTO INMUNOSUPRESOR

PAUTADO* ADMINISTRAR CHOQUE DE TRATAMIENTO

INMUNOSUPRESOR* EXTRAER GASES

Control /evolución

* MANTENER PRESIÓN ARTERIAL SUP A 100 mmhg.

* PVC ENTRE 8 / 10 cm h20

* DIURESIS +- 100 ml / h.


* ECG AUSENCIA DE ARRITMIAS

* MANTENER Po2 SUP. A 100mmhg

* MANTENER pco2 35-45 mmhg

* Ph 7.40

* MANTENER spo2 MAYOR DE 98%

* T° > 37

* NIVELES AL INGRESO 300 - 350

* NIVELES A MEDIO PLAZO < 300

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S365


8 MANTENIMIENTO DE TEMPERATURA

HIPERTEMA

HIPOTERMIA


* TOMAR TEMPERATURA CORPORAL.* UTILIZAR MANTAS Y ROPA APROPIADA.* UTILIZAR CALENTADORES DE AIRE HOMOLOGADOS.* UTILIZAR CALENTADORES ESPECIFICOS

PARA PERFUSIONES* AUMENTAR LA T° DE LOS GASES INSPIRADOS.* CONTROLAR LA TEMPERATURA AMBIENTE.* APLICAR MEDIOS FISICOS.* ADMINISTRAR TRATAMIENTO ANTITERMICO

Control /evolución

* MANTENER T° SUPERIOR A 35 °c.

* MANTENER T° INFERIOR A 38° C.

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9. DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTANEA


* VALORAR NIVEL DE RIESGO DEL PACIENTE * HIGIENE, HIDRATACION.* PROPORCIONAR COLCHON ANTIPRESION* COLOCAR PROTECTORES.* COLOCAR RODILLOS, ALMOHADILLAS.* COLOCAR APOSITOS HIDROCOLOIDES SEGÚN

PROTOCOLO* VIGILANCIA OCULAR DE APOSITOS DIARIA.* REALIZAR CAMBIOS POSTURALES C / 2 h.* SEDESTACION DEL PACIENTE* MOVILIZACION DE MIENBROS* MANTENER LA ROPA DE LA CAMA SECA Y LIMPIA.* REGISTRAR CUIDADOS ADMINISTRADOS.* REGISTRAR ASPECTO EVOLUTIVO DE LA DERMIS

EN LAS ZONAS DE MAYOR RIESGO.* CURA, TRATAMIENTO DE LAS UPP DESDE EL

MOMENTO DE SU APARICION, SEGÚN PROTOCOLO.* VIGILAR NUTRICION* EXTRAER ANALITICA, PROTEINAS

Control /evolución

* VERIFICAR INTENGRIDAD DE LA PIEL.

* VERIFICAR FECHA DE INICIO DE UPP.

* VERIFICAR NUMERO DE ULCERAS.

* VERIFICAR GRADO DE UPP.

* VERIFICAR FASE (NECROSIS ,ESFACELO, EPITELIZACION).

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S367


ANSIEDAD R/c

* DEPRIVACION DE HABITOS TOXICOS.

* INCERTIDUMBRE ANTE LA RESPUESTA DEL

IMPLANTE.

* DEFICIT DE INFORMACION.

* ENTORNO DESCONOCIDO

AGRESIVIDAD R/c

DEPRIVACION HABITOS TOXICOS


* DIALOGAR CON EL PACIENTE, QUE NOS CONOZCA PORNUESTRO NOMBRE.

* ESCUCHAR LAS PREOCUPACIONES QUE MANIFIESTA.* MANTENER CONTACTO VISUAL.* MANTENER LA CALMA.* FACILITAR INFORMACION ADECUADA A SU NIVEL

DE COMPRENSIÓN* IDENTIFICAR LOS FACTORES AMBIENTALES

QUE CONTRBUYEN O DESENCADENAN LA CONDUCTAANSIOSA Y ACTUAR SOBRE ELLOS.

* MOSTRAR ACTITUD COMPRENSIVA CON EL PACIENTE Y LA SITUACION POR LA QUE ATRAVIESA.

* INSTRUIRLE EN TÉCNICAS DE RELAJACION. (Q/P)* ADMINISTRAR TRATAMIENTO ANSIOLITICO SI PROCEDE.* UTILIZAR ATACHES PARA PREVENIR AUTOLESIONES

Control /evolución

* AUSENCIA DE MANIFESTACIONES FÍSICAS DE ANSIEDAD.

* MENOR INTENSIDAD DE LAS MANIFESTACIONES

DE ANSIEDAD

* MENOR FRECUENCIA DE LOS EPISODIOS ANSIOSOS

* SUEÑO EFECTIVO.

* MENOR INTERRUPCION DEL SUEÑO

* ACTITUD POSITIVA.

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S368 Identificación de respuestas desadaptativas

TEMOR R/c

HOSPITALIZACION

PROCEDIMIENTOS HOSPITALARIOS

ENTORNO DESCONOCIDO


* DIALOGAR CON EL PACIENTE, QUE NOS CONOZCA PORNUESTRONOMBRE

* INFORMAR AL PACIENTE DE LAS TÉCNICAS DESCONOCIDAS PARA EL Y DE LA FORMA EN QUE PUEDECOOPERAR.

* AYUDARLE A COMPRENDER LA NECESIDAD DE LOS PROCEDIMIENTOS Y EL PORQUE DE LOS MISMOS

* INTENTAR DESDRAMATIZAR LAS SITUACIONES* ESCUCHAR SUS TEMORES E INTENTAR ACLARLOS DE LA

MANERA MAS SENCILLA* UTILIZAR TÉCNICAS ADECUADAS PARA REDUCIR

LA ANSIEDAD.

Control /evolución

* VERIFICAR ACTITUD POSITIVA

* TRATO CON EL PERSONAAL Y EL MEDIO ADECUADO.

* HABLA DE SUS TEMORES COHERENTEMENTE.

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S369


DEFICIT DE AUTOCUIDADO:ALIMENTACION R/c

DEBILIDAD

CANSANCIO

DOLOR

MALESTAR

RECHAZO A LA COMIDA HOSPITALARIA

DIFICULTAD EN LA DEGLUCION

DETERIORO NEUROMUSCULAR

DISMINUCION O FALTA DE MOTIVACION


* CREAR UN AMBIENTE AGRADABLE, SIN CUÑAS O EQUIPOS DE ASPIRACION A LA VISTA.

* PROPORCIONAR ALIVIO ADECUADO DEL DOLOR ANTES DE LAS COMIDAS SI PROCEDE

* COLOCAR AL PACIENTE EN POSICION COMODAY APROPIADA.

* PROPORCIONARLE UTENSILIOS Y/o MATERIALNECESARIO.

