ANESTEZİ HAZIRLIĞINDA HEMATOLOJİK PROBLEMLER

Prof. Dr. Cengiz BEYAN

Preoperatif Hazırlık

Preoperatif değerlendirmenin amacı Cerrahi ile ilişkili mortaliteyi ve morbiditeyi

azaltmak Cerrahi sonrası hastanede yatış süresini

kısaltmak Hazırlık aşamasında anestezi uzmanı

Cerrahinin tipine özel olarak eşlik eden riski anlamak Hastanın eskiden beri mevcut olan akut ve kronik tıbbi

problemlerini belirlemek

Anemi (1)

Preoperatif rutin tam kan sayımı Şüphelenilmemiş olan aneminin tespiti Özellikle kanama riski yüksek olan cerrahilerde

postoperatif evrede bazal değerlerin bilinmesi 500 ml kanın kaybı genellikle tolere edilir Kristalloid infüzyonları Major cerrahi, kan kaybı 1.000 ml’den fazla, 100

hasta, kan yerine Hartmann’s solüsyonu Mortalite ve morbiditede değişme yok, komplikasyon

gelişmemiş

Anemi (2)

Preoperatif olarak rutin transfüzyon uygulamanın bir gerekçesi yok

Preoperatif evrede hastanın hemoglobin değeri 10 g/dl’nin veya hematokrit değeri % 30’un altında olursa transfüzyon yapılmalıdır

Hb genellikle 7 g/dl’nin altına inene kadar kardiyak output önemli olarak etkilenmez

Anemi (3)

Pre ve postoperatif optimal hemoglobin düzeyi hastanın klinik tablosuna bağlı

Her vaka bireysel olarak değerlendirilmeli Aneminin süresi Cerrahi girişimin şekli Tahmini kan kaybı miktarı Morbiditeye etki edebilecek eşlik eden diğer

faktörler

Anemi (4)

Perioperatif evrede kan kullanımı cerrah ve anestezi uzmanının kararına bağlı

Hb değerinin 10 g/dl’nin altına düşmesi halinde transfüzyon nadiren endike

Eğer perioperatif morbiditenin etkileneceği yönünde bulgu yoksa Hb değeri 7 g/dl altına düşene kadar transfüzyon uygulanmamalı

Orak Hücreli Anemi

Hipoventilasyon, hipotansiyon, dehidratasyon, hipotermi, asidoz ve immobilizasyon

Elektif cerrahiler için basit transfüzyonlar Acil cerrahi girişimler için kısmi exchange transfüzyonlar Hb S % 30’un altına indirecek şekilde agressif

transfüzyon programı veya Hb 10 g/dl üzerine çıkaracak şekilde basit transfüzyon uygulaması Perioperatif komplikasyonlar iki grupta benzer Transfüzyonla ilişkili komplikasyonlar agressif transfüzyon

uygulanan kolda çok daha yüksek İyi perioperatif bakım ile agressif transfüzyon

yaklaşımına ihtiyaç yoktur

Polisitemia Vera

Kötü kontrollü hastalarda komplikasyon % 83 % 46 morbidite % 37 mortalite

İyi kontrollü hastalarda % 21 Morbidite % 16 Mortalite % 5

Elektif cerrahi için en az 4 aydır iyi kontrolde olmaları önemli

Acil cerrahi gereğinde Volüm replasmanı ile kombine flebotomi Hidroksiüre Terapötik hemaferez

Hemostaz Risk Değerlendirilmesi

Cerrahi öncesi yeterli bir öyküLaboratuvar testleri ile tarama

Öykü (1)

Dikkatli bir öykü alınmasıHastaların kanamayı algılamaları farklıdırKanamanın ciddiyeti ölçülemezHasta ve hekim arasındaki diyalogBaşlangıç şikayeti

Hemostaz işleyişindeki defekt nedir Herediter veya akkiz midir Akılcı laboratuvar yaklaşımı ne olmalıdır

Öykü (2)

