SAH‹B‹ VE SORUMLU YAZI ‹fiLER‹ MÜDÜRÜ / OWNER AND RESPONSIBLE MANAGER

Meral KANBAKED‹TÖR / EDITOR

An›fl ARIBO⁄AN

YARDIMCI ED‹TÖRLER / ASSOCIATE EDITORSfiule AKIN ENES, Nesrin BOZDO⁄AN ÖZYILKAN, Esra ÇALIfiKAN

Oya YALÇIN ÇOK, H. Evren EKER, P›nar ERGENO⁄LUED‹TÖR TEKN‹K YARDIMCILARI / TECHNICAL EDITORS

M. Hacer ÜLGER, Ça¤la BAL‹, Özlem ÖZMETE, Meltem K‹PR‹, Ferhat fiAMLI, Asl› KARSLI

Adem BOYACI Agah ÇERTU⁄Ahmet COfiARAli Abbas YILMAZ Ali Ayd›n ALTUNKANAli SIZLAN Aliye ESMAO⁄LU Alp GURBETAlpaslan APAN Alper YOSUNKAYAAltan fiAH‹NAsl› DÖNMEZ Asuman UYSALELAynur KARAYOL AKIN Aysun YILMAZLAR Ayflegül CEYHAN Ayflegül ÖZGÖKBahar KUVAK‹ BALKAN Berrin GÜNAYDIN Bilge ÇELEB‹O⁄LU Bilge KARSLI Birgül BÜYÜKKIDAN YELKEN Bora AYKAÇ Caner M‹MARO⁄LU Cemile ÖZT‹N Ö⁄ÜN Çimen Gülben OLGUNER Davud YAPICIDemet AYDIN Didem DALDilek MEM‹fi

Alpaslan TURAN Can ‹NCE Daniel BROWN Jan Peter JANTZEN Josef WICHELEWSKI

Joseph KESEC‹O⁄LU Margorzata MIKASZEWSKASOKOLEWICZ Martin WESTPHALMehmet Sertaç ÖZCAN

Miodrag MILENOVIC Murat KAYNAR Onur DEM‹RC‹ Ozan AKÇAPaolo PELOSI

Semih GÜNGÖR Serban BUBENEK Todd DORMAN Wolfram ENGELHARDTZeev GOLDIK

Dilek ÖZCENG‹Z Dilek YÖRÜKO⁄LU Ebru KELSAKAElif AKPEK Elvan ERHAN Emine ÖZYUVACI Ercan KURTErkan TOMATIR Fatifl ALTINTAfi Fatma AfiKAR Fatma SARICAO⁄LUFeray GÜRSOYFerda KAHVEC‹ Feyhan ÖKTEN Filiz TÜZÜNER Geylan IfiIK Gönül Tezcan KELEfiGüner DA⁄LI Hakk› ÜNLÜGENÇ Handan B‹RB‹ÇERHülya BAfiAR Hülya B‹LG‹N Hülya ÇELEB‹ Hülya SUNGURTEK‹N Hüseyin ÖZ Hüseyin fiEN Ifl›l ÖZKOÇAK TURAN‹brahim AfiIK ‹dil TEK‹N Kamil TOKER

Lale KARABIYIK M. Erdal GÜZELDEM‹R Mehmet Emin ORHAN Mehmet UYAR Melek TULUNAYMeltem UYAR Meral KANBAK Mert fiENTÜRKMesut fiENER Murat SAYIN Mustafa Kemal BAYAR Naz›m DO⁄ANNecmettin ÜNALNedim ÇEKMEN Nermin KELEBEK G‹RG‹N Neslihan ALKIfi Nurcan DORUKNurçin GÜLHAfiOnur ÖZLÜ Oya ÖZATAMER Ömer Hilmi AYANO⁄LUÖzcan ERDEML‹ Özcan ERSOYÖzge KÖNER Pakize KIRDEM‹RP›nar ZEYNELO⁄LU Remzi ‹fiÇ‹MEN Remziye Gül SIVACI Seda Banu AKINCI

Selim TURHANO⁄LU Semra KARAMAN Sezai ÖZKAN Sibel BARIfi Simay SER‹N Süleyman GAN‹DA⁄LI fiaziye fiAH‹N fiebnem ATICIfiennur UZUN fiükran fiAH‹N Taner BALCIO⁄LU Tayfun GÜLER Tu¤san Egemen B‹LG‹NTurgay ÖCALTülay ÖZKAN SEYHAN Tülay fiAH‹NTülin AYDO⁄DU T‹T‹Z Ülkü AYPAR Ünase BÜYÜKKOÇAK Vedat YILDIRIM Yasemin GÜNEfi Yavuz GÜRKAN Y›lmaz GÖ⁄Üfi Yunus Gürkan TÜRKER Yüksel KEÇ‹KZekeriyya ALANO⁄LU Zerrin ÖZKÖSE Zeynep ET‹ Zuhal AYKAÇ

ULUSAL DANIfiMA KURULU / NATIONAL ADVISORY BOARD

The journal is indexed in TUBITAK Turkish Medical Index, Türkiye Citation Index, EMBASE/Excerpta Medica and ScopusElectronic Publication

Bu dergi TÜB‹TAK-TÜRK TIP D‹Z‹N‹, TÜRK‹YE ATIF D‹Z‹N‹, EMBASE/EXCERPTA MEDICA ve SCOPUS

veri taban›nda yer almaktad›r.

ISSN 1300-0578

ANESTEZ‹ DERG‹S‹Journal of Anesthes›a - Jarss

Cilt / Volume 25 Say› / Number 1 2017ANESTEZ‹ VE REAN‹MASYON UZMANLARI DERNE⁄‹ YAYIN ORGANI

OFFICIAL JOURNAL OF ANESTHESIOLOGY AND REANIMATION SPECIALISTS SOCIETY

ANESTEZ‹ DERG‹S‹, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Uzmanlar› Derne¤i’nin yay›n organ›d›r. Dergide yer alan metinlerin etik, bilimsel vehukuki sorumlulu¤u yazarlara aittir. Telif haklar› ARUD’a aittir, izin al›nmadan baflka bir yerde yay›mlanamaz. Dergi 3 ay ara ile y›lda dört kez

yay›mlan›r, standartlara uygun olarak asitsiz ka¤›t kullan›l›r. Üyeler için ücretsizdir.

i

ULUSLARARASI DANIfiMA KURULU / INTERNATIONAL ADVISORY BOARD

‹STAT‹ST‹K DANIfiMANI / STATISTICAL ADVISERSelim KILIÇ

‹NG‹L‹ZCE D‹L DANIfiMANI / ENGLISH LANGUAGE ADVISERTuba BADA TANLI

JOURNAL OF ANESTHESIA-JARSS is official journal of Anesthesiology and Reanimation Specialists’ Society. Authors are responsiblefor the opinions reported in the articles. All rights reserved. Four issues annually; printed on acid-free paper. Free for society members.

Anestezi Dergisi / Journal of Anesthesia - JARSS ISSN 1300-0578

1. Anestezi Dergisi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Uzmanlar› Derne¤i’nin süreliyay›n organ›d›r. Dergi üç ayda bir yay›nlan›r, dört say› ile bir cilt tamamlan›r.

2. Dergide; Anesteziyoloji, Yo¤un Bak›m ve A¤r› ile ilgili özgün araflt›rmalar, ilgiçekici olgu(lar›n) sunumlar›, bilimsel paneller, k›sa bildiriler, editöre yaz›lanmektuplar, ad› geçen alanlar ile ilgili mesleki haberler, Dergi Yay›n Kurulutaraf›ndan ›smarlanan çeviriler ile konusunda deneyimli yazarlara haz›rlat›landerlemeler yay›nlan›r. Editör’ün talebi üzerine yaz›lanlar d›fl›nda derleme kabuledilmez. Bildiri olarak sunulmufl ya da özet biçiminde yay›nlanm›fl yaz›largenifl sunumu ile kabul edilir. Ancak daha önce sunuldu¤u veya yay›mland›¤›not olarak belirtilmelidir.

3. Derginin yaz› dili Türkçe ve ‹ngilizce’dir. 4. Dergide yay›mlanmak üzere gönderilecek metinler, Uluslararas› T›bbi Dergi

Editörleri Kurulu’nca haz›rlanan "Biyomedikal dergilere teslim edilecekmetinlerde aranan ortak özellikler"in üçüncü (1988) bask›s›ndaki kurallarauygun olmal›d›r (Br Med J 1988; 296: 401-5 veya Anestezi Dergisi 1995; 3: 7-12).

5. Dergide yay›mlanmas› istenen yaz›lar, Türk Dil Kurumu’nun Türkçe Sözlü¤ü veYeni Yaz›m Kurallar›’na uygun olmal›d›r. Teknik terimler Türk T›p Termino-lojisi’nde kullan›lan flekli, metinde ad› geçen ilaçlar ise farmakolojik adlar›ylaTürkçe olarak yaz›lmal›d›r.

6. Yay›mlanmas› istenen metin daha önce baflka bir yay›n organ›nda yay›mlanm›flveya yay›mlanmak üzere teslim edilmifl olmamal›d›r.

7. Dergi Yay›n Kurulu, yay›mlanmak üzere gönderilen bilimsel yaz›lar; bilimselyönden de¤erlendirmek üzere dan›flmana veya düzeltilmek üzere yazar›nageri göndermek, biçimde düzeltmek veya k›saltmak, yay›n ve etik kurallarauymayanlar› yay›mlamamak yetkisine sahiptir.

8. Anestezi Dergisi’ne baflvuruda; a. Çal›flman›n de¤erlendirmeye al›nabilmesi için; dergiye gönderilen

makalenin tüm yazarlarca okundu¤unu, onayland›¤›n›, yay›n eti¤ineuyuldu¤unu ve yay›n ile ilgili telif haklar›n›n dergiye b›rak›ld›¤›n› bildirenve her yazar taraf›ndan imzalanm›fl olan "Yay›n Hakk› Devir Formu" ilemakale için al›nm›fl "Etik Kurul Karar Yaz›s›" kopyas› e-posta adresimizegönderilmelidir. Aksi halde baflvurular de¤erlendirmeye al›nmaz.

b. Dergiye gönderilen tüm yaz›lar ç›kar çat›flmas› hakk›nda bir aç›klamaile gönderilmelidir: ayr› bir sayfada tüm yazarlarca imzalanm›fl olarakal›nan finansal destekler (araflt›rma destek fonlar›, ilaç malzemekatk›s›, vb) aç›kça belirtilmeli ve bir ç›kar çat›flmas› olup olmad›¤›bildirilmelidir.

9. Yaz›m Kurallar›a. Tüm metin Times New Roman yaz› karakteri ile, sa¤dan ve soldan 2.5,

alttan ve üstten 2.5 cm boflluk olacak flekilde, 12 punto (tablo içeri¤i veflekil, grafik alt yaz›lar› 10 punto), iki sat›r aral›kla, paragraf girintisi ol-madan, her paragraf için bir sat›r boflluk b›rakarak düzenlenmelidir.1. Birinci sayfada yaz›n›n bafll›¤›, yazarlar›n s›ras› ile aç›k adlar› ve

soyadlar›, çal›flman›n yap›ld›¤› anabilim dal› veya klinik ad› veyakurum adlar›, yaz›n›n k›sa bafll›¤›, gönderilme tarihi, yaz›flman›nyap›laca¤› yazar›n ad-soyad›, adres bilgileri, telefon, faks ve e-postaadresi belirtilmelidir.

2. Özet ve Anahtar kelimeler: Araflt›rma yaz›lar›n›n Türkçe ve ‹ngilizceözetleri; Amaç (Objective), Yöntem (Method), Bulgular (Results),Sonuç (Conclusion) bafll›klar› alt›nda yap›land›r›lm›fl flekilde ayr›paragraflar halinde ve en fazla 250 kelime olacak flekilde sunulmal›d›r.‹ngilizce özet Türkçe özet ile ayn› olmal›, ‹ngilizce bafll›k daeklenmelidir. Türkçe ve ‹ngilizce anahtar kelimeler en fazla 5 adetolmal›, Türkiye Bilim Terimleri (http://www.bilimterimleri.com)ve Index Medicus Subject Headings (MeSH)’e(http://www.nlm.nih.gov/mesh/2007/MBrowser.html) uygun olarakhaz›rlanmal›d›r.

b. Metin Makaleler için

Girifl, gereç ve yöntem, bulgular, tart›flma, teflekkür (istenirse),kaynaklar, tablolar ve flekiller fleklinde düzenlenmelidir. Tablo veflekiller kaynaklar k›sm›ndan sonra ilk sayfada liste olarak s›ralan-mal›d›r. Grafikler flekil olarak isimlendirilmelidir. Tablo veya flekilnumaralar› (tablolar›n s›ras› romen rakam›yla, flekillerin s›ras› arabikrakamlarla) metin içinde konunun geçti¤i yerde parentez içerisindebelirtilmelidir. Ard›ndan her sayfada bir tablo veya flekil olacak fle-kilde alt ve/veya üst yaz›lar›, k›saltmalar› ile birlikte yaz›lmal›d›r.Baflka bir yay›ndan al›nt› yap›lm›fl ise tablo ve flekiller için de mut-laka kaynak gösterilmelidir. Tablo ve flekillerde k›saltma kullan›ld›ise uzun ifadeleri bafll›klar ile birlikte ayr› sayfada aç›klanmal›d›r.

Kullan›lan birimler (mg/kg/st) yerine (mg kg-1 st-1) fleklinde yazmal›d›r.

Olgu(lar›n) sunumlar› için

Girifl, olgu(lar›n) sunumu, tart›flma, kaynaklar (ve varsa tablo,flekil, resim), fleklinde düzenlenmelidir.

Editöre mektup

Editöre; dergide yay›mlanan metinlerle veya mesleki konularlailgili olarak 750 kelimeyi aflmayan ve 5 (befl) kaynak ile 1 (bir) tabloveya flekil içerecek flekilde mektup yaz›labilir. Ayr›ca bilimselaraflt›rma niteli¤i tafl›yan ancak az veriye sahip orijinal çal›flmalar,ön bulgular ve teknik detaylar da yay›mlanabilir. Editör bu mektubuyay›mlay›p yay›mlamamakta serbesttir.

Bilimsel özet

Meslektafllar›m›z›n uluslararas› dergilerde (TÜB‹TAK’›n belirledi¤iA, B ve C Grubu dergiler) yay›mlanan bilimsel makalelerin duyurul-mas› için özetleri yay›mlanabilir. Bu amaçla; yaz›n›n fotokopisi ve“Abstract”›n Türkçe çevirisi dergi e-posta adresine yollanmal›d›r.

c. Kaynaklar›n düzenlenmesi

1. Süreli yay›nlar için

• Kaynak seçiminde Türkçe kaynaklardan da yararlanmaya özengösterilmelidir.

• Kaynaklar ana metin içinde ilk geçtikleri s›raya göre parantez için-de numaraland›r›l›r (kaynaklar s›ra ile gelmiyorsa "," ile, e¤er iki-den fazla ve birbirini izleyen say›lar ise parantez içindeki ilk say›ile son say› aras›na " - " iflareti konulur,

• Kaynak yaz›l›m›nda; s›ra ile yazar soyad› ve adlar›n›n bafl harfleri(yazar say›s› alt› adet veya alt›dan az ise tüm yazarlar, e¤er alt›adetten fazla ise ilk üç yazar yaz›ld›ktan sonra; “et al.”, Türkçekaynak ise "ve ark." eklenir), makalenin ad›, varsa Index Medicus’agöre k›salt›lm›fl dergi ad›, yay›n y›l›, cilt numaras›, paranteziçerisinde say›s›, yaz›n›n bafllang›ç ve bitifl sayfa numaralar› yaz›l›r.

Brown BR, Gandolphi A. Adverse effects of volatile anaesthetics.Br J Anaesth 1987; 59: 14-19.

2. Kitaplar için

• Tek yazarl› ise; s›ra ile yazar soyad› ve ad›, kitap ismi, bas›mevininbulundu¤u flehir, yay›nevi, bask› y›l› ve bafllang›ç ile bitifl sayfa nu-maralar› k›saltmadan yaz›l›r (Türkçe çeviriler için örne¤e bak›n›z).

• Yabanc›, Türkçe ve çeviri kitap için örnekler

Moore DC. Regional Block. Springfield-Illions, Charles C. Thomas1979; 155-172.Esener Z. Klinik Anestezi. ‹stanbul, Çiftbay Matbaas› 1991; 267-275.Pilbeam SP. Mekanik Ventilasyon: Fizyolojik ve Klinik Uygulamalar.Çeviri: Çelik M, Besler MP, Helvac› A, Yalman A, Orhon ZM, Yayc› F.‹stanbul, Logos 1999; 291-304.

• Çok yazarl› ise; s›ra ile bölümü yazan yazar(lar)›n soyad(lar)› vead(lar)›, bölümün ad›, editör(lerin)ün soyad ve ad(lar)›, kitab›n is-mi, bas›mevinin bulundu¤u flehir, yay›nevi, bas›m y›l›, yaz›n›n bafl-lang›ç ile bitifl sayfa numaralar› yaz›l›r (Türkçe çeviriler için örne-¤e bak›n›z).

• Yabanc›, Türkçe ve çeviri kitap için örnekler

Hull CJ. Opioid infusion for the management of postoperative pain. In:Smith G, Covino BG, (eds.) Acute Pain, London, Butterwoths 1985; 155-179.Sayg›n B. S›v› replasman›. (ed.) Çuhruk H,Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ders Kitab›. Ankara, Öncü Limited1995; 59-73.Kupeli I. Diabet ve Anestezi. Çeviri: Elar Z. In: Snow JC, (ed.)Anestezi El Kitab›, Çeviri Editörü: Elar Z, ‹zmir, Güven Kitabevi1986; 315-324

10. Dergide yay›mlanan metinlerin; etik, bilimsel ve hukuki sorumlulu¤u yazarlaraaittir.

11. Dergide yay›mlanan metinler için ayr› bir bask› verilmez. Yay›na kabul edil-meyen metinler geri gönderilmez.

ANESTEZ‹ DERG‹S‹ YAZIM KURALLARI

ii

Yaz›flma Adresi

Baflkent Üniversitesi Adana Uygulama ve Araflt›rmaMerkezi, Dadalo¤lu Mahallesi Serinevler 2591. SokakNo:4/A 01250 Yüre¤ir/ADANAE-posta: anestezidergisi@yahoo.comTelefon No: (322) 3272727 • Faks No: (322) 3271276Çevrimiçi makale gönderme:httf://www.anestezidergisi.com

Abone ‹flleri

Yap› Kredi Bankas› Hacettepe fiubesiHesap no: 1041056-3‹letiflim: Dr. Fatma Sar›cao¤luE-posta: arudmail@gmail.comhttf://www.anestezidergisi.com

Dizgi-Bask›

Sim Matbaac›l›k Ltd. fiti‹VOGSAN 1518. Sk. Mat-Sit ‹flMrk. No: 2/14 Y.Mahalle-AnkaraTel : (312) 2302209Faks : (312) 2304139E-posta: simmatbaasi@gmail.com

1. Journal of Anesthesia is the official voice of the Anesthesiology and ReanimationSpecialists Society. The Journal is published every three months and a volume consistsof four issues.

2. This journal publishes original articles, case reports, brief reports, scientific panels,technical news, special articles, book reviews and letters to the editor related toAnesthesiology, Critical Care and Pain. Review articles by experts may be publishedupon invitation from the journal editorial board. Except the review articles requested bythe editorial board, no review article will be accepted. Manuscripts, whose summarieswere previously presented or published may also be accepted in full form providedthat the previous publication or presentation is mentioned.

3. The languages of this journal are Turkish and English.

4. Manuscripts must be prepared and submitted in the rnanner described in "UniformRequirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals" by The Internati-onal Medical Journal Editorial Board, reprinted in British Medical Journal 1988:296: 401-5 or in Anestezi Dergisi 1995; 3: 7-12.

5. Manuscripts in Turkish submitted to the journal should be suitable to the "TurkishDictionary" and "New Spelling Rules" published by the Turkish Language Institution.Technical terms should be comformable to the "Turkish Medical Terminology" andthe drugs mentioned should be written with their generic names in Turkish.

6. The manuscript should be neither published nor be submitted in order to be publishedin any other publication.

7. The Editorial Board has the right to correct, shorten, reject or send back the paper forrevision.

8. Manuscript submission to the Anesthesia Journal,

a. In order for the manuscript to be taken under consideration for publication, thecopy of the "Publication Right Transfer Form" signed by all the authors statingthat the manuscript has been read and approved by all the authors, and that theyagree to transfer the copyright to the Journal of Anesthesia accompanied by thecopy of the "Ethical Board Judgement Document" should be sended to anestezi-dergisi@yahoo.com web adress. The submissions without these won’t be takenunder consideration.

b. All the articles/papers should be submitted together with conflict of intereststatement: the financial support obtained from research funds, medicine or equipmentcontribution, etc. should be definitely stated and signed by the authors on a separatepage to clarify any issues related to conflict of interests.

9. General Guidelines and Set-up Instructions

a. The manuscript should be written with Times New Roman type script, in 12 font(The table content, diagram and graphic subtitles with 10 font), with margins of2.5 cm on each side ,on top and on the bottom and double space. Paragraph indentsshould be avoided and each paragraph must be separated with one line.

1. TITLE PAGE: The title page should contain,

• The title of the article

• First name, middle initial and last name of each author

• Name of departments and institutions to which the work should be attributed.

• The date of submission

• Name, address, e-mail adres, telephone number and fax number of author

responsible for correspondence concerning the manuscript

2. ABSTRACT AND KEY WORDS

• The second page should provide a structured abstract, consisting of Objective,Method, Results and Conclusion in separate paragraphs and of not more than250 words.

• Key (Indexing) words: Below the abstract, provide (and identify as such) up to5 key words in Turkish and in English from Index Medicus in alphabetical or-der under the heading keywords, which will assist indexers in cross indexingthe article.

b. TEXT

1. Articles

The text of observational, experimental and general articles is divided into sectionswith the following headings: Introduction, Material and Methods, Results, Discussion,Acknowledgements (if desired), References, Tables and Figures. The tables andfigures should be arranged as a list in the first page after the References. Thegraphics should be named and listed as figures. The numbers of the tables andfigures should be stated within the text inside parentheses where the subject is

mentioned (Tables with roman, figures with arabic numbers). The subtitles and/orthe titles with abbreviations should be written afterwards providing at least onetable, figure and graffic per page. If another publication has been quoted, referencesfor those table and figures should also be stated. If abbreviations have been usedfor the table and figures the full forms should be stated with the titles in another page.

The units should be given using subscripts (eg: mg kg-1 h-1) instead of (mg/kg/h).

2. Case reports

Case reports should be sub-divided as follows: Introduction, Case Report, Discussion,References (if needed tables, figures and pictures).

3. Letters to the Editor

Letters related to previously published articles or technical issues having no morethan 750 words, 5 references and 1 table could be sent to the editor. Preliminaryreports or short research articles as well as technical reports could also be acceptedfor publication. The editor is free to publicate or not to publicate these letters.

4. Scientific Abstracts

For scientific abstracts of articles previously published in international journals(Turkish Scientific Research Foundation Classification A, B or C) a copy of theoriginal article and Turkish translation of the abstract should be submitted.

c. REFERENCES

1. For Periodical Publications

• During the selection of references the usage of Turkish references should alsobe considered.

• References should be numbered in parantheses according to the first time theyappear on the main text (if the references aren’t in order with ", ", and if thereare more than two and with consequent numbers a "-" is placed between thefirst and last number within the parantheses )

• During writing the references, the first letters of the author’s name and surname(if the number of the authors is six or more after writing the first three, "et al"is added), the name of the abstract, the abbreviated name of the journal accor-ding to the Index Medicus, year of publication, the number of the volume, thepage numbers of the first and last page.

Example; Brown BR, Gandolphi A. Adverse effects of volatile anaesthetics. BrJ Anaesth 1987; 59: 14-19.

2. For Books

• If written by one author, first the surname and name of the author, the name ofthe book, the city of the printing house , the year of printing, the number of thefirst and last page are written without abbreviations in this order (For Turkishtranslations look at the example).

• Examples for foreign, Turkish and translated books,

Moore DC. Regional Block. Springfield-Illio››s, CharlesC. Thomas 1979; 155-172. Esener Z. Klinik Anestezi. Istanbul, Çiftbay Matbaas› 1991; 267-275.

Pilbeam SP. Mekanik Ventilasyon: Fizyolojik ve Klinik Uygulamalar. Çeviri:Çelik M, Besler MP, Helvac› A, Yalman A, Orhon ZM, Yayc› F. ‹stanbul, Lo-gos 1999; 291-304.

• If with multipl authors, the surnames and names of the authors who wrote thechapters, the name of the book, the city of the printing house, the year of prin-ting, the number of the first and last page are written without abbreviations inthis order (For turkish translations look at the example).

• Examples for foreign, Turkish and translated books,

Hull CJ. Opioid infusion for the management of postoperative pain. In:

Smith G, Covino BG, (eds.) Acute Pain, London, Butterworths 1985; 155-179.

Sayg›n B. S›v› replasman›. (ed.) Cuhruk H, Anesteziyoloji ve ReanimasyonDers Kitab›. Ankara, Öncü Limited 1995; 59-73.

Kupeli I. Diabet ve Anestezi. Çeviri: Elar Z. In: Snow JC, (ed.) Anestezi ElKitab›, Çeviri Editörü: Elar Z, ‹zmir, Güven Kitabevi 1986; 315-324.

10. The authors are responsible from the ethical, scientific and legal responsibility of thecontents of the manuscripts.

11. The hard copy of the published manuscripts is sent to the authors. Rejected manuscriptsare not sent back.

INSTRUCTIONS FOR AUTHORS

iii

Anestezi Dergisi / Journal of Anesthesia - JARSS ISSN 1300-0578

Correspondence:

Baflkent Üniversitesi Adana Uygulama ve Araflt›rmaMerkezi, Dadalo¤lu Mahallesi Serinevler 2591. SokakNo:4/A 01250 Yüre¤ir/ADANAE-mail: anestezidergisi@yahoo.comTel: +90 322 3272727 • Fax: +90 322 3271276Online article submission:httf://www.anestezidergisi.com

Subscription:

Yap› Kredi Bankas› Hacettepe fiubesiAccount number: 1041056-3Subscription: Dr. Fatma Sar›cao¤luE-mail: arudmail@gmail.comhttf://www.anestezidergisi.com

Printing:

Sim Matbaac›l›k Ltd. fiti‹VOGSAN 1518. Sk. Mat-Sit ‹flMrk. No: 2/14 Y.Mahalle-AnkaraTel : +90 312 2302209Fax : +90 312 2304139E-mail: simmatbaasi@gmail.com

De¤erli yazar;

Afla¤›da makalenin her bölümü için uygulanmas› gereken yaz›m kurallar› genel olarak belirtilmifltir. Makalenizin tamamlad›ktan sonra bu

kontrol listesinden fleklinde iflaretleyerek kontrollerinizi tamamlayabilirsiniz.

Anestezi Dergisi

✓

Etik kurul karar yaz›s›

Ç›kar çat›flmas› bildirimi

Bafll›k, K›sa Bafll›k, Yazarlar

Bafll›k, K›sa Bafll›k, Yazarlar, Türkçe Özet, Anahtar

Kelimeler, ‹ngilizce Bafll›k, ‹ngilizce Özet, Anahtar

Kelimeler, Amaç, Yöntem, Bulgular, Tart›flma,

Kaynaklar

• Herbiri ayr› sayfada olacak• Bafll›klar büyük harf ile ve sayfan›n soluna dayanm›fl olacak• Bafll›k sayfas›ndan itibaren sa¤ alt köflede numaraland›r›lm›fl

olmal›d›r

• Tek sayfada ortada olacak

• En fazla 250 kelime• ‹ngilizce bafll›k ve özet, Türkçe bafll›k ve özetin tam karfl›l›¤› olmal›d›r• Amaç, Yöntem, Bulgular ve Sonuç içeri¤i ile dört paragraf olmal›d›r• ‹ngilizce özet için; "Objective, Method, Results, Conclusion"• Kaynak kullan›lmaz

2

‹mzal› olur belgesi3

1

4

4.1

Anahtar Kelimeler • MeSH’ e uygun en fazla 5 adet 4.3

Türkçe ve ‹ngilizce Özet4.2

Girifl • Sonuç aç›klanmaz4.4

Tart›flma •4.7

Gereç ve Yöntem

• Etik kurul onay› belirtilmelidir• ‹laç isimleri bafl harfi küçük olmal›d›r ve farmakolojik ismi kullan›lmal›d›r• K›saltmalar ilk kullan›ld›¤›nda aç›klanmal› ve parantez içinde belirtilmelidir• im, iv, po, sc • Birimlerde SI sistemine uyulmal›d›r• Birimlerde (.) veya (/) kullan›lmaz; mg kg-1, L dk-1 m-2 veya mmHg gibi• ‹statistik yöntem son paragrafta beliritilmelidir• Aritmetik ortalama veya orandan sonra (±) ile verilen de¤er aç›klanmal›d›r

4.5

Bulgular

• Tablo ve flekiller metinde geçifl s›ras›na göre, tablolar›n s›ras› romen rakam›yla,flekillerin s›ras› arabik rakamlarla numaraland›r›lmal›d›r.

• Simgeler s›ral› (*, +, #, gibi) olmal›d›r• fiekil ve Tablo

➢ Tablolar bafll›¤› ile ayr› sayfada bafll›k, aç›klama ve dipnotu ile olmal›d›r➢ Sayfalar numaraland›r›lmamal›d›r➢ fiekillerde çerçeve olmamal›d›r, beyaz zemin olmal›d›r

• Resimler➢ 130X180 mm, siyah-beyaz, arkas›nda makale bafll›¤›, üste gelecek k›s›m ok ile

belirtilmifl olmal›d›r

4.6

Kaynaklar

• Metinde geçifl s›ras›na göre cümle sonunda ve parantez içinde numaraland›r›l›r• Yazar ad› ile metinde geçiyor ise isimden hemen sonra olmal›d›r• Dergi k›saltma isimleri IM veya SCI’e göre olmal›d›r• Alt› ve daha fazla yazarl› makale ise ilk üçden sonra et al veya ve ark yaz›lmal›d›r• Derleme için 80, orjinal makale için 40, olgu sunumlar›nda 15 ve editöre mektupta

5’i geçmemelidir• Kaynak yaz›m kurallar›na uymal›d›r

Kaynaklar için örnekler

Makale Yazarlar, ….. .Makale ad›. Dergi ad› Y›l; say›: sayfa.

Ekli say›(son iki y›la ait olmak kayd› ile) Yazarlar, ….. .Makale ad›. Dergi ad› Y›l; say›(supp no): sayfa.

Kitap Yazarlar. Kitap ad›. Kaç›nc› bask›. Bask› yeri: firma; y›l, sayfa.

Kitap bölümü Yazarlar. Bölüm bafll›¤›. In: kitap ad›. Kaç›nc› bask›. Bask› yeri: firma; y›l, sayfa.

Elektronik ortam-son y›la ait ise Bafll›k, site ad›, gibi bilgi. The web site: url…

Kurulufl The Intensive Care Society… bafll›k:guideline(varsa). Dergi y›l; say›: sayfa.

• Times New Roman; bafll›k 12 punto bold, metin 12 punto, paragraf aras› bir sat›r boflluk, paragraf girintisi yok, 2 sat›r aral›¤›

4.8

Genel

iv

✂

ANESTEZ‹ DERG‹S‹ ISSN 1300-0578

YAYIN HAKKI DEV‹R FORMU

..............................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................

Yukar›da bafll›¤› belirtilen makalemiz daha önce yay›nlanmas› ve/veya de¤erlendirilmesi için herhangi baflka bir dergiye ve/veyayay›nevine gönderilmemifl, ya da daha önce k›smen veya tamamen yay›nlanmam›flt›r. Afla¤›da ad›-soyad› ve imzalar› olanyazarlar, makaleyi Anestezi Dergisi yaz›m kurallar› do¤rultusunda düzenleyerek son halini okumufl ve yay›n hakk›n› AnesteziDergisi’ne devrettiklerini onaylam›fllard›r.

Yazarlar (makalede belirtilen s›ra ile)

ADI-SOYADI ‹MZA

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

YAZIfiMA ADRES‹:

Ad›-Soyad› : ..................................................................................................................................................................................................................

Adres : ..................................................................................................................................................................................................................

Telefon : ..................................................................................................................................................................................................................

Fax : ..................................................................................................................................................................................................................

e-posta : ..................................................................................................................................................................................................................

YAZIfiMA ADRES‹

ANESTEZ‹ DERG‹S‹, Baflkent Üniversitesi Adana Uygulama ve Araflt›rma Merkezi,Dadalo¤lu Mahallesi Serinevler 2591. Sokak No:4/A 01250 Yüre¤ir/ADANA

E-posta: anestezidergisi@yahoo.com • Telefon No: (322) 3272727 • Faks No: (322) 3271276

Makale bafll›¤›

v

✂

JOURNAL OF ANESTHESIA - JARSS ISSN 1300-0578

PUBLICATION RIGHT TRANSFER FORM

.............................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................

Our manuscript whose title is given above has nor been sent to another journal or printing house in order to be published and/ orevaluated, neither publicated partially or totally. The authors whose name-surname and signature appears below, have edited themanuscript according to the Journal of Anesthesia submission rules and have read the final version of it and aggreed to transferthe publication rights to the Journal of Anesthesia.

Authors (according to their order in the manuscript)

NAME SURNAME SIGNATURE

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

MAIL ADRESS

Name surname : ..........................................................................................................................................................................................................

Adress : ..........................................................................................................................................................................................................

Telephone : ..........................................................................................................................................................................................................

Fax : ..........................................................................................................................................................................................................

e-mail : ..........................................................................................................................................................................................................

CORRESPONDENCE

ANESTEZ‹ DERG‹S‹, Baflkent Üniversitesi Adana Uygulama ve Araflt›rma Merkezi,Dadalo¤lu Mahallesi Serinevler 2591. Sokak No:4/A 01250 Yüre¤ir/ADANA

E-mail: anestezidergisi@yahoo.com • Tel: +90 322 3272727 • Fax: +90 322 3271276

Title of the Manuscript

vi

✂

‹Ç‹NDEK‹LER / CONTENTS

DERLEMELER / REVIEWS

Spinal Anesthesic Approach in Pediatric Patients

with Congenital Cardiac Disease for Non-Cardiac Surgery . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1-5Konjenital Kalp Hastal›¤› Olan Pediyatrik Hastalarda Non-Kardiyak Cerrahide Spinal Anestezi Yaklafl›m›Esra ÇALIfiKAN

Kardiyak Arrest Sonras› Hedefe Yönelik S›cakl›k Yönetimi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6-10Targeted Temperature Management After Cardiac ArrestP›nar ERGENO⁄LU

KL‹N‹K ÇALIfiMALAR / CLINICAL RESEARCHES

Ketamin-Propofol ve Remintanil-Propofol ‹ndüksiyonunun Laringeal Maske

Yerlefltirme Koflullar› Aç›s›ndan Karfl›laflt›r›lmas›:

‹deal ‹ndüksiyon Ajan Kombinasyonu Hangisi? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11-15Comparison of Ketamine-Propofol vs Remifentanyl-Propofol Induction on Laryngeal Mask Insertion Conditions: Which is the Ideal Induction Agent Combination?Çi¤dem YILDIRIM GÜÇLÜ, Süheyla KARADA⁄ ERKOÇ, Ahmet Onat BERMEDE,Baflak Ceyda MEÇO, Ali Abbas YILMAZ, Buket O⁄UZ, Asuman UYSALEL

Genel Anestezi Uygulanan Hastalarda Preoperatif Video Bilgilendirilmesinin

Perioperatif Anksiyete Üzerine Etkileri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16-21The Effect of Preoperative Video Briefing to Perioperative Anxiety in Patients Under General AnesthesiaAli AHISKALIO⁄LU, Ahmet Murat YAYIK, Özlem Dilara AYDIN, Mine ÇEL‹K, ‹rfan HIDIRO⁄LU, Ayflenur DOSTB‹L, Agah Abdullah KAHRAMANLAR, Hüsnü KÜRfiAD

Günübirlik Pediyatrik Dental Tedavilerde Propofol ile Sedasyon Deneyimlerimiz . . . . . . . . . . . . .22-25Sedation with Propofol in Pediatric Outpatient Dental TreatmentNevriye SALMAN, Tulin SATILMIfi, Sumru fiEKERC‹

Radyoterapi Alan Çocuk Hastalarda Tekrarlayan Propofol Uygulamalar› . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26-31Repetitive use of Propofol in Children Undergoing Radiation TherapyFiliz ÜZÜMCÜG‹L, Aysun ANKAY YILBAfi, Baflak AKÇA, Aysu Hayriye TEZCAN, Ayfle Heves KARAGÖZ, Bilge ÇELEB‹O⁄LU

Probe Küretajlarda Ketofol Oranlar›n›n Karfl›laflt›r›lmas› . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .32-37Comparison of Ketofol Rates in Probe CurettageSerpil BAYINDIR, Fatma KOÇY‹⁄‹T

Evaluation of Ibuprofen’s Precipitation Characteristics . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .38-46‹buprofen’in Presipitasyon Karakteristiklerinin De¤erlendirilmesifiule ÖZB‹LG‹N, Nilay BOZTAfi, Mine TOSUN, Dilek ÖMÜR, Semih KÜÇÜKGÜÇLÜ, Volkan HANCI

vii

OLGU SUNUMLARI / CASE REPORTS

Spinal Tümörü Olan Gebede Anestezi Uygulamas›: Olgu Sunumu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .47-49Anesthesia Management in a Pregnant with Spinal Tumour: Case ReportAsl›nur SAGÜN, Öznur MART, Nurcan DORUK, Handan B‹RB‹ÇER

Mandibula K›r›¤› Olan Hiperparatiroidili Hastada Anestezi Yönetimi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50-52Anesthesia Management of a Patient Having Hyperparathyroidism and Mandibular FractureElif ÇOPURO⁄LU, Gönül SA⁄IRO⁄LU, Atakan SEZER, Alkin ÇOLAK, Ifl›l GÜNDAY

Spontaneous Diffuse Pneumocephalus Case Due to

Terminal Stage Colorectal Carcinoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53-55Son Dönem Kolorektal Karsinomaya Ba¤l› Spontan Yayg›n Pnömosefalifiirali OBA, Ahmet Onat BERMEDE, Mehmet ORAL

ED‹TÖRE MEKTUP / LETTER TO THE EDITOR

Yeni Supraglottik Havayolu Arac› “Baska Mask” ile Yüksek Havayolu Bas›nc› Yönetimi . . . . . . .56-57Mustafa B‹NDAL, Asl› DEM‹R

viii

Anestezi Dergisi 2017; 25 (1): 1 - 5 Çal›flkan: Konjenital kalp hastal›¤› olan çocuk hastalarda spinalanestezi

1

SPINAL ANESTHESIC APPROACH IN PEDIATRIC PATIENTS WITHCONGENITAL CARDIAC DISEASE FOR NON-CARDIAC SURGERY

KONJEN‹TAL KALP HASTALI⁄I OLAN PED‹YATR‹K HASTALARDA

NON-KARD‹YAK CERRAH‹DE SP‹NAL ANESTEZ‹ YAKLAfiIMI

REVIEW / DERLEME

Esra ÇALIfiKAN

Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Ankara, Türkiye

Başkent University Faculty of Medicine, Department of Anesthesiology and Reanimation, Ankara, Turkey

SUMMARYIn recent years, the number of patients with congenital cardiac anomalies who underwent corrective or palliative surgery in

neonatal period has increased markedly. This growing population emerges as children and young adults in later years. Noncardiacsurgery in children with congenital heart disease (CHD) may be associated with increased risk of morbidity and mortality. Theprimary physiological effect of heart disease and detailed understanding of cardiac pathology is important for the choice ofsuitable anesthetic technique. Therefore, in these patients anesthetic assessment should be directed to the patient’s current disease.In recent literature, the safe use of newer anesthetic agents, such as sevoflurane or desflurane in combination with opioids orregional blocks have been reported in pediatric patients with congenital cardiac disease. Nowadays the number of publicationsfor the use of spinal anesthesia during non-cardiac surgery has also been increasing in children with congenital cardiac pathologies.Careful peroperative assesment, experienced anesthesiologists, appropriate use of anesthetic agents and techniques, and the invasivemonitoring are important parts of safe and effective anesthetic management in children with congenital heart disease. In thisreview, specific considerations and spinal anesthetic approach of patients with congenital cardiac disease undergoing non-cardiacsurgery are summarized.

KEY WORDS: Congenital Heart Disease, Anesthetic management, Non-cardiac surgery, Pediatric spinal anesthesia

ÖZET Son y›llarda, neonatal dönemde düzeltici ya da palyatif cerrahi yap›lan, konjenital kalp anomalili hastalar›n say›s› belirgin

olarak artm›flt›r. Büyüyen bu populasyon, ilerleyen y›llarda çocuk ve genç eriflkinler olarak karfl›m›za ç›kmaktad›r. Konjenital kalphastal›¤› olan çocuklarda non-kardiyak cerrahi artm›fl morbidite ve mortalite riski ile iliflkilidir. Kalp hastal›¤›n›n bafll›ca fizyolojiketkisinin ve kardiyak patolojinin ayr›nt›l› bir flekilde anlafl›lmas›, uygun anestezik tekni¤in seçimi için önemlidir. Bu nedenle, buhastalarda anestezik de¤erlendirme do¤rudan hastan›n mevcut hastal›¤›na yönelik olmal›d›r. Son y›llardaki çal›flmalarda, konjenitalkalp hastal›¤› olan çocuk hastalarda sevofluran ve desfluran gibi yeni anestezik ajanlar›n opioidler veya rejyonel bloklarla berabergüvenli kullan›m› bildirilmifltir. Konjenital kalp hastal›kl› çocuklarda, non-kardiyak cerrahi boyunca spinal anestezinin kullan›m›naait yay›nlar›n say›s› da artmaktad›r Dikkatli perioperatif de¤erlendirme, deneyimli anestezist, uygun anestezik ajan ve tekni¤inkullan›lmas› ve invaziv monitorizasyon, konjenital kalp hastal›kl› çocuklarda güvenli ve etkili anestezik yaklafl›m›n önemli birparças›d›r. Bu derlemede, kardiyak cerrahi uygulanan konjenital kalp hastal›¤› olan hastalar›n de¤erlendirmeleri ve spinal anesteziyaklafl›m› özetlenmektedir.

