ISQUEMIA MESENTERICA. Dr. H.Zepeda.

La lesión isquémica aparece cuando el flujo sanguíneo es insuficiente para cumplir con los requerimientos del intestino. La isquemia intestinal puede ser aguda o crónica, y puede ser de origen arterial o venoso.

Isquemia aguda.- Más frecuente es la arterial que la venosa. En las primeras horas de isquemia lo que primero se altera es la mucosa, luego aparecen ulceraciones, edema y hemorragias submucosas. Si persiste la isquemia posibilidad de perforación, seguida de peritonitis y sepsis.

La isquemia mesentérica aguda, surge como consecuencia del déficit de aporte sanguíneo dependiente de la arteria mesentérica superior; pudiendo por lo tanto afectar el intestino delgado, y /o el colon derecho, en un porcentaje de alrededor del 30 %, siendo su evolución dramática cuando el diagnóstico es tardío, con mortalidad de más del 70%.

La mayoría de los émbolos se origina en la aurícula o ventrículo izquierdo o en una lesión valvular. Las arritmias son el factor desencadenante más común. La magnitud del daño isquémico depende del calibre del vaso comprometido. Cuando el émbolo se aloja en el nacimiento de la arteria mesentérica superior el daño es intenso.

Trombosis de arteria mesentérica superior.- Representa el 15 % de los casos de infarto mesentérico y afecta a pacientes de edad avanzada con marcada ateroesclerosis. Con cierta frecuencia los pacientes refieren episodios dolorosos abdominales, calificados como angina mesentérica. Las vasculitis, las enfermedades trombogénicas, los aneurismas de aorta abdominal, constituyen también factores de riesgo.

Isquemia intestinal no oclusiva.

20 -30 % de casos de isquemia aguda, existe ausencia de obstrucción arterial o venosa, pero con un flujo insuficiente de sangre para mantener la integridad del intestino. Ello ocurre en situaciones de bajo flujo sanguíneo mesentérico, lo que se asocia a vasoconstricción refleja. Habitualmente en pacientes con una vasculopatía de base, shock, insuficiencia cardíaca, sepsis, arritmias, infarto agudo del miocardio, insuficiencia renal, cirugía cardíaca o abdominal mayor o administración de fármacos vasoconstrictores.

La afectación vascular intestinal suele ser segmentaria y puede afectar solo la mucosa. El diagnóstico es difícil, y el tratamiento la mayoría de los casos es médico.

Trombosis venosa mesentérica.-

15 – 30 % de los casos de isquemia intestinal aguda. Puede ser aguda, subaguda o crónica. Solo la aguda se comporta como un infarto mesentérico agudo, las formas subagudas, cursan con dolor abdominal, pero la velocidad con que se forma el trombo permite el desarrollo de colaterales que evitan el infarto intestinal. Las formas crónicas suelen ser indoloras y solo se descubren accidentalmente en el curso de una hemorragia digestiva.

La etiología de estas trombosis puede ser primaria, si corresponde a trastornos de coagulación o secundarias cuando obedecen a otros mecanismos como procesos inflamatorios intraabdominales, pileflebitis, o a hipertensión portal que también es un factor de riesgo de trombosis.

Clínica de la isquemia mesentérica aguda.

Las manifestaciones clínicas son características y son más dramáticas mientras más proximal sea la obstrucción.Los exámenes de Laboratorio no muestran alteraciones específicas, pero por lo general se asocia a marcada leucocitosis, en relación directa a la superficie de intestino isquémico. Es llamativo un marcado deterioro metabólico, los gases en sangre muestran una acidosis progresiva que es proporcional a la extensión de la isquemia y a su duración.

Síntomas y Signos frecuentes .

Dolor abdominal agudo, intenso, que no guarda relación con el examen. 95 % . Vómito 75 – 82 %Diarrea 57 -70 %Cardiopatía. Antecedentes en 70-96 % Signos peritoneales 17 %Sangramiento digestivo 5- 8 %Leucocitosis > 15.000 60–90 %Acidosis metabólica 54 - 60 % Valdés.F. Isq. Mes. Ag. Rev. Ch..Cir 1989; 42: 98-112.

El diagnóstico debe ser corroborado con una angiografía, que permite diferenciar con certeza la causa de la isquemia intestinal .

La embolia se localiza en cualquier punto distal al ostium, respetando los primeros cms de la AMS. Por lo contrario la trombosis ocluye los vasos en el mismo ostium., casi borrando su imagen a nivel de la aorta.