* ABRIR LOS ALIMENTOS EMPAQUETADOS* ARREGLAR LA COMIDA EN LA BANDEJA SI PROCEDE* CORTAR LA CARNE O PELAR LA FRUTA

Control /evolución

* MUESTRA SATISFACCION / APROBACION

* ES AUTOSUFICIENTE

* VERIFICAMOS INGESTION ALIMENTARIA Y DE LIQUIDOS

ACEPTABLE

* ESTADO DE DEGLUCION NORMALIZADA

* MOVIMIENTO ARTICULAR ACTIVO

* CONTROL DEL DOLOR

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DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL POR

DEFECTO r/c

AVERSION A COMER

INCAPACIDAD PARA DIGERIR NUTRITIENTES

INCAPACIDAD PARA ABSORVER "

FALTA DE INTERES POR LOS ALIMENTOS

DIERREA

DOLOR ABDOMINAL

RECHAZO A LA COMIDA DEL HOSPITAL


* AVERIGUAR ALERGIAS* DETERMINAR LAS PREFERENCIAS DE COMIDAS DEL

PACIENTE* DETERMINAR EN COLABORACION CON LA DIETISTA

NUMERO DE CALORIAS Y TIPO DE NUTRIENTES ADECUADOS.

* OFRECER TENTEMPIES (BEBIDAS, FRUTA) SI PROCEDE.* ASEGURARSE DE QUE LA DIETA ES RICA EN FIBRAS PARA

EVITAR EL ESTREÑIMIENTO* FAVORECER LA INGESTA DIARIA DE ALIMENTOS RICOS

EN HIERRO Y VIT. C* OBSERVAR NAUSEAS Y VOMITOS* PROPORCIONARLE CUIDADOS BUCALES ANTES

Y DESPUES DE LAS COMIDAS* CREAR UN AMBIENTE RELAJADO* ADMINISTRAR ANTIEMETICOS SI PROCEDE

Control /evolución

* CONTROL DEL PESO

* CONOCE LA DIETA

* ELIMINACION INTESTINAL ADECUADA

* FUNCION SENSITIVA, GUSTO Y OLFATO

* RESISTENCIA

* ESTADO NUTRICIONAL MASA CORPORAL

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DEPRIVACION DE SUEÑO r/c

ASINCRONIA CIRCADIANA MANTENIDA

ENTORNO DESCONOCIDO

RUIDO AMBIENTAL (ALARMAS,APARATAJE VARIO)

RUIDO OXIGENO

LUZ AMBIENTAL , CONTROL.

ADMINISTRACION DE TRATAMIENTO.

SITUACIONES DE EMERGENCIA CONTIGUAS.


* AYUDAR AL PACIENTE A ORIENTARSE TEMPOR - ESPACIALMENTE.

* CAMBIAR ROPA DE CAMA Y PROCURAR AMBIENTE AGRADABLE.

* ATENDER AL DOLOR SI LO MANIFIESTA Y PROCEDE.* AJUSTAR EL AMBIENTE ( LUZ, RUIDO, CONVERSACIONES)

LO MAXIMO POSIBLE.* AJUSTAR LA ADMINISTRACION DE TRATAMIENTO,

EVITANDO LA DISPERSION* AJUSTAR LA TOMA DE CONSTANTES PARA INTERRUMPIR

EL SUEÑO LAS MENOS VECES POSIBLE.* SINCRONIZAR EL CAMBIO DE BOLSAS / DRENAJES A LAS

MEDIDAS ANTERIORES.* PROCURAR SI ESTA INDICADO ALIMENTOS

O BEBIDAS QUE FAVOREZ CAN EL SUEÑO* RESPETAR SIESTAS DIURNAS SI ESTAN INDICADAS.* INSTRUIR EN TÉCNICAS DE RELAJACION * ADMINISTRAR TRATAMIENTO INDUCTOR SI PROCEDE.

Control /evolución

* HORAS DE SUEÑO

* CALIDAD DEL SUEÑO

* SUEÑO INTERRUMPIDO

* SENSACION DE BIENESTAR DESPUES DEL SUEÑO

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RIESGO DE DETERIORO DE LA

INTEGRIDAD CUTANEA R/c.

HUMEDAD, FACTORES MACANICOS,

PRESIÓN, INMOVILIZACION FISICA.

HIPOTERMIA Y/O HIPERTERMIA

ALTERACION DEL ESTADO NUTRICIONAL Y/O

METABOLICO

ALTERACION EN EL ESTADO DE LOS LIQUIDOS


* UTILIZAR UNA HERRAMIENTA DE VALORACION DEL RIESGO ESTABLECIDA SEGÚN PROTOCOLO.

* REGISTRAR EL ESTADO DE LA PIEL AL INGRESO (DENTRO DE LAS 24h ) OBSERVAR Y REGISTRAR EVOLUCION DIARIA. SEGÚN PROTOCOLO.

* MANTENER LA ROPA DE LA CAMA SECA Y LIMPIA* UTILIZAR CAMAS Y COLCHON ANTIPRESION.* UTILIZAR APOSITOS HIDROCOLOIDES SEGÚN

PROTOCOLO* COLOCAR ALMOHADAS PARA EVITAR PUNTOS

DE PRESION* CAMBIOS POSTURALES C / 2 h.* UTILIZAR JABON NEUTRO.* CONTROLAR LA NUTRICION PARENTERAL* UTILIZAR PROTECTORES PARA LOS CODOS Y TALONES

Control /evolución

* INTEGRIDAD TISULAR PIEL, MEMBRANAS Y

MUCOSAS

* GRADOS DE UPP

* EQUILIBRIO HIDRICO

* EQUILIBRIO NUTRICIONAL

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S373


DESEMPEÑO INEFECTIVO DEL ROL R/c

SISTEMA DE APOYO INADECUADO.

ALTERACION DE LA IMAGEN CORPORAL.

BAJA AUTOESTIMA.

DOLOR.

FATIGA.

DEFICIT COGNITIVOS.

DEPRESION


* AYUDAR AL PACIENTE A IDENTIFICAR PERIODOS DE TRANSICION DE PAPELES A LO LARGO DE LA VIDA.

* AYUDARLE A IDENTIFICAR LOS CAMBIOS DE LOS ROLES ESPECIFICOS DEBIDOS A LA ENFERMEDAD / TRAPLANTE.

* AYUDAR AL PACIENTE A IDENTIFICAR ESTRATEGIASPOSITIVAS EN LOS CAMBIOS DE PAPELES.

* PROPORCIONAR OPORTUNIDAD DE CONVIVENCIA,ENTRE LOS PACIENTES SEMEJANTES PARA AUTOAYUDARSE DESDE LA SIMILITUD.

Control /evolución

* CAPACIDAD DE COMUNICACIÓN ENTRE EL PACIENTE Y

LA FAMILIA

* CAPACIDAD DE COMUNICACIÓN ENTRE EL PACIENTE Y

Y EL CUIDADOR.

* SOLEDAD.

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TRANSTORNOS DE LA IMAGEN CORPORAL R/c

EFECTOS DE LA CIRUGIA

TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD


* PREPARAR AL PACIENTE PARA LOS CAMBIOS* AYUDAR AL PACIENTE A COMPRENDER EL ALCANCE

DE LOS CAMBIOS* OBSERVAR SI EL PACIENTE PUEDE MIRAR LA PARTE QUE

HA SUFRIDO EL CAMBIO

Control /evolución

* ACEPTACION DEL ESTADO DE SALUD

* IMPLICACION SOCIAL

* ADAPTACION PSICOSOCIAL, CAMBIO DE VIDA

* AUTOESTIMA

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S375


SUFRIMIENTO ESPIRITUAL R/c

PUESTA A PRUEBA DEL SISTEMA DE

CREENCIAS Y VALORES PROPIOS DEL

PACIENTE, DEBIDO A:

SUFRIMIENTO INTENSO UNIDO A LA

INCOMPRENSION Y LA DESESPERANZA.


