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  • Discusión de caso clínico Acadèmia de Ciencies Mèdiques i de la Salut de

    Catalunya i de Balears. 9 de junio 2016

    Irene Berges-Raso Residente de 3er año de Endocrinología y Nutrición

    Hospital Universitari Parc Taulí (Sabadell)

  • RESUMEN CASO CLÍNICO • Mujer de 46 años que consulta por depresión, astenia, aumento de

    peso, debilidad proximal progresiva, amenorrea, fragilidad capilar • EF:

    – IMC actual: 22.03 Kg/m2, Índice cintura/cadera: 0.91. (mujeres N 0,71-0,84) --> obesidad abdominal.

    – Piel frágil, adelgazada, con hematomas tibiales anteriores – Hirsutismo facial leve – Hiperpigmentación cutánea de color bronce – TA 132/88mmHg

    • No refieren toma de corticoides exógenos, se revisa medicación habitual: no interfiere en metabolismo del cortisol

    • Analítica general: Na 139.7mmol/L, K 3.4 mmol/L, resto sin alteraciones destacables.

    • Estudio Hormonal: FSH 12.53 U/L LH 5.03 Estradiol . 18.06 pg/mL TSH: 2.59, T4L1.12, ACTH 47.86 pg/ml, Cortisol basal 22.89, CLU 1400 ug/24h

  • SOSPECHA CLÍNICA DE HIPERCORTISOLISMO

    SOSPECHA CLÍNICA: NECESARIO CRIBADO

    ANAMNESIS

    EXPLORACIÓN FÍSICA

    SIGNOS Y SÍNTOMAS GUÍA: Aumento de peso-obesidad abdominal Debilidad proximal Amenorrea Astenia Fragilidad capilar Hiperpigmentación Antecedente de osteoporosis y depresión

  • SOSPECHA HIPERCORTISOLISMO

    REALIZAR TEST CRIBADO (ALTA SENSIBILIDAD, BAJA ESPECIFICIDAD)

    DESCARTAR PSEUDO-CUSHING O HIPERCORTISOLISMO

    FISIOLÓGICO

    NO REFIEREN INGESTA DE CORTICOIDES EXÓGENOS, SE DESCARTA RELACIÓN CON MEDICACIÓN HABITUAL

    A) PUEDEN TENER ALGUNOS SIGNOS DE SC: -EMBARAZO -DEPRESIÓN -DEPENDENCIA ENOL -RESISTENCIA A GC -OBESIDAD MÓRBIDA -DM MAL CONTROLADA

    B) RARO QUE TENGAN SIGNOS DE SC: -ESTRÉS FÍSICO (HOSPITALIZACIÓN, DOLOR, CIRUGÍA) -ANOREXIA NERVIOSA, MALNUTRICIÓN -AMENORREA HIPOTALÁMICA -EXCESO DE CBG ( AUMENTA CORTISOL SÉRICO PERO NO CLU)

  • CRIBADOPARA CRIBADO INICIAL, SE RECOMIENDA 1 DE LOS SIGUIENTES TEST: CORTISOL LIBRE URINARIO X2 CORTISOL NOCTURNO SALIVAL X2 PRUEBA DE SUPRESIÓN NOCTURNA CON 1 MG DE DEXAMETASONA FRENACIÓN CON DEXAMETASONA (2mg/día 48 h)

    1.CLU 1400 ug/24h - > 300 μg/24 horas (3 veces el límite superior del

    intervalo de referencia) sugiere diagnóstico SC - < 100 μg/ 24 horas descartan SC - Entre 100-300 μg/24 horas: repetir la prueba o añadir

    otro test de cribado.

    2. Frenación con 1 mg de dexametasona: Cortisol basal: 22 .8 mcg/dl. Cortisol postfrenación: 19.2 mcg/dl. -Normal si < 1,8 μg/dL. - > 1,8 μg/dL indica falta de supresión fisiológica (sugiere SC)

    CRIBADO POSITIVO

    2 TEST SCREENING ANORMALES SUGIEREN S. CUSHING

  • CORTISOL NOCTURNO PLASMÁTICO TEST COMBINADO DXM-CRH TEST DE DESMOPRESINA (sólo para estudios de investigación)

    ESTUDIO POST-CRIBADO

    -Cortisol a las 23h: 12.8 mcg/dl.