La isquemia no oclusiva muestra permeabilidad de la AMS y de sus ramas. En la isquemia por trombosis venosa, no hay contraste en la fase venosa de la angiografía , además hay engrosamiento de la pared intestinal.

. Con TAC, se puede apreciar en mejor forma y con más claridad la vena mesentérica ocupada por trombos.

TRATAMIENTO DE LA ISQUEMIA MESENTERICA.

Sospechada la IMA, se debe iniciar el tratamiento médico tan pronto como sea posible, mientras se avanza en la evaluación diagnóstica, para determinar el tratamiento definitivo.

Lo básico del tratamiento médico es lo siguiente: a)Detención del fenómeno tromboembólico, iniciando la anticoagulación con heparina por vía endovenosa, con 5.000 UI. Continuar con heparina con infusión por bomba si fuera necesario. b)Manejo de los trastornos del ritmo cardíaco y su repercusión hemodinámica.c)Hidratación adecuada.d)Inicio de tratamiento antibiótico de amplio espectro, que cubra GRAM (-) y anaerobios. Una vez completado el estudio diagnóstico y el paciente debe ser tratado o trasladado a un Centro que cuente con los medios adecuados para el tratamiento de esta urgencia , que habitualmente es de resorte quirúrgico.

El tratamiento quirúrgico consiste en la revascularización del territorio isquémico del intestino, y debe ser efectuada lo más precozmente posible.

Si la causa es embólica, debe realizarse una embolectomía, mediante la utilización de cateteres de Fogarty.

Si el cuadro isquémico, se ha producido secundario a una trombosis, es necesario revascularizar con un puente aorto-mesentérico, ya que es casi de regla la existencia de una placa de ateroma, que obstruye el vaso.

Mientras más proximal es la obstrucción en relación al ostium y en relación al tiempo de isquemia transcurrido; es más probable encontrar zonas de necrosis intestinal que requieran ser resecadas

Los porcentajes de morbimortalidad, dependen de la extensión de los segmentos resecados y del tiempo de evolución de la isquemia, La mortalidad puede alcanzar a cifras cercanas al 100 % .

Fisiología de la circulación intestinal

E l territorio esplácnico es perfundido por 3 vasos: Tronco celíaco TCArteria mesentérica superior AMSArteria mesentérica inferior AMI

Las 3 nacen de la cara anterior de la aorta , a la altura de vertebras T12, L 1 y L 2., respectivamente. Existen conecciones anatómicas normales entre los 3 troncos, que cumplen un rol fundamental como fuente de flujo colateral ante la eventual oclusión de uno de ellos.

Las vías colaterales más importantes entre TC y AMS son las arcadas pancreatico-duodenales. Entre la AMS yAMI, son la arteria marginal de Drummond y la arcada de Riolano. Entre la AMI y el territorio hipogástrico existen comunicaciones a través del plexo hemorroidal.

De los 3 vasos el más importante es la AMS, responsable de la irrigación del intestino delgado a partir del ángulo de Treitz y del colon hasta el ángulo esplénico.

Isquemia mesentérica crónica.

Aparece cuando en el curso de la digestión ocurre manifiesta desproporción entre la demanda de O2 en el intestino y el flujo proporcionado por el sistema vascular.

Los pacientes con IMC, desarrollan el cuadro clínico denominado angina mesentérica, que se caracteriza por dolor abdominal precoz tras la ingesta de alimentos, que aumenta de modo gradual hasta desaparecer en el plazo de 2-3 horas.

El diagnóstico no es fácil , ya que hay otros cuadros abdominales que pueden evolucionar con cuadro similar; como la úlcera gástrica, pancreatitis crónica, cáncer de páncreas. Este diagnóstico debe sustentarse por : clínica compatible, demostración angiográfica de obstrucción de los vasos esplácnicos y exclusión de otras patologías.

Tratamiento.-El más adecuado es la cirugía de revascularización. Esta incluye by pass o la reimplantación de la AMS en la aorta, incluso puede realzarse endarterectomía mesentérica transarterial.

MEGACOLON

Es un término que que se refiere al aumento del diámetro del colon descendente mayor de 6.5 cms,o del sigmoides mayor de 8cm.

Clasificación.-

Megacolonºcongénito o Enfermedad de Hirschprung.Megacolon adquirido.

El megacolon congénito es una enfermedad autosómica recesiva, ligada al sexo. Predominante en varones 4 a 1. Asociado muchas veces a otras anomalias congénitas entre las que destaca el Down, Hidrocefalias, malformaciones genitourinarias.