ANAHTAR KEL‹MELER: Konjenital kalp hastal›¤›, Anestezi yönetimi, Non-kardiyak cerrahi, Pediyatrik spinal anestezi

Ç›kar çat›flmas›/Conflict of Interest: Yazarlar herhangi bir ç›kar çat›flmas› bildirmemifllerdir./ Authors do not report any conflict of interest.Gelifl tarihi/Received: 28/12/2016 Kabul tarihi/Accepted: 04/01/2017Yaz›flma Adresi (Correspondence):

Dr. Esra ÇALIfiKAN, Baflkent Üniversitesi Adana Dr. Turgut Noyan Uygulama ve Araflt›rma Merkezi, Seyhan Hastanesi, Barajyolu, 1. Durak, No: 37, Seyhan, Adana, Türkiye E-posta (E-mail): duru5654@gmail.com

INTRODUCTION

Congenital cardiac anomalies are one of the mostcommon congenital defects; the incidence is approximately4-9 per 1000 live births (1, 2). Recently, the populationof children with congenital heart disease (CHD) hasbeen reportedly raised between 1 and 5% per year (3).Although thelong-term prognosis of CHD has improvedover the last 20 years, different co-morbidities may

become permanent; mortality and morbidity remainhigh particularly when existing cardiac disease is poorlycompensated or persistent (4, 5). Many children withCHD may require non-cardiac surgeries (NCS) at acertain period of their life. There is limited knowledgeconcerning the types and frequencies of non-cardiacprocedures that are commonly performed in childrenwith CHD.

Journal of Anesthesia - JARSS 2017; 25 (1): 1 - 5 Çal›flkan: Spinal anesthesia for pediatric patients withcongenital heart disease

2

To date, most studies on this topic have representedsingle center experience. It was also observed that theexperience in the perioperative evaluation and anestheticmanagement of these children has largely been based onretrospective studies such as case reports, case series,and institutional patient experiences. Watkins et al.recently reported the results of a retrospective study in ahigh-risk population of CHD patients undergoingnon-cardiac surgery at their institution. The authorsreported 71 (63%) cardiac surgical patients with Category6 based on Risk Adjustment for Congenital Heart Surgery(RACHS-1) scoring system had undergone at leastone non-cardiac surgery over a 5-year period at oneinstitution (6).

Non-cardiac surgery has long been recognized toconfer an increased anesthetic risk in CHD, even in patientswith corrected lesions. The mainpoint in the protectiveefforts for these patients is the identification of patientsat high risk for procedure-related morbidity and mortality.The practice of a safe anesthesia and perioperativemanagement in such patients depends on a clearunderstanding of the anatomy, physiologic and hemodynamicvariables, and anticipated perianesthetic concerns. Amultidisciplinary plan should be developed for perioperativemanagement to optimize patient care and outcome.

By a review of the relevant literature, the spinalanesthetic approach for non-cardiac surgery in childrenwith congenital heart disease is disclosed. However, theinformation about the effects of spinal anesthesia inchildren with CHD is limited to a small number of caseseries and reports (7). In this review, spinal anestheticmanagement and safe approach for the perioperativeperiod of patients with congenital cardiac diseaseundergoing non-cardiac surgery are summarized.

ANESTHETIC PRACTICE AND CONGENITAL

HEART DISEASE

Patients with congenital heart disease can be classifiedinto patients with simple and complex defects (2). Whenconsidered in this context, a significant number of patientsundergo reparative surgery rather than corrective in thechildhood. However, there is a group of patients whohas not previously received any corrective or palliativeprocedure. Especially in patients with uncorrected lesions,long-term effects of chronic hypoxia and excessive orreduced pulmonary blood flow can result in seriousphysiological changes.

Non-cardiac surgeries are commonly needed inurgent settings in patients with CHD. In these cases,postoperative morbidity and mortality are two timesgreater, especially in neonates and infants (8).

General anesthesia

Safety management is the main concern in patientswith CHD, but in most institutions, general anesthesia(GA) has been more commonly administered in thesepatients.

In recent years, effects of general anesthetic agentson brain development have begun to draw great attention.Several animal studies have demonstrated that anestheticdrugs acting through the NMDA and GABA receptorscan cause neuronal cell death and deterioration of braindevelopment, especially in the immature brain (9). Thiseffect appears to be related to drug dosages and time.Davidson et al. reported that GA caused enhancedneuronal apoptosis and morphological changes in thedeveloping brains of animals (10). It is considered thatthe peak period of synaptogenesis is more sensitiveto anesthetic effect. Dinardo et al. pointed out thatneuroanatomic abnormalities are pre-existing in neonatalpatients with complex congenital cardiac pathologies,and brain maturation is retarded (11). In such cases,regional anesthesia is a suitable alternative for non-cardiacsurgical procedures.

GA is frequently associated with the need for intubationand controlled ventilation (12). Also, GA can causerespiratory and hemodynamic changes. These changesmay induce a shunt and positive pressure ventilationmay also reduce preload to both pulmonary and systemicvenous circulation. Therefore, especially in infants withpre-existing respiratory and hemodynamic failure, GAmay cause a prolonged postoperative mechanicalventilation and follow-up period at the pediatric intensivecare unit.

Hemodynamic response to various stimuli may bedifferent in infants with CHD than others. Tachycardia,systemic and pulmonary hypertension can be triggeredby several stimuli that directly affect systemic andpulmonary vascular resistance (PVR) such as agitation,pain, tracheal intubation and suction, hypoxia, andhypercarbia. These patients may be more susceptible toeven minor changes in heart rate, blood pressure, andvascular resistance. Hence, the primary objective ofanesthetic management is to prevent systemic andpulmonary hypertension and pulmonary hypertensivecrisis from occurring during anesthesia induction,intubation, and early postoperative period (13).

It should be emphasized that general anesthesia shouldgenerally be avoided but if it is needed, spontaneousbreathing and rapid recovery of consciousness aredesirable to allow full airway control after extubation.In these children, spinal anesthesia may be a reliableand an alternative technique to general anesthesia.

Anestezi Dergisi 2017; 25 (1): 1 - 5 Çal›flkan: Konjenital kalp hastal›¤› olan çocuk hastalardaspinal anestezi

3

Regional Anesthesia

The history of pediatric regional anesthesia followedits introduction in adults. In 1898, August Bier performedthe first spinal anesthesia in six patients, with two ofthese being children. Bier A, Donitz and Deetz publishedearly reports from Europe (14). In 1909 and 1910, H.Tyrell Gray reported a detailed description of spinalanesthesia in more than 100 children in the JournalLancet (15, 16).

In recent years, pediatric spinal anesthesia has againbecome one of the most interesting and popular subjectsin anesthesia practice. Despite the greater interest inregional anesthesia in children since 1980, its use is stillnot practiced at every institution mainly because generalanesthesia continues to be the general standard practice.Additionally, spinal anesthesia requires technical expertise.In experienced centers, spinal anesthesia is used fornon-cardiac surgery in infants and children with CHD.In literature, both Kachko et al. (2) and Shenkman et al.(17) reported their experiences with this technique.However, in most pediatric centers, the frequency ofspinal anesthesia practice is limited due to limited clinicalexperience and preference of anesthesia teams,and it continues to be relatively underutilized for NCSin patients with CHD.

INDICATIONS AND PHYSIOLOGICAL

ADVANTAGES OF SPINAL ANESTHESIA

The main indication of spinal anesthesia is anysurgical operation involving the lower part of the bodyincluding abdomen, genitals and and lower extremities.In neonates, spinal anesthesia is used for lower abdominalsurgery for certain conditions such as necrotizingenterocolitis which often requires emergent surgery,pyloromyotomy, omphalocele and gastroschisis. Congenitalcardiovascular surgery is another surgical procedureusing spinal anesthesia.

Pediatric spinal anesthesia represents a more suitabletechnique for many anesthetists who consider generalanesthesia to be a technically difficult procedure orassociated with increased morbidity and mortality. Insuch cases, spinal anesthesia enables us to avoid someof the adverse effects of general anesthesia and allowsthe planned surgery to be performed safely. Spinalanesthesia allows airway control of these patients withoutusing endotracheal intubation or muscle relaxing agents.However, additional sedation requires airway protectionand specific attention should be paid to voluntary andrespiratory muscle strength in patients with the congenitalmuscular disease.

Hemodynamic properties

Spinal anesthesia in young children is characterizedby a considerable hemodynamic stability (17-19). Thisphysiological property means a reduced need for volumepreloading or vasoconstrictor use and is importantespecially in the neonatal period. Because neonatal heartis more immature, it is less compliant and contracts lessefficiently than adult myocardium (20). Also, its abilityto cope with afterload stress is also reduced. Thissituation becomes even more important in neonatalpatients with congenital heart disease.

Therefore, it is important to select an anestheticmanagement approach with minimum cardiodepressanteffect. When viewed from this perspective, awake spinalanesthesia has minimal adverse effects on hemodynamicfunction in infants and this feature can be considered asone of the advantages of spinal anesthesia over generalanesthesia.

Respiratory changes and postoperative mechanical

ventilation

Spinal anesthesia allows preservation of spontaneousventilation and may be suitable for children with CHDby avoiding tracheal intubation and adverse effects ofmechanic ventilation. In these patients especially withsingle ventricle physiology or Glenn shunt, any factorthat would increase intrathoracic pressure (such ascoughing, positive pressure ventilation, breath holding)or pulmonary vascular resistance (PVR) (such as acidosis,sympathetic activation, tracheal intubation) can decreaseflow through the pulmonary circulation. Reduction ofpulmonary blood flow can lead to systemic hypotensionand significant desaturation (21). Spinal anesthesia hasbeen related to minimal respiratory changes and itallows preservation of spontaneous breathing duringNCS in these patients. It also reduces the requirementfor anesthetic agents, muscle relaxants, and opioidsintraoperatively.

Pain palliation

The ideal physiologic condition for the emergingchild and their families is an awake, cooperative, calmand painless situation in the postoperative period.Preoperative period and surgical trauma induce ahormonal stress response that is directly proportional tothe severity of surgery. Especially pain is one of themost important factors affecting the surgical stressresponse. Recent studies have shown that blood glucoselevels and stress hormones such as epinephrine,norepinephrine and cortisol tend to be elevated followingsurgery (22).

Journal of Anesthesia - JARSS 2017; 25 (1): 1 - 5 Çal›flkan: Spinal anesthesia for pediatric patients withcongenital heart disease

4

Spinal anesthesia provides an effective pain controland contributes to the reduction of hormonal stressresponse in the intraoperative and postoperative period(18, 23).Thus, sympathetic nervous system activitydecreases with consequent catecholamine release; andthe physiological response of this effect is the reductionof systemic and pulmonary vascular resistance (21). Inpatients with limited pulmonary perfusion, it is importantto maintain systemic vascular resistance, control of PVRand pulmonary blood flow. In these patients, spinalblock reduces undesirable side effects of the sympatheticsystem activity such as increased PVR and oxygenconsumption. However, it should be kept in mind thatan extreme reduction in SVR could also increase shuntamount in patients with theright to left shunt, and it isrecommended to prevent preoperative dehydration.

CONCLUSION

Pediatric cardiac surgery has progressively been ascene of important developments and advances in thelast 50 years (21). In this context, the number ofnon-cardiac surgeries performed in children with CHDhas been on the rise. CHD is now encountered in a broadspectrum of clinical presentation and anatomic diversities.

Patients with CHD will require a close medicalobservation throughout their lives, and the majority ofpatients are often followed by their pediatric cardiaccenter.Also, these patients frequently undergo non-cardiacsurgical procedures for the management of bothcomorbidities and additional congenital anomalies (24).

There is a limited literature related to the frequencyof non-cardiac surgery in pediatric patients with CHD.Sulkowski et al. reported that 41% of CHD pediatricpatients who had a cardiac surgery in the first year ofage also underwent at least one non-cardiac procedurein their first 5 years of life (25). Otolaryngology andgeneral surgical procedures were the most frequentlyperformed surgeries, according to the authors. In aNational Inpatient Sample Study reported by Torres etal. surgical procedures involving gastrointestinal system(gastrostomy, fundoplication, etc.) were performed inover 50% of patients with hypoplastic left heart syndrome(26). In another study by Watkins et al., less complexprocedures such as circumcision, hernia repair, gastrostomytube placement were reported in these patients (6).

A significant portion of these complex congenitalcardiac anomalies causes an increased risk for anesthesiaand perioperative morbidity and mortality comparedwith other children, even when patients have previouslyundergone reparative or corrective surgery. Especially,in patients with functional limitation, the anesthetic

approach becomes more complicated. Therefore, theanesthetic technique is modified to compensate for themain problems of the patient. Definite clinical situationssuch as hemodynamic stability during induction andmaintenance of anesthesia, the need for postoperativemechanical ventilation and length of hospital stay werethe emphasis of the most frequent topics for preoperativeevaluation.

Spinal anesthesia is considered as a safe and effectiveanesthetic and analgesic technique in experienced handsin patients with CHD especially neonatal period; and itcontinues to advance by virtue of the developments inlocal anesthetics, pediatric equipment, and ultrasoundtechniques (27). These developments have also improvedpatient safety and efficacy in pediatric patients withCHD. With advanced training and appropriate use ofdrugs and equipment, the practice of pediatric spinalanesthesia will continue to be an essential part of theoverall care for a certain group pediatric patients withCHD to reduce both intraoperative and postoperativerisks and provide superior analgesia in the perioperativeperiod.

REFERENCES

1. Perloff KJ, Warners CA. Challenges posed by adults with repairedcongenital heart disease. Circulation 2001; 103: 2637-2643.

2. Gottlieb EA, Andropoulos DB. Anesthesia for the patient withcongenital heart disease presenting for noncardiac surgery. CurrOpin Anaesthesiol 2013; 26: 318-326.

3. Roger VL, Go AS, Lloyd-Jones DM, et al. Heart Disease andstroke statistics-2012 up date. a report from the American HeartAssociation chapter 8. Circulation 2012; 125: e2-e220.

4. Kachko L, Birk E, Simhi E, Tzeitlin E, Freud E, Katz J. Spinalanesthesia for noncardiac surgery in infants with congenital heartdiseases. PaediatrAnaesth 2012; 22: 647-653.

5. Hennein HA, Mendeloff EN, Cilley RE, Bove EL, Coran AG.Predictors of postoperative outcome after general surgicalprocedures in patients with congenital heart disease. J PediatrSurg 1994; 29: 866-870.

6. Watkins SC, McNew BS, Donahue BS. Risks of noncardiacoperations and other procedures in children with complexcongenital heart disease. Ann Thorac Surg 2013; 95: 204-211.

7. Katznelson R, Mishaly D, Hegesh T, Perel A, Keidan I. Spinalanesthesia for diagnostic cardiac catheterization in high riskinfants. Paediatr Anaesth 2005; 15: 50-53.

8. Baum VC, Barton DM, Gutgesel HP. Influence of congenital heartdisease on mortality after noncardiac surgery in hospitalizedchildren. Pediatrics 2000; 105: 332-335.

9. Sun L. Early childhood general anaesthesia exposure andneurocognitive development. Br J Anaesth 2010; 105: 61-68.

10. Davidson AJ. Anesthesia and neurotoxicity to the developingbrain: the clinical relevance. Paediatr Anaesth 2011; 21: 716-721.

Anestezi Dergisi 2017; 25 (1): 1 - 5 Çal›flkan: Konjenital kalp hastal›¤› olan çocuk hastalardaspinal anestezi

5

11. DiNardo JA. Should what we know about neurobehavioraldevelopment, complex congenital heart disease, and brainmaturationaffect the timing of corrective cardiac surgery? Paediatr Anaesth2011; 21: 781-786.

12. Höhne C, Haack M, Machotta A, Kaisers U. Airway managementin pediatric anesthesia. Anaesthesia 2006; 55: 809-819.

13. Das BB. Perioperative care of children with Eisenmenger Syndromeundergoing noncardiac surgery. Pediatr Cardiol 2015; 36:1120-1128.

14. Bier A, Donitz A. MunchenerMedicinischeWochenschrift 1904;51: 593-596.

15. Gray HT. A study of spinal anaesthesia in children and infants.Lancet 1909: 913-917.

16. Gray HT. A further study of spinal anaesthesia in children andinfants. Lancet 1910; 1: 1611-1616.

17. Shenkman Z, Johnson VM, Zurakowski D, Arnon S, Sethna NF.Hemodynamic changes during spinal anesthesia in prematureinfants with congenital heart disease undergoing inguinal herniacorrection. Paediatr Anaesth 2012; 22: 865-870.

18. Bosenberg A. Benefits of regional anesthesia in children. PaediatrAnaesth 2012; 22: 10-18.

19. Murat I, Delleur MM, Esteve C. Continuous epidural anesthesiain children. Clinical haemodynamic implications. Br J Anaesth1987; 59: 1441-1450.

20. Zwass MS, Gregory GA. Pediatric and Neonatal Intensive Care.In: Miller RD, ed. Miller’s Anesthesia. New York, USA: ChurchillLivingstone Inc, 2010; 2654-2703.

21. Lovell AT. Anaesthetic implications of grown-up congenital heartdisease. Br J Anaesthesia 2004; 93: 129-139.

22. Akhtar S, Barash PG, Inzucchi SE. Scientific principles andclinical implications of perioperative glucose regulation andcontrol. Anesth Analg 2010; 110: 478-497.

23. Wolf AR, Doyle E, Thomas E. Modifying infant stress responsesto major surgery: spinal vs extradural vs opiod analgesia. PaediatrAnaesth 1998; 8: 305-311.

24. Smith AH, Gay JC, Patel NR. Trends in resource utilizationassociated with the inpatient treatment of neonatal congenitalheart disease. Congenit Heart Dis 2014; 9: 96-105.

25. Sulkowski JP, Cooper JN, McConnel PI et al. Variability innoncardiac surgical procedures in children with congenital heartdisease. J Pediatr Surg 2014; 49: 1564-1569.

26. Torres A Jr, DiLiberti J, Pearl RH, et al. Non cardiac surgery inchildren with hypoplastic left heart syndrome. J Pediatr Surg2002; 37: 1399-1403.

27. White MC. Approach to managing children with heart disease fornoncardiac surgery. Paediatr Anaesth 2011; 21: 522-529.

Journal of Anesthesia - JARSS 2017; 25 (1): 6 - 10 Ergeno¤lu: Targeted Temperature Management

6

KARDİYAK ARREST SONRASI HEDEFE YÖNELİK SICAKLIK YÖNETİMİ

TARGETED TEMPERATURE MANAGEMENT AFTER CARDIAC ARREST

DERLEME / REVIEW

P›nar ERGENO⁄LU

Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Ankara, Türkiye

Başkent University Faculty of Medicine, Department of Anesthesiology and Reanimation, Ankara, Turkey

ÖZETHedefe yönelik s›cakl›k yönetimi (HYSY) 100 y›ldan fazla süredir aral›klarla kullan›lmaktad›r; klinik pratikteki ana rolünü

ancak son y›llarda kazanm›flt›r. Nöroprotektif terapi olarak HYSY için klinik endikasyonlar eriflkin hastalarda Post-kardiyak arrestsendromunu (PKAS) içermektedir. S›cakl›k kontrolü kullan›lacaksa hedef s›cakl›¤›n 32-36 °C aras›nda sabit olarak sürdürülmesiönerilmektedir. Kardiyak arrest sonras› optimal hedef s›cakl›k, bafllang›ç için optimal zamanlama ve tedavi için optimum tedavisüresi ile iliflkili randomize kontrollü çal›flmalar halen devam etmektedir.

ANAHTAR KEL‹MELER: Post-kardiyak arrest sendromu, Terapötik hipotermi, Hedefe yönelik s›cakl›k yönetimi

SUMMARYTargeted temperature management (TTM) has been used perodically for over the past 100 years. However, just recently it has

gained its main power in clinical practice. Clinical indications for TTM for neuroprotective therapy includes postcardiac arrestsyndrome in adult patients. It is suggested that the constant stable temperature should be between 32-36 °C in the use of TTM.Randomised controlled studies on optimal target temperature after the cardiac arrest, optimal timing for the start and optimumtreatment time is still being continued.

KEY WORDS: Post-cardiac arrest syndrome, Therapeutic hypothermia, Targeted temperature management

Ç›kar çat›flmas›/Conflict of Interest: Yazarlar herhangi bir ç›kar çat›flmas› bildirmemifllerdir./ Authors do not report any conflict of interest.Gelifl tarihi/Received: 28/12/2016 Kabul tarihi/Accepted: 04/01/2017Yaz›flma Adresi (Correspondence):

Dr. P›nar ERGENO⁄LU, Baflkent Üniversitesi Adana Dr. Turgut Noyan Uygulama ve Araflt›rma Merkezi, Yüre¤ir Hastanesi,Adana, TürkiyeE-posta (E-mail): pergenoglu@yahoo.com

G‹R‹fi

So¤utma terapötik bir ajan olarak bafllang›çta kafayaralanmalar›n›n tedavisinde kullan›lm›flt›r ve ilk defayaklafl›k 5000 y›l önce Edwin Smith papirüsünde betim-lenmifltir (1). Resüsitatif çabalar s›ras›nda terapötik hi-poterminin (TH) kullan›m›yla ilgili ilk bildirimler; has-talar›n resüsitasyonunu kolaylaflt›rmak amac› ile karlakaplanmas› 1803 y›llar›na dayanmaktad›r (2). TH’ninkardiyopulmoner arrest sonras› kullan›m› 50 y›l öncehastane içi kardiyak arrest hastalar› ile s›n›rl› flekilde va-ka serilerinde tan›mlanm›flt›r (3).

1930’lar›n sonu ve 1940’l› y›llarda hipotermi dahafazla araflt›rmaya yol açan klinik bir önem gelifltirmifltir(4). 1950’lerde hipoterminin fizyolojisi ve yeniden ›s›n-may› araflt›rmak için daha büyük bir teflvik kalp ve da-mar cerrahisinin geliflmesi olmufltur. Hipotermi oksijentüketimini azalt›r ve ayn› zamanda cerrahi prosedür s›ra-s›nda hipoksik hasara neden olmadan dolafl›m›n kesil-mesine izin vermifltir (4). Hipoterminin daha yeni kulla-n›m› ise neonatal hipoksik ensefalopati ve kardiyak ar-rest sonras› iyileflmeye yard›m amac›yla olmufltur (5,6).

Safar ve Leonov kardiyak arrest hayvan modellerin-de TH’nin etkilerini deney serilerinde çal›flt›lar ve

indüklenmifl TH’nin nörolojik sonuç ve hayatta kal›m›gelifltirdi¤ini gösterdiler (7).

2002 y›l›nda TH’nin hastane d›fl› kardiyak arrestsonras› anoksik beyin hasar› olan hastalarda çarp›c› nö-rolojik koruma gösterdi¤i iki prospektif randomize kont-rollü klinik çal›flma yay›nland› (8). Bu çal›flmalar teme-linde Amerikan Kalp Derne¤i ve Avrupa ResüsitasyonKonseyi, ILCOR (The International Liaison Committeeon Resuscitation) ile birlikte TH kullan›m›n› hastane d›-fl› kardiyak arrest geçiren spontan dolafl›m› geri dönenkomatöz kurbanlarda bir tedavi olarak önermifltir (8).

Post-kardiyak Arrest Sendromu

Uzam›fl tüm vücut iskemisinden sonra; baflar›l› kar-diyopulmoner resüsitasyon (KPR) sonucunda spontandolafl›m geri dönmesi (SDGD) do¤al olmayan patofiz-yolojik bir durumdur.

1970’lerin erken döneminde Dr. Vladimir Negovskytaraf›ndan tan›mlanan bir patolojidir. Uzam›fl tüm vücutiskemisi ve reperfüzyon bu patolojik prosesler toplulu¤u-nun tek aç›klanabilir nedenidir (9). Bu durumu Negovsky‘‘postresüsitasyon hastal›¤›’’ olarak adland›rm›flt›r. Ayn›

Anestezi Dergisi 2017; 25 (1): 6 - 10 Ergeno¤lu: Targeted Temperature Management

7

zamanda kardiyak arrest sonras› spontan dolafl›m›n geridönmesinin resüsitasyonun ikinci ve daha kompleks fa-z›n›n bafllang›c› oldu¤unu belirtmifltir (10).

Bu nedenlerle günümüzde yeni bir terim olan ‘‘Post-kardiyak arrest sendromu’’ kullan›lmaktad›r. Bafllang›çtakardiyak arrest sonras› SDGD’nin baflar›ld›¤› hastalar›nyüksek mortalite oranlar› multiple organlar› tutan tek birfizyopatolojik sürece dayand›r›labilir. Uzam›fl tüm vücutiskemisi bafllang›çta global doku ve organ hasar›na ne-den olur; ek hasar reperfüzyon s›ras›nda ve sonras›ndaortaya ç›kar (11,12). Post-kardiyak arrest sendromunun4 anahtar komponenti mevcuttur: (1) Post-kardiyak ar-rest beyin hasar›, (2) Post-kardiyak arrest miyokardiyaldisfonksiyon, (3) sistemik iskemi/reperfüzyon yan›t›, (4)persistan presipite eden patoloji (Tablo I). SDGD sonra-s› bu bozukluklar›n fliddeti üniform de¤ildir ve bireyselolarak hastalar›n iskemik hasar›n›n ciddiyeti, kardiyakarrestin nedeni, hastan›n prearrest sa¤l›k durumuna da-yanmaktad›r (9).

Beyin Hasar›

Post-kardiyak arrest beyin hasar› mortalite ve morbi-ditenin en yayg›n nedenidir. Kardiyak arrest ve resüsi-tasyon taraf›ndan tetiklenen beyin hasar› mekanizmas›komplekstir ve eksitotoksisite, kalsiyum homeostaz›n›nbozulmas›, serbest radikal formasyonu, patolojik prote-az kaskad› ve ölü hücre sinyal yolaklar›n›n aktivasyonu-nu içermektedir (13-15). Histolojik olarak hipokampus,korteks, serebellum, korpus striatum ve talamustaki nö-ron subpopulasyonlar›nda saatlerden günlere uzanan pe-riyod zarf›nda dejenerasyon söz konusudur (9). Serebralmikroperfüzyon yetmezli¤ine ra¤men; serebral perfüz-yon bas›nc›n›n artmas› ve serebrovasküler otoregülasyo-nun bozulmas› nedeniyle kardiyak arrest sonras› makros-kopik reperfüzyon s›kl›kla hiperemiktir (16,17). Post-kar-diyak arrest beyin hasar›n›n klinik belirtileri koma, nöbet-ler, myoklonus, de¤iflen derecelerde nörokognitif disfonk-siyon (haf›za defisiti ve persistan vejetatif durum aras›ndade¤iflen) ve beyin ölümünü kapsamaktad›r (9).

Tablo I. Post-kardiyak Arrest Sendromu: Patofizyoloji, Klinik Bulgular, Potansiyel Tedaviler (9)

Sendrom Patofizyoloji Klinik Bulgular Potansiyel Tedaviler

Post-kardiyak arrest beyin • Bozulmufl serebrovasküler • Koma • Terapötik hipotermihasar› otoregülasyon • Nöbetler • Erken hemodinamik optimizasyon

• Serebral ödem (s›n›rl›) • Myoklonus • Havayolu korunmas› ve• Postiskemik nörodejenerasyon • Kognitif disfonksiyon mekanik ventilasyon

• Persistan vejetatif durum • Nöbet kontrolü• Sekonder Parkinsonizm • Kontrollü reoksijenasyon• Kortikal inme (SaO2 % 94-96)• Spinal inme • Destekleyici bak›m• Beyin ölümü

Post-kardiyak arrest • Global hipokinezi • Kardiyak debide düflüfl • AMI erken revaskülarizasyonumiyokardiyal disfonksiyon • Miyokardiyal afallama • Hipotansiyon • Erken hemodinamik optimizasyon

• Akut koroner sendrom • Disritmiler • ‹ntravenöz s›v›• Kardiyovasküler kollaps • ‹notroplar

• ‹ntraaortik balon pompas›• Sol ventrikül destek cihaz›• ECMO

Sistemik iskemi/reperfüzyon • Sistemik inflamatuar • Devam eden • Erken hemodinamik optimizasyonyan›t› yan›t sendromu doku hipoksi/iskemisi • ‹ntravenöz s›v›

• Bozulmufl vazoregülasyon • Hipotansiyon • Vazopressörler• Koagülasyon art›fl› • Kardiyovasküler kollaps • Yüksek volüm hemofiltrasyon• Adrenal supresyon • Atefl • S›cakl›k kontrolü• Dokuya oksijen tafl›nmas› • Hiperglisemi • Glukoz kontrolü

ve utilizasyonunda bozulma • Multiorgan yetmezli¤i • Dökümante enfeksiyon• Enfeksiyona dirençte bozulma • Enfeksiyon için antibiyotikler

Kal›c› presipite eden patoloji • Kardiyovasküler hastal›k • Nedene spesifik fakat • Hastan›n durumu ve efllik eden (AMI/AKS) efllik eden PKAS ile komplike PKAS rehberli¤inde hastal›k

• Kardiyomyopati spesifik giriflimler• Pulmoner hastal›k (KOAH, Ast›m)• SSS hastal›¤› (SVO)• Tromboembolik hastal›k (PE)• Toksikolojik

(afl›r› doz zehirlenme)• Enfeksiyon (sepsis, pnömoni)• Hipovolemi(hemoraji, dehidrasyon)

Journal of Anesthesia - JARSS 2017; 25 (1): 6 - 10 Ergeno¤lu: Targeted Temperature Management

8

Miyokard Hasar›

SDGD’den hemen sonra kalp h›z› ve kan bas›nc› sonderece de¤iflkendir; lokal veya dolaflan katekolaminkonsantrasyonlar›nda geçici art›fl bu durumun nedeniolabilir (18,19). Belirgin disfonksiyonun mevcut oldu¤ubu periyot süresince koroner kan ak›m› azalmamaktad›rki bu da kal›c› hasar veya enfarkt›n yerine gerçek afalla-ma fenomenini göstermektedir. Bu global disfonksiyongeçicidir ve tam iyileflme görülebilir (20).

Sistemik ‹skemi/Reperfüzyon Yan›t›

SDGD sonras›nda miyokard disfonksiyonu, presör-ba¤›ml› hemodinamik instabilite ve mikrosirkülatuaryetmezlik nedeniyle yetersiz doku oksijen sunumu de-vam edebilir (9). Kardiyak arrest sonras› oksijen a盤›ile iliflkili tüm vücut iskemi/reperfüzyonu çoklu organyetersizli¤i ve enfeksiyon riskini artt›ran immünolojikve koagülasyon yolaklar›n›n aktivasyonuna neden olur(21-23). Kardiyak arrest sonras› 3 saat kadar erken birsürede çeflitli sitokinler, çözünebilir reseptörler ve endo-toksinlerin kan konsantrasyonu artar ve bu de¤ifliklikle-rin büyüklü¤ü sonuç ile iliflkilidir (24). KPR s›ras›ndave sonras›nda lökosit aktivasyonuna ve endotelyal hasa-ra yol açan çözünebilir intersellüler adezyon molekülü-1, çözünebilir vasküler hücre adezyon molekülü-1, P veE-selektinler artar (25,26). Yeterli endojen fibrinolizisaktivasyonu olmaks›z›n kan koagülasyon aktivasyonumikrosirkülatuar reperfüzyon bozukluklar›na katk›dabulunabilen önemli bir patofizyolojik mekanizmad›r (9).‹ntravasküler fibrin formasyonu ve mikrotrombozlartüm mikrosirkülasyon boyunca da¤›l›rlar.

Sistemik iskemi/reperfüzyon yan›t›n›n klinik belirti-leri; intravasküler volüm deplesyonu, vazoregülasyon,oksijen sunumu ve utilizasyonunda bozulma ve enfeksi-yona yatk›nl›k art›fl›n› içermektedir.

Kal›c› Presipite Eden Patoloji

Efl zamanl› Post-kardiyak arrest sendromunun pato-fizyolojisi nedeniyle; akut koroner sendrom, pulmonerhastal›klar (kronik obstrüktif akci¤er hastal›¤›, ast›m,pnömoni), hemoraji, sepsis ve çeflitli toksidromlar gibikal›c› presipite eden patolojilerin tan›s› ve yönetimi çokdaha karmafl›k hale gelebilir (9).

Terapötik Stratejiler

Hem hastane içi hem de hastane d›fl› post-kardiyakarrest hastalar›n›n bak›m› zaman duyarl›d›r ve sa¤l›khizmeti sunucular›n›n çok çeflitli ekipleri taraf›ndan s›ra-l› olarak sa¤lanmaktad›r. Bütün vakalarda tedavi; do¤ruönceliklendirme ve zaman›nda düzenleme ile Post-kar-diyak arrest sendromunun patofizyolojik bulgular›n› ter-

sine çevirmeye odaklanmal›d›r (9). Monitörizasyon, er-ken hemodinamik optimizasyon, oksijenizasyon ve ven-tilasyon, dolafl›m deste¤i, akut koroner sendromun yö-netimi, terapötik hipotermi standart tedavi stratejilerininana bafll›klar›d›r.

Hedefe Yönelik S›cakl›k Yönetimi

Hedefe yönelik s›cakl›k yönetimi (HYSY) 100 y›l-dan fazla süredir aral›klarla kullan›lmaktad›r; klinik pra-tikteki ana rolünü ancak son y›llarda kazanm›flt›r (27).Peter Safar taraf›ndan 1964 y›l›nda yay›nlanan k›lavuz-da; kalp akci¤er resüsitasyonu için arrestten sonraki 30dakika içinde nörolojik düzelme iflareti olmayan durum-larda hipoterminin bafllat›lmas› önerilmifltir (28). Nörop-rotektif terapi olarak HYSY için klinik endikasyonlareriflkin hastalarda Post-kardiyak arrest sendromu ve ye-nido¤anlarda hipoksi iskemik ensefalopatiyi içermekte-dir. Ayn› zamanda eriflkin travmatik beyin hasar›, iske-mik inme, kardiyak korunma, sepsis, akut respiratuvardistres sendromu, hepatik ensefalopati, pediyatrik kardi-yak arrestlerde de uygulanmaktad›r (27).

HSYS Nörolojik Korunma Mekanizmas›

Kardiyak arrestte hasar›n üç belirgin faz› mevcuttur:ak›m›n olmad›¤› evreden kaynaklanan intraarrest iskemikhasar, hemen sonras›nda reperfüzyon hasar› (SDGD’ningeri dönmesiyle bafllar ve yaklafl›k 20 dakikada sonla-n›r) ve gecikmifl postperfüzyon hasar› (SDGD’den bir-kaç saat sonra bafllar ve birkaç gün devam eder).

Hasar›n ilk faz›; enerji yetersizli¤i, hücre membranla-r›n›n iskemik depolarizasyonu, eksitatör aminoasitlerinsal›n›m› ve hücre içi kalsiyumun afl›r› yüklenmesi ile ka-rakterizedir. SDGD ile birlikte iskemi s›ras›nda bafllat›lanhasar kaskad› genifller. Oksidatif fosforilasyonun yenidenbafllamas› reaktif oksijen türlerinin üretimi, mitokondriyalkalsiyum afl›r› yüklenmesi, hücre ölümü sinyalinin tetik-ledi¤i mitokondriyal permeabilite de¤iflikli¤i ile iliflkilidir.Reperfüzyonun daha sonraki aflamalar›; sekonder nöronalafl›r› kalsiyum yüklenmesi, patolojik proteazlar›n aktivas-yonu ve de¤iflmifl gen ekspresyonu, inflamasyon ile ka-rakterizedir (29). Hasar sürecinin bu üç aflamas› daHYSY’nin potansiyel hedefleridir. Hipotermi ›s›da her1°C azalma serebral metabolik h›z› % 6-7 oran›nda azalt›r(27). Hipotermi apopitotik hücre ölümü için iki majör yo-la¤› etkiler: mitokondriyal kontrol alt›ndaki intrinsik yo-lak ve ekstrasellüler reseptör taraf›ndan sinyallenen ekst-rinsik yolak (30). Ayr›ca inflamasyon ve serbest radikalüretimi hipotermi taraf›ndan zay›flat›l›r. Reperfüzyon ha-sar›n›n oluflturdu¤u kan-beyin bariyerinin bütünlü¤ündeazalma ve vasküler permeabilitede art›fl HYSY ile tedaviedilebilir durumlard›r (27). Eriflkin hastalarda 33-36°C

Anestezi Dergisi 2017; 25 (1): 6 - 10 Ergeno¤lu: Targeted Temperature Management

9

aral›¤›ndaki s›cakl›klarda inflamatuvar sitokin yan›t›ndafark bulunmam›flt›r (31). Bu konudaki en önemli çal›flma-lardan birisi olan TTM Trial’da (Hedefe Yönelik S›cakl›kYönetimi çal›flmas›) tüm kardiyak arrest ritimlerinde has-tane d›fl›nda kardiyak arrest geliflen 939 hasta çal›flmakapsam›na al›nm›fl; 33°C ya da 36°C’de 36 saat ›s› kont-rolü (28 saat hedef s›cakl›kta kal›nmas›n› takiben yavaflyeniden ›s›nma) sa¤lanm›flt›r. Prognoz de¤erlendirilmesive hayat destekleyici tedavilerin çekilmesinde çok s›k›protokoller izlenmifl ve birincil sonuçlar aç›s›ndan (mor-talite ve 6 ayl›k nörolojik sonuçlar) 33°C ya da 36°C ara-s›nda fark bulunmam›flt›r (31).

ILCOR ‹leri Yaflam Deste¤i Özel Görev Timi HYSYile ilgili bir tak›m önerilerde bulunmufltur ve bunlar Av-rupa Resüsitasyon Konseyi 2015 k›lavuzunda yer alm›fl-t›r. Bu öneriler (32):

• S›cakl›k kontrolü kullan›lacaksa hedef s›cakl›¤›n›32-36°C aras›nda sabit olarak sürdürünüz (Güçlü öneri,orta nitelikte kan›t).

• Düflük (32-34°C) veya yüksek (36°C) s›cakl›klar›nhangisinin daha yararl› oldu¤u henüz bilinmemekte olupyeni çal›flmalar gerekmektedir.

• HYSY, hastane d›fl› kardiyak arrest geçiren flok uy-gulanabilen bir bafllang›ç ritmi olan eriflkin hastalarda S-DGD’den sonra yan›ts›zsa önerilmektedir (Güçlü öneri,düflük nitelikte kan›t).

• HYSY, hastane d›fl› kardiyak arrest geçiren flok uy-gulanamayan bir bafllang›ç ritmi olan eriflkin hastalardaSDGD’den sonra yan›ts›zsa önerilmektedir (Zay›f öneri,çok düflük nitelikte kan›t).

• HYSY H‹KA geçiren herhangi bir bafllang›ç ritmiolan eriflkin hastalarda SDGD’den sonra yan›ts›zsa öne-rilmektedir (Zay›f öneri, çok düflük nitelikte kan›t).

• HYSY uygulan›yorsa sürenin en az 24 saat olmas›önerilmektedir (Zay›f öneri, çok düflük nitelikte kan›t).

Kardiyak arrest sonras› hedef s›cakl›k bilinmemekte-dir ve daha fazla yüksek kalitede genifl çal›flmalar gerek-mektedir (32).

HYSY ‹ndüksiyon ve ‹dame Yöntemleri

• 4°C, 30 ml kg-1 salin veya Hartmann solüsyon in-füzyonu

• Basit buz paketleri ve/veya ›slak havlular• So¤utma battaniyeleri veya pedler• Su veya hava dolaflan battaniyeler• Su dolaflan jel-kapl› pedler• Transnazal evaporatif so¤utma• ‹ntravasküler ›s› de¤ifltiriciler (s›kl›kla femoral ve-

ya subklaviyen vene yerlefltirilmifl)• Ekstrakorporeal dolafl›m (kardiyopulmoner bypass,

ekstrakorporeal membran oksijenasyonu)

Çok iyi anlafl›lm›fl olan hipoterminin fizyolojik etki-lerinin dikkatlice yönetilmesi gerekmektedir (32):

• Titreme metabolik ve ›s› üretimini artt›r›r bu ne-denle bir sedasyon protokolü gereklidir.

• Orta derecede indüklenmifl hipotermi (OD‹H) siste-mik vasküler rezistans› artt›r›r ve aritmilere neden olur.

• OD‹H diürezis ve hipofosfatemi, hipokalemi, hipo-magnazemi ve hipokalsemi gibi elektrolit anormallikle-rine neden olur.

• Hipotermi, insülin duyarl›l›¤› ve insülin sekresyo-nunu azalt›r.

• OD‹H koagülasyonu bozar ve kanamay› artt›rabilir.• Hipotermi immün sistemi bozabilir ve enfeksiyon

oranlar›n› att›rabilir.• Kor s›cakl›k 34°C’de sedatif ilaçlar ve nöromüskü-

ler blokerlerin klirensi yaklafl›k %30 oran›nda azal›r.HYSY’nin kontrendikasyonlar› ise ciddi sistemik

enfeksiyon ve daha önceden varolan koagülopatidir, an-cak evrensel olarak uygulanmamaktad›r. Fibrinolitik te-davi OD‹H için kontrendikasyon de¤ildir.