* MOSTRARLE RESPETO.* ESTAR DISPUESTO A ESCUCHAR LOS SENTIMIENTOS

DEL PACIENTE.* COMPRENDERLE SEAN CUALES SEAN SUS CRENCIAS

O VALORES.* REMITIR AL ASESOR ESPIRITUAL SI PROCEDE* ASEGURAR AL PACIENTE QUE ESTAMOS DISPONIBLES

PARA APOYARLE EN LOS MOMENTOS DE SUFRIMIENTO

Control /evolución

* BIENESTAR ESPIRITUAL

* ESPERANZA

* MUERTE DIGNA

* DESEO DE VIVIR

* RESOLUCION DE LA AFLICCION

TALLER 8CUIDADOS DE SEGUIMIENTOINCORPORACIÓN A LA VIDA COTIDIANA

EXPERTOS: JAVIER VELÁSCO LAISECAPsicólogo. Profesora de la Escuela U. de Enfermería. Hospital La Fe (Valencia).ANTONIO CASAVELLA CAMCAFisoterapeuta. Profesor Asociado delDepartamento de Fisoterápia.Universitat de Valencia.NIEVES BERNÁTrabajadora social.MERCEDES PAMIAS MUÑOZEnfermera supervisora de la Unidad de Trasplantes.Hospital Princeps d’Espanya Bellvite (Barcelona)

MODERADORES: MARÍA LUISA GASPAR ASENCIEnfermera Coordinadora ClínicaHospital de día. Hospital La Fe (Valencia).

377

ACTIVIDAD PROFESIONAL DEL TRABAJADOR SOCIAL EN UNA UNIDAD DE TRASPLANTEDE ORGANOS EN LA ETAPA DE POST TRASPLANTE.NIEVES BERNÁ TORRES

Actividad profesional del trabajador social en una Unidad de Trasplante de organos en la etapa de posttrasplante

Despues de realizado el trasplante el paciente permanece ingresado en el Hospital durante un periodo quedependerá de la evolución de su estado físico.

Es importante durante este periodo, el apoyo que proporcionan tanto al paciente como a su familia, los pro-fesionales hospitalarios como los de Asociación de Afectados, realizando el T.S. su actividad coordinadora contodos ellos Médico, Enfermería, Psicólogo, Asociaciones de Apoyo, Voluntariado Social, para la valoración dela situación fisico psico social de los pacientes y evitar desajustes en la evolución de su trasplante.

Seguimiento trasplanteAl alta hospitalaria, el paciente se incorpora a la vida cotidiana: relaciones familiares y sociales, retorna a su

medio; se le indicarán pautas de autocuidados y tratamientos en el seguimiento clínico.El T.S. realizará la reevaluación de los factores sociales que puedan incid en su nuevo estado, una vez cono-

cida la situación social de su nuevo estado como trasplantado, se realizará el seguimiento psico social por mediode la actividades siguientes:

· Coordinación con profesionales de la Unidad de Trasplantes.· Coodinación en el seguimiento del paciente con entidades tanto públicas como Asociaciones que le pres-

tan apoyo.· Ayudarles en su integración tanto fomentar las responsabilidades en escolar, social o laboral como sus

cuidados· Seguimiento del paciente y familia en situaciones de recaida en la evolución del trasplante.

Coordinacion del trabajador social con recursos socio sanitariosAnte las necesidades y problemáticas detectadas en la valoración social realizada tanto en el pretrasplante

como post trasplante, que puedan supone agravantes que afecten al paciente se actuará de inmediato aplicandolos re cursos sociales y sanitarios disponibles para poder paliar dichos problemas en coordinación con losServicios Comunitarios siguientes:

· Servicios Sociales lugar de residencia.· Centro Atención Primaria de Salud.· Consejerias de Bienestar Social de las Comunidades Autónomas.· Asociaciones de Afectados.· Entidades Integración Laboral, Educativas, Culturales.

El trabajador Social por medio de sus actividades en coordinación con todos ellos, colaborará en la satisfac-ción de las necesidades detectadas, motivando (tanto al paciente como sus familiares a potenciar sus propiascapacidades para resolver sus conflictos, así como la promoción de la rehabilitación y reinserción social, fami-liar, laboral y escolar de los pacientes; considera el trasplante como un logro para conseguir la rehabilitación fisi-co psíquico social del paciente.

TALLER 8. CUIDADOS DE SEGUIMIENTO. INCORPORACIÓN A LA VIDA COTIDIANA378

Coordinacion profesional de enfermeria y trabajador social en el proceso de seguimiento del trasplan-te

En el proceso de seguimiento del paciente, en ocasiones surgen incidencias de causa diversa, que puedenrepercutir en la evolución del trasplante,por lo que se estudiarán sus causas. Tanto Enfermería como el T.S., encolaboración contínua, por medio de la coordinación con Entidades Socio Sanitarias para poder paliar dichas dis-funciones, como se indica en el cuadro de la figura 2.

TALLER 8. CUIDADOS DE SEGUIMIENTO. INCORPORACIÓN A LA VIDA COTIDIANA 379

INMUNOSUPRESIÓN

MERCEDES PARNIAS MUÑOZ

Supervisora Unidad de Trasplantes. Hospital de Belivitge.SUSANA PADÍN LÓPEZ

Enfermera Servicio Cirugía Digestiva. Hospital Carlos Haya.

Monitorización de Sandimun Neoral(Ciclosporina para microemulsión) a las 2 horas (C2)

Objetivos de la inmunosupresión

InfeccionesHTAInsuficiencia renal

Rechazo Tumores de novoINMUNOSUPRESIÓN

Pérdida PérdidaInjerto Función órganos

¿Por qué medir los niveles de los inmunosupresores?

Porque a determinados niveles, los inmunosupresores son ineficaces y a otros provocan efectos secundarios.

La Ciclosporina: ¿Por qué medir sus niveles?· Estrecho margen terapéutico· Cada paciente tiene una absorción diferente

Objetivo: Conseguir que cada paciente reciba justo la cantidad de ciclosporina que necesita, para minimizaral máximo rechazo y toxicidad.


Concentració

n de fármac

o en sangre

Toxicidad

Margen terapeutico

Ineficacia

La Ciclosporina: ¿Cuándo medir sus niveles?

Tradicionalmente, los niveles de Ciclosporina se han obtenido por extracción de muestra de sangre a las docehoras después de la toma del fármaco. También se conoce como C0.

Actualmente, los resultados de diversos estudios clínicos han demostrado que la mejor forma de medir losniveles de ciclosporina es mediante la extracción a las 2 horas. Conocida como C2.

La ciciosporina: ¿Por qué medir niveles C2?La ciclosporina, administrada por vía oral, se absorbe en su mayor parte durante las primeras 4 horas postad-

ministración.La mejor forma de medir la absorción sería medir el área bajo la curva de absorción durante varias horas,

pero… es obvio que tomar muestras de sangre cada hora para medir esta área es incómodo.Por ello se intentó buscar el punto más representativo de este proceso y ese resultó ser a las 2 horas de la admi-

nistración del fármaco.