Desde el punto de vista histológico, se caracteriza por total ausencia de células ganglionares del plexo mioentérico en un segmento del intestino.

Megacolon adquirido.

Puede presentarse en gran número de procesos patológicos del colon , aunque en algunos casos no es posible demostrar su etiologia, por lo que se le denomina idiopático.

Puede evolucionar como agudo ( Sindrome de Ogilvie ) o crónico.

Criterios diagnósticos.

Megacolon congénito.

Forma aguda o maligna precoz.-Se manifiesta en recien nacido como una suboclusión intestinal, con distensión abdominal, vómitos y ausencia de expulsión de meconio. Existe una variedad de gravedad media, con baja de peso en los niños,estreñimiento y ocasionalmente signos de suboclusión.Forma benigna o latente.-En niños mayores o adolescentes, con problemas de estreñimiento crónico, difícil de manejar.

Con esploraciones complementarias se puede confirmar el diagnóstico.Radiología simple.- Muestra dilatación colónica y frecuentemente fecalomas supraestenóticos.Enema opaco.- Estrechamiento de la luz en el segmento agangliónico, dilatación de la luz en los segmentos proximales y retención del medio de contraste en placas de seguimiento durante más de 24-48 hrs.Manometría anorectal. Diagnostica entre el 75 y 95 % de los casos.Biopsia rectal.- Tomada a 3 cm por sobre la línea pectínea

Megacolon adquirido.-

Fundamental es la sospecha clínica para hacer el diagnóstico.Podemos usar los mismos medios que en el caso anterior para confirmar dignóstico.

TRATAMIENTO

Megacolon Congénito

El tratamiento definitivo es quirúrgico. Su objetivo es llevar el intestino sano, dotado de células ganglionares, hasta aproximadamente 1 cm de la línea pectínea. Resecando el segmento agangliónico o dejándolo in situ.

La intervención debe permitir defecaciones regulares y espontáneas, mantener una continencia normal y no interferir en la futura potencia sexual del niño.

Complicaciones precoces del tratamiento quirúrgico pueden ser, la aparición de fístulas, estenosis en la anastomosis quirúrgica, enterocolitis mantenidas, las cuales obligan a reintervenciones en alrededor del 25 % de los pacientes.

Megacolon Adquirido

Su tratamiento es el específico de las enfermedades que pueden presentar un megacolon en su curso. evolutivo. Este tratamiento debe ser precoz, para evitar la aparición de complicaciones, especialmente la perforación colónica.

En los casos de fracaso del tratamiento médico, debe procederse a la descompresión del colon mediante vía endoscópica

E los casos de fracaso de este tratamiento endoscópico, o bien si el paciente presenta fiebre, leucocitosis creciente o signos de irritación peritoneal, se debe sospechar la existencia de una perforación. Debe por lo tanto indicarse el tratamiento quirúrgico.

En los casos de Megacolon crónico, se ha utilizado numerosos medicamentos como Domperidona o Metoclopramida con dudoso éxito. Actualmente se aconseja el uso de Cisaprida,en dosis de 20 mg. cada 12 hrs.

VOLVULO INTESTINAL

Es la torción del intestino alrededor del eje mesentérico.El vólvulo del sigmoides es el más frecuente, alrededor del 80 %, más frecuente en el hombre y en especial en la quinta o sexta década de la vida.

Con menos frecuencia se presentan vólvulos del ciego, colon transverso y ángulo esplénico del colon.

Produce síntomas derivados de la obstrucción del lúmen, y en los casos más graves puede llegar a producir gangrena intestinal por oclusión de los vasos del meso

El factor más importante en la génesis del vólvulo del sigmoides y del colon transverso, es la presencia de una asa intestinal larga con meso largo. En el caso del vólvulo del ciego que es más frecuente en las mujeres, es la incompleta fijación al retroperitoneo.

Condiciones precipitantes o factores de riesgo asociados al vólvulo del colon son : la constipación crónica, el Megacolon congénito, la Enfermedad de Chagas, el Parkinson y el abuso de enemas evacuantes.

El tratamiento de los vólvulos puede ser la descompresión endoscópica o quirúrgica. Se prefiere intentar el procedimiento endoscópico inicialmente por su alta eficiencia ( 80 % ) y baja mortalidad (menos del 2 % )

El tratamiento definitivo más aceptado es la resección del segmento volvulado , ya que el procedimiento endoscópico tiene alto porcentaje de recidivas a corto plazo.