Sonuç

Terapötik Hipotermi–HYSY’nin hayatta kalma oran-lar›n› artt›rd›¤› gösterilmifltir, uluslararas› bilimsel otori-teler taraf›ndan önerilmektedir. HYSY tüm kardiyak ar-rest ritimlerinde spontan dolafl›m geri döndükten sonrailk 6 saat içinde uygulanmaya bafllanmal›, vücut s›cakl›-¤› 12-24 saat süresince 32-36°C sabit s›cakl›k koruna-cak flekilde düzenlenmelidir. Olas› yan etkiler aç›s›ndanhastalar›n yak›n takibi önemlidir. Kardiyak arrest sonra-s› optimal hedef s›cakl›k, bafllang›ç için optimal zaman-lama ve tedavi için optimum tedavi süresi ile iliflkili ran-domize kontrollü çal›flmalar halen devam etmektedir.

KAYNAKLAR

1. Wang H, Olivero W, Wang D, Lanzino G. Cold as a therapeuticagent. Acta Neurochir (Wien) 2006; 148: 565-570.

2. Varon J, Acosta P. Therapeutic hypothermia: past, present, andfuture. Chest 2008; 13:1267-1274.

3. Schenone AL, Cohen A, Patarroyo G et al. Therapeutic hypothermiaafter cardiac arrest: A systematic review/meta-analysis exploring theimpact of expanded criteria and targeted temperature. Resuscitation2016; 108: 102-110.

4. Guly H. History of accidental hypothermia. Resuscitation 2011;82: 122-125.

5. Nolan JP, Neumar RW, Adrie C et al. Post-cardiac arrest syndrome:epidemiology, pathophysiology, treatment, and prognostication. AScientific Statement from the International Liaison Committee onResuscitation; the American Heart Association EmergencyCardiovascular Care Committee; the Council on CardiovascularSurgery and Anesthesia; the Council on Cardiopulmonary,Perioperative, and Critical Care; the Council on Clinical Cardiology;the Council on Stroke. Resuscitation 2008; 79: 350-379.

Journal of Anesthesia - JARSS 2017; 25 (1): 6 - 10 Ergeno¤lu: Targeted Temperature Management

10

6. Shankaran S. Neonatal encephalopathy: treatment with hypothermia.J Neurotrauma 2009; 26: 437-443.

7. Smith TL, Bleck TP. Hypothermia and neurologic outcome inpatients following cardiac arrest: should we be hot to cool off ourpatients? Crit Care 2002; 6:377-380.

8. Alzaga AG, Cerdan M, Varon J. Therapeutic hypothermia.Resuscitation 2006; 70: 369-380.

9. Neumar RW, Nolan JP, Adrie C et al. Post-cardiac arrest syndrome:epidemiology, pathophysiology, treatment, and prognostication. Aconsensus statement from the International Liaison Committee onResuscitation (American Heart Association, Australian and NewZealand Council on Resuscitation, European Resuscitation Council,Heart and Stroke Foundation of Canada, Inter American HeartFoundation, Resuscitation Council of Asia, and the ResuscitationCouncil of Southern Africa); the American Heart AssociationEmergency Cardiovascular Care Committee; the Council onCardiovascular Surgery and Anesthesia; the Council onCardiopulmonary, Perioperative, and Critical Care; the Council onClinical Cardiology; and the Stroke Council. Circulation 2008;118: 2452-2483.

10. Negovsky VA. The second step in resuscitation: the treatment ofthe "post-resuscitation disease". Resuscitation 1972; 1: 1-7.

11. Opie LH. Reperfusion injury and its pharmacologic modification.Circulation 1989; 80: 1049-1062.

12. White BC, Grossman LI, Krause GS. Brain injury by globalischemia and reperfusion: a theoretical perspective on membranedamage and repair. Neurology 1993; 43: 1656-1665.

13. Neumar RW. Molecular mechanisms of ischemic neuronal injury.Ann Emerg Med 2000; 36: 483-506.

14. Lipton P. Ischemic cell death in brain neurons. Physiol Rev 1999;79: 1431-1568.

15. Bano D, Nicotera P. Ca2+ signals and neuronal death in brainischemia. Stroke 2007; 38: 674-676.

16. Sundgreen C, Larsen FS, Herzog TM, Knudsen GM, BoesgaardS, Aldershvile J. Autoregulation of cerebral blood flow in patientsresuscitated from cardiac arrest. Stroke 2001; 32: 128-132.

17. Nishizawa H, Kudoh I. Cerebral autoregulation is impaired inpatients resuscitated after cardiac arrest. Acta Anaesthesiol Scand1996; 40: 1149-1153.

18. Rivers EP, Wortsman J, Rady MY, Blake HC, McGeorge FT,Buderer NM. The effect of the total cumulative epinephrineadministered during human CPR on hemodynamic, oxygentransport, and utilization variables in the postresuscitation period.Chest 1994; 106: 1499-1507.

19. Prengel AW, Lindner KH, Ensinger H, Grünert A. Plasmacatecholamine concentrations after successful resuscitation inpatients. Crit Care Med 1992; 20: 609-614.

20. Kern KB, Hilwig RW, Rhee KH, Berg RA. Myocardial dysfunctionafter resuscitation from cardiac arrest: an example of globalmyocardial stunning. J Am Coll Cardiol 1996; 28: 232-240.

21. Cerchiari EL, Safar P, Klein E, Diven W. Visceral, hematologicand bacteriologic changes and neurologic outcome after cardiacarrest in dogs: the visceral post-resuscitation syndrome. Resuscitation1993; 25: 119-136.

22. Adams JA. Endothelium and cardiopulmonary resuscitation. CritCare Med 2006; 34: 458-465.

23. Esmon CT. Coagulation and inflammation. J Endotoxin Res 2003;9: 192-198.

24. Adrie C, Adib-Conquy M, Laurent I et al. Successfulcardiopulmonary resuscitation after cardiac arrest as a "sepsis-like"syndrome. Circulation 2002; 106: 562-568.

25. Gando S, Nanzaki S, Morimoto Y, Kobayashi S, Kemmotsu O.Out-of-hospital cardiac arrest increases soluble vascular endothelialadhesion molecules and neutrophil elastase associated withendothelial injury. Intensive Care Med 2000; 26: 38-44.

26. Geppert A, Zorn G, Karth GD, Haumer M, Gwechenberger M,Koller-Strametz J, Heinz G, Huber K, Siostrzonek P. Solubleselectins and the systemic inflammatory response syndrome aftersuccessful cardiopulmonary resuscitation. Crit Care Med 2000;28: 2360-2365.

27. Perman SM, Goyal M, Neumar RW, Topjian AA, Gaieski DF.Clinical applications of targeted temperature management. Chest2014; 145: 386-393.

28. Safar P. Community-wide cardiopulmonary resuscitation. J IowaMed Soc1964; 54: 629-635.

29. Polderman KH. Mechanisms of action, physiological effects, andcomplications of hypothermia. Crit Care Med 2009; 37: 186-202.

30. Yenari MA, Han HS. Neuroprotective mechanisms of hypothermiain brain ischaemia. Nat Rev Neurosci 2012; 13: 267-278.

31. Nielsen N, Wetterslev J, Cronberg T et al. Targeted temperaturemanagement at 33°C versus 36°C after cardiac arrest. N Engl JMed 2013; 369: 2197-2206.

32. Nolan JP, Soar J, Cariou A et al. European Resuscitation Counciland European Society of Intensive Care Medicine Guidelines forPost-resuscitation Care 2015: Section 5 of the European ResuscitationCouncil Guidelines for Resuscitation 2015. Resuscitation 2015;95: 202-222.

Anestezi Dergisi 2017; 25 (1): 11 - 15 Güçlü ve ark: LMA yerlefltirmede ketamin ve remifentanil

11

KETAMİN-PROPOFOL VE REMİFENTANİL-PROPOFOLİNDÜKSİYONUNUN LARİNGEAL MASKE YERLEŞTİRME

KOŞULLARI AÇISINDAN KARŞILAŞTIRILMASI: İDEAL İNDÜKSİYONAJAN KOMBİNASYONU HANGİSİ?

COMPARISON OF KETAMINE-PROPOFOL VS REMIFENTANYL-PROPOFOL

INDUCTION ON LARYNGEAL MASK INSERTION CONDITIONS: WHICH

IS THE IDEAL INDUCTION AGENT COMBINATION?

KLİNİK ÇALIŞMA / CLINICAL RESEARCH

Çi¤dem YILDIRIM GÜÇLÜ, Süheyla KARADA⁄ ERKOÇ, Ahmet Onat BERMEDE, Baflak Ceyda MEÇO, Ali Abbas YILMAZ, Buket O⁄UZ, Asuman UYSALEL

Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Ankara, Türkiye

Ankara University Faculty of Medicine, Department of Anesthesiology and Reanimation, Ankara, Turkey

ÖZETAmaç: Laringeal maske (LMA) yerlefltirilmesinde çeflitli intravenöz indüksiyon ajanlar› kullan›lmaktad›r. Genel anestezi

alt›nda baflar›l› LMA yerlefltirmek için yeterli anestezi derinli¤i ve yeterli a¤›z aç›kl›¤› sa¤lamak gereklidir. Bu çal›flmada ketaminve remifentanilin laringeal maske yerlefltirme koflullar› aç›s›ndan k›yaslanmas› amaçland›.

Yöntem: Hastalara rutin monitörizasyon ve BIS monitörizasyonu yap›ld›ktan sonra zarf usulü ile hastalar iki gruba ayr›ld›.Bir gruba 1 µg kg-1 remifentanil 30 sn’de, sonras›nda 2 mg kg-1 propofol ile indüksiyon yap›ld›. Di¤er gruba 1 mg kg-1 ketamin 30sn’de, sonras›nda 2 mg kg-1 propofol ile indüksiyon yap›l›p LMA yerlefltirildi. LMA yerlefltirilmesi s›ras›nda hemodinamik veriler,BIS de¤erleri, buna ilaveten LMA yerlefltirme skoru ve yerlefltirme süresi kaydedildi.

Bulgular: Propofole eklenen ketamin ve remifentanilin laringeal maske yerlefltirme koflullar› aç›s›ndan benzer etki gösterdi¤ibulundu. Hemodinamik olarak bak›ld›¤›nda ketamin ile daha stabil hemodinami sa¤land›. Remifentanil ile daha derin anestezisa¤lan›rken, ketamin ile aralar›ndaki fark anlaml› bulunmad›. Scheme s›n›flamas›na göre, remifentanil ketamine göre daha iyisonuç sa¤lad›.

Sonuç: Ketamin veya remifentanil propofol ile birlikte laringeal maske yerlefltirmede tercih edilebilecek ajanlard›r.ANAHTAR KEL‹MELER: Laringeal maske, Ketamin, Remifentanil, Propofol

SUMMARYObjective: Many intravenous agents have been used for laryngeal mask insertion. To achieve successful laryngeal mask

insertion, efficient anesthetic depth and mouth opening is necessary. This study aims to compare ketamine and remifentanyl effectson laryngeal mask insertion conditions.

Method: After routine and BIS monitorisation, patients were divided into two groups by envelope method. One group received1 mcg kg-1 remifentanil for 30 s and 2 mg kg-1 propofol, the other group received 1 mg kg-1 ketamine for 30 s and 2 mg kg-1 propofolfor induction, and then laryngeal mask was inserted. Hemodynamic values, BIS values, laryngeal mask insertion scores andinsertion time were recorded.

Results: Adding ketamine or remifentanyl to propofol showed similar effects on laryngeal mask insertion conditions. Ketamineshowed more stable hemodynamics. While remifentanyl achieved deeper anesthesia, no statistical difference was detected comparedto ketamine. According to Scheme classification, remifentanyl provided better results.

Conclusion: Ketamine or remifentanyl with propofol are alternative agents for laryngeal mask insertion.KEY WORDS: Laryngeal mask, Ketamine, Remifentanyl, Propofol

Ç›kar çat›flmas›/Conflict of Interest: Yazarlar herhangi bir ç›kar çat›flmas› bildirmemifllerdir./ Authors do not report any conflict of interest.Gelifl tarihi/Received: 02/03/2016 Kabul tarihi/Accepted: 03/10/2016Yaz›flma Adresi (Correspondence):

Dr. Çi¤dem YILDIRIM GÜÇLÜ, Ankara Üniversitesi T›p Fakültesi / Sancak Mahallesi 525. Sokak No:15/7 Çankaya, Ankara,Türkiye E-posta (E-mail): drcigdemyldrm@yahoo.com.tr

Journal of Anesthesia - JARSS 2017; 25 (1): 11 - 15 Güçlü et al: Ketamine vs remifentanyl in LMA insertion

12

G‹R‹fi

Laringeal maske (LMA) kullan›ma girmesiyle genelanestezi uygulamalar›nda fazlaca yer bulmufltur. Genelanestezi alt›nda baflar›l› LMA yerlefltirmek için yeterlianestezi derinli¤i, yeterli a¤›z aç›kl›¤› sa¤lamak ve ha-vayolu reflekslerini ve h›çk›rma, öksürme gibi istenme-yen etkileri azaltmak gereklidir (1,2). Laringeal maskeyerlefltirilmesinde anestezi indüksiyonu genellikle intra-venöz (iv) ajanlarla sa¤lanmaktad›r. Propofol bu ajanlariçinde en çok tercih edilendir (3). Yerleflim kolayl›¤›sa¤lamak için propofolle birlikte di¤er intravenöz ajan-lar da kullan›lmaktad›r. Remifentanil, fentanil, ketaminbu ajanlardan baz›lar›d›r. Bu çal›flmada ketamin-propo-fol kombinasyonunu remifentanil-propofol kombinasyo-nu ile LMA yerlefltirme kolayl›¤› aç›s›ndan karfl›laflt›r-may› amaçland›.

GEREÇ VE YÖNTEM

Etik komite ve hasta onam› al›nd›ktan sonra toplam66 ASA I-II hasta çal›flmaya dahil edildi. Çal›flma kad›ndo¤um ameliyathanesinde yürütüldü. Çal›flmaya dahilolma kriterleri flunlard›r; 18-65 yafl olmak, genel aneste-zi alt›nda minor jinekolojik operasyon geçirecek, larin-geal maske ile havayolu idamesi sa¤lanacak hastalar.Kardiyovasküler, solunum, karaci¤er, böbrek yetmezli¤iolanlar, koopere olmayan hastalar, gastro-özefageal ref-lüsü olanlar, aspirasyon riski yüksek hastalar, daha ön-ceden zor entübasyon hikayesi olanlar, zor entübasyonbeklenen hastalar çal›flma d›fl› b›rak›ld›.

Hastalar zarf usulü ile iki gruba ayr›ld›.Grup I: 1 mg kg-1 ketamin + 2 mg kg-1 propofol ile

indüksiyon yap›lan hastalar

Grup II: 1 µg kg-1 remifentanil + 2 mg kg-1 propofolile indüksiyon yap›lan hastalar

Hastalara rutin monitörizasyon (EKG, kan bas›nc›,SpO2) ve BIS monitörizasyonu (BIS Quatro Sensor,Covidien, Boulder, CO, USA) rutin yap›ld›ktan sonra0.5 mg atropin ve 25 mg dolantin intramusküler ile pre-medikasyon uyguland›. Damar yolu aç›ld›ktan sonra4:2:1 kural›na göre %0.9 NaCl infüzyonuna baflland›.Bir gruba 1 µg kg-1 remifentanil 30 sn’de, sonras›nda2 mg kg-1 propofol ile indüksiyon yap›ld›. Di¤er gruba1 mg kg-1 ketamin 30 sn’de + 2 mg kg-1 propofol ile in-düksiyon yap›l›p LMA yerlefltirildi. LMA yerlefltirilmesis›ras›nda hemodinamik veriler, BIS de¤erleri, buna ila-veten LMA yerlefltirme skoru (Tablo I) ve yerlefltirmesüresi kaydedildi (yerlefltirilme süresi LMA yerleflimi-nin bafllad›¤› an ve kapnograf çizip gö¤üsün kalkt›¤›an). Çene gevflemesi, Scheme s›n›flamas› da kaydedildi(4) (Tablo II).

Verilerin analizi SPSS for Windows 15 paket progra-m›nda yap›ld›. Tan›mlay›c› istatistikler da¤›l›m› normalolan de¤iflkenler için ortalama ± standart sapma, da¤›l›-m› normal olmayan de¤iflkenler için median (min –maks), nominal de¤iflkenler ise vaka say›s› ve (%) ola-rak gösterildi. Gruplar aras›nda ortalamalar yönündenfark›n önemlili¤i t testi ile ortanca de¤erler yönündenfark›n önemlili¤i Mann Whitney testi ile araflt›r›ld›. No-minal de¤iflkenler Pearson Ki-Kare veya Fisher exacttesti ile de¤erlendirildi.

Tedavi öncesi ve sonras› zamana göre de¤iflim da¤›-l›m normal ise Paired t testi ile da¤›l›m normal de¤ilseWilcoxon testi ile araflt›r›ld›. Ameliyat öncesi ve ameliyatdöneminde al›nan tekrarlanm›fl ölçümlerin zamana göre

Tablo I. LMA yerlefltirme skorlamas›

LMA yerlefltirme skorlamas›

De¤iflken Yerlefltirme koflullar›

Mükemmel Orta Zay›f

A¤›z aç›kl›¤› Tam Orta Güç uygulayarak

LMA yerlefltirme kolayl›¤› Kolay Orta Güç uygulayarak

Hasta yan›t›

Yutkunma Yok Hafif Belirgin

Öksürük, ö¤ürme Yok Hafif Belirgin

Bafl veya vücut hareketi Yok Hafif Belirgin

Laringospazm Yok K›smi Tam

Tablo II. Scheme s›n›flamas› (4)

1. Mükemmel: H›çk›r›k, öksürme, hasta hareketi yok, laringospazm yok

2. ‹yi: Orta derecede h›çk›r›k, öksürük veya hasta hareketi, laringospazm olmadan

3. Zay›f : Orta –fliddetli derecede h›çk›r›k, öksürük veya hasta hareketi, laringospazm olmadan

4. Kabul edilemez: fiiddetli derecede h›çk›r›k, öksürük veya hasta hareketi veya laringospazm

Anestezi Dergisi 2017; 25 (1): 11 - 15 Güçlü ve ark: LMA yerlefltirmede ketamin ve remifentanil

13

de¤iflimi da¤›l›m normal ise tekrarl› ölçümlerde Varyansanalizi ile, da¤›l›m normal de¤ilse Friedman testi ilearaflt›r›ld›. Sürekli de¤iflkenler aras›ndaki iliflki araflt›r›-l›rken da¤›l›m normal olmad›¤›nda Spearman korelas-yon testi ile normal oldu¤unda Pearson korelasyon testiile de¤erlendirildi. p<0.05 için sonuçlar istatistiksel ola-rak anlaml› kabul edildi.

BULGULAR

‹ki grup aras›nda yafl, BMI aç›s›ndan anlaml› farksaptanmad›. Gruplar aras›nda anestezi ve cerrahi sürele-ri de istatistiksel olarak benzerdi (Tablo III). Hipertansi-yon varl›¤› de¤erlendirildi¤inde, Grup I’de 1 hastada,Grup II’de 2 hastada saptand›, her iki grup aras›nda an-laml› fark bulunmad› (Tablo III).

Gruplar aras›nda laringeal maske yerlefltirme öncesive sonras› bak›lan kalp h›z› de¤erlerinde Grup I’de ön-cesi ve sonras› aras›ndaki de¤iflim istatistiksel olarak an-lams›z bulunurken (p=0.113), Grup II’ de bu de¤iflimanlaml› bulundu (p=0.003).

Gruplar aras›nda laringeal maske yerlefltirme öncesive sonras›nda bak›lan hemodinamik veri sonuçlar›na gö-re; sistolik kan bas›nc› (p=0.003), diyastolik kan bas›nc›(p=0.003) ve ortalama kan bas›nc›nda (p=0.01) istatis-

tiksel olarak anlaml› de¤ifliklik saptand›. Bu de¤iflimlergruplara göre de¤erlendirildi¤inde Grup I’de daha azde¤iflim oldu¤u izlendi (Tablo IV).

Grup içinde laringeal maske öncesi ve sonras›ndabak›lan BIS de¤erleri de¤erlendirildi¤inde anlaml› farksaptand›. Gruplar aras›nda önce ve sonras› karfl›laflt›r›l-d›¤›nda fark bulunmad›. Laringeal maske yerlefltirmeönce ve sonras› aras›ndaki de¤iflime bak›ld›¤›nda iseGrup I’de %53 Grup II’ de % 25.5 de¤iflim gözlenmekleberaber bu de¤ifliklik istatistiksel olarak anlaml› bulun-mad› (p=0.108).

Laringeal maske yerlefltirme skoruna göre gruplararas›nda istatistiksel fark bulunmad› (p=0.528). Laringe-al maske yerlefltirme süreleri aç›s›ndan karfl›laflt›rma ya-p›ld›¤›nda iki grup aras›nda fark saptanmad› (p=0.792)(Tablo V). Çene gevflemesi de¤erlendirildi¤inde de heriki grup aras›nda anlaml› fark bulunmad› (p=0.630).Scheme de¤erlendirmesinde ise gruplar aras›nda istatis-tiksel olarak anlaml› fark bulundu (p=0.013) (fiekil 1).

Laringeal maske yerlefltirme baflar›s›na göre; GrupI’de iki hastada baflar›s›z sonuç elde edilirken, GrupII’deki tüm hastalarda baflar›l› sonuç elde edildi. Ancakbu sonuç istatistiksel olarak anlaml› bulunmad›(p=0.207).

Tablo III. Demografik veriler

Grup I Grup II Total p de¤eri

Yafl (y›l) 33 (21-51) 38.5 (26-60) 34 (21-60) 0.158

BMI 26.7 26.4 2.5 0.623

(20.6-37.4) (15.1-34.7) (15.1-37.4)

Anestezi süresi (dk) 27.4 22.7 24.9 0.256

Cerrahi süresi (dk) 18.3 13.5 15.7 0.275

Yafl, BMI (Body mass index) median,min-max olarak verilmifltir.

Tablo IV. Gruplar›n kan bas›nc› ölçümleri

Grup I Grup II p de¤eri

SKB -7.01 -14.7 0.003

(-19.05-21.9) (-50.28-18.8)

DKB -.35 ±11.5 -14.7 ± 16.2 0.003

OKB -5.5 ±10.3 -14.5 ±15.3 0.01

SKB: Sistolik kan bas›nc›, DKB : Diyastolik kan bas›nc›, OKB : Ortalama kan bas›nc› De¤erler laringeal maske yerlefltirme öncesi ve sonras› olan de¤iflim olarak hesaplanm›flt›r (Sonra-Önce/Önce x 100).

Tablo V. LMA uygulamas›na ait özellikler

Grup I Grup II Total p de¤eri

LMA yerlefltirme skoru 11 (3-12) 11 (7-12) 11 (3-12) 0.523

LMA yerlefltirme süresi 12 (8-17) 12 (8-30) 12 (8-30) 0.792

LMA yerlefltirme baflar›s› 2/28 0/33 2/61 0.630

LMA yerlefltirme skoru (median, min-maks), LMA yerlefltirme süresi (median, min-maks), LMA yerlefltirme baflar›s› (verilen rakamlar baflar›s›zkabul edilen hastalar›n say›s›d›r).

Journal of Anesthesia - JARSS 2017; 25 (1): 11 - 15 Güçlü et al: Ketamine vs remifentanyl in LMA insertion

14

TARTIfiMA

Laringeal maske yerlefltirme koflullar›na farkl› in-düksiyon ajanlar›n›n etkilerinin de¤erlendirildi¤i bu ça-l›flmada, propofole eklenen ketamin ve remifentanilinbenzer etki gösterdi¤i bulundu. Hemodinamik olarakbak›ld›¤›nda ketamin ile daha stabil hemodinami sa¤lan-d›. Remifenanil ile daha derin anestezi sa¤lan›rken, ke-tamin ile aralar›ndaki fark anlaml› bulunmad›. Schemes›n›flamas›na göre, remifentanil ketamine göre daha iyisonuç sa¤lad›.

Propofol, havayolu reflekslerini bask›lamas› özelli¤inedeniyle LMA yerlefltirmede çok tercih edilen bir in-düksiyon ajan›d›r. Ancak tek bafl›na kullan›ld›¤›nda ye-terli yerlefltirme koflulu sa¤lamakta yetersiz kalmaktad›r(5). Bu nedenle propofole ek olarak çeflitli ajanlar eklen-mifl ve bununla ilgili birçok çal›flma yap›lm›flt›r (6,7).

Remifentanilin propofole eklenmesiyle uygun yer-lefltirme koflullar›n›n sa¤land›¤› pek çok gösterilmifltir(1,7,8). Opiodlerin kullan›m› sonucunda hemodinamikverilerde bozulma olmas› üzerine ketamin, midazolamgibi ilaçlar›n kullan›m›na yol açm›flt›r. Goel ve ark. ço-cuklarda propofole midazolam ve ketamine ekleyereklaryngeal maske yerlefltirilmesini de¤erlendirmifllerdir(9). Yine ketamin eklenmesi ile propofol dozunun azalt›-labilece¤i öngörülmüfltür. Hui ve ark. ketamin ve propo-fol birlikteli¤inin, profolün hipnoz ve anestezi etkinli¤i-nin artmas›n› sa¤lad›¤›n› göstermifllerdir (10). Ketaminpropofolün olumsuz hemodinamik etkilerini önlemedede faydal› bulunmufltur (11).

Bu çal›flmada 2 mg kg-1 propofole remifentanil veyaketamin eklenerek LMA yerlefltirme koflullar› karfl›laflt›-r›ld› ve yerlefltirme koflullar› ve süre aç›s›ndan remifen-tanil ve ketamin benzer bulundu. LMA yerlefltirmedeçene gevflemesi de önemli bir parametredir. Çene gevfle-mesi bak›m›ndan ketamin ve remifentanil aras›nda ben-zer sonuçlar elde edildi.

Ketamin ile di¤er opioidler karfl›laflt›r›ld›¤›nda; fen-tanil ve alfentanilin, LMA yerlefltirme koflullar› bak›-m›ndan ketamin ile benzer oldu¤u saptand› (12-14).Çal›flmalarda genellikle 2.5 mg kg-1 kullan›m› tercihedilmifltir (15,16), hatta Ashay ve ark. yapt›¤› çal›flmadapropofol için doz 2.7±0.28 mg kg-1 olarak bulmufltur(15). Bu çal›flmada propofol dozunu düflürüp (2 mg kg-1),eklenen ajanla uygun yerlefltirme koflullar›n›n sa¤lanma-s› amaçland›. Yine propofolün dozunun azalt›lmas›yladaha az hemodinamik bozulma hedeflendi. Lee veark’n›n yapt›¤› çal›flmada 0.25 µg kg-1 remifentanil ile2.5 mg kg-1 propofol indüksiyonu ile minimal hemodi-namik bozulma gözlenmifltir (8). Ketamin ve remifenta-nil gruplar›n da laringeal maske yerlefltirme öncesi vesonras›nda hemodinamik de¤iflim gözlenmekle beraber,bu de¤iflim beklendi¤i üzere ketamin grubunda daha azoldu¤u gözlendi.

Çal›flmada ketamin ve remifentanilin kullan›lan doz-lar›n›n BIS monitörizasyon ile takibi de yap›ld›. BIS de-¤erindeki de¤iflim remifentanil grubunda daha az bulun-du, bu sonuç ile remifentanil ile daha derin anestezi sa¤-land›¤› söylenebilir. Ancak bu çal›flman›n k›s›tlay›c› bir

fiekil 1. Scheme s›n›flamas›na göre gruplardaki hasta da¤›l›m›

Grup I

Grup II

Anestezi Dergisi 2017; 25 (1): 11 - 15 Güçlü ve ark: LMA yerlefltirmede ketamin ve remifentanil

15

taraf› da bu hastalara anestezi sonras›nda hat›rlama so-rulmam›fl olmas›d›r. Yani BIS de¤erindeki de¤iflikli¤inkliniksel anlaml› olup olmad›¤›na kanaat getirmekmümkün de¤ildir.

Ketamin kullan›lan grupta laringeal maske yerlefltir-me baflar›s› ile sadece iki hastada baflar›s›z sonuç eldeedilirken, remifentanil kullan›lan grupta tüm hastalardabaflar›l› sonuç elde edildi. Bu çal›flmada LMA yerlefltir-me koflullar›n› de¤erlendiren Scheme s›n›flamas› da in-celendi. Scheme s›nflamas›na göre remifentanil grubun-da daha baflar›l›, daha uygun yerlefltirme koflulu eldeedildi. Çal›flmada bu de¤erlendirme istatistiksel olarakda anlaml› bulundu. Bu çal›flmadaki bir di¤er k›s›tlay›c›faktör de postoperatif derlenme sürelerinin takip edilme-mifl olmas›d›r. Postoperatif derlenme süreci de ajan seçi-mini etkileyebilecek bir etkendir. Sonuç olarak, 2 mg kg-1

propofole eklenen 1 mg kg-1 ketamin ve 1 µg kg-1 remi-fentanil LMA yerlefltirme aç›s›ndan benzer koflul sa¤la-d›. Hemodinamik bozulmaya, beklendi¤i üzere ketaminile daha az rastland›. Ketamin ve remifentanil propofolile birlikte laringeal maske yerlefltirmede tercih edilebi-lecek ajanlard›r. Farkl› doz rejimleri ile ideal anesteziderinli¤i, LMA yerlefltirme koflulu ve stabil hemodinamisa¤lanabilir.

KAYNAKLAR

1. Grewal K, Samsoon G. Facilitation of laryngeal mask airwayinsertion: effects of remifentanil administered before inductionwith target-controlled propofol infusion. Anaesthesia 2001; 56:897-901.

2. Park HJ, Lee JR, Kim CS, Kim SD, Kim HS. Remifentanil halvesthe EC50 of propofol for successful insertion of the laryngealmask airway and laryngeal tube in pediatric patients. AnesthAnalg 2007; 105: 57-61.

3. Uzumcugil F, Canbay O, Celebi N, Karagoz AH, Ozgen S.Comparison of dexmedetomidine-propofol vs. fentanyl-propofol forlaryngeal mask insertion. Eur J Anaesthesiol 2008; 25: 675-680.

4. Lund I, Stovener J. Dose responses curves for tubocurarine;alcuronium and pancuronium. Acta Anaesthesiol Scand 1969; 37:238-242.

5. Brown GW, Patel N, Ellis FR. Comparison of propofol andthiopentone for laryngeal mask insertion. Anaesthesia 1991; 46:771-772.

6. Hui JK, Critchley LA, Karmakar MK, Lam PK. Co-administrationof alfentanil-propofol improves laryngeal mask airway insertioncompared to fentanyl-propofol. Can J Anaesth 2002; 49: 508-512.

7. Yazicioglu H, Muslu S, Yamak B, Erdemli O. Laryngeal maskairway insertion with remifentanil. Acta Anaesthesiol Belg 2005;56:171-176.

8. Lee MP, Kua JS, Chiu WK. The use of remifentanil to facilitatethe insertion of the laryngeal mask airway. Anesth Analg 2001;93: 359-362.

9. Goel S, Bhardwaj N, Jain K. Efficacy of ketamine and midazolamas co-induction agents with propofol for laryngeal mask insertionin children. Paediatr Anaesth 2008; 18: 628-634.

10. Hui TW, Short TG, Hong W, Suen T, Gin T, Plummer J. Additiveinteractions between propofol and ketamine when used foranesthesia induction in female patients. Anesthesiology 1995;82: 64.

11. Okuyama K, Inomata S, Okubo N, Watanabe I. Pretreatment withsmall-dose ketamine reduces predicted effect-site concentration ofpropofol required for loss of consciousness and Laryngeal MaskAirway insertion in women. J Clin Anesth 2011; 23: 113-118.

12. Goh PK, Chiu CL, Wang CY, Chan YK, Loo PL. Randomizeddouble-blind comparison of ketamine-propofol, fentanyl-propofoland propofol-saline on haemodynamics and laryngeal mask airwayinsertion conditions. Anaesth Intensive Care 2005; 33: 223-228.

13. Begec¸ Z, Demirbilek S, Onal D, Erdil F, Toprak HI, Ersoy MO.Ketamine or alfentanil administration prior to propofol anaesthesia:the effects on ProSealTM laryngeal mask airway insertionconditions and haemodynamic changes in children. Anaesthesia2009; 64: 282-286.

14. Sa¤›r Ö, Balkaya AN, Özaslan S ve ark. Günübirlik cerrahidepropofol-ketamin ile propofol-fentanil’in proseal laringeal maskeairway yerlefltirilmesi ve derlenme üzerine etkilerinin karfl›laflt›r›lmas›.Journal of Anesthesia - JARSS 2013; 21: 216-222.

15. Ashay NA, Wasim S, Anil TB. Propofol requirement for insertionof I-gel versus laryngeal mask airway: A comparative dose findingstudy using Dixon's up-and-down method. J Anaesthesiol ClinPharmacol 2015; 31: 324-328.

16. Bouvet L, Da-Col X, Rimmelé T, Allaouchiche B, Chassard D,Boselli E. Optimal remifentanil dose for laryngeal mask airwayinsertion when co-administered with a single standard dose ofpropofol. Can J Anaesth 2010; 57: 222-229.

Journal of Anesthesia - JARSS 2017; 25 (1): 16 - 21 Ah›skal›o¤lu et al: The effect of video briefing to perioperative anxiety

16

GENEL ANESTEZİ UYGULANAN HASTALARDA PREOPERATİF VİDEOBİLGİLENDİRİLMESİNİN PERİOPERATİF ANKSİYETE ÜZERİNE ETKİLERİ

THE EFFECT OF PREOPERATIVE VIDEO BRIEFING TO PERIOPERATIVE

ANXIETY IN PATIENTS UNDER GENERAL ANESTHESIA

KLİNİK ÇALIŞMA / CLINICAL RESEARCH

1Ali AHISKALIO⁄LU, 1Ahmet Murat YAYIK, 1Özlem Dilara AYDIN, 1Mine ÇEL‹K,2‹rfan HIDIRO⁄LU, 1Ayflenur DOSTB‹L, 1Agah Abdullah KAHRAMANLAR,

1Hüsnü KÜRfiAD1Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Erzurum, Türkiye

2Atatürk Üniversitesi İletişim Fakültesi Radyo, Televizyon ve Sinema Bölümü, Erzurum, Türkiye

1Atatürk University Faculty of Medicine, Department of Anesthesiology and Reanimation, Erzurum, Turkey2Atatürk University Faculty of Communication, Department of Radio, Television and Cinema, Erzurum, Turkey

ÖZETAmaç: Ameliyata girecek hastalar›n ço¤unda önemli derecelerde anksiyete bulunmaktad›r. Video arac›l› hasta bilgilendirmesinin preoperatif

anksiyete üzerine etkisi ile ilgili çal›flmalar s›n›rl› düzeydedir. Bu çal›flman›n amac› video arac›l› preoperatif bilgilendirmenin perioperatifanksiyete üzerine etkisini State-Trait Anxiety Inventory (STAI) ve Visual Analog Skala (VAS) skorlar›n› kullanarak de¤erlendirmektir.

Yöntem: Elektif cerrahi geçirecek olan, 18-70 yafl aras›, ASA I-II genel anestezi uygulanacak 100 hasta randomize edilerek kontrolgrubu (n=50) ve video grubu (n=50) olarak iki gruba ayr›ld›. STAI ve VAS de¤erlendirmesi her iki grup için preanestezik de¤erlendirmeöncesi yap›larak bazal de¤erler al›nd›. Video grubu filmi izledikten sonra kontrol grubu ise filmi izlemeden preanestezik de¤erlendirmeyap›ld›. Hastalar operasyondan 1 saat önce tekrar STAI ve VAS skorlar›yla de¤erlendirildi. Video grubuna izletilen film, Atatürk Üniversitesi‹letiflim Fakültesi ve T›p Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim dal› taraf›ndan ortaklafla haz›rland›.

Bulgular: Gruplar aras›nda demografik veriler aras›nda fark yoktu. Kontrol grubu ile video grubu aras›nda bazal STAI ve VAS skorlar›bak›m›ndan istatistiksel olarak fark yoktu. Operasyon günü preoperatif bir saat önce yap›lan STAI de¤erlendirmesinde kontrol grubu ilevideo grubu aras›nda istatiksel olarak anlaml› fark vard› (47.20 ± 9.06 vs 39.34 ± 9.72, p<0.01, s›ras›yla). Preoperatif bir saat önce yap›lanVAS anksiyete de¤erlendirmesinde kontrol grubu ile video grubu aras›nda istatiksel olarak anlaml› fark vard› (4.60 ± 2.96 vs 3.20 ± 2.14,p=0.01, s›ras›yla).

Sonuç: Preoperatif video arac›l› bilgilendirme genel anestezi uygulanan hastalarda anksiyeteyi azaltarak preoperatif haz›rl›¤›n birparças› olarak rutin kullan›ma girebilir.

ANAHTAR KEL‹MELER: Anksiyete, STAI, Video bilgilendirme, Preanestezik de¤erlendirme, Stres

SUMMARYObjective: Most of the patients have serious anxiety before operation. There are limited studies which show the effect of preoperative

video briefing for perioperative anxiety. The aim of this study is to show the effect of preoperative video briefing for perioperative anxietyby using State-Trait Anxiety Inventory (STAI) and Visual Analog Scale (VAS) scores.

Method: 100 patients, between ages 18-70, ASA I-II who were going to go through elective operations under general anesthesia,were randomized and separated into two groups as control group (n=50) and video group (n=50). Before the pre-anesthetic evaluation, STAIand VAS evaluations were done for both groups and basal values were recorded. Video group watched the film but control group did notwatch the film. After that pre-anesthetic evaluation is done for both of the groups. One hour before the operations, STAI and VAS scores ofpatients were evaluated again. The film which was shown to video group was coproduced by Ataturk University Communication Facultyand Medicine Faculty Anesthesiology and Reanimation Department.

Results: There was no difference between demographic values of the groups. There was no statistical difference on basal STAI andVAS scores of video and control groups (p>0.05). There was a statistically significant difference between the control group (47.20±9.06)and video group (39.34±9.72) in the STAI evaluations which is done one hour before the operations (p<0.001). There was a statisticallysignificant difference between the control group (4.60±2.96) and video group (3.20±2.14) in the VAS evaluations which is done one hourbefore the operations (p=0.01).

Conclusion: Preoperative video briefing decreases the anxiety in the patients under general anesthesia and can be a routine inpreanesthetic evaluation.

KEY WORDS: Anxiety, STAI, Video information, Preanesthetic evaluation, Stress

Ç›kar çat›flmas›/Conflict of Interest: Yazarlar herhangi bir ç›kar çat›flmas› bildirmemifllerdir./ Authors do not report any conflict of interest.Gelifl tarihi/Received: 14/11/2016 Kabul tarihi/Accepted: 04/01/2017Yaz›flma Adresi (Correspondence):

Dr. Ali AHISKALIO⁄LU,Atatürk Üniversitesi T›p Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dal›, Erzurum, TürkiyeE-posta (E-mail): aliahiskalioglu@hotmail.com

Anestezi Dergisi 2017; 25 (1): 16 - 21 Ah›skal›o¤lu ve ark: Video bilgilendirmesinin anksiyete üzerine etkisi

17

G‹R‹fi

Ameliyata girecek hastalar›n ço¤unda önemli dere-cede anksiyete bulunmaktad›r. Bu oran preoperatif dö-nemdeki hastalarda %60-80 olarak rapor edilmifltir (1).Literatürde ameliyata girecek olan hastalardaki bu endi-flelerin sebebi; i¤ne korkusu, ameliyat sonras› bulant›kusma, ameliyat s›ras›nda a¤r› duymak, anestezi s›ras›n-da anlams›z konuflmak, ameliyat sonras› uyanamamak,yo¤un bak›mda kalmak ve ölüm olarak bildirilmifltir (2).Cerrahi öncesi artm›fl anksiyete hipertansiyon, disritmigibi patofizyolojik yan›tlarla iliflkilidir (3). Preoperatifartm›fl anksiyete ayn› zamanda aneztezik ilaç gereksini-mini artt›rmakta ve a¤r› alg›s›n› artt›rarak postoperatifanaljezik ihtiyac›n› da artt›rmaktad›r (4-6).

Ço¤u hasta preoperatif bilgilendirmeye karfl› olumluyaklafl›m göstermektedir, ancak preanestezik görüflme-lerde anestezi protokollerinin aktar›m› genelde s›n›rl›d›r(7, 8). Hastalar›n preoperatif bilgilendirilmesinde çeflitliyöntemler kullan›lm›flt›r. Yaz›l› materyallerin kullan›m›,broflürle bilgilendirme, bire bir görüflme ile bilgilendirme,video arac›l› bilgilendirme bunlardan birkaç›d›r (9, 10).Yaz›l› materyal ile bilgilendirme için hasta uyumu vehastalar›n aktif iflbirli¤i gerektirmektedir (11).

Literatürdeki birçok çal›flmada video arac›l› hastabilgilendirmesinde, hasta ile birebir görüflmeden ya dabroflür kullanarak hastan›n bilgilendirmesinden daha iyisonuçlar elde edilmifltir (12). Video arac›l› bilgilendirmehem hasta memnuniyetini artt›rm›fl hem de anestezi pro-tokollerinin kabulünde fayda sa¤lam›flt›r (9, 13).

Anksiyete s›n›fland›rmas›nda birçok test kullan›l-maktad›r. State-Trait Anxiety Inventory (STAI) ve Vi-sual Analog Skala (VAS) anksiyete ölçümü t›pta en yay-g›n kullan›lan testlerdendir (14). STAI anl›k ve süreklikayg› düzeylerini ölçmektedir. Anl›k Sürekli Kayg› Öl-çe¤i Spielberger ve arkadafllar› taraf›ndan 1970’te gelifl-tirilmifltir (15). Ölçe¤in Türkçeye adaptasyonu, geçerli-lik ve güvenirlilik çal›flmas› Öner ve Le Compte (1983)taraf›ndan yap›lm›flt›r (16). Bu çal›flman›n amac› videoarac›l› preoperatif bilgilendirmenin perioperatif anksiye-te üzerine etkisini STAI ve VAS skorlar›n› kullanarakde¤erlendirmektir.