Eski kanama problemleri Demir eksikliği anemisi öyküsü Cerrahi girişimler Diş çekimleri Transfüzyon öyküsü Adetlerin karakteristiği Diyet alışkanlıkları Antibiyotik kullanımları Diğer hastalıklar

Öykü (3)

Travmaya cevapDoğumu izleyen günlerde veya çocukluk

döneminde kanama öyküsüKanama hastalığı yönünden tutarlı genetik

paternde pozitif aile öyküsüNegatif aile öyküsü kalıtsal koagulasyon

hastalığını ekarte ettirmez

Öykü (4)

İlaçlar Reçete ile verilmiş ilaçlar Hastanın kendi başına aldığı ilaçlar Hastanın kendi başına aldığı bitkisel ürünler

Klinik Özellikler Trombosit Koagulasyon

Kanama yeri Cilt, mukozalar Yumuşak dokular

Kesi kanaması Evet Yok

Peteşi Var Yok

Ekimoz Küçük, yüzeyel Büyük, palpabl

Hemartroz, hematom

Nadir Sık

Cerrahi sonrası kanama

Akut, hafif Gecikmiş, ciddi

Risk Cerrahi Tipi Örnek

Düşük Hayati olmayan organları içeren, kısmi disseksiyon uygulanan

Lenf nodu biyopsisi, diş çekimi

Orta Hayati organları etkileyen, derin veya geniş disseksiyon

Laparotomi, torakotomi, mastektomi

Yüksek Kanama cerrahi sonucunu etkiler, kanama komplikasyonları sık

Beyin, göz, prostat cerrahisi, CABG

Laboratuvar Testleri

Kanama riski yüksek tüm hastaları tanımlayan basit bir tarama sistemi yok

Tüm hastalarda hemostazı değerlendirmeye yönelik öykü alınmalı

Düşük riskli cerrahi uygulanacak hastalarda ilave laboratuvar testleri yapılmamalı

Orta veya yüksek riskli cerrahi için PTT, PT ve trombosit sayısı ölçümü

Trombosit Sayımı, PY

Direkt olarak veya tam otomatik elektronik metotların kullanımı ile trombositlerin sayımı

Periferik yaymanın direkt muayenesi Kantitatif tayin Kalitatif trombosit anormallikleri

Pseudotrombositopeni

Kanama Zamanı (1)

Trombositlerin damar duvarı ile olan ilişkisini ölçer Trombositopeni (<50.000/mm3) Kalitatif trombosit anormallikleri von Willebrand hastalığı Bazı vasküler purpura olguları, ağır

hipofibrinojenemiler

Kanama Zamanı (2)

Trombosit fonksiyonunun kalıtsal hastalıklarının taranmasında

Sonuç anormal ise daha ileri testlerKZ’nın normal olması cerrahi girişimin

emniyetle yapılabileceğini göstermezKZ’nın anormal olması aşırı kanama

olacağının belirteci değildirPreoperatif bir tarama testi olarak

önerilmez

Protrombin Zamanı

Ekstrinsik ve ortak yol Doku tromboplastini (doku faktörü) Faktör X Faktör V Protrombin Fibrinojen

Test intrinsik yolu atlar Trombositler yerine tromboplastinler kullanılır Oral antikoagulan aktivitenin ölçümü

Aktive Parsiyel Tromboplastin Zamanı

İntrinsik ve ortak yolHeparin antikoagulasyonuFaktör VII ve XIII haricindeki tüm

koagulasyon faktörlerinin eksiklikleriOrtak yol faktörlerinin eksikliklerine PT’ye

göre daha az duyarlı

Normal PT, Normal aPTT (1) Trombositopeni Von Willebrand hastalığı Trombosit fonksiyon bozukluğu

Bernard-Soulier sendromu Glanzmann trombastenisi Depo havuz hastalığı

• Wiskott-Aldrich sendromu• TAR sendromu• Chediak-Higashi sendromu• Hermansky-Pudlak sendromu• Akkiz durumlar (ilaçlar, üremi, myeloproliferatif hastalıklar,

myelodisplastik sendrom)

