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CORSO DI FORMAZIONE A DISTANZA

Modulo 2 - Benefici extracontraccettivi ● Irregolarità del ciclo V. BRUNI, Firenze

Irregolarità del ciclo : possibile uso di COC

Patologia in plus del ciclo mestruale

Oligomenorrea post-menarcale Oligomenorrea riconducibile a PCOS

Amenorree ipotalamiche da cause funzionali, nelle varie tipologie

Amenorree ipotalamiche da ipogonadismo ipogonadotropo non funzionale (cause genetiche, iatrogene ….. )

Amenorree ipergonadotrope da danno ovarico

Irregolarità mestruali premenopausali

V. Bruni © 2013-2014 Tutti i diritti riservati

Emorragie uterine disfunzionali : miglioramento rispetto a placebo in tutte le associazioni con COC

Davis A, Obstet Gynecol 2000


Quando il sanguinamento riveste caratteri di emergenza Come definire clinicamente il ciclo abbondante

ACOG

La mestruazione normale

Età comparsa :11-14 a. Intervallo : 21-45 giorni Lunghezza ≤ 7 giorni Protezioni : ≤ 6 assorbenti o ≤ 6 tamponi /die

Cambiare assorbente o tampone ogni ora o più frequentemente Punteggio Higham score >100 Possibile perdita ematica mestruale > 80mL

La mestruazione eccessivamente abbondante


Higham JM, BJOG 1990

Una perdita ematica > 80 ml corrisponde a: PBAC score > 100 Sanguinamento > 1 assorbente per ora Bassa ferritina Coaguli del diametro > 1 inch ( = > 2.54 cm )

Pictorial blood assessment chart (PBAC Score)

NHLBI Guidelines 2008


Quando il sanguinamento riveste caratteri di emergenza Es. menometrorragie della pubertà

Escludere cause organiche di sanguinamento: fare un ecografia

Se la paziente è emodinamicamente compromessa prendere misure adeguate per evitare shock ipo-volemico

Fare rapida emostasi ormonale (occorre un’associazione con EE)

Stabilizzare endometrio con COC in dosi scalari : è sufficiente iniziare con 2 pillole/die

. . fino a recupero crasi ematica

Cosa fare


Terapia di mantenimento o Necessità di stabilizzare cicli mestruali abbondanti da cause funzionali

Associazione EP con E2 valerato + Dienogest

1990 2000 2010

perdita ematica mestruale

perdita ematica mestruale in donne con perdita ematica

Associazione EP con Etinilestradiolo + Dienogest 2mg Studio di sorveglianza post marketing in 16.087 soggetti

Da: Zimmermann T, Eur J Contracept Reprod Health Care 1999


N d

i don

ne %

Ciclo

Fallimento della terapia ormonale

• Probabile errore diagnostico nella definizione di emorragia disfunzionale • Scorretto uso degli EP con interruzione immediata alla cessazione del sanguinamento

•Emostasi meccanica con curettage


5485 adolescenti 10-20 anni

43% cicli irregolari nel I anno post-menarca 20% cicli irregolari nel VI anno post-menarca Oligomenorrea più frequente nei primi 2 anni post-menarca

STUDIO FINLANDESE, Apter et Al 1978

15% di cicli ovulatori al I anno post-menarca 41% di cicli ovulatori al III anno post-menarca 75% di cicli ovulatori al VI anno post-menarca I livelli serici di Testosterone e di Androstenedione a 30 anni correlano con quelli riscontrati 13 anni prima e sono più elevati nei soggetti che non hanno avuto gravidanze



http://www.rockersklan.com/flags/Finlandia.jpg

Criteri di eleggibilità per l’uso dei COC. 2004-2006

Uso di COC dal menarca fino a 40 anni : Categoria 1 se non vi sono altri fattori di rischio Uso di COC dal menarca fino a oltre 40 anni : Categoria 2

•Non dimostrato blocco persistente su asse ipotalamo-ipofisi-ovaio per uso post menarcale COC.

•Recupero fertilità alla sospensione dei COC (l’amenorrea post-pillola può essere dovuta a restrizione alimentare nel timore di prendere peso) •Azione terapeutica in soggetti oligomenorroici ??

