INFECCION URINARIA

INFECCION DEL TRACTO URINARIO EN PEDIATRIAAlejandro BarrientosMedicina UA4to ao10-10-2013DefinicinEpidemiologiaEtiopatogeniaDiagnstico Clnica/ExmenesEstudioTratamiento

INFECCION URINARIADEFINICIONInvasin, multiplicacin y colonizacin del tracto urinario por grmenes que habitualmente provienen de la regin perineal, lo que debe ser confirmado por un cultivo de orina, con recuento significativo de colonias.

INFECCION URINARIADEFINICION SEGN LOCALIZACION DE LA INFECCIONCistitis

Pielonefritis Aguda

Pielonefritis Crnica Nefropata por reflujo

Uretritis o Abacteriuria sintomtica

Bacteriuria asintomtica

INFECCION URINARIAEPIDEMIOLOGIA10-20% de consulta peditricaSu incidencia vara segn gnero y edad.Prematuros y Recin Nacidos 1-3%Primer ao de vida es de 0.7% en mujeres y de 2.7% en varones.Entre 1 y 5 aos de 0.9 a 1.4% en mujeres y de 0.1 a 0.2% en varonesEntre los 6 y los 16 aos de 0.7 a 2.3% en mujeres y de 0.04 a 0,2 en varones.El peak de incidencia del primer episodio en mujeres es pasado el 4 ao y en el hombre es antes del primer ao de edad

Dr. Carlos Saieh A. (1), Dr. EDUARDO GARN H. (2) Infeccin urinaria; lo que el pediatra debera conocer. [REV. MED. CLIN. CONDES - 2011; 22(2) 191-196] INFECCION URINARIAEPIDEMIOLOGIAA los 7 aos, un 8,4% de las nias y 1,7% de los nios, habrn sufrido al menos un episodio.

Entre 18-50% de las ITU sintomticas tienen RVU; 10-15% algunas malformacin congnita del rbol urinario.

La tasa de recurrencia en el primer ao es 30% en hombre y 40% en mujeres; cuando se trata de 2-3 ITU aumenta a 70%.

Entre un 5-10% desarrolla cicatrices renales hipertensin y/o insuficiencia renal crnica.

INFECCION URINARIAETIOPATOGENIADesequilibrio entre factores del germen y factores que depende del husped.Habitualmente Gram negativos que habitan en el intestino, sin ser enteropatgenos.Los Gram positivos son raros; a excepcin del Streptococcus fecalis (Enterococo)1,5% de los cultivos son mixtosEn recin nacidos es posible encontrar Streptococo grupo B.Pseudomona sp se asocia a malformaciones de va urinaria, vejiga neurognica e instrumentacin.

INFECCION URINARIAETIOPATOGENIALas cepas de E. coli tienen ms cantidad de antgeno K1, producen hemolisinas, exotoxinas que daan el uroepitelio, tienen motilidad dada por los flagelos, son ms resistentes al suero bactericida y pH cido de la orina.

Capacidad de adhesividad a travs de pili o fimbrae

INFECCION URINARIAHALLAZGOS BACTERIOLOGICOS EN NIOS AMBULATORIOS Y HOSPITALIZADOS POR INFECCION URINARIAEspecies bacterianasAmbulatorios %Hospitalizados %Escherichia coli89,52,7Proteus mirabilis3,212,7Klebsiella2,49,3Enterococo2,07,3Enterobacter0,84,0Pseudomonas0,46,0Otros Proteus0,43,3Serratia1,60,7Staphylococcus epidermidis00,7INFECCION URINARIAVIAS DE INFECCIONVIAS:AscendenteHematgena (3-5%)Contigidad

MECANISMOS DEFENSIVOS DEL HUESPED:Lavado vesicalCapacidad ltica de la mucosa vesicalInmunoglobulinas A y G, alto contenido de amonio y urea, pH bajo, lisozima y protenas de Tamm-Hosfall o urosomucoide

INFECCION URINARIACLINICAManifestaciones clnicas muy variadas

Sntomas inespecficos, dependen de la localizacin de la infeccin, edad, asociacin con uropatas obstructivas, RVU o con enfermedades sistmicas.

INFECCION URINARIACLINICARECIEN NACIDOS:

Intensidad de signos generalesCon signos sugerentes de sepsisAlternando irritabilidad con letargiaRechazo de alimentacinVmitosDiarreaDeshidratacin Acidosis metablicaIctericiaFiebre puede estar ausente y slo presentar hipotermia. MADRE REFIERE ORINA DE MAL OLORAplanamiento curva de peso , a veces, como nico signo

Bacteremia en 1/3 RN, provocando un cuadro muy severo con sepsis y ocasionalmente meningitis.