Normal PT, Normal aPTT (2) Diğer hastalıklar

Faktör XIII eksikliği Alfa2-antiplazmin eksikliği PAI-1 eksikliği

Vasküler purpuralar Yapısal anormallikler (herediter hemorajik telenjiektazi) Bağ dokusunun kalıtsal hastalıkları (Ehlers-Danlos hastalığı,

osteogenezis imperfekta) Bağ dokusunun akkiz hastalıkları (skorbüt, steroide bağlı

purpura) Küçük damar vaskülitleri Psikojenik purpura Paraproteinlere eşlik eden purpura

Bilinmeyen sebepler

Uzamış PT, Normal aPTT

Ekstrinsik yol defektleriKalıtsal

Faktör VII eksikliğiAkkiz

K vitamini eksikliği Erken karaciğer hastalığı Coumadin tatbiki Faktör VII inhibitörü Nadiren DIC’in erken dönemlerinde

Normal PT, Uzamış aPTT

İntrinsik yol defektleriKalıtsal

Faktör VIII, IX veya XI eksikliği Faktör XII, prekallikrein veya HMWK eksikliği Von Willebrand hastalığı

Akkiz Heparin tatbiki Faktör VIII, IX, XI veya XII’ye karşı antikorlar Lupus antikoagulant

Uzamış PT, Uzamış aPTT Ortak yola ait kalıtsal hastalık veya kompleks akkiz

hastalık Kalıtsal

Protrombin, fibrinojen, faktör V veya X eksikliği Kombine faktör eksiklikleri

Akkiz Karaciğer hastalığı DIC Heparin aşırı dozları Coumadin aşırı dozları Kombine heparin ve coumadin tatbiki Protrombin, fibrinojen, faktör V veya X inhibitörleri Primer amiloidoza eşlik eden faktör X eksikliği

Trombositopeni (1)

En yaygın görülen akkiz hemostaz anormalliklerden biri Trombosit transfüzyonları ile gerek acil, gerekse elektif

koşullarda cerrahi uygulanabilir Kanama riskinin en iyi göstergesi trombosit sayısı

80.000/L kanama riski minimum 20.000/L kanama riski ileri derecede artmış

Cerrahi için diğer kritik özellikler Splenomegali Ateş Enfeksiyon Aktif kanama Oto veya alloantikorların varlığı

Trombositopeni (2)

Trombositopeniye sebep olan hastalığın tedavisi Cerrahide emniyetli uygulama için gereken

trombosit sayısı tartışmalı <50.000/L ise transfüzyon Genel cerrahi için trombosit sayısı <80.000/L CABG için <100.000/L ise trombosit transfüzyonu

Genel önerilen yaklaşım Düşük riskli cerrahi için >50.000/L Orta riskli cerrahi için >50.000/L Yüksek riskli cerrahi için >100.000/L

Trombosit Fonksiyon Bozukluğu

Trombosit sayısı normal iken kanama zamanının uzun olması

En sık sebebi aspirin gibi ilaçların tatbikiDikkatli bir ilaç anamnezi şartTrombosit fonksiyonunu etkileyen ilaçlar

cerrahi öncesi kesilmiş olmalı ve perioperatif periyotta kullanılmamalı

Trombosit Fonksiyon Bozukluğu

Trombosit fonksiyonunun akkiz hastalıklarında altta yatan hastalığın tedavisi

İntrinsik trombosit disfonksiyonu trombosit transfüzyonu

Düşük veya orta riskli cerrahi için profilaktik trombosit transfüzyonuna ihtiyaç yok

Yüksek riskli cerrahide profilaktik trombosit transfüzyonu

DDAVP

Karaciğer Hastalığı (1)

Hemostaz anormallikleri kompleks Koagulasyon ve fibrinolitik sistemin enzim ve

inhibitörlerinin sentezinde azalma Anormal fibrinojen sentezi Aktive faktörlerin klerensinde azalma Anormal trombosit fonksiyonu Trombositopeni