GEREÇ VE YÖNTEM

Atatürk Üniversitesi T›p Fakültesi etik kurul onay›al›nd›ktan sonra (31.05.2016 /5-2 tarih ve say›l›) elektifcerrahi geçirecek olan, 18-70 yafl aras› ASA I, II s›n›f›nadahil, psikiyatrik ve nörolojik herhangi bir hastal›¤› ol-mayan, psikiyatrik ilaç ve kronik alkol kullanmayan ge-nel anestezi uygulanacak 100 hasta çal›flmaya dahil edil-di.Türkçe okuyamayan ve anlayamayan, görme ve iflit-me problemi olan ve psikiyatrik hastal›¤› olanlar çal›fl-ma d›fl›nda tutuldu.

Hastalar›n yafl, cinsiyet, kilo, ö¤renim durumu, mes-le¤i, daha önce anestezi deneyimi olup olmad›¤›, varsaanestezi flekli kay›t alt›na al›nd›. ASA s›n›f› belirlendi veyap›lacak olan cerrahi operasyon 1 ile 4 aras›nda dere-celendirildi. Operasyon derecesi;

S›n›f 1 (minor): deri eksizyonu, gö¤üs absesi drenaj› vb.S›n›f 2 (orta düzey): inguinal herni onar›m› vb.S›n›f 3 (major): total abdominal histerektomi, en-

doskopik prostat rezeksiyonu vb.S›n›f 4 (major plus): total eklem de¤ifltirme, akci¤er

operasyonlar›, kolon rezeksiyonu vb.Kat›l›mc›lar›n anksiyete düzeyinin belirlenmesinde

STAI ve VAS anksiyete skorlama sistemleri kullan›ld›.STAI durumluluk kayg› ölçe¤i ani de¤ifliklik gösterenheyecansal reaksiyonlar› de¤erlendirmede oldukça du-yarl› 20 sorudan oluflan bir ölçektir. Skorlar 20 (düflükanksiyete) ile 80 (yüksek anksiyete) aras›ndad›r. 37 vealt› puan kayg›n›n olmad›¤›n›, 38-44 hafif kayg›y›, 45ve üstü puan ise yüksek kayg›y› gösterir. Bu ölçekte 10tane tersine dönmüfl ifade vard›r. Bunlar 1, 2, 5, 8, 10,11, 15, 16, 19, ve 20. maddelerdir (17).

Puan hesaplamas› yap›l›rken do¤rudan ifadeler içinelde edilen toplam a¤›rl›kl› puandan, ters ifadelerin top-lam a¤›rl›kl› puan› ç›kar›ld› ve durumluluk kayg› ölçe¤iiçin önceden tesbit edilmifl 50 puan eklendi. En son el-de edilen de¤er durumluluk kayg› puan› olarak hesap-land›. VAS’da ise hastalar›n anksiyete seviyeleri 0 (ank-siyete yok) ile 10 (olabilecek en yüksek anksiyete sevi-yesi) puan aras›nda kendileri taraf›ndan de¤erlendirme-leri istendi (18).

Bilgisayar randomizasyon program› kullan›larakhastalar iki grubu ayr›ld› (Video Grubu ve Kontrol Gru-bu). STAI ve VAS de¤erlendirmesi her iki grup içinpreanestezik de¤erlendirme öncesi yap›ld›. Bazal de¤er-ler al›nd›. Video grubu filmi izledikten sonra kontrolgrubu ise film izlemeden preanestezik de¤erlendirmeyap›ld›. Hastalar operasyondan 1 saat önce tekrar STAIve VAS skorlar›yla de¤erlendirildi. Video grubuna izle-tilecek olan film Atatürk Üniversitesi ‹letiflim Fakültesive T›p Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon ABDtaraf›ndan haz›rland›.

Toplam 8 dakika 32 saniye süren videoda 22 yafl›ndagenel anestezi alt›nda opere olacak bayan hastan›n has-taneye yat›fl›ndan itibaren yaflayaca¤› süreç anlat›lmak-tad›r. Cerrahi serviste yatmakta olan hasta operasyondanbir gün önce anestezi poliklini¤ine baflvuruyor, buradauygulanacak anestezi yöntemi ve riskleri hakk›nda has-taya bilgi veriliyor ve operasyon öncesi yapmas› gere-ken haz›rl›klar uygulamal› olarak anlat›l›yor. Sonrakisahnede operasyon günü hasta ameliyathaneye transferediliyor ve yard›mc› sa¤l›k personeli eflli¤inde operas-

Journal of Anesthesia - JARSS 2017; 25 (1): 16 - 21 Ah›skal›o¤lu et al: The effect of video briefing to perioperative anxiety

18

yon odas›na al›n›yor, ameliyat masas›ndaki haz›rl›klartamamland›ktan sonra hastan›n monitorize edilmesi,anestezi doktoruyla olan diyaloglar› ve anestezik ilaçla-r›n yap›lmas›yla hasta uyutuluyor. Son sahnede hastan›nuyand›r›lmas› ve uyanma odas›na transferi gösteriliyor(https://youtu.be/ya4nsSAazBg).

‹statistiksel de¤erlendirme için, IBM SPSS 20.0(SPSS Inc., Chicago, Illinois, USA) istatistik paketprogram› kullan›ld›. ‹statistiksel de¤erlendirmede kont-rol ve video gruplar›ndaki hastalar›n de¤iflkenlerininkategorik karfl›laflt›rmas›nda ki-kare testi kullan›ld›.Hastalara ait numerik parametrelerin normal da¤›l›m›Kolmogorov-Smirnov testiyle incelendi. Normal da¤›l›-ma uyan parametrelerin karfl›laflt›r›lmas›nda t testi, nor-mal da¤›l›ma uymayan parametrelerde ise Mann-Whit-ney U testi kullan›ld›. Grup içi anksiyete skorlar›n›n de-¤erlendirilmesinde paired samples-t test kullan›ld›.P<0.05 istatistiksel olarak anlaml› kabul edildi.

BULGULAR

Bu çal›flmaya genel anestezi uygulanacak ASA I-II100 hasta dahil edildi. Hastalar›n 57’si kad›n, 43’ü er-kekti. Video ve kontrol grubu incelendi¤inde yafl, cinsi-yet, kilo, ö¤renim durumu, meslek gruplar› da¤›l›m› vedaha önceki anestezi deneyimi aç›s›ndan fark yoktu.Kontrol grubunda 33 hastan›n video grubundaki 34 has-tan›n daha önce anestezi deneyimi mevcut olup, kontrol

grubundaki bu hastalar›n 29’u genel anestezi, 4’ü rejyo-nel anestezi alt›nda; video grubundaki 34 hastan›n 30’ugenel anestezi, 4’ü rejyonel anestezi alt›nda operasyonaal›nm›flt›. Demografik veriler Tablo I’de sunulmufltur.

Video grubunda yap›lan Ölçüm 1’de STAI skorlar›nagöre; 15 hastada düflük, 14 hastada orta ve 21 hastadayüksek anksiyete mevcutken; kontrol grubunda 20 has-tada düflük, 9 hastada orta ve 21 hastada yüksek anksi-yete mevcuttu. Preoperatif dönemde yap›lan Ölçüm-2’de video grubunda 23 hastada düflük, 14 hastada ortave 13 hastada yüksek anksiyete mevcutken; kontrolgrunda 7 hastada düflük, 13 hastada orta ve 30 hastadayüksek anksiyete mevcuttu (Tablo II).

Preanestezik muayene öncesinde yap›lan Ölçüm-1’deki STAI anksiyete skorlar› karfl›laflt›r›ld›¤›nda kont-rol ve video grubu aras›nda istatiksel olarak anlaml› farkmevcut de¤ildi (41.12±9.91 vs 43.06±9.73, p=0.326).Operasyondan bir saat önce yap›lan Ölçüm-2’de ise STAIanksiyete skorlar›nda kontrol grubu ve video grubu aras›n-da istatiksel olarak anlaml› fark mevcuttu (47.20±9.06vs 39.34±9.72, p<0.001).

Video grubunda Ölçüm-1 ve Ölçüm-2’deki STAIskorlar› karfl›laflt›r›ld›¤›nda istatiksel olarak anlaml› de-recede azalma mevcutken (43.06±9.73 vs 39.34±9.72,p<0.001); kontrol grubunda istatiksel olarak anlaml› de-recede art›fl mevcuttu (41.12±9.91 vs 47.20±9.06p<0.001 s›ras›yla) (Tablo III).

Tablo I. Demografik Veriler

Kontrol Grubu Video Grubu p

Yafl (y›l) 45.74 ± 17.95 39.64±15.28 0.070

Kilo (kg) 72.68±12.86 72.12±16.30 0.223

Cinsiyet (kad›n/erkek) 25/25 32/18 0.157

ASA I/II 34/16 38/12 0.373

Anestezi deneyimi (var/yok) 33/17 34/16 0.832

Önceki anestezi flekli (GA/RA) 29/4 30/4 0.977

Ö¤renim durumu (ilkö¤retim/lise/üniversite) 27/11/12 21/13/16 0.634

Meslek (memur/iflçi/ö¤renci/di¤er) 16/6/5/23 15/7/3/25 0.895

Tüm de¤erler say› ya da ortalama ±standart sapma olarak verilmifltir.ASA:American Society of AnesthesiologistsGA: Genel AnesteziRA: Rejyonel Anestezi

Tablo II. Preoperative Anksiyete Prevelans›

Ölçüm-1 Ölçüm-2

Video Grubu Kontrol Grubu Video Grubu Kontrol Grubu

Düflük anksiyete (STAI ≤ 37) 15 20 23 7

Orta anksiyete (STAI 38-44) 14 9 14 13

Yüksek anksiyete (STAI ≥ 45) 21 21 13 30

Ölçüm 1: Operasyon bir gün önce yap›lan ölçümdeki bazal de¤er

Ölçüm 2: Operasyon günü 1 saat önce yap›lan ölçümdeki de¤erler

Anestezi Dergisi 2017; 25 (1): 16 - 21 Ah›skal›o¤lu ve ark: Video bilgilendirmesinin anksiyete üzerine etkisi

19

VAS anksiyete skoru Ölçüm-1’de Kontrol Grubu ileVideo Grubu aras›nda fark mevcut de¤ilken (3.88±2.63vs 4.00±2.25, p=0.603), Ölçüm-2’de Kontrol Grubu ileVideo Grubu aras›nda istatiksel olarak anlaml› farkmevcuttu (4.60±2.96 vs 3.20±2.14, p=0.017).

Grup içi de¤erlendirmede ise video grubunda Öl-çüm-1 ve Ölçüm-2’deki VAS skorlar› karfl›laflt›r›ld›¤›n-da istatiksel olarak anlaml› derecede azalma mevcutken(4.00±2.25 vs 3.2±2.14, p=0.022); kontrol grubunda ista-tiksel olarak anlaml› derecede art›fl mevcuttu (3.88±2.63vs 4.60±2.96, p=0.029) (Tablo III).

Bazal anksiyete seviyeleri cinsiyete göre karfl›laflt›rd›-¤›nda STAI (Kad›n: 43.72±9.37 vs Erkek: 39.93±10.09,p=0.056) ve VAS (Kad›n: 5.04±6.62 vs Erkek:3.58±2.57, p=0.107) skorlar› kad›nlarda daha yüksek-ken, kad›n erkek aras›nda istatiksel olarak anlaml› farkmevcut de¤ildi. Cerrahinin derecesine göre hastalar›n %5’ine s›n›f 1, % 67’sine S›n›f 2, % 25’ine S›n›f 3 ve %3’üne S›n›f 4 cerrahi ifllem uygulanm›flt› (Tablo IV).

TARTIfiMA

Bu çal›flma, genel anestezi alt›nda elektif cerrahi ge-çirecek olan hastalarda operasyon öncesinde video ara-c›l› bilgilendirmenin perioperative anksiyeteyi azaltt›¤›-n› göstermifltir. Anksiyete tan›mlanmas› zor, içten gelen,kökeni iç çat›flmaya ba¤l› olan bir tehdide karfl› gösteri-len korku ve endifle halidir. Bir olay›n stresli olarak alg›-lan›p alg›lanmamas›, olay›n yap›s›na kiflinin bu olaylabafletme ve savunma mekanizmalar›na ba¤l›d›r. Operasyo-na girecek hastalardaki anksiyetenin seviyesini anestezi vecerrahiye ba¤l› faktörler belirler. Hem eriflkinlerde hem deçocuklarda operasyon öncesi yayg›n bir anksiyete söz ko-nusudur ve bir çok de¤iflkenden etkilendi¤i görülmüfltür(19). Anksiyetenin nedeni ameliyat s›ras›nda a¤r› duymak,

ameliyat sonras› uyanamamak, yo¤un bak›mda kalmak veölüm düflüncesidir. Operasyonun nedeni ve büyüklü¤ü deanksiyete seviyesiyle iliflkilidir (2).

Video arac›l› bilgilendirme bir çok alanda hastalar›nbilgilendirilmesi ve anksiyete seviyelerini azaltmak içinkullan›lm›fl ve baflar›l› sonuçlar elde edilmifltir. Litera-türde kardiyak kataterizasyon, kolonoskopi, kalça prote-zi operasyonu ve birçok cerrahi öncesi yap›lan videoarac›l› bilgilendirmenin hastalar›n anksiyete skorlar›n›anlaml› derecede azaltt›¤› gösterilmifltir (20-22). Bizimçal›flmam›zda preanestezi video ile bilgilendirmeninanksiyete skorlar›n› azaltt›¤›n› göstermektedir. Bu daliteratürdeki di¤er çal›flmalar› desteklemektedir.

Organ kayb›yla sonuçlanacak ya da tümör cerrahisigibi majör operasyon geçirecek hastalar›n anksiyeteleri-nin daha yüksek oldu¤u kabul edilmektedir (23). Caumove ark. (24) orta ve büyük cerrahinin anksiyete düzeyiniartt›rd›¤› ancak küçük cerrahinin anksiyete düzeyini et-kilemedi¤ini rapor etmifllerdir. Majör cerrahi geçirecekhastalarda yap›lan bir çal›flmada preoperatif video arac›-l› bilgilendirme yap›lm›fl ve hastalardaki anksiyete dü-zeylerinde anlaml› bir de¤ifliklik olmad›¤› gözlenmifltir(25). Yukar›daki çal›flmadan farkl› olarak çal›flmam›zdaanksiyete düzeylerinin video grubunda düflük olmas›n›hasta populasyonumuzun büyük ço¤unlu¤unun (% 92)s›n›f 2 ve s›n›f 3 cerrahi grubunda olmas›na ba¤lamakta-y›z. Major cerrahi geçirecek hastalarda hastan›n cerrahiile ilgili kayg›lar›n›n (hastal›¤›n gidiflat›, cerrahi sonuç-lar› gibi) anestezi ile ilgili kayg›lar›n önüne geçti¤i dü-flünülebilir.

Operasyon yaklaflt›kça hastalarda anksiyete düzeyiartar ve kortikosteroid ve katekolamin deflarj›na nedenolur (26). Biz de de¤erlendirmeyi operasyona bir saatkala yapt›¤›m›zdan ve hasta video grubundaki gibi tam

Tablo III. Gruplara Ait Anksiyete Skorlar›

Kontrol Grubu Video Grubu p*

VAS 1. ölçüm 3.88±2.63 4.00±2.25 0.603

VAS 2. ölçüm 4.60±2.96 3.20±2.14 0.017β

STAI 1. ölçüm 41.12±9.91 43.06±9.73 0.326

STAI 2. ölçüm 47.20±9.06 39.34±9.72 <0.001β

Tüm de¤erler say› ya da ortalama ±standart sapma olarak verilmifltir.

*Gruplar aras› karfl›laflt›rma, βGrup içi bazal de¤ere göre karfl›laflt›rma, p<0.05.

Tablo IV. Operasyon Dereceleri

S›n›f 1 S›n›f 2 S›n›f 3 S›n›f 4

Kontrol Grubu 4 31 14 1

Video Grubu 1 36 11 2

Toplam % 5 % 67 % 25 % 3

Tüm de¤erler say› ya da yüzde olarak verilmifltir.

Journal of Anesthesia - JARSS 2017; 25 (1): 16 - 21 Ah›skal›o¤lu et al: The effect of video briefing to perioperative anxiety

20

anlam›yla bir bilgilendirmeye maruz kalmad›¤›ndankontrol grubunda operasyon yaklaflt›kça hastan›n ne ilekarfl›laflaca¤›, ameliyathanenin nas›l bir ortam oldu¤u,anestezi ve cerrahi esnas›nda neler yaflanaca¤›na dair k›-s›tl› bir fikre sahip oldu¤u için anksiyete skorlar› bazalde¤erlere göre anlaml› derecede artm›fl olarak bulundu.

Bazal anksiyete skorlar› kad›nlarda erkeklere göredaha yüksekti. Bu sonuçlar önceki çal›flmalarla korelas-yon göstermektedir (7, 27). Bu fark›n nedenini kad›nla-r›n endiflelerini daha rahat ifade etmeleri ve aileden ay-r›lmaya ba¤l› anksiyeteyi daha yo¤un yaflamalar› olarakdüflünmekteyiz. Kad›nlarda preoperatif anksiyete yöne-timinde daha dikkatli davran›lmas› gerekti¤ini göster-mektedir.

STAI ve VAS anksiyete skorlamalar› aras›nda pozitifkorelasyon oldu¤unu daha önceki çal›flmalarda da göste-rilmifltir (18, 28, 29). Bu çal›flmada da preoperatif ve ba-zal ölçümlerde her iki skorlama sistemi kullan›lm›flolup, aralar›nda pozitif korelasyonda oldu¤u görülmüfl-tür. Anksiyete skorlama sistemleri aras›nda de¤ifliklikle-rin ne derecede anlaml› oldu¤u konusunda konsensusbulunmamaktad›r. Bir çal›flmada STAI skorundaki 10puanl›k bir de¤iflikli¤in klinik de¤iflikliklere efllik etti¤ibelirtilirken di¤er çal›flmalarda 3-5 puanl›k de¤ifliklik-lerde anlaml› sonuçlar elde edilmifltir (22, 30, 31, 32).Bizim çal›flmam›zda da STAI skorunda video grubundaiki ölçüm aras›nda ortalama 3.7 puanl›k, kontrol gru-bunda ise ortalama 6.08 puanl›k bir fark oluflmufl olupistatistiksel olarak anlaml› sonuçlar elde edilmifltir.

Çal›flmam›zda baz› limitasyonlar mevcuttu. Hastala-r›n ek hastal›klar›n›n mevcut olmas› anksiyete seviyele-rini etkileyebilir. Çal›flmam›z ASA 1-2 hastalar üzerindeyap›lm›flt›r, ASA 3-4 hastalarda farkl› sonuçlar elde edi-lebilir. Geçirilecek olan cerrahinin büyüklü¤ü direk ank-siyete seviyesi ile iliflkilidir. Özellikle büyük operasyon-larda cerrahi ile ilgili anksiyete anestezinin önüne geç-mektedir (23). Çal›flmam›za dahil edilen hastalar›n bü-yük ço¤unlu¤una s›n›f 2-3 cerrahi ifllem uygulanm›flt›r.Cerrahi risk grubu yüksek olan hasta grubunda örnek-lem büyüklü¤ü az oldu¤u için anksiyete de¤erlendiril-mesi tam olarak yap›lamam›flt›r. Daha büyük örneklemgruplar›nda randomize çal›flmalar yap›labilir. Uygulana-cak olan anestezi yöntem de anksiyete seviyesine etkiedebilmektedir (25). Çal›flmam›za sadece genel anesteziuygulanacak hastalar dahil edilmifltir. Rejyonel anesteziuygulanacak hastalarda farkl› sonuçlar elde edilebilir.

Videoda anestezi flekli, riskleri ve ameliyathane orta-m›yla ilgili bilgilendirme yap›lmaktad›r. Cerrahiye aitriskler, cerrahi teknik, operasyonun flekli, insizyonuzunlu¤u ve postoperatif döneme ait kuflkularda hasta-larda anksiyete oluflturabilir. Çal›flmam›zda postoperatif

anksiyete düzeyleri de¤erlendirilmedi. Anksiyete nedenolan stres faktörü operasyon sonras› ortadan kalkt›¤›için anksiyete seviyesi azalmaktad›r, literatürde bunugösteren çal›flmalar vard›r (17, 22). Biz çal›flmam›zdasadece preoperatif dönemi de¤erlendirdik. Anestezi ileilgili video bilgilendirmenin yan›s›ra cerrahi teknik vekomplikasyonlara ait de bir video bilgilendirilmesi ya-p›lmas›n›n anksiyeteyi azaltaca¤›n› düflünmekteyiz.Preanestezi vizit esnas›nda hastalar›n kayg›lar› genellik-le ameliyat›n sonucuna iliflkindi.

Sonuç olarak preanestezi vizit öncesi yap›lan videobilgilendirmenin bire bir görüflmeden daha etkili bir fle-kilde preoperatif anksiyeteyi azaltt›¤›n› düflünmekteyiz.Geliflen teknolojik imkanlarla birlikte her cerrahi prose-dür için ayr› bir video bilgilendirilmesinin yap›lmas› has-tan›n anestezi ve cerrahi esnas›ndaki konforunu artt›rabi-lir ve preoperatif haz›rl›¤›n bir parças› haline gelebilir.

Video Ekleri

Toplam 8 dakika 32 saniye süren Atatürk ÜniversitesiT›p Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon AnabilimDal› ile ‹letiflim Fakültesi Radyo, Televizyon ve SinemaBölümü taraf›ndan ortaklafla haz›rlanan mp4. format›n-daki 19.7 MB büyüklü¤ünde "operasyon günlü¤ü" adl›video klip. (https://youtu.be/ya4nsSAazBg)

KAYNAKLAR

1. Norris W, Baird WL. Pre-operative anxiety: a study of the incidenceand aetiology. Br J Anaesth 1967; 3: 503-509.

2. fiekerci S, Akpek E, Göktu¤ A. Hasta ve Yak›nlar› ile ToplumunFarkl› Kesimlerinin Anestezi ve Uygulamalar› Konusundaki Bilgive Davran›fllar›. Anestezi Dergisi 2001; 9: 48-51.

3. McCleane GJ, Cooper R. The nature of pre-operative anxiety.Anaesthesia 1990; 45: 153-155.

4. Williams JG, Jones JR. Psychophysiological responses to anesthesiaand operation. JAMA 1968; 203: 415-417.

5. Goldmann L, Ogg TW, Levey AB. Hypnosis and daycase anaesthesia.A study to reduce pre-operative anxiety and intra-operativeanaesthetic requirements. Anaesthesia 1988; 43: 466-469.

6. Ip HY, Abrishami A, Peng PW, Wong J, Chung F. Predictors ofpostoperative pain and analgesic consumption: a qualitativesystematic review. Anesthesiology 2009; 111: 657-677.

7. Moerman N, van Dam FS, Muller MJ, Oosting H. The AmsterdamPreoperative Anxiety and Information Scale (APAIS). AnesthAnalg 1996; 82: 445-451.

8. Hume MA, Kennedy B, Asbury AJ. Patient knowledge of anaesthesiaand peri-operative care. Anaesthesia 1994; 49: 715-718.

9. Done ML, Lee A. The use of a video to convey preanestheticinformation to patients undergoing ambulatory surgery. AnesthAnalg 1998; 87: 531-536.

10. Courtney MJ. The effect of a preanaesthetic information bookleton patient understanding and satisfaction. The New ZealandMedical Journal 1997; 110: 212-214.

Anestezi Dergisi 2017; 25 (1): 16 - 21 Ah›skal›o¤lu ve ark: Video bilgilendirmesinin anksiyete üzerine etkisi

21

11. Gillies MA, Baldwin FJ. Do patient information booklets increaseperioperative anxiety? Eur J Anaesthesiol 2001; 18: 620-622.

12. Snyder-Ramos SA, Seintsch H, Bottiger BW, Motsch J, Martin E,Bauer M. Patient satisfaction and information gain afterthe preanesthetic visit: a comparison of face-to-face interview,brochure, and video. Anesth Analg 2005; 100: 1753-1758.

13. Zvara DA, Mathes DD, Brooker RF, McKinley AC. Video as apatient teaching tool: does it add to the preoperative anestheticvisit? Anesth Analg 1996; 82: 1065-1068.

14. Tafldemir A, Erakgun A, Deniz MN. Comparison of Preoperativeand Postoperative Anxiety Levels with State-Trait Anxiety InventoryTest in Preoperatively Informed Patients. Turk J AnaesthesiolReanim 2013; 41: 44-49.

15. Sielberger C, Gorsuch RL, Lushene R. Manual for the State-TraitAnxiety Inventory. California Consulting Psychologist’s Press1970; s: 23-49.

16. Öner N. Durumluluk-Sürekli Kayg› Envanteri El Kitab›. ‹stanbul2. Bask›. Bo¤aziçi Üniversitesi Yay›nlar› 1985; 1-26.

17. Jlala HA, French JL, Foxall GL, Hardman JG, Bedforth NM.Effect of preoperative multimedia information on perioperativeanxiety in patients undergoing procedures under regionalanaesthesia. Br J Anaesth 2010; 104: 369-374.

18. Kindler CH, Harms C, Amsler F, Ihde-Scholl T, Scheidegger D.The visual analog scale allows effective measurement ofpreoperative anxiety and detection of patients' anesthetic concerns.Anesth Analg 2000; 90: 706-712.

19. Da¤l› S, Demirci M, Kavalc› A, et al. The effects on preoperativeanxiety and postoperative attitudes of the children and the parentswho were informed about outpatient surgeries. Anestezi Dergisi2016; 24: 13-17.

20. Uzark K, Klos D, Davis W, Rosenthal A. Use of videotape in thepreparation of children for cardiac catheterization. Pediatr Cardiol1982; 3: 287-291.

21. Luck A, Pearson S, Maddern G, Hewett P. Effects of videoinformation on precolonoscopy anxiety and knowledge: arandomised trial. Lancet 1999; 354: 2032-2035.

22. Doering S, Katzlberger F, Rumpold G, et al. Videotape preparationof patients before hip replacement surgery reduces stress. PsychosomMed 2000; 62: 365-373.

23. Mackenzie JW. Daycase anaesthesia and anxiety. A study of anxietyprofiles among patients attending a day bed unit. Anaesthesia1989; 44: 437-440.

24. Caumo W, Schmidt AP, Schneider CN, et al. Risk factors forpreoperative anxiety in adults. Acta Anaesthesiol Scand 2001; 45:298-307.

25. Salzwedel C, Peterson C, Blanc I, Koch U, Goetz AE, SchusterM. The effect of detailed, video-assisted anesthesia risk educationon patient anxiety and the duration of the preanesthetic interview:a randomized controlled trial. Anesth Analg 2008; 106: 202-209.

26. Williams OA. Patient knowledge of operative care. J R Soc Med1993; 86: 328-331.

27. Badner NH, Nielson WR, Munk S, Kwiatkowska C, Gelb AW.Preoperative anxiety: detection and contributing factors. Can JAnaesth 1990; 37: 444-447.

28. Boker A, Brownell L, Donen N. The Amsterdam preoperativeanxiety and information scale provides a simple and reliablemeasure of preoperative anxiety. Can J Anaesth 2002; 49: 792-798.

29. Millar K, Jelicic M, Bonke B, Asbury AJ. Assessment of preoperativeanxiety: comparison of measures in patients awaiting surgery forbreast cancer. Br J Anaesth 1995; 74: 180-183.

30. Lee A, Chui PT, Gin T. Educating patients about anesthesia: asystematic review of randomized controlled trials of media-basedinterventions. Anesth Analg 2003; 96: 1424-1431.

31. Bondy LR, Sims N, Schroeder DR, Offord KP, Narr BJ. The effectof anesthetic patient education on preoperative patient anxiety.Reg Anesth Pain Med 1999; 24: 158-64.

32. Cassady JF, Jr., Wysocki TT, Miller KM, Cancel DD, Izenberg N.Use of a preanesthetic video for facilitation of parental educationand anxiolysis before pediatric ambulatory surgery. Anesth Analg1999; 88: 246-250.

Journal of Anesthesia - JARSS 2017; 25 (1): 22 - 25 Salman et al: Sedation in pediatric dental treatment

22

GÜNÜBİRLİK PEDİYATRİK DENTAL TEDAVİLERDE PROPOFOL İLESEDASYON DENEYİMLERİMİZ

SEDATION WITH PROPOFOL IN PEDIATRIC OUTPATIENT DENTAL

TREATMENT

KLİNİK ÇALIŞMA / CLINICAL RESEARCH

1Nevriye SALMAN, 2Tulin SATILMIfi, 1Sumru fiEKERC‹

1Yüksek İhtisas Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği, Ankara, Türkiye2 Dr. Siyami Ersek Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği, İstanbul, Türkiye

1Türkiye Yüksek İhtisas Ankara Training and Research Hospital, Anesthesiology and Reanimation Clinics, Ankara, Turkey2Dr. Siyami Ersek Training and Research Hospital, Anesthesiology and Reanimation Clinics, İstanbul, Turkey

ÖZETGirifl: Günübirlik anestezi, difl hekimli¤i tedavilerinin önemli bir k›sm›n› oluflturmaktad›r ve propofol dental ifllemler s›ras›nda

s›kl›kla kullan›lmaktad›r. Bu çal›flma, pediyatrik dental tedavilerdeki propofolle yap›lan derin sedasyonun sonuçlar›n› dökümanteetmeyi amaçlamaktad›r.

Yöntem: Sedasyon uygulanan pediyatrik dental hastalar çal›flmaya dahil edildi. Temmuz 2008-Ocak 2013 y›llar› aras›nda, 16yafl ve daha küçük yafltaki dental tedavi nedeniyle sedasyon uygulanan hastalar retrospektif olarak araflt›r›ld›. Propofol infüzyonuhastan›n spontan solunumu varken baflland›. Hastalar ifllem sonras› ayn› gün derlenme odas›nda derlendikten sonra taburcuedildiler.

Bulgular: 547 hasta çal›flmaya dahil edildi. Bu hastalar›n 326’s› erkek (%59,6) ve 221’i k›z (%40,4) hastayd›. Ortalama yaflaral›¤› 6.01 ± 2.27 idi. Laringospazm (%10), ajitasyon (% 3.5), ve alerjik reaksiyon (%0.7) görüldü. Entübasyona %2.4 oran›ndaihtiyaç duyuldu. Ortalama anestezi süresi 66.3 ± 24.2 dakika ve ortalama derlenme süresi 36.6 ± 12.4 dakika olarak belirlendi.

Sonuç: Propofol anestezi uygulamas› gereken dental tedavi uygulanacak pediyatrik hastalarda erken derlenme sa¤layan güvenilirbir ajan olarak kullan›labilir. Minör komplikasyonlar›n erken fark›na var›lmas› yan etkileri azaltmak aç›s›ndan önemlidir.

ANAHTAR KEL‹MELER: Pediyatrik, Dental Anestezi, Propofol

SUMMARYObjective: Outpatient anesthesia is a major component of dentistry and propofol is frequently used during dental procedures.

This study is aimed to document the results of propofol use with deep sedation in pediatric dental procedures.Method: Pediatric patients who had dental procedures with sedation were included in the study. ASA I patients aged 16 years

or less who had dental therapy between July 2008 and January 2013 with sedation were retrospectively studied. Propofol infusionwas initiated while the patient was spontaneously breathing. Patients were kept in recovery room and then discharged followingprocedure at the same day.

Results: Study group included 547 patients with 326 (59.6%) male and 221 (40.4%) female patients. Mean age was 6.01 ± 2.27years. Complications observed were laryngospasm (10%), agitation (3.5%), and allergic reaction (0.7%). Intubation was requiredin 2.4%. Mean anesthesia and recovery times were 66.3 ± 24.2 minutes and 36.6 ± 12.4 minutes, retrospectively.

Conclusion: For pediatric patients undergoing dental procedures, propofol would be used as a safe agent which provides earlyrecovery. Early awareness of minor complications is important to decrease side effects.

KEY WORDS: Pediatric, Dental anesthesia, Propofol

Ç›kar çat›flmas›/Conflict of Interest: Yazarlar herhangi bir ç›kar çat›flmas› bildirmemifllerdir./ Authors do not report any conflict of interest.Gelifl tarihi/Received: 21/11/2016 Kabul tarihi/Accepted: 04/01/2017Yaz›flma Adresi (Correspondence):

Dr. Nevriye SALMAN,Yüksek ‹htisas Ankara E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Çukurambar, Ankara, TürkiyeE-posta (E-mail): nevriyes@hotmail.com

Anestezi Dergisi 2017; 25 (1): 22 - 25 Salman ve ark: Pediyatrik dental tedavilerde sedasyon

23

G‹R‹fi

Günübirlik anestezi, difl hekimli¤i tedavilerininönemli bir k›sm›n› oluflturmaktad›r (1). Anestezi uygu-lamalar› davran›flsal tedavi tekniklerinin yetersiz kald›¤›kognitif fonksiyon bozuklu¤u, büyüme gerili¤i, koope-rasyon kurulamayan küçük çocuklar gibi hasta grupla-r›nda önem kazanmaktad›r (2).

Dental tedavi uygulamalar›nda a¤r› ve anksiyeteningiderilmesi için farmakolojik tedaviler kullan›lmaktad›r(1). Amerika’da dental tedaviyle iliflkili korku ve anksi-yete insidans› %12.3 olarak bildirilmifltir. Bu oran genç-lerde %18’e yükselmektedir (3). Kanada’da ise %15.3olarak belirtilmifltir (4).

Pediyatrik dental tedavilerde ketamin, propofol, mi-dazolam ve remifentanil gibi birçok ilaç güvenli ve et-kin anestezik ilaçlar olarak kullan›lmaktad›r. Propofolk›sa etkili ve güvenilir bir anestezik ajan olarak dentaltedavi için yatan hastalarda kullan›lmaktad›r (5,6). Pedi-yatrik yafl grubunda total intravenöz anestezi etkili veiyi tolere edildi¤inden beri propofol ideal anestezik ajanolmufltur (7-10).

Bu retrospektif çal›flmada, biz dental tedavi uygulananpediyatrik hastalarda propofolle uygulanan derin sedas-yon deneyimlerimizi dökümante etmeyi amaçlad›k.

GEREÇ VE YÖNTEM

Temmuz 2008-0cak 2013 y›llar› aras›nda, 16 yafl vedaha küçük yafltaki dental tedavi nedeniyle sedasyonuygulanan hastalar retrospektif olarak araflt›r›ld›. 16 ya-fl›n üzerindeki hastalar, mental retardasyon, otizm, belir-gin kardiyovasküler sistem, pulmoner, renal, hepatik venörolojik hastal›¤› olan hastalar çal›flma d›fl› b›rak›ld›.

Bütün hastalara ifllemden yar›m saat öncesinde 0,5mg kg-1 midazolam oral olarak uyguland›. Bütün hasta-lara pulseoksimetre, elektrokardiyogram ve non-invazivkan bas›nc› monitorizasyonu yap›ld›. Hastalara spontansolunum s›ras›nda nazal kanülle 4 l dak-1’dan oksijenuyguland›ktan sonra intravenöz kateterle 75-100 µg kg-1

dak-1 propofol infüzyonu bafllat›ld›. Dental tedaviye bafl-lamadan önce gaz kompres orofarinkse, ifllem s›ras›ndasekresyonlar aspire edilmesin diye yerlefltirildi. Hastala-ra kanal ve dolgu tedavileri uyguland›ktan sonra en sondifl çekimleri yap›ld›. Difl çekimi için lokal anestezik uy-guland›ktan sonra propofol infüzyonu sonland›r›ld›. ‹fl-lem bitiminde hastalar Aldrete skorlamas›na göre de¤er-lendirilerek, Aldrete skoru ≥8 olan hastalar derlenmeodas›na al›nd› ve hastalar ayn› gün taburcu edildiler.

Hastalar›n demografik verileri, anestezi süreleri, der-lenme süreleri, intraoperatif laringospazm, genel anesteziihtiyac›, alerji, bulant›, kusma, ajitasyon oranlar› aneste-zi kay›tlar›ndan incelendi.

Çal›flma için hastane etik kurul onay› ve çal›flmayadahil edilen tüm hastalardan hasta onam› al›nd›.

Çal›flmada elde edilen bulgular de¤erlendirilirken,istatistiksel analizler için SPSS 11.5 (Statistical Packagefor the Social Sciences) Software program› kullan›ld›.Grup ortalamalar›n› karfl›laflt›rmak için t-test ve yüzde-leri karfl›laflt›rmak için ki-kare ve Fisher test kullan›ld›.p< 0.05 de¤eri istatistiksel olarak anlaml› kabul edildi.

BULGULAR

Çal›flmaya 547 hasta dahil edildi. Bu hastalar›n 326’s›erkek (%59,6) ve 221’i k›z (%40,4) hastayd›. Ortalamayafl aral›¤› 6.01± 2.27 idi. Yafllar analiz edildi¤inde hasta-lar›n %9.5’i 4 yafl›n alt›nda, %79’u 4 ve 8 yafl aras›nda,%11.5’i 8 yafl›n üzerindedir.

Laringospazm görülme oran› % 10’du. Entübe edilipgenel anesteziye geçilme oran› %2.4, alerji görülme ora-n› %0.7 iken hastalar›n %3.5’inde ajitasyon görüldü(Tablo I). Alerji, laringospazm, ajitasyon ve entübasyonihtiyac›yla yafl ve cinsiyet aras›nda iliflki bulunamam›flt›r.Ortalama anestezi süresi 66.3 ± 24.2 dakika (15-150dak.) idi. Derlenme ünitesindeki ortalama derlenme sü-resi 36.6 ± 12.4 dakika (15-75 dak.) idi (Tablo II).

‹fllem sonras› bulant› k›z hastalarda daha s›k gözlen-di (% 4.3 vs.% 9.5, p<0.05). ‹fllem sonras› kusma erkekhastalar›n %0.9’unda, k›z hastalar›n %1.8’inde gözlendi(p> 0.05) (Tablo III).

Tablo I. Demografik veriler ve anestezi komplikasyon oranlar›

n (%)

Cinsiyet

Erkek 326 (59.6)

K›z 221 (40.4)

Yafl gruplar›

<4 52 (9.5)

4-8 432 (79.0)

>8 63 (11.5)

Laringospazm 55 (10)

Entübasyon oran› 13 (2.4)

Alerji 4 (0.7)

Ajitasyon 19 (3.5)

Tablo II. Anestezi ve derlenme süreleri

Mean ± SD (range) (dak)

Anestezi süresi (dak) 66.3 ± 24.2 (17-150)

Derlenme süresi (dak) 36.6 ± 12.4 (15-75)

Journal of Anesthesia - JARSS 2017; 25 (1): 22 - 25 Salman et al: Sedation in pediatric dental treatment

24

TARTIfiMA

Günübirlik dental tedaviler için uygulanan anestezi;anksiyolitik ve amnezik etki, hipnozis, ifllem sonras› mi-nimal bulant›, kusma ve erken derleme sa¤lamal›d›r(11). Bu ifllemler s›ras›nda oluflan uyar›ya göre kolaycatitre edilebilir anestezik ajanlarla anestezi derinli¤iniayarlamak esas amac› oluflturmaktad›r (12). Propofol,günübirlik anestezide s›kl›kla kullan›lan popüler aneste-zik ajand›r. Kolayl›kla titre edilebilir ve erken derlenmesa¤lar. Derlenme ve taburculuk süresini azalt›r (13). Leeve ark. propofolün güvenirli¤ini göstermifllerdir (5). Bizgünübirlik dental tedavide propofolü düflük yan etkiprofili ve h›zl› derlenmeden dolay› tercih ettik.

Anghelescu ve ark. pediyatrik onkolojik hastalardaanestezinin idamesinde propofolü 100-250 µg kg-1 dk-1

dozunda kullanm›fllar (14). Biz derin sedasyon uygula-mam›za ra¤men 75-100 µg kg-1 dk-1 olarak kulland›k.Difl çekimi gibi a¤r›l› ifllemler dental tedavinin sonundayap›ld›¤› ve difl çekimi öncesi lokal anestezik uygulan-d›¤› için yeterli sedasyon seviyesinin sa¤lanmas› içindaha düflük propofol dozlar› hastalar için yeterli oldu.Lokal anestezik uygulamas› santral sinir sistemine gidenafferent yolu bloke etti¤inden dolay› cerrahi s›ras›ndaanestezik ve analjezik ihtiyac› azalmaktad›r (12). Craverove ark. propofolle yap›lan sedasyon ve anestezi uygulama-lar›nda alerji oran›n› %3 olarak belirtmifllerdir. Bizim ça-l›flmam›zda alerji daha düflük oranda görüldü (% 0.7) (15).

‹fllem sonras› bulant› ve kusma; aspirasyon pnömo-nisi, intrakraniyal bas›nç art›fl›, dehidratasyon, elektrolitimbalans›na neden olabilir (16). Bu derlenmeyi gecikti-rip, postoperatif hastanede kal›fl süresini uzatabilir (17).Bundan dolay›, inhalasyon ajanlar›, nitröz oksit ve opi-oid kullan›m›ndan kaç›n›lmal›d›r (18). Konig ve ark.dental tedavide sevofluran ve propofol anestezisini kar-fl›laflt›rrm›fllar ve anestezi sonras› ajitasyon oranlar›ndafark gözlenmezken, propofol anestezisinde bulant› kus-ma oran›n›n anlaml› olarak az oldu¤unu belirtmifllerdir(19). Cohen ve ark. sevofluran ajitasyon oranlar›n›ndaha az oldu¤unu göstermifllerdir (20). Yumura ve ark.

düflük vücut a¤›rl›¤›, küçük yafl, kad›nlarda ve propofolkullan›lmayan anestezi uygulamalar›nda postoperatifbulant› kusma oran›n›n yüksek oldu¤unu göstermifllerdir(17). Propofol antiemetik etkisinden dolay›, günübirlikanestezide s›kl›kla kullan›lmaktad›r (21). Biz anesteziuygulamam›zda inhalasyon anestezikleri ve opioid kul-lan›m›ndan kaç›n›p propofol kulland›¤›m›zdan ve ifllem-ler s›ras›nda a¤›z içindeki sekresyonun aspire edilmesiniönlemek amac›yla orofarinkse yerlefltirdi¤imiz gazkompres nedeniyle bulant› kusma oran›n› düflük buldu-¤umuzu düflünmekteyiz.