Razionale d’uso in soggetti con iperandrogenismo funzionale



La diagnosi dovrebbe essere rimandata nei primi 2 anni di età ginecologica

Per la diagnosi necessari i seguenti 3 criteri diagnostici Eccesso Androgeni (biochimico o irsutismo in evidente progressione) è

il fondamento della PCOS Due anni di oligomenorrea Ovaio PCO

Le adolescenti con criteri incompleti per una diagnosi definita dovrebbero essere sottoposti a follow_up

Possibile impiego COC per correggere iperandrogenismo per regolarizzare mestruazione per prevenire Ca endometrio

PCOS


Irregolarità mestruali pre-menopausali

Contraccezione Trattamento cicli mestruali abbondanti (se DUB ) e irregolarità mestruali

Riduzione sintomi vasomotori

Aumento densità minerale ossea (BMD) e riduzione fratture

Prevenzione di cancro ovaio ed endometrio

Trattamento acne e irsutismo

Riserva per rischio TEV con età

Necessaria valutazione accurata fattori rischio associati soprattutto in soggetti con obesità viscerale, fumatrici

Uso COC per :


Amenorree ipotalamiche da cause funzionali, nelle varie tipologie

Anoressia Nervosa (DSM-IV-TR)

Amenorrea correlata alla perdita di peso

Amenorrea ipotalamica funzionale

Particolare vulnerabilità a eventi stressanti (psicosociali, metabolici o fisici)

Disturbi alimentari subclinici? (Bomba M, Fertil Steril 2007)

Un ventaglio di entità cliniche diverse


Amenorree ipotalamiche da cause funzionali , nelle varie tipologie

Quale razionale per l’uso dei COC, ove non si riesca a rimuovere l’agente etiologico ?

Recupero della ciclicità mestruale: desiderio della paziente che può prendere tempo per rielaborare il suo problema psicologico comportamentale.

Sicura contraccezione

Azione positiva su massa ossea se stato nutrizionale buono (impedenziometria)

No miglioramento BMD in anoressia nervosa


Quadri correlati a lieve

iperandrogenismo prevalenti in sport che

richiedono potenza massa muscolare LH e cortisolo Attenzione ad abuso di

steroidi esogeni

Quadri correlati a

ipoestrogenismo prevalenti in sport che richiedono basso peso attività che richiedono un certo aspetto

estetico: danza, ginnastica e pattinaggio artistico

categorie correlate al peso: lotta, arti marziali, canottaggio

BMI e massa magra LH, Insulina, IGF-1 Attenzione ad aspetti

psicopatologici di controllo alimentare

Prevalenza di oligomenorroiche Prevalenza di amenorroiche

Alterazioni mestruali nelle sportive


Massa Grassa

Massa magra

Possibile riduzione BMD, sopratutto a livello lombare

(Christo et Al 2008)

Le sollecitazioni da carico meccanico possono modificare composizione corporea

Il riassorbimento osseo aumenta quando la disponibilità energetica è bassa al punto da sopprimere i livelli di estrogeni.

La formazione ossea si riduce in base al deficit energetico in proporzione alla soppressione di insulina, FT3, IGF-1, leptina (Ihle R, J Bone Miner Res. 2004)

L’atleta amenorroica ed il BMD

La riduzione della massa magra si correla a un più basso livello di BMD


leptina

Bassa produzione di T3 periferico

Risposta adattiva ormonale metabolica

Insulina

Modificazione dei peptidi regolatori del comp. alimentare

IGF1

Adiponectina

Ghrelina PYY

(Ducy P, Cell 2000, Kim BK, J Clin Endocrinol Metab 2005, Owada 2007,

Scheid JL, Appetite 2009)

Prevalente riduzione della formazione di osso

Indicatori prossimali di carenza di energia in HA

modulatore della differenziazione degli osteoblasti

stimolatore osteoclasti?


http://www.dkimages.com/discover/previews/961/50312108.JPG

http://www.aileonlus.com/fegato.GIF

Atlete

SI? Importanza di una normale massa magra

Protezione massa ossea in atlete oligomenorroiche ed amenorroiche


• De Cree et al 1988 • Cumming et al, 1996 • Bennell, 1999 • Gibson et al, 1999 • Cumming et al, 2001 • Warren , 2003 • Braam et Al 2003 • Rickenlund et Al 2004 • Hermann et al, 2004 • Cobbs et Al , 2007

No modificazioni

“small to modest skeletal benefits “

“OC use seems also protective against stress fractures, but not significantly “

Different basal energy status may explain the differences between the results

Amenorree ipotalamiche da ipogonadismo ipogonadotropo non funzionale (cause genetiche , iatrogene ….. )

Amenorree ipergonadotrope da danno ovarico (cause genetiche, iatrogene, enzimatiche …….) Preferibile TOS o COC ?