Hemostaz anormalliğinin ciddiyeti karaciğer hastalığının ciddiyeti ile paralel

Karaciğer Hastalığı (2)

Ağır dekompanze karaciğer hastalığı, koagulasyon testleri belirgin anormal ise acil yaklaşımlar haricinde cerrahiden kaçınılmalı

Daha az ciddi hastalıklı hastaların hemostaz yönünden değerlendirilmesinde PT Trombosit sayımı Kanama zamanı Fibrinojen düzeyi ve TT Fibrinojen/fibrin yıkım ürünleri D dimer

Karaciğer Hastalığı (3)

Hafif hastalık, PT uzaması 3 saniyeden kısa ise profilaktik yaklaşım gerekli değil

Yüksek riskli cerrahi veya hemostaz anormalliğinin daha büyük derecelerinde Taze donmuş plazma transfüzyonu Exchange transfüzyon Trombosit transfüzyonları DDAVP Protrombin kompleks konsantreleri Vitamin K tatbiki Heparin

Antiplatelet Kullanımı

Elektif cerrahi için, aspirin profilaksisi operasyondan yaklaşık bir hafta önce kesilmeli

Heparin Kullanımı

Heparin cerrahiden 6 saat önce kesilmeli ve PTT kontrol düzeylerine dönmüş olmalı

DMAH terapötik dozlarda veriliyor ise cerrahi öncesi 12-24 saatte kesilmeli

Terapötik heparine eğer operasyon sahasında kanama yok ise cerrahi sonrası 12 saat içinde yeniden başlanır

Tam doz heparin zamanı cerrahi tipine ve klinik seyre bağlı

Kanama Riski

Elektif Cerrahi Acil Cerrahi

Düşük INR 2,0 olacak şekilde dozu ayarla

Warfarini kes

Orta INR 1,5 olacak şekilde dozu ayarla

Warfarini kes; INR 1,5 yapmak için TDP kullan

Yüksek İhtiyaç varsa heparinle değiştir ve perioperatif dönemde heparin kullan

Warfarini kes; INR <1,5 yapmak için TDP-vitamin K kullan

Warfarin Kullanımı

İntra/Postoperatif Kanama

Kanamanın lokal sebebe mi, yoksa hemostaz anormalliğine mi bağlı olduğuna karar ver

Perioperatif hemostaz yetersizliği sebeplerini araştır

Preoperatif koagulasyon testlerini ve ameliyat kayıtlarını gözden geçir

Öyküyü tekrar al PT, PTT, TT, trombosit sayımı, PY’yı tekrarla Gerekirse diğer testleri yap

Massif Transfüzyon

Bir kan volümünden daha fazla banka kanının transfüzyonu

Diğer hemostaz anormalliklerinin varlığında dilüsyonel trombositopeni kanamaya meyil yaratabilir

Rutin trombosit transfüzyonu uygulanmazAmeliyat esnasında aşırı kanama varsa

trombosit sayısını 100.000 tutacak şekilde agressif trombosit transfüzyonu

Tromboz Tedavisi (1)

Spesifik cerrahi girişime eşlik eden kanama riskinin değerlendirilmesi Kanama riski yüksek hastalar için

antikoagulan tedavi cerrahi sonrası 5-7 güne kadar uygun değil, fibrinolitik tedavi daha uzun süre için geciktirilmeli

Kanama riski düşük hastalarda cerrahi sonrası 1-2 günde antikoagulan tedavi

Tromboz Tedavisi (2) Trombozun parenteral tedavisi için gerek DMAH,

gerekse unfraksiyone heparin uygun DMAH sc tatbiki ve uzun yarı ömrü ile avantajlı Unfraksiyone iv heparin ile kanama meydana

geldiğinde infüzyonun durdurulması sonrası etkisi hızla ortadan kalkar

PTT’yi düşük terapötik düzeyde tutacak şekilde heparin devamlı infüzyonla verilmeli

Fibrinolitik tedavi için kanama riskleri daha yüksek