Propofol anestezi ve sedasyonuyla iliflkili mortaliteoran› oldukça düflüktür (22). Bununla birlikte, e¤er ön-lemler al›nmazsa, laringospazm, havayolu obstrüksiyo-nu, h›r›lt›l› solunum ve santral apne gibi majör kompli-kasyonlar görülebilir (15). Bizim çal›flmam›zda da larin-gospazm, havayolu obstrüksiyonu ve santral apne (bafla-r›s›z titrasyondan dolay›) nedeniyle %2,4 oran›nda entü-basyon yap›ld›.

Sonuç olarak, propofolün anestezi uygulanmas› ge-reken dental tedavi uygulanacak pediyatrik hastalardaerken derlenme sa¤lamas›, kolay titre edilebilir ve güve-nilir olmas›ndan dolay› anestezi uygulamalar›nda tercihedilebilece¤ine inanmaktay›z.

KAYNAKLAR

1. Messieha Z, Cruz-Gonzalez W, Hakim MI. Retrospective outcomesevaluation of 100 parenteral moderate and deep sedationsconducted in a general practice dental residency. Anesth Prog2008; 55: 116-120.

2. Olabi NF, Jones JE, Saxen MA, et al. The use of office-basedsedation and general anesthesia by board certified pediatric dentistspracticing in the United States. Anesth Prog 2012; 59: 12-17.

3. Gatchel RJ. The prevalence of dental fear and avoidance: expandedadult and recent adolescent surveys. J Am Dent Assoc 1989; 118:591-593.

4. Chanpong B, Haas DA, Locker D. Need and demand for sedationor general anesthesia in dentistry: a national survey of the Canadianpopulation. Anesth Prog 2005; 52: 3-11.

5. Lee JS, Gonzalez ML, Chuang SK, Perrott DH. Comparison ofmethohexital and propofol use in ambulatory procedures in oraland maxillofacial surgery. J Oral Maxillofac Surg 2008; 66:1996-2003.

6. Veerkamp JS, Porcelijn T, Wennink JM. An audit of singledrug(propofol) dental general anaesthesia in children. Eur Arch PaediatrDent 2006; 7: 100-105.

7. Gottschling S, Meyer S, Krenn T, et al. Propofol versus midazolam/ketamine for procedural sedation in pediatric oncology. J PediatrHematol Oncol 2005; 27: 471-476.

8. Hasan RA, Shayevitz JR, Patel V. Deep sedation with propofol forchildren under going ambulatory magnetic resonance imaging ofthe brain: experience from a pediatric intensive care unit. PediatrCrit Care Med 2003; 4: 454-458.

Tablo III. Bulant› kusma oluflumuyla cinsiyet iliflkisi

Erkek K›z p de¤eri

n (%) n (%)

Bulant›

Evet 312 (95.7%) 200 (90.5%) 0.015

Hay›r 14 (4.3%) 21 (9.5%)

Kusma

Evet 323 (99.1%) 217 (98.2%) 0.448

Hay›r 3 (0.9%) 4 (1.8%)

Anestezi Dergisi 2017; 25 (1): 22 - 25 Salman ve ark: Pediyatrik dental tedavilerde sedasyon

25

9. Symington L, Thakore S. A review of the use of propofolfor procedural sedation in the emergency department. Emerg MedJ 2006; 23: 89-93.

10. Anghelescu DL, Burgoyne LL, Liu W, et al. Safe anesthesia forradiotherapy in pediatric oncology: St. Jude Children's ResearchHospital Experience, 2004-2006. Int J Radiat Oncol Biol Phys2008; 71: 491-497.

11. Koroglu A, Teksan H, Sagir O, Yucel A, Toprak HI, Ersoy OM. Acomparison of the sedative, hemodynamic, and respiratory effectsof dexmedetomidine and propofol in children under going magneticresonance imaging. Anesth Analg 2006; 103: 63-67.

12. Kramer KJ, Ganzberg S, Prior S, Rashid RG. Comparison ofpropofol-remifentanil versus propofol-ketamine deep sedation forthird molar surgery. Anesth Prog 2012; 59: 107-117.

13. Sun R, Watcha MF, White PF et al. A cost comparison of metho-hexital and propofol for ambulatory anesthesia. Anesth Analg1999; 89: 311-316.

14. Anghelescu DL, Rakes LC, Shearer JR, Bikhazi GB. Prevention ofemergence agitation in seven children receiving low-dose ketamineand propofol total intravenous anesthesia. AANA J 2011; 79: 238-242.

15. Cravero JP, Beach ML, Blike GT, Gallagher SM, Hertzog JH. Theincidence and nature of adverse events during pediatric sedation/anesthesia with propofol for procedures outside the operating room:a report from the Pediatric Sedation Research Consortium. AnesthAnalg 2009; 108: 795-804.

16. Kovac AL. Prevention and treatment of postoperative nausea andvomiting. Drugs 2000; 59: 213-243.

17. Yumura J, Nakata E, Miyata M, Ichinohe T, Kaneko Y. Riskfactors for nausea and vomiting after day care general anesthesiain mentally challenged patients undergoing dental treatment. BullTokyo Dent Coll 2011; 52: 113-118.

18. Apfel CC, Läärä E, Koivuranta M, Greim CA, Roewer N. Asimplified risk score for predicting postoperative nausea andvomiting: conclusions from cross-validations between two centers.Anesthesiology 1999; 91: 693-700.

19. König MW, Varughese AM, Brennen KA et al. Quality ofrecovery from two types of general anesthesia for ambulatorydental surgery in children: a double-blind, randomized trial.Paediatr Anaesth 2009; 19: 748-755.

20. Cohen IT, Finkel JC, Hannallah RS, Hummer KA, Patel KM. Ra-pid emergence does not explain agitation following sevofluraneanaesthesia in infants and children: a comparison with propofol.Paediatr Anaesth 2003; 13: 63-67.

21. DeBalli P. The use of propofol as an antiemetic. Int AnesthesiolClin 2003; 41: 67-77.

22. Van DerWalt JH. Searching for the Holy Grail: measuring risk inpaediatric anaesthesia. Paediatr Anaesth 2001; 11: 637-641.

Journal of Anesthesia - JARSS 2017; 25 (1): 26 - 31 Üzümcügil et al: Repetitive use of propofol

26

RADYOTERAPİ ALAN ÇOCUK HASTALARDA TEKRARLAYAN PROPOFOL UYGULAMALARI

REPETITIVE USE OF PROPOFOL IN CHILDREN UNDERGOING

RADIATION THERAPY

KLİNİK ÇALIŞMA / CLINICAL RESEARCH

1Filiz ÜZÜMCÜG‹L, 1Aysun ANKAY YILBAfi, 1Baflak AKÇA, 2Aysu Hayriye TEZCAN,1Ayfle Heves KARAGÖZ, 1Bilge ÇELEB‹O⁄LU

1Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Ankara, Türkiye2Kafkas Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Kars, Türkiye

1Hacettepe University Faculty of Medicine, Department of Anesthesiology and Reanimation, Ankara, Turkey2Kafkas University Faculty of Medicine, Department of Anesthesiology and Reanimation, Kars, Turkey

ÖZETAmaç: Ard›fl›k günlerde anestezi alt›nda radyoterapi uygulanan çocuk hastalarda ayn› klinik etkiyi oluflturmak için gereken

propofol dozlar›nda bir de¤iflim olup olmad›¤›n›, de¤iflim varsa, bunun artma ya da azalma yönünde olup olmad›¤›n› araflt›rmay›amaçlad›k.

Yöntem: Mart 2014 - Mart 2015 tarihleri aras›nda anestezi alt›nda radyoterapi uygulanm›fl olan çocuk hastalar›n anestezikay›tlar› retrospektif olarak incelenmifltir. Tedavi süresince her tedavi seans›n›n bafllat›labilmesi için gereken toplam propofoldozlar›ndaki de¤iflim birincil parametre olarak incelenmifltir. Doz karfl›laflt›r›lmas› için radyoterapi süreleri haftalara ayr›l›p, herhaftaya ait ortalama propofol dozlar› hesaplanm›flt›r. Bu flekilde her haftaya ait ortalama propofol dozlar› karfl›laflt›r›lm›flt›r. Herhaftaya ait propofol dozlar› ayn› zamanda tedavinin 1. gününe ait doz ile de karfl›laflt›r›lm›flt›r.

Bulgular: 22 çocuk hastan›n 421 tedavi seans›na ait propofol dozlar› analize al›nm›flt›r. Propofol dozlar›nda, 1. güne göreart›fl oldu¤u izlenmifltir; ortalama dozlardaki art›fl, 1. hafta 0.206 mg kg-1 (95% CI; -0.063-0.476), 2. hafta 0.271 mg kg-1 (95% CI;0.034-0.508), 3. hafta 0.368 mg k-1 (95% CI; 0.013-0.723) ve 4. hafta 0.657 mg kg-1 (95% CI; 0.232-1.082) fleklinde olmufltur(p<0.05). Dozlar, minimum ve maksimum aras›ndaki fark 1.16±0.83 mg kg-1 (95% CI; 0.80-1.53) olacak flekilde dalgalanmagöstermifltir. Propofol dozlar›nda, 1. gün ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda, hastalar›n %50’sinde 1. haftada, %68.2’nde 2. haftada,%53.3’ünde 3. haftada ve %78.6’s›nda 4. haftada art›fl görülmüfltür.

Sonuç: Çal›flmam›zda, uzun dönem ard›fl›k uygulamalarda, propofol dozlar›nda art›fl yönünde bir dalgalanma oldu¤u gösterilmifltir. ANAHTAR KEL‹MELER: Propofol, Radyoterapi, Anestezi

SUMMARYObjective: Our aim was to investigate the alterations of propofol requirements in children undergoing long-term radiotherapy

under anesthesia on consecutive days, to conceive the trend towards rise or fall, during repetitive use of propofol. Method: The anesthesia records of children who received radiotherapy under deep sedation between March 2014-March

2015 were obtained. The primary outcome was the alteration in total induction dose of propofol needed for each session duringtreatment. The radiotherapy periods were divided into weeks and mean propofol doses for each week were used for comparisons.The mean dose of each week was also compared to the first day.

Results: 421 treatment sessions of 22 children were analyzed. The propofol doses altered by mean doses of 0.206 mg kg-1

(95% CI; -0.063-0.476) within the 1st, 0.271 mg kg-1 (95% CI ;0.034-0.508) within the 2nd, 0.368 mg kg-1 (95% CI; 0.013-0.723)within the 3rd and 0.657 mg kg-1 (95% CI; 0.232-1.082) within the 4th weeks of treatment periods compared to 1st day (p<0.05).The doses fluctuated revealing a difference of 1.16±0.83 mg kg-1 between minimum and maximum doses (95% CI; 0.80-1.53).50% of patients had higher doses in 1st week, 68.2% in 2nd, 53.3% in 3rd and 78.6% in 4th week compared to 1st day.

Conclusion: The induction doses of propofol fluctuated during long-term repetitive use on consecutive days with a trendtowards rise.

KEY WORDS: Propofol, Radiotherapy, Anesthesia

Ç›kar çat›flmas›/Conflict of Interest: Yazarlar herhangi bir ç›kar çat›flmas› bildirmemifllerdir./ Authors do not report any conflict of interest.Gelifl tarihi/Received: 26/12/2016 Kabul tarihi/Accepted: 05/01/2017Yaz›flma Adresi (Correspondence):

Dr. Filiz ÜZÜMCÜG‹L, Hacettepe Üniversitesi T›p Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dal›, S›hh›ye, 06100,Ankara, TürkiyeE-posta (E-mail): filizuzumcugil@hotmail.com

Anestezi Dergisi 2017; 25 (1): 26 - 31 Üzümcügil ve ark: Tekrarlayan propofol uygulamalar›

27

G‹R‹fi

Pediatrik kanserlerde tedavi amac›yla kullan›lan rad-yoterapi s›kl›kla ard›fl›k günlük tedavi seanslar›ndanoluflan haftalar› içerisine al›r. Kanserin tipine göre rad-yoterapi dozu belirlenir, her gün al›nmas› gereken dozla-ra bölünür, bu da toplam tedavi süresini belirler. Her se-ansta, hasta tek bafl›na, radyasyon onkolojisine ait tedaviodas›nda, yaklafl›k 4-6 dakika kadar hareketsiz yatabili-yor olmal›d›r. Hastalar, radyoterapi al›rken hareket et-memeli ve özellikle de tedavi bafl-boyun bölgesini içeri-sine al›yorsa, s›k›ca yüze oturan plastik maskeyi bu süreboyunca tolere edebiliyor olmal›d›r. Bu nedenle, özellik-le çocuk yafl grubu hastalarda anestezi ya da derin se-dasyon uygulanmas› gerekir (1). Bu amaçla, ketamin,midazolam, kloral hidrat, deksmedetomidin, propofol vebunlar›n de¤iflik kombinasyonlar›n›n etkili ve güvenliflekilde kullan›labilece¤i rapor edilmifltir (1). H›zl› etkibafllang›c› ve k›sa etki süresi nedeniyle propofol s›kl›klatercih edilmektedir. Spontan solunumu ve yaflamsal bul-gular›n stabilitesini korurken, hareketsizli¤i sa¤layabili-yor olmas› en önemli tercih nedeni olmaktad›r. Propofolile birlikte kullan›m› en çok tercih edilen ise anksiyolitikve amnestik özellikleri nedeniyle midazolamd›r. Radyo-terapi s›ras›nda hareketsizli¤in ifllemin uygulanabilirli¤iaç›s›ndan en önemli faktör olmas› nedeniyle, bu ifllemleriçin propofol ve midazolam s›kl›kla birlikte kullan›l-maktad›r (1,2). Hastanemizde de radyoterapi uygulananhastalarda bu kombinasyon tercih edilmektedir.

Ard›fl›k günlerde (haftasonlar› hariç olmak üzere)uygulanmas› gereken radyoterapi süresince hastalar hergün anestezi uygulamas›na maruz kalmaktad›rlar. Dahaönceleri rapor edildi¤i üzere propofol uzun süre ard›fl›kuyguland›¤›nda, ayn› klinik etkinin oluflabilmesi için ge-reken dozda artma ve azalmalarla seyreden bir dalgalan-ma oluflmaktad›r (3-6). Ard›fl›k günlerde tekrarlayananestezi maruziyeti oldukça az hastada gerekti¤i için, bukonu ile ilgili klinik veri de oldukça azd›r. Dalgalanma-n›n esas olarak hangi yöne e¤ilim (artma ya da azalma)gösterdi¤i konusunda da çeliflkili sonuçlar bulunmakta-d›r. Hastanemizde, çocuk hastalara bu tedavinin uygula-nabilmesi için midazolam ve propofol kombinasyonu ilederin sedasyon uygulanmaktad›r. Tedavinin bafllat›labil-mesi için çocuklar›n tamamen hareketsiz olmas›, nazalkanül ile uygulanan 2-4 L dk-1 oksijeni ve bafl-boyunbölgesine uygulanan s›k› yüz maskesini tolere edebili-yor durumda olup, solunumlar›n›n bu s›rada bask›lan-mamas› ve yaflamsal bulgular›n›n da normal s›n›rlardaidame edilebiliyor olmas› gerekmektedir. Bu ard›fl›k uy-gulamalar›n bahsedilen klinik etkileri oluflturan propofoldozlar›nda bir dalgalanmaya neden oldu¤u günlük prati-¤imizde izlenmifltir. Bu dalgalanman›n hangi doz aral›-

¤›nda oldu¤unun ve hangi yöne e¤ilim gösterdi¤inin ta-n›mlanabilmesi için retrospektif olarak bu çal›flman›nyap›lmas› planlanm›flt›r.

GEREÇ VE YÖNTEM

Hacettepe Üniversitesi Etik Kurul onay› (GO 14/611-10; 24.06.15) al›nd›ktan sonra Mart 2014 - Mart 2015tarihleri aras›nda anestezi alt›nda en az bir hafta boyuncaard›fl›k günlerde radyoterapi uygulanan çocuk hastalar›nanestezi kay›tlar› incelenmifltir.

Hastalar›n incelendi¤i bir y›l boyunca ameliyathane-d›fl› anesteziden sorumlu olan ayn› anestezi ekibi, stan-dart bir anestezi uygulamas› belirlemifl ve radyoterapiuygulanan tüm çocuk hastalar›n anestezi yaklafl›m› stan-dart bir protokole göre yap›lm›flt›r. Buna göre, radyote-rapiler hafta sonlar› hariç, her gün ayn› sabah saatlerin-de derin sedasyon alt›nda uygulanm›flt›r. Tüm hastalar›nport i¤neleri hafta bafl›nda tak›l›p, haftan›n sonunda ç›-kar›lmak üzere bir hafta boyunca kullan›lm›fl, bu flekildetüm anestezik ilaçlar intravenöz yoldan uygulanm›flt›r.Tüm hastalara her seans öncesinde tedavi odas›na al›n-madan önce midazolam uygulanm›flt›r. EKG, noninva-ziv kan bas›nc› ve SpO2 ölçümleri rutin monitorize edil-mifltir. Radyoterapinin bafllat›labilmesi için gereken ha-reketsizlik ve cevaps›zl›¤› sa¤lamak üzere propofol kul-lan›lm›flt›r. Bu cevaps›zl›¤›n, nazal kanül ile oksijen uy-gulamas›n› ve bafl-boyun bölgesine s›k›ca oturan yüzmaskesini tolere edebilecek düzeyde olmas› sa¤lanm›fl-t›r. Klinik cevaps›zl›¤›n bu flekilde sa¤lanabilmesi içingerekebilecek ek propofol dozlar› sorumlu anestezistininisiyatifinde uygulanm›flt›r.

Çal›flmam›z için tedavinin bafllat›labildi¤i hareket-sizlik ve cevaps›zl›¤› sa¤layan toplam propofol dozlar›kay›tlardan al›nm›flt›r. Radyoterapinin uyguland›¤› süre,hastan›n patolojisine göre gereken radyoterapi dozunagöre belirlendi¤i için radyasyon onkolojisi uzmanlar› ta-raf›ndan belirlenmifltir. Bu süreye ba¤l› olarak, her has-tan›n tedavi süresi haftalara ayr›lm›fl, her gün uygulananpropofol dozlar› her haftaya ait ortalama propofol dozla-r›n› hesaplamak için kullan›lm›flt›r. Bu flekilde hem herhaftaya ait ortalama dozlar haftalar aras›nda, hem de 1.gün kullan›lan doz ile karfl›laflt›r›lm›flt›r.

‹statistiksel Yöntemler

Ard›fl›k seanslarda uygulanan dozlar aras›ndaki far-k›n istatistiksel olarak anlaml› olup olmad›¤›n›n belir-lenmesi için ANOVA kullan›lm›flt›r. ANOVA’dan eldeedilen p de¤eri istatistiksel olarak anlaml› oldu¤unda,hangi ölçüm zaman›n›n farkl›l›¤› ortaya ç›kard›¤›n›n be-lirlenmesi için Boferroni-düzeltmesi ile çoklu karfl›lafl-t›rma testi kullan›lm›flt›r. Minimum ve maksimum pro-

Journal of Anesthesia - JARSS 2017; 25 (1): 26 - 31 Üzümcügil et al: Repetitive use of propofol

28

pofol dozlar› aras›ndaki karfl›laflt›rma için efllefltirilmiflörneklemler t-testi kullan›lm›flt›r. 0.05’den küçük p de-¤eri istatistiksel olarak anlaml› kabul edilmifltir.

BULGULAR

Çal›flma için incelenen bir y›l süresinde anestezi al-t›nda radyoterapi uygulanan çocuk yafl grubu 22 hastayaait 421 tedavi seans› analize al›nd›. Bu süre içerisinde25 hastan›n anestezi alt›nda tedaviye bafllad›¤›, ancak,3’ünde tedavinin ilk haftas› içerisinde anestezi uygula-mas›na gerek kalmadan, hastalar›n tedaviye al›nabildi¤iizlendi. Bu nedenle en az bir hafta boyunca ard›fl›k teda-vi alm›fl olan 22 hastan›n verileri analize al›nd›.

Hastalar›n yafl ortalamas› 2.7 ± 0.84 (1.5-5) y›l vevücut a¤›rl›klar› 13.1 ± 2.7 kg olarak saptand›. Hastalar-da tedavi süresince havayolunu ilgilendiren herhangi birkomplikasyon olmad›¤› görüldü. 4 hastada bradikardigeliflti¤i (3 hastada tedavileri süresince sadece 1 seansta,1 hastada ise tedavisi süresince 3 seansta) ve 0.01 mgkg-1 intravenöz atropine cevap verdi¤i görüldü.

Çal›flmaya al›nan 22 hastan›n farkl› patolojilere sa-hip olmalar› nedeniyle, tedavi süreleri de farkl›yd›. 22hastan›n tamam›n›n 2 hafta boyunca ard›fl›k propofoluygulamas› ile tedavi ald›¤› görüldü ve 2 haftal›k ard›fl›kuygulaman›n doz de¤iflimi 22 hasta üzerinden incelendi.Bu hastalardan 7’sinin tedavisi 2 haftada tamamland›¤›için, geriye kalan 15 hastan›n verileri 3 haftal›k ard›fl›ktedavi sürecine ait doz de¤iflimleri için incelendi. 1 has-tan›n ise tedavisi 3 haftada tamamland›¤› için, geriyekalan 14 hastan›n verileri 4 haftal›k ard›fl›k tedaviye ait

doz de¤iflimleri için incelendi. 7 hastan›n tedavisinin 5haftaya, 4 hastan›n 6 haftaya ve 1 hastan›n da tedavileri-nin 7 haftaya uzad›¤› görüldü. Tedavileri 4 haftadanuzun süren hastalar›n say›s› daha az oldu¤u için bu has-talar doz de¤ifliminin incelendi¤i analizlere al›nmad›.Bu flekilde 443 tedavi seans›n›n 421’i doz de¤iflimi içinanalize al›nd›.

Propofolün 1 haftal›k ve 2 haftal›k ard›fl›k uygula-mas› sonucunda (22 hasta), 1.gün uygulanan 2.74 ± 0.62mg kg-1 ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda, dozun 1.haftada (2-5gün) 2.96 ± 0.80 mg kg-1 (p=0.028) ve 2. haftada 3.06 ±0.75 mg kg-1 (p=0.022) doza ulaflt›¤› görüldü(Tablo I). Ortalama doz de¤iflimi, 1. gün ile karfl›laflt›r›l-d›¤›nda, 1. haftada 0.206 mg kg-1 (95% CI; -0.063-0.476) ve 2. haftada 0.271 mg kg-1 (95% CI; 0.034-0.508) olarak saptand› (Tablo II). Tedavinin 1. günü ilekarfl›laflt›r›ld›¤›nda, 22 hastan›n 11’inde 1. haftada (2-5gün) ve 15’inde ise 2. haftada daha yüksek propofoldozlar›na ihtiyaç oldu¤u gözlendi (Tablo III).

Propofolün 3 haftal›k ard›fl›k uygulamas› sonucunda(15 hasta), 1. gün uygulanan 2.80 ± 0.64 mg kg-1 ile kar-fl›laflt›r›ld›¤›nda, dozun 3. haftada 3.17 ± 0.82 mg kg-1

doza ulaflt›¤› görüldü (Tablo I). Ortalama doz de¤iflimi,1. gün ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda, 3.haftada 0.368 mg kg-1

(95% CI; 0.013-0.723) olarak saptand› (Tablo II). Teda-vinin 1. günü ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda, 15 hastan›n 7’sinde1. haftada (2-5 gün), 10’unda 2. haftada ve 8’inde ise 3.haftada daha yüksek propofol dozlar›na ihtiyaç oldu¤ugözlendi (Tablo II).

Tablo I. Tedavi süreleri ile birlikte bu tedavi sürelerinde incelenen hasta say›s› görülmektedir. Hastalar›n 1.gün propofol dozlar› ile

birlikte her hafta gereken propofol dozlar›na ait ortalama de¤erler (ort±SS) ve karfl›laflt›rmalar› görülmektedir

Propofol dozlar› (ort ± SS) (mg kg-1)

1. gün 1. hafta (2-5 gün) 2. hafta 3. hafta 4. hafta p-de¤eri†

Ard›fl›k 2-hafta kullan›m (n=22) 2.74 ± 0.62a,b 2.96 ± 0.80a 3.06 ± 0.75b . . 0.026

Ard›fl›k 3-hafta kullan›m (n=15) 2.80 ± 0.64 2.98 ± 0.84 3.03 ± 0.63 3.17 ± 0.82 . 0.073

Ard›fl›k 4-hafta kullan›m (n=14) 2.79 ± 0.66c 2.99 ± 0.87 3.04 ± 0.66 3.19 ± 0.85 3.45 ± 0.95c 0.012

†; Tekrarlayan ölçümlerde varyans analizi a; Propofol gereksinimi, 1. haftada 1. güne göre anlaml› flekilde artm›flt›r (p=0.028) b: Propofolgereksinimi, 2. haftada 1. güne göre anlaml› flekilde artm›flt›r (p=0.022) c; Propofol gereksinimi, 4. haftada 1. güne göre anlaml› flekilde artm›flt›r(p=0.002).

Tablo II. 1. güne göre haftal›k ortalama propofol doz art›fllar›

95% Güven aral›¤›

Ortalama doz de¤iflimi (mg kg-1) Alt s›n›r (mg kg-1) Üst s›n›r (mg kg-1)

1. hafta (n=22) 0,206 0,034 0,508

2. hafta (n=22) 0,271 -0,063 0,476

3. hafta (n=15) 0,368 0,013 0,723

4. hafta (n=14) 0,657 0,232 1,082

Anestezi Dergisi 2017; 25 (1): 26 - 31 Üzümcügil ve ark: Tekrarlayan propofol uygulamalar›

29

Propofolün 4 haftal›k ard›fl›k uygulamas› sonucundaise (14 hasta), 1. gün uygulanan 2.79 ± 0.66 mg kg-1 ilekarfl›laflt›r›ld›¤›nda, dozun 4. haftada 3.45 ± 0.95 mg kg-1

doza ulaflt›¤› görüldü (p=0.002) (Tablo I). Ortalama dozde¤iflimi, 1. gün ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda, 4. haftada 0.657mg kg-1 (95% CI; 0.232-1.082) olarak saptand› (TabloII). Tedavinin 1. günü ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda, 14 hasta-n›n 7’sinde 1. haftada (2-5 gün), 10’unda 2. haftada,8’inde 3. haftada ve 11’inde ise 4. haftada daha yüksekpropofol dozlar›na ihtiyaç oldu¤u gözlendi (Tablo III).

Çal›flma için incelenen 22 hastadan 3’ünde, birinin 2hafta, di¤er ikisinin 3 hafta olan tüm tedavileri süresincepropofol dozlar›nda de¤iflim olmad›¤› görüldü.

‹ncelenen tedavi süreleri boyunca dozun maksimu-ma ulaflmas› için gereken median süre 6 gün olarak bu-lundu. Doz dalgalanmas›n›n içerisinde seyretti¤i mini-mum ve maksimum dozlar aras›ndaki fark 1.16 ± 20.83mg kg-1 (95% CI; 0.80-1.53) olarak bulundu (p<0.001).

TARTIfiMA

Çal›flmam›zda, anestezi alt›nda radyoterapi alan ço-cuk hastalarda, ard›fl›k günlerde propofol uygulamas›-n›n, ayn› klinik etkiyi oluflturabilmek için gereken pro-pofol dozunda dalgalanmaya neden oldu¤u, bu dalga-lanman›n da art›fl yönünde oldu¤u gösterilmifltir. ‹ncele-nen hastalar›n %50’sinde 1. haftada, %68.2’sinde 2. haf-tada, %53.3’ünde 3.haftada ve %78.6’s›nda ise 4.hafta-da gereken propofol dozlar›nda, 1. gün gereken doz ilekarfl›laflt›r›ld›¤›nda art›fl olmufltur. Dozlar, aralar›nda1.16 ± 0.83 mg kg-1 fark oldu¤u görülen minimum vemaksimum dozlar aras›nda dalgalanma göstermifltir.

Propofolün tekrarlayan uygulamalar› ve uzun süreliinfüzyonlar› ile ilgili olarak özellikle yo¤un bak›m ko-flullar›ndaki hastalarla ilgili çal›flmalar bulunmaktad›r(7). Hem tekrarlayan uygulamalar, hem de infüzyonlarsüresince propofolün her seferinde ayn› klinik etkiyioluflturmak için gereken dozunun yükselmesi ile ilgili

birbiri ile çeliflen farkl› veriler bulunmaktad›r. Bu verile-rin ço¤u vaka sunumlar›na aittir. Bu vaka sunumlar› d›-fl›nda, say›lar› az olmas›na ra¤men, klinik araflt›rmalarve hayvan çal›flmalar› da yap›lm›flt›r (5, 6, 8-10).

Anestezi alt›nda ard›fl›k günlerde radyoterapi uygu-lanan hastalar, daha önceleri de propofol tolerans›n›ngeliflimi aç›s›ndan incelenmifltir. Setlock ve ark. (10), 6hastaya ait 159 radyoterapi seans›n› propofol tolerans›aç›s›ndan incelemifltir. Hastalardaki indüksiyon dozunundalgalanma gösterdi¤i, 5’inde bu dalgalanman›n art›flyönünde bir e¤ilim göstermedi¤i, sadece 1 hastada art›floldu¤u, bu art›fl›n da 0.2 mg kg-1 oldu¤u rapor edilmifltir.Çal›flmam›zda, 22 hastaya ait 421 tedavi seans›nda kul-lan›lan propofol dozlar› analize al›nm›flt›r; ve dozlardabenzer dalgalanmalar oldu¤u, bununla birlikte bu dalga-lanmalar›n art›fl yönünde oldu¤u gösterilmifltir. Ancak,çal›flmam›zda inceledi¤imiz 22 hastadan 3’ünde tedavisüreleri boyunca herhangi bir doz de¤ifliminin geliflme-di¤i, dozlar›n sabit devam etti¤i gözlenmifltir. Bu hasta-lar›n hangilerinde bu tip bir doz art›fl› olabilece¤i öngö-rülemeyece¤i için hasta say›s›n›n yüksek olmas› önemkazanmaktad›r. Ancak, ard›fl›k günlerde tekrarlayananestezi maruziyeti s›k rastlanan bir durum olmad›¤›için, bu hastalar› inceleyen araflt›rmalardaki hasta say›s›k›s›tl› olmaktad›r. Bu nedenle, çok merkezli çal›flmalar ya-p›lmas› konunun daha detayl› incelenmesini sa¤layabilir.Setlock ve ark. (10) da, hasta say›s›n›n yetersizli¤ine dik-kat çekmifl ve tolerans geliflimi aç›s›ndan herhangi birsonuca varman›n mümkün olmad›¤›n› ifade etmifllerdir.

Keidan ve ark. (6) anestezi alt›nda ard›fl›k radyotera-pi alan 15 hastay›, propofolün sabit bir indüksiyon do-zuna karfl› ortaya ç›kabilecek tolerans geliflimi aç›s›ndanincelemifl ve propofolün sabit dozuna olan cevab› de¤er-lendirmek için BIS monitorizasyonu kullanm›fllard›r.Sabit indüksiyon dozu olarak 5 mg kg-1 kullanm›fllar ve150 mcg kg-1 dk-1 h›z›nda infüzyon uygulam›fllard›r. BISseviyelerinin tedavi süresince dalgalanma gösterdi¤i,

Tablo III. Ard›fl›k haftalarda 1. güne göre propofol doz gereksinimi artan hasta say›lar› ve yüzdeleri

Tedavi süreleri ve bu süreleri Tedavi haftalar›na göre, 1. günden daha yüksek propofol dozuna tamamlayan hasta say›lar› gereksinim gösteren hasta say›lar›

1. hafta 2. hafta 3. hafta 4. hafta

2-haftal›k tedavi Ard›fl›k 2-hafta kullan›m (n=22) 11/22 (%50) 15/22 (%68.2) . .

3-haftal›k tedavi Ard›fl›k 3-hafta kullan›m (n=15) 7/15 (%46.7) 10/15 (%66.7) 8/15 (%53.3) .

4-haftal›k tedavi Ard›fl›k 4-hafta kullan›m (n=14) 7*/14 (%50) 10α/14 (%71.4) 8β/14 (%57.1) 11/14 (%78.6)

*; 1.güne göre 1.haftada doz art›fl› gözlenen 7 hasta, 3-haftal›k tedavi süresinde belirtilen 7 hasta ile ayn› hastalar olup, 2-haftal›k tedavisüresinde belirtilen 11 hastan›n da içerisinde yer almaktad›r. α; 1.güne göre 2.haftada doz art›fl› gözlenen 10 hasta, 3-haftal›k tedavi süresinde belirtilen 10 hasta ile ayn› hastalar olup, 2-haftal›k tedavisüresinde belirtilen 15 hasta içerisinde yer almaktad›r. β; 1.güne göre 3.haftada doz art›fl› gözlenen 8 hasta, 3-haftal›k tedavi süresinde belirtilen 8 hasta ile ayn› hastalard›r.

Journal of Anesthesia - JARSS 2017; 25 (1): 26 - 31 Üzümcügil et al: Repetitive use of propofol

30

ancak tolerans geliflimi olarak tan›mlanabilecek yöndebir e¤ilim saptanmad›¤› rapor edilmifltir. Ek olarak, baz›hastalarda sabit dozda uygulanan propofolün ‘burst sup-resyon’ oluflturdu¤u da rapor edilmifltir. BIS monitori-zasyonunun esas olarak afl›r› doza engel olmak için kul-lan›ld›¤› düflünülürse, ‘burst supresyon’un ortaya ç›kma-s›n›n radyoterapi seans› için uygulanan, asl›nda önerilenindüksiyon dozunun üzerinde olan 5 mg kg-1 dozundayüksek ya da afl›r› yüksek oldu¤u düflünülmelidir. Buçal›flmada araflt›rmac›lar, propofolü belirli bir BIS ceva-b›na göre titre etmemifl olduklar› için, art›fl yönünde birdalgalanman›n geliflti¤ini gözden kaç›rm›fl olabilirler.Bizim çal›flmam›zda, anestezi derinli¤ine ait objektif birölçüm bulunmamaktad›r, propofol uygulamas› klinik ce-vaba göre yap›lm›flt›r. Radyoterapi uygulanan çocuklar-da, tedavinin uygulanma flekli, yeri, tedavi plan›, hasta-n›n pozisyonu ve stabilizasyon için gereken ekipmannedeniyle EEG-tabanl› monitörlerin kullan›m› k›s›tl›d›r.Buna ra¤men, anestezi derinli¤inin objektif ölçümüönem tafl›maktad›r. Ancak, son çal›flmalarda, klinik olarakde¤erlendirilen bilinç kayb› ile EEG paternleri aras›ndagenifl varyasyonlar oldu¤u rapor edilmifltir (11, 12).EEG monitörleri ve BIS’in anestezi derinli¤ini do¤rula-mada güvenilir olmad›¤›, dolay›s›yla, bilinç kayb›n› be-lirlemede güvenilir olmad›¤› rapor edilmifltir (11).

Buehrer ve ark. (13) ise, 18 çocuk yafl grubu (1.4 -4.2 yafl) hastan›n, her biri 55.7 ± 8 dk süren proton rad-yasyon tedavisine ait 497 seans› incelemifllerdir. Propo-folün indüksiyon dozlar› istenen klinik etkiye göre titreedilmifl ve ortalama doz 3.7 ± 1.0 mg kg-1 bulunmufltur.Tedavi süresinde, dozlar›n dalgalanma gösterdi¤i, baz›hastalarda gereken dozun, önerilenin üzerinde 4-6 mgkg-1 olarak saptand›¤› rapor edilmifl, ancak dozlar›n art-ma veya azalma yönünde belirli bir e¤ilim göstermedi¤iifade edilmifltir (13). Bu çal›flmada araflt›rmac›lar, bizimçal›flmam›zda oldu¤u gibi haftal›k doz ortalamalar›n›karfl›laflt›rm›fllar, ancak ilk gün kullan›lan dozu karfl›lafl-t›rmalara dahil etmemifllerdir. Benzer bir baflka çal›flma-da Cohen ve ark. (5) ard›fl›k 5 gün elektrokonvülsif te-davi (EKT) uygulanan 30 hastay› propofol dozlar›naolan gereksinim aç›s›ndan incelemifller, 13 hastada 3.se-anstan itibaren 1.seansa göre propofol dozunda 2 kat ar-t›fl oldu¤unu rapor etmifllerdir. Biz de çal›flmam›zda,Cohen ve ark.’n›n çal›flmas›ndaki karfl›laflt›rmalara ben-zer flekilde, haftal›k ortalama dozlar›, ilk gün gerekendoz ile de karfl›laflt›rd›k ve benzer flekilde 1. hafta (2-5gün) içerisinde 1. güne göre art›fl oldu¤unu, art›fl›n has-talar›n %50’sinde (n=11) ortaya ç›kt›¤›n› da gözledik.Bu nedenle, Buehrer ve ark.’n›n çal›flmas›nda ilk güngereken doz ile karfl›laflt›rma olmad›¤› için dozda ortayaç›km›fl olabilecek art›fl gözden kaçm›fl olabilir.

Ard›fl›k günlerde propofol kullan›m› ile ilgili olarakFassoulaki ve ark.’n›n (9) yapm›fl oldu¤u hayvan çal›fl-mas› önem tafl›maktad›r. Bu çal›flmada ilk doz propofoluyguland›ktan sonra, 2. doz uygulamas› 24.saatte, 48.saatte ya da 72. saatte yap›lm›flt›r. 2. dozu 24. saatte alanratlar ile 48. saatte alan ratlarda uyanma zaman› 72. sa-atte alan ratlara göre daha k›sa bulunmufltur. Buna karfl›-l›k 2. dozu 72. saatte alan ratlar›n uyanma zaman› ilkgün ile benzer bulunmufltur. Bizim çal›flmam›zda 1. haf-tada izleyen günlerde 1. güne göre geliflen doz art›fl›,Cohen ve ark.’n›n çal›flmas›nda oldu¤u gibi, bu çal›flma-y› destekleyen klinik bir bulgu olarak düflünülebilir.

K›s›tlamalar

Çal›flmam›z›n k›s›tl›l›klar›n›n en bafltaki nedeni ret-rospektif planlanm›fl olmas›d›r. Çal›flmam›z›, anestezialt›nda radyoterapi alan çocuk yafl grubu hastalarda gün-lük prati¤imizde gördü¤ümüz doz de¤ifliminin ne kadaroldu¤unu ve hangi yönde oldu¤unu gösterebilmek ama-c›yla planlad›k. Retrospektif analiz nedeniyle, aneste-ziklerin enjeksiyon süreleri ve zamanlamalar› ile ilgilikesin veri ve anestezi derinli¤i ile ilgili objektif bir de-¤erlendirme mevcut de¤ildir. Propofol her gün tedaviiçin gereken ayn› klinik etki ve cevaps›zl›¤› sa¤layacakflekilde uygulanm›flt›r.

Çal›flmam›zda inceledi¤imiz hastalar›n tümüne mi-dazolam uyguland›¤› görülmüfltür. Midazolam›n tole-rans geliflimine neden oldu¤u bilinmektedir ve bu ne-denle propofole ait dozlar›n art›fl›na neden oldu¤u düflü-nülebilir. Ancak, tüm hastalar›m›za midazolam uygulan-m›fl olmas›na ra¤men 3 hastam›zda propofol dozlar›ndatedavi süresi boyunca de¤iflim olmad›¤› gözlenmifltir.Bu nedenle, çal›flmam›zda midazolam›n propofolün dozart›fl› üzerindeki etkisi tart›flmal›d›r. Di¤er taraftan, mi-dazolam›n propofol ile birlikte kullan›lm›fl olmas›, ayn›klinik etkiyi tek bafl›na oluflturacak olan propofol do-zundan daha düflük dozda bu etkinin ortaya ç›kmas›n› dasa¤lam›flt›r. Midazolam ile kombinasyon yerine tek ba-fl›na propofol kullan›lm›fl olsayd›, daha yüksek propofoldozlar› ve daha fazla komplikasyon ortaya ç›kabilece¤ide göz önünde tutulmal›d›r.

Çal›flmam›zda anksiyete skorlar› ve uyanma zaman-lar› ile ilgili veri bulunmamaktad›r. Anksiyete skorlar›-n›n indüksiyon dozlar›n› etkileyebilece¤i üzerinde dahaönceleri durulmufl ve tedavi süresince ortama ve ifllemeal›fl›p anksiyetesi azalan hastalarda anestezik ihtiyac›n›nazalabilece¤i ifade edilmifltir. Uyanma zamanlar› ise ön-ceki prospektif çal›flmalarda yer almaktad›r. Bu iki para-metre prospektif çal›flmalarda göz önünde tutulmal›d›r.

Çal›flmam›zda gösterilen doz art›fl›n›n klinik anlam-l›l›¤› tart›flmal›d›r. Ancak, doz art›fl›n›n neden olabilece-

Anestezi Dergisi 2017; 25 (1): 26 - 31 Üzümcügil ve ark: Tekrarlayan propofol uygulamalar›

31

¤i istenmeyen etkiler ve sonuçlar, dozun artmas›ndandaha önemlidir. Bu nedenle, prospektif çal›flmalarda butip istenmeyen etkiler aç›s›ndan ard›fl›k uygulamalarüzerinde yap›lacak prospektif araflt›rmalar için çal›flma-m›z›n sonuçlar›n›n yol gösterici olabilece¤ini düflün-mekteyiz.