La ciciosporina: ¿Qué sucede a las 2 horas después de la toma de ciclosporina?Inhibición de la calcineurina, enzima al que se une la ciciosporina en los linfocitosEl poder inmunosupresor de la ciciosporina es máximo a las 2 horas

Ventajas de la monitorización C2 de ciclosporina1. Eficacia: El número de pacientes sin rechazo es mayor2. Seguridad: Los efectos adversos son menores


Punto clave para una buena realización de la C2La toma de la muestra debe tomarse a las 2 horas después de la administración de la ciciosporina.· La toma de la muestra debe realizarse lo más cercano a las 2 horas:

En caso de no ser posible se permite realizar desde 15 minutos antes a 15 después de las 2 horas.Preferiblemente después.

· La monitorización a las 2 horas (C2) es único y exclusivo de ciclosporina para microemulsión(Sandimun Neoral )

Claves M éxito implantación C2· Sesiones formación / información con enfermería· Coordinación con laboratorio· Código específico determinación· Gráfica de administración y extracción

¿Por qué funciona el circuito?· Puntualidad· Responsabilidad· Supervisión· Coordinación

Paciente AmbulatorioEjemplo de hoja entregada al paciente ambulatorio:

Muy Importante:· Esta analítica debe realizarse a las dos horas de la toma de la medicación· Toma de la medicación a las 8 horas· Extracción a las 10 horas

Gráfica de administración y extracción


Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Domingo Dosis

Extracción

Incidencias

Niveles C2 terapéuticos deseados para el trasplante renal en función M tiempo postrasplante

Niveles C2 terapéuticos deseados para el trasplante hepático en función del tiempo postrasplante


1.7 1.5

1.3 1.1 0.9 0.8 0 3 6 9 12 15 18

1.0 0.8 0.6

REUMEN TALLER 8CUIDADOS DE SEGUIMIENTO. INCORPORACIÓNA LA VIDA COTIDIANA.Moderadores: Mª LUISA GASPAR ASENSI

Enfermera Coordinadora ClínicaHospital de día. Hospital U. La Fe (Valencia)

IntroducciónEn la última década, las acciones trasplantadoras se han integrado en nuestro quehacer en todos los ámbitos

y de todos los órganos. Desde hace tiempo dejaron de ser una quimera en la mente de los profesionales de lasalud, para convertirse en estrategias terapéuticas que han cambiado el modelo tradicional de asistencia hospita-laria.

Gracias a estos avances hemos logrado reducir la mortalidad pero, en contrapartida, se ha producido un evi-dente aumento de pacientes crónicos, individuos de todas las edades y diversas patologías, enfrentados a asumirlos efectos que la enfermedad y el propio proceso terapéutico tiene sobre ellos y sus familias.

Se hace evidente, que un gran porcentaje de enfermos van a conseguir mayor supervivencia aparejada a algúntipo de limitación física, psíquica o social, como consecuencia de la enfermedad o del tratamiento recibido.

Por otro lado, y aunque el paciente parte de una situación precaria y limitante en la fase pre-trasplante, susexpectativas pueden no verse cumplidas tras el injerto, adquiriendo características de cronicidad. Nuestras inter-venciones pretenden proporcionar el apoyo necesario para manejar y controlar signos y síntomas, estimular losrecursos del paciente y su familia y lograr en definitiva, una mejor adaptación a la situación.

El proceso conlleva importante morbi-mortalidad y requiere intervenciones de carácter multidisciplinar, queofrezcan atención especializada y eficacia en la resolución y seguimiento de problemas. De todas las complica-ciones potenciales, la infección sigue siendo la causa principal tras el trasplante, facilitadas por la situación deinmunosupresión. La complejidad del proceso requiere de una coordinación interniveles, que eliminen los vací-os asistenciales y garanticen la continuidad.

Objetivos del taller· Unificar criterios de intervención clínica en la etapa de cronicidad· Identificar las intervenciones centrales de enfermería en esta etapa· Sentar las bases para la realización del Plan de Cuidados

Material y métodosEl taller estaba compuesto por 30 enfermeras/os, cuya practica clínica se desarrollaba en su mayoría en salas

de hospitalización de diferentes especialidades. Su relación directa con el proceso de trasplante era tangencial,produciéndose el contacto, precisamente en la etapa de cronicidad, con la presencia de signos de agudización.

La composición del grupo, con profesionales de tan diversas procedencias y niveles del sistema (ConsultaExterna, Atención Domiciliaria, Salas de Hospitalización etc.), confirió a la discusión mayor riqueza en las apor-taciones. Se utilizó la técnica del grupo nominal, para garantizar las aportaciones de todos los miembros.

En el periodo de preparación del taller, se elaboró un documento base de discusión, para favorecer la meto-dología de trabajo, disponible por cada uno de los miembros.

Se inicia el trabajo con la exposición de los expertos que realizan aportaciones para centrar el tema de deba-te: dispusimos por un lado de una panorámica visión de los efectos de un proceso crónico, en cuanto a la deman-da social, los factores personales que influyen en la adaptación del individuo y la fisioterapia como instrumentode mejora y control. Por último se aportó una visión metodológica del Proceso enfermero.

El taller se descompuso en seis grupos más reducidos. Todos ellos eligieron un moderador que a su vez actua-ba como portavoz del mismo.


DiscuciónLos grupos trabajaron sobre el Plan de Cuidados, como instrumento básico para afrontar el seguimiento y los

problemas de incorporación a la vida cotidiana de los pacientes trasplantados. Las aportaciones versaron sobre las respuestas desadaptativas, del paciente durante el proceso de cronicidad,

sobre las actividades enfermeras que podemos hacer para mejorarlas y sobre la evaluación de resultados obteni-dos. Se revisa y acepta el documento propuesto como Plan de Cuidados Estandarizados, que se incluye en estaobra.

ConclusionesSe identifica como primordial el rol autónomo de la enfermera en las intervenciones que favorecen la adap-

tación a la cronicidad.Se logra un acercamiento práctico al Plan de Cuidados, a pesar de los diversos ámbitos de procedencia de los

profesionales participantes.Se identifica el papel de la familia como indesligable del proceso crónico y como recurso insustituible para

el paciente.

BibliografíaGARCÉS HONRRUBIA, V.: «Cronicidad y reinserción», en El Proceso de Atención de Enfermería en el cuidado

del paciente oncológico. II Congreso Nacional de Enfermería Oncológica. Conselleria de Sanitat yConsum. Valencia 1989, pp 127-135

JUNQUERO GARCÍA, A.: «Hospital de Día", en El Proceso de Atención de Enfermería en el cuidado del pacien-te oncológico. II Congreso Nacional de Enfermería Oncológica. Conselleria de Sanitat y Consum.Valencia 1989. pp 95-103.




Deficit de autocuidado r/cDebilidadCansancioAnsiedad severaDeterioro neuromuscular DolorMalestarBarreras ambientales Disminución o falta de motivaciónDeterioro músculo esquelético

Deficit de autocuidado baño/higiener/cDisminución o falta de motivaciónDebilidad o cansancioDolorBarreras ambientalesDeterioro músculo esqueléticoDeterioro neuromuscular


· Crear un ambiente agradable, cuñas,equipos de aspiración fuera de lavista si es posible.

· Proporcionar alivio adecuado deldolor antes de las comidas si proce-de.

· Arreglar la comida en la bandeja siprocede.

· Cortar la carne o pelar la fruta.· Abrir los alimentos empaquetados.· Colocar al paciente en una posición

cómoda.· Proteger el pecho con una sabaneta

si procede.· Proporcionar dispositivos de adap-

tación para facilitar que se alimentepor si mismo.