    Pacientes con SC no conservan el ritmo circadiano de cortisol: no presentan el descenso fisiológico a medianoche.

    Se realiza extracción de sangre para determinar cortisol: -si el paciente está dormido: normal si cortisol < 1,8 mcg/dl -si el paciente está despierto: normal si cortisol < 7,5 mcg/dl

    Es aconsejable ingresar al paciente 48 horas antes, para evitar falsos positivos debidos al estrés de la hospitalización

  • ANTE SOSPECHA CLÍNICA CONFIRMADA…

    CRIBADO

    CORTISOL LIBRE URINARIO CORTISOL NOCTURNO SALIVAL PRUEBA DE SUPRESIÓN NOCTURNA CON 1 MG DEXA/ 2 MG/48H DE DEXAMETASONA

    CONFIRMACIÓN

    ESTUDIO ETIOLOGÍA ¿DEPENDENCIA DE ACTH?

    Diagnóstico y diagnóstico diferencial del Síndrome de Cushing. Endocrinol Nutr. 2009; 56(2): 71-84

    REPETIR OTRA PRUEBA DE PRIMERA LÍNEA CORTISOL NOCTURNO PLASMÁTICO TEST COMBINADO DXM-CRH TEST DE DESMOPRESINA (ESE sólo para estudios de investigación)

    MEDIDA DE ACTH BASAL Y/O ESTIMULADA (test CRH)

    TEST SUPRESIÓN 8 MG DXM

  • ACTH 47.86 pg/ml: >20 pg/ml: ACTH-dependiente

  • ETIOLOGÍA S. CUSHING ACTH-DEPENDIENTE

    • RM hipofisaria: no imágenes sugestivas de adenoma

    NECESARIO REALIZAR CATETERISMO DE SENOS PETROSOS

    Basado en que la sangre venosa de la hipófisis anterior drena al seno cavernoso y de ahí a senos petrosos inferiores.

    La medición de ACTH tras estimulación con CRH en muestras obtenidas simultáneamente en senos petrosos inferiores y vena periférica permite objetivar un gradiente de concentración central-periférico:

    Indicará si la producción de ACTH es hipofisaria o ectópica

  • CATETERISMO DE SENOS PETROSOS CON CRH

    (ACTH: 0' -CRH- 3' -- 5' -- 10' -- 15'): Seno Petroso Derecho: 35.29 -- 26.95 -- 27.8 -- 29.46 -- 26.14. Seno Petroso Izquierdo: 34.96 -- 39.69 -- 37.01 -- 36.89 -- 24.28 Vena Periférica: 29.56 -- 21.78 -- 25.44 -- 22.29 -- 21.73.

    INTERPRETACIÓN: -Un gradiente de ACTH central-periférico ≥ 2 en muestras basales y ≥ 3 tras estimulación con CRH‡E. Cushing hipofisario. S de 95-99% y E 91-99%.

    -Un gradiente interpetroso ≥ 1,4 sugiere una localización del adenoma en el lado del seno petroso con mayor concentración de ACTH, con eficiencia diagnóstica de detección de lateralización de alrededor del 70%

    -NO HAY GRADIENTE CENTRAL-PERIFÉRICO TRAS ESTIMULACIÓN CON CRH -NO HAY LATERALIZACIÓN ENTRE SENOS PETROSOS DERECHO E IZQUIERDO

    SUGESTIVO DE S. CUSHING ACTH-DEPENDIENTE ECTÓPICO

    Diagnóstico y diagnóstico diferencial del Síndrome de Cushing. Endocrinol Nutr. 2009; 56(2): 71-84

  • TEST SUPRESIÓN 8 MG DXM:

    • Cortisol basal plasmático: 21 .6 mcg/dl. Postfrenación: 20.1 mcg/dl:

    • Diagnóstico diferencial de S. Cushing ACTH-dependiente:

    Disminución del cortisol post-DXM en sangre u orina > 50% respecto al valor basal sugiere producción de ACTH hipofisaria y no ectópica (S 79%, E 67%).