SONUÇ

Çal›flmam›zda, 2, 3 ve 4 hafta süren radyoterapi uy-gulamalar›nda, propofolün ard›fl›k günlerde kullan›lmas›sonucunda 1.güne göre ilk haftadan itibaren, ayn› kliniketkiyi ortaya ç›karabilmek için gereken dozlarda bir dal-galanma geliflti¤i ve bu dalgalanman›n art›fl yönünde ol-du¤u gösterilmifltir.

KAYNAKLAR

1. JG McFadyen, N Pelly, RJ Orr. Sedation and anesthesia forthe pediatric patient undergoing radiation therapy. Curr OpinAnaesthesiol 2011; 24: 433-438.

2. Harris E. Sedation and anaesthesia options for pediatric patientsin the radiation oncology suite. Int J Pediatr 2010; 2010: 870921.

3. AlbrechtS, IhmsenH, SuchodolskiK, FrenkelC, SchüttlerJ. Anolgo-sedation in the intensive care: a quantitative EEG-based trial withpropofol 1% and 2%. Anaesthesist 1999; 48: 794-801.

4. PM Buckley. Propofol in patients needing long-term sedation inintensive care: an assessment of the development of tolerance. Apilot study. Intensive Care Med 1997; 23: 969-974.

5. Y Cohen, E Feldinger, D Ogorek, AA Weinbroum. Increasedpropofol requirement during succeeding administrations forelectroconvulsive therapy. J ClinAnesth 2004; 16: 282-285.

6. I Keidan, A Perel, EL Shabtai, RM Pfeffer. Children undergoingrepeated exposures for radiation therapy do not develop toleranceto propofol: Clinical Bispectral Index Data. Anesthesiol 2004;100: 251-254.

7. JD Tobias. Tolerance, withdrawal, and physical dependency afterlong-term sedation and analgesia of children in the pediatricintensive care unit. Crit Care Med 2000; 28: 2122-2132.

8. TR Deer, GF Rich. Propofol tolerance in a pediatric patient.Anesthesiol 1992; 77: 828-829.

9. A Fassoulaki, R Farinotti, J Mantz, JM Desmonts. Does tolerancedevelop to the anaesthetic effects of propofol in rats? Br J Anaesth1994; 72: 127-128.

10. MA Setlock, BW Palmisano, RJ Berens, DR Rosner, TJ Troshynski,KJ Murray. Tolerance to propofol generally does not develop inpediatric patients undergoing radiation therapy. Anesthesiol 1996;85: 207-209.

11. EL Zetterlund, H Green, A Oscarsson, at al. Determination of lossof consciousness: a comparison of clinical assessment, bispectralindex and electroencephalogram. An observational study. Eur JAnaesthesiol 2016; 33: 922-928.

12. MS Khan, EL Zetterlund, H Green, et al. Pharmacogenetics, plasmaconcentrations, clinical signs and EEG during propofol treatment.Basic Clin Pharmacol Toxicol 2014; 115: 565-570.

13. S Buehrer, S Immoos, M Frei, B Timmermann, M Weiss. Evaluationof propofol for repeated prolonged deep sedation in childrenundergoing proton radiation therapy. Br J Anaesth 2007; 99: 556-60.

Journal of Anesthesia - JARSS 2017; 25 (1): 32 - 37 Bay›nd›r et al: Probe curettage and ketofol rates

32

PROBE KÜRETAJLARDA KETOFOL ORANLARININ KARŞILAŞTIRILMASI

COMPARISON OF KETOFOL RATES IN PROBE CURETTAGE

KLİNİK ÇALIŞMA / CLINICAL RESEARCH

Serpil BAYINDIR, Fatma KOÇY‹⁄‹T

Elazığ Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Bölümü, Elazığ, Türkiye

Elazığ Training and Research Hospital, Anesthesiology and Reanimation Clinics, Elazığ, Turkey

ÖZETAmaç: Probe küretaj hastalar›nda sedoanaljezi sa¤lamak amac›yla kulland›¤›m›z farkl› oranlardaki ketamin-propofol

kombinasyonlar›n›n vital bulgulara, anestezi ve derlenme süresine, ek ilaç kullan›m›na, komplikasyonlara ve hasta memnuniyetineetkisini karfl›laflt›rmay› amaçlad›k.

Yöntem: Çal›flma 2015 y›l› içinde probe küretaj için Ketofol kullan›lm›fl hastalar›n incelenmesi ile gerçeklefltirildi. Çal›flmaya18-65 yafl aras› ASA I-III olan 84 kad›n hasta çal›flmaya al›nd›. Çal›flmaya dahil edilen hastalar kullan›lan ketofol oranlar›nagöre 4 gruba ayr›ld›. Hastalar›n yafl, boy, kilo, ASA fiziksel skoru, demografik verileri, cerrahi ifllem süresi, anestezi ifllem süresi,derlenme zaman› ve derlenme odas›nda kal›fl süresi ve ek propofol tüketimi, kalp at›m h›z› (KAH), ortalama kan bas›nc› (OAB),periferik oksijen satürasyonu (SpO2) 0, 5, 10, 15, 20. dakikalarda kaydedildi. ‹fllem süresince geliflen komplikasyonlar (bradikardi,hipotansiyon, hipertansiyon, kusma, solunum depresyonu, ajitasyon, halüsinasyon) ifllem sonras› komplikasyonlar ve hastamemnuniyetleri sorguland›.

Bulgular: Dört grubun yafl, kilo, boy ve ASA skorlar› One Way ANOVA yönteminde Tukey testi ile k›yasland›¤›nda istatistikselolarak anlaml› bir fark görülmedi (p>0.05). Grup içi karfl›laflt›rmada OAB aç›s›ndan Grup PK41 girifl de¤eri hariç 5.,10.,15.,20.dakikalarda di¤er 3 gruba göre istatistiksel olarak anlaml› düzeyde düflük bulunurken (p<0.05), di¤er parameterlerde 4 gruparas›nda anlaml› bir farkl›l›k tespit edilmedi (p>0.05). Derleme süresi karfl›laflt›r›ld›¤›nda PK41’in derleme süresi PK11 grubagöre istatistiksel olarak daha uzun oldu¤u saptand› (p < 0.05). Hasta memnuniyeti dört grupta benzer bulundu.

Sonuç: Çal›flmam›zda probe küretaj için kullan›lan Ketofol oranlar› içerisinde 1:4 ketamin-propofol kar›fl›m›nda derlenmenindaha uzun oldu¤u ve ayn› grupta ortalama kan bas›nc›n›n daha düflük oldu¤u ve tüm Ketofol oranlar›nda effektif, konforlu vegüvenli sedoanaljezi oluflturulabilece¤i sonucuna var›ld›.

ANAHTAR KEL‹MELER: Ketofol, Probe küretaj, Sedoanaljezi

SUMMARYObjective: We aimed to compare the vital signs, anesthesia and recovery duration, the use of additional medication, complications

and the impact on patient satisfaction of the ketamine-propofol combination in different proportions which we order sedoanalgesiafor probe curettage patients.

Method: The study was carried out by examining the patients which were used KETOFOL for the probe curettage in 2015.ASA I-II-III, eighty four women between ages of 18-65 years were enrolled. The patients were divided, as to be used the ketofolrate into four groups. The patients demographic datas, surgery time, anesthesia processing time, recovery time and length of stayin the recovery room and using the additional propofol consumption, heart rate, mean arterial blood pressure, peripheral oxygensaturation were recorded at 0, 5, 10, 15, 20 minutes. Complications during the operation, post-procedure complications andsatisfaction with the anesthetic procedure were recorded.

Results: Demographic datas showed no statistically significant difference when compared with One Way ANOVA method inthe Tukey test. OAB 0. minutes values except, PK41 5, 10, 15, 20. minutes values according to statistically significantly lower(p <0.05) in the intergroup comparison. When compared PK41 recovery time by PK11 group’s recovery time they were statisticallysignificantly longer (p <0.05). Patient satisfaction was similar between the groups (p> 0.05).

Conclusion: In this study, 1: 4 ketamine-propofol mixture group has a longer recovery time and lower mean blood pressurethan the other groups for probe curettage. We conclude that in all groups we can create effective, comfortable and safe sedoanalgesia.

KEY WORDS: Ketofol, Probe curettage, Sedoanalgesia

Ç›kar çat›flmas›/Conflict of Interest: Yazarlar herhangi bir ç›kar çat›flmas› bildirmemifllerdir./ Authors do not report any conflict of interest.Gelifl tarihi/Received: 26/06/2016 Kabul tarihi/Accepted: 03/10/2016Yaz›flma Adresi (Correspondence):

Dr. Serpil BAYINDIR, Elaz›¤ E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Ameliyathanesi, Elaz›¤, TürkiyeE-posta (E-mail): serpilbayindir@gmail.com

Anestezi Dergisi 2017; 25 (1): 32 - 37 Bay›nd›r ve ark: Probe küretaj ve ketofol oranlar›

33

G‹R‹fi

Minör cerrahi ifllemler için kullan›lacak anestezikajan›n h›zl› etki bafllang›çl›, k›sa etki süreli, az yan etkiprofiline sahip, derlenmesi çabuk, ucuz ve kolay uygu-lanabilir özellikte olmas› tercih edilir. Günümüzde bü-tün bunlar› tek bafl›na sa¤layabilecek ideal özellikleresahip anestezik ilaç yoktur, ancak bu amaçla çeflitli ilaç-lar kombine edilerek kullan›labilmektedir (1). Ketaminve propofolün de¤iflik oranlardaki kombinasyonununayn› enjektör içerisinde kar›flt›r›lmas› ile elde edilen ‘ke-tofol’ k›sa süreli cerrahi ifllemlerde s›kça kullan›lmakta-d›r. Her iki ilac›n tek bafl›na kullan›m›nda ortaya ç›kanistenmeyen yan etkileri s›n›rland›rmas› nedeniyle anes-tezi prati¤inde popülarite kazanm›flt›r (2,3).

Propofol h›zl› indüksiyon ve derlenme sa¤layan se-datif, amnestik ve hipnotik bir ajand›r. Doz ba¤›ml› ola-rak kardiyovasküler ve solunumsal depresif etkisi nede-niyle kullan›m› s›n›rlanmaktad›r. ‹deal anestezik veyasedatif etkinin elde edilmesi için art›r›lan doz ile koreleolarak yan etki insidans› artmaktad›r (4). Ketamin am-nestik ve analjezik özelliklere sahip sempatik sinir siste-mi aktivasyonu yapan bir ajand›r (5). Kardiyotoksik et-kisi, derlenmeyi geciktirmesi, psikotik epizotlara sebepolmas› ve sekresyon art›fl› gibi istenmeyen etkileri var-d›r (6). Bu iki ajan›n kombinasyonunun sinerjistik etkilioldu¤u, bolus dozlara oranla daha etkili ve güvenilir ol-du¤u bilinmektedir (5). Ketaminin analjezik etki olufltu-ran subdisosiatif dozu propofol tüketimini azaltamaktave daha etkili bir hemodinamik stabilite sa¤lamaktad›r.Propofolün ise sedatif ve antiemetik etkisi ketamininemetik ve psikomimetik etkilerini dengelemektedir (7).Dolay›s› ile total ilaç tüketimi ve istenmeyen yan etkilerazalmakta, daha stabil hemodinami ve daha konforlu birsedoanaljezi sa¤lanmaktad›r (8).

Çal›flmada probe küretaj hastalar›nda sedoanaljezisa¤lamak amac›yla kulland›¤›m›z farkl› oranlardaki ke-tofolün vital bulgulara, komplikasyonlara ve hastamemnuniyetine etkisini karfl›laflt›rmas› hedeflendi.

GEREÇ VE YÖNTEM

Çal›flmam›z Elaz›¤ E¤itim ve Araflt›rma Hastanesin-de etik kurul onay› al›narak Anesteziyoloji ve Reani-masyon Klini¤i’nde 2015 y›l› ilk 6 ay içerisinde, probeküretajlar için Ketofol kullan›lm›fl hastalar›n kay›tlar›n›nretrospektif incelenmesi ile gerçeklefltirildi. Çal›flmaya18-65 yafl aral›¤›nda ASA I-III olan 84 hasta çal›flmayaal›nd›.

Hastalarla ilgili veriler operasyon öncesi preaneste-zik de¤erlendirme formlar›ndan, anestezi izlem ve kay›tfifllerinden, bilgisayar kay›tlar›ndan ve arflivden al›nan

hasta dosyalar›ndan elde edilerek formlara kaydedildi.Preanestezik de¤erlendirme formlar›ndan hastan›n yafl,boy, kilo, ASA fiziksel skoru, anestezi kay›t fifllerindenise cerrahi ifllem süresi, anestezi ifllem süresi, derlenmezaman› ve derlenme odas›nda kal›fl süresi kaydedildi.Anestezi kay›tlar› düzgün tutulmam›fl olan hastalar ça-l›flma d›fl› b›rak›ld›.

Olgular ilaç kullan›m oranlar›na göre 4 gruba ayr›ld›:Grup PK11: Propofol (50 mg) + ketamin (50 mg)

(n=21)Grup PK21: Propofol (100 mg) + ketamin (50 mg)

(n=21)Grup PK31: Propofol (150 mg) + ketamin (50 mg)

(n=21)Grup PK41: Propofol (200 mg) + ketamin (50 mg)

(n=21) Hastalar›n kalp at›m h›z› (KAH), ortalama kan ba-

s›nc› (OAB), periferik oksijen satürasyonu (SpO2) bafl-lang›ç, 5, 10, 15, 20. dakikalarda kaydedildi. Cerrahi ifl-lemin endikasyonu, ek propofol kullan›m›, cerrahi süreve anestezi süresi (anestezik ajan uygulanmas›ndan der-lenme odas›na gidene kadar geçen süre) ve derlenmedekal›fl süresi olarak belirlendi. ‹fllem süresince geliflenkomplikasyonlar (bradikardi, hipotansiyon, hipertansi-yon, kusma, solunum depresyonu, ajitasyon, halüsinas-yon) ve ifllem sonras› komplikasyonlar kaydedildi. Has-ta dosyalar›ndan iletiflim numaralar›na ulafl›larak, anes-tezik ifllem ile ilgili memnuniyetleri sorguland›.

‹statistiksel Yöntem

‹statistiksel analiz için IBM SPSS 22.0 (SPSS Inc,Chicago, IL, ABD) program› kullan›larak yap›ld›.Gruplar›n Homojenity of Varians testinde 4 grubun de-¤erleri birbiriyle karfl›laflt›r›ld›¤›nda (p>0.05) %95 ola-rak homojen tespit edildi. 4 farkl› grubun sonuç de¤erle-rinin birbirleriyle k›yaslanmas› için tek yönlü varyansanalizi olan One Way ANOVA yönteminde Tukey Testikullan›ld›.

BULGULAR

Dört grubun yafl, kilo, boy ve ASA skorlar› One WayANOVA yönteminde Tukey testi ile k›yasland› (Tablo I).Dört grup birbirleriyle k›yasland›¤›nda istatistiksel ola-rak anlaml› bir fark görülmedi. (p>0.05)

Gruplar›n KAH, OAB ve SpO2 girifl, 5.,10.,15.,20.dakikalarda, cerrahi ifllem süresi, anestezi ifllem süresi,derleme süresi, ek propofol doz kullan›m› One WayANOVA yönteminde Tukey testi ile k›yasland›. OAB tekbafl›na incelendi¤inde PK1, PK2 ve PK3 gruplar›nbirbirleri içinde k›yasland›¤›nda istatistiksel olarak

Journal of Anesthesia - JARSS 2017; 25 (1): 32 - 37 Bay›nd›r et al: Probe curettage and ketofol rates

34

de¤erlerinde anlaml› bir fark yok iken PK4’ün girifl de-¤eri hariç 5.,10.,15.,20. dk larda di¤er 3 gruba göreOAB istatistiksel olarak anlaml› düzeyde düflük olaraktespit edilmifltir (p<0.05). Di¤er parameterlerde 4 gruparas›nda istatistiksel olarak anlaml› bir fark tespit edil-medi (p>0.05) (Tablo II).

Derleme süresi tek bafl›na incelendi¤inde sadecePK4 ün derleme süresi PK1 gruba göre istatisksel olarakdaha uzun oldu¤u görülmüfltür (p < 0.05) (Tablo III).

TARTIfiMA

Cerrahi ifllemler s›ras›nda hasta ve cerraha optimumkoflullar› sa¤lamak anestezistlerin görevidir. Farkl›l›kgösteren bireysel nosisepsiyon nedeniyle optimum se-dasyon için ilaç titrasyonu de¤iflkenlik gösterir. Probeküretaj uygulamalar› k›sa süreli prosedürel ifllemler ol-du¤u için (genellikle 15 dakikadan k›sa) anestezik ilaçtitrasyonunun iyi ayarlanmas› gerekir (9). Solunum dep-

resyonu oluflturmayacak, istenmeyen yan etkileri mini-malize edecek ve hastan›n ifllemi tolere etmesini sa¤la-yacak sedasyon derinli¤i sa¤lanmal›d›r. Bu amaçla tekajan kullan›m›n›n fazla ilaç tüketimine yol aç›p istenme-yen yan etkileri art›rmas› bu ajanlar›n kombinasyon ha-linde kullan›m›n› art›rm›flt›r (10).

Probe küretaj 1925’li y›llardan bu yana endometrialve intrauterin hastal›klar›n tan› ve tedavisi için en s›kyap›lan minör jinekolojik giriflimlerdendir. Servikal di-latasyon ve doku ekstraksiyonunun fliddetli a¤r› olufltur-mas›, ifllemi gerçeklefltirmek için verilen jinekolojik po-zisyonun emosyonel y›k›ma sebep olmas›ndan dolay›sedoanaljezi ihtiyac› mutlakt›r. K›sa süreli giriflimlerdehemodinamik ve solunumsal stabilizasyonu sa¤layan,k›sa sürede anestezi derinli¤i oluflturan ve h›zl› metabo-lize olup sorunsuz uyanma sa¤layan güvenilir bir anes-tezik ajan seçimi yap›lmal›d›r (11). Propofol-ketaminkar›fl›m›n›n ‘ketofol’ ad›yla kullan›m› ile ilgili oransal

Tablo I. Demografik özellikler

PK11 PK21 PK31 PK41 p de¤eri

YAfi 37,4 38 37,5 39,7 0,858

(29-53) (65-23) (25-55) (24-65)

BOY 162,6 164,8 163,9 164,7 0,504

(155-168) (156-175) (154-175) (157-174)

K‹LO 63,9 62,9 67 65,3 0,482

(53-76) (52-90) (46-90) (55-79)

ASA 1,47 1,42 1,42 1,42 0,994

(1-3) (1-3) (1-2) (1-3)

Tablo II. Gruplar›n hemodinamik ölçümleri

PK1 PK2 PK3 PK4 Ortalama p de¤eri

KAH g 79,2 77,2 85,8 85,2 81,2 0,634

KAH 5 79,2 77,2 85,8 82,5 81,2 0,274

KAH 10 81,7 77,7 82,3 76,8 79,6 0,467

KAH 15 83,2 80 83,7 79 81,5 0,55

KAH 20 86,4 81,9 84,4 81,5 83,5 0,529

OAB g 93,1 93 96,9 90 93,2 0,341

OAB 5 99,3 89,4 94,8 79,3 90,7 0,000*

OAB 10 102,7 88,5 99,2 80,3 92,7 0,000*

OAB 15 100,3 90,8 97,9 81,5 92,6 0,000*

OAB 20 99,2 92,4 97 83,7 93,1 0,000*

SpO2 g 98,5 98 98 98,2 98,2 0,643

SpO2 5 96 97,9 96,2 96,9 96,7 0,081

SpO2 10 96,8 97,4 96,2 97,4 96,9 0,169

SpO2 15 97,3 98,4 97,5 98,2 97,9 0,060

KAH: Kalp At›m H›z›, OAB: Ortalama Arter Bas›nc›, SpO2: Periferik Oksijen Satürasyonu

Anestezi Dergisi 2017; 25 (1): 32 - 37 Bay›nd›r ve ark: Probe küretaj ve ketofol oranlar›

35

farkl›l›klar›n incelendi¤i pek çok çal›flma literatüre gir-mifltir (2,10,12). Kar›fl›m› popüler hale getiren, propofo-lün k›sa etki süresi nedeniyle h›zl› derlenme sa¤lamas›ve antiemetik etkisi ile ketaminin nispeten uzun etki sü-resi, analjezik etkinli¤i ve hemodinamik stabilite sa¤la-mas› gibi birbirlerini tamamlay›c› etkilerin biraraya gel-mifl olmas›d›r. Bu sayede anestezik ajan kullan›m› azal-t›larak, doz art›fl› ile ortaya ç›kabilecek yan etkilerdenkaç›n›lmas› amaçlanmaktad›r (1). Wang ve ark. ketofo-lün 2:1, 3:1, 4:1 oran›ndaki kar›fl›m› ile propofol vepropofol-fentanil kombinasyonunu karfl›laflt›rm›fl. Jine-kolojik prosedural ifllemlerde ketofolün daha güvenli veetkili oldu¤unu tespit etmifller. 4:1 ketofol grubunda so-lunum depresyon oran›n›n daha düflük oldu¤u, propofoltüketiminin ise propofol grubunda daha fazla oldu¤u gö-rülmüfl. Çal›flmada dikkat çekici bir di¤er sonuç ise pos-toperatif komplikasyonlar ketofol grubunda, intraopera-tif komplikasyonlar›n ise propofol-fentanil grubunda da-ha fazla bulunmufl (10).

Ketofol elektrokonvülsif tedavi, bronkoskopi, endos-kopi, kolonoskopi, dental giriflimler, kateterizasyon ifl-lemleri ve rejyonel anestezide sedasyon gibi pek çokalan›nda kullan›larak tercih edilmektedir. Bu anesteziksolüsyon, ayn› enjektörde 50:50 ve 30:70 oranlardakikar›fl›mlarda, ›fl›¤a maruz kal›nan ve oda s›cakl›¤›ndakiortamlarda 3 saate kadar stabilitesini koruyabilmektedir(5,6,9,13). Ayn› enjektörde kar›flt›r›labilmesi, birbiriylereaksiyon oluflturmamas› ve so¤uk zincire gereksinimle-rinin olmamas› kullan›m›n› daha da pratiklefltirmektedir.

Ketofolün sedasyon amac›yla de¤iflik oranlarda kul-lan›m› ile ilgili literatür çal›flmalar›n›n sonuçlar› de¤ifl-kenlik göstermektedir. Daabis ve ark. prosedürel ifllem-lerde ketofolün 1:1 ve 4:1 oranlar›n›n etkinli¤ini karfl›-laflt›rm›fl, 4:1 grubun hemodinamik, solunumsal ve psi-komimetik yan etkiler oluflturmadan yeterli ve etkili birsedoanaljezi oluflturdu¤u görülmüfl (14), Badrinath veark.’lar› meme biyopsisi için 100 hastaya lokal anestezi-ye ek olarak ketofolün de¤iflik oranlar›n› infüzyon halin-de kullanm›fl, 5:1 oran›n›n etkili bir sedoanaljezi sa¤la-d›¤›n› bulmufllard›r (3). Pediatrik prosedürel ifllemlerde(5-20 dakika) ketofolün 1:3 orandaki kar›fl›m›n bolusdozlardan daha etkili oldu¤u ve 1:3 orandan daha yük-

sek oranlar›n derlenmeyi geciktirdi¤ine vurgu yap›lm›fl-t›r (15). 1:4 grupta derlenme süresi daha uzun olmas›ylaçal›flmam›zla benzerlik göstermektedir. Bir baflka pedi-atrik grup çal›flmas›nda lumbar ponksiyon ve kemik ili¤iaspirasyonu için 1:2 ve 1:3 oran›ndaki ketofolün sedas-yon kalitesi ve yan etkilerileri karfl›laflt›r›lm›fl. 1:3 grup-ta fizyolojik yan etkilerin daha az ve derlenme süresinindaha k›sa oldu¤u tespit edilmifl. Sedasyon kalitesi, totalilaç tüketimi, solunumsal ve hemodinamik parametrelerher iki grupta benzer bulunmufl (16).

Ketofol özellikle acil servislerde sedoanaljezi olufl-turmak için y›llarca baflar›yla kullan›lm›flt›r. Ketofolün1:1 orandaki kar›fl›m ile (median doz 0.75 mg/kg) acilservisteki 114 prosedürünün %96’s› ifllemi tamamlaya-mam›fl. Ortalama derlenme süresi 15 dk. olarak bulun-mufl. Komplikasyon olarak 3 apne, 1 balon maske venti-lasyonu, 2 oksijen deste¤i, 4 ajitasyon görülmüfl. Bolusuygulamalara göre ketofolün daha etkili ve güvenli ol-du¤u sonucuna var›lm›fl (2).

Ketofol kullan›m›n›n yayg›nlaflmas› ile kullan›malanlar› da genifllemifltir. Hashemi ve ark. akut lenfob-lastik lösemili çocuklar›n LP ve kemik ili¤i aspirasyonuiçin 1:1 ve 1:2 oranlar›ndaki ketofolün solunumsal vehemodinamik parametrelere etkisi ve etkinli¤i karfl›laflt›-r›lm›fl. Sedasyon skorlar› benzerlik gösterirken, 1:1grupta postoperatif bulant›, psikomimetik yan etkiler vederlenme zaman›n›n artt›¤› tespit edilmifl. Dolay›s› ilekar›fl›mdaki ketamin oran› azald›kça psikomimetik yanetkilerin ve derlenme süresinin k›salaca¤› sonucuna va-r›lm›fl (17). Sonuçlar› bak›m›ndan bu çal›flma ve ayn›ekibin yapt›¤› (16) bir di¤er çal›flma k›smen çal›flmam›-z›n sonuçlar› ile çeliflmektedir. Bizim çal›flmam›zda ise1:4 olan grupta derlenme süresi daha uzun bulundu, psi-komimetik etkiler benzer tespit edildi. Benzer flekildeSilva ve ark. hematolojik hastal›¤› bulunan çocuklardaketofol oran›n›n artmas›n›n sedasyon ve analjezi kalite-sini artt›rmad›¤›n› belirtmifllerdir (18).

Erdo¤an ve ark. yafll› hastalara larengeal maske yer-lefltirilmesi s›ras›nda propofol ve ketofol karfl›laflt›rmas›-n› incelemifller. Ketofol grubunda kullan›lan efedrin do-zu düflük bulunurken, apne süresi daha uzun oldu¤u be-lirtilmifl. Artm›fl apne süresinin yafl grubu kaynakl› ola-

Tablo III. Cerrahi süre, Anestezi süresi, Derlenme süresi, Ek propofol kullan›m›

PK1 PK2 PK3 PK4 Ortalama p de¤eri

Cerrahi süresi 5,9 5,5 5,7 6,1 5,9 0,92

Anestezi süresi 7,4 6,6 7,9 7,9 7,4 0,621

Derlenme süresi 7 8,2 8,2 11,3 8,7 0,017*

Ek propofol 1,09 1,14 1 1 1,05 0,127

Journal of Anesthesia - JARSS 2017; 25 (1): Bay›nd›r et al: Probe curettage and ketofol rates

36

bilece¤i, efedrin dozunun ise ketaminin sempatik sinirsistemi aktivasyonu sonucu kalp h›z› ve kan bas›nc›n›artt›rmas› ile iliflkilendirmifllerdir (19). Baz› sonuçlar›ile benzerlik gösteren çal›flmam›zda ketamin oran› dahaaz olan 1:4 grupta OAB ketamin oran› daha fazla olandi¤er gruplara nazaran istatistiksel olarak daha düflükbulundu. Bu sonucun 1:4 grupta kardiyovasküler depre-sif etkisi olan propofol oran›n›n fazla, sempatik aktivas-yon yapan ketamin oran›n›n daha düflük olmas› ile ilifl-kili oldu¤unu düflünüyoruz.

Propofol ile ketofolün karfl›laflt›r›ld›¤› çal›flmalardamevcuttur. Ketofol tercih edilen gruplarda hipotansiyo-nun daha az, sedasyonun daha konforlu ve daha güvenlioldu¤u (20) bulunmufltur. Ketofolün ilaç tüketiminiazaltt›¤› ve indüksiyon zaman›, etkinlik ve sedasyon sü-resinin benzer, sedasyon derinli¤inin daha fazla oldu¤utespit edilmifltir (21).

Pediatrik kalp kateterizasyonunda anksi-yeteyi veafl›r› hareketi önleyecek, pulmoner arter ba-s›nc›n›n vepulmoner damar direncinin art›fl›na sebep olamayacak,hipoventilasyon oluflturmayacak bir ajan seçimi ile se-doanaljezi yap›lmal›d›r. Ancak kateterizasyon için yap›-lan çal›flmalar›n sonuçlardaki de¤iflkenlik nedeniyle ge-nel kabul gören protokoller oluflturulamam›flt›r (22,23).Ak›n ve ark. ketofolün propofol ve propofol-fentanilkombinasyonundan daha etkili oldu¤u, propofol grubun-da ventilatör deste¤inin daha fazla oldu¤u, ketofol gru-bunda ise sedasyon bafllang›c›n›n daha h›zl› oldu¤u tes-pit edilmifltir (23).

Çal›flmam›zda tüm gruplarda ketofol ile etkili bir se-daoanaljezi sa¤land›. Komplikasyon oranlar› ve hastamemnuniyeti benzer bulundu. Bizler için önemli birnokta da hemodinamik dalgalanmalara sebep olmadanerken derlenme sa¤lamas› idi. Grup PK41’de OAB dahadüflük bulundu ve derleme süresi di¤er gruplara göre da-ha uzun oldu¤u tespit edildi. 1:1, 1:2 ve 1:3 grupta dahaiyi stabilite sa¤lan›p daha h›zl› derlenme ile etkili ve gü-venli bir sedoanaljezi elde etmek mümkündür.

Çal›flmam›z›n en önemli limitasyon faktörü prospek-tif planlanamam›fl olmas› ve olgu say›s›n›n s›n›rl› olma-s›d›r. Prospektif ve daha fazla say›da olgu ile yap›lanbenzer çal›flmalardan, k›sa süreli jinekolojik cerrahilerdekullan›lacak en uygun ketofol oran› ve olas› komplikas-yonlar› hakk›nda daha çok bilgi edilinece¤ini düflünüyo-ruz. Çal›flmadaki hedefimiz ise gelecekte en az kompli-kasyonla, daha stabil ve daha iyi sedoanaljezi sa¤layangenifl serili çal›flmalara az da olsa katk› sa¤layabilmektir.

Sonuçta, küretaj günümüzde kad›nlar için kötü vea¤r›l› bir emosyonel an› olmamal›d›r. Ketofolün de¤iflikoranlarda kombinasyonlar› ile daha az komplikasyon,

daha iyi hasta ve cerrah memnuniyeti ve en önemlisi da-ha güvenli bir sedaoanaljezi sa¤lamak mümkün olabilir.Probe küretaj için rutin olarak kullan›lmakta olan keto-fol oranlar› içerisinde ketofolün 1:4 oran›n›n alt›ndakikar›fl›mlar›n daha yeterli sedasyon, stabil hemodinamive iyi bir derlenme süreci sa¤lad›¤› sonucuna var›ld›.

KAYNAKLAR

1. Baflarano¤lu G, Esen A, Bakan M, Topuz U, ‹din K, Umuto¤luT. Ketalar Propofol Kar›fl›m›n›n Sedasyon ve Analjezide Kullan›m›.Med Bull Haseki 2015; 53: 41-46.

2. Willman EV, Andolfatto G. A prospective evaluation of "ketofol"(ketamine/propofol combination) for procedural sedation andanal-gesia in the emergency department. Ann Emerg Med 2007; 49:23-30.

3. Badrinath S, Avramov MN, Shadrick M, Witt TR, Ivankovich AD.The use of a ketamine-propofol combination during monitoredanesthesia care. Anesth Analg 2000; 90: 858-862.

4. Hug CC Jr, McLeskey CH, Nahrwold ML, et al. Hemodynamiceffects of propofol: data from over 25,000 patients. Anesth Analg.1993; 77: 21-29.

5. Arora S. Combining ketamine and propofol ("ketofol") foremergency department procedural sedation and analgesia: a review.West J Emerg Med. 2008; 9: 20-23.

6. Okamoto N, Nakai T, Sakamoto K, Nagafusa Y, Higuchi T,Nishikawa T. Rapid antidepressant effect of ketamine anesthesiaduring electroconvulsive therapy of treatment-resistant depression:comparing ketamine and propofol anesthesia. J ECT. 2010; 26:223-227.

7. Aouad MT, Moussa AR, Dagher CM, et al. Addition of ketamineto propofol for initiation of procedural anesthesia in childrenreduces propofol consumption and preserves hemodynamicstability. Acta Anaesthesiol Scand. 2008; 52: 561-565.

8. Morse Z, Sano K, Kanri T. Effects of a propofol-ketamine admixturein human volunteers. Pac Health Dialog. 2003; 10: 51-54.

9. McQuaid KR, Laine L. A systematic review and meta-analysis ofrandomized, controlled trials of moderate sedation for routineendoscopic procedures. Gastrointest Endosc 2008; 67: 910-923.

10. Wang Y, Jiang X, Pang L, et al. A randomized double-blindcontrolled study of the efficacy of ketofol with propofol-fentanyland propofol alone in termination of pregnancy. Afr J PharmPharmacol 2012; 6: 2510-2514.

11. Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ. Outpatient anesthesia.In: Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ, editors. ClinicalAnesthesiology. 3th ed. California: McGraw-Hill/ Appleton andLange; 2002. p. 882-888.

12. Coulter FLS, Hannam JA, Anderson BJ. Ketofol dosing simulationsfor procedural sedation. Pediatr Emerg Care 2014; 30: 621-630.

13. Donnelly RF, Willman E, Andolfatto G. Stability of ketamine-propofol mixtures for procedural sedation and analgesia in theemergency department. Can. J. Hosp. Pharm 2008; 61: 426-430.

14. Daabiss M, Elsherbiny M, Alotibi R. Assessment of differentconcentrations of ketofol in procedural operation. Br. J. Medical.Practitioners 2009; 2: 27-31.

15. Coulter FL, Hannam JA, Anderson BJ. Ketofol simulations fordosing in pediatric anesthesia. Paediatr Anaesth 2014; 24: 806-812.

Anestezi Dergisi 2017; 25 (1): 32 - 37 Bay›nd›r ve ark: Probe küretaj ve ketofol oranlar›

37

16. Ghadami Yazdi A, Ayatollahi V, Hashemi A, Behdad SH, GhadamiYazdi E. Effect of two different concentrations of propofol andketamine combinations (Ketofol) in pediatric patients underlumbarpuncture or bone marrow aspiration. Iranian J PediatrHematol Oncol 2013; 3: 187-192.

17. Hashemi A, Ayatolahi V, Ghilian R, et al. Ketofol for bone marrowaspiration and lumbar puncture in children with ALL. Iran J PedHematol Oncol 2011; 1: 126-132.

18. da Silva PS, de Aguiar VE, Waisberg DR, Passos RM, Park MV.Use of Ketofol for procedural sedation and analgesia in childrenwith hematological diseases. Pediatr Int 2011; 53: 62-67.

19. Erdogan MA, Begec Z, Aydogan MS, et al. Comparison of effectsof Propofol and Ketamine-Propofol mixture (Ketofol) on laryngealmask airway insertion conditions and hemodynamics in elderlypatients: a randomized, prospective, double-blind trial. J Anesth2013; 27: 12-17.

20. Phillips W, Anderson A, Rosengreen M, Johnson J, Halpin J.Propofol versus Propofol/Ketamine for brief painful procedures inthe emergency department: clinical and bispectral index scalecomparison. J Pain Palliat Care Pharmacother 2010; 24: 349-355.

21. Smischney NJ, Beach ML, Loftus RW, Dodds TM, Koff MD.Ketamine/Propofol admixture (Ketofol) is associated with improvedhemodynamics as an induction agent: a randomized, controlledtrial. J Trauma Acute Care Surg 2012; 73: 94-101.

22. Kogan A, Efrat R, Katz J, Vidne BA. Propofol-ketamine mixturefor anesthesia in pediatric patients undergoing cardiac catheterization.J Cardiothorac Vasc Anesth 2003; 17: 691-693.

23. Akin A, Esmaoglu A, Guler G, Demircioglu R, Na-rin N, BoyaciA. Propofol and Propofol-Ketamine in Pediatric PatientsUndergoing Cardiac Catheterization. Pediatr Cardiol 2005; 26:553-557.

Journal of Anesthesia - JARSS 2017; 25 (1): 38 - 46 Özbilgin et al: Ibuprofen Precipitation Characteristics

38

EVALUATION OF IBUPROFEN’S PRECIPITATION CHARACTERISTICS

‹BUPROFEN'‹N PRES‹P‹TASYON KARAKTER‹ST‹KLER‹N‹N

DE⁄ERLEND‹R‹LMES‹

CLINICAL RESEARCH / KLİNİK ÇALIŞMA

fiule ÖZB‹LG‹N, Nilay BOZTAfi, Mine TOSUN, Dilek ÖMÜR, Semih KÜÇÜKGÜÇLÜ, Volkan HANCI

Dokuz Eylül University Faculty of Medicine, Department of Anesthesiology and Reanimation, İzmir, Turkey

Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, İzmir, Türkiye

SUMMARYObjective: Non-steroidal anti-inflammatory drugs should always be considered a part of multimodal analgesia for acute postoperative

pain management. Administration of intravenous products together can result in compatibility problems and this is clinically hazardous.Published reports from some studies can provide information about drugs’ incompatibility characteristics but there is limited data fornew drugs such as ibuprofen, a commonly used non-steroidal anti-inflammatory drug. In this study, the aim was to investigate whetherprecipitation occurs when ibuprofen is used with other drugs commonly used in anesthesiology practice.

Method: To determine the precipitation properties of ibuprofen/sf (4 mg ml-1), ibuprofen/rl (4 mg ml-1) ibuprofen/dextrose (4 mg ml-1)and ibuprofen (100 mg ml-1) forms, 0.1 ml of the drug was mixed on a slide with the same volume of the test drug (0.1 ml). Precipitation,or lack of, was observed with a magnifier.

Results: The presence of precipitation reaction (++++) was identified for the following drug combinations: ibuprofen/salin(4 mg ml-1) with dobutamine, diltiazem, haloperidol, ketamine, vancomycin, and verapamil; ibuprofen/ringer lactate (4 mg ml-1) withdobutamine, diltiazem HCl, haloperidol, ketamine, rocuronium, and vancomycin; ibuprofen/dextrose (4 mg m-1) with dobutamine,diltiazem HCl, rocuronium, and verapamil; and ibuprofen (100 mg ml-1) with dobutamine, diltiazem HCl, gentamicin, haloperidol,calcium, metoclopramide, midazolam, prilocaine, protamine hydrochloride, rocuronium, and vancomycin.

Conclusion: Precipitation reactions were observed for ibuprofen mixed with a variety of anesthetic medications and antibiotics.We observed a lower rate of precipitation reactions with ibuprofen diluted with saline compared to dilution with ringer lactate and 5%dextrose. As a result, we believe that in situations where drug administration occurs consecutively diluting ibuprofen with saline willcause less physical incompatibility and fewer drug interactions.

KEY WORDS: Precipitation, NSAIDs, Drug compatibility

ÖZET Amaç: Non-steroidal anti-inflamatuar ilaçlar (NSA‹‹) akut postoperatif a¤r› yönetiminde multimodal analjezinin bir parças›

olarak her zaman düflünülmelidir. ‹ntravenöz ürünlerin uygulanmas› ile birlikte uyumluluk sorunlar›na neden olabilir ve bu klinikolarak tehlikelidir. Baz› çal›flmalarda yay›mlanan raporlar ilaçlar›n uyumsuzluk özellikleri hakk›nda bilgi verebilir ancak ibuprofen,yayg›n olarak kullan›lan bir non-steroid anti-inflamatuar ilaç olarak yeni olan formunda intavenöz uygulamalar› için s›n›rl› veribulunmaktad›r. Bu çal›flmada amaç, ibuprofen yayg›n anestezi prati¤inde kullan›lan di¤er ilaçlarla birlikte kullan›ld›¤›nda presipitasyonolup olmad›¤›n› araflt›rmakt›r.

Yöntem: Ibuprofen/serum fizyolojik (4 mg ml-1), ibuprofen/ringer laktat (4 mg ml-1), ibuprofen/dextroz (4 mg ml-1) ve ibuprofen(100 mg ml-1) formlar› ile presipitasyon özelliklerinin belirlenebilmesi için s›ras›yla, ilac›n 0.1 ml’si ile ayn› volümde (0.1 ml) test ilac›lam üzerinde üzerinde kar›flt›r›larak presipitasyon oluflup oluflmad›¤› büyüteç yard›m›yla gözlendi.

Bulgular: Ibuprofen/serum fizyolojik (4 mg ml-1); dobutamin, diltiazem, haloperidol, ketamin, vankomisin, verapamil ile, ibuprofen/ringer laktat (4 mg ml-1); dobutamin, diltiazem HCl, haloperidol, ketamin, rokuronyum, vankomisin ile, ibuprofen/dextroz (4 mg ml-1);dobutamin, diltiazem HCl, rokuronyum, verapamil ile ve ibuprofen (100 mg ml-1); dobutamin, ditiazem HCl, gentamisin, haloperidol,kalsiyum, metoklopramid, midazolam, prilokain, protamin hidroklorid, rokuronyum, vankomisin ile (++++) presipitasyon reaksiyonverdi¤i tespit edildi.

Sonuç: ‹buprofenin çeflitli anestezi ilaçlar› ve antibiyotiklerle presipitasyon reaksiyonlar› gözlenmifltir. ‹buprofenin salin iledilüsyonunda, ringer laktat ve %5 dekstroz ile olan dilüsyon flekillerine göre daha az oranda presipitasyon reaksiyonu oldu¤unugördük ve bu nedenle özellikle ardarda ilaç uygulamalar›n›n yap›ld›¤› durumlarda ibuprofen için salin ile dilüe etmenin daha azfiziksel uyumsuzluk ile daha az ilaç etkileflimleri olabilece¤i kan›s›nday›z.