· Colocar toallas, jabón desodorante,equipo de afeitado y demás acceso-rios a pie de cama.

· Facilitar que el paciente se cepillelos dientes.

· Comprobar la limpieza de las uñas· Facilitar el mantenimiento de las

rutinas de higiene a la hora de irse ala cama.

· Fomentar la participación de padresy familiares en las rutinas de aseo yhigiene.

· Proporcionar ayuda hasta que elpaciente sea totalmente capaz deasumir sus Autocuidados.

Control /evolución

· Autogestion de los cuidados.· Cuidados personales: comer.· Estado de deglución.· Estado nutricional: ingestión ali-

mentaria y de líquidos.· Movimiento articular activo.· Control del dolor.· Control de la ansiedad.

· Autogestion de los cuidados.· Cuidados personales baño.· Cuidados personales higiene.· Conservación de la energía.· Estado neurológico.· Función muscular.· Nivel movilidad.· Nivel de comodidad.· Nivel del dolor.· Resistencia.





· Determinar la motivación al cambiodel paciente.

· Ayudar al paciente a identificar sufortaleza y reforzarla.

· Fomentar la sustitución de hábitosinadecuados.

· Reforzar las decisiones constructi-vas.

· Mantener una postura de apoyo yreconocimiento por los esfuerzosrealizados.

· Ayudar al paciente a identificar loséxitos.

· Identificar la conducta que ha decambiarse.

· Identificar el problema del pacienteen términos de conducta.

· Utilizar periodos de tiempo especí-ficos, para la consecución de losobjetivos pactados con el paciente.

· Facilitar la implicación familiar enel proceso de modificación si proce-de.

· Desarrollar un programa de cambiode conducta por escrito.

Control /evolución

· Conducta de cumplimiento.· Conducta terapéutica: enfermedad.· Conocimiento régimen terapéutico.· Conocimiento proceso de la enfer-

medad.· Control percibido sobre la salud.· Creencias sobre la salud: recursos

percibidos.



Desempeño inefectivo del rol r/cSistema de apoyo inadecuadoAlteración de la imagen corporal.Baja autoestimaDolor. FatigaDéficit cognitivos.Depresión.Percepción de mala salud. Cese deltrabajo.Socialización.Socialización inadecuadaSocialización inadecuada por poca onula asistencia escolar



· Ayudarle a identificar los cambiosde roles específicos necesarios debi-dos a la enfermedad y/o trasplante.

· Animar al paciente a ser realista ensu cambio de rol.

· Facilitar la discusión sobre la adap-tación de los roles de la familia,para compensar los cambios de roldel enfermo.

· Ayudar al paciente a identificarestrategias positivas en los cambiosde papeles.


· Proporcionar oportunidades, deconvivencia, entre los pacientespara ayudar a clarificar los papeles.

· Proporcionar oportunidades de con-vivencia con el mismo objetivo sison niños.

Control /evolución

· Capacidad de comunicación entrelos miembros de la familia y elenfermo.

· Capacidad de comunicación entre elenfermo y el cuidador.

· Ejecución adecuada del rol.· Habilidades de interacción social.· Implicación social.· Funcionamiento de la familia.· Ambiente familiar.· Relación entre cuidadores , familia

y paciente.· Soledad.· Soporte.



Patrones sexuales infectivos r/cDéficit de conocimientos o habilidadessobre respuestas alternativas a transi-ciones relacionadas con la salud, enfer-medad o tratamiento medico












· Incluir al esposo o compañero en elasesoramiento si es posible.

Control /evolución


TALLER 9AYUDA AL CUIDADOR

EXPERTOS: VICENTA ESCRIBA AGÜIRDirección General de Salud Pública.Conselleria de Sanitat. Generalitat Valenciana.DOLORES BURGUETE RAMOSUnidad de Docencia y Formación Continuada.Hospital La Fé (Valencia)

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TALLER 9. AYUDA AL CUIDADOR392

TALLER DE AYUDA AL CUIDADORExpertos: VICENTA ESCRIBA AGÜIR

Dirección General de Salud Pública.Conselleria de Sanitat. Generalitat Valenciana.DOLORES BURGUETE RAMOSUnidad de Docencia y Formación Continuada. Hospital La Fé. Valencia

1. IntroducciónDurante las últimas décadas gran número de investigaciones han puesto de manifiesto que el personal sanita-

rio1 y particularmente el personal de enfermería está sometido a altos niveles de estrés.2

La definición del concepto de estrés es compleja y ha sido ampliamente debatida por expertos en el tema. Estetérmino ha sido utilizado de distintas formas, es decir, como: una condición ambiental, una percepción a una con-dición ambiental, una respuesta a una condición ambiental, una forma de relación entre las demandas ambienta-les y la capacidad individual para hacer frente a estas demandas. En realidad no hay una única y consensuadadefinición de estrés, por lo que este término podría considerarse como un paraguas que engloba las definicionesanteriormente mencionadas.3

Los principales componentes del proceso del estrés son: los estresores (factores de riesgo), las manifestacio-nes a corto y a largo plazo frente al estrés y los factores modificadores del proceso del estrés.3 Los principalesestresores identificados en el personal de enfermería que trabajan en un hospital son: el estar en continuo con-tacto con el sufrimiento y la muerte,4-9 la sobrecarga de trabajo,4-9 los problemas de interrelación con el resto delequipo de enfermería,4-6,9 el conflicto con los médicos4,8,9 y la falta de apoyo social en el trabajo.4,5,8 En cuanto alas manifestaciones del estrés se pueden distinguir: a) en el ámbito de la salud y calidad de vida del personal deenfermería (alteración del bienestar psicológico, trastornos músculo-esqueléticos, síntomas gastrointestinales,síntomas cardiovasculares, síntomas a nivel del sistema nervioso central, disfunciones sexuales, etc.); b) en elámbito de la productividad del hospital (disminución de la satisfacción laboral, aumento del absentismo laboral,etc.)10-13.

En el marco del congreso IV Congreso Nacional de Enfermeria de Transplantes se realizaron seis talleres conel objetivo de determinar los estresores laborales percibidos por las enfermeras(os) que trabajan en áreas hospi-talarias dedicadas al trasplante de órganos.

Metodología.Cada uno de los talleres se inició con una introducción en la que se describía el marco teórico del estrés en

personal de enfermería. De este modo se describió el problema del estrés y su magnitud, sus factores causales ysus principales repercusiones en la salud y calidad de vida del personal de enfermería. Así mismo se describió lametodología y utilidad de los grupos de discusión (GD) como técnica de investigación cualitativa para identifi-car los estresores laborales en personal de enfermería. Posteriormente se pasaba a realizar un GD con los asis-tentes al taller, por lo que en total se realizaron un total de seis GD, siendo la media de asistentes a cada una deellos de 10 personas.

