CONFLICTO DE INTERESES

ITEM PLANTEADO CONFLICTO DE INTERESES PARA DECLARAR SI/NO

SCIENTIFIC ADVISORY BOARD SI NO

INVESTIGACIÓN PARA LA INDUSTRIA SI NO

EMPLEADO/A SI NO

ACCIONISTA SI NO

CONSULTOR/A SI NO

DISERTANTE SI NO

HONORARIOS SI NO

Status epileticus: manejo inicial en la Urgencia

Departamento de Emergencia Pediátrica

Prof. Dr. Javier Prego

Centro Hospitalario Pereira Rossell

Montevideo, Uruguay

Hospital Materno Infantil Centro de Referencia

Sub-sector público 50.000 consultas/año en DEP

Fases de una crisis convulsiva

Status

epilepiticus

inminente

Status epilepticus

establecido

Status epilepticus refractario

5 minutos 30 minutos

Antes DEP

Bzd

DEP

AE

UCI

Anestesicos

Epilepsia. 2008;49(Suppl. 9):74-78

Alteraciones hemodinámicas

Descarga simpática Liberación de catecolaminas

Hipertensión Taquicardia

Agotamiento

Hipotesnión Hipoperfusión

O minuto 60 minutos

Alteraciones hemodinámicas Flujo sanguíneo cerebral-consumo O2

Consumo de O2 Flujo sanguineo cerebral Presión arterial

Duración de la crisis

Fase hiperdinamica

Fase agotamiento

Perdida autoregulacion

FSC

Daño neuronal

• Excesiva contracción muscular

• Hipertermia • Hiperpotasemia • Disfunción musculatura

respiratoria • Acidosis respiratoria • Aumento consumo O2 • Acidosis metabólica • Aumento CPK • Falla renal • Disfunción cardíaca • Hiperglicemia • Hipoglicemia • SRIS • Disfunción GI

Definición de estado epiléptico: Crisis continua o intermitente de más de 5 minutos sin

recuperación de la conciencia

Duración de la crisis

Alteraciones sistémicas

transitorias

Alteraciones sistémicas

con riesgo de vida

Muerte

El tratamiento prehospitalario inadecuado y la disfunción cardiovascular fueron los dos factores predictivos de mortalidad

En la Emergencia

Convulsión activa

= Estado

epiléptico

Crisis activa

APLS

Convulsion en el DEP

• TEP

• ABCD

• Signos vitales

• SAMPLE

• Interrumpir la crisis: fármacos

• Factores desencadenantes: hemoglucotest, laboratorio, imágenes

• Protocolo de actuación

Preparación recepción del paciente

Preparación recepción del paciente

SAMPLE

• Fiebre

• Trauma

• Epilepsia

• Fármacos

• Tóxicos

• Estado neurológico previo

• Signos neurológicos focales

• HEC

Manejo del estado epiléptico en la Emergencia

A = Via Aeréa B = O2 100%, evaluar ventilación, SatO2 C = Monitor cardio-respiratorio, chequear pulso/ PA, acceso vascular HEMOGLUCOTEST, laboratorio. Monitorear DNS hipotensión, arritmias

Capnografía no invasiva

Manejo del estado epiléptico en la Emergencia

A = Via Aeréa B = O2 100%, evaluar ventilación, SatO2 C = Monitor cardio-respiratorio, chequear pulso/ PA, acceso vascular HEMOGLUCOTEST, laboratorio. Monitorear DNS hipotensión, arritmias

• ABC – Apertura vía aérea: Frente – mentón

– Aspiración de secreciones

– Cánula orofaríngea

– Ventilación con bolsa

– Preparar SRI

?

• Hipoxemia por hipoventilación/obstrucción vía aérea

• Status epiléptico refractario

• Tratamiento patología asociada (ej. HTIC)

• STOP convulsión para facilitar pruebas diagnósticas (ej. TAC)

• Protección de vía aérea tras sedación por fármacos (BZD, barbitúricos...)

Roppolo et al. Airway management in neurological emergencies. Neurocritical Care. Vol 1.2004.