ANAHTAR KEL‹MELER: Presipitasyon, NSA‹‹, ‹laç uyumlulu¤u

Ç›kar çat›flmas›/Conflict of Interest: Yazarlar herhangi bir ç›kar çat›flmas› bildirmemifllerdir./ Authors do not report any conflict of interest.Gelifl tarihi/Received: 04/02/2016 Kabul tarihi/Accepted: 16/04/2016Yaz›flma Adresi (Correspondence):

Dr. fiule ÖZB‹LG‹N, Dokuz Eylül Üniversitesi T›p Fakültesi Hastanesi, Mithatpafla Caddesi No: 1606 35340, Balçova, ‹zmir, TurkeyE-posta (E-mail): ozbilginsule@gmail.com

Anestezi Dergisi 2017; 25 (1): 38 - 46 Özbilgin ve ark: ‹buprofen'in Presipitasyon Özellikleri

39

INTRODUCTION

Though pain observed after surgical procedures is apredictable result, postoperative pain management is aseparate difficulty for anesthesia experts. Pain that is notcontrolled appropriately may cause unwanted results inthe postoperative period (1). Postoperative pain hasbeen poorly managed for decades (2). Latest guidelinespublished include recent developments allowing betterunderstanding of pain mechanisms, physiology andpharmacology, and contain awareness interventionssuch as defined acute pain services (APS) and the fifthvital sign, along with new drugs and devices. Togetherwith these advances, globally there are no majorimprovements in insufficient postoperative pain treatment(2, 3). The result of insufficient postoperative paintreatment is that nearly 30-80% of surgical patientsexperience postoperative pain to a certain degree(moderate, severe or excessive) (4, 5). As a resultmultimodal analgesia management is chosen morefrequently, increasingly taking its place in postoperativepain management (2).

Non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs)have traditionally been used to relieve pain after surgery(6, 7). The American Pain Society defend the use ofcombination treatment including NSAIDs for optimalpain control (8). Supportive pain killers includingnon-steroidal anti-inflammatory drugs may be combinedwith opioids. Combination therapy reduces the totaldose necessary, and may be helpful in reducing the sideeffects of both drugs (8). Recently, various treatmentstrategies have been used for postoperative pain such asNSAIDs, NSAIDs and opioid combination, intravenous(IV) opioids and regional anesthetics. NSAIDs havewell known analgesic, anti-pyretic and anti-inflammatoryeffects due to prevention of prostaglandin (PG) synthesisby cylooxygenase (COX) enzyme inhibition (8-10).

Many patients require multiple treatment modalitiesto be administered intravenously including medications,fluids, blood products and nutrition. Many injectabledrugs cannot be mixed together in syringes or infusions.Separate administration of intravenous products, iffeasible, is always preferred; however, many timessimultaneous administration of medications andparenteral nutrition is required making compatibilityconsiderations essential. Sometimes there may becompelling reasons for mixing two or more solutions inthe same infusion bag, in the same syringe or at a Y-sitejunction. Knowledge of drug compatibility is neededbefore mixing drugs (11, 12). The precipitation propertiesof a variety of NSAIDs have been reported previously(13-15).

Intravenous use of ibuprofen began in America forthe first time in 2009. Later use began in other countries.However, in our country the entry into use of intravenousformulations of ibuprofen is very recent. The effectivemechanism of ibuprofen reduces transformation ofprostaglandin endoperoxidases of arachidonic acid,including thromboxane and prostacyclin, to reversiblyinhibit COX-1 and COX-2 enzymes (8,16). The intravenousform of ibuprofen was licensed for mild-moderatelysevere pain treatment, moderate-severe pain treatmentto increase the efficacy of opioids and to reduce fever in2009 (1, 17). The intravenous form of ibuprofen can beused diluted with isotonic, ringer and 5% dextrose to4 mg/ml concentration according to the manufacturer’srecommendations. Additionally though one previousstudy researched the compatibility between differentibuprofen types and concentrations, there is no data onthe precipitation characteristics of the type, concentrationand dilutions used for pain treatment (18).

The hypothesis of our study is that ibuprofen, in theNSAID group frequently used for pre-emptive andpostoperative analgesia in anesthesiology practice, maycause precipitation reactions due to its chemical andphysical characteristics. To test this hypothesis, thecompatibility between ibuprofen/physiological serum(sf) (4 mg ml-1), ibuprofen/ringer lactate (rl) (4 mg ml-1),ibuprofen/5% dextrose (dextrose) (4 mg ml-1) andibuprofen (100 mg ml-1) forms and all medicationsactually used in anesthesia and intensive care practicewas researched with the slide-lamellar technique andvisual inspection.

MATERIAL AND METHOD

In the study to determine the precipitation propertiesof ibuprofen/salin (sf) (4 mg ml-1), ibuprofen/ringerlactate (rl) (4 mg ml-1), ibuprofen/dextrose (4 mg ml-1)and ibuprofen (100 mg ml-1) forms, 0.1 ml of the drugwas mixed with the same volume (0.1 ml) of test drugon a slide and precipitation was observed with a magnifier(15, 19, 20).

With this aim in our study 0.1 ml of 3 differentsolutions (physiological serum (sf), ringer lactate (rl)and 5% dextrose (dextrose)) of ibuprofen (4 mg ml-1)and undiluted ibuprofen (100 mg ml-1) were tested againstthe following drugs frequently used in anesthesiologyand intensive care clinical practice: adrenaline (1 mg ml-1),atropine (1 mg ml-1), amiodarone (50 mg ml-1),aminophylline (24 mg ml-1), atracurium (10 mg ml-1),bupivacaine isobaric (5 mg ml-1), bupivacaine heavy(5 mg ml-1), clindamycin (150 mg ml-1), dexmedetomidine(100 µg ml-1), dexamethasone (4 mg ml-1), dobutamine

Journal of Anesthesia - JARSS 2017; 25 (1): 38 - 46 Özbilgin et al: Ibuprofen Precipitation Characteristics

40

(12.5 mg ml-1), dopamine (8 mg ml-1), dexketoprofen(25 mg ml-1), diclofenac sodyum (25 mg ml-1), diltiazemHCl (25 mg ml-1), digoxin (0.25 mg ml-1), ephedrine(0.05 g ml-1), enoxaparin (100 mg ml-1), fentanyl (50 µgml-1), phenytoin (50 mg ml-1), furosemide (10 mg ml-1),fluconasole (2 mg ml-1), flumazenil (0.1 mg ml-1), glyceroltrinitrate (5 mg ml-1), gelofusine (succinyl gelatin(modified fluid gelatin) 40 mg ml-1), sodium chloride(7 mg ml-1), sodium hydroxide (1.36 mg ml-1), gentamicin(40 mg ml-1), granisentron (1 mg ml-1), heparin (1000 IUml-1), haloperidol (5 mg ml-1), calcium amp (CalciumGluconate Monohydrate 225 mg 10 ml-1 + CalciumLevulinate Dihydrate 572 mg 10 ml-1), ketamine(50 mg ml-1), chlorphenoxamine hydrochloride (10 mg ml-1),lidocaine (20 mg ml-1), magnesium sulfate (1.2 mEq ml-1),mannitol (20 g 100 ml-1), metamizole sodium (0.5 g ml-1),methylergobasin maleate (0.2 mg ml-1), methylprednisolone(20 mg ml-1), metoclopramide (5 mg ml-1), metoprolol(1 mg ml-1), morphine (0.01 g ml-1), midazolam (5 mg ml-1),meropenem (50 mg ml-1), NaHCO3 (84 mg ml-1),n-acetylcysteine (100 mg ml-1), neostigmine (0.5 mg ml-1),noradrenaline (1 mg ml-1), oxytocin (5 IU ml-1), paracetamol(10 mg ml-1), pantoprazole (20 mg ml-1), pethidine(50 mg ml-1), piperacillin tazobactam (225 mg ml-1),prilocaine (20 mg ml-1), protamine hydrochloride (1000IU ml-1), potassium (1 mEq ml-1), potassium (3 mEq ml-1),propofol (20 mg ml-1), ranitidine (10 mg ml-1), remifentanil(5 mg ml-1), rocuronium (10 mg ml-1), scopolaminebromide (20 mg ml-1), cefuroxime sodium (250 mg ml-1),cefoperazone+sulbactam (250 mg ml-1), ciprofloxacin(2 mg ml-1), somatostatine (3 mg ml-1), sugammadex(100 mg ml-1), teicoplanin (60 mg ml-1), tenoxicam (10mg ml-1), thiopental sodium (25 mg ml-1), tranexamicacid (100 mg ml-1), tranexamic acid (50 mg ml-1), tramadol(50 mg ml-1), vancomycin (10 mg ml-1), verapamil(2.5 mg ml-1), vitamin K, vecuronium (1 mg ml-1), andvoluven (6% hydroxyethyl starch 130/0.4 in 0.9% sodiumchloride injection, 0.06 mg ml-1). The same volume oftest drug (0.1 ml) was mixed on a slide and precipitation,or lack of was observed with a magnifier. Lack ofprecipitation was evaluated as 0 with strong precipitationevaluated as 4+ and precipitation was scored accordingly(13).

RESULTS

In our study the precipitation properties of ibuprofen/sf(4 mg ml-1), ibuprofen/rl (4 mg ml-1), ibuprofen/dextrose(4 mg ml-1) and ibuprofen (100 mg ml-1) forms wereassessed. According to this assessment:

Ibuprofen/sf (4 mg ml-1) produced (++++) precipitationreactions with dobutamine, diltiazem, haloperidol,ketamine, vancomycin, and verapamil; (+++) precipitationreactions with atracurium, dopamine, chlorphenaxamine,metoclopramide, midazolam, protamine hydrochlorideand vecuronium; (++) precipitation reactions withgentamicin, granisetron, noradrenaline, rocuronium, andciprofloxacin; and (+) precipitation reactions withbupivacaine isobaric, methylergobasin maleate andthiopental sodium.

Ibruprofen/rl (4 mg ml-1) entered (++++) precipitationreactions with dobutamine, diltiazem HCl, haloperidol,ketamine, rocuronium, and vancomcyin; (+++) precipitationreactions with dopamine, chlorphenaxamine, midazolam,protamine hydrochloride, ciprofloxacin, and verapamil;(++) precipitation reactions with atracurium, gentamicin,granisetron, metoclopramide, noradrenaline, andvecuronium and (+) precipitation reactions with amiadorane,ephedrine, bupivacaine isobaric, methylergobasin maleateand thiopental sodium.

Ibuprofen/dextrose (4 mg ml-1) entered (++++)precipitation reactions with dobutamine, diltiazemHCl, rocuronium, and verapamil; (+++) precipitationreactions with dopamine, ketamine, chlorphenaxamine,metoclopramide, midazolam, protamine hydrochloride,and vancomycin; (++) precipitation reactions withatracurium, gentamicin, haloperidol, bupivacaine heavy,noradrenaline, and vecuronium and (+) precipitationreactions with amiadorane, granisetron, lidocaine,bupivacaine isobaric, methylergobasin maleate, prilocaine,ciprofloxacin and thiopental sodium.

Ibuprofen (100 mg ml-1) entered (++++) precipitationreactions with dobutamine, ditiazem HCl, gentamicin,haloperidol, calcium, metoclopramide, midazolam,prilocaine, protamine hydrochloride, rocuronium, andvancomycin; (+++) precipitation reactions withamiadorone, dopamine, ketamine, chlorphenaxamine,lidocaine, bupivacaine isobaric, bupivacaine heavy,pethidine, somatostatin, thiopental sodium, tramadol,and verapamil; (++) precipitation reactions with atracurium,ephedrine, granisetron, Mg sulfate, ciprofloxacin, andvecuronium; and (+) precipitation reactions withmethylergobasin maleate, noradrenaline, ranitidine, andcefoperazone.

The precipitation properties of the study drugsof ibuprofen/sf (4 mg ml-1), ibuprofen/rl (4 mg ml-1),ibuprofen/dextrose (4 mg ml-1) and ibuprofen (100 mg ml-1)identified with a variety of drugs are summarized inTable I.

Anestezi Dergisi 2017; 25 (1): 38 - 46 Özbilgin ve ark: ‹buprofen'in Presipitasyon Özellikleri

41

Table I. Evaluation of precipitation characteristics of ibuprofen and dilutions

Drug Precipitation Precipitation Precipitation Precipitation

Ibuprofen / SL Ibuprofen / RL Ibuprofen / Dextrose Only Ibuprofen

Score Score Score Score

Adrenaline

Atropine

Amiodarone + + +++

Aminophylline

Atracurium +++ ++ ++ ++

Clindamycin

Dexmedetomidine

Dexamethasone

Dobutamine ++++ ++++ ++++ ++++

Dopamine +++ +++ +++ +++

Dexketoprofen

Diclofenac Sodium

Diltiazem Hcl ++++ ++++ ++++ ++++

Digoxin

Enoxaparin

Ephedrine + ++

Fentanyl

Furosemide

Phenytoin

Fluconasole

Flumazenil

Gelofusine

Gentamicin ++ ++ ++ ++++

Granisetron ++ ++ + ++

Glycerol Trinitrate

Haloperidol ++++ ++++ ++ ++++

Heparin

Calcium ++++

Ketamine ++++ ++++ +++ +++

Chlorphenoxamine +++ +++ +++ +++

Lidocaine + +++

Marcain Heavy ++ +++

Marcain Isobaric + + + +++

Magnesium Sulfate ++

Metamizole Sodium -

Methylergobasin Maleate + + + +

Metoclopramide +++ ++ +++ ++++

Metoprolol

Methyl Prednisolone

Journal of Anesthesia - JARSS 2017; 25 (1): 38 - 46 Özbilgin et al: Ibuprofen Precipitation Characteristics

42

Table I. (continued)

Drug Precipitation Precipitation Precipitation Precipitation

Ibuprofen / SL Ibuprofen / RL Ibuprofen / Dextrose Only Ibuprofen

Score Score Score Score

Morphine

Midazolam +++ +++ +++ ++++

Mannitol

Meropenem

NaHCO3

N-Acetylcysteine

Neostigmine

Noradrenaline ++ ++ ++ +

Oxytocin

Paracetamol

Pethidine +++

Pantoprazole

Piperacillin Tazobactam

Prilocaine + ++++

Protamine Hydrochloride +++ +++ +++ ++++

Potassium 10 Meq

Potassium 30 Meq

Propofol

Ranitidine +

Remifentanil

Rocuronium ++ ++++ ++++ ++++

Cefuroxime Sodium

Cefoperazone / Sulbactam +

Ciprofloxacin 200 ++ +++ + ++

Scopolamine butylbromide

Somatostatin +++

Sugammadex

Teicoplanin

Tenoxicam

Thiopental Sodium + + + +++

Tranexamic Acid 5%

Tranexamic Acid 10%

Tramadol +++

Vancomycin ++++ ++++ +++ ++++

Vecuronium +++ ++ ++ ++

Verapamil ++++ +++ ++++ +++

Vitamin K

Voluven

Anestezi Dergisi 2017; 25 (1): 38 - 46 Özbilgin ve ark: ‹buprofen'in Presipitasyon Özellikleri

43

DISCUSSION

In our study it was determined that ibuprofen/sf(4 mg ml-1), ibuprofen/rl (4 mg ml-1), ibuprofen/dextrose(4 mg ml-1) and ibuprofen (100 mg ml-1) enteredprecipitation reactions with some drugs commonly usedin anesthesiology and intensive care practice.

Drugs entering precipitation reactions may causeblockage of the venous pathway they are administeredto and cause loss of efficacy of drugs (14, 15, 19).Additionally, previous experimental studies have shownthat crystals formed by precipitation reactions maycause pulmonary emboli. The created emboli may causemortality or morbidity (7). As a result knowing whetherdrugs used in anesthesiology practice enter reactionswith other drugs and their precipitation properties isimportant in terms of ensuring quality patient care andpreventing unwanted reactions (19).

Thiopental is a drug used in anesthetic practice witha basic pH value. As a result it causes precipitation withmany drugs (8-10, 21-23). Just as thiopental may causeprecipitation reactions used with intravenous anestheticslike alfentanil, atracurium, cisatracurium, suxamethonium,mivacurium, vecuronium, rocuronium, pancuronium,atropine, dopamine, dobutamine, ephedrine, midazolam,morphine and sufentanil, very common drugs in anest-hesia practice, it has been shown to form precipita-tion reactions with other local anesthetics apart fromthese linked to pH differences (8-10, 21, 22).

Propofol is one of the most frequently used intravenoushypnotic agents in anesthetic practice. Propofol may enterprecipitation reactions with alfentanil, atracurium, atropine,digoxin, diphenhydramine, dopamine, dobutamine,ephedrine, esmolol, famotidine, fentanyl, ketamine,midazolam, morphine, pancuronium, remifentanil,sufentanil and vecuronium (24-26).

Midazolam may cause reactions with sodiumbicarbonate, dobutamine, morphine, propofol andthiopental (25, 27-29).

Previous studies have determined that sugammadex,a drug newly entering anesthetic practice, causesprecipitation reactions with amiodorone, dobutamineand protamine (1, 2).

Sugammadex interacts with different drugs, apartfrom rocuronium, in different ways in terms ofpharmacokinetics and pharmacodynamics. Sugammadexmay cause precipitation with protamine, amiadoroneand dobutamine. Additionally, it may interact with morethan 40 lipophilic steroidal and non-steroidal drugs.These drugs include propofol, thiopental, fentanyl,remifentanil, vancomycin, gentamicin, salbutamol,aminophylline, atropine, ephedrine, fentolamine, verapamil,cortisone and hydrocortisone (19).

Non-steroidal anti-inflammatory drugs are usedbeginning in the peroperative period through thepostoperative period at repeated posologies. To determinewhich drugs can be used without experiencingcompatibility problems in anesthesiology administrationand to ensure patient safety, it is definitely necessary todetermine the physicochemical compatibility of drugsused (19).

Previous studies have reported physical incompatibilityof some NSAIDs with a variety of drugs. Kiraz et al(15) showed precipitation with lornoxicam, with mostincompatibility characteristics seen in pethidine HCI,rocuronium bromure, tramadol HCI and atracuriumbesylate. With dexketoprofen, commonly used drugs inpractice such as ketamine, midazolam, and amiodaroneHCI precipitated as 4+; and with tenoxicam rocuroniumbromure, ketamine, magnesium sulfate and atracuriumbesylate precipitated as 4+. Thus they suggested thatthese drugs should not be used with dexketoprofen.They reported other drugs that indicated less precipitationwith all these NSAIDs can also be dangerous whenadministered in vivo. Also they reported that for safetyflushing intravenous catheters between administrationof two different potential incompatible drugs may be auseful method.

Ackland (13) in a study of inadvertent administrationduring anesthetic practice reported that a white formationdeveloped in an empty injector previously used foratracurium bresylate (Tracrium Glaxo-Wellcome) whendiclofenac (Voltarol, Geigy) was inserted into it (13).The author stated that this finding was due to physicalincompatibility between atracurium bresylate anddiclofenac and emphasized that if this precipitateentered the circulation system it may cause harmfulresults.

There are other studies reporting physical incompatibilitybetween diclofenac and methodone hydrochloride,morphine hydrochloride and tramadol hydrochloride,apart from atracurium bresylate (30, 31).

Incompatibility is reported for ketorolac withhaloperidol lactate, nalbuphine HCl, prochlorperazineedisylate, promethazine HCl, thiethylperazine maleate,morphine sulfate, pethidine hydrochloride, hydroxyzinehydrochloride and cyclisine lactate (32, 33).

Frequently used NSAIDs are known to be incompatible,such as indomethacin with calcium, dopamine anddobutamine; paracetamol with phenytoin sodium andmetamizole sodium with hydromorphone hydrochloride(34-36). There is physical incompatibility reportedbetween acetylsalicylic acid lysinate and nevopam,pantoprazole sodium and reteplase (37). There is known

Journal of Anesthesia - JARSS 2017; 25 (1): 38 - 46 Özbilgin et al: Ibuprofen Precipitation Characteristics

44

physical incompatibility between parecoxib sodium andalfentanil hydrochloride, diamorphine hydrochloride,hydromorphone hydrochloride, methadone hydrochloride,morphine hydrochloride, morphine sulfate, ondansetronhydrochloride, pethidine hydrochloride, remifentanilhydrochloride, and sufentanil citrate (38).

The intravenous form of ibuprofen was licensed formild-moderately severe pain treatment, moderate-severepain treatment to increase the effect of opioids and toreduce fever in 2009 (1, 17). Studies have shown that inaddition to reducing fever in the critical patient population,intravenous ibuprofen improves pain control in orthopedicand abdominal surgery and reduces opioid use (8). Theeffective mechanism of ibuprofen reduces transformationof prostaglandin endoperoxidases of arachidonic acid,including thromboxane and prostacyclin, to reversiblyinhibit COX-1 and COX-2 enzymes (8). COX-2 isproduced as a response to tissue damage, growthfactors, tumor promoters and cytokines. COX-1 ispresent in most cells and performs many physiologicalhousekeeping functions. Prostaglandin E2 (PGE2)inhibition is responsible for the anti-pyretic characteristicsof NSAIDS (8). To prevent anti-inflammatory edema,ibuprofen may change the signal transduction pathwaysindependent of COX-1. The center of ibuprofenindependent of COX may include strengthening therelease of B-endorphins in the physiological stressresponse, similar to anti-pyretic and analgesic effectsduring surgery (16).

Holt et al. (14) evaluated the precipitation propertiesof ibuprofen lysine (10 mg ml-1) effective in andfrequently used for PDA closure in premature infantsand administration of the drugs at the Y-site frequentlyused in the premature neonatal population. They foundthat the following drugs were deemed compatible withibuprofen lysine: ceftazidime, epinephrine, furosemide,heparin lock flush, diluted insulin, morphine sulfate,phenobarbital, potassium chloride, and sodium bicarbonate.However, intraLipid 10% could not be evaluated. Theyreported that diluted dopamine was initially compatibleat time 0 but showed a small precipitate at the 4-hourtime point. In this study we evaluated the physicalcompatibility of different solutions of 4 mg per mlibuprofen and 100 mg per ml ibuprofen forms with avariety of anesthetic drugs and antibiotics. In our study,similar to Holt et al., a precipitation reaction (+) wasobserved between all forms of ibuprofen and thiopentalsodium (14). However, precipitation was not observed withfurosemide, morphine, potassium and NaHCO3. Holt etal (14). reported physical incompatibility between ibuprofen

lysine and ceftazidime of the antibiotic group drugs. In ourstudy between ibuprofen/sf (4 mg ml-1) and ciprofloxacinand gentamicin there was a (++) precipitation reaction;between ibuprofen/rl (4 mg ml-1) and vancomycin a(++++) reaction, between ibuprofen/rl (4 mg ml-1) andgentamicin and ciprofloxacin a (++) precipitation; andbetween ibuprofen/dextrose (4 mg ml-1) and vancomycinthere was a (+++) precipitation reaction identified. Foribuprofen (100 mg ml-1) there was physical incompatibilityin the form of precipitation reactions with vancomycin(++++), ciprofloxacin (++) and cefoperazone (+) identified.

In our study as the concentration of ibuprofenincreased precipitation reactions were seen more often,though we still determined physical incompatibility withsome drugs at low concentrations. In our study thoughthe degree of physical incompatibility with some drugsmay appear to change with the concentration (mg ml-1)of ibuprofen, there are agents with no change in theprecipitation reaction and severity although theconcentration fell.

Additionally in this study we saw that dilution ofibuprofen with saline caused lower rates of precipitationreactions than dilution with ringer lactate and 5%dextrose. As a result, we believe that if consecutive drugadministration is necessary, either in the admitted patientpopulation in intensive care or in daily anesthetic practice,diluting ibuprofen with saline may provide less physicalincompatibility and fewer drug interactions.

More than 90% of drugs are organic, weak electrolytes,especially compounded, manufactured, or reconstitutedas injections in predominantly ionized or salt forms.Acid-base reactions are the most common causes ofdrug incompatibility such as precipitation. Knowledgeof products' chemical facts, organic acid-base equilibriain relation to ionization and nonionization and aqueoussolubility, ranges of pH and product labeling is thefoundation of expertise in drug incompatibility (11). ThepH of intravenous medications is very important toconsider in the compatibility/incompatibility of solutions(35). In our study the pH of ibuprofen was evaluatedand though ibuprofen at 100 mg ml-1 had a pH value of7.0, the pH value of ibuprofen diluted with physiologicalserum, ringer lactate and 5% dextrose at 4 mg ml-1

concentration was 7.5. Additionally though the pH valueis determined, in our study we think the precipitationreactions that formed cannot be explained by pH valuealone.

There are points to be taken note of to preventexperiencing precipitation reactions of drugs which maybe summarized as checking the best before date of the

Anestezi Dergisi 2017; 25 (1): 38 - 46 Özbilgin ve ark: ‹buprofen'in Presipitasyon Özellikleri

45

drugs, not administering a mix of two drugs in the sameinjector, not using used empty injectors for a seconddifferent drug, if infusion is given use separate infusionlines, if two drugs are given consecutively allow a timeinterval to prevent mixing, and checking the compatibilitycharacteristics of drugs administered on database drugsites like www.stabilis.org.

In conclusion, in our study precipitation reactionsunder in-vitro conditions were determined for; ibuprofen/sf (4 mg ml-1) and dobutamine, diltiazem, haloperidol,ketamine, vancomycin, verapamil, atracurium, dopamine,chlorphenaxamine, metoclopramide, midazolam,protamine hydrochloride, and vecuronium; for ibuprofen/rl(4 mg ml-1) and dobutamine, diltiazem HCl, haloperidol,ketamine, rocuronium, vancomycin, dopamine,chlorphenaxamine, midazolam, protamine hydrochloride,ciprofloxacin, and verapamil; for ibuprofen/dextrose(4 mg ml-1) and dobutamine, diltiazem HCl, rocuronium,verapamil, dopamine, ketamine, chlorphenaxamine,metoclopramide, midazolam, protamine hydrochlorideand vancomycin; and for ibuprofen (100 mg ml-1) anddexamethasone, diltiazem HCl, calcium, metoclopramide,midazolam, prilocaine, protamine hydrochloride,rocuronium, vancomycin, amiadorone, dobutamine,ketamine, chlorphenaxamine, lidocaine, bupivacaineisobaric, bupivacaine heavy, pethidine, somatostatin,thiopental sodium, tramadol, and verapamil. We emphasizethat it is necessary not to administer these drugs throughintravenous lines simultaneously. The observed in-vitroreactions and precipitations in our study may beconsidered the "visible tip of the iceberg" of druginteractions. Advanced studies should determine thefactors causing the in-vitro precipitation reactions observedin our study and the characteristic properties of thesereactions. Future studies using advanced tools like gaschromatography/mass spectrometry may further advanceknowledge of possible reactions of these antibiotics withother drugs. Additionally we believe it is necessary toresearch the effects of these drug reactions on medicationefficacy and the effects on circulation (15, 19, 20).

REFERENCES

1. Koh W, Nguyen KP, Jahr JS. Intravenous non-opioid analgesia forperi- and postoperative pain management: a scientific review ofintravenous acetaminophen and ibuprofen. Korean J Anesthesiol2015; 68: 3-12.

2. Rawal N. Current issues in postoperative pain management. Eur JAnaesthesiol 2016; 33: 160-171.

3. Wu CL, Raja SN. Treatment of acute postoperative pain. Lancet2011; 377: 2215-2225.

4. Brennan TJ. Pathophysiology of postoperative pain. Pain 2011;152: S33-S40.

5. Carr DB, Goudas LC. Acute pain. Lancet 1999; 353: 2051-2058.

6. Apfelbaum JL, Chen C, Mehta SS, Gan TJ. Postoperative painexperience: results from a national survey suggest postoperativepain continues to be undermanaged. Anesth Analg 2003; 97: 534-540.

7. Murphy DF. NSAIDs and Postoperative Pain. BMJ 1993; 306:1493-1494.

8. Bookstaver PB, Miller AD, Rudisill CN, Norris LB. Intravenousibuprofen: the first injectable product for the treatment of painand fever. J Pain Res 2010; 3: 67-79.

9. Hanc› V, Kiraz HA, Ömür D, Yurtlu BS, Arslan Yurtlu D, Alan C.Postoperative Pain in Children. J Anesth Clin Res 2012; 3: 219.

10. Simon LS. Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs and TheirRisk: A Story Still in Development. Arthritis Research & Therapy2013; 15: S1.

11. Murney P. To Mix or Not To Mix - Compatibilities of ParenteralDrug Solutions. Aust Prescr 2008; 31: 98-101.

12. Robinson CA, Sawyer JE. Y-Site Compatibility of Medicationswith Parenteral Nutrition. J Pediatr Pharmacol Ther 2009; 14: 48-56.

13. Ackland G. Physical Incompatibility Between Atracurium andIntravenous Diclofenac. Anaesthesia 2001; 56: 294.

14. Holt RJ, Siegert SWK, Krishna A. Physical Compatibility ofIbuprofen Lysine Injection with Selected Drugs During SimulatedY-site Injection. J Pediatr Pharmacol Ther 2008; 13: 156-161.

15. Kiraz H A, Ömür D, Ekin S, Toman H, Uyan B, Yurtlu B S, Hanc›V. Evaluation of Precipitation Characteristics of Commonly UsedNon-Steroidal Anti-Inflammatory Analgesic Drugs. Lat Am JPharm 2015; 34: 259-263.

16. Smith HS, Voss B. Pharmacokinetics of intravenous ibuprofen:implications of time of infusion in the treatment of pain and fever.Drugs 2012; 72: 327-337.

17. Scott LJ. Intravenous ibuprofen: in adults for pain and fever.Drugs 2012; 72: 1099-1109.

18. Trissel LA, Martinez JF, Gilbert DL. Compatibility of cisatracuriumbesylate with selected drugs during simulated Y-site administration.Am J Health Syst Pharm 1997; 54: 1735-1741.

19. Hanc› V, Ali Kiraz H, Ömür D, Ekin S, Uyan B, YurtluBS. Precipitation in Gallipoli: sugammadex / amiodarone &sugammadex / dobutamine & sugammadex / protamine. Rev BrasAnestesiol 2013; 63:163-164.

20. Hanc› V, Boztafl N, Ömür D, Özbilgin fi, Hanc› S. Evaluation ofthe Precipitation Characteristics of Ertapenem, Tigecycline, Colistin,Daptomycin, Vancomycin and Teicoplanin. Lat Am J Pharm2014: 33: 1678-1683.

21. Khan S, Stannard N, Greijn J. Precipitation of thiopental withmuscle relaxants: a potential hazard. JRSM Short Rep 2011; 2: 58.

22. Waters JH, Rizzo VL, Ramanathan S. A re-evaluation of the abilityof thiopental to identify cerebrospinal fluid in epidural catheteraspirate. J Clin Anesth 1995; 7: 224-227.

23. Taniguchi T, Yamamoto K, Kobayashi T. Precipitate formed bythiopentone and vecuronium causes pulmonary embolism. Can JAnaesth 1998; 45: 347-351.

24. Chiu MF, Schwartz ML. Visual compatibility of injectable drugsused in the intensive care unit. Am J Health Syst Pharm 1997; 54:64-65.

25. Michaels MR, Stauffer GL, Haas DP. Propofol compatibility withother intravenous drug products - Two new methods of evaluatingIV emulsion compatibility. Ann Pharmacotherapy 1996; 30: 228-232.

Journal of Anesthesia - JARSS 2017; 25 (1): 38 - 46 Özbilgin et al: Ibuprofen Precipitation Characteristics

46

26. Nemec K, Germ E, Schulz-Siegmund M, Ortner A. The effect ofnimodipine, fentanyl and remifentanil intravenous products on thestability of propofol emulsions. Pharmazie 2009; 64, 2: 94-97.

27. Hadzija BW, Lubarsky DA. Compatibility of etomidate, thiopentalsodium, and propofol injections with drugs commonly administeredduring induction of anesthesia. Am J Health-Syst Pharm 1995; 52:997-999.

28. Mantong ML, Marquardt ED. Visual compatibility of midazolamhydrochloride with selected drugs during simulated Y-site injection.Am J Health Syst Pharm 1995; 52: 2567-2568.

29. Vermeire A, Remon JP. Compatibility and stability of morphinein binary admixtures with haloperidol, midazolam, dexamethasoneor methylprednisolone. Int J Pharm 1998; 174: 157-177.

30. Destro M, Ottolini L, Vicentini L, Boschetti S. Physical compatibilityof binary and tertiary mixtures of morphine and methadone withother drugs for parenteral administration in palliative care. SupportCare Cancer 2012; 20: 2501-2509.

31. Destro M, Ottolini L, Vicentini L, Boschetti S. Physical compatibilityof binary and tertiary mixtures of morphine and methadone withother drugs for parenteral administration in palliative care. SupportCare Cancer 2012; 20: 2501-2509.

32. Mendenhall A, Hoyt DB. Incompatibility of ketorolac tromethaminewith haloperidol lactate and thiethylperazine maleate. Am J HospPharm 1994; 51: 2964.

33. Smith RP, Jones M. Precipitation in Manchester: ketorolac/cydizine.Anaesthesia 2001; 56: 495.

34. Ishisaka DY, Van Vleet J, Marquardt E. Visual compatibility ofindomethacin sodium trihydrate with drugs given to neonates bycontinuous infusion. Am J Hosp Pharm 1991; 48: 2442-2443.

35. Guillory JK, Hwang SC, Lach JL. Interactions betweenpharmaceutical compounds by thermal methods. J Pharm Sci1969;58: 301-308.

36. Müller H-J, Berg J. Stabilitätsstudie zu metamizol-natrium imPVC-infusionbeutel. Krankenhauspharmazie 1998; 19: 229-234.

37. Serrurier C, Chenot ED, Vigneron J, May I, Demoré B. Assessmentof injectable drug’s administration in two intensive care units anddetermination of potential physico-chemical incompatibilities.EJHP Science 2006; 12: 96-99.

38. http://www.stabilis.org/Bibliographie.php?IdBiblio=3504 (eriflilmetarihi: 04.12.2015)

Anestezi Dergisi 2017; 25 (1): 47 - 49 Sagün ve ark: Gebede spinal tümör ve anestezi

47

SPİNAL TÜMÖRÜ OLAN GEBEDE ANESTEZİ UYGULAMASI: OLGU SUNUMU

ANESTHESIA MANAGEMENT IN A PREGNANT WITH SPINAL TUMOUR:

CASE REPORT

OLGU SUNUMU / CASE REPORT

Asl›nur SAGÜN, Öznur MART, Nurcan DORUK, Handan B‹RB‹ÇER

Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, İçel, Türkiye

Mersin University Faculty of Medicine, Department of Anesthesiology and Reanimation, Içel, Turkey

ÖZETGebelikte tümör oluflumu nadirdir, ortalama 1:1000 veya 1:2000 gebelikte görülür. Bu olgu ile T3 seviyesinde tümöre ba¤l›

spinal kord hasar› bulunan ve sezeryan operasyonu planlanan gebenin anestezi yönetiminin sunulmas› amaçland›. Otuziki yafl›nda, 30.gebelik haftas›nda spinal tümörü olan hastaya konsey sonucu (Kad›n-Do¤um, Beyin Cerrahi-Anesteziyoloji) sezeryan seksiyo karar›al›nd›. Bebe¤in ç›k›m›n› takiben uterus posteriorunda ve bat›n içinde multipl tümöral oluflumlar tespit edildi ve tümör rezeksiyonuiçin operasyona devam karar› al›nd›. Peroperatif bir sorunla karfl›lafl›lmad›. Operasyon sonunda kas gevfletici antagonisti uygulanarakhasta sorunsuz bir flekilde ekstübe edildi. Spinal kord hasar›; üriner sistem enfeksiyonlar›, dekübit ülserler, tromboflebit, anemi,azalm›fl respiratuvar rezerv ve otonomik hiperrefleksi gibi komplikasyonlara neden olabilen ciddi bir hastal›kt›r. Böyle durumlardadetayland›r›lm›fl bir preoperatif de¤erlendirme ile hastaya uygun anestezi yöntemi seçimi ve yak›n peroperatif takibin olas›komplikasyonlar› önleyebilece¤i kanaatindeyiz.

ANAHTAR KEL‹MELER: Gebe, Anestezi, Spinal tümör

SUMMARYThe development of tumours in pregnancy is rare, seen about 1:1000 or 1:2000 of pregnancies. Here, in this study we aimed

to present the anesthesia management of the pregnant who has spinal injury due to a tumour at T3 level and planned for Caeseriansection. Caesarean section of the patient who is 32 year-aged, and in her 30 weeks of pregnancy with spinal tumor was decidedby council (Gynecology and Obstetrics, Neurosurgery, Anesthesiology). Following the delivery of the baby, at the posterior of theuterus and in the abdomen many tumoural formations were detected and for the resection of tumours the attendance of the operationwas decided. No problems were encountered peroperatively. At the end of the operation the patient was extubated without a problem byapplying the reversal of neuromuscular blockade. Spinal cord injury is a serious disease that can result in complications such asurinary tract infections, decubitis ulcers, thrombohlebitis, anemia, reduced respiratory reserve and hyperreflexia. In these situations,our opinion is, the election of an anesthesia management available for the patient with a detailed preoperative assessment andclose peroperative follow-up can prevent possible complications.

KEY WORDS: Pregnant, Anesthesia, Spinal tumour

Ç›kar çat›flmas›/Conflict of Interest: Yazarlar herhangi bir ç›kar çat›flmas› bildirmemifllerdir./ Authors do not report any conflict of interest.Gelifl tarihi/Received: 21/12/2016 Kabul tarihi/Accepted: 04/01/2017Yaz›flma Adresi (Correspondence):

Dr. Asl›nur SAGÜN, Mersin Üniversitesi T›p Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dal›, Çiftlikköy, Mersin, ‹çel, TürkiyeE-posta (E-mail): aslinur_aslan@hotmail.com

G‹R‹fi

Gebelikte tümör oluflumu nadirdir, ortalama 1:1000veya 1:2000 gebelikte görülür (1). Fakat gebeli¤e ba¤l›hormonal de¤iflimler tümörlerin büyümesini veya nöro-lojik defisit geliflimini h›zland›rabilir (2-4). Ortaya ç›kannörolojik defisitler birçok sistemde de¤iflikli¤e nedenolabilir. Nörolojik bulgular geliflmifl gebelerin do¤um s›-ras›ndaki anestezi yönetimi de daha komplikedir. Bu ol-gu ile T3 seviyesinde tümöre ba¤l› spinal kord hasar›bulunan ve sezeryan operasyonu planlanan gebeninanestezi yönetiminin sunulmas› amaçland›.

OLGU

Otuz iki yafl›nda, 30. gebelik haftas›nda spinal tümö-rü olan hastaya konsey sonucu olarak (Kad›n-Do¤um,Beyin Cerrahi, Anesteziyoloji) sezeryan seksiyo karar›al›nd›. Hastan›n preoperatif de¤erlendirmesinde, gebeli-¤in 6. ay›nda T3 vertebra seviyesinde spinal tümör tespitedildi¤i, hastada son 15 gündür hemipleji, T5 düzeyin-den itibaren duyu kayb› ve gaita-idrar inkontinans› oldu-¤u tespit edildi. Laboratuvar tetkiklerinde ek bir patolojimevcut de¤ildi. Havayolu de¤erlendirmesi MallampatiS›n›f I olarak saptand›. Operasyona al›nan hastaya stan-

Journal of Anesthesia - JARSS 2017; 25 (1): 47 - 49 Sagün et al: Spinal tumour in a pregnant and anesthesia

48

dart ASA monitörizasyonu uyguland›. Anestezi indüksi-yonu öncesi kan bas›nc› 90/52 mmHg, kalp h›z› 136at›m dk-1, SpO2 % 98 idi. Anestezi indüksiyonu tiyopen-tal 4 mg kg-1 ve kas gevflemesi 0.1 mg kg-1 vekuronyumile sa¤land›ktan sonra hasta 7.5 numara endotrakeal tüpile entübe edildi. Anestezi idamesi O2 içinde %50 N2Ove % 0.5-0.8 konsantrasyonda sevofluran ile sa¤land›.Bebe¤in ç›k›m›n› takiben uterus posteriorunda ve bat›niçinde multipl tümöral oluflumlar tespit edildi ve tümörrezeksiyonu için operasyona devam karar› al›nd›. Bununüzerine hastaya invaziv arter monitorizasyonu ve santralvenöz bas›nç kateterizasyonu uyguland›. ‹ki saat sürenoperasyon boyunca 2 ünite eritrosit süspansiyonu, 2 üni-te taze donmufl plazma, 500 mL kolloid, 2000 mL kris-talloid solüsyonu verildi ve 300 cc idrar ç›k›fl› izlendi.Peroperatif bir sorunla karfl›lafl›lmad›. Operasyon sonun-da kas gevfletici antagonisti uygulanarak hasta sorunsuzbir flekilde ekstübe edildi.

TARTIfiMA

Spinal kord hasar›; üriner sistem enfeksiyonlar›, de-kübit ülserleri, tromboflebit, anemi, azalm›fl respiratuvarrezerv ve otonomik hiperrefleksi gibi komplikasyonlaraneden olabilen ciddi bir hastal›kt›r. Semptomlar›n flidde-ti hasar›n seviyesine göre de¤iflmektedir. T6 seviyesininüstünde, ventilatöre ba¤›ml›l›¤a kadar ilerleyebilen res-piratuvar bozukluklar görülebilir (5). Bunun yan›nda,gebelikte ortaya ç›kan spinal kord hasar› ilave riskler ta-fl›maktad›r. Gebelerde üriner sistem enfeksiyonu görül-me s›kl›¤› önemli oranda artm›flt›r, ayr›ca gebelikte hi-perkoagülabilite oldu¤u için spinal kord hasar› olan has-talarda tromboemboli riski de artm›flt›r. Bizim olgumuz-da tümöre ba¤l› spinal kord hasar› nedeniyle son 15günde ortaya ç›kan hemipleji, duyu kayb› ve gaita-idrarinkontinans› mevcuttu, fakat kanama testlerinde ve di-¤er laboratuvar parametrelerinde bozukluk yoktu.