Cada GD fue dirigido por una investigadora (que actuaban de moderadora) experta en la realización de estetipo de técnica cualitativa. La directora del GD fue apoyada por una ayudante que actuaba de relatora. En totalparticiparon dos directoras y dos relatoras. Para conducir el GD se utilizó un guión con preguntas abiertas sobrelos posibles estresores laborales identificados en la literatura. Al comienzo de cada reunión, las(os) participantescumplimentaron una encuesta en la que se recogía información sobre sus características sociodemográficas(edad, estado civil, número y edad de los hijos) y profesionales (antigüedad profesional, tipo de contrato, hora-rios, servicio en el que trabaja actualmente y antigüedad en el mismo). A continuación, la directora realizaba unapequeña introducción en la que agradecía la asistencia a los participantes, les explicaba el objetivo específico delGD y remarcaba la importancia de que cada uno expresase libremente sus opiniones, garantizándoles totalmen-te el anonimato en el informe final. Asimismo, se les indicaba que la conversación iba a ser grabada, ya que conello se evitaba la pérdida de información y se facilitaba además el trabajo posterior de síntesis. Tras ello, se hacíauna pregunta general al grupo y se dejaba que los temas fueran surgiendo espontáneamente, interviniendo sola-mente con preguntas concretas para ampliar alguno de los aspectos tratados. En el caso de que terminase una dis-

cusión o de que algún tema no hubiese surgido se planteaban nuevas cuestiones en base al guión previamenteestablecido. Una vez finalizada cada sesión, las directoras realizaron una primera reunión en la que se analizócuál había sido la evolución general del grupo, las características de los participantes, los principales temas tra-tados, expresiones claves utilizadas al referirse a temas relevantes, etc. Posteriormente, se realizó la trascripciónde las grabaciones y análisis del discurso.

ResultadosCaracterísticas de los participantes El número total de integrantes fue 64. La edad media fue 43,15 (rango 26-63) El grupo lo componían un 95%

de mujeres y un 4,62% de hombres. Los casados constituían el 50% de la muestra, asimismo el 32% tenían hijosen edades comprendidas entre los tres y 12 años y el 67% los tenían de edades superiores. La media de tiempotrabajado como enfermera(o) fue de 19,86 años y el 82% tenían un contrato laboral fijo.

Se ha evidenciado una amplia gama de estresores que varían según el puesto de trabajo.

Carga de trabajo y falta de personalUno de los principales estresores es la sobrecarga de trabajo y presión del tiempo por las prisas, emergencias

y la gran cantidad de cuidados que demandan estos pacientes.«Ah! lo nuestro es de correr, pero la carga de trabajo es diferente según el servicio, por ejemplo los que reci-

ben el enfermo tienen otro tipo de sobrecarga» (Quirófano).«Que las cosas generalmente tengan que estar ¡¡ ya!! y varias cosas a la vez» (Quirófano).

Contacto con el sufrimiento y la muerteLa vivencia del sufrimiento y la muerte de los pacientes como estresor específico del trabajo de enfermería

varía en función de diversos factores, entre ellos destacan la antigüedad profesional, con un impacto superior enel personal de enfermería de menor antigüedad. Este contacto y sufrimiento se va a llevar fuera del ámbito labo-ral con un importante impacto en la vida familiar.

«Te lo llevas a casa»(Hospitalización).«Es que sigues su vida, es como una telenovela, descargan en la enfermerita sus problemas familiares y hay

veces que puedes bajar la persiana, pero otras no y te lo llevas a casa» (Hospitalización).

Formación y habilidadesSe evidencia una falta de formación continuada específica a las características de los cuidados necesarios del

paciente pre-tansplantado o trasplantado.«Hay muchas personas que no tienen suficiente formación en el tema de material y recursos técnicos»

(Hospitalización).«Además necesitas, personal muy cualificado... en una plantilla de cinco personas, dos están formadas y tres

tienen una preparación muy deficiente porque apenas tienen experiencia» (Hospitalización).«En trasplantes manejamos medicamentos nuevos, que no tenemos mucho uso, no sabemos que efectos

secundarios producen, ni como vamos a paliar esas deficiencias. No sé si habéis tropezado con medicacionesnuevas y no sabéis que va ha provocar en el enfermo» (Hospitalización).

Falta de informaciónA parte de la falta formación adecuada se indica una falta de información para poder dar respuesta a las pre-

guntas de los pacientes y sus familiares sobre su estado clínico y pronóstico.«Aparte de que nosotras necesitemos más formación, es que tenemos que informar al paciente y a la familia

y no nos han formado para ello...nos juntamos con dos obstáculos, uno que a nosotras no nos forman y segun-do que hasta que el paciente este bien informado no se puede ir a su casa....y ¡apáñate como puedas!»(Hospitalización).

TALLER 9. AYUDA AL CUIDADOR 393

Relaciones con el personal sanitarioOtro estresor deriva de las dificultades de relación con otros profesionales sanitarios por la falta de definición

de funciones y el clima laboral que se crea ante situaciones de urgencia médica.«A mi lo que más me supone estrés son las relaciones interpersonales.. me afecta mucho la relación con otros

profesionales, el que las cosas no estén claras, cada uno va a sus intereses y a veces no coinciden claro.... seproducen situaciones en la que se ponen en cuestión tus valores... es lo que más me crea tensión» (ConsultasExternas).

«A mi lo que me estresa es la falta de definición de funciones pero no en cuanto a nosotras... a mi me moles-ta mucho, que en un momento muy vital,... demandes a otros departamentos, o a otros compañeros, que te acer-quen o te den algo, y te digan que eso no es su trabajo...es una falta de definición de funciones...».

(Quirófano)

Relaciones con los pacientes y sus familiaresEn lo que respecta al papel que la relación con los pacientes puede tener en el proceso del estrés las posturas

son variadas. Situaciones especialmente conflictivas se producen en el caso de pacientes exigentes, poco colabo-radores, y sobre todo, cuando se trata de pacientes agresivos. En cambio como se verá a continuación la relacióncon los pacientes y sus familiares puede ser una fuente de gratificación profesional

«El enfermo nefrológico es más exigente, más preciso, y no se fía del personal que no conoce. Llevo 17 o 18años.. Son muy exigentes. Muchos de los compañeros no quieren a los enfermos de Nefrología»(Hospitalización).

«Son carne de cañón, porque se lo saben todo, .. son enfermos crónicos y saben muy bien hasta los miligra-mos que les ponen de cada medicación» (Hospitalización).

Fuentes de recompensa profesionalA pesar de los múltiples estresores laborales identificados por el personal de enfermería de transplantes, tam-

bién se identificaron fuentes de recompensa profesional cuando al formular una pregunta concreta sobre estetema. En general este personal considera su trabajo gratificante y en ningún caso se plantean el cambio de pues-to de trabajo. Uno de los principales elementos de satisfacción encontrados por el personal de enfermería es elagradecimiento del paciente (considerado como uno de los elementos más gratificantes de la profesión de enfer-mería), junto con la sensación de ver a un enfermo evolucionar satisfactoriamente.

«Los trasplantados pulmonares cambian tanto su calidad, que lo agradecen y valoran mucho, al igual quesu familia.. Te sientes valorada y querida.... hay una implicación muy grande con ellos porque tienen muchísi-mas necesidades...» (Consultas Externas).

«Tenemos una relación muy intensa con los familiares.. y eso tiene dos caras la cara buena......pero la partepositiva cuando el enfermo fallece es que la familia te sigue llamando , te sigue preguntando como estas, tesigue dando las gracias por como te portaste..... te sientes bien porque has ayudado a una persona que ha idoa mejorar su calidad de vida no la ha encontrado, se ha muerto, pero tu sabes que has hecho lo humanamenteposible.. y que el otro se ha encontrado bien acogido, aunque estando muriéndose te esta diciendo gracias y terecompensa.. te genera estrés pero es un estrés positivo..» (Hospitalización).

