Isquemia Miocárdica en la Embarazada

Presenta:Rafael Eduardo Herrera ElizaldeMédico Anestesiólogo, INCCh

Junio 2016

                         

XX Diplomado de Analgesia y Anestesia en Ginecología y Obstetricia

Modulo II: Patología Cardiovascular Asociada al Embarazo II

Objetivos

Cardiopatía Isquémica

Cardiopatía Isquémica en el embarazoEvaluación Pre anestésicaManejo Perioperatorio

Definición Enfermedad Arterial Coronaria

Síntoma Clave: Dolor Precordial

Angina Estable Angina Inestable Infarto Agudo del Miocardio

 Journal of the American College of Cardiology 39 (2): 210–218

Cardiopatía isquémica en embarazo

Patología de baja incidencia en este grupo poblacional

Embarazos con mayores edades maternas

Pediatrics 2012, 129:338

Epidemiología California, 1991 – 2000 (1)

Incidencia 2.8 por 100,000

Nationwide Inpatient Sample of pregnancy entre 2000 – 2002 en 1000 hospitales (2)

Incidencia 6.2 por 100,000

México…

1. Gynecol 2005; 105:480, 2.Circulation 2006; 113:1564

Factores de Riesgo Edad Mayor a 30 años

30 a 34 (OD 6.7), Mayores 35 (OD 15) Hipertensión (cualquier tipo) (OR 21.7) Diabetes Mellitus (OR 3.6) Obesidad Tabaquismo (OR 8.4) Dislipidemia

Otros independientes: Trombofília, SAF, Sangrado, Infección Posparto, Multiparidad

OD: Odds Ratio 1. Gynecol 2005; 105:480, 2.Circulation 2006; 113:1564

Etiología Ateroesclerosis

Revisión 103 (1995 a 2005); 129 (2006 – 2011) Ateroesclerosis (con o sin trombo) en 40%(1), 27% (2)

Disección Coronaria en 27%, 43% Trombos en coronarias sanas en 8%, 17% Espasmo Coronario en 2%, 2% Émbolos en 2% Coronarias Sanas 13% (2), 11% Miocardiopatia de Takotsubo 3 casos (2)

Alteraciones en Coagulación - Fibrinolísis

1. J Am Coll Cardiol 2008; 52:171, 2.Circulation 2014; 129: 1695.

Presentación Clínica

En ocasiones, Síntomas HABITUALES

Mas frecuente, Presentaciones Atípicas

Disnea, Nauseas, Molestia Precordial Palpitaciones, Sincope o Paro Cardiaco

Circulation 2014; 129:1695

Escenarios en Paciente Embarazara

1. Cardiopatía Isquémica Previa

2. Cardiopatía Isquémica diagnosticada durante embarazo

CARDIOPATÍA ISQUÉMICA PREVIA

Patología Coronaria PreviaEvaluación de capacidad de tolerar sobrecarga

Suspender medicamentos teratogénicosEvaluación

Electrocardiograma Ecocardiograma Prueba de Estrés Angiografía coronaria

Suspender tabaquismo, controlar EHIE

International Journal of Gynecology and Obstetrics Volume 59, Issue 3, 1 December 1997, Pages 251-253

Diagnostico:Prueba de Esfuerzo

Pruebas a 80% FCM predicha Bicicleta mejor opción Dobutamina no recomendable!

Cardiopatía Isquémica (Alto Riesgo)

ECO con estrés en bicicleta

FCM: Frecuencia Cardiaca Máxima; European Heart Journal (2011) 32, 3147–3197, Clin Chest Med 2002;32:273–281.

Patología Coronaria Previa

Falla Cardiaca – Digitalicos Hipertensión, Angina o palpitaciones – BB Angina – Nitratos Fibrilación Auricular – Anticoagulación Arritmias – Tx. específicos Acido Acetil Salicílico

Contraindicados Beta Agonista, Ergotamina, Bromocriptina,

Prostaglandinas

International Journal of Gynecology and Obstetrics Volume 59, Issue 3, 1 December 1997, Pages 251-253

CARDIOPATÍA ISQUÉMICA DE NOVO

Enfermedad Arterial Coronaria de Novo

USC – Volume 10 Issue 1 Spring 2016

Diagnostico en Embarazada

Sintomatología clínica (atípica) Anormalidades en ECG Elevación de Biomarcadores

Troponinas sobre CK MB

IAM – Cambio en troponinas + Síntomas o Q o ST o BRIHH o Angiografía anormal

N Engl J Med 2005; 353:75; Am J Obstet Gynecol 2002; 187:1719

Manejo

!Preparar a la madre para el nacimiento!