Bu olgularda bir di¤er sorun özellikle T10 seviyesi-nin üstünde lezyonu olan gebelerde kontraksiyonlar›nhissedilmemesine ba¤l› fark edilmeyen do¤um riskininyüksek olmas›d›r. Bu nedenle gebeli¤in erken sonland›-r›lmas› gerekebilmektedir. Gebeli¤in sonland›r›lmas› ka-rar› multidisipliner olmal›d›r. Anestezi yönetiminde yeralacak anestezi uzman›n›n da bu karar›n mutlak bir pay-dafl› olmas› gerekti¤ine inanmaktay›z. Sonuçta olgu-muzda T3 seviyesinde mevcut olan spinal tümör ve bu-na ba¤l› geliflen komplikasyonlar nedeniyle oluflturulankonseyde gebeli¤in 30. haftas›nda sonland›r›lmas› karar›al›nd›.

Spinal kord hasar›n›n en ciddi komplikasyonu oto-nomik hiperrefleksidir, s›kl›kla T6 ve daha yukar›s›nda-ki lezyonlarda görülür. Vajinal veya servikal muayene,

spekulum yerlefltirilmesi veya uterin kontraksiyonlar gi-bi spinal kord lezyonunun alt›ndan kaynaklanan duyusalveya a¤r›l› uyaranlar ile tetiklenebilir. Otonomik hiper-reflekside spinal kord hasar›n›n alt›nda kan bas›nc›ndaönemli ölçüde art›flla birlikte bradikardi, piloereksiyonve terleme, lezyon seviyesinin üstünde vazodilatasyon,pupil dilatasyonu, görme bozuklu¤u ve flafling gözlene-bilir (6). Otonomik hiperrefleksi geliflmesinde spinal ko-rd hasar›n›n seviyesi kadar süresi de önemlidir. Olgu-muzda lezyon seviyesi T3 düzeyinde olmakla birlikteotonomik hiperrefleksinin görülmeme nedeni bafllang›çsüresinin k›sa olmas› olabilir. Anestezist bu olgulardaotonomik hiperrefleksi konusunda bilinçli olmal›, bubulgular›n preeklampsi ile kar›flabilece¤ini unutmamal›ve olgular›n anestezi yönetiminde buna yönelik gereklihaz›rl›klar› planlamal›d›r.

Spinal kord hasar› bulunan gebelerde vajinal do¤umönerilse de, normal popülasyondan daha az vajinal do-¤um oran› oldu¤u bildirilmektedir. Bu gebelerde hemrejyonel hem genel anestezi tercih edilebilmekle birliktenöroaksiyel blok ile otonomik hiperrefleksiyi tetikleyenstimuluslar›n önlenebildi¤i bildirilmektedir (7). Ancaknöroaksiyel blok tercih edilecekse idrar kateterizasyo-nundan ve servikal muayeneden önce uygulanmas› oto-nomik hiperrefleksiyi önlemek aç›s›ndan daha faydal›olabilir. Ancak bu her olgu için geçerli de¤ildir. Bizimolgumuzda oldu¤u gibi hastal›¤›n özelli¤i nedeniyle ge-nel anestezi tercih edilebilir. E¤er genel anestezi tercihedilecekse, ciddi hiperkalemiye neden olabilece¤i içinsüksinilkolinden kaç›nmak önerilmektedir (8). Biz deolgumuzda non-depolarizan bir kas gevfletici olan vekü-ronyumu tercih ettik ve peroperatif nöromüsküler blo-kajla ilgili herhangi bir sorunla karfl›laflmad›k. Volatilanestezikler otonomik hiperrefleksiye ba¤l› hemodina-mik bozukluklarda etkili olabilir. Biz bu olguda volatilajan olarak sevofluran›, gebelerde minimum alveolarkonsantrasyonun (MAK) azalmas› nedeniyle, <1 MAKolarak uygulad›k. Operasyonun bafllang›c›nda kan ba-s›nc› düflük, kalp h›z› yüksek olan hastan›n, peroperatifs›v› tedavisi uyguland›ktan sonra kan bas›nc› ve kalp h›-z› normal aral›kta seyretti. Olgunun daha önceden bili-nen preeklampsi tan›s› olmamas› da hemodinamik stabi-liteyi aç›klayabilir. Fakat bat›nda yayg›n tümöral olu-flumlar nedeniyle operasyonun devam etmesi invazivmonitörizasyon uygulamam›zda etkili olmufltur.

Sonuç olarak, bu tür spinal kord hasar› ile komplikeolgularda rejyonel veya genel anestezi seçimi ile ilgilinet bir kaynak bulunmamaktad›r. Böyle durumlarda de-tayland›r›lm›fl bir preoperatif de¤erlendirme ile hastayauygun anestezi yöntemi seçimi ve yak›n peroperatif taki-bin olas› komplikasyonlar› önleyebilece¤i kanaatindeyiz.

Anestezi Dergisi 2017; 25 (1): 47 - 49 Sagün ve ark: Gebede spinal tümör ve anestezi

49

KAYNAKLAR

1. Pavlidis NA. Coexistence of pregnancy and malignancy. Oncologist2002; 7: 279-287.

2. Ross AE, Bojescul JA, Kuklo TR. Giant cell tumor: a case reportof recurrence during pregnancy. Spine (Phila Pa 1976) 2005; 30:332-335.

3. Kiroglu Y, Benek B, Yagci B, Cirak B, Tahta K. Spinal cordcompression caused by vertebral hemangioma being symptomaticduring pregnancy. Surg Neurol 2009; 71: 487-492.

4. Hayden MG, Gephart R, Kalanithi P, Chou D. Von Hippel-Lindaudisease in pregnancy: a brief review. J Clin Neurosci 2009; 16:611-613 .

5. Hopkins AN, Alshaeri T, Akst SA, Berger JS. Neurologic diseasewith pregnancy and considerations for the obstetric anesthesiologist.Semin Perinatol 2014; 38: 359-369.

6. Jones B, Milliken B, Penning D. Anesthesia for cesarean sectionin a patient with paraplegia resulting from tumour metastases tospinal cord. Can J Anesth; 2000; 47: 1122-1128.

7. Pereira L. Obstetric management of the patient with spinal cordinjury. Obstet Gynecol Surg 2003; 58: 678-687.

8. Reide PJ, Yentis SM. Anaesthesia for the obstetric patient with(non-obstetric) systemic disease. Best Pract Res Clin ObstetGynaecol 2010; 24: 313-326.

Journal of Anesthesia - JARSS 2017; 25 (1): 50 - 52 Çopuro¤lu et al: Hyperparathyroidism and anesthesia

50

MANDİBULA KIRIĞI OLAN HİPERPARATİROİDİLİ HASTADAANESTEZİ YÖNETİMİ

ANESTHESIA MANAGEMENT OF A PATIENT HAVING

HYPERPARATHYROIDISM AND MANDIBULAR FRACTURE

OLGU SUNUMU / CASE REPORT

1Elif ÇOPURO⁄LU, 1Gönül SA⁄IRO⁄LU, 2Atakan SEZER, 1Alkin ÇOLAK, 1Ifl›l GÜNDAY1Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Edirne, Türkiye

2Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı, Edirne, Türkiye

1Trakya University Faculty of Medicine, Department of Anesthesiology and Reanimation, Edirne, Turkey2Trakya University Faculty of Medicine, Department of General Surgery, Edirne, Turkey

ÖZETHiperparatiroidizm diyabet, hipertansiyon ve kronik böbrek yetmezli¤i gibi birçok hastal›kla birliktelik gösteren multisistemik

bir hastal›kt›r. Bu hastalarda preoperatif de¤erlendirme ve anestezi yönetimi hayati önem tafl›maktad›r. Paratroid adenomlar›ndaalt›n standart olan tedavi yöntemi paratiroid dokusunun cerrahi olarak ç›kar›lmas›d›r. Osteoporoza ba¤l› artm›fl k›r›k riski cerrahigiriflimlerde çeflitli güçlüklere yol açabilir. Çal›flmam›zda mandibula k›r›¤› ve hiperparatroidisi olan olgudaki anestezi yönetiminisunmay› amaçlad›k.

ANAHTAR KEL‹MELER: Hiperparatiroidi, Mandibula k›r›¤›, Optik laringoskop, Elektromiyografik monitörizasyon

SUMMARYHyperparathyroidism is a disease involving multiple systems, mainly as diabetes, hypertension and chronic renal failure. Surgical

removal of the parathyroid tissue is the gold standard in the treatment of hyperparathyroidism. Preparation for the anesthesia andmaintenance of the airway in these patients is vital. The increased risk of osteoporosis-related fracture lead to a variety of difficultiespreoperatively. In this study we aim to present the anesthesia management of a patient having hyperparathyroidism and mandibularfracture.

KEY WORDS: Hyperparathyroidisim, Mandibular fracture, Optic laryngoscope, Electromyographic monitorisation

Ç›kar çat›flmas›/Conflict of Interest: Yazarlar herhangi bir ç›kar çat›flmas› bildirmemifllerdir./ Authors do not report any conflict of interest.Gelifl tarihi/Received: 05/10/2016 Kabul tarihi/Accepted: 05/01/2017Yaz›flma Adresi (Correspondence):

Dr. Elif ÇOPURO⁄LU, Trakya Üniversitesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dal›, Edirne,Türkiye E-posta (E-mail): elifcopuroglu@hotmail.com

G‹R‹fi

Hiperparatiroidizm, afl›r› paratiroid hormon (PTH)salg›lanmas› ile karakterize çoklu sistem hastal›¤›d›r.Paratiroid bezinde adenom (%80), hiperplazi (%20) veyanadiren karsinom (%1) etiyolojisinde rol oynayan bafll›-ca faktörlerdir. Kan kalsiyum düzeyindeki yükselme hi-pertansiyon, diyabet, ventriküler disritmi, kronik böbrekyetmezli¤i, kas güçsüzlü¤ü ve osteoporoz riskinde art›flaneden olur. Alt›n standart olarak kabul edilen tedaviyöntemi ise paratiroid dokusunun cerrahi olarak ç›kar›l-mas›d›r (1). Preoperatif de¤erlendirmede yeterli glise-mik kontrol sa¤lanmal›, kan bas›nc› regüle edilmeli, s›v›ve elektrolit dengesi sa¤lanmal›, endokrin, elektrolit vemetabolik optimizasyonun yeterli olmamas›n›n peroperatifanestezi yönetimini güçlefltirece¤i unutulmamal›d›r (2).

Rekurren laringeal sinir hasar› paratiroid cerrahisinins›k görülen bir komplikasyonudur. Bu operasyonlardasinir monitorizasyon yöntemlerinin tercihi sinir hasar

riskini azaltabilir. Hiperparatiroidizmde artan osteopo-roz riski sonucu mandibula ve servikal vertebralarda k›-r›lmalar görülebilir. Ayr›ca entübasyona ba¤l› artan stresyan›t ise katekolamin ve paratiroid hormon düzeyindeart›flla sonuçlanabilir. Bu nedenle hiperparatiroidili has-talarda dikkatli bir preoperatif de¤erlendirme yap›lmal›ve uygun bir anestezi yöntemi belirlenmelidir (3).

Çal›flmam›zda mandibula k›r›¤› olup paratiroidekto-mi ve timektomi planlanan 33 yafl›ndaki kad›n olgununanestezi yönetimi sunulmufltur.

OLGU

Paratiroid adenomu ön tan›s› alan 33 yafl›ndaki kad›nhastaya paratiroidektomi ve timektomi operasyonu plan-land›. Befl y›ld›r antihipertansif ilaç almakta olan hasta 3y›ld›r kronik böbrek yetmezli¤i nedeniyle haftada 3 kezdiyalize girmekteydi. Üç ay önce çenesinde flifllik flika-

Anestezi Dergisi 2017; 25 (1): 50 - 52 Çopuro¤lu ve ark: Hiperparatiroidi ve anestezi

51

yeti olan hasta 15 gün önce sa¤ femoral bölgede fliddetlia¤r› yak›nmas› ile hastanemize baflvurdu. Yap›lan de¤er-lendirmelerde; PTH 1638 pg mL-1 (193-982) ve kalsi-yum 9.2 mg dL-1 (8.6-10), üre 91 mg dL-1 (19-50), rad-yografisinde mandibuler ve femoral bölgede k›r›k, ke-mik mineral yo¤unlu¤unda ise osteoporoz (T skoru –4.9 SD) tespit edildi. Preoperatif konsültasyonda mandi-buler k›r›¤a cerrahi müdahale planlanmad›¤› ancak para-tiroidektomiden 14 gün sonra tekrarlanacak kan de¤erle-ri ve radyografi sonuçlar›na göre operasyona karar veri-lebilece¤i bildirildi. Hastaya operasyon sabah› uygula-nan 2 saatlik 300 mL sa-1 diyaliz ile laboratuvar para-metreleri normal s›n›rlara getirildi. Elektrokardiyogra-m›nda R dalgas›nda progresyon kayb› ve hafif ventrikü-ler disritmi, gö¤üs radyogram›nda ise bilateral hiler dol-gunluk mevcuttu. Muayenesinde boyun hareketleri k›s›t-l› olan hasta çenesini gö¤süne de¤diremiyordu. A¤›zaç›kl›¤› 2.5 cm ve mallampati skoru 4 olarak de¤erlen-dirildi. Hastan›n mevcut olan osteoporozu ve mandibulak›r›¤›na ba¤l› a¤r›s›n›n bu muayenelerin güvenilirli¤iniazaltabilece¤i düflünülen hastaya güç entübasyon öngö-rüsünde bulunuldu. Hastadan e¤er gerekirse acil müda-halede bulunabilmek ad›na trakeostomi onam formual›nd›.

Ameliyat odas›nda 10 ml kg-1 sa-1 normal salin infüz-yonu bafllanan hasta iv 0.05 mg kg-1 midazolam ile pre-medike edildi. Standart anestezi monitörizasyonu uygu-lanan hastan›n indüksiyon öncesinde non-invaziv kanbas›nc› (NIKB) 150/85 mmHg, kalp tepe at›m› (KTA)88 at›m dk-1, pulse-oksimetre (SpO2) %97 idi. Befl daki-ka süresince % 100 O2 ile preoksijenizasyon uygulan-d›ktan sonra iv 1.5 mg kg-1 propofol, 0.5 µg kg-1 fentanilve 0.5 mg kg-1 atrakuryum besilat ile anestezi indüksiyo-nu gerçeklefltirildi.

Laringoskopiye yan›t olarak artan katekolamin düze-yinin PTH’› daha da artt›rmas›ndan kaç›nmak amac›ylaindüksiyon sonras› 5 dakika beklenerek yeterli anestezikderinlik sa¤land›. Entübasyon için güç entübasyon olas›-l›¤› olan hastalarda daha kolay ve güvenilir kullan›m›oldu¤unu klinik olarak deneyimledi¤imiz optik kamerasistemli laringoskop (Truview EVO2®) haz›rland›. La-ringoskopi ile Cormack-Lehane Skoru 2 olarak de¤er-lendirilen hasta elektromiyografik sinir bütünlü¤ünü iz-lemeye olanak tan›yan 7.5 numara elektrotlu entübasyontüpü (NIM EMG®; Medtronic, Inc., Minneapolis, MN,ABD) ile baflar›l› flekilde entübe edildi. Anestezi idame-si % 2 sevofluran ve 4 lt dk-1 (% 50 N2O ve % 50 O2) ta-ze gaz ile sürdürüldü. Hasta kapnograf ile monitorizeedildi ve asidoza ba¤l› iyonize kalsiyum art›fl›n› önlemekiçin hipoventilasyondan kaç›n›larak hasta operasyon sü-resince normokarbik tutuldu. Operasyon süresince 1200

mL kristalloid s›v› verilen hastan›n hemodinamik para-metreleri stabil seyretti. Spontan solunumu olan hastaoperasyon odas›nda ekstübe edildi. Postoperatif takibin-de oda havas›nda NIKB 140/70 mmHg, KTA 80 at›mdk-1, SpO2 %98 idi. Derlenme odas›nda vital bulgular›stabil seyreden hasta genel cerrahi servisine transferedildi.

TARTIfiMA

Son y›llarda herediter hiperparatiroidi, diyabet, hi-pertansiyon gibi kronik ve multisistemik hastal›klardakisa¤kal›m oranlar›n›n art›fl› kronik böbrek yetmezli¤i vesekonder hiperparatiroidizm gibi major komplikasyonla-r›n görülme s›kl›¤›nda da art›fla neden olmufltur (1).

Hiperparatiroidili hastalar›n preoperatif de¤erlendi-rilmesinde yandafl hastal›klar› tespit edilmeli, diyaliz ih-tiyac›na göre s›v› ve elektrolit dengesi normal s›n›rlaragetirilmelidir (4).

Bu hastal›kta renal sistemde kalsiyum birikimi nef-rokalsinozis gibi nefrolojik patolojilere yol açabilir.Kardiyak sistemde ise kalbin fibröz iskeleti ve miyokardfibrillerinde biriken kalsiyum kardiyak aritmilere, vaskü-ler endotelde biriken kalsiyum ise periferik direnç art›fl›sonucu hipertansiyona neden olabilir (5). Nefrolojikaç›dan de¤erlendirilen olgumuz üç y›ld›r kronik böbrekyetmezli¤i nedeniyle diyalize giriyordu. Kardiyak de¤er-lendirmede ise hipertansiyon öyküsü tarifleyen hastan›nelektrokardiogram›nda ventriküler disritmi mevcuttu.

Orotrakeal entübasyon esnas›nda artan katekolamin-ler hiperparatiroidili hastalarda PTH sekresyonunda art›-fla yol açabilir (6). Alessi ve ark. (4) bu hastalar›n anes-tezisinde propofol uygulam›fllar ve PTH düzeyinde düfl-me tespit etmifllerdir. Bu çal›flma sonucunda PTH sal›n›-m›ndaki art›fl›n katekolamin düzeyini artt›ran ajanlardankaç›narak kompanse edebilece¤i ön tan›s›na varm›fllar-d›r. Biz de anestezi indüksiyonunda intravenöz ajan ola-rak propofol kullanmay› tercih ettik.

Her ne kadar Schroeder ve ark. (7) hiperparatiroidi-nin güç laringoskopiye yol açmad›¤›n› bildirse de; mal-lampati skoru 4, a¤›z aç›kl›¤› ve boyun hareketlerindek›s›tl›l›k gibi güç entübasyon kriterlerine sahip olan ol-gumuzda ek olarak mandibula k›r›¤›n›n da bulunmas›nedeniyle güç havayolu için gerekli haz›rl›k yap›ld›.

‹leri derecede entübasyon güçlü¤ü öngörülen hasta-larda kameral› laringoskoplar›n kullan›m› katekolamindeflarj›n› minimalize ederek avantaj sa¤layabilir (8,9).Shrestha ve ark. (10) özellikle maksillofasial patolojiler-de Truview laringoskobunun kullan›m›n› önermifltir. Bo-yun hareketlerinde k›s›tl›l›k olan hastalarda daha iyiglottik görünüm sa¤layan Truview laringoskop entübas-yonu kolaylaflt›rd›¤› gibi ilk laringoskopide baflar› sans›n›

Journal of Anesthesia - JARSS 2017; 25 (1): 50 - 52 Çopuro¤lu et al: Hyperparathyroidism and anesthesia

52

da artt›rmaktad›r (11). Optik kameral› laringoskoplar,manual-in-line sabitleme gerektiren servikal hasarl› ol-gularda ek kuvvet uygulanmaks›z›n % 100 baflar› sa¤la-maktad›r (12). Entübasyon planlanan hipertiroidili has-talarda servikal boyun hareketlerine gereken hassasiyetgösterilmelidir. A¤›r osteoporoza ba¤l› servikal vertebralhasar, a¤›z aç›kl›¤›nda k›s›tl›l›k ve yüksek mallampatiskoru gibi güç entübasyon kriterlerine sahip olan hasta-m›zda mandibulada k›r›k olmas› da göz önünde bulun-durularak optik kameral› Truview EVO2 laringoskobuile entübasyon baflar›l› flekilde gerçeklefltirildi.

Rekürren sinirin yap› ve fonksiyonlar›n›n korunmas›konusunda ise intraoperatif rekürren larengeal sinir nöromonitörizasyonunun olumlu katk›s› gözlenmifl olup, sonzamanlarda tercih edilen elektromiyografik sinir bütün-lü¤ünün izlendi¤i entübasyon tüplerinin kullan›m› ile si-nir hasar›nda azalmalar gözlemlenmifltir (13). Cerrahla-r›n ço¤u diseksiyon s›ras›nda siniri takip etmek ve koru-mak için laringeal sinirin rutin tan›mlanmas›n› savun-maktad›r (14). Havayolu aç›kl›¤› bu yöntemle sa¤lananolgumuzda sinir hasar› oluflmad›.

Hiperparatiroidizmde dikkatli bir preoperatif de¤er-lendirme yap›lmal›, osteoporoz ve zor havayolu riskinekarfl› haz›rl›kl› olunmal›d›r. Anestezik ajan olarak pro-pofolün tercih edilmesi PTH düzeyinde düflme sa¤laya-rak PTH sal›n›m›ndaki art›fl› kompanse edebilir. Bu has-talardaki zor havayolu riski; optik kameral› laringoskop-lar ile sinir hasar riski ise; elektromiyografik sinir bü-tünlü¤ünü izlemeye olanak tan›yan entübasyon tüpleriile azalt›labilir.

KAYNAKLAR

1. Iacobone M, Carnaille B, Palazzo FF, Vriens M. Hereditaryhyperparathyroidism-a consensus report of the European Societyof Endocrine Surgeons (ESES). Langenbecks Arch Surg 2015; 8:867-886.

2. Bajwa SJ, Sehgal V. Anesthetic management of primaryhyperparathyroidism: A role rarely noticed and appreciated so far.Indian J Endocrinol Metab 2013; 17: 235-239.

3. Chuang YC, Huang SM. Protective effect of intraoperative nervemonitoring against recurrent laryngeal nerve injury duringre-exploration of the thyroid. World J Surg Oncol 2013; 11: 94.

4. Alessi R, Mularo A, Sansone A. The role of the anesthesiologist insecondary hyperparathyroidism. G Chir 2010; 31: 339-340.

5. Ömer Tar›m. Kardiyovasküler sistem ve endokrinoloji. GüncelPediatri 2005; 2: 33-36.

6. Mahajna A, Barak M, Mekel M, Ish-Shalom S, Krausz MM.Parathyroid hormone response to tracheal intubation inhyperparathyroid patients and normal subjects. Endocr J 2005;52: 715-719.

7. Schroeder KM, Joffe AJ, Andrei AC, Thomas KD, Arndt GA.Hyperparathyroidism, hypercalcemia and difficult laryngoscopy: aretrospective review. Middle East J Anaesthesiol 2012; 2: 665-671.

8. Matsumoto S, Asai T, Shingu K. Truview video laryngoscope inpatients with difficult airways. AnesthAnalg 2006; 103: 492-493.

9. Singh I, Khaund A, Gupta A. Evaluation of Truview EVO2

laryngoscope in anticipated difficult intubation - A comparison toMacintosh laryngoscope. Indian J Anaesth 2009; 53: 164-168.

10. Shrestha S, Arora S, Jain D, Rattan V, Sharma RK. Truview EVO2

laryngoscope reduces intubation difficulty in maxillofacial surgeries.J Oral Maxillofac Surg 2015; 73: 1919.

11. Bharti N, Arora S, Panda NB. A comparison of McCoy, TruView,and Macintosh laryngoscopes for tracheal intubation in patientswith immobilized cervical spine. Saudi J Anaesth 2014; 8: 188-192.

12. Bhola R, Bhalla S, Gupta R, Singh I, Kumar S. Tracheal intubationin patients with cervical spine immobilization: A comparison ofMcGrath(®) video laryngoscope and Truview EVO2

(®) laryngoscope.Indian J Anaesth 2014; 58: 269-274.

13. Barczynski M, Konturek A, Pragacz K, Papier A, Stopa M,Nowak W. Intraoperative nerve monitoring can reduce prevalenceof recurrent laryngeal nerve injury in thyroid reoperations: resultsof a retrospective cohort study. World J Surg 2014; 38: 599-606.

14. Steurer M, Passler C, Denk DM, Schneider B, Niederle B,Bigenzahn W. Advantages of recurrent laryngeal nerve identificationin thyroidectomy and parathyroidectomy and the importance ofpreoperative and postoperative laryngoscopic examination in morethan 1000 nerves at risk. Laryngoscope 2002;112:124-133.

Anestezi Dergisi 2017; 25 (1): 53 - 55 fiirali ve ark: Spontan pnömosefali

53

SPONTANEOUS DIFFUSE PNEUMOCEPHALUS CASE DUE TOTERMINAL STAGE COLORECTAL CARCINOMA

SON DÖNEM KOLOREKTAL KARS‹NOMAYA BA⁄LI SPONTAN

YAYGIN PNÖMOSEFAL‹

CASE REPORT / OLGU SUNUMU

1fiirali OBA, 2Ahmet Onat BERMEDE, 2Mehmet ORAL1Private Ankara Güven Hospital, Anesthesiology and Reanimation Clinics, Ankara, Turkey

2Ankara University Faculty of Medicine, Department of Anesthesiology and Reanimation, Ankara, Turkey

1Özel Ankara Güven Hastanesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği, Ankara, Türkiye2Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Ankara, Türkiye

SUMMARYPneumocephalus is the presence of gas or air in the cranium. The most common causes are traumatic brain injuries and

post-surgical occurrance. We hereby report a case of diffuse pneumocephalus in a 51-year-old man who presented with lethargy,disorientation, respiratory distress and abdominal tenderness resulting from colon carcinoma. This case is the second report ofcolon cancer causing diffuse pneumocephalus. With this case report, we hope to render critical care physicians to be more carefulin determining pneumocephalus.

KEY WORDS: Pneumocephalus, Colorectal carcinoma

ÖZET Kafatas›nda gaz veya hava bulunmas› pnömosefali olarak tan›mlan›r. En s›k nedenleri travmatik beyin hasarlar› ve cerrahi

sonras› oluflumlard›r. Biz burada 51 yafl›nda kolon karsinoma teflhisi konmufl bir hastada, letarji ve oryantasyon bozuklu¤u,solunum s›k›nt›s› ve abdominal hassasiyet ile seyreden bir vakay› sunmaktay›z. Bu vaka literatürde kolon karsinomaya ba¤l› olarakpnömosefali geliflen ikinci vakad›r. Bu vaka ile yo¤un bak›m doktorunun pnömosefali tan›s›nda daha dikkatli olmas› gerekti¤inibelirtmek istiyoruz.

ANAHTAR KEL‹MELER: Pnömosefali, Kolorektal karsinoma

Ç›kar çat›flmas›/Conflict of Interest: Yazarlar herhangi bir ç›kar çat›flmas› bildirmemifllerdir./ Authors do not report any conflict of interest.Gelifl tarihi/Received: 03/10/2016 Kabul tarihi/Accepted: 03/10/2016Yaz›flma Adresi (Correspondence):

Dr. fiirali OBA,Özel Ankara Güven Hastanesi, Yaflamkent 3222. Cadde, Besa Karina Sokak, 9. Blok, Çankaya, Ankara, Türkiye E-posta (E-mail): siralioba@yahoo.com

INTRODUCTION

Pneumocephalus is described as intracranial gas orair. The most common reasons for pneumocephalus arecranial trauma, neurological surgery, necrosis due toradiotherapy, infections and tumors. Ventriculo-peritonealshunt displacements are other rare reasons. The presenceof pneumocephalus in cancer patients may result fromtumors invasion into the brain, the optic nerve,nasopharynx and the spine (1).

This is the second case described with a spontaneouspneumocephalus with gastrointestinal malignancy.

CASE

A 51-year-old man with colon carcinoma was firstdescribed five months ago with rectal bleeding. Thepatient was operated with the diagnosis of hemorrhoidsand incidentally a tumoral mass was detected. Furtherlaboratory and radiological (PET-CT) results demonstrated

metastases in the left clavicula, sacral bone, lungand the liver (CT). He underwent radiotherapy andchemotherapy, the last chemotherapy being applied 15days ago. He was suffering from general weakness inthe previous week, and had no other disease. The patientpresented to the emergency department with deteriorationof the consciousness.

On clinical examination, the complaints includedtenderness in the abdominal region. The patient wasdisorientated with meaningless speech, and the GlasgowComa Scale Score was 10, the Simplified AcutePysiological Score (SAPS) was 9, the Acute Physiologyan Chronic Health Evaluation (APACHE) II score was18, the Multipl Organ Dysfunction Score (MODS) was6, the Sequential Organ Failure Asessment Score (SOFA)was 8. Weakness, respiratory distress, tachypnea andanisocoria were detected and there were low motor

Journal of Anesthesia - JARSS 2017; 25 (1): 53 - 55 fiirali et al: Spontaneous pneumocephalus

54

power in the extremities, normal deep tendon reflexesand no facial asymmetry. Neck stiffness was slapdashand fundoscopy were normal on clinical examination.Abdominal discomfort, abdominal tenderness and milddefence were detected on the first examination in theintensive care unit.

The initial blood tests showed a white blood cellcount of 9930, neutrophils % 93,4, haemoglobin: 11,7 gdL-1, platelets: 188000, sodium: 118 mmol L-1, C-reactiveprotein (CRP): 334, creatinine: 62,7 mg dL-1, blood ureanitrogen: 8,3 mg dL-1.

To evaluate his consciousness, a cranial CT scan wasperformed and no clear fracture line or traumaticpathology was detected. Diffuse gas was observedwithin the basal cysternae, third and fourth ventricularsystem, with areas which were completely filled with air(Figure 1). Chest X-ray showed subdiaphragmatic gas.There was an air-fluid level at the left lateral ventricularregion. There was no history of sinusitis, surgery, infection,any spinal intervention, trauma, as possible causes ofthis clinical manifestation.

We performed lumbar puncture for Cerebrospinalfluid (CSF) examination in the sitting position. However,an adequate amount of CSF could not be obtained. Dueto the hemodynamic instability with high dose inotoropictreatment, the patient was evaluated to be at high riskfor transporting to the radiology unit for abdominalcomputerized tomography.

Anteroposterior and lateral x-ray of the abdominopelvicregion were performed in order to search for a cause ofthe abdominal findings. X-ray showed pre-vertebralspreaded gas at retroperitoneum and also in the spina(Figure 2). Two months earlier, computerized tomographyimages showed a 53x46 mm mass at the rectum walland a 30x20 mm hypodense presacral mass. Hence, an

enterospinal fistula had been reported spontaneously inthis case. Staphylococcus hominis and enterococcusfaecalis were identified in the blood culture.

Surgical closure is required in many patients withCSF fistula in order to prevent central nervous systeminfections and pneumocephalus. Surgical or othertreatment options were evaluated based on terminalcolorectal malignancy and the initiated antibiotictherapy was continued. The patient died on the third dayof intensive critical care.

DISCUSSION

This study has presented a pneumocephalus secondaryto colorecral carcinoma. Pneumocephalus is caused by adisorder of the dura via atypical accumulation and aircollection in the brain (2). Intracerebral air or gas canaccumulate in many regions (intraventricular, parenchymal,subdural or the subarachnoid regions). The diagnosis ofair presence and spread of intracranial air can bedemonstrated on CT.

Craniotomies and surgical procedures are the leadingcauses of pneumocephalus (3). Other common causes ofpneumosephalus include traumatic head injuries andfractures of the paranasal sinuses (2). Neoplasticdestruction of the sinuses and nasopharynx malignancies arerare causes. Sinusitis and mastoiditis are other rare causes.

Bone tumors, neural tumors, hypophysis tumors aresome neoplasm cases that can result in skull base erosion.Intracranial gas-producing bacterial infections can generateintracranial air collections. Lumbar puncture (4) andspinal anesthesia may be the reason for entrance of airthat may cause pneumocephalus. Pneumocephalus canalso be a complication of radiotherapy, intravenouscatheterization (5) and post-epidural procedures.Treatment for the infection must be given in these cases.

Figure 1. Diffuse gas was observed within the basal cysternae,

third and fourth ventricular system.

Figure 2. Lateral X-ray showed pre-vertebral spreaded gas at

retroperitoneum and also in the spina.

Anestezi Dergisi 2017; 25 (1): 53 - 55 fiirali ve ark: Spontan pnömosefali

55

The fourth most common form of cancer in the UnitedStates of America is colorectal cancer. The prognosis ofcolon cancer is related to a numerous factors, especiallytumor invasion. Thoracotomy may be a reason forpneumocephalus due to a dural hole and pleural fistula(6). We have reported a pneumocephalus caused by acolorectal malignancy. Collection of intracerebral air orgas is a rare clinical finding, but it can lead to a dangerouscondition. Trauma or intracranial tumour requires aneurosurgical intervention. Delayed diagnosis andtreatment may result in fatality. Several studies havebeen carried out with regard to the treatment ofpneumocephalus, with evidence. There is no cosensuson the standard treatment of pneumocephalus surgery.The treatments of pnuemocephalus due to traumaticskull base defect and postoperative cerebrospinal liquidleaks are similar.

In some patients with big defects, conservativetreatment may be inadequate, but in cases with smallamounts of air, surgical treatment may delayed aftermedical treatment. The risk of meningitis due to unrepairedskull base defect should be paid attention to. For thedifferential diagnosis, tests to detect suspicious diseasesshould be carried out. Microbiological testing, bloodand cerebrospinal fluid cultures, and radiologicalimaging must be added to the routine laboratory tests.

A computed tomography (CT) scan of the skullshows a neuroimaging that is described as thepneumocephalus. Currently, there is no treatmentconsensus on pneumocephalus. The conservativetreatment involves broad spectrum intrathecal antibioticsand placing the patient in the Fowler position at 30°,avoiding the Valsalva maneuver (coughing and sneezing),administering analgesic and antipyretic medications toprevent hyperthermia, and osmotic diuretics (7).

Treatment is based on the differential diagnoses.Anatomical defects require surgical treatment in somecases. Paiva et al. reported the effects of hyperbaricoxygenation (HBO2) therapy and the clinical outcomes.They obtained a low rate of meningitis, and a shorterduration of hospitalization compared to the controlgroup (8).

CONCLUSION

Pneumocephalus usually occurs after neurosurgicalprocedures and as a result of trauma or rare causesdemonstrated radiologically. The majority of the patientshave a low amount of intracranial air, which is clinicallybenign, and conservative treatment may be adequate.CT is a quick method that can confirm an image ofintracranial air or air collections. To the best of our

knowledge, this is the second case of colon cancer as acause of diffuse pneumocephalus. Thus, critical carephysicians should be more aware of pneumocephalus asa potential outcome of colorectal cancer. This is not atypical pneumocephalus. We therefore hypothesize themovement of gas from the presacral colon cancerinvasion to the cerebral ventricular system via the spine.

REFERENCES

1. Torres A, Holoye PY, Camacho LH. Spontaneous pneumocephalusassociated with recurrent colorectal carcinoma. J Clin Oncol.2008; 26: 5483-5484.

2. Osborn AG, Salzman KL, Katzman G, Provenzale J, Castillo M,Hedlund G, Illner A, Harnsberger HR, Cooper J, Jones BV,Hamilton B. Diagnostic imaging: Brain. 1st ed. Salt Lake City,Amirsys, 2004; 148-187.

3. Gore PA, Maan H, Chang S, Pitt AM, Spetzler RF, NakajiP. Normobaric oxygen therapy strategies in treatment ofpostcraniotomi pneumocephalus. J Neurosurg. 2008; 108: 926-929.

4. Kozikowski GP, Cohen SP. Lumbar puncture associated withpneumocephalus: report of a case. Anesth Analg. 2004; 98: 524-526.

5. Thompson TP, Levy E, Kanal E, Lunsford LD. Iatrogenicpneumocephalus secondary to intravenous catheterization. Casereport. J Neurosurg. 1999; 91: 878-880.

6. Bilsky MH, Downey RJ, Kaplitt MG, Elowitz FH, Rusch VW.Tension pneumocephalus resulting from iatrogenic subarachnoid-pleural fistulae: report of three cases. Ann Thorac Surg 2001; 71:455–577.

7. Dabdoub CB, Salas G, Silveira EN, Dabdoub CF. Review of themanagement of pneumocephalus. Surg Neurol Int. 2015; 6: 155.

8. Paiva WS, de Andrade AF, Figueiredo EG, Amorim RL, PrudenteM, Teixeira MJ. Effects of hyperbaric oxygenation therapy onsymptomatic pneumocephalus. Ther Clin Risk Manag. 2014; 10:769-773.

Journal of Anesthesia - JARSS 2017; 25 (1): 56 - 57 Letter to the Editor

56

Editöre;

Düflük akci¤er kompliansl› veya yüksek rezistansl›hastalarda laringeal maskeler artm›fl havayolu bas›nc›nakarfl› koyamay›p kaçak hacim oluflturabilirler. Bu du-rumda hastaya ulaflmas› istenen yeterli dakika volümüsa¤lanamaz ve çeflitli komplikasyonlar ortaya ç›kabilir.Baska Mask (Logikal HP-PTY Ltd. Australia) fliflirilebi-lir kaf› olmayan, kaliteli havayolu mühürlemesi sa¤la-yan, faringeal-gastrik drenaj sistemi olan, a¤›z içindebulunan k›sm›nda ›s›rma blo¤u olan yeni bir supraglot-tik havayolu arac›d›r (Resim 1). Üçüncü jenerasyon la-ringeal maske olan Baska Mask, yüksek havayolu ba-s›nçlar›nda hava kaça¤›na yol açmadan efektif havalan-may› sa¤layabilmektedir (1). Anlat›lan olguya “Yirmi”

paket/y›l sigara ve 10 y›ld›r kronik obstrüktif akci¤erhastal›¤› öyküsü olan 53 yafl›nda erkek hastaya üreter ta-fl› nedeniyle elektif flartlarda üreterorenoskopi planland›.Preoperatif Mallampati 2, a¤›z aç›kl›¤›-ekstansiyonunormal, tiromental mesafesi 7 cm saptand›. ‹ndüksiyo-nun ard›ndan 4 numara Baska Mask 10 sn’de, ilk dene-mede yerlefltirildi, 17. sn’de yeterli ventilasyon sa¤lan-d›. Yerlefltirme ve havaland›rma ifllemleri s›ras›nda ilavemanevralara gerek duyulmad› ve mekanik ventilasyonbafllat›ld›. Ameliyat boyunca 30 cm H2O’luk pik inspira-tuar bas›nçlar izlendi. Kas gevflemesi sa¤lanmadan yer-lefltirilen Baska Mask ile operasyonun hiçbir dönemindekaçak oluflmad›. Bir saat süren operasyonun ard›ndan

EDİTÖRE MEKTUP / LETTER TO THE EDITOR

YENİ SUPRAGLOTTİK HAVAYOLU ARACI ‘’BASKA®MASK’’ İLE YÜKSEK HAVAYOLU BASINCI YÖNETİMİ

Resim 1. Baska Mask

Devaml› aspirasyon

sa¤layan köfle parças›

Kolay yerlefltirmek için

manuel aç›land›rma ask›s›

fiiflirilmeyen kaf

ve kaf orifisi

Faringeal drenaj a¤z›

Gastrik drenaj a¤z›

Anestezi Dergisi 2017; 25 (2): 1 - Editöre Mektup

57

Baska Mask ç›kar›ld›. Postoperatif dönemde disfaji, dis-foni, bo¤az a¤r›s›, dil-damak-dudak yaralanmas› saptan-mad›. Sunum için hastadan onam al›nd›. Laringeal mas-ke kullan›rken yüksek pik inspiratuar bas›nçlarla karfl›-lafl›ld›¤›nda laringeal maskenin endotrakeal tüple de¤ifl-tirilmesi önerilmektedir (2). Birçok LMA türü ile pozitifbas›nçl› ventilasyon 20 cmH2O’luk pik inspiratuar ba-s›nca kadar sa¤lan›r, Baska Mask ile bütün di¤er suprag-lottik havayolu araçlar›na göre -ProSeal, I-Gel ve klasikLMA gibi- daha iyi s›zd›rmazl›k bas›nçlar› sa¤land›¤›belirtilmifltir (3). Baska Mask’›n fliflirilebilir bir kaf yeri-ne, pozitif bas›nçl› ventilasyonun pik bas›nc› ile orant›l›olarak glottik aç›kl›¤a oturan ve fliflirilmeyen kaf yap›s›bölgeyi optimal flekilde sarmas›na neden olmakta, budurum kaf bas›nc›na ba¤l› komplikasyonlara yol açma-dan s›zd›rmazl›k kalitesini artt›rmaktad›r. Olgumuzda,yerlefltirildi¤i andan ç›kar›ld›¤› zamana kadar BaskaMask ile hiç kaçak saptanmamas›, üstelik hastan›n non-paralize olmas› ve akci¤er patolojisi nedeniyle yüksek ha-vayolu bas›nçlar›na sahip olmas›, Baska Mask’›n bu türhastalarda kullan›m›n›n uygun ve etkin olabilece¤ini gös-termifltir.

Mustafa B‹NDAL, Asl› DEM‹R

Türkiye Yüksek ‹htisas E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Anesteziyoloji Klini¤i, Ankara, TürkiyeE-posta (E-mail): zaslidem@yahoo.com

KAYNAKLAR

1. Baska K, Baska M. Baska Mask. The new generation supraglotticairway with high volume suction clearance. Available onhttp://www.baskamask.com.au/main/page_about_the_mask.html

2. David W. Chang, Clinical Application of Mechanical Ventilation,4th edition, 2014, Chapter 5, pg 138, Delmar, Cengage Learning,5 Maxwell Drive Clifton Park, NY, USA 12065-2919.

3. Alexiev V, Salim A, Kevin LG, Laffey JGAn observational studyof the Baska® mask: a novel supraglottic airway. Anaesthesia.2012; 67: 640-645.