INFECCION URINARIACLINICALACTANTES:

Signos de enfermedad sistmicaFiebre altaVmitosDiarreaDolor abdominalInapetenciaPalidez Peso estacionario. Con signos sugerentes de sepsisCuadro infeccioso prolongado

Bsqueda de malformaciones urolgicas y asociadas

INFECCION URINARIACLINICAPREESCOLARES Y ESCOLARES:

Sntomas referidos a la va urinaria como disuria, poliaquiuria, urgencia, hematuria, orina de mal olor, enuresis secundaria.

Cuando hay compromiso renal los sntomas son sistmicos: fiebre, compromiso general, y dolor en fosa renal o abdominal.

INFECCION URINARIA

EXAMENES UROCULTIVO C/ RECUENTO DE COLONIAS SIGNIFICATIVO:

Puncin vesical: >1 colonia/ ml

Sondeo vesical: >10.000 colonias/ml

Bolsa recolectora o de la parte media de la miccin: >100. 000 colonias /ml

Debe ser siempre acompaado de un examen de orina completa (RN y lactantes principalmente)

UROCULTIVO

FALSOS POSITIVOS:

Contaminacin con deposiciones o secreciones vaginales.Recolectores colocados ms de 30-40 minutos.Demora de envo de la muestra al laboratorio, falta de refrigeracin o uso de desinfectantes contaminados.Contaminacin en el laboratorio.

UROCULTIVOFALSOS NEGATIVOS:

Tratamiento antibitico recienteGrmenes de difcil desarrolloOrina muy diluida o de baja densidadUso desinfectante localesObstruccin completa del lado afectado

LABORATORIOORINA COMPLETAFISICO - QUIMICOpH: N o Proteinuria: N o Densidad: N o Nitritos +MICROSCOPICOHemates > 5 pcmLeucocitos > 5 pcmPiocitos > 5 pcmCilindros Leucocitarios(+) en Pielonefritis AgudaBacterias AbundantesINFECCION URINARIALOCALIZACIN DE LA INFECCIN* PIELONEFRITIS AGUDA V/S ITU BAJA

Clnico, laboratorio e imgenes.

Un lactante con infeccin urinaria febril o un nio mayor con urocultivo positivo, compromiso sistmico, fiebre y dolor en fosa renal, considerarlo Pielonefritis aguda. Apoyan ste diagnstico un hemograma con leucocitosis, desviacin a izquierda, VHS sobre 50 y PCR sobre 20, cilindros leucocitarios; sin embargo, el mtodo de eleccin para confirmar la existencia de Pielonefritis aguda es la Cintigrafa renal con 99mTc DMSA.

Zonas hipocaptantes en el Cintigrama, diferencia funcional >12% entre riones reflejan la existencia de reas de isquemia; hallazgos fuertemente asociados a PNA

INFECCION URINARIA

FACTORES DE MAYOR RIESGO DAO RENAL:

Retardo en inicio de tratamientoLactante menor de un aoObstruccin de va urinaria (anatmica o neurognica)Reflujo vsicoureteral severoEpisodios recurrentes de Pielonefritis AgudaRin displsico.

INFECCION URINARIATRATAMIENTODiagnstico temprano

Tratamiento antibitico oportuno y efectivo

Estudio de imgenes

Ciruga correctora cuando es necesario

INFECCION URINARIAOBJETIVOS TRATAMIENTOEliminacin de la infeccin Manejo de los sntomas. Prevencin de Urosepsis. Prevencin de recurrencias y complicaciones a largo plazo (Cicatrices renales, HTA, Falla renal crnica).

TRATAMIENTO MDICOINDICACIONES DE HOSPITALIZACIONRecin NacidoMenor de 2 meses de edad (menor de 6 meses*) ITU febril a cualquier edad con compromiso del estado general. Sospecha de Urosepsis o potencial bacteremiaPaciente inmunocomprometidoMala tolerancia oral HiperemesisDeshidratacinFracaso del tratamiento ambulatorioAdolescente embarazadaRiesgo social

Upto date Acute management, imaging, and prognosis of urinary tract infections in children 2010*Pautas de diagnstico y tratamiento en infeccin urinaria en nios. Documento de la Rama de Nefrologa de la Sociedad Chilena de Pediatra. Paulina Salas N, Enrique lvarez L., Carlos Saieh A. Rev Chil Pediatr 74 (3); 311-314, 2003.

TRATAMIENTO MDICO

MEDIDAS GENERALES:

Hidratacin adecuada, alimentacion fraccionada segn tolerancia Manejo TEducacin de hbitos miccionalesCorregir higiene perigenitalManejo de la constipacin cuando existe.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO:

Tratamiento precoz una vez tomadas las muestras para cultivo y examen qumico-microscpicoEn lactantes menores de tres meses y en inmunodeprimidos debe utilizarse la va parenteral.En caso de pielonefritis aguda usar drogas que tengan la capacidad de penetrar en el parnquima renal.Tratamiento por 7-10 das; 10-14 das.