Per una buona compliance Probabilmente COC

Per protezione ca endometrio ca ovaio

COC

Per protezione ca colon COC e TOS

Per minimizzare rischio CVS ( TEV ) TOS

Per protezione osso Probabilmente ambedue

Per minimizzare rischio ca mammella Probabilmente TOS

Per sicurezza contraccettiva in alcune forme di POI COC V. Bruni © 2013-2014 Tutti i diritti riservati

Dati solo orientativi ove ci si riferisca a soggetti di giovane età, per differenze nel BMD basale e, probabilmente, nella sensibilità dell’osso agli estrogeni. Quale ruolo per L’Etinilestradiolo?

DOSE STANDARD

DOSE BASSA

DOSE ULTRA BASSA

ECE 0.625 mg 0.3-0.45 mg

E2 transdermico 50 mcg 25 mcg 15 mcg

E2 valerato 1-2 mg 0.5 -1 mg

Effetti su turnover osseo

markers Turnover osseo 40-50%

markers Turnover osseo 25- 30%

markers turnover osseo 20%

Dosaggio estrogeni e massa ossea : dati da donne in post-menopausa


Variazione (%) nei livelli GF-I indotti da 2 CO con 30 µg EE e diversi tipi diprogestinico

(Balogh A, Contraception 2000)

-35

-25

-15

-5

Levonorgestrel Dienogest 0.125 mg 2 mg

- 12%

- 30%

COC e Livelli IGF1


Contraccezione ormonale e picco massa ossea


Effetto del tempo di maturazione sul contenuto minerale osseo dalla fanciullenzza all’adolescenza. Evidenze di dati di 15 anni.

Jackowski SA , Bone 2011

Altezza

Età (anni)

Precoce Media Tardiva

BMC totale nelle donne


Precoce Media Tardiva

Età (anni)

Studi su uso di estroprogestinici e BMD in giovani adolescenti

12 studi longitudinali: 5 evidenziano incremento BMD lievemente inferiore a controlli che non usano CO con bassi dosaggi EE. 5 evidenziano un trend non significativo 2 non evidenziano differenze (Polatti F, Minerva Ginecol 1995; Cromer BA, J Clin Endocrinol Metab 1996; Lara-Torre E, J Pediatr Adolesc Gynecol 2004; Cromer BA, J Adolesc Health 2004; Cromer BA, Ann NY Acad Sci 2008; Pikkirainen E, Contraception 2008; Lattakova E, Eur J Contracept Reprod Health Care 2009; Harel Z, J Pediatr Adolesc Gynecol 2010; Scholes D, J Clin Endocrinol Metab 2011;Cibula D, Eur J Endocrinol 2012; Gai L, Contraception 2012).

Anche studi trasversali ben condotti documentano simili risultati. (Almstedt Shoepe H, Osteoporos Int 2005; Hartard et al 2009; Beksinska ME; Contraception 2009; Scholes D, Contraception 2010)

Studio caso-controllo di adolescenti con fratture non evidenzia CO come fattore di rischio, bensì lo STILE DI VITA (Vestergaard P, Contraception 2008).


No users

EE 30-40 mcg

Associazioni con EE in giovanissime ( 14-18 anni ) giovani adulte ( 19 -30 anni )

Scholes D, J Clin Endocrinol Metab 2011

<30


Somministrazione ESTROGENI esogeni ( EE ) 1) Promuovono apoptosi degli osteoclasti 2) numero osteoclasti (via fattore nucleare B-

ligando) AUMENTO BMD in sinergia con carico meccanico 3) Inibiscono direttamente apposizione periosteale 4) SHBG epatica livelli androgeni IGF-1 con ulteriore inibizione periostiale INIBIZIONE PERIOSTIO CON OSSA PIÙ PICCOLE

Apertura verso pillole con estrogeni naturali ?


Uso di COC e massa ossea in soggetti che hanno verosimilmente già completato il picco massa ossea

Nappi 2013

Controlli 20μg EE 15 μg EE


BMD nei 3 gruppi di trattamento dal basale a 12 mesi.

The two COCs could exert a similar positive effect on bone turnover (no significant differences in urinary PYD and D-PYD levels ) in young postadolescent women, without any significant and appreciable modification of BMD.

L’uso di COC in perimenopausa riduce il rischio di osteoporosi e fratture del femore

in postmenopausa del 30 %.

Michaelsson K, Lancet 1999


Bibliografia Almstedt Shoepe H, et al. (2005). Oral contraceptive use in young women is associated with

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