    • En 70-80% de adenomas hipofisarios corticotropos hay frenación de secreción de ACTH

    • En 70-80% de T. ectópicos productores de ACTH no suprimen (hay más resistencia a esa inhibición)

    Diagnóstico y diagnóstico diferencial del Síndrome de Cushing. Endocrinol Nutr. 2009; 56(2): 71-84

  • S. CUSHING ACTH-DEPENDIENTE ECTÓPICO A FAVOR

    • CLU ELEVADO • AUSENCIA DE FRENACIÓN

    CON 1MG DE DXM • NIVELES DE ACTH SUGESTIVOS

    DE ACTH-DEPENDENCIA • TEST 8 MG DXM SIN

    SUPRESIÓN: SUGESTIVO DE ORIGEN ECTÓPICO

    • AUSENCIA DE GRADIENTE CENTRAL-PERIFÉRICO Y DE LATERALIZACIÓN SENOS PETROSOS EN CATETERISMO

    EN CONTRA

    • NO SÍNDROME TÓXICO/ CLÍNICA SUGESTIVA DE TUMOR 1º

    • ACTH RELATIVAMENTE POCO ELEVADA

    • HIPOPOTASEMIA MUY LEVE • NO ALCALOSIS METABÓLICA • SIGNOS CLÍNICOS MUY

    LEVES: HIPERPIGMENTACIÓN LEVE, OBESIDAD ABDOMINAL

    • FALTA DE OTROS SIGNOS COMO ESTRÍAS, GIBA

  • S. CUSHING ACTH-DEPENDIENTE ECTÓPICO

    • Solicitar prueba de imagen: TAC torácico-abdominal sin alteraciones significativas, sólo presencia de una glándula suprarrenal izquierda globulosa, sin aumento de tamaño, ni lesiones focales.

    • Técnicas de imagen convencionales no localizan el origen ectópico en un 30-50%

    Diagnóstico y diagnóstico diferencial del Síndrome de Cushing. Endocrinol Nutr. 2009; 56(2): 71-84

  • “Con los resultados obtenidos en test bioquímicos y pruebas de imágenes solicitadas, se solicitó una última prueba de imagen que fue la definitiva para el diagnóstico y decidir el tratamiento definitivo".

  • S. CUSHING ACTH-DEPENDIENTE ECTÓPICO

    • 8-18% de todas las causas de S. Cushing

    • De ellos, un 30-50% no se localizan con TC/RM

    • Además de otro tipo de pruebas de imagen, solicitar: calcitonina, catecolaminas, serotonina y metabolitos, cromogranina o B-HCG

  • OCTREOSCAN (GAMMAGRAFÍA CON In111) FDG-PETVS

  • La siguiente prueba diagnóstica de elección sería una gammagrafía con Indio-111 (Octreoscan)

    Octreoscan obtuvo una S de 64%, mientras que la del FDG-PET es de sólo un 59,4%.

  • • Revisión sistemática de series de casos clínicos de SC en los que constan datos individuales del paciente con TAC y/o RM, y una de las siguientes técnicas: Octreoscan, I123MIBG, FDG-PET, F-DOPA PET, Ga 68-DOTATE-PET/TAC o Ga68 –DOTATOC-PET/TAC.

    • 231 pacientes en total

    • Técnicas de imagen moleculares descubrieron un 79,1% (53/67) de tumores no identificados con radiología convencional (TAC/RM).

  • • N=43: - 9(21%) Ca bronquial - 9(21%) Tumor microcítico pulmonar - 5(11,6%) Ca medular Tiroides - 3(6,9%) Ca carcinoide tímico - 6(14%) TNE gastroenteropático - 4(9,3%) TNE genitourinario - 3 (6,9%) TNE de origen desconocido metastásico - 4(9,3%) permanecieron ocultos

    • Estudios de localización realizados: – TC y/o RM localizaron origen en 25 – Octreoscan identificó el origen en 12 (60%) – FDG-PET localizó el origen en 4

    RESPECTO A LA POSIBLE LOCALIZACIÓN DEL TUMOR 1º:

  • ¡Gracias por su atención!

    Discusión de caso clínico�Acadèmia de Ciencies Mèdiques i de la Salut de Catalunya i de Balears. �9 de junio 2016 RESUMEN CASO CLÍNICO SOSPECHA CLÍNICA DE HIPERCORTISOLISMO Número de diapositiva