papel de la isquemia miocÁrdica en la insuficiencia cardiaca con fracciÓn de eyecciÓn preservada....

PAPEL DE LA ISQUEMIA MIOCÁRDICA EN LA INSUFICIENCIA CARDIACA CON FRACCIÓN DE

EYECCIÓN PRESERVADA.

Beatriz Amores Medicina Interna Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa

CONCEPTOS:CONCEPTOS:

Insuficiencia cardiaca:Insuficiencia cardiaca: una una alteración anatómica o funcional del alteración anatómica o funcional del corazón para bombear sangre con corazón para bombear sangre con una velocidad adecuada a las una velocidad adecuada a las necesidades del metabolismo tisular. necesidades del metabolismo tisular.

Múltiples clasificaciones: Múltiples clasificaciones: Aguda y crónicaAguda y crónica Derecha e izquierda.Derecha e izquierda. Alto o bajo gasto…Alto o bajo gasto…

CONCEPTOS:CONCEPTOS: Disfunción sistólica:Disfunción sistólica: alteración de la alteración de la

contractilidad con disminución del volumen contractilidad con disminución del volumen sistólico y del gasto cardiaco. 893 art/75 revsistólico y del gasto cardiaco. 893 art/75 rev

Disfunción diastólica:Disfunción diastólica: disminución de la disminución de la relajación y del llenado ventricular. 564 relajación y del llenado ventricular. 564 art./50rev.art./50rev.

Heart FailureMariell Jessup, N Engl J Med 2003;348:2007-18.

CONCEPTOS:CONCEPTOS:

Disfunción sistólicaDisfunción sistólica

Corazón normalCorazón normal

Disfunción diastólicaDisfunción diastólica

EPIDEMIOLOGÍA:EPIDEMIOLOGÍA:

ETIOLOGIA:ETIOLOGIA: DISFUNCIÓN SISTÓLICA DISFUNCIÓN SISTÓLICA

Cardiopatía isquémica Cardiopatía isquémica FRACCIÓN DE EYECCIÓN PRESERVADA: FRACCIÓN DE EYECCIÓN PRESERVADA:

Mal diagnóstico.Mal diagnóstico. Daño valvular primario:Daño valvular primario:

estenosis aórtica.estenosis aórtica. Insuficiencia o estenosis mitralInsuficiencia o estenosis mitral Estenosis tricuspídea. Estenosis tricuspídea.

Disfunción sistólica transitoria, que se normaliza al medirla: Disfunción sistólica transitoria, que se normaliza al medirla: Hipertensión severaHipertensión severa IsquemiaIsquemia TaquicardiaTaquicardia Miocardiopatía peripartum.Miocardiopatía peripartum. Alcohol.Alcohol. Inotropos negativos Inotropos negativos Anemia, tirotoxicosis, shunts.Anemia, tirotoxicosis, shunts.

Disfunción diastólicaDisfunción diastólica

ETIOLOGIA:ETIOLOGIA:

DISFUNCIÓN DIASTÓLICA: DISFUNCIÓN DIASTÓLICA: Disminución de la relajación: Disminución de la relajación:

Edad, Edad, IsquemiaIsquemia Miocardiopatía hipertróficaMiocardiopatía hipertrófica

Disminución de la elasticidad /aumento de la rigidez: Disminución de la elasticidad /aumento de la rigidez: HipertrofiaHipertrofia Fibrosis miocárdica Fibrosis miocárdica Alteración de la composición del colágeno.Alteración de la composición del colágeno. Miocardiopatía restrictiva.Miocardiopatía restrictiva.

Restrictiva: Restrictiva: Amiloidosis.Amiloidosis. HemocromatosisHemocromatosis SarcoidosisSarcoidosis Fibroelastosis endomiocárdica.Fibroelastosis endomiocárdica.

Pericarditis constrictiva/taponamiento. Pericarditis constrictiva/taponamiento. Idiopática.Idiopática.

FACTORES FACTORES PREDISPONENTES:PREDISPONENTES:

Mayores

Mujeres

Hipertensos

Diabetes

Daño arterial

coronario

F.Auricular

Insuf. Renal

Anemia

FE

ESTUDIO OLMSTED: cl. Mayo 1987-2001 6076 pac. ESTUDIO ONTARIO: 103 hosp. 1999-2001. 2802 pac.

FISIOPATOLOGÍA:FISIOPATOLOGÍA:

CLÍNICA:CLÍNICA:

SISTOLICASISTOLICA DIASTOLICADIASTOLICA

DISNEADISNEA SISI SISI

EDEMASEDEMAS SISI SISI

ACTIV. ACTIV. NEUROHORNEUROHORM.M.

SISI SISI

CAPACIDAD CAPACIDAD DE DE EJERCICIOEJERCICIO

DISMINUIDADISMINUIDA DISMINUIDADISMINUIDA

CLÍNICA:CLÍNICA:

DIAGNÓSTICO: DIAGNÓSTICO:

De exclusión.De exclusión. AHA: clínica de IC AHA: clínica de IC +FE >50%+ ausencia de daño +FE >50%+ ausencia de daño valvular o pericárdico severovalvular o pericárdico severo

Presencia de clínica de IC +FE Presencia de clínica de IC +FE normal+ alteración en:normal+ alteración en: RelajaciónRelajación LlenadoLlenado Distensibilidad Distensibilidad Rigidez.Rigidez.

Clasificación de Clasificación de Vasan y LevyVasan y Levy


POSIBLE PROBABLE DEFINITIVA


Alteración en ecocardiograma: Alteración en ecocardiograma: Flujo transmitralFlujo transmitral Presión en aurícula izquierda.Presión en aurícula izquierda. Indice E/A.Indice E/A.