Indicacin emprica inicial de antimicrobianos segn la edad y la condicin basal del pacienteEDAD / CONDICION CLINICAPRIMERA ELECCINSEGUNDA ELECCINOBSERVACIONESRNLactante < 3 m.Cefalosporina 3 generacin parenteral + AmpicilinaAminoglicsido + Ampicilina *Cobertura anti-Enterococcus spLactante > 3 meses y mayores mal estado generalCefalosporina 3 generacin parenteralAminoglicsido *Swith a Cefalosporina 1 2 generacinLactante > 3 meses y mayores buen estado generalCefalosporina 1 generacinCefalosporina oral 2 generacinAjustar segn cultivo a las 72 horasInmunocomprometidosCefalosporina 3 generacin parenteral + AmpicilinaAminoglicsido + Ampicilina *Cobertura anti Enterococcus sp.TRATAMIENTO MDICO Antibiticos para el tratamiento oral ANTIBIOTICODOSIS mg/kg/daINTERVALO HORARIOCotrimoxazol(SulfametazolTrimetroprima)408C/ 12 hrsC / 12 hrsNitrofurantona5-7C/ 12 hrsAmoxicilina50C / 8 hrsCefadroxilo30-50C / 12 hrsCefalexima50C / 6 hrsCefixima8C / 12 hrsTRATAMIENTO MDICO Antibiticos para el tratamiento endovenosoANTIBIOTICODOSIS mg/kg/daINTERVALO HORARIOCeftriaxona75-100C / 12 24 hrsCefotaxima150C/ 6-8 hrsCeftazidima150C / 6 - 8 hrsAmikacina *10-15C / 12 hrsGentamicina5-7C/24 hrs* En alergia a Cefalosporina de tercera generacin, controlar funcin renalESTUDIO POR IMGENES

Para descartar malformaciones genticas, obstruccin o RVU.

Todos los pacientes se estudian; a excepcin de la mujer mayor de 5 aos con un primer episodio de infeccin urinaria baja a quien debe efectuarse slo una Ecografa abdominal.

ULTRASONOGRAFA RENAL Y VESICAL URETROCISTOGRAFA MICCIONALCINTIGRAMA RENAL DMSA

ESTUDIO POR IMGENESULTRASONOGRAFA RENAL (US): nmero, forma y tamao de los riones y urteres, tamao comparativo de las pelvis renales y los clices y caractersticas de la vejiga.

La dilatacin, tortuosidad unilateral o bilateral de los urteres, junto con la dilatacin del sistema pielocalicial, orienta a obstruccin ureteropelviana o RVU.

Litiasis, tumores, quistes renalesESTUDIO POR IMGENESURETROCISTOGRAFIA MICCIONAL SERIADA (UCG): residuos post-miccionales de orina, capacidad vesical, obstruccin a nivel uretral por valvas uretrales, divertculos vesicales, estenosis de la uretra, presencia y grado de RVU.

A mayor severidad, menos resolucin espontnea y mayores probabilidades de dao parenquimatoso secundarioESTUDIO POR IMGENES

Prevalencia RVU en poblacin normal 0,5-2% . 20% de los nios con antecedentes de ITU tienen RVU y el 30% de sus hermanosESTUDIO POR IMGENESCINTIGRAFIA RENAL (99mTc-DMSA): indicada ante la sospecha de PNA, paciente con estudio radiolgico normal e ITU recurrente, nios con recada sintomtica de ITU estando con profilaxis, nios mayores de 6 aos con RVU persistente y moderado.

Controversias en el uso en PNAIndicacin a los 6 meses de evolucin del cuadro agudo para comprobar la existencia de cicatrices renales o Pielonefritis crnica.

INFECCION URINARIAESTUDIOCintigrama renal con Tc-99m-DMSA normal (proyeccin posterior: rin derecho a la derecha del lector). Se observa captacin uniforme del trazador, discretamente menor hacia los polos.

ESTUDIO POR IMGENES

Cintigrama renal con Tc-99m-DMSA en Pielonefritis aguda (proyeccin posterior). Se observa un defecto de captacin en el polo superior del rin izquierdo compatible con dao parenquimatoso focal. TRATAMIENTO QUIRRGICOINDICACIONES RVU grados IV-VUropata obstructiva

Reduce mucho el riesgo de Nefropata por reflujo

Controles peridicos con Cintigrafa radioisotpica y Ultrasonografa renal.

Observacin prolongada

FIN