ConclusiónEl personal de enfermería dedicado al cuidado del paciente trasplantado está sometido a un numero conside-

rable de estresores en su trabajo, relacionados mayoritariamente con la sobrecarga de trabajo, la falta de forma-ción continuada adecuada, la falta de información sobre el estado clínico del paciente y los tratamientos instau-rados. Por todo ello se tendría que plantear medidas preventivas ambientales destinadas a controlar estos estre-sores laborales. Todo ello redundaría en la mejora no sólo de la calidad de vida del personal de enfermería detransplantes sino también en la calidad de los cuidados prestados por los mismos.

AgradecimientosSe agradece la participación de las relatoras del taller Eugenia Trigoso Arjona, Luisa López Idañez y Mª luisa

Gaspar Asensi, por su inestimable ayuda en las conducción de los mismos. Así como a todos(as) los participan-

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tes de los talleres que con sus opiniones han ayudado a conocer los estresores laborales del personal de enferme-ría dedicado al cuidado del paciente transplantado.

REFERENCIAS (notas)

1. Payne R, Firth-Cozens J. Stress in Health Professionals. New York: John Wiley & Sons, 1987.2. Tyler P, Cushway D. Stress, coping and mental well-being in hospital nurses. Stress Medicine 1992; 8:91-

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Preventig Work-Related Disease.2ª ed. Boston: Little, Brown and Company, 1988; 297-315.4. Gray-Toft P, Anderson J. Stress among hospital nursing staff: Its causes and effects. Soc Sci Med 1981;

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ronments. Brit J Med Psychol 1989; 62:71-79.8. Marshall J. White Collar and Professional Stress. New York: John wiley & Sons, 1980.9. Más R, Escribà V, Cárdenas. Estresores laborales percibidos por el personal de enfermería hospitalario:

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laborales en personal de enfermería: "The nursing Stress Scale". Gac Sanit 1999;13(3):191-200.12. Escribà Agüir V, Más Pons R, Cárdenas Echegaray M, Burguete Ramos D, Fernández Sánchez R.

Estresores laborales y bienestar psicológico. Impacto en la enfermería hospitalaria. Rol de Enfermería2000; 23(7-8):506-11.

13. Escribà-Agüir V, Más Pons R, Flores Reus E. Validación del Job Content Questionnaire en el personalde enfermería hospitalario. Gac Sanit 2001;15(2):142-49.

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POSTERS 397

POSTERSIV CONGRESO NACIONAL DE ENFERMERÍA DE TRASPLANTES

POSTERS398

POSTERS ACEPTADOS

1. Implante Renal. Atención de enfermería quirúrgica.Autores: Ruiz Domínguez, Mª del Pilar; Arribas Muñoz, E.; Ruiz Domingo, J.A. Hospital U. La Paz, Madrid.

2. Auto evaluación de cuidados Intra-operatorios en trasplantes. Autores: Navarro Díaz, Marta; Monserda, A.; Andugar D.; Palacio, A.; Tomas, Mª. Hospital Clinic, Barcelona.

3. Acogida trasplante cardiaco en UCI.Autores: Polit Martínez, Victoria; Ordóñez Rufat, Pilar. CSU, Bellvitge.

4. El traslado:¨¿y...ahora que?. Guía para el día a día.Autores: Vivas Tovar, Mª Eugenia; Hermandez, Nuria; Romeu, Nuria; Vidorreta, Silvia; Casal, Josefina.Hospital Clinic. Barcelona.

5. Cuidados y técnicas de enfermería en el trasplante hepático de donante vivo para adultos en el ÁreaQuirúrgica. Autores: Rocaful Mestre, Mercedes; Morato, M.; Hermoso, A.; Zamora, C.; Arroyo, I. Hospital Clinic. Barcelona.

6. Resultados de la aplicación de un Protocolo de cuidados de enfermería pos-trasplante cardiaco.Autores: Bernardo, Mª José; Felgoroso, I.; Da Costa, S.; Del Barrio, B.; González, B.; González, I. Hospital Central De Asturias. Oviedo.

7. Ventajas de un Laboratorio de Bioquímica Móvil Intra-Trasplante Ortotópico de hígado.Autores: Muguruza Labaca, Anne; Castro, Victoria; Velásquez, Guadalupe. Hospital Universitario Ntra. Señora La Candelaria. Santa Cruz De Tenerife.

8. Evaluación de los 50 primeros casos de trasplante pulmonar. Autores: Casares Álvarez, Carmen; Sanpedro, A.; Platas, D.; Sánchez, A. Hospital Juan Canalejo . A Coruña.

9. Extracción osteotendinosa en donante cadáver. Autores: Salinas Bujan, Mª Elena; Cortizas Gómez, Isabel; Carnero Torres, Mercedes. Hospital Juan Canalejo. A Coruña.

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10. Proceso quirúrgico de la extracción de órganos y tejidos.Autores: Soler Gálvez, Víctor; Chumillas Herrero, C.; Mellado Fernández, J.F. Hospital Vega Baja-Orihuela.

11. La eliminación del Dmso mejora la tolerancia de la infusión de progenitores hematopoyeticos y no retra-sa el prendimiento. Autores: Castell Marco, Rosa Ana; García Garijo, Mercedes; Patón González, Carmen; Pamplona, T.;Unidad de Trasplantes. Hospital Infantil U. La Fe. Valencia.

12. Mejoras en calidad de vida de jóvenes pre y post trasplante cuando son agentes divulgadores.Autores: Baquedano Fernández, Blas; Burgos Fuentes, M.; Navarrete, P.; Valverde, M.Coordinación de Trasplantes. H. Virgen de Las Nieves y Hospital San Cecilio. Granada.

13. Divulgación conductual como base orientadora de actitudes positivas hacia la donación.Autores: Burgos Fuentes, Manuel; Baquedano Fernández, B.; Navarrete Navarro, P.; Valverde,A.Coordinación de Trasplantes. Hospital Virgen de Las Nieves y Hospital San Cecilio. Granada.

14. Atención integral al paciente en el implante renal. Protocolo de actuación de enfermería. Autores: Piñero Muñoz, Encarnación; Chacón Fernández, P.; Núñez López, C.; Pinel Martín, M.I.; Blanco Marín, R.; Baquedano, B. Equipo Trasplante Renal Hospital Virgen de Las Nieves. Granada.

15. Protección miocárdica en el trasplante cardiaco.Autores: Román Vázquez, Javier; Ayats, C.; Aguilar, R.; Gameis, F.; González, M.; Mata, M.; Pomar, J.L.Hospital Clinic. Barcelona.

16. Papel de la enfermera en el seguimiento ambulatorio con trasplante cardiaco.Autores: Naya Leira, Mª Carmen; Sabater Sánchez, Maria.Cardiología Hospital Juan Canalejo. A Coruña.Poster ganador del Premio Especial del Congreso

17. Profilaxis antinfecciosa en el trasplante pulmonar.Autores: Canales Salguero, Carmen; Torres Roldan, A.; Sánchez Ga, M. D.Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba.

18. Preparación quirúrgica informatizada para el candidato a trasplante pulmonar.Autores: Barreiro Pérez, M. José y otros. C. Torácica. C.S. Juan Canalejo. A Coruña.