Resonancia cardiacaResonancia cardiaca

PETPET

PRONÓSTICO:PRONÓSTICO:Complicaciones: flutter, hipotensión, ataque, Shock cardiogénico, angina inestable/IAMI. RenalNecesidad de IOT/VMNIPaso a UCIInclusión lista Tx

Complicaciones al alta:

Mortalidad a 30 días, al año.

Reingresos por Ic a l mes, al año

PRONÓSTICO:PRONÓSTICO:

FASES Y TRATAMIENTO FASES Y TRATAMIENTO

Heart FailureMariell Jessup, N Engl J Med 2003;348:2007-18.

TRATAMIENTO:TRATAMIENTO:

1. 1. Disminuir la congestión: Disminuir la congestión: 1.1. Disminuir la sal a <2g/díaDisminuir la sal a <2g/día2.2. DiuréticosDiuréticos3.3. iECAsiECAs4.4. ARA ARA

2. 2. Mantener la contracción auricular y Mantener la contracción auricular y prevenir la taquicardia:prevenir la taquicardia:

1.1. Beta-bloqueantes.Beta-bloqueantes.2.2. Antagonsitas del calcioAntagonsitas del calcio3.3. Cardioversión de la FA.Cardioversión de la FA.4.4. Ablación del nodo con MCP.Ablación del nodo con MCP.

TRATAMIENTO:TRATAMIENTO:

3. 3. Tratar y prevenir la isquemia Tratar y prevenir la isquemia miocárdica: miocárdica:

1.1. Nitratos.Nitratos.2.2. Beta-bloqueantes.Beta-bloqueantes.3.3. Antgonistas del calcio.Antgonistas del calcio.4.4. Cirugía coronaria o intervención percutánea. Cirugía coronaria o intervención percutánea.

4. 4. Controlar la hipertensión arterial.Controlar la hipertensión arterial.5. 5. Promover la regresión de la Promover la regresión de la

hipertrofia y de la fibrosis:hipertrofia y de la fibrosis:1.1. iECAiECA2.2. ARA ARA 3.3. Espironolactona.Espironolactona.


Harrison edición 18

↑ el calcio en citosol, ↓disponibilidad de ATP

CAMBIOS A.P.:CAMBIOS A.P.:

Diferencias en las metaloproteinasas de la Diferencias en las metaloproteinasas de la matrizmatrizMetaloproteinasa 1Metaloproteinasa 1: mayor en sistólica: mayor en sistólicaInhibidor de la Inhibidor de la metaloproteinasa1/metaloproteinasa 1metaloproteinasa1/metaloproteinasa 1: : aumentado en IC sistólica.aumentado en IC sistólica.Fracción de volumen de colágenoFracción de volumen de colágeno: : aumentada en la IC sistólicaaumentada en la IC sistólica

CAMBIOS A.P.:CAMBIOS A.P.:

Diámetro del cardiomiocito Diámetro del cardiomiocito y la densidad de las fibrillas y la densidad de las fibrillas es mayor en la diastólica.es mayor en la diastólica.

PRESENTACIÓN PRESENTACIÓN CLÍNICA:CLÍNICA:

ISQUEMIA-F.E. ISQUEMIA-F.E. PRESERVADA:PRESERVADA:

210 pacientes totales. 56 con FE preservada. Seguimiento a 3 meses 38. Global disminuye la FE

8 progresan

3 alteraciones de la pared 5 con dilataciónIsquemia Isquemia subendocárdica

Limitaciones: no tiene en cuenta F previos,muestra.


Los pacientes con FE>45% tiene mayor riesgo de ingresar por angina inestable, más si son mujeres, diabéticos o con antecedentes de IAM.

Mecanismo patogénico: Isquemia sebendocárdica secundaria a HVI.

Limitaciones del estudio: Poco uso de beta-bloqueo. Estudio DIG 1996


systolic/mitral annular amplitudesystolic/mitral annular amplitudeby long-axis M mode echoby long-axis M mode echo

Mean regional myocardial sustained Mean regional myocardial sustained systolc velocitysystolc velocity


Escudero E Microcirculación coronaria: Anatomía, fisiología, fisiopatología; su implicancia en el estudio de la perfusión miocárdica con eco-contraste.

N Engl J Med 356;8:831

Síndrome de tako-tsuboAngina microvascularIsquemia por estenosis aórtica.Enfermedades infiltrativas.


Imposibilidad del vaso sanguíneo Imposibilidad del vaso sanguíneo de aumentar su diámetro en de aumentar su diámetro en respuesta a un estímulo conocido, respuesta a un estímulo conocido, debido a un déficit de producción debido a un déficit de producción de sustancias vasodilatadoras. de sustancias vasodilatadoras.

En ocasiones se produce además En ocasiones se produce además un efecto vasoconstrictor un efecto vasoconstrictor paradójico.paradójico.

Disminución de la tolerancia al Disminución de la tolerancia al ejercicioejercicio

Disminución de la perfusión Disminución de la perfusión miocárdica.miocárdica.

Modifica el remodelado Modifica el remodelado vveentricular izquierdo.ntricular izquierdo.

Aumentan la presión sistólica Aumentan la presión sistólica aórtica.aórtica.

Disminuyen la presión diastólica.Disminuyen la presión diastólica. Aumenta la postcarga de VI, la P Aumenta la postcarga de VI, la P

telesistólica y trabajo miocárdico.telesistólica y trabajo miocárdico.

ACETILCOLINA

NITROPRUSIATO

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