Medico

Cateterismo

Quirúrgico1.

1. Obstet Gynecol 1996; 88:655, 2. Cardiac Problems in Pregnancy, 3rd, Wiley-Liss, New York 1998.

Manejo Médico

ASA, 75 a 125 mg (1) P2Y, No es seguro (B,B,C),

Mayor Sangrado Periparto

Terapia Fibrinolítica Anticoagulación (Sangrado, Parto Previo,

desprendimiento placentario).

1. Br J Obstet Gynaecol 1995; 102:861

Cateterismo

Angioplastia Percutánea

Balón Con Stent

No Medicado

P2Y en caso de cateterismo Parto, suspender 7 días previo.

1.

1. Obstet Gynecol 1996; 88:655, 2. Cardiac Problems in Pregnancy, 3rd, Wiley-Liss, New York 1998.

Manejo Quirúrgico Revascularización quirúrgica

Ante Falla en tratamiento Medico/Cateterismo Mortalidad M/F13%/30%

Periodo Ideal – 13 y 28 SDG

Considerar Cesárea Temprana (26 SDG)

1.Cardiac Problems in Pregnancy, 3rd, Elkayam U, Gleicher N (Eds), Wiley-Liss, New York 1998,

Resolución del Embarazo

¿Parto o Cesárea?

Cesárea 393 pacientes 172 por motivos cardiacos 221 por motivos obstétricos

53 emergencias Planeado Parto Vaginal 869

726 Parto, 143 Cesárea emergente

Mortalidad 1.1 vs. 2.7 p=0.14 Apgar 11.9 vs. 10.1 p= 0.45 Peso bajo al nacer, edad gestacional, sangrado Falla Cardiaca post Parto (8.8 vs. 8.2 )

Resolución del Embarazo

Parto es el menor estrés Reducir la segunda etapa del trabajo de parto

Cesárea por indicaciones Obstetricias Cardiovasculares

Falla Cardiaca Agudizada, Síndrome de Marfan con Ao >45 mm, Disección Aortica aguda o crónica, estenosis aortica severa, Sx Eisenmenger , Anticoagulantes orales.

Obstet Gynecol, 65 (1985), pp. 139–146, ESC (2011) 32, 3147–3197

Anestesia: Cateterismo Cardiaco

Segundo Trimestre (Cuarto Mes)

Radiación 1.5 mGy, 20% feto

Heparina entre 40 – 70 U/Kg., TCA 200 -300.

ESC (2011) 32, 3147–3197

Técnica Anestésica: Parto Reducción del Estrés

Farmacoterapia Oxitocina (Menores RVS,

Mayores RVP) Carbetocina (Ventaja 1 dosis,

RVP) Misoprostol Ergonovina Sulfato de Magnesio Beta Agonistas

ESC (2011) 32, 3147–3197

Técnica Anestésica: Parto

Anestesia Regional Neuroaxial Anticoagulación – ESRA. Analgesia Obstétrica Epidural

Disminuye liberación de catecolaminas

Reduce necesidad de esfuerzos físicos

Opioides Permitidos Reevaluar Dosis de Prueba!

Utilizar Opioides + AL

Técnica Anestésica: Cesárea

Monitorización

Línea Arterial Catéter Venoso Central

Catéter de Flotación Pulmonar (HAP Severa)

ESC (2011) 32, 3147–3197, Anesthesiology 1982;57:335–337.

Urgencia

Emergencia

Anestesia: Manejo Quirúrgico Esteroides 24 horas previo a cirugía Durante CEC, monitorización Fetal y tono uterino. Flujo en CEC

Mayor a 2.5 l/min/m2 Presión Perfusión de 70 mmhg Flujo Pulsátil cuando se indique Hematocrito >28% Normotermia Balance Ph (no elevación de CO2!!!)

Anesth Analg,2009;108:777–785, ESC (2011) 32, 3147–3197.

Complicaciones

N=100 Falla Cardiaca en 38% Angina recurrente 20% Arritmias Ventriculares 12%

FEVI <40% en 64% <30% 24% <20% en 9%.

Circulation 2014; 129:1695

Gracias!!!