Indicaciones intubación Estatus convulsivo

Manejo del estado epiléptico en la Emergencia

A = Via Aeréa B = O2 100%, evaluar ventilación, SatO2 C = Monitor cardio-respiratorio, chequear pulso/ PA, acceso vascular HEMOGLUCOTEST, laboratorio. Monitorear DNS hipotensión, arritmias

Acceso iv rápido

• Diazepam 0,3 mg/kg (Max 5 mg < 5 años- 10 mg > 5 años)-pasar 2 min

• Midazolam 0,1 mg/kg (Max 10 mg) • Lorazepam 0,1 mg/kg (Max 4 mg)

Mantiene crisis

Repetir lo anterior en

5 min

• Lorazepam VO o IR 0,1mg/kg (Max 4mg) • Midazolam VO 0,5 mg/kg (max 10 mg) o

intranasal 0,2 mg/kg (Max 5 mg) o intramuscular 0,2 mg/kg

• Diazepam IR 0,5 mg/kg (Max 20 mg)

Mantiene crisis

Repetir lo anterior en

5 min

Pri

me

ros

10

min

uto

s Si

No

El Midazolam bucal es al menos igual o más eficaz que el Diazepam rectal en el cese de las crisis epilépticas.

Scott R. et al. Buccal midazolam and rectal diazepam for treatment of prolonged seizures in childhood and adolescence: A randomised trial.Lancet, 353 (1999), pp. 623-626 McIntyre J. et al. Safety and efficacy of buccal midazolam versus rectal diazepam for emergency treatment of seizures in children: A randomised controlled trial. Lancet, 366 (2005), pp. 205-210 Mpimbaza A. et al. Comparison of buccal midazolam with rectal diazepam in the treatment of prolonged seizures in Ugandan children: A randomized clinical trial. Pediatrics, 121 (2008), pp. e58-e64

ENSAYOS CLÍNICOS ALEATORIZADOS MIDAZOLAM BUCAL/DIAZEPAM RECTAL

Nº PACIENTES DIAZEPAM RECTAL +

MIDAZOLAM BUCAL+

Mpimbaza et al 42 58,9% 75%

McIntyre et al 177 27,7% 55,9%

Scott et al 330 56,9% 66,6%

Benzodiacepinas

Appleton R, Macleod S, Martland T. Drug management for acute tonic-clonic convulsions including convulsive status epilepticus in children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 3. Art. No.: CD001905. DOI:10.1002/14651858.CD001905.pub2.

NICE Clinical Guideline 137. The epilepsies: The diagnosis and management of the epilepsies in adults and children in primary and secondary care. NHS National Institute for Health and Clinical Excellence. January 2014.

Benzodiacepinas

Midazolam IM vs. Diazepam IV

• Difenilhidantoína IV o Fosfofenitoína

• Acido Valproico IV

• Levetiracetam IV

• Fenobarbital IV

Mantiene crisis

Utilizar lo que no haya utilizado antes DFH o AV o LVT o FB

20

min

uto

s Mantiene

crisis 2° linea

Fármacos antiepilepticos

Mantiene crisis

20

min

uto

s

Infusion de midazolam

Propofol Tiopental Ketamina

ISR

Staus epilepticus refractario

Algoritmo SRI:

PREPARACIÓN

OXIGENACIÓN

PREMEDICACIÓN

SEDACIÓN

3-5 minutos 1-2 minutos

BLOQUEO NEUROMUSCULAR

MANIOBRA DE SELLICK 60-90 segundos

INTUBACIÓN

CONFIRMACIÓN

Historia clínica

Exploración física

Preparación de material y fármacos

Monitorización (EKG, Sat O2, TA)

3-5 minutos

Atropina

Lidocaína

Fentanilo

Desfasciculación, impregnación de BNM

Auscultación, Sat O2, capnógrafo

LIDOCAINA/FENTANILO:HTIC

BZD/TIOPENTAL KETAMINA

BNM NO DESPOLARIZANTES

Secuencia rápida de intubación (SRI)

VASOPRESORES

Estado epiléptico no convulsivo

• Si después de 20 a 30 minutos de un estado de mal convulsivo el paciente no responde a estímulos dolorosos, sospechar estado epiléptico no convulsivo (20% de los pacientes)

• EEG

• Especialista

Antcipación

• Manejo integral TEP – ABCD - SAMPLE • Acceso al sistema circulatorio

– Bucal, nasal, IM, IO, IV

• Dosis de fármacos correctas • Benzodiacepinas 1° linea

– Repetir una vez mas

• Antiepilépticos – DFH – Fosfofenitoina – Acido Valproico – Levitiracetam – Fenobarbital

• Tiempo dependencia • SE refractario

– Infusión continua: BZD, barbituricos, propofol, ketamina – Soporte respiratorio / hemodinámico – Anestesia

PROPOFOL IV

www.slepeweb.org