19. PAE (Plan de Atención Enfermería). Informatizado en el paciente trasplantado de pulmón.Autores: Díaz Blanco, M. José y otros. C. Torácica. C.S. Juan Canalejo. A Coruña.

20. Cuidados de enfermería en el paciente inestable a la espera de T.C.Autores: Amor Cambon, Josefina; Fariñas Garrido, Pilar; Rua Pérez, Carmen; Suárez Fontaiña, Eva.Cardiología Hospital Juan Canalejo. A Coruña.

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21. Registro de Enfermería especifico para el paciente trasplantado renal. Un punto importante en el Procesode Enfermería. Autores: Varea Rodríguez, Carmen; Cabello Hidalgo, Carlos.Unidad De Trasplante Renal. Hospital General de H.U.V.R. Sevilla.Poster ganador del Premio Especial del Congreso

22. Biopsias Endomiocardicas por Vía Yugular. Cuidados de Enfermería.Autores: Buzon Díaz, Eva; Aguilar García, M.; Alba Domínguez, J.; Amestoy Loez, T.; Demur Lanau, T.;Fernández Martín, M.J.; Fontanals Fernández, M.; Garllardo Vera, R.; Marín Pérez, R.; Nebot Margalef,L.; Pastor Maylin, N.; Pérez Saborit, R.; Rodríguez Rodríguez, R.; Sánchez Cabrera, R.; Simó Cubil, G.Cardiología Ciudad Sanitaria Y U. de Bellvitge. Hospitalet De Llobregat.

23. El Trasplante Hepático en Canarias: una realidad. Autores: Mangas Calero, Mª José; Cerro López, Purificación; García Rdrgez, Mercedes; De La Rosa,Iñaki; Arranz Duran, Javier. URPA. Hospital Ntra. Sra. de La Candelaria. Tenerife.

24. Evolución Bioquímica en los diferentes tiempos quirúrgicos en el T.O.H. Autores: Cerro López, Purificación; Mangas Calero, M. José; De La Presa, Iñaki; García Rodríguez,Mercedes; Arranz Duran, Javier. URPA. Hospital Universitario Ntra. Sra. de La Candelaria. Tenerife.

25. Comparación de Eficacia y Seguridad del Simulect frente a otros Anticuerpos en Trasplante Renal.Autores: Martín Valero, Isabel; Moreno Moreno, Josefa; Romero Cosmo, Isabel. Unidad de Trasplantes H. Infantil. Hospital Universitario La Fe. Valencia.

26. Alerta: donante.Autores: Ruiz Domínguez, Mª Pilar; Arribas Muñoz, E.; Ruiz Dominguez, J.A. Hospital Universitario La Paz. Madrid.

27. Percepción Publica del donante de órganos. Autores: Ramírez, Pilar Marta; Sánchez Naranjo, Pilar; Nicolau Ramos, M. Ángeles; Ruiz Lumbreras,Francisca; Solana Peña, Luisa. Bloque Quirúrgico Complejo Hospitalario de Ciudad Real.

28. Operación de Ross.Autores: Conde Sueiro, L.; López, C.; Aroa, M. Celia; Díaz, A.; Gestal, Mª J.; Heras, Mª J; Villamisar, M.Hospital Juan Canalejo. A Coruña.

29. Trasplante Pediátrico - Cardiaco.Autores: Martínez Del Prado, Begoña; Cobos Hinojal, Susana; Relaño García, Cristina. Hospital Infantil Gregorio Marañón.

30. Trasplante Cardiaco ¿Qué técnica elegimos?. Autores: López Rodríguez, Celia Mercedes; Conde, Luz; Aroa, M.; Díaz, Mª J.; Gestal, M.J.; Heras, Mª J.;Villamisar, M. Hospital Juan Canalejo. A Coruña.

POSTERS 401

31. Cuidados de Enfermería en la Colangiografia Trans-Kheir en Trasplante Hepático durante su estancia enUCI.Autores: Castro Martiscal, Ángeles; Martín Castaño, Catalina; Soucase Palmero, Ana. Hospital Universitario Virgen Del Rocio. Sevilla.

32. Plan de cuidados estandarizado en pacientes sometidos a Biopsia Endomiocardica. Autores: Blanco, Belén; Jácome, Rita; Galdo, Margarita; Souto, Lorena; García, Carmen; Carballo, Ana;Barreiro, María; López, María. Hospital Juan Canalejo. A Coruña.

33. Evaluación del Programa de Tx. Hepático en el Hospital Juan Canalejo.Autores: Casares Álvarez, Carmen; Sanpedro, A.; Sánchez, A. Hospital Juan Canalejo. A Coruña.

34. Trasplante y Enfermería: Técnicas Lenta Continuas de Reemplazo Renal.Autores: Martín Castaño, Catalina; Castro Mariscal, Mª Ángeles.UCI Hospital General. Hospital U. Virgen del Rocío. Sevilla.

35. Aplicación de Cuidados Prequirúrgicos al paciente pediátrico y a los familiares ante un trasp. cardiaco. Autores: De Las Heras, Mª José; Dopazo, C.; Arias, A.; Vilas, E.; Pérez, O.; Ardá, M.; Conde, L.; Díaz, A.;Gestal, M. J.; López, C.; Villamisar, M. Cirugía Cardiaca Adultos. Hospital U. Juan Canalejo. A Coruña.

37. Influencia del Tratamiento Inmunosupresor (Ciclosporina Neoral vs. Tacrolimus) en el Control GlicemicoPost-Trasplante de Riñón y Páncreas (Trp). Autores: Faura Vendrell, Anna; Pérez Olitos, Anna; Fornos Barreras, Nuria.Unidad De Trasplante Renal Hospital Clinic Barcelona.

38. La Enfermería ante la Farmacocinética de los Inmunodepresores en el trasplante cardiaco. Autores: Segura Saint-Gerons, Carmen; Lucena, Concha; Aumente, Dolores; Villegas, Mª José; León,Florencia; Roldán, R.; Maldonado, C.; Ocaña, Alfonso; Arizón, José Mª.Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba.

39. Calidad en el proceso de donación: Plan de cuidados estandarizado del donante de órganos.Autores: Barcenilla Roman, Nuria; Tato, J.; García Rojo,E.; García Álvarez, M.Hospital de Leon.

40. Proceso de detección. Autores: Belenguer Ribera, Mª Eugenia.Coordinación de Trasplantes. Hospital Marina Alta, Denia.

41. Detección - Selección - Validación.Autores: Belenguer Ribera,Mª Eugenia.Coordinación de Trasplantes. Hospital Marina Alta, Denia.

42. Atención al paciente trasplantado. Estandarizar cuidados.Autores: Barroso Pérez, Mª Ena. Hospital Ramón y Cajal. Madrid.

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43. Solicitud de donación. Autores: Pérez Cases, Dolores; Gómez Marinero, Purificación; Fuentes Pérez, Manuel A. Coordinación de Trasplantes. Hospital General U. d'Alacant.

44. Cómo comunicar malas noticias. Autores: Pérez Cases, Dolores; Gómez Marinero, Purificación; Fuentes Pérez, Manuel A. Coordinación de Trasplantes. Hospital General U. d'Alacant.

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iv - publicaciones.san.gva.espublicaciones.san.gva.es/publicaciones/documentos/v.9999-2002.pdf ·...

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